douglas bernal tiago prof. adjunto do departamento de tocoginecologia da puc - campinas coordenador...

Douglas Bernal Tiago

Prof. Adjunto do Departamento de Tocoginecologia da PUC - Campinas

Coordenador do Setor de Pré – Natal de Alto Risco

Clínica Obstétrica - Serviço Prof. Dr. Francisco Eduardo Prota

CardiotocografiaWork Shop

DGO – PUC - Campinas

Condição fetal acompanhada de alteração do pH

fetal (< 7,20), com acidose, podendo resultar

dano ou mesmo óbito do produto conceptual.

Sofrimento FetalConceito


Sofrimento Fetal

Agudo

Crônico

Risco imediato de morte fetal

Restrição de crescimento

Morte fetal

Vitalidade Fetal


1. Preservar bem estar fetal

2. Aspectos médicos legais

3. Treinamento de pessoal

4. Custo operacional

5. Aumento do número de cesáreas

Importância

Vitalidade Fetal

CREMESP, 2002

Cremesp: 12 mil denúncias (1996/2002)

Tocoginecologia: 12% total (1º)

Obstetrícia: 86% casos

Processos disciplinares: 30%

Motivação: assistência ao parto

Aspectos Médico Legais

Vitalidade Fetal

Unlock preventable problems of adverse fetal morbidity, mortality Doswell JT and Hill E., may 2006

According to Centers for Disease Control and Prevention (CDC): 6.28 million US pregnancies: result in approx. 4 million live 4 million live birthsbirths, 1.3 million induced abortions and 1 million fetal loss (i.e., miscarriages or stillbirths)


Vitalidade Fetal


A encefalopatia hipóxia isquêmica (EHI) causa significante de mortalidade morbidade fetal e neonatal A EHI acontece em 2 – 4 / 1000 nascidos vivosEHI possue mortalidade de 50%


Vitalidade Fetal



mental retardation, epilepsy, and cerebral palsy. Specifically, 12% to 23% of cerebral palsy12% to 23% of cerebral palsy can be related to intrapartum events up to 80% of infantsup to 80% of infants who survive severe HIE are known to develop serious health complications and 10-20%10-20% of these infants develop moderately serious disabilities

Vitalidade Fetal

DGO – PUC – Campinas, 2007

Clínicos

Bioquímicos

Biofísicos

Métodos

Métodos Biofísicos


Ausculta Intermitente

Cardiotocografia

Perfil Biofísico Fetal

Dopplerfluxometria

Oximetria Fetal

ECG Fetal

pH Fetal

Histórico


1º relato: transição século XVII ao XVIIGibb D, Arulkumaran S. Fetal monitoring in practice. Oxford: Butterworth-Heinemann Ltd, 1992.

Século XIX: Kergeradee relação vitalidade

Diagnóstico de gestação múltiplaGrant A. Monitoring the fetus during labour. In: Effective care in pregnancy and childbirth Chalmers I, Enkin M,

Keirse MJNC. Oxford: Oxford University Press, 1989:846-82.

Ausculta Fetal

Assistência ao Parto

Métodos de Avaliação Intraparto

FREQÜÊNCIA CARDÍACA

Estetoscópio de Hohl - 1834 Estetoscópio de Pinnard - 1876


Ausculta Fetal

Assistência ao Parto DGO – PUC – Campinas, 2007

Ausculta Fetal

Assistência ao Trabalho de Parto DGO – PUC – Campinas, 2007

Ausculta Fetal

Assistência ao Trabalho de Parto


FREQÜÊNCIA CARDÍACA- Clínica: Ausculta Intermitente- Eletrônica: Cardiotocográfica- Eletrônica: Eletrocardiográfica

SANGUE CAPILAR- pH e gasometria

OXIMETRIA DE PULSO (SO2)

Controle da Vitalidade Fetal Intra - PartoControle da Vitalidade Fetal Intra - Parto


FREQÜENCIA CARDIACA- Clínica: Ausculta Intermitente- Eletrônica: Cardiotocográfica- Eletrônica: Eletrocardiográfica

SANGUE CAPILAR- pH e gasometria

OXIMETRIA DE PULSO (SO2)


Cardiotocografia

Zugaib, M. et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001

CaracterísticasCaracterísticas

Alta Taxa de Resultados Falsos Positivos (99,8%)

Especificidade Baixa

Valor Preditivo Negativo Alto

Alta Sensibilidade

Cardiotocografia

Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Cardiotocografía continua (CTG) como forma de monitorización fetal electrónica para la evaluación fetal durante el trabajo de parto (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.

VantagensVantagens

Registro Contínuo dos batimentos cardíacos fetais

Registro Contínuo das contrações

Útil: Auditorias Médicas, Processos Éticos Judiciais

Cardiotocografia


DesvantagensDesvantagens

Falta de Normatização de Laudos

Diminui a mobilidade da paciente no leito

Idéia que a monitorização previne mortalidade neonatal e lesões neurológicas

Cardiotocografia: Questionamentos


DúvidasDúvidas

1.Quais as indicações do para realizar o exame ?2.Condições técnicas mínimas para execução ?3.Quando deve ser realizado ? 4.Valor ante parto e intra – parto ?5.Treinamento de Pessoal

6. Padronização Laudos

1. Quais as indicações para realizar o exame ?


Cardiotocografia Ante Parto e IntrapartoCardiotocografia Ante Parto e Intraparto

Indicações Maternas para a CTGIndicações Maternas para a CTGHipertensão arterialHipertensão arterial

Diabetes mellitusDiabetes mellitusCardiopatiaCardiopatia

Anemia graveAnemia graveHemoglobinopatiaHemoglobinopatia

HipertireoidismoHipertireoidismoColagenose com vasculopatiaColagenose com vasculopatia

NefropatiaNefropatiaPneumopatiaPneumopatia

ACOG, 1995 ; ALSO, 2000ACOG, 1995 ; ALSO, 2000

1. Quais as indicações para realizar o exame ?


Cardiotocografia IntrapartoCardiotocografia Intraparto

Indicações Fetais para a CTGIndicações Fetais para a CTGGravidez múltiplaGravidez múltipla

Crescimento intra-uterino restritoCrescimento intra-uterino restritoCTG anteparto anormalCTG anteparto anormal

Trabalho de parto prematuroTrabalho de parto prematuroGravidez prolongadaGravidez prolongada

Apresentação pélvicaApresentação pélvicaAloimunização RhAloimunização Rh

Gravidez prolongadaGravidez prolongadaNatimorto prévioNatimorto prévio

Redução dos movimentos fetaisRedução dos movimentos fetais


1. Quais as indicações do para realizar o exame ?


Cardiotocografia IntrapartoCardiotocografia Intraparto

Indicações Fetais para a CTGIndicações Fetais para a CTGCTG intranquilizadora à admissãoCTG intranquilizadora à admissão

FCF intranquilizadora à AIFCF intranquilizadora à AIDistocia funcionalDistocia funcional

Uso de prostaglandina ou ocitocina Uso de prostaglandina ou ocitocina MecônioMecônio

Sangramento transvaginal anormalSangramento transvaginal anormalTrabalho de parto prolongado: parada da dilatação ou da descidaTrabalho de parto prolongado: parada da dilatação ou da descida


Ausculta Fetal


Cardiotocografia IntrapartoCardiotocografia Intraparto DesconfortoDesconforto

Produz ansiedadeProduz ansiedadeIncômodo ruído dos BCFIncômodo ruído dos BCF

Reduz a mobilidade da mulherReduz a mobilidade da mulherDisponibilidadeDisponibilidade

Aumenta os custosAumenta os custosAvaliação subjetivaAvaliação subjetiva

Aumenta os riscos médico-legaisAumenta os riscos médico-legaisReduz o contato com o acompanhanteReduz o contato com o acompanhante

Reduz o contato com o profissional médicoReduz o contato com o profissional médico


Ausculta Fetal

Assistência ao Período Expulsivo

Ausculta IntermitenteAusculta Intermitente

Indicações para a AI

- Gestação de termoGestação de termo

- Início e evolução espontânea do parto- Início e evolução espontânea do parto

- Dinâmica uterina fisiológica- Dinâmica uterina fisiológica

- Peso fetal adequado- Peso fetal adequado

- Volume e cor do LA normais- Volume e cor do LA normais

- Sem medicamentos: ocitocina, analgésicos, anestésicos, etc.- Sem medicamentos: ocitocina, analgésicos, anestésicos, etc.



Ausculta Fetal



Fase Latente da Dilatação

Feto de Baixo Risco

a cada 60 minutos

Feto de Alto Risco

a cada 30 minutos


Ausculta Fetal



Fase Ativa da Dilatação

Feto de Baixo Risco

a cada 30 minutos

Feto de Alto Risco

a cada 15 minutos

Ausculta Fetal



Período Expulsivo

Feto de Baixo Risco

a cada 15 minutos

Feto de Alto Risco

a cada 5 minutos ou após cada contração




DúvidasDúvidas



2. Condições técnicas mínimas para execução ?

Cardiotocografia

1.1. Requisitos mínimos prévios para o exameRequisitos mínimos prévios para o exame

1. Dieta: entre 30 a 60 min. da refeição

2. Evitar o uso de cigarro antes de 2 hs

3. Decúbito: Posição semi sentada ou DLE

4. Evitar DDH pela hipotensão supina

5. Indicar a idade gestacional

6. Motivação para realização

7. Anotar o uso de medicações

8. Aguardar 10 minutos de repouso

9. Utilizar índice cardiotocométrico para laudo

10. Padronização do tempo do exame e do EVA




DúvidasDúvidas



2. Quando deve ser realizado ?


Critérios de UtilizaçãoCritérios de Utilização

Ante Parto: somente em gestações de alto risco

Baixo risco – Diminuição movimentação fetalPós datismo

Amniorexis PrematuraPrematuridade

Idade Gestacional: a partir da 30ª semanas

Periodicidade: até 34 semanas – semanalApós 34ª semana – 3 / 3 dias

Individualização




DúvidasDúvidas



Cardiotocografia: Ante - Parto

Pattison N, McCowan L . Cardiotocografía para la evaluación fetal anteparto (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.

Amostra: 1588 mulheres. 4 ensaios.

Objetivo: avaliar os efeitos da cardiotocografía pré - natal

sobre a morbidade perinatal, a mortalidade e a morbidade

materna. Gestações de médio e alto risco.

Não se encontraram diferenças significativas entre

morbidade e mortalidade neonatal.

Cardiotocografia Intra Parto: Dados Recém Nascidos


Amostra: 37.000 mulheres. 12 ensaios.1. Morte; 2. Crises epilépticas;3. Encefalopatía hipóxica isquémica; 4. Paralisia cerebral;5. Desenvolvimento neurológico inadequada: escala de

Bayley (1993);6. Apgar menor que sete no 5º minutos;7. Apgar menor que quatro no 5º minuto8. pH de cordão com acidose;9. Admissão UTI neonatal;10.Tempo de internação hospitalar;

Cardiotocografia Intra Parto: Dados Maternos


Amostra: 37.000 mulheres. 12 ensaios.1. Cesárea e parto instrumental por CTG anormal;2. Parto vaginal instrumental; 3. Parto vaginal espontáneo sem sucesso;4. Uso de todas las formas de analgesia farmacológica; 5. Uso de métodos farmaco para contrações;6. Rotura artificial de membranas;7. Ttraumatismo perineal: episiotomia;8. Impedimento de posição espontânea no parto; 9. Depressão pós parto.

Cardiotocografia: Intra Parto


Amostra: 37.000 mulheres. 12 ensaios.

Sem diferenças taxa mortalidade fetal

Sem diferenças com paralisia cerebral

Aumento do Número de Cesáreas

Aumento do número de partos instrumentais

Diminuição de crises convulsivas entre RNs

Cardiotocografia X Ausculta Intermitente: Baixo Risco


Amostra: 33.000 mulheres. 11 ensaios.

Sem diferenças taxa mortalidade fetal

Sem diferenças com paralisia cerebral

Aumento do Número de Cesáreas


Diminuição de crises convulsivas entre RNs

Cardiotocografia X Ausculta Intermitente: Alto Risco


Amostra: Seattle, 1997

RR de 2,02 (1 cesárea adicional para cada 12 mulheres)


Diminuição de crises convulsivas entre RNs*Killien MG, Shy K. A randomized trial of electronic fetal monitoring in preterm labor: mother's views. Birth 1989;16:7-12.

*Larson EB, van Belle G, Shy KK, Luthy DA, Strickland D, Hughes JP. Fetal monitoring and predictions by clinicians: observations during a randomized clinical trial in very low birth weight infants. Obstetrics & Gynecology 1989;74:584-89.

*Luthy DA, Shy KK, Van Belle G, Larson EB, Hughes J, Benedetti TJ, et al. A randomized trial of electronic fetal heart rate monitoring in infants of low birth weight. In: Proceedings of 6th Annual Meeting of the Society of Perinatal Obstetricians;

1986 January 30-February 1; San Antonio, Texas, USA. 1986:207. *Luthy DA, Shy KK, van Belle G, Larson EB, Hughes JP, Benedetti TJ, et al. A randomized trial of electronic fetal monitoring in

preterm labor. Obstetrics & Gynecology 1987;69:687-95. *Shy KK, Luthy DA, Bennett FC, Whitfield M, Larson EB, van Belle G, et al. Effects of electronic fetal heart rate monitoring, as compared with periodic auscultation, on the neurologic development of premature infants. New England Journal of Medicine

1990;322(9):588-93.

Cardiotocografia X Cardiotocografia Intermitente: Alto Risco


Amostra: Lund, 1994

Sem diferenças estatísticas entre os

grupos

* Herbst A, Ingemarsson I. Intermittent versus continuous electronic fetal monitoring

in labour: a randomized study. British Journal of Obstetrics and Gynaecology

1994;101:663-8.

* Herbst A, Ingemarsson I. Intermittent vs continuous monitoring in labour. In:

Proceedings of 14th European Congress of Perinatal Medicine; 1994 June 5-8;

Helsinki, Finland. 1994:474.



DúvidasDúvidas



Cardiotocografia: Treinamento Pessoal


Treinamento Fácil

Executado por pessoal não médico

Laudo Padronizado

Diagnóstico Visual



DúvidasDúvidas



Estudos de Validação da Interpretação Cardiotocográfica: Referências

1. Ferreira HT, Pereira JS, Coiteiro M, Palma F, Barreiros R, Revez A. Cardiotocografia anteparto como método de vigilância do bem- estar fetal. Arq- Mat-Alfredo da Costa 1992;8(8):49-51.

2. Bernardes J, Leite LP, Copray F. Como melhorar a utilização da cardiotocografia: as orientações da FIGO para uso da monitorização fetal. Arq-Med 1992;6(!):35-39.

3. Ribeiro MD, Bernardes J, Pereira AC, Leite LP. Padrões de utilização de cardiotocografia em hospitais portugueses. Ver- Obstetr-Ginecol 1998;21(3):67-74

4. Donker DK, Hasman a, Van Geijn Hp. Interobserver variation in the assessment of fetal heart rate recordings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 52:21-28

5. Lorgering FK, Wallenberg HCS, Shoulten HJA. Interobserver and intraobserver variation in the assessment of intrapartum cardiotocogramas. Am J Obstet Gynecol 144, 701-50

6. Nielson PV, Stigsby B, Nickelson C, Nim J. Intra and interobserver variation in the assessment of intrapartum cardiotocograms. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;66, 421-4

7. Hage ML. Interpretation ofr nonstress tests. Am J Obestet Gynecol 1985;153:153-155

8. Paneth N, Bommarito M, Stricker J. electronic fetal monitoring and later outcome. Clin Invest Med 1993;16:159-165

9. Campos DA, Bernardes J, Pereira AC, Leite LP. Inconsistences in classification by experts of cardiotocograms and subsequent clinical decision. Br J Obstet Gynecol 1999;106: 1307-1310

10. Santos C, Campos DA, Pereira AC, Bernardes J. Utilização do Web site de um projecto de investigação na educação médica. Educ Med 1998;9(2):110-116

Santos. C.C., Porto, 2006

Estudos de Validação da Interpretação Cardiotocográfica: Referências

Kapa Interpretação< 0 Sem concordância

0 - 0.19 Concordância muito pobre

0.20 - 0.39 Concordância pobre

0.40 - 0.59 Concordância moderada

0.60 - 0.79 Concordância substancial

0.80 - 1.00 Concordância quase perfeita

Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreementfor categorical data. Biometrics 1977; 33: 159-174

Os resultados da interpretação do traçado cardiotocográfico em normal, suspeito e patológico:

Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreementfor categorical data. Biometrics 1977; 33: 159-174

ID artigo K Kw Pa

1 K1*:c* -0.020

K2*:c -0.028

K3*:c -0.027

K1:2 0,28

K1:3 -0,037

K2:3 0,041

2 0,48 0,58

7 1:2 0,38 1:2 0,86 (n.†)

1:2 0,33 (s.†/an.†)

1†:(p†+o†) 0,25 1:(p+o) 0,89(n.)

1:(p+o) 0,18(s../an.)

2†:(p†+o†) 0,28 2:(p+o)0,85 (n.)

2:(p+o)0,20 (s./an.)

9** 0,26 0,5

* 1= obstetra 1; 2= obstetra 2; 3= obstetra 3; c= programa de computador Oxford Sonicaid System 8000, Oxford Sonicaid Ltd., Chichester, UK. † 1= especialista 1; 2= especialista 2; p= parteiras; o= obstetras; n.= normal; s= suspeito; an.=anormal. ** A interpretação do CTG é feita segundo quatro parâmetros: normal, possivelmente anormal, anormal e muito anormal

Os resultados da interpretação do traçado cardiotocográfico em normal, suspeito e patológico:


•De uma maneira geral, a concordância inter e intra observador é pobre.

• Interpretação de cardiotocogramas: concordância é sempre pobre ou muito pobre, sendo mesmo inexistente quando é medida entre um observador e um computador. A concordância sobe ligeiramente para moderada quando são usadas as guidelines da FIGO.

Os resultados relativos à decisão clínica (intervir, não intervir e monitorizar de perto) e avaliação clínica (bem, possivelmente bem, mal, muito mal):


ID artigo

K Kw Pa

2 0,59 0,68

9 0,21 0,65

ID artigo

K Pa

9 0,3 0,53

Decisão clínica Avaliação clínica

Os resultados relativos à decisão clínica (intervir, não intervir e monitorizar de perto) e avaliação clínica (bem, possivelmente bem, mal, muito mal):


•Decisão clínica: concordância pobre subindo para substancial com o uso das guidelines da FIGO.

• Avaliação clínica: concordância pobre.

Os resultados correspondentes à classificação das acelerações e desacelerações em prematuras, variáveis e tardias:


•Tipo de desacelerações: concordância muito pobre, passando a moderada quando se seguem as guidelines da FIGO.

• Classificação das acelerações: concordância interobservador moderada.

• Classificação da variabilidade de longo período: concordância pobre.

Os resultados relativos à avaliação da variabilidade de longo período e da linha de base do batimento cardíaco, bem como, à classificação da actividade uterina:


•Estimação da linha de base do batimento cardíaco fetal: parâmetro que gera maior concordância entre os observadores dos artigos que o abordaram.

• Classificação da actividade uterina: concordância de moderada a substancial.

• Número de acelerações: concordância substancial

• Número de desacelerações: concordância moderada.


Padronização: Nomenclatura

Banda

Cardiográfica

BPM

BandaActotocográfica

ou

CinetocográficammHg

Ausculta Fetal

Nomenclatura Cardiotocografia

ZêniteZênite

Contração UterinaContração UterinaMovimentosMovimentos

Corpóreos FetaisCorpóreos Fetais

Tono (Pressão Basal)Tono (Pressão Basal)

Ban

daB

anda

Act

otoc

ográ

fica

Act

otoc

ográ

fica

Adaptado: Cossi P; Tiago, DB

NIH. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385.NIH. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385.

Ausculta Fetal


ZêniteZênite

IntensidadeIntensidadeReal Real

(Verdadeira)(Verdadeira)



Tono (Pressão Basal)Tono (Pressão Basal)DuraçãoDuração

Linha de BaseLinha de Base110-160

Nível 10’ Variabilidade6 - 25

NadirNadir

AmplitudeAmplitudedede

QuedaQueda

DuraçãoDuração((tt))

DesaceleraçãoDesaceleração

Decalagem

AceleraçãoTransitória

15bpm / t 15’’

Freqüência Cardíaca FetalFreqüência Cardíaca FetalBan

daB

anda

Car

diog

ráfic

aC

ardi

ográ

fica

Ban

daB

anda

Act

otoc

ográ

fica

Act

otoc

ográ

fica



Ausculta Fetal


ZêniteZênite


NadirNadir


Queda Queda VariávelVariável: Abrupto / Nadir < 100 bpm : Abrupto / Nadir < 100 bpm

- PrecocePrecoce- TardiaTardia- VariávelVariável- ProlongadaProlongada


Decalagem


daB

anda

Car

diog

ráfic

aC

ardi

ográ

fica

Ban

daB

anda

Act

otoc

ográ

fica

Act

otoc

ográ

fica




Contrações Uterinas: Nomenclatura

Freqüência: no / 10 min

Intervalo entre duas contrações (min)

Coordenação (Ritmo)


Nomenclatura: Velocidade do Traçado

1 cm / min1 cm / min


Nomenclatura: Freqüência Contrações

PolissistoliaPolissistolia

10 cm10 cm

113322 44 55 66 77 88 99

NICHD – Am J Obstet Gynecol, 177:n6 – 1385-90, 1997Zugaib, M et al In: Vitalidade Fetal: Propedêutica e Avaliação, 2001

Nomenclatura: Padronização

Parâmetros da Freqüência Cardíaca FetalParâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal 1. Linha de Base

Taquicardia Taquicardia BradicardiaBradicardia

2. Variabilidade2. VariabilidadeAusenteAusenteMínimaMínimaModeradaModeradaAcentuada ou SaltatóriaAcentuada ou SaltatóriaSinusoidalSinusoidal

3. Desacelerações3. DesaceleraçõesNão PeriódicasNão PeriódicasPeriódicasPeriódicasProlongadasProlongadas



Parâmetros da Freqüência Cardíaca FetalParâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal 1. Linha de Base:

TaquicardiaCausas:

Hipertermia: 10 bpm / ºCInfecção ovularDrogas: betamiméticos, atropina,

etcMovimentação Fetal ExcessivaStress MaternoTaquiarritmias FetaisSofrimento fetal

Leves: 160 – 180 bpmGraves: > 180 bpm




Taquicardia Fetal com variabilidade 5 e 10 bpm




BradicardiaCausas:

Pós datismoHipotensão arterialDrogas: betabloqueadores,

ansiolíticos Taquissistolia ou polisistoliaArritmias Fetais (BAV –

Colagenoses)Sofrimento fetal

Leves: 100 – 110 bpmGraves: < 100 bpm




Bradicardia: linha de base 60 bpm – Bloqueio AV – EVA reativo



Parâmetros da Freqüência Cardíaca FetalParâmetros da Freqüência Cardíaca Fetal

2. Variabilidade:

Papel do sistema nervoso autônomo

Simpático

Elevação da FCF

Macroscilação, Variabilidade de Longa Duração

Parassimpático

Diminuição da FCF

Microscilação, Variabilidade de Curta Duração




2. Variabilidade:

Sistema Parassimpático

Sistema Simpático

Quimioreceptores Barroreceptores




2. Variabilidade: Reduzida

Causas:

Hipoxia / AcidoseSono fetalPrematuridadeMalformações fetais (SNC)Drogas: Depressoras do SNC, Corticóide Anticolinérgicos e Vagolíticas




2. Variabilidade:

Lisa (Silenciosa): 0 - 5

Reduzida (Comprimida): 5 - 10

Normal (Ondulatória): 10 - 25

Saltatória: > 25




2. Variabilidade:




2. Variabilidade: Padrão Sinusoidal: Doença Hemolítica Rh


Nomenclatura: Estímulo Vibro Acústico

Características:

Indicações: NST Hiporeativos ou inativos

Técnica: Freqüência 500 a 1.000 ciclos/min.

Interpretação: Reativo – > 20 bpm c/ 3 min.

Hiporreativo: < 20 bpm e < 3 min.

Não reativo: sem resposta cardíaca

Tipo de Resposta: Bifásica: AT presentes

Monofásicas: ausência de ATs



Características:

Normal: Padrão Bifásico

Anormal: Hipóxia

Prematuridade

Drogas: betabloaueadores

Mal formações fetais

Estímulo Inadequado

Obesidade materna

Local incorreto, polidrâmnio


Nomenclatura: Cardiotocografia com Sobrecarga

Características:

Teste Negativo: Sem desacelerações

Teste Positivo: DIP II em mais de 30%

Teste Inconclusivo: DIP II em menos de 30%

Teste Insatisfatório: Sem contrações

Teste Reativo: Presença de Ats

Teste não Reativo: Sem ATs

NIHCHD -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385

DefiniçãoDefiniçãoSubidas Abruptas: Subidas Abruptas:

IG > 32 sem: IG > 32 sem: >> 15 BPM / 15 BPM / >> 15 s15 s

IG < 32 sem: IG < 32 sem: >> 10 BPM / 10 BPM / >> 10 s 10 s Associadas os movimentos corpóreos Associadas os movimentos corpóreos fetaisfetais

Presença = Boa vitalidade fetalPresença = Boa vitalidade fetalAusênciaAusência

Freqüentemente falso-positivoFreqüentemente falso-positivoProlonge o registro ou Estimule o fetoProlonge o registro ou Estimule o feto

Nomenclatura: Acelerações Transitórias

NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385

Acelerações:Acelerações:Acelerações Transitórias de boa Acelerações Transitórias de boa

amplitude amplitude

Nomenclatura: Acelerações Transitórias


ClassificaçãoClassificaçãoDesacelerações Periódicas:Desacelerações Periódicas:

Desaceleração Precoce ou DIP IDesaceleração Precoce ou DIP I

Desaceleração Tardia ou DIP IIDesaceleração Tardia ou DIP II

Desaceleração Variável ou DIP IIIDesaceleração Variável ou DIP III

Desacelerações Desacelerações nãonão Periódicas: Periódicas:

Espicas ou DIP OEspicas ou DIP O

Desacelerações ProlongadasDesacelerações Prolongadas

Nomenclatura: Desacelerações


Desacelerações Periódicas:Desacelerações Periódicas:

Desaceleração Precoce ou DIP IDesaceleração Precoce ou DIP I

Causas: compressão polo cefálico Causas: compressão polo cefálico

Ante parto: Oligoâmnio Ante parto: Oligoâmnio

Desaceleração Tardia ou DIP IIDesaceleração Tardia ou DIP II

Causas: HipoxêmiaCausas: Hipoxêmia

Desaceleração Variável ou DIP IIIDesaceleração Variável ou DIP III

Causas: OligoâmnioCausas: Oligoâmnio



ClassificaçãoClassificaçãoDesacelerações Periódicas: Desacelerações Periódicas:


Caldeyro-Barcia Hon Associação Clínica

DIP I Precoce CompressãoCefálica

DIP II Tardia InsuficiênciaÚteroplacentária

DIP III Variável CompressãoFunicular


ClassificaçãoClassificaçãoDesacelerações Periódicas: Desacelerações Periódicas:



Desacelerações Precoces: Desacelerações Precoces: FisiopatologiaFisiopatologia



Desaceleração DIP IDesaceleração DIP ICorrelação com a contração Correlação com a contração

Nomenclatura: Desaceleração Precoce

Caldeyro-Barcia Hon Associação Clínica

Dip I Desaceleração precoce

Compressão cefálica

Dip II Desaceleração tardia

Insuficiência uteroplacentária

Dip umbilical Desaceleração variável

Compressão funicular

AMPLITUDE DE QUEDAAMPLITUDE DE QUEDA

NADIRNADIR

DURAÇÃODURAÇÃOFCF APÓSFCF APÓS

ATAT

CUTCUTMCFMCF

160160

140140

120120

100100

1 min1 min


Desacelerações Periódicas:Desacelerações Periódicas:Desacelerações Desacelerações

PrecocesPrecoces


NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385NICH -Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385

Desacelerações Tardias:FisiopatologiaDesacelerações Tardias:Fisiopatologia


Nomenclatura:Desaceleração Tardia

ZêniteZênite

IntensidadeIntensidadeReal Real

(Verdadeira)(Verdadeira)




Linha de BaseLinha de Base110-160

Nível 10’ Variabilidade6 - 25

NadirNadir


QuedaQueda

DuraçãoDuração((tt))


Decalagem

AceleraçãoTransitória

15bpm / t 15’’


daB

anda

Car

diog

ráfic

aC

ardi

ográ

fica

Ban

daB

anda

Act

otoc

ográ

fica

Act

otoc

ográ

fica

NICH. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385NICH. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1385

..


Desacelerações Periódicas:Desacelerações Periódicas:Desacelerações Desacelerações

Tardias Tardias


Desacelerações: DIP IIIDesacelerações: DIP IIICaracterísticas:Características:

Nomenclatura: Desacelerações Variáveis

LEVES -LEVES - queda < 15 BPM queda < 15 BPM

MODERADAS -MODERADAS - 15 BPM - 45 BPM 15 BPM - 45 BPM

ACENTUADAS -ACENTUADAS - > 45 BPM > 45 BPM

Com decalagem longaCom decalagem longa

Redução da Variabilidade: Redução da Variabilidade: GRAVEGRAVE

Kubli & Hon. Am J Obstet Gynecol 1969; 104:1190 Kubli & Hon. Am J Obstet Gynecol 1969; 104:1190

Desacelerações: DIP IIIDesacelerações: DIP IIICaracterísticas:Características:



Queda abrupta* e retorno à LB da FCFQueda abrupta* e retorno à LB da FCF*Início - Nadir < 30 s*Início - Nadir < 30 s

Amplitude de Queda Amplitude de Queda >> 15 BPM 15 BPMDuração Duração >> 15 s - < 2 min 15 s - < 2 min

Decalagem VariávelDecalagem Variável

Classificação: DIP IIIClassificação: DIP III



LEVES LEVES

nadir > 80 BPMnadir > 80 BPM

MODERADASMODERADAS

nadir < 70 BPM + duração até 60 s ounadir < 70 BPM + duração até 60 s ou

nadir > 70 BPM + duração > 60 snadir > 70 BPM + duração > 60 s

ACENTUADAS ou GRAVESACENTUADAS ou GRAVES

nadir < 70 BPM + duração > 60 s nadir < 70 BPM + duração > 60 s

FisiológicasFisiológicas DesfavoráveisDesfavoráveis


Critérios adicionais de Fisher, 1990Critérios adicionais de Fisher, 1990

Recuperação lentaRecuperação lenta

Variabilidade ausenteVariabilidade ausentedurante a desaceleraçãodurante a desaceleração

Perda da aceleração inicialPerda da aceleração inicial

FisiológicasFisiológicas DesfavoráveisDesfavoráveis



Continuação da aceleraçãoContinuação da aceleraçãocompensadora compensadora (overshoot)(overshoot)

Não recuperação daNão recuperação dafreqüência basal originalfreqüência basal original

Desaceleração geminadaDesaceleração geminada

Perda da aceleração inicialPerda da aceleração inicialVariabilidade ausente

Variabilidade ausente

durante a desaceleração

durante a desaceleração

Overshoot

Continuação da aceleração

Continuação da aceleração

compensadora

compensadora Não re

cupe

raçã

o da

Não re

cupe

raçã

o da

freqü

ência

basa

l orig

inal

freqü

ência

basa

l orig

inal

W

Desaceleração geminadaDesaceleração geminada

AO AO

DV “Fisiológica”DV “Fisiológica”

Recup

eraç

ão le

nta

Recup

eraç

ão le

nta


Jorge Kuhn, 1998Jorge Kuhn, 1998



Espicas ou DIP OEspicas ou DIP O

Causas: sem significado clínicoCausas: sem significado clínico

quedas rápidas sem amplitudequedas rápidas sem amplitude


Causas: Hipotensão arterialCausas: Hipotensão arterial

Hipertonia uterinaHipertonia uterina






Queda e retorno à LB da FCFQueda e retorno à LB da FCF

Amplitude:Amplitude: de Queda de Queda >> 15 BPM 15 BPMDuração:Duração: >> 2 min - < 10 min 2 min - < 10 min

Duração Duração >> 10 min.: 10 min.: mudança do mudança do nível basal da FCFnível basal da FCF

Nomenclatura: Desacelerações Prolongados


Nomenclatura: Espicas




Regra Geral Desacelerações:

Os registros cardiotocográficos

acompanhados de redução da

variabilidade da linha de base e da

freqüência cardíaca fetal basal são

provavelmente associadas a hipoxia fetal.

Índice Cardiotocométrico

Parâmetro Normal Pontuação

Linha de Base 110 a 160 bpm 1

Variabilidade 10 a 25 bpm 1

AT 1 2

Desacelerações Nenhuma 1

Zugaib & Behle, 1981

Índice Cardiotocométrico

Zugaib & Behle, 1981

Parâmetro Pontuação

Ativo Normal 4 – 5

Hipoativo Anormal 2 – 3

Inativo Anormal 1

Conclusões

Conclusões

Ausculta Intermitente X Cardiotografia Intraparto de RotinaAusculta Intermitente X Cardiotografia Intraparto de Rotina

- 13 estudos13 estudos- Diminui o risco de convulsões neonataisDiminui o risco de convulsões neonatais

- Quando associadas à análise do pH do couro cabeludoQuando associadas à análise do pH do couro cabeludo- Aumento do numero de cesarias e de partos operatóriosAumento do numero de cesarias e de partos operatórios

o uso rotineiro da CTG intraparto sem a determinação o uso rotineiro da CTG intraparto sem a determinação do pH do sangue do couro cabeludo, do pH do sangue do couro cabeludo, não tem efeitonão tem efeito sobre sobrea a morbimortalidade perinatalmorbimortalidade perinatal e e não se justifica o seu usonão se justifica o seu uso..

Obrigado !

douglas bernal tiago prof. adjunto do departamento de tocoginecologia da puc - campinas coordenador...

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