Download - CIRURGIA GERAL CIRURGIA PEDIÁTRICA - crm.cbbw.com.brcrm.cbbw.com.br/AnexoPdfLojaVirtual/Tour Vol2 - R3 CC 2015.pdfassistente e plantonista do Hospital das Clínicas da UNICAMP (HC-UNICAMP)

CIRURGIA GERAL

Eduardo Bertoll iGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universi-dade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico ti tular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Ci-rúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro ti -tular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Fil ipe Nadir Caparica SantosGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Universida-de Estadual de Campinas (UNICAMP). Especialista em Aneste-siologia pela UNICAMP. Título de especialista em Anestesiolo-gia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). Médico assistente e plantonista do Hospital das Clínicas da UNICAMP (HC-UNICAMP) e do Centro de Atenção à Saúde Integral da Mulher (CAISM). Doutorando em Farmacologia pela UNICAMP, de cuja equipe de Transplante Hepáti co é membro.

André Ol iveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plásti ca pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plás-ti ca e médico assistente.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Fe-deral de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digesti vo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC--FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

José Eduardo de Assis Si lvaGraduado em Medicina pela Universidade de Pernambuco (UPE). Especialista em Anestesiologia pelo Hospital do Servi-dor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-Graduado em Gestão em Saúde pela Fundação Getulio Vargas (FGV-SP).

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digesti vo e em Endoscopia Digesti va pelo HC-FMUSP. Membro ti tular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digesti va e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digesti va.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Es-pecialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Ponti fí cia Universi-dade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Insti tuto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Car-valho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

AUTORIA E COLABORAÇÃO

Atualização 2015Eduardo Bertoll i

Fi l ipe Nadir Caparica Santos

CIRURGIA PEDIÁTRICA

André Ribeiro MorroneGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Pau-lo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Insti tu-to da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Insti tu-to da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.

Gabriel Fernando Todeschi VarianeGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmandade da San-ta Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialis-ta em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especializando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instrutor do Curso de Su-porte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e credenciado pela American Heart Asso-ciati on.

Alexandre Kazantzi Fonseca RibeiroGraduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediátrica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e em Cirurgia To-rácica pela UNIFESP.

Marco Aurélio Ciriaco PadilhaGraduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Cirur-gião Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário Gatti . Residente em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado Profi s-sional Associado à Residência Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Elaine Cristina Soares Martins-MouraGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasilei-ra (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CI-PESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.

Atualização 2015Elaine Cristina Soares Martins-Moura

O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-

xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões

em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha

de uma especialização, sobretudo se esta exige pré-requisito, seguida da

conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de

renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didáti co prá-

ti co, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a

Coleção R3, da qual fazem parte 6 volumes só de Clínica Cirúrgica, foi de-

senvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se em temas recorrentes

nas provas dos principais concursos do Brasil, com pré-requisito em Clínica

Cirúrgica, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fi m

de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta.

Bons estudos!

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

CIRURGIA GERAL

Capítulo 1 - Risco cirúrgico e estado físico ..................... 21

1. Introdução ...................................................................... 21

2. Fatores prediti vos .......................................................... 21

3. Infarto agudo do miocárdio ........................................... 22

4. Insufi ciência cardíaca congesti va ................................... 23

5. Hipertensão ................................................................... 23

6. Diabetes mellitus .......................................................... 23

7. Doença pulmonar .......................................................... 24

8. Estado nutricional .......................................................... 24

9. Sistema endócrino ......................................................... 24

10. Insufi ciência renal e balanço hídrico ........................... 24

11. Hepatopati as ................................................................ 25

12. Pacientes em vigência de quimioterapia ..................... 25

13. Resumo ........................................................................ 26

Capítulo 2 - Anestesia local ................................................. 27

1. Defi nição ........................................................................ 27

2. Tipos de anestesia ......................................................... 28

3. Ação ............................................................................... 28

4. Intoxicação .................................................................... 29

5. Exemplo de bloqueio ..................................................... 29

6. Resumo .......................................................................... 30

Capítulo 3 - Anestesia ............................................................ 31

1. Avaliação pré-anestésica ............................................... 31

2. Manejo das vias aéreas.................................................. 34

3. Farmacologia dos anestésicos locais ............................. 39

4. Anestesia subaracnóidea ............................................... 39

5. Anestesia peridural ........................................................ 41

6. Farmacologia dos anestésicos venosos ......................... 44

7. Recuperação pós-anestésica ........................................ 47

8. Hipertermia maligna ...................................................... 49

9. Resumo .......................................................................... 50

Capítulo 4 - Infecção em cirurgia ...................................... 51

1. Defi nições....................................................................... 51

2. Patogenia ....................................................................... 51

3. Tipos específi cos de infecções cirúrgicas ...................... 51

4. Anti bióti cos .................................................................... 54

5. Resumo .......................................................................... 55

Capítulo 5 - Pré-operatório ................................................ 57

1. Introdução ...................................................................... 57

2. Pré-operatório ............................................................... 57

3. Preparos especiais ......................................................... 58

4. Reserva de sangue e hemoderivados ............................ 60

5. Dieta e suporte nutricional ............................................ 60

6. Resumo .......................................................................... 62

Capítulo 6 - Choque em cirurgia ........................................ 63

1. Introdução ..................................................................... 63

2. Manipulação racional da oferta de O2 aos tecidos ........ 64

3. Marcadores clínicos do estado de choque .................... 66

4. Classifi cação do choque ................................................. 67

5. Identi fi cação e tratamento de condições de riscode morte ........................................................................ 67

6. Resumo .......................................................................... 69

Capítulo 7 - Pós-operatório ................................................. 71

1. Introdução ...................................................................... 71

2. Controle do balanço hídrico e equilíbrio acidobásico no pós-operatório ......................................................... 71

3. Dieta no pós-operatório e suporte nutricional intensivo ........................................................................ 74

4. Controle da dor no pós-operatório ............................... 75

5. Profi laxia de trombose venosa profunda ...................... 76

6. Cuidados com drenos, sondas e tubos no pós-operatório .............................................................. 77

7. Resumo .......................................................................... 78

Capítulo 8 - Complicações pós-operatórias .................. 79

1. Introdução ...................................................................... 79

2. Febre .............................................................................. 79

3. Complicações respiratórias ............................................ 80

4. Complicações da ferida operatória ................................ 84

5. Deiscências anastomóti cas ............................................ 86

6. Complicações urinárias .................................................. 86

7. Complicações cardíacas ................................................. 87

8. Complicações intracavitárias ......................................... 88

9. Complicações gastrintesti nais ....................................... 89

10. Complicações neurológicas ......................................... 91

11. Rabdomiólise ............................................................... 91

12. Disfunção sexual .......................................................... 91

13. Resumo ........................................................................ 92

Veja os depoimentosdos aprovados Medcel

“Fiz o curso Medcel após recomendações de colegas e fiquei muito satisfeito. Ótimas aulas e material excelente, dando ênfase para os livros da Coleção SIC Intensivo – Resumão e Provas na Íntegra, que foram fundamentais para minha preparação para as provas. Já indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, quanto pelo preço justo e qualidade dos professores.”

Bernardo Santos de Souza | R1 de Cir Vascular UFRJ 2014

“As aulas são ótimas, dadas por especialistas na área, com uma didática impres- sionante e ensinando Medicina, não apenas macetes para passar em prova. O material é organizadíssimo, completo, direto, fácil de manusear e de ler. As questões são pertinentes, recentes e bem escolhidas; os cursos extras realmente ensinam o que se propõem e dão uma visão incrível do assunto.”Carla Celestrino | 3º lugar Obstetrícia e Ginecologia da UNICAMP

“Participei do TPP Medcel que, além dos conhecimentos necessários, forneceu estratégias que me deixaram segura diante de uma prova prática. Foi de fundamental importância para minha aprovação ter me matriculado e praticado os ensinamentos do Medcel.”Alina de Almeida Bastos | 3º lugar | Radiologia UNESP

“O estudo sistemático realizado ao longo do ano associado às aulas de revisão do Medcel foram essenciais para minha aprovação. As aulas são de ótima qualidade, abrangendo um grande espectro de assuntos, e os e-books fazem a diferença! Certamente farei meu preparatório de R3 por aqui!”

Barbara Marina Simionato | 1º lugar | Pediatria Hospital São Lucas da PUCRS | 2º lugar | Pediatria Hospital de Clínicas Porto Alegre

Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV

“O Medcel é um curso excelente, professores qualificados e com didática muito boa, simples e de fácil entendimento, sempre com atualizações referentes às últimas provas de Residência.”

Confira outros depoimentos em nosso site: www.medcel.com.br

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

depoimentos.pdf 1 28/11/14 19:04

ÍNDICE

Capítulo 9 - Resposta metabólica ao trauma ................ 93

1. Introdução ...................................................................... 93

2. Defi nições....................................................................... 93

3. Iniciadores e propagadores da resposta metabólica .... 94

4. Uti lização de substratos energéti cos ............................ 95

5. Implicações clínicas e a resposta metabólica no doente cirúrgico ............................................................ 95

6. Resumo .......................................................................... 97

Capítulo 10 - Hérnias da parede abdominal ..................... 99

1. Introdução ...................................................................... 99

2. Hérnia umbilical ............................................................. 99

3. Hérnia epigástrica ........................................................ 100

4. Hérnia ventrolateral de Spiegel ................................... 100

5. Hérnia incisional .......................................................... 101

6. Outros ti pos ................................................................ 102

7. Telas.............................................................................. 102

8. Resumo ........................................................................ 102

Capítulo 11 - Hérnias inguinofemorais ............................. 103

1. Hérnias inguinais .......................................................... 103

2. Hérnia femoral ............................................................. 106

3. Resumo ........................................................................ 107

Capítulo 12 - Generalidades sobre o abdome agudo .... 109

1. Introdução .................................................................... 109

2. Avaliação ...................................................................... 109

3. Classifi cação ................................................................. 110

4. Resumo ........................................................................ 110

Capítulo 13 - Abdome agudo inflamatório ......................... 111

1. Defi nições..................................................................... 111

2. Apendicite aguda ......................................................... 111

3. Colecisti te aguda .......................................................... 113

4. Pancreati te aguda ........................................................ 114

5. Diverti culite aguda ....................................................... 115

6. Resumo ........................................................................ 116

Capítulo 14 - Abdome agudo perfurativo ......................... 117

1. Eti ologia ....................................................................... 117

2. Quadro clínico .............................................................. 117

3. Tratamento ................................................................... 117

4. Resumo ........................................................................ 118

Capítulo 15 - Abdome agudo obstrutivo ........................... 119

1. Classifi cação ................................................................. 119

2. Eti ologia ....................................................................... 119

3. Fisiopatologia ............................................................... 119

4. Diagnósti co .................................................................. 120

5. Tratamento ................................................................... 120

6. Casos especiais ............................................................ 121

7. Prognósti co .................................................................. 122

8. Resumo ........................................................................ 122

Capítulo 16 - Abdome agudo hemorrágico ...................... 123

1. Eti ologia ....................................................................... 123

2. Diagnósti co .................................................................. 123

3. Tratamento ................................................................... 124

4. Resumo ........................................................................ 124

Capítulo 17 - Abdome agudo vascular .............................. 125

1. Defi nições..................................................................... 125

2. Fisiopatologia ............................................................... 125

3. Diagnósti co .................................................................. 125

4. Tratamento ................................................................... 126

5. Resumo ........................................................................ 126

Capítulo 18 - Hemorragia digestiva alta varicosa ........ 127

1. Introdução e epidemiologia ......................................... 127

2. Fisiopatologia ............................................................... 127

3. Quadro clínico .............................................................. 128

4. Tratamento ................................................................... 128

5. Resumo ........................................................................ 132

Capítulo 19 - Hemorragia digestiva alta não varicosa................................................................................... 133

1. Defi nição ...................................................................... 133

2. Quadro clínico .............................................................. 133

3. Conduta ....................................................................... 134

4. Outras causas .............................................................. 136

5. Resumo ........................................................................ 137

Capítulo 20 - Hemorragia digestiva baixa ..................... 139

1. Defi nição ...................................................................... 139

2. Eti ologia ....................................................................... 139

3. Diagnósti co .................................................................. 140

4. Conduta ........................................................................ 141

5. Resumo ........................................................................ 142

Capítulo 21 - Bases das cirurgias videolaparoscópicae robótica ................................................................................ 143

1. Introdução .................................................................... 143

2. Aspectos técnicos ........................................................ 144

3. Alterações fi siológicas do pneumoperitônio ............... 144

4. Aplicações .................................................................... 146

5. Complicações ............................................................... 146

6. Cirurgia endoscópica por orifí cios naturais ................. 147

7. Cirurgia robóti ca ......................................................... 147

8. Resumo ........................................................................ 148


Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ............................... 151

1. Sistema respiratório ..................................................... 151

2. Sistema cardiovascular ................................................ 151

3. Sistema nervoso central .............................................. 151

4. Homeostase térmica .................................................... 151

5. Hematologia e coagulação .......................................... 152

6. Água e eletrólitos ......................................................... 152

7. Necessidades hidroeletrolíti cas e nutricionais ........... 152

8. Sistema imunológico .................................................... 152

9. Anestesia pediátrica ..................................................... 152

10. Resumo ...................................................................... 153

Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ........................... 155

1. Sinais e sintomas de alerta .......................................... 155

2. Atresia de esôfago ....................................................... 155

3. Lesões iatrogênicas do esôfago ................................... 156

4. Enterocolite necrosante............................................... 157

5. Estenose hipertrófi ca do piloro ................................... 158

6. Atresias e obstruções duodenais ................................. 159

7. Má rotação intesti nal .................................................. 159

8. Atresia intesti nal .......................................................... 160

9. Íleo meconial ................................................................ 161

10. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) ..... 161

11. Anomalia anorretal ................................................... 162

12. Invaginação intesti nal (intussuscepção) .................... 163

13. Polipose adenomatosa familiar ................................. 164

14. Apendicite aguda ....................................................... 164

15. Peritonite meconial.................................................... 165

16. Divertí culo de Meckel ................................................ 165

17. Atresia de vias biliares ............................................... 165

18. Dilatação congênita das vias biliares ......................... 166

19. Hérnia inguinal ........................................................... 166

20. Hérnia umbilical ......................................................... 167

21. Hidrocele comunicante .............................................. 167

22. Distopias testi culares ................................................. 167

23. Escroto agudo ............................................................ 168

24. Hérnia diafragmáti ca de Bochdalek .......................... 169

25. Hérnia diafragmáti ca de Morgagni ............................ 169

26. Onfalocele ................................................................. 170

27. Gastrosquise .............................................................. 170

28. Doença do refl uxo gastroesofágico .......................... 171

29. Resumo ...................................................................... 172

Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ...................... 175

1. Introdução .................................................................... 175

2. Enfi sema lobar congênito ........................................... 175

3. Sequestro pulmonar .................................................... 176

4. Malformação adenomatoide císti ca ............................ 177

5. Cisto broncogênico ...................................................... 178

6. Empiema pleural .......................................................... 179

7. Lesões mediasti nais ..................................................... 180

8. Resumo ........................................................................ 180

Capítulo 4 - Oncologia Pediátrica ....................................... 181

1. Introdução .................................................................... 181

2. Tumores de suprarrenal ............................................... 182

3. Tumores renais ............................................................. 183

4. Linfoma de Hodgkin ..................................................... 184

5. Linfoma não Hodgkin de abdome ............................... 185

6. Rabdomiossarcomas e sarcomas de partes moles ..... 186

7. Tumores hepáti cos ....................................................... 186

8. Tumores testi culares .................................................... 186

9. Tumores ovarianos ....................................................... 187

10. Teratoma sacrococcígeo ............................................ 187

11. Resumo ...................................................................... 188

Capítulo 5 - Outras malformações .................................. 189

1. Linfadenopati a cervical ................................................ 189

2. Torcicolo congênito ...................................................... 190

3. Cisto ti reoglosso ........................................................... 191

4. Vestí gios branquiais ..................................................... 191

5. Higroma císti co ............................................................ 192

6. Resumo ........................................................................ 192

Casos clínicos ........................................................................ 193

QUESTÕES

Cirurgia Geral ....................................................................... 227

Cap. 1 - Risco cirúrgico e estado fí sico ............................ 227

Cap. 2 - Anestesia local .................................................... 230

Cap. 3 - Anestesia ............................................................ 232

Cap. 4 - Infecção em cirurgia ........................................... 234

Cap. 5 - Pré-operatório .................................................... 236

Cap. 6 - Choque em cirurgia ............................................ 245

Cap. 7 - Pós-operatório .................................................... 247

Cap. 8 - Complicações pós-operatórias ........................... 252

Cap. 9 - Resposta metabólica ao trauma ........................ 261

Cap. 10 - Hérnias da parede abdominal .......................... 264

Cap. 11 - Hérnias inguinofemorais .................................. 269

Cap. 12 - Generalidades sobre o abdome agudo............ 276

Cap. 13 - Abdome agudo infl amatório ............................ 277

Cap. 14 - Abdome agudo perfurati vo .............................. 283

Cap. 15 - Abdome agudo obstruti vo ............................... 285

Cap. 16 - Abdome agudo hemorrágico ........................... 290

Cap. 17 - Abdome agudo vascular ................................... 291

Cap. 18 - Hemorragia digesti va alta varicosa .................. 293

Cap. 19 - Hemorragia digesti va alta não varicosa ........... 297

Cap. 20 - Hemorragia digesti va baixa .............................. 301

Cap. 21 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robóti ca .............................................................. 304

Outros temas ................................................................... 307

Cirurgia Pediátrica ................................................................ 311

Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral .................................... 311

Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica .................................... 317

Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ................................ 336

Cap. 4 - Oncologia Pediátrica .......................................... 337

Cap. 5 - Outras malformações ......................................... 341

Outros temas ................................................................... 344

COMENTÁRIOS

Cirurgia Geral ....................................................................... 349

Cap. 1 - Risco cirúrgico e estado fí sico ............................ 349

Cap. 2 - Anestesia local .................................................... 351

Cap. 3 - Anestesia ............................................................ 353

Cap. 4 - Infecção em cirurgia ........................................... 355

Cap. 5 - Pré-operatório .................................................... 356

Cap. 6 - Choque em cirurgia ............................................ 362

Cap. 7 - Pós-operatório .................................................... 365

Cap. 8 - Complicações pós-operatórias ........................... 368

Cap. 9 - Resposta metabólica ao trauma ........................ 373

Cap. 10 - Hérnias da parede abdominal .......................... 375

Cap. 11 - Hérnias inguinofemorais .................................. 379

Cap. 12 - Generalidades sobre o abdome agudo............ 385

Cap. 13 - Abdome agudo infl amatório ............................ 386

Cap. 14 - Abdome agudo perfurati vo .............................. 390

Cap. 15 - Abdome agudo obstruti vo ............................... 391

Cap. 16 - Abdome agudo hemorrágico ........................... 394

Cap. 17 - Abdome agudo vascular ................................... 395

Cap. 18 - Hemorragia digesti va alta varicosa .................. 396

Cap. 19 - Hemorragia digesti va alta não varicosa ........... 399

Cap. 20 - Hemorragia digesti va baixa .............................. 401

Cap. 21 - Bases das cirurgias videolaparoscópica e robóti ca ............................................................ 403

Outros temas ................................................................... 405

Cirurgia Pediátrica .............................................................. 409

Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral .................................... 409

Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica .................................... 419

Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ................................ 445

Cap. 4 - Oncologia Pediátrica .......................................... 446

Cap. 5 - Outras malformações ......................................... 452

Outros temas ................................................................... 456

Referências bibliográficas ............................................... 459

CAPÍTULO 4

CIRURGIA GERAL

51

CIRURGIA GERAL

Infecção em cirurgiaEduardo Bertolli

1. DefiniçõesInfecção é todo processo infl amatório no qual existe um

agente infeccioso. Dessa defi nição, conclui-se que todas as infecções determinam uma infl amação, defi nida como a presença de edema, hiperemia, dor, aumento da tempera-tura no local e, algumas vezes, perda de função. A infecção cirúrgica pode ser defi nida como a infecção decorrente da manipulação cirúrgica ou aquela que requer tratamento cirúrgico para sua resolução completa. Algumas podem abranger ambas as categorias.

O termo “bacteriemia” signifi ca a presença de bactérias no sangue. Pode ser causada por uma ampla variedade de processos infecciosos, desde manipulações dentárias até neoplasias obstruti vas do cólon. Em geral, a bacteriemia transitória de pequeno grau é clinicamente insignifi cante, exceto em pacientes com próteses cardíacas ou ortopédicas ou cardiopati a reumáti ca. Esses indivíduos devem receber profi laxia anti bióti ca antes de qualquer procedimento inva-sivo (por exemplo, extração dentária).

Tabela 1 - Defi nições

Síndrome da res-posta infl amatória sistêmica

- FC >90bpm;

- FR >20irpm;

- Tax >38 ou <36°C;

- Leucócitos >12.000, <4.000 ou >10% bastões (pelo menos 2 itens).

SepseSíndrome da resposta infl amatória sistê-mica + foco infeccioso comprovado com cultura

Sepse grave Sepse + choque circulatório

Choque sépti coSepse grave + refratariedade a volume e necessidade de droga vasoati va

2. PatogeniaAs infecções cirúrgicas caracterizam-se por três elemen-

tos comuns: agente infeccioso, hospedeiro suscetí vel e es-paço fechado ou não perfundido.

São fatores de risco extremos de idade (neonatos e ido-sos têm menor resistência imunológica), obesidade, des-nutrição, choque (causando prejuízo dos mecanismos de defesa de combate à infecção), câncer, quimioterapia, uso de corti coides e imunossupressores em geral, diabetes não compensado, presença de infecções a distância, levando a episódios de bacteriemia. Como fatores locais, têm-se, além dos espaços fechados, necrose e desvitalização tecidual im-portantes, presença de corpos estranhos, baixa perfusão sanguínea tecidual com hipóxia, hipercapnia e acidose.

3. Tipos específicos de infecções cirúrgicas

A - Infecção da ferida pós-operatória

Resulta da contaminação bacteriana durante ou após intervenção cirúrgica. A infecção é classifi cada como super-fi cial, que compromete pele e tecido celular subcutâneo, ou profunda, ati ngindo fáscias, aponeuroses ou planos muscu-lares.

As primeiras são as mais frequentes e se manifestam até o 21º dia após a cirurgia, a maioria delas com o paciente já em acompanhamento ambulatorial. O tratamento básico consiste em abrir a ferida e drenar a secreção. Associam-se anti bióti cos na presença de repercussões sistêmicas ou em imunocomprometi dos.

52

CIRURGIA GERALCIRURGIA GERAL

B - Furúnculo, carbúnculo e hidradenite supura-ti va

O furúnculo e o carbúnculo são abscessos cutâneos, e o agente causal é o Staphylococcus. O primeiro surge em fo-lículos pilosos infectados, podendo ser múlti plo e recorren-te, observado em adultos jovens e relacionado a alterações hormonais. O segundo começa sob a forma de furúnculo, porém a infecção disseca a derme e o tecido subcutâneo, formando uma miríade de túneis que estabelecem cone-xões entre si; à medida que o carbúnculo aumenta, o supri-mento sanguíneo para a pele é destruído, e o tecido central torna-se necróti co. O tratamento do furúnculo consiste em drenagem, enquanto o carbúnculo requer excisão e anti bi-óti cos.

A hidradenite supurati va é a infecção das glândulas su-doríparas apócrinas da região das axilas, da virilha e do pe-ríneo, resultando em abscesso crônico e retrações cicatri-ciais, requerendo extensa excisão das glândulas da região, seguida de enxerti a de pele ou rotação de retalho, para a prevenção de recorrência. O agente causal mais frequente também é o Staphylococcus. Figura 1 - (A) Furúnculo; (B) carbúnculo e (C) hidradenite supura-

ti va no cavo axilar

C - Erisipela e celulite

Erisipela é a infecção mais superfi cial da pele, determi-nando descolamento da epiderme com formação de bolhas (Figura 2 - A). Os limites são mais níti dos do que os encon-trados nas celulites, e a pele adquire vermelhidão mais in-tensa. A chance de o agente causal ser um Streptococcus do grupo A é maior na erisipela do que nas celulites.

Figura 2 - (A) Erisipela na coxa e (B) celulite no membro inferior

CAPÍTULO 3


175


Cirurgia Torácica PediátricaAndré Ribeiro Morrone / Elaine Cristi na Soares Marti ns-Moura

1. Introdução

Figura 1 - Patologias torácicas

2. Enfisema lobar congênito O enfi sema lobar congênito é uma malformação cau-

sada pela hiperinsufl ação de 1 ou mais lobos pulmonares de pulmão histologicamente normal. Acomete mais o sexo masculino (2:1) e 10 a 15% está associado à cardiopati a congênita.

- Causas

• Obstrução brônquica parcial, doença alveolar ou ambas: o ar é resultante de um mecanismo valvular;

• Alveolares: ocorre crescimento desordenado de al-véolos nos bronquíolos, de forma que cada ácino tem número excessivo de alvéolos. Ao invés de 5 ou 6, tem de 11 a 13, por isso a doença é frequente-mente chamada de polialveolose. Acomete, prefe-rencialmente, os lobos superiores (predominando o esquerdo) e, com menos frequência, o lobo médio; é raro o acometi mento dos lobos inferiores.

O quadro clínico é dependente da expansão enfi sema-tosa do lobo. Assim, podem ocorrer:

- Disfunção respiratória do recém-nascido (50%); - Desconforto respiratório desde discreto e progressivo, até por volta dos 6 meses, piorado por choro, agitação, alimentação;

- Infecção respiratória recorrente, persistente, retardo de crescimento e sibilância;

- Suspeita-se do diagnósti co na ultrassonografi a pré--natal, que evidencia lobo pulmonar aumentado e repleto de líquido, além do desvio de mediasti no. A radiografi a de tórax em posição anteroposterior e la-teral confi rma o diagnósti co pós-natal, evidenciando imagem de radiotransparência aumentada no hemi-tórax acometi do, com fi na trama broncoalveolar. Nos casos em que persiste dúvida, podem ser necessárias ressonância ou tomografi a com contraste, eviden-ciando a assimetria;

- A conduta é cirúrgica e recomendada o mais preco-cemente possível aos sintomáti cos, para possibilitar o crescimento de pulmão normal nos lobos antes com-primidos pelo lobo doente, consisti ndo na lobectomia.

176

CIRURGIA PEDIÁTRICACIRURGIA PEDIÁTRICA

O patologista deve ser alertado a realizar contagem não roti neira de alvéolos, para fechar o diagnósti co;

- Nos pacientes assintomáti cos, observação clínica ri-gorosa, sem cirurgia. Com o crescimento corpóreo, alguns casos podem sofrer regressão.

Figura 2 - Distribuição da incidência

Figura 3 - Radiografi a simples

Figura 4 - Tratamento cirúrgico

3. Sequestro pulmonarO sequestro pulmonar é uma malformação congênita

em que ocorre a formação de área/tecido/massa pulmonar anômalo e não funcionante.

Essa área não tem conexão com as estruturas do res-tante do pulmão. Os brônquios não têm comunicação com a árvore brônquica normal. O suprimento sanguíneo é re-alizado por meio de uma artéria sistêmica anômala geral-mente originada da artéria aorta abdominal, ou aorta torá-cica. O suprimento venoso pode ocorrer tanto pelas veias pulmonares ou sistêmicas quanto pelos sistemas ázigos ou hemiázigos.

O sequestro pulmonar é mais frequente no sexo mascu-lino (3:1) e acomete, em 70% dos casos, o lobo inferior. Há 2 ti pos de apresentação:

A - Intralobar

Está dentro do parênquima pulmonar e recebe irrigação arterial da aorta abdominal ou do vaso torácico. Tem pleura visceral comum.

B - Extralobar

Não apresenta ligação com o parênquima pulmonar, e a irrigação arterial é variável. Tem pleura própria. Há asso-ciação entre sequestro e hérnia diafragmáti ca esquerda, duplicação gástrica e de cólon. O principal sintoma é a in-fecção de repeti ção dos tecidos pulmonares adjacentes. O diagnósti co pode ser feito pela radiografi a simples de tórax e pela tomografi a de tórax, porém com adequado estudo nos tempos de infusão do contraste. Com isso, a arteriogra-fi a tem caído em desuso.

O tratamento cirúrgico é feito por meio da ressecção do sequestro e da ligadura do pedículo no caso do extralobar, além de lobectomia ou, se possível, apenas ressecção da le-são com segmentectomia em caso de sequestro intralobar. Todo cuidado com a irrigação deve ser tomado, pois, como visto, é provinda de uma artéria sistêmica e com fl uxo volu-moso, às vezes da aorta abdominal, e o acesso para a res-secção é a toracotomia. Portanto, pode haver sangramento oculto durante o ato operatório.

Figura 5 - Sequestro intralobar

CASOS CLÍNICOS

195

CIRURGIA GERAL E CIRURGIA PEDIÁTRICA

CASO

S CL

ÍNIC

OS

C IRURGIA GERAL

2014 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA 1. Um homem de 67 anos, com cólica abdominal há 5 dias, acompanhada de náuseas e vômitos, Não evacua há 3 dias e observou aumento do volume abdominal. Antecedentes: prostatectomia há 2 anos e miocardio-pati a chagásica. Ao exame: desidratado, anictérico, PA = 120x90mmHg, FC = 120bpm, arrítmicos. Abdome distendi-do, sem sinais de irritação peritoneal, com ruídos hidroa-éreos presentes, ti mpânico à percussão. Toque retal: sem massa palpável, fezes de aspecto normal. Observe as Figu-ras a seguir.

Foto do abdome

Radiografi a do abdome

a) Quais são os diagnósti cos sindrômico e eti ológico desse paciente?

b) Cite 4 medidas a serem tomadas inicialmente nesse caso. Justi fi que.

c) Quais são incisão e o procedimento cirúrgico mais ade-quados para tratar esse paciente?

2014 - FMUSP - CLÍNICA CIRÚRGICA 2. Um homem de 56 anos queixa-se astenia e aumen-to progressivo do volume abdominal há 6 meses e ganho de 4 quilos de peso nesse período. Ao exame fí sico, apre-sentava massa abdominal palpável, móvel, em abdome superior. Nega qualquer outra queixa. Nega anorexia ou emagrecimento. Alimenta-se normalmente. Os exames laboratoriais eram normais. Após o resultado da ultras-sonografi a de abdome, que indicava presença de ascite, foi realizada paracentese diagnósti ca. A cultura do líqui-do ascíti co foi negati va para bactérias e apresentava raros leucócitos. Prosseguiu-se a investi gação com ressonância magnéti ca de abdome total (Figura – imagens em T2).

223

CIRURGIA GERAL E CIRURGIA PEDIÁTRICA

CASO

S CL

ÍNIC

OS

são da fossa ilíaca direita enquanto se solicita ao pacien-te para elevar o membro inferior direito) e dor na fossa ilíaca direita à punho–percussão do calcâneo.

c) Nenhum. A apendicite aguda consti tui o quadro mais comum de abdome agudo cirúrgico não traumáti co, es-pecialmente entre crianças, adolescentes e adultos jo-vens, e o diagnósti co é eminentemente clínico. No caso descrito, a história é tí pica, e os achados de exame fí sico não deixam dúvida diagnósti ca. Desta maneira, é possí-vel indicar a cirurgia sem outros exames.

d) 1 - Identi fi cação do apêndice cecal e ligadura do mesoa-pêndice.2 - Sepultamento do coto apendicular pela técnica de Ochsner (ou “bolsa de tabaco”).

Caso 29

a) Técnica fechada ou punção de Veress. A complicação mais comum é punção iatrogênica de vasos ou vísceras abdominais.

b) Menor permanência hospitalar e retorno precoce às ati -vidades normais, trauma cirúrgico menor, menos dor pós-operatória e efeito estéti co superior.

c) O pneumoperitônio (como o consequente aumento da pressão intra-abdominal) aumenta a pressão venosa central, a pressão capilar pulmonar “em cunha” (pré--carga), a pressão arterial média e a resistência vascular sistêmica (pós-carga). Essas alterações apresentam efei-to duplo: o aumento da pré-carga eleva o débito cardía-co, ao passo que o aumento da pós-carga o reduz, mas aumenta o trabalho cardíaco.

d) Lesão iatrogênica de vias biliares. O uso de colangiogra-fi a intraoperatória minimiza esse ti po de intercorrência.

Caso 30

a) Abdome agudo obstruti vo por bridas.

b) O tratamento do abdome agudo obstruti vo inicialmente é clínico. A paciente deve ser manti da em jejum e com sonda nasogástrica aberta. A prescrição deve conter hi-dratação adequada e controle dos distúrbios eletrolíti -cos. Nessa fase, não são necessários anti bióti cos. Após essas medidas, a paciente deve ser manti da em obser-vação por um período de aproximadamente 48 horas. Se houver piora da dor, da distensão ou dos exames, deve-se cogitar conduta cirúrgica. A não resolução do quadro nesse período também é indicati va da necessi-dade de cirurgia.

c) Trata-se de um raio x de abdome em posição ortostáti ca após ingesta de contraste oral, numa fase tardia. Obser-va-se que o contraste está todo acumulado no intesti no delgado e não progrediu ao cólon. Provavelmente há obs-

trução do delgado por bridas, o que causa a parada do contraste e o quadro de oclusão intesti nal da paciente.

d) Como não houve melhora com o tratamento clínico, está indicada laparotomia exploradora para correção do fator obstruti vo.

Caso 31

a) Sim. Trata-se de um quadro de abdome agudo obstruti -vo, cujo raio x mostra provável causa mecânica para a obstrução, haja vista não haver progressão de ar após o cólon esquerdo. Com a história de síndrome consumpti -va associada, a hipótese de neoplasia é a principal eti o-logia do quadro, e o tratamento clínico não irá resolver a obstrução.

b) A cirurgia de Hartmann consiste na retossigmoidecto-mia abdominal com colostomia terminal e no sepulta-mento do coto retal no nível do promontório.

c) O fi o de Vicryl® trata-se de um fi o sintéti co, absorvível, multi fi lamentar; força tênsil de 3 a 4 semanas, com hi-drólise completa em 60 dias.

d) T3 signifi ca invasão do tumor até a subserosa ou nos te-cidos pericólicos não peritonizados ou perirretais. Nx signifi ca que não foi possível avaliar linfonodos na peça cirúrgica. Mx, por sua vez, signifi ca que não foi possível avaliar a presença ou não de metástases.


Caso 32

a) Recanalização de fí stula traqueoesofágica.O ti po mais frequente de atresia de esôfago é o com fí s-tula distal. Existem algumas complicações frequentes a serem pensadas, tais como recanalização de fí stula tra-queoesofágica, estenose de anastomose e incoordena-ção à degluti ção, devido a laringomalácia. No caso em questão, o paciente vinha bem e 2,5 anos após a cirur-gia passou a apresentar engasgos, principalmente com líquidos.

b) Broncoscopia combinada com endoscopia digesti va alta com azul de meti leno para visualização do trajeto fi stu-loso.

c) Reexploração cirúrgica por toracotomia e ligadura da fí s-tula traqueoesofágica.O tratamento da fí stula (dependendo do tamanho e lo-cal) pode ser tentado por via endoscópica com uso de escarifi cação + cola ou ser cirúrgico, por meio de reex-ploração por toracotomia e ligadura da fí stula.

QUESTÕES

238

CIRURGIA GERALCIRURGIA GERAL

2015 - SANTA CASA DE BH - CLÍNICA CIRÚRGICA78. Considerando um paciente sedentário de 45 anos e 70kg, no 2º dia pós-operatório de hemicolectomia direita, ainda mantendo jejum, assinale a alternati va que apre-senta a prescrição adequada para água e eletrólitos: a) água: 2.450 a 2.800mL; sódio: 70 a 105mEq; potássio:

70mEq b) água: 3.150 a 3.850mL; sódio: 70 a 105mEq; potássio:

70mEq c) água: 2.450 a 2.800mL; sódio: 35 a 70mEq; potássio:

70mEq d) água: 3.150 a 3.850mL; sódio: 70 a 105mEq; potássio:

140mEq

Tenho domínio do assunto Refazer essa questão

Reler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2015 - SANTA CASA DE BH - CLÍNICA CIRÚRGICA79. No preparo pré-operatório de um paciente com icterí-cia obstruti va, não está indicada: a) administração da vitamina K b) anti bioti coterapia c) hidratação com solução glicosada d) heparinização profi láti ca para tromboembolismo



2015 - UFPR - CLÍNICA CIRÚRGICA80. A avaliação nutricional no pré-operatório deve ser sempre realizada, principalmente em operações diges-ti vas de grande porte. Diversos métodos são capazes de predizer complicações e óbitos pós-operatórios, porém a sensibilidade e a especifi cidade desses testes são bastante variáveis. Qual das alternati vas a seguir melhor refl ete a realidade desses métodos? a) a diluição isotópica múlti pla é bastante precisa e realizada

por equipamento facilmente transportável à beira de leitob) apenas o julgamento clínico criterioso pode ser superior

a qualquer parâmetro isolado, como método de prever complicações pós-operatórias

c) a impedância bioelétrica é bastante confi ável, porém depende de equipamento dispendioso e não transpor-tável à beira de leito

d) na impedância bioelétrica, os líquidos intra e extracelu-lares funcionam como capacitores elétricos, permiti ndo esti mar a massa magra

e) a dosagem da albumina sérica segue sendo o indicador mais confi ável do estado nutricional



2015 - AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA81. O preparo e a avaliação pré-operatória de um paciente são fundamentais para um resultado cirúrgico adequado.

Com relação aos princípios de pré-operatório, analise as afi rmati vas a seguir: I - O objeti vo da avaliação pré-operatória é identi fi car e quanti fi car uma comorbidade que possa causar compli-cações no resultado operatório e deve ser feita por meio de exames laboratoriais e de imagem solicitados roti nei-ramente. II - Dentre as estratégias perioperatórias que podem di-minuir as complicações pulmonares, podemos citar o uso de anestesia peridural e terapia contí nua com broncodila-tadores. III - Um nível pré-operatório de creati nina igual ou supe-rior a 2mg/dL é um fator de risco independente de compli-cações cardíacas. IV - A plaquetopenia é a anormalidade laboratorial mais encontrada em pacientes no pré-operatório. Estão corretas:a) I, III b) II, III c) II, IV d) I, II, IV e) I, II, III, V



2015 - AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA82. A Infecção do Síti o Cirúrgico (ISC) é uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde no Brasil, ocu-pando a 3ª posição entre todas as infecções em serviços de saúde e compreendendo de 14 a 16% daquelas encon-tradas em pacientes hospitalizados. Nesse contexto, assi-nale Verdadeiro (V) ou Falso (F) nas proposições a seguir: ( ) Os micro-organismos responsáveis pela ISC podem ser endógenos ou exógenos. ( ) A interação entre fatores de risco relacionados ao pa-ciente, ao local da ferida e a fatores bacterianos é que de-terminam o risco de infecção. ( ) Anti bióti cos profi láti cos sistêmicos são indicados, sendo que, nas cirurgias limpas de baixo risco, indica-se dose única. ( ) As característi cas fí sicas e arquitetônicas da sala opera-tória não infl uenciam as taxas de infecção. ( ) Febre até o 3º dia de pós-operatório provavelmente tenha causa não infecciosa. ( ) O uso duplo de luvas é recomendado para todos os procedimentos cirúrgicos. Assinale a sequência correta:a) V, V, V, F, F, V b) F, V, F, F, V, F c) V, V, F, F, V, V d) F, V, F, V, F, F e) F, F, V, V, F, V



322

CIRURGIA PEDIÁTRICACIRURGIA PEDIÁTRICA

2014 - HNMD - CLÍNICA CIRÚRGICA626. Sobre a estenose hipertrófi ca do piloro, podemos afi rmar que:a) é um dos distúrbios gastrintesti nais menos comuns da

1ª infânciab) mesmo com a palpação da oliva no epigástrio ou no

quadrante superior direito, há necessidade de exames diagnósti cos adicionais

c) os vômitos são sempre biliososd) ocasionalmente, o vômito pode ter coloração amarron-

zada ou conter laivos de sanguee) normalmente no pós-operatório imediato, permite-se

reiniciar a alimentação via oral do lactente



2014 - UNIRIO - CLÍNICA CIRÚRGICA627. Uma criança de 7 anos dá entrada no pronto-socorro com dor abdominal difusa e hematoquezia. O diagnósti co mais provável é: a) apendicite aguda b) retocolite ulcerati va c) divertí culo de Meckel d) intussuscepção e) intolerância a lactose



2014 - SCMG - CLÍNICA CIRÚRGICA628. Com relação à hérnia inguinal do recém-nascido, po-demos afi rmar que:a) é sempre direta e aguardamos até 1 ano para operarb) na maioria das vezes, é direta e operamos com urgênciac) na maioria das vezes, é indireta e operamos precoce-

mented) não operamos hérnia inguinal em recém-nascido, a não

ser que esteja estrangulada



2014 - UFPR 629. Considere o seguinte quadro clínico: vômitos biliosos nas primeiras 24 horas de vida, resíduo gástrico maior que 30mL, distensão epigástrica, icterícia, polidrâmnio, elimi-nação anormal de mecônio e prematuridade. Esse quadro deve conduzir a que hipótese diagnósti ca? a) atresia de esôfago b) megacólon congênito c) atresia de cólon d) atresia duodenal e) volvo gástrico



2014 - UEL630. Com relação à intussuscepção intesti nal do lactante, pode-se afi rmar que a:a) maioria é idiopáti ca e ocorre entre os 4 e 12 meses b) eliminação retal de muco e sangue indica necrose de

alça invaginadac) maioria das intussuscepções estrangula o intesti no nas

primeiras 24 horasd) região mais afetada do intesti no é a transição jejunoileale) recidiva é maior entre os tratados pela cirurgia do que

nos tratados pelo enema opaco



2014 - PUC-RS - CLÍNICA CIRÚRGICA631. No pós-operatório imediato de correção de onfalo-cele, a principal complicação é:a) obstrução intesti nal por bridasb) refl uxo gastroesofágicoc) enterocolite pós-operatóriad) aumento da pressão intra-abdominale) íleo adinâmico



2014 - UFMT - CLÍNICA CIRÚRGICA632. Qual é a principal causa de dor abdominal em meni-nos em idade escolar? a) distúrbio alimentar b) obsti pação intesti nal c) parasitose intesti nal d) apendicite aguda



2014 - UFPE- CLÍNICA CIRURGICA633. Um lactente de 5 semanas de vida dá entrada no ser-viço de urgência com história de vômitos repeti dos e em jato, não biliosos e sem sangue. A ultrassonografi a abdo-minal revelou estreitamento e alongamento de 20mm do canal pilórico. Considerando o diagnósti co mais provável para o caso, assinale a alternati va incorreta: a) trata-se de uma emergência cirúrgica, ou seja, o pacien-

te deve ser operado imediatamente b) icterícia pode fazer parte do quadroc) a piloromiotomia à Fredet-Ramstedt, tanto pela técni-

ca aberta quanto pela videolaparoscopia, está indicada nesse caso

d) embora nenhum gene específi co tenha sido identi fi ca-do como causa da doença, síndromes como a de Smith--Lemli-Opitz têm sido associadas

e) ocorre mais frequentemente entre crianças do sexo masculino



COMENTÁRIOS

CIRURGIA GERAL

406

CIRURGIA GERAL

Questão 540. O sinal de Courvoisier é um sinal médico que compreende a presença de icterícia e uma vesícula biliar distendida sem a presença de dor. É um forte indi-cativo de câncer pancreático (sobretudo periampular) e pode ser usado para distinguir o câncer pancreático da colecistite aguda ou coledocolitíase. O sinal clássico da colecistite aguda é o de Murphy. As demais associações estão corretas: Joubert é o hipertimpanismo à percus-são no hipocôndrio direito, em que se espera encontrar som maciço; sinal de Cullen é a equimose periumbilical encontrada na pancreatite com hemorragia retroperito-neal; Lapinski é a dor à compressão da fossa ilíaca direi-ta, enquanto se solicita ao paciente que eleve o membro inferior direito; e Rowsing é a dor na fossa ilíaca direita quando se palpa a esquerda, ocasionando retorno gaso-so com distensão do ceco. Ambos podem estar presentes na apendicite aguda.Gabarito = B

Questão 541. Diversas ações fazem parte dos protocolos de cirurgia segura. Logo que o paciente é admitido na sala cirúrgica, confirmam-se identificação, procedimento e topografia. Membros da equipe cirúrgica devem con-firmar essas informações e se identificar dentro de suas funções. Caso haja algum problema com equipamentos anestésicos ou cirúrgicos, devem ser resolvidos assim que encontrados, antes ou depois do procedimento pro-priamente dito. Profilaxia antimicrobiana deve ser reali-zada, quando houver indicação, no momento da indução anestésica.Gabarito = D

Questão 542. As condutas na hipertensão intra-abdominal estão resumidas a seguir:

Gabarito = C

Questão 543. O aumento do hematoma traduz que ainda há sangramento. Duas condutas são possíveis: a preferida é a angiografi a com embolização, por ser menos invasiva e de melhor recuperação no pós-operatório. No caso de indis-ponibilidade do método, o ideal é a abordagem cirúrgica, embora seja mais mórbida e com possível ressecção parcial ou total do músculo.Gabarito = C

Questão 544. A principal vantagem do balão de Sengstaken--Blakemore é a parada imediata do sangramento na maioria dos casos, quando colocado adequadamente. Não se trata de um dispositi vo confortável, tanto que o mais adequado é colocá-lo no paciente sedado e com a via aérea protegida. Pode haver recidiva do sangramento, de modo que o ideal é reti rá-lo sob visão endoscópica. Pode haver complicações desde necrose de asa nasal até broncoaspiração, laceração da mucosa esofágica ou isquemia da mucosa de fundo gás-trico quando não é adequadamente colocado.Gabarito = C

Questão 545. Os protocolos de cirurgia segura foram cria-dos, como o próprio nome diz, na tentati va de minimizar os efeitos adversos ocorridos em ambiente hospitalar as-sociados aos cuidados cirúrgicos, que são muito comuns. A implantação dos chamados checklists, protocolos de identi -fi cação e lateralidade e contagem de compressas são exem-plos de medidas propostas por esses protocolos.Gabarito = B

Questão 546. Os grampos de ti tânio são inertes no organis-mo e não interagem com o campo magnéti co no exame de ressonância. Logo, os pacientes poderão realizar esse ti po de exame sem problema.As demais alternati vas estão corretas, com algumas obser-vações. Na alternati va “b”, apesar de a maioria dos cirur-giões realizar uma sutura de reforço sistemáti ca, não há indicação formal para essa práti ca após grampeamento. A maioria das suturas de trato gastrintesti nal é feita com car-gas azuis, exceto pâncreas e alguns casos de cólon e reto distal, em que se uti liza a verde. A carga branca normalmen-te é uti lizada em estruturas vasculares.Gabarito = C

Questão 547. A hipertermia maligna é uma doença de fun-do genéti co e deve ser tratada com dantroleno, além do resfriamento. Hipotérmicos podem desenvolver acidose, coagulopati a e cicatrização defi ciente. Em alguns casos, como na cirurgia cardíaca, a hipotermia permissiva deve ocorrer pelo menor tempo possível e com controle meta-bólico rigoroso. Entretanto, na cirurgia cardíaca, a circula-ção extracorpórea mantém o sangue aquecido aos demais tecidos.Gabarito = B

Questão 548. Se o paciente-fonte tem HBsAg negati vo, isso indica que ele não tem hepati te B, apesar de o enunciado inicial ter dito que ele era portador de hepati te viral B. Se uma pessoa tem hepati te B, aguda ou crônica, o HBsAg tem de estar positi vo. Mesmo que o cirurgião não tenha anti --HBs positi vo após as 3 vacinas de hepati te B (o que indica que não fez a soroconversão), não teria indicação de profi -laxia para vírus B. A melhor alternati va, então, é a “a”.


420


Questão 608. Atresia esofágica com ou sem fí stula traqueo-esofágica é um complexo de anomalias congênitas caracte-rizadas pela formação incompleta do esôfago com ou sem comunicação anormal entre este e a traqueia. Está associa-da a prematuridade em cerca de 1/3 dos casos e é suspeita-da na presença de polidrâmnio. Existem inúmeras variações anatômicas, sendo a atresia do esôfago com fí stula entre a traqueia ou brônquio principal e o segmento distal do esôfago a mais frequente. O diagnósti co radiológico é ba-seado nos achados de radiografi as de tórax em incidências frontais e em perfi l, que revelam a extremidade proximal do esôfago em fundo cego distendida com ar. A avaliação radiográfi ca deve sempre incluir o abdome para comprovar a presença ou não de ar no trato gastrintesti nal. Estudos contrastados estão indicados quando se suspeita de fí stula na forma “H”, sem atresia. Gabarito = B

Questão 609. A gastrosquise pode ser defi nida por um de-feito de fechamento da parede abdominal, de localização paraumbilical, que se associa a evisceração do intesti no fetal (pode-se evidenciar até mesmo evisceração do fí ga-do em alguns casos). Neste caso, as estruturas evisceradas não são recobertas por um saco peritoneal. Diferente-mente da onfalocele, a gastrosquise geralmente não está relacionada a outras malformações congênitas.A onfalo-cele é defi nida por um defeito de fechamento da parede abdominal, em que ocorre evisceração por meio da base do cordão umbilical, com herniação para dentro de um saco que apresenta uma membrana interna (peritônio) e uma membrana externa (âmnio). Diferentemente da gas-trosquise, em cerca de 50% das vezes a onfalocele está associada a outras malformações congênitas (estruturais ou cromossômicas). Exemplos de malformações associa-das são malformações cardíacas, de tubo neural, trisso-mias do 13, 15, 18 e 21, além de síndrome de Beckwith--Wiedemann. Gabarito = D

Questão 610. A atresia das vias biliares extra-hepáti ca é caracterizada por uma obstrução completa da via biliar extra-hepáti ca causada por um processo fi broinfl amatório que interrompe o fl uxo de bile do fí gado ao duodeno. Apre-senta-se na forma congênita (rara), com manifestação de icterícia logo ao nascimento geralmente associada a outras malformações, como situs inversus, poliesplenia ou asple-nia, e na forma perinatal (mais comum), com icterícia ini-ciada somente após a 2ª semana de vida. A forma perinatal geralmente não está associada a outras anomalias congê-nitas. Inicia-se a investi gação por meio de história clínica, exames laboratoriais e ultrassonografi a abdominal, mas o melhor exame para defi nir o diagnósti co é a biópsia hepá-ti ca percutânea. Gabarito = A

Questão 611. A Estenose Hipertrófi ca do Piloro (EHP) é um diagnósti co comum entre lactentes abaixo dos 3 ou 4 meses, mais frequente em meninos e com certa predileção pelos primogênitos. O diagnósti co clínico é feito com base em história de vômitos não biliosos, “em jato”, a parti r da 3ª/4ª semanas de vida, associada a achados, ao exame fí si-co, de hiperperistalse gástrica, distensão do andar superior do abdome e “tumor” pilórico palpável também chamado “oliva pilórica”. Quando esta não é palpada, pode ser re-alizada ultrassonografi a abdominal, que revela a imagem do piloro espessado. A desidratação desenvolve-se devido à diminuição da alimentação oral e aos vômitos repeti dos. Estes levam, ainda, a alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalemia. O tratamento consiste em hidratação paren-teral, sondagem nasogástrica para esvaziamento do estô-mago e cirurgia. Gabarito = A

Questão 612. A ingestão de Corpos Estranhos (CEs) por crianças é comum. Radiografi a simples pode ser uti lizada para confi rmar presença de CE radiopaco e confi rmar ou afastar complicações (perfuração do trato digesti vo). Todo CE no esôfago deve ser removido. Se houve passagem do estômago ou duodeno proximal (como no caso), o objeto pode ser seguido com radiografi as diárias. A intervenção cirúrgica deve ser considerada para objetos que não progri-dem. Os pacientes devem ser orientados a relatar imedia-tamente dor abdominal, vômitos, hematêmese ou melena. Gabarito = D

Questão 613. Paciente com estenose hipertrófi ca de piloro tem distúrbio acidobásico decorrente dos vômitos. Com os vômitos, há perda de Na, Cl, K e H+. O resultado é desidrata-ção, alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalemia. Gabarito = C

Questão 614. Analisando as alternati vas:c) Correta. O divertí culo de Meckel é a anomalia congênita mais comum do intesti no delgado, causada pela obliteração incompleta do ducto onfalomesentérico. É considerado um divertí culo verdadeiro, pois possui todas as camadas da pa-rede intesti nal. a) Incorreta. O comprimento médio é de cerca de 3cm, e a largura média é de aproximadamente 2cm. b) Incorreta. Tem predomínio no sexo masculino (3:1).d) Incorreta. A maioria dos casos é assintomáti ca. Quan-do os sintomas existem, estão geralmente relacionados a sangramento, na infância, ou a obstrução intesti nal, na vida adulta. Em cerca da metade dos casos, o divertí culo de Meckel contém tecido ectópico, sendo o gástrico o mais frequente. e) Incorreta. Ocorre na margem anti mesentérica do íleo, ge-ralmente a 40 a 60cm da válvula ileocecal. Gabarito = C

Download - CIRURGIA GERAL CIRURGIA PEDIÁTRICA - crm.cbbw.com.brcrm.cbbw.com.br/AnexoPdfLojaVirtual/Tour Vol2 - R3 CC 2015.pdfassistente e plantonista do Hospital das Clínicas da UNICAMP (HC-UNICAMP)

Top Related