doenÇa trofoblÁstica gestacional.... É fundamental a rea-lização de estudo anatomopatológico...

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

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OBSTETRÍCIA

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CONTEÚDO: Julia Cheik Andrade CURADORIA: Paulo Maurício










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SUMÁRIO

DEFINIÇÃO ...................................................................................................... 5

CONCEITOS DA EMBRIOLOGIA .................................................................. 5

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL - CONCEITOS GERAIS ... 5

FATORES DE RISCO ...................................................................................... 6

DTG BENIGNA – MOLA HIDATIFORME ..................................................... 6

Mola completa ................................................................................................................ 6

Mola incompleta (parcial) ............................................................................................ 7

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ......... 8

Aspectos clínicos ........................................................................................................... 8

Achados ao exame de imagem .............................................................................. 10

Aspectos laboratoriais .............................................................................................. 11

ABORDAGEM À PACIENTE ........................................................................ 11

CONTROLE PÓS-MOLAR ............................................................................ 13

DTG MALIGNA – NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG) .......................................................................................................................... 14

MOLA INVASORA – CORIOADENOMA DESTRUENS ........................... 14

Complicações ............................................................................................................... 15

CORIOCARCINOMA ..................................................................................... 15

Tratamento ................................................................................................................... 16

TUMOR TROFOBLÁSTICO DE SÍTIO PLACENTÁRIO ........................... 17

Tratamento ................................................................................................................... 17

TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIÓIDE ................................................. 17







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ESTADIAMENTO DA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ........................................................................................................................ 17

Tratamento segundo a estratificação por estadiamento ................................ 18

DTG: GESTAÇÕES FUTURAS SÃO SEGURAS? ...................................... 18

REFERÊNCIAS ............................................................................................... 19







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DEFINIÇÃO

A doença trofoblástica gestacional (DTG) é uma anomalia proliferativa do tecido tro-foblástico placentário, condição que aco-mete 1 a cada 10 mil gestações. Apesar da baixa prevalência e apresentação extre-mamente rara de suas formas malignas, a DTG é um importante diagnóstico dife-rencial de hemorragias da primeira me-tade de gestação. Na DTG, os níveis séri-cos da subunidade beta de gonadotrofina coriônica humana livre (B-hCG), em geral, encontram-se extremamente elevados em relação aos valores esperados em uma gestação usual.

CONCEITOS DA EMBRIOLOGIA

A fecundação do ovócito pelo espermato-zoide leva a formação do concepto, zigoto. No início do desenvolvimento embriológico a divisão das células do zigoto leva a for-mação sequencial dos estágios embrioná-rios de mórula, blástula e gástrula.

Na fase de blástula, o blastocisto é com-posto por trofoblasto - camada externa de células, massa celular interna e a blas-tocele, cavidade do blastocisto que contém líquido. A camada externa do trofoblasto é composta por sinciciotrofoblasto (hCG) e citotrofoblasto. O sinciciotrofoblasto é res-ponsável pela invasão do endométrio e pela reação decidual, enquanto o

citotrofoblasto é essencial na formação das vilosidades primárias. Dessa forma, o trofoblasto realiza a implantação do em-brião na cavidade uterina, além de ser responsável pela formação da porção fe-tal da placenta, essencial para nutrição e desenvolvimento embrionário-fetal.

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GES-TACIONAL - CONCEITOS GERAIS

A doença trofoblástica gestacional é ca-racterizada por proliferação anormal da camada dos trofoblasto. É uma condição de etiologia pouco conhecida, que pode ser classificada como benigna ou maligna. Sua manifestação benigna é chamada de mola hidatiforme e a suas apresentações malig-nas estão contidas no conjunto denomi-nado neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) ou tumor trofoblástico gestacional (TTG).

A mola hidatiforme, DTG benigna, pode se manifestar como:

• Mola completa. • Mola incompleta.

As formas malignas de doença trofoblás-tica gestacional podem se manifestar como:

• Mola invasora (corioadenoma des-truens), sendo esta, a apresentação maligna mais comum de DTG.







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• Coriocarcinoma. • Tumor trofoblástico de sítio placen-

tário. • Tumor trofoblástico epitelióide, ex-

tremamente raro.

FATORES DE RISCO

Os principais fatores de risco associados à DTG são:

• Extremos de idade reprodutiva. Idade < 16 anos e > 40 anos.

• Mola hidatiforme em gestação prévia. Essa relação é cumulativa, aumentando o risco de DTG quanto mais episódios prévios existirem.

• Intervalo interpartal curto. Reco-menda-se um intervalo interpartal de 18 a 24 meses.

• Abortamentos anteriores. • Inseminação artificial. • Tabagismo. • Uso de contraceptivos orais. • Exposição à radiação ionizante.

DTG BENIGNA – MOLA HIDATI-FORME

Macroscopicamente, a mola hidatiforme apresenta-se como vesículas com líquido claro, semelhantes a cachos de uva ou hi-dátides. As vesículas podem ser exteriori-zadas pelo canal vaginal e identificadas

pela gestante na observação da secreção vaginal. O aspecto microscópico da mola hidatiforme corresponde à presença de proliferação trofoblástica, degeneração hidrópica do estroma e ausência de vas-cularização na estrutura tumoral.

A mola hidatiforme pode ser classificada como completa ou incompleta (parcial). Ainda que tenha caráter benigno, a mola hidatiforme pode evoluir para apresenta-ção maligna, como o coriocarcionoma, o que implica em necessidade de acompa-nhamento longitudinal da paciente ao longo do tratamento.

Detalhe das vesículas características de mola hidatiforme completa.

Imagem Ed Uthman, 2018. Acesso via Wikimedia Commons.

Mola completa

A mola completa ocorre quando fecunda-ção de um óvulo anuclear por um esperma-tozoide que se duplica ou por dois esper-matozoides. Nessa condição ocorre por







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degeneração hidrópica de todas as vilosi-dades coriais, devido à falta de vasculari-zação vilosa. É a apresentação mais co-mum de DTG sendo essa condição asso-ciada, apenas, a cromossomos de origem paterna (androgenética). A mola com-pleta é caracterizada por:

• Ausência de feto ou âmnio, aos exa-mes de imagem.

• Eliminação de vesículas em grande quantidade pelo canal vaginal.

• Cariótipo sempre diploide.

A mola completa pode ser classificada em dois tipos:

• Homozigótica –ocorre quando o espermatozoide fecunda um óvulo anuclear, ou seja, que está inati-vado e não possui material gené-tico. Logo após a fecundação, o es-permatozoide duplica seu genoma, resultando em um cariótipo 46 XX ou 46 XY (paternogenoma). A mola hidatiforme homozogótica apre-senta menor risco de malignização e corresponde a cerca de 90 % das molas completas.

• Heterozigótica – ocorre quando o óvulo anuclear é fertilizado por dois espermatozoides, condição conhe-cida como mola dispérmica. O ca-riótipo pode ser 46 XX ou 46 XY. Essa condição apresenta risco de

até 20 % de evolução para tumores mais agressivos.

Mola hidatiforme completa: ausência de tecido fetal, aspecto caracterís-

tico de “cacho de uva”.

Imagem de Ed Uthman, 2018. Acesso via Wi-kimedia Commons.

Mola incompleta (parcial)

Apresenta origem bi parental, como resul-tado da fecundação de um óvulo haploide por 2 espermatozoides; ou fecundação de óvulo haploide por um único espermato-zoide que duplicou seu material genético. A mola parcial apresenta, portanto, 2 ge-nomas paternos e 1 genoma materno. O cariótipo associado a mola incompleta pode ser triploide (69 XXY, 69 XXX, 69 XYY) ou tetraploide, sendo este último mais raro. Nessa condição, há duas forma-ções de vilosidade corial: uma normal e uma hidrópica.







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Na mola incompleta sempre há presença do tecido fetal, ainda que este não seja evidente macroscopicamente, podendo ser detectada atividade cardíaca fetal em algum momento da gestação. Além disso, não ocorre apresentação clássica do mate-rial amorfo em forma de cacho de uvas.

Em regras gerais, a gestação associada a mola incompleta é inviável, devido ao de-senvolvimento de fetos triploides com malformações congênitas, que raramente ultrapassam o 2º trimestre vivos.

A presença do feto à ultrassonografia do primeiro trimestre associada à manifesta-ção clínica branda pode atrasar o diagnós-tico dessa condição. Por tanto, o diagnós-tico de mola hidatiforme incompleta cos-tuma ser tardio.

DIAGNÓSTICO DA DOENÇA TRO-FOBLÁSTICA GESTACIONAL

A DTG é uma condição que cursa com achados clínicos, alterações aos exames de imagem e laboratorial.

Diante da suspeita de mola hidatiforme, há indicação de retirada do material amorfo da cavidade uterina. É fundamental a rea-lização de estudo anatomopatológico do material obtido para confirmação ou para exclusão diagnóstica desta condição. A negligência de investigação

anatomopatológica pode levar ao trata-mento inadequado e incompleto da paci-ente.

Aspectos clínicos

A paciente com mola hidatiforme usual-mente apresenta queixa de sangramentos vaginais intermitentes e de intensidade variável na ausência de cólicas associadas, que se iniciam entre a 4ª e a 16ª semana de amenorreia. O sangramento pode man-ter-se por um intervalo variado de dias, com cessação do sangramento por alguns dias e retorno dos sangramentos posteri-ormente. Pode ser relatado aumento gra-dual do volume de sangue dos episódios e secreção serosa de odor desagradável entre os intervalos na ausência de san-gramentos, que ocorrem devido à lique-fação de coágulos intrauterinos.

É importante ressaltar que o abortamento e a gestação ectópica também são impor-tantes diagnósticos diferenciais de sangra-mentos do 1º trimestre gestacional, bem como a DTG.

A paciente pode queixar de náuseas e vô-mitos que quando muito frequentes e inco-ercíveis caracterizam o quadro de hiperê-mese gravídica. Esta queixa está associ-ada aos níveis elevados de b-HCG, condi-ção típica da mola hidatiforme.







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Ao exame físico, é esperado ao exame do toque vaginal a caracterização de útero de consistência amolecida e indolor à palpa-ção. Usualmente, a medida do fundo de útero é maior do que a esperada para a idade gestacional, devido à presença de material amorfo proveniente do tecido mo-lar e, também, devido à presença de coá-gulos. Deve ser realizada a inspeção minu-ciosa da genitália interna, uma vez que po-dem existir metástases de DTG maligna na vagina.

Além da associação com hiperêmese gra-vídica, os níveis elevados de Beta-hCG (Gonadotrofina Coriônica Humana) está relacionado ao aumento do risco de de-senvolvimento de pré-eclâmpsia, eclampsia, Síndrome HELLP. O risco é maior para pacientes com doença trofo-blástica gestacional do tipo mola hidati-forme completa, em relação à forma parcial

de mola. As pacientes com DTG podem apresentar risco aumentando para o de-senvolvimento de doenças hipertensivas da gestação, que podem manifesta-se pre-cocemente, antes de 20 semanas de ges-tação.

Os achados de complicações tardias como eclampsia está associada ao fato de que a realização da ultrassonografia do 1º tri-mestre gestacional ainda ocorre tardia-mente no Brasil, para uma grande parcela

das gestações. Idealmente, no primeiro tri-mestre deve ser realizado o exame ultras-sonográfico transvaginal logo que gesta-ção é suspeitada, segundo valores altos de B-hCG, e outro exame ultrassonográfico deve ser realizado entre 11 e 13 semanas e 6 dias de gestação (exame morfológico de 1º trimestre).

Condições associadas à mola hidatiforme

Hiperêmese gravídica: náuseas e vômitos incoercíveis. Risco de desidratação, desnutrição, alcalose metabólica, síndrome de Mallory Weiss e perda de peso expressiva.

Pré-eclâmpsia: hipertensão gestacional associada à proteinúria e/ou disfunção de órgão-alvo materno, após a 20º semana de gestação.

Eclâmpsia: hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia associada a uma ou mais crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas.

Síndrome HELLP: Hemólise (H); Aumento das enzimas hepáticas (elevated liver), plaquetopenia (low platelets).







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A eliminação de vesículas no sangra-mento vaginal é excepcional, mas capaz de firmar o diagnóstico, sendo mais preva-lente nos casos de mola hidatiforme com-pleta. As vesículas correspondem à mate-rial amórfico, associado a proliferação tro-foblástica na ausência de vascularização adequada. A eliminação das vesículas leva à diminuição do tamanho uterino tempora-riamente, com conseguinte aumento de volume secundário a proliferação da mola. Este achado é conhecido como útero em sanfona, podendo ser uma das queixas da paciente.

Nos períodos de volume aumentado, usu-almente o tamanho uterino excede em 4cm a medida útero-fita esperada para a idade-gestacional. Em geral, os batimen-tos cardíacos fetais (BCF) estão ausentes. Alguns casos de mola hidatiforme incom-pleta com presença do feto pode apresen-tar BCF, mas não é uma situação comum pois o tecido fetal na mola incompleta difi-cilmente evolui para desenvolvimento em-brionário completo.

Cistos ovarianos tecaluteínicos, podem ser palpados ao exame físico uni ou bilate-ralmente e podem ser melhor identificados à ultrassonografia. Os cistos são secundá-rios à hiperestimulação das células da Teca ovarianas, devido aos elevados níveis de hCG, chamado de efeito LH-like (LH = hor-mônio luteinizante).

A paciente com DTG também pode apre-sentar sinais e sintomas de tireotoxicose, como sudorese, alterações de sono e do humor, aumento da frequência cardíaca. A relação de DTG e tireotoxicose deve-se ao fato de que o hCG apresenta uma estru-tura molecular semelhante ao TSH (hor-mônio folículo-estimulante), causando ati-vação de receptores e hiperestimulação ti-reoidiana, levando ao aumento da concen-tração sérica dos hormônios tireoidianos.

Quadros graves de DTG podem evoluir para coagulação intravascular dissemi-nada e embolização trofoblástica, compli-cação em que há liberação da estrutura tu-moral para a corrente sanguínea. Além disso, as apresentações malignas de DTG podem evoluir com disseminações metas-táticas.

Achados ao exame de imagem

A ultrassonografia transvaginal é o exame de imagem mais utilizado na investigação de DTG. O achado das vesículas à ultras-sonografia é conhecido como tempestade de neve ou flocos de neve no interior ca-vidade uterina é sugestivo de DTG.







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Ultrassonografia transvaginal – Mola hi-datiforme completa

Imagem de Mikael Häggström, 2014. Acesso via Wikimedia Commons.

Achados ultrassonográficos uterinos na mola hidatiforme completa: útero aumen-tado para a idade gestacional; eco endo-metrial hiperecóico, preenchido por ima-gens hipo-anecogênicas, irregulares, cen-trais ou margeando o miométrio; ausência de embrião-feto.

Também podem ser descritos cistos teca-luteínicos no estroma ovariano.

A presença de tecido placentário com ecos dispersos e feto, pode ser observada ape-nas em parte dos casos de mola hidati-forme parcial.

Aspectos laboratoriais

Os níveis de B-hCG são muito elevados na DTG. Em uma gestação normal o pico

de B-hCG ocorre por volta de 100.000, en-quanto em pacientes com mola completa este valor pode ser mensurado entre 200.000 a 400.000. A dosagem do b-HCG auxiliará no diagnóstico e apresenta valor prognóstico e de acompanhamento de re-solução após o tratamento, momento em que é esperada queda gradual dos níveis séricos de b-HCG até que se torne inde-tectável no sangue, mantendo-se nulo a partir de então. A manutenção de níveis séricos elevados de B-hCG ou seu au-mento após o tratamento sugere malig-nidade, com pior prognóstico.

ABORDAGEM À PACIENTE

Após a confirmação ou forte suspeita de DTG a paciente deverá ser encaminhada para um Centro de referência para manejo otimizado da DTG. Deve ser realizada anamnese e exame físico completos, com atenção para a aferição da pressão arterial, exame neurológico e exame do fundo de olho (fundoscopia).

A ultrassonografia com doppler deve ser solicitada, sendo o exame de imagem de primeira escolha. Nos casos em que o laudo for inconclusivo, a paciente deverá ser submetida ao exame de tomografia computadorizada da pelve ou ressonância magnética de abdome e pelve.

Quando o quadro clínico clássico de DTG for acompanhado de queixas respiratórias







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como tosse, dispneia; hemoptise ou altera-ções ao exame físico do aparelho respira-tório deve-se suspeitar de metástases de DTG maligna. Nesses casos, acrescenta-se a propedêutica complementar a solicita-ção de radiografia de tórax, uma vez que os pulmões são focos primários de metás-tase de neoplasias trofoblásticas gestacio-nais. Outros exames adequados na inves-tigação são:

• B-hCG. • Hemograma completo. • Ureia. • Creatinina. • Função hepática. • Função tireoidiana.

Nos casos de achados suspeitos de metás-tase à radiografia de tórax, deverá ser soli-citado uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio, tórax e abdome, para investigação de demais possíveis focos metastáticos.

O tratamento será realizado por meio de esvaziamento da cavidade uterina. Em mo-mento anterior ou imediamente após o procedimento, gestantes Rh negativo de-vem receber imunoglobulina anti-Rh (RhoGAM®) devido ao risco de imuniza-ção durante o procedimento.

Obs: a isoimunização ocorre, em geral, nas pacientes com Rh negativo que possuem

parceiros de Rh positivo ou desconhecido. Nesses casos, há possibilidade de que ocorra a gestação de fetos Rh positivos. Assim, quando os antígenos Rh fetais al-cançam a circulação sanguínea materna ocorre à sensibilização materna e forma-ção de anticorpos. A comunicação entre sangue fetal e materno pode ocorrer nos casos de sangramentos, procedimentos invasivos (como o esvaziamento uterino) ou no parto. A exposição subsequente ao antígeno em gestações futuras promove uma resposta rápida de hemólise das he-mácias fetais, o que pode comprometer o adequado desenvolvimento gestacional.

O esvaziamento uterino poderá ser reali-zado por meio de:

• Vacuoaspiração (aspiração intrau-terina V-A) – procedimento de es-colha, devido a rapidez e eficácia do método, menor risco de perfuração uterina, infecção e de permanência do material amorfo na cavidade.

• Aspiração manual intrauterina (AMIU).

• Curetagem, apenas quando for o único método disponível. A raspa-gem do material na cavidade au-menta o risco de embolização trofo-blástica, além de maior risco de per-furação uterina.

• Histerectomia, que deverá ser reali-zada nos casos de feto grande,







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sangramento volumoso com risco de instabilidade hemodinâmica du-rante a vacuoaspiração ou nos ca-sos de suspeita de tumor trofoblás-tico de sítio placentário.

O material deverá ser encaminhado para estudo anatomopatológico.

Com o esvaziamento uterino, é esperada a diminuição gradual dos níveis de BhCG com consequente regressão espontânea dos cistos tecaluteínicos. Assim, não há necessidades de intervenções ovarianas, exceto em casos de torção anexial ou ro-tura hemorrágica que cursem com abdome agudo.

As pacientes devem ser orientadas a inici-arem anticoncepção logo após o esvazia-mento uterino e durante todo o processo de seguimento pós molar. O uso de anti-concepcionais hormonais orais é a escolha mais comum, não existindo nenhuma con-traindicação ao método, em relação à DTG.

Uma nova gestação poderá ocorrer após o tratamento da DTG. A paciente que mani-feste interesse em novas gestações deve ser orientada quanto a importância de rea-lização do acompanhamento pré-concep-cional antes das tentativas de engravidar.

CONTROLE PÓS-MOLAR

O seguimento clínico após o tratamento da mola hidatiforme por esvaziamento uterino é chamado de controle pós molar.

A paciente deverá realizar dosagens seri-adas de B-hCG semanalmente, até que ocorra negativação, por volta de 10 sema-nas após o esvaziamento uterino. O B-hCG é, portanto, um marcador de controle da eficácia do tratamento, além de indicar o risco de malignização nos casos de níveis ascendentes ou mantidos em níveis eleva-dos. Após a negativação de B-hCG em 3 dosagens indetectáveis, as dosagens de-veram ser realizadas mensalmente du-rante 6 meses.

Deve ser realizado o acompanhamento clí-nico para controle e acompanhamento dos sintomas.

A ultrassonografia transvaginal é utili-zada para monitorização da regressão uterina e dos anexos uterinos após o tra-tamento e também pode identificar a inva-são, nos casos de mola invasora ou corio-carcinoma.

Nos casos de sintomas respiratórios ou le-são pulmonar observadas, a investigação deve ocorrer por meio de radiografias de tórax.







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Todas as pacientes devem ser orientadas quanto à anticoncepção, uma vez que uma nova gestação durante o controle pós mo-lar poderá comprometer o tratamento.

DTG MALIGNA – NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (NTG)

A DTG maligna, também chamada de ne-oplasia trofoblástica gestacional (NGT) ou tumor trofoblástico gestacional, pode ser resultante de uma gravidez molar ou não molar. A evolução de mola para mola inva-sora (corioadenoma destruens) corres-ponde de 70 a 90% dos casos de NGT, en-quanto o coriocarcinoma corresponde à segunda principal causa de NGT.

Infelizmente, o tratamento precoce da mola não reduz o risco de malignização com evolução para NGT, o que implica em seguimento atento no controle pós molar, independente do momento em que foi re-alizado o esvaziamento uterino. Por outro lado, a identificação precoce da forma ma-ligna é fundamental para tratamento otimi-zado e melhores prognósticos.

A malignização deve ser suspeitada quando:

• Elevação de B-hCG por 2 semanas seguidas após o tratamento.

• Estabilização do B-hCG por 3 se-manas seguidas após o tratamento.

• Ausência de negativação do B-hCG após 6 meses de seguimento, ainda que em níveis baixos e estáveis.

• Surgimento de metástase, princi-palmente na vagina ou nos pul-mões, que pode ser suspeitada nos casos de alterações ao exame físico ou queixas direcionadas a esses sis-temas, como dispneia e hemoptise.

• Alterações à ultrassonografia, ca-racterizada por imagem intramio-metrial e Doppler apresentando ín-dice de resistência (IR) e índice de pulsatilidade (IP) da artéria uterina menores que 1.

A presença de nódulo vaginal ao exame especular, de cor violácea ou de aspecto escurecido sangrante à manipulação é forte indicativo de malignização associada à metástase vaginal.

O diagnóstico de NTG pode ser químico-hormonal, por meio apenas de dosagem seriada de B-hCG.

MOLA INVASORA – CORIOADE-NOMA DESTRUENS

É a causa mais comum de neoplasia tro-foblástica gestacional. Nessa condição, ocorre invasão da mola hidatiforme em di-reção ao miométrio e à parede uterina, o que pode levar a metástases, por meio de disseminação hematogênica. Nessa







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condição ocorre manutenção da estrutura vilositária.

É extremamente comum antecedente de mola hidatiforme na história pregressa da paciente. A mola completa evolui para mola invasora em 20% os casos enquanto a mola incompleta evolui em apenas 5%. Além disso, a mola invasora pode evoluir para a apresentação maligna de coriocar-cinoma.

O quadro clínico da paciente com mola in-vasora é caracterizado por sangramento persistente com subinvolução uterina, após o procedimento de esvaziamento uterino. Há chance de desenvolvimento de infecções, presença de manutenção de ní-veis persistentes de B-hCG associados ao sangramento persistente.

Na propedêutica, BhCG elevado ou em as-censão, à ultrassonografia há o achado su-gestivo de invasão miometrial, que pode estar restrita a parede uterina ou alcançar anexos e estruturas anatômicas próximas ao útero. O diagnóstico definitivo pode ser realizado por meio por estudo histopato-lógico pós histerectomia.

Complicações

A evolução da mola invasora para corio-carcinoma pode ocorrer, sendo uma forma mais agressiva e, portanto, associada a pior prognóstico.

A paciente com mola invasora também pode cursar com complicações abdomi-nais, como constipação intestinal devido à invasão de estruturas pélvicas, hemorragia e perfuração uterina. As metástases po-dem ocorrer em cerca de 4 % dos casos de mola invasora, sendo que sintomas como tosse e dor torácica e/ou hemorragias in-tracerebral, gastrointestinal e no sistema urinário podem sugerir doença metastá-tica.

CORIOCARCINOMA

O coriocarcinoma é a segunda principal causa de neoplasia trofoblástica gestacio-nal, que pode surgir a partir de transforma-ção maligna pós gravidez molar, ectópica ou normal. Cerca de 50% dos casos evo-luem de gestação molar, 25% dos casos evoluem de abortamentos e 22,5% evo-luem de gestações normais.

Gestações de risco usual e sem história de antecedentes obstétricos podem evoluir para coriocarcinoma! O diagnóstico de NFG pós gestação não molar comumente corresponde à coriocarcinoma.

O coriocarcinoma contém população di-mórfica, com células do sinciciotrofoblasto e do citotrofoblasto, além de áreas de ne-crose e de sangramento, à microscopia.

São características associadas ao coriocar-cinoma:







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• Tumor que preenche a cavidade uterina, associado à invasão de va-sos e consequente sangramento vermelho escuro.

• Tumor friável, podendo alcançar o peritônio, com invasão da cavidade pélvica.

• Pode ser restrito ao miométrio difi-cultando o diagnóstico ao estudo histopatológico do material prove-niente do esvaziamento uterino.

• Manifestação clínica de útero au-mentado de tamanho, sangramento persistente e nível de B-hCG posi-tivo. O sangramento comumente manifesta-se no pós-parto tardio.

Diagnóstico confirmatório será realizado apenas ao estudo anatomopatológico do material da histerectomia, nos casos em que este procedimento for indicado.

Ao momento do diagnóstico, grande parte das pacientes já apresentarão metástases, sobretudo pulmonares. Entre os principais sítios de metástases do coriocarcinoma, temos:

• Pulmões (80%). • Vagina (30%). • Pelve (20%). • Fígado (10%). • Cérebro (10%).

Dessa forma, é importante investigar a presença de hemoptise, lesões pulmona-res à radiografia de tórax, lesões cerebrais, hemorragia intra-abdominal e de lesões vaginais. A investigação inicial de metás-tases é realizada inicialmente apenas por meio de radiografia de tórax, pois lesões pulmonares são decorrentes de metásta-ses primárias, disseminadas por via endo-venosa. Já as metástases cerebrais e hepá-ticas são mais tardias, usualmente secun-dárias à disseminação arterial.

Tratamento

Não há indicação de realização de esva-ziamento uterino. O coriocarcionoma apresenta boa resposta terapêutica a qui-mioterapia, mesmo em pacientes que apresentem estágios avançados da do-ença, com presença de metástases. As pa-cientes em tratamento quimioterápico apresentam bom prognóstico. No entanto, quando existirem metástases cerebrais e hepáticas deve ser realizada radioterapia associada à quimioterapia. A radioterapia é importante para diminuir o risco de san-gramentos.

A quimioterapia das pacientes com corio-carcinoma, assim como o tratamento qui-mioterápico da mola invasora, é definida a partir do escore e estadiamento. De modo geral, não há necessidade de realização de histerectomia.







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TUMOR TROFOBLÁSTICO DE SÍ-TIO PLACENTÁRIO

Tumor trofoblástico raro, apresenta cresci-mento lento, composto por células do cé-lulas intermediárias do citotrofoblastos, que não produzem B-hCG. Dessa forma, a dosagem sérica de B-hCG pode estar em níveis normais, sendo observado aumento de hormônio lactogênio placentário (HLP).

O tumor trofoblático de sítio placentário compromete endométrio e miométrio, de-senvolvendo-se no sítio placentário me-ses ou anos após a gestação, aborta-mento ou mola. Devido a essas caracterís-ticas, o diagnóstico é, usualmente, reali-zado em fases tardias. Os baixos níveis de B-hCG dificultam a suspeita diagnóstica deste tipo de NTG.

É caracterizado por massas sólidas cir-cunscritas no interior no miométrio, po-dendo conter hemorragia e necrose, sendo o diagnóstico realizado, normalmente, a partir do estudo anatomopatológico após histerectomia. Cerca de 30% das pacien-tes apresentarão metástases ao momento do diagnóstico. O prognóstico desse tu-mor é pior, em relação as demais doenças trofoblásticas gestacionais malignas.

Tratamento

A resposta ao tratamento quimioterápico é menor do que os demais tumores

trofoblásticos, sendo o tratamento de es-colha para o tumor trofoblástico de sítio placentário a histerectomia associada à quimioterapia. Nos casos com metástases cerebrais deve ser realizado quimioterapia associada à radioterapia, a fim de diminuir o risco de sangramentos.

TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITE-LIÓIDE

Apresentação extremamente rara, cur-sando com sangramento genital irregular, baixos níveis de B-hCG. Deve ser feito di-agnóstico diferencial com tumor trofoblás-tico de sítio placentário e coricocarcio-noma.

ESTADIAMENTO DA NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Estadiamento é realizado segundo o sis-tema da Federação Internacional de Gine-cologia e Obstetrícia (FIGO), que separa as pacientes com NTG em grupos prognósti-cos. O estadiamento é importante para se-guimento clínico e escolha terapêutica:

• Estadiamento I: tumor confinado ao útero.

• Estadiamento II: tumor invade ou-tras estruturas anexiais (anexos uterinos, pele, vagina ou ligamentos largos).







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• Estadiamento III: doença com ex-tensão pulmonar com ou sem en-volvimento genital.

• Estadiamento IV: outros sítios de doença metastática, como fígado ou sistema nervoso central.

Tratamento segundo a estratificação por estadiamento

• Estadiamento I: tratamento reali-zado com monoquimioterapia, usu-almente com metotrexato e suple-mentação de ácido folínico durante 8 dias.

• Estadiamento II: para pacientes de baixo risco, o tratamento é realizado com monoquimioterapia (metrote-xato e suplementação de ácido folí-nico). Pacientes de alto risco serão tratadas com poliquimioterapia).

• Estadiamento III: tratamento reali-zado com poliquimioterapia - proto-colo EMA/CO (etoposídeo, Metotre-xato, actinomicina D na fase 1 e ci-clofosfamida e vincristina na fase 2).

• Estadiamento IV: poliquimioterapia associada à cirurgia, para remoção

de doença residual localizada e re-sistente ao tratamento quimioterá-pico.

DTG: GESTAÇÕES FUTURAS SÃO SEGURAS?

Cerca de 99% das pacientes com remissão espontânea da mola hidatiforme apresen-taram gestação de risco habitual subse-quente, apesar de maior risco de desenvol-vimento de gestações molares do que a população geral. A paciente deve ser aler-tada pelo risco aumentado de DTG após 2 gestações molares, atingindo índices de recorrência de 25% de DTG. Dentre os cui-dados em gestações futuras, as pacientes devem atentar-se à realização de ultras-sonografia transvaginal no primeiro se-mestre, para avaliação do desenvolvi-mento gestacional. Além disso, deve-se realizar exame anatomopatológico da placenta, dosar o B-hCG no puerpério, de 6 a 8 semanas após o parto para afastar o risco de neoplasia trofoblástica gestacional pós-parto, como o coriocarcinoma.








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REFERÊNCIAS

Especialidades Clínico-cirúrgicas - Obstetrícia – Intercorrências e complica-ções gravídicas – Doença trofoblástica gestacional (Professor Paulo Mau-ricio). Jaleko Acadêmicos. Disponível em: < https://www.jaleko.com.br>. Fernandes, C. E., Sá, M. F. S.; Tratado de obstetrícia da FEBRASGO. 1ª Ed. Rio de Janeiro. Elsevier. 2019. Capítulo “Doença trofoblástica gestacio-nal”, páginas 725 a 766. Uberti, Elza, Cardoso R. B. Braga, A Et al. Futuro reprodutivo das pacientes com DTG. Comissão Nacional Especializada em Doença Trofoblástica Ges-tacional - FE-BRASGO. Publicado em: 15 de março de 2018. Acesso em https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/407-futuro-reprodutivo-das-pacientes-com-dtg, dia 29/09/2020 às 10:50 h.

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doenÇa trofoblÁstica gestacional.... É fundamental a rea-lização de estudo anatomopatológico...

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