distÚrbios da funÇÃo renal: como prevenir e...
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HEMO2016
DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO RENAL: COMO PREVENIR E TRATAR
Maria Stella FigueiredoDisciplina de Hematologia e Hemoterapia
UNIFESP
Declaração de Conflito de Interesse
Declaro que possuo conflito de interesse na categoria abaixo:
Financiamento de Pesquisa: CAPES/SUS
Histórico
1910 Herrick: relato do primeiro caso
1924 Sydenstricker: concentração urinária
1950’ Primeiros relatos de alterações renais
1970’ Sobrevida estimada: 14,3 anos
1994 Platt et al.: 42 anos e 48 anos
2014 Elmariah et al.: 56 anos Serjeant GR. Br J Haematol, 2010; 151:425Platt et al. N Engl J Med, 1994; 330:1639
Elmariah et al. Am J Hematol, 2014, 89:530
Falência Renal e AF
AF Pop. Geral
Frequência 4 – 18% < 1%
Sobrevida / Expectativa (2014) 56 anos 75 anos
Aparecimento da IRC 40 anos 64 anos
Yawn et al. JAMA, 2014; 312:1033 Elmariah et al. Am J Hematol, 2014, 89:530
Falência Renal e AF
Powars et al. Ann Inter Med, 1991; 115:614
⇧ sobrevida →lesão renal:
importante na morbimortalidade
Medula
Córtex
arteríolaaferente
arteríolaeferente
glomérulo
ductocoletor
alça deHenle
túbuloconvolutoproximal
⇩ capacidade de concentração(hipostenúria)
Bloqueio da secreção distal
de H+ e K+
⇧ função tubular proximal →
⇩ hiperfosfatemia⇧ secreção de C
Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287
AF e rim
Hematúria
Microalbuminúria↓
proteinúria
Age at onset of the renal features in sickle cell disease
PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10:187-192
©1999 by American Society of Nephrology
Hipostenúria
Disfunção tubular: Dilatação de vasos da medula interna→ fluxo sanguíneo → concentração urinária
Associada com ⇧ risco de desidratação
Enurese
Reversível com transfusões periódicas Após 15 anos de idade → irreversível
Br: 174 crianças 6-15anos = 12% [poster 71]Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287
Silva Jr et al. Ann Hematol, 2011; 90:1371
MedulaCórtex
PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10:187-192
©1999 by American Society of Nephrology
Age at onset of the renal features in sickle cell disease
Rim e ferro
Hemossiderina em célula epitelial tubular proximal Lesão intersticial frequente
Depósito de Ferro renal Observado na RM
Sem relação com ferro hepático
Fe renal Correlacionado com DHL
Sem associação com disfunção renal ou albuminúriaSharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287
Chiabrando et al. 2011. “Acute Phase Proteins - Regulation and Functions of Acute Phase Proteins”
PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10:187-192
©1999 by American Society of Nephrology
Age at onset of the renal features in sickle cell disease
Nefropatia falcêmica
Nefropatia: > fator de risco para mortalidade
Pacientes podem desenvolver doença renal/proteinúria por outras causas Nefrite lúpica, por HCV ou HIV, etc
Não existe lesão patognomônica Glomeruloesclerose focal segmentar → Lesão mais frequente
Microagniopatia trombótica
Glomerulonefrite membrano-proliferativaPlatt et al. N Engl J Med, 1994; 330:1639
Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287
Albuminúria
Prevalência com idade Até 21 anos: 4,5 – 26%
Maiores 21 anos: 26 – 68%
SS > Sbeta; SC
Associada com VRT estimada pelo Ecocardiograma
pressão arterial sistêmica e hipertensão arterial
Antecedente de AVE
Ataga et al. Am J Hematol, 2014; 89:907
Proteinúria
Ataga et al. Am J Hematol, 2014; 89:907Weber et al. Int J Nephrol Renovasc Dis 2012; 5:109–118.
Aoki & Saad . Braz J Med Biol Res, 1990; 23:1103
Proteinúria
Ausência de correlação: Idade ClCr % HbF
SS SC Sbeta
N 41 11 4
Albuminúria
> 30mg/L
16 1 1
40% 9% 25%
SS
N=66 mAU + mAU -
HbF 5,1% 5,3%
Proteinúria
Naik & Haywood, Jr. Hematology, 2015: 1:160
TF e albuminuria (n=1248):OR 1.86; CI 1.49–2.31
Diagnóstico de Proteinúria
Kirsztajn. J Bras Nefrol, 2009; 31:14Asnani &.Reid. West Indian Med J, 2013; 62:808
Investigação diagnóstica
Imunologia para nefrite lúpica
Sorologia para vírus
Exames para Mieloma Múltiplo (> 40 anos)
Ultrassom renal
Considerar biópsia renal quando: Itens 1–3 presentes
Síndrome nefrótica aguda
Sharpe & Thein. Br J Haematol, 2011; 155:287
Captopril (12) Placebo (10) P
Albuminúriabasal 121 ± 66 107 ± 86 0,67
6 meses 76 ± 45 125 ± 114 0,19
Alteração absoluta -45 ± 23 +18 ± 45 < 0,01
percentual -37 (-11, -72) +17 (+2, +52) < 0,01
PAsistólica 8 mmHg < 0,01
diastólica 5 mmHg 3 mmHg < 0,01
Prevenção
Inibidores de ECA ⇩ microalbuminúria ou proteinúria
Discreta ⇩ pressão arterial sistêmica
Risco de hipercalemia Monitorização do K+
Suspensão durante crise hemolítica
Br: da RFG com o uso de iECA [poster 43]
Aoki & Saad. Am J Med, 1995; 98:432Foucan et al. Am J Med, 1998; 104:339
Fitzhugh et al. Pediatr Blood Cancer, 2005; 45:982
60
80
100
120
140
160
180
CKD-EPI pré CKD-EPI pós
PABLO SABORIO, and JON I. SCHEINMAN JASN 1999;10:187-192
©1999 by American Society of Nephrology
Age at onset of the renal features in sickle cell disease
Haymann et al. CJASN, 2010; 5:756©2010 by American Society of Nephrology
Ritmo de Filtração Glomerular
⇧ RFG a infânciaao adulto jovem
⇩ RFG a partirda 4ª década
9 – 17 meses
hiperfiltração com a idade (Clearance 99mTc-DTPA)
RFG na AF Com relação: idade, peso, altura e tamanho do rim
Sem relação: manifestações clínicas e fenótipos (hemol/VO)
Fórmula Schwartz → superestima o RFG
Declínio anual do RFG:
3,2 ml/min/1,73 m2
Esperado 0,75 ml/min/1,73 m2
≈ níveis de idosos sem DF
Hiperfiltração:
1o passo do dano renal
precursor da GEFS
Hiperfiltração
≈ 50% microalbuminuria
Associação positiva
Albuminúria com RFG
Papel da albuminúria
glomeruloparia falcêmica?
piora da FR?
Insuficiência Renal Crônica
⇩ irreversível e progressiva da função renal Diálise / Transplante renal
Sobrevida após início da IRC → 4 anos
Depende do genótipo SS mais precoce que SC (23 / 50)
Haplótipo CAR: ⇧ frequência de IRC
IRC e TF (n-1248): OR = 1.57 (CI 1.34–1.84)
Br: RFG correlação com hemólise [poster 75]Powars et al. Ann Inter Med, 1991; 115:614
Naik & Haywood, Jr. Hematology, 2015: 1:160
Diagnóstico
http://arquivos.sbn.org.br/equacoes/link/
Arlet et al. BMC Nephrol. 2012; 13:83MDRD: Modification of Diet in Renal DiseaseCKD-EPI: Chronic Kidney Disease–Epidemiology Collaboration
Tratamento: Hidroxiureia (crianças)
Benefício na função renal Melhora da capacidade de concentração urinária
Menor aumento do rim
Não influenciou RFG
Tratamento: Hidroxiureia (adultos)
Prevalência global de IRC: 17,4%
19% → HU < 5 anos 5% → HU ≥ 15 anos
A/C em 6 meses Associada a hemólise
Na progressão da IR: ⇧ exposição sistêmica à HU ⇩ recuperação urinária de
HU
Ind. com ClCr < 60mL/min Dose inicial 7,5mg/kg/dia No dia da diálise, após o Tto
MSH follow-up 17,5 anos Farmacocinética
Yan et al. J Clin Pharmacol, 2005; 45:434 Boyle et al. Sem Dialysis, 2016; 29:62
Steinberg et al. Am J Hematol, 2010; 85:403Bartolucci et a. J Am Soc Nephrol, 2016; 27:1847
HU e albuminuria
Tratamento: Eritropoetina
Deficiência relativa de Epo Melhora da anemia → doses de rhEPO
Resultados conflitantes
resposta à rhEPO (inflamação crônica)
crises álgicas (Conc. HbS, hiperviscosidade)
Pacientes em uso de HU + reticulocitopenia Permite otimizar dose HU
Roger et al. N Engl J Med. 1991; 325:1175 Steinberg MH. N Engl J Med. 1999, 340:1021
Little et al. Haematol. 2006; 91:1076 Boyle et al. Sem Dialysis, 2016; 29:62
Tratamento: Diálise
Início da Diálise: 31,7 (± 11) anos
Creatinina (6,6 vs. 6,0; p<0.0001)
Sem alteração na frequência de CVO
necessidade transfusional
incidência de morte em 5 anos
número de transplante renal doador HLA compatível?
McClellan et al. Br J Haematol, 2012; 159:360Nielsen et al. Br J Haematol. 2016; 174:148
Tratamento: Transplante Renal
Experiência limitada Estimado: 170 transplantes entre 1989-2011
⇧ sobrevida 56% vs. 14% na diálise
Sobrevida no 1o ano ≈ a outras causas de IRC sobrevida tardia
manutenção do enxerto
Recorrência da nefropatia falciforme → 3,5 anosNath et al. Exp Clin Transpl, 2012; 10:1
Boyle et al. Sem Dialysis, 2016; 29:62
Lesão renal → problema crescente ( sobrevida)Albuminúria
Forte preditor de evolução para IRCDetecta lesão precoceUso de iECA → prevenir a evolução da lesão renal
Conclusões