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Índice

Peculiaridades de la diabetes mellitus en el anciano frágil 6

Pautas del tratamiento de la diabetes mellitusen distintos contextos 15

Protocolos de tratamiento de la diabetes en el ancianofrágil hospitalizado 24

Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascularen el anciano con diabetes 35

Efectos cardiovasculares los nuevos antidiabéticos 42

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Paciente frágil con DM2

Peculiaridadesde la diabetes mellitusen el anciano frágil

Definición de anciano frágil

Introducción

La fragilidad es definida como una situaciónclínica reversible en la que el sujeto presentaun aumento de la vulnerabilidad a estresoresde baja intensidad, haciendo que sea máspropenso a eventos adversos. Esto implicaque cambios clínicos puedan tener conse-cuencias muy diferentes en un individuo con-siderado como frágil (deterioro funcional, re-cuperación incompleta y prolongada) en com-paración con otro que sea robusto (ausenciade deterioro, recuperación rápida y completadel episodio)1.

Uno de los aspectos más importantes de lafragilidad consiste en su reversibilidad medianteuna intervención adecuada. Hay que detectarlay manejarla precozmente, puesto que el retrasoen el diagnóstico implica mayor dependencia

y, asociado a ello, peor calidad de vida e in-cremento en el gasto sanitario. La Figura 1.1describe la cascada de deterioro funcional enlos pacientes ancianos, abarcando desde laindependencia y pasando por la fragilidadhasta desembocar, en caso de no realizar in-tervenciones dirigidas a corregirlo, en la de-pendencia2.

Epidemiología de fragilidad

La prevalencia de fragilidad se estima entorno al 15 % en adultos europeos mayoresde 65 años en el ámbito extrahospitalario,según un metaanálisis publicado en 2018 porel ADVANTAGE Joint Action, mientras que enaquellos mayores de 85 años la prevalenciase incrementa hasta más del 25 %. Factorescomo la baja educación, el nivel socioeconómicoo incluso la propia obesidad, estilos de vida oel sexo femenino hacen que varíe la prevalenciade fragilidad.

Correlación entre valoración geriátricaintegral y fragilidad

La historia de la medicina geriátrica se basa,entre otras cosas, en aprehender y englobartoda la complejidad de los pacientes y el des-



Inicio Autores Índice Peculiaridades Pautas Protocolos Tratamiento Efectos

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Manejo del pacientefrágil con DM2 D

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Autores

COORDINACIÓNMaría Teresa Vidán AstizServicio de Geriatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)Profesora asociada. Departamento de Medicina. Universidad Complutense de MadridVicesecretaria de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología

Irene Bretón LesmesServicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)Presidenta de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición

AUTORESJuan García MartínezEspecialista en Geriatría. Complejo Hospitalario de Navarra

Isabel Rodríguez SánchezEspecialista en Geriatría. Complejo Hospitalario de Navarra

Yoko Olmedilla IshishiServicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)

Javier Ágreda García Servicio de Endocrinología y Nutrición.Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)

Francesc Formiga PérezProfesor asociado. Universidad de Barcelona.Unidad de Geriatría. Servicio de Medicina Interna. IDIBELL.Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Vicente Romero EstarlichEspecialista en Geriatría y Gerontología. Hospital de Santa Cristina (Madrid)

Gema Somoza FernándezMIR de Geriatría . Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)


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arrollo de herramientas que puedan facilitarla labor de otros especialistas. Uno de los pi-lares de la geriatría es la valoración geriátricaintegral (VGI), que consiste en la observaciónde las esferas funcionales, cognitivas, socialesy nutricionales, entre otras, para tratar de en-globar la realidad clínica del paciente. Medianteuna VGI sistemática y ordenada podemos de-tectar pacientes que presenten riesgo de fra-gilidad o discapacidad y/o riesgo de padecerlasy, así, ser capaces de realizar una intervenciónadecuada para revertirla o prevenirla.

Fragilidad y discapacidad

Hemos visto, por lo tanto, la relación entre losconceptos de fragilidad y discapacidad. Estaes una consecuencia lógica, si estamos ha-blando sobre la posibilidad de que pacientesfrágiles puedan sufrir un deterioro o discapa-cidad secundariamente a un estresor. A pesar

de esto, no debemos confundir los conceptosy pensar en fragilidad y discapacidad comouna línea continua por la cual, al pasar de launa a la otra, dejamos de ser frágiles. Esmás, existen pacientes con una discapacidadque pueden ser frágiles, y otros que no.

Definiciones operacionalesde fragilidad

La fragilidad es un término cada vez más am-pliamente utilizado. Por eso, es fundamentalla importancia de establecer unos criteriosclaros y homogéneos para que, cada vez quehablemos de fragilidad, estemos usando re-ferencias similares y podamos comunicarnossin dificultad.

En la actualidad se han desarrollado más decuarenta definiciones de fragilidad, cada unacon su correspondiente escala de valoración.

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Figura 1.1: Cascada de deterioro funcional.

Adaptada de Dent E, et al.2.

Tiempo

Estresor Recuperación

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Robustez

Discapacidad

Prefragilidad

FragilidadEstresor

Estresor

Dependencia

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Introducción











Aquí mencionaremos tres aproximaciones di-ferentes al diagnóstico de fragilidad:

a) La fragilidad como fenotipo (Fried Phenotype,Frailty Trait Scale –FTS–).

b) La fragilidad como acúmulo de déficits(Rockwood Clinical Frailty Scale –CFS–).

c) Otros modelos (escala FRAIL, índice Frá-gil-VIG [Frail-VIG index]).

a) La fragilidad como fenotipo

La fragilidad, según el fenotipo de Linda Fried,es probablemente la escala más conocidapara evaluar la fragilidad, y lo hace a travésde cinco dominios: pérdida de peso involuntaria,fatiga, debilidad muscular, velocidad de lamarcha y actividad (Tabla 1.1). En caso deque sean positivas 3 o más de ellas, se consi-derará al individuo frágil (si solo tiene dos po-sitivas será considerado “prefrágil”).

Esta escala es útil, ya que ha sido ampliamenteusada en estudios, y su validez está fuera de

toda duda. Puede utilizarse para valoraciónde fragilidad en consultas de geriatría.

Otra escala que se enmarca dentro de estamisma aproximación teórica a la fragilidad esla Escala del Rasgo de Fragilidad (Frailty TraitScale –FTS–, en inglés), desarrollado en nuestropaís dentro del Estudio Toledo de Envejeci-miento Saludable y que resuelve varios de losproblemas (incluyendo la cuantificación de lafragilidad) atribuidos a la escala de Fried.

b) La fragilidad como acúmulo de déficits

Esta segunda valoración de fragilidad es unaescala igualmente conocida y ampliamente va-lidada para el diagnóstico de fragilidad. En estecaso se desarrollan nueve situaciones clínicasdiferentes según el estado actual del paciente,que será asignado a uno de los siguientes gru-pos: robusto; bien y sin enfermedad; bien y conenfermedad controlada; vulnerable aparente-mente; leve dependencia para actividades ins-trumentales de la vida diaria (AIVD); moderada

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dependencia para AIVD y actividades básicasde la vida diaria (ABVD); fuerte dependenciapara AIVD y ABVD; dependencia completa paraABVD; y enfermedad terminal.

Esta clasificación en nueve grupos es muyvisual y tiene mucha utilidad tanto en aten-ción primaria como en consultas de geria-tría (https://www.dal.ca/sites/gmr/our-tools/clinical-frailty-scale.html).

c) Otros modelos

Otras formas de valoración de fragilidad sontanto la escala FRAIL como el índice Frágil-VIG (Frail-VIG index).

La escala FRAIL consiste en cinco preguntassencillas con respuesta sí/no (Tabla 1.2). Estohace que sea muy útil en urgencias o cuandonecesitemos realizar una valoración rápidade fragilidad.

Por otro lado, el índice Frágil-VIG consiste enaplicar la valoración geriátrica integral y larealización de una historia clínica para evaluarla fragilidad de los pacientes. Es una escalaútil en la hospitalización, si bien no lo es tantoen atención primaria o consultas de especia-lista, dado que requiere más tiempo paracompletarla.

Fragilidad y diabetes mellitus de tipo 2(DM2)

La fragilidad es un factor predictivo de disca-pacidad, dependencia y mortalidad en los an-cianos. La diabetes es en sí misma un factorde riesgo para desarrollar fragilidad5,6 (GarcíaEsquinas y cols., 2015; Castro y cols., 2016), enrelación a peores estilos de vida y mal controlglucémico y metabólico. Es de destacar que eldesarrollo de deterioro funcional asociado a ladiabetes se produce en poco tiempo (menosde tres años), según se demostró en el metaa-nálisis de Wong et al. (2013)7, predisponiendo aenfermedades como la sarcopenia o la disfuncióncognitiva, además de asociar complicacionesmicro- y macrovasculares (retinopatía, poli-neuropatía, disautonomía, insuficiencia renal yenfermedad cardiovascular). En 2018 se publicóun documento de consenso de manejo de ladiabetes en pacientes ancianos y los objetivosterapéuticos en función de su situación funcional,cognitiva, social, comorbilidades y esperanzade vida8. Según esta valoración individualizada,podremos observar tres cuadros clínicos dife-rentes, que se explicarán más adelante.

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Aspectos generalesdel tratamiento de la diabetesmellitus en el anciano.Tratamiento adaptadoa la fragilidad

La diabetes mellitus es una enfermedad pa-radigma de cronicidad en el anciano, queacompaña al paciente a lo largo de su vejez,pudiendo ser, en un porcentaje no desdeñable,el principal factor determinante de calidad devida en este grupo etario.

En este capítulo nos centraremos principalmenteen el manejo no farmacológico (el tratamientofarmacológico será analizado más adelante).

¿Son los objetivos terapéuticos igualespara todos los pacientes?

Las estrategias terapéuticas normalmente sebasan en estudios realizados en población joveny centrados en una única enfermedad, no pu-diéndose extrapolar dichos resultados a la po-blación anciana principalmente por tres causas:

Situación funcional, principal marcador te-rapéutico y pronóstico en el anciano.Cambios en la fisiopatología de la enfer-medad respecto a los adultos jóvenes. Necesidad de un planteamiento de cuidadosintegral e interdisciplinar.

Por todo ello, a la hora de valorar qué aspectosvan a ser fundamentales en el abordaje clínico

de la diabetes en el anciano habrá que haceruna adecuada y exhaustiva VGI y plantearsesiempre el beneficio del control metabólicoen términos de función. Otro aspecto impor-tante a tener en cuenta es el llamado lagtime for benefit, es decir, el tiempo necesariopara que se produzca el daño debido a la en-fermedad, o bien el tiempo necesario paralograr beneficio. Además, habrá que marcarunos objetivos que impliquen tanto al equipomédico como al propio paciente y a su entorno,haciéndoles partícipes de la toma de deci-siones y de su autocuidado, siempre que seaposible.

Los ancianos son personas dinámicas cuyafuncionalidad va a variar a lo largo de lavejez, teniendo por tanto que modificar laactitud a seguir. Clásicamente, los objetivosterapéuticos se manejaban exclusivamenteen términos de glicohemoglobina. No eshasta el año 2012 que las guías de la Fede-ración Internacional de Diabetes (IDF) pu-blican, por primera vez, los objetivos tera-péuticos en población anciana, clasificándoseen tres categorías según su funcionalidad(Tabla 1.3):

Funcionalmente independientes: los obje-tivos terapéuticos establecidos son similaresa los de la población joven, persiguiendo laprevención de complicaciones derivadas dela DM que puedan hacer perder esa fun-cionalidad. Funcionalmente dependientes, donde los

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objetivos terapéuticos son más flexibles,subdividiéndose, a su vez, en dos subgrupos(frágiles y ancianos con demencia)9. Ancianos que se encuentran al final de lavida, primando el alivio sintomático de po-sibles complicaciones (hipo- o hipergluce-mias, principalmente).

Por tanto, el objetivo del tratamiento es muyheterogéneo. La elección entre dichas alter-nativas considera no solo la expectativa devida, la funcionalidad y el marco temporal delque disponemos, sino también el estatus so-cioeconómico y la situación cognitiva del pa-ciente, entre otras (Figuras 1.2 y 1.3)10.

Tratamiento no farmacológico

El primer escalón en el tratamiento del ancianocon diabetes es el tratamiento no farmacoló-gico, que se va a basar en tres pilares: ejercicio,nutrición y educación sanitaria.

Ejercicio

El ejercicio es esencial para preservar lamasa muscular, mejorar la fuerza y el equi-librio, mejorar el control glucémico y el restode factores de riesgo cardiovascular, mejorar

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Tabla 1.3. Objetivo terapéutico según situación funcional.

Situación funcional Objetivo terapéutico

Funcionalmente independiente o robusto

7-7,5%

Frágil 7-8%

Discapacidad moderada-elevada o demencia

< 8,5%

Final de vida Control de síntomas

Adaptada de la guía de la IDF-20129

Figura 1.2: Factores de decisión en el paciente anciano con diabetes.

Adaptada de Sinclair A et al.10

Expectativa de vida,situación funcional y cognitiva,expectativa de vida activa,comorbilidad, yatrogenia,soporte social

Tiempo de evolución de la diabetesy la complicación, impacto

de la complicación sobremortalidad e impacto de la

enfermedad sobre la función

Efecto del tratamiento,yatrogenia,

dispositivos asistenciales

Dependientes

del pacie

nte

Dependientes

de las

posibilid

ades

tera

péuticas

OBJETIVO

TERAPÉUTICO

Dependientes

de la

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la movilidad y prevenir caídas, pudiendo serde gran importancia en aquellos pacientescon diabetes de larga duración que ademástengan una disminución de la fuerza muscularen miembros inferiores. Antes de iniciarcualquier tipo de programa de ejercicio esnecesario hacer una valoración del pacientepara prescribir ejercicio de manera indivi-dualizada.

El entrenamiento de resistencia (aeróbico) hasido tradicionalmente considerado como elejercicio más adecuado para mejorar el control

metabólico. Sin embargo, también hay ampliaevidencia de los efectos positivos de un programade ejercicio de fuerza. Si además se combinanestos dos tipos de ejercicio, el beneficio obtenidoes mayor, mejorando también la función neu-romuscular, cardiorrespiratoria y la situaciónfuncional. Por tanto, la combinación de ejercicioaeróbico (resistencia) y de fuerza parece ser laintervención física más efectiva.

En un metaanálisis realizado por Umpierre etal. (JAMA. 2011)11, se establece una duraciónsemanal de un programa de ejercicio combi-

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Figura 1.3: Algoritmo de la toma de decisiones en el manejo del anciano con diabetes basadoen una valoración integral y un tratamiento individualizado.

Riesgo decomplicaciones vasculares

Situación funcional,fragilidad y cognición

Expectativa de vida (total o activa)Riesgo de complicaciones, hipoglucemias, efectos adversos

Relación riesgo/beneficioNecesidad de cuidador o soporte social

Individualización de manejo terapéutico: nutrición, ejercicio físico, fármacosy coordinación de niveles asistenciales

Independiente, robusto Deterioro cognitivoFrágil Final de vida

Comorbilidadeso fármacos

Valoración clínica inicial

Centrado en la enfermedadCentrado en la función

Adaptado de Sinclair A, et al.10


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nado de 150 minutos distribuidos en 2-3 díasno consecutivos, realizándose el entrenamientode resistencia dos veces por semana (ejerci-tando todos los grupos musculares), y tresveces por semana el de fuerza (30 minutos).

En pacientes ancianos frágiles con diabetes ydeterioro funcional grave, los programas deejercicio multicomponentes en los que se tra-baje resistencia, fuerza, equilibrio y reeducaciónde la marcha (por ejemplo, Vivifrail, desarrolladoen Navarra por Mikel Izquierdo y colaboradores)deberían implementarse para mejorar la ca-pacidad funcional y la calidad de vida en estaspersonas, además de prevenir caídas, institu-cionalización y discapacidad.

Nutrición

Un desafío a lograr en los diabéticos mayoresde 75 años es evitar la malnutrición, asegurandouna administración diaria de entre 1-1,2 g/kgde proteínas (1,2-1,5 g/kg si coexiste enfermedadrenal aguda o crónica). Las dietas restrictivasno han demostrado beneficio alguno en estegrupo etario, ya que aumentan el riesgo de hi-poglucemia y malnutrición. Esto adquiere granrelevancia debido a la alta prevalencia de obesidadsarcopénica en ancianos, caracterizándose porun elevado índice de masa corporal, pero unapobre masa muscular. Esta condición puedeverse empeorada en aquellos sujetos con unescaso aporte proteico en la dieta, aumentandoel riesgo de deterioro funcional y todas las con-secuencias asociadas a este proceso.

Educación sanitaria

Hay que destacar también la importancia delos programas de educación sanitaria en dia-betes como herramienta del tratamiento nofarmacológico del anciano con diabetes. Estosprogramas deben estar diseñados específi-camente para la persona mayor, teniendo queestar adaptados a las posibles limitacionesque puedan tener (visuales, auditivas…).

Tratamiento multicomponente

El tratamiento multicomponente basado enla triple combinación de ejercicio físico, nutricióny educación sanitaria es la piedra angular deltratamiento no farmacológico de la diabetesmellitus de tipo 2 en pacientes ancianos.

En el único estudio realizado en diabéticosfrágiles o prefrágiles mayores, el estudioMID-Frail12, se demostró que un programade fuerza (individualizado según las carac-terísticas funcionales del paciente) consis-tente en dos sesiones de 45 minutos a lasemana durante 16 semanas mejora el ren-dimiento físico medido por la batería cortade rendimiento físico (SPPB, de Short Physi-cal Performance Battery), siendo una medidacoste-eficaz. Además, se realizaron dos se-siones semanales durante 3-4 semanas denutrición y educación sanitaria, centradasen cambios en el estilo de vida, consejospara mantener un adecuado estado nutri-cional y evitando hipoglucemias.

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Conclusiones

La fragilidad en el paciente anciano es un estadoclínico prevalente infradiagnosticado con impor-tantes consecuencias clínicas. Su diagnóstico yabordaje precoz hace que los pacientes puedanbeneficiarse de intervenciones y obtener una ga-nancia funcional, mejorando su calidad de vida.

A la hora de establecer los objetivos terapéuticosen el anciano con diabetes, es de suma impor-tancia establecerlos de una manera individualizada,acorde a su situación funcional y cognitiva, siendopara ello necesario una VGI que permita establecerel adecuado abordaje terapéutico (multicompo-nente e integral), optimizando la calidad de vidade la persona mayor y manteniendo su indepen-dencia tanto como sea posible (Figura 1.4).

Bibliografía

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6. Castro-Rodríguez M, Carnicero JA, García-García FJ,Walter S, Morley JE, Rodríguez-Artalejo F, et al. Frailtyas a Major Factor in the Increased Risk of Death and Di-

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FRAGILIDAD LEVE-MODERADA

SPPB > 6, VM 4 m ≤ 7,5 sAdecuado aporte de proteína,vitamina D, hidratación.Ejercicios de resistencia y fuerza.La elección del fármacodependerá de: • Objetivos glucémicos• Hipoglucemias• Función renal• Pérdida de peso• Tolerancia

FRAGILIDAD GRAVE

SPPB < 5, VM 4 m > 7,5 sSimplificar el tratamiento.Metformina no si FG < 30 mL/min.Participación de un cuidador. Objetivos clave: • Reducir síntomas• Evitar hipoglucemias• Evitar hospitalización innecesaria• Retrasar discapacidad

Primera línea

Segunda línea

Diabetes mellitus > 70 años; fragilidad, disminución SPPB; velocidad de la marcha disminuida

Figura 1.4: Estrategia terapéutica en pacientes ancianos frágiles con diabetes mellitus de tipo 2.

Metformina

iDPP4, aGLP1,iSGLT2

Primera línea

Segunda línea

Metforminao iDPP4

Metforminao iDPP4

+ insulina basalTercera línea

Resto de ADOInsulina

ADO: antidiabéticos orales; aGLP1: agonistas de los receptores glucacón-like péptido 1; FG: filtrado glomerular;iDPP4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; iSGLT2: inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2;SPPB: Short Physical Performance Battery; VM: velocidad de la marcha

Adaptado de Sinclair AJ, et al.10


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Introducción











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10. Sinclair A, Dunning T, Rodríguez-Mañas L. Diabetes inolder people: New insights and remaining challenges.Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:275-85.

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Pautas del tratamientode la diabetes mellitusen distintos contextos

Introducción

La población anciana es clínicamente hetero-génea y carece de grandes estudios específi-

camente diseñados que evalúen las opcionesde tratamiento de la diabetes mellitus (DM).Las directrices de las principales guías dediabetes mellitus de tipo 2 (DM2) son aplicablesen términos generales a los pacientes mayores,aunque con ciertas limitaciones y matices,especialmente en ancianos vulnerables. Confrecuencia, los sujetos de edad avanzada conDM presentan pluripatología concomitante yestán sometidos a un régimen de polifarmacia,lo que hace más complejo el abordaje meta-bólico. Por ello, es imprescindible realizar unavaloración integral individualizada del ancianocon DM en la selección del tratamiento anti-hiperglucemiante y en la definición de los ob-jetivos de control glucémico. En este sentido,es clave evitar la hipoglucemia1, los síntomasde la hiperglucemia y cualquier otro efectoindeseable de los fármacos. Conviene recordarque la hemoglobina A1c (HbA1c) no es unpredictor fiable del riesgo de hipoglucemia.Este capítulo recoge el manejo de algunos delos escenarios clínicos más frecuentes en elanciano con DM.

Enfermedad renal

La enfermedad renal crónica (ERC) es la com-plicación de la DM que menos ha descendidoen las últimas décadas, sobre todo en los pa-cientes mayores de 65 años. Se trata, portanto, de una comorbilidad prevalente en losmayores con DM que condiciona las opcionesterapéuticas. La mayoría de los agentes anti-hiperglucemiantes se eliminan por vía renal,

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Figura 2.1: Agentes antihiperglucemiantes comercializados para el tratamiento de la DM2 según lafunción renal.

Insulinas

Contraindicado Seguro

Ajuste según TFGe

Inicio 500-850 mg/8-12 h >> Máx. 3.000 mg/d (1.000 mg/8 h)

Inicio 2,5-5 mg/d** >> Máx. 15 (20) mg/d (hasta 10 mg/toma)

Máx. 2.000 mg/d30

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45 60Metformina*

Glibenclamida / Gliburida

Glipizida

Glisentida

Glimepirida

Gliclazida

Repaglinida

Nateglinida

Acarbosa

Pioglitazona

Sitagliptina

Vildagliptina

Saxagliptina

Linagliptina

Alogliptina

Exenatida (BID)

Exenatida LAR (QW)

Liraglutida

Lixisenatida

Dulaglutida

Semaglutida

Dapagliflozina

Canagliflozina

Empagliflozina

Ertugliflozina

* Revisar potenciales factores de riesgo de acidosis láctica antes de iniciar metformina. Con TFGe < 60 mL/min/1,73 m2,la dosis inicial será, a lo sumo, la mitad de la dosis máxima. La dosis diaria máxima total se dividirá en 2-3 dosis diarias.** En > 65 años, se recomienda iniciar glibenclamida con la mitad de la dosis (1,25-2,5 mg/d).*** No es necesario ningún ajuste de dosis de semaglutida en pacientes con ERC grave.BID: dos veces al día; d: día; ERC: enfermedad renal crónica; h: hora; máx.: máximo; QW: una vez a la semana; sem: semana;SFU: sulfonilurea; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado.

Inicio (2,5-)5 mg/d >> Máx. 40 mg/d (hasta 15 mg/toma)

Inicio 2,5-5 mg/d >> Máx. 20 mg/d (hasta 10 mg/toma)

Inicio 0,5 mg/comida principal >> Máx. 16 mg/d (4 mg/comida)

Inicio 30 mg/d >> Máx. 120 mg/d (toma única)

Inicio 60 mg/8 h-comida >> Máx. 540 mg/d (180 mg/comida)

Inicio 50 mg/8 h >> Máx. 600 mg/d (200 mg/8 h)

Inicio 15-30 mg/d >> Máx. 45 mg/d (toma única)

Inicio 1 mg/d >> Máx. 4 (6) mg/d

ERC:

Ajuste

cons

erva

dor

por r

iesgo

de hi

poglu

cemi

as

4

30Diálisis 45

25

50

15

60

Máx. 1.000 mg/d

25 mg/d 50 mg/d

50 mg/d50 mg/d

100 mg/d

50 mg/12 h (50 mg/d con SFU)

2,5 mg/d

12,5 mg/d

NO iniciar

NO iniciar

NO iniciar, 100 mg/d

NO iniciar, 10 mg/d

5 µg/12 h

6,25 mg/d6,25 mg/d

5 mg/d

25 mg/d

10 mg/d

Inicio 100 mg/d >> Máx. 300 mg/d



2 mg/sem

(0,6 mg/d ≥ 1 sem >>)

(10 µg/d 14 d >>) 20 µg/d

1,2 mg/d >> Máx. 1,8 mg/d

0,75 mg/sem en monoterapia, 1,5 mg/sem en combinación

0,5 mg/sem >> 1,0 mg/sem

≥ 1 mes >> Máx. 10 µg/12 h

5 mg/d

(0,25 mg/sem 4 sem >>)

No recomendado

Estadio ERC 5 4TFGe (mL/min/1,73 m2) Diálisis < 15 15-29 30-59

360-89

2≥ 90

1

Experiencia limitada Precaución y/o reducir dosis

Actualizada a 8 de noviembre de 2019 según las fichas técnicas de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) (https://www.aemps.gob.es/cima/publico/home.html)


No iniciar, continuar 100 mg/día Iniciar 100 mg/día, continuar 100 mg/día

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por lo que el declive de la tasa de filtrado glo-merular estimado (TFGe) disminuye su ritmode aclaramiento, favoreciendo su acumulacióny los efectos secundarios (con mayor predis-posición a la hipoglucemia, potencialmentegrave). En los pacientes ancianos con ERC,muchos antihiperglucemiantes están con-traindicados, deben administrarse con pre-caución (reducir la dosis) o se carece de es-tudios que avalen su uso (Figura 2.1).

Biguanidas (BIG: metformina)

Su uso como base del tratamiento de la DM2en el anciano1 está avalado por una amplia ex-periencia clínica. Aunque no aumenta el riesgode hipoglucemia, presenta contraindicacionesque limitan su uso: insuficiencia cardíaca (IC)inestable, respiratoria, hepática; procesos quepuedan comprometer la función renal o favorecerla acidosis láctica (deshidratación, cirugía,infarto, etc.); y el uso de contrastes intravenosos.Además, puede asociar intolerancia gastroin-testinal y malabsorción de vitamina B12. Debemonitorizarse periódicamente la función renalcon eventual ajuste de la dosis (Figura 2.1). Enancianos se aconseja una titulación progresivadesde 425 mg/día hasta 1.700 mg/día2.

Sulfonilureas (SFU: glibenclamida,glipizida, glisentida, glimepirida ygliclazida)

Si bien tienen una efectividad similar a lametformina, asocian aumento ponderal y

riesgo de hipoglucemias (son secretagogos).Dado que el riesgo de hipoglucemia graveaumenta con la edad y la ERC, deben usarsecon precaución, especialmente la glibencla-mida, siendo preferible la glimepirida o,sobre todo, la gliclazida, que es la que menosganancia de peso e hipoglucemias produce.Presentan múltiples interacciones medica-mentosas.

Meglitinidas (GLI: repagliniday nateglinida)

Son secretagogos de vida media corta, queactúan sobre la hiperglucemia posprandialtras su administración unos 15 minutos antesde las comidas. Presentan menor riesgo dehipoglucemias que algunas SFU y una gananciade peso similar. En caso de no realizarsealguna comida, se debe omitir la dosis co-rrespondiente, lo cual permite cierta flexibilidadante patrones erráticos de comidas. La repa-glinida, por su eliminación esencialmentebiliar, puede emplearse en ERC moderada oavanzada. Está contraindicada su asociacióncon gemfibrozilo y otros moduladores del ci-tocromo P450.

Inhibidores de la α-glucosidasa (iαGD:acarbosa)

Enlentecen la digestión de polisacáridos,con un menor ascenso de la glucemia pos-prandial. Aunque no inducen hipoglucemia,su empleo está limitado por su menor efi-

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cacia y los frecuentes efectos secundariosgastrointestinales.

Tiazolidinedionas (TZD: pioglitazona)

Permiten un control glucémico más duraderoque la metformina y las SFU, sin inducir hipo-glucemias. La pioglitazona mejora el perfillipídico y mejora histológicamente la esteato-hepatitis no alcohólica. Sin embargo, sus efectossecundarios limitan su uso en ancianos: gananciade peso, retención hidrosalina y riesgo de IC, defracturas y de acelerar el deterioro cognitivo.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4(iDPP4: sitagliptina, vildagliptina,saxagliptina, linagliptina y alogliptina)

Son bien tolerados, eficaces y seguros a cortoy largo plazo en población geriátrica en cual-quier estadio de ERC. Todos requieren ajustede dosis, salvo linagliptina, que se eliminapor vía biliar. Representan una opción tera-péutica atractiva en el anciano, puesto que noinducen hipoglucemia. Su efecto sobre el pesoes neutro, y presentan pocas interaccionesfarmacológicas (especialmente vildagliptina).

Agonistas del receptor del péptidosimilar al glucagón de tipo 1 (arGLP1:exenatida, liraglutida, lixisenatida,dulaglutida y semaglutida)

No favorecen la hipoglucemia, pero presentanfrecuentes efectos secundarios gastrointesti-

nales y requieren administración subcutáneay, por tanto, un nivel adecuado de destreza.Inducen una pérdida ponderal significativa, loque resulta ventajoso en pacientes no vulne-rables en los que esta sea un objetivo prioritario.Pueden utilizarse con precaución en ancianos,personalizando su indicación y evitando aquellosfrágiles o con antecedentes de pancreatitis.

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 (iSGLT2: dapagliflozina,canagliflozina, empagliflozina yertugliflozina)

No producen hipoglucemia, inducen una pérdidaponderal moderada y tienen cierto efecto hi-potensor. Si bien su acción sobre el controlglucémico depende de la TFGe, han demostradoretrasar la progresión de la ERC. Su efectoadverso más común es la infección genitouri-naria. En ancianos debe descartarse hipoten-sión ortostática previa y valorar una eventualdepleción de volumen secundaria a la diuresisosmótica, por lo que se recomienda una dosismáxima de 100 mg/día en el caso de canagli-flozina1. Se han comunicado casos de cetoa-cidosis normoglucémica.

Insulina (INS)

Es recomendable mantener los antihiperglu-cemiantes orales (salvo las SFU y GLI), espe-cialmente metformina y los iDPP42, parareducir las necesidades de insulina y minimizarsus efectos adversos (hipoglucemias, ganancia

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ponderal, caídas y fracturas). En ERC sepueden emplear todas las formulaciones, sibien debe considerarse que el descenso de laTFGe prolonga la vida media de la insulina yreduce sus requerimientos1.

Insulinización basal. La dosis diaria inicial debeser menor (0,1-0,2 UI/kg), especialmente antefragilidad o ERC. Degludec y glargina U300presentan menor tasa de hipoglucemias1 (es-pecialmente nocturnas y graves) y mayor flexi-bilidad en el horario de administración frente aglargina U100 y, sobre todo, frente a NPH.

Intensificación. Implica un mayor riesgo dehipoglucemia e incrementa la necesidad deautodeterminaciones. Si se requiere una pran-dial, son preferibles los análogos de insulinarápida (en régimen basal plus o basal-bolos).Los análogos pueden inyectarse tras las co-midas si no es posible asegurar la cantidadque se va a ingerir (demencia, etc.) o en loscasos con un vaciamiento gástrico enlentecido.Las insulinas premezcladas pueden resultarinteresantes en casos concretos que requieranpautas simplificadas, aunque esta estrategiaprecisa patrones de ingesta y actividad físicaregulares.

Cardiopatía

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principalcausa de mortalidad en los pacientes con DM.El anciano con DM presenta más riesgo de co-ronariopatía, IC y fibrilación auricular, con peor

pronóstico asociado a estas cardiopatías. Si biendebe valorarse el estatus glucémico sistemáti-camente de todo paciente con coronariopatía,se fijarán objetivos de control menos exigentesen los pacientes ancianos y/o con ECV avanzada,evitando siempre la hipoglucemia.

La European Society of Cardiology establecelas recomendaciones sobre el uso agentesantihiperglucemiantes en la DM2 que se mues-tran en la Tabla 2.13, con objetivos de controlglucémico adaptados a las comorbilidades.Más allá de dichas recomendaciones, las SFUse desaconsejan ante alto riesgo cardiovascular(RCV) y se recomienda precaución en la pres-cripción de GLI ante el riesgo de progresión deun IC preexistente1. La pioglitazona parece be-neficiosa en prevención secundaria de eventoscardiovasculares, con disminución de mortalidadpor todas las causas. Los iDPP4 han demostradoseguridad cardiovascular en pacientes de altoriesgo, incluso mayores de 75 años. La evidenciadisponible sobre la asociación de iDPP4 e ICes divergente (incremento con saxagliptina, nosignificativo con alogliptina; y sin evidencia deasociación con sitagliptina, vildagliptina y lina-gliptina).

Anciano dependiente con ingestainadecuada

Una ingesta insuficiente o irregular complicael control metabólico en los ancianos con DMy favorece la aparición de hipoglucemias. Ade-más, la presencia de otras comorbilidades

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puede dificultar la adherencia a la dieta (de-mencia) o suponer ciertas restricciones ali-mentarias (insuficiencia renal, anticoagulación,etc.). Por ello, debe realizarse un cribado nu-tricional de todos los ancianos con DM1 desdeel diagnóstico y regularmente después, paraidentificar los que requieran una valoraciónnutricional formal (Figura 2.2), con valoración

de la eventual presencia de disfagiay un plande cuidados nutricionales individualizado. Losrequerimientos de energía y nutrientes puedencalcularse mediante fórmulas validadas (ecua-ción de Mifflin-St. Jeor, etc.).

Las fórmulas de soporte nutricional enteral(NE) específicas para DM presentan menor

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Tabla 2.1.

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aporte de carbohidratos (que además sonde absorción muy lenta); y son ricas enácidos grasos monoinsaturados (más car-diosaludables y con escaso efecto sobre laglucemia), fibra (sobre todo soluble) y vita-minas antioxidantes. En pacientes con gas-troparesia que necesitan NE, se puede valoraruna fórmula isoosmolar pobre en grasas,

mediante acceso postpilórico para evitar en-lentecer la motilidad gastrointestinal.

El objetivo de control glucémico en NE se es-tablece entre 140 y 180 mg/dL4. Debe evitarsela administración subcutánea de una insulinade vida media larga (glargina, determir, de-gludec o NPH) al inicio de la infusión de NE,

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Figura 2.2: Valoración nutricional en ancianos con DM y tubo digestivo funcionante.

VALORACIÓN NUTRICIONAL:Historia clínica, fármacos, ingesta, antropometría,

composición corporal, dinamometría, parámetros bioquímicos,MiniNutritional Assessment (MNA)*

Short Physical Performance Battery (SPBB)** Criterios GLIM

SeguimientoReevaluación periódica

Intervención nutricional

Asegurar requerimientos nutricionales

Riesgo de desnutrición

Desnutricióngrave

Desnutriciónleve-moderada

Dieta de bajoíndice glucémico

Valor nutriciónenteral por

sonda total ocomplementaria

para DM

Suplementaciónnutricional

oralespecíficapara DM

DesnutriciónEstado nutricional normal

CRIBADO DE DESNUTRICIÓNMiniNutritional Assessment-Short Form (MNA-SF)*

MUST, MNA, NRS-2002

* https://www.mna-elderly.com/forms/MNA_spanish.pdf** https://www.fisterra.com/gestor/upload/guias/Anexo%203.pdf


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ante una eventual intolerancia a la misma y elconsecuente riesgo de hipoglucemia. Aunqueen general las fórmulas específicas para DMreducen la glucemia posprandial, a igual can-tidad la administración continua de NE requieremenores necesidades de insulina que su ad-ministración en bolos. En pacientes que re-quieren grandes dosis de insulina, puede co-menzarse con una infusión intravenosa deinsulina en bomba (mandatoria ante inesta-bilidad clínica, gravedad o una hiperglucemiaimportante) o con una pequeña cantidad deinsulina basal subcutánea y pequeños bolosde insulina (ultra)rápida a demanda. En loscasos de estabilidad clínica pueden adminis-trarse tanto la insulina como los antidiabéticosorales.

Demencia

La DM se asocia a una mayor incidencia dedemencia por cualquier causa, enfermedadde Alzheimer y demencia vascular. A peor

control metabólico y mayor duración de laDM, mayor deterioro de la función cognitiva.El deterioro cognitivo favorece la desestruc-turación de la conducta alimentaria y de latoma de fármacos, además de dificultar eldesempeño de actividades instrumentalescomo la autodeterminación de glucemia capilary el ajuste de la insulinoterapia. Así, la presenciade disfunción cognitiva favorece un controlmás deficiente de la DM, siendo frecuenteslas descompensaciones hiper o hipoglucémicas,así como los eventos cardiovasculares mayoresy la muerte. De hecho, parece establecerseuna relación bidireccional: la ECV y los episodiosde hipoglucemia incrementarían el riesgo dedisfunción cognitiva en los pacientes mayorescon DM1.

Por todo esto, las pruebas para la detecciónprecoz del deterioro cognitivo leve o la de-mencia (como el Mini-Mental State Examina-tion, MMSE) están indicadas para los adultosde 65 años o más con DM en la consulta

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Tabla 2.2.


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inicial y de manera rutinaria1,5. Cuando estasson positivas, debe realizarse una evaluacióncognitiva/neuropsicológica formal completa.Los ancianos con trastorno cognitivo son ungrupo de especial riesgo de hipoglucemiagrave. Por ello, es fundamental simplificarlos esquemas farmacológicos, establecerunos objetivos glucémicos menos estrictos1

(Tabla 2.2) e involucrar a las personas quelos cuidan.

Conclusiones

Como la DM progresa en el tiempo, es comúnel aumento de dosis y número de fármacospara controlar la glucemia. Sin embargo, no

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Figura 2.3: Algoritmo del tratamiento de la diabetes mellitus de tipo 2 en el paciente anciano.

Recomendados No recomendados

Valoración geriátrica integral

Paciente anciano con DM2

*Pueden inducir hipoglucemia.a La insulina supone un mayor riesgo de hipoglucemias que los secretagogos, aunque se ha reducido con la introducción de losanálogos de acción prolongada y rápida.b Pueden emplearse con TFGe < 30 mL/min/1,73 m2, pero no son recomendables por el riesgo de efectos adversos:repaglinida (hipoglucemias) y pioglitazona.c Evitar saxagliptina y pioglitazona ante riesgo de (o previa) IC.arGLP1: agonista del receptor del glucacón-like péptido 1; iDPP4: inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; INS: insulinas;iSGLT2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2; GLI: meglitinida; SFU: sulfonilurea;TFGe: tasa de filtrado glomerular estimado.

¿Situación de fragilidad o dependencia?¿Demencia moderada o grave?

MetforminaiDPP4INS*a

SFU*GLI*

PioglitazonaiSGLT2arGLP1

MetforminaiSGLT2arGLP1iDPP4c

Pioglitazonac

INS*

SFU*GLI*

iDPP4INS*a

MetforminaSFU*

iSGLT2arGLP1

Objetivo prioritario: evitar hipoglucemia,hiperglucemia sintomática y efectos secundarios

SÍ

SÍ

SÍ

NO

NO

¿Insuficiencia renal avanzada?(TFGe < 30 mL/min/1,73 m2)

¿Enfermedad cardiovascular

GLI*b

Pioglitazona

Adaptada de Gómez-Huelgas et al., 20182


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está clara la secuencia en que deben añadirsetras metformina1. Los iDPP4 tienen un perfilespecialmente adecuado por su tolerabilidady su amplia experiencia en población geriátricacon fragilidad y ERC2. Por otro lado, las reco-mendaciones más recientes abogan por elinicio precoz de arGLP1 e iSGL2 dado su be-neficio cardiovascular. En lo posible, se debenevitar los fármacos asociados a riesgo de hi-poglucemia (secretagogos e insulinas, sobretodo mezclas y prandiales). En términos ge-nerales, a mayor prescripción de fármacos,peor es la adherencia. Por tanto, es clavesimplificar el régimen terapéutico para reducirel riesgo de hipoglucemia y de otros efectosadversos, así como minimizar la carga de cui-dados asociada, sin comprometer el controlglucémico (Figura 2.3).

Bibliografía

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4 McMahon MM, Nystrom E, Braunschweig C, MilesJ, Compher C, American Society for Parenteraland Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors,et al. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support

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5. American Diabetes Association. 12. Older Adults:Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Dia-betes Care. 2019;42(Suppl 1):S139-S147.

Protocolos de tratamientode la diabetes en el ancianofrágil hospitalizado

Introducción

El manejo del paciente anciano frágil con dia-betes mellitus (DM) durante la hospitalizaciónes un reto a día de hoy. La prevalencia total dediabetes en el paciente anciano hospitalizadono es del todo conocida, si bien existen estudiosde corte transversal que estiman que afectaaproximadamente a un 20 % de los pacientesde 65-75 años de edad y hasta a un 40 % delos pacientes mayores de 80 años1.

Existen múltiples estudios observacionales yensayos clínicos prospectivos que reportanuna fuerte asociación entre la hiperglucemiaen el paciente hospitalizado y un peor resultadoclínico a nivel de mortalidad, morbilidad, es-tancia hospitalaria, infecciones y complica-ciones. Sin embargo, pocos de estos estudioshan sido realizados en población anciana.

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En este sentido, la mayoría de las guías clínicasactuales, tanto nacionales como internacionales(europeas y americanas), son conservadorasal referirse al manejo de esta subpoblaciónde pacientes con diabetes durante el ingresohospitalario. Estas guías ponen el foco en laimportancia de lograr un objetivo de controlglucémico aceptable durante el ingreso quereduzca la morbimortalidad de la hipergluce-mia, pero evitando al máximo la aparición dehipoglucemia, tan deletérea en el paciente an-ciano frágil. No debemos olvidar que la propiafragilidad es un factor de riesgo de hipoglucemiay, en caso de darse, es más importante, dadoque con la edad se pierden los mecanismoscontrarreguladores hormonales de protección(adrenérgicos, cortisol y hormona del creci-miento), así como la percepción y expresiónde los síntomas de esta (disautonomía, hipo-glucemia inadvertida, demencia) (Tabla 3.1).

Evaluación previa o al iniciodel ingreso hospitalario

Es fundamental realizar una prueba de hemo-globina glicosilada (HbA1c) y una anamnesisdirigida donde se detallen el tiempo de evoluciónde la diabetes y el tratamiento actual de esta.

Como bien sabemos, los pacientes con mayortiempo de duración de la diabetes asocian peorcontrol glucémico y mayor número de compli-caciones microvasculares que aquellos concorta duración. Además, la interacción entre laedad y la duración de la enfermedad (edad du-ración) se ha asociado claramente con unamayor incidencia de enfermedad renal, reti-nopatía diabética, amputación de miembrosinferiores, ictus, insuficiencia cardiaca y mor-talidad. Por tanto, la subpoblación más vul-nerable es aquella no solo de más edad, sinocon más tiempo de evolución de la enfermedad.En cuanto a la HbA1c, recientes estudios hanmostrado que es un buen predictor de controlglucémico y riesgo de hipoglucemia duranteel ingreso. Así, en aquellos pacientes ancianosDM2 en tratamiento domiciliario con insulina,una HbA1c < 7 % al ingreso implica un mayorriesgo de hipoglucemia durante este.

Objetivo de control

En ausencia de recomendaciones específicaspara esta subpoblación, la guía de la AmericanDiabetes Association (ADA) 2019 recomiendaseguir los objetivos habituales de control glu-

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Tabla 3.1.


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cémico del paciente con diabetes hospitalizado,pero previniendo al máximo la hipoglucemia(Tabla 3.2).

Protocolo en descompensaciónhiperglucémica

Las dos primeras causas de hospitalizaciónde pacientes ancianos con diabetes son laenfermedad cardiovascular (enfermedad co-ronaria, angina, insuficiencia cardiaca e infarto)y las enfermedades respiratorias (neumoníay enfermedad pulmonar obstructiva crónica–EPOC–), seguidas de las enfermedades delaparato urinario y digestivo1. Podemos dis-tinguir los siguientes escenarios clínicos:

Paciente grave, sin cetoacidosis nisíndrome hiperosmolar

Se produce especialmente en pacientes conun cuadro agudo grave, como una infección,cirugía, etc. En esta situación clínica es frecuente

la hiperglucemia, segundaria a la resistenciainsulínica debido al hipercatabolismo. En estoscasos es preferible tratar la hiperglucemia coninsulina intravenosa. Esta vía nos permite unajuste más estrecho, al realizarse los controlesde glucemia capilar cada 1-2 horas, y minimizael riesgo de hiperglucemias e hipoglucemias(la duración de la insulina intravenosa es tansolo de 15 minutos.

Nota: recuerda que la insulina de elecciónpara administración intravenosa es la insulinaregular o rápida (insulina humana de acciónrápida [Actrapid]). No confundir con losanálogos rápidos de insulina, que se admi-nistran por vía subcutánea preferentemente).

Nota: en descompensaciones hiperglucé-micas secundarias a procesos infecciosos,es prioritario descartar síndrome hiperos-molar (se verá más adelante) y cetoacidosis La gasometría ha de ser normal, conanión GAP normal.

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Tabla 3.2.


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Paciente con estrés metabólicoleve-moderado

El uso de agentes antidiabéticos no insulínicosno está recomendado para el manejo de la hi-

perglucemia en paciente hospitalizado1. Laslimitaciones potenciales a su uso son:

1. Lentitud en el inicio de acción. A diferenciade la insulina no permiten un ajuste de las

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Tabla 3.3.

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fluctuaciones glucemia típicos de la infecciónaguda.

2. El riesgo de hipoglucemia, especialmentecon sulfonilureas y glinidas.

3. El uso de metformina no se recomienda enestos pacientes, ya que, durante el episodioagudo, el paciente está en riesgo de insufi-ciencia cardiaca, hepática o renal, pudiendoincrementar el riesgo de acidosis láctica.

4. El uso de tiazolindinedionas puede precipitaro empeorar la insuficiencia cardiaca y eledema periférico.

5. Hay estudios interesantes en el uso de lasterapias incretínicas (IDPP-IV), en concretoen la subpoblación de pacientes ancianos

hospitalizados que tengan hiperglucemiade leve a moderada, solos o en combinacióncon insulina basal. Por su perfil, tienenpocos efectos adversos, controlan bien lahiperglucemia postprandial y se asocian amenores tasas de hipoglucemia comparadoscon los regímenes insulínicos. Sin embargo,faltan aún estudios aleatorizados que per-mitan establecer una recomendación de suuso durante el ingreso hospitalario.

Por lo tanto, el tratamiento más adecuado de lahiperglucemia en el paciente diabético hospi-talizado es la insulina subcutánea. Se prefierenlas pautas bolo-basal o bolo-plus que únicamente

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Tabla 3.3.


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las pautas móviles de insulina rápida, ya quelogran mejor control glucémico y han mostradoreducir las complicaciones. Las pautas móviles(conocidas como “pautas correctoras” sin insulinabasal) son un tratamiento puramente reactivoen el que se trata la hiperglucemia de ese mo-mento, pero no la previene, lo que condicionauna mayor fluctuación de la glucemia y un peorcontrol metabólico.

Podemos distinguir dos perfiles de paciente:

1. Diabetes controlada en domicilio únicamentecon fármacos no insulínicos: es posible queno requiera de inicio tratamiento con insulinabasal. De este modo se pautarán inicialmentecontroles de glucemia capilar cada 8 horas.Si los valores son > 180 mg/dl, se iniciará in-sulina basal + bolo o correctora, según si

tiene o no ingesta conservada respectivamente(Figura 3.1).

2. Diabetes controlada en domicilio con anti-diabéticos que incluyan insulina: se elegiráterapia basal-bolo o basal-correctora. Esposible iniciar con la dosis de insulina basalque tenía en domicilio o hacer el cálculo dedosis como se muestra en la Figura 3.1.

Protocolo del síndromehiperosmolar

Es una descompensación metabólica agudagrave, de elevada mortalidad, que ocurre porun déficit relativo de insulina con aumento delas hormonas contrainsulares que suponenuna poliuria progresiva que va deshidratandoal paciente a lo largo de días o semanas. Estípico del paciente anciano en el cual la per-

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Figura 3.1: Tratamiento con pauta bolo-basal del paciente mayor frágil hospitalizado.

Ayudas o ingesta incierta

Adecuada ingesta oral

Pauta basal-plusInsulina basal:

iniciar a 0,1-0,15 UI/kg/día+

Pauta correctora:insulina rápida cada 8 horas

Pauta bolo-basalDTI = 0,2-0,3 UI/kg/día

1/2 insulina basal1/2 bolus (divididos en

desayuno, comida y cena)

Paciente anciano conglucemia > 180 mg/dL

Adaptada de Umpierrez GE, Pasquel FJ1


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cepción de sed está marcadamente disminuidapor la edad y, además, en el que el uso de fár-macos diuréticos es frecuente. De este modo,ante la incapacidad de compensar con ingestahídrica, se va produciendo progresivamente laelevación de la osmolaridad plasmática y el

deterioro de la función renal con elevación dela creatinina sérica de causa prerrenal. Hayque reseñar que en estos pacientes con DM2,a diferencia de los DM1, existe secreción sufi-ciente de insulina como para mantener el con-sumo energético de glucosa en lugar de las

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Figura 3.2: Manejo del SHH.

Fluidoterapia i.v.

Shockcardiogénico

Hipovolemiagrave

Hipovolemiamoderada

VasopresoresExpansoresdel plasma

SF 0,9 %1 L/h

CalcularNa+ corregido

BajoNormal oelevado

Cuando glucosa plasmáticasea de 300 mg/dL,

cambiar a SG 5 % en Y conSF 0,45 % a 150-250 mL/hhasta corrección del déficit

de agua calculado

Mantener glucemia250-300 mg/dL

hasta que el pacienteesté consciente

SF 0,9 % a250-500 mL/h

SF 0,45 % a250-500 mL/h

Bolo inicial i.v.Actrapid®

0,1 UI/kgpeso corporal

Perfusióninsulina

continua i.v. a0,1 UI/kg/hora

Si glucemiano reduce

50-70 mg/dL enla primera hora,

doblar ritmo

Cuandoglucemia

sea 300 mg/dLreducir ritmoa 0,05 UI/kg/h

K <3,3 mEq/L

K =3,3-5,3 mEq/L

K >5,3 mEq/L

No iniciarinsulina y dar

20-30mEq/kg/hKCl hastaque K >

3,3 mEq/L

Añadir20-30 mEq Ken cada litro

de SF i.v.para

mantenerK 4-5 mEq/L

No dar K,pero evaluar

K cada2 horas

Potasemia (K+)Insulina i.v.(ver Tabla 3.3)

Tratamiento metabólico

Adaptada de Kitabchi AE5


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grasas, no produciéndose así la cetoacidosis,si bien en un contexto de hiperglucemia conalteración del nivel de consciencia en un pacientediabético tendremos siempre que hacer el diag-nóstico diferencial entre ambas entidades.

En su manejo (Tabla 3.5 y Figura 3.2), portanto, seguiremos el siguiente esquema:

1. Características clínicas típicas2. Búsqueda de factores desencadenantes3. Pruebas complementarias4. Criterios analíticos diagnósticos de síndrome

hiperosmolar5. Tratamiento del síndrome hiperosmolar

Una vez resuelto el cuadro metabólico, haremosla transición de insulina intravenosa a insulinasubcutánea (ver Tabla 3.3).

Nota: Aunque en estas subpoblacionesde paciente anciano frágil con diabetesno se suelen elegir los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa de tipo 2(iSGLT2), en caso de que algún pacientelos tenga en el tratamiento hemos de ad-vertir que es posible que acontezcan cua-dros de agudizaciones con cetoacidosiseuglucémicas. Aunque no son frecuentes,debemos conocerlas. Así, un pacienteDM2 con larga evolución de la enfermedady, por tanto, insulinopénico en tratamientocon iSGLT2 puede tener cuadro clínico si-milar a cetoacidosis (náuseas, vómitos,olor cetósico, gasometría con acidosis

metabólica con anion gap elevado), conglucemias no demasiado elevadas (alre-dedor de 200). El manejo consiste en sus-pender el fármaco iSGLT2 y el protocolode cetoacidosis (la diferencia con el habituales que, al ser las cifras de glucemia me-nores, tendremos que instaurar la perfusiónintravenosa de insulina desde el iniciocon sueros glucosados, hasta la negativi-zación de los cetoácidos en sangre y nor-malización del pH y bicarbonato).

Protocolo preoperatorio

La cirugía en el paciente diabético es una si-tuación de estrés metabólico por la liberaciónde hormonas contrarreguladoras (adrenalina,cortisol…) que puede llevar a descompensaciónhiperglucémica. La magnitud de esta respuestadepende del tipo de anestesia (la anestesiageneral tiene mayor respuesta que la epidural,por ejemplo), la extensión de la cirugía (porejemplo, la cirugía cardiaca genera mayor es-trés) y factores adicionales del postoperatorio,como la sepsis, hiperalimentación o el uso deglucocorticoides.

Debido a que el paciente con diabetes tienemás riesgo basal de enfermedad cardiovascular,en el preoperatorio habrá que hacer una eva-luación exhaustiva del tiempo de evolución dela diabetes, el tipo de tratamiento recibido, elcontrol metabólico crónico (solicitar HbA1c sino hay una reciente en los últimos 3 meses) y

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las complicaciones tanto micro- como macro-vasculares. Numerosos estudios demuestranque, a peor control metabólico preoperatorio,peores resultados en tasas de complicaciones,infección y mortalidad. Es por ello que resultaimportante optimizar al máximo y de maneraindividualizada el control metabólico del pa-cientes previo a una cirugía (Tabla 3.6).

Conclusiones

En el momento presente nos encontramos enun aumento progresivo y creciente de la dia-betes en todo el mundo. Esta circunstancia va

íntimamente ligada al incremento de la edadde nuestra población, afectando la diabeteshasta a un tercio de las personas a partir delos 70 años de edad. El manejo hospitalariode estos pacientes, en especial del ancianofrágil con diabetes, se convierte en una nece-sidad para todos los agentes de salud impli-cados. Existe aún poca evidencia científicadada la limitación de realizar ensayos clínicosen esta población. Sin embargo, todas lasguías clínicas apuestan por un manejo en elcual prime el control metabólico suficiente,con objetivos que pueden ser algo más laxosque en el resto de pacientes a fin de evitar a

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Tabla 3.6.


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toda costa la hipoglucemia. Por el momentose prefiere suspender los antidiabéticos noinsulínicos durante el ingreso hospitalario(aunque terapias como IDPP-IV van ganandoprotagonismo por su bajo riesgo de hipoglu-cemia y su perfil en el control de la hiperglu-cemia posprandial) y optar por una terapia in-sulínica donde la insulina basal sea la prota-gonista y relegando al pasado las pautas mó-viles de insulina.

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Tratamiento de los factoresde riesgo cardiovascular enel anciano con diabetes

Introducción

La coexistencia de otros factores de riesgocardiovascular en los pacientes con diabetesmellitus (DM) es muy frecuente. Es importantedestacar que, en los estudios de análisis deconglomerados de comorbilidad en los pa-cientes mayores, usualmente la diabetes com-parte cluster con otros factores de riesgo car-diovascular1.

Existe clara evidencia de que en los pacientesdiabéticos hay un riesgo incrementado de ex-perimentar algún evento cardiovascular. Espor ello también importante el control globalde los factores de riesgo vascular en el pacienteanciano con DM, dado que el tratamiento an-tihipertensivo e hipolipemiante proporcionabeneficios cardiovasculares más a corto plazoque el control de la hiperglucemia2,3.

Un importante hecho diferencial de los pa-cientes diabéticos de edad avanzada, como seha comentado, es que presentan una granheterogeneidad clínica, en relación tanto conel tipo de diabetes y la evolución de la enfer-medad como la carga de comorbilidades, la

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existencia de fragilidad, la presencia o no detrastornos cognitivos y/o dependencia, y portodo ello tienen muy diferentes expectativasde vida. Así pues, será un aspecto básico laindividualización no solo de las cifras objetivopara el control de la DM, sino de la de losotros factores de riesgo cardiovacular4.

Será, como siembre, básico mantener unoshábitos de salud adecuados, muy semejantespara los diversos factores de riesgo (Tabla4.1): ejercicio, dieta, abandono del tabaco,hábito enólico adecuado, etc.3.

En este capítulo reflexionaremos especialmentesobre las cifras adecuadas de control de latensión arterial y del colesterol en el ancianofrágil y cómo conseguirlas, siempre teniendoen cuenta que son pocos los estudios en estosgrupos poblacionales y que las conclusioneslas debemos extraer, en general, de estudioscon pacientes más jóvenes o con mejor funcióny cognición. También se reflexionará sobre laimportancia o no de antiagregar al pacienteanciano con DM. Aunque se abordaran lostres temas por separado, es importante tras-mitir la idea de que el tratamiento debe serglobal y multidisciplinar, para así intentarconseguir los mejores resultados de salud,como demostró el estudio STENO-2 en po-blación más joven5.

No hay que perder de vista, además, el riesgode la polifarmacia y sus consecuencias. Sehan reportado medias de hasta 12 fármacosen los pacientes diabéticos mayores de 75años, por lo que será muy importante asegurarla adherencia terapéutica y evitar las interac-ciones farmacológicas.

Hipertensión arterial

La prevalencia de hipertensión arterial (HTA)aumenta con la edad, sobre todo a partir delos 60 años, y los porcentajes son mucho másaltos, unas tres veces más en el grupo de pa-cientes con DM6. En España, según el [email protected], la prevalencia de la HTA en pacientescon DM conocida es del 83 %, y en aquellos

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Tabla 4.1.


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individuos con DM no conocida, del 79 %,cifras muy altas7.

La alta prevalencia de hipertensión en los pa-cientes con diabetes es debida a que compartendiversos factores de riesgo, siendo en generalla etiología multifactorial.

Está bien documentado que, en los pacientescon ambos factores de riesgo –hipertensióny diabetes–, existe un riesgo incrementadode padecer arteriosclerosis cardiovasculary de desarrollar enfermedad renal crónicaen comparación con diabéticos normotensos.Así, el objetivo final de tratar la HTA en pa-cientes con DM es prevenir la enfermedadcardiovascular y, sobre todo, la enfermedadcerebrovascular, así como minimizar la pro-gresión de la enfermedad renal y la retino-patía.

Es muy importante, y básico en el pacienteanciano, medir bien la presión arterial. Lapresión arterial se debe medir siempre co-rrectamente con el paciente sentado, despuésde 5 minutos de reposo, a la misma hora, enun ambiente tranquilo, silencioso y relajado, yse recomienda realizar dos mediciones sepa-radas por al menos 2 minutos. Básico en lospacientes ancianos es explorar la presencia ono de hipotensión ortóstatica. Es muy reco-mendable la realización, siempre que sea po-sible, de una monitorización ambulatoria dela presión arterial para conocer mejor elpatrón de cada paciente.

Los objetivos de control de la presión arterialen el paciente diabético son debatidos, es-pecialmente en los pacientes ancianos8. Así,controles de menos de 140/80 mmHg podríanrecomendarse en ancianos robustos, mientrasque en la mayoría de los pacientes frágiles ycon alta complejidad serían aceptables con-troles menos estrictos (150/90 mmHg e in-cluso 160/90 mmHg en pacientes con ex-pectativas de vida reducida)3. Sí que en lospacientes de alto riesgo de accidente vascularcerebral o progresión de la insuficienciarenal crónica (IRC) podrían ser considerados,de manera más excepcional, objetivos másbajos (130/80 mmHg). Cuando los objetivosde control son más bajos, los pacientes sedeben seguir de cerca, y debemos estaratentos de manera especial a complicacionescomo la hipotensión ortostática. En los pa-cientes diabéticos frágiles siempre deberíaevitarse reducir la presión arterial por debajode 120/70 mmHg3.

Es evidente, como se ha comentado, que siem-pre deben recomendarse medidas higiénico-dietéticas, y muy frecuentemente será precisoiniciar tratamiento farmacológico. En cuantoa qué familia farmacológica usar en unarevisión reciente, no se encontraron diferenciasimportantes entre los inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina (IECA), los anta-gonistas de los receptores de la angiotensinaII (ARA II), los betabloqueadores, los bloquea-dores de los canales de calcio y los diuréticosen la prevención de la mortalidad por todas

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las causas o por causa cardiovascular, la en-fermedad cardiovascular combinada, la car-diopatía coronaria y la enfermedad renal ter-minal9. Una vez más, los datos son limitadosen los pacientes de edad muy avanzada condiabetes mellitus de tipo 2 (DM2). Los IECA olos ARA II sí que están recomendados comotratamiento farmacológico en pacientes conmacroalbuminuria (> 300 mg/g) o con filtradoglomerular estimado < 60 mL/min/1,73 m2, yprobablemente sean una buena opción parainiciar el tratamiento farmacológico (fármacosde elección). Es importante destacar que enlos estadios iniciales de enfermedad renalcrónica lo más importante es el control ten-sional.

A la hora de valorar al paciente y sus comor-bilidades de manera global, es importantetener en cuenta que algunos de los tratamientosque utilizamos para el control glucémico pue-den reducir la presión arterial de forma im-portante. Es el caso de los agonistas delpéptido similar al glucagón 1 (aGLP1) y los in-hibidores del cotransportador sodio-glucosade tipo 2 (iSGLT2), que por ello aumentarán elefecto de los fármacos antihipertensivos queusamos de forma habitual.

Dislipemia

En el anciano con DM2 es recomendable co-nocer su perfil lípido con controles anuales.La dislipemia en el paciente con diabetestiene unas características específicas, con al-

teraciones cuantitativas y cualitativas, comose explica en la Tabla 4.2.

El objetivo principal para el tratamiento de ladislipemia en la diabetes es el colesterol delipoproteínas de baja densidad (cLDL), siendoen los pacientes ancianos frágiles poco útileslas tablas de riesgo cardiovascular clásicas.Existen pocos datos respecto a los riesgos ylos beneficios del tratamiento en diabéticosmayores de 75 años. Por tanto, los objetivos y,en su caso, el tratamiento en prevención pri-maria deberán decidirse de manera indivi-dualizada y consensuada con el paciente enfunción del riesgo cardiovascular, la valoraciónfuncional y la expectativa de vida (los beneficiosdel control lipídico aparecen tras 2 o 3 añosde tratamiento), poniendo especial interés enevitar los posibles efectos adversos de lostratamientos.

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Tabla 4.2.


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No disponemos de estudios diseñados paradeterminar cuáles deberían ser los objetivosdel control lipídico en el paciente anciano conDM2, y menos en paciente frágil. La mayorparte de las recomendaciones se inclinan porun nivel < 100-115 mg/dL de cLDL (incluso< 70 mg/dL si existen antecedentes de enfer-medad cardiovascular), < 150 mg/dL de trigli-céridos y > 40 mg/dL o 50 mg/dL de colesterolde lipoproteínas de alta densidad (cHDL) enhombres y mujeres, respectivamente. Parapacientes diabéticos de 80 años o más o conuna esperanza de vida corta, los niveles objetivode cLDL no deben ser tan estrictos.

Evidentemente, siempre recomendaremosintervenciones básicas sobre los hábitos devida, promoviendo estilos de vida saludables:dieta mediterránea, aumento de la actividadfísica y abandono del tabaco si es fumador(Tabla 4.1).

Las estatinas son efectivas en la prevenciónsecundaria y por eso, en estos casos, se acon-seja su uso independientemente de las cifrasde colesterol. Asimismo, son efectivas en laprevención primaria de la enfermedad car-diovascular en los pacientes con alto riesgo.Estos fármacos pueden disminuir el cLDL porencima del 50 %, y 20 años después de su co-mercialización siguen siendo los más eficacespara tratar la hipercolesterolemia. Las estatinasdisminuyen además la concentración de tri-glicéridos plasmáticos y, aunque en menorgrado, aumentan el cHDL.

Aunque seguras, las estatinas no están exentasde efectos adversos e interacciones farmaco-lógicas, aspecto a tener en cuenta en estospacientes, en general con polifarmacia. Seaconseja realizar un primer control a las 6-8semanas tanto del perfil lipídico como de lastransaminasas y creatina-cinasa si procede.La frecuencia del seguimiento posterior va adepender de varios factores, entre ellos la co-morbilidad asociada, los tratamientos conco-mitantes y el tipo de tratamiento.

Sin embargo, no todos los efectos de las esta-tinas pueden considerarse favorables, ya que,al tratarse de fármacos que inhiben la cadenade síntesis de colesterol en su inicio, su acciónrepercute sobre distintas rutas bioquímicas,cuyos efectos fisiológicos son muy diversos.Así, en los últimos años se ha observado queel uso de las estatinas se asocia a un modestoincremento en el riesgo de diabetes que esmás importante en el paciente anicano10. Esteefecto es de magnitud muy inferior a su efectobeneficioso en prevención cardiovascular y enla disminución de la mortalidad global, y no hade cambiar los criterios actuales para el trata-miento de la hipercolesterolemia.

En pacientes en que la terapia con estatinases inadecuada para alcanzar el nivel de re-ducción de lipoproteínas de baja densidad, obien porque producen efectos secundarios,de manera adicional o alternativa puede in-cluirse ezetimiba8. En algunos pacientes muyseleccionados puede haber indicación de re-

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sinas de intercambio iónico (colestipol, resin-colestiramina o colesevelam) o inhibidores dela proproteína convertasa subtilisina/kexinade tipo 9 (PCSK9), aunque no será lo usual enel paciente anciano con DM2.

En pacientes con los triglicéridos en ayunas> 500 mg/dL, se recomienda el uso de aceitede pescado y/o fenofibrato para reducir elriesgo de pancreatitis8.

Antiagregación

Las recomendaciones terapéuticas del uso deantiagregantes en pacientes ancianos con DM2están limitadas por la ausencia de evidenciasbasadas en ensayos clínicos, especialmente enel grupo de edad más avanzada y más frágiles.

Prevención primaria

Como se ha comentado, los pacientes con dia-betes tienen mayor riesgo cardiovascular quela población general no diabética, por lo quepuede contemplarse el ácido acetilsalicílico(AAS) como una opción terapéutica, siendo esteuno de los temas más debatidos en los últimosaños, ya que sus posibles efectos beneficiososse ven contrarrestados11 por un aumento im-portante de las hemorragias gastrointestinalesy extracraneales. Actualmente no hay evidenciasuficiente para utilizar el AAS como estrategiade prevención primaria en todas las personasancianas con diabetes. De manera individuali-zada debería limitarse a los pacientes de alto

riesgo vascular y bajo riesgo hemorrágico.Aunque no existen datos específicos en mayoresde 75 años, algunos estudios sugieren que elbeneficio de la antiagregación puede ser mayoren pacientes diabéticos de más de 65 años queen sujetos más jóvenes.

Prevención secundaria

Salvo contraindicaciones, no hay duda de quese debe seguir utilizando en pacientes ancianosdiabéticos. Los metaanálisis demuestran demanera clara que la aspirina reduce el riesgode infarto agudo de miocardio, accidente car-diovascular y muerte cardiovascular en pa-cientes de alto riesgo. Así, el AAS a dosisbajas (75-162 mg/día) se debe indicar en pre-vención secundaria en las personas con dia-betes y enfermedad cardiovascular previa.

En prevención secundaria, en las personascon diabetes y enfermedad cardiovascularprevia y alergia al AAS, o cuando este no esapropiado, el clopidogrel (75 mg/día) es la al-ternativa adecuada.

Conclusiones

En consecuencia, en pacientes ancianos conDM2 deberemos individualizar los objetivosdel tratamiento antihipertensivo en funciónde la patología concomitante y de la toleranciaa la medicación. En general, es recomendablemantener cifras tensionales de entre 130/80 y140/90 mmHg, aunque en ancianos frágiles

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puede ser razonable mantener la presión ar-terial por debajo de 150-160/90 mmHg.

En pacientes de 65 años o más con diabetes serecomienda el tratamiento con estatinas y larealización de un perfil lipídico anual para al-canzar los niveles recomendados para conseguirreducir las enfermedades cardiovasculares ab-solutas y la mortalidad por todas las causas.En la Tabla 4.3 se incluyen las recomendacionesde la American Diabetes Association (ADA)para el adulto mayor tanto para cifras de tensiónarterial como de colesterol, así como nuestravaloración para antiagregación según el perfildel paciente anciano con DM.

No existen dudas sobre el beneficio de la an-tiagregación en prevención secundaria en lapoblación diabética en general, incluyendo alos pacientes ancianos. Por otra parte, no sedebería usar AAS en prevención primaria entodos los pacientes diabéticos, sino limitarlo

a los pacientes de alto riesgo vascular y bajoriesgo hemorrágico.

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Efectos cardiovasculareslos nuevos antidiabéticos

Introducción

La prevalencia de diabetes mellitus de tipo 2(DM2) se incrementa significativamente conla edad debido a la confluencia de múltiplesfactores. La DM2 aumenta la morbi-morbilidadcardiovascular, de un modo especial y con

mayor riesgo en la población anciana. Esnecesario buscar estrategias terapéuticaseficaces y seguras desde el punto de vistacardiovascular. Este aspecto es esencial enel anciano frágil, en el que la calidad de viday la prevención de eventos adversos, y notanto un control glucémico estricto, constituyenlos objetivos prioritarios del tratamiento, ba-sado en la individualización global e integraldel paciente en función de sus característicasbiopsicosociales.

En la última década se han desarrolladonuevos antidiabéticos que muestran un perfilcardiovascular favorable en el anciano, re-duciendo significativamente la tasa de eventoscardiovasculares y convirtiéndose, por tanto,en una opción terapéutica atractiva de laDM2 en el anciano frágil.

Aproximación práctica a losnuevos antidiabéticos

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4

Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa(iDPP4) constituyen un tipo concreto de an-tidiabéticos orales que ejercen su acción in-hibiendo la enzima DPP4. Esta enzima seexpresa de manera ubicua en la superficiede una gran variedad de tipos celulares delorganismo, desempeñando un rol esencialen el metabolismo de la glucosa. Su inhibiciónincrementa los niveles de varios péptidos deacción incretínica, como el péptido similar

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al glucagón 1 (GLP1) y el polipéptido inhibidorgástrico (GIP), favoreciendo el control glu-cémico en los pacientes con DM2. Los prin-cipales iDPP4 son la sitagliptina, saxagliptina,linagliptina, alogliptina y vildagliptina (enEuropa).

Los diferentes ensayos clínicos de estas mo-léculas frente a placebo han demostrado noinferioridad en el desarrollo de eventos car-diovasculares adversos y mortalidad (todaslas causas). Sin embargo, ningún ensayo hademostrado beneficios de los iDPP4 en elperfil cardiovascular de los pacientes con DM2tratados con dichos fármacos.

En general, los iDPP4 son bien tolerados y seutilizan ampliamente en la población geriátrica.No producen efectos significativos sobre elpeso corporal, no incrementan el riesgo dehipoglucemia ni presentan interacciones far-macológicas significativas, siendo atractivosen el tratamiento de la DM2 del anciano frágil1.Los efectos adversos más comúnmente refe-ridos son cefalea, nasofaringitis e infeccionesdel tracto respiratorio superior.

Agonistas del receptor del péptidoglucagón-like 1

El GLP1 es un péptido que se expresa envarios tejidos del organismo, eminentementeen la mucosa gástrica, intestinal y a nivel delas células beta de los islotes de Langerhanspancreáticos. Ejerce un papel esencial en la

homeostasis de la glucosa mediante la libe-ración de insulina pancreática. Produce unenlentecimiento en el vaciado gástrico y au-menta la sensación de saciedad a nivel central,lo que contribuye a una marcada reducciónde la ingesta. Los agonistas del receptor delGLP1 (arGLP1) principales son exenatide, li-raglutide, lixisenatide, dulaglutide y sema-glutide.

Los arGLP1 han mostrado un buen perfil car-diovascular en el paciente anciano con DM2.Los efectos de los arGLP1 sobre la mortalidadson todavía inciertos, aunque han logrado de-mostrar una reducción de eventos cardiovas-culares mayores y mortalidad cardiovascular(liraglutide). Los arGLP1 no inducen hipoglu-cemias y sus principales eventos adversossuelen ser de tipo digestivo (náuseas, vómitosy diarrea). Pueden constituir una opción en eltratamiento de la DM2 del anciano, siempreque se individualice de manera óptima su in-dicación hacia aquellos ancianos más robustos,con sobrepeso/obesidad y que presentan unabuena situación funcional, descartando su in-dicación en pacientes frágiles, dependientesy con enfermedad renal establecida con FGeCr< 30 mL/min.

Inhibidores de cotransportador sodio-glucosa de tipo 2

El cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2(SGLT2) se encuentra ubicado en el túbulo pro-ximal y su función es la de reabsorber hasta el

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90 % de la glucosa filtrada en el glomérulo. Suinhibición produce un aumento en la excreciónrenal de glucosa con el descenso moderadode la glucemia en los pacientes con DM2.

Los principales inhibidores de SGLT2 (iSGLT-2) son empaglifozina, canaglifozina, dapagli-fozina y ertuglifozina.

Su poder para disminuir la glucemia y los ni-veles de hemoglobina glicada depende de latasa de filtrado de glucosa a nivel glomerulary de la diuresis osmótica que ocasionan. Nose asocian a hipoglucemias y producen undescenso moderado en la tensión arterial ydel peso corporal.

Incrementan el riesgo de sufrir infecciones deltracto urinario inferior, candidiasis vulvo-vaginaly de desarrollo de hipotensión sintomática,sobre todo en contexto de diuresis osmótica ycontracción de volumen intravascular, a consi-derar de modo especial en los pacientes frágilesy con polifarmacia2. Canaglifozina aumentó li-geramente el riesgo de amputaciones.

Los iSGLT2 no están indicados en generalcomo tratamiento de primera línea. En losancianos tienen una indicación clara en aquelloscon enfermedad cardiovascular manifiesta enlos cuales no se alcancen los objetivos de he-moglobina glicada con la metformina y modi-ficaciones higiénico-dietéticas (sobre todo em-paglifozina y canaglifozina), así como en aque-llos ancianos frágiles con insuficiencia cardiaca

en los que tampoco se alcancen los objetivosóptimos de control metabólico (dapaglifozina,canaglifozina o empaglifozina).

Perfil cardiovascular de losnuevos antidiabéticos orales

Perfil cardiovascular de los iDPP-4

Podemos destacar tres grandes ensayos clí-nicos aleatorizados que comparan los distin-tos subtipos farmacológicos de iDPP-4 ver-sus placebo en la incidencia de MACE (MajorAdverse Cardiovascular Events), variablecompuesta por muerte por enfermedad car-diovascular + infarto agudo de miocardio nofatal + ictus isquémico no fatal, en pacientescon diabetes mellitus tipo 2 y riesgo cardio-vascular elevado. Existe, además, un ensayoclínico aleatorizado (CAROLINA) que comparalinagliptina con glimepirida:

Estudio SAVOR-TIMI 53 (2013). Comparasaxagliptina versus placebo y su influenciasobre la variable compuesta MACE. Losprincipales criterios de inclusión fueron,además del diagnóstico de diabetes mellitustipo 2: pacientes con edad superior a 40años con historia de enfermedad cardio-vascular establecida y hombres mayoresde 55 años o mujeres mayores de 60 añoscon factores de riesgo cardiovascular. Elnúmero total de pacientes aleatorizadosfue de 16.492 con una media de seguimientode 2 años. En cuanto al análisis de resulta-

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dos, se objetivó la no inferioridad de saxa-gliptina versus placebo en la incidencia deeventos cardiovasculares mayores, sin al-canzarse significación estadística para su-perioridad. Se objetivó también un aumentoen el número de hospitalizaciones por in-suficiencia cardiaca en el grupo de saxa-gliptina con respecto al grupo placebo3.Estudio EXAMINE (2013). Compara aloglip-tina versus placebo y su relación con la va-riable compuesta MACE. El principal criteriode inclusión en este ensayo aleatorizado,además del diagnóstico de diabetes mellitustipo 2, fue contar con historia de evento co-ronario agudo en los 15-90 días anterioresal desarrollo del estudio. El número totalde pacientes aleatorizados fue de 5.380,con una media de seguimiento de 1,8 años.En cuanto al análisis de resultados, se evi-denció no inferioridad de alogliptina versusplacebo en la incidencia de eventos cardio-vasculares mayores, sin alcanzarse signi-ficación estadística por superioridad4.Estudio TECOS (2014). La intervención eneste ensayo consiste en comparar sitaglitinaversus placebo en la variable compuesta“MACE 4-P”, que incluye, además de lasvariables MACE, la hospitalización por anginainestable. Los principales criterios de in-clusión en el estudio, además del diagnósticode diabetes mellitus tipo 2, fueron los si-guientes: niveles de hemoglobina glicosiladade 6,5 % a 8 %, edad superior o igual a 50años y enfermedad cardiovascular estable-cida. El número total de pacientes aleato-

rizados fue de 14.671, con seguimientomedio de 3 años. El análisis de resultadosobjetivó significación estadística para la noinferioridad de sitagliptina versus placeboen la incidencia de MACE-4P, sin alcanzarsignificación estadística para superioridad5.Estudio CARMELINA (2019). Compara lina-gliptina versus placebo y su influencia sobrela variable compuesta MACE. Se incluyeronpacientes con diabetes mellitus tipo 2, he-moglobina glicosilada de 6,5 % a 10 %, altoriesgo de enfermedad cardiovascular y altoriesgo de afectación renal (filtrado glomerularreducido y micro o macroalbuminuria). Seincluyeron un total de 6.979 pacientes, conuna media de seguimiento de 2,2 años. Elanálisis de resultados objetivó significaciónestadística para la no inferioridad de lina-gliptina versus placebo en el desarrollo deMACE entre los pacientes con diabetes me-llitus tipo 2 y alto riesgo cardiovascular yrenal. No se alcanzó significación estadísticaen cuanto a superioridad6. Estudio CAROLINA (2019). Constituye unnuevo ensayo clínico aleatorizado de no in-ferioridad. En este caso, de linagliptinacomparado con glimepirida. Se incluyeronpacientes con diabetes mellitus tipo 2,niveles de hemoglobina glicosilada de 6,5% a 8,5 % y elevado riesgo cardiovascular(enfermedad ateroesclerótica confirmada,múltiples factores de riesgo cardiovascular,edad igual o superior a 70 años y evidenciade complicaciones microvasculares). Se in-cluyeron 6.033 participantes, con una media

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de seguimiento de 6,3 años. El análisis deresultado objetivó la no inferioridad de li-nagliptina con respecto a glimepirida en eldesarrollo de MACE. No se alcanzó signifi-cación estadística para superioridad7.

En conclusión, los iDPP4 tienen un perfilde seguridad cardiovascular aceptable,pero no han demostrado eficacia en la re-ducción de eventos cardiovasculares.

Perfil cardiovascular de los arGLP-1

Dentro de este grupo, podemos destacarcuatro ensayos clínicos aleatorizados quecomparan los principales subgrupos farma-cológicos de arGLP-1 frente a placebo en laincidencia de eventos cardiovasculares ma-yores en pacientes con diabetes mellitustipo 2 y riesgo cardiovascular elevado:

Estudio ELIXA (2015). Compara lixisenatidaversus placebo y su relación con la variablecombinada MACE-4P. Se incluyeron 6.068pacientes con diabetes mellitus tipo 2, he-moglobina glicosilada entre 5,5 y 11 %, ehistoria de un evento coronario agudo enlos 180 días previos al inicio del ensayo. Serealizó un seguimiento medio de 2 años. Elanálisis de resultados objetivó la no infe-rioridad de lixisenatida versus placebo enla incidencia de eventos cardiovascularesmayores, sin alcanzarse significación esta-dística en cuanto a superioridad8.

Estudio LEADER (2016). Compara liraglutidaversus placebo y su influencia sobre la va-riable compuesta MACE. Los criterios deinclusión, además del diagnóstico de diabetesmellitus tipo 2, fueron los siguientes: he-moglobina glicosilada igual o superior a 7%, edad igual o superior a 50 años con en-fermedad cardiovascular establecida, y edadigual o superior a 60 años con al menos unfactor de riesgo cardiovascular. Se realizóun seguimiento medio de 3,8 años a un totalde 9.340 pacientes. Liraglutida demostró noinferioridad y también superioridad versusplacebo en la prevención de eventos cardio-vasculares mayores (p=0,001). Además, laincidencia de muerte por enfermedad car-diovascular también fue significativamentemenor en el grupo de pacientes que recibieronliraglutida frente al grupo de pacientes querecibieron placebo (p=0,007)9. Estudio SUSTAIN-6 (2016). Compara se-maglutida versus placebo en la variablecompuesta MACE. Los criterios de inclusión,además del diagnóstico de diabetes mellitustipo 2, fueron: hemoglobina glicosilada igualo superior a 7 %, edad igual o superior a 50años con enfermedad cardiovascular esta-blecida, y edad igual o superior a 60 añoscon al menos un factor de riesgo cardio-vascular. Se incluyeron 14.752 pacientescon un seguimiento medio de 3,2 años. Se-maglutida demostró no inferioridad y tam-bién superioridad versus placebo en la in-cidencia de eventos cardiovasculares ma-yores (p=0,02). La incidencia de ictus is-


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quémico no fatal también fue significativa-mente menor en el grupo de pacientes querecibieron semaglutida frente al grupo depacientes que recibieron placebo (p=0,04)10.Estudio FREEDOM-CVO, aún no publicado(NCT01455896). Es un ensayo clínico de noinferioridad que compara exenatida versusplacebo y su relación con la variable MACE-4P. Los principales criterios de inclusiónfueron: diagnóstico de diabetes mellitustipo 2, hemoglobina glicosilada superior a6,5 %, edad igual o superior a 40 años, yenfermedad cardiovascular establecida. Seincluyeron 4256 pacientes con un segui-miento medio de 2 años. Los resultadosdisponibles objetivan la no inferioridad deexenatida versus placebo.

En conclusión, los arGLP-1 han demos-trado un perfil de seguridad cardiovas-cular adecuado.Además, liraglutida y semaglutida han de-mostrado eficacia en la reducción deeventos cardiovasculares mayores; lira-glutida en la reducción de muerte por en-fermedad cardiovascular y semaglutida enla incidencia de ictus isquémico no fatal.

Perfil cardiovascular de los iSGLT-2

Destacan tres ensayos clínicos aleatorizadosque comparan los iSGLT-2 versus placebo enpacientes con diabetes mellitus tipo 2 y riesgocardiovascular elevado:

Estudio EMPA-REG (2015). Incluyó a untotal de 7.020 pacientes con diabetes me-llitus tipo 2, enfermedad cardiovascularprevia, índice de masa corporal igual oinferior a 45 kg/m2 y tasa de filtraciónglomerular igual o superior a 30ml/min/1,73 m2. Los pacientes fueronrandomizados a recibir empaglifozina oplacebo añadidos al tratamiento estándarprevio con un seguimiento medio de 3años. Además de objetivarse no inferio-ridad frente a placebo, la empaglifozinaredujo en un 14 % la variable combinadaMACE (p=0,04). También se observó unareducción significativa del riesgo de muertepor enfermedad cardiovascular y del riesgode hospitalización por insuficiencia car-diaca11.Estudio CANVAS (2017). Incluyó a un totalde 10.142 pacientes que cumpliesen, ade-más del diagnóstico de diabetes mellitustipo 2, los siguientes criterios: edad igualo superior a 30 años con enfermedad car-diovascular establecida; o edad igual osuperior a 50 años con al menos 2 factoresde riesgo cardiovascular. Se realizó un se-guimiento medio de 188,2 semanas. Ca-naglifozina, además de demostrar no in-ferioridad frente a placebo, redujo en un14 % la incidencia de MACE (p=0,02). Seobjetivó también una reducción significativadel riesgo de hospitalización por insufi-ciencia cardiaca12.Por último, el ensayo DECLARE-TIMI 58(2018) es el tercer estudio de seguridad

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cardiovascular del grupo de los iSGLT-2.Se incluyeron 17.160 pacientes con dia-betes mellitus tipo 2 y los siguientes cri-terios de inclusión: tasa de filtración glo-merular mayor a 60 ml/min/1,73 m2, yenfermedad cardiovascular establecida oal menos un factor de riesgo cardiovas-cular. Se realizó un seguimiento mediode 4,2 años. Dapaglifozina demostró noinferioridad frente a placebo y, aunqueno alcanzó una reducción significativa dela variable combinada MACE, sí se redujosignificativamente el riesgo de hospitali-zación por insuficiencia cardiaca en un27 %13.

Por otro lado, cabe destacar también el en-sayo DAPA_HF, en el que se objetivó cómodapaglifozina, utilizada en pacientes con in-suficiencia cardiaca, incluso en no diabéticos,mejoró significativamente la evolución dela insuficiencia cardiaca y disminuyó elriesgo de muerte por enfermedad cardio-vascular14.

En conclusión, los iSGLT-2 presentan no solo un perfil de seguridad cardiovascular adecuado, sino también beneficios aso-ciados no solo a sus efectos sobre la glu-cosa. Han demostrado eficacia en la re-ducción de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular (empa-glifozina), incluso en pacientes con insu-ficiencia cardiaca y FEVI reducida, no dia-béticos (dapaglifozina)*.

Algoritmo práctico en la tomade decisiones

A continuación presentamos el algoritmo dedecisión terapéutica de los nuevos antidiabé-ticos orales15 centrado en el paciente frágil(Figura 5.1).

Conclusiones

Los iDPP4 y los iSGLT2 constituyen unaopción terapéutica segura para el ancianofrágil con DM2 y cardiopatía. Indicados enaquellos ancianos frágiles en los que no sealcanzan los objetivos metabólicos esta-blecidos en primera línea de tratamiento,especialmente en aquellos pacientes conenfermedad cardiovascular establecida oinsuficiencia cardíaca (iSGLT2).Los arGLP1 han demostrado beneficio enreducción de eventos cardiovasculares ma-yores y mortalidad cardiovascular. No obs-tante, por su perfil de efectos secundarios,no constituyen una opción terapéutica acer-tada en el anciano frágil. El tratamiento antidiabético del ancianofrágil con riesgo cardiovascular debe indi-vidualizarse en función de su perfil biop-sicosocial mediante la realización de unavaloración geriátrica integral estructuraday sistemática. El abordaje multidimensionalde estos pacientes supone un aspectoclave a la hora de valorar las diferentesalternativas terapéuticas, entre las quedeben considerarse decididamente los

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* Actualmente no está autorizado el uso de isglt2 en pacientes no diabéticos.

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Figura 5.1: Algoritmo de decisión terapéutica de los nuevos antidiabéticos orales.

Valoracióncardiovascular

Enfermedadrenal crónica

1.ª línea de tratamientoAjuste dietético +Modificaciones estilo de vida +METFORMINA*

• Iniciar iDPP4.En situación de ICC, NO SAXAGLIPTINA

• Valorar cambio de tipo de iSGLT2• Valorar pauta de Insulina basal******

* Base del tratamiento para cualquier edad. Reducir dosis con FGeCr < 45 mL/min. Contraindicada si FGeCr < 30 mL/min.Útil y segura en ancianos con enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardíaca. Monitorizar efectos secundarios más frecuentes.Dosis máxima: 1.700 mg/día.** Previo a plantear cualquier tratamiento, es esencial realizar una valoración geriátrica integral (VGI) para poder estratificar al pacienteen un objetivo metabólico concreto, identificar comorbilidad (cardiovascular en este caso) y fragilidad, así como otros síndromesgeriátricos que puedan modular el tratamiento.*** Tanto empaglifozina como canaflifozina han demostrado evidencia en reducir eventos cardiovasculares. Discreta mayor evidencia paraempaglifozina > canaglifozina. Monitorizar función renal: con FGeCr 60-45 mL/min, reducir dosis; FGeCr < 45 mL/min, suspender.Vigilar efectos secundarios más frecuentes y polifarmacia.**** En pacientes sin ECV establecida, bajo riesgo cardiovascular y ausencia de antecedentes de ICC, individualizar entre iDPP4 e iSGLT2buscando el perfil de efectos secundarios más favorables de acuerdo a situación clínica del paciente.***** Uso seguro en cualquier estadio de insuficiencia renal. Todos requieren ajuste de dosis en casos de insuficiencia renal moderada ograve, salvo linagliptina, que presenta eliminación biliar.****** Priorizar insulinas basales con menor riesgo de hipoglucemia, glargina U300 < glargina U100 < NPH insulina.Degludec o glargina U100 han demostrado seguridad cardiovascular.

• Valorar múltiples combinaciones posibles• Insulinización basal.

Considerar insulinización basalcon menor riesgo de hipoglucemias

• SDR fragilidad• Deterioro cognitivo leve-moderado• Objetivo metabólico: Hb1AC < 8 %

• Cambio a otro iSGLT2con beneficio renal

• Insulina basal******

Afectación CV

ICC

Añadir:iSGLT2***

Añadir:iSGLT2***

iDPP4(linagliptina)*****

Añadir:iDPP4

(linagliptina)

iSGLT2

HbA1c > 8%

Si HbA1c > 8% Si persistencia de HbA1c > 8%en cualquier opción

Añadir:iDPP4*****

Añadir:iSGLT2

HbA1c > 8% HbA1c > 8%

Para ambos estadios,si HbA1c > 8%

iDPP4ECV establecidaAlto RCV

Individualizar, buscar beneficioespecífico de cada grupo farmacológico****

II-IIIa

IIIb-IV

No afectación CVBajo riesgo CV

VGI**

Elaboración propia basada en la referencia .


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Figura 5.1: Algoritmo de decisión terapéutica de los nuevos antidiabéticos orales.

Valoracióncardiovascular

Enfermedadrenal crónica

1.ª línea de tratamientoAjuste dietético +Modificaciones estilo de vida +METFORMINA*

• Iniciar iDPP4.En situación de ICC, NO SAXAGLIPTINA

• Valorar cambio de tipo de iSGLT2• Valorar pauta de Insulina basal******

* Base del tratamiento para cualquier edad. Reducir dosis con FGeCr < 45 mL/min. Contraindicada si FGeCr < 30 mL/min.Útil y segura en ancianos con enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardíaca. Monitorizar efectos secundarios más frecuentes.Dosis máxima: 1.700 mg/día.** Previo a plantear cualquier tratamiento, es esencial realizar una valoración geriátrica integral (VGI) para poder estratificar al pacienteen un objetivo metabólico concreto, identificar comorbilidad (cardiovascular en este caso) y fragilidad, así como otros síndromesgeriátricos que puedan modular el tratamiento.*** Tanto empaglifozina como canaflifozina han demostrado evidencia en reducir eventos cardiovasculares. Discreta mayor evidencia paraempaglifozina > canaglifozina. Monitorizar función renal: con FGeCr 60-45 mL/min, reducir dosis; FGeCr < 45 mL/min, suspender.Vigilar efectos secundarios más frecuentes y polifarmacia.**** En pacientes sin ECV establecida, bajo riesgo cardiovascular y ausencia de antecedentes de ICC, individualizar entre iDPP4 e iSGLT2buscando el perfil de efectos secundarios más favorables de acuerdo a situación clínica del paciente.***** Uso seguro en cualquier estadio de insuficiencia renal. Todos requieren ajuste de dosis en casos de insuficiencia renal moderada ograve, salvo linagliptina, que presenta eliminación biliar.****** Priorizar insulinas basales con menor riesgo de hipoglucemia, glargina U300 < glargina U100 < NPH insulina.Degludec o glargina U100 han demostrado seguridad cardiovascular.

• Valorar múltiples combinaciones posibles• Insulinización basal.

Considerar insulinización basalcon menor riesgo de hipoglucemias

• SDR fragilidad• Deterioro cognitivo leve-moderado• Objetivo metabólico: Hb1AC < 8 %

• Cambio a otro iSGLT2con beneficio renal

• Insulina basal******

Afectación CV

ICC

Añadir:iSGLT2***

Añadir:iSGLT2***

iDPP4(linagliptina)*****

Añadir:iDPP4

(linagliptina)

iSGLT2

HbA1c > 8%

Si HbA1c > 8% Si persistencia de HbA1c > 8%en cualquier opción

Añadir:iDPP4*****

Añadir:iSGLT2

HbA1c > 8% HbA1c > 8%

Para ambos estadios,si HbA1c > 8%

iDPP4ECV establecidaAlto RCV

Individualizar, buscar beneficioespecífico de cada grupo farmacológico****

II-IIIa

IIIb-IV

No afectación CVBajo riesgo CV

VGI**

Elaboración propia basada en la referencia .


*** Tanto empaglifozina como canaflifozina y dapaglifozina han demostrado evidencia en reducir eventos cardiovasculares. Discreta mayor evidencia para empaglifozina > canaglifozina. Monitorizar función renal: con FGeCr 60-45 mL/min, reducir dosis; FGeCr < 45 mL/min, suspender empaglifozina y dapaglifozina. Se puede mantener canaglifozina 100 mg/día.

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nuevos antidiabéticos orales, especialmenteaquellos que han demostrado beneficiocardiovascular, junto con un perfil deefectos secundarios aceptable para el an-ciano frágil.

Bibliografía

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