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DOCUMENTO DE INFORMAÇÃO TÉCNICA SOBRE ÁGUA, SANEAMENTO, HIGIENE E GESTÃO DAS ÁGUAS RESIDUAIS PARA PREVENIR INFECÇÕES E REDUZIR A PROPAGAÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS ANTIMICROBIANOS

A melhoria da água, saneamento e higiene (WASH) e da gestão de águas residuais em todos os sectores é essencial para prevenir infecçõese reduzir a propagação da resistência aos antimicrobianos (RAM), tal como identificado no Plano de Acção Mundial de Combate à RAM. Noentanto, presentemente, os intervenientes e as medidas de melhoria da WASH e da gestão de águas residuais estão sub-representados nasplataformas multilaterais e nos planos de acção nacionais (PAN) de combate à RAM.

Este documento de informação técnica apresenta um resumo de dados factuais e da fundamentação dos benefícios comuns para a inclusão demedidas relativas à WASH e à gestão de águas residuais nos PAN e em políticas específicas do sector para o combate à RAM.

São apresentados dados factuais e medidas nos seguintes domínios:

unidades de saúde

agregados familiares e comunidades

fabrico de antimicrobianos

coordenação e liderança

vigilância e investigação

agricultura e pecuária

Organização Mundial da SaúdeAvenue Appia 20CH-1211 Genebra 27SuíçaSítio Web: www.who.int/


Publicado pela Organização das Nações Unidas para a

Alimentação e a Agricultura Organização Mundial da Saúde Animal

eOrganização Mundial da Saúde

Documento de informação técnica sobre água, saneamento, higiene e gestão das águas residuais para prevenir infecções e reduzir a propagação da resistência aos antimicrobianos [Technical brief on water, sanitation, hygiene and wastewater management to prevent infections and reduce the spread of antimicrobial resistance]

ISBN (OMS) 978-92-4-001479-4 (versão electrónica)ISBN (OMS) 978-92-4-001480-0 (versão impressa)ISBN (FAO) 978-92-5-133384-6 ISBN (OIE) 978-92-95115-75-0

© Organização Mundial da Saúde (OMS), Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (FAO) e Organização Mundial da Saúde Animal (OIE), 2020

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As publicações da Organização Mundial da Saúde encontram-se disponíveis no sítio Web da OMS www.who.int ou podem ser compradas na WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland. Tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: [email protected].

Os documentos de informação da FAO encontram-se disponíveis no sítio Web da FAO www.fao.org/publications e podem ser comprados através do e-mail [email protected] As publicações da Organização Mundial da Saúde Animal encontram-se disponíveis no sítio Web da OIE www.oie.int ou podem ser comprados na livraria online da OIE www.oie.int/boutique.

Tradução por Organização Mundial da Saúde, Escritorio Regional Africa

Design e layout por L’IV Com Sàrl

iii


ÍndiceAgradecimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . iv

Lista de Acrónimos e Siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . v

Combater a RAM através da inclusão da WASH e da gestão das águas residuais nas políticas e planos nacionais . . . . . . . . . . 1

A WASH no contexto mundial da resistência aos antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

De que forma é que a WASH e as águas residuais contribuem para a resistência aos antimicrobianos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Situação mundial da WASH e da gestão de águas residuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Área de actuação

Área de actuação 1: Liderança coordenada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Área de actuação 2: Agregados familiares e comunidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Área de actuação 3: Unidades de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Área de actuação 4: Agricultura e pecuária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Área de actuação 5: Produção de antimicrobianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Área de actuação 6: Vigilância e investigação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Referências:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

AgradecimentosA OMS, a FAO e a OIE agradecem o apoio financeiro e técnico da Agência Norueguesa de Cooperação para o Desenvolvimento (NORAD), do Fundo Fleming e do Ministério do Reino Unido para o Desenvolvimento Internacional (DFID) para a elaboração deste documento de informação técnica.

Principais autores e revisores:

Kate Medlicott, Astrid Wester, Bruce Gordon, Margaret Montgomery, Elisabeth Tayler, (OMS, Suíça); David Sutherland (OMS, Região do Sudeste Asiático); Oliver Schmoll (Escritório Regional da OMS para a Europa, Alemanha);

Marlos De Souza, Sasha Koo-Oshima, (FAO, Itália); Katinka DaBalogh (FAO, Tailândia);

Jorge Pinto Ferreira, Elisabeth Erlacher-Vindel (OIE, França);

Helen Clayton (Direcção-Geral do Ambiente, Comissão Europeia, Bélgica); David Graham (Universidade de Newcastle, Reino Unido), D G Joakim Larsson (Universidade de Gothenburg, Suécia); Gertjan Medema (KWR Watercycle Research Institute); Ana Maria Roda de Husman e Heike Schmitt (Instituto Nacional de Saúde Pública (RIVM) Países Baixos); Min Yang e Yu Zhang, (Centro de Investigação para as Ciências Eco-Ambientais, Academia Chinesa das Ciências (RCEES), China);

Colaboradores:

Antoine Andremont (Faculdade de Medicina, Universidade de Paris-Diderot, França); Nicholas Ashbolt (Universidade de Southern Cross, Lismore, Austrália e Universidade de Alberta, Canadá); Thomas Berendonk (Universidade Técnica de Dresden, Alemanha); Laura Boczek (Agência de Protecção Ambiental, EUA); Joe Brown (Instituto de Tecnologia da Geórgia, EUA); Joanna Esteves-Mills, (Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, Reino Unido); Karina Yew-Hoong Gin (Universidade Nacional de Singapura); Anais Goulas (Laboratório de bacteriologia, Hospital Bichat-Claude Bernard, França); Arabella Hayter (OMS, Suíça); Fleur Hierink (Instituto Nacional de Saúde Pública (RIVM), Países Baixos); Luc Hornstra (KWR Watercycle Research Institute, Países Baixos); Paul Hunter (Universidade de East Anglia, Reino Unido); Imke Leenen (Foundation for Applied Water Research STOWA, Países Baixos); Jeffery Lejeune (FAO, Itália); Teresa Lettieri (Comissão Europeia, Centro Comum de Investigação, Itália); Karl G. Linden (Universidade de Colorado, Boulder, EUA); Stanley Liphadzi (Water Research Centre, África do Sul); Jean Francois Loret (Suez, França); Guy Mbayo (Escritório Regional da OMS para a África, Congo), Bert Palsma (Foundation for Applied Water Research STOWA, Países Baixos); Payden (Escritório Regional para o Sudeste Asiático, Índia), Amy Pruden (Virginia Tech, EUA) Mengying Ren, (ReAct, Universidade de Uppsala, Suécia); Cornelia Rodolph (Comissão Europeia, Bélgica); Daisuke Sano (Universidade de Tohoku, Japão); Marc Sprenger (OMS, Suíça); Claudia Stange (TZW Technologiezentrum Wasser, Alemanha); Mark D. Sobsey (Universidade de Carolina do Norte, EUA); Ashok J Tamhankar, (RD Gardi Medical College, Índia); Huw Taylor (Universidade de Brighton, Reino Unido), Jordi Torren Edo (Agência Europeia de Medicamentos, Países Baixos); Samuel Vilchez (Centro de Doenças Infecciosas, Faculdade de Medicina, Universidade Nacional Autónoma de Nicarágua, León-Nicarágua); Jan Peter van der Hoek (Waternet, Países Baixos); Caroline Whalley (Agência Europeia de Medicamentos, Dinamarca).

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Lista de Acrónimos e SiglasRAM Resistência aos antimicrobianos

SFA Substância farmacêutica activa

BRA Bactérias resistentes aos antibióticos

GRA Genes de resistência aos antibióticos

OCAA Operações concentradas de alimentação de animais

DALY Anos de vida ajustados à incapacidade

ESBL Beta-lactamases de espectro alargado

FAO Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura

PAM Plano de acção mundial

GLAAS Análise e Avaliação Mundiais do Saneamento e da Água Potável

GLASS Sistema Mundial de Vigilância da Resistência aos Antimicrobianos

BPP Boas práticas de produção

IACS Infecções associadas a cuidados de saúde

US Unidade de saúde

PCI Prevenção e controlo das infecções

PAN Plano de acção nacional de combate à RAM

OIE Organização Mundial da Saúde Animal

ODS Objectivos do Desenvolvimento Sustentável

PNUMA Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente

UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância

WASH Água, saneamento e higiene

OMS Organização Mundial da Saúde

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Combater a RAM através da inclusão da WASH e da gestão das águas residuais nas políticas e planos nacionaisEste documento de informação técnica fornece dados que poderão servir de base para os aspectos relativos à Água, Saneamento e Higiene (WASH) e às águas residuais nos planos de acção nacionais (PAN) multissectoriais para o combate à resistência aos antimicrobianos (RAM). Inclui um resumo dos dados factuais e a fundamentação para os benefícios comuns das medidas em cada sector e apresenta um leque de medidas a serem consideradas e adaptadas ao contexto de cada país. O documento de informação técnica também identifica opções de políticas para sectores específicos e informações adicionais, incluindo défices de conhecimento e necessidades de investigação, bem como recursos técnicos suplementares, de apoio ao planeamento e à implementação.

Em contextos onde os dados factuais são escassos ou inexistentes, as medidas propostas são economicamente eficientes, apresentando benefícios comuns mais amplos para a saúde que contribuem, de forma realista, para o combate à RAM.

As medidas mais pertinentes para um determinado país irão depender do seguinte:• existência de serviços de WASH e águas residuais nas comunidades e unidades de saúde,• padrões e intensidade da agricultura e pecuária,• se o país fabrica antimicrobianos ou os compra no exterior, e• padrões de uso de antimicrobianos nos seres humanos, animais e plantas.

No entanto, é provável que em todos os países seja necessário e possível implementar algumas medidas nos diversos sectores (Figura 1), independentemente de que país possa fazer mais para evitar o uso desnecessário de antimicrobianos e/ou a propagação da RAM.

Figura 1: Áreas de actuação para medidas multissectoriais coordenadas relativas à WASH e à RAM

Área de actuação 6: Vigilância e investigação Conhecimentos mais aprofundados sobre os aspectos da WASH e águas residuais conducentes à RAM através da perspectiva da abordagem Uma Só Saúde, para

servir de base à definição de prioridades em função do risco.

Área de actuação 3:Unidades de saúde Garantir o acesso universal ao

abastecimento de água potável e ao saneamento, a práticas de

higiene adequadas e à gestão de resíduos da prestação de cuidados de saúde, por forma a contribuir

para a prevenção e controlo

Área de actuação 2:Agregados familiares

e comunidades Garantir o acesso universal a serviços

de água e saneamento geridos de forma segura e aumentar o

tratamento e reutilização segura de águas residuais e lamas, de acordo

com o ODS 6.

Área de actuação 4:Agricultura e

pecuária Melhorar a higiene e a gestão de águas residuais e lamas na

produção alimentar

Área de actuação 5:Produção de

antimicrobianosReduzir a descarga de

antimicrobianos e de GRA provenientes do produção de antimicrobianos nos cursos

de água

Área de actuação 1: Liderança coordenada Garantir a inclusão da WASH e da gestão de águas residuais nas políticas e planos nacionais de combate à RAM, e promover medidas em todos os sectores

1


A WASH no contexto mundial da resistência aos antimicrobianosActualmente, o mundo apresenta níveis elevados de RAM. O desenvolvimento de novos antimicrobianos está praticamente esgotado, e existe uma procura por soluções urgentes para combater a RAM por parte de um vasto leque de partes interessadas, como decisores políticos, engenheiros e cientistas, profissionais de saúde, veterinários, agricultores, doadores, organizações não-governamentais, e cidadãos e empresas privadas. Todos têm um papel a desempenhar.

Os países de baixo e médio rendimento suportam um maior fardo de doenças infecciosas e, tendo recursos limitados, serão aqueles mais negativamente afectados pela RAM. No entanto, as bactérias multirresistentes aos medicamentos estão presentes no tracto intestinal de pessoas e animais em todo o mundo, o que significa que as infecções sintomáticas para as quais não existe tratamento representam um desafio para os sistemas de saúde a nível mundial, tornando os antimicrobianos menos eficazes. Como tem demonstrado a recente pandemia de COVID-19, são necessárias soluções a nível mundial para fazer face aos desafios de saúde pública mundiais, e o papel da prevenção de infecções nas comunidades e unidades de saúde nunca foi tão importante como agora.

A resposta à crise da RAM tem sido liderada pelo Plano de Acção Mundial (PAM) de combate à RAM da abordagem Uma Só Saúde(1), que foi desenvolvido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em estreita colaboração com a Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura (FAO)- e a Organização Mundial da Saúde Animal (OIE), e formalmente apoiado pelos membros das três organizações e pela Declaração Política da Assembleia Geral das Nações Unidas na reunião de alto nível da Assembleia Geral sobre RAM em 2016. As organizações tripartidas ficaram incumbidas de apoiar o desenvolvimento e a implementação de PAN e de medidas de combate à RAM aos níveis nacional, regional e mundial, em colaboração com os bancos de desenvolvimento regionais e multilaterais, com as agências das Nações Unidas relevantes, sobretudo o Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA) e com organizações intergovernamentais, bem como com a sociedade civil e as partes interessadas multissectoriais relevantes. Uma das tarefas fundamentais é apoiar o desenvolvimento e a implementação de políticas e medidas nacionais em todos os sectores para combater a RAM aos níveis nacional, regional e mundial. A WASH e a gestão de águas residuais contribuem para os cinco objectivos do Plano de Acção Mundial, mas contribuem de forma mais significativa para o Objectivo 3, relativo à redução na incidência de infecções (Caixa 1).

A maioria dos países já desenvolveu e reavalia periodicamente os seus PAN de combate à RAM. No entanto, muitas vezes o papel importante que desempenham a WASH e a gestão de águas residuais não é abordado, ou as medidas seleccionadas podem não ser adequadamente fundamentadas em dados factuais ou adaptadas aos contextos nacionais, ou podem não ser integradas nas actividades existentes de WASH. As medidas baseadas em dados científicos no âmbito dos PAN de combate à RAM e nas políticas e planos dos diferentes sectores para melhorar a WASH e a gestão de águas residuais têm uma importância crucial, uma vez que a água, e potencialmente o solo, podem ser meios fundamentais de desenvolvimento e propagação da RAM – sobretudo em locais com WASH inadequada. Cada vez mais dados factuais e vias causais plausíveis sugerem que WASH e a gestão de águas residuais eficazes reduzirão o risco que a RAM representa para a saúde humana, animal e vegetal.

No âmbito deste documento de informação, a WASH e a gestão de águas residuais abrangem agregados familiares e comunidades, unidades de saúde, agricultura e pecuária, e produção de antimicrobianos, incluindo a gestão de resíduos resultantes de medicamentos não utilizados em cada um dos contextos.

Caixa 1: Cinco objectivos do Plano de Acção Mundial de Combate à Resistência aos Antimicrobianos

1. Melhorar a consciência e o entendimento relativamente à resistência aos antimicrobianos através de uma comunicação, educação e formação eficazes

2. Reforçar o conhecimento e a base de dados factuais através de vigilância e investigação3. Reduzir a incidência de infecção através de saneamento, higiene e medidas de prevenção de infecção eficazes4. Optimizar o uso de medicamentos antimicrobianos na saúde humana e animal 5. Desenvolver uma argumentação económica para um investimento sustentável que leve em consideração as necessidades de

todos os países, e aumentar o investimento em novos medicamentos, instrumentos de diagnóstico, vacinas e outras intervenções

2

De que forma é que a WASH e as águas residuais contribuem para a resistência aos antimicrobianos?A RAM refere-se a microrganismos (como bactérias, fungos, vírus e parasitas) que podem tornar-se resistentes a antimicrobianos por meio de vários mecanismos, como mutação ou intercâmbio genético (resistência adquirida). Este processo pode ocorrer em microrganismos no corpo de hospedeiros humanos ou animais, mas também em contextos ambientais, onde a descarga de excreções e a presença de agentes antimicrobianos e de outros poluentes enfraquecem ou esgotam as principais populações das bactérias visadas, permitindo que as restantes estirpes resistentes persistam ou proliferem. No ambiente, o material genético (que inclui os genes que formam o código de RAM e que podem também estar presentes em bactérias naturalmente resistentes) pode ser compartilhado entre bactérias sob pressão selectiva de antimicrobianos (e de outros agentes selectivos, como herbicidas e pesticidas), propagando atributos de RAM por populações diversas de bactérias e agentes patogénicos ambientais.(2)

Os factores da água, saneamento, higiene e águas residuais desempenham um papel na propagação e transmissão ambientais da RAM de três formas principais:

a) Dispersão através da água, lama e estrume, que resulta potencialmente na transmissão de agentes patogénicos causadores de doenças em seres humanos, animais e plantas, aumentando a necessidade de tratamento com agentes antimicrobianos. Todos os anos, centenas de milhões de casos de diarreia em seres humanos são tratados com antimicrobianos. O acesso universal à WASH poderia reduzir esta prática em 60%.(3)

b) A transmissão silenciosa de microrganismos resistentes de baixa patogenicidade que só se tornam evidentes quando infectam populações particularmente vulneráveis ou quando os seus genes são transferidos para agentes patogénicos que causam infecção. 14% da população mundial apresenta E.coli nas fezes que produz enzimas beta-lactamases de espectro alargado (ESBL) que oferecem resistência a antibióticos como penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas e, até certo ponto, carbapenemas.(4)

c) A descarga de poluentes fecais e outros, incluindo compostos antimicrobianos, no meio-ambiente (excreções resultantes da utilização em seres humanos ou em animais ou plantas terrestres ou aquáticos, da eliminação de antimicrobianos não utilizados, ou dos resíduos e águas residuais do produção de antimicrobianos) pode potenciar a resistência criando condições favoráveis à transferência ou surgimento de novos genes resistentes. Até 80% da dose administrada de antimicrobianos pode ser excretada como composto activo ou metabolitos, dependendo da classe de antimicrobiano e da forma como é utilizado, e o tratamento das águas residuais é muitas vezes insuficiente ou impossível. Do mesmo modo, constatou-se que os níveis de concentração de antimicrobianos presentes na água a jusante de algumas unidades de fabrico de antimicrobianos eram mais elevados do que os níveis presentes no sangue de doentes que recebem medicação.(5)

A RAM que ocorre naturalmente é comum em bactérias ambientais, incluindo em locais virgens, relativamente não afectados por actividades antropogénicas modernas, como cavernas, gelo permanente do subsolo e glaciares. No entanto, a utilização de agentes antimicrobianos, tais como antibióticos, em seres humanos, animais terrestres e aquáticos, animais de companhia e plantas tem sido associada à evolução e amplificação de agentes patogénicos com resistência antimicrobiana e dos genes de resistência aos antibióticos (GRA) que estes transportam. As actividades antropogénicas antropogénicas têm aumentado a importância do ambiente como uma via de exposição humana à RAM. Por exemplo, o consumo humano de antimicrobianos pode fazer com que os agentes patogênicos com resistência antimicrobiana e os GRA sejam despejados nos cursos de água através de defecação a céu aberto, esgotos tratados e não tratados, e efluentes líquidos oriundos de fossas sépticas e latrinas. É provável que as descargas de águas residuais de locais onde a utilização de antimicrobianos possa ser elevada, como hospitais, explorações pecuárias intensivas e sistemas de aquacultura, contenham concentrações particularmente elevadas de antimicrobianos, BRA e GRA, que podem influenciar a propagação da RAM, dependendo do nível de diluição presente na água de destino.

Da mesma forma, a utilização de antimicrobianos nos animais e plantas terrestres e aquáticos também pode contribuir para a propagação de compostos antimicrobianos e os seus respectivos metabolitos, e de GRA clinicamente relevantes em cursos de água através de fontes pontuais de poluição (p. ex., descargas de unidades pecuárias de engorda ou de viveiros de aquacultura) ou de fontes difusas de poluição (p. ex., campos fertilizados com estrume) (Figura 2).

3


O tratamento de águas residuais será sempre necessário para reduzir os níveis de BRA, GRA, e de compostos antimicrobianos e os seus respectivos metabolitos libertados no ambiente devido à sua utilização em seres humanos e em alguns animais. No entanto, o tratamento de águas residuais, dependendo do nível de sofisticação do sistema, pode não ser suficiente para reduzir as concentrações de antimicrobianos em efluentes para níveis que eliminem o risco potencial de aquisição e persistência da RAM no ambiente. Além disso, as excreções da maioria dos animais terrestres e aquáticos não costumam ser tratadas, mas a recolha e a gestão do estrume podem ter um impacto negativo na sobrevivência de agentes patogénicos e na estabilidade dos antimicrobianos. Isto significa que os antimicrobianos, BRA e GRA podem ser aplicados no solo através do estrume, e introduzidos nos sistemas de aquacultura marinha e de água doce.

É inevitável que os antimicrobianos aplicados nas plantas também sejam introduzidos no ambiente. Assim, devem ser tomadas todas as medidas possíveis no ponto de origem para reduzir o nível de poluição ambiental, evitando a utilização errada e excessiva de antimicrobianos e de outros agentes selectivos(6,7) em todos os sectores. É importante referir que mesmo quando existe uma utilização prudente e responsável de antimicrobianos, alguns compostos antimicrobianos e os seus respectivos metabolitos serão introduzidos no ambiente, embora em quantidades mais reduzidas do que nos casos em que os antimicrobianos são utilizados de forma errada ou excessiva.

A exposição a agentes patogénicos com RAM pode ocorrer quando os seres humanos entram em contacto com água contaminada a jusante de fontes pontuais ou difusas. Por exemplo, o consumo de água contaminada, a utilização recreativa de água contaminada ou o contacto com água contaminada, incluindo aerossóis causados por irrigação, descargas sanitárias ou processos industriais (p. ex., arrefecimento), podem agir como possíveis vias de exposição a microrganismos com RAM e a outros agentes patogénicos. A utilização directa de águas residuais indevidamente tratadas também pode ser um factor contributivo. O consumo de produtos alimentares contaminados por agentes patogénicos resistentes ou que contenham resíduos antimicrobianos também pode facilitar a propagação da RAM de fontes animais e vegetais. É difícil atribuir a causa ponderada do desenvolvimento da RAM a factores particulares, como os que estão directamente ligados

4

Adaptado de Drivers, dynamics and epidemiology of antimicrobial resistance in animal production (FAO, 2016)

Figura 2. Influências da água, saneamento, hygiene e tratamento de aguas residuais na resistência aos antimicrobianos

Efluente

Produção de antimicrobianos Produção de animal e

vegetal

Água subterrânea

Escoamento

Escoamento

Água subterrânea

Instalações de saúde

Residências e comunidades

Água residual

Aterro

Água subterrânea

Saneamento individual

Lodo de esgotoTratamento

Antimicrobianos

Antimicrobianos

à utilização humana, em comparação com a utilização animal ou vegetal, ou em comparação com o ambiente, devido às sobreposições entre os vários factores e uma vez que não existem dados suficientes sobre os processos envolvidos.

É necessário mais investigação para melhor compreender as circunstâncias que promovem o desenvolvimento e a propagação da RAM no ambiente, que fontes e vias de exposição são mais relevantes em vários contextos, e qual a melhor forma de prevenir a propagação e a transmissão a seres humanos e animais(8,9). No entanto, as tecnologias existentes de tratamento de água potável, bem como as melhorias no saneamento, no tratamento de águas residuais e na gestão do estrume (quando possível), e as intervenções a nível da higiene constituem barreiras fundamentais à propagação da RAM, da mesma forma que desempenham uma função de barreira à transmissão de outros agentes patogénicos transmitidos por via fecal. Além disso, a prevenção de infecções que seriam tratadas com antimicrobianos contribuirá para limitar a prescrição e a utilização de antimicrobianos.

Assim, estas barreiras à WASH e à gestão de águas residuais têm de ser incluídas nos planos e nas estratégias de combate à RAM como parte de uma abordagem integral para fazer face a vários factores conducentes à RAM (Figura 3).

5


Figura 3. As más condições de água, saneamento, higiene e gestão das águas residuais contribuem como factores condu-centes à resistência aos antimicrobianos

Fonte: IACG. (2019). No time to wait: Securing the future from drug-resistant infections. Report to the Secretary-General of the United Nations

Alimento e ração

Fraca prevenção e controle de doença e infecções; transmissão de patogenos resistentes na produção,

armazenamento, distribuição e preparação de alimentos

Água, Saneamento e higiene

Falta de acesso a água potável, saneamento e higiene; Fraca prevenção

e controlo de doenças e infecções em unidades de saúde e fazendas

Humanos

Utilização indevido e excessivo antimicrobianos; acesso precário à

medicamentos, vacinas e diagnósticos de qualidade e acessiveis; falta de consciência e conhecimento;

movimento populacional

Animais terrestres e aquáticos

Uso indevido e uso excessivo de antimicrobianos; acesso precário à

medicamentos, vacinas e diagnósticos de qualidade e a preços acessiveis;

falta de consciência e conhecimento; movimento de animais

Plantas e cultivos

Uso indevido e uso excessivo de antimicrobianos; Fraca prevenção e

controle de doença e infecções

Meio-Ambiente

Descarte de resíduos da unidades de saúde, industria farmacêuticas e

fazendas

Riscos para a produção, negocios e

comércio de alimentos e raçã;

interação com as mundanças

climáticas

Aumentado de morbidez

e mortalidade em humanos e

animais

Danos económico, perda de

produtividade e aumento das despesas com cuidados de

saúde

Impacto da resistência antimicrobiana

Situação mundial da WASH e da gestão de águas residuais

Produção de antimicrobianos A maioria dos antimicrobianos, sobretudo os produtos genéricos, e as substâncias farmacêuticas activas (SFA) são

fabricados na Índia e na China(23). Os compostos antimicrobianos e os seus respectivos metabolitos estão presentes nas águas residuais das unidades

de produção de medicamentos e SFA. Em casos extremos, detectaram-se níveis de compostos antimicrobianos na água a jusante das unidades de produção em concentrações mais altas do que as concentrações no sangue dos doentes que tomaram medicação.(5)

A WASH nas unidades de saúde Cerca de 1 em 4 unidades de saúde não dispõe de serviços básicos de água - isto é, uma fonte melhorada de água

situada no local. Isto significa que 2 milhões de pessoas frequentam unidades de saúde que não têm uma fonte de água segura no local.(12) Esta proporção poderá aumentar durante períodos de falta de água.

Cerca de 1 em 5 unidades de saúde não dispõe de serviços de saneamento. Isto significa que mais de 1,5 mil milhões de pessoas frequentam unidades de saúde que não têm sanitários.(12)

A nível mundial, 42% das unidades de saúde não dispõem de instalações de higienização das mãos no ponto de prestação dos cuidados, e 40% não têm sistemas para separar os resíduos. (12)

A WASH nos agregados familiares e comunidadesDoenças relacionadas com a WASH

Em 2016, em todo o mundo, 1,9 milhões de mortes e a perda de 123 milhões de anos de vida ajustados à incapacidade (DALY) poderiam ter sido evitados com WASH adequada. O fardo de doenças atribuíveis à WASH ascende a 4,6% dos DALY e a 3,3% das mortes a nível mundial. O fardo das mortes em crianças com menos de 5 anos é de 13%(10).

Quase 830 000 mortes relacionadas com a WASH são causadas por doenças diarreicas.

Abastecimento de água (11) A nível mundial, pelo menos 2 biliões de pessoas usam uma fonte de água potável contaminada com fezes. 71% da população mundial (5,3 biliõesde pessoas) utilizou um serviço de água potável gerido de forma segura - ou

seja, um que esteja situado no local, disponível quando necessário e livre de contaminação. 90% da população mundial (6,8 biliõesde pessoas) utilizou pelo menos um serviço básico. Um serviço básico é uma

fonte de água potável melhorada que pode ser acedida em 30 minutos (ida e volta). 785 milhões de pessoas não têm acesso a um serviço básico de água potável, incluindo 144 milhões de pessoas

que são dependentes de águas superficiais.

Agricultura e pecuária Estima-se que, a nível mundial, sejam usadas maiores quantidades de antimicrobianos em animais terrestres

e aquáticos do que em seres humanos. A utilização é maior em países onde os antimicrobianos são usados para promover o crescimento e/ou onde existe um sistema de criação intensiva de animais.

Os antimicrobianos podem ser excretados praticamente inalterados, na forma do composto principal, uma vez que muitas vezes são apenas parcialmente metabolizados pelos bovinos e pelas aves (18).

Se não forem tomadas medidas, prevê-se que a utilização de antimicrobianos aumente em mais de 50% no período de 2015 a 2030, largamente impulsionada pela procura de produtos animais pelos consumidores (19).

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Actualmente, não existem orientações mundiais para a qualidade das águas residuais baseadas na avaliação do risco para a saúde ou nas melhores tecnologias disponíveis.

Iniciativas voluntárias do sector estão a criar um quadro comum para a gestão da descarga de compostos antimicrobianos em cursos de água e a aplicá-lo em todas as cadeias de produção e abastecimento dos seus membros.(24)

Os países estão a introduzir medidas para limitar as emissões. Por exemplo, introduzindo medidas para limitar as emissões de antibióticos das unidades de produção, ao incluírem os resíduos antibióticos na lista nacional de resíduos perigosos e ao adicionarem o controlo das emissões como parte dos critérios de aquisição de antimicrobianos.

A iniciativa de Boas Práticas de Produção (BPP) incide nos padrões de qualidade apropriados à utilização pretendida e como exigidos pela especificação do produto. A iniciativa de BPP está a considerar opções para reforçar o aspecto ambiental das inspecções.

Em comparação com os hospitais, os pequenos centros de saúde e clínicas têm duas vezes mais probabilidades de não dispor de serviços de água ou saneamento(12).

Todos os anos, mais pessoas morrem devido a tratamentos inseguros do que pela falta de tratamentos. Entre 5,7 e 8,4 milhões de mortes anuais são atribuíveis à fraca qualidade dos tratamentos. A WASH é fundamental para a prestação de tratamentos seguros e de qualidade. (13)

Cerca de 15% dos doentes em países de baixo e médio rendimentos adquirem uma ou mais infecções durante uma hospitalização(14). As infecções associadas aos partos inseguros representam 26% dos óbitos neonatais e 11% da mortalidade materna; em conjunto, estes representam mais de 1 milhão de mortes por ano(15,16).

Anualmente, em todo o mundo, quase um terço dos óbitos neonatais relacionados com sépsis pode ser atribuível a agentes patogénicos resistentes (17).

Saneamento e tratamento de águas residuais domésticas11 (11) A nível mundial, 2 biliões de pessoas ainda não dispõem de instalações sanitárias básicas, como sanitas privadas ou latrinas melhoradas. Destas, 673 milhões ainda defecam a céu aberto, por exemplo, nas sarjetas, atrás de arbustos ou em corpos de água superficiais. 74% da população mundial (5,5 mil milhões de pessoas) utilizou pelo menos um serviço básico de saneamento – sanitário melhorado

e não partilhado com outros agregados familiares. 45% da população mundial (3,4 mil milhões de pessoas) utiliza um serviço de saneamento gerido de forma segura, dos quais dois

terços têm ligação à rede de esgotos, a partir de onde as águas residuais são tratadas*. O terço restante usa sanitários ou latrinas onde as excreções são eliminadas no local.

Higiene (11) Quase três quartos da população em países menos desenvolvidos não têm acesso a instalações para a lavagem das mãos com água e

sabão. 60% da população mundial tem instalações básicas para a lavagem das mãos com água e sabão disponíveis em casa. Muitos países de

elevado rendimento não dispõem de dados sobre a higiene. 3 biliões de pessoas ainda têm falta de instalações básicas para a lavagem das mãos em casa. 1,6 biliões de pessoas têm instalações

limitadas, sem água ou sabão, e 1,4 biliõesnão têm quaisquer instalações.*para o nível secundário ou superior, ou tratamento primário com um longo canal de descarga para o oceano

Tanto o estrume tratado e não tratado como as águas residuais de actividades de pecuária são habitualmente usados como fertilizantes e condicionadores do solo em áreas agrícolas para apoiar a produção de alimentos e ração. Quando não são geridos adequadamente, as águas residuais e o estrume, também de animais de pastoreio, podem contribuir para a poluição das águas subterrâneas e superficiais.

A extensão de terrenos de cultivo em zonas periurbanas irrigadas sobretudo por águas residuais urbanas não tratadas atingiu cerca de 36 milhões de hectares a nível mundial, uma área equivalente ao tamanho da Alemanha(20).

Até 2025, metade da população mundial estará a viver em zonas com escassez de água, o que vai levar ao aumento da procura pela utilização directa ou indirecta de águas residuais.

Acredita-se que pelo menos 10% da população mundial consuma alimentos de plantas irrigadas com águas residuais(21). Os solos estão contaminados com tratamentos antimicrobianos usados para o controlo de doenças na agricultura, e por compostos

antimicrobianos activos e os seus respectivos metabolitos em estrume e resíduos aplicados nas áreas de cultivo sem gestão adequada como fertilizantes orgânicos (22).

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Área de actuação 1: Liderança coordenada Garantir a inclusão da WASH e da gestão de águas residuais nas políticas e planos nacionais de combate à

RAM, e promover medidas em todos os sectores

Principais dados factuais e benefícios comuns

Medidas de WASH e de gestão das águas residuais

Uma liderança coordenada para envolver os intervenientes na área da WASH e da gestão de águas residuais na RAM, e vice-versa, pode ser um catalisador poderoso para aumentar o investimento e acelerar a implementação de medidas com benefícios comuns para a saúde, o bem-estar e o ambiente.

Ainda não existem dados concretos sobre qual a percentagem do risco de RAM proveniente dos sectores humano, pecuário, agrícola e ambiental. No entanto, pode-se procurar obter melhorias em temos da WASH e da gestão de águas residuais em cada sector, como estipulado nas subsequentes áreas de actuação 2 a 5 enquanto medidas economicamente eficientes, com benefícios comuns mais abrangentes para a saúde e com uma minimização plausível da RAM. A falta de certeza científica não deverá ser usada como uma razão para adiar medidas economicamente eficientes para combater a RAM e reduzir as descargas de BRA, GRA e de antimicrobianos no ambiente.

As necessidades em termos de investigação para aumentar a base de dados factuais com vista a formular medidas no âmbito de cada área de actuação encontram-se resumidas na Área de actuação 6.

As medidas nas Áreas 2 a 5 costumam ser lideradas por sectores diferentes incluídos na plataforma de coordenação da RAM, com os seus próprios orçamentos. Como tal, as medidas complementam-se e podem ser aplicadas em simultâneo, seleccionando as medidas mais pertinentes para cada sector.

Garantir a inclusão de representantes das Áreas de actuação 2 a 5 nas plataformas multilaterais nacionais de combate à RAM. Os representantes incluirão organismos do governo (p. ex., prestadores de serviços de saúde ambiental, água e saneamento, gestão dos recursos hídricos, irrigação, controlo da poluição e investigadores) e intervenientes não estatais (p. ex., sector privado e sociedade civil).

Desenvolver e actualizar os planos de acção nacionais e regionais de combate à RAM com base numa avaliação nacional do risco (Área de actuação 6) para abordar os riscos prioritários nacionais e as obrigações internacionais. Estes devem reflectir também as medidas contidas nos planos e políticas sectoriais que têm em conta a RAM.

Apoiar a implementação de medidas multilaterais nos sectores da saúde, água, saneamento, pecuária, agricultura e indústria através de estratégias, políticas, planos, quadros jurídicos e normas que têm em conta a RAM.

Encorajar a utilização de sistemas de vigilância práticos e económicos para monitorizar a propagação da RAM nos meios ambientais e detectar precocemente as vias e o risco de exposição.(25)

Apoiar a formação da força de trabalho com uma combinação de competências clínicas e não clínicas para implementar a WASH e a gestão de águas residuais em todos os sectores.

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Informação adicional As comissões multissectoriais de combate à RAM são importantes para envolver intervenientes responsáveis pela prestação de serviços de WASH e pela gestão eficaz de águas residuais, por forma a identificar e acelerar a implementação de medidas de redução do risco de RMA no plano ambiental.

O PAM de combate à RAM identificou os grupos de trabalho multissectoriais como sendo fundamentais para uma abordagem Uma Só Saúde1 bem-sucedida no combate à RAM. Actualmente, 50% dos países (abrangendo mais de 90% da população mundial) indicam ter um grupo de trabalho multissectorial para o combate à RAM(26). No entanto, mais de 40% das actuais comissões dos PAN não incluem peritos que trabalham na área da WASH e da gestão de águas residuais principalmente porque muitos países têm dificuldade em conseguir a colaboração e o planeamento multissectoriais. Consequentemente, as atenções viram-se para actividades mais familiares do sector da saúde.

É necessária uma avaliação de base da situação da WASH e da gestão de águas residuais para identificar as medidas específicas ao país mais úteis em termos de WASH e gestão de águas residuais através do prisma da RAM. Os dados nacionais e subnacionais sobre a situação da WASH nas comunidades e nas unidades de saúde, assim como o estado do tratamento de águas residuais ao contidos no Objectivo do Desenvolvimento Sustentável 6 (ODS6) estão disponíveis no Programa Conjunto de Monitorização da OMS/UNICEF e no portal de dados do ODS6. Muitos países têm dados actualizados nacionais de WASH e gestão de águas residuais sobre planeamento, financiamento e implementação sectorial recolhidos por meio da Análise e Avaliação Mundiais do Saneamento e Água Potável (GLAAS) e da iniciativa TrackFin, que acompanha os contributos financeiros e as despesas com a WASH aos níveis nacional e subnacional. Os dados da GLAAS podem ajudar a identificar mecanismos de coordenação existentes no sector da água e saneamento, e assim identificar pontos de entrada para a implementação dos aspectos ambientais das políticas e planeamento de combate à RAM.

Os dados de vigilância do Sistema Mundial de Vigilância da Resistência aos Antimicrobianos (GLASS) e outros dados de vigilância da saúde nacional podem ser usados para direccionar os investimentos na WASH e na gestão de águas residuais para zonas e unidades de saúde com a incidência mais elevada de doenças e infecções resistentes relacionadas com a WASH.

As estratégias regionais sobre as dimensões ambientais da RAM deverão também servir de base às prioridades dos PAN, onde estas estratégias existem, como, por exemplo, na Europa (27).

Recursos de apoio às medidas • Água, saneamento, higiene e saúde: Um manual para os profissionais de saúde www.who.int/water_sanitation_health/publications/

water_sanitation_hygiene-primer-for-health-professionals/en/ • Sítio Web do Programa Conjunto de Monitorização da OMS/UNICEF www.washdata.org• Portal dos dados sobre o ODS6 da UN-Water www.sdg6data.org• Dados nacionais da GLAAS e dados das agências de apoio externo (ESA) www.who.int/water_sanitation_health/monitoring/investments/

glaas-2018-2019-cycle/en/• Iniciativa TrackFin www.who.int/water_sanitation_health/monitoring/investments/trackfin/en/ • Sistema Mundial de Vigilância da Resistência aos Antimicrobianos (Relatório do GLASS) www.who.int/glass/resources/publications/en/

1 Uma Só Saúde é uma abordagem de concepção e implementação de programas, políticas, legislação e investigação, através da qual vários sectores comunicam entre si e trabalham em conjunto para atingir melhores resultados de saúde. Em matéria de RAM, os principais sectores colaboradores são os da saúde humana, animal e vegetal e do ambiente, sobretudo a WASH e a gestão de águas residuais.

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Área de actuação 2: Agregados familiares e comunidades Garantir o acesso universal a serviços de água e saneamento geridos de forma segura e aumentar o

tratamento e reutilização segura de águas residuais e lamas, de acordo com o ODS 6.


Medidas de WASH e de gestão de águas residuais

O acesso a água potável e ao saneamento é um direito humano.(28)

As metas dos ODS referentes ao acesso universal à WASH até 2030 trazem benefícios comuns que vão além do combate à RAM. Uma WASH segura nas comunidades reduz as infecções oro-fecais, contribui para a melhoria da nutrição e melhora o bem-estar social e económico, para além de ser um pré-requisito para o desenvolvimento.(29)

O uso de antimicrobianos explica algumas das variações da RAM, mas os níveis da RAM também estão estreitamente ligados a factores socioeconómicos, de saúde e ambientais, sobretudo os baixos níveis de saneamento, que estão associados aos níveis mais elevados de RAM.(30,31)

A nível mundial, centenas de milhões de casos de diarreia são tratados anualmente com antibióticos. A existência de WASH nas comunidades pode prevenir infecções e evitar 60% das utilizações de antibióticos relacionadas com a WASH.(3)

O abastecimento de água e o saneamento geridos de forma segura reduzem a transmissão de agentes patogénicos oro-fecais. Os agentes patogénicos oro-fecais resistentes seguem as mesmas vias que as estirpes não resistentes. O saneamento e as tecnologias de tratamento da água potável são igualmente eficazes(32) contra as estirpes resistentes e não resistentes.

Estudos disponíveis de empresas farmacêuticas sobre as fontes e o abastecimento de água potável indicam que é pouco provável que os níveis muito baixos geralmente encontrados constituam um risco para a saúde humana (apesar de nos locais onde foram identificados focos ser necessária uma investigação mais aprofundada sobre os efeitos potenciais da exposição crónica e os efeitos nos grupos vulneráveis).(33)

Por conseguinte, os esforços para limitar o surgimento e a propagação da RAM nos meios ambientais devem centrar-se principalmente na melhoria da gestão dos sistemas de saneamento e do tratamento de águas residuais e lamas.(34,35) Todavia, o melhoramento da qualidade da água potável e a investigação sobre o risco de RAM para a água potável continua a ser importante.

Acelerar rapidamente os investimentos na WASH em países sem acesso universal a serviços de água e saneamento geridos de forma segura.

Visar melhorias faseadas baseadas na avaliação do risco ao nível nacional, direccionando o investimento para zonas de alto risco (p. ex., comunidades mal servidas e zonas com doenças recorrentes relacionadas com a WASH), com vista a uma gestão segura do saneamento para todos.

Implementar em todos os países as recomendações centrais das Orientações da OMS sobre Saneamento e Saúde (2).

As melhorias no saneamento devem abranger comunidades inteiras com um nível mínimo de serviços (sanitas seguras e acondicionamento seguro de resíduos) e um melhoramento progressivo até se conseguir disponibilizar serviços com uma gestão segura para todos.

É necessária uma combinação de tecnologias de saneamento no local (fossas, fossas sépticas e recolha em tanque, com tratamento de lamas no local ou fora) para dar resposta em função das condições geográficas, sociais, económicas e específicas do contexto.

Levar a cabo avaliações do risco ao nível local (isto é, o planeamento da segurança do saneamento) para melhorar e manter os serviços de saneamento e apoiar a utilização segura de águas residuais na agricultura e na aquacultura.(36)

Assegurar que o sector da saúde cumpra as principais funções para o saneamento - sobretudo garantindo a inclusão da promoção da WASH e da monitorização da situação da WASH nos serviços de saúde, e de sistemas de vigilância, e partilhando dados sobre doenças relacionadas com a WASH para orientar os investimentos no saneamento.

Quando tiver sido alcançado o saneamento universal, instalar tecnologias avançadas de tratamento de águas residuais nas zonas de maior risco.

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Recursos de apoio às medidas • Programa Conjunto de Monitorização OMS/UNICEF (2019), Progressos em termos de água potável, saneamento e higiene nos agregados

familiares 2000-2017: Atenção especial às desigualdades www.washdata.org• OMS/ UN-Water (2019), Sistemas nacionais de apoio à água potável, saneamento e higiene - relatório sobre a situação mundial 2019

www.who.int/water_sanitation_health/publications/glaas-report-2019/en/• OMS (2018), Progressos no tratamento de águas residuais: Fase experimental da metodologia de monitorização e conclusões iniciais para

o ODS6.3.1 www.who.int/water_sanitation_health/publications/progress-of-wastewater-treatment/en/• OMS/ UN-Water (2019), Sistemas nacionais de apoio à água potável, saneamento e higiene - Relatório sobre a situação mundial 2019

www.who.int/water_sanitation_health/publications/glaas-report-2019/en/ • OMS (2018), Orientações da OMS sobre Saneamento e Saúde www.who.int/water_sanitation_health/sanitation-waste/sanitation/

sanitation-guidelines/en/• Recursos da OMS sobre o Planeamento da Segurança do Saneamento www.who.int/water_sanitation_health/sanitation-waste/

wastewater/sanitation-safety-planning/en/ • Recursos da OMS sobre o Planeamento da Segurança da Água https://www.who.int/water_sanitation_health/water-quality/safety-

planning/en/ • OMS (2017), Orientações sobre a Qualidade da Água Potável www.who.int/water_sanitation_health/publications/drinking-water-quality-

guidelines-4-including-1st-addendum/en/ • Manual da OMS (2009) sobre Planos de Segurança da Água (WSP manual): Gestão faseada do risco para empresas de abastecimento de

água www.who.int/water_sanitation_health/publications/publication_9789241562638/en/ • OMS (2012), Produtos Farmacêuticos na Água Potável https://www.who.int/water_sanitation_health/publications/pharmaceuticals-in-

drinking-water/en/

Alguns estudos, mas nem todos, concluíram que os processos biológicos nas estações de tratamento de águas residuais promovem a transferência de genes e uma maior proporção de bactérias resistentes em efluentes. No entanto, os processos secundários de tratamento biológico que funcionam bem reduzem as concentrações bacterianas em 3 unidades de log10 ou 99,9% e, por isso, as vantagens do tratamento compensam o risco.

Dado que os efluentes típicos do tratamento secundário de águas residuais ainda contêm agentes patogénicos (~103-105 por litro), devem ser consideradas medidas de redução do risco (p. ex., limitar o uso recreativo ou a irrigação de produtos frescos) para evitar a exposição na fase de eliminação/uso final.

Os processos terciários que incluem uma etapa de desinfecção inactivam a maioria dos agentes patogénicos, embora a redução dos GRA nos efluentes possa exigir doses mais elevadas e poderá ainda transferir GRA para bactérias não resistentes em águas que recebem estes efluentes.

Os medicamentos não utilizados ou fora do prazo de validade são frequentemente eliminados com o lixo indiferenciado ou descartados em saintários. É necessário um controlo na fonte (p. ex., a educação dos consumidores e programas de devolução de medicamentos não utilizados) para reduzir os compostos farmacêuticos em lixiviados de aterros sanitários e nos efluentes de águas residuais e lamas dos sistemas de saneamento.

Desenvolver políticas, planos e mecanismos de devolução de antimicrobianos não utilizados pelos agregados familiares (p. ex., a farmácias) para que sejam eliminados de forma segura e desenvolver abordagens para a mudança de comportamento, com vista a garantir que os mecanismos de devolução sejam usados pelo público.

Os esforços para melhorar a segurança da água potável devem seguir as orientações da OMS relativas à qualidade da água potável, dando prioridade à implementação de planos de segurança da água e ao reforço da vigilância. Como parte dos planos de segurança da água, as empresas de abastecimento de água devem garantir que as medidas de controlo são eficazes e devem optimizar os processos de tratamento da água em termos da segurança microbiana, o que irá minimizar o risco de RAM. Não se recomenda a monitorização regular de bactérias resistentes aos antimicrobianos na água potável porque a presença de E.coli, enquanto organismo indicador recomendado de contaminação fecal, também pressupõe a contaminação com BRA. Estudos de investigação poderão medir periodicamente as concentrações de BRA, GRA ou compostos AM e os seus respectivos metabolitos.

Incorporar o risco de RAM nos planos de segurança da água e nos planos de segurança do saneamento.

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Área de actuação 3: Unidades de saúde Garantir o acesso universal ao abastecimento de água potável e ao saneamento, a práticas de higiene

adequadas e à gestão de resíduos da prestação de cuidados de saúde nas unidades de saúde, por forma a contribuir para a prevenção e controlo das infecções



Os serviços de WASH são essenciais para a prevenção de uma grande variedade de infecções adquiridas nos hospitais, para além das infecções oro-fecais relacionadas com a WASH nas comunidades (Área de actuação 1).

Para além do seu papel curativo vital, os antimicrobianos são muitas vezes usados como uma solução rápida em sistemas de saúde deficientes, incluindo com infra-estruturas precárias de água e saneamento(37). Por outro lado, os investimentos em intervenções relacionadas com WASH são as melhores opções de investimento na redução da RAM nas unidades de saúde.(38)

15% dos doentes em países de baixo e médio rendimentos adquirem infecções durante uma hospitalização.

A utilização profiláctica de antibióticos durante os partos é prática comum em muitos países onde a WASH é inadequada e os riscos associados a doenças infecciosas são elevados. Em alguns países, 90% das mulheres que dão à luz por parto normal recebem tratamento antibiótico no hospital.(39)

Em geral, as intervenções conhecidas de WASH e PCI nas unidades de saúde são eficazes no combate à RAM. A RAM confere maior urgência à garantia do acesso universal à WASH nas unidades de saúde, em conformidade com o apelo da Resolução (WHA72.7) da Assembleia Mundial da Saúde de 2019.

A lavagem frequente das mãos continua a ser a intervenção mais importante para o controlo das infecções.(40)

Frequentemente, as águas residuais das unidades de saúde têm uma maior concentração de BRA, GRA e compostos antimicrobianos e os seus respectivos metabolitos, sobretudo relacionados com antimicrobianos de último recurso, do que as águas residuais das comunidades , o que pode criar focos de RAM se não forem adequadamente tratadas. No entanto, devido ao volume maior de águas residuais provenientes das comunidades, a carga geral que entra no meio-ambiente a partir das comunidades é superior.(32)

Os medicamentos não utilizados ou fora do prazo de validade são frequentemente eliminados com o lixo indiferenciado ou descartados nos sistemas de águas residuais, poluindo assim as águas superficiais e subterrâneas. É preciso fazer o controlo na fonte para reduzir a necessidade de tratar as águas a jusante.

Seguir os oito passos práticos recomendados pela OMS/UNICEF para conseguir implementar a WASH nas unidades de saúde, que incluem a realização de avaliações e análises nacionais, o estabelecimento de metas e normas e a capacitação da força laboral para a WASH nas unidades de saúde.(42)

As unidades de saúde sem acesso à WASH devem dar prioridade a intervenções imediatas de baixo custo, como postos de higienização das mãos, limpeza frequente, melhoramento da água potável e instalações sanitárias melhoradas e acessíveis.

Aumentar o isolamento de doentes entre as diferentes unidades ou pontos de exposição para reduzir a transmissão a nível local.

Prestar especial atenção aos possíveis depósitos de bactérias infecciosas e de RAM nas unidades de saúde, como os sistemas de canalização (incluindo chuveiros), lavatórios, superfícies e contentores de eliminação de resíduos infecciosos.

O tratamento das águas residuais nas unidades de saúde pode não ser essencial quando as águas residuais seguem para uma estação central de tratamento secundário de águas residuais da comunidade ou quando existem barreiras adicionais à propagação e exposição à RAM.

Se as águas residuais das unidades de saúde não seguirem para uma estação central de tratamento secundário de águas residuais da comunidade, será necessário um pré-tratamento para reduzir as concentrações de agentes patogénicos e RAM antes da sua descarga no ambiente. Deverão ser escolhidas tecnologias de tratamento para minimizar as descargas que contribuem para a RAM, e não necessariamente depender das opções tradicionais de tratamento dos resíduos domésticos. Em alguns casos, o pré-tratamento poderá ser necessário ou desejável, independentemente dos níveis de tratamento a jusante.

Minimizar os resíduos antimicrobianos através de um bom controlo do inventário de antimicrobianos e desenvolver políticas, planos e mecanismos de responsabilização de apoio. Os resíduos antimicrobianos deverão ser separados de outros resíduos e selados e enterrados, incinerados ou devolvidos ao fabricante.

Incorporar informação sobre os riscos ambientais da RAM nas orientações e acções de formação para os profissionais de saúde. 12

Informação adicional As infecções associadas aos cuidados de saúde (IACS) são um dos acontecimentos adversos mais comuns na prestação de cuidados de saúde e um grande problema de saúde pública com impacto na morbidade, na mortalidade e na qualidade de vida.(43) A água, o saneamento e a higiene, tanto de forma independente como em combinação, apoiam a prevenção e controlo das infecções e reduzem as IACS. No entanto, factores influenciadores, como as limitações em termos de recursos, as variações comportamentais e as práticas culturais, afectam os resultados, o que resulta na geração de RAM.

Nas unidades de saúde, as bactérias e os fungos resistentes transmitem-se para e a partir de reservatórios ambientais destas mesmas unidades de saúde (tais como lavatórios, superfícies, equipamento e sistema de canalização). Entre as BRA mencionam-se as Enterobactérias resistentes aos carbapenemas(44); os carbapenemas são a base do tratamento das infecções bacterianas resistentes aos antibióticos.

Recursos de apoio às medidas • Sítio Web da WASH nas unidades de saúde - O problema, os compromissos e histórias em www.washinhcf.org• OMS (2019) Resolução WHA72.7 sobre a água, o saneamento e a higiene nas unidades de saúde https://www.washinhcf.org/wp-content/

uploads/2019/07/A72_R7-en.pdf• OMS/UNICEF (2016), Panfleto - Combater a resistência aos antimicrobianos: Apoiar as medidas nacionais para melhorar a prevenção e

controlo das infecções e a água, o saneamento e a higiene nas unidades de saúde www.who.int/water_sanitation_health/facilities/amr-ipc-wash-flyer-nov16.pdf

• OMS/UNICEF (2019), Acesso à WASH nas unidades de saúde: Relatório mundial de referência www.who.int/water_sanitation_health/publications/wash-in-health-care-facilities-global-report/en/

• OMS/UNICEF (2019), A WASH nas unidades de saúde: Medidas práticas para alcançar o acesso universal a cuidados de qualidade www.who.int/water_sanitation_health/publications/wash-in-health-care-facilities/en/

• OMS/UNICEF (2018), Ferramenta de melhoramento das unidades de saúde através da água e do saneamento para a saúde (WASH FIT): Um guia prático para melhorar a qualidade dos cuidados através da água, do saneamento e da higiene nas unidades de saúde www.who.int/water_sanitation_health/publications/water-and-sanitation-for-health-facility-improvement-tool/en/

• OMS (2014), Gestão segura dos resíduos da prestação de cuidados de saúde https://www.who.int/water_sanitation_health/publications/wastemanag/en/

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Área de actuação 4: Agricultura e pecuária Melhorar a higiene e a gestão de águas residuais e lamas na produção alimentar



Os animais usados para alimentação produzem cerca de 4 vezes mais matéria fecal do que os seres humanos (45).

Se não foram geridas adequadamente, as águas residuais e o estrume resultantes da pecuária intensiva e dos sistemas de aquacultura podem ser uma fonte de agentes patogénicos, BRA, GRA, compostos antimicrobianos e os seus respectivos metabolitos.

10% a mais de 80% dos antimicrobianos administrados a animais são absorvidos ou metabolizados, dependendo da espécie animal tratada e do antimicrobiano utilizado, com o remanescente sendo excretado como compostos activos através da urina e das fezes. (22)

Os antimicrobianos podem ter efeitos negativos na diversidade funcional, estrutural e genética das comunidades microbianas dos solos, causando mesmo a perda temporária da funcionalidade do solo, pelo menos quando em concentrações na ordem dos mg/kg.(46)

Os fluxos de resíduos de seres humanos, animais e vegetais que foram tratados com antimicrobianos são também enriquecidos com microrganismos resistentes e GRA.

Apesar da RAM adquirida nos sistemas de pecuária, aquacultura e agricultura resulte principalmente do uso de antimicrobianos, a propagação da RAM é intensificada pela gestão inadequada dos resíduos, pela poluição e por outros factores não decorrentes da sua utilização.(47,48)

Os contributos relativos para a RAM decorrentes da utilização de antimicrobianos em seres humanos, animais e plantas e pelos respectivos resíduos varia de região para região, dependendo da saúde humana, animal e vegetal a nível local e das práticas locais de pecuária, aquacultura e agricultura.

A utilização médica não-veterinária de antimicrobianos, como na ração para animais e peixes, para promover o crescimento ou mitigar os efeitos de más práticas de criação animal, pode aumentar a RAM nos resíduos e excrementos resultantes destas actividades.

Deve minimizar-se o mais possível a utilização de antimicrobianos e de outros suplementos químicos nas actividades de pecuária, aquacultura e agricultura, em linha com as boas práticas de produção e as normas de saúde e bem-estar animal.

Os antimicrobianos só devem ser utilizados em sistemas de pecuária, piscicultura e agricultura quando forem necessários para a saúde e bem-estar dos animais ou plantas, como no caso da prevenção, tratamento e controlo de doenças infecciosas, de uma forma responsável e prudente.

Aplicar as boas práticas de pecuária e agricultura, e fazer a supervisão veterinária na produção de animais terrestres e aquáticos.

Se as circunstâncias exigirem um maior uso de antimicrobianos em sistemas de produção pecuária e piscícola intensivos, a gestão e o tratamento dos resíduos animais e de aquacultura deverão visar uma grande redução de agentes patogénicos e a estabilidade dos antimicrobianos nos sistemas de águas residuais como uma parte importante da WASH na pecuária e na aquacultura.

Implementar uma utilização responsável e prudente de antimicrobianos na pecuária e recolher e tratar os resíduos sempre que seja possível.

Praticar uma gestão integrada do estrume para optimizar o manuseamento do estrume de animais terrestres desde a recolha, armazenamento e tratamento até à sua aplicação (agricultura e aquacultura). Através deste processo é possível conseguir um impacto negativo na sobrevivência dos agentes patogénicos e a estabilidade dos antimicrobianos, e prevenir a perda de nutrientes em grande quantidade, de acordo com as circunstâncias específicas do local.

Recolher e tratar as águas residuais e o estrume produzido em actividades pecuárias e nos sistemas de aquacultura de grande escala antes de as reutilizar ou eliminar.

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Informação adicional A maioria das medidas existentes para mitigar/impedir que os antimicrobianos e as BRA resultantes da actividade agrícola contaminem o meio-ambiente centra-se na utilização responsável e prudente de antimicrobianos pelos veterinários e pelos pecuaristas e piscicultores, e na própria gestão da actividade pecuária. Mesmo que estas medidas sejam implementadas com êxito, alguns antimicrobianos ainda assim irão contaminar o meio-ambiente devido à sua presença na produção agrícola, excreções e nos sistemas de aquacultura mesmo após uma aplicação prudente. Controlar as fontes pontuais de antimicrobianos de produções pecuárias e agrícolas, incluindo actividades como a compostagem de resíduos de operações concentradas de alimentação de animais (OCAA) contendo antimicrobianos, poderá ser mais fácil do que controlar fontes não pontuais como a utilização de fungicidas nas áreas de cultivo.

Existem várias opções para gerir correctamente os resíduos (águas residuais e estrumes) de sistemas de pecuária e de aquacultura para torná-los seguros para reutilização ou eliminação. Algumas destas opções podem até resultar em benefícios para os produtores agrícolas, por exemplo gerando biogás a partir de resíduos ou permitindo a reutilização da água em actividades agrícolas. Em todos os casos, enquanto benefício comum, a finalidade deve ser eliminar ou reduzir drasticamente a concentração de compostos AM e organismos resistentes nos resíduos, e as opções devem ser seleccionadas caso a caso. Para terminar, é necessário haver mais investigação e investimento em matéria de desenvolvimento e aplicação de novas técnicas(50,51).

Recursos de apoio às medidas • Catalisadores, dinâmica e epidemiologia da resistência aos antimicrobianos na pecuária (FAO, 2016) http://www.fao.org/feed-safety/

resources/resources-details/en/c/452608/• Utilização prudente e eficaz de antimicrobianos em suínos e aves. Manual 23 da FAO sobre Produção e Saúde Animal. http://www.fao.

org/3/ca6729en/CA6729EN.pdf • Lista da OIE de Agentes Antimicrobianos com Importância Veterinária (Julho de 2019) www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Our_scientific_

expertise/docs/pdf/AMR/A_OIE_List_antimicrobials_July2019.pdf• A Estratégia da OIE para a Resistência aos Antimicrobianos e a Utilização Prudente dos Antimicrobianos www.oie.int/fileadmin/Home/

eng/Media_Center/docs/pdf/PortailAMR/EN_OIE-AMRstrategy.pdf• Relatório Anual da OIE sobre os agentes antimicrobianos destinados a serem utilizados em animais - melhor entendimento da situação mundial

– 4.º relatório https://www.oie.int/fileadmin/Home/eng/Our_scientific_expertise/docs/pdf/A_Fourth_Annual_Report_AMU.pdf• Código da saúde dos animais terrestres da OIE: Capítulo 6.10 Utilização responsável e prudente de agentes antimicrobianos na medicina

veterinária www.oie.int/en/standard-setting/terrestrial-code/access-online/ • Código da saúde dos animais aquáticos da OIE: Capítulo 6.2 Utilização responsável e prudente de agentes antimicrobianos na medicina

veterinária www.oie.int/en/standard-setting/aquatic-code/access-online/

O escoamento de resíduos dos matadouros é uma potencial fonte de contaminação de compostos antimicrobianos e dos seus respectivos metabolitos, e possivelmente de BRA.

Os viveiros de aquacultura podem libertar compostos antimicrobianos para o ambiente aquático através da lixiviação de rações não consumidas, descargas intencionais ou acidentais de efluentes e da presença de resíduos na matéria fecal.(49)

Promover práticas e unidades melhoradas de tratamento de estrume, e desenvolver e implementar normas a nível nacional.

Deve-se adoptar o conceito de múltiplas barreiras sempre que as águas residuais sejam utilizadas na irrigação das plantas e na aquacultura. O número de barreiras (uma a três) depende do nível de tratamento das águas residuais e da natureza e utilização da unidade de tratamento.

Assegurar o aproveitamento máximo de uma gestão integrada das pragas para minimizar o uso de antimicrobianos na produção agrícola.

D esenvolver mecanismos de devolução de antimicrobianos não utilizados pelas atividades agrícolas ao fornecedor para que sejam eliminados de forma segura, e desenvolver abordagens para a mudança de comportamento, com vista a garantir que os mecanismos de devolução sejam usados.

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TECHNICAL BRIEF ON WATER, SANITATION, HYGIENE AND WASTEWATER MANAGEMENT TO PREVENT INFECTIONS AND REDUCE THE SPREAD OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE

Área de actuação 5: Produção de antimicrobianos Reduzir as descargas de antimicrobianos e de GRA provenientes do produção de antimicrobianos nos

cursos de água



Existe uma prevalência de gestão inadequada de resíduos em muitas cadeias de abastecimento na produção local e internacional de antimicrobianos.(52,53)

O escoamento de águas residuais e de lamas não tratadas resultantes da produção de antimicrobianos pode ser um foco de desenvolvimento de GRA.(54,55)

Altos níveis de concentração de antimicrobianos a jusante das fábricas de substâncias farmacêuticas activas podem aumentar a RAM no ambiente local.(56,57)

O pré-tratamento das águas residuais resultantes da produção para remover os antimicrobianos é a melhor forma de controlar o desenvolvimento de GRA.(58)

Os dados públicos existentes sobre os processos de produção de antimicrobianos, incluindo o tratamento e a gestão de resíduos, são inadequados, o que dificulta o desenvolvimento de intervenções de mitigação.(23,57,59)

Actualmente, não existem valores de referência acordados a nível internacional relativamente a níveis aceitáveis de compostos antimicrobianos em efluentes de águas residuais e lamas de processos de produção.

Iniciativas voluntárias do sector estão a criar um quadro comum para a gestão da descarga de antimicrobianos e a aplicá-lo em todas as cadeias de produção e de abastecimento dos seus membros.

A iniciativa de Boas Práticas de Produção (BPP) incide actualmente nos padrões de qualidade apropriados à utilização pretendida de antimicrobianos e como exigidos pela especificação do produto. A iniciativa de BPP está a considerar opções para reforçar e aumentar a componente ambiental das inspecções.

Promover a cooperação nos sectores público e privado para reforçar o empenho e a inovação para reduzir a poluição ao longo da cadeia de abastecimento, usando uma combinação de mecanismos tecnológicos, comportamentais, baseados no mercado e regulatórios.

Promover e incentivar o investimento na análise do ciclo da vida, nas tecnologias «verdes» e no funcionamento eficiente do tratamento de águas residuais e de lamas no quadro das actividades de produção de antimicrobianos – p. ex., revendo os sistemas nacionais de substituição por genéricos para que se valorize não só o preço (mais) baixo, mas também o controlo da poluição durante a produção quando se determinar que produtos antibióticos devem ser reembolsados ao consumidor.

Reforçar os sistemas de aquisição, por forma a incluírem aspectos da análise do fluxo de resíduos e da gestão de resíduos nas cadeias de abastecimento.

Desenvolver normas relativas à poluição resultante da produção de antimicrobianos, com base nas melhores tecnologias de tratamento disponíveis, e reforçar a capacidade das autoridades ambientais para emitirem e aplicarem licenças de descarga adequadas. Sempre que for exequível, incorporar controlos sobre a conformidade das licenças e sobre as tecnologias de tratamento nas inspecções das práticas de produção realizadas por terceiros.

Criar uma lista recomendada de tecnologias para os operadores industriais, de modo a orientar as suas decisões sobre a gestão de resíduos.

Reforçar as inspecções no local e a avaliação dos dossiês dos fabricantes descritos nos procedimentos ambientais das Boas Práticas de Produção.

Contribuir e promover uma adesão maior ao próprio quadro de tutela da indústria farmacêutica.

Promover um maior acesso público aos dados sobre a gestão de águas residuais e de resíduos pelos fabricantes de antimicrobianos.

Apoiar o desenvolvimento de produtos farmacêuticos intrinsecamente menos nocivos para o meio-ambiente, tendo em conta as necessidades prioritárias de saúde pública e o acesso aos princípios activos dos medicamentos.

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Informação adicionalActualmente, existem poucos dados sobre a eliminação de águas residuais resultantes da produção de antimicrobianos e das suas substâncias farmacêuticas activas. Alguns estudos em países de rendimentos baixo ou médio-baixo indicam que as águas residuais das unidades de produção de produtos farmacêuticos são muitas vezes despejados nos cursos de água sem tratamento ou com tratamento reduzido, ou em estações municipais de tratamento de águas residuais que não são normalmente concebidas para tratar concentrações elevadas de antimicrobianos. Foram documentados focos de concentrações extremamente elevadas de antimicrobianos a jusante de unidades de produção em economias emergentes (57,60,56) mas a emissão de fármacos residuais pode ser significativa mesmo na Europa, apesar da forte atenção dada à qualidade das águas superficiais(61,62).

Melhorias no controlo da poluição nos países que são os maiores produtores de antimicrobianos e SFA têm maior potencialidade para reduzir, a nível mundial, o risco de RAM resultante da produção destas substâncias, mas existe uma clara necessidade de também melhorar o controlo da poluição noutros países.

A redução das concentrações de antibióticos nas águas residuais das unidades de produção, através do pré-tratamento por hidrólise melhorada, é uma abordagem eficaz para controlar o desenvolvimento de GRA durante o tratamento biológico de águas residuais(58) e tem sido aplicado com sucesso em unidades com processo completo de produção na China(63), por forma a limitar a presença de resíduos dos antibióticos incluídos na Lista Nacional de Resíduos Perigosos em 2008 e 2016. Os países que são principalmente consumidores podem apoiar as melhorias a nível internacional (p. ex., através de investigação e desenvolvimento, da transferência de tecnologias e do incentivo a uma produção mais limpa nas políticas de aquisição), ao mesmo tempo que melhoram o desempenho ambiental das suas unidades de produção nacionais, visando a ausência de aumento líquido de descargas de antimicrobianos no ambiente.

Recursos de apoio às medidas • Boas Práticas de Produção da OMS para produtos farmacêuticos: princípios básicos https://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/

quality_assurance/production/en/• Roteiro da Aliança da Indústria para o Combate à RAM www.amrindustryalliance.org/industry-roadmap-for-progress-on-combating-

antimicrobial-resistance/ • Relatório da OCDE: Resíduos farmacêuticos na água doce Erro! A referência da hiperligação não é válida.

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Área de actuação 6: Vigilância e investigação Conhecimentos mais profundos sobre os aspectos da WASH e das águas residuais conducentes à RAM através da perspectiva

da abordagem Uma Só Saúde para servir de base à definição de prioridades em função do risco

Liderança coordenada em todos os sectores

• Sensibilizar os políticos e os responsáveis do sector da saúde quanto à importância de todas as medidas relativas à WASH e à gestão de águas residuais (Áreas de actuação 1 a 5) para combater a RAM, mencionando os dados factuais existentes e os argumentos sobre os benefícios comuns apresentados.

• Realizar uma avaliação do risco a nível nacional para identificar e quantificar as principais fontes de ocorrência e transporte de antimicrobianos e GRA em diferentes zonas e sectores (comunidades, unidades de saúde, produções agrícolas e pecuárias, e unidades de produção) para evidenciar os riscos e focos prioritários em matéria de WASH e águas residuais, assim como as intervenções associadas para a redução do risco que devem ser abordadas e visadas nos PAN e políticas sectorias de combate à RAM.

• Incluir profissionais da WASH e da gestão de águas residuais, lamas e resíduos sólidos na reavaliação das políticas e planos sectoriais existentes e na selecção de medidas de redução do risco, e determinar a respectiva viabilidade e rentabilidade para dar

resposta aos riscos prioritários.

• Incorporar a vigilância das águas residuais (dos sectores dependentes) nas actividades nacionais de vigilância da RAM, de acordo com as recomendações do Sistema de Vigilância Mundial da RAM (GLASS) e reforçar os mecanismos de vigilância e as autoridades reguladoras nacionais em termos dos aspectos da RAM ligados às águas residuais. Actualmente, estão a ser analisados vários métodos e aplicações da vigilância de águas residuais, incluindo ESBL E.coli, como parte de um protocolo de Uma Só Saúde humana, animal e ambiental25, e técnicas nucleares e metagenómicas.

• Se for possível, quantificar a exposição relativa dos seres humanos, animais e plantas a partir de fontes ambientais identificadas de antimicrobianos, ARG e BRA.

• Estabelecer e apoiar uma agenda nacional de investigação com base nos défices de conhecimento identificados na avaliação do risco a nível nacional supramencionada.

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Unidades de saúde • Seguir a vigilância dos aspectos da

WASH pela OMS/UNICEF

• Determinar a necessidade de barreiras adicionais à RAM, incluindo o tratamento local das águas residuais nas unidades de saúde.

• Identificar as unidades de saúde onde é necessário fazer o tratamento das águas residuais para reduzir a exposição à RAM.

• Estimular o desenvolvimento de tecnologias inovadoras para a WASH e as águas residuais adaptadas a diferentes contextos e testadas em colaboração com o utilizador.

• Levar a cabo / apoiar a investigação operacional sobre abordagens para a mudança de comportamento, com vista a aumentar a observância das medidas de WASH e PCI em diferentes contextos.

• Reforçar a responsabilização e recompensas ao pessoal, doentes e membros da comunidade pela exigência de melhores serviços.

Comunidades • Quantificar o número e o contexto

das barreiras, incluindo a WASH, necessárias para reduzir a propagação da RAM.

• Determinar a eficácia das diferentes tecnologias ligadas à água e ao tratamento de águas residuais, tanto no local como fora, para remover as BRA, GRA e compostos antimicrobianos e os seus respectivos metabolitos, e utilizar a informação para avaliar o potencial e as vantagens de modernizar as estações existentes com tecnologias mais avançadas.

• Desenvolver uma abordagem de análise da relação custo-benefício das várias opções de intervenção. Formular critérios e orientações para os operadores de estações de tratamento de águas residuais e municípios em matéria do risco de RAM e prestar orientação prática e disponibilizar ferramentas para incluir a redução do risco nas operações.

Exemplos de prioridades sectoriais de investigação com interesse mundial

Agricultura e pecuária

• Identificar as melhores práticas para reduzir as BRA e os compostos antimicrobianos e os seus respectivos metabolitos nos resíduos animais antes da sua aplicação nas áreas agrícolas e de pastagem.

• Quantificar a estabilidade e o subsequente impacto nos ambientes locais da utilização de antimicrobianos na pecuária, aquacultura e agricultura.

• Melhorar a compreensão de como as BRA, os GRA e os compostos antimicrobianos e os seus respectivos metabolitos circulam (no solo e na água).

• Identificar abordagens inovadoras de vigilância da RAM no ambiente.

• Determinar as melhores práticas, quando e como aplicar antimicrobianos para minimizar a propagação a partir dos sistemas de aquacultura e agricultura.

• Identificar as melhores e mais rentáveis opções de gestão para mitigar/parar o desenvolvimento BRA e GRA e a sua circulação nas águas residuais a partir de animais terrestres e aquáticos e do escoamento de estrume de áreas plantadas.

Produção de antimicrobianos

• Realizar uma avaliação do risco para identificar concentrações aceitáveis no ambiente ou concentrações selectivas mínimas.

• Identificar a melhor tecnologia de tratamento disponível para grupos de agentes antimicrobianos.

• Apoiar a investigação para a criação de produtos farmacêuticos mais «verdes».

Recursos de apoio às medidas • Para uma agenda de investigação sobre água, saneamento e resistência aos antimicrobianos – https://iwaponline.com/jwh/

article/15/2/175-184/28255 • Abordagem Estratégica da União Europeia relativa aos Produtos Farmacêuticos no Ambiente https://ec.europa.eu/environment/water/

water-dangersub/pdf/strategic_approach_pharmaceuticals_env.PDF

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Referências1. Plano de Acção Mundial de Combate à Resistência aos Antimicrobianos Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2015 ( https://apps.who.int/iris/

handle/10665/193736, consultado em 20 de Abril de 2020).

2. Orientações sobre Saneamento e Saúde. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2018 ( https://apps.who.int/iris/handle/10665/274939, consultado em 20 de Abril de 2020).

3. O’Neill J. Tackling drug-resistant infections globally: final report and recommendations. The review on antimicrobial resistance. 2016 (http://amr-review.org/, consultado em 20 de Abril de 2020)

4. Karanika S, Karantanos T, Arvanitis M, Grigoras C, Mylonakis E. Fecal Colonization With Extended-spectrum Beta-lactamase-Producing Enterobacteriaceae and Risk Factors Among Healthy Individuals: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2016; 63(3):310-8. https://doi:10.1093/cid/ciw283. Errata publicada em: Clin Infect Dis. 2016; 63(6):851.

5. Larsson DG. Pollution from drug manufacturing: review and perspectives. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2014; 369(1656). pii: 20130571. https://doi:10.1098/rstb.2013.0571

6. Cheng G, Ning J, Ahmed S, H

documento de informaÇÃo tÉcnica sobre Água, …em contextos onde os dados factuais são escassos...

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