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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIAPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM ODONTOLOGIA PREVENTIVA E SOCIAL
Natal-RN2007
Gilmara Celli Maia de Almeida
Atividades preventivas realizadas pelos cirurgiões-dentistas do PSF de Natal/RN
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Odontologia da UFRN como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de concentração em Odontologia Preventiva e Social
Orientadora: Profª. Drª. Maria Ângela Fernandes Ferreira
Natal-RN2007
AGRADECIMENTOS
A construção de um trabalho só é possível porque existem pessoas ao nosso redor que
participam direta e indiretamente no percurso tortuoso que seguimos. Graças a essas pessoas,
as coisas acontecem, os trabalhos se desenvolvem e os sonhos se concretizam.
Agradeço primeiramente aos dentistas do PSF de Natal-RN e a Coordenadora de Saúde
Bucal, os quais foram envolvidos diretamente na pesquisa e concederam um pouco do seu
tempo para que as entrevistas fossem realizadas, assim como o apoio dado pela Secretaria
Municipal de Saúde, que forneceu subsídios para que a pesquisa se desenvolvesse. Obrigada
também a minha amiga do mestrado Julieta pela ajuda no desenvolvimento das entrevistas,
por ter compartilhado das dificuldades durante a coleta de dados e pelas trocas de informações
constantes que mantivemos.
Gostaria de agradecer em especial a minha orientadora Maria Ângela, que de forma
paciente e serena me ajudou a trilhar os caminhos das pesquisas desde a iniciação científica,
sendo essencial no meu processo de aprendizagem e descobertas sobre o “mundo científico”.
Estendo meus agradecimentos a Sandra pelo apoio constante na Secretaria do Programa
de Pós-graduação e a todos os professores (Ângela, Ângelo, Betinha, Íris, Kenio e Socorro),
pois cada um contribuiu de forma importante em todo esse processo de construção. Estavam
sempre acessíveis e presentes, ajudando não só nos conhecimentos “teóricos”, mas também
contribuindo na superação de nossas angústias e incertezas. Um agradecimento com carinho à
professora Íris e ao professor Kenio, pois ambos estiveram presentes de forma especial no
meu caminho desde a graduação e têm um lugar no meu coração.
Agradeço aos meus amigos e minha família que estão sempre do meu lado, emanando
energia positiva e torcendo por minhas vitórias e conquistas. Agradeço também aos amigos do
mestrado: Aline Louise, Alinne Alice, Allan, Alexandre, Ana Daniela, Altaíva, Bianca, Bruna
Amaral, Bruna Rafaela, Candice, Dyego, Ezilda, Flaviana, Iara, Irlane, Jacqueline, Jussara,
Julieta, Lailson, Nicole, Ricardo, Samarinha e Wilton, que compartilharam momentos durante
todo o curso, unindo forças, dividindo experiências e incertezas desde a construção do
projeto, trocando alegrias e tristezas na convivência diária em busca de objetivos comuns.
Obrigada Beto por agüentar minhas reclamações e minha ausência em muitos
momentos, por estar do meu lado e me ajudar a renovar as energias para continuar. Obrigada
pelo carinho, companheirismo e principalmente pela compreensão durante todo esse tempo.
E para o final, deixo um agradecimento mais que especial àqueles que amo, que
compartilham comigo o dia-a-dia, me ajudando a superar os obstáculos e seguir em frente
sempre. À meus pais e meu irmão obrigada por tudo, pois sem vocês nada disso seria
possível. Vocês são o alicerce e a força-motriz na minha vida.
Obrigada Deus por iluminar meu caminho e me colocar diante de pessoas tão especiais,
permitindo que mais uma etapa desse longo caminho a ser percorrido se completasse.
"O valor das coisas não está no tempo que elas duram,
mas na intensidade com que acontecem.Por isso,existem
momentos inesquecíveis,coisas inexplicáveis e pessoas
incomparáveis."Fernando Sabino
Resumo
Atividades preventivas realizadas pelos cirurgiões-dentistas do PSF de Natal-RN
O Programa Saúde da Família (PSF) apresenta-se como modelo reestruturador na atenção básica, e as práticas de prevenção e promoção em saúde são partes integrantes nesse contexto. Neste sentido, objetivou-se conhecer as práticas preventivas em saúde bucal realizadas pelos dentistas do PSF do município de Natal-RN, assim como de que forma são desenvolvidas, as bases de conhecimento norteadoras das condutas e a utilização de instrumentos de avaliação pelos dentistas e pela Coordenadora de Saúde Bucal. Para tanto, obteve-se uma lista dos dentistas inseridos no PSF de Natal em março de 2006 (n=91) para realização de uma entrevista estruturada. Após excluir aqueles com menos de seis meses de PSF e considerar a perda, entrevistou-se 80 dentistas. A entrevista continha questões sobre procedimentos preventivos em âmbito individual e coletivo, fontes de embasamento para desenvolvimento das atividades e verificação do impacto e instrumentos de avaliação. Além disso, realizou-se uma entrevista com a Coordenadora de Saúde Bucal sobre o processo avaliativo e a existência de protocolo, assim como análise documental no SIA-SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS), SIAB (Sistema de Informação de Atenção Básica) e Pacto de Indicadores. As atividades principais em âmbito individual foram a Orientação de Higiene Bucal (87,5%) e Aplicação Tópica de Flúor (ATF) com 95%.Em âmbito coletivo prevaleceu atuação a grupos de escolares (91,25%), sendo a ATF realizada pelos 91,25% e as atividades educativas por 86,25%, principalmente através de palestras (61,25%).Orientações sobre câncer de boca foram destacadas no grupo de idosos (39,96%) e hipertensos e diabéticos (19,51%), assim como integração com a equipe de saúde que foi respectivamente de 21,93% e 39,02%. As palestras e rodas de conversa foram as principais atividades para idosos, hipertensos e diabéticos, e também foram expressivas às gestantes. No grupo de gestantes e bebês predominou orientação de higiene e dieta. No que concerne a instrumentos de avaliação, 73,75% dos dentistas relataram não existir. Apesar disso 73,75% consideraram que as ações têm impacto, principalmente devido melhor higiene e redução no índice de cárie de crianças. As principais fontes de embasamento são a experiência clínica (42,5%) e cursos de capacitação (33,75%), sendo a necessidade da população e realidade local citada por apenas 7,5%. A Coordenadora de Saúde Bucal relacionou os Indicadores do Pacto de Atenção e registros do SIA-SUS como fonte de avaliação, mas destacou a ausência de levantamento epidemiológico. Relatou o aumento de escovação supervisionada como resultado positivo, e destacou a dificuldade do profissional de atuar na família e em equipe. Os registros do SIA-SUS demonstraram que individualmente utiliza-se predominantemente ATF gel e em âmbito coletivo a escovação supervisionada, além de observar que atividades educativas no Estabelecimento de Saúde predominam em detrimento a ações na Comunidade. Diante dos resultados, verificou-se atuação em diferentes grupos, mas com maior atenção a escolares, assim como direcionamento das atividades à cárie dentária, existindo pouca ênfase a outros problemas bucais. Além disso, não existem instrumentos epidemiológicos ou dados da realidade local para norteamento das condutas e como parte do processo de planejamento e avaliação.
Palavras-chaves: condutas na prática dos dentistas; medidas preventivas; saúde da família.
Abstract
Preventive actions done by dental surgeons from the FamilyHealth Program in Natal-RN
Family Health Program (FHP) presents itself as a restructured model on basic cares besides having prevention practices and promotion in health as essential parts. According to that, the purpose of this study is to perceive which prevention practices in oral health are accomplished by the dentists from the FHP of Natal-RN as well as the way they have been developed, the knowledge basis to execute the procedure and the use of evaluation instruments by the dentists and by the Oral Health Co-Ordinator. A list of dentists participating on the FHP of Natal in March, 2006 (n= 91) was obtained so it was possible to formulate a structured interview. After excluding those with less than six months attending to the program, and considering the loss, eighty dentists got to be interviewed. It had questions about individual and group preventive procedures, sources of basement to develop the activities and to verify the impact and evaluation instruments. Besides that, an interview was made with the Oral Health Co-Ordinator about the evaluating process and the existence of a protocol as well as about document analysis in the Ambulatory Informations System – Unique Health System (AIS-UHS), Information of Basic Care System and Pact of Recorder. The main individual activities consist on Oral Hygiene Orientation (87,5%) and Fluoridization (95%). Group activities remain at scholar groups acts(91,25%) being fluoridization done by 91,25% and educative activities by 86,25% mainly through speeches (61,25%).Orientations about oral cancer were detached on the aged group (39,96%)and hypertensive and diabetic group (19,51%), as well as integration with the health team was respectively 21,93% and 39,02%. Speeches and talk rounds are the main activities for aged, hypertensive and diabetics, and are also expressive to pregnant women. For pregnant women and babies group predominate hygiene and diet orientation. About the evaluation instruments 73,75% of the dentists do not consider their existence, despite 73,75% consider that actions have impact specially due to a increase of hygiene and decrease of caries index on the children. The main sources of basement are clinical experience (42,5%) and preparative courses (33,75%), only 7,5% mentioned population need and local reality. The Oral Health Co-Ordinator related the Attention Pact Recorder and records from the AIS - UHS as evaluation source but also detached the lack of epidemiologic surveying. She mentioned the increase of supervised brushing as a positive result and detached the hardness of the professional to act inside the family and as a team. The AIS-UHS records showed that fluoridization is more used individually and the supervised brushing is predominant as a group action, besides that educative activities at the Health Establishment predominate due to actions at the community. Facing the results, it was verified the act in different groups, special attention given to scholars, as well as focus the activities on caries giving less emphasis to other oral problems. Despite that, there was no epidemiologic instruments or data of the local reality to guide the actions and to be part of the planning and evaluation process.
Key words: dentist's practice patterns; preventive measures; family health.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................8
2. REVISÃO DA LITERATURA.........................................................112.1. A trajetória das ações de prevenção em Saúde Bucal Coletiva: um breve
relato.....................................................................................................................112.2. O uso da evidência científica no âmbito coletivo e a inserção da saúde
bucal nesse contexto............................................................................................162.3. Ações preventivas desenvolvidas no âmbito individual e coletivo: relato
de estudos.............................................................................................................212.4. O SUS e a regulamentação das práticas preventivas..............................23
3. OBJETIVOS...................................................................................283.1. Objetivos Gerais.......................................................................................283.2. Objetivos Específicos...............................................................................28
4. METODOLOGIA............................................................................294.1. Tipo de Estudo........................................................................................294.2. Unidade Geográfica................................................................................29
4.2.1. Caracterização do Município...........................................................294.2.2. Estruturação do PSF no Município..................................................29
4.3. População de Estudo..............................................................................304.4. Instrumentos de Coletas de Dados.........................................................30
4.4.1. Instrumentos utilizados com os Cirurgiões-Dentistas.....................30 4.4.2. Instrumento utilizado com a Coordenadora de Saúde Bucal..........314.5. Aspectos Éticos.......................................................................................324.6. Análise dos Dados...................................................................................32
5. RESULTADOS...............................................................................335.1. Cirurgiões-Dentistas.................................................................................335.2. Coordenadora de Saúde Bucal................................................................445.3. Dados da Análise Documental.................................................................46
6. DISCUSSÃO..................................................................................50
7. CONCLUSÕES..............................................................................68
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................69
9. ANEXOS........................................................................................77
8
1. INTRODUÇÃO
Existe uma discussão constante acerca da reestruturação dos serviços de saúde baseada
nos princípios do SUS, emergindo como centro de transformação nesse contexto o Programa
Saúde da Família. Apesar disso, ainda se verificam práticas baseadas em um modelo
individualista e desarticuladas com as necessidades da população.
A equipe de Saúde Bucal, apesar de inserida tardiamente nesse contexto de
reestruturação representado pelo PSF, apresenta-se como parte integrante e importante para a
saúde da população. Neste sentido, a Política Nacional de Saúde Bucal propõe a incorporação
progressiva de ações de promoção e proteção em saúde, como fluoretação das águas de
abastecimento, a educação em saúde, a higiene bucal supervisionada e Aplicações Tópicas de
Flúor (ATF) 55. Com exceção da fluoretação da água, as demais ações estão diretamente
relacionadas ao papel do Cirurgião-Dentista (CD) como ator desse processo, sendo necessário
conhecer de que forma o profissional da rede pública está incorporando esses procedimentos
preventivos, tanto em âmbito individual como coletivo.
Como o Programa Saúde da Família (PSF) tem estruturalmente um direcionamento
maior à prevenção das doenças e promoção da qualidade de vida da população 22;86,
priorizando atividades coletivas e atendimentos a grupos específicos 27 , é importante avaliar
como estas atividades estão sendo enfatizadas pelo profissional.
Uma ampla discussão vem sendo feita acerca da adequação da evidência científica nas
intervenções e condutas dos profissionais na área de saúde, mas vem sendo mais utilizada em
condutas clínicas individuais e de forma mais expressiva na área médica, na chamada
Medicina Baseada em Evidências 25;72;73;75;85;90. Na Odontologia, a busca da melhor evidência
científica visando propiciar resultados mais efetivos, é expressa através da Odontologia
Baseada em Evidências 18;36;42;68 , também se difundindo mais em nível individual e em
condutas terapêuticas e não preventivas.
Na busca por intervenções mais efetivas, não deixando de lado aspectos
epidemiológicos, culturais e do contexto social da população, as evidências científicas
começam a emergir no âmbito coletivo, nas práticas e serviços de saúde. Nesse sentido, há
uma tentativa de inclusão na saúde pública de procedimentos e decisões baseados em
evidências, destacando-se como uma ferramenta auxiliar na obtenção de melhores resultados
na promoção de saúde 26;29;39;52;71;83. Esse destaque na saúde pública já começou a ser
discutido em diversas áreas da saúde, mas nas políticas e intervenções em saúde bucal
praticamente não há essa integração. A utilização de pesquisas, incluindo o uso sistemático
9
das informações científicas disponíveis, permitem a execução e avaliação da eficácia de
intervenções, planos, programas, projetos e políticas na saúde pública. 33
Apesar dessa tendência, visando melhorar a qualidade do serviço oferecido, na Saúde
Bucal ainda é muito incipiente a adequação de resultados de trabalhos preventivos com maior
efetividade à realidade da saúde pública, assim como estudos avaliativos e levantamentos
epidemiológicos como norteador no planejamento e realização das ações.
Com relação às práticas preventivas no controle da cárie, verifica-se uma grande
heterogeneidade de procedimentos, com diversas combinações de métodos, sendo a menor
parcela de estudos provenientes da América Latina (2,9%). A educação em saúde está sendo
pouco descrita nos estudos de forma isolada, sendo as práticas mais avaliadas o flúor em
dentifrícios e bochechos, e também selantes oclusais 7 . Há ainda um direcionamento dos
estudos preventivos com relação a grupos específicos, principalmente escolares. Os
procedimentos coletivos como ATF, escovação supervisionada e atividades educativas, são
realizados sem protocolo ou padronização 78. Apesar das alterações bucais não se restringirem
à cárie dentária, percebe-se um direcionamento das atividades realizadas pelos profissionais
para esse problema. A regularidade e freqüência do procedimento preventivo, as ações
voltadas aos diferentes problemas bucais, assim como a outras faixas etárias ainda são
informações escassas.
Além de identificar algumas limitações na abordagem das ações de prevenção e
promoção em saúde, verifica-se que na saúde bucal ainda são incipientes a utilização de
estudos avaliativos e levantamento epidemiológico como parâmetros de construção do
planejamento. Nesse sentido, o Ministério da Saúde (2006) 56 expõe que a avaliação é
essencial na atenção básica, sendo o Pacto de Indicadores; o Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB) e o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)
instrumentos de gestão importantes para subsidiar as tomadas de decisões e formação dos
sujeitos envolvidos nos processos.
O Sistema de Informação em Saúde consiste em uma base de processamento de dados,
o qual deve ser alimentado regularmente pelo município de forma a ser utilizado para
avaliação e monitoramento das equipes de saúde e uma ferramenta essencial no processo de
planejamento local. 56
Considerando esses aspectos, percebe-se a importância de mais estudos visando elucidar
as práticas preventivas no serviço público, dentro e fora da unidade de saúde, tanto em âmbito
individual como em nível populacional ou coletivo. Torna-se necessário avaliar a utilização
de pesquisas, instrumentos epidemiológicos e as fontes de conhecimento em prol da
10
população, verificando em que os profissionais se baseiam para escolha das suas práticas e
atividades.
A identificação desses fatores permitirá uma discussão sobre o que é feito na prática dos
profissionais, apontando as dificuldades e limitações sobre a abordagem preventiva dentro do
PSF e sobre o norteamento que os profissionais têm para esse aspecto. Além disso, pode
estimular a utilização de pesquisas e estudos dentro do processo de planejamento e avaliação
das ações, alertando para os grupos e problemas em saúde bucal que não estão sendo
contemplados.
11
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1- A trajetória das ações de prevenção em Saúde Bucal
Coletiva: um breve relato
Considerando que a ação integral em saúde engloba aspectos de promoção, prevenção e
recuperação 81, o aprofundamento dessas questões na saúde pública segundo os conceitos
ampliados de saúde deve ser melhor descrito através das pesquisas científicas.
Neste sentido, os procedimentos preventivos merecem destaque na saúde pública,
havendo necessidade de cada vez mais ampliar ações que visem promoção e prevenção em
saúde. Holt (2001) 34 ressalta a necessidade de ações em saúde pública onde os efeitos da
prevenção e promoção sejam maximizados.
A primeira Conferência Nacional de Saúde Bucal trouxe um pouco dessa discussão,
onde além de expor vários aspectos sobre a saúde bucal, alerta que muitas vezes não ocorre
utilização de métodos preventivos de caráter coletivo, de forma sistematizada. Destaca que
devem ser incrementadas as atividades preventivas em âmbito coletivo, além de buscar que
ações preventivas e educativas atinjam toda a população, sendo observadas as particularidades
regionais e suas carências. 10
Ao destacar a prevenção nesse contexto, faz-se necessário resgatar um pouco como
houve a incorporação e ênfase dos procedimentos preventivos em saúde. A noção de
prevenção é muito antiga, fazendo parte das práticas médicas desde sua origem. A partir de
movimentos conhecidos como “Medicina Preventiva”; “Medicina Comunitária” e “Medicina
Familiar”, intensificou-se a discussão sobre a relação dicotômica entre preventivo e curativo 81.
A Medicina Preventiva se contrapõe à chamada Medicina Científica ou Flexneriana.
Esta Medicina Científica, de caráter individualista emerge durante o desenvolvimento da
sociedade capitalista, sendo reconhecida através do Relatório Flexner, publicado em 1910
pela Fundação Carnegie, ressaltando o mecanicismo, especialização e o biologicismo, com
ênfase no curativismo, divisão do organismo em partes, além de apresentar a condição sócio-
econômica fora desse contexto 69,77. Por outro lado, a Medicina Comunitária caracteriza-se
pela integração de atividades preventivas, curativas e de promoção de saúde.
12
Desta forma, percebe-se uma transição da concentração em procedimentos mecânicos
individuais e artesanais, para uma atenção preventiva mais forte, interferindo mais
diretamente no controle das doenças 91.
A intensificação de estudos na década de 1960, relacionando a presença de biofilme ao
desenvolvimento de cárie, cria uma base para controle da doença através da prevenção em
Saúde Bucal. Além disso, o flúor também exerceu um papel importante nesse contexto, onde
a fluoretação das águas de abastecimento público se difundiu como forma de prevenir o
surgimento da cárie.77
Souza (1990) 77 enfatiza a importância do momento histórico, influenciando na
reestruturação dos saberes e práticas, o que não é diferente no movimento preventivista. Neste
sentido, não se pode avaliar o preventivismo dentro da Odontologia com base apenas na
descoberta do flúor ou do biofilme, mas contextualizar ao movimento preventivista médico
corrente durante esse período.
Permeando um pouco pelo histórico desse processo, destaca-se Leavell e Clark (1977)41
que propõem uma Medicina Preventiva baseada na história natural das doenças, e descrevem
uma prevenção por níveis. Nesse contexto, emergem discussões acerca da introdução do
enfoque preventivo nos cursos de Odontologia, se contrapondo ao modelo curativista, sendo
importantes nesse processo os seminários em Bogotá-Colômbia (1962), no México (1964) e
em Petrópolis/Rio de Janeiro - Brasil (1966), os quais visavam influenciar na formação dos
profissionais da Odontologia em obter uma consciência mais preventiva. Buscava-se uma
formação mais generalista, contrapondo-se ao tecnicismo exacerbado e a fragmentação da
especialização. 77
Com a ênfase no preventivismo, houve uma divisão conceitual da prevenção das
doenças bucais em três níveis, sendo denominadas prevenção primária (relacionada à
iniciação da doença); secundária (quando se trata de impedir a progressão e recorrência da
doença) e terciária (no momento em que se procura evitar a perda de função). 59
Conhecer como ocorre a doença ajuda a prevenir o seu surgimento ou evolução, mas
deve-se deixar claro que isso não é suficiente se desvinculado do contexto sócio-econômico
das pessoas envolvidas, tendo em vista a alta influência que esses fatores exercem na
evolução da doença. Portanto, não se deve realizar prevenção apenas baseado em impedir o
desenvolvimento biológico, pois a tendência é que a doença continue se manifestando na
população, caso não haja ações integradas sobre os fatores determinantes. Narvai (2002) 60
também ressalta que não se deve realizar prevenção dissociada do ambiente sócio-econômico
13
e cultural, expondo críticas ao preventivismo por se apresentar como uma forma simplista de
abordagem sobre saúde bucal e de maneira descontextualizada.
Um outro momento da história em que se evidencia o preventivismo odontológico pode
ser observado no início da década de 1980, com a criação da Associação Brasileira de
Odontologia Preventiva (ABOPREV), com realização de encontros e trabalhos para
divulgação da prevenção. A ABOPREV coloca que a prevenção pode ser um caminho para
chegar à Promoção de Saúde, e destaca três vertentes na prevenção odontológica: higiene;
alimentação e o uso de flúor e selantes. No ano de 1989, o Programa Nacional de Prevenção
de Cárie Dentária (PRECAD) difunde os métodos preventivos com influência das idéias
expostas pela ABOPREV, enfatizando o uso do flúor gel em escolares de 6 a 12 anos, além da
fluoretação das águas de abastecimento.77
A I Conferência Nacional de Saúde Bucal já propõe uma prática mais integral. Além da
importância de garantir uma prática odontológica integral, o relatório destaca a simplificação
e desmonopolização das práticas, evidenciando a importância de pessoal auxiliar e da
participação comunitária 10. Vale ressaltar, que se inicia um rompimento dessa relação
dicotômica entre preventivo e curativo, tendo em vista a necessidade de integrar as ações, e
não realizar discussões de forma separada.
Nesse sentido a portaria nº 648, de 28 de março de 2006 24, considera dentre as
atribuições dos profissionais que a realização de ações de promoção da saúde, prevenção de
agravos e curativas devem ser garantidas de forma integrada.
Atualmente as práticas de prevenção estão mais incorporadas em um movimento bem
mais amplo que é a “Promoção de Saúde” abrangendo ações sociais e políticas que culminem
em melhores condições de vida e escolhas mais saudáveis pela população, traduzindo-se em
qualidade de vida 58,15. A terceira Conferência Nacional de Saúde Bucal 12 expõe que as
políticas sociais devem ser amplas, de forma a garantir alimentação saudável, emprego,
moradia, saneamento básico, segurança, cultura, acesso à ciência, à tecnologia, à educação e
ao lazer, proporcionando um ambiente saudável.
Costa (2004) 15 fez um resgate histórico da Promoção de Saúde, e destacou inicialmente
nesse contexto o Relatório Lalonde, em 1974 no Canadá, que declarou oficialmente a
necessidade de intervir nas políticas públicas para melhorar a vida das pessoas, sendo
evidenciada mudanças no ambiente e estilo de vida como fatores envolvidos com a qualidade
de vida. A XXX Conferência da Organização Mundial de Saúde em 1977, também exerceu
influência nesse histórico, apontando que devem existir oportunidades iguais para todos,
14
sendo essencial acesso a condições básicas como alimentação, educação, água, esgoto,
moradia, dentre outros fatores que necessitam de atenção por parte do poder público. 15
Essas idéias, que emergiram inicialmente, estimularam a realização de diversas
Conferências e discussões acerca dessa temática, permitindo a construção do paradigma da
Promoção de Saúde que existe atualmente. Neste sentido, a Conferência Internacional de
Alma-Ata (1978) reforçou a relação sócio-econômica, a Educação em Saúde e a qualidade da
atenção básica como fatores intervenientes no processo de saúde da população. 15
Ainda nesse contexto, a Carta de Otawa 92 em 1986 caracteriza-se como um documento
essencial nesse processo de discussão, propondo, dentre outros aspectos, que a promoção de
saúde deve visar:
A criação de ambientes que conduzam a saúde, reconhecendo o impacto do ambiente
nesse sentido;
A construção de políticas saudáveis, considerando o impacto dos diversos setores de
saúde;
Fortalecimento das ações comunitárias nos processos decisórios, redes sociais,
planejamento e estratégias para a saúde;
Desenvolvimento de habilidades pessoais com estímulo ao envolvimento com os aspectos
sociais e políticos que permitam aos indivíduos promover a saúde;
Reorientação dos serviços de saúde, onde o foco do trabalho clínico curativo deve ser
dirigido à meta da saúde com eqüidade.
Seguindo o histórico, destaca-se em 1988, na cidade de Adelaide (Austrália), a II
Conferência Internacional sobre a Promoção de Saúde, com estímulo a políticas públicas
saudáveis. Em 1991 aconteceu a III Conferência Internacional sobre a Promoção de Saúde em
Sundswall, na Suécia, apresentando a “Declaração de Sundswall - ambientes suportivos em
saúde” como documento oficial, enquanto a IV Conferência Internacional foi realizada em
1997, em Jacarta na Indonésia, apresentando como documento a “Declaração de Jacarta-
novos atores para um novo tempo”. Como documento mais recente tem-se a “Declaração do
México”, elaborada a partir da V Conferência Internacional sobre a Promoção de Saúde,
exibindo como tema “Promoção da Saúde: rumo a uma maior equidade” 15. Para Costa
(2004) 15, as Conferências de Ottawa (1986), Adelaide (1988) e Sundswall (1991) merecem
destaque tendo em vista servirem de bases conceituais e políticas da Promoção de Saúde na
atualidade.
15
Após fazer um breve resgate histórico acerca da construção da Promoção de Saúde,
ressalta-se que as práticas preventivas se mostram apenas como um pequeno instrumento
nesse processo, sendo importante enfatizar que o contexto social e político interferem
diretamente no impacto das atividades. Ao considerar esses aspectos, evidencia-se a
necessidade de contextualizar as práticas à realidade da população, assim como desenvolver
as ações com freqüência e periodicidade e integrada aos outros profissionais e a comunidade.
A Epidemiologia é importante nessa relação com a comunidade destacada
anteriormente. Baseado nisso, ações epidemiologicamente orientadas favorecem mudanças
nas práticas, as quais se tornam mais voltadas aos determinantes dos problemas e não apenas
aos seus efeitos 80. O cirurgião-dentista deve minimamente considerar esses fatores para o
planejamento das ações, assim como verificar o seu impacto.
Desta forma, para uma aproximação da realidade da população torna-se necessário ir
além dos muros da Unidade, com atuação direta em nível coletivo, difundindo os cuidados em
saúde nos diversos espaços sociais 11. Existe, portanto, uma tentativa constante de superar o
modelo centrado na demanda espontânea, incluindo para tanto ações de prevenção de riscos e
agravos em todos os ambientes e contextos sociais 56;80. Atividades que extrapolam o
atendimento fechado às paredes da Unidade são contempladas com a implantação do PACS
(Programa de Agentes Comunitários de Saúde) e PSF, como destaca Teixeira (2002) 80. Além
de haver maior direcionamento de ações preventivas, existe uma atenção voltada a grupos
prioritários como crianças, gestantes e bebês.
Apesar do direcionamento a grupos, caracterizado às vezes como atenção focalizada e
dissociada do princípio da Universalidade do SUS, o PSF vem se expandindo como uma
estratégia de reestruturação de atenção primária em saúde, ampliando-se para contemplar o
modelo de atenção em sua totalidade como destaca o Ministério da Saúde (2000) 53.
Neste sentido, as práticas preventivas devem ser melhor elucidadas dentro desse
contexto do PSF, observando como estão sendo desenvolvidas e de que forma podem trazer
benefícios para a população atingida. Cordón e Garrafa (1991) 13 propõem reflexões sobre
práticas preventivas destinadas a populações que não precisam, enquanto parte da população
não tem informações mínimas sobre saúde bucal. Deve haver planejamento e
desenvolvimento das ações de acordo com o contexto e características da população.
O cirurgião-dentista como integrante da equipe de Saúde da Família deve buscar
continuadamente um processo de qualificação profissional para melhor atuar em nível
populacional, visando efetivar os princípios do SUS 12;50, buscando integração constante com
a equipe para maximizar os resultados.
16
Matos e Tomita (2004) 50 destacam a importância da integração ensino/pesquisa com os
serviços de saúde, devendo a equipe de saúde bucal se voltar mais às práticas comunitárias e
não se restringir apenas ao atendimento clínico de forma meramente tecnicista como ainda é
muito forte na sua formação profissional.
O perfil do profissional de saúde é essencial para o êxito da estratégia Saúde da Família.
As pesquisas nos serviços de saúde devem ser estimuladas, e mais do que isso, utilizadas em
benefício da população. Essa integração pesquisa/serviço pode ser um instrumento tanto para
o planejamento das ações, como para avaliação do impacto. As avaliações das práticas devem
ser realizadas de forma contextualizada, buscando melhoria nas condições de saúde. Para
tanto, os próprios profissionais devem está conscientes do seu papel nesse processo e serem
sujeitos ativos às mudanças em saúde.
Existem muitas vertentes nesse modelo de atenção representado pelo PSF, sendo a
prevenção apenas uma delas e que está sendo evidenciada e discutida, mas não apresenta
resolutividade ou efeitos positivos se não integrada a fatores que visem o impacto social.
O PSF se configura como uma porta de entrada de um sistema regionalizado de saúde,
tendo como centro de atenção à família inserida em seu meio social 54. Para captar essa
relação de inserção social, existe um território definido com população discriminada, o que
permite ações voltadas à sua realidade. O Ministério da Saúde (2001) 54 expõe a intervenção
sobre os fatores de risco; assistência integral, permanente e de qualidade; realização de
atividades de educação e promoção de saúde, além de utilizar o sistema de informação para o
monitoramento de ações e para tomada de decisões. Essa avaliação constante e permanente, a
partir dos dados da população, é de extrema importância no planejamento e readequação das
ações.
2.2- O uso da evidência científica no âmbito coletivo e a inserção da
saúde bucal nesse contexto
Após a discussão acerca da prevenção no serviço público exposta no tópico anterior,
outros aspectos devem ser considerados para o norteamento dessas intervenções por parte dos
profissionais. Jedrychowski et al. (2001) 37 destacam a importância da medicina preventiva
ser desenvolvida com ações mais efetivas, sendo dificultado pela variedade de intervenções
que existem para prevenir doenças ou suas complicações. A Medicina Baseada em Evidências
17
tem sido, na última década, mais utilizada entre pesquisadores e epidemiologistas, faltando à
transição para a prática clínica no serviço público.
A utilização da evidência científica no serviço público deve ser feita com maior atenção,
levando em consideração o contexto social. Para McQueen (2001) 52, a evidência científica
define as melhores práticas de prevenção em saúde. As práticas baseadas em evidências não
estão sendo difundidas na proteção, prevenção e promoção à saúde, sendo a Epidemiologia
um instrumento importante nesse sentido 38. A evidência pode ser aplicada nas diversas áreas
da saúde, inclusive na saúde pública, norteando a decisão das condutas e solução dos
problemas.
Existem barreiras que dificultam a implementação de estratégias efetivas através das
pesquisas 29;64. No setor público, a desestruturação no próprio sistema de saúde, a falta de
regulação profissional e falta de acesso à evidência, vêm dificultando a implementação de
programas sociais mais efetivos e mais embasados. Haines et al.(2004) 32 demonstram a
necessidade de instituições mais fortes e mecanismos que permitam interações entre
pesquisadores, gestores e profissionais da saúde pública para melhor utilização das pesquisas
científicas em prol da sociedade.
Apesar do destaque dado a essa integração nos serviços, ainda existe uma grande
distância entre pesquisador e profissional de saúde pública, sendo necessária organização do
sistema para procurar e avaliar a evidência, além de profissionais qualificados que possam
adequar à sua prática o uso de conhecimentos em benefício da população 31. A I e III
Conferência Nacional de Saúde Bucal 10;12 também chamaram atenção para este aspecto ao
colocar que há necessidade do serviço público ser integrado ao ensino e à pesquisa.
A saúde pública baseada em evidências utiliza dados sistematicamente e princípios
científicos, visando aumentar os cuidados clínicos e saúde da população 39 . Além de
identificar a intervenção efetiva, cuidado deve se ter com a generalização da informação,
observando se a intervenção pode ser realmente implementada naquela realidade. O contexto
social e realidade local são essenciais para o sucesso do procedimento, onde o que é efetivo
em um país não necessariamente se aplica a outro 9;16.
Ao considerar as peculiaridades existentes, devem ser ressaltadas as diferenças entre a
Medicina Baseada em Evidências tradicional e a Saúde Pública Baseada em Evidências. Nos
serviços públicos, as cadeias causais são mais longas e complexas 74 , devendo-se considerar
esses aspectos ao aliar a pesquisa aos serviços de saúde.
Apesar do grande uso dos estudos clínicos randomizados na saúde nos últimos anos,
Santos e Victora (2004) 74 ressaltam o cuidado em utilizar esse tipo de estudo como parâmetro
18
de decisão na saúde pública. Em decorrência dos diversos fatores que influenciam no impacto,
estudos não-randomizados e observacionais devem ser considerados no setor público, pois
fica difícil saber se foi efetivamente a intervenção que gerou mudanças. Devem ser avaliados
indicadores de oferta do programa, a sua utilização por parte da população, dentre outros
fatores para assim se chegar ao impacto.
Portanto, é extremamente importante ter na saúde pública o uso de evidências, mas esta
apropriação se apresenta de maneira diferente da clássica Medicina Baseada em Evidências
utilizada em condutas clínicas individuais. Considerando os fatores já descritos e a
complexidade das intervenções coletivas, deve-se ter abertura para estudos não-randomizados
e estes devem ser estimulados dentro do serviço como auxiliar na avaliação e planejamento
das ações.
Fazendo um paralelo com as práticas preventivas dentro do contexto da saúde pública,
estudos que avaliem a regularidade das ações, cobertura da população, e impacto das ações
devem ser estimulados. A redução de índices de cárie e outras doenças bucais, a melhoria da
higiene e redução da perda dentária devem ser avaliados através de diversos estudos, e
correlacionar o quanto as ações preventivas são responsáveis pelo impacto observado.
Os estudos de plausibilidade são destacados por Victora et al. (2004) 84 como
importantes nesse contexto, pois relaciona-se a estudos não-randomizados com observação e
comparação entre grupos. Os ensaios clínicos randomizados podem ser utilizados, mas não de
forma isolada, tendo em vista que normalmente esses estudos falham em prover respostas a
questões de avaliação em larga escala na saúde pública, tendo em vista que esta não envolve
apenas fatores biológicos. Desta forma, devem existir estudos complementares que envolvam
as diversas causas que influenciam nos determinantes das doenças.40;84
Victora et al. (2004) 84 citaram o programa de vacinação como exemplo, onde o seu
sucesso depende de profissionais treinados, doses adequadas em idades específicas,
viabilidade da vacina, acesso às mães, e preocupação que elas saibam quando e onde haverá
vacinação, sendo o mais importante a motivação das mães para vacinarem os seus filhos. Com
o sucesso de todas essas etapas é que o agente biológico pode ser debelado ou reduzido na
população atingida. Comparativamente, pode-se fazer uma relação com algum programa de
prevenção à cárie, à doença periodontal, ao câncer ou acompanhamento do programa
Crescimento e Desenvolvimento, por exemplo. Para esses programas, vários fatores também
interferem, tais como acesso, motivação da mãe, continuidade da intervenção, além da forte
influência da educação e questões sócio-econômicas e culturais.
19
Para se ter sucesso em um programa preventivo em saúde bucal, assim como se obteve
nas campanhas de vacinação, devem-se utilizar estudos de observação e de avaliação de cada
um desses aspectos para auxiliar no sucesso das ações.
No contexto do PSF, normalmente as intervenções são voltadas a grupos de indivíduos e
a observação das atividades por grupos tem relevância neste sentido. Outro aspecto a ser
considerado, é que a saúde pública baseada em evidências requer um refinamento de
protocolos para nortear suas condutas, baseados em estudos que se adequem à realidade da
população e às diferenças entre os grupos. 40;84
A busca da evidência deve ser considerada pelos profissionais, com o intuito das ações
não serem realizadas de forma aleatória e indiscriminada. O PSF permite um maior
conhecimento da população atingida, e isto deve ser utilizado pelos profissionais na busca de
ações mais efetivas em sua área adscrita.
O predomínio de estudos sobre as medidas preventivas em Odontologia, ocorre em
outros países, sendo apenas 2,9% na América Latina 7. Nos EUA e em países da Europa o
contexto sócio-econômico é diferente. Por isso, conhecer mais a nossa realidade, o que os
profissionais do município de Natal estão utilizando para prevenir os problemas bucais e
como estão fazendo para escolher determinado procedimento é importante para subsidiar a
construção de protocolos de atendimento, apontamento das limitações existentes na prática e
discutir sobre a necessidade de mudanças na conduta dos profissionais.
Para melhor adequação à realidade, são necessários estudos epidemiológicos no local da
realização das práticas, que permitam o estabelecimento de prioridades de acordo com os
grupos e principais problemas, direcionando os procedimentos preventivos às necessidades
locais 26. Partindo da realidade, a evidência científica poderá ser útil como auxiliar na
orientação de intervenções individuais e coletivas, assim como a regulação das práticas de
saúde 87. Como demonstram Petticrew et al. (2004) 67, as políticas de saúde devem definir o
problema existente, apresentar avaliações constantes e controladas, além de considerar a
evidência corrente para estabelecer práticas que reduzam os problemas de saúde.
As revisões sistemáticas têm sido consideradas importantes ferramentas na prevenção e
intervenções em saúde pública, auxiliando na escolha de procedimentos preventivos mais
eficazes 20. Em Ontário (Canadá), realizou-se uma pesquisa para avaliar o uso de revisões
sistemáticas por profissionais de unidades de saúde pública, verificando-se que 63% dos
respondentes relataram usar revisões sistemáticas para orientar suas decisões 19, característica
pouco encontrada em outros países, assim como a discussão acerca desse tema.
20
Além das revisões sistemáticas, o desenvolvimento de guidelines ou protocolos têm se
mostrado como uma fonte importante de orientação nas ações clínicas, preventivas e
educativas. Esses protocolos ou guidelines podem ser construídos com base em estudos de
realidade local, observação das necessidades da população, além de utilizar pesquisas e
estudos acerca dos problemas em saúde. Seynaeve et al. (2004)76 destacam que é importante
que o padrão-ouro da evidência e os guidelines façam parte da educação e formação do
profissional, devendo se estender a todos os membros da comunidade responsável pelos
cuidados à saúde. Saarni e Gylling (2004)72 apontam a produção de guidelines ou protocolos
como um importante uso da Medicina Baseada em Evidências, mas que deve ser feito com
cautela e preservando a experiência clínica do profissional.
Já existe introdução de evidências e conhecimentos científicos mais embasados em
outras áreas de saúde, sendo descritas a adequação a programas de prevenção à obesidade 79 ,
problemas tireoideanos 6 e ações terapêuticas na área de Psiquiatria 17. A implementação de
Medicina Baseada em Evidências tem sido utilizada em populações indígenas australianas,
ressaltando-se que a organização do serviço e a realização em nível comunitário é o caminho
para reduzir barreiras existentes entre o conhecimento e a prática 51.
Revisões sistemáticas têm demonstrado heterogeneidade das atividades preventivas
realizadas, assim como grande variação na efetividade de uma mesma estratégia preventiva de
um trabalho para outro 5;7. Petticrew et al. (2004) 67 relatam que ainda faltam pesquisas que
verifiquem efetividade e custo-efetividade para desenvolver métodos ou intervenções com
maior impacto à saúde.
Para verificar efetividade de uma intervenção individual, os ensaios clínicos controlados
se mostram como o desenho mais adequado para essa questão. No entanto, há grande
disparidade entre os resultados dos ensaios clínicos reunidos na revisão sistemática de Chaves
e Silva (2002)7. Verificou-se que 49,5% do total de estudos com esse tipo de desenho foram
efetivos, enquanto proporção semelhante (41,9%) não obteve resultados significativos.
Esse conhecimento é importante para demonstrar as controvérsias nos resultados e o
cuidado que se deve ter ao aplicar uma intervenção. Essa divergência ocorre devido
influência de vários fatores, tais como: regularidade e freqüência da aplicação; classe sócio-
econômica; motivação do indivíduo; prevalência inicial da doença, entre outros aspectos que
devem ser levados em consideração para mapear o problema, e planejar as ações.
21
2.3- Ações preventivas desenvolvidas no âmbito individual e
coletivo: relato de estudos
As pesquisas são instrumentos importantes para verificar como as ações preventivas
estão sendo desenvolvidas, demonstrando pontos positivos e negativos nas condutas e práticas
dos profissionais e pesquisadores em saúde bucal. Desta forma, é possível identificar
limitações presentes nessa área e estimular novos estudos que elucidem ou complementem
aspectos acerca das atividades preventivas no âmbito individual e coletivo.
Algumas limitações já podem ser verificadas na revisão sistemática de Chaves e Silva
(2002) 7, na qual destaca-se a concentração de estudos preventivos em indivíduos de 6 a 12
anos (53,8%), com carência de estudos em adultos (3,8%). Além da ênfase em grupos de
idade escolar, há grande diversidade nas práticas testadas nos estudos, havendo 32 diferentes
combinações de métodos.
A prática preventiva mais testada é o uso de dentifrícios com flúor, mas sem explicitar
se a escovação é supervisionada ou não, o que interfere nos resultados. O bochecho com flúor
normalmente vem associado a estratégias como educação em saúde, selantes, verniz ou
comprimidos fluoretados. A escovação supervisionada quando indicada como método
preventivo vem associado a uso de dentifrícios, flúor gel e educação em saúde. Apenas 17,2%
dos estudos referiram educação para saúde (sessões educativas; orientação de higiene oral,
entre outras atividades) 7.
Andrade (1997) 2 identificou em seu estudo que os CDs apresentavam uma proposta
predominante em orientar quanto à higiene bucal/escovação, apesar da maneira de realizar
educação em saúde ser bem heterogênea e de ainda haver um predomínio na prática de ações
curativas. Vale ressaltar que a educação em saúde não se restringe a ensinar a escovar os
dentes, tendo em vista que também se apresenta como instrumento de orientação sobre os
diferentes problemas bucais e sua interferência na saúde geral, além de poder ser utilizada
como forma de informar sobre cidadania, estimular o controle social e captar as necessidades
e dúvidas da população no intuito de gerar discussão com base em seus anseios.
Bader et al. (2001) 5 relataram em uma revisão sistemática que a força da evidência foi
satisfatória para vernizes fluoretados como método preventivo à cárie. No entanto, grande
diferença foi encontrada na concentração e freqüência de aplicação. Os estudos com outros
veículos de flúor, assim como o uso da clorexidina foram considerados pelo autor como
22
evidência insuficiente ou fraca. Ainda é destacada a variedade de protocolos experimentais e
carência de estudos em adultos.
Antes da implementação do PSF, Costa et al.(1999) 14 realizaram um estudo fazendo um
paralelo entre os serviços públicos e privados de Natal-RN, no que diz respeito a prevenção
em Odontologia. Neste sentido, é importante verificar quais mudanças ocorreram na atuação
dos cirurgiões-dentistas, agora em um novo modelo de atenção, ou seja, inseridos no PSF.
Nesse estudo de Costa et al.(1999) 14, verificou-se que 90% dos dentistas realizam
Aplicação Tópica de Flúor (ATF), além de ser evidenciada a orientação sobre remoção do
biofilme e uso correto do fio dental (88%), apesar de ser mais de forma verbal, ou seja, sem
intervenção ou uso de instrumentos educativos. A evidenciação de biofilme também surgiu
como uma atividade utilizada por 42% dos dentistas, com o intuito de motivar o paciente. As
outras atividades preventivas surgiram de forma menos expressivas. Quanto à realização de
atividades educativas, 42% relataram fazer, sendo os principais instrumentos utilizados os
macromodelos e cartazes.
Araújo (2005) 4, ao avaliar o conteúdo de entrevistas com CDs inseridos no PSF, em
municípios do RN, verificou que nas unidades havia pouco material educativo e os programas
de prevenção e educação em saúde bucal estavam associados às palestras realizadas em
escolas e aplicações tópicas de flúor ao final dos tratamentos curativos, e não fazendo parte de
um programa preventivo regular. Além disso, também foi relatada uma mudança na prática do
dentista com relação a trabalhos em grupos (diabéticos, hipertensos, gestantes, escolares),
evidenciada pela própria estruturação do PSF. Os planejamentos das atividades eram feitos
durante as reuniões com a equipe. Os CDs deram destaque às atividades realizadas fora do
âmbito do consultório, buscando uma nova relação com a comunidade. Relataram realizar em
âmbito coletivo reuniões com grupos, assistência as escolas, atividades educativas, palestras,
mas sem destacar freqüência e a maneira que a atividade era realizada.
No estudo de Souza (2005) 78, gestores relataram ações de caráter preventivo e
educativo como as principais ações introduzidas após incorporação da saúde bucal no PSF.
Quanto aos procedimentos preventivos realizados pelos CDs tem-se evidenciação de biofilme
com orientação de higiene oral; orientação de dieta e ATF dentre as atividades de consultório,
e realização de palestras, ATF e escovação supervisionada em âmbito coletivo, sendo os
espaços mais citados para essas ações as escolas (47,7%) e creches (31,8%), ou seja, escolares
e pré-escolares. Outro aspecto verificado é de não haver relatos da freqüência e regularidade
das ações.
23
Apesar de existir no PSF atenção voltada a outros grupos (gestantes, hipertensos, entre
outros), percebe-se que as práticas preventivas coletivas em saúde bucal são mais restritas ao
grupo de escolares e com maior direcionamento a cárie dentária. As ações preventivas são
incorporadas à prática sem critério e sem certeza da sua eficácia 78, sendo reproduzidas e
baseadas no que tradicionalmente é difundido a partir da graduação, e se desenvolvendo
baseadas na própria experiência profissional adquirida no cotidiano de trabalho.
2.4- O SUS e a regulamentação das práticas preventivas
A saúde bucal apresenta-se como parte integrante do PSF e sua importância vem sendo
destacada através dos incentivos e financiamentos pelo SUS, assim como pelo constante
desenvolvimento de portarias e instrumentos reguladores do Ministério da Saúde. Apesar de
ocorrer de forma tardia, a sua inserção no PSF foi efetivada através da portaria nº 1444 de 28
de dezembro de 2000 21, a qual estabelece incentivo financeiro para a reorganização da
atenção à saúde bucal prestada nos municípios por meio do Programa Saúde da Família.
Neste sentido, visando ampliar o acesso da população brasileira as ações de promoção,
prevenção e recuperação em saúde bucal, assim como a necessidade de melhorar os índices
epidemiológicos nessa área, o Ministério da Saúde 21 resolve:
“Art. 1º Criar o Incentivo de Saúde Bucal para o financiamento de ações e da inserção de profissionais de saúde bucal no Programa de Saúde da Família. Art. 2º Definir que o trabalho das equipes de saúde bucal no Programa de Saúde da Família, estará voltado para a reorganização do modelo de atenção e para a ampliação do acesso às ações de saúde, garantindo-se a atenção integral aos indivíduos e às famílias, mediante o estabelecimento de vínculo territorial.”
Além disso, através do artigo 7º, verifica-se a importância do Sistema de Informação
desde a inserção da equipe de saúde bucal, onde é relatado que:
“Art. 7º O banco de dados do Sistema de Informação de Atenção Básica – SIAB deverá ser alimentado mensalmente com as informações das ações desenvolvidas pela equipe de saúde bucal e fornecerá os dados necessários para o cálculo do incentivo de Saúde Bucal.”
Posteriormente, foi publicada a portaria nº 267 em 2001 22 que regulamentou a portaria
nº 1444, anteriormente descrita. Neste sentido, vista a importância do PSF na reorganização
da atenção básica, a portaria nº 267 22 expõe como objetivos:
24
assegurar o acesso progressivo de todas as famílias residentes nas áreas cobertas pelas
equipes de saúde da família às ações de promoção e de prevenção em saúde bucal;
capacitar, formar e educar permanentemente os profissionais de saúde bucal
necessários ao PSF, por intermédio da articulação entre as instituições de ensino
superior e as de serviço do SUS;
avaliar os padrões de qualidade e o impacto das ações de saúde bucal desenvolvidas,
de acordo com os princípios do PSF
Além disso, a portaria nº 267 demonstra a necessidade de inclusão das ações de saúde
bucal na estratégia de Saúde da Família apresentar-se em consonância com princípios e
diretrizes do SUS. Para tanto, algumas características operacionais foram destacadas, tais
como: o estímulo às ações de promoção da saúde; à articulação intersetorial; à participação e
ao controle social; assim como acompanhamento e avaliação permanente das ações
realizadas. Ao descrever estratégias importantes para incorporação da Saúde Bucal,
evidencia-se que as ações de promoção e de prevenção devem ser planejadas e desenvolvidas
de forma interdisciplinar. O registro das atividades de saúde bucal deverá ser feito no Sistema
de Informação da Atenção Básica – SIAB –, para fins de planejamento, monitoramento e
avaliação das equipes 22.
Neste contexto do PSF, o Ministério da Saúde (2001) 22 descreve como atribuições do
Cirurgião-Dentista:
Realizar exame clínico com a finalidade de conhecer a realidade epidemiológica de
saúde bucal da comunidade;
Executar as ações de assistência integral, aliando a atuação clínica à de saúde coletiva,
assistindo as famílias, indivíduos ou grupos específicos, de acordo com plano de
prioridades locais;
Coordenar ações coletivas voltadas à promoção e prevenção em saúde bucal;
Programar e supervisionar o fornecimento de insumos para as ações coletivas;
Capacitar as equipes de Saúde da Família no que se refere às ações educativas e
preventivas em saúde bucal;
Registrar na Ficha D – Saúde Bucal do Sistema de Informação da Atenção Básica –
SIAB – todos os procedimentos realizados.
No que se refere ao elenco de procedimentos de saúde bucal na atenção básica, são
relacionados os Procedimentos Coletivos (PC) como categoria única para ações em grupos e
em âmbito individual tem-se: consulta odontológica – 1º consulta; aplicação terapêutica
25
intensiva com flúor – por sessão; aplicação de cariostático (por dente); aplicação de selante
(por dente) e controle de placa bacteriana. Os procedimentos odontológicos, anteriormente
citados, referem-se àqueles constantes da Norma Operacional Básica do Sistema Único de
Saúde – NOB/SUS 96 – e da Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS). 22
Atualmente, existe uma maior ênfase das ações coletivas dentro do sistema de saúde,
verificando-se essa evidência através da inclusão desse tipo de procedimento na tabela do
SIA/SUS. A portaria nº 95, de 14 de fevereiro de 2006, publicada no Diário Oficial da União 23 inclui os procedimentos: ação coletiva de escovação supervisionada; ação coletiva de
bochecho fluorado; ação coletiva de ATF-gel; ação coletiva de exame bucal com finalidade
epidemiológica.
No que diz respeito ao exame com finalidade epidemiológica, a atividade é descrita
como segue abaixo:
“compreende a avaliação de estruturas da cavidade bucal, com finalidade de diagnóstico segundo critérios epidemiológicos, em estudos de prevalência, incidência e outros, com o objetivo de elaborar perfil epidemiológico e/ou avaliar o impacto das atividades desenvolvidas, subsidiando o planejamento das ações para os respectivos grupos populacionais e a comunidade. Ação registrada por pessoa examinada, apenas no mês em que é realizada.”
Percebe-se que já existe a preocupação em se aliar à epidemiologia ao serviço para
promover ações mais efetivas, além de subsidiar planejamento e avaliação do impacto. Apesar
disso, ainda há um uso incipiente dessa ação pelo profissional que necessita buscar essa
associação para desenvolver melhor suas atividades de acordo com a população adscrita na
sua área de abrangência e nos grupos que as atividades coletivas são realizadas.
Outro destaque a ser feito é que além da inclusão desses procedimentos descritos
anteriormente, a portaria nº 95 23, publicada no Diário Oficial da União através do artigo 4º,
alterou a descrição dos seguintes procedimentos da tabela SIA/SUS:
“ATIVIDADE COLETIVA DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE POR PROFISSIONAL DE NÍVEL SUPERIOR NA COMUNIDADE - Consiste nas atividades educativas sobre ações de promoção e prevenção à saúde, desenvolvidas em grupo na comunidade. Recomenda-se o mínimo de 10 (dez) participantes. A duração mínima é de 30 (trinta) minutos. Deve-se registrar o número de atividades realizadas.”
“ATIVIDADE COLETIVA DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE POR PROFISSIONAL DE NÍVEL SUPERIOR NO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - Consiste nas atividades educativas sobre ações de promoção e prevenção à saúde, desenvolvidas em grupo nas dependências do estabelecimento de saúde. Recomenda-se o mínimo de 10 (dez)
26
participantes. A duração mínima é de 30 (trinta) minutos. Deve-se registrar o número de atividades realizadas.”
A mesma descrição acima também é feita para profissionais de nível médio. Portanto,
percebe-se que há o estímulo na utilização de atividades de educação em saúde tanto por
profissionais de nível médio, como nível superior. Neste sentido, o dentista pode atuar
participando diretamente, assim como capacitando o Auxiliar de Consultório Dentário (ACD)
e/ou o Agente Comunitário de Saúde (ACS) para esta finalidade. Além disso, verifica-se que
as atividades devem ser realizadas em grupos tanto no estabelecimento (Unidade de Saúde),
quanto na comunidade.
Essa atuação em grupos emerge de forma importante no PSF, onde as suas práticas estão
mais comprometidas com a prevenção de doenças e promoção da qualidade de vida da
população 80. Nesse sentido, o profissional inserido nesse contexto tem papel fundamental de
ajustar o seu conteúdo de formação profissional, o qual ainda é fortemente tecnicista, a uma
prática diária mais preventiva.
Farias e Moura (2003) 27 relatam que apesar do CD na equipe do PSF está mais
impulsionado a realização de atividades coletivas, ainda há uma resistência da população. Isso
porque há uma busca e valorização da população por práticas curativas, dificultando a
realização ou continuidade de ações coletivas.
Muitas decisões na saúde, inclusive na saúde pública ocorrem intuitivamente, não
levando em consideração as prioridades e necessidades da população em questão. Utiliza-se
um tipo de procedimento para diferentes realidades e distintos grupos populacionais, ou então
não são abrangidos todos os problemas, focalizando-se esforços apenas em um grupo ou em
um problema (cárie por exemplo). As Secretarias de saúde pública juntamente com os
profissionais devem identificar os problemas prioritários, para a partir daí formular políticas
de saúde efetivas e necessárias à comunidade 65.
Além da identificação dos problemas como parte importante na construção do
planejamento, o processo avaliativo deve estar presente de forma constante nesse contexto,
proporcionando caminhos para reconstrução e direcionamento das ações desenvolvidas pelos
profissionais. O Ministério da Saúde (2006) 56 expõe que a avaliação é essencial na atenção
básica, sendo o Pacto de Indicadores; o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e o
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) instrumentos de gestão
importantes para subsidiar as tomadas de decisões e formação dos sujeitos envolvidos nos
processos.
27
O Sistema de Informação em Saúde consiste em uma base de processamento de dados, o
qual deve ser alimentado regularmente pelo município de forma a ser utilizado para avaliação
e monitoramento das equipes de saúde e uma ferramenta essencial no processo de
planejamento local. O SIA/SUS contém os procedimentos realizados pelas Unidades de
Saúde, inseridas ou não na Estratégia Saúde da Família. A produção deve ser lançada
mensalmente, incluindo as atividades em saúde bucal no âmbito da atenção básica. Por outro
lado, o SIAB é um sistema de informação da Estratégia Saúde da Família, onde as equipes de
saúde bucal inseridas podem registrar os procedimentos coletivos, atividade educativa em
grupo e visitas domiciliares. Além disso, o Ministério da Saúde por meio do Pacto de
Indicadores da Atenção Básica redefiniu indicadores para saúde bucal, os quais também
constituem instrumentos de monitoramento e avaliação na atenção básica. 56
A terceira Conferência Nacional de Saúde Bucal 12 já reflete esses aspectos, propondo a
ampliação, implementação, e integração dos Sistemas de Informações, de forma a aumentar o
número de indicadores e incluir os dados do SIAB para avaliação dos trabalhos
desenvolvidos. Demonstra-se a necessidade de pesquisar e sistematizar as informações, assim
como dados estatísticos e epidemiológicos de forma regular e acessível a todos.
28
3. OBJETIVOS
3.1- Objetivos Gerais:
Conhecer quais são as práticas preventivas em saúde bucal utilizadas pelos dentistas do
Programa Saúde da Família do município de Natal/RN, verificando de que forma são
realizados os procedimentos e em que fontes o profissional se baseia para nortear sua conduta.
3.2- Objetivos Específicos:
Identificar a maneira como as atividades preventivas são realizadas, analisando a sua
continuidade e de que forma é destinada a cada grupo e faixa etária.
Conhecer e analisar os aspectos ou fontes de informação que o dentista se baseia para
nortear o desenvolvimento das atividades preventivas.
Verificar se existe algum instrumento para verificar o impacto das ações realizadas.
Avaliar, sob a perspectiva do dentista e da Coordenadora de saúde bucal, se existe
impacto com as ações desenvolvidas.
Identificar a existência de protocolos ou guias em saúde bucal na Secretaria Municipal
de Saúde.
Verificar os dados existentes sobre os procedimentos preventivos no município de
Natal-RN, a partir do Sistema de Informação em Saúde.
Analisar e comparar os documentos encontrados com os dados relatados pelos
profissionais.
29
4. METODOLOGIA
4.1- Tipo de estudo:
Trata-se de um estudo exploratório e descritivo.
4.2- Unidade Geográfica:
A pesquisa foi desenvolvida no município de Natal, capital do estado do Rio Grande do
Norte (RN).
4.2.1. Caracterização do município
O município de Natal apresenta área física de 170 Km2 e população estimada para 2006
de 789.896 habitantes 35. O município está dividido geograficamente em 36 bairros,
distribuídos em quatro regiões administrativas ou distritos: Norte, Sul, Leste e Oeste. Em
2000 a rede geral de abastecimento cobria 97,21% dos domicílios restando 2,79% que
utilizava outras fontes de abastecimento como poços, cacimba, cisternas e chafarizes. A
população não atendida pelo sistema formal de abastecimento de água está condensada,
principalmente nas regiões administrativas Norte e Oeste. 61
Com relação ao esgotamento sanitário, apenas um quarto dos domicílios era servido por
rede coletora de esgotos, enquanto que os demais utilizavam o sistema fossa/sumidouro. O
destino dos dejetos e água servida, seja coletado pela rede pública ou carreado para fossa, não
apresentavam qualquer tipo de tratamento, representando uma potencial fonte de
contaminação para os mananciais que abastecem a cidade. 61
4.2.2. Estruturação do PSF no município
No que se refere ao PSF no município de Natal, a sua implantação ocorreu inicialmente
em 1998, com quatro equipes no Distrito Sanitário Oeste, havendo ampliação para nove nesse
mesmo ano 30. No contexto atual, a partir de lista fornecida pela Secretaria Municipal de
Saúde em 2006 (ANEXO 1) , existem 101 equipes de Saúde da Família, onde 59 pertencem
ao Distrito Norte, 08 ao Distrito Leste e 34 ao Distrito Oeste. As equipes são distribuídas em
32 Unidades de Saúde, das quais 20 localizam-se no Distrito Norte, 3 no Leste e 9 no Oeste
(ANEXO 1).
30
A distribuição das equipes de Saúde da Família nos distritos relaciona-se principalmente
a suas características sócio-econômicas, verificando-se que os distritos Norte e Oeste
apresentam as menores rendas (menores que três salários mínimos em média) 61 e portanto o
maior número de equipes, enquanto no Distrito Sul inexiste o Saúde da Família, haja vista ser
o setor administrativo em que a população apresenta o melhor nível sócio-econômico, com
média de renda de 11,6 salários mínimos 61.
4.3- População de estudo:
A população inicial foi composta de 91 cirurgiões-dentistas do PSF e da Coordenadora
de Saúde Bucal do município de Natal/RN. Os 91 cirurgiões-dentistas inseridos nas equipes
de saúde bucal dos PSFs, correspondem ao total de dentistas do PSF de Natal, ou seja, todo o
universo de acordo com lista fornecida pela Secretaria Municipal de Saúde em março de
2006. Dentre os 91 dentistas, 58 pertencem ao distrito Norte, 25 ao distrito Oeste, 8 ao distrito
Leste e nenhum ao Sul. Foram excluídos do estudo os dentistas que estavam inseridos há
menos de 6 meses no PSF. Após a exclusão desses dentistas (com base no tempo de inserção
no PSF), além daqueles que não aceitaram participar da pesquisa ou estavam afastados
durante a coleta de dados, obteve-se um universo final de 80 cirurgiões-dentistas.
4.4- Instrumentos de coletas de dados
4.4.1- Instrumentos utilizados com os Cirurgiões-Dentistas
Pré-teste: Primeiramente foram realizados questionários pré-testes a seis cirurgiões-
dentistas do PSF de Natal-RN, sendo estes instrumentos entregues aos profissionais para que
os mesmos preenchessem (ANEXO 2). O questionário continha questões abertas e bem
amplas para tentar captar, de forma mais geral, as questões sobre os procedimentos
preventivos realizados, a forma em que as atividades eram desenvolvidas e em que os
dentistas se baseavam para realizar os procedimentos. A finalidade desse estudo prévio foi
testar o instrumento, avaliando como os cirurgiões-dentistas estavam entendendo as
perguntas, e permitindo a partir das respostas a elaboração de uma entrevista definitiva, mais
completa, clara e específica, com a finalidade de contemplar os objetivos da pesquisa.
Foi observada no pré-teste a necessidade de separar as atividades em âmbito individual e
coletivo. Além disso, foi necessário no âmbito coletivo obter um detalhamento nos tipos de
31
atividades por grupos e a freqüência, sendo desenvolvidas outras questões para ser possível
captar esses aspectos. Nas respostas do pré-teste foi expressiva a utilização do flúor,
acrescentando-se uma pergunta na entrevista definitiva sobre tipo e freqüência de flúor para
ser respondida apenas quando o mesmo era citado como procedimento preventivo utilizado.
Verificou-se ainda dificuldade de entendimento por parte dos dentistas sobre qual
embasamento eles tinham para desenvolver as ações. Para tanto, foi necessário acrescentar
exemplos de embasamento (Universidade; cursos, entre outros) na entrevista definitiva para
que os dentistas compreendessem melhor a pergunta.
Entrevista estruturada: Baseando-se nos dados coletados no questionário pré-teste
foram elaboradas e realizadas entrevistas estruturadas contendo perguntas abertas e fechadas,
as quais foram aplicadas por dois pesquisadores, sendo um destes o responsável pela pesquisa.
A entrevista foi desenvolvida com 80 dentistas do PSF, com perda de aproximadamente 12%.
A lista fornecida pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) foi numerada de 1 a 91 para que
os nomes dos dentistas não fossem identificados na entrevista. Para coletar os dados, o
pesquisador se deslocava até cada Unidade de Saúde da Família, baseando-se no endereço
fornecido pela SMS, e identificava os dentistas para que os mesmos fossem entrevistados. Na
maioria das Unidades foi necessária mais de uma visita para encontrar os profissionais e
desenvolver as entrevistas, as quais eram preenchidas pelo pesquisador.
A entrevista (ANEXO 3) continha questões sobre as atividades preventivas realizadas
pelos dentistas em âmbito individual e coletivo. Em âmbito coletivo tentou-se captar a divisão
das atividades por grupos assim como a freqüência em cada um deles. Posteriormente, havia
um questionamento sobre qual o embasamento que os profissionais tinham para realizar essas
atividades, ou seja, o que eles apresentavam como referência para o desenvolvimento dos
procedimentos citados. Os outros aspectos abordados dizem respeito à opinião do dentista
sobre o impacto ou melhora da saúde bucal a partir das atividades preventivas realizadas,
além de verificar se existe algum instrumento para avaliação desses resultados.
4.4.2- Instrumento utilizado com a Coordenadora de Saúde Bucal
Uma entrevista estruturada foi realizada com a Coordenadora de Saúde Bucal em
dezembro de 2006, apenas após o término das entrevistas com os dentistas, pois estas
serviram de subsídio para sua elaboração. O instrumento investigou a existência de protocolos
ou guias na Secretaria que pudessem ser utilizados como referência ou embasamento pelos
32
profissionais em saúde bucal, além de conter questões sobre instrumentos de avaliação das
ações preventivas, resultados observados nas avaliações realizadas e a opinião da
Coordenadora sobre as mudanças ocorridas a partir dessas ações. (ANEXO 4)
4.4.3- Análise Documental
Para auxiliar na discussão dos dados coletados nas entrevistas, foi desenvolvida uma
pesquisa documental no Sistema de Informação em Saúde através do SIA/SUS (ANEXOS 9 e
10) e SIAB (ANEXOS 7 e 8), assim como o Pacto de Indicadores de Atenção Básica
(ANEXOS 11 e 12). Esses documentos e informações permitem melhor avaliação do que está
sendo feito e registrado no município de Natal-RN no que diz respeito aos procedimentos
preventivos e coletivos em saúde bucal. Além disso, verificou-se a existência de protocolo na
Secretaria Municipal de Saúde que também foi utilizado como documento na discussão.
4.5. Aspectos Éticos: O projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em
Pesquisa da UFRN para devida análise recebendo parecer favorável à sua execução sob o
Protocolo 06/2006, apresentando-se de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde. (ANEXO 5)
4.6- Análise dos Dados: Os dados foram apresentados e analisados através de
números absolutos e percentuais, assim como foram utilizadas medidas de tendência central
(média e mediana). Realizou-se ainda, uma avaliação e comparação descritiva com os
documentos e protocolos investigados. O programa Microsoft Excel foi utilizado para
execução de cálculos e construção de tabelas e gráficos.
33
5. RESULTADOS
5.1- Cirurgiões-dentistas
Dentre o total de dentistas inseridos no PSF de Natal-RN (n=91), foram entrevistados 80
correspondendo a 87,91% da população de estudo. Dentre os 91 dentistas, 6 foram excluídos
porque tinham menos de 6 meses no PSF, e 5 negaram-se a conceder a entrevista ou estavam
afastados no período de coleta. Os dados de caracterização da população de cirurgiões-
dentistas, tais como tempo de formado, tempo de inserção no PSF e realização de cursos de
pós-graduação podem ser verificados respectivamente através da tabela 1 e das figuras 1 e 2.
Tabela 1. Ano de formatura dos dentistas inseridos no PSF de Natal-RN, 2006.
Ano de formatura n % 1980 39 48,75
1981 a 1990 35 43,75 > 1990 6 7,50 Total 80 100
Os dentistas entrevistados apresentam tempo mínimo de inserção no PSF de 6 meses e tempo máximo de 4 anos e 3 meses.
21,25%
46,25%
32,50% menos de 1 ano
1 a 2 anos
mais de 2 anos
Figura 1. Tempo de inserção dos cirurgiões-dentistas no PSF. Natal-RN, 2006.
No que diz respeito aos cursos de pós-graduação realizados pelos profissionais, 13,75%
(n=11) possuem mais de uma especialização, 11,25% (n=9) têm mais de um aperfeiçoamento
e 5% (n=4) apresentam especialização e aperfeiçoamento. Na população de estudo, três
34
dentistas são mestres (3,75%), dois são doutores (2,5%), e vinte e nove (36,25%) possuem
pós-graduação na área de saúde coletiva.
23,75%
55,00%
6,25%15,00%
não tem pós-graduação
especialização
mestrado/doutorado
apenas aperfeiçoamento
Figura 2. Distribuição percentual dos cursos de pós-graduação realizados pelos dentistas do PSF de Natal-RN, 2006.
Após caracterização da população de estudo, são descritos a seguir os resultados das
entrevistas. Inicialmente, como pode ser observado na tabela 2, verifica-se que os
procedimentos preventivos individuais mais utilizados pelos dentistas são a Aplicação Tópica
de Flúor (ATF) e a Orientação de Higiene Bucal (OHB). A OHB relatada pelos dentistas
consiste em orientação verbal sobre como escovar os dentes e quanto ao uso do fio dental,
sendo utilizado o macromodelo como instrumento auxiliar de demonstração. Uma menor
proporção dos dentistas (50%) faz orientação de higiene através de intervenção como
escovação supervisionada ou controle de biofilme a partir do uso de evidenciadores. Além
disso, emergiu nas respostas dos dentistas a orientação sobre câncer de boca (n=6; 7,5%),
hábitos deletérios (n=3; 3,75%), e dois dentistas (2,5%) enfatizaram a saúde geral dentro
dessa orientação individual com o paciente.
Tabela 2. Atividades preventivas em âmbito individual segundo os dentistas do PSF de Natal/RN, 2006.
Atividades Individuais n % ATF 76 95,0OHB/uso do fio dental 70 87,5Controle de higiene/intervenção 40 50,0Orientação quanto a dieta 20 25,0Profilaxia 24 30,0Selantes 8 10,0
35
Ainda no que concerne a questão das atividades individuais, parte dos dentistas destacou
uma atenção a grupos específicos dentro do consultório, com orientação voltada à gestantes
(21,25%), bebês (16,25%), e em menor proporção a hipertensos e diabéticos (2,5%).
Dentre os 13 dentistas que relataram atenção a bebês no consultório, quatro (30,77%)
fazem aplicação de fluoreto manipulado, sendo que dois deles citaram a concentração de
0,05%, um dentista utiliza solução à 0,2% e um não estabeleceu a concentração.
Destacando a ATF em âmbito individual, observa-se que 76 dentistas (95%) relataram
utilizar o flúor fosfato acidulado em forma de gel a 1,23% como procedimento preventivo.
Dentre os 76 dentistas, dez (13,16%) fazem associação entre o gel e bochecho com fluoreto de
sódio a 0,2%, e dois (2,63%) associam a solução de 0,05%.
Ao avaliar a freqüência de utilização, parte dos dentistas referem a atividade de cárie
como critério importante na forma de utilização do flúor, como pode ser observado na tabela
3. Dentre os critérios de alta atividade de cárie, encontra-se a baixa higiene oral, presença de
manchas brancas ativas e quantidade de lesões de cárie. Além disso, a maior parte dos
dentistas (71,05%) não referiu controle ou aplicação de forma sistemática na aplicação do
flúor, ou seja, a aplicação era feita durante o tratamento (início e/ou fim do tratamento).
Tabela 3 – Parâmetros para estabelecer a freqüência de aplicação tópica de flúor em âmbito individual segundo os dentistas do PSF de Natal, RN. 2006
sim Não total
n % n % n %
Referem atividade de cárie 40 52,6 36 47,37 76 100 Referem controle/aplicação sistemática 22 28,95 54 71,05 76 100
Dentre os dentistas que referiram controle (n=22), 11 (14,47%) reaplicam o flúor em
intervalo de 3 meses ou menos e 11 dentistas em intervalo de 4 a 6 meses. Apesar de 40
dentistas referirem atividade de cárie como parâmetro para estabelecer a freqüência de
aplicação, 12 (30%) não explicitaram como faziam essa diferenciação. A figura 3 mostra
como os 28 dentistas estabeleceram a freqüência de ATF de acordo com a alta atividade de
cárie.
36
Figura 3. Freqüência de ATF individual em pacientes com alta atividade de cárie, segundo os dentistas do PSF de Natal-RN, 2006.
As atividades preventivas em âmbito coletivo são realizadas em grupos, sendo os
escolares relatados pela maior parte dos dentistas (91,25%). Os grupos citados pelos dentistas
podem ser observados na figura 4. A categoria “outros grupos” corresponde a reunião de
pessoas na comunidade, nas ruas de um bairro, em conselhos comunitários, associações de
mães, ou reunidos em outros espaços sociais. Esta categoria não se enquadra nos demais
grupos, assim como não apresenta faixa etária determinada.
91,25
57,50 57,5053,75 51,25
40,00
18,7513,75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Grupos citados
%
escolares
gestantes
idosos
visita domiciliar
hipertensos e/oudiabéticosbebês (CD)
outros grupos
adolescentes
Figura 4. Grupos para os quais são realizadas atividades preventivas pelos dentistas do PSF de Natal-
RN, 2006.
Dentre as atividades coletivas citadas pelos dentistas, destacam-se as orientações sobre
higiene bucal, dieta, câncer de boca, dentre outros assuntos. Há realização de palestras, rodas
n=2; 7,14% n=8;
28,57%
n=18;64,29%
3 aplicações/intervalos semanais
4 a 6 aplicações/intervalos semanais
mais de 6 aplicações/intervalos semanais
37
de conversa, orientação no corredor (sala de espera), ATF, escovação supervisionada, além de
integração com a equipe para orientações sobre saúde geral. Algumas atividades são
específicas de alguns grupos, conforme poderá ser observado através das figuras 5 e 6.
A figura 5 relaciona as atividades voltadas para gestantes e bebês, sendo estes
acompanhados através de um programa denominado Crescimento e Desenvolvimento. A
concentração do fluoreto utilizado nos bebês não foi descrita.
56,25%45,65%
31,25%
32,61%
6,25%
41,3%
9,38%
10,87%
25%
2,17%
15,63%10,87% 15,22%
15,63%
0
5
10
15
20
25
gestantes (n=46) bebês (n=32)
Grupos
n
OHB e ou dieta/uso de macromodelos
palestras e/ou uso decartazes/banners/panfletos
reuniões/rodas de conversa
orientação na sala de espera/corredor
ATF (solução manipulada)
integração com a equipe/orientaçõessobre saúde geral
preparo para receber o bebê/ higienedo bebê
acompanhamento da dentição/erupção
Figura 5. Atividades coletivas à gestantes e bebês, segundo os dentistas do PSF de Natal-RN, 2006.
Alguns grupos recebem atividades preventivas mais peculiares importantes para a saúde
geral, tais como caminhadas, passeios e outras ações voltadas ao lazer das pessoas. Isso pode
ser observado nos grupos de idosos, hipertensos e diabéticos (Figura 6).
38
43,9%
28,26%
36,59%32,61%
19,51%
36,96%
39,02%
23,91%
24,39%21,74%
7,32%
10,87%
4,88%4,35%
2,17%2,17%
0
5
10
15
20
idosos (n=46) hipertensos e/oudiabéticos (n=41)
Grupos
n
palestras e/ou uso decartazes/banners/panfletos
reuniões/rodas de conversa
orientação sobre câncer de bocae/ou prótese
integração com a equipe/orientaçõessobre saúde geral
OHB e ou dieta/uso demacromodelos
caminhadas/passeios/lazer
orientação na sala deespera/corredor
ATF
escovação supervisionada
Figura 6. Atividades coletivas à hipertensos; diabéticos e idosos, segundo os dentistas do PSF deNatal-RN, 2006.
A figura 7 relaciona as atividades em grupos menos citados pelos dentistas. Alguns
dentistas reúnem grupos de pessoas nas ruas da sua área adscrita, ou realizando atividades nas
associações de bairro. No gráfico, estão apresentados como “outros grupos”.
46,67%
36,36%
40%
36,36%
20%
18,18%
20%
9,09%6,67%
9,09%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
adolescentes (n=11) outros (n=15)
Grupos
n
reuniões/rodas deconversa
palestras e/ou uso decartazes/banners/panfletos
OHB e ou dieta/uso demacromodelos
ATF
escovação supervisionada
Figura 7. Atividades coletivas à adolescentes e outros grupos, segundo os dentistas do PSF de Natal-RN, 2006.
39
Ainda no contexto da prevenção em âmbito coletivo, a visita domiciliar foi destacada
por parte dos dentistas como uma oportunidade de realizar orientação de higiene e outras
atividades. Dez dentistas relataram fazer orientação de higiene bucal e dieta (23,26%), cinco
(11,63%) avaliam as condições e hábitos de vida, e fazem orientação sobre saúde geral. Além
disso, três cirurgiões-dentistas (6,98%) relacionaram a busca de lesões de câncer de boca
durante as visitas, assim como o estímulo à realização do auto-exame. Como atividades de
intervenção destaca-se ainda a ATF (n=3) e evidenciação de biofilme (n=1).
Como pode ser observado na tabela 4, as atividades são voltadas a grupos específicos
durante a visita domiciliar, sendo o principal critério a dificuldade dos indivíduos em ir até a
unidade de saúde. Essa identificação dos grupos é feita com auxílio dos agentes de saúde e da
equipe de enfermagem.
Tabela 4. Indivíduos que recebem as atividades preventivas durante a visita domiciliar, segundo os dentistas do PSF de Natal-RN, 2006.
Indivíduos que recebem as atividades durante a visita domiciliar
N %
Acamados/idosos/sem locomoção 20 46,51
Mães e recém-nascidos 12 27,91
Gestantes 6 13,95
Grupo não especificado 5 11,63
Total 43 100
Além das atividades em âmbito coletivo, faz-se necessário avaliar a freqüência em cada
grupo, a qual pode ser observada na figura 8.
40
05
1015202530354045
esco
lare
s
gestan
tes
bebê
s
idos
os
hipe
rtens
os e d
iabé
ticos
adoles
cent
es
visita
dom
icilia
r por
alvo
3 meses
4 meses
não estabelecida
Figura 8. Freqüência absoluta das atividades coletivas por grupos segundo os dentistas do PSF de Natal, RN. 2006
Como o grupo dos escolares foi relacionado quase pela totalidade dos dentistas, assim
como apresenta uma maior descrição das atividades, a sua avaliação vai ser dividida em
atividades coletivas (tabela 5) e em instrumentos educativos utilizados para o seu
desenvolvimento (tabela 6). Dentre os assuntos abordados, cinco dentistas destacaram a dieta,
três relacionaram a saúde geral como tema importante nas palestras e um dentista enfatizou os
hábitos deletérios.
Tabela 5. Atividades coletivas realizadas nas escolas segundo os dentistas do PSF de Natal-RN, 2006.
Atividades coletivas em escolas N %
Aplicação Tópica de Flúor 73 91,25 Atividades educativas 69 86,25 Escovação supervisionada 29 36,25 Orientação de Higiene Bucal 26 32,50 Orientação a pais e/ou professores 17 21,25 ART (restauração atraumática) 3 3,75
Tabela 6. Instrumentos utilizados nas atividades educativas segundo os dentistas do PSF de Natal-RN, 2006.
41
Tipos/instrumentos das atividades educativas nas escolas
N %
Palestras 49 61,25 Teatros/bonecos/fantoches 23 28,75 Orientação com macromodelos 19 23,75 Álbum seriado / fitas ou DVD 11 13,75 Rodas de conversa 6 7,50 Brincadeiras/gincanas 2 2,50
Destacando o flúor nesse contexto, a tabela 7 demonstra quais os tipos de flúor
utilizados pelos 73 dentistas que relataram fazer esse procedimento nos escolares.
Tabela 7. Tipo de flúor utilizado em escolares segundo os dentistas do PSF de Natal-RN, 2006.
Tipo de flúor N %
Gel 58 79,45
Gel e solução 12 16,44
Solução de fluoreto de sódio 0,05% ou 0,2% 3 4,11
Total 73 100
Além do tipo de flúor utilizado, também se verificou a sua periodicidade de aplicação
nos escolares, como pode ser visto através da tabela 8.
Tabela 8. Freqüência da ATF em escolares segundo os dentistas do PSF de Natal-RN, 2006.
Frequência da ATF em escolares n %
1 mês ou menos 16 21,92
2 a 4 meses 31 42,47
6 meses ou mais 18 24,66
não estabelecida 8 10,96
Total 73 100
Outro aspecto a ser considerado é a visão dos dentistas sobre o impacto dessas ações
preventivas nos grupos e se de alguma forma está havendo avaliação dos resultados das ações,
42
ou algum tipo de instrumento epidemiológico para verificar as mudanças ocorridas em saúde
bucal. As respostas dos dentistas acerca desse assunto são verificadas na tabela 9. O índice
0,1,2 descrito na tabela corresponde a um índice superficial para verificar número de cáries,
sendo zero (0) ausência de cáries, um (1) representa de uma a cinco cáries e dois (2) maior
que cinco cáries. Não existe referência desse índice na literatura, sendo desenvolvido pelos
próprios profissionais.
Tabela 9. Avaliação do impacto das ações segundo os dentistas do PSF de Natal-RN, 2006.
Existe avaliação do impacto? Existe instrumento? N %
Não existe avaliação ou instrumento/ não tem como avaliar 59 73,75
Anota-se algo na ficha ou prontuário/livro 12 15,00
Apenas nas escolas índice 0,1,2, mas ainda não comparou 6 7,5
CPO-D/ceo-d nas escolas (apenas o inicial,
mas ainda não comparou) 3 3,75
Total 80 100
A tabela 10 demonstra uma visão mais pessoal e subjetiva dos dentistas, pois se
relaciona ao que eles consideram, de acordo com o que eles vêem, independente de
instrumento ou estudo de avaliação.
Tabela 10. Percepção dos dentistas sobre o impacto das ações preventivas. Natal-RN, 2006.
Você considera que existe impacto das ações? n %
Sim 59 73,75
Em parte 12 15,00
Ainda é cedo/ só a longo prazo 9 11,25
Total 80 100
Dentre os dentistas que responderam que existe impacto das ações (n=59), houve
descrição do por que, como verifica-se na tabela 11.
43
Tabela 11. Descrição dos motivos para considerar que existe impacto das ações, segundo os dentistas do PSF de Natal-RN, 2006.
Por que ocorre impacto? n %
Crianças com índice de cárie ou livres de cárie/ melhor escovação ou índice de placa/ mudança de hábito nos escolares
17 28,81
Melhor HB e co-responsabilização das pessoas/ maior interesse e participação nas atividades/ maior auto-estima e autocuidado
16 27,12
Maior nível de informação das pessoas/maior assimilação de conhecimentos 11 18,64
Trabalho com bebês tem mais resultados devido acompanhamento/ programa com bebês tem continuidade
8 13,56
Melhor cuidado da mãe com a higiene e alimentação da criança/maior consciência dos pais/maior interesse dos professores
6 10,17
Maior controle e/ou acompanhamento/percebe diferença na higiene clinicamente
6 10,17
Diminuição da perda dentária precoce/As pessoas não querem mais extrair/diminuição do número de exodontias
6 10,17
As mães falam que a criança está escovando mais e/ou comendo menos doces 5 8,47
Maior interesse e/ou participação das gestantes/melhor higiene das gestantes/gestantes estão perdendo o medo do atendimento
5 8,47
Saúde bucal inserida na saúde geral/atividades de lazer e qualidade de vida 2 3,39
* O total é maior que 100% porque a maioria dos dentistas relatou mais de uma justificativa
Por outro lado, 12 dentistas relataram acreditar apenas em parte no impacto das ações,
sendo apontadas algumas limitações como justificativa para essa resposta, como pode ser
verificado na tabela 12.
Tabela 12. Descrição dos motivos em acreditar apenas em parte no impacto das ações segundo os dentistas do PSF de Natal-RN, 2006. Por que ocorre o impacto em parte? N %
Muito preso ao consultório/ alta demanda 4 33,33
Necessita de levantamento epidemiológico para verificar melhor 3 25,00
Ações pontuais / falta de continuidade 2 16,67
Falta de compromisso dos pais/interesse das pessoas 2 16,67
Ainda tem alto índice de exodontia em adultos 2 16,67
Precisa melhorar qualidade de vida 1 8,33
Necessita mudar alimentação fornecida nas escolas 1 8,33
Dificuldades de aceitação das atividades coletivas 1 8,33
* O total é maior que 100% porque a maioria dos dentistas relatou mais de uma justificativa
44
No que concerne ao norteamento dos dentistas para a escolha de suas ações, verifica-se
uma heterogeneidade nas fontes de informação, o que pode ser verificado na tabela 13. Dentre
os 27 dentistas que relataram se basear em protocolo, 7 deles (8,75%) disseram que o
protocolo foi desenvolvido na própria Unidade pelos profissionais da equipe de saúde bucal e
20 dentistas (25%) destacaram ser proveniente do próprio PSF ou Secretaria Municipal de
Saúde.
Tabela 13. Fontes de embasamento para realização das atividades preventivas segundo os dentistas do PSF de Natal-RN, 2006.
Fontes de embasamento n %
Experiência clínica / toda vida profissional 34 42,50
Protocolo 27 33,75
Cursos de capacitação/reciclagem/oficinas 26 32,50
Universidade 24 30,00
Dentistas mais antigos/colegas de profissão 16 20,00
Leitura/livros 14 17,50
Curso de especialização/pós-graduação 13 16,25
Orientação da SMS/manual do MS/o PSF exige 11 13,75
Necessidade da população/ realidade local/conhecimento da comunidade
6 7,50
Internet 6 7,50
5.2- Coordenadora de Saúde Bucal do Município de Natal
Para serem elucidadas algumas questões, também foi realizada entrevista com a
Coordenadora de Saúde Bucal. Verificou-se a existência de um protocolo, mas que tinha sido
concluído há apenas um mês e ainda estava sendo divulgado e oficializado. Foi relatado que
cada Unidade teria uma cópia do protocolo, mas só alguns dentistas já tiveram contato com o
seu conteúdo (ANEXO 13). A Coordenadora relatou que o protocolo foi construído em
reuniões com alguns dentistas do PSF, a Coordenação e profissionais de outras áreas
(enfermeiros por exemplo) que já tinham protocolo e orientaram o caminho para sua
construção e o que o mesmo deve conter. Para construção, levou em consideração a
capacidade instalada e avaliação do que realmente é possível fazer na prática.
45
Foi dito que existe avaliação a partir dos relatórios fornecidos pelos profissionais
trimestralmente e anualmente os dados dos indicadores de saúde bucal, observando se as
metas foram atingidas. Quando questionada sobre a existência de um instrumento de
avaliação, verificou-se existir como instrumentos apenas os dados do SIA/SUS e SIAB, e os
relatórios do PSF com os dados de produção e indicadores. Os indicadores correspondem aos
descritos na portaria nº493/GM de 13 de março de 2006 (ANEXO 11). Ainda não foi feita
avaliação através de levantamento epidemiológico, mas foi relatado que a Secretaria está se
organizando para sua realização.
No que diz respeito à avaliação dos instrumentos descritos acima, a Coordenadora
destacou que os resultados que se tem é mais em relação ao acesso e o número de
procedimentos. De acordo com a Coordenadora:
“ Percebe-se um maior número de procedimentos preventivos e de promoção realizados, maior quantidade de escovação supervisionada. Melhorou também a questão da primeira consulta (diminuição). A primeira consulta não é mais todo mundo que chega, mas apenas a consulta do início do plano de tratamento. Além disso percebe-se um atendimento especializado maior devido aos Ceos (Centros de Especialidade Odontológica), sendo mais um indicador na especialização, e para fazer um comparativo de atendimento básico X especializado.”
Quanto a questão do impacto, a Coordenadora relatou que existe apenas em parte e
justificou da seguinte forma:
“ Há necessidade de trabalharmos diretamente com o subjetivo do profissional. Não adianta só alto tecnicismo e alta tecnologia. Estamos preocupados com o perfil do profissional no estabelecimento, deve ter o perfil para trabalhar. O dentista ainda não tem esse perfil, pois trabalha mais com os saberes individuais e não com a família e com a equipe. Isso desmotiva o profissional. Estamos agora trabalhando em cima disso, em equipe, no bem comum, com a interdisciplinaridade. Trabalhar com a gestão, importância do usuário, de motivação. Dividir responsabilidades, trabalhar com co-responsabilidade e com cidadania, e a maior parte da equipe não considera isso. Com esses aspectos pode existir impacto, as ações são importantes e devem fazer parte do perfil do profissional, e da preocupação em motivar o usuário, dividir as responsabilidades com o usuário.”
Ao responder sobre o que está mudando ou melhorando com as ações
preventivas,destacou a disseminação de informações pelo profissional, o que leva a
população está mais informada, mas que esse aspecto só poderá ser melhor verificado a longo
prazo. Evidenciou a necessidade de um levantamento epidemiológico para identificar as
mudanças ocorridas e ser possível fazer comparações.
46
A Coordenadora finalizou a entrevista da seguinte forma:
“Como não temos levantamento epidemiológico, só podemos verificar a partir dos indicadores mesmo, da escovação supervisionada, da quantidade de procedimentos preventivos. Natal continua avaliando o indicador número de exodontias que é opcional. A gente quer ver se diminui.”
5.3- Dados da análise documental
Primeiramente ressalta-se que através do SIAB (Sistema de Informação da Atenção
Básica) é possível verificar a produção ambulatorial do PSF em separado. Apesar disso, não
são fornecidas informações detalhadas sobre as ações coletivas realizadas em saúde bucal
devido não haver registro dessas ações no programa. O Manual do SIAB denota essa questão,
indicando que apenas o total de procedimentos coletivos são registrados (ANEXO 7).
Neste sentido, o SIAB fornece apenas o total de procedimentos coletivos do PSF como
pode ser observado no anexo 8. A Secretaria Municipal de Saúde explicou que essa limitação
decorre da inserção tardia da equipe de saúde bucal no PSF, tendo em vista que o programa
do SIAB já existia. Após a inserção da equipe de saúde bucal, houve uma pequena
modificação no programa, permitindo o registro geral das atividades, mas sem o detalhamento
como ocorre nas ações básicas em Medicina. A funcionária responsável pela utilização do
Programa do SIAB na Secretaria Municipal de Saúde relatou que é necessário reformulação
do programa, dificultada por entraves tecnológicos e de investimentos nessa área.
Os dados obtidos no SIA-SUS e SIAB referem-se ao ano de 2006, entre os meses de
janeiro e setembro, tendo em vista que no momento da coleta de dados não estavam
disponíveis os registros dos meses de outubro, novembro e dezembro.
Ao analisar a tabela com os dados de visita domiciliar (ANEXO 8), foi feita uma relação
proporcional das visitas considerando Médicos, Enfermeiros e Outros Profissionais de Nível
Superior, conforme verificado na tabela 14.
47
Tabela 14- Número e percentual das visitas domiciliares realizadas por profissionais de nível superior do PSF de Natal-RN segundo dados do SIAB, 2006.
Vis. Médico Vis. Enfermeiro Vis.outr.Prof.Niv.Sup. Total Mês/Ano n (%) n(%) n(%) n(%) jan/06 1099(41,46) 898(33,87) 654(24,67) 2651 (100)fev/06 1130(39,87) 1124(39,66) 580(20,47) 2834 (100)mar/06 1236(37,14) 1424(42,79) 668(20,07) 3328 (100)abr/06 1051(35,38) 1259(42,38) 661(22,25) 2971 (100)mai/06 1355(37,47) 1651(45,66) 610(16,87) 3616 (100)jun/06 1128(38,64) 1297(44,43) 494(16,92) 2919 (100)jul/06 1203(43,07) 1099(39,35) 491(17,58) 2793 (100)ago/06 1206(38,87) 1303(41,99) 594(19,14) 3103 (100)set/06 1187(40,39) 1083(36,85) 669(22,76) 2939 (100)Total 10595(39,02) 11138(41,02) 5421(19,96) 27154 (100)
Ao considerar a ausência de informações específicas sobre os procedimentos coletivos
em saúde bucal realizados somente no PSF, lançou-se mão de dados do SIA/SUS através do
qual é possível verificar a discriminação das ações básicas em Odontologia, mas sem haver a
dissociação da produção apenas da rede PSF do município. (ANEXOS 9 e 10). Desta forma,
verifica-se uma limitação na análise dos dados desse documento. Por outro lado, quando são
destacadas somente as ações preventivas em saúde bucal permite-se uma grande aproximação
com os registros feitos apenas pelo PSF, tendo em vista que atualmente a atenção básica é
representada majoritariamente por esse modelo de atenção, além da realização de ações
coletivas ser bastante expressiva na Estratégia Saúde da Família em detrimento às outras
Unidades ou Instituições com estruturação mais voltada para o curativismo e livre demanda.
A partir da produção ambulatorial em Odontologia segundo registro do SIA/SUS
(ANEXO 10), verificou-se que a proporção de procedimentos preventivos individuais e
coletivos com relação ao total de ações ambulatoriais varia de 30 a 48% no decorrer dos
meses (Janeiro a Setembro de 2006). Após avaliar a proporção dos procedimentos preventivos
e coletivos em saúde bucal diante do total da produção ambulatorial, foi feita uma análise
proporcional em separado apenas dessas ações preventivas entre si como pode ser observado
através da tabela 15.
Outro aspecto a ser considerado ao analisar a tabela 15, refere-se à ausência de
realização das ações coletivas de escovação supervisionada, bochechos fluoretados, ação
coletiva de aplicação tópica de flúor gel, e ação coletiva com finalidade epidemiológica nos
meses de janeiro e fevereiro. Este fato é decorrente da inclusão desses procedimentos na
tabela do SIA/SUS somente em fevereiro através da portaria Nº 95 23. Neste sentido,
48
anteriormente a essa portaria, as ações de caráter coletivo eram registradas na categoria
“Procedimentos Coletivos (PC)”, como pode ser observado nos meses de janeiro e fevereiro
da tabela.
Tabela 15- Distribuição percentual dos procedimentos preventivos realizados pelos dentistas do município de Natal-RN entre os meses de Janeiro e Setembro de 2006 , segundo registro no SIA/SUS.
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Proced.após 10/99- Tabela SIA/SUS % % % % % % % % % Procedimentos coletivos (paciente/mes) 49,66 38,89 - - - - - - - Ação coletiva escov. dental supervision - - 46,67 27,93 32,7 35,53 34,38 28,47 34,25Ação coletiva de bochecho fluorado - - 7,77 1,66 4,74 0,14 0,36 2,07 4,69 Ação coletiva aplic. topica de fluor-gel - - 0,26 18,83 13,92 23,56 24,69 19,74 23,76Ação colet.exm.bucal finalid.epidemiolog. - - - 8,82 9,37 5,19 11,41 6,94 2,15 Aplic.terapêut.intensiva c/fluor-p/sessão 28,34 34,8 23,56 23,92 22,67 19,93 16 26,92 19,2 Aplicação de cariostático por dente 0,38 0,37 0,18 0,17 0,28 0,17 0,28 0,3 0,25 Aplicação de selante por dente 1,5 1,44 0,76 1,01 0,38 0,52 0,27 0,46 0,86 Controle da placa bacteriana 20,12 24,49 20,79 17,67 15,93 14,96 12,6 15,11 14,84Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Nesta tabela, verificam-se como ações de âmbito individual: “ação terapêutica intensiva
com flúor por sessão” (média =23,93% e mediana 23,56%); “aplicação de cariostático por
dente” (média=0,26% e mediana=0,28%); “aplicação de selante por dente” (média=0,80% e
mediana=0,76%) e “controle de placa bacteriana” (média=17,39% e mediana=15,93%).
No que se refere às ações coletivas, destacam-se: “ação coletiva de escovação
supervisionada” (média=34,28% e mediana=34,25%); “ação coletiva de bochecho fluorado”
(média=3,06% e mediana=2,07%); ação coletiva de aplicação tópica de flúor
gel”(média=17,82% e mediana=19,74%); “ação coletiva de exame bucal com finalidade
epidemiológica” (média=7,31% e mediana=7,88%).
Além dos procedimentos do Grupo de Atenção Básica em Odontologia, também
coletou-se no SIA/SUS as atividades de educação em saúde realizadas por profissionais de
nível superior na comunidade e no estabelecimento de saúde. A partir dos registros, realizou-
se a proporção em que o procedimento é feito dentro e fora da Unidade de Saúde, conforme
verifica-se na figura 9. Entre os meses de janeiro e setembro de 2006 a média para educação
em saúde realizada na comunidade foi de 37,05% comparado a 62,95% no estabelecimento, e
a mediana foi 39,26% na comunidade e 60,74% no estabelecimento.
49
jan
/06
fev/
06
ma
r/0
6
ab
r/0
6
ma
i/06
jun
/06
jul/0
6
ag
o/0
6
set/0
6
To
tal
82,92
57,24
73,04 75,62
60,74 58,78
47,01
65,23
45,96
62,59
17,08
42,76
26,96 24,38
39,26 41,22
52,99
34,77
54,04
37,41
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
%
Educ.SaúdeComunidade
Educ.SaúdeEstabelecimento
Figura 9- Distribuição percentual das atividades de educação em saúde realizadas por profissional de nível superior na Comunidade e no Estabelecimento de Saúde entre os meses de janeiro a setembro de 2006, segundo registros do SIA/SUS. Natal-RN, 2006.
50
6- DISCUSSÃO
De uma maneira geral, os cirurgiões-dentistas inseridos nas equipes de saúde bucal do
PSF de Natal já pertenciam ao serviço público e foram remanejados para esse modelo de
atenção. A maioria dos dentistas formou-se nas décadas de 1970 e 1980, onde a formação na
graduação contemplava pouco os aspectos coletivos e não se tinha formação para um
atendimento universal, integral e com essencial participação da comunidade na construção das
ações.
No entanto, o percentual de dentistas que apresentam pós-graduação ultrapassa dois
terços do total de entrevistados, ressaltando-se que dentre estes 36,25% apresentam
especialização ou mestrado em saúde coletiva, tornando-se um ponto positivo no perfil do
profissional diante da atuação com a comunidade. Desta forma, destaca-se que é importante a
constante capacitação e reestruturação dos saberes e práticas em busca de uma melhor atenção
em saúde por parte do profissional.
Apesar disso, métodos tradicionais são reproduzidos desde o período da graduação,
conforme verificado no discurso de cerca de um terço dos dentistas que afirmaram basear suas
ações nos conhecimentos adquiridos na Universidade. Tais práticas são bastante semelhantes
quando comparadas às condutas preventivas realizadas no serviço público antes da
implantação do PSF no município de Natal, como pode ser observado no estudo de Costa et
al.(1999) 14. O flúor gel é uma prática evidenciada por 90% dos dentistas da rede pública do
município antes da inserção no PSF, enquanto foi verificado no nosso estudo o uso do flúor
por 95% dos dentistas.
A utilização do flúor gel emergiu fortemente no movimento preventivista, verificando
sua perpetuação até os momentos atuais em que se evidencia um modelo reestruturador
voltado para a família. O preventivismo odontológico destacou-se na década de 1980 com a
criação da ABOPREV,apresentando-se o flúor gel em escolares de 6 a 12 anos como prática
corrente 77 .
Fazendo um paralelo com os dados do Sistema de Informação, percebe-se que a
atividade preventiva individual predominante nos registros do SIA-SUS corresponde a ATF
em forma de gel por sessão, corroborando com a maior citação desse procedimento em
consultório pelos dentistas do PSF de Natal.
Tendo em vista o destaque dado ao flúor nas entrevistas e nos registros do SIA-SUS,
verifica-se que o mesmo, inclusive na forma de gel, apresenta benefícios preventivos
firmemente estabelecidos através da evidência científica, sendo utilizados intervalos
51
semestrais para a aplicação em forma de gel ou verniz 1;28;43;44;45;46. Um pouco mais da metade
dos dentistas que referiram utilização do flúor em âmbito individual consideram a atividade
de cárie como parâmetro para estabelecer a freqüência de aplicação. Apesar da referência a
atividade de cárie, apenas uma parte deles descreveu como é essa freqüência diferenciada,
verificando-se que realizam-se aplicações em intervalos semanais,variando de duas a seis
aplicações. O protocolo da SMS também condiciona a freqüência da fluorterapia a atividade
de cárie, mas não especifica como deve ser para os indivíduos com alta atividade, delimitando
apenas que deve ser realizada fluorterapia intensiva, enquanto em pacientes sem atividade as
aplicações devem ser semestrais.
O flúor fosfato acidulado a 1,23% em forma de gel foi citado por todos os dentistas que
realizam essa atividade em âmbito individual, mas alguns associam a solução de fluoreto de
sódio para bochecho, principalmente a 0,2%. No entanto, as evidências sobre associação entre
gel e bochecho serem mais efetivas são inconclusivas 47.
Além disso, o fluoreto em forma de gel, bochecho ou associação de gel e bochecho
podem ter efeito adicional quando comparado ao dentifrício fluoretado isoladamente, mas a
diferença encontrada é pequena de acordo com resultados de metanálise 48. O dentifrício
fluoretado utilizado regularmente, associando baixa concentração e alta freqüência, apresenta
efeito positivo comprovado na ação preventiva. A sua utilização em conjunto com a ação
mecânica da escovação proporciona melhores resultados, inclusive nos indivíduos com alta
atividade de cárie.
Outro aspecto a ser considerado, é que a grande maioria dos dentistas faz ATF de forma
pontual apenas durante o tratamento, não estabelecendo controle ou aplicação sistemática. Os
estudos denotam os efeitos benéficos do flúor, mas quando utilizados com regularidade, sendo
a reaplicação do flúor gel indicada semestralmente 1. Vale ressaltar que não é necessária a
utilização de fluoretos a todos os pacientes, sendo a avaliação de risco necessária para
estabelecer esses critérios. Os indivíduos com baixo risco de cárie não necessitam da ATF,
sendo o dentifrício fluoretado suficiente. 1;62;64.
Apesar da efetividade do dentifrício associado a escovação, muitas famílias não têm
condições de comprá-lo, e as vezes a escova dentária é compartilhada por vários membros da
família, como exposto no discurso de alguns dentistas, e estes fatores devem ser considerados.
A busca por mudanças na qualidade de vida, além do acesso a instrumentos básicos de
higiene e não só a informação, tornam-se necessários para continuidade das ações preventivas
nos lares, assim como para obtenção de resultados.
52
A terceira Conferência Nacional de Saúde Bucal 12 propõe a distribuição semestral,
garantida pelo Ministério da Saúde, de kits básicos de higiene bucal (escova, creme dental e
fio dental) para escolas e famílias cadastradas no PSF, além da inclusão de produtos de
higiene bucal na cesta básica. Porém, o acesso aos insumos básicos de higiene ainda é
precário, conforme emerge no discurso de alguns dentistas que relataram realizar bazares ou
reunir verbas com a equipe para comprar escova e distribuir nas escolas, assim como
materiais educativos para atividades, tendo em vista pouco apoio da SMS nesse sentido.
Voltando para as outras atividades em âmbito individual, verifica-se que quanto à
orientação de escovação com intervenção, ou seja, escovação supervisionada e uso de
evidenciadores, os resultados apresentaram-se com discreta diferença, verificando-se que
antes da inserção do PSF 14 o procedimento foi citado por 42% e atualmente no contexto do
PSF 50% dos CDs realizam controle de biofilme com intervenção.
A tabela do SIA/SUS registra apenas a escovação supervisionada em âmbito coletivo,
mas vale destacar o controle de placa bacteriana presente na tabela que pode ser
representativo da escovação supervisionada ou profilaxia em âmbito individual. Esta atividade
foi realizada entre os meses de janeiro e setembro de 2006 com média de 17,39%.
Já para metade dos dentistas do PSF, o controle do biofilme apresenta-se como atividade
em âmbito individual, sendo mais expressivo que em âmbito coletivo. Por outro lado, os
registros do SIA-SUS refletem uma relação contrária, onde a ação coletiva de escovação
supervisionada foi quase o dobro que o controle do biofilme em âmbito individual.
Com relação à orientação verbal sobre higiene e uso do fio dental, apresenta-se como
método preventivo utilizado em âmbito individual por 88% dos dentistas antes da inserção do
PSF 14 e por 87,5% no PSF, sendo procedimento expressivo em ambos os estudos.
Por outro lado, a orientação sobre dieta e hábitos alimentares foi uma conduta mais
relatada no estudo de Costa et al. (1999) 14 representando 34%, enquanto no nosso estudo
25% expressaram como uma atividade realizada em âmbito individual. Da mesma forma, a
utilização de selantes foi mais expressiva antes da inserção do PSF com 22%, comparado a
citação por 10% dos dentistas do PSF no presente estudo. Com relação a aplicação de
selantes,os registros no SIA-SUS são em média menores que 1%, verificando-se a realização
deste procedimento de forma incipiente.
O estudo de Souza (2005)78 também traz dados referentes às atividades preventivas em
âmbito individual no PSF, sendo realizados prioritariamente pelos CDs a evidenciação de
biofilme com orientação de higiene oral; orientação de dieta e ATF.
53
Ainda no que se refere ao âmbito individual, percebe-se uma similaridade nos estudos
realizados em consultórios particulares, demonstrando que possivelmente o serviço público
esteja reproduzindo essas atividades muitas vezes descontextualizadas das necessidades do
paciente. No estudo de Araújo (2004)3, a partir de uma amostra de 50 dentistas de Belém-PA
verificou-se que os métodos preventivos mais utilizados são OHB e uso do fio dental (96%),
seguido da ATF em forma de gel (85%). A escovação supervisionada foi citada por 68% dos
dentistas e o aconselhamento alimentar por 77%. No entanto, deve-se ter cautela com esses
resultados tendo em vista que o tamanho da amostra pode não ser representativo da população
de dentistas do município estudado.
O estudo de Costa et al.(1999)14 também faz referência ao serviço privado no município
de Natal, verificando-se a realização de ATF (97%), orientação de higiene e uso do fio dental
(97,1%),controle da dieta (65,7%) e evidenciação de biofilme (74%), sendo esta última mais
expressiva no serviço privado quando comparado ao público.
Apesar de apresentar uma outra realidade, práticas semelhantes podem ser observadas
em estudos internacionais. Um estudo desenvolvido na Inglaterra 70, por exemplo, dentre um
total de 1290 dentistas, 87% realizam instrução de higiene oral, 61% praticam avaliação de
dieta e 57% fazem aplicação de selante.
Por outro lado, verifica-se em estudos internacionais acerca dos procedimentos
realizados por dentistas americanos que além da instrução de higiene oral individual, também
foi relatado com freqüência a orientação sobre câncer oral, verificação de pressão arterial,
aconselhamento sobre fumo e problemas periodontais, o que demonstra uma preocupação
maior de integrar a saúde oral a saúde geral e a tentativa de não se limitar a cárie dentária.8. O
câncer de boca também foi destacado no estudo Warnakulasuriya e Johnson (1999)88, onde
84% dos dentistas relataram fazer exame da mucosa oral rotineiramente e 30% prover
rotineiramente educação em saúde sobre estes aspectos.
Em se tratando da realidade do município de Natal-RN, a orientação sobre o câncer de
boca em âmbito individual se mostrou pouco presente no discurso dos dentistas, assim como
mínimas referências a hábitos deletérios e a saúde geral. Percebe-se que a abordagem de
assuntos além da cárie dentária se apresenta pouco freqüente, assim como a associação com
aspectos acerca da saúde geral.
Vale ressaltar que a relação existente entre os procedimentos preventivos realizados
pelos CDs antes e após a inserção no PSF, conforme discutido anteriormente, se restringe ao
âmbito individual ou de consultório, sendo as ações em grupo populacionais expressivas no
Saúde da Família.
54
Essa atuação em grupos foi verificada no estudo de Araújo (2005)4, onde dentistas
inseridos em municípios do RN destacaram trabalhos realizados com diabéticos, hipertensos,
gestantes, escolares como uma grande mudança na prática do dentista após a sua inserção no
PSF, com ênfase às atividades realizadas fora do âmbito do consultório, buscando uma nova
relação com a comunidade.
Dentre as atividades preventivas registradas no SIA-SUS a mais freqüente corresponde a
ação coletiva de escovação supervisionada, realizada com regularidade no decorrer dos meses.
No nosso estudo, a realização da escovação supervisionada em âmbito coletivo foi relatada
por mais de um terço dos dentistas, mas apenas nas escolas. O protocolo da SMS demonstra
que a escovação supervisionada deve ser desenvolvida nos diferentes espaços sociais, porém a
atividade praticamente não foi citada pelos dentistas do PSF de Natal em outros grupos ou
ambientes na Comunidade.
Em março de 2006, iniciou-se o registro das ações coletivas de ATF em forma de gel no
SIA-SUS e pode-se verificar um aumento no decorrer dos meses sendo a segunda atividade
mais realizada em âmbito coletivo. Coerentemente, os dentistas destacaram a ATF nas escolas
como procedimento mais freqüente em âmbito coletivo.
Percebe-se com a avaliação da tabela do SIA/SUS que os procedimentos preventivos são
bastante voltados à cárie dentária, existindo lacunas no sistema de informação para atividades
relativas a outros problemas bucais.
Por outro lado, as atividades educativas realizadas em âmbito coletivo são registradas no
SIA/SUS, mas não discriminam a quantidade apresentada apenas pelo dentista. Verifica-se
que os profissionais de nível superior realizam educação em saúde numa proporção maior no
estabelecimento de saúde quando comparado ao desenvolvimento na comunidade .
O protocolo de saúde bucal da SMS relata que a sala de espera ou corredor podem ser
utilizados para educação em saúde dentro da Unidade, formando-se grupos de 10 pessoas e
duração mínima de 30 minutos. Este espaço foi citado pelos dentistas no grupo dos idosos,
hipertensos e diabéticos, gestantes e bebês, mas de forma pouco expressiva. Entretanto, o
desenvolvimento das atividades em espaços na Comunidade é necessário 56 apesar dos
menores registros verificados no SIA-SUS.
A segunda Conferência Nacional de Saúde Bucal 11 e o protocolo da SMS enfatizam
essa questão, demonstrando que a educação em saúde deve ser desenvolvida nos diferentes
espaços sociais (centros comunitários, igrejas, associações de moradores, escolas, fábricas,
dentre outros), expandindo as atividades para além das paredes da Unidade como
característica importante no PSF 80. Apesar da possibilidade de atuação em diversos espaços,
55
em nosso estudo o mais utilizado é a escola, com pouca referência a outros ambientes na
Comunidade.
Outro aspecto considerado no protocolo faz referência à necessidade de
acompanhamento sistemático das atividades realizadas em espaços da Unidade e na
Comunidade. No nosso estudo, houve uma menor proporção da categoria “freqüência não
estabelecida” para escolares e gestantes, o que demonstra uma maior regularidade das
atividades preventivas/educativas a esses grupos. Zanetti (2000) 93 relata que as ações de
promoção devem ser desenvolvidas com regularidade, e através da rotinização da atenção
buscar o auto-cuidado. A falta de manutenção dos procedimentos preventivos foi exposta no
estudo de Moimaz (2002) 57, mas em âmbito individual, no qual apesar de 96% dos dentistas
demonstrarem a prevenção como hábito, 63% não realizam controle e acompanhamento.
O SIA/SUS também contém registros de ações coletivas com grupos específicos na
Comunidade, mas sem descrever se realizado por profissionais de nível médio ou superior. Os
dentistas relataram ações de educação em saúde em grupos de escolares, idosos, hipertensos e
diabéticos, gestantes, adolescentes. Com exceção dos escolares, as atividades nos grupos
ocorrem majoritariamente em ambientes dentro da própria Unidade (salas de reuniões,
quadras). Entretanto, a maioria delas tem espaços pequenos e não tem estrutura física para
desenvolvimento adequado dessas ações. Algumas Unidades apresentam salas específicas
para realizar educação em saúde, mas normalmente são pouco espaçosas. Apenas 18,75% dos
dentistas relataram realizar ações preventivas/educativas em diferentes espaços sociais na
comunidade, tais como reunir pessoas na rua de um bairro (calçada amiga), desenvolver ações
em centros ou conselhos comunitários, em ambientes de trabalho, associações de moradores
entre outros.
A educação em saúde por sua vez não deve ser um instrumento apenas de informações
sobre saúde bucal, mas também fornecer subsídios para fortalecer a autonomia dos usuários
no controle do processo saúde-doença e na condução de seus hábitos 56. É importante
esclarecer a população sobre a importância de sua participação no planejamento das ações, na
reivindicação dos seus direitos e da sua representatividade através dos conselhos
comunitários. Além de estimular o controle social, as atividades educativas poderiam ocorrer
de forma interativa com a população, tentando captar suas necessidades e dúvidas para gerar
as discussões e direcionar o planejamento das ações. A segunda e terceira Conferência
Nacional de Saúde Bucal 12 expõem a importância da participação da comunidade e o controle
social como instrumento de norteamento na saúde pública, sendo parte essencial da cadeia
complexa descrita por Victora et al. (2004)84.
56
A população deve ser sujeito ativo no planejamento e avaliação de ações. A
aproximação com o contexto social e a realidade local necessita da participação direta dos
sujeitos envolvidos, apesar dessa relação ser pouco citada como agente norteador das
condutas dos dentistas do PSF de Natal-RN.
As palestras e reuniões ou rodas de conversa são as formas mais citadas de realizar
educação em saúde nos grupos. A integração com a equipe e orientações sobre saúde geral foi
citada nos grupos de gestantes, bebês, idosos e hipertensos e diabéticos, principalmente nos
dois últimos. A terceira Conferência Nacional de Saúde Bucal 12 propõe a relação com a
saúde geral inserida no processo de qualificação dos profissionais de saúde, permitindo que os
mesmos sejam capazes de inter-relacionar alterações bucais com manifestações sistêmicas.
A integração é importante e deveria ser mais expressiva, utilizando fatores de risco
comuns entre os diversos problemas de saúde para o desenvolvimento das atividades
educativas. De acordo com a portaria nº 648 de 2006 24, acompanhar, apoiar e desenvolver
atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da Equipe de Saúde da Família,
buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar, são atribuições dos
cirurgiões-dentistas do PSF.
O protocolo desenvolvido pela Secretaria de Saúde (ANEXO 13) destaca que as ações
de saúde bucal devem ser integradas aos outros profissionais tanto no concerne às atividades
clínicas assistenciais, quanto nas ações de promoção de saúde.
A OMS 40 evidencia a integração da saúde oral com a saúde geral, buscando relacionar
as atividades de saúde bucal as políticas públicas e aos programas de saúde através de fatores
como o consumo do álcool e do tabaco, a dieta e consumo de açúcar, higiene corporal como
um todo, trabalhos de prevenção de acidentes de trânsito, integração com programas
HIV/AIDS , trabalhos desenvolvidos contra doenças parasitárias, entre outros 40;59.
Destacando essa questão dentro das ações de promoção de saúde bucal, o protocolo da SMS
(ANEXO 13) expõe que:
“A promoção da Saúde inclui também trabalhar com abordagem sobre fatores de risco ou de proteção simultâneo tanto para doenças da cavidade bucal quanto para outros agravos (diabetes, hipertensão, obesidade, trauma e câncer) como: política de alimentação saudável para reduzir o consumo de açucares, abordagem comunitária para aumentar o autocuidado com a higiene corporal e bucal, política de eliminação de tabagismo e de acidentes.”
Neste sentido, a portaria nº 648 do Ministério da Saúde 24 considera como característica do
processo de trabalho na Atenção Básica, o desenvolvimento de ações sobre os grupos e fatores
57
de risco comportamentais, alimentares e/ou ambientais, com a finalidade de prevenir o
aparecimento ou a manutenção de doenças e danos evitáveis.
Com relação aos fatores de risco, Warnakulasuriya e Johnson (1999) 88 verificaram
através da utilização de questionários que a maior parte dos dentistas tem dificuldade em
investigar o uso do álcool pelo paciente e prover informações e aconselhamentos sobre
isso.Por outro lado 71% disseram aconselhar sobre o fumo e sua relação com o câncer, mas
sentem-se pouco preparados nesse campo e verificam dificuldade de aceitação do paciente. A
preocupação maior é com a detecção de lesões orais, estando os fatores de risco de forma
menos expressivas.
No nosso estudo a preocupação com o câncer de boca foi expressa no grupo dos idosos e
de hipertensos e diabéticos. Nas visitas domiciliares, a busca de lesões e orientações sobre
auto-exame foi citada por uma pequena proporção dos dentistas que relataram fazer visita
domiciliar. A abrangência ao câncer de boca deveria ser mais expressiva e não se limitar a
orientações sobre o tema. É importante a integração com programas de prevenção aos fatores
de risco envolvidos com a saúde geral, tais como álcool, fumo e exposição solar.
Além da orientação sobre câncer de boca, também são desenvolvidos nos grupos dos
idosos, hipertensos e diabéticos atividades como caminhadas, passeios e outras relativas ao
lazer, as quais são específicas desses grupos. Em decorrência desses grupos apresentarem
alterações sistêmicas existe uma maior preocupação com a saúde geral e estímulo a auto-
estima e qualidade de vida, muitas vezes limitada nessa idade.
Alterações do fluxo salivar podem ser comuns nesses grupos devido à administração
freqüente de medicamentos, além de alterações decorrentes da própria idade. A xerostomia
também deveria ser investigada nestes grupos e de forma integrada com o médico no
acompanhamento dos problemas de saúde 56, além de atenção a halitose, estomatites,
candidíase e outras alterações pouco referenciadas pelos dentistas.
No que concerne ao grupo de gestantes e bebês, a orientação de higiene e dieta é a
atividade mais observada. As palestras destacam-se em ambos os grupos, mas as rodas de
conversa são expressivas nas gestantes. A integração com a equipe foi relatada no grupo de
bebês e gestantes, sendo principalmente com a enfermagem.
A ATF em bebês também foi citada por alguns dentistas em âmbito individual e
coletivo, sendo relatado flúor manipulado, mas com pouca referência a concentração. O
protocolo da SMS expressa que nos bebês com alta atividade de cárie e sem cavitação deve
ser utilizado o flúor a 0,2% mensalmente. No entanto, não existe evidência sobre uso de flúor
58
em bebês, preconizando-se prioritariamente nesse grupo apenas a higiene bucal desde o
nascimento, mas sem utilização de flúor adicionalmente.
Citada de forma menos expressiva está a orientação da higiene do bebê e preparo para
recebê-lo a partir da gestação, assim como o acompanhamento da dentição e erupção do bebê
desde o nascimento .Esse acompanhamento é estendido ao consultório por parte dos dentistas
que citaram ações voltadas para gestantes e bebês dentro deste ambiente. O acompanhamento
constante do bebê corresponde ao programa denominado Crescimento e Desenvolvimento (0
a 2 anos) citado por 16,25% dos dentistas no ambiente do consultório e por 40% em âmbito
coletivo. O acompanhamento do bebê deve incluir também aspectos sobre má-oclusão, uso da
chupeta e da sucção digital, além da importância do aleitamento materno 56.
O protocolo da SMS ao fazer referência às gestantes, direciona os procedimentos de
acordo com a atividade de cárie. Quando não houver atividade de cárie sugere realizar
escovação supervisionada com acompanhamento bimestral, e caso contrário adicionar a ATF
em forma de gel. No entanto, além da ênfase a cárie dentária, a avaliação da inflamação
gengival poderia ser um parâmetro importante nesse grupo. Esta relação decorre do fato que a
gengivite e periodontite podem exacerbar-se durante a gestação em decorrência de alterações
hormonais, desde que haja o biofilme como fator primário 49.
Além dos grupos descritos anteriormente, a visita domiciliar emergiu nas respostas de
um pouco mais da metade dos dentistas. O protocolo de Saúde Bucal (ANEXO 13) denota a
importância da visita domiciliar para o acompanhamento das famílias. As visitas normalmente
direcionam-se a pessoas que estão impossibilitadas de ir ao consultório, e o momento torna-se
propício para realização de orientações, informações, assim como se aproximar das pessoas,
criar vínculo e conhecer as condições do ambiente em que elas vivem.
Durante a visita domiciliar foi relatado com maior freqüência a orientação de higiene e
dieta, seguidas da observação das condições sociais e hábitos de vida com orientação sobre
saúde geral. Apenas três dentistas utilizam o momento para examinar a mucosa e observar
presença de lesões na boca, com orientação sobre câncer e auto-exame, apesar do principal
alvo ser acamados e idosos. As visitas também são direcionadas a mães e recém-nascidos e a
gestantes. O protocolo refere visita a acamados, corroborando com os dentistas que citaram
ser essa a principal população alvo. No entanto, as visitas deveriam ser realizadas com
planejamento e de forma regular, mas ao avaliar a freqüência verifica-se que dentre os
dentistas que citaram a visita domiciliar, menos de um quarto consideraram existir uma
freqüência estabelecida.
59
Mais da metade dos dentistas relataram realizar atividades preventivas durante a visita
domiciliar, porém esses dados não podem ser constatados pelo SIAB, tendo em vista que os
registros não apresentam os dentistas em separado, pois estes se enquadram em “Visitas
realizadas por outros Profissionais de Nível Superior”. Mesmo assim, pode ser observado
que ocorrem menos visitas por outros profissionais de nível superior, incluindo o dentista,
quando comparado à visita do médico e enfermeiro. A visita domiciliar poderia ser mais
utilizada no sentido de conhecer o ambiente de vida das famílias, hábitos e condições de
moradia para servir de instrumento auxiliar no planejamento das ações. Sabe-se que essa
atividade é prioritária do agente de saúde, mas é importante aproximação da realidade das
pessoas na prática e não só por intermédio de outros profissionais. No entanto, existem
dificuldades nesse sentido, haja vista o grande tempo voltado para o atendimento clínico
devido a demanda existente.
Apesar da atuação do dentista do PSF em diferentes grupos, verifica-se uma maior
atenção aos escolares e pré-escolares, com atuação de quase totalidade dos dentistas nesse
grupo, com ênfase em ATF e palestras. A preferência por esses grupos também foi verificada
no estudo de Souza (2005)78 mas em proporção menor, no qual os dentistas realizam
palestras, ATF e escovação supervisionada principalmente nas escolas (47,7%) e creches
(31,8%), totalizando 79,5%.
O protocolo desenvolvido pela SMS (ANEXO 13) denota que os procedimentos
coletivos como higiene bucal supervisionada e fluorterapia devem ser realizados de acordo
com os critérios de risco social e biológico, servindo como parâmetro para definir método,
freqüência e acompanhamento de grupos populacionais. Desta forma, a prevenção apropriada,
incluindo ATF, deve ser feita após identificação de fatores de risco, os quais devem ser
reavaliados periodicamente 1;59. Com relação a cárie dentária, vários fatores estão associados a
aumento do risco, tais como: precária higiene oral, uso prolongado de mamadeira, deficiente
saúde oral familiar, estrutura do esmalte, utilização de medicamentos, diminuição do fluxo
salivar, dieta cariogênica, exposição radicular, história de cárie, baixos níveis sócio-
econômico, dentre outros 1;62;64.
No entanto, os dentistas não referiram a utilização de risco para estabelecer a freqüência
das atividades em âmbito coletivo nos diferentes grupos, e nem critérios diferenciados para o
retorno as escolas. A freqüência de retorno observada nas escolas para três meses ou menos
foi relatada por mais da metade dos dentistas, seguida do intervalo de quatro meses ou mais.
Quanto a fluorterapia, apenas um dentista considerou que não realiza essa atividade para todas
as crianças, fazendo triagem de acordo com a necessidade, e um dentista utiliza além do gel
60
fluoretado o bochecho a 0,2% naqueles que tem alto risco, mas a freqüência não varia entre as
crianças.
No que se refere ao ambiente escolar, o protocolo da SMS (ANEXO 13) faz as seguintes
considerações:
“As ações de saúde bucal nas escolas devem ser discutidas com a comunidade escolar na perspectiva de incorporar os temas relacionados à saúde bucal no cotidiano da prática de ensino. Essas atividades devem ser planejadas com a comunidade escolar para que não haja contraposições entre o pensamento da escola e do setor saúde. Os profissionais de saúde bucal devem ser conhecidos da escola, dos alunos e dos pais. Isto significa que a escola não deve ser vista como um simples espaço para a realização de atividades de fluorterapia e ou palestras, e sim uma parceria na luta pela concretização de projetos da melhoria da qualidade de vida da população”
Verifica-se, no entanto, que a principal atividade ainda é a ATF e a realização de
palestras conforme exposto anteriormente. Apesar de menos expressiva, uma parcela dos
dentistas do PSF de Natal demonstrou preocupação em orientar pais e professores com intuito
destes agirem como multiplicadores e proporcionarem a continuidade do cuidado em saúde.
O envolvimento de toda comunidade escolar foi importante em uma experiência
realizada na Tanzânia 63, demonstrando resultados positivos quanto ao índice de higiene e
hábitos dietéticos, inclusive no que se refere ao lanche escolar. Para tanto houve participação
dos professores em prover de forma contínua informações sobre saúde bucal e estímulo à
escovação após o lanche. Da mesma forma, Petersen (2004) 66 desenvolveu um programa na
China e verificou após três anos a redução de sangramento gengival e mudanças positivas nos
hábitos e atitudes das crianças envolvidas quando comparado ao grupo controle. O programa
envolveu além das crianças, mães e professores com desenvolvimento de escovação
supervisionada nas escolas e redução no consumo de biscoitos, bolos e outros alimentos
cariogênicos nas escolas. Os professores participaram de Workshops e apresentaram um
envolvimento ativo no programa.
No que concerne às práticas inseridas processo de promoção em saúde, Watt et
al.(2006)89 consideram importante as políticas de alimentação saudável nas escolas e
integração com os professores, sendo necessário avaliar as mudanças dos conhecimentos e
hábitos após a introdução dessas intervenções.
Thomas (2000) 82 também verificou que o envolvimento de professores na educação em
saúde proporcionou melhores resultados de índices de higiene e sangramento gengival em
crianças de 6 a 10 anos quando comparado ao grupo controle e ao grupo em que apenas as
crianças estavam envolvidas.
61
No entanto, é importante ressaltar que o envolvimento de professores não deve ser
realizado de forma impositiva, devendo haver interesse da escola e dos professores nesse
sentido. No nosso estudo, foi relatado pelos dentistas apenas orientações e informações aos
professores através de reuniões, mas sem o desenvolvimento de algum programa contínuo.
Além disso, sugere-se a realização de avaliações constantes através de questionários
voltados às pessoas envolvidas, sendo nesse caso os pais, professores e administradores das
escolas 40. Também torna-se importante comparação entre grupos que participam e não
participam do programa preventivo, estimulando-se o desenvolvimento de estudos nesse
sentido. A utilização de questionários e estudos comparativos permitem prover a nível local
um redirecionamento no planejamento das ações, de forma a atingir melhores resultados 40;84.
Como o PSF trabalha com área adscrita e possibilita maior contato da equipe de saúde
com as famílias, o processo avaliativo torna-se mais viável e deveria, portanto, ser
desenvolvido de forma permanente para atuar em consonância com cada realidade, evitando a
reprodução de ações que não se enquadrem no contexto local.
Ainda no que se refere ao ambiente escolar, verifica-se que as atividades educativas são
realizadas pela grande maioria dos dentistas, sendo realizadas prioritariamente palestras . Nas
escolas são utilizados diferentes instrumentos educativos como vídeos, álbuns seriados,
cartazes e teatros.
Nos demais grupos prevalecem a orientação verbal sem utilização de instrumentos
educativos, folhetos, cartazes, vídeos, dentre outros. As principais atividades, como podem ser
verificadas nas figuras 5, 6 e 7, correspondem às palestras e rodas de conversa. No entanto,
apenas sete dentistas citaram utilização de instrumentos educativos durante as palestras.
Ao discutir sobre essa questão, Chisick et al. (2000) 8 consideram que apenas a
apresentação verbal se mostra ineficiente, ressaltando que a mensagem é mais efetiva quando
utilizados diferentes canais de comunicação. Além disso, considera importante a distribuição
de folhetos educativos por possibilitar a leitura da informação e esta ser uma forma melhor de
assimilação e mais difícil de esquecer que a comunicação verbal.
No entanto, o respeito às características regionais e culturais é um aspecto importante 12.
Neste sentido, necessita-se ter cautela na construção dos folhetos e demais instrumentos
educativos, na linguagem e figuras utilizadas, visando torná-los mais acessíveis ao grupo alvo
que está sendo trabalhado. Por isso, o cuidado de não transferir o mesmo tipo de material para
todos os grupos, sendo importante conhecer suas características e necessidades para só então
desenvolver as atividades.
62
A combinação áudio-visual permite maior apreensão da informação (em torno de 65%)
quando comparado a somente áudio (10%), sendo a utilização de vídeos, modelos e pôsteres,
instrumentos adicionais que tornam a participação mais ativa das pessoas e menos cansativa. 8. Apesar disso, esses recursos são utilizados preferencialmente nas escolas e de forma
incipiente nos demais grupos, conforme discutido anteriormente. Outro aspecto a ser
considerado é que alguns recursos ou materiais não são utilizados por não serem fornecidos
pela Secretaria de Saúde. Este fato foi destacado por Araújo (2005) 4 que ao avaliar o
conteúdo de entrevistas com CDs inseridos no PSF, em municípios do RN, verificou que nas
unidades havia pouco material educativo.
A terceira Conferência Nacional de Saúde Bucal 12 já contemplava essa questão,
propondo que o fornecimento de materiais didáticos, macromodelos, banners, recursos
áudios-visuais, dentre outros, deveria der garantido pelo Ministério da Saúde para
desenvolvimento periódico de ações educativas.
Por outro lado o protocolo da SMS (ANEXO 13) faz referência a utilização de
diferentes meios educativos como cartazes, vídeos, dentre outros, conforme discutido
anteriormente, mas em contrapartida a Secretaria fornece pouco material educativo. Os
dentistas relatavam na entrevista que muitas vezes tinham que comprar material com recursos
próprios, e que o apoio era escasso nesse sentido.
Diante da discussão acerca das ações preventivas/educativas desenvolvidas, torna-se
necessário analisar o que norteia o cirurgião-dentista nessas condutas e como se apresenta o
sistema avaliativo nesse processo. A segunda Conferência Nacional de Saúde Bucal 11 relata
que a maioria dos profissionais da Odontologia que compõe os serviços de saúde em todas as
esferas do Governo desenvolvem uma prática tradicional,sendo o modelo privado de atenção
transferido acriticamente para a prática pública 11. No PSF também se verifica essa “prática
tradicional”, pois continuam reproduzindo ações e voltadas de forma mais expressiva a cárie
dentária que a outros problemas bucais.
Desta forma, não é considerado prioritariamente as necessidades da população e
realidade local, fato evidenciado pela falta de levantamento epidemiológico e ausência de
instrumentos norteadores nesse sentido, como se reflete no discurso dos dentistas do PSF de
Natal/RN e da Coordenadora de Saúde Bucal. O protocolo desenvolvido pela Secretaria
Municipal de Saúde (ANEXO 13) relata que os critérios epidemiológicos e sociais devem
compor o planejamento como base para o desenvolvimento das ações na Saúde da Família.
Dentre as diretrizes de organização do trabalho presentes no protocolo consta:
63
“reconhecer o território, identificar as famílias, apropriar-se das condições socioculturais, dos costumes e da experiência histórica da sociedade local, possibilitando a compreensão da causalidade das doenças e a proposição de um fazer multidisciplinar e multiprofissional na atenção à comunidade”
Espera-se que considerações como essas expostas no protocolo não se limitem a teoria e
se estendam a prática cotidiana dos profissionais. Essa relação é exposta através da portaria nº
648 24 a qual refere que as ações dos profissionais devem ser realizadas conforme a
necessidade de saúde da população local, bem como as previstas nas prioridades e protocolos
da gestão local.
Ainda permeando acerca dessa questão, verifica-se que quando os dentistas foram
questionados sobre a fonte de embasamento para as atividades desenvolvidas, a resposta mais
freqüente diz respeito à experiência clínica do profissional enquanto as necessidades da
população e realidade local como norteador das ações desenvolvidas apresentaram-se como
fonte incipiente. Os colegas de profissão e os dentistas mais antigos no PSF também servem
de referência na realização das atividades.
No entanto, outras fontes de embasamento devem ser utilizadas como auxiliar nas
condutas desenvolvidas no serviço público. Erickson (2000) 26 destaca que a Epidemiologia é
um instrumento importante para se estabelecer prioridades de acordo com os grupos e os
problemas, de forma a direcionar os procedimentos preventivos a realidade local. A obtenção
do perfil epidemiológico para o planejamento e a programação em saúde bucal encontra-se
entre as atribuições do cirurgião-dentista inserido no PSF 24.
A avaliação deveria ser um elemento central e constante no processo de
planejamento40;67, apresentando-se o acompanhamento sistemático dos resultados alcançados
dentre os fundamentos da Atenção Básica 24 . Apesar disso verifica-se que mais 70% dos
dentistas relataram não ter instrumento de avaliação ou que não tem como avaliar o impacto
das ações. As fichas ou prontuários são utilizados como instrumento por parte dos CDs
através de anotações sobre nível de higiene, sangramento gengival, número de cáries.
Entretanto, a forma de avaliar as fichas e prontuários foi pouco descrita pelos profissionais,
não existem índices padronizados, e ainda não houve utilização dos registros como forma de
avaliação.
Uma baixa proporção dos dentistas citou o uso do CPO-D, ceo-d e dos índices 0,1,2
(0=sem cárie; 1= uma a cinco cáries; 2= acima de cinco cáries) como instrumentos utilizados
apenas nas escolas, mas em nenhum dos casos houve comparação de dados, com coleta
apenas dos índices iniciais. Os índices apresentados estão relacionados apenas a cárie dentária
64
e a escolares, o que demonstra uma falta de abrangência aos outros problemas bucais,assim
como a necessidade de avaliação nos diferentes grupos e faixas etárias.
Na tentativa de abranger outros grupos, é feito o índice 0,1,2 citado anteriormente
durante o cadastramento inicial das famílias. No entanto, somente 10% dos dentistas
relacionou esse índice ao cadastramento inicial, sendo realizado na maioria das vezes pelo
Agente Comunitário de Saúde que recebe treinamento para identificação das cáries. Apesar de
atingir a família, ainda é focalizada na cárie dentária. Neste sentido, existe a necessidade de
desenvolver levantamentos epidemiológicos e construir outros instrumentos capazes de
identificar má-oclusão, lesões na mucosa oral, problemas periodontais e outras alterações
também importantes no processo avaliativo.
Alguns desses aspectos são abordados pelo Ministério da Saúde (2006) 56 que destaca a
importância do diagnóstico situacional, com ações dirigidas aos problemas de saúde
identificados na família. Essa relação também é exposta através da portaria nº 267 de 2001 22,
a qual destaca que a Secretaria Municipal de Saúde deve considerar o diagnóstico
epidemiológico de saúde bucal para a definição das prioridades de intervenção no âmbito da
atenção básica e dos demais níveis de complexidade do sistema. A Epidemiologia é
importante neste contexto, tanto para conhecer o perfil da distribuição das principais doenças
bucais, como monitorar riscos, avaliar o impacto das medidas adotadas, estimar necessidades
de recursos para os programas e indicar novos caminhos.
A importância de instrumentos epidemiológicos é evidenciada também na tabela do
SIA/SUS através da inclusão do procedimento “Ação coletiva de exame bucal com finalidade
epidemiológica” descrito na portaria nº 95 de 14 de fevereiro de 2006 23. No entanto, ao
verificar os registros desse procedimento no SIA/SUS percebe-se um baixo percentual,
evidenciando as limitações nesse sentido. O baixo índice pode ser decorrente da introdução
recente desse procedimento nos registros, o que torna necessário um processo de capacitação
profissional e treinamento nesse sentido, dada a sua importância como norteador das ações.
Nas entrevistas com os dentistas verificou-se ausência de instrumentos epidemiológicos,
sendo os únicos índices relacionados o CPO-D e ceo-d nas escolas e o índice 0,1,2 já exposto
anteriormente.
Além disso, não deve se restringir a levantamentos com escolares, pois as atividades
devem ser voltadas para toda família, com identificação dos problemas da comunidade como
um todo. Watt et al (2006) 89 relataram que uma variedade de grupos populacionais pode ser
alvo de promoção de saúde, mas as revisões sistemáticas têm mostrado que a maioria das
intervenções são voltadas a crianças e escolares, seguido da atenção a idosos.
65
O protocolo apresentado pela Secretaria Municipal de Saúde (ANEXO 13) expõe a
avaliação como parte integrante e importante no fluxograma de atendimento em saúde bucal,
assim como no texto de apresentação. Elaborar metodologias e instrumentos de
monitoramento e avaliação faz parte das competências das Secretarias Municipais no que se
refere a atenção básica 24. Porém, este processo avaliativo deve ser ampliado na prática, com
capacitação dos profissionais e participação ativa nesse contexto.
As medidas de avaliação devem incluir o desenvolvimento de políticas públicas,
envolvimento da comunidade, melhorias no conhecimento em saúde, mudanças ambientais,
alterações de estilo de vida e nas práticas da pessoas. No entanto, a maioria dos estudos
referem às mudanças de conhecimento em saúde e nível de informação (48%), apresentando
em seguida as alterações quanto ao estilo de vida (13%) 89.
Existem muitas razões para perda de avaliação, incluindo falta de conhecimento e
treinamento dos profissionais no sentido de utilizar instrumentos e de ter a avaliação como
parte integrante do planejamento, limitação de tempo e suporte para ações avaliativas e
incertezas sobre a avaliação apropriada para as intervenções desenvolvidas 40;89.
A alta demanda para atendimento clínico e curativo, relatada por 5% dos dentistas como
dificuldade para verificar impacto, pode ser um fator relacionado a “falta de tempo” e de
“suporte” para atividades de avaliação citados por Kwan e Petersen (2004) 40, tendo em vista
que, apesar das mudanças verificadas no PSF, o CD ainda apresenta-se preso ao consultório e
ao atendimento das necessidades curativas da população. Apesar de haver atividades em
diferentes grupos sociais, não faz parte do planejamento uma avaliação regular da família
adscrita, o que dificulta um feedback dos resultados.
Essa discussão também se refletiu no discurso da Coordenadora de Saúde Bucal
ressaltando a dificuldade de avaliação, devido ausência de levantamento epidemiológico e de
outros instrumentos que permitam uma resposta mais aproximada acerca das mudanças em
saúde bucal da população. Os principais instrumentos de avaliação citados pela Coordenação
estão relacionados aos relatórios apresentados pelos dentistas, assim como os dados do
SIA/SUS e SIAB e o Pacto de Indicadores (ANEXO 11), sendo este último destacado dentre
os demais.
No entanto, dentre os indicadores utilizados (ANEXO 11), apenas um indicador tem
relação com os procedimentos preventivos, caracterizando-se pela cobertura da ação coletiva
de escovação dental supervisionada, não contemplando a atividade realizada em âmbito
individual. Relaciona-se a um método preventivo voltado as principais doenças bucais (cárie e
doença periodontal), mas com ênfase ao uso de dentifrício fluoretado direcionado à cárie
66
dentária. São verificadas limitações nesse sentido, tendo em vista que se restringe a um tipo
de ação coletiva e não existem indicadores para abrangência de outros problemas bucais. Este
indicador também não permite identificar a freqüência da ação por grupo, devido a base de
cálculo ser o número de pessoas/mês.
Ao analisar os dados do Pacto de Indicadores (ANEXO 12), verifica-se que não existem
registros do percentual de escovação supervisionada entre os anos de 2001 e 2005, pois este
indicador foi introduzido apenas em março de 2006. Os dados referentes a 2006 ainda não se
apresentam registrados no Pacto de Indicadores, como pode ser verificado no anexo 12.
Após discutir sobre os procedimentos preventivos nos diversos grupos, e o processo
avaliativo nesse contexto, torna-se necessário avaliar a perspectiva do dentista com relação ao
impacto dessas ações. Neste sentido, verifica-se que dentre os dentistas que consideram existir
impacto, as principais justificativas referem-se a melhores hábitos de higiene e diminuição do
índice de cárie nas crianças, assim como melhor higiene bucal e envolvimento das pessoas
com as atividades. Pode ser observado ainda que parte dos CDs percebe as mudanças porque
as mães falam que as crianças estão escovando mais ou porque as mães estão mais cuidadosas
com as crianças. A avaliação de melhores resultados nessa faixa etária reflete o
desenvolvimento das ações preventivas em proporção maior no grupo das crianças, além da
maior regularidade e continuidade. O trabalho inicia-se no programa Crescimento e
Desenvolvimento (trabalho de acompanhamento com crianças de 0 a 2 anos) e se estende
através das atividades em ambiente escolar e pré-escolar.
Vale ressaltar que apesar da maioria dos dentistas considerarem existir impacto, não há
instrumentos ou dados coletados para verificar esses aspectos citados anteriormente. As
respostas são subjetivas, refletindo a percepção do profissional acerca das mudanças, mas sem
comprovação científica, avaliação das necessidades ou levantamento epidemiológico.
Outro aspecto verificado refere-se ao nível de informação das pessoas que foi citado por
18,64% dos dentistas como impacto observado, apesar de não ter sido realizado nenhum
estudo para avaliar as diferenças no grau de conhecimento. A Coordenadora de Saúde Bucal
também relacionou a disseminação de informação e assimilação pelas pessoas como principal
mudança a partir das atividades preventivas, mas que a longo prazo essa questão será mais
evidenciada. Watt et al.(2006) 89 observaram que 48% dos estudos relacionam-se a avaliação
de mudanças no nível de informação da população alvo das atividades de prevenção e
promoção em saúde.
Dentre os dentistas que relacionaram existir impacto apenas em parte, o fato de ainda
apresentarem-se muito presos ao consultório e a alta demanda são justificativas para a
67
dificuldade de mudanças. Como já discutido no decorrer do texto, a falta de levantamento
epidemiológico para verificar este aspecto também emergiu na fala de alguns dentistas. A
Coordenadora de Saúde Bucal também ressaltou a necessidade de levantamento
epidemiológico para fazer as comparações e verificar as mudanças ocorridas, e como não tem
o levantamento considera as melhorias apenas pelo aumento de procedimentos preventivos e
de escovação supervisionada, além da diminuição de exodontias.
A falta de regularidade das ações também foi relatada como dificuldade no
desenvolvimento de mudanças, tendo em vista as atividades serem desenvolvidas de forma
pontual e sem continuidade. Apenas um dentista relacionou a necessidade de melhorar a
qualidade de vida para obter impacto, conforme preconiza a promoção de saúde no
desenvolvimento de políticas públicas saudáveis 92. De forma semelhante os estudos de
avaliação de políticas públicas saudáveis corresponde a apenas 1% de acordo com revisão dos
estudos realizada por WATT et al.(2006) 89.
A Coordenadora de Saúde Bucal considera que existe impacto apenas parcialmente, e
apresentou como justificativa principal o perfil do profissional que ainda trabalha mais com os
saberes individuais e não com a família e a equipe. A Coordenadora ressalta que está
trabalhando no sentido de fortalecer a integralidade, trabalho em equipe e a participação do
usuário através de divisão de responsabilidades.
O protocolo desenvolvido pela Secretaria expõe pontos importantes como já visto no
decorrer da discussão, mas ressalta-se que é um instrumento recente e que ainda não foi posto
em prática. Espera-se que ele permita mudanças no cotidiano dos profissionais, e seja revisto
e aprimorado no processo de planejamento e avaliação que deve ser continuado.
Além disso, o estímulo ao desenvolvimento de estudos dentro do sistema de saúde é
essencial, com investigação nos diversos grupos através de questionários, estudos
comparativos e estímulo a participação das pessoas no processo de planejamento. As
diferentes alterações bucais devem ser contempladas, assim como a utilização dos diversos
espaços sociais.
68
7. CONCLUSÕES
Os dentistas do PSF de Natal-RN realizam atividades preventivas em âmbito
individual e coletivo, predominando no primeiro, Orientação de Higiene Bucal (OHB) e
Aplicação Tópica de Flúor (ATF), enquanto no segundo, predomina ATF em escolares.
Apesar do PSF trabalhar com a família, existe uma ênfase na fluorterapia,
reproduzindo ações do movimento preventivista.
Existe um direcionamento das ações para cárie dentária, havendo necessidade de
ampliação para outros problemas bucais como doença periodontal, má-oclusão e câncer.
Nos grupos de escolares e gestantes há maior regularidade das ações.
As atividades coletivas são desenvolvidas preferencialmente nos Estabelecimentos de
Saúde em detrimento aos espaços sociais presentes na Comunidade.
Na Comunidade, as escolas e creches são os espaços sociais predominantes para
desenvolvimento das ações coletivas.
A integração com a equipe de saúde é mais freqüente no grupo de idosos e hipertensos
e diabéticos.
Não existe avaliação das ações realizadas pela equipe de saúde bucal existindo,
portanto, necessidade de levantamento epidemiológico para norteamento das prioridades e do
planejamento.
As principais mudanças verificadas, na opinião dos profissionais, relacionam-se a
melhor higiene bucal e diminuição da cárie dentária, principalmente em crianças.
O principal norteamento dos dentistas refere-se à experiência clínica e cursos de
capacitação, apresentando-se a necessidade da população como fonte incipiente no
direcionamento das ações.
Propõe-se que sejam desenvolvidos questionários com os grupos para aferir suas
dúvidas, necessidades e dificuldades, de forma que os mesmos sejam sujeitos ativos no
processo de planejamento das ações.
Existe necessidade de instrumentos de avaliação como parte integrante do processo de
planejamento. A avaliação deve ser feita através de levantamentos epidemiológicos e
utilização de índices para monitoramento dos diferentes problemas bucais.
69
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. American Dental Association Council on Scientific Affairs. Professionally applied topical fluoride Evidence-based clinical recommendations. JADA. 2006; 137: 1151-9.
2. Andrade, MTS. As representações sociais do cirurgião-dentista do serviço público municipal sobre prevenção da cárie, e seu papel neste processo [Dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1997.
3. Araújo IC, Brito LPP, Chaves ICL, Feio RD. Promoção de saúde: o uso de métodos preventivos em consultórios particulares na cidade de Belém-Pará. Medcenter odontologia 2004. [acesso em 2004 nov] . Disponível em: http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=497
4. Araújo LC. O Programa Saúde da Família pelo olhar do cirurgião-dentista [Dissertação]. Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2005.
5. Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of selected caries prevention and management methods. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2001; 29:399-411.
6. Boyle CA, Ladenson P, Haddow JE. Methods and criteria used in evidencebased decisions in public health. Thyroid. 2005 jan; 15(1):41-3..
7. Chaves SCL, Silva LMV. As práticas preventivas no controle da cárie dental: uma síntese de pesquisas. Cad. Saúde Pública. 2002 jan-fev; 18(1):129-139.
8. Chisick MC, Richter P, Piotrowski MJ. Dental health promotion and preventive dentistry practices of U.S. Army dentists. Mil Med. 2000; 165(8):604-6.
9. Cid Ruzafa J, Artalejo FR, MORENO JMM. Towards evidence-based public health?. Med. Clin.(Barc.). 1999; 1:106-110.
10. Conferência Nacional de Saúde Bucal, 1: Relatório Final. Brasília 1986. 8P
11. Conferência Nacional de Saúde Bucal, 2. Relatório final. Brasília: Comitê executivo da II CNSB; 1993. 20P.
12. Conferência Nacional de Saúde Bucal, 3. Relatório final. Brasília 2005. 148P.
13. Cordón JA, Garrafa V. Prevenção versus preventivismo. CEBES. 1991; 6:10-6.
70
14. Costa ICC, Fernandes LMAG, Silva AL, Neves HFA. Prevenção em Odontologia, uma questão de atitude: um paralelo entre os serviços público e privado de Natal-RN. FOL- Faculdade de Odontologia de Lins. UNIMEP- Universidade Metodista de Piracicaba. 1999 jan-jun; 11(2):52-9.
15. Costa ICC. O paradigma da Promoção da Saúde e sua interface com a Saúde Bucal. In: Ferreira MAF, Roncalli AG, Lima KC (org). Saúde Bucal Coletiva: conhecer para atuar. Natal: EDUFRN- Editora da UFRN; 2004. cap 10, p. 163-73.
16. Cuijipers P, Graaf I, Bohlmeijer E. Adapiting and disseminating effective public health interventions in another country: towards a systematic approach. Eur. J. Public Health. 2005 abr; 15(2):166-9.
17. Daleiden EL, Chorpita BF. From data to wisdow: quality improvement strategies supporting large-scale implementation of evidence-based services. Child. Adolesc. Psychiatr. Clin. N Am. 2005; 14(2):329-49.
18. Debenham C. Evidence based dentistry. Br Dental J. 2005 mar; 198(6):321.
19. Dobbins M, Cockerill R, Barnsley J. Factors affecting the utilization of systematic reviews. A study of public health decisions makers. Int. J. Technol; Assess Health Care. 2001; 17 (2):203-14.
20. Doyle J, Waters E, Yach D. Global priority setting for Cochrane systematic reviews of health promotion and public health research. J. Epidemiology Community Health. 2005 mar; 59(3):193-7.
21. DOU- Diário Oficial da União. Portaria Nº 1444 de 28 de dezembro de 2000. DOU 2000. Seção 1:85.
22. DOU- Diário Oficial da União. Portaria Nº 267 de 06 de março de 2001. DOU 2001. Seção 1:67.
23. DOU- Diário Oficial da União. Portaria Nº 95 de 14 de fevereiro de 2006. DOU 2006 fev. Seção 1(33):37-38.
24. DOU- Diário Oficial da União. Portaria Nº 648 de 28 de março de 2006. DOU 2006 mar. Seção 1 (61): 71-75.
25. Duncan BB, Schmidt MI. Medicina embasada em evidências. Rev. Ass. Med. Brasil. 1999; 45(3):247-54.
71
26. Eriksson C. Learning and knowledge-production for public health: a review of approaches to evidence-based public health. Scand. J. Public Health. 2000 dez; 28(4):241-3.
27. Farias MV, Moura ERF. Saúde bucal no contexto do Programa Saúde da Família do município de Iracema, no Ceará. Rev. Odontol. UNESP. 2003 jul-dez; 32(2):131-7.
28. Ferreira MA, Latorre MR, Rodrigues CS, Lima KC. Effect of regular fluoride gel application on incipient carious lesions. Oral Health Prev Dent 2005; 3(3):141-9.
29. Fielding JE, Marks JS, Myers BW. How do we translate science into public health policy and law? J. Law Med. Ethics. 2002; 30(3 Suppl):22-32.
30. Germano RM, Formiga JMM, Melo MNB, Vilar RLA, Almeida Júnior JJ. Capacitação das equipes do PSF: desvendando uma realidade. Plano diretor 2004-2005 do Observatório de Recursos Humanos em Saúde (NESC/UFRN). Natal, 2005.
31. Gray JA. Evidence-based public-health---what level of competence is required? J. Public Health Med. 1997 mar; 19(1):65-8.
32. Haines A, Kuruvilla S, Borchert M. Bridging the implementation gap between knowledge and action for health. Bull World Health Organ. 2004 oct; 82(10):724-31.
33. Hernández LJ. Que es la salud pública basada em la evidencia? Rev. Salud Publica(Bogota). 2003 jan-abr; 5(1):40-5; jan-abr.
34. Holt RD. Advances in dental public health. Prim. Dental Care. 2001 jul; 8(3):99-102.
35. IBGE - Cidades. Disponível em: http://www.ibge.gov.br/cidadesat/default.php
36. Ismail AI, Bader JD. Evidence-based dentistry in clinical pratice. J. Am. Dental Association. 2004 jan; 135(1):78-83.
37. Jedrychowski W, Maugeri U, Jedrychowska-Bianchi I. On the need to teach evidence-based preventive medicine to health professionals. Cent Eur J. Public Health. 2001 mai; 9(2):91-4.
38. Jenicek, M. Epidemiology, evidence-based medicine, and evidence-based public health. J.Epidemiol. 1997 dez; 7(4):187-97.
72
39. Kohatsu ND, Robinson JG, Torner JC. Evidence-based public health:an evolving concept. Am. J. Prev. Med. 2004 dez; 27(5): 417-21.
40. Kwan S, Petersen PE. Evaluation of community-based oral health promotion and oral disease prevention – WHO recommendations for improved evidence in public health practice.Community Dental Health. 2004; 21 (Supplement): 319–329.
41. Leavell H, Clark EG. Medicina Preventiva. Rio de Janeiro: McGraw-Hill, 1977. 744p
42. Marinho VC, Richards D, Niederman R. Variation, certainty, evidence, and change in dental education: employing evidence-based dentistry in dental education. J. Dental Educ. 2001 mai; 65(5):449-55.
43. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride gels for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Systematic Reviews. 2002; (2):CD002280.
44. Marinho VC, Higgins JPT, Logan S, Sheiham A. Fluoride mouthrinses for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003; (3):CD002284.
45. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels or varnishes) for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Systematic Reviews. 2003; (4):CD002782.
46. Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Systematic review of controlled trials on the effectiveness of fluoride gels for the prevention of dental caries in children. J Dent Educ. 2003; 67(4):448-58.
47. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. One topical fluoride (toothpastes, or mouthrinses, or gels, or varnishes) versus another for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Systematic Reviews. 2004; (1):CD002780.
48. Marinho VC, Higgins JPT, Sheiham A, Logan S. Combinations of topical fluoride (toothpastes, mouthrinses, gels,varnishes) versus single topical fluoride for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004; (1): CD002781.
49. Marsh P, Martin MV. Doenças Periodontais. Microbiologia oral. 4 ed (Santos); 2005. cap.7, p.104-27.
50. Matos PES, Tomita NE. A inserção da saúde bucal no Programa Saúde da Família: da universidade aos pólos de capacitação. Cad. Saúde Pública. 2004 nov-dez; 20 (6).
73
51. McDermott RA. EBM and the health of Indegenous Australians. Med. J. Aust. 2001 jul; 175(1):35-7.
52. McQueem DV. Strengthening the evidence base for health promotion. Health Promot Int. 2001 set; 16(3):261-8.
53. Ministério da Saúde. Avaliação da Implantação e Funcionamento do Programa de Saúde da Família PSF. Brasília: MS, 2000.
54. Ministério da Saúde. Saúde da Família: Uma estratégia para a organização da atenção básica. Brasília: MS, 2001.
55. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Coordenação de Saúde Bucal. Política Nacional de Saúde Bucal. Brasília, 2004.
56. Ministério da Saúde. Cadernos de atenção básica – saúde bucal. Brasília: Secretaria de atenção à saúde e departamento de atenção básica, 2006. 92P.
57. Moimaz SAS, Saliba CA, Saliba NA, Costa CA, Souza RPMM, Saliba TA. Utilizaçäo de métodos preventivos em consultórios particulares. Rev. ABO nac 2002; 9(6):372-8.
58. Moysés SJ, Sheiham A. Saúde bucal coletiva: personagens, autores ou... Pirandello de novo? In: KRIGER, L. et al. (org). Promoção de Saúde Bucal- ABOPREV. Artes Médicas, 3ª edição. 2003; cap. 19, p. 387-462.
59. Nadanovsky P. Promoção da saúde e a prevenção das doenças bucais. In: Pinto VG (org). Saúde Bucal Coletiva. Ed Santos. 2003; cap. 9, p.293-310.
60. Narvai PC. Odontologia e saúde bucal coletiva. São Paulo: Editora Hucitec; 2002.
61. Natal. Secretaria Municipal de Saúde. Plano municipal de Saúde de Natal: 2006-2009. 2006. 114p.
62. National Institutes of Health. Diagnosis and management of dental daries throughout life. NIH Consensus Statement. 2001; 18(1): 1-30.
63. Nyandindi U, Milen A , Palin-Palokas T , Robison V. Impact of oral health inducation on primary school children before and after teachers' training in Tanzania. Health Promotion International. 1996; 11(3):193-201.
74
64. Nyonator FK, Awoonor-Williams JK, Phillips JF. The Ghana community-based health planning and services initiative for scaling up service delivery innovation. Health Polity Plan. 2005 jan; 20(1):25-34.
65. Pappaioanou M, Malison M, Wilkins K. Strengthening capacity in developing countries for evidence-based public health: the data for decision-making project. Soc Sci Med.2003 nov; 57(10):1925-37.
66. Petersen PE, Peng B, Tai B, Bian Z, Fan M. Effect of a school-based oral health education programme in Wuhan City, Peoples Republic of China. Int Dent J. 2004; 54(1):33-41.
67. Petticrew M, Whitehead M, Macintyre SJ. Evidence for public health policy on inequalities: 1: the reality according to policymakers. J. Epidemiology Community Health. 2004 out; 58(10):811-6.
68. Richards D, Lawrence A. Evidence based dentistry. British Dental Journal. 1995 out; 179(7):270-3.
69. Roncalli AG, Araújo LUA. O Sistema Único de Saúde e os modelos assistenciais: das propostas alternativas à Saúde da Família. In: Ferreira MAF, Roncalli AG, Lima KC (org). Saúde Bucal Coletiva: conhecer para atuar. Natal: EDUFRN- Editora da UFRN; 2004. cap 17, p. 261-75.
70. Roshan D, Curzon ME, Fairpo CG. Changes in dentists' attitudes and practice in paediatric dentistry. Eur J Paediatr Dent. 2003; 4(1):21-7
71. Rychetnik L, Hawe P, Waters E. A glossary for evidence based public health. J. Epidemiol. Community Health. 2004 jul; 58(7):538-45.
72. Saarni SI, Gylling HA. Evidence based medicine guidelines: a solution to rationing or politics disguised as science? J. Med. Ethics. 2004 abr; 30(2):171-5.
73. Sacket D. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996 jan; 312:71-2.
74. Santos IS, Victora CG. Serviços de saúde: epidemiologia, pesquisa e avaliação Cad. Saúde Pública. 2004; 20 (suppl.2).
75. Scheen AJ. Info-congres. The Cochrane collaboration, a key role in evidence-based medicine. Rev. Méd. Liege. 2001 nov; 56(11):796-8.
76. Seynaeve G, Archer F, Fisher J. International standards and guidelines on education and training for the multidisciplinary health response to major events that threaten the health status of a community. Prehospital Disaster Méd. 2004 abr-jun; 19(2):17-30.
75
77. Souza ECF. A emergência do saber e prática preventivas na Odontologia: o caso do Rio Grande do Norte [Dissertação]. Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 1990.
78. Souza TMSS. A incorporação da Saúde Bucal no Programa Saúde da Família no Rio Grande do Norte: investigando a possibilidade de conversão do modelo assistencial. [Dissertação]. Natal: Universidade Federal do Rio Grande do Norte; 2005.
79. Swinburn B, Gill T, Kumanyika S. Obesity prevention: a proposed framework for translating evidence into action. Obes Rev. 2005 fev; 6(1):23-33.
80.Teixeira CF. Promoção e vigilância da saúde no contexto da regionalização da assistência à saúde no SUS. Cad. Saúde Pública. 2002;18 (suppl.).
81.Teixeira CF. SUS e a Vigilância da Saúde. Programa de Formação de Agentes Locais de Vigilância em Saúde. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz. 2003; 42p.
82.Thomas S, Tandon S, Nair S. Effect of dental health education on the oral health status of a rural child population by involving target groups. Journal of the Indian Society of Pedodontology and Preventive Dentistry. 2000; 18:115-5.
83. Tonglet R. Is evidence-based medicine useful for public health? Rev. Epidemiology Sante Publique. 2003 out; 51(5):543-51.
84. Victora CG, Habicht JP, Bryce J. Evidence-Based Public Health: Moving Beyond Randomized Trials. American Journal of Public Health. 2004 mar; 94(3): 400-5.
85. Villalbí JR, Galdós-Tanguis H, Caylà JA. El control de la tuberculosis basado en la evidencia: uma aproximación de salud pública. Méd. Clin (Barc) 1999; 112suppl(1):11-116.
86. Volschan BCG, Soares EL, Corvino M. Perfil do profissional de Saúde da Família. RBO. 2002 set-out; 59(5):314-6.
87. Wannmacher L, Fuchs FD. Conduta terapêutica embasada em evidências. Rev. Ass. Med. Brasil.2000; 46(3):237-41.
88. Warnakulasuriya KA, Johnson NW. Dentists and oral cancer prevention in the UK: opinions, attitudes and practices to screening for mucosal lesions and to counselling patients on tobacco and alcohol use: baseline data from 1991. Oral Dis 1999; 5(1):10-4.
89. Watt RG, Harnett R, Daly B, Fuller SS, Kay E, Morgan A, Munday P, Nowjack- Raymer R, Treasure ET. Evaluating oral health promotion: need for quality outcome measures.
Community Dent Oral Epidemiol. 2006; 34: 11–7.
76
90. Weed DL. Precaution, prevention, and public health ethics. J. Med Philos 2004 jun; 29(3):313-32.
91. Weyne, SC. A construção do paradigma de Promoção de Saúde- um desafio para as novas gerações. In: KRIGER, L. et al. (org.). Promoção de Saúde Bucal- ABOPREV. Artes Médicas, 3ª edição. 2003; cap. 1, p. 1-23.
92. World Health Organization (WHO). Ottawa Charter for Health Promotion - Health Promotion (HPR). 1986. [ acesso em 2006 nov] http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/index.html
93. Zanetti CHG. Saúde Bucal no Programa Saúde da Família (PSF) - proposição e programação. 2000. [capturado em 2006 ago] disponível em: http://paginas.terra.com.br/saude/angelonline/artigos/art_saucol/proposta_sbf_zanetti.pdf
77
ANEXOS
78 ANEXO 1
REDE AMBULATORIAL DA SMS NATALUNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA / Nº DE EQUIPES DA FAMÍLA
79
ANEXO 2Questionário pré-teste aos dentistas
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
Ano em que se formou: __________________________________________
Nome da Unidade de Saúde: ______________________________________
1. Quais atividades ou procedimentos preventivos são realizados?
2. De que maneira esses procedimentos são realizados?
3. Em que você se baseia para realizar tais procedimentos?
80
ANEXO 3
Entrevista dirigida aos dentistas
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
Número do dentista: _____________
Ano em que se formou: __________________________________________
Nome da Unidade de Saúde: ______________________________________
Tempo de inserção no PSF: _______________________________________
Curso(s) de Pós-Graduação:_________________________________________
1- Quais atividades ou procedimentos preventivos são realizados no âmbito individual
ou de consultório?
1.1Caso tenha sido citado o flúor:
Qual o tipo de flúor utilizado?
( ) Flúor Fosfato Acidulado 1,23% (gel)
( ) Fluoreto de sódio 2% neutro
( ) Solução de fluoreto de sódio para bochecho 0,05%
( ) Solução de fluoreto de sódio para bochecho 0,2%
( ) Verniz com fluoreto de sódio 5%
( ) Outro tipo:____________________________________________________
Com que freqüência é utilizado?
2- Quais atividades preventivas são realizadas em âmbito coletivo?
2.1Caso tenha sido citado o flúor:
Qual o tipo de flúor utilizado?
( ) Flúor Fosfato Acidulado 1,23% (gel)
81
( ) Fluoreto de sódio 2% neutro
( ) Solução de fluoreto de sódio para bochecho 0,05%
( ) Solução de fluoreto de sódio para bochecho 0,2%
( ) Verniz com fluoreto de sódio 5%
( ) Outro tipo:_________________________________________________
Com que freqüência é utilizado?
3- Há divisão das atividades por grupos ou faixa etária?
( ) Sim
( ) Não
3.1- Caso tenha respondido sim, quais as atividades preventivas em cada grupo?
3.2- E qual a periodicidade (freqüência) em cada grupo?
4- Em que você se baseia para realizar essas atividades (conhecimentos adquiridos na
Universidade, em algum curso, revistas, congressos, segue algum protocolo,etc...)?
5- Existe avaliação do impacto das ações realizadas? Existe algum instrumento para
verificar isso?
6-Você considera que as ações têm algum impacto? Por que?
82
ANEXO 4
Entrevista dirigida à Coordenadora de Saúde Bucal
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
1- Existe algum protocolo ou guia para a realização dos procedimentos preventivos
individuais e coletivos?
( )Sim
( )Não
Caso tenha respondido sim, responder 2 e 3
2- Como foi construído esse protocolo?
3- Quais são esses documentos (protocolos ou guias)?
4- Como os dentistas têm acesso a esse protocolo?
5- Já foi feita alguma avaliação das ações?
( )Sim
( )Não
5.1- Caso tenha respondido sim, de que forma?
6- Existe algum instrumento de avaliação?
( ) Sim
( ) Não
Caso tenha respondido sim, responder 6.1, 6.2 e 6.3
83
6.1- Qual (is) instrumento (s) é (são) utilizado (s)?
6.2-Quais os aspectos abordados pelo instrumento de avaliação?
6.3- Quais os principais resultados observados na avaliação realizada?
7- Você considera que existe impacto a partir das ações preventivas/educativas?
( ) Sim
( ) Não
( ) Em parte
Por que?
Caso tenha respondido sim, responder 8 e 9:
8-Quais aspectos têm melhorado em decorrência das atividades preventivas/educativas?
9- De que forma você verifica as mudanças a partir dessas atividades?
84
ANEXO 5
85
ANEXO 6
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Odontologia
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
OBJETIVO
Obrigada pela sua participação como voluntário(a) em nossa pesquisa. O nosso objetivo é verificar os procedimentos preventivos utilizados no setor público, as diversidades e heterogeneidade de uma Unidade para outra, assim como conhecer qual a fonte de embasamento que guia o profissional na escolha de suas intervenções. Com isto serão obtidas informações capazes de nos auxiliar a identificar o perfil das atividades preventivas que estão sendo utilizada no município de Natal, e a partir da realidade local contribuir para o incentivo dessas ações, propor protocolos e estimular maior organização das Unidades de Saúde visando prevenção e promoção em saúde bucal.
PROCEDIMENTOS
Procedimentos a serem realizados para aqueles que concordarem em participar do projeto: 1. Será realizada uma entrevista com perguntas sobre os tipos de procedimentos preventivos utilizados;
freqüência e continuidade das intervenções e o que guia o profissional para o desenvolvimento dessas atividades preventivas.
2. A entrevista é composta de questões abertas e fechadas, e não há necessidade de identificação do profissional.
RISCOS E BENEFÍCIOS
Consiste apenas da aplicação de uma entrevista, sendo os danos ou riscos mínimos para o participante. Todos os procedimentos serão realizados pelo pesquisador.
CONFIDENCIALIDADE DO ESTUDO
Registro da participação neste estudo será mantido em sigilo, até o limite permitido pela lei. No entanto, agências Federais que regulamentam no Brasil, o comitê de ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, podem inspecionar e copiar registros pertinentes a pesquisa e estes podem conter informações identificadoras. Nós guardaremos os registros de cada indivíduo e somente os pesquisadores trabalhando na equipe terão acesso a estas informações. Se qualquer relatório ou publicação resultar deste trabalho, a identificação do profissional não será revelada. Resultados serão relatados de forma sumariada e indivíduo não será identificado.
DANO ADVINDO DA PESQUISA
Não se espera que você tenha problema algum em conseqüência da realização das atividades de pesquisa, porque estas oferecem risco ou desconforto mínimo.
PARTICIPAÇÃO VOLUNTÁRIA
Toda participação é voluntária. Não há penalidade para alguém que decida não participar neste estudo. Ninguém também será penalizado se decidir desistir de participar do estudo, em qualquer momento.
86
PERGUNTAS
Estimulamos que vocês façam perguntas a respeito da pesquisa. Se houver alguma pergunta, por favor contate a Dra Maria Ângela Fernandes Ferreira (84-215-4133) no Departamento de Odontologia da UFRN, [email protected] , Av. Rui Barbosa, nº 1257, Apto 204, Bloco A, Lagoa Nova. CEP: 59056-300. CONSENTIMENTO PARA PARTICIPAÇÃO
Estou de acordo com a participação no estudo descrito acima.
Autorizo também a publicação do referido trabalho, de forma escrita, podendo utilizar depoimentos. Concedo também o direito de retenção e uso para quaisquer fins de ensino e divulgação em jornais e/ou revistas científicas do país e do estrangeiro, desde que mantido o sigilo sobre minha identidade. Estou ciente que nada tenho a exigir a título de ressarcimento ou indenização pela minha participação na pesquisa.
Foram garantidos esclarecimentos que venhamos a solicitar durante o curso da pesquisa e o direito de desistir da participação em qualquer momento, sem que nossa desistência implique em qualquer prejuízo a minha pessoa.
A nossa participação na pesquisa não implicará em custos ou prejuízos adicionais, sejam esses custos ou prejuízos de caráter econômico, social, psicológico ou moral, sendo garantido o anonimato e o sigilo dos dados referentes a nossa identificação.
Nome do indivíduo (letra de forma): __________________________________________________________
_____________________________________________________ Assinatura
COMPROMISSO DO INVESTIGADOR
Eu discuti as questões acima apresentadas com os indivíduos participantes no estudo ou com o seu representante legalmente autorizado. É minha opinião que o indivíduo entende os riscos, benefícios e obrigações relacionadas a este projeto.
_____________________________________________________________ Data: ___/__/____ Assinatura do Pesquisador
87
ANEXO 7MANUAL DO SIAB (APENAS DADOS DA FICHA D)
88 PARTE REFERENTE AOS PROCEDIMENTOS
(PÁGINA 40 E 41 DO MANUAL)
89
90
ANEXO 8 INFORMAÇÕES SOBRE OS PROCEDIMENTOS DE CARÁTER
COLETIVO NO PSF DE NATAL-RN (Fonte: SIAB)
Os itens “Atendimentos à Grupos”; “Procedimentos Coletivos (PC1)” e “Reuniões” não referem-se apenas aos realizados pela equipe de saúde bucal. As visitas realizadas por médicos e enfermeiros, encontram-se em tópico separado (específico), enquadrando-se o cirurgião-dentista no item “Visita realizada por Outros Profissionais de Nível Superior” conforme verificado na tabela acima. Abaixo está em separado apenas Visita Domiciliar realizada por Médico, Enfermeiro e Visita por Outros Profissionais de Nível Superior.
ANEXO 8
91
ANEXO 9
Modelo de como foi retirado os dados de Produção Ambulatorial do SIA-SUS referente apenas a um mês. Os dados dos outros meses foram adquiridos da mesma forma, com escolha do período de janeiro a setembro de 2006. Para tanto, foi transposto para o Programa Microsoft Excel,conforme verificado no Anexo 9.
92
Produção Ambulatorial do SUS - Rio Grande do Norte Município: Natal Grupo após 10/99: ..03-Ações Básicas Em Odontologia
Qtd Apresentada por Proced.após 10/99 2006/Jan 2006/Fev 2006/Mar 2006/Abr 2006/Mai 2006/Jun 2006/Jul 2006/Ago 2006/Set Total
0301101-procedimentos coletivos (paciente/mes) 10719 10389 0 0 0 0 0 0 0 21108
0301102-acao coletiva escovacao dental supervisi. 0 0 17689 10811 13289 14783 11948 12046 14596 95162
0301103-acao coletiva de bochecho fluorado 0 0 2947 642 1925 59 126 875 1997 8571
0301104-acao coletiva aplicacao topica de fluor-ge 0 0 100 7289 5657 9803 8581 8352 10127 49909
0301105-acao colet.exm.bucal finalid.epidemiolog. 0 0 1 3415 3809 2159 3965 2936 917 17202
0302101-primeira consulta odontológica programát 10454 12548 12344 12706 12276 10951 8789 15621 12797 108486
0302201-aplic.terapêut.intensiva c/fluor-p/sessão 6116 9296 8932 9260 9213 8294 5562 11390 8184 76247
0302202-aplicação de cariostático por dente 82 100 69 65 115 70 98 129 107 835
0302203-aplicação de selante por dente 324 384 288 391 153 216 93 194 367 2410
0302204-controle da placa bacteriana 4343 6542 7879 6841 6474 6224 4380 6394 6323 55400
0302205-escariação por dente 3492 5913 4230 5640 4472 4448 3133 5683 4259 41270
0302206-remocao indut.plac.calc.suprageng.p/hem 5228 5505 5892 5972 5569 7191 4366 7993 6418 54134
0302207-curetag.subgengival/polim.dent.p/hemiar 1244 1893 1841 1870 1887 1655 934 2281 1413 15018
0302208-insercao condesacao subst.restaur.p/dent 3520 3331 2826 2993 2829 3129 2247 4175 3387 28437
0303101-capeamento pulpar direto dente perman 1669 2060 1873 1965 1535 1600 1013 2401 1639 15755
0303102-pulpotomia dente decí/perm. selam.provi 953 1007 786 977 1003 1296 324 962 575 7883
0303103-restauração a pino 11 8 2 0 2 0 11 2 261 297
0303104-restauração c/amalgama duas/mais faces 2402 2819 2534 2375 2314 2492 1297 3585 2542 22360
0303105-restauração com amalgama uma face 3761 4638 4944 4496 4056 4560 2615 5717 4955 39742
0303106-restauração c/compósito duas/mais faces 438 584 606 599 523 555 242 927 556 5030
0303107-restauração com compósito uma face 689 919 927 960 792 1083 336 1444 911 8061
0303108-restaur.c/compósito envolv.ângulo incisal 108 84 133 269 9 62 180 159 120 1124
0303111-restaur fotopolimerizável 2/mais faces 1138 1578 1180 1409 1062 1272 708 1954 1491 11792
0303112-restauração fotopolimerizável uma face 1769 1983 1620 2044 1295 1212 748 1982 1357 14010
0303113-remocao carie/preparo cavitario pordent 1262 1698 2071 1936 1322 1982 1567 2446 1633 15917
0303114-restaur. c/ionomero de vidro de uma fac 0 0 157 161 192 201 136 193 160 1200
0303115-restaur. c/ionomero vidro 2/mais faces 0 0 47 62 97 29 37 54 76 402
0304101-exodontia de dente decíduo 1911 2210 1978 1878 1743 1853 1212 2674 1982 17441
0304102-exodontia de dente permanente 3364 3814 3212 3609 3750 3423 2283 4564 3667 31686
0304103-remoção de resto radicular 1737 2095 1772 1747 1649 1936 1693 2518 1601 16748
0304105-tratamento de alveolite 459 472 382 261 371 343 89 283 192 2852
0304106-trat.hemorragia/pequen.proced.emergênc 2310 2288 1838 4440 2782 3354 2680 4501 3730 27923
0304107-ulotomia 994 997 196 19 28 35 9 15 26 2319
Total 70497 85155 91296 97102 92193 96270 71402 114450 98366 816731
ANEXO 10
93
ANEXO 11
DESCRIÇÃO DA PORTARIA Nº 493 DE 13 DE MARÇO DE 2006
SOBRE OS INDICADORES DE ATENÇÃO BÁSICA
Segue abaixo os Indicadores referentes apenas a Saúde Bucal
94
DESCRIÇÃO DO INDICADOR 24
Alteração da descrição de acordo com a Portaria nº 95 de 14 de fevereiro de 2006:
“Art. 2º - Alterar a descrição do procedimento de código 0302101-7 CONSULTA ODONTOLÓGICA (1ª CONSULTA) da Tabela SIA/SUS, conforme segue: PRIMEIRA CONSULTA ODONTOLÓGICA PROGRAMÁTICA - avaliação das condições gerais de saúde e realização de exame clínico odontológico com finalidade de diagnóstico e, necessariamente, elaboração de um plano preventivo-terapêutico. Implica registro das informações em prontuário. Recomenda-se uma consulta/ano por pessoa.”
95
DESCRIÇÃO DO INDICADOR 25
DESCRIÇÃO DO INDICADOR 26
a realize em todos os meses do ano. Portanto o resultado do indicador deve ser analisado com cautela e prudência na comparação de realidades distintas.
96
DESCRIÇÃO DO INDICADOR 26
97
DESCRIÇÃO DO INDICADOR 27
98
ANEXO 12PACTO DE INDICADORES DE ATENÇÃO BÁSICA–Série histórica e metas
(APENAS A PARTE REFERENTE À SAÚDE BUCAL)
Ministério da Saúde Versão: 2006.01
Secretaria de Atenção à Saúde/Departamento de Atenção Básica
Município: 240810 – Natal, RN
Secretaria Executiva/Departamento de Informática do SUS - Datasus
População: 789.895
Pacto de Indicadores de Atenção Básica - 2006
(estimativa do IBGE para 2006)
Série histórica e metas dos indicadores
Série Histórica Metas 2006 Tendência esperada
Indicador 2001 2002 2003 2004 2005 Município Estado
Saúde Bucal
24 Cobertura de primeira consulta odontológica programática
26,1
24,5 23,5 19,2 19,2
25 Cobertura da ação coletiva escovação dental supervisionada
- - - - -
26 Média de procedimentos odontológicos
básicos individuais
1,0
1,0
0,9
0,7 0,9 27 Proporção de procedimentos
odontológicos especializados em relação às ações odontológicas individuais
7,1
12,8 11,9 12,4 14,7
99
ANEXO 13
Protocolo fornecido pela Secretaria Municipal de Saúde
(O protocolo será apresentado apenas parcialmente)
ÁREA TEMÁTICA DE SAÚDE BUCAL
Protocolo integrado de saúde bucal do município de Natal/RN
“Ela é bela, a boca. Ela é difícil. Tudo começa por ela,
do primeiro grito à primeira amamentação, do primeiro
beijo de amor ao último beijo de adeus ’’
(Claude Olivienstein)
SSEECCRREETTAARRIIAA MMUUNNIICCIIPPAALL DDEE SSAAÚÚDDEERua João Pessoa, 643 – Ed. Ducal Palace Center
15º andar, salas 06/12 – Centro Tel.: (84) 3232-8485/8487
CEP: 59.025-500
100
FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO EM SAÚDE BUCAL
Acolhimento na Unidade de SaúdeAtividades Coletivas em creches, escolas e grupos operativosVisita Domiciliar
Portas de Entrada do Usuário
urgência
Atendimento da queixa
Atividades preventivas e/ou curativas
Especialidades Odontológicas
Atividades de manutenção/avaliação
Atividades de manutenção/avaliação
101
A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA
A Estratégia Saúde da Família reafirma os Princípios e Diretrizes do Sistema Único
de Saúde-SUS e elege a família como o núcleo central da Atenção, agregando os princípios
da Responsabilidade Social, Interdisciplinaridade, Intersetorialidade e da vigilância em
saúde.
Em saúde bucal, propõe mudanças importantes na reorganização do processo de
trabalho, Instituindo novas práticas de saúde e processos de cuidados mais humanizados, ao
aproximar os profissionais de saúde bucal da realidade de vida das pessoas e das famílias, de
maneira a construir vínculos e responsabilizações pelo cuidado.
O planejamento com base nos critérios epidemiológicos e sociais é a base para o
desenvolvimento das ações na Saúde da Família.
O processo de trabalho em saúde bucal, portanto deve ser organizado a partir das
seguintes diretrizes:
Reconhecer o território, identificar as famílias, apropriar-se das condições
socioculturais, dos costumes e da experiência histórica da sociedade local, possibilitando a
compreensão da causalidade das doenças e a proposição de um fazer multidisciplinar e
multiprofissional na atenção à comunidade;
Prestar atendimento resolutivo, no âmbito da competência da unidade de saúde
especialmente quando se tratar de situações clínicas freqüentes;
Comprometer-se com a pessoa e não com a doença, vendo além da queixa
referida;
Estimular a formação e capacitação de “Multiplicadores de Saúde”, para colaborar
com o trabalho coletivo nas escolas, creches, grupos de jovens, etc;
Estimular a participação popular através da articulação com o conselho gestor da
Unidade de Saúde.
102
A ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO
Ações Básicas
Os profissionais de saúde bucal inseridos na ESF devem participar do
cadastramento, mapeamento e acompanhar suas micro-áreas num mapa dinâmico e legendado,
tendo como base os dados demográficos sócio-econômicos,culturais, meio-ambiente, e morbi-
mortalidade coletada através do cadastramento;
Acompanhar as famílias da micro-área em seus territórios, ou seja, em suas casas
através da visita domiciliar; na unidade de saúde prestando assistência ou orientações; nos
equipamentos sociais através de atividades educativas, visando estabelecer parcerias para a
conquista de uma melhor qualidade de vida para a comunidade;
Realizar visitas domiciliares planejadas junto à equipe, para aproximar-se da
realidade das famílias como também realizar procedimentos odontológicos possíveis em
acamados;
Realizar levantamento epidemiológico para o planejamento e avaliação das ações;
Integrar as ações de saúde bucal às demais desenvolvidas pelos outros
profissionais, tanto as atividades clínicas, assistenciais, como as ações de promoção da saúde.
Ações de promoção à saúde bucal:
Este grupo compreende um elemento bastante vasto de ações de natureza eminentemente
educativo-preventivo.
A promoção de Saúde Bucal está inserida num contexto amplo de saúde que transcende a
dimensão meramente técnica do setor odontológico, integrando a saúde bucal às demais praticas
de saúde coletiva. Significa a construção de políticas publicas saudáveis.
A promoção da Saúde inclui também trabalhar com abordagem sobre fatores de risco ou
de proteção simultâneo tanto para doenças da cavidade bucal quanto para outros agravos
(diabetes, hipertensão, obesidade, trauma e câncer) como: política de alimentação saudável para
reduzir o consumo de açucares, abordagem comunitária para aumentar o autocuidado com a
higiene corporal e bucal, política de eliminação de tabagismo e de acidentes.
Estimular mudanças de hábitos e posturas na perspectiva do estilo de vida saudável, a partir de
ações educativas contextualizadas, dentro de um processo de educação permanente. Enfim, a
103
promoção da saúde dever ser condizente com a busca da melhor qualidade de vida individual e
coletiva orientada para o desenvolvimento integral do ser humano;
Promover a integração das ações de promoção da saúde bucal com os demais
setores. Neste sentido é fundamental que as ações de saúde bucal e as demais ações da unidade
de saúde se realizem em parcerias com a sociedade civil organizada, principalmente com o setor
educacional;
As ações de saúde bucal nas escolas devem ser discutidas com a comunidade
escolar na perspectiva de incorporar os temas relacionados à saúde bucal no cotidiano da prática
de ensino. Essas atividades devem ser planejadas com a comunidade escolar para que não haja
contraposições entre o pensamento da escola e do setor saúde;
Os profissionais de saúde bucal devem ser conhecidos da escola, dos alunos e dos
pais. Isto significa que a escola não deve ser vista como um simples espaço para a realização de
atividades de fluorterapia e ou palestras, e sim uma parceria na luta pela concretização de
projetos da melhoria da qualidade de vida da população;
As ações de promoção à saúde devem respeitar o direito à autonomia das pessoas.
O cidadão tem a capacidade de deliberar e tomar decisões a respeito de seu estilo de vida. O
papel do profissional não é coagir e sim persuadir através das orientações e troca de
conhecimentos.
Atividades Educativas e Preventivas:
Compreendem as ações que objetivem a apropriação do conhecimento do processo saúde
– doença incluindo fatores de risco e de proteção de saúde bucal, assim como a possibilitar ao
usuário mudar hábitos apoiando-se na conquista de sua autonomia.
Realizar ações informativas e/ou orientações sobre o cuidado da saúde bucal
dentro ou fora da Unidade de Saúde;
Educar e informar as pessoas sobre os efeitos da dieta com alto teor de açúcar, do
fumo, do consumo de álcool e, sobre o processo de adoecimento contribuindo para que os
indivíduos tenham um estilo de vida mais saudável;
As ações de educação em saúde podem ser realizadas no espaço da unidade de
saúde utilizando-se o tempo de espera dos usuários para o atendimento, com grupos de, no
mínimo 10 (dez) participantes e duração mínima de 30 (trinta) minutos. Deve-se registrar o
numero de atividades realizadas.
104
As ações de educação em saúde realizadas fora do âmbito da Unidade de Saúde
devem seguir os mesmos parâmetros de quando realizadas na USF, ou seja, mínimo de 10 (dez)
participantes e duração mínima de 30 (trinta) minutos. Os locais que podem ser utilizados para
a realização dessas atividades são escolas, creches, clube de mães, centros de convivências,
calçadas, conselhos comunitários etc e devem ser realizadas com acompanhamento sistemático.
Os procedimentos coletivos constituem o conjunto de procedimentos de educação
em saúde e prevenção em saúde bucal (fluorterapia, higiene bucal supervisionada) de baixa
complexidade, que dispensa equipamentos odontológicos e devem ser realizados de acordo com
os critérios de risco social e biológico, avaliados pelos profissionais de saúde bucal que
definirão método e freqüência para o acompanhamento de grupos populacionais, previamente
identificados, que terão acompanhamento durante todo o ano. Ações registradas por pessoal
participante, apenas no mês em que é realizado.
Educação em saúde – Os conteúdos de educação de saúde bucal devem ser
pedagogicamente trabalhados, preferencialmente de forma integrada com as demais áreas.
Poderão ser desenvolvidos na forma de debates, oficinas de saúde, vídeos, teatro, conversas em
grupo, cartazes, folhetos e outros meios.
Estas atividades podem ser desenvolvidas pelo cirurgião-dentista (CD), técnico em higiene
dental (THD), auxiliar de consultório dentário (ACD), especialmente nas visitas domiciliares.
AS escolas, creches, asilos, e espaços institucionais são locais preferências para este tipo de
ação, não excluindo qualquer outro espaço onde os profissionais de saúde enquanto cuidadores
possam exercer atividades que estimulem a reflexão para maior consciência sanitária e
apropriação de informações necessárias ao autocuidado.
Fluorterapia – o uso de flúor através de métodos tópicos; bochechos fluorados
realizados com solução de fluoreto de sódio ao longo do ano. Pode ser utilizado o flúor gel na
escova, moldeira, pincelamento ou outras formas dependendo da faixa etária a que se destina,
os recursos disponíveis e a situação epidemiológica do grupo. A periodicidade da fluorterapia é
condicionada à atividade de cárie;
Higiene bucal supervisionada – A higiene bucal é um componente fundamental
da higiene corporal das pessoas. Mas realizá-la adequadamente requer aprendizado. Uma das
possibilidades para esse aprendizado é o desenvolvimento de atividades de higiene bucal
supervisionada (HBS),pelos serviços de saúde, nos mais diferentes espaços sociais. A HBS visa
à prevenção da cárie – quando for empregado dentifrício fluoretado – e da gengivite, através do
105
controle continuado de placa pelo paciente com supervisão profissional, adequando a
higienização à motricidade do individuo. Recomenda-se cautela na definição de técnicas
“corretas” e “erradas” , evitando-se estigmatizações. A HBS deve ser desenvolvida
preferencialmente pelos profissionais auxiliares da equipe de saúde bucal. Sua finalidade é a
busca da autonomia com vistas ao autocuidado.
O ATENDIMENTO PROGRAMADO
A organização da demanda programada na Unidade de Saúde da Família se dá a
partir das diversas estratégias de captação contemplando o atendimento às famílias que
correspondem aos critérios epidemiológicos e sociais, avaliados após visita domiciliar que pode
ser solicitada pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) ou outro profissional da equipe.
O atendimento programado nas USF deve ocupar, no mínimo, 50% do tempo
clínico;
Quando necessário o profissional realizará o encaminhamento às especialidades,
preenchendo a ficha de referência e contra-referência, assinada e com o carimbo da unidade de
saúde e do profissional.
População-alvo
Todas as famílias residentes na área de atuação da equipe.
Estratégias de captação:
Grupos operativos da Unidade
Visitas domiciliares
Atividades Educativas
Pronto Atendimento
Equipamentos Sociais
Rotina de Atendimento Clínico Individual:
O agendamento será feito pelo ACD ou pelo Cirurgião Dentista de acordo com a
estratégia de captação.
O usuário deverá ser orientado a levar a escova de dente em todas as consultas.
106
Os usuários com necessidade de atenção especial (riscos de saúde) deverão passar
obrigatoriamente pelo preparo para verificar a pressão arterial.
Na primeira consulta, realiza-se a anamnese e o plano de tratamento que deverão constar
na ficha clínica odontológica do prontuário do usuário.
A anamnese deve ser orientada para os seguintes pontos:
Hábitos alimentares;
Hábitos de higiene oral;
Hábitos deletérios;
Utilização de medicamentos e reação a drogas utilizadas;
Sinais e sintomas sugestivos de doença;
Antecedentes familiares;
História de doenças passadas e atuais;
Quando o profissional se deparar com problemas tipo mancha branca, sulco escurecido ou
tratamento expectante deve ter habilidade no manejo clínico e segurança para esperar que o
quadro se defina, para poder intervir, pois seu atendimento pressupõe ações continuas e não
pontuais;
O Exame físico deverá ser realizado observando os seguintes órgãos:
A boca: lábios; bochechas; palato; língua; gengiva e dentes;
A ATM: verificar disfunções na oclusão;
Fáceis: podem sugerir disfunções neurológicas, glandular, tumor ou articular;
O Pescoço: verificar linfonodos da cadeia ganglionar.
O exame clínico deve seguir as seguintes orientações:
Não realizar escovação e evidenciação de placa para facilitar a observação do nível de
higiene oral do paciente e a detecção das doenças bucais. Após o exame, realiza-se este
procedimento e orienta a escovação do usuário ou responsável.
O plano de tratamento preferencialmente, deverá seguir o esquema abaixo:
Tratamento periodontal básico;
107
Exodontias;
Pulpotomias;
Restaurações;
Polimento e aplicação de flúor
O atendimento restaurador será realizado na segunda visita, quando também será
avaliado o desempenho do paciente na escovação, reforçando-se sempre sua responsabilidade
com a higiene oral. O retorno após o término do tratamento poderá ser trimestral (de acordo com
a condição bucal do usuário) para controle de placa e anual para revisão de tratamento.
DEMANDA ESPONTÂNEA
Destina-se a atenção clínica, à queixa principal do usuário e/ou necessidade percebida
através da livre demanda;
Possibilita o acesso do usuário não cadastrado e não pertencente a grupos priorizados, à
resolução da queixa principal;
Sempre que possível orientar para o autocuidado, estabelecendo a relação de co-
responsabilidade profissional/paciente;
Nas USF, serão disponibilizadas diariamente, 04 (quatro vagas para este atendimento,
incluindo as urgências).
ATENDIMENTO ÀS URGÊNCIAS
Destina-se à atenção clínica, visando aliviar e controlar a dor do paciente e terá como
Unidade de serviço os Prontos Atendimentos que realizarão os seguintes Procedimentos:
Hemorragia da cavidade bucal ou episódios hemorrágicos;
Eliminação ou controle de episódios infecciosos (alveolites, drenagens de abscessos
intra-orais, pericoronarite, pulpectomia e pulpotomia, urgência periodontal);
108
Episódios traumáticos (cimentação provisória de peças protéticas, reimplante dentário,
splintagem, sutura intra-oral).
Após o atendimento da urgência o paciente deve ser orientado para dar continuidade
ao tratamento na Unidade de Saúde de sua localidade.
PLANO DE INTERVENÇÃO NAS PRINCIPAIS PATOLOGIAS BUCAIS
A intervenção sobre as três principais patologias bucais deve ser realizada pelas equipes,
a partir dos roteiros descritos, como pressuposto para o atendimento voltado ao controle das
doenças e manutenção da saúde bucal.
A cárie dentária
PRIMEIRA ETAPA:
IDENTIFICAÇÃO DA DOENÇA
o cárie ativa - amolecida, esbranquiçada, úmida;
o Mancha branca ativa – fosca. Rugosa;
o Cárie inativa – endurecida, cor escura.
SEGUNDA ETAPA:
ESTABELECIMENTO DO PLANO DE TRATAMENTO
o Pacientes sem atividade de cárie:
Educação em saúde;
Escovação orientada;
,Fluorterapia.semestral.
o Pacientes com atividade de cárie
Adequação do meio;
Flurterapia intensiva;
Tratamento restaurador na USF;
Tratamento reabilitador nos Centros de Especialidades.
TERCEIRA ETAPA
109
MANUTENÇÃO PERIÓDICA.
A Doença Periodontal
A identificação dos fatores de risco para as doenças periodontais é um componente
necessário na avaliação e diagnóstico da periodontite nos pacientes e o seu controle, deve fazer
parte do seu plano de tratamento. Dentre os fatores de risco para a doença periodontal podemos
citar: fumo, Diabete Mellitus, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, Osteoporose e fatores
nutricionais.
PRIMEIRA ETAPA
IDENTIFICAÇÃO DA DOENÇA:
No estágio inicial percebe-se a presença de sangramento gengival e placas visíveis. Na
evolução da doença, percebe-se o comprometimento de periodonto.
SEGUNDA ETAPA
ESTABELECIMENTO DO PLANO DE TRATAMENTO:
Educação em saúde;
Escovação orientada e supervisionada;
Controle de placa bacteriana;
Raspagem supra e subgengival;
Aplicação tópica de flúor ou verniz com fúor;
Encaminhamento à especialidade, respeitando as indicações clínicas.
TERCEIRA ETAPA
MANUTENÇÃO PERIÓDICA.
O Câncer Bucal
PRIMEIRA ETAPA
- Realização de levantamento epidemiológico;
- Campanha de Motivação;
110
- Orientação ao autocuidado;
- Incentivo ao auto exame
SEGUNDA ETAPA
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE DE RISCO:
- Idade superior a 40 anos;
- Sexo masculino;
- Tabagistas Crônicos;
- Etilistas crônicos;
- Má higiene bucal;
- Desnutridos e imunodeprimidos;
- Portadores de próteses mal adaptadas ou que sofram de outra irritação crônica da
mucosa bucal;
- Pacientes expostos à radiação solar prolongada;
TERCEIRA ETAPA
Exame clínco _ suspeita_ encaminhamento para tratamento na especialidade
QUARTA ETAPA
Monitoramento na UBS ou USF
Estomatites
OS CICLOS DE VIDA
Gestantes:
Examinar todas as gestantes e encaminha-las para tratamento, de acordo com o caso:
Gestante sem atividade de cárie - escovação supervisionada com acompanhamento
bimestral;
Gestante com atividade de cárie sem cavitação - escovação supervisionada e aplicação de
flúor tópico gel, feito na USF ou no domicilio;
Gestante com atividade de cárie e cavitação - atividade preventiva e curativa com
agendamento para ser realizada na USF.
111
As gestantes encaminhadas para o tratamento curativo deverão preferencialmente estar
entre o terceiro e sexto mês gestacional exceto nos casos de urgência.
É importante que no trabalho educativo com a gestante seja enfatizado o cuidado com a
saúde bucal dos bebês.
Bebê (0 a 2 anos)
A primeira infância é o período ideal para introduzir bons hábitos e iniciar um programa
educativo/preventivo de saúde bucal, nessa fase deve-se contar com a participação ativa da
família;
Os cuidados com o bebê
Ações programadas devem ser iniciadas o mais precocemente possível no período
materno-fetal, quando são desenvolvidas ações educativas para as famílias sobre os cuidados
com o bebê independentemente do fator de risco, com atividades continuadas no pós-parto;
A prevenção da cárie dentária através do controle da dieta pode ser desenvolvida desde a
vida intra-uterina, especificamente a partir do quarto mês de gestação, período que se inicia o
desenvolvimento do paladar do bebê, portanto a implementação de novos hábitos alimentares da
mãe proporcionará uma melhor condição de saúde bucal para o seu filho.
Já nos primeiros meses de vida do bebê, podem surgir na família, os primeiros hábitos
inadequados como, por exemplo, amamentação noturna, com ausência de higiene bucal e
estimulação para o uso de chupeta;
Os hábitos da família, particularmente, da mãe, determinam o comportamento que os
filhos adotarão;
Uma boa alimentação significa também evitar a freqüência de produtos açucarados,
principalmente, os industrializados;
O açúcar natural dos alimentos é suficiente para a saúde da gestante e o desenvolvimento
do bebê;
A amamentação natural no primeiro ano de vida é fundamental para prevenção de má
oclusão;
Além da importância afetiva e nutricional, o exercício muscular durante a ordenha no
perito favorece a respiração nasal e previne grande parte dos problemas de posicionamento
incorreto dos dentes e das estruturas orofaciais.
112
A limpeza da cavidade bucal do bebê deve ser iniciada antes mesmo da erupção dental,
com a finalidade de remover o leite estagnado em seu interior e nas comissuras labiais,
massagear a gengiva e acostumá-lo à manipulação da boca;
Para tanto pode ser usada uma dedeira ou gaze embebida em água filtrada que deve ser
esfregada delicadamente na gengiva;
A erupção dos primeiros molares decíduos é um marco caracterizado por aumentar os
sítios de retenção à placa bacteriana, sendo, uma fase de maior suscetibilidade à doença cárie;
Nesta fase recomenda-se utilizar escova dental infantil, e a quantidade de dentifício deve
ser mínima, correspondendo aproximadamente a dois tufos de cerdas da escova dental, pois
grande parte dele é ingerida.
No bebê com atividade de cárie sem cavitação poderá ser feito o flúor 0,2%
mensalmente.
As crianças que estiverem livres de cárie participarão de atividades educativas, sendo
orientadas sobre higienização bucal;
Criança com atividade de cárie com cavitação será feito adequação do meio com
ionômero de vidro. Quando a criança atingir 3 anos deverá ser realizado tratamento restaurador
na cadeira odontológica.
O adolescente (10 a 19 anos)
Atualmente observa-se um crescente interesse pela adolescência, pelas situações
especifica que acomete essa faixa etária, e também pela compreensão que este grupo de
indivíduos deve ser apoiado em seu desenvolvimento pessoal. Portanto este grupo der priorizado
para o atendimento programado.
A saúde bucal dos adolescentes tem grande importância, pois é neste período que a
maioria dos dentes permanentes de maior risco à cárie erupta na boca.
Apesar da redução do risco biológico à cárie observada com a aproximação da vida
adulta, cresce o risco às doenças periodontais.
É nesta faixa etária, principalmente no inicio da adolescência, que os bons hábitos de
higiene são colocados de lado.Os pais já delegaram a higiene bucal para os filhos, pois “já estar
na hora de escovar os dentes sozinho”.
113
Será nesta fase que o indivíduo consolidará, se bem orientado uma mentalidade de
autocuidado que irá garantir uma saúde bucal duradoura.
Surge uma oportunidade para as equipes de saúde, que tanto investiram na saúde bucal
das crianças, eliminarem a solução de continuidade entre a infância e a idade adulta.
O Adulto
Na atenção ao adulto os cuidados devem ser voltados para a realização de uma boa
anamnese para a identificação e diagnóstico precoce de determinadas patologias.
É uma idade onde prevalece a incidência de doenças como o câncer bucal, a doença
periodotal, as nevralgias, a perda dentária.
Através da anamnese, quando constatada a hipertensão arterial ou outra doença sistêmica
é de fundamental importância a integração com as ações dos demais profissionais da unidade de
saúde.
O Idoso
O perfil de distribuição por faixa etária no Brasil tem se modificado, de modo que a
pirâmide etária tem assumido nova conformação, onde a faixa de indivíduos de terceira idade
tem crescido. O que tem se justificado inclusive pelo aumento da expectativa de vida da
população;
Para o atendimento aos idosos devem ser considerados os fatores e características
próprias desta faixa etária, tais como: consumo de medicação de uso contínuo, estado físico e
emocional, insegurança, estilo de vida e maior risco de algumas patologias bucais como Câncer
de boca.
O idoso geralmente apresenta um quadro clinico caracterizado, por: edentulismo, doença
periodontal, cárie de raiz, xerostomia, atrição/abrasão, lesões da mucosa bucal (candidíase,
hiperplasias, eritroplasia, leucoplasia etc.).
Os idosos receberão orientações quanto aos cuidados em saúde bucal nas reuniões de
grupos ou nos domicílios, quando incapacitados de se locomoverem.
Geralmente é esperado que com o avanço dos anos, o idoso apresente desconforto e
perda da capacidade, e isso pode levá-lo a não dar importância a certos sintomas, que poderão
provocar diagnósticos tardios de diversos problemas.
114
Os idosos e seus familiares às vezes desconhecem que o tratamento dentário pode ser
realizado sem dor e que na boca da pessoa idosa acontecem mudanças que requerem cuidados
contínuos, que podem ser simples ou mais complexos, e mesmo que a saúde bucal do idoso
tenha sido negligenciada, há necessidade de melhorar a situação atual.
Assim, as estruturas da cavidade bucal (gengiva, língua, mucosa, dentes naturais) e
próteses deverão ser examinadas, regularmente. Por outro lado, a equipe deve estar preparada
para aliviar os temores dos pacientes, permitindo assim a realização de um tratamento
adequado, seja preventivo ou curativo.
É importante que se tenha uma atenção maior ao exame das estruturas da boca, pois
apresentam alterações significativas, principalmente mucosa e gengivas.
A membrana mucosa da cavidade oral pode se tornar atrófica e friável, assumindo um
aspecto brilhante e céreo devido às alterações metabólicas que aparecem na pessoa idosa. As
gengivas também mostram estas alterações associadas à perda do STIPPLING (redução da
resiliência). Além disso, a redução dos capilares mais superficiais e conseqüente diminuição
do suprimento sanguíneo retarda a nutrição e prejudica a capacidade de regeneração.
Como conseqüência, a mucosa envelhecida se torna mais sensível às influências
externas e sua capacidade de cicatrização é acentuadamente mais lenta do que a mucosa
adulta normal.
As alterações da mucosa oral ocorrem após rádio e quimioterapia, devido à debilidade
orgânica, diminuição da ingestão oral, uso de drogas, ansiedade, respiração oral e tumoração
local.
No plano de intervenção devem ser consideradas as necessidades por escala de risco e
desconforto, a partir de uma escuta qualificada que permita, identificar e priorizar as ações e
fazer do atendimento, seja no consultório ou no domicílio, um processo acolhedor, educativo
e humanizado;
CONDUTAS A SEREM REALIZADAS PELO PROFISSIONAL:
1. Doença periodontal
Acúmulo de placa bacteriana e cálculo ao redor dos dentes. É indolor e o único sinal é
o sangramento durante a escovação.
Conduta: - remover mecanicamente;
- orientar a escovação contínua e correta.
2. Candidíase
É causada por fungos e aparecem como placas brancas irregulares e algumas vezes em
forma de placas vermelhas (eritematosa), sem ter o aspecto típico de leite coalhado.
115
Conduta: - intensificar a escovação;
- nistatina solução – 3 conta gotas, 4x/dia, via tópica;
- fluconazol 150 mg – dose única, VO.
3. Raízes dentárias expostas
As raízes podem ser locais muito sensíveis ao frio e ao ácido principalmente.
Conduta: - flúor na forma de bochecho diário a 0,05%;
- aplicação tópica de verniz fluoretado, flúor acidulado ou pastas especiais
para sensibilidade.
4. Halitose
Alteração patológica do ar inspirado, tem como causas hábitos alimentares, higiene
oral inadequada, uso de próteses, patologias sistêmicas e psiquiátricas e uso de medicamentos.
Conduta: - higiene oral com escovação de dentes, língua, palato e bochechas;
- uso de colutórios/água oxigenada diluída (através de bochechos
freqüentes);
- evitar alimentos ácidos e jejum prolongado;
- reduzir o uso de álcool e tabaco.
5. Xerostomia
Diminuição na produção de saliva, sensação de boca seca, geralmente causada pelo
uso de alguns medicamentos (anti-hipertensivos, tranqüilizantes), quimio e radioterapia.
Conduta: - aumentar a ingestão hídrica;
- cuidar para hidratação sublingual (pequenas pedras de gelo);
- manter a boca sempre úmida;
- recomendar o uso de saliva artificial;
- usar flúor gel tópico para prevenir as cáries de colo;
6. Mucosite
Inflamação da mucosa oral que se apresenta sob a forma de lesões (feridas), que
podem estar infectadas ou não. Ocorre geralmente em pacientes desnutridos e
imunodeprimidos.
Conduta: - higiene oral sistemática com creme dental que contenha bicarbonato de
sódio;
- nistatina solução 5 a 10 mL + 5 mL de lidocaína gel + 10 mL de água
(diluir, bochechar e engolir, 4x/dia);
- metronidazol 250 mg, 8/8 horas, VO.
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7. Câncer
O câncer no Brasil é um problema de saúde pública, encontra-se entre as duas
primeiras causas de óbito na maioria das regiões do país. Na última década, os pacientes com
mais de 60 anos de idade duplicaram em relação à década anterior. O aumento no número de
idosos é resultante do aumento da expectativa de vida,
A cavidade bucal pelas suas características está intimamente relacionada a vários
agentes agressores (biológicos, físicos, químicos, entre outros), que predispõem a várias
lesões, desde reacionais, inflamatórias, infecciosas, neoplásicas.
O principal fator de risco para o câncer bucal é o tabagismo devido a sua alta
quantidade de substâncias carcinogênicas, seguidas pelo etilismo, radiação não-ionizantes e
agentes infecciosos. A demora para o diagnóstico dificulta o tratamento e o prognóstico pode
ser sombrio devido aos danos funcionais causados. A atenção básica, como porta de entrada,
tem a responsabilidade de diagnosticar precocemente.
É fundamental a detecção precoce de lesões precursoras do câncer que são tecidos
morfologicamente alterados nos quais é mais provável a ocorrência de câncer do que no
tecido normal (OMS). Sabe-se que a detecção e remoção dos fatores de risco, o diagnóstico e
tratamento destas lesões é condição indispensável para prevenção de câncer bucal.
Estatisticamente na literatura, algumas lesões se destacam como lesões cancerizáveis
para o carcinoma espino celular (tipo histológico mais comum na boca, representando entre
90% e 95% de todas as neoplasias malignas da região), tais como: leucoplasia, queilite
actínica, eritroplasia, estomatite nicotínica.
1. Leucoplasia
Lesão branca que não é removida com raspagem, geralmente é irregular, rugosa e
áspera, opaca e indolor. Na maioria das vezes, a causa são agentes irritativos. Acomete
principalmente a língua, mucosa labial e jugal, palato duro e mole, assoalho da boca e
gengiva.
Conduta: - exame clínico;
- encaminhamento para biópsia (referenciar);
- tratamento cirúrgico (referenciar);
- acompanhamento clínico do local da lesão após sua remoção (recidiva).
2. Queilite actínica
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Presença de manchas ou placas brancas com áreas avermelhadas, podendo exibir
úlceras de descamação, erosão, sulcos e fissuras, com sinais de ressecamento do lábio inferior.
Os sintomas relatados geralmente são: a dificuldade de mobilidade labial, secura, ardor,
queimação e sangramentos espontâneos em função das ulcerações.
Conduta:
2.1. Terapêutica de proteção
* uso de chapéus de abas largas;
* uso de batons e cremes fotoprotetores;
* hidratação sistêmica e local;
* orientar sobre a possibilidade de cancerização da doença e fatores de risco,
tais como álcool e fumo;
* acompanhamento periódico e cuidadoso.
2.2. Terapêutica cirúrgica
* quando a terapêutica de proteção não surtir efeito, opta-se pelo tratamento
cirúrgico, antecedido de biópsia para avaliar o grau de modificação histológica (referenciar).
3. Eritroplasia
Clinicamente as eritroplasias se apresentam como áreas avermelhadas representadas
por manchas e/ou erosões e/ou placas de dimensões variadas sem limites definidos. Tem
maior incidência na região de palato duro e mole, assoalho da boca, borda lateral da língua,
região de trígono retromolar. É uma das lesões de ocorrência mais rara na boca, porém possui
o maior potencial de malignação.
Conduta: - orientação ao paciente em relação ao alto potencial de malignação da
lesão, dos fatores de risco associados e da possibilidade de recidiva;
- encaminhamento para biópsia e tratamento cirúrgico.
4. Estomatite nicotínica
É uma resposta ao calor e aos produtos gerados pela fumaça do cigarro e como forma
de proteção do organismo, há uma maior produção de queratina, provocando hiperceratose.
Apresenta-se como área esbranquiçada abrangendo todo o palato duro e mole,
tornando a região áspera e opaca, às vezes se apresentando como áreas vermelhas e placas
brancas. A melhora clínica ou total desaparecimento é observado após aproximadamente
sessenta dias de abstinência do cigarro.
O potencia de malignização é extremamente baixo, mas não é zero.
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Conduta: - remoção do agente causador;
- tratamento cirúrgico igual ao da leucoplasia, nos casos em que o paciente
não conseguir deixar de fumar.
O trabalho de parceria com os cuidadores é de fundamental importância
levando-os a observar e compreender os problemas que acometem o idoso:
1. Os cuidadores (profissionais e/ou familiares) devem ficar atentos às mudanças no
comportamento ao comer, falar, sorrir, etc., pois poderão estar associados com problemas
na cavidade bucal, e passariam despercebidos;
2. A higienização da boca deve ser um ato prazeroso e realizado em momentos em que o
paciente esteja receptivo, relaxado e em posição confortável;
3. Usar escova macia e pequena quantidade de creme dental. Se o paciente não tiver
condições de cuspir, fazer a escovação sem água e deixar o creme dental de 1 a 2 minutos
nos dentes, depois remover mecanicamente (usar gazes esterilizadas);
4. Próteses totais ou parciais deverão ser retiradas da boca antes de se escovar os dentes
naturais;
5. Limpar próteses com escova mais dura, com creme dental ou sabão neutro (sabão de
coco). Dentaduras totais bem polidas, sem poros no acrílico e que sejam escovadas após
as refeições, não necessitarão de soluções especiais de limpeza;
6. Escovar os dentes dos outros, não é tarefa fácil, mas quando for preciso fazê-lo, os
cuidadores deverão ser muito delicados e cuidadosos;
7.Não tratar os pacientes idosos como crianças incapacitadas, pois sua cooperação no
processo do cuidado é essencial, mas isso requer tempo, sensibilidade e habilidade;
8. Não fazer comentários que cause constrangimento ao idoso.
INDICADORES DE SAÚDE BUCAL NA ATENÇÃO BÁSICA
O Pacto dos Indicadores da Atenção Básica constitui instrumento nacional de
monitoramento das ações de saúde referentes a esse nível de atenção e é base para negociação
de metas, com vistas à melhoria no desempenho dos serviços da atenção básica e situação de
saúde da população, a serem alcançadas pelo município, Portaria Ministerial nº 493/GM de 10
de março de 2006.