DOENÇAS PULMONARES ÓRFÃS
Bruno Guedes Baldi
XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA- 2011
São Paulo - SP
Grupo de Doenças Intersticiais – Divisão de Pneumologia do
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP
• Raras
• Muitas com patogênese desconhecida
• Poucos dados sobre tratamento
• Características individuais ⇒⇒⇒⇒ dificuldade para
classificação
Doenças pulmonares órfãs
Poletti V. Respiration 2004Du Bois RM. Am J Respir Crit Care Med 2002
Conceito
• Mulheres em idade reprodutiva
• Proliferação céls musc lisas atípicas perivascular /
vias aéreas + cistos
• Isolada ou associada a ET
Linfangioleiomiomatose
Johnson SR. Eur Respir J 2010McCormack FX. N Engl J Med 2011
• Pneumotórax e quilotórax
Linfangioleiomiomatose
Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP
VEF1(%pred)
76±26
VEF1/CVF 0,67
DLCO (%pred)
66±25
Caracterização funcional (n = 56)
Padrão obstrutivo 28/56 (50%)
Resposta + BD 7/38 (18%)
Aprisionamento aéreo
15/56 (27%)
↓↓↓↓ DLCO 35/56 (63%)
Linfangioleiomiomatose
Imagem
Avila NA. Radiology 2000Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP
Linfangioleiomiomatose
• Proliferação céls LAM
(mutifocal e nodular)
• Cistos
• Receptores de estrogênio
Brentani MM. Chest 1984 Departamento de Patologia – HCFMUSP
Kitaichi M. Am J Respir Crit Care Med 1995
Patologia
HMB 45
Linfangioleiomiomatose
Diagnóstico
Young LR. Chest 2010Johnson SR. Eur Respir J 2010
Lesões císticas características
(TCAR)
Angiomiolipoma renalou linfangioleiomioma
Quilotórax
VEGF D sérico ↑↑↑↑
Biopsia compatível
e/ou
e/ou
ou
Linfangioleiomiomatose
Harari S. Chest 2008Baldi BG. J Bras Pneumol 2011
Tratamento - Análogos de GnRH
Baldi
Goserelina SC (1 a) (n = 9)
Harari
Triptorelina IM (3 a) (n = 10)
* VEF1: ↑↑↑↑ 80 ml (2,5%)/ano
* ↑↑↑↑ VEF1: 5/9 (56%)
* VEF1: ↓↓↓↓ 156 ml (5%)/ano
* ↓↓↓↓ VEF1: 9/10 (90%)
Linfangioleiomiomatose
Tratamento - Doxiciclina
Basal 6 m 12 m
VEF12,24 (79%)
2,17 (77%)
2,17 (77%)
DLCO 65% 63% 64%
Doxiciclina (100 mg/dia) – n = 31
14/31 (45%): VEF1 ↑↑↑↑ ou estável0
2500
5000
7500
10000
12500
15000
p = 0.005
p = 0.12
p < 0.001
• LAM ⇒⇒⇒⇒ desbalanço entre MMPs e TIMP →→→→ cistos
Moses MA. N Engl J Med 2006Tese de doutorado - Suzana Pimenta – Pneumologia FMUSP
- Randomizado, multicêntrico
- Sirolimus X Placebo (1 a) (46 x 43)
- VEF1 < 70%
+ 19 ml
- 134 ml
- 154 ml
- 96 mlp < 0.001 p = 0.08
McCormack FX. N Engl J Med 2011
Objetivo primário: ∆VEF1
Linfangioleiomiomatose
Johnson SR. Eur Respir J 2010
Tratamento
• Broncodilatador
• Tratamento hormonal?
- Progesterona?
- Análogos de GnRH?
• Doxiciclina?
• Sirolimus
• Transplante pulmonar
Associação?
• Proliferação e infiltração céls Langerhans
• 20 a 40 anos
• Adultos ⇒⇒⇒⇒ 85% (pulmão isolado)
• > 90% ⇒⇒⇒⇒ tabagismo
• Pneumotórax recorrente + HAP frequente
Histiocitose de células Langerhans
Tazi A. Eur Respir J 2006Vassallo R. Clin Chest Med 2004
Imagem
Histiocitose de células Langerhans
Kim HJ. Eur Radiol 2011Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP
Vassallo R. N Engl J Med 2000Departamento de Patologia – HCFMUSP
• Peribronquiolar
• Nódulos pulmonares
(céls Langerhans,
eosinófilos)
• Imunohistoquímica +
- Proteína S100
- Antígeno CD1a
Patologia
Histiocitose de células Langerhans
Diagnóstico
• Clínico-TC sugestivo (tabagismo + lesões em regiões
superiores) ⇒⇒⇒⇒ biopsia é dispensável
• LBA / Biopsia transbrônquica
- ≥ 5% céls Langerhans (LBA)
• Biopsia cirúrgica
Histiocitose de células Langerhans
Tazi A. Eur Respir J 2006Caminati A. Proc Am Thorac Soc 2006
Tratamento
• Ausência de tratamento definitivo
• Pode haver remissão espontânea
• Cessação do tabagismo (principal)
• Resposta + ⇒⇒⇒⇒ fase nodular
Histiocitose de células Langerhans
Lazor R. Thorax 2009Kim HJ. Eur Radiol 2011Mogulkoc N. Chest 1999
Histiocitose de células Langerhans
Opção inicial Corticosteróide
Doença progressiva, apesar
de corticosteróide
Cladribina, Etoposide, Vinblastina,
Ciclofosfamida
Fases mais avançadas Transplante pulmonar
Hipertensão pulmonar Bosentan (relato)
Tratamento
Pré tratamento
Histiocitose de células Langerhans
Pós tratamento
Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP
• Material lipoproteináceo (surfactante) em alvéolos
• Origem ⇒⇒⇒⇒ alteração em macrófagos e neutrófilos →→→→
↓↓↓↓ clearance do surfactante
• Congênita, adquirida ou secundária
• Adquirida ⇒⇒⇒⇒ anti GM-CSF (* adultos – 90%)
• Secundária ⇒⇒⇒⇒ silica, neoplasias hematológicas, Tx MO
Proteinose Alveolar
Trapnell BC. N Engl J Med 2003Presneill JJ. Clin Chest Med 2004
Inoue Y. Am J Respir Crit Care Med 2008
Proteinose Alveolar
Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP
Aumento do risco de infecções
Imagem
Proteinose Alveolar
Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP
• Clínico + TCAR
• LBA (leitoso)
- Material PAS +; macrófagos xantomizados
• Biopsia pulmonar (BTB ou cirúrgica)
- Material PAS + (interior dos alvéolos)
- Ausência de inflamação ou distorção arquitetura
• Anti GM-CSF
Proteinose Alveolar
Diagnóstico
Wang BM. Chest 1997Inoue Y. Am J Respir Crit Care Med 2008
Tratamento
Proteinose Alveolar
• Remissão espontânea possível
• Sem tratamento definitivo
• Opções
1) Lavagem pulmonar total - principal
2) GM-CSF (anti GM-CSF +)
3) Plasmaférese, rituximab
Beccaria M. Eur Respir J 2004Inoue Y. Am J Respir Crit Care Med 2008
Seymour JF. Am J Respir Crit Care Med 2002
Proteinose Alveolar
Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP
Lavagem pulmonar total
Proteinose Alveolar
Seymour JF. Am J Respir Crit Care Med 2002Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP
Pré Lavagem Pós Lavagem (2 m)
Lavagem pulmonar total
Resposta (redução do gradiente) ⇒⇒⇒⇒ até 85% dos casos
Proteinose Alveolar
GM-CSF (auto-imune)
Venkateshiah SB. Chest 2006Tazawa R. Am J Respir Crit Care Med 2010
12/25(48%)
Gradiente alvéolo-arterial (pré e pós tto)
Subcutâneo (6-12 m) – n = 25 Inalatório (6 m) – n = 35
24/35(62%)
Proteinose Alveolar
AUTO-IMUNE TRATAMENTO
Assintomático e sem
alteração funcionalObservar e reavaliação periódica
Dispneia leve + hipoxemia
ao esforçoObservar e reavaliação precoce
Dispneia moderada a
grave e/ou hipoxemia em
repouso
Lavagem pulmonar total (principal)
Considerar GM-CSF
* Relatos ⇒⇒⇒⇒ plasmaférese, rituximab
* Secundária ⇒⇒⇒⇒ tratar a causa
Conclusões
• Subdiagnóstico
• Necessidade de registros ⇒⇒⇒⇒ epidemiologia local
• Muitas sem tratamento definido ⇒⇒⇒⇒ ensaios
multicêntricos
Doenças pulmonares órfãs
Obrigado!