Doenças rarase a necessidade de

políticas públicas

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Dra. Luciana ClarkCRM-SP: 84.916Diretora de Comunicação Científica da Evidências.

Dr. Otávio Clark CRM-SP: 84.863Oncologista Clínico;Presidente da Evidências Consultoria.

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Doenças rarase a necessidade de políticas públicas

Uma perspectiva sobre as doenças raras

O estudo sobre as doenças raras é limitado pela principal característica que define estas entidades: sua baixa frequência.

Como estudar em profundidade patologias como a Síndrome de Abruzzo-Erickson, com prevalência inferior a um por milhão ou a Doen-ça de Pelizaeus-Merzbacher, que atinge apenas 9 casos por milhão? Mesmo as mais “comuns” entre as doenças raras ainda têm taxas de preva-lência que tornam desafiador o processo de agru-par um grande número de pacientes.

E sem agrupar pacientes, como testar as novas drogas desenvolvidas? Como medir sua eficácia?

As dificuldades são inúmeras para todas as partes envolvidas. Frequentemente os pacientes se sentem desamparados ao passarem, durante

anos, por inúmeros especialistas sem que seja feito um diagnóstico.

A despeito das dificuldades, o nível de infor-mação disponível para o público e para os mé-dicos sobre este tema tem crescido nos últimos anos. O aumento no número de grupos de pa-cientes e associações de especialistas, a facilidade da organização de ações e da educação pela in-ternet e o maior interesse da mídia pelo assunto são fatores que atraíram maior atenção para as doenças raras.

Paralelamente, é possível notar também um au-mento exponencial de publicações científicas nessa área. Uma busca simples realizada na base de dados do Pubmed (www.pubmed.gov), utilizan-do livremente a expressão “rare diseases”, retorna mais de 70 mil artigos, que em algum momento citam as doenças raras. É possível ver que, se na

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década de 1990 foram publicados 16 mil artigos sobre o tema, nos dez anos seguintes este número saltaria para 32 mil (Figura 1).

Uma pesquisa mais detalhada, utilizando a mesma expressão limitada para título, abstract ou MeSH (Medical Subject Headings), seleciona ar-tigos realmente focados nas doenças raras e retor-na 10.949 publicações.

Um tópico que até a metade da década de 80 não atingia 100 artigos publicados por ano, ter-minou 2011 com 938 publicações e até a metade de 2012 já havia atingido a marca dos 676 artigos (Figura 2).

Estratégias para o desenvolvimento de uma política para doenças raras

Com tanta atenção voltada para este tema, é natural que a população e os médicos comecem a questionar a necessidade de uma política pública voltada para as doenças raras.

A promoção do desenvolvimento nesta área exige, no entanto, um esforço de quatro setores fundamentais: pacientes, médicos, governo e in-dústria farmacêutica.1

Cada um destes setores tem um papel crucial no processo de desenvolvimento, incorporação, pro-

Figura 1. Artigos sobre doenças raras - busca ampla - Pubmed

35000

30000

25000

20000

15000

10000

5000

0Até 1989 1990 - 1999 2000 - 2009 2010 - 2012

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moção e acesso aos novos tratamentos para doen-ças raras. Este ciclo produtivo precisa de:

• pacientesesclarecidossobresuasdoenças,so-cialmente ativos e dispostos a participar de estudos clínicos.

• médicoscomconhecimentosobreapatolo-gia, sobre o processo de condução de estudos clínicos e com acesso aos pacientes;

• umgovernodispostoainvestiremincentivospara a indústria e que garanta o acesso da po-pulação aos medicamentos;

• uma indústria estimulada a investir grandessomas em um mercado de nicho e com uma população-alvo limitada;

A figura 3 ilustra este ciclo.A figura 4 detalha todos os pontos já implementa-dos na política para doenças raras em alguns países

desenvolvidos.Para que uma política pública seja efetivamente instaurada para as doenças raras, alguns pontos são considerados fundamentais:1

1 - Ter uma definição nacional do que é uma doença rara

Apesar de existirem cerca de 7.000 doenças raras identificadas em todo o mundo, ainda não existe uma definição para a expressão “doença rara” que seja internacionalmente aceita.

Estas doenças são marcadas pela baixa frequên-cia na população, pela origem predominantemente (mas não exclusivamente) genética e por limita-ções físicas ou mentais graves nos pacientes que sobrevivem à mortalidade prematura.

A apresentação dos sintomas ocorre em cerca

Figura 2. Artigos sobre doenças raras - busca detalhada - Pubmed

6000

5000

4000

3000

2000

1000

02000 - 2009 2010 - 2012Até 1989 1990 - 1999

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Figura 3. Adaptada do texto de Panju et al.1

Figura 4. Adaptado de Wiest2

Alemanha França

Inglaterra Itália

Plano Nacional para DR*

Centros de excelência

Políticas de triagem neonatal

Registros Epidemiológicos

Organizações de pacientes

Fontes Nacionais de Informação

Médicos IndústriaFarmacêutica

Pacientes Governo

•Condução de estudos•P&D•Desenho de estudos

•Incentivo: impostos estrutura, legislação

•Atuação através de comunicadores

* Doenças Raras

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de metade dos casos logo ao nascimento ou ainda na infância.3

No Brasil não existe uma definição oficial para as doenças raras. No entanto, a ANVISA define drogas órfãs como “medicamentos utilizados em doenças raras, cuja dispensação atende a casos específicos”.4

Assim, apesar de alguns medicamentos estarem in-seridos dentro do Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, não existe efetivamente uma política para este tipo de fármaco no Brasil. 2

A Portaria 81 promulgada em janeiro de 2009 instituiu a Política Nacional de Atenção Integral em Genética Clínica com objetivo de organizar uma linha de cuidados integrais, desde a prevenção até o tratamento das doenças genéticas, incentivando a pesquisa, a qualificação da assistência médica e a educação continuada na área.5 No entanto, o pro-grama ainda não saiu do âmbito teórico e a maio-ria dos pacientes busca o acesso ao diagnóstico e tratamento das chamadas Doenças Raras através de processos judiciais.

Para classificar uma doença como rara, a maioria dos países utiliza um número de corte na taxa de prevalência.

Na União Europeia (UE), doenças raras são

consideradas potencialmente fatais ou cronicamen-te debilitantes, com uma prevalência menor do que 5:10.000 e que demandam esforços combinados entre várias áreas para prevenir a morbimortalidade significativa ou a redução considerável da qualidade de vida ou do potencial socioeconômico do pacien-te.6 Estima-se que o número de pacientes afetados na UE seja próximo a 36 milhões.3

Nos Estados Unidos, o OrphanDrugAct de 1983 define doença rara como qualquer doença ou condi-ção que afete menos de 200 mil pessoas no país.7

No Japão, pela definição do Japanese Medici-nes Act de 1993, uma doença rara não pode afetar mais do que 50 mil pessoas no país.3

O quadro abaixo detalha outras especificações de doenças raras em todo o mundo (Tabela 1).

2 - Estimular a criação de registros de pacientes

Um registro de pacientes é mais do que apenas uma lista de doentes afetados por uma condição específica; ele envolve a coleta sistemática e a uni-formizada de informações voltadas para um pro-pósito específico.9

Estas ferramentas são importantes para enten-

Tabela 1. Detalha outras especificações de doenças raras em todo o mundo.

Países Prevalência em 100 mil Origem da Designação

Estados Unidos 66 Orphan Drug Act 1983

União Europeia 50 Regulation EC no 141/2000

Japão 40 Japanese Medicines Act,1993

Austrália 11 Orphan Drug Program 1997

Suécia 10 Swedish National Board of Halth and Welfare

França 50 Regulation EC no 141/2000

Holanda 50 Regulation EC no 141/2000

OMS 65 Organização Mundial da Saúde

OMS: Organização Mundial de Saúde.8

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der as causas, características e impacto das doenças raras, além de serem cruciais no desenvolvimen-to de novos métodos diagnósticos e terapêuticos. Mesmo não sendo controlados (como seria um estudo randomizado), os registros são fontes de informações que vão se somar no corpo de evidên-cias sobre uma doença.

Os registros podem incluir dados relatados pe-los próprios pacientes ou pelos médicos, incluin-do resultados de exames laboratoriais ou testes genéticos.10

Alguns bons exemplos de registro de doen-ças raras são o Fabry Outcome Survey (FOS) e o Hunter Outcome Survey (HOS), que há 10 e 7 anos respectivamente coletam dados de pacientes e servem como protótipo para o desenvolvimento de novos registros.11,12

3 - Ter uma legislação que suporte o desenvolvimento de novas drogas

Cada doença rara tem características clínico--patológicas distintas, porém todas compartilham o impacto social negativo na vida de pacientes e familiares, o que torna este grupo de doenças um problema de saúde pública. Este impacto negati-vo é potencializado pelos diagnósticos difíceis e arrastados, pela falta de conhecimento dos próprios médicos sobre o tema e pela falta de uma rede social de proteção mais forte para esses pacientes. Além disso, faltam suporte financeiro para pesquisas, acesso aos tratamentos (quando disponíveis) e in-formação para o público em geral.

Mesmo dados epidemiológicos sobre estas doenças são escassos, o que compromete o plane-jamento de políticas públicas específicas.3 Muitas doenças não têm sequer um CID (Código Inter-

nacional de Doenças) específico, o que dificulta ainda mais os levantamentos epidemiológicos. O código E75.2, por exemplo, cobre Doença de Fabry, Doença de Gaucher, Doença de Krabbe, Doença de Niemann-Pick, Síndrome de Farber, Leucodis-trofia Metacromática e deficiência de sulfatase.9

Vários países têm procurado desenvolver le-gislações específicas para DR, que estimulem o desenvolvimento de novos tratamentos. Um dos pioneiros nesta área foi o Congresso Americano, que em 1983 promulgou o US OrphanDrugAct.13 Esta lei oferece exclusividade de mercado de sete anos para novas drogas desenvolvidas para doen-ças raras, linhas de crédito e assistência técnica para a condução de estudos clínicos, além de acesso a subsídios específicos. A passagem desta lei nos Estados Unidos resultou em 339 drogas órfãs disponíveis no mercado, 14 novas solicita-ções de aprovação ao FDA e 139 novas drogas aprovadas entre 2000 e 2009.14

Japão, Austrália e os países da Comunidade Europeia também passaram a ter leis de incentivo ao desenvolvimento e comercialização de produtos para diagnóstico e tratamento das DR.3

Para contrabalançar as dificuldades encontra-das, é cada vez mais comum a formação de alian-ças e consórcios internacionais, que unem forças para tornar possível o desenvolvimento de ins-trumentos de diagnóstico e tratamento para estas patologias. O Parlamento Europeu emitiu diver-sas recomendações visando à melhoria do acesso aos cuidados para pacientes portadores de DR.15 Entre estas recomendações estão:

• coordenaçãode atividades entre os centroslocais, regionais e nacionais,

• criação de uma classificação apropriada e

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única para cada doença rara, • compartilhamentodoconhecimentoentre

os centros de referência, • criaçãodeumalistacentraldeprojetosere-

cursos disponíveis aos pacientes para facilitar a identificação das necessidades e priorida-des e possibilitar a estruturação de esquemas de financiamento à pesquisa nesta área,

• estímuloaotreinamentodacomunidademé-dica com as melhores práticas disponíveis,

• desenvolvimentodeprotocolosdediagnósti-co e screening populacional,

• divulgação de relatórios que esclareçam à comunidade leiga o valor agregado de cada tratamento disponível para DR (Tabela 2).

4 - Garantir o acesso da população ao medicamento e à informação

Não existe no Brasil uma lista centralizada de medicamentos específicos para doenças raras.

Tabela 2. Descreve alguns medicamentos que foram aprovados para uso baseados em pequenos estudos.8,14

Região Austrália União Europeia Japão Estados Unidos

Drogas designadas como órfãs (ano) 180 (2010) 664 (2010) 167 (2004) 2194 (2010)

Drogas órfãs aprovadas para uso (ano) 62 (2010) 51 (2010) 95 (2004) 350 (2010)

Regulamentação Australian Orphan Drugs Program (1997)

Regulation No. 141/2000 (2000)

Japanese Medicines Act (1993)

Orphan Drug Act (1983)

Incentivo (Impostos) Não Sim Sim Sim

Região Austrália União Europeia Japão Estados Unidos

Fast-tracking Sim Sim Sim Sim

Exclusividade de marketing (anos) 5 10 10 7

Assistência no processo de aprovação Sim Sim Sim Sim

Observações Aplicações reavaliadas a cada 12 meses N.A

Reembolso parcial dos custos de

desenvolvimento. Validade do período de

registro prolongada

N.A

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No website do Ministério da Saúde, o Portal da Saúde (http://portalsaude.saude.gov.br/portal saude/), listas com situações clínicas tratadas pelo Componente Especializado da Assistência Farma-cêutica16 mesclam situações altamente prevalentes, como a dislipidemia (ou mesmo potencialmente epidêmicas, como a hepatite C) e doenças raras, como o angioedema hereditário. Nesta lista estão os medicamentos dispensados gratuitamente pelo governo aos pacientes que se enquadram nos pro-tocolos de diagnóstico e tratamento de cada pato-logia descrita.

Esse rol, atualizado em janeiro de 2012, esclare-ce quais medicamentos são de responsabilidade da União e quais devem ser dispensados pelas Secreta-rias Estaduais de Saúde. O Ministério também está em fase de implantação de um sistema computado-rizado (conhecido como Hórus Especializado) para o gerenciamento de todo o processo de dispensação desses medicamentos constantes na lista.

No entanto, mesmo com a evolução tecnológica, a falta de um portal dedicado exclusivamente às doenças raras acaba tendo um impacto negativo sobre o potencial desenvolvimento desta área. A criação de uma área exclusiva traria inúmeras van-tagens, como:

• Facilitar o acesso dos pacientes à informação

Uma das dificuldades dos pacientes é encontrar informações confiáveis sobre o diagnóstico, trata-mento e seguimento de suas doenças. A existência de um portal de doenças raras poderia preencher fa-cilmente esta lacuna e promover a educação de pa-cientes e familiares. Atualmente estas informações

estão espalhadas por diversas páginas na Internet. No site do Governo Federal (http://www.brasil.gov.br/) existe uma página informativa sobre as doenças ra-ras (http://www.brasil.gov.br/sobre/saude/aten dimento/doencas-raras), porém se o paciente dese-jar acessar um protocolo de tratamento específico, só vai encontrá-lo no site do Ministério da Saúde (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissio nal/visualizar_texto.cfm?idtxt=35490&janela=1).

• Gerar estatísticas confiáveisA centralização do cadastro dos pacientes e da

solicitação dos medicamentos facilita a geração de estatísticas de uso e possibilita o mapeamento das necessidades na área e o planejamento direcionado de investimentos.

• Gerar dados de desfecho clínicoAo funcionar como um registro centralizado de

pacientes, o portal pode gerar dados de desfecho clínico e pode ser uma ferramenta de mensuração do desempenho dos medicamentos no mundo real, tanto no aspecto de eficácia quanto na segurança.

ConclusãoO desenvolvimento de uma política pública vol-

tada para doenças raras é um processo que depende intrinsecamente do trabalho conjunto de diversos setores: pacientes, médicos, governo e indústria. Ações como o incentivo à indústria, criação de re-gistros de pacientes, centralização das informações oferecidas pelo governo federal são os passos neces-sários para suprir as deficiências desta área e melho-rar a qualidade de vida de portadores e familiares.

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dr - 06/12 - produzido eM janeiro de 2013

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