Complicação severa das feridas oculares abertas

3,4% de incidência em feridas oculares abertas

[0% - 60%]

25-30% de todos os casos de endoftalmites infecciosas

Diagnóstico

A endoftalmite não é um diagnóstico microbiológico.

É um diagnóstico clínico

Dor intensa

Edema das pálpebras, quemosis

Proptose

Edema, infiltrados corneano

Abcesso corneano (bacillus-anel corneano)

Hipopion

Membrana de fibrina

Infiltrados e abcessos vítreos

Retinopatia da endoftalmite

Presença de CEIO

Ruptura do cristalino

Atraso no encerramento primário da ferida

Ferida conspurcada (rural)

Idade superior a 50 anos

Sexo feminino

Ferida extensa

Prolapso de tecidos

Colocação primária de LIO

Factores de risco para desenvolvimento de endoftalmite

Factores de risco para desenvolvimento de endoftalmite

Presença de CEIO Traumatismo sem CEIO – 3,1%-30%

Traumatismo com CEIO – 1,3%- 60%

maior risco - não metálicos

- orgânicos

menor risco - metálicos aquecidos

Cobre – Calcose

- Endoftalmite asséptica

Ferro – Siderose

Composição do CEIO

Toxicidade do CEIO

Factores de risco para desenvolvimento de endoftalmite

Atraso no encerramento primário da ferida

Ferida conspurcada (rural)

Deverá ser feito nas primeiras 12 - 24h

Cada hora aumenta o risco de endoftalmite

Maior frequência de microorganismos agressivos

Bacillus species

Clostridium

Fungos

Só por si acrescenta 1 ponto ao “Score Ocular Trauma”

Tem sempre um prognóstico pior que as endoftalmites pós cirúrgicas

Atraso no diagnóstico

Atraso no início da terapêutica

Extensão da ferida

Contaminação com material orgânico

Microrganismos mais virulentos

Factores de risco para resultado funcional desfavorável

Gram+ 72,9% (bacillus 20%)

Gram- 10,7%

Fungos 15,8%

Etilogia

Staphylococcus epidermidis 30,1%

Streptococcus viridans 10,9%

Staphylococcus areus 7,8%

Bacillus cereus7,1%

Candida albicans 5,8%

Estaphylococcus coagulase – 6,0%

Propionibacteriem acnes 4,8%

Bacillus gram-

Pseudomonas aeruginosa 3,1%

Terapêutica

A terapêutica inicial é baseada nos sinais e história clínica

Terapêutica empírica

Gram+

Vancomicina 100%

Gentamicina 88%

S/T 77,5%

Levofloxacina 58,5%

Oxacilina 54,7%

Ciprofloxacina 54,7%

Gatifloxacina 51%

Moxifloxacina 47%

Gram-

Ceftazidima 100%

Levofloxacina 100%

Ciprofloxacina 95%

Tobramicina 90,6%

Gentamicina 80,6%

S/T59,4%

Antibióticos sistémicos empíricos

Vancomicina + Ceftazidima endovenosa

Levofloxacina ou Ciprofloxacina oral

Terapêutica

Antibióticos intravítreos

Vancomicina (1mg/0,1ml) / ceftazidima (2,25 mg/0,1m)

Uma aplicação via pars plana

Diminuir a dose para metade da concentração em

olhos tamponados com gás ou óleo de silicone

Terapêutica

Antibióticos tópicos

Colírios reforçados de Vancomicina e Ceftazidima

Vancomicina (50 mg/ml) / Ceftazidima (100 mg/ml)

Administração de hora a hora

Antibióticos sub-conjuntivais

Não está demonstrada a sua eficácia

Usados se não houver colírios reforçados

Terapêutica

Uso de Esteróides

Controvérsia: Quando? Quais? Dose? Que via?

Prós:

Reduz inflamação

Aumenta a semi-vida

da vancomicina

Dexametasona intravítrea (0,4mg/0,1 ml)

Cons:

Diminuir o controle da infecção

Diminui a biodisponibilidade de

vancomicina na infecção por Bacillus

Corticóides tópicos / sub-conjuntivais

Não usar nas infecções fúngicas

Terapêutica

Endoftalmite fúngica

Candida albicans (+ frequente), fusarium, aspergillosis

Anfotericina B endovenosa (1mg/kg) Anfotericina B intraítrea (5-10µg em 0,1ml)

Fluconazole endovenoso (200-400 mg/dia) Fluconazole intravítreo 100 µg

Fluconazole oral 200mg 12-12h

Voriconazole endovenoso (400 mg/dia) Voriconazole intravítreo 40-50 µg em 0,1 ml

Terapêutica

Vitrectomia

Controvérsia: Sempre? Só em CEIO/muito grave? Quando?

“Abcesso drenado é abcesso curado!”

Diminuir o inócuo bacteriano

Diminuir toxinas, inflamação

Tornar os meios transparentes

Eliminar o “andaime” Vítreo

Administração local de Ab e Corticóide

Terapêutica

“A endoftalmite pós traumática é uma indicação cirúrgica;

o tratamento farmacológico deve ser usado em adição e

não em vez da vitrectomia” (F. Khun)

Terapêutica

Profilaxia

Controvérsia: Quando?

O uso de antibióticos endovenosos e tópicos é habitual

nos traumatismos oculares abertos mesmo antes do

encerramento primário da ferida

Antibióticos intravítreos serão reservados para

casos com 2 ou mais factores de risco

Endoftalmite pós traumática

Recolha de amostras Vitrectomia

+

corticoides intravitreos

Encerrament de ferida

+

Antibioterapia sistémica

+

Antiboterapia tópica

+

Antibioterapia intravitrea

Empírica

Reformular terapêutica

de acordo com antibiograma