Radioterapia no Tratamento do Cancro
Sequelas e efeitos secundários
Rui P Rodrigues
Unidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas
http://rt.no.sapo.pt
Radioterapia externaVolumes e tolerâncias
Órgãos de tolerância
• Medula, Cristalino, Esófago, Coração, Pulmão, Figado, Intestino, Rim ...
• Uso de múltiplos campos (dose vs. volume)• Qualidade do feixe de radiação (RX, e-)
Planeamento
• O menor volume possível • Imobilização dedicada • Controlo da mobilidade dos órgãos internos• Verificações no início e durante o tratamento
Radioterapia externaEfeitos secundários
Agudos imediatos (durante o tratamento)
• Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento• Relacionados com a dose, volume e fracionamento• Intensidade variável com o uso de quimioterapia
Agudos tardios (até 1-3 meses após RT)
• Radiopneumonite, proctite, gastrite
Tardios (> 3 meses após RT)
• Dependencia do fracionamento e dose total• Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite
Radioterapia externaEfeitos secundários
Agudos imediatos (durante o tratamento)
• Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento• Relacionados com a dose, volume e fracionamento• Intensidade variável com o uso de quimioterapia
Agudos tardios (até 1-3 meses após RT)
• Radiopneumonite, proctite, gastrite
Tardios (> 3 meses após RT)
• Dependencia do fracionamento e dose total• Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite
Efeitos secundáriosAgudos imediatos
Devidos a alterações nas células de replicação rápida (epitélios)
Inevitáveis e por regra toleráveis
Limitados no tempo
Desde o início do tratamento (2ª-3ª semana) até cerca de três meses após a sua conclusão
Com frequência apenas necessária medicação sintomática e algumas medidas locais
Intensidade e duração relacionados com o volume de tecido irradiado e dose por fracção
Efeitos secundários agudosEfeitos sistémicos
(quase) Sem relação com o local irradiado,
Libertação de produtos da lise tumoral - grandes massas tumorais ou tumores com elevada sensibilidade
Doses elevadas por fracção (p.e. flash hemostático)
Prurido generalizado (anti-histamínicos)
Sensação de mal estar, náuseas e vómitos (metoclopramida)
Elevação da concentração de ácido úrico no sangue
Risco de insuficiência renal aguda (uricosúricos)
Órgão comum a todas as localizações
Responde da mesma forma independentemente do local
Factores locais/gerais modulam intensidade/duração dos efeitos
Início: ligeiro eritema + sensação de calor ou prurido
Evolução: eritema mais intenso com descamação, sem exsudação e com exacerbação dos sintomas
A maior parte dos casos não sofre agravamento
Raramente: dermite grave: exsudação + ulceração
obriga à interrupção da radioterapia
Efeitos secundários agudosPele
Cuidados locais
tópicos emolientes: pantenol, vaselina, hidratantes
corticoides: com precaução (mecanismos de cicatrização)
violeta de genciana: (zonas intertriginosas) eficaz na prevenção de infecções secundárias
antibióticos: apenas se se comprovar a presença de infecção.
tópicos contendo óxido de zinco: efeito de bólus (PERIGO)
Efeitos secundários agudosPele
Medidas preventivas
Os efeitos secundários agudos são função de um binómio agressão/recuperação
Constituem agressões para a pele factores que:
– favoreçam a sua fragilização,
– sejam uma agressão propriamente dita
– interajam com as radiações potenciando a sua acção.
Efeitos secundários agudosPele
Factores favoreçendo a fragilização
zonas intertriginosas: a humidade local e atrito constante
locais sujeitos a atrito ou traumatismos mais ou menos evidentes, de uma forma rotineira
pele da face, sujeita ao barbear diário, nos homens, e aos elementos exteriores (radiação solar, frio, calor, humidade, etc.)
Efeitos secundários agudosPele
Factores de agressão
traumatismos: mecânico, térmico ou químico
intervenção cirúrgica
processo infeccioso
Interacção com a radiação
tópicos com metais/minerais (óxido de zinco)
efeito de bólus
Efeitos secundários agudosPele
Tópicos com elementos que interagem com a radiação
– metais como o zinco aumentam a dose absorvida na pele
– tem um efeito de bolus, devendo ser retirados antes da irradiação
Fotões de alta energia: efeito poupador da pele
– Os folículos pilosos não beneficiam do efeito de build-up
– > 3000cGy em 3 semanas -» epilação temporária
– > 6000cGy em 6 semanas -» epilação permanente.
Efeitos secundários agudosPele
mucosas das vias aéreas e digestivas superiores - glândulas salivarespapilas gustativas - aparelho fonador
as mucosas orais reagem de forma semelhante à pele
temporalmente manifestam-se mais cedo
menor número de camadas no epitélio estratificado
acção de desgaste constante
acção mecânica dos alimentos,
potencial traumático dos dentes
acção de outros elementos (tabaco, álcool)
Efeitos secundários agudosCabeça e pescoço
Cordas vocais: edema -» disfonia (corticoides)
Papilas gustativas -» ageusia progressiva
– contribui para um agravamento do estado nutricional
– após conclusão da terapia esta alteração é habitualmente revertida
Glândulas salivares: alterações progressivas, raramente reversíveis
– primeira semana: alterações qualitativas na saliva (mais espessa - alteração relativa dos componentes mucoso e viscoso)
– continuação do tratamento: diminuição progressiva do fluxo salivar
– cessação quase total após cinco a seis semanas de tratamento
– grande variação individual: hipertrofia das glândulas não irradiadas
Efeitos secundários agudosCabeça e pescoço
Xerostomia progressiva
sintoma difícil de suportar,
dificulta a mastigação e deglutição
favorece a fragilização das mucosas locais.
principal factor de morbilidade tardia da cavidade oral.
redução da quantidade de flúor que chega aos dentes
degradação do esmalte -» aumento do risco de cáries
instituição precoce da aplicação tópica de flúor (moldes)
gel de flúor tópico, 5-10 minutos, ao fim do dia
Efeitos secundários agudosCabeça e pescoço
Esófago
ardor pré-esternal desde a segunda semana de tratamento
Antiácidos, protectores da mucosa (sucralfate) analgésicos
retirar da dieta potenciais agressores (quente, frio, ácido, álcool).
Traqueia
sinais e sintomas de traqueite
nunca é muito evidente,
inalação de vapor de água e/ou anti-inflamatórios.
Efeitos secundários agudosTórax
Radiopneumonite
tumores da mama: risco de sobreposição de campos no pulmão
por regra assintomática,
persistência de zona de fibrose assintomática
– visível em RX tórax em muitas doentes submetidas ao tratamento, mesmo não tendo revelado a pneumonite aguda
Pneumonite aguda (rara):
pode ocorrer 1-3 meses após conclusão da radioterapia (agudo-tardio)
antibióticos e corticóides em doses elevadas.
Efeitos secundários agudosTórax
Vísceras ocas: sensibilidade extrema às radiações, dificultando o tratamento de tumores intra-abdominais.
Sintomas mal tolerados (náuseas, vómitos, diarreia, tenesmo)
Órgãos móveis estão menos sujeitos a evidenciar essas lesões
Pontos de fixação:
• Estômago• Duodeno• Cego• Cólon ascendente e descendente • Recto
Efeitos secundários agudosAbdómen e pelve
Náuseas e vómitos iniciais efeito irritativo sobre o plexo mioentérico dos produtos decorrentes da
lise celular a nível da parede intestinal os procinéticos do tipo da metoclopramida são bastante eficazes
Diarreia reabsorção incompleta dos sais biliares pela mucosa do íleo distal diarreia por aumento da motilidade (ef. catártico no cólon) dieta pobre em gordura e loperamida (Imodium)
Tenesmo rectal dieta pobre em resíduo enemas com corticoide
Efeitos secundários agudosAbdómen e pelve
Cistite
sinais e sintomas sobreponíveis à cistite infecciosa
lesão no urotélio idêntica à devida a sobrepopulação bacteriana
a administração de antibióticos é eficaz no alivio desta situação, apesar de a análise de urina não demosntrar infecção !?
Hipótese: descida relativa do patamar infeccioso (105 bactérias/mm3)
hidratação e eventual acidificação da urina (vitamina C)
Efeitos secundários agudosAbdómen e pelve
É, em conjunto com a pele, o órgão mais frequentemente incluído nos campos de tratamento (medula óssea, rede vascular)
Leucócitos: mecanismo de resposta às radiações quase imediato
Leucopenia, sem alterações na fórmula
As séries plaquetária e vermelha, não são particularmente sensíveis
Alterações mais graves quando a radioterapia é efectuada após ou em simultâneo com a administração de citostáticos
Factores de crescimento hematopoiético (G-CSF, rh-EPO)
Efeitos secundários agudosSangue
Cefaleias, náuseas, alterações do equilíbrio por aparecimento ou agravamento de edema cerebral
Sobreposição com sintomas devidos à doença de base
A maior parte dos doentes estão medicados com corticosteroides (6 mg de dexametasona/dia)
Não é aconselhável a redução da dose de corticoide durante a radioterapia
Instituição de corticoterapia desde o início da radioterapia vs. aguardar pelo início dos sintomas
Efeitos secundários agudosSNC
Radioterapia externaEfeitos secundários
Agudos imediatos (durante o tratamento)
• Início entre a 2ª e 3ª semanas de tratamento• Relacionados com a dose, volume e fracionamento• Intensidade variável com o uso de quimioterapia
Agudos tardios (até 1-3 meses após RT)
• Radiopneumonite, proctite, gastrite
Tardios (> 3 meses após RT)
• Dependencia do fracionamento e dose total• Fibrose tardia, insuf. cardiaca progressiva, mielite, enterite
Início 4 a 6 meses após a o fim da radioterapia (até 18-24 meses)
Evolução no sentido da sua resolução parcial ou agravamento
Independentes dos efeitos agudos (vigilância)
Alterações no genoma que não impedem as funções vegetativas da célula, mas comprometem a sua capacidade de replicação
Levam a alterações no tecido conjuntivo e na microvascularização, clinicamente evidentes como fibrose e telangiectasias
Efeitos secundários Tardios
A perda de eficiência da rede microvascular e a alteração qualitativa e quantitativa dos fibroblastos contribuem para a fragilização dos tecidos, tornando-os susceptíveis a pequenos traumatismos
Algumas destas complicações não se evidenciam espontaneamente, mas apenas se ocorrer algum traumatismo
O factor mais importante para o seu aparecimento é a dose por fracção, para doses totais biologicamente equivalentes.
Efeitos secundários Tardios
Dentes: risco de cáries pela redução do fluxo salivar (< fluor)
Mucosa oral
atrofia, por alteração no tecido vascular-conjuntivo
exposição de zonas dos dentes não recobertas de esmalte
Tecido ósseo:
raramente demonstra de uma forma evidente as lesões rádicas
osteoclastos e osteoblastos mantêm actividade vegetativa inalterada
ocorre um processo, lento mas constante, de rarefacção óssea
Efeitos secundários tardios Cavidade oral
Perigos potenciais
infecção da mucosa oral com extensão ao osso
degradação de uma peça dentária necessitando extracção
criam a necessidade de replicação de osteoblastos
Osteorradionecrose
claudicação dos mecanismos de cicatrização
formação de sequestros ósseos
sintomatologia álgica que requer, por vezes, a remoção cirúrgica.
Efeitos secundários tardios Cavidade oral
Medidas preventivas
gerais:
– boa higiene oral
– aplicação local de flúor
antes do início da radioterapia:
– extracção de peças dentárias em mau estado e raparação das restantes
após a radioterapia:
– corrigir rapidamente qualquer alteração local, cárie ou infecção periodontal
– nas extracções devem ser usadas técnicas atraumáticas.
Efeitos secundários tardios Osteonecrose