Neoplasias malignas: Carcinoma Neoplasias malignas: Carcinoma epidermóide ou espinocelular (CEC)epidermóide ou espinocelular (CEC)

• Segundo tipo mais comum de câncer cutâneo (20 % do total)

• Geralmente afeta pessoas a partir da meia idade (5ª década de vida) em áreas de exposição solar crônica

• Destrói tecido local• Maior risco de metástases que o CBC, às

vezes muito agressivo

CEC: ClínicaCEC: Clínica

• Pápula, nódulo ou placa hiperceratósica, cor da pele ou eritematosa, em pele danificada pelo sol.

• Lesões maiores podem ter extensão subcutânea

CEC: parâmetros para recorrência ou CEC: parâmetros para recorrência ou metástasemetástase

• Zona central da face: alto risco de recidiva local

• Têmporas, dorso das mãos, lábios, orelhas, couro cabeludo e pênis: risco significativo de metástases

• Margens maiores de excisão nestas áreas• CEB em áreas de ulceração crônica, seios

paranasais e osteomielite: maior risco de metástase

CECCEC

• Tamanho: quanto maior, maior chance de recidiva local

• < 1cm: 99,5% cura pela cirurgia micrográfica de Mohs / 82,3% em tumores com 2-3cm, 58,9% tumores > 3 cm

• Recorrência local:7,4% < 2cm / 15,2% > 2cm• Ajustar margens de excisão ao tamanho: 4 mm

em lesões< 2cm, 6 mm em lesões a partir de 2 cm

CECCEC

Profundidade de invasão• 30% penetram derme e subcutâneo. < 4

mm de profundidade: 5,3% recidiva; 17,2% se tumor a partir de 4 mm deprofundidade

Grau de diferenciação histológica: quanto menor, maior ressecção é necessária, pelo maior risco de recorrência

CEC: MetástasesCEC: Metástases

• Derivados de ceratose actínica: baixa tendência (0,3 a 3,7%)

• Locais de alto risco, tumor > 2 cm de tamanho ou > 4 mm profundidade

• Imunossupressão subjacente pode influenciar

• Acometem linfonodos regionais:sobrevivência após 5 anos 26%, 23% se houver metástases à distância

CEC: PatogêneseCEC: Patogênese

Vários fatores etiológicos• Mais importante: exposição crônica à

radiação UV • Exposição química a arsênico, inseticidas• Raios X / infecção pelo HPV / dano

térmico crônico / osteomielite / úlceras crônicas / LED / Xeroderma pigmentoso

CEC: TratamentoCEC: Tratamento

• Atentar para tamanho da lesão e profundidade de invasão

• Alto risco: Tumores > 1cm diâmetro e que atingem derme média ou profunda, principalmente envolvendo cartilagem e osso / lábios, orelhas, têmporas, genitais, associados a cicatrizes de queimaduras ou radiação

CEC: TratamentoCEC: Tratamento

• Excisão cirúrgica com controle das margens de segurança, possibilidade de RT pós-operatória caso a caso

• ECG + curetagem, crioterapia, shaving: lesões in situ ou muito superficiais e pequenas (atingem até derme superficial)

Neoplasias malignas: Basalioma ou Neoplasias malignas: Basalioma ou CBCCBC

• Carcinoma basocelular (CBC): neoplasia maligna de células epiteliais mais semelhantes às células germinativas dos folículos pilosos que às da camada basal epidérmica

• Câncer humano mais freqüente

• “Mais benigno entre os malignos”

CBC:ClínicaCBC:Clínica

Múltiplas formas clínicas correlacionadas a subtipos histológicos

1. CBC nodular - + freqüente. Pápula opalescente ou translúcida ou nódulo com telangiectasias na superfície. Ulceração ou erosão da superfície é comum. Extensão subclínica facilita tratamento inadequado e recidiva pós-tratamento. Ocasionalmente pigmentado

CBC: ClínicaCBC: Clínica

2. CBC esclerodermiforme – aparência de cicatriz. Placa dérmica com atrofia epidérmica suprajacente em áreas foto-expostas com história de trauma prévio. Grande extensão subclínica com falhas freqüentes no tratamento

CBC: ClínicaCBC: Clínica

3.CBC superficial – Geralmente em tronco e extremidades. Mancha eritematosa ou placa com descamação fina e erosão superficial. Mais comum como seqüela de radioterapia. Pode atingir grandes e múltiplas áreas (lesões multicêntricas)

CBC: Parâmetros de riscoCBC: Parâmetros de risco

• Localização: idênticos aos do CEC• Tamanho: taxa de cura 99,8% em lesões < 2 cm

de diâmetro; 98,6% em lesões entre 2 e 3 cm e 90,5% em tumores > 3cm à cirurgia micrográfica de Mohs

• Tipos micronodular, infiltrativo e esclerodermiforme têm maior incidência de margens acometidas após excisão (18,6 a 33,3%)

• Maior diferenciação escamosa

CBC: PatogêneseCBC: Patogênese

• Relacionado à exposição crônica à radiação UV

• Fatores de risco: pele que queima facilmente, exposição solar significativa.

• Trauma, queimaduras, vacinações, raios X, imunossupressão, albinismo, XP

• Metástase: rara (0,0028% a 0,1%), questionada

CBC: TratamentoCBC: Tratamento

• 90% cura na doença primária• Tumores mais agressivos: excisão

cirúrgica + controle das margens de segurança

• Ablação + superficial: cura < 90% em CBC > 0,5 cm diâmetro em face e > 2cm de diâmetro no tronco e extremidades – Melhor fazer excisão cirùrgica

Procedimentos de ressecçãoProcedimentos de ressecção

ECG + Curetagem• 2 a 3 ciclos: atingir margem de pele

normal + superficialmente e queimar bem a lesão / passar a cureta em todas as direções para erradicar extensões do tumor

• Cicatrização demora 3-4 semanas• Risco de cicatrizes deprimidas,

hiperpigmentadas, hipertróficas / recidiva

Procedimentos de ressecçãoProcedimentos de ressecção

• Criocirurgia • Excisão pelo laser de dióxido de carbono• Excisão por shaving pós-curetagem,

cicatrização por segunda intenção• Excisão cirúrgica• Radiação: área central da face• Cirurgia micrográfica de Mohs

MelanomaMelanoma

• Surge a partir de melanócitos malignos localizados na pele.

• Incidência progressivamente maior nas últimas 4 décadas

• 83% sobrevida após 5 anos (EUA)• Etiologia precisa desconhecida, história

familiar positiva em 6%, risco 8x > quando em pais ou filhos

MelanomaMelanoma

• Radiação solar UVB• História de queimaduras solares com

bolhas na infância ou adolescência• Diminuição da camada de ozônio• Bronzeamento artificial

Melanoma: ClínicaMelanoma: Clínica

• Detecção e reconhecimento precoce são a chave para possível cura

• Observar ABCD: Assimetria / irregularidade de Bordas / Variação da Cor / Diâmetro > 0,6cm (tamanho de um lápis-borracha)

• Lesão nova ou mudança em nevo pré-existente, assintomática

Melanoma: ClínicaMelanoma: Clínica

• Qualquer área da pele: costas (auto-inspeção difícil)

1. Lentigo maligno melanoma (LMM): 5% do total. Pele atrófica danificada pelo sol em cabeça e pescoço, > 5ª década. Mancha marrom ou bronzeada de bordos irregulares que aumenta por muitos anos formando placa irregular incluindo uma ou mais pápulas e nódulos

Melanoma: ClínicaMelanoma: Clínica

2. Melanoma extensivo superficial (70% do total): qualquer área cutânea. Raro < 4ª década, evolução + rápida que LMM. Ao serem diagnosticadas costumam ter >2,5cm diâmetro e podem ser palpáveis. Grande variação de cor: rosa, vermelho, bronze, marrom, preto. Pápulas e nódulos = invasão da derme, podem ulcerar

Melanoma: ClínicaMelanoma: Clínica

3. Melanoma nodular: 15-30% do total. Pápula ou nódulo de melanoma. Mais comum no tronco (homens) e pernas (mulheres). Rápida evolução (meses), 1 a 2 cm ao ser descobertos (geralmente 5ª década). Cor rosada a amelanóticos, negros, cinza “nuvem de tempestade”

Melanoma: ClínicaMelanoma: Clínica

• Melanoma lentiginoso acral: 5% do total. Palmas, plantas, leitos ungueais. Incidência = em raças, a única achada em pessoas de cor escura, pico> 65 anos. Placa marrom escura com bordas irregulares, dentro da qual há pápulas, nódulos

MelanomaMelanoma

• Crescimento radial e vertical ligado às propriedades biológicas das células neoplásicas

• Diagnóstico diferencial: nevos melanocíticos,lentigo solar (sardas), ceratoses seborreicas, CBC pigmentado, granulomas piogênicos, sarcoma de Kaposi

Melanoma:Estadiamento tradicionalMelanoma:Estadiamento tradicional

Estádio Critérios Taxa de sobrevida em 5 anos

I (espessuras) Pele 80%, de 96% (<0,75mm) a 47% (>4mm)

II Envolvimento linfonodos

36%

III Metástases à distância

5%

Estadiamento do melanoma: Comitê Estadiamento do melanoma: Comitê americanoamericano

Estádio Critérios

IA localizado, < 0,75mm, nível II Clark(T1,N0,M0)

IB localizado, 0,76-1,5mm, n II Clark (T2, N0,M0)

IIA localizado, 1,5-4mm, n IV Clark (T3,N0,M0)

IIB localizado,> 4mm, n V Clark (T4, N0, M0)

III Metástases para linfonodos de 1 região (T, N1, M0)

IV Metástases regionais avançadas (T, N2, M0) ou à distância (T, N, M1 ou M2)

Melanoma: TratamentoMelanoma: Tratamento

• Técnica de biópsia: palpar previamente linfonodos regionais / excisar toda a lesão com margem de segurança de 1 mm e atingindo subcutâneo para avaliar largura e profundidade

• Excisão cirúrgica ampla nos estádios I e II(0,5 – lesões in situ- a 3cm de margem – lesões com espessura> 1mm)

Melanoma: TratamentoMelanoma: Tratamento

• Dissecção de linfonodo: auxilia diagnóstico e tratamento

• Terapia coadjuvante: QT, imunoterapia (BCG, levamisole, fator de transferência), perfusão isolada para lesões de extremidades, radioterapia

• Doença metastática: doença disseminada incurável / QT, RT, cirurgia (inclusive excisão de metástases limitadas e acessíveis)

Melanoma: detecção precoce e prevençãoMelanoma: detecção precoce e prevenção

• Recomendações para pessoas de alto risco diminuir exposição solar, usar protetores solares e fazer auto-exame da pele

• Nevos melanocíticos: exame dermatológico 1 a 2x/ano