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Emergências Cirúrgicas Antibióticos em Cirurgia
Alunos:
Aline Costa Menezes; Allan Dantas Borges; Cloud Kennedy de Sá; Giselle Taciane
Santos de Souza; Luiz Antônio Batista Carneiro; Rodrigo Véras Queiroz de Almeida
Salvador,
Setembro de 2013
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Conteúdo RESUMO INFECÇÃO NA CIRURGIA ............................................................................................. 1
INTRODUÇÃO À QUIMIOTERAPIA ANTIBACTERIANA ................................................................. 5
INFECÇÕES CIRÚRGICAS ESPECÍFICAS. ..................................................................................... 14
ANTIBIOTICOPROFILAXIA ........................................................................................................ 18
ANTIBIOTICOTERAPIA ............................................................................................................. 24
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RESUMO INFECÇÃO NA CIRURGIA
A infecção é definida como a aquisição de microorganismo pelo hospedeiro. É
considerada também como uma resposta a lesões provocadas por microorganismos
causando alterações inflamatórias locais juntamente com manifestações sistêmicas. A
infecção depende do desequilíbrio da tríade bactéria-meio ambiente-hospedeiro.
A partir do primeiro contato, o microorganismo pode ser erradicado pelos
mecanismos de proteção do hospedeiro, pode ocorrer uma relação de comensalismo,
em que o microorganismo se beneficia sem prejudicar o hospedeiro, pode ainda
ocorrer beneficio mutuo, na qual é caracterizada pela flora habitual do hospedeiro. No
entanto, microorganismos comensais podem causar prejuízos, isto é, doenças. A
infecção por microorganismos não habituais pode levar a colonização causando
malefícios.
A infecção pode ocorrer entre zero a trinta dias após a cirurgia, em
procedimentos envolvendo prótese pode ocorrer em um período maior do que um ano.
Ela também é responsável em ate 80% da mortalidade do doente cirúrgico.
Como consequência das infecções durante as cirurgias temos : aumento do
tempo de internação, utilização de antibióticos, emprego de exames complementares,
maior custo com o paciente, maior risco de resistência microbiana além da maior
permanência em UTI
As barreiras físicas como a integridade da pele e das mucosas são um grande
mecanismo de proteção contra as infecções, além delas, podemos citar outras como
secreções mucosas, sucos digestivos, a própria flora endógena e a reação inflamatória
que no caso seria uma consequência da resposta imunológica do paciente.
As causas e fatores de risco da infecção podem ser divididos em fatores
bacterianos, sendo eles: duração do procedimento, tipo de ferida, se o paciente esta
em UTI, antibioticoterapia precedente, raspagem pré-operatória além do numero
bacteriano, toxinas e resistência. Em relação a ferida local, a infecção ira depender se
houve uma boa técnica cirúrgica, uma manipulação adequada dos tecidos, se houve
uma garantia do suprimento vascular satisfatório, controle do sangramento, assim
como a prevenção de hematomas e seromas, Debridamento completo de tecidos
necrosados e a remoção de corpo estranho devem ser feitos. Já em relação ao
paciente, os fatores de risco que favoreceram a infecção serão a idade do paciente, as
suas comorbidades, obesidade, uso de esteroides, se o paciente é mal nutrido, se tem
uma má oxigenação, temperatura e o controle da glicemia, todos esses fatores
influenciaram no risco da infecção.
Como forma de prevenção da infecção cirúrgica, o uso apropriado de
antibióticos, a remoção adequada de pelos, a manutenção da glicose peri-operatoria
para pacientes que forem fazer grandes cirurgias e o estabelecimento de uma
temperatura adequada são algumas das formas de se prevenir uma infecção. Uma
estratégia de acao a ser tomada para evitar a infecção é fazer uma profilaxia
antimicrobiana, juntamente com uma vigilância epidemiológica, além dos cuidados
necessários como a tricotomia, antissepsia das mãos do cirurgião e pele do paciente
assim como a esterilização dos materiais a serem usados.
A infecção esta associada à quebra de barreira dos mecanismos de defesa do
organismo. Quanto maior for a lesão da barreira física, maior será a vulnerabilidade a
ação patogênica das bactérias. A infecção também esta associada a alterações da
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flora endógena do paciente. Qualquer alteração da flora endógena permitira uma
proliferação da flora exógena, acontecendo dessa forma a infecção, portanto, deve-se
haver sempre um equilíbrio entre a flora endógena e exógena.
Uma forma de classificar a infecção é quanto o local, pode ser uma infecção
comunitária, que esta relacionada a infecções fora do ambiente hospitalar ou uma
infecção Nosocomial, que esta relacionada a infecções adquiridas durante o
tratamento hospitalar. As principais infecções hospitalares são infecções urinarias,
respiratórias, as das próprias feridas cirúrgicas e septicemia, já as principais infecções
cirúrgicas são relacionadas ao próprio ambiente cirúrgico, urinarias e respiratórias.
A prevenção das infecções é extremamente importante para o a recuperação e
bem-estar do paciente havendo algumas divisões dessas prevenções, sendo elas:
Recomendações no pré-operatório – preparo do paciente e hospitalização pre-
operatoria curta, lavagem das mãos e antebraço da equipe cirúrgica, controle do
pessoal contaminado ou infectado no ambiente cirúrgico, profilaxia antimicrobiana e
cuidados de antissepsia e técnicas adequadas na instalação de cateter venoso central.
Recomendações no intra-operatorio- ventilação adequada na sala de cirurgia,
limpeza e desinfecção das superfícies na sala cirúrgica, roupas e vestimentas
cirúrgicas apropriadas, assepsia e técnica cirúrgica apropriada e duração do ato
operatório.
Recomendações no pos-cirurgico- proteção e curativos das feridas cirúrgicas
além da vigilância epidemiológica.
As cirurgias podem ser classificadas quanto às infecções, sendo elas
classificadas em cirurgias limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e
infectadas. Nas cirurgias limpas, não há lesão do aparelho gastrointestinal, urinário ou
respiratório, as feridas não são traumáticas, não há processo inflamatório e deve-se
cumprir o os princípios de antissepsia. Já nas cirurgias potencialmente contaminadas,
ocorre perfuração do trato gastrointestinal, urinário ou respiratório, no entanto, não há
uma contaminação significativa. As cirurgias contaminadas, são as cirurgias
contaminadas por secreções do trato gastrointestinal, urinário ou respiratório, as
feridas são traumáticas com uma duração menor do que seis horas. Ocorre processo
inflamatório sem a presença de pus e a antissepsia deve ser mantida. Já nas cirurcias
infectadas o processo inflamatório tem a presença de pus, ocorre perfuração de
vísceras, as feridas traumáticas tem duração maior do que seis horas de evolução, e
os antibióticos apresentam uma excelente opção profilática e terapêutica contra os
microorganismos infectantes.
A infecção do paciente nos processos cirúrgicos pode levar a septicemia, a uns
SIRS e ate mesmo a uma sepse. É muito importante saber identificar e diferencias
todos esses processos evolutivos da infecção. A septicemia Pode ocorrer no pós-
operatório por algumas causas de infecções cirúrgicas. Ela caracteriza-se por mais de
dois picos febris em um período de vinte e quatro horas, hipotensão e Oliguria. A
síndrome da resposta inflamatória (SIRS) e a infecção passam por graus sucessivos
de acordo com a gravidade. Caracteriza-se por Temperatura > 38ºC ou <36ºC,
Frequência cardíaca > 90 bpm, Frequência respiratória > 20 ipm, Glóbulos brancos >
12000 ou <4000.
A sepse se caracteriza quando há SIRS associada a uma infecção confirmada
através de uma cultura positiva. Enquanto o choque séptico é caracterizado como
sepse associado a anormalidade da hipoperfusao e a hipotensão apesar de uma
tentativa de reposição do volume sanguíneo.
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As bactérias, vírus e fungos são possíveis patógenos capazes de causar uma
infecção cirúrgica. Devemos nos preocupar mais com as bactérias que são as que
causam maiores complicações.
As bactérias são classificadas em relação as infecções cirúrgicas em aeróbias
ou anaeróbias, Gram positivo ou negativo, e em cocos ou bacilos. As bactérias Gram
Positivo mais importantes, que devem tomar a atenção dos cirurgiões são os
estafilococos e estreptococos. O S.aureus são os patógenos mais comuns associados
a infecções em feridas e incisões não sujeitas a contaminação endógena. Já as
bactérias Gram Negativas tem grande variedade associadas a infecções cirúrgicas.
Geralmente são bacilos, e a maior parte pertence a família Enterobacteriae e dos
gêneros Escherichia, Proteus e Klebsiella. São todos anaeróbios facultativos.
Os fungos não são frequentes patógenos causadores de infecções nas cirurgias
profundas, no entanto a Cândida Cândida é o patógeno relativamente mais frequente
em infecções cirúrgicas nos últimos anos.
Os vírus não causam infecções que requeiram operação para resolução,
geralmente ocorre a infecção viral em pacientes com imunossupressão e em pacientes
transplantados, como no caso Do Citomegalovirus. A maioria das infecções virais
estão relacionadas as transfusões sanguíneas como no caso do HIV, VHB e VHC.
Referencias:
Sabiston - Tratado de Cirurgia, 17º Edição
Clinica Cirurgica/ HCMUSP – editors Joaquim Jose Gama, Marcel Cerqueira Cesar
Machado, Samir Rasslan- Barueri ,2008.
http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N4/SIMP_7Infecao_em_cirurgia.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-69912001000100005&script=sci_arttext
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INTRODUÇÃO À QUIMIOTERAPIA ANTIBACTERIANA
De uma forma geral o termo quimioterapia é usado para o uso de fármacos que
são seletivamente tóxicos para microorganismos invasores e para os tumores. Porém,
neste espaço será utilizado para designar os fármacos que promovem destruição ou
inibição do crescimento de agentes infecciosos, particularmente bactérias, uma vez
que estas compreendem os agentes que causam a maioria das doenças infecciosas e
de interesse alargado no âmbito da cirurgia.
Cabe perceber que um amplo conhecimento dos aspectos farmacológicos da
quimioterapia antibacteriana se torna mais importante que o conhecimento
aprofundado de antibióticos de última geração, uma vez que a observação dos
critérios para uso adequado de antimicrobianos, seja na prevenção, seja no tratamento
de infecções instaladas, é fundamental para o sucesso na administração dessas
drogas.
Desde o início do século XX que pensa e utiliza substâncias sintéticas para o
combate a microorganismos. Embora haja muitas formas de classificações dos
fámacos com este propósito, com o propósito didático adotaremos aqui uma forma
simplificada para o aprendizado dos principais grupos para uma posterior discussão de
sua aplicabilidade à profilaxia e terapia antibacteriana na cirurgia.
Tendo em vista o local e/ou mecanismo de ação a quimioterapia
antimicrobiana, podemos subdividir os fármacos em três grandes grupos: 1) aqueles
que agem sobre a parede celular, 2) os que Têm como alvo os ribossomos, e 3) os
que atuam de alguma forma sobre o núcleo e/ou suas funções.
A) FÁRMACOS QUE ATUAM SOBRE A PAREDE CELULAR
Os Beta-lactâmicos destacadamente são os fármacos que inibem a síntese da
parede bacteriana. Estes podem ser classificados em: penicilinas, cefalosporinas,
carbapinéns e monoBactâmicos.
O mnemônico utilizado para favorecer o aprendizado é:
P PEnicilinas E C Cefalosporinas A CArbapenéns M Monobactâmicos
De forma geral todos os Beta-lactâmicos interferem na síntese da parede
celular bacteriana. Ao conectarem-se com as proteínas ligadoras de penicilina na
bactéria, acabam por inibir a enzima de transpeptidação que faz ligação cruzada das
cadeias de peptídeo conectadas ao esqueleto de peptideoglicana.
As penicilinas se subdividem em naturais (benzilpenicilina ou penicilina G,
fenoximetilpenicilina ou penicilina V), semissintéticas (resistentes à Beta-lactamase:
meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina, flucloxacilina; de amplo espectro:
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ampicilina, amoxicilina, pivampicilina; de espectro ampliado: carbenicilina, ticarcilina,
azilocilina).
As penicilinas são administradas via oral, exceto a penicilina G que apresenta
absorçãoo nula pelo trato digestório. Assim, a penicilina G deve ser administrada pela
via intramuscular e as semissintéticas pela via intravenosa. Todas elas alcançam
articulações. Cavidades pleural e pericárdica, bile, saliva e leite materno. Têm a
capacidade de atravessar a placenta e, exceto na meningite, não alcançam o líquido
cefalorraquidiano.
Há uma amplo espectro de indicações das penicilinas. Nas infecções ósseas e
articulares sugere-se flucloxaciclina, cutâneas e de tecidos mole: penicilina G ou
flucloxaciclina, do trato urinário a amoxicilina, picadas de animais infectadas a
amoxicilina associada ao ácido clavulânico, por P. aruginosa a piperacilina, nas
polimicrobianas p’levicas a associação de ampicilina com gentamicina e metronidazol.
Os efeitos adversos destacados são o efeito pró-convulsivante da penicilina G
intratecal, reações de hipersensibilidade, choque anafilático agudo, distúrbios
gastrintestinais e a supra-infecção.
As cefalosporinas são administradas via oral ou parenteral a depender do
agente. Assim como as penicilinas, possuem ampla distribuição e algumas até podem
atravessar a barreira hematoencefálica (cefoperazona, cefotaxima, furoxima,
ceftriaxona).
Na septicemia são sugeridas a cefuroxima ou cefotaxima e para infecções do
trato respiratório ou meningite são usadas a ceftriaxona ou cefotaxima. Para o trato
biliar a cefoperazona ou ceftriaxona, no trato urinário a cefalexina ou cefaclor.
Como reações adversas as cefalosporinas apresentam reações de
hipersensibilidade, intolerância ao álcool, certa nefrotoxicidade (cefradina) e diarréia
(cefalosporinas orais e cefoperazona).
Os carbapenéns atuam sobre bactérias aeróbias e anaeróbias, sendo de Gram
positivo ou negativo. Sua via de administraão é parenteral. Seus uso clínico residem
sobre o tratamento empírico das infecções polimicrobianas intra-abdominais,
ginecológicas e obstrétricas, infecções graves por germes multirresistentes
(hospitalares), septicemias e endocardites. As reações adversas seguem os outros
Beta-lactâmicos, destacando as náuseas e vômitos. Pode ocorrer neurotixicidade em
concentrações plasmáticas elevadas.
O principal monobactâmico é o aztreonam. Seu espectro de ação engloba os
bastonetes aerogios Gram negativos (Pseudômonas aeruginosas, Neisseria
meningitidis, Haemophilus influenzae). A via de administração é intramuscular ou
intravenosa. Não possuem reação cruzada com as penicilinas e as reações adversas
são como os outros Beta-lactâmicos.
B) FÁRMACOS QUE ATUAM SOBRE OS RIBOSSOMOS
Vários antibióticos atuam sobre os ribossomos de forma a comprometer a
síntese protéica bacteriana. O mnemônico utilizado é:
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C Cloranfenicol Atuam na L Lincosamidas subunidade 50S I Linezolidas M Macrolídeos A T Tetraciclinas E Atuam na subunidade 30S A M Aminoglicosídeos O
O cloranfenicol inibe a transpeptidação (adição de novo AA à cadeia
polipeptídica) na subunidade 50S do ribossomo e é considerado bacteriostático. Atua
sobre Gram positivo e negativo e riquétsias, e em certo sentido é reservado à
infecções graves. A absorção é rápida e completa por via oral, mas pode ser
administrado por via intravenosa. Os efeitos adversos são a depressão idiossincrásica
da medula óssea, síndrome cinzenta do recém nascido, rações de hipersensibilidade,
distúrbios gastrintestinais e alteração da flora intestinal.
As lincosamidas inibem o alongamento da cadeia polipeptídica por ligação à
subunidade 50S do ribossomo. A depender da concentração alcançada e também do
agente infeccioso é considerado bactericida ou bacteriostático. Seu espectro incluem
os cocos Gram positivos e bactérias anaeróbias. Podem ser administrados por via oral
ou parenteral. Possuem ampla distribuição pelos líquidos corporais e tecido ósseo,
mas não são capazes de atravessar a barreira hematoencefálica. Seu uso clínico inclui
os bacterióides, as infecções ósseas e articulares por estafilococos. A colite
pseudomembranosa e os distúrbios gastrintestinais são os efeitos adversos principais.
As linezolidas bloqueiam a síntese protéica ligando-se à subunidade 50S do
ribossomo, interferindo na ligação do tRNA. A depender do agente infectante é
bacteriostático ou bactericida. Atuam sobre Gram positivos resistentes a outros
antibióticos, sendo seu uso clínico importante nas septicemias, pneumonias, infecções
de pele e tecidos moles. Uso praticamente limitado as infecções graves na falha de
outros antibióticos. São administradas por via oral ou infusão intravenosa e seus
efeitos adversos são a trombocitopenia, diarreia, náuseas, tontura e exantema.
Os macrolídeos inibem a translocação do sítio A para o sítio P na subunidade
50S. A depender da concentração alcançada e também do agente infeccioso é
considerado bactericida ou bacteriostático. É eficaz contra Gram positivos e negativos,
destacando-se a N. gonorrhoeae, o H. influenzae, Legionella e Toxoplasma gondii.
Constituem uma opção na sensibilidade às penicilinas. São administrados por via oral,
sendo que a eritromicina pode ser por via intra venosa. Não atravessam a barreira
hematoencefálica. Os distúrbios gastrintestinais, suprainfecção, hipersensibilidade,
possibilidade de icterícia colestática, dor e tromboflebite são os pricipais efeitos
indesejáveis.
As tetraciclinas competem com o tRNA pelo sítio A na subunidade 50S do
ribossomo. São captadas por transporte ativo e são consideradas bacteriostáticas.
Atuam sobre Gram positivo e negativo e até mesmo sobre alguns protozoários
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(ameba). É uma escolha útil na apresentação de alergias a outras opções de
antibióticos e também por pacientes renais. São administradas por via oral ou
parenteral, sendo necessário atentar que a presença de alimento diminui sua absorção
e com leite formam complexos não absorvíveis. Dentre os efeitos adversos destacam-
se os distúrbios gastrintestinais, deficiência de vitaminas do complexo B, Supra-
infecção, depósito em dentes e óssos em crescimento, distúrbios medulares ósseos
nos tratamentos prolongados, hepatotoxicidade e fotossensibilidade.
Os aminoglicosídeos bloqueiam a fase inicial da síntese protéica. São
bactericidas de aÇão sobre Gram positivo e negativo, mas de baixa ação sobre
anaeróbios. A amicacina é o aminoglicosídeo de maior espectro. A resistência que
algumas bactérias possuem pode ser contornada por sua associação à vancomicina
ou com a penicilina. Seu uso clínico se sobressai sobre as infecções entéricas por
Gram negativo e na sepse. Além disso, são indicados associados ao Beta-lactâmicos
nas infecções polimicrobianas abdominais e pélvicas. Podem ser administrados por via
intra muscular ou intra venosa, sendo nula sua absorção pelo trato gastrintestinal. A
totoxicidade, nefrotoxicidade e a possibilidade paralisia muscular constituem os efeitos
indesejáveis.
C) FÁRMACOS QUE ATUAM SOBRE O “NÚCLEO”
O mnemônico sugerido é:
Q U Quinolonas Inibem a DNA-Girase I N Nitronidazóis Inibem a síntese nuclear O L Lipopeptídeos Alteram permeabilidade O da membrana N Glucopeptídeos Inibem a síntese da
parede A S Sulfonamidas Inibem síntese de Ác.
Fólico Trimetropim
QUINOLONAS:
- Mecanismo de Ação: Inativam as topoimerases bacterianas II ( DNA-girase) e IV.
- Classificação:
Quinolonas de 1ª geração: Espectro limitado contra bactérias gram-negativas.
Representantes: Ácido Nalidíxico, ácido pipemídico.
Quinolonas de 2ª geração – Com o acréscimo de um átomo de flúor na posição 6
do anel quinolônico, surgiram as fluorquinolonas, com aumento do espectro, para
os bacilos gram-negativos e boa atividade contra alguns cocos gram-positivos,
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porém, pouca ou nenhuma ação sobre Streptococcus spp., Enterococus spp. e
anaeróbios. Representantes: Ciprofloxacino, ofloxacino e norfloxacino.
Quinolonas de 3ª geração - As novas quinolonas têm espectro de ação contra a
maioria dos bacilos gram-negativos (entretanto, nenhuma é mais potente contra P.
aeruginosa que a ciprofloxacina), mais atividade contra bactérias gram-positivas,
anaeróbios e bactérias atípicas. Representantes: Levofloxacino, Moxifloxacino,
Gemifloxacino.
- Distribuição:
Bem absorvidas pelo trato gastrointestinal superior. O volume de distribuição
geralmente é alto. As concentrações na próstata, fezes, bile, pulmão, neutrófilos e
macrófagos excedem as concentrações séricas. Já as concentrações na saliva, ossos,
e líquido cérebro espinhal são menores que as plasmáticas.
- Indicações:
• Infecções do trato genito-urinário
• Gastroenterites
• Infecções do trato respiratório
• Osteomielites
• Infecções de pele e de tecido celular subcutâneo
• Infecções por micobactérias: M. tuberculosis, M. fortuitum, M. kansasii
- Efeitos Colaterais:
anorexia, náuseas, vômitos e desconforto abdominal.
cefaléia, tontura, insônia e alterações do humor. OBS: As convulsões estão
associadas ao uso concomitante de quinolonas e teofilinas ou anti-inflamatórios
não hormonais.
alergias e reações cutâneas.
elevação dos níveis de transaminases.
NITRONIDAZÓIS:
- Mecanismo de Ação: Inibem a síntese de ácidos nucléicos.
- Principal representante: metronidazol, introduzido em 1959 para o tratamento da
tricomoníase vaginal.
- Espectro de ação: bactericida potente, com excelente atividade contra bactérias
anaeróbicas estritas (cocos gram-positivos, bacilos gram-negativos, bacilos gram-
positivos) e certos protozoários como amebíase, tricomoníase e giardíase.
- Propriedades Farmacológicas:
Disponível nas formas oral, tópica e intravenosa, é quase totalmente
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absorvido no tubo digestivo.Distribui-se amplamente, atingindo níveis
terapêuticos em diversos fluidos orgânicos como secreção vaginal, líquidos
seminais, saliva, bile e líquor.
Atravessa a placenta atingindo no feto as mesmas concentrações que na mãe,
devendo ser evitado na gravidez.
É excretado no leite materno.
Tem a característica de penetrar e agir no conteúdo de coleções como
empiema, abscesso hepático e ouvido médio.
O ajuste de dose na insuficiência renal só é feito se houver insuficiência hepática
concomitante, pois os metabólitos têm baixa toxicidade
- Indicações clínicas :
Usado para tratar grande variedade de infecções por anaeróbios, como
abscesso cerebral, pulmonar, bacteremia, infecções de partes moles,
osteomielite, infecções orais e dentárias, sinusite crônica, infecções intra-
abdominais.
É a terapia inicial no tratamento da colite pseudomembranosa (por via oral),
indicado no tratamento do tétano, sendo considerado por alguns como
antimicrobiano de primeira escolha.
Pode ser associado à claritromicina ou à amoxicilina no tratamento do H.
pylori e é eficaz no tratamento da vaginose bacteriana (Gardnerella vaginalis).
- Efeitos colaterais
cefaléia, náuseas, secura e gosto metálico na boca.
a reação tipo “dissulfiram” caracteriza-se por desconforto abdominal, rubor,
vômitos e cefaléia e ocorre quando o paciente ingere bebidas alcoólicas
durante o tratamento com metronidazol;
É contra-indicada no primeiro trimestre da gestação (risco C), mas pode ser
usada quando houver necessidade real nos trimestres restantes e durante a
amamentação.
LIPOPEPTÍDEOS:
- Principal representante: daptomicina
- Mecanismo de ação: alteram a permeabilidade da membrana – A daptomicina
liga-se à membrana celular bacteriana levando à rápida despolarização do potencial
de membrana, o que determina a inibição da síntese de proteínas, DNA e RNA, além
do extravasamento de conteúdo citoplasmático e morte bacteriana.
- Propriedades farmacológicas: É administrado unicamente por via intravenosa,
alcança pico sérico máximo em cerca de 30 minutos. Tem baixo volume de
distribuição.
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A dose recomendada é de 4,0 mg/kg em dose única, diluída em soro fisiológico, para
ser administrada em infusão de 30 minutos.
- Indicações:
A principal indicação clínica deste antimicrobiano é o conjunto das infecções
causadas por estafilococos resistentes à oxacilina e os enterococos.
Mostra-se potente, também, contra bactérias resistentes à vancomicina e
linezolida.
Apesar de apresentar excelente atividade in vitro contra pneumococo, a
daptomicina é inativada pelo surfactante pulmonar, não podendo dessa
maneira ser utilizada no tratamento de pneumonia.
- Efeitos Colaterais:
Mialgia, artralgia e fraqueza muscular distal. Laboratorialmente, exige monitorização
semanal de creatinofosfoquinase.
GLUCOPEPTÍDEOS:
- Principal representante: Vancomicina
Sua utilização em maior escala iniciou-se nos anos 80, com o surgimento de infecções
por estafilococos resistentes à oxacilina e redução da toxicidade por purificação das
preparações disponíveis.
- Mecanismo de ação: Apresentam um múltiplo mecanismo de ação, inibindo a
síntese do peptideoglicano, além de alterar a permeabilidade da membrana
citoplasmática e interferir na síntese de RNA citoplasmático. Desta forma, inibem a
síntese da parede celular bacteriana.
- Espectro:
Bactericida (exceto contra estreptococos).
• bactérias Gram-positivas (inclusive estafilococos resistentes à meticilina)
• enterococos resistentes
- Cinética: não é absorvida pelo trato GI e seu uso oral visa efeitos locais. Por via IV,
tem boa distribuição na maioria dos tecidos.
- Indicações:
colite pseudomembranosa. OBS: por conta da resistência bacteriana
crescente, no tratamento da colite pseudomembranosa, causada pelo C.
difficile, a vancomicina só deve ser utilizada após falha de tratamento com o
metronidazol.
• infecções estafilocócicas multi-resistentes ou em pacientes alérgicos às
penicilina e cefalosporinas
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• endocardites
- Efeitos colaterais e tóxicos:
• febre e erupções cutâneas
• flebite
• ototoxicidade e nefrotoxicidade
• reações de hipersensibilidade ocasionais.
SULFONAMIDAS:
Sulfadiazina e sulfametoxazol são as de maior importância clínica.
- Mecanismo de ação: As sulfonamidas têm efeito bacteriostático e inibem o
metabolismo do ácido fólico, por mecanismo competitivo. As células humanas
conseguem aproveitar o folato exógeno para o metabolismo, enquanto as bactérias
dependem da produção endógena.
O sulfametoxazol é comumente empregado em associação com o trimetoprim, uma
diamino-pirimidina, associação mais conhecida como cotrimoxazol. O efeito das duas
drogas é sinérgico, pois atuam em passos diferentes da síntese do ácido tetra-
hidrofólico (folínico), necessária para a síntese dos ácidos nucléicos.
- Propriedades farmacológicas: O cotrimoxazol é disponível nas apresentações
oral e intravenosa e a sulfadiazina na forma oral ou tópica. Ambos são absorvidos no
tubo digestivo. Atingem altos níveis séricos. Distribuem-se amplamente nos tecidos,
atingindo níveis terapêuticos nos líquidos cefalorraquidiano, sinovial, pleural e
peritoneal, com concentração de cerca de 80% da plasmática. Atravessam a barreira
placentária.
- Indicações clínicas:
Cotrimoxazol:
infecções do trato urinário
otite média, sinusite e exacerbação aguda de bronquite crônica como
alternativa para pacientes alérgicos aos ß-lactâmicos.
É a primeira escolha para o tratamento e profilaxia da pneumonia por P.
carinii nos pacientes portadores de alguma imunodepressão.
Estudos realizados sugerem que sua eficácia é de 70 a 90% no tratamento da
pracoccidioidomicose.
Também pode ser utilizado no tratamento da diarréia por Isospora
belli, Ciclospora spp. e na doença invasiva por cepas sensíveis
de Salmonella spp..
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Sulfadiazina:
A sulfadiazina é a droga de escolha no tratamento da toxoplasmose, associado a
pirimetamina, e como alternativa na malária por P. falciparum sensível ou resistente à
cloroquina.
A forma tópica da droga é a sulfadiazina prata, indicada comumente na prevenção de
infecções em pacientes queimados.
- Efeitos colaterais:
As manifestações mais comuns são sintomas digestivos e farmacodermias como
erupção morbiliforme e prurido cutâneo. Outras reações incluem febre, cefaléia,
tremores, nefrotoxicidade, flebite, vasculite, hipercalemia, doença do soro e anafilaxia.
REFERÊNCIAS
Rang HP, Dale MM, Ritter JM, Flower RJ, Henderson G. Farmacologia. 7 ed. Elsevier:
Rio de Janeiro, 2011.
http://www.webartigos.com/artigos/antibioticoterapia-novos-antibioticos-utilizados-na-
terapeutica-das-bacterias-gram-positivos/15646/#ixzz3BKg8ORS1
http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web
/modulo1/conceitos.htm
CAMOZZATO, Andreza Casanova; CAMPOS, Valdevino. Quinolonas: gênese e
propriedades terapêuticas da terceira geração.
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INFECÇÕES CIRÚRGICAS ESPECÍFICAS.
Infecções cirúrgicas são aquelas que ocorrem como resultado de um procedimento
cirúrgico, ou aquelas que requerem intervenção cirúrgica como parte do seu
tratamento. São caracterizadas por uma ruptura de mecanismos de defesa
mecânicos/anatômicos (barreiras).
Existem algumas generalizações que podem nos guiar na diferenciação das infecções
cirúrgicas das clínicas. Nas infecções clínicas, as defesas gerais do hospedeiro estão
usualmente intactas. Podemos citar algumas exceções: pacientes submetidos a
tratamentos sistêmico de neoplasia usam de medicações imussupressoras em
pacientes transplantados, e em pacientes infectados pelo vírus HIV. Já as infecções
cirúrgicas, por outro lado, resulta do dano à barreira epitelial. Podem existir outros
defeitos que não os mecânicos, ou seja, defeitos globais, como deficiência nutricional
e/ou efeitos sistêmicos do trauma.
Ainda no intuito de diferenciarmos as infecções clínicas das cirúrgicas, observamos os
microrganismos presentes em cada uma. Os patógenos encontrados nas infecções
clínicas são geralmente únicos e aeróbios, são provenientes de fontes exógenas e
somente em alguns poucos casos, podem estar presentes em hospedeiros
assintomáticos. De um modo geral, estes patógenos possuem fatores de virulência
capazes de promover rompimento das barreiras epiteliais intactas resultando em
invasão e conseqüente infecção. Por outro lado, os microrganismos que causam
infecções cirúrgicas são mistos, envolvendo aeróbios e anaeróbios e são na maioria
das vezes, provenientes da flora do próprio hospedeiro.
Para que possamos tratar uma infecção cirúrgica, devemos atender o princípio básico
que consiste em controle da fonte. Existem diversas formas para que a fonte da
infecção seja controlada, dentre tantas as mais utilizadas em nossas práticas são:
drenagem de abscesso, ressecção ou desbridamento de feridas, derivação intestinal,
desobstrução, e fechamento de uma perfuração. É válido ressaltar que apenas o uso
de antibióticos sem resolução mecânica da infecção resultará em um tratamento
satisfatório.
INFECÇÕES NÃO NECROTIZANTES DE PARTES MOLES.
Neste tipo de acometimento, é de extrema importância a análise criteriosa para
reconhecimento de tecido desvitalizado, pus, ou até mesmo ambos em infecções
cirúrgicas.
Como já havíamos comentado anteriormente, não há possibilidade de um tratamento
satisfatório sem que haja antes uma resolução do foco, ou controle da fonte. O
exemplo mais óbvio de infecção cirúrgica é a formação de abscesso subcutâneo, que
se caracteriza por formação de um centro necrótico com compostos de tecidos locais,
leucócitos mortos, componentes do sangue e bactérias. A porção central é circundada
por uma zona vascularizada de tecido inflamatório. É de extrema importância que
saibamos diferenciar um abscesso de um processo inflamatório que acomete as parte
moles chamada de celulite. A principal diferença. A principal diferença é que na
15
celulite observa-se suprimento de sangue e tecidos intactos, caracterizados por
resposta inflamatória aguda.
Existe situações em que podemos confundir abscesso de uma celulite, que seria
quando porção necrótica central é localizada profundamente, abaixo das camadas
superficiais , e não pode ser detectado pelo exame físico.
Abscessos superficiais no tronco, na cabeça e no pescoço são comumente causados
por S. aureus, frequentemente associado com estreptococos. Abscessos nas axilas
têm geralmente um maior componente gram-negativo. Abscessos abaixo da cintura,
especialmente no períneo, abrigam uma flora mista de gram-negativos, aeróbios e
anaeróbios.
Feridas com mais de 06 h, com contaminação significativa, com presença de tecido
necrótico e/ou isquêmico não devem ser fechadas.
INFECÇÕES NECROTIZANTES DE PARTES MOLES.
São menos comuns que os abscessos subcutâneos e a celulite, mas são condições
muito mais sérias. A infecção tipicamente acomete o tecido subcutâneo profundo,
fáscia superficial ou profunda, músculo.
As infecções são caracterizadas pela ausência de limites precisos ou palpáveis. A falta
de limites claros contribui para a gravidade da infeção e para retardo do diagnóstico.
São caracterizados por uma camada de tecido necrótico que não é envolvida por
reação inflamatória. Alem disso a pele sobre o local de infecção tem aparência
relativamente normal.
São conhecidas diversas maneiras para classificação desta lesão. Para classificarmos
usamos como referência a localização, a profundidade e a microbiologia.
Com o avançar da doença, habitualmente observamos sinais evidentes de
comprometimento sistêmico e fisiológico séptica. Localmente observa-se um aumento
da tensão e presença de dor das parte moles, além de equimoses ou bolhas na pele.
A presença de gás detectado no exame clínico (crepitações) ou pela radiografia, é um
achado grave, pois sugere a presença de bactérias que estão realizando
forçadamente metabolismo anaeróbio. Sabemos que os tecidos humanos não são
viáveis caso seja submetido a um metabolismo anaeróbio implicando em morte do
tecido e posteriormente em infecção cirúrgica.
O diagnóstico de infecção necrotizante pode ser difícil em pacientes obesos,
portadores de infecções crônicas ou aqueles que apresentem estágio inicial da
doença. Para que seja possível este diagnóstico, podemos lançar mão de alguns
exames complementares: biópsia de congelamento, tomografia computadorizada (TC)
ou ressonância nuclear magnética.
Sempre que houver dúvida, uma incisão sobre o local acometido com posterior
exploração é mandatória. Classicamente podemos encontrar: exsudato turvo, tecidos
opacos, vasos trombosados e ausência de limites definidos, permitindo dissecção
digital sem maiores resistências.
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De um modo geral, as infecções necrotizantes são polimicrobianas, comumente
acometidas por estafilococos e estreptococos combinados com anaeróbios.
Maior atenção devemos dar às infecções causadas por Clostridium, que geralmente
causa necrose muscular e está associada a piora no prognóstico. Além do Clostridium,
o Streptococcus pyogenes beta hemolítico pode causar isoladamente infecção
necrotizante.
O tratamento sempre inclui o desbridamento, uso de antibiótico de amplo espectro,
suporte sistêmico e monitorização.
INFEÇÕES INTRA-ABDOMINAIS E RETROPERITONEAIS
A maioria das infecções intra-abdominais requer intervenção cirúrgica para sua
resolução. Neste contexto, intervenções incluem basicamente as drenagens
percutâneas de abscessos intra-abdominais.
Exceções específicas à indicação de intervenções cirúrgicas incluem, pielonefrite,
salpingite, abscessos amebianos no fígado, enterite, peritonite bacteriana espontânea,
diverticulite e alguns casos de colangite.
Caso não ocorra o fechamento do diagnóstico, o uso de antibiótico, além de retardar o
diagnóstico irá atrasar o tratamento cirúrgico definitivo.
Mesmo após tantos avanços em relação aos antimicrobianos, o que se observa é um
aumento da taxa de mortalidade.
A resposta sistêmica à infecção intra-abdominal ou retroperitoneal é acompanhada
pelo seqüestro de líquidos.febre, taquicardia e hipotensão são comuns e uma
resposta hipermetabólica e catabólica. Se não for instituído um tratamento eficaz
prontamente, que consiste em operação corretiva e antibióticoterapia, pode-se
desenvolver uma disfunção de múltiplos órgãos. Vale ressaltar, que mesmo sendo
instituído um tratamento inicialmente, este pode ser alterado a depender da clínica do
paciente, podendo portanto ser trocado o antibiótico ou ser indicada uma reoperação.
O resultado é melhorado por diagnóstico e tratamento precoces. O risco de morte e
complicações aumenta com a idade, doenças graves preexistantestentes.
Quando uma infecção intra-abdominal é diagnosticada, o tratamento inicial consiste
em suporte cardiorrespiratório, antibioticoterapia e intervenção cirúrgica. O ideal seria
o reconhecimento do patógeno e da respectiva sensibilidade do mesmo, porém,
devido a demora para obteção de resultados, a infecção é tratada empiricamente
cobrindo uma gama de patógenos, principalmente os aeróbios e os anaeróbios.
O objetivo da intervenção cirúrgica em casos de infecção intra-abdominal é o controle
do foco infeccioso, corrigindo problemas anatômicos que causam o processo
infeccioso.
INFECÇÕES RELACIONADAS A DISPOSITVOS PROTÉTICOS.
A complicação mais comum é causada por infecção no sitio da implantação das
próteses vasculares, uma vez que a presença da prótese prejudica as defesas locais
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dos hospedeiros, especialmente dos leucócitos polimorfonucleares, facilitando a
aderência de certas bactérias nestas superfícies estranhas, colonizando-as. O
patógeno mais comumente encontrado nestas situações é o staphylococcus
epidermidis.
Remoção do dispositivo infectado, sob uso de antibiótico e a recolocação de um novo
dispositivo protético não infectado, seguido de tratamento antibiótico é a conduta ideal
para resolução do processo infeccioso.
INFECÇÃO NÃO CIRÚRGICA EM PACIENTES CIRÚRGICOS.
Pacientes no pós-operatório ocorrem maior risco de adquirir uma variedade de
infecções hospitalares não cirúrgicas. O diagnóstico é relativamente fácil em pacientes
que estão respirando espontaneamente. Naqueles que estão entubados e em
ventilação mecânica, o diagnóstico deve ser feito através de análise de raio X e
leucograma, associado à febre.
Como parte da pesquisa da febre em pacientes cirúrgicos, deve ser considerados o
uso de cateteres venosos centrais. A infecção no sítio de inserção do cateter é
definida pela presença ou não de sinais flogísticos. O tratamento consiste na
substituição do cateter associada ao uso de antibióticos. A melhor maneira de se evitar
esse tipo de infecção é a não inserção desnecessária de cateteres e a remoção
daqueles inseridos o mais rápido possível.
REFERÊNCIA:
Sabston, Tratado de cirurgia / Courtney M. Townsend [et al.] ; [tradução Débora
Rodrigues Fonseca... et al.] 18a Edição – Rio de janeiro : Elsevier, 2010.
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ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Para evitar uma infecção faz-se necessário lançar mão das medidas gerais, da profilaxia ou da antibióticoterapia. Podemos ter a infecção da ferida cirúrgica ou a infecção do sítio cirúrgico que incluem as infecções pós-operatórias presente nem qualquer nível:
-incisional superficial (pele e tecido subcutâneo que apresenta os principais micro-organismos: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis);
- incisional profunda (fáscia e tecido muscular); - relacionado a órgão/ espaço (localização anatômica do procedimento principais
micro-organismos: Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Proteus spp.e anaeróbios).
Essas infecções podem ocorrer a qualquer momento que seria de 0 a 30 dias após a operação ( pós operatório imediato e tardio) ou até um ano no caso de procedimentos que colocaram corpo estranho como telas ou enxertos vasculares.
A microbiologia é relacionada à flora bacteriana presente na área anatômica exposta. As infeções podem ocorrer ou por micro-organismos endógenos (própria flora: do sítio cirúrgico ou de outro local do corpo que seriam as infecções a distancia) ou exógenos( levados pela equipe cirúrgica ou do ambiente em torno do sítio como os equipamentos e da sala de operação por isso a importância lavagem de mãos e da paramentação da equipe cirúrgica).
Para ocorrer infecção temos fatores de risco, podendo ser compilado dentre um
ou mais dos três determinantes principais: fatores bacterianos, fatores relacionados ao
local da ferida e fatores relacionados ao paciente; a interação entre esses fatores é
que determina o risco para infecções como complicação operatória. Para que a
infecção ocorra as cepas dos micro-organismos precisam ser ingeridas, inaladas ou
inoculadas em número relativamente alto: 10 5 por ml de líquido biológico-
frequentemente causa infecção , ou seja os mecanismos de defesa normais ,
portanto, são de grande importância na prevenção da infecção no seu inicio, mas a
infecção da ferida é inevitável, se a inoculação bacteriana for suficientemente alta .
Esse número é importante, pois toda cirurgia, inclusive a limpa, tem um pequeno
número de bactérias presentes ao final da cirurgia.
Além do número devem ter características que favoreçam a sua patogenicidade/
virulência, ou seja, capacidade em ganhar acesso e colonizar a porta de entrada e o
órgão alvo, competir com a flora endógena, invadir e causar destruição tecidual e
produção de toxinas. Por outro lado, o hospedeiro se defende por meio da barreira
física da pele e pelas mucosas; pelas secreções pelo seu fluxo pH e anticorpos; pela
flora endógena; pela imunidade específica e inespecífica. A infecção por micro-
organismo causa doença quando a virulência do mesmo suplanta momentaneamente
ou definitivamente os mecanismos de defesa do hospedeiro.
Lembrar que alterações na função imunológica do paciente como diabetes,
desnutrição, trauma, choque, neoplasias, terapia imunossupressoras, alcoolismo,
idade avançada, prematuridade, queimaduras, obesidade aumentam o risco de
infecção. E quanto mais amplo o espectro e quanto maior o tempo de uso de
antibióticos maior a alteração da microflora endógena, a colonização por flora
multirresistente e a probabilidade de infecção.
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O tipo de ferida é um importante fator de risco para infecção do sítio cirúrgico.
Temos os tipos de ferida de acordo com o grau de contaminação:
-Limpas: cirurgias eletivas, feridas não infectadas, sítios cirúrgicos onde não é
encontrada inflamação, não há abordagem de vísceras ocas (tratos respiratório, genitourinário, digestivo ou orofaringe), primariamente fechadas, drenagem fechada (se necessária), não há quebra de técnica, trauma não penetrante. Exemplos: mamoplastia, herniorrafia inguinal, próteses de quadril. Risco de infecção inferior a 3 %.
-Potencialmente Contaminadas: há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, geniturinário ou orofaringe. Situações controladas e sem contaminação não usual. Cirurgia geniturinária: quando não há cultura de urina positiva colhida no pré-operatório. Em cirurgia do trato biliar: não há infecção de vias biliares. Nas cirurgias de apêndice, vagina e orofaringe quando não há evidência de infecção. Exemplos: colecistectomia eletiva, histerectomia por via vaginal ou abdominal. Risco de infecção de 4% a 10 %.
-Contaminadas: feridas traumáticas recentes, abertas. Contaminação grosseira
durante cirurgia de trato digestivo, manipulação de via biliar ou geniturinária na presença de bile ou urina infectadas. Quando é encontrada inflamação aguda não purulenta. Exemplos: colecistectomia por colecistite aguda, fratura exposta (< 8 horas). Risco de infecção 10 % a 20 %.
-Infectadas: feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contaminação fecal. Vísceras perfuradas ou secreção purulenta encontradas durante a cirurgia. Exemplos: laparotomia exploradora por perfuração de
cólon, drenagem de abcessos. Risco de infecção 20 % a 40 %
Prevenção:
As duas pedras fundamentais para a prevenção são: a assepsia e antissepsia; e
a antibioticoprofilaxia. Uma terceira pedra vem sendo defendida que é a prevenção de
infecções pelo próprio paciente.
Medidas gerais de prevenção geralmente são muito eficientes para diminuir os
riscos de infecção no pós-operatório. Nas cirurgias eletivas, o paciente deve estar na
sua melhor condição clínica possível, com eventuais doenças crônicas como
hipertensão arterial, diabetes, anemia dentre outras além de infecção à distância do
sítio cirúrgico controladas. O paciente deve ser internado na véspera ou no dia da
cirurgia a fim de evitar a colonização por flora microbiana hospitalar. Em cirurgias
eletivas pode ser útil o preparo mecânico do cólon, do esôfago ou do estômago nas
intervenções deste órgão. Minutos antes de ir para o centro cirúrgico deve-se tomar o
banho antisséptico e ser submetido a tricotomia com maquina elétrica evitando-se
lâminas, que deve ser realizada de maneira econômica, apenas no local da incisão
cirúrgica , com muito cuidado a fim de evitar microlesões causadas pela lâmina. Nas
cirurgias de urgência e emergência não há tempo para todo esse preparo. Quanto
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melhor a hemodinâmica e aporte de oxigênio para o paciente, melhor o prognóstico,
também em termos de infecção. Então, deve-se investir o pouco tempo de preparo
desses pacientes para repor a volemia e promover a ventilação adequada antes do
início da cirurgia.
São importantes medidas intraoperatórias como:
-Esterilização dos instrumentos que serão utilizados;
-Assepsia e antissepsia do paciente e da equipe cirúrgica;
-Paramentação da equipe cirúrgica;
-Menor incisão cirúrgica;
-Menor tempo cirúrgico;
-Menor espaço morto;
-Manipulação apropriada dos tecidos e suprimento vascular adequado;
-Controle de sangramentos para evitar seroma e hematoma;
-Evitar o sistema de drenagem aberta ( por exemplo Penrose);
-Em feridas muito contaminadas ou quando os corpos estranhos ou tecidos
devitalizados não podem ser removidas na sua totalidade, o fechamento primário
retardado minimiza as infecções – tecido subcutâneo e pele são deixados abertos e
cobertos frouxamente com gaze após o fechamento da fáscia;
-Curativo adequado que isole a ferida do meio externo por 48 a 72 horas, porém
o uso de curativo após esse período aumento o risco de infecções por alterar o
microambiente sob o curativo.
-Quanto mais estável o paciente permanecer no intraoperatório, com pressão
sanguínea, temperatura e oxigenação adequada menor probabilidade de infecção no
pós operatório.
Uso profilático dos antibióticos
“Quando se deseja prevenir infecção por um agente conhecido ou fortemente suspeito, em um paciente que se encontre em risco de contraí-Ia. Pode ser feito em dose única, ter curta duração (menos de 24h) ou se estender por até 24h-48h.”
A partir de 1940, os antibióticos foram introduzidos na pratica medica, e uma das
principais indicações foi a prevenção das infecções pós-operatórias. Sua utilização
indiscriminada levou ao aparecimento de cepas resistentes, efeitos indesejáveis além
de onerar os custos do tratamento médico. Assim, nos últimos anos, investiu-se na
padronização e na racionalização do uso de antibióticos e atualmente a maioria dos
cirurgiões adota a seguinte recomendação: antibiótico profilático para prevenção de
infecção do sítio cirúrgico em cirurgias limpas quando a infecção do sítio no pós-
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operatório aumenta a morbidade como nas neurocirurgias, cirurgias cardíacas,
ortopédicas e vasculares ou quando se coloca uma prótese intravascular ou
ortopédica; e em cirurgia potencialmente contaminas.
Na escolha dos antibióticos deve-se entrar em consideração:
-Espectro: escolher um antibiótico que se relacione com a flora bacteriana a ser
encontrada e que vá ao encontro com o perfil de sensibilidade bacteriológica
identificado no hospital.
-Toxicidade: esse fator deve ser considerado no momento da escolha da
medicação para profilaxia.
-Risco de alterar a flora bacteriana: é a principal condição que favorece a resistência bacteriana.
-Farmacocinética: dados como concentração inibitória mínima, meia-vida, metabolização, vias de excreção e dose inicial deve ser levada em consideração.
-Duração: a antibioticoprofilaxia deve ser feita em dose única ou enquanto durar
o procedimento. -Custo: esse fator não deve ser primordial a ditar a escolha do antibiótico,
contudo, na opção entre esquemas com eficácia similar, o custo deve ser considerado.
Lembrar que a antibioticoprofilaxia não substitui uma boa técnica cirúrgica.
Keighley, postulou que o antibiótico profilático deve ser prescrito em três ocasiões:
1) quando o risco de contaminação bacteriana é alto (cirurgias nos tratos gastrintestinal, geniturinário e respiratório, entre outras);
2) quando a contaminação não é frequente mas os riscos de infecção são altos (amputação por enfermidade vascular, utilização de próteses e válvulas, enxertos);
3) quando a contaminação não é frequente mas o hospedeiro está imunocomprometido (transplantes, quimio e radioterapia).
Basicamente se indica uma cefalosporina de primeira geração (cefazolina) para
praticamente todos os procedimentos com exceção das intervenções no íleo terminal, cólon e reto que se usa uma cefalosporina de segunda para aumentar o espectro para gram negativos e anaeróbios. Em caso de alergia a cefalosporina usa-se a vancomicina, porém seu uso deve sem minimizado o máximo possível a fim de evitar a ocorrência de enterococos resistentes a ela. Em cirurgia geral, as drogas mais utilizadas na profilaxia são as cefalosporinas de 1a geração, como a cefalotina e a cefazolina, que tem sua principal indicação nas cirurgias limpas com fatores de risco, como as herniorrafias com utilização de telas, nas cirurgias das vias biliares e do fígado, do estômago e duodeno. Nas cirurgias esofagianas, a droga de escolha é amoxicilina/ clavulanato, assim como nas cirurgias do íleo, cólon e reto. Nas cirurgias esofagianas, uma alternativa é a associação de gentamicina e clindamicina, e nas de cólon e reto, gentamicina e metronidazol ou ampicilina/sulbactan ou cefoxitina. Esta última, entretanto, deve ser evitada pela possibilidade de indução de resistência.
A antibioticoprofilaxia deve-se iniciar na indução anestésica ( cerca de 1h horas
antes das incisão) via venosa e os níveis séricos devem ser mantidos altos durante o
ato cirúrgico repetindo-se a dose do medicamento de acordo com a sua meia vida,
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indica-se que o antibiótico seja retirado dentro das 24 h subsequentes a intervenção,
porém nunca é indicado passar de 12 horas em uma operação planejada. Uma
exceção a essas recomendações é a cesariana, em que a primeira dose de antibiótico
deve ser adiada até que o cordão umbilical seja clampeado para evitar a transferência
placentária para o feto. Ao término da cirurgia a administração medicamentosa deve
ser interrompida, uma vez que sua eficácia na prevenção da infecção do sítio cirúrgico
é durante o ato operatório, quando eventualmente as bactérias ganham acesso à
circulação sanguínea e ao sítio cirúrgico.
A presença de antibióticos em níveis elevados durante todo o procedimento é fundamental para o bom êxito da profilaxia, o que implica, não só a administração da droga imediatamente antes da cirurgia, mas também na elevação de sua dose inicial, que deve ser maior, em função do peso do paciente. Doses subseqüentes, já em concentrações habituais, devem seguir o intervalo correspondente a duas vezes a meia-vida da droga e devem ser administradas somente durante o ato operatório. Drogas com meia-vida mais longa tem preferência, pois aumentam o intervalo de administração, e com isso podem, em muitos casos, ser administradas como dose única.
Nas cirurgias por vídeo: Se o princípio da antibioticoprofilaxia é a prevenção da
infecção do sítio cirúrgico, certamente nesta modalidade cirúrgica, em que a ferida é mínima, a preparação da pele preencheria qualquer necessidade de profilaxia.
Nos casos de trauma, ainda é uma assunto polêmico, porém evidências
mostram que uma profilaxia de curta duração (menos de 24h) parece ser adequada mesmo para traumas extensivos e permanência no hospital. No geral segue os mesmos princípios gerais do uso profilático, porém com algumas variações que seriam: a profilaxia deve ser feita no momento que a cirurgia foi indicada já que, em muitos casos, por essa ocasião, a contaminação da cavidade já terá ocorrido. Diminui-se, assim, o intervalo de tempo entre a contaminação e o início da profilaxia, e aumenta-se a eficácia da prevenção. Outra variação se relaciona ao intervalo entre as doses. Muitos desses pacientes são operados em vigência de choque e de necessidade de grandes infusões de líquidos, o que contribui para a redução da concentração do antibiótico nos tecidos. Nesses casos recomenda- se que a segunda dose seja administrada uma hora depois, com doses subseqüentes seguindo esses padrões, caso permaneça a instabilidade hemodinâmica.
Quanto mais prolongada a antibioticoprofilaxia, maior a seleção bacteriana
resistente, mais efeitos colaterais como gastointestinais e cutâneos e maiores os
custos. Trabalhos mostram que o prolongamento da profilaxia mesmo em cirurgias
contaminadas não diminui mais a incidência de infecção do sítio cirúrgico.
É fundamental também ter em mente que o uso profilático de antibióticos não tem indicação na prevenção de outras infecções pós-operatórias, como infecções urinárias e respiratórias, que têm fatores de risco próprios e não são influenciadas pelos antibióticos.
Lembrar que a escolha do antibiótico é de acordo com a microflora do ambiente
e disponibilidade no serviço.
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Referências:
Mattox KL, Townsend CM.; Beauchamp RD. Sabiston - Tratado de Cirurgia - 18ª
Edição, Elsevier, São Paulo, 2010.
Rasslan S, Machado MCC, Rodrigues JJG- Clínica Cirúrgica. São Paulo: Manole,
2008.
Keighleym, R. B. Prevention of wound sepsis in gastrointestinal surgery. BrJSurg,v. 64, p. 315-21, 1977 Serrano-Heranz, R. Quimioprofilaxis en cirugía. Rev Esp Quimioterap , V. 19 n.4, p
323-331, 2006
Neto, G. P. B. Atualização em antibióticos em cirurgia geral. Rev AMRIGS, V 48 n2, p
142-145, 2004
Ferraz EM, Ferraz AAB, Antibioticoprofilaxia em cirurgia. Rio de Janeiro: Diagraphic,
2002
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ANTIBIOTICOTERAPIA
MICRORGANISMOS: A maior parte das infecções que ocorrem em sítios cirúrgicos
são causadas por bactérias endógenas. Bactérias específicas são encontradas em
regiões específicas, que ficam expostas durante a cirurgia e podem ser fonte de
infecção. Ter conhecimento a respeito das classificações bacterianas auxilia no início
da terapia, visto que o resultado de culturas podem levar em média 72h para sair,
além de conhecer a microflora de cada região (auxilia na profilaxia, terapia empírica e
suspeição de origem de uma fonte de infecção).
Gram Positivos => Os coccos gram positivos de importância para a cirurgia são os
Stafilococcus e Streptococcus.
=> Os S. aureus é o principal estafilococco (coagulase positivo)
relacionado com feridas cirúrigcas. Assume-se que os coccos
coagulase positivo são resistentes a penicilina e necessitam de
tratamento com antibióticos resistentes a penicilinase
Obs: O uso extensivo de β-lactâmicos resistentes a penicilinase no passado favoreceu
o surgimento de cepas resistentes de S. aureus, chamados de MSRA (methicilin-
resistant), que não possuem, necessariamente, patogenicidade superior aos outros e
devem ser tratados preferencialmente com Vancomicina.
=> Os estafilococcus coagulase negativos são menos nocivos que os
positivos, mas podem estar associados com infecções severas em
casos de trauma, cirurgia de grande porte, doenças metabólicas
ou pacientes com dispositivos vasculares invasivos. A maioria é
resistente a meticilina
Obs: Os estafilococcus coagulase-negativos são os MOs mais facilmente encontrados
em bacteremias nosocomiais e estão muito associados com infecções de dispositivos
intravasculares. O controle é feito com Vancomicina, Daptomicina ou Linezolida
=> Dentre os estreptococcus destacam-se os α e β-hemolíticos
(encontrados na pele e membranas mucosas), como o S. viridans
e S pyogenes, respectivamente, que podem ser tratados com
penicilina
=> Os enterococcus fazem parte da microbiota intra-abdominal, se
associados a bacteremia têm mal prognóstico. Podem estar
associados a infecções do TGU e vias biliares
Obs: Enterococcus são relativamente resistentes a antibioticoterapia. Não há um
antibiotico específico para controle e a melhor combinação é Gentamicina com
Ampicilina ou Vancomicina.
Gram negativos => Existe uma grande variedade de bastonetes gram-negativos
associados a infecção cirúrgica, a maioria Enterobacteriaceae,
dividem-se em:
Gram-negativos fáceis (Escherichia, Proteus e Klebsiella)
Gram-negativos difíceis (Enterobacter, Morganella e Serratia)
Obs: Essas bactérias são gram-negativas aeróbicas facultativas
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Obs: Os gram-negativos fáceis podem ser encontrados facilmente em qualquer
infecção cirúrgica e são susceptíveis a uma extensa variedade de antibióticos,
especialmente Cefalosporinas de segunda geração.
Obs: Os gram-negativos difíceis são mais comuns em infecções hospitalares e
apresentam maior resistência a antibióticos. A terapia envolve uma Cefalosporina de
terceira geração, uma penicilina de amplo espectro e um monobactama,
carbapenema, quinolona ou aminoglicosídeo
Aeróbicos => Os gram-negativos aeróbicos encontrados em feridas cirúrgicas
geralmente incluem Pseudomonas e Acinetobacter. São comumente
encontrados em pacientes com pneumonia ou infecções da cavidade
peritoneal e infecções severas dos tecidos moles.
=> São geralmente antibiótico-resistentes, logo, o tratamento deve ser feito
com antibióticos específicos: Ciprofloxacino (fluorquinolona),
Ceftazidime (cefalosporina de 3ª geração), Cefepime (cefalosporina de
4ª geração), Aztreonam (monobactama), Meropenem (carbapenema).
Obs: Acinetobacter é resistente ao Aztreonam. Muitas cepas aeróbicas apresentam
resistência mesmo aos antibióticos mais efetivos, neste caso, os pacientes devem ser
tratados de forma empírica até que os testes de susceptibilidade estejam disponíveis.
Como essas bactérias podem desenvolver resistência durante o tratamento, o
tratamento com duas drogas deixa o paciente com pelo menos uma droga ativa se a
resistência ocorrer.
Anaeróbicos => São os principais microrganismos encontrados no TGI, incluindo a
boca. Elas crescem somente em ambientes com baixo potencial de
oxido-redução (incompatível com tecido vivo, sendo assim, só se
multiplicam em tecidos mortos)
Obs: Geralmente indica um defeito de integridade do TGI ou a presença de tecidos
necróticos (como em abscessos), sendo assim, necessitam de uma intervenção para
controle de fonte.
=> O MO isolado mais comum é o Bateroides fragilis (resistente a
penicilina).
=> Os antibióticos mais efetivos são o Metronidazol (Nitroimidazólico),
Clindamicina (lincosamida), Cloranfenicol (bateriostático), Imipenem
e combinações de penicilina com inibidores de β-lactamase
(Ticarcilina/Clavulonato; Ampicilina/Sulbactam; Piperacilina/Tazobac)
=> O Clostridium é outro gênero importante, principalmente nas
infecções de tecidos moles. São gram-positivos e causadores de
infecções necrotizantes.
Fungos => Não são os principais responsáveis por infecções cirúrgicas primárias com
frequência
=> Os fungos do gênero Candida são oportunistas e estão relacionados a
pacitentes com infecções severas onde o tratamento antibótico de amplo
espectro suprimiu a flora natural.
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Obs: A presença de Candida em ferias abertas geralmente é relacionada com
contaminação e não infecção. O tratamento é necessário quando há contaminação por
Candida em abscessos abdominais ou na urina e esputo
=> O tratamento é feito com Fluconazol, se cepas resistentes, utilizar
Anfotericina ou Voriconazol
Vírus => Geralmente associados com pacientes imunossuprimidos em pacientes em
espera para transplantes (risco especial para CMV)
=> Cuidado com vírus carreados no sangue (HIV, HCV, HBV), se transfusão.
PRINCÍPIOS GERAIS: Independente do antibiótico escolhido para administração, o
objetivo da terapia é atingir níveis que excedam a concentração mínima para inibir
patógenos presentes no local de infecção. Infecções mais simples podem ser
manejadas com uso de antibióticos em casa, já em cirurgias mais severas, os níveis
de antibióticos são menos previsíveis devido à resposta sistêmica à infecção do corpo.
Obs: Todo paciente deve ser visto diariamente para avaliar a resposta ao tratamento
Interrupção => Para a maioria das cirurgias, não há duração específica ideal para
antibioticoterapia
=> Os antibióticos atuam auxiliando os mecanismos de defesa locais até
que as respostas do indivíduo sejam suficientes para conter a infecção
Obs: Com a revascularização do tecido lesado é possível reaver uma resposta ideal
no local, sendo assim, feridas em locais mais difíceis tendem a precisar de uma
profilaxia mais longa.
=> O uso deve ser continuado até que o paciente tenha melhoras clínicas
óbvias ou quando o paciente apresenta temperatura normal por >48h.
O leucograma deve estar normal com o fim da terapia antibiótica.
=> Tratamento empírico:
Garantir a cobertura dos possíveis MO envolvidos (iniciar com
amplo espectro, podendo reduzir depois)
Obs: Cautela com medicamentos que cubram as anaeróbicas, pois elas têm papel
fundamental no TGI
Escolher um AB que atinja o local da infecção (e.g.fármaco de alta
concentração renal, se ITU)
Considerar a toxicidade, principalmente em pacientes críticos
Dosar agressivamente os antibióticos
Superinfecção => Nova infecção desenvolvida durante o tratamento antibiótico da
infecção de base.
=> O tratamento exerce pressão seletiva na flora do paciente e nas
bactérias exógenas da ferida, aquelas que resistem podem se
tornar patogênicas na superinfecção.
=> Prevenção pode ser alcançada com a limitação de dose e duração
da antibioticoterapia
Obs: Duas superinfecções comuns são a colite por C. difficile e as pneumonias
(principalmente associada a infecções abdominais)
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Resistência => É um problema considerável, particularmente em UTIs, levando a
aumento da morbimortalidade e maiores custos
=> Resistência intrínseca: Quando um MO já possui resistência a certo
medicamento (e.g.Gram negativas têm resistência a vancomicina)
=> Resistência adquirida: Pode ser obtida como resultado de mudanças
no material genético da própria bactéria ou por transferência
Concentração intracelular reduzida (por influxo reduzido ou efluxo
aumentado)
Neutralização por enzimas inativadoras (e.g β-lactamase)
Alteração do alvo de atuação do antibiótico
Eliminação completa do alvo por outras bactérias que se tornaram
imunes ao antibiótico
Obs: As informações de atividades suplementares das bactérias é alcançada por meio
de plasmídios que podem ser transmitidos por conjugação para outras bactérias
Terapia => Terapia Empírica: Quando o risco de infecção é alto (e.g. apendicite rota),
ou nos casos de contaminação significante (e.g. extravasamento de
conteúdo do cólon). Limitada a um curto período de uso (3~5 dias), e deve
ser interrompida se os dados microbiológicos forem negativos (cultura).
Deve cobrir o maior espectro de patógenos, o os padrões de resistência
de patógenos locais
Deve cobrir o S. aureus que é a causa mais comum de ISC
Obs: Também chamada de terapia cega ou terapia de primeira linha
Obs: A antibioticoprofilaxia muitas vezes se funde com início de terapia empírica
quando o risco de infecção aumenta devido a achados intra-operatórios
=> Com o resultado dos exames microbiológicos (cultura/antibiograma), é
possível definir um agente microbiano mais específico para cada caso.
=> O emprego da antibioticoterapia no paciente cirúrgico varia de acordo com
o tipo de infecção monomicrobiana ou polimicrobiana
O resultado da cultura é menos importante nas polimicrobianas, visto
que é difícil identificar todos os MO presentes. No caso de
apendicectomia ou ressecção de cólon, a antibioticoterapia deve durar
3~5 dias
Obs: As infecções monobacterianas geralmente são nosocomiais
=> Nem toda infecção de sítio cirúrgico necessita de antibioticoterapia,
algumas respondem a drenagem de pus e antisepsia tópica
=> O controle de fonte é a primeira modalidade terapêutica para as infecções
polimicrobianas
=> Controle de fonte: Toda potencial fonte de contaminação deve ser limpa
antes/durante o procedimento cirúrgico
Debridamento de tecidos infectados e desvitalizados
Drenagem de material purulento
Remoção de corpos estranhos
Obs: Os antimicrobianos, mesmo tendo importância crítica, são secundários em
relação ao tratamento de fontes de infecção cirúrgica
=> Duração: A terapia para infecções monomicrobianas seguem o padrão:
7~10 dias para ITU
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14~21 dias para pneumonia e bacteremia
Obs: Em situações como osteomielite, endocardite ou infecção de prótese (quando for
perigoso removê-la), consiste no uso de AB ou combinação de ABs por cerca de 6~12
semanas
Obs: A administração pode ser endovenosa por até 2 semanas, e depois a
administração passa a ser oral (se o paciente estiver respondendo)
=> Em casos de infecções polimicrobianas
3~5 dias para apendicite perfurada ou gangrenosa
5~7 dias para soilage peritoneal devido a perfuração de vísceras com
contaminação moderada
7~14 dias para soilage peritoneal extenso ou em imunossuprimidos
Obs: O melhor prognóstico está associado mais ao controle de fonte do que ao tempo
de duração da antibioticoterapia
=> A dosagem do medicamento é a concentração inibitória mínima para
matar um inóculo de 105CFU/mL isolado do sítio cirúrgico
=> A descontinuação da antibioticoterapia pode ser realizada quando não
houver leucocitose, polimorfonucleares no esfregaço periférico e febre. No
caso de persistência dessas características, buscar fonte de infecção para
controle
Obs: A antibioticoterapia não deve se estender por períodos prolongados, pois nunca
foi demonstrado que a administração prolongada tem mais vantagens do que a
administração por curtos períodos, sem contar nos efeitos adversos e possibilidade de
interferir na microbiota normal e
=> Hipsersensibilidade: A alergia medicamentosa deve ser considerada
sempre que houver necessidade de prescrição. A alergia a penicilina é
consideravelmente comum (0,7~10%) e a incidência de reação cruzada
com outros β-lactâmicos varia de muito alta nas carbapenemas 5~7% para
cefalosporinas e é muito pequena nos monobactâmicos
Intra-abdominais => Nas infecções intra-abdominais, o tratamento consiste de
suporte cardiorrespiratório, terapia antibiótico e intervenção
cirúrgica.
=> A maioria das infecções são polimicrobianas (anaeróbicas e
aeróbicas), o que impede tratamento específico inicialmente.
Deve-se iniciar a terapia empírica para o maior espectro
=> As peritonites são classificadas de acordo com a etiologia
=> Primária: Ocorre por disseminação hematogênica de um local
distante ou inoculação direta. São geralmente monomicrobianas
e não necessitam de intervenção cirúrgica. Geralmente
associadas a pacientes que retém líquido ascítico e nos
pacientes submetidos a diálise peritoneal.
O diagnóstico é realizado com a presença de sinais clínicos,
ausência de pneumoperitônio nos exames de imagem e
>100WBC/mL e bactérias via gram no líquido ascítico
O tratamento requer cerca de 14~21 dias e a remoção de
dispositivos (de diálise)
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Obs: As bactérias mais comuns são: E. coli, K.peumoniae, pneumococcos,
streptococcus, enterococcus ou C. albicans.
=> Secundária: Ocorre após subsequente contaminação da
cavidade peritoneal devido a perfuração ou inflamação e
infecção severa de algum órgão intra-abdominal (e.g apendicite)
O diagnóstico geralmente depende da laparotomia
exploratória. É necessário controlar o foco.
O regime de antibióticos deve alcançar anaeróbicas e
aeróbicas.
=> Terciária: Ocorre por vazamento de anastomoses, geralmente
em pacientes imunodeprimidos. Geralmente é polimicrobiana
Obs: Em pacientes que desenvolveram abscessos intra abdominais, é necessário a
drenagem que pode ser feita por via SC ou aberta (se muitos abscessos ou abscessos
em região próxima a estruturas vitais). Nesses casos a antibioticoterapia deve durar de
3~7 dias com regime para anaeróbias e aeróbias.
=> As infecções mais severas necessitam de intervenção cirúrgica
para resolução (drenagem percutânea)
=> A administração de antibióticos antes de um diagnóstico pode
comprometer outros achados e atrasar o diagnóstico preciso
Pele e tecidos moles => Podem ser classificadas de acordo com a necessidade ou
não de intervenção cirúrgica
Infecções superficiais (celulite, erisipela e linfangite) são
tratadas somente com antibióticos (drogas contra gram-
positivos)
Infecções severas (gangrena, fascite necrotizante)
necessitam de intervenção cirúrgica imediata ( exposição
e visualização direta do tecido potencialmente infectado e
ressecção agressiva), associada a antibioticoterapia.
Obs: A falha no controle das infecções severas de tecidos moles está associada a
altas taxas de mortalidade (80~100%), e mesmo com rápido reconhecimento e
tratamento as taxas de mortalidade alcançam 30~50%
=> Acomete principalmente as extremidades, períneo, tronco, e
torso
=> Sinais como pequenos orifícios de entrada com material
semipurulento (cinza e turbido) ou alterações da cor da pele
indicam infecção
=> A antibioticoterapia inicial consiste no uso de agentes
direcionados para gram-positivos e negativos aeróbicos e
anaeróbicos (Vancomicina e Carbapenema), associada a
penicilina aquosa em altas doses (16~20k U/d)
Órgão-específicas => Os abscessos hepáticos estão associados a diverticulite, e
manipulação das vias biliares (mais comum).
Os principais MO aeróbicos são: E. coli; K. pneumoniae,
enterococcus e Pseudomonas spp.
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Os principais MO anaeróbicos são: Bacteroides spp,
streptococcus e Fusobacterium.
Os abscessos pequenos (<1cm) podem ser tratados com
4~6 semanas de antibioticoterapia enquanto os maiores
devem ser drenados
=> Infecções pancreáticas (abscessos ou necrose) podem ser
tratadas com carbapenemas e fluorquinolonas que atinjam
altos níveis pancreáticos, ou cirurgicamente (remoção do foco
inflamatório)
Pele e tecidos moles => Habitualmente a escolha dos antibióticos nestes casos, são
aqueles que devem cobrir bastonetes gram-negativos, cocos
gram-positivos e anaeróbios.
=>Existe disponível varias drogas e suas respectivas
combinações. Esquema triplo – Penicilina + clindamicina +
quinolona
=>Quadruplo – esquema triplo + vancomicina
Referências:
TOWNSEND, Courtney; BEAUCHAMP, Mary. Tratado de Cirurgia – Sabiston.
18ªedição. Editora Saunders Elsevier, 2009. 2360 páginas – 2 volumes.
BRUNICARD. F. Charles; ANDERSEN, K. Dana; POLLOCK, E. Raphael. Princpíos
de Cirurgia - Schwartz. 8ªedição. Editora McGraw Hill, 2007. 1950 páginas.
BRAVO, P. Guilherme. Atualização em antibióticos em cirurgia geral. Revista
AMRIGS, Porto Alegre, 48 (2): 142-145, abr.-jun. 2004