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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

INSTITUTO AGGEU MAGALHÃES

MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE PÚBLICA

KESIA VALENTIM DO NASCIMENTO DUARTE

INFLUÊNCIA DO CONTEXTO SOCIOAMBIENTAL NAS AÇÕES DE

ALIMENTAÇÃO, NUTRIÇÃO E ATIVIDADE FÍSICA DO NÚCLEO AMPLIADO

DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA DIRECIONADA ÀS PESSOAS

COM HIPERTENSÃO E DIABETES EM RECIFE

RECIFE

2019


INFLUÊNCIA DO CONTEXTO SOCIOAMBIENTAL NAS AÇÕES DE

ALIMENTAÇÃO, NUTRIÇÃO E ATIVIDADE FÍSICA DO NÚCLEO AMPLIADO

DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA DIRECIONADA ÀS PESSOAS

COM HIPERTENSÃO E DIABETES EM RECIFE

Dissertação apresentada ao curso de Mestrado Acadêmico em Saúde Pública do Instituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz para a obtenção do título de Mestre em Ciências.

Orientadora: Drª. Eduarda Ângela Pessoa Cesse

Coorientador: Drº Alexsandro dos Santos Machado

RECIFE

2019

Catalogação na fonte: Biblioteca do Instituto Aggeu Magalhães D812i

Duarte, Kesia Valentim do Nascimento.

Influência do contexto socioambiental nas ações de alimentação, nutrição e atividade física do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica direcionada às pessoas com hipertensão e diabetes em Recife/ Kesia Valentim do Nascimento Duarte. — Recife: [s.n.], 2019.

83 p.: il. Dissertação (Mestrado Acadêmico em Saúde Pública) – Instituto

Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz. Orientadora: Eduarda Ângela Pessoa Cesse; Coorientador:

Alexsandro dos Santos Machado. 1. Atenção Primária à Saúde. 2. Saúde da Família. 3. Avaliação

em Saúde. 4. Hipertensão. 5. Diabetes Mellitus. 6. Mapeamento geográfico. I. Cesse, Eduarda Ângela Pessoa. II. Machado, Alexsandro dos Santos. III. Título.

CDU 614:37


Influência do contexto socioambiental nas ações de alimentação, nutrição e atividade

física do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica direcionada às pessoas

com hipertensão e diabetes em Recife

Dissertação apresentada ao curso de Mestrado Acadêmico em Saúde Pública do Instituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz para a obtenção do título de Mestre em Ciências.

Aprovado em: 26 de março de 2019.

Banca examinadora

__________________________________

PhD. Eduarda Ângela Pessoa Cesse

Instituto Aggeu Magalhães/Fundação Oswaldo Cruz

___________________________________

PhD. Juliana Martins Barbosa da Silva Costa

Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco

_________________________________________

PhD. Flávio Renato Barros da Guarda

Unidade Vitória de Santo Antão/Universidade Federal de Pernambuco

Dedico este trabalho a minha avó: Dona Elza Leão

(in memorian), hipertensa, diabética e a todos os

brasileiros que merecem a concretização do SUS

universal, integral e equânime.

AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeço a Deus e a todas as energias positivas, pois nos momentos

que achei não ser possível conseguir os raios de luz chegaram quentes e me reconfortaram.

À minha família que sempre me incentivou a acreditar que sou capaz e suportou

comigo os altos e baixos durante todo esse processo, em especial mainha, minha incrível irmã

Karen e ao meu melhor amigo, meu amor André, o qual por diversas vezes me lembrou da

necessidade de cuidar de mim.

Aos meus queridos amigos: Talita, Victor, Keyla, Kassiane, Bruna, Thiago e Bruno

por todos os momentos que alegraram o meu dia e por se alegrarem comigo com mais esta

conquista acadêmica.

Ao núcleo de epidemiologia do Hospital Otávio de Freitas por permitir o tempo

necessário para me dedicar a construção deste trabalho. Simone, Helg, Evânia, Vivianne,

Severina, Alexandre, Laura e Ivonete muito obrigada pela força! E claro as estagiamigas

Thais, Manu, Ketly e Aryel que me ajudaram demais com as transcrições das entrevistas.

À minha turma de mestrado que compartilhou tanto as angústias do mundo acadêmico

como para além dele. Em especial aos meus amigos que me acompanham desde a residência:

Jonatan, Rebeca, Hassyla e Julianne, sem o apoio uns do outro esse curso não teria sido tão

gratificante.

À equipe do Laboratório de Avaliação, Monitoramento e Vigilância em Saúde (LAM-

Saúde) da Fiocruz/PE por toda a ajuda e disposição necessária neste percurso. Especialmente

à Bete, por sempre me socorrer, à Jessyka, por ser uma inspiração de vida e à Rebecca que eu

mal a conhecia e agora não consigo me imaginar sem seus conselhos.

À Duda que me acolheu no grupo de pesquisa e desde a residência vem contribuindo

na minha formação como pesquisadora e sanitarista, que sempre esteve disponível para

aplacar minhas dúvidas e anseios por menores que fossem. Tu és luz! Ao Alex que quando eu

só sabia fazer cálculos me ensinou a ouvir as pessoas e enxergar significados nas narrativas

que cada um traz consigo.

A todos os conhecidos e desconhecidos que viabilizaram essa dissertação a minha

eterna gratidão.

DUARTE, Kesia Valentim do Nascimento. Influência do contexto socioambiental nas ações de alimentação, nutrição e atividade física do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica direcionada às pessoas com hipertensão e diabetes em Recife. 2019. Dissertação (Mestrado Acadêmico em Saúde Pública) – Instituto Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2019.

RESUMO

Esse estudo objetivou avaliar a influência do contexto socioambiental na implantação das ações de alimentação, nutrição e atividade física do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica direcionadas às pessoas com hipertensão e diabetes em Recife. Estudo transversal, avaliativo quanti e qualitativo. O eixo condutor foi a análise de implantação segundo o componente 1b de Denis e Champagne e a análise da geografia social para pesquisa sociocultural, uma vez que através da fala de indivíduos em seu espaço de vida é possível encontrar significados e representações das relações estabelecidas com os fluxos e as formas presentes no território, ou seja, a indentificação do contexto socioambiental em que estão inseridos. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas com os usuários hipertensos/diabéticos da Saúde da Família, utilizando o sistema tecnológico HCMaps®, analisadas por técnica análise de conteúdo de Bardin, categorizadas à luz da teoria de território/espaço de Milton Santos e Breilh e julgadas por uma matriz de análise de julgamento. A influência do contexto socioambiental no grau de implantação das ações de alimentação saudável e prática de atividades físicas direcionadas aos usuários apresentou aspectos pouco favoráveis a implantação destas, a fragilidade do vínculo com membros da equipe de saúde da família, bem como a falta de profissionais de educação física nos núcleos influenciavam desfavoravelmente na continuidade das ações. Para o sucesso das intervenções das políticas e programas de saúde pública depende-se, de uma boa gestão territorial com a indicação dos pontos a serem priorizados para o alcance dos resultados esperados, como a construção e manutenção de vínculos com os membros da Atenção Básica, bem como suporte social e de espaços públicos no território. Palavras chave: Atenção Primária à Saúde. Saúde da Família. Avaliação em Saúde. Hipertensão Arterial Sistêmica. Diabetes Mellitus. Mapeamento geográfico.

DUARTE, Kesia Valentim do Nascimento. Influence of socioenvironmental context on food, nutrition and physical activity actions of the Expanded Family Health Center directed to people with hypertension and diabetes in Recife. 2019. Dissertation (Master in Public Health) – Instituto Aggeu Magalhães Institute, Oswaldo Cruz Foundation, Recife, 2019.

ABSTRACT

This study aimed to evaluate the influence of socioenvironmental context in the implementation of the actions of food, nutrition and physical activity of the Expanded Nucleus of Family Health and Basic Care directed to people with hypertension and diabetes in Recife. Cross - sectional study, quantitative and qualitative evaluation. The driving axis was the implementation analysis according to component 1b of Denis and Champagne and the analysis of social geography for socio-cultural research. We performed semi-structured interviews with Hypertensive / Diabetic Family Health users, using the HCMaps® technological system, analyzed by Bardin content analysis, categorized in the light of the territory / space theory of Milton Santos and Breilh and judged by Matrix of Analysis of Judgment. The influence of socio-environmental context on the degree of implementation of healthy eating actions and practice of physical activities directed to the users presented favorable aspects to the implantation of these, mainly in the theme of food and nutrition. However, the fragility of the bond with members of the family health team, as well as the lack of physical education professionals in the nuclei, had an unfavorable influence on the continuity of the actions. Explaining why, in a previous study of the degree of implantation these actions were almost totally negative. For the success of interventions in public health policies and programs it is clearly dependent on good territorial management with the indication of the points to be prioritized in order to achieve the expected results, such as the construction and maintenance of links with the members of Attention Basic as well as social support and public spaces.

Keywords: Primary Health Care; Family Health. Health Evaluation. Systemic Arterial

Hypertension. Diabetes Mellitus. Geographic mapping.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Esquema representativo da influência da variável X (contexto

socioambiental) sobre a variável Y (ações de alimentação, nutrição e atividade

física do NASF-AB)...............................................................................................

32

Figura 2 - Mapa de Divisão dos Distritos Sanitários de Recife…………………... 33

Figura 3 - Representação em web de georreferenciamento para ecomapa no

HCmaps®…………………………………………………………………………..

47

Figura 4 - Representação em web de georreferenciamento para ecomapa no

HCmaps®…………………………………………………………………………..

48

Figura 5 - Fluxograma da influência do contexto socioambiental - Dimensão

Geral - sobre o GI das ações do NASF-AB aos portadores de HAS e DM do

município de Recife - PE.…………………..……………………………………...

62


Alimentação e Nutrição - sobre o GI das ações do NASF-AB aos portadores de

HAS e DM do município de Recife - PE…………………………………………..

64


Atividade Física - sobre o GI das ações do NASF-AB aos portadores de HAS e

DM do município de Recife – PE….………………………………………………

65

Quadro 1- Matriz de Análise e Julgamento do Contexto Socioambiental das ações

de Alimentação e Nutrição (AN) e Atividade física (AF) do NASF – AB Recife,

2018...........................................................................................................................

36

Quadro 2 - Pontuação (%) do Grau de Implantação Total das ações de

alimentação e atividade física desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da

família e Atenção Básica no município de Recife....................................................

43

Quadro 3 - Pontuação (%) do Grau de Implantação Total das ações de

alimentação e atividade física desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da

família e Atenção Básica no município de Recife.................................................... 50

Quadro 4 - Pontuação (%) da dimensão Estrutura, por variável e indicador das

ações de alimentação e atividade física desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de

Saúde da família e Atenção Básica no município de Recife....................................

51

Quadro 5 - Pontuação (%) da dimensão Processo (total e por componentes), das

ações de alimentação e atividade física desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de

Saúde da família e Atenção Básica no município de Recife....................................

53

Quadro 6 - Pontuação (%) da dimensão Processo do componente ações de

alimentação e nutrição por variável e indicador, das ações de alimentação e

atividade física desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da família e

Atenção Básica no município de Recife ..................................................................

53


atividade física por variável e indicador, das ações de alimentação e atividade

física desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da família e Atenção

Básica no município de Recife.................................................................................

57


aspectos gerais por variável e indicador, das ações de alimentação e atividade

física desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da família e Atenção

Básica no município de Recife.................................................................................

60

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Juízo de valor do contexto socioambiental das ações de Alimentação e Nutrição (AN) e Atividade física (AF) do NASF – AB, Recife-PE, 2019…………………………………………………………......................

Pág. 61

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AB - Atenção Básica

ACS - Agente Comunitário de Saúde

AF - Atividade Física

AN - Alimentação e Nutrição

APS - Atenção Primária a Saúde

AVC - Acidente Vascular Cerebral

CAAE - Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

DCNT- Doenças Crônicas Não transmissíveis

DM - Diabetes Mellitus

DS - Distrito Sanitário

ESF - Estratégia de Saúde da Família

EqSF - Equipe de Saúde da Família

FACEPE – Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia de Pernambuco

FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz

GI - Grau de Implantação

HAS - Hipertensão Arterial Sistêmica

IAM - Instituto Aggeu Magalhães

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatísticas

LAM-SAÚDE - Laboratório de Avaliação, Monitoramento e Vigilância em Saúde

MAJ - Matriz de Análise e Julgamento

MMHg - Milímetros de Mercúrio

NASF-AB - Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica

PA - Pressão Arterial

PST - Projeto Saúde no Território

PTS - Projeto Terapêutico Singular

RAS - Rede de Atenção à Saúde

RPA - Região Político-Administrativas

SF - Saúde da Família

SMS – Secretaria Municipal de Saúde

SUS - Sistema Único de Saúde

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecimento

USF – Unidade de Saúde da Família

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 15

2 REFERENCIAL TEÓRICO ................................................................................ 18

2.1 Doenças crônicas não transmissíveis: a questão da hipertensão arterial

sistêmica e do diabetes mellitus e seu enfrentamento............................................

18

2.2 Núcleo Ampliadode Saúde da Família e Atenção Básica................................. 21

2.3 Avaliação em Saúde.…………………..…......................................................... 23

2.4 A inclusão teórica do território/espaço nos estudos de saúde pública…........ 26

3 JUSTIFICATIVA……………………………………………................……….. 29

4 OBJETIVO............................................................................................................. 30

4.1 Objetivo geral...................................................................................................... 30

4.2 Objetivos específicos........................................................................................... 30

5 METODO………………………………………………………………............... 31

5.1 TIPO DE ESTUDO…………………………………………………………....... 31

5.2 ÁREA DO ESTUDO………………………………………………………...… 33

5.3 SUJEITOS DO ESTUDO..................................................................................... 34

5.4 INTRUMENTOSDE COLETA DE DADOS………………...…………........… 34

5.5 PROCEDIMENTO DE ANÁLISE DOS DADOS…........................................... 42

6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS……............…………………………………...… 45

7 RESULTADOS E DISCUSSÃO …………..................………………………… 46

7.1 O contexto socioambiental referente a alimentação saudável e prática de

atividades físicas vivenciados por hipertensos/diabéticos......................................

46

7.2 A influência do contexto socioambiental na implantação das ações do NASF-

AB....................................................................................................................

47

8 CONSIDERAÇÕES FINAIS………………………………………… 68

REFERÊNCIAS …................................................................................................... 70

APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO PARA ENTREVISTA SEMI-

ESTRUTURADA ………….............................................................................…....

76

APÊNDICE B – TERMO DE CONSETIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO –

TCLE BASEADO NAS DIRETRIZES CONTIDAS NA RESOLUÇÃO CNS

Nº466/2012, MS.…….…………................................................................................

79

ANEXO A – CARTA DE ANUÊNCIA DA SCRETARIA MUNICIPAL DE

SAÚDE DE RECIFE ................................................................................................ 82

ANEXO B – PARECER DO CÔMITE DE ÉTICA E PESQUISA AGGEU

MAGALHÃES.................................................................................................................

83

15

1 INTRODUÇÃO

Em 1994 o Programa de Saúde da Família (PSF), foi instituído com o intuito de

reorganizar o modelo assistencial curativo para o modelo baseado na prevenção e promoção à

saúde. Assim, na perspectiva em que a nomenclatura “programa’ indica atividades com início,

desenvolvimento e finalização, o PSF tornou-se Estratégia de Saúde da Família (ESF), uma

vez que se trata de uma reestruturação da atenção primária e não prevê tempo para finalizar

(FARIA, 2013).

A complexidade da atuação dos trabalhadores nas mais diversas situações na Atenção

Básica (AB) e os múltiplos determinantes sociais imbricados no processo saúde-doença

presentes no território exigem cada vez mais a articulação interdisciplinar de saberes e

profissões (MOURA et al., 2014).

Orientado pelo conceito da interdisciplinaridade, as equipes multiprofissionais que

compõem o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) surgem para aumentar o acesso,

eficácia e eficiência da AB, por integrar à ESF um referencial de apoio matricial. Entende-se

que o apoio matricial objetiva assegurar retaguarda especializada à equipe de saúde da família

e aos profissionais encarregados da atenção à saúde (CAMPOS; DOMITTI, 2007). Através do

trabalho interdisciplinar e do compartilhamento dos problemas, propõem uma série de

intervenções que permitem o manejo de situações complexas e desafiadoras (BRASIL, 2008).

O apoio matricial visa conduzir a um processo de maior autonomia para as equipes

apoiadas, com a realização do diagnóstico de saúde da comunidade, oferta do cuidado integral

e longitudinal, sendo uma das principais competências do Núcleo Ampliado de Saúde da

Família e Atenção Básica (NASF-AB).

Nas ações de matriciamento, o NASF-AB participa por meio de transferência de

tecnologia, seja ela dura, leve-dura ou leve, de forma cooperativa, horizontal e interdisciplinar

no apoio às equipes de saúde da família (LANCMAN et al., 2013). Essas tecnologias são

ferramentas de gestão que viabilizam a condução do cuidado dos usuários.

No atual cenário epidemiológico, as principais causas de morbimortalidade são as

doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no país. Portanto, as DCNT são um dos

principais problemas de saúde pública a ser enfrentada pela Atenção Básica dada a

complexidade de atuação nas multicausalidades destas (FRANCISCO et al., 2018).

16

Dentre as DCNT, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Mellitus (DM)

se apresentam como fatores de risco para outros agravos e atingem significativamente a

população brasileira numa estimativa de 21,3% e 6,2%, respectivamente (FRANCISCO et al.,

2018).

Além de contribuírem para a manutenção das desiguigualdades sociais, uma vez que

os gastos elevados com às despesas de saúde, representam uma pesada carga sobre a

economia dos países em desenvolvimento (MARTIN et al., 2014).

Entre os cuidados necessários aos usuários hipertensos e diabéticos, está o olhar

clínico ampliado no direcionamento das ações em alimentação, nutrição e atividade física

(BRASIL, 2013), uma vez que estas estão relacionadas a adoção de hábitos de vida que

podem interferir no prognóstico, bem como na qualidade de vida dos portadores dessas

patologias.

Para tanto se faz necessário que os profissionais considerem mais do que as

recomendações sobre mudanças de estilo de vida para estes usuários. Reconheçam que essas

mudanças são um desafio que vai além do indivíduo, pois o ‘estilo de vida’ refere-se ao

conjunto articulado de práticas cotidianas, que interferem e são ao mesmo tempo

influenciadas pelas condições políticas, socioeconômicas e ambientais de uma dada população

(ALMEIDA-FILHO, 2010).

Portanto, torna-se imprescindível estar atento aos contextos em que esses indivíduos

estão inseridos e que impactam sobremaneira no seu modo de agir, uma vez que o

espaço/território em que se vive é um sistema aberto e interdependente, construído de forma

desigual e que aparentemente não segue uma lógica, onde as forças que o cercam determinam

o uso dos recintos públicos pela população, e o modo como é compreendido pelos

profissionais de saúde influencia na interação com os usuários do Sistema Único de Saúde

(SUS) (RADOVANOVIC; CECILIO; MARCON, 2013; SAQUET; SILVA, 2008).

Milton Santos (1993, 1988) com sua abordagem de “território”, e Breilh (2006) com

sua abordagem de “espaço” compreendem o ambiente como fator de saúde das populações;

ou seja, para os autores, o ambiente influencia diretamente no adoecer das populações.

Ao considerar o NASF-AB como uma intervenção de saúde, cuja capacidade depende

da interlocução de diferentes elementos que lhe são internos e externos, conforme Denis e

Champagne (1997) apontam para compreender os meios pelos quais determinada intervenção

é plausível, deve-se analisar os determinantes contextuais de sua implantação.

17

Esses contextos podem ser explicativos e preditivos na variação do grau de

implantação das ações. Neste sentido a compreensão do contexto socioambiental no qual a

intervenção de saúde está inserida é fundamental e fornece pistas à explicação da variação no

grau de implantação desta, ou seja, uma forma de entender a diferença entre a intervenção tal

como foi planejada e tal como ela foi implantada (DENIS; CHAMPAGNE, 1997).

Diante do exposto esse estudo se propôs a avaliar a influência do contexto

socioambiental no grau de implantação das ações de alimentação, nutrição e atividade física

do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica direcionada às pessoas com

hipertensão e diabetes em Recife.

18

2 REFERENCIAL TEÓRICO

A seguir será apresentada a revisão da literatura, que busca definir os conceitos e base

teórica quanto a outros trabalhos publicados na área, e verificar os estágios em que estão os

conhecimentos a respeito do tema investigado.

2.1 Doenças Crônicas Não Transmissíveis: a questão da Hipertensão Arterial Sistêmica e

do Diabetes Mellitus e seu enfrentamento

Uma das maiores conquistas culturais de um povo em seu processo de humanização é

o envelhecimento de sua população. De acordo com projeções das Fundo de População das

Nações Unidas (2012, p. 3) “uma em cada nove pessoas no mundo tem 60 anos ou mais, e

estima-se um crescimento para um em cada cinco por volta de 2050”.

Os avanços tecnológicos aplicados na saúde e a melhoria da qualidade vida através do

sistema de bem-estar social permitiram o aumento da longevidade da população dos países

mais industrializados, sendo seguidos posteriormente pelos países em desenvolvimento.

Apesar do Brasil ainda se encontrar em fase de amadurecimento industrial, já convivemos

com mudanças do perfil da população advindas da transição demográfica, implicando também

em mudanças no padrão de morbimortalidade (MENDES, 2010; PEREIRA; ALVES-

SOUZA; VALE, 2015).

Esta transformação do padrão de adoecimento da população caracteriza a transição

epidemiológica, onde se constata um processo de mudança na incidência ou na prevalência de

doenças transmissíveis por doenças não transmissíveis e causas externas, o que beneficia os

grupos mais jovens da população que adoeciam e morriam por estas causas (CARVALHO,

2006; FRANCISCO et al., 2018; MENDES, 2010).

Na medida em que cresce o número de idosos e aumenta a expectativa de vida, passa-

se a conviver com fatores de risco para Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), e

tornam-se mais frequentes as complicações destes agravos. Desta forma, ocorre um

deslocamento da carga epidemiológica em que predomina a mortalidade para outra na qual a

morbidade é dominante (MENDES, 2010; FRANCISCO et al., 2018; CARVALHO, 2006).

Em paralelo ocorre a transição nutricional que é caracterizada por mudanças

alimentares da população. As mudanças de padrões alimentares resultam de diversos fatores,

dentre eles a capacidade da indústria alimentícia de produzir alimentos cada vez mais

19

calóricos e menos nutritivos, o que impacta diretamente no estado nutricional da população.

Se no século XX a insegurança alimentar e nutricional tinha a desnutrição como um dos

grandes problemas de saúde pública, no XXI o sobrepeso e a obesidade ocupam esta posição

(CARVALHO et al., 2010; TOLONI, 2018).

Essa junção de transições proporciona grandes desafios à saúde pública no

enfrentamento de doenças e agravos. Em países em desenvolvimento, como o Brasil, ocorre

uma sobreposição de agravos em uma tripla carga epidemiológica: apesar das DCNT serem as

principais causas de morbimortalidade, as doenças infecto-parasitárias continuam com

bastante relevância social, inclusive com o recrudescimento de algumas, e o país ainda possui

números de violência que se assemelham a conflitos de guerra (GORE; KOTHARI, 2012;

MENDES, 2010).

As consequências de estilos de vida não saudáveis são um dos fatores multicausais das

DCNT, bem como o acesso à alimentação de qualidade, moradia e trabalho são pilares

básicos da saúde. Estudos evidenciam que a situação socioeconômica desempenha papel

central na causalidade dos agravos crônicos, uma vez que as condições sociais ao interagir

com as condições fisiológicas tendem a determinar e condicionar a ocorrência de

consequências destes agravos quando não controlados (MARTIN et al., 2014).

Dentre as DCNT a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Mellitus (DM)

se apresentam como fatores de risco para outros agravos e atingem significativamente a

população brasileira numa estimativa de 21,3% e 6,2%, respectivamente (FRANCISCO et al.,

2018).

A taxa da HAS em Pernambuco da população adscrita pela ESF, no fim de 2015 foi de

7,9%, e do DM foi de 1,7%, cuja cobertura da AB ao fim do mesmo ano foi de 77,0%

(BRASIL, 2015; 2015a). Em Recife no mesmo período a população adscrita pela ESF de

hipertensos e diabéticos foi de 4,7% e 1,0%, respectivamente, cuja cobertura da AB foi de

53,9% no referido ano (BRASIL, 2015b).

A HAS é considerada quando a pressão arterial sistólica (contração do miocárdio) é

igual ou superior a 140 mmHg (milímetros de mercúrio) e a pressão arterial diastólica

(dilatação do miocárdio) é igual ou superior a 90 mmHg (milímetros de mercúrio), sendo

necessário mais de uma aferição para confirmação do diagnóstico (BISI-MOLINA et al.,

2013).

20

As consequências da HAS não tratada são danos nas paredes arteriais, que levam a

uma série de complicações, que facilitam o infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral

(AVC). Outros órgãos que podem ser afetados são os rins, e assim ocasionar problemas nas

veias menores, que representam parte do seu sistema de filtração. Caso a hipertensão arterial

sistêmica ocorra em conjunto com o diabetes mellitus, os rins ficam em risco ainda maior

(BISI-MOLINA et al., 2013; MELO-SILVA et al., 2018).

Segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (2018) o DM é uma

doença causada pelo excesso de glicose no sangue (hiperglicemia). Diversas condições podem

levar ao diabetes, mas a maioria dos diabéticos está dividida em dois tipos: de caráter

genético, denominado tipo 1, e o adquirido ao longo da vida, muitas vezes através de maus

hábitos alimentares, sedentarismo, tabagismo e o uso prejudicial do álcool, denominado de

tipo 2 (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2008).

Os sinais e sintomas do DM podem passar despercebidos por muitos anos até que o

diagnóstico seja realizado. Pessoas que convivem com o diabetes tipo 2 não diagnosticado

apresentam risco maior de sofrer AVC, infarto do miocárdio e doença vascular periférica

quando comparadas a pessoas não diabéticas (MELO-SILVA et al., 2018; SOCIEDADE

BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA, 2018). Isso reforça a

necessidade do diagnóstico e atuação precoce junto a essas patologias, que permitam evitar

tais complicações.

Segundo o Ministério da Saúde:

O declınio do nıvel de atividade fısica, aliado a adoçao de modos de se alimentar pouco saudaveis, com a adesao a um padrao de dieta rica em alimentos com alta densidade energetica e baixa concentraçao de nutrientes, o aumento do consumo de alimentos ultra-processados e o consumo excessivo de nutrientes como sodio, gorduras e açucar têm relação direta com o aumento da obesidade e demais doenças crônicas, como o diabetes e a hipertensao, e explicam, em parte, as crescentes prevalências de sobrepeso e obesidade observadas nas ultimas decadas (BRASIL, 2013).

Sendo o Sistema Único de Saúde universal, equânime e integral em um país

continental e com uma grande diversidade, a atenção à saúde da população brasileira seguindo

estes princípios é um dos maiores desafios. Por entender que os usuários com doenças

crônicas serão dependentes do sistema por toda vida, a formulação de políticas e estratégias

que visem a promoção à saúde e a prevenção destes agravos tornam-se imprescindíveis

(PAIM; TEIXEIRA, 2006).

21

O Ministério da Saúde ressalta a importância da Atenção Básica como lócus

privilegiado para o enfrentamento da hipertensão arterial sistêmica e do diabetes mellitus, e

estabelece a estratégia de saúde da família como responsável pelo acompanhamento

longitudinal dos usuários portadores desses agravos, assim como pela coordenação e

ordenamento do cuidado dos mesmos dentro da Rede de Atenção à Saúde (RAS) (SANTOS;

PENNA, 2013).

Vale ressaltar, entretanto, que o acesso ao serviço não implica a garantia da

integralidade do cuidado. O profissional da AB deve considerar que o cuidado ao portador de

HAS e/ou DM deve estar pautado pelo fortalecimento dos vínculos sociais e a presença de

suporte ambiental no entorno da moradia com o objetivo de permitir o maior grau de

acessibilidade, independência, mobilidade e envolvimento comunitário deste

(ALBUQUERQUE et al., 2018).

Neste sentido a instituição de equipes multiprofissionais de apoio matricial promove a

qualificação da AB, que através do trabalho interdisciplinar e do compartilhamento dos

problemas se propõe a superação da atenção fragmentada, voltada as condições agudas.

2.2 Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica

O atual modelo de atenção à saúde do Brasil é orientado por Redes de Atenção à

Saúde, e a Atenção Básica é a porta de entrada preferencial dos usuários no sistema e

ordenadora de toda a rede. A equipe que compõe a ESF organiza-se na comunidade para atuar

no cuidado que transcenda o modelo biomédico, para o modelo sanitarista de promoção à

saúde, com a proposta de ser resolutiva na maioria dos problemas vivenciados na área adscrita

(BRASIL, 2017; COSTA et al., 2014).

Como método de qualificação da AB foram instituídos os Núcleos de Apoio à Saúde

da Família para aumentar o acesso, eficácia e eficiência desta. Composto por equipe

multiprofissional que se integra a ESF como referencial de apoio matricial, através do

trabalho interdisciplinar e do compartilhamento dos problemas, propõe uma série de

intervenções no cuidado aos usuários adscritos (VOLPONI; GARANHANI; CARVALHO,

2015).

Na revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) (2017) os NASF passaram

a possuir uma nova nomenclatura: Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica

(NASF-AB). Apesar de estruturalmente o trabalho do NASF-AB no território permanecer o

22

mesmo, esta mudança pode acarretar em ações que desconsiderem a complexidade do apoio

matricial, uma vez que a retirada do nome apoio pode conduzir posteriormente a alteração da

função a qual os núcleos foram propostos (MELO et al., 2018).

Dependendo da forma em que se organiza no território, o núcleo pode atuar mais

voltado para o clínico assistencial, em ação clínica direta aos usuários, ou como apoio

técnico-pedagógico nas ações de apoio matricial às Equipes de Saúde da Família (EqSF)

(NASCIMENTO, 2014). Essa equipe multidisciplinar é constituída de profissionais das mais

diversas áreas do conhecimento, orientada a partir das necessidades locais e do quantitativo de

equipes de saúde da família que serão apoiadas.

A composição das equipes é de responsabilidade da gestão municipal e pode conter

assistente social, profissional de educação física, farmacêuticos, fisioterapeutas,

fonoaudiólogos, médicos ginecologista/obstetra, médicos acupunturista, médicos homeopata,

médicos pediatra, médicos psiquiatra, médicos geriatra, médicos internista (clinica médica),

médicos do trabalho, médicos veterinário, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais,

profissionais com formação em arte e educação (arte educador) e profissionais de saúde

sanitarista (BRASIL, 2014).

A carga horária de cada profissional que compõe as equipes NASF-AB depende do

tipo de equipe presente no território. Atualmente existem NASF-AB 1, NASF-AB 2 e NASF-

AB 3; cada um destes tipos possui parâmetros de vinculação específicos de acordo com as

demandas do território (BRASIL, 2017).

Na sua prática o Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica pode ocupar

diversos espaços interdisciplinares a fim de se construir uma relação horizontal de troca de

saberes, dentre eles os grupos de saúde das unidades de saúde, ações coletivas no território,

discussão de caso com os demais membros da equipe de saúde da famíla e o

compartilhamento de seus conhecimentos com a equipe e a comunidade (MELO et al., 2018).

Ao utilizar-se do apoio matricial o Núcleo contribui no processo de educação

permanente das equipes apoiadas, na perspectiva de ampliação do cuidado e qualificação do

trabalho.

Para tanto, o uso adequado das ferramentas de trabalho exige estratégias que

viabilizem a atuação destes profissionais, como a incorporação de ações de educação

permanente: oficinas, cursos, fóruns de discussão e assembleias ou o uso de ferramentas,

desenvolvidas para facilitar a estruturação e organização do trabalho em equipe: Projeto

23

Terapêutico Singular, Projeto de Saúde do Território, Clínica Ampliada, Genograma e

Ecomapa (VOLPONI; GARANHANI; CARVALHO, 2015).

Além disso, essa atuação permite a otimização do processo de trabalho das EqSF, uma

vez que melhora as habilidades dos profissionais envolvidos, bem como o acesso a outras

informações. Possibilita também a construção de novas estratégias de intervenção, a fim de se

construir o acompanhamento longitudinal dos usuários junto à corresponsabilização destes

com sua saúde (BRASIL, 2014).

Por ter posição estratégica no enfretamento dos problemas de saúde pública do

território, a atuação do Núcleo constitui-se como uma ferramenta importante no

fortalecimento do cuidado integral na atenção a grupos específicos, como o de

hipertensos/diabéticos (RADOVANOVIC; CECILIO; MARCON, 2013).

Por cuidado integral entende-se que este é pautado por questões desde o acolhimento

humanizado, perpassando pelo comportamento ético e técnico dos profissionais no

atendimento das necessidades dos usuários. No intuito de se ter uma melhor adesão

terapêutica e fortalecimento do vínculo entre a equipe e o usuário, além de monitorar os

fatores de riscos que possam contribuir para as consequências destes agravos quando não

controlados (BISPO JÚNIOR; MOREIRA, 2017; LANCMAN et al., 2013).

Entretanto, por ser uma equipe de apoio o NASF-AB depende das parcerias

desenvolvidas com os profissionais que compõem a ESF na atenção a estes usuários. Para que

o trabalho ocorra, por sua vez, deve ser destacado que a organização do processo de trabalho

proposta pelo NASF-AB é orientada por uma relação de horizontalidade entre os

profissionais, onde os diferentes saberes destes atuam na busca de objetivos comuns,

estabelecendo diálogos e cooperação entre si (BISPO JÚNIOR; MOREIRA, 2017;

LANCMAN et al., 2013).

Neste sentido, a capacidade dos NASF-AB depende da interlocução de diferentes

elementos que lhe são internos e externos. Ao se analisar a eficiência das ações desenvolvidas

pelos núcleos, deve-se avaliar como as decisões políticas e a compreensão das realidades

locais e cotidianas de atuação do NASF-AB interferem no processo de implantação dessas

ações.

2.3 Avaliação em saúde

24

A área de avaliação de políticas e programas de saúde iniciou-se em meados da década

de 60 no século XX e era baseada unicamente na análise dos efeitos trazidos pelas políticas e

programas, e assim constituía-se em uma avaliação de resultados. Este tipo de avaliação

apoiava-se no modelo da “caixa-preta”, em que se considerava a intervenção como um

sistema impermeável à influência das características do contexto na qual estava inserida

(MEDINA et al., 2005).

Com o desenvolvimento de pesquisas na área, os processos avaliativos passaram por

ampliação do conceito, e a serem reconhecidos como ferramentas importantes para a evolução

e aperfeiçoamento do Sistema Único de Saúde (CHAMPAGNE et al., 2011).

Neste estudo compreende-se por Avaliação em Saúde a realização de julgamento de

valor sobre uma intervenção ou componente desta, o qual tenha capacidade de apresentar

informações tanto cientificamente válidas quanto socialmente realistas. Tal processo visa

conduzir ao posicionamento dos atores politicamente envolvidos em tomadas de decisões e

ações (CHAMPAGNE et al., 2011).

O termo intervenção significa um conjunto de ações organizadas com objetivo de

alterar um dado problema encontrado na realidade. Em uma visão tradicional da análise de

políticas e programas, o processo político possui, ao menos, cinco fases, que se configuram no

policy cycle: (Ciclo político): 1) Identificação do(s) problema(s); 2) Entrada do(s) problema(s)

na agenda, ou seja, a inserção deste(s) na pauta política; 3) Produção do texto da política,

formado por propostas de soluções ao(s) problema(s); 4) Condução das ações propostas,

configurando a implementação da intervenção; 5) Avaliação dos resultados alcançados com

os pretendidos (SILVA; MELO, 2000; VIANA; BAPTISTA, 2008).

Neste sentido, as intervenções de saúde podem se apresentar em formas de políticas,

programas, projetos ou até mesmo serviços que almejam a mudança de um problema de saúde

pública. Desta forma o uso de métodos avaliativos permite a geração do aperfeiçoamento

institucional e profissional, e são a partir deles que se podem definir decisões políticas

importantes, como a destinação de recursos financeiros e a indicação dos erros e acertos das

políticas e programas de saúde (HARTZ, 2018).

Entretanto, reconhece-se que, na realidade concreta, dificilmente o processo de

formulação da política, bem como o de implantação, acontecem de forma simples e

organizada, tampouco o policy cycle ocorre de maneira linear. Ao superar o sentido da

avaliação como instrumento que permite apenas o reordenamento das políticas e programas

25

após a implantação das mesmas, as intervenções passam a serem vistas como um processo

que vai além das ações verticalizadas dos agentes formuladores e implementadores de

políticas e programas de saúde (OLIVEIRA et al., 2010).

Com a noção de que o processo avaliativo ocorre em todas as fases do ciclo político e

não se encerra na implantação da intervenção, as diferentes influências contextuais devem ser

vistas como constantes em todas as fases do processo político, com olhar especial na fase de

implantação, uma vez que no mundo real as atenções destinadas à política variam

crucialmente de território em território onde ela é implantada, seja pelas características dos

locais ou pelo agente político responsável pela intervenção (OLIVEIRA et al., 2010).

Denis e Champagne (1997) apontam a análise de Tipo 1-b como uma forma de

entender a diferença entre a intervenção tal como foi planejada e tal como ela foi implantada.

Este tipo de avaliação permite compreender as variações observadas no grau de implantação

de uma intervenção ou no nível de integralidade de sua implantação. O Grau de Implantação

(GI) é a variável dependente, as características contextuais são as variáveis independentes.

Por contexto entende-se qualquer coisa que atue externamente à intervenção,

influenciando positiva ou negativamente na implantação desta. Apesar da vasta literatura

oferecer diferentes enfoques para reforçar políticas públicas informadas por evidências, as

estratégias não são adotadas e avaliadas conforme seus contextos. Os fatores contextuais

podem ser políticos, institucionais e/ou externos (determinantes e condicionantes sociais)

(DENIS; CHAMPAGNE, 1997; OLIVEIRA et al., 2010).

Para compreender os meios pelos quais determinadas intervenções são plausíveis

deve-se analisar os determinantes contextuais da implantação. A análise do contexto externo

da implantação da intervenção permite uma compreensão mais global da intervenção, pois

uma organização de sistema aberto reage de acordo com as influências do ambiente, que

podem relacionar-se à mudança do comportamento dos atores sociais, à transformação da sua

estrutura interna ou, ao remodelamento completo. Assim, pode explicar o sucesso ou o

fracasso na implantação da intervenção (BARKER, 2000).

Nesse sentido, a compreensão do contexto socioambiental no qual a intervenção está

inserida é fundamental e fornece pistas à explicação da variação no grau de implantação. Em

uma perspectiva ecológica, o território e os elementos físicos que o compõem proporcionam

contextos que direcionam comportamentos, de maneira a estabelecer o bem-estar e a

qualidade de vida cotidiana (ALBUQUERQUE et al., 2018).

26

Incluir a abordagem do contexto território-espacial em estudos avaliativos é uma

necessidade premente para a compreensão ampliada da implantação da intervenção, assim

como superação, em definitivo, do modelo de “caixa-preta”.

2.4 A inclusão teórica do território/espaço para estudos em saúde pública

Milton Santos (1993, 1988) com sua abordagem de “território” e Breilh (2006) com

sua abordagem de “espaço” compreendem o ambiente como fator de saúde das populações.

Ou seja, para os autores, o ambiente influencia diretamente no adoecer das populações.

O conceito mais antigo de território está atrelado ao uso na cartografia, significando

uma demarcação de área diretamente relacionada com o poder dominante. A definição

sociopolítica que encara o território para além do espaço físico delimitado nasce da geografia

social da qual Milton Santos é o mais reconhecido representante, e traz o território como o

fruto da construção da vida em sociedade, como sendo a própria identidade do pertencer a um

lugar daqueles que vivem nele (SAQUET; SILVA, 2008).

Do território não escapa nada, todas as pessoas estão nele, todas as empresas, não importa o tamanho, estão nele, todas as instituições também, então o território é um lugar privilegiado para interpretar o país (SANTOS, 1988, p. 17)

Para Santos (1993, 1988) a natureza do espaço urbano é formada, por um lado, pelo

resultado material acumulado das ações humanas através do tempo e, pelo outro, pelas ações

atuais que lhe atribuem agilidade e funcionalidade. O mesmo autor defende que paisagem e

sociedade são complementares, e é a sua dinamicidade que configura o espaço humano.

Neste sentido, a compreensão da dinamicidade das relações sociais entre a “forma”

(os equipamentos sociais contidos no espaço) e a “função” (as ações/intervenções que se

fazem em relação aos equipamentos sociais) é essencial para determinar a

apropriação/dominação do espaço pelas pessoas que convivem no território e sua relação com

a saúde (SANTOS, 1993, 1988).

Conforme aponta a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais de Saúde (2008)

a saúde da população é fortemente influenciada pelas desigualdades sociais, condições de

vida, meio ambiente, trabalho, comportamentos e estilos de vida.

Na determinação dos fenômenos de saúde as relações macro-micro condicionantes da

saúde, não devem ser enxergadas dissociadas entre si. As atuais políticas públicas focam

apenas em uma das dimensões dessa relação, o que acarreta no desenvolvimento de limites

27

para as intervenções de saúde e, portanto, para uma concepção de saúde reducionista. Quando

o indivíduo é visto isoladamente do espaço onde vive a percepção das iniquidades que

produzem as desigualdades no território são mascaradas (BREILH, 2006).

Breilh (2006) aponta que o acesso às necessidades básicas (educação, saúde, moradia,

saneamento básico, transporte, alimentação entre outros) estão relacionadas ao modo de vida

das pessoas e são fundamentais tanto no adoecer quanto na construção da saúde integral

destas. Este autor também ressalta que existem outras necessidades básicas, como a de criação

de vínculos e redes de apoio, a fim de se ter qualidade de vida:

Enfocamos um nível de análise coletiva que atende às necessidades reproduzidas por uma estrutura social, mesmo que estas tenham sido geradas com o concurso das necessidades básicas biopsicológicas. Isso não significa que não devamos atentar para as necessidades específicas dos indivíduos, mas que devemos organizar a lógica das respostas mais singularizadas no contexto do pensamento e da ação relacionados com o coletivo, e só depois entrar no nível micro (BREILH, 2006, p. 173).

Tanto Santos (1993, 1988) quanto Breilh (2006) defendem que o sucesso das

intervenções das políticas e programas de saúde pública depende, visivelmente, de uma boa

gestão territorial. Não deve ser a única ferramenta a ser utilizada pelos formuladores e

implementadores, mas a concepção teórica e política do território e do espaço devem ser

propriamente utilizadas sempre que a ação envolver grupos sociais.

Assim entendem o espaço/território como um sistema aberto e interdependente,

construído de forma desigual e que aparentemente não segue uma lógica, onde as forças que o

cercam determinam o uso dos recintos públicos pela população, e o modo como é

compreendido pelos profissionais de saúde influencia na interação com os usuários do SUS

(SAQUET; SILVA, 2008).

Para chegar mais próximo da realidade da população preconiza-se a utilização da

territorialização em saúde no SUS para redesenhar os espaços de limite da atuação de cada

Rede de Atenção à Saúde, na Atenção Básica isso se configura na população geograficamente

adscrita às equipes de saúde da família (BRASIL, 2017).

O (re)conhecimento do espaço/território de atuação dos profissionais permite o

fortalecimento do vínculo da equipe com os usuários, ao utilizar a abordagem familiar no

contato da equipe de saúde com as famílias e seus membros, bem como a todos os

equipamentos sociais que fazem parte daquele território (FARIA, 2013).

28

A partir da identificação dos equipamentos sociais, bem como o grau dos vínculos

entre estes e os usuários, pode-se propor mudanças que sejam adequadas à realidade dos

usuários/famílias que vivem neste território (BRASIL, 2014; FARIA, 2013). Uma vez que,

espera-se que os equipamentos sociais nos recintos públicos sejam estímulos a hábitos de vida

saudáveis, que promovam a interação e criação de vínculos das pessoas entre si, bem como

com os próprios equipamentos (GIEHL et al., 2012).

Giehl et al. (2012) verificaram que bairros onde a infraestrutura era melhor e existia a

presença de uma rede de apoio social a prevalência de prática de atividade física no lazer

aumentou. Especialmente na existência de equipamentos sociais como ciclovias, vias ou

trilhas para pedestres próximas às residências. O vínculo forte com amigos e vizinhos,

também se mostrou positivamente associado ao maior nível de atividade física.

Para de fato contribuir para que a Atenção Básica e, consequentemente, todo SUS se

materializem em práxis que se aproximem do sistema concebido pela reforma sanitária, os

processos avaliativos devem ser realizados de diferentes maneiras a fim de atingir os objetivos

propostos pelas políticas e programas de saúde.

Ao se propor políticas públicas o ideal é conhecer tanto a quem se destina quanto o

espaço/território onde será aplicada, do contrário a agenda política nunca atenderá

satisfatoriamente as demandas reais de carecimento da sociedade.

Portanto, o uso do conceito teórico e social do contexto território-espacial de Santos e

Breilh em estudos avaliativos representa uma necessidade imanente para a compreensão

ampliada da implantação da intervenção, assim como superação, em definitivo, do modelo de

“caixa-preta”.

29

3 JUSTIFICATIVA

a) Considerando que o NASF-AB foi implantado para aumentar o escopo da Atenção

Básica em atender às necessidades do atual perfil demográfico e epidemiológico da

população brasileira.

b) Considerando que a atuação dos profissionais do NASF-AB na atenção a grupos

específicos (como o de hipertensos/diabéticos) deve reconhecer que mudanças de

estilo de vida propostas são um desafio que vai além do indivíduo.

c) Considerando também que multifatores causam a HAS e o DM, e a demanda dos

cuidados que requerem, atentam para que a rede de apoio ao usuário/família no

território esteja bem identificada.

d) Considerando, ainda, que a construção do cuidado integral para hipertensos/diabéticos

envolve o olhar clínico ampliado nas ações/recomendações relacionadas à promoção

de alimentação saudável e prática de atividade física, uma vez que estas estão

relacionadas à adoção de hábitos de vida que podem interferir no prognóstico destes,

bem como em sua qualidade de vida.

O presente estudo destinou-se a responder a seguinte questão norteadora: como o

contexto socioambiental influencia a variação do grau de implantação das ações de

alimentação, nutrição e atividade física do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção

Básica direcionadas às pessoas com hipertensão e diabetes em Recife?

A importância da realização deste estudo se deve pela necessidade de avaliar o

contexto socioambiental onde os usuários hipertensos e/ou diabéticos estão inseridos.

Contexto esse, que pode ser explicativo e preditivo na variação do grau de implantação das

ações relacionadas à alimentação saudável e atividade física do NASF-AB na atenção a esses

usuários.

Destaca-se, também, que avaliar uma política ou programa oferece aos gestores

instrumento de suporte nas decisões e formulações das intervenções, beneficiando um melhor

desempenho no cumprimento das demandas do sistema e dos serviços de saúde. Desta forma,

a realização deste estudo subsidia a discussão e visibilidade do uso do contexto

socioambiental nas ações do NASF-AB na referida temática. É oportuno salientar a

insuficiência de estudos avaliativos relacionados aos NASF-AB, especialmente avaliando o

contexto socioambiental como influenciador do grau de implantação nas ações de alimentação

e atividade físicas desenvolvidas por estas equipes.

30

4 OBJETIVO GERAL

Avaliar a influência do contexto socioambiental no grau de implantação das ações de

alimentação, nutrição e atividade física do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção

Básica direcionada às pessoas com hipertensão e diabetes em Recife.

4.1 Objetivos Específicos

a) Descrever o contexto socioambiental referente à alimentação, nutrição e atividade

física dos usuários hipertensos/diabéticos da Saúde da Família assistidos pelo NASF-

AB em Recife;

b) Relacionar o contexto socioambiental com o GI das ações de alimentação, nutrição e

atividade física do NASF-AB às pessoas com hipertensão e diabetes em Recife.

31

5 METODOLOGIA

5.1 DESENHO DO ESTUDO

Estudo transversal, avaliativo, quanti-qualitativo que utilizou como eixo condutor a

análise de implantação segundo o componente 1b proposto por Denis e Champagne (1997),

com objetivo de apreender o modo como o contexto externo socioambiental influenciou o

Grau de Implantação do NASF-AB no que se refere às ações de alimentação, nutrição e

atividade física encontrada por Gomes (2018).

Partindo-se das proposições de Minayo (2018), que considera ser a construção do

processo científico o resultado de um permanente ir e vir entre teoria e empiria, de uma

constante tensão entre o normativo (pressuposto) e o constatativo (observável), um dado

empírico somente pode funcionar como prova ou evidência se vier respaldado por um corpo

de hipóteses derivado de um conjunto de pressuposições teóricas.

O marco conceitual constituiu a definição das dimensões socioambientais sob a

perspectiva do conceito de acesso. Este possui um sentido polissêmico e complexo, pois

compreende várias dimensões e está profundamente relacionado à capacidade do SUS de se

organizar de modo a responder adequadamente às necessidades dos usuários

(GIOVANELLA; FLEURY, 1996).

Desta forma seguiu-se pela descrição de Giovanella e Fleury (1996) do acesso como

um grupo de dimensões que retratam a adequação entre os usuários e a assistência em saúde

em cinco categorias: a) disponibilidade; b) acessibilidade; c) acomodação; d) capacidade

financeira; e) aceitabilidade.

As autoras entendem disponibilidade como a relação entre a demanda e o tipo de

serviços existentes, e a demanda de usuários e o tipo de necessidade que estes requerem. A

acessibilidade é percebida pela relação entre localização da oferta e dos usuários, distância

entre eles, custos e meios de deslocamento. Acomodação é entendida como a relação

organizativa dos serviços às necessidades dos usuários. A capacidade financeira trata-se da

relação entre os custos dos serviços e as suas ofertas. Por última aceitabilidade, como a

relação do modo que os usuários percebem as práticas dos trabalhadores de saúde e dos

serviços (GIOVANELLA, L; FLEURY, 1996).

32

As dimensões socioambientais foram avaliadas sob o prisma da acessiblidade,

disponibilidade e qualidade, que para adequação do estudo foi ampliada do conceito de

aceitabilidade, por incluir o conceito de vínculo do ecomapa (DUARTE, 2017) dos fatores

analisados: Relações com a equipe de saúde da família; Relações intra e extrafamiliar; Estado

de vulnerabilidade e comportamento social e Relações com os equipamentos socias presentes

no território.

Neste sentido, acessibilidade foi compreendida como a relação entre a localização da

oferta dos equipamentos sociais presentes no território, que influenciavam a alimentação

saudável e prática de atividades físicas e a vulnerabilidade social dos usuários;

disponibilidade foi entendida como a relação entre a oferta dos serviços, programas e a

atenção à demanda dos usuários; qualidade foi tratada como a relação entre o grau do vínculo

dos usuários, a rede de apoio, os trabalhadores de saúde e os equipamentos sociais no

território.

Dentro desta perspectiva, considera-se que aspectos teóricos localizados no contexto

socioambiental estabelecido pelo marco conceitual, atuam como variável independente (X),

que influencia a variável dependente (Y) - GI das ações de alimentação, nutrição e atividade

física do NASF-AB (Figura 1).

Figura 1 – Modelo Teórico das ações de alimentação, nutrição e atividade física do NASF-AB.

Fonte: Elaboração própria.

33

Para investigação territorial à qual este estudo se propôs seguiu-se também pela

perspectiva da geografia social, uma vez que a pesquisa sociocultural considera a produção do

conhecimento como o resultado da construção social, que se fundamenta nas experiências que

os indivíduos vivenciam (HEIDRICH, 2013).

5.2 ÁREA DE ESTUDO

O estudo foi realizado em Recife, um dos polos de macrorregião do estado de

Pernambuco. Capital do estado, Recife tem uma área territorial de 218,435 km², o qual se

limita com as cidades de Olinda, Paulista, Jaboatão dos Guararapes, São Lourenço da Mata e

Camaragibe. Sua densidade populacional foi estimada em 1.637.834 habitantes (IBGE, 2018).

Recife está dividida em 94 bairros, que são agrupados em oito Regiões Político-

Administrativas (RPA). Para a organização do setor de saúde, cada RPA corresponde a um

Distrito Sanitário (DS), totalizando oito DS.

Figura 2 - Mapa de divisão dos Distritos Sanitários de Recife.

Fonte: Recife (2014)

A Atenção Básica no município é composta por 122 Unidades de Saúde da Família

(USF), três UPINHAS/USF, com 268 Equipes de Saúde da Família e 153 Equipes de Saúde

Bucal (ESB); 26 serviços odontológicos ambulatoriais em Unidades Básicas Tradicionais e

34

Policlínicas, 28 Equipes da Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (EACS) e 22

Unidades Básicas Tradicionais de Saúde (RECIFE, 2014).

Também compõem a rede básica municipal 20 Equipes NASF-AB, 6 Núcleos de

Práticas Integrativas (NAPI) e 41 polos do Programa Academia da Cidade (RECIFE, 2014).

Para a realização deste estudo foram realizados sorteios de uma equipe de saúde da família

para cada distrito sanitário, seguindo a investigação territorial da geografia social.

5.3 SUJEITOS DO ESTUDO

Participaram do estudo oito hipertensos e/ou diabéticos cadastrados em unidades de

saúde da família do Recife, um para cada distrito sanitário conforme o enfoque metodológico

adotado neste estudo a partir da geografia social para investigação sociocultural. Em caso de

não saturação dos dados com os oito resultantes, a pesquisa continuaria até a mesma (RHIRY-

CHERQUES, 2009). Porém com as oito entrevistas a saturação foi alcançada.

A escolha dos usuários ocorreu de forma aleatória, por meio de sorteio de cada USF

dos distritos, contidas no plano municipal de saúde do município. Posteriormente nas

unidades, foi solicitado que um Agente Comunitário de Saúde (ACS) acompanhasse a

pesquisadora até a residência de um usuário hipertenso/diabético cadastrado.

5.4 INSTRUMENTOS E COLETA DE DADOS

Para alcançar o objetivo do estudo os entrevistados foram submetidos a um roteiro

semiestruturado (Apêndice A) elaborado a partir da Matriz de Análise de Julgamento (MAJ).

Pois a análise da fala de indivíduos em seu espaço de vida permite encontrar significados e

representações das relações estabelecidas com os fluxos e as formas presentes no território, ou

seja, a indentificação do contexto socioambiental em que estão inseridos (HEIDRICH, 2013).

As entrevistas foram gravadas utilizando o sistema tecnológico HCMaps®. Tal

sistema comporta um aplicativo de celular (para coleta de dados) que propicia a captura de

imagens georreferenciadas para posterior análise dos dados e mapeamento de espaços

públicos que promovam ou dificultem alimentação saudável e prática de atividades físicas

(feiras e academias públicas, por exemplo).

35

O aplicativo compreende a informatização de todas as etapas relacionadas a entrevista

do usuário/família, tanto quantitativa (questionário) quanto qualitativa (gravação da

entrevista), bem como o cadastramento dos equipamentos sociais listados por estes e

geolocalização com o Google Maps® (DUARTE, 2017).

O marco conceitual para construção da matriz foi composto por extensa revisão da

literatura, além de levantamento de revisão das políticas públicas vigentes relacionadas à

população do estudo: Santos (1993, 1988), Breilh (2006), (...) e o Guia Alimentar para a

população Brasileira (BRASIL, 2017).

A definição das dimensões, subdimensões, indicadores e medidas da MAJ foi objeto

de duas oficinas de trabalho com pesquisadores e trabalhadores vinculados ao NASF-AB,

especialistas da área de Educação Física (2) e Nutrição (2).

O tipo de oficina adotada foi de comitê tradicional (TAMAKI et al., 2012) em que

houve discussão aberta entre as especialistas sobre o marco teórico da elaboração da matriz,

bem como a definição dos indicadores, medidas e as sugestões de pertinência das dimensões e

subdimensões advindas dos marcos conceituais.

Para cada indicador definiu-se uma medida, estabelecendo-se a fonte dos dados para o

seu cálculo. Após a realização do consenso com especialistas e validação, a MAJ ficou

composta por 102 indicadores em três dimensões e oito subdimensões, que podem ser

observados no quadro 1.

Finalizada essa etapa, procedeu-se o teste de aplicabilidade do modelo, realizado

durante o mês de agosto de 2018. Verificou-se que o roteiro semiestruturado contemplava as

dimensões e subdimensões da MAJ e seguiu-se com correções na formulação das perguntas

para melhor entendimento dos usuários. A coleta de dados em campo ocorreu em outubro de

2018, após consentimento e anuência da secretaria municipal de saúde do Recife (anexo A).

36

Quadro 1 - Matriz de Análise e Julgamento do Contexto Socioambiental das ações de Alimentação e Nutrição (AN) e Atividade física (AF) do NASF – AB Recife, 2019.

(continua) DIMENSÃO GERAL

SU

BD

IME

NS

ÃO

VÍN

CU

LO

CO

M A

SA

ÚD

E D

A F

AM

ÍLIA

CRITÉRIO SITUAÇÃO REFERÊNCIA Relação com a ESF Vínculo forte com todos os membros: 2

Vínculo forte com alguns membros: 1 Vínculo frágil com os membros: 0

Santos; Penna (2013)

Relação com o NASF-AB Vínculo forte com todos os membros: 2 Vínculo forte com alguns membros: 1 Vínculo frágil com os membros: 0

Volponi; Garanhani; Carvalho (2015)

Prescrição da dieta dialogada ou imposta Dieta dialogada: 2 Dieta impositiva: 0 Sem dieta: 0

Baião; Deslandes (2010)

Orientação de prática de AF dialogada ou imposta

Orientação de prática de AF dialogada: 2 Orientação de prática de AF imposta: 0 Sem Orientação de prática de AF: 0

Fraga; Carvalho; Gomes (2013)

Participação em grupo da ESF Participar de grupos que incentivam hábitos saudáveis: 2 Participar de grupos: 1 Não participar: 0

Giovanella L; Fleury (1996); Ferreira; Magalhães (2007)

Participação de eventos sobre alimentação com a presença do NASF-AB

Participar dos eventos sempre: 2 Participa dos eventos as vezes: 1 Não participa: 0

Giovanella L, Fleury (1996)

Participação de eventos sobre atividade física com a presença do NASF-AB

Participar dos eventos sempre: 2 Participa dos eventos as vezes: 1 Não participa: 0

Giovanella L, Fleury (1996)

Total P. alcançada/P. total da subdimensão 0 -25% = Desfavorável; 25,1 - 50% = Pouco favorável; 50,1 - 75% = Favorável; >75% = Muito favorável

37


(continuação)

DIMENSÃO AN

SU

BD

IME

NS

ÃO

RE

DE

DE

AP

OIO

CRITÉRIO SITUAÇÃO REFERÊNCIA Receber ajuda de família, amigos, vizinhos no cuidado com a saúde

Rede de apoio presente: 1 Sem rede de apoio: 0

Radovanovic; Cecilio; Marcon (2015)

Realizar feira sozinho ou acompanhado Realiza feira acompanhado sempre: 2 Realiza feira acompanhado as vezes: 1 Realiza feira sozinho: 0

Cazane; Machado; Sampaio (2014), Potrich; Pinheiro; Schmidt (2013)

Receber orientação alimentar Recebeu orientação alimentar por nutricionista do NASF-AB: 2 Recebeu orientação alimentar por outro profissional: 1 Não recebeu orientação alimentar: 0


Receber Dieta específica

Recebeu dieta específica por nutricionista do NASF-AB: 2 Recebeu dieta específica por outro profissional: 1 Não recebeu dieta específica: 0


Seguir Orientação alimentar Segue todas as orientações alimentares: 2 Segue algumas orientações alimentares: 1 Não segue orientação alimentar: 0


Seguir Dieta específica Segue dieta de profissional nutricionista do NASF-AB: 2 Segue dieta de outro profissional: 1 Não segue dieta de profissional: 0



CRITÉRIO SITUAÇÃO REFERÊNCIA

SU

BD

IME

NS

ÃO

V

UL

NE

RA

BIL

IDA

DE

SO

CIA

L Facilidade/dificuldade para comprar os itens da

dieta por valor monetário/financeiro Facilidade de compra: 1 Dificuldade de compra: 0


Facilidade/dificuldade para comprar os itens da dieta por disponibilidade nos mercados

Facilidade de compra: 1 Dificuldade de compra: 0

Lindermann; Oliveira; Mendoza-Saai (2016), Cazane, Machado, Sampaio (2014)

Facilidade/dificuldade para comprar os itens da dieta por forma de pagamento



Facilidade/dificuldade para comprar os itens da dieta por qualidade do produto



Facilidade/dificuldade para comprar os itens da dieta por flexibilidade de horário




38


(continuação) CRITÉRIO SITUAÇÃO REFERÊNCIA

SU

BD

IME

NS

ÃO

CO

MP

OR

TA

ME

NT

O S

OC

IAL

Local das refeições Refeições realizadas em casa sempre:2 Refeições realizadas em casa as vezes: 1 Refeições realizadas fora de casa: 0

Brasil, 2014

Realização das refeições Realiza refeições acompanhado sempre: 2 Realiza refeições acompanhado as vezes: 1 Realiza refeições desacompanhado: 0

Brasil, 2014

Duração da refeição* Comer devagar sempre: 2 Comer devagar as vezes: 1 Pressa ao comer: 0

Brasil, 2014

Preparo da comida Preparo da comida compartilhado sempre: 2 Preparo da comida compartilhado as vezes: 1 Preparo da comida não compartilhado: 0

Brasil, 2014

Tipo de alimentação Refeições com mais comidas orgânicas/naturais: 2 Refeições parcialmente com comidas orgânicas/naturais: 1 Refeições com mais comidas processadas/industrializadas: 0

Brasil, 2014



SU

BD

IME

NS

ÃO

EQ

UIP

AM

EN

TO

S

OC

IAL

PA

RA

AL

IME

NT

AÇ

ÃO

S

AU

DÁ

VE

L

Tempo para chegar ao local que compra os alimentos*2

Local próximo da residência: 1 Local distante da residência: 0

Cazane; Machado; Sampaio (2014), Hall (2009), Potrich; Pinheiro; Schmidt (2013), Farias et al (2014), Campos et al (2010), Santos (1998), Breihl (2006)

Flexibilização do horário para chegar no local Horário flexível: 1 Horário restrito: 0

Cazane; Machado; Sampaio (2014), Hall (2009), Potrich; Pinheiro; Schmidt (2013), Farias et al (2014), Campos et al (2010),

Facilidade/Dificuldade ambiental para chegar no local e/ou no trajeto*4

Facilidade de chegar: 1 Dificuldade de chegar: 0


Facilidade/Dificuldade de transporte público para chegar no local


Bojorquez; Ojeda-Revah; Diaz (2018)

Locais que realiza as compras dos alimentos da dieta

Feiras orgânicas: 2 Feiras livres/mercados de bairro: 1 Supermercados: 0

Brasil (2014)

Plantio de alimentos Realiza plantio: 1 Não realiza plantio: 0

Potrich; Pinheiro; Schmidt (2013), Farias et al (2014), Campos et al (2010),

39


(continuação)

SU

BD

IME

NS

ÃO

E

QU

IPA

ME

NT

O S

OC

IAL

P

AR

A A

LIM

EN

TA

ÇÃ

O

SA

UD

ÁV

EL

Utilização de hortas comunitárias Utiliza hortas: 1

Não utiliza hortas: 0 Bernardon et al (2014)

Variedades de produtos Variedade de produtos: 1 Sem variedade de produto: 1

Cazane; Machado; Sampaio (2014), Hall (2009), Potrich; Pinheiro; Schmidt (2013), Farias et al (2014), Campos et al (2010),

Percepção de segurança do local de compra dos alimentos da dieta

Sentir-se seguro no local: 1 Não sentir-se seguro no local: 0


Agradabilidade do local de compra dos alimentos*3

Local agradável: 1 Local desagradável: 0




(continuação)

DIMENSÃO AF

SU

BD

IME

NS

ÃO

R

ED

E D

E A

PO

IO

CRITÉRIO SITUAÇÃO REFERÊNCIA Receber ajuda de família, amigos, vizinhos no cuidado com a prática de atividade física

Rede de apoio presente: 1 Sem rede de apoio: 0

Radovanovic; Cecilio; Marcon (2015)

Realizar atividade física em grupo ou sozinho

Pratica atividade física acompanhado sempre: 2 Pratica atividade física acompanhado as vezes: 1 Pratica exercício físico sozinho: 0 Não pratica atividade física: 0

Giehl el al (2012), Cerin; Saelens; Sallid; Frank, 2006

Receber orientação de prática de atividade física

Recebeu orientação de profissional de educação de física da AB: 2 Recebeu orientação de outro profissional: 1 Não recebeu orientação: 0

Wolf et al (2018)

Seguir orientação de prática de atividade física

Segue todas as orientações de prática de AF: 2 Segue parcialmente as orientações de prática de AF: 1 Não segue orientação de prática de AF: 0

Wolf et al (2018)


40


(continuação)

SU

BD

IME

NS

ÃO

V

UL

NE

RA

BIL

IDA

DE

S

OC

IAL

SITUAÇÃO REFERÊNCIA

Facilidade/dificuldade para realizar atividade física por valor monetário/financeiro

Facilidade de realizar: 1 Dificuldade de realizar: 0

Cerin; Saelens; Sallid; Frank, 2006), Malavasi; Duarte; Both; Reis (2007

Facilidade/dificuldade para realizar atividade física por possuir algum limitação de mobilidade

Não possuir limitação de mobilidade para realizar: 1 Possuir limitação de mobilidade para realizar: 0

Lopes, Krug, Bonetti e Mazo (2016)

Facilidade/dificuldade para realizar atividade física por horário

Facilidade de realizar: 1 Dificuldade de realizar: 0

Cerin; Saelens; Sallid; Frank, 2006), Malavasi; Duarte; Both; Reis (2007


SU

BD

IME

NS

ÃO

EQ

UIP

AM

EN

TO

SO

CIA

L

PA

RA

PR

AT

ICA

DE

AT

IVID

AD

E F

ÍSIC

A


Localização para prática de atividade física *2

Local próximo da residência: 1 Local distante da residência: 0

Locais que realiza atividade física

Local público: 1 Local não é público: 0

Giehl el al (2012),

Flexibilização do horário para chegar no local

Horário flexível: 1 Horário Restrito: 0

Giehl el al (2012),

Facilidade/Dificuldade ambiental no local e/ou no trajeto*4


Giehl el al (2012),

Facilidade/Dificuldade de transporte público para chegar no local


Bojorquez; Ojeda-Revah; Diaz (2018)

Existência de árvores, Calçadas preservadas e planas no local e Ciclovias

Existência de todos: 2 Existência de 1 ou mais: 1 Inexistência: 0

Giehl el al (2012),

Espaço dividido com automóvel

Espaço próprio: 1 Espaço disputado: 0

Giehl el al (2012),

41


(conclusão)

SUB

DIM

EN

SÃ

O

EQ

UIP

AM

EN

TO

SO

CIA

L

PA

RA

PR

AT

ICA

DE

A

TIV

IDA

DE

FÍS

ICA

Presença de poluição sonora, visual e luminosa, de fumaças – de fábricas, automóveis, ônibus

Espaço sem poluição alguma: 1 Espaço com poluição: 0

Giehl el al (2012),

Percepção de segurança do local para atividade física

Sentir-se seguro no local: 1 Não sentir-se seguro: 0

Giehl el al (2012),

Agradabilidade do local para prática de atividade física *3

Local agradável: 1 Local desagradável: 0

Giehl el al (2012),

Variedade do local para mais de uma modalidade de atividade física

Variedade de atividades físicas: 1 Sem variedade de atividades físicas: 0

Giehl el al (2012),


Fonte: Elaboração própria. Nota: * Autopercepção do usuário *2 Até 10 min andando da residência *3 Autopercepção do usuário *4 Presença de ladeiras, escadarias etc. USF: Unidade de Saúde da Família; ESF: Equipe de Saúde da Família; NASF-AB: Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica; AN: Alimentação e Nutrição; AF: Atividade Física; Conceito da qualidade; Conceito da disponibilidade; Conceito da acessiibilidade; Muito Favorável ; Favorável ; Pouco Favorável ; Desfavorável .

42

5.5 PROCEDIMENTO DE ANÁLISE DE DADOS

Foram construídos ecomapas com o sistema tecnológico HCMaps® para representar o

contexto socioambiental vivenciado pelos usuários hipertensos e diabéticos entrevistados. O

uso de ecomapas com portadores de HAS e DM para identificação de suas redes de apoio no

território e melhor compreensão dos diferentes contextos em que estão inseridos é válido, uma

vez que a ferramenta possibilita representar as interações do indivíduo com suas famílias,

instituições, grupos sociais e equipamentos sociais no território (ARAÚJO et al., 2009;

DUARTE, 2017).

As entrevisas foram analisadas por meio de técnica de análise de conteúdo de Bardin

(2011), seguiram as fases de pré-análise, exploração do material e tratamento dos resultados,

inferência e interpretação. A pré-análise envolveu a transcrição completa das entrevistas, a

leitura inicial e a organização do material. A exploração do material envolveu a codificação e

a categorização dos dados brutos que foram transformados em dados com significado. O

tratamento de resultados, a inferência e a interpretação buscaram extrair significados e

compará-los com a literatura (BARDIN, 2011).

Após estas fases os dados oriundos das entrevistas foram julgadas por Matriz de

Análise e Julgamento. Avaliados a luz da teoria de território de Milton Santos (1993, 1988) e

do espaço de Breilh (2006), vinculadas ao âmbito da pesquisa com enfoque socioambiental,

que justamente, demonstra ser o campo que solicita fortemente o uso das metodologias

qualitativas.

Todos os dados coletados foram inseridos em planilha eletrônica no Microsoft

Excel®. Os resultados das medidas dos indicadores foram convertidos para escores 0, 1 ou 2,

em que 2 indicou a melhor situação e 0 a pior. O valor máximo que o indivíduo poderia

alcançar era 73. A determinação do juízo ocorreu segundo a distribuição quartílica, sendo de 0

a 25% considerado desfavorável ( );de 25,1 a 50% considerado pouco favorável ( ); de

50,1 a 75% considerado favorável ( ) e de > 75% considerado muito favorável ( ).

Após a conversão e cálculo dos indicadores, os escores foram somados para cada

indivíduo e para cada indicador. Com essa pontuação estabeleceu-se um ranking com base

nos valores atingidos. Valendo-se dos valores finais apresentados pelos indivíduos, chegou-se

a um juízo de valor para a influência do contexto socioambiental nas ações do NASF-AB em

alimentação, nutrição e atividade física direcionadas a hipertensos e/ou diabéticos.

43

Por fim, foi realizada triangulação de fontes de evidência, a partir do confronto dos

dados recalculados do Grau de Implantação do NASF-AB da pesquisa “Núcleo de Apoio à

Saúde da Família (NASF): Uma análise dos componentes alimentação, nutrição e atividade

física na rede de atenção aos hipertensos e diabéticos em Recife” (GOMES, 2018).

É oportuno destacar que a aprovação e execução de grande parte da pesquisa ocorreu

antes da reformulação da Política Nacional de Atenção Básica (2017), por isso a mesma se

refere à nomenclatura anterior dos núcleos. Para os fins deste estudo tal mudança não interfere

na avaliação proposta, uma vez que o trabalho dos núcleos permanece estruturado da mesma

forma até o presente.

Em seu estudo Gomes (2018) avaliou as ações de alimentação, nutrição e atividade

física em conjunto (quadro 2) e encontrou o GI como incipiente.

Quadro 2 - Pontuação percentual (%) do Grau de Implantação Total das ações de alimentação e atividade física desenvolvida

pelo Núcleo Ampliado de Saúde da família e Atenção Básica no município de Recife, 2018.

GRAU DE IMPLANTAÇÃO Pontuação Atingida

Estrutura 53,4%

Processo 43,5%

GRAU DE IMPLANTAÇÃO TOTAL 45,5%

Fonte: Gomes (2018).

Entretanto por se compreender que o contexto socioambiental para essas ações opera

de diferentes formas no território, foi necessário realizar a separação do GI de Gomes (2018).

Como os resultados da autora não foram apresentados em separado para AN e AF, e devido a

particularidade de Recife em não ter profissional de educação fisica nos Núcleos, optou-se por

fazer essa divisão.

Essa análise ocorreu nos indicadores da dimensão processo, e por entender que a

dimensão estrutura possuia indicadores que deveriam ser considerados para ambas as ações,

foi-se avaliado novamente apenas em separado a existência de profissional de educação física.

As análises dos dados brutos de Gomes ocorreram com sua permissão e seguiu os

mesmos parâmetros estabelecidos pela autora, que concebeu o GI da seguinte forma:

a) GI Estrutura = (Somatório das pontuações obtidas nos indicadores que

compunham essa dimensão / Pontuação esperada na dimensão) x 100;

44

b) GI Processo = (Somatório das pontuações obtidas nos indicadores que

compunham essa dimensão / Pontuação esperada na dimensão) x 100.

O GI total (estrutura + processo) foi estabelecido de forma ponderada, por considerar

que a dimensão processo é mais importante que a dimensão estrutura na implantação das

ações de Alimentação e Nutrição e Atividade Física desenvolvida pelo NASF-AB. Nesse

sentido, foi atribuído peso quatro para a dimensão estrutura e peso seis para a dimensão

processo. Assim, o GI total de cada unidade de análise foi obtido da seguinte forma:

Onde, Σ E¹ = Somatório das pontuações obtidas nos indicadores que compunham a

dimensão estrutura; Σ P¹ = Somatório das pontuações obtidas nos indicadores que

compunham a dimensão processo; Σ E² = Somatório das pontuações esperadas nos

indicadores que compunham a dimensão estrutura; e Σ P² = Somatório das pontuações

esperadas nos indicadores que compunham a dimensão processo.

Para o julgamento de valor do grau de implantação foram considerados quatro pontos

de corte: (< 25,0% - não implantado ; de 25,1% a 50,0% - implantação incipiente ; de

50,1% a 75,0% - parcialmente implantado ; e > 75,1% - implantado ).

45

6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

A pesquisa seguiu as considerações éticas e cumprimento aos requisitos da resolução

466/12 e suas complementares. Trata-se de um recorte da pesquisa “Núcleo de Apoio à Saúde

da Família (NASF): uma análise dos componentes alimentação, nutrição e atividade física na

rede de atenção aos hipertensos e diabéticos em Pernambuco”.

O projeto foi aprovado pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa com Seres

Humanos do Instituto Aggeu Magalhães – FIOCRUZ (PE) - Número do Parecer 1.644.126 -

CAAE 50942315.1.0000.5190 (Anexo 2). Os participantes do estudo assinaram, em duas

vias, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice 2). Foi esclarecido

aos participantes a justificativa, os objetivos e os procedimentos que foram utilizados na

pesquisa. Foram ainda informados que seus relatos seriam gravados em áudio para posterior

transcrição e análise, com o sigilo de identidade e, portanto, sem qualquer prejuízo para os

envolvidos.

46

7 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados do estudo serão apresentados e discutidos em duas partes, das quais a

primeira, “O contexto socioambiental referente à alimentação saudável e prática de atividades

físicas vivenciado por hipertensos/diabéticos”, descreverá o contexto encontrado sob a

construção dos ecomapas dos usuários, e do julgamento das falas categorizadas pelas

subdimensões da Matriz de Análise e Julgamento.

A segunda parte do estudo, “A influência do contexto socioambiental na implantação

das ações do NASF-AB”, apresenta e discute o confronto do GI encontrado das ações de AN

e AF (Adaptado de GOMES, 2018) com os achados do contexto socioambiental, explicando

como este pode estar influenciando no GI das ações de alimentação, nutrição e atividade física

do NASF-AB em Recife.

7.1 O contexto socioambiental referente à alimentação saudável e prática de atividades

físicas vivenciado por hipertensos/diabéticos

Nesta categoria discute-se o contexto socioambiental vivenciado pelos usuários

hipertensos/diabéticos através da construção de ecomapas, tendo em vista que as necessidades

em saúde são social e historicamente determinadas e construídas no território/espaço que se

vive (BREILH, 2006; SANTOS, 1993, 1988).

O perfil dos usuários entrevistados foi composto por 75% de mulheres, sua maioria

idosas (62,5% com mais do que 65 anos) que eram tanto hipertensas quanto diabéticas

(87,5%). Não houve entrevistado que fosse só hipertenso, e somente um era apenas diabético.

Quanto a escolaridade não houve entrevistado que possuísse além do ensino fundamental

completo, com a presença ainda de analfabetismo funcional.

Quase metade (48%) recebia algum benefício governamental de transferência de

renda, e a renda per capita média foi de R$ 836,00 reais (Abaixo do salário mínimo em vigor,

de R$ 997,00 reais). Entretanto a variância entre usuário com nenhuma renda fixa dos

membros da família e de usuário com renda per capita de R$ 1.497,00 reais.

Este perfil é condizente com o encontrado no estudo de Gimenes et al. (2016), uma

vez que a maior prevalência tanto da HAS quanto do DM ocorre em pessoas idosas, e as duas

comorbidades possuem fatores que levam à propensão de ambas. Também se deve ao fato do

aumento da constituição da população brasileira de mulheres, e em como estas tendem a

procurar os serviços de saúde com mais frequência do que os homens (MALTA et al., 2018).

47

A vulnerabilidade socioeconômica associada ao nível de escolaridade e a renda per

capita também demonstram que as desigualdades sociais interferem em condições crônicas,

uma vez que as iniquidades sociais são ao mesmo tempo determinadas e condicionadas pelo

acesso à educação, saúde, moradia, saneamento básico, transporte e alimentação, entre outros

que, ao interagir com as condições fisiológicas, determinam a propensão às diferentes doenças

(BREIHL, 2006; MARTIN et al 2014).

As condições socioambientais são pilares básicos da saúde para hipertensos e

diabéticos e estão relacionadas ao modo de vida das pessoas, sendo fundamentais tanto no

adoecer quanto na construção da saúde integral destas (BREILH, 2006). Aos profissionais

ordenadores do cuidado, que desejem de fato impactar no controle destes agravos, o

conhecimento desta situação deve ser norteador nas ações de segurança alimentar e

nutricional direcionadas a hipertensos e diabéticos (RADOVANOVIC; CECILIO;

MARCON, 2013).

Os ecomapas construídos dos usuários (figura 3 e 4) demonstram que os mesmos

possuíam vínculos fortes com alguns membros das equipes de saúde da família (representados

por linhas retas) e apontam o não reconhecimento da nomenclatura do núcleo ampliado de

saúde da família e atenção básica e indicação de vínculos frágeis com os profissionais do

NASF-AB (representados por linhas tracejadas). Conforme falas abaixo:

“Não conheço esse NASF, sigo minha dieta passada pela nutricionista do IMIP” (usuário 1) “Meu contato mais próximo na unidade é a -nome da ACS- e a -enfermeira e médica do posto-” (usuário 3) “Não conheço… quem passou minha dieta foi a nutricionista do posto” (usuário 2)

Figura 3. Representação em web de georreferenciamento para ecomapa no HCmaps®.

Fonte: Arquivo pessoal.

48

Figura 4. Representação em web de georreferenciamento para ecomapa no HCmaps®.

Fonte: Arquivo pessoal.

Conforme Arce e Teixeira (2017) demonstram em seu estudo o processo de trabalho

dos profissionais do NASF-AB, representa uma proposta de quebra do paradigma do modelo

de saúde hegemônico que deve ser cada vez mais sensibilizada, explorada e incentivada, uma

vez que permite a ampliação da visão do indivíduo para além da doença.

Tal resultado corrobora com o encontrado por Aciole e Oliveira (2017), que destacam

que o não reconhecimento da sigla NASF-AB por parte dos usuários, não impede o

reconhecimento das categorias profissionais que compõe o núcleo por estes.

A criação e o fortalecimento do vínculo com os profissionais da AB desempenham

papel fundamental na adesão de hipertensos e diabéticos aos seus tratamentos, ficando clara a

necessidade de divulgação para a comunidade das ações desenvolvidas pelo atendimento

multiprofissional do NASF-AB, a fim de aumentar a cobertura da prevenção e promoção a

saúde deste grupo (ACIOLE; OLIVEIRA, 2017).

Quando analisados os vínculos com a rede de apoio presente no território, seja de

familiares ou de amigos e vizinhos foi possível observar que a presença do vínculo forte

estimulava hábitos de vida saudáveis, como o cuidado com a alimentação e a prática de

exercícios físicos, conforme as falas a seguir:

“Minha filha não deixa eu comer essas comidas de agrotóxico que fazem muito mal” (usuário 2) “As meninas aqui da rua me chamam sempre pra ir lá na academia” (usuário 6)

49

“Todo final de tarde eu saio com ela para caminhar por 15 minutos, devagarzinho mesmo” (usuário 4)

No estudo de Radovanovic, Cecílio e Marcon (2013) é igualmente observada a

influência positiva do suporte intra e extrafamiliar para doentes crônicos, uma vez que,

diferentemente das doenças de acometimento agudo, em que o tratamento ocorre por curto

período, o manejo das DCNT como a HAS e o DM requerem maior envolvimento do

indivíduo por toda vida, por isso diversos fatores motivacionais subjetivos estão envolvidos

no processo de adesão de hipertensos/diabéticos ao tratamento.

Para a viabilidade da construção do cuidado integral destes é fundamental que os

profissionais do NASF-AB verifiquem a presença ou instiguem a constituição de redes de

apoio no território, pois a fragilidade do vínculo com esta rede de suporte favorece a

persistência de hábitos que prejudicam o controle tanto da HAS quanto do DM, observado nas

falas abaixo:

“Não sigo a dieta… como normalmente sozinha, mas sinto falta de outras pessoas na hora sabe” (usuário 3) “Eu só praticaria alguma coisa se fosse acompanhado com ela (se referindo a esposa), sem ela não vou” (usuário 5)

Quando analisado o vínculo com os equipamentos sociais presentes no território

constatou-se que a presença e a conexão fortalecida com os espaços para realização de grupos

de saúde favoreciam a adoção de hábitos saudáveis (Figura 4), assim como demonstrado no

estudo de Favaro et al. (2016) em que a estratégia de utilizar grupos educativos possuiu efeito

favorável para o controle da HAS e do DM.

Entretanto também foi observado que, apesar de todas as unidades de saúde estarem

ligadas a um polo da academia da saúde/cidade/similares, nenhum dos usuários os

frequentava. As razões relatadas para o não uso do espaço público em sua maioria foram por

questões de redução da mobilidade, e pelo fato dos polos não ofertarem práticas corporais

menos exaustivas, conforme falas a seguir:

“Antes eu fazia umas caminhadas, mas desde que tô com essa ferida no pé não faço mais nada” (usuário 1) “Como é que eu posso fazer alguma coisa se sou deficiente” (usuário 8) “Eu queria mesmo era fazer hidroginástica” (usuário 4)

Tal achado também foi encontrado no estudo de Lopes et al. (2016), que demonstra

que a participação de pessoas com redução de mobilidade em programas de atividade física é

50

um desafio que exige dos profissionais a necessidade de motivação destas, mas que também

extrapola a capacidade de suas funções, como a adoção de outras políticas de saúde como a de

práticas integrativas e complementares.

7.2 A influência do contexto socioambiental na implantação das ações do NASF-AB

A seguir apresenta-se e discuti-se os achados da segunda parte do estudo referentes ao

confronto do GI encontrado com o contexto socioambiental. Em seu estudo Gomes (2018)

analisou documentos que possibilitaram a identificação dos objetivos, do público-alvo, das

atividades a serem realizadas, dos recursos e da infraestrutura necessários para garantir a

operacionalização das ações desenvolvidas pelo NASF-AB no que se refere à Alimentação e

Nutrição (AN), Atividade Física (AF) e dos resultados esperados.

Para realizar o confronto do GI com o contexto foi necessário recalcular (conforme

seção métodos) e chegou-se aos resultados que demonstraram que o GI total das ações

desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da família e Atenção Básica no município de

Recife encontrou-se com implantação incipiente, com um indicador quase que semelhante ao

de Gomes (2018) (quadro 3).

Quadro 3 - Pontuação percentual (%) do Grau de Implantação Total das ações de alimentação e atividade física desenvolvida

pelo Núcleo Ampliado de Saúde da família e Atenção Básica no município de Recife, 2018.

GRAU DE IMPLANTAÇÃO Pontuação Atingida

Estrutura 51,2%

Processo 44,2%

GRAU DE IMPLANTAÇÃO TOTAL

45,7%

Fonte: Adaptado de Gomes, 2018.

A dimensão ‘Estrutura’ foi considerada parcialmente implantada, com GI de 51,2%,

todavia com indicadores negativos relacionados a temática de AF (quadro 4). O GI da

dimensão ‘Processo’ (quadro 5) foi dividido em três componentes: ações de alimentação e

nutrição (implantação parcial - quadro 6) ações de atividade física (não

51

implantada – quadro 7) e ações de aspectos gerais (implantação parcial – quadro 8), considerado com implantação incipente no todo.

Quadro 4 - Pontuação percentual (%) da dimensão Estrutura por variável e indicador, das ações de alimentação e atividade física desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da família e

Atenção Básica no município de Recife, 2018.

(Continua)

Dimensão Variável Indicador Pontuação Atingida

ES

TR

UT

UR

A

Local para realizar reunião % de USF sob área de abrangência do NASF que possuam local para realizar reunião

64,9%

Local para realizar as ações com a comunidade

% de USF sob área de abrangência do NASF que possuam local na USF/ comunidade para realizar as ações com a comunidade

71,9%

Material de escritório Existência de materiais de escritório 94,7%

Material informativo

Existência de material informativo relacionado a temática de A/N 42,1%

Existência de material informativo relacionado a temática de AF/PC

10,5%

Fichas do e-SUS

% de USF sob área de abrangência do NASF que exista Ficha de Atividade Individual

96,1%

% de USF sob área de abrangência do NASF que exista Ficha de Atividade Coletiva

92,1%

% de USF sob área de abrangência do NASF que exista Ficha de Procedimentos

75,0%

Prontuários % de USF sob área de abrangência do NASF que dispõe prontuários dos usuários para uso do NASF

94,7%

52

Quadro 4 - Pontuação percentual (%) da dimensão Estrutura por variável e indicador, das ações de alimentação e atividade física desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da família e

Atenção Básica no município de Recife, 2018.

(Conclusão)

ES

TR

UT

UR

A

Equipamentos Existência de equipamentos 68,4%

Computador com internet % de USF sob área de abrangência do NASF que possuem computadores com internet para uso do NASF

23,7%

Veículo Existência de veículo 26,3%

Protocolo de fluxo de encaminhamento % de USF sob área de abrangência do NASF que tenham protocolo de fluxo de encaminhamento

47,4%

Cadernos de Atenção Básica % de USF sob área de abrangência do NASF que tenham Cadernos de Atenção Básica 42,1%

Instrumento para realizar o diagnóstico do território

Possui o instrumento (método, autor de referência, etc) para realizar o diagnóstico do território

10,5%

Equipe do NASF qualificada

% de profissionais do NASF que receberam qualificação/capacitação na tematica de A/N nos últimos dois anos

57,9%

% de profissionais do NASF que receberam qualificação/capacitação na tematica deAF/PC nos últimos dois anos

5,3%

Existência de nutricionista na equipe NASF 63,2%

Existência de profissional de educação física na equipe NASF 0,0%

TOTAL DIMENSÃO ESTRUTURA 51,2%

Legenda: USF: Unidade de Saúde da Família; NASF-AB: Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica; A/N: Alimentação/Nutrição; AF/PC: Atividade Física/ Práticas Corporais; EqSF: Equipe de Saúde da Família.

Fonte: Adaptado de Gomes (2018).

53

Quadro 5 – Pontuação percentual (%) da dimensão Processo (total e por componentes), das ações de alimentação e atividade física desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da família e Atenção Básica no município de Recife, 2018.

DIMENSÃO PROCESSO Pontuação Atingida

Componentes

Ações de alimentação e nutrição 60,9%

Ações de atividade física 18,1%

Ações de aspectos gerais 65,8%

TOTAL DA DIMENSÃO PROCESSO 44,2%


Quadro 6 – Pontuação percentual (%) da dimensão Processo do componente ações de alimentação e nutrição por variável e indicador, das ações de alimentação e atividade física desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da família e Atenção Básica no município de Recife, 2018.

(Continua)...

Dimensão Componente Variável Indicador Pontuação Atingida

PR

OC

ESS

O

AÇ

ÕE

S D

E A

LIM

EN

TA

ÇÃ

O E

N

UT

RIÇ

ÃO

Divulgação de informações sobre A/N Periodicidade de divulgação de informações sobre A/N 73,7%

Participação do NASF em eventos comunitários sobre A/N

Nº eventos comunitários sobre A/N em que o NASF participou no último ano

78,9%

Apoio a grupos de saúde sobre a temátia de A/N

% de grupos existentes no território apoiados pelo NASF referentes a temática de A/N

92,1%

54


(Continua)...

PR

OC

ESS

O

AÇ

ÕE

S D

E A

LIM

EN

TA

ÇÃ

O E

NU

TR

IÇÃ

O

Realização de oficinas com a equipe de SF e a comunidade para a construção de materiais

que fomentem a pratica A/N

Nº de oficinas para construção de materiais que fomentem a prática de A/N realizadas no último ano

52,6%

Orientação para as famílias através de material instrucional com recomendações de

A/N e AF/PC

Realização de orientação para as famílias através de material instruncional referente a temática de A/N

100,0%

Realização de ações referentes a A/N nas escolas existentes no territorio

Peridodicidade de realização de ações referentes à A/N nas escolas existentes no território

45,6%

Execução de ações de educação permanente referentes a temática de A/N

% de equipes de SF que foram realizadas ações de educação permanente referentes a A/N no útlimo ano

43,4%

Orientação referente ao processo de trabalho das equipes de SF referentes a A/N

% de equipes de SF que receberam orientações do NASF referente ao processo de trabalho das equipes sobre a temática de A/N no último ano

44,7%

Discussão de casos ou problemas de saúde referentes a A/N com a equipe de SF

% de equipes de SF que o NASF realizou discussão de casos ou problemas de saúde referentes a A/N no último semestre

75,4%

Ações de A/N em conjunto com a Academia da Saúde/cidade/similares

Periodicidade de realização de ações de A/N em conjunto com a Academia da Saúde/cidade/similares

39,5%

Atendimento domiciliar individual que envolva problemas de saúde referente a A/N

Atendimento domiciliar individual que envolva problemas de saúde referente a A/N

100,0%

55

Atendimento domiciliar compartilhado que envolva problemas de saúde referente a A/N

Atendimento domiciliar compartilhado com algum integrante da equipe de SF que envolva problemas de saúde referente a A/N

94,7%

Identificação de áreas geográficas, segmentos sociais e grupos populacionais de

maior risco aos agravos referentes a A/N

Identificação de áreas geográficas, segmentos sociais e grupos populacionais de maior risco aos agravos referentes a A/N no último ano

36,8%

Planejamento integrado para construir estratégias que respondam as principais demandas assistenciais referentes a A/N

Realização de planejamento integrado para construir estratégias que respondam as principais demandas assistenciais referentes a A/N

73,7%

Realização de coleta, registro e análise dos indicadores de segurança e de diagnóstico

alimentar e nutricional

Realização de coleta de indicadores de segurança e de diagnóstico alimentar e nutricional

21,1%

Realização de registro dos indicadores de segurança e de diagnóstico alimentar e nutricional

26,3%

Realização de análise dos indicadores de segurança e de diagnóstico alimentar e nutricional

31,6%

Articulação dos serviços de saúde através de parcerias interinstitucionais com instituições e entidades locais para o desenvovimento de

ações A/N

Articulação dos serviços de saúde através de parcerias interinstitucionais com instituições e entidades locais para o desenvovimento de ações A/N

94,7%

56


(Conclusão)

PR

OC

ESS

OS

AÇ

ÕE

S D

E A

LIM

EN

TA

ÇÃ

O E

N

UT

RIÇ

ÃO

Participação das atividades de avaliação e monitoramento relativos ao alcance de metas

de atividades relacionadas a A/N

Participação na avaliação das atividades relativas ao alcance de metas relacionadas a A/N

21,1%

Participação do monitoramento das atividades relativas ao alcance de metas relacionadas a A/N

15,8%

Participação na análise de desempenho da equipe NASF referente as ações de A/N

Participação na análise de desempenho da equipe NASF referente as ações de A/N

36,8%

TOTAL DA DIMENSÃO PROCESSO A/N 60,9%



57

Quadro 7 – Pontuação percentual (%) da dimensão Processo do componente ações de atividade física por variável e indicador, das ações de alimentação e atividade física desenvolvidas pelo

Núcleo Ampliado de Saúde da família e Atenção Básica no município de Recife, 2018.

(Continua)...

Dimensão Componente Variável Indicador

Pontuação Atingida

PR

OC

ESS

O

AÇ

ÕE

S D

E A

TIV

IDA

DE

FÍS

ICA

Divulgação de informações sobre AF/PC Periodicidade de divulgação de informações sobre AF/PC 36,8%

Participação do NASF em eventos comunitários sobre AF/PC

Nº eventos comunitários sobre AF/PC em que o NASF participou no último ano

59,6%

Apoio a grupos de saúde sobre a temátia de AF/PC

% de grupos existentes no território apoiados pelo NASF referentes a temática de AF/PC

40,8%

Realização de oficinas com a equipe de SF e a comunidade para a construção de

materiais que fomentem a pratica AF/PC

Nº de oficinas para construção de materiais que fomentem a prática de AF/PC realizadas no último ano

10,5%

Orientação para as famílias através de material instrucional com recomendações

de AF/PC

Realização de orientação para as famílias através de material instruncional referente a temática de AF/PC

26,3%

Realização de ações referentes a AF/PC nas escolas existentes no territorio

Peridodicidade de realização de ações referentes à AF/PC nas escolas existentes no território

8,8%

Execução de ações de educação permanente referentes a temática de

AF/PC

% de equipes de SF que foram realizadas ações de educação permanente referentes a AF/PC no útlimo ano

5,3%

58



(Continuação)...

PR

OC

ESS

O

AÇ

ÕE

S D

E A

TIV

IDA

DE

FÍS

ICA

Orientação referente ao processo de trabalho das equipes de SF referentes a AF/PC

% de equipes de SF que receberam orientações do NASF referente ao processo de trabalho das equipes sobre a temática de AF/PC no último ano

9,2%

Discussão de casos ou problemas de saúde referentes a AF/PC com a equipe de SF

% de equipes de SF que o NASF realizou discussão de casos ou problemas de saúde referentes a AF/PC no último semestre

26,3%

Ações de AF/PC em conjunto com a Academia da Saúde/cidade/similares

Periodicidade de realização de ações de AF/PC em conjunto com a Academia da Saúde/cidade/similares

25,0%

Atendimento domiciliar individual que envolva problemas de saúde referente a

AF/PC

Atendimento domiciliar individual que envolva problemas de saúde referente a AF/PC

15,8%

Identificação de áreas geográficas, segmentos sociais e grupos populacionais

de maior risco aos agravos referentes a AF/PC

Identificação de áreas geográficas, segmentos sociais e grupos populacionais de maior risco aos agravos referentes a AF/PC no último ano

0,0%

Planejamento integrado para construir estratégias que respondam as principais

demandas assistenciais referentes a A/N e AF/PC

Realização de planejamento integrado para construir estratégias que respondam as principais demandas assistenciais referentes a AF/PC

10,5%

59



(Conclusão)...

PR

OC

ESS

O

AÇ

ÕE

S D

E A

TIV

IDA

DE

FÍS

ICA

Realização de coleta, registro e análise dos indicadores de segurança e de diagnóstico

alimentar e nutricional e de AF/PC Realização de coleta de indicadores de AF/PC 0,0%

Articulação dos serviços de saúde através de parcerias interinstitucionais com

instituições e entidades locais para o desenvovimento de ações AF/PC

Articulação dos serviços de saúde através de parcerias interinstitucionais com instituições e entidades locais para o desenvolvimento de ações A/N

94,7%

Participação das atividades de avaliação e monitoramento relativos ao alcance de

metas de atividades relacionadas a AF/PC

Participação do monitoramento das atividades relativas ao alcance de metas relacionadas a AF/PC

0,0%

Participação na análise de desempenho da equipe NASF referente as ações de AF/PC

Participação da avaliação das atividades relativas ao alcance de metas relacionadas a AF/PC

15,8%

TOTAL DA DIMENSÃO PROCESSO DE ATIVIDADE FÍSICA 18,1%



60

Quadro 8 – Pontuação percentual (%) da dimensão Processo do componente ações de aspectos gerais por variável e indicador, das ações de alimentação e atividade física desenvolvidas pelo Núcleo Ampliado de Saúde da família e Atenção Básica no município de Recife, 2018.

Dimensão Componente Variável Indicador Pontuação Atingida

PR

OC

ES

SO

AÇ

ÕE

S D

E A

SP

EC

TO

S G

ER

AIS

Construção compartilhada de Projeto Terapeutico Singular (PTS)

% de equipes de SF que o NASF participou da construção do PTS no último semestre

33,3%

Construção compartilhada de Projeto de Saúde no Território (PST)

% de equipes de SF que o NASF participou da construção do PST no último semestre

8,8%

Atendimento clínico compartilhado com os profissionais da equipe de SF

% de equipes de SF que o NASF participou de atendimento clínico compartilhado

75,4%

Registro das atividades realizadas nas fichas do e-SUS

Registro das atividades realizadas nas fichas do e-SUS 100,0%

Uso protocolo de fluxo de encaminhamento

Utilização do protocolo de fluxo de encaminhamento 68,4%

Uso do prontuário Utilização do prontuário pelo NASF 100,0%

Utilização do instrumento para realização do diagnóstico do

território

Utiliza o instrumento (método, autor de referência, etc) para realização do diagnóstico do território

21,1%

Participação em reuniões das equipes de SF

% de equipes de SF que o NASF participa das reuniões de equipe 92,1%

Reuniões da equipe NASF Periodicidade de reuniões de equipe NASF 94,7%

TOTAL DA DIMENSÃO PROCESSO 65,8%



61

O valor do total máximo que o indivíduo poderia alcançar era 73, entretanto quando na

fala do usuário era identificado que o mesmo não era contemplado com o indicador, este era

retirado do juízo de valor, para evitar o prejuízo no escore final. Portanto, a soma e a

distribuição quartiílica foram ponderadas de acordo com o peso que cada subdimensão podia

receber.

Foi obervado que o contexto socioambiental em Recife se encontrou como pouco

favorável para a implatação das ações de alimentação, nutrição e atividade física

desenvolvidas pelo NASF-AB. Na tabela 1 estão apresentados os juízos de valor na

aplicabilidade do modelo de avaliação, atribuídos aos indivídios de cada distrito de saúde

recifense.

Tabela 1 - Juízo de valor do contexto socioambiental das ações de Alimentação e Nutrição (AN) e Atividade física (AF) do NASF – AB Recife.

Distritos Dimensão Geral

Dimensão AN Dimensão AF Total

Sub1 Sub 2 Sub 3 Sub 4 Sub 5 Sub 6 Sub 7 Sub 8 I 3 10 5 7 7 0 0 0 32 II 4 2 2 6 6 1 3 0 24 III 5 6 0 2 6 5 1 7 36 IV 2 6 5 6 0 3 2 5 29 V 3 7 5 6 7 1 2 0 31 VI 5 10 4 3 7 2 2 0 33 VII 3 7 4 7 6 1 0 0 24 VIII 1 2 0 4 0 0 0 0 7 Recife 26 50 25 41 39 13 10 12 216

Fonte: Elaboração da autora.

Nota: Azul ( ) - Muito favorável; Verde ( ) - Favorável; Amarelo ( )- Pouco favorável; Vermelho ( ) - Desfavorável; Sub 1 - Vínculo com a saúde da família; Sub 2 - Rede de apoio para AN; Sub 3 - Vulnerabilidade social para AN; Sub 4 - Comportamento social para AN; Sub 5 - Equipamentos socias para NA; Sub 6 - Rede de apoio para AF; Sub 7- Vulnerabilidade social para AF; Sub 8 - Equipamentos sociais para AF.

Na subdimensão vínculo com a saúde da família se correlacionou o GI de Gomes

(2018) com as ações de aspectos gerais. Quando analisado verificou-se que este influenciava

desfavoravelmente as ações do NASF-AB, identificado pelas falas dos usuários que relataram

pouco espaço na cogestão do seu cuidado. Constatado no GI pela ação incipiente de

construção compartilhada de Projeto Terapêutico Singular (PTS) (33,3% - quadro 8) (figura

5).

Condizente com o estudo desenvolvido por Baião e Deslandes (2010), que demonstra

a importância da compreensão e valorização das questões socioculturais e econômicas na

62

influência de práticas alimentares e que, para o devido seguimento da orientação alimentar e

nutricional, essa deve ser negociada e adaptada às necessidades dos indivíduos.

Figura 5. Fluxograma da influência do contexto socioambiental - Dimensão Geral - sobre o GI das ações de AN e AF do

NASF-AB aos portadores de HAS e DM do município de Recife – PE, 2019.


Legenda: SPE - Suporte em processos educativos; SPC - Suporte clínico-pedagógico; GIT – Gestão integrada do território; NASF-AB – Núcleo Ampliado de Saúde da Família a Atenção Básica; HAS – Hipertensão Arterial Sistêmcia; DM – Diabetes Mellitus; AN- Alimentação e Nutrição; AF- Atividade Física.

Contexto: Pouco Favorável Desfavorável

GI: parcialmente implantado incipiente não implantado

Destaca-se que a não implantação das ações de construção compartilhada do Projeto

de Saúde no Território (PST) (8,8% - quadro 8) pode indicar que no contexto do vínculo com

a saúde da família desfavorável os profissionais não conseguem utilizar a aproximação com

os recursos existentes, e assim aperfeiçoa-los no cuidado do território/espaço.

Como evidencia o estudo de Brocardo et al. (2018) mesmo com o incontestável

avanço da PNAB a partir da implantação das equipes NASF-AB, em muitos locais os Núcleos

têm sua potência matriciadora subutilizada, e dificuldades de elo com a EqSF apoiada, o que

torna o monitoramento do plano terapêutico, da atenção compartilhada e dos indicadores em

saúde desafios das equipes NASF-AB.

63

Ressalta-se a necessidade, de que o cuidar da saúde de hipertensos e diabéticos em seu

território/espaço implica no conhecer a família e equipamento socias presentes como redes de

apoio destes, identificar os modos de vida, as dificuldades de saúde e, principalmente na

articulação e compartilhamento do cuidado destes com outras redes na construção do cuidado

integral.

Para isto se faz necessária a utilização de instrumentos que realizem o diagnótico do

território, que justamente, teve seu GI como não implantado com 21,1% (quadro 8). Reis et al.

(2016) referem, que os profissionais do NASF-AB atribuem o déficit de conhecimento do

território à falta de capacitação em ferramentas que facilitem a busca e consolidação dos

dados do território.

Neste caso o conhecimento e utilização do conceito de terriório de Santos (1993,

1988), de espaço de Breilh (2006) e a construção de ecomapas seriam ferramentas de grande

potência a estes profissionais.

Por ser uma representação gráfica que promove a visualização da família e das suas

ligações com os equipamentos sociais presentes no território, o uso de ecomapas orientado

por esta abordagem território-espacial permite identificar o contexto do território.

Proporcionando ao profissional destacar e avaliar os apoios e suportes disponíveis na escolha

terapêutica do usuário hipertenso/diabético a partir da identificação dos padrões

organizacionais da família e suas relações com o meio, mostrando o equilíbrio ou

desequilíbrio entre as necessidades e os recursos desta (DUARTE, 2017).

O contexto socioambiental da dimensão de Alimentação e Nutrição encontrou-se

como favorável (figura 6) e fora correlacionado com as ações do grau de implantação

específico desta temática. O GI demonstra que a existência de profissional nutricionista está

parcialmente implantada nas equipes NASF-AB (63,2% - quadro 4) e as ações dessa temática

como participação em eventos comunitários sobre AN no último ano (78,9% - quadro 6) e

realização de orientação para as famílias através de material instrucional com recomendações

de AN (100% - quadro 6) implantadas.

Os indicadores elencados nas subdimensões apontam que a preferência dos usuários

por alimentos mais naturais, adquiridos em feiras livres próximas de suas residências,

favoreciam para a acessibilidade, disponibilidade e qualidade do acesso aos ‘Equipamentos

sociais para alimentação saudável’. Como apontado por Cazane, Machado e Sampaio (2014),

64

a flexibilização de horário, a conveniência e a qualidade dos produtos são fatores motivadores

na escolha dos alimentos (figura 6).

Figura 6. Fluxograma da influência do contexto socioambiental - Dimensão Alimentação e Nutrição - sobre o GI das ações

de AN e AF do NASF-AB aos portadores de HAS e DM do município de Recife – PE, 2019.


Legenda: SPE - Suporte em processos educativos; SPC - Suporte clínico-pedagógico; GIT - Gestão integrada do território; NASF-AB - Núcleo Ampliado de Saúde da Família a Atenção Básica; HAS –Hipertensão Arterial Sistêmcia; DM - Diabetes Mellitus; AN- Alimentação e Nutrição; AF- Atividade Física; Subd – Subdimensão; Eq. – Equipamentos.

Contexto: Pouco Favorável Favorável

GI: parcialmente implantado incipiente implantado

Os indivíduos que compartilhavam refeições eram mais propensos à ingestão de

alimentos saudáveis, pois a comensalidade no alimentar-se, conforme Freitas e Minayo

(2009), permite a construção do processo de adequação no cotidiano da cultura, sendo a

prática alimentar um ato cultural revelador de identidades e valores da estrutura social.

É oportuno destacar que, nas falas dos hipertensos/diabéticos, também foi possível

identificar que alguns possuíam fortes vínculos com os profissionais responsáveis pelo

ordenamento do cuidado, no tocante à temática de alimentação e nutrição. Desta forma

reafirma-se a importância da constituição do vínculo de segurança entre profissional e

65

usuário, como um dos aspectos considerado fundamental ao acompanhamento longitudinal

(HARTMAN, 1978).

Explicando, também por que, as ações de discussão de casos ou problemas de saúde

referentes à AN com a EqSF (75,4% - quadro 6) e o atendimento domiciliar individual que

envolva problemas de saúde referente a AN (100%), tiveram GI como implantandas.

Nas mesmas falas também foi possível observar que os usuários recebiam orientações

sobre AN com certa frequência, o que ajuda a compreender que a periodicidade de divulgação

de informações sobre AN mesmo que parcialmente implantada (73,7% - quadro 6)

proporciona aos profissionais do NASF-AB melhor direcionamento em ações no controle da

HAS e DM e podem levar a maior adesão as orientações alimentares e nutricionais.

O contexto socioambiental de Recife para implantação das ações de atividade física foi

correlacionado com as ações do grau de implantação específico desta temática e encontrou-se

como pouco favorável para maioria dos indivíduos nos DS e, desfavorável no município

como um todo (Figura 7).

Figura 7. Fluxograma da influência do contexto socioambiental - Dimensão Atividade Física - sobre o GI das ações de AN e

AF do NASF-AB aos portadores de HAS e DM do município de Recife - PE, 2019.


Legenda: SPE - Suporte em processos educativos; SPC - Suporte clínico-pedagógico; GIT – Gestão integrada do território; NASF-AB – Núcleo Ampliado de Saúde da Família a Atenção Básica; HAS – Hipertensão Arterial Sistêmcia; DM – Diabetes Mellitus; AN- Alimentação e Nutrição; AF- Atividade Física; Subd – Subdimensão; Eq. – Equipamentos.

Contexto: Pouco Favorável Desfavorável

GI: parcialmente implantado incipiente não implantado

66

Constatado pelo GI das ações do NASF-AB relacionadas à temática de AF que se

caracterizaram como não implantadas ou com implantação incipiente, exceto o indicador

sobre eventos comunitários sobre AF em que o NASF-AB participou no último ano, o qual

teve implantação parcial (59,6% - quadro 8).

O município possui uma particularidade especial, uma vez que não existe profissional

de educação física em nenhum dos NASF-AB pois, por ser precursor do programa academia

da saúde, Recife direciona os profissionais dos pólos das academias para a Atenção Básica

(HALLAL et al., 2010).

Conforme salienta a pesquisa “Atuação do profissional de Educação Física nos

Núcleos de Apoio à Saúde da Família: um levantamento nacional” (SANTOS et al., 2015), a

atuação do profissional de educação física no NASF-AB, orientado pelo princípio do

matriciamento, propicia um aumento na educação em saúde de práticas corporais.

A delegação destas atividades aos profissionais de educação física dos polos das

academias saúde/cidade/similares em Recife, entretanto, influenciava desfavoravelmente o

contexto socioambiental, pois em quase sua totalidade os usuários relataram o não

recebimento de orientações de práticas de atividades físicas por parte de especialista, pois o

programa funciona por demanda espontânea dos usuários e não por busca ativa destes.

Observado pelo GI das ações de periodicidade de realização de ações de AF em

conjunto com a Academia da Saúde/Cidade/Similares e de identificação de áreas geográficas,

segmentos sociais e grupos populacionais de maior risco aos agravos referentes à AF no

último ano, que se encontravam não implantadas com indicadores de 25% e 0%,

respectivamente (quadro 8).

O contexto para as ações de AF encontrou na mobilidade reduzida dos usuários um

fator pouco favorável para a implantação destas. Condizente com o estudo de Lopes et al.

(2015) sobre barreiras que influenciaram a não adoção de atividade física por longevas, que

também encontrou tal fator negativo nas limitações físicas.

Quando obervado o GI para atendimento domiciliar individual que envolvam

problemas de saúde referente à AF, nota-se que o mesmo se encontra como não implantado

(15,8% - quadro 8), o que explica o desconhecimento da situação de saúde dos usuários.

Sendo a prática de atividade física uma das mais importantes formas de promoção à saúde e

prevenção às consequências da HAS e do DM, o conhecimento de problemas de mobilidade

pode e deve redirecionar o cuidado do profissional para outras formas de práticas corporais.

67

Além disso, a falta de uma rede de apoio para prática de AF também influenciava

pouco favoravelmente na implantação das ações do NASF-AB. Assim como no estudo

conduzido por Giehl et al. (2012) observou-se que, os indivíduos que relataram receber o

apoio de amigos ou vizinhos para realizar atividades físicas foram os mais fisicamente ativos.

A aplicação do modelo avaliativo proposto permitiu ampliar o conhecimento dos

mecanismos e processos implicados na operacionalização das ações do Núcleo Ampliado de

Saúde da Família e Atenção Básica, para compreender de que forma as ações voltadas ao

controle da HAS e do DM relacionadas à alimentação saudável e prática de exercício físico

estão implantadas.

Ao reconhecer o contexto socioambiental como um fator que influenciava favorável

ou desfavoravelmente para o desenvolvimento destas ações foi possível compreender porquê

o grau dessas ações encontra-se incipiente em Recife para a temática de AF e parcialmente

implantada para as ações de AN.

Admite-se as limitações do estudo, como parte do modelo adotado, onde se perde em

generalização dos resultados obtidos, mas ganha-se em profundidade. Entretanto acredita-se

que o estudo pode ser utilizado na elaboração de estratégias fundamentais para melhorar o

panorama de hipertensos e diabéticos, a partir da compreensão dos fatores que formam os

diversos contextos socioambientais em que estes usuários estão inseridos e, portanto,

viabilizem a construção de intervenções que impactem na qualidade de vida destes.

68

8 CONCLUSÕES

Para de fato contribuir que a Atenção Básica e, consequentemente, todo SUS se

materializem em práxis que se aproximem do sistema concebido pela reforma sanitária, os

processos avaliativos devem ser realizados de diferentes maneiras, a fim de atingir os

objetivos propostos pelas políticas e programas de saúde.

Este trabalho, ao se propor em realizar a inclusão da abordagem do contexto território-

espacial em estudos avaliativos, representa a necessidade premente para a compreensão

ampliada da implantação da intervenção estudada, assim como superação, em definitivo, do

modelo de “caixa-preta” de estudos avaliativos.

A influência do contexto socioambiental para o desenvolvimento das ações de

alimentação saudável e prática de atividades físicas direcionadas a hipertensos/diabéticos

pelos profissionais do NASF-AB em Recife apresentou-se com aspectos pouco favoráveis no

todo à implantação destas ações, entretanto, quando analisado tanto contexto quanto GI por

cada temática, observa-se que as ações de alimentação e nutrição estavam parcial ou

totalmente implantadas, e possuíam contexto socioambiental dos indivíduos favorável e até

mesmo muito favorável.

Foi evidenciado, também, que a fragilidade do vínculo com a equipe da Atenção

Básica, bem como a falta de profissionais de educação física nos NASF-AB, influenciava

desfavoravelmente no grau de implantação destas ações, portanto explicando o porquê do GI

destas ter sido quase em totalidade negativo.

Sob os mais diversos cenários desafiadores em que o NASF-AB encontra-se, se fazem

necessárias a criação de olhares ampliados para os diferentes atores, no intuito de propor

tomadas de decisões que permitam a homogeneidade na execução de ações de alimentação,

nutrição e atividade física sem perder de vista as especificidades e necessidades de cada

território/espaço.

Ressalta-se que, como qualquer intervenção implantada, as ações do Núcleo Ampliado

de Saúde da Família e Atenção Básica operam de diferentes formas no local de sua

operacionalização. No próprio Recife, houve diferenças substanciais de contexto entre os

indivíduos nos distritos de saúde e que, portanto, o estudo da inclusão socioambiental se faz

de suma importância para compreender a complexidade da implantação de políticas como a

estudada.

69

Este trabalho não pretende ser fim, mas trata-se do início de uma construção para

avaliação de temas tão relevantes e impositivos na atual agenda de saúde, como é o caso das

ações de alimentação, nutrição e atividade físicas direcionadas a hipertensos/diabéticos.

O sucesso das intervenções das políticas e programas de saúde pública depende-se,

visivelmente, de uma boa gestão territorial. Não deve ser a única ferramenta a ser utilizada

pelos formuladores e implementadores, mas a concepção teórica e política do território e do

espaço devem ser propriamente utilizadas sempre que a ação envolver grupos sociais.

A construção e condução de um estudo avaliativo permite compreender questões as

quais as intervenções de saúde estão sujeitas, entretanto o mesmo está sujeito às limitações de

tempo para sua execução, bem como de olhar do pesquisador que mesmo embasado por

referenciais teóricos, ainda está sujeito a vieses, afinal avaliar no seu mais puro significado é

um julgamento de valor.

Desta forma a utilização do contexto sociambiental para avaliar a influência no GI

permitiu a identificação dos aspectos favoráveis ou não a implantação das ações de

alimentação saudável e prática de atividade física. Representando um importante achado, que

poderá subsidiar políticas de planejamento urbano e de saúde pública, com a indicação dos

pontos a serem priorizados para o alcance dos resultados esperados. Essas políticas incluem

elaboração de intervenções para a construção e manutenção de vínculos com os membros da

Atenção Básica, bem como suporte social e de espaços públicos no território.

Ao reconhecer as potencialidades das diversas formas de movimentação entre os

fluxos e as formas que permeiam os lugares onde hipertensos e/ou diabéticos vivem,

buscamos oferecer subsidios capazes de contribuir para a redução das iniquidades em saúde e

a garantia da qualidade de vida desses usuários.

70

REFERÊNCIAS

ACIOLE, G. G.; OLIVEIRA, D. K. S. Percepções de usuários e profissionais da saúde da família sobre o Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 41, n. 115, p. 1090-1101, dez. 2017.

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76

APÊNDICE A - QUESTIONÁRIO PARA ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA DOS

USUÁRIOS HIPERTENSOS/DIABÉTICOS

Nome:

Hipertenso e/ou Diabético:

Grau de escolaridade:

Renda familiar (renda per capita):

Benefícios:

CONTEXTO SOCIOAMBIENTAL

1. Como é o seu cuidado com sua saúde? (Alguém ajuda? Família, amigos, vizinhos?)

Como considera seu estado de saúde atual?

2. Como é sua relação com a equipe de Saúde da Família?

3. O (a) Sr (a) conhece a equipe NASF? Quais são os profissionais que conhece? Como é

sua relação com a equipe NASF?

4. Com quem é seu contato mais próximo na USF?

5. Participa de algum grupo da ESF? Qual (is) grupos (algum que promova hábitos

saudáveis)? Opine sobre sua participação.

6. O (a) Sr (a) já recebeu alguma orientação alimentar? Segue (todas)? A orientação foi

passada por algum profissional? Qual profissional foi do NASF? Segue alguma dieta

específica? Foi passada por algum profissional? Qual profissional foi do NASF?

Como foi a prescrição da dieta (dialogada ou imposta sem levar em consideração seus

hábitos)?

7. O (a) Sr (a) planta/cultiva algum alimento que utiliza na sua alimentação? Qual?

8. Utiliza horta comunitária? A que distância (em minutos) fica de sua casa? Como é seu

acesso a essa horta?

9. O Sr (a) realiza sua feira dos alimentos da dieta sozinha (o) ou acompanhada (o) e a

frequência?

10. O local onde o (a) Sr (a) faz feira dos alimentos da dieta fica distante quanto tempo de

sua casa (em minutos)? Qual é este local e onde fica (feira

livre/orgânica/supermercado)? Pega algum transporte público?

77

11. O (a) Sr (a) nota alguma facilidade/dificuldade ambiental para chegar no local e/ou no

trajeto? Pode realizar a feira em qualquer horário, ou o horário comercial não permite?

12. O local que faz a feira dos alimentos da dieta lhe desperta segurança em realizar a

compra dos produtos?

13. O local que faz a feira é agradável? O que lhe desperta essa compra (sazonalidade,

preço, prazer de comer?)

14. O local lhe oferece variabilidade de produtos ofertados?

15. O (a) Sr (a) tem facilidade/dificuldade para comprar os itens da dieta:

16. Por questões relacionadas aos valores?

17. Pela forma de pagamento?

18. Pela disponibilidade dos produtos nos mercados?

19. Pela qualidade dos produtos ofertados?

20. Tem algum alimento que não tem em sua dieta, mas que o sr (a) gostaria de comer?

21. Onde o (a) Sr (a) realiza a maior parte das suas refeições? Com quem realiza suas

refeições? Normalmente come devagar ou com pressa (frequência)?

22. Como é o preparo da sua comida (é compartilhada? frequência).

23. O (a) Sr (a) considera sua renda suficiente para seguir a dieta? E para realizar

atividade física?

24. Como é sua rotina? O (a) Sr (a) já recebeu alguma orientação de atividade física?

Segue (todas)? A orientação foi passada por algum profissional? Qual profissional foi

do NASF? Segue alguma atividade física específica? Foi passada por algum

profissional? Qual profissional foi do NASF? Como foi a prescrição (dialogada ou

imposta sem levar em consideração seus hábitos)?

25. Faz atividade em grupo ou sozinho (frequência)?

26. O (a) Sr (a) tem facilidade/dificuldade para realizar atividade física? (questões

relacionadas aos valores, flexibilidade no horário para realizar a atividade física)

27. Gosta da atividade praticada? Gostaria de fazer outra? Qual?

28. O local onde o Sr (a) pratica atividade física fica distante quanto tempo de sua casa

(minutos)? Qual é este local e onde fica? Pega algum transporte público?

29. O local permite a prática de mais de uma atividade física?

30. O local é agradável, lhe desperta a vontade de realizar atividade física?

31. Descreva esse local. (existência de árvores?; Calçadas preservadas e planas? Disputa

espaço com automóvel? Poluição sonora? Visual? Luminosa? Atmosférica (presença

de fumaças – de fábricas, automóveis, ônibus, possui ciclovias?)

78

32. Se sente seguro em ir e no local? (tem restrição de horário no local e/ou no trajeto?)

33. O (a) Sr (a) nota alguma facilidade/dificuldade ambiental para chegar no local e/ou no

trajeto?

34. A iluminação pública no local é satisfatória (em qualquer horário?)

35. O (a) Sr (a) já participou de eventos com incentivos à alimentação saudável promovida

pela unidade de saúde? E de prática de atividade física? Quais os profissionais que

estavam presentes?

36. O (a) Sr (a) possui relação com algum programa do governo, que facilite a aquisição

dos alimentos?

79

APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE BASEADO NAS DIRETRIZES CONTIDAS NA RESOLUÇÃO CNS Nº466/2012, MS.

Você está sendo convidado (a) a participar da pesquisa com o título Núcleo de Apoio

à Saúde da Família (NASF-AB): uma análise dos componentes alimentação, nutrição e

atividade física na rede de atenção aos hipertensos e diabéticos em Pernambuco,

coordenada pela pesquisadora Eduarda Ângela Pessoa Cesse.

Se decidir participar dela, por favor, leia este documento com bastante atenção antes

de assiná-lo. Caso haja alguma palavra ou frase que o senhor (a) não consiga entender,

converse com o pesquisador responsável pelo estudo ou com um membro da equipe desta

pesquisa para esclarecê-los. A proposta deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE) é explicar tudo sobre o estudo e solicitar a sua permissão para participar do mesmo.

O objetivo deste estudo é analisar os componentes alimentação, nutrição e atividade

física do NASF-AB na Rede de Atenção à Saúde dos hipertensos e diabéticos em quatro pólos

de macrorregiões de PE. Após entender e concordar em participar, a sua contribuição na

pesquisa ocorrerá através da realização de uma entrevista, que será gravada em áudio, para

relatar seus hábitos e eventos que envolvam a produção e o consumo de alimentos e prática

(ou ausência) de atividade física ao longo de sua vida.

Alguns possíveis riscos relacionados com sua participação na pesquisa podem ser

constrangimento perante pessoas e instituições, caso sua identidade venha a público. Contudo,

garantimos que este fato não ocorrerá sob hipótese alguma. Vale salientar que esses riscos se

justificam pela importância do benefício planejado nesta pesquisa. Participando da pesquisa,

você estará contribuindo para o conhecimento das práticas no cuidado da Hipertensão Arterial

e da Diabetes, permitindo auxiliar na melhoria da atenção à saúde de hipertensos e diabéticos.

Todas as informações colhidas serão analisadas em caráter estritamente científico,

mantendo-se a confidencialidade (segredo) do paciente a todo o momento, ou seja, em

nenhum momento os dados que o identifique serão divulgados, a menos que seja exigido por

lei. Os dados coletados ficarão armazenados em pastas de arquivo e computador específico

para pesquisa, no LamSaúde do Instituto Aggeu Magalhães, pelo período mínimo de 5 anos.

Os resultados desta pesquisa poderão ser apresentados em reuniões ou publicações, contudo,

sua identidade não será revelada nessas apresentações.

80

Sua participação neste estudo é totalmente voluntária, ou seja, você somente participa

se quiser. A não participação no estudo não implicará em nenhuma alteração no seu

acompanhamento médico tampouco alterará a relação da equipe médica com o mesmo. Após

assinar o consentimento, você terá total liberdade de retirá-lo a qualquer momento e deixar de

participar do estudo se assim o desejar, sem quaisquer prejuízos à continuidade do tratamento

e acompanhamento na instituição.

Os gastos necessários para a sua participação na pesquisa serão assumidos pelos

pesquisadores. Fica também garantida indenização em casos de danos, comprovadamente

decorrentes da partipação na pesquisa, conforme decisão judicial ou extra-judicial.

Em caso de dúvidas ou preocupações quanto aos seus direitos como participante deste

estudo, o (a) senhor (a) pode entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)

deste centro de pesquisas, localizado na Av. Professor Moraes Rego, s/n - Campus da UFPE -

Cidade Universitária, Recife/PE, CEP: 50.670-420, através do telefone (81) 2101-2639 ou

pelo e-mail: [email protected]. O horário de funcionamento é das 08:00 – 12:00

hrs / 13:00 – 15hrs. O CEP é responsável pela avaliação e acompanhamento dos aspectos

éticos de todas as pesquisas envolvendo seres humanos.

Após a leitura desse Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, dou meu

consentimento de livre e espontânea vontade, para participar como voluntário deste estudo,

assinando esse termo em duas vias, pois uma cópia pertencerá a mim e a outra ao pesquisador.

Nome do participante (em letra de forma): __________________________________

Assinatura do participante:_______________________________Data: __________

81

Atesto que expliquei cuidadosamente a natureza e o objetivo deste estudo, os possíveis

riscos e benefícios da participação no mesmo, junto ao participante.

Assinatura do pesquisador:________________________________ Data: ________

Para qualquer esclarecimento entrar em contato com:

Kesia Valentim do Nascimento Duarte

E.mail: [email protected]

Telefone: (81) 99621-3505

82

ANEXO A – CARTA DE ANUÊNCIA DA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO

RECIFE

83

ANEXO B – PARECER CÔMITE DE ÉTICA E PESQUISA INSTITUTO AGGEU

MAGALHÃES

dissertaÃ§Ã£o kesia valentim©sia valentim.pdf · $*5$'(&,0(1726 3ulphludphqwh...

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