Aprovado pelo CNE em 08.11.2013

Documento Regulamentar da

Competência em Medicina Paliativa

1. Justificação da criação da Competência

Com a melhoria das condições socioeconómicas da população e o desenvolvimento

da Medicina ao longo do século XX, a longevidade aumentou e as causas de

mortalidade alteraram-se profundamente. As principais causas de morte passaram

a ser as doenças crónicas, esta passou a ocorrer após um período mais ou menos

longo de dependência, e assistimos a uma nova realidade, com um número

crescente de doentes com cancro avançado e com outras doenças graves não-

oncológicas.1,2 Estes doentes carecem também de cuidados de saúde, embora

diferentes na sua natureza e especificidade daqueles que são oferecidos aos

doentes com doença aguda. Grande parte do orçamento da Saúde dos países

Ocidentais é gasto com os cuidados prestados durante o último ano de vida dos

doentes.3,4 Estudos apontam, no entanto, para que os tratamentos prestados aos

doentes em fim-de-vida, nas estruturas tradicionais de saúde, essencialmente

vocacionadas para o tratamento da doença aguda, não são os adequados quer nos

objetivos de intervenção no sofrimento, quer no controlo de sintomas, e mesmo na

atenção à família2,5,6. Existe também a evidência de que, de acordo com diferentes

contextos assistenciais e com a maior ou menor formação dos médicos em cuidados

paliativos, as pessoas com doenças avançadas, irreversíveis e progressivas

recebem diferentes tipos de cuidados de saúde, nem sempre adequados às suas

reais necessidades7.

Na década de sessenta do séc. XX, face ao abandono a que eram votados os

doentes com doenças avançadas e prognóstico limitado, surgiu o “Movimento dos

Hospices”. A criação, em 1967, do St Christopher’s Hospice, em Sydenham,

Londres, por Dame Cicely Saunders, é considerada um marco neste Movimento. No

Canadá, Balfour Mount cria em 1975 o primeiro Serviço integrado num hospital

terciário, constituído não só por uma unidade de internamento mas também por

consulta externa, apoio domiciliário e apoio no luto. É ele também o responsável

pela introdução do termo “Cuidados Paliativos”8,9.

2

Os Cuidados Paliativos foram definidos pela OMS em 2002 como “uma abordagem

que melhora a qualidade de vida dos doentes e suas famílias que enfrentam

problemas associados às doenças graves e/ou avançadas e progressivas, através

da prevenção e alívio do sofrimento por identificação precoce, prevenção e

tratamento impecáveis da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e

espirituais”. O seu âmbito não se restringe aos doentes oncológicos e terminais –

sendo que um doente paliativo não é necessariamente um doente terminal ou um

doente moribundo - mas a todos aqueles que têm doenças avançadas e

progressivas, como as doenças neurológicas degenerativas, a SIDA ou as falências

de órgão em fase avançada. Com esta definição abre-se a hipótese de estreita

colaboração, num modelo de cuidados partilhados e que devem ser oferecidos

muito antes da morte (semanas, meses, e por vezes até anos), entre os Cuidados

Paliativos e especialidades médicas que seguem estes doentes desde fases mais

precoces. 10

Estima-se que cerca de 50% dos novos casos de doença oncológica evoluirá

desfavoravelmente ou já foi diagnosticada numa fase avançada. Nos doentes

oncológicos em fase avançada de doença, os sintomas presentes - e estes são

apenas uma parte do sofrimento que eles experimentam - são múltiplos e

numerosos, em função da progressão da doença11.

Noutras doenças, como a SIDA, a Insuficiência Renal Crónica, a DPOC e a

Insuficiência Cardíaca Congestiva, os sintomas são igualmente muito prevalentes12.

Os Cuidados Paliativos proporcionam uma intervenção estruturada no sofrimento

associado à doença avançada com melhor controlo de dor, maior adequação aos

objectivos do doente, maior satisfação do cuidador e menores gastos em saúde,

traduzindo-se em maior eficiência. 13,14

A implantação dos Cuidados Paliativos é muito variável nos países europeus. Estes

cuidados assumem várias tipologias assistenciais, como as Unidades de

Internamento, integradas em Hospitais, ou não, as Equipas Intra-Hospitalares de

Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP) sem camas diretamente adstritas, as

Equipas de Apoio Domiciliário, as Unidades de Dia e as Clínicas de Ambulatório.2,3

As necessidades estimam-se em 80-100 camas de internamento em Cuidados

Paliativos por milhão de habitantes, uma EIHSCP por cada hospital de agudos com

≥250 camas, uma equipa de cuidados domiciliários por cada 100-150 000

3

habitantes. 15 Apesar do aparecimento recente de múltiplas equipas de Cuidados

Paliativos, em Portugal, estamos muito aquém do recomendado para esta área. 16,17

Não existem estruturas credíveis de Cuidados Paliativos sem recursos humanos

devidamente qualificados. As Equipas de Cuidados Paliativos têm na sua

constituição mais básica pelo menos um médico e um enfermeiro – sendo desejável

que tenham mais - com formação obrigatória, avançada e específica, e treino em

cuidados paliativos. Aliás, convém sublinhar que a formação é considerada o fator

crítico de sucesso na implementação dos serviços de Cuidados Paliativos.

Na Recomendação Rec (2003) 24 do Comité de Ministros do Conselho da Europa

aos seus Estados Membros é explicitada a necessidade de formação em Cuidados

Paliativos em três níveis: básico, intermédio e avançado. Esta mesma

recomendação é repetida pela “European Association for Palliative Care” (EAPC) e

pela “European School of Oncology” (ESO).3,18,19

Na Resolução 1649 (2009) do Parlamento Europeu é reconhecida a urgente

necessidade de uma maior implantação dos Cuidados Paliativos como forma de

responder às necessidades atuais daquelas pessoas com doenças terminais,

doenças graves ou crónicas avançadas.20

Em Portugal, foi publicada em 2004, como circular normativa do Ministério da

Saúde, a primeira versão do Programa Nacional de Cuidados Paliativos, em que

desde logo se reconhece a necessidade de os profissionais que trabalham nesta

área, nomeadamente os médicos, possuírem formação específica credível para a

desempenhar.21 Também no Decreto-Lei de 2006, que cria a Rede Nacional de

Cuidados Continuados, essa necessidade é ressaltada e reconhecida, sendo

previsível a necessidade crescente de profissionais que sustentem o

desenvolvimento da referida Rede, nomeadamente no que concerne aos médicos e

aos Cuidados Paliativos. Posteriormente, a mais recente versão do Programa

Nacional de Cuidados Paliativos (2010) e o documento com a sua Estratégia de

Desenvolvimento, produzido pela UMCCI (2010), voltam a destacar esse mesmo

requisito22,23.

Ao longo dos anos, os Cuidados Paliativos têm alargado a sua base de evidência

científica, e continua a ser sentida a necessidade de promover investigação

qualificada e o alargamento dos conhecimentos “baseados na evidência”.24

4

Sendo os Cuidados Paliativos necessariamente interdisciplinares, na sua vertente

médica correspondem à Medicina Paliativa, que apresenta hoje um corpo de

conhecimentos específicos, com atitudes e aptidões bem determinadas e expressas

através de documentos com recomendações curriculares para diferentes níveis,

nomeadamente o de especialização. O seu campo de trabalho é bem reconhecido:

“é o doente com doença avançada e prognóstico limitado, em que a ação é o alivio

global do sofrimento e a promoção do conforto e qualidade de vida do doente,

família e/ou dos que lhe são significativos”.2

Esta área de atuação da Medicina moderna, que retoma o mandato ancestral de

acompanhamento para todo o tipo de doentes, mesmo quando não se curam,

representa a resposta eficaz para doentes sem expectativa de cura e em

sofrimento, e tem conhecimentos que envolvem não só um saber clínico de controlo

da dor e de outros sintomas, como também uma abordagem holística dos

problemas sociais, emocionais, espirituais, o apoio à família, apoio no luto, a

comunicação adequada e o trabalho em equipa. 2

Existem inúmeras revistas científicas de Cuidados Paliativos com reputação

inquestionável, onde se publica investigação robusta e bem estruturada. Há várias

sociedades científicas organizadas – a nível nacional existe a Associação Portuguesa

de Cuidados Paliativos (APCP) e a nível internacional destaca-se a European

Association for Palliative Care (EAPC). Em Portugal realizam-se desde há anos

congressos nacionais de Cuidados Paliativos, com presença regular de centenas de

profissionais de saúde e apresentação de resultados da prática e de investigação

levada a cabo por equipas nacionais. O último Congresso Europeu de Cuidados

Paliativos, realizado em Lisboa, em Maio de 2011, sob os auspícios da APCP e da

EAPC, contou com a presença de mais de 2500 delegados.

Já desde há alguns anos que em algumas Faculdades de Medicina do país –

lamentavelmente não em todas - se lecionam Cuidados Paliativos, quer a um nível

pré-graduado, quer pós graduado, a um nível de mestrados.

Os Cuidados Paliativos são já reconhecidos como especialidade na Inglaterra e

Irlanda, há mais de 15 anos, também mais recentemente na Austrália, e como

subespecialidade nos Estados Unidos da América, Nova Zelândia, França,

Alemanha, Polónia, Roménia e Eslováquia.2,19

5

Em Portugal, existem Unidades de Cuidados Paliativos, algumas há mais de 15

anos, onde trabalham alguns colegas médicos que, para além da formação

realizada em instituições credenciadas e da larga experiência acumulada,

realizaram formação específica avançada que confere credibilidade à sua prática.16

Pensamos que, neste contexto, fica claro que a Medicina Paliativa reúne uma

especificidade própria, não ministrada nos curricula de outras especialidades já

existentes e é necessária para responder a especificidades do sofrimento associado

à situação das pessoas com doença grave, avançada e terminal, e suas famílias. A

necessidade de estabelecer a Medicina Paliativa como uma competência advém, por

um lado, da necessidade de se garantir a qualidade na formação ao estabelecer um

conhecimento estandardizado fundamental para acompanhar estes doentes e suas

famílias, e por outro, do reconhecimento da falta de um maior número de

profissionais médicos com esta formação. Ao credibilizar esta área médica,

pensamos que será também mais plausível prestigiá-la e fixar novos médicos neste

tipo de prática assistencial, garantindo ao mesmo tempo um desenvolvimento

sustentado desta importante área de cuidados a doentes crónicos.

Indubitavelmente, serão os doentes e suas famílias os que mais ganharão com este

passo.

2. Histórico

Em 18 de Junho de 2010, um grupo de médicos solicitou ao então Bastonário da

Ordem dos Médicos, através de carta, a criação da competência de Cuidados

Paliativos. Essa pretensão foi aprovada em reunião do Conselho Nacional Executivo

de 19 de Outubro de 2010.

O mesmo CNE, na sua reunião de 16.09.2011, deliberou reconfirmar a criação da

competência em Medicina Paliativa, nomeando depois a Comissão instaladora da

mesma, coordenada pela Dr.ª Isabel Galriça Neto, e integrando ainda os colegas

António Lourenço Marques, Edna Gonçalves, Hugo Domingos, Madalena Feio e

Margarida Damas de Carvalho (tendo esta posteriormente deixado de integrar a

comissão).

Esta Comissão remeteu uma primeira versão do Documento Regulamentar ao Sr.

Bastonário, Exmº Sr. Professor José Manuel Silva, em Julho de 2012.

6

Em 25.07 2013 o Sr. Bastonário remeteu à dita Comissão uma missiva onde

solicitava o aprimoramento do documento regulamentar da Competência,

atendendo a pareceres de três colégios da especialidade (MGF, Oncologia e

Anestesiologia) que também anexava.

3. Definição e âmbito da formação avançada

A Medicina Paliativa diferencia-se pelo estudo e abordagem holística dos pacientes

com doença grave e/ou progressiva, avançada, para os quais o prognóstico é

limitado e o foco principal dos cuidados é a Qualidade de Vida. Esta área de

competência específica envolve não só o controlo sintomático, como o apoio global

aos indivíduos com doenças graves, incuráveis e progressivas, às quais está

associado sofrimento relevante, sendo esse apoio prestado por uma equipa

multidisciplinar e extensível às famílias. A intervenção clínica, em equipa

multidisciplinar, vai para além do tratamento rigoroso dos sintomas e das

manifestações físicas da doença causadoras de sofrimento, estendendo-se ao apoio

psicológico, social e espiritual e prolonga-se pelo período do luto.

Esta intervenção deve fazer-se precocemente no curso da doença e não apenas nas

fases finais da mesma, num modelo de cuidados cooperativos e partilhados com

outras especialidades que podem oferecer intervenções dirigidas à doença.

O treino avançado e especializado em Medicina Paliativa pressupõe uma formação

médica pós-graduada robusta e uma prática clínica orientada para os aspetos

clínicos da Medicina Paliativa. Isto inclui a identificação correta das necessidades

associadas ao sofrimento e intervenção nas mesmas, o correto diagnóstico e

tratamento dos sintomas (baseado no conhecimento da fisiopatologia relevante), a

aplicação de medidas de farmacologia clínica e de medidas não farmacológicas, e o

apoio psicossocial aos doentes e seus familiares. Torna-se ainda fundamental que o

formando médico conheça os princípios do trabalho em equipa e da prática

interdisciplinar, estando ciente da possibilidade de vir a liderar e coordenar equipas

e de se articular com outros profissionais de saúde e outros recursos assistenciais.

O médico com a competência de Medicina Paliativa é um perito médico e um

decisor clínico (conhecendo o significado da doença e dos problemas na perspetiva

do doente, e tomando as decisões clinicas mais apropriadas), um comunicador e

7

um colaborador (pelas relações de apoio ao doente e familiares, e pela articulação

que estabelece com outros profissionais), um gestor de cuidados (gerindo os seus

conhecimentos, os recursos disponíveis, buscando a eficiência), um advogado em

saúde (defendendo as soluções para as necessidades dos seus doentes), um

professor (ao transmitir a outros os ensinamentos e experiência que detém), ou

seja, um profissional completo.

O objetivo do treino avançado é que os formandos possam desenvolver-se apoiados

nas aptidões cognitivas e práticas adquiridas durante a formação, desejavelmente

num ambiente formativo multiprofissional e estimulando uma prática reflexiva. No

final do programa de formação avançada em Medicina Paliativa, os formandos

deverão ser competentes para trabalhar como consultores na área, desenvolvendo

uma prática profissional consistente, responsável e autónoma em Medicina

Paliativa.

O documento curricular contém os conceitos mais abrangentes, os objetivos de

aprendizagem com eles relacionados e os conhecimentos teóricos associados, as

perícias clínicas, atitudes e comportamentos requeridos e habitualmente utilizados

pelos médicos de Medicina Paliativa.

É expectável que todo o ensino e aprendizagem associados ao Currículo de

Medicina Paliativa sejam efetuados no contexto da prática diária do médico,

integrando os aspetos específicos desta disciplina e adequando-se ao contexto

assistencial em que o formando se encontra.

4. Critérios para a atribuição da competência

4.1 Admissão por consenso

Esta competência poderá ser atribuída transitoriamente por consenso, após

apreciação curricular por um júri a designar, nos primeiros 6 meses após anúncio

da sua criação (candidatura até ao dia 29/08/2014), e num dos dois seguintes

casos:

a) Médicos que demonstrem ter exercido funções de uma forma específica, regular

e continuada em Medicina Paliativa, com pelo menos 50% da sua atividade

assistencial dedicada a esta valência, durante um período mínimo de 3 anos e

8

com currículo considerado adequado, tendo em atenção pressupostos do ponto

4.3.

b) Médicos com formação pós-graduada de nível avançado (nível C - mais de 250

horas) em Cuidados Paliativos, efetuada em instituições académicas idóneas, e

cujos conteúdos curriculares incluam os pressupostos do ponto 4.3, e que

tenham simultaneamente cumprido um período de trabalho/estágio de pelo

menos 12 meses (mínimo 18h semanais ou tempo total não inferior a 800

horas) numa Equipa idónea de Cuidados Paliativos (hospitalar e/ou

domiciliária), em que o coordenador médico seja possuidor de formação

avançada e experiência credível em Cuidados Paliativos.

Os referidos médicos deverão ainda apresentar a seguinte documentação

a) Requerimento de admissão dirigido ao Conselho Nacional Executivo da Ordem

dos Médicos (modelo anexo).

b) Documento comprovativo da inscrição na Ordem dos Médicos e de como se

encontra no pleno gozo dos seus direitos estatutários.

c) Curriculum vitae, até ao máximo de três páginas, em que conste: nome, n° de

Cédula Profissional, data de nascimento, ano de licenciatura, instituições

responsáveis pela formação, local atual de trabalho, concursos e outros

elementos biográficos considerados importantes pelo candidato, incluindo ações

de formação frequentadas

d) Sempre que entendido como necessário, o júri de avaliação pode solicitar o

fornecimento de dados específicos ou esclarecimentos adicionais sobre os itens

referidos.

4.2 - Os médicos possuidores de um título de especialista reconhecido pela Ordem

dos Médicos poderão requerer a atribuição da Competência em Medicina Paliativa

desde que possuam um currículo específico, baseado nos pressupostos do ponto

4.3, de que conste, cumulativamente, o seguinte:

4.2.1 – Formação Teórica

Frequência com aproveitamento de ações de formação organizadas por

entidades idóneas, e específicas, que cumpram com critérios de formação

avançada (mínimo de 400 horas de contacto ou 60 ECTS de trabalho global) e de

9

acordo com as bases curriculares sugeridas pela EAPC, que traduzimos e

adaptámos, e são apresentadas em anexo no ponto 4.3.

4.2.2 – Formação Prática

Equivalente a um mínimo de 18h semanais, durante pelo menos 1 ano, com

tempo total não inferior a 800h*, em Equipas de Cuidados Paliativos em que

pelo menos um dos médicos possua a Competência em Medicina Paliativa, e

desejavelmente realizada nas diferentes vertentes assistenciais dos Cuidados

Paliativos (internamento, ESIHCP, apoio domiciliário).

* Poderão ser creditadas as horas / ECTS de prática efetuada em contexto de

formação académica.

4.2.3 - Publicações/Apresentações

Publicação ou apresentação em reunião científica de âmbito nacional ou

internacional, de, pelo menos, 3 trabalhos na área dos Cuidados Paliativos como

autor principal ou em co-autoria.

4.3 – Objetivos Curriculares (adaptados das recomendações da EAPC)

Programa Curricular (resumo)

1. Introdução aos Cuidados Paliativos

1.1 História, filosofia e definições

1.2 Qualidades pessoais e atributos dos médicos de Medicina Paliativa

1.3 Comunicação entre serviços

2. Cuidados Físicos e Tratamento

2.1 Gestão da doença progressiva e com prognóstico reservado

2.2 Processos específicos de doença

2.3 Princípios gerais do controlo sintomático

2.4 Avaliação e tratamento da Dor

2.5 Avaliação e tratamento de outros sintomas e problemas clínicos

2.6 Emergências em Cuidados Paliativos

2.7 Procedimentos Práticos / Competências

2.8 Farmacologia e terapêutica

2.9 Reabilitação

10

2.10 Cuidados ao doente nos últimos dias de vida (agonia) e à sua família

3. Cuidados e intervenções psicossociais

3.1 Relações sociais e familiares

3.2 Comunicação com doentes e famílias

3.3 Respostas psicológicas nas doenças graves, que ameaçam a vida, e na perda

3.4 Atitudes e reações dos médicos e de outros profissionais

3.5 Luto

3.6 Aspetos financeiros no doente e família

4. Cultura, Linguagem, Religião e Espiritualidade

4.1 Cultura e etnicidade

4.2 Religião e espiritualidade

5. Ética

5.1 Ética Teórica

5.2 Ética aplicada à prática clínica em Cuidados Paliativos

6. Enquadramento jurídico

6.1 Morte

6.2 Terapêutica

6.3 Relação médico /doente

7. Trabalho de equipa

8. Formação (aprendizagem e ensino)

8.1 Aprendizagem

8.2 Ensino

9. Investigação

10. Gestão

10.1 Recursos humanos

10.1.1 Recrutamento

10.1.2 Desenvolvimento do pessoal

10.2 Competências de liderança

10.3 Competências de gestão

10.4 Gestão da informação

10.5 Sistemas de cuidados de saúde relacionados com os cuidados paliativos

10.6 Auditorias

11

Programa Curricular Detalhado

1. Introdução aos Cuidados Paliativos

1.1 História, filosofia e definições

História dos Cuidados Paliativos

Definição de: Cuidados paliativos; Medicina Paliativa; cuidados de conforto

(“supportive care”); “hospice”; unidade especializada de cuidados paliativos;

unidades de longa duração

Natureza evolutiva dos cuidados paliativos ao longo da progressão da

doença, incluindo a integração com o tratamento ativo (cuidados

partilhados) e o significado dos pontos de transição ao longo da doença

Readaptação e reabilitação

Expectativas e perceções sociais na doença progressiva e avançada, e na

morte

Conceitos diferentes sobre o que constitui a qualidade de vida (incluindo a

sua medição) e sobre uma boa morte

Desenvolvimento e estado da Arte dos Cuidados Paliativos num contexto

internacional

1.2 Qualidades pessoais e atributos dos médicos de Medicina Paliativa

Os requisitos para uma boa prática médica incluem:

o Empatia, respeito e preocupação pelos doentes e suas famílias

o Autoconfiança apropriada, temperada por autoavaliação crítica e

reconhecimento das limitações próprias

O desenvolvimento aprofundado dos seguintes aspetos de boa prática

médica, particularmente pertinentes para o exercício de cuidados paliativos:

o Trabalho em Equipa

o Avaliação e balanço dos benefícios e contras dos tratamentos a

utilizar (frequentemente de contornos subtis)

o Cooperação com outras equipas multiprofissionais

o Juízo crítico acerca de quando agir prontamente

o Autoconsciência para observar as estratégias próprias de coping e

estilo de gestão / liderança

o Capacidades de ensino flexível e efetivo

12

o Prática reflexiva

o Respeito por valores e práticas sociais e religiosas diferentes das do

próprio

o Consciência das restrições e diferentes formas de trabalhar em

ambientes diferentes

o Comunicar de forma efetiva e apropriada

1.3 Comunicação entre serviços

Reconhecimento da necessidade duma comunicação clara e atempada entre

os diferentes prestadores de cuidados de saúde, de forma a permitir uma

continuidade dos cuidados para o doente entre as diferentes instituições,

nomeadamente, domicílio/unidades de cuidados paliativos/hospital/unidades

de crónicos

Cuidados partilhados com outras equipas multiprofissionais, em que os

Cuidados Paliativos especializados assumem um papel de liderança ou um

papel de suporte, tanto no hospital como nas outras instituições

2. Cuidados Físicos e Tratamento

2.1 Gestão da doença grave, progressiva e com prognóstico reservado

Avaliação inicial – história detalhada e exame objetivo; avaliação do impacto

da situação no doente e família

Complexidade da formulação de prognósticos

Consideração duma larga gama de opções de manejo/tratamento das

doenças

Juízo crítico dos benefícios e malefícios das investigações, tratamentos e da

não-intervenção

Admitir a necessidade de e ter competências na reavaliação e revisão clínica

Antecipação e prevenção dos problemas expectáveis (ver item 2.6)

Reconhecimento dos pontos de transição durante a evolução da doença

Reconhecimento do processo de morrer e do fim de vida

Gestão de crise

Cuidados partilhados com outras especialidades – benefícios, dificuldades,

facilitação

Reconhecimento das limitações do conhecimento e experiência individuais

13

2.2 Processos específicos de doença

Os princípios da terapêutica oncológica, incluindo quimio e radioterapia

paliativa

A apresentação, vias de metastização e terapêutica atual de todas as

neoplasias malignas mais frequentes

A apresentação, evolução usual e terapêutica atual de outras doenças

graves, incuráveis e progressivas tratadas no âmbito dos Cuidados Paliativos

2.3 Princípios gerais do controlo sintomático

Sintomas como uma experiência física, psicológica, social e espiritual

Importância da anamnese e exame objetivo apropriado no controlo

sintomático – incluindo a utilização das tecnologias de diagnóstico

modernas, como RMN, PET scan, procedimentos invasivos, etc.

Necessidade de correto diagnóstico da fisiopatologia dum sintoma (seja

devido a doenças concomitantes e respetivo tratamento, seja por etiologias

relacionadas com o cancro ou outra doença causal)

O leque de opções terapêuticas – tratamentos dirigidos à doença e

tratamentos para controlo sintomático (cirurgia paliativa, radioterapia,

quimioterapia, imunoterapia, terapia hormonal, outros fármacos,

fisioterapia, intervenções psicológicas, terapias complementares)

Escolha adequada entre tratamento ou não-tratamento, considerando prós e

contras de todas as opções

Controlo dos efeitos adversos do tratamento

Necessidade da reavaliação regular da resposta sintomática

Métodos de avaliação da resposta sintomática

Controlo de sintomas intratáveis – reconhecimento e oferta de suporte

emocional para doentes, cuidadores, equipas multiprofissionais e para o

próprio médico

Referenciação a outras Equipas, quando necessário

2.4 Avaliação e Tratamento da Dor

A Dor como experiência física, psicológica, social e espiritual

Fisiologia da Dor

História clínica, exame objetivo e outros exames para a avaliação da Dor

Instrumentos de avaliação da Dor – clínicos e de investigação

14

Diferentes tipos de Dor – nociceptiva, neuropática, irruptiva

Síndromes dolorosas mais comuns e reconhecidos

Tratamento Farmacológico da Dor – escada analgésica da OMS e utilização

apropriada de fármacos adjuvantes

Indicações e benefícios relativos dos diferentes opioides

Indicações para a apropriada utilização da rotação de opioides

Controlo dos efeitos secundários dos tratamentos farmacológicos

Avaliação dos prós e contras dos tratamentos, incluindo radioterapia e

quimioterapia

Tratamentos não farmacológicos – TENS (Estimulação Elétrica

Transcutânea), Acupunctura, Fisioterapia

Bloqueio de nervos mais comuns e outros procedimentos neurocirúrgicos

Princípios da administração de analgésicos por via espinal

Apoio e intervenções psicológicas no controlo da Dor

Referenciação apropriada para e cuidados partilhados com unidades de

tratamento da Dor

2.5 Avaliação e Tratamento de outros sintomas e problemas clínicos

Boca seca e mucosite

Náuseas e vómitos

Disfagia e alterações da deglutição

Obstipação/Impactação fecal

Diarreia

Tenesmo

Ascite

Obstrução Intestinal

Icterícia

Prurido

Dispneia

Tosse

Soluços

Obstrução das vias aéreas

Derrame pleural e pericárdico

Hemoptise

Espasmo da bexiga

15

Obstruções urinárias

Problemas sexuais

Linfedema

Fístulas

Deiscência de feridas

Lesões hemorrágicas/ulcerativas

Odores

Úlceras de pressão

Fraturas patológicas

Anorexia, caquexia

Astenia, adinamia

Alterações hidro-electrolíticas como hipercalcémia, hiponatrémia,

hipomagnesémia

Síndromes Paraneoplásicos, incluindo secreção inapropriada de HAD

Neuropatias

Pressão intracraniana aumentada

Depressão e outras alterações do humor

Ansiedade e medo

Insónia

Estados confusionais / Delirium

Alucinações

Toxicodependência pré-existente

Nutrição e hidratação

Sintomas induzidos pelos tratamentos – radioterapia, quimioterapia,

imunoterapia, associados a utilização de fármacos

Sintomas que ocorrem nos últimos dias de vida

2.6 Emergências em Cuidados Paliativos

Dor e sofrimento extremos

Obstrução da veia cava superior

Hipercalcémia

Compressão medular

Tamponamento cardíaco

Fraturas patológicas

Delirium / agitação terminal

16

Paragem cardiopulmonar

Hemorragia massiva

Crise Epilética

Anafilaxia

Estados confusionais agudos

O doente violento

Ideação suicida aguda

Sobredosagem

Síndrome de abstinência alcoólica e de drogas

Hipoglicémia

Crises de distonia aguda, oculogíricas e serotonérgicas

Síndroma maligno associado ao uso dos neuroléticos

Retenção urinária aguda

Pneumotórax

Tromboembolismo pulmonar

Estridor

Broncospasmo

Insuficiência cardíaca congestiva aguda

Insuficiência renal aguda

Complicações previsíveis de intervenções terapêuticas ou de outros

procedimentos, incluindo suporte avançado de vida (se tal for apropriado no

contexto clínico)

2.7 Procedimentos Práticos / Competências

Anamnese e Exame Objetivo dos doentes com doença avançada

Manuseamento das complicações com:

o estomas

o traqueostomia

o PEG (Gastrostomia Endoscópica Percutânea)

o Sondas nasogástricas

o Ventilação não invasiva

Toracocentese

Paracentese

Seringas infusoras

Câmaras para nebulização

17

Manuseamento de catéteres epidurais/intratecais e perfusões contínuas

(utilizando guidelines locais)

2.8 Farmacologia e terapêutica

Princípios gerais da farmacodinâmica e farmacocinética

Farmacogenética

Necessidade de ajuste de dose nos doentes frágeis, idosos e crianças

Necessidade de ajuste de dose nos casos de metabolismo alterado,

progressão de doença, insuficiência de órgão e últimos dias de vida

O papel das farmácias hospitalares e comunitárias

Formulários terapêuticos em Cuidados Paliativos

Gestão dum orçamento de farmácia: aspetos de custos versus benefícios

Prescrição - aspetos legais relacionados com a prescrição de fármacos de

prescrição controlada

Utilização de fármacos segundo uma lógica individual de cada doente

Utilização de fármacos para além das licenças do respetivo produto

Utilização de fármacos em ensaios clínicos

Problemas da polifarmácia

Ajudar doentes e cuidadores a compreender indicações e a gerir medicação

Relatar reações farmacológicas adversas ao Infarmed

Recomendações, guidelines e protocolos – redação, implementação e

utilização

Adesão e não-adesão aos tratamentos – razões para não-adesão e formas

de aumentar adesão

Princípios da homeopatia, incluindo indicações e potenciais efeitos

secundários

Princípios das terapias complementares, incluindo indicações e possíveis

complicações

Relativamente aos fármacos mais frequentes utilizados na medicina paliativa ou

usualmente tomados por doentes que recorrem aos cuidados paliativos, conhecer:

Vias de administração

Absorção, metabolismo, excreção

Semi-vida, frequência habitual de administração

Efeitos adversos e seu controlo

18

Utilização de fármacos em seringas infusoras, estabilidade e miscibilidade

dos mesmos

Interações com outros fármacos

Possibilidade de tolerância, dependência, adição e síndromes de abstinência

Disponibilidade de fármacos na comunidade

2.9 Reabilitação

Treino físico – incluindo fisioterapia, etc.

Princípios da reabilitação relacionada com as doenças associadas a

dependência gradual e progressiva

Conceito de manutenção de função através do exercício e terapias

Reconhecimento da mudança de objetivos ao longo da evolução de uma

doença

Lidar com os conflitos do paciente/família decorrentes de expectativas

irrealistas

Equipamentos disponíveis para reabilitação

Competências específicas de outros profissionais de saúde, por exemplo,

fisioterapeuta, terapeuta ocupacional

Serviços de apoio disponíveis no domicílio

2.10 Cuidados ao doente nos últimos dias de vida (agonia) e à sua família

Reconhecimento da fase da agonia

Avaliação inicial do moribundo

Prestar cuidados a doentes moribundos e às suas famílias

Avaliação da medicação requerida

Reconhecimento de quando suspender ou não iniciar investigações e

tratamentos adicionais

Gestão dos sintomas na fase de agonia

Cuidados psicológicos à família

Conhecimento das práticas culturais e religiosas mais relevantes que se

relacionam com a prática médica, a morte e o luto

Compreensão dos dilemas éticos na fase de agonia

Compreensão das medidas farmacológicas nos doentes agónicos, incluindo o

uso de uma seringa infusora

19

Compreensão do papel dos fluxogramas e protocolos de cuidados na

melhoria dos cuidados aos moribundos

Sedação paliativa – indicações e contraindicações

3. Cuidados e intervenções psicossociais

3.1 As relações sociais e familiares

Valorização do doente na relação com a sua família, com o trabalho e as

circunstâncias sociais

Impacto da doença nas relações interpessoais

Impacto da doença na imagem do corpo, na sexualidade e no desempenho

Construção e utilização de genogramas

Avaliação da resposta à doença e expectativas entre os membros da família

Quando e como realizar as conferências familiares

Formas de integrar as necessidades dos parceiros e das famílias na

prestação de cuidados paliativos, tanto em ambiente hospitalar, como em

ambiente domiciliário

Prestação de cuidados paliativos aos sem-abrigo e aos presos

Compreensão dos conceitos de ressonância, guiões familiares, homeostase

nas famílias e do impacto da doença e das perdas no sistema familiar

Consciência das transferências e contratransferências nas relações

profissionais com os doentes e familiares

3.2 Comunicação com os doentes e familiares

Habilidades em escutar com empatia e falar de forma aberta:

o sobre as preocupações nos domínios físico, psicológico, social e espiritual

o sobre o conhecimento da doença e do seu prognóstico

Barreiras comuns à comunicação tanto para os doentes como para os

profissionais

Gestão da transmissão de más notícias, de perguntas difíceis e da

informação, dada com sensibilidade e de forma apropriada, de acordo com

os desejos e as necessidades do indivíduo

Facilitação da tomada de decisões e promoção da autonomia do doente

Reconhecimento e gestão de conflitos entre a confidencialidade e a

necessidade de compartilhar as informações com outros

20

Problemas/limitações comuns de comunicação: dificuldades de expressão,

surdez e dificuldades de aprendizagem (ver também secção 4)

Teorias e fundamentos baseados na evidência da prática da comunicação

Conhecimento e prática de uma variedade de estruturas e de estilos de

realizar consultas

Avaliação crítica das competências pessoais de realizar consulta

3.3 Respostas psicológicas nas doenças graves, que ameaçam a vida, e

na perda

Reconhecimento das diferentes respostas e emoções expressas pelo doente

e por outras pessoas, incluindo medo, culpa, raiva, tristeza e desespero

O impacto psicológico da dor e dos sintomas de difícil controlo

As respostas às incertezas e perdas nas diferentes fases da doença

A doença em pessoas com demência ou problemas psicológicos ou

psiquiátricos pré-existentes

Identificação de respostas psicológicas como uma fonte de problemas

adicionais para a família do doente e como formas potenciais de dificultar os

objetivos dos cuidados

Lidar com:

o a raiva e as emoções fortes

o a perturbação ansiosa

o a transferência

o o conluio e a conspiração de silêncio

o a negação

As respostas e as necessidades das crianças (incluindo os irmãos) em

diferentes estágios de desenvolvimento

As respostas e as necessidades de crianças e adultos com dificuldades de

aprendizagem

A distinção entre tristeza e depressão clínica

O conhecimento e a aplicação de intervenções terapêuticas, incluindo:

o o aconselhamento

o a terapia comportamental

o a terapia cognitiva

o as atividades de grupo/grupos auto ajuda

21

Papel do relaxamento / hipnoterapia, observação de imagens e visualização,

terapias criativas

O papel e a disponibilidade dos serviços especializados de apoio psicológico

e psiquiátricos e as indicações para a referenciação

Lidar com indivíduos violentos e potencialmente suicidas; aplicação de

tratamentos compulsivos

3.4 Atitudes e reações de médicos e outros profissionais

Consciencialização dos valores pessoais e sistemas de crenças, e como estes

influenciam os julgamentos e comportamentos dos profissionais

Consciencialização das suas próprias habilidades e limitações e do efeito das

dificuldades ou perdas pessoais

Capacidade para pedir ajuda aos outros quando necessário

As fontes potenciais de conflito na relação médico-doente e como lidar com

estes, incluindo:

o o sobre-envolvimento

o a identificação pessoal

o os sentimentos negativos e o choque de personalidade

o os pedidos que não podem ser satisfeitos

Reconhecimento e gestão do impacto emocional e psicológico dos cuidados

paliativos em si mesmo, na equipe e nos outros colegas

Ser um colega de apoio a outros membros da equipa

Reconhecimento dos indivíduos que estão a ter dificuldades, e consciência

de quando e como agir, se isso afeta negativamente os cuidados ao doente

Reconhecimento das vias de apoio que podem ser oferecidas aos

profissionais

Avaliação da segurança pessoal e dos membros da equipe quando realizam

visitas na comunidade

3.5 Luto

Teorias sobre o luto, incluindo o processo de luto, a adaptação à perda e o

modelo social de luto

Dor e luto em crianças

Reconhecimento do efeito de múltiplas perdas sobre o indivíduo

Preparação de cuidadores de crianças para o luto

22

Suporte do indivíduo ou da família em situação aguda de luto

Antecipação e identificação de luto anormal e complicado em adultos

Conhecimento sobre o luto, sobre o sistema de suporte e organização de

serviços de apoio

Identificação do suporte apropriado no luto para um indivíduo ou família

O impacto epidemiológico do luto

Fatores de risco para ocorrência de luto patológico

3.6 Aspetos financeiros no doente e família

Avaliação financeira do individuo e família

Acesso a benefícios, subsídios e prémios disponíveis para os doentes e

familiares

O papel do assistente social e / ou do gabinete de apoio social

4. Cultura, linguagem, religião e espiritualidade

4.1 Cultura e etnicidade

Reconhecimento das influências culturais sobre o significado da doença para

o doente e família

Reconhecimento e integração das diferenças de crença e prática, por forma

a garantir uma avaliação minuciosa das necessidades e cuidados aceitáveis

Uso e apoio de intérpretes no caso de dificuldades de comunicação

Consciencialização sobre as crenças e os comportamentos pessoais e a

importância de não os impor aos outros

Capacidade para reconhecer e lidar com conflitos de crenças e valores

dentro da equipa

4.2 Religião e espiritualidade

Capacidade para distinguir as diferenças entre a espiritualidade de um

indivíduo e as suas necessidades religiosas

Capacidade para detetar, de forma apropriada e integrada no processo de

avaliação, as preocupações espirituais

Questões de espiritualidade relacionadas com doenças graves, que põem a

vida em risco, e o papel da assistência espiritual

Reconhecimento da importância da esperança e da capacidade de promover

a esperança em cuidados paliativos

23

Capacidade de reconhecer e responder à angústia espiritual, incluindo o

encaminhamento para outros profissionais/elementos

Conhecer os sistemas pastorais de diferentes grupos religiosos e trabalhar

com os seus representantes dentro da equipe multidisciplinar

Conhecer as práticas culturais e religiosas mais relevantes que se

relacionam com a prática médica, a morte e o luto

5. Ética

5.1 Ética teórica

História da Ética Médica dando ênfase à evolução filosófica e códigos de

prática/conduta

Análise crítica das abordagens teóricas atuais à ética médica, incluindo os

quatro princípios da ética principialista (beneficência, não-maleficência,

justiça e respeito pela autonomia)

5.2 Ética aplicada à prática clínica dos cuidados paliativos

Reconhecimento das questões éticas decorrentes da prática clínica diária e

do trabalho em equipa

Consentimento informado

Dar informação

Confidencialidade

Competência para tomada de decisões específicas

Indivíduos não-autónomos ou incompetentes

Juízos no melhor interesse do doente

Tratamento apropriado e futilidade diagnóstica/terapêutica

Conflitos de interesses entre doentes e familiares

Responsabilidade das decisões (de médicos, doentes e equipas)

Afetação de recursos (incluindo o próprio médico)

Abstenção ou suspensão de tratamentos (incluindo hidratação/não-

hidratação)

Eutanásia

Suicídio medicamente assistido

Princípio do duplo efeito

Decisões sobre reanimação cardio-respiratória

Investigação/Ensaios clínicos

24

6. Enquadramento jurídico

Conhecimento da legislação sobre os cuidados médicos em fim de vida,

incluindo as questões sobre eutanásia e o suicídio medicamente assistido

Conhecimento das “linhas orientadoras”/”guidelines” elaboradas pela EAPC e

organizações nacionais de cuidados paliativos

6.1 Morte

Procedimentos para certificação do óbito, incluindo a sua definição e

processos para confirmação da morte cerebral

Regulamentos sobre cremação

Procedimentos a ter face aos familiares após o óbito

O papel do agente funerário

Procedimentos no “post-mortem”

6.2 Terapêutica

Definições de tratamento

Direito a recusa de tratamento por parte dos doentes

Aspetos legais da prescrição de opioides

Responsabilidades do médico prescritor/ farmacêutico/ enfermeiro

Armazenamento de fármacos controlados

Uso de fármacos não-licenciados

Suspensão/ abstenção de tratamento em doentes competentes e

incompetentes

Obrigações de tratar e “não tratar”

Linhas orientadoras da reanimação/”Guidelines” de reanimação

6.3 Relação médico/doente

Consentimento

Doentes autónomos/parcialmente autónomos/ não-autónomos

Capacidade/competência

Procuração /poder de representação

Registo clínico e acesso do doente a este

Confidencialidade e seus limites

Agressão / maus tratos físicos / homicídio aplicados à Medicina

25

Assistência aos menores (crianças)

Planificação antecipada de cuidados

Testamento e diretivas antecipadas de vontade

7. Trabalho de Equipa

Experiência de trabalho em pelo menos dois serviços de cuidados paliativos

Capacidade de trabalhar em equipa multiprofissional

Teorias do trabalho em equipa (psicológicas, psicodinâmicas, de gestão)

Posicionamento do próprio em relação a estes diferentes modelos teóricos

do trabalho em equipa

Papel e responsabilidade dos médicos nas equipas multidisciplinares

Competências e contributos dos outros membros da equipa multidisciplinar

Natureza dos papéis nas equipas: alguma sobreposição, outros

profissionalmente distintos, com limites pouco claros

O papel dos voluntários nos serviços de cuidados paliativos

Dinâmicas de grupo em situações diferentes e ao longo do tempo

Formas de apoio/suporte da equipa

Estratégias que facilitam o funcionamento das equipas e as que o dificultam

A inevitabilidade de conflito numa equipa e estratégias para a sua

resolução/manejo

Combinação de competências numa equipa, especialmente face à entrada de

novos membros

Presidência/direção das reuniões de equipa

Como equilibrar as necessidades de diferentes equipas,

concorrentes/sobrepostas a que o mesmo médico possa pertencer em

diferentes momentos

Aplicação alargada do trabalho em equipa de modo a que inclua todos os

profissionais e organizações envolvidos no cuidado de um doente, como

enfermeiras especialistas, organizações legais ou de voluntários

O impacto nos doentes e cuidadores do número de profissionais que possam

estar envolvidos nos cuidados

8. Formação (aprendizagem e ensino)

8.1 Aprendizagem

26

Princípios da formação contínua e de adultos, estilo pessoal de aprendizagem e

prática reflexiva

Papéis e responsabilidades do formando e do formador

Papel da supervisão, tutoria, contratos de aprendizagem, avaliação da crítica

e feedback, aprendizagem experiencial.

Planear objetivos, métodos e metas de aprendizagem

Conceito de desenvolvimento profissional contínuo

Medicina baseada na evidência, incluindo o recurso a bases de dados

eletrónicas e da web

Análise crítica da literatura, incluindo investigação qualitativa e quantitativa

Aplicação da evidência nos cuidados ao doente

8.2 Ensino

Contextos de formação (grande / pequeno grupo, pré /pós-graduada,

médica / não médica, multi-profissional).

Métodos e formas de ensino, incluindo palestras, aprendizagem baseada na

resolução de problemas, role play e ensino à cabeceira do doente

Seleção, preparação e apresentação de materiais de ensino.

Técnicas de apresentação

Métodos de avaliação, incluindo exame clínico objetivo estruturado,

observação de casos, perguntas de desenvolvimento, relatórios de projetos

e estudos de caso.

9. Investigação

Bases científicas da medicina e suas limitações/especificidades na área dos

cuidados paliativos

Temas e tendências da investigação em medicina paliativa e disciplinas

afins, como por exemplo, oncologia, medicina da dor e reabilitação

Dimensões éticas e legais da investigação, incluindo normas como a

Declaração de Helsínquia e diretrizes para a industria farmacêutica

Ética da investigação, métodos de conceção de estudos no contexto

específico dos Cuidados Paliativos

Conhecimento do método de investigação.

o Formulação de questões originais de investigação

27

o Desenvolvimento de ideias através da leitura e recurso a peritos

locais e supervisão adequada da investigação

o Aplicação de modelos de estudo adequados, tais como ensaios

clínicos randomizados, técnicas qualitativas, estudos uni e

multicêntricos.

o Utilização adequada e limitações dos estudos-piloto

o Análise estatística planeada, adequada à questão de investigação

o Elaboração supervisionada de protocolos

o Fontes de financiamento e de escrita supervisionada de pedidos de

subvenção

o Informação para o doente e consentimento informado

o Segurança do doente e medidas a tomar se surgirem efeitos

adversos

o Pedido de autorização para investigação à comissão de ética

o Capacidade de trabalho em grupos de investigação colaborativos

o Análise de dados

o Apresentação dos resultados de investigação num formato relevante,

por exemplo, escrever uma revisão crítica, escrever um artigo

científico original para um jornal com revisores, apresentação de um

póster ou comunicação oral numa reunião científica

10. Gestão

10.1 Recursos Humanos

10.1.1 Recrutamento

Escrever uma descrição da sua atividade profissional, incluindo aspetos de

especificação pessoal

Competências de escuta e entrevista

Escrever uma carta de referência

10.1.2 Desenvolvimento do pessoal

Competências de mentor

Avaliação

Avaliação de formandos / internos

10.2 Competências de liderança

28

Motivar e liderar uma equipa

Estilos de gestão

Estabelecimento de metas

Consciencialização da necessidade de ajuda e orientação

Dirigir e delegar

10.3 Competências de gestão

Gestão do tempo

Trabalhar com um secretário

Planear, executar e avaliar mudanças

10.4 Gestão da informação

Colheita de dados do doente

Proteção de dados, incluindo direitos de acesso à informação pelos doentes

Utilização da informática médica e conhecimento do papel da telemedicina

10.5 Sistemas de cuidados de saúde relacionados com os cuidados

paliativos

Avaliação e acreditação de Serviços de cuidados paliativos

Avaliação de resultados e indicadores de produção

10.6 Auditoria

Auditoria clínica, organizacional e multiprofissional

Colheita de dados da atividade

Conhecer padrões de referência (standards) relacionados com a prática dos

cuidados paliativos

Métodos de auditoria da estrutura, processo e resultados aplicados aos

cuidados paliativos

29

5 Bibliografia

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http://assembly.coe.int/documents/adoptedtext/ta09/eres1649.htm

21- Direção Geral de Saúde Programa Nacional de Cuidados Paliativos. 2004

22 - Programa Nacional de Cuidados Paliativos (2010). Acedido em: http://www.min-

saude.pt/NR/rdonlyres/0C255EF1-E3AB-46CF-B79C-

E9A210F60F6D/0/ProgramaNacionalCuidadosPaliativos.pdf

23 - Estratégia para o Desenvolvimento do Programa Nacional de Cuidados Paliativos,

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24 - Higginson I. Evidence based palliative care. There is some evidence and there needs to

be more. BMJ (1999) 329: 462-46

25 – Palliative Medicine Advanced Training Curricula – The Royal Australasian College of

Physicians; 2010

Isabel Galriça Neto (coordenação)

António Lourenço Marques

Edna Gonçalves

Hugo Domingos

Madalena Feio

Setembro 2013

31

Modelo de Requerimento

Admissão por consenso em Medicina Paliativa

(Prazo de candidatura: 29/08/2014)

Ao Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos

[NOME], médico com a cédula profissional n.º [CÉDULA], residente em [MORADA],

vem requerer a V. Exas. a admissão por consenso à competência em Medicina

Paliativa, ao abrigo dos critérios de admissão em vigor, que me foram entregues.

[LOCAL], [DATA]

Pede deferimento,

Assinatura ______________________________

Telefone _____________________ Email _________________________________

CHECK-LIST

a) Requerimento de admissão dirigido ao Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos.

b) Documento comprovativo da inscrição na Ordem dos Médicos e de como se encontra no pleno gozo dos seus direitos estatutários.

c) Curriculum vitae, até ao máximo de três páginas, em que conste: nome, n° de Cédula Profissional, data de nascimento, ano de licenciatura, instituições responsáveis pela formação, local atual de trabalho, concursos e outros elementos biográficos considerados importantes pelo candidato, incluindo ações de formação frequentadas (um exemplar em papel e dez em suporte digital)

d) Sempre que entendido como necessário, o júri de avaliação pode solicitar o fornecimento

de dados específicos ou esclarecimentos adicionais sobre os itens referidos.