Caso Clínico: Síndrome Caso Clínico: Síndrome Nefrótica Nefrótica
Pediatria - HRASPediatria - HRAS
Camila Amaral VenutoInterna
ESCS
Brasília, outubro de 2007
Orientadora: Dra. Luciana SugaiEscola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br
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ANAMNESEANAMNESE
Identificação: PAC, sexo feminino, 5 anos e 11 meses, natural de Valparaízo – GO, procedente do Guará – DF. Data da internação: 15/09/07.
Queixa principal: Inchaço há 10 dias
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ANAMNESEANAMNESE
H.D.A.: edema periorbital há 10 dias, tendo sido levada a serviço médico. Diagnosticada ITU e prescrito Furosemida + Ác. Nalidíxico (ainda em uso). Quadro persistiu, com piora do edema e 1 episódio de febre (não aferida) há 3 dias. Procurou HRG hoje, onde fez exames laboratoriais e foi orientada a procurar este hospital. Nega história recente de amigdalite ou infecções de pele. Diurese preservada. Nega vômitos e diarréia
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ANAMNESEANAMNESE
Revisão de Sistemas: Nega tosse e dispnéia. Refere diminuição do apetite.
Antecedentes Pessoais
Gestação: mãe não fez pré-natal, não sabe informar se gestação foi a termo. Relata pré-eclâmpsia.
Parto: Cesariana, chorou ao nascer.
Período neonatal: sem intercorrências.
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ANAMNESEANAMNESE
Antecedentes Pessoais
Não há informações quanto a aleitamento materno, leite de vaca e dieta atual
Nega alergias alimentares
Calendário vacinal em dia
Nega internações / patologias prévias
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ANAMNESEANAMNESE
Antecedentes Familiares:
Mãe: 38 anos, asmática, alcoolista.
Pai: desconhecido
Não tem irmãos
Avó materna : CA de esôfago
Condições de Moradia: Casa em zona urbana, 6 cômodos, com boas condições sanitárias, não há animais peri-domicílio
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EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO
Peso: 22,5Kg ; PA= 125X75 mmHg
BEG, acianótica, hidratada, eupneica, afebril
Amígdalas aumentadas, levemente hiperemiadas
ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. FC=108bpm
MVF, sem RA
Abdome: plano, flácido, RHA+, indolor, sem VMG
Edema em região supra-púbica (2+/4+) e em região periorbitária (3+/4+)
Nuca livre
MMII sem edema
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EXAMES EXAMES COMPLEMENTARES COMPLEMENTARES
TRAZIDOSTRAZIDOS
12/09/07
Hm 3,8
Hg 11,9
HT 36
Leuco10.000 (67seg/1bast/30linf/1mono/1eos)
Plaq 310.000
Uréia 48
Creatinina
1
EAS 12/09/07
Aspecto Turvo (amarelo citrino)
Densidade 1.010
Ph 8,0
Nitrito ausente
Proteínas +++
Hg +
Hm 8p/c
Céls. epiteliais 6p/c
Cilindros Hialinos +
Piócitos 4 p/c
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HIPÓTESES HIPÓTESES DIAGNÓTICASDIAGNÓTICAS
Edema a/e
Hipertensão
GNDA?
Síndrome Nefrótica?
Insuficiência cardíaca?
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CONDUTACONDUTA
Solicitados: HC, EAS, Uréia, Creatinina, colesterol total e frações
Prescrição:
Dieta hipossódica
Medição rigorosa de peso, diurese, PA e temp.
Furosemida 20mg VO 12/12h
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EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO
16/09: Melhora parcial do edema; pico hipertensivo à noite (145X112mmHg); peso = 22Kg.
Cd: Solicitados C3, C4, urocultura e proteinúria de 24h
17/09: (ala B): diurese 0,6ml/Kg/h; 1 pico hipertensivo.
Cd: solicitados PPD e 2a proteinúria de 24h; prescrito tiabendazol
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EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO
19/09: diurese 1,4ml/Kg/h; PA 98x65 -123x65mmHg; Peso 20Kg.
Cd: solicitados 3ª proteinúria 24h, HC + Bioquímica
21/09: diurese 0,57ml/Kg/h; PA 111x67mmHg; Peso=19,6Kg. Não evacua há 3 dias, queixa-se de dor abdominal
Cd: solicitado US abdome e exames laboratoriais
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EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO
22/09: diurese 3,4ml/Kg/h; Peso=19,6Kg; PA 11x67mmHg. Dor abdominal ao tomar tiabendazol.
Cd: Suspenso tiabendazol; prescrito prednisona 2mg/Kg dia
24/09: diurese 1,2ml/Kg/h; Peso=19,9Kg; PA 99x58 – 110x74mmHg
Cd: Prescrito Cálcio Sandoz; Parecer da Nefro
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EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO
27/09 (D6 prednisona): Diurese 1ml/Kg/h; Peso=19,2Kg; PA 98x60 – 117x75mmHg. Teste ácido (+)
Cd: suspensa furosemida
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17/09 18/09 19/09
Proteinúria 24h 41mg/Kg/h 70mg/Kh/h 55mg/Kg/h
Urocultura negativa
PPD Não reator
Resultado de ExamesResultado de Exames
US abdome (21/09): normal
RESULTADOS DE EXAMESRESULTADOS DE EXAMES15/09 19/09 21/09
Hm 4,3 4,21 4,46
Hg 11,4 10,8 11,6
Htc 34,4 33,6 35,6
Leuco 17.500 (66/1/26/6/1) 12.900(57/2/29/3/8/1) 16.400 (60/4/28/4/4)
Plaq 354.000 404.000 454.000
VHS 55
PCR <0,32
Uréia 41 44
Creatinina 0,86 0,7
Prot. Totais / alb. 4,67 / 2,36
Col. Total / trglic. 360 / 233 316 / 172
Cloreto 106 107
Cálcio 8
K 4,5 4
Na 135 136
Glicose 95
EAS Dens. 1020;Prot 4+; Hg3+;hm numerosas;cilindros hemáticos 1p/c
SÍNDROMESÍNDROMENEFRÓTICANEFRÓTICA
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DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
Conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando, por algum motivo, ocorre aumento patológico da permeabilidade dos glomérulos
Parâmetros diagnósticos:Edema
Albumina < 2,5mg/dl
Proteinúria maciça (> 3,5g/1,73m2/24h)
>3,5g/24h no adulto e
>50mg/Kg/24h na criança
Hiperlipidemia / lipidúria
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PROTEINÚRIAPROTEINÚRIA
Seletiva perda da barreira de carga (membrana basal tem carga negativa)
Não-seletiva perda da barreira de tamanho (alteração estrutural dos glomérulos – podócitos lesados, desarranjo das fendas de filtração)
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HIPOPROTEINEMIAHIPOPROTEINEMIA
PROTEÍNA PERDIDA RESULTADO
Albumina (perda da barreira de carga, catabolismo e redistribuição)
Edema
Antitrombina IIIHipercoagulabilidade (Trombose venosa)
Globulina de ligação da tiroxina Altera exames de função tireoideana (T4 total , T4 livre e TSH normais)
Proteína fixadora de colecalcitriol Hiperparatireodismo secundário
TransferrinaAnemia hipo-micro (resistente à reposição de ferro)
Imunoglobulinas (IgG) e fatores do Complemento (B e properdina)
Maior susceptibilidade a infecções (bactérias encapsuladas – Streptococcus pneumoniae)
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EDEMAEDEMA
Pressão hidrostática x Pressão oncótica
SÍNDROME NEFRÓTICASÍNDROME NEFRÓTICA
PROTEINÚRIA PROTEINÚRIA > 3,5g/24h> 3,5g/24h HIPOALBUMINEMIAHIPOALBUMINEMIA
(< 2g/dl)(< 2g/dl)
PRESSÃO PRESSÃO ONCÓTICAONCÓTICA
PLASMAPLASMA
PERDA DE LÍQUIDOPERDA DE LÍQUIDO3º ESPAÇO3º ESPAÇO
RETENÇÃO 1RETENÇÃO 1áriaária
De NaDe Na++
TENDÊNCIA ATENDÊNCIA AHIPOVOLEMIA,HIPOVOLEMIA,
ATIVANDO SIST.ATIVANDO SIST.RENINA ANGIOT.RENINA ANGIOT.
EDEMAEDEMAOSMÓTICOOSMÓTICO
PRESSÓRICOPRESSÓRICO
HIPOALBUMINEMIAHIPOALBUMINEMIA
TENDÊNCIA A TENDÊNCIA A HIPERVOLEMIA HIPERVOLEMIA
E DA PAE DA PA
“underfilling”
“overfilling”
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HIPERLIPIDEMIAHIPERLIPIDEMIA
Hipoalbuminemia pressão oncótica síntese hepática de lipoproteínas
LDH (hipercolesterolemia)
metabolismo do VLDL Ttriglicerídeos (menos frequente, comum nas IRCs)
LipidúriaCorpos graxos ovaladosCilindros graxos
OBS:LES e amiloidose s/ hiperlipidemia
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COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
Fenômenos trombo-embólicosTVP: veias renais (Glomerulopatia membranosa, glomerulonefrite membranoproliferativa e amiloidose)
Varicocele a esquerda
Hematúria macroscópica
proteinúria
débito urinário (inexplicado)
Assimetria de tamanho e/ou função dos rins
embolia pulmonar
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COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕESTromboembolismo
Indicada anticoagulação plena em nefróticos que já apresentaram complicação tromboembólica
Eficácia do Warfarim > heparina (antitrombina III), contudo na emergência usa-se heparina dose > que o convencional, mantendo PTTa entre 2 e 2,5
Inicia-se cumarínico no 2o dia de heparinização, sendo mantido enquanto oouver sd. nefrótica
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COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
Susceptibilidade a infecções
Perda de IgG e componentes do sistema complemento (via alternada)
Streptococcus pneumoniae PBE nos ascíticos
Escherichia coli
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CAUSAS PRIMÁRIAS CAUSAS PRIMÁRIAS DE SÍNDROME DE SÍNDROME
NEFRÓTICANEFRÓTICA
1) Doença de Lesão Mínima
2) Glomeruloesclerose Focal Segmentar (GEFS)
3) Glomerulonefrite Proliferativa Mesangial
4) Glomerulopatia Membranosa
5) Glomerulonefrite Membranoproliferativa
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1) LESÃO GLOMERULAR 1) LESÃO GLOMERULAR MÍNIMAMÍNIMA
Microscopia eletrônica: fusão e apagamento dos processos podocitários
84,5% dos casos de SN 1ária em pediatria sexo masculino, 2 a 6 anos
TFG normal, proteinúria seletiva (albumina)
Complemento sérico normal, IgG e IgM
Hematúria microscópica transitória (23%), EAS inocente
Hipertensão Arterial (14%)
Recidivas ocasionais (60%) intercaladas com remissões
Corticossensíveis
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1) LESÃO GLOMERULAR 1) LESÃO GLOMERULAR MÍNIMAMÍNIMA
Causas secundárias:
Linfoma de Hodgkin
Drogas:
AINE
Ampicilina
Rifampicina
Alfa-interferon
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2) GEFS2) GEFS
Idiopática
Secundária
Seqüela direta de dça glomerular focal necrosante LES, nefropatia por IgA, vasculite necrosante
Resultado de sobrecarga nos glomérulos remanescentes nefropatia por refluxo, nefroesclerose hipertensiva, cirurgia, AF
Vasodilatação renal crônica (hiperfluxo) AF, obesidade mórbida, pré-eclâmpsia grave
Origem não esclarecida
HIV (forma colapsante)
Heroína
Neoplasia (linfoma)
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2) GEFS2) GEFS
Esclerose e colapso capilar em menos de 50% dos glomérulos (focal) e em parte das alças de cada glomérulo (segmentar)
Forma idiopática: 25-35 anos, negrosDistúrbio de linfócitos T citoquina? lesão epitelial (podócitos) perda de fendas de filtração (proteinúria não seletiva)
Deposição de IgM e C3 em áreas escleróticas
Variantes histológicas: Colapsante, celular
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2) GEFS2) GEFS
Início abrupto
Progride para insuficiência renal
Hipertensão arterial em 33%, hematúria macroscópica em 48% dos casos
Complemento sérico normal, IgG ,piúria estéril
Corticorresistente
Em pediatria: 9,5–15% dos casos de SN, início aos 5-6 anos, prognóstico reservado
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3) GN PROLIFERATIVA 3) GN PROLIFERATIVA MESANGIALMESANGIAL
Idiopática
LES (nefrite tipo II)
Vasculites
Crioglobulinemia essencial
Endocardite infecciosa
Esquistossomose
HIV
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3) GN PROLIFERATIVA 3) GN PROLIFERATIVA MESANGIALMESANGIAL
Proliferação celular no mesângio dos glomérulos, representando 5-10% de todas as SN idiopáticas
Clinicamente indistinguível da doença por lesão mínima, podendo evoluir com demora para remissão ou recidivas freqüentes
Causa mais comum de proteinúria isolada
Depósito de imunoglobulinas (IgA = Berger)
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4) GLOMERULOPATIA 4) GLOMERULOPATIA MEMBRANOSAMEMBRANOSA
Idiopática
Infecciosa hepatite Bhepatite B, hanseníase, sífilis, esquistossomose, Malária
Neoplásica carcinomas – pulmão, cólon, estômago, rim
Medicações captoprilcaptopril, sais de ouro, D-penicilamina, fenoprofeno
Colagenoses LES (nefrite tipo V)
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4) GLOMERULOPATIA 4) GLOMERULOPATIA MEMBRANOSAMEMBRANOSA
Espessamento da membrana basal glomerular sem proliferação celular, com comprometimento uniforme dos glomérulos (padrão difuso e homogêneo)
Início insidioso, 30-50 anos,
principal causa de SN
em adultos
Síndrome nefrótica franca,
trombose de veia renal e GNRP
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4) GLOMERULOPATIA 4) GLOMERULOPATIA MEMBRANOSAMEMBRANOSA
Imunodepósitos sub-epiteliais de IgG e C3
Forma primária não consome complemento
EAS inocente
Fatores de mau prognóstico: sexo masculino, hipertensão, IR no diagnóstico, esclerose focal e lesão túbulo intersticial
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5) GN 5) GN MEMBRANOPROLIFERATIVMEMBRANOPROLIFERATIV
AA
Expansão e proliferação celular do mesângio, que invade as alças capilares (aspecto em duplo contorno)
Comum associação de Sd. Nefrítica + Nefrótica
Trombose de veia renal
Consumo de complemento
por mais de 8 semanas +
proteinúria nefrótica +
hematúria
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EXAMES EXAMES COMPLEMENTARESCOMPLEMENTARES
EAS, HC, VHS, EPF, RX tórax
Proteinúria de 24h
Eletroforese de proteínas
Colesterol
Ur, Cr, potássio, cálcio
Complemento sérico
Imunoglobulinas
PPD
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CONCEITOSCONCEITOS
Córtico-sensível: proteinúria < 40mg/m2/h ou negativa ou traços por 3 dias consecutivos
Remissão: proteinúria negativa após 4 - 6 semanas de corticoterapia
Recidiva: proteinúria > 40mg/m2/h ou 2+ ou mais por 3 dias consecutivos, com remissão prévia
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CONCEITOSCONCEITOS
Córtico-dependente: 2 recidivas consecutivas durante o desmame do corticóide ou recidiva dentro de 2 semanas após seu término
Córtico-resistente: não responde após 4 - 6 semanas de prednisona 60mg/m2/dia
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TRATAMENTOTRATAMENTO
Medidas gerais
Dieta hipossódica (1g/dia), normoprotéica e com ingesta hídrica normal
Repouso auto-regulado pelo paciente
Orientação aos familiares quanto a etiologia, evolução, tratamento e complicações
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TRATAMENTOTRATAMENTO
Sintomáticos
Diuréticos: furosemida 2 a 4mg/Kg/dia, 2 a 4x VO
espironolactona 2 a 5mg/Kg/dia
Albumina: 0,5 a 1g/Kg/dose, EV, infusão em 1-2h (ao final ou na metade da infusão fazer furosemida EV)
Indicações:
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TRATAMENTOTRATAMENTO
Específico
Prednisona: 2mg/Kg/dia (dose máxima de 60-80mg) por 1 mês 1mg/Kg em dias alternados por 4 meses desmame de 0,2 a 0,5mg/Kg a cada 20 dias até suspensão total do corticóide
Recidiva: esquema diário até remissão tto com 1mg/Kg em dias alternados por 6 meses desmame
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TRATAMENTOTRATAMENTO
Pulsoterapia com Metilprednisolona:
Dose: 30mg/Kg/dose (máximo = 1g), dias alternados, até 6 doses
Indicações:Recidivas freqüentes
Córtico-dependentes
Córtico-resistentes
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TRATAMENTOTRATAMENTO
Agentes alquilantes
Mantêm remissão por longo período
Bem tolerados
Leucopenia < 4.000leuco/mm3 (controle laboratorial a cda 15 dias)
Drogas:
Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia por 12 semanas (até 200mg/kg)
Clorambucil: 0,2mg/kg/dia por 8 semanas (até 8-10mg/kg)
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TRATAMENTOTRATAMENTO
Ciclosporina A
Indicação:
remissão prolongada com agente alquilante não foi alcançada
córtico-dependentes
córtico-resistentes
Dose: 5 a 7mg/Kg/dia por 3 meses a 1 ano
Efeitos adversos: hirsutismo, hiperplasia gengival, nefrotoxidade (controle rigoroso de função renal e PA)
Biópsia renal: 6 meses antes do início e após 24 meses de tto
Desmame dura 3 a 6 meses (recidiva comum após suspensão)
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TRATAMENTOTRATAMENTO
Terapia complementar:
Vacinação para pneumococo, varicela e antigripal (paciente em remissão, após 3 meses de suspensão do imunossupressor diário)
Evitar repouso excessivo
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ACOMPANHAMENTOACOMPANHAMENTO
Peso, diurese de 24h, PA, circunferência abdominal
Controle da proteinúria com teste do ácido sulfassalicílico (teste da fita) até remissão
Proteinúria de 24h semanal até remissão
Proteinúria de 24h mensal durante 6 meses e depois a cada 2-3 meses por 6 meses a 1 ano após remissão
A partir daí controle clínico e laboratorial 1-2 vezes/ano
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BIÓPSIABIÓPSIA
Indicações:
Idade < 1 ano e > 8 anos
Córtico-resistência
Recidivas freqüentes após 2 primeiros anos da doença
Complemento sérico baixo
Hematúria persistente
Comprometimento da função renal
Sinais de patologia sistêmica