Diogo Pedroso
Sylvia Freire
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 4 de outubro de 2010
Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/SES/DF
Doenças Infecciosas e Parasitárias - DIP
Etiologia - Vírus varicela-zóster (VZ)
Alphaherpesvirus Exclusivamente humano Características morfológicas ~ Herpesvirus
HerpesLatênciaRecorrênciaCronicidade
Família Herpesviridae
Epidemiologia
Cosmopolita Altamente contagiosa Única fonte de
contaminação – ser humano
Infecção - < 15 anos Adultos < 5%
Epidemiologia
Sem predomínio pelo sexo Ocorre de forma endêmica
Surtos epidêmicos
Final do inverno e início da primavera
Herpes zoster – qualquer época do ano Menor contagiosidade do que infecção
primária
Epidemiologia
Pré-vacinalEpidemias anuais – inverno e primavera4 milhões de casos11 milhões internaçõesCentena de óbitos / ano
Grupo de Risco RN / Imunocomprometidos Adolescentes / Adultos Gestantes último trimestre
Epidemiologia - Transmissão
Secreções respiratórias Líquido das lesões cutâneas
Ar Contato direto
Epidemiologia - Transmissão
Taxa de ataque secundário – contactantes domiciliares de varicela – 90%
Taxa de ataque secundário – contactantes domiciliares de herpes-zoster – 15%
Epidemiologia - Transmissão
Contagiosa
24 a 48 horas antes da erupção
Lesões crostosas
3 – 7 dias
Epidemiologia – Herpes-zoster Adultos e imunocomprometidos Sem variação sazonal Incidência aumenta com idade Crianças sadias
Primoinfecção VZ intra-útero / 1º ano de vida
Incidência – crianças que tiveram varicela com idade < 2 meses – cinco vezes maior / 2 – 12 meses
Epidemiologia – Herpes-zoster
Hope-SimpsonEstudo populacional
○ Incidência – aumento gradual○ 3 casos / 1.000 – 20 – 49 anos○ 10 casos / 1.000 – 80 – 89 anos
Patogenia
4 – 5 dias
Viremia – disseminação diversos órgãos e tecidos
Subclínica breve
Vias respiratóriasVZ
Replicação primária
ConjuntivaAmígdalas
Linfonodos regionais
Patogenia
Replicação nos diversos órgãos
Viremia secundáriaMais prolongada
Exantema / Lesões cutâneas disseminadas
14 – 21 dias do contato
Surtos – multiplicação viral cíclica
Achados histopatológicos das lesões de pele são idênticos = varicela – herpes-zoster
Resposta imune
2 – 5 dias após exantemaAnticorpos IgG, IgM, e IgATítulos mais elevados – 2ª - 3ª semana
Anticorpos - maternos / imunoglobulinas Não são capazes de evitar infecção
mas podem modificá-la
Resposta imune celular – responsável pela duração da fase de latência
Resposta imune
Os níveis de anticorpos séricos permanecem razoavelmente estáveis por décadas
Resposta imune celular diminui após quarta década de vida
Diminuição da resposta imune celular específica - inversamente com a incidência de herpes-zoster
Pacientes Imunodeprimidos Crianças com deficiências na imunidade
celular - congênitas ou adquiridas - formas graves ou disseminadas
- HIV positivos- Portadores de neoplasias hematológicas ou
tumores sólidos
pós – QT / pós – tranplante- Uso de drogas imunossupressoras- Imunodeficiências celulares congênitas
Pacientes Imunodeprimidos Reativação tardia: “doença primária”
– pós-transplante Disseminação cutânea
acometimento visceral Pneumonite – associação com altas
taxas de mortalidade Pós-transplante de medula óssea:
manifestações iniciais atípicas
Quadro Clínico Doença eruptiva febril comum Gravidade variável Autolimitada Complicações graves
Superinfecção bacterianaPneumoniaEncefaliteTranstornos hemorrágicosInfecção congênita / Infecção perinatal
Quadro Clínico – Varicela Clássica Período incubação
Média 12 – 15 dias
Período prodrômicoDuração – horas a três diasManifestações discretas
○ Febre baixa○ Cefaléia○ Anorexia / vômitos○ Estado geral preservado
Quadro Clínico – Varicela Clássica
Período ExantemáticoAparece primeiro no couro
cabeludo, face ou troncoPruriginosoAssociado febre e mal-estar
Evolução rápida das várias formas de lesão
Quadro ClínicoVaricela Clássica
Período ExantemáticoTurvação e a umbilicação – 24 a 48 horasEnquanto as lesões iniciais tornam-se crostosas
novos grupos de lesões se formam no tronco e em seguida nos membros
Crostas se desprendem sem deixar cicatriz – 4 a 6 dias depois
Quadro Clínico – Varicela Clássica
Polimorfismos regional (surtos) Distribuição centrípeta
Maior quantidade de lesões no tronco e cabeça
Vesículas apresentam formas, contornos e dimensões irregulares, com parede fina e conteúdo seroso, cercadas por halo eritematosoAspecto “gota de orvalho em pétala de rosa”Confluência - rara
Algumas pecularidades
Números lesões – casos não complicados
250 a 500 lesões
Complicações
Infecções de pele e partes moles Pneumonia Hepatite Síndrome de Reye Encefalite Complicações “pós-infecciosas”
Zoster
Reativação do VZ latente
Crianças – tende a ser mais brando
Neuralgia pós-herpética – menor freqüência
Zoster
Incidência maior em imunodeprimidos29,4 casos/1.000 pessoas/ano – HIV+2,0 casos/1.000 pessoas/ano - soronegativas
Zoster
Primeira manifestação – dor na área correspondente ao trajeto do nervoSúbita / InsidiosaIntensidade discreta – intolerávelPrecede as primeiras lesões cutâneas (3
– 5 dias)Associado febre, mal estar, cefaléia e
mal-estar geral
Zoster
Lesões cutâneasEritematopapulosas
Papulavesiculosas e papulopustulosas
Agrupam dentro 1 a 2 dermátomos adjacentes
Unilateral Não ultrapassa a linha média
Zoster
Regiões mais acometidasTorácica – 53%Cervical – 20%Trigêmeo – 15%Lombossacra – 11%
Zoster
Regiões mais acometidasTorácica – 53%Cervical – 20%Trigêmeo – 15%Lombossacra – 11%
Zoster - Complicações
Nevralgia – mais comumDor persistente em mais de 4 a
6 semanas após erupção cutânea
Incidência – associada a idade○ 40% - pacts > 50 anos○ Mais freqüente em mulheres e após
acometimento do trigêmeo
Zoster – Complicações cutâneas
Mais frequente – em criançasStreptococcus pyogenesStaphylococcus aureus
Linfadenite abscessos e linfadenite
Medidas Gerais
Uso de anti-histamínicos (Evidência 1C) Uso de anti-térmicos e analgésicos Banho de permanganato de potássio?
Tratamento Antiviral
Aciclovir- Susceptibilidade menor que o vírus do
herpes simples (doses cerca de 10x maiores)
Redução significativa do número de lesões
Redução na duração da febre e no tempo de aprecimento de lesões novas
Quando indicar tratamento???
1.Idade2.Comorbidades3.Momento da apresentação/ diagnóstico
Tratamento Antiviral
Efetivo quando instituído nas primeiras 24h de aparecimento do rash.
Uso questionável após 24h – indicado nos pacientes imunodeprimidos
Doses: - VO: 80mg/kg/dia – 4 a 5x- EV: 10mg/kg – 8 em 8 horas – infusão
lenta!
Tratamento Antiviral
Pacientes com risco de desenvolver a forma complicada:
- Idade > 12 anos- Doenças crônicas- Uso de corticoesteróides (oral ou
inalatório)- Uso crônico de salicilatos
Vacina
Vírus vivo atenuado – cepa Oka Disponível para uso a partir dos 12
meses- Uma dose: a partir dos 12 meses
Nova dose dos 4 aos 6 anos
- Duas doses: a partir dos 19 meses Forma “combinada” - + tríplice viral
Vacina de “resgate”
Profilaxia Pós-Exposição
Imunização passiva: imunoglobulina anti –VZ- Redução das taxas de ataque- Necessidade de seguimento- Indicações: imunodeprimidos / gestantes- 125 unidades/ 10kg – máximo 625 unidades- Período de incubação: 28 dias Aciclovir?
Gestantes e Neonatos Varicela congênita- Lesões cicatriciais, acometimento de
membros, sequelas neurológicas e oftalmológicas
- 1ª metade da gestação – 13ª a 20ª s Doença perinatal- Doença materna nos 21 dias que precedem o
parto 25 – 50%- Maior gravidade – 5 dias antes até 48h após
o parto
Consultem:
Varicela congênitaAutor(es): Mauro P. Bacas