doenças isquêmicas cardíacas e incapacidade pedro paulo araujo herkenhoff(es)...

Doenças Isquêmicas Cardíacas e Incapacidade

Pedro Paulo Araujo Herkenhoff(ES)[email protected]

GEXVITÓRIA-ES

mailto:[email protected]

Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

Doenças isquêmicas cardíacas

• Síndrome coronariana aguda –IAM, angina instável – (recuperação laborativa variável em função da extensão de dano ,classe funcional, isquemia residual e co-morbidades)

• Doença arterial coronariana crônica

PPAH - 3º Congresso Brasileiro de Perícia Medica Previdenciária

A mortalidade por doença cardiovascular no Brasil (2007)

Malta e Col. Ministério da Saúde Brasília 2009


Doença arterial coronariana crônica(DAC) variáveis a considerar

• Classificação funcional• Estratificação de risco – disfunção

ventricular sistólica e isquemia residual • Reversibilidade – controle clinico e

intervenção

Classe funcional (CCS) para angina

Classe I - assintomático com atividades habituais (ex. subir 2 lances de escadas, andar rápido no plano, até

7 mets.Classe II - sintomas com atividades habituais, tolera até 5

mets.Classe III - sintomas com atividades aquém das habituais,

tolera menos que 5 mets. Classe IV - sintomas aos mínimos esforços(abaixo de 2

mets).

Adaptado de Goldman et al Circulation 64:1227.1981Pedro P A Herkenhoff 3º Pericia Médica Previdenciária

Pedro P. A. Herkenhoff

Insuficiência Cardíaca classificação funcional (“New York Heart Association”)classe III e IV –pior prognóstico

• Classe I – assintomático• Classe II – cansaço ou dispnéia em esforços habituais• Classe III – cansaço ou dispnéia em esforços inferiores

ao habituais• Classe IV – cansaço ou dispnéia em mínimos esforços

ou repouso

adaptado de: The Criteria Committee for the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Disease Sixth Edition. Little Brown and Company. 1964

Estratificação de risco

Teste ErgométricoCintilografia MiocárdicaEcocardiografiaRessonância Magnética CardíacaCoronariografia e ventriculografia



Teste Ergométrico

• Isquemia Miocárdica• Tolerância ao Esforço

3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

Teste ergométricodiagnóstico e prognóstico

• Baixo risco acima de 5 pontos• Risco intermediário de 5 a -11 pontos• Alto Risco abaixo de -11 pontos

DAC- estratificação de risco


Teste ergométricocritérios de gravidade

• Incapacidade de atingir 5 mets• Angina limitante( antes de 6 mets )• Incapacidade de atingir PAS de 120mmHg• Infra desnível de ST descendente ≥ 2mm por mais

que 5 minutos de duração na recuperação• Taquicardia ventricular sustentada



Ecocardiografia• Avaliação de função ventricular• Avaliação de isquemia miocárdica( ecocardiografia

de estresse)



Ecocardiografia Fração de ejeção (FEVE)

• Até 55% - normal • 54% a 46 % - disfunção leve• Ate 45%- 41% - disfunção moderada• FEVE≤ 40% - disfunção grave



Cintilografia miocárdicaCritérios de Gravidade

• Múltiplas áreas miocárdicas com graus importantes de hipo-captação reversível

• Fixação da substância radioativa a nível pulmonar, denunciando falência ventricular esquerda momentânea.

• Baixa fração de ejeção de repouso e no esforço • Extensa área não captante – fibrose miocárdica ( não reversível )



Cintilografia miocárdica normal x alterada ( seguimento 2 anos)

Azevedo e cols. Arq Bras Card 2007;88(5):602-610


Cintilografia miocárdica: prognóstico por segmentos isquêmicos

Prognóstico em função de isquemia documentada e sua extensão




Cintilografia miocárdica: prognóstico pela fração de ejeção



Mortalidade cirúrgica em pacientes com disfunção ventricular grave


Lin et al Congestive Heart Failure Volume 16, Issue 4, pages 170–174, July/August 2010

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/chf.2010.16.issue-4/issuetoc

Viabilidade miocárdica(FE ≤ 35%)

Pedro P A Herkenhoff 3º Cong Per Médica Previdenciária Bonow et al for the STICH Trial Investigators NEJM 2011

Classificação anatômica• Coronariografia e ventriculografia Inferior aos parâmetros funcionais(fração de

ejeção, isquemia miocárdica e classificação funcional) para predizer eventos e estabelecer prognóstico




Critérios de Gravidade

• Lesão de tronco de coronária esquerda ( ≥50%)• Lesão tri-arterial proximal ( ≥70%)• Lesão em terço proximal de descendente

anterior ( ≥70%)

coronariografia


Lesão de tronco de coronaria esquerda coronariografia


Lesão sub-oclusiva de Descendente Anterior(DA)

Am J Cardiol. 1967; 20:457-464

Doença arterial coronariana crônica incapacidade laborativa

Considerar :• Função ventricular • Classificação funcional • Quantificação de isquemia residual • Árvore coronariana • Possibilidade de revascularização

Atividade laborativa habitual


Doença Arterial coronariana considerações médico-periciais

• Fração de ejeção – maior determinante• Considerar isquemia residual e a sua

extensão • Tolerância ao esforço • Classe funcional III e IV – incapacitantes• Considerar a possibilidade de

revascularização



Considerações médico-periciais

• Mau prognóstico independente de sintomas • Considerar possibilidade de reversibilidade

(miocárdio hibernante) • Poderá tolerar atividades de baixo esforço se

houver otimização terapêutica e se de fato assintomático( classe I)

Doença arterial coronariana crônica(DAC) Fração de ejeção ≤ 40%


Considerações médico- periciais Se sintomático(classe III/IV ) Considerar : Otimização Terapêutica Co-morbidades(Diabetes, Hipertensão, Nefropatia) Histórico da evolução clinica ( múltiplas

intervenções/ internações ) Possibilidade de reversibilidade

Doença arterial coronariana crônica(DAC) Fração de ejeção acima de 40%

Considerações médico-periciais Sintomático classe funcional II• Considerar nível de esforço ao trabalho• Otimização terapêutica• Reversibilidade da eventual isquemia

miocárdica

Classe I ausência de incapacidade laborativa


Doença arterial coronariana crônica(DAC)Fração de ejeção acima de 40%

Doença Arterial coronariana considerações médico-periciais

• Pacientes que se submetem a revascularização miocárdica bem sucedida e que tem boa fração de ejeção ventricular, em geral recuperam sua capacidade laborativa 60 a 120 dias após o procedimento


Pedro P. A. Herkenhoff

Doença arterial coronarianarevascularização miocárdica

• Pacientes que persistem sintomáticos: afastar: isquemia residual(revascularização

incompleta ) disfunção miocárdica persistente

(irreversibilidade?)

Tensão no trabalho e re-infarto

Pedro P A Herkenhoff 3º Cong. Per. Médica Previdenciária

Escala de Estresse de Karasek e Theorell


Alves, Chor e cols . Rev Saúde Pública 2004;38(2):164-72


Conclusões

Na doença coronariana crônica o maior determinante prognóstico é a função ventricular

Outras variáveis a considerar são tolerância ao esforço , a isquemia residual e o estado da árvore coronariana

Em termos periciais os segurados com fração de ejeção abaixo de 40%, se não reversível, tem baixa probabilidade de retorno ao trabalho


Conclusões II

Em segurados com fração de ejeção ventricular acima de 40%, o prognóstico de retorno ao trabalho está na dependência da presença de isquemia residual, sua extensão e na possibilidade de reversibilidade do quadro de sofrimento miocárdico.

Pedro P A Herkenhoff 3º Congresso de Pericia Médica Previdenciária

DAC+++/ classe II a IV

Disfunção+++? irreversível

ISQUEMIA RESIDUAL+++

REVERSÍVEL? CAPAZ APÓS CHECAR CLASSE FUNCIONAL/CONTROLE CLÍNICO /INTERVENÇÃO (classe funcional I e II -capaz)

Incapaz LI

SIM NÃO

BAIXO ESFORÇO ? se sim considerar controle clínico e classe funcional (I e II capaz )

SIM NÃO

NÃO SIM

Dúvida quanto classe funcional? checar TE

Considerações médico-periciais


Obrigado!

[email protected]

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