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GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL EXAME MÉDICO Categoria Funcional provimento ( ) Efetivo ( ) Comissionado ( ) Outros ( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Mudança/ Função ( ) Demissional ( ) Retorno/Trabalho ( ) Outros Identificação do(a) candidato(a): Nome:............ Fone:............ CPF:............... RG:.............. Lotação:......... Cargo:......... Unidade / local de exercício: Funções e Cargo: RISCOS RELACIONADOS COM A ATIVIDADE: FÍSICO QUÍMICOS ERGONÔMICOS calor gases anestésicos detergentes revelador/fixador movimentos repetitivos com mmss frio glutaraldeído iodo metálico fumos metálicos trabalho predominantemente em pé ruído óxido de etileno iodo em solução chumbo trabalho predominantemente sentado radiação ionizante mercúrio metálico fenol xileno movimentação de pesos radiação não ionizante quimiot. de câncer formaldeído etanol esforço visual continuado umidade solventes orgânicos Hipoclorito de sódio poeiras fibrogênicas trabalho predominantemente curvada poeira não fibrogênica óleos e graxas álcalis cáusticos não fibrogênicas BIOLÓGICOS OUTROS diversos ( )não há riscos ocupacionais específicos para a atividade que irá exercer no serviço público estadual PROCEDIMENTOS REALIZADOS: Exame clínico em: / / Exame oftalmológico em: / / Exame otológico em: / / Exame neurológico em: / / Exame ortopédico em: / / Laudo psiquiátrico: / / Videolaringoscopia: / / Outros: / / DATA EXAMES SOLICITADOS DATA EXAMES SOLICITADOS DATA EXAMES SOLICITADOS Hemograma completo Fosfatase alcalina Plumbemia Glicemia de jejum Eletrólitos Mercúrio urinário Lipidograma completo T3 T4 TSH Fenol urinário Uréia Creatinina IF p/ T. cruzi RX do tórax PA/P Acido Úrico Marcadores de hepatite ECG Transaminases HIV EEG Billirubinas A-C rubéola Audiometria Gama GT Ac. Hipúrico Espirometria L.D.H Ac. Metil Hipurico CONCLUSÃO: Os exames e avaliações possibilitam o(a) candidato(a) de assumir o cargo: ................ ( )sim ( )não Solicitamos apresentação de outros exames complementares:..................................... ( )sim ( )não Solicitamos parecer de médico especialista para conclusão:......................................... ( )sim ( )não Observações: ( ) INAPTO, para o exercer as atividades de sua função. ( ) APTO, para o exercer as atividades de sua função. ( ) APTO COM RESTRIÇÕES, somente os exames fornecidos acima não são suficientes para uma completa avaliação, nem atestar a ausência de patologias no candidato, tornando o laudo prejudicado. ( ) APTO COM RESTRIÇÕES, para as funções descritas: Médico responsável pela realização do exame Doutor: ______________________________________ _______________________________________ Ass./candidato Uso exclusivo da Gerência; conclusão para posse: ( ) INAPTO ( ) APTO Goiânia: de de 2008 Visto: Dra.Maria Cristina do Couto Dafico Gerente de Saúde e Prevenção ISO 9001 ISO 9001 SEFAZ – Superintendência de Gestão Estadual – www.administracao.go.gov.br Gerência de Saúde e Prevenção Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul Goiânia - GO CEP 74083-105 - Fone: (62) 3201-6827

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GERÊNCIA DE SAÚDE E PREVENÇÃO ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL

EXAME MÉDICO

Categoria Funcional provimento

( ) Efetivo( ) Comissionado( ) Outros

( ) Admissional ( ) Periódico ( ) Mudança/ Função( ) Demissional ( ) Retorno/Trabalho ( ) Outros

Identificação do(a) candidato(a):Nome:............ Fone:............CPF:............... RG:..............Lotação:......... Cargo:.........Unidade / local de exercício: Funções e Cargo:

RISCOS RELACIONADOS COM A ATIVIDADE:FÍSICO QUÍMICOS ERGONÔMICOS

calor gases anestésicos detergentes revelador/fixador movimentos repetitivos com mmss

frio glutaraldeído iodo metálico fumos metálicos trabalho predominantemente em pé

ruído óxido de etileno iodo em solução chumbo trabalho predominantemente sentado

radiação ionizante mercúrio metálico fenol xileno movimentação de pesos

radiação não ionizante quimiot. de câncer formaldeído etanol esforço visual continuado

umidade solventes orgânicos Hipoclorito de sódio poeiras fibrogênicas trabalho predominantemente curvada

poeira não fibrogênica óleos e graxas álcalis cáusticos não fibrogênicasBIOLÓGICOS OUTROSdiversos

( )não há riscos ocupacionais específicos para a atividade que irá exercer no serviço público estadualPROCEDIMENTOS REALIZADOS:

Exame clínico em: / / Exame oftalmológico em: / / Exame otológico em: / / Exame neurológico em: / /Exame ortopédico em: / / Laudo psiquiátrico: / / Videolaringoscopia: / / Outros: / /

DATA EXAMES SOLICITADOS DATA EXAMES SOLICITADOS DATA EXAMES SOLICITADOSHemograma completo Fosfatase alcalina PlumbemiaGlicemia de jejum Eletrólitos Mercúrio urinárioLipidograma completo T3 T4 TSH Fenol urinárioUréia Creatinina IF p/ T. cruzi RX do tórax PA/PAcido Úrico Marcadores de hepatite ECGTransaminases HIV EEGBillirubinas A-C rubéola AudiometriaGama GT Ac. Hipúrico EspirometriaL.D.H Ac. Metil Hipurico

CONCLUSÃO:Os exames e avaliações possibilitam o(a) candidato(a) de assumir o cargo: ................ ( )sim ( )não

Solicitamos apresentação de outros exames complementares:..................................... ( )sim ( )não

Solicitamos parecer de médico especialista para conclusão:......................................... ( )sim ( )não

Observações:

( ) INAPTO, para o exercer as atividades de sua função. ( ) APTO, para o exercer as atividades de sua função.( ) APTO COM RESTRIÇÕES, somente os exames fornecidos acima não são suficientes para uma completa avaliação, nem atestar a ausência de patologias no candidato, tornando o laudo prejudicado.

( ) APTO COM RESTRIÇÕES, para as funções descritas:

Médico responsável pela realização do exame

Doutor: ______________________________________ _______________________________________Ass./candidato

Uso exclusivo da Gerência; conclusão para posse:( ) INAPTO ( ) APTO

Goiânia: de de 2008

Visto: Dra.Maria Cristina do Couto DaficoGerente de Saúde e Prevenção

ISO 9001ISO 9001

SEFAZ – Superintendência de Gestão Estadual – www.administracao.go.gov.brGerência de Saúde e Prevenção

Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul Goiânia - GO CEP 74083-105 - Fone: (62) 3201-6827