Neoplasias malignas: Carcinoma Neoplasias malignas: Carcinoma epidermóide ou espinocelular (CEC)epidermóide ou espinocelular (CEC)
• Segundo tipo mais comum de câncer cutâneo (20 % do total)
• Geralmente afeta pessoas a partir da meia idade (5ª década de vida) em áreas de exposição solar crônica
• Destrói tecido local• Maior risco de metástases que o CBC, às
vezes muito agressivo
CEC: ClínicaCEC: Clínica
• Pápula, nódulo ou placa hiperceratósica, cor da pele ou eritematosa, em pele danificada pelo sol.
• Lesões maiores podem ter extensão subcutânea
CEC: parâmetros para recorrência ou CEC: parâmetros para recorrência ou metástasemetástase
• Zona central da face: alto risco de recidiva local
• Têmporas, dorso das mãos, lábios, orelhas, couro cabeludo e pênis: risco significativo de metástases
• Margens maiores de excisão nestas áreas• CEB em áreas de ulceração crônica, seios
paranasais e osteomielite: maior risco de metástase
CECCEC
• Tamanho: quanto maior, maior chance de recidiva local
• < 1cm: 99,5% cura pela cirurgia micrográfica de Mohs / 82,3% em tumores com 2-3cm, 58,9% tumores > 3 cm
• Recorrência local:7,4% < 2cm / 15,2% > 2cm• Ajustar margens de excisão ao tamanho: 4 mm
em lesões< 2cm, 6 mm em lesões a partir de 2 cm
CECCEC
Profundidade de invasão• 30% penetram derme e subcutâneo. < 4
mm de profundidade: 5,3% recidiva; 17,2% se tumor a partir de 4 mm deprofundidade
Grau de diferenciação histológica: quanto menor, maior ressecção é necessária, pelo maior risco de recorrência
CEC: MetástasesCEC: Metástases
• Derivados de ceratose actínica: baixa tendência (0,3 a 3,7%)
• Locais de alto risco, tumor > 2 cm de tamanho ou > 4 mm profundidade
• Imunossupressão subjacente pode influenciar
• Acometem linfonodos regionais:sobrevivência após 5 anos 26%, 23% se houver metástases à distância
CEC: PatogêneseCEC: Patogênese
Vários fatores etiológicos• Mais importante: exposição crônica à
radiação UV • Exposição química a arsênico, inseticidas• Raios X / infecção pelo HPV / dano
térmico crônico / osteomielite / úlceras crônicas / LED / Xeroderma pigmentoso
CEC: TratamentoCEC: Tratamento
• Atentar para tamanho da lesão e profundidade de invasão
• Alto risco: Tumores > 1cm diâmetro e que atingem derme média ou profunda, principalmente envolvendo cartilagem e osso / lábios, orelhas, têmporas, genitais, associados a cicatrizes de queimaduras ou radiação
CEC: TratamentoCEC: Tratamento
• Excisão cirúrgica com controle das margens de segurança, possibilidade de RT pós-operatória caso a caso
• ECG + curetagem, crioterapia, shaving: lesões in situ ou muito superficiais e pequenas (atingem até derme superficial)
Neoplasias malignas: Basalioma ou Neoplasias malignas: Basalioma ou CBCCBC
• Carcinoma basocelular (CBC): neoplasia maligna de células epiteliais mais semelhantes às células germinativas dos folículos pilosos que às da camada basal epidérmica
• Câncer humano mais freqüente
• “Mais benigno entre os malignos”
CBC:ClínicaCBC:Clínica
Múltiplas formas clínicas correlacionadas a subtipos histológicos
1. CBC nodular - + freqüente. Pápula opalescente ou translúcida ou nódulo com telangiectasias na superfície. Ulceração ou erosão da superfície é comum. Extensão subclínica facilita tratamento inadequado e recidiva pós-tratamento. Ocasionalmente pigmentado
CBC: ClínicaCBC: Clínica
2. CBC esclerodermiforme – aparência de cicatriz. Placa dérmica com atrofia epidérmica suprajacente em áreas foto-expostas com história de trauma prévio. Grande extensão subclínica com falhas freqüentes no tratamento
CBC: ClínicaCBC: Clínica
3.CBC superficial – Geralmente em tronco e extremidades. Mancha eritematosa ou placa com descamação fina e erosão superficial. Mais comum como seqüela de radioterapia. Pode atingir grandes e múltiplas áreas (lesões multicêntricas)
CBC: Parâmetros de riscoCBC: Parâmetros de risco
• Localização: idênticos aos do CEC• Tamanho: taxa de cura 99,8% em lesões < 2 cm
de diâmetro; 98,6% em lesões entre 2 e 3 cm e 90,5% em tumores > 3cm à cirurgia micrográfica de Mohs
• Tipos micronodular, infiltrativo e esclerodermiforme têm maior incidência de margens acometidas após excisão (18,6 a 33,3%)
• Maior diferenciação escamosa
CBC: PatogêneseCBC: Patogênese
• Relacionado à exposição crônica à radiação UV
• Fatores de risco: pele que queima facilmente, exposição solar significativa.
• Trauma, queimaduras, vacinações, raios X, imunossupressão, albinismo, XP
• Metástase: rara (0,0028% a 0,1%), questionada
CBC: TratamentoCBC: Tratamento
• 90% cura na doença primária• Tumores mais agressivos: excisão
cirúrgica + controle das margens de segurança
• Ablação + superficial: cura < 90% em CBC > 0,5 cm diâmetro em face e > 2cm de diâmetro no tronco e extremidades – Melhor fazer excisão cirùrgica
Procedimentos de ressecçãoProcedimentos de ressecção
ECG + Curetagem• 2 a 3 ciclos: atingir margem de pele
normal + superficialmente e queimar bem a lesão / passar a cureta em todas as direções para erradicar extensões do tumor
• Cicatrização demora 3-4 semanas• Risco de cicatrizes deprimidas,
hiperpigmentadas, hipertróficas / recidiva
Procedimentos de ressecçãoProcedimentos de ressecção
• Criocirurgia • Excisão pelo laser de dióxido de carbono• Excisão por shaving pós-curetagem,
cicatrização por segunda intenção• Excisão cirúrgica• Radiação: área central da face• Cirurgia micrográfica de Mohs
MelanomaMelanoma
• Surge a partir de melanócitos malignos localizados na pele.
• Incidência progressivamente maior nas últimas 4 décadas
• 83% sobrevida após 5 anos (EUA)• Etiologia precisa desconhecida, história
familiar positiva em 6%, risco 8x > quando em pais ou filhos
MelanomaMelanoma
• Radiação solar UVB• História de queimaduras solares com
bolhas na infância ou adolescência• Diminuição da camada de ozônio• Bronzeamento artificial
Melanoma: ClínicaMelanoma: Clínica
• Detecção e reconhecimento precoce são a chave para possível cura
• Observar ABCD: Assimetria / irregularidade de Bordas / Variação da Cor / Diâmetro > 0,6cm (tamanho de um lápis-borracha)
• Lesão nova ou mudança em nevo pré-existente, assintomática
Melanoma: ClínicaMelanoma: Clínica
• Qualquer área da pele: costas (auto-inspeção difícil)
1. Lentigo maligno melanoma (LMM): 5% do total. Pele atrófica danificada pelo sol em cabeça e pescoço, > 5ª década. Mancha marrom ou bronzeada de bordos irregulares que aumenta por muitos anos formando placa irregular incluindo uma ou mais pápulas e nódulos
Melanoma: ClínicaMelanoma: Clínica
2. Melanoma extensivo superficial (70% do total): qualquer área cutânea. Raro < 4ª década, evolução + rápida que LMM. Ao serem diagnosticadas costumam ter >2,5cm diâmetro e podem ser palpáveis. Grande variação de cor: rosa, vermelho, bronze, marrom, preto. Pápulas e nódulos = invasão da derme, podem ulcerar
Melanoma: ClínicaMelanoma: Clínica
3. Melanoma nodular: 15-30% do total. Pápula ou nódulo de melanoma. Mais comum no tronco (homens) e pernas (mulheres). Rápida evolução (meses), 1 a 2 cm ao ser descobertos (geralmente 5ª década). Cor rosada a amelanóticos, negros, cinza “nuvem de tempestade”
Melanoma: ClínicaMelanoma: Clínica
• Melanoma lentiginoso acral: 5% do total. Palmas, plantas, leitos ungueais. Incidência = em raças, a única achada em pessoas de cor escura, pico> 65 anos. Placa marrom escura com bordas irregulares, dentro da qual há pápulas, nódulos
MelanomaMelanoma
• Crescimento radial e vertical ligado às propriedades biológicas das células neoplásicas
• Diagnóstico diferencial: nevos melanocíticos,lentigo solar (sardas), ceratoses seborreicas, CBC pigmentado, granulomas piogênicos, sarcoma de Kaposi
Melanoma:Estadiamento tradicionalMelanoma:Estadiamento tradicional
Estádio Critérios Taxa de sobrevida em 5 anos
I (espessuras) Pele 80%, de 96% (<0,75mm) a 47% (>4mm)
II Envolvimento linfonodos
36%
III Metástases à distância
5%
Estadiamento do melanoma: Comitê Estadiamento do melanoma: Comitê americanoamericano
Estádio Critérios
IA localizado, < 0,75mm, nível II Clark(T1,N0,M0)
IB localizado, 0,76-1,5mm, n II Clark (T2, N0,M0)
IIA localizado, 1,5-4mm, n IV Clark (T3,N0,M0)
IIB localizado,> 4mm, n V Clark (T4, N0, M0)
III Metástases para linfonodos de 1 região (T, N1, M0)
IV Metástases regionais avançadas (T, N2, M0) ou à distância (T, N, M1 ou M2)
Melanoma: TratamentoMelanoma: Tratamento
• Técnica de biópsia: palpar previamente linfonodos regionais / excisar toda a lesão com margem de segurança de 1 mm e atingindo subcutâneo para avaliar largura e profundidade
• Excisão cirúrgica ampla nos estádios I e II(0,5 – lesões in situ- a 3cm de margem – lesões com espessura> 1mm)
Melanoma: TratamentoMelanoma: Tratamento
• Dissecção de linfonodo: auxilia diagnóstico e tratamento
• Terapia coadjuvante: QT, imunoterapia (BCG, levamisole, fator de transferência), perfusão isolada para lesões de extremidades, radioterapia
• Doença metastática: doença disseminada incurável / QT, RT, cirurgia (inclusive excisão de metástases limitadas e acessíveis)
Melanoma: detecção precoce e prevençãoMelanoma: detecção precoce e prevenção
• Recomendações para pessoas de alto risco diminuir exposição solar, usar protetores solares e fazer auto-exame da pele
• Nevos melanocíticos: exame dermatológico 1 a 2x/ano