Doenças Inflamatórias intestinais inespecíficas

Colite Microscópica

A colite microscópica (CM) é definida como inflamação crônica do cólon, que se

apresenta com quadro de diarréia profusa, sem sangue ou muco e se caracteriza por

modificações histológicas em uma mucosa radiológica e endoscopicamente normal. O

termo CM foi utilizado pela primeira vez em 19801. Há dois tipos histológicos de CM;

a colite colágena (CC) e a colite linfocitária (CL). Para alguns autores, ainda não está

claro se essas entidades são distintas ou se fazem parte do espectro de uma mesma

doença2. Há relatos de pacientes diagnosticados com um tipo de colite e com mudança

de diagnóstico para outro tipo com o passar do tempo ou pacientes com histologia

mista. A nomenclatura atual abriga os dois tipos sob o termo CM. É uma das causas

importantes de diarréia crônica com incidência estimada de 1,8 a 3,4/100.000

pessoas/ano e prevalência de 10 a 16 casos por 100.000 pessoas. Na mulher idosa a

incidência pode alcançar 20 casos/100.000 pessoas. A CC é sete vezes mais comum nas

mulheres, incidindo em geral na 6 década da vida, em média aos 59 anos. No entanto,

há casos diagnosticados na infância. A CL é igualmente distribuída entre homens e

mulheres, surgindo um pouco mais cedo, em média aos 54 anos3. Há relato de

ocorrência de casos da CM em uma família, mas não está claro se uma verdadeira

predisposição familiar existe2.

A etiologia da CM é desconhecida e motivo de discussão. Há alguns relatos sobre

o potencial mecanismo fisiopatológico da CM. Sugeriu-se que os dois tipos histológicos

seriam etapas evolutivas de um mesmo processo. A associação com doenças auto-

imunes (tireoidite, doença celíaca, artrite) lembrou a possibilidade da auto-imunidade.

Pensou-se também em etiologia infecciosa e descreveu-se a associação com

antiinflamatórios não hormonais e com a ticlopidina. A possibilidade de uma reação a

um antígeno alimentar foi evocada considerando dados anatomo-patológicos

semelhantes aos da doença celíaca4. Dessa forma, as hipóteses variam de problemas

relacionados à imunidade ou à auto-imunidade até infecção por uso de medicamentos.

No entanto, esses dados são de pequenos estudos, com resultados conflitantes e que não

permitem uma conclusão definitiva. Talvez o termo clínico-patológico CM englobe

diferentes doenças ou mecanismos fisiopatológicos com similar expressão histológica.

A CM deve ser discutida dentro do escopo da abordagem dos pacientes com

diarréia. A duração do quadro é considerada para definir diarréia aguda (até 4 semanas)

da diarréia crônica. As causas da diarréia aguda e crônica são diferentes assim como a

abordagem clínica e endoscópica. O sintoma característico da CM é a diarréia aquosa

crônica ou intermitente, podendo ocorrer episódios noturnos. Não há repercussão sobre

o estado geral e o exame físico não mostra dado positivo. No entanto, alguns pacientes

podem ter dor abdominal e perda de peso, enquanto náusea e incontinência fecal

ocorrem em uma minoria4. Febre alta, vômitos ou perda de sangue nas fezes sugerem

outro diagnóstico. Artralgias e várias condições auto-imunes podem ocorrer em

pacientes com CM4. O conteúdo de eletrólitos nas fezes sugere diarréia secretória e

podem aparecer leucócitos nas fezes. A presença de sangue, muco ou gordura nas fezes

sugere outro diagnóstico2. Alguns pacientes podem apresentar elevação da velocidade

de hemo-sedimentação e marcadores auto-imunes positivos, como anticorpo anti-

nuclear. Na maioria das vezes, os exames laboratoriais servem para excluir outras

doenças.

Em centros de referência, a CM é responsável por 10% dos casos de diarréia

crônica5. Nesses pacientes, a colonoscopia com biopsias é de grande valor no

diagnóstico. A histologia é essencial considerando que em algumas doenças a mucosa

esta macroscopicamente normal, como por exemplo, na doença inflamatória intestinal

quiescente, colite eosinofílica, amiloidose e CM6. A acurária da colonoscopia em

pacientes com diarréia crônica varia de 7 a 32%, com a doença inflamatória intestinal e

a CM sendo as doenças mais diagnosticadas7. Em estudo retrospectivo de 809 pacientes

com diarréia crônica submetidos a colonoscopia com biopsias, mais de 99% das 122

espécimes com histologia alterada foram identificadas em biopsias do cólon esquerdo8.

A maioria (80 de 122) mostrou CM. Dessa forma, os autores consideraram que a

sigmoidoscopia seria um método com melhor custo-benefício que a colonoscopia. A

realização de biopsias somente do cólon esquerdo levaria a perda de diagnóstico em

menos de 4% dos pacientes2. Outro artigo mostrou dados semelhantes: em pacientes

com diarréia e idade inferior a 50 anos o índice de predição negativa da reto-

sigmoidoscopia para CM foi de 99%, desde que sejam feitas múltiplas biopsias do cólon

esquerdo9. No entanto, outros autores mostraram que a distribuição da CM pode ser

focal e o diagnóstico poderá não ser feito se as biopsias forem realizadas somente no

cólon esquerdo5,10. Dessa forma, em pacientes com diarréia crônica e suspeita de CM

alguns autores sugerem realizar reto-sigmoidoscopia com biopsias do cólon

esquerdo2,8,9 enquanto outros recomendam fazer múltiplas biopsias do cólon esquerdo e

direito5,10. As biopsias do íleo terminal também podem ser úteis no paciente com

diarréia e mucosa ileal endoscopicamente normal. A acurácia destas biopsias varia de 0

a 4,2%, especialmente em pacientes com ou suspeita de doença de Crohn, diarréia

inflamatória e naqueles infectados com o vírus HIV. Nos pacientes com CM as biopsias

do íleo terminal endoscopicamente normal não contribuem com o diagnóstico5. No

entanto, devemos lembrar a associação entre CM e doença celíaca. Mais de 1/3 dos

pacientes com doença celíaca tem achados sugestivos de CM nas biopsias do cólon,

enquanto 2 a 10% dos pacientes com CM tem alterações consistentes com doença

celíaca nas biopsias do intestino delgado4. Além disso, testes sorológicos para doença

celíaca podem ser positivos em mais de 17% dos pacientes com CM. Dessa forma a

doença celíaca deve ser considerada em pacientes com CM, especialmente naqueles

refratários à terapia padrão. Nesses pacientes as biopsias do intestino delgado devem ser

realizadas2.

O exame anátomo-patológico é fundamental para o diagnóstico da CM e para

diferenciar a CC da CL. Algumas características histológicas são comunas às duas

formas de colite, tais como o aumento de linfócitos intra-epiteliais, lesões no epitélio de

superfície e infiltrado mononuclear no córion2. Na CC, deposita-se colágeno sob a

mucosa, levando a um espessamento significativo e não contínuo da camada basal sub-

epitelial. A CL, por sua vez, caracteriza-se por um aumento das células inflamatórias

mononucleadas, monócitos e linfócitos, que se distribuem pelo cólon e, sobretudo, pelo

epitélio superficial4. O aumento de linfócitos deve ser superior a 20/100 células

epiteliais, contra um máximo de 6/100 no cólon normal. No entanto, devemos lembrar

que as alterações da CM são inespecíficas e que achados histológicos semelhantes são

ocasionalmente encontrados em outras condições e até mesmo em pacientes sem

diarréia4. Embora o conceito consagrado seja de uma colonoscopia normal na CM, existem

relatos de alterações endoscópicas que estariam associadas à CC11. A presença de

erosões lineares ou finas lacerações no cólon transverso e cólon direito foram relatadas

em pacientes com diarréia e histologia de CC. Há casos de perfuração logo após a

colonoscopia e essas alterações endoscópicas seriam um sinal de alarme indicando que

o exame deve ser interrompido12. Especula-se que estas erosões ou lacerações seriam

causadas por barotrauma em um cólon com diminuição da elasticidade e certa rigidez

causada pelo espessamento do colágeno. A predominância destas alterações em cólon

direito seria explicada pela suposta tensão mais elevada nesta região do cólon que

apresenta diâmetro maior. No entanto essas erosões ou lacerações também podem

ocorrer no cólon esquerdo. Também podem ser vistas pequenas cicatrizes lineares ou

em ponte, certamente processo cicatricial das lacerações. Embora estas alterações sejam

fortemente associadas a CC, elas também podem ocorrer no barotrauma em pacientes

sem doença do cólon ou em outros tipos de colite12.

O tratamento para a CM é baseado em relatos de casos e pequenas séries de

pacientes e somente o sub-salicilato de bismuto e a budesonida foram testados em

estudos controlados4. Como os anti-inflamatórios não hormonais podem exacerbar o

quadro clínico, eles devem ser descontinuados, assim como o uso de cafeína, álcool e

qualquer produto dietético. A terapia inicial, especialmente para casos com

sintomatologia leve a moderada, deve ser com agentes anti-diarréia como a loperamida

e atropina2. Se não houver sucesso com esses agentes o salicilato de bismuto deve ser

utilizado. Recomenda-se um período de tratamento de 6 a 8 semanas, embora a duração

adequada do tratamento ainda não esteja definida. Para aqueles que apresentam

recorrência precoce a terapia pode ser mantida por períodos maiores2. A maioria dos

pacientes cursa com períodos de exacerbação e melhora espontânea ou induzida pelos

medicamentos. Se o quadro de diarréia não melhora a próxima intervenção terapêutica

inclui a sulfasalazina ou mesalamina, embora duas séries retrospectivas tenham

mostrado benefício em menos da metade dos pacientes13. A colestiramina também tem

bons resultados, embora com baixa tolerância. Pacientes com CM refratária aos

medicamentos descritos respondem a corticoterapia. No entanto, antes dessa alternativa,

o diagnóstico deve ser revisto e a existência de doença celíaca ou de infecção deve ser

afastada. A budesonida, um corticóide sintético, mostrou-se eficaz e superior ao

placebo em pacientes com CC. Dessa forma, pelo menos na CC, é razoável considerar a

budesonida quando o paciente não responde a terapia antidiarréica ou ao bismuto, antes

de usar a sulfasalazina ou colestiramina2. Outros corticoteróides são eficazes na CM. No

entanto, as taxas de recaída são altas após a interrupção do corticóide e alguns pacientes

podem ficar dependentes. Para esses pacientes a alternativa é o uso de azatioprina ou

mercaptopurina, embora a experiência clínica com esses agentes seja limitada2,13.

Doenças inflamatórias intestinais

Introdução:

As doenças inflamatórias intestinais (DII) são enfermidades inflamatórias

crônicas, de causa e cura ainda desconhecidas e curso imprevisível, o que gera elevado

grau de insegurança aos portadores e também a equipe de profissionais que os trata.

É diagnosticada por um grupo de características clínicas, endoscópicas,

radiológicas e histológicas, mas não existe nenhum achado que isoladamente, possibilite

o diagnóstico definitivo de uma ou outra doença.

A resposta inflamatória na retocolite ulcerativa (RCUI) fica, em grande parte

confinada à mucosa e submucosa, mas na doença de Crohn (DC) a inflamação tem

padrão transmural, ou seja, acomete desde a mucosa até a serosa.

A RCUI é confinada ao cólon e a colectomia total é um procedimento curativo. A

DC, diferentemente, pode afetar qualquer parte do trato gastrointestinal, embora as

partes mais comumente envolvidas sejam o intestino delgado distal e o cólon. Na DC a

ressecção do segmento inflamado não é curativa, existindo risco de recidiva do processo

inflamatório.

Podem ocorrer manifestações extra-digestivas associadas ou isoladas, podendo

ocorrer mais frequentemente na pele, articulações, olhos, fígado e trato urinário.

Epidemiologia:

A incidência e prevalência variam com a localização geográfica. Os índices mais

altos estão na população branca da Europa setentrional e da América do norte onde a

incidência para cada uma destas doenças é de aproximadamente 5 por 100.000

habitantes, e a prevalência é de 50 por 100.000 habitantes. Os índices na Europa central

e meridional são mais baixos. Na América do Sul, Ásia e África são encontrados índices

ainda menores14.

São doenças mais comuns em judeus do que em indivíduos de outros grupos

étnicos.

Para ambas as doenças a incidência é igual em homens e mulheres. A idade de

pico para o surgimento destas doenças situa-se entre 15 e 25 anos, com um pico menor

entre 55 e 65 anos. Ambas as doenças podem ocorrer na infância embora seja rara a

incidência abaixo dos 15 anos14.

Fisiopatologia

Genética

O fator de risco mais importante para a DII é a história familiar positiva.

Aproximadamente 15 % dos pacientes com DII tem parentes de primeiro grau

acometidos pela doença, e a incidência é entre 30 e 100 vezes a da população geral. As

percentagens de concordância nas duas doenças são iguais para gêmeos dizigóticos e

mais altas para gêmeos monozigóticos. Acredita-se que a DC seja geneticamente

complexa e parece necessitar de múltiplos fatores genéticos além de fatores ambientais.

As primeiras mutações bem caracterizadas associadas a DC foram no NOD2, um gene

que codifica uma proteína que atua como receptor intra-celular para um antígeno da

parede bacteriana, muramil dipeptídeo. Mutações no NOD2 são encontradas em cerca

de 15 % dos pacientes com DC15.

Patogênese

Em pacientes com DII a lâmina própria está infiltrada com linfócitos, macrófagos

e outras células do sistema imune. Ainda não foi possível identificar um patógeno

microbiano específico que desencadeie a resposta imune. Qualquer que seja o gatilho

antigênico, linfócitos T ativados da lâmina própria estão envolvidos na patogênese da

DII.

Patologia

A RCUI e a DC tem aspecto patológico característico. Entretanto esse quadro

patológico pode não ser específico o suficiente para diferenciação entre estas duas

entidades e mesmo o diagnóstico diferencial como colites infecciosas ou colopatia

isquêmica.

Na RCUI, a inflamação tem origem no reto, estende-se proximalmente até certa

distância, e em seguida para abruptamente, com nítida demarcação entre a mucosa

envolvida e a mucosa intacta. Nos casos leves existem erosões superficiais e na doença

grave úlceras superficiais comprometendo a camada muscular da mucosa apenas em

casos graves. O acometimento da muscular própria existe apenas em casos fulminantes

da doença. A RCUI ativa se caracteriza por neutrófilos na mucosa e submucosa e por

aglomerados de neutrófilos no lúmen das criptas (abscessos crípticos). Ocorre depleção

de muco, edema da mucosa e congestão vascular acompanhada de hemorragia focal16.

Na DC a parede intestinal encontra-se espessada e rígida. O mesentério está

espessado, inflamado e rígido. Ocorre espessamento de todas as camadas do intestino, e

o lúmen pode estar estenosado. A presença de lesões descontínuas com duas áreas

envolvidas separadas por intestino normal sugere DC. A inflamação do cólon com

preservação do reto também sugere DC. A lesão mais precoce da DC é a úlcera aftóide

que tipicamente ocorre sobre placas de Peyer no intestino delgado e sobre agregados

linfóides no cólon. Com o avanço da doença as úlceras aumentam de tamanho e tornam-

se estreladas ou serpiginosas. Por fim estas úlceras coalescem formando úlceras

longitudinais ou transversais. As ilhas remanescentes de mucosa não ulcerada dão ao

intestino um aspecto de paralelepípedo (cobblestone). Formam-se fissuras desde a base

das úlceras que se extendem pela muscular até a serosa. Existem agregados linfóides na

submucosa e externamente a camada muscular própria. São comuns os granulomas na

DC16.

Manifestações Clínicas:

Retocolite Ulcerativa

A RCUI ocorre apenas no intestino grosso com lesões superficiais que acometem

a camada mucosa. As lesões são contínuas e podem atingir o órgão em parte ou como

um todo (pancolite), havendo, inclusive, a possibilidade remota de haver inflamação no

íleo terminal por refluxo (ileíte por refluxo).

O sintoma dominante é a diarréia, com inúmeras evacuações por dia, geralmente

com fezes líquidas associadas a sangue, muco e pus nas fezes. As evacuações são

freqüentes, mas de pequeno volume, como resultado da irritabilidade do reto inflamado.

Urgência e incontinência fecal podem limitar a capacidade do paciente em desempenhar

as suas funções sociais.

Outros sintomas são febre e dor, que podem ocorrer em andar inferior do abdome

ou no reto.

Sintomas sistêmicos como febre, mal estar e perda de peso, são mais comuns

quando existe envolvimento de todo o cólon ou de sua maior parte. Estes sintomas

podem ter mais efeito do que a diarréia na capacidade funcional do paciente.

Alguns pacientes, sobretudo os idosos podem se queixar de constipação, em vez

de diarréia, porque o espasmo retal pode impedir a eliminação de fezes.

Habitualmente a RCUI se inicia de forma indolente, como uma diarréia sem

sangue e que progride para a diarréia com sangue. Em 75% dos pacientes, após o

primeiro ataque, a doença segue um curso intermitente e crônico, com longos períodos

de quiescência entremeados por ataques agudos que se prolongam por semanas a meses.

Entre 5 a 15% dos pacientes apresentam uma evolução contínua e crônica, sem

remissão. De 5 a 10% dos pacientes apresentam um surto sem sintomas subseqüentes

por mais de 15 anos.

A gravidade do surto inicial irá ditar a conduta terapêutica. Por isto é essencial

uma avaliação meticulosa para dimensionar adequadamente a doença.

Na RCUI de gravidade leve a moderada, pode ocorrer dor à palpação sobre a área

afetada do cólon, e o exame retal pode revelar dor ou sangue na luva. Em casos graves o

paciente pode estar febril e taquicárdico.

Anemia, leucocitose e aumento da velocidade de sedimentação dos eritrócitos

(VHS) são achados úteis na confirmação de doença grave e no acompanhamento do

curso clínico de uma exarcebação grave. Em pacientes com diarréia intensa, são

observados distúrbios hidro-eletrolíticos, particularmente a hipopotassemia16.

Doença de Crohn

A DC tem um quadro muito mais diversificado, com sintomas que a confundem

com outras doenças, retardando o estabelecimento do diagnóstico. Assim como a RCUI

a DC acomete com maior constância a população jovem. O quadro clínico é muito

variado, pois depende da duração, localização, extensão, atividade da doença e presença

ou não de complicações.

A DC apresenta um entre três padrões principais: (1) Doença do íleo e ceco (40%

dos pacientes), (2) doença restrita ao intestino delgado (30%) e (3) doença restrita ao

cólon (25%). É muito menos comum o acometimento de porções mais proximais do

trato gastrointestinal (boca, língua, esôfago, estômago e duodeno) pela DC.

A DC apresenta fases e, nestas, o quadro clínico pode ser totalmente diferente.

Os sintomas predominantes são diarréia, dor abdominal e perda de peso. Qualquer

um destes três sintomas pode ficar mais evidente em determinado paciente. As queixas

de diarréia intermitente e dor abdominal vaga podem durar vários anos antes que este

diagnóstico seja considerado.

A diarréia ocorre em praticamente todos os indivíduos com DC, mas o padrão

varia com a localização anatômica da doença. Em pacientes com envolvimento do

cólon, especialmente o reto, a diarréia é de pequeno volume e esta associada à urgência

e tenesmo. Inflamação no reto causa perda da distensibilidade causando necessidade

imediata e urgente de defecar. A inflamação prolongada e a formação de cicatrizes no

reto podem deixar este órgão tão rígido e não distensível que o paciente pode se tornar

incontinente. Na doença restrita ao intestino delgado as fezes tem maior volume e não

estão associadas à urgência e nem ao tenesmo. Pacientes com envolvimento grave do

íleo terminal e pacientes que já foram submetidos a ressecções cirúrgicas do íleo

terminal podem ter diarréia induzida por sais biliares (colerética) ou esteatorréia. O

sangramento retal da DC, de modo geral é menos freqüente do que na RCUI.

A dor abdominal é o principal sintoma da DC. Geralmente em cólica e mais

intensa que na RCUI. A localização e o padrão da dor correlacionam-se com a

localização da doença. Em pacientes com doença ileal ocorre dor em cólica no

quadrante inferior direito do abdome após as refeições, relacionada com a obstrução

parcial e intermitente da luz intestinal estenosada. Distensão abdominal, náuseas e

vômitos podem acompanhar a dor.

A perda de peso em diferentes graus de intensidade, que ocorre na maioria dos

pacientes com DC, independente da localização anatômica, é resultante de má absorção

ou da redução da ingestão de alimentos por causa da dor.

A febre pode ocorrer em 20 a 50% dos casos, seja pelo processo inflamatório em

si, seja pelas complicações do tipo supurativo (abscessos, fístulas), podendo ser

manifestação única ou predominante, levando muitas vezes, à investigação exaustiva de

febre de etiologia indeterminada.

Défict de crescimento e o retardo de maturação sexual ocorrem em cerca de 6 a

50% dos casos de crianças com DC e podem preceder a doença por vários anos.

Os achados físicos da DC também variam de acordo com sua distribuição e

gravidade. O abdome pode estar doloroso à palpação, principalmente sobre a área

afetada pela doença. Alças intestinais espessadas, mesentério espessado ou abscessos

podem provocar o surgimento de massas, freqüentemente no quadrante inferior direito

do abdome.

As manifestações perianais são observadas em até 50% dos pacientes e podem

variar de abscessos, fístulas, fissuras, úlceras até estenose do canal anal.

Os achados laboratoriais são amplamente inespecíficos. Pode haver anemia,

leucocitose discreta a acentuada, dependendo da presença de abscessos. A velocidade de

sedimentação dos eritrócitos é utilizada no acompanhamento da atividade da doença e

tende a ser mais elevada na doença de cólon do que na doença ileal. Hipoalbuminemia é

indicação de desnutrição16.

Manifestações extraintestinais

Aproximadamente 20% dos pacientes com DII podem apresentar manifestações

extra-intestinais. A artrite ou artralgia é a mais freqüente, acometendo 10 a 20% dos

casos. Geralmente o envolvimento articular não produz deformações, é migratório,

assimétrico, ocorrendo preferencialmente nas articulações dos joelhos, quadris,

tornozelos e cotovelos. Em todo paciente com artropatia soronegativa para doença

reumática deve-se pesquisar DII. O tratamento bem sucedido da inflamação intestinal

resulta em melhora da artrite.

Em alguns casos podem ocorrer sacroileíte e espondilite anquilosante, muitas

vezes como a primeira manifestação da doença. Em pacientes com RCUI existe um

aumento de 30 vezes a incidência de espondilite anquilosante em comparação com a

população geral. Os anti-inflamatórios não esteróides reduzem a inflamação e a dor,

mas não impedem a progressão da doença. O tratamento conservador e o cirúrgico

(colectomia) da DII não conseguem controlar a evolução da espondilite anquilosante.

O envolvimento da pele e da mucosa oral ocorre em 4 a 20% dos pacientes. Na

boca as lesões são aftas e acompanham a atividade da doença intestinal. O eritema

nodoso ocorre em 2 a 4% dos casos. Caracteriza-se por lesões nodulares, avermelhadas,

dolorosas, não ulceradas, com diâmetro de 1 a 5 cm, mais comumente localizados nas

regiões anteriores das pernas.

O pioderma gangrenoso quase sempre ocorre durante um episódio de colite aguda,

sendo comum o seu desaparecimento com o controle da colite por corticoides orais. Em

alguns casos pode ser necessária a colectomia. Ele pode surgir em qualquer parte do

corpo, sendo, entretanto mais freqüente nas áreas de maior trauma e de punção de

agulhas. São úlceras grandes, profundas, com centro necrótico e geralmente infectadas.

Várias outras lesões de pele como vitiligo, vasculites, rosácea e alopecia podem

ocorrer.

As manifestações oculares acometem de 1 a 10 % dos pacientes, sendo as mais

comuns a episclerite, a uveíte e irite. As duas últimas são mais graves e podem levar a

cegueira. Os sintomas mais comuns são a dor ocular, fotofobia, borramento da visão e

cefaléia. Essas lesões podem preceder o início dos sintomas intestinais e não guardam

relação com a atividade da doença.

O envolvimento hepático é relativamente freqüente. De 15 a 50% dos pacientes

apresentam alterações das provas de função hepática. A manifestação mais importante

pela sua gravidade é a colangite esclerosante. Ela pode ocorrer em 1 a 5 % dos pacientes

com DII. O diagnóstico definitivo é dado pela colangiografia endoscópica retrógrada. A

colectomia e o tratamento clínico da DII não melhoram o curso da colangite

esclerosante.

Os prováveis mecanismos responsáveis pelas manifestações extraintestinais na DII

são os imunocomplexos circulantes, antígenos bacterianos, crioproteínas circulantes e

reações imunes que envolvem anticorpos contra antígenos de células epiteliais

intestinais16.

Diagnóstico endoscópico

A endoscopia é uma modalidade diagnóstica e terapêutica importante na DII. Ela é

importante no diagnóstico inicial da DII, na diferenciação entre DC e RCUI, no

estadiamento da extensão e atividade da doença, na monitorização da resposta

terapêutica, na vigilância para o aparecimento de displasia e neoplasia e para promover

tratamentos endoscópicos como a dilatação de estenoses17.

Colonoscopia com ileoscopia

A colonoscopia com ileoscopia permite a visualização direta e biópsias do reto

cólon e íleo terminal. A colonoscopia com ileoscopia deve ser realizada na avaliação

inicial dos pacientes com apresentação clínica sugestiva de DII. A contra-indicação a

realização da colonoscopia é a colite grave e a possibilidade de megacólon tóxico.

O preparo de cólon com soluções a base de fosfato de sódio e os anti-inflamatórios

não esteróides devem ser evitados antes da colonoscopia inicial porque podem causar

alterações da mucosa que mimetizam a DII18.

É de valor limitado a colonoscopia no diagnóstico diferencial com outras formas

de colite como a colite infecciosa, a colite induzida por drogas, a colite isquêmica e a

colite actínica. Contudo, as informações obtidas na colonoscopia inicial, são

importantes no diagnóstico diferencial entre DC e RCUI. Após o início da terapia,

alguns aspectos característicos como o padrão segmentar e o acometimento do reto

podem ser obscurecidos19.

Durante o exame de colonoscopia deve-se ter atenção especial para a região anal e

perianal, pois anormalidades são comuns em DC.

Os fatores diagnósticos mais úteis utilizados para diferenciar a DC da RCUI são a

colite segmentar, o envolvimento do reto, o envolvimento do íleo terminal e a presença

de doença anal ou perianal associada. Outros fatores sugestivos de DC são as úlceras

aftóides, as úlceras discretas, as úlceras serpiginosas e o aspecto de calçamento da

mucosa (cobblestone). Entretanto, nenhum dos aspectos endoscópicos são

patognomônicos para DC ou RCUI20. As imagens endoscópicas de 1 a 7 mostram

aspectos da RCUI no cólon e as imagens 8 e 9 mostram aspectos da RCUI recidiva

em bolsa feita do intestino delgado distal após colectomia por colite ulcerativa

(bolsite). As imagens 10 a 14 alterações no íleo terminal na DC, as fotos 15 a 17

alterações na válvula íleo-cecal na DC e as fotos 18 a 22 alterações no cólon na DC.

A ileoscopia é importante para distinguir a íleite por DC da ileíte por refluxo cólon

ileal que pode estar presente em até 10% dos casos de RCUI. Os aspectos a favor da

ileíte na DC incluem úlceras discretas ou estenoses do íleo terminal ou da válvula-íleo-

cecal21.

A RCUI pode progredir proximalmente com o tempo, com alterações

inflamatórias em torno do orifício apendicular e no fundo cecal.

A endoscopia juntamente com outras modalidades diagnósticas pode diferenciar a

DC da RCUI em mais de 85% das vezes22. A biópsia mucosa é um fator crítico do

exame endoscópico de pacientes com suspeita de DII na tentativa de diferenciar a DII

de outras formas de colite.

Quando as anormalidades da inflamação colônica não são específicas para DC

nem para RCUI, o que pode ocorrer em até 10% dos casos, deve-se fazer o diagnóstico

de colite não classificada23.

A tabela 1 contém as principais características endoscópicas da DC e da RCUI

Tabela 1. Características da Doença de Crohn e da Retocolite Ulcerativa24.

Doença de Crohn Retocolite Ulcerativa

Reto frequentemente poupado Reto sempre envolvido

Lesões saltitadas Envolvimento uniforme contínuo

Úlceras aftóides Perda do padrão vascular

Aspecto em pedra de calcamento Enantema difuso

Úlceras longitudinais e serpiginosas Aspecto granular da mucosa

Fístulas Não há fístulas

Ulceração no íleo terminal Aparência normal do íleo terminal

Presença de estenose Ausência de estenose

Apesar de não haver um único critério patológico que possa estabelecer o

diagnóstico da DII, as biópsias podem ajudar a diferenciar a DC da RCUI e podem

ajudar a diferenciar a DC e a RCUI de outras formas de colite. As biópsias devem ser

colhidas de áreas acometidas e de áreas com aspecto normal e devem ser separadas e

identificadas.

Vários fatores sugerem cronicidade, indicando DII no lugar de colites infecciosas,

como distorção de arquitetura, plasmocitose basal, aumento de celularidade da lâmina

própria, metaplasia de glândulas pilóricas e metaplasia de célula de Paneth. A RCUI

ativa se caracteriza por neutrófilos na mucosa e submucosa e por aglomerados de

neutrófilos no lúmen das criptas (abscessos crípticos). Ocorre depleção de muco, edema

da mucosa e congestão vascular acompanhada de hemorragia focal. Embora a presença

de granulomas sugiram DC, a freqüência de sua detecção varia de 15 a 36% nos

espécimes de biópsias25. Taxas maiores de detecção dos granulomas podem ser obtidas

quando os fragmentos de biópsias são colhidos das bordas das úlceras e das erosões

aftóides. Os granulomas não são patognomônicos de DC e podem ser encontrados em

outras doenças como a tuberculose, infecções bacterianas e fúngicas, Diversion colites,

sarcoidose e em reações de corpo estranho (particularmente de linhas de sutura em

pacientes com cirurgias prévias de ressecção intestinal). As fotos 1 e 2 da histologia na

RCUI mostram colite crônica com distorção de glândulas e microabscessos

crípticos. As fotos 3, 4 e 5 da histologia da RCUI mostram colite ulcerativa intensa

com distorção arquitetural, exocitose neutrofílica e intra-glandular além de erosão

e lâmina própria com linfoplasmócitos e neutrófilos. As fotos 6 e 7 da histologia na

DC mostram ileíte acentuada e colite erosiva subaguda leve, ambas com esparsos

granulomas na lâmina própria (imagens histológicas foram cedidas pelo Serviço de

Anatomia-Patologia Diagnóstica do Hospital Mater Dei de Belo Horizonte).

As biópsias também ajudam a delimitar a extensão do cólon que está inflamado, o

que pode ser útil na determinação do prognóstico, no direcionamento do tratamento

clínico ou cirúrgico e para estratificar o risco de displasia. A extensão da inflamação

pode ser classificada como proctite, colite esquerda (inflamação até o ângulo esplênico),

colite extensa (inflamação proximal ao ângulo esplênico) ou pancolite. A extensão da

inflamação endoscópica não se correlaciona necessariamente com a inflamação

histológica. A colonoscopia subestima a extensão da doença quando comparada com a

histologia. A extensão da doença deve ser determinada pelo exame histológico no lugar

dos achados endoscópicos.

A colonoscopia é uma ferramenta objetiva para acessar a atividade da doença na

DC e na RCUI. Os sintomas subjetivos do paciente não são indicadores confiáveis da

gravidade da doença. Além do mais, existe uma correlação fraca entre os scores de

sintomas, o grau de inflamação endoscópica e entre a remissão clínica e a cura da

mucosa. A colonoscopia pode ser útil em prever a necessidade de intensificar o

tratamento clínico ou de uma intervenção cirúrgica. Com o uso de imuno-moduladores

e da terapia biológica para o tratamento da DII, os achados endoscópicos são

necessários para se verificar a resposta a terapia. Nos estudos farmacológicos mais

recentes a documentação endoscópica da cura da mucosa é considerada um ponto crítico

de medida evolutiva20.

Reto-sigmoidoscopia flexível

A reto-sigmoidoscopia pode ser útil em certas circunstâncias para a avaliação de

pacientes com DII. Ela pode obter o diagnóstico e deve ser realizada preferencialmente

quando a colonoscopia é considerada de alto risco (colite fulminante). Em pacientes

com o diagnóstico estabelecido de RCUI a reto-sigmoidoscopia pode definir a atividade

da doença e pode ser útil na avaliação de colites oportunistas incluído infecções pelo

citomegalovírus, Clostridium difficile e na colite isquêmica quando ocorrerem

exarcebações20.

Endoscopia digestiva alta.

A endoscopia digestiva alta pode ser útil na avaliação de pacientes com DII. O

envolvimento do trato digestivo alto, proximal ao ângulo de Treitz, pode ocorrer em até

13% dos pacientes com DC26. Em pacientes com colite indeterminada, o achado de

envolvimento do trato digestivo alto pode ajudar a estabelecer o diagnóstico de DC.

Entretanto, quando o trato digestivo alto está acometido na DC, a doença usualmente

está presente em outras áreas como o íleo terminal, o cólon ou a região perianal. Ou

seja, a endoscopia digestiva alta não é indicada rotineiramente em todos os pacientes

com suspeita de DC. Além disso, pacientes com RCUI podem também apresentar

alterações inflamatórias do trato digestivo alto como uma duodenite difusa. Os achados

endoscópicos nestes pacientes incluem edema, enantema, erosões e espessamento das

pregas mucosas. O exame histológico pode mostrar inflamação crônica com distorção

da arquitetura mucosa, atrofia vilosa e linfocitose intra-epitelial.

Outras aplicações da endoscopia com biópsias do intestino delgado em pacientes

com DII incluem a avaliação de doença celíaca concomitante, enterite eosinofílica e

neoplasias. Pacientes com DC e com estenose duodenal podem responder ao tratamento

endoscópico com dilatações por balão20.

Enteroscopia

A enteroscopia tem um papel limitado na abordagem de pacientes com DII

especialmente com o advento da cápsula endoscópica. Ela pode ser útil em pacientes

com anormalidades vistas em outras modalidades de exames e que estão ao alcance do

aparelho. É possível realizar uma avaliação endoscópica e histológica além de

intervenções terapêuticas como as dilatações de estenoses.

Cápsula endoscópica

A cápsula endoscópica permite uma visualização direta e minimamente invasiva

da mucosa do intestino delgado. Ela pode diagnosticar lesões que não foram detectadas

em exames de endoscopia tradicional e em exames radiológicos. Ela pode ser útil no

diagnóstico inicial da DC, na detecção de recorrências, para estabelecimento da

extensão da doença, para verificação da resposta terapêutica e para diferenciar a DC da

RCUI ou da colite indeterminada.

A cápsula endoscópica tem demonstrado maior sensibilidade na detecção da DC

do que a enterografia por tomografia computadorizada, trânsito intestinal.

As maiores limitações da cápsula endoscópica no diagnóstico da DC são a

ausência de critérios diagnósticos uniformes, impossibilidade de realização de biópsias

e manobras terapêuticas e o risco de retenção da cápsula.

É importante notar que o achado de rupturas de mucosa no intestino delgado, não

são necessariamente indicativas de DC. Existe uma variedade de entidades patológicas

que podem causar ulcerações mucosas como infecções, isquemia, lesões actínicas e

lesões induzidas por drogas, particularmente os anti-inflamatórios não esteróides.

Também é importante notar que até 14% dos indivíduos saudáveis podem apresentar

erosões mucosas em exames de cápsula endoscópica27.

A retenção da cápsula em pacientes com DC devido a estenoses no intestino

delgado é uma preocupação importante e pode ocorrer em 1 a 13% dos pacientes com

DC28. Estas cápsulas retidas podem requerer tratamento cirúrgico. Um estudo pré-

ingestão da cápsula é recomendado, como a tomografia computadorizada ou o trânsito

intestinal, porque estenoses assintomáticas em pacientes com DC podem ocorrer em até

22% dos casos28.

Ecoendoscopia

A ecoendoscopia tem sido utilizada para verificar atividade da doença nas colites,

a presença de doença transmural, fístulas, abscessos e linfonodopatia regional. Nos

pacientes com doença perianal, a ecoendoscopia pode com acurácia caracterizar a

atividade da doença, reduzindo o risco de cura incompleta, fístulas recorrentes ou lesão

inadvertida do esfíncter se a anatomia da fístula não é corretamente delineada ou um

abscesso oculto não é detectado na cirurgia.

A ecoendoscopia tem uma excelente acurácia na avaliação da fístula e do abscesso

perianal na DC. Ela pode ser utilizada para monitorizar o tratamento clínico ou cirúrgico

da fístula perianal na DC.

O achado de doença transmural pode permitir o diagnóstico diferencial entre DC e

RCUI20.

Vigilância do Câncer colorretal

Todos os pacientes com RCUI de longa data e DC extensa, apresentam risco

elevado para o desenvolvimento do câncer colorretal (CCR), e devem ser submetidos a

vigilância colonoscópica. O risco do CCR aumenta com o tempo de evolução, a

extensão e severidade da colite, história familiar de CCR, idade de início da doença

(quanto mais jovem maior o risco), presença de ileíte de refluxo e o antecedente pessoal

de colangite esclerosante. A presença de proctite apenas não aumenta o risco para o

CCR. Os pacientes com RCUI esquerda ou mais proximal apresentam risco aumentado.

Na DC os pacientes com envolvimento de mais do que 1/3 do cólon também

apresentam risco elevado para o CCR, de maneira similar à RCUI29. A extensão do

envolvimento colônico deve se basear em critérios endoscópicos e histo-patológicos.

Existe redução da mortalidade para os pacientes com RCUI que se submetem a

programas de vigilância em um estudo caso-controle30.

Os pacientes com RCUI e colite extensa por DC devem realizar colonoscopias de

rastreamento a cada 1 ou 2 anos, começando com 8 a 10 anos da doença29.

As biópsias do cólon dos pacientes com pancolite documentada devem ser obtidas

nos quatro quadrantes a cada 10 cm do ceco ao reto29. Nos pacientes com colite menos

extensa as biópsias podem ser limitadas aos segmentos com envolvimento

microscópico29. O diagnóstico de displasia deve ser confirmado por um segundo

patologista29. A presença de displasia de alto grau ou de displasia de baixo grau multi-

focal em mucosa plana são indicações de colectomia. Nos casos de displasia de baixo

grau unifocal é controverso se a colectomia deve ou não ser realizada. Devem ser

colhidas biópsias das estenoses, massas e alterações macroscópicas não polipóides.

Os pólipos com aparência de adenoma devem ser removidos completamente por

polipectomia e biópsias devem ser colhidas de áreas adjacentes para determinar a

presença de displasia. Se um pólipo com displasia for encontrado fora de uma área de

inflamação e não houver displasia na mucosa adjacente ele pode ser considerado como

um pólipo esporádico de maneira similar aos pacientes que não apresentem DII. Se um

pólipo com displasia está em uma área de inflamação ativa (DALM), é séssil,

tecnicamente não ressecável por via endoscópica e existe displasia em mucosa adjacente

a colectomia deve ser indicada29. Se um pequeno pólipo ressecável por polipectomia é

encontrado em uma área de inflamação, ele deve ser removido e devem ser realizadas

biópsias da mucosa adjacente. Os materiais devem ser encaminhados ao patologista em

frascos separados. Deve ser considerada a possibilidade de marcação da área com

Nanquin estéril. Se a remoção completa não for possível ou se existir evidência de

displasia plana em outros locais a colectomia deve ser recomendada. O achado de

dúvida quanto a displasia deve requerer colonoscopias a cada 3 ou 6 meses e um

seguimento rigoroso do paciente29.

Não existem evidências claras que a colonoscopia de vigilância aumenta a

sobrevida dos pacientes com colite extensa31. Entretanto, os pacientes incluídos em

programas de vigilância, tendem a ter o câncer detectado em estágios iniciais e tem um

prognóstico melhor 36. Existe evidência indireta que a vigilância é efetiva em reduzir o

risco de morrer por CCR associado à DII e apresenta um custo-benefício aceitável31.

A cromoendoscopia oferece o potencial de aumento da sensibilidade durante a

colonoscopia de vigilância através das biópsias dirigidas de áreas com alterações mais

evidentes. Estudos prospectivos com azul de metileno e índigo carmim demonstraram

aumento da detecção de displasia em pacientes com RCUI32,33. Com a cromoscopia com

azul de metileno a 0,1% foi possível aumentar em seis vezes a detecção de displasia de

alto e baixo grau em mucosa com aspecto macroscópico normal32. Em um estudo

colonoscopia back-to-back, utilizando índigo carmim a 0,1% as taxas de deteção de

displasia, quando comparadas com a colonoscopia convencional não foram

estatisticamente diferentes33. Apesar de promissor, o uso da cromoendoscopia ainda não

foi adotado na prática rotineira.

A cromoscopia digital por Narow-band imaging (NBI) é uma tecnologia ótica

recente que além de aumentar a definição visual da mucosa, pode aumentar o contraste

dos seus microvasos. Devido à densidade e espessura dos microvasos nas neoplasias,

esta técnica poderia ser mais acurada para detecção de displasia em pacientes com DII

de longa data e em vigilância para CCR. Esta técnica poderia oferecer algumas

vantagens em relação à cromoscopia ótica como maior facilidade e agilidade no seu uso.

Entretanto, recente estudo prospectivo e randomizado comparando o NBI com a

cromoscopia ótica em pacientes com DII de longa duração, encontrou maior falha de

detecção de neoplasia intra-epitelial no grupo examinado com NBI em relação ao grupo

examinado com cromoscopia ótica e concluiu que a cromoscopia ótica deve ser

considerada como técnica de escolha para a detecção de displasia nestes casos34.

Avaliação das estenoses e dilatação.

As estenoses do cólon podem complicar a DC e em menor proporção a RCUI. Nos

pacientes com DC as estenoses podem ocorrer na válvula íleo-cecal, íleo terminal e nas

anastomoses íleo-colônicas. Podem ser assintomáticas ou levar a sintomas de dor em

cólica, distensão e até mesmo obstrução.

Nos pacientes sintomáticos, devem ser realizadas biópsias para exclusão de

malignidade especialmente nos pacientes com RCUI, os quais qualquer estenose deve

ser considerada maligna até que se prove o contrário35. Se a estenose não puder ser

examinada e biopsiada a ressecção cirúrgica deve ser considerada.

O achado de estenose em pacientes com DC é menos propenso a ser maligno

embora uma avaliação completa com biópsias deva ser realizada. Dilatações com balão

podem ser necessárias para avaliação completa da estenose.

A dilatação com balão tem sido investigada em pacientes com DC que apresentam

estenoses no intestino delgado, no cólon e em anastomoses. A maioria dos estudos são

retrospectivos e a principal medida de sucesso é o alívio dos sintomas e a possibilidade

de se evitar ou postergar a cirurgia. O alívio dos sintomas pode ser obtido em 50 a 66%

dos pacientes em acompanhamento de 7 a 38 meses35. A injeção de corticóides na

estenose no momento da dilatação pode melhorar os resultados.

Referências:

1- Read NW, Krejs GL, Read MG, Santa Ana CA, et al. Chronic diarrhea of

unknown origin. Gastroenterology. 1980;78:264-271.

2- Pardi DS. Microscopic colitis. Mayo Clin Proc 2003;78:614-7.

3- Pardi DS, Loftus EV Jr, Smyrk TC, et al. The epidemiology of microscopic

colitis: a population based study in Olmsted County, Minnesota. Gut

2007;56:504-8.

4- Pardi DS, Smyrk TC, Tremaine WJ, et al. Microscopic colitis a review. Am J

Gastroenterol. 2002;97:794-802.

5- Shen B, Khan K, Ikenberry SO, et al. The role of endoscopy in the management

of patients with diarrhea. Gastrointest Endosc 2010;71:887-92.

6- Yusoff IF, Ormonde DG, Hoffman N. Routine colonic mucosal biopsy and

ileoscopy increases diagnostic yield in patients undergoing colonoscopy for

diarrhea. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:276-80.

7- Da Silva JG, De Brito T, Cintra Damião AO, et al. Histologic study of colonic

mucosa in patients with chronic diarrhea and normal colonoscopic findings. J

Clin Gatroenterol 2006;40:44-8.

8- Fine KD, Seidel RH, Do K. The prevalence, anatomic distribution, and diagnosis

of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointest Endosc 2000;51:318-26.

9- Shale MJH, Walters JRF, Westaby D. Adequacy of flexible sigmoidoscopy with

biopsy for diarrhea in patients under age 50 without features of proximal

disease. Gastrointest Endos 2011;73:757-64.

10- Thijs WJ, van Baarlen J, Kleibeuker JH, et al. Microscopic colitis: prevalence

and distribution throughout the colon in patients with chronic diarrhea.

Netherlands J Med 2005;63:137-40.

11- Wickbom A, Lindqvist M, Bohr J, et al. Colonic mucosal tears in collagenous

colits. Scand J Gastrenterol 2006;41:726-9.

12- Couto G, Bispo M, Barreiro P, et al. Unique endoscopy findings in collagenous

colitis. Gastrointest endosc 2009;69:1186-88.

13- Bohr J, Tysk C, Erikson S, et al. Collagenous colitis: a retrospective study of

clinical presentation and treatment in 163 patients. Gut 1996;39:846-51.

14- Sandler RS, Loftus EV. Epidemiology of inflammatory bowel disease. In Sartor

RB, Sanbor WJ. Inflammatory Bowel Diseases. Saunders, 2004:245-262.

15- Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2001;347:417-429.

16- World Gastroenterological Organization Practice Guidelines for the Diagnosis

and Management of IBD in 2010. Inflamm Bowel Dis, 2010;16:112-24.

17- Dejaco C, Osterreicher C, Algenberger S, et al. Diagnosing Colitis: A propective

study on essential parameters for reaching a diagnosis. Endoscopy

2003;35:1004-8.

18- Lengelling RW, Mitros FA, Brennan JA, et al. Ulcerative ileitis encountered at

ileo-colonoscopy: likely role of nonsteroidal agents. Clin Gastroenterol Hepatol

2003;1:160-9.

19- Bernstein CN, Shanahan F, Anton PA, et al. Patchiness of mucosal inflammation

in treated ulcerative colitis: a prospective study. Gastrointest Endosc

1995:42:232-7.

20- ASGE guideline: endoscopy in the diagnosis and treatment of inflammatory

bowel disease. Gastrointest Endosc 2006;63:558-65.

21- Chutkan RK, Wayne JD. Endoscopy in inflammatory bowel disease. In:

Kirshner JB, editor. Inflammatory Bowel Disease. 5th ed. Baltimore: Williams &

Wilkins; 2000. p. 453-77.

22- Chutkan RK, Scherl E, Waye JD. Colonoscopy in inflammatory bowel disease.

Gastrointet Endosc Clin North Am 2002;12:463-83.

23- Hommes DW, Van Devenvter SJM. Endoscopy in Inflammatory Bowel

Diseases. Gastroenterol 2004;126:1561-1573.

24- Lee SD, Cohen RD. Endoscopy in Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterol

Clin N Am 2002;31:119-132.

25- Ramzan NN, Leigthon JA, Heigh RI, et al. Clinical significance of granuloma in

Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2002;8:168-63.

26- Witte AM, Veenendaal RA, Van Hogezand RA, et al. Crohn’s disease of the

upper gastrointestinal tract: the value of endoscopic examination. Scand J

Gastroenterol 1998;225(Suppl):100-5.

27- Goldstein JL, Eisen GM, Lewis B, et al. Video capsule endoscopy to

prospectively assess small bowel injury with celocoxib, naproxen plus

omeprazole, and placebo. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:133-41.

28- Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani PE, et al. Incidence and outcome of

retained video capsule endoscope (Ce) in Crohn’s disease (CD) is it a

“therapeutic complication”?. Am J Gastroenterol 2004;99:S262.

29- Itzkowitz SH, Present DH. Crohn’s and Colitis Foundation of America Colon

Cancer in IBD Study Group: consensus conference: colorectal cancer screening

and surveillance in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis

2005;11:314-21.

30- Eaden J, Abrams K, Ekbom A, et al. Colorectal cancer prevention in ulcerative

colitis: a case-control study. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:145-53.

31- Mpofu C, Watson AJ, Rhodes JM. Strategies for detecting colon cancer and/or

dysplasia in patients with inflammatory bowel disease. Cochrane Database Syst

Rev 2004;CD000279.

32- Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, et al. Methylene blue-aided

chromoendoscopy for the detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer

in ulcerative colites. Gastroenterology 2003;124:880-8.

33- Rutter MD, Saunders BP, Schofield G, et al. Pancolonic indigo carmine dye

spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut 2004;43:256-60.

34- Pellisé M, López-Cerón M, et al. Narrow-band imaging as an alternative to

chromoendoscopy for the detection of dysplasia in long-standing inflammatory

bowel disease:a prospective, randomized, crossover study. Gastrointest Endosc

2011;74:840-8.

35- Breynsen Y, Janssens JF, Coremans G, et al. Endoscopic balloon dilatation of

colonic and ileo-colonic Crohn’s strictures: long term results. Gastrointest

Endosc 1992;38:142-7.