doenças e cirurgias dos anexos oculares -...
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Dr. João Alfredo Kleiner MV, MSc
Vetweb Oftalmologia Veterinária
www.vetweb.com.br
A CÓRNEA
Ocupa 1/5 a 1/3 da túnica fibrosa ocular
0,8 – 1 mm espessura Mais espessa no centro
Avascular, lisa e clara. Funções :
○ Suporta o conteúdo intraocular ○ Refração da luz (curvatura) ○ Transmissão da luz (Transparência)
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Pouco elástica mas
resistente.
Substituída por tecido
cicatricial quando
lesionada
Macaco
Rhesus
Girafa Baleia
Golfinho
Camada de Bowman: Acelular, colágeno
Primatas, aves, mamíferos
Armadillo Athymic
Salamandra Japonesa Rocky Mountain Bighorn
Peixe-boi
Efeito “Bomba” endotélio
Epitélio:
HIDROFÓBICO
Endotélio:
HIDROFÍLICO
Remoção do epitélio:
○ Aumento de 200 % na espessura da córnea em 24
horas.
Remoção do endotélio:
○ Aumento de 500 % na espessura da córnea em 24
horas e aumento da permeabilidade em 6 x.
“Endotélio é a camada mais importante na
manutenção da detumescência corneana”.
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Nutrição
Humor aquoso
Capilares perilimbais
Filme lacrimal
Inervação
Nervos ciliares longos
Divisão oftálmica
sensitiva do trigêmio (V
par)
Maior número de receptores
Dor na superfície
Pressão estroma
Densidade de terminações nervosas é 300 a
400 x maior do que na epiderme.
Braquicefálicos tem um menor número de
terminações nervosas na córnea.
○ Lesões mais graves
○ Menos doloridas
Saúde Ocular x Filme lacrimal
Produção (quantidade e qualidade)
Espalhamento superfície ocular
Drenagem
Parte secretora Filme lacrimal trilaminar
Fase mucina:
- Células caliciformes.
- Filme lacrimal uniforme (Hidrofóbica hidrofílica)
- Remove partículas estranhas.
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Fase aquosa:
- Glândula lacrimal (50% a 70%)
- Glândula da 30 pálpebra (30% a 50%)
- Glândula Harderian (adicional da terc. Pálpebra, rica em lipídeos).
- bovinos, suínos, pássaros e roedores.
- Fornece O2 , nutrientes, função antibacteriana (IgA,
lisozima, lactoferrina), hidratação córnea e conjuntiva.
Fase lipídica:
- Glândulas meibomio (tarsais).
- Glândulas de Moll (sudoríparas modificadas);
- Glândulas de Zeis (sebáceas modificadas);
- Limita a evaporação e excesso de fluxo
lacrimal pelas pálpebras.
Parte excretora
1970: Doença da glândula lacrimal.
1980 – 1990: Não só a quantidade mas também
a qualidade do filme lacrimal.
2000: Controle da inflamação da superfície ocular
é definitivo no tratamento.
“ A síndrome da disfunção do filme lacrimal (“olho
seco”) é uma doença multifatorial da lágrima e da
superfície ocular que resulta em sinais de
desconforto, distúrbios visuais, instabilidade do
filme lacrimal, aumento da osmolaridade e severo
dano à superfície ocular (inflamação / infecção).”
(International Dry Eye Work Shop – DEWS . 2007)
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Inflamação conjuntivo-corneana devido à
deficiência do filme lacrimal.
Quantitativa ou Qualitativa
Uma das oftalmopatias mais comuns em
cães e a maior causa de conjuntivite;
Geralmente bilateral;
Bulldog Inglês, Yorkshire, Lhasa Apso,
Poodle, Cocker Spaniel, Basset Hound.
Pode causar cegueira !
ETIOLOGIA
Deficiências: * Quantitativas * Qualitativas do filme lacrimal pré- corneano.
Alacrimia congênita (Pugs, Yorks, Poodle);
Secundário à drogas;
Radioterapia;
Excisão da Glândula da 30 pálpebra;
Defeitos palpebrais;
Neuropatias (Adenite imunomediada).
Castração
Secundária a Medicamentos
Sulfas (sulfadiazina, sulfassalazina, sulfa-trimetoprima)
Efeito lacrimotóxico direto nas células acinares
lacrimais atribuída aos anéis nitrogenados com
piridina e pirimidina;
Aparece em 1 semana à 7 meses após
cessada a terapia.
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Efeitos mais severos em cães com menos de
12 Kg;
Animais devem ter Schirmer normal e
verificado semanalmente.
Prognóstico reservado após suspensa
terapia.
Anestésicos
Diminuição temporária por até 48 horas;
Anticolinérgicos (Atropina);
Proparacaína (Anestalcon®);
Halotano, Isoflurano.
Lágrimas artificiais em forma de gel à cada 90 minutos
de procedimento.
Outras Drogas
Antihistamínicos ○ Antagonistas receptores H1 (parassimpatolitico)
Lágrima
Etodolaco (Etogesic® , Flancox®).
Antidepressivos
β-bloqueadores
Produz de 30 % a 50 % da fase aquosa.
Prolapso crônico sem reparo cirúrgico.
Excisão (iatrogênico).
Aumenta casos de CCS em raças
predispostas.
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Eversão da cartilagem
12 dias pós-op
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Lesões na inervação da glândula lacrimal.
Traumas oculares ou região supra-orbital
Nervo trigêmio
○ DFL neurotrófica:
Hipossensibilização córnea
Diminuição lacrimejamento reflexo
Extracapsular
Nervo facial
○ DFL neuroparalítica: paralisação facial.
Oftálmico :
Córnea
Canto medial
Mucosa nasal
Maxilar :
Canto lateral
OS NORMAL OD AFETADO
Open Mouth view
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DFL Neurogênica:
Lesões do ramo eferente parassimpático.
Lesões no gânglio pterigopalatino
Xeromicteria
Disautonomia:
Doença rara afetando todo sistema
autonômico
Miose
Ptose palpebral
Enoftalmia
Proeminência da terceira pálpebra
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INERVAÇÃO SIMPÁTICA OCULAR
Central ou neurônio de primeira ordem:
Origina-se no tálamo passa pelo tronco cerebral e medula
espinhal ipsilateral e faz sinapse na região cervical torácica.
Segundo neurônio ou pré-ganglionar:
Sai da medula espinhal com a 7° cervical e 1° ou 2° raiz motora
torácica e termina na sinapse colinérgica no gânglio cervical
cranial;
Terceiro neurônio ou pós-ganglionar:
Fibras passam perto do tronco carotídeo entram nos olhos com
nervos ciliares posteriores longos e curtos. Terminam numa
sinapse adrenérgica no músculo dilatador da pupila.
Lesões centrais (tronco cerebral, coluna cervical e torácica cranial):
○ Trauma
○ Isquemia
○ Neoplasia
CAUSAS
Lesões pré-ganglionares:
Massas torácicas e mediastínicas:
1. Neoplasia (ex. linfossarcoma)
2. Abscessos
3. Corpo estranho
Trauma:
1. Avulsão plexo braquial
2. Mordidas
3. Manipulação carótida (punção venosa)
4. Intervenção cirúrgica
Neoplasias (adenocarcinoma de tireóide).
Lesões pós-ganglionares (mais comuns):
Otite média
Doença retrobulbar:
1. Trauma
2. Abscessos
3. Neoplasia
Lesões vasculares ou neoplásicas do seios nasais.
Neuropatia periférica diabetogênica
Idiopática ( > 50% casos em cães )
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FENILEFRINA 1 %:
Instilar 1 gota no olho afetado:
○ Midríase rápida em 20 minutos lesão pós-ganglionar
○ Midríase lenta 30 a 40 minutos lesão pré-ganglionar
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
Castração aumenta a predisposição à DFL;
Andrógenos tem efeito no tamanho, função
e imunidade da glândula lacrimal;
Incidência maior em animais velhos (7 a 9 anos);
Sinais Clínicos
Secreção mucopurulenta ○ Desequilíbrio flora bacteriana normal.
○ Hipertrofia das células caliciformes.
Hiperemia conjuntival
Blefarospasmo (Dor)
Ulcerações secundárias
Pigmento corneano ○ Ceratite pigmentar
DESCARGA CORRIMENTO
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Carcinoma Epitelial + Dry-eye
•Tilose : calos palpebrais.
•Madarose: perda dos cílios / sobrancelhas. OD
Dry-eye + hemorragia estromal
Diagnóstico
Sinais clínicos
Teste de Schirmer:
Papel filtro padronizado (Whatman n0 41).
< 15 mm/min: Incipiente
6 e 10 mm/min: moderada
< 6 mm/min: severa.
Fluoresceína (“Break up time”)
Rosa bengala
Lissamina green
Teste de schirmer
Fluoresceína
É o corante mais usado
Não penetra epitélio lipofílico normal
corneano
Avalia a integridade epitelial (penetra estroma)
Adere-se à mucina do filme lacrimal
○ Break up time
Importante o exame com luz de cobalto azul.
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Rosa Bengala Derivado da Fluoresceína (grupo da xantina)
Usada em:
Ulcerações dendríticas (herpes vírus)
Diagnóstico de KCS “qualitativo”
○ Cora células com pouca cobertura de filme lacrimal
Lissamina Green
Corante vital verdadeiro:
○ Não cora células saudáveis sem filme lacrimal
○ Cora células com membrana lesionada.
Melhor tolerada pelos pacientes
Não é citotóxica para epitélio corneano.
Identifica Punctas Lacrimais
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Tratamento
ETAPAS IMPORTANTES
Tratar infecção secundária
Tratar inflamação da superfície ocular
Harmonizar as camadas do filme lacrimal
Usar reeducadores da glândula lacrimal
Cirurgias
Substitutos lacrimais
Sem conservantes.
Cada 20 a 60 minutos !
Sulfato de condroitina
Optive ®
Melhora o equilíbrio osmótico.
Oftane ®
Restaura o complexo bifásico mucino-aquoso.
Genteal ®
Perborato de sódio ► H2O e O2
Minimiza toxicidade conservantes
Endura ®
Emulsão.
Fresh Tears ®
Maior tempo de contato.
Systane UL®
Polietileno / Propileno Glicol
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Durante 20 dias e “taper”.
Somente em epitélio corneano íntegro.
Ausência de úlceras.
Corticóide tópico
○ 30 a 60 dias para resposta !
○ BID – TID.
○ Schirmer maior que 2 mm/min
○ Não penetra córnea ou esclera !
○ Irritação ocular em alguns casos.
○ Potencial carcinogênico ?
Ciclosporina 0,2 a 2% (óleo de amêndoa / linhaça)
20 a 50 x mais potente que a ciclosporina.
BID – TID.
Usado nos casos refratários à Ciclosporina.
Efeitos colaterais a longo prazo ???
Tacrolimus 0,02% a 0,03% Início Tacrolimus 0,02 % BID
OD OS
20 dias após
OD OS
Parassimpatomimético
Usado nos casos de KCS neurogênica
2 gotas BID – TID (via oral)
Misturar na água ou comida
Aumentar 1 gota a cada 3 dias até efeito
Vômitos, diarréia, hipersalivação.
Pilocarpina 2% colírio
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Ômega 3/6: melhora a mucina
○ Ômega 3 : salmão, arenque, peixes, olivas.
○ Ômega 6 : leite, sorvete, pizza, filé, frituras.
- Pró-inflamação.
Óleo de Linhaça 500 mg BID
Efeito antiinflamatório e melhora fase lipíca
Tetraciclina
Diminui as bactérias que elaboram toxinas inflamatórias.
15 a 20 mg/Kg BID
Doxiciclina
Efeito imunomodulador
250 – 500 mg por cão VO / TID
Resultados variáveis.
Soro autólogo ou heterólogo.
○ Fatores de crescimento
○ Supressores da inflamação
○ Vitamina A
○ Lisozima
○ Fibronectina
Higienização palpebral
Chá de camomila gelado
Cilclar
Utilizar uma gaze por olho !
Ceratectomia superficial (ceratite pigmentar severa)
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Alacrimia congênita (Yorkshires, Pug)
KCS neurogênica
Induzida por drogas
Resposta ruim à terapia tópica.
Animais muito agressivos.
Composição da lágrima e da saliva em humanos.
(Gellatt, KN – 1991)
Característica Lágrima Saliva
Ph
Osmolalidade
Lisozimas
Aspecto
Total sólidos (%)
Cinzas
5.3 – 7.8
Fisiológica
Presentes
Clara
1.6
0.81
5.2 – 8.4
Fisiológica
Presentes
Clara
1.8
1.05
Anatomia
V. Jugular
V. Lingofacial
V. Maxilar
Parótida
Mandibular - Sublingual
Ducto
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Fragmento de tecido glandular do
próprio paciente implantado na região
conjuntival.
Quality of salivary tears following autologous submandibular gland transplantation for severe dry eye
G. Geerling, K. Honnicke, C. Schröder, C. Framme, P. Sieg, I. Lauer, H. Pagel, M. Kirschstein, M. Seyfarth and A. M. Marx, et al.
O tecido mantém sua função
Saliva mais densa
Intermediário entre lágrima e saliva
- Denervação e lágrima residual
Materiais e Métodos
Materiais de microcirurgia utilizados:
• Tesoura delicada curva
• Tesoura delicada plana
• Porta-agulha delicado
• Pinça anatômica sem dente (Pinça de Adson)
• Pinça mosquito
• Seringa e agulha de insulina
• Lâmina de bisturi número 15
• Fio Vicryl 4-0
• Fio Polipropileno azul mono 6-0
• Recipiente estéril.
Materiais e Métodos
Etapas do procedimento cirúrgico:
Antissepsia da região doadora - Mucosa
próxima à comissura labial.
Medição da margem de distância dos lábios
à região doadora para o início da incisão,
correspondente à largura da lâmina de
bisturi número 15:
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Obtenção do enxerto, por meio de incisão
elíptica na região próxima à comissura labial,
área de acesso mais fácil e onde há maior
número de glândulas salivares
Ressecção do enxerto com tesoura delicada
plana.
Solução fisiológica em recipiente estéril Sutura da região doadora da mucosa labial com fio
Vicryl 4-0 em padrão simples contínuo.
Preparo do leito receptor: após antissepsia, exposição
da conjuntiva através de injeção de solução salina.
Preparo do leito receptor no fórnice conjuntival, com tesoura delicada curva, criando uma
área cruenta fusiforme na face posterior da pálpebra superior
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Sutura do enxerto, com a face glandular em contato com a superfície
cruenta, em padrão simples interrompido utilizando fio de Polipropileno azul
mono 6-0.
Materiais e Métodos
• Protocolo anestésico:
– Medicação pré-anestésica: Acepran 0.02 mg/Kg e
Meperidina 5mg/Kg.
– Indução : Propofol 5 mg/Kg
– Manutenção: Isoflurano.
• Medicação pós-operatória padrão: – Antiinflamatório não esteroidal - Meloxican 0,1
mg/Kg, dose única.
– Colirios: Vigamox – 1 gota em ambos os olhos QID por 5 dias. Oftane – 1 gota em ambos os olhos QID, uso contínuo.
Deficiência de mucina
Fluoresceína “Break up time”
○ Instilar uma gota de fluoresceína
○ Manter pálpebras abertas
○ Normal é de 20” ou mais.
○ Casos anormais:
Biópsia conjuntival fórnix medial ( [ ] céls. Caliciformes )
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Tratamento
Mucinomiméticos:
Metilcelulose 2%
Genteal® gel
Ciclosporina ( produção de muco.)
Sulfato de condroitina
TETRACICLINAS
Diminui a secreção de lipase bacteriana que degrada a secreção
lipídica das glândulas de meibomio em fragmentos inflamatórios
de ácido graxo.
Propriedade anticolagenase
Inibe a MMP (matriz metaloproteinase)
Administrada via oral.
Mecanismo de ação desconhecido.
○ Melhora a secreção lipídica.
Deficiência de lipídeos
Calázio.
Secreção tipo “pasta de dente”.
Edema margem palpebral
Hiperemia junção mucocutânea
Exsudato crostoso.
○ Afecção glândulas de meibomio.
Cultura e antibiograma.
Calázio
Hordéolo
Tratamento
Pomadas de antibiótico
► Petrolatum, lanolina, óleo mineral (Epitezan ®).
► Liposic®
Curetagem , compressas mornas;
Antibiótico + corticóide tópico. - Cilodex, Vigadexa, Tobradex.
Antibiótico via oral por 10 dias.
Evitar “espremer”
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Ceratite superficial crônica Pannus Überreiter
Afecção típica dos cães;
Predisposição ao Pastor Alemão;
Mais severa em cães jovens e de altitudes elevadas;
Causa não determinada (Auto-imune?);
Ceratite linfocítica-plasmocítica;
Lesões corneanas idênticas às lesões
dermais do Lúpus Discóide;
Pouco desconforto (Indolor);
Epitélio se mantém intacto;
► Pode tornar-se queratinizado.
Vascularização e melanose podem causar
cegueira;
Sinais exacerbados pela luz solar (UV); - ↑ MMP (matrix metaloproteinase)
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Tratamento
Não existe cura, mas sim controle
AB + Corticóides tópicos TID x 3 semanas ○ Após remissão sinais BID
Corticóide subconjuntival cada 3 - 4 meses
○ Ex.: Diprospan (betametasona) 0,2 a 0,3 ml
Ciclosporina ou Tacrolimus
Ceratectomia superficial (casos severos)
Óculos de sol
30 dias de tratamento
OD OS
Cisto Dermóide
Anomalia congênita
Corístoma (tecido normal, lugar anormal)
Mais comum em cães
Geralmente acomete canto lateral ou limbo
CISTO DERMÓIDE ESCLERAL
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DERMÓIDE CONJUNTIVAL TRATAMENTO
Ressecção conjuntival
Ressecção esclero-corneana parcial
Manejo ulcerações secundárias
Pós-operatório:
Colírios antibiótico + AINS
Colírios antibiótico + corticóide
Recorrências se permanecerem folículos pilosos!
Melanose focal corneana
Involução tardia
Memb. Pupilar
Irritações crônicas:
- Triquíase
- Distiquíase
- Cílio ectópico
- Pannus
- KCS
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Anatomia
A = pele
B = músculo orbicular
C = tarso
D = musc. elevador palp. sup.
E = glând. Meibomio
F = conjuntiva palpebral.
G = cílios
Cílio Ectópico
Triquíase
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Técnica de Saddes (Triquíase) Distiquíase
Não está associada com alterações
histológicas das glândulas tarsais;
Parecem originar-se de folículos pilosos
ectópicos tarsais;
Regulação anômala na morfogênese dos
folículos pilosos do tecido mesenquimal da
placa tarsal;
Granuloma crônico
•Distiquíase
•Entrópio inferior
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Anatomia
A = pálpebra superior
B = pálpebra inferior
C = canto medial
D = canto lateral
E = membrana nictitante
F = carúncula
G = cílios
Etiologia
Defeitos congênitos
○ Entrópio
○ Ectrópio
○ Agenesia palpebral
Adquiridos
○ Traumáticos
○ Inflamatórios
○ Neoplásicos
Tratamento
Primariamente cirúrgico !!!!!
Anestesia tópica para anular blefarospasmo.
“Tacking” em animais jovens
○ Sharpeis
○ Fixar no periósteo
○ Fio nylon
○ Retirar pontos após 15 a 20 dias.
“Tacking” Plástica definitiva
• Bisturi normal
• Eletrobisturi
• Fio de nylon 5 – 0
• Pontos interrompidos simples
• 2 a 3 mm da bordo pigmentado
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Hotz-Celsus
Laceração córneo-palpebral
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Opacidades corneanas
Nébula
Mácula
Leucoma
ETIOLOGIA
Traumas
Distrofias
Degenerações
Doenças metabólicas
Inflamações
Glaucoma.
Oftalmopatias que afetam camadas que
controlam a hidratação corneana.
As afecções endoteliais são mais graves
(endotelites).
Ex.: Glaucoma, uveítes, úlceras.
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Tratamento
Solução hipertônica de NaCl 5% QID
Ceratoplastia térmica
Controle da causa primária
Úlceras, glaucoma, etc.
“Blue Eye”
Seqüela de vacinação (Adenovírus – 1) Vacinas Adenovírus tipo II 1% de edema.
Destruição do endotélio corneano pelo
vírus da hepatite.
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OUTSTANDING HAPPY TIMES !!!!
Condição primária, bilateral e hereditária
não acompanhada de inflamação
ou associada a doenças metabólicas ou
sistêmicas;
Distrofia defeito de nutrição (metab.) celular
Progressão lenta
Pode ser epitelial, estromal ou endotelial
Tratamento Distrofia
Soluções hipertônicas (NaCl 5%)
Corticóides tópicos
Ceratoplastia Térmica
Ceratectomia lamelar superficial
Ceratoplastia penetrante (Transplantes) nos casos severos
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Relacionada a várias oftalmopatias
crônicas acompanhadas de inflamação;
Depósitos de lipídio ou cálcio;
Importante diferenciar de distrofias;
► Hereditariedade.
Ceratopatia lipídica
Relacionada a uveítes,
coriorretinites, irites,
cirurgia córnea.
Não possuem
alterações sistêmicas
Tratamento tópico com
corticosteróides
Degeneração gordurosa periférica
Normalmente bilateral
Hiperlipoproteinemia
Hipotiroidismo
A) Golden 9 anos
B) Golden 3,5 anos
C) Dogue de Bordeaux 3 anos e
hipotiroidismo
D) Cockapoo 5 anos
E) Fotomicrografia vacúolos lipídicos
F) Granuloma de colesterol estromal
superficial
H C V B – Blumenau / SC
OD OS
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Controlar causa primária
Debridamento das placas
Ceratectomia
Antibióticos tópicos
Quelantes de cálcio (EDTA + Lácrima)
Evitar Corticosteróides ?
• Diminuem a vascularização
• Diminuem a fagocitose e atração de macrófagos que podem clarear a lesão
• Faz atração e ligação das moléculas de cálcio.
WWW . HCVB . COM . BR
Opacidades corneanas climas tropicais;
Cães e gatos;
Estroma anterior;
Parece ser auto-limitante ou de progressão
lenta.
Assintomático.
Epitélio intacto;
Sem sinais de inflamação;
Não responde a corticóide ou antifúngico;
Avaliação ultraestrutural:
○ Vacúolos estromais 0,5 a 1 µm material amorfo, sem membrana e
tipo bastonetes.
Micobactéria ?
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Episclerite Nodular Granulomatosa
Histiocitoma Fibroso
Granuloma Limbal
Fascite nodular
Pseudotumor
Granuloma do Collie
Predisposição ao Collie e Sheepdog
Degeneração
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Ceratectomia lamelar superficial
Corticóide tópico ou subconjuntival
Ciclosporina 2%
Azatioprina (Imuran ®)
2 mg/Kg SID 1 mg/Kg SID 1 mg/Kg q 7 dias.
Vomitos, diarréia, hepatotoxicidade e
mielosupressão
Remissão em 1 a 8 meses.
○ Parar terapia.
Suçuarana 2 anos
Etiologia
Irritação crônica
○ Distiquíase, distriquíase, intertrigo facial / nasal
○ Entrópio
○ Ectrópio
○ Fissura macropalpebral (Euribléfaro)
○ Lagoftalmia
○ DFL
Pigmentação
Deriva de:
Tecidos Límbicos
Perilímbicos
Células melanocíticas
Depositado por fibroblastos e macrófagos.
Importante !!
Examinar os animais minuciosamente:
As pálpebras se encontram ?
Anatomicamente normal ?
A córnea dos braquicefálicos possui número
reduzido de terminações nervosas trigeminais.
• Ceratites (áreas secas) focais
• Ulcerações indolores
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Plástica: ○ Pele
○ Pálpebras
○ Cílios
Tratamento DFL
Tacrolimus, ciclosporina
Ceratectomia superficial
Pode recorrer !
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Tratamento
Terapia ulcerações
Corticóide tópico
Solução Hipertônica
GAGS
Transplante de córnea.
ULCERAÇÕES
Perda do epitélio corneano ou estroma;
Superficiais mais doloridas que
profundas;
Cicatrização corneana:
Bovinos > Felinos > Caninos > Eqüinos
ETIOLOGIA
- Mecânica: abrasão, traumas, anormalidades ciliares e palpebrais, dessecação (DFL);
- Infecciosa: bactérias, vírus, fungos;
- Química: saponáceos, substâncias causticas;
- Distrofias corneanas;
- Distúrbios metabólicos: Hipoestrogenismo ?
Diagnóstico
Sinais clínicos:
○ Blefarospasmo (Dor)
○ Enoftalmia
○ Fotofobia
○ Proeminência Terceira Pálpebra
○ Lacrimejamento excessivo
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Fluoresceína SEMPRE !
Rosa Bengala:
○ Cora células mortas e epitélio desvitalizado;
○ Cora células corneanas com pouca cobertura de filme
lacrimal;
○ Cora ulcerações corneanas dendríticas em gatos
(herpes);
○ Microerosões na ceratomicose eqüina;
Superficial
Descemetocele Fluoresceína + Luz Cobalto SEMPRE !!!!
Trauma
Mordida (infectadas)
AQUÊNIOS
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OBJETIVOS:
Analgesia
Evitar aderências intraoculares (Sinéquias)
Minimizar infecções
Promover a cicatrização ocular
Restabelecer a visão devolvendo a transparência corneana.
Preservar o globo ocular.
CICLOPLEGIA
Diminui dor e espasmos iridociliares
Diminui formação de sinéquias
Tropicamida TID (Mydriacyl®) - Curta duração
Atropina 1% BID – TID CUIDADO EM EQÜINOS
* Em gatos usar Atropina na forma de pomada !
► A cada 30’ por 4 horas depois 4 a 6x dia. Gram + : Neomicina/bacitracina/polimixina Gram - : Tobramicina, cefalotina Infecção mista: Ciprofloxacina Gatifloxacino
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS Colírios de Antibiótico
Interferem menos na cicatrização corneana do que pomadas.
* Ciprofloxacina e Gentamicina
- Somente em infecções complicadas
- “melting ulcers” Ex. pseudomonas
- Epiteliotóxicos
* Fazer Cultura e antibiograma !
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Antibiótico fortificado
Cefalotina forte:
1 frasco Keflin® (1g)
Diluir em 4 ml solução fisiológica
Pegar 1 ml e adicionar a 4 ml de lágrima artificial
[ ] final = 5 % (50 mg/ml)
Estável por 96 horas em geladeira.
Proteinases da lágrima
Matriz Metaloproteinase (MMP)
Elastase dos neutrófilos (NE)
Removem células danificadas e colágeno da córnea
Existe um equilíbrio com fatores inibitórios para prevenir a degradação excessiva de tecido normal.
Colagenólise
As inflamações severas secundárias a infecção
bacteriana provocam ativação ou produção
excessiva de proteinases pelo epitélio
corneano, leucócitos e microrganismos
levando a uma liquefação estromal.
Comum em gatos e eqüinos (Pseudomonas).
EVITAR USO DE CORTICÓIDE TÓPICO !!!!!!!!!!!
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Acetilcisteína 5% ou 10%
1 gota a cada hora
EDTA 0,35%
Vacutainer (hemograma) +3 ml solução fisiológica
Colagenase precisa Ca++ e Zn+
Inibem apenas MMP !
Soro autólogo / heterólogo
Contém: -2 macroglobulinas
-1 antitripsina
Anti-proteinase (MMP e NE).
Epiteliotrófico (promove cicatrização). ○ Fator de crescimento epitelial
○ Fator de crescimento derivado das plaquetas
○ Vitamina A
[ ] maior que a do plasma !!!!
Instilação freqüente nos primeiros dias De hora em hora
• Manter geladeira após o uso !
Viável por 1 semana
Freezer da geladeira (- 4o C) Viável por 1 mês
Freezer vertical (- 20o C)
Viável por 3 meses
• Centrifugar a 3000 rpm durante 15 minutos
• Deixar sedimentar a temperatura ambiente por ± 3 horas.
“Epitelizantes”
Insulina tópica (1ml + “misturinha”.)
GAGS
Nandrolona (Deca Durabolin®)
Concentrado plaquetário
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Dexpantenol
Triticum vulgare
2-Fenoxietanol
FILME LACRIMAL ?
???
???
Defeito na membrana basal e hemidesmossomos resultando em uma deficiência de adesão do epitélio com o estroma corneano.
Geralmente afeta raça Boxer mas pode aparecer em qualquer raça de cães, gatos e eqüinos;
Ulcerações superficiais que não cicatrizam com terapia usual em 5 a 7 dias (suspeitar);
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Terapia usual para úlceras:
Antibiótico tópico (Ex. Tobramicina)
Cicloplégico
Soro:
○ Fonte fibronectina:
○ Promove adesão tecidual e migração celular
GAGS (Ex. Tears)
TRATAMENTO DE ELEIÇÃO É
CIRÚRGICO !
Ceratotomia em grade
○ Gradeamento
Ceratotomia punctada Promovem uma adesão do epitélio solto.
IMPORTANTE !!!!
MEDIR T4 TOTAL !!!!
Hipotiroidismo em 44% dos casos.
○ Suplementação hormonal:
↑ cicatrização ↓ recidiva e afecção do olho contra-lateral
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OBJETIVOS:
Suporte ocular;
Auxiliam a cicatrização: suprimento sangüíneo.
Controle de infecção;
Melhoram a transparência corneana.
Flap de Terceira Pálpebra (Escarificado!)
Flap conjuntival 360o
Flap conjuntival 180o (tipo “capuz”)
Flap conjuntival pediculado
Transposição córneo-escleral
Enxertos e Transplantes corneanos
Escarificar o flap antes!! Não usar em pássaros !!!!
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Um mês pós-op.
Lhasa Apso 6 anos Olho único
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Cortar pedículo após 3 a 4 semanas.
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Transplantes
Ópticos:
○ Restabelecer a transparência.
Tectônicos:
○ Suporte corneano
○ Eliminar uma infecção
○ Objetiva a cicatrização e não transparência total.
Transplante de Córnea - objetivos
Restabelecer a transparência da córnea central – transplante óptico
Transplante de Córnea – resultados
humanos
Causas de falência ACGR / CTFS
Rejeição 32 %
Perda endotelial 20 %
Infecção 14 %
Falência primária 7 %
Glaucoma 6 %
Recorrência 1 %
Outros 20 %
N= 1186. Fonte: Br J Ophthalmol 2000;84:813-15
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Obtida após cesariana nos animais;
Lavar bem com solução fisiológica para
remoção de coágulos e aderências;
Conservar em glicerina 98 %
- Diminui a antigenicidade dos tecidos;
- Efeito bactericida
Conservada em temperatura ambiente;
Função tectônica
Efeito antibacteriano
Antiangiogênico
Anti-inflamatório
Antifibroblástico
Epitelização mais rápida e diminui
inflamação estromal
Excisão intertrigo facial Pequinês 6 anos
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Pós-op. imediato
• Ulceração colagenolítica
• Uso crônico de Corticóide tópico
• Risco de Oftalmia simpática
• Enucleação !
Kleiner, J. A.; Moreira, R. M. S.; Reinhardt, C. I Congresso Brasileiro de Especialidades em Medicina Veterinária – CONBREMEV 2002.
ANATOMIA PERIOCULAR
MELANOMA CILIAR
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Ceratite Superficial Punctada
Infiltrados epiteliais e subepiteliais
Causa indefinida (imunomediada ?)
Pode resolver após 6 meses
Dachshunds
Tratamento ?
Corticóide tópico !
Antibióticos sistêmicos não têm efeito e não
tratam úlcerações corneanas.
Tópicos:
Indicados em úlceras profundas e descemetoceles
profilaticamente.
Não cicatrizam a córnea e sim inibem crescimento
de bactérias intraoculares.
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Se não temos evidência de infecção, NÃO MUDAR
de antibiótico continuamente !
Cuidado com quinolonas (ciprofloxacina)
Fazer cultura e antibiograma.
AINS e esteroidais sistêmicos podem ser usados !
Eqüinos geralmente possuem uveítes na presença
de ulcerações corneanas.
O uso abusivo de Atropina (cicloplégico) pode
agravar e exacerbar as ulcerações corneanas
○ ↓ lágrima .
Colírios Anestésicos são CONTRA-INDICADOS
pois atrasam a cicatrização
Pomadas NÃO DEVEM ser usadas na
presença ou suspeita de perfurações
corneanas
Úlceras superficiais que não melhoram em 2 a
4 dias devem ser reavaliadas !
SRD 10 meses úlcera crônica
Usou Maxitrol e Maxidex 10 dias