Prontuário médicoOrientado por
Problemas
(RMOP)E o Prontuário eletrônico
Antes de começar...
• Existem DUAS OPÇÕES de
Preenchimento.
Duas opções:
1 – Orientado pela fonte (Tradicional)
2 – Orientado por problemas (RMOP)
1 - Orientado pela fonte.
• O tradicional:a. Anamnese;b. Exame físico;c. Exames;d. Laboratório;e. Conduta;
f. Ideal para problemas agudos
2 – Por problema (RMOP)
• Sua base:a. Avaliação inicialb. Lista de problemas;c. Nota de evolução.
d. Ideal para problemas crônicos, mas também para agudos.
RMOR: Registro Médico Orientado por Problemas.
Lawrence Weed criador do RMOP
O quê é a
Avaliação Clínica Inicial
• É a Primeira consulta:
– A base para os atendimentos posteriores;
– Confecciona a lista de problemas.
O quê é uma
Lista de Problema?
• Qualquer desvio da normalidade:
– Queixa;– Fato;– Observação;
• O quê não é problema:
– “Suspeita de”;– “Possibilidade de”;– “Mal-estar”...
Exemplos e Não-Exemplos
Lista de Problema?
• Problemas:– Asma– Angina– Hipertensão arterial– Depressão;– Marido alcoólatra;– Obesidade;– Pneumonia;– Febre de origem
indeterminada
• Não são problemas:– “Suspeita de HIV”;– “Suspeita de TBC”– “Possibilidade de Câncer”;– “Mal-estar”...– “Esgotamento”...– “Tontura a esclarecer”...
Três detalhes...
TIPOS DE PROBLEMAS
Três detalhes...
TIPOS DE PROBLEMAS
Três detalhes...
TIPOS DE PROBLEMAS
Detectado o(s) problema(s)...
Qual o próximo passo?
O Próximo passo...
Evoluir – Análise SOAP
• Subjetivo:• Objetivo:• Avaliação:• Plano:
• Anamnese;• Colheita de dados
subjetivos;
• Descrição– Livre ou– Organizada (ideal);
O Próximo passo...
Evoluir – Análise SOAP
• Subjetivo:• Objetivo:• Avaliação:• Plano:
• Exame físico;
• Exames laboratoriais;
O Próximo passo...
Evoluir – Análise SOAP
• Subjetivo:• Objetivo:• Avaliação:• Plano:
• Hipóteses;• Raciocínio clínico;• Dúvidas; • Observações;
O Próximo passo...
Evoluir – Análise SOAP
• Subjetivo:• Objetivo:• Avaliação:• Plano:
• Cada problema tem um plano.
• Tipos:– Diagnóstico;– Terapêutico;– Educacional;
EXEMPLO PRÁTICOAnálise tradicional – Orientada pela fonte
• Queixa principal: – Dor no peito.
• Anamnese:– Paciente de 65anos relata que iniciou há
4horas com dor torácica em aperto, com irradiação para o braço esquerdo, náuseas, sudorese e palpitações; Usa Ramipril 5mg MID.
– Portador de Hipertensão arterial sistêmica, obesidade e dislipidemia. Sedentário.
• História familiar:– Irmão com Infarto do miocárdio. Mãe com
Artrose.
• Exame físico:– PA: 150/95mmHg.– FC: 82bpm.– BNRNF sem sopros– Pulmões limpos;– Abdome livre, sem massas, fígado normal.
• Exames:– Eletrocardiograma: Supradesnível do
segmento ST em parede anterior.
• HD:– Infarto do miocárdio– Hipertensão arterial– Obesidade e Sedentarismo;
• Conduta:– Encaminhamento para Angioplastia
primária.– AAS e Clopidogrel.
EXEMPLO PRÁTICOOrientada por problemas (RMOP)
Número Problema Situação Análise SOAP
Observações
1 Angina Instável
Ativa
2 Hipertensão arterial sistêmica.
Ativa
3 Obesidade Ativa
4 Coronariopatia familiar precoce
Ativa
Confecção da lista de problemas
EXEMPLO PRÁTICOOrientada por problemas (RMOP)
Número Problema Situação Análise SOAP
Observações
1 Angina Instável ou Infarto do miocárdio
Ativa Subjetiva Dor torácica típica;Náuseas;Vômitos;Palpitações;
2 Hipertensão arterial sistêmica.
Objetiva Exame físico:PA: 150/95mmHgFC: 82bpmBNRNF sem soprosPulmões limposAbdome livre.
Laboratório:ECG: supra ST anterior
3 Obesidade Avaliação Infarto agudo do miocárdio.
4 Coronariopatia familiar precoce
Plano: Diagnóstico: Afastar Taqui-ventricularTerapêutico: Aspirina + ClopidogrelEducacional: Orientar família
EXEMPLO PRÁTICOOrientada por problemas (RMOP)
Número Problema Situação Análise SOAP
Observações
1 Angina Instável
Ativa Subjetiva Sem queixas.Sem controle regular da pressão arterialUso irregular das medicações.
2 Hipertensão arterial sistêmica.
Ativo Objetiva Exame físico:PA: 150/95mmHgFC: 82bpmBNRNF sem soprosPulmões limposAbdome livre.
Laboratório:ECG: supra ST anterior
3 Obesidade Avaliação Hipertensão arterial sistêmica – nível 1Falta de aderência ao tratamento.
4 Coronariopatia familiar precoce
Plano: Diagnóstico: Avaliar ansiedade.Terapêutico: Ramipril para 10mg MID.Educacional: Orientar paciente.
EXEMPLO PRÁTICOOrientada por problemas (RMOP)
Número Problema Situação Análise SOAP
Observações
1 Angina Instável
Ativa Subjetiva Obesidade desde juventude.Sem atividade física.Dieta irregular
2 Hipertensão arterial sistêmica.
Ativo Objetiva Exame físico:PA: 150/95mmHgFC: 82bpmBNRNF sem soprosPulmões limposPeso: 88Kg – Estatura: 156cm
Laboratório:ECG: supra ST anterior
3 Obesidade Ativo Avaliação Paciente bancário, com estresse e ansioso.
4 Coronariopatia familiar precoce
Plano: Diagnóstico: Obesidade.Terapêutico: Iniciar sibutramina após IAM estabilizar.Educacional: Orientar dieta e Ir ao nutricionista.
EXEMPLO PRÁTICOOrientada por problemas (RMOP)
Número Problema Situação Análise SOAP
Observações
1 Angina Instável Ativa Subjetiva Irmão com poucos fatores de risco, mas com infarto precoce.
2 Hipertensão arterial sistêmica.
Ativo Objetiva Exame físico:PA: 150/95mmHgFC: 82bpmBNRNF sem soprosPulmões limposPeso: 88Kg – Estatura: 156cm
Laboratório:ECG: supra ST anterior
3 Obesidade Ativo Avaliação Outros irmãos com obesidade.
4 Coronariopatia familiar precoce
Ativo Plano: Diagnóstico: Avaliar dislipidemia familiar.Terapêutico:Educacional: Convidar familiares para avaliação.
RMOP e o PEP
• Vantagens:– O RMOP organiza as informações mais
adequadamente.– Permite uma avaliação sequencial das
informações.– Possibilita uma análise horizontal.– Facilita a pesquisa clínica.– Auxilia e orienta a equipe de saúde
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