Flavio Monteiro de Souza
FATORES ASSOCIADOS À ASFIXIA PERINATAL NO BRASIL
Estudo populacional com base no Sistema de Informações de Nascidos Vivos
Instituto Fernandes Figueira Pós-graduação em Saúde da Criança e da Mulher
Rio de Janeiro
2003
O berço (1872). Berthe Morisot.
Musée D’Orsay, Paris.
FATORES ASSOCIADOS À ASFIXIA PERINATAL NO BRASIL
Estudo populacional com base no Sistema de Informações de Nascidos Vivos
Autor: Flavio Monteiro de Souza
Orientador: Alexandre José Baptista Trajano
Tese apresentada à coordenação da Pós-graduação em Saúde da Criança e da Mulher do Instituto Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz – como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de Doutor em Ciências – área de concentração em Saúde da Criança e da Mulher.
Rio de Janeiro
Fevereiro, 2003
Souza, Flavio Monteiro de
Fatores associados à asfixia perinatal no Brasil: estudo populacional com base no Sistema de Informações de Nascidos Vivos./Flavio Monteiro de Souza. – Rio de Janeiro, 2003.
xiv, 149 f.
Tese (Doutorado) – Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Fer-nandes Figueira. Programa de Pós-graduação em Saúde da Criança e da Mulher.
Título em inglês: Factors associated with perinatal as-phyxia in Brazil: a population-based study using birth record databases.
1. Asfixia/fatores de risco. 2. Assistência perinatal. 3. Ín-dice de Apgar. 4. Declaração de nascimento. 5. Estudos epidemiológicos.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil ii
Às mães da minha vida:
Eugênia, avó querida,
Léa, mãe zelosa,
Joelma, mãe de meus filhos.
A Lucas, Daniel e Thaís,
crianças que nasceram sem asfixia
e que alegram a nossa vida.
A todas as mães que,
anonimamente, participaram
deste estudo e compartilharam
a experiência única de gerar uma nova vida.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil iii
Agradecimentos
Ao Professor Alexandre José Baptista Trajano, orientador competente e
incansável, por todo o amparo pessoal, técnico e institucional
conferido durante a criação deste trabalho.
À Doutora Joelma Lira Jacob Barbosa, companheira e
auxiliar em todas as fases desta pesquisa.
Aos Professores Luiz Guilherme Pessôa da Silva e Marcos Vianna Lacerda
de Almeida que, com seus olhares agudos e críticos,
muito contribuíram para a forma final que este trabalho adquiriu.
Aos Professores Amaury Alves de Menezes e José Miguel Nigri pela sua
importância na formação de tantas gerações de obstetras. Sinto-me
honrado de ter sido discípulo destes ícones da obstetrícia brasileira.
Ao Professor Júlio César Soares Aragão que, com sua criatividade
admirável, ajudou a moldar a idéia embrionária desta pesquisa.
Aos Professores Nilson Ramirez de Jesús e Jader Coelho Dias pelo forte
apoio institucional nas fases finais de preparação desta pesquisa.
À Professora Renata Nunes Aranha, pela inestimável ajuda na interpretação
dos números e das interações epidemiológicas.
À Epidemiologista Joana Cunha Cruz pela competência e desprendimento
na análise multivariada.
À Professora Maria Angélica Bonfim Varela e ao interno de medicina Valter
Gabriel Maluly Filho pelo valioso auxílio com as referências bibliográficas.
À Doutora Monique Lin pela ajuda preciosa com a
língua inglesa na versão do resumo.
A todos os colegas da UERJ, da UNIGRANRIO e do Corpo de Bombeiros do
Estado do Rio de Janeiro, pela amizade e apoio na confecção deste trabalho.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil iv
Resumo
Objetivo: Estudar a predição da asfixia perinatal representada pelo índice
de Apgar inferior a 7 no 5º minuto de vida a partir das variáveis contempla-
das nas declarações de nascidos vivos dos diversos estados do Brasil.
Material e método: Estudo de corte transversal baseado na população de
nascidos vivos do Brasil no ano de 1999, totalizando 3.256.433 registros. As
variáveis foram estudadas através do teste do X² de Pearson e calcularam-
se os riscos relativos (RR) para cada comparação. Posteriormente, efetuou-
se análise multivariada de regressão logística com cálculo das razões de
chances (OR) e intervalos de confiança para 95%. Comparou-se a prevalên-
cia do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto com o Índice Municipal de
Desenvolvimento Humano (IDH-M) por unidade da federação através de re-
gressão linear simples.
Resultados: A proporção de não preenchimento dos campos da DN variou
de 0% (sexo e local de nascimento) a 51,7% (estado marital materno). De-
pois de excluídos os casos de não preenchimento do grau de Apgar no 5°
minuto, do peso e os abortamentos, o número de casos estudados foi de
2.808.341. A prevalência de asfixia perinatal no Brasil em 1999 foi de 2,1%.
A prevalência variou por unidade da federação de 1,4% (São Paulo, Rio
Grande do Sul e Santa Catarina) a 6,2% (Piauí). A regressão linear simples
demonstrou que quanto melhor o IDH-M menor a prevalência de asfixia (R²
0,7437, p<0,001). A relação entre a asfixia e o estado marital materno foi
estudada apenas na análise bivariada (RR 1,20 para as mães solteiras com-
paradas com as que viveram ou vivem maritalmente). Na análise multivari-
ada, estudaram-se 1.164.226 casos que continham todos os campos da DN
preenchidos e 69,7% das observações foram corretamente classificadas pelo
modelo. Encontrou-se risco significativamente maior de asfixia associado a:
cor não branca (OR 1,11), sexo masculino (OR 1,24), anomalias congênitas
(OR 5,44), idade materna entre 10 e 19 anos (OR 1,05) e igual ou superior a
35 anos (OR 1,12), mães sem instrução (OR 1,54) ou com menos de 8 anos
de instrução (OR 1,25), mães sem pré-natal (OR 1,37) ou com menos de 7
consultas (OR 1,32), história de natimorto anterior (OR 1,13), parto domici-
liar (OR 1,71) ou em estabelecimento de saúde não hospitalar (OR 1,34),
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil v
parto nas regiões nordeste (OR 1,67) e norte (OR 1,47) quando comparados
com a região sudeste, recém-nascidos macrossômicos (OR 1,24) e gestação
pós-termo (OR 1,22). Quanto menor o peso do recém-nascido e menor a
idade gestacional, maior o risco de grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto,
atingindo OR de 33,23 para pesos entre 500 e 999g e de 5,10 para idade
gestacional entre 22 e 27 semanas. Os partos na região centro-oeste obtive-
ram os mesmos resultados que os da região sudeste, assim como os partos
gemelares em relação às gestações únicas. Foram fatores de proteção contra
a asfixia: parto vaginal em comparação com o cesáreo (OR 0,92), parto na
região sul em comparação com a sudeste (OR 0,90) e filhos vivos tidos ante-
riormente (OR 0,83 para um ou dois filhos e OR 0,84 para mais de dois fi-
lhos vivos).
Conclusões: A prevalência de asfixia perinatal no Brasil é elevada e o índice
de Apgar no 5° minuto é um indicador que reflete as condições socioeconô-
micas e culturais da gestante. Vários fatores de risco estão associados com
baixo grau de Apgar no 5° minuto. Para a reversão deste quadro são neces-
sárias medidas educacionais, melhora da assistência obstétrica e redução
das desigualdades sociais no Brasil.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil vi
Abstract
Objective: To study the birth records in the various Brazilian states in or-
der to identify the factors associated with perinatal asphyxia as measured
by Apgar scores less than 7 at 5 minutes of life.
Material and Methods: A cross sectional study was undertaken using birth
records for those infants born in Brazil in the year 1999, totaling 3,256,433
records. The identified variables were studied using Pearson's Chi Squared
Test and the risk ratios (RR) for each comparison were calculated. Secondly,
a multivariate logistic regression was employed to calculate the odds ratio
(OR) for each factor studied with a 95% confidence interval. A simple linear
regression was then used to compare the prevalence of an Apgar score of
less than seven at five minutes with the Municipal Human Development
Index (HDI-M).
Results: The proportion of uncompleted birth record fields ranged from 0%
(sex of infant and place of birth) to 51.7% (marital status). After excluding
the cases in which the 5 minute Apgar or the birth weight were missing,
and the maternal abortions, the total cases studied were 2,808,341. The
prevalence of asphyxia in Brazil in 1999 was 2.1%. The prevalence varied
by state from 1.4% (Sao Paulo, Rio Grande do Sul and Santa Catarina) to
6.2% (Piaui). A simple linear regression demonstrated that the better the
HDI-M the lower the prevalence of asphyxia (R² 0,7437, p<0,001). A bivari-
ate analysis of asphyxia and maternal marital status revealed a RR of 1.20
for single mothers compared to those who were or are married. In the mul-
tivariate analysis, 1,164,226 cases (representing the records which were
entirely completed) were studied and 69.7% of the observations were cor-
rectly classified by the model. A significant increase in the risk of asphyxia
was encountered with the following variables: non-caucasian race (OR
1.11), newborn male sex (OR 1.24), congenital anomalies (OR 5.44), mater-
nal age between 10 and 19 years (OR1.05), maternal age ≥35 (OR 1.12), no
maternal education (OR1.54) or less than 8 years of education (OR 1.25), no
prenatal care (OR 1.37) or less than 7 prenatal visits (OR 1.32), prior fetal
demise (OR 1.13), home birth (OR 1.71), birth in medical establishments
other than hospitals (OR1.34), births in the northeastern region of the
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil vii
country (OR 1.67) and northern (OR 1.47) when compared to the southeast-
ern parts of Brazil, macrosomic fetus (OR 1.24), and post term pregnancy
(OR 1.22). The lower the newborn weight and gestational age, the higher
the risk of Apgar score less than 7 at 5 minutes, with the highest OR of
33.23 for birth weight between 500-999g and OR 5.10 for gestational age
between 22-27 weeks. Births in the midwestern region of Brazil did not
have an increased risk when compared to those in the southeastern
part. Similarly, twins pregnancies fared as well as singletons. Protective fac-
tors against asphyxia included vaginal birth when compared to cesarean
section (OR 0.92), birth in the southern part of Brazil when compared to the
southeastern region (OR 0.90), and prior live births (OR 0.83 for 1-2 chil-
dren and 0.84 for more than 2 children).
Conclusions: The prevalence of perinatal asphyxia in Brazil is elevated and
the 5 minute Apgar is an index that reflects the socioeconomic and cultural
condition of gravid females. Various risk factors are associated with low 5
minute Apgar scores. To ameliorate this situation in Brazil, education, im-
proved obstetric care and reduction of social inequities are necessary.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil viii
Instruções ao feto
Escolha uma mãe jovem, saudável, com boas condições
socioeconômicas, esbelta, com mais de 1,62m de altura,
Rh positivo e que tenha um ciclo menstrual regular.
Ela não deve fumar, usar drogas ou recorrer a medica-
mentos. Ela deve procurar bons cuidados pré-natais e
um lugar seguro para parir.
Então ordene seu próprio meio-ambiente e solicite não
nascer pré-termo ou pós-termo. Não deixe suas mem-
branas se romperem antecipadamente e, acima de tudo,
entre no mundo primeiro com a cabeça e com o mínimo
atraso uma vez que a jornada tenha iniciado. Tendo
chegado, respire rapidamente antes que eles cortem seu
cordão. Procure logo o seio da sua mãe e não se acanhe
em começar a mamar!
Desta forma você tem a melhor chance de sobreviver
aos riscos de sua vida pré-natal.
Modificado de Charles P. Douglas (1975)
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil ix
Índice
RESUMO IV
ABSTRACT VI
ÍNDICE IX
L ISTA DE ABREVIATURAS XI
L ISTA DE FIGURAS XII
L ISTA DE TABELAS XIV
INTRODUÇÃO 1
APRESENTAÇÃO E JUSTIFICATIVA 2
OBJETO DO ESTUDO 5
O SISTEMA DE NASCIDOS VIVOS 5
FATORES DE RISCO AVALIÁVEIS ATRAVÉS DO SINASC 12
A ASFIXIA PERINATAL 15
O ESCORE DE APGAR 21
UM BRASIL , VÁRIOS “B RASIS”: AS DESIGUALDADES E A SAÚDE 27
OBJETIVOS 32
OBJETIVOS 33
MATERIAL E MÉTODO 34
FONTE DOS DADOS 35
VARIÁVEIS DE ESTUDO 38
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 42
ANÁLISE ESTATÍSTICA 43
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil x
RESULTADOS 45
CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO E DOS DADOS 46
O GRAU DE APGAR INFERIOR A 7 NO 5° MINUTO 52
ANÁLISE BIVARIADA 57
ANÁLISE MULTIVARIADA 70
COMENTÁRIOS 73
CONSIDERAÇÕES ACERCA DO MÉTODO E DA QUALIDADE DAS INFORMAÇ ÕES 74
DISCUSSÃO DOS RESULTADOS 81
CONCLUSÕES E PONDERAÇÕES FINAIS 116
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 122
APÊNDICES 139
ANEXOS 143
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil xi
Lista de abreviaturas
CID-10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima revisão.
DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde.
DIP II Desaceleração intraparto do tipo II: desaceleração tardia da freqüência cardíaca fetal ou DIP placentário.
DIP III Desaceleração intraparto do tipo III: desaceleração variável ou umbilical da freqüência cardíaca fetal.
DN Declaração de Nascido Vivo.
FTP File Transfer Protocol – Protocolo de transferência de arquivos através de redes de computadores.
FUNASA Fundação Nacional de Saúde.
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
IC Intervalo de confiança do risco relativo ou da razão de chances para 95% de significância estatística.
IDH Índice de Desenvolvimento Humano.
IDH-M Índice Municipal de Desenvolvimento Humano.
MS Ministério da Saúde.
OMS Organização Mundial de Saúde.
OPAS Organização Panamericana de Saúde.
OR Odds ratio: razão de chances.
p Valor da probabilidade da correlação ter ocorrido devido ao a-caso.
pCO2 Pressão parcial de dióxido de carbono.
pH Potencial hidrogeniônico.
PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio do IBGE
PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento.
pO2 Pressão parcial de oxigênio.
QI Quociente de inteligência.
R² Quadrado da correlação, utilizado na regressão linear. Mostra o percentual da variância de uma das variáveis que pode ser ex-plicado a partir do valor da outra.
RR Risco relativo.
SES Secretaria de Estado de Saúde.
SIM Sistema de Informação de Mortalidade.
SINASC Sistema de Nascidos Vivos.
SMS Secretaria Municipal de Saúde.
SUS Sistema Único de Saúde.
WHO World Health Organization: o mesmo que OMS.
X² Teste do qui-quadrado de Pearson
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil xii
Lista de figuras
Número Título Página
1 Número de nascidos vivos ocorridos e registrados no ano, por região de nascimento – Brasil, 1999.
8
2 Número de nascidos vivos registrados no ano, identifi-cados pelo SINASC e estimativa de nascimentos – Brasil, 1999.
8
3 Fluxo da Declaração de Nascido Vivo. 10
4 Distribuição da proporção de não preenchimento do grau de Apgar no 5° minuto somada à proporção de casos com grau de Apgar igual a 0 no 1° e no 5° minutos segundo as unidades da federação.
52
5 Distribuição da prevalência do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto segundo as unidades da fede-ração.
53
6 Relação entre a prevalência do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto e o Índice Municipal de Desenvolvimento Humano agrupado por unidade da federação.
55
7 Relação entre a prevalência do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto e o Índice Municipal de Desenvolvimento Humano (IDH-M) agrupado por Unidade da Federação, depois de excluídas as 2 unidades da federação com prevalências do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto discrepantes em relação ao IDH-M.
56
8 Relação entre o inverso da prevalência do grau de Ap-gar inferior a 7 no 5° minuto e o Índice Municipal de De-senvolvimento Humano (IDH-M) agrupado por Unidade da Federação, depois de excluídas as 2 unidades da federação com prevalências do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto discrepantes em relação ao IDH-M.
56
9 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo a idade gestacional.
59
10 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo o peso do recém-nascido.
59
11 Distribuição do peso médio dos recém-nascidos segun-do os grupos de grau de Apgar.
60
12 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo a cor do recém-nascido.
60
13 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo o sexo do recém-nascido.
61
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil xiii
Número Título Página
14 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo a presença de anomalias con-gênitas.
61
15 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo a idade materna.
64
16 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo o número de anos de estudo materno.
64
17 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo o número de consultas de pré-natal.
65
18 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo o estado marital materno.
65
19 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo o número de filhos vivos tidos anteriormente.
66
20 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo a ocorrência de filhos mortos anteriores.
66
21 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo o tipo de gravidez (única ou gemelar).
68
22 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo a via do parto.
69
23 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo o local de nascimento.
69
24 Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° mi-nuto inferior a 7 segundo a região geográfica do país.
70
25 Distribuição da população residente por cor ou raça – Brasil, 2001.
106
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil xiv
Lista de tabelas
Número Título Página
1 Fatores biológicos de risco para a asfixia perinatal e pa-ra o comprometimento neurológico do recém-nascido.
18
2 Definições dos componentes do escore de Apgar. 22
3 Classificação da asfixia ao nascer segundo a CID-10. 25
4 Campos disponíveis nos bancos de dados do SINASC e sua correspondência nos formulários de declaração de nascido vivo (DN).
37
5 Distribuição dos nascidos vivos no Brasil em 1999 por região e por unidade da federação de residência da mãe.
47
6 Distribuição dos nascidos vivos segundo as principais variáveis das DN no Brasil em 1999, antes e depois de aplicados os critérios de exclusão.
48
7 Distribuição dos nascidos vivos segundo as variáveis referentes aos recém-nascidos depois de aplicados os critérios de exclusão.
49
8 Distribuição dos nascidos vivos segundo as variáveis referentes às mães depois de aplicados os critérios de exclusão.
50
9 Distribuição dos nascidos vivos segundo as variáveis referentes à gravidez e ao parto depois de aplicados os critérios de exclusão.
51
10 Fatores associados ao grau de Apgar no 5° minuto infe-rior a 7 no Brasil – Análise bivariada das variáveis rela-cionadas ao feto ou recém-nascido.
58
11 Fatores associados ao grau de Apgar no 5° minuto infe-rior a 7 no Brasil – Análise bivariada das variáveis rela-cionadas à mãe.
63
12 Fatores associados ao grau de Apgar no 5° minuto infe-rior a 7 no Brasil – Análise bivariada das variáveis rela-cionadas à gravidez e ao parto.
68
13 Fatores associados ao grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 no Brasil – Análise multivariada.
71 e 72
14 Distribuição de alguns indicadores sociais, econômicos e culturais por raça ou cor – Brasil, 2001.
106
15 Distribuição dos partos hospitalares pelas diferentes re-giões do Brasil em 1996
108
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 1
Introdução
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 2
Apresentação e justificativa
Ao acompanharmos o processo reprodutivo humano, duas apre-
ensões principais afloram em relação ao recém-nascido: ele viverá? Se viver,
será saudável? Como médicos clínicos, acostumados a lidar com casos indi-
viduais, muitas vezes a reflexão através de uma perspectiva mais ampla,
epidemiológica, fica relegada a um plano secundário.
O Brasil convive com elevada taxa de mortalidade e morbidade
perinatal. Ao contrário dos países desenvolvidos, onde a principal causa
isolada de morte no período neonatal é a malformação congênita (DRUZIN;
GABBE, 1999), no Brasil a maioria dos óbitos perinatais é determinada pe-
las condições da gestante, características da assistência ao parto e ao re-
cém-nascido. Entre as principais causas de óbitos associados às condições
maternas e do recém-nascido estão a prematuridade, baixo peso ao nascer,
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 3
afecções respiratórias do recém-nascido e a asfixia intra-uterina e intrapar-
to (LANSKY et al., 2002).
Dentre as diversas entidades mórbidas encontradas no período
perinatal, a asfixia ocupa lugar de destaque por sua potencial influência no
futuro desempenho neuropsicomotor do recém-nascido (DIOS et al., 2001).
O grau de asfixia perinatal reflete a qualidade da assistência prestada à ges-
tante durante o período pré-natal e durante o parto, além dos cuidados ime-
diatos prestados ao recém-nascido.
Na formação do profissional de saúde, maior atenção é dada a
questões diretamente relacionadas ao parto e à causa imediata de asfixia,
sendo que pouco se discute sobre a influência dos fatores favorecedores ou
dos fatores preditivos da asfixia perinatal relacionados aos aspectos sociais,
econômicos e culturais envolvidos. De um modo geral, o médico assiste pa-
cientes em instituições públicas com clientela determinada, ou em institui-
ções privadas, atendendo um segmento estratificado que possui
características socioeconômicas semelhantes. Assim, acreditamos que a
avaliação de todos os recém-nascidos no país, estudados como grupo hete-
rogêneo, pode contribuir para o melhor entendimento dos fatores envolvidos
com a asfixia perinatal em função da diversidade de características encon-
tradas no Brasil.
Sabe-se que o índice de Apgar inferior a 7 no 5° minuto de vida é
uma forma de medir o estado do recém-nascido e indica, de forma aproxi-
mada, o número de crianças que necessitarão de recursos especializados e
caros como, por exemplo, a internação em unidades de tratamento intensi-
vo. Este é um grande problema de planejamento dos recursos em todo o
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 4
mundo e especialmente nos países em desenvolvimento, onde os recursos
são escassos. Conhecer os fatores que predizem condições deletérias para o
recém-nascido pode auxiliar no melhor planejamento da aplicação de recur-
sos baseando-se na maior ou menor necessidade de cada grupo, contem-
plando os diferentes cenários encontrados no Brasil.
Desde a implantação do Sistema de Nascidos Vivos (SINASC) pelo
Ministério da Saúde, vários trabalhos em âmbito municipal e estadual des-
creveram as características dos recém-nascidos (LAUAND; SIMÕES, 1999;
MELLO JORGE; GOTLIEB, 2001; RODRIGUES et al., 2002; SANTA HELE-
NA; WISBECK, 1998; SARINHO et al., 2001). Estes trabalhos vêm contribu-
indo para o entendimento sobre a mortalidade infantil e sobre o perfil dos
nascidos vivos nos locais onde são produzidos. Em sua maioria, no entanto,
são apenas dados estatísticos descritivos do perfil de nascimentos.
A disponibilidade de informações tão ricas e em volume dificil-
mente suplantado por qualquer outro país nos motivou a desenvolver uma
forma mais elaborada de avaliar fatores epidemiológicos que têm influência
nas condições de nascimento, particularmente os associados com a depres-
são neonatal imediata. Este trabalho, que acreditamos pioneiro na utiliza-
ção do SINASC através deste método, pretende ser uma fotografia
instantânea dos fatores que predispõem à asfixia perinatal no Brasil.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 5
Objeto do estudo
O objeto deste estudo são todos os 3.256.433 recém-nascidos vi-
vos no Brasil no ano de 1999, identificados pelo Sistema de Nascidos Vivos
(SINASC) da Fundação Nacional de Saúde do Ministério da Saúde (FUNA-
SA/MS).
O Sistema de Nascidos Vivos
O Sistema de Nascidos Vivos (SINASC) foi implantado em 1990
com o objetivo de melhorar as informações sobre nascimentos e, principal-
mente, obter maior qualidade das informações relacionadas à mortalidade
infantil, já que os dados de registro civil eram falhos em relação aos nasci-
mentos. É um sistema concebido e montado de forma semelhante ao Siste-
ma de Informação de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde (MS). As
estatísticas sobre nascimentos e as informações sobre mortalidade com-
põem o campo de trabalho das estatísticas vitais (NORONHA et al., 1997).
Antes da implantação do SINASC, as informações sobre nasci-
mentos disponíveis no país eram obtidas através de registros civis realiza-
dos nos cartórios que, periodicamente, enviavam mapas de apuração ao
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) que os analisava e di-
vulgava. Estas informações mostravam-se precárias, havendo problemas de
sub-registro, de qualidade e de fidedignidade dos dados. Conseqüentemen-
te, as estimativas das taxas de mortalidade infantil eram imprecisas, o que
ficou demonstrado através de diversos trabalhos sobre o sub-registro legal
dos nascimentos (CBCD - CENTRO DA OMS PARA A CLASSIFICAÇÃO DE
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 6
DOENÇAS EM PORTUGUÊS (MS/USP/OPAS-OMS) - NÚCLEO DE ESTU-
DOS EM POPULAÇÃO E SAÚDE - NEPS/USP, 1992).
Técnicos de diversas áreas efetuavam os planejamentos em saú-
de tendo como base as estimativas imprecisas em relação aos nascidos vi-
vos. Com a criação do SINASC, a caracterização de alguns aspectos sobre
as condições da gravidez, do parto, do recém-nascido e da mãe passou a ser
possível. O instrumento de coleta individual dos dados é a Declaração de
Nascido Vivo (DN – Anexos A e B).
Segundo a Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID-10, 1993), nasci-
mento vivo é a expulsão ou extração completa do corpo da mãe, indepen-
dentemente da duração da gravidez, de um produto de concepção que,
depois da separação, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal
como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos
efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o
cordão umbilical e estando ou não desprendida a placenta. Cada produto de
um nascimento que reúna essas condições se considera como uma criança
viva.
Ainda segundo a CID-10 (1993), óbito fetal é a morte de um pro-
duto da concepção, antes da expulsão ou da extração completa do corpo da
mãe, independentemente da duração da gravidez; indica o óbito o fato do
feto, depois da separação, não respirar nem apresentar nenhum outro sinal
de vida, como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou
movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 7
A implantação da DN permitiu a utilização de um documento bá-
sico, padronizado para todo o país, contendo informações úteis na avaliação
das condições de nascimento e no planejamento de ações em saúde pública.
Da mesma forma que a declaração de óbito, a DN passou a ser um formulá-
rio de emissão obrigatória. O registro civil do nascimento só pode ser emiti-
do mediante apresentação de uma das vias da DN, seguindo determinação
estabelecida no Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei n° 8069 de 13 de
julho de 1990).
Esse sistema, gradativamente, foi implantado em todo o país e
hoje praticamente todas as unidades da federação o utilizam. Contudo, em
pelo menos um estado (Piauí), a implantação não está completamente efeti-
vada (FUNASA, 2002).
O SINASC vem apresentando, em todas as regiões do país desde
1994, volume maior de registros do que o publicado em anuários do IBGE
com base nos dados de Cartórios de Registro Civil, permitindo assim a
construção de indicadores úteis para o planejamento e gestão dos serviços
de saúde. Em 1999 os dados do Brasil exibem número significativamente
maior de nascidos vivos que os obtidos com os registros civis de nascimen-
to, embora este número seja um pouco inferior à estimativa de nascimentos
(Figuras 1 e 2). O conhecimento mais preciso do número de nascidos vivos a
cada ano possibilita o cálculo da taxa de mortalidade infantil e da taxa de
mortalidade materna, indicadores tradicionalmente utilizados para a moni-
toração das condições de vida da população.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 8
159.774285.229
627.085
915.528
1.250.252 1.351.192
427.894 470.326
190.203234.158
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
Registrocivil (IBGE)
SINASC
2.675.613
3.256.433 3.387.546
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
BRASIL 1999
Registro civil(IBGE)
SINASC
Estimativa(IBGE)
Assim como na declaração de óbito, os formulários de declaração
de nascidos vivos são pré-numerados, impressos em três vias e distribuídos
às secretarias estaduais de saúde pela FUNASA/MS. As Secretarias de Es-
Figura 1 – Número de nascidos vivos ocorridos e registrados no ano, por região de nascimento – Brasil, 1999. (Fonte: IBGE, 1999 - Estatísticas do
Registro Civil; SINASC, 2002)
Figura 2 – Número de nascidos vivos registrados no ano, identificados pelo SINASC e estimativa de nascimentos – Brasil, 1999. (Fonte: IBGE, 1999 - Estatísticas do Registro Civil; IBGE, 2000 - Projeção da po-pulação do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050 - Revisão 2000; SINASC, 2002)
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 9
tado de Saúde (SES) se encarregavam da sua distribuição aos estabeleci-
mentos de saúde e cartórios. Embora ainda não tenha acontecido em todo o
país, o preconizado é que as Secretarias Municipais de Saúde (SMS) assu-
mam esse encargo (FUNASA, 2002).
O preenchimento da DN é executado por profissionais de diferen-
tes áreas (médicos, enfermeiros, auxiliares, técnicos, secretários, cartórios
de registro civil etc.), ao contrário das declarações de óbito, assinada exclu-
sivamente por médicos. Estudos anteriores indicaram que a declaração de
óbito possui baixa qualidade de informações, enquanto a DN é um formulá-
rio bem utilizado (NORONHA et al., 1997). Ao longo do processo de implan-
tação do sistema, observam-se melhorias no preenchimento das
informações conforme observado por diversos autores, que avaliaram a fre-
qüência do não preenchimento dos campos e validaram os dados ao longo
do processo (MISHIMA et al., 1999; SANTA HELENA; WISBECK, 1998;
SILVA et al., 2001b; SILVA et al., 1997).
O fluxo percorrido pela DN varia de estado para estado. O MS re-
comenda, contudo, que a 1ª via do documento seja recolhida ativamente
pelas SES ou SMS para processamento, enquanto a segunda via deve ser
entregue aos familiares para registro do nascimento no cartório. Esta via
ficará guardada no cartório de registro civil até ser coletada pela secretaria
de saúde. No caso de gravidez múltipla, deve ser preenchida uma DN para
cada recém-nascido vivo. Se ocorrer parto domiciliar, a DN é preenchida
pela unidade básica de saúde próxima à residência da mãe ou pelo cartório
de registro civil. Ao chegar à SMS, digitam-se os dados da DN e processam-
se relatórios de crítica da qualidade de digitação (Figura 3).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 10
A terceira via deve ser entregue pela família à unidade assistenci-
al que acompanhará a criança. No entanto, em vários municípios (Rio de
Janeiro, por exemplo) esta via é arquivada no prontuário hospitalar do re-
cém-nascido. Após a digitação dos dados das DN, a Secretaria de Saúde
deveria remeter a primeira via à unidade de saúde onde se originou o do-
cumento, o que não ocorre nas localidades onde a terceira via fica no pron-
tuário (FUNASA, 2002; NORONHA et al., 1997).
Nas SES os dados são processados, revistos e criticados. A legis-
lação determina que o registro do nascimento seja feito no local de ocorrên-
cia do evento (Lei nº 6015/73). Entretanto, o MS solicita que os casos sejam
referidos ao município onde a paciente reside, o que possibilita um melhor
planejamento de saúde. Assim, os dados das SES são encaminhados para o
MS, que procede a novas críticas. As DN são processadas através da utiliza-
ção de programas informatizados do SINASC (FUNASA, 2002).
Figura 3 – Fluxo da Declaração de Nascido Vivo.
(Adaptado de FUNASA, 2002)
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 11
As dificuldades no acesso aos bancos de dados do SINASC prova-
velmente justificam o subaproveitamento das informações desse sistema.
Os bancos de dados de todo o país só recentemente foram disponibilizados
para acesso público. Até janeiro de 2003 ainda não estavam franqueados
para acesso público através da Internet os dados referentes aos anos de
2000 e 2001, assim como os anteriores a 1998. Os bancos de dados de
1998 foram disponibilizados em agosto de 2000 e os de 1999 em abril de
2002. Conforme divulgado pela FUNASA (2002) apenas recentemente os
gestores públicos passaram a utilizar os bancos de dados, ainda de forma
incipiente e, na maioria das vezes, como denominador para o cálculo de ta-
xas (mortalidade infantil e mortalidade materna, por exemplo). Apesar dis-
so, alguns indicadores vêm sendo propostos, a maioria voltada à avaliação
de riscos e da rede de atenção à gravidez e ao parto.
Embora esses dados ainda não tenham sido mais amplamente
utilizados, estão disponíveis análises estatísticas produzidas por diversos
meios: relatórios de trabalho de secretarias municipais e estaduais de saú-
de, trabalhos de pesquisa, estatísticas vitais através do DATASUS
(DATASUS, 2003), entre outros. Estas análises são, em sua maioria, descri-
ções das características da população. Começam também a ser desenvolvi-
dos alguns estudos epidemiológicos mais elaborados utilizando as variáveis
disponíveis no SINASC, mas estes estudos são geralmente limitados a uma
cidade ou estado do país (AZEVEDO et al., 2002; GAMA et al., 2001; LAU-
AND; SIMÕES, 1999; NASCIMENTO; GOTLIEB, 2001; RODRIGUES et al.,
2002; SANTA HELENA; WISBECK, 1998; SARINHO et al., 2001).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 12
Fatores de risco avaliáveis através do SINASC
O termo “risco” significa a probabilidade de ocorrência de um re-
sultado desfavorável, de um dano ou de um fenômeno indesejado. Conside-
ra-se “fator de risco” de um dano toda característica ou circunstância que
acompanha aumento de probabilidade de ocorrência do fato indesejado,
sem que o fator tenha que intervir necessariamente em sua causalidade. A
demonstração estatística do risco permite avaliar a probabilidade da ocor-
rência de um acontecimento indesejado, ou dano (BARBOSA, 1999). Consi-
deram-se como resultados perinatais desfavoráveis as mortes (abortamento,
natimorto, neomorto) e outros problemas relacionados ao recém-nascido,
tais como prematuridade, baixo peso ao nascer, anomalia congênita e sín-
dromes genéticas (LUZ et al., 2000). A asfixia perinatal, por representar
maior probabilidade de morte ou seqüela definitiva no recém-nascido, tam-
bém pode ser considerada como resultado desfavorável (ROSENBERG,
1999).
Grande gama de fatores de risco é comum para diferentes resul-
tados gestacionais desfavoráveis. O maior risco de comprometimento do
bem estar da mãe e/ou do concepto pode ser detectado durante a gestação
pela assistência pré-natal (com ou sem a necessidade de exames comple-
mentares). Este incremento no risco pode ocorrer devido a doenças mater-
nas próprias ou intercorrentes, além de distúrbios do desenvolvimento fetal.
As condições do nascimento também influenciam de forma importante o
risco fetal. Há fatores de risco que, em estudos epidemiológicos, mostram-se
mais importantes que outros na determinação de um dano específico. Exis-
tem três formas pelas quais os fatores de risco se associam à conseqüência
indesejável (LUZ et al., 2000):
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 13
1. Forma causal: a que desencadeia o processo mórbido.
2. Forma favorecedora: há clara conexão entre o fator e o dano,
ainda que o fator não seja a causa direta.
3. Fator preditivo ou marcador: quando a associação se faz a-
través de múltiplos elos, de forma não claramente identificável, às vezes
evidenciada apenas através de associações estatísticas.
Dentre as condições de risco fetal relacionadas à mãe detectáveis
sem necessidade de exames complementares, podem ser citadas (LUZ et al.,
2000): origem e idade da gestante; menção de companheiro ou estabilidade
conjugal; paridade; tabagismo; intervalo interpartal; esforço físico no traba-
lho; padrão menstrual; história de prematuridade, baixo peso ao nascer,
natimortalidade ou neomortalidade; história de abortamento e gravidez ec-
tópica; história de hemorragia em gestação anterior; história de pré-
eclâmpsia em gestação anterior; história de cesariana; número de filhos
vivos e razão de sobrevivência da prole (número de gestações dividido pelo
número de filhos vivos); história de doenças sistêmicas; história de anoma-
lia congênita em gestação anterior; idade da menarca; escolaridade; renda
familiar per capita.
Um dos principais objetivos da implantação do Sistema de Nasci-
dos Vivos (SINASC) foi obter um perfil epidemiológico dos nascimentos, a-
través de informações relativas às características do recém-nascido, da
gravidez, do parto e da mãe (MELLO JORGE et al., 1993). Em geral, os es-
tudos sobre peso ao nascer, duração da gestação, tipo de parto e paridade,
dentre outros, obtêm as informações diretamente dos prontuários médicos
ou por meio de visitas domiciliares, sendo as investigações restritas a clien-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 14
telas específicas de determinados serviços de saúde ou baseadas em amos-
tras populacionais.
Estudos de fatores de risco gestacionais, com base em dados po-
pulacionais secundários obtidos de registros de nascimentos, são relativa-
mente comuns em todo o mundo e contribuem com conclusões importantes
sobre esses fatores de risco, em especial se apresentarem número de casos
bastante elevado (BEKEDAM et al., 2002; CLAUSSON et al., 2001; GILBERT
et al., 1999; MOSTER et al., 2001; SALIBA et al., 2001; THORNGREN-
JERNECK; HERBST, 2001). No Brasil, a implantação do SINASC criou a
possibilidade de serem realizados estudos semelhantes com bases popula-
cionais. Assim, a declaração de nascido vivo constitui uma importante fonte
alternativa de dados sobre os nascimentos (MISHIMA et al., 1999).
Os bancos de dados do SINASC permitem a avaliação de diversos
fatores, mensurando-se sua influência na ocorrência de eventos danosos ao
recém-nascido. Podem ser analisados: idade materna; escolaridade mater-
na; freqüência à assistência pré-natal; estado marital; número de filhos vi-
vos e mortos tidos anteriormente; gemelidade; raça ou cor do recém-
nascido; sexo do recém-nascido; via do parto; local de ocorrência do parto;
local de residência da mãe. Também podem ser avaliados fatores considera-
dos tanto como predisponentes a resultados desfavoráveis (geralmente na
forma favorecedora) quanto como o próprio resultado desfavorável, dentre
eles: idade gestacional; peso ao nascimento; anomalias congênitas; índice
de Apgar no 1° e 5° minutos.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 15
A asfixia perinatal
O feto sobrevive e se desenvolve em um meio de baixa pressão
parcial de oxigênio, quando comparado com o recém-nascido ou com o a-
dulto. Assim, podemos dizer que o feto é, fisiologicamente, hipóxico em rela-
ção aos valores pós-natais de pressão parcial de oxigênio (pO2). Suas
reservas de oxigênio são reduzidas, fazendo com que o suprimento ininter-
rupto de oxigênio seja fundamental para sua sobrevivência. A transferência
de dióxido de carbono através da placenta é limitada apenas pela capacida-
de de difusão. A transferência de oxigênio, no entanto, é limitada pelo vo-
lume do fluxo sangüíneo. As reservas de oxigênio no sangue fetal são
suficientes para apenas 1 a 2 minutos de uso e lesões no sistema nervoso
central podem ocorrer com períodos relativamente curtos de ausência total
de oxigênio. O fluxo sangüíneo placentário, portanto, deve ser contínuo pa-
ra manter valores normais de oxigênio na circulação fetal (CUNNINGHAM et
al., 2001c).
A saturação de oxigênio no sangue da veia umbilical é semelhan-
te à saturação de oxigênio na circulação capilar materna. Apesar da pO2
relativamente baixa, o feto normalmente não sofre hipóxia. O feto humano
possui débito cardíaco por massa corporal consideravelmente maior que um
indivíduo adulto. O alto débito cardíaco, aliado à maior capacidade de
transporte de oxigênio da hemoglobina fetal, compensam de forma eficiente
a baixa tensão de oxigênio (CUNNINGHAM et al., 2001c).
A hipóxia intra-uterina ocorre quando, por algum motivo, houver
diminuição ou interrupção do aporte de oxigênio para o feto. Essa diminui-
ção poderá ocorrer por fatores que diminuam o aporte sangüíneo para o
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 16
útero (por exemplo, uma redução dos níveis de oxigenação materna, a hipo-
tensão arterial materna ou falha na função cardíaca materna), por altera-
ções diretas na perfusão placentária (pela deficiência de irrigação do espaço
interviloso) ou por alterações no fluxo sangüíneo entre a placenta e o feto
(pelos acidentes com o cordão umbilical, por exemplo).
A asfixia súbita, embora mais comum durante o trabalho de par-
to, pode ocorrer durante a gestação como no caso de acidentes, traumas e
descolamento da placenta, e resulta em sofrimento fetal agudo. Nos casos
de gravidez de alto risco, a insuficiência placentária geralmente ocorre de
forma insidiosa, levando tanto à hipóxia fetal quanto a graus variáveis de
desnutrição do feto. Esse processo se faz cronicamente e pode ter como
conseqüência o crescimento intra-uterino retardado, dentre outras compli-
cações perinatais (BERTINI et al., 2000b).
Os recém-nascidos normais podem apresentar algum grau de as-
fixia durante o processo do parto sem, contudo, haver comprometimento da
sua higidez. As contrações uterinas interrompem temporariamente o aporte
sangüíneo à placenta quando a pressão intramiometrial ultrapassa a pres-
são arterial média materna. Várias circunstâncias podem exagerar o grau
de asfixia, resultando em um lactente deprimido, em um recém-nascido
com lesão no sistema nervoso central ou na morte fetal durante o parto
(AGUIAR, 2000). Dentre elas, destacamos:
• A hiperatividade uterina secundária ao uso inadequado
de ocitocina, à pré-eclâmpsia, à polidramnia, ao parto obs-
truído ou ao parto prolongado.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 17
• A hipotensão arterial materna, secundária à anestesia
(peridural, raqui ou geral), hemorragia materna e ao decú-
bito dorsal (que pode induzir à síndrome de hipotensão
supina).
• Os acidentes e complicações envolvendo o cordão um-
bilical (circulares, nós, prolapsos, procidências).
• A rotura uterina, circunstância rara atualmente mas de
extrema gravidade, secundária freqüentemente a assistên-
cia obstétrica inadequada.
• A prematuridade, que implica feto mais frágil e sensível à
hipóxia, além de imaturidade nos mecanismos de adapta-
ção perinatal.
• A gravidez de alto risco, quando o feto apresenta previa-
mente sofrimento crônico ou há insuficiência placentária.
• No descolamento prematuro da placenta normoinseri-
da, em que o sofrimento fetal é precoce, agudo e grave por
três motivos principais: redução da área de trocas placen-
tárias (pelo descolamento da placenta), hiperatividade ute-
rina (hipertonia ou taquissistolia induzida pela irritação
miometrial do coágulo retroplacentário) e posterior hipo-
tensão materna pelo sangramento retroplacentário.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 18
Numerosos fatores biológicos podem atuar diretamente no feto e
no recém-nascido, levando à asfixia e ao comprometimento posterior da sa-
úde do indivíduo (Tabela 1).
Tabela 1 – Fatores biológicos de risco para a asfixia perinatal e para o comprome-timento neurológico do recém-nascido.
Maternos e pré-natais
Tabagismo Doenças sistêmicas maternas Diabete Amniorrexe prematura Pré-eclâmpsia Amnionite Hipertensão crônica Placenta prévia Doença renal crônica Descolamento prematuro da placenta Uso de drogas ou medicamentos duran-te a gestação
Prematuridade
Trauma durante a gravidez Baixo peso ao nascer
Perinatais
Desacelerações tardias (DIP II) da fre-qüência cardíaca fetal
Hemorragia intraventricular Convulsões
Desacelerações severas da freqüência cardíaca fetal (DIP III desfavorável)
Hiperglicemia Hipoglicemia
Bradicardia Hipercalcemia Líquido amniótico meconial Hipocalcemia Tipo de parto e atividade uterina Hiperbilirrubinemia Anomalia placentária Baixo Apgar no 1° minuto Síndrome de angústia respiratória do recém-nascido
Baixo Apgar no 5° minuto Anomalias congênitas
Persistência do canal arterial Displasia broncopulmonar Uso de respirador Recém-nascido pequeno para a idade Complicações cardiovasculares gestacional Infecção Complicações gastrintestinais
Relacionados à asfixia
Desacelerações variáveis severas da freqüência cardíaca fetal (DIP III desfa-vorável), desacelerações tardias (DIP II)
pH do sangue umbilical baixo ao nasci-mento pCO2 alto no sangue umbilical
Líquido amniótico meconial pO2 baixo no sangue umbilical Necessidade de ressuscitação neonatal ou de assistência respiratória
Convulsões neonatais Baixo Apgar no 1° e 5° minutos
Hipotensão arterial neonatal Bradicardia fetal ou neonatal
(Adaptado de AYLWARD, 1993)
Ao ser submetido a uma situação de baixa disponibilidade de o-
xigênio, seja aguda ou crônica, o feto lança mão de mecanismos de defesa e
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 19
de compensação. O objetivo principal destes mecanismos é a proteção de
órgãos nobres: o cérebro (na prevenção de lesões neurológicas), o coração
(para manutenção da capacidade circulatória do feto) e as glândulas supra-
renais (importantes na resposta fisiológica ao estresse). Para isso, ocorre
redistribuição do fluxo sangüíneo, havendo dilatação nos vasos que os irri-
gam e vasoconstricção nos outros locais (intestino, pulmão, pele, músculos,
rins etc.). Este mecanismo é chamado de centralização (AGUIAR, 2000).
No processo de adaptação à hipóxia, inicialmente há elevação da
freqüência cardíaca fetal (taquicardia compensatória) objetivando aumentar
as trocas metabólicas. O débito cardíaco é mantido ou aumentado pela ta-
quicardia. Persistindo a hipóxia, o consumo de oxigênio diminuirá e o feto
irá utilizar uma via alternativa para a geração de energia, o que é conse-
guido através da respiração anaeróbica. No entanto, a anaerobiose é um
meio pouco eficiente de geração energética, havendo alto consumo de gli-
cose e glicogênio e o acúmulo de radicais ácidos e de dióxido de carbono,
levando à acidose inicialmente metabólica e posteriormente mista. Neste
ambiente, o feto lançará mão de mecanismos de proteção e de economia do
glicogênio. Este processo geralmente se evidencia na cardiotocografia intra-
parto pelas desacelerações tardias da freqüência cardíaca (DIP II). Persis-
tindo a hipóxia, haverá agravamento da vasoconstricção periférica, perda da
variabilidade da freqüência cardíaca fetal, bradicardia e queda do débito
cardíaco. Finalmente ocorre a perda da capacidade de compensação, le-
vando à hipotensão arterial fetal e redução do fluxo sangüíneo cerebral, que
poderá resultar em lesão cerebral ou morte (AGUIAR, 2000).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 20
As conseqüências mais temidas da asfixia perinatal são a lesão
neurológica e a morte fetal. O único déficit neurológico claramente associ-
ado à asfixia é a paralisia cerebral. Apesar do retardo mental e da epilepsia
poderem acompanhar casos de paralisia cerebral, não há evidências de que
sejam causados pela asfixia perinatal exceto quando associados à paralisia
cerebral, e mesmo assim essa associação é posta em dúvida (LEVENE et al.,
1986; PANETH, 1993).
Mesmo com a nítida melhora da assistência materna e perinatal
com conseqüente redução nas taxas de mortalidade perinatal nas últimas
décadas, a prevalência de paralisia cerebral não declinou desde os anos 50
(CUNNINGHAM et al., 2001a). Nelson e Ellenberg (1986) fizeram importan-
tes contribuições para o correto entendimento da paralisia cerebral e do
retardo mental. Analisando dados do Collaborative Perinatal Project, que
acompanhou 54.000 gestações e recém-nascidos até os 7 anos de idade,
concluíram que apenas 20% dos casos de paralisia cerebral possuíam al-
guma associação com a asfixia perinatal. Além disso, determinaram que os
principais fatores associados à paralisia cerebral foram:
1. Evidência de anormalidades genéticas, tais como retardo
mental materno, microcefalia e anomalias congênitas.
2. Peso ao nascimento inferior a 2000g.
3. Idade gestacional inferior a 32 semanas.
4. Infecção.
Os efeitos ambientais também possuem um papel crítico no re-
sultado do desenvolvimento do indivíduo. Fatores ambientais adversos, tais
como baixo nível socioeconômico e suporte social fraco podem colocar a cri-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 21
ança em risco de comprometimento. Relações entre a classe social, compli-
cações perinatais e desenvolvimento cognitivo são complexas e interdepen-
dentes. Algumas crianças estão expostas tanto a riscos biológicos quanto a
riscos ambientais (AYLWARD, 1993).
O escore de Apgar
O escore de Apgar, desenvolvido pela anestesiologista Virginia
Apgar em 1952 (APGAR, 1953), é um método rápido de avaliação das condi-
ções clínicas do recém-nascido. A facilidade de aplicação deste índice tem
feito com que seja usado em grande quantidade de estudos de resultados
perinatais (ALMEIDA et al., 1994; SOUZA et al., 1993a; SOUZA et al.,
1993b; TRAJANO, 1988a; TRAJANO, 1988b). O índice de Apgar possui cin-
co componentes (Tabela 2): freqüência cardíaca, esforço respiratório, tônus
muscular, irritabilidade reflexa e cor. A cada componente destes é atribuída
uma nota de 0, 1 ou 2. Apesar de haver variação entre observadores na ava-
liação do escore de Apgar, ele permanece sendo um indicador útil das con-
dições gerais do recém-nascido (MARLOW, 1992).
Os estudos sobre asfixia perinatal geralmente têm sido elabora-
dos com o uso do índice de Apgar como “padrão ouro”. As variáveis mais
extensamente avaliadas em relação ao grau de Apgar são a freqüência car-
díaca fetal e o pH da artéria umbilical. Encontra-se alta especificidade na
relação entre padrões anormais da freqüência cardíaca fetal ou pH baixo no
sangue da artéria umbilical e índices de Apgar baixos. A sensibilidade des-
tes testes é, no entanto, baixa, demonstrando que recém-nascidos com bai-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 22
xo índice de Apgar podem apresentar pH normal no sangue da artéria um-
bilical ou traçados cardiotocográficos normais. A explicação para esse fato é
que o índice de Apgar não é apenas uma avaliação da asfixia intraparto,
mas também reflete outros fatores deletérios que possam ter atuado duran-
te ou antes do parto (SCHMIDT et al., 1988).
(Adaptado de APGAR et al., 1958)
Os recém-nascidos que apresentam asfixia crônica e acidose me-
tabólica compensada não respondem a um estímulo hipóxico adicional com
aumento da acidose, contudo estão expostos a maior risco perinatal. Esses
recém-nascidos recebem baixos índices de Apgar sem mostrarem redução
importante no pH do sangue umbilical. Há indicações, portanto, que a aci-
Tabela 2 – Definições dos componentes do escore de Apgar.
Escore
Componente 0 1 2
Freqüência cardíaca Ausente < 100 bpm ≥ 100 bpm
Respiração Ausente Lenta ou irregular, choro fraco,
hipoventilação
Boa, choro forte
Tônus muscular Flácido Alguma flexão das extremidades
Movimentação ativa
Irritabilidade reflexa Sem resposta Caretas Choro ou retirada ativa
Cor Azul ou pálido Corpo rosado, extremidades
azuis
Completamente rosado
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 23
dose e o índice de Apgar são avaliações de processos fisiológicos diferentes
que parecem estar apenas fracamente relacionados (MARLOW, 1992).
Sabe-se que diversas causas, além da asfixia, podem estar asso-
ciadas a baixos graus de Apgar. Dentre estas, merecem destaque a sedação
materna, efeitos da anestesia de condução, reflexo parassimpático por aspi-
ração vigorosa ou intubação do recém-nascido, anomalias congênitas e do-
enças neurológicas, musculoesqueléticas ou cardiorrespiratórias do recém-
nascido (CUNNINGHAM et al., 2001a). É importante reconhecer que ele-
mentos que compõem índice de Apgar, tais como o tônus, a cor e a irritabi-
lidade reflexa, são parcialmente dependentes da maturidade fisiológica da
criança. O recém-nascido prematuro saudável, sem evidência de agressão
hipóxica, acidemia ou depressão cerebral, pode receber um baixo índice de
Apgar apenas conseqüentemente à imaturidade (AMON et al., 1987).
O uso inadequado do índice de Apgar pode resultar em uma defi-
nição errônea de asfixia. A asfixia intraparto implica obrigatoriamente em
hipóxia fetal com conseqüente hipercarbia que, quando prolongada, levará à
acidose metabólica, compensada (com pH do sangue umbilical normal) ou
descompensada (com pH do sangue umbilical reduzido) (ACOG
COMMITTEE OPINION, 1996; MARLOW, 1992).
Baixo grau de Apgar no 1° minuto de vida está fracamente asso-
ciado ao resultado neurológico do recém-nascido sendo, na maioria das ve-
zes, causado por período temporário de hipóxia durante a expulsão. O grau
obtido no 5° minuto é indicador útil da efetividade dos esforços de ressusci-
tação. Graus de Apgar que se mantém baixos aos 5 e 10 minutos geralmen-
te significam complicações clinicamente importantes, indicando que o
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 24
recém-nascido não respondeu adequadamente à ressuscitação. O grau de
Apgar igual ou superior a 7 é considerado normal. Graus entre 4 e 6 são
intermediários e não são marcadores de alto risco para dano neurológico.
Podem indicar hipóxia perinatal ou serem afetados pela imaturidade fisioló-
gica, uso de medicamentos, anomalias congênitas e outros fatores. Os
graus inferiores a 4 são possivelmente resultantes de hipóxia (ACOG
COMMITTEE OPINION, 1996; THORNGREN-JERNECK; HERBST, 2001).
O Comitê de Prática Obstétrica do Colégio Americano de Obste-
tras e Ginecologistas e o Comitê do Feto e Recém-nascido da Academia A-
mericana de Pediatria concluem que o escore de Apgar é útil na avaliação
das condições da criança ao nascer, mas que o escore isoladamente não
deve ser usado como evidência de que algum dano neurológico tenha sido
causado por hipóxia ou por conduta inadequada de acompanhamento do
parto. Um recém-nascido que tenha sofrido asfixia próxima ao parto sufici-
entemente grave para causar lesão neurológica deverá demonstrar os se-
guintes sinais (ACOG COMMITTEE OPINION, 1996):
• Acidose metabólica ou mista profunda (pH<7,0) em uma
amostra do sangue arterial do cordão umbilical, se obtida.
• Escore de Apgar entre 0 e 3 por mais de 5 minutos.
• Manifestações neurológicas neonatais (por exemplo, con-
vulsões, coma ou hipotonia).
• Disfunção orgânica em múltiplos sistemas (por exemplo,
cardiovascular, gastrintestinal, hematológica, pulmonar ou
renal).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 25
Embora saibamos que a identificação precisa da asfixia perinatal
só será obtida pela avaliação da hipóxia e da acidose, o escore de Apgar é,
freqüentemente, o único elemento disponível para identificar o grau da asfi-
xia perinatal nos países com carência de equipamentos médicos
(EKOUNDZOLA et al., 2001). O diagnóstico de “asfixia ao nascer” na CID-10
(1993) é baseado no índice de Apgar baixo no primeiro minuto (Tabela 3), o
que freqüentemente é causado por depressão temporária. A definição de
asfixia grave (com grau de Apgar entre 0 e 3 no 1° minuto de vida) implica
em um alto nível de erro de avaliação, superestimando em oito vezes o nú-
mero de crianças que apresentarão manifestações de encefalopatia neonatal
(ELLIS et al., 1998).
Tabela 3 – Classificação da asfixia ao nascer segundo a CID-10.
Capítulo XVI – Algumas afecções originadas no período perinatal (P00-P96)
P21 – Asfixia ao nascer
P21.0 – Asfixia grave ao nascer
Asfixia: � branca � com Apgar no primeiro minuto de 0 a 3
Pulso inferior a 100 bpm ao nascer, diminuindo ou está-vel, respiração ausente ou ofegante, palidez, tônus muscular ausente.
P21.1 – Asfixia leve ou mo-derada ao nascer
Asfixia: � azul � com Apgar no primeiro minuto 4-7
Respiração normal não estabelecida dentro do primei-ro minuto, mas com freqüência cardíaca de 100 bpm ou mais, algum grau de tônus muscular presente e al-gum grau de resposta a estímulo.
(Adaptado de CID-10, 1993)
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 26
O grau de Apgar baixo aos 5 minutos de vida parece estar forte-
mente associado a risco de morte neonatal e de paralisia cerebral. Em um
estudo populacional com mais de 200.000 recém-nascidos com peso supe-
rior a 2500g na Noruega, Moster et al. (2001) encontraram risco 386 vezes
maior de morte perinatal e 81 vezes maior de paralisia cerebral nos recém
nascidos com grau de Apgar inferior a 4 no 5° minuto quando comparados
aos que obtiveram grau de Apgar igual ou superior a 7. Esta forte associa-
ção com resultados indesejáveis demonstra que o grau de Apgar no 5° mi-
nuto é um importante indicador precoce de recém-nascidos com maior risco
de complicações sérias ou fatais.
O índice de Apgar fornece informações sobre o comprometimento
do recém-nascido e é uma forma de avaliação de sua depressão clínica nos
primeiros minutos de vida. Este índice é mais um preditor de resultados
perinatais desfavoráveis, aliado aos tradicionais, tais como o peso ao nas-
cer, o parto prematuro e a mortalidade perinatal. Estudos recentes têm re-
forçado seu valor como ferramenta prognóstica na identificação de crianças
em risco (MOSTER et al., 2001; THORNGREN-JERNECK; HERBST, 2001).
Ao avaliarmos o índice de Apgar no 5° minuto em lugar do índice
no 1° minuto estamos excluindo aqueles casos de depressão temporária e
de adaptação imediata do recém-nascido a um novo ambiente. O recém-
nascido que permanece deprimido aos 5 minutos de vida apresenta uma
probabilidade maior de haver sofrido hipóxia importante durante o período
anterior ao nascimento. Portanto, avaliar o índice de Apgar no 5° minuto é o
mais próximo que podemos chegar da investigação da asfixia real em um
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 27
estudo com base em registros de nascimentos (THORNGREN-JERNECK;
HERBST, 2001).
Um Brasil, vários “Brasis”:
as desigualdades e a saúde
Gilberto Freyre, em 1960, observava:
Houve tempo em que na imprensa inglesa o Brasil apareceu
mais como "os Brasis" do que como "o Brasil". Reconhecia-
se assim um pluralismo que de fato era tanto, deixasse de
haver entre nós uma unidade nacional que contrastava com
a fragmentação da América Espanhola em várias e turbulen-
tas repúblicas, inimigas de morte umas das outras. Os
chamados "Brasis" formavam politicamente um império; e
social ou culturalmente um sistema de convivência em que
a unidade e a diversidade se completavam. Tinha esse sis-
tema a língua portuguesa por principal expressão de sua
unidade e os contrastes regionais de predominâncias étnicas
- o ameríndio na Amazônia, o branco no Sul, o negro na Ba-
ía - eram as afirmações mais ostensivas de sua diversidade
ou pluralidade étnica. Étnica e cultural.
Hoje, sem ser Império, mas República federativa, o Brasil
continua a ser um conjunto de Brasis. Mas esse conjunto de
Brasis só tem sentido - social, cultural, étnico, econômico,
político - sob a forma de um vasto e só Brasil que, por ser
plural, não deixa de ser uno. Trata-se de uma das combina-
ções sociologicamente mais expressivas, de unidade com
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 28
pluralidade, que o mundo moderno conhece. (FREYRE,
1960).
O pensamento de Freyre enfoca de forma contundente a plurali-
dade deste país, quando enfatiza que, no Brasil, havendo uma mística de
abrasileiramento, há, por outro lado, uma tradição que permite se conser-
varem culturas ou se desenvolverem variações culturais regionais associa-
das a predominâncias étnicas diversas: a do português, a do ameríndio, a
do italiano, a do alemão, a do polonês, a do africano, a do japonês, a do sí-
rio, a do libanês, a do húngaro etc. Segundo seu ponto de vista, através
dessas predominâncias, regionalmente diversas, de étnica e cultura – ou da
tradição delas – vários Brasis se fazem sentir dentro de um só Brasil
(FREYRE, 1960).
A desigualdade econômica com concentração de renda é outro
aspecto importante da heterogeneidade encontrada no país. Segundo Guido
Mantega (1998), atualmente os principais indicadores econômicos e sociais
revelam uma degradação do quadro social brasileiro. Há o avanço do de-
semprego, acompanhado da redução da renda dos trabalhadores e de um
aumento dos rendimentos do capital, o que configura o aumento das desi-
gualdades sociais. Esse quadro de deterioração das condições de vida da
população brasileira se manifesta também na piora dos serviços públicos
em geral, e é particularmente crítico na área da saúde pública. Entretanto,
quando se analisam os indicadores de saúde das classes mais altas dos pa-
íses em desenvolvimento, verifica-se que os mesmos são comparáveis aos
observados nos países do Primeiro Mundo (SIQUEIRA, 1998).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 29
Esta desigualdade social deu origem ao emprego do termo “Be-
líndia”, largamente empregado na mídia para nomear o Brasil: pequena par-
te da população vivendo nas condições da rica Bélgica e a maioria nas da
pobre Índia.
Desde os meados do século XIX, estudos que poderiam ser consi-
derados como epidemiológicos já investigavam a relação entre as desigual-
dades de saúde da população e os fatores sociais e econômicos (ALMEIDA
FILHO, 1999). De uma maneira geral, as evidências apontam para um forte
gradiente de bem estar social no âmbito da saúde da população, invaria-
velmente desfavorável para os grupos menos privilegiados. Desta forma, o
nível socioeconômico, seja ele medido pela renda, educação, ocupação ou
posição na hierarquia social, irá forçosamente se refletir nas diferentes con-
dições de saúde ou no acesso aos serviços de saúde (SZWARCWALD et al.,
2002). Essa desigualdade fez com que Tudor Hart (1971) enunciasse a lei
da assistência inversa: “A disponibilidade de bons serviços médicos tende a
ser inversamente proporcional às necessidades da população atendida”.
As desigualdades em saúde são consideradas como as diferenças
nas condições de saúde evidenciadas em grupos populacionais distintos. Os
subgrupos populacionais podem ser definidos e constituídos a partir de vá-
rias dimensões como a biológica, a social, a econômica ou a étnica
(MACKENBACH; KUNST, 1997).
As desigualdades também podem ser aferidas pelas diferenças
geográficas. Apesar da divisão geográfica conceitualmente não ser emprega-
da como ponto de divisão socioeconômica, se observa com freqüência forte
associação entre o padrão das condições de vida e o padrão geográfico de
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 30
ocupação do espaço (SZWARCWALD et al., 2002). No entanto, esta avalia-
ção é dificultada pela heterogeneidade da distribuição geográfica das desi-
gualdades sociais, econômicas e culturais. Em cidades como o Rio de
Janeiro e outros grandes centros urbanos, a conformação geográfica das
desigualdades se assemelha a um mosaico de áreas pobres e ricas interca-
ladas (D´ORSI; CARVALHO, 1998). As desigualdades em saúde constituem
uma das dimensões para a avaliação do desempenho dos sistemas de saúde
e a análise da situação de saúde das populações contribui para a definição
das políticas públicas e na avaliação do impacto das intervenções (WHO,
2000).
Um indicador do nível de atendimento das necessidades básicas
de uma sociedade é o índice de desenvolvimento humano (IDH), que vem
sendo empregado pela a Organização das Nações Unidas (ONU) desde 1990.
Este índice incorpora três aspectos do bem-estar do indivíduo: vida longa e
saudável, acesso ao conhecimento e padrão de vida digno. Trata-se, assim,
de índice composto pela avaliação da expectativa de vida ao nascer, do nível
de instrução e do nível de renda. A combinação destes fatores gera um indi-
cador de síntese, com valores que variam entre 0 e 1. Quanto mais próximo
de 1, maior será o nível de desenvolvimento humano do país ou região
(NAJBERG; OLIVEIRA, 2000).
Preliminarmente, o IDH foi calculado para os diversos países,
sendo possível a sua adaptação para municípios (IDH-M). A consolidação
dos diversos IDH-M resulta no índice de desenvolvimento humano de cada
estado brasileiro. Para efeito de análise, o Programa das Nações Unidas pa-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Introdução 31
ra o Desenvolvimento (PNUD) estabeleceu três principais categorias
(NAJBERG; OLIVEIRA, 2000):
0 ≤ IDH < 0,5 – Baixo desenvolvimento humano
0,5 ≤ IDH < 0,8 – Médio desenvolvimento humano
0,8 ≤ IDH ≤ 1 – Alto desenvolvimento humano
D’Orsi e Carvalho (1998) observam que elementos do índice do
desenvolvimento humano, como as condições socioeconômicas da gestante,
podem interferir no escore de Apgar: “O grande diferencial socioeconômico
entre as gestantes reflete-se, hoje, na assistência de boa qualidade ao parto,
e o índice de Apgar assume importância crescente como indicador de risco.”
A qualidade da assistência pré-natal, influindo na preservação da
saúde do concepto, também interfere nas suas condições de vitalidade. De-
vemos considerar que o grau de Apgar depende da influência das condições
prévias do feto, durante a vida intra-uterina, havendo interação com as
condições de saúde da gestante, além da maturidade fisiológica do recém-
nascido.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Objetivos 32
Objetivos
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Objetivos 33
Objetivos
1. Estudar a predição da asfixia perinatal representada pelo ín-
dice de Apgar inferior a 7 no 5º minuto de vida a partir das
variáveis contempladas nas declarações de nascidos vivos das
diversas unidades da federação do Brasil.
2. Correlacionar o índice de Apgar no 5º minuto com o índice de
desenvolvimento humano aferido em cada unidade da federa-
ção.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Material e método 34
Material e método
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Material e método 35
Fonte dos dados
Este trabalho constitui estudo de corte transversal baseado na
população de nascidos vivos do Brasil no ano de 1999. Foram avaliadas
todas as declarações de nascidos vivos (DN) referentes aos partos ocorridos
em 1999, totalizando 3.256.433 registros. As DN foram obtidas a partir dos
bancos de dados do Sistema de Nascidos Vivos (SINASC, 2002) através do
servidor FTP1 da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) do Ministério da
Saúde2.
1 FTP – File Transfer Protocol – Protocolo de transferência de arquivos. Forma de transferência de arquivos em meio eletrônico pela rede Internet.
2 Arquivos disponíveis em <ftp://ftp.funasa.gov.br/pub/sinasc/>.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Material e método 36
Escolheu-se o ano de 1999 para análise por ser o período mais
recente, disponível com os bancos de dados de todo o país completos e revi-
sados. Foram utilizados os bancos de dados em que as DN estavam agru-
padas por local de residência da mãe.
Estão disponíveis no SINASC vinte e sete bancos de dados, cor-
respondentes a cada uma das unidades da federação, que foram por nós
agrupados em um único arquivo contendo os registros de todo o país. Neste
processo foram incluídos, em cada um dos registros, dois novos campos,
referentes à unidade da federação e à região do país.
O formulário de declaração de nascido vivo em uso atualmente
(Anexo B) é um documento que contém 41 campos para preenchimento,
referentes a: cartório, local da ocorrência, características maternas, caracte-
rísticas da gestação e do parto, características do recém-nascido, identifica-
ção e dados do responsável pelo preenchimento. O preenchimento da DN é
obrigatório e indispensável para o registro civil do recém-nascido. Pode ser
preenchida por profissionais de diversas categorias (médicos, enfermagem,
secretários, funcionários do cartório de registro civil etc.) e os dados são
colhidos diretamente da mãe e/ou das histórias clínicas.
Nem todos os campos codificados nas DN estão disponíveis nos
bancos de dados do SINASC. As variáveis de identificação pessoal e os en-
dereços, por exemplo, são excluídos do arquivo disponibilizado para acesso
público (Tabela 4).
No decorrer do ano de 1999, foi introduzida modificação no for-
mulário de declaração de nascido vivo, coexistindo, neste ano, dois formulá-
rios diferentes (Anexo A – DN antiga; Anexo B – DN nova). Os formulários
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Material e método 37
que vinham em uso desde 1995 foram substituídos por uma versão mais
elaborada, que permanece em uso até hoje. Algumas codificações mudaram
com esta substituição de formulários, tendo-se que adaptar os dados entre
as duas versões das declarações sem haver, porém, perda de dados. Alguns
campos novos que não existiam no formulário antigo foram introduzidos. As
alterações pertinentes ao presente estudo introduzidas no novo formulário e
conseqüentes adaptações necessárias para a análise em conjunto destes
dois formulários estão descritas a seguir, no item “variáveis de estudo”. Os
campos constantes na estrutura dos bancos de dados do SINASC e os nú-
meros dos campos correspondentes nas DN antiga e nova estão listados na
Tabela 4.
Tabela 4 – Campos disponíveis nos bancos de dados do SINASC e sua correspondência nos formulários de declaração de nascido vivo (DN).
Número do campo na DN
Campo DN antiga (Anexo – A)
DN nova (Anexo – B)
Anomalia congênita (código) Não havia 34 Código do município de nascimento 3 11
Código do município de residência da mãe 24 23
Data do parto 10 29
Estado civil materno Não havia 16
Grau de Apgar no 1° minuto de vida 13 31
Grau de Apgar no 5° minuto de vida 13 31
Grau de escolaridade materna Não havia 17
Gravidez única ou múltipla 15 26
Idade gestacional 14 25
Idade materna 19 15
Local de nascimento 5 6
Número da declaração de nascido vivo - -
Número de consultas de pré-natal 17 28
Peso do recém-nascido 12 33
Quantidade de filhos mortos tidos anteriormente 21 19
Quantidade de filhos vivos tidos anteriormente 21 19
Raça ou cor do recém-nascido Não havia 32
Sexo do recém-nascido 11 30
Tipo de parto 16 27
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Material e método 38
Variáveis de estudo
Variável dependente
• Grau de Apgar no 5° minuto de vida.
Esta é a variável dependente, uma vez que representa o re-
sultado ou desfecho estudado. O desfecho foi classificado
como desfavorável quando o índice de Apgar no 5º minuto foi
inferior a 7 e como favorável quando igual ou superior a 7
(APGAR, 1966).
Variáveis independentes relacionadas ao feto ou ao
recém-nascido
• Idade gestacional.
A idade gestacional em semanas é codificada nas DN em fai-
xas. Consideraram-se as seguintes faixas de idade gestacio-
nal: de 22 a 27 semanas, de 28 a 36 semanas, de 37 a 41
semanas e igual ou superior a 42 semanas3.
• Peso ao nascer.
Para os recém-nascidos de baixo peso ao nascer, foram em-
pregadas as seguintes faixas: de 500 a 999g, 1000 a 1499g,
3 A codificação deste campo mudou com a introdução da DN nova. Re-codificaram-se os dados utilizando as faixas disponíveis na DN antiga por não ser possível recriar a codificação mais completa da DN nova. As faixas existentes na DN nova são: de 22 a 27 semanas, de 28 a 31 semanas, de 32 a 36 semanas, de 37 a 41 semanas, 42 semanas e mais.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Material e método 39
1500 a 1999g, 2000 a 2499g. Os recém-nascidos com peso
normal, de 2500 a 3999g, foram analisados em um único
grupo, assim como os macrossômicos, com peso igual ou
superior a 4000g (CUNNINGHAM et al., 2001d; MONTEIRO
et al., 2000).
• Cor.
A cor do recém-nascido é uma variável introduzida na DN
nova com as seguintes alternativas: branca, preta, amarela,
parda e indígena. No presente trabalho, segundo Aranha
(2002), optamos por empregar apenas duas categorias:
branca e não branca.
• Sexo.
Sexo do recém-nascido (masculino ou feminino).
• Presença de anomalias congênitas.
O banco de dados do SINASC possui os códigos das anoma-
lias relatadas. Os casos em que havia referência a algum có-
digo de anomalia congênita foram considerados como
anomalia congênita presente e quando o campo não estava
preenchido foram considerados como anomalia congênita
ausente. Este campo foi introduzido na DN nova.
Variáveis independentes relacionadas à mãe
• Idade materna.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Material e método 40
Agrupou-se a idade nas seguintes faixas: de 10 a 19 anos,
de 20 a 34 anos e 35 anos ou mais (AZEVEDO et al., 2002).
• Número de anos de estudo.
A escolaridade ou o grau de instrução é representado pelo
número de anos de estudo. Consideraram-se para análise as
seguintes faixas de número de anos de estudo: nenhum, 1 a
7, 8 e mais4.
• Número de consultas pré-natais.
Os dados foram recodificados tendo como base a DN antiga
em nenhuma, 1 a 6 consultas, 7 e mais consultas5.
• Estado marital.
O estado marital foi dividido em dois grupos: mulheres sol-
teiras e mulheres que vivem ou já viveram maritalmente6.
Esta variável foi estudada apenas na análise bivariada por
4 A codificação deste campo mudou e os dados foram recodificados ten-do como base as faixas da DN nova. As faixas de anos de estudo de 1 a 3 anos e de 4 a 7 anos mostraram prevalência semelhante de grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto e foram colocadas em um único grupo (de 1 a 7 anos). As faixas de 8 a 11 anos e 12 anos e mais também foram agrupadas (8 anos e mais).
5 A codificação deste campo mudou com a introdução da DN nova. Re-codificaram-se os dados utilizando as faixas disponíveis na DN antiga por não ser possível recriar a codificação mais completa da DN nova. As faixas existentes na DN nova são: nenhuma, de 1 a 3, de 4 a 6, 7 e mais.
6 O campo “estado civil” existe apenas na DN nova. Agruparam-se os dados referentes às mulheres casadas, que vivem em união consensual, separadas e viúvas como “vive ou já viveu maritalmente” por apresentarem prevalência seme-lhante de grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto em avaliação preliminar dos da-dos.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Material e método 41
haver grande proporção de dados perdidos (mais de 35% de
campos não preenchidos ou preenchidos como “ignorado”).
• Quantidade de filhos vivos tidos anteriormente.
Número de filhos vivos, excluída a gestação atual.
• Filhos mortos tidos anteriormente.
Presença de natimortos, excluída a gestação atual. O resul-
tado foi dicotomizado (“sim” ou “não”) em função do pequeno
número de casos com mais de um natimorto em gestações
anteriores.
Variáveis independentes relacionadas à gravidez e ao
parto
• Gravidez única ou gemelar.
Foram consideradas como gestações gemelares as com dois
ou mais fetos.
• Via do parto.
Ocorrência do parto por via vaginal ou por cesariana.
• Local de nascimento.
Local onde ocorreu o parto, estratificado em: hospital, outros
estabelecimentos de saúde e domicílio.
• Unidade da federação.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Material e método 42
Unidade da federação de residência da mãe.
• Região.
Região do Brasil de residência da mãe.
Índice de Desenvolvimento Humano da Organização das
Nações Unidas
Analisou-se a relação entre o Índice de Desenvolvimento
Humano em cada estado (consolidação dos índices munici-
pais de desenvolvimento humano – IDH-M) com a prevalên-
cia do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto. Os valores do
IDH-M foram obtidos através do Programa das Nações Uni-
das para o Desenvolvimento (PNUD, 2002a - Anexo C).
Critérios de exclusão
Do banco de dados que elaboramos para a análise estatística, fo-
ram excluídos os registros referentes aos seguintes casos:
• Grau de Apgar no 5° minuto não preenchido.
• Grau de Apgar igual a 0 no 5° minuto de vida quando as-
sociado a grau de Apgar igual a 0 no 1° minuto.
• Idade gestacional inferior a 22 semanas.
• Peso fetal inferior a 500g ou peso fetal não preenchido.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Material e método 43
Depois de aplicados estes critérios de exclusão, foram selecio-
nados para estudo 2.808.341 registros. Além destas exclusões gerais, em
cada tabela foram excluídos os casos em que a variável estudada não esti-
vesse preenchida ou estivesse preenchida como “ignorado”. Como conse-
qüência, há totais menores para distribuições de algumas variáveis.
Análise estatística
Inicialmente avaliou-se a freqüência de cada uma das variáveis e
seu nível de não preenchimento. A seguir, foram elaboradas tabelas de dis-
tribuição de cada fator de risco em relação ao desfecho adverso (grau de
Apgar no 5° minuto inferior a 7 – análise bivariada). Os grupos foram com-
parados através do teste do qui-quadrado (X²) de Pearson, considerando-se
como significativo o valor de p<0,05. Calcularam-se os riscos relativos (RR)
e seus respectivos intervalos de confiança (IC) para 95%.
Na investigação da relação entre o desfecho desfavorável (grau de
Apgar inferior a 7 no 5° minuto) e as demais variáveis, realizou-se análise
multivariada de regressão logística. Permaneceram no modelo final os fato-
res com nível de significância superior a 95%.
Na análise multivariada foram estudadas todas as variáveis dis-
poníveis no banco de dados referentes à DN nova, à exceção do estado mari-
tal, por apresentar perda superior a 35%: índice de Apgar no 5° minuto
(variável de desfecho); idade gestacional; peso ao nascimento; cor do recém-
nascido; sexo do recém-nascido; presença de anomalias congênitas; idade
materna; número de anos de estudo; número de consultas pré-natais; nú-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Material e método 44
mero de filhos vivos; filhos mortos anteriores; gravidez única ou gemelar; via
do parto; local de nascimento; região do país.
Na comparação entre o índice de desenvolvimento humano e a
prevalência do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto nas unidades da fe-
deração, efetuou-se análise de regressão linear simples.
Utilizou-se o programa Epi Info versão 2002 para a criação do
banco de dados de estudo e análise bivariada. Efetuou-se a análise multiva-
riada e a regressão linear simples com o programa Statistical Analysis Sys-
tem (SAS) versão 8.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 45
Resultados
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 46
Características da população e dos dados
No ano de 1999 foram registradas 3.256.443 declarações de nas-
cidos vivos no Brasil. A Tabela 5 demonstra a distribuição dos nascimentos
por região e por unidade da federação.
A proporção de campos não preenchidos nos formulários de nas-
cidos vivos variou de 0% para o sexo do recém-nascido a 51,71% para o
estado civil materno. A existência de dois formulários diferentes neste ano,
com alguns campos diversos, influenciou esta variação. Depois de aplicados
os critérios de exclusão, houve redução do número total de casos em 13,8%
(Tabela 6). As Tabelas 7, 8 e 9 demonstram a distribuição de nascidos vivos
segundo as principais variáveis das DN no Brasil em 1999, depois de apli-
cados os critérios de exclusão. A distribuição original, antes de aplicados os
critérios de exclusão, encontra-se no Apêndice A.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 47
Tabela 5 – Distribuição dos nascidos vivos no Brasil em 1999 por região e por unidade da federação de residência da
mãe.
Região / Unidade da Federação
Número de nascimentos Percentual
Norte 285.229 8,8 Rondônia 31.077 1,0
Acre 14.939 0,5 Amazonas 62.037 1,9 Roraima 9.669 0,3
Pará 127.417 3,9 Amapá 13.592 0,4
Tocantins 26.498 0,8
Nordeste 915.528 28,1 Maranhão 96.587 3,0
Piauí 49.436 1,5 Ceará 143.101 4,4
Rio Grande do Norte 57.937 1,8 Paraíba 54.510 1,7
Pernambuco 164.601 5,1 Alagoas 65.517 2,0 Sergipe 41.118 1,3 Bahia 242.721 7,5
Sudeste 1.351.192 41,5 Minas Gerais 307.751 9,5 Espírito Santo 60.800 1,9 Rio de Janeiro 268.213 8,2
São Paulo 714.428 21,9
Sul 470.326 14,4 Paraná 186.675 5,7
Santa Catarina 98.854 3,0 Rio Grande do Sul 184.797 5,7
Centro-Oeste 234.158 7,2 Mato Grosso do Sul 41.859 1,3
Mato Grosso 48.933 1,5 Goiás 94.017 2,9
Distrito Federal 49.349 1,5
Total do Brasil 3.256.433 100,0
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 48
Tabela 6 – Distribuição dos nascidos vivos segundo as principais variáveis das DN no Brasil em 1999, antes e depois de aplicados os critérios de exclusão.
Antes de aplicados os
critérios Depois de aplicados
os critérios
Variável Número
Registros perdidos
(%) Número
Registros perdidos
(%)
Grau de Apgar no 5° minuto 2.842.810 12,7 2.808.341 0,0 Grau de Apgar no 1° minuto 2.869.777 11,9 - - Idade gestacional 3.228.725 0,9 2.765.872 1,5 Peso ao nascimento 3.208.817 1,5 2.808.341 0,0 Cor a 2.336.181 28,3 2.082.002 25,9 Sexo 3.256.433 0,0 2.803.208 0,2 Anomalias congênitas 3.256.433 - 2.808.341 - Idade materna 3.210.368 1,4 2.782.520 0,9 Número de anos de estudo a 2.301.997 29,3 1.877.107 33,2 Número de consultas pré-natais 3.172.417 2,6 2.612.010 7,0 Estado marital a 1.572.451 51,7 1.084.932 61,4 Quantidade de filhos vivos tidos anteriormente 2.855.159 12,3 2.517.402 10,4 Quantidade de filhos mortos tidos anteriormente 2.465.305 24,3 2.218.070 21,0 Gravidez única ou gemelar 3.245.729 0,3 2.800.555 0,3 Via do parto 3.244.940 0,4 2.797.402 0,4 Local de nascimento 3.256.338 0,0 2.805.280 0,1
Total de casos (Brasil) 3.256.433 - 2.808.341 13,8
a Estas variáveis não constavam na DN antiga. Daí o valor artificialmente alto de registros perdidos.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 49
Tabela 7 – Distribuição dos nascidos vivos segundo as variáveis referentes aos recém-nascidos depois de
aplicados os critérios de exclusão.
Variável Número %
Grau de Apgar no 5° minuto 2.808.341 <7 58.961 2,1 ≥7 2.749.380 97,9
Idade gestacional 2.765.872
22 a 27 semanas 10.036 0,4 28 a 36 semanas 155.811 5,6 37 a 41 semanas 2.381.313 86,1
≥42 semanas 218.712 7,8 Peso ao nascimento 2.808.341
500-999g 7.747 0,3 1000 a 1499g 16.771 0,6 1500 a 1999g 38.991 1,4 2000 a 2499g 150.412 5,4 2500-3999g 2.433.043 86,6
≥4000g 161.377 5,7 Cor 2.082.002
Branca 1.198.875 57,6 Não branca 883.127 42,4
Sexo 2.803.208
Masculino 1.439.573 51,4 Feminino 1.363.635 48,6
Anomalias congênitas 2.808.341 Sim 5.262 0,2 Não 2.803.079 99,8
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 50
Tabela 8 – Distribuição dos nascidos vivos segundo as variáveis referentes às mães depois de aplicados
os critérios de exclusão.
Variável Número %
Idade materna 2.782.520 10 a 19 641.946 23,1 20 a 34 1.908.258 68,6
35 e mais 232.316 8,3 Número de anos de estudo 1.877.107
Nenhum 91.897 4,9 1 a 7 anos 1.153.125 61,4 8 e mais 632.085 33,7
Número de consultas pré-natais 2.612.010 Nenhuma 129.492 4,9
1 a 6 1.135.659 43,5 7 ou mais 1.346.859 51,6
Estado marital 1.084.932 Solteira 385.084 35,5
Já viveu maritalmente 13.101 1,2 Vive maritalmente 686.747 63,3
Quantidade de filhos vivos tidos anteriormente 2.517.402
Nenhum 855.411 34,0 1 807.781 32,1 2 478.551 19,0
Superior a 2 375.659 14,9 Filhos mortos tidos anteriormente 2.218.070
Nenhum 1.933.479 87,2 1 ou mais 284.591 12,8
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 51
Tabela 9 – Distribuição dos nascidos vivos segundo as variáveis referentes à gravidez e ao parto depois de
aplicados os critérios de exclusão.
Variável Número %
Gravidez única ou gemelar 2.800.555 Única 2.750.156 98,2
Gemelar 50.399 1,8 Via do parto 2.797.402
Vaginal 1.699.757 60,8 Cesáreo 1.097.645 39,2
Local de nascimento 2.805.280 Hospital 2.758.705 98,3
Outros estabelecimentos de saúde 42.942 1,5 Domicílio 3.633 0,1
Região 2.808.341 Norte 254.084 9,0
Nordeste 656.577 23,4 Sudeste 1.231.248 43,8
Sul 456.026 16,2 Centro-oeste 210.406 7,5
A proporção de não preenchimento do campo relativo ao grau de
Apgar no 5° minuto foi de 12,7% e a proporção de casos com grau de Apgar
igual a 0 no 1° e no 5° minuto foi de 0,5%. A Figura 4 representa a distri-
buição destes casos excluídos da análise por unidade da federação. Nesta
figura, os estados com pior grau de preenchimento estão coloridos em ver-
melho, os estados próximos à média brasileira em amarelo e os estados de
melhor preenchimento em azul.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 52
O grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto
Verificamos que 58.961 recém-nascidos apresentaram grau de
Apgar inferior a 7 no 5° minuto (2,1%). A distribuição da prevalência desta
variável pelos estados do Brasil variou de 1,4% (estados de São Paulo, Rio
Grande do Sul e Santa Catarina) a 6,2% (Estado do Piauí). A Figura 5 de-
monstra esta variação. Neta figura, os 10 estados com pior resultado estão
Figura 4 – Distribuição da proporção de não preenchimento do grau de Apgar no 5° minuto somada à proporção de casos com grau de Apgar igual a 0 no 1° e no 5° minutos segundo as unidades da federação.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 53
coloridos em vermelho, os 8 estados próximos à média brasileira em amare-
lo e os 9 estados de melhor resultado em azul.
Figura 5 – Distribuição da prevalência do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto segundo as unidades da federação.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 54
Associação do grau de Apgar inferior a 7 no 5º minuto
com o Índice Municipal de Desenvolvimento Humano –
IDH-M – regressão linear simples.
Encontrou-se relação inversamente proporcional entre a preva-
lência do desfecho desfavorável e o índice de desenvolvimento humano por
unidades da federação (Figura 6). Esta associação é expressa pelo “quadra-
do da correlação” (R²) que apresentou valor de 0,4266 (p<0,001)7. Este valor
significa que 43% da variação observada no desfecho desfavorável é atribuí-
vel às variações entre as predições baseadas no valor do IDH-M.
Em dois estados, a prevalência observada de grau de Apgar infe-
rior a 7 no 5° minuto mostrou-se significativamente diferente da esperada
(Alagoas, prevalência observada 1,6% e esperada 3,9%, p<0,05; Piauí, pre-
valência observada 6,2% e esperada 3,4%, p<0,05). Em face desta discre-
pância, montou-se novo modelo de regressão linear simples com a exclusão
destes dois estados (Figura 7), que indicou R² de 0,6582 (p<0,001)8.
A modelação dos dados na regressão linear simples que melhor
evidenciou esta correlação foi através da utilização do inverso da prevalên-
cia do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto, com a exclusão dos dois es-
7 O modelo matemático desta correlação é: Prevalência de Apgar <7 no 5° min.=12,858 – 14,11 x IDH-M, que corresponde à linha reta observada na Figu-ra 6.
8 O modelo matemático desta correlação é: Prevalência de Apgar <7 no 5° min.=13,523 – 15,033 x IDH-M.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 55
tados que mostraram a prevalência do desfecho desfavorável discrepante
(Figura 8). Neste modelo encontrou-se R² de 0,7437 (p<0,001)9.
R2 = 0,4266
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85
Índice Municipal de Desenvolvimento Humano
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
Figura 6 – Relação entre a prevalência do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto e o Índice Municipal de Desenvolvimento Humano agrupado por unidade da federa-ção (IDH-M - figura criada com dados desta pesquisa e dados externos do PNUD,
2002a).
9 O modelo matemático desta correlação é: 1/Prevalência de Apgar <7 no 5° min. = 1,5498 – 2,7364 x IDH-M.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 56
R2 = 0,6582
0%
1%
2%
3%
4%
5%
0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85
Índice Municipal de Desenvolvimento Humano
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
Figura 7 – Relação entre a prevalência do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto e o Índice Municipal de Desenvolvimento Humano (IDH-M) agrupado por Unidade da Federação, depois de excluídas as 2 unidades da federação com prevalências do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto discrepantes em relação ao IDH-M (Piauí e Alagoas - figura criada com dados desta pesquisa e dados externos do PNUD,
2002a).
R2 = 0,7436
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85
Índice Municipal de Desenvolvimento Humano
Inve
rso
da p
reva
lênc
ia d
o gr
au d
eA
pgar
<7
no 5
° min
uto
Figura 8 – Relação entre o inverso da prevalência do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto e o Índice Municipal de Desenvolvimento Humano (IDH-M) agrupado por Unidade da Federação, depois de excluídas as 2 unidades da federação com pre-valências do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto discrepantes em relação ao IDH-M (Piauí e Alagoas - figura criada com dados desta pesquisa e dados externos
do PNUD, 2002a).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 57
Análise bivariada
Variáveis relacionadas ao feto ou ao recém-nascido.
A Tabela 10 demonstra a análise bivariada das variáveis relacio-
nadas ao feto ou ao recém-nascido. Houve forte relação entre a prematuri-
dade (aferida pela idade gestacional ou inferida pelo peso ao nascimento) e a
ocorrência de recém-nascidos deprimidos no 5° minuto de vida. Quanto
menor a idade gestacional e o peso ao nascimento, maior o risco de ocor-
rência do desfecho desfavorável, sendo o risco relativo (RR) de 28,56 (inter-
valo de confiança para 95% - IC – 27,85 – 29,28) para idades gestacionais
inferiores a 28 semanas e risco relativo de 37,99 (IC 37,17 – 38,82) para
pesos inferiores a 1000g. Nas gestações pós-termo e nos recém-nascidos
macrossômicos, também foi observado acréscimo no risco, quando compa-
rados com os grupos de referência (gestações a termo e peso entre 2500g e
3999g; RR 1,79, IC 1,74 – 1,84 e RR 1,34, IC 1,29 – 1,38 respectivamente).
As Figuras 9 e 10 representam as relações entre a prevalência do
grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto, a idade gestacional e o peso ao
nascimento por faixas. O peso médio dos recém-nascidos na população es-
tudada foi de 3.195g (±536g), tendo sido menor no grupo que apresentou
índice de Apgar no 5° minuto inferior a 7 (2.731 ±971g – Figura 11).
Os recém-nascidos de cor não branca apresentaram maior risco
de asfixia perinatal em relação aos recém-nascidos de cor branca (RR 1,54,
IC 1,52 – 1,57). Os do sexo masculino mostraram também maior probabili-
dade de asfixia que os do sexo feminino (RR 1,19, IC 1,17 – 1,21). Nos casos
de anomalia congênita verificamos grande freqüência de desfecho desfavo-
rável (RR 6,09, IC 5,67 – 6,54). As figuras 12, 13 e 14 ilustram as relações
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 58
entre a prevalência do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto e a cor, o
sexo e a presença de anomalias congênitas.
Tabela 10 – Fatores associados ao grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 no Brasil – Análise bivariada das variáveis relacionadas ao feto ou recém-
nascido.
Variável Apgar<7 Número (%)
Apgar≥7 Número (%) RRa IC 95%b
Idade gestacional 22 a 27 sem. 4.253 (42,4) 5.783 (57,6) 28,56 (27,85- 29,28) 28 a 36 sem. 11.727 (7,5) 144.084 (92,5) 5,07 (4,97 - 5,18) 37 a 41 sem. 35.340 (1,5) 2.345.973 (98,5) 1,00 c ≥42 sem 5.795 (2,6) 212.917 (97,4) 1,79 (1,74 - 1,84)
Peso ao nascimento 500-999 g 4.451 (57,5) 3.296 (42,5) 37,99 (37,17- 38,82) 1000-1499 g 4.396 (26,2) 12.375 (73,8) 17,33 (16,86- 17,81) 1500-1999 g 4.495 (11,5) 34.496 (88,5) 7,62 (7,40 - 7,85) 2000-2499 g 5.561 (3,7) 144.851 (96,3) 2,44 (2,38 - 2,51) 2500-3999 g 36.797 (1,5) 2.396.246 (98,5) 1,00 c ≥4000 g 3.261 (2,0) 158.116 (98,0) 1,34 (1,29 - 1,38)
Cor Branca 20.168 (1,7) 1.178.707 (98,3) 1,00 c Não branca 22.949 (2,6) 860.178 (97,4) 1,54 (1,52 - 1,57)
Sexo Feminino 26.054 (1,9) 1.337.581 (98,1) 1,00 c
Masculino 32.647 (2,3) 1.406.926 (97,7) 1,19 (1,17 - 1,21)
Anomalias congênitas Ausentes 58.295 (2,1) 2.744.784 (97,9) 1,00 c Presentes 666 (12,7) 4.596 (87,3) 6,09 (5,67 - 6,54) a RR – risco relativo. Os riscos relativos em negrito correspondem a p<0,00001(X²). b IC 95% - intervalo de confiança para 95%. c Categorias de referência para o cálculo dos riscos relativos (sem negrito).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 59
2,6%1,5%7,5%
42,4%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
De 22 a 27 De 28 a 36 De 37 a 41 42 e mais
Idade gestacional (semanas)
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
2,0%1,5%3,7%11,5%
26,2%
57,5%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
500 a 999 1000 a1499
1500 a1999
2000 a2499
2500 a3999
≥4000
Peso do recém-nascido (gramas)
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
Figura 9 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo a idade gestacional.
Figura 10 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo o peso do recém-nascido.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 60
2731 (±971)
3205 (±519) 3195 (±536)
2600
2700
2800
2900
3000
3100
3200
3300P
eso
méd
io d
os R
N (
g)
Apgar 5° min. <7 Apgar 5° min. ≥7 Total
1,7%
2,6%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
Branca Não branca
Cor do recém-nascido
Figura 12 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo a cor do recém-nascido.
Figura 11 – Distribuição do peso médio dos recém-nascidos segundo os grupos de grau de Apgar.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 61
1,9%2,3%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
Feminino Masculino
Sexo do recém-nascido
Figura 13 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo o sexo do recém-nascido.
2,1%
12,7%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
Ausentes Presentes
Anomalias congênitas
Figura 14 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo a presença de anomalias congênitas.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 62
Variáveis relacionadas à mãe.
A Tabela 11 resume a análise bivariada das variáveis relaciona-
das à mãe. Tanto as mães adolescentes quanto as mais idosas apresenta-
ram risco maior de asfixia perinatal quando comparadas com as de idade
entre 20 e 34 anos (RR 1,30, IC 1,28 – 1,33 e RR 1,21, IC 1,17 – 1,24 res-
pectivamente, Tabela 11 e Figura 15).
O menor número de anos de estudo relacionou-se com maior fre-
qüência de asfixia, sendo o risco relativo de 2,16 (IC 2,08 – 2,25) para mães
sem estudo e o risco relativo de 1,38 (IC 1,34 - 1,41) para mães com 1 a 6
anos de estudo, quando comparadas com mães que tiveram mais de 6 anos
de estudo (Tabela 11 e Figura 16).
O número de consultas de pré-natal também influenciou no des-
fecho desfavorável. Naquelas mães que não freqüentaram o pré-natal, o ris-
co relativo mostrou-se de 2,51 (IC 2,44 – 2,59) e naquelas com 1 a 6
consultas o risco relativo foi de 1,57 (IC 1,54 – 1,60) quando comparadas
com as que tiveram mais de 7 consultas (Tabela 11 e Figura 17).
As mães solteiras apresentaram risco relativo de 1,20 (IC 1,17 –
1,24) para asfixia perinatal em relação às mulheres que vivem ou que já
viveram maritalmente. Na Figura 18 pode-se observar que a proporção de
recém-nascidos asfíxicos foi essencialmente a mesma nas mulheres separa-
das e viúvas (que já viveram maritalmente) e nas que são casadas ou vivem
com companheiro, e que nesses dois grupos a prevalência de grau de Apgar
inferior a 7 no 5° minuto foi inferior à observada nas solteiras.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 63
As mulheres com história prévia de 1 ou 2 filhos vivos apresenta-
ram proteção em relação à asfixia (RR 0,81, IC 0,80 – 0,83) quando compa-
radas às que nunca tiveram filhos vivos. Já as que tiveram mais de dois
filhos vivos anteriormente mostraram risco de asfixia discretamente superi-
or (RR 1,06, IC 1,04 – 1,09 - Tabela 11 e Figura 19). As mães que tiveram
filhos mortos anteriormente mostraram risco maior de asfixia perinatal (RR
1,18, IC 1,15 – 1,21) quando comparadas com as mães que nunca tiveram
filhos mortos anteriormente (Tabela 11 e Figura 20).
Tabela 11 – Fatores associados ao grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 no Brasil – Análise bivariada das variáveis relacionadas à mãe.
Variável Apgar<7 Número (%)
Apgar≥7 Número (%) RRa IC 95%b
Idade materna 10 a 19 anos 15.987 (2,5) 625.959 (97,5) 1,30 (1,28 - 1,33) 20 a 34 anos 36.465 (1,9) 1.871.793 (98,1) 1,00 c ≥ 35 anos 5.360 (2,3) 226.956 (97,7) 1,21 (1,17 - 1,24)
Número de anos de estudo Nenhum 3.143 (3,4) 88.754 (96,6) 2,16 (2,08 - 2,25) 1 a 7 25.090 (2,2) 1.128.026 (97,8) 1,38 (1,34 - 1,41) ≥ 8 9,995 (1,6) 622.090 (98,4) 1,00 c
Número de con-sultas pré-natais Nenhuma 5.104 (3,9) 124.388 (96,1) 2,51 (2,44 - 2,59) 1 a 6 27.923 (2,5) 1.107.736 (97,5) 1,57 (1,54 - 1,60) ≥ 7 21.121 (1,6) 1.325.738 (98,4) 1,00 c
Estado marital Solteira 8.391 (2,2) 376.693 (97,8) 1,20 (1,17 - 1,24)
Viveu ou vive mari-talmente 12.671 (1,8) 687.177 (98,2) 1,00 c
Número de filhos vivos Nenhum 19.066 (2,2) 836.345 (97,8) 1,00 c 1 a 2 23.319 (1,8) 1.263.013 (98,2) 0,81 (0,80 - 0,83) Superior a 2 8.895 (2,4) 366.764 (97,6) 1,06 (1,04 - 1,09)
Filhos mortos Nenhum 38.622 (2,0) 1.894.857 (98,0) 1,00 c Um ou mais 6.726 (2,4) 277.865 (97,6) 1,18 (1,15 - 1,21) a RR – risco relativo. Os riscos relativos em negrito correspondem a p<0,00001(X²). b IC 95% - intervalo de confiança para 95%. c Categorias de referência para o cálculo dos riscos relativos (sem negrito).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 64
2,7%
2,2%
1,8%1,9%
2,5%
3,6%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
10 a 14 15 a 19 20 a 29 30 a 34 35 a 39 ≥40
Idade materna (anos)
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
1,6%
2,2%2,2%
3,4%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
Nenhum De 1 a 3 De 4 a 7 8 e mais
Anos de estudo
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
Figura 15 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo a idade materna.
Figura 16 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo o número de anos de estudo
materno.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 65
1,6%
2,5%
3,9%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
Nenhuma De 1 a 6 7 ou mais
Número de consultas de pré-natal
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
2,2%
1,8% 1,8%
0,0%
0,5%
1,0%
1,5%
2,0%
2,5%
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
Solteira Já viveumaritalmente
Vive maritalmente
Estado marital
Figura 17 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo o número de consultas de
pré-natal.
Figura 18 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo o estado marital materno.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 66
2,4%
1,9%1,8%2,2%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
Nenhum Um Dois Mais de dois
Filhos vivos tidos anteriormente
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
2,0%
2,4%
1,8%
1,9%
2,0%
2,1%
2,2%
2,3%
2,4%
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
Nenhum Um ou mais
Filhos mortos
Figura 19 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo o número de filhos vivos tidos
anteriormente.
Figura 20 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo a ocorrência de filhos mortos
anteriores.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 67
Variáveis relacionadas à gravidez e ao parto.
A Tabela 12 sintetiza a análise bivariada das variáveis relaciona-
das à gravidez e ao parto. Observou-se que a gravidez gemelar implica em
risco relativo de 2,94 (IC 2,84 – 3,05) para recém-nascidos deprimidos no 5°
minuto. O parto por via vaginal também apresentou risco maior, na análise
bivariada, em relação ao parto cesáreo (RR 1,25, IC 1,23 – 1,27).
O parto em ambiente hospitalar foi o mais seguro, sendo que os
nascidos em estabelecimentos de saúde não hospitalar e os nascidos nos
domicílios mostraram risco relativo para asfixia de 1,93 (IC 1,84 – 2,02) e
2,41 (IC 2,09 – 2,78) respectivamente.
Observaram-se diferenças significativas na prevalência de asfixia
perinatal quando comparadas as regiões do Brasil. Nascer na região norte e
nordeste implicou em risco relativo de asfixia perinatal de 1,82 (IC 1,77 –
1,87) e 1,91 (IC 1,87 – 1,95) respectivamente, quando estas regiões foram
comparadas com a região sudeste. Nascer na região sul do país implicou em
risco menor de asfixia (RR 0,89, IC 0,87 – 0,92). A região centro-oeste mos-
trou resultados semelhantes à região sudeste (RR 1,00).
As Figuras 21, 22, 23 e 24 demonstram as relações entre a pre-
valência do escore de Apgar inferior a 7 no 5° minuto e o tipo de gravidez, a
via do parto, o local de nascimento e as regiões geográficas do país, respec-
tivamente.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 68
Tabela 12 – Fatores associados ao grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 no Brasil – Análise bivariada das variáveis relacionadas à gravidez e ao parto.
Variável Apgar<7 Número (%)
Apgar≥7 Número (%) RRa IC 95%b
Gravidez Única 55.726 (2,0) 2.694.430 (98,0) 1,00 c Gemelar 3.002 (6,0) 47.397 (94,0) 2,94 (2,84 - 3,05)
Via do parto Vaginal 38.660 (2,3) 1.661.097 (97,7) 1,25 (1,23 - 1,27) Cesáreo 20.001 (1,8) 1,077.644 (98,2) 1,00 c
Local de nascimento Hospital 56.934 (2,1) 2.701.771 (97,9) 1,00 c
Estab. saúde não hospitalar 1.712 (4,0) 41.230 (96,0) 1,93 (1,84 - 2,02)
Domicílio 181 (5,0) 3.452 (95,0) 2,41 (2,09 - 2,78)
Região Norte 7.646 (3,0) 246.438 (97,0) 1,82 (1,77 - 1,87) Nordeste 20.747 (3,2) 635.830 (96,8) 1,91 (1,87 - 1,95) Sudeste 20.361 (1,7) 1.210.887 (98,3) 1,00 c Sul 6.726 (1,5) 449.300 (98,5) 0,89 (0,87 - 0,92) Centro-oeste 3.481 (1,7) 206.925 (98,3) 1,00 (0,97 - 1,04)d
a RR – risco relativo. Os riscos relativos em negrito correspondem a p<0,00001(X²). b IC 95% - intervalo de confiança para 95%. c Categorias de referência para o cálculo dos riscos relativos (sem negrito). d p>0,05.
2,0%
6,0%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
6,0%
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
Única Gemelar
Gravidez
Figura 21 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo o tipo de gravidez (única ou gemelar).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 69
2,3%
1,8%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%P
reva
lênc
ia d
o gr
au d
e A
pgar
<7
no 5
° min
uto
Vaginal Cesáreo
Via do parto
Figura 22 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo a via do parto.
2,1%
4,0%
5,0%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
5,0%
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
Hospital Estab. saúde nãohospitalar
Domicílio
Local do nascimento
Figura 23 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo o local de nascimento.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 70
3,2%
3,0%
1,7% 1,7%1,5%
0,0%
1,0%
2,0%
3,0%
4,0%
Pre
valê
ncia
do
grau
de
Apg
ar <
7 no
5° m
inut
o
Nordeste Norte Sudeste Centro-oeste
Sul
Região
Figura 24 - Distribuição da prevalência do grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 segundo a região geográfica do país.
Análise multivariada
A Tabela 13 apresenta a síntese da análise multivariada efetuada
com todas as variáveis de estudo em conjunto, como medida de controle dos
fatores de confusão. Nesta análise foram considerados os 1.164.226 casos
em que os todos campos referentes a todas as variáveis estivessem preen-
chidos. Desta forma, foram excluídos os casos em que qualquer campo esti-
vesse em branco ou registrado como “ignorado”. O poder de predição do
modelo, expresso pelo número de observações corretamente classificadas,
foi de 69,7%. Observa-se, de uma maneira geral, que as razões de chances
(odds ratio – OR) para os fatores de risco da asfixia perinatal se aproximam
dos riscos relativos encontrados na análise bivariada.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 71
Alguns fatores, no entanto, mostraram valores das razões de
chances significativamente diferentes dos valores dos riscos relativos obser-
vados na análise bivariada, após o controle das variáveis de confusão. Sali-
entam-se as inversões dos riscos ocorridas em relação ao número de filhos
vivos superior a 2 (OR 0,84, IC 0,80 – 0,88) e à via do parto vaginal (OR
0,92, IC 0,90 – 0,95), que passaram a representar fatores de proteção con-
tra a asfixia, ao contrário de fatores de risco, como a análise bivariada havia
sugerido. O maior risco relativo de asfixia encontrado na gravidez gemelar
deixou de existir (OR 0,95, IC 0,88 – 1,02). Houve também reduções impor-
tantes dos riscos de asfixia em relação à idade gestacional (OR 5,10, IC 4,59
– 5,67 para a faixa entre 22 e 27 semanas e OR 1,98, IC 1,89 – 2,08 para a
faixa de 28 a 36 semanas) e à idade materna entre 10 e 19 anos (OR 1,05,
IC 1,01 – 1,08).
Tabela 13 – Fatores associados ao grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 no Brasil – Análise multivariada.
Variável ORa IC 95%b
Idade gestacional 22 a 27 sem. 5,10 (4,59 - 5,67) 28 a 36 sem. 1,98 (1,89 - 2,08) 37 a 41 sem. 1,00 c ≥42 sem. 1,22 (1,15 - 1,30)
Peso ao nascimento 500-999 g 33,23 (29,93 - 36,90) 1000-1499 g 13,23 (12,29 - 14,24) 1500-1999 g 5,64 (5,29 - 6,02) 2000-2499 g 2,17 (2,06 - 2,28) 2500-3999 g 1,00 c ≥4000 g 1,24 (1,16 - 1,32)
Cor Branca 1,00 c Não branca 1,11 (1,08 - 1,15)
Sexo Feminino 1,00 c Masculino 1,24 (1,21 - 1,28)
Anomalias congênitas Ausentes 1,00 c Presentes 5,44 (4,88 - 6,06)
Idade materna 10 a 19 anos 1,05 (1,01 - 1,08) 20 a 34 anos 1,00 c 35 anos e mais 1,12 (1,06 - 1,18)
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Resultados 72
Tabela 13 – Fatores associados ao grau de Apgar no 5° minuto inferior a 7 no Brasil – Análise multivariada (continuação).
Variável ORa IC 95%b
Número de anos de estudo Nenhum 1,54 (1,44 - 1,64) 1 a 7 anos 1,25 (1,21 - 1,29) ≥ 8 anos 1,00 c
Número de consultas pré-natais Nenhuma 1,37 (1,29 - 1,45) 1 a 6 1,32 (1,28 - 1,37) ≥ 7 1,00 c
Número de filhos vivos Nenhum 1,00 c 1 a 2 0,83 (0,80 - 0,85) Superior a 2 0,84 (0,80 - 0,88)
Filhos mortos Nenhum 1,00 c Um ou mais 1,13 (1,09 - 1,18)
Gravidez Única 1,00 c Gemelar 0,95 (0,88 - 1,02)d
Via do parto Vaginal 0,92 (0,90 - 0,95) Cesáreo 1,00 c
Local de nascimento Hospital 1,00 c
Estab. saúde não hospitalar 1,34 (1,03 - 1,75)
Domicílio 1,71 (1,54 - 1,89)
Região Norte 1,47 (1,39 - 1,56) Nordeste 1,67 (1,61 - 1,73) Sudeste 1,00 c Sul 0,90 (0,86 - 0,94) Centro-oeste 1,00 (0,92 - 1,08)d Número de casos analisados: 1.164.226. 69,7% das observações corretamente classificadas pelo modelo. aOR – odds ratio (razão de chances). As razões de chances em negrito correspondem a p<0,05. bIC 95% - intervalo de confiança para 95%. c Categorias de referência para o cálculo das razões de chances (sem negrito). d p>0,05.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 73
Comentários
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 74
Considerações acerca do método e
da qualidade das informações
O presente estudo pode ser caracterizado como de corte transver-
sal ou seccional. Estudos desta natureza constituem investigações que pre-
tendem produzir “instantâneos” da situação de saúde de uma população ou
comunidade, com base na avaliação individual do estado de saúde de cada
um dos membros do grupo, com a subseqüente produção de indicadores
globais de saúde para a população investigada. Nestes estudos, o efeito e o
fator que o provoca são observados num mesmo momento histórico, ou se-
ja, os dados são colhidos todos em um mesmo momento. Este desenho de
pesquisa tem sido o mais empregado na prática de investigação da saúde
coletiva atualmente. Utilizam, em geral, amostras da população, devido às
dificuldades para a realização de investigações que incluam a totalidade dos
membros de um determinado grupo (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL,
1999). Este não é o caso da presente pesquisa, já que foram avaliadas todas
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 75
as declarações de nascidos vivos (DN) de 1999 constituindo, portanto, um
estudo populacional.
O estudo de corte transversal é efetuado com uma população de-
finida e os participantes não são selecionados com base em seu estado de
exposição a algum fator associado (estudo de coorte) ou em seu estado de
saúde ou doença (estudo de caso-controle). Segundo Sackett (1979) este
tipo de estudo está sujeito à influência de alguns vieses:
• O fator de risco eventualmente pode ser também um fator
de prognóstico, mudando a duração da doença. Nestes ca-
sos os estudos são menos eficazes.
• Pode ser difícil identificar a seqüência temporal de causa-
efeito.
• Lapsos de memória de quem presta a informação em ocor-
rências antigas podem configurar o viés de informação.
• Viés de seleção pode influir na detecção de fatores de risco
ou do desfecho.
Na nossa pesquisa, não conseguimos identificar claramente ne-
nhuma destas causas de tendenciosidade. Os fatores de risco estudados
não são fatores de prognóstico para o desfecho desfavorável, a variável de
desfecho e as variáveis de estudo são bem definidas temporalmente e as
informações são colhidas de um estado atual da gestante, sendo improvável
que o prestador das informações não se lembre, por exemplo, da idade, es-
colaridade ou estado marital. O viés de seleção também não foi identificado
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 76
uma vez que trabalhamos com a população, não sendo realizada a amostra-
gem.
O modelo de regressão logística utilizado na análise multivariada,
descreve a relação existente entre uma variável de resposta binária (codifi-
cada em “sim” ou “não”) e um conjunto de variáveis explicativas. No nosso
caso, ele permitiu aferir, através das razões de chance (odds ratio – OR), os
efeitos de cada uma das variáveis consideradas na explicação da asfixia pe-
rinatal. Permitiu também observar os efeitos de algumas interações entre as
variáveis, pela comparação com os resultados da análise bivariada. Na aná-
lise de regressão logística, o poder de predição do modelo foi de 69,7% (ob-
servações corretamente classificadas), ou seja, com as informações dos
fatores associados ao grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto é possível
prever-se o desfecho do recém-nascido (Apgar <7 ou ≥7) em cerca de 70%
das vezes.
Esta pesquisa utilizou dados secundários, obtidos através das
DN digitadas nos bancos de dados do Sistema de Nascidos Vivos (SINASC).
Das 3.256.433 DN originalmente constantes nos bancos de dados da
FUNASA no período de estudo, 1.164.226 (37,8%) puderam ser avaliadas
através da análise multivariada. Esta redução no número total de casos
ocorreu por haver muitos registros que se enquadravam em algum critério
de exclusão. O principal fator implicado nesta redução de casos foi o não
preenchimento de todos os campos das DN considerados para a presente
pesquisa, já que, no nosso modelo, a análise multivariada só é válida quan-
do todos os registros referentes a cada nascimento apresentam dados
completos. As tabelas da análise bivariada apresentam número total de
casos maior para cada variável analisada porque, para esse tipo de
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 77
maior para cada variável analisada porque, para esse tipo de avaliação, bas-
tam estar completos os dados referentes às variáveis analisadas naquela
tabela.
A dimensão de um possível viés na presente pesquisa é difícil de
estimar, sendo, porém, lícito especular sobre sua direção: se na direção da
hipótese nula (ausência de associação) a tendenciosidade subestima a asso-
ciação, se na direção contrária à hipótese nula a tendenciosidade superes-
tima ou pode provocar inversão da associação. Provavelmente, a exclusão
dos dados das DN incompletas estará subestimando nossos achados, dilu-
indo o efeito das variáveis na predição da asfixia. Parece-nos mais provável
que a falta de registro das variáveis esteja associada a maior proporção de
grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto, já que a qualidade da informação
tem sido identificada como indicador indireto da qualidade da assistência.
Estudando 538.945 certificados de nascimentos na Califórnia, Gould et al.
(2002) concluíram que os certificados com informações incompletas (7,25%
do total de certificados) eram mais comuns em mulheres com maior risco de
resultados perinatais desfavoráveis, sendo um marcador para a mortalidade
perinatal.
Especificamente em relação à variável de desfecho (grau de Apgar
inferior a 7 no 5° minuto), observamos que 13,2% das DN não continham
este dado ou apresentavam grau de Apgar igual a 0 no 1° e no 5° minutos.
A freqüência deste achado não é uniforme em todas as unidades da federa-
ção, variando de 1,1% (Rio Grande do Norte) a 95,6% (Roraima – Figura 4).
Pode ter havido um erro sistemático (viés) na digitação dos dados ou na co-
leta da informação.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 78
A decisão de excluir do estudo os casos em que o escore de Apgar
apresentava-se igual a 0 no 1° e no 5° minutos de vida foi tomada depois da
análise preliminar dos dados, quando observamos que este fato ocorreu em
0,5% do total de registros. Consideramos estes registros como valores per-
didos, já que a ocorrência real deste evento em recém-nascidos vivos é ex-
tremamente baixa. Provavelmente, quase todos estes casos correspondiam a
escore de Apgar desconhecido, erroneamente anotado como 0, ou a nati-
mortos que tiveram declaração de nascido vivo preenchida. Em estudo efe-
tuado na Universidade do Tennessee, Haddad et al. (2000) relatam a
ocorrência deste evento com ressuscitação exitosa em 33 casos no total de
81.603 nascimentos, o que corresponde à freqüência de 0,04%.
Dentre as variáveis que existiam tanto nas DN novas quanto nas
DN antigas, as com menor grau de preenchimento foram a quantidade de
filhos mortos tidos anteriormente (24,3%), o grau de Apgar no 5° minuto
(12,7%) e a quantidade de filhos vivos tidos anteriormente (12,3% - Tabela
6). As outras variáveis apresentaram grau de não preenchimento inferior a
2,7%. As variáveis introduzidas na DN nova apresentam grau de não preen-
chimento artificialmente elevado (estado marital, 51,7%; número de anos de
estudo, 29,3%; cor do recém-nascido, 28,3% - Tabela 6) porque essas fre-
qüências foram calculadas levando-se em consideração o total de registros
daquele ano.
Desde a implantação do SINASC, diversos estudos têm sido de-
senvolvidos para avaliar a qualidade das informações coletadas com as DN.
Estes estudos avaliaram o sistema tanto quantitativamente (grau de cober-
tura) quanto qualitativamente (fidedignidade dos dados colhidos).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 79
Silva et al. (2001b) estudaram a qualidade dos dados coletados
em São Luiz, Maranhão, comparando os dados das DN com os prontuários
hospitalares em 1997 e 1998. Concluíram que os campos referentes ao peso
do recém-nascido, sexo, local de nascimento, tipo de parto e idade materna,
apresentam alta concordância com os dados hospitalares. Os campos refe-
rentes ao número de fetos, nascidos vivos, nascidos mortos e escolaridade
materna tiveram concordância um pouco inferior. A idade gestacional e o
número de consultas pré-natais mostraram baixa correlação.
Avaliando as DN do mês de julho de 1996 em Ribeirão Preto, São
Paulo, Mishima et al. (1999) observaram que a concordância das DN com os
dados hospitalares foi superior a 90% em 13 das 18 variáveis investigadas.
As discordâncias ocorreram principalmente nas informações sobre o núme-
ro de filhos vivos, número de consultas de pré-natal, grau de instrução da
mãe e nome do pai. O grau de Apgar mostrou-se concordante com os avali-
ados nos prontuários médicos em 92,4% das DN.
As discordâncias entre os dados dos prontuários médicos e os
dados coletados nas DN não são exclusividade brasileira. Comparando os
certificados de nascimento com os prontuários médicos do condado de
Hillsborough, na Flórida, Gore et al. (2002) encontraram discrepâncias em
relatos de complicações médicas maternas, complicações do parto, condi-
ções neonatais e anomalias congênitas.
Entretanto, alguns estudos realizados no Brasil ao longo da dé-
cada de 1990, sugerem que a qualidade das informações parece estar me-
lhorando com o tempo. Análise das DN em Blumenau, Santa Catarina,
entre 1994 e 1997, evidenciou uma melhora progressiva no preenchimento
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 80
de todos os campos, sendo o percentual de campos ignorados inferior a 1%
no ano de 1997 (SANTA HELENA; WISBECK, 1998). Na opinião de Silva et
al. (1997) a qualificação do SINASC vem se dando satisfatoriamente desde a
sua implantação, considerando a tendência de melhoria na qualidade das
informações. Ainda segundo estes autores, a boa qualidade do sistema é
provavelmente influenciada pelo fato do documento ter a finalidade de regis-
trar um nascimento, em oposição à má qualidade do Sistema de Informa-
ções de Óbitos.
No presente trabalho, consideramos como um dos aspectos mais
consistentes o grande número de casos estudados, interessando à totalida-
de dos nascimentos em 1999. Por outro lado, uma limitação é a possível
discordância de variáveis em alguns registros assim como os não preenchi-
dos em algumas DN. As falhas de preenchimento e/ou possíveis discordân-
cias entre os dados constantes no banco de dados do SINASC e as reais
características dos casos configuram limitação que, no nosso entender, é
minimizada pelo elevado número de casos estudados.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 81
Discussão dos resultados
História da gestação atual e história pregressa: idade
gestacional e peso ao nascer, anomalias congênitas,
sexo do recém-nascido, gemelidade, via do parto, idade
materna, filhos tidos.
A prematuridade (idade gestacional inferior a 37 semanas) é uma
condição que traz resultados deletérios para o recém-nascido, contribuindo
sobremaneira nas taxas de morbidade e mortalidade neonatais. As freqüen-
tes imprecisões na avaliação da idade gestacional fizeram com que se utili-
zasse o peso do concepto inferior a 2500g como indicativo de
prematuridade. Embora um sinal indireto, tem sido utilizado em estudos
clínicos e epidemiológicos por ser objetivamente mensurável. Este ponto de
corte ainda mantém razoável valor preditivo, tanto para a morbidade quanto
para a mortalidade. Quando se emprega o critério ponderal, o termo mais
adequado para classificar essas crianças é “recém-nascidos de baixo peso”
(ALMEIDA, 2001).
A prematuridade pode ser espontânea, geralmente secundária ao
trabalho de parto prematuro ou à rotura prematura das membranas ovula-
res. Pode ser também iatrogênica, quando a interrupção da gravidez dá-se
por indicação médica. As causas da prematuridade espontânea são diver-
sas, havendo freqüentemente a ação de fatores predisponentes tais como
condições socioeconômicas desfavoráveis, assistência pré-natal precária e
infecções geniturinárias (BERTINI et al., 2000a).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 82
Em face da sua maior fragilidade muscular e óssea, o prematuro
tem maior risco de apresentar tocotraumatismos e baixos graus de Apgar
em comparação com o feto a termo (SOUZA, 1992). Por sua imaturidade, é
mais susceptível à hipoxia, apresentando maior tendência à asfixia em rela-
ção ao feto a termo. A prematuridade também está associada a maior fre-
qüência de apresentações anômalas, principalmente a apresentação pélvica
(SOUZA, 2000; SOUZA; TRAJANO, 2003b).
Os prematuros, em conseqüência da imaturidade de vários sis-
temas orgânicos, têm maior chance de apresentar numerosas complicações
neonatais, tais como síndrome de angústia respiratória do recém-nascido,
hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar, persistência do ca-
nal arterial, enterocolite necrotizante, sepse, apnéia e retinopatia. Estes ris-
cos aumentam na relação inversa à idade gestacional (IAMS, 1999).
No presente trabalho, para estudarmos a prematuridade, avali-
amos o recém-nascido tanto pelo peso, que possui maior precisão de obser-
vação e de anotação na DN segundo diversos autores (MELLO JORGE et al.,
1996; MISHIMA et al., 1999; SILVA et al., 2001b; SILVA et al., 1997), quan-
to pela idade gestacional, que é o parâmetro preconizado pela Organização
Mundial de Saúde (BERTINI et al., 2000a). Para a análise, dividimos os re-
cém-nascidos de baixo peso em faixas de 500g (LANSKY et al., 2002; MON-
TEIRO et al., 2000). Os recém-nascidos macrossômicos (peso ≥4000g) foram
agrupados e a categoria de referência para o cálculo dos riscos relativos foi
a dos pesos situados entre 2500 e 3999g (CUNNINGHAM et al., 2001b).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 83
A prevalência de recém-nascidos de baixo peso no nosso grupo de
estudo mostrou-se de 7,6% e a de prematuros, considerando-se a idade ges-
tacional relatada, de 5,9% (Tabela 7). Na análise bivariada, observamos ris-
co relativo do índice de Apgar inferior a 7 no 5° minuto maior para os
recém-nascidos prematuros e de baixo peso, e este risco é tanto maior
quanto menor a idade gestacional, atingindo o valor de 28,56 (IC 27,85 –
29,28) para idade gestacional entre 22 e 27 semanas, e de 37,99 (IC 37,17 –
38,82) para pesos inferiores a 1000g (Tabela 10). O risco se reduz à medida
que o peso e a idade gestacional aumentam, mas mesmo os recém-nascidos
com pesos próximos do limite superior da definição de baixo peso (entre
2000 e 2499g) apresentam risco maior de baixos graus de Apgar (RR 2,44,
IC 2,38 – 2,51).
Na análise multivariada, os riscos relacionados aos pesos se
mantém semelhantes (OR 33,23, IC 29,93 – 36,90 para pesos entre 500 e
999g, e OR 2,17, IC 2,06 – 2,28 para pesos entre 2000 e 2499g, Tabela 13).
O risco associado à idade gestacional, no entanto, sofreu uma redução im-
portante, embora ainda tenha se mantido maior em relação à gravidez a
termo (OR 5,10, IC 4,59 – 5,67 para idade gestacional entre 22 e 28 sema-
nas, e OR 1,98, IC 1,89 – 2,08 para idades gestacionais entre 28 e 36 se-
manas, Tabela 13). O pareamento pelas outras variáveis, principalmente
pelo peso, variável mais precisa, pode explicar esta variação.
Os recém-nascidos muito prematuros apresentam imaturidade
em diversos sistemas e os parâmetros de irritabilidade reflexa, tônus mus-
cular e esforços respiratórios podem estar menos pronunciados nessas cri-
anças quando comparadas às maduras (MARLOW, 1992). Durante a
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 84
gravidez, quanto menor a idade gestacional e o peso, maior a sensibilidade
do feto a situações de hipóxia que, por sua vez, agravam o prognóstico neu-
rológico após o nascimento (BOSE; BOSE, 1995; GAUDIER et al., 1994;
SHANKARAN et al., 2002). No nosso estudo, o maior risco de grau de Apgar
inferior a 7 no 5° minuto nos prematuros parece demonstrar a associação
da imaturidade do recém-nascido com a sua maior sensibilidade à hipóxia.
A prematuridade não é o único motivo para o baixo peso ao nas-
cer. O crescimento intra-uterino retardado é também importante fator de
baixo peso, estando associado à insuficiência placentária e, conseqüente-
mente, à asfixia perinatal (GOLAN et al., 1994). A discriminação da idade
gestacional na DN em faixas não permite que se associe este parâmetro ao
peso para a discriminação dos conceptos pequenos para a idade gestacio-
nal, uma forma indireta de se suspeitar ter havido restrição de crescimento
intra-uterino.
A gestação prolongada (com idade gestacional igual ou superior a
42 semanas) é condição comum. A freqüência observada no Brasil em 1999
foi de 8,9% (Apêndice A). Esta condição se associa a comprometimento do
concepto, havendo maior incidência de mortalidade perinatal, síndrome de
aspiração meconial, tempo de permanência prolongado no berçário, distocia
de espáduas, macrossomia fetal, indução do parto, e parto cesáreo
(TRAJANO, 1988a). Os recém-nascidos com idade gestacional igual ou su-
perior a 42 semanas apresentaram, em nosso estudo, maior risco de asfixia
perinatal, tanto na análise bivariada (RR 1,79, IC 1,74 – 1,84) quanto na
multivariada (OR 1,22, IC 1,15 – 1,30). Este achado pode ser explicado tan-
to pela insuficiência placentária quanto por complicações durante o parto, e
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 85
está de acordo com diversos autores que referem maior freqüência de asfixia
perinatal e baixos índices de Apgar nessa intercorrência obstétrica
(INGEMARSSON; KALLEN, 1997; TRAJANO, 1988a; VORHERR, 1975). Em
estudo populacional com mais de 1 milhão de recém-nascidos na Suécia,
Thorngren-Jerneck e Herbst (2001) relatam risco crescente de baixos índi-
ces de Apgar no 5° minuto à medida que a idade gestacional aumenta além
de 40 semanas, atingindo OR 1,82 (IC 1,48 – 2,23) para gestações de 43
semanas.
Os recém-nascidos macrossômicos também apresentaram risco
maior de asfixia em relação aos de peso adequado (RR 1,34, IC 1,29 – 1,38
na análise bivariada e OR 1,24, IC 1,16 – 1,32 na análise multivariada).
Nossos resultados são concordantes com os de Thorngren-Jerneck e Herbst
(2001) que relatam risco crescente de grau de Apgar inferior a 7 no 5° minu-
to a partir de 4000g (OR 1,68, IC 1,50 – 1,88) até pesos superiores a 5500g
(OR 7,39, IC 1,35 – 40,5), quando comparados com recém-nascidos de peso
em torno de 3500g.
Os fatores que favorecem a ocorrência de fetos macrossômicos
são: diabete melito materna, pais com índice de massa corporal maior que
30, multiparidade, gravidez prolongada, idade materna avançada, sexo
masculino, gravidez prévia com feto pesando mais de 4000g e fatores étni-
cos (JOHNSON et al., 1992; SPELLACY et al., 1985; TRAJANO, 1988a). O
crescimento fetal excessivo resultando em macrossomia foi, durante muito
tempo, considerado causa importante de morbidade e mortalidade perina-
tais, principalmente na gravidez complicada por diabete (CHERVENAK;
GABBE, 1999). No parto, o feto macrossômico é mais propenso a sofrer dis-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 86
tocia de espáduas, traumatismo e asfixia (SOUZA; TRAJANO, 2003a). O feto
macrossômico é, portanto, mais predisposto a resultado perinatal adverso,
o que justifica nossos achados.
Observou-se relação fortemente positiva entre a presença de a-
nomalias congênitas e o desfecho desfavorável na análise bivariada (RR
6,09, IC 5,67 – 6,54, Tabela 10), fato que se repete na análise multivariada
(RR 5,44, IC 4,88 – 6,06, Tabela 13). A intensidade do risco observado suge-
re que a anomalia congênita aumenta o risco na forma favorecedora, onde
há clara conexão entre o fator e o dano, ainda que o fator não seja a causa
direta, ou na forma causal, desencadeando o processo mórbido.
O campo referente à anotação das anomalias congênitas não e-
xistia na DN antiga e, portanto, o número total de casos é, certamente, mai-
or que o registrado pela nossa pesquisa. Devemos considerar também que
pôde ter havido subnotificação de anomalias congênitas, em especial aque-
las que, por serem menos evidenciadas clinicamente, podem não ter sido
detectadas. Foram registrados 5.677 casos de anomalias congênitas nos
registros do SINASC, correspondendo a 0,2% dos nascimentos (Apêndice A).
O número de casos estudados, depois de aplicados os critérios de exclusão,
foi de 5.262, correspondendo à mesma proporção (0,2%, Tabela 7). A soma
das incidências relatadas na literatura de apenas três das anomalias mais
comuns, os defeitos de fechamento do tubo neural (0,14 a 0,20%,
CUNNINGHAM et al., 2001e), a hipoplasia pulmonar (0,11 a 0,14%, MOES-
SINGER et al., 1989) e os defeitos cardíacos (0,70%, BURN; GOODSHIP,
1996) é nitidamente superior à prevalência relatada de anomalias
congênitas em nosso estudo.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 87
A ausência do campo “detectada alguma malformação congênita
e/ou anomalia cromossomial” na DN antiga (campo número 34 da DN nova,
Anexo B) e a subnotificação reduzem a intensidade do risco observado, sub-
estimando o impacto da observação, já que alguns recém-nascidos com a-
nomalias congênitas não foram classificados como tal. Estes recém-
nascidos provavelmente tiveram maior freqüência de baixo escore de Apgar
no 5° minuto que os recém-nascidos normais, como podemos deduzir da
associação encontrada entre esta variável e o desfecho desfavorável. Outra
consideração importante na análise destes resultados é que as anomalias
relatadas provavelmente se referiam a anomalias estruturais grosseiras fa-
cilmente identificáveis ao nascimento, e não a alterações cromossomiais que
poderiam causar alterações fenotípicas mais discretas, o que certamente
aumentaria ainda mais o número de observações.
A maior parte dos valores anormais do escore de Apgar associa-
dos a anomalias congênitas é facilmente explicável. Por exemplo, deformi-
dades do sistema nervoso central (anencefalia, microcefalia, encefalocele,
etc.) interferem no controle da respiração e de outras funções vitais. Hipo-
plasia e outras alterações pulmonares interferem com a troca de gases le-
vando à asfixia neonatal. Anomalias cardíacas, por influírem na circulação
sangüínea, podem levar à redução do fluxo sangüíneo cerebral (NAEYE,
1979).
O número de embriões masculinos é maior que o de embriões
femininos após a concepção (MUNNE et al., 1993). Durante a gestação, a
perda de fetos do sexo masculino, seja por abortamentos espontâneos ou
por morte fetal, mostra-se maior (JAKOBOVITS, 1991). A mortalidade peri-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 88
natal é também superior nos fetos do sexo masculino, e estes nascem com
idades gestacionais menores em relação aos do sexo feminino (HALL; CARR-
HILL, 1982). Saliba et al. (2001) relatam risco relativo de 1,8 para convul-
sões neonatais em recém-nascidos de baixo peso do sexo masculino quando
comparados com os do sexo feminino. Lieberman et al. (1997) observaram
que a taxa de cesarianas por sofrimento fetal entre os conceptos do sexo
masculino é 2,2 vezes superior em relação aos de sexo feminino, mesmo
após o controle por fatores de confusão, incluindo o peso ao nascimento, a
idade gestacional e a circunferência cefálica. Verificaram também que os
fetos masculinos nascidos pela via alta indicada por sofrimento fetal, mos-
traram risco mais de três vezes superior de apresentarem grau de Apgar
igual ou inferior a 7 no 1° e 5° minutos. Estes resultados sugerem maior
vulnerabilidade dos fetos masculinos durante a gestação e o parto.
Na presente pesquisa, a freqüência de recém-nascidos do sexo
masculino no grupo de estudo foi de 51,3% e do sexo feminino de 48,6%
(Tabela 7). O risco de asfixia perinatal nos fetos do sexo masculino mostrou-
se superior aos do sexo feminino tanto na análise bivariada (RR 1,19, IC
1,17 a 1,21 – Tabela 10) quanto na análise multivariada (OR 1,24, IC 1,21 a
1,28 – Tabela 13). Nossos achados são semelhantes aos de Bekedam et al.
(2002) que, analisando mais de 400.000 nascimentos na Holanda no perío-
do de 5 anos, relatam OR de 1,27 (IC 1,20 – 1,34) para baixos índices de
Apgar no 5° minuto entre os fetos de sexo masculino após ajuste para o pe-
so fetal e a idade gestacional no momento do parto. Encontraram também
risco maior de morte perinatal (OR 1,27, IC 1,20 – 1,34) e de sofrimento fe-
tal durante o trabalho de parto (OR 1,48, IC 1,44 – 1,51) nos conceptos
masculinos. Em recente estudo populacional sobre fatores de risco para
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 89
baixo índice de Apgar no 5° minuto, com análise de 1.028.705 nascimentos
na Suécia, Thorngren-Jerneck e Herbst (2001) observaram que as meninas
apresentam menor freqüência de depressão ao 5° minuto avaliada pelo ín-
dice de Apgar em relação aos meninos (OR 0,78, IC 0,74 – 0,81).
O mecanismo biológico responsável pela maior freqüência de so-
frimento fetal e asfixia perinatal nos conceptos do sexo masculino não é
claro. A insuficiência placentária severa é mais comum nos conceptos de
sexo masculino (EDWARDS et al., 2000). A insuficiência placentária pode
ser a explicação para a maior perda fetal e a maior freqüência de asfixia nos
conceptos masculinos. Parece haver diferenças no metabolismo energético e
na taxa de crescimento pela influência do cromossoma Y, já que a taxa de
crescimento dos blastocistos e embriões é maior nos conceptos XY que nos
XX (CLARKE; MITTWOCH, 1995). Ao mesmo tempo, há argumentos que
sugerem relação inversa entre a expectativa de vida e a taxa metabólica
(LYNN; WALLWORK, 1992). Portanto, a taxa metabólica elevada poderia
aumentar a vulnerabilidade do feto masculino durante estágios críticos do
desenvolvimento (BEKEDAM et al., 2002).
A maior freqüência de depressão neonatal nos recém-nascidos do
sexo masculino pode ser também resultado de diferenças no desenvolvi-
mento dos fetos masculinos e femininos. Pesquisas em animais sugerem
que o desenvolvimento do sistema neurossimpático pulmonar e adrenal
ocorre mais cedo no sexo feminino (PADBURY et al., 1981; PADBURY et al.,
1983). Na espécie humana, observou-se que os fetos prematuros do sexo
feminino produzem, em resposta à asfixia, maior quantidade de catecolami-
nas que os do sexo masculino e que o aumento dos níveis de catecolaminas
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 90
pode melhorar a resposta fetal aos efeitos da hipóxia (GREENOUGH et al.,
1987; LAGERCRANTZ; SLOTKIN, 1986; NYLUND et al., 1987). Além disso,
Lagercrantz (1982) observou, entre recém-nascidos com acidose moderada
(pH umbilical médio de 7,16), que aqueles que apresentavam índices de Ap-
gar inferior a 7 tinham menores níveis séricos de catecolaminas ao nascer
em comparação com os que apresentavam índices de Apgar igual ou superi-
or a 7. Portanto, estas diferenças na secreção de catecolaminas podem estar
relacionadas às diferenças que encontramos na freqüência do grau de Ap-
gar inferior a 7 no 5° minuto entre os recém-nascidos masculinos e femini-
nos.
A gravidez gemelar implica em resultado gestacional menos favo-
rável tanto à mãe quanto ao concepto. As repercussões maternas mais rele-
vantes dizem respeito à maior freqüência de anemia, diabete melito e
hipertensão arterial. O resultado perinatal é caracterizado por maior coefici-
ente de mortalidade perinatal, maior freqüência de índice de Apgar baixo, de
asfixia perinatal, de anomalias congênitas, de tocotraumatismos e de pre-
maturidade. Os gêmeos, em geral, apresentam baixo peso e o segundo ge-
melar tem prognóstico mais adverso que o primeiro gemelar (TRAJANO,
1988b).
Em nosso estudo, foram avaliados 50.399 gemelares (Tabela 9).
Observamos risco de asfixia quase 3 vezes superior na gestação gemelar em
comparação com a gravidez única na análise bivariada (RR 2,94, IC 2,84 –
3,05, Tabela 12). Entretanto, na análise multivariada este risco não se con-
firmou (OR 0,95, IC 0,88 – 1,02, Tabela 13). Estes resultados sugerem que a
gemelaridade, por si só, não implica em maior risco de asfixia para o con-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 91
cepto. Este risco aumentado parece estar relacionado à presença de outras
condições adversas associadas à gemelidade. Quando a análise foi controla-
da para fatores como a idade gestacional, o peso do recém-nascido, as vari-
áveis socioeconômicas, a idade e paridade maternas, a via do parto e a
presença de anomalias congênitas, o risco de asfixia na gestação gemelar se
igualou ao da gestação única. É provável que os fatores que mais tenham
influenciado nesta diferença sejam o peso do recém-nascido, a idade gesta-
cional e a presença de anomalias congênitas, pois estas condições são as
que mais contribuem para a morbidade e mortalidade dos gemelares
(TRAJANO, 1988b).
A redução na taxa de asfixia perinatal na gravidez gemelar quan-
do há controle pelo peso do recém-nascido também foi observada por
Thorngren-Jerneck e Herbst (2001). Estudando 12.866 gemelares a termo,
encontraram razão de chances de grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto
de 4,14 para o segundo gemelar e de 2,40 para o primeiro. Após padroniza-
ção pelo peso, este risco reduziu-se para 2,41 e 1,62 respectivamente. Ao
contrário do observado em nosso estudo, o risco continuou maior para a
gravidez gemelar após a padronização. Uma possível explicação para esta
diferença é que aqueles autores não controlaram a análise para outros fato-
res de risco que poderiam estar também influenciando no resultado perina-
tal. Por outro lado, a redução do risco que observamos poderia ser
secundária à assistência prestada à gestação gemelar. É provável que as
gestações gemelares, quando diagnosticadas durante o pré-natal, tenham
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 92
um acompanhamento do parto mais cuidadoso, por profissional de melhor
padrão técnico, enquanto a assistência ao parto nas gestações únicas seja
prestada, em especial nas populações carentes, por pessoas menos hábeis10.
Em nosso estudo não foi possível avaliar as diferenças entre os resultados
do primeiro e dos gemelares subseqüentes, já que a DN não contém campo
que indique a ordem de nascimento.
O parto por via vaginal mostrou-se fator de risco para a asfixia
perinatal na análise bivariada (RR 1,25, IC 1,23 – 1,27, Tabela 12). Na aná-
lise multivariada este risco não só se reduziu, mas se inverteu, identifican-
do o parto vaginal como fator de proteção contra a asfixia (OR 0,92, IC 0,90
– 0,95, Tabela 13). Acreditamos que esta inversão do risco pode ser explica-
da quando levamos em conta a freqüência da operação cesariana no Brasil,
as indicações para o procedimento, as características sociais, econômicas e
culturais da gestante e as características do feto.
Em países reconhecidos pela boa qualidade da assistência médi-
ca, a freqüência de cesariana, tanto na clientela pública quanto na privada,
não ultrapassa 25%. Nos Estados Unidos, nos últimos 10 anos, a taxa tem
variado entre 20 e 23%. Na Europa, a taxa é significativamente menor e ra-
ramente ultrapassa 15%. No Brasil, que convive com elevado número de
cesarianas, esta taxa é absurdamente elevada em alguns hospitais priva-
10 Em São Luís do Maranhão, quase 27% dos partos hospitalares não são realizados por médico (SILVA et al., 2001a) e em Pelotas, no Rio Grande do Sul, esta proporção é de 12% (COSTA et al., 1996). Na região norte 18,1% dos partos em 1996 ocorreram fora do ambiente hospitalar e na região nordeste esta taxa foi de 16,6% (ÁREA TÉCNICA DA SAÚDE DA MULHER DO MS, 2001).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 93
dos, chegando a 90%, valores sem paralelo nos países que apresentam os
melhores indicadores de qualidade de assistência obstétrica tais como a
morbi-mortalidade materna e perinatal (TRAJANO; SOUZA, 2003). A inci-
dência de cesariana no Brasil em 1999, segundo os registros do SINASC,
observada no presente estudo, foi de 37% (Anexo C) e a taxa de cesariana
apresentada ao SUS em 1999 foi de 25% (ÁREA TÉCNICA DA SAÚDE DA
MULHER DO MS, 2001). Esta diferença de 12% a mais na taxa de cesariana
de todo o país em relação às pacientes atendidas pelo SUS provavelmente
deve-se à elevada freqüência de procedimentos executados em hospitais
privados e conveniados com operadoras de saúde, que atendem clientela
com padrão econômico diferenciado. Este fato provavelmente resultou em
grande número de cesarianas efetuadas em mulheres de menor risco para a
asfixia perinatal e também em grande número de procedimentos desneces-
sários, distorcendo a observação dos riscos.
Costa et al. (1996), estudando a assistência médica materno-
infantil em Pelotas, RS, observaram que os cuidados menos adequados de
assistência ao parto são dedicados às mães pobres e de alto risco gestacio-
nal. Ainda segundo estes autores, mulheres de baixo risco gestacional apre-
sentam maior probabilidade de serem submetidas a cesariana do que
gestantes de alto risco (como as com baixa estatura, com perdas reproduti-
vas prévias ou apresentando intercorrências clínicas). Quando a renda fa-
miliar mostrou-se superior a 10 salários mínimos, a freqüência de cesariana
foi de 50%. Estes dados se repetem em outras regiões do Brasil. Na região
Nordeste, cesarianas são realizadas em cerca de 9% das gestantes com ren-
da inferior a 1 salário mínimo e em 39% daquelas com renda superior a 4
salários mínimos (BARROS et al., 1995).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 94
Campos e Carvalho (2000), estudando a assistência ao parto no
município do Rio de Janeiro através de dados do SINASC de 1995 e da pes-
quisa sobre assistência médico-sanitária do IBGE e do ministério da saúde,
identificaram dois grupos de maternidades. O primeiro, onde as parturien-
tes e recém-nascidos apresentavam boas condições, apresentou freqüência
de 81,5% de cesarianas. No segundo grupo, onde houve menor proporção
de cesarianas (32,2%), era maior a freqüência de indicadores que aponta-
vam maiores riscos para o concepto, tais como baixo peso, prematuridade,
baixa escolaridade materna e maior proporção de mães adolescentes.
Oliveira e Silva e Pessôa da Silva (informação verbal)11, estudando
mais de 6300 partos no Hospital Pró-Matre no Rio de Janeiro, observaram
redução da taxa de cesariana de 30,6% para 19,9% do ano de 2001 para o
ano de 2002. Neste período foram implementadas atividades diferenciadas
de atenção à gestante e assistência ao parto. A freqüência de asfixia perina-
tal aferida pelo escore de Apgar inferior a 7 no 5° minuto, concomitante-
mente, reduziu-se de 1,4% para 0,8% (p<0,05) demonstrando que a redução
da taxa de cesariana aliada à assistência diferenciada ao parto melhorou o
resultado perinatal.
Na nossa análise, o parto vaginal apresentou menor risco quando
controlamos as variáveis influenciadas pelas condições socioeconômicas e
culturais, a idade gestacional, a idade materna e o peso do recém-nascido.
Isto nos faz concluir que, na realidade, estas variáveis, associadas intima-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 95
mente com as condições de nascimento, estavam influenciando o resultado
desfavorável, não sendo a via do parto a responsável pelo desfecho.
A idade materna tem sido objeto de estudos que procuram de-
terminar as dimensões do risco gestacional nos extremos da fase reproduti-
va (adolescentes e idosas - AZEVEDO et al., 2002; DILDY et al., 1996;
GAMA et al., 2001; GAMA et al., 2002; GILBERT et al., 1999; GOLDANI et
al., 2000; OLIVEIRA, 1998). Alguns trabalhos parecem indicar que, na
adolescência, existe maior probabilidade de recém-nascidos com baixo peso,
parto prematuro, amniorrexe prematura, pré-eclâmpsia e diabete gestacio-
nal (AZEVEDO et al., 2002; GAMA et al., 2001). No entanto, o risco social
parece ser mais importante que o risco biológico. A gravidez na adolescência
parece estar associada a maior freqüência de violências e abusos, à pressão
para adotar comportamentos determinados pelo seu grupo social, e a condi-
ções sociais e culturais desfavoráveis (FOSTER, Jr. et al., 1999). Grávidas
adolescentes e mulheres adultas que engravidaram na adolescência apre-
sentam pior nível de instrução, maior probabilidade de serem solteiras, u-
sam com maior freqüência o fumo e drogas ilícitas e freqüentam menor
número de consultas pré-natais (GAMA et al., 2002). Para um bom resulta-
do perinatal, talvez mais importante que a idade materna sejam as condi-
ções de vida e saúde da gestante, principalmente a qualidade da assistência
obstétrica pré-natal e durante o parto (BUKULMEZ; DEREN, 2000).
11 Dados apresentados no Fórum Materno-Infantil do CREMERJ em 11 de dezembro de 2002.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 96
Encontramos maior risco de asfixia perinatal quando a idade ma-
terna estava compreendida entre 10 e 19 anos (RR 1,30, IC 1,28 – 1,33, Ta-
bela 11). Ao realizarmos a análise multivariada, este risco quase
desapareceu (OR 1,05, IC 1,01 – 1,08, Tabela 13), demonstrando que o po-
der preditivo da asfixia perinatal nesta faixa etária é influenciado por outras
variáveis que foram controladas na análise multivariada. De fato, o baixo
peso ao nascer, a nuliparidade, o baixo grau de instrução materno e o pe-
queno número de consultas pré-natais estão fortemente associados à gravi-
dez na adolescência (AZEVEDO et al., 2002; GAMA et al., 2001;
NASCIMENTO; GOTLIEB, 2001). Todas estas variáveis se associaram a
maior risco para asfixia perinatal em nossa pesquisa. Assim, o maior risco
de asfixia perinatal na adolescência parece decorrer essencialmente de fato-
res sociais e de saúde associados à adolescência, e não do efeito “biológico”
da idade.
Estudando apenas gestações a termo na Suécia, Thorngreen-
Jerneck e Herbst (2001j) encontraram menor risco de asfixia perinatal no
grupo de idade entre 15 e 19 anos (RR 0,74, IC 0,64 – 0,86). O menor gradi-
ente social daquele país, associado a melhores condições de assistência
obstétrica e à exclusão de recém-nascidos prematuros pode ser a explicação
para as diferenças entre o nosso estudo e o daqueles autores.
A idade materna maior que 35 anos tem sido associada a maior
risco tanto para as mães quanto para seus filhos. A ocorrência de hiperten-
são arterial crônica, diabete gestacional, multiparidade, placenta prévia e
discinesia uterina é maior nesta faixa etária, sendo referido aumento nas
taxas de mortalidade perinatal, parto prematuro, baixo peso ao nascer, cri-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 97
anças pequenas para a idade gestacional e anomalias cromossomiais
(DILDY et al., 1996; MAIN et al., 2000).
As gestantes com idade superior a 35 anos apresentaram, em
nosso trabalho, maior probabilidade de que seus filhos tivessem índice de
Apgar inferior a 7 no 5° minuto tanto na análise bivariada quanto na multi-
variada (RR 1,21, IC 1,17 – 1,24 e OR 1,12, IC 1,06 – 1,18 respectivamente
– Tabelas 11 e 13). Este fato pode ser explicado pela maior associação de
intercorrências clínicas e obstétricas em mulheres mais idosas. Nossos re-
sultados são concordantes com os de Gilbert et al. (1999) e de Thorngren-
Jerneck e Herbst (2001) que, em grandes estudos populacionais, relatam
maior chance de asfixia perinatal nesta faixa etária materna.
Quanto ao número de filhos vivos, encontramos risco menor de
asfixia perinatal quando as mães haviam tido 1 ou 2 crianças anteriormente
em comparação com as que não tiveram filhos vivos (RR 0,81, IC 0,80 –
0,83, Tabela 11). Nas mulheres com mais de 2 filhos, este risco mostrou-se
discretamente maior (RR 1,06, IC 1,04 – 1,09, Tabela 11). Na análise multi-
variada observamos, no entanto, que o risco das multíparas não só desapa-
receu como a multiparidade passou a ser identificada como fator de
proteção contra a asfixia (OR 0,84, IC 0,80 – 0,88, Tabela 13), enquanto o
risco para as mulheres com 1 ou 2 filhos vivos se manteve essencialmente o
mesmo (OR 0,83, IC 0,80 – 0,85, Tabela 13). Nossos achados são concor-
dantes com os de outros estudos controlados de base populacional que de-
monstraram risco aumentado de asfixia em primíparas e risco reduzido em
multíparas, incluindo grandes multíparas (GILBERT et al., 1999;
THORNGREN-JERNECK; HERBST, 2001).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 98
Além da primiparidade, o prolongamento do segundo período do
parto também tem sido imputado como fator associado a baixos escores de
Apgar (NATHOO et al., 1990). É sabido que as primíparas apresentam dura-
ção total do parto e duração do período expulsivo maior que as mulheres
que já tiveram filhos também podendo padecer de distocias que se mostram
menos freqüentes em quem já pariu pela via vaginal. Os partos das multí-
paras, por outro lado, podem cursar com alterações da dinâmica uterina,
além do fato destas mulheres, pelo geral, serem mais idosas e poderem a-
presentar intercorrências clínicas ou obstétricas relacionadas com a idade
mais avançada (REZENDE; REZENDE FILHO, 1998).
Tanto a primiparidade quanto a história de mais de 2 filhos ante-
riores vêm sendo associadas ao baixo peso do recém-nascido (COSTA; GO-
TLIEB, 1998; NASCIMENTO; GOTLIEB, 2001). A multiparidade também
pode estar associada à pior qualidade da assistência pré-natal. Em análise
multivariada de 702 gestações em Caxias do Sul, RS, Trevisan et al. (2002)
observaram que quanto maior o número de filhos, mais tardiamente ini-
ciou-se o pré-natal e menor foi o número de consultas.
A inversão do risco observada na análise multivariada em relação
às multíparas demonstra que não é a multiparidade, em si, o fator respon-
sável pela maior freqüência de asfixia perinatal. Provavelmente os fatores
associados à multiparidade, tais como idade avançada, pior assistência pré-
natal e baixo peso ao nascer, são os principais responsáveis pela maior fre-
qüência de resultados desfavoráveis. Quando controlados, fazem com que a
multiparidade se evidencie como fator de proteção contra a asfixia.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 99
O antecedente de uma perda fetal ou neonatal pode configurar
um evento isolado ou associado a alguma complicação orgânica, mas a ges-
tação seguinte envolve, certamente, aspectos emocionais que podem elevar
o risco gestacional. Quando ocorrem duas ou mais perdas gestacionais, a
chance de estar havendo associação com algum distúrbio clínico ou obsté-
trico é maior. Em sua etiologia destacam-se, entre outras, diabete mal con-
trolado, isoimunização pelo fator Rh, hipertensão arterial crônica, pré-
eclâmpsia, cardiopatias, nefropatias e doenças infecciosas (BRUNO, 2000).
Além disso, as gestantes sem assistência pré-natal ou com assistência ina-
dequada exibem maior probabilidade de natimortalidade (TREVISAN et al.,
2002).
No nosso trabalho, tanto a análise bivariada quanto a multivari-
ada exibiram maior risco de asfixia perinatal para os conceptos de mães
com história de natimortos anteriores (RR 1,18, IC 1,15 – 1,21 e OR 1,13,
IC 1,09 – 1,18 respectivamente, Tabelas 11 e 13). Estas crianças possivel-
mente estão expostas a fatores clínicos e obstétricos desfavoráveis, o que
explica a maior freqüência de asfixia, apesar da proteção relativa conferida
pela paridade materna.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 100
As desigualdades de saúde no Brasil: índice de desen-
volvimento humano por estados, região de nascimento,
escolaridade, cor, local de nascimento, número de con-
sultas pré-natais, estado marital.
A questão das relações entre as desigualdades sociais e econômi-
cas e as condições de saúde das populações tem sido objeto de estudos re-
centes. A avaliação das desigualdades evidencia que os fatores sociais
constituem elementos centrais na determinação dos padrões de morbidade
e de mortalidade das sociedades (D´ORSI; CARVALHO, 1998; NUNES et al.,
2001; SZWARCWALD et al., 2002).
O objetivo da comparação entre o índice municipal de desenvol-
vimento humano (IDH-M) e a prevalência do grau de Apgar inferior a 7 nas
unidades da federação, foi demonstrar que o comprometimento das condi-
ções de vida da população se reflete na prevalência de desfecho gestacional
desfavorável. Este tipo de abordagem permite analisar não apenas a posição
relativa de cada unidade da federação, mas também o grau de ajustamento
entre a situação de saúde e as condições de vida existentes em cada uma
delas (NUNES et al., 2001).
A regressão linear é considerada como a melhor forma de avalia-
ção das desigualdades em saúde quando as duas variáveis (nível de saúde e
nível socioeconômico) podem ser expressas quantitativamente e estejam
sujeitas a modificações de acordo com modelo matemático que explique a-
dequadamente a relação entre as duas variáveis (SZWARCWALD et al.,
2002).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 101
No Brasil, o IDH-M (Anexo C) é menor nos estados das regiões
nordeste e norte e maior nos estados das regiões sudeste, centro-oeste e
sul. Dos 10 piores resultados do IDH-M, 9 são estados da região nordeste e
um da região norte. Apenas 5 estados podem ser considerados como tendo
alto desenvolvimento humano (Distrito Federal, São Paulo, Rio Grande do
Sul, Santa Catarina e Rio de Janeiro, nesta ordem). Os outros 22 estados
apresentam médio desenvolvimento humano. Os estados da Paraíba, Piauí,
Maranhão e Alagoas apresentam os piores resultados (PNUD, 2002a, anexo
C).
A regressão linear apresentada na Figura 6 correlaciona o IDH-M
com a prevalência do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto. Observamos
relação inversamente proporcional: quanto melhor o IDH-M menor a preva-
lência do desfecho desfavorável, uma vez que quanto piores as condições de
vida da população pior deverá ser a qualidade da assistência e da saúde. Há
nítida correlação entre maior freqüência de recém-nascidos asfíxicos e me-
nores níveis do IDH-M. Conforme já mencionado, o quadrado da correlação
(R²) de 0,4266 equivale a dizer que 43% da variação observada no desfecho
desfavorável é atribuível às variações entre as predições baseadas no valor
do IDH-M.
Foram detectados, no entanto, dois estados com prevalências ob-
servadas do desfecho desfavorável significativamente diferentes das preva-
lências esperadas. Estas discrepâncias foram encontradas nos estados de
Alagoas (prevalência do desfecho desfavorável significativamente menor que
a esperada) e do Piauí (prevalência do desfecho desfavorável significativa-
mente maior que a esperada). Estas situações sugerem a existência de erro
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 102
na coleta ou no registro das informações, ou podem refletir a realidade as-
sistencial destes estados. Neste ponto, a análise deve transcender ao cálculo
estatístico e incorporar dados da natureza política e sócio-demográfica que,
juntamente com o fato destes estados apresentarem um número significati-
vamente alto de perda de registros do índice de Apgar no 5º minuto (Alagoas
34,2%, Piauí 31,8% - Figura 4), nos faz acreditar que estes resultados se-
jam, em maior parte, secundários a erros de preenchimento (NUNES et al.,
2001).
Assumindo a possibilidade de ter havido erro no registro das in-
formações, montamos novo modelo de regressão linear com a exclusão des-
tes dois estados. Neste caso, observamos R² maior (0,6582, p<0,001, Figura
7) em relação ao encontrado no modelo sem as exclusões. O modelo mate-
mático que melhor enfatiza esta relação é o que utiliza o inverso da preva-
lência do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto (1/prevalência do grau de
Apgar inferior a 7 no 5° minuto – Figura 8), com a exclusão dos dois estados
que mostraram a prevalência do desfecho desfavorável discrepante. Neste
modelo encontrou-se R² de 0,7437 (p<0,001), indicando que 74% da varia-
ção observada no inverso do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto é atri-
buível à variação entre as predições baseadas nos valores do IDH-M. A
correlação entre as variáveis é alta e a maioria dos pontos se aproxima da
reta de regressão, mostrando que há relação diretamente proporcional entre
elas. Os estados com piores resultados do IDH-M também apresentam as
menores taxas do inverso do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto.
Tanto a análise bivariada quanto a análise multivariada mostram
diferenças nas taxas de asfixia perinatal nas diferentes regiões do país. As
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 103
regiões foram comparadas com a região sudeste como categoria de referên-
cia, por ter havido nesta região o maior número de nascimentos em 1999. A
região com o pior resultado (nordeste, OR 1,67, IC 1,61-1,73, Tabela 13)
apresentou freqüência de asfixia perinatal de 3,2% (Tabela 12 e Figura 24),
valor mais de 2 vezes superior à região de melhor resultado (sul, OR 0,90,
IC 0,86-0,94 – Tabela 13 – prevalência 1,5% - Tabela 12 e Figura 24). A re-
gião norte vem em segundo lugar em relação aos resultados desfavoráveis
(prevalência de 3,0% - Tabela 12 e Figura 24 – OR 1,47, IC 1,39-1,56 – Ta-
bela 13). A região centro-oeste se compara à região sudeste (prevalência do
resultado desfavorável de 1,7%, Tabela 12 e Figura 24), ambas com resulta-
dos melhores que a média do Brasil (2,1%, Figura 5).
Estes resultados estão de acordo com a noção de que a ocorrên-
cia de recém-nascidos deprimidos está relacionada com a qualidade da as-
sistência prestada e as condições gerais de saúde da gestante e do feto. A
prevalência do desfecho desfavorável mostra nítida relação com o nível so-
cioeconômico, condições de saúde e características culturais da população
avaliados pelo IDH-M. Mostra também relação com as regiões geográficas do
país, o que parece representar reflexo das condições de vida em cada região.
Estas diferenças tornam-se ainda mais evidentes quando compa-
ramos a prevalência do grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto do Brasil12
com países desenvolvidos. Moster et al. (2001), na Noruega13, estudaram
12 O Brasil está classificado em 73° lugar em comparação com os outros países através do IDH aferido em 2000 (0,757 - PNUD, 2002b).
13 A Noruega ocupa o 1° lugar mundial na classificação pelo IDH (0,942
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 104
todos os 233.165 nascimentos de fetos pesando 2500g ou mais entre 1983
e 1987. Encontraram prevalência de recém-nascidos com grau de Apgar
inferior a 7 no 5° minuto de 0,7%. A prevalência do desfecho desfavorável
nessa faixa de peso encontrado no nosso grupo de estudo é de 1,5%, 2,1
vezes superior à observada na Noruega. Em outro estudo de base popula-
cional realizado na Suécia14 com todos os 1.028.705 nascimentos de crian-
ças com peso igual ou superior a 2500g entre 1988 e 1997, a prevalência de
recém-nascidos asfíxicos, definidos como grau de Apgar inferior a 7 no 5°
minuto, foi de 0,76% (THORNGREN-JERNECK; HERBST, 2001).
A escolaridade é um indicador das condições sociais, econômicas
e culturais e é utilizada com freqüência em estudos epidemiológicos. Está
relacionada a comportamentos importantes para a saúde e é um dado que
pode ser obtido com facilidade. O acesso e o correto entendimento das ações
preventivas, tais como a assistência pré-natal, aleitamento materno e pro-
gramas de imunizações, são, em geral, profundamente influenciados pelos
anos de estudo (SILVA et al., 1997).
A proporção da população com menos de quatro anos de estudo é
alta em todos os estados do Brasil. As maiores proporções estão no nordeste
e no norte, e as menores nos estados do sul e sudeste. No nordeste, a baixa
escolaridade é 53,3% maior que no país como um todo. Praticamente 1/3
da população brasileira ainda permanece com menos de 4 anos de estudo,
- PNUD, 2002b). 14 A Suécia ocupa o 2° lugar na classificação pelo IDH (0,941).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 105
embora quando se compara com o início da década de 90, esta proporção
mostra 16,1% de redução (NUNES et al., 2001).
A escolaridade está fortemente associada à renda familiar e à
presença de marido ou companheiro (TOMASI et al., 1996). Parece haver,
também, relação significativa entre a baixa escolaridade e outros indicado-
res de saúde, como, por exemplo, a presença de enteroparasitoses nas ges-
tantes (SOUZA et al., 2002). Analisando o perfil de nascimentos por bairros
no município do Rio de Janeiro, utilizando-se dos dados do SINASC, d’Orsi
e Carvalho (1998) observaram que as proporções de nascidos vivos com ín-
dice de Apgar alto, de operações cesarianas, de mães com escolaridade aci-
ma do segundo grau e de mães adolescentes apresentam padrão de
distribuição espacial bem definida pelos bairros da cidade, havendo coinci-
dência de baixos valores de Apgar com os indicadores de pobreza. Estes
autores concluem que o índice de Apgar baixo reflete assistência menos a-
dequada ao parto associada à baixa escolaridade e ao baixo padrão socioe-
conômico.
Neste contexto, nossos resultados, que demonstram maior pro-
porção de asfixia perinatal entre crianças cujas mães não tiveram instrução
alguma em comparação com as que estudaram mais de 7 anos (RR 2,51, IC
2,44-2,59, Tabela 11), são plenamente justificáveis. Este risco mostrou-se
menos intenso nas que estudaram entre 1 e 7 anos (RR 1,57, IC 1,54-1,60,
Tabela 11). Também é compreensível a atenuação dos valores dos riscos
quando observamos a análise multivariada (OR 1,54, IC 1,44-1,64 para
mães sem instrução e OR 1,25, IC 1,21-1,29 para mães com 1 a 7 anos de
estudo, Tabela 13), já que esta análise tem o controle de outras variáveis
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 106
que podem estar associadas a padrões socioeconômicos desfavoráveis como,
por exemplo, a prematuridade e o peso ao nascer, a cor, a região de nasci-
mento e o número de consultas pré-natais.
Uma das variáveis menos utilizadas nos estudos sobre diferenci-
ais em saúde no Brasil é a raça ou a etnia. Esta variável, entretanto, apa-
renta ter alta relevância em um país como o nosso, onde vemos nítidas
diferenças nas condições de vida relacionadas à origem étnica (CUNHA,
2001).
A avaliação de indicadores socioeconômicos e de saúde distri-
buídos por raça ou cor no Brasil é outra forma de se dimensionar as desi-
gualdades. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio de 2001 (PNAD,
IBGE, 2002) demonstra que a sociedade brasileira é multirracial e que os
afrodescendentes (pessoas pretas e pardas) constituem quase a metade da
população do Brasil (Figura 25). A sociedade brasileira, no entanto, não pa-
rece estar oferecendo condições de vida e de bem estar equilibradas aos di-
versos grupos étnicos que a compõem. Há grande diferença entre as
condições econômicas e sociais vividas pelos grupos de brancos e afrodes-
cendentes, que se expressam em diferentes indicadores observados na
PNAD (Tabela 14).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 107
Branca53,4%
Afrodes-cendentes46,0%
Outras0,6%
Figura 25 - Distribuição da população residente por cor ou raça – Brasil, 2001. (Fonte: PNAD, IBGE, 2002)
Tabela 14 – Distribuição de alguns indicadores sociais, econômicos e culturais por raça ou cor – Brasil, 2001.
Indicadores Afrodescendentes Brancos
Desemprego (em percentagem da popula-ção economicamente ativa)
10,7% 8,3%
Renda familiar per capita mensal em reais de janeiro de 2002
205,00 482,00
Proporção de pobres e indigentes 68,6% 30,8%
Trabalho infantil: crianças de 5 a 9 anos que trabalham
3,3% 1,8%
Taxa de analfabetismo em pessoas de 15 anos ou mais
18,2% 7,7%
Percentagem da população de 25 anos ou mais com curso superior completo
2,5% 10,2%
Percentagem de pessoas vivendo em domicílios com esgoto inadequado
48,4% 26,3%
Percentagem de pessoas vivendo em domicílios que têm microcomputador
5,0% 18,6%
(Fonte: PNAD, IBGE, 2002)
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 108
Cunha (2001), associando dados das DN com dados das declara-
ções de óbitos em São Paulo, analisou casuística expressiva de 41.621 óbi-
tos em crianças com menos de 1 ano de idade ocorridos em 1997 e 1998.
Os afrodescendentes apresentavam maior proporção de partos vaginais,
mães sem instrução ou com baixa instrução, índices de Apgar no 1° minuto
baixos, baixo peso ao nascer, multiparidade, óbitos de crianças sem assis-
tência médica e óbitos infantis por causas evitáveis.
Diferenças nas taxas de mortalidade em relação à etnia também
podem ser encontradas em outros países. Em um estudo com todas as
29.469 mortes fetais ocorridas nos Estados Unidos da América nos anos de
1995 a 1997, utilizando dados de registros de nascimentos e óbitos daquele
país, Vintzileos et al. (2002) encontraram maiores taxas de mortalidade para
os afrodescendentes, independentemente de suas mães terem ou não fre-
qüentado consultas pré-natais. Em outro estudo com a observação de
18.339 mortes neonatais, resultados semelhantes em relação à etnia foram
encontrados (VINTZILEOS et al., 2002).
Quanto ao registro da cor do recém-nascido na DN, em função da
observação do procedimento nos diversos serviços em que trabalhamos,
somos da opinião de que este dado é colhido, na maior parte das vezes, a-
través da observação das características da mãe, e não do recém-nascido.
Entretanto, verificamos que a proporção de referência à cor branca no total
das DN do Brasil em 1999 (55,3%, Apêndice A) é próxima à observada pela
PNAD de 2001 (53,4%, Figura 25).
Em nosso trabalho, a análise bivariada demonstra risco maior de
asfixia perinatal para a raça não branca (RR 1,54, IC 1,52 - 1,57, Tabela
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 109
10). A análise multivariada demonstra risco ainda significativo, porém de
menor magnitude que o encontrado na análise bivariada (OR 1,11, IC 1,08 –
1,15, Tabela 13). Esta diferença no risco observada entre a análise bivaria-
da e a multivariada pode ser explicada pelo controle, na análise multivaria-
da, de outras variáveis que apresentam forte associação com as condições
socioeconômicas. No entanto, mesmo depois de controlados os fatores de
confusão disponíveis, o risco maior para a cor não branca persiste, demons-
trando que outros elementos não ponderados podem estar influindo nesses
resultados.
A assistência à mulher no momento do parto no Brasil é, em sua
maior parte, hospitalar, com diferentes percentuais para cada região (Tabela
15). Estas diferenças refletem a diversidade de condições de acesso e orga-
nização dos serviços em cada região. Na região norte ocorre a maior parte
dos partos domiciliares, o que demonstra a insuficiência da rede de serviços
de saúde e a dificuldade de acesso que, em grande parte das vezes, é feito
através da via fluvial (ÁREA TÉCNICA DA SAÚDE DA MULHER DO MS,
2001).
Tabela 15 – Distribuição dos partos hospitalares pelas diferentes regiões do Brasil em 1996
Região Parto hospitalar (%)
Norte 81,9 Nordeste 83,4 Sudeste 95,1 Centro-oeste 97,1 Sul 97,1
(Fonte: ÁREA TÉCNICA DA SAÚDE DA MULHER DO MS, 2001)
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 110
No que diz respeito ao local de ocorrência, verificamos que 1,2%
dos partos são domiciliares. Entretanto, é provável que parte significativa
dos partos domiciliares ocorridos no Brasil não seja notificada. Observamos
também que 1,9% dos partos ocorreram em estabelecimentos de saúde não
hospitalares (Apêndice C). Após aplicarmos os critérios de exclusão, o nú-
mero de partos em estabelecimentos de saúde não hospitalares disponíveis
para análise decresceu de 60.319 para 42.942 e o número de partos domici-
liares de 6.969 para 3.633 (Apêndice C e Tabela 9). A maior parte dessa re-
dução se deu pelo não preenchimento do grau de Apgar, provavelmente por
não ter sido aferido. Os casos remanescentes para estudo tiveram a variável
de desfecho anotada.
O risco de asfixia para o recém-nascido é superior para os nas-
cimentos fora do ambiente hospitalar, seja em estabelecimento de saúde,
seja no domicílio da mãe (OR 1,34, IC 1,03 – 1,75 e OR 1,71, IC 1,54 – 1,89
respectivamente, Tabela 13), com maior risco para os partos domiciliares.
Esta diferença provavelmente ocorre devido a dois fatores: ausência de ins-
talações adequadas para o acompanhamento da parturiente e do recém-
nascido assim como a assistência por pessoal menos qualificado tecnica-
mente.
Analisando os partos não institucionais ocorridos entre 1984 e
1986 em Linares, Chile, Skarmeta et al. (1987) observaram que as causas
para os partos domiciliares foram a ocorrência de “parto iminente”, o “de-
sinteresse materno” pelo parto hospitalar e a dificuldade de acesso ao hos-
pital. Em estudo qualitativo com 105 mulheres de vários estratos
socioeconômicos que decidiram ter seus filhos em casa em Bogotá, Colôm-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 111
bia, Villegas (2001) observou que entre os fatores condicionantes do parto
domiciliar se destacam a segurança psicológica e o bem estar que propor-
ciona sua residência, o medo e a desconfiança em relação aos médicos e aos
hospitais, as deficiências dos serviços de atenção ao parto e a falta de aces-
so ao serviço de saúde. Esta autora identificou 4 tendências nos discursos
das mulheres entrevistadas: resistência ao modelo médico ocidental, reivin-
dicação de seus direitos sexuais e reprodutivos, ineqüidade no acesso aos
serviços de saúde e busca de segurança e bem-estar no parto.
Os resultados gestacionais dos partos domiciliares são controver-
sos. Comparando 6.133 partos domiciliares planejados com 10.593 partos
hospitalares no estado de Washington, nos Estados Unidos da América,
entre 1989 e 1996, Pang et al. (2002) encontraram, no primeiro grupo, mai-
or risco de morte neonatal (RR 1,99, IC 1,06 – 3,73) e de grau de Apgar infe-
rior a 4 no 5° minuto de vida (RR 2,31, IC 1,29 – 4,16). Metanálise de 6
estudos observacionais sobre partos domiciliares planejados com suporte de
hospitais de referência bem equipados (OLSEN, 1997) constatou menor fre-
qüência de índice de Apgar baixo (OR 0,55, IC 0,41 – 0,74) e lacerações pe-
rineais severas (OR 0,67, IC 0,54 – 0,83) nos partos domiciliares, além de
menos intervenções médicas. A mortalidade perinatal não diferiu nos dois
grupos. Este autor observa, no entanto, que algumas diferenças podem ser
conseqüentes à tendenciosidade: o grupo de mulheres que tiveram seus
partos domiciliares não apresenta complicações durante a gravidez ou tra-
balho de parto que indiquem internação hospitalar.
Nossos achados de maior risco para o recém-nascido diferem dos
de Olsen (1997) provavelmente porque a maior parte dos partos domiciliares
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 112
no Brasil não ocorre com planejamento prévio e dentro de condições de se-
gurança ideais. A maioria dessas mulheres vive em área rural ou de difícil
acesso, com assistência precária (ÁREA TÉCNICA DA SAÚDE DA MULHER
DO MS, 2001). Em estudo de revisão sobre a segurança do parto não hospi-
talar em nações industrializadas, Scotland e Declercq (2002) concluem que,
em geral, os partos fora do ambiente hospitalar demonstram mortalidade
perinatal comparável com os partos hospitalares de gestantes de baixo ris-
co, e implicam em menos intervenções obstétricas. Observam, no entanto,
que há evidências de resultados piores quando o treinamento técnico de
quem está prestando assistência é inadequado e quando a triagem das can-
didatas ao parto domiciliar é inapropriada.
A importância da assistência pré-natal está em melhorar o resul-
tado perinatal e reduzir as taxas de morbidade e mortalidade tanto mater-
nas quanto perinatais. Se a gestante não for adequadamente acompanhada,
principalmente quando existe a superposição de processos mórbidos, há o
aumento do risco para ambos (VINTZILEOS et al., 2002).
O Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento do Mi-
nistério da Saúde preconiza, dentre outras medidas, que as gestantes de-
vem freqüentar no mínimo 6 consultas pré-natais. Devem, também,
começar o acompanhamento até a 14ª semana de gestação e ter suas con-
sultas distribuídas no mínimo uma vez no 1° trimestre, duas no 2° trimes-
tre e três no 3° trimestre (ÁREA TÉCNICA DA SAÚDE DA MULHER DO MS,
2000).
Mesmo a observação destas recomendações, no entanto, não ga-
rante assistência adequada. Santos et al. (2000), em estudo de coorte reali-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 113
zado em Pelotas (RS) em 1993, constataram que, apesar da cobertura pré-
natal abrangente, persistiam desigualdades nos cuidados oferecidos às grá-
vidas. As pacientes de maior risco apresentavam maior proporção de aten-
ção inadequada ou de qualidade intermediária, quando comparadas com as
grávidas consideradas de menor risco obstétrico.
Resultado concordante é relatado por Costa et al. (1996) que es-
tudaram 1.364 crianças em 1993 em Pelotas (RS). Estes autores referem
que, ao estratificarem os indicadores de cuidados pré-natais pelas variáveis
socioeconômicas, quanto pior o nível de renda e maior o escore de fatores
de risco gestacional, mais baixo o desempenho da assistência à saúde.
Conforme já mencionado, Trevisan et al. (2002), em análise mul-
tivariada de 702 partos ocorridos no Hospital Geral de Caxias do Sul entre
março de 2000 e março de 2001, observaram que tanto a escolaridade
quanto a paridade materna mostraram-se como fortes determinantes da
adequação do pré-natal. Quanto maior a escolaridade da gestante, mais
precoce foi a busca pela assistência e maior o número de consultas realiza-
das. Quanto maior a paridade, menor o número de consultas e mais tardio
o início do acompanhamento.
No Brasil, graves problemas existem na assistência pré-natal.
Dentre eles, podemos citar a “alta” recebida no momento mais crítico da
assistência, ao redor do oitavo mês, época em que se agravam doenças co-
mo pré-eclâmpsia ou diabete melito. Também é preocupante a falha na de-
tecção destas doenças e de outros fatores de risco gestacional (ÁREA
TÉCNICA DA SAÚDE DA MULHER DO MS, 2001).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 114
Apesar de não termos como avaliar a qualidade do pré-natal com
os dados disponíveis no SINASC, pudemos analisar a influência do número
de consultas na asfixia perinatal e concluir que a assistência com baixa fre-
qüência de consultas se associa a maior probabilidade do desfecho desfavo-
rável. O risco relativo de asfixia nos casos em que a mãe não teve
assistência pré-natal foi de 2,51 (IC 2,44 – 2,59, Tabela 11) em comparação
com as mães que freqüentaram mais de 6 consultas. Este risco se mostrou
menor na análise multivariada (OR 1,37, IC 1,29 – 1,45, Tabela 13) o que
pode ser explicado pelo controle por outros fatores relacionados às condi-
ções de vida da gestante. Entre aquelas que tiveram entre 1 e 6 consultas, o
risco também se mostrou elevado (RR 1,57, IC 1,54 – 1,60 na análise biva-
riada e OR 1,32, IC 1,28 – 1,37 na análise multivariada, Tabelas 11 e 13).
Pacientes com maior número de consultas apresentam melhor
evolução perinatal. Isto pode ser devido à auto-seleção de pacientes motiva-
das a melhores cuidados gerais de saúde, já que as gestantes sem assistên-
cia pré-natal geralmente provêm de grupos menos favorecidos (JOHNSON et
al., 1999). Nos Estados Unidos, o Centers for Disease Control and Preven-
tion avaliou os motivos de gestantes iniciarem tardiamente ou não recebe-
rem assistência pré-natal. As razões para os cuidados inadequados
variavam por grupo social e étnico, idade e método de pagamento da assis-
tência. As alegações mais comuns foram: desconhecimento da gravidez, fal-
ta de dinheiro ou de seguro saúde e dificuldade para agendar consultas
(CUNNINGHAM et al., 2001f). É provável que estas causas se repitam no
Brasil, associadas à dificuldade de acesso por ambulatórios lotados ou dis-
tantes.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Comentários 115
O estado marital materno só pôde ser avaliado através da análise
bivariada devido ao grande número de registros sem este dado (61,4% de-
pois de aplicados os critérios de exclusão, Tabela 6). Este campo não cons-
tava na DN antiga. Observamos que as mães solteiras apresentaram risco
maior de terem filhos asfíxicos (RR 1,20, IC 1,17 – 1,24). A prevalência do
índice de Apgar inferior a 7 no 5° minuto não diferiu nas mulheres que vi-
vem maritalmente (casadas ou com companheiro) e nas que já viveram ma-
ritalmente (separadas e viúvas), motivo pelo qual estudamos estes dois
grupos em conjunto. O maior risco de asfixia perinatal nas mulheres sem
menção de companheiro provavelmente está associado às piores condições
culturais e econômicas neste grupo. A renda familiar tem se mostrado for-
temente associada com a escolaridade e com a presença de marido ou com-
panheiro (TOMASI et al., 1996).
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Conclusões e ponderações finais 116
Conclusões e
ponderações finais
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Conclusões e ponderações finais 117
Da análise dos nossos resultados pudemos concluir que:
1. A prevalência de asfixia perinatal no Brasil, avalia-
da pelo grau de Apgar inferior a 7 no 5° minuto, é
elevada (2,1%).
2. Existem significativas diferenças regionais em rela-
ção à prevalência de asfixia perinatal, sendo melho-
res resultados os da região sul e piores os das
regiões nordeste e norte.
3. Os estados com os maiores índices de desenvolvi-
mento humano apresentaram os melhores resulta-
dos no que tange à asfixia perinatal.
4. Os fatores socioeconômicos associados à asfixia pe-
rinatal foram: parto domiciliar ou em estabeleci-
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Conclusões e ponderações finais 118
mentos de saúde não hospitalares, baixa escolari-
dade, pré-natal inadequado, cor não branca e mães
solteiras.
5. Os fatores biológicos associados à asfixia perinatal
foram: peso do recém-nascido (baixo peso ou ma-
crossomia), anomalias congênitas, idade gestacional
(prematuridade ou gravidez prolongada), sexo mas-
culino, idade materna acima de 35 anos e história
de natimorto em gestação anterior.
6. O parto transpélvico e a história de mais de dois fi-
lhos vivos são condições de risco apenas pelos fato-
res associados que, quando controlados, fazem com
que estas condições figurem como protetoras da as-
fixia perinatal.
7. A gravidez na adolescência e a prenhez gemelar são
fatores de risco de asfixia perinatal em função dos
fatores associados, em especial a prematuridade no
caso da prenhez múltipla e as condições socioeco-
nômicas no caso da gravidez na adolescência.
*****
Os fatores envolvidos na asfixia perinatal são complexos e múlti-
plos. Há uma intensa interação, modelando e modificando as respostas de
cada um. Este trabalho exibiu uma intrincada associação das condições
sociais, econômicas e educacionais, com as características da gravidez, do
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Conclusões e ponderações finais 119
parto e do recém-nascido. O desfecho gestacional favorável parece depender
de uma corrente de elementos onde todos os elos devem ser fortes e ínte-
gros.
Os recém-nascidos com menores chances de sofrer asfixia peri-
natal no Brasil devem ser maduros, com peso adequado, sem anomalias
congênitas, do sexo feminino, nascidos em hospital, de parto vaginal, com
mães de boa condição social, econômica e cultural, que freqüentaram mais
de seis consultas pré-natais, e que já tenham tido pelo menos mais um filho
vivo anteriormente. Há também indícios de que a adequada assistência obs-
tétrica e os maiores cuidados da gestante com ela mesma contribuam para
minimizar o risco de asfixia.
Em nosso entendimento, o sucesso no processo reprodutivo se
equilibra sobre um suporte tridimensional formado pela dimensão social
(condição social, econômica, educacional e cultural da gestante), pela di-
mensão do sistema de saúde (prevenção, assistência, ações de saúde) e pela
dimensão biológica (características pessoais, hereditárias, enfermidades
etc.). As condições individuais associadas às condições de assistência à sa-
úde e ao parto são moduladas pela dimensão social.
As desigualdades no âmbito da saúde devem ser enfrentadas não
apenas através do compromisso com a transformação político-social e a
maior eqüidade econômica. É necessária também a definição de estratégias
de redução das desigualdades através de medidas preventivas, educativas e
de melhora do sistema de saúde.
Além da dimensão social, de correção difícil e lenta, a qualidade
da assistência é um dos elos fracos nessa corrente. É necessário facilitar o
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Conclusões e ponderações finais 120
acesso da gestante a cuidados de boa qualidade, tanto no acompanhamento
dos processos fisiológicos quanto na prevenção e tratamento das doenças. A
boa qualidade assistencial não se faz apenas com melhores condições mate-
riais das unidades de saúde, mas, principalmente, com melhores profissio-
nais. É essencial que haja forte investimento na formação, capacitação,
atualização e disponibilização de profissionais qualificados na área da saú-
de perinatal.
Por outro lado, não basta melhorar as condições assistenciais e
profissionais se o indivíduo que as recebe não for capaz de compreender as
informações, não estiver motivado a cuidar de sua saúde ou não possuir
meios para custear os gastos necessários, a começar pela própria alimenta-
ção e higiene. O melhor mecanismo para alterar este cenário é a educação.
Elevando-se o nível educacional e cultural, criam-se os meios para que o
indivíduo melhore suas condições de subsistência e passe a entender me-
lhor a si próprio e o mundo em sua volta.
Também não basta melhorar a condição educacional e assisten-
cial se o profissional não for capaz de detectar os fatores de risco, diagnosti-
car os possíveis desvios do fisiológico, encaminhar, quando necessário, os
casos para atendimento especializado e, principalmente, compreender a
pessoa com quem interage. Compreender a cultura e o indivíduo, a lingua-
gem e os sinais. É necessária a percepção mútua: a gestante deve entender
e poder seguir as recomendações sobre sua saúde, os profissionais devem
compreender a gestante. Deve ser estabelecida uma relação segura e hu-
manizada.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Conclusões e ponderações finais 121
Com melhores condições materiais e de assistência, melhor ca-
pacitação profissional, maior eqüidade econômica e de saúde e maior nível
educacional, podemos vislumbrar uma real melhora nas condições de nas-
cimento no nosso país.
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Referências bibliográficas 122
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Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Apêndices 139
Apêndices
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Apêndices 140
Apêndice A
Características da população: distribuição dos nascidos vivos segundo as variáveis referentes aos recém-nascidos, antes de
aplicados os critérios de exclusão.
Variável
Número de registros
preenchidos %
Grau de Apgar no 5° minuto 2.842.810 <7 76.230 2,7 ≥7 2.766.580 97,3
Grau de Apgar no 1° minuto 2.869.777 <7 270.236 9,4 ≥7 2.599.541 90,6
Idade gestacional 3.228.725 22 a 27 semanas 13.076 0,4 28 a 36 semanas 181.552 5,6 37 a 41 semanas 2.688.850 83,3
≥42 287.584 8,9 Ignorada 57.663 1,8
Peso ao nascimento 3.204.997 0-999g 9.744 7,7
1000-1499 19.537 0,6 1500-1999 44.646 1,4 2000-2499 171.541 5,4
2500-3999g 2.770.667 86,4 ≥4000g 188.832 5,9
Ignorado 30 0,0 Cor 2.336.181
Branca 1.292.989 55,3 Não branca 1.043.192 44,7
Sexo 3.256.433 Masculino 1.668.602 51,2 Feminino 1.581.076 48,6 Ignorado 6.755 0,2
Anomalias congênitas 3.256.433 Sim 5.677 0,2 Não 3.250.756 99,8
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Apêndices 141
Apêndice B
Características da população: distribuição dos nascidos vivos segundo as variáveis referentes às mães, antes de aplicados
os critérios de exclusão.
Variável
Número de registros
preenchidos %
Idade materna 3.210.368 10 a 19 754.160 23,5 20 a 34 2.188.254 68,2
35 e mais 267.954 8,3 Número de anos de estudo 2.301.997
Nenhum 130.642 5,7 1 a 7 anos 1.349.561 58,6 8 e mais 690.457 30,0
Ignorados 131.337 5,7 Número de consultas pré-natais 3.172.417
Nenhuma 173.180 5,5 1 a 6 1.295.996 40,9
7 ou mais 1.510.040 47,6 Ignoradas 193.201 6,1
Estado marital 1.572.451 Solteira 427.279 27,2
Já viveu maritalmente 14.248 0,9 Vive maritalmente 751.378 47,8
Ignorado 379.546 24,1 Quantidade de filhos vivos tidos anteriormente 2.855.159
Nenhum 931.975 32,6 1 917.442 32,1 2 558.290 19,6
Superior a 2 447.452 15,7 Filhos mortos tidos anteriormente 2.465.305
Nenhum 2.126.374 86,3 1 ou mais 338.931 13,7
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Apêndices 142
Apêndice C
Características da população: distribuição dos nascidos vivos segundo as variáveis referentes à gravidez e ao parto, antes
de aplicados os critérios de exclusão.
Variável
Número de registros
preenchidos %
Gravidez única ou gemelar 3.245.729 Única 3.178.085 97,9
Gemelar 58.510 1,8 Ignorado 9.134 0,3
Via do parto 3.244.940 Vaginal 2.026.461 62,4 Cesáreo 1.201.500 37,0 Ignorado 16.979 0,5
Local de nascimento 3.256.338 Hospital 3.149.412 96,7
Outros estabelecimentos de saúde 60.319 1,9 Domicílio 39.638 1,2 Ignorado 6.969 0,2
Região 3.256.433 Norte 285.229 8,8
Nordeste 915.528 28,1 Sudeste 1.351.192 41,5
Sul 470.326 14,4 Centro-oeste 234.158 7,2
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Anexos 143
Anexos
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Anexos 144
Anexo A
Declaração de nascido vivo antiga – em vigor de 1995 a 1999
5
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Anexos 145
Anexo B
Declaração de nascido vivo nova – em vigor a partir de 1999
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Anexos 146
Anexo C
Índice municipal de desenvolvimento humano (IDH-M) divulgado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento – PNUD –
em 2002. Tabulação por estados do Brasil no ano de 2000.
A primeira tabela exprime o IDH-M total. As tabelas 2, 3 e 4 mos-
tram a variação dos itens que participam do cálculo do IDH-M (educação,
renda e expectativa de vida).
Fonte: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento –
PNUD, 2002. Disponível em <http://www.undp.org.br/IDHM-
BR%20Atlas%20Webpage/Textos_IDH/var_idh_ufs.xls>. Último acesso em
02/01/2003.
Tabela 1 – Índice Municipal De Desenvolvimento Huma no (IDH-M)
Ranking 2000 Distância p/ o melhor Distância p/ o pior
Distrito Federal 0,844 0,000 0,212 São Paulo 0,814 -0,030 0,182 Rio Grande do Sul 0,809 -0,035 0,177 Santa Catarina 0,806 -0,039 0,173 Rio de Janeiro 0,802 -0,042 0,170 Paraná 0,786 -0,058 0,153 Goiás 0,770 -0,075 0,137 Mato Grosso do Sul 0,769 -0,076 0,136 Mato Grosso 0,767 -0,077 0,134 Espírito Santo 0,767 -0,078 0,134 Minas Gerais 0,766 -0,079 0,133 Amapá 0,751 -0,093 0,119 Roraima 0,749 -0,096 0,116 Rondonia 0,729 -0,115 0,096 Tocantins 0,721 -0,124 0,088 Pará 0,720 -0,124 0,088 Amazonas 0,717 -0,127 0,084 Rio Grande do Norte 0,702 -0,143 0,069 Ceará 0,699 -0,146 0,066 Bahia 0,693 -0,151 0,061 Acre 0,692 -0,152 0,060 Pernambuco 0,692 -0,153 0,059 Sergipe 0,687 -0,157 0,055 Paraíba 0,678 -0,167 0,045 Piauí 0,673 -0,171 0,041 Maranhão 0,647 -0,198 0,014 Alagoas 0,633 -0,212 0,000
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Anexos 147
Tabela 2 – IDHM-Educação (Acesso ao conhecimento)
Ranking 2000 Distância p/ o melhor Distância p/ o pior
Distrito Federal 0,935 0,000 0,232 Santa Catarina 0,906 -0,030 0,202 Rio Grande do Sul 0,904 -0,031 0,201 Rio de Janeiro 0,902 -0,034 0,198 São Paulo 0,901 -0,034 0,198 Amapá 0,881 -0,055 0,177 Paraná 0,879 -0,056 0,176 Goiás 0,866 -0,069 0,163 Roraima 0,865 -0,071 0,161 Mato Grosso do Sul 0,864 -0,071 0,161 Mato Grosso 0,860 -0,075 0,157 Espírito Santo 0,855 -0,081 0,151 Minas Gerais 0,850 -0,085 0,147 Rondonia 0,832 -0,103 0,129 Tocantins 0,827 -0,109 0,123 Pará 0,815 -0,121 0,111 Amazonas 0,813 -0,122 0,110 Bahia 0,785 -0,151 0,081 Rio Grande do Norte 0,779 -0,156 0,076 Ceará 0,772 -0,163 0,069 Sergipe 0,771 -0,165 0,067 Pernambuco 0,768 -0,167 0,065 Acre 0,757 -0,178 0,054 Maranhão 0,738 -0,197 0,035 Paraíba 0,737 -0,199 0,033 Piauí 0,730 -0,205 0,027 Alagoas 0,703 -0,232 0,000
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Anexos 148
Tabela 3 – IDHM-Renda (Acesso a recursos monetários )
Ranking 2000 Distância p/ o melhor Distância p/ o pior
Distrito Federal 0,842 0,000 0,284 São Paulo 0,790 -0,052 0,232 Rio de Janeiro 0,779 -0,063 0,221 Rio Grande do Sul 0,755 -0,087 0,197 Santa Catarina 0,750 -0,092 0,192 Paraná 0,736 -0,106 0,178 Mato Grosso 0,719 -0,123 0,161 Espírito Santo 0,719 -0,123 0,161 Mato Grosso do Sul 0,718 -0,124 0,160 Goiás 0,718 -0,124 0,160 Minas Gerais 0,711 -0,131 0,154 Rondonia 0,683 -0,159 0,125 Roraima 0,682 -0,160 0,124 Amapá 0,666 -0,176 0,108 Pernambuco 0,643 -0,199 0,085 Acre 0,640 -0,202 0,083 Rio Grande do Norte 0,636 -0,206 0,078 Amazonas 0,634 -0,208 0,076 Tocantins 0,633 -0,209 0,075 Pará 0,629 -0,213 0,071 Sergipe 0,623 -0,219 0,066 Bahia 0,620 -0,222 0,062 Ceará 0,616 -0,226 0,058 Paraíba 0,610 -0,232 0,052 Alagoas 0,597 -0,245 0,040 Piauí 0,584 -0,258 0,026 Maranhão 0,558 -0,284 0,000
Flavio Monteiro de Souza Asfixia perinatal no Brasil – Anexos 149
Tabela 4 – IDHM-Longevidade (Saúde e sobrevivência)
Ranking 2000 Distância p/ o melhor Distância p/ o pior
Rio Grande do Sul 0,769 0,000 0,172 Santa Catarina 0,762 -0,008 0,164 Distrito Federal 0,756 -0,013 0,159 São Paulo 0,753 -0,017 0,156 Paraná 0,743 -0,027 0,146 Minas Gerais 0,736 -0,033 0,139 Rio de Janeiro 0,727 -0,043 0,129 Espírito Santo 0,726 -0,043 0,129 Goiás 0,726 -0,044 0,128 Mato Grosso do Sul 0,724 -0,045 0,127 Mato Grosso 0,722 -0,047 0,125 Pará 0,718 -0,051 0,121 Ceará 0,709 -0,061 0,111 Amapá 0,707 -0,062 0,110 Piauí 0,706 -0,064 0,108 Amazonas 0,704 -0,065 0,107 Tocantins 0,703 -0,066 0,106 Roraima 0,699 -0,070 0,102 Rio Grande do Norte 0,690 -0,079 0,093 Paraíba 0,687 -0,082 0,090 Acre 0,679 -0,090 0,082 Bahia 0,675 -0,094 0,078 Rondonia 0,672 -0,098 0,074 Sergipe 0,668 -0,101 0,071 Pernambuco 0,663 -0,106 0,066 Maranhão 0,644 -0,126 0,047 Alagoas 0,597 -0,172 0,000