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Amniorrexe Amniorrexe prematura no recém-prematura no recém-
nascido pré-termonascido pré-termoVisão do Neonatologista Visão do Neonatologista Paulo R. MargottoPaulo R. Margotto
Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFSaúde (ESCS)/SES/DF
XV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HRAS/HMIBXV Jornada Científica dos Médicos Residentes do HRAS/HMIB22/2/201322/2/2013
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de fevereiro de 2013Brasília, 22 de fevereiro de 2013
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Dra. Roselle Stennhouwer, Dr. Paulo R. Margotto, Dr. Carlos Zaconeta, Dr. Maurício F. Pereira e Dr. João Vilela
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Definições:Definições: Amniorrexe PrematuraAmniorrexe Prematura: rotura das membranas : rotura das membranas
corioamnióticas antes da deflagração do trabalho corioamnióticas antes da deflagração do trabalho de parto, independente da idade gestacional.de parto, independente da idade gestacional.
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo: rotura das : rotura das membranas antes do termo.membranas antes do termo.
Período de LatênciaPeríodo de Latência: intervalo entre a rotura : intervalo entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto.das membranas e o início do trabalho de parto.
Tende a ser maior nas idades gestacionais Tende a ser maior nas idades gestacionais menoresmenores
Permite administrar corticosteróide e antibióticosPermite administrar corticosteróide e antibióticos
Amniorrexe PrematuraAmniorrexe Prematura
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Período de latência e resultados neonatais ≤ 72 h x >72 h->34 sem: sem benefício do manuseio expectante
-<32 sem-latência ≤72 hs: >2x de severa morbidade neonatal
-29-34 sem-latência ≤72 hs:> incidência de moderada morbidade neonatal
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo
Aumento significativo de ECN, dias de internação
Very preterm: 25-28 semPreterm: 29-32 sem
Late preterm: 33-36 sem
HIV,SDR, Baixo peso,>dias internação hospitalar,ROP,DBP
Até 32 semanas: manuseio conservador32-34 sem: zona cinzenta
Nayot D, 2012
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Maiores riscos de complicações
-compressão do cordão umbilical; prolapso de cordão, descolamento prematura de placenta, CORIOAMNIONITE
-infecção neonatal -displasia broncopulmonar -lesão cerebral -enterocolite necrosante -retinopatia da prematuridade -Autismo!!!
Amniorrexe Prematura Pré-Amniorrexe Prematura Pré-termotermo~25-30% dos nascimentos pré-termos
Nayot D et al, 2012
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Agente mais importante na pneumonia neonatal • mortalidade está entre 20-30% • 15-30% de seqüelas neurológicas nos sobreviventes
que apresentaram meningite. Fatores de risco • mãe colonizada:>25 x risco infecção neonatal• prematuridade (<37 semanas)• corioamnionite,febre intraparto (>=38 oC, rotura
prematura de membranas ≥18 horas• RN anterior afetadoCom esforço da prevenção:1,7/1000 (anos 90) para 0,34-
0,37/1000!MÃES COLONIZADAS:10-30% (VAGINA OU RETO)
Streptococcus do Grupo B(GBS)
MMWR,Nov 19/2010/vol 59/No. RR-10
Amniorrexe Prematura Pré-Amniorrexe Prematura Pré-termotermo
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Quando iniciar antibiótico:Quando iniciar antibiótico:
- - Bolsa rota > 24 hBolsa rota > 24 h- ITU não tratada ou tratada - ITU não tratada ou tratada << 72 h 72 h- Febre materna- Febre materna- Leucocitose materna- Leucocitose materna- LA fétido ou purulento- LA fétido ou purulento- Colonização materna pelo - Colonização materna pelo Streptococcus grupo B (GBS)Streptococcus grupo B (GBS)- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB- Hemocultura- Hemocultura
-Hemograma, PCR:12,24 48 h-Hemograma, PCR:12,24 48 h
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto PR
Amniorrexe Prematura Pré-Amniorrexe Prematura Pré-termotermo
NO ENTANTO, FICAR ATENTO PARA A RETIRADA!
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• Mataloun e cl, 1997 -890 RN com amniorrexe prematura -63 (7%) >24 horas
Amniorrexe Prematura Pré-Amniorrexe Prematura Pré-termotermo
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Delimitação da Idade Gestacional Delimitação da Idade Gestacional << 34 semanas 34 semanas– IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no líquido amniótico:IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no líquido amniótico:
• peptídeos catiônicos, peptídeos catiônicos,
• Betalisina,Betalisina,
• Complexo de zinco,Complexo de zinco,
• Transferina, peroxidase, Transferina, peroxidase,
• Todas as classes de imunoglobulinasTodas as classes de imunoglobulinas
Mataloun MMJB,1997;Ceccon MEJ, 1995Porto M, 1995
Amniorrexe Prematura Pré-Amniorrexe Prematura Pré-termotermo
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• Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morte• 4039 RN<1000g
Regressão logística multivariada
-Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal enterocolite necrosante
-Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal
Antibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas negativasnegativas))
Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem tratamento para a sepse
(situação diagnóstica problemática!)
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo
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• Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem enterocolite necrosante-ECN)
Antibioticoterapia empírica prolongada (Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas ≥5dias;culturas negativasnegativas))
Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a
aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45
para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo
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CORIOAMNIONITE• inflamação da placenta e membranas fetais• corre em 33-57% dos pré-termos <30 semanas (50-55%: silenciosa)• (no estudo de Soraisham: 1/3 com clínica!)• 0,5 a 71% na amniorrexe prematura pré-termo (aumenta em gestação
gemelar)• Há produção de citocinas proinflamatórias na interface materna:
fator α de necrose, interleucina -1β, interferon, interleucina-6 e interleucina 8
Displasia broncopulmonarHemorragia intraventricular
Leucomalácia periventricularParalisia cerebral
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo
Soraisham ,2013;Been, 2013; Merenstein,1996;Jobe, 2004
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Extubação após a 1ª dose de surfactante exógeno para grupos com base na histologia da placenta
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoJasper,2010: 301 RN <32 semanJasper,2010: 301 RN <32 seman
Corioamnionite:altera a resposta à administração de surfactante pós-natal
• -Sem corioamnionite histológica (CH-)• -Corioamnionite sem envolvimento fetal (CH+ F-)• -Corioamnionite com envolvimento fetal (CH +F+)
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O tempo de extubação foi prolongadocom a gravidade da corioamnionite após ambas doses de surfactante
Extubação após a 2ª dose de surfactante exógeno para grupos com base na histologia da placenta
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Corioamnionite-Displasia broncopulmonarNova Displasia x Citocinas pró-inflamatórias
A corioamnionite: o risco de DBP (se o RN não for ventilado)A exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar
Por efeito direto no trato respiratório (corticóide : efeito aditivo)
V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória DBP(OR: 3,2)
Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica
Lesão Cerebral
Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br
Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002) Van Marter (2002), Jobe A (2004)
o inicio da VM é a chance que temos de lesar o pulmão do RNPT, principalmente se
inflamação pré-natal
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo
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Regressão logística: para verificar a combinação de injúrias pré-natais (CH) e pós-natais que aumentam o risco de DBP
Observem que os preditores significativos para a DBP foram: baixa idade gestacional (a maior idade gestacional protegeu) e a exposição a corioamnionite histológica e SDR (aumentou 4,7 vezes)
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoLee (2011):184 RN (27 sem/791g):71 com CHLee (2011):184 RN (27 sem/791g):71 com CH
![Page 17: Amniorrexe prematura no recém-nascido pré-termo Visão do Neonatologista](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062310/56814a8e550346895db79cea/html5/thumbnails/17.jpg)
Análise da Regressão Logística Multivariada
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e Screening para Corioamnionite e Screening para
AutismoAutismoLimperopoulos, 2008: 91 RN (23-30sem;460g a 140g) aos 18 meses
Os resultados desse estudo sugerem que o rastreamento precoce para sinais de autismo são
justificados em uma população de prematuros extremos seguido por um teste definitivo para autismo naqueles com teste inicial positivo.
![Page 18: Amniorrexe prematura no recém-nascido pré-termo Visão do Neonatologista](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062310/56814a8e550346895db79cea/html5/thumbnails/18.jpg)
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e Lesão CerebralCorioamnionite e Lesão Cerebral
Sorasisham, 2013:384 RN <29 sem (51% com Sorasisham, 2013:384 RN <29 sem (51% com CH); seguimento aos 30-42 semanas corrigidasCH); seguimento aos 30-42 semanas corrigidas
A CH tem relação apenas com Paralisia Cerebral, sendo maior o risco quanto maior a
gravidade da inflamação.
CH: corioamnionite histológica
2,45
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Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e Lesão CerebralCorioamnionite e Lesão Cerebral
Corioamnionite grave (altos níveis de citocinas). - no SNC inibe a proliferação de
precursores neuronais, - ativa a astrogliose e- estimula a morte de oligodendrócitos,
aumentando o risco de lesão na substância branca.
Sorasisham, 2013Sorasisham, 2013
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Corioamnionite vs Paralisia Cerebral: Mecanismos
– Lesão celular direta– Interrupção da troca gasosa e fluxo sanguíneo
placentários, com hipóxia cerebral fetal– Febre materna, aumentando a temperatura fetal que
atrapalha o desenvolvimento cerebral, podendo causar isquemia
– Infecção dos tecidos neurológicos fetais, embora seja raro.
Sorasisham, 2013Sorasisham, 2013
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e Lesão CerebralCorioamnionite e Lesão Cerebral
![Page 21: Amniorrexe prematura no recém-nascido pré-termo Visão do Neonatologista](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062310/56814a8e550346895db79cea/html5/thumbnails/21.jpg)
Been JV et al (fevereiro de 2013): revisão sistemática com metanálise de 33 estudos
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e Enterocolite Corioamnionite e Enterocolite
NecrosanteNecrosante
(observem o I2 (bem abaixo de 50%): estudos mais homogêneos)
Corioamnionite fetal x não corioamnionite
![Page 22: Amniorrexe prematura no recém-nascido pré-termo Visão do Neonatologista](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062310/56814a8e550346895db79cea/html5/thumbnails/22.jpg)
Forest plots para a associações entre Corioamnionite Clínica (CC)e Enterocolite necrosante (NEC)
Aumento intestinal de neutrófilos e IL-6 mostram estado pró-inflamatório do intestino nos pré-termos expostos a corioamnionite
Presença de microorganismos no intestino (reflexo do líquido amniótico quando a corioamnionite está presente)
+ Disfunção de barreira: pode aumentar susceptibilidade do intestino
a processos secundários como sepse e choque, com aumento da incidência de NEC.
![Page 23: Amniorrexe prematura no recém-nascido pré-termo Visão do Neonatologista](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062310/56814a8e550346895db79cea/html5/thumbnails/23.jpg)
• Ragouilliaux C (2007): 15 casos de PIE (média de 9,5±3,5 dias-4-14 dias)) X 33 controles
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e perfuração intestinal Corioamnionite e perfuração intestinal
espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso (<1000g)(<1000g)
Achados placentários
PIE:15(%) Controles:33(%)
![Page 24: Amniorrexe prematura no recém-nascido pré-termo Visão do Neonatologista](https://reader035.vdocuments.com.br/reader035/viewer/2022062310/56814a8e550346895db79cea/html5/thumbnails/24.jpg)
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite e perfuração intestinal Corioamnionite e perfuração intestinal
espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso espontânea (PIE) em RN de extremo baixo peso (<1000g)(<1000g)
Dados de doença infecciosa
PIE:16(%) Controles:33 (%)
Patogênese:lesão da mucosa intestinal pela aumento da produção de linterleucina 1-ß pela corioamnionite translocação de Candida e
Staphylococcus para circulação sistêmica Whyte (1982): 18 casos de Corioamnionite candidal (alta proporção de mães tratadas com antibiótico)
Uso de antibiótico materno(%) 93 57 0,018
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• Perrone et al (2012):105 placentas (23-31 semanas): 51 ( 51%):corioamnionite 29 (27,6%): vasculopatia 25 (23,8%): controle
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorioamnionite/VasculopatiaCorioamnionite/Vasculopatia
Mudanças nos níveis de prostaglandinas
Ativação de citocinas
-trabalho de Parto prematuro-PDA
PDA: canal arterial pérvio
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ESTRATÉGIA PROTETORA?
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termo
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• Been, 2011: Metanálise
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorticosteróide pré-natal e resultados neonatais após Corticosteróide pré-natal e resultados neonatais após
corioamnionite HISTOLÓGICAcorioamnionite HISTOLÓGICA
Been, 2011
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Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorticosteróide pré-natal e resultados neonatais Corticosteróide pré-natal e resultados neonatais
após corioamnionite após corioamnionite HISTOLÓGICAHISTOLÓGICA
Been, 2011
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Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorticosteróide pré-natal e resultados Corticosteróide pré-natal e resultados
neonatais após corioamnionite neonatais após corioamnionite HISTOLÓGICAHISTOLÓGICA
Been, 2011
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Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorticosteróide pré-natal e resultados Corticosteróide pré-natal e resultados
neonatais após neonatais após corioamnionite CLÍNICAcorioamnionite CLÍNICA
Portanto:O corticosteróide pré-natal é seguro e reduz resultados adversos neonatais associados
com a corioamnioniteO esteróide pré-natal protege este RN da lesão cerebral minimizando as
graves conseqüências no amanhã destes bebês
Been, 2011
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Os corticosteróides diminuem a síntese de interleucinas 1, 2, 4, 6 e 10, fator α de necrose tumoral e interferon tanto in vitro como em vivo. Assim, postula-se que os esteróides suprimem a produção de citocinas neurotóxicas e assim, podem prevenir a leucomalácia no contexto da inflamação intraútero.
Amniorrexe Prematura Pré-termoAmniorrexe Prematura Pré-termoCorticosteróide pré-natal e resultados Corticosteróide pré-natal e resultados
neonatais após corioamnioniteneonatais após corioamnionite
Kent, 2005
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:: Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em Maternidade-Escola de Referência
Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira
(clicar aqui!)Brasília Med 2011;48(2):148-157
Avaliação do Impacto da Corticoterapia Pré-Natal em Maternidade-Escola de Referência (20 perguntas ao Autor, Dr. Paulo R. Margotto))Autor(es): Paulo R. Margotto, Marta D.R. Moura, Juliana T.M. Alves, Roberta T. Tallarico e Danielli F. Pereira
O nosso estudo na Maternidade do HRAS/HMIB não mostrou proteçãodo corticosteróide para A ENTEROCOLITE NECROSANTE
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RESULTADOSCom o corticosteróide pré-natal houve aumento da enterocolite necrosante, porémsem significação estatística
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OBRIGADO!Em meio a tanta polêmica, sempre acreditamos
que elas nos ajudam a ser cadavez melhores com os nossos pacientes!
Imagens: Divaldo Franco/Marco Priscowww.paulomargotto.com.br
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ESCS! Saúde da Criança –GRUPO A-Turma VIII-2013
Estimuladores da busca.....Aprende-se ensinando!