FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – EPI

Empregador: PERSONALIZZE - JULIO CEZAR LUCAS FERREIRA DA SILVA – ME

Funcionário: EDGAR PERPETUO RAIMUNDO

Função: PINTOR Matrícula:____________________

Obra: SPAZIO LE MONT

Data: 03/01/2013 Hora:_____________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente, declaro que recebi da empresa, os EPI (acima relacionados) gratuitamente, em perfeito estado de conservação e funcionamento, adequado ao risco que estou exposto; treinamento sobre estes equipamentos, assumindo o compromisso de usá-los para a finalidade a que se destinam no trabalho, zelar pela sua guarda e conservação, devolvê-los ao setor competente da empresa quando se tornarem impróprios para o uso e quando de motivo de demissão ou afastamento.

Este procedimento está de acordo com a Portaria 3.214 de 08/06/1978 NR-06 EPI (Equipamento de Proteção Individual) Art. 166 e 167 do Ministério do Trabalho e Emprego.

___________________________________________Assinatura do Funcionário

CA QUANT. Descrição Completa do EPI

Data do Recebimento

Data da Devolução

Assinatura do Funcionário

12345 01 CAPACETE 03.01.2013

17241 01 LUVA DE LATEX 03.01.2013

25979 01 MASCARA DESCARTAVEL 03.01.2013

CA QUANT. Descrição Completa do EPI

Data do Recebimento

Data da Devolução

Assinatura do Funcionário

MRV ENGENHARIA E PARTICIPAÇÕES S/A