Manual de estratégia de altas Como gerar capacidade eliminando atrasos no final da hospitalização
Internacional Clinical Operations Board
1
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NOTA JURÍDICA
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a Advisory Board Company não tem como atividade consultoria jurídica, médica, contábil ou em outras áreas
profissionais, e seus relatórios não devem ser interpretados como aconselhamento profissional. Em particular, os
membros não devem usar nenhum comentário legal neste relatório como base para ação, ou assumir que todas as
táticas descritas aqui seriam permitidas por lei aplicável ou adequadas para a situação de determinado membro. Os
membros são aconselhados a consultar profissionais competentes em relação às questões legais, médicas, fiscais
ou contábeis antes de implementar qualquer uma destas táticas. Nem a Advisory Board Company nem seus
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Board Company ou qualquer um dos seus funcionários ou agentes, fontes ou terceiros, (b) qualquer recomendação
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cumprir os termos estabelecidos neste documento.
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parte de qualquer de seus funcionários ou agentes.
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deve devolver imediatamente este relatório e todas as suas cópias à Advisory Board Company.
2
Diretor do projeto
Keren Johnson
Consultores contribuintes
Liz Roberts
Ryan Wilber
Hannah Winant
Consultor para o design
Nini Jin
Diretor Executivo
Andrew Rosen
Clinical Operations Board
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Índice
Introdução: Implementando o dever de eficiência ................................
Capítulo 1: Garantir a previsão de uma data confiável para a alta.......
Prática no 1: Data da alta padrão para pacientes com baixa agudeza
Prática nº 2: Previsão responsável da data ..........................................
Capítulo 2: Prever as necessidades pós-agudas e de destino . . . . . .
Prática no3: Planejamento intensivo precisa de algoritmo ...................
Prática no4: Avaliação completa do cuidador .......................................
Prática no 5: Planos para eliminação de obstáculos na alta ................
Prática no 6: Planejamento especializado para atendimento
especializado . . . . . ……………………………………………………..
Capítulo 3: Instalar preparação proativa para a alta ....................……..
Prática no 7: Quadros de jornada com foco em fluxo de trabalho........
Prática no 8: Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela
equipe………………………………………………………………………
Prática no 9: Equipe especializada em gestão de caso.........................
Prática no10: Roteiro de alta voltado ao paciente.................................
Prática no11: Educação da equipe com foco no paciente ....................
13
33
37
42
47
54
59
61
67
75
80
84
91
98
102
Capítulo 4: Coordenar processos de final de permanência ...................
Prática no12: Organizador de tarefas de turno noturno ..........................
Prática no13: Implementação localizada de alta liderada por enfermeiro
Capítulo 5: Otimizar a capacidade pós-aguda para evitar atrasos.........
Prática no14: Acordo de transferência financeiramente responsável......
Prática no15: Parceira de cuidados hospital-hotel ..................................
Prática no16: Envolvimento e colaboração conduzidas pelo hospital ....
Prática no17: Tomada de decisão em local conjunto ..............................
Prática no18: Gestão integrada agudo-pós-agudo..................................
Prática no19: Gestão da demanda com foco em domicílio....................
Coda: Liderando melhoria sustentada.......................................................
Anexo ............................................................................................................
105
110
115
119
128
131
134
135
140
143
149
153
3
Para avaliações adicionais e recursos de
implementação, acesse nosso Manual de
Eficiência de Altas:
advisory.com/cob/dischargetoolkit
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Resumo de nossa empresa
Mais de 3.600
Hospitais e organizações de
saúde afiliados
PESQUISA
E IDEIAS
• Dedicado às questões e
preocupações mais prementes
na área da saúde
• Mais de 300 especialistas do
setor de plantão
• Mais de 200 ferramentas
personalizáveis de prognósticos
e de apoio de decisão
Afiliações que oferecem orientação
estratégica e ideias com valor
prático
TECNOLOGIAS DE
DESEMPENHO
Colaborações entre colegas apoiadas
por plataformas analíticas baseadas
na Web
• Milhões de internações passam por
nossas plataformas tecnológicas
• Mais de 1,5 milhões de
sessões a cada ano
• Principais desafios abordados:
eficiência cirúrgica, custos de
abastecimento e eficiência do
departamento de emergência
CONSULTORIA
E GERENCIAMENTO
Serviços experientes de apoio
prático e de gerenciamento de
clínicas
• Anos de experiência como
“operadora” de hospitais e
clínicas médicas
• Principais áreas de atuação:
alinhamento entre hospital e
médico, transformação de
atendimento, otimização do
departamento de cirurgia
• O envolvimento abrange
estratégia/diagnóstico,
instalação de boas práticas a
gestão interina
DESENVOLVIMENTO
DE TALENTO
Parceria para impulsionar o
impacto e o engajamento da
força de trabalho
• Impactou a realização de mais
de 76.000 executivos, médicos,
líderes clínicos e gestores
• mais de 17.000 workshops
orientados para resultados e
adaptados às necessidades
específicas dos parceiros
Soluções de pesquisa
• Estratégias personalizadas para
melhorar o engajamento do
empregado e
do médico
Mais de 165.000 líderes de saúde
atendidos
internacionalmente
Mais de 2200
Profissionais empregados
na assistência médica
Mais de 1.500
Hospitais que usam nossas
tecnologias de desempenho
Mais de US$ 500 em valor
realizado por ano
Mais de 1.300 acordos concluídos
Mais de 6.200 projetos de melhoria
liderados por empregados
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Boas práticas reunidas para criação de capacidade Nos últimos anos, o Clinical
Operations Board desenvolveu
diversos recursos para ajudar seus
afiliados a melhorar a eficiência. Os
recursos mais relevantes estão
descritos à direita. Todos os recursos
estão disponíveis em quantidades
ilimitadas para afiliados ao Clinical
Operations Board.
O que sua afiliação ao Clinical Operations Board disponibiliza a você
Pesquisa sobre transições de 2013
do Clinical Operations Board Benchmarks de alta pesquisados entre os
afiliados do Clinical Operations Board
Capacidade de gestão da nova
geração Colaboração para fluxo de pacientes
internados clinicamente eficiente e
apropriado
Melhoria na comunicação do provedor
e transições de pacientes Boas práticas baseadas em hospitais
O centro da empresa Transformar o papel do pronto-socorro em
prestar cuidados ágeis e coordenados
Organização cardiovascular altamente
produtiva Deveres para atuar com eficiência ideal para
preservar as margens
Aumentar o fluxo de trabalho
interdepartamental Boas Práticas para otimizar emergências e
fluxo de pacientes em radiologia
Sala de operações de alto
desempenho Aumentar a eficiência através de gestão
estratégica da sala
Transições de cuidados
integradas O papel do hospital em evitar novas
internações desnecessárias
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Outros recursos
CLINICAL
OPERATIONS BOARD
• Melhoria da qualidade
clínica e segurança do
paciente
• Maximização do uso da
capacidade
• Parceria com médicos
• Garantia do uso
eficiente dos recursos
• Cultivo da liderança
clínica
• Gerenciamento de
pacientes com doença
crônica
Transformar a qualidade
e a eficiência do
atendimento
GLOBAL CENTRE FOR
NURSING EXECUTIVES
Criar a organização de
enfermagem de mais alto
nível
GLOBAL eHEALTH
EXECUTIVE COUNCIL
Estratégia e planejamento
de TI
CLINICAL
INVESTMENT INSIGHTS
Planejamento estratégico da
linha de atendimento e
orientação de investimento
Pesquisa de boas práticas
para apoiar líderes clínicos
e operacionais de alto
escalão que trabalham
incansavelmente para
proporcionar atendimento
seguro, eficaz e eficiente às
suas comunidades.
GLOBAL FORUM FOR
HEALTHCARE
INNOVATORS
• Estratégia e planejamento
em meio à mudança
confusa.
• Maximização do valor a
partir de inovações clínicas
• Fortalecimento da gestão
financeira
• Marketing para médicos
e pacientes
• Aumento da produtividade e
do engajamento da equipe
técnica
• Liderança para o
desempenho organizacional
Estratégia e liderança
nos negócios para o
sucesso duradouro
Pesquisas e ideias para
CEOs e outros executivos
de alto escalão para apoiar
os seus esforços na
orientação de suas
organizações para a
excelência e a
prosperidade sustentáveis.
• Obter excelência na
qualidade e na segurança
de atendimento
• Melhoria da experiência do
paciente
• Recrutamento e retenção de
enfermeiros de alta
qualidade
• Gestão da diversidade e da
cultura da enfermagem
• Desenvolvimento da
próxima geração de líderes
de enfermagem
• Melhoria da eficiência e da
produtividade da equipe de
enfermagem
Pesquisa de uma
rede internacional de
enfermeiros-chefe sobre o
elemento mais amplo e
mais crítico da força de
trabalho de assistência à
saúde em uma época de
grandes desafios
• Melhoria da governança e
gestão de TI
• Aproveitamento de TI para
melhorar
a qualidade do atendimento
• Obtenção de retorno dos
investimentos em TI
• Envolvimento de médicos
na adoção de TI
• Analisar fornecedores, usos
e tendências
do setor
• Otimização da inteligência
comercial e
estratégia de dados
executivos
Pesquisa e análise para
ajudar os departamentos
de tecnologia da
informação (TI) do hospital
a planejar e a implementar
iniciativas importantes e a
atingir metas estratégicas
organizacionais de TI
de maneira eficaz.
• Identificação de
oportunidades de
investimento estratégico
• Otimização de decisões de
investimento
• Alinhando prioridades
clínicas e executivas
• Minimização de risco dos
investimentos de capital
• Aumento da eficiência nos
processos de
avaliação
de investimentos
• Ideias sobre futuras
inovações perturbadoras
Orientação estratégica da
linha de serviço “on-demand”
e consultoria de investimento
em tecnologia personalizada
para ajudar a liderança a
tomar decisões de
investimento sólido dentre
várias opções desafiadores e
complexas de investimento
clínico.
Assessoria a líderes
clínicos e operacionais Assessoria a diretores,
líderes de estratégia e
negócios
Assessoria a diretores
de enfermagem e suas
equipes de alto escalão
Assessoria a diretores
e a diretores de informação
Assessoria a diretores
executivos e a líderes de
planejamento de alto escalão
Para mais informações, fale conosco:
Programas de afiliação internacional do Advisory Board
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Consultores de nosso trabalho
Com sinceros agradecimentos AUSTRÁLIA
ACT Health
Allan Pelkowitz
Agency for Clinical Innovation
Nigel Lyons
Alfred Hospital
Rebecca Atkins
Peter Hunter
Martin Keogh
Andrew Stripp
Austin Health
Kim O’Sullivan
Australian e-Health Resource Centre
Justin Boyle
Sankalp Khanna
Ballarat Health Services
Mark Yates
Cabrini Health
Natalie Sullivan
Cairns and Hinterland
Health Service District
Neil Beaton
Central Adelaide Local Network
Dianne Rogowski
Centre for Healthcare Improvement
Jan Phillips
Centre for Independent Research
Jeremy Sammut
Department of Health,
South Australia
Sinead O’Brien
Eastern Health
Kathy Marshall
Gayle Smith
Epworth Health
Alan Kinkade
Melbourne Health
Peter Bradford
Alex Sozanski
Metro North Hospital
and Health Service
Debra Cutler
NSW Health
James Dunne
Princess Alexandra Hospital
Veronica Casey
Julie Connell
Liz Jordan
Krysia Meyers
The Queen Elizabeth Hospital
Kathy Ridgewell
Queensland Health
Susan Moller
Rockingham Peel Group
Helen Thomas
Royal Adelaide Hospital
Tracy Emsley
Kathryn Zeitz
Royal Perth Group
Frank Daly
Royal Prince Alfred Hospital
Ann-Marie Crozier
Jason Plunkett
Sir Charles Gairdner Hospital
Tony Dolan
James Williamson
South Australia Health
Paddy Phillips
Southern Adelaide Palliative Services
Kate Swetenham
Southern Health
Peter New
Siva Sivarajah
Southern NSW Local Health District
Max Alexander
St. Vincent's Health Network
Brett Gardiner
Louise Kershaw
Ann Morgan
Susan O’Shea
Sally Whalin
Sunshine Coast Private Hospial
Rae Priaulx
Terence Seymour
Sydney Adventist Hospital
Phil Currie
Catherine Prenter
Anne Tremblett
Melanie Windus
A equipe de pesquisa do Clinical
Operations Board gostaria de
expressar sua profunda gratidão aos
indivíduos e às organizações que
nos enviaram suas ideias, análise e
dedicaram seu tempo.
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Consultores de nosso trabalho
University of New South Wales
Christopher Poulos
The University of Queensland
Len Gray
The Wesley Hospital
Luis Prado
Western NSW Local Health District
Lyn Weir
BÉLGICA
Algemeen Ziekenhuis Klina
An de Cuyper
Monique van den Bulck
Algemeen Ziekenhuis Turnhout
Jo Leyson
Centre Hospitalier Inter-Regional Edith
Cavell
Jacques de Toeuf
Julie Lagasse
Bernard Leleu
Centre Hospitalier Universitaire Liege
Dragan Dejanovic
Cliniques Universitaires
de Mont-Godinne
Patrick de Coster
GasthuisZusters Antwerpen
Nele Beeckman
Herman van der Mussele
Jessa Hospital
Frank Weekers
Onze Lieve Vrouw Ziekenhuis
Frank Staelens
Luc van den Bremt
Ann van de Velde
Universitair Ziekenhuis Antwerpen
Leon Luyten
BERMUDA
Schneider Regional Medical Center
Angela Atkinson
BRASIL
BioCor Instituto
Carlos Álvaro
Natália Ávila
Normando Gurgel
Heberth Miotto
Daniela Pinto
Júlio Cesar Peixoto Pimenta
Margarete Rodrigues Correa
Marco Túlio Do Amaral
Mario Vrandecic
Erika Correa Vrandecic
Hospital Santa Catarina
Rosângela Claudia Novembre
Euclydes D. Garcia Florentino
Julio Massonetto
Camila Sardenberg
Márcia Yassue Kimura Oka
Hospital Samaritano Rio de Janeiro
Rosa Mariá Vieira
Fernando Gorup
Melissa Muller
Hospital Samaritano São Paulo
Carolina Andreza Ferreira
Rosana Pereira Canuto
Marica Aparecida de Oliveira
Patricia Vendramim
Domenico Caruso
Hospital Sírio-Libanês
Luiz Francisco Cardoso
Venceslau Coelho
Alexandre Busse
Elide Gindro
Luciano Oliveira
Vanessa Teixeira
TotalCor
Luciana Baptista
Claudia Dornellas
Daniel Lima
Juliana Folco de Souza
Marcelo Rodrigues
Sonia Batista
Viviane Fernandes
Valter Furlan
Hospital Israelita Albert Einstein
Miguel Cendoroglo Neto
Henrique Sutton de Sousa Neves
Claudia Regina Laselva
Mauricio Hirai
Miguel Cendoroglo Neto
Henrique Sutton de Sousa Neves
Hospital Pasteur
Roberto Calheiros
Hospital ProCardiaco
Stelmar Moura
Alexandre Camilo Bandeia
Letícia Gomes
Antonio Sergio Rocha
Henrique Campos
Hospital Nove de Julho
Fernanda Munhoz Penachio
Claudia Oliveira
Ilce Mantel
Tais Zago
CANADÁ
Fraser Health
Barbara Korabek
Irene Street
Ontario Ministry of Health
and Long Term Care
Miin Alikhan
St. Jospeh’s Healthcare
Keren Perkin
Trillium Health Centre
Susan Bisaillon
Patti Cochrane
Sonya Pak
Pam Williams
Vancouver Costal Health
David Ostrow
CHILE
Clínica Alemana de Santiago
Claudio Carranza
Bernd Oberpaur
Hospital del Trabajador
Octavio Reyes
Myriam Sanchez
Jorge Olivero
Marcia Poblete
Servicio de Salud BioBio
Juan de Dios Reyes
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Consultores de nosso trabalho
COLÔMBIA
Hope Consulting
Gabriel Afanador
Hospital Universitario San Ignacio
Melany Montagut Ascanio
Clínica del Country
Ana María Quijano
Luis Carlos Gómez
Felipe Guzman
Jaime Aguedelo
Andres Alvarez
Dieter Traub
Clínica Amiga
Mauricio Casabuenas
Hospital Mederi
Nestor Bustamante
Clínica Reina Sofia
Andrés Caballero
Milena Barrios
Adriana Acosta
Johanna García
Fundación Santa Fe
Omar Salamanca
Adolfo Llinas
FINLÂNDIA
Hospital District of Helsinki
and Uusimma
Lasse Lehtonen
ALEMANHA
Universitaetsklinikum Tuebingen
Jens Maschmann
MALÁSIA
Sime Darby Medical Centre
Vasuhi Murugiah
MALTA
Mater Dei Hospital
Lina Janulova
HOLANDA
Atrium Medisch Centrum
Hans Kerkkamp
Maasstad Ziekenhuis
Marc van Aart
Saxenburgh Groep
Pauline Terwijn
Sint Antonius Ziekenhuis
Dirk Schraven
StreekZiekenhuis Konigin Beatrix
Bert Bartelink
Nelleke van der Weerd
Universitair Medisch
Centrum Utrecht
Bart ter Horst
University of Amsterdam
Sophia de Rooij
ZGT Almelo
Sjef van Baal
Arlette Drost
Michael Kats
Jef Peeters
Meindert Schmidt
Ronnie van der Ries
Thielens van der Vries
NOVA ZELÂNDIA
Auckland District Health Board
Greg Balla
Annie Fogarty
Canterbury District Hospital Board
Rob Graham
Diana Gunn
Greg Hamilton
Richard Hamilton
Nigel Millar
Nicki Topp
Counties Manukau
District Health Board
Martin Chadwick
Denise Kivell
Vanessa Thornton
Hawke’s Bay District Health Board
Kevin Snee
Hutt Valley District Health Board
Iwona Stolarek
Otago District Health Board
Vivian Blake
Southern District Health Board
Lexie O'Shea
Wairarapa District Health Board
Tracey Adamson
Joanne Edwards
Annie Lincoln
Tim Matthews
NICARÁGUA
Hospital Metropolitano Vivan Pellas
Gilberto Guzman
PERU
Clínica AngloAmericana
Gisela Neira
Carmen Paz
Katerine Advincula
Alfredo Cubillas
Hugo Sui
Clínica Internacional
Mónica Caballero Sime
Carmen Pebe Oquendo
José Campos Caycho
Gabriel del Castillo
ESPANHA
Clinica Universidad de Navarra
Nicolas Garcia Gonzalez
Cristina Gordo Luis
Consorci Sannitari de Terrassa
Dolores Garcia Alonso
Hospital Universitari
la Fe de Valencia
Bernardo Valdivieso
Hospital Universitario Vall d’Hebron
Joan Fernandez Nager
Ribera Salud
Carlos Catalan Oliver
Santa Crea I Sant Pau
Josep Manel Picas Vidal
SUÍÇA
Centre Hospitalier
Universitaire Vaudois
Christophe Bula
Patrick Genoud
Anne-Claude Griesser
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Consultores de nosso trabalho
GZO Spital Wetzikon
Andreas Gattiker
Hopitaux Universitaire de Geneve
Marie-Jose Roulin
Inselspital Bern
Falk Schimmann
Spital Zofingen
Caroline Nyfeler
University Hospital Zurich
Urs Luetolf
Zuger Kantonsspital
Matthias Winistoerfer
REINO UNIDO
Aredale Hospital NHS
Foundation Trust
Ann Wagner
Calderdale and Huddersfield NHS
Foundation Trust
Tania King
Mark Partington
Catherine Riley
Cambridge University Hospitals NHS
Foundation Trust
Ewen Cameron
Cardiff and Vale NHS Trust
Melanie Webber-Maybeck
Central Manchester University
Hospitals NHS Foundation Trust
Adrian Crook
Ian Lurcock
Chelsea and Westminster NHS Trust
Mike Anderson
City Hospitals Sunderland NHS
Foundation Trust
Anna Hargrave
Sue Martin
Mark Smith
Anthony Watson
Great Ormond Street Hospital for
Children NHS Foundation Trust
Fiona Dalton
Guy’s and St. Thomas' NHS
Foundation Trust
Ian Abbs
Hull and East Yorkshire NHS Trust
Yvette Oade
The King’s Fund
Dennis Kodner
Leeds Teaching Hospitals NHS Trust
Sarah Miller
Liverpool Heart and Chest NHS Trust
Mark Jackson
Medway NHS Foundation Trust
Amanda Gibson
NHS Borders
Evelyn Fleck
Jonathan Kirk
NHS Institute for Innovation
Sarbjit Purewal
NHS Interim Management
and Support
Nye Harries
NHS North East Strategic
Health Authority
Annette Laban
NHS South of Tyne and Wear
Ailsa Nokes
Northumbria Healthcare NHS
Foundation Trust
David Evans
Ramsay Health
Sheila Peskett
The Royal Marsden NHS
Foundation Trust
David Probert
Scottish Health Executive Department
Shona Cowan
South Deon and Torbay NHS
Foundation Trust
Derek Greatorex
Sunderland City Council
Anne De Cruz
Philip Foster
Caroline Grimley
University Hospital of South
Manchester NHS Foundation Trust
Michael Connolly
ESTADOS UNIDOS
John Muir Health
Deborah Arce
Carol Eccles
Mike Kern
Andrea Segura-Smith
Elaine Shingleton
Lutheran Medical Center
Toni Cesta
Massachusetts General Hospital
Laurence Ronan
Mayo Clinic
Diane Holland
Dennis Manning
Sanford Health
Carla Hansen
St. Anthony Central
Jane Barnes
Kate Bechtold
Brendan Bird
Jodi Chambers
Vicki Poplaski
University of California –
San Francisco
Cat Lau
Michelle Mourad
University of Pennsylvania
School of Medicine
Kathy Bowles
Wellmont Hoston Valley
Medical Center
Rhonda McGee
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Implementando o dever de eficiência
Introdução
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Hospitais sob pressão em todas as frentes
Em todo o mundo, os hospitais estão
à procura de oportunidades para
melhorar a eficiência.
Muitas organizações atuam com altos
níveis ocupação; no entanto, devido a
problemas financeiros, a maioria não
cria leitos adicionais. Mesmo quando
a expansão física é uma opção, criar
mais leitos demanda tempo para
projetar, construir e equipar.
Para o futuro próximo, o principal
desafio será o de gerenciar a
crescente demanda sem um aumento
equivalente no orçamento, mantendo,
ou mesmo melhorando, os padrões
de qualidade e acesso.
A busca pela eficiência
Fonte: Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico, StatExtracts, “Health Expenditure and Financing”
http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA# , acessado em 13 de setembro de 2012; entrevistas e análises do Advisory
Board. 1) Produto Interno Bruto.
Recursos não garantidos
Melhorar a qualidade
Deveres hospitalares globais
“Isso não passa de incentivos e punições. Teremos receita completa apenas se tivermos bons resultados.
Se não tivermos resultados, há um desafio financeiro. Trata-se de umas 250 mil libras. Pode não parecer
muito dinheiro, mas com o que tivemos que fazer para cumprir as metas de economizar, e o que precisamos
para prosseguir, é muito dinheiro.”
Diretor de Hospital
NHS Acute Trust, Reino Unido
Reduzir o custo
• Muitos governos que desafiam o setor
para reduzir os gastos, sem afetar o
atendimento através de ganhos de
eficiência
• Penalidades sobre nova internação de 30
dias são cada vez mais comuns
• Violações do tempo de espera do pronto-
socorro e procedimento estão sujeitas a
sanções financeiras
• Pagamento cada vez mais vinculado
à qualidade do atendimento
• Desempenho de qualidade cada vez mais
transparente; hospitais enfrentam uma
pressão pública para melhorar
Expandir o acesso
Cortes
propostos
Dívida interna
como
porcentagem do
PIB1
Déficit
orçamentário
como
porcentagem do
PIB1
Áustria € 5,1 bilhões
em 2013 72,9% 3,5%
Dinamarca € 3,2 bi em
2012 46,5% 2,7%
França € 45 bi por
ano 86,5% 7,5%
Alemanha € 80 bi em
2014 82,0% 3,0%
Itália € 24 bi em
2012 120,9% 5,3%
Holanda € 18 bi em
2014 65,9% 5,4%
Polônia € 114,4 bi em
2012 56,3% 7,2%
Reino Unido £ 83 bi em
2015 85,7% 10,4%
Cortes no orçamento, por país
”
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Satisfação do paciente vinculada à eficiência A eficiência também está fortemente
ligada à satisfação do paciente. Os
hospitais que procuram aumentar os
volumes passam por um custo de
oportunidade quando os longos
tempos de espera fazem com que os
potenciais pacientes procurem
atendimento em outro lugar.
Além disso, todos os provedores
devem reconhecer o risco maior para
a saúde do paciente criado por dias
adicionais de estadia e enfermarias
acima da capacidade.
Exigido pelos pacientes
Fonte: Dr Fosters, “Fit for the Future? Dr Foster Hospital Guide 2012,” drfosterintelligence.co.uk; Hauck K and Zhao X, “How Dangerous is a Day in Hospital? A Model of Adverse
Events and Length of Stay for Medical Patients,” Medical Care, December 2011, Vol. 49, Iss. 12; World Health Organisation; Rev Panam Salud Publica; Pan American Health
Organization; entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Pronto atendimento.
Internações mais longas colocam os pacientes em risco maior
18% Risco de infecção
com internação
hospitalar 2%
Aumento do risco
de infecção a cada
noite adicional no
hospital
85% O nível máximo de
capacidade do
hospital antes de a
segurança do
paciente for colocada
em risco
89%
89%
86%
83%
79%
<1 1-2 2-3 3-4 >4
Satisfação do paciente por horas em PA1
n = 1.501.672 pacientes em 1.893 hospitais
norte-americanos
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Demografia e desafios de garantia de austeridade continuada persistem
Pressão de demanda sobre os
hospitais só será agravada no futuro
pelas mudanças demográficas
drásticas.
Para que os líderes hospitalares
tratem um maior número de pacientes
a um custo menor, sem ter um
impacto negativo sobre a qualidade
dos cuidados, os hospitais devem
usar a capacidade existente de forma
mais eficiente.
Nada a melhorar
Fonte: Estatísticas da Nova Zelândia; National Population Projections: 2011, 2012; Ham, Chris, et al., “Transforming
the Delivery of Health and Social Care: The Case for Fundamental Change,” The King’s Fund, 2012, pp. 4; The
BBC, “Number of elderly in Scotland ‘to rise by 82%,’ publicado em 2/29/2012, www.bbc.co.uk; Royal College of
Physicians, “Hospitals on the Edge,” setembro de 2012, pp. 2; entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Projeção populacional para a Nova Zelândia.
Dados demográficos não
facilitam a vida dos hospitais
50% Pelo menos uma pessoa com mais
de 65 anos apresenta uma doença
crônica
82% Aumento da população
escocesa com idade
acima dos
75 anos em 2035
Desafios sem precedentes exigem novas soluções
Diretor de Estratégias
NHS Foundation Trust
“As pressões financeiras são enormes. Tivemos que cortar 10% do nosso orçamento no ano
passado. Vamos ter que cortar 7% este ano, 5% no próximo e mais 5% no seguinte. Se não
fizermos algo radicalmente diferente, isso não vai acontecer. Enfrentar o desafio requer uma
maneira diferente de trabalhar, uma cultura diferente.”
Projeções indicam que o aumento
da demanda continuará
indefinidamente1
4.4M
6.0M
0
1
2
3
4
5
6
2011 2021 2031 2041 2051 2061
0-14 15-39 40-64 65-84 85+
População por faixa etária
”
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O uso mais eficiente de leitos pode dar espaço para respirar
O tempo de permanência pode ser
considerado uma medida para o uso
eficaz dos leitos.
Dados da Organização para a
Cooperação e Desenvolvimento
Econômico (OCDE) sugerem que há
grande variação no tempo de
internação entre os países. Além
disso, estas médias em nível nacional
disfarçam as diferenças do tempo de
permanência entre os hospitais em
um determinado país. Isto sugere que
os hospitais têm a oportunidade de
criar rapidamente a capacidade
trabalhando para reduzir o tempo de
permanência sem acrescentar custos
ou afetar a qualidade.
Uma oportunidade para melhoria?
Fonte: Organização para a Cooperação Econômica e
Desenvolvimento. OECD health data: frequently requested data.
Londres: OECD, 2012; Dr Foster Intelligence, “Fit for the Future? Dr
Foster Hospital Guide 2012; entrevistas e análises do Advisory Board
1) Organização para a Cooperação Econômica e Desenvolvimento.
2) A OCDE calcula o tempo médio de permanência (TMP) dividindo o número de dias de internação (a partir da data de
internação em um hospital ou outra instituição com internação de pacientes) pelo número de altas durante o ano. Ela
inclui óbitos em hospitais, mas exclui as separações no mesmo dia. Dados dos países citados excluem as separações
no mesmo dia no cálculo de TMP.
9.7
9.7
8.7
7.8
7.7
7.7
7.2
6.9
6
5.8
5.7
5.7
4.9
4.8
4.6
Alemanha
Suíça
Nova Zelândia
Bélgica
Canadá
Reino Unido
OECD
Espanha
Austrália
Holanda
Chile
Suécia
EUA
Dinamarca
Noruega
Membro da OCDE1 – Período médio de
internação aguda2
Variação de 5,1
dia representa
uma oportunidade
significativa para a
maioria dos
hospitais
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Pacientes que permanecem mais do que clinicamente necessário
Comparar o tempo de permanência
entre países pode ser difícil; porém, a
maioria dos funcionários de hospitais
concorda que há espaço para
melhorias.
O Clinical Operations Board realizou
uma pesquisa mundial para estudar
os desafios de alta em hospitais. A
maioria dos entrevistados considerou
que mais de 5% de seus leitos-dia
eram clinicamente desnecessários e
29% pensavam que pelo menos um
em cada cinco leitos-dia era
desnecessário.
Para acessar a Pesquisa sobre
transições de 2013 do
Clinical Operations Board
advisory.com/cob/TransitionsSurvey
Oportunidade de alto impacto
Vários relatos de capacidade desperdiçada
Fonte: 2012 Clinical Operations Board Survey on Transitions; The Independent, “Delays ‘cost NHS £324m,’ 30
abril de /2012, www.independent.co.uk; “Patient-focused funding starts to pay off for NRGH,” published
11/18/2011, www.canada.com; entrevistas e análises do Advisory Board.
.
1) Repostas para a pergunta “Na sua opinião, mais de 5% dos leitos hospitalares agudos
são ocupados por pacientes que já não precisam de cuidados agudos?”
2) CAD.
21.900 Leitos-dia liberados,
evitando o desperdício de
10% ao ano, em um hospital
com 600 leitos
n = 332 executivos e médicos de hospitais internacionais
91% 9% Mais de 5% 5% ou menos
Amplo espaço para melhoria
NHS Executive, Reino Unido
“Em geral, não é muito comum encontrar
trusts que ainda não têm oportunidades
internas para melhoria de processos com o
intuito de proporcionar um impacto positivo no
tempo de permanência e pressões de
capacidade.”
Leitos-dia de internação aguda ocupados por
pacientes
que não precisam mais de cuidados1
Critérios irregulares para alta
Diretor de Operações
Hospital público, Austrália
“Quando faço a ronda das alas,
frequentemente encontro pessoas sentadas
no leito lendo jornal, com boa saúde, ali
sentadas simplesmente, esperando com base
na opinião de alguém de que elas não estão
prontas para ir embora porque não
têm para onde ir.”
490.808 Número de leitos-dia
desnecessários na Inglaterra em
2012
” ”
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A redução do período de internação proporciona uma pressão para alta Reduzir o tempo de permanência
oferece a hospitais a oportunidade de
criar “capacidade virtual.” Aqui,
modelamos o impacto da redução do
tempo de permanência em hospitais
de vários tamanhos.
Para a maioria das organizações,
reduzir o tempo médio de
permanência em um dia é o
equivalente a construir pelo menos
uma ala adicional
gastando muito menos.
.
Racionalizando episódios de cuidados agudos
Criando capacidade virtual
Fonte: Pesquisa sobre transições de 2012 do Clinical Operations
Board; entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Tempo de permanência; presume 85% de taxa de ocupação e 5,2 dias médios de TP.
100
leitos
200
leitos
300
leitos
400
leitos
500
leitos
600
leitos
700
leitos
800
leitos
0,25 dias 4 8 12 16 20 25 29 33
0,50 dias 8 16 25 33 41 49 57 65
0,75 dias 13 25 37 49 61 74 86 98
1,00 dia 17 33 49 65 82 98 114 131
1,25 dia 21 41 61 82 102 123 143 163
1,50 dia 25 49 74 98 123 147 172 196
Tamanho do
hospital
Redução
do TP
Para um hospital médio com 400 leitos, reduzir o
TP em um dia pode ser equivalente a adicionar 65
novos leitos.
Leitos “efetivos” ganhos com a redução do TP1
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Menos tempo de permanência apoia as metas principais
A criação de capacidade virtual apoia
várias metas e desafios hospitalares.
A capacidade virtual pode ser usada
para melhorar o acesso a tratamento
para mais pacientes, menor custo
com a redução de número de leitos
com funcionários ou, em alguns
casos, gerar receitas adicionais,
aumentando os volumes de pacientes
em linhas de serviços rentáveis.
Alcançando os objetivos hospitalares essenciais
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Tempo de permanência.
Melhorar o acesso
Hospitais enfrentam
pressão para reduzir os
tempos de espera e
atender à crescente
demanda por serviços
Reduzir o TP permite um
tratamento oportuno para
um número maior de
pacientes
Reduzir o custo
Hospitais que procuram
diminuir o número de leitos
com pessoal e reduzir o
custo fixo
Reduzir o TP diminui os
leitos-dia por paciente e
permite tratamento para os
mesmos volumes com
menos leitos
Deveres enfrentados pelos hospitais apoiados em menor TP1
Gerar receita
Hospitais que procuram
capturar reembolso
adicional através do
aumento de volume
Reduzir o TP permite o
tratamento para volumes
maiores de pacientes com
receita positiva o que
resulta em fundos maiores
Melhorar o acesso ao
atendimento Maximizar recursos
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Manchetes de jornais selecionadas com foco em eficiência hospitalar
Onde os hospitais devem concentrar
seus esforços para reduzir o tempo
de permanência?
O acesso a metas e cobertura da
mídia geralmente se concentram na
entrada do paciente no hospital. Da
mesma forma, uma longa espera no
pronto-socorro tem maior
probabilidade de causar a
insatisfação do paciente do que uma
alta demorada.
Como resultado, muitas organizações
têm concentrado seus esforços de
fluxo de pacientes no início da
permanência do paciente.
Esta abordagem é correta em
hospitais que têm capacidade de
leitos livres mas que estão tendo
demora nas internações. Leitos
vazios e longas esperas em pronto-
socorro são indicativos de
ineficiências na porta de entrada.
No entanto, este não é o caso na
maioria dos hospitais: a norma é
operar em ou próximo da capacidade.
Para esses hospitais, uma
abordagem intuitiva é mais eficaz:
para ganhar capacidade virtual, os
hospitais devem começar no final da
jornada do paciente, melhorando a
eficiência de altas.
Onde começar?
Foco típico em entrada da permanência
Fonte: Council of Australian Governments, “Expert Panel Review of Elective Surgery and Emergency Access Targets under the
National Partnership Agreement on Improving Public Hospital Services,” Report to the Council of Australian Governments,
2011; Council of Australian Governments, “National Health Reform Agreement – National Partnership Agreement on Improving
Public Hospital Services,” 2011; entrevistas e análises do Advisory Board.
O símbolo australiano de atenção política, incentivos financeiros, concentra-se na entrada
da internação
Longas esperas no pronto-socorro
não são fáceis de engolir New Zealand Herald, 16/06/13
A longa espera no PS Toronto Sun, 04/09/2011
Financiamento para leitos
extras com a intenção de
reduzir tempos de espera em emergência Brisbane Times, 4/06/13
Milhões podem ser perdidos quando hospitais
públicos não passam no teste de emergência
Sydney Morning Herald, 13/06/13
Longa espera no PS “em crescimento acentuado”
BBC News, 30/04/12
South London Healthcare Trust a caminho de não
cumprir a meta de espera em PS no T4
HSJ, 24/10/13
Comitê de comissionamento se perde nos tempos de
espera HSJ, 21/10/13
Uma noite desagradável no PS em Lakeshore
Montreal Gazette, 07/06/13
4 horas
90% dos pacientes dos
prontos-socorros públicos
devem ser internados,
transferidos ou terem alta
em quatro horas até 2016
100% US$ 400
milhões Recompensa financiamento
disponível para os hospitais
que atingem o acesso a
atendimento de emergência e
metas de espera de
procedimento eletivo
Pacientes de cirurgia eletiva
em hospitais públicos em
todas as categorias de
urgência devem ser
atendidos no período
clinicamente recomendado
até 2016
Atenção ao pronto-socorro, internações
reforçada pela mídia, pressão pública
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As melhorias anteriores na internação do paciente não significam nada se a alta for
retardada
Quando os pacientes não recebem
alta de forma eficiente no hospital,
permanecem nos leitos, mesmo
estando prontos para ir embora do
ponto de vista médico. Nos hospitais
cheios, isso significa internações
tardias no pronto-socorro e
cancelamento de procedimentos
eletivos pois o restante do hospital
desacelera para coincidir com a taxa
de alta do paciente.
Com efeito, um gargalo na alta
prejudica as outras melhorias de
eficiência no hospital.
Foco na alta
Começando no fim
Fonte: Johnson M, Capasso V, “Improving Patient Flow Through a Better Discharge Process," Journal of Healthcare Management, March/April 2012; 57, 2; iSD Scotland, “Delayed
Discharges in NHS Scotland: Figures from October 2012 Census,” disponível em http://www.isdscotland.org; Entrevistas e análises do Advisory Board.
Fluxo de paciente em cada fase de cuidados agudos
Um buraco sem fundo de
recursos
Internação Tratamento Alta
Fluxo lento de
pacientes com
alta do hospital
Processos de internação e
tratamento eficientes criam altos
volumes de pacientes
prontos para alta
122.000 Leitos-dia perdidos na Escócia
devido a altas atrasadas de julho a
setembro de 2012
O elemento essencial da alta
para maximizar capacidade
“Como a última etapa na corrente de valor, a alta é um
obstáculo significativo no fluxo de pacientes, pois os
pacientes recém-internados não podem ser movidos
para um leito até este estar disponível. Assim, o
processo de alta passa a regular o fluxo, e a
eficiência do processo de alta pode ter um impacto
significativo sobre o fluxo geral de pacientes. Muitas
vezes, o processo de alta é considerado uma etapa
adicional, fora do plano de atendimento ao paciente
quando, na verdade, ela é um elemento essencial do
atendimento ao paciente. Michelle Johnson e Vin Capasso
Journal of Healthcare Management
”
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O planejar de alta ao final da permanência inevitavelmente causa atrasos
Em uma jornada de paciente típica, a
preparação para alta só começa
quando o paciente já está
clinicamente apto a deixar o hospital.
Portanto, tarefas demoradas, como
educação dos pacientes, ajustar a
medicação, agendamento de
consultas de acompanhamento e
organizar o transporte podem
começar apenas quando o paciente
pode sair com segurança e, portanto,
inevitavelmente causa atrasos.
Este esquema é simplificado: muitas
organizações estão tentando concluir
algumas tarefas de preparação de
alta no início da permanência do
paciente. No entanto, apesar das
políticas hospitalares e os esforços de
uma nova concepção, na maioria dos
casos, esta abordagem reativa de alta
do paciente ainda é a regra geral e
resulta em atrasos endêmicos.
Status quo: Abordagem reativa para alta
Frequentemente o planejamento de alta é uma ideia tardia
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Tempo de permanência.
Jornada de paciente típica
Paciente clinicamente pronto
para a alta
Paciente
internado
TP clínico1
Alta
Aguardar a
conclusão da
tarefa de alta
TP desnecessário
Início das
tarefas da alta
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Médicos sobrecarregados concentram-se em preocupações imediatas
O que causa negligência na alta
Muitos hospitais já fizeram esforços
consideráveis para evitar atrasos de
alta, mas dois obstáculos impedem o
sucesso.
Primeiro, os médicos não dão
prioridade à preparação da alta.
Médicos e enfermeiros concentram-
se, corretamente, primeiro nas
necessidades clínicas agudas de
pacientes. Muitos também não fazem
uma ligação entre a alta de um
paciente saudável e atendimento de
alta qualidade e oportuno com um
paciente agudo esperando no pronto-
socorro. Os médicos talvez não
compreendam sua responsabilidade
pessoal com a alta ou não têm o
conhecimento especializado
necessário para dar alta a pacientes
complexos.
Por todas estas razões,
frequentemente, a alta é colocada no
final de uma longa lista de tarefas do
médico.
Obstáculo no 1: Falta de priorização
Prioridade de última alta em ambiente agudo
Fonte: The Telegraph, “Nurses stretched to ‘breaking point’ as 60,000 frontline health service posts under
threat, says RCN,” publicado em 14 de maio de 2012, www.telegraph.co.uk.; entrevistas e análises do
Advisory Board.
Responsabilidade
Clínicos gerais, e os médicos em particular,
muitas vezes não se consideram
responsáveis pelas tarefas relacionadas com
a alta.
Tempo
Os médicos usam tempo limitado para se
concentrar em tratamento de doença aguda;
como resultado, o planejamento da alta
acontece no último minuto.
Conscientização
Muitos médicos não entendem que atrasos
na alta afetam aspectos essenciais das
operações e desempenho do hospital,
inclusive o atendimento seguro e oportuno
para pacientes agudos à espera de
internação
Complexidade
Necessidades complexas do paciente e
várias opções de serviços de atendimento
pós-agudo significam que talvez falte aos
enfermeiros de beira de leito e aos médicos o
conhecimento necessário para planejar uma
alta apropriada
Não faz parte da rotina
“Na maior parte do tempo, foi decidido que um paciente estava pronto do ponto de vista médico e, então, começamos a providenciar a alta”
Diretor de Desenvolvimento
Hospital Geral, Holanda
” Sem tempo para planejar a alta?
“Ainda há uma tendência entre os médicos de tratar do problema agudo do paciente, porque é um serviço muito conduzido pelo médico e é isso que fazemos, mas realmente não assumimos lidar com todos os outros aspectos do atendimento de um paciente complexo que precisam ser abordados. Há uma incapacidade permanente de reconhecer estes outros aspectos e eles são deixados para outras pessoas, que talvez não tenham a mesma autoridade sobre o movimento de um paciente como o médico que presta o atendimento.”
Diretor de Medicina,
Hospital particular, Austrália
”
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-2%
-1%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Crescimento em leitos para CLP
Crescimento na população de 85+
2
25
Muitos atrasos na alta começam com prestadores de cuidado pós-agudo Em segundo lugar, é importante
reconhecer que nem todos os atrasos
são internos. Em algumas situações,
os atrasos de alta estão fora do
controle do hospital.
Os prestadores de cuidados agudos
em todo o mundo relatam atrasos
significativos em altas devido à falta
de capacidade de prestador de
cuidados pós-agudos, ou causados
por pacientes, familiares e entidades
que aprovam financiamento para
serviços de cuidados pós-agudos.
Obstáculo no 2: Fontes externas de atraso
Alguns trasos fora do controle do hospital
Fonte: Bryan, K, "Policies for reducing delayed discharge from hospital," British Medical Bulletin, 19 July 2010; Eurostat, "Long-term care beds in
nursing and residential care facilities," 5 March 2012; OECD, "Population," StatExtracts; entrevistas e análises do Advisory Board
1) Na Bélgica, Holanda e Suíça.
2) Cuidados de longo prazo.
Impossível de modificar?
“Um dos nossos objetivos este ano é o planejamento antecipado da alta, mas a frustração reside em
não ter os serviços comunitários adequados em termos de enfermagem e de reabilitação para reinserir
o paciente na comunidade.”
Diretor Médico
Hospital Geral, Europa
” Crescimento da população acima de 85 anos contra o
crescimento de leitos a longo prazo em unidades de
reabilitação e casas de repouso1
Percentual
Causas de atrasos de mais de 21 dias
no
sul da Inglaterra
n=97 pacientes
38%
14%
30%
8%
9%
Aguardando
colocação em
casa de repouso Aguardando
decisão sobre
financiamento de
serviços sociais
Atrasos
familiares
Aguardando
colocação em
programa de
homecare Falta de leitos
para
casos
subagudos
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Foco em atrasos externos pode impedir melhoria interna
Um equívoco comum entre os
médicos e gestores hospitalares é
que a maioria dos atrasos de alta se
deve a fatores fora do controle do
hospital.
É verdade que um certo número de
atrasos é causado por prestadores de
cuidados pós-agudos e outros fatores
não hospitalares. E como resultado,
há uma forte percepção de que os
atrasos nas altas sejam inevitáveis. A
equipe do hospital pode achar que o
trabalho para se preparar para uma
alta no tempo certo é desperdiçado
pois, inevitavelmente, ocorrerão
atrasos externos. Esta percepção faz
com que a prioridade da alta seja
mais ignorada.
No entanto, as organizações que
analisam as causas de atrasos na
alta descobriram que um número
considerável de atrasos na alta é
causado por ações e processos
hospitalares internos, não por
prestadores de serviços externos. Na
verdade, concentrar-se em atrasos
externos pode fazer com que os
hospitais percam oportunidades
internas significativas para melhoria
de eficiência.
Uma desculpa para a inação?
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Pseudônimo.
Altas atrasadas
atribuídas ao serviço
social pelo North Alden
NHS Trust
Altas atrasadas no North
Alden NHS Trust
atribuídas ao serviço
social por
análise objetiva
Resumo do caso: NHS North Alden Trust1
• O Trust inicialmente identifica que o serviço social causou 90% dos atrasos em altas
• Os registros de análise de confiança e do serviço social demonstram a responsabilidade da
entidade para grande maioria dos atrasos
Desfazendo o mito
“Cerca de 7% a 8% de nossa capacidade de leitos é de pacientes à espera de atendimento
externo agudo.... Sim, temos este grupo de pacientes e há muito trabalho a ser feito, mas 70%
dos nossos atrasos é nossa culpa. Roteiros oportunos, consultas com especialistas no
momento certo, tudo isso é o que podemos arrumar e são uma parte maior de nossos atrasos
do que a espera por atendimento subagudo.
Diretor de Operações, hospital público, Austrália
” Um exemplo extremo
Atrasos em altas atribuídos ao APA antes e depois de análise de dados
5%
90%
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Sistema de gestão necessário para superar a abordagem reativa
A relutância da equipe em se
concentrar na alta, seja devido à
baixa prioridade ou percepção de
futilidade, não pode ser resolvida
pedindo à equipe para dar maior
prioridade à alta. Para evitar atrasos
internos para a alta, os hospitais
devem ter uma nova abordagem para
prepará-la.
As organizações que têm tido
sucesso em evitar atrasos na alta têm
sistemas e processos que garantem
que a preparação para a alta comece
de forma proativa, antes que o
paciente esteja clinicamente apto a
deixar o hospital.
Com a presença de infraestrutura
sólida e responsabilidades claras, as
organizações podem incorporar à
prática diária a preparação de alta
proativa.
Não está na lista do que fazer de todos
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
As causas de atrasos
têm raízes profundas
Sistema para garantir a gestão
proativa necessária
Com os desafios da alta, as tarefas
preparatórias podem ser concluídas
apenas quando o paciente está
clinicamente pronto para sair,
causando atrasos inevitáveis na alta.
A infraestrutura para incorporar
preparação proativa para a alta
necessária para evitar atrasos
Falta de priorização
Baixa prioridade natural para as
tarefas de alta; alta carga de
paciente e incentivos orientados
para a internação impedem que a
equipe de linha de frente se
concentre na alta com eficiência
Planejamento antecipado
eficaz
O planejamento de alta tardio cria
tentativas apressadas e
ineficientes para realizar as
tarefas de preparação
necessárias nos últimos dias da
permanência, contribuindo para
os atrasos
Infraestrutura para executar
planos
A baixa prioridade para a alta e a
falta de responsabilização com as
tarefas de preparação de alta
deixadas para o final da
permanência inevitavelmente
retardam a alta
Percepção da futilidade
A complexidade das altas de
pacientes e a crença na natureza
externa do problema reduzem a
vontade de melhorar a eficiência
da alta
Principais
determinantes Componentes críticos do
sistema
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Manual de estratégia de altas
Como criar capacidade eliminando atrasos no fim da permanência
Prever as
necessidades e pós-
agudas e destino
Garantir a previsão
de uma data
confiável para a alta
Otimizar a capacidade
pós-aguda para evitar
atrasos Coordenar
processos de final
de permanência
Instalar preparação
proativa para a alta
1 2 3 4
Além do hospital:
Planejando a
alta antecipada
Incorporar a infraestrutura para
executar os planos de alta
• Prática no 1: Data da alta
padrão para pacientes com
baixa agudeza
• Prática no 2:
Previsão responsável
da data
• Prática no 3: Planejamento
intensivo precisa algoritmo
• Prática no 4: Avaliação
completa do cuidador
• Prática no 5: Planos para
eliminação de obstáculos
na alta
• Prática no 6: Planejamento
especializado para
atendimento especializado
• Prática no 12: Organizador
de tarefas de turno noturno
• Prática no 13:
Implementação localizada
de alta liderada
por enfermeiro
• Prática no 14:
Acordo de transferência
financeiramente responsável
• Prática no 15: Parceira de
cuidados
hospital-hotel
• Prática no 16: Envolvimento e
colaboração
conduzidas pelo hospital
• Prática no 17: Tomada de
decisão em local conjunto
• Prática no 18: Gestão
integrada agudo-pós-agudo
• Prática no 19: Gestão da
demanda com foco
em domicílio
• Prática no 7:
Quadros de jornada com
foco em fluxo de trabalho
• Prática no 8:
Visitas multidisciplinares
com roteiro preparado
pela equipe
• Prática no 9: Equipe
especializada em gestão
de caso
• Prática no 10: Roteiro de alta
voltado ao paciente
• Prática no 11: Educação da
equipe com foco no paciente
Uma infraestrutura de alta eficaz deve incluir dois componentes: planejamento
antecipado e processos robustos para garantir que as tarefas de preparação de
alta sejam realizadas. Dividimos nosso trabalho nestas duas seções principais.
Para melhorar, os líderes devem primeiro garantir que os pacientes recebam
uma data prevista de alta de forma antecipada e uniforme. Em segundo lugar,
qualquer planejamento necessário para as necessidades de cuidados pós-
agudos deve ser feito no início da internação do paciente. Em terceiro lugar,
quando possível, as tarefas de alta devem ser realizadas com antecedência.
Em quarto lugar, as tarefas que não podem ser concluídas de forma proativa
com antecedência devem ser devidamente priorizadas.
Embora as maiores oportunidades para a maioria estejam dentro do hospital,
algumas organizações descobrirão que, apesar de seus melhores esforços,
internamente, ainda enfrentam atrasos devido a fatores externos.
Na seção final, apresentamos as táticas de organizações que têm encontrado
formas inovadoras para evitar esses atrasos.
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 30
O sucesso depende de compromisso da diretoria Como acontece com qualquer grande
mudança em um hospital, o sucesso
contínuo depende em grande parte da
liderança do hospital.
Para evitar atrasos na alta, os líderes
devem primeiro defender a mudança
em todos os níveis da organização.
Isso exige que os líderes criem uma
visão e metas claras ao mesmo
tempo em que desafiam a equipe
para desenvolver soluções.
À medida que há progresso, o papel
dos líderes muda, dando apoio e
garantindo a responsabilização.
Fator de sucesso: Liderança forte
Líderes hospitalares têm um papel importante
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Promover a priorização de
iniciativas de alta
• Identificar alta como
prioridade essencial da
organização
• Definir as diretrizes de boa
prática para alta
• Enfatizar o papel essencial
da alta em alcançar as
outras metas principais do
hospital
• Definir metas de alto nível
claras e convidar a equipe
a desenvolver soluções
viáveis
Apoio à liderança
clínica
• Recrutar líderes
para defender o
esforço
• Contribuir para o
desenvolvimento de
práticas específicas
e mudanças em
políticas
• Oferecer apoio
visível, uniforme
Reconhecimento e
responsabilização
• Reconhecer o
progresso e
realizações
• Aplicar medidas de
responsabilização
pelo
descumprimento de
políticas e práticas
Maior parte das exigências
significativas no início do desafio
Envolvimento da diretoria diminui à medida que
as prioridades se inserem na cultura hospitalar
Mapear a rota, deixar os médicos dirigirem
“Ter uma visão sobre para onde estamos indo como uma organização tem sido muito útil. Há uma
visão de cima, mas como vamos chegar lá tem sido muito de baixo para cima. Todos os pequenos
trabalhos [na alta] estão se unindo para essa visão.”
Clínico Geral
NHS Acute Trust, Reino Unido
”
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A maioria dos leitos-dia ocupados por pacientes complexos
Para muitas organizações, uma
pequena minoria de pacientes agudos
são responsáveis por uma proporção
substancial dos leitos-dia no hospital.
Estes pacientes são normalmente
complexos, com múltiplas
comorbidades, e, em geral, não
podem receber alta de forma segura
providências para cuidados pós-
agudo.
Reduzir o tempo de permanência
para este grupo de pacientes
representa a maior oportunidade para
criar capacidade virtual para a maior
parte dos hospitais.
De olho nas áreas de maiores oportunidades
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Tempo de permanência.
Porcentagem de
pacientes com
permanência ≥ 21 dias
Percentual de leitos-dia atribuível aos
pacientes em cada faixa de TP1
0-20 dias 21+ dias
0-20 dias
Distribuição de leitos-dia em hospital australiano com 400 leitos
2,7% 30%
79% Percentual de
hospitais na
Australásia, onde
mais de 20% dos
pacientes
recebem alta
para cuidados
pós-agudos
Porcentagem de
pacientes com
permanência ≤ 6 dias
Percentual de leitos-dia atribuível
aos pacientes em cada faixa de TP
0-5 dias 6+ dias 0-5 dias
Distribuição de leitos-dia em hospital holandês com 500 leitos
39,1%
de todos os leitos-
dia atribuíveis a
9%
de todos os
pacientes (aqueles
com permanência
de 11 dias ou mais)
25,1% 65,7%
Fator de sucesso: Visando oportunidades essenciais
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Planejando uma alta antecipada
Fatores identificados pela equipe hospitalar como a maior oportunidade para reduzir atrasos em alta1
Fonte: Pesquisa sobre transições de 2012 do Clinical Operations
Board; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Respostas a pergunta da pesquisa sobre transições de 2012 da Clinical Operations Board: “Em sua opinião, qual duas áreas dentro da gestão de altas e de transições de cuidados para pacientes
agudos internados em hospitais que você acha que apresentam as maiores oportunidades para reduzir os atrasos de na alta?” Entre as respostas: “Identificação prematura das necessidades de
cuidados pós-agudas do paciente ou comunitárias durante a permanência na fase aguda,” “Prever uma data de alta para todos os pacientes logo no início da permanência,” “Planejar as
transferências de cuidados pós-agudo logo no início da permanência para cuidados agudos do paciente,” “Estabelecer acordos de encaminhamento entre os hospitais de internação aguda e os
prestadores de cuidados pós-agudos para transferências quando preciso,” “Hospitais para tratamento agudo gerenciam diretamente as unidades e serviços de tratamento pós-agudo,” “Melhorar o
atendimento multidisciplinar do paciente com o planejamento de transferências de pacientes complexos,” “Melhorar a comunicação de alta com os pacientes e seus cuidadores,” “Dar alta a
pacientes de hospitais de tratamento agudo no início do dia” e “outro” (5%).
2) Atendimento pós-agudo
n = 655 executivos e médicos de hospitais internacionais
35% 39%
19%
25%
15%
30%
16% 19%
Identificação
precoce das
necessidades
do APA2
Planejamento
pela equipe
multidisciplinar
de atendimento
melhorado
Acordos de
encaminha-
mento com
provedores
do APA
Melhorar a
comunicação
de alta com o
paciente
Três principais oportunidades
Foco no planejamento da alta
Previsão de data
de alta
antecipada
Gestão aguda de
serviços de APA
Gestão aguda
de
transferências
de APA
Dar alta a
pacientes
no início do
dia
Segundo a pesquisa entre afiliados do Clinical Operations Board, três das
quatro maiores oportunidades para reduzir os atrasos na alta estão
relacionadas com o planejamento inicial para a transição do paciente
fora do hospital.
A alta proativa do paciente e no momento certo é possível apenas quando a
equipe planeja de modo uniforme antes de concluir as tarefas da alta e
providenciar necessidades pós-alta do paciente.
Capítulo 1: Garantir a previsão de uma data confiável para a alta, p. 33
Capítulo 2: Prever as necessidades pós-agudas e destino, p. 47
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 33
Prática no 1: Data da alta padrão para pacientes com baixa agudeza
Prática nº 2: Previsão responsável da data
Garantir a previsão de uma data confiável para a alta
Planejando precoce para uma alta antecipada
Capítulo 1:
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 34
Os benefícios da revisão de data de alta antecipada são amplamente reconhecidos
Para efetivamente traçar planos, a
primeira exigência é uma meta: ter
uma data estimada de alta para que
toda a equipe trabalhe para alcançá-
la.
Os líderes hospitalares têm a
percepção de que a previsão de uma
data de alta no início de permanência
de cada paciente tem um papel
importante no fluxo eficiente de
pacientes. Na verdade, praticamente
todos os hospitais têm políticas que
exigem uma data de alta prevista
para cada paciente no início da
internação.
No entanto, 92% dos funcionários do
hospital pensavam que as diretrizes
nem sempre se traduzia em prática.
De fato, 44% deles pensavam que os
pacientes receberam uma previsão
da data de alta menos da metade do
tempo.
Prática comum?
Fonte: Pesquisa sobre transições de 2012 do Clinical Operations
Board; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Respostas a pergunta da pesquisa sobre transições de 2012 da Clinical Operations Board: “Qual porcentagem do tempo os pacientes recebem
uma data estimada de alta dois dias após a internação?”
2) Refere-se aos hospitais do Reino Unido indicando existência de política de alta prevista. Respostas a pergunta da pesquisa sobre transições de
2012 da Clinical Operations Board: “Indique se as seguintes estratégias de eficiência de alta são usadas em sua organização: “Datas de alta
previstas”, as opções de resposta eram: “Sim, muito eficaz,” “Sim, podia ser mais eficaz,” “Não, não usada” e “Não sei.” Resultados: 8% “muito
eficaz,” 86% “podia ser mais eficaz,” 4% “não usada,” 2% “Não sei.”
Porcentagem de pacientes recebendo previsão
de data de alta dois dias após a internação1
91%
Política, mas não prática?
n = 559 executivos e médicos de hospitais
internacionais
Hospital Executivo, NHS Acute Trust, Reino Unido
32%
21%
26%
21%
0%-25%
26%-50%
76%-100%
51%-75%
92%
”
Principais benefícios de prever
data de alta antecipadamente
• Menor tempo de permanência
• Maior satisfação e envolvimento do paciente
• Maior porcentagem de altas diárias antes do
meio-dia
• Redução de tempo de espera no pronto-
socorro e procedimentos eletivos
• Melhor organização do fluxo de trabalho da
equipe de atendimento
• Processo de planejamento do atendimento
melhor organizado
• Menos leitos-dia desnecessários enquanto
esperando para a colocação de cuidados pós-
agudos
“Prever datas de alta é uma tática conhecida... e existe em muitos
hospitais, mas não é sempre bem feita. Nos poucos onde é bem
feita, ela não ajuda com o fluxo de pacientes através do sistema .”
Dizem que as diretrizes
de previsão de alta
poderiam ser mais
eficazes2
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Equipe médica relutante em prever data da alta
Três razões principais para a relutância
Na maioria dos hospitais, a equipe
médica é a principal responsável pela
previsão da data de alta. No entanto,
os médicos muitas vezes relutam em
prever ou compartilhar datas de alta
pelas três razões principais
apresentadas no gráfico.
Superar esses fatores é um elemento
essencial em qualquer esforço para
melhorar a coerência de prever a data
da alta.
Assegurar previsão consistente é um desafio
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Data prevista para a alta.
Temendo previsões
imprecisas
Médicos temem fazer
previsões incorretas
que poderiam expô-los
à crítica de funcionários
e pacientes
Não entender a
finalidade
Os médicos talvez não
reconheçam o impacto de
prever a data da alta na
permanência, o fluxo do
hospital e o fluxo de
trabalho da equipe de
atendimento
Os médicos acreditam
que a responsabilidade
é do grupo
multidisciplinar ou da
equipe de
planejamento da alta
“Em geral, os médicos
dedicam-se mais à parte
do diagnóstico e
tratamento do processo
das internações
hospitalares – eles
realmente não se dedicam
à alta.”
Executivo Sênior
Hospital público, Austrália
"Eu tento explicar aos meus médicos que eles não tem que dar a DPA1, mas dar a que acham que pode ser... Temos um longo caminho a percorrer.”
Diretor Médico
Hospital geral, Bélgica
“Acredito que muitos deles não acham que podem prever porque todas as outras coisas envolvidas na organização dos cuidados e necessidades do paciente após a alta são um mistério para os médicos. Eles não podem ser responsáveis por elas.”
Diretor de hospital
NHS Acute Trust, Reino
Unido
” ” ” Responsabilidade
pouco clara ou não
atribuída
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Duas opções para garantir a previsão de data de modo oportuno
Hospitais com previsão de data de
alta oportuna e coerente seguem um
destes dois caminhos.
O primeiro método ignora a
intervenção da equipe médica no
processo de previsão de data de alta,
entregando a responsabilidade
primária para a equipe de
enfermagem ou outros prestadores
de cuidados.
O segundo método requer o
envolvimento da liderança hospitalar
para comunicar a importância da
previsão de data oportuna aos
médicos e responsabilizá-los pelo seu
desempenho.
Superando obstáculos para os desafios de adesão
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Contornar a
equipe médica
Prever a data de alta para pacientes
sem informações dos médicos
Elevar
a importância
Envolver executivos hospitalares
para garantir a adesão à data
prevista
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Uma solução simples
37
Médico, paciente exigem data para o planejamento eficaz da alta No Cardiff & Vale NHS Trust no País
de Gales, enfermeiros de enfermarias
começaram a imprimir a data prevista
para alta em papel laminado, Eles o
chamavam de “Ticket Home” (“Bilhete
para casa”).
Prática no 1: Data da alta padrão para pacientes com baixa agudeza
Comunicação da data de alta fundamental
Fonte: Cardiff and Vale University Health Board, Wales, UK;
entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Tempo de permanência.
Ticket Home
Nome Maggie Smith
Especialista Dr. Dickens
Data
planejada para
ir para casa
18 de abril
11h
Resumo do caso: Cardiff and Vale NHS Trust
• Hospital de 480 leitos, que faz parte do Cardiff and Vale University
Health Board
• Enfermaria ortopédica no Hospital da Universidade de Llandough
exibe a data de alta prevista em um “Ticket Home” para todos os
pacientes na enfermaria para facilitar a comunicação entre o paciente
e a equipe de atendimento
• Após a redução bem-sucedida do TP1 pós-operatório em 49%, a
prática foi implementada em várias enfermarias, como renal,
reabilitação e algumas enfermarias médico-cirúrgicas
O anexo na pág.
153 contém a
versão completa do
Ticket Home do
Cardiff e Vale.
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Previsão de data robusta é um processo de duas etapas
A comunicação com paciente e família é essencial para garantir o impacto
O enfermeiro de beira de leito prevê
a data de alta de cada paciente como
parte da propedêutica do paciente e
cria o Ticket Home. O Home Ticket é
exibido com destaque no criado-mudo
do paciente.
A visibilidade da data é essencial: os
pacientes contam que se sentem
mais preparados psicologicamente
para a partida; as famílias podem
tomar as providências necessárias;
as equipes de atendimento podem
planejar de forma proativa a alta do
paciente.
Principais elementos para aumentar a visibilidade da data da alta
Fonte: Cardiff and Vale University Health Board, Wales, UK;
entrevistas e análises do Advisory Board.
Garantir a alta
Visibilidade de dados
Prever a data da
alta com antecedência
Enfermeiro responsável
por garantir a data
prevista na internação
“Ticket Home” colocado no
criado-mudo do paciente
para comunicar a data da
alta prevista para o corpo
clínico, pacientes e família
Melhorar o planejamento e fluxo de trabalho
Permite que todas as partes
interessadas direcionem o
planejamento em torno do prazo
visível para a conclusão do
atendimento
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Processo de Desenvolvimento
para o Ticket Home
Para garantir a previsão da data certa
para seu “Ticket Home”, Cardiff and
Vale transferiu a responsabilidade para
a equipe de enfermagem.
Assim que toda a equipe de cuidados
estava à vontade com as datas
previstas, uma equipe multidisciplinar
de enfermeiros, médicos e outros
líderes da equipe de cuidados se reuniu
para elaborar uma lista de períodos de
permanência padronizados para
orientar os enfermeiros a fazer a
previsão inicial da data.
O grupo começou por examinar a
média nacional de permanência para
Grupos com diagnóstico semelhante.
No entanto, o grupo de trabalho
considerou que as médias nacionais
refletem uma ineficiência generalizada
e revisou os números para baixo com
base em seu próprio entendimento do
tempo de permanência clinicamente
necessário. Todos os médicos na
enfermaria piloto concordaram que
estes períodos de permanência
padronizados podem ser usados com
segurança como uma linha de base
para a previsão da data por
enfermeiros, com o entendimento de
que qualquer data de alta previsto
poderia ser revista a qualquer momento
com a mudança da condição do
paciente.
Usando TP padronizado para prever a alta
Fonte: Cardiff and Vale University Health Board, Wales, UK;
entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Tempo de permanência.
2) Data prevista para a alta.
Definiu metas de TP padrão
mais baixas que as médias
nacionais com base em decisão
clínica quando uma gestão
mais enxuta era viável e segura
Metas de TP cuidadosamente otimistas
Melanie Webber-Maybank, Gerente de Enfermaria
Cardiff and Vale University Health Board
“Não há nenhum mal em definir logo no início a DPA2 , há perigo em defini-la tarde demais,
porque as pessoas relaxariam e demorariam, desde que o paciente saiba que não alcançar a
data prevista não é sinal de fracasso. É um guia apenas, algo para se almejar e não for
conseguida, não é culpa de ninguém.”
Cardiff and Vale concebeu e
implementou a ideia do “Ticket
Home” em 48 horas
Elaborou uma lista de TP1
padronizado compreendendo
que os padrões de TP podem
ser revistos posteriormente se
forem imprecisos
Procedimento
TP pós-
operatório
Artroplastia total do quadril primária 4 dias
Artroplastia total do joelho primária 3 dias
Revisão/artroplastia de articulação
complexa/trauma
7 dias
Fusão da coluna vertebral 4 dias
Descompressão da coluna
vertebral
3 dias
Discectomia 3 dias
Escoliose 7 dias
TP padronizado para procedimentos
selecionados
”
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Cardiff and Vale atribui seu sucesso
geral a três elementos fundamentais.
Primeiro, a equipe médica e outras
partes interessadas principais
envolveram-se em todo o processo
para comunicar a importância da
previsão da data e cultivar sua adoção.
Em segundo lugar, todos os membros
da equipe de atendimento receberam
flexibilidade para atualizar as datas de
altas previstas em qualquer ponto da
permanência, conforme necessário. A
possibilidade de que a data prevista
possa ser mudada também é
claramente comunicada ao paciente e
sua família para estabelecer as
expectativas apropriadas. Isso ajudou a
superar as preocupações da equipe de
que uma previsão inicial pode ser
imprecisa.
Em terceiro lugar, o princípio orientador
do projeto foi que nenhum paciente
teria alta se não fosse clinicamente
seguro fazê-lo. Conforme a duração da
estadia do paciente diminuía, e efeitos
negativos surgiram, os médicos
passaram a confiar na eficácia do
método de previsão de data
padronizada.
Esses elementos atuam para superar
os obstáculos primários para previsão
de data.
Superando a relutância do médico
Fonte: Cardiff and Vale University Health Board, Wales, UK;
entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Data prevista para a alta.
Flexibilidade fundamental
“Se a DAP é definida para três dias e no segundo o paciente já está pronto para ir para casa, não vamos
segurá-lo por mais tempo. É bem flexível e explicamos ao paciente que ele funciona em mão dupla: você
pode sair antes, você pode sair depois e nossa equipe médica sabe que, se o nosso paciente não
está seguro, ele não vai... não há perigo em definir a data logo no início e depois, se ele não estiver ou
precisar de mais exames, pode-se aumentá-la com o passar dos dias.”
Melanie Webber-Maybank, Gerente de Enfermaria
Cardiff and Vale University Health Board
Envolver as principais
partes interessadas
Os médicos e membros
da equipe de atendimento
participaram da
padronização das
previsões de
permanência pós-
operatória, criando um
consenso para o projeto
Garantir a flexibilidade
Médicos incentivados a
atualizar a DAP1 sempre
que necessário para
refletir o quadro médico
mais recente do paciente
Criar uma cultura de
confiança
Reforço constante aos
médicos, pacientes e
famílias que a prioridade é
ter uma alta segura; os
médicos têm confiança que
os pacientes não terão alta
antes de clinicamente
prontos
Três elementos fundamentais para superar a relutância do médico
”
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Plano de alta visível é altamente benéfico A consistência da previsão da data
em Cardiff e Vale aumentou
substancialmente. Antes da
implementação do projeto, a equipe
médica previa data de alta cerca de
40% do tempo; agora, 95% dos
pacientes em enfermarias onde o
projeto foi implementado, recebem
uma data prevista de alta 24 horas
após a internação.
Na enfermaria piloto, o Ticket Home
teve impacto demonstrável no tempo
de permanência três meses após a
implementação. Com base neste
sucesso, o Ticket Home agora é
usado em toda a organização,
inclusive para pacientes complexos.
Outras intervenções, como as vias de
atendimento, também causaram
impacto, porém, a organização atribui
uma parte significativa de sua
redução do tempo de permanência ao
Ticket Home.
Ganhos significativos alcançados
Fonte: Cardiff and Vale University Health Board, Wales;
entrevistas e análise do Advisory Board 1) Período de permanência médio.
7.4
3.8
Informar pacientes e famílias
“Os pacientes recebem mais avisos de que estão indo para casa. Os
parentes sabem que o paciente vai para casa no período da manhã e
precisam vir buscá-lo e preparar a casa... Com o Ticket Home, ele têm
certeza de que a alta será pela manhã.”
Melanie Webber-Maybank, Gerente de Enfermaria
Cardiff and Vale University Health Board
90% Paciente recebem alta
antes do meio-dia
Redução
de 49%
Dias
TPM1 em pós-operatório em
Enfermaria de Cirurgia Eletiva
8.0
5.5
Geral
TPM no hospital
Dias
Agosto
2008
Março
2012
Agosto
2008
Setembro
2008
Ticket Home
implementado
em outras
enfermarias
”
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Processo de previsão de alta do Maasstad Ziekenhuis
Datas de alta padronizadas não são
apropriadas para todas as situações.
Em alguns casos, os pacientes
podem ser muito complexos para que
as datas padronizadas sejam exatas;
em outros, os médicos podem não
estar dispostos a abrir mão do
controle sobre a previsão de data.
Neste casos, para ter uma previsão
de alta em tempo hábil, os executivos
podem ter que usar seu poder político
para garantir a adesão.
Ao enfrentar superlotação
significativa, Maasstad Ziekenhuis
introduziu uma campanha em todo o
hospital para melhorar o fluxo,
começando com uma diretriz exigindo
que todos os pacientes recebam as
datas de alta 24 horas após a
internação. Para atingir este objetivo,
quando da internação, os enfermeiros
foram encarregados de pedir aos
médicos para prever as datas de alta
além de fornecer atualizações
regulares.
Um programa completo de educação
em todo o hospital sobre a
importância da previsão de data, bem
como treinamento para aderir à nova
diretriz, ajudou a reduzir a resistência
de enfermeiros e médicos.
Prática nº 2: Previsão responsável da data
Incorporar a previsão da data à rotina diária
Fonte: Maasstad Ziekenhuis, Roterdã, Holanda;
entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Tempo de permanência.
Importância de prever a
data de alta é parte do
treinamento para novos
funcionários
Enfermeiros garantem
que a data seja prevista
24 horas após a
internação
Os enfermeiros podem
encaminhar os problemas
de falta de adesão para
garantir a previsão da
data
Os enfermeiros solicitam
atualização da data de alta
prevista em cada visita
subsequente e informações
quando o médico está presente
Resumo do caso: Maasstad Ziekenhuis
• Hospital com 600 leitos em Roterdã, Holanda
• A data de alta prevista necessária deve ser registrada para todos os pacientes 24 horas após a
internação
• Os enfermeiros são capacitados para garantir a previsão da data de alta pelos médicos, amparados por
etapas de encaminhamento claramente definidas
• Intervenções adicionais no fluxo implementadas e orientadas pela análise da Teoria das Restrições
• Taxa de adesão de 95% atingida para as previsões de data de alta e diminuição de quatro dias no TP1
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 43
Procedimentos de encaminhamento apoiam processo orientado por enfermeiros
Etapas padronizadas de encaminhamento no
Maasstad Ziekenhuis
Mais importante ainda, a diretriz
sobre previsão de data foi reforçada
por etapas de encaminhamento
claramente definidas para enfrentar a
falta de adesão. Os executivos
entenderam que os enfermeiros
sozinhos não podem fazer com que
os médicos cumpram a diretriz
Embora tenha havido preocupação
inicial em Maasstad que isso exigiria
um compromisso significativo de
tempo de executivos, na prática, a
etapa final de encaminhamento é
raramente utilizada. No entanto, o
processo de encaminhamento serve
como um sinal claro para os médicos
da importância da iniciativa para a
liderança.
Apoio da diretoria é essencial para o sucesso
Fonte: Maasstad Ziekenhuis, Roterdã, Holanda;
entrevistas e análises do Advisory Board.
O enfermeiro pede ao médico
para prever a data de alta
1
Se o médico não prever uma data,
o enfermeiro pede ajuda do líder da
enfermaria
2
Se ainda assim a data não for dada,
o gerente de casos ajuda para
garantir a previsão em tempo hábil
3
Para os casos difíceis, os executivos
hospitalares intervêm com
o médico relutante
4
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 44
Três fatores para incentivar a previsão de data de alta
Além de definir claramente a
responsabilidade e responsabilização,
o hospital trabalhou ativamente para
responder às preocupações da
equipe médica.
Os líderes do Maasstad
reconheceram que a complexidade
desnecessária frustraria o pessoal e
minariam a iniciativa. Os médicos
alegaram que havia muitos fatores
com impacto na alta que estavam fora
de seu controle, como atrasos de
exames radiológicos e disponibilidade
de cuidados pós-agudos. Como
resultado, os médicos foram
convidados a prever as datas com
base apenas em seu conhecimento
médico. Os enfermeiros e pessoal de
apoio tiveram o desafio de organizar
o atendimento para cumprir essas
datas previstas.
Além disso, a nova diretriz e
educação subsequentes deixaram
claro que as datas previstas poderão
ser revistas com a frequência que os
médicos acharem necessária,
eliminando os temores de uma
previsão imprecisa e as
preocupações de uma alta cedo
demais e potencialmente insegura.
Essas táticas trataram dos três
obstáculos descritos no início desta
seção.
Lidando com preocupações da equipe médica
Fonte: Maasstad Ziekenhuis, Roterdã, Holanda;
entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Data de alta prevista.
Atualizações
frequentes para DAP1
durante a
permanência do
paciente lida com as
preocupações sobre
previsões incorretas
Oferecendo
flexibilidade para
mudar a data
Eliminando os fatores
de confusão
Responsabilidade e
responsabilização
claras
Os médicos pediram
para considerar
apenas fatores
médicos ao prever a
data de alta para
simplificar o processo
de previsão
Atribuir claramente a
responsabilidade pela
previsão da data ao
médico e garantir o
encaminhamento da
falta de adesão
garantem um alto
nível de participação
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Período de permanência médio
Dias
O programa do Maasstad tem
consistentemente obtido previsão de
data quase total. Junto com o trabalho
adicional para fazer a logística de alta
mais eficiente, a iniciativa também
resultou em reduções substanciais no
período de permanência.
É claro também que a iniciativa
ganhou aceitação entre os
profissionais de saúde: executivos
relatam que o processo de
encaminhamento passou a ser usado
raramente.
O processo com apoio da diretoria diminui o período de permanência
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Data de alta prevista.
2) A mudança para o novo prédio do hospital reduz foco na alta.
3) Dados de janeiro a março de 2012 apenas.
9.2
6.3
5.5 5.92
5.13
2008 2009 2010 2011 2012
95% Pacientes com data de alta prevista
Orientado por enfermeiro
Introdução da DAP1
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• Prática no 3: Planejamento intensivo precisa algoritmo
• Prática no 4: Avaliação completa do cuidador
• Prática no 5: Planos para eliminação de obstáculos na alta
• Prática no 6: Planejamento especializado para atendimento especializado
Prever as necessidades pós-agudas e de destino Planejando uma alta precoce
Capítulo 2:
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 48
Alocação pós-aguda deficiente é prevalente e prejudicial
Alocação de paciente para contexto
de atendimento pós-agudo apropriado1
Bom planejamento requer mais do
que prever a data da alta. Os
hospitais precisam prever as
necessidades de cuidados pós-
agudos dos doentes e determinar o
mais cedo possível seu destino pós-
alta após a internação.
O planejamento antecipado e preciso
é essencial para evitar atrasos de alta
onerosos, mas também um desafio.
Apenas 6% dos funcionários do
hospital indicaram confiança que os
pacientes receberam alta hospitalar
para o contexto correto de cuidados
pós-agudos sempre.
É um desafio encontrar o destino de alta correto
Fonte: 2012 Clinical Operations Board Survey on Transitions; Health Service Journal, Fast-
forward to faster discharge, hsj.co.uk, 21 dezembro 2012; The Independent, “Delays ‘cost NHS
£324m,’ 30 maio 2012, www.independent.co.uk,; entrevistas e análises do Advisory Board
1) Respostas para pergunta sobre transições de 2012 do Clinical Operations Board: “Em
sua opinião, sua organização encaminha os pacientes para o contexto apropriado de
cuidados pós-agudos.” As opções foram: “O tempo todo,” “A maior parte do tempo,”
“Uma parte do tempo,” “Rarament” e “Nenhuma vez”.
2) 4% dos entrevistados responderam “Não sei”
Atrasos prejudicam os
pacientes
“As etapas no processo de alta não são seguidas e, como resultado, os pacientes permanecem ocupando os leitos. Isso aumenta a probabilidade de complicações decorrentes, como infecção hospitalar.”
“Avançar para alta rápida"
Health Service Journal A maior
parte do tempo
O tempo todo
n = 182 executivos e médicos de hospitais internacionais2
Uma
parte do tempo
”
Raramente ou
Nunca
63%
10% 18%
5%
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Muitos fatores determinam as necessidades de recursos para cuidados pós-agudos
A intensidade de necessidades de recurso varia conforme a agudeza
do paciente
A alocação de cuidados pós-agudos
no momento certo passa a ser mais
difícil devido à complexidade das
condições do paciente. Não há um
único fator que indica a necessidade
do paciente para continuidade do
tratamento após a alta, por isso, o
planejamento bem-sucedido requer
uma avaliação cuidadosa de várias
áreas de risco.
Tamanho único não é a solução
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Personalizando o atendimento
“Nós temos um paciente de 80 anos que teve em um acidente de asa delta... e pessoas
de 60 anos com comorbidades que são diabéticas [e] em diálise. A chave é a adaptação
para o indivíduo, não para a idade.”
Coordenador de cuidadores
Sistema público de saúde, Austrália
Inte
nsid
ad
e d
e n
ece
ssid
ad
es d
e
recu
rso
s
Nível agudo do paciente
Paciente de 80
anos de idade,
em recuperação
de cirurgia da
coluna vertebral
após acidente
de asa-delta Divorciada de 60
anos, apresenta
DPOC e demência
Paciente de 350 kg com fratura
do quadril e insuficiência
cardíaca, muito pesado para a
unidade de enfermagem
disponível
”
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As principais partes interessadas oferecem ideias diferentes sobre os obstáculos
potenciais
Partes interessadas em planejamento de cuidados pós-alta
Como um agravante ao desafio do
planejamento de alta, nenhuma das
partes interessadas tem todas as
informações necessárias para tomar
uma decisão precisa sobre o destino
de cuidados pós-agudos mais
adequado para o paciente. Por isso, é
necessária a contribuição de todos os
interessados.
Vários pontos de vista necessários
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Médicos
• Necessidades clínicas,
plano de tratamento e
recuperação
• Resultados dos exames
patológicos e radiológicos,
status da consulta com
especialista
Enfermeiros
• Progresso da recuperação
• Prontidão psicossocial
para a alta
Assistentes sociais
• Coordenação de
atendimento pós-agudo
• Capacidade de apoio
familiar e de rede
Paciente e família
• Situação de moradia,
disponibilidade e
capacidade de cuidador
• História médica do
paciente e da família ,
medicamentos, outras
alergias, deficiências
Profissionais de saúde afins
• Reabilitação e terapia
ocupacional necessária
para a alta
• Construir a confiança do
paciente para a prontidão
para a alta
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Obstáculos à decisão antecipada sobre o destino de cuidados
pós-agudos
Quatro grandes desafios devem ser
superados para se tomar uma
decisão antecipada e precisa sobre
as necessidades e destino de
cuidados pós-agudos dos pacientes
Tempo, complexidade, coordenação prejudicam o planejamento
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
2 Falta de tempo 1 Necessário coletar um vasto
conjunto de dados
Difícil coordenar insumos de
todas as disciplinas 3
• Muitos detalhes necessários de pacientes
para tomar decisões precisas sobre a
colocação do paciente
• As informações devem ser coletas a partir
de várias fontes, inclusive a equipe médica e
de enfermagem, saúde afim, equipes de
avaliação do governo, o paciente e a família
• Equipe clínica sobrecarregada, atenção dada às
tarefas de atendimento ao paciente percebidas
como mais urgentes
• A falta de tempo impede o pessoal de coletar as
informações necessárias para tomar decisões
precisas e pró-ativas sobre as necessidades de
cuidados pós-agudos do paciente
• A alocação correta de cuidados pós-agudos
requer conhecimento clínico das necessidades
dos pacientes, combinadas com profunda
compreensão dos serviços pós-agudos
• Nem todos os membros da equipe de
atendimento terão todos os dados pertinentes
• A equipe de atendimento agenda e o volume de
trabalho apresenta desafios para reunir os
dados necessários
Planejamento eficaz exige
conhecimento especializado
• O pessoal não especializado não tem tempo
nem conhecimento para elaborar planos de
alta eficazes para pacientes cronicamente
doentes e complexos
• Uma vasta gama de serviços e contexto de
atendimento pós-alta são muitos demais
para consulta apropriada pela equipe clínica
• Os processos de candidatura e garantir a
alocação são demorados e complicados
4
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O planejamento intensivo da alta é impossível para todos os pacientes Em decorrência das realidades de
recursos hospitalares e tempo de
pessoal limitados, realizar o
planejamento de alta detalhado para
cada paciente não é possível, e para
muitos pacientes, não é necessário.
No entanto, os pacientes mais
complexos exigem um planejamento
mais intenso para garantir a alta
segura.
Como um hospital pode garantir
que os pacientes que precisam de
planejamento intensivo de alta sejam
bem atendidos sem gastar recursos
em avaliações desnecessárias?
Desafio: Falta de tempo
Tempo limitado requer uma abordagem orientada
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
• Para os pacientes sem
complexidade que não
precisam de cuidados
pós-agudos
• Planejamento da alta
coordenado por
enfermeiros de beira de
leito com médicos e
enfermeiros clínicos
especialistas
• Para pacientes complexos, por
exemplo idosos enfraquecidos,
que requerem uma avaliação
mais detalhada para identificar
as necessidades de cuidados
• O planejamento da alta
envolve pessoal adicional,
como gerentes de caso,
assistentes sociais e
prestadores de cuidados
comunitários
Planejamento de alta
de rotina
Planejamento de
alta intensivo
Ampla variação nos resultados de tolerância ao risco em atendimento irregular
“Há um espectro de tolerância ao risco que os profissionais de saúde têm. Um indivíduo pode
tolerar mais risco, e dizer, ‘este paciente parece saudável, sua mulher está sentada ao lado do
leito e acho que provavelmente ele estará muito bem,’ e outras pessoas podem dizer, ‘por
segurança, vamos chamar o planejador de alta para examiná-lo’.”
Diane Holland, Ph.D., Enfermeira Cientista
Clínica Mayo
Pacientes internados
”
Abordagem de planejamento de alta orientado
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Variáveis estatisticamente significativas para identificar as necessidades de
planejamento de alta
A Clínica Mayo desenvolveu um
método para padronizar, com
economia de tempo, os
encaminhamentos para o
planejamento de alta especializado. O
objetivo era assegurar que os
pacientes de alto risco recebessem
os serviço necessários, minimizando
as avaliações desnecessárias.
Reconhecendo que as variações na
tolerância ao risco clínico resultaram
em práticas de planejamento de alta
irregulares, um grupo de trabalho
clínico elaborou um processo padrão
de triagem para encaminhamentos de
planejamento intensivo de alta. O
grupo usou a literatura existente para
avaliar as variáveis de paciente, como
idade, comorbidades, estado
cognitivo e internações no ano
anterior. A análise constatou que
apenas quatro destas variáveis eram
indicadores estatisticamente
significativos da necessidade do
paciente para planejamento intensivo
de alta.
Prática no 3: Planejamento intensivo precisa algoritmo
Usando evidência para desenvolver um filtro simples
Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Holland D, et. al.,
“Predicting Use of Specialized Hospital Discharge Planning Services”;
entrevistas e análises do Advisory Board
1) A sensibilidade mede a proporção de pacientes que necessitam de planejamento de alta
especializado que são corretamente identificados pela ferramenta.
2) A especificidade mede a proporção de pacientes que não necessitam de planejamento
de alta especializado que são corretamente identificados pela ferramenta.
3) Prontuário eletrônico.
4) Tempo de permanência.
Deficiência
Idade
Limitação para
deambulação
Mora só
Resumo do caso: Clínica Mayo
• Sistema de saúde com dois hospitais em Rochester, Minnesota, EUA com total de 1951
leitos
• Avaliou 24 variáveis de pacientes para identificar aquelas que são estatisticamente
significativas na previsão de necessidade do paciente para o planejamento de alta não
rotineira
• Com base nos resultados, foi elaborada a pontuação Triagem Antecipada para Planejamento
de Alta para identificar a necessidade de serviços de planejamento intensivo na internação
• A pontuação varia de zero a 23 pontos; marcar 10 ou acima indica necessidade de serviços
de planejamento intensivo de alta com sensibilidade de 75,2%1 e especificidade de 78.5%2
• Algoritmo incorporado EMR3 do hospital em 2009
• TP4 para pacientes com planejamento intensivo de alta teve redução de 20% após a
implementação do algoritmo
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Usando uma análise de regressão
das quatro variáveis estatisticamente
significativas, o grupo de trabalho
clínico elaborou a Triagem
Antecipada para o Algoritmo de
Planejamento de Alta. O algoritmo
calcula uma pontuação de paciente
entre zero e 23. Uma pontuação
acima de 10 indica a necessidade de
planejamento intensivo de alta.
O algoritmo é de fácil uso e permite
que os enfermeiros ocupados façam
uma avaliação rápida na internação e,
se necessário, encaminhem
imediatamente o paciente para o
planejamento intensivo de alta.
Paciente recebe a pontuação de risco na internação
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Paciente fictício.
2) Calculado utilizando pontuação de deficiência de Rankin; disponível no apêndice.
Variável
Pontos do
algoritmo de
pontuação
Idade (anos)
18-44 0
45-64 4
65-79 6
80+ 8
Deficiência2
Sem deficiência
significativa
0
Pouca deficiência 3
Deficiência moderada ou
grande
9
Condição de vida anterior
Com outros 0
Morava só 3
Morava em instituição 0
Informou limitação para deambulação
Não 0
Sim 3
Perfil de Nancy1
• 67 anos
• Deficiência moderada ou
grande
• Mora só
• Informa
limitação para deambulação
21 Pontuação de risco de
Nancy; indica a
necessidade de
encaminhamento para
especialista em
planejamento de alta
O anexo na pág. 153 contém
a versão completa da
Triagem Antecipada para o
Algoritmo de Planejamento
de Alta da Clínica Mayo.
Triagem Antecipada para o Algoritmo de
Planejamento de Alta
Um cálculo simples leva à avaliação confiável
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A Clínica Mayo desenvolveu o
algoritmo em 2006. Em 2009, para
simplificar ainda mais o processo, o
algoritmo foi incorporado ao sistema
de prontuários eletrônicos da Clínica.
Calculando pontuação usando EMR1 hospitalar
Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Bowles K, et al., “A Research and Clinical Partnership to Improve the Identification of Hospitalized Patients in Need of
Post Acute Care,” Presentation, 2010 National Association for Home Care and Hospice, 2-6 October 2010; entrevistas e análises do Advisory Board 1) Prontuário eletrônico.
Aumenta o uso
de recursos em
forma de
princípios
O anexo na pág. 153 contém outras capturas de tela da Triagem
Antecipada para o Algoritmo de Planejamento de Alta e do Escore
de Deficiência de Rankin.
Informações
adicionais
para
enfermeiros
contidas no
formulário
EMR1
Algumas
informações
obtidas
diretamente do
prontuário do
paciente,
reduzindo o
tempo
necessário
para preencher
a avaliação
Triagem Antecipada para Planejamento de Alta
Resultado:
(Obs: Idade já preenchida por LastWord
Idade
Resultado:
Comentário:
O paciente tem dificuldade
para caminhar sozinho?
Limitação para deambulação
Resultado:
Comentário:
Ambiente atual onde mora
Resultado:
Comentário:
Mora em casa
Resultado:
Comentário:
Capacidade de retornar ao
ambiente anterior
Capacidade de retornar ao ambiente atual
Resultado:
Comentário:
Escore de Deficiência de Rankin
Informa. adic.
SALVAR CANCELAR
Informações explicando
cada opção para o Escore
de Rankin encontradas na
tela de Ajuda aqui
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8.0
6.4
Antes da intervenção Após a intervenção
57
Desde a implementação da Triagem
Antecipada para Algoritmo de
Planejamento de Alta, a Clínica Mayo
obteve uma queda de 20% no tempo
de permanência de pacientes
complexos encaminhados para o
planejamento especializado de alta.
Com uma abordagem padronizada
mais direcionada, os médicos foram
capazes de prever com mais precisão
as necessidades de alta dos
pacientes. Da mesma forma, a equipe
de planejamento intenso de alta tem
visto um aumento no início de
encaminhamentos, o que lhes permite
tomar providências proativamente
para os cuidados pós-agudos.
Fundamentalmente, a avaliação
também reduziu o tempo
desperdiçado em avaliações
desnecessárias, mantendo a
confiança da equipe de que todos os
pacientes estão recebendo
planejamento de alta segura e
apropriada.
Notificação antecipada evita dias desperdiçados
Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Holland D and
Hemann M, “Standardizing Hospital Discharge Planning at the Mayo
Clinic,” The Joint Commission Journal of Quality and Patient Safety,
January 2011, vol.37(2); entrevistas e análises do Advisory Board 1) Período de permanência.
TPS1 médio de pacientes recebendo
planejamento especializado de alta Notificação antecipada
essencial
“Ao providenciar serviços pós-agudos,
você deve começar logo a fase de
implementação. Colocação em
unidades, escolher o homecare
certo... é muito difícil fazer tudo bem
sem demorar... Agora, os
planejadores de alta e os assistentes
sociais (têm tempo para) elaboraram
um plano A e um plano B pois foram
alertados para prestar atenção
a esta pessoa.”
Uma etapa em um processo
maior
“A triagem é apenas um passo em um
processo ... ela o conduz para as
pessoas em que você deve prestar
atenção, mas sem ... tentar padronizar
o processo e a implementação, ainda
vai ser difícil entender que o processo
de planejamento de alta apenas pode
estar ligado a resultados.”
Diane Holland, Ph.D., Enfermeira Cientista
Clínica Mayo
Redução de
20%
Dias
”
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A maioria das avaliações captura elementos comuns
A próxima etapa no planejamento
eficaz de cuidados pós-agudos é
avaliar com precisão as necessidades
dos pacientes. Para fazer isso, a
maioria dos hospitais já avalia a
condição de vida, saúde mental e
física e nível de necessidades de
cuidados do paciente.
No entanto, muitas organizações não
conseguem avaliar um elemento
essencial: o cuidador do paciente.
Desafio: É preciso coletar um vasto conjunto de dados
Cobrindo o básico
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Condição de vida
Quais são as condições de vida
do paciente?
O paciente mora com um cuidador?
Que recursos de cuidados de saúde
o paciente usa em casa?
Condição de saúde mental
Qual era o estado mental do paciente antes
da internação?
O quando o paciente pode informar bem
suas necessidades?
O paciente está tomando medicamento
psicoativo?
O paciente tem vícios?
Nível de necessidades
de cuidados
Onde estava o paciente quando foi
internado?
Qual é a história médica prévia
do paciente?
O paciente requer equipamentos
auxiliares?
Que tipos de recursos de saúde o
paciente utilizou no passado?
Elementos comuns de avaliação do paciente
O anexo na página 153 contém mais informações sobre as avaliações em Avaliação Completa da
Clinica Universidad de Navarra.
Condição física
Qual é a condição funcional do paciente?
O paciente tem dificuldade para
subir escadas?
O paciente requer cadeira de rodas?
O paciente está em risco de queda?
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O Lutheran Medical Center descobriu
que as altas eram atrasadas com
frequência pelo fato de o que o
cuidador paciente, na última hora, não
era capaz de proporcionar cuidado de
forma segura.
Em resposta, o hospital adotou uma
Avaliação de Familiar Cuidador. A
avaliação inclui questões específicas
orientadas para determinar a
capacidade da família ou cuidadores
do paciente de fornecer apoio
suficiente. Também ajuda o cuidador
a comunicar suas próprias
necessidades à equipe de
atendimento.
Prática no 4: Avaliação completa do cuidador
Avaliando as capacidades e necessidades do cuidador
Fonte: Lutheran Medical Center, Brooklyn, New York, US; Next Step
in Care, "What Do I Need as a Family Caregiver?;”entrevistas e
análises do Advisory Board. 1) Prontuário eletrônico.
• Você tem filhos menores de 18 anos?
• Você também é cuidador para alguém com problemas de
saúde ou deficiência?
• Alguém já lhe mostrou como passar o familiar do leito para
a cadeira?
• Você tem problemas de saúde que afetam você como
cuidador?
A versão completa da Avaliação de Familiar
Cuidador do Lutheran Medical Center
se encontra no anexo, pág. 153
Resumo do caso:
Lutheran Medical Center
• Hospital com 395 leitos em
Brooklyn, Nova York, EUA
• Formulário de internação
criado que é carregado no
EMR1 do hospital
• O formulário inclui a avaliação
do paciente em geral e
perguntas específicas
dirigidas à família ou cuidador
do paciente
Elementos essenciais na
avaliação do Cuidador
• Nível de necessidades de cuidados
do paciente
• Proximidade do cuidador,
disponibilidade para cuidar
de paciente
• Limitações de saúde do cuidador
• Avaliação dos serviços disponíveis
em casa e na comunidade
• Preocupações do cuidador com
o paciente
• Lugares disponíveis e as pessoas
para quem ligar ou pedir ajuda
”
Muitas vezes, os cuidadores são ignorados durante
o processo de planejamento de cuidados pós-alta
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Mesmo quando todas as informações
corretas são coletadas, as
organizações podem ter dificuldades
em coordenar os dados de todas as
disciplinas para tomar uma decisão
sobre a necessidade de cuidados
pós-agudos de um paciente.
O planejamento da alta é uma
ferramenta de uso geral para os
membros da equipe de atendimento
para identificar e evitar atrasos. No
entanto, raramente a implementação
está livre de erros. Muitos planos não
são usados por toda a equipe de
atendimento multidisciplinar, os
principais obstáculos para a alta não
são identificados ou as necessidades
do paciente não são identificadas
corretamente.
Desafio: Difícil coordenar insumos de todas as disciplinas
Incentivar o uso do plano de alta
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Planos de alta não
usados por todos os
funcionários
• Somente os gerentes de
caso e assistentes sociais
usam o plano de alta
• Os médicos reclamaram que
era demorado preencher
plano
• Faltou ponto de vista
multidisciplinar ao plano de
alta
Os planos não capturam
os obstáculos à alta
• Os obstáculos à alta não
identificados em tempo hábil
• O planejamento da alta
ocorreu muito tarde na
permanência
• Houve atrasos evitáveis na
alta
Os planos não atendem
às necessidades
do paciente
• Os médicos não conseguem
criar planos completos para
pacientes de alta
complexidade
• Os planos oferecem apoio
pós-alta inadequado para
pacientes crônicos
• Os pacientes não
corresponderam aos
serviços de cuidados pós-
agudos mais apropriados,
com risco de nova
internação
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Reconhecendo que seus planos de
alta muitas vezes não conseguiam
capturar informações importantes, o
Chevington Hospital1 decidiu
reformular completamente seus
modelos de planejamento de alta.
Após incorporar o feedback do
médico e do clínico para o processo
de projeto, o novo modelo foi
significativamente menor, claramente
focado em obstáculos para a alta e
voltado para ação.
Além disso, o Chevington exigia que
todos os membros da equipe de
atendimento do paciente
contribuíssem para o plano de alta,
inclusive a equipe médica; a
responsabilização foi imposta pelos
líderes clínicos.
A reformulação do plano foi
acompanhada por um esforço de
rebranding: em vez de “plano de alta”,
o novo modelo se chama “plano de
transição multidisciplinar.”
Isso ajudou a enfatizar a necessidade
da participação do corpo clínico,
principalmente os médicos.
Prática no 5: Planos para eliminação de obstáculos na alta – Modelo 1
Reformular planos para informações multidisciplinares
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Pseudônimo.
Informações do
médico solicitada
Os médicos comentaram
que o formulário existente
era ineficiente,
desnecessariamente
complicado e demorado
• Campo adicional acrescentado para identificar
especificamente os obstáculos para a alta e
atribuir tarefas
• Campos desnecessários removidos; formulário
simplificado para reduzir o tempo necessário
para preenchimento
• Nome do plano mudado de “plano de alta” para
“plano de transição multidisciplinar” para melhor
refletir a intenção
Plano reestruturado
Melhorar a comunicação da equipe de atendimento
“Estamos melhorando muito em obter informações de
toda a equipe de atendimento. Eu acho ótimo a qualquer
momento você pode envolver a equipe e usar suas
informações e lhe permitir dar a sua opinião sobre os
cuidados pós-agudos.” Diretor de Enfermagem,
Chevington Hospital1
O anexo na pág. 153
contém a versão
completa do Plano de
Transição do
Chevington Hospital1.
”
Resumo do caso: Chevington1 Hospital
• Hospital com 450 leitos no Meio-Oeste, EUA
• Descobriu que o processo de planejamento de alta não estava conseguindo capturar
todos os obstáculos para a alta; observou que os médicos não estavam fornecendo
informações para os planos de alta
• Procurou informações do hospitalista para reformular o plano de alta, mudando o foco
para os obstáculos à alta; plano simplificado para incentivar o uso por médicos
”
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Reformulação gera melhoria no tempo de permanência Desde a reformulação do processo de
planejamento de alta, o Chevington
tem tido melhoras significativas na
alta de pacientes. Em particular, a
experiência do paciente no dia da alta
é muito mais tranquila e eficiente.
Plano reestruturado acelera transições
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Pacientes com alta antes das 11h
Percentual
200
155
Dezembro 2011 Fevereiro 2012
Tempo entre a ordem de alta do médico
e a saída do paciente do hospital
Minutos
Redução de 22,5%
5%
13%
Dezembro 2011 Fevereiro 2012
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O Maasstad Ziekenhuis enfrentou
níveis igualmente baixos de
informações multidisciplinares no
processo de planejamento de alta e
usou seu prontuário eletrônico para
criar uma solução proativa.
O prontuário eletrônico vincula
automaticamente o registro de cada
paciente com sua equipe de
atendimento, no topo da página. O
plano inclui somente informações
pertinentes: identifica o tipo de alta
esperado para o paciente, seu destino
provável e indica até mesmo as horas
restantes antes da alta.
Mais importante ainda, cada tarefa
necessária antes da alta está listada
ao lado dos responsáveis e prazos
atribuídos não deixando dúvida sobre
a responsabilidade da tarefa.
Finalmente, a codificação automática
em cores ajuda a equipe a dar
prioridade a tarefas com base no
risco relativo e que qualquer tarefa
especial cause o adiamento da alta.
Prática no 5: Planos para eliminação de obstáculos na alta – Modelo 2
Incorporar planejamento de alta no sistema de TI
Tarefa Data de início Tempo restante
Dias horas Data de
conclusão Responsável
pela tarefa
Encaminhamento de
paciente 16 de abril 2 11 Enfermeiro
Educação de
paciente 18 de abril 18 de abril
Agendamento de consultas pendentes
Família também esteve presente
Normal
Principal
Dr. Jaap
Dr. Ruben
Joanna
Unidade 3:
18 de abril
21 de abril
Tipo de alta
Destino
Médico:
Clínico
geral
Assistente
Social Equipe de
enfermagem
Data
DAP
Assistente Social
Resumo do caso: Maasstad Ziekenhuis
• Hospital com 600 leitos na Holanda
• Criou sistema de TI para identificar os obstáculos à alta para cada paciente
• Conclusão das tarefas necessárias para superar os obstáculos à alta atribuídos a
membros específicos da equipe de atendimento
• Observou redução constante em altas atrasadas causadas por obstáculos não
médicos
Codificado em cores para
indicar atraso esperado em
cuidados pós-agudos no
atraso da alta
Notas:
2 11
”
Plataforma de TI do plano de alta do
Maasstad
Fonte: Maasstad Ziekenhuis, Roterdã, Holanda; entrevistas e análises do Advisory Board.
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O sistema também oferece à equipe
uma visão de alto nível de status da
tarefa de alta. A equipe hospitalar
pode ter uma visão geral de todos os
pacientes, codificados por cores de
acordo com a sua probabilidade de
atraso na alta, além de uma visão
geral das tarefas atribuídas a eles
pessoalmente. O sistema controla
automaticamente e prioriza as tarefas
para garantir a conclusão imediata
das etapas mais urgentes.
Um instantâneo de todo o hospital
Resumo de alta para todos os pacientes
M. Van Kamp
G. Ruis
H. Winant
M. Alvarado
F. Mueller
T. Lawler
Paciente não irá satisfazer a data de alta;
deve lidar com os obstáculos à alta
Alto risco que o paciente não satisfaça a
data de alta planejada
Sem grandes problemas esperados para
a alta na data prevista
Sem problemas esperados para a alta na
data prevista
Verde
O sistema de
planejamento da alta
prioriza pacientes pelo
risco de atraso da alta
usando um sistema de
codificação em cores e
listagem de pacientes
com maior risco de
atraso no topo
Preto
Vermelho
Laranja
Lista de pacientes
próximos à alta
Sistema de códigos de cores
Fonte: Maasstad Ziekenhuis, Roterdã, Holanda; entrevistas e análises do Advisory Board.
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600
500
300
200
2008 2009 2010 2011
380
250 220
175
2008 2009 2010 2011
275 250
200
150
2008 2009 2010 2011
65
Melhorar o desempenho quanto a atrasos normais da alta
Nos quatro anos desde a
incorporação o planejamento da alta
ao prontuário eletrônico, o Maasstad
tem visto uma redução substancial no
número de atrasos de alta causados
por qualquer motivo.
Evitando os obstáculos à alta com sucesso
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Intervenções de eficiência da alta introduzidas em 2009.
Aguardando colocação
em asilos
Aguardando
encaminhamento a
especialista
Paciente/família
não estão prontos
Paciente por ano
Paciente por ano
Paciente por ano
Principais causas de atrasos em altas1
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Médicos não têm tempo, conhecimento para coordenação necessária O desafio final é complexo.
Considerando que, no passado, a alta
era, em geral, um processo simples
facilmente gerenciado pela equipe de
enfermagem, os pacientes de hoje,
muitas vezes têm necessidades de
cuidados continuados significativos
após a alta. Além da complexidade,
as opções de cuidados pós-agudos
também aumentaram.
Apesar dessas mudanças, os
enfermeiros de linha de frente
continuam a liderar o planejamento
de alta para pacientes complexos em
muitas organizações. Sem tempo
para pesquisar a melhor opção para
cada indivíduo, frequentemente os
enfermeiros encaminham os
pacientes para serviços de familiares
que podem não ser o mais adequado
para o paciente.
Desafio: Falta de conhecimento especializado
Oprimido por complexidade
Fonte: Health Service Journal, “Fast-forward to faster discharge,”
hsj.co.uk, 21 December 2012; entrevistas e análises do Advisory Board
Em geral, o processo de alta
ignora as opções de cuidados pós-agudos
Plano de alta liderado por
enfermeiro
Os enfermeiros escolhem apenas opções de
cuidados pós-agudos conhecidas;
Alguns serviços não são utilizados,
outros ficam sobrecarregados
Pacientes não
recebem alta para o
programa
de cuidados pós-
agudos mais
apropriado
Risco de nova
internação aguda
aumentou
Sobram peças móveis
“Eles [pacientes complexos] frequentemente apresentam doenças crônicas e comorbidades. A necessidade clínica pode significar uma sobrecarga dos médicos e da equipe de enfermagem, o que significa que não se faz o planejamento de alta.”
“Avançar para alta rápida"
Health Service Journal
”
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Novo modelo gera melhores resultados para os pacientes e o hospital
O City Hospitals Sunderland NHS
Foundation Trust reconheceu que
faltavam à equipe de enfermagem
tempo e conhecimento especializado
para colocar pacientes complexos de
maneira eficiente no cenário pós-
agudo mais adequado. Em conjunto
com provedores de serviço primários
e pós-agudos, o trust realizou várias
oficinas de melhoria de processo
rápida envolvendo líderes de
cuidados de todos os níveis das
organizações, de médicos de linha de
frente a executivos.
Juntos, analisaram as fontes de
atraso e ineficiência e desenvolveram
soluções realistas. Este esforço
resultou no Sunderland Intermediate
Care Hub (Centro de Cuidados
Intermediários de Sunderland), que é
administrado pelos intermédios de
uma equipe proveniente de
prestadores de serviços primários,
agudos e pós-agudos.
Prática no 6: Planejamento especializado para atendimento especializado – Modelo 1
Divisão de trabalho essencial
Fonte: City Hospitals Sunderland NHS Foundation Trust;
entrevistas e análises do Advisory Board
Novo modelo de encaminhamento de cuidados
pós-agudos do Sunderland
• Trust com 1.000 leitos em Sunderland,
Inglaterra
• Equipe clínica de linha de frente
encarregada de colocação de cuidados pós-
agudos não tinha tempo, conhecimento
especializado para fazer o encaminhamento
correto
• Criado escritório especializado, o Hub, para
ser responsável pelo planejamento de alta
complexa e pacotes de recapacitação;
evitar internação
• Carga de trabalho de enfermeiros foi
reduzida e a qualidade e oportunidade de
alta aumentadas
Enfermeiro
preenche o
formulário de
Solicitação de Alta;
envia para o Hub
Em 12 horas, os
funcionários do Hub
criam proposta de
cuidados pós-
agudos com base
nas necessidades
dos pacientes
Enfermeiro, o paciente
(ou familiar) assina o
plano de cuidados pós-
agudos; pessoal do
Hub providencia a
colocação em cuidados
pós-agudos
Paciente com alta
para ambiente
mais adequado
com o mínimo de
atraso
Sunderland Intermediate Care Hub
• Desenvolvido pela multiagência
Intermediate Care and Reablement
Strategy Group; pago com fundos de
Reablement and Readmission
• Formado por uma equipe multiagência de
PCT, prefeitura e City Hospitals
Sunderland
• Responsável por determinar a próxima
etapa adequada de cuidados para todos os
pacientes que necessitam de cuidados
pós-alta; a colocação pela equipe permite a
tomada de decisão rápida
• Capaz de encaminhar a todas as áreas de
programas de cuidados e serviços pós-
agudos; destina-se a reduzir
encaminhamentos para cuidados
residenciais de longo prazo
Resumo do caso: City Hospitals
Sunderland NHS Foundation Trust
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A única função do Intermediate Care
Hub de Sunderland é encontrar o
melhor destino ou serviço possível
para cuidados pós-agudos para
pacientes complexos. Este foco
estrito permitiu à equipe Hub
desenvolver conhecimento
especializado e detalhado sobre as
várias opções pós-aguda disponíveis
para os pacientes.
A eficácia desta especialização é
respaldada por uma instrução
rigorosa de que todos os pedidos de
planejamento sejam
impreterivelmente respondidos dentro
de 12 horas, com exceção apenas
para casos raros, altamente
complexos que exigem consulta com
os médicos e a equipe de
atendimento do paciente. Para casos
menos complicados, as respostas são
geralmente recebidas em 30 minutos
ou menos. A instrução é controlada
pelo contato regular entre a equipe do
Trust e do Hub e indicadores de
desempenho direcionados.
Especialização e responsabilidade fundamentais para melhoria
Fonte: City Hospitals Sunderland NHS Foundation Trust;
entrevistas e análises do Advisory Board
• Formada por especialistas em
alta de várias agências com
conhecimento clínico
• Dedicado ao planejamento da
alta do paciente e providencia
serviços de cuidados
pós-agudos
• Equipe do Hub conhece todas
as opções de cuidados pós-
agudos disponíveis
• Equipe do Hub desenvolve
relações pessoais com os
prestadores de cuidados pós-
agudos através do
contato frequente
• Composição multidisciplinar da
equipe do Hub garante o
conhecimento completo de
serviços disponíveis
• Equipe do Hub obrigada a
elaborar planos de cuidados
pós-alta até 12 horas após o
recebimento do
encaminhamento; resposta em
duas horas é a meta “ideal”
• Equipe de alta do Trust,
enfermeiros e assistentes
sociais fazem acompanhamento
diário com o Hub para monitorar
o progresso do planejamento
de alta
• Líder da equipe de alta do Trust
se encontra pessoalmente com
a equipe do Hub uma vez
por semana
• Metas de desempenho do Hub
monitoradas pelo Trust e
Intermediate Care and
Reablement Strategy Group
Especialização Responsabilidade
O anexo na pág. 153 contém a versão completa do formulário de
encaminhamento do Hub
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Melhores resultados para os pacientes e o hospital
A criação de Intermediate Care Hub
de Sunderland criou melhorias
significativas que beneficiaram
pacientes e provedores primários,
agudos e pós-agudos. No hospital,
isto resultou em planejamento de alta
mais rápido, colocação mais
adequada e redução do tempo de
espera para a transferência do
paciente.
Com base neste sucesso, o Hub
expandiu seus serviços ao pronto-
socorro e de atenção primária para
evitar que os pacientes ocupem leitos
agudos desnecessariamente.
Planejamento especializado mantém casos complexos no caminho certo
Fonte: City Hospitals Sunderland NHS Foundation Trust;
entrevistas e análises do Advisory Board
48
12
0.3
Pre-HubAverage
Response Time
Required HubResponse Time
Average HubResponse Time
Melhoria em todas as frentes
“Era assim, sempre que aparecia um leito, era para onde o paciente ia, assim ele não
precisava ficar mais tempo no hospital. Não era necessariamente o lugar certo para a pessoa
com acesso aos serviços que precisava, assim sua recuperação, depois de sair do hospital,
não era necessariamente mais rápida... O Hub melhorou a comunicação, estamos recebendo
respostas mais rápidas às nossas perguntas e estamos recebendo um retorno mais rápido
para encontrar os cuidados certos para os pacientes quando deixam o hospital.”
Sue Martin, City Hospitals Sunderland NHS Foundation Trust
Tempo para responder
a encaminhamento de cuidados pós-
agudos
Horário de expediente
42%
46% 11%
1%
Dois
a quatro
Um ou
menos
Oito
ou mais
Cinco a
sete
Tempo desde o encaminhamento ao início
do serviço Dias
”
Tempo
médio de
resposta antes
do Hub
Tempo de
resposta do
Hub exigido
Tempo médio
de resposta do
Hub
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Uso apropriado dos defensores de equipe de alta específica
Implementando um recurso específico
Uma segunda alternativa para
integrar esta função de planejamento
de alta especializada em uma equipe
multidisciplinar. Fundación Santa Fe é
um hospital de 200 leitos, em Bogotá,
Colômbia. Ao perceber que os
atrasos de alta para pacientes
complexos criaram uma ótima
oportunidade para reduzir o tempo de
permanência, o diretor clínico propôs
a criação de um novo recurso, uma
equipe específica para gerenciar a
alta para estes pacientes.
A proposta convincente de melhorar
as finanças e o atendimento de
qualidade convenceu a diretoria a
investir na equipe que contou com a
participação das partes interessadas
em toda a organização no projeto da
equipe e lançamento.
A equipe foi concebida como um
recurso específico para garantir que
tivessem o tempo e experiência para
se concentrar em alta complexa.
Como parte essencial, um clínico
geral altamente respeitado foi
recrutado para liderar a equipe.
Trabalhando no hospital desde que
era estudante de medicina, o novo
líder da equipe era bem conhecido
por outros médicos e enfermeiros em
toda a organização.
Reconhecendo uma necessidade não atendida
Fonte: Fundación Santa Fe de Bogota, Bogotá, Colômbia;
Entrevistas e análises do Advisory Board.
Equipe de alta específica da Fundación Santa Fe
Foco da equipe de alta
• 1 médico sênior
• 1 enfermeiro
registrado
• 1 assistente social
• 1 auxiliar de
enfermagem
• Pacientes complexos
• Casos de
financiamento
complicados
• Logística de
transporte
• Instalação e
aprovação de
oxigênio e
equipamentos
• Otimização do
processo de alta
Recurso de alta
específico considerado
resposta mais
adequada às pressões
de capacidade; pedido
de financiamento para
a equipe de alta
apresentado à diretoria
1
Clínico geral
respeitado recrutado
para liderar a equipe
de alta; diretoria
executiva
dá plenos poderes
para a equipe fazer as
mudanças propostas
3
Equipe de alta
específica com 4
pessoas lançada em
fevereiro de 2013;
mais de 80 reuniões
realizadas para educar
a equipe
4
Proposta da equipe de
alta com argumento
duplo para
investimento
Benefício financeiro
Análise de registro
revelou capacidade
significativa de
desperdício e
oportunidade de
receita
Obrigação moral
Missão do hospital
inclui oferecer
atendimento da mais
alta qualidade ao maior
número de pacientes
possível
2
Prática no 6: Planejamento especializado para atendimento especializado – Modelo 2
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A equipe recém-criada trabalhou para
agilizar o processo de alta para
pacientes complexos, criando um
sistema eficiente e em grande parte
automatizado para identificar e
gerenciar pacientes que necessitam
de planejamento de alta complexa.
Para cada obstáculo e tarefa de alta
necessários, é atribuída clara
responsabilidade a cada indivíduo.
Atribuições de tarefas são
adicionadas ao prontuário eletrônico,
que fornece lembretes automáticos
para os funcionários e também envia
relatórios diários de status de alta por
e-mail para a equipe de alta.
Um princípio fundamental é que a
equipe de alta não crie trabalho extra
para a equipe de atendimento, mas
reduza exigências do tempo do
médico. Além disso, o médico chefe
da equipe de alta tem poderes para
dar alta a pacientes sem ter que
esperar para a aprovação médico
especialista. Isso evita atrasos
quando os médicos ocupados não
podem atender prontamente
pacientes pontos para alta.
Gerenciando cada fase do processo
Fonte: Fundación Santa Fe de Bogota, Bogotá, Colômbia;
entrevistas e análises do Advisory Board
1) Prontuário eletrônico.
2) Os dados incluem EDD, idade, situação de vida, plano de alta gerado por médico, etc.
3) O médico da internação deve criar um plano de alta ou identificar o paciente para a
equipe de alta.
4) Tempo de permanência.
Definir a linha de base
REP1 captura os dados
pertinentes à alta na
internação com os
campos
de dados2 necessários
Envolver a equipe de
atendimento
Equipe de alta consulta a
equipe de atendimento do
paciente e da família para
identificar os obstáculos
para a alta
Definir responsabilidades
de forma clara
Alertas automáticos
lembram a equipe para
executar as tarefas em
prazos definidos para evitar
atrasos
Incorporar flexibilidade
Médico líder da equipe de
alta com poderes para
assinar a ordem de alta
quando o especialista não
estiver disponível
Identificar pacientes
Pacientes complexos
indicados pelo
responsável pela
internação ou equipe de
alta para a equipe de
planejamento de alta3
Criar plano para a alta
Equipe de alta desenvolve
plano de alta para casos
complexos; plano
registrado no REP,
explicado ao paciente e
à família
Definir responsabilidade
Equipe recebe relatórios
diários via e-mail sobre o
estado da capacidade,
tarefas incompletas e
internações e altas
projetadas
Preparar para o próxima
paciente
Registros de segurança
de saída do paciente no
REP; governança
automaticamente alertada
para limpar o quarto;
internações alertada
quando o quarto estiver
pronto
Lidando com altas complexas cedo e com frequência
Resumo do caso: Fundación Santa Fe
• Hospital de 200 leitos, em Bogotá, Colômbia.
• Com hospital regularmente em ou perto de 100% da capacidade,
o diretor clínico suspeita oportunidade de reduzir TP4 de paciente
• Análise revela atrasos significativos presentes no processo de
alta do paciente, mas os médicos independentes do hospital
relutantes em mudar a prática
• A equipe de alta específica identificou e implementou solução
para o hospital; adotada pela equipe
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Equipe de alta pronta para ter sucesso
Esta prática não foi adotada do dia
para noite. O hospital estruturou a
criação de uma equipe de alta
específica como um recurso
complementar para aliviar a carga de
trabalho dos médicos e enfermeiros,
não como uma ameaça à autoridade
pessoal do corpo clínico.
Há muito tempo a política da
Fundación Santa Fe é que os
pacientes recebam os planos de alta
na internação, porém, no passado,
ela não era aplicada. Com a criação
da equipe de alta, os médicos
independentes do hospital passaram
a ter duas opções: criar planos de alta
antecipadamente para os pacientes
ou ceder a responsabilidade à equipe
de alta. Nenhum médico é obrigado a
ceder o controle, desde que crie e
execute planos de alta para os
pacientes.
Apoio ao investimento
Fonte: Fundación Santa Fe de Bogota, Bogotá, Colômbia;
entrevistas e análises do Advisory Board 1) Prontuário eletrônico.
Poderes elevados
• Equipe de alta liderada por
clínico geral bem respeitado e
conectado e com carreira no
Fundación Santa Fe; capaz
de persuadir os colegas sobre
os benefícios do
novo processo
• Médico líder recebe poderes
para assinar ordens de alta
para todos os pacientes, se
necessário
• Equipe autorizada a assumir
o planejamento de alta sem
consentimento do médico se
este não criar e executar um
plano de alta
• Coletivamente tem pleno
conhecimento do processo
de alta
Responsabilização robusta
• A reestruturação do REP1
garante a inclusão de todos
os dados de alta
necessários para o paciente
• REP envia relatórios diários
sobre as altas atrasadas,
status de paciente de longa
permanência e necessidade
de leito projetada
• Alertas informam à equipe
para concluir tarefas
específicas
• Tempos de resposta
medidos criam dados para
avaliar o desempenho
da equipe
Três elementos para a eficácia da equipe de alta
Partes interessadas participantes
• Diretor clínico e equipe de
alta apresentam nova
iniciativa a mais de 80
grupos de pessoal diferentes
• Apoio claro da diretoria
indica a importância para
toda a equipe
• Equipe de alta piloto com
duas enfermarias
progressivas para provar o
êxito para o resto do hospital
• Liderança de colega
respeitado atenua
desconfiança
• Iniciativa criada para
acomodar as necessidades
específicas de enfermarias;
flexibilidade reduz oposição
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Equipe de alta específica elimina estreitamentos em altas Os funcionários adotaram o novo
processo de planejamento de alta, e,
como resultado dessas mudanças, os
pacientes que necessitam de
planejamento da alta são identificados
previamente, o planejamento é
ativamente administrado e as
transições do paciente e satisfação
melhoraram.
Uma atividade valiosa
Fonte: Fundación Santa Fe de Bogota, Bogotá, Colômbia;
entrevistas e análises do Advisory Board
“Os médicos amam [a Equipe de Alta]. Eles estão satisfeitos, uma
carga foi tirada de suas costas; não tivemos um único problema.
Eu realmente pensei que haveria objeções. E realmente eles
estavam satisfeitos em receber nossa ajuda! Ainda não me
recuperei da surpresa.”
Diretor Médico, Fundación Santa Fe de Bogotá
Aliviando a carga clínica
“Tentamos ajudar os pacientes durante todo o processo. Nós
explicamos os procedimentos quando eles chegam,
conversamos com os familiares e, quando recebem a conta,
examinamos junto com eles para responder as perguntas. Nós
os ajudamos o tempo todo. Quando é hora de ir embora, eles
estão preparados.”
Diretor da Equipe de Alta, Fundación Santa Fe de Bogotá
Explicando o processo
”
”
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Incorporar a infraestrutura para executar os planos de alta
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Com tempo limitado e uma extensa lista de tarefas para realizar cada dia, os
médicos, compreensivelmente, têm uma tendência a priorizar tarefas
essenciais quanto aquelas que, como planejamento de alta, são menos
urgentes no momento. Como resultado, os médicos fazem acertos, colocando
o cuidado agudo primeiro e adiando as tarefas não essenciais, por vezes,
repetidamente. A responsabilidade obscura contribui para o problema, pois os
clínicos presumem que outros membros da equipe de atendimento realizarão
as tarefas de alta. É necessária uma infraestrutura sólida para garantir que as
tarefas de alta sejam incorporadas ao fluxo de trabalho clínico.
Capítulo 3: Instalar preparação proativa para a alta, pág. 75
Capítulo 4: Coordenar processos de final de permanência, pág. 105
Tarefas de
planejamento de alta
Educação de paciente e
cuidador
Avaliação por assistente
Social
Acompanhamento da(s)
indicação(ões) feita(s)
Resultados finais da
radiologia recebidos
Reconciliação
medicamentosa
Transporte para alta
providenciado
Médico ordena a alta
Tarefas de cuidados
essenciais
Exames de diagnóstico
Assistência com banheiro e
banho
Administração de
medicamentos
Avaliação diária do estado
clínico
Entrega de refeições
Cirurgia
Terapia ocupacional/física
Encaminhamento para
especialistas
Reabilitação funcional pós-
cirúrgica
Consulta com especialista
Exame radiológico final
Lista de tarefas diárias típica da equipe de atendimento
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• Prática no 7: Quadros de jornada com foco em fluxo de trabalho
• Prática no 8: Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela equipe
• Prática no 9: Equipe especializada em gestão de caso
• Prática no 10: Roteiro de alta voltado ao paciente
• Prática no 11: Educação da equipe com foco no paciente
Instalar preparação proativa para a alta Incorporar a infraestrutura para executar os planos de alta
Capítulo 3:
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Dois modelos de preparação para alta do paciente
Quando a preparação para a alta tem
início no final do tratamento de
doença aguda, os pacientes passam
dias desnecessários no hospital
esperando a finalização dos
procedimentos de alta e a
disponibilidade de serviço de
atendimento pós-agudo. Mas, quando
os procedimentos de alta são
finalizados com antecedência, há
maior probabilidade de os pacientes
saírem logo que estejam clinicamente
aptos.
Os hospitais que reduzem
efetivamente o prazo de alta
implementam sistemas que garantem
que as tarefas sejam corretamente
finalizadas antes que o paciente
esteja clinicamente apto para a alta.
A preparação proativa é essencial para evitar atrasos
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Atendimento pós-agudo
2) Tempo de permanência.
Necessidades
de tratamento
pós-agudo
avaliado
Paciente
Internado
Destino de alta
determinado
Alta
Processo
proativo
Alta
Paciente
Internado
Início das tarefas da
alta, necessidades
APA1 avaliadas,
diagnósticos feitos,
destino de alta
determinado
TP desnecessário
Processo típico
para pacientes
complexos
Paciente medicamente pronto
para a alta
TP1 clínico
TP clínico
Aguardar o leito de APA
e a conclusão da tarefa
de alta
Aguardar o leito de APA
e a conclusão da tarefa
de alta
Data prevista
para a alta Diagnósticos
feitos
Paciente
reavaliado
caso
necessário
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Preparação proativa incoerente com a infraestrutura, cultura
Obstáculos para a preparação proativa de alta
Um sistema bem-sucedido e proativo
de preparação de alta deve superar
quatro obstáculos primários: gestão
deficiente de dados importantes,
processos e rotinas diárias
inadequadas para a gestão de tarefas
de alta e falta de engajamento do
paciente e da equipe na alta em
tempo útil.
Não faz parte da rotina
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Dados do paciente
perdidos, imprecisos,
antigos
• Paciente confuso
sobre opções de
atendimento pós-
alta, plano de
atendimento
• Paciente e família
não compreendem a
importância de uma
alta imediata
Sistemas para conclusão
de tarefa
antecipada não confiável
• Dificuldade para
orientar a equipe a
cumprir os serviços
clínicos e orientar as
vias do paciente
• Falta de clareza
quanto a quem é
responsável por
gerir a alta do
paciente
Baixo envolvimento do
paciente na alta em
tempo hábil
• Informações do
paciente coletadas
repetidamente por
diversos agentes de
tratamento;
armazenagem
descentralizada
• Baixa visibilidade do
status do paciente e
tarefas de alta;
orientações à equipe
geralmente não
mostram o status da
tarefa, urgência
• A equipe não
compreende a boa
prática para alta
• A equipe não
vincula os prazos de
alta à habilidade de
atingir as metas
pessoais,
departamentais e
organizacionais
Equipe não compreende
a importância de uma alta
imediata
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Registros diários do paciente frequentemente são incompletos
A garantia que a equipe tenha fácil
acesso a dados precisos, atualizados
e completos do paciente relativos ao
planejamento de alta pode ser difícil
para muitas organizações. Este
desafio é aumentado com pacientes
complexos, onde informações de
diversas partes são necessárias para
o planejamento.
Uma solução muito empregada para
este problema é o uso de registros
diários do paciente (também
conhecidos como registros de status,
registros de orientações ou registros
de visitas). Estes registros destinam-
se a resolver um conjunto de
problemas de comunicação comum,
mas geralmente facilitam seus
objetivos.
Desafio: Dados do paciente perdidos, imprecisos, antigos
Registros diários deixam de alcançar os objetivos de comunicação
Fonte: Pesquisa sobre transições de 2012 do Clinical Operations
Board; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Porcentagem respondendo “Sim, muito eficaz”, ou “Sim, mas poderia ser mais eficaz” à
pergunta, “Indique se as seguintes estratégias de eficiência de alta são usadas em sua
organização”. n=98 para os executivos e médicos de hospitais ingleses.
2) A porcentagem de usuários de registros diários respondendo “Sim, muito eficaz” à
pergunta, “Indique se as seguintes estratégias de eficiência de alta são usadas em sua
organização?”
Desafios comuns às
comunicações de alta
• Avaliações do paciente e coleta
de dados repetidos
desnecessariamente
• Visão geral limitada
da carga de trabalho da
enfermaria e condição
do paciente
• Arquivo de dados do paciente
descentralizado
• Dados do status de alta
normalmente não são
rapidamente acessíveis, não
confiáveis, atrasados
ou imprecisos
• Registros Diários de
Pacientes centralizam as
informações do paciente de
uma maneira simples, fácil de
compreender
• Muitos hospitais empregam os
registros diários como solução
para os desafios de
comunicação
• Os conselhos normalmente
não aceitam novos conceitos
ou melhorias
14%
Falhas em alcançar as expectativas
n = 127 executivos e
médicos de hospitais
internacionais
Registros diários
frequentemente atendem a
solução
Usuários de registros diários
reportando o uso “Muito eficaz”2 Um conceito comum
Registro diário de paciente
Os registros diários de paciente são painéis localizados de tal maneira
que, concisamente, mostram os dados essenciais de todos os
pacientes, facilitando o tratamento, planejamento e comunicação.
Normalmente são empregados em formatos digitais ou quadros de
aviso.
50% Hospitais
pesquisados que
usam os
Registros diários1
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Muitos hospitais não lidam com os desafios principais do registro diário
Quatro fontes comuns de ineficácia do registro diário de paciente
Existem quatro razões principais por
que os registros diários de paciente
são geralmente deficientes quanto ao
fornecimento de dados: conteúdo
inadequado, formato inconsistente,
baixa utilização e responsabilização
limitada.
Armadilhas comuns que minam os esforços
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Conteúdo inadequado Nenhuma
responsabilização
Participação fraca Falta de coerência
Precisão e impacto do
subaproveitamento do
registro diário
Melhores
comunicação e
coordenação não
alcançadas
Confusão e erros
atribuídos à
ineficiência do
registro diário
Confiança na precisão
e utilidade do registro
diário minadas
• Dados essenciais do
paciente não
incluídos no registro
diário de paciente
• Campos
desnecessários
atrapalham e
distraem
• Responsabilidade
para a atualização
das informações do
paciente não
indicadas ou
reforçadas
• Expectativa em
utilizar os registros
diários não
estabelecida
• Equipe clínica falha
na atualização
regular do
registro diário
• Falta de
participação de
pequenos grupos
mina os esforços
da maioria
• Formato e estilo devem
ser consistentes no
registro diário
• Enfermarias, corpo
clínico e profissionais
de saúde empregam
definições, termos e
abreviações diferentes
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Queensland Health, o departamento
de saúde em Queensland, Austrália,
testou quadros brancos de avisos em
hospitais no estado, mas encontrou
um valor limitado em seu uso.
Para melhorar a comunicação
interdisciplinar e garantir a
atualização dos dados, investiram em
um programa-piloto para desenvolver
um registro diário de paciente
eletrônico mais sofisticado, porém
mais fácil de usar. O piloto também
implementou estruturas de
responsabilidades para garantir o uso
consistente dos registros e lidam com
todos os outros obstáculos contra o
sucesso.
E o mais importante, os usuários
finais do registro, enfermeiros, foram
envolvidos em todos os aspectos de
desenvolvimento e projeto para
garantir que os registros fossem
totalmente utilizáveis e que a equipe
estivesse totalmente engajada em
seu uso.
Prática no 7: Quadros de jornada com foco em fluxo de trabalho
Melhoria no atendimento dos registros diários personalizados
Fonte: Queensland Health, Queensland, Austrália;
entrevistas e análises do Advisory Board.
Resumo do caso: Queensland Health
• O programa Fluxo Centralizado do
Registro Diário de Paciente começou no
site piloto no Hospital Prince Charles
• A iniciativa da Queensland Health foi
implementada em mais de 60 centros
em todo o estado
Lidando com os principais obstáculos
Modelo de registro diário de fluxo
centralizado da Queensland Health
• Adições padronizadas de conteúdo
específico para a unidade
Combinação de campos e formatos
obrigatórios e personalizáveis para garantir
que a informação essencial seja sempre
capturada e também ter espaço para
necessidades específicas.
• Linguagem comum definida
para todo o hospital
Termos universais e abreviações
estabelecidos para garantir a clara
comunicação entre os diferentes usuários e
aqueles que trabalham em múltiplas áreas
do hospital
• Responsabilidade local atrai participação
Sugestões do corpo clínico e sistemas
intuitivos encorajam a participação inicial;
liderança firme ao nível operacional
desenvolve o senso de propriedade e
investimento no uso do registro diário
• Definição clara de responsabilidade
Responsabilidades para atualização das
tarefas claramente indicadas para cada
membro da equipe; expectativa dos membros
atualizarem e reagirem ao registro claramente
definidas pelos chefes clínicos; expectativas
reforçadas pelos pares.
O anexo na pág. 153 contém um
método adicional de preenchimento
claro e confiável, o Fluxograma
centralizado de registros diários
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O fluxograma centralizado de registro diário tem impacto significativo
na redução de TP
Fluxogramas centralizados de registros diários reduzem TP1
Tempo de permanência
Desde o piloto, os registros diários
foram instalados em mais de 60
centros no estado. Os hospitais que
apresentaram melhorias pelo uso do
Fluxograma centralizado de registro
diário vão desde pequenos hospitais
rurais até grandes centros
especializados.
Uniformidade e compromisso otimizam os resultados
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Média de tempo de espera medido em dias.
2) Período de 28 dias antes da implementação do registro diário.
3) Período de 28 dias mais recente desde a implementação.
Comunicação otimizada torna-se automática, gerando eficiência
“Em função da comunicação estar visível para todos os cuidados e profissionais de saúde, estes
podem ver as datas estimadas de altas, planejamento de cuidados pós-agudos, medicamentos,
visitas. Isto quer dizer que eles podem ser melhor coordenados com uma visão mais confiante por
parte dos coordenadores que cada membro da equipe recebeu cada parte da informação, várias
vezes ao dia.” Susan Moller, Líder do Projeto
Modelo de registro diário de fluxo centralizado, Queensland Health
Antes da implementação2
Após a implementação3
Enfermaria oncológica
+1.000 leitos hospitalares
Enfermaria médica geral
450 leitos hospitalares
7,4
5,6
10,9
7,6
”
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Armadilhas comuns de visitas multidisciplinares
Com informações sobre o paciente
confiáveis e de acesso fácil, os
hospitais devem garantir sistemas
confiáveis para que procedimentos de
alta estejam disponíveis.
Roteiro multidisciplinar é uma das
táticas mais comuns usadas para a
priorização e responsabilidade nos
procedimentos de altas. Contudo,
muitos hospitais lutam para otimizar
suas visitas multidisciplinares para
obter os melhores índices de
eficiência em altas.
Desafio: Sistemas para conclusão de tarefa antecipada não confiável
Muitos roteiros não realizam seu potencial
Fonte: Dillard B, “Round Up Staff For Better Rounds,” The Hospitalist,
September 2008; entrevistas e análises do Advisory Board.
Visitas intermitentes
Nem todos os obstáculos
potenciais à alta foram
capturados sem informações
de toda a equipe
Foco impreciso
As visitas estão tomando
tempo e não obtêm as
informações essenciais
sobre obstáculos para a alta
Documentação deficiente
A equipe não tem certeza
sobre quais tarefas devem
realizar após o final da visita;
não há responsabilização
quanto à realização da tarefa
Limitando a eficácia
“Um dos desafios dos
roteiros
interdisciplinares, quando
você não conta com um
médico ou profissional de
nível médio, é quando
está criando mais gente
generalista do que um
senso de limitação em
itens específicos.”
Falta de objetivo
“Com as visitas, vários
enfermeiros trabalham
corretamente colhendo e
analisando as
necessidades dos
pacientes. Mas em
muitas, a visita é muito
limitada para lidar com
condições agudas.”
Perda de segmento
“Um dos problemas é
que não temos sempre
uma pessoa identificada
como responsável para
realizar uma tarefa ou
dar alta a um paciente. A
equipe sabe o que deve
ser feito, mas ninguém
se considera
responsável.”
” ” ”
The Hospitalist, 2008
Diretor de hospital
NHS Acute Trust, UK
Gerente operacional
Hospital Geral, Canadá
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Elementos essenciais para visitas multidisciplinares produtivas
Há três oportunidades principais para
melhorar a eficiência das visitas
multidisciplinares que devem ser
abordadas.
Oportunidades para atualização da visita
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
• Engajar toda a equipe
essencial no projeto da
visita para gerar o
senso de propriedade,
envolvimento e garantir
a participação
• Indicar funções e
responsabilidades
claras
• Fornecer a estrutura
considerando o tempo,
local e líderes das
visitas
• Estabelecer diretrizes
para o compromisso
com o tempo
• Discutir os obstáculos
de alta a partir da
perspectiva de cada
disciplina
• Designar um anotador
para documentar a
discussão
• Se houver meios
eletrônicos disponíveis,
registrar em tempo real
durante as visitas
Funções claras da
equipe e
expectativas
Formato
estruturado
Documentação
da discussão
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Equipe orientada, estruturada aumenta o impacto de visitas multidisciplinares
Líderes do Northwestern Memorial
Hospital em Chicago reconheceram
que a participação nas visitas e a
adoção pela equipe poderiam diminuir
se o processo fosse imposto pela
gerência. Foi criado um modelo
estruturado que permite às
enfermarias projetar seus próprios
processos de visitas, garantindo que
os elementos essenciais estejam
cobertos.
O modelo destina-se a atender dois
objetivos: garantir que a estrutura
planejada considere somente as
necessidades da enfermaria e criar
um sentido de propriedade entre os
médicos e um compromisso para
aumentar a eficácia da visita.
Assim, os líderes do Northwestern
podem garantir que os membros da
equipe tenham uma compreensão
clara de suas funções e
responsabilidades individuais e,
também, que todos os elementos
essenciais para um visita eficaz
estejam definidos.
Prática no 8: Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela equipe
Definindo o palco para o sucesso
Fonte: Northwestern Memorial Hospital, Chicago, US; O’Leary, K, et al, “Impact of Localizing Physicians to Hospital Units on
Nurse Physician Communication and Agreement on the Plan of Care,” Journal of General Internal Medicine, 2009, 24(11),
1223-7; entrevistas e análises do Advisory Board.
Ferramenta de comunicação INTERACT
• NÚMERO DO QUARTO:
• Sobrenome do paciente
• Plano de atendimento
geral
Diagnóstico
Preocupação do chefe do
paciente
Testes/procedimentos
para o dia
Medicamentos
Dieta
• Plano de alta
Necessidades de
educação do paciente
Data prevista para a alta:
Perguntas a serem respondidas
antes da implementação de
roteiros multidisciplinares
1. Quando devemos nos reunir?
2. Por quanto tempo devemos
nos reunir?
3. Onde devemos nos reunir?
4. Quem devemos incluir nas
reuniões?
5. Devemos escalonar a
participação de alguns
membros da equipe?
6. Quais itens discutiremos nas
reuniões?
Necessidades de alta
(colocação, atendimento
domiciliar, transporte?)
• Segurança do paciente
Contato do clínico geral
Profilaxia para TEV
Avaliação de mobilidade
O cateter ou o cateter
central pode ser retirado?
Podemos reduzir o risco
de úlceras de pressão?
Código do status e
objetivos do atendimento
Lista de verificação garante a cobertura
dos itens principais
A página 153 contém mais um exemplo das Visitas
multidisciplinares com roteiro preparado pela equipe
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Acordo entre enfermeiro e médico
sobre o plano de atendimento
Por 100 pacientes por dia
Visitas multidisciplinares com roteiro
preparado pela equipe do
Northwestern criaram melhorias
significativas na coordenação do
atendimento na organização: em
destaque, a concordância entre os
membros da equipe de atendimento
aumentou e as discussões tiveram
uma redução significativa.
Visitas melhoram a comunicação, segurança
Fonte: Northwestern Memorial Hospital, Chicago, US; O’Leary, K, et al, “Impact of Localizing Physicians to Hospital Units on Nurse
Physician Communication and Agreement on the Plan of Care,” Journal of General Internal Medicine, 2009, 24(11), 1223-7; O’Leary,
K, et al, “Structured Interdisciplinary Rounds in a Medical Teaching Unit,” Archives of Internal Medicine, 2011, 17(17), 678-684;
entrevistas e análises do Advisory Board.
1) O número de médicos e enfermeiros pesquisado varia de 280 a 286, antes e depois da
implementação, em função de elementos de dados perdidos. Implementação inclui a
localização de médicos e pacientes.
n = 280-2861 Clínicos
Pré-implementação Pós-implementação
Controle Controle
histórico
Intervenção Concordância total em
TP
Concordância total nos
exames planejados
Resumo do caso: Northwestern Memorial Hospital
• Hospital-escola com 897 leitos, Chicago, EUA
• Em 2008, implementou planejamento específico para enfermaria para visitas
multidisciplinares
• Implementação durante seis meses incluiu o corte de 73% dos médicos com seus
pacientes e treinamento da equipe
• O médico e o enfermeiro chefes participam da condução das visitas multidisciplinares
59%
69%
48%
33%
Efeitos de visitas multidisciplinares
em eventos adversos
7,4
3,9
7,7
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Ineficiência de visitas gera mau atendimento
Pacientes complexos representam
outro obstáculo para a eficiência e
eficácia das visitas. Processos de
visitas podem ser atrapalhados por
um pequeno grupo de pacientes
altamente complexos. Estes
pacientes tomam um tempo
considerável em discussões e
aparecem nas visitas dia após dia,
tomando tempo dos membros da
equipe não envolvidos em seus
casos. Com o tempo isso
desencoraja a participação,
lentamente minando a qualidade e a
eficácia da visita.
Fraser Health Authority mostrou esta
situação: cada visita durou duas
horas em média e pacientes
complexos representaram a maioria
dos casos. Com o passar do tempo, a
equipe frustrada parou de participar
das visitas.
Pacientes complexos dominam as discussões de visita
Fonte: Fraser Health Authority, Colúmbia Britânica, Canadá;
entrevistas e análises do Advisory Board
Pacientes complexos
dominam as discussões
• Número pequeno de
pacientes com
necessidades altamente
complexas ocupam a
maioria do tempo da
equipe
Equipe frustrada pela
perda de tempo
• Muitos atendentes da
equipe não envolvidos
no atendimento a
pacientes complexos
• A frequência diminui
em função da
percepção de
ineficiência
Visitas de fluxo único improdutivas
Executivo Sênior
Sistema de saúde, Canadá
Processo de visita para
um paciente
• Todos os pacientes na
enfermaria visitada em
processo de visitas simples e
diária
• Duração média de duas horas
• Faltava foco uniforme na alta,
encaminhamento de
obstáculos para a alta
“Médicos não participavam das visitas porque perdiam o foco e elas eram muito longas;
Allied Health ressentiu o tempo em visitas porque poucos dos pacientes discutidos têm
necessidades de alta para a que poderiam contribuir, portanto, seu uso do tempo não era
bom.”
”
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Visitas estratificadas gerenciam com eficácia pacientes que demandam mais tempo Fraser reconheceu que as visitas
talvez não fossem eficazes até a
solução do problema. Sua solução foi
um processo de visita duplo que
separa pacientes complexos e não
complexos em dois grupos de vista.
Fraser emprega uma triagem de
avaliação de risco em conjunto com a
decisão clínica para classificar os
pacientes como “complexos” ou “não
complexos”.
As visitas diárias para os pacientes
não complexos continuam como
originalmente planejado: cada visita
agora dura apenas 20 minutos.
Entretanto, pacientes complexos são
discutidos duas ou três vezes por
semana em sessões de uma hora
dedicadas a gerenciar os casos
difíceis. Uma reunião pré-
determinada mantém o foco da
discussão e garante que sejam
convidados apenas os membros
apropriados da equipe.
Criar tempo dedicado para pacientes mais complexos
Fonte: Fraser Health Authority, Colúmbia Britânica, Canadá
Entrevistas e análises do Advisory Board.
Estratificação de risco auxilia
a decisão clínica
1. Medicamentos de alto risco e
complexos
2. Estado psicológico
3. Diagnóstico principal,
comorbidades
4. Farmácia diversificada
5. Literatura de saúde
6. Apoio ao paciente
7. Hospitalizações anteriores e
visitas médicas nos últimos 6 e
12 meses
8. Condição de vida
9. Status funcional
Pacientes
não
complexos
Pacientes
complexos
Visita regular
• Ocorre diariamente
• Objetivo é concluir as
visitas em 20 minutos
• Cobre todos os
pacientes não
complexos
Roteiro complexo
• Duas a três vezes por
semana
• Duração de uma hora
• 2-3 pacientes por
sessão
• Especialistas específicos
convidados em função
das necessidades do
paciente
Resumo do caso: Fraser Health Authority
• Serviço de saúde integrado na Colúmbia Britânica, Canadá
• Equipe insatisfeita com o tempo perdido em visitas multidisciplinares
• Em setembro de 2011, implementada a prática de visitas em dois níveis, um para
pacientes complexos, reduzindo o tempo do visita regular em mais de 80%
• Visitas com foco em avaliação de risco para novas internações, mudanças na condição
do paciente afetam a alta e altas planejadas nas próximas 24 a 72 horas.
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O novo processo foi introduzido em
setembro de 2011. Em fevereiro de
2012, Fraser alcançou uma grande
participação da equipe em roteiros
assim como um aumento de 20% nas
altas de pacientes dentro dos
objetivos do tempo
de permanência.
Alcançar um padrão mais elevado
Fonte: Fraser Health Authority, Colúmbia Britânica, Canadá
Entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Meta de 8,6 dias definida com base na redução de 30% na duração da permanência em relação
ao ano anterior.
Percentual de pacientes
com alta no TP1 alvo
Fevereiro 2012 Abril 2012
Duração de visitas diárias
Minutos
Fevereiro 2012 Abril 2012
43%
64%
20
120
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Alto retorno do investimento é enganoso
Gestão de caso pode servir como
uma segunda opção para garantir a
realização confiável dos
procedimentos de alta.
Gestores de casos gerenciam o
planejamento, agendamento e
coordenação junto aos pacientes,
médicos e prestadores de serviços
externos. Normalmente eles
gerenciam entre 10 e 50 pacientes
por vez, dependendo de sua
complexidade. Quando visitas
multidisciplinares distribuem tarefas
para várias pessoas, a gestão de
caso centraliza a responsabilidade
em uma única pessoa: o gerente de
caso.
Entretanto, a gestão de casos
também requer uma implementação
cuidadosa para evitar obstáculos
comuns e garantir a eficácia de seu
uso.
Prática comum de gestão de caso
Fonte: Pesquisa sobre transições de 2012 do Clinical Operations
Board; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Respostas para pergunta sobre transições de 2012 do Clinical Operations Board: “Qual os tipos de serviços são normalmente fornecidos a
pacientes complexos? Marque todos os que se aplicam. “Sim” identifica aqueles selecionando “Plano de tratamento conduzido pelo gerente de
caso.”
2) Respostas para pergunta sobre transições de 2012 do Clinical Operations Board: “Indique com uma marca onde as seguintes estratégias de
eficiência de alta são usadas em sua organização” Para a estratégia, “Gerentes de casos complexos”, as opções eram: “Sim, muito eficaz” “Sim,
mas poderia ser mais eficaz,” “Não, não usada” e “Não sei.”
Obstáculos à gestão de caso de alto valor
Falta de autoridade e responsabilidade
Os gerentes carecem de autoridade para tomar
decisões para seus pacientes; a eficácia de
transições de paciente não é medida
nem gerenciada
Exigências administrativas esmagadoras
Tempo substancial gasto pelos especialistas
em gestão de casos em tarefas administrativas
deslocam tempo de alto valor da equipe
Qualificações inadequadas, características
pessoais para gestão de casos complexos
Práticas de contratações não voltadas para
identificar qualificações essenciais e
características necessárias para a gestão
efetiva de casos
Tempo insuficiente para lidar com casos
complexos
Casos complexos evitam a gestão de pacientes
com várias condições médicas, assim como
assuntos relativos à condição mental, social e
questões legais
Eficácia dos gerentes de
caso complexo2
14%
50%
36%
Não usa
gerentes de
caso
Usa
gerentes de
caso,
poderia ser
mais eficaz
n = 252 executivos e médicos
de hospitais internacionais
Usa gerentes de
caso, muito
eficaz
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Aqui, mostramos problemas comuns
tratados por gerentes de casos, junto
com soluções em potencial e
perguntas de diagnóstico para áreas
encontradas onde sua organização
deve focar a atenção.
Principais atributos de programas de gerente de caso de sucesso
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Tempo de permanência.
Problemas comuns Ações sugeridas Questões de diagnóstico
Garantir
autoridade e
responsabilidade
apropriadas
• Equipe sem poderes para
tomar as decisões
necessárias sobre as
necessidades de
transições do paciente
• Não responsabilizado
para pacientes com prazo
de alta e qualidade das
transições de paciente
• Acompanhar TP1, avaliar a alta
em tempo hábil e medidas de
satisfação do paciente
• Dar posição de autoridade
necessária para atender os
critérios de desempenho
• Seu hospital avalia o
desempenho do gerente de
caso (por exemplo, individual,
departamento ou indicadores
numéricos)?
• Os gerentes de caso têm apoio
da liderança e liberdade para
avaliar os desafios?
Aliviar a carga
administrativa
• Sobrecarregado com
tarefas administrativas
que limitam o
planejamento do prazo de
alta à beira de leito com o
paciente e o atendente
• Tarefas administrativas extras,
por exemplo, providências para
transporte e preenchimento de
documentação para a equipe não
autorizada
• Reduzir a repetição; centralizar os
dados do paciente para fácil
acesso
• Quanto tempo um gerente de
caso tem para planejar a alta à
beira de leito?
• Quanto tempo é gasto com
tarefas que podem ser
transferidas à equipe não
autorizada?
Contratar para
adaptar
• Conhecimento médico
limitado impede a
coordenação eficaz com o
corpo clínico e equipe de
profissionais de saúde
• Pode faltar pessoal
especializado para o
sucesso
• Determinar as características
necessárias para o sucesso na
função, fazer contratações de
acordo com estas decisões
• Considerar gerentes de caso da
equipe para as especialidades ao
invés de enfermeiros para
melhorar o trabalho da equipe
• Os médicos e o corpo clínico
reconhecem o valor da função
de gerente de caso?
• Os gerentes de caso são
escolhidos com base nas
características importantes da
função e da cultura da
organização?
Fornecer
recursos para
pacientes
complexos
• Dificuldade em alocar
mão de obra baseada na
agudeza do paciente
• Pode não estar bem
preparar para gerenciar
para casos complexos
• Considerar a indicação de um
gerente de caso com
conhecimentos específicos e
recursos para os pacientes de
risco mais alto
• Limitar o gerente de caso
complexo a gerenciar até 15
pacientes
• Quantos pacientes complexos
cada gerente de caso
supervisiona?
• Os gerentes de caso têm
habilidades para encaminhar
casos complexos quando
necessário?
Diagnóstico de avaliação do gerente de caso
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Autoridade clara e responsabilidade capacitam os gerentes de caso Austin Health em Victoria, Austrália,
encontrou os gerentes de caso
baseados nas enfermarias
constantemente distraídos por
solicitações para realizar tarefas em
nível de enfermaria não relacionadas
às suas responsabilidades de alta,
impedindo-os de se concentrar em
alcançar os melhores resultados de
alta para os pacientes.
Uma solução simples superou este
problema. A Austin Health criou uma
estrutura separada para os gerentes
de caso, removendo-os da hierarquia
das enfermarias. Agora eles reportam
através do gerente de acesso e
demanda do sistema, permitindo uma
perspectiva geral no fluxo do paciente
no hospital.
Os gerentes de caso continuam
colaborando com a equipe de
enfermaria, mas tem independência
para trabalhar em outros
departamentos e a autoridade e apoio
executivo para fornecer diferentes
perspectivas da equipe de
enfermaria.
As medidas de desempenho de alta
centralizada também garantem que
os esforços dos gerentes de caso
continuem firmemente focados na alta
eficiente do paciente.
Prática no 9: Equipe especializada em gestão de caso
Redefinindo relacionamentos
Fonte: Austin Health, Melbourne, Victoria, Austrália;
entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Tempo de permanência.
Desempenho de coordenador de
atendimento selecionado
Critérios de avaliação
Estrutura de relatório único
essencial para o sucesso
Resumo do caso: Austin Health
• Sistema de saúde com três unidades em
Melbourne, Victoria, Austrália
• Opera programa dinâmico de gestão de caso: os
gerentes de caso reportam-se a uma estrutura
externa fora do nível de enfermaria; expectativas
claras e responsabilidade pelo desempenho
Diagnósticos pós-agudos
• Número de diagnósticos
gerenciados sem
internação com cuidados
pós-agudos
• Avaliações concluídas
quatro horas após o
encaminhamento
Gestão de caso complexo
• Pacientes com TP 1 >14 dias
• Coordenação com os
médicos, profissionais de
saúde afins para avançar no
plano de alta apropriado
Diagnósticos pós-agudos
• Encaminhamentos de
atendimento pós-agudo
por enfermaria por mês
Planejamento coordenado
de alta
• Eficácia em evitar atrasos
para outros pacientes
Gerente de acesso e demanda
Gerentes de leitos
Coordenadores de cuidadores
Unidades individuais de
serviços clínicos
Enfermarias de pacientes
agudos
Diretor executivo de operações
agudas
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Equipe motivada, objetivos claros permitem altas matinais
Altas ocorrendo antes das 9 e 11 horas da manhã
Percentual de total de altas
Os resultados falam por si: Austin
Health teve ganhos significativos na
eficiência de altas por este sistema.
Talvez o mais expressivo, o número
de altas ocorridas antes da 9 horas da
manhã aumentou significativamente.
Fluxo harmonioso do paciente
Fonte: Austin Health, Melbourne, Victoria, Australia;
entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Período de 28 dias antes da implementação, n = 2271.
2) Período de 28 dias mais recente desde a implementação, n = 2091.
48%
33%
43%
Before 9AM 9AM - 11AM Before 9AM 9AM - 11AM
Antes da
implementação1 Após
a implementação2
5%
1%
32%
Antes das 9h 9h – 11h Antes das 9h 9h – 11h
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Separando tarefas de baixo risco para melhoria do tempo do gerente de caso
A Universidade de Wisconsin
identificou a carga de tarefas
administrativas como o obstáculo
primário para seus gerentes de caso.
Para melhorar isto, criaram um
“Centro de Recursos de Transição”
composto por seis membros não
clínicos com especializações em
opções subagudas e cuidados de
saúde.
O Centro realmente liberou os
gerentes de caso para atenderem
somente os aspectos de
planejamento de altas que requerem
um conhecimento clínico. Este
processo permite a toda a equipe
funcionar “a todo vapor” e segundo o
hospital, o processo passou a ser
mais uniforme e a satisfação do
paciente em relação à sua alta
aumentaram.
Redistribuindo tarefas administrativas
Fonte: Liegel B, “How to Make the Care Management Model Work: A Case Study,” The Case Manager, vol. 17 (4), 2006;
University of Wisconsin Hospital and Clinics, Madison, Wisconsin, US; entrevistas e análises do Advisory Board
• Sem histórico clínico,
nível universitário
• Trabalha como contato
para companhias de
segurança, governo e
outras fontes pagadoras
• Facilita o fluxo de
informações
• Sem histórico clínico,
nível universitário
• Obtém informações
sobre as opções de
alta e recursos
comunitários
• Providencia o
transporte
Centro de recursos
Resumo do caso: University of Wisconsin Hospitals and Clinics
• Hospital com 483 leitos em Madison, Wisconsin, EUA
• Centro de recursos montado fora das instalações e com três especialistas em diagnósticos e
três fontes pagadoras especializadas
• O Centro oferece funções de gestão de caso, tais como pesquisa de opções de alta,
providências para o transporte do paciente, contato com contratados e ajuda com análises de
dados e informações
• Permite aos gerentes de caso maior tempo à beira de leitos e capacidade para se concentrar
nas tarefas de planejamento de transição
Gerente de médico de caso
Especialistas
contratados
Especialistas em
diagnósticos
Benefícios do Centro de Recursos
• Conhecimento clínico totalmente utilizado;
engajado em tarefas principais
• Maior tempo no leito do paciente
• Mais conversas face a face
com a família
• Capacidade de participar de reuniões de
equipe para paciente internado
• Maioria da equipe concentrada nas tarefas
de planejamento de transição
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Uma aproximação total para os apresentadores frequentes
Muitas organizações podem achar,
entretanto, que a coordenação de um
processo simples de alta de suas
populações de pacientes requer uma
equipe especializada de gerentes de
caso.
O Conselho de Saúde do Distrito de
Manaku é responsável pelo
atendimento de uma população de
etnia variada e socioeconomicamente
baixa de meio milhão de pessoas em
Auckland, Nova Zelândia.
Encontrando numerosos pacientes
“assíduos” em sua emergência,
implementaram um “Programa Super
Intensivo do Usuário” em 2009, para
se concentrar nestes pacientes.
Este programa é uma equipe de
gestão de caso específica para a
gestão dos casos mais difíceis do
Conselho. Trabalham com pacientes
durante a fase aguda e continuam a
gerenciá-los depois da alta para
prevenir futuras internações. O
modelo inclui avaliações do paciente,
visitas ao lar, reavaliações de caso
interdisciplinares e planejamento do
atendimento compartilhado com os
pacientes. O foco principal é
reengajar os pacientes com suas
equipes originais de atendimento e
apoiá-los para a autogestão de suas
condições.
Migrando para um recurso especializado
Fonte: Counties Manukau District Health Board, Auckland, New Zealand;
Entrevistas e análises do Advisory Board.
Resumo do caso:
Counties Manukau District Health Board
• Atende às necessidades primárias, agudas e
pós-agudas da população de 490.000 habitantes
em Auckland, Nova Zelândia
• Os custos de atendimento e a população
aumentam exercendo pressão sobre a
capacidade em casos agudos
• Direcionada para os “Usuários mais intensivos”,
a curva cresce em consultas agudas
Programa do usuário mais intensivo
• Criado em 2009 para melhor atender as
necessidades de bem-estar dos
pacientes com situações sociais
difíceis, casos de conhecimento sobre
saúde e condições médicas complexas.
• Pacientes com mais de 5 consultas em
12 meses incluídos no programa;
identificados na apresentação da ED
• Critérios restritos de internação limita
os casos, garantindo que cada paciente
receba a atenção necessária
• Equipes multidisciplinares incluem
pessoal dedicado a grupos de
pacientes UMI1
• A equipe de UMI faz visitas
domiciliares, avaliações, reavaliação de
caso e planejamento de atendimento;
trabalha com parceiros primários e de
atendimento pós-agudo para engajar os
pacientes em seus cuidados
Membros da equipe cuidadosamente
selecionados para as funções
• Demonstrou um alto desempenho na área de
especialização
• Experiência no trabalho na comunidade e
na casa dos pacientes
• Excelente comunicação e relacionamento interpessoal
com habilidade para desenvolver relacionamentos e
confiança do paciente
• Competência em entrevistas motivacionais e
engajamento por parte do paciente para a autogestão
de necessidades de atendimento de saúde
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Forte senso de responsabilidade motiva uma equipe diversificada
A equipe é composta de elementos
com grande variedade de
conhecimentos clínicos e não
clínicos; entretanto, todos os
membros são cuidadosamente
escolhidos por suas fortes habilidades
em comunicação. Os membros da
equipe também são
responsabilizados por seu
desempenho em vários parâmetros
de eficiência e qualidade
Abordagem pró-ativa rende dividendos
Fonte: Counties Manukau District Health Board, Auckland,
New Zealand; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Usuário mais intensivo.
2) Pronto-socorro.
3) Tempo de permanência.
Membro da equipe de UMI1 Medidas de desempenho
• Tempo de triagem até a intervenção no paciente
(primeira visita domiciliar)
• Redução total no impacto hospitalar, incluindo
consultas ED2, internações e TP3
• Engajamento do paciente no atendimento
primário
• Tempo total face a face gasto com pacientes
• Melhoria da qualidade de vida do paciente
• Experiência do paciente e família
• Médico
• Enfermeiros
• Terapeuta
ocupacional
• Fisioterapeuta
• Assistente
cultural
• Farmacêutico
• Assistentes
sociais
• Coordenador
de cuidadores
• Administrador
de equipe
• Gerente de UMI
50% Redução da média de
leitos-dia para os
participantes do
programa UMI
50% Redução da média de
consultas ED para os
participantes do programa
UMI
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Muitos pacientes não compreendem a urgência de uma alta imediata Um dos mais importantes fatores em
termos uma alta imediata pode ser
também o mais alusivo: o
engajamento do paciente. Muitos
hospitais não comunicam as
informações de alta aos pacientes até
o final da permanência. Isto se torna
mais difícil pelo fato de que entre 40%
a 80% das informações dadas pelos
médicos são imediatamente
esquecidas pelos pacientes.
Entretanto, como pacientes
informados são essenciais para altas
descomplicadas, além do
atendimento de alta qualidade, os
hospitais devem encontrar meios de
garantir que a comunicação alcance
pacientes.
Desafio: Baixo engajamento do paciente para a alta em tempo hábil
Hospitais lutam para ter uma comunicação efetiva com os pacientes
Fontes: MaGuire LC, “Remembering what the doctor said: organization and older adults’ memory” Experimental Aging Research, 1996: 22:403-
28; Schoen C, et al., “In Chronic Condition: Experiences of Patients with Chronic Health Care Needs, In Eight Countries, 2008,” Health Affairs,
2009:28(1):w1-w16; entrevistas e análises do Advisory Board
Comunicação com o paciente
uma tarefa difícil
Muitos hospitais não enfrentam
o desafio
40%-80%
Os pacientes ficam confusos
61% Pacientes
australianos tiveram
pelo menos uma
lacuna de
comunicação na alta
28%
Pacientes
neozelandeses não
recebem instruções
claras sobre quais
sintomas procurar
32% Pacientes ingleses
deixam o hospital sem
orientações escritas
pós-alta
Informação médica dada pelos profissionais de
saúde esquecidas imediatamente
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Equívocos do paciente, confusão pode causar atrasos
Equívocos comuns do paciente
Muitos pacientes têm medo ou se
equivocam, o que faz com que fiquem
relutantes em deixar o hospital
quando estão clinicamente aptos para
a alta.
A falta de informações antecipadas e
o tratamento destas preocupações
podem contribuir para atrasos
inevitáveis.
Em posições diferentes
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Resultado potencial:
Paciente despreparado para sair na data de alta estabelecida
“Os hospitais têm
vários leitos para
eu continuar aqui”
“O hospital é o lugar
mais seguro para
ficar enquanto me
reestabeleço”
“Devo ficar no hospital até
estar completamente bem”
“Não sei como me cuidar
depois que tiver alta”
“Não tenho certeza
se posso me cuidar
sozinho”
“Não sei quais são
minhas opções
depois de deixar
o hospital”
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Garantia de que o paciente conheça as opções após a alta
Trillium Health Partners em Ontário,
Canadá, reconheceu que uma das
maiores barreiras para um diálogo
eficaz é a falta de um processo claro
de comunicação da equipe com os
pacientes. Às vezes, a equipe deu
informações conflitantes ou não
satisfez as expectativas dos
pacientes da forma adequada.
A melhoria proposta pelo Trillium foi
simples: criaram roteiros para uso da
equipe, junto com orientações sobre
os pontos essenciais a cobrir. Para
colocar isto num fluxograma, os
roteiros foram acompanhados por
linhas de tempo simples, onde a
equipe poderia comunicar a
informação e quando deveriam fazer
acompanhamento.
Prática no 10: Roteiro de alta voltado ao paciente
Quanto mais cedo melhor, sempre
Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário, Canadá;
Entrevistas e análises do Advisory Board.
Resumo do caso: Trillium Health Partners
Roteiro direcionado à alta do paciente do Trillium
Roteiro
“Você estará pronto para
receber a alta deste hospital
quando seu atendimento agudo
terminar. Estamos aqui para
ajudá-lo em seu retorno para
casa. Há várias opções, mas
continuar no hospital não é uma
delas.”
O anexo na
pág. 153
contém a
versão
completa do
Roteiro
direcionado
à alta do
paciente do
Trillium.
Pontos a cobrir
• As opções para a alta incluem:
Apoio domiciliar, amigos,
família, vizinhos, agentes
comunitários, inclusive
programas diários do CCAC1
• Alternativas que também devem
ser consideradas são asilos,
lares assistidos, lares em
grupos, etc.
• Hospital de 793 leitos, parte do novo sistema de saúde compartilhado incluindo o Trillium
Health Centre e o Credit Valley Hospital, localizado em Mississauga, Ontário, Canadá
• Teve um crescimento insustentável de pacientes clinicamente liberados para alta esperando
em leitos agudos para a alocação do tratamento pós-agudo
• Organizou um programa educacional para a equipe para direcionar as preocupações do
paciente e encorajá-lo a saída do hospital
• Junto com outras intervenções, reduziu o número de pacientes prontos para a alta em 69%
1) Centro de atendimento de acesso comunitário.
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 99
No Trillium, o realinhamento das
expectativas dos pacientes foi
essencial para a redução dos atrasos.
Estes esforços de comunicação foram
acompanhados por outro trabalho
para evitar atrasos em função da falta
de capacidade de atendimento pós-
agudo, mas os líderes da organização
sentem que a melhoria não seria
possível sem o engajamento e
cooperação dos pacientes.
Pacientes melhor informados preparados para a alta
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Uma mudança de
mentalidade
“Muitas pessoas sentiram que o
hospital era um ótimo lugar para
ficar e esperar e esperar e esperar.
Realmente mudamos o tom de
conversa e a linguagem para falar
que trabalharemos com você, você
será transferido com segurança e o
mudaremos para o lugar mais
apropriado se precisar de cuidados
pós-agudos.”
Susan Bisaillon
Diretora Executiva de Operações
Clínicas, Trillium Health Partners
Número de pacientes com alta
imediata em leitos agudos
131
41
Patients waiting inhospital for PAC
placement, Q3 2009(before intervention)
Patients waiting inhospital for PAC
placement, Q1 2012(after intervention)
” 1
Para fontes adicionais sobre
educação de pacientes, veja as boas
práticas em nosso estudo Seamless
Care Transitions at
advisory.com/cob/patienteducation
T3 2009
(antes da
intervenção)
T1 2012
(após a intervenção)
Pacientes esperando no hospital para
alocação de cuidados pós-agudos
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Médicos, enfermeiros e outros
funcionários desempenham um papel
fundamental na preparação proativa
da alta.
Cada um desses grupos de partes
interessadas podem ser um obstáculo
a alta e também podem ter incentivos
para fazê-lo.
Descarrilar o trem
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Fontes de atraso potenciais
Equipe
administrativa
Equipe de
enfermagem
“Estou muito
ocupado para dar
alta para este
paciente agora e
um novo paciente
significa ainda
mais trabalho”
“Não tem
problema se eu
mandar estas
faturas amanhã”
Equipe
médica
“Um tempo menor
de permanência
reduz minha
receita para este
paciente”
Baixo engajamento das partes interessadas cria obstáculos
desnecessários para a alta no momento certo
Desafio: Equipe não compreende a importância de uma alta imediata
É impossível eliminar atrasos sem pessoal de apoio
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• Equipe não ciente das
responsabilidades
específicas da alta
• Não entendem riscos do
paciente associados a
atraso da alta
• Não entendem como
atrasos de alta impactam
organização e outros
pacientes
101
Desalinhamento das partes interessadas
Existem duas principais fontes de
desalinhamento das partes
interessadas. Alguns atrasos são
causados pelo simples
desconhecimento pela equipe do
impacto que seus atos têm ao efetuar
intempestivamente a alta. Outros
atrasos são causados por incentivos
que conflitam com a realização
oportuna da alta.
Diferenças profundamente arraigadas
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Falta de conscientização Falta de incentivos
• Médicos com
incentivo financeiro para
longas permanências
para pacientes
• Enfermeiros incentivados a
continuar o atendimento de
pacientes saudáveis em vez
de assumir novos pacientes
com doença aguda
Difícil mudar mentalidade?
“Em geral, no Brasil temos um sentimento de dependência de médicos. Eles são os reis.
Precisamos mudar isso, todos precisam estar envolvidos na alta do paciente.”
Diretor geral, hospital particular brasileiro
”
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Educação passiva sobre alta deixa de aumentar desempenho
Desenvolvimento de Processos de Educação de Equipe
na Clinica Salud1
A educação é fundamental para o
engajamento da equipe, mas muitos
esforços do hospital não conseguem
produzir o efeito desejado.
Um hospital latino-americano, Clinica
Salúd, reconheceu que suas
campanhas educacionais passadas
sobre alta hospitalar com boletins
informativos, cartazes e e-mails não
conseguiram produzir resultados
duradouros. Líderes perceberam que
esses esforços não ajudaram as
equipes a entender o impacto de
atrasos nas altas dos pacientes, ou
seus próprios papéis na melhoria.
O hospital desenvolveu uma série de
sessões educativas com foco em dois
“melhores” e “piores” vídeos sobre a
prática de altas para demonstrar
claramente as responsabilidades das
equipes pela eficiência de altas.
Prática no 11: Educação da equipe com foco no paciente
Criação de um processo educativo atraente para equipe
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Pseudônimo.
Resumo do caso: Clinica Salúd1
• Grande hospital de doenças agudas em importante cidade latino-americana
• Reconhecida pouca conscientização da equipe sobre processos eficazes de alta e impacto
negativo de processos deficientes em hospital e paciente
• Dois vídeos de 10 minutos produzidos profissionalmente documentando a jornada do
paciente: uma jornada com boa prática e uma com interações equipe-paciente
inadequadas ou atrasadas
• Vídeos apresentados a toda equipe pertinente para explicar expectativas do processo de
alta; junto com outras intervenções, resultou em melhorias significativas na eficiência da
alta
Atrasos da alta
comuns em todo
o hospital
Verificou que equipe não
entendeu a importância
da alta oportuna nem da
boa prática nos processos
de alta
Campanhas orais,
escritas não
produziram ganhos
Criou vídeos com melhor e pior
prática de alta
Ilustrar responsabilidades e
expectativas específicas a toda a
equipe demonstra como princípios de
campanhas passadas se traduzem
em ação diária
Viu a necessidade da
abordagem com foco
no paciente para tornar
o problema parecer
“real” à equipe
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Educação contribui para
grandes melhorias
103
vídeos educativos colocam boa prática de alta no foco Para assegurar que o novo currículo
atingisse seu impacto desejado,
desenvolveram um programa
interativo com 2,5 horas projetado em
torno dos vídeos com boa e pior
prática.
As equipes de todo o hospital
deveriam participar, e inúmeras
sessões foram realizadas para
acomodar todas as agendas. A
duração das sessões serviu também
como um sinal da liderança do
hospital que a melhoria da alta era
uma prioridade alta do hospital.
Como resultado, o hospital conseguiu
reduzir substancialmente atrasos no
dia de alta bem como o número de
pacientes com longa permanência.
Entrega tão importante quanto conteúdo
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Pseudônimo.
Evolução do Programa de Educação de Alta
na Clinica Salúd1
24% Redução no atraso entre
ordem de alta assinada e
saída do paciente
do hospital
23% Redução na porcentagem
de pacientes
permanecendo mais do
que 100 dias
Agenda de educação de alta para equipe
14h10 – 14h30 A importância do planejamento da alta
14:30 – 14h50 Cenário 1
14h50 – 15h10 Discussão
15h10 – 15h30 Cenário 2
15h30 – 15h50 Discussão
15h50 – 16h10 Guia para planejamento da alta
16h10 – 16h30 Cenário 3
16h30 – 16h50 Discussão de encerramento
Determinou a necessidade de
educação mais eficiente da
equipe sobre processos de
alta
Produziu materiais da
Agenda de Educação de Alta,
inclusive “como” e “como
não” dar alta a pacientes
Começou o programa de
educação com enfermeiros,
técnicos, fisioterapeutas,
novas contratações e equipe
de limpeza
Atualmente implantando sessões
de educação para direcionar
papel da equipe médica no
planejamento de alta
Evolução do Programa de Educação
de Alta na Clinica Salud1
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Coordenar processos de final de permanência Incorporar a infraestrutura para executar os planos de alta
Capítulo 4:
• Prática no 12: Organizador de tarefas de turno noturno
• Prática no 13: Implementação localizada de alta liderada por enfermeiro
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Altas no período da manhã têm impacto desproporcional no fluxo de paciente
Demanda de internações versus fornecimento de leitos
Por horário do dia
Preparação de alta proativa é
essencial para evitar atrasos, mas
nem todas as tarefas podem ser
concluídas com antecedência. Além
disso, atrasos nas últimas 24 horas
da permanência de um paciente
podem ter um efeito desproporcional
no fluxo do hospital
Um estudo analisando a alta em 23
hospitais em Queensland, Austrália
encontrou uma correlação direta entre
o horário em que ocorrem as altas e a
taxa de ocupação média de pico de
hospitais.
Quando a maior parte das altas
ocorreu antes da maioria das
internações, a taxa de ocupação
média de pico foi 91%. Entretanto,
quando a maior parte das internações
ocorre antes da maioria das altas,
este número é 10% maior.
Portanto, é um benefício substancial
evitar atrasos nas 24 horas finais da
permanência de um paciente; em
especial, com foco em dar alta
ao maior número possível de
pacientes pela manhã.
O momento certo e essencial
Fonte: Khanna S et al., “Impact of Admission and Discharge Peak
Times on Hospital Overcrowding,” Health Informatics: The
Transformative Power of Innovation, ed. Hansen, D. et al, 2011;
entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Análise de horário relativo das curvas diárias de internação e de altas
em 23 hospitais públicos em Queensland, Austrália.
Correlação clara entre horário de alta e superlotação
91% Ocupação média de
pico quando o horário
de pico das altas foi
antes do horário de pico
das internações1
101% Ocupação média de
pico quando o horário
de pico das altas
atrasou o horário de
pico das internações1
Altas
6h 9h 12h 15h 21h 18h
Internações
Representa magnitude
de melhoria exigida
Vo
lum
e
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Abordagem reativa torna altas de manhã uma raridade
Em que horário as altas têm maior probabilidade de ocorrer nos
hospitais do Reino Unido1
Embora a importância da realizar
coerentemente altas na parte da
manhã seja bem conhecida, a maioria
dos hospitais continuam a lutar
nesta área. O Reino Unido é
representante deste desafio.
Permanência no último dia sempre tem atrasos
Fonte: Pesquisa sobre transições de 2012 do Clinical Operations
Board; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Respostas para pergunta sobre transições de 2012 do Clinical Operations Board:
“Classificar os horários em que as altas ocorrem com mais frequência em sua
organização (1 = mais provável)?” As opções foram: “Antes 9h” “entre 9h e 11h00” “entre
11h e 13h” e “Após 13h.”
n = executivos e clínicos de 79 hospitais do Reino Unido
9%
11%
80% Após 13h
Entre 11h e 13h
Antes 11h
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Dois desafios a serem superados no fim da permanência
O risco de atraso nas últimas 24
horas da permanência do paciente é
atribuível a dois problemas cruciais.
Para evitar atrasos de última hora, os
hospitais precisam resolver esses
dois desafios.
Obstáculos comuns dificultam regularmente as altas
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Prioridade baixa às
tarefas do dia da alta
Médicos tem potencial para dificultar o
processo de alta
Agendas não programadas com
eficiência de alta em mente
Miríade de afazeres
nas listas de tarefas
da equipe
Falta de mecanismos
para priorizar tarefas
Horários de visita não
podem consistentemente
coincidir com horário de alta
eficiente ou os médicos
podem visitar os pacientes
mais doentes em primeiro
lugar; médicos não
presentes para assinar as
ordens de alta
1 2
Tarefas de fim de
permanência com
potencial de atrasar
alta concorrem com
atenção de
inúmeras outras
tarefas clínicas e
operacionais
Equipe não
consegue
identificar e
priorizar tarefas
críticas para
impedir atrasos
das altas
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Com as agendas ocupadas dos
clínicos gerais, pode ser difícil
estabelecer quais tarefas não clínicas
são importantes para serem
concluídas primeiro, antes de
causarem atrasos.
Para resolver essa questão, Wellmont
Holston Valley Medical Center, em
Kingsport, Tennessee, pediu aos
enfermeiros do turno da noite para
usarem as horas mais tranquilas do
meio da noite para planejarem as
altas do dia seguinte.
Enfermeiros reúnem todas as
informações do paciente pertinentes à
presteza da alta, e as usam para
proativamente classificando cada
paciente de acordo com uma das três
categorias: alta hoje, alta amanhã ou
alta mais tarde. Para cada paciente, é
elaborado um plano de atendimento
amplo, descrevendo os passos
necessários para preparação da alta.
Essas informações são então usadas
para determinar rapidamente as
prioridades para o turno do dia, com
os esforços voltados inicialmente aos
pacientes com previsão de alta
daquele dia.
Prática no 12: Organizador de tarefas de turno noturno
Usar o tempo de inatividade para priorizar carga de trabalho do dia seguinte
Fonte: Wellmont Holston Valley Medical Center, Kingsport,
Tennessee, US; entrevistas e análises do Advisory Board 1) Prontuário eletrônico.
Resumo do caso: Wellmont
Holston Valley Medical Center
• Hospital com 504 leitos em
Kingsport, Tennessee, EUA
• Sofreu com realização de alta
desorganizada, causando desafios
de capacidade e frustração dos
médicos
• Incentivou enfermeiros da noite a
avaliarem proativamente a rapidez da
alta e consolidarem informações para
líderes clínicos para classificar
pacientes em três categorias: alta
hoje, alta amanhã ou alta mais tarde
• Toda a equipe de novos enfermeiros
recebe treinamento; toda a equipe de
novos enfermeiros recebe
treinamento
• Teve um aumento de 52% na
satisfação dos pacientes com o
processo de alta
Consolida informações
necessárias para
categorizar pacientes
em três grupos
Enfermeiro da noite
examina as informações
da situação da alta para
todos os pacientes da
enfermaria no REP1
Alta hoje Alta amanhã Alta
posteriormente
Enfermeiro da noite avalia prontidão para a alta
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Às 6h30, um enfermeiro do turno da
noite entrega um relatório ao chefe
dos enfermeiros clínicos de cada
unidade. A conversa finaliza a
categorização de pacientes, que é o
princípio orientador estabelecer
prioridades do fluxo de trabalho
durante todo o dia.
A situação do paciente é
compartilhada com enfermeiros,
gestores do caso e médicos, todos os
quais contam com isso para
estruturar suas atividades. Isso
estabelece uma estrutura para as
estratégias de visitas clínicas com
base em princípios, com os médicos
primeiro visitando seus pacientes
mais graves, e voltando-se depois
para seus pacientes prontos para alta.
Mapear um processo claro
Fonte: Wellmont Holston Valley Medical Center, Kingsport,
Tennessee, US; entrevistas e análises do Advisory Board
Enfermeiro da
noite se reúne
com o líder dos
enfermeiros
clínicos
Categorização
final de
pacientes
Estabelecer
prioridades de
atividades
enfermeiros/
médicos
Entregar
ao gestor
do caso
Comunicação proativa
com médico sobre
condição da alta
Logística de comunicação com médico
• A cada manhã, médicos recebem cópias do resumo dos pacientes prontos para
alta assinalados com círculo, conforme determinado pela avaliação da
enfermagem junto com líder dos enfermeiros clínicos
• Comunicação por telefone com os médicos baseados fora do hospital segue
roteiro curto, confirmando:
• Situação de alta pronta
• Disponibilidade/reserva de leito na instalação local
• Conclusão da papelada da alta, pendente assinatura do médico
6h30 7h00
8h30
6h45
Alta
depois de
amanhã
Possível
alta
amanhã
Alta hoje
Transição entre turno da noite e turno do dia
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Para assegurar uma implantação
tranquila do novo processo, Wellmont
Holston Valley Medical Center tomou
diversas providências críticas.
Definindo o palco para o sucesso
Fonte: Wellmont Holston Valley Medical Center, Kingsport,
Tennessee, US; entrevistas e análises do Advisory Board 1) Diretor Médico
Principais elementos de implantação bem-sucedida
Processo
claro
Propriedade
designada Piloto inicial Enfermaria
Especificidade
CMO1
Adoção
Maximiza
potencial de
aceitação pelo
médico de
notificação
proativa de
pacientes prontos
para alta
Assegura que a
equipe tenha
entendimento
suficiente para
executar
processos
Estabelece
responsabilidade
individual pelos
componentes do
processo,
assegura que o
trabalho seja
dividido de
acordo com a
carga de trabalho
existente,
conjuntos de
habilidades
apropriadas
Maximiza
potencial de
aceitação pelo
médico de
notificação
proativa de
pacientes prontos
para alta
Destaca
quaisquer
deficiências do
processo, fornece
dados precoces
de sucesso para
aumentar
subsequente
adoção
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Wellmont Holston obteve excelentes
resultados, mais do que dobrou sua
taxa de altas antes das 13h00; ao
mesmo tempo, aumentou a satisfação
dos pacientes com o processo de
alta.
Dar benefícios concretos de eficiência
Fonte: Wellmont Holston Valley Medical Center, Kingsport,
Tennessee, US; entrevistas e análises do Advisory Board
20%
43%
Todo o hospital Unidade piloto
47%
99%
Pré-implementação Pós-implementação
Aumento de
111%
Altas antes 13h00
Percentual
Satisfação dos pacientes com processo de alta
Percentual
Aumento de
115%
Colhendo benefícios do planejamento antecipado de alta
“Tudo está muito melhor organizado agora; você não é surpreendido com coisas
inesperadas, porque tudo é verificado com cuidado, antes da alta... É mais ou
menos ter certeza de ter posto todos os pingos nos ‘is’.”
Rhonda McGhee
Diretora de Medicina/Cirurgia
Wellmont Holston Valley Medical Center
”
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62%
8%
30%
Poucos hospitais
sentem resultados
de alto impacto
114
Manter alta liderada por enfermeiro requer investimento de liderança
Em alguns casos, médicos podem
não estar dispostos a mudar suas
agendas para fazer visitas na parte da
manhã, ou priorizar pacientes prontos
para alta em suas visitas diárias.
Alta liderada por critérios, também
conhecida como alta facilitada por
enfermeiro, é muitas vezes tentada
como uma solução: o médico
assistente estabelece critérios
durante suas visitas um dia antes da
alta planejada do paciente. Se, no dia
da alta, o enfermeiro da beira do leito
determinar que o paciente atende
àqueles critérios, tem autorização
para dar alta ao paciente sem a
presença do médico.
Entretanto, três desafios impediram
que muitas organizações vissem o
benefício integral dessa tática.
Administrar partes interessadas com potencial para dificultar alta
Muitas vezes tentado, raramente com sucesso
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Porcentagem de respostas “Sim, muito eficaz” ou “Sim, mas poderia ser mais eficaz” à
pergunta, “Indique se as seguintes estratégias de eficiência de alta são usadas em sua
organização:” n = executivos e clínicos de 98 hospitais do Reino Unido.
Falta de confiança
Médicos não têm
confiança na
capacidade dos
enfermeiros para tomar
decisão apropriada
sobre a prontidão do
paciente
Comunicação
insuficiente
Diálogo limitado entre
clínicos gerais sobre as
necessidades do
paciente e prontidão
para alta
Três desafios principais para manter alta liderada por enfermeiro
Falta de liderança da
enfermaria
Poucos campeões de
alta liderada por
enfermeiro envolvidos
ativamente na
implantação do projeto
Uso relatado de alta liderada por enfermeiro
em hospitais de cuidados agudos
n = 252 executivos e equipe de hospitais internacionais
Poderia ser
mais eficaz
Não utilizado
Muito eficaz
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Auckland District Health Board
passou por essas frustrações quando
tentou implantar alta liderada por
enfermeiro em 2006. Com
dificuldades por causa desses
desafios, a iniciativa nunca saiu da
fase piloto.
Entretanto, em 2010, pressionados
para melhorar, reexaminaram a ideia
e aprenderam com erros passados.
O processo básico que seguem
encontra-se no gráfico. Criticamente,
o processo é incorporado como parte
de um método de comunicação
multidisciplinar já estabelecido:
“Visitas rápidas” diárias de 15
minutos. Durante sua discussão
sobre cada paciente, equipe médica e
enfermeiros consideram a adequação
do paciente à alta liderada por
enfermeiro.
Utilizam um formulário simples
padronizado para pacientes elegíveis
para garantir que todos os elementos
necessários para uma alta liderada
por enfermeiro segura sejam sempre
cobertos.
Prática no 13: Implementação localizada de alta liderada por enfermeiro
Tornando rotina alta liderada por enfermeiro
Fonte: Auckland District Health Board, Auckland, Nova Zelândia;
entrevistas e análises do Advisory Board
1) Data prevista para a alta
2) Equipe médica de nível de especialista.
Resumo do caso: Auckland District Health Board
Manhã seguinte,
enfermeiro avalia o
progresso do
paciente contra
critérios e aprova alta
se apropriado
• Sistema de atendimento de saúde serve uma população de 460.000 de Auckland e cercanias, Nova
Zelândia
• Testaram inicialmente alta liderada por enfermeiro em 2006, programa fracassou devido a problemas de
comunicação e adoção pela equipe
• Relançaram alta liderada por enfermeiro em abril 2010 em enfermarias de medicina geral, começando com
parcerias de longa duração de médicos e enfermeiros
• Combinação de “Visitas Rápidas” multidisciplinares diárias, processo de implantação organizado e forte
liderança sênior de nível de enfermaria superaram os obstáculos da implantação.
Cada paciente é
avaliado durante
“Visitas Rápidas”
multidisciplinares
diárias de 15
minutos
Diretores
médicos
seniores2 ou
especialista
estabelecem
critérios para alta
Paciente recebe
alta
Discussão sobre cada
paciente demora <1
minuto, inclui
diagnóstico de
trabalho, DAP1,
situação de
encaminhamento e
plano diário
Processo de alta
liderada por
enfermeiro
introduzida a toda
a equipe como
parte da
orientação
Alta liderada por enfermeiro em Auckland District Health Board
A página 153 do anexo contém a Lista de verificação de alta facilitada por enfermeiro de
Auckland District Health Board
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 116
A diferença entre a tentativa
fracassada em 2006 e a implantação
bem-sucedida em 2010 foi liderança
forte baseada em enfermaria. Essa
liderança permitiu à organização
superar outras objeções e demonstrar
a segurança e eficácia da alta
liderada por enfermeiro.
Além de apoiar o programa dia a dia,
líderes da enfermaria informam
regularmente dados sobre dias de
leito evitados, demonstrando o valor
do programa.
É importante ressaltar que o
programa foi lançado por etapas,
começando com algumas equipes
médico/enfermeiro com
relacionamentos de longa duração e
um alto grau de confiança e de
respeito mútuo pela competência
clínica. As bem-sucedidas altas
lideradas por enfermeiro facilitadas
por essas equipes ajudaram a
convencer os céticos.
Com o tempo, melhorias tangíveis em
eficiência de alta, sem efeito negativo
no atendimento ao paciente
desenvolveram a confiança no
programa, aumentando ainda mais a
participação.
Liderança é essencial para o sucesso
Fonte: Auckland District Health Board, Auckland, Nova Zelândia;
entrevistas e análises do Advisory Board
Liderança forte baseada na enfermaria supera obstáculos culturais
Construindo uma cultura
de confiança
• Programa introduziu enfermaria de
medicina em geral
• Após uma avaliação da implantação prévia
fracassada, liderança hospitalar patrocinou
programa reexaminado com foco na
liderança em nível de enfermaria
• O lançamento inicial com parcerias antigas
entre médicos e enfermeiros; sucesso do
piloto da alta liderada por enfermeiro é
essencial para criar a confiança na
segurança do programa entre outros
médicos; permite a ampliação do programa
• Publicação frequente de resultados,
competição entre equipes médicas favorece
confiança no programa e mantém o foco
Comunicação proativa é
a prioridade
• Estabeleceu “Visitas Rápidas”
multidisciplinares de 15 minutos diárias para
causar planejamento proativo de altas entre
visitas de enfermaria
• Reforço da equipe médica sênior assegura
presença e participação do médico
• Visitas estruturadas para incluir a avaliação
da qualificação do paciente para alta
liderada por enfermeiro nas tarefas diárias
da enfermaria; os enfermeiros de alta e a
equipe médica podem propor candidatos
para alta liderada por enfermeiro
• Após visitas rápidas, equipes médicas
consideram todas as altas lideradas por
enfermeiro propostas e documentam
critérios para alta em um formulário simples
de uma página
• Líderes de enfermaria assumem responsabilidade pela defesa
de alta liderada por enfermeiro e pela geração de apoio entre
equipe de enfermaria
• Pessoal médico e equipe de enfermagem se consideraram
parceiros iguais no atendimento e na responsabilidade do
fluxo de pacientes
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 117
Benefício por pacientes e hospital da política liderada por enfermeiro Auckland calculou aproximadamente
8.000 horas a menos gastas com
paciente, e cerca de $160.000 NZD
poupados desde que as altas
lideradas por enfermeiro começaram.
O programa contribuiu também para
uma redução de meio-dia no tempo
de permanência média, basicamente
através de horas economizadas nas
manhãs e em fins de semana.
Melhorias tangíveis
Fonte: Auckland District Health Board, Auckland, Nova Zelândia;
entrevistas e análises do Advisory Board
1) Também devido aos aumentos em altas facilitadas por enfermeiro no fim de semana.
De 47 em dezembro de 2010 para 72 em dezembro de 2011.
2) Dólares da Nova Zelândia.
Dando altas hospitalares
mais rapidamente
7.995 Menor número de horas
esperando a aprovação da alta
pela equipe médica
desde abril 20101
Economia de custos
associados à alta
liderada por enfermeiro
US$163.00 Economia realizada
pelo hospital de abril
de 2010 a
julho de 2012
Altas lideradas por
enfermeiro propostas
bem-sucedidas
81%
Porcentagem de
altas facilitadas por
enfermeiro bem-
sucedidas; 366 com
sucesso dentre as
450 propostas
Aumentando capacidade
de leitos disponíveis
326
Número de leitos-
dia economizados
com a alta liderada
por enfermeiro
desde a introdução
em abril de 2010
2
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Otimizar a capacidade pós-aguda para evitar
atrasos
Capítulo 5:
• Prática no 14: Acordo de transferência financeiramente responsável
• Prática no 15: Parceria de cuidados hospital – hotel
• Prática no 16: Envolvimento e colaboração conduzidas pelo hospital
• Prática no 17: Tomada de decisão em local conjunto
• Prática no 18: Gestão integrada agudo-pós-agudo
• Prática no 19: Gestão da demanda com foco em domicílio
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Mesmo depois de criar o máximo de
oportunidades intra-hospitalares para
melhorar a eficiência de alta,
organizações ainda podem enfrentar
atrasos ao submeter pacientes ao
atendimento pós-agudo.
Embora esses estreitamentos não
estejam diretamente sob controle do
hospital, ainda existem oportunidades
substantivas para encontrar formas
melhores de trabalhar com
instalações para atendimento pós-
agudo. Há também algumas
realidades que qualquer solução deve
gerenciar.
Primeiro, em alguns casos a
capacidade de atendimento pós-
agudo na comunidade é
simplesmente insuficiente para
atender à demanda.
Repleto é repleto
Ham C, et. al., Transforming the Delivery of Health and Social Care, available
at www.kingsfund.co.uk; entrevistas e análises do Advisory Board.
Deficiência de atendimento pós-agudo genuíno contribui para muitos atrasos
“Se você perguntar para a maioria das equipes de
hospital, responderão: 'Sim, não temos como colocar
um leito em uma clínica de reabilitação, ou não temos
como colocar um leito em uma casa de repouso,' de
modo que o paciente fica preso.”
Diretor de Operações
Hospital público, Austrália
“Não temos leitos suficientes em
nossas clínicas de repouso, então
pacientes permanecem mais tempo
do que o necessário no hospital.”
Diretor de Operações
General hospital, Holanda
”
Demanda supera oferta em todo o mundo
” Orçamentos de saúde ingleses
limitam o atendimento pós-agudo
com financiamento público
somente para pessoas com
necessidades substanciais e/ou
críticas.
85%
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Representante inglês das regras da rede
que complicam a colocação de cuidados pós-agudos em todo o mundo
Reformas inglesas selecionadas recentes impactando práticas de alta
Colocação apropriada de pacientes
em atendimento pós-agudo é muitas
vezes complicada pelas inúmeras
regras ou normas em vigor, e pelos
diferentes provedores disponíveis,
muitos atendendo a nicho de
pacientes. No sistema público de
saúde da Inglaterra, por exemplo,
equipe de alta deve assegurar
conformidade com inúmeros
regulamentos.
Muitos cozinheiros…
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Complexidade crescente de casos
“Desde 2000 tem havido um crescimento maciço em leis, diretrizes, instruções legais, leis, novas
iniciativas, pode escolher o nome, acrescentando camada após camada após camada de leis: NHS
Continuing Healthcare Framework, Deprivation of Liberty Safeguards, National Service
Framework for Older People, Fair Acess for Care, e assim por diante. Todas essas normas e
regulamentos têm sido sobrepostos uma por cima da outra tornando-as muito difíceis, a menos que
você seja um perito, de serem entendidas. Assim as pessoas as colocam na caixa ‘muito difícil’ e
não resolvem o problema.” Diretor de hospital
NHS Acute Trust, UK
”
2003 – 2012
2012
2012
2005
2003
2005
2003
2008
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Provedores de atendimento pós-agudo vistos muitas vezes como adversários
Dois lados da mesma história
Em muitas regiões, a miríade de
obstáculos para um processo de alta
tranquilo criou uma percepção tanto
do hospital como dos provedores de
atendimento pós-agudo que os
atrasos são devidos à falta de
cooperação da outra parte. Isto
aumenta o desafio de melhorar a
cooperação transicional
entre provedores.
A maioria das equipes hospitalares
enumeram a capacidade escassa de
atendimento pós-agudo e atrasos
para garantir financiamento entre
suas principais causas de
transferências atrasadas.
Jogando o jogo da culpa
Fonte: Carlisle D, NHS Discharge planning: lost for words,
www.hsj.co.uk; entrevistas e análises do Advisory Board.
Perspectiva do hospital Perspectiva do provedor pós-agudo
“Vocês [Hospitais] falam sobre
atendimento integrado mas não
conseguem nem mesmo nos dar um
resumo de altas. Obviamente, o problema
é que isso não é tratado como prioridade
pela equipe hospitalar”
“NHS Discharge Planning: Lost for Words”
Health Service Journal
“As casas de repouso estão aceitando
os ‘bons" pacientes [que podem ir para
casa dentro de seis semanas], e os
demais permanecem no hospital, e
ficarão lá mais tempo, porque são a
população mais complexa.”
Pesquisador
Universidade de Amsterdã
” ”
Causas primárias dos atrasos na transferência de atendimento agudo para pós-agudo
n = 533 executivos e corpo clínico de internacional1
47%
37%
44%
47%
75%
Comunicação deficiente entre a equipe deatendimento de paciente internado e
família/cuidadores do paciente
Falta de priorização pelas organizações pós-agudas
Atrasos na identificação das necessidades pós-agudas
Atrasos em pedido de financiamento
Falta de capacidade de CPA2
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7%
7%
25%
29%
30%
63%
Nenhuma das opções acima
Serviço de monitoramento remoto
Atendimento residencial para idosos
Instalações para reabilitação externas
Serviços de atendimento domiciliar
Instalações para reabilitação em hospital
123
Em nossa pesquisa de hospitais em
todo o mundo, encontramos uma
grande variação no grau de
integração entre hospitais e
provedores de atendimento pós-
agudos – de hospitais independentes
a organizações de atendimento de
saúde responsáveis pelo atendimento
básico, subagudo e agudo.
Grau de integração varia enormemente
Fonte: Pesquisa sobre transições de 2012 do Clinical Operations
Board; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Pergunta da pesquisa: “Que tipos de serviços de cuidados subagudos sua organização
tem ou gerencia?” Marque todos os que se aplicam.
2) Respostas para a pergunta “Sua organização tem um acordo ou contrato formal com
unidades de cuidados pós-agudos regionais (por exemplo, asilos, reabilitação ou
atendimento domiciliar)?”
Hospitais que têm ou gerenciam vários serviços de cuidados pós-agudos1
n = 405 executivos e corpo clínico de hospitais internacionais
Hospitais com contratos formais com provedores de atendimento pós-agudo
n = 210 executivos e corpo clínico de hospitais
internacionais2
58% 42% Sim Não
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Hospitais enfrentam desafios apesar do gerenciamento cruzado contínuo
Desafios enfrentados por hospital em cada nível de integração
Embora cada organização tenha de
considerar sua situação única e nível
de integração para determinar os
primeiros passos para a melhoria,
todas devem reconhecer que a
integração por si só não é uma
panaceia para todos os atrasos de
alta relacionados ao atendimento pós-
agudo.
Em todo os níveis de integração, as
organizações enfrentam desafios ao
fluxo tranquilo de paciente – e
algumas organizações encontraram a
tática de boa prática para resolver
esses desafios.
Integração não é panaceia
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Atendimento pós-agudo
Desafios
chave
Envolvimento
e colaboração
conduzidos
pelo hospital
Independente
Hospital
Gestão
integrada
agudo-pós-
agudo
Gestão da
demanda com
foco em
domicílio
Colocado
Integrado
Alta
Organização
inteiramente
integrada
Gestão
deficiente de
demanda
aguda
Práticas de
gerenciamento
compartimentado
em organização
integrada
Falta de
confiança
impede
cooperação
cruzada
contínua
Obstáculos
intraorganiza-
cionais
atrasam alta
Solução
avançada
Grau de integração contínua de atendimento
Case
Viabilidade
Canterbury
District
Health Board
Alfred Health
Central Manchester
University NHS
Foundation Trust
Responsabilidade
limitada em
acordos de APA1
Falta de
capacidade
de APA de
curto prazo na
comunidade
Acordo de
transferência
financeiramente
responsável
Parceira de
cuidados
hospital-hotel
Chesdale
Hospital
Tria
Orthopaedic
Center
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Hospitais não têm mecanismo para executar acordos No nível mais limitado de integração,
muitos hospitais independentes
firmaram acordos com provedores de
atendimento pós-agudo. Esses
acordos visam aumentar a
cooperação e reduzir instâncias de
transferências atrasadas, incluindo
normalmente elementos como
priorizar colocação de pacientes dos
hospitais, acelerar a transferência de
informação e notificar o hospital sobre
disponibilidade de leitos para
atendimento pós-agudo. Entretanto,
devido à falta de exequibilidade e
responsabilidade pela prestação de
contas, muitos hospitais relatam que
esses acordos deixaram de obter seu
efeito pretendido.
Amplamente praticado, mas raramente eficaz
Fonte: Pesquisa sobre transições de 2012 do Clinical Operations
Board; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Pergunta da pesquisa: “Sua organização tem um acordo ou contrato formal com
instalações regionais para atendimento pós-agudo?”
Hospitais em parceria
com instalações de atendimento pós-
agudo n = 595 executivos e médicos de hospitais internacionais
42% 58% Sim Não
Uma luta constante
Gerente de Capacidade
Hospital geral, Holanda
“Costumamos dizer a eles, sabemos que
entregamos cerca de seis pacientes COPD
por mês, então queremos seis lugares
disponíveis por mês. Para substituições de
quadril, temos certeza que enviaremos dois
por semana, então vocês deveriam ter um
lugar para nós. Embora no final perceber que
realmente eles não cumprem os acordos, não
havia nenhuma maneira para forçá-los.”
”
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Principais considerações para forjar afiliações entre
hospital e provedores de atendimento pós-agudo
Existem seis elementos principais a
considerar no desenvolvimento de um
acordo de colaboração com
provedores de atendimento pós-
agudo. Articular o valor e benefício
dos provedores de atendimento pós-
agudo é particularmente importante e
uma pedra comum no caminho de
muitas organizações.
Garantir acordos eficazes
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Atendimento pós-agudo.
1
2
3
4
5
6
Abordar provedores de atendimento pós-agudo com proposição de valor definido
Esclarecer a proposição de valor para desenvolver afiliação, por exemplo, oferecer fluxo de
encaminhamentos regulares e previsíveis; melhorar a exatidão das encaminhamentos;
oferecer apoio clínico a clínicos gerais de APA
Identificar áreas de melhoria mútuas e rastrear resultados
Considerar indicadores de melhoria para acompanhar e delinear expectativas para
compartilhamento de dados em acordo, por exemplo, tempo de resposta de referência e
disponibilidade; taxas de nova hospitalização; TP; participação em reuniões
Reconhecer a importância da participação em grupo de trabalho clínico
Reuniões de grupo de trabalho clínico servem como mecanismo de construção de confiança
permitem que hospital e APA1 tratem de questões, por exemplo, transferências ineficazes de
pacientes, exatidão de referências, e troca de informações
Nomear ponto de contato baseado na instalação para gerenciar relacionamento
Ponto de contato central na instalação e hospital de atendimento pós-agudo gerencia
relacionamento em base diária e serve como mecanismo de comunicação confiável
Adaptar abordagem de afiliação à estratégia de longo prazo do hospital
Avaliar regularmente a afiliação do ponto de vista estratégico; considerar estratégia
organizacional de longo prazo e como afiliação clínica serve como alavanca para enfrentar
futuras mudanças demográficas
Considerar relacionamento firme com serviços voltados ao paciente
Considerar o estabelecimento de caminhos de atendimento cruzado contínuo e avaliar a
satisfação cruzada contínua do paciente, especialmente em sistemas de pagamento que
valorizam os índices de satisfação dos pacientes
Para uma cópia de Strategies for
Implementing and Managing a Hospital-PAC
Affiliation Agreement White Paper, consultar
advisory.com/cob/PAC
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Chesdale Hospital, um pseudônimo
de um hospital suíço, lutou para
transferir pacientes para clínicas de
reabilitação e casas de repouso locais
depois de o tratamento agudo ter sido
concluído.
Frustrado com esses atrasos, e
alarmado com o impacto substancial
que tinham no tempo de permanência
dos hospitais, o novo diretor
executivo de Chesdale procurou
provedores locais dispostos a
negociar um acordo de transferência
que facilitasse a alta mais tranquila e
conveniente de pacientes.
Prática no 14: Acordo de transferência financeiramente responsável
Ineficiências catalisadoras de melhoria
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Atendimento pós-agudo
2) Pseudônimo.
3) Tempo de permanência.
Novo diretor executivo do hospital
insatisfeito com transferências
atrasadas para
unidades de APA1
Acordos ineficazes vigentes com
instalações de atendimento pós-agudo
levam diretor executivo a buscar
oportunidade de parceria formal com
instalações locais
Resumo do caso: Chesdale2 Hospital
• Hospital particular com 200 leitos na Suíça
• Estabeleceu um acordo legal com instalação vizinha de atendimento pós-agudo
para assegurar transferências convenientes de pacientes, incluindo multas
financeiras para ambas as partes se qualquer uma das organizações realizar
transferência depois da data acordada
• Iniciou planejamento de transferência antes de obter aprovação do pagador para
evitar atrasos administrativos
• Desde o início do contrato, hospital não pagou nenhuma multa à instalação de
reabilitação; equipe registra poucos pacientes esperando transferência para
reabilitação pós-aguda
• Observou redução em TP3 após implementação do contrato
Problemas antes da mudança
• Constante falta de leitos para pacientes
prontos para alta em unidades de
atendimento pós-agudo
• Fluxo de paciente para instalações de
atendimento pós-agudo altamente
errático; sem incentivo para melhorar
• Hospital incapaz de estabelecer parcerias
confiáveis com unidades de atendimento
pós-agudo
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 129
Consequência significativa da não conformidade assegura medida
Chesdale Hospital conseguiu um
acordo de transferência com uma
instalação de reabilitação local
buscando um fluxo mais previsível de
pacientes.
No entanto, cauteloso com um acordo
de “cooperação” que não incluiu
provisões para prestação de contas, o
diretor executivo negociou sanções
financeiras para ambas as partes, se
uma delas deixar de aderir aos
termos do acordo.
Além de definir mecanismos de
responsabilidade, o acordo tem seu
foco nos benefícios mútuos.
Estabelece providências de logística
que são projetadas para ajudar cada
parte a satisfazer os termos. Por
exemplo, transferências devem ser
planejadas com um mínimo de quatro
dias de antecedência, permitindo que
a instalação de reabilitação tenha
tempo para preparar um leito.
Criar responsabilidade bidirecional
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Francos suíços.
2) Mais do que cobre o custo de um dia de internação adicional no hospital e leito
desocupado em clínica de reabilitação.
Iniciar uma
Parceria
• Diretor executivo do
hospital visitou o diretor da
unidade de reabilitação
para explorar parceria
potencial
• Hospital e unidade de
atendimento pós-agudo
concordam em
mutuamente executar em
tempo hábil transferências
com penalidades
financeiras
Estabelecer
responsabilidade
financeira
• Hospital pagará à instalação
de reabilitação 700 CHF1 por
dia de atraso se paciente
não estiver pronto para
transferência no dia
designado para transferência
• Unidade de reabilitação
pagará ao hospital 1.300
CHF por dia se não
conseguir internar paciente
no dia designado2
Principais elementos do
contrato
• Data designada para
transferência de cada
paciente estabelecida por
meio do consentimento de
ambas as partes
• Designações de
transferência feitas antes
de obter aprovação do
seguro; hospital
reembolsará a unidade de
reabilitação se seguro
negar transferência
• Ambas as partes multadas
por até quatro dias de
transferências atrasadas
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130
Um ano depois da introdução do
contrato, Chesdale sentiu uma
redução de período de permanência
médio de quase um dia inteiro e a
equipe reporta que menos pacientes
medicamente adequados para alta
estão ocupando leitos enquanto
aguardam transferência para
reabilitação.
O hospital também evitou com
sucesso quaisquer sanções por
transferência atrasada; o alto custo
potencial motivou a equipe a
organizar altas com mais eficácia
Reduzir TP e dias-leito desperdiçados
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Pseudônimo.
Tempo de permanência
médio
Uma situação ganha-ganha
“Uma coisa boa é que a instalação de reabilitação quer o leito ocupado assim que
possível, então eles têm incentivo para nos chamar porque podemos enviar
pacientes para eles em geral no mesmo dia ou no dia seguinte. Se nos contatarem
hoje, há uma grande chance de ocupar seus leitos até amanhã.”
Diretor executivo
Chesdale Hospital1
Dias 9.7
8.9
Before contract After contract
”
Responsabilidade acarreta menor tempo de permanência médio
Antes do contrato Depois do contrato
130
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Colaboração hospital e importante rede hoteleira
Caminho do paciente de substituição de articulação do Tria
Orthopaedic Center
Hotéis para atendimento, instalações onde
os pacientes e suas famílias podem ficar
perto de um hospital enquanto recebem
tratamentos de baixa gravidade fora de um
quadro agudo, não é um conceito novo.
Entretanto, Tria Orthopaedic Center em
Minnesota teve uma abordagem inovadora
no conceito de hospital de atendimento.
Em vez de construir sua própria
instalação, Tria fez uma parceria com
Hilton Hotel localizado em frente ao
hospital para hospedar pacientes durante
seu período de recuperação. A
recuperação cirúrgica ocorre em um
quarto privado com atendimento de
enfermagem individual e com a família ou
cuidadores que podem ficar com o
paciente. Nos dias que se seguem à
cirurgia, os pacientes conseguem ter com
facilidade acompanhamento e terapia
física, sem ocupar um leito do hospital. O
programa é para pacientes saudáveis de
cirurgia eletiva que não têm problemas
complexos, tais como doenças cardíacas,
diabetes, apneia do sono ou um IMC
acima de 42.
Como resultado, conseguem obter os
benefícios da prestação de tratamentos
não agudos, tais como injeções de
antibióticos e fisioterapia, fora do hospital,
sem o tempo considerável e custos
envolvidos na construção de um hotel.
Prática no 15: Parceira de cuidados hospital-hotel
Opções fora de instituições médicas
Fonte: “Tria Orthopaedic Center in Bloomington Offers Surgery
Recovery at Hilton,” Minneapolis Star Tribune, 27 de abril de 2010;
entrevistas e análises do Advisory Board 1) Reembolso com base no custo esperado.
Paciente acompanhado
por amigo ou membro da
família e monitorado por
enfermeiro durante a
noite
Paciente é internado
para cirurgia de
substituição de
articulação
Avaliação pós-
cirurgia determina
nível de atendimento
clínico necessário
Pacientes apenas com
necessidade de
monitoramento
transferidos para hotel
Resumo do caso: Tria Orthopaedic Center
• Prática de especialidade ortopédica formada por meio de parceria entre Park Nicollet
Health Serviços, The Orthopaedic Center and University of Minnesota Physicians,
EUA
• Iniciou programa piloto com Hotéis Hilton e pagador para transferir pacientes de
cirurgia de substituição de articulação para hotel após a cirurgia, para observação
• Seguro reembolsa episódio através de pagamento fixo1 de episódio, caso a caso
• Transferência precoce reduziu custos em 15% a 20% em comparação à permanência
hospitalar típica
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Práticas normais de alocação do tratamento pós-agudo repletas de ineficiência
Processo de encaminhamento comum de atendimento pós-agudo
Serviços pós-agudos normalmente
não são uma única entidade: como
são separados do hospital, são
separados um do outro. Como
resultado, serviços de alta hospitalar
podem ser desdobrados de maneira
semelhante, com cada membro da
equipe assumindo responsabilidade
pela alta de pacientes destinados a
um serviço diferente.
Entretanto, essas divisões podem
muitas vezes ampliar atrasos para
transferência do paciente: um
processo típico é explicado neste
slide.
Obstáculos artificiais
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Atendimento de longo
prazo recusa o pedido
até que outros
serviços
sejam considerados
Coordenador de
atendimento de
longo prazo
apresenta pedido
Coordenador de
atendimento de longo
prazo passa pedido ao
coordenador do
atendimento
intermediário
Coordenador de
atendimento
intermediário
apresenta pedido
Atendimento domiciliar
recusa pedido
devido às
necessidades de
longo prazo do
paciente
Coordenador do
atendimento
intermediário passa o
pedido ao
coordenador de
atendimento domiciliar
Atendimento
domiciliar recusa
pedido devido à
complexidade do
paciente
Coordenador do
atendimento domiciliar
apresenta pedido
Atendimento de longo
prazo aceita pedido do
paciente
Coordenador do
atendimento domiciliar
passa pedido ao
coordenador do
atendimento de
longo prazo
Coordenador de
atendimento de longo
prazo reapresenta
pedido
Paciente aguarda a
aprovação de
financiamento e
disponibilidade de leito
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Estreitando parceria entre hospital-cuidado pós-agudo
Em 2008, líderes do Central
Manchester NHS Foundation Trust na
Inglaterra estavam preocupados com
seus processos de alta. Em
particular, notaram um número
crescente de dias de leito
desperdiçados em virtude dos
pacientes aguardando transferência
para atendimento pós-agudo, com
20% de pacientes que precisavam de
alguma forma de atendimento pós-
agudo esperando pelo menos 11 dias
em média pela papelada de
encaminhamento ser concluída, com
tempo de espera adicional de
transferência após o
encaminhamento.
Como resultado, líderes do Central
Manchester perceberam que
precisariam trabalhar mais próximos
aos provedores locais de atendimento
pós-agudo para evitar atrasos, mas
sentiram que antes poderiam pedir
aos provedores de atendimento pós-
agudo para fazerem primeiro
alterações para eliminar ineficiências
internas.
Estabelecer novas formas de trabalhar
Fonte: Central Manchester University Hospitals NHS Foundation Trust;
entrevistas e análises do Advisory Board 1) Atendimento pós-agudo
Resumo do caso: Central
Manchester University
Hospitais NHS
Foundation Trust
• 1.200 leitos, cinco hospitais
de doenças agudas do trust
em Manchester, Inglaterra
• Relacionamento
reconhecidamente deficiente
com provedores de
atendimento pós-agudo
externos limitou a capacidade
do trust de melhorar
processo de alta
• Em 2008, começou a
trabalhar ativamente para
envolver provedores de APA1
e mudar a dinâmica de
relacionamentos
• No novo sistema, equipe de
alta do trust e equipe de
logística do provedor de APA
co-localizados para
cooperação e eficiência
melhoradas
Trust minimiza atrasos no
atendimento pós-agudo com três
importantes iniciativas
Maximizar eficiência interna
Estabelecer confiança e
Base comum
Derrubar todos os obstáculos
para a alta
1
2
3
Preparar o cenário
para engajamento:
Prática n° 12:
Envolvimento e
colaboração
conduzidos pelo
hospital
Prática n° 13:
Alta integrada co-
localizada
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Providências essenciais no desenvolvimento de relacionamento
cooperativo
Depois de melhorar seus processos
de alta internos, Central Manchester
começou a trabalhar seu
relacionamento com os provedores
de atendimento pós-agudo locais.
Primeiro, a equipe de liderança
trabalhou para identificar e resolver
fontes de tensão: ou seja, decidiram
eliminar o uso de multas por
transferência atrasada de
atendimento aplicadas pelo Trust aos
provedores de atendimento pós-
agudo locais. Os líderes sentiram
que essas multas que tinham servido
como ponto de contenção no
passado, poderiam atrapalhar a
cooperação futura.
Isso permitiu ao Central Manchester
forjar um relacionamento mais
próximo com os provedores de
serviço de atendimento pós-agudo,
com base na preocupação mútua
com o bem-estar dos pacientes.
No Central Manchester, a aplicação
de multas por transferência atrasada
de atendimento era o maior obstáculo
para a colaboração. Apesar de toda
organização enfrentar obstáculos
diferentes, melhoria requer a
identificação e resolução desses
obstáculos
Prática no 16: Envolvimento e colaboração conduzidos pelo hospital
De adversário a aliado
Fonte: Central Manchester University Hospitals NHS
Foundation Trust;
entrevistas e análises do Advisory Board
1) Regulamentos ingleses do NHS permitem que provedores de atendimento agudo imponham multas
aos provedores de atendimento pós-agudo por atrasos de altas desnecessários causados por APA
em certas circunstâncias.
Mudar a dinâmica
“Em Manchester dizemos, ‘Não multaremos vocês, então vamos parar de questionar o código
do atraso e usar esse tempo como sessão de resolução de problemas para ajudar um ao
outro.’ Assim paramos de ser adversários e começamos a trabalhar juntos. Isso foi a chave
para começar a construir confiança.” Adrian Crook, Diretor de Serviços
Central Manchester University Foundation Trust
Identificar e eliminar fontes de tensão
Relacionamento
contencioso entre Trust e
o serviço social
desenvolvido em grande
parte devido às multas por
transferências atrasadas
Foco nas metas comuns
Exemplo: Trabalhado com
comissionados e provedores de
atendimento pós-agudo para
reduzir pacientes sujeitos a
Community Care Act a 10% dos
encaminhamentos
Destacar o impacto de atrasos
na transferência
Exemplo: Demonstrou impacto de
acesso causado por atrasos na
avaliação; provedores de
atendimento pós-agudo
concordaram em aceitar pacientes
antes da avaliação e aprovação
Trust concordou em
deixar de aplicar
multas por
transferência
atrasada de
atendimento1;
mudou foco com os
serviços sociais para
discutir abordagem
colaborativa visando
resolver desafios
compartilhados
Atuou nas
solicitações dos
serviços sociais com
relação às
mudanças na prática
interna
”
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Resolver primeiro obstáculos internos
Primeiro passo necessário mudar organização interna
Em 2009 as práticas de alta do
Central Manchester eram separadas
de acordo com os serviços que
encaminhavam. Três diferentes
categorias de especialistas em alta
encaminhavam separadamente os
pacientes aos serviços pós-agudos.
O resultado era atraso desnecessário
e considerável conforme os casos
dos pacientes eram passados de um
especialista para outro.
A resposta era remover todas as
divisões e criar um único papel de
especialista em alta com poder de
encaminhar pacientes a todos os
serviços de atendimento pós-agudo.
Isso eliminou muitos dos obstáculos
internos artificiais no Trust sem
aumentar o número de equipes.
Cada membro da equipe treinou seus
colegas nos detalhes da linha de
serviços em que tinha previamente se
especializado.
Prática no 17: Alta integrada colocada
Preparar o cenário para engajamento
Fonte: Central Manchester University Hospitals NHS Foundation Trust;
entrevistas e análises do Advisory Board
Posições separadas
adicionavam dias
desnecessários dias à
permanência de
pacientes
Responsável por
processos de alta
em geral,
comunicação com
paciente
Coordenador de
enfermeiros de alta
Organizava
colocação de leito
de atendimento
intermediário e
serviços
domiciliares
Assessores de
atendimento
intermediário
Realizava
encaminhamentos
de enfermagem do
distrito, avaliações
de casas de
repouso, cuidados
de fim de vida
Ligação com
enfermagem do
distrito
Antes da integração Depois da integração
Coordenador de alta integrada
Equipe de alta existente fez
transição para o novo papel de
coordenador de alta integrada
(CAI) para reter conhecimento
institucional
Coordenador de alta integrada
consegue encaminhar pacientes
a todos os serviços de provedor
de atendimento pós-agudo
Novas contratações em parceria
com coordenador de alta
integrada sênior; orientação
com foco apenas no
conhecimento especializado
aprendido no papel
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Colaboração significativa permite construção de relacionamento
Componentes do serviço de alta integrada do Central Manchester
Conforme o relacionamento entre o Trust
e os serviços de atendimento pós-agudo
melhorou, concordaram com providências
para reduzir atrasos de transferência.
Criaram o serviço de alta integrada do
Central Manchester, escritório de
facilitação de alta operado de forma
colaborativa por coordenadores de alta
integrada e equipe de serviços pós-
agudos essenciais.
O serviço de alta integrada lida com os
pacientes mais complexos – aqueles com
três ou quatro condições crônicas, ou
questões sociais e de saúde mental que
desafia o encontro de um próximo destino
viável.
O serviço libera cerca de 550 casos por
mês. Cada coordenador de alta integrada
se reúne com pacientes, familiares e
equipes clínicas para criar planos de alta
personalizados.
No início, nenhuma equipe adicional foi
necessária. Agora, o serviço tornou-se
tão bem sucedido que abrange quatro
hubs. Três cobrem dez enfermarias cada,
atendendo juntas todas as enfermarias de
doenças agudas do Central Manchester.
O quarto hub é dedicado exclusivamente à
identificação de internações inadequadas
do departamento de pronto atendimento,
encaminhando-as diretamente ao
atendimento pós-agudo.
Investir no Longo Prazo
Fonte: Central Manchester University Hospitals NHS Foundation Trust;
entrevistas e análises do Advisory Board
1) Atendimento pós-agudo
2) Acidentes e emergências (Pronto Atendimento).
Coordenador de alta
integrada
Hub de alta integrada Serviço de alta
integrada
• Único ponto de contato de
paciente e clínicos gerais
• Colabora com paciente e
clínicos gerais para
desenvolver plano de alta
• Organiza colocação de
atendimento pós-agudo,
responsável por assegurar
alta em tempo hábil
• Formulários padronizados
de provedor de APA1
reduz duplicidade de
providências
• Três a quatro
coordenadores de alta
intermediária (CAI) por
hub
• Um a dois assistentes
sociais por hub
• Cada hub gerencia alta
para 10 enfermarias
• Um hub dedicado
exclusivamente à
triagem de internações
de PS diretamente ao
cuidado pós-agudo
• Equipe aguda e pós-
aguda colocada em um
único escritório
• Consegue encaminhar
todos serviços de APA1
• Nenhuma equipe
adicional no início;
papel das equipes de
alta redefinido
• Agora expandido para
quatro hubs colocados,
atendendo a todas as
enfermarias de doenças
agudas e PS2
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Evolução da colaboração dos provedores
Este processo bem-sucedido evoluiu
com o tempo e exigiu foco substancial
pela liderança do Trust na construção
de bons relacionamentos com outros
provedores.
Colaboração pós-aguda um processo incremental
Fonte: Central Manchester University Hospitals NHS
Foundation Trust; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Coordenador de alta integrada. CAIs conseguiram encaminhar pacientes a todos os
serviços de APA disponíveis aos pacientes do Central Manchester.
2) Serviço de alta integrada do Central Manchester.
3) Atendimento pós-agudo
2009
Incorporação de
cargos de alta em
um único papel
de CAI1
2013 CMIDS2 integrados
com equipe de
todos os provedores
de APA
2008 Envolve PCT [Primary Care
Trust] e Conselho, busca
colaborativa para melhoria
do processo
2010 Começa orientação para
remover obstáculos
artificiais para alta em
tempo hábil
2010
Campanha de
construção de
relacionamento
intraorganizacional
2011
Serviços sociais e o
Trust concordam com
integração e colocação
2010 Trust começa a gerenciar
leitos de atendimento
intermediário
pertencentes ao PCT
1
Enfermeiro
apresenta
pequenos
formulários
eletrônicos de
solicitação de
alta
CAI do hub
recebeu caso
baseado na
carga do caso,
especialização
exigida
2
CAI visita
paciente, discute
com clínicos
gerais para
determinar
necessidades,
preferências
3 4 5
CAI recomenda o
serviço de APA3
mais adequado,
paciente aprova
CAI organiza
atendimento,
responsável por
assegurar alta
em tempo útil
Atual processo de alta no Central Manchester
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 138
Menos altas atrasadas e colocação mais apropriada de atendimento pós-agudo
Embora os benefícios de colaboração
tenham sido muito difundidos e
compartilhados igualmente entre
provedores de atendimento agudo e
pós-agudo, o verdadeiro vencedor foi
o paciente. Agora, pacientes passam
menos tempo no hospital, recebem
planejamento mais personalizado do
atendimento, e provavelmente serão
transferidos para o serviço pós-alta
que melhor se adapta a suas
necessidades.
Colaboração rende frutos
Fonte: Central Manchester University Hospitals NHS
Foundation Trust; entrevistas e análises do Advisory Board 1) Primary Care Trust.
Qualidade de
atendimento Custos evitados Capacidade
9500 Excesso de dias de
leito agudos evitados
anualmente
£2,3 mi Excesso de dias
de leito agudos
evitados por PCT1
em um ano
.06% Percentual de altas
gerenciadas por serviço
de alta integrada
resultando em queixas
de paciente
Permitir atenção personalizada às necessidades do paciente
“Na verdade, diria que nosso modelo é antiquado. Nosso modelo tem como objetivo colocar uma pessoa de volta na frente do paciente, conversando com ele e seus familiares, dizendo: 'Como passei algum tempo para conhecer você, acho que isso é o que você precisa, concorda? Posso dizer que isso é o que você vai ter, porque vou providenciar isso e se não funcionar ou acontecer, é minha culpa.”
Adrian Crook
Diretor de Serviços, Atendimento Intermediário
Central Manchester University Hospitals NHS Foundation Trust
”
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Propriedade cruzada nem sempre contínua ligada à eficiência
Gerenciamento de sistema “integrado” típico
Muitas organizações com níveis
nominalmente maiores de integração
descobriram que serviços diferentes
podem ainda ser separados,
trabalhando com objetivos diferentes
e com incentivos diferentes.
Propriedade direta e gerenciamento
Integração não cumpre promessa?
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Conselho de Administração
Administração do hospital Administração de reabilitação
pós-aguda
Não funcionando como um sistema
“Temos uma instalação de atendimento subagudo que é parte da organização... Nosso CEO
é também CEO da unidade de atendimento subagudo, mas sua administração é diferente. É
muito difícil resolver questões de acesso à nossa unidade de atendimento subagudo porque
eles têm suas próprias metas financeiras e de atividade, e não querem comprar a ideia que
nossos problemas são seus problemas. Se perdermos as metas de espera do ED isso não é
problema deles.” Executivo, Hospital público, Austrália
”
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Gestores que trabalham em serviços de atendimento agudo
e pós-agudo Organograma parcial
Alfred Health é um sistema de
atendimento de saúde em Melbourne,
Victoria, formado por um hospital de
atendimento de doenças agudas, um
hospital de reabilitação e um hospital
comunitário.
Em 2008, um novo diretor executivo
do Alfred Health promoveu uma
reorganização de seu sistema. Sob
sua direção, a organização fez uma
transição de um sistema em que cada
hospital tinha seu próprio
administrador geral para um em que
todos os líderes seniores têm
responsabilidades pelas três
organizações. Isso ajudou a criar uma
mentalidade no nível da
administração que estimula e
incentiva a cooperação entre os
diferentes tipos de atendimento que a
organização como um todo fornece:
uma abordagem mais holística para o
atendimento de pacientes.
Prática n° 18: Gestão integrada agudo-pós-agudo
Integração do modelo de gestão
Fonte: Alfred Health, Victoria, Austrália; entrevistas e análises do Advisory Board
Diretor executivo do Alfred Health
Diretor operacional
do sistema
Executivo:
Diretor médico do
sistema
Executivo: Diretor financeiro
do sistema
Executivo:
Diretor de enfermagem
do sistema
Executivo:
Diretor de programa do sistema,
Medicina de emergência e
doenças agudas
Diretor de programa do sistema,
reabilitação, atendimento de idosos,
e serviços comunitários
Diretor de sistema
Allied Health Diretores de especialidades do
sistema
Resumo do caso: Alfred Health
• Sistema de saúde formado por três hospitais em Victoria, Austrália,
fornecendo atendimento pós-agudo e comunitário
• Todas as unidades administradas por uma única estrutura de liderança em
todo o sistema
• Estrutura cria responsabilidade de todo o sistema pelo fluxo de pacientes,
orienta operação contínua intercruzada
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Três fatores essenciais institucionalizam cooperação
Além da reforma estrutural, Alfred
Health introduziu três elementos
essenciais para incentivar uma
mentalidade de “sistema único” entre
suas equipes.
Colaboração mais profunda do que organograma
Colaboração mais profunda do que o organograma
Fonte: Alfred Health, Victoria, Austrália; entrevistas e análises do Advisory Board 1) Tempo de permanência.
• Administração promove metas
comuns e visão para unidades
provedoras do sistema
• Concentra-se em garantir que
nível correto de atendimento
seja acessível a todos os
pacientes, as transições entre
as definições sejam perfeitas,
e admissões agudas sejam
evitadas sempre que possível
• Gestores de serviços
avaliados com base no
desempenho do fluxo de
pacientes, independentemente
de incentivos financeiros
externos
• Equipe educada para entender
o papel pessoal no
atendimento perfeito ao
paciente e evitar
estreitamentos de fluxo
• Quadro de registro de
resultados de fluxo semanal
estabelecido para nível do
sistema, cada hospital, e
métrica em nível da unidade
• Monitora desempenho contra
boa prática de TP1 pós-agudo,
número de altas semanais e
altas por enfermaria
• Bloqueios e lentidão no fluxo
de pacientes atendidos pela
resposta imediata da liderança
1 2 3 Visão de gestão forte
com relação ao serviço
integrado de saúde
Medição e gestão
uniformes do fluxo de
todo o sistema
fluxo de todo o sistema
Senso de
responsabilidade pelo
fluxo do sistema
em todos os níveis
Mentalidade de "sistema"
“Quando você olha para onde estamos agora [o que é importante] é o trabalho que precedeu isso,
que foi fazer as pessoas se voltarem para o fluxo do sistema. Entender que o que acontece a partir
da capacidade do hospital Caulfield de dar alta para alguém ... está diretamente relacionado à nossa
capacidade de admitir um paciente da sala de espera para um cubículo.”
Andrew Stripp, Diretor de Operações,
Alfred Health
”
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Alterações importantes resultam de metas de gestão unificada
A mudança para uma mentalidade de
sistema mostrou benefícios tangíveis.
Como resultado, a organização como
um todo consegue tratar pacientes
com mais eficácia.
Mentalidade de “sistema” melhora integração
Fonte: Alfred Health, Entrevistas e análises do Advisory Board.
Atendimento pós-agudo
operando no topo de
licença
• Recursos significativos
dedicados a permitir
atendimento de pacientes
pós-agudos complexos
permitem transição
prematura de hospital de
atendimento de doenças
agudas
• Níveis mais altos das
equipes de fim de semana,
equipe médica e de
enfermagem com
habilidades de
atendimento agudo
permitem atendimento de
pacientes com
necessidades de
antibióticos IM, tubos
traqueais
Acordos de internação
recíprocos
• Hospital de atendimento
agudo oferece caminho
direto para internação ou
nova internação a partir de
unidade de pacientes pós-
agudos exigindo
atendimento crítico,
intervenções cirúrgicas
• Médicos de atendimento
pós-agudo conseguem
transferir pacientes de
volta ao hospital de
atendimento agudo
quando necessário sem
dificuldade
Internação de reabilitação
aguda
• Equipe de reabilitação
multidisciplinar localizada em
hospital de doenças agudas
permite avaliação de
candidatos para transferência
a serviço pós-agudo no
mesmo dia conforme o
encaminhamento seja
concluído
• Transferência para enfermaria
pós-aguda apropriada no
prazo de 24 horas para 85%
de pacientes encaminhados
uma vez que estejam na lista
de espera
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Para perceber os benefícios de
integração, organizações devem
superar um obstáculo final – gestão
deficiente de demanda aguda.
Canterbury District Health Board,
baseado em Christchurch, Nova
Zelândia, reconheceu que sua
demanda aguda crescente seria
insustentável no futuro. A mudança foi
ainda galvanizada por um terremoto
significativo que reduziu a capacidade
de leitos.
A organização trabalhou para mudar
seu foco de atendimento agudo para
prevenção de episódios agudos.
Prática no 19: Gestão da demanda com foco em domicílio
Reconhecer necessidade de reestruturar
Fonte: Canterbury District Health Board, Christchurch, New Zealand;
entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Distrito Health Board.
Resumo do caso:
Canterbury District
Health Board
• Segundo maior do DHB1
na Nova Zelândia com
mais de 700 leitos,
atendendo uma
população de 505.000
• Financiado com modelo
de capitação para
administrar todo o
atendimento básico,
agudo e pós-agudo
da população
• Com foco na eliminação
de silos de atendimento
tradicional primário
agudo e pós-agudo
Líderes determinam que o
modelo de atendimento
atual é insustentável
• Liderança reconheceu que
crescimento da demanda
aguda seria insustentável de
acordo com o orçamento de
capitação
• Em 2008, líderes começaram a
reestruturar o sistema para
prestar atendimento mais perto
das casas dos pacientes
Terremoto galvaniza
reestruturação do sistema
• Região de Canterbury foi
sacudida por terremoto de
magnitude 6.3 em fevereiro
de 2011
• DHB de Canterbury sofreu
interrupção de serviços, e
perda de longo prazo da
capacidade de atendimento
agudo e pós-agudo
O equilíbrio dos sistemas com foco no atendimento agudo
Nigel Millar, Diretor Médico, Canterbury District Health Board
“Se você queima dinheiro no atendimento hospitalar, então espreme os serviços de atendimento
primário, e portanto eles enviam mais pessoas para o hospital. Esse é um ciclo errado.”
Dois gatilhos para
mudança
”
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Um processo evolutivo
Como primeiro passo, Canterbury
DHB dirigiu o foco na melhoria da
eficiência de seus serviços de
atendimento agudo. Como a
organização tinha recursos limitados,
essas melhorias eram essenciais
para permitir que os fundos fossem
redirecionados aos serviços de
atendimento primário e subagudo.
Em seguida, a organização começou
a desenvolver caminhos do
atendimento para os principais grupos
de doenças que alcançam serviços
de atendimento primário, agudo e
subagudo. Muito importante, este
passo melhorou a exatidão de
encaminhamentos de atendimento
primário a atendimento agudo,
acarretando utilização mais
apropriada.
Por fim, Canterbury criou mais
opções de atendimento fora do
hospital para os pacientes.
Mudar a ênfase do sistema para longe do atendimento agudo
Fonte: Canterbury District Health Board, Christchurch, New Zealand;
entrevistas e análises do Advisory Board.
Orientar eficiência do atendimento agudo
Usou processos de reestruturação Lean &
Six Sigma para melhorar eficiência do
atendimento agudo; com foco nos
estreitamentos identificados, como
radiologia
Efeito: Custo por paciente reduzido permite
investimento na reestruturação do sistema
Expandir opções de atendimento fora
do hospital
Único ponto de entrada para todos os serviços
fora do hospital; com foco na entrega de
atendimento centralizado no paciente na
comunidade sempre que apropriado e impedir
efetivamente episódios agudos
Efeito: Reduzir demanda aguda
Projetou caminhos clínicos cruzados contínuos
Conduziu revisão completa do fornecimento de atendimento em
toda a jornada do paciente; reestruturação com foco nos clínicos
gerais cria consenso de todo o sistema sobre processos, ênfase na
entrega de atendimento da forma mais apropriada ao paciente
Efeito: Melhor coordenação entre provedores; melhorou exatidão
de encaminhamentos, atendimento cruzado contínuo perfeito
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Compromisso em todos os níveis essenciais para a mudança
Fatores que sustentam transformação
Canterbury DHB começou este
trabalho em 2008, e considera que
seus esforços de melhoria estão
progredindo. Líderes na organização
atribuem seu sucesso até o momento
a três elementos.
Apoiar o novo sistema
Fonte: Canterbury District Health Board, Christchurch, New Zealand;
entrevistas e análises do Advisory Board.
Programas amplos de
educação intensiva
Inúmeros programas de
educação das equipes
estabelecidos de forma
permanente para melhorar a
qualificação das equipes,
introduzem princípios de
redesenho, e mudam a
mentalidade
Compromisso visível e
constante da liderança
Liderança assumiu
compromisso voltado à
criação de modelo de
atendimento com foco no
paciente; engajamento
frequente da equipe informa
a importância
de iniciativas
Melhora integração e
acesso à informação
Investimentos em TI
permitem aumentar o acesso
de todo o sistema às
informações sobre a saúde
do paciente, amplia o
impacto de programas de
atendimento e iniciativas
culturais e educacionais
Iniciativas básicas críticas Estratégia avançada
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Abordagem de todo o sistema do redesenho da entrega do atendimento
Dois componentes do atendimento cruzado contínuo
Aqui, descrevemos apenas dois
exemplos de serviços que Canterbury
pôs em prática para cuidar dos
pacientes da comunidade e evitar
internações agudas quando
apropriado.
Inovar para manter pacientes da comunidade
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Evitar internações
Serviço de gestão da demanda aguda
• Equipe 25+ FTE2 de profissionais
clínicos e aliados de saúde
encarregados de acelerar a alta aguda
criando e fornecendo ambientes de
recuperação pós-aguda viáveis em casa
ou em cuidados de longo prazo
• Implantado na esteira da escassez de
capacidade aguda e pós-aguda depois
do terremoto
• Realiza avaliações de pacientes para
determinar a viabilidade de alta,
providencia transferência para o
atendimento pós-agudo, realiza visitas
domiciliares, trabalha para minimizar
novas internações
Devolver pacientes para a comunidade
Reabilitação da comunidade
Capacitação da equipe de suporte (CREST)
• Programa projetado para identificar e ajudar
os pacientes adequados a receberem
atendimento domiciliar em lugar de
atendimento do PA ou internação aguda
• Algoritmos específicos da condição orientam
as decisões sobre internação
aguda/atendimento domiciliar
• Resposta rápida da equipe substitui
necessidade de PA com visitas domiciliares
• Programa consolida visitas domiciliares por
CGs e enfermeiros, serviços de assistência
domiciliar, reabilitação e suporte
• Sistema de apoio ao atendimento domiciliar
permite alta mais cedo de pacientes que de
outra forma não teriam sistema de apoio
• Custos operacionais inferiores àqueles
equivalentes das visitas hospitalares
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A mudança na demanda aguda em
Canterbury foi substancial. As
tendências de demanda
anteriormente insustentáveis foram
redefinidas e um número substancial
de internações agudas foram
evitadas.
Esforços acarretaram o declínio da demanda aguda
Fonte: Canterbury District Health Board, Christchurch, New Zealand;
entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Distrito Health Board.
2) Tempo de permanência.
Abordagem de todo o sistema restringe internações e novas internações
31% Internações evitadas
comparadas às
projeções baseadas
em indicadores de
desempenho
nacionais
67 Leitos adicionais
exigidos em DHB1
se operando com
taxas médias
nacionais de
internação e TP2
13% Menos novas
internações
comparadas com a
média nacional
Tendência de apresentações trimestrais ao PA
Antes e depois da intervenção
19,450
23,900
20,500
22,000
14000
16000
18000
20000
22000
24000
26000
28000
2009T1
2009T2
2009T3
2009T4
2010T1
2010T2
2010T3
2010T4
2011T1
2011T2
2011T3
2011T4
2012T1
2012T2
Antes da intervenção
Depois da intervenção
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Liderando melhoria sustentada
Coda
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Fatores comuns na liderança de sucesso eficaz
Os líderes do hospital não têm
responsabilidade direta pela alta,
porém, eles são importantes na
eliminação de atrasos da alta e
melhoria da colaboração com os
prestadores de cuidados pós-agudos.
Nas organizações que tiveram mais
êxito com as melhorias, os líderes
seguiram três comportamentos.
Primeiro, eles mostraram
compromisso visível e uniforme para
melhorar a eficiência da alta, não
deixando dúvidas de que uma alta no
momento certo era uma prioridade
para eles mesmos e para a
organização como um todo.
Segundo, os líderes motivaram a
melhoria em princípios centrados no
paciente com a equipe clínica e não
clínica. Eles enfatizaram o impacto
negativo na qualidade do
atendimento, tanto para pacientes
passando dias desnecessários no
hospital quanto para aqueles à espera
de internação.
Em terceiro lugar, os líderes exigiram
responsabilidade pelo desempenho
ao nível da enfermaria para que cada
membro da equipe entendesse sua
responsabilidade pela alta no
momento certo e onde precisavam
melhorar.
Liderar a organização para funcionar como relógio
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Mostrar compromisso da
diretoria visível e uniforme
Motivar a melhoria em princípios
centrados no paciente
Demonstrar responsabilidade e
desempenho em nível de
enfermaria
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Construir relacionamentos externos
Os líderes do hospital também
desempenham um papel essencial
em construir relacionamentos com
outros provedores de serviços que
são necessários para prevenir
atrasos.
Os líderes devem pessoalmente
desenvolver relacionamentos com
líderes de provedores de cuidados
pós-agudos. Sem contato de alto
nível, é improvável que ocorra a
colaboração em nível inferior.
À medida que os relacionamentos se
desenvolvem, eles devem ser
otimizados em oportunidades para
que a equipe de linha de frente e de
médio escalão interajam, construam
relacionamentos e discutam soluções
para os desafios e frustrações
comuns entre colegas
O tempo e compromisso deste
executivo são facilitadores
fundamentais de entendimento com
melhor coordenação, maior qualidade
e mais econômico.
Lançando as bases para a colaboração
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Envolver executivos
de organização de
cuidados pós-agudo
• Desenvolver
familiaridade e
relacionamento
com suas contrapartes
em cuidados pós-
agudos
• Enfatizar as
oportunidades de
cooperação e benefício
mútuo
Facilitar o
envolvimento em
vários níveis
• Criar espaço para o
envolvimento agudo e
pós agudo de escalão
inferior
• Incentivar o diálogo e
criar fóruns para a
cooperação entre a
equipe de alta e a equipe
“que recebe” o cuidado
pós agudo
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Anexo
Ticket Home do Cardiff e Vale ..............................................................................
Algoritmo de Pontuação de Risco da Clínica Mayo ..............................................
Ferramenta de Planejamento de Triagem de Alta Antecipada da Clínica Mayo ..
Pontuação de Deficiência de Rankin da Clínica Mayo ........................................
Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra ................................
Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center ..............................
Formulário Central de Encaminhado dos Hospitais da Cidade de Sunderland.....
Quadros de jornada com foco em fluxo de trabalho .............................................
Plano de Transição do Chevington Hospital .........................................................
Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela equipe do Hawthorne
Medical Center....................................................................................................
Roteiro da Equipe de Atendimento e Saúde domiciliar do Paciente do Trillium....
Alta liderada por enfermeiro no Auckland District Health Board ...........................
154
155
156
157
158
162
167
169
172
174
175
178
153
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Ticket Home do Cardiff e Vale
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
Nome
Especialista
Fisioterapeuta Com alta (Sim/Não)
OT Com alta (Sim/Não)
Outras informações
Data planejada
para ir para casa
Data para ir para casa (Sim/Não)
TTO prescrito (Sim/Não)
Radiografia realizada (Sim/Não)
Transporte necessário (Sim/Não)
TICKET HOME
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Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota US; Holland, D. et. al.,
“Development and Validation of a Screen for Specialized
Discharge Planning Services,” Nursing Research,
January/February 2006, vol 55(1), pp 62-71.
Pontuação Estatística multivariada
Variável Coeficiente Pontos do
algoritmo
Razão das chances
(95% intervalo de
confiança)
p
Constante -4,59 <0,001
Idade (anos)
18-44 0 0 1,0 (referência) -
45-64 1,02 4 2,8 (1,0, 7,7) 0,051
65-79 1,58 6 4,9 (1,8, 12,9) 0,002
80+ 1,98 8 7,3 (2,6, 20,6) <0,001
Deficiência
Sem deficiência
significativa 0 0 1,0 (referência) -
Pouca deficiência 0,81 3 2,3 (1,2, 4,2) 0,012
Deficiência moderada
ou grande 2,26 9 9,6 (4,9, 18,7) <0,001
Condição de vida anterior
Com outros 0 0 1,0 (referência) -
Morava só 0,75 3 2,1 (1,3, 3,5) 0,003
Morava em instituição 0,09 0 1,1 (0,4, 2,9) 0,823
Limitação autoavaliada para deambulação
Não 0 0 1,0 (referência) -
Sim 0,84 3 2,3 (1,5, 3,7) <0,001
Algoritmo de Pontuação de Risco da Clínica Mayo
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Ferramenta de Planejamento de Triagem de Alta Antecipada da Clínica Mayo
Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Bowles K, et. al, "A Research and Clinical
Partnership to Improve the Identification of Hospitalized Patients in Need of Post Acute Care,"
Presentation, 2010 National Association for Home Care & Hospice, October 2-6, 2010.
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 157
Pontuação de Deficiência de Rankin
Fonte: Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, US; Bowles K, et. al, "A Research and Clinical Partnership to
Improve the Identification of Hospitalized Patients in Need of Post Acute Care," Presentation, 2010 National
Association for Home Care & Hospice, October 2-6, 2010.
Triagem Antecipada para Planejamento de Alta
Resultado:
(Obs: Idade já preenchida por LastWord
Idade
Resultado:
Comentário:
O paciente tem dificuldade para
caminhar sozinho?
Limitação para deambulação
Resultado:
Comentário:
Ambiente atual onde mora
Resultado:
Comentário:
Mora em domicílio
Resultado:
Comentário:
Capacidade de retornar ao
ambiente anterior
Capacidade de retornar ao ambiente atual
Resultado:
Comentário:
Pontuação de Deficiência de Rankin
Informa. adic.
SALVAR CANCELAR
Pontuação para planej. alta antec.
**** 10 pontos ou mais – consulte para a avaliação completa do
planejamento de alta
***Modelo de mudança
anterior, revisar no
botão “SALVAR”
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Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra
Avaliação completa de pacientes complexos
Fonte: Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanha;
entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Prontuário eletrônico.
2) Inclui equipamentos para uso domiciliar ou por enfermeiros de casas de saúde
Enfermeiro de beira de
leito realiza avaliação
inicial para todos os
pacientes
Enfermeiro registra as
respostas no REP1 do
hospital
Com base nas respostas, REP orienta
o enfermeiro para determinar as
necessidades específicas para
recursos materiais/humanos2,
educação, obstáculos à educação
Informações coletadas ajudam o
enfermeiro a decidir se é
necessária a avaliação por
assistente social
Resumo do caso:
Clinica Universidad de Navarra
Identificar obstáculos potenciais
de maneira sistemática
“Houve atrasos inesperados na
alta no passado que não pudemos
planejar, mas com a avaliação do
paciente pudemos evitá-los.”
Cristina Gordo,
Enfermeira de Gestão da Qualidade
Clinica Universidad de Navarra
”
• Hospital com 300 leitos em Pamplona, Espanha
• Introduziu avaliação do paciente com base em REP em 2004
• Ícone no REP pisca em vermelho até a avaliação do paciente
estar concluída; respostas usadas para elaborar plano de alta,
ajuda a equipe médica decidir quando é necessária avaliação
social mais profunda
• Plano de alta reavaliação solicitado a cada três dias por
lembrete automático incorporado ao REP
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159
Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra (Página 2 de 4)
Avaliação Departamento de Enfermagem Parte 1
Fonte: Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanha;
entrevistas e análises do Advisory Board.
Nome ____________________________________________________ Número do quarto ______________ Departamento ______________________
Especialista ________________ No telefone _______________ Diagnóstico médico _________________________________
Motivo da internação __________________ Peso ______ Altura _____ Pressão arterial _______ Frequência cardíaca _____ SatO2 _______
VAS_________
Alergias: Sim/Não_______ Especificar: _______________
NUTRICIONAL/METABÓLICO
Modo de administração da dieta:
Sonda gástrica oral Sonda duodenal Sonda jejunal
Gastrostomia Jejunostomia IV
Apetite:
Normal Sem apetite Pouco Grande Bulímico Nauseado
Condição física:
Normal Obeso Morbidamente obeso
Magro Caquético
Tolerância de alimentos: Boa/regular/deficiente
Sintomas digestivos: Ausência/Disfagia
Alterações de peso nos últimos 6 meses:
Nenhuma Perda de peso voluntária
Perda de peso involuntária Ganho de peso
O paciente passou mais de 5 dias sem comer? (Sim/Não)
É provável que o paciente passe 5 dias sem comer? (Sim/Não)
Cor da pele: Normal____
Temperatura: Normal/Frio/Quente Hidratação: Normal/Prurido
seco: Sim/Não Cavidade oral: Normal/anormal
Prótese: (Sim/Não)
MÉDICA
Condição: Bom/Regular/Crítica
O paciente conhece seus medicamentos (nome, posologia, indicação, efeitos colaterais): (Sim/Não)
O paciente sabe como gerenciar sua doença: Sim/Não Paciente segue instruções: (Sim/Não)
Tabaco: (Sim/Não) Álcool: (Sim/Não) Estresse: (Sim/Não) Sedentário: (Sim/Não)
EDUCAÇÃO
Precisa de educação: (Sim/Não)
Educação relacionada com:
Patologia Medicação Necessidades de cuidados pós-agudo Hábitos de higiene e dieta
Hábitos nocivos
Intervenções Equipamento médico Gestão da dor Reabilitação Outra
Educar: Paciente Família Cuidador Ambos
Obstáculos à educação:
Nenhum Físico Cognitivo Psicológico Sensorial
Sociocultural Idioma Religião Sem motivação
Métodos de educação:
Escrita Verbal Audiovisual Demonstração
Planejamento da alta/Previsão de recursos necessários: Nenhum/Material/Humano
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Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra (Página 3 de 4)
Avaliação Departamento de Enfermagem Parte 2
Fonte: Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanha; e
análises do Advisory Board.
URINÁRIA
• Acesso: Normal/Cateter/ Nefrostomia,
Ritmo Normal/Baixo/Polilúria
• Urina: Normal/Colorida/Concentrada/Sangue,
Controle de esfíncter (Sim/Não)
FECAL
• Retal/Ostomia, Ritmo Especifique _______
• Coerência: Normal/Líquido/Duro ______
Características: Normal/Descolorido/Verde
ATIVIDADE DE EXERCÍCIO:
• Frequência
Normal Taquipneia Bradipneia
• Dispneia:
Não Pequeno Médio Grande esforço
• Tosse: Não Produtiva Matinal Seca Irritante
• Mobilidade: Normal Limitada Hemiplegia Paraplegia Tetraplegia ________
PADRÃO DO SONO
• Noturno: Dorme bem / Repousa sem dormir / Dorme
em pequenos intervalos / Não dorme
• Se não dorme, especificar o tipo de insônia:
________________ Apneia do Sono: (Sim/Não)
PERCEPÇÃO COGNITIVA
• Nível de consciência: Consciente / Confuso /
sonolento / agitado / irritável
• Conscientização: Sim/Não, De si mesmo/espaço/tempo
• Pode seguir instruções:
SENSORIAL
• Audição: Não/Sim__________________________________
• Olfato: Não/Sim_____________________________________
• Visão: Não/Sim_____________________________________
• Tato: Não/Sim____________________________________
• Paladar: Não/Sim_____________________________________
• Vertigem: Não/Sim__________________________________
• Qualquer dor: Especificar local e VAS ____________________
Duração: e Intermitente Ocasional
AUTOPERCEPÇÃO
• Estado emocional: Normal Nervoso Triste Deprimido
• Cooperação: Boa Pouca Nenhuma
• Comportamento: Normal/Dependente Negativo Passivo
• RISCO: Suicídio Fuga Automutilação Agressão
FINANCEIRO
• Situação profissional: Não trabalha Licença médica Aposentado
• Abuso: Nenhum Psicológico Negligência Econômico Físico
Sexual Münchausen
• Escala de Norton (Rico de úlceras de pressão) Escala de Downton (Risco de quedas)
Nome ____________________________________________________ Número do quarto ______________ Departamento ______________________
Especialista ________________ No telefone _______________ Diagnóstico médico _________________________________
Motivo da internação __________________ Peso ______ Altura _____ Pressão arterial _______ Frequência cardíaca _____ SatO2 _______
VAS_________
Alergias: Sim/Não_______ Especificar: _______________
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Programa de Avaliação da Clinica Universidad de Navarra (Página 4 de 4)
Amostras de perguntas de Assistente Social
Fonte: Clinica Universidad de Navarra, Pamplona, Espanha;
entrevistas e análises do Advisory Board.
AMOSTRAS DE PERGUNTAS DE ASSISTENTE SOCIAL
O Departamento de Serviço Social em CUN realiza entrevistas com pacientes/familiares/cuidadores na internação para
todos os pacientes na enfermaria psiquiátrica e sempre que necessário em outras enfermarias no hospital.
Na entrevista, há vários temas que são explorados, como:
O paciente mora sozinho?
O paciente tem um cuidador temporário ou permanente?
O paciente é socialmente isolado?
O paciente tem uma rede de apoio?
O paciente é cuidador primário para outras pessoas?
O paciente compreende sua condição?
O paciente está em um ambiente social/familiar inadequado?
O paciente apresenta distúrbios comportamentais?
O paciente tem problemas com abuso de substância?
Como são as condições de vida do paciente? (Sanitária? Arquitetonicamente sólida? Etc.)
O paciente apresentou declínio funcional desde a internação com relação do desempenho das atividades diárias?
O paciente é portador de doença crônica? O paciente é freguês do hospital?
Faltam ao paciente recursos econômicos para pagar o custo de vida básico?
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Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center (Página 1 de 5)
Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em inglês,
espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/;.
O que eu preciso como cuidador familiar? Você como cuidador familiar _______________________________________________________________________
Você e seu familiar moram na mesma casa ou apartamento?
Sim Não
Se não, você mora na mesma:
Vizinhança Cidade
Estado País _______________________________________________________________________
Você tem um ou mais empregos?
Sim Não
Se sim, você trabalha:
Período integral Meio período
Se em meio período, quantas horas por semana?
_________________
_____________________________________________________
Você tem filhos menores de 18 anos?
Sim Não
______________________________________________________
Você também é cuidador para alguém com problemas de saúde ou
deficiência?
Sim Não
Se sim, você é cuidador de:
Crianças Outros adultos
________________________________________________________________________
Você tem problemas de saúde que afetam você como cuidador?
Sim Não
Se sim, estes problemas se devem a:
Artrite Asma Problemas nas costas
Diabetes
Outro:
_________________________________________________
Outras pessoas (como familiares ou amigos) ajudarão a cuidados
de seu familiar?
Sim Não
Se não, eles moram no mesmo:
Prédio, casa, ou apartamento
Cidade ou bairro
Cidade Estado País
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Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center (Página 2 de 5)
Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em inglês,
espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/.
Como ajudar seu familiar Como cuidador na família, você pode ser responsável por ajudar as necessidades de seu familiar em casa. Aqui está uma lista de várias coisas que
podem precisar de ser feitas. Para cada item, marque uma opção: Eu sou capaz de ajudar, sem treinamento, Eu seria capaz de ajudar com
treinamento, ou Eu não sou capaz de ajudar. Se seu familiar não precisar de ajuda com um ou mais itens, leia e siga para o final da lista.
O que precisa ser feito Eu sou capaz de ajudar, SEM
treinamento
Eu sou capaz de ajudar,
COM treinamento
Eu não sou
capaz
de ajudar
Banho (lavar-se no chuveiro, banheira ou pia)
Vestir-se (vestir-se e despir-se)
Alimentar-se
Higiene pessoal (como escovar os dentes)
Cuidados pessoas (como lavar o cabelo e cortar as unhas)
Usar o banheiro (ir ao banheiro ou trocar fraldas)
Transferência (como mover-se da cama para uma cadeira)
Mobilidade (inclui andar)
Medicação (encomendar medicamentos, organizá-los
e administrar todos os medicamentos prescritos)
Gerenciar os sintomas (como dor ou náuseas)
Equipamentos (como oxigênio, IV ou infusão)
Coordenar o atendimento do paciente (inclui falar
com médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde)
Marcar e cumprir compromissos
Dirigir ou ajudar com o transporte (como carro, ônibus ou táxi)
Tarefas domésticas (como fazer compras, cozinhar e lavar roupa)
Cuidar das finanças (inclui usar banco e pagar contas)
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Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center (Página 3 de 5)
Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em
inglês, espanhol, chinês e russo em
http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/.
Sobre preocupações
Ser um cuidador familiar é uma grande responsabilidade. Marque todos os que se aplicam.
Meu nível de estresse e como lidar com ele
Como conseguir tempo livre (descanso de ser um cuidador familiar)
O que a condição do meu familiar significa para mim e outras pessoas que se preocupam com ele e ela
Como administrar medicamentos e cuidar do meu familiar
Como lidar com o comportamento do meu familiar (por exemplo, recusar-se a comer ou tomar um banho) e sentimentos
(como raiva, resistência e ressentimento)
Se o meu familiar está seguro em casa ou o que fazer se ele ou ela sair em destino
Onde meu familiar mora e se isso precisa mudar (como se mudar para uma casa de repouso ou moradia assistida)
Tomar decisões de cuidados de saúde em nome do meu familiar (sendo o procurador de cuidados de saúde)
Como conversar sobre o que está acontecendo com a família ou amigos
Questões jurídicas (como diretiva de vontade, procuração e outros documentos)
Como pagar por cuidados
O que fazer se meu familiar precisar de cuidados terminais
Anotações e perguntas
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
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Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center (Página 4 de 5)
Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em inglês,
espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/;
Locais e pessoas onde posso procurar ajuda
Peça ao enfermeiro, gerente de caso ou assistente social para sugerir lugares e pessoas com quem você pode falar sobre suas
preocupações.
Local
___________________________________________________
Pessoa a procurar
___________________________________________________
Número de telefone
___________________________________________________
Como isso pode ajudar
___________________________________________________
Local
___________________________________________________
Pessoa a procurar
___________________________________________________
Número de telefone
___________________________________________________
Como isso pode ajudar
___________________________________________________
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Avaliação de Familiar Cuidador do Lutheran Medical Center (Página 5 de 5)
Fonte: Copyright ©United Hospital Fund. Usado com permissão. Esta guia é grátis e pode ser baixada em inglês,
espanhol, chinês e russo em http://nextstepincare.org/left_top_menu/Caregiver_Home/What_Do_I_Need/.
Sobre serviços domiciliares/comunitários
Se seu familiar recebeu atendimento domiciliar ou outros serviços anteriormente, discuta-os
com o enfermeiro ou gerente de caso. Você também pode querer discutir algumas das
opções em Outros serviços mencionados abaixo.
Marque todos os serviços que seu familiar tinha antes desta internação:
Atendimento domiciliar
Se fornecido atendimento domiciliar, indique qual agência prestou o serviço se o seguro
cobria e quanto serviço foi prestado:
Medicaid
Nome da agência________________________________ Horas por semana __________
Medicare
Nome da agência________________________________ Horas por semana __________
Seguro privado
Nome da agência________________________________ Horas por semana __________
Pagamento independente
Nome da agência________________________________ Horas por semana __________
Forneça os dados de contato da agência que prestou serviços de atendimento domiciliar:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Outros serviços
Acompanhamento domiciliar
Meals on Wheels (refeições
entregues em casa)
Sistema de resposta
a emergência pessoal
Centro para idosos
Transporte
Centro diário para adultos
Outro:_____________________
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Formulário do Referral Hub, City Hospitals Sunderland (Página 1 de 2)
Fonte: Sunderland Intermediate Care Hub;
entrevistas e análises do Advisory Board.
Clínico geral de Sunderland: Sim Não
Formulário do Intermediate Care Hub Referral
Nome: Data de nascimento: Idade:
Endereço:
Contato do paciente:
Encaminhador (inc. função e agência):
Clínico geral:
Local do paciente: Hospitais e enfermaria:
Início: Outro:
Critérios de aceitação do Intermediate Care Hub
Residente de Sunderland: Sim Não
Acordo paciente/cuidador para o serviço: Sim Não
Opção preferencial do encaminhador: Baseado em leito Baseado em casa
Você precisa discutir encaminhamento com um clínico: Sim Não
Problema apresentado atual ou motivo para a internação no hospital:
O paciente precisa de avaliação médica: Sim Não
Apoio atual de cuidado social:
Rota de saída: Casa Outro, especifique
História médica/medicamentos/alergias:
Questões de de saúde mental:
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É preciso intervenção de terapeuta ocupacional
para a reabilitação de cuidados intermediários?
Sim Não
(Se sim, explique a razão/meta)
É preciso intervenção de fisioterapeuta para a
reabilitação de cuidados intermediários?
Sim Não
(Se sim, explique a razão/meta)
Se nenhum dos motivos acima for metas/razões
para recapacitação para encaminhamento:
Seguro e independente em escadas
Banho Preparação de
alimentos
Mobilidade fora
de casa Vestir-se
Uso do banheiro Outro
168
Formulário de Referral Hub, City Hospitals Sunderland (Página 2 de 2)
Fonte: Sunderland Intermediate Care Hub;
entrevistas e análises do Advisory Board.
Formulário do Intermediate Care Hub Referral
Atividade Funcional:
Houve alguma deterioração
das funções habituais (Por
favor, descreva)
Tarefa
Independente (com ou sem
equipamento)
Precisa de assistência
Totalmente dependente
Mobilidade Sim Não Sim Não Sim Não
Transferências Sim Não Sim Não Sim Não
Vestir-se Sim Não Sim Não Sim Não
Lavar-se Sim Não Sim Não Sim Não
Banhar-se Sim Não Sim Não Sim Não
Uso do banheiro Sim Não Sim Não Sim Não
Alimentar-se/beber Sim Não Sim Não Sim Não
Há preocupações sobre: Se sim, fornecer mais informações
Gestão de continência
Assinale conforme apropriado
Se sim, fornecer mais informações Sim Não
Gestão da dor Se sim, fornecer mais informações Sim Não
Gestão de medicamentos Se sim, fornecer mais informações Sim Não
Padrão do sono Se sim, fornecer mais informações Sim Não
Deficiência sensorial Se sim, fornecer mais informações Sim Não
Risco de quedas Se sim, fornecer mais informações Sim Não
Reabilitação e recapacitação:
Necessidades dietéticas especiais:
Consultas ambulatoriais:
Assinado Data:
Base: Telefone:
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169
Registros diários com foco em fluxo de trabalho (Página 1 de 3)
Fonte: Queensland Health, Brisbane, Queensland, Austrália
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 170
Registros diários com foco em fluxo de trabalho (Página 2 de 3)
Fonte: Queensland Health, Brisbane, Queensland, Austrália.
1) Community Care Access Centre: Organização canadense
que coordena atendimento domiciliar e comunitário
2) Cuidados de longo prazo.
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Registros diários com foco em fluxo de trabalho (Página 3 de 3)
Fonte: Queensland Health, Brisbane, Queensland, Austrália.
1) Community Care Access Centre: Organização canadense
que coordena atendimento domiciliar e comunitário
2) Cuidados de longo prazo.
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Plano de Transição do Chevington Hospital
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board. 1) Pseudônimo.
Plano de Transição
Aux. gestão de caso ________________________ Pager no_____________________________ Índice de probabilidade de nova internação __________________
Data prevista para a alta ____________________ Data de reunião de cuidados ________________________
Data/Hora/Inicial Necessidades do paciente para
alta de sucesso
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Plano de Transição – cont.
Preferência do paciente/família pelas escolhas de alta
verbais oferecidas:
_____________________________________
Lista de agências de atendimento domiciliar certificadas
pelo Medicare, unidades com enfermeiros especializados e/ou
hospital para doentes terminais que atendem a área
geográfica onde o paciente reside e/ou solicitações foram
atendidas para o paciente e familiares e/ou cuidador
Continuidade do Plano de cuidados na centralidade
Plano de alta antecipado:
Agência_______________________________
Telefone: ____________________ Fax: _________________
Prestador aceitante________________________________
Data da alta __________ Hora da alta ___________
Transporte ____________________________
Instruções para a alta
_________________________________________________
________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Plano de transição revisto com paciente/família
Data/Hora/Inicial____/____/_____ ROI Contatado
Alterações no Plano de Transição acima
______________________________________________
Iniciado por: ______________________________________ Data: __________ Hora: _______________
Este Plano de Transição foi concluído após revisão da avaliação de internação, documentação do provedor,
documentação interdisciplinar e/ou familiar/parceiro.
Contato primário: Paciente Outro: ________________________________________________
(H) ____________________ (W)_____________________(C)__________________
Localização do paciente antes de ida ao hospital
Domicílio com serviços: ________________________________________________
Unidade com enfermeiros especializados ________________________ Mantido no leito: Não Sim
( MA Pagamento particular)
Outro: ________________________________________________
Comentários: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Agência atual Fone Fax Informada da hospitalização
Meta da alta para paciente/família (Marque todos os que se aplicam)
Moradia assistida Assistência familiar Casa Saúde domiciliar Independente
Terapia ambulatorial Reabilitação Unidade com enfermeiros especializados Outro:
__________________________
(Necessidades/obstáculos possíveis identificadas no verso do formulário)
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Plano de Transição do Chevington1 Hospital (página 2 de 2)
1) Pseudônimo.
Data/Hora/Inicial Necessidades do paciente para
alta de sucesso
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Sem obstáculos identificados
Observações adicionais:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 174
Práticas suplementares: Visitas multidisciplinares com roteiro preparado pela
equipe do Hawthorne Medical Center
Cronograma rígido garante a participação do médico
Fonte: Entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Pseudônimo.
Visitas multidisciplinares funcionam como um relógio
Equipe Hora:
Smith &
Jacobs 10:00
Garcia &
DuPont 10:15
Cada equipe é
composta por dois
médicos e suas
equipes de
atendimento que
compartilham um
horário; se um
membro se atrasa, a
equipe espera a visita
e todas as outras
equipes
Principais elementos
Presença fiscalizada
O enfermeiro responsável tem
uma lista de presença para
que seja aplicada penalidade
por atraso
Rigidamente cronometrada
As visitas são oficialmente
cronometradas até o último
minuto por paciente por um
período máximo de 15 minutos
por equipe
Com roteiro
Hospitalista lidera as visitas
usando um roteiro para que a
visita ocorra da forma correta
Resumo do caso: Hawthorne1 Medical Center
• Hospital com 650 leitos no oeste, EUA
• Visitas multidisciplinares conduzidas por internista com dois andares
de pacientes clínicos
• As visitas são cronometradas e feitas em uma sala separada; os internistas
lideram usando um roteiro e o enfermeiro responsável usa um cronômetro para
cumprir o limite de 15 minutos
• O hospital notou a satisfação dos pacientes com processo de alta
Vista cronometrada
©2013 THE ADVISORY BOARD COMPANY • ADVISORY.COM • 27911 175
Roteiro da Equipe de Atendimento e Saúde Domiciliar do Paciente do Trillium
(Página 1 de 3)
Roteiro da Equipe de Atendimento do Trillium para o Primeiro Caminho para Casa
Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário, Canadá;
entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Community Care Access Centre: Organização canadense
que coordena atendimento domiciliar e comunitário
2) Cuidados de longo prazo
3) Hospital para cuidados de longo prazo
1. “Depois que seu atendimento agudo terminar, você estará pronto para receber a alta deste hospital. Estamos aqui para ajudá-lo em seu retorno para casa.
Existem várias opções, mas continuar no hospital não é nenhuma delas.” É melhor tomar decisões a longo prazo na comunidade porque sua condição
pode melhorar. Estamos empenhados em ajudá-lo a criar um plano adequado para a alta segura para casa.”
Pontos a cobrir
• As opções para a alta incluem: O CCAC1 atende em casa, amigos, família, vizinhos, agentes comunitários, inclusive programas diários, apoio para o cotidiano, apoio
de enfermagem fornecido pela seguradora, honorários para serviço de apoio de enfermagem e honorários para atendimento domicil iar.
Alternativas que também devem ser consideradas são asilos/lares assistidos, lares em grupos, etc.
2. Reforçar e revisar Ponto nº 1, com a adição de discussão de Espera em casa para CLP2/Espera em Casa aprimorado para aqueles pacientes que precisam
de apoio além do que pode ser fornecido com os serviços mencionados na primeira visita.
Nesse momento, podem ser fornecidas informações sobre unidades de CLP com o inventivo para que as famílias as visitem e com o entendimento de que o plano
ainda está direcionado para a alta em casa à espera de CLP.
3. “Nossa meta é ajudar você a voltar para casa. No momento, suas necessidades de cuidados podem ser muito altas, mas podemos analisar isto de novo no
futuro se sua condição melhorar. Nesse meio tempo, enquanto você espera no hospital a transferência para CLP2, você terá que optar por um dos 2 HCLP3
com leitos disponíveis, onde você pode esperar a sua opção preferida. Vamos trabalhar com você para ajudar a selecionar leitos disponíveis na
comunidade, pois permanecer em hospital não é uma opção. Também pediremos que você considere uma transferência para um HCLP que não está entre
as opções se houver leitos disponíveis. Você pode optar por não selecionar uma unidade com leitos disponíveis; neste caso, a equipe trabalhará com você
para a alta em casa.”
Pontos a cobrir
• Enquanto aguarda a colocação no hospital, o paciente deve concordar em escolher leitos vagos.
• O paciente deverá solicitar a colocação em uma unidade apropriada com disponibilidade imediata à espera de colocação em uma das opções preferidas.
• Enquanto Trillium trabalha para incorporar a escolha do paciente e suas preferências, reconhece que nem sempre isso é possível, dada a limitada disponibilidade de
recursos para os pacientes fora do ambiente hospitalar.
• Recomendar que os pacientes que solicitam um quarto particular podem considerar também solicitar um leito semi-particular e os pacientes que solicitarem este leito
podem considerar um leito em nível básico para aumentar suas opções.
• Quando o leito for oferecido, você será transferido para esta unidade. Se você optar por não aceitar a oferta de leito, a equipe vai trabalhar com você para alta
imediata em casa.
• Quando um paciente aceita um leito que não é a sua opção preferida, ele pode optar por permanecer na lista de espera para a unidade de preferência.
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Roteiro da Equipe de Atendimento e Saúde Domiciliar do Paciente do Trillium
(Página 2 de 3)
Roteiro da Equipe de Atendimento do Trillium para o Primeiro Caminho para Casa (cont.)
Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário,
Canadá; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Cuidados de longo prazo.
2) Hospital de cuidados de longo prazo.
4. “Há uma taxa conjunta estipulada pelo Ministério da Saúde.”
Pontos a cobrir
• Os pacientes devem concordar em pagar a taxa conjunta estipulada pelo Ministério da Saúde enquanto aguardam CLP1. Será agendada uma avaliação financeira
para determinar se o paciente se qualifica para uma redução. Se o paciente/SDM não apresentar as informações necessárias para esta avaliação, será cobrado o
valor total.
5. Reforço da política do hospital em relação a escolhas de leitos vagos: Enquanto você espera no hospital a transferência para CLP, você terá que optar por
um dos 2 HCLP2 com leitos disponíveis, onde você pode esperar sua opção preferida. Vamos trabalhar com você para ajudar a selecionar leitos
disponíveis na comunidade, pois permanecer em hospital não é uma opção. Também pediremos que você considere uma transferência para um HCLP que
não está entre as opções se houver leitos disponíveis. Você pode optar por não selecionar uma unidade com leitos disponíveis; neste caso, a equipe
trabalhará com você para a alta em casa.”
Pontos a cobrir
• Enquanto aguarda a colocação no hospital, o paciente deve concordar em escolher leitos vagos.
• O paciente deverá solicitar a colocação em uma unidade apropriada com disponibilidade imediata à espera de colocação em uma das opções preferidas.
• Enquanto Trillium trabalha para incorporar a escolha do paciente e suas preferências, reconhece que nem sempre isso é possível, dada a limitada disponibilidade de
recursos para os pacientes fora do ambiente hospitalar.
6. Reforço da política do hospital em relação a aceitar a oferta de leitos vagos: “Quando o leito for oferecido, você será transferido para esta unidade. Se
você optar por não aceitar a oferta de leito, a equipe vai trabalhar com você para alta imediata em casa.”
Pontos a cobrir
• Quando um paciente aceita um leito que não é a sua opção preferida, ele pode optar por permanecer na lista de espera para a unidade de preferência.
• Os serviços serão coordenados para ajudar o paciente na volta para casa se optar por recusar a oferta do leito.
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Roteiro da Equipe de Atendimento e Saúde Domiciliar do Paciente do Trillium
(Página 3 de 3)
Roteiro da CCAC1 para o Primeiro Caminho para Casa
Fonte: Trillium Health Centre, Mississauga, Ontário,
Canadá; entrevistas e análises do Advisory Board.
1) Community Care Access Centre: Organização canadense que coordena
serviços de cuidados subagudos para atendimento domiciliar e
comunitário
2) Cuidados de longo prazo
1. Reunião para preenchimento da Avaliação/Inscrição e Lista de opções de unidade:
• Olá. Meu nome é _______________ e sou Gerente de Caso do CCAC de MH. Vou lhe fazer algumas perguntas para determinar se você se
qualifica para ir para uma Unidade de Cuidados de Longo Prazo. O processo levará aproximadamente __________ minutos. Você concorda com
minha avaliação e inscrição em seu nome para as unidade de cuidados de longo prazo de sua escolha? Você já conversou com seu médico ou
planejador de alta sobre suas necessidades de cuidados e de cuidados de longo prazo? O Ministério da Saúde pede que CCAC o ajude a
preencher alguns formulários de inscrição e eu gostaria de revê-los com você. (Listar todos os formulários, explicar e dar cópias daqueles que forem
assinados)
• Em nosso pacote de informações sobre cuidados de longo prazo, você encontra uma lista de unidades de cuidados de longo prazo na área de
Mississauga Halton (mostrar ao cliente a página e folha de opções correspondente para a unidade). Você pode selecionar até cinco unidades de
cuidados de longo prazo como sua(s) opção(ões) preferida(s) e também pode considerar outras unidades de cuidados de longo prazo fora da
região onde reside atualmente.
• Algumas unidades de cuidados de longo prazo têm listas de espera extensas, algumas para mais de um ano. O benefício de ir para uma unidade
de cuidados de longo prazo é poder receber fisioterapia para manter seu bem-estar físico atual, tirá-lo do risco de infecções adquiridas no hospital
(explicar, se necessário) e permitir que você participe de atividades recreativas em um ambiente mais social/tranquilo. Algumas das unidades têm
períodos de espera mais curtos e podemos lhe contar mais sobre elas.
• Pedimos que você e sua família (etc.) visitem algumas das unidades listadas para determinar qual é(são) a(s) melhor(es) para (nome do cliente)
______ e devolvam lista preenchida com até 5 opções diretamente ao CCAC do MH, não o hospital, nos próximos 5 dias úteis para que possamos
providenciar sua transparência assim que possível. (Dê um prazo final para voltar aqui, como enviar por fax e dar o número, para quem devolver
fora do expediente e informar que eles receberão uma via do formulário assinado)
• Agradecemos sua cooperação.
2. Roteiro para Gerente de Caso do CCAC após 5 dias sem escolha de unidade CLP2
• Na semana passada, em (data) _____________ a parte de avaliação da inscrição em CLP para internação em unidade de cuidados de longo prazo
foi preenchida. Naquele dia, conversamos sobre a necessidade de selecionar até 5 unidades de CLP indicando sua preferência. Estou fazendo um
acompanhamento, pois faz cinco dias desde que nos encontramos e o CCAC do MH ainda não recebeu sua folha de opção de unidade.
• Você já teve a oportunidade de visitar todas as unidades desde nosso último encontro? Você tem mais alguma pergunta? (Se eles tiverem algumas
opções, peça-lhes para enviar o formulário com todas as unidades para que você possa iniciar o processo de inscrição). Se preferir, você pode
enviar sua lista preenchida do CCAC de MH nos próximos dias. (identificar uma data específica)
• Algumas unidades de CLP têm longas listas de espera. Posso dar os nomes de unidades que podem ter um prazo mais curto para ajudar com a
internação em uma unidade de cuidados de longo prazo que possa melhor atender às suas necessidade ou de (nome do paciente) ______ , dar a
oportunidade de participar de atividades recreativas/físicas e atividades sociais e facilitar com que (nome do paciente ) _________ se estabeleça
em uma unidade.
• (Dar as instruções para enviar a folha para o CCAC por faz, dando o nome do HCM e a opção de entregar diretamente no escritório do CCAC.)
• Retornarei a falar com você em (data 2 dias após esta conversa) ____________ para ver como você atuando.
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Alta liderada por enfermeiro no Auckland District Health Board
Fonte: Auckland District Health Board
Nurse Facilitated Discharge (NFD)
General Medicine Instructions
Dr. X X
12/2/2010 10:00
934199
Sat 13/02/10 or
Sun 14/02/10 11:00 a.m.
L)LL Pneumonia
Afebrile 24 hours off IV antibiotics
O2
sats > 90% off oxygen
Mobilising independently
(Flu CXR)
X
X
X
GP 6 weeks (after CXR) or earlier if concerns
Complete Electronic Discharge Summary (EDS)
Write: “This discharge summary is subject to nurse facilitated discharge
which may result in an updated discharge summary” in clinical
management section of EDS (EDS does not need to be pre-printed).
Sign prescription
Identify and Inform Patient if intended NFD1
Document discharge criteria on Nurse Facilitated Discharge form
(CR4743). Note: A Registrar or Consultant must set the criteria for NFD
Doctors
2
3
Place NFD Form and prescription in clinical notes
4
5
Charge Nurse or Coordinator
Review Patient indicated by “NFD” on CHIPS whiteboard column10
Charge Nurse or CNA (after hours)
Update CHIPS whiteboard:
Go to “pathway” column on CHIPS whiteboard
Click on pathway box for patient specified to be a NFD
Select date/time of intended NFD.
8
Complete NFD
form
Print EDS
Discharge
patient
Criteria Met Criteria NOT Met
Consider contacting On-Call House Officer
for review and /or set additional EDD
– OR –
Complete “Reason for Failure” on NFD Form
11a 11b
Place completed NFD Form in clinical notes12
X
X
X
CNA or Charge Nurse X
13/02/2010 11:15 a.m.
Spiked temp > 38°C on IV Antibiotics
Complete if Criteria NOT Met
Example:
Complete if Criteria Met
Inform Charge Nurse or Coordinator of planned NFD6
Doctor to complete / paste label
EXAMPLE
Note: if criteria not met on Saturday, please review on
Sunday
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P +1 202.266.5600 I F +1 202.266.5700
19 Eastbourne Terrace
Paddington, London W2 6LG, UK
P +44 (0) 203.626.0230 I F +44 (0) 203.626.0101
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