MADUREIRA

Tel./Fax: (21) 2450-9650odontoxm@odontox.com

BARRA DA TIJUCAAv. das Américas, 500 Bl.16sala 211 - DOWNTOWN - Portaria ARJ - CEP 22640-100Tel./Fax: (21) 3139-9951 / 3433-7810odontoxb@odontox.com

PACIENTE

PROFISSIONAL

Periapical de dentes isolados (Marcar ao lado)

Periapical Completo com interproximais Milimetrado

Periapical Completo Milimetrado Paralelismo

Interproximais (Bite-Wings) Direita Esquerda

Radiografia Panorâmica

Radiografia Panorâmica com complementares (incisivos e interproximais)

Téc. Localização Clark - Região de :

Oclusal Superior Oclusal Inferior

Cefalométrica de Perfil

Cefalométrica P.A. Cefalométrica A.P.

Cefalométrica 45° Direita Esquerda

Radiografia de punho e mão - Finalidade ortodôntica

ATM - Bilateral

ATM - Seriografia (boca fechada, repouso, aberta)

Radiografia Panorâmica p/ implantes c/ ampliação CD

Traçado Anatômico (Panorâmica) Região de:

TO

MO

GR

AFIA

CO

MP

UTA

DO

RIZ

AD

A

18 17 16 15 14 13 12 1155 54 53 52 51

21 22 23 24 25 26 27 2861 62 63 64 65

85 84 83 82 8148 47 46 45 44 43 42 41

71 72 73 74 7531 32 33 34 35 36 37 38

Steiner

Downs

UNIGRANRIO

USP/UNICAMP

Mc Namara

Schwartz

Bimler

Ricketts Lateral

Análise de Adenóides

Profis

Ricketts Frontal

Jarabak

Marcelo Pedreira

Tweed

TIP EDGE

Alexander

Outros: ______

_______________

_______________

_______________

CONVÊNIOS: BNDES - Caberj - Correios - Embratel - Furnas - Goldental - I.N.B. - Inpao - Odonto Empresa - Petrobrás - Petrobrás BR - Bradesco Saúde DentalInfraero - Sindifisco - Sul América Odontológico - Uniodonto - Real Grandeza - Pame - Lincx - Interodonto - Cedom - Vale - Amil Dental

OdontoPrev - Rede Dental - Privian Odonto - Odonto Serv - Sepao Assist - Prontodente - Dentalcorp - Biodent - Life empresarial e outros

OBS.: CASO NÃO NECESSITE DE LAUDO AS RADIOGRAFIAS SERÃO ENTREGUES EM 15 MINUTOS.OS VALORES FORNECIDOS POR TELEFONE DEVERÃO SER CONFIRMADOS NA RECEPÇÃO NO ATO DO EXAME

Enviar Formulário de Requisição de Exames ou baixar no site www.odontox.com/download

Data da cirurgia: _________________ Nº de Registro:______________________

Tipo de Exame: Biópsia Incisional Biópsia Excisional

Aspiração por agulha fina/grossa (EAAF) Citologia

Tipo de Tecido: Mole Duro/Mineralizado

Local da Biópsia e descrição da lesão:

História da doença atual:

Sem PolimentoFrente

Frente sorrindo

Perfil direito

Perfil esquerdo

Oclusão anterior

Oclusão lateral direita

Oclusão lateral esquerda

Visão oclusal superior

Visão oclusal inferior

Outras

Pasta + Panorâmica + Bite-Wings + Par de modelos + 7 fotoscoloridas + Cefalométrica com 2 traçados (indicar acima) Completa

Modelos Gesso (zocalados)

Discrepância de modelo

Doc. envelope

Doc. Pasta papelão

Com Polimento

Modelo de Trabalho

Doc. em CD

Doc. Internet

Boca Fechada Boca Aberta Boca Fechada e Aberta

ED

TRAÇADO CEFALOMÉTRICO

PLANEJAMENTO DE IMPLANTES

Maxila Completa Mandíbula Completa Face Completa

Regiões Assinaladas (acima) Guia Tomográfico

CIRURGIA

Dente incluso e/ou supranumerário

Pesquisa de fratura óssea

Região: _________________________

Terceiros Molares

ENDODONTIA

Pesquisa de fratura dentária

Dilaceração radicular

FOTOGRAFIAS

PERIODONTIA

Avaliação de perda óssea

alveolar (assinalar acima)

Envolvimento de furca

FORMATO DE ENTREGA DO EXAME:

Filme Papel Fotográfico CD Impresso com CD

CD c/ Visualizador CD Dicom CD Dental Slice

E-mail:

DIAGNÓSTICO DE ATM

Perfil-Visão Lateral

PA-Visão Frontal

Pesquisa de Fratura/patologia

PROTOTIPAGEM

Maxila Mandíbula Outros:

RADIOGRAFIAS DIGITAIS

DOCUMENTAÇÕES

DESCREVA ABAIXO A FINALIDADE DO(S) EXAME(S) (TC/HISTOPATÓLOGICO):

NOME:

SEXO:

CARIMBO:TELEFONE:DR(A):

CRO:E-MAIL:

ENDEREÇO DR(A) :

EXAME HISTOPATOLÓGICO

D E

18 17 16 15 14 13 12 11

48 47 4 6 4 5 44 43 42 41

21 22 23 24 25 26 27 28

31 32 33 3 4 3 5 3 6 37 38

FREGUESIAEstrada dos Três Rios, 90salas 239 e 240 - Ed. Passarela da FreguesiaJacarepaguá - RJ - CEP 22755-002Tel./Fax: (21) 2446-1544 / 2424-4956odontoxj@odontox.com

MASC. FEM.

w w w. o d o n t o x . c o m FAVOR LIGAR PARA MARCAR HORA

RA

DIO

GR

AFIA

DIG

ITA

L / D

OC

UM

EN

TA

ÇÕ

ES

EXAME: COM LAUDO SEM LAUDO

CASO NECESSÁRIO FAVOR UTILIZAR O VERSO

Exames complementares: SIM NÃO

OBS.: Caso positivo enviar juntamente com a peça cirúrgica

Diagnóstico clínico provável

Resultado: Sem Lâmina Com Lâmina

Avisos Importantes:

COR:NASCIMENTO: / /

1 - Fixador : Formol 10%;2 - Quantidade de Formol: 10 vezes o tamanho da peça (se possível);3 - Condicionamento da peça: em potes plásticos, bem vedados, de boca larga (vendidos em farmácia para exames de urina e fezes), devidamente etiquetado com: o nome do paciente, data da cirurgia e nome do profissional;4 - Os laudos de lesões malignas serão acompanhados das lâminas;5 - Será necessário o preenchimento desta requisição que deverá seguir com a peça cirúrgica para envio ao laboratório

INDICAÇÃO DO EXAME :

Rua Américo Brasiliense, 28. CEP 21351-060