FABRÍCIO TOGNI
ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO DO REPARO TECIDUAL ÓSSEO DE
COELHOS COM PARAFUSOS DE TITÂNIO INSERIDOS SOB
DIFERENTES INTENSIDADES DE TORQUES
SÃO PAULO
2007
Tese apresentada a Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências.
FABRÍCIO TOGNI
ESTUDO HISTOMORFOMÉTRICO DO REPARO TECIDUAL ÓSSEO DE
COELHOS COM PARAFUSOS DE TITÂNIO INSERIDOS SOB
DIFERENTES INTENSIDADES DE TORQUES
ORIENTADOR: PROF. DR. MURCHED OMAR TAHA
CO-ORIENTADOR: PROFA. DRA. MARINA DE OLIVEIRA RIBAS
SÃO PAULO
2007
Tese apresentada a Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do título de Mestre em Ciências.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA UNIFESP – EPM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA e EXPERIMENTAÇÃO
COORDENADOR: Prof. Dr. José Luiz Martins
TESE DE MESTRADO
AUTOR: Fabrício Togni
ORIENTADOR: Prof. Dr. Murched Omar Taha CO-ORIENTADOR: Profa. Dra. Marina de Oliveira Ribas
TÍTULO: Estudo histomorfométrico do reparo tecidual ósseo de coelhos com parafusos de titânio inseridos sob diferentes intensidades de torques.
MEMBROS EFETIVOS:
2- Prof. Dr. Wilson Denis Benato Martins Professor Titular de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR
3- Prof. Dr. Fernando Baldy dos Reis Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas
4- Prof. Dr. Marcelo Marcucci Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Universidade de Mogi das Cruzes – UMC
MEMBRO SUPLENTE:
1- Prof. Dr. Hélio Papler Professor Adjunto da Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de Cirurgia da UNIFESP - EPM
ii
DEDICATÓRIA
Ao meu pai, Prof. Silvio Baras (in memorian),
cirurgião que inspirou meu caminho e que me
acompanha em meus pensamentos e dedicação.
À minha mãe Lairi e à minha irmã Fabíola,
pelo apoio na minha trajetória de estudos e
compreensão pela minha ausência.
À minha querida e amada esposa Danielle,
cirurgiã dedicada que divide seu amor comigo
pela nossa profissão e que me apoiou em todos
os momentos de nossa vida.
iii
AGREDECIMENTO ESPECIAL
Ao meu orientador, Prof. Dr. Murched Omar Taha, Professor Afiliado da
Disciplina de Técnica Operatória e Cirurgia Experimental do Departamento de
Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo – EPM, pela confiança
depositada em mim e em nosso trabalho, paciência e apoio dedicados.
À minha co-orientadora, Profa. Dra. Marina de Oliveira Ribas, Professora Titular
das Disciplinas de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Estomatologia
da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, pela sua grande amizade,
dedicação e confiança. Cirurgiã honrada e de caráter indiscutível a qual dedico
minha lealdade e admiração.
iv
AGRADECIMENTOS
À Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina
UNIFESP - EPM, por ter me acolhido como aluno do Programa de Pós-
Graduação em Cirurgia e Experimentação, possibilitando minha titulação.
À Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR, por ter
possibilitado realizar este trabalho utilizando suas dependências e laboratórios.
À Neodent Implantes Osseointegráveis, por ter participado ativamente
nesta pesquisa, fornecendo materiais e estrutura para a realização do mesmo.
À Coordenação de Aperfeiçoamento do Pessoal de Nível Superior –
CAPES, pelo apoio financeiro concedido pela bolsa de mestrado.
Ao Engenheiro Irineu Victor Leite, Engenheiro da Neodent Implantes
Osseointegráveis, pelo auxílio no desenvolvimento dos materiais desta
pesquisa.
Ao Prof. Paulo Afonso de Oliveira Júnior, Coordenador do Curso de
Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial da Associação
Paulista de Cirurgiões Dentistas – APCD – Piracicaba – SP, meu grande amigo
e mestre, inspirador de meu desejo pela docência, de caráter e de humanidade.
Aos Professores do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e
Experimentação, da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina UNIFESP – EPM, pelos ensinamentos, aconselhamentos e
dedicação despendidos a mim e a meus colegas durante estes anos.
Ao meu amigo Rafael Block Veras, parceiro de viagem e de estudos,
que auxiliou ativamente nesta pesquisa.
Às secretárias da UNIFESP – EPM, Valdelice Justino Soares e Elaine
Maria Alves Bazzi Dantas, pela colaboração durante esta pesquisa e por me
terem recebido com hospitalidade na cidade de São Paulo.
v
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fotografia da tricotomia e anti-sepsia do campo operatório......... 06
Figura 2 - Fotografia do acesso cirúrgico na região anterior do joelho......... 07
Figura 3 - Fotografia da exposição da cortical interna da tíbia..................... 08
Figura 4 - Fotografia da perfuração da tíbia com motor elétrico................... 09
Figura 5 - Fotografia das perfurações realizadas na tíbia............................. 10
Figura 6 - Fotografia da instalação dos parafusos no leito cirúrgico............ 11
Figura 7 - Fotografia dos parafusos instalados............................................ 13
Figura 8 - Fotografia da aplicação dos torques sobre os parafusos............. 13
Figura 9 - Fotografia da sutura dos tecidos.................................................. 14
Figura 10 - Organograma dos grupos de animais........................................ 16
Figura 11 - Fotografia da contagem de células inflamatórias....................... 18
Figura 12 - Fotografia da mensuração linear de espessura óssea .............. 19
Figura 13 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico do
parafuso removido......................................................................................... 20
vi
Figura 14 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico em
aumento (HE - 10 x)..................................................................... 20
Figura 15 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico em
aumento (HE - 20 x)..................................................................... 21
Figura 16 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico (HE –
20 x )............................................................................................ 21
Figura 17 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com
2 dias pós-operatórios, evidenciando grande extravasamento
sanguíneo.................................................................................... 22
Figura 18 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com
7 dias pós-operatórios, evidenciando o grande número de
células inflamatórias................................................................... 22
Figura 19 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com
14 dias pós-operatórios, evidenciando o grande número de
células inflamatórias e início de formação óssea....................... 23
Figura 20 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com
21 dias pós-operatórios, evidenciando o menor número de
células inflamatórias e maior formação óssea............................ 23
Figura 21 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com
42 dias pós-operatórios, evidenciando a ausência de células
inflamatórias e grande formação óssea..................................... 24
vii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1.1 – Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os
torques aplicados........................................................................................... 25
Tabela 1.2 – Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis
investigadas relacionadas com os torques aplicados............................... 26
Tabela 1.3 – Análise de comparações múltiplas de resultados para as
variáveis investigadas relacionadas com os torques aplicados..................... 26
Tabela 2.1 – Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com
os tempos aplicados....................................................................................... 29
Tabela 2.2 – Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis
investigadas relacionadas com os tempos aplicados................................... 30
Tabela 2.3 – Análise de comparações múltiplas de resultados para as
variáveis investigadas relacionadas com os tempos aplicados........................ 30
Tabela 3.1- Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os
torques x tempos aplicados............................................................................. 35
Tabela 3.2 – Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis
investigadas relacionadas com os tempos aplicados.................................... 36
Tabela 3.3 – Análise de comparações múltiplas de resultados para a
variável número de células inflamatórias investigadas relacionadas com
os torques x tempos aplicados..................................................................... 37
viii
Tabela 3.4 – Análise de comparações múltiplas de resultados para a
variável espessura do tecido ósseo adjacente investigado relacionado
com os torques x tempos aplicados.............................................................. 39
ix
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1.1 – Relação entre torques e número médio de células inflamatórias.............................................................................................. 27
Gráfico 1.2 – Relação entre torques e a espessura média do tecido
ósseo adjacente........................................................................................ 28
Gráfico 2.1 – Relação entre tempos e número médio de células
inflamatórias............................................................................................ 32
Gráfico 2.2 – Relação entre tempos e a espessura média do tecido
ósseo adjacente....................................................................................... 33
Gráfico 3.1 – Relação entre torques x tempos e número médio de
células inflamatórias................................................................................ 42
Gráfico 3.2 – Relação entre torques x tempos e a espessura média do
tecido ósseo adjacente............................................................................. 43
x
LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
PUCPR Pontifícia Universidade Católica do Paraná
Kg Kilograma
g Grama
mg Miligrama
EPI Equipamento de Proteção Individual
n° Número
mm Milímetro
ml Mililitro
N.cm Newton vezes centímetro
ASTM American Society for Testing and Material
HD Do inglês Hard Disc, disco rígido
NCI Número de células inflamatórias
ETOA Espessura dos tecidos ósseos adjacentes
HE Hematoxicilina e Eosina
xi
RESUMO
Objetivo: avaliar em variados períodos de tempo a resposta inflamatória do tecido ósseo de coelhos nos quais foram instalados parafusos de titânio com variadas intensidades de torque. Métodos: 15 coelhos (linhagem Nova Zelândia), machos, albinos, receberam 3 parafusos de titânio instalados em cada tíbia traseira e uma perfuração sem parafuso (controle), num total de 120 perfurações e 90 parafusos. Padronizou-se que cada tíbia traseira receberia: 1 perfuração controle, 1 parafuso instalado sem torque, 1 parafuso instalado com 5 N.cm de torque e 1 parafuso com 10 N.cm de torque. Os animais foram divididos em 5 grupos de 3 indivíduos cada, conforme sofriam a eutanásia com 2, 7, 14, 21 e 42 dias pós-operatórios. As peças foram removidas e descalcificadas em ácido fórmico a 10% por cerca de 60 dias. Os parafusos foram removidos e as lâminas foram preparadas com coloração de hematoxicilina e eosina. As lâminas foram observadas em microscopia ótica de 20 e 40 vezes de aumento. Utilizando-se o programa Image Pro Plus, analizou-se 6 quadrantes de cada parafuso e foi realizada a contagem de células inflamatórias ósseas. Nos grupos de 14, 21 e 42 dias pós-operatórios foram medidas as espessuras de tecido ósseo formado ao redor dos parafusos. Os resultados foram submetidos aos testes de variância ANOVA e Kruskal-Wallis para comparações múltiplas e estabelecido o nível de significância p=0,001. Resultados: observou-se que a presença de parafusos apresentou uma quantidade significantemente maior (p=0,001) de células inflamatórias quando comparado às perfurações controle. Não houve diferença estatisticamente significante quando feitas comparações múltiplas entre o cruzamento dos grupos e a intensidade de torques aplicados. Houve um aumento estatisticamente significante (p=0,001) na formação de tecido ósseo adjacente aos parafusos dos grupos 14, 21 e 42 dias quando comparados aos grupos 2 e 7 dias. Conclusões: quanto maiores foram os torques de instalação dos parafusos de titânio, maiores foram as quantidades de células inflamatórias locais observadas nos tecidos ósseos circundantes e que com o passar dos períodos de tempo, foram diminuindo gradativamente. As espessuras de tecidos ósseos formadas observadas ao redor dos parafusos inseridos foram proporcionalmente menores quando a intensidade dos torques aplicados foram cada vez maiores, porém essas observações histológicas não tiveram significância estatística.
xii
ABSTRACT
Objective: evaluate the inflammatory response of rabbit tissue after insertion of titanium screws under different torque values. Methods: 15 New Zealand male albinics rabbits had 4 holes in one of theirs back tibia; 3 screws were placed in each animal and a control hole remained without screw. The screws were placed with 0 N.cm, 5 N.cm and 10 N.cm
of torque, respectively, in each rabbit. The animals were put into 5 groups according to the day of death after surgery (2, 7, 14, 21 and 42 days). The bones with the orifices were removed and undecalcified in 10% formic acid during 60 days. The screws were removed and the histological blades were colored with hematoxicilin-eosin. The Image Pro Plus program did the inflammatory bone cells counting using 6 blocks of each screw. The thickness of the bone tissue around the screws was measured on the 14th, 21st e 42nd post-surgery day groups. The results were submitted to the Anova and Kruskal-Wallis tests to multiple comparisons with a significance level of p=0,001.Results: the screws resulted a bigger number (p=0,001) of inflammatory cells when compared to the control hole. There was no statistic difference when several comparisons were made crossings the groups according to the torque intensity. There was an increase on the screws’ adjacent bone tissue on days 14th, 21st and 42nd groups when compared to days 2 and 7. Conclusions: there was a tendency that the higher the insertion torque values applied on the screws, the bigger the inflammatory cells number on adjacent rabbit bone tissue and that the lower the torque value, the thicker the bone tissue around screw.
xiii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO…………………………………………………………………01
2. OBJETIVOS……………………………………………………………………04
3. MÉTODOS……………………………………………………………………..05
4. RESULTADOS………………………………………………………………...25
5. DISCUSSÃO…………………………………………………………………...47
6. CONCLUSÃO………………………………………………………………….53
7. REFERÊNCIA………………………………………………………………….54
8. NORMAS ADOTADAS……………………………………………………….58
APÊNDICE…..……………………………………………………………………..59
xiv
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1. INTRODUÇÃO
O corpo humano é um complexo tecidual com inúmeras funções
interdependentes. Dentre estas, cita-se o tecido ósseo, que compõe o esqueleto
humano e que por sua vez fornece sustentação aos demais tecidos e órgãos.
Não diferente de qualquer outro, este está sujeito a inúmeras lesões tais quais:
fraturas, infecções, tumores, lacerações e outras. Para a cura destas
determinadas doenças do tecido ósseo, numerosas alternativas de tratamento
são executadas para restaurar sua função, cita-se: redução de fraturas;
enxertias ósseas e fixação de aparatos ortopédicos entre outros1, 2.
Os tratamentos das fraturas ósseas possuem alguns princípios
fundamentais e um dos mais relevantes é a imobilização para seu tratamento.
Este princípio, relatado desde a antiguidade, até hoje passa por processos de
aperfeiçoamento1, 2. Cita-se, como principal evolução, as imobilizações ósseas
por meio de fios de aço para os materiais de fixação interna rígida - FIR (placas
e parafusos de metal). Esta fixação com placas e parafusos veio diminuir
drasticamente as complicações associadas aos tratamentos com fios de aço,
pois diminui a movimentação dos fragmentos ósseos, proporcionando maior
estabilidade. Os relatos da FIR vêm da época de 1800, mas foram popularizados
nos meados de 19601,2. Com a evolução das técnicas cirúrgicas,
desenvolvimentos de novos desenhos de placas e parafusos e a descoberta de
materiais biocompatíveis, este tipo de aparato tornou-se imprescindível no ato
operatório e não mais apenas auxiliar3, 4, 5. Uma das principais complicações
relacionadas a estes materiais eram as corrosões que ocorriam, submetendo
assim, o paciente a uma nova intervenção cirúrgica para a remoção do aparato.
Com a evolução dos metais, chegou-se às ligas de titânio, metal biocompatível,
inerte, não corrosível, não tóxico, não alérgico e resistente, o qual compõe os
materiais de FIR até hoje6.
Em 19697, estudo que introduzia cilindros de titânio no crânio de
cobaias observou que após o experimento não era possível remover alguns
destes cilindros. Após análise destes, observou uma “ancoragem direta do metal
ao osso”, que foi nomeada de OSSEOINTEGRAÇÃO7. Em 19918, definiu-se a
2
osseointegração como: “... processo pelo qual a fixação rígida e assintomática
de um material aloplástico no osso é obtida e mantida durante a função”. Estes
implantes de titânio se assemelham aos materiais de FIR em sua composição e
princípios cirúrgicos: técnica cirúrgica atraumática; controle do aquecimento
ósseo na perfuração do leito com broca; estabilidade inicial do conjunto;
ausência de infecção e adaptação do material 9. Baseados nestes dados
concluiu-se que um dos critérios principais para o sucesso do tratamento é
realizar o menor trauma possível no sítio cirúrgico operado. Para isso, uma
técnica adequada, irrigação local com solução específica (para evitar
aquecimento) e adaptação do material sobre o osso (para evitar cargas
traumáticas) são objetivadas9, 10.
Muitos fatores que interferem no sucesso do tratamento já foram
estudados e analisados para serem eliminados. Porém, um dos fatores que atua
diretamente sobre o processo inflamatório ósseo e que foi pouco estudado é o
torque (força necessária para girar um corpo)11 causada pelo parafuso sobre
este tecido. Em um estudo in vitro12, foi analisado e relacionado o torque de
inserção de implantes com sua estabilidade em ossos frescos. Concluiu-se que
o torque está relacionado diretamente com a estabilidade e que torques em
demasia causariam micro-fraturas12. Em 199113, analisou-se o torque de
inserção e o torque de remoção de implantes em osso temporal fresco. Foi
relatado um torque máximo de inserção de 70 N.cm sem micro-fraturas ósseas
em apoio bicortical e 50 N.cm em monocortical. Em 199814 foi avaliado e
analisado o torque de inserção e remoção em perfurações ósseas. Relatou-se
que, de uma quantidade enorme de material utilizado, uma pequena quantidade
falha. Concluiu-se que se deve utilizar parafusos os mais longos e largos
possíveis.
Em todo este período, mais de 100 anos de popularização dos
materiais de fixação interna rígida, não se tem registro de valores padronizados
para o torque de fixação dos parafusos no tecido ósseo e se estes seriam
necessários serem quantificados. Justificando, nenhum dos conjuntos de
3
materiais de FIR, das inúmeras marcas comerciais do mercado mundial,
apresenta uma chave fixadora de parafusos que contenha um torquímetro
(instrumento que afere o torque) anexado para o aferimento de tal. Em 199315,
relatou-se que o torque aplicado nos parafusos é clinicamente relevante e que o
cirurgião deve usar sua experiência para aferir a força aplicada ao aparato. Foi
relatado em 19969, que “Outro parâmetro cirúrgico de relevância é a força usada
na inserção do implante. A mão muito “pesada” vai resultar em tensão no osso e
a resposta de absorção será estimulada. Isto significa que a manutenção da
força no implante pode chegar a níveis perigosos após a inserção com torque
alto. Portanto, recomenda-se uma força moderada para rosquear o implante em
seu sítio”. Pergunta-se, qual a quantidade de torque que devemos aplicar sobre
os parafusos de fixação? Ainda não foram feitos experimentos in vivo para tentar
responder se há relevância ou não na quantidade de torque aplicado em um
parafuso de titânio sobre tecido ósseo.
Analisando-se os inúmeros estudos realizados com os implantes
metálicos, observou-se que uma quantidade mínima de pesquisas foi realizada
com o objetivo de avaliar os efeitos do torque dos parafusos de titânio sobre o
tecido ósseo em relação ao processo inflamatório. Isto se deve principalmente
por se basearem em pesquisas in vitro, pois objetivavam a estudar princípios
mecânicos e não fisiológicos. Portanto, objetiva-se nesta pesquisa, avaliar
histologicamente o efeito de 3 (três) diferentes tipos de torque aplicados sobre
parafusos de titânio no tecido ósseo de coelhos durante períodos de tempo
padronizados.
4
2. OBJETIVOS
Geral: estudo do processo inflamatório causado pelos parafusos de titânio
instalados no tecido ósseo.
Específico: estudo do processo inflamatório causado pelos parafusos de titânio
instalados sob diferentes intensidades de torque em tecido ósseo de coelhos em
períodos de tempo padronizados.
5
3. MÉTODOS
O experimento foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – EPM, sob
protocolo CEP 0402/05 (apêndice), e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Pontifícia Universidade Católica do Paraná – PUCPR, sob registro
CEPA/PUCPR n0 65 (apêndice).
Amostra
A amostra utilizada foi de 15 (quinze) coelhos Oryctolagus
Cuniculus (linhagem Nova Zelândia), machos, albinos, com idade entre 4
(quatro) e 5 (cinco) meses e peso médio de 3.200 (três mil e duzentos) gramas.
Os animais passaram por um período de confinamento e observação de 10 (dez)
dias antes dos procedimentos operatórios no Biotério da Pontifícia Universidade
Católica do Paraná. Foram acondicionados em gaiolas apropriadas e individuais,
sob condições ambientais de iluminação, temperatura e umidade controladas. A
alimentação foi constituída de ração específica para a espécie e água ad libitum.
Procedimento Anestésico
Os coelhos foram primeiramente sedados, por ROMPUN -
BAYER
( Cloridrato de 2- ( 2,6 -xilidino) - 5,6- dihidro - 4 H - 1,3 - tiazina 2g), na
dosagem de 0,1ml/kg de peso do animal vivo associado ao VETANARCOL -
KÖNIG
(Cloridrato 2 - () - clorofenil) - 2 - (metimino) ciclohexanona ou
Cloridrato de Ketamina 50mg) 6 a 10 mg/Kg de peso do animal vivo,
administrado por via intramuscular no músculo quadríceps do membro inferior
esquerdo. Foi realizada anestesia local no acesso cirúrgico com 1,8 ml de
Lidocainai a 2% para controle doloroso e vasoconstritor16.
i DFL Anestésicos
6
Procedimento operatório
1. Acesso cirúrgico.
Os procedimentos operatórios foram realizados utilizando-se
instrumental esterilizado em autoclave por calor úmido e padronizado para todos
os grupos. Toda a equipe cirúrgica utilizou equipamentos de proteção individual
(EPI). Os animais foram tricotomizados nas regiões das duas coxas traseiras e
posicionados em decúbito dorsal na calha cirúrgica. Foi realizada a anti-sepsia
das áreas a serem operadas com polivinilpirrolidona (PVPI) e colocados campos
cirúrgicos esterilizados sobre os animais, expondo apenas os campos
operatórios (figura 1).
Figura 1 – Tricotomia e anti-sepsia do campo operatório.
7
Iniciou-se o procedimento por meio de acesso cirúrgico utilizando
cabo de bisturi n°3 e lâmina de bisturi n°15. O acesso foi realizado na região
anterior do joelho do animal, estendendo-se cinco centímetros em direção
inferior. Realizou-se, então, a divulsão dos tecidos até a completa exposição do
tecido ósseo cortical interno da metáfise da tíbia (figura 2 e 3).
Figura 2 – Acesso cirúrgico na região anterior do joelho.
5 centímetros
8
Figura 3 – Exposição da cortical interna da tíbia.
2. Perfuração do leito ósseo receptor.
Os tecidos foram adequadamente afastados expondo o leito ósseo.
A região foi abundantemente irrigada com soro fisiológico a 0,9% em
temperatura ambiente antes, durante e logo após a perfuração para que o
trauma causado pelo aquecimento fosse o menor possível (utilizou-se uma
seringa descartável de 20 mililitros). A perfuração óssea foi realizada utilizando a
broca helicoidal 1,5 x 10 mililitros de comprimento do kit cirúrgico Neoface®ii
acoplada em contra-ângulo perfurador e multiplicador 2:1, modelo 3555 da
marca Kavo®iii, acoplado ao motor elétrico digital Asséptico®iv, modelo 717 com
padronização de velocidade em 1.200 rotações por minuto. Foi utilizada uma
broca por animal (figura 4).
ii Neodent iii Kavo Germany iv Asséptico Eletric Motors
9
Figura 4 – Perfuração da tíbia com motor elétrico.
As perfurações foram feitas e padronizadas a partir da porção
proximal da tíbia, sendo um total de quatro perfurações em cada tíbia e
espaçamento de 5 mm de distância entre elas17 (figura 5).
10
Figura 5 – Perfurações realizadas na tíbia.
3. Instalação dos implantes no leito ósseo.
Os parafusos e os instrumentais utilizados no procedimento
cirúrgico foram do kit Neoface® da marca Neodent®.
Foram utilizados parafusos de titânio comercialmente puro,
conforme a normatização da ASTM – American Society for Testing and
Materials, para ligas indicadas na fabricação de implantes para aplicações
cirúrgicas18. Foram utilizados parafusos do sistema 2.0 mm de espessura com 7
mm de comprimento, tamanho este escolhido após estudo piloto onde se aferiu a
espessura média das tíbias de coelhos com paquímetro de aferição Mitutoyo®,
pois optou-se por penetrar com os parafusos apenas em uma das corticais
ósseas nas suas instalações16.
11
Os parafusos foram instalados utilizando-se a chave de inserção
padronizada do sistema e de forma aleatória: sorteio realizado pelo circulante por
meio de papéis que continham os valores dos torques a serem aplicados e da
perfuração controle. Os parafusos eram instalados até a adaptação passiva da
cabeça do parafuso sobre a cortical óssea. Os parafusos implantados passaram
então a receber as aplicações dos torques previamente sorteados e
padronizados (figura 6).
Figura 6 – Instalação dos parafusos no leito cirúrgico.
4. Aplicação dos torques sobre os parafusos.
Para a aferição dos torques19, 20, 21 aplicados sobre os parafusos,
foi desenvolvido especialmente para esta pesquisa um torquímetro no setor de
engenharia e desenvolvimento da fábrica da Neodent®. O fabricante já possuía
um torquímetro de vara com finalidade de aferição dos torques de instalação de
12
parafusos de fixação de componentes protéticos de implantes dentários. Foi
então realizada a nova marcação a laser do instrumental com os novos valores
de referência padronizados e a confecção da ponta de encaixe adequada aos
parafusos cirúrgicos da pesquisa. Os valores foram escolhidos no teste piloto, no
qual foram instalados parafusos de titânio em tíbias frescas de coelhos. Utilizou-
se um torquímetro digital da marca Instrutherm® TQ–680 que inseriu os
parafusos até sua máxima força no sítio cirúrgico, até o parafuso girar e espanar
no tecido ósseo. O mostrador digital do aparelho registrava o valor máximo
atingido. Os valores atingidos no experimento foram entre 12 N.cm e 15 N.cm.
Para que não fossem ultrapassados estes limites, padronizou-se então o valor
máximo de inserção de 10 N.cm. Para a comparação do efeito sobre o tecido
ósseo, optou-se por escolher outros valores de referência para o estudo como 5
N.cm (metade da força máxima atingida) e 0 N.cm (sem força de torque).
Cada tíbia dos espécimes foi então perfurada quatro vezes. Três
destas perfurações receberam parafusos de titânio e uma não recebeu o
dispositivo metálico para a função de perfuração controle (figura 7). Os parafusos
foram instalados após o sorteio dos valores de torque que cada um iria receber,
ou seja, cada tíbia receberia um parafuso instalado com 10 N.cm, 5 N.cm, 0
N.cm e uma perfuração controle. Variando apenas a sua disposição na tíbia do
animal. A seqüência foi devidamente registrada. Os parafusos eram instalados
com a chave de inserção do kit do fabricante até a “cabeça” tocar a cortical
óssea, sem aplicação de força para a sua total inserção. Colocou-se o
torquímetro e aplicaram-se as forças padronizadas (figura 8).
13
Figura 7 – Parafusos instalados
Figura 8 – Aplicação dos torques sobre os parafusos.
14
5. Síntese do campo operatório.
O campo operatório foi corretamente saneado com soro fisiológico
0,9% em abundância. Os tecidos foram corretamente aproximados e suturados
com fio mononylon 5.0 da Ethicon®v (figura 9). As feridas foram cobertas com
compressas de gaze e fixadas com uma fita adesiva cirúrgica hipoalergênica
microporosa que foi removida juntamente com a sutura.
Figura 9 – Sutura dos tecidos.
Os animais foram acondicionados em suas respectivas gaiolas
individuais, forradas com serragem e corretamente identificadas e numeradas de
1 a 15. Cinco dias após os procedimentos cirúrgicos, removeram-se os curativos
que cobriam as feridas cirúrgicas dos animais. Os locais foram higienizados
utilizando-se PVPI e os pontos locais foram removidos.
v Ethicon Industria Ltda
15
6. Terapia medicamentosa pós-operatória.
Todos os animais receberam imediatamente, após o término dos
procedimentos cirúrgicos, a terapia medicamentosa composta de analgésico com
BANAMINE - SCHERING PLOUGH
(Flunixin meglumine a 50 mg de flunixin),
analgésico, não narcótico, não esteróide de ação analgésica e antipirética, que
foi aplicado via intramuscular 0,5 ml / 4,5 kg de animal vivo a cada 12 horas
durante um período médio de 7 dias pós-operatórios.
Para o controle de possíveis infecções pós-operatórias foi utilizado
o TRIBLISSEN - COOPERS
(Trimetoprim 80 mg e Sulfadiazina 400 mg) que é
um antimicrobiano de amplo espectro de uso intramuscular na dose de 0,2 ml / 5
kg por peso de animal vivo a cada 8 horas durante 10 dias.
Observação: Os medicamentos utilizados são padronizados no Biotério da
PUCPR e prescritos pelo veterinário responsável Dr. Indalécio M. Sutil CRMV/ 3-
0283.
Grupos de animais
Os animais foram devidamente marcados, identificados e divididos
em 5 (cinco) grupos de 3 (três) indivíduos cada: A, B, C, D e E, conforme o
tempo de morte pós-operatória: Grupo A aos 2 (dois) dias, Grupo B aos 7 (sete)
dias, Grupo C aos 14 (quatorze) dias, Grupo D aos 21 (vinte e um) dias e grupo
E aos 42 (quarenta e dois) dias, conforme organograma (figura 10).
16
Figura 10 - Organograma dos grupos de animais.
O tempo de morte dos animais foi baseado no período de reparo
tecidual ósseo dos coelhos22, 23, 24.
Os animais foram mortos nos tempos estipulados utilizando-se a
seguinte técnica: Os coelhos foram sedados, por ROMPUN - BAYER
(Cloridrato de 2- (2,6 -xilidino) - 5,6- dihidro - 4 H - 1,3 - tiazina 2 g), na dosagem
de 0,1 ml/kg de peso do animal vivo associado ao VETANARCOL - KÖNIG
(Cloridrato 2 - clorofenil) - 2 - (metimino) ciclohexanona ou Cloridrato de
Ketamina 50 mg) 6 a 10 mg/kg de peso do animal vivo, administrado por via
intramuscular no músculo quadríceps do membro inferior esquerdo. A morte dos
animais foi conduzida por injeção letal de tiopental sódico, via intraperitoneal. .
Preparo da peças
Os animais foram tricotomizados imediatamente após a morte e
submetidos a acesso cirúrgico semelhante ao descrito anteriormente. Após a
completa divulsão dos tecidos e visibilização das tíbias dos animais, fez-se a
15 coelhos
A 3 coelhos
2 dias
B 3 coelhos
7 dias
F 3 coelhos 42 dias
D 3 coelhos 21 dias
C 3 coelhos 14 dias
17
desarticulação desta com o fêmur. Observou-se a localização dos parafusos
implantados no local e através de broca de corte ósseo número PM 702 da
marca Jet®vi acoplado ao motor elétrico digital Asséptico®, modelo 717 com
padronização de velocidade em 1.200 rotações por minuto, fez-se a ressecção
das peças. Ao exame macroscópico, observou-se que todos os parafusos se
apresentavam bem posicionados e firmemente adaptados no leito ósseo. As
peças foram acondicionadas em recipiente de vidro com tampa de vedação e
imersas totalmente em solução de formalina a 10% para a fixação por um
período de 15 dias. Após este período, a solução foi trocada pelo ácido fórmico a
10% para iniciar o processo de descalcificação do tecido ósseo.
As peças foram retiradas da solução descalcificadora após 60 dias
e observou-se a desmineralização adequada para serem processadas. Os
implantes foram desrosqueados dos leitos ósseos utilizando-se a mesma chave
que foi utilizada para as suas inserções25. As peças foram cortadas para serem
incluídas em blocos de parafina. O passo seguinte foi realizar as séries de
cortes dos blocos em 4 micrometros de espessura no micrótomo e posterior
coloração pelo método de Hematoxicilina e Eosina para análise histológica.
Análise Microscópica
As lâminas foram examinadas em microscópio de luz da marca
Olympus U-STP em aumento de 20 e 40 vezes, acoplado à câmera de vídeo
Sony CCD-IRIS e conectados ao computador Pentium IV, 512 RAM de memória,
Windows XP e equipado com o programa Image Pro Plus (versão 4.5.1 para
Windows 98/2000/XP/NT 4.0). As lâminas foram examinadas e suas imagens
foram capturadas e armazenadas no programa para realização da
histomorfometria.
Optou-se pela avaliação dos seguintes aspectos histológicos dos
tecidos ósseos que circundavam cada parafuso instalado:
vi Jet Carbide Burs
18
Número de células inflamatórias (NCI) localizadas na região do reparo
tecidual ósseo.
Aferição da espessura dos tecidos ósseos adjacentes (ETOA) formada
na região do reparo tecidual.
Contagem de número de células inflamatórias: através do
programa, as imagens foram selecionadas e utilizando um de seus dispositivos,
seguiu-se da seguinte maneira: captura de imagem; preview; snap; process; grid
mask; objects; lines; spacing 200 x 200. Realizou-se 6 secções de forma
quadrangular, 3 de cada lado do sítio de cada parafuso26. Foi contado o número
de neutrófilos e polimorfonucleares localizados no interior de cada secção de
cada sítio ósseo dos parafusos e posteriormente somados, criando um número
para cada parafuso (fotomicrografia 1). Os números obtidos foram armazenados
em um banco de dados e tabulados no programa Excel.
Figura 11 – Fotografia da tela: contagem de células inflamatórias.
A medida linear para registrar a espessura dos tecidos ósseos
neoformados na região do sítio dos parafusos, quando este tecido estava
19
presente, foi realizada da seguinte maneira: captura de imagem; preview; snap;
measurements; lines. Fez-se a aferição de 6 medidas lineares, 3 de cada lado
do sítio do parafuso, e posteriormente somadas, criando um número para cada
parafuso (fotomicrografia 2). Os números obtidos foram armazenados em um
banco de dados e tabulados no programa Excel.
Figura 12 – Fotografia da tela: mensuração linear de espessura óssea formada.
20
Figura 13 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico do parafuso
removido (HE – 10 x).
Figura 14 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico (HE - 10 x).
21
Figura 15 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico (HE – 20 x).
Figura 16 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico (HE – 40 x)
22
Figura 17 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 2 dias
pós-operatórios, evidenciando grande extravasamento sanguíneo (HE 20 x).
Figura 18 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 7 dias
pós-operatórios, evidenciando o grande número de células inflamatórias (HE –
40 x).
23
Figura 19 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 14 dias
pós-operatórios, evidenciando o grande número de células inflamatórias e início
de formação óssea (HE – 20 x).
Figura 20 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 21 dias
pós-operatórios, evidenciando o menor número de células inflamatórias e maior
formação óssea (HE - 20 x).
24
Figura 21 - Fotomicrografia do aspecto histológico do leito cirúrgico com 42 dias
pós-operatórios, evidenciando a ausência células inflamatórias e grande
formação óssea (HE – 40 x).
Os resultados obtidos passaram por análise estatística no
programa SPSS – versão 13.0. Vários grupos obtiveram valores constantes e
não apresentaram distribuição normal, portanto, o teste utilizado para comparar
se existe significância nos valores médios do número de células inflamatórias e
da espessura do tecido ósseo adjacente neoformado, segundo torque
independente de tempo, segundo tempo independente do torque e da interação
torque e tempo, foi o teste não paramétrico testes de variância ANOVA e
Kruskal-Wallis para comparações múltiplas e estabelecido o nível de
significância p=0,001. Para melhor compreensão dos dados resultantes,
optamos por avaliá-los independentemente.
25
4. RESULTADOS
Resultados da relação das variáveis com os torques
Tabelas 1.1 – Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os
torques aplicados
Torques Variável Total Média Mediana Desvio Padrão
Controle Número de Células Inflamatórias 30 7,90 0,00 16,78
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 30 0,00 0,00 0,00
0 N.cm Número de Células Inflamatórias 30 34,13 24,00 32,13
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 30 1237,86 1129,51 1389,47
5 N.cm Número de Células Inflamatórias 30 45,63 38,00 40,58
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 30 1078,48 851,94 1176,72
10 N.cm Número de Células Inflamatórias 30 53,14 44,00 49,81
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente 30 1011,32 758,20 1142,28
Tabela 1.2 – Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis
investigadas relacionadas com os torques aplicados
Ranks
Torques N Média Rank Número de Células Inflamatórias Controle 30 34,35
0 N.cm 30 63,47
5 N.cm 30 70,35
10 N.cm 30 73,83
Total 120 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente Controle 30 35,00
0 N.cm 30 70,57
5 N.cm 30 68,92
10 N.cm 30 67,52
Total 120
26
Tabela 1.3 – Análise de comparações múltiplas de resultados para as
variáveis investigadas relacionadas com os torques aplicados
Comparações Múltiplas - Número de Células Inflamatórias
Torque Controle 0 N.cm 5 N.cm 10 N.cm Média dos
Ranks 34,35 63,47 70,35 73,83 Controle 0,007125 0,000367 0,000066 0 N.cm 0,007125 1,000000 1,000000 5 N.cm 0,000367 1,000000 1,000000 10 N.cm 0,000066 1,000000 1,000000
Comparações Múltiplas - Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
Torque Controle 0 N.cm 5 N.cm 10 N.cm Média dos
Ranks 35,00 70,57 68,92 67,52 Controle 0,000139 0,000140 0,000143 0 N.cm 0,000139 0,841188 0,642929 5 N.cm 0,000140 0,841188 0,985401 10 N.cm 0,000143 0,642929 0,985401
27
Gráfico 1.1 – Relação entre torques e número médio de células
inflamatórias
28
Gráfico 1.2 - Relação entre torques e a espessura média do tecido ósseo
adjacente
(µm)
(µm)
(µm)
(µm)
(µm)
(µm)
29
Analisando-se as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos
torques aplicados no tratamento, observou-se que a variável número células
inflamatórias (NCI) apresentou um aumento estatisticamente significante de
p=0,001 em relação ao grupo controle (média = 34,35) com os demais grupos, 0
N.cm (média = 63,47); grupo 5 N.cm (média = 70,35); grupo 10 N.cm (média =
73,83), indicando um processo inflamatório acentuado quando é instalado um
parafuso no leito ósseo. Também se observou uma diferença entre os grupos de
torques, porém sem valor estatístico.
Analisando-se a variável média da espessura do tecido ósseo
(ETOA), observou-se um aumento estatisticamente significativo de p = 0,001 em
relação ao grupo controle (média = 35) e os demais grupos, 0 N.cm (média =
70,57); grupo 5 N.cm (média = 68,92); grupo 10 N.cm (média = 67,52), indicando
formação de tecido ósseo nas proximidades dos parafusos instalados nos leitos
ósseos.
Resultados da relação das variáveis com os tempos aplicados
Tabela 2.1 - Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os
tempos aplicados
Tempos Variável Total Média Mediana Desvio Padrão
2 dias Número de Células Inflamatórias 24 0,00 0,00 0,00
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
24 0,00 0,00 0,00 7 dias Número de Células Inflamatórias 24 80,81 77,00 37,62
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
24 0,00 0,00 0,00 14 dias Número de Células Inflamatórias 24 46,60 41,50 38,07
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
24 1418,96 920,51 1570,64 21 dias Número de Células Inflamatórias 24 33,21 22,00 31,83
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
24 1145,12 1160,53 890,69 42 dias Número de Células Inflamatórias 24 15,38 2,00 22,46
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
24 1595,49 1788,02 1135,48
30
Tabela 2.2 – Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis
investigadas relacionadas com os tempos aplicados
Ranks
Tempos N Média Rank
Número de Células Inflamatórias 2 dias 24 24,50
7 dias 24 97,10
14 dias 24 72,52
21 dias 24 62,79
42 dias 24 45,58
Total 120 Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
2 dias 24 35,00
7 dias 24 35,00
14 dias 24 74,04
21 dias 24 75,17
42 dias 24 83,29
Total 120
Tabela 2.3 – Análise de comparações múltiplas de resultados para as
variáveis investigadas relacionadas com os tempos aplicados
Comparações Múltiplas - Número de Células Inflamatórias
Tempo 2 dias 7 dias 14 dias 21 dias 42 dias
Média dos Ranks 24,50 97,10 72,52 62,79 45,58
2 dias 0,000000 0,000017 0,001371 0,357638
7 dias 0,000000 0,143590 0,006331 0,000003
14 dias 0,000017 0,143590 1,000000 0,073053
21 dias 0,001371 0,006331 1,000000 0,865824
42 dias 0,357638 0,000003 0,073053 0,865824
Comparações Múltiplas - Espessura do Tecido Ósseo
Adjacente
Tempo 2 dias 7 dias 14 dias 21 dias 42 dias Média dos
Ranks 35,00 35,00 74,04 75,17 83,29
2 dias 1,000000 0,000116 0,000121 0,000116
31
7 dias 1,000000 0,000116 0,000121 0,000116
14 dias 0,000116 0,000116 0,708754 0,923908
21 dias 0,000121 0,000121 0,708754 0,231537 42 dias 0,000116 0,000116 0,923908 0,231537
32
Gráfico 2.1 – Relação entre tempos e número médio de células
inflamatórias
33
Gráfico 2.2 - Relação entre tempos e a espessura média do tecido ósseo
adjacente
(µm)
34
Analisando as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos tempos
aplicados no tratamento, quando da variável número de células inflamatórias
(NCI) observou-se que:
Grupo 2 dias: apresentou NCI estatisticamente menor (p= 0,001) quando
comparado aos grupos 7, 14 e 21 dias. Isto se deve pela impossibilidade
de contagem do NCI neste grupo, pois apresentou intenso
extravasamento sangüíneo (Figura 17).
Grupo 7 dias: apresentou NCI estatisticamente maior (p= 0,001) quando
comparado aos grupos 21 e 42 dias, caracterizando este período como o
mais intenso do processo inflamatório.
Grupo 14 dias: apresentou NCI com valor intermediário ao grupo 7 dias e
aos grupos 21 e 42 dias, não diferindo estatisticamente destes.
Caracterizando um período de processo inflamatório crônico.
Grupo 21 dias: apresentou NCI em pouca quantidade.
Grupo 42 dias: apresentou NCI em pouca quantidade.
Analisando as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos tempos
aplicados no tratamento, quando da variável média da espessura do tecido
ósseo adjacente (ETOA), observou-se que:
Grupo 2 dias: impossibilidade de avaliação.
Grupo 7 dias: não foi observado a formação de ETOA, sendo
estatisticamente significante (p = 0,001) quando comparado aos grupos
14, 21 e 42 dias.
Grupo 14 dias: formação de ETOA semelhante aos grupos 21 e 42 dias.
Grupo 21 dias: formação de ETOA semelhante aos grupos 14 e 42 dias.
Grupo 42 dias: formação de ETOA semelhante aos grupos 14 e 21 dias.
35
Resultados da relação das variáveis com os torques x tempos aplicados
Tabela 3.1 - Medianas para as variáveis investigadas relacionadas com os
torques x tempos aplicados
Tratamentos Variável Total
Média Mediana
Desvio Padrão
Contole 2 dias Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 0,00 0,00 0,00 Controle 7 dias Número de Células Inflamatórias 6 39,50 39,50 11,64
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 0,00 0,00 0,00 Controle 14 dias
Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 0,00 0,00 0,00 Controle 21 dias
Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 0,00 0,00 0,00 Controle 42 dias
Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 0,00 0,00 0,00 0 N.cm 2 dias Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 0,00 0,00 0,00 0 N.cm 7 dias Número de Células Inflamatórias 6 70,50 69,25 19,29
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 0,00 0,00 0,00 0 N.cm 14 dias Número de Células Inflamatórias 6 48,40 45,20 29,99
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 2312,68
1963,42 1800,55 0 N.cm 21 dias Número de Células Inflamatórias 6 36,50 27,00 24,15
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 1657,78
1378,13 847,59 0 N.cm 42 dias Número de Células Inflamatórias 6 15,25 9,63 21,61
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 2218,82
2218,82 898,36 5 N.cm 2 dias Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 0,00 0,00 0,00 5 N.cm 7 dias Número de Células Inflamatórias 6 102,50 102,50 16,20
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 0,00 0,00 0,00 5 N.cm 14 dias Número de Células Inflamatórias 6 65,80 68,90 27,90
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 1812,97
1421,12 1640,82 5 N.cm 21 dias Número de Células Inflamatórias 6 37,83 37,00 21,91
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 1525,72
1597,55 585,18 5 N.cm 42 dias Número de Células Inflamatórias 6 22,00 22,00 20,48
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 2053,73
1924,64 419,73 10 N.cm 2 dias Número de Células Inflamatórias 6 0,00 0,00 0,00
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 0,00 0,00 0,00 10 N.cm 7 dias Número de Células Inflamatórias 6 110,75 101,88 43,87
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 0,00 0,00 0,00 10 N.cm 14 dias
Número de Células Inflamatórias 6 72,20 74,60 33,91
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 1550,20
1180,97 1353,49 10 N.cm 21 dias
Número de Células Inflamatórias 6 58,50 51,75 38,32
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 1396,99
1344,79 670,50 10 N.cm 42 dias
Número de Células Inflamatórias 6 24,25 18,13 31,68
Espessura do Tecido Ósseo Adjacente
6 2109,40
2109,40 926,16
36
Tabela 3.2 – Análise estatística Kruskal-Wallis para as variáveis
investigadas relacionadas com os tempos aplicados
Comparações Múltiplas - Número de
Células Inflamatórias
Torque Controle 0 N.cm 5 N.cm 10 N.cm Média dos
Ranks 34,35 63,47 70,35 73,83
Controle 0,007125 0,000367 0,000066 0 N.cm 0,007125 1,000000 1,000000 5 N.cm 0,000367 1,000000 1,000000 10 N.cm 0,000066 1,000000 1,000000
Comparações Múltiplas - Número de
Células Inflamatórias
Tempo 2 dias 7 dias 14 dias 21 dias 42 dias Média dos
Ranks 24,50 97,10 72,52 62,79 45,58
2 dias 0,000000 0,000017 0,001371 0,357638 7 dias 0,000000 0,143590 0,006331 0,000003 14 dias 0,000017 0,143590 1,000000 0,073053 21 dias 0,001371 0,006331 1,000000 0,865824 42 dias 0,357638 0,000003 0,073053 0,865824
Comparações Múltiplas -
Espessura do Tecido Ósseo
Adjacente Torque Controle 0 N.cm 5 N.cm 10 N.cm
Média dos Ranks 35,00 70,57 68,92 67,52
Controle 0,000139 0,000140 0,000143 0 N.cm 0,000139 0,841188 0,642929 5 N.cm 0,000140 0,841188 0,985401 10 N.cm 0,000143 0,642929 0,985401
Comparações Múltiplas -
Espessura do Tecido Ósseo
37
Adjacente
Tempo 2 dias 7 dias 14 dias 21 dias 42 dias Média dos
Ranks 35,00 35,00 74,04 75,17 83,29
2 dias 1,000000 0,000116 0,000121 0,000116 7 dias 1,000000 0,000116 0,000121 0,000116 14 dias 0,000116 0,000116 0,708754 0,923908 21 dias 0,000121 0,000121 0,708754 0,231537 42 dias 0,000116 0,000116 0,923908 0,231537
Tabela 3.3 – Análise de comparações múltiplas de resultados para a
variável número de células inflamatórias investigadas relacionadas com os
torques x tempos aplicados
Torque Tempo Contole 2 dias
Controle 7 dias
Controle 14 dias
Controle 21 dias
Controle 42 dias
Média dos Ranks
Média dos Ranks 24,50 73,75 24,50 24,50 24,50
Controle 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 14 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 7 dias 0,087704 1,000000 0,087704 0,087704 0,087704
0 N.cm 14 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 7 dias 0,004234 1,000000 0,004234 0,004234 0,004234
5 N.cm 14 dias 0,147542 1,000000 0,147542 0,147542 0,147542
5 N.cm 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
10 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
10 N.cm 7 dias 0,003788 1,000000 0,003788 0,003788 0,003788
10 N.cm 14 dias 0,083694 1,000000 0,083694 0,083694 0,083694
10 N.cm 21 dias 0,564017 1,000000 0,564017 0,564017 0,564017
10 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Torque Tempo 0 N.cm 2 dias
0 N.cm 7 dias
0 N.cm 14 dias
0 N.cm 21 dias
0 N.cm 42 dias
Média dos Ranks
Média dos Ranks 24,50 94,83 78,50 70,92 48,58
38
Controle 2 dias 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 14 dias 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 21 dias 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 42 dias 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 2 dias 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 7 dias 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 14 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 2 dias 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 7 dias 0,004234 1,000000 1,000000 1,000000 0,447235
5 N.cm 14 dias 0,147542 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
10 N.cm 2 dias 1,000000 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000
10 N.cm 7 dias 0,003788 1,000000 1,000000 1,000000 0,411619
10 N.cm 14 dias 0,083694 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
10 N.cm 21 dias 0,564017 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
10 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Torque Tempo 5 N.cm 2 dias
5 N.cm 7 dias
5 N.cm 14 dias
5 N.cm 21 dias
5 N.cm 42 dias
Média dos Ranks
Média dos Ranks 24,50 109,67 92,00 71,58 54,00
Controle 2 dias 1,000000
0,004234
0,147542
1,000000
1,000000
Controle 7 dias 1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
Controle 14 dias 1,000000
0,004234
0,147542
1,000000
1,000000
Controle 21 dias 1,000000
0,004234
0,147542
1,000000
1,000000
Controle 42 dias 1,000000
0,004234
0,147542
1,000000
1,000000
0 N.cm 2 dias 1,000000
0,004234
0,147542
1,000000
1,000000
0 N.cm 7 dias 0,087704
1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
0 N.cm 14 dias 1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
0 N.cm 21 dias 1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
0 N.cm 42 dias 1,000000
0,447235
1,000000
1,000000
1,000000
5 N.cm 2 dias
0,004234
0,147542
1,000000
1,000000
5 N.cm 7 dias 0,004234
1,000000
1,000000
1,000000
5 N.cm 14 dias 0,147542
1,000000
1,000000
1,000000
5 N.cm 21 dias 1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
5 N.cm 42 dias 1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
10 N.cm 2 dias 1,000000
0,004234
0,147542
1,000000
1,000000
10 N.cm 7 dias 0,003788
1,000000
1,000000
1,000000
0,980908
10 N.cm 14 dias 0,083694
1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
10 N.cm 21 dias 0,564017
1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
39
10 N.cm 42 dias 1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
1,000000
Torque Tempo 10 N.cm 2
dias 10 N.cm 7
dias 10 N.cm 14
dias 10 N.cm 21
dias 10 N.cm 42
dias Média dos
Ranks Média dos
Ranks 24,50 110,17 95,08 84,17 55,25
Controle 2 dias 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000
Controle 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 14 dias 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000
Controle 21 dias 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000
Controle 42 dias 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000
0 N.cm 2 dias 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000
0 N.cm 7 dias 0,087704 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 14 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 42 dias 1,000000 0,411619 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 2 dias 1,000000 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000
5 N.cm 7 dias 0,004234 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 14 dias 0,147542 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 42 dias 1,000000 0,980908 1,000000 1,000000 1,000000
10 N.cm 2 dias 0,003788 0,083694 0,564017 1,000000
10 N.cm 7 dias 0,003788 1,000000 1,000000 1,000000
10 N.cm 14 dias 0,083694 1,000000 1,000000 1,000000
10 N.cm 21 dias 0,564017 1,000000 1,000000 1,000000
10 N.cm 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Tabela 3.4 – Análise de comparações múltiplas de resultados para a
variável espessura do tecido ósseo adjacente investigado relacionado com
os torques x tempos aplicados
Torque Tempo Contole 2 dias
Controle 7 dias
Controle 14 dias
Controle 21 dias
Controle 42 dias
Média dos Ranks
Média dos Ranks 35,00 35,00 35,00 35,00 35,00
Controle 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 14 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 21 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
Controle 42 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
0 N.cm 14 dias 0,000239 0,000239 0,000239 0,000239 0,000239
40
0 N.cm 21 dias 0,026493 0,026493 0,026493 0,026493 0,026493
0 N.cm 42 dias 0,000370 0,000370 0,000370 0,000370 0,000370
5 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
5 N.cm 14 dias 0,008091 0,008091 0,008091 0,008091 0,008091
5 N.cm 21 dias 0,066047 0,066047 0,066047 0,066047 0,066047
5 N.cm 42 dias 0,001147 0,001147 0,001147 0,001147 0,001147
10 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
10 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000 1,000000
10 N.cm 14 dias 0,056197 0,056197 0,056197 0,056197 0,056197
10 N.cm 21 dias 0,144994 0,144994 0,144994 0,144994 0,144994
10 N.cm 42 dias 0,000755 0,000755 0,000755 0,000755 0,000755
Torque Tempo 0 N.cm 2 dias
0 N.cm 7 dias
0 N.cm 14 dias
0 N.cm 21 dias
0 N.cm 42 dias
Média dos Ranks
Média dos Ranks 35,00 35,00 92,33 90,17 100,33
Controle 2 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370
Controle 7 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370
Controle 14 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370
Controle 21 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370
Controle 42 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370
0 N.cm 2 dias 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370
0 N.cm 7 dias 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370
0 N.cm 14 dias 0,000239 0,000239 0,992563 1,000000
0 N.cm 21 dias 0,026493 0,026493 0,992563 0,998918
0 N.cm 42 dias 0,000370 0,000370 1,000000 0,998918
5 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370
5 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370
5 N.cm 14 dias 0,008091 0,008091 0,999779 1,000000 0,999990
5 N.cm 21 dias 0,066047 0,066047 0,950672 1,000000 0,986022
5 N.cm 42 dias 0,001147 0,001147 1,000000 0,999993 1,000000
10 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370
10 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 0,000239 0,026493 0,000370
10 N.cm 14 dias 0,056197 0,056197 0,963226 1,000000 0,990597
10 N.cm 21 dias 0,144994 0,144994 0,834637 1,000000 0,927862
10 N.cm 42 dias 0,000755 0,000755 1,000000 0,999949 1,000000
Torque Tempo 5 N.cm 2 dias
5 N.cm 7 dias
5 N.cm 14 dias
5 N.cm 21 dias
5 N.cm 42 dias
Média dos Ranks
Média dos Ranks 35,00 35,00 85,75 89,67 99,17
Controle 2 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147
Controle 7 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147
Controle 14 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147
41
Controle 21 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147
Controle 42 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147
0 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147
0 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147
0 N.cm 14 dias 0,000239 0,000239 0,999779 0,950672 1,000000
0 N.cm 21 dias 0,026493 0,026493 1,000000 1,000000 0,999993
0 N.cm 42 dias 0,000370 0,000370 0,999990 0,986022 1,000000
5 N.cm 2 dias 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147
5 N.cm 7 dias 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147
5 N.cm 14 dias 0,008091 0,008091 1,000000 1,000000
5 N.cm 21 dias 0,066047 0,066047 1,000000 0,999524
5 N.cm 42 dias 0,001147 0,001147 1,000000 0,999524
10 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147
10 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 0,008091 0,066047 0,001147
10 N.cm 14 dias 0,056197 0,056197 1,000000 1,000000 0,999754
10 N.cm 21 dias 0,144994 0,144994 0,999985 1,000000 0,992320
10 N.cm 42 dias 0,000755 0,000755 1,000000 0,998184 1,000000
Torque Tempo 10 N.cm 2 dias
10 N.cm 7 dias
10 N.cm 14 dias
10 N.cm 21 dias
10 N.cm 42 dias
Média dos Ranks
Média dos Ranks 35,00 35,00 83,08 85,83 98,67
Controle 2 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755
Controle 7 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755
Controle 14 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755
Controle 21 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755
Controle 42 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755
0 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755
0 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755
0 N.cm 14 dias 0,000239 0,000239 0,963226 0,834637 1,000000
0 N.cm 21 dias 0,026493 0,026493 1,000000 1,000000 0,999949
0 N.cm 42 dias 0,000370 0,000370 0,990597 0,927862 1,000000
5 N.cm 2 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755
5 N.cm 7 dias 1,000000 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755
5 N.cm 14 dias 0,008091 0,008091 1,000000 0,999985 1,000000
5 N.cm 21 dias 0,066047 0,066047 1,000000 1,000000 0,998184
5 N.cm 42 dias 0,001147 0,001147 0,999754 0,992320 1,000000
10 N.cm 2 dias 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755
10 N.cm 7 dias 1,000000 0,056197 0,144994 0,000755
10 N.cm 14 dias 0,056197 0,056197 1,000000 0,998963
10 N.cm 21 dias 0,144994 0,144994 1,000000 0,981307
10 N.cm 42 dias 0,000755 0,000755 0,998963 0,981307
42
Gráfico 3.1 – Relação entre torques x tempos e número medido de células
inflamatórias
43
Gráfico 3.2 – Relação entre torques x tempos e a espessura média do
tecido ósseo adjacente
(µm)
44
Analisando as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos torques
x tempos aplicados no tratamento, quando da variável número de células
inflamatórias (NCI) observou-se que:
Grupo controle para torques aplicados: apresentou significância
estatística (p= 0,001) para a variável NCI comparado aos demais grupos.
Isto se deve pela impossibilidade de contagem do NCI neste grupo, pois
apresentou intenso extravasamento sangüíneo.
Grupo 0 N.cm de torques aplicados: apresentou significância estatística
(p= 0,001) para a variável NCI comparado aos grupos de torques 5 N.cm
e 10 N.cm no mesmo período de 7 dias, ou seja, um menor NCI no
período agudo do processo inflamatório, evidenciando um menor trauma
operatório. Nos demais períodos não se observaram diferenças
estatísticas.
Grupo 5 N.cm de torques aplicados: apresentou significância estatística
(p= 0,001) para a variável NCI comparado aos grupos controle em 7, 14,
21 e 42 dias pós-operatórios, ou seja, um maior NCI. Não apresentou
diferença significante quando comparado aos grupos 0 N.cm e 10 N.cm
7, 14, 21 e 42 dias pós-operatórios.
Grupo 10 N.cm de torques aplicados: apresentou significância estatística
(p= 0,001) para a variável NCI comparado aos grupos controle em 7, 14,
21 e 42 dias pós-operatórios, ou seja, um maior NCI. Não apresentou
diferença significante quando comparado aos grupos 0 N.cm e 5 N.cm 7,
14, 21 e 42 dias pós-operatórios.
Foi observada uma evidência nas tabelas e nos gráficos que há uma
tendência de aumento de NCI observada quanto maior foram os torques
aplicados sobre os parafusos, porém sem significância estatística (p =
0,001).
45
Analisando as tabelas e os gráficos obtidos da análise dos torques
x tempos aplicados no tratamento, quando da variável média da espessura do
tecido ósseo adjacente (ETOA), observou-se que:
Grupo controle para torques aplicados: apresentou significância
estatística (p= 0,001) quando comparado aos grupos torques 0 N.cm em
14, 21 e 42 dias; quando comparado aos grupos torques 5 N.cm em 14 e
42 dias e quando comparado aos grupos torques 10 N.cm em 42 dias.
Sugerindo a formação de ETOA no período final do reparo tecidual
quando na presença de parafusos.
Grupo 0 N.cm de Torques aplicados: apresentou significância estatística
(p= 0,001) quando comparado aos grupos controles em 14, 21 e 42 dias.
Quando comparado a ele mesmo, porém em períodos diferentes,
observou-se um aumento significante (p= 0,001) nos períodos de 14, 21 e
42 dias em relação aos 2 e 7 dias. Apresentou diferenças, mas não
significantes (p = 0,001) quando comparado aos grupos de torques 5
N.cm e 10 N.cm nos períodos de 14, 21 e 42 dias pós-operatórios.
Grupo 5 N.cm de Torques aplicados: apresentou significância estatística
(p= 0,001) quando comparado aos grupos controles em 14, 21 e 42 dias.
Quando comparado a ele mesmo, porém em períodos diferentes,
observou-se um aumento significante (p= 0,001) nos períodos de 14, 21 e
42 dias em relação aos 2 e 7 dias. Apresentou diferenças, mas não
significantes (p = 0,001) quando comparado aos grupos de torques 0
N.cm e 10 N.cm nos períodos de 14, 21 e 42 dias pós-operatórios.
Grupo 10 N.cm de torques aplicados: apresentou significância estatística
(p= 0,001) quando comparado aos grupos controles em 14, 21 e 42 dias.
Quando comparado a ele mesmo, porém em períodos diferentes,
observou-se um aumento significante (p= 0,001) nos períodos de 14, 21 e
42 dias em relação aos 2 e 7 dias. Apresentou diferenças, mas não
significantes (p = 0,001) quando comparado aos grupos de torques 0
N.cm e 5 N.cm nos períodos de 14, 21 e 42 dias pós-operatórios.
46
Foi observada uma evidência nas tabelas e nos gráficos que há uma
tendência de aumento de ETOA observada quanto menor foram os
torques aplicados sobre os parafusos, porém sem significância estatística
(p = 0,001).
47
5 – DISCUSSÃO
Um dos tópicos pouco estudados é com relação à força que
aplicamos na inserção dos implantes nos tecidos ósseos, o Torque. Definiu-se
como Torque19: “Para deslocarmos um corpo sobre uma superfície aplicamos
uma força sobre ele. Agora, se quisermos girar um corpo ao redor de um ponto
ou de um eixo, devemos aplicar-lhe um torque. O torque tende a girar ou mudar
o estado de rotação dos corpos, representando o efeito girante de uma força”.
Enfim, é a força aplicada para apertar o parafuso no leito cirúrgico criado pela
broca. Inúmeros estudos in vitro foram publicados e visaram estudar os
princípios mecânicos dos implantes metálicos, porém não investigaram suas
interações com os princípios bilógicos12, 13, 15, 19, 20, 21. Foi relatado em 198727 que
estímulos mecânicos são os mecanismos primários para o controle da formação
óssea. A diferenciação osteoblástica é mecanicamente dependente da força
aplicada27. Um dos critérios principais para o sucesso do tratamento é realizar o
menor trauma possível no sítio cirúrgico operado. Para isso uma técnica
adequada e adaptação correta do material sobre o osso para evitar cargas
traumáticas são objetivadas9, 10. Estes relatos nos levam a justificar esta
pesquisa para se obter uma quantificação de qual é o estímulo mecânico
adequado, neste caso, o torque aplicado na instalação dos parafusos, que seria
ideal e menos traumático para o complexo osso/metal.
Um estudo in vitro12 analisou e relacionou o torque de inserção de
implantes com sua estabilidade em ossos frescos. Os autores instalaram 75
implantes em 12 costelas bovinas usando um torquímetro manual para mensurar
a força necessária para instalá-los totalmente no tecido ósseo. Concluíram que
o torque está relacionado diretamente com a estabilidade. Se os implantes são
instalados em osso de boa qualidade, parece ser menos importante o tamanho
destes12. A estabilidade primária de um implante pode ser avaliada por meio de
um torquímetro específico12. Um grande torque na inserção dos implantes não
significa necessariamente uma fixação forte dos mesmos no tecido ósseo.
Torques acima do limite máximo de inserção dos implantes podem levar a micro
48
fraturas das linhas ósseas ao seu redor. Observou-se que em todos os estudos
realizados até então, não foram utilizados torquímetros específicos para a
aferição de força de inserção de implantes tipo parafuso. Foram utilizados
torquímetros da área industrial. Negativamente foi observado o grande tamanho
dos instrumentos e a impossibilidade de esterilização dos mesmos. Optou-se
então, para a realização da pesquisa, na industrialização de um protótipo de tal
instrumento em conjunto com a NEODENT® - Implantes Osseointegráveis.
Em 199315, foi relatado que o torque de inserção aplicado nos
implantes poderia predizer a estabilidade mecânica do sistema. Outros autores
concordaram com esta afirmação 28, 29, 30, 31, 32. É clinicamente relevante que o
cirurgião deva usar sua experiência para aferir a força aplicada ao aparato.
Relatou-se a existência de correlação entre força axial e torque, como reportado
por vários autores14, 15, 28, 29, 30, 31. O maior benefício pode ser a aferição do
torque, pois é este que o cirurgião aprecia quando instala os parafusos no
paciente14. Nestes tipos de tratamentos, a prudência sugere que se deva apertar
os parafusos gentilmente33. O autor documentou uma grande variação individual
nas forças de torque de instalação de implantes entre cirurgiões em treinamento
e cirurgiões ortopedistas, e que estes deveriam checar periodicamente a sua
percepção de aplicação destes torques em torquímetros33. A pesquisa relata que
o torque de inserção aplicado para osteossínteses está inteiramente sobre o
controle do cirurgião, e que este, deveria aplicá-lo cautelosamente34. Com estes
trabalhos, observou-se como se trata empiricamente a instalação dos implantes
do tipo parafuso e que não se tem um padrão aplicável que possa ser transferido
didaticamente aos cirurgiões em treinamento. Também não se observou a
preocupação com os princípios biológicos, apenas relevaram-se os princípios
mecânicos. Estes fatores embasaram a justificativa desta pesquisa em avaliar os
efeitos biológicos interados com a força mecânica do torque.
Um estudo que relacionava o torque de inserção e o torque de
remoção em osso temporal fresco relatava que se deva aplicar um torque
máximo de implantes de 70 N.cm sem micro-fraturas ósseas em apoio bicortical
e 50 N.cm em monocortical13. Em outra pesquisa, na qual relacionavam a força
49
de tração de implantes com o torque de inserção. Afirmou-se que torques em
demasia provocavam destruição do tecido ósseo circundante aos implantes,
causando uma diminuição significante nas forças de tração de remoção dos
mesmos34. Observaram que em situações de torque excessivo em que se
espanavam os implantes no tecido ósseo, houve uma perda de cerca de 40%
nas forças de tração de remoção destes34. Em 200235 foi afirmado que danos ao
osso podem contribuir com a necrose óssea e a perda dos implantes. Se o
torque de inserção no osso cortical for realizado e a discrepância do diâmetro
máximo entre a broca piloto e o parafuso for maior que 1% , então micro fraturas
poderão ocorrer no osso adjacente. Estas afirmações relevaram a importância
da análise com o torquímetro digital em tíbia de coelho in vitro (projeto piloto).
Nesta se aferiu o torque máximo de inserção que poderia ser aplicado sobre o
sistema sem que houvesse interferência da força excessiva e não objetivada.
Observou-se a necessidade de se criar um padrão de torques aplicados nesta
pesquisa pela grande diferença de valores de torques que podem ser aplicados
sobre os diferentes tipos de ossos, pois existem fatores que os influenciam: raça
do animal; região a ser utilizada, tipo do parafuso e outros.
A interação dos efeitos mecânicos sobre o tecido ósseo vivo pode
determinar o sucesso do tratamento. Em 200336, foi discorrido sobre os efeitos
da tensão sobre o processo de remodelação do osso, sugerindo que a
magnitude das forças entre o osso e o implante determina o sucesso dos
implantes. Relatou-se que um milímetro do osso adjacente ao implante necrosa
após a sua instalação. Este osso morto promove um importante suporte
estrutural durante a fase inicial de cicatrização. Esse tecido seria substituído por
tecido saudável posteriormente. Atividades funcionais produzem tensão sobre o
osso que tanto diretamente como indiretamente podem interferir na adaptação
celular do tecido ósseo37. Foi observado nesta pesquisa que o processo
inflamatório foi intenso nos primeiros períodos observados, ou seja, 2, 7 e 14
dias e posteriormente nos demais períodos, 21 e 42 dias pós-operatórios. Esta
reação inflamatória foi diminuindo até o completo reparo do tecido ósseo dos
coelhos (tabela 2.1 e 2.3; gráfico 2.1).
50
Tensões dos implantes deformam o tecido ósseo circundante, ao
passo que ocorre o remodelamento do tecido conforme a lei de Woolf sobre
demanda de condições de tensão38. Em contra partida, micro tensões podem ser
um estímulo favorável durante o período de cicatrização dos implantes39, 40. Os
achados neste trabalho estão de acordo com os relatos dos autores citados no
decorrer, pois foi observado que quanto maior foi o torque aplicado sobre os
parafusos instalados nos tecidos ósseos de coelhos, maior foi o número de
células inflamatórias encontradas (tabela 1.1 e tabela 1.3; gráfico 1.1).
A reação local dos tecidos é muito importante nas primeiras
semanas após a implantação, até que fraturas ósseas possam estar
estabilizadas pelo calo ósseo primário41. O tempo de morte dos animais foi
baseado no período de reparo tecidual ósseo dos coelhos conforme relatos22, 23,
24 que discorrem sobre o metabolismo como sendo três vezes mais rápido
quando comparado aos humanos. Optou-se por analisar desde o período inicial
do trauma pós-operatório imediato até o reparo tecidual final do tecido ósseo dos
animais, ou seja, o resultado final após o completo reparo do tecido ósseo dos
coelhos analisados, com 42 dias pós-operatórios, mesmo que tenham recebido
diferentes torques aplicados, foram semelhantes. Porém, observou-se a
tendência de maior quantidade de células inflamatórias nos torques mais
intensos aplicados sobre os implantes analisados nos primeiros períodos
estudados, 7 e 14 dias (tabela 1.1 e 1.3; gráfico 1.1).
O aquecimento do leito ósseo que receberá o implante também é
considerado trauma causador de danos ao tecido. Em 200235 foi afirmado que
há um potencial de necrose pelo excesso de velocidade no giro da broca, que
causa danos térmicos ao osso circundante. O aquecimento traumático do tecido
ósseo deve ser evitado durante o processo de perfuração do leito ósseo42. A
temperatura máxima que o osso suporta sem danos permanentes é de 47°C
aplicados por 1 minuto42. Temperaturas acima disto teriam como resultado a
reabsorção óssea e degeneração celular, abaixo disto, o tecido teria condições
de se regenerar. Irrigação abundante durante a perfuração é indicada para
controle do dano térmico42. Optou-se nesta pesquisa por utilizar na perfuração
51
dos leitos ósseos um motor elétrico de velocidade controlada e constante e
irrigação intensa com soro fisiológico a 0,9% para o controle térmico. Observou-
se histologicamente que nas perfurações controle, no período de 2 dias pós-
operatórios, intenso extravasamento sangüíneo no local como nas demais
perfurações. Sem diferença estatisticamente significante com as demais
perfurações. Quando observado as lâminas dos tecidos com 7, 14, 21 e 42 dias
pós-operatórios, já não era possível a visibilização de sinais de processos
inflamatórios, sendo estatisticamente significantes (p = 0,001). Evidenciando um
controle térmico adequado no experimento realizado (tabela 2.1 e tabela 2.3;
gráfico 1.2 e gráfico 2.1).
Estudos discorrem sobre as tensões mecânicas dos implantes
metálicos sobre a reparação do tecido ósseo implantado39, 40. Relatam que micro
tensões sobre o osso podem ser estímulos favoráveis durante o período de
cicatrização dos tecidos. Em pesquisas sobre osteoporose39, observou-se como
resultados um aumento na densidade óssea local. Achados similares foram
mostrados na implantologia dental40. Neste trabalho, os resultados obtidos nos
grupos de animais com 14, 21 e 42 dias pós-operatórios demonstraram uma
formação de tecido ósseo adjacente ao redor dos parafusos instalados (tabela
1.1, 1.3 e 3.4; gráfico 1.2 e 3.4). Estes resultados foram estatisticamente
significantes (p = 0,001) quando comparados aos grupos de 2 e 7 dias pós-
operatórios. Porém, obtiveram diferenças, mas não significantes entre os grupos
quando em comparação múltipla dos resultados quando analisado a intensidade
de torques aplicados (tabela 3.4; gráfico 3.2).
Relatou-se em 1998 sobre as forças de tensão na região das
espiras dos implantes, quando na sua inserção43. Informam que este torque
inicial é um fator importante e objetivado para a estabilidade primária dos
implantes no tecido ósseo. Contudo, esta força pode ser perigosa quando chega
a níveis muito altos, resultando em necrose e isquemia óssea na interface
implante-tecido. Em 2006 foi avaliada a instalação de 124 implantes
ortodônticos em 41 pacientes44 onde se desenvolveu um pequeno dispositivo
(torquímetro) para avaliar os torques no momento da inserção dos implantes
52
comparando-os com seus sucessos. Sucesso este que era alcançado quando o
implante tinha estabilidade após 6 meses de instalação44. Foi observado que, o
grupo que teve o maior sucesso, foi o que teve torque de instalação
significantemente menor o grupo de falhas. Ou seja, o grupo de melhores
resultados foi instalados com torque entre 5 N.cm e 10 N.cm. Os demais grupos
foram instalados com menos de 5 N.cm e mais de 10 N.cm44. Nesta pesquisa
demonstrou através dos achados que quanto maior eram os torques aplicados
sobre os parafusos, maiores eram os números de células inflamatórias
observadas nos tempos 7, 14, 21 e 42 dias pós-operatórios (tabela 1.1, 1.3, 3.1
e tabela 3.3; gráfico 1.1 e 3.1). Porém, sem significância estatística (tabela 1.2 e
3.2). Quando na presença de parafusos instalados, observou-se uma maior
espessura de tecidos ósseos adjacentes formados quanto menores foram os
Torques aplicados sobre o sistema após o 14o dia pós-operatório, porém, sem
significância estatística (tabela 1.2 e 3.2). Observou-se uma formação de
espessura de tecidos ósseos adjacentes aos parafusos instalados
estatisticamente maiores do que nos períodos de 2 e 7 dias pós-operatórios
(tabela 1.2 e 3.2).
53
6 – CONCLUSÕES
1. Quanto maiores foram os torques de instalação dos parafusos de titânio
no tecido ósseo de coelhos, maiores foram as quantidades de células
inflamatórias locais observadas nos tecidos que circundavam a estes,
quando analisados no mesmo período de tempo pós-operatório. Com o
passar dos períodos de tempo pós-operatórios, observou-se uma redução
gradativa desta quantidade de células.
2. Quanto maiores foram os torques de instalação dos parafusos de titânio
no tecido ósseo de coelhos, menores foram as espessuras de tecidos
ósseos corticais formados adjacente a estes, quando analisados no
mesmo período de tempo pós-operatório. Com o passar dos períodos de
tempo pós-operatórios, observou-se um aumento gradativo desta
espessura de tecidos.
54
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