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Artralgias & Artrites
Eduardo S. Meirelles
Chefe do Grupo de ReumatologiaComissão Interna de Medicamentos e Grupo de AINHs
Instituto de Ortopedia e TraumatologiaHospital das Clínicas da FMUSP
Artropatias reumáticas
• Dor e rigidez em geral crônicas
• Sinais inflamatórios em geral crônicos (edema, calor e
rubor)
• Cronicidade, atividade clínica e gravidade
• Altas prevalências
• Elevações em morbidade e mortalidade
• Diminuição de capacidade funcional física
• Alteração da qualidade de vida
PREVALÊNCIA DAS DOENÇAS CRÔNICO-
DEGENERATIVAS DO APARELHO LOCOMOTOR
• Lombalgia (90 – 100% da população adulta)
• Osteoartrose (30% mulheres e 17% homens > 60 anos)
• Osteoporose (39% mulheres e 18% homens > 45 anos)
• Artrite reumatóide (1% da população adulta)
• Espondilite anquilosante (0,5% da população adulta)
IMPACTO E CUSTO SÓCIO – ECONÔMICO DAS
DOENÇAS CRÔNICO - DEGENERATIVAS
DO APARELHO LOCOMOTOR
• Frequente causa de incapacidade temporária ou
definitiva
• Impacto físico, psicológico, social e econômico
• Aumento da prevalência com aumento da
longevidade da população brasileira e mundial
Principais artropatias reumáticas
• Osteoartrose primária e secundária (periférica >
axial)
• Artrite reumatóide (periférica > axial)
• Espondilite anquilosante (axial > periférica)
• Artrite psoriásica (periférica > axial)
• Artrite reativa (periférica > axial)
• Artrite gotosa (periférica > axial)
• Artrites infecciosas (periférica > axial), etc.
Etiopatogenia
• Causa degenerativa ou bioquímica (OA)
• Causa inflamatória ou auto-imune (AR)
• Causa metabólica ou endócrina (Gota)
• Causa infecciosa (Pioartrite)
• Microtraumas ou esforços repetitivos (LER ou DORT)
Classificação por etiologia dasprincipais monoartrites
• Traumática (lesão meniscal ou ligamentar)
• Microcristalina (gota e pseudo-gota)
• Infecciosa (bacteriana, fúngica)
Classificação por etiologia das principais oligo ou poliartrites
• Inflamatória ou auto-imune (artrite
reumatóide)
• Degenerativa (osteoartrose ou
osteoartrite)
Local da alteração anátomo – patológica na articulação
• Periósteo (periostite)
• Êntese (entesite)
• Tendão (tendinite/tenossinovite)
• Membrana sinovial (sinovite, tenossinovite)
• Músculo e fascia (miofascial/miosite/fasciite)
• Cápsula/bursa (capsulite/bursite)
• Nervo (neurite)
Dores Articulares ou Peri - Articulares
• Dor em repouso, à palpação, à mobilidade
• Aguda ou com mais frequência crônica
• Nociceptiva ou neuropática
• Localizada ou referida
• Influências ergonômica, psicológica e social
Dores Articulares
• Nociceptores e aferentes primários em estruturas
anatômicas articulares
• Conexões espinais e supra-espinais
• Bioquímica da nocicepção músculo-esquelética
(prostagandinas, leucotrienos, bradicinina, serotonina, histamina,
adrenalina, etc.)
• Correlações clínicas
Dores Articulares
• Dor com hiperalgesia ou alodiniaalodinia
• Hiperalgesia primária na dor nociceptiva com sensibilização periférica (síndromes inflamatórias e mecânicas)
• Inflamação neurogênica por liberação de neuropeptídeos (substância P, bradicinina, neurocininas A e B, etc.)
• Hiperalgesia secundária na dor neuropática com sensibilização central (síndromes dolorosas miofasciais regionais / fibromialgia)
Exames subsidiários
• Hemograma completo
• Provas de atividade inflamatória
• Provas de imunidade humoral
• Análise do líquido sinovial
• Histopatologia da membrana sinovial
• Diagnóstico por imagem
Osteoartrose (ite)
FISIOPATOGENIA DA DOR NA
OSTEOARTRITE (OA)
• Excitação mecânica de nociceptores por instabilidade articular agravada por imobilidade articular e atrofia muscular neurogênica reativa
• Hipertonia muscular reflexa
• Neuropatia compressiva
Zimmermann M - Sem Arth Rheum 18:22,
1989
Artrite reumatóide
FISIOPATOGENIA DA DOR NA
ARTRITE REUMATÓIDE (AR)
• Ativação química de nociceptores da membrana
sinovial e regiões peri-articulares por inflamação
química e neurogênica (AR)
Zimmermann M - Sem Arth Rheum 18:22, 1989
Artrite gotosa
Espondilite anquilosante
LOMBALGIA INFLAMATÓRIA
• Faixa etária inferior a 45 anos
• Duração maior que 3 meses
• Início insidioso
• Presença de rigidez matinal
• Melhora com exercício
• Piora noturna causando despertar Calin, A.
Artrite reativa
• Oligoartrite de membros inferiores
• Assimétrica
• Estéril (culturas negativas)
• Associada ao HLA B27
• Pós-infecções venéreas ou entéricas
Artrite psoriásica
Artrites infecciosas
• Bacterianas
• Micobacterianas
• Fúngicas
• Espiroquetídeas
• Virais
• Parasitárias
Formas de tratamento
• Medidas gerais e educacionais
• Terapia farmacológica
• Terapia física e ocupacional
• Terapia cirúrgica
Estratégia na terapêutica multidisciplinar e multiprofissional
• Mensurar atividade e gravidade da doença
• Tratamento medicamentoso reservado para os pacientes em atividade clínica
• Sempre associar um fármaco de ação rápida (AINH/AIH ou AN como sintomáticos) com um de ação lenta (imunomodulador/imunossupressor, condroprotetor, agente biológico, etc. como indutores de remissão)
• Associar terapia física e ocupacional na prevenção e reabilitação
• Tratamento cirúrgico reservado para os pacientes com maior gravidade
Terapia farmacológica
• Inibir mecanismo etiopatogênico (ex.: auto-imunidade) e portanto:
• Inibir processo inflamatório crônico e portanto:
• Inibir dor crônica
Escala analgésica da OMS
• Dor leve a moderada: analgésicos puros e/ou AINHs
• Dor moderada a grave: idem acima associado a analgésicos opióides fracos *
• Dor grave: idem acima associado a analgésicos opiódes potentes *
* Fármacos adjuvantes e técnicas adjuvantes
CLASSIFICAÇÃO DOS AINHs EM GERAÇÕES
• Primeira geração AAS, fenilbutazona, indometacina
• Segunda geração Diclofenaco, cetoprofeno, naproxeno, ibuprofeno, loxoprofeno, piroxicam, tenoxicam, etodolaco, cetorolaco, etc.
• Terceira geração (inibidores “seletivos” de COX-2) Meloxicam e nimesulide
• Quarta geração (inibidores “específicos” de COX-2) Celecoxibe, etoricoxibe e parecoxibe
Recentes descobertas• Presença de COX-2 na mácula densa renal (constitutiva) e no
endotélio vascular (induzida)
• Ausência de COX-2 nas plaquetas
• Presença de COX-3 no córtex cerebral e no coração (mecanismo de ação do paracetamol e da dipirona)
• Ação pró-trombótica dos COXIBs causada pela: A- Inibição de cerca de 50 a 60% da prostaciclina (PGI2) do
endotélio vascular que origina vasoconstrição e agregação plaquetária
B- Ausência da ação anti-agregante plaquetária relacionada a inibição do tromboxane (TXA2) causada pelos AINEs COX-1
Consenso das Agências Regulatóriassobre AINHs
• Utilizar a mínima dose pelo mínimo tempo
• Contra-indicação formal para todos os AINHs: presença de doença úlcero-péptica aguda ou crônica agudizada
• Predomínio de fatores de risco gastrointestinais e hematológicos: utilizar um COXIB
• Predomínio de fatores de risco cardiovasculares pró-trombóticos: não utilizar um COXIB
Recomendações para prevenção das complicações das úceras relacionadas aos
AINEs
Risco Gastrointestinal
Baixo Moderado Alto
Baixo Risco CV AINEs isolados AINE + IBP Inibidores COX-2 + IBP
(mínima dose e tempo)
Alto Risco CV Naproxeno + IBP Naproxeno + IBP Evitar AINEs ou Inibidores COX-2
(AAS baixas doses)
P.S. High CV risk is arbitrarily defined as the requirement for low-dose aspirin for prevention of serious CV events. All patients with a history of ulcers who
require NSAIDs should be tested for H. pylori , and if the infection is present, eradication therapy should be given.
The American Journal of Gastroenterology – Vol. 104 - MARCH 2009
TRATAMENTO FARMACOLÓGICORECENTES AVANÇOS
Agentes biológicos anti - TNF (fator de necrose tumoral) na artrite reumatóide, espondilite anquilosante e artrite psoriásica
Etanercepte (Enbrel) = proteína de fusão recombinante anti-receptor
do TNF IgG1 (murino) – uso subcutâneo semanal
Infliximabe (Remicade) = anticorpo monoclonal anti-TNF alfa IgG1
quimérico (murino/humano) – uso intravenoso semanas 0,2,6 e a seguir
a cada 8 semanas
Adalimumabe (Humira) = anticorpo monoclonal anti-TNF alfa (humano)
– uso subcutâneo quinzenal
Eventos adversos: alergia, auto-imunidade e tuberculose
Eventos Celulares
CTLA-4 IgCTLA-4 IgAbatacepteAbatacepte
AnakinraAnakinra
AdalimumabeAdalimumabeInfliximabeInfliximabeEtanercepteEtanercepte
TNF-TNF-αα
PannusPannus
MetaloproteinasesMetaloproteinases
IL-1IL-1
INF-INF-γγ
IL-12IL-12
THTH
Sinoviócito
Sinoviócito
MacrófagoMacrófago
APCAPC
CD40CD40 CD40LCD40L
B7 B7 (CD80/86)(CD80/86)
CD28CD28
IL2IL2
BB
IL2IL2
TNF-TNF-αα
RituximabeRituximabeCD20CD20
INF-INF-ACD40-L
CEL BCEL B
Rituximabe (Mabthera) na Artrite Reumatóide
Anticorpo monoclonal anti- CD20 IgG1 murino
Depleção de linfócitos B CD20 positivos
2 (duas) infusões intravenosas de rituximabe com intervalo de 15 (quinze) dias, resultou em melhora significativa da AR por até 12 meses
Edwards JCW et al. N Engl J Med 350:2572-81, 2004
Principais cirurgias ortopédicas
Profiláticas: sinovectomias (aberta x artroscópica), tenosinovectomias, etc.
Funcionais e estabilizadoras: osteotomias, tenomiotomias, tenotomias, tenorrafias, tenodeses, artrodeses, etc.
Reconstrutivas: artroplastias (parcial x total)