GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL
EXAME MÉDICO
Categoria Funcional provimento
( ) Efetivo( ) Comissionado( ) Outros
( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Mudança/ Função( ) Demissional ( ) Retorno/Trabalho ( ) Outros
Identificação do(a) candidato(a):Nome:............ Fone:............CPF:............... RG:..............Lotação:......... Cargo:.........Unidade / local de exercício: Funções e Cargo:
RISCOS RELACIONADOS COM A ATIVIDADE:FÍSICO QUÍMICOS ERGONÔMICOS
calor gases anestésicos detergentes revelador/fixador movimentos repetitivos com mmss
frio glutaraldeído iodo metálico fumos metálicos trabalho predominantemente em pé
ruído óxido de etileno iodo em solução chumbo trabalho predominantemente sentado
radiação ionizante mercúrio metálico fenol xileno movimentação de pesos
radiação não ionizante quimiot. de câncer formaldeído etanol esforço visual continuado
umidade solventes orgânicos Hipoclorito de sódio poeiras fibrogênicas trabalho predominantemente curvada
poeira não fibrogênica óleos e graxas álcalis cáusticos não fibrogênicasBIOLÓGICOS OUTROSdiversos
( )não há riscos ocupacionais específicos para a atividade que irá exercer no serviço público estadualPROCEDIMENTOS REALIZADOS:
Exame clínico em: / / Exame oftalmológico em: / / Exame otológico em: / / Exame neurológico em: / /Exame ortopédico em: / / Laudo psiquiátrico: / / Videolaringoscopia: / / Outros: / /
DATA EXAMES SOLICITADOS DATA EXAMES SOLICITADOS DATA EXAMES SOLICITADOSHemograma completo Fosfatase alcalina PlumbemiaGlicemia de jejum Eletrólitos Mercúrio urinárioLipidograma completo T3 T4 TSH Fenol urinárioUréia Creatinina IF p/ T. cruzi RX do tórax PA/PAcido Úrico Marcadores de hepatite ECGTransaminases HIV EEGBillirubinas A-C rubéola AudiometriaGama GT Ac. Hipúrico EspirometriaL.D.H Ac. Metil Hipurico
CONCLUSÃO:Os exames e avaliações possibilitam o(a) candidato(a) de assumir o cargo: ................ ( )sim ( )não
Solicitamos apresentação de outros exames complementares:..................................... ( )sim ( )não
Solicitamos parecer de médico especialista para conclusão:......................................... ( )sim ( )não
Observações:
( ) INAPTO, para o exercer as atividades de sua função. ( ) APTO, para o exercer as atividades de sua função.( ) APTO COM RESTRIÇÕES, somente os exames fornecidos acima não são suficientes para uma completa avaliação, nem atestar a ausência de patologias no candidato, tornando o laudo prejudicado.
( ) APTO COM RESTRIÇÕES, para as funções descritas:
Médico responsável pela realização do exame
Doutor: ______________________________________ _______________________________________Ass./candidato
Uso exclusivo da Gerência; conclusão para posse:( ) INAPTO ( ) APTO
Goiânia: de de 2008
Visto: Dra.Maria Cristina do Couto DaficoGerente de Saúde e Prevenção
ISO 9001ISO 9001
SEFAZ – Superintendência de Gestão Estadual – www.administracao.go.gov.brGerência de Saúde e Prevenção
Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul Goiânia - GO CEP 74083-105 - Fone: (62) 3201-6827
