18

Universidade Federal do Cearaacute

Faculdade de Medicina Departamento de Sauacutede Comunitaacuteria

Mestrado em Sauacutede Puacuteblica

Jeanny Fiuza Costa Frota

PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave DISFAGIA EM IDOSOS RESIDENTES EM COMUNIDADE

Fortaleza 2008

19

Jeanny Fiuza Costa Frota

PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave DISFAGIA EM IDOSOS RESIDENTES EM COMUNIDADE

Dissertaccedilatildeo apresentada ao curso de

Mestrado em Sauacutede Puacuteblica do Departamento de Sauacutede Comunitaacuteria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cearaacute como requisito para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede Puacuteblica

Orientador Prof Dr Joatildeo Macedo Coelho

Filho

Fortaleza 2008

20

F961p Frota Jeanny Fiuza Costa

Prevalecircncia e fatores associados agrave disfagia em idosos residentes em comunidade Jeanny Fiuza Costa Frota- Fortaleza 2008 116f il

Orientador ProfDr Joatildeo Macedo Coelho Filho Dissertaccedilatildeo (Mestrado)-Universidade Federal do Cearaacute Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica Fortaleza-Ce 2008 1 Transtornos de Degluticcedilatildeo 2 Prevalecircncia 3 Idoso I Coelho Filho Joatildeo Macedo (orient) II Tiacutetulo

CDD 61631

21

Jeanny Fiuza Costa Frota

PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave DISFAGIA EM IDOSOS RESIDENTES EM COMUNIDADE

Dissertaccedilatildeo apresentada ao curso de Mestrado em Sauacutede Puacuteblica do Departamento de Sauacutede Comunitaacuteria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cearaacute como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede Puacuteblica

Aprovada em_____________

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Prof Dr Joatildeo Macedo Coelho Filho (orientador)

Departamento de Medicina Cliacutenica Faculdade de Medicina-UFC

______________________________ Prof Dr Charlys Barbosa Nogueira

Curso de Medicina Universidade de Fortaleza-UNIFOR

____________________________ Profa Dra Heloisa Sawada Suzuki

CEFAC Sauacutede e Educaccedilatildeo Instituto de Gerenciamento da Degluticcedilatildeo

____________________________ Prof Dr Luciano Lima Correia

Departamento de Sauacutede Comunitaacuteria Faculdade de Medicina-UFC

22

ldquoPlanejamento natildeo diz respeito a decisotildees futuras mas agraves implicaccedilotildees futuras de decisotildees presentesrdquo

Peter Duker

23

A Deus que me permitiu tantas conquistas A meus pais que estiveram sempre ao meu lado A meus queridos irmatildeos A minha sobrinha pequena flor que perfuma meus dias A meu namorado que sempre acreditou em meu potencial e apoiou minhas decisotildees A meus queridos idosos que tanto me ensinaram

24

AGRADECIMENTOS

Ao professor Joatildeo Macedo Coelho Filho que acreditando em meu potencial e

corrigindo minhas imperfeiccedilotildees construiu uma nova forma de accedilatildeo profissional e de

pensamento cientiacutefico

Ao professor Charlys Barbosa Nogueira que com sua coorientaccedilatildeo construiacuteda com

dedicaccedilatildeo e amizade inspira a minha caminhada acadecircmica

A minha grande amiga e companheira de mestrado Adriana Maria Albuquerque

Ribeiro pelas palavras de incentivo e de forccedila nos momentos difiacuteceis ao longo desta

pesquisa

A Camila Holanda supervisora de campo por todo o seu apoio dado antes durante

e depois da coleta de dados

Aos entrevistadores de campo pelo empenho e dedicaccedilatildeo a mim dispensados

durante a coleta dos dados

Ao Professor Dr Joseacute Wellington meacutedico e epidemiologista por sua dedicaccedilatildeo

competecircncia e orientaccedilatildeo na fase de anaacutelise dos dados

A Thiago Correcirca de Oliveira pelo apoio dado durante toda a construccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo

25

A Gorethe Gurgel e Zilca Simas por seu apoio logiacutestico sem o qual natildeo seria

possiacutevel a realizaccedilatildeo de pesquisa com tamanha magnitude

Aos amigos e colegas de trabalho do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso por

compreenderem a minha necessidade de tempo para a pesquisa

Aos amigos do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio que apoiaram a minha

caminhada durante o mestrado

Ao diretor da cliacutenica de Atendimento Baacutesico do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio

de Fortaleza (IPM) Dr Antocircnio Reneacute Dioacutegenes Sousa e agrave Dra Maria Nazareacute Ramos

Mousinho coordenadora do setor de terapias do IPM por seu apoio nos momentos

finais de minha dissertaccedilatildeo

Aos professores e agrave coordenaccedilatildeo do mestrado pelos ensinamentos passados ao

longo das disciplinas

Agrave secretaria do mestrado pelo auxiacutelio a mim prestados no decorrer do processo de

formaccedilatildeo

26

RESUMO

Introduccedilatildeo A disfagia sintoma que acompanha algumas das doenccedilas mais prevalentes entre os idosos ainda eacute pouco explorada em niacutevel populacional No entanto constitui fator de risco para o desenvolvimento de pneumonias aspirativas e de outros eventos cliacutenicos o que afirma a importacircncia de se conhecer sua prevalecircncia na populaccedilatildeo idosa Objetivo identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute Meacutetodo Foi realizado inqueacuterito domiciliar com 588 idosos residentes na cidade de Fortaleza Para tanto aplicou-se entrevista estruturada contendo dados soacutecio-demograacuteficos e de sauacutede um instrumento de avaliaccedilatildeo funcional (Katz) e outro de avaliaccedilatildeo dos sintomas relacionados agrave disfagia buscando investigar caracteriacutesticas da fase oral e da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo Realizou-se anaacutelise bivariada da variaacutevel dependente (idosos com disfagia) e das variaacuteveis independentes (dados soacutecio-demograacuteficos cliacutenicos e epidemioloacutegicos) Utilizou-se o software STATA considerando intervalo de confianccedila de 95 e valor de Plt005 Foram excluiacutedos da anaacutelise todos os idosos que utilizavam via alternativa de alimentaccedilatildeo Resultados Dos 588 idosos entrevistados 577 foram incluiacutedos como amostra A prevalecircncia geral de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 A prevalecircncia foi de 1005 para disfagia oral 1144 para disfagia fariacutengea 555 para disfagia orofariacutengea Na anaacutelise bivariada houve maior prevalecircncia de disfagia entre idosos com mais de 80 anos (p=000) entre viuacutevos (p= 000) e entre aqueles menos escolarizados (lt 3anos de estudo) (p=0001) assim como idosos dependentes (p=000) Tambeacutem mostraram maior prevalecircncia de disfagia aqueles portadores de demecircncias (p=000) de doenccedila de Parkinson (p= 0028) Infarto do Miocaacuterdio (p=0025) e doenccedilas reumatoloacutegicas (p= 0006) Conclusatildeo Trata-se do primeiro estudo populacional sobre disfagia realizado no Brasil e que contempla a populaccedilatildeo idosa Foi observada uma elevada prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada Constatamos que alguns grupos populacionais de idosos como viuacutevos menos escolarizados portadores de demecircncias e doenccedila de Parkinson apresentaram uma prevalecircncia maior de disfagia Estudos prospectivos visando mensurar o impacto de tais accedilotildees na vida dos idosos disfaacutegicos e no sistema de sauacutede se fazem necessaacuterios Palavras-chave disfagia idosos prevalecircncia comunidade

27

ABSTRACT

Introduction The dysphagia symptoms that accompany some of the most prevalent diseases among the elderly is still little explored in population level However it is a risk factor for the development of aspiration pneumonia and other clinical events which affirms the importance of knowing their prevalence in the elderly Objective To identify the prevalence of dysphagia in elderly residents in an urban area of the city of Fortaleza Cearaacute Method household survey was conducted with 588 elderly residents in the city of Fortaleza Thus structured interview was applied containing socio-demographic data and health a tool for functional assessment (Katz) and in the evaluation of symptoms related to dysphagia seeking investigate characteristics of oral and pharyngeal phase of swallowing Bivariate analysis was carried out of the dependent variable (elderly with dysphagia) and the independent variables (socio-demographic data clinical and epidemiological) Using the software STATA considering the confidence interval of 95 and value of P lt005 Were excluded from the analysis all the elderly who used alternative power Results Of the 588 seniors surveyed 577 were included as sample The overall prevalence of dysphagia in the population studied was 2704 The prevalence was 1005 for dysphagia oral pharyngeal dysphagia to 1144 555 for oropharyngeal dysphagia In bivariate analysis there was a higher prevalence of dysphagia among elderly over 80 years (p = 000) and widowed (p = 000) and among those less educated (lt3anos of study) (p = 0001) and as dependent elderly (p = 000) Also showed higher prevalence of dysphagia those of dementia patients (p = 000) Parkinsons disease (p = 0028) myocardial infarction (p = 0025) and rheumatic diseases (p = 0006) Conclusion This is the first population study conducted in Brazil on dysphagia and that includes the elderly population There was a high prevalence of dysphagia in the population studied Found that some groups of elderly and widowed less educated people with dementia and Parkinsons disease had a higher prevalence of dysphagia Prospective studies to measure the impact of such actions on the lives of elderly dysphagic and the health system are needed Keywords Dysphagia elderly prevalence population

28

RELACcedilAtildeO DE GRAacuteFICOS E FIGURAS

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (IBGE)21

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (IBGE)21

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser

percorrido54

29

RELACcedilAtildeO DE TABELAS

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de

literatura35 Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso que vive em

comunidade39 Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200860

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e

nuacutemero de internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes

no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200861

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200863

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia oral de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200864

Tabela 7Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia fariacutengea de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200865

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200866

30

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de

uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza

no ano de 200867

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos

12 meses e internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200868

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra

de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200869

31

Relaccedilatildeo de Abreviaturas e Siglas NC- Nervo craniano

AVDs- Atividades de vida diaacuteria

IDHM-B- Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento Humano do Municiacutepio- por bairro

BOMFAC- Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionare

BOAS- Brazilian Old Age Schedule

MIF- Medida de Independecircncia Funcional

OPAS- Organizaccedilatildeo Pan Americana de Sauacutede

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

32

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo18

11 Consideraccedilotildees gerais18

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento19

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo22

131 Fase oral da degluticcedilatildeo22

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo24

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo25

14 Aspectos gerais da disfagia26

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo28

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo29

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da

degluticcedilatildeo29

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos30

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso34

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede41

18 Justificativa do estudo42

2 Objetivos44

21 Objetivo geral44

22 Objetivos especiacuteficos44

3 Meacutetodo45

31 Delineamento45

32 Local da pesquisa46

33

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra47

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores48

35 Treinamento da equipe de entrevistadores48

36 Estudo-piloto49

37 Supervisatildeo e controle de qualidade49

38 Instrumentos50

39 Sistemaacutetica das entrevistas52

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis55

311 Anaacutelise estatiacutestica57

312 Consideraccedilotildees eacuteticas58

4 Resultados59

41 Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada59

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada64

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada66

5 Discussatildeo70

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada70

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada75

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada 80

6 Conclusatildeo88

7 Recomendaccedilotildees90

8 Referecircncias bibliograacuteficas91

9 Apecircndice100

Apecircndice A- Formulaacuterio de capacidade funcional e disfagia101

34

Apecircndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido112

10 Anexo114

Anexo A- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos

residentes em aacuterea urbana de Fortaleza-CErdquo no Comitecirc de eacutetica115

Anexo B- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoPrevalecircncia de disfagia em idosos residentes em

uma comunidade de Fortalezardquo no Comitecirc de eacutetica116

35

1 Introduccedilatildeo 11 Consideraccedilotildees Gerais

Como consequumlecircncia do aumento na expectativa de vida da populaccedilatildeo

mundial observa-se um crescimento significativo do segmento de pessoas idosas

(idade igual ou acima de 60 anos) nas piracircmides etaacuterias (BRASIL 1996) O

envelhecimento populacional vem sendo observado tanto nos paiacuteses de melhores

condiccedilotildees socioeconocircmicas e culturais como tambeacutem em paiacuteses que estatildeo

buscando essas melhorias O Brasil eacute exemplo de um paiacutes em desenvolvimento que

estaacute passando por uma inversatildeo em sua piracircmide etaacuteria semelhante agrave que ocorreu

nos paiacuteses desenvolvidos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Adultos e idosos satildeo principalmente os mais acometidos por doenccedilas

crocircnico-degenerativas que representam uma das principais causas de incapacidade

e de morte Com o aumento gradual de idosos no Brasil tais doenccedilas vecircm-se

tornando cada vez mais prevalentes e apresentam grande impacto na qualidade de

vida dos doentes Compromete em muitos casos a capacidade de realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) dentre elas alimentar-se uma das mais

frequumlentemente acometidas As doenccedilas mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa

constituem um desafio para a sauacutede puacuteblica brasileira fazendo-se necessaacuterias

accedilotildees tanto de prevenccedilatildeo quanto de controle dessas doenccedilas e de suas

consequumlecircncias

Mesmo na ausecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas os idosos podem

apresentar alteraccedilotildees na capacidade de alimentar-se Estas podem ser ocasionadas

pela reduccedilatildeo do tocircnus da musculatura pela ausecircncia parcial ou total de dentes ou

36

por deficiecircncia em outros fatores responsaacuteveis pelo mecanismo da degluticcedilatildeo As

alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo satildeo chamadas genericamente de

disfagia que se caracteriza pela dificuldade ou pela sensaccedilatildeo de dificuldade na

passagem do alimento soacutelido eou liacutequido da cavidade oral ao estocircmago (JACOBI

LEVY SILVA 2003 COLIN 2004) A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo embora

seja um tema relevante tem sido pouco investigada em estudos de larga escala

Considerando-se que a disfagia pode ser o sintoma inicial de vaacuterias doenccedilas

como Doenccedila de Parkinson doenccedilas esofaacutegicas e neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo

eacute importante que seja diagnosticada correta e precocemente

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento

O homem conseguiu ampliar a sua expectativa de vida provavelmente pelos

avanccedilos na Medicina da melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias da descoberta de novos

faacutermacos e do tratamento de doenccedilas de alta letalidade na populaccedilatildeo idosa Essa

mudanccedila da expectativa de vida eacute ocasionada dentre outros fatores pela

diminuiccedilatildeo da mortalidade permitindo uma inversatildeo na composiccedilatildeo etaacuteria (RAMOS

2002)

Na deacutecada de 80 as projeccedilotildees para a Ameacuterica Latina indicavam que a

populaccedilatildeo geral passaria de 3637 milhotildees em 1980 para 8036 milhotildees em 2000

demonstrando um crescimento de 120 Jaacute a populaccedilatildeo de idosos poderia

aumentar de 233 milhotildees em 1980 para 782 milhotildees em 2000 o que significaria

um aumento de 236 percentual duas vezes maiores do que o da populaccedilatildeo total

(KALACHE VERAS RAMOS 1987)

37

Nos uacuteltimos 20 anos intensificou-se o processo de envelhecimento da

populaccedilatildeo brasileira motivado pela reduccedilatildeo nas taxas de fecundidade e de

mortalidade infantil pela melhora nas condiccedilotildees de saneamento e de infra-estrutura

baacutesica Esse processo no Brasil estaacute ocorrendo de forma acelerada a projeccedilatildeo do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) eacute que o Brasil passe de 2205

milhotildees de idosos em 1950 para 33882 milhotildees em 2025 (FUNDACcedilAtildeO IBGE

1984) podendo ser em 2025 a sexta populaccedilatildeo de idosos do mundo em termos

absolutos (KALACHE VERAS RAMOS 1987 RODRIGUES RAUTH 2002

ROUQUAYROL KERR-PONTES 2003)

No ano de 1991 o Brasil era povoado por cerca de 10722705 idosos dentre

eles 3087586 residiam na regiatildeo nordeste dos quais 490505 estavam no Estado

do Cearaacute (77 da populaccedilatildeo total do estado) (FUNDACcedilAtildeO IBGE 1991) No uacuteltimo

censo brasileiro em 2000 contabilizaram 14536029 pessoas com mais de 60 anos

de idade (86 da populaccedilatildeo brasileira) No mesmo Censo o nuacutemero de idosos na

regiatildeo nordeste era de 4020857 correspondendo a 84 da populaccedilatildeo na regiatildeo

A populaccedilatildeo idosa de Fortaleza era de 160148 pessoas o que correspondia a 75

do total da populaccedilatildeo No mesmo censo no bairro Rodolfo Teoacutefilo em Fortaleza

onde foi realizada a pesquisa contabilizaram 1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE

2000)

Para melhor ilustrar essa realidade nas figuras 1 e 2 pode-se observar a

projeccedilatildeo da piracircmide populacional brasileira para 2050 proposta pelo IBGE nas

quais se visualiza a equiparaccedilatildeo do nuacutemero de idosos com o das demais faixas

etaacuterias

38

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Esse panorama reafirma a necessidade de se ampliar o nuacutemero de pesquisas

nas aacutereas da Geriatria e da Gerontologia o que permitiraacute uma maior aceitabilidade e

proximidade dos resultados com a comunidade brasileira

Com o advento das medicaccedilotildees para as doenccedilas infecto-contagiosas

cresceu a expectativa de vida aumentando assim o nuacutemero de idosos e

ocasionando uma maior prevalecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas que

39

promovem uma seacuterie de alteraccedilotildees no organismo e nas funccedilotildees que o indiviacuteduo

realiza no seu dia-a-dia Dentre essas alteraccedilotildees a que mais se destaca nesse

estudo eacute a dificuldade de degluticcedilatildeo

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo

A degluticcedilatildeo eacute uma funccedilatildeo complexa iniciada pelo Sistema Nervoso Central

que desencadeia atividades orais fariacutengeas e esofaacutegicas dentre elas a

movimentaccedilatildeo da liacutengua a participaccedilatildeo da faringe e a elevaccedilatildeo do esfiacutencter

esofaacutegico

Todo o processo de degluticcedilatildeo eacute comandado pelos nervos cranianos (NC) IV

V VII X e XII (COLIN 2004) e envolve cerca de 50 muacutesculos exigindo que as

estruturas anatocircmicas da orofaringe e a conduccedilatildeo nervosa estejam intactas e que

haja uma perfeita correlaccedilatildeo entre respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo A degluticcedilatildeo deve durar

20 segundos do seu iniacutecio ateacute o fim e envolve trecircs fases a fase oral a fase fariacutengea

e a fase esofaacutegica (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004 MORRIS 2005)

131 Fase oral da degluticcedilatildeo

Inicia-se essa fase no momento em que o alimento entra na boca Eacute

voluntaacuteria e subdividida em preparatoacuteria e de transporte do bolo alimentar A fase

preparatoacuteria consiste em preparar o bolo alimentar com a fragmentaccedilatildeo do alimento

Nessa fase haacute a participaccedilatildeo principalmente dos muacutesculos Orbicular da boca e

Bucinador responsaacuteveis por manter o bolo alimentar dentro da boca e posicionaacute-lo

40

atraacutes dos dentes A reduccedilatildeo do bolo alimentar em partiacuteculas menores tem a

participaccedilatildeo dos muacutesculos temporal masseter e pterigoacuteides medial e lateral Os

muacutesculos intriacutensecos da liacutengua inervados pelo nervo Hipoglosso (NC XII) sempre

ajudam na manipulaccedilatildeo do bolo como tambeacutem facilitam o movimento de balanceio

da mastigaccedilatildeo

Nessa fase o palato mole projeta-se para frente para manter o bolo alimentar

sobre a liacutengua ao mesmo tempo em que a nasofaringe se abre para a respiraccedilatildeo

As informaccedilotildees sensoriais captadas pelas ceacutelulas sensitivas da ponta da liacutengua e

do palato fornecem informaccedilotildees sobre a localizaccedilatildeo do bolo alimentar e seu

tamanho atraveacutes das fibras eferentes do nervo Trigecircmeo (NC V) A modulaccedilatildeo da

amplitude dos movimentos peristaacutelticos depende da viscosidade do bolo alimentar

Os receptores quiacutemicos e teacutermicos da liacutengua fornecem informaccedilotildees importantes

sobre o bolo As glacircndulas salivares sublinguais paroacutetidas e submandibulares satildeo

inervadas pelas fibras secretoras simpaacuteticas do nervo Glossofariacutengeo (NC IX) e do

nervo Facial (NC VIII) A estimulaccedilatildeo eferente na cavidade oral eacute transmitida ao

sistema nervoso que por sua vez estimula os nuacutecleos salivares A produccedilatildeo de

saliva ocorre durante toda a fase preparatoacuteria oral durante a formaccedilatildeo e a ingestatildeo

do bolo alimentar

Apoacutes a mastigaccedilatildeo e a formaccedilatildeo de um bolo alimentar apropriado inicia-se a

fase de transporte Esta tem iniacutecio com o movimento voluntaacuterio do conteuacutedo para a

porccedilatildeo posterior da liacutengua pressionando a ponta da liacutengua contra o palato duro

Com essa pressatildeo os receptores mecacircnicos iniciam a movimentaccedilatildeo peristaacuteltica da

liacutengua Como o bolo alimentar estaacute se deslocando para a orofaringe a laringe se

eleva involuntariamente por estiacutemulo das terminaccedilotildees nervosas dos nervos

Glossofariacutengeo (NC IX) e Vago (NC X) A duraccedilatildeo normal da fase de transporte

41

0ral varia de 1 a 125 segundos (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004

MORRIS 2005)

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Essa fase tem iniacutecio com a ativaccedilatildeo ou do nervo Genioglosso ou do nervo

Milo-hioacuteide Posteriormente o muacutesculo Estiloglosso puxa a porccedilatildeo posterior da

liacutengua enquanto o Palatoglosso levanta a mesma porccedilatildeo da liacutengua e baixa o palato

mole O restante do muacutesculo supra-hioacuteide se contrai deslocando o osso hioacuteide para

cima Desse modo a laringe eleva-se e anterioriza-se com a compressatildeo da maxila

Os muacutesculos Velofaringeanos (elevador do Veacuteu palatino Palatofariacutengeo e o muacutesculo

Tensor do veacuteu e da uacutevula) unem-se para fechar a nasofaringe durante a passagem

do bolo alimentar pela faringe As accedilotildees coordenadas da musculatura Supra-

hioacuteidea da elevaccedilatildeo lariacutengea e do reposicionamento anterior fornecem o aporte

para a inversatildeo da epiglote pelo bolo Enquanto a epiglote se dobra poacutestero-

inferiormente o bolo estaacute dirigindo-se lateralmente atraveacutes dos seios piriformes O

escoamento para a via aeacuterea eacute impedido pela elevaccedilatildeo lariacutengea pela inversatildeo da

epiglote e pelo fechamento das pregas vocais verdadeiras e falsas A respiraccedilatildeo eacute

momentaneamente interrompida nesse periacuteodo No momento em que o bolo entra

na faringe posterior as contraccedilotildees poderosas dos muacutesculos constritores fariacutengeos

(superior meacutedio e inferior) agem para deslocaacute-lo da orofaringe e da hipofaringe Os

receptores mecacircnicos das tonsilas detectam ininterruptamente a pressatildeo estaacutetica

na orofaringe e continuam a limpeza no local ateacute que natildeo reste mais nada do bolo

alimentar

42

A finalizaccedilatildeo da fase fariacutengea requer a passagem do bolo atraveacutes do esfiacutencter

esofaacutegico superior Esta eacute uma regiatildeo muito pequena com cerca de trecircs a quatro

centiacutemetros de comprimento que tem a funccedilatildeo de prevenir aspiraccedilatildeo e refluxo

esofaacutegico Anatomicamente o esfiacutencter esofaacutegico incorpora o muacutesculo Cricofariacutengeo

assim como algumas fibras dos Constritores fariacutengeos inferiores e das fibras

superiores do muacutesculo Circular do esocircfago O muacutesculo Cricofariacutengeo composto por

fibras horizontais e obliacutequas parece tonicamente ativo em repouso A inibiccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo permite o relaxamento do muacutesculo Cricofariacutengeo permitindo a abertura

do esfiacutencter durante a maacutexima elevaccedilatildeo acircntero-superior do osso Hioacuteide O disparo

do inibidor de relaxamento do esfiacutencter esofaacutegico permanece obscuro mas o

relaxamento depende do tamanho do bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN

2000 SCHINDLER KELLY 2002 JACOBI LEVY SILVA 2003)

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

A fase esofaacutegica comeccedila apoacutes a passagem do bolo pelo esfiacutencter esofaacutegico

O esocircfago eacute um tubo muscular que comeccedila na cartilagem Cricoacuteide e termina no

estocircmago A camada elaacutestica da faringe transforma-se na mucosa muscular do

esocircfago Esta camada se junta agraves camadas interna (longitudinal) e externa

(circunferencial) da musculatura do esocircfago Completamente sob o controle

involuntaacuterio a musculatura externa eacute composta de fibras estriadas que constituem

aproximadamente 5 do esocircfago e das fibras lisas Esta composiccedilatildeo estende-se

ateacute a metade do esocircfago A porccedilatildeo distal do esocircfago eacute composta em quase toda a

sua totalidade de muacutesculo liso e conteacutem outro esfiacutencter manometricamente definido

43

As fibras lisas do muacutesculo especializadas na atividade intriacutenseca tocircnica miogecircnica

criam uma alta pressatildeo no esfiacutencter perto da junccedilatildeo gastresofagiana O nervo Vago

(NC X) mede a inibiccedilatildeo do esfiacutencter esofaacutegico mais baixo em resposta ao estiacutemulo

do bolo assim como a distensatildeo gaacutestrica Com a passagem do bolo pelo esfiacutencter

esofaacutegico inferior a degluticcedilatildeo eacute finalizada

A fase esofaacutegica com seus movimentos peristaacutelticos que impulsionam o bolo

ateacute o estocircmago dura trecircs segundos dependendo da textura e em consistecircncia do

bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 SCHINDLER KELLY 2002

JACOBI LEVY SILVA 2003)

Satildeo essas as fases da degluticcedilatildeo em pessoas que natildeo apresentam nenhum

tipo de alteraccedilatildeo Os idosos por possuiacuterem flacidez da musculatura facial e da oral e

por apresentarem ausecircncia parcial ou total de dentes (TATEMATSU et al 2004)

dentre outras alteraccedilotildees anatocircmicas e funcionais nos oacutergatildeos responsaacuteveis pela

degluticcedilatildeo podem apresentar alguma alteraccedilatildeo no processo normal de degluticcedilatildeo

Este pode ser alterado por fatores fisioloacutegicos mas pode significar a presenccedila de

doenccedilas Por esse motivo eacute importante o conhecimento sobre a disfagia

14 Aspectos gerais da disfagia

A disfagia caracteriza-se pela dificuldade de deglutir alimentos soacutelidos eou

liacutequidos e geralmente eacute um indicativo de algum processo de adoecimento As

alteraccedilotildees comportamentais que se processam durante a alimentaccedilatildeo devem ser

observadas assim como recusar alimentar-se na presenccedila de outras pessoas natildeo

gostar de determinadas comidas ou bebidas demorar mais tempo durante a

44

alimentaccedilatildeo deixar mais comida no prato realizar muacuteltiplas degluticcedilotildees para

pequenas porccedilotildees de comida e apresentar alteraccedilotildees posturais durante a

alimentaccedilatildeo (DAHLIN 2004) A disfagia tambeacutem pode ser caracterizada pela

dificuldade ou sensaccedilatildeo de dificuldade na passagem do alimento soacutelido eou liacutequido

da cavidade oral ao estocircmago e natildeo eacute considerada uma doenccedila mas sim um

sintoma que pode caracterizar um distuacuterbio do transporte orofariacutengeo ou esofaacutegico

provocado por alteraccedilatildeo como ausecircncia dentaacuteria alteraccedilotildees motoras diminuiccedilatildeo da

forccedila muscular diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo da

faringe e diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos (JACOBI LEVY SILVA 2003)

As queixas mais frequumlentes satildeo dificuldade de deglutir soacutelidos eou liacutequidos

atraso no reflexo de degluticcedilatildeo sensaccedilatildeo de bolo ou dor na hipofaringe tosse apoacutes

ter engolido o alimento regurgitaccedilatildeo nasal pigarros frequumlentes desconforto toraacutecico

ao deglutir sialorreacuteia alteraccedilotildees vocais apoacutes a alimentaccedilatildeo necessidade de beber

liacutequido para engolir o alimento soacutelido perda de peso e pneumonia de repeticcedilatildeo

Essas queixas podem variar de pessoa para pessoa dependendo da causa da

disfagia e podem vir associadas pois eacute muito comum a combinaccedilatildeo de mais de uma

queixa (JACOBI LEVY SILVA 2003 OLIVEIRA 2003 COLIN 2004)

Deve-se sempre investigar o sintoma disfagia uma vez que ele estaacute

frequumlentemente associado a alguma doenccedila Alguns sintomas satildeo mais comuns

dependendo de sua causa Na disfagia orofariacutengea observa-se dificuldade de iniciar

a degluticcedilatildeo seguida de tosse engasgos e regurgitaccedilatildeo nasal No entanto quando

o alimento apoacutes a degluticcedilatildeo paacutera ou fica preso no esocircfago sugere-se disfagia

esofaacutegica Se a disfagia soacute se manifesta com alimentos soacutelidos sugere-se disfagia

mecacircnica Caso a dificuldade seja para soacutelidos e liacutequidos pressupotildee-se distuacuterbio

neuromuscular Se esta for intermitente acompanhada de dor no peito deve ser

45

aventado espasmo esofaacutegico se for contiacutenuo considerar a hipoacutetese de acalasia

(doenccedila motora caracterizada por diminuiccedilatildeo do peristaltismo esofaacutegico) Jaacute a

disfagia neurogecircnica manifesta-se durante uma doenccedila neuroloacutegica que

desencadeie atrofia cerebral diminuiccedilatildeo do peso cerebral perda de neurocircnios

reduccedilatildeo da siacutentese de neurotransmissores e dificuldade na acomodaccedilatildeo e na

extensatildeo dos movimentos da degluticcedilatildeo o que acontece com mais frequumlecircncia em

idosos e pode ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica de doenccedilas neuroloacutegicas

(MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 JACOBI LEVY SILVA 2003)

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo

Ocorre o prolongamento da fase oral de preparaccedilatildeo do bolo alimentar

aumento do tecido adiposo e conjuntivo da liacutengua reduccedilatildeo da massa muscular e

das unidades motoras funcionais da liacutengua diminuiccedilatildeo da forccedila e da mobilidade

alteraccedilatildeo na propulsatildeo do bolo (TORRES 2002) diminuiccedilatildeo da forccedila na mordida e

na mastigaccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Haacute tambeacutem menor

salivaccedilatildeo e reduccedilatildeo das papilas linguais que juntamente com a diminuiccedilatildeo do

olfato durante o envelhecimento prejudicam a sensibilidade intra-oral (JACOBI

LEVY SILVA 2003) Proacuteteses mal-adaptadas satildeo causa prevalente de disfagia No

estudo realizado por CORTEacuteS et al 2003 constatou-se que cerca de 33 dos

idosos que usavam proacutetese apresentaram disfagia

46

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da sensibilidade na laringofaringe diminuiccedilatildeo do poder da

discriminaccedilatildeo sensitiva da laringofaringe atraveacutes do limiar de pressatildeo necessaacuteria

para o reconhecimento do bolo alimentar diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo anterior da

laringe aumento dos movimentos extras do osso hioacuteide causando uma degluticcedilatildeo

mais lenta que a dos jovens diminuiccedilatildeo do diacircmetro de abertura do segmento

faringo-esofacircgico (JACOBI LEVY SILVA 2003) No estudo realizado por Quintale

Pimentel Berenstein 2002 49 das mulheres com mais de 70 anos de idade

apresentam dificuldades na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da amplitude da contraccedilatildeo peristaacuteltica decorrente do

espessamento da musculatura involuntaacuteria diminuiccedilatildeo da pressatildeo de repouso do

segmento faringo-esofaacutegico aumento do efeito do refluxo gastro-esofaacutegico atraso

do esvaziamento esofaacutegico e aumento da dilataccedilatildeo esofaacutegica (JACOBI LEVY

SILVA 2003) Entre as mulheres de 60 a 69 anos de idade 25 relataram sensaccedilatildeo

de parada do bolo no esocircfago entre os homens da mesma faixa etaacuteria esse nuacutemero

aumenta para 40 Quando a idade avanccedila para aleacutem dos 70 anos diminui o

nuacutemero de mulheres com essa sensaccedilatildeo e permanece o nuacutemero de homens

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002)

47

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos

Os idosos por serem mais predisponentes agraves doenccedilas possuem maior

facilidade de desenvolverem disfagia A maioria das doenccedilas dos idosos eacute crocircnico-

degenerativa das quais podemos destacar as doenccedilas do sistema nervoso central

(Acidente Vascular Encefaacutelico Demecircncia Multiinfarto Doenccedila de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotroacutefica Doenccedila de Alzheimer Tumores do Tronco Encefaacutelico

e Poliomiosite) as cardiopatias as neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo e as doenccedilas

do esocircfago (JACOBI LEVY SILVA 2003) Como forma de exemplificar essas

ocorrecircncias seguem abaixo alguns estudos que comprovam o desenvolvimento de

disfagia em idosos enfermos

Em idosos que apresentam patologias diversas como Neoplasia Acidente

Vascular Encefaacutelico Doenccedila de Parkinson Doenccedila de Alzheimer e Atrofia Cerebral

podem ser observados sinais de disfagia Tais sinais satildeo dificuldade de mastigar e

de misturar o alimento agrave saliva manipulaccedilatildeo lenta do bolo na cavidade oral

dificuldade de ejeccedilatildeo do bolo estase do bolo no palato e restos de alimento no

assoalho da boca todos estes na fase oral da degluticcedilatildeo Jaacute na fase fariacutengea pode

ser visualizada em videofluoroscopia a permanecircncia do meio de contraste nas

valeacuteculas e nos recessos piriformes a realizaccedilatildeo de sucessivas degluticcedilotildees para a

limpeza do meio de contraste a reduccedilatildeo da contraccedilatildeo da faringe a reduccedilatildeo da

elevaccedilatildeo do osso hioacuteide e da laringe a reduccedilatildeo da duraccedilatildeo da elevaccedilatildeo da laringe

a dificuldade na abertura da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica a permeaccedilatildeo lariacutengea pelo

meio de contraste e a aspiraccedilatildeo durante a degluticcedilatildeo Portanto pode-se sugerir que

as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo satildeo mais comuns quando existe alguma doenccedila

associada (FIORESE et al 2004 SCHELP et al 2004)

48

Grande nuacutemero de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefaacutelico

necessita de sonda de alimentaccedilatildeo e em metade dos casos a disfagia pode

ocasionar a mudanccedila de consistecircncia alimentar de soacutelida para a pastosa

(ELMSTAHL et al 1999) Esses pacientes podem desenvolver pneumonia durante

o periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo e com isso passar mais tempo internados do que os

que natildeo desenvolveram disfagia (TEASELL et al 2002 PARKER et al 2004)

Os idosos com demecircncia apresentam alteraccedilatildeo do estado cognitivo o que

contribui para as alteraccedilotildees na alimentaccedilatildeo Estes pacientes apresentam na fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo engasgos tosse fadiga lentidatildeo para deglutir ato de

cuspir incapacidade de mastigar e engolir os alimentos e incapacidade de deglutir

saliva (SANCHES BILTON RAMOS 2000 IKEDA et al 2002) Aleacutem das

dificuldades na fase oral e na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo os idosos com a Doenccedila

de Alzheimer necessitam da ajuda de outra pessoa para os momentos de

alimentaccedilatildeo e de higiene oral Eles esquecem que estatildeo se alimentando e

permanecem por muito tempo com o alimento dentro da boca (SANCHES et al

2003) O esquecimento caracteriacutestico da Doenccedila de Alzheimer pode provocar parte

dos transtornos alimentares Muitas vezes os pacientes esquecem que se

alimentaram ou natildeo se alimentam nas horas habituais podendo resultar no aumento

ou na diminuiccedilatildeo do peso Constatou-se que a quantidade de alimentos ingeridos

diminui em 313 dos idosos Aleacutem das alteraccedilotildees jaacute relatadas observa-se

tambeacutem a ingestatildeo de objetos ou de alimentos inapropriados (SANCHES BILTON

RAMOS 2000)

Aleacutem das causas neuroloacutegicas de disfagia deve-se tambeacutem salientar a

importacircncia de se investigar a existecircncia de neoplasias de boca lesotildees ciruacutergicas de

cabeccedila e pescoccedilo que podem estar dificultando a preparaccedilatildeo e a degluticcedilatildeo do bolo

49

alimentar Traqueostomia doenccedilas de tireoacuteide exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo lesotildees virais

por herpes ou por citomegalovirus podem tambeacutem levar agrave disfagia

Os distuacuterbios motores esofagianos satildeo a principal causa de disfagia funcional

e de outros sintomas relacionados ao esocircfago como por exemplo a dor toraacutecica

(CLOUSE 1997) As esofagites divertiacuteculos carcinomas espasmos esofaacutegicos

acalaacutesia e esclerodermia satildeo outros agentes etioloacutegicos da disfagia Em pacientes

com doenccedilas do esocircfago a disfagia eacute muito prevalente podendo estar presente em

todos os casos e em muitos casos vem acompanhada de dor toraacutecica e de

regurgitamento (NASCIMENTO LEMME COSTA 2006)

A acalaacutesia promove disfagia constante e de localizaccedilatildeo baixa tanto para os

alimentos soacutelidos quanto para os liacutequidos Essas caracteriacutesticas podem ser

referentes agraves alteraccedilotildees motoras encontradas nessa patologia jaacute que apresenta

distuacuterbio completo da musculatura lisa alterando o peristaltismo e o esfiacutencter

esofagiano inferior (DOMINGUES LEMME 2001)

Por ser comum a presenccedila de muacuteltiplas patologias em idosos o que

consequumlentemente requer a utilizaccedilatildeo de muitos medicamentos dos quais vaacuterios

apresentam como efeito adverso alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo faz-

se importante conhecer a magnitude da disfagia iatrogecircnica Esta foi dividida em trecircs

categorias disfagia seguida de cirurgia e terapia radioteraacutepica por cacircncer de cabeccedila

e de pescoccedilo disfagia esofaacutegica e disfagia orofariacutengea causada por distuacuterbio

neuroloacutegico iatrogecircnico Existem vaacuterios mecanismos ciruacutergicos e vaacuterios

medicamentos que podem produzir alteraccedilotildees neuroloacutegicas e disfagia orofariacutengea

A disfagia iatrogecircnica ocorre tanto pela quantidade quanto pelo tipo de

medicamento utilizado com o avanccedilar da idade Dentre as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo

causadas por medicamentos pode-se destacar a diminuiccedilatildeo do funcionamento da

50

musculatura involuntaacuteria da mobilidade esofaacutegica e das pressotildees do esfiacutencter

esofaacutegico inferior ressecamento excessivo da cavidade oral (xerostomia) que pode

ser causada por anticolineacutergicos antidepressivos anti-histamiacutenicos

broncodilatadores antiespasmoacutedicos anti-hipertensivos sedativos e hipnoacuteticos

diminuiccedilatildeo do paladar e inibiccedilatildeo do iniacutecio da preparaccedilatildeo do bolo alimentar e do

disparo do reflexo de degluticcedilatildeo (JACOBI LEVY SILVA 2003) Existem estudos

que relatam a influecircncia da utilizaccedilatildeo de medicamentos neuroleacutepticos com efeitos

extrapiramidais no desenvolvimento de disfagia em idosos Dentre as alteraccedilotildees

encontradas podem-se citar diminuiccedilatildeo do niacutevel de excitaccedilatildeo reduccedilatildeo do controle

do Tronco Cerebral na degluticcedilatildeo transtorno de movimentos bloqueio da junccedilatildeo

neuromuscular miopatia diminuiccedilatildeo da sensibilidade da orofaringe alteraccedilotildees

salivares (BUCHHOLZ 1995 SOKOLOFF PAVLAKOVIC 1997)

A diminuiccedilatildeo na salivaccedilatildeo pode prejudicar o rendimento durante a preparaccedilatildeo

do bolo alimentar provocando dificuldades no momento da degluticcedilatildeo

especialmente nos casos de disfagia orofariacutengea neurogecircnica

Muitos medicamentos apresentam accedilatildeo anticolineacutergica que reduz a salivaccedilatildeo

Dentre os mais comuns temos os antidepressivos triciacuteclicos anti-histamiacutenicos e

anticolineacutergicos Mesmo em pacientes com disfagia orofariacutengea apresentando

queixa de sialorreacuteia medicamento com propriedades anticolineacutergicas na maioria dos

casos agrava o quadro Embora os anticolineacutergicos devam reduzir o volume salivar

acompanha o aumento da viscosidade que normalmente torna o manejo da

salivaccedilatildeo mais difiacutecil

O aumento da salivaccedilatildeo eacute resultado da utilizaccedilatildeo de medicamentos que

estimulam a accedilatildeo anticolineacutergica Isso inclui diretamente os antagonistas

colineacutergicos (Betanecol) e anticolinesterases (como piridostigmine e outros faacutermacos

51

utilizados no tratamento da Miastenia Gravis) O benzodiazepiacutenico Clonazepam que

diminui o niacutevel de consciecircncia e dissincroniza o processo de degluticcedilatildeo tambeacutem tem

sido associado ao aumento da salivaccedilatildeo embora esta seja a razatildeo para se

especular que isso deve ser na realidade devido agrave deficiente liberaccedilatildeo da saliva

como resultado da supressatildeo na induccedilatildeo da benzodiazepina pela regulaccedilatildeo cerebral

da degluticcedilatildeo (BUCHHOLZ 1995)

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso

Com o objetivo de identificar estudos sobre a ocorrecircncia de disfagia em

idosos realizamos pesquisa das bases de dados MEDLINE (1966-1996 e 1997-

2008) LILACS SCIELO Coleccedilotildees e Library Cochrane Foram encontrados alguns

estudos direcionados agrave disfagia exclusivamente em idosos (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS 2000 LOW et al 2001

EKBERG et al 2002 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002 SANCHES et

al 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) e outros incluiacuteram em

suas amostras jovens adultos jovens e idosos (CHOUINARD LAVIGNE

VILLENEUVE 1998 ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002

HUDSON et al 2002 SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004) A grande

maioria procurou descrever a disfagia em populaccedilotildees mais restritas e com

caracteriacutestica especiacuteficas buscando identificar queixas de degluticcedilatildeo em pessoas

com doenccedilas relacionadas agrave disfagia

A busca dos artigos foi realizada com os descritores ldquodysphagiardquo ldquoelderlyrdquo

ldquoold peoplerdquo ldquopopulationrdquo e ldquocommunityrdquo para a pesquisa nas bases de dados

52

internacionais ldquodisfagiardquo ldquoidosos e ldquocomunidaderdquo combinadas para as bases

nacionais Essa busca confirmou a escassez de estudos de base populacional para

pesquisar a ocorrecircncia de disfagia em idosos que vivem em comunidade A maioria

teve sua amostra colhida dentro de cliacutenicas hospitais e casas de repouso para

idosos (ver tabela 1)

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continua) Autor principal

Ano da publicaccedilatildeo

Tamanho da amostra

Local do estudo participantes

Delineamento Observaccedilotildees

CHOUINARD

LAVIGNE

VILLENEUVE

1998 47 pacientes Hospital of Sisters

of Clarityat Ottawa

Health Service

(SCOHS)

prontuaacuterio de

pacientes que

morreram no

hospital nos uacuteltimos

dois anos com

diagnoacutestico inicial

de demecircncia

Retrospectivo Objetivo de identificar

sinais cliacutenicos em

pacientes com

demecircncia avanccedilada

associados com morte

por pneumonia

ELMSTAringHL et

al

1999

38 pacientes

Departaments of

Geriatric Medicine

and Neurology

Malmo University

Hospital Sweden

pacientes com

idade entre 53 e 89

anos apresentando

queixa subjetiva de

disfagia apoacutes AVC

Longitudinal

1994-1996

Objetivo de estudar os

efeitos da terapia

fonoaudioloacutegica nas

variaacuteveis nutricionais

e antropomeacutetricas

SANCHES

BILTON

RAMOS

2000

16 idosos

Ambulatoacuterio de

Neuropsiquiatria do

Centro de Estudos

do Envelhecimento

UNIFESPPaciente

s com faixa etaacuteria

de 70 a 91 anos

com demecircncia

Transversal Objetivo de descrever

a prevalecircncia de

alteraccedilotildees na

alimentaccedilatildeo de idosos

demenciados

53

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo) Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

LOW et al 2001 40 idosos Princess Margaret

Hospital

Christchurch New

Zealand pacientes

com Deonccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

dentre outras

patologias

neuroloacutegicas que

fizeram

videofluoroscopia

da degluticcedilatildeo no

referido hospital no

periacuteodo de primeiro

de janeiro de 1996

ateacute trinta de junho

de 1997 pacientes

com deacuteficit

cognitivo desde o

nascimento foram

excluiacutedos

Coorte

retrospectivo

Objetivo de investigar

os desfechos cliacutenicos

e o grau de

cumprimento das

orientaccedilotildees dadas

aos doentes com

disfagia e o efeito do

cumprimento destas

orientaccedilotildees na

incidecircncia de morte

por infecccedilotildees e por

pneumonias

aspirativas

IKEDA et al

2002

23 pacientes

com Demecircncia

Frono-temporal

25 pacientes

com Demecircncia

Semacircntica

43 com Doenccedila

de Alzheimer

Addenbrookenacutes

Hospital

Cambridge

England

Transversal

Objetivo de investigar

a frequumlecircncia de

mudanccedila nos haacutebitos

alimentares e as

consequumlecircncias

dessas mudanccedilas

aplicando questionaacuterio

com os cuidadores

ODA et al

2002

22 pacientes

Setor de

investigaccedilatildeo em

doenccedilas

neuromusculares

da disciplina de

neurologia da

UNIFESP-EPM

Pacientes entre 19

e 74 anos com

Miastenia Grave e

queixa de disfagia

orofariacutengea

Transversal

Avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica

nasofibrolaringoscopia

e manometria de

esfiacutencter esofaacutegico

superior com o

objetivo de confirmar

as queixas de

disfagia

54

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

EKBERG et al 2002 360 idosos e 28

profissionais de

sauacutede

Participaram

pacientes e

profissionais de 37

enfermarias e

cliacutenicas distribuiacutedas

pela Alemanhatilde

Franccedila Espanha e

Reino Unido os

pacientes tinham

meacutedia de idade de

71 anos e muitos

apresentavam

doenccedilas graves

como AVC

Doenccedila de

Alzheimer Doenccedila

de Parkinson e

cacircncer

Transversal Objetivo de mensurar

o impacto da disfagia

na qualidade de vida

dos pacientes e a

relaccedilatildeo entre o

suporte psicoloacutegico e

a frequumlecircncia do

diagnoacutestico e do

tratamento da

disfagia

QUINTALE

PIMENTEL

BERENSTEIN

2002

100 idosos

Pacientes com

idade entre 60 e 80

anos que natildeo

possuiacuteam

rebaixamento

cognitivo eou

alteraccedilatildeo

neuroloacutegica

Transversal

Objetivo de avaliar as

mudanccedilas

anatomofisioloacutegicas

da mastigaccedilatildeo e as

modificaccedilotildees nos

haacutebitos alimentares

do indiviacuteduo idoso

normal

HUDSON et al

2002

20 pacientes

Neuromuscular

Clinica at the

University Campus

London Health

Sciences Centre

pacientes com

idades entre 21 e

80 anos com

Miastenia Grave

que referiram

dificuldades de

degluticcedilatildeo

Transversal

Objetivo de

determinar a acuraacutecia

do exame cliacutenico para

predizer a ocorrecircncia

de aspiraccedilatildeo em

pacientes com

Miastenia Grave

determinar a

frequumlecircncia de

aspiraccedilatildeo silenciosa

descrever o padratildeo de

da disfagia

orofariacutengea na

Miastenia Grave

55

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Conclusatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

SANCHES et

al

2003 26 idosos Ambulatoacuterio de

Geriatria do Centro

de Estudos do

Envelhecimento e

no Departamento

de Diagnoacutestico por

Imagem da

UNIFESP

pacientes com

Doenccedila de

Alzheimer de grau

leve e moderado

com meacutedia de

idade de 825 anos

Transversal

descritivo

analiacutetico

Objetivo de descrever

a dependecircncia na

alimentaccedilatildeo

descrever a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas

fases oral fariacutengea e

esofaacutegica por meio de

videofluoroscopia

comparar o grau de

dependecircncia na

alimentaccedilatildeo entre as

demecircncias leve e

moderada

SCHELP et al

2004

102 pacientes

Hospital das

Cliacutenicas de

Medicina de

Botucatu

Pacientes com 32 a

92 anos de idade

com diagnoacutestico de

AVE hemorraacutegico

ou isquecircmico

internados no

periacuteodo de janeiro

de 2002 agrave janeiro

de 2003

Transversal

Foram realizadas

avaliaccedilotildees cliacutenicas

pelo neurologista e

pelo fonoaudioacutelogo e

exames

complementares TC

de cracircnio

Ressonacircncia

Magneacutetica e

Videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo para

determinar a

incidecircncia de disfagia

apoacutes AVE

FIORESE et al

2004

128 exames de

pacientes

Exames coletados

no acervo dp Setor

de Degluticcedilatildeo do

Centro de Medicina

Diagnoacutestica Fleury

exames de

pacientes com

queixas de disfagia

e com diferentes

doenccedilas de base

AVC Doenccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

Esclerose Muacuteltipla

Atrofia de Cerebelo

Transversal Objetivo de descrever

e comparar as

alteraccedilotildees de maior

ocorrecircncia nas fases

oral e fariacutengea da

degluticcedilatildeo em

pacientes com idade

entre 20 e 93 anos

56

Estudos em comunidade satildeo muito raros por isso foram encontrados apenas

trecircs estudos (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 e KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) O primeiro foi realizado em 1990 na cidade de

Leiden Holanda como continuaccedilatildeo de um estudo anterior realizado com os idosos

da cidade O estudo realizado em 1991 pesquisou pessoas moradoras de Malmouml

cidade proacutexima agrave Suiacuteccedila e descreveu resultados mais direcionados a alteraccedilotildees

esofaacutegicas O estudo mais recente realizado com o objetivo de estimar a ocorrecircncia

de disfagia em idosos que vivem em comunidade foi realizado no Japatildeo em 2004

(ver tabela 2) Natildeo foram identificados nas bases de dados estudos dessa natureza

realizados no Continente Americano

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (continua)

AUTOR

PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

BLOEM et al 1990

Estudo de Coorte

Determinar a prevalecircncia de disfagia subjetiva em uma populaccedilatildeo de idosos vivendo na comunidade

Local Leiden Holand Populaccedilatildeo alvo 1259 moradores com idade de 85 anos ou mais Coleta destes 1259 977 foram visitados em suas casas em dezembro de 1985 para participarem de anamnese meacutedica e mini exame do estado mental Em agosto de 1988 foi aplicado questionaacuterio sobre dificuldades de degluticcedilatildeo ou presenccedila de engasgos ou os dois Anaacutelise dados sobre degluticcedilatildeo foram avaliados em 136 idosos destes quem respondeu positivamente para pelo menos uma das perguntas sobre dificuldades na degluticcedilatildeo foi considerado disfaacutegico

As respostas fornecidas pelos entrevistados demonstram que a disfagia eacute comum em idosos com mais de 87 anos Como tambeacutem que existe a correlaccedilatildeo entre disfagia e doenccedilas do sistema nervoso central

Dos entrevistados 16 responderam positivamente para pelo menos uma das questotildees A disfagia natildeo estaacute relacionada agrave idade sexo ou escore do mini-mental Doenccedilas do sistema nervoso central ou alteraccedilotildees de esocircfago satildeo mais comuns em disfaacutegicos do que em natildeo disfaacutegicos Seis dos idosos pesquisados apresentaram disfagia severa

57

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (conclusatildeo)

AUTOR PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

LINDGREN JANZON 1991

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de queixas de degluticcedilatildeo e esofaacutegicas na populaccedilatildeo em geral

Local Malmouml proacuteximo a Suiacuteccedila Populaccedilatildeo alvo 600 pessoas de ambos os sexos divididos nas faixa etaacuteria de 50-59 60-69 e 70-79 Coleta foi enviado para as pessoas questionaacuterio com 44 questotildees sobre problemas durante a alimentaccedilatildeo mudanccedilas no haacutebito alimentar duraccedilatildeo dos sintomas e investigaccedilatildeo de presenccedila de refluxo gastro esofaacutegico Anaacutelise para validar o estudo 46 pessoas com sintomas de obstruccedilatildeo e de refluxo foram entrevistadas por telefone e examinadas por especialista em cabeccedila e pescoccedilo

Dos entrevistados 35 relataram queixa de degluticcedilatildeo ou esofaacutegica onde a mais comum foi a de refluxo gastro esofaacutegico Obstruccedilatildeo do bolo foi relatada por 3 dos entrevistados Engasgos frequumlentes durante a alimentaccedilatildeo foram referidos por 11 das pessoas onde algumas referem engasgos diaacuterios e outras pelo menos uma vez por semana Destes 42 procuraram atendimento meacutedico para pesquisar os engasgos 9 perceberam alteraccedilatildeo vocal

Concluiu-se que o Refluxo gastro esofaacutegico eacute um sintoma comum na populaccedilatildeo e a obstruccedilatildeo eacute menos comum Natildeo foram encontradas doenccedilas orgacircnicas graves nas pessoas examinadas

KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de disfagia entre as pessoas idosas que moram em casa em uma comunidade

Local Akita-Ilha Honshu- Japatildeo Populaccedilatildeo alvo 1313 idosos com 65 anos ou mais de idade Coleta foi aplicado questionaacuterio com questotildees sobre caracteriacutesticas sociodemograacuteficas histoacuteria pregressa de AVC doenccedilas e disfagia aleacutem de um questionaacuterio sobre atividades de vida diaacuteria Anaacutelise a pessoa que referir sintomatologia severa foi considerada disfaacutegico os idosos foram divididos em trecircs faixas etaacuterias foi verificado quem apresentava disfagia e depois comparado com as pessoas que tinham histoacuteria de AVC

A prevalecircncia de disfagia no presente estudo foi de 138 A prevalecircncia de disfagia cresce com a idade Natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre a quantidade de homens e mulheres difaacutegicos

Concluiu-se que a aplicaccedilatildeo de questionaacuterios de triagem para disfagia na populaccedilatildeo natildeo eacute importante apenas para a prevenccedilatildeo de pneumonias aspirativas mas tambeacutem para manutenccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria A disfagia

apresenta-se em maior quantidade nos que possuem histoacuteria preacutevia de AVC como tambeacutem para os que tecircm problemas de sauacutede e para os que apresentaram menor desempenho na escala de atividades de vida diaacuteria

58

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede

A disfagia em idosos pode levar a graves consequumlecircncias principalmente

naqueles que se encontram hospitalizados ou institucionalizados A disfagia por

gerar dificuldades na ingestatildeo de alimentos pode levar a quadros de aspiraccedilatildeo

desnutriccedilatildeo depressatildeo e ateacute a morte As refeiccedilotildees estatildeo sempre no foco das

reuniotildees familiares e nas celebraccedilotildees de feriados A disfagia destroacutei as

oportunidades sociais e dificulta a relaccedilatildeo entre paciente e seus cuidadores e

familiares Problemas psicossociais tambeacutem podem advir pois ao apresentar

comportamentos constrangedores ao alimentar-se como engasgar-se tossir ou

espirrar o idoso tende evitar essas situaccedilotildees uma vez que elas podem levaacute-lo ao

isolamento social Constatou-se que pacientes com disfagia passaram a apresentar

sensaccedilatildeo de ansiedade e de pacircnico durante a alimentaccedilatildeo acompanhada de maior

fragilidade falta de autoconfianccedila com limitaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais A maioria dos

doentes que tinham anteriormente o momento das refeiccedilotildees como prazeroso e

como forma de reunir pessoas passaram a evitar esses momentos Assim sendo a

disfagia eacute uma desordem que influencia negativamente a vida do paciente nos

contextos social emocional e funcional diminuindo a qualidade de vida do idoso

(EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO BURDESE 2007)

A pneumonia a desidrataccedilatildeo e a desnutriccedilatildeo tambeacutem provocam grande

transtorno na vida de pacientes e de familiares como tambeacutem ao serviccedilo de sauacutede

Esses eventos satildeo prevalentes nos idosos que apresentam disfagia e favorecem o

aumento do nuacutemero e do tempo de internaccedilatildeo e com alto risco de letalidade

podendo chegar a 50 dos casos (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

NOGALES 1998 RAMOS 2002 HERBERT et al 2003)

59

18 Justificativa do estudo

Natildeo haacute duvidas quanto agrave necessidade de se conhecer a realidade da disfagia

entre a populaccedilatildeo idosa Este sintoma cliacutenico pode ser reflexo de uma infinidade de

doenccedilas que acabam por ocasionar efeitos negativos sobre a sauacutede Estudos

populacionais que retratam a prevalecircncia de sintomas relacionados agrave disfagia em

idosos que vivem em comunidade satildeo raros e este eacute o primeiro realizado no Brasil

com esse perfil o que ressalta a importacircncia da referida dissertaccedilatildeo Caracterizar

esses sintomas poderaacute promover agrave abertura de novas possibilidades de atuaccedilatildeo na

sauacutede do idoso que vislumbrem a prevenccedilatildeo de doenccedilas como as pneumonias

aspirativas aleacutem de outras consequumlecircncias como a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo e a

aspiraccedilatildeo de alimentos

Os resultados da pesquisa podem auxiliar no planejamento do sistema de

sauacutede vislumbrando a prevenccedilatildeo de tais acontecimentos promovendo a reduccedilatildeo

dos gastos com a permanecircncia de idosos em enfermarias e Unidades de Tratamento

Intensivo de muitos hospitais puacuteblicos como tambeacutem podem reduzir a mortalidade

por problemas respiratoacuterios em idosos Em estudo americano a incidecircncia de

disfagia em pacientes internados em hospital entre 1979 e 1989 sofreu aumento de

trecircs casos1000 internaccedilotildees para 10 casos1000 internaccedilotildees (TALLEY et al 1992)

Aleacutem dos impactos na sauacutede fiacutesica a disfagia tambeacutem age no emocional

uma vez que o idoso com disfagia procura o isolamento para privar-se de

constrangimentos no momento da alimentaccedilatildeo Esse comportamento reduz as

habilidades comunicativas e sociais o que favorece o desenvolvimento de

patologias psicossociais e a depressatildeo comprometendo assim a qualidade de vida

do indiviacuteduo

60

A disfagia afeta de forma importante a qualidade de vida de seus portadores

Para o enfrentamento eficiente desses transtornos eacute necessaacuterio que a equipe de

sauacutede e o proacuteprio sistema estejam preparados para lidar com tais aspectos da sauacutede

do idoso e possam realizar as condutas corretas prestando o melhor atendimento e

conhecendo as possibilidades de encaminhamento e de tratamento para a disfagia

Existem muitas diferenccedilas de conduta entre a identificaccedilatildeo e o tratamento da

disfagia e isso pode ser decorrente das diferenccedilas nacionais ou locais existentes

Todavia a diferenccedila entre o nuacutemero de internos com disfagia em cliacutenicas e hospitais

eacute relevante varia de 3 a 50 Essa diferenccedila entre a proporccedilatildeo de pacientes com

disfagia impotildee demandas muito diferentes para os profissionais de sauacutede o que

pode levar a uma diferenccedila na experiecircncia dos meacutedicos para comunicar

diagnosticar ou tratar as dificuldades de degluticcedilatildeo Em estudo realizado com

profissionais de sauacutede de diferentes paiacuteses da Europa os entrevistados relataram

formas diferentes de diagnosticar a disfagia e a dificuldade em realizaacute-lo Alguns

relataram que eacute faacutecil diagnosticar a disfagia observando o paciente no momento da

refeiccedilatildeo Outros acham difiacutecil identificar a disfunccedilatildeo talvez porque acreditem que a

disfagia seja consequumlecircncia de outras doenccedilas graves ou ateacute mesmo em algumas

vezes esteja relacionada agrave depressatildeo (EKBERG et al 2002)

61

2 Objetivos 21 Objetivo geral

Identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea

urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute

22 Objetivos especiacuteficos

bull Identificar a prevalecircncia de sintomas sugestivos nas diferentes modalidades

de disfagia (oral e fariacutengea)

bull Identificar a frequumlecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

bull Identificar o perfil socioeconocircmico de idosos que apresentam disfagia

bull Identificar fatores epidemioloacutegicos demograacuteficos e cliacutenicos associados agrave

ocorrecircncia de disfagia em idosos na comunidade estudada

62

3 Meacutetodo 31 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal com base em inqueacuterito domiciliar cujo

objetivo foi pesquisar a presenccedila de disfagia em idosos que vivem no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute nos meses de abril e maio de

2008 Os participantes desse estudo foram avaliados atraveacutes de uma uacutenica

entrevista na qual se investigou a ocorrecircncia de variaacuteveis de interesse em disfagia

No delineamento transversal a avaliaccedilatildeo ocorre no momento estudado natildeo

sendo possiacutevel estabelecer relaccedilotildees de temporalidade entre as variaacuteveis analisadas

(KELSEY THOMPSON EVANS 1986) Esse delineamento torna possiacutevel a

condiccedilatildeo em um dado ponto no tempo entre aqueles que estatildeo sob o risco de

desenvolvecirc-la Ou seja estima-se a prevalecircncia da condiccedilatildeo sendo por causa

disso tambeacutem denominado de estudo de prevalecircncia (FLETCHER FLETCHER

WAGNER 1988)

63

32 Local da pesquisa

A pesquisa englobou a aacuterea de captaccedilatildeo do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso do

Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute

percorrendo o bairro Rodolfo Teoacutefilo do municiacutepio de Fortaleza Cearaacute (ver figura 3)

Este bairro foi escolhido por ser heterogecircneo possuir pessoas de diversas classes

sociais o que permite a observaccedilatildeo da disfagia em pessoas de diferentes situaccedilotildees

soacutecio-econocircmicas Apenas um bairro foi escolhido para que os idosos pesquisados

pudessem ser acompanhados por uma equipe de profissionais de sauacutede permitindo

a realizaccedilatildeo de um estudo de coorte neste bairro

O bairro Rodolfo Teoacutefilo estaacute localizado na regiatildeo norte da cidade de

Fortaleza no estado do Cearaacute-Brasil Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento

Humano do Municiacutepio- por bairro (IDHM-B) da Regional III do municiacutepio de Fortaleza

no ano de 2000 pocircde-se constatar que o Bairro Rodolfo Teoacutefilo apresentou iacutendice

meacutedio em relaccedilatildeo agrave meacutedia de anos de estudo do chefe de famiacutelia alta taxa de

alfabetizaccedilatildeo e baixa renda meacutedia do chefe de famiacutelia (em salaacuterios miacutenimos) Esses

resultados permitem concluir que o bairro Rodolfo Teoacutefilo possui meacutedio iacutendice de

desenvolvimento humano Com esse resultado pode-se comparar o bairro Rodolfo

Teoacutefilo com a grande maioria dos bairros do municiacutepio de Fortaleza pois de 114

bairro oficiais de Fortaleza 66 obtiveram meacutedios iacutendices de IDH 41 obtiveram

baixos iacutendices de IDH e apenas 7 obtiveram altos iacutendices de IDH (Prefeitura

Municipal de Fortaleza- Secretaria Municipal de Planejamento e Orccedilamento- SEPLA

2000)

64

O Bairro foi dividido de acordo com o IBGE em 21 setores censitaacuterios e cada

setor comportava cerca de 250 residecircncias Esse bairro foi selecionado para a

pesquisa por conveniecircncia operacional visto que estaacute localizado no entorno do

Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra

A pesquisa foi realizada com 577 idosos pessoas com sessenta anos ou

mais de idade residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo que tem segundo o uacuteltimo censo

1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os idosos que residiam na comunidade

em estudo independente de seu estado de sauacutede fiacutesico e mental de sua condiccedilatildeo

social e econocircmica de sua raccedila de seu sexo ou de sua escolaridade Nos casos de

pacientes sondados ou que tenham sido submetidos agrave gastrostomia natildeo foi

necessaacuterio responder as questotildees sobre disfagia pois natildeo poderiam responder o

formulaacuterio com dados referentes ao momento presente mas apenas ao histoacuterico de

sua alimentaccedilatildeo jaacute que no momento da entrevista natildeo estavam com dieta via oral

Foram excluiacutedos do estudo todos os idosos impossibilitados de responder o

formulaacuterio por apresentarem limitaccedilatildeo comunicativa e natildeo disporem de informante

apto para responder as questotildees do formulaacuterio bem como os idosos que se

recusaram a participar do inqueacuterito

65

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores

Foram selecionados curriacuteculos de pessoas com experiecircncia em pesquisa de

campo Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram idade escolaridade boa eloquumlecircncia

responsabilidade compromisso disponibilidade de tempo e familiaridade com o local

da pesquisa

Desta seleccedilatildeo foram escolhidos dez entrevistadores cinco estudante de

enfermagem uma estudante de psicologia uma nutricionista duas terapeutas

ocupacionais e uma professora de Ensino Fundamental

35 Treinamento da equipe de entrevistadores

Apoacutes a seleccedilatildeo os entrevistadores receberam treinamento apropriado para

evitar vieses na aplicaccedilatildeo do formulaacuterio buscando a maior qualidade possiacutevel dos

resultados

Durante o treinamento as questotildees foram lidas e discutidas para que todas as

duacutevidas fossem dirimidas Os entrevistadores de campo receberam orientaccedilotildees

sobre como abordar o idoso e seus familiares baseado no Manual da Pesquisa

onde estatildeo todas as definiccedilotildees de variaacuteveis procedimentos de preenchimento do

questionaacuterio forma de correccedilatildeo das questotildees dentre outras informaccedilotildees

Os mapas foram expostos e explicados os entrevistadores foram orientados

como deveriam se guiar pelos mapas e como deveriam percorrer os setores

censitaacuterios passando de casa em casa obedecendo ao sentido horaacuterio de forma a

minimizar o tempo do percurso Apoacutes a demonstraccedilatildeo foram entregues os materiais

66

que seriam utilizados durante as entrevistas Todos os participantes demonstraram

muito interesse e participaram efetivamente do treinamento com perguntas e com

sugestotildees

36 Estudo-piloto

Na semana seguinte ao treinamento os entrevistadores aplicaram o

formulaacuterio em 20 idosos da comunidade com o objetivo de conhecer melhor as

questotildees e perceber as dificuldades no momento da visita Neste momento foram

identificadas as questotildees que necessitavam de reformulaccedilatildeo para facilitar a

compreensatildeo do idoso durante a entrevista Partindo das dificuldades encontradas

as questotildees foram reestruturadas

37 Supervisatildeo e controle de qualidade

Todas as etapas da pesquisa foram devidamente controladas e

supervisionadas pela pesquisadora e pela supervisora de campo desde a seleccedilatildeo

dos entrevistadores ateacute a entrega dos formulaacuterios preenchidos ao digitador

Agrave supervisora de campo coube as seguintes atribuiccedilotildees manter contato direto

com os entrevistadores organizar e entregar semanalmente o material da

pesquisa receber os formulaacuterios preenchidos revisar os formulaacuterios com os

entrevistadores verificar a consistecircncia dos dados colhidos revisitando por

67

amostragem alguns idosos entrevistados preencher a coluna de coacutedigo do

formulaacuterio e encaminhar o formulaacuterio para digitaccedilatildeo

A verificaccedilatildeo da confiabilidade das respostas foi realizada a partir do sorteio

de cinco por cento dos formulaacuterios aplicados para que estes idosos fossem

novamente entrevistados pela supervisora de campo Essa estrateacutegia orientou o

pesquisador nas reuniotildees perioacutedicas com os entrevistadores podendo observar o

desempenho e assim corrigir possiacuteveis falhas na coleta dos dados

38 Instrumentos

Para a coleta dos dados socio-demograacuteficos e de caracterizaccedilatildeo dos idosos

da pesquisa foi utilizado formulaacuterio baseado nos instrumentos Brazilian

Multidimensional Functional Assessment Questionare - BOMFAQ (BLAY RAMOS

MARI 1988) Brazilian Old Age Schedule ndash BOAS (VERAS COUTINHO 1994)

Medida de Independecircncia Funcional - MIF (RIBERTO et al 2001) e Functional

Autonomy Meassurement System - SMAF (HEBERT CARRIER BILODEAU 1988)

que avaliam a percepccedilatildeo subjetiva do idoso a sauacutede fiacutesica e mental (aspectos

cognitivos e emocionais) independecircncia no dia-a-dia suporte social e familiar e

utilizaccedilatildeo de serviccedilos Este formulaacuterio faz parte de uma pesquisa multicecircntrica

intitulada ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos residentes em aacuterea urbana

de Fortaleza-CErdquo aprovada com o nuacutemero 0708 no COMEPE (ver anexo A)

Inqueacuteritos semelhantes estatildeo sendo realizados em Satildeo Paulo Rio de Janeiro e

Bambuiacute Em Fortaleza foram acopladas outras trecircs pesquisas que utilizaram a

68

mesma estrutura e a mesma populaccedilatildeo de estudo dentre elas o inqueacuterito de

disfagia

Do formulaacuterio da pesquisa multicecircntrica foram selecionadas algumas

perguntas de interesse para a pesquisa de disfagia dentre elas as informaccedilotildees

referentes ao perfil dos idosos como identificaccedilatildeo e dados soacutecio-demograacuteficos

(sexo idade faixa etaacuteria estado civil escolaridade e conviacutevio domiciliar) condiccedilatildeo

econocircmica (renda mensal do idoso e renda mensal da famiacutelia do idoso) busca de

serviccedilos de sauacutede internaccedilatildeo hospitalar e morbidade referida

O mesmo formulaacuterio forneceu ainda informaccedilotildees sobre outro aspecto

importante para a caracterizaccedilatildeo do idoso a capacidade funcional definida como o

potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas suas atividades de

forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO 2000) Estudada

na Europa e nos Estados Unidos na aacuterea de sauacutede do trabalhador passou a ser

estudada na deacutecada de 1940 nos idosos diante do aumento na prevalecircncia de

doenccedilas crocircnicas nos Estados Unidos Para a mensuraccedilatildeo destas funccedilotildees em

1963 Katz criou um modelo que avalia as Atividades da Vida Diaacuteria- AVDs

(transfererir-se de uma posiccedilatildeo para outra alimenta-se vestir-se banhar-se conter-

se para ir ao banheiro e higienizar-se sozinho apoacutes o uso do banheiro) (Katz 1983)

Das questotildees sobre atividade de vida diaacuteria do formulaacuterio de capacidade funcional

foram selecionadas para compor o quadro de variaacuteveis independentes da pesquisa

de disfagia as cinco AVDs baacutesicas alimentaccedilatildeo vestuaacuterio banho transferecircncia e

continecircncia que foram relacionadas com a ocorrecircncia da disfagia nos idosos

entrevistados

Para coletar as queixas relacionadas agrave presenccedila de disfagia foi utilizado

formulaacuterio baseado no instrumento aplicado por Kawashima Motohashi Fujishima

69

em 2004 no Japatildeo poreacutem aperfeiccediloado seguindo a literatura especializada

(BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS

2000 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) O formulaacuterio de disfagia

continha 18 questotildees que abordavam aspectos relacionados agraves fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo permitindo a detecccedilatildeo de possiacuteveis alteraccedilotildees Nessa pesquisa natildeo

foi abordada a fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo pois a disfagia esofaacutegica natildeo eacute objeto

de estudo especificamente da fonoaudiologia e geralmente estaacute associada a fatores

orgacircnicos Cada uma das 18 perguntas foi estruturada possibilitando a escolha de

apenas uma resposta buscando colher informaccedilotildees sobre a presenccedila e a

frequumlecircncia de sintomatologia compatiacutevel com disfagia (ver apecircndice A)

39 Sistemaacutetica das entrevistas

A coleta de dados foi iniciada no mecircs de abril e finalizada no mecircs de maio de

2008 Durante a coleta os entrevistadores seguiram as instruccedilotildees fornecidas no

treinamento e no manual da pesquisa

As aacutereas pesquisadas foram divididas para os dez entrevistadores de forma

que cada um se responsabilizou por quantidade semelhante de setores censitaacuterios

A partir do mapa do bairro pesquisado os setores censitaacuterios foram ampliados para

facilitar a localizaccedilatildeo geograacutefica dos entrevistadores

Apoacutes as orientaccedilotildees e a entrega dos materiais os entrevistadores dirigiram-

se para suas aacutereas geograacuteficas preacute-determinadas Cada um dos entrevistadores

seguiu o percurso traccedilado previamente pela pesquisadora percorrendo os

70

quarteirotildees dos setores censitaacuterios em sentido horaacuterio baseando-se no sistema

utilizado pelo IBGE (ver figura 4)

Os entrevistadores visitaram todas as casas indagando se ali morava algum

idoso Nas casas em que a resposta foi positiva e em que o idoso estava presente o

entrevistador solicitou que o idoso ou o responsaacutevel lesse a carta de apresentaccedilatildeo

Se apoacutes a leitura da carta o idoso aceitou participar da pesquisa o entrevistador

apresentou o termo de consentimento livre e esclarecido caso o idoso tenha

aceitado os termos listados a pesquisa pocircde ser iniciada

O entrevistador aplicou o formulaacuterio lendo cada pergunta de forma literal para

evitar distorccedilotildees em seu sentido Ao finalizar todo o formulaacuterio o entrevistador

seguiu para a casa vizinha e assim sucessivamente ateacute que todas as casas do setor

censitaacuterio tivessem sido visitadas

Nas casas onde o idoso natildeo estava presente ou recusou-se a participar

naquele momento foi agendada uma proacutexima visita Se na segunda visita o idoso

continuava impossibilitado de participar o entrevistador agendou uma terceira visita

Caso o idoso tenha permanecido ausente ou tenha se recusado a participar apoacutes

trecircs tentativas ele foi excluiacutedo da pesquisa

71

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser percorrido

72

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis

Disfagia oral corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam com

frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

aumento no tempo das refeiccedilotildees diminuiccedilatildeo do vedamento labial presenccedila de

restos de alimento na boca (diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral) regurgitaccedilatildeo

nasal (alteraccedilatildeo no vedamento de vias aeacutereas superiores) (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia Fariacutengea corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam

com frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

engasga com os alimentos entalo do alimento na garganta mudanccedila vocal durante

ou apoacutes a alimentaccedilatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia orofariacutengea disfagia referente aos idosos que referem pelo menos um dos

sinais de disfagia oral e pelo menos um dos sinais de disfagia fariacutengea (BLOEM et

al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia idosos que apresentaram sintomatologia compatiacutevel com disfagia oral ou

com disfagia fariacutengea (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

73

Sonda dispositivo meacutedico utilizado para fornecer alimentaccedilatildeo para os doentes que

natildeo podem obter a nutriccedilatildeo atraveacutes da degluticcedilatildeo oral Sua utilizaccedilatildeo pode ser

temporaacuteria em casos de tratamento agudo para manutenccedilatildeo do estado nutricional

ou permanente em casos de deficiecircncia crocircnica Elas satildeo classificadas por local de

inserccedilatildeo e por utilizaccedilatildeo em nasogaacutestrica e nasoenteral (THOMSEN SHAFFER

SETNIK 2006)

Gastrostomia procedimento ciruacutergico em que um tubo eacute inserido no estocircmago

atraveacutes de uma pequena incisatildeo no abdocircmen O mais utilizado eacute a gastrostomia

endoscoacutepica percutacircnea (PEG) O procedimento eacute realizado atraveacutes de endoscopia

no qual com o paciente sedado o endoscoacutepio eacute inserido atraveacutes da boca e do

esocircfago no estocircmago A inserccedilatildeo leva cerca de 20 minutos O tubo eacute mantido dentro

do estocircmago com uma porccedilatildeo externa ao abdocircmen por onde o alimento eacute

administrado A gastrostomia eacute adequada para utilizaccedilatildeo de longo prazo Possui

durabilidade de seis meses e a sonda pode ser substituiacuteda sem a necessidade de

outra intervenccedilatildeo ciruacutergica Geralmente eacute utilizada em pacientes que possuem

dificuldade de degluticcedilatildeo ocasionada por doenccedilas neuroloacutegicas ou anatocircmicas

(ORAL CANCER FOUNDATIONorg 2008)

Capacidade funcional potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas

suas atividades de forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO

2000)

Independente foi considerado independente todo aquele que respondeu que

realiza sem dificuldade todas as questotildees controla fezes e urina (151) andar em

74

casa no plano (191) vestir-se (221) tomar banho (231) fazer a refeiccedilatildeo (241) e

sentar-se ou levantar-se da cadeira (291)

Dependente foi considerado dependente todo aquele que apresentou dificuldade

em pelo menos uma das questotildees mencionadas no item acima

311 Anaacutelise estatiacutestica

Os dados coletados foram digitados utilizando-se o programa estatiacutestico Epi

Info (Versatildeo 604a) (DEAN et al 1996) Os dados foram lanccedilados nesse

programa sistematicamente apoacutes sua coleta e em seguida as anaacutelises foram

realizadas no STATA (versatildeo 90) Inicialmente foi realizada anaacutelise descritiva de

todas as variaacuteveis sociodemograacuteficas e de todas as outras que descrevem a

populaccedilatildeo estudada como tambeacutem dos sinais e sintomas relacionados agrave disfagia

Em seguida foi realizada anaacutelise bivariada utilizando as variaacuteveis disfagia sexo

idade estado civil conviacutevio domiciliar renda do idoso renda da famiacutelia do idoso

busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses nuacutemero de consultas meacutedicas

nos uacuteltimos 12 meses internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos 6 meses morbidade

referida capacidade funcional e ausecircncia dentaacuteria As proporccedilotildees foram

comparadas atraveacutes do Teste do Qui-quadrado ou do Teste Exato de Fisher

Quando o valor esperado de todas as ceacutelulas da tabela foi igual ou maior que 5 foi

usado o Teste do Qui-quadrado Por outro lado quando o valor esperado de pelo

menos uma ceacutelula foi menor do que 5 foi usado o Teste Exato de Fisher A

associaccedilatildeo de variaacuteveis independentes com a prevalecircncia de disfagia foi tambeacutem

75

avaliada atraveacutes da Razatildeo de Prevalecircncia e seu Intervalo de Confianccedila de 95

Uma associaccedilatildeo foi considerada significativa quando o IC 95 da Razatildeo de

Prevalecircncia natildeo incluiu a unidade

312 Consideraccedilotildees eacuteticas

O meacutetodo da pesquisa juntamente com o questionaacuterio e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de

Eacutetica em pesquisa da Universidade Federal do Cearaacute- COMEPE A pesquisa foi

aprovada com o nuacutemero do protocolo 0408 (ver anexo B) dentro das normas que

regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Sauacutede-

Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo ndeg196 de 10 de outubro de 1996 Todos os idosos

entrevistados foram orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido da pesquisa (ver apecircndice B)

76

4 Resultados 41 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

Foram visitadas 634 pessoas com 60 anos ou mais de idade no bairro

Rodolfo Teoacutefilo 46 natildeo responderam o formulaacuterio pelas seguintes razotildees 32

(6956) por natildeo desejarem participar da pesquisa e 14 (3043) por natildeo se

encontrarem em casa apoacutes as trecircs visitas agendadas Foram portanto respondidos

588 formulaacuterios Destes 10 (17) idosos utilizavam sonda ou gastrostomia e foram

excluiacutedos da amostra Aleacutem destes um idoso foi excluiacutedo pois soacute respondeu o

formulaacuterio de capacidade funcional mas recusou-se a fornecer os dados de

identificaccedilatildeo e o formulaacuterio de disfagia Portanto foram analisados os dados de 577

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo no ano de 2008 Nas anaacutelises

bivariadas o nuacutemero (n) de dados analisados referido nas tabelas variou como

consequumlecircncia do nuacutemero de respostas ldquonatildeo saberdquo ldquonatildeo respondeurdquo ou ldquonatildeo se

aplicardquo para as variaacuteveis pesquisadas

Quanto ao sexo o nuacutemero de mulheres foi quase trecircs vezes maior que o de

homens A idade dos entrevistados variou dos 60 aos 100 anos Dentre os 577

idosos da amostra 259 (4489) apresentavam idade entre 60 e 69 anos (Tabela

3)

A maioria dos idosos era casada 238 (4125) o nuacutemero de viuacutevos foi de

200 (3466) e 139 (2409) estavam separados ou eram solteiros Quanto agrave

distribuiccedilatildeo nas diferentes faixas de escolaridade observou-se que 401 (707) dos

entrevistados estudaram menos de oito anos o que caracteriza baixa escolaridade

(Tabela 3)

77

A maioria dos idosos 426 (7383) morava com os filhos ou com os netos e

48 (832) residiam apenas com pessoas de sua geraccedilatildeo cocircnjuges primos ou

irmatildeos (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo

na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Sexo Masculino Feminino

166 411

2877 7123

2510-3265 6734-7489

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

4489 3484 2028

4077-4905 3094-3887

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

2409 4125 3466

2065-2779 3719-4538 3077-3870

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

3120 3951 2929

2743-3515 3550-4363 2560-3318

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

693 832

3726 3657 1092

499-932 619-1087

3330-4135 3262-4064 849-1375

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

5805 2333 1863

5380-6219 1986-2707 1546-2212

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

3381 3000 3619

2929-3855 2565-3463 3158-4098

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

78

Um total de 321 (5805) idosos recebia menos de um salaacuterio miacutenimo por

mecircs Quanto agrave renda familiar 142 (3381) idosos possuiacuteam renda familiar abaixo

de R$ 80000 Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre o nuacutemero de

idosos pertencentes agraves trecircs categorias de renda familiar estabelecidas (Tabela 3)

Um total de 432 (7487) idosos realizou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12

meses Dentre os idosos que souberam quantificar o nuacutemero de consultas 183

(446) tiveram entre cinco e trinta consultas meacutedicas no periacuteodo Quanto agrave

ocorrecircncia de internamento hospitalar dos 577 entrevistados 45 (78) estiveram

internados pelo menos uma vez nos uacuteltimos seis meses (Tabela 4)

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e nuacutemero de internaccedilatildeo

nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de

Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo Natildeo sabe

432 134 11

7487 2322 191

7112-7836 1983-2688

095-338

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

554 446

5048-6023 3976-4951

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

78 922

574-1029 8970-9425

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Quando se questionou sobre a presenccedila de doenccedilas a mais citada foi

hipertensatildeo arterial com prevalecircncia de 5113 (295 idosos) A segunda mais

citada foi reumatismo (doenccedilas reumatoloacutegicas) com 3397 (196 idosos) Doenccedila

79

de Parkinson demecircncias foram as menos mencionadas com 13 (225) 27

(468) respostas positivas (Tabela 5)

No tocante agraves atividades baacutesicas de vida diaacuteria (controle de esfiacutencteres

vestir-se alimentar-se banhar-se locomover-se) 200 (3676) idosos eram

dependentes pois apresentavam dificuldade de realizar pelo menos uma das

atividades descritas anteriormente e 344 (6324) eram considerados

independentes por natildeo apresentarem dificuldade em realizar tais atividades (dados

natildeo referidos em tabela)

Ao ser pesquisada a variaacutevel ausecircncia dentaacuteria pocircde-se constatar que a

maioria dos idosos 528 (9247) natildeo possuiacutea todos os dentes (dados natildeo referidos

em tabela)

80

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Hipertensatildeo Sim Natildeo

295 282

5113 4887

144-152

Doenccedilas Reumatoloacutegicas Sim Natildeo

196 381

3397 6603

162-169

Diabetes Sim Natildeo

93 484

1612 8388

180-186

Depressatildeo Sim Natildeo

81 496

1404 8596

183-188

Acidente Vascular Cerebral Sim Natildeo

46 531

797

9203

189-194

DPOC Sim Natildeo

38 539

659

9341

192-196

Infarto do miocaacuterdio Sim Natildeo

33 544

572

9428

397-794

Demecircncias Sim Natildeo

27 550

468

9532

193-197

Doenccedila de Parkinson Sim Natildeo

13 564

225

9775

196-198

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

81

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Um total de 52 (908) idosos levou maior tempo para ingerir o alimento

Esse foi o sintoma que obteve maior frequumlecircncia dentre os referentes agrave fase oral da

degluticcedilatildeo O menos referido foi a presenccedila de retorno do alimento pelo nariz

durante as refeiccedilotildees com apenas 14 de frequumlecircncia (Tabela 6)

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave fase oral da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Demora para finalizar a refeiccedilatildeo Sim Natildeo

52

521

908

9092

006-011

Ficam restos de alimento na boca apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

43 526

756 9244

005-009

Cai alimento da boca enquanto se alimenta Sim Natildeo

24

548

420

9580

002-005

Retorno do alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

8 563

140 9860

0004-002

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Nas questotildees referentes agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo a maior frequumlecircncia de

respostas positivas 51 (936) foi encontrada na pergunta sobre alteraccedilotildees vocais

apoacutes as refeiccedilotildees Os engasgos forma queixas de 32 (557) dos idosos Destes 12

(47) engasgavam-se com alimentos soacutelidos como carnes patildees biscoito arroz e

feijatildeo 5 (1563) disseram ter dificuldade com liacutequidos 8 (25) responderam ter

82

engasgos com soacutelidos e com liacutequidos e 6 (1875) apresentavam dificuldades seja

com soacutelidos seja com liacutequidos e seja com pastosos (Tabela 7)

Tabela 7 Sinais e sintomas relacionados agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Mudanccedila vocal apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

51

494

936

9064

006-011

Presenccedila de entalo com o alimento Sim Natildeo

44

529

768

9232

005-009

Presenccedila de engasgos com os alimentos Sim Natildeo

32

543

557

9443

003-007

Tipo de alimento com que ocorria o engasgo Somente com soacutelido Somente com pastoso Somente com liacutequido Com soacutelidos e liacutequidos Com as trecircs consistecircncias

12 1 5 8 6

3750 313

1563 2500 1875

021-056

00007-016 005-032 011-043 007-036

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Baseado na ocorrecircncia dos sinais e dos sintomas detalhados anteriormente

foi possiacutevel determinar a prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo idosa do bairro

Rodolfo Teoacutefilo obedecendo aos criteacuterios estabelecidos na definiccedilatildeo das variaacuteveis

A prevalecircncia de disfagia em geral na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 (156)

Enquanto nas categorias disfagia oral disfagia fariacutengea e disfagia orofariacutengea a

prevalecircncia foi 1005 (58) 1144 (66) e 555 (32) (Tabela 8)

83

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Disfagia Sim Natildeo

156 421

2704 7296

023-030

Disfagia Oral Sim Natildeo

58 519

1005 8995

007-012

Disfagia Fariacutengea Sim Natildeo

66 511

1144 8856

008-014

Disfagia Orofariacutengea Sim Natildeo

32 545

555

9445

003-007

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Na anaacutelise bivariada entre disfagia e as variaacuteveis sociodemograacuteficas

identificou-se que as variaacuteveis com associaccedilotildees estatisticamente significantes foram

idade (IC 95 [161-303] e p=0000) sendo a faixa etaacuteria de 80 anos ou mais de

idade a mais prevalente com 4444 estado civil (IC 95 [117-240] e p=0000)

com prevalecircncia de disfagia maior entre os viuacutevos (3750) escolaridade (IC 95

[130-289] e p=0001) na qual a maior prevalecircncia foi entre os que estudaram 3

anos ou menos (3222) seguida dos que estudaram por ateacute sete anos (3070) e

por fim a disfagia foi mais prevalente entre os idosos que apresentaram

dependecircncia para realizar as atividades de vida diaacuteria (4050) com valor de (IC

95 [177-314] e p=0000) As outras variaacuteveis natildeo apresentaram associaccedilatildeo

estatisticamente significante com disfagia (Tabela 9)

84

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Sexo Masculino Feminino

166 411

40

116

2410 2822

1

117

-

085-159

0312

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

52 52 52

2008 2587 4444

1

128 221

-

091-180 161-303

0000

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

31 50 75

2230 2101 3750

1

094 168

-

063-139 117-240

0000

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

58 70 28

3222 3070 1657

194 185

1

130-289 125-273

-

0001

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

13 19 41 69 14

3250 3958 1907 3270 2222

146 178 085 147

1

076-278 099-317 050-146 089-242

-

0004

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

97 32 21

3022 2481 2039

148 121

1

097-224 074-197

-

0118

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

39 37 44

2746 2937 2895

1

106 105

-

073-156 073-151

0935

Possui todos os dentes Sim Natildeo

43 528

15

138

3488 2614

133

1

086-205

-

0213

Capacidade funcional Dependente Independente

200 344

81 59

4050 1715

236

1

177-314 0000

-

85

Ao relacionarem-se consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses com disfagia

natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre as variaacuteveis o que

tambeacutem ocorreu na anaacutelise referente ao nuacutemero de consultas meacutedicas A

associaccedilatildeo entre disfagia e internaccedilatildeo hospitalar no entanto foi estatisticamente

significante com prevalecircncia de 4667 (IC 95 [130-260] e p=0002) de disfagia

entre os que estiveram internados neste periacuteodo (Tabela 10)

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses e

internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Buscou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo

432 134

123 29

2847 2164

132 1

092ndash188 -

0119

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

63 53

2727 2849

1 104

-

077-142

0782

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

21 135

4667 2538

184 1

130-260 -

0002

A anaacutelise bivariada entre disfagia e morbidade referida revelou associaccedilatildeo

positiva nas seguintes patologias demecircncias doenccedila de Parkinson doenccedilas

reumatoloacutegicas e infarto agudo do miocaacuterdio Disfagia foi observada em 6296 (IC

95 [180-344] e p=0000) dos que mostraram demecircncia 5385 (IC 95 [120-

343] e p=0028) dos idosos que referiram doenccedila de Parkinson 4242 (IC 95

[106-247] e p=0025) dentre os que jaacute tiveram infarto agudo do miocaacuterdio 3418

86

(IC 95 [112-190] e p=0006) dos que eram acometidos de doenccedilas

reumatoloacutegicas (Tabela 11)

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Demecircncias

27 17 6296 249 180-344 0000

Doenccedila de Parkinson

13 7 5385 203 120-343 0028

Infarto do miocaacuterdio

33 14 4242 162 106-247 0025

DPOC

38 15 3947 150 099-229 0074

Doenccedilas Reumatoloacutegicas

196 67 3418 146 112-190 0006

Depressatildeo

81 27 3333 128 091-180 0169

Acidente Vascular Cerebral

46 15 3261 122 079-190 0375

Diabetes

93 30 3226 123 089-172 0216

Hipertensatildeo

295 84 2847 111 085-145 0426

87

5 Discussatildeo

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

No presente estudo houve predomiacutenio de pessoas do sexo feminino Estas

foram quase trecircs vezes maior do que o nuacutemero de pessoas do sexo masculino

Resultado semelhante a outros estudos no Brasil e na Ameacuterica Latina que tambeacutem

observaram superioridade numeacuterica do sexo feminino em suas amostras A

diferenccedila entre os sexos pode estar associada agrave maior mortalidade dos homens por

causas externas e agrave maior exposiccedilatildeo aos agravos provocados pelo cigarro e pelo

aacutelcool (VERAS RAMOS KALACHE 1987 FUNDACcedilAO IBGE 2000 COSTA

BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A idade dos idosos variou entre 60 e 100 anos A faixa etaacuteria de 60 a 69 anos

concentrou a maior parte dos idosos (4489) nuacutemero ligeiramente inferior ao

encontrado em outro estudo realizado em vaacuterios bairros de Fortaleza no qual essa

faixa etaacuteria concentrou 53 dos idosos pesquisados (COELHO FILHO RAMOS

1999) O resultado do presente estudo todavia foi compatiacutevel com o uacuteltimo censo

brasileiro em que a meacutedia de idade foi de 694 anos (FUNDACcedilAO IBGE 2000

LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A amostra foi em sua maioria constituiacuteda de idosos casados seguidos dos

viuacutevos resultado tambeacutem encontrado em outros estudos populacionais no Brasil

Quanto ao conviacutevio domiciliar os dados atuais foram semelhantes aos de uma

pesquisa realizada em Fortaleza (COELHO FILHO RAMOS 1999) quase dez anos

atraacutes no qual o nuacutemero de idosos que moravam sozinhos era de 6 Da mesma

88

forma os domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais continuam prevalecendo No

Brasil no censo de 2000 647 dos idosos moravam com filhos eou outros

parentes na mesma casa Estes dados podem representar uma forma de

institucionalizaccedilatildeo domiciliar do idoso decorrente da escassez de instituiccedilotildees

puacuteblicas no Brasil (COELHO FILHO RAMOS 1999 FUNDACcedilAO IBGE 2000)

O nuacutemero de pessoas com menos de sete anos de estudo dos quais 3120

estudaram por ateacute 3 anos e 3951 estudaram de 4 a 7 anos foi muito superior ao

de pessoas com 8 ou mais anos de estudo (2929) Esta proporccedilatildeo foi menor que

a encontrada em estudos anteriores quando se constatou que a porcentagem de

analfabetos ou de pessoas com menos de trecircs anos de estudo variou de 50 a 59

O grau de escolaridade entre os idosos permanece baixo no entanto demonstra

sinais de melhora Essa variaccedilatildeo pode ser decorrente de diferenccedilas metodoloacutegicas

aplicadas entre os estudos uma vez que o presente foi realizado com idosos

residentes de apenas um bairro de Fortaleza enquanto que o outro estudo realizado

na mesma cidade fez-se com idosos de vaacuterios bairros Outro fator que pode ter

influenciado foi o aumento no nuacutemero de programas governamentais para

alfabetizaccedilatildeo de adultos implementados na uacuteltima deacutecada que pode ter refletido nos

resultados a cerca da escolaridade dos idosos pesquisados (FUNDACcedilAO IBGE

2000 FELICIANO MORAES FREITAS 2004)

Os resultados encontrados sobre a renda mensal do idoso mostraram que

321 (58) dos idosos que residem no bairro Rodolfo Teoacutefilo possuem renda

individual inferior a R$ 41500 No Brasil de 1991 a 2000 o rendimento meacutedio do

idoso responsaacutevel pelo domiciacutelio passou de R$ 40300 para R$ 65700 (FUNDACcedilAO

IBGE 2000) Comparando este dado do IBGE com o resultado do presente estudo

percebe-se que neste os idosos tecircm renda inferior o que pode sugerir que a

89

amostra de populaccedilatildeo deste estudo pertence a classes sociais menos favorecidas

Uma vez que muitos satildeo portadores de doenccedilas crocircnicas que necessitam de

tratamento multidisciplinar e com essa renda mensal torna-se difiacutecil o acesso a

tratamentos mais onerosos Esses idosos portanto dependem basicamente da rede

puacuteblica que deve estar preparada para atender de forma adequada a demanda

crescente dessa parcela da populaccedilatildeo

No presente estudo 432 (7487) dos idosos entrevistados compareceram a

consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses enquanto 45 (78) tiveram internaccedilotildees

hospitalares no uacuteltimo semestre Esses resultados satildeo compatiacuteveis com os

resultados encontrados em estudos realizados no Brasil e refletem a realidade da

demanda de idosos no serviccedilo puacuteblico de sauacutede Em 1996 foram gastos com

internamento de idosos 229 de todo o recurso nacional destinado para internaccedilatildeo

hospitalar Nesse periacuteodo os idosos representavam 79 da populaccedilatildeo brasileira e

as principais causas de internaccedilatildeo foram doenccedilas cardiacuteacas e respiratoacuterias

seguidas de doenccedilas do aparelho digestivo (COSTA et al 2000) Em outro estudo

realizado em Londrina Paranaacute com fontes secundaacuterias do Sistema de Informaccedilatildeo

sobre Mortalidade (SIM) e com o Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar (SIH) constatou-

se que 2018 das internaccedilotildees eram de idosos e que estas representavam 2906

dos custos hospitalares tendo como principal causa as pneumonias que

representam uma das consequumlecircncias da disfagia (MARTIN et al 2006) Toda essa

demanda de idosos no sistema puacuteblico eacute decorrente do baixo nuacutemero de idosos com

poder aquisitivo para contratar os serviccedilos particulares ou para se conveniar a um

plano de sauacutede Esse dado foi confirmado em estudo que identificou que apenas

269 dos idosos tinham planos de sauacutede porcentagem esta que diminuiacutea agrave medida

que se analisavam os idosos com mais idade (COSTA BARRETO GIATTI 2003)

90

Esses dados mostram a importacircncia em identificar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa e a necessidade de estruturaccedilatildeo do SUS no sentido de preveni-la

eou trataacute-la uma vez que esta eacute uma importante causa de pneumonia nesta parcela

da populaccedilatildeo

Os dados sobre morbidade referida foram importantes para descrever a

populaccedilatildeo estudada quanto agraves possiacuteveis demandas do sistema de sauacutede que as

recebe e principalmente para analisar a associaccedilatildeo de disfagia com cada uma

destas doenccedilas Com isso no presente estudo a doenccedila mais apresentada foi

hipertensatildeo arterial sistecircmica com 5113 (295) em segundo lugar doenccedilas

reumatoloacutegicas com 3397 (196) seguida de diabetes com 1612 (93) e de

depressatildeo com 1404 (81) Esses resultados estatildeo em concordacircncia com os

encontrados em outros estudos realizados no Brasil que obtiveram as mesmas

respostas com proporccedilotildees numeacutericas semelhantes (COSTA BARRETO GIATTI

2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

Citada com uma frequumlecircncia duas vezes maior que a doenccedila de Parkinson as

demecircncias dentre elas a doenccedila de Alzheimer foram relatadas por 468 dos

idosos da comunidade pesquisada resultado compatiacutevel com o encontrado em

estudo epidemioloacutegico sobre morbidade referida no Brasil que detectou 68 de

relatos de demecircncia entre idosos entrevistados na cidade de Satildeo Paulo Nesse

estudo a doenccedila de Alzheimer representou 598 dos relatos (BOTTINO LOPES

MORENO 2005) A prevalecircncia de demecircncia indica que com o envelhecimento da

populaccedilatildeo as doenccedilas crocircnico-degenerativas como tambeacutem suas consequumlecircncias

dentre elas a disfagia tornaram-se problema de sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes e com

isso constituem demanda constante para os serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998)

91

Estudos realizados no Brasil identificaram que a prevalecircncia de dificuldade

em realizar as atividades de vida diaacuteria (AVDs) variava de 2 a 192 nos idosos

pesquisados (COSTA BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005) Este

resultado natildeo foi compatiacutevel com outro estudo realizado em 2004 em que 467

dos idosos pesquisados revelaram precisar de ajuda para ateacute 3 AVDs (FELICIANO

MORAIS FREITAS 2004) Jaacute em uma pesquisa realizada em Fortaleza no ano de

2000 a prevalecircncia de dificuldade para realizar pelo menos 4 AVDs foi de 127

(COELHO FILHO 2000) No presente estudo 3676 (200) referiram tais limitaccedilotildees

para pelo menos uma das 6 AVDs pesquisadas Esses resultados refletem a

dificuldade em realizar comparaccedilotildees uma vez que a definiccedilatildeo das variaacuteveis difere

de um estudo para outro Mesmo diante de tais dificuldades percebe-se alta

prevalecircncia de dependecircncia na populaccedilatildeo idosa portanto a realizaccedilatildeo de pesquisas

sobre a capacidade funcional eacute de relevacircncia incalculaacutevel para ampliar o

conhecimento sobre essa problemaacutetica possibilitando o desenvolvimento de

estrateacutegias para promoccedilatildeo de sauacutede aumentando a qualidade de vida dos idosos

No presente estudo a maioria dos idosos (9147) relatou natildeo possuir todos

os dentes porcentagem semelhante agrave encontrada em estudo realizado na cidade de

Rio Claro- Satildeo Paulo que identificou ausecircncia dentaacuteria em 9264 dos 101 idosos

examinados (SILVA SOUSA WADA 2004) Outro estudo identificou 65 de

edecircntulos dentre os idosos pesquisados na cidade de Satildeo Paulo (ROSA et al 2004)

Em estudo realizado no Brasil em 2004 identificou-se que provavelmente o alto

nuacutemero de idosos com ausecircncia dentaacuteria eacute consequumlecircncia da precaacuteria assistecircncia

odontoloacutegica que esses idosos tiveram ao longo da vida principalmente nas regiotildees

Sudeste Norte e Nordeste (MATOS GIATTI COSTA 2004)

92

Dentre os 588 idosos entrevistados 10 (170) utilizavam sonda ou

gastrostomia como via alimentar o que representa alta prevalecircncia entre os idosos

entrevistados Esses casos podem estar relacionados agrave presenccedila de disfagia A

prevalecircncia de sonda em pacientes com idade acima de 65 anos com limitaccedilotildees

cognitivas severas residindo em casas de repouso nos Estados Unidos no ano de

1994 variou de 75 no estado de Maine a 401 no estado do Mississipi

(AHRONHEIM et al 2001) A diferenccedila entre os resultados da presente pesquisa e

os resultados da pesquisa de Ahronheim 2001 pode ser explicadas pela seleccedilatildeo da

amostra uma vez a pesquisa foi realizada em cliacutenicas de repouso onde grande

parte das pessoas sofrem de alguma doenccedila portanto a possibilidade de encontrar

idosos com sonda ou com gastrostomia eacute muito maior do que entre idosos em

domicilio

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Os estudos em disfagia anteriormente realizados natildeo descreveram

detalhadamente os aspectos socioeconocircmicos e demograacuteficos das amostras

pesquisadas portanto algumas comparaccedilotildees com o presente estudo somente

foram realizadas com dados do IBGE e com pesquisas em idosos que natildeo tiveram a

disfagia como objeto de estudo

Dentre os sinais e sintomas relacionados com a fase oral da degluticcedilatildeo o

mais apontado foi a demora para finalizar as refeiccedilotildees presente em 52 (908) dos

idosos o que remete agrave dificuldade de mastigaccedilatildeo Eacute possiacutevel que essa dificuldade

seja decorrente de ausecircncias dentaacuterias largamente identificadas na populaccedilatildeo em

93

questatildeo Outros fatores que poderiam tambeacutem ser implicados satildeo reduccedilatildeo na forccedila

muscular reduccedilatildeo na mobilidade da liacutengua e atraso no reflexo de degluticcedilatildeo ao final

da fase oral (JACOBI LEVY SILVA 2003)

Em estudo brasileiro que analisou 128 exames de videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo em pessoas de 20 a 93 anos de idade constatou-se que 20 dos idosos

apresentavam dificuldades em mastigar o alimento e misturaacute-lo agrave saliva 17

apresentavam lentidatildeo ao manipular o alimento na cavidade oral e 28 dificuldade

na ejeccedilatildeo do bolo alimentar A presenccedila desses sinais pode justificar a demora em

finalizar as refeiccedilotildees (FIORESE et al 2004) Em outro estudo realizado no Brasil

percebeu-se que com o avanccedilar da idade aumentou-se o tempo para finalizar a

refeiccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Em estudo realizado no

Japatildeo 36 dos idosos referiram com o avanccedilar da idade um aumento importante

no tempo que utilizavam para concluir uma refeiccedilatildeo (KAWASHIMA MOTOHASHI

FUJISHIMA 2004)

Buscando investigar as condiccedilotildees de fechamento labial nos idosos foi

questionado se haacute escape do alimento da cavidade oral durante a refeiccedilatildeo A

prevalecircncia desse sintoma entre os idosos foi de 420 (24) No estudo realizado

por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 24 referiram que esse sintoma

acontece em quase todos os momentos de alimentaccedilatildeo e 174 relataram que isso

ocorre algumas vezes O fechamento labial constitui elemento importante para a

manutenccedilatildeo da pressatildeo intra-oral pois favorece a propulsatildeo do bolo alimentar para

a faringe A ineficiecircncia nesse fechamento estaacute fortemente relacionada com o

isolamento social do idoso em face do constrangimento imposto por essa limitaccedilatildeo

no ato da refeiccedilatildeo (SCHINDLER KELLY 2002 EKBERG et al 2002 DAHLIN

2004 MORRIS 2005)

94

A permanecircncia de restos alimentares na cavidade oral apoacutes a alimentaccedilatildeo

foi referida por 43 (756) idosos pesquisados o que reflete a reduccedilatildeo da

sensibilidade intra-oral relacionada com o paladar com a manipulaccedilatildeo do bolo

alimentar e com o disparo no reflexo de degluticcedilatildeo Resultado semelhante foi

encontrado em estudo Japonecircs onde 79 queixaram-se desse problema

(KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Outro estudo brasileiro tambeacutem

identificou a presenccedila de resiacuteduos de alimentos no assoalho da boca dos idosos

manifestaccedilatildeo confirmada atraveacutes da videofluoroscopia em 143 dos idosos que

participaram da pesquisa (FIORESE et al 2004) esse resultado foi maior do que o

obtido no estudo pois neste a videofluoroscopia pode ter detectado alteraccedilotildees nos

idosos sem queixa de restos alimentares na boca apoacutes as refeiccedilotildees

A ocorrecircncia do retorno de alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo que

estaacute relacionado com a insuficiecircncia no fechamento nasal pelo palato mole foi

identificada em 8 (140) idosos da presente pesquisa No entanto na pesquisa de

Fiorese et al esta proporccedilatildeo foi maior pois foi identificado atraveacutes de

videofluoroscopia exame considerado padratildeo ouro para disfagia que 15 dos 70

idosos examinados apresentavam estase do bolo alimentar no palato mole

(FIORESE et al 2004) Essa diferenccedila entre os achados eacute explicada pelos meacutetodos

utilizados jaacute que a videofluoroscopia pode identificar alteraccedilotildees em idosos sem

queixa de disfagia

A presenccedila de engasgos frequumlentes foi relatada por 32 (557) idosos

Destes 3750 (12) engasgavam-se com alimentos soacutelidos o que pode sugerir

disfagia mecacircnica Engasgar com liacutequidos e com soacutelidos foi a segunda resposta

mais referida seguida do engasgo com soacutelidos com liacutequidos e com pastosos

Resultado semelhante foi encontrado na Suiacuteccedila em 1999 onde dos 600 idosos

95

pesquisados 5 referiram apresentar engasgos frequumlentes (LINDGREN JANZON

1991) O engasgo eacute um dos sinais mais caracteriacutesticos de disfagia e provoca

grandes transtornos ao idoso e ao cuidador Muitas vezes o medo de engasgar-se

provoca ansiedade no idoso fazendo com que o momento das refeiccedilotildees seja

evitado (EKBERG et al 2002) Em pesquisa com 100 indiviacuteduos com idade entre 60

a 80 anos a porcentagem de idosos que apresentavam este sintoma foi de 1852

nas mulheres acima de 70 anos e de 20 nos homens com mais de 70 anos

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Possivelmente a superioridade

numeacuterica do resultado no estudo realizado por Quintale Pimentel Berenstein 2002

em relaccedilatildeo ao resultado do presente estudo tenha relaccedilatildeo com a formulaccedilatildeo da

pergunta pois estes autores questionaram a frequumlecircncia de pigarro tosse ou

sufocamento ampliando o nuacutemero de idosos que possam responder positivamente

No entanto no presente estudo a pergunta foi formulada utilizando a palavra

engasgo

A percepccedilatildeo de mudanccedila vocal durante ou apoacutes as refeiccedilotildees foi observada

em 936 (51) dos idosos entrevistados No estudo realizado por Lindgren Janzon

em 1999 esta porcentagem foi de 9 semelhante agrave encontrada na presente

pesquisa A alteraccedilatildeo vocal durante a alimentaccedilatildeo pode ser indicativo de falha no

mecanismo de proteccedilatildeo das vias aeacutereo inferiores durante a fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo ocasionando acuacutemulo de alimento proacuteximo agrave glote causando risco

iminente de aspiraccedilatildeo e consequumlente de pneumonia aspirativa (WARMS

RICHARDS 2000)

A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2868 superior aos

13 encontrados na pesquisa realizada por Kawashima Motohashi Fujishima no

96

Japatildeo e aos 16 relatados por Bloem et al na Holanda (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004 BLOEM et al 1990)

Essa divergecircncia de resultados pode estar relacionada agrave cultura e aos haacutebitos

alimentares uma vez que muitos orientais tecircm a alimentaccedilatildeo como um ritual Outro

aspecto a ser considerado eacute a culinaacuteria na regiatildeo onde foi realizado o presente

estudo existe a tradiccedilatildeo de comer farinha de mandioca ou farinha de milho

alimentos de difiacutecil controle oral o que pode ocasionar maior dificuldade no

momento da alimentaccedilatildeo No Japatildeo o arroz que no Brasil eacute consumido com os

gratildeos soltos eacute preparado de forma que fique coeso jaacute em forma de pequenos bolos

Outra justificativa para a diferenccedila na prevalecircncia de disfagia entre os estudos

estaria relacionada a algumas mudanccedilas no formulaacuterio utilizado No presente

estudo nem todas as variaacuteveis analisadas na pesquisa japonesa o foram na

presente pesquisa

A conduccedilatildeo de estudos em culturas e em paiacuteses diversos possibilita a

identificaccedilatildeo de diferenccedilas na ocorrecircncia e na apresentaccedilatildeo de problemas cliacutenicos

As hipoacuteteses aqui suscitadas natildeo podem ser confirmadas atraveacutes da literatura pois

natildeo foram encontrados artigos que explicassem as diferenccedilas alimentares entre as

duas culturas aqui relacionadas

97

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Quanto agrave relaccedilatildeo sexo e disfagia natildeo foi identificada diferenccedila

estatisticamente significativa entre homens e mulheres Este resultado estaacute coerente

com os achados dos estudos internacionais realizados na Holanda na Suiacuteccedila e no

Japatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Nas pesquisas realizadas em cliacutenicas e hospitais

do Brasil e de outros paiacuteses tambeacutem natildeo foi encontrada diferenccedila entre os sexos e

a prevalecircncia de disfagia (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002 HUDSON et al 2002

SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004)

A prevalecircncia de disfagia foi duas vezes maior entre os idosos com 80 anos

ou mais de idade do que entre os idosos com faixa etaacuteria entre 60 e 69 anos o que

indica que o avanccedilar da idade pode aumentar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa Proporccedilatildeo semelhante foi apresentada por Kawashima Motohashi

Fujishima 2004 no qual a faixa etaacuteria acima de 85 anos obteve maior prevalecircncia

de disfagia Esse aumento da disfagia com o avanccedilar da idade pode ser explicado

pelo aumento nas limitaccedilotildees para a realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria

provocadas pelo decliacutenio na sauacutede fiacutesica do idoso como demonstra estudo

longitudinal realizado com 300 idosos divididos em trecircs faixas etaacuterias 86 90 e 94

anos (BRAVELL etal 2008)

O estado civil tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significativa

com a disfagia sendo mais prevalente entre os viuacutevos 75 (3750) Em coorte

realizado de 1986 a 1994 com 39731 homens casados divorciados e viuacutevos pocircde-

98

se constatar que os viuacutevos tiveram mais hipertensatildeo e infarto do miocaacuterdio do que

os homens casados (ENG et al 2005) o que pode explicar a ocorrecircncia de disfagia

entre os idosos viuacutevos uma vez que infarto do miocaacuterdio tambeacutem tem associaccedilatildeo

estatiacutestica com disfagia Em outro estudo realizado com 100 pessoas que estavam

de luto percebeu-se que apoacutes a perda do familiar estas pessoas passaram a

procurar mais os serviccedilos de sauacutede e a receber mais prescriccedilatildeo de medicamentos

possivelmente psicotroacutepicos que estatildeo associados agrave disfagia (CHARLTON et al

2001) Portanto a partir destes estudos pode-se supor que a disfagia esteve mais

presente entre os viuacutevos pois este estado civil estaacute relacionado com o aumento na

ocorrecircncia de doenccedilas ou de medicaccedilotildees associadas agrave disfagia

O conviacutevio domiciliar remete agraves relaccedilotildees de cuidados com o idoso No

presente estudo os idosos que moravam apenas com o cocircnjugue ou com outra

pessoa da sua geraccedilatildeo (unigeracional) apresentaram 3958 de disfagia e os

idosos que moravam sozinhos apresentaram 3250 de disfagia Este resultado

pode estar relacionado agrave falta de cuidador Nos domiciacutelios unigeracionais observa-se

um idoso cuidando de outro idoso o que limita a ajuda para as atividades de vida

diaacuteria para a preparaccedilatildeo dos alimentos e para os cuidados com a sauacutede No caso

do idoso que morava sozinho a impossibilidade de receber ajuda para preparar os

alimentos para se alimentar para cuidar da sauacutede e da higiene oral podem

favorecer a dificuldade de mastigar adequadamente alterando o processo de

degluticcedilatildeo Essas situaccedilotildees poderiam ser solucionadas com a presenccedila de um

cuidador uma vez que os idosos apresentam limitaccedilotildees que dependem de ajuda e

agrave medida que os anos passam essa dependecircncia fica cada vez mais presente

impossibilitando a retomada da independecircncia para realizar as AVDs (BRAVELL

etal 2008)

99

Apesar da alta prevalecircncia de disfagia nos domiciacutelios unigeracionais

bigeracionais trigeracionais e nos idosos que moram sozinhos natildeo houve

associaccedilatildeo estatisticamente significante entre disfagia e conviacutevio domiciliar

A relaccedilatildeo do nuacutemero de anos de estudo e a presenccedila de disfagia resultou em

achado peculiar natildeo relatado por nenhum dos estudos anteriores Identificou-se que

os idosos que estudaram no maacuteximo sete anos apresentaram quase duas vezes

mais disfagia do que os que estudaram mais de oito anos Este achado pode estar

relacionado a vaacuterios fatores entre os quais agrave sauacutede oral dos idosos uma vez que a

baixa escolaridade estaacute relacionada com as precaacuterias condiccedilotildees de sauacutede oral na

populaccedilatildeo brasileira Sendo assim idosos com ausecircncias dentaacuterias possuem maior

dificuldade de mastigaccedilatildeo o que altera o processo normal de degluticcedilatildeo

(HILDEBRAND et al 1997 NUNES ABEGG 2008)

A variaacutevel renda do idoso e a renda familiar natildeo foram relacionadas no

presente estudo e em nenhum outro realizado anteriormente com a ocorrecircncia de

disfagia Apesar deste dado natildeo ter sido explorado em nenhum dos estudos

encontrados na literatura esperava-se relaccedilatildeo significativa entre renda e disfagia

baseada em diferenccedilas sociais culturais e comportamentais

Outro aspecto que estaacute associado aacute disfagia eacute a dependecircncia para realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) uma vez que dentre os disfaacutegicos 4050 foram

considerados dependentes para realizar as atividades de vida diaacuteria No estudo

realizado por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 tambeacutem foi encontrada

associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre disfagia e capacidade funcional

constituindo importante achado que reflete a importacircncia de se conhecer a

prevalecircncia de disfagia natildeo apenas para prevenir pneumonias mas tambeacutem para

100

possibilitar um maior grau de independecircncia entre os idosos (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Ter procurado atendimento meacutedico no uacuteltimo ano independente da

quantidade de vezes natildeo apresentou associaccedilatildeo estatiacutesticamente significativa com

disfagia No entanto a disfagia esteve presente em 4667 dos idosos que

estiveram internados nesse periacuteodo Este achado pode ser decorrente do estado de

sauacutede em que o idoso com disfagia se encontra uma vez que idosos mais

debilitados geralmente estatildeo acamados em seus domiciacutelios ou estatildeo internados em

hospitais o que impossibilita a busca de consultas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em

estudo realizado em Cuba foi pesquisada a prevalecircncia de desnutriccedilatildeo em idosos

comparando os que residiam em domicilio com os que estavam internados em

hospitais e com os que residiam em asilos Foi diagnosticada desnutriccedilatildeo em 27

dos idosos vivendo em comunidade em 916 nos que estavam internados e em

953 nos que moravam em asilos (GONZAacuteLEZ et al 2007) Esse resultado

confirma que os idosos mais debilitados ou seja os desnutridos os que tecircm

pneumonia desidrataccedilatildeo problemas consequumlentes da disfagia procuram os

serviccedilos de sauacutede quando estatildeo muito debilitados e necessitam de internaccedilatildeo

hospitalar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 LOW et al 2001)

Dentre os idosos que referiram demecircncia 6296 apresentaram disfagia

Esse resultado estaacute de acordo com estudos que investigaram a relaccedilatildeo de disfagia

com demecircncia As demecircncias satildeo cada vez mais prevalentes em nossa sociedade

ocasionando inuacutemeros prejuiacutezos agrave capacidade funcional do indiviacuteduo Observa-se

grande anguacutestia e dificuldade dos familiares no ato da alimentaccedilatildeo dos idosos

disfaacutegicos e este momento se torna ainda mais difiacutecil no paciente com demecircncia

Quanto mais avanccedila a doenccedila mais o idoso apresenta dificuldades em mastigar e

101

deglutir o alimento resultado de alteraccedilotildees na musculatura no paladar no olfato na

memoacuteria e na atenccedilatildeo Nos pacientes que estatildeo na fase inicial podem-se observar

uma velocidade compulsiva e a ocorrecircncia de engasgos causada pela ansiedade em

se alimentar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 SANCHES BILTON

RAMOS 2000 SANCHES et al 2003)

Doenccedila de Pakinson tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente

significativa quando comparada com a disfagia sendo que dos idosos com

Parkinson 5385 apresentaram disfagia Esta relaccedilatildeo acontece provavelmente

por se tratar de uma doenccedila que atinge diretamente a capacidade de realizar

movimentos ligados ao processo de mastigaccedilatildeo e de degluticcedilatildeo como tambeacutem pela

utilizaccedilatildeo de medicamentos que podem induzir o desenvolvimento de Parkisonismo

e de disfagia como o cloridrato de trifluoperazina (BASHFORD BRADD 1996) Em

estudo realizado com 16 pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos agrave

avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica foi observado que os pacientes em estaacutegio inicial da

doenccedila natildeo apresentaram dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo no entanto os

que se encontravam na fase avanccedilada apresentavam alteraccedilotildees consideraacuteveis no

processo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo do alimento (GAZZONI PEDROSO GROLLI

2003)

Dos idosos que tiveram infarto agudo do miocaacuterdioangina 4242

apresentaram disfagia Em estudo realizado com 869 pacientes cardiacuteacos

submetidos a cirurgia no periacuteodo de 12 meses disfagia estava presente em 34

(391) desses pacientes e foi associada estatisticamente em 90 dos casos agrave

aspiraccedilatildeo pulmonar A disfagia nestes casos aumentou a frequumlecircncia de

pneumonias ampliou a necessidade de traqueostomias e de permanecircncia em

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) ampliando a permanecircncia hospitalar

102

(HOGUE et al 1995) Na literatura especializada foram encontrados alguns estudos

de caso que relatavam a presenccedila de disfagia em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocaacuterdio (HARRINGTON DUCK WORTH STARNES 1998 MOSIMANN

et al 2000 PRICE et al 2004 WERNER RBAH BOumlHN 2006) Os medicamentos

utilizados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocaacuterdio satildeo geralmente β-

bloqueadores aspirina Inibidores da enzima de conversatildeo da angiotensina e

bloqueadores dos receptores de angiotensina II (WINKELMAYER et al 2008)

Esses medicamentos podem provocar alteraccedilotildees na cavidade oral com a

diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de saliva (xerostomia) e assim podem criar dificuldades no

preparo do bolo alimentar (CIANCIO 2004 PESCIO 2006 MURRAY et al 2006)

As doenccedilas reumatoloacutegicas tambeacutem apresentaram relaccedilatildeo com a disfagia no

presente estudo e dos idosos que referiram este agravo 3418 apresentaram

disfagia (p= 005) As doenccedilas sistecircmicas dentre elas as reumatoloacutegicas (artrite

reumatoacuteide dermatomiosite poliomiosite doenccedila de Forestier dentre outras) podem

causar disfagia No caso da artrite reumatoacuteide a disfagia pode ser decorrente da

fusatildeo das articulaccedilotildees cricoacuteide e tireoacuteide o que pode levar agrave rouquidatildeo Na

polimiosite e na esclerodermia a disfagia eacute muitas vezes decorrente da inflamaccedilatildeo

acompanhada de fibrose do esocircfago Na Siacutendrome de Sjoumlgren a reduccedilatildeo da

salivaccedilatildeo eacute a principal causa de disfagia No lupus eritematoso sistecircmico a disfagia

eacute oral e pode ser provocada pelo aparecimento de uacutelceras orais dolorosas que

dificultam o momento da mastigaccedilatildeo (JONES RAVICH DONNER 1993

MCCAFFERTY et al 1995) Portanto as doenccedilas reumatoloacutegicas estatildeo muito

relacionadas com a disfagia o que diminui a qualidade de vida desses pacientes

sendo de suma importacircncia o acompanhamento fonoaudioloacutegico para minimizar as

dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo

103

Diferente das doenccedilas anteriormente relacionadas natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre disfagia e hipertensatildeo arterial bem como entre

disfagia e acidente vascular cerebral (AVC) Essa constataccedilatildeo contraria estudos que

pesquisaram a relaccedilatildeo entre estes dois agravos e a presenccedila de disfagia em idosos

Isso pode ser explicado pela diferenccedila entre as amostras visto que as pesquisas

realizadas tiveram como amostra pacientes com quadro agudo de AVC internados

em ambiente hospitalar (ELMSTAHL et al 1999 SCHELP et al 2004 FIORESE et

al 2004 XEREZ CARVALHO COSTA 2004) Da mesma forma dos idosos que

sofreram doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) 4286 apresentaram

disfagia poreacutem esse resultado natildeo foi estatisticamente significante No entanto a

relaccedilatildeo entre DPOC e disfagia foi observada em outro estudo realizado com 78

pacientes com diagnoacutestico principal de DPOC que foram submetidos agrave

videofluoroscopia da degluticcedilatildeo Destes 85 apresentaram disfagia (GOOD-

FRATTURELLI CURLLE HOLLE 2000) Outra patologia que natildeo apresentou

associaccedilatildeo estatisticamente significativa com disfagia foi a depressatildeo Os pacientes

com disfagia podem apresentar depressatildeo motivados pelo isolamento social que a

dificuldade em se alimentar provoca (EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO

BURDESE 2007) no entanto natildeo existem estudos que afirmam que as pessoas

depressivas apresentam disfagia como sintomatologia associada

No presente estudo natildeo foi possiacutevel detectar qual a relaccedilatildeo de temporalidade

entre os eventos sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de estudos prospectivos para se

atingir tal fim No presente estudo foi utilizado instrumento de investigaccedilatildeo natildeo

validado no entanto foi elaborado com questotildees largamente utilizadas na praacutetica

cliacutenica da fonoaudiologia portanto pode ser considerado de boa qualidade Por esse

motivo natildeo foi confirmada a acuraacutecia do formulaacuterio de disfagia A validaccedilatildeo do

104

formulaacuterio poderaacute ser posteriormente realizada atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos idosos que

constituiacuteram essa amostra ou atraveacutes da reprodutibilidade do formulaacuterio em outra

populaccedilatildeo de idosos

Apesar das limitaccedilotildees o presente estudo constitui importante ferramenta para

a sauacutede puacuteblica brasileira por ser a primeira pesquisa de tal magnitude amostral que

identificou a prevalecircncia de disfagia em uma amostra de idosos que vivem em

domiciacutelio por proporcionar aos serviccedilos de sauacutede a possibilidade de preparar accedilotildees

preventivas buscando evitar o aumento na frequumlecircncia de disfagia entre os idosos

por alertar os profissionais de sauacutede para a necessidade de diagnosticar e de tratar

corretamente a disfagia com o objetivo de se evitar maiores complicaccedilotildees de sauacutede

nos idosos

105

6 Conclusatildeo

Diante dos resultados encontrados no inqueacuterito realizado em uma amostra

com idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

2008 pode-se concluir que

A populaccedilatildeo de idosos estudada eacute composta basicamente de pessoas do

sexo feminino com idade entre 60 e 69 anos casada com menos de 8 anos de

estudo e que vivem em domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais e com baixa renda

Satildeo idosos que na maioria necessitam de atendimento meacutedico mas poucos

necessitaram de internaccedilatildeo hospitalar A morbidade que mais acomete esses idosos

eacute a hipertensatildeo seguida das doenccedilas reumatoloacutegicas e da diabete A maioria dos

idosos satildeo independentes para realizar as atividades baacutesicas de vida diaacuteria

Na populaccedilatildeo estudada existe alta prevalecircncia de disfagia (2868) e estaacute

particularmente associada a grupos especiacuteficos de idosos dentre eles os muito

idosos (idade acima de 80 anos) os idosos que estudaram menos de 8 anos e os

idosos viuacutevos A relaccedilatildeo entre disfagia e idade jaacute era amplamente relatada no

entanto a relaccedilatildeo com escolaridade e estado civil necessita de maior investigaccedilatildeo

para determinar as possiacuteveis causas dessa relaccedilatildeo

Dentre as doenccedilas referidas aqui associadas agrave disfagia as demecircncias a

Doenccedila de Parkinson as doenccedilas reumatoloacutegicas o infarto agudo do miocaacuterdio

tiveram associaccedilatildeo estatisticamente significativa com a disfagia Contudo faz-se

106

importante a realizaccedilatildeo de mais pesquisas que possam identificar a prevalecircncia de

disfagia em idosos com diagnoacutesticos dessas doenccedilas

A frequumlecircncia de disfagia foi alta entre os idosos que passaram por internaccedilatildeo

hospitalar recente Esse resultado pode sugerir a necessidade de se investigar as

causas dessas internaccedilotildees e se dentre elas estaacute a disfagia esta pode provocar o

desenvolvimento de pneumonia de desnutriccedilatildeo e de desidrataccedilatildeo intercorrecircncias

comuns entre idosos hospitalizados

A alta prevalecircncia de disfagia entre os idosos dependentes para as Atividades

de vida diaacuteria (AVDs) indica que a disfagia pode ser utilizada como marcador de

vulnerabilidade do idoso a eventos adversos

Com a alta prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada lamentamos

afirmar que ela jaacute constitui grave problema de sauacutede puacuteblica

107

7 Recomendaccedilotildees

Diante dos resultados colhidos recomenda-se

Treinamento dos profissionais de sauacutede para melhor diagnosticar e tratar a

disfagia buscando inserir nas equipes de sauacutede o fonoaudioacutelogo como parte

fundamental no diagnoacutestico e tratamento da disfagia possibilitando resultados mais

raacutepidos e efetivos em pacientes disfaacutegicos

Atenccedilatildeo das equipes de sauacutede para os idosos que aqui foram identificados

como grupo de rico para disfagia mantendo como conduta meacutedica a investigaccedilatildeo a

cerca dos sintomas relacionados agrave disfagia em idosos natildeo se detendo apenas aos

idosos com queixa mas tambeacutem aos que poderatildeo ser futuros disfaacutegicos Assim o

encaminhamento para o tratamento preventivo poderaacute ser parte integrante da rotina

nos serviccedilos de sauacutede

Realizaccedilatildeo de mais estudos de preferecircncia de segmento longitudinal para a

identificaccedilatildeo de outros fatores associados agrave disfagia Realizar pesquisas qualitativas

que busquem a identificaccedilatildeo de aspectos soacutecio-culturais que possam esclarecer os

resultados encontrados como a participaccedilatildeo da baixa escolaridade na maior

prevalecircncia de disfagia entre os idosos pesquisados Este estudo poderaacute ser

realizado como parte da coorte que futuramente seraacute instaurada na comunidade do

Rodolfo Teoacutefilo Outra possibilidade de estudo a ser realizada com a mesma

populaccedilatildeo seria uma avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica no grupo dos disfaacutegicos e no grupo

dos natildeo disfaacutegicos com o objetivo de identificar mais aspectos relevantes que

distinguissem os grupos A utilizaccedilatildeo de exames de imagem para identificar de

forma mais precisa a disfagia seria de grande auxiacutelio para resultados mais

consistentes

108

8 Referecircncias Bibliograacuteficas

AHRONHEIM JC MULVIHILL M SIEGER C PARK P FRIES BE State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment Journal of the American Geriatrics Society 49(10) 1399 oct 2001 BASHFORD G BRADD P Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration a brief report Journal of Geriatric Psychiatry and neurology 9(3) 133-135 jul 1996 BILTON LT Estudo de degluticcedilatildeo do adulto pelo videodeglutograma Dissertaccedilatildeo de Mestrado pela Universidade Federal de Satildeo Paulo UNIFESP EMP Satildeo Paulo 1999 BLAY S RAMOS LR MARI J Validity of a Brazilian version of the older Americans resourses and services (OARS) mental health screening questionnaire Journal of the American Geriatrics Society 36 687-92 1988 BLOEM BR LAGAAY AM BEEK W V HAAN J ROOS RAC WINTZEN AR Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87 British Medical Journal 300 721-2 1990 BOTTINO CMC LOPES MA MORENO MPQ HOTOTIANS SR AZEVEDO Jr D TATSCH MF et al Prevalence of dementia and MCI in Satildeo Paulo Brazil International Psychogeriatrics 17 80 2005 BRASIL Decreto n⁰ 1948 de 3 de julho de 1996 Regulamenta a Lei n⁰ 8842 de 4 de janeiro de 1994 LEX Coletacircnea de Legislaccedilatildeo e Jurisprudecircncia 60 1657-611996 BRAVELL ME BERG S MALMBERG B Health functional capacity formal care and survival in the oldest old a longitudinal study Archives of Gerontology and Geriatrics 46(1) 1-14 epud 2007 mar 21 jan-feb 2008 BUCHHOLZ DW Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction Dysphagia 10 248-254 1995

109

CHARLTON R SHEAHAN K SMITH G CAMPBELL I Spousal bereavement--implications for health Oxford Journal medicine Family Practice 18(6) 614-8 dec 2001 CHOUINARD J LAVIGNE E VILLENEUVE C Weight loss dysphagia and outcome in advanced dementia Dysphagia 13 151-155 1998

CIANCIO SG Medications impact on oral health J Am Dent Assoc 135(10)1440-8 quiz 1468-9 Oct 2004

CLOUSE RE Spastic disorders of the esophagus Gastroenterologist 5 112-27 1997 COLIN WH Management of acid-related disorders in patients with dysphagia American Journal of Medicine 117(suppl 5A) 44S-48S September 2004 COELHO FILHO JM RAMOS LR Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil resultados de inqueacuterito domiciliar Revista de Sauacutede Puacuteblica 33(5) 445-453 1999 COELHO FILHO JM Perfil de utilizaccedilatildeo de medicamentos por idosos no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute um estudo de base populacional 2000 165f Tese (doutorado em farmacologia)- Universidade Federal do Cearaacute Faculdade de Medicina CORTEacuteS LS BILTON TL SUZUKI HS SANCHEZ EP VENITES JP LUCCIA G Anaacutelise cliacutenica da degluticcedilatildeo e dificuldades de alimentaccedilatildeo de idosos desnutridos em acompanhamento ambulatorial Distuacuterbios da comunicaccedilatildeo 14(2) 211-235 jun 2003 COSTA MFFL GUERRA HL BARRETO SM GUIMARAtildeES RM Diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo da mortalidade e das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas Informe Epidemioloacutegico do SUS 9(1) 2000 COSTA MFL BARRETO SM GIATTI L Condiccedilotildees de sauacutede capacidade funcional uso de serviccedilos de sauacutede e gastos com medicamentos da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Caderno de Sauacutede Puacuteblica19(3) June 2003

19

Jeanny Fiuza Costa Frota

PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave DISFAGIA EM IDOSOS RESIDENTES EM COMUNIDADE

Dissertaccedilatildeo apresentada ao curso de

Mestrado em Sauacutede Puacuteblica do Departamento de Sauacutede Comunitaacuteria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cearaacute como requisito para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede Puacuteblica

Orientador Prof Dr Joatildeo Macedo Coelho

Filho

Fortaleza 2008

20

F961p Frota Jeanny Fiuza Costa

Prevalecircncia e fatores associados agrave disfagia em idosos residentes em comunidade Jeanny Fiuza Costa Frota- Fortaleza 2008 116f il

Orientador ProfDr Joatildeo Macedo Coelho Filho Dissertaccedilatildeo (Mestrado)-Universidade Federal do Cearaacute Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica Fortaleza-Ce 2008 1 Transtornos de Degluticcedilatildeo 2 Prevalecircncia 3 Idoso I Coelho Filho Joatildeo Macedo (orient) II Tiacutetulo

CDD 61631

21

Jeanny Fiuza Costa Frota

PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave DISFAGIA EM IDOSOS RESIDENTES EM COMUNIDADE

Dissertaccedilatildeo apresentada ao curso de Mestrado em Sauacutede Puacuteblica do Departamento de Sauacutede Comunitaacuteria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cearaacute como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede Puacuteblica

Aprovada em_____________

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Prof Dr Joatildeo Macedo Coelho Filho (orientador)

Departamento de Medicina Cliacutenica Faculdade de Medicina-UFC

______________________________ Prof Dr Charlys Barbosa Nogueira

Curso de Medicina Universidade de Fortaleza-UNIFOR

____________________________ Profa Dra Heloisa Sawada Suzuki

CEFAC Sauacutede e Educaccedilatildeo Instituto de Gerenciamento da Degluticcedilatildeo

____________________________ Prof Dr Luciano Lima Correia

Departamento de Sauacutede Comunitaacuteria Faculdade de Medicina-UFC

22

ldquoPlanejamento natildeo diz respeito a decisotildees futuras mas agraves implicaccedilotildees futuras de decisotildees presentesrdquo

Peter Duker

23

A Deus que me permitiu tantas conquistas A meus pais que estiveram sempre ao meu lado A meus queridos irmatildeos A minha sobrinha pequena flor que perfuma meus dias A meu namorado que sempre acreditou em meu potencial e apoiou minhas decisotildees A meus queridos idosos que tanto me ensinaram

24

AGRADECIMENTOS

Ao professor Joatildeo Macedo Coelho Filho que acreditando em meu potencial e

corrigindo minhas imperfeiccedilotildees construiu uma nova forma de accedilatildeo profissional e de

pensamento cientiacutefico

Ao professor Charlys Barbosa Nogueira que com sua coorientaccedilatildeo construiacuteda com

dedicaccedilatildeo e amizade inspira a minha caminhada acadecircmica

A minha grande amiga e companheira de mestrado Adriana Maria Albuquerque

Ribeiro pelas palavras de incentivo e de forccedila nos momentos difiacuteceis ao longo desta

pesquisa

A Camila Holanda supervisora de campo por todo o seu apoio dado antes durante

e depois da coleta de dados

Aos entrevistadores de campo pelo empenho e dedicaccedilatildeo a mim dispensados

durante a coleta dos dados

Ao Professor Dr Joseacute Wellington meacutedico e epidemiologista por sua dedicaccedilatildeo

competecircncia e orientaccedilatildeo na fase de anaacutelise dos dados

A Thiago Correcirca de Oliveira pelo apoio dado durante toda a construccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo

25

A Gorethe Gurgel e Zilca Simas por seu apoio logiacutestico sem o qual natildeo seria

possiacutevel a realizaccedilatildeo de pesquisa com tamanha magnitude

Aos amigos e colegas de trabalho do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso por

compreenderem a minha necessidade de tempo para a pesquisa

Aos amigos do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio que apoiaram a minha

caminhada durante o mestrado

Ao diretor da cliacutenica de Atendimento Baacutesico do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio

de Fortaleza (IPM) Dr Antocircnio Reneacute Dioacutegenes Sousa e agrave Dra Maria Nazareacute Ramos

Mousinho coordenadora do setor de terapias do IPM por seu apoio nos momentos

finais de minha dissertaccedilatildeo

Aos professores e agrave coordenaccedilatildeo do mestrado pelos ensinamentos passados ao

longo das disciplinas

Agrave secretaria do mestrado pelo auxiacutelio a mim prestados no decorrer do processo de

formaccedilatildeo

26

RESUMO

Introduccedilatildeo A disfagia sintoma que acompanha algumas das doenccedilas mais prevalentes entre os idosos ainda eacute pouco explorada em niacutevel populacional No entanto constitui fator de risco para o desenvolvimento de pneumonias aspirativas e de outros eventos cliacutenicos o que afirma a importacircncia de se conhecer sua prevalecircncia na populaccedilatildeo idosa Objetivo identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute Meacutetodo Foi realizado inqueacuterito domiciliar com 588 idosos residentes na cidade de Fortaleza Para tanto aplicou-se entrevista estruturada contendo dados soacutecio-demograacuteficos e de sauacutede um instrumento de avaliaccedilatildeo funcional (Katz) e outro de avaliaccedilatildeo dos sintomas relacionados agrave disfagia buscando investigar caracteriacutesticas da fase oral e da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo Realizou-se anaacutelise bivariada da variaacutevel dependente (idosos com disfagia) e das variaacuteveis independentes (dados soacutecio-demograacuteficos cliacutenicos e epidemioloacutegicos) Utilizou-se o software STATA considerando intervalo de confianccedila de 95 e valor de Plt005 Foram excluiacutedos da anaacutelise todos os idosos que utilizavam via alternativa de alimentaccedilatildeo Resultados Dos 588 idosos entrevistados 577 foram incluiacutedos como amostra A prevalecircncia geral de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 A prevalecircncia foi de 1005 para disfagia oral 1144 para disfagia fariacutengea 555 para disfagia orofariacutengea Na anaacutelise bivariada houve maior prevalecircncia de disfagia entre idosos com mais de 80 anos (p=000) entre viuacutevos (p= 000) e entre aqueles menos escolarizados (lt 3anos de estudo) (p=0001) assim como idosos dependentes (p=000) Tambeacutem mostraram maior prevalecircncia de disfagia aqueles portadores de demecircncias (p=000) de doenccedila de Parkinson (p= 0028) Infarto do Miocaacuterdio (p=0025) e doenccedilas reumatoloacutegicas (p= 0006) Conclusatildeo Trata-se do primeiro estudo populacional sobre disfagia realizado no Brasil e que contempla a populaccedilatildeo idosa Foi observada uma elevada prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada Constatamos que alguns grupos populacionais de idosos como viuacutevos menos escolarizados portadores de demecircncias e doenccedila de Parkinson apresentaram uma prevalecircncia maior de disfagia Estudos prospectivos visando mensurar o impacto de tais accedilotildees na vida dos idosos disfaacutegicos e no sistema de sauacutede se fazem necessaacuterios Palavras-chave disfagia idosos prevalecircncia comunidade

27

ABSTRACT

Introduction The dysphagia symptoms that accompany some of the most prevalent diseases among the elderly is still little explored in population level However it is a risk factor for the development of aspiration pneumonia and other clinical events which affirms the importance of knowing their prevalence in the elderly Objective To identify the prevalence of dysphagia in elderly residents in an urban area of the city of Fortaleza Cearaacute Method household survey was conducted with 588 elderly residents in the city of Fortaleza Thus structured interview was applied containing socio-demographic data and health a tool for functional assessment (Katz) and in the evaluation of symptoms related to dysphagia seeking investigate characteristics of oral and pharyngeal phase of swallowing Bivariate analysis was carried out of the dependent variable (elderly with dysphagia) and the independent variables (socio-demographic data clinical and epidemiological) Using the software STATA considering the confidence interval of 95 and value of P lt005 Were excluded from the analysis all the elderly who used alternative power Results Of the 588 seniors surveyed 577 were included as sample The overall prevalence of dysphagia in the population studied was 2704 The prevalence was 1005 for dysphagia oral pharyngeal dysphagia to 1144 555 for oropharyngeal dysphagia In bivariate analysis there was a higher prevalence of dysphagia among elderly over 80 years (p = 000) and widowed (p = 000) and among those less educated (lt3anos of study) (p = 0001) and as dependent elderly (p = 000) Also showed higher prevalence of dysphagia those of dementia patients (p = 000) Parkinsons disease (p = 0028) myocardial infarction (p = 0025) and rheumatic diseases (p = 0006) Conclusion This is the first population study conducted in Brazil on dysphagia and that includes the elderly population There was a high prevalence of dysphagia in the population studied Found that some groups of elderly and widowed less educated people with dementia and Parkinsons disease had a higher prevalence of dysphagia Prospective studies to measure the impact of such actions on the lives of elderly dysphagic and the health system are needed Keywords Dysphagia elderly prevalence population

28

RELACcedilAtildeO DE GRAacuteFICOS E FIGURAS

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (IBGE)21

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (IBGE)21

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser

percorrido54

29

RELACcedilAtildeO DE TABELAS

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de

literatura35 Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso que vive em

comunidade39 Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200860

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e

nuacutemero de internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes

no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200861

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200863

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia oral de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200864

Tabela 7Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia fariacutengea de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200865

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200866

30

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de

uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza

no ano de 200867

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos

12 meses e internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200868

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra

de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200869

31

Relaccedilatildeo de Abreviaturas e Siglas NC- Nervo craniano

AVDs- Atividades de vida diaacuteria

IDHM-B- Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento Humano do Municiacutepio- por bairro

BOMFAC- Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionare

BOAS- Brazilian Old Age Schedule

MIF- Medida de Independecircncia Funcional

OPAS- Organizaccedilatildeo Pan Americana de Sauacutede

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

32

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo18

11 Consideraccedilotildees gerais18

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento19

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo22

131 Fase oral da degluticcedilatildeo22

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo24

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo25

14 Aspectos gerais da disfagia26

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo28

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo29

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da

degluticcedilatildeo29

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos30

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso34

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede41

18 Justificativa do estudo42

2 Objetivos44

21 Objetivo geral44

22 Objetivos especiacuteficos44

3 Meacutetodo45

31 Delineamento45

32 Local da pesquisa46

33

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra47

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores48

35 Treinamento da equipe de entrevistadores48

36 Estudo-piloto49

37 Supervisatildeo e controle de qualidade49

38 Instrumentos50

39 Sistemaacutetica das entrevistas52

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis55

311 Anaacutelise estatiacutestica57

312 Consideraccedilotildees eacuteticas58

4 Resultados59

41 Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada59

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada64

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada66

5 Discussatildeo70

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada70

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada75

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada 80

6 Conclusatildeo88

7 Recomendaccedilotildees90

8 Referecircncias bibliograacuteficas91

9 Apecircndice100

Apecircndice A- Formulaacuterio de capacidade funcional e disfagia101

34

Apecircndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido112

10 Anexo114

Anexo A- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos

residentes em aacuterea urbana de Fortaleza-CErdquo no Comitecirc de eacutetica115

Anexo B- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoPrevalecircncia de disfagia em idosos residentes em

uma comunidade de Fortalezardquo no Comitecirc de eacutetica116

35

1 Introduccedilatildeo 11 Consideraccedilotildees Gerais

Como consequumlecircncia do aumento na expectativa de vida da populaccedilatildeo

mundial observa-se um crescimento significativo do segmento de pessoas idosas

(idade igual ou acima de 60 anos) nas piracircmides etaacuterias (BRASIL 1996) O

envelhecimento populacional vem sendo observado tanto nos paiacuteses de melhores

condiccedilotildees socioeconocircmicas e culturais como tambeacutem em paiacuteses que estatildeo

buscando essas melhorias O Brasil eacute exemplo de um paiacutes em desenvolvimento que

estaacute passando por uma inversatildeo em sua piracircmide etaacuteria semelhante agrave que ocorreu

nos paiacuteses desenvolvidos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Adultos e idosos satildeo principalmente os mais acometidos por doenccedilas

crocircnico-degenerativas que representam uma das principais causas de incapacidade

e de morte Com o aumento gradual de idosos no Brasil tais doenccedilas vecircm-se

tornando cada vez mais prevalentes e apresentam grande impacto na qualidade de

vida dos doentes Compromete em muitos casos a capacidade de realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) dentre elas alimentar-se uma das mais

frequumlentemente acometidas As doenccedilas mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa

constituem um desafio para a sauacutede puacuteblica brasileira fazendo-se necessaacuterias

accedilotildees tanto de prevenccedilatildeo quanto de controle dessas doenccedilas e de suas

consequumlecircncias

Mesmo na ausecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas os idosos podem

apresentar alteraccedilotildees na capacidade de alimentar-se Estas podem ser ocasionadas

pela reduccedilatildeo do tocircnus da musculatura pela ausecircncia parcial ou total de dentes ou

36

por deficiecircncia em outros fatores responsaacuteveis pelo mecanismo da degluticcedilatildeo As

alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo satildeo chamadas genericamente de

disfagia que se caracteriza pela dificuldade ou pela sensaccedilatildeo de dificuldade na

passagem do alimento soacutelido eou liacutequido da cavidade oral ao estocircmago (JACOBI

LEVY SILVA 2003 COLIN 2004) A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo embora

seja um tema relevante tem sido pouco investigada em estudos de larga escala

Considerando-se que a disfagia pode ser o sintoma inicial de vaacuterias doenccedilas

como Doenccedila de Parkinson doenccedilas esofaacutegicas e neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo

eacute importante que seja diagnosticada correta e precocemente

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento

O homem conseguiu ampliar a sua expectativa de vida provavelmente pelos

avanccedilos na Medicina da melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias da descoberta de novos

faacutermacos e do tratamento de doenccedilas de alta letalidade na populaccedilatildeo idosa Essa

mudanccedila da expectativa de vida eacute ocasionada dentre outros fatores pela

diminuiccedilatildeo da mortalidade permitindo uma inversatildeo na composiccedilatildeo etaacuteria (RAMOS

2002)

Na deacutecada de 80 as projeccedilotildees para a Ameacuterica Latina indicavam que a

populaccedilatildeo geral passaria de 3637 milhotildees em 1980 para 8036 milhotildees em 2000

demonstrando um crescimento de 120 Jaacute a populaccedilatildeo de idosos poderia

aumentar de 233 milhotildees em 1980 para 782 milhotildees em 2000 o que significaria

um aumento de 236 percentual duas vezes maiores do que o da populaccedilatildeo total

(KALACHE VERAS RAMOS 1987)

37

Nos uacuteltimos 20 anos intensificou-se o processo de envelhecimento da

populaccedilatildeo brasileira motivado pela reduccedilatildeo nas taxas de fecundidade e de

mortalidade infantil pela melhora nas condiccedilotildees de saneamento e de infra-estrutura

baacutesica Esse processo no Brasil estaacute ocorrendo de forma acelerada a projeccedilatildeo do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) eacute que o Brasil passe de 2205

milhotildees de idosos em 1950 para 33882 milhotildees em 2025 (FUNDACcedilAtildeO IBGE

1984) podendo ser em 2025 a sexta populaccedilatildeo de idosos do mundo em termos

absolutos (KALACHE VERAS RAMOS 1987 RODRIGUES RAUTH 2002

ROUQUAYROL KERR-PONTES 2003)

No ano de 1991 o Brasil era povoado por cerca de 10722705 idosos dentre

eles 3087586 residiam na regiatildeo nordeste dos quais 490505 estavam no Estado

do Cearaacute (77 da populaccedilatildeo total do estado) (FUNDACcedilAtildeO IBGE 1991) No uacuteltimo

censo brasileiro em 2000 contabilizaram 14536029 pessoas com mais de 60 anos

de idade (86 da populaccedilatildeo brasileira) No mesmo Censo o nuacutemero de idosos na

regiatildeo nordeste era de 4020857 correspondendo a 84 da populaccedilatildeo na regiatildeo

A populaccedilatildeo idosa de Fortaleza era de 160148 pessoas o que correspondia a 75

do total da populaccedilatildeo No mesmo censo no bairro Rodolfo Teoacutefilo em Fortaleza

onde foi realizada a pesquisa contabilizaram 1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE

2000)

Para melhor ilustrar essa realidade nas figuras 1 e 2 pode-se observar a

projeccedilatildeo da piracircmide populacional brasileira para 2050 proposta pelo IBGE nas

quais se visualiza a equiparaccedilatildeo do nuacutemero de idosos com o das demais faixas

etaacuterias

38

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Esse panorama reafirma a necessidade de se ampliar o nuacutemero de pesquisas

nas aacutereas da Geriatria e da Gerontologia o que permitiraacute uma maior aceitabilidade e

proximidade dos resultados com a comunidade brasileira

Com o advento das medicaccedilotildees para as doenccedilas infecto-contagiosas

cresceu a expectativa de vida aumentando assim o nuacutemero de idosos e

ocasionando uma maior prevalecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas que

39

promovem uma seacuterie de alteraccedilotildees no organismo e nas funccedilotildees que o indiviacuteduo

realiza no seu dia-a-dia Dentre essas alteraccedilotildees a que mais se destaca nesse

estudo eacute a dificuldade de degluticcedilatildeo

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo

A degluticcedilatildeo eacute uma funccedilatildeo complexa iniciada pelo Sistema Nervoso Central

que desencadeia atividades orais fariacutengeas e esofaacutegicas dentre elas a

movimentaccedilatildeo da liacutengua a participaccedilatildeo da faringe e a elevaccedilatildeo do esfiacutencter

esofaacutegico

Todo o processo de degluticcedilatildeo eacute comandado pelos nervos cranianos (NC) IV

V VII X e XII (COLIN 2004) e envolve cerca de 50 muacutesculos exigindo que as

estruturas anatocircmicas da orofaringe e a conduccedilatildeo nervosa estejam intactas e que

haja uma perfeita correlaccedilatildeo entre respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo A degluticcedilatildeo deve durar

20 segundos do seu iniacutecio ateacute o fim e envolve trecircs fases a fase oral a fase fariacutengea

e a fase esofaacutegica (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004 MORRIS 2005)

131 Fase oral da degluticcedilatildeo

Inicia-se essa fase no momento em que o alimento entra na boca Eacute

voluntaacuteria e subdividida em preparatoacuteria e de transporte do bolo alimentar A fase

preparatoacuteria consiste em preparar o bolo alimentar com a fragmentaccedilatildeo do alimento

Nessa fase haacute a participaccedilatildeo principalmente dos muacutesculos Orbicular da boca e

Bucinador responsaacuteveis por manter o bolo alimentar dentro da boca e posicionaacute-lo

40

atraacutes dos dentes A reduccedilatildeo do bolo alimentar em partiacuteculas menores tem a

participaccedilatildeo dos muacutesculos temporal masseter e pterigoacuteides medial e lateral Os

muacutesculos intriacutensecos da liacutengua inervados pelo nervo Hipoglosso (NC XII) sempre

ajudam na manipulaccedilatildeo do bolo como tambeacutem facilitam o movimento de balanceio

da mastigaccedilatildeo

Nessa fase o palato mole projeta-se para frente para manter o bolo alimentar

sobre a liacutengua ao mesmo tempo em que a nasofaringe se abre para a respiraccedilatildeo

As informaccedilotildees sensoriais captadas pelas ceacutelulas sensitivas da ponta da liacutengua e

do palato fornecem informaccedilotildees sobre a localizaccedilatildeo do bolo alimentar e seu

tamanho atraveacutes das fibras eferentes do nervo Trigecircmeo (NC V) A modulaccedilatildeo da

amplitude dos movimentos peristaacutelticos depende da viscosidade do bolo alimentar

Os receptores quiacutemicos e teacutermicos da liacutengua fornecem informaccedilotildees importantes

sobre o bolo As glacircndulas salivares sublinguais paroacutetidas e submandibulares satildeo

inervadas pelas fibras secretoras simpaacuteticas do nervo Glossofariacutengeo (NC IX) e do

nervo Facial (NC VIII) A estimulaccedilatildeo eferente na cavidade oral eacute transmitida ao

sistema nervoso que por sua vez estimula os nuacutecleos salivares A produccedilatildeo de

saliva ocorre durante toda a fase preparatoacuteria oral durante a formaccedilatildeo e a ingestatildeo

do bolo alimentar

Apoacutes a mastigaccedilatildeo e a formaccedilatildeo de um bolo alimentar apropriado inicia-se a

fase de transporte Esta tem iniacutecio com o movimento voluntaacuterio do conteuacutedo para a

porccedilatildeo posterior da liacutengua pressionando a ponta da liacutengua contra o palato duro

Com essa pressatildeo os receptores mecacircnicos iniciam a movimentaccedilatildeo peristaacuteltica da

liacutengua Como o bolo alimentar estaacute se deslocando para a orofaringe a laringe se

eleva involuntariamente por estiacutemulo das terminaccedilotildees nervosas dos nervos

Glossofariacutengeo (NC IX) e Vago (NC X) A duraccedilatildeo normal da fase de transporte

41

0ral varia de 1 a 125 segundos (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004

MORRIS 2005)

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Essa fase tem iniacutecio com a ativaccedilatildeo ou do nervo Genioglosso ou do nervo

Milo-hioacuteide Posteriormente o muacutesculo Estiloglosso puxa a porccedilatildeo posterior da

liacutengua enquanto o Palatoglosso levanta a mesma porccedilatildeo da liacutengua e baixa o palato

mole O restante do muacutesculo supra-hioacuteide se contrai deslocando o osso hioacuteide para

cima Desse modo a laringe eleva-se e anterioriza-se com a compressatildeo da maxila

Os muacutesculos Velofaringeanos (elevador do Veacuteu palatino Palatofariacutengeo e o muacutesculo

Tensor do veacuteu e da uacutevula) unem-se para fechar a nasofaringe durante a passagem

do bolo alimentar pela faringe As accedilotildees coordenadas da musculatura Supra-

hioacuteidea da elevaccedilatildeo lariacutengea e do reposicionamento anterior fornecem o aporte

para a inversatildeo da epiglote pelo bolo Enquanto a epiglote se dobra poacutestero-

inferiormente o bolo estaacute dirigindo-se lateralmente atraveacutes dos seios piriformes O

escoamento para a via aeacuterea eacute impedido pela elevaccedilatildeo lariacutengea pela inversatildeo da

epiglote e pelo fechamento das pregas vocais verdadeiras e falsas A respiraccedilatildeo eacute

momentaneamente interrompida nesse periacuteodo No momento em que o bolo entra

na faringe posterior as contraccedilotildees poderosas dos muacutesculos constritores fariacutengeos

(superior meacutedio e inferior) agem para deslocaacute-lo da orofaringe e da hipofaringe Os

receptores mecacircnicos das tonsilas detectam ininterruptamente a pressatildeo estaacutetica

na orofaringe e continuam a limpeza no local ateacute que natildeo reste mais nada do bolo

alimentar

42

A finalizaccedilatildeo da fase fariacutengea requer a passagem do bolo atraveacutes do esfiacutencter

esofaacutegico superior Esta eacute uma regiatildeo muito pequena com cerca de trecircs a quatro

centiacutemetros de comprimento que tem a funccedilatildeo de prevenir aspiraccedilatildeo e refluxo

esofaacutegico Anatomicamente o esfiacutencter esofaacutegico incorpora o muacutesculo Cricofariacutengeo

assim como algumas fibras dos Constritores fariacutengeos inferiores e das fibras

superiores do muacutesculo Circular do esocircfago O muacutesculo Cricofariacutengeo composto por

fibras horizontais e obliacutequas parece tonicamente ativo em repouso A inibiccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo permite o relaxamento do muacutesculo Cricofariacutengeo permitindo a abertura

do esfiacutencter durante a maacutexima elevaccedilatildeo acircntero-superior do osso Hioacuteide O disparo

do inibidor de relaxamento do esfiacutencter esofaacutegico permanece obscuro mas o

relaxamento depende do tamanho do bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN

2000 SCHINDLER KELLY 2002 JACOBI LEVY SILVA 2003)

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

A fase esofaacutegica comeccedila apoacutes a passagem do bolo pelo esfiacutencter esofaacutegico

O esocircfago eacute um tubo muscular que comeccedila na cartilagem Cricoacuteide e termina no

estocircmago A camada elaacutestica da faringe transforma-se na mucosa muscular do

esocircfago Esta camada se junta agraves camadas interna (longitudinal) e externa

(circunferencial) da musculatura do esocircfago Completamente sob o controle

involuntaacuterio a musculatura externa eacute composta de fibras estriadas que constituem

aproximadamente 5 do esocircfago e das fibras lisas Esta composiccedilatildeo estende-se

ateacute a metade do esocircfago A porccedilatildeo distal do esocircfago eacute composta em quase toda a

sua totalidade de muacutesculo liso e conteacutem outro esfiacutencter manometricamente definido

43

As fibras lisas do muacutesculo especializadas na atividade intriacutenseca tocircnica miogecircnica

criam uma alta pressatildeo no esfiacutencter perto da junccedilatildeo gastresofagiana O nervo Vago

(NC X) mede a inibiccedilatildeo do esfiacutencter esofaacutegico mais baixo em resposta ao estiacutemulo

do bolo assim como a distensatildeo gaacutestrica Com a passagem do bolo pelo esfiacutencter

esofaacutegico inferior a degluticcedilatildeo eacute finalizada

A fase esofaacutegica com seus movimentos peristaacutelticos que impulsionam o bolo

ateacute o estocircmago dura trecircs segundos dependendo da textura e em consistecircncia do

bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 SCHINDLER KELLY 2002

JACOBI LEVY SILVA 2003)

Satildeo essas as fases da degluticcedilatildeo em pessoas que natildeo apresentam nenhum

tipo de alteraccedilatildeo Os idosos por possuiacuterem flacidez da musculatura facial e da oral e

por apresentarem ausecircncia parcial ou total de dentes (TATEMATSU et al 2004)

dentre outras alteraccedilotildees anatocircmicas e funcionais nos oacutergatildeos responsaacuteveis pela

degluticcedilatildeo podem apresentar alguma alteraccedilatildeo no processo normal de degluticcedilatildeo

Este pode ser alterado por fatores fisioloacutegicos mas pode significar a presenccedila de

doenccedilas Por esse motivo eacute importante o conhecimento sobre a disfagia

14 Aspectos gerais da disfagia

A disfagia caracteriza-se pela dificuldade de deglutir alimentos soacutelidos eou

liacutequidos e geralmente eacute um indicativo de algum processo de adoecimento As

alteraccedilotildees comportamentais que se processam durante a alimentaccedilatildeo devem ser

observadas assim como recusar alimentar-se na presenccedila de outras pessoas natildeo

gostar de determinadas comidas ou bebidas demorar mais tempo durante a

44

alimentaccedilatildeo deixar mais comida no prato realizar muacuteltiplas degluticcedilotildees para

pequenas porccedilotildees de comida e apresentar alteraccedilotildees posturais durante a

alimentaccedilatildeo (DAHLIN 2004) A disfagia tambeacutem pode ser caracterizada pela

dificuldade ou sensaccedilatildeo de dificuldade na passagem do alimento soacutelido eou liacutequido

da cavidade oral ao estocircmago e natildeo eacute considerada uma doenccedila mas sim um

sintoma que pode caracterizar um distuacuterbio do transporte orofariacutengeo ou esofaacutegico

provocado por alteraccedilatildeo como ausecircncia dentaacuteria alteraccedilotildees motoras diminuiccedilatildeo da

forccedila muscular diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo da

faringe e diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos (JACOBI LEVY SILVA 2003)

As queixas mais frequumlentes satildeo dificuldade de deglutir soacutelidos eou liacutequidos

atraso no reflexo de degluticcedilatildeo sensaccedilatildeo de bolo ou dor na hipofaringe tosse apoacutes

ter engolido o alimento regurgitaccedilatildeo nasal pigarros frequumlentes desconforto toraacutecico

ao deglutir sialorreacuteia alteraccedilotildees vocais apoacutes a alimentaccedilatildeo necessidade de beber

liacutequido para engolir o alimento soacutelido perda de peso e pneumonia de repeticcedilatildeo

Essas queixas podem variar de pessoa para pessoa dependendo da causa da

disfagia e podem vir associadas pois eacute muito comum a combinaccedilatildeo de mais de uma

queixa (JACOBI LEVY SILVA 2003 OLIVEIRA 2003 COLIN 2004)

Deve-se sempre investigar o sintoma disfagia uma vez que ele estaacute

frequumlentemente associado a alguma doenccedila Alguns sintomas satildeo mais comuns

dependendo de sua causa Na disfagia orofariacutengea observa-se dificuldade de iniciar

a degluticcedilatildeo seguida de tosse engasgos e regurgitaccedilatildeo nasal No entanto quando

o alimento apoacutes a degluticcedilatildeo paacutera ou fica preso no esocircfago sugere-se disfagia

esofaacutegica Se a disfagia soacute se manifesta com alimentos soacutelidos sugere-se disfagia

mecacircnica Caso a dificuldade seja para soacutelidos e liacutequidos pressupotildee-se distuacuterbio

neuromuscular Se esta for intermitente acompanhada de dor no peito deve ser

45

aventado espasmo esofaacutegico se for contiacutenuo considerar a hipoacutetese de acalasia

(doenccedila motora caracterizada por diminuiccedilatildeo do peristaltismo esofaacutegico) Jaacute a

disfagia neurogecircnica manifesta-se durante uma doenccedila neuroloacutegica que

desencadeie atrofia cerebral diminuiccedilatildeo do peso cerebral perda de neurocircnios

reduccedilatildeo da siacutentese de neurotransmissores e dificuldade na acomodaccedilatildeo e na

extensatildeo dos movimentos da degluticcedilatildeo o que acontece com mais frequumlecircncia em

idosos e pode ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica de doenccedilas neuroloacutegicas

(MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 JACOBI LEVY SILVA 2003)

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo

Ocorre o prolongamento da fase oral de preparaccedilatildeo do bolo alimentar

aumento do tecido adiposo e conjuntivo da liacutengua reduccedilatildeo da massa muscular e

das unidades motoras funcionais da liacutengua diminuiccedilatildeo da forccedila e da mobilidade

alteraccedilatildeo na propulsatildeo do bolo (TORRES 2002) diminuiccedilatildeo da forccedila na mordida e

na mastigaccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Haacute tambeacutem menor

salivaccedilatildeo e reduccedilatildeo das papilas linguais que juntamente com a diminuiccedilatildeo do

olfato durante o envelhecimento prejudicam a sensibilidade intra-oral (JACOBI

LEVY SILVA 2003) Proacuteteses mal-adaptadas satildeo causa prevalente de disfagia No

estudo realizado por CORTEacuteS et al 2003 constatou-se que cerca de 33 dos

idosos que usavam proacutetese apresentaram disfagia

46

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da sensibilidade na laringofaringe diminuiccedilatildeo do poder da

discriminaccedilatildeo sensitiva da laringofaringe atraveacutes do limiar de pressatildeo necessaacuteria

para o reconhecimento do bolo alimentar diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo anterior da

laringe aumento dos movimentos extras do osso hioacuteide causando uma degluticcedilatildeo

mais lenta que a dos jovens diminuiccedilatildeo do diacircmetro de abertura do segmento

faringo-esofacircgico (JACOBI LEVY SILVA 2003) No estudo realizado por Quintale

Pimentel Berenstein 2002 49 das mulheres com mais de 70 anos de idade

apresentam dificuldades na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da amplitude da contraccedilatildeo peristaacuteltica decorrente do

espessamento da musculatura involuntaacuteria diminuiccedilatildeo da pressatildeo de repouso do

segmento faringo-esofaacutegico aumento do efeito do refluxo gastro-esofaacutegico atraso

do esvaziamento esofaacutegico e aumento da dilataccedilatildeo esofaacutegica (JACOBI LEVY

SILVA 2003) Entre as mulheres de 60 a 69 anos de idade 25 relataram sensaccedilatildeo

de parada do bolo no esocircfago entre os homens da mesma faixa etaacuteria esse nuacutemero

aumenta para 40 Quando a idade avanccedila para aleacutem dos 70 anos diminui o

nuacutemero de mulheres com essa sensaccedilatildeo e permanece o nuacutemero de homens

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002)

47

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos

Os idosos por serem mais predisponentes agraves doenccedilas possuem maior

facilidade de desenvolverem disfagia A maioria das doenccedilas dos idosos eacute crocircnico-

degenerativa das quais podemos destacar as doenccedilas do sistema nervoso central

(Acidente Vascular Encefaacutelico Demecircncia Multiinfarto Doenccedila de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotroacutefica Doenccedila de Alzheimer Tumores do Tronco Encefaacutelico

e Poliomiosite) as cardiopatias as neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo e as doenccedilas

do esocircfago (JACOBI LEVY SILVA 2003) Como forma de exemplificar essas

ocorrecircncias seguem abaixo alguns estudos que comprovam o desenvolvimento de

disfagia em idosos enfermos

Em idosos que apresentam patologias diversas como Neoplasia Acidente

Vascular Encefaacutelico Doenccedila de Parkinson Doenccedila de Alzheimer e Atrofia Cerebral

podem ser observados sinais de disfagia Tais sinais satildeo dificuldade de mastigar e

de misturar o alimento agrave saliva manipulaccedilatildeo lenta do bolo na cavidade oral

dificuldade de ejeccedilatildeo do bolo estase do bolo no palato e restos de alimento no

assoalho da boca todos estes na fase oral da degluticcedilatildeo Jaacute na fase fariacutengea pode

ser visualizada em videofluoroscopia a permanecircncia do meio de contraste nas

valeacuteculas e nos recessos piriformes a realizaccedilatildeo de sucessivas degluticcedilotildees para a

limpeza do meio de contraste a reduccedilatildeo da contraccedilatildeo da faringe a reduccedilatildeo da

elevaccedilatildeo do osso hioacuteide e da laringe a reduccedilatildeo da duraccedilatildeo da elevaccedilatildeo da laringe

a dificuldade na abertura da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica a permeaccedilatildeo lariacutengea pelo

meio de contraste e a aspiraccedilatildeo durante a degluticcedilatildeo Portanto pode-se sugerir que

as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo satildeo mais comuns quando existe alguma doenccedila

associada (FIORESE et al 2004 SCHELP et al 2004)

48

Grande nuacutemero de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefaacutelico

necessita de sonda de alimentaccedilatildeo e em metade dos casos a disfagia pode

ocasionar a mudanccedila de consistecircncia alimentar de soacutelida para a pastosa

(ELMSTAHL et al 1999) Esses pacientes podem desenvolver pneumonia durante

o periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo e com isso passar mais tempo internados do que os

que natildeo desenvolveram disfagia (TEASELL et al 2002 PARKER et al 2004)

Os idosos com demecircncia apresentam alteraccedilatildeo do estado cognitivo o que

contribui para as alteraccedilotildees na alimentaccedilatildeo Estes pacientes apresentam na fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo engasgos tosse fadiga lentidatildeo para deglutir ato de

cuspir incapacidade de mastigar e engolir os alimentos e incapacidade de deglutir

saliva (SANCHES BILTON RAMOS 2000 IKEDA et al 2002) Aleacutem das

dificuldades na fase oral e na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo os idosos com a Doenccedila

de Alzheimer necessitam da ajuda de outra pessoa para os momentos de

alimentaccedilatildeo e de higiene oral Eles esquecem que estatildeo se alimentando e

permanecem por muito tempo com o alimento dentro da boca (SANCHES et al

2003) O esquecimento caracteriacutestico da Doenccedila de Alzheimer pode provocar parte

dos transtornos alimentares Muitas vezes os pacientes esquecem que se

alimentaram ou natildeo se alimentam nas horas habituais podendo resultar no aumento

ou na diminuiccedilatildeo do peso Constatou-se que a quantidade de alimentos ingeridos

diminui em 313 dos idosos Aleacutem das alteraccedilotildees jaacute relatadas observa-se

tambeacutem a ingestatildeo de objetos ou de alimentos inapropriados (SANCHES BILTON

RAMOS 2000)

Aleacutem das causas neuroloacutegicas de disfagia deve-se tambeacutem salientar a

importacircncia de se investigar a existecircncia de neoplasias de boca lesotildees ciruacutergicas de

cabeccedila e pescoccedilo que podem estar dificultando a preparaccedilatildeo e a degluticcedilatildeo do bolo

49

alimentar Traqueostomia doenccedilas de tireoacuteide exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo lesotildees virais

por herpes ou por citomegalovirus podem tambeacutem levar agrave disfagia

Os distuacuterbios motores esofagianos satildeo a principal causa de disfagia funcional

e de outros sintomas relacionados ao esocircfago como por exemplo a dor toraacutecica

(CLOUSE 1997) As esofagites divertiacuteculos carcinomas espasmos esofaacutegicos

acalaacutesia e esclerodermia satildeo outros agentes etioloacutegicos da disfagia Em pacientes

com doenccedilas do esocircfago a disfagia eacute muito prevalente podendo estar presente em

todos os casos e em muitos casos vem acompanhada de dor toraacutecica e de

regurgitamento (NASCIMENTO LEMME COSTA 2006)

A acalaacutesia promove disfagia constante e de localizaccedilatildeo baixa tanto para os

alimentos soacutelidos quanto para os liacutequidos Essas caracteriacutesticas podem ser

referentes agraves alteraccedilotildees motoras encontradas nessa patologia jaacute que apresenta

distuacuterbio completo da musculatura lisa alterando o peristaltismo e o esfiacutencter

esofagiano inferior (DOMINGUES LEMME 2001)

Por ser comum a presenccedila de muacuteltiplas patologias em idosos o que

consequumlentemente requer a utilizaccedilatildeo de muitos medicamentos dos quais vaacuterios

apresentam como efeito adverso alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo faz-

se importante conhecer a magnitude da disfagia iatrogecircnica Esta foi dividida em trecircs

categorias disfagia seguida de cirurgia e terapia radioteraacutepica por cacircncer de cabeccedila

e de pescoccedilo disfagia esofaacutegica e disfagia orofariacutengea causada por distuacuterbio

neuroloacutegico iatrogecircnico Existem vaacuterios mecanismos ciruacutergicos e vaacuterios

medicamentos que podem produzir alteraccedilotildees neuroloacutegicas e disfagia orofariacutengea

A disfagia iatrogecircnica ocorre tanto pela quantidade quanto pelo tipo de

medicamento utilizado com o avanccedilar da idade Dentre as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo

causadas por medicamentos pode-se destacar a diminuiccedilatildeo do funcionamento da

50

musculatura involuntaacuteria da mobilidade esofaacutegica e das pressotildees do esfiacutencter

esofaacutegico inferior ressecamento excessivo da cavidade oral (xerostomia) que pode

ser causada por anticolineacutergicos antidepressivos anti-histamiacutenicos

broncodilatadores antiespasmoacutedicos anti-hipertensivos sedativos e hipnoacuteticos

diminuiccedilatildeo do paladar e inibiccedilatildeo do iniacutecio da preparaccedilatildeo do bolo alimentar e do

disparo do reflexo de degluticcedilatildeo (JACOBI LEVY SILVA 2003) Existem estudos

que relatam a influecircncia da utilizaccedilatildeo de medicamentos neuroleacutepticos com efeitos

extrapiramidais no desenvolvimento de disfagia em idosos Dentre as alteraccedilotildees

encontradas podem-se citar diminuiccedilatildeo do niacutevel de excitaccedilatildeo reduccedilatildeo do controle

do Tronco Cerebral na degluticcedilatildeo transtorno de movimentos bloqueio da junccedilatildeo

neuromuscular miopatia diminuiccedilatildeo da sensibilidade da orofaringe alteraccedilotildees

salivares (BUCHHOLZ 1995 SOKOLOFF PAVLAKOVIC 1997)

A diminuiccedilatildeo na salivaccedilatildeo pode prejudicar o rendimento durante a preparaccedilatildeo

do bolo alimentar provocando dificuldades no momento da degluticcedilatildeo

especialmente nos casos de disfagia orofariacutengea neurogecircnica

Muitos medicamentos apresentam accedilatildeo anticolineacutergica que reduz a salivaccedilatildeo

Dentre os mais comuns temos os antidepressivos triciacuteclicos anti-histamiacutenicos e

anticolineacutergicos Mesmo em pacientes com disfagia orofariacutengea apresentando

queixa de sialorreacuteia medicamento com propriedades anticolineacutergicas na maioria dos

casos agrava o quadro Embora os anticolineacutergicos devam reduzir o volume salivar

acompanha o aumento da viscosidade que normalmente torna o manejo da

salivaccedilatildeo mais difiacutecil

O aumento da salivaccedilatildeo eacute resultado da utilizaccedilatildeo de medicamentos que

estimulam a accedilatildeo anticolineacutergica Isso inclui diretamente os antagonistas

colineacutergicos (Betanecol) e anticolinesterases (como piridostigmine e outros faacutermacos

51

utilizados no tratamento da Miastenia Gravis) O benzodiazepiacutenico Clonazepam que

diminui o niacutevel de consciecircncia e dissincroniza o processo de degluticcedilatildeo tambeacutem tem

sido associado ao aumento da salivaccedilatildeo embora esta seja a razatildeo para se

especular que isso deve ser na realidade devido agrave deficiente liberaccedilatildeo da saliva

como resultado da supressatildeo na induccedilatildeo da benzodiazepina pela regulaccedilatildeo cerebral

da degluticcedilatildeo (BUCHHOLZ 1995)

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso

Com o objetivo de identificar estudos sobre a ocorrecircncia de disfagia em

idosos realizamos pesquisa das bases de dados MEDLINE (1966-1996 e 1997-

2008) LILACS SCIELO Coleccedilotildees e Library Cochrane Foram encontrados alguns

estudos direcionados agrave disfagia exclusivamente em idosos (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS 2000 LOW et al 2001

EKBERG et al 2002 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002 SANCHES et

al 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) e outros incluiacuteram em

suas amostras jovens adultos jovens e idosos (CHOUINARD LAVIGNE

VILLENEUVE 1998 ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002

HUDSON et al 2002 SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004) A grande

maioria procurou descrever a disfagia em populaccedilotildees mais restritas e com

caracteriacutestica especiacuteficas buscando identificar queixas de degluticcedilatildeo em pessoas

com doenccedilas relacionadas agrave disfagia

A busca dos artigos foi realizada com os descritores ldquodysphagiardquo ldquoelderlyrdquo

ldquoold peoplerdquo ldquopopulationrdquo e ldquocommunityrdquo para a pesquisa nas bases de dados

52

internacionais ldquodisfagiardquo ldquoidosos e ldquocomunidaderdquo combinadas para as bases

nacionais Essa busca confirmou a escassez de estudos de base populacional para

pesquisar a ocorrecircncia de disfagia em idosos que vivem em comunidade A maioria

teve sua amostra colhida dentro de cliacutenicas hospitais e casas de repouso para

idosos (ver tabela 1)

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continua) Autor principal

Ano da publicaccedilatildeo

Tamanho da amostra

Local do estudo participantes

Delineamento Observaccedilotildees

CHOUINARD

LAVIGNE

VILLENEUVE

1998 47 pacientes Hospital of Sisters

of Clarityat Ottawa

Health Service

(SCOHS)

prontuaacuterio de

pacientes que

morreram no

hospital nos uacuteltimos

dois anos com

diagnoacutestico inicial

de demecircncia

Retrospectivo Objetivo de identificar

sinais cliacutenicos em

pacientes com

demecircncia avanccedilada

associados com morte

por pneumonia

ELMSTAringHL et

al

1999

38 pacientes

Departaments of

Geriatric Medicine

and Neurology

Malmo University

Hospital Sweden

pacientes com

idade entre 53 e 89

anos apresentando

queixa subjetiva de

disfagia apoacutes AVC

Longitudinal

1994-1996

Objetivo de estudar os

efeitos da terapia

fonoaudioloacutegica nas

variaacuteveis nutricionais

e antropomeacutetricas

SANCHES

BILTON

RAMOS

2000

16 idosos

Ambulatoacuterio de

Neuropsiquiatria do

Centro de Estudos

do Envelhecimento

UNIFESPPaciente

s com faixa etaacuteria

de 70 a 91 anos

com demecircncia

Transversal Objetivo de descrever

a prevalecircncia de

alteraccedilotildees na

alimentaccedilatildeo de idosos

demenciados

53

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo) Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

LOW et al 2001 40 idosos Princess Margaret

Hospital

Christchurch New

Zealand pacientes

com Deonccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

dentre outras

patologias

neuroloacutegicas que

fizeram

videofluoroscopia

da degluticcedilatildeo no

referido hospital no

periacuteodo de primeiro

de janeiro de 1996

ateacute trinta de junho

de 1997 pacientes

com deacuteficit

cognitivo desde o

nascimento foram

excluiacutedos

Coorte

retrospectivo

Objetivo de investigar

os desfechos cliacutenicos

e o grau de

cumprimento das

orientaccedilotildees dadas

aos doentes com

disfagia e o efeito do

cumprimento destas

orientaccedilotildees na

incidecircncia de morte

por infecccedilotildees e por

pneumonias

aspirativas

IKEDA et al

2002

23 pacientes

com Demecircncia

Frono-temporal

25 pacientes

com Demecircncia

Semacircntica

43 com Doenccedila

de Alzheimer

Addenbrookenacutes

Hospital

Cambridge

England

Transversal

Objetivo de investigar

a frequumlecircncia de

mudanccedila nos haacutebitos

alimentares e as

consequumlecircncias

dessas mudanccedilas

aplicando questionaacuterio

com os cuidadores

ODA et al

2002

22 pacientes

Setor de

investigaccedilatildeo em

doenccedilas

neuromusculares

da disciplina de

neurologia da

UNIFESP-EPM

Pacientes entre 19

e 74 anos com

Miastenia Grave e

queixa de disfagia

orofariacutengea

Transversal

Avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica

nasofibrolaringoscopia

e manometria de

esfiacutencter esofaacutegico

superior com o

objetivo de confirmar

as queixas de

disfagia

54

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

EKBERG et al 2002 360 idosos e 28

profissionais de

sauacutede

Participaram

pacientes e

profissionais de 37

enfermarias e

cliacutenicas distribuiacutedas

pela Alemanhatilde

Franccedila Espanha e

Reino Unido os

pacientes tinham

meacutedia de idade de

71 anos e muitos

apresentavam

doenccedilas graves

como AVC

Doenccedila de

Alzheimer Doenccedila

de Parkinson e

cacircncer

Transversal Objetivo de mensurar

o impacto da disfagia

na qualidade de vida

dos pacientes e a

relaccedilatildeo entre o

suporte psicoloacutegico e

a frequumlecircncia do

diagnoacutestico e do

tratamento da

disfagia

QUINTALE

PIMENTEL

BERENSTEIN

2002

100 idosos

Pacientes com

idade entre 60 e 80

anos que natildeo

possuiacuteam

rebaixamento

cognitivo eou

alteraccedilatildeo

neuroloacutegica

Transversal

Objetivo de avaliar as

mudanccedilas

anatomofisioloacutegicas

da mastigaccedilatildeo e as

modificaccedilotildees nos

haacutebitos alimentares

do indiviacuteduo idoso

normal

HUDSON et al

2002

20 pacientes

Neuromuscular

Clinica at the

University Campus

London Health

Sciences Centre

pacientes com

idades entre 21 e

80 anos com

Miastenia Grave

que referiram

dificuldades de

degluticcedilatildeo

Transversal

Objetivo de

determinar a acuraacutecia

do exame cliacutenico para

predizer a ocorrecircncia

de aspiraccedilatildeo em

pacientes com

Miastenia Grave

determinar a

frequumlecircncia de

aspiraccedilatildeo silenciosa

descrever o padratildeo de

da disfagia

orofariacutengea na

Miastenia Grave

55

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Conclusatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

SANCHES et

al

2003 26 idosos Ambulatoacuterio de

Geriatria do Centro

de Estudos do

Envelhecimento e

no Departamento

de Diagnoacutestico por

Imagem da

UNIFESP

pacientes com

Doenccedila de

Alzheimer de grau

leve e moderado

com meacutedia de

idade de 825 anos

Transversal

descritivo

analiacutetico

Objetivo de descrever

a dependecircncia na

alimentaccedilatildeo

descrever a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas

fases oral fariacutengea e

esofaacutegica por meio de

videofluoroscopia

comparar o grau de

dependecircncia na

alimentaccedilatildeo entre as

demecircncias leve e

moderada

SCHELP et al

2004

102 pacientes

Hospital das

Cliacutenicas de

Medicina de

Botucatu

Pacientes com 32 a

92 anos de idade

com diagnoacutestico de

AVE hemorraacutegico

ou isquecircmico

internados no

periacuteodo de janeiro

de 2002 agrave janeiro

de 2003

Transversal

Foram realizadas

avaliaccedilotildees cliacutenicas

pelo neurologista e

pelo fonoaudioacutelogo e

exames

complementares TC

de cracircnio

Ressonacircncia

Magneacutetica e

Videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo para

determinar a

incidecircncia de disfagia

apoacutes AVE

FIORESE et al

2004

128 exames de

pacientes

Exames coletados

no acervo dp Setor

de Degluticcedilatildeo do

Centro de Medicina

Diagnoacutestica Fleury

exames de

pacientes com

queixas de disfagia

e com diferentes

doenccedilas de base

AVC Doenccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

Esclerose Muacuteltipla

Atrofia de Cerebelo

Transversal Objetivo de descrever

e comparar as

alteraccedilotildees de maior

ocorrecircncia nas fases

oral e fariacutengea da

degluticcedilatildeo em

pacientes com idade

entre 20 e 93 anos

56

Estudos em comunidade satildeo muito raros por isso foram encontrados apenas

trecircs estudos (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 e KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) O primeiro foi realizado em 1990 na cidade de

Leiden Holanda como continuaccedilatildeo de um estudo anterior realizado com os idosos

da cidade O estudo realizado em 1991 pesquisou pessoas moradoras de Malmouml

cidade proacutexima agrave Suiacuteccedila e descreveu resultados mais direcionados a alteraccedilotildees

esofaacutegicas O estudo mais recente realizado com o objetivo de estimar a ocorrecircncia

de disfagia em idosos que vivem em comunidade foi realizado no Japatildeo em 2004

(ver tabela 2) Natildeo foram identificados nas bases de dados estudos dessa natureza

realizados no Continente Americano

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (continua)

AUTOR

PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

BLOEM et al 1990

Estudo de Coorte

Determinar a prevalecircncia de disfagia subjetiva em uma populaccedilatildeo de idosos vivendo na comunidade

Local Leiden Holand Populaccedilatildeo alvo 1259 moradores com idade de 85 anos ou mais Coleta destes 1259 977 foram visitados em suas casas em dezembro de 1985 para participarem de anamnese meacutedica e mini exame do estado mental Em agosto de 1988 foi aplicado questionaacuterio sobre dificuldades de degluticcedilatildeo ou presenccedila de engasgos ou os dois Anaacutelise dados sobre degluticcedilatildeo foram avaliados em 136 idosos destes quem respondeu positivamente para pelo menos uma das perguntas sobre dificuldades na degluticcedilatildeo foi considerado disfaacutegico

As respostas fornecidas pelos entrevistados demonstram que a disfagia eacute comum em idosos com mais de 87 anos Como tambeacutem que existe a correlaccedilatildeo entre disfagia e doenccedilas do sistema nervoso central

Dos entrevistados 16 responderam positivamente para pelo menos uma das questotildees A disfagia natildeo estaacute relacionada agrave idade sexo ou escore do mini-mental Doenccedilas do sistema nervoso central ou alteraccedilotildees de esocircfago satildeo mais comuns em disfaacutegicos do que em natildeo disfaacutegicos Seis dos idosos pesquisados apresentaram disfagia severa

57

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (conclusatildeo)

AUTOR PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

LINDGREN JANZON 1991

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de queixas de degluticcedilatildeo e esofaacutegicas na populaccedilatildeo em geral

Local Malmouml proacuteximo a Suiacuteccedila Populaccedilatildeo alvo 600 pessoas de ambos os sexos divididos nas faixa etaacuteria de 50-59 60-69 e 70-79 Coleta foi enviado para as pessoas questionaacuterio com 44 questotildees sobre problemas durante a alimentaccedilatildeo mudanccedilas no haacutebito alimentar duraccedilatildeo dos sintomas e investigaccedilatildeo de presenccedila de refluxo gastro esofaacutegico Anaacutelise para validar o estudo 46 pessoas com sintomas de obstruccedilatildeo e de refluxo foram entrevistadas por telefone e examinadas por especialista em cabeccedila e pescoccedilo

Dos entrevistados 35 relataram queixa de degluticcedilatildeo ou esofaacutegica onde a mais comum foi a de refluxo gastro esofaacutegico Obstruccedilatildeo do bolo foi relatada por 3 dos entrevistados Engasgos frequumlentes durante a alimentaccedilatildeo foram referidos por 11 das pessoas onde algumas referem engasgos diaacuterios e outras pelo menos uma vez por semana Destes 42 procuraram atendimento meacutedico para pesquisar os engasgos 9 perceberam alteraccedilatildeo vocal

Concluiu-se que o Refluxo gastro esofaacutegico eacute um sintoma comum na populaccedilatildeo e a obstruccedilatildeo eacute menos comum Natildeo foram encontradas doenccedilas orgacircnicas graves nas pessoas examinadas

KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de disfagia entre as pessoas idosas que moram em casa em uma comunidade

Local Akita-Ilha Honshu- Japatildeo Populaccedilatildeo alvo 1313 idosos com 65 anos ou mais de idade Coleta foi aplicado questionaacuterio com questotildees sobre caracteriacutesticas sociodemograacuteficas histoacuteria pregressa de AVC doenccedilas e disfagia aleacutem de um questionaacuterio sobre atividades de vida diaacuteria Anaacutelise a pessoa que referir sintomatologia severa foi considerada disfaacutegico os idosos foram divididos em trecircs faixas etaacuterias foi verificado quem apresentava disfagia e depois comparado com as pessoas que tinham histoacuteria de AVC

A prevalecircncia de disfagia no presente estudo foi de 138 A prevalecircncia de disfagia cresce com a idade Natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre a quantidade de homens e mulheres difaacutegicos

Concluiu-se que a aplicaccedilatildeo de questionaacuterios de triagem para disfagia na populaccedilatildeo natildeo eacute importante apenas para a prevenccedilatildeo de pneumonias aspirativas mas tambeacutem para manutenccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria A disfagia

apresenta-se em maior quantidade nos que possuem histoacuteria preacutevia de AVC como tambeacutem para os que tecircm problemas de sauacutede e para os que apresentaram menor desempenho na escala de atividades de vida diaacuteria

58

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede

A disfagia em idosos pode levar a graves consequumlecircncias principalmente

naqueles que se encontram hospitalizados ou institucionalizados A disfagia por

gerar dificuldades na ingestatildeo de alimentos pode levar a quadros de aspiraccedilatildeo

desnutriccedilatildeo depressatildeo e ateacute a morte As refeiccedilotildees estatildeo sempre no foco das

reuniotildees familiares e nas celebraccedilotildees de feriados A disfagia destroacutei as

oportunidades sociais e dificulta a relaccedilatildeo entre paciente e seus cuidadores e

familiares Problemas psicossociais tambeacutem podem advir pois ao apresentar

comportamentos constrangedores ao alimentar-se como engasgar-se tossir ou

espirrar o idoso tende evitar essas situaccedilotildees uma vez que elas podem levaacute-lo ao

isolamento social Constatou-se que pacientes com disfagia passaram a apresentar

sensaccedilatildeo de ansiedade e de pacircnico durante a alimentaccedilatildeo acompanhada de maior

fragilidade falta de autoconfianccedila com limitaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais A maioria dos

doentes que tinham anteriormente o momento das refeiccedilotildees como prazeroso e

como forma de reunir pessoas passaram a evitar esses momentos Assim sendo a

disfagia eacute uma desordem que influencia negativamente a vida do paciente nos

contextos social emocional e funcional diminuindo a qualidade de vida do idoso

(EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO BURDESE 2007)

A pneumonia a desidrataccedilatildeo e a desnutriccedilatildeo tambeacutem provocam grande

transtorno na vida de pacientes e de familiares como tambeacutem ao serviccedilo de sauacutede

Esses eventos satildeo prevalentes nos idosos que apresentam disfagia e favorecem o

aumento do nuacutemero e do tempo de internaccedilatildeo e com alto risco de letalidade

podendo chegar a 50 dos casos (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

NOGALES 1998 RAMOS 2002 HERBERT et al 2003)

59

18 Justificativa do estudo

Natildeo haacute duvidas quanto agrave necessidade de se conhecer a realidade da disfagia

entre a populaccedilatildeo idosa Este sintoma cliacutenico pode ser reflexo de uma infinidade de

doenccedilas que acabam por ocasionar efeitos negativos sobre a sauacutede Estudos

populacionais que retratam a prevalecircncia de sintomas relacionados agrave disfagia em

idosos que vivem em comunidade satildeo raros e este eacute o primeiro realizado no Brasil

com esse perfil o que ressalta a importacircncia da referida dissertaccedilatildeo Caracterizar

esses sintomas poderaacute promover agrave abertura de novas possibilidades de atuaccedilatildeo na

sauacutede do idoso que vislumbrem a prevenccedilatildeo de doenccedilas como as pneumonias

aspirativas aleacutem de outras consequumlecircncias como a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo e a

aspiraccedilatildeo de alimentos

Os resultados da pesquisa podem auxiliar no planejamento do sistema de

sauacutede vislumbrando a prevenccedilatildeo de tais acontecimentos promovendo a reduccedilatildeo

dos gastos com a permanecircncia de idosos em enfermarias e Unidades de Tratamento

Intensivo de muitos hospitais puacuteblicos como tambeacutem podem reduzir a mortalidade

por problemas respiratoacuterios em idosos Em estudo americano a incidecircncia de

disfagia em pacientes internados em hospital entre 1979 e 1989 sofreu aumento de

trecircs casos1000 internaccedilotildees para 10 casos1000 internaccedilotildees (TALLEY et al 1992)

Aleacutem dos impactos na sauacutede fiacutesica a disfagia tambeacutem age no emocional

uma vez que o idoso com disfagia procura o isolamento para privar-se de

constrangimentos no momento da alimentaccedilatildeo Esse comportamento reduz as

habilidades comunicativas e sociais o que favorece o desenvolvimento de

patologias psicossociais e a depressatildeo comprometendo assim a qualidade de vida

do indiviacuteduo

60

A disfagia afeta de forma importante a qualidade de vida de seus portadores

Para o enfrentamento eficiente desses transtornos eacute necessaacuterio que a equipe de

sauacutede e o proacuteprio sistema estejam preparados para lidar com tais aspectos da sauacutede

do idoso e possam realizar as condutas corretas prestando o melhor atendimento e

conhecendo as possibilidades de encaminhamento e de tratamento para a disfagia

Existem muitas diferenccedilas de conduta entre a identificaccedilatildeo e o tratamento da

disfagia e isso pode ser decorrente das diferenccedilas nacionais ou locais existentes

Todavia a diferenccedila entre o nuacutemero de internos com disfagia em cliacutenicas e hospitais

eacute relevante varia de 3 a 50 Essa diferenccedila entre a proporccedilatildeo de pacientes com

disfagia impotildee demandas muito diferentes para os profissionais de sauacutede o que

pode levar a uma diferenccedila na experiecircncia dos meacutedicos para comunicar

diagnosticar ou tratar as dificuldades de degluticcedilatildeo Em estudo realizado com

profissionais de sauacutede de diferentes paiacuteses da Europa os entrevistados relataram

formas diferentes de diagnosticar a disfagia e a dificuldade em realizaacute-lo Alguns

relataram que eacute faacutecil diagnosticar a disfagia observando o paciente no momento da

refeiccedilatildeo Outros acham difiacutecil identificar a disfunccedilatildeo talvez porque acreditem que a

disfagia seja consequumlecircncia de outras doenccedilas graves ou ateacute mesmo em algumas

vezes esteja relacionada agrave depressatildeo (EKBERG et al 2002)

61

2 Objetivos 21 Objetivo geral

Identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea

urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute

22 Objetivos especiacuteficos

bull Identificar a prevalecircncia de sintomas sugestivos nas diferentes modalidades

de disfagia (oral e fariacutengea)

bull Identificar a frequumlecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

bull Identificar o perfil socioeconocircmico de idosos que apresentam disfagia

bull Identificar fatores epidemioloacutegicos demograacuteficos e cliacutenicos associados agrave

ocorrecircncia de disfagia em idosos na comunidade estudada

62

3 Meacutetodo 31 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal com base em inqueacuterito domiciliar cujo

objetivo foi pesquisar a presenccedila de disfagia em idosos que vivem no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute nos meses de abril e maio de

2008 Os participantes desse estudo foram avaliados atraveacutes de uma uacutenica

entrevista na qual se investigou a ocorrecircncia de variaacuteveis de interesse em disfagia

No delineamento transversal a avaliaccedilatildeo ocorre no momento estudado natildeo

sendo possiacutevel estabelecer relaccedilotildees de temporalidade entre as variaacuteveis analisadas

(KELSEY THOMPSON EVANS 1986) Esse delineamento torna possiacutevel a

condiccedilatildeo em um dado ponto no tempo entre aqueles que estatildeo sob o risco de

desenvolvecirc-la Ou seja estima-se a prevalecircncia da condiccedilatildeo sendo por causa

disso tambeacutem denominado de estudo de prevalecircncia (FLETCHER FLETCHER

WAGNER 1988)

63

32 Local da pesquisa

A pesquisa englobou a aacuterea de captaccedilatildeo do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso do

Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute

percorrendo o bairro Rodolfo Teoacutefilo do municiacutepio de Fortaleza Cearaacute (ver figura 3)

Este bairro foi escolhido por ser heterogecircneo possuir pessoas de diversas classes

sociais o que permite a observaccedilatildeo da disfagia em pessoas de diferentes situaccedilotildees

soacutecio-econocircmicas Apenas um bairro foi escolhido para que os idosos pesquisados

pudessem ser acompanhados por uma equipe de profissionais de sauacutede permitindo

a realizaccedilatildeo de um estudo de coorte neste bairro

O bairro Rodolfo Teoacutefilo estaacute localizado na regiatildeo norte da cidade de

Fortaleza no estado do Cearaacute-Brasil Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento

Humano do Municiacutepio- por bairro (IDHM-B) da Regional III do municiacutepio de Fortaleza

no ano de 2000 pocircde-se constatar que o Bairro Rodolfo Teoacutefilo apresentou iacutendice

meacutedio em relaccedilatildeo agrave meacutedia de anos de estudo do chefe de famiacutelia alta taxa de

alfabetizaccedilatildeo e baixa renda meacutedia do chefe de famiacutelia (em salaacuterios miacutenimos) Esses

resultados permitem concluir que o bairro Rodolfo Teoacutefilo possui meacutedio iacutendice de

desenvolvimento humano Com esse resultado pode-se comparar o bairro Rodolfo

Teoacutefilo com a grande maioria dos bairros do municiacutepio de Fortaleza pois de 114

bairro oficiais de Fortaleza 66 obtiveram meacutedios iacutendices de IDH 41 obtiveram

baixos iacutendices de IDH e apenas 7 obtiveram altos iacutendices de IDH (Prefeitura

Municipal de Fortaleza- Secretaria Municipal de Planejamento e Orccedilamento- SEPLA

2000)

64

O Bairro foi dividido de acordo com o IBGE em 21 setores censitaacuterios e cada

setor comportava cerca de 250 residecircncias Esse bairro foi selecionado para a

pesquisa por conveniecircncia operacional visto que estaacute localizado no entorno do

Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra

A pesquisa foi realizada com 577 idosos pessoas com sessenta anos ou

mais de idade residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo que tem segundo o uacuteltimo censo

1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os idosos que residiam na comunidade

em estudo independente de seu estado de sauacutede fiacutesico e mental de sua condiccedilatildeo

social e econocircmica de sua raccedila de seu sexo ou de sua escolaridade Nos casos de

pacientes sondados ou que tenham sido submetidos agrave gastrostomia natildeo foi

necessaacuterio responder as questotildees sobre disfagia pois natildeo poderiam responder o

formulaacuterio com dados referentes ao momento presente mas apenas ao histoacuterico de

sua alimentaccedilatildeo jaacute que no momento da entrevista natildeo estavam com dieta via oral

Foram excluiacutedos do estudo todos os idosos impossibilitados de responder o

formulaacuterio por apresentarem limitaccedilatildeo comunicativa e natildeo disporem de informante

apto para responder as questotildees do formulaacuterio bem como os idosos que se

recusaram a participar do inqueacuterito

65

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores

Foram selecionados curriacuteculos de pessoas com experiecircncia em pesquisa de

campo Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram idade escolaridade boa eloquumlecircncia

responsabilidade compromisso disponibilidade de tempo e familiaridade com o local

da pesquisa

Desta seleccedilatildeo foram escolhidos dez entrevistadores cinco estudante de

enfermagem uma estudante de psicologia uma nutricionista duas terapeutas

ocupacionais e uma professora de Ensino Fundamental

35 Treinamento da equipe de entrevistadores

Apoacutes a seleccedilatildeo os entrevistadores receberam treinamento apropriado para

evitar vieses na aplicaccedilatildeo do formulaacuterio buscando a maior qualidade possiacutevel dos

resultados

Durante o treinamento as questotildees foram lidas e discutidas para que todas as

duacutevidas fossem dirimidas Os entrevistadores de campo receberam orientaccedilotildees

sobre como abordar o idoso e seus familiares baseado no Manual da Pesquisa

onde estatildeo todas as definiccedilotildees de variaacuteveis procedimentos de preenchimento do

questionaacuterio forma de correccedilatildeo das questotildees dentre outras informaccedilotildees

Os mapas foram expostos e explicados os entrevistadores foram orientados

como deveriam se guiar pelos mapas e como deveriam percorrer os setores

censitaacuterios passando de casa em casa obedecendo ao sentido horaacuterio de forma a

minimizar o tempo do percurso Apoacutes a demonstraccedilatildeo foram entregues os materiais

66

que seriam utilizados durante as entrevistas Todos os participantes demonstraram

muito interesse e participaram efetivamente do treinamento com perguntas e com

sugestotildees

36 Estudo-piloto

Na semana seguinte ao treinamento os entrevistadores aplicaram o

formulaacuterio em 20 idosos da comunidade com o objetivo de conhecer melhor as

questotildees e perceber as dificuldades no momento da visita Neste momento foram

identificadas as questotildees que necessitavam de reformulaccedilatildeo para facilitar a

compreensatildeo do idoso durante a entrevista Partindo das dificuldades encontradas

as questotildees foram reestruturadas

37 Supervisatildeo e controle de qualidade

Todas as etapas da pesquisa foram devidamente controladas e

supervisionadas pela pesquisadora e pela supervisora de campo desde a seleccedilatildeo

dos entrevistadores ateacute a entrega dos formulaacuterios preenchidos ao digitador

Agrave supervisora de campo coube as seguintes atribuiccedilotildees manter contato direto

com os entrevistadores organizar e entregar semanalmente o material da

pesquisa receber os formulaacuterios preenchidos revisar os formulaacuterios com os

entrevistadores verificar a consistecircncia dos dados colhidos revisitando por

67

amostragem alguns idosos entrevistados preencher a coluna de coacutedigo do

formulaacuterio e encaminhar o formulaacuterio para digitaccedilatildeo

A verificaccedilatildeo da confiabilidade das respostas foi realizada a partir do sorteio

de cinco por cento dos formulaacuterios aplicados para que estes idosos fossem

novamente entrevistados pela supervisora de campo Essa estrateacutegia orientou o

pesquisador nas reuniotildees perioacutedicas com os entrevistadores podendo observar o

desempenho e assim corrigir possiacuteveis falhas na coleta dos dados

38 Instrumentos

Para a coleta dos dados socio-demograacuteficos e de caracterizaccedilatildeo dos idosos

da pesquisa foi utilizado formulaacuterio baseado nos instrumentos Brazilian

Multidimensional Functional Assessment Questionare - BOMFAQ (BLAY RAMOS

MARI 1988) Brazilian Old Age Schedule ndash BOAS (VERAS COUTINHO 1994)

Medida de Independecircncia Funcional - MIF (RIBERTO et al 2001) e Functional

Autonomy Meassurement System - SMAF (HEBERT CARRIER BILODEAU 1988)

que avaliam a percepccedilatildeo subjetiva do idoso a sauacutede fiacutesica e mental (aspectos

cognitivos e emocionais) independecircncia no dia-a-dia suporte social e familiar e

utilizaccedilatildeo de serviccedilos Este formulaacuterio faz parte de uma pesquisa multicecircntrica

intitulada ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos residentes em aacuterea urbana

de Fortaleza-CErdquo aprovada com o nuacutemero 0708 no COMEPE (ver anexo A)

Inqueacuteritos semelhantes estatildeo sendo realizados em Satildeo Paulo Rio de Janeiro e

Bambuiacute Em Fortaleza foram acopladas outras trecircs pesquisas que utilizaram a

68

mesma estrutura e a mesma populaccedilatildeo de estudo dentre elas o inqueacuterito de

disfagia

Do formulaacuterio da pesquisa multicecircntrica foram selecionadas algumas

perguntas de interesse para a pesquisa de disfagia dentre elas as informaccedilotildees

referentes ao perfil dos idosos como identificaccedilatildeo e dados soacutecio-demograacuteficos

(sexo idade faixa etaacuteria estado civil escolaridade e conviacutevio domiciliar) condiccedilatildeo

econocircmica (renda mensal do idoso e renda mensal da famiacutelia do idoso) busca de

serviccedilos de sauacutede internaccedilatildeo hospitalar e morbidade referida

O mesmo formulaacuterio forneceu ainda informaccedilotildees sobre outro aspecto

importante para a caracterizaccedilatildeo do idoso a capacidade funcional definida como o

potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas suas atividades de

forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO 2000) Estudada

na Europa e nos Estados Unidos na aacuterea de sauacutede do trabalhador passou a ser

estudada na deacutecada de 1940 nos idosos diante do aumento na prevalecircncia de

doenccedilas crocircnicas nos Estados Unidos Para a mensuraccedilatildeo destas funccedilotildees em

1963 Katz criou um modelo que avalia as Atividades da Vida Diaacuteria- AVDs

(transfererir-se de uma posiccedilatildeo para outra alimenta-se vestir-se banhar-se conter-

se para ir ao banheiro e higienizar-se sozinho apoacutes o uso do banheiro) (Katz 1983)

Das questotildees sobre atividade de vida diaacuteria do formulaacuterio de capacidade funcional

foram selecionadas para compor o quadro de variaacuteveis independentes da pesquisa

de disfagia as cinco AVDs baacutesicas alimentaccedilatildeo vestuaacuterio banho transferecircncia e

continecircncia que foram relacionadas com a ocorrecircncia da disfagia nos idosos

entrevistados

Para coletar as queixas relacionadas agrave presenccedila de disfagia foi utilizado

formulaacuterio baseado no instrumento aplicado por Kawashima Motohashi Fujishima

69

em 2004 no Japatildeo poreacutem aperfeiccediloado seguindo a literatura especializada

(BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS

2000 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) O formulaacuterio de disfagia

continha 18 questotildees que abordavam aspectos relacionados agraves fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo permitindo a detecccedilatildeo de possiacuteveis alteraccedilotildees Nessa pesquisa natildeo

foi abordada a fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo pois a disfagia esofaacutegica natildeo eacute objeto

de estudo especificamente da fonoaudiologia e geralmente estaacute associada a fatores

orgacircnicos Cada uma das 18 perguntas foi estruturada possibilitando a escolha de

apenas uma resposta buscando colher informaccedilotildees sobre a presenccedila e a

frequumlecircncia de sintomatologia compatiacutevel com disfagia (ver apecircndice A)

39 Sistemaacutetica das entrevistas

A coleta de dados foi iniciada no mecircs de abril e finalizada no mecircs de maio de

2008 Durante a coleta os entrevistadores seguiram as instruccedilotildees fornecidas no

treinamento e no manual da pesquisa

As aacutereas pesquisadas foram divididas para os dez entrevistadores de forma

que cada um se responsabilizou por quantidade semelhante de setores censitaacuterios

A partir do mapa do bairro pesquisado os setores censitaacuterios foram ampliados para

facilitar a localizaccedilatildeo geograacutefica dos entrevistadores

Apoacutes as orientaccedilotildees e a entrega dos materiais os entrevistadores dirigiram-

se para suas aacutereas geograacuteficas preacute-determinadas Cada um dos entrevistadores

seguiu o percurso traccedilado previamente pela pesquisadora percorrendo os

70

quarteirotildees dos setores censitaacuterios em sentido horaacuterio baseando-se no sistema

utilizado pelo IBGE (ver figura 4)

Os entrevistadores visitaram todas as casas indagando se ali morava algum

idoso Nas casas em que a resposta foi positiva e em que o idoso estava presente o

entrevistador solicitou que o idoso ou o responsaacutevel lesse a carta de apresentaccedilatildeo

Se apoacutes a leitura da carta o idoso aceitou participar da pesquisa o entrevistador

apresentou o termo de consentimento livre e esclarecido caso o idoso tenha

aceitado os termos listados a pesquisa pocircde ser iniciada

O entrevistador aplicou o formulaacuterio lendo cada pergunta de forma literal para

evitar distorccedilotildees em seu sentido Ao finalizar todo o formulaacuterio o entrevistador

seguiu para a casa vizinha e assim sucessivamente ateacute que todas as casas do setor

censitaacuterio tivessem sido visitadas

Nas casas onde o idoso natildeo estava presente ou recusou-se a participar

naquele momento foi agendada uma proacutexima visita Se na segunda visita o idoso

continuava impossibilitado de participar o entrevistador agendou uma terceira visita

Caso o idoso tenha permanecido ausente ou tenha se recusado a participar apoacutes

trecircs tentativas ele foi excluiacutedo da pesquisa

71

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser percorrido

72

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis

Disfagia oral corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam com

frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

aumento no tempo das refeiccedilotildees diminuiccedilatildeo do vedamento labial presenccedila de

restos de alimento na boca (diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral) regurgitaccedilatildeo

nasal (alteraccedilatildeo no vedamento de vias aeacutereas superiores) (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia Fariacutengea corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam

com frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

engasga com os alimentos entalo do alimento na garganta mudanccedila vocal durante

ou apoacutes a alimentaccedilatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia orofariacutengea disfagia referente aos idosos que referem pelo menos um dos

sinais de disfagia oral e pelo menos um dos sinais de disfagia fariacutengea (BLOEM et

al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia idosos que apresentaram sintomatologia compatiacutevel com disfagia oral ou

com disfagia fariacutengea (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

73

Sonda dispositivo meacutedico utilizado para fornecer alimentaccedilatildeo para os doentes que

natildeo podem obter a nutriccedilatildeo atraveacutes da degluticcedilatildeo oral Sua utilizaccedilatildeo pode ser

temporaacuteria em casos de tratamento agudo para manutenccedilatildeo do estado nutricional

ou permanente em casos de deficiecircncia crocircnica Elas satildeo classificadas por local de

inserccedilatildeo e por utilizaccedilatildeo em nasogaacutestrica e nasoenteral (THOMSEN SHAFFER

SETNIK 2006)

Gastrostomia procedimento ciruacutergico em que um tubo eacute inserido no estocircmago

atraveacutes de uma pequena incisatildeo no abdocircmen O mais utilizado eacute a gastrostomia

endoscoacutepica percutacircnea (PEG) O procedimento eacute realizado atraveacutes de endoscopia

no qual com o paciente sedado o endoscoacutepio eacute inserido atraveacutes da boca e do

esocircfago no estocircmago A inserccedilatildeo leva cerca de 20 minutos O tubo eacute mantido dentro

do estocircmago com uma porccedilatildeo externa ao abdocircmen por onde o alimento eacute

administrado A gastrostomia eacute adequada para utilizaccedilatildeo de longo prazo Possui

durabilidade de seis meses e a sonda pode ser substituiacuteda sem a necessidade de

outra intervenccedilatildeo ciruacutergica Geralmente eacute utilizada em pacientes que possuem

dificuldade de degluticcedilatildeo ocasionada por doenccedilas neuroloacutegicas ou anatocircmicas

(ORAL CANCER FOUNDATIONorg 2008)

Capacidade funcional potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas

suas atividades de forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO

2000)

Independente foi considerado independente todo aquele que respondeu que

realiza sem dificuldade todas as questotildees controla fezes e urina (151) andar em

74

casa no plano (191) vestir-se (221) tomar banho (231) fazer a refeiccedilatildeo (241) e

sentar-se ou levantar-se da cadeira (291)

Dependente foi considerado dependente todo aquele que apresentou dificuldade

em pelo menos uma das questotildees mencionadas no item acima

311 Anaacutelise estatiacutestica

Os dados coletados foram digitados utilizando-se o programa estatiacutestico Epi

Info (Versatildeo 604a) (DEAN et al 1996) Os dados foram lanccedilados nesse

programa sistematicamente apoacutes sua coleta e em seguida as anaacutelises foram

realizadas no STATA (versatildeo 90) Inicialmente foi realizada anaacutelise descritiva de

todas as variaacuteveis sociodemograacuteficas e de todas as outras que descrevem a

populaccedilatildeo estudada como tambeacutem dos sinais e sintomas relacionados agrave disfagia

Em seguida foi realizada anaacutelise bivariada utilizando as variaacuteveis disfagia sexo

idade estado civil conviacutevio domiciliar renda do idoso renda da famiacutelia do idoso

busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses nuacutemero de consultas meacutedicas

nos uacuteltimos 12 meses internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos 6 meses morbidade

referida capacidade funcional e ausecircncia dentaacuteria As proporccedilotildees foram

comparadas atraveacutes do Teste do Qui-quadrado ou do Teste Exato de Fisher

Quando o valor esperado de todas as ceacutelulas da tabela foi igual ou maior que 5 foi

usado o Teste do Qui-quadrado Por outro lado quando o valor esperado de pelo

menos uma ceacutelula foi menor do que 5 foi usado o Teste Exato de Fisher A

associaccedilatildeo de variaacuteveis independentes com a prevalecircncia de disfagia foi tambeacutem

75

avaliada atraveacutes da Razatildeo de Prevalecircncia e seu Intervalo de Confianccedila de 95

Uma associaccedilatildeo foi considerada significativa quando o IC 95 da Razatildeo de

Prevalecircncia natildeo incluiu a unidade

312 Consideraccedilotildees eacuteticas

O meacutetodo da pesquisa juntamente com o questionaacuterio e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de

Eacutetica em pesquisa da Universidade Federal do Cearaacute- COMEPE A pesquisa foi

aprovada com o nuacutemero do protocolo 0408 (ver anexo B) dentro das normas que

regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Sauacutede-

Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo ndeg196 de 10 de outubro de 1996 Todos os idosos

entrevistados foram orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido da pesquisa (ver apecircndice B)

76

4 Resultados 41 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

Foram visitadas 634 pessoas com 60 anos ou mais de idade no bairro

Rodolfo Teoacutefilo 46 natildeo responderam o formulaacuterio pelas seguintes razotildees 32

(6956) por natildeo desejarem participar da pesquisa e 14 (3043) por natildeo se

encontrarem em casa apoacutes as trecircs visitas agendadas Foram portanto respondidos

588 formulaacuterios Destes 10 (17) idosos utilizavam sonda ou gastrostomia e foram

excluiacutedos da amostra Aleacutem destes um idoso foi excluiacutedo pois soacute respondeu o

formulaacuterio de capacidade funcional mas recusou-se a fornecer os dados de

identificaccedilatildeo e o formulaacuterio de disfagia Portanto foram analisados os dados de 577

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo no ano de 2008 Nas anaacutelises

bivariadas o nuacutemero (n) de dados analisados referido nas tabelas variou como

consequumlecircncia do nuacutemero de respostas ldquonatildeo saberdquo ldquonatildeo respondeurdquo ou ldquonatildeo se

aplicardquo para as variaacuteveis pesquisadas

Quanto ao sexo o nuacutemero de mulheres foi quase trecircs vezes maior que o de

homens A idade dos entrevistados variou dos 60 aos 100 anos Dentre os 577

idosos da amostra 259 (4489) apresentavam idade entre 60 e 69 anos (Tabela

3)

A maioria dos idosos era casada 238 (4125) o nuacutemero de viuacutevos foi de

200 (3466) e 139 (2409) estavam separados ou eram solteiros Quanto agrave

distribuiccedilatildeo nas diferentes faixas de escolaridade observou-se que 401 (707) dos

entrevistados estudaram menos de oito anos o que caracteriza baixa escolaridade

(Tabela 3)

77

A maioria dos idosos 426 (7383) morava com os filhos ou com os netos e

48 (832) residiam apenas com pessoas de sua geraccedilatildeo cocircnjuges primos ou

irmatildeos (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo

na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Sexo Masculino Feminino

166 411

2877 7123

2510-3265 6734-7489

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

4489 3484 2028

4077-4905 3094-3887

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

2409 4125 3466

2065-2779 3719-4538 3077-3870

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

3120 3951 2929

2743-3515 3550-4363 2560-3318

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

693 832

3726 3657 1092

499-932 619-1087

3330-4135 3262-4064 849-1375

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

5805 2333 1863

5380-6219 1986-2707 1546-2212

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

3381 3000 3619

2929-3855 2565-3463 3158-4098

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

78

Um total de 321 (5805) idosos recebia menos de um salaacuterio miacutenimo por

mecircs Quanto agrave renda familiar 142 (3381) idosos possuiacuteam renda familiar abaixo

de R$ 80000 Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre o nuacutemero de

idosos pertencentes agraves trecircs categorias de renda familiar estabelecidas (Tabela 3)

Um total de 432 (7487) idosos realizou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12

meses Dentre os idosos que souberam quantificar o nuacutemero de consultas 183

(446) tiveram entre cinco e trinta consultas meacutedicas no periacuteodo Quanto agrave

ocorrecircncia de internamento hospitalar dos 577 entrevistados 45 (78) estiveram

internados pelo menos uma vez nos uacuteltimos seis meses (Tabela 4)

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e nuacutemero de internaccedilatildeo

nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de

Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo Natildeo sabe

432 134 11

7487 2322 191

7112-7836 1983-2688

095-338

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

554 446

5048-6023 3976-4951

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

78 922

574-1029 8970-9425

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Quando se questionou sobre a presenccedila de doenccedilas a mais citada foi

hipertensatildeo arterial com prevalecircncia de 5113 (295 idosos) A segunda mais

citada foi reumatismo (doenccedilas reumatoloacutegicas) com 3397 (196 idosos) Doenccedila

79

de Parkinson demecircncias foram as menos mencionadas com 13 (225) 27

(468) respostas positivas (Tabela 5)

No tocante agraves atividades baacutesicas de vida diaacuteria (controle de esfiacutencteres

vestir-se alimentar-se banhar-se locomover-se) 200 (3676) idosos eram

dependentes pois apresentavam dificuldade de realizar pelo menos uma das

atividades descritas anteriormente e 344 (6324) eram considerados

independentes por natildeo apresentarem dificuldade em realizar tais atividades (dados

natildeo referidos em tabela)

Ao ser pesquisada a variaacutevel ausecircncia dentaacuteria pocircde-se constatar que a

maioria dos idosos 528 (9247) natildeo possuiacutea todos os dentes (dados natildeo referidos

em tabela)

80

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Hipertensatildeo Sim Natildeo

295 282

5113 4887

144-152

Doenccedilas Reumatoloacutegicas Sim Natildeo

196 381

3397 6603

162-169

Diabetes Sim Natildeo

93 484

1612 8388

180-186

Depressatildeo Sim Natildeo

81 496

1404 8596

183-188

Acidente Vascular Cerebral Sim Natildeo

46 531

797

9203

189-194

DPOC Sim Natildeo

38 539

659

9341

192-196

Infarto do miocaacuterdio Sim Natildeo

33 544

572

9428

397-794

Demecircncias Sim Natildeo

27 550

468

9532

193-197

Doenccedila de Parkinson Sim Natildeo

13 564

225

9775

196-198

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

81

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Um total de 52 (908) idosos levou maior tempo para ingerir o alimento

Esse foi o sintoma que obteve maior frequumlecircncia dentre os referentes agrave fase oral da

degluticcedilatildeo O menos referido foi a presenccedila de retorno do alimento pelo nariz

durante as refeiccedilotildees com apenas 14 de frequumlecircncia (Tabela 6)

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave fase oral da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Demora para finalizar a refeiccedilatildeo Sim Natildeo

52

521

908

9092

006-011

Ficam restos de alimento na boca apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

43 526

756 9244

005-009

Cai alimento da boca enquanto se alimenta Sim Natildeo

24

548

420

9580

002-005

Retorno do alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

8 563

140 9860

0004-002

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Nas questotildees referentes agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo a maior frequumlecircncia de

respostas positivas 51 (936) foi encontrada na pergunta sobre alteraccedilotildees vocais

apoacutes as refeiccedilotildees Os engasgos forma queixas de 32 (557) dos idosos Destes 12

(47) engasgavam-se com alimentos soacutelidos como carnes patildees biscoito arroz e

feijatildeo 5 (1563) disseram ter dificuldade com liacutequidos 8 (25) responderam ter

82

engasgos com soacutelidos e com liacutequidos e 6 (1875) apresentavam dificuldades seja

com soacutelidos seja com liacutequidos e seja com pastosos (Tabela 7)

Tabela 7 Sinais e sintomas relacionados agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Mudanccedila vocal apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

51

494

936

9064

006-011

Presenccedila de entalo com o alimento Sim Natildeo

44

529

768

9232

005-009

Presenccedila de engasgos com os alimentos Sim Natildeo

32

543

557

9443

003-007

Tipo de alimento com que ocorria o engasgo Somente com soacutelido Somente com pastoso Somente com liacutequido Com soacutelidos e liacutequidos Com as trecircs consistecircncias

12 1 5 8 6

3750 313

1563 2500 1875

021-056

00007-016 005-032 011-043 007-036

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Baseado na ocorrecircncia dos sinais e dos sintomas detalhados anteriormente

foi possiacutevel determinar a prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo idosa do bairro

Rodolfo Teoacutefilo obedecendo aos criteacuterios estabelecidos na definiccedilatildeo das variaacuteveis

A prevalecircncia de disfagia em geral na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 (156)

Enquanto nas categorias disfagia oral disfagia fariacutengea e disfagia orofariacutengea a

prevalecircncia foi 1005 (58) 1144 (66) e 555 (32) (Tabela 8)

83

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Disfagia Sim Natildeo

156 421

2704 7296

023-030

Disfagia Oral Sim Natildeo

58 519

1005 8995

007-012

Disfagia Fariacutengea Sim Natildeo

66 511

1144 8856

008-014

Disfagia Orofariacutengea Sim Natildeo

32 545

555

9445

003-007

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Na anaacutelise bivariada entre disfagia e as variaacuteveis sociodemograacuteficas

identificou-se que as variaacuteveis com associaccedilotildees estatisticamente significantes foram

idade (IC 95 [161-303] e p=0000) sendo a faixa etaacuteria de 80 anos ou mais de

idade a mais prevalente com 4444 estado civil (IC 95 [117-240] e p=0000)

com prevalecircncia de disfagia maior entre os viuacutevos (3750) escolaridade (IC 95

[130-289] e p=0001) na qual a maior prevalecircncia foi entre os que estudaram 3

anos ou menos (3222) seguida dos que estudaram por ateacute sete anos (3070) e

por fim a disfagia foi mais prevalente entre os idosos que apresentaram

dependecircncia para realizar as atividades de vida diaacuteria (4050) com valor de (IC

95 [177-314] e p=0000) As outras variaacuteveis natildeo apresentaram associaccedilatildeo

estatisticamente significante com disfagia (Tabela 9)

84

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Sexo Masculino Feminino

166 411

40

116

2410 2822

1

117

-

085-159

0312

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

52 52 52

2008 2587 4444

1

128 221

-

091-180 161-303

0000

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

31 50 75

2230 2101 3750

1

094 168

-

063-139 117-240

0000

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

58 70 28

3222 3070 1657

194 185

1

130-289 125-273

-

0001

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

13 19 41 69 14

3250 3958 1907 3270 2222

146 178 085 147

1

076-278 099-317 050-146 089-242

-

0004

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

97 32 21

3022 2481 2039

148 121

1

097-224 074-197

-

0118

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

39 37 44

2746 2937 2895

1

106 105

-

073-156 073-151

0935

Possui todos os dentes Sim Natildeo

43 528

15

138

3488 2614

133

1

086-205

-

0213

Capacidade funcional Dependente Independente

200 344

81 59

4050 1715

236

1

177-314 0000

-

85

Ao relacionarem-se consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses com disfagia

natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre as variaacuteveis o que

tambeacutem ocorreu na anaacutelise referente ao nuacutemero de consultas meacutedicas A

associaccedilatildeo entre disfagia e internaccedilatildeo hospitalar no entanto foi estatisticamente

significante com prevalecircncia de 4667 (IC 95 [130-260] e p=0002) de disfagia

entre os que estiveram internados neste periacuteodo (Tabela 10)

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses e

internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Buscou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo

432 134

123 29

2847 2164

132 1

092ndash188 -

0119

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

63 53

2727 2849

1 104

-

077-142

0782

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

21 135

4667 2538

184 1

130-260 -

0002

A anaacutelise bivariada entre disfagia e morbidade referida revelou associaccedilatildeo

positiva nas seguintes patologias demecircncias doenccedila de Parkinson doenccedilas

reumatoloacutegicas e infarto agudo do miocaacuterdio Disfagia foi observada em 6296 (IC

95 [180-344] e p=0000) dos que mostraram demecircncia 5385 (IC 95 [120-

343] e p=0028) dos idosos que referiram doenccedila de Parkinson 4242 (IC 95

[106-247] e p=0025) dentre os que jaacute tiveram infarto agudo do miocaacuterdio 3418

86

(IC 95 [112-190] e p=0006) dos que eram acometidos de doenccedilas

reumatoloacutegicas (Tabela 11)

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Demecircncias

27 17 6296 249 180-344 0000

Doenccedila de Parkinson

13 7 5385 203 120-343 0028

Infarto do miocaacuterdio

33 14 4242 162 106-247 0025

DPOC

38 15 3947 150 099-229 0074

Doenccedilas Reumatoloacutegicas

196 67 3418 146 112-190 0006

Depressatildeo

81 27 3333 128 091-180 0169

Acidente Vascular Cerebral

46 15 3261 122 079-190 0375

Diabetes

93 30 3226 123 089-172 0216

Hipertensatildeo

295 84 2847 111 085-145 0426

87

5 Discussatildeo

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

No presente estudo houve predomiacutenio de pessoas do sexo feminino Estas

foram quase trecircs vezes maior do que o nuacutemero de pessoas do sexo masculino

Resultado semelhante a outros estudos no Brasil e na Ameacuterica Latina que tambeacutem

observaram superioridade numeacuterica do sexo feminino em suas amostras A

diferenccedila entre os sexos pode estar associada agrave maior mortalidade dos homens por

causas externas e agrave maior exposiccedilatildeo aos agravos provocados pelo cigarro e pelo

aacutelcool (VERAS RAMOS KALACHE 1987 FUNDACcedilAO IBGE 2000 COSTA

BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A idade dos idosos variou entre 60 e 100 anos A faixa etaacuteria de 60 a 69 anos

concentrou a maior parte dos idosos (4489) nuacutemero ligeiramente inferior ao

encontrado em outro estudo realizado em vaacuterios bairros de Fortaleza no qual essa

faixa etaacuteria concentrou 53 dos idosos pesquisados (COELHO FILHO RAMOS

1999) O resultado do presente estudo todavia foi compatiacutevel com o uacuteltimo censo

brasileiro em que a meacutedia de idade foi de 694 anos (FUNDACcedilAO IBGE 2000

LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A amostra foi em sua maioria constituiacuteda de idosos casados seguidos dos

viuacutevos resultado tambeacutem encontrado em outros estudos populacionais no Brasil

Quanto ao conviacutevio domiciliar os dados atuais foram semelhantes aos de uma

pesquisa realizada em Fortaleza (COELHO FILHO RAMOS 1999) quase dez anos

atraacutes no qual o nuacutemero de idosos que moravam sozinhos era de 6 Da mesma

88

forma os domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais continuam prevalecendo No

Brasil no censo de 2000 647 dos idosos moravam com filhos eou outros

parentes na mesma casa Estes dados podem representar uma forma de

institucionalizaccedilatildeo domiciliar do idoso decorrente da escassez de instituiccedilotildees

puacuteblicas no Brasil (COELHO FILHO RAMOS 1999 FUNDACcedilAO IBGE 2000)

O nuacutemero de pessoas com menos de sete anos de estudo dos quais 3120

estudaram por ateacute 3 anos e 3951 estudaram de 4 a 7 anos foi muito superior ao

de pessoas com 8 ou mais anos de estudo (2929) Esta proporccedilatildeo foi menor que

a encontrada em estudos anteriores quando se constatou que a porcentagem de

analfabetos ou de pessoas com menos de trecircs anos de estudo variou de 50 a 59

O grau de escolaridade entre os idosos permanece baixo no entanto demonstra

sinais de melhora Essa variaccedilatildeo pode ser decorrente de diferenccedilas metodoloacutegicas

aplicadas entre os estudos uma vez que o presente foi realizado com idosos

residentes de apenas um bairro de Fortaleza enquanto que o outro estudo realizado

na mesma cidade fez-se com idosos de vaacuterios bairros Outro fator que pode ter

influenciado foi o aumento no nuacutemero de programas governamentais para

alfabetizaccedilatildeo de adultos implementados na uacuteltima deacutecada que pode ter refletido nos

resultados a cerca da escolaridade dos idosos pesquisados (FUNDACcedilAO IBGE

2000 FELICIANO MORAES FREITAS 2004)

Os resultados encontrados sobre a renda mensal do idoso mostraram que

321 (58) dos idosos que residem no bairro Rodolfo Teoacutefilo possuem renda

individual inferior a R$ 41500 No Brasil de 1991 a 2000 o rendimento meacutedio do

idoso responsaacutevel pelo domiciacutelio passou de R$ 40300 para R$ 65700 (FUNDACcedilAO

IBGE 2000) Comparando este dado do IBGE com o resultado do presente estudo

percebe-se que neste os idosos tecircm renda inferior o que pode sugerir que a

89

amostra de populaccedilatildeo deste estudo pertence a classes sociais menos favorecidas

Uma vez que muitos satildeo portadores de doenccedilas crocircnicas que necessitam de

tratamento multidisciplinar e com essa renda mensal torna-se difiacutecil o acesso a

tratamentos mais onerosos Esses idosos portanto dependem basicamente da rede

puacuteblica que deve estar preparada para atender de forma adequada a demanda

crescente dessa parcela da populaccedilatildeo

No presente estudo 432 (7487) dos idosos entrevistados compareceram a

consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses enquanto 45 (78) tiveram internaccedilotildees

hospitalares no uacuteltimo semestre Esses resultados satildeo compatiacuteveis com os

resultados encontrados em estudos realizados no Brasil e refletem a realidade da

demanda de idosos no serviccedilo puacuteblico de sauacutede Em 1996 foram gastos com

internamento de idosos 229 de todo o recurso nacional destinado para internaccedilatildeo

hospitalar Nesse periacuteodo os idosos representavam 79 da populaccedilatildeo brasileira e

as principais causas de internaccedilatildeo foram doenccedilas cardiacuteacas e respiratoacuterias

seguidas de doenccedilas do aparelho digestivo (COSTA et al 2000) Em outro estudo

realizado em Londrina Paranaacute com fontes secundaacuterias do Sistema de Informaccedilatildeo

sobre Mortalidade (SIM) e com o Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar (SIH) constatou-

se que 2018 das internaccedilotildees eram de idosos e que estas representavam 2906

dos custos hospitalares tendo como principal causa as pneumonias que

representam uma das consequumlecircncias da disfagia (MARTIN et al 2006) Toda essa

demanda de idosos no sistema puacuteblico eacute decorrente do baixo nuacutemero de idosos com

poder aquisitivo para contratar os serviccedilos particulares ou para se conveniar a um

plano de sauacutede Esse dado foi confirmado em estudo que identificou que apenas

269 dos idosos tinham planos de sauacutede porcentagem esta que diminuiacutea agrave medida

que se analisavam os idosos com mais idade (COSTA BARRETO GIATTI 2003)

90

Esses dados mostram a importacircncia em identificar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa e a necessidade de estruturaccedilatildeo do SUS no sentido de preveni-la

eou trataacute-la uma vez que esta eacute uma importante causa de pneumonia nesta parcela

da populaccedilatildeo

Os dados sobre morbidade referida foram importantes para descrever a

populaccedilatildeo estudada quanto agraves possiacuteveis demandas do sistema de sauacutede que as

recebe e principalmente para analisar a associaccedilatildeo de disfagia com cada uma

destas doenccedilas Com isso no presente estudo a doenccedila mais apresentada foi

hipertensatildeo arterial sistecircmica com 5113 (295) em segundo lugar doenccedilas

reumatoloacutegicas com 3397 (196) seguida de diabetes com 1612 (93) e de

depressatildeo com 1404 (81) Esses resultados estatildeo em concordacircncia com os

encontrados em outros estudos realizados no Brasil que obtiveram as mesmas

respostas com proporccedilotildees numeacutericas semelhantes (COSTA BARRETO GIATTI

2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

Citada com uma frequumlecircncia duas vezes maior que a doenccedila de Parkinson as

demecircncias dentre elas a doenccedila de Alzheimer foram relatadas por 468 dos

idosos da comunidade pesquisada resultado compatiacutevel com o encontrado em

estudo epidemioloacutegico sobre morbidade referida no Brasil que detectou 68 de

relatos de demecircncia entre idosos entrevistados na cidade de Satildeo Paulo Nesse

estudo a doenccedila de Alzheimer representou 598 dos relatos (BOTTINO LOPES

MORENO 2005) A prevalecircncia de demecircncia indica que com o envelhecimento da

populaccedilatildeo as doenccedilas crocircnico-degenerativas como tambeacutem suas consequumlecircncias

dentre elas a disfagia tornaram-se problema de sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes e com

isso constituem demanda constante para os serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998)

91

Estudos realizados no Brasil identificaram que a prevalecircncia de dificuldade

em realizar as atividades de vida diaacuteria (AVDs) variava de 2 a 192 nos idosos

pesquisados (COSTA BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005) Este

resultado natildeo foi compatiacutevel com outro estudo realizado em 2004 em que 467

dos idosos pesquisados revelaram precisar de ajuda para ateacute 3 AVDs (FELICIANO

MORAIS FREITAS 2004) Jaacute em uma pesquisa realizada em Fortaleza no ano de

2000 a prevalecircncia de dificuldade para realizar pelo menos 4 AVDs foi de 127

(COELHO FILHO 2000) No presente estudo 3676 (200) referiram tais limitaccedilotildees

para pelo menos uma das 6 AVDs pesquisadas Esses resultados refletem a

dificuldade em realizar comparaccedilotildees uma vez que a definiccedilatildeo das variaacuteveis difere

de um estudo para outro Mesmo diante de tais dificuldades percebe-se alta

prevalecircncia de dependecircncia na populaccedilatildeo idosa portanto a realizaccedilatildeo de pesquisas

sobre a capacidade funcional eacute de relevacircncia incalculaacutevel para ampliar o

conhecimento sobre essa problemaacutetica possibilitando o desenvolvimento de

estrateacutegias para promoccedilatildeo de sauacutede aumentando a qualidade de vida dos idosos

No presente estudo a maioria dos idosos (9147) relatou natildeo possuir todos

os dentes porcentagem semelhante agrave encontrada em estudo realizado na cidade de

Rio Claro- Satildeo Paulo que identificou ausecircncia dentaacuteria em 9264 dos 101 idosos

examinados (SILVA SOUSA WADA 2004) Outro estudo identificou 65 de

edecircntulos dentre os idosos pesquisados na cidade de Satildeo Paulo (ROSA et al 2004)

Em estudo realizado no Brasil em 2004 identificou-se que provavelmente o alto

nuacutemero de idosos com ausecircncia dentaacuteria eacute consequumlecircncia da precaacuteria assistecircncia

odontoloacutegica que esses idosos tiveram ao longo da vida principalmente nas regiotildees

Sudeste Norte e Nordeste (MATOS GIATTI COSTA 2004)

92

Dentre os 588 idosos entrevistados 10 (170) utilizavam sonda ou

gastrostomia como via alimentar o que representa alta prevalecircncia entre os idosos

entrevistados Esses casos podem estar relacionados agrave presenccedila de disfagia A

prevalecircncia de sonda em pacientes com idade acima de 65 anos com limitaccedilotildees

cognitivas severas residindo em casas de repouso nos Estados Unidos no ano de

1994 variou de 75 no estado de Maine a 401 no estado do Mississipi

(AHRONHEIM et al 2001) A diferenccedila entre os resultados da presente pesquisa e

os resultados da pesquisa de Ahronheim 2001 pode ser explicadas pela seleccedilatildeo da

amostra uma vez a pesquisa foi realizada em cliacutenicas de repouso onde grande

parte das pessoas sofrem de alguma doenccedila portanto a possibilidade de encontrar

idosos com sonda ou com gastrostomia eacute muito maior do que entre idosos em

domicilio

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Os estudos em disfagia anteriormente realizados natildeo descreveram

detalhadamente os aspectos socioeconocircmicos e demograacuteficos das amostras

pesquisadas portanto algumas comparaccedilotildees com o presente estudo somente

foram realizadas com dados do IBGE e com pesquisas em idosos que natildeo tiveram a

disfagia como objeto de estudo

Dentre os sinais e sintomas relacionados com a fase oral da degluticcedilatildeo o

mais apontado foi a demora para finalizar as refeiccedilotildees presente em 52 (908) dos

idosos o que remete agrave dificuldade de mastigaccedilatildeo Eacute possiacutevel que essa dificuldade

seja decorrente de ausecircncias dentaacuterias largamente identificadas na populaccedilatildeo em

93

questatildeo Outros fatores que poderiam tambeacutem ser implicados satildeo reduccedilatildeo na forccedila

muscular reduccedilatildeo na mobilidade da liacutengua e atraso no reflexo de degluticcedilatildeo ao final

da fase oral (JACOBI LEVY SILVA 2003)

Em estudo brasileiro que analisou 128 exames de videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo em pessoas de 20 a 93 anos de idade constatou-se que 20 dos idosos

apresentavam dificuldades em mastigar o alimento e misturaacute-lo agrave saliva 17

apresentavam lentidatildeo ao manipular o alimento na cavidade oral e 28 dificuldade

na ejeccedilatildeo do bolo alimentar A presenccedila desses sinais pode justificar a demora em

finalizar as refeiccedilotildees (FIORESE et al 2004) Em outro estudo realizado no Brasil

percebeu-se que com o avanccedilar da idade aumentou-se o tempo para finalizar a

refeiccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Em estudo realizado no

Japatildeo 36 dos idosos referiram com o avanccedilar da idade um aumento importante

no tempo que utilizavam para concluir uma refeiccedilatildeo (KAWASHIMA MOTOHASHI

FUJISHIMA 2004)

Buscando investigar as condiccedilotildees de fechamento labial nos idosos foi

questionado se haacute escape do alimento da cavidade oral durante a refeiccedilatildeo A

prevalecircncia desse sintoma entre os idosos foi de 420 (24) No estudo realizado

por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 24 referiram que esse sintoma

acontece em quase todos os momentos de alimentaccedilatildeo e 174 relataram que isso

ocorre algumas vezes O fechamento labial constitui elemento importante para a

manutenccedilatildeo da pressatildeo intra-oral pois favorece a propulsatildeo do bolo alimentar para

a faringe A ineficiecircncia nesse fechamento estaacute fortemente relacionada com o

isolamento social do idoso em face do constrangimento imposto por essa limitaccedilatildeo

no ato da refeiccedilatildeo (SCHINDLER KELLY 2002 EKBERG et al 2002 DAHLIN

2004 MORRIS 2005)

94

A permanecircncia de restos alimentares na cavidade oral apoacutes a alimentaccedilatildeo

foi referida por 43 (756) idosos pesquisados o que reflete a reduccedilatildeo da

sensibilidade intra-oral relacionada com o paladar com a manipulaccedilatildeo do bolo

alimentar e com o disparo no reflexo de degluticcedilatildeo Resultado semelhante foi

encontrado em estudo Japonecircs onde 79 queixaram-se desse problema

(KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Outro estudo brasileiro tambeacutem

identificou a presenccedila de resiacuteduos de alimentos no assoalho da boca dos idosos

manifestaccedilatildeo confirmada atraveacutes da videofluoroscopia em 143 dos idosos que

participaram da pesquisa (FIORESE et al 2004) esse resultado foi maior do que o

obtido no estudo pois neste a videofluoroscopia pode ter detectado alteraccedilotildees nos

idosos sem queixa de restos alimentares na boca apoacutes as refeiccedilotildees

A ocorrecircncia do retorno de alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo que

estaacute relacionado com a insuficiecircncia no fechamento nasal pelo palato mole foi

identificada em 8 (140) idosos da presente pesquisa No entanto na pesquisa de

Fiorese et al esta proporccedilatildeo foi maior pois foi identificado atraveacutes de

videofluoroscopia exame considerado padratildeo ouro para disfagia que 15 dos 70

idosos examinados apresentavam estase do bolo alimentar no palato mole

(FIORESE et al 2004) Essa diferenccedila entre os achados eacute explicada pelos meacutetodos

utilizados jaacute que a videofluoroscopia pode identificar alteraccedilotildees em idosos sem

queixa de disfagia

A presenccedila de engasgos frequumlentes foi relatada por 32 (557) idosos

Destes 3750 (12) engasgavam-se com alimentos soacutelidos o que pode sugerir

disfagia mecacircnica Engasgar com liacutequidos e com soacutelidos foi a segunda resposta

mais referida seguida do engasgo com soacutelidos com liacutequidos e com pastosos

Resultado semelhante foi encontrado na Suiacuteccedila em 1999 onde dos 600 idosos

95

pesquisados 5 referiram apresentar engasgos frequumlentes (LINDGREN JANZON

1991) O engasgo eacute um dos sinais mais caracteriacutesticos de disfagia e provoca

grandes transtornos ao idoso e ao cuidador Muitas vezes o medo de engasgar-se

provoca ansiedade no idoso fazendo com que o momento das refeiccedilotildees seja

evitado (EKBERG et al 2002) Em pesquisa com 100 indiviacuteduos com idade entre 60

a 80 anos a porcentagem de idosos que apresentavam este sintoma foi de 1852

nas mulheres acima de 70 anos e de 20 nos homens com mais de 70 anos

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Possivelmente a superioridade

numeacuterica do resultado no estudo realizado por Quintale Pimentel Berenstein 2002

em relaccedilatildeo ao resultado do presente estudo tenha relaccedilatildeo com a formulaccedilatildeo da

pergunta pois estes autores questionaram a frequumlecircncia de pigarro tosse ou

sufocamento ampliando o nuacutemero de idosos que possam responder positivamente

No entanto no presente estudo a pergunta foi formulada utilizando a palavra

engasgo

A percepccedilatildeo de mudanccedila vocal durante ou apoacutes as refeiccedilotildees foi observada

em 936 (51) dos idosos entrevistados No estudo realizado por Lindgren Janzon

em 1999 esta porcentagem foi de 9 semelhante agrave encontrada na presente

pesquisa A alteraccedilatildeo vocal durante a alimentaccedilatildeo pode ser indicativo de falha no

mecanismo de proteccedilatildeo das vias aeacutereo inferiores durante a fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo ocasionando acuacutemulo de alimento proacuteximo agrave glote causando risco

iminente de aspiraccedilatildeo e consequumlente de pneumonia aspirativa (WARMS

RICHARDS 2000)

A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2868 superior aos

13 encontrados na pesquisa realizada por Kawashima Motohashi Fujishima no

96

Japatildeo e aos 16 relatados por Bloem et al na Holanda (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004 BLOEM et al 1990)

Essa divergecircncia de resultados pode estar relacionada agrave cultura e aos haacutebitos

alimentares uma vez que muitos orientais tecircm a alimentaccedilatildeo como um ritual Outro

aspecto a ser considerado eacute a culinaacuteria na regiatildeo onde foi realizado o presente

estudo existe a tradiccedilatildeo de comer farinha de mandioca ou farinha de milho

alimentos de difiacutecil controle oral o que pode ocasionar maior dificuldade no

momento da alimentaccedilatildeo No Japatildeo o arroz que no Brasil eacute consumido com os

gratildeos soltos eacute preparado de forma que fique coeso jaacute em forma de pequenos bolos

Outra justificativa para a diferenccedila na prevalecircncia de disfagia entre os estudos

estaria relacionada a algumas mudanccedilas no formulaacuterio utilizado No presente

estudo nem todas as variaacuteveis analisadas na pesquisa japonesa o foram na

presente pesquisa

A conduccedilatildeo de estudos em culturas e em paiacuteses diversos possibilita a

identificaccedilatildeo de diferenccedilas na ocorrecircncia e na apresentaccedilatildeo de problemas cliacutenicos

As hipoacuteteses aqui suscitadas natildeo podem ser confirmadas atraveacutes da literatura pois

natildeo foram encontrados artigos que explicassem as diferenccedilas alimentares entre as

duas culturas aqui relacionadas

97

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Quanto agrave relaccedilatildeo sexo e disfagia natildeo foi identificada diferenccedila

estatisticamente significativa entre homens e mulheres Este resultado estaacute coerente

com os achados dos estudos internacionais realizados na Holanda na Suiacuteccedila e no

Japatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Nas pesquisas realizadas em cliacutenicas e hospitais

do Brasil e de outros paiacuteses tambeacutem natildeo foi encontrada diferenccedila entre os sexos e

a prevalecircncia de disfagia (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002 HUDSON et al 2002

SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004)

A prevalecircncia de disfagia foi duas vezes maior entre os idosos com 80 anos

ou mais de idade do que entre os idosos com faixa etaacuteria entre 60 e 69 anos o que

indica que o avanccedilar da idade pode aumentar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa Proporccedilatildeo semelhante foi apresentada por Kawashima Motohashi

Fujishima 2004 no qual a faixa etaacuteria acima de 85 anos obteve maior prevalecircncia

de disfagia Esse aumento da disfagia com o avanccedilar da idade pode ser explicado

pelo aumento nas limitaccedilotildees para a realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria

provocadas pelo decliacutenio na sauacutede fiacutesica do idoso como demonstra estudo

longitudinal realizado com 300 idosos divididos em trecircs faixas etaacuterias 86 90 e 94

anos (BRAVELL etal 2008)

O estado civil tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significativa

com a disfagia sendo mais prevalente entre os viuacutevos 75 (3750) Em coorte

realizado de 1986 a 1994 com 39731 homens casados divorciados e viuacutevos pocircde-

98

se constatar que os viuacutevos tiveram mais hipertensatildeo e infarto do miocaacuterdio do que

os homens casados (ENG et al 2005) o que pode explicar a ocorrecircncia de disfagia

entre os idosos viuacutevos uma vez que infarto do miocaacuterdio tambeacutem tem associaccedilatildeo

estatiacutestica com disfagia Em outro estudo realizado com 100 pessoas que estavam

de luto percebeu-se que apoacutes a perda do familiar estas pessoas passaram a

procurar mais os serviccedilos de sauacutede e a receber mais prescriccedilatildeo de medicamentos

possivelmente psicotroacutepicos que estatildeo associados agrave disfagia (CHARLTON et al

2001) Portanto a partir destes estudos pode-se supor que a disfagia esteve mais

presente entre os viuacutevos pois este estado civil estaacute relacionado com o aumento na

ocorrecircncia de doenccedilas ou de medicaccedilotildees associadas agrave disfagia

O conviacutevio domiciliar remete agraves relaccedilotildees de cuidados com o idoso No

presente estudo os idosos que moravam apenas com o cocircnjugue ou com outra

pessoa da sua geraccedilatildeo (unigeracional) apresentaram 3958 de disfagia e os

idosos que moravam sozinhos apresentaram 3250 de disfagia Este resultado

pode estar relacionado agrave falta de cuidador Nos domiciacutelios unigeracionais observa-se

um idoso cuidando de outro idoso o que limita a ajuda para as atividades de vida

diaacuteria para a preparaccedilatildeo dos alimentos e para os cuidados com a sauacutede No caso

do idoso que morava sozinho a impossibilidade de receber ajuda para preparar os

alimentos para se alimentar para cuidar da sauacutede e da higiene oral podem

favorecer a dificuldade de mastigar adequadamente alterando o processo de

degluticcedilatildeo Essas situaccedilotildees poderiam ser solucionadas com a presenccedila de um

cuidador uma vez que os idosos apresentam limitaccedilotildees que dependem de ajuda e

agrave medida que os anos passam essa dependecircncia fica cada vez mais presente

impossibilitando a retomada da independecircncia para realizar as AVDs (BRAVELL

etal 2008)

99

Apesar da alta prevalecircncia de disfagia nos domiciacutelios unigeracionais

bigeracionais trigeracionais e nos idosos que moram sozinhos natildeo houve

associaccedilatildeo estatisticamente significante entre disfagia e conviacutevio domiciliar

A relaccedilatildeo do nuacutemero de anos de estudo e a presenccedila de disfagia resultou em

achado peculiar natildeo relatado por nenhum dos estudos anteriores Identificou-se que

os idosos que estudaram no maacuteximo sete anos apresentaram quase duas vezes

mais disfagia do que os que estudaram mais de oito anos Este achado pode estar

relacionado a vaacuterios fatores entre os quais agrave sauacutede oral dos idosos uma vez que a

baixa escolaridade estaacute relacionada com as precaacuterias condiccedilotildees de sauacutede oral na

populaccedilatildeo brasileira Sendo assim idosos com ausecircncias dentaacuterias possuem maior

dificuldade de mastigaccedilatildeo o que altera o processo normal de degluticcedilatildeo

(HILDEBRAND et al 1997 NUNES ABEGG 2008)

A variaacutevel renda do idoso e a renda familiar natildeo foram relacionadas no

presente estudo e em nenhum outro realizado anteriormente com a ocorrecircncia de

disfagia Apesar deste dado natildeo ter sido explorado em nenhum dos estudos

encontrados na literatura esperava-se relaccedilatildeo significativa entre renda e disfagia

baseada em diferenccedilas sociais culturais e comportamentais

Outro aspecto que estaacute associado aacute disfagia eacute a dependecircncia para realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) uma vez que dentre os disfaacutegicos 4050 foram

considerados dependentes para realizar as atividades de vida diaacuteria No estudo

realizado por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 tambeacutem foi encontrada

associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre disfagia e capacidade funcional

constituindo importante achado que reflete a importacircncia de se conhecer a

prevalecircncia de disfagia natildeo apenas para prevenir pneumonias mas tambeacutem para

100

possibilitar um maior grau de independecircncia entre os idosos (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Ter procurado atendimento meacutedico no uacuteltimo ano independente da

quantidade de vezes natildeo apresentou associaccedilatildeo estatiacutesticamente significativa com

disfagia No entanto a disfagia esteve presente em 4667 dos idosos que

estiveram internados nesse periacuteodo Este achado pode ser decorrente do estado de

sauacutede em que o idoso com disfagia se encontra uma vez que idosos mais

debilitados geralmente estatildeo acamados em seus domiciacutelios ou estatildeo internados em

hospitais o que impossibilita a busca de consultas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em

estudo realizado em Cuba foi pesquisada a prevalecircncia de desnutriccedilatildeo em idosos

comparando os que residiam em domicilio com os que estavam internados em

hospitais e com os que residiam em asilos Foi diagnosticada desnutriccedilatildeo em 27

dos idosos vivendo em comunidade em 916 nos que estavam internados e em

953 nos que moravam em asilos (GONZAacuteLEZ et al 2007) Esse resultado

confirma que os idosos mais debilitados ou seja os desnutridos os que tecircm

pneumonia desidrataccedilatildeo problemas consequumlentes da disfagia procuram os

serviccedilos de sauacutede quando estatildeo muito debilitados e necessitam de internaccedilatildeo

hospitalar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 LOW et al 2001)

Dentre os idosos que referiram demecircncia 6296 apresentaram disfagia

Esse resultado estaacute de acordo com estudos que investigaram a relaccedilatildeo de disfagia

com demecircncia As demecircncias satildeo cada vez mais prevalentes em nossa sociedade

ocasionando inuacutemeros prejuiacutezos agrave capacidade funcional do indiviacuteduo Observa-se

grande anguacutestia e dificuldade dos familiares no ato da alimentaccedilatildeo dos idosos

disfaacutegicos e este momento se torna ainda mais difiacutecil no paciente com demecircncia

Quanto mais avanccedila a doenccedila mais o idoso apresenta dificuldades em mastigar e

101

deglutir o alimento resultado de alteraccedilotildees na musculatura no paladar no olfato na

memoacuteria e na atenccedilatildeo Nos pacientes que estatildeo na fase inicial podem-se observar

uma velocidade compulsiva e a ocorrecircncia de engasgos causada pela ansiedade em

se alimentar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 SANCHES BILTON

RAMOS 2000 SANCHES et al 2003)

Doenccedila de Pakinson tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente

significativa quando comparada com a disfagia sendo que dos idosos com

Parkinson 5385 apresentaram disfagia Esta relaccedilatildeo acontece provavelmente

por se tratar de uma doenccedila que atinge diretamente a capacidade de realizar

movimentos ligados ao processo de mastigaccedilatildeo e de degluticcedilatildeo como tambeacutem pela

utilizaccedilatildeo de medicamentos que podem induzir o desenvolvimento de Parkisonismo

e de disfagia como o cloridrato de trifluoperazina (BASHFORD BRADD 1996) Em

estudo realizado com 16 pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos agrave

avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica foi observado que os pacientes em estaacutegio inicial da

doenccedila natildeo apresentaram dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo no entanto os

que se encontravam na fase avanccedilada apresentavam alteraccedilotildees consideraacuteveis no

processo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo do alimento (GAZZONI PEDROSO GROLLI

2003)

Dos idosos que tiveram infarto agudo do miocaacuterdioangina 4242

apresentaram disfagia Em estudo realizado com 869 pacientes cardiacuteacos

submetidos a cirurgia no periacuteodo de 12 meses disfagia estava presente em 34

(391) desses pacientes e foi associada estatisticamente em 90 dos casos agrave

aspiraccedilatildeo pulmonar A disfagia nestes casos aumentou a frequumlecircncia de

pneumonias ampliou a necessidade de traqueostomias e de permanecircncia em

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) ampliando a permanecircncia hospitalar

102

(HOGUE et al 1995) Na literatura especializada foram encontrados alguns estudos

de caso que relatavam a presenccedila de disfagia em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocaacuterdio (HARRINGTON DUCK WORTH STARNES 1998 MOSIMANN

et al 2000 PRICE et al 2004 WERNER RBAH BOumlHN 2006) Os medicamentos

utilizados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocaacuterdio satildeo geralmente β-

bloqueadores aspirina Inibidores da enzima de conversatildeo da angiotensina e

bloqueadores dos receptores de angiotensina II (WINKELMAYER et al 2008)

Esses medicamentos podem provocar alteraccedilotildees na cavidade oral com a

diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de saliva (xerostomia) e assim podem criar dificuldades no

preparo do bolo alimentar (CIANCIO 2004 PESCIO 2006 MURRAY et al 2006)

As doenccedilas reumatoloacutegicas tambeacutem apresentaram relaccedilatildeo com a disfagia no

presente estudo e dos idosos que referiram este agravo 3418 apresentaram

disfagia (p= 005) As doenccedilas sistecircmicas dentre elas as reumatoloacutegicas (artrite

reumatoacuteide dermatomiosite poliomiosite doenccedila de Forestier dentre outras) podem

causar disfagia No caso da artrite reumatoacuteide a disfagia pode ser decorrente da

fusatildeo das articulaccedilotildees cricoacuteide e tireoacuteide o que pode levar agrave rouquidatildeo Na

polimiosite e na esclerodermia a disfagia eacute muitas vezes decorrente da inflamaccedilatildeo

acompanhada de fibrose do esocircfago Na Siacutendrome de Sjoumlgren a reduccedilatildeo da

salivaccedilatildeo eacute a principal causa de disfagia No lupus eritematoso sistecircmico a disfagia

eacute oral e pode ser provocada pelo aparecimento de uacutelceras orais dolorosas que

dificultam o momento da mastigaccedilatildeo (JONES RAVICH DONNER 1993

MCCAFFERTY et al 1995) Portanto as doenccedilas reumatoloacutegicas estatildeo muito

relacionadas com a disfagia o que diminui a qualidade de vida desses pacientes

sendo de suma importacircncia o acompanhamento fonoaudioloacutegico para minimizar as

dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo

103

Diferente das doenccedilas anteriormente relacionadas natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre disfagia e hipertensatildeo arterial bem como entre

disfagia e acidente vascular cerebral (AVC) Essa constataccedilatildeo contraria estudos que

pesquisaram a relaccedilatildeo entre estes dois agravos e a presenccedila de disfagia em idosos

Isso pode ser explicado pela diferenccedila entre as amostras visto que as pesquisas

realizadas tiveram como amostra pacientes com quadro agudo de AVC internados

em ambiente hospitalar (ELMSTAHL et al 1999 SCHELP et al 2004 FIORESE et

al 2004 XEREZ CARVALHO COSTA 2004) Da mesma forma dos idosos que

sofreram doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) 4286 apresentaram

disfagia poreacutem esse resultado natildeo foi estatisticamente significante No entanto a

relaccedilatildeo entre DPOC e disfagia foi observada em outro estudo realizado com 78

pacientes com diagnoacutestico principal de DPOC que foram submetidos agrave

videofluoroscopia da degluticcedilatildeo Destes 85 apresentaram disfagia (GOOD-

FRATTURELLI CURLLE HOLLE 2000) Outra patologia que natildeo apresentou

associaccedilatildeo estatisticamente significativa com disfagia foi a depressatildeo Os pacientes

com disfagia podem apresentar depressatildeo motivados pelo isolamento social que a

dificuldade em se alimentar provoca (EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO

BURDESE 2007) no entanto natildeo existem estudos que afirmam que as pessoas

depressivas apresentam disfagia como sintomatologia associada

No presente estudo natildeo foi possiacutevel detectar qual a relaccedilatildeo de temporalidade

entre os eventos sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de estudos prospectivos para se

atingir tal fim No presente estudo foi utilizado instrumento de investigaccedilatildeo natildeo

validado no entanto foi elaborado com questotildees largamente utilizadas na praacutetica

cliacutenica da fonoaudiologia portanto pode ser considerado de boa qualidade Por esse

motivo natildeo foi confirmada a acuraacutecia do formulaacuterio de disfagia A validaccedilatildeo do

104

formulaacuterio poderaacute ser posteriormente realizada atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos idosos que

constituiacuteram essa amostra ou atraveacutes da reprodutibilidade do formulaacuterio em outra

populaccedilatildeo de idosos

Apesar das limitaccedilotildees o presente estudo constitui importante ferramenta para

a sauacutede puacuteblica brasileira por ser a primeira pesquisa de tal magnitude amostral que

identificou a prevalecircncia de disfagia em uma amostra de idosos que vivem em

domiciacutelio por proporcionar aos serviccedilos de sauacutede a possibilidade de preparar accedilotildees

preventivas buscando evitar o aumento na frequumlecircncia de disfagia entre os idosos

por alertar os profissionais de sauacutede para a necessidade de diagnosticar e de tratar

corretamente a disfagia com o objetivo de se evitar maiores complicaccedilotildees de sauacutede

nos idosos

105

6 Conclusatildeo

Diante dos resultados encontrados no inqueacuterito realizado em uma amostra

com idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

2008 pode-se concluir que

A populaccedilatildeo de idosos estudada eacute composta basicamente de pessoas do

sexo feminino com idade entre 60 e 69 anos casada com menos de 8 anos de

estudo e que vivem em domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais e com baixa renda

Satildeo idosos que na maioria necessitam de atendimento meacutedico mas poucos

necessitaram de internaccedilatildeo hospitalar A morbidade que mais acomete esses idosos

eacute a hipertensatildeo seguida das doenccedilas reumatoloacutegicas e da diabete A maioria dos

idosos satildeo independentes para realizar as atividades baacutesicas de vida diaacuteria

Na populaccedilatildeo estudada existe alta prevalecircncia de disfagia (2868) e estaacute

particularmente associada a grupos especiacuteficos de idosos dentre eles os muito

idosos (idade acima de 80 anos) os idosos que estudaram menos de 8 anos e os

idosos viuacutevos A relaccedilatildeo entre disfagia e idade jaacute era amplamente relatada no

entanto a relaccedilatildeo com escolaridade e estado civil necessita de maior investigaccedilatildeo

para determinar as possiacuteveis causas dessa relaccedilatildeo

Dentre as doenccedilas referidas aqui associadas agrave disfagia as demecircncias a

Doenccedila de Parkinson as doenccedilas reumatoloacutegicas o infarto agudo do miocaacuterdio

tiveram associaccedilatildeo estatisticamente significativa com a disfagia Contudo faz-se

106

importante a realizaccedilatildeo de mais pesquisas que possam identificar a prevalecircncia de

disfagia em idosos com diagnoacutesticos dessas doenccedilas

A frequumlecircncia de disfagia foi alta entre os idosos que passaram por internaccedilatildeo

hospitalar recente Esse resultado pode sugerir a necessidade de se investigar as

causas dessas internaccedilotildees e se dentre elas estaacute a disfagia esta pode provocar o

desenvolvimento de pneumonia de desnutriccedilatildeo e de desidrataccedilatildeo intercorrecircncias

comuns entre idosos hospitalizados

A alta prevalecircncia de disfagia entre os idosos dependentes para as Atividades

de vida diaacuteria (AVDs) indica que a disfagia pode ser utilizada como marcador de

vulnerabilidade do idoso a eventos adversos

Com a alta prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada lamentamos

afirmar que ela jaacute constitui grave problema de sauacutede puacuteblica

107

7 Recomendaccedilotildees

Diante dos resultados colhidos recomenda-se

Treinamento dos profissionais de sauacutede para melhor diagnosticar e tratar a

disfagia buscando inserir nas equipes de sauacutede o fonoaudioacutelogo como parte

fundamental no diagnoacutestico e tratamento da disfagia possibilitando resultados mais

raacutepidos e efetivos em pacientes disfaacutegicos

Atenccedilatildeo das equipes de sauacutede para os idosos que aqui foram identificados

como grupo de rico para disfagia mantendo como conduta meacutedica a investigaccedilatildeo a

cerca dos sintomas relacionados agrave disfagia em idosos natildeo se detendo apenas aos

idosos com queixa mas tambeacutem aos que poderatildeo ser futuros disfaacutegicos Assim o

encaminhamento para o tratamento preventivo poderaacute ser parte integrante da rotina

nos serviccedilos de sauacutede

Realizaccedilatildeo de mais estudos de preferecircncia de segmento longitudinal para a

identificaccedilatildeo de outros fatores associados agrave disfagia Realizar pesquisas qualitativas

que busquem a identificaccedilatildeo de aspectos soacutecio-culturais que possam esclarecer os

resultados encontrados como a participaccedilatildeo da baixa escolaridade na maior

prevalecircncia de disfagia entre os idosos pesquisados Este estudo poderaacute ser

realizado como parte da coorte que futuramente seraacute instaurada na comunidade do

Rodolfo Teoacutefilo Outra possibilidade de estudo a ser realizada com a mesma

populaccedilatildeo seria uma avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica no grupo dos disfaacutegicos e no grupo

dos natildeo disfaacutegicos com o objetivo de identificar mais aspectos relevantes que

distinguissem os grupos A utilizaccedilatildeo de exames de imagem para identificar de

forma mais precisa a disfagia seria de grande auxiacutelio para resultados mais

consistentes

108

8 Referecircncias Bibliograacuteficas

AHRONHEIM JC MULVIHILL M SIEGER C PARK P FRIES BE State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment Journal of the American Geriatrics Society 49(10) 1399 oct 2001 BASHFORD G BRADD P Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration a brief report Journal of Geriatric Psychiatry and neurology 9(3) 133-135 jul 1996 BILTON LT Estudo de degluticcedilatildeo do adulto pelo videodeglutograma Dissertaccedilatildeo de Mestrado pela Universidade Federal de Satildeo Paulo UNIFESP EMP Satildeo Paulo 1999 BLAY S RAMOS LR MARI J Validity of a Brazilian version of the older Americans resourses and services (OARS) mental health screening questionnaire Journal of the American Geriatrics Society 36 687-92 1988 BLOEM BR LAGAAY AM BEEK W V HAAN J ROOS RAC WINTZEN AR Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87 British Medical Journal 300 721-2 1990 BOTTINO CMC LOPES MA MORENO MPQ HOTOTIANS SR AZEVEDO Jr D TATSCH MF et al Prevalence of dementia and MCI in Satildeo Paulo Brazil International Psychogeriatrics 17 80 2005 BRASIL Decreto n⁰ 1948 de 3 de julho de 1996 Regulamenta a Lei n⁰ 8842 de 4 de janeiro de 1994 LEX Coletacircnea de Legislaccedilatildeo e Jurisprudecircncia 60 1657-611996 BRAVELL ME BERG S MALMBERG B Health functional capacity formal care and survival in the oldest old a longitudinal study Archives of Gerontology and Geriatrics 46(1) 1-14 epud 2007 mar 21 jan-feb 2008 BUCHHOLZ DW Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction Dysphagia 10 248-254 1995

109

CHARLTON R SHEAHAN K SMITH G CAMPBELL I Spousal bereavement--implications for health Oxford Journal medicine Family Practice 18(6) 614-8 dec 2001 CHOUINARD J LAVIGNE E VILLENEUVE C Weight loss dysphagia and outcome in advanced dementia Dysphagia 13 151-155 1998

CIANCIO SG Medications impact on oral health J Am Dent Assoc 135(10)1440-8 quiz 1468-9 Oct 2004

CLOUSE RE Spastic disorders of the esophagus Gastroenterologist 5 112-27 1997 COLIN WH Management of acid-related disorders in patients with dysphagia American Journal of Medicine 117(suppl 5A) 44S-48S September 2004 COELHO FILHO JM RAMOS LR Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil resultados de inqueacuterito domiciliar Revista de Sauacutede Puacuteblica 33(5) 445-453 1999 COELHO FILHO JM Perfil de utilizaccedilatildeo de medicamentos por idosos no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute um estudo de base populacional 2000 165f Tese (doutorado em farmacologia)- Universidade Federal do Cearaacute Faculdade de Medicina CORTEacuteS LS BILTON TL SUZUKI HS SANCHEZ EP VENITES JP LUCCIA G Anaacutelise cliacutenica da degluticcedilatildeo e dificuldades de alimentaccedilatildeo de idosos desnutridos em acompanhamento ambulatorial Distuacuterbios da comunicaccedilatildeo 14(2) 211-235 jun 2003 COSTA MFFL GUERRA HL BARRETO SM GUIMARAtildeES RM Diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo da mortalidade e das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas Informe Epidemioloacutegico do SUS 9(1) 2000 COSTA MFL BARRETO SM GIATTI L Condiccedilotildees de sauacutede capacidade funcional uso de serviccedilos de sauacutede e gastos com medicamentos da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Caderno de Sauacutede Puacuteblica19(3) June 2003

20

F961p Frota Jeanny Fiuza Costa

Prevalecircncia e fatores associados agrave disfagia em idosos residentes em comunidade Jeanny Fiuza Costa Frota- Fortaleza 2008 116f il

Orientador ProfDr Joatildeo Macedo Coelho Filho Dissertaccedilatildeo (Mestrado)-Universidade Federal do Cearaacute Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica Fortaleza-Ce 2008 1 Transtornos de Degluticcedilatildeo 2 Prevalecircncia 3 Idoso I Coelho Filho Joatildeo Macedo (orient) II Tiacutetulo

CDD 61631

21

Jeanny Fiuza Costa Frota

PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave DISFAGIA EM IDOSOS RESIDENTES EM COMUNIDADE

Dissertaccedilatildeo apresentada ao curso de Mestrado em Sauacutede Puacuteblica do Departamento de Sauacutede Comunitaacuteria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cearaacute como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede Puacuteblica

Aprovada em_____________

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Prof Dr Joatildeo Macedo Coelho Filho (orientador)

Departamento de Medicina Cliacutenica Faculdade de Medicina-UFC

______________________________ Prof Dr Charlys Barbosa Nogueira

Curso de Medicina Universidade de Fortaleza-UNIFOR

____________________________ Profa Dra Heloisa Sawada Suzuki

CEFAC Sauacutede e Educaccedilatildeo Instituto de Gerenciamento da Degluticcedilatildeo

____________________________ Prof Dr Luciano Lima Correia

Departamento de Sauacutede Comunitaacuteria Faculdade de Medicina-UFC

22

ldquoPlanejamento natildeo diz respeito a decisotildees futuras mas agraves implicaccedilotildees futuras de decisotildees presentesrdquo

Peter Duker

23

A Deus que me permitiu tantas conquistas A meus pais que estiveram sempre ao meu lado A meus queridos irmatildeos A minha sobrinha pequena flor que perfuma meus dias A meu namorado que sempre acreditou em meu potencial e apoiou minhas decisotildees A meus queridos idosos que tanto me ensinaram

24

AGRADECIMENTOS

Ao professor Joatildeo Macedo Coelho Filho que acreditando em meu potencial e

corrigindo minhas imperfeiccedilotildees construiu uma nova forma de accedilatildeo profissional e de

pensamento cientiacutefico

Ao professor Charlys Barbosa Nogueira que com sua coorientaccedilatildeo construiacuteda com

dedicaccedilatildeo e amizade inspira a minha caminhada acadecircmica

A minha grande amiga e companheira de mestrado Adriana Maria Albuquerque

Ribeiro pelas palavras de incentivo e de forccedila nos momentos difiacuteceis ao longo desta

pesquisa

A Camila Holanda supervisora de campo por todo o seu apoio dado antes durante

e depois da coleta de dados

Aos entrevistadores de campo pelo empenho e dedicaccedilatildeo a mim dispensados

durante a coleta dos dados

Ao Professor Dr Joseacute Wellington meacutedico e epidemiologista por sua dedicaccedilatildeo

competecircncia e orientaccedilatildeo na fase de anaacutelise dos dados

A Thiago Correcirca de Oliveira pelo apoio dado durante toda a construccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo

25

A Gorethe Gurgel e Zilca Simas por seu apoio logiacutestico sem o qual natildeo seria

possiacutevel a realizaccedilatildeo de pesquisa com tamanha magnitude

Aos amigos e colegas de trabalho do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso por

compreenderem a minha necessidade de tempo para a pesquisa

Aos amigos do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio que apoiaram a minha

caminhada durante o mestrado

Ao diretor da cliacutenica de Atendimento Baacutesico do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio

de Fortaleza (IPM) Dr Antocircnio Reneacute Dioacutegenes Sousa e agrave Dra Maria Nazareacute Ramos

Mousinho coordenadora do setor de terapias do IPM por seu apoio nos momentos

finais de minha dissertaccedilatildeo

Aos professores e agrave coordenaccedilatildeo do mestrado pelos ensinamentos passados ao

longo das disciplinas

Agrave secretaria do mestrado pelo auxiacutelio a mim prestados no decorrer do processo de

formaccedilatildeo

26

RESUMO

Introduccedilatildeo A disfagia sintoma que acompanha algumas das doenccedilas mais prevalentes entre os idosos ainda eacute pouco explorada em niacutevel populacional No entanto constitui fator de risco para o desenvolvimento de pneumonias aspirativas e de outros eventos cliacutenicos o que afirma a importacircncia de se conhecer sua prevalecircncia na populaccedilatildeo idosa Objetivo identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute Meacutetodo Foi realizado inqueacuterito domiciliar com 588 idosos residentes na cidade de Fortaleza Para tanto aplicou-se entrevista estruturada contendo dados soacutecio-demograacuteficos e de sauacutede um instrumento de avaliaccedilatildeo funcional (Katz) e outro de avaliaccedilatildeo dos sintomas relacionados agrave disfagia buscando investigar caracteriacutesticas da fase oral e da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo Realizou-se anaacutelise bivariada da variaacutevel dependente (idosos com disfagia) e das variaacuteveis independentes (dados soacutecio-demograacuteficos cliacutenicos e epidemioloacutegicos) Utilizou-se o software STATA considerando intervalo de confianccedila de 95 e valor de Plt005 Foram excluiacutedos da anaacutelise todos os idosos que utilizavam via alternativa de alimentaccedilatildeo Resultados Dos 588 idosos entrevistados 577 foram incluiacutedos como amostra A prevalecircncia geral de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 A prevalecircncia foi de 1005 para disfagia oral 1144 para disfagia fariacutengea 555 para disfagia orofariacutengea Na anaacutelise bivariada houve maior prevalecircncia de disfagia entre idosos com mais de 80 anos (p=000) entre viuacutevos (p= 000) e entre aqueles menos escolarizados (lt 3anos de estudo) (p=0001) assim como idosos dependentes (p=000) Tambeacutem mostraram maior prevalecircncia de disfagia aqueles portadores de demecircncias (p=000) de doenccedila de Parkinson (p= 0028) Infarto do Miocaacuterdio (p=0025) e doenccedilas reumatoloacutegicas (p= 0006) Conclusatildeo Trata-se do primeiro estudo populacional sobre disfagia realizado no Brasil e que contempla a populaccedilatildeo idosa Foi observada uma elevada prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada Constatamos que alguns grupos populacionais de idosos como viuacutevos menos escolarizados portadores de demecircncias e doenccedila de Parkinson apresentaram uma prevalecircncia maior de disfagia Estudos prospectivos visando mensurar o impacto de tais accedilotildees na vida dos idosos disfaacutegicos e no sistema de sauacutede se fazem necessaacuterios Palavras-chave disfagia idosos prevalecircncia comunidade

27

ABSTRACT

Introduction The dysphagia symptoms that accompany some of the most prevalent diseases among the elderly is still little explored in population level However it is a risk factor for the development of aspiration pneumonia and other clinical events which affirms the importance of knowing their prevalence in the elderly Objective To identify the prevalence of dysphagia in elderly residents in an urban area of the city of Fortaleza Cearaacute Method household survey was conducted with 588 elderly residents in the city of Fortaleza Thus structured interview was applied containing socio-demographic data and health a tool for functional assessment (Katz) and in the evaluation of symptoms related to dysphagia seeking investigate characteristics of oral and pharyngeal phase of swallowing Bivariate analysis was carried out of the dependent variable (elderly with dysphagia) and the independent variables (socio-demographic data clinical and epidemiological) Using the software STATA considering the confidence interval of 95 and value of P lt005 Were excluded from the analysis all the elderly who used alternative power Results Of the 588 seniors surveyed 577 were included as sample The overall prevalence of dysphagia in the population studied was 2704 The prevalence was 1005 for dysphagia oral pharyngeal dysphagia to 1144 555 for oropharyngeal dysphagia In bivariate analysis there was a higher prevalence of dysphagia among elderly over 80 years (p = 000) and widowed (p = 000) and among those less educated (lt3anos of study) (p = 0001) and as dependent elderly (p = 000) Also showed higher prevalence of dysphagia those of dementia patients (p = 000) Parkinsons disease (p = 0028) myocardial infarction (p = 0025) and rheumatic diseases (p = 0006) Conclusion This is the first population study conducted in Brazil on dysphagia and that includes the elderly population There was a high prevalence of dysphagia in the population studied Found that some groups of elderly and widowed less educated people with dementia and Parkinsons disease had a higher prevalence of dysphagia Prospective studies to measure the impact of such actions on the lives of elderly dysphagic and the health system are needed Keywords Dysphagia elderly prevalence population

28

RELACcedilAtildeO DE GRAacuteFICOS E FIGURAS

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (IBGE)21

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (IBGE)21

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser

percorrido54

29

RELACcedilAtildeO DE TABELAS

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de

literatura35 Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso que vive em

comunidade39 Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200860

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e

nuacutemero de internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes

no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200861

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200863

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia oral de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200864

Tabela 7Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia fariacutengea de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200865

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200866

30

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de

uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza

no ano de 200867

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos

12 meses e internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200868

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra

de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200869

31

Relaccedilatildeo de Abreviaturas e Siglas NC- Nervo craniano

AVDs- Atividades de vida diaacuteria

IDHM-B- Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento Humano do Municiacutepio- por bairro

BOMFAC- Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionare

BOAS- Brazilian Old Age Schedule

MIF- Medida de Independecircncia Funcional

OPAS- Organizaccedilatildeo Pan Americana de Sauacutede

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

32

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo18

11 Consideraccedilotildees gerais18

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento19

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo22

131 Fase oral da degluticcedilatildeo22

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo24

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo25

14 Aspectos gerais da disfagia26

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo28

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo29

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da

degluticcedilatildeo29

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos30

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso34

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede41

18 Justificativa do estudo42

2 Objetivos44

21 Objetivo geral44

22 Objetivos especiacuteficos44

3 Meacutetodo45

31 Delineamento45

32 Local da pesquisa46

33

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra47

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores48

35 Treinamento da equipe de entrevistadores48

36 Estudo-piloto49

37 Supervisatildeo e controle de qualidade49

38 Instrumentos50

39 Sistemaacutetica das entrevistas52

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis55

311 Anaacutelise estatiacutestica57

312 Consideraccedilotildees eacuteticas58

4 Resultados59

41 Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada59

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada64

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada66

5 Discussatildeo70

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada70

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada75

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada 80

6 Conclusatildeo88

7 Recomendaccedilotildees90

8 Referecircncias bibliograacuteficas91

9 Apecircndice100

Apecircndice A- Formulaacuterio de capacidade funcional e disfagia101

34

Apecircndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido112

10 Anexo114

Anexo A- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos

residentes em aacuterea urbana de Fortaleza-CErdquo no Comitecirc de eacutetica115

Anexo B- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoPrevalecircncia de disfagia em idosos residentes em

uma comunidade de Fortalezardquo no Comitecirc de eacutetica116

35

1 Introduccedilatildeo 11 Consideraccedilotildees Gerais

Como consequumlecircncia do aumento na expectativa de vida da populaccedilatildeo

mundial observa-se um crescimento significativo do segmento de pessoas idosas

(idade igual ou acima de 60 anos) nas piracircmides etaacuterias (BRASIL 1996) O

envelhecimento populacional vem sendo observado tanto nos paiacuteses de melhores

condiccedilotildees socioeconocircmicas e culturais como tambeacutem em paiacuteses que estatildeo

buscando essas melhorias O Brasil eacute exemplo de um paiacutes em desenvolvimento que

estaacute passando por uma inversatildeo em sua piracircmide etaacuteria semelhante agrave que ocorreu

nos paiacuteses desenvolvidos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Adultos e idosos satildeo principalmente os mais acometidos por doenccedilas

crocircnico-degenerativas que representam uma das principais causas de incapacidade

e de morte Com o aumento gradual de idosos no Brasil tais doenccedilas vecircm-se

tornando cada vez mais prevalentes e apresentam grande impacto na qualidade de

vida dos doentes Compromete em muitos casos a capacidade de realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) dentre elas alimentar-se uma das mais

frequumlentemente acometidas As doenccedilas mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa

constituem um desafio para a sauacutede puacuteblica brasileira fazendo-se necessaacuterias

accedilotildees tanto de prevenccedilatildeo quanto de controle dessas doenccedilas e de suas

consequumlecircncias

Mesmo na ausecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas os idosos podem

apresentar alteraccedilotildees na capacidade de alimentar-se Estas podem ser ocasionadas

pela reduccedilatildeo do tocircnus da musculatura pela ausecircncia parcial ou total de dentes ou

36

por deficiecircncia em outros fatores responsaacuteveis pelo mecanismo da degluticcedilatildeo As

alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo satildeo chamadas genericamente de

disfagia que se caracteriza pela dificuldade ou pela sensaccedilatildeo de dificuldade na

passagem do alimento soacutelido eou liacutequido da cavidade oral ao estocircmago (JACOBI

LEVY SILVA 2003 COLIN 2004) A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo embora

seja um tema relevante tem sido pouco investigada em estudos de larga escala

Considerando-se que a disfagia pode ser o sintoma inicial de vaacuterias doenccedilas

como Doenccedila de Parkinson doenccedilas esofaacutegicas e neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo

eacute importante que seja diagnosticada correta e precocemente

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento

O homem conseguiu ampliar a sua expectativa de vida provavelmente pelos

avanccedilos na Medicina da melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias da descoberta de novos

faacutermacos e do tratamento de doenccedilas de alta letalidade na populaccedilatildeo idosa Essa

mudanccedila da expectativa de vida eacute ocasionada dentre outros fatores pela

diminuiccedilatildeo da mortalidade permitindo uma inversatildeo na composiccedilatildeo etaacuteria (RAMOS

2002)

Na deacutecada de 80 as projeccedilotildees para a Ameacuterica Latina indicavam que a

populaccedilatildeo geral passaria de 3637 milhotildees em 1980 para 8036 milhotildees em 2000

demonstrando um crescimento de 120 Jaacute a populaccedilatildeo de idosos poderia

aumentar de 233 milhotildees em 1980 para 782 milhotildees em 2000 o que significaria

um aumento de 236 percentual duas vezes maiores do que o da populaccedilatildeo total

(KALACHE VERAS RAMOS 1987)

37

Nos uacuteltimos 20 anos intensificou-se o processo de envelhecimento da

populaccedilatildeo brasileira motivado pela reduccedilatildeo nas taxas de fecundidade e de

mortalidade infantil pela melhora nas condiccedilotildees de saneamento e de infra-estrutura

baacutesica Esse processo no Brasil estaacute ocorrendo de forma acelerada a projeccedilatildeo do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) eacute que o Brasil passe de 2205

milhotildees de idosos em 1950 para 33882 milhotildees em 2025 (FUNDACcedilAtildeO IBGE

1984) podendo ser em 2025 a sexta populaccedilatildeo de idosos do mundo em termos

absolutos (KALACHE VERAS RAMOS 1987 RODRIGUES RAUTH 2002

ROUQUAYROL KERR-PONTES 2003)

No ano de 1991 o Brasil era povoado por cerca de 10722705 idosos dentre

eles 3087586 residiam na regiatildeo nordeste dos quais 490505 estavam no Estado

do Cearaacute (77 da populaccedilatildeo total do estado) (FUNDACcedilAtildeO IBGE 1991) No uacuteltimo

censo brasileiro em 2000 contabilizaram 14536029 pessoas com mais de 60 anos

de idade (86 da populaccedilatildeo brasileira) No mesmo Censo o nuacutemero de idosos na

regiatildeo nordeste era de 4020857 correspondendo a 84 da populaccedilatildeo na regiatildeo

A populaccedilatildeo idosa de Fortaleza era de 160148 pessoas o que correspondia a 75

do total da populaccedilatildeo No mesmo censo no bairro Rodolfo Teoacutefilo em Fortaleza

onde foi realizada a pesquisa contabilizaram 1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE

2000)

Para melhor ilustrar essa realidade nas figuras 1 e 2 pode-se observar a

projeccedilatildeo da piracircmide populacional brasileira para 2050 proposta pelo IBGE nas

quais se visualiza a equiparaccedilatildeo do nuacutemero de idosos com o das demais faixas

etaacuterias

38

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Esse panorama reafirma a necessidade de se ampliar o nuacutemero de pesquisas

nas aacutereas da Geriatria e da Gerontologia o que permitiraacute uma maior aceitabilidade e

proximidade dos resultados com a comunidade brasileira

Com o advento das medicaccedilotildees para as doenccedilas infecto-contagiosas

cresceu a expectativa de vida aumentando assim o nuacutemero de idosos e

ocasionando uma maior prevalecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas que

39

promovem uma seacuterie de alteraccedilotildees no organismo e nas funccedilotildees que o indiviacuteduo

realiza no seu dia-a-dia Dentre essas alteraccedilotildees a que mais se destaca nesse

estudo eacute a dificuldade de degluticcedilatildeo

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo

A degluticcedilatildeo eacute uma funccedilatildeo complexa iniciada pelo Sistema Nervoso Central

que desencadeia atividades orais fariacutengeas e esofaacutegicas dentre elas a

movimentaccedilatildeo da liacutengua a participaccedilatildeo da faringe e a elevaccedilatildeo do esfiacutencter

esofaacutegico

Todo o processo de degluticcedilatildeo eacute comandado pelos nervos cranianos (NC) IV

V VII X e XII (COLIN 2004) e envolve cerca de 50 muacutesculos exigindo que as

estruturas anatocircmicas da orofaringe e a conduccedilatildeo nervosa estejam intactas e que

haja uma perfeita correlaccedilatildeo entre respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo A degluticcedilatildeo deve durar

20 segundos do seu iniacutecio ateacute o fim e envolve trecircs fases a fase oral a fase fariacutengea

e a fase esofaacutegica (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004 MORRIS 2005)

131 Fase oral da degluticcedilatildeo

Inicia-se essa fase no momento em que o alimento entra na boca Eacute

voluntaacuteria e subdividida em preparatoacuteria e de transporte do bolo alimentar A fase

preparatoacuteria consiste em preparar o bolo alimentar com a fragmentaccedilatildeo do alimento

Nessa fase haacute a participaccedilatildeo principalmente dos muacutesculos Orbicular da boca e

Bucinador responsaacuteveis por manter o bolo alimentar dentro da boca e posicionaacute-lo

40

atraacutes dos dentes A reduccedilatildeo do bolo alimentar em partiacuteculas menores tem a

participaccedilatildeo dos muacutesculos temporal masseter e pterigoacuteides medial e lateral Os

muacutesculos intriacutensecos da liacutengua inervados pelo nervo Hipoglosso (NC XII) sempre

ajudam na manipulaccedilatildeo do bolo como tambeacutem facilitam o movimento de balanceio

da mastigaccedilatildeo

Nessa fase o palato mole projeta-se para frente para manter o bolo alimentar

sobre a liacutengua ao mesmo tempo em que a nasofaringe se abre para a respiraccedilatildeo

As informaccedilotildees sensoriais captadas pelas ceacutelulas sensitivas da ponta da liacutengua e

do palato fornecem informaccedilotildees sobre a localizaccedilatildeo do bolo alimentar e seu

tamanho atraveacutes das fibras eferentes do nervo Trigecircmeo (NC V) A modulaccedilatildeo da

amplitude dos movimentos peristaacutelticos depende da viscosidade do bolo alimentar

Os receptores quiacutemicos e teacutermicos da liacutengua fornecem informaccedilotildees importantes

sobre o bolo As glacircndulas salivares sublinguais paroacutetidas e submandibulares satildeo

inervadas pelas fibras secretoras simpaacuteticas do nervo Glossofariacutengeo (NC IX) e do

nervo Facial (NC VIII) A estimulaccedilatildeo eferente na cavidade oral eacute transmitida ao

sistema nervoso que por sua vez estimula os nuacutecleos salivares A produccedilatildeo de

saliva ocorre durante toda a fase preparatoacuteria oral durante a formaccedilatildeo e a ingestatildeo

do bolo alimentar

Apoacutes a mastigaccedilatildeo e a formaccedilatildeo de um bolo alimentar apropriado inicia-se a

fase de transporte Esta tem iniacutecio com o movimento voluntaacuterio do conteuacutedo para a

porccedilatildeo posterior da liacutengua pressionando a ponta da liacutengua contra o palato duro

Com essa pressatildeo os receptores mecacircnicos iniciam a movimentaccedilatildeo peristaacuteltica da

liacutengua Como o bolo alimentar estaacute se deslocando para a orofaringe a laringe se

eleva involuntariamente por estiacutemulo das terminaccedilotildees nervosas dos nervos

Glossofariacutengeo (NC IX) e Vago (NC X) A duraccedilatildeo normal da fase de transporte

41

0ral varia de 1 a 125 segundos (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004

MORRIS 2005)

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Essa fase tem iniacutecio com a ativaccedilatildeo ou do nervo Genioglosso ou do nervo

Milo-hioacuteide Posteriormente o muacutesculo Estiloglosso puxa a porccedilatildeo posterior da

liacutengua enquanto o Palatoglosso levanta a mesma porccedilatildeo da liacutengua e baixa o palato

mole O restante do muacutesculo supra-hioacuteide se contrai deslocando o osso hioacuteide para

cima Desse modo a laringe eleva-se e anterioriza-se com a compressatildeo da maxila

Os muacutesculos Velofaringeanos (elevador do Veacuteu palatino Palatofariacutengeo e o muacutesculo

Tensor do veacuteu e da uacutevula) unem-se para fechar a nasofaringe durante a passagem

do bolo alimentar pela faringe As accedilotildees coordenadas da musculatura Supra-

hioacuteidea da elevaccedilatildeo lariacutengea e do reposicionamento anterior fornecem o aporte

para a inversatildeo da epiglote pelo bolo Enquanto a epiglote se dobra poacutestero-

inferiormente o bolo estaacute dirigindo-se lateralmente atraveacutes dos seios piriformes O

escoamento para a via aeacuterea eacute impedido pela elevaccedilatildeo lariacutengea pela inversatildeo da

epiglote e pelo fechamento das pregas vocais verdadeiras e falsas A respiraccedilatildeo eacute

momentaneamente interrompida nesse periacuteodo No momento em que o bolo entra

na faringe posterior as contraccedilotildees poderosas dos muacutesculos constritores fariacutengeos

(superior meacutedio e inferior) agem para deslocaacute-lo da orofaringe e da hipofaringe Os

receptores mecacircnicos das tonsilas detectam ininterruptamente a pressatildeo estaacutetica

na orofaringe e continuam a limpeza no local ateacute que natildeo reste mais nada do bolo

alimentar

42

A finalizaccedilatildeo da fase fariacutengea requer a passagem do bolo atraveacutes do esfiacutencter

esofaacutegico superior Esta eacute uma regiatildeo muito pequena com cerca de trecircs a quatro

centiacutemetros de comprimento que tem a funccedilatildeo de prevenir aspiraccedilatildeo e refluxo

esofaacutegico Anatomicamente o esfiacutencter esofaacutegico incorpora o muacutesculo Cricofariacutengeo

assim como algumas fibras dos Constritores fariacutengeos inferiores e das fibras

superiores do muacutesculo Circular do esocircfago O muacutesculo Cricofariacutengeo composto por

fibras horizontais e obliacutequas parece tonicamente ativo em repouso A inibiccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo permite o relaxamento do muacutesculo Cricofariacutengeo permitindo a abertura

do esfiacutencter durante a maacutexima elevaccedilatildeo acircntero-superior do osso Hioacuteide O disparo

do inibidor de relaxamento do esfiacutencter esofaacutegico permanece obscuro mas o

relaxamento depende do tamanho do bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN

2000 SCHINDLER KELLY 2002 JACOBI LEVY SILVA 2003)

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

A fase esofaacutegica comeccedila apoacutes a passagem do bolo pelo esfiacutencter esofaacutegico

O esocircfago eacute um tubo muscular que comeccedila na cartilagem Cricoacuteide e termina no

estocircmago A camada elaacutestica da faringe transforma-se na mucosa muscular do

esocircfago Esta camada se junta agraves camadas interna (longitudinal) e externa

(circunferencial) da musculatura do esocircfago Completamente sob o controle

involuntaacuterio a musculatura externa eacute composta de fibras estriadas que constituem

aproximadamente 5 do esocircfago e das fibras lisas Esta composiccedilatildeo estende-se

ateacute a metade do esocircfago A porccedilatildeo distal do esocircfago eacute composta em quase toda a

sua totalidade de muacutesculo liso e conteacutem outro esfiacutencter manometricamente definido

43

As fibras lisas do muacutesculo especializadas na atividade intriacutenseca tocircnica miogecircnica

criam uma alta pressatildeo no esfiacutencter perto da junccedilatildeo gastresofagiana O nervo Vago

(NC X) mede a inibiccedilatildeo do esfiacutencter esofaacutegico mais baixo em resposta ao estiacutemulo

do bolo assim como a distensatildeo gaacutestrica Com a passagem do bolo pelo esfiacutencter

esofaacutegico inferior a degluticcedilatildeo eacute finalizada

A fase esofaacutegica com seus movimentos peristaacutelticos que impulsionam o bolo

ateacute o estocircmago dura trecircs segundos dependendo da textura e em consistecircncia do

bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 SCHINDLER KELLY 2002

JACOBI LEVY SILVA 2003)

Satildeo essas as fases da degluticcedilatildeo em pessoas que natildeo apresentam nenhum

tipo de alteraccedilatildeo Os idosos por possuiacuterem flacidez da musculatura facial e da oral e

por apresentarem ausecircncia parcial ou total de dentes (TATEMATSU et al 2004)

dentre outras alteraccedilotildees anatocircmicas e funcionais nos oacutergatildeos responsaacuteveis pela

degluticcedilatildeo podem apresentar alguma alteraccedilatildeo no processo normal de degluticcedilatildeo

Este pode ser alterado por fatores fisioloacutegicos mas pode significar a presenccedila de

doenccedilas Por esse motivo eacute importante o conhecimento sobre a disfagia

14 Aspectos gerais da disfagia

A disfagia caracteriza-se pela dificuldade de deglutir alimentos soacutelidos eou

liacutequidos e geralmente eacute um indicativo de algum processo de adoecimento As

alteraccedilotildees comportamentais que se processam durante a alimentaccedilatildeo devem ser

observadas assim como recusar alimentar-se na presenccedila de outras pessoas natildeo

gostar de determinadas comidas ou bebidas demorar mais tempo durante a

44

alimentaccedilatildeo deixar mais comida no prato realizar muacuteltiplas degluticcedilotildees para

pequenas porccedilotildees de comida e apresentar alteraccedilotildees posturais durante a

alimentaccedilatildeo (DAHLIN 2004) A disfagia tambeacutem pode ser caracterizada pela

dificuldade ou sensaccedilatildeo de dificuldade na passagem do alimento soacutelido eou liacutequido

da cavidade oral ao estocircmago e natildeo eacute considerada uma doenccedila mas sim um

sintoma que pode caracterizar um distuacuterbio do transporte orofariacutengeo ou esofaacutegico

provocado por alteraccedilatildeo como ausecircncia dentaacuteria alteraccedilotildees motoras diminuiccedilatildeo da

forccedila muscular diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo da

faringe e diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos (JACOBI LEVY SILVA 2003)

As queixas mais frequumlentes satildeo dificuldade de deglutir soacutelidos eou liacutequidos

atraso no reflexo de degluticcedilatildeo sensaccedilatildeo de bolo ou dor na hipofaringe tosse apoacutes

ter engolido o alimento regurgitaccedilatildeo nasal pigarros frequumlentes desconforto toraacutecico

ao deglutir sialorreacuteia alteraccedilotildees vocais apoacutes a alimentaccedilatildeo necessidade de beber

liacutequido para engolir o alimento soacutelido perda de peso e pneumonia de repeticcedilatildeo

Essas queixas podem variar de pessoa para pessoa dependendo da causa da

disfagia e podem vir associadas pois eacute muito comum a combinaccedilatildeo de mais de uma

queixa (JACOBI LEVY SILVA 2003 OLIVEIRA 2003 COLIN 2004)

Deve-se sempre investigar o sintoma disfagia uma vez que ele estaacute

frequumlentemente associado a alguma doenccedila Alguns sintomas satildeo mais comuns

dependendo de sua causa Na disfagia orofariacutengea observa-se dificuldade de iniciar

a degluticcedilatildeo seguida de tosse engasgos e regurgitaccedilatildeo nasal No entanto quando

o alimento apoacutes a degluticcedilatildeo paacutera ou fica preso no esocircfago sugere-se disfagia

esofaacutegica Se a disfagia soacute se manifesta com alimentos soacutelidos sugere-se disfagia

mecacircnica Caso a dificuldade seja para soacutelidos e liacutequidos pressupotildee-se distuacuterbio

neuromuscular Se esta for intermitente acompanhada de dor no peito deve ser

45

aventado espasmo esofaacutegico se for contiacutenuo considerar a hipoacutetese de acalasia

(doenccedila motora caracterizada por diminuiccedilatildeo do peristaltismo esofaacutegico) Jaacute a

disfagia neurogecircnica manifesta-se durante uma doenccedila neuroloacutegica que

desencadeie atrofia cerebral diminuiccedilatildeo do peso cerebral perda de neurocircnios

reduccedilatildeo da siacutentese de neurotransmissores e dificuldade na acomodaccedilatildeo e na

extensatildeo dos movimentos da degluticcedilatildeo o que acontece com mais frequumlecircncia em

idosos e pode ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica de doenccedilas neuroloacutegicas

(MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 JACOBI LEVY SILVA 2003)

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo

Ocorre o prolongamento da fase oral de preparaccedilatildeo do bolo alimentar

aumento do tecido adiposo e conjuntivo da liacutengua reduccedilatildeo da massa muscular e

das unidades motoras funcionais da liacutengua diminuiccedilatildeo da forccedila e da mobilidade

alteraccedilatildeo na propulsatildeo do bolo (TORRES 2002) diminuiccedilatildeo da forccedila na mordida e

na mastigaccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Haacute tambeacutem menor

salivaccedilatildeo e reduccedilatildeo das papilas linguais que juntamente com a diminuiccedilatildeo do

olfato durante o envelhecimento prejudicam a sensibilidade intra-oral (JACOBI

LEVY SILVA 2003) Proacuteteses mal-adaptadas satildeo causa prevalente de disfagia No

estudo realizado por CORTEacuteS et al 2003 constatou-se que cerca de 33 dos

idosos que usavam proacutetese apresentaram disfagia

46

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da sensibilidade na laringofaringe diminuiccedilatildeo do poder da

discriminaccedilatildeo sensitiva da laringofaringe atraveacutes do limiar de pressatildeo necessaacuteria

para o reconhecimento do bolo alimentar diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo anterior da

laringe aumento dos movimentos extras do osso hioacuteide causando uma degluticcedilatildeo

mais lenta que a dos jovens diminuiccedilatildeo do diacircmetro de abertura do segmento

faringo-esofacircgico (JACOBI LEVY SILVA 2003) No estudo realizado por Quintale

Pimentel Berenstein 2002 49 das mulheres com mais de 70 anos de idade

apresentam dificuldades na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da amplitude da contraccedilatildeo peristaacuteltica decorrente do

espessamento da musculatura involuntaacuteria diminuiccedilatildeo da pressatildeo de repouso do

segmento faringo-esofaacutegico aumento do efeito do refluxo gastro-esofaacutegico atraso

do esvaziamento esofaacutegico e aumento da dilataccedilatildeo esofaacutegica (JACOBI LEVY

SILVA 2003) Entre as mulheres de 60 a 69 anos de idade 25 relataram sensaccedilatildeo

de parada do bolo no esocircfago entre os homens da mesma faixa etaacuteria esse nuacutemero

aumenta para 40 Quando a idade avanccedila para aleacutem dos 70 anos diminui o

nuacutemero de mulheres com essa sensaccedilatildeo e permanece o nuacutemero de homens

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002)

47

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos

Os idosos por serem mais predisponentes agraves doenccedilas possuem maior

facilidade de desenvolverem disfagia A maioria das doenccedilas dos idosos eacute crocircnico-

degenerativa das quais podemos destacar as doenccedilas do sistema nervoso central

(Acidente Vascular Encefaacutelico Demecircncia Multiinfarto Doenccedila de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotroacutefica Doenccedila de Alzheimer Tumores do Tronco Encefaacutelico

e Poliomiosite) as cardiopatias as neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo e as doenccedilas

do esocircfago (JACOBI LEVY SILVA 2003) Como forma de exemplificar essas

ocorrecircncias seguem abaixo alguns estudos que comprovam o desenvolvimento de

disfagia em idosos enfermos

Em idosos que apresentam patologias diversas como Neoplasia Acidente

Vascular Encefaacutelico Doenccedila de Parkinson Doenccedila de Alzheimer e Atrofia Cerebral

podem ser observados sinais de disfagia Tais sinais satildeo dificuldade de mastigar e

de misturar o alimento agrave saliva manipulaccedilatildeo lenta do bolo na cavidade oral

dificuldade de ejeccedilatildeo do bolo estase do bolo no palato e restos de alimento no

assoalho da boca todos estes na fase oral da degluticcedilatildeo Jaacute na fase fariacutengea pode

ser visualizada em videofluoroscopia a permanecircncia do meio de contraste nas

valeacuteculas e nos recessos piriformes a realizaccedilatildeo de sucessivas degluticcedilotildees para a

limpeza do meio de contraste a reduccedilatildeo da contraccedilatildeo da faringe a reduccedilatildeo da

elevaccedilatildeo do osso hioacuteide e da laringe a reduccedilatildeo da duraccedilatildeo da elevaccedilatildeo da laringe

a dificuldade na abertura da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica a permeaccedilatildeo lariacutengea pelo

meio de contraste e a aspiraccedilatildeo durante a degluticcedilatildeo Portanto pode-se sugerir que

as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo satildeo mais comuns quando existe alguma doenccedila

associada (FIORESE et al 2004 SCHELP et al 2004)

48

Grande nuacutemero de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefaacutelico

necessita de sonda de alimentaccedilatildeo e em metade dos casos a disfagia pode

ocasionar a mudanccedila de consistecircncia alimentar de soacutelida para a pastosa

(ELMSTAHL et al 1999) Esses pacientes podem desenvolver pneumonia durante

o periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo e com isso passar mais tempo internados do que os

que natildeo desenvolveram disfagia (TEASELL et al 2002 PARKER et al 2004)

Os idosos com demecircncia apresentam alteraccedilatildeo do estado cognitivo o que

contribui para as alteraccedilotildees na alimentaccedilatildeo Estes pacientes apresentam na fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo engasgos tosse fadiga lentidatildeo para deglutir ato de

cuspir incapacidade de mastigar e engolir os alimentos e incapacidade de deglutir

saliva (SANCHES BILTON RAMOS 2000 IKEDA et al 2002) Aleacutem das

dificuldades na fase oral e na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo os idosos com a Doenccedila

de Alzheimer necessitam da ajuda de outra pessoa para os momentos de

alimentaccedilatildeo e de higiene oral Eles esquecem que estatildeo se alimentando e

permanecem por muito tempo com o alimento dentro da boca (SANCHES et al

2003) O esquecimento caracteriacutestico da Doenccedila de Alzheimer pode provocar parte

dos transtornos alimentares Muitas vezes os pacientes esquecem que se

alimentaram ou natildeo se alimentam nas horas habituais podendo resultar no aumento

ou na diminuiccedilatildeo do peso Constatou-se que a quantidade de alimentos ingeridos

diminui em 313 dos idosos Aleacutem das alteraccedilotildees jaacute relatadas observa-se

tambeacutem a ingestatildeo de objetos ou de alimentos inapropriados (SANCHES BILTON

RAMOS 2000)

Aleacutem das causas neuroloacutegicas de disfagia deve-se tambeacutem salientar a

importacircncia de se investigar a existecircncia de neoplasias de boca lesotildees ciruacutergicas de

cabeccedila e pescoccedilo que podem estar dificultando a preparaccedilatildeo e a degluticcedilatildeo do bolo

49

alimentar Traqueostomia doenccedilas de tireoacuteide exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo lesotildees virais

por herpes ou por citomegalovirus podem tambeacutem levar agrave disfagia

Os distuacuterbios motores esofagianos satildeo a principal causa de disfagia funcional

e de outros sintomas relacionados ao esocircfago como por exemplo a dor toraacutecica

(CLOUSE 1997) As esofagites divertiacuteculos carcinomas espasmos esofaacutegicos

acalaacutesia e esclerodermia satildeo outros agentes etioloacutegicos da disfagia Em pacientes

com doenccedilas do esocircfago a disfagia eacute muito prevalente podendo estar presente em

todos os casos e em muitos casos vem acompanhada de dor toraacutecica e de

regurgitamento (NASCIMENTO LEMME COSTA 2006)

A acalaacutesia promove disfagia constante e de localizaccedilatildeo baixa tanto para os

alimentos soacutelidos quanto para os liacutequidos Essas caracteriacutesticas podem ser

referentes agraves alteraccedilotildees motoras encontradas nessa patologia jaacute que apresenta

distuacuterbio completo da musculatura lisa alterando o peristaltismo e o esfiacutencter

esofagiano inferior (DOMINGUES LEMME 2001)

Por ser comum a presenccedila de muacuteltiplas patologias em idosos o que

consequumlentemente requer a utilizaccedilatildeo de muitos medicamentos dos quais vaacuterios

apresentam como efeito adverso alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo faz-

se importante conhecer a magnitude da disfagia iatrogecircnica Esta foi dividida em trecircs

categorias disfagia seguida de cirurgia e terapia radioteraacutepica por cacircncer de cabeccedila

e de pescoccedilo disfagia esofaacutegica e disfagia orofariacutengea causada por distuacuterbio

neuroloacutegico iatrogecircnico Existem vaacuterios mecanismos ciruacutergicos e vaacuterios

medicamentos que podem produzir alteraccedilotildees neuroloacutegicas e disfagia orofariacutengea

A disfagia iatrogecircnica ocorre tanto pela quantidade quanto pelo tipo de

medicamento utilizado com o avanccedilar da idade Dentre as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo

causadas por medicamentos pode-se destacar a diminuiccedilatildeo do funcionamento da

50

musculatura involuntaacuteria da mobilidade esofaacutegica e das pressotildees do esfiacutencter

esofaacutegico inferior ressecamento excessivo da cavidade oral (xerostomia) que pode

ser causada por anticolineacutergicos antidepressivos anti-histamiacutenicos

broncodilatadores antiespasmoacutedicos anti-hipertensivos sedativos e hipnoacuteticos

diminuiccedilatildeo do paladar e inibiccedilatildeo do iniacutecio da preparaccedilatildeo do bolo alimentar e do

disparo do reflexo de degluticcedilatildeo (JACOBI LEVY SILVA 2003) Existem estudos

que relatam a influecircncia da utilizaccedilatildeo de medicamentos neuroleacutepticos com efeitos

extrapiramidais no desenvolvimento de disfagia em idosos Dentre as alteraccedilotildees

encontradas podem-se citar diminuiccedilatildeo do niacutevel de excitaccedilatildeo reduccedilatildeo do controle

do Tronco Cerebral na degluticcedilatildeo transtorno de movimentos bloqueio da junccedilatildeo

neuromuscular miopatia diminuiccedilatildeo da sensibilidade da orofaringe alteraccedilotildees

salivares (BUCHHOLZ 1995 SOKOLOFF PAVLAKOVIC 1997)

A diminuiccedilatildeo na salivaccedilatildeo pode prejudicar o rendimento durante a preparaccedilatildeo

do bolo alimentar provocando dificuldades no momento da degluticcedilatildeo

especialmente nos casos de disfagia orofariacutengea neurogecircnica

Muitos medicamentos apresentam accedilatildeo anticolineacutergica que reduz a salivaccedilatildeo

Dentre os mais comuns temos os antidepressivos triciacuteclicos anti-histamiacutenicos e

anticolineacutergicos Mesmo em pacientes com disfagia orofariacutengea apresentando

queixa de sialorreacuteia medicamento com propriedades anticolineacutergicas na maioria dos

casos agrava o quadro Embora os anticolineacutergicos devam reduzir o volume salivar

acompanha o aumento da viscosidade que normalmente torna o manejo da

salivaccedilatildeo mais difiacutecil

O aumento da salivaccedilatildeo eacute resultado da utilizaccedilatildeo de medicamentos que

estimulam a accedilatildeo anticolineacutergica Isso inclui diretamente os antagonistas

colineacutergicos (Betanecol) e anticolinesterases (como piridostigmine e outros faacutermacos

51

utilizados no tratamento da Miastenia Gravis) O benzodiazepiacutenico Clonazepam que

diminui o niacutevel de consciecircncia e dissincroniza o processo de degluticcedilatildeo tambeacutem tem

sido associado ao aumento da salivaccedilatildeo embora esta seja a razatildeo para se

especular que isso deve ser na realidade devido agrave deficiente liberaccedilatildeo da saliva

como resultado da supressatildeo na induccedilatildeo da benzodiazepina pela regulaccedilatildeo cerebral

da degluticcedilatildeo (BUCHHOLZ 1995)

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso

Com o objetivo de identificar estudos sobre a ocorrecircncia de disfagia em

idosos realizamos pesquisa das bases de dados MEDLINE (1966-1996 e 1997-

2008) LILACS SCIELO Coleccedilotildees e Library Cochrane Foram encontrados alguns

estudos direcionados agrave disfagia exclusivamente em idosos (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS 2000 LOW et al 2001

EKBERG et al 2002 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002 SANCHES et

al 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) e outros incluiacuteram em

suas amostras jovens adultos jovens e idosos (CHOUINARD LAVIGNE

VILLENEUVE 1998 ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002

HUDSON et al 2002 SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004) A grande

maioria procurou descrever a disfagia em populaccedilotildees mais restritas e com

caracteriacutestica especiacuteficas buscando identificar queixas de degluticcedilatildeo em pessoas

com doenccedilas relacionadas agrave disfagia

A busca dos artigos foi realizada com os descritores ldquodysphagiardquo ldquoelderlyrdquo

ldquoold peoplerdquo ldquopopulationrdquo e ldquocommunityrdquo para a pesquisa nas bases de dados

52

internacionais ldquodisfagiardquo ldquoidosos e ldquocomunidaderdquo combinadas para as bases

nacionais Essa busca confirmou a escassez de estudos de base populacional para

pesquisar a ocorrecircncia de disfagia em idosos que vivem em comunidade A maioria

teve sua amostra colhida dentro de cliacutenicas hospitais e casas de repouso para

idosos (ver tabela 1)

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continua) Autor principal

Ano da publicaccedilatildeo

Tamanho da amostra

Local do estudo participantes

Delineamento Observaccedilotildees

CHOUINARD

LAVIGNE

VILLENEUVE

1998 47 pacientes Hospital of Sisters

of Clarityat Ottawa

Health Service

(SCOHS)

prontuaacuterio de

pacientes que

morreram no

hospital nos uacuteltimos

dois anos com

diagnoacutestico inicial

de demecircncia

Retrospectivo Objetivo de identificar

sinais cliacutenicos em

pacientes com

demecircncia avanccedilada

associados com morte

por pneumonia

ELMSTAringHL et

al

1999

38 pacientes

Departaments of

Geriatric Medicine

and Neurology

Malmo University

Hospital Sweden

pacientes com

idade entre 53 e 89

anos apresentando

queixa subjetiva de

disfagia apoacutes AVC

Longitudinal

1994-1996

Objetivo de estudar os

efeitos da terapia

fonoaudioloacutegica nas

variaacuteveis nutricionais

e antropomeacutetricas

SANCHES

BILTON

RAMOS

2000

16 idosos

Ambulatoacuterio de

Neuropsiquiatria do

Centro de Estudos

do Envelhecimento

UNIFESPPaciente

s com faixa etaacuteria

de 70 a 91 anos

com demecircncia

Transversal Objetivo de descrever

a prevalecircncia de

alteraccedilotildees na

alimentaccedilatildeo de idosos

demenciados

53

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo) Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

LOW et al 2001 40 idosos Princess Margaret

Hospital

Christchurch New

Zealand pacientes

com Deonccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

dentre outras

patologias

neuroloacutegicas que

fizeram

videofluoroscopia

da degluticcedilatildeo no

referido hospital no

periacuteodo de primeiro

de janeiro de 1996

ateacute trinta de junho

de 1997 pacientes

com deacuteficit

cognitivo desde o

nascimento foram

excluiacutedos

Coorte

retrospectivo

Objetivo de investigar

os desfechos cliacutenicos

e o grau de

cumprimento das

orientaccedilotildees dadas

aos doentes com

disfagia e o efeito do

cumprimento destas

orientaccedilotildees na

incidecircncia de morte

por infecccedilotildees e por

pneumonias

aspirativas

IKEDA et al

2002

23 pacientes

com Demecircncia

Frono-temporal

25 pacientes

com Demecircncia

Semacircntica

43 com Doenccedila

de Alzheimer

Addenbrookenacutes

Hospital

Cambridge

England

Transversal

Objetivo de investigar

a frequumlecircncia de

mudanccedila nos haacutebitos

alimentares e as

consequumlecircncias

dessas mudanccedilas

aplicando questionaacuterio

com os cuidadores

ODA et al

2002

22 pacientes

Setor de

investigaccedilatildeo em

doenccedilas

neuromusculares

da disciplina de

neurologia da

UNIFESP-EPM

Pacientes entre 19

e 74 anos com

Miastenia Grave e

queixa de disfagia

orofariacutengea

Transversal

Avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica

nasofibrolaringoscopia

e manometria de

esfiacutencter esofaacutegico

superior com o

objetivo de confirmar

as queixas de

disfagia

54

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

EKBERG et al 2002 360 idosos e 28

profissionais de

sauacutede

Participaram

pacientes e

profissionais de 37

enfermarias e

cliacutenicas distribuiacutedas

pela Alemanhatilde

Franccedila Espanha e

Reino Unido os

pacientes tinham

meacutedia de idade de

71 anos e muitos

apresentavam

doenccedilas graves

como AVC

Doenccedila de

Alzheimer Doenccedila

de Parkinson e

cacircncer

Transversal Objetivo de mensurar

o impacto da disfagia

na qualidade de vida

dos pacientes e a

relaccedilatildeo entre o

suporte psicoloacutegico e

a frequumlecircncia do

diagnoacutestico e do

tratamento da

disfagia

QUINTALE

PIMENTEL

BERENSTEIN

2002

100 idosos

Pacientes com

idade entre 60 e 80

anos que natildeo

possuiacuteam

rebaixamento

cognitivo eou

alteraccedilatildeo

neuroloacutegica

Transversal

Objetivo de avaliar as

mudanccedilas

anatomofisioloacutegicas

da mastigaccedilatildeo e as

modificaccedilotildees nos

haacutebitos alimentares

do indiviacuteduo idoso

normal

HUDSON et al

2002

20 pacientes

Neuromuscular

Clinica at the

University Campus

London Health

Sciences Centre

pacientes com

idades entre 21 e

80 anos com

Miastenia Grave

que referiram

dificuldades de

degluticcedilatildeo

Transversal

Objetivo de

determinar a acuraacutecia

do exame cliacutenico para

predizer a ocorrecircncia

de aspiraccedilatildeo em

pacientes com

Miastenia Grave

determinar a

frequumlecircncia de

aspiraccedilatildeo silenciosa

descrever o padratildeo de

da disfagia

orofariacutengea na

Miastenia Grave

55

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Conclusatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

SANCHES et

al

2003 26 idosos Ambulatoacuterio de

Geriatria do Centro

de Estudos do

Envelhecimento e

no Departamento

de Diagnoacutestico por

Imagem da

UNIFESP

pacientes com

Doenccedila de

Alzheimer de grau

leve e moderado

com meacutedia de

idade de 825 anos

Transversal

descritivo

analiacutetico

Objetivo de descrever

a dependecircncia na

alimentaccedilatildeo

descrever a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas

fases oral fariacutengea e

esofaacutegica por meio de

videofluoroscopia

comparar o grau de

dependecircncia na

alimentaccedilatildeo entre as

demecircncias leve e

moderada

SCHELP et al

2004

102 pacientes

Hospital das

Cliacutenicas de

Medicina de

Botucatu

Pacientes com 32 a

92 anos de idade

com diagnoacutestico de

AVE hemorraacutegico

ou isquecircmico

internados no

periacuteodo de janeiro

de 2002 agrave janeiro

de 2003

Transversal

Foram realizadas

avaliaccedilotildees cliacutenicas

pelo neurologista e

pelo fonoaudioacutelogo e

exames

complementares TC

de cracircnio

Ressonacircncia

Magneacutetica e

Videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo para

determinar a

incidecircncia de disfagia

apoacutes AVE

FIORESE et al

2004

128 exames de

pacientes

Exames coletados

no acervo dp Setor

de Degluticcedilatildeo do

Centro de Medicina

Diagnoacutestica Fleury

exames de

pacientes com

queixas de disfagia

e com diferentes

doenccedilas de base

AVC Doenccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

Esclerose Muacuteltipla

Atrofia de Cerebelo

Transversal Objetivo de descrever

e comparar as

alteraccedilotildees de maior

ocorrecircncia nas fases

oral e fariacutengea da

degluticcedilatildeo em

pacientes com idade

entre 20 e 93 anos

56

Estudos em comunidade satildeo muito raros por isso foram encontrados apenas

trecircs estudos (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 e KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) O primeiro foi realizado em 1990 na cidade de

Leiden Holanda como continuaccedilatildeo de um estudo anterior realizado com os idosos

da cidade O estudo realizado em 1991 pesquisou pessoas moradoras de Malmouml

cidade proacutexima agrave Suiacuteccedila e descreveu resultados mais direcionados a alteraccedilotildees

esofaacutegicas O estudo mais recente realizado com o objetivo de estimar a ocorrecircncia

de disfagia em idosos que vivem em comunidade foi realizado no Japatildeo em 2004

(ver tabela 2) Natildeo foram identificados nas bases de dados estudos dessa natureza

realizados no Continente Americano

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (continua)

AUTOR

PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

BLOEM et al 1990

Estudo de Coorte

Determinar a prevalecircncia de disfagia subjetiva em uma populaccedilatildeo de idosos vivendo na comunidade

Local Leiden Holand Populaccedilatildeo alvo 1259 moradores com idade de 85 anos ou mais Coleta destes 1259 977 foram visitados em suas casas em dezembro de 1985 para participarem de anamnese meacutedica e mini exame do estado mental Em agosto de 1988 foi aplicado questionaacuterio sobre dificuldades de degluticcedilatildeo ou presenccedila de engasgos ou os dois Anaacutelise dados sobre degluticcedilatildeo foram avaliados em 136 idosos destes quem respondeu positivamente para pelo menos uma das perguntas sobre dificuldades na degluticcedilatildeo foi considerado disfaacutegico

As respostas fornecidas pelos entrevistados demonstram que a disfagia eacute comum em idosos com mais de 87 anos Como tambeacutem que existe a correlaccedilatildeo entre disfagia e doenccedilas do sistema nervoso central

Dos entrevistados 16 responderam positivamente para pelo menos uma das questotildees A disfagia natildeo estaacute relacionada agrave idade sexo ou escore do mini-mental Doenccedilas do sistema nervoso central ou alteraccedilotildees de esocircfago satildeo mais comuns em disfaacutegicos do que em natildeo disfaacutegicos Seis dos idosos pesquisados apresentaram disfagia severa

57

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (conclusatildeo)

AUTOR PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

LINDGREN JANZON 1991

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de queixas de degluticcedilatildeo e esofaacutegicas na populaccedilatildeo em geral

Local Malmouml proacuteximo a Suiacuteccedila Populaccedilatildeo alvo 600 pessoas de ambos os sexos divididos nas faixa etaacuteria de 50-59 60-69 e 70-79 Coleta foi enviado para as pessoas questionaacuterio com 44 questotildees sobre problemas durante a alimentaccedilatildeo mudanccedilas no haacutebito alimentar duraccedilatildeo dos sintomas e investigaccedilatildeo de presenccedila de refluxo gastro esofaacutegico Anaacutelise para validar o estudo 46 pessoas com sintomas de obstruccedilatildeo e de refluxo foram entrevistadas por telefone e examinadas por especialista em cabeccedila e pescoccedilo

Dos entrevistados 35 relataram queixa de degluticcedilatildeo ou esofaacutegica onde a mais comum foi a de refluxo gastro esofaacutegico Obstruccedilatildeo do bolo foi relatada por 3 dos entrevistados Engasgos frequumlentes durante a alimentaccedilatildeo foram referidos por 11 das pessoas onde algumas referem engasgos diaacuterios e outras pelo menos uma vez por semana Destes 42 procuraram atendimento meacutedico para pesquisar os engasgos 9 perceberam alteraccedilatildeo vocal

Concluiu-se que o Refluxo gastro esofaacutegico eacute um sintoma comum na populaccedilatildeo e a obstruccedilatildeo eacute menos comum Natildeo foram encontradas doenccedilas orgacircnicas graves nas pessoas examinadas

KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de disfagia entre as pessoas idosas que moram em casa em uma comunidade

Local Akita-Ilha Honshu- Japatildeo Populaccedilatildeo alvo 1313 idosos com 65 anos ou mais de idade Coleta foi aplicado questionaacuterio com questotildees sobre caracteriacutesticas sociodemograacuteficas histoacuteria pregressa de AVC doenccedilas e disfagia aleacutem de um questionaacuterio sobre atividades de vida diaacuteria Anaacutelise a pessoa que referir sintomatologia severa foi considerada disfaacutegico os idosos foram divididos em trecircs faixas etaacuterias foi verificado quem apresentava disfagia e depois comparado com as pessoas que tinham histoacuteria de AVC

A prevalecircncia de disfagia no presente estudo foi de 138 A prevalecircncia de disfagia cresce com a idade Natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre a quantidade de homens e mulheres difaacutegicos

Concluiu-se que a aplicaccedilatildeo de questionaacuterios de triagem para disfagia na populaccedilatildeo natildeo eacute importante apenas para a prevenccedilatildeo de pneumonias aspirativas mas tambeacutem para manutenccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria A disfagia

apresenta-se em maior quantidade nos que possuem histoacuteria preacutevia de AVC como tambeacutem para os que tecircm problemas de sauacutede e para os que apresentaram menor desempenho na escala de atividades de vida diaacuteria

58

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede

A disfagia em idosos pode levar a graves consequumlecircncias principalmente

naqueles que se encontram hospitalizados ou institucionalizados A disfagia por

gerar dificuldades na ingestatildeo de alimentos pode levar a quadros de aspiraccedilatildeo

desnutriccedilatildeo depressatildeo e ateacute a morte As refeiccedilotildees estatildeo sempre no foco das

reuniotildees familiares e nas celebraccedilotildees de feriados A disfagia destroacutei as

oportunidades sociais e dificulta a relaccedilatildeo entre paciente e seus cuidadores e

familiares Problemas psicossociais tambeacutem podem advir pois ao apresentar

comportamentos constrangedores ao alimentar-se como engasgar-se tossir ou

espirrar o idoso tende evitar essas situaccedilotildees uma vez que elas podem levaacute-lo ao

isolamento social Constatou-se que pacientes com disfagia passaram a apresentar

sensaccedilatildeo de ansiedade e de pacircnico durante a alimentaccedilatildeo acompanhada de maior

fragilidade falta de autoconfianccedila com limitaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais A maioria dos

doentes que tinham anteriormente o momento das refeiccedilotildees como prazeroso e

como forma de reunir pessoas passaram a evitar esses momentos Assim sendo a

disfagia eacute uma desordem que influencia negativamente a vida do paciente nos

contextos social emocional e funcional diminuindo a qualidade de vida do idoso

(EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO BURDESE 2007)

A pneumonia a desidrataccedilatildeo e a desnutriccedilatildeo tambeacutem provocam grande

transtorno na vida de pacientes e de familiares como tambeacutem ao serviccedilo de sauacutede

Esses eventos satildeo prevalentes nos idosos que apresentam disfagia e favorecem o

aumento do nuacutemero e do tempo de internaccedilatildeo e com alto risco de letalidade

podendo chegar a 50 dos casos (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

NOGALES 1998 RAMOS 2002 HERBERT et al 2003)

59

18 Justificativa do estudo

Natildeo haacute duvidas quanto agrave necessidade de se conhecer a realidade da disfagia

entre a populaccedilatildeo idosa Este sintoma cliacutenico pode ser reflexo de uma infinidade de

doenccedilas que acabam por ocasionar efeitos negativos sobre a sauacutede Estudos

populacionais que retratam a prevalecircncia de sintomas relacionados agrave disfagia em

idosos que vivem em comunidade satildeo raros e este eacute o primeiro realizado no Brasil

com esse perfil o que ressalta a importacircncia da referida dissertaccedilatildeo Caracterizar

esses sintomas poderaacute promover agrave abertura de novas possibilidades de atuaccedilatildeo na

sauacutede do idoso que vislumbrem a prevenccedilatildeo de doenccedilas como as pneumonias

aspirativas aleacutem de outras consequumlecircncias como a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo e a

aspiraccedilatildeo de alimentos

Os resultados da pesquisa podem auxiliar no planejamento do sistema de

sauacutede vislumbrando a prevenccedilatildeo de tais acontecimentos promovendo a reduccedilatildeo

dos gastos com a permanecircncia de idosos em enfermarias e Unidades de Tratamento

Intensivo de muitos hospitais puacuteblicos como tambeacutem podem reduzir a mortalidade

por problemas respiratoacuterios em idosos Em estudo americano a incidecircncia de

disfagia em pacientes internados em hospital entre 1979 e 1989 sofreu aumento de

trecircs casos1000 internaccedilotildees para 10 casos1000 internaccedilotildees (TALLEY et al 1992)

Aleacutem dos impactos na sauacutede fiacutesica a disfagia tambeacutem age no emocional

uma vez que o idoso com disfagia procura o isolamento para privar-se de

constrangimentos no momento da alimentaccedilatildeo Esse comportamento reduz as

habilidades comunicativas e sociais o que favorece o desenvolvimento de

patologias psicossociais e a depressatildeo comprometendo assim a qualidade de vida

do indiviacuteduo

60

A disfagia afeta de forma importante a qualidade de vida de seus portadores

Para o enfrentamento eficiente desses transtornos eacute necessaacuterio que a equipe de

sauacutede e o proacuteprio sistema estejam preparados para lidar com tais aspectos da sauacutede

do idoso e possam realizar as condutas corretas prestando o melhor atendimento e

conhecendo as possibilidades de encaminhamento e de tratamento para a disfagia

Existem muitas diferenccedilas de conduta entre a identificaccedilatildeo e o tratamento da

disfagia e isso pode ser decorrente das diferenccedilas nacionais ou locais existentes

Todavia a diferenccedila entre o nuacutemero de internos com disfagia em cliacutenicas e hospitais

eacute relevante varia de 3 a 50 Essa diferenccedila entre a proporccedilatildeo de pacientes com

disfagia impotildee demandas muito diferentes para os profissionais de sauacutede o que

pode levar a uma diferenccedila na experiecircncia dos meacutedicos para comunicar

diagnosticar ou tratar as dificuldades de degluticcedilatildeo Em estudo realizado com

profissionais de sauacutede de diferentes paiacuteses da Europa os entrevistados relataram

formas diferentes de diagnosticar a disfagia e a dificuldade em realizaacute-lo Alguns

relataram que eacute faacutecil diagnosticar a disfagia observando o paciente no momento da

refeiccedilatildeo Outros acham difiacutecil identificar a disfunccedilatildeo talvez porque acreditem que a

disfagia seja consequumlecircncia de outras doenccedilas graves ou ateacute mesmo em algumas

vezes esteja relacionada agrave depressatildeo (EKBERG et al 2002)

61

2 Objetivos 21 Objetivo geral

Identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea

urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute

22 Objetivos especiacuteficos

bull Identificar a prevalecircncia de sintomas sugestivos nas diferentes modalidades

de disfagia (oral e fariacutengea)

bull Identificar a frequumlecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

bull Identificar o perfil socioeconocircmico de idosos que apresentam disfagia

bull Identificar fatores epidemioloacutegicos demograacuteficos e cliacutenicos associados agrave

ocorrecircncia de disfagia em idosos na comunidade estudada

62

3 Meacutetodo 31 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal com base em inqueacuterito domiciliar cujo

objetivo foi pesquisar a presenccedila de disfagia em idosos que vivem no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute nos meses de abril e maio de

2008 Os participantes desse estudo foram avaliados atraveacutes de uma uacutenica

entrevista na qual se investigou a ocorrecircncia de variaacuteveis de interesse em disfagia

No delineamento transversal a avaliaccedilatildeo ocorre no momento estudado natildeo

sendo possiacutevel estabelecer relaccedilotildees de temporalidade entre as variaacuteveis analisadas

(KELSEY THOMPSON EVANS 1986) Esse delineamento torna possiacutevel a

condiccedilatildeo em um dado ponto no tempo entre aqueles que estatildeo sob o risco de

desenvolvecirc-la Ou seja estima-se a prevalecircncia da condiccedilatildeo sendo por causa

disso tambeacutem denominado de estudo de prevalecircncia (FLETCHER FLETCHER

WAGNER 1988)

63

32 Local da pesquisa

A pesquisa englobou a aacuterea de captaccedilatildeo do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso do

Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute

percorrendo o bairro Rodolfo Teoacutefilo do municiacutepio de Fortaleza Cearaacute (ver figura 3)

Este bairro foi escolhido por ser heterogecircneo possuir pessoas de diversas classes

sociais o que permite a observaccedilatildeo da disfagia em pessoas de diferentes situaccedilotildees

soacutecio-econocircmicas Apenas um bairro foi escolhido para que os idosos pesquisados

pudessem ser acompanhados por uma equipe de profissionais de sauacutede permitindo

a realizaccedilatildeo de um estudo de coorte neste bairro

O bairro Rodolfo Teoacutefilo estaacute localizado na regiatildeo norte da cidade de

Fortaleza no estado do Cearaacute-Brasil Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento

Humano do Municiacutepio- por bairro (IDHM-B) da Regional III do municiacutepio de Fortaleza

no ano de 2000 pocircde-se constatar que o Bairro Rodolfo Teoacutefilo apresentou iacutendice

meacutedio em relaccedilatildeo agrave meacutedia de anos de estudo do chefe de famiacutelia alta taxa de

alfabetizaccedilatildeo e baixa renda meacutedia do chefe de famiacutelia (em salaacuterios miacutenimos) Esses

resultados permitem concluir que o bairro Rodolfo Teoacutefilo possui meacutedio iacutendice de

desenvolvimento humano Com esse resultado pode-se comparar o bairro Rodolfo

Teoacutefilo com a grande maioria dos bairros do municiacutepio de Fortaleza pois de 114

bairro oficiais de Fortaleza 66 obtiveram meacutedios iacutendices de IDH 41 obtiveram

baixos iacutendices de IDH e apenas 7 obtiveram altos iacutendices de IDH (Prefeitura

Municipal de Fortaleza- Secretaria Municipal de Planejamento e Orccedilamento- SEPLA

2000)

64

O Bairro foi dividido de acordo com o IBGE em 21 setores censitaacuterios e cada

setor comportava cerca de 250 residecircncias Esse bairro foi selecionado para a

pesquisa por conveniecircncia operacional visto que estaacute localizado no entorno do

Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra

A pesquisa foi realizada com 577 idosos pessoas com sessenta anos ou

mais de idade residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo que tem segundo o uacuteltimo censo

1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os idosos que residiam na comunidade

em estudo independente de seu estado de sauacutede fiacutesico e mental de sua condiccedilatildeo

social e econocircmica de sua raccedila de seu sexo ou de sua escolaridade Nos casos de

pacientes sondados ou que tenham sido submetidos agrave gastrostomia natildeo foi

necessaacuterio responder as questotildees sobre disfagia pois natildeo poderiam responder o

formulaacuterio com dados referentes ao momento presente mas apenas ao histoacuterico de

sua alimentaccedilatildeo jaacute que no momento da entrevista natildeo estavam com dieta via oral

Foram excluiacutedos do estudo todos os idosos impossibilitados de responder o

formulaacuterio por apresentarem limitaccedilatildeo comunicativa e natildeo disporem de informante

apto para responder as questotildees do formulaacuterio bem como os idosos que se

recusaram a participar do inqueacuterito

65

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores

Foram selecionados curriacuteculos de pessoas com experiecircncia em pesquisa de

campo Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram idade escolaridade boa eloquumlecircncia

responsabilidade compromisso disponibilidade de tempo e familiaridade com o local

da pesquisa

Desta seleccedilatildeo foram escolhidos dez entrevistadores cinco estudante de

enfermagem uma estudante de psicologia uma nutricionista duas terapeutas

ocupacionais e uma professora de Ensino Fundamental

35 Treinamento da equipe de entrevistadores

Apoacutes a seleccedilatildeo os entrevistadores receberam treinamento apropriado para

evitar vieses na aplicaccedilatildeo do formulaacuterio buscando a maior qualidade possiacutevel dos

resultados

Durante o treinamento as questotildees foram lidas e discutidas para que todas as

duacutevidas fossem dirimidas Os entrevistadores de campo receberam orientaccedilotildees

sobre como abordar o idoso e seus familiares baseado no Manual da Pesquisa

onde estatildeo todas as definiccedilotildees de variaacuteveis procedimentos de preenchimento do

questionaacuterio forma de correccedilatildeo das questotildees dentre outras informaccedilotildees

Os mapas foram expostos e explicados os entrevistadores foram orientados

como deveriam se guiar pelos mapas e como deveriam percorrer os setores

censitaacuterios passando de casa em casa obedecendo ao sentido horaacuterio de forma a

minimizar o tempo do percurso Apoacutes a demonstraccedilatildeo foram entregues os materiais

66

que seriam utilizados durante as entrevistas Todos os participantes demonstraram

muito interesse e participaram efetivamente do treinamento com perguntas e com

sugestotildees

36 Estudo-piloto

Na semana seguinte ao treinamento os entrevistadores aplicaram o

formulaacuterio em 20 idosos da comunidade com o objetivo de conhecer melhor as

questotildees e perceber as dificuldades no momento da visita Neste momento foram

identificadas as questotildees que necessitavam de reformulaccedilatildeo para facilitar a

compreensatildeo do idoso durante a entrevista Partindo das dificuldades encontradas

as questotildees foram reestruturadas

37 Supervisatildeo e controle de qualidade

Todas as etapas da pesquisa foram devidamente controladas e

supervisionadas pela pesquisadora e pela supervisora de campo desde a seleccedilatildeo

dos entrevistadores ateacute a entrega dos formulaacuterios preenchidos ao digitador

Agrave supervisora de campo coube as seguintes atribuiccedilotildees manter contato direto

com os entrevistadores organizar e entregar semanalmente o material da

pesquisa receber os formulaacuterios preenchidos revisar os formulaacuterios com os

entrevistadores verificar a consistecircncia dos dados colhidos revisitando por

67

amostragem alguns idosos entrevistados preencher a coluna de coacutedigo do

formulaacuterio e encaminhar o formulaacuterio para digitaccedilatildeo

A verificaccedilatildeo da confiabilidade das respostas foi realizada a partir do sorteio

de cinco por cento dos formulaacuterios aplicados para que estes idosos fossem

novamente entrevistados pela supervisora de campo Essa estrateacutegia orientou o

pesquisador nas reuniotildees perioacutedicas com os entrevistadores podendo observar o

desempenho e assim corrigir possiacuteveis falhas na coleta dos dados

38 Instrumentos

Para a coleta dos dados socio-demograacuteficos e de caracterizaccedilatildeo dos idosos

da pesquisa foi utilizado formulaacuterio baseado nos instrumentos Brazilian

Multidimensional Functional Assessment Questionare - BOMFAQ (BLAY RAMOS

MARI 1988) Brazilian Old Age Schedule ndash BOAS (VERAS COUTINHO 1994)

Medida de Independecircncia Funcional - MIF (RIBERTO et al 2001) e Functional

Autonomy Meassurement System - SMAF (HEBERT CARRIER BILODEAU 1988)

que avaliam a percepccedilatildeo subjetiva do idoso a sauacutede fiacutesica e mental (aspectos

cognitivos e emocionais) independecircncia no dia-a-dia suporte social e familiar e

utilizaccedilatildeo de serviccedilos Este formulaacuterio faz parte de uma pesquisa multicecircntrica

intitulada ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos residentes em aacuterea urbana

de Fortaleza-CErdquo aprovada com o nuacutemero 0708 no COMEPE (ver anexo A)

Inqueacuteritos semelhantes estatildeo sendo realizados em Satildeo Paulo Rio de Janeiro e

Bambuiacute Em Fortaleza foram acopladas outras trecircs pesquisas que utilizaram a

68

mesma estrutura e a mesma populaccedilatildeo de estudo dentre elas o inqueacuterito de

disfagia

Do formulaacuterio da pesquisa multicecircntrica foram selecionadas algumas

perguntas de interesse para a pesquisa de disfagia dentre elas as informaccedilotildees

referentes ao perfil dos idosos como identificaccedilatildeo e dados soacutecio-demograacuteficos

(sexo idade faixa etaacuteria estado civil escolaridade e conviacutevio domiciliar) condiccedilatildeo

econocircmica (renda mensal do idoso e renda mensal da famiacutelia do idoso) busca de

serviccedilos de sauacutede internaccedilatildeo hospitalar e morbidade referida

O mesmo formulaacuterio forneceu ainda informaccedilotildees sobre outro aspecto

importante para a caracterizaccedilatildeo do idoso a capacidade funcional definida como o

potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas suas atividades de

forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO 2000) Estudada

na Europa e nos Estados Unidos na aacuterea de sauacutede do trabalhador passou a ser

estudada na deacutecada de 1940 nos idosos diante do aumento na prevalecircncia de

doenccedilas crocircnicas nos Estados Unidos Para a mensuraccedilatildeo destas funccedilotildees em

1963 Katz criou um modelo que avalia as Atividades da Vida Diaacuteria- AVDs

(transfererir-se de uma posiccedilatildeo para outra alimenta-se vestir-se banhar-se conter-

se para ir ao banheiro e higienizar-se sozinho apoacutes o uso do banheiro) (Katz 1983)

Das questotildees sobre atividade de vida diaacuteria do formulaacuterio de capacidade funcional

foram selecionadas para compor o quadro de variaacuteveis independentes da pesquisa

de disfagia as cinco AVDs baacutesicas alimentaccedilatildeo vestuaacuterio banho transferecircncia e

continecircncia que foram relacionadas com a ocorrecircncia da disfagia nos idosos

entrevistados

Para coletar as queixas relacionadas agrave presenccedila de disfagia foi utilizado

formulaacuterio baseado no instrumento aplicado por Kawashima Motohashi Fujishima

69

em 2004 no Japatildeo poreacutem aperfeiccediloado seguindo a literatura especializada

(BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS

2000 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) O formulaacuterio de disfagia

continha 18 questotildees que abordavam aspectos relacionados agraves fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo permitindo a detecccedilatildeo de possiacuteveis alteraccedilotildees Nessa pesquisa natildeo

foi abordada a fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo pois a disfagia esofaacutegica natildeo eacute objeto

de estudo especificamente da fonoaudiologia e geralmente estaacute associada a fatores

orgacircnicos Cada uma das 18 perguntas foi estruturada possibilitando a escolha de

apenas uma resposta buscando colher informaccedilotildees sobre a presenccedila e a

frequumlecircncia de sintomatologia compatiacutevel com disfagia (ver apecircndice A)

39 Sistemaacutetica das entrevistas

A coleta de dados foi iniciada no mecircs de abril e finalizada no mecircs de maio de

2008 Durante a coleta os entrevistadores seguiram as instruccedilotildees fornecidas no

treinamento e no manual da pesquisa

As aacutereas pesquisadas foram divididas para os dez entrevistadores de forma

que cada um se responsabilizou por quantidade semelhante de setores censitaacuterios

A partir do mapa do bairro pesquisado os setores censitaacuterios foram ampliados para

facilitar a localizaccedilatildeo geograacutefica dos entrevistadores

Apoacutes as orientaccedilotildees e a entrega dos materiais os entrevistadores dirigiram-

se para suas aacutereas geograacuteficas preacute-determinadas Cada um dos entrevistadores

seguiu o percurso traccedilado previamente pela pesquisadora percorrendo os

70

quarteirotildees dos setores censitaacuterios em sentido horaacuterio baseando-se no sistema

utilizado pelo IBGE (ver figura 4)

Os entrevistadores visitaram todas as casas indagando se ali morava algum

idoso Nas casas em que a resposta foi positiva e em que o idoso estava presente o

entrevistador solicitou que o idoso ou o responsaacutevel lesse a carta de apresentaccedilatildeo

Se apoacutes a leitura da carta o idoso aceitou participar da pesquisa o entrevistador

apresentou o termo de consentimento livre e esclarecido caso o idoso tenha

aceitado os termos listados a pesquisa pocircde ser iniciada

O entrevistador aplicou o formulaacuterio lendo cada pergunta de forma literal para

evitar distorccedilotildees em seu sentido Ao finalizar todo o formulaacuterio o entrevistador

seguiu para a casa vizinha e assim sucessivamente ateacute que todas as casas do setor

censitaacuterio tivessem sido visitadas

Nas casas onde o idoso natildeo estava presente ou recusou-se a participar

naquele momento foi agendada uma proacutexima visita Se na segunda visita o idoso

continuava impossibilitado de participar o entrevistador agendou uma terceira visita

Caso o idoso tenha permanecido ausente ou tenha se recusado a participar apoacutes

trecircs tentativas ele foi excluiacutedo da pesquisa

71

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser percorrido

72

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis

Disfagia oral corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam com

frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

aumento no tempo das refeiccedilotildees diminuiccedilatildeo do vedamento labial presenccedila de

restos de alimento na boca (diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral) regurgitaccedilatildeo

nasal (alteraccedilatildeo no vedamento de vias aeacutereas superiores) (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia Fariacutengea corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam

com frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

engasga com os alimentos entalo do alimento na garganta mudanccedila vocal durante

ou apoacutes a alimentaccedilatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia orofariacutengea disfagia referente aos idosos que referem pelo menos um dos

sinais de disfagia oral e pelo menos um dos sinais de disfagia fariacutengea (BLOEM et

al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia idosos que apresentaram sintomatologia compatiacutevel com disfagia oral ou

com disfagia fariacutengea (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

73

Sonda dispositivo meacutedico utilizado para fornecer alimentaccedilatildeo para os doentes que

natildeo podem obter a nutriccedilatildeo atraveacutes da degluticcedilatildeo oral Sua utilizaccedilatildeo pode ser

temporaacuteria em casos de tratamento agudo para manutenccedilatildeo do estado nutricional

ou permanente em casos de deficiecircncia crocircnica Elas satildeo classificadas por local de

inserccedilatildeo e por utilizaccedilatildeo em nasogaacutestrica e nasoenteral (THOMSEN SHAFFER

SETNIK 2006)

Gastrostomia procedimento ciruacutergico em que um tubo eacute inserido no estocircmago

atraveacutes de uma pequena incisatildeo no abdocircmen O mais utilizado eacute a gastrostomia

endoscoacutepica percutacircnea (PEG) O procedimento eacute realizado atraveacutes de endoscopia

no qual com o paciente sedado o endoscoacutepio eacute inserido atraveacutes da boca e do

esocircfago no estocircmago A inserccedilatildeo leva cerca de 20 minutos O tubo eacute mantido dentro

do estocircmago com uma porccedilatildeo externa ao abdocircmen por onde o alimento eacute

administrado A gastrostomia eacute adequada para utilizaccedilatildeo de longo prazo Possui

durabilidade de seis meses e a sonda pode ser substituiacuteda sem a necessidade de

outra intervenccedilatildeo ciruacutergica Geralmente eacute utilizada em pacientes que possuem

dificuldade de degluticcedilatildeo ocasionada por doenccedilas neuroloacutegicas ou anatocircmicas

(ORAL CANCER FOUNDATIONorg 2008)

Capacidade funcional potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas

suas atividades de forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO

2000)

Independente foi considerado independente todo aquele que respondeu que

realiza sem dificuldade todas as questotildees controla fezes e urina (151) andar em

74

casa no plano (191) vestir-se (221) tomar banho (231) fazer a refeiccedilatildeo (241) e

sentar-se ou levantar-se da cadeira (291)

Dependente foi considerado dependente todo aquele que apresentou dificuldade

em pelo menos uma das questotildees mencionadas no item acima

311 Anaacutelise estatiacutestica

Os dados coletados foram digitados utilizando-se o programa estatiacutestico Epi

Info (Versatildeo 604a) (DEAN et al 1996) Os dados foram lanccedilados nesse

programa sistematicamente apoacutes sua coleta e em seguida as anaacutelises foram

realizadas no STATA (versatildeo 90) Inicialmente foi realizada anaacutelise descritiva de

todas as variaacuteveis sociodemograacuteficas e de todas as outras que descrevem a

populaccedilatildeo estudada como tambeacutem dos sinais e sintomas relacionados agrave disfagia

Em seguida foi realizada anaacutelise bivariada utilizando as variaacuteveis disfagia sexo

idade estado civil conviacutevio domiciliar renda do idoso renda da famiacutelia do idoso

busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses nuacutemero de consultas meacutedicas

nos uacuteltimos 12 meses internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos 6 meses morbidade

referida capacidade funcional e ausecircncia dentaacuteria As proporccedilotildees foram

comparadas atraveacutes do Teste do Qui-quadrado ou do Teste Exato de Fisher

Quando o valor esperado de todas as ceacutelulas da tabela foi igual ou maior que 5 foi

usado o Teste do Qui-quadrado Por outro lado quando o valor esperado de pelo

menos uma ceacutelula foi menor do que 5 foi usado o Teste Exato de Fisher A

associaccedilatildeo de variaacuteveis independentes com a prevalecircncia de disfagia foi tambeacutem

75

avaliada atraveacutes da Razatildeo de Prevalecircncia e seu Intervalo de Confianccedila de 95

Uma associaccedilatildeo foi considerada significativa quando o IC 95 da Razatildeo de

Prevalecircncia natildeo incluiu a unidade

312 Consideraccedilotildees eacuteticas

O meacutetodo da pesquisa juntamente com o questionaacuterio e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de

Eacutetica em pesquisa da Universidade Federal do Cearaacute- COMEPE A pesquisa foi

aprovada com o nuacutemero do protocolo 0408 (ver anexo B) dentro das normas que

regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Sauacutede-

Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo ndeg196 de 10 de outubro de 1996 Todos os idosos

entrevistados foram orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido da pesquisa (ver apecircndice B)

76

4 Resultados 41 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

Foram visitadas 634 pessoas com 60 anos ou mais de idade no bairro

Rodolfo Teoacutefilo 46 natildeo responderam o formulaacuterio pelas seguintes razotildees 32

(6956) por natildeo desejarem participar da pesquisa e 14 (3043) por natildeo se

encontrarem em casa apoacutes as trecircs visitas agendadas Foram portanto respondidos

588 formulaacuterios Destes 10 (17) idosos utilizavam sonda ou gastrostomia e foram

excluiacutedos da amostra Aleacutem destes um idoso foi excluiacutedo pois soacute respondeu o

formulaacuterio de capacidade funcional mas recusou-se a fornecer os dados de

identificaccedilatildeo e o formulaacuterio de disfagia Portanto foram analisados os dados de 577

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo no ano de 2008 Nas anaacutelises

bivariadas o nuacutemero (n) de dados analisados referido nas tabelas variou como

consequumlecircncia do nuacutemero de respostas ldquonatildeo saberdquo ldquonatildeo respondeurdquo ou ldquonatildeo se

aplicardquo para as variaacuteveis pesquisadas

Quanto ao sexo o nuacutemero de mulheres foi quase trecircs vezes maior que o de

homens A idade dos entrevistados variou dos 60 aos 100 anos Dentre os 577

idosos da amostra 259 (4489) apresentavam idade entre 60 e 69 anos (Tabela

3)

A maioria dos idosos era casada 238 (4125) o nuacutemero de viuacutevos foi de

200 (3466) e 139 (2409) estavam separados ou eram solteiros Quanto agrave

distribuiccedilatildeo nas diferentes faixas de escolaridade observou-se que 401 (707) dos

entrevistados estudaram menos de oito anos o que caracteriza baixa escolaridade

(Tabela 3)

77

A maioria dos idosos 426 (7383) morava com os filhos ou com os netos e

48 (832) residiam apenas com pessoas de sua geraccedilatildeo cocircnjuges primos ou

irmatildeos (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo

na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Sexo Masculino Feminino

166 411

2877 7123

2510-3265 6734-7489

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

4489 3484 2028

4077-4905 3094-3887

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

2409 4125 3466

2065-2779 3719-4538 3077-3870

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

3120 3951 2929

2743-3515 3550-4363 2560-3318

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

693 832

3726 3657 1092

499-932 619-1087

3330-4135 3262-4064 849-1375

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

5805 2333 1863

5380-6219 1986-2707 1546-2212

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

3381 3000 3619

2929-3855 2565-3463 3158-4098

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

78

Um total de 321 (5805) idosos recebia menos de um salaacuterio miacutenimo por

mecircs Quanto agrave renda familiar 142 (3381) idosos possuiacuteam renda familiar abaixo

de R$ 80000 Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre o nuacutemero de

idosos pertencentes agraves trecircs categorias de renda familiar estabelecidas (Tabela 3)

Um total de 432 (7487) idosos realizou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12

meses Dentre os idosos que souberam quantificar o nuacutemero de consultas 183

(446) tiveram entre cinco e trinta consultas meacutedicas no periacuteodo Quanto agrave

ocorrecircncia de internamento hospitalar dos 577 entrevistados 45 (78) estiveram

internados pelo menos uma vez nos uacuteltimos seis meses (Tabela 4)

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e nuacutemero de internaccedilatildeo

nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de

Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo Natildeo sabe

432 134 11

7487 2322 191

7112-7836 1983-2688

095-338

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

554 446

5048-6023 3976-4951

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

78 922

574-1029 8970-9425

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Quando se questionou sobre a presenccedila de doenccedilas a mais citada foi

hipertensatildeo arterial com prevalecircncia de 5113 (295 idosos) A segunda mais

citada foi reumatismo (doenccedilas reumatoloacutegicas) com 3397 (196 idosos) Doenccedila

79

de Parkinson demecircncias foram as menos mencionadas com 13 (225) 27

(468) respostas positivas (Tabela 5)

No tocante agraves atividades baacutesicas de vida diaacuteria (controle de esfiacutencteres

vestir-se alimentar-se banhar-se locomover-se) 200 (3676) idosos eram

dependentes pois apresentavam dificuldade de realizar pelo menos uma das

atividades descritas anteriormente e 344 (6324) eram considerados

independentes por natildeo apresentarem dificuldade em realizar tais atividades (dados

natildeo referidos em tabela)

Ao ser pesquisada a variaacutevel ausecircncia dentaacuteria pocircde-se constatar que a

maioria dos idosos 528 (9247) natildeo possuiacutea todos os dentes (dados natildeo referidos

em tabela)

80

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Hipertensatildeo Sim Natildeo

295 282

5113 4887

144-152

Doenccedilas Reumatoloacutegicas Sim Natildeo

196 381

3397 6603

162-169

Diabetes Sim Natildeo

93 484

1612 8388

180-186

Depressatildeo Sim Natildeo

81 496

1404 8596

183-188

Acidente Vascular Cerebral Sim Natildeo

46 531

797

9203

189-194

DPOC Sim Natildeo

38 539

659

9341

192-196

Infarto do miocaacuterdio Sim Natildeo

33 544

572

9428

397-794

Demecircncias Sim Natildeo

27 550

468

9532

193-197

Doenccedila de Parkinson Sim Natildeo

13 564

225

9775

196-198

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

81

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Um total de 52 (908) idosos levou maior tempo para ingerir o alimento

Esse foi o sintoma que obteve maior frequumlecircncia dentre os referentes agrave fase oral da

degluticcedilatildeo O menos referido foi a presenccedila de retorno do alimento pelo nariz

durante as refeiccedilotildees com apenas 14 de frequumlecircncia (Tabela 6)

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave fase oral da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Demora para finalizar a refeiccedilatildeo Sim Natildeo

52

521

908

9092

006-011

Ficam restos de alimento na boca apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

43 526

756 9244

005-009

Cai alimento da boca enquanto se alimenta Sim Natildeo

24

548

420

9580

002-005

Retorno do alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

8 563

140 9860

0004-002

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Nas questotildees referentes agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo a maior frequumlecircncia de

respostas positivas 51 (936) foi encontrada na pergunta sobre alteraccedilotildees vocais

apoacutes as refeiccedilotildees Os engasgos forma queixas de 32 (557) dos idosos Destes 12

(47) engasgavam-se com alimentos soacutelidos como carnes patildees biscoito arroz e

feijatildeo 5 (1563) disseram ter dificuldade com liacutequidos 8 (25) responderam ter

82

engasgos com soacutelidos e com liacutequidos e 6 (1875) apresentavam dificuldades seja

com soacutelidos seja com liacutequidos e seja com pastosos (Tabela 7)

Tabela 7 Sinais e sintomas relacionados agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Mudanccedila vocal apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

51

494

936

9064

006-011

Presenccedila de entalo com o alimento Sim Natildeo

44

529

768

9232

005-009

Presenccedila de engasgos com os alimentos Sim Natildeo

32

543

557

9443

003-007

Tipo de alimento com que ocorria o engasgo Somente com soacutelido Somente com pastoso Somente com liacutequido Com soacutelidos e liacutequidos Com as trecircs consistecircncias

12 1 5 8 6

3750 313

1563 2500 1875

021-056

00007-016 005-032 011-043 007-036

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Baseado na ocorrecircncia dos sinais e dos sintomas detalhados anteriormente

foi possiacutevel determinar a prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo idosa do bairro

Rodolfo Teoacutefilo obedecendo aos criteacuterios estabelecidos na definiccedilatildeo das variaacuteveis

A prevalecircncia de disfagia em geral na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 (156)

Enquanto nas categorias disfagia oral disfagia fariacutengea e disfagia orofariacutengea a

prevalecircncia foi 1005 (58) 1144 (66) e 555 (32) (Tabela 8)

83

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Disfagia Sim Natildeo

156 421

2704 7296

023-030

Disfagia Oral Sim Natildeo

58 519

1005 8995

007-012

Disfagia Fariacutengea Sim Natildeo

66 511

1144 8856

008-014

Disfagia Orofariacutengea Sim Natildeo

32 545

555

9445

003-007

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Na anaacutelise bivariada entre disfagia e as variaacuteveis sociodemograacuteficas

identificou-se que as variaacuteveis com associaccedilotildees estatisticamente significantes foram

idade (IC 95 [161-303] e p=0000) sendo a faixa etaacuteria de 80 anos ou mais de

idade a mais prevalente com 4444 estado civil (IC 95 [117-240] e p=0000)

com prevalecircncia de disfagia maior entre os viuacutevos (3750) escolaridade (IC 95

[130-289] e p=0001) na qual a maior prevalecircncia foi entre os que estudaram 3

anos ou menos (3222) seguida dos que estudaram por ateacute sete anos (3070) e

por fim a disfagia foi mais prevalente entre os idosos que apresentaram

dependecircncia para realizar as atividades de vida diaacuteria (4050) com valor de (IC

95 [177-314] e p=0000) As outras variaacuteveis natildeo apresentaram associaccedilatildeo

estatisticamente significante com disfagia (Tabela 9)

84

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Sexo Masculino Feminino

166 411

40

116

2410 2822

1

117

-

085-159

0312

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

52 52 52

2008 2587 4444

1

128 221

-

091-180 161-303

0000

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

31 50 75

2230 2101 3750

1

094 168

-

063-139 117-240

0000

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

58 70 28

3222 3070 1657

194 185

1

130-289 125-273

-

0001

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

13 19 41 69 14

3250 3958 1907 3270 2222

146 178 085 147

1

076-278 099-317 050-146 089-242

-

0004

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

97 32 21

3022 2481 2039

148 121

1

097-224 074-197

-

0118

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

39 37 44

2746 2937 2895

1

106 105

-

073-156 073-151

0935

Possui todos os dentes Sim Natildeo

43 528

15

138

3488 2614

133

1

086-205

-

0213

Capacidade funcional Dependente Independente

200 344

81 59

4050 1715

236

1

177-314 0000

-

85

Ao relacionarem-se consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses com disfagia

natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre as variaacuteveis o que

tambeacutem ocorreu na anaacutelise referente ao nuacutemero de consultas meacutedicas A

associaccedilatildeo entre disfagia e internaccedilatildeo hospitalar no entanto foi estatisticamente

significante com prevalecircncia de 4667 (IC 95 [130-260] e p=0002) de disfagia

entre os que estiveram internados neste periacuteodo (Tabela 10)

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses e

internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Buscou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo

432 134

123 29

2847 2164

132 1

092ndash188 -

0119

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

63 53

2727 2849

1 104

-

077-142

0782

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

21 135

4667 2538

184 1

130-260 -

0002

A anaacutelise bivariada entre disfagia e morbidade referida revelou associaccedilatildeo

positiva nas seguintes patologias demecircncias doenccedila de Parkinson doenccedilas

reumatoloacutegicas e infarto agudo do miocaacuterdio Disfagia foi observada em 6296 (IC

95 [180-344] e p=0000) dos que mostraram demecircncia 5385 (IC 95 [120-

343] e p=0028) dos idosos que referiram doenccedila de Parkinson 4242 (IC 95

[106-247] e p=0025) dentre os que jaacute tiveram infarto agudo do miocaacuterdio 3418

86

(IC 95 [112-190] e p=0006) dos que eram acometidos de doenccedilas

reumatoloacutegicas (Tabela 11)

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Demecircncias

27 17 6296 249 180-344 0000

Doenccedila de Parkinson

13 7 5385 203 120-343 0028

Infarto do miocaacuterdio

33 14 4242 162 106-247 0025

DPOC

38 15 3947 150 099-229 0074

Doenccedilas Reumatoloacutegicas

196 67 3418 146 112-190 0006

Depressatildeo

81 27 3333 128 091-180 0169

Acidente Vascular Cerebral

46 15 3261 122 079-190 0375

Diabetes

93 30 3226 123 089-172 0216

Hipertensatildeo

295 84 2847 111 085-145 0426

87

5 Discussatildeo

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

No presente estudo houve predomiacutenio de pessoas do sexo feminino Estas

foram quase trecircs vezes maior do que o nuacutemero de pessoas do sexo masculino

Resultado semelhante a outros estudos no Brasil e na Ameacuterica Latina que tambeacutem

observaram superioridade numeacuterica do sexo feminino em suas amostras A

diferenccedila entre os sexos pode estar associada agrave maior mortalidade dos homens por

causas externas e agrave maior exposiccedilatildeo aos agravos provocados pelo cigarro e pelo

aacutelcool (VERAS RAMOS KALACHE 1987 FUNDACcedilAO IBGE 2000 COSTA

BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A idade dos idosos variou entre 60 e 100 anos A faixa etaacuteria de 60 a 69 anos

concentrou a maior parte dos idosos (4489) nuacutemero ligeiramente inferior ao

encontrado em outro estudo realizado em vaacuterios bairros de Fortaleza no qual essa

faixa etaacuteria concentrou 53 dos idosos pesquisados (COELHO FILHO RAMOS

1999) O resultado do presente estudo todavia foi compatiacutevel com o uacuteltimo censo

brasileiro em que a meacutedia de idade foi de 694 anos (FUNDACcedilAO IBGE 2000

LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A amostra foi em sua maioria constituiacuteda de idosos casados seguidos dos

viuacutevos resultado tambeacutem encontrado em outros estudos populacionais no Brasil

Quanto ao conviacutevio domiciliar os dados atuais foram semelhantes aos de uma

pesquisa realizada em Fortaleza (COELHO FILHO RAMOS 1999) quase dez anos

atraacutes no qual o nuacutemero de idosos que moravam sozinhos era de 6 Da mesma

88

forma os domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais continuam prevalecendo No

Brasil no censo de 2000 647 dos idosos moravam com filhos eou outros

parentes na mesma casa Estes dados podem representar uma forma de

institucionalizaccedilatildeo domiciliar do idoso decorrente da escassez de instituiccedilotildees

puacuteblicas no Brasil (COELHO FILHO RAMOS 1999 FUNDACcedilAO IBGE 2000)

O nuacutemero de pessoas com menos de sete anos de estudo dos quais 3120

estudaram por ateacute 3 anos e 3951 estudaram de 4 a 7 anos foi muito superior ao

de pessoas com 8 ou mais anos de estudo (2929) Esta proporccedilatildeo foi menor que

a encontrada em estudos anteriores quando se constatou que a porcentagem de

analfabetos ou de pessoas com menos de trecircs anos de estudo variou de 50 a 59

O grau de escolaridade entre os idosos permanece baixo no entanto demonstra

sinais de melhora Essa variaccedilatildeo pode ser decorrente de diferenccedilas metodoloacutegicas

aplicadas entre os estudos uma vez que o presente foi realizado com idosos

residentes de apenas um bairro de Fortaleza enquanto que o outro estudo realizado

na mesma cidade fez-se com idosos de vaacuterios bairros Outro fator que pode ter

influenciado foi o aumento no nuacutemero de programas governamentais para

alfabetizaccedilatildeo de adultos implementados na uacuteltima deacutecada que pode ter refletido nos

resultados a cerca da escolaridade dos idosos pesquisados (FUNDACcedilAO IBGE

2000 FELICIANO MORAES FREITAS 2004)

Os resultados encontrados sobre a renda mensal do idoso mostraram que

321 (58) dos idosos que residem no bairro Rodolfo Teoacutefilo possuem renda

individual inferior a R$ 41500 No Brasil de 1991 a 2000 o rendimento meacutedio do

idoso responsaacutevel pelo domiciacutelio passou de R$ 40300 para R$ 65700 (FUNDACcedilAO

IBGE 2000) Comparando este dado do IBGE com o resultado do presente estudo

percebe-se que neste os idosos tecircm renda inferior o que pode sugerir que a

89

amostra de populaccedilatildeo deste estudo pertence a classes sociais menos favorecidas

Uma vez que muitos satildeo portadores de doenccedilas crocircnicas que necessitam de

tratamento multidisciplinar e com essa renda mensal torna-se difiacutecil o acesso a

tratamentos mais onerosos Esses idosos portanto dependem basicamente da rede

puacuteblica que deve estar preparada para atender de forma adequada a demanda

crescente dessa parcela da populaccedilatildeo

No presente estudo 432 (7487) dos idosos entrevistados compareceram a

consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses enquanto 45 (78) tiveram internaccedilotildees

hospitalares no uacuteltimo semestre Esses resultados satildeo compatiacuteveis com os

resultados encontrados em estudos realizados no Brasil e refletem a realidade da

demanda de idosos no serviccedilo puacuteblico de sauacutede Em 1996 foram gastos com

internamento de idosos 229 de todo o recurso nacional destinado para internaccedilatildeo

hospitalar Nesse periacuteodo os idosos representavam 79 da populaccedilatildeo brasileira e

as principais causas de internaccedilatildeo foram doenccedilas cardiacuteacas e respiratoacuterias

seguidas de doenccedilas do aparelho digestivo (COSTA et al 2000) Em outro estudo

realizado em Londrina Paranaacute com fontes secundaacuterias do Sistema de Informaccedilatildeo

sobre Mortalidade (SIM) e com o Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar (SIH) constatou-

se que 2018 das internaccedilotildees eram de idosos e que estas representavam 2906

dos custos hospitalares tendo como principal causa as pneumonias que

representam uma das consequumlecircncias da disfagia (MARTIN et al 2006) Toda essa

demanda de idosos no sistema puacuteblico eacute decorrente do baixo nuacutemero de idosos com

poder aquisitivo para contratar os serviccedilos particulares ou para se conveniar a um

plano de sauacutede Esse dado foi confirmado em estudo que identificou que apenas

269 dos idosos tinham planos de sauacutede porcentagem esta que diminuiacutea agrave medida

que se analisavam os idosos com mais idade (COSTA BARRETO GIATTI 2003)

90

Esses dados mostram a importacircncia em identificar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa e a necessidade de estruturaccedilatildeo do SUS no sentido de preveni-la

eou trataacute-la uma vez que esta eacute uma importante causa de pneumonia nesta parcela

da populaccedilatildeo

Os dados sobre morbidade referida foram importantes para descrever a

populaccedilatildeo estudada quanto agraves possiacuteveis demandas do sistema de sauacutede que as

recebe e principalmente para analisar a associaccedilatildeo de disfagia com cada uma

destas doenccedilas Com isso no presente estudo a doenccedila mais apresentada foi

hipertensatildeo arterial sistecircmica com 5113 (295) em segundo lugar doenccedilas

reumatoloacutegicas com 3397 (196) seguida de diabetes com 1612 (93) e de

depressatildeo com 1404 (81) Esses resultados estatildeo em concordacircncia com os

encontrados em outros estudos realizados no Brasil que obtiveram as mesmas

respostas com proporccedilotildees numeacutericas semelhantes (COSTA BARRETO GIATTI

2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

Citada com uma frequumlecircncia duas vezes maior que a doenccedila de Parkinson as

demecircncias dentre elas a doenccedila de Alzheimer foram relatadas por 468 dos

idosos da comunidade pesquisada resultado compatiacutevel com o encontrado em

estudo epidemioloacutegico sobre morbidade referida no Brasil que detectou 68 de

relatos de demecircncia entre idosos entrevistados na cidade de Satildeo Paulo Nesse

estudo a doenccedila de Alzheimer representou 598 dos relatos (BOTTINO LOPES

MORENO 2005) A prevalecircncia de demecircncia indica que com o envelhecimento da

populaccedilatildeo as doenccedilas crocircnico-degenerativas como tambeacutem suas consequumlecircncias

dentre elas a disfagia tornaram-se problema de sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes e com

isso constituem demanda constante para os serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998)

91

Estudos realizados no Brasil identificaram que a prevalecircncia de dificuldade

em realizar as atividades de vida diaacuteria (AVDs) variava de 2 a 192 nos idosos

pesquisados (COSTA BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005) Este

resultado natildeo foi compatiacutevel com outro estudo realizado em 2004 em que 467

dos idosos pesquisados revelaram precisar de ajuda para ateacute 3 AVDs (FELICIANO

MORAIS FREITAS 2004) Jaacute em uma pesquisa realizada em Fortaleza no ano de

2000 a prevalecircncia de dificuldade para realizar pelo menos 4 AVDs foi de 127

(COELHO FILHO 2000) No presente estudo 3676 (200) referiram tais limitaccedilotildees

para pelo menos uma das 6 AVDs pesquisadas Esses resultados refletem a

dificuldade em realizar comparaccedilotildees uma vez que a definiccedilatildeo das variaacuteveis difere

de um estudo para outro Mesmo diante de tais dificuldades percebe-se alta

prevalecircncia de dependecircncia na populaccedilatildeo idosa portanto a realizaccedilatildeo de pesquisas

sobre a capacidade funcional eacute de relevacircncia incalculaacutevel para ampliar o

conhecimento sobre essa problemaacutetica possibilitando o desenvolvimento de

estrateacutegias para promoccedilatildeo de sauacutede aumentando a qualidade de vida dos idosos

No presente estudo a maioria dos idosos (9147) relatou natildeo possuir todos

os dentes porcentagem semelhante agrave encontrada em estudo realizado na cidade de

Rio Claro- Satildeo Paulo que identificou ausecircncia dentaacuteria em 9264 dos 101 idosos

examinados (SILVA SOUSA WADA 2004) Outro estudo identificou 65 de

edecircntulos dentre os idosos pesquisados na cidade de Satildeo Paulo (ROSA et al 2004)

Em estudo realizado no Brasil em 2004 identificou-se que provavelmente o alto

nuacutemero de idosos com ausecircncia dentaacuteria eacute consequumlecircncia da precaacuteria assistecircncia

odontoloacutegica que esses idosos tiveram ao longo da vida principalmente nas regiotildees

Sudeste Norte e Nordeste (MATOS GIATTI COSTA 2004)

92

Dentre os 588 idosos entrevistados 10 (170) utilizavam sonda ou

gastrostomia como via alimentar o que representa alta prevalecircncia entre os idosos

entrevistados Esses casos podem estar relacionados agrave presenccedila de disfagia A

prevalecircncia de sonda em pacientes com idade acima de 65 anos com limitaccedilotildees

cognitivas severas residindo em casas de repouso nos Estados Unidos no ano de

1994 variou de 75 no estado de Maine a 401 no estado do Mississipi

(AHRONHEIM et al 2001) A diferenccedila entre os resultados da presente pesquisa e

os resultados da pesquisa de Ahronheim 2001 pode ser explicadas pela seleccedilatildeo da

amostra uma vez a pesquisa foi realizada em cliacutenicas de repouso onde grande

parte das pessoas sofrem de alguma doenccedila portanto a possibilidade de encontrar

idosos com sonda ou com gastrostomia eacute muito maior do que entre idosos em

domicilio

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Os estudos em disfagia anteriormente realizados natildeo descreveram

detalhadamente os aspectos socioeconocircmicos e demograacuteficos das amostras

pesquisadas portanto algumas comparaccedilotildees com o presente estudo somente

foram realizadas com dados do IBGE e com pesquisas em idosos que natildeo tiveram a

disfagia como objeto de estudo

Dentre os sinais e sintomas relacionados com a fase oral da degluticcedilatildeo o

mais apontado foi a demora para finalizar as refeiccedilotildees presente em 52 (908) dos

idosos o que remete agrave dificuldade de mastigaccedilatildeo Eacute possiacutevel que essa dificuldade

seja decorrente de ausecircncias dentaacuterias largamente identificadas na populaccedilatildeo em

93

questatildeo Outros fatores que poderiam tambeacutem ser implicados satildeo reduccedilatildeo na forccedila

muscular reduccedilatildeo na mobilidade da liacutengua e atraso no reflexo de degluticcedilatildeo ao final

da fase oral (JACOBI LEVY SILVA 2003)

Em estudo brasileiro que analisou 128 exames de videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo em pessoas de 20 a 93 anos de idade constatou-se que 20 dos idosos

apresentavam dificuldades em mastigar o alimento e misturaacute-lo agrave saliva 17

apresentavam lentidatildeo ao manipular o alimento na cavidade oral e 28 dificuldade

na ejeccedilatildeo do bolo alimentar A presenccedila desses sinais pode justificar a demora em

finalizar as refeiccedilotildees (FIORESE et al 2004) Em outro estudo realizado no Brasil

percebeu-se que com o avanccedilar da idade aumentou-se o tempo para finalizar a

refeiccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Em estudo realizado no

Japatildeo 36 dos idosos referiram com o avanccedilar da idade um aumento importante

no tempo que utilizavam para concluir uma refeiccedilatildeo (KAWASHIMA MOTOHASHI

FUJISHIMA 2004)

Buscando investigar as condiccedilotildees de fechamento labial nos idosos foi

questionado se haacute escape do alimento da cavidade oral durante a refeiccedilatildeo A

prevalecircncia desse sintoma entre os idosos foi de 420 (24) No estudo realizado

por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 24 referiram que esse sintoma

acontece em quase todos os momentos de alimentaccedilatildeo e 174 relataram que isso

ocorre algumas vezes O fechamento labial constitui elemento importante para a

manutenccedilatildeo da pressatildeo intra-oral pois favorece a propulsatildeo do bolo alimentar para

a faringe A ineficiecircncia nesse fechamento estaacute fortemente relacionada com o

isolamento social do idoso em face do constrangimento imposto por essa limitaccedilatildeo

no ato da refeiccedilatildeo (SCHINDLER KELLY 2002 EKBERG et al 2002 DAHLIN

2004 MORRIS 2005)

94

A permanecircncia de restos alimentares na cavidade oral apoacutes a alimentaccedilatildeo

foi referida por 43 (756) idosos pesquisados o que reflete a reduccedilatildeo da

sensibilidade intra-oral relacionada com o paladar com a manipulaccedilatildeo do bolo

alimentar e com o disparo no reflexo de degluticcedilatildeo Resultado semelhante foi

encontrado em estudo Japonecircs onde 79 queixaram-se desse problema

(KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Outro estudo brasileiro tambeacutem

identificou a presenccedila de resiacuteduos de alimentos no assoalho da boca dos idosos

manifestaccedilatildeo confirmada atraveacutes da videofluoroscopia em 143 dos idosos que

participaram da pesquisa (FIORESE et al 2004) esse resultado foi maior do que o

obtido no estudo pois neste a videofluoroscopia pode ter detectado alteraccedilotildees nos

idosos sem queixa de restos alimentares na boca apoacutes as refeiccedilotildees

A ocorrecircncia do retorno de alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo que

estaacute relacionado com a insuficiecircncia no fechamento nasal pelo palato mole foi

identificada em 8 (140) idosos da presente pesquisa No entanto na pesquisa de

Fiorese et al esta proporccedilatildeo foi maior pois foi identificado atraveacutes de

videofluoroscopia exame considerado padratildeo ouro para disfagia que 15 dos 70

idosos examinados apresentavam estase do bolo alimentar no palato mole

(FIORESE et al 2004) Essa diferenccedila entre os achados eacute explicada pelos meacutetodos

utilizados jaacute que a videofluoroscopia pode identificar alteraccedilotildees em idosos sem

queixa de disfagia

A presenccedila de engasgos frequumlentes foi relatada por 32 (557) idosos

Destes 3750 (12) engasgavam-se com alimentos soacutelidos o que pode sugerir

disfagia mecacircnica Engasgar com liacutequidos e com soacutelidos foi a segunda resposta

mais referida seguida do engasgo com soacutelidos com liacutequidos e com pastosos

Resultado semelhante foi encontrado na Suiacuteccedila em 1999 onde dos 600 idosos

95

pesquisados 5 referiram apresentar engasgos frequumlentes (LINDGREN JANZON

1991) O engasgo eacute um dos sinais mais caracteriacutesticos de disfagia e provoca

grandes transtornos ao idoso e ao cuidador Muitas vezes o medo de engasgar-se

provoca ansiedade no idoso fazendo com que o momento das refeiccedilotildees seja

evitado (EKBERG et al 2002) Em pesquisa com 100 indiviacuteduos com idade entre 60

a 80 anos a porcentagem de idosos que apresentavam este sintoma foi de 1852

nas mulheres acima de 70 anos e de 20 nos homens com mais de 70 anos

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Possivelmente a superioridade

numeacuterica do resultado no estudo realizado por Quintale Pimentel Berenstein 2002

em relaccedilatildeo ao resultado do presente estudo tenha relaccedilatildeo com a formulaccedilatildeo da

pergunta pois estes autores questionaram a frequumlecircncia de pigarro tosse ou

sufocamento ampliando o nuacutemero de idosos que possam responder positivamente

No entanto no presente estudo a pergunta foi formulada utilizando a palavra

engasgo

A percepccedilatildeo de mudanccedila vocal durante ou apoacutes as refeiccedilotildees foi observada

em 936 (51) dos idosos entrevistados No estudo realizado por Lindgren Janzon

em 1999 esta porcentagem foi de 9 semelhante agrave encontrada na presente

pesquisa A alteraccedilatildeo vocal durante a alimentaccedilatildeo pode ser indicativo de falha no

mecanismo de proteccedilatildeo das vias aeacutereo inferiores durante a fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo ocasionando acuacutemulo de alimento proacuteximo agrave glote causando risco

iminente de aspiraccedilatildeo e consequumlente de pneumonia aspirativa (WARMS

RICHARDS 2000)

A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2868 superior aos

13 encontrados na pesquisa realizada por Kawashima Motohashi Fujishima no

96

Japatildeo e aos 16 relatados por Bloem et al na Holanda (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004 BLOEM et al 1990)

Essa divergecircncia de resultados pode estar relacionada agrave cultura e aos haacutebitos

alimentares uma vez que muitos orientais tecircm a alimentaccedilatildeo como um ritual Outro

aspecto a ser considerado eacute a culinaacuteria na regiatildeo onde foi realizado o presente

estudo existe a tradiccedilatildeo de comer farinha de mandioca ou farinha de milho

alimentos de difiacutecil controle oral o que pode ocasionar maior dificuldade no

momento da alimentaccedilatildeo No Japatildeo o arroz que no Brasil eacute consumido com os

gratildeos soltos eacute preparado de forma que fique coeso jaacute em forma de pequenos bolos

Outra justificativa para a diferenccedila na prevalecircncia de disfagia entre os estudos

estaria relacionada a algumas mudanccedilas no formulaacuterio utilizado No presente

estudo nem todas as variaacuteveis analisadas na pesquisa japonesa o foram na

presente pesquisa

A conduccedilatildeo de estudos em culturas e em paiacuteses diversos possibilita a

identificaccedilatildeo de diferenccedilas na ocorrecircncia e na apresentaccedilatildeo de problemas cliacutenicos

As hipoacuteteses aqui suscitadas natildeo podem ser confirmadas atraveacutes da literatura pois

natildeo foram encontrados artigos que explicassem as diferenccedilas alimentares entre as

duas culturas aqui relacionadas

97

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Quanto agrave relaccedilatildeo sexo e disfagia natildeo foi identificada diferenccedila

estatisticamente significativa entre homens e mulheres Este resultado estaacute coerente

com os achados dos estudos internacionais realizados na Holanda na Suiacuteccedila e no

Japatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Nas pesquisas realizadas em cliacutenicas e hospitais

do Brasil e de outros paiacuteses tambeacutem natildeo foi encontrada diferenccedila entre os sexos e

a prevalecircncia de disfagia (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002 HUDSON et al 2002

SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004)

A prevalecircncia de disfagia foi duas vezes maior entre os idosos com 80 anos

ou mais de idade do que entre os idosos com faixa etaacuteria entre 60 e 69 anos o que

indica que o avanccedilar da idade pode aumentar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa Proporccedilatildeo semelhante foi apresentada por Kawashima Motohashi

Fujishima 2004 no qual a faixa etaacuteria acima de 85 anos obteve maior prevalecircncia

de disfagia Esse aumento da disfagia com o avanccedilar da idade pode ser explicado

pelo aumento nas limitaccedilotildees para a realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria

provocadas pelo decliacutenio na sauacutede fiacutesica do idoso como demonstra estudo

longitudinal realizado com 300 idosos divididos em trecircs faixas etaacuterias 86 90 e 94

anos (BRAVELL etal 2008)

O estado civil tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significativa

com a disfagia sendo mais prevalente entre os viuacutevos 75 (3750) Em coorte

realizado de 1986 a 1994 com 39731 homens casados divorciados e viuacutevos pocircde-

98

se constatar que os viuacutevos tiveram mais hipertensatildeo e infarto do miocaacuterdio do que

os homens casados (ENG et al 2005) o que pode explicar a ocorrecircncia de disfagia

entre os idosos viuacutevos uma vez que infarto do miocaacuterdio tambeacutem tem associaccedilatildeo

estatiacutestica com disfagia Em outro estudo realizado com 100 pessoas que estavam

de luto percebeu-se que apoacutes a perda do familiar estas pessoas passaram a

procurar mais os serviccedilos de sauacutede e a receber mais prescriccedilatildeo de medicamentos

possivelmente psicotroacutepicos que estatildeo associados agrave disfagia (CHARLTON et al

2001) Portanto a partir destes estudos pode-se supor que a disfagia esteve mais

presente entre os viuacutevos pois este estado civil estaacute relacionado com o aumento na

ocorrecircncia de doenccedilas ou de medicaccedilotildees associadas agrave disfagia

O conviacutevio domiciliar remete agraves relaccedilotildees de cuidados com o idoso No

presente estudo os idosos que moravam apenas com o cocircnjugue ou com outra

pessoa da sua geraccedilatildeo (unigeracional) apresentaram 3958 de disfagia e os

idosos que moravam sozinhos apresentaram 3250 de disfagia Este resultado

pode estar relacionado agrave falta de cuidador Nos domiciacutelios unigeracionais observa-se

um idoso cuidando de outro idoso o que limita a ajuda para as atividades de vida

diaacuteria para a preparaccedilatildeo dos alimentos e para os cuidados com a sauacutede No caso

do idoso que morava sozinho a impossibilidade de receber ajuda para preparar os

alimentos para se alimentar para cuidar da sauacutede e da higiene oral podem

favorecer a dificuldade de mastigar adequadamente alterando o processo de

degluticcedilatildeo Essas situaccedilotildees poderiam ser solucionadas com a presenccedila de um

cuidador uma vez que os idosos apresentam limitaccedilotildees que dependem de ajuda e

agrave medida que os anos passam essa dependecircncia fica cada vez mais presente

impossibilitando a retomada da independecircncia para realizar as AVDs (BRAVELL

etal 2008)

99

Apesar da alta prevalecircncia de disfagia nos domiciacutelios unigeracionais

bigeracionais trigeracionais e nos idosos que moram sozinhos natildeo houve

associaccedilatildeo estatisticamente significante entre disfagia e conviacutevio domiciliar

A relaccedilatildeo do nuacutemero de anos de estudo e a presenccedila de disfagia resultou em

achado peculiar natildeo relatado por nenhum dos estudos anteriores Identificou-se que

os idosos que estudaram no maacuteximo sete anos apresentaram quase duas vezes

mais disfagia do que os que estudaram mais de oito anos Este achado pode estar

relacionado a vaacuterios fatores entre os quais agrave sauacutede oral dos idosos uma vez que a

baixa escolaridade estaacute relacionada com as precaacuterias condiccedilotildees de sauacutede oral na

populaccedilatildeo brasileira Sendo assim idosos com ausecircncias dentaacuterias possuem maior

dificuldade de mastigaccedilatildeo o que altera o processo normal de degluticcedilatildeo

(HILDEBRAND et al 1997 NUNES ABEGG 2008)

A variaacutevel renda do idoso e a renda familiar natildeo foram relacionadas no

presente estudo e em nenhum outro realizado anteriormente com a ocorrecircncia de

disfagia Apesar deste dado natildeo ter sido explorado em nenhum dos estudos

encontrados na literatura esperava-se relaccedilatildeo significativa entre renda e disfagia

baseada em diferenccedilas sociais culturais e comportamentais

Outro aspecto que estaacute associado aacute disfagia eacute a dependecircncia para realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) uma vez que dentre os disfaacutegicos 4050 foram

considerados dependentes para realizar as atividades de vida diaacuteria No estudo

realizado por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 tambeacutem foi encontrada

associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre disfagia e capacidade funcional

constituindo importante achado que reflete a importacircncia de se conhecer a

prevalecircncia de disfagia natildeo apenas para prevenir pneumonias mas tambeacutem para

100

possibilitar um maior grau de independecircncia entre os idosos (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Ter procurado atendimento meacutedico no uacuteltimo ano independente da

quantidade de vezes natildeo apresentou associaccedilatildeo estatiacutesticamente significativa com

disfagia No entanto a disfagia esteve presente em 4667 dos idosos que

estiveram internados nesse periacuteodo Este achado pode ser decorrente do estado de

sauacutede em que o idoso com disfagia se encontra uma vez que idosos mais

debilitados geralmente estatildeo acamados em seus domiciacutelios ou estatildeo internados em

hospitais o que impossibilita a busca de consultas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em

estudo realizado em Cuba foi pesquisada a prevalecircncia de desnutriccedilatildeo em idosos

comparando os que residiam em domicilio com os que estavam internados em

hospitais e com os que residiam em asilos Foi diagnosticada desnutriccedilatildeo em 27

dos idosos vivendo em comunidade em 916 nos que estavam internados e em

953 nos que moravam em asilos (GONZAacuteLEZ et al 2007) Esse resultado

confirma que os idosos mais debilitados ou seja os desnutridos os que tecircm

pneumonia desidrataccedilatildeo problemas consequumlentes da disfagia procuram os

serviccedilos de sauacutede quando estatildeo muito debilitados e necessitam de internaccedilatildeo

hospitalar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 LOW et al 2001)

Dentre os idosos que referiram demecircncia 6296 apresentaram disfagia

Esse resultado estaacute de acordo com estudos que investigaram a relaccedilatildeo de disfagia

com demecircncia As demecircncias satildeo cada vez mais prevalentes em nossa sociedade

ocasionando inuacutemeros prejuiacutezos agrave capacidade funcional do indiviacuteduo Observa-se

grande anguacutestia e dificuldade dos familiares no ato da alimentaccedilatildeo dos idosos

disfaacutegicos e este momento se torna ainda mais difiacutecil no paciente com demecircncia

Quanto mais avanccedila a doenccedila mais o idoso apresenta dificuldades em mastigar e

101

deglutir o alimento resultado de alteraccedilotildees na musculatura no paladar no olfato na

memoacuteria e na atenccedilatildeo Nos pacientes que estatildeo na fase inicial podem-se observar

uma velocidade compulsiva e a ocorrecircncia de engasgos causada pela ansiedade em

se alimentar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 SANCHES BILTON

RAMOS 2000 SANCHES et al 2003)

Doenccedila de Pakinson tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente

significativa quando comparada com a disfagia sendo que dos idosos com

Parkinson 5385 apresentaram disfagia Esta relaccedilatildeo acontece provavelmente

por se tratar de uma doenccedila que atinge diretamente a capacidade de realizar

movimentos ligados ao processo de mastigaccedilatildeo e de degluticcedilatildeo como tambeacutem pela

utilizaccedilatildeo de medicamentos que podem induzir o desenvolvimento de Parkisonismo

e de disfagia como o cloridrato de trifluoperazina (BASHFORD BRADD 1996) Em

estudo realizado com 16 pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos agrave

avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica foi observado que os pacientes em estaacutegio inicial da

doenccedila natildeo apresentaram dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo no entanto os

que se encontravam na fase avanccedilada apresentavam alteraccedilotildees consideraacuteveis no

processo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo do alimento (GAZZONI PEDROSO GROLLI

2003)

Dos idosos que tiveram infarto agudo do miocaacuterdioangina 4242

apresentaram disfagia Em estudo realizado com 869 pacientes cardiacuteacos

submetidos a cirurgia no periacuteodo de 12 meses disfagia estava presente em 34

(391) desses pacientes e foi associada estatisticamente em 90 dos casos agrave

aspiraccedilatildeo pulmonar A disfagia nestes casos aumentou a frequumlecircncia de

pneumonias ampliou a necessidade de traqueostomias e de permanecircncia em

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) ampliando a permanecircncia hospitalar

102

(HOGUE et al 1995) Na literatura especializada foram encontrados alguns estudos

de caso que relatavam a presenccedila de disfagia em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocaacuterdio (HARRINGTON DUCK WORTH STARNES 1998 MOSIMANN

et al 2000 PRICE et al 2004 WERNER RBAH BOumlHN 2006) Os medicamentos

utilizados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocaacuterdio satildeo geralmente β-

bloqueadores aspirina Inibidores da enzima de conversatildeo da angiotensina e

bloqueadores dos receptores de angiotensina II (WINKELMAYER et al 2008)

Esses medicamentos podem provocar alteraccedilotildees na cavidade oral com a

diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de saliva (xerostomia) e assim podem criar dificuldades no

preparo do bolo alimentar (CIANCIO 2004 PESCIO 2006 MURRAY et al 2006)

As doenccedilas reumatoloacutegicas tambeacutem apresentaram relaccedilatildeo com a disfagia no

presente estudo e dos idosos que referiram este agravo 3418 apresentaram

disfagia (p= 005) As doenccedilas sistecircmicas dentre elas as reumatoloacutegicas (artrite

reumatoacuteide dermatomiosite poliomiosite doenccedila de Forestier dentre outras) podem

causar disfagia No caso da artrite reumatoacuteide a disfagia pode ser decorrente da

fusatildeo das articulaccedilotildees cricoacuteide e tireoacuteide o que pode levar agrave rouquidatildeo Na

polimiosite e na esclerodermia a disfagia eacute muitas vezes decorrente da inflamaccedilatildeo

acompanhada de fibrose do esocircfago Na Siacutendrome de Sjoumlgren a reduccedilatildeo da

salivaccedilatildeo eacute a principal causa de disfagia No lupus eritematoso sistecircmico a disfagia

eacute oral e pode ser provocada pelo aparecimento de uacutelceras orais dolorosas que

dificultam o momento da mastigaccedilatildeo (JONES RAVICH DONNER 1993

MCCAFFERTY et al 1995) Portanto as doenccedilas reumatoloacutegicas estatildeo muito

relacionadas com a disfagia o que diminui a qualidade de vida desses pacientes

sendo de suma importacircncia o acompanhamento fonoaudioloacutegico para minimizar as

dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo

103

Diferente das doenccedilas anteriormente relacionadas natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre disfagia e hipertensatildeo arterial bem como entre

disfagia e acidente vascular cerebral (AVC) Essa constataccedilatildeo contraria estudos que

pesquisaram a relaccedilatildeo entre estes dois agravos e a presenccedila de disfagia em idosos

Isso pode ser explicado pela diferenccedila entre as amostras visto que as pesquisas

realizadas tiveram como amostra pacientes com quadro agudo de AVC internados

em ambiente hospitalar (ELMSTAHL et al 1999 SCHELP et al 2004 FIORESE et

al 2004 XEREZ CARVALHO COSTA 2004) Da mesma forma dos idosos que

sofreram doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) 4286 apresentaram

disfagia poreacutem esse resultado natildeo foi estatisticamente significante No entanto a

relaccedilatildeo entre DPOC e disfagia foi observada em outro estudo realizado com 78

pacientes com diagnoacutestico principal de DPOC que foram submetidos agrave

videofluoroscopia da degluticcedilatildeo Destes 85 apresentaram disfagia (GOOD-

FRATTURELLI CURLLE HOLLE 2000) Outra patologia que natildeo apresentou

associaccedilatildeo estatisticamente significativa com disfagia foi a depressatildeo Os pacientes

com disfagia podem apresentar depressatildeo motivados pelo isolamento social que a

dificuldade em se alimentar provoca (EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO

BURDESE 2007) no entanto natildeo existem estudos que afirmam que as pessoas

depressivas apresentam disfagia como sintomatologia associada

No presente estudo natildeo foi possiacutevel detectar qual a relaccedilatildeo de temporalidade

entre os eventos sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de estudos prospectivos para se

atingir tal fim No presente estudo foi utilizado instrumento de investigaccedilatildeo natildeo

validado no entanto foi elaborado com questotildees largamente utilizadas na praacutetica

cliacutenica da fonoaudiologia portanto pode ser considerado de boa qualidade Por esse

motivo natildeo foi confirmada a acuraacutecia do formulaacuterio de disfagia A validaccedilatildeo do

104

formulaacuterio poderaacute ser posteriormente realizada atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos idosos que

constituiacuteram essa amostra ou atraveacutes da reprodutibilidade do formulaacuterio em outra

populaccedilatildeo de idosos

Apesar das limitaccedilotildees o presente estudo constitui importante ferramenta para

a sauacutede puacuteblica brasileira por ser a primeira pesquisa de tal magnitude amostral que

identificou a prevalecircncia de disfagia em uma amostra de idosos que vivem em

domiciacutelio por proporcionar aos serviccedilos de sauacutede a possibilidade de preparar accedilotildees

preventivas buscando evitar o aumento na frequumlecircncia de disfagia entre os idosos

por alertar os profissionais de sauacutede para a necessidade de diagnosticar e de tratar

corretamente a disfagia com o objetivo de se evitar maiores complicaccedilotildees de sauacutede

nos idosos

105

6 Conclusatildeo

Diante dos resultados encontrados no inqueacuterito realizado em uma amostra

com idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

2008 pode-se concluir que

A populaccedilatildeo de idosos estudada eacute composta basicamente de pessoas do

sexo feminino com idade entre 60 e 69 anos casada com menos de 8 anos de

estudo e que vivem em domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais e com baixa renda

Satildeo idosos que na maioria necessitam de atendimento meacutedico mas poucos

necessitaram de internaccedilatildeo hospitalar A morbidade que mais acomete esses idosos

eacute a hipertensatildeo seguida das doenccedilas reumatoloacutegicas e da diabete A maioria dos

idosos satildeo independentes para realizar as atividades baacutesicas de vida diaacuteria

Na populaccedilatildeo estudada existe alta prevalecircncia de disfagia (2868) e estaacute

particularmente associada a grupos especiacuteficos de idosos dentre eles os muito

idosos (idade acima de 80 anos) os idosos que estudaram menos de 8 anos e os

idosos viuacutevos A relaccedilatildeo entre disfagia e idade jaacute era amplamente relatada no

entanto a relaccedilatildeo com escolaridade e estado civil necessita de maior investigaccedilatildeo

para determinar as possiacuteveis causas dessa relaccedilatildeo

Dentre as doenccedilas referidas aqui associadas agrave disfagia as demecircncias a

Doenccedila de Parkinson as doenccedilas reumatoloacutegicas o infarto agudo do miocaacuterdio

tiveram associaccedilatildeo estatisticamente significativa com a disfagia Contudo faz-se

106

importante a realizaccedilatildeo de mais pesquisas que possam identificar a prevalecircncia de

disfagia em idosos com diagnoacutesticos dessas doenccedilas

A frequumlecircncia de disfagia foi alta entre os idosos que passaram por internaccedilatildeo

hospitalar recente Esse resultado pode sugerir a necessidade de se investigar as

causas dessas internaccedilotildees e se dentre elas estaacute a disfagia esta pode provocar o

desenvolvimento de pneumonia de desnutriccedilatildeo e de desidrataccedilatildeo intercorrecircncias

comuns entre idosos hospitalizados

A alta prevalecircncia de disfagia entre os idosos dependentes para as Atividades

de vida diaacuteria (AVDs) indica que a disfagia pode ser utilizada como marcador de

vulnerabilidade do idoso a eventos adversos

Com a alta prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada lamentamos

afirmar que ela jaacute constitui grave problema de sauacutede puacuteblica

107

7 Recomendaccedilotildees

Diante dos resultados colhidos recomenda-se

Treinamento dos profissionais de sauacutede para melhor diagnosticar e tratar a

disfagia buscando inserir nas equipes de sauacutede o fonoaudioacutelogo como parte

fundamental no diagnoacutestico e tratamento da disfagia possibilitando resultados mais

raacutepidos e efetivos em pacientes disfaacutegicos

Atenccedilatildeo das equipes de sauacutede para os idosos que aqui foram identificados

como grupo de rico para disfagia mantendo como conduta meacutedica a investigaccedilatildeo a

cerca dos sintomas relacionados agrave disfagia em idosos natildeo se detendo apenas aos

idosos com queixa mas tambeacutem aos que poderatildeo ser futuros disfaacutegicos Assim o

encaminhamento para o tratamento preventivo poderaacute ser parte integrante da rotina

nos serviccedilos de sauacutede

Realizaccedilatildeo de mais estudos de preferecircncia de segmento longitudinal para a

identificaccedilatildeo de outros fatores associados agrave disfagia Realizar pesquisas qualitativas

que busquem a identificaccedilatildeo de aspectos soacutecio-culturais que possam esclarecer os

resultados encontrados como a participaccedilatildeo da baixa escolaridade na maior

prevalecircncia de disfagia entre os idosos pesquisados Este estudo poderaacute ser

realizado como parte da coorte que futuramente seraacute instaurada na comunidade do

Rodolfo Teoacutefilo Outra possibilidade de estudo a ser realizada com a mesma

populaccedilatildeo seria uma avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica no grupo dos disfaacutegicos e no grupo

dos natildeo disfaacutegicos com o objetivo de identificar mais aspectos relevantes que

distinguissem os grupos A utilizaccedilatildeo de exames de imagem para identificar de

forma mais precisa a disfagia seria de grande auxiacutelio para resultados mais

consistentes

108

8 Referecircncias Bibliograacuteficas

AHRONHEIM JC MULVIHILL M SIEGER C PARK P FRIES BE State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment Journal of the American Geriatrics Society 49(10) 1399 oct 2001 BASHFORD G BRADD P Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration a brief report Journal of Geriatric Psychiatry and neurology 9(3) 133-135 jul 1996 BILTON LT Estudo de degluticcedilatildeo do adulto pelo videodeglutograma Dissertaccedilatildeo de Mestrado pela Universidade Federal de Satildeo Paulo UNIFESP EMP Satildeo Paulo 1999 BLAY S RAMOS LR MARI J Validity of a Brazilian version of the older Americans resourses and services (OARS) mental health screening questionnaire Journal of the American Geriatrics Society 36 687-92 1988 BLOEM BR LAGAAY AM BEEK W V HAAN J ROOS RAC WINTZEN AR Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87 British Medical Journal 300 721-2 1990 BOTTINO CMC LOPES MA MORENO MPQ HOTOTIANS SR AZEVEDO Jr D TATSCH MF et al Prevalence of dementia and MCI in Satildeo Paulo Brazil International Psychogeriatrics 17 80 2005 BRASIL Decreto n⁰ 1948 de 3 de julho de 1996 Regulamenta a Lei n⁰ 8842 de 4 de janeiro de 1994 LEX Coletacircnea de Legislaccedilatildeo e Jurisprudecircncia 60 1657-611996 BRAVELL ME BERG S MALMBERG B Health functional capacity formal care and survival in the oldest old a longitudinal study Archives of Gerontology and Geriatrics 46(1) 1-14 epud 2007 mar 21 jan-feb 2008 BUCHHOLZ DW Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction Dysphagia 10 248-254 1995

109

CHARLTON R SHEAHAN K SMITH G CAMPBELL I Spousal bereavement--implications for health Oxford Journal medicine Family Practice 18(6) 614-8 dec 2001 CHOUINARD J LAVIGNE E VILLENEUVE C Weight loss dysphagia and outcome in advanced dementia Dysphagia 13 151-155 1998

CIANCIO SG Medications impact on oral health J Am Dent Assoc 135(10)1440-8 quiz 1468-9 Oct 2004

CLOUSE RE Spastic disorders of the esophagus Gastroenterologist 5 112-27 1997 COLIN WH Management of acid-related disorders in patients with dysphagia American Journal of Medicine 117(suppl 5A) 44S-48S September 2004 COELHO FILHO JM RAMOS LR Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil resultados de inqueacuterito domiciliar Revista de Sauacutede Puacuteblica 33(5) 445-453 1999 COELHO FILHO JM Perfil de utilizaccedilatildeo de medicamentos por idosos no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute um estudo de base populacional 2000 165f Tese (doutorado em farmacologia)- Universidade Federal do Cearaacute Faculdade de Medicina CORTEacuteS LS BILTON TL SUZUKI HS SANCHEZ EP VENITES JP LUCCIA G Anaacutelise cliacutenica da degluticcedilatildeo e dificuldades de alimentaccedilatildeo de idosos desnutridos em acompanhamento ambulatorial Distuacuterbios da comunicaccedilatildeo 14(2) 211-235 jun 2003 COSTA MFFL GUERRA HL BARRETO SM GUIMARAtildeES RM Diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo da mortalidade e das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas Informe Epidemioloacutegico do SUS 9(1) 2000 COSTA MFL BARRETO SM GIATTI L Condiccedilotildees de sauacutede capacidade funcional uso de serviccedilos de sauacutede e gastos com medicamentos da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Caderno de Sauacutede Puacuteblica19(3) June 2003

21

Jeanny Fiuza Costa Frota

PREVALEcircNCIA E FATORES ASSOCIADOS Agrave DISFAGIA EM IDOSOS RESIDENTES EM COMUNIDADE

Dissertaccedilatildeo apresentada ao curso de Mestrado em Sauacutede Puacuteblica do Departamento de Sauacutede Comunitaacuteria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cearaacute como requisito parcial para a obtenccedilatildeo do tiacutetulo de Mestre em Sauacutede Puacuteblica

Aprovada em_____________

BANCA EXAMINADORA

________________________________________ Prof Dr Joatildeo Macedo Coelho Filho (orientador)

Departamento de Medicina Cliacutenica Faculdade de Medicina-UFC

______________________________ Prof Dr Charlys Barbosa Nogueira

Curso de Medicina Universidade de Fortaleza-UNIFOR

____________________________ Profa Dra Heloisa Sawada Suzuki

CEFAC Sauacutede e Educaccedilatildeo Instituto de Gerenciamento da Degluticcedilatildeo

____________________________ Prof Dr Luciano Lima Correia

Departamento de Sauacutede Comunitaacuteria Faculdade de Medicina-UFC

22

ldquoPlanejamento natildeo diz respeito a decisotildees futuras mas agraves implicaccedilotildees futuras de decisotildees presentesrdquo

Peter Duker

23

A Deus que me permitiu tantas conquistas A meus pais que estiveram sempre ao meu lado A meus queridos irmatildeos A minha sobrinha pequena flor que perfuma meus dias A meu namorado que sempre acreditou em meu potencial e apoiou minhas decisotildees A meus queridos idosos que tanto me ensinaram

24

AGRADECIMENTOS

Ao professor Joatildeo Macedo Coelho Filho que acreditando em meu potencial e

corrigindo minhas imperfeiccedilotildees construiu uma nova forma de accedilatildeo profissional e de

pensamento cientiacutefico

Ao professor Charlys Barbosa Nogueira que com sua coorientaccedilatildeo construiacuteda com

dedicaccedilatildeo e amizade inspira a minha caminhada acadecircmica

A minha grande amiga e companheira de mestrado Adriana Maria Albuquerque

Ribeiro pelas palavras de incentivo e de forccedila nos momentos difiacuteceis ao longo desta

pesquisa

A Camila Holanda supervisora de campo por todo o seu apoio dado antes durante

e depois da coleta de dados

Aos entrevistadores de campo pelo empenho e dedicaccedilatildeo a mim dispensados

durante a coleta dos dados

Ao Professor Dr Joseacute Wellington meacutedico e epidemiologista por sua dedicaccedilatildeo

competecircncia e orientaccedilatildeo na fase de anaacutelise dos dados

A Thiago Correcirca de Oliveira pelo apoio dado durante toda a construccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo

25

A Gorethe Gurgel e Zilca Simas por seu apoio logiacutestico sem o qual natildeo seria

possiacutevel a realizaccedilatildeo de pesquisa com tamanha magnitude

Aos amigos e colegas de trabalho do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso por

compreenderem a minha necessidade de tempo para a pesquisa

Aos amigos do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio que apoiaram a minha

caminhada durante o mestrado

Ao diretor da cliacutenica de Atendimento Baacutesico do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio

de Fortaleza (IPM) Dr Antocircnio Reneacute Dioacutegenes Sousa e agrave Dra Maria Nazareacute Ramos

Mousinho coordenadora do setor de terapias do IPM por seu apoio nos momentos

finais de minha dissertaccedilatildeo

Aos professores e agrave coordenaccedilatildeo do mestrado pelos ensinamentos passados ao

longo das disciplinas

Agrave secretaria do mestrado pelo auxiacutelio a mim prestados no decorrer do processo de

formaccedilatildeo

26

RESUMO

Introduccedilatildeo A disfagia sintoma que acompanha algumas das doenccedilas mais prevalentes entre os idosos ainda eacute pouco explorada em niacutevel populacional No entanto constitui fator de risco para o desenvolvimento de pneumonias aspirativas e de outros eventos cliacutenicos o que afirma a importacircncia de se conhecer sua prevalecircncia na populaccedilatildeo idosa Objetivo identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute Meacutetodo Foi realizado inqueacuterito domiciliar com 588 idosos residentes na cidade de Fortaleza Para tanto aplicou-se entrevista estruturada contendo dados soacutecio-demograacuteficos e de sauacutede um instrumento de avaliaccedilatildeo funcional (Katz) e outro de avaliaccedilatildeo dos sintomas relacionados agrave disfagia buscando investigar caracteriacutesticas da fase oral e da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo Realizou-se anaacutelise bivariada da variaacutevel dependente (idosos com disfagia) e das variaacuteveis independentes (dados soacutecio-demograacuteficos cliacutenicos e epidemioloacutegicos) Utilizou-se o software STATA considerando intervalo de confianccedila de 95 e valor de Plt005 Foram excluiacutedos da anaacutelise todos os idosos que utilizavam via alternativa de alimentaccedilatildeo Resultados Dos 588 idosos entrevistados 577 foram incluiacutedos como amostra A prevalecircncia geral de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 A prevalecircncia foi de 1005 para disfagia oral 1144 para disfagia fariacutengea 555 para disfagia orofariacutengea Na anaacutelise bivariada houve maior prevalecircncia de disfagia entre idosos com mais de 80 anos (p=000) entre viuacutevos (p= 000) e entre aqueles menos escolarizados (lt 3anos de estudo) (p=0001) assim como idosos dependentes (p=000) Tambeacutem mostraram maior prevalecircncia de disfagia aqueles portadores de demecircncias (p=000) de doenccedila de Parkinson (p= 0028) Infarto do Miocaacuterdio (p=0025) e doenccedilas reumatoloacutegicas (p= 0006) Conclusatildeo Trata-se do primeiro estudo populacional sobre disfagia realizado no Brasil e que contempla a populaccedilatildeo idosa Foi observada uma elevada prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada Constatamos que alguns grupos populacionais de idosos como viuacutevos menos escolarizados portadores de demecircncias e doenccedila de Parkinson apresentaram uma prevalecircncia maior de disfagia Estudos prospectivos visando mensurar o impacto de tais accedilotildees na vida dos idosos disfaacutegicos e no sistema de sauacutede se fazem necessaacuterios Palavras-chave disfagia idosos prevalecircncia comunidade

27

ABSTRACT

Introduction The dysphagia symptoms that accompany some of the most prevalent diseases among the elderly is still little explored in population level However it is a risk factor for the development of aspiration pneumonia and other clinical events which affirms the importance of knowing their prevalence in the elderly Objective To identify the prevalence of dysphagia in elderly residents in an urban area of the city of Fortaleza Cearaacute Method household survey was conducted with 588 elderly residents in the city of Fortaleza Thus structured interview was applied containing socio-demographic data and health a tool for functional assessment (Katz) and in the evaluation of symptoms related to dysphagia seeking investigate characteristics of oral and pharyngeal phase of swallowing Bivariate analysis was carried out of the dependent variable (elderly with dysphagia) and the independent variables (socio-demographic data clinical and epidemiological) Using the software STATA considering the confidence interval of 95 and value of P lt005 Were excluded from the analysis all the elderly who used alternative power Results Of the 588 seniors surveyed 577 were included as sample The overall prevalence of dysphagia in the population studied was 2704 The prevalence was 1005 for dysphagia oral pharyngeal dysphagia to 1144 555 for oropharyngeal dysphagia In bivariate analysis there was a higher prevalence of dysphagia among elderly over 80 years (p = 000) and widowed (p = 000) and among those less educated (lt3anos of study) (p = 0001) and as dependent elderly (p = 000) Also showed higher prevalence of dysphagia those of dementia patients (p = 000) Parkinsons disease (p = 0028) myocardial infarction (p = 0025) and rheumatic diseases (p = 0006) Conclusion This is the first population study conducted in Brazil on dysphagia and that includes the elderly population There was a high prevalence of dysphagia in the population studied Found that some groups of elderly and widowed less educated people with dementia and Parkinsons disease had a higher prevalence of dysphagia Prospective studies to measure the impact of such actions on the lives of elderly dysphagic and the health system are needed Keywords Dysphagia elderly prevalence population

28

RELACcedilAtildeO DE GRAacuteFICOS E FIGURAS

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (IBGE)21

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (IBGE)21

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser

percorrido54

29

RELACcedilAtildeO DE TABELAS

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de

literatura35 Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso que vive em

comunidade39 Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200860

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e

nuacutemero de internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes

no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200861

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200863

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia oral de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200864

Tabela 7Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia fariacutengea de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200865

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200866

30

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de

uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza

no ano de 200867

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos

12 meses e internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200868

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra

de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200869

31

Relaccedilatildeo de Abreviaturas e Siglas NC- Nervo craniano

AVDs- Atividades de vida diaacuteria

IDHM-B- Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento Humano do Municiacutepio- por bairro

BOMFAC- Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionare

BOAS- Brazilian Old Age Schedule

MIF- Medida de Independecircncia Funcional

OPAS- Organizaccedilatildeo Pan Americana de Sauacutede

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

32

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo18

11 Consideraccedilotildees gerais18

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento19

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo22

131 Fase oral da degluticcedilatildeo22

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo24

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo25

14 Aspectos gerais da disfagia26

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo28

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo29

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da

degluticcedilatildeo29

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos30

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso34

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede41

18 Justificativa do estudo42

2 Objetivos44

21 Objetivo geral44

22 Objetivos especiacuteficos44

3 Meacutetodo45

31 Delineamento45

32 Local da pesquisa46

33

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra47

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores48

35 Treinamento da equipe de entrevistadores48

36 Estudo-piloto49

37 Supervisatildeo e controle de qualidade49

38 Instrumentos50

39 Sistemaacutetica das entrevistas52

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis55

311 Anaacutelise estatiacutestica57

312 Consideraccedilotildees eacuteticas58

4 Resultados59

41 Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada59

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada64

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada66

5 Discussatildeo70

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada70

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada75

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada 80

6 Conclusatildeo88

7 Recomendaccedilotildees90

8 Referecircncias bibliograacuteficas91

9 Apecircndice100

Apecircndice A- Formulaacuterio de capacidade funcional e disfagia101

34

Apecircndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido112

10 Anexo114

Anexo A- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos

residentes em aacuterea urbana de Fortaleza-CErdquo no Comitecirc de eacutetica115

Anexo B- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoPrevalecircncia de disfagia em idosos residentes em

uma comunidade de Fortalezardquo no Comitecirc de eacutetica116

35

1 Introduccedilatildeo 11 Consideraccedilotildees Gerais

Como consequumlecircncia do aumento na expectativa de vida da populaccedilatildeo

mundial observa-se um crescimento significativo do segmento de pessoas idosas

(idade igual ou acima de 60 anos) nas piracircmides etaacuterias (BRASIL 1996) O

envelhecimento populacional vem sendo observado tanto nos paiacuteses de melhores

condiccedilotildees socioeconocircmicas e culturais como tambeacutem em paiacuteses que estatildeo

buscando essas melhorias O Brasil eacute exemplo de um paiacutes em desenvolvimento que

estaacute passando por uma inversatildeo em sua piracircmide etaacuteria semelhante agrave que ocorreu

nos paiacuteses desenvolvidos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Adultos e idosos satildeo principalmente os mais acometidos por doenccedilas

crocircnico-degenerativas que representam uma das principais causas de incapacidade

e de morte Com o aumento gradual de idosos no Brasil tais doenccedilas vecircm-se

tornando cada vez mais prevalentes e apresentam grande impacto na qualidade de

vida dos doentes Compromete em muitos casos a capacidade de realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) dentre elas alimentar-se uma das mais

frequumlentemente acometidas As doenccedilas mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa

constituem um desafio para a sauacutede puacuteblica brasileira fazendo-se necessaacuterias

accedilotildees tanto de prevenccedilatildeo quanto de controle dessas doenccedilas e de suas

consequumlecircncias

Mesmo na ausecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas os idosos podem

apresentar alteraccedilotildees na capacidade de alimentar-se Estas podem ser ocasionadas

pela reduccedilatildeo do tocircnus da musculatura pela ausecircncia parcial ou total de dentes ou

36

por deficiecircncia em outros fatores responsaacuteveis pelo mecanismo da degluticcedilatildeo As

alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo satildeo chamadas genericamente de

disfagia que se caracteriza pela dificuldade ou pela sensaccedilatildeo de dificuldade na

passagem do alimento soacutelido eou liacutequido da cavidade oral ao estocircmago (JACOBI

LEVY SILVA 2003 COLIN 2004) A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo embora

seja um tema relevante tem sido pouco investigada em estudos de larga escala

Considerando-se que a disfagia pode ser o sintoma inicial de vaacuterias doenccedilas

como Doenccedila de Parkinson doenccedilas esofaacutegicas e neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo

eacute importante que seja diagnosticada correta e precocemente

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento

O homem conseguiu ampliar a sua expectativa de vida provavelmente pelos

avanccedilos na Medicina da melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias da descoberta de novos

faacutermacos e do tratamento de doenccedilas de alta letalidade na populaccedilatildeo idosa Essa

mudanccedila da expectativa de vida eacute ocasionada dentre outros fatores pela

diminuiccedilatildeo da mortalidade permitindo uma inversatildeo na composiccedilatildeo etaacuteria (RAMOS

2002)

Na deacutecada de 80 as projeccedilotildees para a Ameacuterica Latina indicavam que a

populaccedilatildeo geral passaria de 3637 milhotildees em 1980 para 8036 milhotildees em 2000

demonstrando um crescimento de 120 Jaacute a populaccedilatildeo de idosos poderia

aumentar de 233 milhotildees em 1980 para 782 milhotildees em 2000 o que significaria

um aumento de 236 percentual duas vezes maiores do que o da populaccedilatildeo total

(KALACHE VERAS RAMOS 1987)

37

Nos uacuteltimos 20 anos intensificou-se o processo de envelhecimento da

populaccedilatildeo brasileira motivado pela reduccedilatildeo nas taxas de fecundidade e de

mortalidade infantil pela melhora nas condiccedilotildees de saneamento e de infra-estrutura

baacutesica Esse processo no Brasil estaacute ocorrendo de forma acelerada a projeccedilatildeo do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) eacute que o Brasil passe de 2205

milhotildees de idosos em 1950 para 33882 milhotildees em 2025 (FUNDACcedilAtildeO IBGE

1984) podendo ser em 2025 a sexta populaccedilatildeo de idosos do mundo em termos

absolutos (KALACHE VERAS RAMOS 1987 RODRIGUES RAUTH 2002

ROUQUAYROL KERR-PONTES 2003)

No ano de 1991 o Brasil era povoado por cerca de 10722705 idosos dentre

eles 3087586 residiam na regiatildeo nordeste dos quais 490505 estavam no Estado

do Cearaacute (77 da populaccedilatildeo total do estado) (FUNDACcedilAtildeO IBGE 1991) No uacuteltimo

censo brasileiro em 2000 contabilizaram 14536029 pessoas com mais de 60 anos

de idade (86 da populaccedilatildeo brasileira) No mesmo Censo o nuacutemero de idosos na

regiatildeo nordeste era de 4020857 correspondendo a 84 da populaccedilatildeo na regiatildeo

A populaccedilatildeo idosa de Fortaleza era de 160148 pessoas o que correspondia a 75

do total da populaccedilatildeo No mesmo censo no bairro Rodolfo Teoacutefilo em Fortaleza

onde foi realizada a pesquisa contabilizaram 1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE

2000)

Para melhor ilustrar essa realidade nas figuras 1 e 2 pode-se observar a

projeccedilatildeo da piracircmide populacional brasileira para 2050 proposta pelo IBGE nas

quais se visualiza a equiparaccedilatildeo do nuacutemero de idosos com o das demais faixas

etaacuterias

38

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Esse panorama reafirma a necessidade de se ampliar o nuacutemero de pesquisas

nas aacutereas da Geriatria e da Gerontologia o que permitiraacute uma maior aceitabilidade e

proximidade dos resultados com a comunidade brasileira

Com o advento das medicaccedilotildees para as doenccedilas infecto-contagiosas

cresceu a expectativa de vida aumentando assim o nuacutemero de idosos e

ocasionando uma maior prevalecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas que

39

promovem uma seacuterie de alteraccedilotildees no organismo e nas funccedilotildees que o indiviacuteduo

realiza no seu dia-a-dia Dentre essas alteraccedilotildees a que mais se destaca nesse

estudo eacute a dificuldade de degluticcedilatildeo

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo

A degluticcedilatildeo eacute uma funccedilatildeo complexa iniciada pelo Sistema Nervoso Central

que desencadeia atividades orais fariacutengeas e esofaacutegicas dentre elas a

movimentaccedilatildeo da liacutengua a participaccedilatildeo da faringe e a elevaccedilatildeo do esfiacutencter

esofaacutegico

Todo o processo de degluticcedilatildeo eacute comandado pelos nervos cranianos (NC) IV

V VII X e XII (COLIN 2004) e envolve cerca de 50 muacutesculos exigindo que as

estruturas anatocircmicas da orofaringe e a conduccedilatildeo nervosa estejam intactas e que

haja uma perfeita correlaccedilatildeo entre respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo A degluticcedilatildeo deve durar

20 segundos do seu iniacutecio ateacute o fim e envolve trecircs fases a fase oral a fase fariacutengea

e a fase esofaacutegica (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004 MORRIS 2005)

131 Fase oral da degluticcedilatildeo

Inicia-se essa fase no momento em que o alimento entra na boca Eacute

voluntaacuteria e subdividida em preparatoacuteria e de transporte do bolo alimentar A fase

preparatoacuteria consiste em preparar o bolo alimentar com a fragmentaccedilatildeo do alimento

Nessa fase haacute a participaccedilatildeo principalmente dos muacutesculos Orbicular da boca e

Bucinador responsaacuteveis por manter o bolo alimentar dentro da boca e posicionaacute-lo

40

atraacutes dos dentes A reduccedilatildeo do bolo alimentar em partiacuteculas menores tem a

participaccedilatildeo dos muacutesculos temporal masseter e pterigoacuteides medial e lateral Os

muacutesculos intriacutensecos da liacutengua inervados pelo nervo Hipoglosso (NC XII) sempre

ajudam na manipulaccedilatildeo do bolo como tambeacutem facilitam o movimento de balanceio

da mastigaccedilatildeo

Nessa fase o palato mole projeta-se para frente para manter o bolo alimentar

sobre a liacutengua ao mesmo tempo em que a nasofaringe se abre para a respiraccedilatildeo

As informaccedilotildees sensoriais captadas pelas ceacutelulas sensitivas da ponta da liacutengua e

do palato fornecem informaccedilotildees sobre a localizaccedilatildeo do bolo alimentar e seu

tamanho atraveacutes das fibras eferentes do nervo Trigecircmeo (NC V) A modulaccedilatildeo da

amplitude dos movimentos peristaacutelticos depende da viscosidade do bolo alimentar

Os receptores quiacutemicos e teacutermicos da liacutengua fornecem informaccedilotildees importantes

sobre o bolo As glacircndulas salivares sublinguais paroacutetidas e submandibulares satildeo

inervadas pelas fibras secretoras simpaacuteticas do nervo Glossofariacutengeo (NC IX) e do

nervo Facial (NC VIII) A estimulaccedilatildeo eferente na cavidade oral eacute transmitida ao

sistema nervoso que por sua vez estimula os nuacutecleos salivares A produccedilatildeo de

saliva ocorre durante toda a fase preparatoacuteria oral durante a formaccedilatildeo e a ingestatildeo

do bolo alimentar

Apoacutes a mastigaccedilatildeo e a formaccedilatildeo de um bolo alimentar apropriado inicia-se a

fase de transporte Esta tem iniacutecio com o movimento voluntaacuterio do conteuacutedo para a

porccedilatildeo posterior da liacutengua pressionando a ponta da liacutengua contra o palato duro

Com essa pressatildeo os receptores mecacircnicos iniciam a movimentaccedilatildeo peristaacuteltica da

liacutengua Como o bolo alimentar estaacute se deslocando para a orofaringe a laringe se

eleva involuntariamente por estiacutemulo das terminaccedilotildees nervosas dos nervos

Glossofariacutengeo (NC IX) e Vago (NC X) A duraccedilatildeo normal da fase de transporte

41

0ral varia de 1 a 125 segundos (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004

MORRIS 2005)

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Essa fase tem iniacutecio com a ativaccedilatildeo ou do nervo Genioglosso ou do nervo

Milo-hioacuteide Posteriormente o muacutesculo Estiloglosso puxa a porccedilatildeo posterior da

liacutengua enquanto o Palatoglosso levanta a mesma porccedilatildeo da liacutengua e baixa o palato

mole O restante do muacutesculo supra-hioacuteide se contrai deslocando o osso hioacuteide para

cima Desse modo a laringe eleva-se e anterioriza-se com a compressatildeo da maxila

Os muacutesculos Velofaringeanos (elevador do Veacuteu palatino Palatofariacutengeo e o muacutesculo

Tensor do veacuteu e da uacutevula) unem-se para fechar a nasofaringe durante a passagem

do bolo alimentar pela faringe As accedilotildees coordenadas da musculatura Supra-

hioacuteidea da elevaccedilatildeo lariacutengea e do reposicionamento anterior fornecem o aporte

para a inversatildeo da epiglote pelo bolo Enquanto a epiglote se dobra poacutestero-

inferiormente o bolo estaacute dirigindo-se lateralmente atraveacutes dos seios piriformes O

escoamento para a via aeacuterea eacute impedido pela elevaccedilatildeo lariacutengea pela inversatildeo da

epiglote e pelo fechamento das pregas vocais verdadeiras e falsas A respiraccedilatildeo eacute

momentaneamente interrompida nesse periacuteodo No momento em que o bolo entra

na faringe posterior as contraccedilotildees poderosas dos muacutesculos constritores fariacutengeos

(superior meacutedio e inferior) agem para deslocaacute-lo da orofaringe e da hipofaringe Os

receptores mecacircnicos das tonsilas detectam ininterruptamente a pressatildeo estaacutetica

na orofaringe e continuam a limpeza no local ateacute que natildeo reste mais nada do bolo

alimentar

42

A finalizaccedilatildeo da fase fariacutengea requer a passagem do bolo atraveacutes do esfiacutencter

esofaacutegico superior Esta eacute uma regiatildeo muito pequena com cerca de trecircs a quatro

centiacutemetros de comprimento que tem a funccedilatildeo de prevenir aspiraccedilatildeo e refluxo

esofaacutegico Anatomicamente o esfiacutencter esofaacutegico incorpora o muacutesculo Cricofariacutengeo

assim como algumas fibras dos Constritores fariacutengeos inferiores e das fibras

superiores do muacutesculo Circular do esocircfago O muacutesculo Cricofariacutengeo composto por

fibras horizontais e obliacutequas parece tonicamente ativo em repouso A inibiccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo permite o relaxamento do muacutesculo Cricofariacutengeo permitindo a abertura

do esfiacutencter durante a maacutexima elevaccedilatildeo acircntero-superior do osso Hioacuteide O disparo

do inibidor de relaxamento do esfiacutencter esofaacutegico permanece obscuro mas o

relaxamento depende do tamanho do bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN

2000 SCHINDLER KELLY 2002 JACOBI LEVY SILVA 2003)

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

A fase esofaacutegica comeccedila apoacutes a passagem do bolo pelo esfiacutencter esofaacutegico

O esocircfago eacute um tubo muscular que comeccedila na cartilagem Cricoacuteide e termina no

estocircmago A camada elaacutestica da faringe transforma-se na mucosa muscular do

esocircfago Esta camada se junta agraves camadas interna (longitudinal) e externa

(circunferencial) da musculatura do esocircfago Completamente sob o controle

involuntaacuterio a musculatura externa eacute composta de fibras estriadas que constituem

aproximadamente 5 do esocircfago e das fibras lisas Esta composiccedilatildeo estende-se

ateacute a metade do esocircfago A porccedilatildeo distal do esocircfago eacute composta em quase toda a

sua totalidade de muacutesculo liso e conteacutem outro esfiacutencter manometricamente definido

43

As fibras lisas do muacutesculo especializadas na atividade intriacutenseca tocircnica miogecircnica

criam uma alta pressatildeo no esfiacutencter perto da junccedilatildeo gastresofagiana O nervo Vago

(NC X) mede a inibiccedilatildeo do esfiacutencter esofaacutegico mais baixo em resposta ao estiacutemulo

do bolo assim como a distensatildeo gaacutestrica Com a passagem do bolo pelo esfiacutencter

esofaacutegico inferior a degluticcedilatildeo eacute finalizada

A fase esofaacutegica com seus movimentos peristaacutelticos que impulsionam o bolo

ateacute o estocircmago dura trecircs segundos dependendo da textura e em consistecircncia do

bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 SCHINDLER KELLY 2002

JACOBI LEVY SILVA 2003)

Satildeo essas as fases da degluticcedilatildeo em pessoas que natildeo apresentam nenhum

tipo de alteraccedilatildeo Os idosos por possuiacuterem flacidez da musculatura facial e da oral e

por apresentarem ausecircncia parcial ou total de dentes (TATEMATSU et al 2004)

dentre outras alteraccedilotildees anatocircmicas e funcionais nos oacutergatildeos responsaacuteveis pela

degluticcedilatildeo podem apresentar alguma alteraccedilatildeo no processo normal de degluticcedilatildeo

Este pode ser alterado por fatores fisioloacutegicos mas pode significar a presenccedila de

doenccedilas Por esse motivo eacute importante o conhecimento sobre a disfagia

14 Aspectos gerais da disfagia

A disfagia caracteriza-se pela dificuldade de deglutir alimentos soacutelidos eou

liacutequidos e geralmente eacute um indicativo de algum processo de adoecimento As

alteraccedilotildees comportamentais que se processam durante a alimentaccedilatildeo devem ser

observadas assim como recusar alimentar-se na presenccedila de outras pessoas natildeo

gostar de determinadas comidas ou bebidas demorar mais tempo durante a

44

alimentaccedilatildeo deixar mais comida no prato realizar muacuteltiplas degluticcedilotildees para

pequenas porccedilotildees de comida e apresentar alteraccedilotildees posturais durante a

alimentaccedilatildeo (DAHLIN 2004) A disfagia tambeacutem pode ser caracterizada pela

dificuldade ou sensaccedilatildeo de dificuldade na passagem do alimento soacutelido eou liacutequido

da cavidade oral ao estocircmago e natildeo eacute considerada uma doenccedila mas sim um

sintoma que pode caracterizar um distuacuterbio do transporte orofariacutengeo ou esofaacutegico

provocado por alteraccedilatildeo como ausecircncia dentaacuteria alteraccedilotildees motoras diminuiccedilatildeo da

forccedila muscular diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo da

faringe e diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos (JACOBI LEVY SILVA 2003)

As queixas mais frequumlentes satildeo dificuldade de deglutir soacutelidos eou liacutequidos

atraso no reflexo de degluticcedilatildeo sensaccedilatildeo de bolo ou dor na hipofaringe tosse apoacutes

ter engolido o alimento regurgitaccedilatildeo nasal pigarros frequumlentes desconforto toraacutecico

ao deglutir sialorreacuteia alteraccedilotildees vocais apoacutes a alimentaccedilatildeo necessidade de beber

liacutequido para engolir o alimento soacutelido perda de peso e pneumonia de repeticcedilatildeo

Essas queixas podem variar de pessoa para pessoa dependendo da causa da

disfagia e podem vir associadas pois eacute muito comum a combinaccedilatildeo de mais de uma

queixa (JACOBI LEVY SILVA 2003 OLIVEIRA 2003 COLIN 2004)

Deve-se sempre investigar o sintoma disfagia uma vez que ele estaacute

frequumlentemente associado a alguma doenccedila Alguns sintomas satildeo mais comuns

dependendo de sua causa Na disfagia orofariacutengea observa-se dificuldade de iniciar

a degluticcedilatildeo seguida de tosse engasgos e regurgitaccedilatildeo nasal No entanto quando

o alimento apoacutes a degluticcedilatildeo paacutera ou fica preso no esocircfago sugere-se disfagia

esofaacutegica Se a disfagia soacute se manifesta com alimentos soacutelidos sugere-se disfagia

mecacircnica Caso a dificuldade seja para soacutelidos e liacutequidos pressupotildee-se distuacuterbio

neuromuscular Se esta for intermitente acompanhada de dor no peito deve ser

45

aventado espasmo esofaacutegico se for contiacutenuo considerar a hipoacutetese de acalasia

(doenccedila motora caracterizada por diminuiccedilatildeo do peristaltismo esofaacutegico) Jaacute a

disfagia neurogecircnica manifesta-se durante uma doenccedila neuroloacutegica que

desencadeie atrofia cerebral diminuiccedilatildeo do peso cerebral perda de neurocircnios

reduccedilatildeo da siacutentese de neurotransmissores e dificuldade na acomodaccedilatildeo e na

extensatildeo dos movimentos da degluticcedilatildeo o que acontece com mais frequumlecircncia em

idosos e pode ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica de doenccedilas neuroloacutegicas

(MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 JACOBI LEVY SILVA 2003)

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo

Ocorre o prolongamento da fase oral de preparaccedilatildeo do bolo alimentar

aumento do tecido adiposo e conjuntivo da liacutengua reduccedilatildeo da massa muscular e

das unidades motoras funcionais da liacutengua diminuiccedilatildeo da forccedila e da mobilidade

alteraccedilatildeo na propulsatildeo do bolo (TORRES 2002) diminuiccedilatildeo da forccedila na mordida e

na mastigaccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Haacute tambeacutem menor

salivaccedilatildeo e reduccedilatildeo das papilas linguais que juntamente com a diminuiccedilatildeo do

olfato durante o envelhecimento prejudicam a sensibilidade intra-oral (JACOBI

LEVY SILVA 2003) Proacuteteses mal-adaptadas satildeo causa prevalente de disfagia No

estudo realizado por CORTEacuteS et al 2003 constatou-se que cerca de 33 dos

idosos que usavam proacutetese apresentaram disfagia

46

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da sensibilidade na laringofaringe diminuiccedilatildeo do poder da

discriminaccedilatildeo sensitiva da laringofaringe atraveacutes do limiar de pressatildeo necessaacuteria

para o reconhecimento do bolo alimentar diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo anterior da

laringe aumento dos movimentos extras do osso hioacuteide causando uma degluticcedilatildeo

mais lenta que a dos jovens diminuiccedilatildeo do diacircmetro de abertura do segmento

faringo-esofacircgico (JACOBI LEVY SILVA 2003) No estudo realizado por Quintale

Pimentel Berenstein 2002 49 das mulheres com mais de 70 anos de idade

apresentam dificuldades na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da amplitude da contraccedilatildeo peristaacuteltica decorrente do

espessamento da musculatura involuntaacuteria diminuiccedilatildeo da pressatildeo de repouso do

segmento faringo-esofaacutegico aumento do efeito do refluxo gastro-esofaacutegico atraso

do esvaziamento esofaacutegico e aumento da dilataccedilatildeo esofaacutegica (JACOBI LEVY

SILVA 2003) Entre as mulheres de 60 a 69 anos de idade 25 relataram sensaccedilatildeo

de parada do bolo no esocircfago entre os homens da mesma faixa etaacuteria esse nuacutemero

aumenta para 40 Quando a idade avanccedila para aleacutem dos 70 anos diminui o

nuacutemero de mulheres com essa sensaccedilatildeo e permanece o nuacutemero de homens

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002)

47

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos

Os idosos por serem mais predisponentes agraves doenccedilas possuem maior

facilidade de desenvolverem disfagia A maioria das doenccedilas dos idosos eacute crocircnico-

degenerativa das quais podemos destacar as doenccedilas do sistema nervoso central

(Acidente Vascular Encefaacutelico Demecircncia Multiinfarto Doenccedila de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotroacutefica Doenccedila de Alzheimer Tumores do Tronco Encefaacutelico

e Poliomiosite) as cardiopatias as neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo e as doenccedilas

do esocircfago (JACOBI LEVY SILVA 2003) Como forma de exemplificar essas

ocorrecircncias seguem abaixo alguns estudos que comprovam o desenvolvimento de

disfagia em idosos enfermos

Em idosos que apresentam patologias diversas como Neoplasia Acidente

Vascular Encefaacutelico Doenccedila de Parkinson Doenccedila de Alzheimer e Atrofia Cerebral

podem ser observados sinais de disfagia Tais sinais satildeo dificuldade de mastigar e

de misturar o alimento agrave saliva manipulaccedilatildeo lenta do bolo na cavidade oral

dificuldade de ejeccedilatildeo do bolo estase do bolo no palato e restos de alimento no

assoalho da boca todos estes na fase oral da degluticcedilatildeo Jaacute na fase fariacutengea pode

ser visualizada em videofluoroscopia a permanecircncia do meio de contraste nas

valeacuteculas e nos recessos piriformes a realizaccedilatildeo de sucessivas degluticcedilotildees para a

limpeza do meio de contraste a reduccedilatildeo da contraccedilatildeo da faringe a reduccedilatildeo da

elevaccedilatildeo do osso hioacuteide e da laringe a reduccedilatildeo da duraccedilatildeo da elevaccedilatildeo da laringe

a dificuldade na abertura da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica a permeaccedilatildeo lariacutengea pelo

meio de contraste e a aspiraccedilatildeo durante a degluticcedilatildeo Portanto pode-se sugerir que

as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo satildeo mais comuns quando existe alguma doenccedila

associada (FIORESE et al 2004 SCHELP et al 2004)

48

Grande nuacutemero de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefaacutelico

necessita de sonda de alimentaccedilatildeo e em metade dos casos a disfagia pode

ocasionar a mudanccedila de consistecircncia alimentar de soacutelida para a pastosa

(ELMSTAHL et al 1999) Esses pacientes podem desenvolver pneumonia durante

o periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo e com isso passar mais tempo internados do que os

que natildeo desenvolveram disfagia (TEASELL et al 2002 PARKER et al 2004)

Os idosos com demecircncia apresentam alteraccedilatildeo do estado cognitivo o que

contribui para as alteraccedilotildees na alimentaccedilatildeo Estes pacientes apresentam na fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo engasgos tosse fadiga lentidatildeo para deglutir ato de

cuspir incapacidade de mastigar e engolir os alimentos e incapacidade de deglutir

saliva (SANCHES BILTON RAMOS 2000 IKEDA et al 2002) Aleacutem das

dificuldades na fase oral e na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo os idosos com a Doenccedila

de Alzheimer necessitam da ajuda de outra pessoa para os momentos de

alimentaccedilatildeo e de higiene oral Eles esquecem que estatildeo se alimentando e

permanecem por muito tempo com o alimento dentro da boca (SANCHES et al

2003) O esquecimento caracteriacutestico da Doenccedila de Alzheimer pode provocar parte

dos transtornos alimentares Muitas vezes os pacientes esquecem que se

alimentaram ou natildeo se alimentam nas horas habituais podendo resultar no aumento

ou na diminuiccedilatildeo do peso Constatou-se que a quantidade de alimentos ingeridos

diminui em 313 dos idosos Aleacutem das alteraccedilotildees jaacute relatadas observa-se

tambeacutem a ingestatildeo de objetos ou de alimentos inapropriados (SANCHES BILTON

RAMOS 2000)

Aleacutem das causas neuroloacutegicas de disfagia deve-se tambeacutem salientar a

importacircncia de se investigar a existecircncia de neoplasias de boca lesotildees ciruacutergicas de

cabeccedila e pescoccedilo que podem estar dificultando a preparaccedilatildeo e a degluticcedilatildeo do bolo

49

alimentar Traqueostomia doenccedilas de tireoacuteide exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo lesotildees virais

por herpes ou por citomegalovirus podem tambeacutem levar agrave disfagia

Os distuacuterbios motores esofagianos satildeo a principal causa de disfagia funcional

e de outros sintomas relacionados ao esocircfago como por exemplo a dor toraacutecica

(CLOUSE 1997) As esofagites divertiacuteculos carcinomas espasmos esofaacutegicos

acalaacutesia e esclerodermia satildeo outros agentes etioloacutegicos da disfagia Em pacientes

com doenccedilas do esocircfago a disfagia eacute muito prevalente podendo estar presente em

todos os casos e em muitos casos vem acompanhada de dor toraacutecica e de

regurgitamento (NASCIMENTO LEMME COSTA 2006)

A acalaacutesia promove disfagia constante e de localizaccedilatildeo baixa tanto para os

alimentos soacutelidos quanto para os liacutequidos Essas caracteriacutesticas podem ser

referentes agraves alteraccedilotildees motoras encontradas nessa patologia jaacute que apresenta

distuacuterbio completo da musculatura lisa alterando o peristaltismo e o esfiacutencter

esofagiano inferior (DOMINGUES LEMME 2001)

Por ser comum a presenccedila de muacuteltiplas patologias em idosos o que

consequumlentemente requer a utilizaccedilatildeo de muitos medicamentos dos quais vaacuterios

apresentam como efeito adverso alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo faz-

se importante conhecer a magnitude da disfagia iatrogecircnica Esta foi dividida em trecircs

categorias disfagia seguida de cirurgia e terapia radioteraacutepica por cacircncer de cabeccedila

e de pescoccedilo disfagia esofaacutegica e disfagia orofariacutengea causada por distuacuterbio

neuroloacutegico iatrogecircnico Existem vaacuterios mecanismos ciruacutergicos e vaacuterios

medicamentos que podem produzir alteraccedilotildees neuroloacutegicas e disfagia orofariacutengea

A disfagia iatrogecircnica ocorre tanto pela quantidade quanto pelo tipo de

medicamento utilizado com o avanccedilar da idade Dentre as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo

causadas por medicamentos pode-se destacar a diminuiccedilatildeo do funcionamento da

50

musculatura involuntaacuteria da mobilidade esofaacutegica e das pressotildees do esfiacutencter

esofaacutegico inferior ressecamento excessivo da cavidade oral (xerostomia) que pode

ser causada por anticolineacutergicos antidepressivos anti-histamiacutenicos

broncodilatadores antiespasmoacutedicos anti-hipertensivos sedativos e hipnoacuteticos

diminuiccedilatildeo do paladar e inibiccedilatildeo do iniacutecio da preparaccedilatildeo do bolo alimentar e do

disparo do reflexo de degluticcedilatildeo (JACOBI LEVY SILVA 2003) Existem estudos

que relatam a influecircncia da utilizaccedilatildeo de medicamentos neuroleacutepticos com efeitos

extrapiramidais no desenvolvimento de disfagia em idosos Dentre as alteraccedilotildees

encontradas podem-se citar diminuiccedilatildeo do niacutevel de excitaccedilatildeo reduccedilatildeo do controle

do Tronco Cerebral na degluticcedilatildeo transtorno de movimentos bloqueio da junccedilatildeo

neuromuscular miopatia diminuiccedilatildeo da sensibilidade da orofaringe alteraccedilotildees

salivares (BUCHHOLZ 1995 SOKOLOFF PAVLAKOVIC 1997)

A diminuiccedilatildeo na salivaccedilatildeo pode prejudicar o rendimento durante a preparaccedilatildeo

do bolo alimentar provocando dificuldades no momento da degluticcedilatildeo

especialmente nos casos de disfagia orofariacutengea neurogecircnica

Muitos medicamentos apresentam accedilatildeo anticolineacutergica que reduz a salivaccedilatildeo

Dentre os mais comuns temos os antidepressivos triciacuteclicos anti-histamiacutenicos e

anticolineacutergicos Mesmo em pacientes com disfagia orofariacutengea apresentando

queixa de sialorreacuteia medicamento com propriedades anticolineacutergicas na maioria dos

casos agrava o quadro Embora os anticolineacutergicos devam reduzir o volume salivar

acompanha o aumento da viscosidade que normalmente torna o manejo da

salivaccedilatildeo mais difiacutecil

O aumento da salivaccedilatildeo eacute resultado da utilizaccedilatildeo de medicamentos que

estimulam a accedilatildeo anticolineacutergica Isso inclui diretamente os antagonistas

colineacutergicos (Betanecol) e anticolinesterases (como piridostigmine e outros faacutermacos

51

utilizados no tratamento da Miastenia Gravis) O benzodiazepiacutenico Clonazepam que

diminui o niacutevel de consciecircncia e dissincroniza o processo de degluticcedilatildeo tambeacutem tem

sido associado ao aumento da salivaccedilatildeo embora esta seja a razatildeo para se

especular que isso deve ser na realidade devido agrave deficiente liberaccedilatildeo da saliva

como resultado da supressatildeo na induccedilatildeo da benzodiazepina pela regulaccedilatildeo cerebral

da degluticcedilatildeo (BUCHHOLZ 1995)

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso

Com o objetivo de identificar estudos sobre a ocorrecircncia de disfagia em

idosos realizamos pesquisa das bases de dados MEDLINE (1966-1996 e 1997-

2008) LILACS SCIELO Coleccedilotildees e Library Cochrane Foram encontrados alguns

estudos direcionados agrave disfagia exclusivamente em idosos (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS 2000 LOW et al 2001

EKBERG et al 2002 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002 SANCHES et

al 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) e outros incluiacuteram em

suas amostras jovens adultos jovens e idosos (CHOUINARD LAVIGNE

VILLENEUVE 1998 ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002

HUDSON et al 2002 SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004) A grande

maioria procurou descrever a disfagia em populaccedilotildees mais restritas e com

caracteriacutestica especiacuteficas buscando identificar queixas de degluticcedilatildeo em pessoas

com doenccedilas relacionadas agrave disfagia

A busca dos artigos foi realizada com os descritores ldquodysphagiardquo ldquoelderlyrdquo

ldquoold peoplerdquo ldquopopulationrdquo e ldquocommunityrdquo para a pesquisa nas bases de dados

52

internacionais ldquodisfagiardquo ldquoidosos e ldquocomunidaderdquo combinadas para as bases

nacionais Essa busca confirmou a escassez de estudos de base populacional para

pesquisar a ocorrecircncia de disfagia em idosos que vivem em comunidade A maioria

teve sua amostra colhida dentro de cliacutenicas hospitais e casas de repouso para

idosos (ver tabela 1)

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continua) Autor principal

Ano da publicaccedilatildeo

Tamanho da amostra

Local do estudo participantes

Delineamento Observaccedilotildees

CHOUINARD

LAVIGNE

VILLENEUVE

1998 47 pacientes Hospital of Sisters

of Clarityat Ottawa

Health Service

(SCOHS)

prontuaacuterio de

pacientes que

morreram no

hospital nos uacuteltimos

dois anos com

diagnoacutestico inicial

de demecircncia

Retrospectivo Objetivo de identificar

sinais cliacutenicos em

pacientes com

demecircncia avanccedilada

associados com morte

por pneumonia

ELMSTAringHL et

al

1999

38 pacientes

Departaments of

Geriatric Medicine

and Neurology

Malmo University

Hospital Sweden

pacientes com

idade entre 53 e 89

anos apresentando

queixa subjetiva de

disfagia apoacutes AVC

Longitudinal

1994-1996

Objetivo de estudar os

efeitos da terapia

fonoaudioloacutegica nas

variaacuteveis nutricionais

e antropomeacutetricas

SANCHES

BILTON

RAMOS

2000

16 idosos

Ambulatoacuterio de

Neuropsiquiatria do

Centro de Estudos

do Envelhecimento

UNIFESPPaciente

s com faixa etaacuteria

de 70 a 91 anos

com demecircncia

Transversal Objetivo de descrever

a prevalecircncia de

alteraccedilotildees na

alimentaccedilatildeo de idosos

demenciados

53

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo) Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

LOW et al 2001 40 idosos Princess Margaret

Hospital

Christchurch New

Zealand pacientes

com Deonccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

dentre outras

patologias

neuroloacutegicas que

fizeram

videofluoroscopia

da degluticcedilatildeo no

referido hospital no

periacuteodo de primeiro

de janeiro de 1996

ateacute trinta de junho

de 1997 pacientes

com deacuteficit

cognitivo desde o

nascimento foram

excluiacutedos

Coorte

retrospectivo

Objetivo de investigar

os desfechos cliacutenicos

e o grau de

cumprimento das

orientaccedilotildees dadas

aos doentes com

disfagia e o efeito do

cumprimento destas

orientaccedilotildees na

incidecircncia de morte

por infecccedilotildees e por

pneumonias

aspirativas

IKEDA et al

2002

23 pacientes

com Demecircncia

Frono-temporal

25 pacientes

com Demecircncia

Semacircntica

43 com Doenccedila

de Alzheimer

Addenbrookenacutes

Hospital

Cambridge

England

Transversal

Objetivo de investigar

a frequumlecircncia de

mudanccedila nos haacutebitos

alimentares e as

consequumlecircncias

dessas mudanccedilas

aplicando questionaacuterio

com os cuidadores

ODA et al

2002

22 pacientes

Setor de

investigaccedilatildeo em

doenccedilas

neuromusculares

da disciplina de

neurologia da

UNIFESP-EPM

Pacientes entre 19

e 74 anos com

Miastenia Grave e

queixa de disfagia

orofariacutengea

Transversal

Avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica

nasofibrolaringoscopia

e manometria de

esfiacutencter esofaacutegico

superior com o

objetivo de confirmar

as queixas de

disfagia

54

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

EKBERG et al 2002 360 idosos e 28

profissionais de

sauacutede

Participaram

pacientes e

profissionais de 37

enfermarias e

cliacutenicas distribuiacutedas

pela Alemanhatilde

Franccedila Espanha e

Reino Unido os

pacientes tinham

meacutedia de idade de

71 anos e muitos

apresentavam

doenccedilas graves

como AVC

Doenccedila de

Alzheimer Doenccedila

de Parkinson e

cacircncer

Transversal Objetivo de mensurar

o impacto da disfagia

na qualidade de vida

dos pacientes e a

relaccedilatildeo entre o

suporte psicoloacutegico e

a frequumlecircncia do

diagnoacutestico e do

tratamento da

disfagia

QUINTALE

PIMENTEL

BERENSTEIN

2002

100 idosos

Pacientes com

idade entre 60 e 80

anos que natildeo

possuiacuteam

rebaixamento

cognitivo eou

alteraccedilatildeo

neuroloacutegica

Transversal

Objetivo de avaliar as

mudanccedilas

anatomofisioloacutegicas

da mastigaccedilatildeo e as

modificaccedilotildees nos

haacutebitos alimentares

do indiviacuteduo idoso

normal

HUDSON et al

2002

20 pacientes

Neuromuscular

Clinica at the

University Campus

London Health

Sciences Centre

pacientes com

idades entre 21 e

80 anos com

Miastenia Grave

que referiram

dificuldades de

degluticcedilatildeo

Transversal

Objetivo de

determinar a acuraacutecia

do exame cliacutenico para

predizer a ocorrecircncia

de aspiraccedilatildeo em

pacientes com

Miastenia Grave

determinar a

frequumlecircncia de

aspiraccedilatildeo silenciosa

descrever o padratildeo de

da disfagia

orofariacutengea na

Miastenia Grave

55

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Conclusatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

SANCHES et

al

2003 26 idosos Ambulatoacuterio de

Geriatria do Centro

de Estudos do

Envelhecimento e

no Departamento

de Diagnoacutestico por

Imagem da

UNIFESP

pacientes com

Doenccedila de

Alzheimer de grau

leve e moderado

com meacutedia de

idade de 825 anos

Transversal

descritivo

analiacutetico

Objetivo de descrever

a dependecircncia na

alimentaccedilatildeo

descrever a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas

fases oral fariacutengea e

esofaacutegica por meio de

videofluoroscopia

comparar o grau de

dependecircncia na

alimentaccedilatildeo entre as

demecircncias leve e

moderada

SCHELP et al

2004

102 pacientes

Hospital das

Cliacutenicas de

Medicina de

Botucatu

Pacientes com 32 a

92 anos de idade

com diagnoacutestico de

AVE hemorraacutegico

ou isquecircmico

internados no

periacuteodo de janeiro

de 2002 agrave janeiro

de 2003

Transversal

Foram realizadas

avaliaccedilotildees cliacutenicas

pelo neurologista e

pelo fonoaudioacutelogo e

exames

complementares TC

de cracircnio

Ressonacircncia

Magneacutetica e

Videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo para

determinar a

incidecircncia de disfagia

apoacutes AVE

FIORESE et al

2004

128 exames de

pacientes

Exames coletados

no acervo dp Setor

de Degluticcedilatildeo do

Centro de Medicina

Diagnoacutestica Fleury

exames de

pacientes com

queixas de disfagia

e com diferentes

doenccedilas de base

AVC Doenccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

Esclerose Muacuteltipla

Atrofia de Cerebelo

Transversal Objetivo de descrever

e comparar as

alteraccedilotildees de maior

ocorrecircncia nas fases

oral e fariacutengea da

degluticcedilatildeo em

pacientes com idade

entre 20 e 93 anos

56

Estudos em comunidade satildeo muito raros por isso foram encontrados apenas

trecircs estudos (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 e KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) O primeiro foi realizado em 1990 na cidade de

Leiden Holanda como continuaccedilatildeo de um estudo anterior realizado com os idosos

da cidade O estudo realizado em 1991 pesquisou pessoas moradoras de Malmouml

cidade proacutexima agrave Suiacuteccedila e descreveu resultados mais direcionados a alteraccedilotildees

esofaacutegicas O estudo mais recente realizado com o objetivo de estimar a ocorrecircncia

de disfagia em idosos que vivem em comunidade foi realizado no Japatildeo em 2004

(ver tabela 2) Natildeo foram identificados nas bases de dados estudos dessa natureza

realizados no Continente Americano

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (continua)

AUTOR

PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

BLOEM et al 1990

Estudo de Coorte

Determinar a prevalecircncia de disfagia subjetiva em uma populaccedilatildeo de idosos vivendo na comunidade

Local Leiden Holand Populaccedilatildeo alvo 1259 moradores com idade de 85 anos ou mais Coleta destes 1259 977 foram visitados em suas casas em dezembro de 1985 para participarem de anamnese meacutedica e mini exame do estado mental Em agosto de 1988 foi aplicado questionaacuterio sobre dificuldades de degluticcedilatildeo ou presenccedila de engasgos ou os dois Anaacutelise dados sobre degluticcedilatildeo foram avaliados em 136 idosos destes quem respondeu positivamente para pelo menos uma das perguntas sobre dificuldades na degluticcedilatildeo foi considerado disfaacutegico

As respostas fornecidas pelos entrevistados demonstram que a disfagia eacute comum em idosos com mais de 87 anos Como tambeacutem que existe a correlaccedilatildeo entre disfagia e doenccedilas do sistema nervoso central

Dos entrevistados 16 responderam positivamente para pelo menos uma das questotildees A disfagia natildeo estaacute relacionada agrave idade sexo ou escore do mini-mental Doenccedilas do sistema nervoso central ou alteraccedilotildees de esocircfago satildeo mais comuns em disfaacutegicos do que em natildeo disfaacutegicos Seis dos idosos pesquisados apresentaram disfagia severa

57

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (conclusatildeo)

AUTOR PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

LINDGREN JANZON 1991

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de queixas de degluticcedilatildeo e esofaacutegicas na populaccedilatildeo em geral

Local Malmouml proacuteximo a Suiacuteccedila Populaccedilatildeo alvo 600 pessoas de ambos os sexos divididos nas faixa etaacuteria de 50-59 60-69 e 70-79 Coleta foi enviado para as pessoas questionaacuterio com 44 questotildees sobre problemas durante a alimentaccedilatildeo mudanccedilas no haacutebito alimentar duraccedilatildeo dos sintomas e investigaccedilatildeo de presenccedila de refluxo gastro esofaacutegico Anaacutelise para validar o estudo 46 pessoas com sintomas de obstruccedilatildeo e de refluxo foram entrevistadas por telefone e examinadas por especialista em cabeccedila e pescoccedilo

Dos entrevistados 35 relataram queixa de degluticcedilatildeo ou esofaacutegica onde a mais comum foi a de refluxo gastro esofaacutegico Obstruccedilatildeo do bolo foi relatada por 3 dos entrevistados Engasgos frequumlentes durante a alimentaccedilatildeo foram referidos por 11 das pessoas onde algumas referem engasgos diaacuterios e outras pelo menos uma vez por semana Destes 42 procuraram atendimento meacutedico para pesquisar os engasgos 9 perceberam alteraccedilatildeo vocal

Concluiu-se que o Refluxo gastro esofaacutegico eacute um sintoma comum na populaccedilatildeo e a obstruccedilatildeo eacute menos comum Natildeo foram encontradas doenccedilas orgacircnicas graves nas pessoas examinadas

KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de disfagia entre as pessoas idosas que moram em casa em uma comunidade

Local Akita-Ilha Honshu- Japatildeo Populaccedilatildeo alvo 1313 idosos com 65 anos ou mais de idade Coleta foi aplicado questionaacuterio com questotildees sobre caracteriacutesticas sociodemograacuteficas histoacuteria pregressa de AVC doenccedilas e disfagia aleacutem de um questionaacuterio sobre atividades de vida diaacuteria Anaacutelise a pessoa que referir sintomatologia severa foi considerada disfaacutegico os idosos foram divididos em trecircs faixas etaacuterias foi verificado quem apresentava disfagia e depois comparado com as pessoas que tinham histoacuteria de AVC

A prevalecircncia de disfagia no presente estudo foi de 138 A prevalecircncia de disfagia cresce com a idade Natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre a quantidade de homens e mulheres difaacutegicos

Concluiu-se que a aplicaccedilatildeo de questionaacuterios de triagem para disfagia na populaccedilatildeo natildeo eacute importante apenas para a prevenccedilatildeo de pneumonias aspirativas mas tambeacutem para manutenccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria A disfagia

apresenta-se em maior quantidade nos que possuem histoacuteria preacutevia de AVC como tambeacutem para os que tecircm problemas de sauacutede e para os que apresentaram menor desempenho na escala de atividades de vida diaacuteria

58

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede

A disfagia em idosos pode levar a graves consequumlecircncias principalmente

naqueles que se encontram hospitalizados ou institucionalizados A disfagia por

gerar dificuldades na ingestatildeo de alimentos pode levar a quadros de aspiraccedilatildeo

desnutriccedilatildeo depressatildeo e ateacute a morte As refeiccedilotildees estatildeo sempre no foco das

reuniotildees familiares e nas celebraccedilotildees de feriados A disfagia destroacutei as

oportunidades sociais e dificulta a relaccedilatildeo entre paciente e seus cuidadores e

familiares Problemas psicossociais tambeacutem podem advir pois ao apresentar

comportamentos constrangedores ao alimentar-se como engasgar-se tossir ou

espirrar o idoso tende evitar essas situaccedilotildees uma vez que elas podem levaacute-lo ao

isolamento social Constatou-se que pacientes com disfagia passaram a apresentar

sensaccedilatildeo de ansiedade e de pacircnico durante a alimentaccedilatildeo acompanhada de maior

fragilidade falta de autoconfianccedila com limitaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais A maioria dos

doentes que tinham anteriormente o momento das refeiccedilotildees como prazeroso e

como forma de reunir pessoas passaram a evitar esses momentos Assim sendo a

disfagia eacute uma desordem que influencia negativamente a vida do paciente nos

contextos social emocional e funcional diminuindo a qualidade de vida do idoso

(EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO BURDESE 2007)

A pneumonia a desidrataccedilatildeo e a desnutriccedilatildeo tambeacutem provocam grande

transtorno na vida de pacientes e de familiares como tambeacutem ao serviccedilo de sauacutede

Esses eventos satildeo prevalentes nos idosos que apresentam disfagia e favorecem o

aumento do nuacutemero e do tempo de internaccedilatildeo e com alto risco de letalidade

podendo chegar a 50 dos casos (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

NOGALES 1998 RAMOS 2002 HERBERT et al 2003)

59

18 Justificativa do estudo

Natildeo haacute duvidas quanto agrave necessidade de se conhecer a realidade da disfagia

entre a populaccedilatildeo idosa Este sintoma cliacutenico pode ser reflexo de uma infinidade de

doenccedilas que acabam por ocasionar efeitos negativos sobre a sauacutede Estudos

populacionais que retratam a prevalecircncia de sintomas relacionados agrave disfagia em

idosos que vivem em comunidade satildeo raros e este eacute o primeiro realizado no Brasil

com esse perfil o que ressalta a importacircncia da referida dissertaccedilatildeo Caracterizar

esses sintomas poderaacute promover agrave abertura de novas possibilidades de atuaccedilatildeo na

sauacutede do idoso que vislumbrem a prevenccedilatildeo de doenccedilas como as pneumonias

aspirativas aleacutem de outras consequumlecircncias como a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo e a

aspiraccedilatildeo de alimentos

Os resultados da pesquisa podem auxiliar no planejamento do sistema de

sauacutede vislumbrando a prevenccedilatildeo de tais acontecimentos promovendo a reduccedilatildeo

dos gastos com a permanecircncia de idosos em enfermarias e Unidades de Tratamento

Intensivo de muitos hospitais puacuteblicos como tambeacutem podem reduzir a mortalidade

por problemas respiratoacuterios em idosos Em estudo americano a incidecircncia de

disfagia em pacientes internados em hospital entre 1979 e 1989 sofreu aumento de

trecircs casos1000 internaccedilotildees para 10 casos1000 internaccedilotildees (TALLEY et al 1992)

Aleacutem dos impactos na sauacutede fiacutesica a disfagia tambeacutem age no emocional

uma vez que o idoso com disfagia procura o isolamento para privar-se de

constrangimentos no momento da alimentaccedilatildeo Esse comportamento reduz as

habilidades comunicativas e sociais o que favorece o desenvolvimento de

patologias psicossociais e a depressatildeo comprometendo assim a qualidade de vida

do indiviacuteduo

60

A disfagia afeta de forma importante a qualidade de vida de seus portadores

Para o enfrentamento eficiente desses transtornos eacute necessaacuterio que a equipe de

sauacutede e o proacuteprio sistema estejam preparados para lidar com tais aspectos da sauacutede

do idoso e possam realizar as condutas corretas prestando o melhor atendimento e

conhecendo as possibilidades de encaminhamento e de tratamento para a disfagia

Existem muitas diferenccedilas de conduta entre a identificaccedilatildeo e o tratamento da

disfagia e isso pode ser decorrente das diferenccedilas nacionais ou locais existentes

Todavia a diferenccedila entre o nuacutemero de internos com disfagia em cliacutenicas e hospitais

eacute relevante varia de 3 a 50 Essa diferenccedila entre a proporccedilatildeo de pacientes com

disfagia impotildee demandas muito diferentes para os profissionais de sauacutede o que

pode levar a uma diferenccedila na experiecircncia dos meacutedicos para comunicar

diagnosticar ou tratar as dificuldades de degluticcedilatildeo Em estudo realizado com

profissionais de sauacutede de diferentes paiacuteses da Europa os entrevistados relataram

formas diferentes de diagnosticar a disfagia e a dificuldade em realizaacute-lo Alguns

relataram que eacute faacutecil diagnosticar a disfagia observando o paciente no momento da

refeiccedilatildeo Outros acham difiacutecil identificar a disfunccedilatildeo talvez porque acreditem que a

disfagia seja consequumlecircncia de outras doenccedilas graves ou ateacute mesmo em algumas

vezes esteja relacionada agrave depressatildeo (EKBERG et al 2002)

61

2 Objetivos 21 Objetivo geral

Identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea

urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute

22 Objetivos especiacuteficos

bull Identificar a prevalecircncia de sintomas sugestivos nas diferentes modalidades

de disfagia (oral e fariacutengea)

bull Identificar a frequumlecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

bull Identificar o perfil socioeconocircmico de idosos que apresentam disfagia

bull Identificar fatores epidemioloacutegicos demograacuteficos e cliacutenicos associados agrave

ocorrecircncia de disfagia em idosos na comunidade estudada

62

3 Meacutetodo 31 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal com base em inqueacuterito domiciliar cujo

objetivo foi pesquisar a presenccedila de disfagia em idosos que vivem no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute nos meses de abril e maio de

2008 Os participantes desse estudo foram avaliados atraveacutes de uma uacutenica

entrevista na qual se investigou a ocorrecircncia de variaacuteveis de interesse em disfagia

No delineamento transversal a avaliaccedilatildeo ocorre no momento estudado natildeo

sendo possiacutevel estabelecer relaccedilotildees de temporalidade entre as variaacuteveis analisadas

(KELSEY THOMPSON EVANS 1986) Esse delineamento torna possiacutevel a

condiccedilatildeo em um dado ponto no tempo entre aqueles que estatildeo sob o risco de

desenvolvecirc-la Ou seja estima-se a prevalecircncia da condiccedilatildeo sendo por causa

disso tambeacutem denominado de estudo de prevalecircncia (FLETCHER FLETCHER

WAGNER 1988)

63

32 Local da pesquisa

A pesquisa englobou a aacuterea de captaccedilatildeo do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso do

Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute

percorrendo o bairro Rodolfo Teoacutefilo do municiacutepio de Fortaleza Cearaacute (ver figura 3)

Este bairro foi escolhido por ser heterogecircneo possuir pessoas de diversas classes

sociais o que permite a observaccedilatildeo da disfagia em pessoas de diferentes situaccedilotildees

soacutecio-econocircmicas Apenas um bairro foi escolhido para que os idosos pesquisados

pudessem ser acompanhados por uma equipe de profissionais de sauacutede permitindo

a realizaccedilatildeo de um estudo de coorte neste bairro

O bairro Rodolfo Teoacutefilo estaacute localizado na regiatildeo norte da cidade de

Fortaleza no estado do Cearaacute-Brasil Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento

Humano do Municiacutepio- por bairro (IDHM-B) da Regional III do municiacutepio de Fortaleza

no ano de 2000 pocircde-se constatar que o Bairro Rodolfo Teoacutefilo apresentou iacutendice

meacutedio em relaccedilatildeo agrave meacutedia de anos de estudo do chefe de famiacutelia alta taxa de

alfabetizaccedilatildeo e baixa renda meacutedia do chefe de famiacutelia (em salaacuterios miacutenimos) Esses

resultados permitem concluir que o bairro Rodolfo Teoacutefilo possui meacutedio iacutendice de

desenvolvimento humano Com esse resultado pode-se comparar o bairro Rodolfo

Teoacutefilo com a grande maioria dos bairros do municiacutepio de Fortaleza pois de 114

bairro oficiais de Fortaleza 66 obtiveram meacutedios iacutendices de IDH 41 obtiveram

baixos iacutendices de IDH e apenas 7 obtiveram altos iacutendices de IDH (Prefeitura

Municipal de Fortaleza- Secretaria Municipal de Planejamento e Orccedilamento- SEPLA

2000)

64

O Bairro foi dividido de acordo com o IBGE em 21 setores censitaacuterios e cada

setor comportava cerca de 250 residecircncias Esse bairro foi selecionado para a

pesquisa por conveniecircncia operacional visto que estaacute localizado no entorno do

Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra

A pesquisa foi realizada com 577 idosos pessoas com sessenta anos ou

mais de idade residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo que tem segundo o uacuteltimo censo

1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os idosos que residiam na comunidade

em estudo independente de seu estado de sauacutede fiacutesico e mental de sua condiccedilatildeo

social e econocircmica de sua raccedila de seu sexo ou de sua escolaridade Nos casos de

pacientes sondados ou que tenham sido submetidos agrave gastrostomia natildeo foi

necessaacuterio responder as questotildees sobre disfagia pois natildeo poderiam responder o

formulaacuterio com dados referentes ao momento presente mas apenas ao histoacuterico de

sua alimentaccedilatildeo jaacute que no momento da entrevista natildeo estavam com dieta via oral

Foram excluiacutedos do estudo todos os idosos impossibilitados de responder o

formulaacuterio por apresentarem limitaccedilatildeo comunicativa e natildeo disporem de informante

apto para responder as questotildees do formulaacuterio bem como os idosos que se

recusaram a participar do inqueacuterito

65

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores

Foram selecionados curriacuteculos de pessoas com experiecircncia em pesquisa de

campo Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram idade escolaridade boa eloquumlecircncia

responsabilidade compromisso disponibilidade de tempo e familiaridade com o local

da pesquisa

Desta seleccedilatildeo foram escolhidos dez entrevistadores cinco estudante de

enfermagem uma estudante de psicologia uma nutricionista duas terapeutas

ocupacionais e uma professora de Ensino Fundamental

35 Treinamento da equipe de entrevistadores

Apoacutes a seleccedilatildeo os entrevistadores receberam treinamento apropriado para

evitar vieses na aplicaccedilatildeo do formulaacuterio buscando a maior qualidade possiacutevel dos

resultados

Durante o treinamento as questotildees foram lidas e discutidas para que todas as

duacutevidas fossem dirimidas Os entrevistadores de campo receberam orientaccedilotildees

sobre como abordar o idoso e seus familiares baseado no Manual da Pesquisa

onde estatildeo todas as definiccedilotildees de variaacuteveis procedimentos de preenchimento do

questionaacuterio forma de correccedilatildeo das questotildees dentre outras informaccedilotildees

Os mapas foram expostos e explicados os entrevistadores foram orientados

como deveriam se guiar pelos mapas e como deveriam percorrer os setores

censitaacuterios passando de casa em casa obedecendo ao sentido horaacuterio de forma a

minimizar o tempo do percurso Apoacutes a demonstraccedilatildeo foram entregues os materiais

66

que seriam utilizados durante as entrevistas Todos os participantes demonstraram

muito interesse e participaram efetivamente do treinamento com perguntas e com

sugestotildees

36 Estudo-piloto

Na semana seguinte ao treinamento os entrevistadores aplicaram o

formulaacuterio em 20 idosos da comunidade com o objetivo de conhecer melhor as

questotildees e perceber as dificuldades no momento da visita Neste momento foram

identificadas as questotildees que necessitavam de reformulaccedilatildeo para facilitar a

compreensatildeo do idoso durante a entrevista Partindo das dificuldades encontradas

as questotildees foram reestruturadas

37 Supervisatildeo e controle de qualidade

Todas as etapas da pesquisa foram devidamente controladas e

supervisionadas pela pesquisadora e pela supervisora de campo desde a seleccedilatildeo

dos entrevistadores ateacute a entrega dos formulaacuterios preenchidos ao digitador

Agrave supervisora de campo coube as seguintes atribuiccedilotildees manter contato direto

com os entrevistadores organizar e entregar semanalmente o material da

pesquisa receber os formulaacuterios preenchidos revisar os formulaacuterios com os

entrevistadores verificar a consistecircncia dos dados colhidos revisitando por

67

amostragem alguns idosos entrevistados preencher a coluna de coacutedigo do

formulaacuterio e encaminhar o formulaacuterio para digitaccedilatildeo

A verificaccedilatildeo da confiabilidade das respostas foi realizada a partir do sorteio

de cinco por cento dos formulaacuterios aplicados para que estes idosos fossem

novamente entrevistados pela supervisora de campo Essa estrateacutegia orientou o

pesquisador nas reuniotildees perioacutedicas com os entrevistadores podendo observar o

desempenho e assim corrigir possiacuteveis falhas na coleta dos dados

38 Instrumentos

Para a coleta dos dados socio-demograacuteficos e de caracterizaccedilatildeo dos idosos

da pesquisa foi utilizado formulaacuterio baseado nos instrumentos Brazilian

Multidimensional Functional Assessment Questionare - BOMFAQ (BLAY RAMOS

MARI 1988) Brazilian Old Age Schedule ndash BOAS (VERAS COUTINHO 1994)

Medida de Independecircncia Funcional - MIF (RIBERTO et al 2001) e Functional

Autonomy Meassurement System - SMAF (HEBERT CARRIER BILODEAU 1988)

que avaliam a percepccedilatildeo subjetiva do idoso a sauacutede fiacutesica e mental (aspectos

cognitivos e emocionais) independecircncia no dia-a-dia suporte social e familiar e

utilizaccedilatildeo de serviccedilos Este formulaacuterio faz parte de uma pesquisa multicecircntrica

intitulada ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos residentes em aacuterea urbana

de Fortaleza-CErdquo aprovada com o nuacutemero 0708 no COMEPE (ver anexo A)

Inqueacuteritos semelhantes estatildeo sendo realizados em Satildeo Paulo Rio de Janeiro e

Bambuiacute Em Fortaleza foram acopladas outras trecircs pesquisas que utilizaram a

68

mesma estrutura e a mesma populaccedilatildeo de estudo dentre elas o inqueacuterito de

disfagia

Do formulaacuterio da pesquisa multicecircntrica foram selecionadas algumas

perguntas de interesse para a pesquisa de disfagia dentre elas as informaccedilotildees

referentes ao perfil dos idosos como identificaccedilatildeo e dados soacutecio-demograacuteficos

(sexo idade faixa etaacuteria estado civil escolaridade e conviacutevio domiciliar) condiccedilatildeo

econocircmica (renda mensal do idoso e renda mensal da famiacutelia do idoso) busca de

serviccedilos de sauacutede internaccedilatildeo hospitalar e morbidade referida

O mesmo formulaacuterio forneceu ainda informaccedilotildees sobre outro aspecto

importante para a caracterizaccedilatildeo do idoso a capacidade funcional definida como o

potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas suas atividades de

forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO 2000) Estudada

na Europa e nos Estados Unidos na aacuterea de sauacutede do trabalhador passou a ser

estudada na deacutecada de 1940 nos idosos diante do aumento na prevalecircncia de

doenccedilas crocircnicas nos Estados Unidos Para a mensuraccedilatildeo destas funccedilotildees em

1963 Katz criou um modelo que avalia as Atividades da Vida Diaacuteria- AVDs

(transfererir-se de uma posiccedilatildeo para outra alimenta-se vestir-se banhar-se conter-

se para ir ao banheiro e higienizar-se sozinho apoacutes o uso do banheiro) (Katz 1983)

Das questotildees sobre atividade de vida diaacuteria do formulaacuterio de capacidade funcional

foram selecionadas para compor o quadro de variaacuteveis independentes da pesquisa

de disfagia as cinco AVDs baacutesicas alimentaccedilatildeo vestuaacuterio banho transferecircncia e

continecircncia que foram relacionadas com a ocorrecircncia da disfagia nos idosos

entrevistados

Para coletar as queixas relacionadas agrave presenccedila de disfagia foi utilizado

formulaacuterio baseado no instrumento aplicado por Kawashima Motohashi Fujishima

69

em 2004 no Japatildeo poreacutem aperfeiccediloado seguindo a literatura especializada

(BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS

2000 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) O formulaacuterio de disfagia

continha 18 questotildees que abordavam aspectos relacionados agraves fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo permitindo a detecccedilatildeo de possiacuteveis alteraccedilotildees Nessa pesquisa natildeo

foi abordada a fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo pois a disfagia esofaacutegica natildeo eacute objeto

de estudo especificamente da fonoaudiologia e geralmente estaacute associada a fatores

orgacircnicos Cada uma das 18 perguntas foi estruturada possibilitando a escolha de

apenas uma resposta buscando colher informaccedilotildees sobre a presenccedila e a

frequumlecircncia de sintomatologia compatiacutevel com disfagia (ver apecircndice A)

39 Sistemaacutetica das entrevistas

A coleta de dados foi iniciada no mecircs de abril e finalizada no mecircs de maio de

2008 Durante a coleta os entrevistadores seguiram as instruccedilotildees fornecidas no

treinamento e no manual da pesquisa

As aacutereas pesquisadas foram divididas para os dez entrevistadores de forma

que cada um se responsabilizou por quantidade semelhante de setores censitaacuterios

A partir do mapa do bairro pesquisado os setores censitaacuterios foram ampliados para

facilitar a localizaccedilatildeo geograacutefica dos entrevistadores

Apoacutes as orientaccedilotildees e a entrega dos materiais os entrevistadores dirigiram-

se para suas aacutereas geograacuteficas preacute-determinadas Cada um dos entrevistadores

seguiu o percurso traccedilado previamente pela pesquisadora percorrendo os

70

quarteirotildees dos setores censitaacuterios em sentido horaacuterio baseando-se no sistema

utilizado pelo IBGE (ver figura 4)

Os entrevistadores visitaram todas as casas indagando se ali morava algum

idoso Nas casas em que a resposta foi positiva e em que o idoso estava presente o

entrevistador solicitou que o idoso ou o responsaacutevel lesse a carta de apresentaccedilatildeo

Se apoacutes a leitura da carta o idoso aceitou participar da pesquisa o entrevistador

apresentou o termo de consentimento livre e esclarecido caso o idoso tenha

aceitado os termos listados a pesquisa pocircde ser iniciada

O entrevistador aplicou o formulaacuterio lendo cada pergunta de forma literal para

evitar distorccedilotildees em seu sentido Ao finalizar todo o formulaacuterio o entrevistador

seguiu para a casa vizinha e assim sucessivamente ateacute que todas as casas do setor

censitaacuterio tivessem sido visitadas

Nas casas onde o idoso natildeo estava presente ou recusou-se a participar

naquele momento foi agendada uma proacutexima visita Se na segunda visita o idoso

continuava impossibilitado de participar o entrevistador agendou uma terceira visita

Caso o idoso tenha permanecido ausente ou tenha se recusado a participar apoacutes

trecircs tentativas ele foi excluiacutedo da pesquisa

71

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser percorrido

72

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis

Disfagia oral corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam com

frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

aumento no tempo das refeiccedilotildees diminuiccedilatildeo do vedamento labial presenccedila de

restos de alimento na boca (diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral) regurgitaccedilatildeo

nasal (alteraccedilatildeo no vedamento de vias aeacutereas superiores) (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia Fariacutengea corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam

com frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

engasga com os alimentos entalo do alimento na garganta mudanccedila vocal durante

ou apoacutes a alimentaccedilatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia orofariacutengea disfagia referente aos idosos que referem pelo menos um dos

sinais de disfagia oral e pelo menos um dos sinais de disfagia fariacutengea (BLOEM et

al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia idosos que apresentaram sintomatologia compatiacutevel com disfagia oral ou

com disfagia fariacutengea (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

73

Sonda dispositivo meacutedico utilizado para fornecer alimentaccedilatildeo para os doentes que

natildeo podem obter a nutriccedilatildeo atraveacutes da degluticcedilatildeo oral Sua utilizaccedilatildeo pode ser

temporaacuteria em casos de tratamento agudo para manutenccedilatildeo do estado nutricional

ou permanente em casos de deficiecircncia crocircnica Elas satildeo classificadas por local de

inserccedilatildeo e por utilizaccedilatildeo em nasogaacutestrica e nasoenteral (THOMSEN SHAFFER

SETNIK 2006)

Gastrostomia procedimento ciruacutergico em que um tubo eacute inserido no estocircmago

atraveacutes de uma pequena incisatildeo no abdocircmen O mais utilizado eacute a gastrostomia

endoscoacutepica percutacircnea (PEG) O procedimento eacute realizado atraveacutes de endoscopia

no qual com o paciente sedado o endoscoacutepio eacute inserido atraveacutes da boca e do

esocircfago no estocircmago A inserccedilatildeo leva cerca de 20 minutos O tubo eacute mantido dentro

do estocircmago com uma porccedilatildeo externa ao abdocircmen por onde o alimento eacute

administrado A gastrostomia eacute adequada para utilizaccedilatildeo de longo prazo Possui

durabilidade de seis meses e a sonda pode ser substituiacuteda sem a necessidade de

outra intervenccedilatildeo ciruacutergica Geralmente eacute utilizada em pacientes que possuem

dificuldade de degluticcedilatildeo ocasionada por doenccedilas neuroloacutegicas ou anatocircmicas

(ORAL CANCER FOUNDATIONorg 2008)

Capacidade funcional potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas

suas atividades de forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO

2000)

Independente foi considerado independente todo aquele que respondeu que

realiza sem dificuldade todas as questotildees controla fezes e urina (151) andar em

74

casa no plano (191) vestir-se (221) tomar banho (231) fazer a refeiccedilatildeo (241) e

sentar-se ou levantar-se da cadeira (291)

Dependente foi considerado dependente todo aquele que apresentou dificuldade

em pelo menos uma das questotildees mencionadas no item acima

311 Anaacutelise estatiacutestica

Os dados coletados foram digitados utilizando-se o programa estatiacutestico Epi

Info (Versatildeo 604a) (DEAN et al 1996) Os dados foram lanccedilados nesse

programa sistematicamente apoacutes sua coleta e em seguida as anaacutelises foram

realizadas no STATA (versatildeo 90) Inicialmente foi realizada anaacutelise descritiva de

todas as variaacuteveis sociodemograacuteficas e de todas as outras que descrevem a

populaccedilatildeo estudada como tambeacutem dos sinais e sintomas relacionados agrave disfagia

Em seguida foi realizada anaacutelise bivariada utilizando as variaacuteveis disfagia sexo

idade estado civil conviacutevio domiciliar renda do idoso renda da famiacutelia do idoso

busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses nuacutemero de consultas meacutedicas

nos uacuteltimos 12 meses internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos 6 meses morbidade

referida capacidade funcional e ausecircncia dentaacuteria As proporccedilotildees foram

comparadas atraveacutes do Teste do Qui-quadrado ou do Teste Exato de Fisher

Quando o valor esperado de todas as ceacutelulas da tabela foi igual ou maior que 5 foi

usado o Teste do Qui-quadrado Por outro lado quando o valor esperado de pelo

menos uma ceacutelula foi menor do que 5 foi usado o Teste Exato de Fisher A

associaccedilatildeo de variaacuteveis independentes com a prevalecircncia de disfagia foi tambeacutem

75

avaliada atraveacutes da Razatildeo de Prevalecircncia e seu Intervalo de Confianccedila de 95

Uma associaccedilatildeo foi considerada significativa quando o IC 95 da Razatildeo de

Prevalecircncia natildeo incluiu a unidade

312 Consideraccedilotildees eacuteticas

O meacutetodo da pesquisa juntamente com o questionaacuterio e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de

Eacutetica em pesquisa da Universidade Federal do Cearaacute- COMEPE A pesquisa foi

aprovada com o nuacutemero do protocolo 0408 (ver anexo B) dentro das normas que

regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Sauacutede-

Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo ndeg196 de 10 de outubro de 1996 Todos os idosos

entrevistados foram orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido da pesquisa (ver apecircndice B)

76

4 Resultados 41 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

Foram visitadas 634 pessoas com 60 anos ou mais de idade no bairro

Rodolfo Teoacutefilo 46 natildeo responderam o formulaacuterio pelas seguintes razotildees 32

(6956) por natildeo desejarem participar da pesquisa e 14 (3043) por natildeo se

encontrarem em casa apoacutes as trecircs visitas agendadas Foram portanto respondidos

588 formulaacuterios Destes 10 (17) idosos utilizavam sonda ou gastrostomia e foram

excluiacutedos da amostra Aleacutem destes um idoso foi excluiacutedo pois soacute respondeu o

formulaacuterio de capacidade funcional mas recusou-se a fornecer os dados de

identificaccedilatildeo e o formulaacuterio de disfagia Portanto foram analisados os dados de 577

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo no ano de 2008 Nas anaacutelises

bivariadas o nuacutemero (n) de dados analisados referido nas tabelas variou como

consequumlecircncia do nuacutemero de respostas ldquonatildeo saberdquo ldquonatildeo respondeurdquo ou ldquonatildeo se

aplicardquo para as variaacuteveis pesquisadas

Quanto ao sexo o nuacutemero de mulheres foi quase trecircs vezes maior que o de

homens A idade dos entrevistados variou dos 60 aos 100 anos Dentre os 577

idosos da amostra 259 (4489) apresentavam idade entre 60 e 69 anos (Tabela

3)

A maioria dos idosos era casada 238 (4125) o nuacutemero de viuacutevos foi de

200 (3466) e 139 (2409) estavam separados ou eram solteiros Quanto agrave

distribuiccedilatildeo nas diferentes faixas de escolaridade observou-se que 401 (707) dos

entrevistados estudaram menos de oito anos o que caracteriza baixa escolaridade

(Tabela 3)

77

A maioria dos idosos 426 (7383) morava com os filhos ou com os netos e

48 (832) residiam apenas com pessoas de sua geraccedilatildeo cocircnjuges primos ou

irmatildeos (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo

na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Sexo Masculino Feminino

166 411

2877 7123

2510-3265 6734-7489

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

4489 3484 2028

4077-4905 3094-3887

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

2409 4125 3466

2065-2779 3719-4538 3077-3870

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

3120 3951 2929

2743-3515 3550-4363 2560-3318

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

693 832

3726 3657 1092

499-932 619-1087

3330-4135 3262-4064 849-1375

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

5805 2333 1863

5380-6219 1986-2707 1546-2212

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

3381 3000 3619

2929-3855 2565-3463 3158-4098

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

78

Um total de 321 (5805) idosos recebia menos de um salaacuterio miacutenimo por

mecircs Quanto agrave renda familiar 142 (3381) idosos possuiacuteam renda familiar abaixo

de R$ 80000 Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre o nuacutemero de

idosos pertencentes agraves trecircs categorias de renda familiar estabelecidas (Tabela 3)

Um total de 432 (7487) idosos realizou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12

meses Dentre os idosos que souberam quantificar o nuacutemero de consultas 183

(446) tiveram entre cinco e trinta consultas meacutedicas no periacuteodo Quanto agrave

ocorrecircncia de internamento hospitalar dos 577 entrevistados 45 (78) estiveram

internados pelo menos uma vez nos uacuteltimos seis meses (Tabela 4)

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e nuacutemero de internaccedilatildeo

nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de

Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo Natildeo sabe

432 134 11

7487 2322 191

7112-7836 1983-2688

095-338

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

554 446

5048-6023 3976-4951

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

78 922

574-1029 8970-9425

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Quando se questionou sobre a presenccedila de doenccedilas a mais citada foi

hipertensatildeo arterial com prevalecircncia de 5113 (295 idosos) A segunda mais

citada foi reumatismo (doenccedilas reumatoloacutegicas) com 3397 (196 idosos) Doenccedila

79

de Parkinson demecircncias foram as menos mencionadas com 13 (225) 27

(468) respostas positivas (Tabela 5)

No tocante agraves atividades baacutesicas de vida diaacuteria (controle de esfiacutencteres

vestir-se alimentar-se banhar-se locomover-se) 200 (3676) idosos eram

dependentes pois apresentavam dificuldade de realizar pelo menos uma das

atividades descritas anteriormente e 344 (6324) eram considerados

independentes por natildeo apresentarem dificuldade em realizar tais atividades (dados

natildeo referidos em tabela)

Ao ser pesquisada a variaacutevel ausecircncia dentaacuteria pocircde-se constatar que a

maioria dos idosos 528 (9247) natildeo possuiacutea todos os dentes (dados natildeo referidos

em tabela)

80

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Hipertensatildeo Sim Natildeo

295 282

5113 4887

144-152

Doenccedilas Reumatoloacutegicas Sim Natildeo

196 381

3397 6603

162-169

Diabetes Sim Natildeo

93 484

1612 8388

180-186

Depressatildeo Sim Natildeo

81 496

1404 8596

183-188

Acidente Vascular Cerebral Sim Natildeo

46 531

797

9203

189-194

DPOC Sim Natildeo

38 539

659

9341

192-196

Infarto do miocaacuterdio Sim Natildeo

33 544

572

9428

397-794

Demecircncias Sim Natildeo

27 550

468

9532

193-197

Doenccedila de Parkinson Sim Natildeo

13 564

225

9775

196-198

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

81

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Um total de 52 (908) idosos levou maior tempo para ingerir o alimento

Esse foi o sintoma que obteve maior frequumlecircncia dentre os referentes agrave fase oral da

degluticcedilatildeo O menos referido foi a presenccedila de retorno do alimento pelo nariz

durante as refeiccedilotildees com apenas 14 de frequumlecircncia (Tabela 6)

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave fase oral da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Demora para finalizar a refeiccedilatildeo Sim Natildeo

52

521

908

9092

006-011

Ficam restos de alimento na boca apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

43 526

756 9244

005-009

Cai alimento da boca enquanto se alimenta Sim Natildeo

24

548

420

9580

002-005

Retorno do alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

8 563

140 9860

0004-002

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Nas questotildees referentes agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo a maior frequumlecircncia de

respostas positivas 51 (936) foi encontrada na pergunta sobre alteraccedilotildees vocais

apoacutes as refeiccedilotildees Os engasgos forma queixas de 32 (557) dos idosos Destes 12

(47) engasgavam-se com alimentos soacutelidos como carnes patildees biscoito arroz e

feijatildeo 5 (1563) disseram ter dificuldade com liacutequidos 8 (25) responderam ter

82

engasgos com soacutelidos e com liacutequidos e 6 (1875) apresentavam dificuldades seja

com soacutelidos seja com liacutequidos e seja com pastosos (Tabela 7)

Tabela 7 Sinais e sintomas relacionados agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Mudanccedila vocal apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

51

494

936

9064

006-011

Presenccedila de entalo com o alimento Sim Natildeo

44

529

768

9232

005-009

Presenccedila de engasgos com os alimentos Sim Natildeo

32

543

557

9443

003-007

Tipo de alimento com que ocorria o engasgo Somente com soacutelido Somente com pastoso Somente com liacutequido Com soacutelidos e liacutequidos Com as trecircs consistecircncias

12 1 5 8 6

3750 313

1563 2500 1875

021-056

00007-016 005-032 011-043 007-036

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Baseado na ocorrecircncia dos sinais e dos sintomas detalhados anteriormente

foi possiacutevel determinar a prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo idosa do bairro

Rodolfo Teoacutefilo obedecendo aos criteacuterios estabelecidos na definiccedilatildeo das variaacuteveis

A prevalecircncia de disfagia em geral na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 (156)

Enquanto nas categorias disfagia oral disfagia fariacutengea e disfagia orofariacutengea a

prevalecircncia foi 1005 (58) 1144 (66) e 555 (32) (Tabela 8)

83

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Disfagia Sim Natildeo

156 421

2704 7296

023-030

Disfagia Oral Sim Natildeo

58 519

1005 8995

007-012

Disfagia Fariacutengea Sim Natildeo

66 511

1144 8856

008-014

Disfagia Orofariacutengea Sim Natildeo

32 545

555

9445

003-007

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Na anaacutelise bivariada entre disfagia e as variaacuteveis sociodemograacuteficas

identificou-se que as variaacuteveis com associaccedilotildees estatisticamente significantes foram

idade (IC 95 [161-303] e p=0000) sendo a faixa etaacuteria de 80 anos ou mais de

idade a mais prevalente com 4444 estado civil (IC 95 [117-240] e p=0000)

com prevalecircncia de disfagia maior entre os viuacutevos (3750) escolaridade (IC 95

[130-289] e p=0001) na qual a maior prevalecircncia foi entre os que estudaram 3

anos ou menos (3222) seguida dos que estudaram por ateacute sete anos (3070) e

por fim a disfagia foi mais prevalente entre os idosos que apresentaram

dependecircncia para realizar as atividades de vida diaacuteria (4050) com valor de (IC

95 [177-314] e p=0000) As outras variaacuteveis natildeo apresentaram associaccedilatildeo

estatisticamente significante com disfagia (Tabela 9)

84

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Sexo Masculino Feminino

166 411

40

116

2410 2822

1

117

-

085-159

0312

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

52 52 52

2008 2587 4444

1

128 221

-

091-180 161-303

0000

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

31 50 75

2230 2101 3750

1

094 168

-

063-139 117-240

0000

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

58 70 28

3222 3070 1657

194 185

1

130-289 125-273

-

0001

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

13 19 41 69 14

3250 3958 1907 3270 2222

146 178 085 147

1

076-278 099-317 050-146 089-242

-

0004

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

97 32 21

3022 2481 2039

148 121

1

097-224 074-197

-

0118

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

39 37 44

2746 2937 2895

1

106 105

-

073-156 073-151

0935

Possui todos os dentes Sim Natildeo

43 528

15

138

3488 2614

133

1

086-205

-

0213

Capacidade funcional Dependente Independente

200 344

81 59

4050 1715

236

1

177-314 0000

-

85

Ao relacionarem-se consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses com disfagia

natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre as variaacuteveis o que

tambeacutem ocorreu na anaacutelise referente ao nuacutemero de consultas meacutedicas A

associaccedilatildeo entre disfagia e internaccedilatildeo hospitalar no entanto foi estatisticamente

significante com prevalecircncia de 4667 (IC 95 [130-260] e p=0002) de disfagia

entre os que estiveram internados neste periacuteodo (Tabela 10)

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses e

internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Buscou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo

432 134

123 29

2847 2164

132 1

092ndash188 -

0119

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

63 53

2727 2849

1 104

-

077-142

0782

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

21 135

4667 2538

184 1

130-260 -

0002

A anaacutelise bivariada entre disfagia e morbidade referida revelou associaccedilatildeo

positiva nas seguintes patologias demecircncias doenccedila de Parkinson doenccedilas

reumatoloacutegicas e infarto agudo do miocaacuterdio Disfagia foi observada em 6296 (IC

95 [180-344] e p=0000) dos que mostraram demecircncia 5385 (IC 95 [120-

343] e p=0028) dos idosos que referiram doenccedila de Parkinson 4242 (IC 95

[106-247] e p=0025) dentre os que jaacute tiveram infarto agudo do miocaacuterdio 3418

86

(IC 95 [112-190] e p=0006) dos que eram acometidos de doenccedilas

reumatoloacutegicas (Tabela 11)

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Demecircncias

27 17 6296 249 180-344 0000

Doenccedila de Parkinson

13 7 5385 203 120-343 0028

Infarto do miocaacuterdio

33 14 4242 162 106-247 0025

DPOC

38 15 3947 150 099-229 0074

Doenccedilas Reumatoloacutegicas

196 67 3418 146 112-190 0006

Depressatildeo

81 27 3333 128 091-180 0169

Acidente Vascular Cerebral

46 15 3261 122 079-190 0375

Diabetes

93 30 3226 123 089-172 0216

Hipertensatildeo

295 84 2847 111 085-145 0426

87

5 Discussatildeo

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

No presente estudo houve predomiacutenio de pessoas do sexo feminino Estas

foram quase trecircs vezes maior do que o nuacutemero de pessoas do sexo masculino

Resultado semelhante a outros estudos no Brasil e na Ameacuterica Latina que tambeacutem

observaram superioridade numeacuterica do sexo feminino em suas amostras A

diferenccedila entre os sexos pode estar associada agrave maior mortalidade dos homens por

causas externas e agrave maior exposiccedilatildeo aos agravos provocados pelo cigarro e pelo

aacutelcool (VERAS RAMOS KALACHE 1987 FUNDACcedilAO IBGE 2000 COSTA

BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A idade dos idosos variou entre 60 e 100 anos A faixa etaacuteria de 60 a 69 anos

concentrou a maior parte dos idosos (4489) nuacutemero ligeiramente inferior ao

encontrado em outro estudo realizado em vaacuterios bairros de Fortaleza no qual essa

faixa etaacuteria concentrou 53 dos idosos pesquisados (COELHO FILHO RAMOS

1999) O resultado do presente estudo todavia foi compatiacutevel com o uacuteltimo censo

brasileiro em que a meacutedia de idade foi de 694 anos (FUNDACcedilAO IBGE 2000

LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A amostra foi em sua maioria constituiacuteda de idosos casados seguidos dos

viuacutevos resultado tambeacutem encontrado em outros estudos populacionais no Brasil

Quanto ao conviacutevio domiciliar os dados atuais foram semelhantes aos de uma

pesquisa realizada em Fortaleza (COELHO FILHO RAMOS 1999) quase dez anos

atraacutes no qual o nuacutemero de idosos que moravam sozinhos era de 6 Da mesma

88

forma os domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais continuam prevalecendo No

Brasil no censo de 2000 647 dos idosos moravam com filhos eou outros

parentes na mesma casa Estes dados podem representar uma forma de

institucionalizaccedilatildeo domiciliar do idoso decorrente da escassez de instituiccedilotildees

puacuteblicas no Brasil (COELHO FILHO RAMOS 1999 FUNDACcedilAO IBGE 2000)

O nuacutemero de pessoas com menos de sete anos de estudo dos quais 3120

estudaram por ateacute 3 anos e 3951 estudaram de 4 a 7 anos foi muito superior ao

de pessoas com 8 ou mais anos de estudo (2929) Esta proporccedilatildeo foi menor que

a encontrada em estudos anteriores quando se constatou que a porcentagem de

analfabetos ou de pessoas com menos de trecircs anos de estudo variou de 50 a 59

O grau de escolaridade entre os idosos permanece baixo no entanto demonstra

sinais de melhora Essa variaccedilatildeo pode ser decorrente de diferenccedilas metodoloacutegicas

aplicadas entre os estudos uma vez que o presente foi realizado com idosos

residentes de apenas um bairro de Fortaleza enquanto que o outro estudo realizado

na mesma cidade fez-se com idosos de vaacuterios bairros Outro fator que pode ter

influenciado foi o aumento no nuacutemero de programas governamentais para

alfabetizaccedilatildeo de adultos implementados na uacuteltima deacutecada que pode ter refletido nos

resultados a cerca da escolaridade dos idosos pesquisados (FUNDACcedilAO IBGE

2000 FELICIANO MORAES FREITAS 2004)

Os resultados encontrados sobre a renda mensal do idoso mostraram que

321 (58) dos idosos que residem no bairro Rodolfo Teoacutefilo possuem renda

individual inferior a R$ 41500 No Brasil de 1991 a 2000 o rendimento meacutedio do

idoso responsaacutevel pelo domiciacutelio passou de R$ 40300 para R$ 65700 (FUNDACcedilAO

IBGE 2000) Comparando este dado do IBGE com o resultado do presente estudo

percebe-se que neste os idosos tecircm renda inferior o que pode sugerir que a

89

amostra de populaccedilatildeo deste estudo pertence a classes sociais menos favorecidas

Uma vez que muitos satildeo portadores de doenccedilas crocircnicas que necessitam de

tratamento multidisciplinar e com essa renda mensal torna-se difiacutecil o acesso a

tratamentos mais onerosos Esses idosos portanto dependem basicamente da rede

puacuteblica que deve estar preparada para atender de forma adequada a demanda

crescente dessa parcela da populaccedilatildeo

No presente estudo 432 (7487) dos idosos entrevistados compareceram a

consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses enquanto 45 (78) tiveram internaccedilotildees

hospitalares no uacuteltimo semestre Esses resultados satildeo compatiacuteveis com os

resultados encontrados em estudos realizados no Brasil e refletem a realidade da

demanda de idosos no serviccedilo puacuteblico de sauacutede Em 1996 foram gastos com

internamento de idosos 229 de todo o recurso nacional destinado para internaccedilatildeo

hospitalar Nesse periacuteodo os idosos representavam 79 da populaccedilatildeo brasileira e

as principais causas de internaccedilatildeo foram doenccedilas cardiacuteacas e respiratoacuterias

seguidas de doenccedilas do aparelho digestivo (COSTA et al 2000) Em outro estudo

realizado em Londrina Paranaacute com fontes secundaacuterias do Sistema de Informaccedilatildeo

sobre Mortalidade (SIM) e com o Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar (SIH) constatou-

se que 2018 das internaccedilotildees eram de idosos e que estas representavam 2906

dos custos hospitalares tendo como principal causa as pneumonias que

representam uma das consequumlecircncias da disfagia (MARTIN et al 2006) Toda essa

demanda de idosos no sistema puacuteblico eacute decorrente do baixo nuacutemero de idosos com

poder aquisitivo para contratar os serviccedilos particulares ou para se conveniar a um

plano de sauacutede Esse dado foi confirmado em estudo que identificou que apenas

269 dos idosos tinham planos de sauacutede porcentagem esta que diminuiacutea agrave medida

que se analisavam os idosos com mais idade (COSTA BARRETO GIATTI 2003)

90

Esses dados mostram a importacircncia em identificar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa e a necessidade de estruturaccedilatildeo do SUS no sentido de preveni-la

eou trataacute-la uma vez que esta eacute uma importante causa de pneumonia nesta parcela

da populaccedilatildeo

Os dados sobre morbidade referida foram importantes para descrever a

populaccedilatildeo estudada quanto agraves possiacuteveis demandas do sistema de sauacutede que as

recebe e principalmente para analisar a associaccedilatildeo de disfagia com cada uma

destas doenccedilas Com isso no presente estudo a doenccedila mais apresentada foi

hipertensatildeo arterial sistecircmica com 5113 (295) em segundo lugar doenccedilas

reumatoloacutegicas com 3397 (196) seguida de diabetes com 1612 (93) e de

depressatildeo com 1404 (81) Esses resultados estatildeo em concordacircncia com os

encontrados em outros estudos realizados no Brasil que obtiveram as mesmas

respostas com proporccedilotildees numeacutericas semelhantes (COSTA BARRETO GIATTI

2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

Citada com uma frequumlecircncia duas vezes maior que a doenccedila de Parkinson as

demecircncias dentre elas a doenccedila de Alzheimer foram relatadas por 468 dos

idosos da comunidade pesquisada resultado compatiacutevel com o encontrado em

estudo epidemioloacutegico sobre morbidade referida no Brasil que detectou 68 de

relatos de demecircncia entre idosos entrevistados na cidade de Satildeo Paulo Nesse

estudo a doenccedila de Alzheimer representou 598 dos relatos (BOTTINO LOPES

MORENO 2005) A prevalecircncia de demecircncia indica que com o envelhecimento da

populaccedilatildeo as doenccedilas crocircnico-degenerativas como tambeacutem suas consequumlecircncias

dentre elas a disfagia tornaram-se problema de sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes e com

isso constituem demanda constante para os serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998)

91

Estudos realizados no Brasil identificaram que a prevalecircncia de dificuldade

em realizar as atividades de vida diaacuteria (AVDs) variava de 2 a 192 nos idosos

pesquisados (COSTA BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005) Este

resultado natildeo foi compatiacutevel com outro estudo realizado em 2004 em que 467

dos idosos pesquisados revelaram precisar de ajuda para ateacute 3 AVDs (FELICIANO

MORAIS FREITAS 2004) Jaacute em uma pesquisa realizada em Fortaleza no ano de

2000 a prevalecircncia de dificuldade para realizar pelo menos 4 AVDs foi de 127

(COELHO FILHO 2000) No presente estudo 3676 (200) referiram tais limitaccedilotildees

para pelo menos uma das 6 AVDs pesquisadas Esses resultados refletem a

dificuldade em realizar comparaccedilotildees uma vez que a definiccedilatildeo das variaacuteveis difere

de um estudo para outro Mesmo diante de tais dificuldades percebe-se alta

prevalecircncia de dependecircncia na populaccedilatildeo idosa portanto a realizaccedilatildeo de pesquisas

sobre a capacidade funcional eacute de relevacircncia incalculaacutevel para ampliar o

conhecimento sobre essa problemaacutetica possibilitando o desenvolvimento de

estrateacutegias para promoccedilatildeo de sauacutede aumentando a qualidade de vida dos idosos

No presente estudo a maioria dos idosos (9147) relatou natildeo possuir todos

os dentes porcentagem semelhante agrave encontrada em estudo realizado na cidade de

Rio Claro- Satildeo Paulo que identificou ausecircncia dentaacuteria em 9264 dos 101 idosos

examinados (SILVA SOUSA WADA 2004) Outro estudo identificou 65 de

edecircntulos dentre os idosos pesquisados na cidade de Satildeo Paulo (ROSA et al 2004)

Em estudo realizado no Brasil em 2004 identificou-se que provavelmente o alto

nuacutemero de idosos com ausecircncia dentaacuteria eacute consequumlecircncia da precaacuteria assistecircncia

odontoloacutegica que esses idosos tiveram ao longo da vida principalmente nas regiotildees

Sudeste Norte e Nordeste (MATOS GIATTI COSTA 2004)

92

Dentre os 588 idosos entrevistados 10 (170) utilizavam sonda ou

gastrostomia como via alimentar o que representa alta prevalecircncia entre os idosos

entrevistados Esses casos podem estar relacionados agrave presenccedila de disfagia A

prevalecircncia de sonda em pacientes com idade acima de 65 anos com limitaccedilotildees

cognitivas severas residindo em casas de repouso nos Estados Unidos no ano de

1994 variou de 75 no estado de Maine a 401 no estado do Mississipi

(AHRONHEIM et al 2001) A diferenccedila entre os resultados da presente pesquisa e

os resultados da pesquisa de Ahronheim 2001 pode ser explicadas pela seleccedilatildeo da

amostra uma vez a pesquisa foi realizada em cliacutenicas de repouso onde grande

parte das pessoas sofrem de alguma doenccedila portanto a possibilidade de encontrar

idosos com sonda ou com gastrostomia eacute muito maior do que entre idosos em

domicilio

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Os estudos em disfagia anteriormente realizados natildeo descreveram

detalhadamente os aspectos socioeconocircmicos e demograacuteficos das amostras

pesquisadas portanto algumas comparaccedilotildees com o presente estudo somente

foram realizadas com dados do IBGE e com pesquisas em idosos que natildeo tiveram a

disfagia como objeto de estudo

Dentre os sinais e sintomas relacionados com a fase oral da degluticcedilatildeo o

mais apontado foi a demora para finalizar as refeiccedilotildees presente em 52 (908) dos

idosos o que remete agrave dificuldade de mastigaccedilatildeo Eacute possiacutevel que essa dificuldade

seja decorrente de ausecircncias dentaacuterias largamente identificadas na populaccedilatildeo em

93

questatildeo Outros fatores que poderiam tambeacutem ser implicados satildeo reduccedilatildeo na forccedila

muscular reduccedilatildeo na mobilidade da liacutengua e atraso no reflexo de degluticcedilatildeo ao final

da fase oral (JACOBI LEVY SILVA 2003)

Em estudo brasileiro que analisou 128 exames de videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo em pessoas de 20 a 93 anos de idade constatou-se que 20 dos idosos

apresentavam dificuldades em mastigar o alimento e misturaacute-lo agrave saliva 17

apresentavam lentidatildeo ao manipular o alimento na cavidade oral e 28 dificuldade

na ejeccedilatildeo do bolo alimentar A presenccedila desses sinais pode justificar a demora em

finalizar as refeiccedilotildees (FIORESE et al 2004) Em outro estudo realizado no Brasil

percebeu-se que com o avanccedilar da idade aumentou-se o tempo para finalizar a

refeiccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Em estudo realizado no

Japatildeo 36 dos idosos referiram com o avanccedilar da idade um aumento importante

no tempo que utilizavam para concluir uma refeiccedilatildeo (KAWASHIMA MOTOHASHI

FUJISHIMA 2004)

Buscando investigar as condiccedilotildees de fechamento labial nos idosos foi

questionado se haacute escape do alimento da cavidade oral durante a refeiccedilatildeo A

prevalecircncia desse sintoma entre os idosos foi de 420 (24) No estudo realizado

por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 24 referiram que esse sintoma

acontece em quase todos os momentos de alimentaccedilatildeo e 174 relataram que isso

ocorre algumas vezes O fechamento labial constitui elemento importante para a

manutenccedilatildeo da pressatildeo intra-oral pois favorece a propulsatildeo do bolo alimentar para

a faringe A ineficiecircncia nesse fechamento estaacute fortemente relacionada com o

isolamento social do idoso em face do constrangimento imposto por essa limitaccedilatildeo

no ato da refeiccedilatildeo (SCHINDLER KELLY 2002 EKBERG et al 2002 DAHLIN

2004 MORRIS 2005)

94

A permanecircncia de restos alimentares na cavidade oral apoacutes a alimentaccedilatildeo

foi referida por 43 (756) idosos pesquisados o que reflete a reduccedilatildeo da

sensibilidade intra-oral relacionada com o paladar com a manipulaccedilatildeo do bolo

alimentar e com o disparo no reflexo de degluticcedilatildeo Resultado semelhante foi

encontrado em estudo Japonecircs onde 79 queixaram-se desse problema

(KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Outro estudo brasileiro tambeacutem

identificou a presenccedila de resiacuteduos de alimentos no assoalho da boca dos idosos

manifestaccedilatildeo confirmada atraveacutes da videofluoroscopia em 143 dos idosos que

participaram da pesquisa (FIORESE et al 2004) esse resultado foi maior do que o

obtido no estudo pois neste a videofluoroscopia pode ter detectado alteraccedilotildees nos

idosos sem queixa de restos alimentares na boca apoacutes as refeiccedilotildees

A ocorrecircncia do retorno de alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo que

estaacute relacionado com a insuficiecircncia no fechamento nasal pelo palato mole foi

identificada em 8 (140) idosos da presente pesquisa No entanto na pesquisa de

Fiorese et al esta proporccedilatildeo foi maior pois foi identificado atraveacutes de

videofluoroscopia exame considerado padratildeo ouro para disfagia que 15 dos 70

idosos examinados apresentavam estase do bolo alimentar no palato mole

(FIORESE et al 2004) Essa diferenccedila entre os achados eacute explicada pelos meacutetodos

utilizados jaacute que a videofluoroscopia pode identificar alteraccedilotildees em idosos sem

queixa de disfagia

A presenccedila de engasgos frequumlentes foi relatada por 32 (557) idosos

Destes 3750 (12) engasgavam-se com alimentos soacutelidos o que pode sugerir

disfagia mecacircnica Engasgar com liacutequidos e com soacutelidos foi a segunda resposta

mais referida seguida do engasgo com soacutelidos com liacutequidos e com pastosos

Resultado semelhante foi encontrado na Suiacuteccedila em 1999 onde dos 600 idosos

95

pesquisados 5 referiram apresentar engasgos frequumlentes (LINDGREN JANZON

1991) O engasgo eacute um dos sinais mais caracteriacutesticos de disfagia e provoca

grandes transtornos ao idoso e ao cuidador Muitas vezes o medo de engasgar-se

provoca ansiedade no idoso fazendo com que o momento das refeiccedilotildees seja

evitado (EKBERG et al 2002) Em pesquisa com 100 indiviacuteduos com idade entre 60

a 80 anos a porcentagem de idosos que apresentavam este sintoma foi de 1852

nas mulheres acima de 70 anos e de 20 nos homens com mais de 70 anos

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Possivelmente a superioridade

numeacuterica do resultado no estudo realizado por Quintale Pimentel Berenstein 2002

em relaccedilatildeo ao resultado do presente estudo tenha relaccedilatildeo com a formulaccedilatildeo da

pergunta pois estes autores questionaram a frequumlecircncia de pigarro tosse ou

sufocamento ampliando o nuacutemero de idosos que possam responder positivamente

No entanto no presente estudo a pergunta foi formulada utilizando a palavra

engasgo

A percepccedilatildeo de mudanccedila vocal durante ou apoacutes as refeiccedilotildees foi observada

em 936 (51) dos idosos entrevistados No estudo realizado por Lindgren Janzon

em 1999 esta porcentagem foi de 9 semelhante agrave encontrada na presente

pesquisa A alteraccedilatildeo vocal durante a alimentaccedilatildeo pode ser indicativo de falha no

mecanismo de proteccedilatildeo das vias aeacutereo inferiores durante a fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo ocasionando acuacutemulo de alimento proacuteximo agrave glote causando risco

iminente de aspiraccedilatildeo e consequumlente de pneumonia aspirativa (WARMS

RICHARDS 2000)

A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2868 superior aos

13 encontrados na pesquisa realizada por Kawashima Motohashi Fujishima no

96

Japatildeo e aos 16 relatados por Bloem et al na Holanda (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004 BLOEM et al 1990)

Essa divergecircncia de resultados pode estar relacionada agrave cultura e aos haacutebitos

alimentares uma vez que muitos orientais tecircm a alimentaccedilatildeo como um ritual Outro

aspecto a ser considerado eacute a culinaacuteria na regiatildeo onde foi realizado o presente

estudo existe a tradiccedilatildeo de comer farinha de mandioca ou farinha de milho

alimentos de difiacutecil controle oral o que pode ocasionar maior dificuldade no

momento da alimentaccedilatildeo No Japatildeo o arroz que no Brasil eacute consumido com os

gratildeos soltos eacute preparado de forma que fique coeso jaacute em forma de pequenos bolos

Outra justificativa para a diferenccedila na prevalecircncia de disfagia entre os estudos

estaria relacionada a algumas mudanccedilas no formulaacuterio utilizado No presente

estudo nem todas as variaacuteveis analisadas na pesquisa japonesa o foram na

presente pesquisa

A conduccedilatildeo de estudos em culturas e em paiacuteses diversos possibilita a

identificaccedilatildeo de diferenccedilas na ocorrecircncia e na apresentaccedilatildeo de problemas cliacutenicos

As hipoacuteteses aqui suscitadas natildeo podem ser confirmadas atraveacutes da literatura pois

natildeo foram encontrados artigos que explicassem as diferenccedilas alimentares entre as

duas culturas aqui relacionadas

97

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Quanto agrave relaccedilatildeo sexo e disfagia natildeo foi identificada diferenccedila

estatisticamente significativa entre homens e mulheres Este resultado estaacute coerente

com os achados dos estudos internacionais realizados na Holanda na Suiacuteccedila e no

Japatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Nas pesquisas realizadas em cliacutenicas e hospitais

do Brasil e de outros paiacuteses tambeacutem natildeo foi encontrada diferenccedila entre os sexos e

a prevalecircncia de disfagia (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002 HUDSON et al 2002

SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004)

A prevalecircncia de disfagia foi duas vezes maior entre os idosos com 80 anos

ou mais de idade do que entre os idosos com faixa etaacuteria entre 60 e 69 anos o que

indica que o avanccedilar da idade pode aumentar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa Proporccedilatildeo semelhante foi apresentada por Kawashima Motohashi

Fujishima 2004 no qual a faixa etaacuteria acima de 85 anos obteve maior prevalecircncia

de disfagia Esse aumento da disfagia com o avanccedilar da idade pode ser explicado

pelo aumento nas limitaccedilotildees para a realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria

provocadas pelo decliacutenio na sauacutede fiacutesica do idoso como demonstra estudo

longitudinal realizado com 300 idosos divididos em trecircs faixas etaacuterias 86 90 e 94

anos (BRAVELL etal 2008)

O estado civil tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significativa

com a disfagia sendo mais prevalente entre os viuacutevos 75 (3750) Em coorte

realizado de 1986 a 1994 com 39731 homens casados divorciados e viuacutevos pocircde-

98

se constatar que os viuacutevos tiveram mais hipertensatildeo e infarto do miocaacuterdio do que

os homens casados (ENG et al 2005) o que pode explicar a ocorrecircncia de disfagia

entre os idosos viuacutevos uma vez que infarto do miocaacuterdio tambeacutem tem associaccedilatildeo

estatiacutestica com disfagia Em outro estudo realizado com 100 pessoas que estavam

de luto percebeu-se que apoacutes a perda do familiar estas pessoas passaram a

procurar mais os serviccedilos de sauacutede e a receber mais prescriccedilatildeo de medicamentos

possivelmente psicotroacutepicos que estatildeo associados agrave disfagia (CHARLTON et al

2001) Portanto a partir destes estudos pode-se supor que a disfagia esteve mais

presente entre os viuacutevos pois este estado civil estaacute relacionado com o aumento na

ocorrecircncia de doenccedilas ou de medicaccedilotildees associadas agrave disfagia

O conviacutevio domiciliar remete agraves relaccedilotildees de cuidados com o idoso No

presente estudo os idosos que moravam apenas com o cocircnjugue ou com outra

pessoa da sua geraccedilatildeo (unigeracional) apresentaram 3958 de disfagia e os

idosos que moravam sozinhos apresentaram 3250 de disfagia Este resultado

pode estar relacionado agrave falta de cuidador Nos domiciacutelios unigeracionais observa-se

um idoso cuidando de outro idoso o que limita a ajuda para as atividades de vida

diaacuteria para a preparaccedilatildeo dos alimentos e para os cuidados com a sauacutede No caso

do idoso que morava sozinho a impossibilidade de receber ajuda para preparar os

alimentos para se alimentar para cuidar da sauacutede e da higiene oral podem

favorecer a dificuldade de mastigar adequadamente alterando o processo de

degluticcedilatildeo Essas situaccedilotildees poderiam ser solucionadas com a presenccedila de um

cuidador uma vez que os idosos apresentam limitaccedilotildees que dependem de ajuda e

agrave medida que os anos passam essa dependecircncia fica cada vez mais presente

impossibilitando a retomada da independecircncia para realizar as AVDs (BRAVELL

etal 2008)

99

Apesar da alta prevalecircncia de disfagia nos domiciacutelios unigeracionais

bigeracionais trigeracionais e nos idosos que moram sozinhos natildeo houve

associaccedilatildeo estatisticamente significante entre disfagia e conviacutevio domiciliar

A relaccedilatildeo do nuacutemero de anos de estudo e a presenccedila de disfagia resultou em

achado peculiar natildeo relatado por nenhum dos estudos anteriores Identificou-se que

os idosos que estudaram no maacuteximo sete anos apresentaram quase duas vezes

mais disfagia do que os que estudaram mais de oito anos Este achado pode estar

relacionado a vaacuterios fatores entre os quais agrave sauacutede oral dos idosos uma vez que a

baixa escolaridade estaacute relacionada com as precaacuterias condiccedilotildees de sauacutede oral na

populaccedilatildeo brasileira Sendo assim idosos com ausecircncias dentaacuterias possuem maior

dificuldade de mastigaccedilatildeo o que altera o processo normal de degluticcedilatildeo

(HILDEBRAND et al 1997 NUNES ABEGG 2008)

A variaacutevel renda do idoso e a renda familiar natildeo foram relacionadas no

presente estudo e em nenhum outro realizado anteriormente com a ocorrecircncia de

disfagia Apesar deste dado natildeo ter sido explorado em nenhum dos estudos

encontrados na literatura esperava-se relaccedilatildeo significativa entre renda e disfagia

baseada em diferenccedilas sociais culturais e comportamentais

Outro aspecto que estaacute associado aacute disfagia eacute a dependecircncia para realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) uma vez que dentre os disfaacutegicos 4050 foram

considerados dependentes para realizar as atividades de vida diaacuteria No estudo

realizado por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 tambeacutem foi encontrada

associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre disfagia e capacidade funcional

constituindo importante achado que reflete a importacircncia de se conhecer a

prevalecircncia de disfagia natildeo apenas para prevenir pneumonias mas tambeacutem para

100

possibilitar um maior grau de independecircncia entre os idosos (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Ter procurado atendimento meacutedico no uacuteltimo ano independente da

quantidade de vezes natildeo apresentou associaccedilatildeo estatiacutesticamente significativa com

disfagia No entanto a disfagia esteve presente em 4667 dos idosos que

estiveram internados nesse periacuteodo Este achado pode ser decorrente do estado de

sauacutede em que o idoso com disfagia se encontra uma vez que idosos mais

debilitados geralmente estatildeo acamados em seus domiciacutelios ou estatildeo internados em

hospitais o que impossibilita a busca de consultas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em

estudo realizado em Cuba foi pesquisada a prevalecircncia de desnutriccedilatildeo em idosos

comparando os que residiam em domicilio com os que estavam internados em

hospitais e com os que residiam em asilos Foi diagnosticada desnutriccedilatildeo em 27

dos idosos vivendo em comunidade em 916 nos que estavam internados e em

953 nos que moravam em asilos (GONZAacuteLEZ et al 2007) Esse resultado

confirma que os idosos mais debilitados ou seja os desnutridos os que tecircm

pneumonia desidrataccedilatildeo problemas consequumlentes da disfagia procuram os

serviccedilos de sauacutede quando estatildeo muito debilitados e necessitam de internaccedilatildeo

hospitalar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 LOW et al 2001)

Dentre os idosos que referiram demecircncia 6296 apresentaram disfagia

Esse resultado estaacute de acordo com estudos que investigaram a relaccedilatildeo de disfagia

com demecircncia As demecircncias satildeo cada vez mais prevalentes em nossa sociedade

ocasionando inuacutemeros prejuiacutezos agrave capacidade funcional do indiviacuteduo Observa-se

grande anguacutestia e dificuldade dos familiares no ato da alimentaccedilatildeo dos idosos

disfaacutegicos e este momento se torna ainda mais difiacutecil no paciente com demecircncia

Quanto mais avanccedila a doenccedila mais o idoso apresenta dificuldades em mastigar e

101

deglutir o alimento resultado de alteraccedilotildees na musculatura no paladar no olfato na

memoacuteria e na atenccedilatildeo Nos pacientes que estatildeo na fase inicial podem-se observar

uma velocidade compulsiva e a ocorrecircncia de engasgos causada pela ansiedade em

se alimentar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 SANCHES BILTON

RAMOS 2000 SANCHES et al 2003)

Doenccedila de Pakinson tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente

significativa quando comparada com a disfagia sendo que dos idosos com

Parkinson 5385 apresentaram disfagia Esta relaccedilatildeo acontece provavelmente

por se tratar de uma doenccedila que atinge diretamente a capacidade de realizar

movimentos ligados ao processo de mastigaccedilatildeo e de degluticcedilatildeo como tambeacutem pela

utilizaccedilatildeo de medicamentos que podem induzir o desenvolvimento de Parkisonismo

e de disfagia como o cloridrato de trifluoperazina (BASHFORD BRADD 1996) Em

estudo realizado com 16 pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos agrave

avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica foi observado que os pacientes em estaacutegio inicial da

doenccedila natildeo apresentaram dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo no entanto os

que se encontravam na fase avanccedilada apresentavam alteraccedilotildees consideraacuteveis no

processo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo do alimento (GAZZONI PEDROSO GROLLI

2003)

Dos idosos que tiveram infarto agudo do miocaacuterdioangina 4242

apresentaram disfagia Em estudo realizado com 869 pacientes cardiacuteacos

submetidos a cirurgia no periacuteodo de 12 meses disfagia estava presente em 34

(391) desses pacientes e foi associada estatisticamente em 90 dos casos agrave

aspiraccedilatildeo pulmonar A disfagia nestes casos aumentou a frequumlecircncia de

pneumonias ampliou a necessidade de traqueostomias e de permanecircncia em

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) ampliando a permanecircncia hospitalar

102

(HOGUE et al 1995) Na literatura especializada foram encontrados alguns estudos

de caso que relatavam a presenccedila de disfagia em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocaacuterdio (HARRINGTON DUCK WORTH STARNES 1998 MOSIMANN

et al 2000 PRICE et al 2004 WERNER RBAH BOumlHN 2006) Os medicamentos

utilizados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocaacuterdio satildeo geralmente β-

bloqueadores aspirina Inibidores da enzima de conversatildeo da angiotensina e

bloqueadores dos receptores de angiotensina II (WINKELMAYER et al 2008)

Esses medicamentos podem provocar alteraccedilotildees na cavidade oral com a

diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de saliva (xerostomia) e assim podem criar dificuldades no

preparo do bolo alimentar (CIANCIO 2004 PESCIO 2006 MURRAY et al 2006)

As doenccedilas reumatoloacutegicas tambeacutem apresentaram relaccedilatildeo com a disfagia no

presente estudo e dos idosos que referiram este agravo 3418 apresentaram

disfagia (p= 005) As doenccedilas sistecircmicas dentre elas as reumatoloacutegicas (artrite

reumatoacuteide dermatomiosite poliomiosite doenccedila de Forestier dentre outras) podem

causar disfagia No caso da artrite reumatoacuteide a disfagia pode ser decorrente da

fusatildeo das articulaccedilotildees cricoacuteide e tireoacuteide o que pode levar agrave rouquidatildeo Na

polimiosite e na esclerodermia a disfagia eacute muitas vezes decorrente da inflamaccedilatildeo

acompanhada de fibrose do esocircfago Na Siacutendrome de Sjoumlgren a reduccedilatildeo da

salivaccedilatildeo eacute a principal causa de disfagia No lupus eritematoso sistecircmico a disfagia

eacute oral e pode ser provocada pelo aparecimento de uacutelceras orais dolorosas que

dificultam o momento da mastigaccedilatildeo (JONES RAVICH DONNER 1993

MCCAFFERTY et al 1995) Portanto as doenccedilas reumatoloacutegicas estatildeo muito

relacionadas com a disfagia o que diminui a qualidade de vida desses pacientes

sendo de suma importacircncia o acompanhamento fonoaudioloacutegico para minimizar as

dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo

103

Diferente das doenccedilas anteriormente relacionadas natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre disfagia e hipertensatildeo arterial bem como entre

disfagia e acidente vascular cerebral (AVC) Essa constataccedilatildeo contraria estudos que

pesquisaram a relaccedilatildeo entre estes dois agravos e a presenccedila de disfagia em idosos

Isso pode ser explicado pela diferenccedila entre as amostras visto que as pesquisas

realizadas tiveram como amostra pacientes com quadro agudo de AVC internados

em ambiente hospitalar (ELMSTAHL et al 1999 SCHELP et al 2004 FIORESE et

al 2004 XEREZ CARVALHO COSTA 2004) Da mesma forma dos idosos que

sofreram doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) 4286 apresentaram

disfagia poreacutem esse resultado natildeo foi estatisticamente significante No entanto a

relaccedilatildeo entre DPOC e disfagia foi observada em outro estudo realizado com 78

pacientes com diagnoacutestico principal de DPOC que foram submetidos agrave

videofluoroscopia da degluticcedilatildeo Destes 85 apresentaram disfagia (GOOD-

FRATTURELLI CURLLE HOLLE 2000) Outra patologia que natildeo apresentou

associaccedilatildeo estatisticamente significativa com disfagia foi a depressatildeo Os pacientes

com disfagia podem apresentar depressatildeo motivados pelo isolamento social que a

dificuldade em se alimentar provoca (EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO

BURDESE 2007) no entanto natildeo existem estudos que afirmam que as pessoas

depressivas apresentam disfagia como sintomatologia associada

No presente estudo natildeo foi possiacutevel detectar qual a relaccedilatildeo de temporalidade

entre os eventos sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de estudos prospectivos para se

atingir tal fim No presente estudo foi utilizado instrumento de investigaccedilatildeo natildeo

validado no entanto foi elaborado com questotildees largamente utilizadas na praacutetica

cliacutenica da fonoaudiologia portanto pode ser considerado de boa qualidade Por esse

motivo natildeo foi confirmada a acuraacutecia do formulaacuterio de disfagia A validaccedilatildeo do

104

formulaacuterio poderaacute ser posteriormente realizada atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos idosos que

constituiacuteram essa amostra ou atraveacutes da reprodutibilidade do formulaacuterio em outra

populaccedilatildeo de idosos

Apesar das limitaccedilotildees o presente estudo constitui importante ferramenta para

a sauacutede puacuteblica brasileira por ser a primeira pesquisa de tal magnitude amostral que

identificou a prevalecircncia de disfagia em uma amostra de idosos que vivem em

domiciacutelio por proporcionar aos serviccedilos de sauacutede a possibilidade de preparar accedilotildees

preventivas buscando evitar o aumento na frequumlecircncia de disfagia entre os idosos

por alertar os profissionais de sauacutede para a necessidade de diagnosticar e de tratar

corretamente a disfagia com o objetivo de se evitar maiores complicaccedilotildees de sauacutede

nos idosos

105

6 Conclusatildeo

Diante dos resultados encontrados no inqueacuterito realizado em uma amostra

com idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

2008 pode-se concluir que

A populaccedilatildeo de idosos estudada eacute composta basicamente de pessoas do

sexo feminino com idade entre 60 e 69 anos casada com menos de 8 anos de

estudo e que vivem em domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais e com baixa renda

Satildeo idosos que na maioria necessitam de atendimento meacutedico mas poucos

necessitaram de internaccedilatildeo hospitalar A morbidade que mais acomete esses idosos

eacute a hipertensatildeo seguida das doenccedilas reumatoloacutegicas e da diabete A maioria dos

idosos satildeo independentes para realizar as atividades baacutesicas de vida diaacuteria

Na populaccedilatildeo estudada existe alta prevalecircncia de disfagia (2868) e estaacute

particularmente associada a grupos especiacuteficos de idosos dentre eles os muito

idosos (idade acima de 80 anos) os idosos que estudaram menos de 8 anos e os

idosos viuacutevos A relaccedilatildeo entre disfagia e idade jaacute era amplamente relatada no

entanto a relaccedilatildeo com escolaridade e estado civil necessita de maior investigaccedilatildeo

para determinar as possiacuteveis causas dessa relaccedilatildeo

Dentre as doenccedilas referidas aqui associadas agrave disfagia as demecircncias a

Doenccedila de Parkinson as doenccedilas reumatoloacutegicas o infarto agudo do miocaacuterdio

tiveram associaccedilatildeo estatisticamente significativa com a disfagia Contudo faz-se

106

importante a realizaccedilatildeo de mais pesquisas que possam identificar a prevalecircncia de

disfagia em idosos com diagnoacutesticos dessas doenccedilas

A frequumlecircncia de disfagia foi alta entre os idosos que passaram por internaccedilatildeo

hospitalar recente Esse resultado pode sugerir a necessidade de se investigar as

causas dessas internaccedilotildees e se dentre elas estaacute a disfagia esta pode provocar o

desenvolvimento de pneumonia de desnutriccedilatildeo e de desidrataccedilatildeo intercorrecircncias

comuns entre idosos hospitalizados

A alta prevalecircncia de disfagia entre os idosos dependentes para as Atividades

de vida diaacuteria (AVDs) indica que a disfagia pode ser utilizada como marcador de

vulnerabilidade do idoso a eventos adversos

Com a alta prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada lamentamos

afirmar que ela jaacute constitui grave problema de sauacutede puacuteblica

107

7 Recomendaccedilotildees

Diante dos resultados colhidos recomenda-se

Treinamento dos profissionais de sauacutede para melhor diagnosticar e tratar a

disfagia buscando inserir nas equipes de sauacutede o fonoaudioacutelogo como parte

fundamental no diagnoacutestico e tratamento da disfagia possibilitando resultados mais

raacutepidos e efetivos em pacientes disfaacutegicos

Atenccedilatildeo das equipes de sauacutede para os idosos que aqui foram identificados

como grupo de rico para disfagia mantendo como conduta meacutedica a investigaccedilatildeo a

cerca dos sintomas relacionados agrave disfagia em idosos natildeo se detendo apenas aos

idosos com queixa mas tambeacutem aos que poderatildeo ser futuros disfaacutegicos Assim o

encaminhamento para o tratamento preventivo poderaacute ser parte integrante da rotina

nos serviccedilos de sauacutede

Realizaccedilatildeo de mais estudos de preferecircncia de segmento longitudinal para a

identificaccedilatildeo de outros fatores associados agrave disfagia Realizar pesquisas qualitativas

que busquem a identificaccedilatildeo de aspectos soacutecio-culturais que possam esclarecer os

resultados encontrados como a participaccedilatildeo da baixa escolaridade na maior

prevalecircncia de disfagia entre os idosos pesquisados Este estudo poderaacute ser

realizado como parte da coorte que futuramente seraacute instaurada na comunidade do

Rodolfo Teoacutefilo Outra possibilidade de estudo a ser realizada com a mesma

populaccedilatildeo seria uma avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica no grupo dos disfaacutegicos e no grupo

dos natildeo disfaacutegicos com o objetivo de identificar mais aspectos relevantes que

distinguissem os grupos A utilizaccedilatildeo de exames de imagem para identificar de

forma mais precisa a disfagia seria de grande auxiacutelio para resultados mais

consistentes

108

8 Referecircncias Bibliograacuteficas

AHRONHEIM JC MULVIHILL M SIEGER C PARK P FRIES BE State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment Journal of the American Geriatrics Society 49(10) 1399 oct 2001 BASHFORD G BRADD P Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration a brief report Journal of Geriatric Psychiatry and neurology 9(3) 133-135 jul 1996 BILTON LT Estudo de degluticcedilatildeo do adulto pelo videodeglutograma Dissertaccedilatildeo de Mestrado pela Universidade Federal de Satildeo Paulo UNIFESP EMP Satildeo Paulo 1999 BLAY S RAMOS LR MARI J Validity of a Brazilian version of the older Americans resourses and services (OARS) mental health screening questionnaire Journal of the American Geriatrics Society 36 687-92 1988 BLOEM BR LAGAAY AM BEEK W V HAAN J ROOS RAC WINTZEN AR Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87 British Medical Journal 300 721-2 1990 BOTTINO CMC LOPES MA MORENO MPQ HOTOTIANS SR AZEVEDO Jr D TATSCH MF et al Prevalence of dementia and MCI in Satildeo Paulo Brazil International Psychogeriatrics 17 80 2005 BRASIL Decreto n⁰ 1948 de 3 de julho de 1996 Regulamenta a Lei n⁰ 8842 de 4 de janeiro de 1994 LEX Coletacircnea de Legislaccedilatildeo e Jurisprudecircncia 60 1657-611996 BRAVELL ME BERG S MALMBERG B Health functional capacity formal care and survival in the oldest old a longitudinal study Archives of Gerontology and Geriatrics 46(1) 1-14 epud 2007 mar 21 jan-feb 2008 BUCHHOLZ DW Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction Dysphagia 10 248-254 1995

109

CHARLTON R SHEAHAN K SMITH G CAMPBELL I Spousal bereavement--implications for health Oxford Journal medicine Family Practice 18(6) 614-8 dec 2001 CHOUINARD J LAVIGNE E VILLENEUVE C Weight loss dysphagia and outcome in advanced dementia Dysphagia 13 151-155 1998

CIANCIO SG Medications impact on oral health J Am Dent Assoc 135(10)1440-8 quiz 1468-9 Oct 2004

CLOUSE RE Spastic disorders of the esophagus Gastroenterologist 5 112-27 1997 COLIN WH Management of acid-related disorders in patients with dysphagia American Journal of Medicine 117(suppl 5A) 44S-48S September 2004 COELHO FILHO JM RAMOS LR Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil resultados de inqueacuterito domiciliar Revista de Sauacutede Puacuteblica 33(5) 445-453 1999 COELHO FILHO JM Perfil de utilizaccedilatildeo de medicamentos por idosos no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute um estudo de base populacional 2000 165f Tese (doutorado em farmacologia)- Universidade Federal do Cearaacute Faculdade de Medicina CORTEacuteS LS BILTON TL SUZUKI HS SANCHEZ EP VENITES JP LUCCIA G Anaacutelise cliacutenica da degluticcedilatildeo e dificuldades de alimentaccedilatildeo de idosos desnutridos em acompanhamento ambulatorial Distuacuterbios da comunicaccedilatildeo 14(2) 211-235 jun 2003 COSTA MFFL GUERRA HL BARRETO SM GUIMARAtildeES RM Diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo da mortalidade e das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas Informe Epidemioloacutegico do SUS 9(1) 2000 COSTA MFL BARRETO SM GIATTI L Condiccedilotildees de sauacutede capacidade funcional uso de serviccedilos de sauacutede e gastos com medicamentos da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Caderno de Sauacutede Puacuteblica19(3) June 2003

22

ldquoPlanejamento natildeo diz respeito a decisotildees futuras mas agraves implicaccedilotildees futuras de decisotildees presentesrdquo

Peter Duker

23

A Deus que me permitiu tantas conquistas A meus pais que estiveram sempre ao meu lado A meus queridos irmatildeos A minha sobrinha pequena flor que perfuma meus dias A meu namorado que sempre acreditou em meu potencial e apoiou minhas decisotildees A meus queridos idosos que tanto me ensinaram

24

AGRADECIMENTOS

Ao professor Joatildeo Macedo Coelho Filho que acreditando em meu potencial e

corrigindo minhas imperfeiccedilotildees construiu uma nova forma de accedilatildeo profissional e de

pensamento cientiacutefico

Ao professor Charlys Barbosa Nogueira que com sua coorientaccedilatildeo construiacuteda com

dedicaccedilatildeo e amizade inspira a minha caminhada acadecircmica

A minha grande amiga e companheira de mestrado Adriana Maria Albuquerque

Ribeiro pelas palavras de incentivo e de forccedila nos momentos difiacuteceis ao longo desta

pesquisa

A Camila Holanda supervisora de campo por todo o seu apoio dado antes durante

e depois da coleta de dados

Aos entrevistadores de campo pelo empenho e dedicaccedilatildeo a mim dispensados

durante a coleta dos dados

Ao Professor Dr Joseacute Wellington meacutedico e epidemiologista por sua dedicaccedilatildeo

competecircncia e orientaccedilatildeo na fase de anaacutelise dos dados

A Thiago Correcirca de Oliveira pelo apoio dado durante toda a construccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo

25

A Gorethe Gurgel e Zilca Simas por seu apoio logiacutestico sem o qual natildeo seria

possiacutevel a realizaccedilatildeo de pesquisa com tamanha magnitude

Aos amigos e colegas de trabalho do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso por

compreenderem a minha necessidade de tempo para a pesquisa

Aos amigos do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio que apoiaram a minha

caminhada durante o mestrado

Ao diretor da cliacutenica de Atendimento Baacutesico do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio

de Fortaleza (IPM) Dr Antocircnio Reneacute Dioacutegenes Sousa e agrave Dra Maria Nazareacute Ramos

Mousinho coordenadora do setor de terapias do IPM por seu apoio nos momentos

finais de minha dissertaccedilatildeo

Aos professores e agrave coordenaccedilatildeo do mestrado pelos ensinamentos passados ao

longo das disciplinas

Agrave secretaria do mestrado pelo auxiacutelio a mim prestados no decorrer do processo de

formaccedilatildeo

26

RESUMO

Introduccedilatildeo A disfagia sintoma que acompanha algumas das doenccedilas mais prevalentes entre os idosos ainda eacute pouco explorada em niacutevel populacional No entanto constitui fator de risco para o desenvolvimento de pneumonias aspirativas e de outros eventos cliacutenicos o que afirma a importacircncia de se conhecer sua prevalecircncia na populaccedilatildeo idosa Objetivo identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute Meacutetodo Foi realizado inqueacuterito domiciliar com 588 idosos residentes na cidade de Fortaleza Para tanto aplicou-se entrevista estruturada contendo dados soacutecio-demograacuteficos e de sauacutede um instrumento de avaliaccedilatildeo funcional (Katz) e outro de avaliaccedilatildeo dos sintomas relacionados agrave disfagia buscando investigar caracteriacutesticas da fase oral e da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo Realizou-se anaacutelise bivariada da variaacutevel dependente (idosos com disfagia) e das variaacuteveis independentes (dados soacutecio-demograacuteficos cliacutenicos e epidemioloacutegicos) Utilizou-se o software STATA considerando intervalo de confianccedila de 95 e valor de Plt005 Foram excluiacutedos da anaacutelise todos os idosos que utilizavam via alternativa de alimentaccedilatildeo Resultados Dos 588 idosos entrevistados 577 foram incluiacutedos como amostra A prevalecircncia geral de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 A prevalecircncia foi de 1005 para disfagia oral 1144 para disfagia fariacutengea 555 para disfagia orofariacutengea Na anaacutelise bivariada houve maior prevalecircncia de disfagia entre idosos com mais de 80 anos (p=000) entre viuacutevos (p= 000) e entre aqueles menos escolarizados (lt 3anos de estudo) (p=0001) assim como idosos dependentes (p=000) Tambeacutem mostraram maior prevalecircncia de disfagia aqueles portadores de demecircncias (p=000) de doenccedila de Parkinson (p= 0028) Infarto do Miocaacuterdio (p=0025) e doenccedilas reumatoloacutegicas (p= 0006) Conclusatildeo Trata-se do primeiro estudo populacional sobre disfagia realizado no Brasil e que contempla a populaccedilatildeo idosa Foi observada uma elevada prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada Constatamos que alguns grupos populacionais de idosos como viuacutevos menos escolarizados portadores de demecircncias e doenccedila de Parkinson apresentaram uma prevalecircncia maior de disfagia Estudos prospectivos visando mensurar o impacto de tais accedilotildees na vida dos idosos disfaacutegicos e no sistema de sauacutede se fazem necessaacuterios Palavras-chave disfagia idosos prevalecircncia comunidade

27

ABSTRACT

Introduction The dysphagia symptoms that accompany some of the most prevalent diseases among the elderly is still little explored in population level However it is a risk factor for the development of aspiration pneumonia and other clinical events which affirms the importance of knowing their prevalence in the elderly Objective To identify the prevalence of dysphagia in elderly residents in an urban area of the city of Fortaleza Cearaacute Method household survey was conducted with 588 elderly residents in the city of Fortaleza Thus structured interview was applied containing socio-demographic data and health a tool for functional assessment (Katz) and in the evaluation of symptoms related to dysphagia seeking investigate characteristics of oral and pharyngeal phase of swallowing Bivariate analysis was carried out of the dependent variable (elderly with dysphagia) and the independent variables (socio-demographic data clinical and epidemiological) Using the software STATA considering the confidence interval of 95 and value of P lt005 Were excluded from the analysis all the elderly who used alternative power Results Of the 588 seniors surveyed 577 were included as sample The overall prevalence of dysphagia in the population studied was 2704 The prevalence was 1005 for dysphagia oral pharyngeal dysphagia to 1144 555 for oropharyngeal dysphagia In bivariate analysis there was a higher prevalence of dysphagia among elderly over 80 years (p = 000) and widowed (p = 000) and among those less educated (lt3anos of study) (p = 0001) and as dependent elderly (p = 000) Also showed higher prevalence of dysphagia those of dementia patients (p = 000) Parkinsons disease (p = 0028) myocardial infarction (p = 0025) and rheumatic diseases (p = 0006) Conclusion This is the first population study conducted in Brazil on dysphagia and that includes the elderly population There was a high prevalence of dysphagia in the population studied Found that some groups of elderly and widowed less educated people with dementia and Parkinsons disease had a higher prevalence of dysphagia Prospective studies to measure the impact of such actions on the lives of elderly dysphagic and the health system are needed Keywords Dysphagia elderly prevalence population

28

RELACcedilAtildeO DE GRAacuteFICOS E FIGURAS

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (IBGE)21

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (IBGE)21

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser

percorrido54

29

RELACcedilAtildeO DE TABELAS

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de

literatura35 Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso que vive em

comunidade39 Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200860

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e

nuacutemero de internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes

no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200861

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200863

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia oral de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200864

Tabela 7Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia fariacutengea de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200865

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200866

30

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de

uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza

no ano de 200867

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos

12 meses e internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200868

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra

de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200869

31

Relaccedilatildeo de Abreviaturas e Siglas NC- Nervo craniano

AVDs- Atividades de vida diaacuteria

IDHM-B- Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento Humano do Municiacutepio- por bairro

BOMFAC- Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionare

BOAS- Brazilian Old Age Schedule

MIF- Medida de Independecircncia Funcional

OPAS- Organizaccedilatildeo Pan Americana de Sauacutede

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

32

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo18

11 Consideraccedilotildees gerais18

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento19

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo22

131 Fase oral da degluticcedilatildeo22

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo24

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo25

14 Aspectos gerais da disfagia26

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo28

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo29

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da

degluticcedilatildeo29

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos30

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso34

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede41

18 Justificativa do estudo42

2 Objetivos44

21 Objetivo geral44

22 Objetivos especiacuteficos44

3 Meacutetodo45

31 Delineamento45

32 Local da pesquisa46

33

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra47

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores48

35 Treinamento da equipe de entrevistadores48

36 Estudo-piloto49

37 Supervisatildeo e controle de qualidade49

38 Instrumentos50

39 Sistemaacutetica das entrevistas52

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis55

311 Anaacutelise estatiacutestica57

312 Consideraccedilotildees eacuteticas58

4 Resultados59

41 Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada59

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada64

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada66

5 Discussatildeo70

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada70

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada75

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada 80

6 Conclusatildeo88

7 Recomendaccedilotildees90

8 Referecircncias bibliograacuteficas91

9 Apecircndice100

Apecircndice A- Formulaacuterio de capacidade funcional e disfagia101

34

Apecircndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido112

10 Anexo114

Anexo A- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos

residentes em aacuterea urbana de Fortaleza-CErdquo no Comitecirc de eacutetica115

Anexo B- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoPrevalecircncia de disfagia em idosos residentes em

uma comunidade de Fortalezardquo no Comitecirc de eacutetica116

35

1 Introduccedilatildeo 11 Consideraccedilotildees Gerais

Como consequumlecircncia do aumento na expectativa de vida da populaccedilatildeo

mundial observa-se um crescimento significativo do segmento de pessoas idosas

(idade igual ou acima de 60 anos) nas piracircmides etaacuterias (BRASIL 1996) O

envelhecimento populacional vem sendo observado tanto nos paiacuteses de melhores

condiccedilotildees socioeconocircmicas e culturais como tambeacutem em paiacuteses que estatildeo

buscando essas melhorias O Brasil eacute exemplo de um paiacutes em desenvolvimento que

estaacute passando por uma inversatildeo em sua piracircmide etaacuteria semelhante agrave que ocorreu

nos paiacuteses desenvolvidos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Adultos e idosos satildeo principalmente os mais acometidos por doenccedilas

crocircnico-degenerativas que representam uma das principais causas de incapacidade

e de morte Com o aumento gradual de idosos no Brasil tais doenccedilas vecircm-se

tornando cada vez mais prevalentes e apresentam grande impacto na qualidade de

vida dos doentes Compromete em muitos casos a capacidade de realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) dentre elas alimentar-se uma das mais

frequumlentemente acometidas As doenccedilas mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa

constituem um desafio para a sauacutede puacuteblica brasileira fazendo-se necessaacuterias

accedilotildees tanto de prevenccedilatildeo quanto de controle dessas doenccedilas e de suas

consequumlecircncias

Mesmo na ausecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas os idosos podem

apresentar alteraccedilotildees na capacidade de alimentar-se Estas podem ser ocasionadas

pela reduccedilatildeo do tocircnus da musculatura pela ausecircncia parcial ou total de dentes ou

36

por deficiecircncia em outros fatores responsaacuteveis pelo mecanismo da degluticcedilatildeo As

alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo satildeo chamadas genericamente de

disfagia que se caracteriza pela dificuldade ou pela sensaccedilatildeo de dificuldade na

passagem do alimento soacutelido eou liacutequido da cavidade oral ao estocircmago (JACOBI

LEVY SILVA 2003 COLIN 2004) A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo embora

seja um tema relevante tem sido pouco investigada em estudos de larga escala

Considerando-se que a disfagia pode ser o sintoma inicial de vaacuterias doenccedilas

como Doenccedila de Parkinson doenccedilas esofaacutegicas e neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo

eacute importante que seja diagnosticada correta e precocemente

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento

O homem conseguiu ampliar a sua expectativa de vida provavelmente pelos

avanccedilos na Medicina da melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias da descoberta de novos

faacutermacos e do tratamento de doenccedilas de alta letalidade na populaccedilatildeo idosa Essa

mudanccedila da expectativa de vida eacute ocasionada dentre outros fatores pela

diminuiccedilatildeo da mortalidade permitindo uma inversatildeo na composiccedilatildeo etaacuteria (RAMOS

2002)

Na deacutecada de 80 as projeccedilotildees para a Ameacuterica Latina indicavam que a

populaccedilatildeo geral passaria de 3637 milhotildees em 1980 para 8036 milhotildees em 2000

demonstrando um crescimento de 120 Jaacute a populaccedilatildeo de idosos poderia

aumentar de 233 milhotildees em 1980 para 782 milhotildees em 2000 o que significaria

um aumento de 236 percentual duas vezes maiores do que o da populaccedilatildeo total

(KALACHE VERAS RAMOS 1987)

37

Nos uacuteltimos 20 anos intensificou-se o processo de envelhecimento da

populaccedilatildeo brasileira motivado pela reduccedilatildeo nas taxas de fecundidade e de

mortalidade infantil pela melhora nas condiccedilotildees de saneamento e de infra-estrutura

baacutesica Esse processo no Brasil estaacute ocorrendo de forma acelerada a projeccedilatildeo do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) eacute que o Brasil passe de 2205

milhotildees de idosos em 1950 para 33882 milhotildees em 2025 (FUNDACcedilAtildeO IBGE

1984) podendo ser em 2025 a sexta populaccedilatildeo de idosos do mundo em termos

absolutos (KALACHE VERAS RAMOS 1987 RODRIGUES RAUTH 2002

ROUQUAYROL KERR-PONTES 2003)

No ano de 1991 o Brasil era povoado por cerca de 10722705 idosos dentre

eles 3087586 residiam na regiatildeo nordeste dos quais 490505 estavam no Estado

do Cearaacute (77 da populaccedilatildeo total do estado) (FUNDACcedilAtildeO IBGE 1991) No uacuteltimo

censo brasileiro em 2000 contabilizaram 14536029 pessoas com mais de 60 anos

de idade (86 da populaccedilatildeo brasileira) No mesmo Censo o nuacutemero de idosos na

regiatildeo nordeste era de 4020857 correspondendo a 84 da populaccedilatildeo na regiatildeo

A populaccedilatildeo idosa de Fortaleza era de 160148 pessoas o que correspondia a 75

do total da populaccedilatildeo No mesmo censo no bairro Rodolfo Teoacutefilo em Fortaleza

onde foi realizada a pesquisa contabilizaram 1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE

2000)

Para melhor ilustrar essa realidade nas figuras 1 e 2 pode-se observar a

projeccedilatildeo da piracircmide populacional brasileira para 2050 proposta pelo IBGE nas

quais se visualiza a equiparaccedilatildeo do nuacutemero de idosos com o das demais faixas

etaacuterias

38

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Esse panorama reafirma a necessidade de se ampliar o nuacutemero de pesquisas

nas aacutereas da Geriatria e da Gerontologia o que permitiraacute uma maior aceitabilidade e

proximidade dos resultados com a comunidade brasileira

Com o advento das medicaccedilotildees para as doenccedilas infecto-contagiosas

cresceu a expectativa de vida aumentando assim o nuacutemero de idosos e

ocasionando uma maior prevalecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas que

39

promovem uma seacuterie de alteraccedilotildees no organismo e nas funccedilotildees que o indiviacuteduo

realiza no seu dia-a-dia Dentre essas alteraccedilotildees a que mais se destaca nesse

estudo eacute a dificuldade de degluticcedilatildeo

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo

A degluticcedilatildeo eacute uma funccedilatildeo complexa iniciada pelo Sistema Nervoso Central

que desencadeia atividades orais fariacutengeas e esofaacutegicas dentre elas a

movimentaccedilatildeo da liacutengua a participaccedilatildeo da faringe e a elevaccedilatildeo do esfiacutencter

esofaacutegico

Todo o processo de degluticcedilatildeo eacute comandado pelos nervos cranianos (NC) IV

V VII X e XII (COLIN 2004) e envolve cerca de 50 muacutesculos exigindo que as

estruturas anatocircmicas da orofaringe e a conduccedilatildeo nervosa estejam intactas e que

haja uma perfeita correlaccedilatildeo entre respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo A degluticcedilatildeo deve durar

20 segundos do seu iniacutecio ateacute o fim e envolve trecircs fases a fase oral a fase fariacutengea

e a fase esofaacutegica (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004 MORRIS 2005)

131 Fase oral da degluticcedilatildeo

Inicia-se essa fase no momento em que o alimento entra na boca Eacute

voluntaacuteria e subdividida em preparatoacuteria e de transporte do bolo alimentar A fase

preparatoacuteria consiste em preparar o bolo alimentar com a fragmentaccedilatildeo do alimento

Nessa fase haacute a participaccedilatildeo principalmente dos muacutesculos Orbicular da boca e

Bucinador responsaacuteveis por manter o bolo alimentar dentro da boca e posicionaacute-lo

40

atraacutes dos dentes A reduccedilatildeo do bolo alimentar em partiacuteculas menores tem a

participaccedilatildeo dos muacutesculos temporal masseter e pterigoacuteides medial e lateral Os

muacutesculos intriacutensecos da liacutengua inervados pelo nervo Hipoglosso (NC XII) sempre

ajudam na manipulaccedilatildeo do bolo como tambeacutem facilitam o movimento de balanceio

da mastigaccedilatildeo

Nessa fase o palato mole projeta-se para frente para manter o bolo alimentar

sobre a liacutengua ao mesmo tempo em que a nasofaringe se abre para a respiraccedilatildeo

As informaccedilotildees sensoriais captadas pelas ceacutelulas sensitivas da ponta da liacutengua e

do palato fornecem informaccedilotildees sobre a localizaccedilatildeo do bolo alimentar e seu

tamanho atraveacutes das fibras eferentes do nervo Trigecircmeo (NC V) A modulaccedilatildeo da

amplitude dos movimentos peristaacutelticos depende da viscosidade do bolo alimentar

Os receptores quiacutemicos e teacutermicos da liacutengua fornecem informaccedilotildees importantes

sobre o bolo As glacircndulas salivares sublinguais paroacutetidas e submandibulares satildeo

inervadas pelas fibras secretoras simpaacuteticas do nervo Glossofariacutengeo (NC IX) e do

nervo Facial (NC VIII) A estimulaccedilatildeo eferente na cavidade oral eacute transmitida ao

sistema nervoso que por sua vez estimula os nuacutecleos salivares A produccedilatildeo de

saliva ocorre durante toda a fase preparatoacuteria oral durante a formaccedilatildeo e a ingestatildeo

do bolo alimentar

Apoacutes a mastigaccedilatildeo e a formaccedilatildeo de um bolo alimentar apropriado inicia-se a

fase de transporte Esta tem iniacutecio com o movimento voluntaacuterio do conteuacutedo para a

porccedilatildeo posterior da liacutengua pressionando a ponta da liacutengua contra o palato duro

Com essa pressatildeo os receptores mecacircnicos iniciam a movimentaccedilatildeo peristaacuteltica da

liacutengua Como o bolo alimentar estaacute se deslocando para a orofaringe a laringe se

eleva involuntariamente por estiacutemulo das terminaccedilotildees nervosas dos nervos

Glossofariacutengeo (NC IX) e Vago (NC X) A duraccedilatildeo normal da fase de transporte

41

0ral varia de 1 a 125 segundos (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004

MORRIS 2005)

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Essa fase tem iniacutecio com a ativaccedilatildeo ou do nervo Genioglosso ou do nervo

Milo-hioacuteide Posteriormente o muacutesculo Estiloglosso puxa a porccedilatildeo posterior da

liacutengua enquanto o Palatoglosso levanta a mesma porccedilatildeo da liacutengua e baixa o palato

mole O restante do muacutesculo supra-hioacuteide se contrai deslocando o osso hioacuteide para

cima Desse modo a laringe eleva-se e anterioriza-se com a compressatildeo da maxila

Os muacutesculos Velofaringeanos (elevador do Veacuteu palatino Palatofariacutengeo e o muacutesculo

Tensor do veacuteu e da uacutevula) unem-se para fechar a nasofaringe durante a passagem

do bolo alimentar pela faringe As accedilotildees coordenadas da musculatura Supra-

hioacuteidea da elevaccedilatildeo lariacutengea e do reposicionamento anterior fornecem o aporte

para a inversatildeo da epiglote pelo bolo Enquanto a epiglote se dobra poacutestero-

inferiormente o bolo estaacute dirigindo-se lateralmente atraveacutes dos seios piriformes O

escoamento para a via aeacuterea eacute impedido pela elevaccedilatildeo lariacutengea pela inversatildeo da

epiglote e pelo fechamento das pregas vocais verdadeiras e falsas A respiraccedilatildeo eacute

momentaneamente interrompida nesse periacuteodo No momento em que o bolo entra

na faringe posterior as contraccedilotildees poderosas dos muacutesculos constritores fariacutengeos

(superior meacutedio e inferior) agem para deslocaacute-lo da orofaringe e da hipofaringe Os

receptores mecacircnicos das tonsilas detectam ininterruptamente a pressatildeo estaacutetica

na orofaringe e continuam a limpeza no local ateacute que natildeo reste mais nada do bolo

alimentar

42

A finalizaccedilatildeo da fase fariacutengea requer a passagem do bolo atraveacutes do esfiacutencter

esofaacutegico superior Esta eacute uma regiatildeo muito pequena com cerca de trecircs a quatro

centiacutemetros de comprimento que tem a funccedilatildeo de prevenir aspiraccedilatildeo e refluxo

esofaacutegico Anatomicamente o esfiacutencter esofaacutegico incorpora o muacutesculo Cricofariacutengeo

assim como algumas fibras dos Constritores fariacutengeos inferiores e das fibras

superiores do muacutesculo Circular do esocircfago O muacutesculo Cricofariacutengeo composto por

fibras horizontais e obliacutequas parece tonicamente ativo em repouso A inibiccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo permite o relaxamento do muacutesculo Cricofariacutengeo permitindo a abertura

do esfiacutencter durante a maacutexima elevaccedilatildeo acircntero-superior do osso Hioacuteide O disparo

do inibidor de relaxamento do esfiacutencter esofaacutegico permanece obscuro mas o

relaxamento depende do tamanho do bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN

2000 SCHINDLER KELLY 2002 JACOBI LEVY SILVA 2003)

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

A fase esofaacutegica comeccedila apoacutes a passagem do bolo pelo esfiacutencter esofaacutegico

O esocircfago eacute um tubo muscular que comeccedila na cartilagem Cricoacuteide e termina no

estocircmago A camada elaacutestica da faringe transforma-se na mucosa muscular do

esocircfago Esta camada se junta agraves camadas interna (longitudinal) e externa

(circunferencial) da musculatura do esocircfago Completamente sob o controle

involuntaacuterio a musculatura externa eacute composta de fibras estriadas que constituem

aproximadamente 5 do esocircfago e das fibras lisas Esta composiccedilatildeo estende-se

ateacute a metade do esocircfago A porccedilatildeo distal do esocircfago eacute composta em quase toda a

sua totalidade de muacutesculo liso e conteacutem outro esfiacutencter manometricamente definido

43

As fibras lisas do muacutesculo especializadas na atividade intriacutenseca tocircnica miogecircnica

criam uma alta pressatildeo no esfiacutencter perto da junccedilatildeo gastresofagiana O nervo Vago

(NC X) mede a inibiccedilatildeo do esfiacutencter esofaacutegico mais baixo em resposta ao estiacutemulo

do bolo assim como a distensatildeo gaacutestrica Com a passagem do bolo pelo esfiacutencter

esofaacutegico inferior a degluticcedilatildeo eacute finalizada

A fase esofaacutegica com seus movimentos peristaacutelticos que impulsionam o bolo

ateacute o estocircmago dura trecircs segundos dependendo da textura e em consistecircncia do

bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 SCHINDLER KELLY 2002

JACOBI LEVY SILVA 2003)

Satildeo essas as fases da degluticcedilatildeo em pessoas que natildeo apresentam nenhum

tipo de alteraccedilatildeo Os idosos por possuiacuterem flacidez da musculatura facial e da oral e

por apresentarem ausecircncia parcial ou total de dentes (TATEMATSU et al 2004)

dentre outras alteraccedilotildees anatocircmicas e funcionais nos oacutergatildeos responsaacuteveis pela

degluticcedilatildeo podem apresentar alguma alteraccedilatildeo no processo normal de degluticcedilatildeo

Este pode ser alterado por fatores fisioloacutegicos mas pode significar a presenccedila de

doenccedilas Por esse motivo eacute importante o conhecimento sobre a disfagia

14 Aspectos gerais da disfagia

A disfagia caracteriza-se pela dificuldade de deglutir alimentos soacutelidos eou

liacutequidos e geralmente eacute um indicativo de algum processo de adoecimento As

alteraccedilotildees comportamentais que se processam durante a alimentaccedilatildeo devem ser

observadas assim como recusar alimentar-se na presenccedila de outras pessoas natildeo

gostar de determinadas comidas ou bebidas demorar mais tempo durante a

44

alimentaccedilatildeo deixar mais comida no prato realizar muacuteltiplas degluticcedilotildees para

pequenas porccedilotildees de comida e apresentar alteraccedilotildees posturais durante a

alimentaccedilatildeo (DAHLIN 2004) A disfagia tambeacutem pode ser caracterizada pela

dificuldade ou sensaccedilatildeo de dificuldade na passagem do alimento soacutelido eou liacutequido

da cavidade oral ao estocircmago e natildeo eacute considerada uma doenccedila mas sim um

sintoma que pode caracterizar um distuacuterbio do transporte orofariacutengeo ou esofaacutegico

provocado por alteraccedilatildeo como ausecircncia dentaacuteria alteraccedilotildees motoras diminuiccedilatildeo da

forccedila muscular diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo da

faringe e diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos (JACOBI LEVY SILVA 2003)

As queixas mais frequumlentes satildeo dificuldade de deglutir soacutelidos eou liacutequidos

atraso no reflexo de degluticcedilatildeo sensaccedilatildeo de bolo ou dor na hipofaringe tosse apoacutes

ter engolido o alimento regurgitaccedilatildeo nasal pigarros frequumlentes desconforto toraacutecico

ao deglutir sialorreacuteia alteraccedilotildees vocais apoacutes a alimentaccedilatildeo necessidade de beber

liacutequido para engolir o alimento soacutelido perda de peso e pneumonia de repeticcedilatildeo

Essas queixas podem variar de pessoa para pessoa dependendo da causa da

disfagia e podem vir associadas pois eacute muito comum a combinaccedilatildeo de mais de uma

queixa (JACOBI LEVY SILVA 2003 OLIVEIRA 2003 COLIN 2004)

Deve-se sempre investigar o sintoma disfagia uma vez que ele estaacute

frequumlentemente associado a alguma doenccedila Alguns sintomas satildeo mais comuns

dependendo de sua causa Na disfagia orofariacutengea observa-se dificuldade de iniciar

a degluticcedilatildeo seguida de tosse engasgos e regurgitaccedilatildeo nasal No entanto quando

o alimento apoacutes a degluticcedilatildeo paacutera ou fica preso no esocircfago sugere-se disfagia

esofaacutegica Se a disfagia soacute se manifesta com alimentos soacutelidos sugere-se disfagia

mecacircnica Caso a dificuldade seja para soacutelidos e liacutequidos pressupotildee-se distuacuterbio

neuromuscular Se esta for intermitente acompanhada de dor no peito deve ser

45

aventado espasmo esofaacutegico se for contiacutenuo considerar a hipoacutetese de acalasia

(doenccedila motora caracterizada por diminuiccedilatildeo do peristaltismo esofaacutegico) Jaacute a

disfagia neurogecircnica manifesta-se durante uma doenccedila neuroloacutegica que

desencadeie atrofia cerebral diminuiccedilatildeo do peso cerebral perda de neurocircnios

reduccedilatildeo da siacutentese de neurotransmissores e dificuldade na acomodaccedilatildeo e na

extensatildeo dos movimentos da degluticcedilatildeo o que acontece com mais frequumlecircncia em

idosos e pode ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica de doenccedilas neuroloacutegicas

(MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 JACOBI LEVY SILVA 2003)

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo

Ocorre o prolongamento da fase oral de preparaccedilatildeo do bolo alimentar

aumento do tecido adiposo e conjuntivo da liacutengua reduccedilatildeo da massa muscular e

das unidades motoras funcionais da liacutengua diminuiccedilatildeo da forccedila e da mobilidade

alteraccedilatildeo na propulsatildeo do bolo (TORRES 2002) diminuiccedilatildeo da forccedila na mordida e

na mastigaccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Haacute tambeacutem menor

salivaccedilatildeo e reduccedilatildeo das papilas linguais que juntamente com a diminuiccedilatildeo do

olfato durante o envelhecimento prejudicam a sensibilidade intra-oral (JACOBI

LEVY SILVA 2003) Proacuteteses mal-adaptadas satildeo causa prevalente de disfagia No

estudo realizado por CORTEacuteS et al 2003 constatou-se que cerca de 33 dos

idosos que usavam proacutetese apresentaram disfagia

46

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da sensibilidade na laringofaringe diminuiccedilatildeo do poder da

discriminaccedilatildeo sensitiva da laringofaringe atraveacutes do limiar de pressatildeo necessaacuteria

para o reconhecimento do bolo alimentar diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo anterior da

laringe aumento dos movimentos extras do osso hioacuteide causando uma degluticcedilatildeo

mais lenta que a dos jovens diminuiccedilatildeo do diacircmetro de abertura do segmento

faringo-esofacircgico (JACOBI LEVY SILVA 2003) No estudo realizado por Quintale

Pimentel Berenstein 2002 49 das mulheres com mais de 70 anos de idade

apresentam dificuldades na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da amplitude da contraccedilatildeo peristaacuteltica decorrente do

espessamento da musculatura involuntaacuteria diminuiccedilatildeo da pressatildeo de repouso do

segmento faringo-esofaacutegico aumento do efeito do refluxo gastro-esofaacutegico atraso

do esvaziamento esofaacutegico e aumento da dilataccedilatildeo esofaacutegica (JACOBI LEVY

SILVA 2003) Entre as mulheres de 60 a 69 anos de idade 25 relataram sensaccedilatildeo

de parada do bolo no esocircfago entre os homens da mesma faixa etaacuteria esse nuacutemero

aumenta para 40 Quando a idade avanccedila para aleacutem dos 70 anos diminui o

nuacutemero de mulheres com essa sensaccedilatildeo e permanece o nuacutemero de homens

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002)

47

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos

Os idosos por serem mais predisponentes agraves doenccedilas possuem maior

facilidade de desenvolverem disfagia A maioria das doenccedilas dos idosos eacute crocircnico-

degenerativa das quais podemos destacar as doenccedilas do sistema nervoso central

(Acidente Vascular Encefaacutelico Demecircncia Multiinfarto Doenccedila de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotroacutefica Doenccedila de Alzheimer Tumores do Tronco Encefaacutelico

e Poliomiosite) as cardiopatias as neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo e as doenccedilas

do esocircfago (JACOBI LEVY SILVA 2003) Como forma de exemplificar essas

ocorrecircncias seguem abaixo alguns estudos que comprovam o desenvolvimento de

disfagia em idosos enfermos

Em idosos que apresentam patologias diversas como Neoplasia Acidente

Vascular Encefaacutelico Doenccedila de Parkinson Doenccedila de Alzheimer e Atrofia Cerebral

podem ser observados sinais de disfagia Tais sinais satildeo dificuldade de mastigar e

de misturar o alimento agrave saliva manipulaccedilatildeo lenta do bolo na cavidade oral

dificuldade de ejeccedilatildeo do bolo estase do bolo no palato e restos de alimento no

assoalho da boca todos estes na fase oral da degluticcedilatildeo Jaacute na fase fariacutengea pode

ser visualizada em videofluoroscopia a permanecircncia do meio de contraste nas

valeacuteculas e nos recessos piriformes a realizaccedilatildeo de sucessivas degluticcedilotildees para a

limpeza do meio de contraste a reduccedilatildeo da contraccedilatildeo da faringe a reduccedilatildeo da

elevaccedilatildeo do osso hioacuteide e da laringe a reduccedilatildeo da duraccedilatildeo da elevaccedilatildeo da laringe

a dificuldade na abertura da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica a permeaccedilatildeo lariacutengea pelo

meio de contraste e a aspiraccedilatildeo durante a degluticcedilatildeo Portanto pode-se sugerir que

as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo satildeo mais comuns quando existe alguma doenccedila

associada (FIORESE et al 2004 SCHELP et al 2004)

48

Grande nuacutemero de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefaacutelico

necessita de sonda de alimentaccedilatildeo e em metade dos casos a disfagia pode

ocasionar a mudanccedila de consistecircncia alimentar de soacutelida para a pastosa

(ELMSTAHL et al 1999) Esses pacientes podem desenvolver pneumonia durante

o periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo e com isso passar mais tempo internados do que os

que natildeo desenvolveram disfagia (TEASELL et al 2002 PARKER et al 2004)

Os idosos com demecircncia apresentam alteraccedilatildeo do estado cognitivo o que

contribui para as alteraccedilotildees na alimentaccedilatildeo Estes pacientes apresentam na fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo engasgos tosse fadiga lentidatildeo para deglutir ato de

cuspir incapacidade de mastigar e engolir os alimentos e incapacidade de deglutir

saliva (SANCHES BILTON RAMOS 2000 IKEDA et al 2002) Aleacutem das

dificuldades na fase oral e na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo os idosos com a Doenccedila

de Alzheimer necessitam da ajuda de outra pessoa para os momentos de

alimentaccedilatildeo e de higiene oral Eles esquecem que estatildeo se alimentando e

permanecem por muito tempo com o alimento dentro da boca (SANCHES et al

2003) O esquecimento caracteriacutestico da Doenccedila de Alzheimer pode provocar parte

dos transtornos alimentares Muitas vezes os pacientes esquecem que se

alimentaram ou natildeo se alimentam nas horas habituais podendo resultar no aumento

ou na diminuiccedilatildeo do peso Constatou-se que a quantidade de alimentos ingeridos

diminui em 313 dos idosos Aleacutem das alteraccedilotildees jaacute relatadas observa-se

tambeacutem a ingestatildeo de objetos ou de alimentos inapropriados (SANCHES BILTON

RAMOS 2000)

Aleacutem das causas neuroloacutegicas de disfagia deve-se tambeacutem salientar a

importacircncia de se investigar a existecircncia de neoplasias de boca lesotildees ciruacutergicas de

cabeccedila e pescoccedilo que podem estar dificultando a preparaccedilatildeo e a degluticcedilatildeo do bolo

49

alimentar Traqueostomia doenccedilas de tireoacuteide exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo lesotildees virais

por herpes ou por citomegalovirus podem tambeacutem levar agrave disfagia

Os distuacuterbios motores esofagianos satildeo a principal causa de disfagia funcional

e de outros sintomas relacionados ao esocircfago como por exemplo a dor toraacutecica

(CLOUSE 1997) As esofagites divertiacuteculos carcinomas espasmos esofaacutegicos

acalaacutesia e esclerodermia satildeo outros agentes etioloacutegicos da disfagia Em pacientes

com doenccedilas do esocircfago a disfagia eacute muito prevalente podendo estar presente em

todos os casos e em muitos casos vem acompanhada de dor toraacutecica e de

regurgitamento (NASCIMENTO LEMME COSTA 2006)

A acalaacutesia promove disfagia constante e de localizaccedilatildeo baixa tanto para os

alimentos soacutelidos quanto para os liacutequidos Essas caracteriacutesticas podem ser

referentes agraves alteraccedilotildees motoras encontradas nessa patologia jaacute que apresenta

distuacuterbio completo da musculatura lisa alterando o peristaltismo e o esfiacutencter

esofagiano inferior (DOMINGUES LEMME 2001)

Por ser comum a presenccedila de muacuteltiplas patologias em idosos o que

consequumlentemente requer a utilizaccedilatildeo de muitos medicamentos dos quais vaacuterios

apresentam como efeito adverso alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo faz-

se importante conhecer a magnitude da disfagia iatrogecircnica Esta foi dividida em trecircs

categorias disfagia seguida de cirurgia e terapia radioteraacutepica por cacircncer de cabeccedila

e de pescoccedilo disfagia esofaacutegica e disfagia orofariacutengea causada por distuacuterbio

neuroloacutegico iatrogecircnico Existem vaacuterios mecanismos ciruacutergicos e vaacuterios

medicamentos que podem produzir alteraccedilotildees neuroloacutegicas e disfagia orofariacutengea

A disfagia iatrogecircnica ocorre tanto pela quantidade quanto pelo tipo de

medicamento utilizado com o avanccedilar da idade Dentre as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo

causadas por medicamentos pode-se destacar a diminuiccedilatildeo do funcionamento da

50

musculatura involuntaacuteria da mobilidade esofaacutegica e das pressotildees do esfiacutencter

esofaacutegico inferior ressecamento excessivo da cavidade oral (xerostomia) que pode

ser causada por anticolineacutergicos antidepressivos anti-histamiacutenicos

broncodilatadores antiespasmoacutedicos anti-hipertensivos sedativos e hipnoacuteticos

diminuiccedilatildeo do paladar e inibiccedilatildeo do iniacutecio da preparaccedilatildeo do bolo alimentar e do

disparo do reflexo de degluticcedilatildeo (JACOBI LEVY SILVA 2003) Existem estudos

que relatam a influecircncia da utilizaccedilatildeo de medicamentos neuroleacutepticos com efeitos

extrapiramidais no desenvolvimento de disfagia em idosos Dentre as alteraccedilotildees

encontradas podem-se citar diminuiccedilatildeo do niacutevel de excitaccedilatildeo reduccedilatildeo do controle

do Tronco Cerebral na degluticcedilatildeo transtorno de movimentos bloqueio da junccedilatildeo

neuromuscular miopatia diminuiccedilatildeo da sensibilidade da orofaringe alteraccedilotildees

salivares (BUCHHOLZ 1995 SOKOLOFF PAVLAKOVIC 1997)

A diminuiccedilatildeo na salivaccedilatildeo pode prejudicar o rendimento durante a preparaccedilatildeo

do bolo alimentar provocando dificuldades no momento da degluticcedilatildeo

especialmente nos casos de disfagia orofariacutengea neurogecircnica

Muitos medicamentos apresentam accedilatildeo anticolineacutergica que reduz a salivaccedilatildeo

Dentre os mais comuns temos os antidepressivos triciacuteclicos anti-histamiacutenicos e

anticolineacutergicos Mesmo em pacientes com disfagia orofariacutengea apresentando

queixa de sialorreacuteia medicamento com propriedades anticolineacutergicas na maioria dos

casos agrava o quadro Embora os anticolineacutergicos devam reduzir o volume salivar

acompanha o aumento da viscosidade que normalmente torna o manejo da

salivaccedilatildeo mais difiacutecil

O aumento da salivaccedilatildeo eacute resultado da utilizaccedilatildeo de medicamentos que

estimulam a accedilatildeo anticolineacutergica Isso inclui diretamente os antagonistas

colineacutergicos (Betanecol) e anticolinesterases (como piridostigmine e outros faacutermacos

51

utilizados no tratamento da Miastenia Gravis) O benzodiazepiacutenico Clonazepam que

diminui o niacutevel de consciecircncia e dissincroniza o processo de degluticcedilatildeo tambeacutem tem

sido associado ao aumento da salivaccedilatildeo embora esta seja a razatildeo para se

especular que isso deve ser na realidade devido agrave deficiente liberaccedilatildeo da saliva

como resultado da supressatildeo na induccedilatildeo da benzodiazepina pela regulaccedilatildeo cerebral

da degluticcedilatildeo (BUCHHOLZ 1995)

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso

Com o objetivo de identificar estudos sobre a ocorrecircncia de disfagia em

idosos realizamos pesquisa das bases de dados MEDLINE (1966-1996 e 1997-

2008) LILACS SCIELO Coleccedilotildees e Library Cochrane Foram encontrados alguns

estudos direcionados agrave disfagia exclusivamente em idosos (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS 2000 LOW et al 2001

EKBERG et al 2002 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002 SANCHES et

al 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) e outros incluiacuteram em

suas amostras jovens adultos jovens e idosos (CHOUINARD LAVIGNE

VILLENEUVE 1998 ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002

HUDSON et al 2002 SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004) A grande

maioria procurou descrever a disfagia em populaccedilotildees mais restritas e com

caracteriacutestica especiacuteficas buscando identificar queixas de degluticcedilatildeo em pessoas

com doenccedilas relacionadas agrave disfagia

A busca dos artigos foi realizada com os descritores ldquodysphagiardquo ldquoelderlyrdquo

ldquoold peoplerdquo ldquopopulationrdquo e ldquocommunityrdquo para a pesquisa nas bases de dados

52

internacionais ldquodisfagiardquo ldquoidosos e ldquocomunidaderdquo combinadas para as bases

nacionais Essa busca confirmou a escassez de estudos de base populacional para

pesquisar a ocorrecircncia de disfagia em idosos que vivem em comunidade A maioria

teve sua amostra colhida dentro de cliacutenicas hospitais e casas de repouso para

idosos (ver tabela 1)

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continua) Autor principal

Ano da publicaccedilatildeo

Tamanho da amostra

Local do estudo participantes

Delineamento Observaccedilotildees

CHOUINARD

LAVIGNE

VILLENEUVE

1998 47 pacientes Hospital of Sisters

of Clarityat Ottawa

Health Service

(SCOHS)

prontuaacuterio de

pacientes que

morreram no

hospital nos uacuteltimos

dois anos com

diagnoacutestico inicial

de demecircncia

Retrospectivo Objetivo de identificar

sinais cliacutenicos em

pacientes com

demecircncia avanccedilada

associados com morte

por pneumonia

ELMSTAringHL et

al

1999

38 pacientes

Departaments of

Geriatric Medicine

and Neurology

Malmo University

Hospital Sweden

pacientes com

idade entre 53 e 89

anos apresentando

queixa subjetiva de

disfagia apoacutes AVC

Longitudinal

1994-1996

Objetivo de estudar os

efeitos da terapia

fonoaudioloacutegica nas

variaacuteveis nutricionais

e antropomeacutetricas

SANCHES

BILTON

RAMOS

2000

16 idosos

Ambulatoacuterio de

Neuropsiquiatria do

Centro de Estudos

do Envelhecimento

UNIFESPPaciente

s com faixa etaacuteria

de 70 a 91 anos

com demecircncia

Transversal Objetivo de descrever

a prevalecircncia de

alteraccedilotildees na

alimentaccedilatildeo de idosos

demenciados

53

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo) Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

LOW et al 2001 40 idosos Princess Margaret

Hospital

Christchurch New

Zealand pacientes

com Deonccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

dentre outras

patologias

neuroloacutegicas que

fizeram

videofluoroscopia

da degluticcedilatildeo no

referido hospital no

periacuteodo de primeiro

de janeiro de 1996

ateacute trinta de junho

de 1997 pacientes

com deacuteficit

cognitivo desde o

nascimento foram

excluiacutedos

Coorte

retrospectivo

Objetivo de investigar

os desfechos cliacutenicos

e o grau de

cumprimento das

orientaccedilotildees dadas

aos doentes com

disfagia e o efeito do

cumprimento destas

orientaccedilotildees na

incidecircncia de morte

por infecccedilotildees e por

pneumonias

aspirativas

IKEDA et al

2002

23 pacientes

com Demecircncia

Frono-temporal

25 pacientes

com Demecircncia

Semacircntica

43 com Doenccedila

de Alzheimer

Addenbrookenacutes

Hospital

Cambridge

England

Transversal

Objetivo de investigar

a frequumlecircncia de

mudanccedila nos haacutebitos

alimentares e as

consequumlecircncias

dessas mudanccedilas

aplicando questionaacuterio

com os cuidadores

ODA et al

2002

22 pacientes

Setor de

investigaccedilatildeo em

doenccedilas

neuromusculares

da disciplina de

neurologia da

UNIFESP-EPM

Pacientes entre 19

e 74 anos com

Miastenia Grave e

queixa de disfagia

orofariacutengea

Transversal

Avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica

nasofibrolaringoscopia

e manometria de

esfiacutencter esofaacutegico

superior com o

objetivo de confirmar

as queixas de

disfagia

54

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

EKBERG et al 2002 360 idosos e 28

profissionais de

sauacutede

Participaram

pacientes e

profissionais de 37

enfermarias e

cliacutenicas distribuiacutedas

pela Alemanhatilde

Franccedila Espanha e

Reino Unido os

pacientes tinham

meacutedia de idade de

71 anos e muitos

apresentavam

doenccedilas graves

como AVC

Doenccedila de

Alzheimer Doenccedila

de Parkinson e

cacircncer

Transversal Objetivo de mensurar

o impacto da disfagia

na qualidade de vida

dos pacientes e a

relaccedilatildeo entre o

suporte psicoloacutegico e

a frequumlecircncia do

diagnoacutestico e do

tratamento da

disfagia

QUINTALE

PIMENTEL

BERENSTEIN

2002

100 idosos

Pacientes com

idade entre 60 e 80

anos que natildeo

possuiacuteam

rebaixamento

cognitivo eou

alteraccedilatildeo

neuroloacutegica

Transversal

Objetivo de avaliar as

mudanccedilas

anatomofisioloacutegicas

da mastigaccedilatildeo e as

modificaccedilotildees nos

haacutebitos alimentares

do indiviacuteduo idoso

normal

HUDSON et al

2002

20 pacientes

Neuromuscular

Clinica at the

University Campus

London Health

Sciences Centre

pacientes com

idades entre 21 e

80 anos com

Miastenia Grave

que referiram

dificuldades de

degluticcedilatildeo

Transversal

Objetivo de

determinar a acuraacutecia

do exame cliacutenico para

predizer a ocorrecircncia

de aspiraccedilatildeo em

pacientes com

Miastenia Grave

determinar a

frequumlecircncia de

aspiraccedilatildeo silenciosa

descrever o padratildeo de

da disfagia

orofariacutengea na

Miastenia Grave

55

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Conclusatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

SANCHES et

al

2003 26 idosos Ambulatoacuterio de

Geriatria do Centro

de Estudos do

Envelhecimento e

no Departamento

de Diagnoacutestico por

Imagem da

UNIFESP

pacientes com

Doenccedila de

Alzheimer de grau

leve e moderado

com meacutedia de

idade de 825 anos

Transversal

descritivo

analiacutetico

Objetivo de descrever

a dependecircncia na

alimentaccedilatildeo

descrever a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas

fases oral fariacutengea e

esofaacutegica por meio de

videofluoroscopia

comparar o grau de

dependecircncia na

alimentaccedilatildeo entre as

demecircncias leve e

moderada

SCHELP et al

2004

102 pacientes

Hospital das

Cliacutenicas de

Medicina de

Botucatu

Pacientes com 32 a

92 anos de idade

com diagnoacutestico de

AVE hemorraacutegico

ou isquecircmico

internados no

periacuteodo de janeiro

de 2002 agrave janeiro

de 2003

Transversal

Foram realizadas

avaliaccedilotildees cliacutenicas

pelo neurologista e

pelo fonoaudioacutelogo e

exames

complementares TC

de cracircnio

Ressonacircncia

Magneacutetica e

Videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo para

determinar a

incidecircncia de disfagia

apoacutes AVE

FIORESE et al

2004

128 exames de

pacientes

Exames coletados

no acervo dp Setor

de Degluticcedilatildeo do

Centro de Medicina

Diagnoacutestica Fleury

exames de

pacientes com

queixas de disfagia

e com diferentes

doenccedilas de base

AVC Doenccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

Esclerose Muacuteltipla

Atrofia de Cerebelo

Transversal Objetivo de descrever

e comparar as

alteraccedilotildees de maior

ocorrecircncia nas fases

oral e fariacutengea da

degluticcedilatildeo em

pacientes com idade

entre 20 e 93 anos

56

Estudos em comunidade satildeo muito raros por isso foram encontrados apenas

trecircs estudos (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 e KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) O primeiro foi realizado em 1990 na cidade de

Leiden Holanda como continuaccedilatildeo de um estudo anterior realizado com os idosos

da cidade O estudo realizado em 1991 pesquisou pessoas moradoras de Malmouml

cidade proacutexima agrave Suiacuteccedila e descreveu resultados mais direcionados a alteraccedilotildees

esofaacutegicas O estudo mais recente realizado com o objetivo de estimar a ocorrecircncia

de disfagia em idosos que vivem em comunidade foi realizado no Japatildeo em 2004

(ver tabela 2) Natildeo foram identificados nas bases de dados estudos dessa natureza

realizados no Continente Americano

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (continua)

AUTOR

PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

BLOEM et al 1990

Estudo de Coorte

Determinar a prevalecircncia de disfagia subjetiva em uma populaccedilatildeo de idosos vivendo na comunidade

Local Leiden Holand Populaccedilatildeo alvo 1259 moradores com idade de 85 anos ou mais Coleta destes 1259 977 foram visitados em suas casas em dezembro de 1985 para participarem de anamnese meacutedica e mini exame do estado mental Em agosto de 1988 foi aplicado questionaacuterio sobre dificuldades de degluticcedilatildeo ou presenccedila de engasgos ou os dois Anaacutelise dados sobre degluticcedilatildeo foram avaliados em 136 idosos destes quem respondeu positivamente para pelo menos uma das perguntas sobre dificuldades na degluticcedilatildeo foi considerado disfaacutegico

As respostas fornecidas pelos entrevistados demonstram que a disfagia eacute comum em idosos com mais de 87 anos Como tambeacutem que existe a correlaccedilatildeo entre disfagia e doenccedilas do sistema nervoso central

Dos entrevistados 16 responderam positivamente para pelo menos uma das questotildees A disfagia natildeo estaacute relacionada agrave idade sexo ou escore do mini-mental Doenccedilas do sistema nervoso central ou alteraccedilotildees de esocircfago satildeo mais comuns em disfaacutegicos do que em natildeo disfaacutegicos Seis dos idosos pesquisados apresentaram disfagia severa

57

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (conclusatildeo)

AUTOR PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

LINDGREN JANZON 1991

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de queixas de degluticcedilatildeo e esofaacutegicas na populaccedilatildeo em geral

Local Malmouml proacuteximo a Suiacuteccedila Populaccedilatildeo alvo 600 pessoas de ambos os sexos divididos nas faixa etaacuteria de 50-59 60-69 e 70-79 Coleta foi enviado para as pessoas questionaacuterio com 44 questotildees sobre problemas durante a alimentaccedilatildeo mudanccedilas no haacutebito alimentar duraccedilatildeo dos sintomas e investigaccedilatildeo de presenccedila de refluxo gastro esofaacutegico Anaacutelise para validar o estudo 46 pessoas com sintomas de obstruccedilatildeo e de refluxo foram entrevistadas por telefone e examinadas por especialista em cabeccedila e pescoccedilo

Dos entrevistados 35 relataram queixa de degluticcedilatildeo ou esofaacutegica onde a mais comum foi a de refluxo gastro esofaacutegico Obstruccedilatildeo do bolo foi relatada por 3 dos entrevistados Engasgos frequumlentes durante a alimentaccedilatildeo foram referidos por 11 das pessoas onde algumas referem engasgos diaacuterios e outras pelo menos uma vez por semana Destes 42 procuraram atendimento meacutedico para pesquisar os engasgos 9 perceberam alteraccedilatildeo vocal

Concluiu-se que o Refluxo gastro esofaacutegico eacute um sintoma comum na populaccedilatildeo e a obstruccedilatildeo eacute menos comum Natildeo foram encontradas doenccedilas orgacircnicas graves nas pessoas examinadas

KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de disfagia entre as pessoas idosas que moram em casa em uma comunidade

Local Akita-Ilha Honshu- Japatildeo Populaccedilatildeo alvo 1313 idosos com 65 anos ou mais de idade Coleta foi aplicado questionaacuterio com questotildees sobre caracteriacutesticas sociodemograacuteficas histoacuteria pregressa de AVC doenccedilas e disfagia aleacutem de um questionaacuterio sobre atividades de vida diaacuteria Anaacutelise a pessoa que referir sintomatologia severa foi considerada disfaacutegico os idosos foram divididos em trecircs faixas etaacuterias foi verificado quem apresentava disfagia e depois comparado com as pessoas que tinham histoacuteria de AVC

A prevalecircncia de disfagia no presente estudo foi de 138 A prevalecircncia de disfagia cresce com a idade Natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre a quantidade de homens e mulheres difaacutegicos

Concluiu-se que a aplicaccedilatildeo de questionaacuterios de triagem para disfagia na populaccedilatildeo natildeo eacute importante apenas para a prevenccedilatildeo de pneumonias aspirativas mas tambeacutem para manutenccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria A disfagia

apresenta-se em maior quantidade nos que possuem histoacuteria preacutevia de AVC como tambeacutem para os que tecircm problemas de sauacutede e para os que apresentaram menor desempenho na escala de atividades de vida diaacuteria

58

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede

A disfagia em idosos pode levar a graves consequumlecircncias principalmente

naqueles que se encontram hospitalizados ou institucionalizados A disfagia por

gerar dificuldades na ingestatildeo de alimentos pode levar a quadros de aspiraccedilatildeo

desnutriccedilatildeo depressatildeo e ateacute a morte As refeiccedilotildees estatildeo sempre no foco das

reuniotildees familiares e nas celebraccedilotildees de feriados A disfagia destroacutei as

oportunidades sociais e dificulta a relaccedilatildeo entre paciente e seus cuidadores e

familiares Problemas psicossociais tambeacutem podem advir pois ao apresentar

comportamentos constrangedores ao alimentar-se como engasgar-se tossir ou

espirrar o idoso tende evitar essas situaccedilotildees uma vez que elas podem levaacute-lo ao

isolamento social Constatou-se que pacientes com disfagia passaram a apresentar

sensaccedilatildeo de ansiedade e de pacircnico durante a alimentaccedilatildeo acompanhada de maior

fragilidade falta de autoconfianccedila com limitaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais A maioria dos

doentes que tinham anteriormente o momento das refeiccedilotildees como prazeroso e

como forma de reunir pessoas passaram a evitar esses momentos Assim sendo a

disfagia eacute uma desordem que influencia negativamente a vida do paciente nos

contextos social emocional e funcional diminuindo a qualidade de vida do idoso

(EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO BURDESE 2007)

A pneumonia a desidrataccedilatildeo e a desnutriccedilatildeo tambeacutem provocam grande

transtorno na vida de pacientes e de familiares como tambeacutem ao serviccedilo de sauacutede

Esses eventos satildeo prevalentes nos idosos que apresentam disfagia e favorecem o

aumento do nuacutemero e do tempo de internaccedilatildeo e com alto risco de letalidade

podendo chegar a 50 dos casos (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

NOGALES 1998 RAMOS 2002 HERBERT et al 2003)

59

18 Justificativa do estudo

Natildeo haacute duvidas quanto agrave necessidade de se conhecer a realidade da disfagia

entre a populaccedilatildeo idosa Este sintoma cliacutenico pode ser reflexo de uma infinidade de

doenccedilas que acabam por ocasionar efeitos negativos sobre a sauacutede Estudos

populacionais que retratam a prevalecircncia de sintomas relacionados agrave disfagia em

idosos que vivem em comunidade satildeo raros e este eacute o primeiro realizado no Brasil

com esse perfil o que ressalta a importacircncia da referida dissertaccedilatildeo Caracterizar

esses sintomas poderaacute promover agrave abertura de novas possibilidades de atuaccedilatildeo na

sauacutede do idoso que vislumbrem a prevenccedilatildeo de doenccedilas como as pneumonias

aspirativas aleacutem de outras consequumlecircncias como a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo e a

aspiraccedilatildeo de alimentos

Os resultados da pesquisa podem auxiliar no planejamento do sistema de

sauacutede vislumbrando a prevenccedilatildeo de tais acontecimentos promovendo a reduccedilatildeo

dos gastos com a permanecircncia de idosos em enfermarias e Unidades de Tratamento

Intensivo de muitos hospitais puacuteblicos como tambeacutem podem reduzir a mortalidade

por problemas respiratoacuterios em idosos Em estudo americano a incidecircncia de

disfagia em pacientes internados em hospital entre 1979 e 1989 sofreu aumento de

trecircs casos1000 internaccedilotildees para 10 casos1000 internaccedilotildees (TALLEY et al 1992)

Aleacutem dos impactos na sauacutede fiacutesica a disfagia tambeacutem age no emocional

uma vez que o idoso com disfagia procura o isolamento para privar-se de

constrangimentos no momento da alimentaccedilatildeo Esse comportamento reduz as

habilidades comunicativas e sociais o que favorece o desenvolvimento de

patologias psicossociais e a depressatildeo comprometendo assim a qualidade de vida

do indiviacuteduo

60

A disfagia afeta de forma importante a qualidade de vida de seus portadores

Para o enfrentamento eficiente desses transtornos eacute necessaacuterio que a equipe de

sauacutede e o proacuteprio sistema estejam preparados para lidar com tais aspectos da sauacutede

do idoso e possam realizar as condutas corretas prestando o melhor atendimento e

conhecendo as possibilidades de encaminhamento e de tratamento para a disfagia

Existem muitas diferenccedilas de conduta entre a identificaccedilatildeo e o tratamento da

disfagia e isso pode ser decorrente das diferenccedilas nacionais ou locais existentes

Todavia a diferenccedila entre o nuacutemero de internos com disfagia em cliacutenicas e hospitais

eacute relevante varia de 3 a 50 Essa diferenccedila entre a proporccedilatildeo de pacientes com

disfagia impotildee demandas muito diferentes para os profissionais de sauacutede o que

pode levar a uma diferenccedila na experiecircncia dos meacutedicos para comunicar

diagnosticar ou tratar as dificuldades de degluticcedilatildeo Em estudo realizado com

profissionais de sauacutede de diferentes paiacuteses da Europa os entrevistados relataram

formas diferentes de diagnosticar a disfagia e a dificuldade em realizaacute-lo Alguns

relataram que eacute faacutecil diagnosticar a disfagia observando o paciente no momento da

refeiccedilatildeo Outros acham difiacutecil identificar a disfunccedilatildeo talvez porque acreditem que a

disfagia seja consequumlecircncia de outras doenccedilas graves ou ateacute mesmo em algumas

vezes esteja relacionada agrave depressatildeo (EKBERG et al 2002)

61

2 Objetivos 21 Objetivo geral

Identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea

urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute

22 Objetivos especiacuteficos

bull Identificar a prevalecircncia de sintomas sugestivos nas diferentes modalidades

de disfagia (oral e fariacutengea)

bull Identificar a frequumlecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

bull Identificar o perfil socioeconocircmico de idosos que apresentam disfagia

bull Identificar fatores epidemioloacutegicos demograacuteficos e cliacutenicos associados agrave

ocorrecircncia de disfagia em idosos na comunidade estudada

62

3 Meacutetodo 31 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal com base em inqueacuterito domiciliar cujo

objetivo foi pesquisar a presenccedila de disfagia em idosos que vivem no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute nos meses de abril e maio de

2008 Os participantes desse estudo foram avaliados atraveacutes de uma uacutenica

entrevista na qual se investigou a ocorrecircncia de variaacuteveis de interesse em disfagia

No delineamento transversal a avaliaccedilatildeo ocorre no momento estudado natildeo

sendo possiacutevel estabelecer relaccedilotildees de temporalidade entre as variaacuteveis analisadas

(KELSEY THOMPSON EVANS 1986) Esse delineamento torna possiacutevel a

condiccedilatildeo em um dado ponto no tempo entre aqueles que estatildeo sob o risco de

desenvolvecirc-la Ou seja estima-se a prevalecircncia da condiccedilatildeo sendo por causa

disso tambeacutem denominado de estudo de prevalecircncia (FLETCHER FLETCHER

WAGNER 1988)

63

32 Local da pesquisa

A pesquisa englobou a aacuterea de captaccedilatildeo do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso do

Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute

percorrendo o bairro Rodolfo Teoacutefilo do municiacutepio de Fortaleza Cearaacute (ver figura 3)

Este bairro foi escolhido por ser heterogecircneo possuir pessoas de diversas classes

sociais o que permite a observaccedilatildeo da disfagia em pessoas de diferentes situaccedilotildees

soacutecio-econocircmicas Apenas um bairro foi escolhido para que os idosos pesquisados

pudessem ser acompanhados por uma equipe de profissionais de sauacutede permitindo

a realizaccedilatildeo de um estudo de coorte neste bairro

O bairro Rodolfo Teoacutefilo estaacute localizado na regiatildeo norte da cidade de

Fortaleza no estado do Cearaacute-Brasil Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento

Humano do Municiacutepio- por bairro (IDHM-B) da Regional III do municiacutepio de Fortaleza

no ano de 2000 pocircde-se constatar que o Bairro Rodolfo Teoacutefilo apresentou iacutendice

meacutedio em relaccedilatildeo agrave meacutedia de anos de estudo do chefe de famiacutelia alta taxa de

alfabetizaccedilatildeo e baixa renda meacutedia do chefe de famiacutelia (em salaacuterios miacutenimos) Esses

resultados permitem concluir que o bairro Rodolfo Teoacutefilo possui meacutedio iacutendice de

desenvolvimento humano Com esse resultado pode-se comparar o bairro Rodolfo

Teoacutefilo com a grande maioria dos bairros do municiacutepio de Fortaleza pois de 114

bairro oficiais de Fortaleza 66 obtiveram meacutedios iacutendices de IDH 41 obtiveram

baixos iacutendices de IDH e apenas 7 obtiveram altos iacutendices de IDH (Prefeitura

Municipal de Fortaleza- Secretaria Municipal de Planejamento e Orccedilamento- SEPLA

2000)

64

O Bairro foi dividido de acordo com o IBGE em 21 setores censitaacuterios e cada

setor comportava cerca de 250 residecircncias Esse bairro foi selecionado para a

pesquisa por conveniecircncia operacional visto que estaacute localizado no entorno do

Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra

A pesquisa foi realizada com 577 idosos pessoas com sessenta anos ou

mais de idade residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo que tem segundo o uacuteltimo censo

1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os idosos que residiam na comunidade

em estudo independente de seu estado de sauacutede fiacutesico e mental de sua condiccedilatildeo

social e econocircmica de sua raccedila de seu sexo ou de sua escolaridade Nos casos de

pacientes sondados ou que tenham sido submetidos agrave gastrostomia natildeo foi

necessaacuterio responder as questotildees sobre disfagia pois natildeo poderiam responder o

formulaacuterio com dados referentes ao momento presente mas apenas ao histoacuterico de

sua alimentaccedilatildeo jaacute que no momento da entrevista natildeo estavam com dieta via oral

Foram excluiacutedos do estudo todos os idosos impossibilitados de responder o

formulaacuterio por apresentarem limitaccedilatildeo comunicativa e natildeo disporem de informante

apto para responder as questotildees do formulaacuterio bem como os idosos que se

recusaram a participar do inqueacuterito

65

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores

Foram selecionados curriacuteculos de pessoas com experiecircncia em pesquisa de

campo Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram idade escolaridade boa eloquumlecircncia

responsabilidade compromisso disponibilidade de tempo e familiaridade com o local

da pesquisa

Desta seleccedilatildeo foram escolhidos dez entrevistadores cinco estudante de

enfermagem uma estudante de psicologia uma nutricionista duas terapeutas

ocupacionais e uma professora de Ensino Fundamental

35 Treinamento da equipe de entrevistadores

Apoacutes a seleccedilatildeo os entrevistadores receberam treinamento apropriado para

evitar vieses na aplicaccedilatildeo do formulaacuterio buscando a maior qualidade possiacutevel dos

resultados

Durante o treinamento as questotildees foram lidas e discutidas para que todas as

duacutevidas fossem dirimidas Os entrevistadores de campo receberam orientaccedilotildees

sobre como abordar o idoso e seus familiares baseado no Manual da Pesquisa

onde estatildeo todas as definiccedilotildees de variaacuteveis procedimentos de preenchimento do

questionaacuterio forma de correccedilatildeo das questotildees dentre outras informaccedilotildees

Os mapas foram expostos e explicados os entrevistadores foram orientados

como deveriam se guiar pelos mapas e como deveriam percorrer os setores

censitaacuterios passando de casa em casa obedecendo ao sentido horaacuterio de forma a

minimizar o tempo do percurso Apoacutes a demonstraccedilatildeo foram entregues os materiais

66

que seriam utilizados durante as entrevistas Todos os participantes demonstraram

muito interesse e participaram efetivamente do treinamento com perguntas e com

sugestotildees

36 Estudo-piloto

Na semana seguinte ao treinamento os entrevistadores aplicaram o

formulaacuterio em 20 idosos da comunidade com o objetivo de conhecer melhor as

questotildees e perceber as dificuldades no momento da visita Neste momento foram

identificadas as questotildees que necessitavam de reformulaccedilatildeo para facilitar a

compreensatildeo do idoso durante a entrevista Partindo das dificuldades encontradas

as questotildees foram reestruturadas

37 Supervisatildeo e controle de qualidade

Todas as etapas da pesquisa foram devidamente controladas e

supervisionadas pela pesquisadora e pela supervisora de campo desde a seleccedilatildeo

dos entrevistadores ateacute a entrega dos formulaacuterios preenchidos ao digitador

Agrave supervisora de campo coube as seguintes atribuiccedilotildees manter contato direto

com os entrevistadores organizar e entregar semanalmente o material da

pesquisa receber os formulaacuterios preenchidos revisar os formulaacuterios com os

entrevistadores verificar a consistecircncia dos dados colhidos revisitando por

67

amostragem alguns idosos entrevistados preencher a coluna de coacutedigo do

formulaacuterio e encaminhar o formulaacuterio para digitaccedilatildeo

A verificaccedilatildeo da confiabilidade das respostas foi realizada a partir do sorteio

de cinco por cento dos formulaacuterios aplicados para que estes idosos fossem

novamente entrevistados pela supervisora de campo Essa estrateacutegia orientou o

pesquisador nas reuniotildees perioacutedicas com os entrevistadores podendo observar o

desempenho e assim corrigir possiacuteveis falhas na coleta dos dados

38 Instrumentos

Para a coleta dos dados socio-demograacuteficos e de caracterizaccedilatildeo dos idosos

da pesquisa foi utilizado formulaacuterio baseado nos instrumentos Brazilian

Multidimensional Functional Assessment Questionare - BOMFAQ (BLAY RAMOS

MARI 1988) Brazilian Old Age Schedule ndash BOAS (VERAS COUTINHO 1994)

Medida de Independecircncia Funcional - MIF (RIBERTO et al 2001) e Functional

Autonomy Meassurement System - SMAF (HEBERT CARRIER BILODEAU 1988)

que avaliam a percepccedilatildeo subjetiva do idoso a sauacutede fiacutesica e mental (aspectos

cognitivos e emocionais) independecircncia no dia-a-dia suporte social e familiar e

utilizaccedilatildeo de serviccedilos Este formulaacuterio faz parte de uma pesquisa multicecircntrica

intitulada ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos residentes em aacuterea urbana

de Fortaleza-CErdquo aprovada com o nuacutemero 0708 no COMEPE (ver anexo A)

Inqueacuteritos semelhantes estatildeo sendo realizados em Satildeo Paulo Rio de Janeiro e

Bambuiacute Em Fortaleza foram acopladas outras trecircs pesquisas que utilizaram a

68

mesma estrutura e a mesma populaccedilatildeo de estudo dentre elas o inqueacuterito de

disfagia

Do formulaacuterio da pesquisa multicecircntrica foram selecionadas algumas

perguntas de interesse para a pesquisa de disfagia dentre elas as informaccedilotildees

referentes ao perfil dos idosos como identificaccedilatildeo e dados soacutecio-demograacuteficos

(sexo idade faixa etaacuteria estado civil escolaridade e conviacutevio domiciliar) condiccedilatildeo

econocircmica (renda mensal do idoso e renda mensal da famiacutelia do idoso) busca de

serviccedilos de sauacutede internaccedilatildeo hospitalar e morbidade referida

O mesmo formulaacuterio forneceu ainda informaccedilotildees sobre outro aspecto

importante para a caracterizaccedilatildeo do idoso a capacidade funcional definida como o

potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas suas atividades de

forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO 2000) Estudada

na Europa e nos Estados Unidos na aacuterea de sauacutede do trabalhador passou a ser

estudada na deacutecada de 1940 nos idosos diante do aumento na prevalecircncia de

doenccedilas crocircnicas nos Estados Unidos Para a mensuraccedilatildeo destas funccedilotildees em

1963 Katz criou um modelo que avalia as Atividades da Vida Diaacuteria- AVDs

(transfererir-se de uma posiccedilatildeo para outra alimenta-se vestir-se banhar-se conter-

se para ir ao banheiro e higienizar-se sozinho apoacutes o uso do banheiro) (Katz 1983)

Das questotildees sobre atividade de vida diaacuteria do formulaacuterio de capacidade funcional

foram selecionadas para compor o quadro de variaacuteveis independentes da pesquisa

de disfagia as cinco AVDs baacutesicas alimentaccedilatildeo vestuaacuterio banho transferecircncia e

continecircncia que foram relacionadas com a ocorrecircncia da disfagia nos idosos

entrevistados

Para coletar as queixas relacionadas agrave presenccedila de disfagia foi utilizado

formulaacuterio baseado no instrumento aplicado por Kawashima Motohashi Fujishima

69

em 2004 no Japatildeo poreacutem aperfeiccediloado seguindo a literatura especializada

(BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS

2000 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) O formulaacuterio de disfagia

continha 18 questotildees que abordavam aspectos relacionados agraves fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo permitindo a detecccedilatildeo de possiacuteveis alteraccedilotildees Nessa pesquisa natildeo

foi abordada a fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo pois a disfagia esofaacutegica natildeo eacute objeto

de estudo especificamente da fonoaudiologia e geralmente estaacute associada a fatores

orgacircnicos Cada uma das 18 perguntas foi estruturada possibilitando a escolha de

apenas uma resposta buscando colher informaccedilotildees sobre a presenccedila e a

frequumlecircncia de sintomatologia compatiacutevel com disfagia (ver apecircndice A)

39 Sistemaacutetica das entrevistas

A coleta de dados foi iniciada no mecircs de abril e finalizada no mecircs de maio de

2008 Durante a coleta os entrevistadores seguiram as instruccedilotildees fornecidas no

treinamento e no manual da pesquisa

As aacutereas pesquisadas foram divididas para os dez entrevistadores de forma

que cada um se responsabilizou por quantidade semelhante de setores censitaacuterios

A partir do mapa do bairro pesquisado os setores censitaacuterios foram ampliados para

facilitar a localizaccedilatildeo geograacutefica dos entrevistadores

Apoacutes as orientaccedilotildees e a entrega dos materiais os entrevistadores dirigiram-

se para suas aacutereas geograacuteficas preacute-determinadas Cada um dos entrevistadores

seguiu o percurso traccedilado previamente pela pesquisadora percorrendo os

70

quarteirotildees dos setores censitaacuterios em sentido horaacuterio baseando-se no sistema

utilizado pelo IBGE (ver figura 4)

Os entrevistadores visitaram todas as casas indagando se ali morava algum

idoso Nas casas em que a resposta foi positiva e em que o idoso estava presente o

entrevistador solicitou que o idoso ou o responsaacutevel lesse a carta de apresentaccedilatildeo

Se apoacutes a leitura da carta o idoso aceitou participar da pesquisa o entrevistador

apresentou o termo de consentimento livre e esclarecido caso o idoso tenha

aceitado os termos listados a pesquisa pocircde ser iniciada

O entrevistador aplicou o formulaacuterio lendo cada pergunta de forma literal para

evitar distorccedilotildees em seu sentido Ao finalizar todo o formulaacuterio o entrevistador

seguiu para a casa vizinha e assim sucessivamente ateacute que todas as casas do setor

censitaacuterio tivessem sido visitadas

Nas casas onde o idoso natildeo estava presente ou recusou-se a participar

naquele momento foi agendada uma proacutexima visita Se na segunda visita o idoso

continuava impossibilitado de participar o entrevistador agendou uma terceira visita

Caso o idoso tenha permanecido ausente ou tenha se recusado a participar apoacutes

trecircs tentativas ele foi excluiacutedo da pesquisa

71

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser percorrido

72

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis

Disfagia oral corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam com

frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

aumento no tempo das refeiccedilotildees diminuiccedilatildeo do vedamento labial presenccedila de

restos de alimento na boca (diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral) regurgitaccedilatildeo

nasal (alteraccedilatildeo no vedamento de vias aeacutereas superiores) (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia Fariacutengea corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam

com frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

engasga com os alimentos entalo do alimento na garganta mudanccedila vocal durante

ou apoacutes a alimentaccedilatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia orofariacutengea disfagia referente aos idosos que referem pelo menos um dos

sinais de disfagia oral e pelo menos um dos sinais de disfagia fariacutengea (BLOEM et

al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia idosos que apresentaram sintomatologia compatiacutevel com disfagia oral ou

com disfagia fariacutengea (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

73

Sonda dispositivo meacutedico utilizado para fornecer alimentaccedilatildeo para os doentes que

natildeo podem obter a nutriccedilatildeo atraveacutes da degluticcedilatildeo oral Sua utilizaccedilatildeo pode ser

temporaacuteria em casos de tratamento agudo para manutenccedilatildeo do estado nutricional

ou permanente em casos de deficiecircncia crocircnica Elas satildeo classificadas por local de

inserccedilatildeo e por utilizaccedilatildeo em nasogaacutestrica e nasoenteral (THOMSEN SHAFFER

SETNIK 2006)

Gastrostomia procedimento ciruacutergico em que um tubo eacute inserido no estocircmago

atraveacutes de uma pequena incisatildeo no abdocircmen O mais utilizado eacute a gastrostomia

endoscoacutepica percutacircnea (PEG) O procedimento eacute realizado atraveacutes de endoscopia

no qual com o paciente sedado o endoscoacutepio eacute inserido atraveacutes da boca e do

esocircfago no estocircmago A inserccedilatildeo leva cerca de 20 minutos O tubo eacute mantido dentro

do estocircmago com uma porccedilatildeo externa ao abdocircmen por onde o alimento eacute

administrado A gastrostomia eacute adequada para utilizaccedilatildeo de longo prazo Possui

durabilidade de seis meses e a sonda pode ser substituiacuteda sem a necessidade de

outra intervenccedilatildeo ciruacutergica Geralmente eacute utilizada em pacientes que possuem

dificuldade de degluticcedilatildeo ocasionada por doenccedilas neuroloacutegicas ou anatocircmicas

(ORAL CANCER FOUNDATIONorg 2008)

Capacidade funcional potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas

suas atividades de forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO

2000)

Independente foi considerado independente todo aquele que respondeu que

realiza sem dificuldade todas as questotildees controla fezes e urina (151) andar em

74

casa no plano (191) vestir-se (221) tomar banho (231) fazer a refeiccedilatildeo (241) e

sentar-se ou levantar-se da cadeira (291)

Dependente foi considerado dependente todo aquele que apresentou dificuldade

em pelo menos uma das questotildees mencionadas no item acima

311 Anaacutelise estatiacutestica

Os dados coletados foram digitados utilizando-se o programa estatiacutestico Epi

Info (Versatildeo 604a) (DEAN et al 1996) Os dados foram lanccedilados nesse

programa sistematicamente apoacutes sua coleta e em seguida as anaacutelises foram

realizadas no STATA (versatildeo 90) Inicialmente foi realizada anaacutelise descritiva de

todas as variaacuteveis sociodemograacuteficas e de todas as outras que descrevem a

populaccedilatildeo estudada como tambeacutem dos sinais e sintomas relacionados agrave disfagia

Em seguida foi realizada anaacutelise bivariada utilizando as variaacuteveis disfagia sexo

idade estado civil conviacutevio domiciliar renda do idoso renda da famiacutelia do idoso

busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses nuacutemero de consultas meacutedicas

nos uacuteltimos 12 meses internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos 6 meses morbidade

referida capacidade funcional e ausecircncia dentaacuteria As proporccedilotildees foram

comparadas atraveacutes do Teste do Qui-quadrado ou do Teste Exato de Fisher

Quando o valor esperado de todas as ceacutelulas da tabela foi igual ou maior que 5 foi

usado o Teste do Qui-quadrado Por outro lado quando o valor esperado de pelo

menos uma ceacutelula foi menor do que 5 foi usado o Teste Exato de Fisher A

associaccedilatildeo de variaacuteveis independentes com a prevalecircncia de disfagia foi tambeacutem

75

avaliada atraveacutes da Razatildeo de Prevalecircncia e seu Intervalo de Confianccedila de 95

Uma associaccedilatildeo foi considerada significativa quando o IC 95 da Razatildeo de

Prevalecircncia natildeo incluiu a unidade

312 Consideraccedilotildees eacuteticas

O meacutetodo da pesquisa juntamente com o questionaacuterio e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de

Eacutetica em pesquisa da Universidade Federal do Cearaacute- COMEPE A pesquisa foi

aprovada com o nuacutemero do protocolo 0408 (ver anexo B) dentro das normas que

regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Sauacutede-

Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo ndeg196 de 10 de outubro de 1996 Todos os idosos

entrevistados foram orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido da pesquisa (ver apecircndice B)

76

4 Resultados 41 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

Foram visitadas 634 pessoas com 60 anos ou mais de idade no bairro

Rodolfo Teoacutefilo 46 natildeo responderam o formulaacuterio pelas seguintes razotildees 32

(6956) por natildeo desejarem participar da pesquisa e 14 (3043) por natildeo se

encontrarem em casa apoacutes as trecircs visitas agendadas Foram portanto respondidos

588 formulaacuterios Destes 10 (17) idosos utilizavam sonda ou gastrostomia e foram

excluiacutedos da amostra Aleacutem destes um idoso foi excluiacutedo pois soacute respondeu o

formulaacuterio de capacidade funcional mas recusou-se a fornecer os dados de

identificaccedilatildeo e o formulaacuterio de disfagia Portanto foram analisados os dados de 577

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo no ano de 2008 Nas anaacutelises

bivariadas o nuacutemero (n) de dados analisados referido nas tabelas variou como

consequumlecircncia do nuacutemero de respostas ldquonatildeo saberdquo ldquonatildeo respondeurdquo ou ldquonatildeo se

aplicardquo para as variaacuteveis pesquisadas

Quanto ao sexo o nuacutemero de mulheres foi quase trecircs vezes maior que o de

homens A idade dos entrevistados variou dos 60 aos 100 anos Dentre os 577

idosos da amostra 259 (4489) apresentavam idade entre 60 e 69 anos (Tabela

3)

A maioria dos idosos era casada 238 (4125) o nuacutemero de viuacutevos foi de

200 (3466) e 139 (2409) estavam separados ou eram solteiros Quanto agrave

distribuiccedilatildeo nas diferentes faixas de escolaridade observou-se que 401 (707) dos

entrevistados estudaram menos de oito anos o que caracteriza baixa escolaridade

(Tabela 3)

77

A maioria dos idosos 426 (7383) morava com os filhos ou com os netos e

48 (832) residiam apenas com pessoas de sua geraccedilatildeo cocircnjuges primos ou

irmatildeos (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo

na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Sexo Masculino Feminino

166 411

2877 7123

2510-3265 6734-7489

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

4489 3484 2028

4077-4905 3094-3887

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

2409 4125 3466

2065-2779 3719-4538 3077-3870

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

3120 3951 2929

2743-3515 3550-4363 2560-3318

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

693 832

3726 3657 1092

499-932 619-1087

3330-4135 3262-4064 849-1375

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

5805 2333 1863

5380-6219 1986-2707 1546-2212

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

3381 3000 3619

2929-3855 2565-3463 3158-4098

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

78

Um total de 321 (5805) idosos recebia menos de um salaacuterio miacutenimo por

mecircs Quanto agrave renda familiar 142 (3381) idosos possuiacuteam renda familiar abaixo

de R$ 80000 Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre o nuacutemero de

idosos pertencentes agraves trecircs categorias de renda familiar estabelecidas (Tabela 3)

Um total de 432 (7487) idosos realizou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12

meses Dentre os idosos que souberam quantificar o nuacutemero de consultas 183

(446) tiveram entre cinco e trinta consultas meacutedicas no periacuteodo Quanto agrave

ocorrecircncia de internamento hospitalar dos 577 entrevistados 45 (78) estiveram

internados pelo menos uma vez nos uacuteltimos seis meses (Tabela 4)

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e nuacutemero de internaccedilatildeo

nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de

Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo Natildeo sabe

432 134 11

7487 2322 191

7112-7836 1983-2688

095-338

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

554 446

5048-6023 3976-4951

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

78 922

574-1029 8970-9425

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Quando se questionou sobre a presenccedila de doenccedilas a mais citada foi

hipertensatildeo arterial com prevalecircncia de 5113 (295 idosos) A segunda mais

citada foi reumatismo (doenccedilas reumatoloacutegicas) com 3397 (196 idosos) Doenccedila

79

de Parkinson demecircncias foram as menos mencionadas com 13 (225) 27

(468) respostas positivas (Tabela 5)

No tocante agraves atividades baacutesicas de vida diaacuteria (controle de esfiacutencteres

vestir-se alimentar-se banhar-se locomover-se) 200 (3676) idosos eram

dependentes pois apresentavam dificuldade de realizar pelo menos uma das

atividades descritas anteriormente e 344 (6324) eram considerados

independentes por natildeo apresentarem dificuldade em realizar tais atividades (dados

natildeo referidos em tabela)

Ao ser pesquisada a variaacutevel ausecircncia dentaacuteria pocircde-se constatar que a

maioria dos idosos 528 (9247) natildeo possuiacutea todos os dentes (dados natildeo referidos

em tabela)

80

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Hipertensatildeo Sim Natildeo

295 282

5113 4887

144-152

Doenccedilas Reumatoloacutegicas Sim Natildeo

196 381

3397 6603

162-169

Diabetes Sim Natildeo

93 484

1612 8388

180-186

Depressatildeo Sim Natildeo

81 496

1404 8596

183-188

Acidente Vascular Cerebral Sim Natildeo

46 531

797

9203

189-194

DPOC Sim Natildeo

38 539

659

9341

192-196

Infarto do miocaacuterdio Sim Natildeo

33 544

572

9428

397-794

Demecircncias Sim Natildeo

27 550

468

9532

193-197

Doenccedila de Parkinson Sim Natildeo

13 564

225

9775

196-198

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

81

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Um total de 52 (908) idosos levou maior tempo para ingerir o alimento

Esse foi o sintoma que obteve maior frequumlecircncia dentre os referentes agrave fase oral da

degluticcedilatildeo O menos referido foi a presenccedila de retorno do alimento pelo nariz

durante as refeiccedilotildees com apenas 14 de frequumlecircncia (Tabela 6)

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave fase oral da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Demora para finalizar a refeiccedilatildeo Sim Natildeo

52

521

908

9092

006-011

Ficam restos de alimento na boca apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

43 526

756 9244

005-009

Cai alimento da boca enquanto se alimenta Sim Natildeo

24

548

420

9580

002-005

Retorno do alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

8 563

140 9860

0004-002

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Nas questotildees referentes agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo a maior frequumlecircncia de

respostas positivas 51 (936) foi encontrada na pergunta sobre alteraccedilotildees vocais

apoacutes as refeiccedilotildees Os engasgos forma queixas de 32 (557) dos idosos Destes 12

(47) engasgavam-se com alimentos soacutelidos como carnes patildees biscoito arroz e

feijatildeo 5 (1563) disseram ter dificuldade com liacutequidos 8 (25) responderam ter

82

engasgos com soacutelidos e com liacutequidos e 6 (1875) apresentavam dificuldades seja

com soacutelidos seja com liacutequidos e seja com pastosos (Tabela 7)

Tabela 7 Sinais e sintomas relacionados agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Mudanccedila vocal apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

51

494

936

9064

006-011

Presenccedila de entalo com o alimento Sim Natildeo

44

529

768

9232

005-009

Presenccedila de engasgos com os alimentos Sim Natildeo

32

543

557

9443

003-007

Tipo de alimento com que ocorria o engasgo Somente com soacutelido Somente com pastoso Somente com liacutequido Com soacutelidos e liacutequidos Com as trecircs consistecircncias

12 1 5 8 6

3750 313

1563 2500 1875

021-056

00007-016 005-032 011-043 007-036

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Baseado na ocorrecircncia dos sinais e dos sintomas detalhados anteriormente

foi possiacutevel determinar a prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo idosa do bairro

Rodolfo Teoacutefilo obedecendo aos criteacuterios estabelecidos na definiccedilatildeo das variaacuteveis

A prevalecircncia de disfagia em geral na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 (156)

Enquanto nas categorias disfagia oral disfagia fariacutengea e disfagia orofariacutengea a

prevalecircncia foi 1005 (58) 1144 (66) e 555 (32) (Tabela 8)

83

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Disfagia Sim Natildeo

156 421

2704 7296

023-030

Disfagia Oral Sim Natildeo

58 519

1005 8995

007-012

Disfagia Fariacutengea Sim Natildeo

66 511

1144 8856

008-014

Disfagia Orofariacutengea Sim Natildeo

32 545

555

9445

003-007

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Na anaacutelise bivariada entre disfagia e as variaacuteveis sociodemograacuteficas

identificou-se que as variaacuteveis com associaccedilotildees estatisticamente significantes foram

idade (IC 95 [161-303] e p=0000) sendo a faixa etaacuteria de 80 anos ou mais de

idade a mais prevalente com 4444 estado civil (IC 95 [117-240] e p=0000)

com prevalecircncia de disfagia maior entre os viuacutevos (3750) escolaridade (IC 95

[130-289] e p=0001) na qual a maior prevalecircncia foi entre os que estudaram 3

anos ou menos (3222) seguida dos que estudaram por ateacute sete anos (3070) e

por fim a disfagia foi mais prevalente entre os idosos que apresentaram

dependecircncia para realizar as atividades de vida diaacuteria (4050) com valor de (IC

95 [177-314] e p=0000) As outras variaacuteveis natildeo apresentaram associaccedilatildeo

estatisticamente significante com disfagia (Tabela 9)

84

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Sexo Masculino Feminino

166 411

40

116

2410 2822

1

117

-

085-159

0312

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

52 52 52

2008 2587 4444

1

128 221

-

091-180 161-303

0000

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

31 50 75

2230 2101 3750

1

094 168

-

063-139 117-240

0000

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

58 70 28

3222 3070 1657

194 185

1

130-289 125-273

-

0001

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

13 19 41 69 14

3250 3958 1907 3270 2222

146 178 085 147

1

076-278 099-317 050-146 089-242

-

0004

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

97 32 21

3022 2481 2039

148 121

1

097-224 074-197

-

0118

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

39 37 44

2746 2937 2895

1

106 105

-

073-156 073-151

0935

Possui todos os dentes Sim Natildeo

43 528

15

138

3488 2614

133

1

086-205

-

0213

Capacidade funcional Dependente Independente

200 344

81 59

4050 1715

236

1

177-314 0000

-

85

Ao relacionarem-se consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses com disfagia

natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre as variaacuteveis o que

tambeacutem ocorreu na anaacutelise referente ao nuacutemero de consultas meacutedicas A

associaccedilatildeo entre disfagia e internaccedilatildeo hospitalar no entanto foi estatisticamente

significante com prevalecircncia de 4667 (IC 95 [130-260] e p=0002) de disfagia

entre os que estiveram internados neste periacuteodo (Tabela 10)

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses e

internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Buscou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo

432 134

123 29

2847 2164

132 1

092ndash188 -

0119

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

63 53

2727 2849

1 104

-

077-142

0782

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

21 135

4667 2538

184 1

130-260 -

0002

A anaacutelise bivariada entre disfagia e morbidade referida revelou associaccedilatildeo

positiva nas seguintes patologias demecircncias doenccedila de Parkinson doenccedilas

reumatoloacutegicas e infarto agudo do miocaacuterdio Disfagia foi observada em 6296 (IC

95 [180-344] e p=0000) dos que mostraram demecircncia 5385 (IC 95 [120-

343] e p=0028) dos idosos que referiram doenccedila de Parkinson 4242 (IC 95

[106-247] e p=0025) dentre os que jaacute tiveram infarto agudo do miocaacuterdio 3418

86

(IC 95 [112-190] e p=0006) dos que eram acometidos de doenccedilas

reumatoloacutegicas (Tabela 11)

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Demecircncias

27 17 6296 249 180-344 0000

Doenccedila de Parkinson

13 7 5385 203 120-343 0028

Infarto do miocaacuterdio

33 14 4242 162 106-247 0025

DPOC

38 15 3947 150 099-229 0074

Doenccedilas Reumatoloacutegicas

196 67 3418 146 112-190 0006

Depressatildeo

81 27 3333 128 091-180 0169

Acidente Vascular Cerebral

46 15 3261 122 079-190 0375

Diabetes

93 30 3226 123 089-172 0216

Hipertensatildeo

295 84 2847 111 085-145 0426

87

5 Discussatildeo

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

No presente estudo houve predomiacutenio de pessoas do sexo feminino Estas

foram quase trecircs vezes maior do que o nuacutemero de pessoas do sexo masculino

Resultado semelhante a outros estudos no Brasil e na Ameacuterica Latina que tambeacutem

observaram superioridade numeacuterica do sexo feminino em suas amostras A

diferenccedila entre os sexos pode estar associada agrave maior mortalidade dos homens por

causas externas e agrave maior exposiccedilatildeo aos agravos provocados pelo cigarro e pelo

aacutelcool (VERAS RAMOS KALACHE 1987 FUNDACcedilAO IBGE 2000 COSTA

BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A idade dos idosos variou entre 60 e 100 anos A faixa etaacuteria de 60 a 69 anos

concentrou a maior parte dos idosos (4489) nuacutemero ligeiramente inferior ao

encontrado em outro estudo realizado em vaacuterios bairros de Fortaleza no qual essa

faixa etaacuteria concentrou 53 dos idosos pesquisados (COELHO FILHO RAMOS

1999) O resultado do presente estudo todavia foi compatiacutevel com o uacuteltimo censo

brasileiro em que a meacutedia de idade foi de 694 anos (FUNDACcedilAO IBGE 2000

LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A amostra foi em sua maioria constituiacuteda de idosos casados seguidos dos

viuacutevos resultado tambeacutem encontrado em outros estudos populacionais no Brasil

Quanto ao conviacutevio domiciliar os dados atuais foram semelhantes aos de uma

pesquisa realizada em Fortaleza (COELHO FILHO RAMOS 1999) quase dez anos

atraacutes no qual o nuacutemero de idosos que moravam sozinhos era de 6 Da mesma

88

forma os domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais continuam prevalecendo No

Brasil no censo de 2000 647 dos idosos moravam com filhos eou outros

parentes na mesma casa Estes dados podem representar uma forma de

institucionalizaccedilatildeo domiciliar do idoso decorrente da escassez de instituiccedilotildees

puacuteblicas no Brasil (COELHO FILHO RAMOS 1999 FUNDACcedilAO IBGE 2000)

O nuacutemero de pessoas com menos de sete anos de estudo dos quais 3120

estudaram por ateacute 3 anos e 3951 estudaram de 4 a 7 anos foi muito superior ao

de pessoas com 8 ou mais anos de estudo (2929) Esta proporccedilatildeo foi menor que

a encontrada em estudos anteriores quando se constatou que a porcentagem de

analfabetos ou de pessoas com menos de trecircs anos de estudo variou de 50 a 59

O grau de escolaridade entre os idosos permanece baixo no entanto demonstra

sinais de melhora Essa variaccedilatildeo pode ser decorrente de diferenccedilas metodoloacutegicas

aplicadas entre os estudos uma vez que o presente foi realizado com idosos

residentes de apenas um bairro de Fortaleza enquanto que o outro estudo realizado

na mesma cidade fez-se com idosos de vaacuterios bairros Outro fator que pode ter

influenciado foi o aumento no nuacutemero de programas governamentais para

alfabetizaccedilatildeo de adultos implementados na uacuteltima deacutecada que pode ter refletido nos

resultados a cerca da escolaridade dos idosos pesquisados (FUNDACcedilAO IBGE

2000 FELICIANO MORAES FREITAS 2004)

Os resultados encontrados sobre a renda mensal do idoso mostraram que

321 (58) dos idosos que residem no bairro Rodolfo Teoacutefilo possuem renda

individual inferior a R$ 41500 No Brasil de 1991 a 2000 o rendimento meacutedio do

idoso responsaacutevel pelo domiciacutelio passou de R$ 40300 para R$ 65700 (FUNDACcedilAO

IBGE 2000) Comparando este dado do IBGE com o resultado do presente estudo

percebe-se que neste os idosos tecircm renda inferior o que pode sugerir que a

89

amostra de populaccedilatildeo deste estudo pertence a classes sociais menos favorecidas

Uma vez que muitos satildeo portadores de doenccedilas crocircnicas que necessitam de

tratamento multidisciplinar e com essa renda mensal torna-se difiacutecil o acesso a

tratamentos mais onerosos Esses idosos portanto dependem basicamente da rede

puacuteblica que deve estar preparada para atender de forma adequada a demanda

crescente dessa parcela da populaccedilatildeo

No presente estudo 432 (7487) dos idosos entrevistados compareceram a

consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses enquanto 45 (78) tiveram internaccedilotildees

hospitalares no uacuteltimo semestre Esses resultados satildeo compatiacuteveis com os

resultados encontrados em estudos realizados no Brasil e refletem a realidade da

demanda de idosos no serviccedilo puacuteblico de sauacutede Em 1996 foram gastos com

internamento de idosos 229 de todo o recurso nacional destinado para internaccedilatildeo

hospitalar Nesse periacuteodo os idosos representavam 79 da populaccedilatildeo brasileira e

as principais causas de internaccedilatildeo foram doenccedilas cardiacuteacas e respiratoacuterias

seguidas de doenccedilas do aparelho digestivo (COSTA et al 2000) Em outro estudo

realizado em Londrina Paranaacute com fontes secundaacuterias do Sistema de Informaccedilatildeo

sobre Mortalidade (SIM) e com o Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar (SIH) constatou-

se que 2018 das internaccedilotildees eram de idosos e que estas representavam 2906

dos custos hospitalares tendo como principal causa as pneumonias que

representam uma das consequumlecircncias da disfagia (MARTIN et al 2006) Toda essa

demanda de idosos no sistema puacuteblico eacute decorrente do baixo nuacutemero de idosos com

poder aquisitivo para contratar os serviccedilos particulares ou para se conveniar a um

plano de sauacutede Esse dado foi confirmado em estudo que identificou que apenas

269 dos idosos tinham planos de sauacutede porcentagem esta que diminuiacutea agrave medida

que se analisavam os idosos com mais idade (COSTA BARRETO GIATTI 2003)

90

Esses dados mostram a importacircncia em identificar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa e a necessidade de estruturaccedilatildeo do SUS no sentido de preveni-la

eou trataacute-la uma vez que esta eacute uma importante causa de pneumonia nesta parcela

da populaccedilatildeo

Os dados sobre morbidade referida foram importantes para descrever a

populaccedilatildeo estudada quanto agraves possiacuteveis demandas do sistema de sauacutede que as

recebe e principalmente para analisar a associaccedilatildeo de disfagia com cada uma

destas doenccedilas Com isso no presente estudo a doenccedila mais apresentada foi

hipertensatildeo arterial sistecircmica com 5113 (295) em segundo lugar doenccedilas

reumatoloacutegicas com 3397 (196) seguida de diabetes com 1612 (93) e de

depressatildeo com 1404 (81) Esses resultados estatildeo em concordacircncia com os

encontrados em outros estudos realizados no Brasil que obtiveram as mesmas

respostas com proporccedilotildees numeacutericas semelhantes (COSTA BARRETO GIATTI

2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

Citada com uma frequumlecircncia duas vezes maior que a doenccedila de Parkinson as

demecircncias dentre elas a doenccedila de Alzheimer foram relatadas por 468 dos

idosos da comunidade pesquisada resultado compatiacutevel com o encontrado em

estudo epidemioloacutegico sobre morbidade referida no Brasil que detectou 68 de

relatos de demecircncia entre idosos entrevistados na cidade de Satildeo Paulo Nesse

estudo a doenccedila de Alzheimer representou 598 dos relatos (BOTTINO LOPES

MORENO 2005) A prevalecircncia de demecircncia indica que com o envelhecimento da

populaccedilatildeo as doenccedilas crocircnico-degenerativas como tambeacutem suas consequumlecircncias

dentre elas a disfagia tornaram-se problema de sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes e com

isso constituem demanda constante para os serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998)

91

Estudos realizados no Brasil identificaram que a prevalecircncia de dificuldade

em realizar as atividades de vida diaacuteria (AVDs) variava de 2 a 192 nos idosos

pesquisados (COSTA BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005) Este

resultado natildeo foi compatiacutevel com outro estudo realizado em 2004 em que 467

dos idosos pesquisados revelaram precisar de ajuda para ateacute 3 AVDs (FELICIANO

MORAIS FREITAS 2004) Jaacute em uma pesquisa realizada em Fortaleza no ano de

2000 a prevalecircncia de dificuldade para realizar pelo menos 4 AVDs foi de 127

(COELHO FILHO 2000) No presente estudo 3676 (200) referiram tais limitaccedilotildees

para pelo menos uma das 6 AVDs pesquisadas Esses resultados refletem a

dificuldade em realizar comparaccedilotildees uma vez que a definiccedilatildeo das variaacuteveis difere

de um estudo para outro Mesmo diante de tais dificuldades percebe-se alta

prevalecircncia de dependecircncia na populaccedilatildeo idosa portanto a realizaccedilatildeo de pesquisas

sobre a capacidade funcional eacute de relevacircncia incalculaacutevel para ampliar o

conhecimento sobre essa problemaacutetica possibilitando o desenvolvimento de

estrateacutegias para promoccedilatildeo de sauacutede aumentando a qualidade de vida dos idosos

No presente estudo a maioria dos idosos (9147) relatou natildeo possuir todos

os dentes porcentagem semelhante agrave encontrada em estudo realizado na cidade de

Rio Claro- Satildeo Paulo que identificou ausecircncia dentaacuteria em 9264 dos 101 idosos

examinados (SILVA SOUSA WADA 2004) Outro estudo identificou 65 de

edecircntulos dentre os idosos pesquisados na cidade de Satildeo Paulo (ROSA et al 2004)

Em estudo realizado no Brasil em 2004 identificou-se que provavelmente o alto

nuacutemero de idosos com ausecircncia dentaacuteria eacute consequumlecircncia da precaacuteria assistecircncia

odontoloacutegica que esses idosos tiveram ao longo da vida principalmente nas regiotildees

Sudeste Norte e Nordeste (MATOS GIATTI COSTA 2004)

92

Dentre os 588 idosos entrevistados 10 (170) utilizavam sonda ou

gastrostomia como via alimentar o que representa alta prevalecircncia entre os idosos

entrevistados Esses casos podem estar relacionados agrave presenccedila de disfagia A

prevalecircncia de sonda em pacientes com idade acima de 65 anos com limitaccedilotildees

cognitivas severas residindo em casas de repouso nos Estados Unidos no ano de

1994 variou de 75 no estado de Maine a 401 no estado do Mississipi

(AHRONHEIM et al 2001) A diferenccedila entre os resultados da presente pesquisa e

os resultados da pesquisa de Ahronheim 2001 pode ser explicadas pela seleccedilatildeo da

amostra uma vez a pesquisa foi realizada em cliacutenicas de repouso onde grande

parte das pessoas sofrem de alguma doenccedila portanto a possibilidade de encontrar

idosos com sonda ou com gastrostomia eacute muito maior do que entre idosos em

domicilio

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Os estudos em disfagia anteriormente realizados natildeo descreveram

detalhadamente os aspectos socioeconocircmicos e demograacuteficos das amostras

pesquisadas portanto algumas comparaccedilotildees com o presente estudo somente

foram realizadas com dados do IBGE e com pesquisas em idosos que natildeo tiveram a

disfagia como objeto de estudo

Dentre os sinais e sintomas relacionados com a fase oral da degluticcedilatildeo o

mais apontado foi a demora para finalizar as refeiccedilotildees presente em 52 (908) dos

idosos o que remete agrave dificuldade de mastigaccedilatildeo Eacute possiacutevel que essa dificuldade

seja decorrente de ausecircncias dentaacuterias largamente identificadas na populaccedilatildeo em

93

questatildeo Outros fatores que poderiam tambeacutem ser implicados satildeo reduccedilatildeo na forccedila

muscular reduccedilatildeo na mobilidade da liacutengua e atraso no reflexo de degluticcedilatildeo ao final

da fase oral (JACOBI LEVY SILVA 2003)

Em estudo brasileiro que analisou 128 exames de videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo em pessoas de 20 a 93 anos de idade constatou-se que 20 dos idosos

apresentavam dificuldades em mastigar o alimento e misturaacute-lo agrave saliva 17

apresentavam lentidatildeo ao manipular o alimento na cavidade oral e 28 dificuldade

na ejeccedilatildeo do bolo alimentar A presenccedila desses sinais pode justificar a demora em

finalizar as refeiccedilotildees (FIORESE et al 2004) Em outro estudo realizado no Brasil

percebeu-se que com o avanccedilar da idade aumentou-se o tempo para finalizar a

refeiccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Em estudo realizado no

Japatildeo 36 dos idosos referiram com o avanccedilar da idade um aumento importante

no tempo que utilizavam para concluir uma refeiccedilatildeo (KAWASHIMA MOTOHASHI

FUJISHIMA 2004)

Buscando investigar as condiccedilotildees de fechamento labial nos idosos foi

questionado se haacute escape do alimento da cavidade oral durante a refeiccedilatildeo A

prevalecircncia desse sintoma entre os idosos foi de 420 (24) No estudo realizado

por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 24 referiram que esse sintoma

acontece em quase todos os momentos de alimentaccedilatildeo e 174 relataram que isso

ocorre algumas vezes O fechamento labial constitui elemento importante para a

manutenccedilatildeo da pressatildeo intra-oral pois favorece a propulsatildeo do bolo alimentar para

a faringe A ineficiecircncia nesse fechamento estaacute fortemente relacionada com o

isolamento social do idoso em face do constrangimento imposto por essa limitaccedilatildeo

no ato da refeiccedilatildeo (SCHINDLER KELLY 2002 EKBERG et al 2002 DAHLIN

2004 MORRIS 2005)

94

A permanecircncia de restos alimentares na cavidade oral apoacutes a alimentaccedilatildeo

foi referida por 43 (756) idosos pesquisados o que reflete a reduccedilatildeo da

sensibilidade intra-oral relacionada com o paladar com a manipulaccedilatildeo do bolo

alimentar e com o disparo no reflexo de degluticcedilatildeo Resultado semelhante foi

encontrado em estudo Japonecircs onde 79 queixaram-se desse problema

(KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Outro estudo brasileiro tambeacutem

identificou a presenccedila de resiacuteduos de alimentos no assoalho da boca dos idosos

manifestaccedilatildeo confirmada atraveacutes da videofluoroscopia em 143 dos idosos que

participaram da pesquisa (FIORESE et al 2004) esse resultado foi maior do que o

obtido no estudo pois neste a videofluoroscopia pode ter detectado alteraccedilotildees nos

idosos sem queixa de restos alimentares na boca apoacutes as refeiccedilotildees

A ocorrecircncia do retorno de alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo que

estaacute relacionado com a insuficiecircncia no fechamento nasal pelo palato mole foi

identificada em 8 (140) idosos da presente pesquisa No entanto na pesquisa de

Fiorese et al esta proporccedilatildeo foi maior pois foi identificado atraveacutes de

videofluoroscopia exame considerado padratildeo ouro para disfagia que 15 dos 70

idosos examinados apresentavam estase do bolo alimentar no palato mole

(FIORESE et al 2004) Essa diferenccedila entre os achados eacute explicada pelos meacutetodos

utilizados jaacute que a videofluoroscopia pode identificar alteraccedilotildees em idosos sem

queixa de disfagia

A presenccedila de engasgos frequumlentes foi relatada por 32 (557) idosos

Destes 3750 (12) engasgavam-se com alimentos soacutelidos o que pode sugerir

disfagia mecacircnica Engasgar com liacutequidos e com soacutelidos foi a segunda resposta

mais referida seguida do engasgo com soacutelidos com liacutequidos e com pastosos

Resultado semelhante foi encontrado na Suiacuteccedila em 1999 onde dos 600 idosos

95

pesquisados 5 referiram apresentar engasgos frequumlentes (LINDGREN JANZON

1991) O engasgo eacute um dos sinais mais caracteriacutesticos de disfagia e provoca

grandes transtornos ao idoso e ao cuidador Muitas vezes o medo de engasgar-se

provoca ansiedade no idoso fazendo com que o momento das refeiccedilotildees seja

evitado (EKBERG et al 2002) Em pesquisa com 100 indiviacuteduos com idade entre 60

a 80 anos a porcentagem de idosos que apresentavam este sintoma foi de 1852

nas mulheres acima de 70 anos e de 20 nos homens com mais de 70 anos

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Possivelmente a superioridade

numeacuterica do resultado no estudo realizado por Quintale Pimentel Berenstein 2002

em relaccedilatildeo ao resultado do presente estudo tenha relaccedilatildeo com a formulaccedilatildeo da

pergunta pois estes autores questionaram a frequumlecircncia de pigarro tosse ou

sufocamento ampliando o nuacutemero de idosos que possam responder positivamente

No entanto no presente estudo a pergunta foi formulada utilizando a palavra

engasgo

A percepccedilatildeo de mudanccedila vocal durante ou apoacutes as refeiccedilotildees foi observada

em 936 (51) dos idosos entrevistados No estudo realizado por Lindgren Janzon

em 1999 esta porcentagem foi de 9 semelhante agrave encontrada na presente

pesquisa A alteraccedilatildeo vocal durante a alimentaccedilatildeo pode ser indicativo de falha no

mecanismo de proteccedilatildeo das vias aeacutereo inferiores durante a fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo ocasionando acuacutemulo de alimento proacuteximo agrave glote causando risco

iminente de aspiraccedilatildeo e consequumlente de pneumonia aspirativa (WARMS

RICHARDS 2000)

A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2868 superior aos

13 encontrados na pesquisa realizada por Kawashima Motohashi Fujishima no

96

Japatildeo e aos 16 relatados por Bloem et al na Holanda (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004 BLOEM et al 1990)

Essa divergecircncia de resultados pode estar relacionada agrave cultura e aos haacutebitos

alimentares uma vez que muitos orientais tecircm a alimentaccedilatildeo como um ritual Outro

aspecto a ser considerado eacute a culinaacuteria na regiatildeo onde foi realizado o presente

estudo existe a tradiccedilatildeo de comer farinha de mandioca ou farinha de milho

alimentos de difiacutecil controle oral o que pode ocasionar maior dificuldade no

momento da alimentaccedilatildeo No Japatildeo o arroz que no Brasil eacute consumido com os

gratildeos soltos eacute preparado de forma que fique coeso jaacute em forma de pequenos bolos

Outra justificativa para a diferenccedila na prevalecircncia de disfagia entre os estudos

estaria relacionada a algumas mudanccedilas no formulaacuterio utilizado No presente

estudo nem todas as variaacuteveis analisadas na pesquisa japonesa o foram na

presente pesquisa

A conduccedilatildeo de estudos em culturas e em paiacuteses diversos possibilita a

identificaccedilatildeo de diferenccedilas na ocorrecircncia e na apresentaccedilatildeo de problemas cliacutenicos

As hipoacuteteses aqui suscitadas natildeo podem ser confirmadas atraveacutes da literatura pois

natildeo foram encontrados artigos que explicassem as diferenccedilas alimentares entre as

duas culturas aqui relacionadas

97

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Quanto agrave relaccedilatildeo sexo e disfagia natildeo foi identificada diferenccedila

estatisticamente significativa entre homens e mulheres Este resultado estaacute coerente

com os achados dos estudos internacionais realizados na Holanda na Suiacuteccedila e no

Japatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Nas pesquisas realizadas em cliacutenicas e hospitais

do Brasil e de outros paiacuteses tambeacutem natildeo foi encontrada diferenccedila entre os sexos e

a prevalecircncia de disfagia (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002 HUDSON et al 2002

SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004)

A prevalecircncia de disfagia foi duas vezes maior entre os idosos com 80 anos

ou mais de idade do que entre os idosos com faixa etaacuteria entre 60 e 69 anos o que

indica que o avanccedilar da idade pode aumentar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa Proporccedilatildeo semelhante foi apresentada por Kawashima Motohashi

Fujishima 2004 no qual a faixa etaacuteria acima de 85 anos obteve maior prevalecircncia

de disfagia Esse aumento da disfagia com o avanccedilar da idade pode ser explicado

pelo aumento nas limitaccedilotildees para a realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria

provocadas pelo decliacutenio na sauacutede fiacutesica do idoso como demonstra estudo

longitudinal realizado com 300 idosos divididos em trecircs faixas etaacuterias 86 90 e 94

anos (BRAVELL etal 2008)

O estado civil tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significativa

com a disfagia sendo mais prevalente entre os viuacutevos 75 (3750) Em coorte

realizado de 1986 a 1994 com 39731 homens casados divorciados e viuacutevos pocircde-

98

se constatar que os viuacutevos tiveram mais hipertensatildeo e infarto do miocaacuterdio do que

os homens casados (ENG et al 2005) o que pode explicar a ocorrecircncia de disfagia

entre os idosos viuacutevos uma vez que infarto do miocaacuterdio tambeacutem tem associaccedilatildeo

estatiacutestica com disfagia Em outro estudo realizado com 100 pessoas que estavam

de luto percebeu-se que apoacutes a perda do familiar estas pessoas passaram a

procurar mais os serviccedilos de sauacutede e a receber mais prescriccedilatildeo de medicamentos

possivelmente psicotroacutepicos que estatildeo associados agrave disfagia (CHARLTON et al

2001) Portanto a partir destes estudos pode-se supor que a disfagia esteve mais

presente entre os viuacutevos pois este estado civil estaacute relacionado com o aumento na

ocorrecircncia de doenccedilas ou de medicaccedilotildees associadas agrave disfagia

O conviacutevio domiciliar remete agraves relaccedilotildees de cuidados com o idoso No

presente estudo os idosos que moravam apenas com o cocircnjugue ou com outra

pessoa da sua geraccedilatildeo (unigeracional) apresentaram 3958 de disfagia e os

idosos que moravam sozinhos apresentaram 3250 de disfagia Este resultado

pode estar relacionado agrave falta de cuidador Nos domiciacutelios unigeracionais observa-se

um idoso cuidando de outro idoso o que limita a ajuda para as atividades de vida

diaacuteria para a preparaccedilatildeo dos alimentos e para os cuidados com a sauacutede No caso

do idoso que morava sozinho a impossibilidade de receber ajuda para preparar os

alimentos para se alimentar para cuidar da sauacutede e da higiene oral podem

favorecer a dificuldade de mastigar adequadamente alterando o processo de

degluticcedilatildeo Essas situaccedilotildees poderiam ser solucionadas com a presenccedila de um

cuidador uma vez que os idosos apresentam limitaccedilotildees que dependem de ajuda e

agrave medida que os anos passam essa dependecircncia fica cada vez mais presente

impossibilitando a retomada da independecircncia para realizar as AVDs (BRAVELL

etal 2008)

99

Apesar da alta prevalecircncia de disfagia nos domiciacutelios unigeracionais

bigeracionais trigeracionais e nos idosos que moram sozinhos natildeo houve

associaccedilatildeo estatisticamente significante entre disfagia e conviacutevio domiciliar

A relaccedilatildeo do nuacutemero de anos de estudo e a presenccedila de disfagia resultou em

achado peculiar natildeo relatado por nenhum dos estudos anteriores Identificou-se que

os idosos que estudaram no maacuteximo sete anos apresentaram quase duas vezes

mais disfagia do que os que estudaram mais de oito anos Este achado pode estar

relacionado a vaacuterios fatores entre os quais agrave sauacutede oral dos idosos uma vez que a

baixa escolaridade estaacute relacionada com as precaacuterias condiccedilotildees de sauacutede oral na

populaccedilatildeo brasileira Sendo assim idosos com ausecircncias dentaacuterias possuem maior

dificuldade de mastigaccedilatildeo o que altera o processo normal de degluticcedilatildeo

(HILDEBRAND et al 1997 NUNES ABEGG 2008)

A variaacutevel renda do idoso e a renda familiar natildeo foram relacionadas no

presente estudo e em nenhum outro realizado anteriormente com a ocorrecircncia de

disfagia Apesar deste dado natildeo ter sido explorado em nenhum dos estudos

encontrados na literatura esperava-se relaccedilatildeo significativa entre renda e disfagia

baseada em diferenccedilas sociais culturais e comportamentais

Outro aspecto que estaacute associado aacute disfagia eacute a dependecircncia para realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) uma vez que dentre os disfaacutegicos 4050 foram

considerados dependentes para realizar as atividades de vida diaacuteria No estudo

realizado por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 tambeacutem foi encontrada

associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre disfagia e capacidade funcional

constituindo importante achado que reflete a importacircncia de se conhecer a

prevalecircncia de disfagia natildeo apenas para prevenir pneumonias mas tambeacutem para

100

possibilitar um maior grau de independecircncia entre os idosos (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Ter procurado atendimento meacutedico no uacuteltimo ano independente da

quantidade de vezes natildeo apresentou associaccedilatildeo estatiacutesticamente significativa com

disfagia No entanto a disfagia esteve presente em 4667 dos idosos que

estiveram internados nesse periacuteodo Este achado pode ser decorrente do estado de

sauacutede em que o idoso com disfagia se encontra uma vez que idosos mais

debilitados geralmente estatildeo acamados em seus domiciacutelios ou estatildeo internados em

hospitais o que impossibilita a busca de consultas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em

estudo realizado em Cuba foi pesquisada a prevalecircncia de desnutriccedilatildeo em idosos

comparando os que residiam em domicilio com os que estavam internados em

hospitais e com os que residiam em asilos Foi diagnosticada desnutriccedilatildeo em 27

dos idosos vivendo em comunidade em 916 nos que estavam internados e em

953 nos que moravam em asilos (GONZAacuteLEZ et al 2007) Esse resultado

confirma que os idosos mais debilitados ou seja os desnutridos os que tecircm

pneumonia desidrataccedilatildeo problemas consequumlentes da disfagia procuram os

serviccedilos de sauacutede quando estatildeo muito debilitados e necessitam de internaccedilatildeo

hospitalar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 LOW et al 2001)

Dentre os idosos que referiram demecircncia 6296 apresentaram disfagia

Esse resultado estaacute de acordo com estudos que investigaram a relaccedilatildeo de disfagia

com demecircncia As demecircncias satildeo cada vez mais prevalentes em nossa sociedade

ocasionando inuacutemeros prejuiacutezos agrave capacidade funcional do indiviacuteduo Observa-se

grande anguacutestia e dificuldade dos familiares no ato da alimentaccedilatildeo dos idosos

disfaacutegicos e este momento se torna ainda mais difiacutecil no paciente com demecircncia

Quanto mais avanccedila a doenccedila mais o idoso apresenta dificuldades em mastigar e

101

deglutir o alimento resultado de alteraccedilotildees na musculatura no paladar no olfato na

memoacuteria e na atenccedilatildeo Nos pacientes que estatildeo na fase inicial podem-se observar

uma velocidade compulsiva e a ocorrecircncia de engasgos causada pela ansiedade em

se alimentar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 SANCHES BILTON

RAMOS 2000 SANCHES et al 2003)

Doenccedila de Pakinson tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente

significativa quando comparada com a disfagia sendo que dos idosos com

Parkinson 5385 apresentaram disfagia Esta relaccedilatildeo acontece provavelmente

por se tratar de uma doenccedila que atinge diretamente a capacidade de realizar

movimentos ligados ao processo de mastigaccedilatildeo e de degluticcedilatildeo como tambeacutem pela

utilizaccedilatildeo de medicamentos que podem induzir o desenvolvimento de Parkisonismo

e de disfagia como o cloridrato de trifluoperazina (BASHFORD BRADD 1996) Em

estudo realizado com 16 pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos agrave

avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica foi observado que os pacientes em estaacutegio inicial da

doenccedila natildeo apresentaram dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo no entanto os

que se encontravam na fase avanccedilada apresentavam alteraccedilotildees consideraacuteveis no

processo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo do alimento (GAZZONI PEDROSO GROLLI

2003)

Dos idosos que tiveram infarto agudo do miocaacuterdioangina 4242

apresentaram disfagia Em estudo realizado com 869 pacientes cardiacuteacos

submetidos a cirurgia no periacuteodo de 12 meses disfagia estava presente em 34

(391) desses pacientes e foi associada estatisticamente em 90 dos casos agrave

aspiraccedilatildeo pulmonar A disfagia nestes casos aumentou a frequumlecircncia de

pneumonias ampliou a necessidade de traqueostomias e de permanecircncia em

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) ampliando a permanecircncia hospitalar

102

(HOGUE et al 1995) Na literatura especializada foram encontrados alguns estudos

de caso que relatavam a presenccedila de disfagia em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocaacuterdio (HARRINGTON DUCK WORTH STARNES 1998 MOSIMANN

et al 2000 PRICE et al 2004 WERNER RBAH BOumlHN 2006) Os medicamentos

utilizados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocaacuterdio satildeo geralmente β-

bloqueadores aspirina Inibidores da enzima de conversatildeo da angiotensina e

bloqueadores dos receptores de angiotensina II (WINKELMAYER et al 2008)

Esses medicamentos podem provocar alteraccedilotildees na cavidade oral com a

diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de saliva (xerostomia) e assim podem criar dificuldades no

preparo do bolo alimentar (CIANCIO 2004 PESCIO 2006 MURRAY et al 2006)

As doenccedilas reumatoloacutegicas tambeacutem apresentaram relaccedilatildeo com a disfagia no

presente estudo e dos idosos que referiram este agravo 3418 apresentaram

disfagia (p= 005) As doenccedilas sistecircmicas dentre elas as reumatoloacutegicas (artrite

reumatoacuteide dermatomiosite poliomiosite doenccedila de Forestier dentre outras) podem

causar disfagia No caso da artrite reumatoacuteide a disfagia pode ser decorrente da

fusatildeo das articulaccedilotildees cricoacuteide e tireoacuteide o que pode levar agrave rouquidatildeo Na

polimiosite e na esclerodermia a disfagia eacute muitas vezes decorrente da inflamaccedilatildeo

acompanhada de fibrose do esocircfago Na Siacutendrome de Sjoumlgren a reduccedilatildeo da

salivaccedilatildeo eacute a principal causa de disfagia No lupus eritematoso sistecircmico a disfagia

eacute oral e pode ser provocada pelo aparecimento de uacutelceras orais dolorosas que

dificultam o momento da mastigaccedilatildeo (JONES RAVICH DONNER 1993

MCCAFFERTY et al 1995) Portanto as doenccedilas reumatoloacutegicas estatildeo muito

relacionadas com a disfagia o que diminui a qualidade de vida desses pacientes

sendo de suma importacircncia o acompanhamento fonoaudioloacutegico para minimizar as

dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo

103

Diferente das doenccedilas anteriormente relacionadas natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre disfagia e hipertensatildeo arterial bem como entre

disfagia e acidente vascular cerebral (AVC) Essa constataccedilatildeo contraria estudos que

pesquisaram a relaccedilatildeo entre estes dois agravos e a presenccedila de disfagia em idosos

Isso pode ser explicado pela diferenccedila entre as amostras visto que as pesquisas

realizadas tiveram como amostra pacientes com quadro agudo de AVC internados

em ambiente hospitalar (ELMSTAHL et al 1999 SCHELP et al 2004 FIORESE et

al 2004 XEREZ CARVALHO COSTA 2004) Da mesma forma dos idosos que

sofreram doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) 4286 apresentaram

disfagia poreacutem esse resultado natildeo foi estatisticamente significante No entanto a

relaccedilatildeo entre DPOC e disfagia foi observada em outro estudo realizado com 78

pacientes com diagnoacutestico principal de DPOC que foram submetidos agrave

videofluoroscopia da degluticcedilatildeo Destes 85 apresentaram disfagia (GOOD-

FRATTURELLI CURLLE HOLLE 2000) Outra patologia que natildeo apresentou

associaccedilatildeo estatisticamente significativa com disfagia foi a depressatildeo Os pacientes

com disfagia podem apresentar depressatildeo motivados pelo isolamento social que a

dificuldade em se alimentar provoca (EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO

BURDESE 2007) no entanto natildeo existem estudos que afirmam que as pessoas

depressivas apresentam disfagia como sintomatologia associada

No presente estudo natildeo foi possiacutevel detectar qual a relaccedilatildeo de temporalidade

entre os eventos sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de estudos prospectivos para se

atingir tal fim No presente estudo foi utilizado instrumento de investigaccedilatildeo natildeo

validado no entanto foi elaborado com questotildees largamente utilizadas na praacutetica

cliacutenica da fonoaudiologia portanto pode ser considerado de boa qualidade Por esse

motivo natildeo foi confirmada a acuraacutecia do formulaacuterio de disfagia A validaccedilatildeo do

104

formulaacuterio poderaacute ser posteriormente realizada atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos idosos que

constituiacuteram essa amostra ou atraveacutes da reprodutibilidade do formulaacuterio em outra

populaccedilatildeo de idosos

Apesar das limitaccedilotildees o presente estudo constitui importante ferramenta para

a sauacutede puacuteblica brasileira por ser a primeira pesquisa de tal magnitude amostral que

identificou a prevalecircncia de disfagia em uma amostra de idosos que vivem em

domiciacutelio por proporcionar aos serviccedilos de sauacutede a possibilidade de preparar accedilotildees

preventivas buscando evitar o aumento na frequumlecircncia de disfagia entre os idosos

por alertar os profissionais de sauacutede para a necessidade de diagnosticar e de tratar

corretamente a disfagia com o objetivo de se evitar maiores complicaccedilotildees de sauacutede

nos idosos

105

6 Conclusatildeo

Diante dos resultados encontrados no inqueacuterito realizado em uma amostra

com idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

2008 pode-se concluir que

A populaccedilatildeo de idosos estudada eacute composta basicamente de pessoas do

sexo feminino com idade entre 60 e 69 anos casada com menos de 8 anos de

estudo e que vivem em domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais e com baixa renda

Satildeo idosos que na maioria necessitam de atendimento meacutedico mas poucos

necessitaram de internaccedilatildeo hospitalar A morbidade que mais acomete esses idosos

eacute a hipertensatildeo seguida das doenccedilas reumatoloacutegicas e da diabete A maioria dos

idosos satildeo independentes para realizar as atividades baacutesicas de vida diaacuteria

Na populaccedilatildeo estudada existe alta prevalecircncia de disfagia (2868) e estaacute

particularmente associada a grupos especiacuteficos de idosos dentre eles os muito

idosos (idade acima de 80 anos) os idosos que estudaram menos de 8 anos e os

idosos viuacutevos A relaccedilatildeo entre disfagia e idade jaacute era amplamente relatada no

entanto a relaccedilatildeo com escolaridade e estado civil necessita de maior investigaccedilatildeo

para determinar as possiacuteveis causas dessa relaccedilatildeo

Dentre as doenccedilas referidas aqui associadas agrave disfagia as demecircncias a

Doenccedila de Parkinson as doenccedilas reumatoloacutegicas o infarto agudo do miocaacuterdio

tiveram associaccedilatildeo estatisticamente significativa com a disfagia Contudo faz-se

106

importante a realizaccedilatildeo de mais pesquisas que possam identificar a prevalecircncia de

disfagia em idosos com diagnoacutesticos dessas doenccedilas

A frequumlecircncia de disfagia foi alta entre os idosos que passaram por internaccedilatildeo

hospitalar recente Esse resultado pode sugerir a necessidade de se investigar as

causas dessas internaccedilotildees e se dentre elas estaacute a disfagia esta pode provocar o

desenvolvimento de pneumonia de desnutriccedilatildeo e de desidrataccedilatildeo intercorrecircncias

comuns entre idosos hospitalizados

A alta prevalecircncia de disfagia entre os idosos dependentes para as Atividades

de vida diaacuteria (AVDs) indica que a disfagia pode ser utilizada como marcador de

vulnerabilidade do idoso a eventos adversos

Com a alta prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada lamentamos

afirmar que ela jaacute constitui grave problema de sauacutede puacuteblica

107

7 Recomendaccedilotildees

Diante dos resultados colhidos recomenda-se

Treinamento dos profissionais de sauacutede para melhor diagnosticar e tratar a

disfagia buscando inserir nas equipes de sauacutede o fonoaudioacutelogo como parte

fundamental no diagnoacutestico e tratamento da disfagia possibilitando resultados mais

raacutepidos e efetivos em pacientes disfaacutegicos

Atenccedilatildeo das equipes de sauacutede para os idosos que aqui foram identificados

como grupo de rico para disfagia mantendo como conduta meacutedica a investigaccedilatildeo a

cerca dos sintomas relacionados agrave disfagia em idosos natildeo se detendo apenas aos

idosos com queixa mas tambeacutem aos que poderatildeo ser futuros disfaacutegicos Assim o

encaminhamento para o tratamento preventivo poderaacute ser parte integrante da rotina

nos serviccedilos de sauacutede

Realizaccedilatildeo de mais estudos de preferecircncia de segmento longitudinal para a

identificaccedilatildeo de outros fatores associados agrave disfagia Realizar pesquisas qualitativas

que busquem a identificaccedilatildeo de aspectos soacutecio-culturais que possam esclarecer os

resultados encontrados como a participaccedilatildeo da baixa escolaridade na maior

prevalecircncia de disfagia entre os idosos pesquisados Este estudo poderaacute ser

realizado como parte da coorte que futuramente seraacute instaurada na comunidade do

Rodolfo Teoacutefilo Outra possibilidade de estudo a ser realizada com a mesma

populaccedilatildeo seria uma avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica no grupo dos disfaacutegicos e no grupo

dos natildeo disfaacutegicos com o objetivo de identificar mais aspectos relevantes que

distinguissem os grupos A utilizaccedilatildeo de exames de imagem para identificar de

forma mais precisa a disfagia seria de grande auxiacutelio para resultados mais

consistentes

108

8 Referecircncias Bibliograacuteficas

AHRONHEIM JC MULVIHILL M SIEGER C PARK P FRIES BE State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment Journal of the American Geriatrics Society 49(10) 1399 oct 2001 BASHFORD G BRADD P Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration a brief report Journal of Geriatric Psychiatry and neurology 9(3) 133-135 jul 1996 BILTON LT Estudo de degluticcedilatildeo do adulto pelo videodeglutograma Dissertaccedilatildeo de Mestrado pela Universidade Federal de Satildeo Paulo UNIFESP EMP Satildeo Paulo 1999 BLAY S RAMOS LR MARI J Validity of a Brazilian version of the older Americans resourses and services (OARS) mental health screening questionnaire Journal of the American Geriatrics Society 36 687-92 1988 BLOEM BR LAGAAY AM BEEK W V HAAN J ROOS RAC WINTZEN AR Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87 British Medical Journal 300 721-2 1990 BOTTINO CMC LOPES MA MORENO MPQ HOTOTIANS SR AZEVEDO Jr D TATSCH MF et al Prevalence of dementia and MCI in Satildeo Paulo Brazil International Psychogeriatrics 17 80 2005 BRASIL Decreto n⁰ 1948 de 3 de julho de 1996 Regulamenta a Lei n⁰ 8842 de 4 de janeiro de 1994 LEX Coletacircnea de Legislaccedilatildeo e Jurisprudecircncia 60 1657-611996 BRAVELL ME BERG S MALMBERG B Health functional capacity formal care and survival in the oldest old a longitudinal study Archives of Gerontology and Geriatrics 46(1) 1-14 epud 2007 mar 21 jan-feb 2008 BUCHHOLZ DW Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction Dysphagia 10 248-254 1995

109

CHARLTON R SHEAHAN K SMITH G CAMPBELL I Spousal bereavement--implications for health Oxford Journal medicine Family Practice 18(6) 614-8 dec 2001 CHOUINARD J LAVIGNE E VILLENEUVE C Weight loss dysphagia and outcome in advanced dementia Dysphagia 13 151-155 1998

CIANCIO SG Medications impact on oral health J Am Dent Assoc 135(10)1440-8 quiz 1468-9 Oct 2004

CLOUSE RE Spastic disorders of the esophagus Gastroenterologist 5 112-27 1997 COLIN WH Management of acid-related disorders in patients with dysphagia American Journal of Medicine 117(suppl 5A) 44S-48S September 2004 COELHO FILHO JM RAMOS LR Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil resultados de inqueacuterito domiciliar Revista de Sauacutede Puacuteblica 33(5) 445-453 1999 COELHO FILHO JM Perfil de utilizaccedilatildeo de medicamentos por idosos no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute um estudo de base populacional 2000 165f Tese (doutorado em farmacologia)- Universidade Federal do Cearaacute Faculdade de Medicina CORTEacuteS LS BILTON TL SUZUKI HS SANCHEZ EP VENITES JP LUCCIA G Anaacutelise cliacutenica da degluticcedilatildeo e dificuldades de alimentaccedilatildeo de idosos desnutridos em acompanhamento ambulatorial Distuacuterbios da comunicaccedilatildeo 14(2) 211-235 jun 2003 COSTA MFFL GUERRA HL BARRETO SM GUIMARAtildeES RM Diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo da mortalidade e das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas Informe Epidemioloacutegico do SUS 9(1) 2000 COSTA MFL BARRETO SM GIATTI L Condiccedilotildees de sauacutede capacidade funcional uso de serviccedilos de sauacutede e gastos com medicamentos da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Caderno de Sauacutede Puacuteblica19(3) June 2003

23

A Deus que me permitiu tantas conquistas A meus pais que estiveram sempre ao meu lado A meus queridos irmatildeos A minha sobrinha pequena flor que perfuma meus dias A meu namorado que sempre acreditou em meu potencial e apoiou minhas decisotildees A meus queridos idosos que tanto me ensinaram

24

AGRADECIMENTOS

Ao professor Joatildeo Macedo Coelho Filho que acreditando em meu potencial e

corrigindo minhas imperfeiccedilotildees construiu uma nova forma de accedilatildeo profissional e de

pensamento cientiacutefico

Ao professor Charlys Barbosa Nogueira que com sua coorientaccedilatildeo construiacuteda com

dedicaccedilatildeo e amizade inspira a minha caminhada acadecircmica

A minha grande amiga e companheira de mestrado Adriana Maria Albuquerque

Ribeiro pelas palavras de incentivo e de forccedila nos momentos difiacuteceis ao longo desta

pesquisa

A Camila Holanda supervisora de campo por todo o seu apoio dado antes durante

e depois da coleta de dados

Aos entrevistadores de campo pelo empenho e dedicaccedilatildeo a mim dispensados

durante a coleta dos dados

Ao Professor Dr Joseacute Wellington meacutedico e epidemiologista por sua dedicaccedilatildeo

competecircncia e orientaccedilatildeo na fase de anaacutelise dos dados

A Thiago Correcirca de Oliveira pelo apoio dado durante toda a construccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo

25

A Gorethe Gurgel e Zilca Simas por seu apoio logiacutestico sem o qual natildeo seria

possiacutevel a realizaccedilatildeo de pesquisa com tamanha magnitude

Aos amigos e colegas de trabalho do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso por

compreenderem a minha necessidade de tempo para a pesquisa

Aos amigos do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio que apoiaram a minha

caminhada durante o mestrado

Ao diretor da cliacutenica de Atendimento Baacutesico do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio

de Fortaleza (IPM) Dr Antocircnio Reneacute Dioacutegenes Sousa e agrave Dra Maria Nazareacute Ramos

Mousinho coordenadora do setor de terapias do IPM por seu apoio nos momentos

finais de minha dissertaccedilatildeo

Aos professores e agrave coordenaccedilatildeo do mestrado pelos ensinamentos passados ao

longo das disciplinas

Agrave secretaria do mestrado pelo auxiacutelio a mim prestados no decorrer do processo de

formaccedilatildeo

26

RESUMO

Introduccedilatildeo A disfagia sintoma que acompanha algumas das doenccedilas mais prevalentes entre os idosos ainda eacute pouco explorada em niacutevel populacional No entanto constitui fator de risco para o desenvolvimento de pneumonias aspirativas e de outros eventos cliacutenicos o que afirma a importacircncia de se conhecer sua prevalecircncia na populaccedilatildeo idosa Objetivo identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute Meacutetodo Foi realizado inqueacuterito domiciliar com 588 idosos residentes na cidade de Fortaleza Para tanto aplicou-se entrevista estruturada contendo dados soacutecio-demograacuteficos e de sauacutede um instrumento de avaliaccedilatildeo funcional (Katz) e outro de avaliaccedilatildeo dos sintomas relacionados agrave disfagia buscando investigar caracteriacutesticas da fase oral e da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo Realizou-se anaacutelise bivariada da variaacutevel dependente (idosos com disfagia) e das variaacuteveis independentes (dados soacutecio-demograacuteficos cliacutenicos e epidemioloacutegicos) Utilizou-se o software STATA considerando intervalo de confianccedila de 95 e valor de Plt005 Foram excluiacutedos da anaacutelise todos os idosos que utilizavam via alternativa de alimentaccedilatildeo Resultados Dos 588 idosos entrevistados 577 foram incluiacutedos como amostra A prevalecircncia geral de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 A prevalecircncia foi de 1005 para disfagia oral 1144 para disfagia fariacutengea 555 para disfagia orofariacutengea Na anaacutelise bivariada houve maior prevalecircncia de disfagia entre idosos com mais de 80 anos (p=000) entre viuacutevos (p= 000) e entre aqueles menos escolarizados (lt 3anos de estudo) (p=0001) assim como idosos dependentes (p=000) Tambeacutem mostraram maior prevalecircncia de disfagia aqueles portadores de demecircncias (p=000) de doenccedila de Parkinson (p= 0028) Infarto do Miocaacuterdio (p=0025) e doenccedilas reumatoloacutegicas (p= 0006) Conclusatildeo Trata-se do primeiro estudo populacional sobre disfagia realizado no Brasil e que contempla a populaccedilatildeo idosa Foi observada uma elevada prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada Constatamos que alguns grupos populacionais de idosos como viuacutevos menos escolarizados portadores de demecircncias e doenccedila de Parkinson apresentaram uma prevalecircncia maior de disfagia Estudos prospectivos visando mensurar o impacto de tais accedilotildees na vida dos idosos disfaacutegicos e no sistema de sauacutede se fazem necessaacuterios Palavras-chave disfagia idosos prevalecircncia comunidade

27

ABSTRACT

Introduction The dysphagia symptoms that accompany some of the most prevalent diseases among the elderly is still little explored in population level However it is a risk factor for the development of aspiration pneumonia and other clinical events which affirms the importance of knowing their prevalence in the elderly Objective To identify the prevalence of dysphagia in elderly residents in an urban area of the city of Fortaleza Cearaacute Method household survey was conducted with 588 elderly residents in the city of Fortaleza Thus structured interview was applied containing socio-demographic data and health a tool for functional assessment (Katz) and in the evaluation of symptoms related to dysphagia seeking investigate characteristics of oral and pharyngeal phase of swallowing Bivariate analysis was carried out of the dependent variable (elderly with dysphagia) and the independent variables (socio-demographic data clinical and epidemiological) Using the software STATA considering the confidence interval of 95 and value of P lt005 Were excluded from the analysis all the elderly who used alternative power Results Of the 588 seniors surveyed 577 were included as sample The overall prevalence of dysphagia in the population studied was 2704 The prevalence was 1005 for dysphagia oral pharyngeal dysphagia to 1144 555 for oropharyngeal dysphagia In bivariate analysis there was a higher prevalence of dysphagia among elderly over 80 years (p = 000) and widowed (p = 000) and among those less educated (lt3anos of study) (p = 0001) and as dependent elderly (p = 000) Also showed higher prevalence of dysphagia those of dementia patients (p = 000) Parkinsons disease (p = 0028) myocardial infarction (p = 0025) and rheumatic diseases (p = 0006) Conclusion This is the first population study conducted in Brazil on dysphagia and that includes the elderly population There was a high prevalence of dysphagia in the population studied Found that some groups of elderly and widowed less educated people with dementia and Parkinsons disease had a higher prevalence of dysphagia Prospective studies to measure the impact of such actions on the lives of elderly dysphagic and the health system are needed Keywords Dysphagia elderly prevalence population

28

RELACcedilAtildeO DE GRAacuteFICOS E FIGURAS

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (IBGE)21

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (IBGE)21

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser

percorrido54

29

RELACcedilAtildeO DE TABELAS

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de

literatura35 Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso que vive em

comunidade39 Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200860

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e

nuacutemero de internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes

no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200861

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200863

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia oral de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200864

Tabela 7Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia fariacutengea de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200865

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200866

30

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de

uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza

no ano de 200867

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos

12 meses e internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200868

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra

de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200869

31

Relaccedilatildeo de Abreviaturas e Siglas NC- Nervo craniano

AVDs- Atividades de vida diaacuteria

IDHM-B- Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento Humano do Municiacutepio- por bairro

BOMFAC- Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionare

BOAS- Brazilian Old Age Schedule

MIF- Medida de Independecircncia Funcional

OPAS- Organizaccedilatildeo Pan Americana de Sauacutede

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

32

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo18

11 Consideraccedilotildees gerais18

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento19

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo22

131 Fase oral da degluticcedilatildeo22

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo24

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo25

14 Aspectos gerais da disfagia26

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo28

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo29

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da

degluticcedilatildeo29

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos30

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso34

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede41

18 Justificativa do estudo42

2 Objetivos44

21 Objetivo geral44

22 Objetivos especiacuteficos44

3 Meacutetodo45

31 Delineamento45

32 Local da pesquisa46

33

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra47

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores48

35 Treinamento da equipe de entrevistadores48

36 Estudo-piloto49

37 Supervisatildeo e controle de qualidade49

38 Instrumentos50

39 Sistemaacutetica das entrevistas52

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis55

311 Anaacutelise estatiacutestica57

312 Consideraccedilotildees eacuteticas58

4 Resultados59

41 Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada59

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada64

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada66

5 Discussatildeo70

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada70

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada75

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada 80

6 Conclusatildeo88

7 Recomendaccedilotildees90

8 Referecircncias bibliograacuteficas91

9 Apecircndice100

Apecircndice A- Formulaacuterio de capacidade funcional e disfagia101

34

Apecircndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido112

10 Anexo114

Anexo A- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos

residentes em aacuterea urbana de Fortaleza-CErdquo no Comitecirc de eacutetica115

Anexo B- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoPrevalecircncia de disfagia em idosos residentes em

uma comunidade de Fortalezardquo no Comitecirc de eacutetica116

35

1 Introduccedilatildeo 11 Consideraccedilotildees Gerais

Como consequumlecircncia do aumento na expectativa de vida da populaccedilatildeo

mundial observa-se um crescimento significativo do segmento de pessoas idosas

(idade igual ou acima de 60 anos) nas piracircmides etaacuterias (BRASIL 1996) O

envelhecimento populacional vem sendo observado tanto nos paiacuteses de melhores

condiccedilotildees socioeconocircmicas e culturais como tambeacutem em paiacuteses que estatildeo

buscando essas melhorias O Brasil eacute exemplo de um paiacutes em desenvolvimento que

estaacute passando por uma inversatildeo em sua piracircmide etaacuteria semelhante agrave que ocorreu

nos paiacuteses desenvolvidos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Adultos e idosos satildeo principalmente os mais acometidos por doenccedilas

crocircnico-degenerativas que representam uma das principais causas de incapacidade

e de morte Com o aumento gradual de idosos no Brasil tais doenccedilas vecircm-se

tornando cada vez mais prevalentes e apresentam grande impacto na qualidade de

vida dos doentes Compromete em muitos casos a capacidade de realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) dentre elas alimentar-se uma das mais

frequumlentemente acometidas As doenccedilas mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa

constituem um desafio para a sauacutede puacuteblica brasileira fazendo-se necessaacuterias

accedilotildees tanto de prevenccedilatildeo quanto de controle dessas doenccedilas e de suas

consequumlecircncias

Mesmo na ausecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas os idosos podem

apresentar alteraccedilotildees na capacidade de alimentar-se Estas podem ser ocasionadas

pela reduccedilatildeo do tocircnus da musculatura pela ausecircncia parcial ou total de dentes ou

36

por deficiecircncia em outros fatores responsaacuteveis pelo mecanismo da degluticcedilatildeo As

alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo satildeo chamadas genericamente de

disfagia que se caracteriza pela dificuldade ou pela sensaccedilatildeo de dificuldade na

passagem do alimento soacutelido eou liacutequido da cavidade oral ao estocircmago (JACOBI

LEVY SILVA 2003 COLIN 2004) A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo embora

seja um tema relevante tem sido pouco investigada em estudos de larga escala

Considerando-se que a disfagia pode ser o sintoma inicial de vaacuterias doenccedilas

como Doenccedila de Parkinson doenccedilas esofaacutegicas e neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo

eacute importante que seja diagnosticada correta e precocemente

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento

O homem conseguiu ampliar a sua expectativa de vida provavelmente pelos

avanccedilos na Medicina da melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias da descoberta de novos

faacutermacos e do tratamento de doenccedilas de alta letalidade na populaccedilatildeo idosa Essa

mudanccedila da expectativa de vida eacute ocasionada dentre outros fatores pela

diminuiccedilatildeo da mortalidade permitindo uma inversatildeo na composiccedilatildeo etaacuteria (RAMOS

2002)

Na deacutecada de 80 as projeccedilotildees para a Ameacuterica Latina indicavam que a

populaccedilatildeo geral passaria de 3637 milhotildees em 1980 para 8036 milhotildees em 2000

demonstrando um crescimento de 120 Jaacute a populaccedilatildeo de idosos poderia

aumentar de 233 milhotildees em 1980 para 782 milhotildees em 2000 o que significaria

um aumento de 236 percentual duas vezes maiores do que o da populaccedilatildeo total

(KALACHE VERAS RAMOS 1987)

37

Nos uacuteltimos 20 anos intensificou-se o processo de envelhecimento da

populaccedilatildeo brasileira motivado pela reduccedilatildeo nas taxas de fecundidade e de

mortalidade infantil pela melhora nas condiccedilotildees de saneamento e de infra-estrutura

baacutesica Esse processo no Brasil estaacute ocorrendo de forma acelerada a projeccedilatildeo do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) eacute que o Brasil passe de 2205

milhotildees de idosos em 1950 para 33882 milhotildees em 2025 (FUNDACcedilAtildeO IBGE

1984) podendo ser em 2025 a sexta populaccedilatildeo de idosos do mundo em termos

absolutos (KALACHE VERAS RAMOS 1987 RODRIGUES RAUTH 2002

ROUQUAYROL KERR-PONTES 2003)

No ano de 1991 o Brasil era povoado por cerca de 10722705 idosos dentre

eles 3087586 residiam na regiatildeo nordeste dos quais 490505 estavam no Estado

do Cearaacute (77 da populaccedilatildeo total do estado) (FUNDACcedilAtildeO IBGE 1991) No uacuteltimo

censo brasileiro em 2000 contabilizaram 14536029 pessoas com mais de 60 anos

de idade (86 da populaccedilatildeo brasileira) No mesmo Censo o nuacutemero de idosos na

regiatildeo nordeste era de 4020857 correspondendo a 84 da populaccedilatildeo na regiatildeo

A populaccedilatildeo idosa de Fortaleza era de 160148 pessoas o que correspondia a 75

do total da populaccedilatildeo No mesmo censo no bairro Rodolfo Teoacutefilo em Fortaleza

onde foi realizada a pesquisa contabilizaram 1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE

2000)

Para melhor ilustrar essa realidade nas figuras 1 e 2 pode-se observar a

projeccedilatildeo da piracircmide populacional brasileira para 2050 proposta pelo IBGE nas

quais se visualiza a equiparaccedilatildeo do nuacutemero de idosos com o das demais faixas

etaacuterias

38

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Esse panorama reafirma a necessidade de se ampliar o nuacutemero de pesquisas

nas aacutereas da Geriatria e da Gerontologia o que permitiraacute uma maior aceitabilidade e

proximidade dos resultados com a comunidade brasileira

Com o advento das medicaccedilotildees para as doenccedilas infecto-contagiosas

cresceu a expectativa de vida aumentando assim o nuacutemero de idosos e

ocasionando uma maior prevalecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas que

39

promovem uma seacuterie de alteraccedilotildees no organismo e nas funccedilotildees que o indiviacuteduo

realiza no seu dia-a-dia Dentre essas alteraccedilotildees a que mais se destaca nesse

estudo eacute a dificuldade de degluticcedilatildeo

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo

A degluticcedilatildeo eacute uma funccedilatildeo complexa iniciada pelo Sistema Nervoso Central

que desencadeia atividades orais fariacutengeas e esofaacutegicas dentre elas a

movimentaccedilatildeo da liacutengua a participaccedilatildeo da faringe e a elevaccedilatildeo do esfiacutencter

esofaacutegico

Todo o processo de degluticcedilatildeo eacute comandado pelos nervos cranianos (NC) IV

V VII X e XII (COLIN 2004) e envolve cerca de 50 muacutesculos exigindo que as

estruturas anatocircmicas da orofaringe e a conduccedilatildeo nervosa estejam intactas e que

haja uma perfeita correlaccedilatildeo entre respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo A degluticcedilatildeo deve durar

20 segundos do seu iniacutecio ateacute o fim e envolve trecircs fases a fase oral a fase fariacutengea

e a fase esofaacutegica (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004 MORRIS 2005)

131 Fase oral da degluticcedilatildeo

Inicia-se essa fase no momento em que o alimento entra na boca Eacute

voluntaacuteria e subdividida em preparatoacuteria e de transporte do bolo alimentar A fase

preparatoacuteria consiste em preparar o bolo alimentar com a fragmentaccedilatildeo do alimento

Nessa fase haacute a participaccedilatildeo principalmente dos muacutesculos Orbicular da boca e

Bucinador responsaacuteveis por manter o bolo alimentar dentro da boca e posicionaacute-lo

40

atraacutes dos dentes A reduccedilatildeo do bolo alimentar em partiacuteculas menores tem a

participaccedilatildeo dos muacutesculos temporal masseter e pterigoacuteides medial e lateral Os

muacutesculos intriacutensecos da liacutengua inervados pelo nervo Hipoglosso (NC XII) sempre

ajudam na manipulaccedilatildeo do bolo como tambeacutem facilitam o movimento de balanceio

da mastigaccedilatildeo

Nessa fase o palato mole projeta-se para frente para manter o bolo alimentar

sobre a liacutengua ao mesmo tempo em que a nasofaringe se abre para a respiraccedilatildeo

As informaccedilotildees sensoriais captadas pelas ceacutelulas sensitivas da ponta da liacutengua e

do palato fornecem informaccedilotildees sobre a localizaccedilatildeo do bolo alimentar e seu

tamanho atraveacutes das fibras eferentes do nervo Trigecircmeo (NC V) A modulaccedilatildeo da

amplitude dos movimentos peristaacutelticos depende da viscosidade do bolo alimentar

Os receptores quiacutemicos e teacutermicos da liacutengua fornecem informaccedilotildees importantes

sobre o bolo As glacircndulas salivares sublinguais paroacutetidas e submandibulares satildeo

inervadas pelas fibras secretoras simpaacuteticas do nervo Glossofariacutengeo (NC IX) e do

nervo Facial (NC VIII) A estimulaccedilatildeo eferente na cavidade oral eacute transmitida ao

sistema nervoso que por sua vez estimula os nuacutecleos salivares A produccedilatildeo de

saliva ocorre durante toda a fase preparatoacuteria oral durante a formaccedilatildeo e a ingestatildeo

do bolo alimentar

Apoacutes a mastigaccedilatildeo e a formaccedilatildeo de um bolo alimentar apropriado inicia-se a

fase de transporte Esta tem iniacutecio com o movimento voluntaacuterio do conteuacutedo para a

porccedilatildeo posterior da liacutengua pressionando a ponta da liacutengua contra o palato duro

Com essa pressatildeo os receptores mecacircnicos iniciam a movimentaccedilatildeo peristaacuteltica da

liacutengua Como o bolo alimentar estaacute se deslocando para a orofaringe a laringe se

eleva involuntariamente por estiacutemulo das terminaccedilotildees nervosas dos nervos

Glossofariacutengeo (NC IX) e Vago (NC X) A duraccedilatildeo normal da fase de transporte

41

0ral varia de 1 a 125 segundos (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004

MORRIS 2005)

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Essa fase tem iniacutecio com a ativaccedilatildeo ou do nervo Genioglosso ou do nervo

Milo-hioacuteide Posteriormente o muacutesculo Estiloglosso puxa a porccedilatildeo posterior da

liacutengua enquanto o Palatoglosso levanta a mesma porccedilatildeo da liacutengua e baixa o palato

mole O restante do muacutesculo supra-hioacuteide se contrai deslocando o osso hioacuteide para

cima Desse modo a laringe eleva-se e anterioriza-se com a compressatildeo da maxila

Os muacutesculos Velofaringeanos (elevador do Veacuteu palatino Palatofariacutengeo e o muacutesculo

Tensor do veacuteu e da uacutevula) unem-se para fechar a nasofaringe durante a passagem

do bolo alimentar pela faringe As accedilotildees coordenadas da musculatura Supra-

hioacuteidea da elevaccedilatildeo lariacutengea e do reposicionamento anterior fornecem o aporte

para a inversatildeo da epiglote pelo bolo Enquanto a epiglote se dobra poacutestero-

inferiormente o bolo estaacute dirigindo-se lateralmente atraveacutes dos seios piriformes O

escoamento para a via aeacuterea eacute impedido pela elevaccedilatildeo lariacutengea pela inversatildeo da

epiglote e pelo fechamento das pregas vocais verdadeiras e falsas A respiraccedilatildeo eacute

momentaneamente interrompida nesse periacuteodo No momento em que o bolo entra

na faringe posterior as contraccedilotildees poderosas dos muacutesculos constritores fariacutengeos

(superior meacutedio e inferior) agem para deslocaacute-lo da orofaringe e da hipofaringe Os

receptores mecacircnicos das tonsilas detectam ininterruptamente a pressatildeo estaacutetica

na orofaringe e continuam a limpeza no local ateacute que natildeo reste mais nada do bolo

alimentar

42

A finalizaccedilatildeo da fase fariacutengea requer a passagem do bolo atraveacutes do esfiacutencter

esofaacutegico superior Esta eacute uma regiatildeo muito pequena com cerca de trecircs a quatro

centiacutemetros de comprimento que tem a funccedilatildeo de prevenir aspiraccedilatildeo e refluxo

esofaacutegico Anatomicamente o esfiacutencter esofaacutegico incorpora o muacutesculo Cricofariacutengeo

assim como algumas fibras dos Constritores fariacutengeos inferiores e das fibras

superiores do muacutesculo Circular do esocircfago O muacutesculo Cricofariacutengeo composto por

fibras horizontais e obliacutequas parece tonicamente ativo em repouso A inibiccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo permite o relaxamento do muacutesculo Cricofariacutengeo permitindo a abertura

do esfiacutencter durante a maacutexima elevaccedilatildeo acircntero-superior do osso Hioacuteide O disparo

do inibidor de relaxamento do esfiacutencter esofaacutegico permanece obscuro mas o

relaxamento depende do tamanho do bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN

2000 SCHINDLER KELLY 2002 JACOBI LEVY SILVA 2003)

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

A fase esofaacutegica comeccedila apoacutes a passagem do bolo pelo esfiacutencter esofaacutegico

O esocircfago eacute um tubo muscular que comeccedila na cartilagem Cricoacuteide e termina no

estocircmago A camada elaacutestica da faringe transforma-se na mucosa muscular do

esocircfago Esta camada se junta agraves camadas interna (longitudinal) e externa

(circunferencial) da musculatura do esocircfago Completamente sob o controle

involuntaacuterio a musculatura externa eacute composta de fibras estriadas que constituem

aproximadamente 5 do esocircfago e das fibras lisas Esta composiccedilatildeo estende-se

ateacute a metade do esocircfago A porccedilatildeo distal do esocircfago eacute composta em quase toda a

sua totalidade de muacutesculo liso e conteacutem outro esfiacutencter manometricamente definido

43

As fibras lisas do muacutesculo especializadas na atividade intriacutenseca tocircnica miogecircnica

criam uma alta pressatildeo no esfiacutencter perto da junccedilatildeo gastresofagiana O nervo Vago

(NC X) mede a inibiccedilatildeo do esfiacutencter esofaacutegico mais baixo em resposta ao estiacutemulo

do bolo assim como a distensatildeo gaacutestrica Com a passagem do bolo pelo esfiacutencter

esofaacutegico inferior a degluticcedilatildeo eacute finalizada

A fase esofaacutegica com seus movimentos peristaacutelticos que impulsionam o bolo

ateacute o estocircmago dura trecircs segundos dependendo da textura e em consistecircncia do

bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 SCHINDLER KELLY 2002

JACOBI LEVY SILVA 2003)

Satildeo essas as fases da degluticcedilatildeo em pessoas que natildeo apresentam nenhum

tipo de alteraccedilatildeo Os idosos por possuiacuterem flacidez da musculatura facial e da oral e

por apresentarem ausecircncia parcial ou total de dentes (TATEMATSU et al 2004)

dentre outras alteraccedilotildees anatocircmicas e funcionais nos oacutergatildeos responsaacuteveis pela

degluticcedilatildeo podem apresentar alguma alteraccedilatildeo no processo normal de degluticcedilatildeo

Este pode ser alterado por fatores fisioloacutegicos mas pode significar a presenccedila de

doenccedilas Por esse motivo eacute importante o conhecimento sobre a disfagia

14 Aspectos gerais da disfagia

A disfagia caracteriza-se pela dificuldade de deglutir alimentos soacutelidos eou

liacutequidos e geralmente eacute um indicativo de algum processo de adoecimento As

alteraccedilotildees comportamentais que se processam durante a alimentaccedilatildeo devem ser

observadas assim como recusar alimentar-se na presenccedila de outras pessoas natildeo

gostar de determinadas comidas ou bebidas demorar mais tempo durante a

44

alimentaccedilatildeo deixar mais comida no prato realizar muacuteltiplas degluticcedilotildees para

pequenas porccedilotildees de comida e apresentar alteraccedilotildees posturais durante a

alimentaccedilatildeo (DAHLIN 2004) A disfagia tambeacutem pode ser caracterizada pela

dificuldade ou sensaccedilatildeo de dificuldade na passagem do alimento soacutelido eou liacutequido

da cavidade oral ao estocircmago e natildeo eacute considerada uma doenccedila mas sim um

sintoma que pode caracterizar um distuacuterbio do transporte orofariacutengeo ou esofaacutegico

provocado por alteraccedilatildeo como ausecircncia dentaacuteria alteraccedilotildees motoras diminuiccedilatildeo da

forccedila muscular diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo da

faringe e diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos (JACOBI LEVY SILVA 2003)

As queixas mais frequumlentes satildeo dificuldade de deglutir soacutelidos eou liacutequidos

atraso no reflexo de degluticcedilatildeo sensaccedilatildeo de bolo ou dor na hipofaringe tosse apoacutes

ter engolido o alimento regurgitaccedilatildeo nasal pigarros frequumlentes desconforto toraacutecico

ao deglutir sialorreacuteia alteraccedilotildees vocais apoacutes a alimentaccedilatildeo necessidade de beber

liacutequido para engolir o alimento soacutelido perda de peso e pneumonia de repeticcedilatildeo

Essas queixas podem variar de pessoa para pessoa dependendo da causa da

disfagia e podem vir associadas pois eacute muito comum a combinaccedilatildeo de mais de uma

queixa (JACOBI LEVY SILVA 2003 OLIVEIRA 2003 COLIN 2004)

Deve-se sempre investigar o sintoma disfagia uma vez que ele estaacute

frequumlentemente associado a alguma doenccedila Alguns sintomas satildeo mais comuns

dependendo de sua causa Na disfagia orofariacutengea observa-se dificuldade de iniciar

a degluticcedilatildeo seguida de tosse engasgos e regurgitaccedilatildeo nasal No entanto quando

o alimento apoacutes a degluticcedilatildeo paacutera ou fica preso no esocircfago sugere-se disfagia

esofaacutegica Se a disfagia soacute se manifesta com alimentos soacutelidos sugere-se disfagia

mecacircnica Caso a dificuldade seja para soacutelidos e liacutequidos pressupotildee-se distuacuterbio

neuromuscular Se esta for intermitente acompanhada de dor no peito deve ser

45

aventado espasmo esofaacutegico se for contiacutenuo considerar a hipoacutetese de acalasia

(doenccedila motora caracterizada por diminuiccedilatildeo do peristaltismo esofaacutegico) Jaacute a

disfagia neurogecircnica manifesta-se durante uma doenccedila neuroloacutegica que

desencadeie atrofia cerebral diminuiccedilatildeo do peso cerebral perda de neurocircnios

reduccedilatildeo da siacutentese de neurotransmissores e dificuldade na acomodaccedilatildeo e na

extensatildeo dos movimentos da degluticcedilatildeo o que acontece com mais frequumlecircncia em

idosos e pode ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica de doenccedilas neuroloacutegicas

(MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 JACOBI LEVY SILVA 2003)

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo

Ocorre o prolongamento da fase oral de preparaccedilatildeo do bolo alimentar

aumento do tecido adiposo e conjuntivo da liacutengua reduccedilatildeo da massa muscular e

das unidades motoras funcionais da liacutengua diminuiccedilatildeo da forccedila e da mobilidade

alteraccedilatildeo na propulsatildeo do bolo (TORRES 2002) diminuiccedilatildeo da forccedila na mordida e

na mastigaccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Haacute tambeacutem menor

salivaccedilatildeo e reduccedilatildeo das papilas linguais que juntamente com a diminuiccedilatildeo do

olfato durante o envelhecimento prejudicam a sensibilidade intra-oral (JACOBI

LEVY SILVA 2003) Proacuteteses mal-adaptadas satildeo causa prevalente de disfagia No

estudo realizado por CORTEacuteS et al 2003 constatou-se que cerca de 33 dos

idosos que usavam proacutetese apresentaram disfagia

46

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da sensibilidade na laringofaringe diminuiccedilatildeo do poder da

discriminaccedilatildeo sensitiva da laringofaringe atraveacutes do limiar de pressatildeo necessaacuteria

para o reconhecimento do bolo alimentar diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo anterior da

laringe aumento dos movimentos extras do osso hioacuteide causando uma degluticcedilatildeo

mais lenta que a dos jovens diminuiccedilatildeo do diacircmetro de abertura do segmento

faringo-esofacircgico (JACOBI LEVY SILVA 2003) No estudo realizado por Quintale

Pimentel Berenstein 2002 49 das mulheres com mais de 70 anos de idade

apresentam dificuldades na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da amplitude da contraccedilatildeo peristaacuteltica decorrente do

espessamento da musculatura involuntaacuteria diminuiccedilatildeo da pressatildeo de repouso do

segmento faringo-esofaacutegico aumento do efeito do refluxo gastro-esofaacutegico atraso

do esvaziamento esofaacutegico e aumento da dilataccedilatildeo esofaacutegica (JACOBI LEVY

SILVA 2003) Entre as mulheres de 60 a 69 anos de idade 25 relataram sensaccedilatildeo

de parada do bolo no esocircfago entre os homens da mesma faixa etaacuteria esse nuacutemero

aumenta para 40 Quando a idade avanccedila para aleacutem dos 70 anos diminui o

nuacutemero de mulheres com essa sensaccedilatildeo e permanece o nuacutemero de homens

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002)

47

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos

Os idosos por serem mais predisponentes agraves doenccedilas possuem maior

facilidade de desenvolverem disfagia A maioria das doenccedilas dos idosos eacute crocircnico-

degenerativa das quais podemos destacar as doenccedilas do sistema nervoso central

(Acidente Vascular Encefaacutelico Demecircncia Multiinfarto Doenccedila de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotroacutefica Doenccedila de Alzheimer Tumores do Tronco Encefaacutelico

e Poliomiosite) as cardiopatias as neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo e as doenccedilas

do esocircfago (JACOBI LEVY SILVA 2003) Como forma de exemplificar essas

ocorrecircncias seguem abaixo alguns estudos que comprovam o desenvolvimento de

disfagia em idosos enfermos

Em idosos que apresentam patologias diversas como Neoplasia Acidente

Vascular Encefaacutelico Doenccedila de Parkinson Doenccedila de Alzheimer e Atrofia Cerebral

podem ser observados sinais de disfagia Tais sinais satildeo dificuldade de mastigar e

de misturar o alimento agrave saliva manipulaccedilatildeo lenta do bolo na cavidade oral

dificuldade de ejeccedilatildeo do bolo estase do bolo no palato e restos de alimento no

assoalho da boca todos estes na fase oral da degluticcedilatildeo Jaacute na fase fariacutengea pode

ser visualizada em videofluoroscopia a permanecircncia do meio de contraste nas

valeacuteculas e nos recessos piriformes a realizaccedilatildeo de sucessivas degluticcedilotildees para a

limpeza do meio de contraste a reduccedilatildeo da contraccedilatildeo da faringe a reduccedilatildeo da

elevaccedilatildeo do osso hioacuteide e da laringe a reduccedilatildeo da duraccedilatildeo da elevaccedilatildeo da laringe

a dificuldade na abertura da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica a permeaccedilatildeo lariacutengea pelo

meio de contraste e a aspiraccedilatildeo durante a degluticcedilatildeo Portanto pode-se sugerir que

as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo satildeo mais comuns quando existe alguma doenccedila

associada (FIORESE et al 2004 SCHELP et al 2004)

48

Grande nuacutemero de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefaacutelico

necessita de sonda de alimentaccedilatildeo e em metade dos casos a disfagia pode

ocasionar a mudanccedila de consistecircncia alimentar de soacutelida para a pastosa

(ELMSTAHL et al 1999) Esses pacientes podem desenvolver pneumonia durante

o periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo e com isso passar mais tempo internados do que os

que natildeo desenvolveram disfagia (TEASELL et al 2002 PARKER et al 2004)

Os idosos com demecircncia apresentam alteraccedilatildeo do estado cognitivo o que

contribui para as alteraccedilotildees na alimentaccedilatildeo Estes pacientes apresentam na fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo engasgos tosse fadiga lentidatildeo para deglutir ato de

cuspir incapacidade de mastigar e engolir os alimentos e incapacidade de deglutir

saliva (SANCHES BILTON RAMOS 2000 IKEDA et al 2002) Aleacutem das

dificuldades na fase oral e na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo os idosos com a Doenccedila

de Alzheimer necessitam da ajuda de outra pessoa para os momentos de

alimentaccedilatildeo e de higiene oral Eles esquecem que estatildeo se alimentando e

permanecem por muito tempo com o alimento dentro da boca (SANCHES et al

2003) O esquecimento caracteriacutestico da Doenccedila de Alzheimer pode provocar parte

dos transtornos alimentares Muitas vezes os pacientes esquecem que se

alimentaram ou natildeo se alimentam nas horas habituais podendo resultar no aumento

ou na diminuiccedilatildeo do peso Constatou-se que a quantidade de alimentos ingeridos

diminui em 313 dos idosos Aleacutem das alteraccedilotildees jaacute relatadas observa-se

tambeacutem a ingestatildeo de objetos ou de alimentos inapropriados (SANCHES BILTON

RAMOS 2000)

Aleacutem das causas neuroloacutegicas de disfagia deve-se tambeacutem salientar a

importacircncia de se investigar a existecircncia de neoplasias de boca lesotildees ciruacutergicas de

cabeccedila e pescoccedilo que podem estar dificultando a preparaccedilatildeo e a degluticcedilatildeo do bolo

49

alimentar Traqueostomia doenccedilas de tireoacuteide exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo lesotildees virais

por herpes ou por citomegalovirus podem tambeacutem levar agrave disfagia

Os distuacuterbios motores esofagianos satildeo a principal causa de disfagia funcional

e de outros sintomas relacionados ao esocircfago como por exemplo a dor toraacutecica

(CLOUSE 1997) As esofagites divertiacuteculos carcinomas espasmos esofaacutegicos

acalaacutesia e esclerodermia satildeo outros agentes etioloacutegicos da disfagia Em pacientes

com doenccedilas do esocircfago a disfagia eacute muito prevalente podendo estar presente em

todos os casos e em muitos casos vem acompanhada de dor toraacutecica e de

regurgitamento (NASCIMENTO LEMME COSTA 2006)

A acalaacutesia promove disfagia constante e de localizaccedilatildeo baixa tanto para os

alimentos soacutelidos quanto para os liacutequidos Essas caracteriacutesticas podem ser

referentes agraves alteraccedilotildees motoras encontradas nessa patologia jaacute que apresenta

distuacuterbio completo da musculatura lisa alterando o peristaltismo e o esfiacutencter

esofagiano inferior (DOMINGUES LEMME 2001)

Por ser comum a presenccedila de muacuteltiplas patologias em idosos o que

consequumlentemente requer a utilizaccedilatildeo de muitos medicamentos dos quais vaacuterios

apresentam como efeito adverso alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo faz-

se importante conhecer a magnitude da disfagia iatrogecircnica Esta foi dividida em trecircs

categorias disfagia seguida de cirurgia e terapia radioteraacutepica por cacircncer de cabeccedila

e de pescoccedilo disfagia esofaacutegica e disfagia orofariacutengea causada por distuacuterbio

neuroloacutegico iatrogecircnico Existem vaacuterios mecanismos ciruacutergicos e vaacuterios

medicamentos que podem produzir alteraccedilotildees neuroloacutegicas e disfagia orofariacutengea

A disfagia iatrogecircnica ocorre tanto pela quantidade quanto pelo tipo de

medicamento utilizado com o avanccedilar da idade Dentre as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo

causadas por medicamentos pode-se destacar a diminuiccedilatildeo do funcionamento da

50

musculatura involuntaacuteria da mobilidade esofaacutegica e das pressotildees do esfiacutencter

esofaacutegico inferior ressecamento excessivo da cavidade oral (xerostomia) que pode

ser causada por anticolineacutergicos antidepressivos anti-histamiacutenicos

broncodilatadores antiespasmoacutedicos anti-hipertensivos sedativos e hipnoacuteticos

diminuiccedilatildeo do paladar e inibiccedilatildeo do iniacutecio da preparaccedilatildeo do bolo alimentar e do

disparo do reflexo de degluticcedilatildeo (JACOBI LEVY SILVA 2003) Existem estudos

que relatam a influecircncia da utilizaccedilatildeo de medicamentos neuroleacutepticos com efeitos

extrapiramidais no desenvolvimento de disfagia em idosos Dentre as alteraccedilotildees

encontradas podem-se citar diminuiccedilatildeo do niacutevel de excitaccedilatildeo reduccedilatildeo do controle

do Tronco Cerebral na degluticcedilatildeo transtorno de movimentos bloqueio da junccedilatildeo

neuromuscular miopatia diminuiccedilatildeo da sensibilidade da orofaringe alteraccedilotildees

salivares (BUCHHOLZ 1995 SOKOLOFF PAVLAKOVIC 1997)

A diminuiccedilatildeo na salivaccedilatildeo pode prejudicar o rendimento durante a preparaccedilatildeo

do bolo alimentar provocando dificuldades no momento da degluticcedilatildeo

especialmente nos casos de disfagia orofariacutengea neurogecircnica

Muitos medicamentos apresentam accedilatildeo anticolineacutergica que reduz a salivaccedilatildeo

Dentre os mais comuns temos os antidepressivos triciacuteclicos anti-histamiacutenicos e

anticolineacutergicos Mesmo em pacientes com disfagia orofariacutengea apresentando

queixa de sialorreacuteia medicamento com propriedades anticolineacutergicas na maioria dos

casos agrava o quadro Embora os anticolineacutergicos devam reduzir o volume salivar

acompanha o aumento da viscosidade que normalmente torna o manejo da

salivaccedilatildeo mais difiacutecil

O aumento da salivaccedilatildeo eacute resultado da utilizaccedilatildeo de medicamentos que

estimulam a accedilatildeo anticolineacutergica Isso inclui diretamente os antagonistas

colineacutergicos (Betanecol) e anticolinesterases (como piridostigmine e outros faacutermacos

51

utilizados no tratamento da Miastenia Gravis) O benzodiazepiacutenico Clonazepam que

diminui o niacutevel de consciecircncia e dissincroniza o processo de degluticcedilatildeo tambeacutem tem

sido associado ao aumento da salivaccedilatildeo embora esta seja a razatildeo para se

especular que isso deve ser na realidade devido agrave deficiente liberaccedilatildeo da saliva

como resultado da supressatildeo na induccedilatildeo da benzodiazepina pela regulaccedilatildeo cerebral

da degluticcedilatildeo (BUCHHOLZ 1995)

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso

Com o objetivo de identificar estudos sobre a ocorrecircncia de disfagia em

idosos realizamos pesquisa das bases de dados MEDLINE (1966-1996 e 1997-

2008) LILACS SCIELO Coleccedilotildees e Library Cochrane Foram encontrados alguns

estudos direcionados agrave disfagia exclusivamente em idosos (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS 2000 LOW et al 2001

EKBERG et al 2002 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002 SANCHES et

al 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) e outros incluiacuteram em

suas amostras jovens adultos jovens e idosos (CHOUINARD LAVIGNE

VILLENEUVE 1998 ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002

HUDSON et al 2002 SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004) A grande

maioria procurou descrever a disfagia em populaccedilotildees mais restritas e com

caracteriacutestica especiacuteficas buscando identificar queixas de degluticcedilatildeo em pessoas

com doenccedilas relacionadas agrave disfagia

A busca dos artigos foi realizada com os descritores ldquodysphagiardquo ldquoelderlyrdquo

ldquoold peoplerdquo ldquopopulationrdquo e ldquocommunityrdquo para a pesquisa nas bases de dados

52

internacionais ldquodisfagiardquo ldquoidosos e ldquocomunidaderdquo combinadas para as bases

nacionais Essa busca confirmou a escassez de estudos de base populacional para

pesquisar a ocorrecircncia de disfagia em idosos que vivem em comunidade A maioria

teve sua amostra colhida dentro de cliacutenicas hospitais e casas de repouso para

idosos (ver tabela 1)

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continua) Autor principal

Ano da publicaccedilatildeo

Tamanho da amostra

Local do estudo participantes

Delineamento Observaccedilotildees

CHOUINARD

LAVIGNE

VILLENEUVE

1998 47 pacientes Hospital of Sisters

of Clarityat Ottawa

Health Service

(SCOHS)

prontuaacuterio de

pacientes que

morreram no

hospital nos uacuteltimos

dois anos com

diagnoacutestico inicial

de demecircncia

Retrospectivo Objetivo de identificar

sinais cliacutenicos em

pacientes com

demecircncia avanccedilada

associados com morte

por pneumonia

ELMSTAringHL et

al

1999

38 pacientes

Departaments of

Geriatric Medicine

and Neurology

Malmo University

Hospital Sweden

pacientes com

idade entre 53 e 89

anos apresentando

queixa subjetiva de

disfagia apoacutes AVC

Longitudinal

1994-1996

Objetivo de estudar os

efeitos da terapia

fonoaudioloacutegica nas

variaacuteveis nutricionais

e antropomeacutetricas

SANCHES

BILTON

RAMOS

2000

16 idosos

Ambulatoacuterio de

Neuropsiquiatria do

Centro de Estudos

do Envelhecimento

UNIFESPPaciente

s com faixa etaacuteria

de 70 a 91 anos

com demecircncia

Transversal Objetivo de descrever

a prevalecircncia de

alteraccedilotildees na

alimentaccedilatildeo de idosos

demenciados

53

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo) Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

LOW et al 2001 40 idosos Princess Margaret

Hospital

Christchurch New

Zealand pacientes

com Deonccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

dentre outras

patologias

neuroloacutegicas que

fizeram

videofluoroscopia

da degluticcedilatildeo no

referido hospital no

periacuteodo de primeiro

de janeiro de 1996

ateacute trinta de junho

de 1997 pacientes

com deacuteficit

cognitivo desde o

nascimento foram

excluiacutedos

Coorte

retrospectivo

Objetivo de investigar

os desfechos cliacutenicos

e o grau de

cumprimento das

orientaccedilotildees dadas

aos doentes com

disfagia e o efeito do

cumprimento destas

orientaccedilotildees na

incidecircncia de morte

por infecccedilotildees e por

pneumonias

aspirativas

IKEDA et al

2002

23 pacientes

com Demecircncia

Frono-temporal

25 pacientes

com Demecircncia

Semacircntica

43 com Doenccedila

de Alzheimer

Addenbrookenacutes

Hospital

Cambridge

England

Transversal

Objetivo de investigar

a frequumlecircncia de

mudanccedila nos haacutebitos

alimentares e as

consequumlecircncias

dessas mudanccedilas

aplicando questionaacuterio

com os cuidadores

ODA et al

2002

22 pacientes

Setor de

investigaccedilatildeo em

doenccedilas

neuromusculares

da disciplina de

neurologia da

UNIFESP-EPM

Pacientes entre 19

e 74 anos com

Miastenia Grave e

queixa de disfagia

orofariacutengea

Transversal

Avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica

nasofibrolaringoscopia

e manometria de

esfiacutencter esofaacutegico

superior com o

objetivo de confirmar

as queixas de

disfagia

54

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

EKBERG et al 2002 360 idosos e 28

profissionais de

sauacutede

Participaram

pacientes e

profissionais de 37

enfermarias e

cliacutenicas distribuiacutedas

pela Alemanhatilde

Franccedila Espanha e

Reino Unido os

pacientes tinham

meacutedia de idade de

71 anos e muitos

apresentavam

doenccedilas graves

como AVC

Doenccedila de

Alzheimer Doenccedila

de Parkinson e

cacircncer

Transversal Objetivo de mensurar

o impacto da disfagia

na qualidade de vida

dos pacientes e a

relaccedilatildeo entre o

suporte psicoloacutegico e

a frequumlecircncia do

diagnoacutestico e do

tratamento da

disfagia

QUINTALE

PIMENTEL

BERENSTEIN

2002

100 idosos

Pacientes com

idade entre 60 e 80

anos que natildeo

possuiacuteam

rebaixamento

cognitivo eou

alteraccedilatildeo

neuroloacutegica

Transversal

Objetivo de avaliar as

mudanccedilas

anatomofisioloacutegicas

da mastigaccedilatildeo e as

modificaccedilotildees nos

haacutebitos alimentares

do indiviacuteduo idoso

normal

HUDSON et al

2002

20 pacientes

Neuromuscular

Clinica at the

University Campus

London Health

Sciences Centre

pacientes com

idades entre 21 e

80 anos com

Miastenia Grave

que referiram

dificuldades de

degluticcedilatildeo

Transversal

Objetivo de

determinar a acuraacutecia

do exame cliacutenico para

predizer a ocorrecircncia

de aspiraccedilatildeo em

pacientes com

Miastenia Grave

determinar a

frequumlecircncia de

aspiraccedilatildeo silenciosa

descrever o padratildeo de

da disfagia

orofariacutengea na

Miastenia Grave

55

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Conclusatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

SANCHES et

al

2003 26 idosos Ambulatoacuterio de

Geriatria do Centro

de Estudos do

Envelhecimento e

no Departamento

de Diagnoacutestico por

Imagem da

UNIFESP

pacientes com

Doenccedila de

Alzheimer de grau

leve e moderado

com meacutedia de

idade de 825 anos

Transversal

descritivo

analiacutetico

Objetivo de descrever

a dependecircncia na

alimentaccedilatildeo

descrever a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas

fases oral fariacutengea e

esofaacutegica por meio de

videofluoroscopia

comparar o grau de

dependecircncia na

alimentaccedilatildeo entre as

demecircncias leve e

moderada

SCHELP et al

2004

102 pacientes

Hospital das

Cliacutenicas de

Medicina de

Botucatu

Pacientes com 32 a

92 anos de idade

com diagnoacutestico de

AVE hemorraacutegico

ou isquecircmico

internados no

periacuteodo de janeiro

de 2002 agrave janeiro

de 2003

Transversal

Foram realizadas

avaliaccedilotildees cliacutenicas

pelo neurologista e

pelo fonoaudioacutelogo e

exames

complementares TC

de cracircnio

Ressonacircncia

Magneacutetica e

Videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo para

determinar a

incidecircncia de disfagia

apoacutes AVE

FIORESE et al

2004

128 exames de

pacientes

Exames coletados

no acervo dp Setor

de Degluticcedilatildeo do

Centro de Medicina

Diagnoacutestica Fleury

exames de

pacientes com

queixas de disfagia

e com diferentes

doenccedilas de base

AVC Doenccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

Esclerose Muacuteltipla

Atrofia de Cerebelo

Transversal Objetivo de descrever

e comparar as

alteraccedilotildees de maior

ocorrecircncia nas fases

oral e fariacutengea da

degluticcedilatildeo em

pacientes com idade

entre 20 e 93 anos

56

Estudos em comunidade satildeo muito raros por isso foram encontrados apenas

trecircs estudos (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 e KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) O primeiro foi realizado em 1990 na cidade de

Leiden Holanda como continuaccedilatildeo de um estudo anterior realizado com os idosos

da cidade O estudo realizado em 1991 pesquisou pessoas moradoras de Malmouml

cidade proacutexima agrave Suiacuteccedila e descreveu resultados mais direcionados a alteraccedilotildees

esofaacutegicas O estudo mais recente realizado com o objetivo de estimar a ocorrecircncia

de disfagia em idosos que vivem em comunidade foi realizado no Japatildeo em 2004

(ver tabela 2) Natildeo foram identificados nas bases de dados estudos dessa natureza

realizados no Continente Americano

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (continua)

AUTOR

PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

BLOEM et al 1990

Estudo de Coorte

Determinar a prevalecircncia de disfagia subjetiva em uma populaccedilatildeo de idosos vivendo na comunidade

Local Leiden Holand Populaccedilatildeo alvo 1259 moradores com idade de 85 anos ou mais Coleta destes 1259 977 foram visitados em suas casas em dezembro de 1985 para participarem de anamnese meacutedica e mini exame do estado mental Em agosto de 1988 foi aplicado questionaacuterio sobre dificuldades de degluticcedilatildeo ou presenccedila de engasgos ou os dois Anaacutelise dados sobre degluticcedilatildeo foram avaliados em 136 idosos destes quem respondeu positivamente para pelo menos uma das perguntas sobre dificuldades na degluticcedilatildeo foi considerado disfaacutegico

As respostas fornecidas pelos entrevistados demonstram que a disfagia eacute comum em idosos com mais de 87 anos Como tambeacutem que existe a correlaccedilatildeo entre disfagia e doenccedilas do sistema nervoso central

Dos entrevistados 16 responderam positivamente para pelo menos uma das questotildees A disfagia natildeo estaacute relacionada agrave idade sexo ou escore do mini-mental Doenccedilas do sistema nervoso central ou alteraccedilotildees de esocircfago satildeo mais comuns em disfaacutegicos do que em natildeo disfaacutegicos Seis dos idosos pesquisados apresentaram disfagia severa

57

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (conclusatildeo)

AUTOR PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

LINDGREN JANZON 1991

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de queixas de degluticcedilatildeo e esofaacutegicas na populaccedilatildeo em geral

Local Malmouml proacuteximo a Suiacuteccedila Populaccedilatildeo alvo 600 pessoas de ambos os sexos divididos nas faixa etaacuteria de 50-59 60-69 e 70-79 Coleta foi enviado para as pessoas questionaacuterio com 44 questotildees sobre problemas durante a alimentaccedilatildeo mudanccedilas no haacutebito alimentar duraccedilatildeo dos sintomas e investigaccedilatildeo de presenccedila de refluxo gastro esofaacutegico Anaacutelise para validar o estudo 46 pessoas com sintomas de obstruccedilatildeo e de refluxo foram entrevistadas por telefone e examinadas por especialista em cabeccedila e pescoccedilo

Dos entrevistados 35 relataram queixa de degluticcedilatildeo ou esofaacutegica onde a mais comum foi a de refluxo gastro esofaacutegico Obstruccedilatildeo do bolo foi relatada por 3 dos entrevistados Engasgos frequumlentes durante a alimentaccedilatildeo foram referidos por 11 das pessoas onde algumas referem engasgos diaacuterios e outras pelo menos uma vez por semana Destes 42 procuraram atendimento meacutedico para pesquisar os engasgos 9 perceberam alteraccedilatildeo vocal

Concluiu-se que o Refluxo gastro esofaacutegico eacute um sintoma comum na populaccedilatildeo e a obstruccedilatildeo eacute menos comum Natildeo foram encontradas doenccedilas orgacircnicas graves nas pessoas examinadas

KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de disfagia entre as pessoas idosas que moram em casa em uma comunidade

Local Akita-Ilha Honshu- Japatildeo Populaccedilatildeo alvo 1313 idosos com 65 anos ou mais de idade Coleta foi aplicado questionaacuterio com questotildees sobre caracteriacutesticas sociodemograacuteficas histoacuteria pregressa de AVC doenccedilas e disfagia aleacutem de um questionaacuterio sobre atividades de vida diaacuteria Anaacutelise a pessoa que referir sintomatologia severa foi considerada disfaacutegico os idosos foram divididos em trecircs faixas etaacuterias foi verificado quem apresentava disfagia e depois comparado com as pessoas que tinham histoacuteria de AVC

A prevalecircncia de disfagia no presente estudo foi de 138 A prevalecircncia de disfagia cresce com a idade Natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre a quantidade de homens e mulheres difaacutegicos

Concluiu-se que a aplicaccedilatildeo de questionaacuterios de triagem para disfagia na populaccedilatildeo natildeo eacute importante apenas para a prevenccedilatildeo de pneumonias aspirativas mas tambeacutem para manutenccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria A disfagia

apresenta-se em maior quantidade nos que possuem histoacuteria preacutevia de AVC como tambeacutem para os que tecircm problemas de sauacutede e para os que apresentaram menor desempenho na escala de atividades de vida diaacuteria

58

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede

A disfagia em idosos pode levar a graves consequumlecircncias principalmente

naqueles que se encontram hospitalizados ou institucionalizados A disfagia por

gerar dificuldades na ingestatildeo de alimentos pode levar a quadros de aspiraccedilatildeo

desnutriccedilatildeo depressatildeo e ateacute a morte As refeiccedilotildees estatildeo sempre no foco das

reuniotildees familiares e nas celebraccedilotildees de feriados A disfagia destroacutei as

oportunidades sociais e dificulta a relaccedilatildeo entre paciente e seus cuidadores e

familiares Problemas psicossociais tambeacutem podem advir pois ao apresentar

comportamentos constrangedores ao alimentar-se como engasgar-se tossir ou

espirrar o idoso tende evitar essas situaccedilotildees uma vez que elas podem levaacute-lo ao

isolamento social Constatou-se que pacientes com disfagia passaram a apresentar

sensaccedilatildeo de ansiedade e de pacircnico durante a alimentaccedilatildeo acompanhada de maior

fragilidade falta de autoconfianccedila com limitaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais A maioria dos

doentes que tinham anteriormente o momento das refeiccedilotildees como prazeroso e

como forma de reunir pessoas passaram a evitar esses momentos Assim sendo a

disfagia eacute uma desordem que influencia negativamente a vida do paciente nos

contextos social emocional e funcional diminuindo a qualidade de vida do idoso

(EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO BURDESE 2007)

A pneumonia a desidrataccedilatildeo e a desnutriccedilatildeo tambeacutem provocam grande

transtorno na vida de pacientes e de familiares como tambeacutem ao serviccedilo de sauacutede

Esses eventos satildeo prevalentes nos idosos que apresentam disfagia e favorecem o

aumento do nuacutemero e do tempo de internaccedilatildeo e com alto risco de letalidade

podendo chegar a 50 dos casos (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

NOGALES 1998 RAMOS 2002 HERBERT et al 2003)

59

18 Justificativa do estudo

Natildeo haacute duvidas quanto agrave necessidade de se conhecer a realidade da disfagia

entre a populaccedilatildeo idosa Este sintoma cliacutenico pode ser reflexo de uma infinidade de

doenccedilas que acabam por ocasionar efeitos negativos sobre a sauacutede Estudos

populacionais que retratam a prevalecircncia de sintomas relacionados agrave disfagia em

idosos que vivem em comunidade satildeo raros e este eacute o primeiro realizado no Brasil

com esse perfil o que ressalta a importacircncia da referida dissertaccedilatildeo Caracterizar

esses sintomas poderaacute promover agrave abertura de novas possibilidades de atuaccedilatildeo na

sauacutede do idoso que vislumbrem a prevenccedilatildeo de doenccedilas como as pneumonias

aspirativas aleacutem de outras consequumlecircncias como a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo e a

aspiraccedilatildeo de alimentos

Os resultados da pesquisa podem auxiliar no planejamento do sistema de

sauacutede vislumbrando a prevenccedilatildeo de tais acontecimentos promovendo a reduccedilatildeo

dos gastos com a permanecircncia de idosos em enfermarias e Unidades de Tratamento

Intensivo de muitos hospitais puacuteblicos como tambeacutem podem reduzir a mortalidade

por problemas respiratoacuterios em idosos Em estudo americano a incidecircncia de

disfagia em pacientes internados em hospital entre 1979 e 1989 sofreu aumento de

trecircs casos1000 internaccedilotildees para 10 casos1000 internaccedilotildees (TALLEY et al 1992)

Aleacutem dos impactos na sauacutede fiacutesica a disfagia tambeacutem age no emocional

uma vez que o idoso com disfagia procura o isolamento para privar-se de

constrangimentos no momento da alimentaccedilatildeo Esse comportamento reduz as

habilidades comunicativas e sociais o que favorece o desenvolvimento de

patologias psicossociais e a depressatildeo comprometendo assim a qualidade de vida

do indiviacuteduo

60

A disfagia afeta de forma importante a qualidade de vida de seus portadores

Para o enfrentamento eficiente desses transtornos eacute necessaacuterio que a equipe de

sauacutede e o proacuteprio sistema estejam preparados para lidar com tais aspectos da sauacutede

do idoso e possam realizar as condutas corretas prestando o melhor atendimento e

conhecendo as possibilidades de encaminhamento e de tratamento para a disfagia

Existem muitas diferenccedilas de conduta entre a identificaccedilatildeo e o tratamento da

disfagia e isso pode ser decorrente das diferenccedilas nacionais ou locais existentes

Todavia a diferenccedila entre o nuacutemero de internos com disfagia em cliacutenicas e hospitais

eacute relevante varia de 3 a 50 Essa diferenccedila entre a proporccedilatildeo de pacientes com

disfagia impotildee demandas muito diferentes para os profissionais de sauacutede o que

pode levar a uma diferenccedila na experiecircncia dos meacutedicos para comunicar

diagnosticar ou tratar as dificuldades de degluticcedilatildeo Em estudo realizado com

profissionais de sauacutede de diferentes paiacuteses da Europa os entrevistados relataram

formas diferentes de diagnosticar a disfagia e a dificuldade em realizaacute-lo Alguns

relataram que eacute faacutecil diagnosticar a disfagia observando o paciente no momento da

refeiccedilatildeo Outros acham difiacutecil identificar a disfunccedilatildeo talvez porque acreditem que a

disfagia seja consequumlecircncia de outras doenccedilas graves ou ateacute mesmo em algumas

vezes esteja relacionada agrave depressatildeo (EKBERG et al 2002)

61

2 Objetivos 21 Objetivo geral

Identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea

urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute

22 Objetivos especiacuteficos

bull Identificar a prevalecircncia de sintomas sugestivos nas diferentes modalidades

de disfagia (oral e fariacutengea)

bull Identificar a frequumlecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

bull Identificar o perfil socioeconocircmico de idosos que apresentam disfagia

bull Identificar fatores epidemioloacutegicos demograacuteficos e cliacutenicos associados agrave

ocorrecircncia de disfagia em idosos na comunidade estudada

62

3 Meacutetodo 31 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal com base em inqueacuterito domiciliar cujo

objetivo foi pesquisar a presenccedila de disfagia em idosos que vivem no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute nos meses de abril e maio de

2008 Os participantes desse estudo foram avaliados atraveacutes de uma uacutenica

entrevista na qual se investigou a ocorrecircncia de variaacuteveis de interesse em disfagia

No delineamento transversal a avaliaccedilatildeo ocorre no momento estudado natildeo

sendo possiacutevel estabelecer relaccedilotildees de temporalidade entre as variaacuteveis analisadas

(KELSEY THOMPSON EVANS 1986) Esse delineamento torna possiacutevel a

condiccedilatildeo em um dado ponto no tempo entre aqueles que estatildeo sob o risco de

desenvolvecirc-la Ou seja estima-se a prevalecircncia da condiccedilatildeo sendo por causa

disso tambeacutem denominado de estudo de prevalecircncia (FLETCHER FLETCHER

WAGNER 1988)

63

32 Local da pesquisa

A pesquisa englobou a aacuterea de captaccedilatildeo do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso do

Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute

percorrendo o bairro Rodolfo Teoacutefilo do municiacutepio de Fortaleza Cearaacute (ver figura 3)

Este bairro foi escolhido por ser heterogecircneo possuir pessoas de diversas classes

sociais o que permite a observaccedilatildeo da disfagia em pessoas de diferentes situaccedilotildees

soacutecio-econocircmicas Apenas um bairro foi escolhido para que os idosos pesquisados

pudessem ser acompanhados por uma equipe de profissionais de sauacutede permitindo

a realizaccedilatildeo de um estudo de coorte neste bairro

O bairro Rodolfo Teoacutefilo estaacute localizado na regiatildeo norte da cidade de

Fortaleza no estado do Cearaacute-Brasil Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento

Humano do Municiacutepio- por bairro (IDHM-B) da Regional III do municiacutepio de Fortaleza

no ano de 2000 pocircde-se constatar que o Bairro Rodolfo Teoacutefilo apresentou iacutendice

meacutedio em relaccedilatildeo agrave meacutedia de anos de estudo do chefe de famiacutelia alta taxa de

alfabetizaccedilatildeo e baixa renda meacutedia do chefe de famiacutelia (em salaacuterios miacutenimos) Esses

resultados permitem concluir que o bairro Rodolfo Teoacutefilo possui meacutedio iacutendice de

desenvolvimento humano Com esse resultado pode-se comparar o bairro Rodolfo

Teoacutefilo com a grande maioria dos bairros do municiacutepio de Fortaleza pois de 114

bairro oficiais de Fortaleza 66 obtiveram meacutedios iacutendices de IDH 41 obtiveram

baixos iacutendices de IDH e apenas 7 obtiveram altos iacutendices de IDH (Prefeitura

Municipal de Fortaleza- Secretaria Municipal de Planejamento e Orccedilamento- SEPLA

2000)

64

O Bairro foi dividido de acordo com o IBGE em 21 setores censitaacuterios e cada

setor comportava cerca de 250 residecircncias Esse bairro foi selecionado para a

pesquisa por conveniecircncia operacional visto que estaacute localizado no entorno do

Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra

A pesquisa foi realizada com 577 idosos pessoas com sessenta anos ou

mais de idade residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo que tem segundo o uacuteltimo censo

1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os idosos que residiam na comunidade

em estudo independente de seu estado de sauacutede fiacutesico e mental de sua condiccedilatildeo

social e econocircmica de sua raccedila de seu sexo ou de sua escolaridade Nos casos de

pacientes sondados ou que tenham sido submetidos agrave gastrostomia natildeo foi

necessaacuterio responder as questotildees sobre disfagia pois natildeo poderiam responder o

formulaacuterio com dados referentes ao momento presente mas apenas ao histoacuterico de

sua alimentaccedilatildeo jaacute que no momento da entrevista natildeo estavam com dieta via oral

Foram excluiacutedos do estudo todos os idosos impossibilitados de responder o

formulaacuterio por apresentarem limitaccedilatildeo comunicativa e natildeo disporem de informante

apto para responder as questotildees do formulaacuterio bem como os idosos que se

recusaram a participar do inqueacuterito

65

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores

Foram selecionados curriacuteculos de pessoas com experiecircncia em pesquisa de

campo Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram idade escolaridade boa eloquumlecircncia

responsabilidade compromisso disponibilidade de tempo e familiaridade com o local

da pesquisa

Desta seleccedilatildeo foram escolhidos dez entrevistadores cinco estudante de

enfermagem uma estudante de psicologia uma nutricionista duas terapeutas

ocupacionais e uma professora de Ensino Fundamental

35 Treinamento da equipe de entrevistadores

Apoacutes a seleccedilatildeo os entrevistadores receberam treinamento apropriado para

evitar vieses na aplicaccedilatildeo do formulaacuterio buscando a maior qualidade possiacutevel dos

resultados

Durante o treinamento as questotildees foram lidas e discutidas para que todas as

duacutevidas fossem dirimidas Os entrevistadores de campo receberam orientaccedilotildees

sobre como abordar o idoso e seus familiares baseado no Manual da Pesquisa

onde estatildeo todas as definiccedilotildees de variaacuteveis procedimentos de preenchimento do

questionaacuterio forma de correccedilatildeo das questotildees dentre outras informaccedilotildees

Os mapas foram expostos e explicados os entrevistadores foram orientados

como deveriam se guiar pelos mapas e como deveriam percorrer os setores

censitaacuterios passando de casa em casa obedecendo ao sentido horaacuterio de forma a

minimizar o tempo do percurso Apoacutes a demonstraccedilatildeo foram entregues os materiais

66

que seriam utilizados durante as entrevistas Todos os participantes demonstraram

muito interesse e participaram efetivamente do treinamento com perguntas e com

sugestotildees

36 Estudo-piloto

Na semana seguinte ao treinamento os entrevistadores aplicaram o

formulaacuterio em 20 idosos da comunidade com o objetivo de conhecer melhor as

questotildees e perceber as dificuldades no momento da visita Neste momento foram

identificadas as questotildees que necessitavam de reformulaccedilatildeo para facilitar a

compreensatildeo do idoso durante a entrevista Partindo das dificuldades encontradas

as questotildees foram reestruturadas

37 Supervisatildeo e controle de qualidade

Todas as etapas da pesquisa foram devidamente controladas e

supervisionadas pela pesquisadora e pela supervisora de campo desde a seleccedilatildeo

dos entrevistadores ateacute a entrega dos formulaacuterios preenchidos ao digitador

Agrave supervisora de campo coube as seguintes atribuiccedilotildees manter contato direto

com os entrevistadores organizar e entregar semanalmente o material da

pesquisa receber os formulaacuterios preenchidos revisar os formulaacuterios com os

entrevistadores verificar a consistecircncia dos dados colhidos revisitando por

67

amostragem alguns idosos entrevistados preencher a coluna de coacutedigo do

formulaacuterio e encaminhar o formulaacuterio para digitaccedilatildeo

A verificaccedilatildeo da confiabilidade das respostas foi realizada a partir do sorteio

de cinco por cento dos formulaacuterios aplicados para que estes idosos fossem

novamente entrevistados pela supervisora de campo Essa estrateacutegia orientou o

pesquisador nas reuniotildees perioacutedicas com os entrevistadores podendo observar o

desempenho e assim corrigir possiacuteveis falhas na coleta dos dados

38 Instrumentos

Para a coleta dos dados socio-demograacuteficos e de caracterizaccedilatildeo dos idosos

da pesquisa foi utilizado formulaacuterio baseado nos instrumentos Brazilian

Multidimensional Functional Assessment Questionare - BOMFAQ (BLAY RAMOS

MARI 1988) Brazilian Old Age Schedule ndash BOAS (VERAS COUTINHO 1994)

Medida de Independecircncia Funcional - MIF (RIBERTO et al 2001) e Functional

Autonomy Meassurement System - SMAF (HEBERT CARRIER BILODEAU 1988)

que avaliam a percepccedilatildeo subjetiva do idoso a sauacutede fiacutesica e mental (aspectos

cognitivos e emocionais) independecircncia no dia-a-dia suporte social e familiar e

utilizaccedilatildeo de serviccedilos Este formulaacuterio faz parte de uma pesquisa multicecircntrica

intitulada ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos residentes em aacuterea urbana

de Fortaleza-CErdquo aprovada com o nuacutemero 0708 no COMEPE (ver anexo A)

Inqueacuteritos semelhantes estatildeo sendo realizados em Satildeo Paulo Rio de Janeiro e

Bambuiacute Em Fortaleza foram acopladas outras trecircs pesquisas que utilizaram a

68

mesma estrutura e a mesma populaccedilatildeo de estudo dentre elas o inqueacuterito de

disfagia

Do formulaacuterio da pesquisa multicecircntrica foram selecionadas algumas

perguntas de interesse para a pesquisa de disfagia dentre elas as informaccedilotildees

referentes ao perfil dos idosos como identificaccedilatildeo e dados soacutecio-demograacuteficos

(sexo idade faixa etaacuteria estado civil escolaridade e conviacutevio domiciliar) condiccedilatildeo

econocircmica (renda mensal do idoso e renda mensal da famiacutelia do idoso) busca de

serviccedilos de sauacutede internaccedilatildeo hospitalar e morbidade referida

O mesmo formulaacuterio forneceu ainda informaccedilotildees sobre outro aspecto

importante para a caracterizaccedilatildeo do idoso a capacidade funcional definida como o

potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas suas atividades de

forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO 2000) Estudada

na Europa e nos Estados Unidos na aacuterea de sauacutede do trabalhador passou a ser

estudada na deacutecada de 1940 nos idosos diante do aumento na prevalecircncia de

doenccedilas crocircnicas nos Estados Unidos Para a mensuraccedilatildeo destas funccedilotildees em

1963 Katz criou um modelo que avalia as Atividades da Vida Diaacuteria- AVDs

(transfererir-se de uma posiccedilatildeo para outra alimenta-se vestir-se banhar-se conter-

se para ir ao banheiro e higienizar-se sozinho apoacutes o uso do banheiro) (Katz 1983)

Das questotildees sobre atividade de vida diaacuteria do formulaacuterio de capacidade funcional

foram selecionadas para compor o quadro de variaacuteveis independentes da pesquisa

de disfagia as cinco AVDs baacutesicas alimentaccedilatildeo vestuaacuterio banho transferecircncia e

continecircncia que foram relacionadas com a ocorrecircncia da disfagia nos idosos

entrevistados

Para coletar as queixas relacionadas agrave presenccedila de disfagia foi utilizado

formulaacuterio baseado no instrumento aplicado por Kawashima Motohashi Fujishima

69

em 2004 no Japatildeo poreacutem aperfeiccediloado seguindo a literatura especializada

(BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS

2000 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) O formulaacuterio de disfagia

continha 18 questotildees que abordavam aspectos relacionados agraves fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo permitindo a detecccedilatildeo de possiacuteveis alteraccedilotildees Nessa pesquisa natildeo

foi abordada a fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo pois a disfagia esofaacutegica natildeo eacute objeto

de estudo especificamente da fonoaudiologia e geralmente estaacute associada a fatores

orgacircnicos Cada uma das 18 perguntas foi estruturada possibilitando a escolha de

apenas uma resposta buscando colher informaccedilotildees sobre a presenccedila e a

frequumlecircncia de sintomatologia compatiacutevel com disfagia (ver apecircndice A)

39 Sistemaacutetica das entrevistas

A coleta de dados foi iniciada no mecircs de abril e finalizada no mecircs de maio de

2008 Durante a coleta os entrevistadores seguiram as instruccedilotildees fornecidas no

treinamento e no manual da pesquisa

As aacutereas pesquisadas foram divididas para os dez entrevistadores de forma

que cada um se responsabilizou por quantidade semelhante de setores censitaacuterios

A partir do mapa do bairro pesquisado os setores censitaacuterios foram ampliados para

facilitar a localizaccedilatildeo geograacutefica dos entrevistadores

Apoacutes as orientaccedilotildees e a entrega dos materiais os entrevistadores dirigiram-

se para suas aacutereas geograacuteficas preacute-determinadas Cada um dos entrevistadores

seguiu o percurso traccedilado previamente pela pesquisadora percorrendo os

70

quarteirotildees dos setores censitaacuterios em sentido horaacuterio baseando-se no sistema

utilizado pelo IBGE (ver figura 4)

Os entrevistadores visitaram todas as casas indagando se ali morava algum

idoso Nas casas em que a resposta foi positiva e em que o idoso estava presente o

entrevistador solicitou que o idoso ou o responsaacutevel lesse a carta de apresentaccedilatildeo

Se apoacutes a leitura da carta o idoso aceitou participar da pesquisa o entrevistador

apresentou o termo de consentimento livre e esclarecido caso o idoso tenha

aceitado os termos listados a pesquisa pocircde ser iniciada

O entrevistador aplicou o formulaacuterio lendo cada pergunta de forma literal para

evitar distorccedilotildees em seu sentido Ao finalizar todo o formulaacuterio o entrevistador

seguiu para a casa vizinha e assim sucessivamente ateacute que todas as casas do setor

censitaacuterio tivessem sido visitadas

Nas casas onde o idoso natildeo estava presente ou recusou-se a participar

naquele momento foi agendada uma proacutexima visita Se na segunda visita o idoso

continuava impossibilitado de participar o entrevistador agendou uma terceira visita

Caso o idoso tenha permanecido ausente ou tenha se recusado a participar apoacutes

trecircs tentativas ele foi excluiacutedo da pesquisa

71

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser percorrido

72

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis

Disfagia oral corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam com

frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

aumento no tempo das refeiccedilotildees diminuiccedilatildeo do vedamento labial presenccedila de

restos de alimento na boca (diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral) regurgitaccedilatildeo

nasal (alteraccedilatildeo no vedamento de vias aeacutereas superiores) (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia Fariacutengea corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam

com frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

engasga com os alimentos entalo do alimento na garganta mudanccedila vocal durante

ou apoacutes a alimentaccedilatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia orofariacutengea disfagia referente aos idosos que referem pelo menos um dos

sinais de disfagia oral e pelo menos um dos sinais de disfagia fariacutengea (BLOEM et

al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia idosos que apresentaram sintomatologia compatiacutevel com disfagia oral ou

com disfagia fariacutengea (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

73

Sonda dispositivo meacutedico utilizado para fornecer alimentaccedilatildeo para os doentes que

natildeo podem obter a nutriccedilatildeo atraveacutes da degluticcedilatildeo oral Sua utilizaccedilatildeo pode ser

temporaacuteria em casos de tratamento agudo para manutenccedilatildeo do estado nutricional

ou permanente em casos de deficiecircncia crocircnica Elas satildeo classificadas por local de

inserccedilatildeo e por utilizaccedilatildeo em nasogaacutestrica e nasoenteral (THOMSEN SHAFFER

SETNIK 2006)

Gastrostomia procedimento ciruacutergico em que um tubo eacute inserido no estocircmago

atraveacutes de uma pequena incisatildeo no abdocircmen O mais utilizado eacute a gastrostomia

endoscoacutepica percutacircnea (PEG) O procedimento eacute realizado atraveacutes de endoscopia

no qual com o paciente sedado o endoscoacutepio eacute inserido atraveacutes da boca e do

esocircfago no estocircmago A inserccedilatildeo leva cerca de 20 minutos O tubo eacute mantido dentro

do estocircmago com uma porccedilatildeo externa ao abdocircmen por onde o alimento eacute

administrado A gastrostomia eacute adequada para utilizaccedilatildeo de longo prazo Possui

durabilidade de seis meses e a sonda pode ser substituiacuteda sem a necessidade de

outra intervenccedilatildeo ciruacutergica Geralmente eacute utilizada em pacientes que possuem

dificuldade de degluticcedilatildeo ocasionada por doenccedilas neuroloacutegicas ou anatocircmicas

(ORAL CANCER FOUNDATIONorg 2008)

Capacidade funcional potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas

suas atividades de forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO

2000)

Independente foi considerado independente todo aquele que respondeu que

realiza sem dificuldade todas as questotildees controla fezes e urina (151) andar em

74

casa no plano (191) vestir-se (221) tomar banho (231) fazer a refeiccedilatildeo (241) e

sentar-se ou levantar-se da cadeira (291)

Dependente foi considerado dependente todo aquele que apresentou dificuldade

em pelo menos uma das questotildees mencionadas no item acima

311 Anaacutelise estatiacutestica

Os dados coletados foram digitados utilizando-se o programa estatiacutestico Epi

Info (Versatildeo 604a) (DEAN et al 1996) Os dados foram lanccedilados nesse

programa sistematicamente apoacutes sua coleta e em seguida as anaacutelises foram

realizadas no STATA (versatildeo 90) Inicialmente foi realizada anaacutelise descritiva de

todas as variaacuteveis sociodemograacuteficas e de todas as outras que descrevem a

populaccedilatildeo estudada como tambeacutem dos sinais e sintomas relacionados agrave disfagia

Em seguida foi realizada anaacutelise bivariada utilizando as variaacuteveis disfagia sexo

idade estado civil conviacutevio domiciliar renda do idoso renda da famiacutelia do idoso

busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses nuacutemero de consultas meacutedicas

nos uacuteltimos 12 meses internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos 6 meses morbidade

referida capacidade funcional e ausecircncia dentaacuteria As proporccedilotildees foram

comparadas atraveacutes do Teste do Qui-quadrado ou do Teste Exato de Fisher

Quando o valor esperado de todas as ceacutelulas da tabela foi igual ou maior que 5 foi

usado o Teste do Qui-quadrado Por outro lado quando o valor esperado de pelo

menos uma ceacutelula foi menor do que 5 foi usado o Teste Exato de Fisher A

associaccedilatildeo de variaacuteveis independentes com a prevalecircncia de disfagia foi tambeacutem

75

avaliada atraveacutes da Razatildeo de Prevalecircncia e seu Intervalo de Confianccedila de 95

Uma associaccedilatildeo foi considerada significativa quando o IC 95 da Razatildeo de

Prevalecircncia natildeo incluiu a unidade

312 Consideraccedilotildees eacuteticas

O meacutetodo da pesquisa juntamente com o questionaacuterio e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de

Eacutetica em pesquisa da Universidade Federal do Cearaacute- COMEPE A pesquisa foi

aprovada com o nuacutemero do protocolo 0408 (ver anexo B) dentro das normas que

regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Sauacutede-

Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo ndeg196 de 10 de outubro de 1996 Todos os idosos

entrevistados foram orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido da pesquisa (ver apecircndice B)

76

4 Resultados 41 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

Foram visitadas 634 pessoas com 60 anos ou mais de idade no bairro

Rodolfo Teoacutefilo 46 natildeo responderam o formulaacuterio pelas seguintes razotildees 32

(6956) por natildeo desejarem participar da pesquisa e 14 (3043) por natildeo se

encontrarem em casa apoacutes as trecircs visitas agendadas Foram portanto respondidos

588 formulaacuterios Destes 10 (17) idosos utilizavam sonda ou gastrostomia e foram

excluiacutedos da amostra Aleacutem destes um idoso foi excluiacutedo pois soacute respondeu o

formulaacuterio de capacidade funcional mas recusou-se a fornecer os dados de

identificaccedilatildeo e o formulaacuterio de disfagia Portanto foram analisados os dados de 577

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo no ano de 2008 Nas anaacutelises

bivariadas o nuacutemero (n) de dados analisados referido nas tabelas variou como

consequumlecircncia do nuacutemero de respostas ldquonatildeo saberdquo ldquonatildeo respondeurdquo ou ldquonatildeo se

aplicardquo para as variaacuteveis pesquisadas

Quanto ao sexo o nuacutemero de mulheres foi quase trecircs vezes maior que o de

homens A idade dos entrevistados variou dos 60 aos 100 anos Dentre os 577

idosos da amostra 259 (4489) apresentavam idade entre 60 e 69 anos (Tabela

3)

A maioria dos idosos era casada 238 (4125) o nuacutemero de viuacutevos foi de

200 (3466) e 139 (2409) estavam separados ou eram solteiros Quanto agrave

distribuiccedilatildeo nas diferentes faixas de escolaridade observou-se que 401 (707) dos

entrevistados estudaram menos de oito anos o que caracteriza baixa escolaridade

(Tabela 3)

77

A maioria dos idosos 426 (7383) morava com os filhos ou com os netos e

48 (832) residiam apenas com pessoas de sua geraccedilatildeo cocircnjuges primos ou

irmatildeos (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo

na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Sexo Masculino Feminino

166 411

2877 7123

2510-3265 6734-7489

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

4489 3484 2028

4077-4905 3094-3887

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

2409 4125 3466

2065-2779 3719-4538 3077-3870

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

3120 3951 2929

2743-3515 3550-4363 2560-3318

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

693 832

3726 3657 1092

499-932 619-1087

3330-4135 3262-4064 849-1375

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

5805 2333 1863

5380-6219 1986-2707 1546-2212

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

3381 3000 3619

2929-3855 2565-3463 3158-4098

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

78

Um total de 321 (5805) idosos recebia menos de um salaacuterio miacutenimo por

mecircs Quanto agrave renda familiar 142 (3381) idosos possuiacuteam renda familiar abaixo

de R$ 80000 Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre o nuacutemero de

idosos pertencentes agraves trecircs categorias de renda familiar estabelecidas (Tabela 3)

Um total de 432 (7487) idosos realizou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12

meses Dentre os idosos que souberam quantificar o nuacutemero de consultas 183

(446) tiveram entre cinco e trinta consultas meacutedicas no periacuteodo Quanto agrave

ocorrecircncia de internamento hospitalar dos 577 entrevistados 45 (78) estiveram

internados pelo menos uma vez nos uacuteltimos seis meses (Tabela 4)

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e nuacutemero de internaccedilatildeo

nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de

Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo Natildeo sabe

432 134 11

7487 2322 191

7112-7836 1983-2688

095-338

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

554 446

5048-6023 3976-4951

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

78 922

574-1029 8970-9425

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Quando se questionou sobre a presenccedila de doenccedilas a mais citada foi

hipertensatildeo arterial com prevalecircncia de 5113 (295 idosos) A segunda mais

citada foi reumatismo (doenccedilas reumatoloacutegicas) com 3397 (196 idosos) Doenccedila

79

de Parkinson demecircncias foram as menos mencionadas com 13 (225) 27

(468) respostas positivas (Tabela 5)

No tocante agraves atividades baacutesicas de vida diaacuteria (controle de esfiacutencteres

vestir-se alimentar-se banhar-se locomover-se) 200 (3676) idosos eram

dependentes pois apresentavam dificuldade de realizar pelo menos uma das

atividades descritas anteriormente e 344 (6324) eram considerados

independentes por natildeo apresentarem dificuldade em realizar tais atividades (dados

natildeo referidos em tabela)

Ao ser pesquisada a variaacutevel ausecircncia dentaacuteria pocircde-se constatar que a

maioria dos idosos 528 (9247) natildeo possuiacutea todos os dentes (dados natildeo referidos

em tabela)

80

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Hipertensatildeo Sim Natildeo

295 282

5113 4887

144-152

Doenccedilas Reumatoloacutegicas Sim Natildeo

196 381

3397 6603

162-169

Diabetes Sim Natildeo

93 484

1612 8388

180-186

Depressatildeo Sim Natildeo

81 496

1404 8596

183-188

Acidente Vascular Cerebral Sim Natildeo

46 531

797

9203

189-194

DPOC Sim Natildeo

38 539

659

9341

192-196

Infarto do miocaacuterdio Sim Natildeo

33 544

572

9428

397-794

Demecircncias Sim Natildeo

27 550

468

9532

193-197

Doenccedila de Parkinson Sim Natildeo

13 564

225

9775

196-198

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

81

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Um total de 52 (908) idosos levou maior tempo para ingerir o alimento

Esse foi o sintoma que obteve maior frequumlecircncia dentre os referentes agrave fase oral da

degluticcedilatildeo O menos referido foi a presenccedila de retorno do alimento pelo nariz

durante as refeiccedilotildees com apenas 14 de frequumlecircncia (Tabela 6)

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave fase oral da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Demora para finalizar a refeiccedilatildeo Sim Natildeo

52

521

908

9092

006-011

Ficam restos de alimento na boca apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

43 526

756 9244

005-009

Cai alimento da boca enquanto se alimenta Sim Natildeo

24

548

420

9580

002-005

Retorno do alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

8 563

140 9860

0004-002

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Nas questotildees referentes agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo a maior frequumlecircncia de

respostas positivas 51 (936) foi encontrada na pergunta sobre alteraccedilotildees vocais

apoacutes as refeiccedilotildees Os engasgos forma queixas de 32 (557) dos idosos Destes 12

(47) engasgavam-se com alimentos soacutelidos como carnes patildees biscoito arroz e

feijatildeo 5 (1563) disseram ter dificuldade com liacutequidos 8 (25) responderam ter

82

engasgos com soacutelidos e com liacutequidos e 6 (1875) apresentavam dificuldades seja

com soacutelidos seja com liacutequidos e seja com pastosos (Tabela 7)

Tabela 7 Sinais e sintomas relacionados agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Mudanccedila vocal apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

51

494

936

9064

006-011

Presenccedila de entalo com o alimento Sim Natildeo

44

529

768

9232

005-009

Presenccedila de engasgos com os alimentos Sim Natildeo

32

543

557

9443

003-007

Tipo de alimento com que ocorria o engasgo Somente com soacutelido Somente com pastoso Somente com liacutequido Com soacutelidos e liacutequidos Com as trecircs consistecircncias

12 1 5 8 6

3750 313

1563 2500 1875

021-056

00007-016 005-032 011-043 007-036

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Baseado na ocorrecircncia dos sinais e dos sintomas detalhados anteriormente

foi possiacutevel determinar a prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo idosa do bairro

Rodolfo Teoacutefilo obedecendo aos criteacuterios estabelecidos na definiccedilatildeo das variaacuteveis

A prevalecircncia de disfagia em geral na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 (156)

Enquanto nas categorias disfagia oral disfagia fariacutengea e disfagia orofariacutengea a

prevalecircncia foi 1005 (58) 1144 (66) e 555 (32) (Tabela 8)

83

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Disfagia Sim Natildeo

156 421

2704 7296

023-030

Disfagia Oral Sim Natildeo

58 519

1005 8995

007-012

Disfagia Fariacutengea Sim Natildeo

66 511

1144 8856

008-014

Disfagia Orofariacutengea Sim Natildeo

32 545

555

9445

003-007

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Na anaacutelise bivariada entre disfagia e as variaacuteveis sociodemograacuteficas

identificou-se que as variaacuteveis com associaccedilotildees estatisticamente significantes foram

idade (IC 95 [161-303] e p=0000) sendo a faixa etaacuteria de 80 anos ou mais de

idade a mais prevalente com 4444 estado civil (IC 95 [117-240] e p=0000)

com prevalecircncia de disfagia maior entre os viuacutevos (3750) escolaridade (IC 95

[130-289] e p=0001) na qual a maior prevalecircncia foi entre os que estudaram 3

anos ou menos (3222) seguida dos que estudaram por ateacute sete anos (3070) e

por fim a disfagia foi mais prevalente entre os idosos que apresentaram

dependecircncia para realizar as atividades de vida diaacuteria (4050) com valor de (IC

95 [177-314] e p=0000) As outras variaacuteveis natildeo apresentaram associaccedilatildeo

estatisticamente significante com disfagia (Tabela 9)

84

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Sexo Masculino Feminino

166 411

40

116

2410 2822

1

117

-

085-159

0312

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

52 52 52

2008 2587 4444

1

128 221

-

091-180 161-303

0000

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

31 50 75

2230 2101 3750

1

094 168

-

063-139 117-240

0000

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

58 70 28

3222 3070 1657

194 185

1

130-289 125-273

-

0001

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

13 19 41 69 14

3250 3958 1907 3270 2222

146 178 085 147

1

076-278 099-317 050-146 089-242

-

0004

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

97 32 21

3022 2481 2039

148 121

1

097-224 074-197

-

0118

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

39 37 44

2746 2937 2895

1

106 105

-

073-156 073-151

0935

Possui todos os dentes Sim Natildeo

43 528

15

138

3488 2614

133

1

086-205

-

0213

Capacidade funcional Dependente Independente

200 344

81 59

4050 1715

236

1

177-314 0000

-

85

Ao relacionarem-se consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses com disfagia

natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre as variaacuteveis o que

tambeacutem ocorreu na anaacutelise referente ao nuacutemero de consultas meacutedicas A

associaccedilatildeo entre disfagia e internaccedilatildeo hospitalar no entanto foi estatisticamente

significante com prevalecircncia de 4667 (IC 95 [130-260] e p=0002) de disfagia

entre os que estiveram internados neste periacuteodo (Tabela 10)

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses e

internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Buscou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo

432 134

123 29

2847 2164

132 1

092ndash188 -

0119

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

63 53

2727 2849

1 104

-

077-142

0782

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

21 135

4667 2538

184 1

130-260 -

0002

A anaacutelise bivariada entre disfagia e morbidade referida revelou associaccedilatildeo

positiva nas seguintes patologias demecircncias doenccedila de Parkinson doenccedilas

reumatoloacutegicas e infarto agudo do miocaacuterdio Disfagia foi observada em 6296 (IC

95 [180-344] e p=0000) dos que mostraram demecircncia 5385 (IC 95 [120-

343] e p=0028) dos idosos que referiram doenccedila de Parkinson 4242 (IC 95

[106-247] e p=0025) dentre os que jaacute tiveram infarto agudo do miocaacuterdio 3418

86

(IC 95 [112-190] e p=0006) dos que eram acometidos de doenccedilas

reumatoloacutegicas (Tabela 11)

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Demecircncias

27 17 6296 249 180-344 0000

Doenccedila de Parkinson

13 7 5385 203 120-343 0028

Infarto do miocaacuterdio

33 14 4242 162 106-247 0025

DPOC

38 15 3947 150 099-229 0074

Doenccedilas Reumatoloacutegicas

196 67 3418 146 112-190 0006

Depressatildeo

81 27 3333 128 091-180 0169

Acidente Vascular Cerebral

46 15 3261 122 079-190 0375

Diabetes

93 30 3226 123 089-172 0216

Hipertensatildeo

295 84 2847 111 085-145 0426

87

5 Discussatildeo

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

No presente estudo houve predomiacutenio de pessoas do sexo feminino Estas

foram quase trecircs vezes maior do que o nuacutemero de pessoas do sexo masculino

Resultado semelhante a outros estudos no Brasil e na Ameacuterica Latina que tambeacutem

observaram superioridade numeacuterica do sexo feminino em suas amostras A

diferenccedila entre os sexos pode estar associada agrave maior mortalidade dos homens por

causas externas e agrave maior exposiccedilatildeo aos agravos provocados pelo cigarro e pelo

aacutelcool (VERAS RAMOS KALACHE 1987 FUNDACcedilAO IBGE 2000 COSTA

BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A idade dos idosos variou entre 60 e 100 anos A faixa etaacuteria de 60 a 69 anos

concentrou a maior parte dos idosos (4489) nuacutemero ligeiramente inferior ao

encontrado em outro estudo realizado em vaacuterios bairros de Fortaleza no qual essa

faixa etaacuteria concentrou 53 dos idosos pesquisados (COELHO FILHO RAMOS

1999) O resultado do presente estudo todavia foi compatiacutevel com o uacuteltimo censo

brasileiro em que a meacutedia de idade foi de 694 anos (FUNDACcedilAO IBGE 2000

LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A amostra foi em sua maioria constituiacuteda de idosos casados seguidos dos

viuacutevos resultado tambeacutem encontrado em outros estudos populacionais no Brasil

Quanto ao conviacutevio domiciliar os dados atuais foram semelhantes aos de uma

pesquisa realizada em Fortaleza (COELHO FILHO RAMOS 1999) quase dez anos

atraacutes no qual o nuacutemero de idosos que moravam sozinhos era de 6 Da mesma

88

forma os domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais continuam prevalecendo No

Brasil no censo de 2000 647 dos idosos moravam com filhos eou outros

parentes na mesma casa Estes dados podem representar uma forma de

institucionalizaccedilatildeo domiciliar do idoso decorrente da escassez de instituiccedilotildees

puacuteblicas no Brasil (COELHO FILHO RAMOS 1999 FUNDACcedilAO IBGE 2000)

O nuacutemero de pessoas com menos de sete anos de estudo dos quais 3120

estudaram por ateacute 3 anos e 3951 estudaram de 4 a 7 anos foi muito superior ao

de pessoas com 8 ou mais anos de estudo (2929) Esta proporccedilatildeo foi menor que

a encontrada em estudos anteriores quando se constatou que a porcentagem de

analfabetos ou de pessoas com menos de trecircs anos de estudo variou de 50 a 59

O grau de escolaridade entre os idosos permanece baixo no entanto demonstra

sinais de melhora Essa variaccedilatildeo pode ser decorrente de diferenccedilas metodoloacutegicas

aplicadas entre os estudos uma vez que o presente foi realizado com idosos

residentes de apenas um bairro de Fortaleza enquanto que o outro estudo realizado

na mesma cidade fez-se com idosos de vaacuterios bairros Outro fator que pode ter

influenciado foi o aumento no nuacutemero de programas governamentais para

alfabetizaccedilatildeo de adultos implementados na uacuteltima deacutecada que pode ter refletido nos

resultados a cerca da escolaridade dos idosos pesquisados (FUNDACcedilAO IBGE

2000 FELICIANO MORAES FREITAS 2004)

Os resultados encontrados sobre a renda mensal do idoso mostraram que

321 (58) dos idosos que residem no bairro Rodolfo Teoacutefilo possuem renda

individual inferior a R$ 41500 No Brasil de 1991 a 2000 o rendimento meacutedio do

idoso responsaacutevel pelo domiciacutelio passou de R$ 40300 para R$ 65700 (FUNDACcedilAO

IBGE 2000) Comparando este dado do IBGE com o resultado do presente estudo

percebe-se que neste os idosos tecircm renda inferior o que pode sugerir que a

89

amostra de populaccedilatildeo deste estudo pertence a classes sociais menos favorecidas

Uma vez que muitos satildeo portadores de doenccedilas crocircnicas que necessitam de

tratamento multidisciplinar e com essa renda mensal torna-se difiacutecil o acesso a

tratamentos mais onerosos Esses idosos portanto dependem basicamente da rede

puacuteblica que deve estar preparada para atender de forma adequada a demanda

crescente dessa parcela da populaccedilatildeo

No presente estudo 432 (7487) dos idosos entrevistados compareceram a

consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses enquanto 45 (78) tiveram internaccedilotildees

hospitalares no uacuteltimo semestre Esses resultados satildeo compatiacuteveis com os

resultados encontrados em estudos realizados no Brasil e refletem a realidade da

demanda de idosos no serviccedilo puacuteblico de sauacutede Em 1996 foram gastos com

internamento de idosos 229 de todo o recurso nacional destinado para internaccedilatildeo

hospitalar Nesse periacuteodo os idosos representavam 79 da populaccedilatildeo brasileira e

as principais causas de internaccedilatildeo foram doenccedilas cardiacuteacas e respiratoacuterias

seguidas de doenccedilas do aparelho digestivo (COSTA et al 2000) Em outro estudo

realizado em Londrina Paranaacute com fontes secundaacuterias do Sistema de Informaccedilatildeo

sobre Mortalidade (SIM) e com o Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar (SIH) constatou-

se que 2018 das internaccedilotildees eram de idosos e que estas representavam 2906

dos custos hospitalares tendo como principal causa as pneumonias que

representam uma das consequumlecircncias da disfagia (MARTIN et al 2006) Toda essa

demanda de idosos no sistema puacuteblico eacute decorrente do baixo nuacutemero de idosos com

poder aquisitivo para contratar os serviccedilos particulares ou para se conveniar a um

plano de sauacutede Esse dado foi confirmado em estudo que identificou que apenas

269 dos idosos tinham planos de sauacutede porcentagem esta que diminuiacutea agrave medida

que se analisavam os idosos com mais idade (COSTA BARRETO GIATTI 2003)

90

Esses dados mostram a importacircncia em identificar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa e a necessidade de estruturaccedilatildeo do SUS no sentido de preveni-la

eou trataacute-la uma vez que esta eacute uma importante causa de pneumonia nesta parcela

da populaccedilatildeo

Os dados sobre morbidade referida foram importantes para descrever a

populaccedilatildeo estudada quanto agraves possiacuteveis demandas do sistema de sauacutede que as

recebe e principalmente para analisar a associaccedilatildeo de disfagia com cada uma

destas doenccedilas Com isso no presente estudo a doenccedila mais apresentada foi

hipertensatildeo arterial sistecircmica com 5113 (295) em segundo lugar doenccedilas

reumatoloacutegicas com 3397 (196) seguida de diabetes com 1612 (93) e de

depressatildeo com 1404 (81) Esses resultados estatildeo em concordacircncia com os

encontrados em outros estudos realizados no Brasil que obtiveram as mesmas

respostas com proporccedilotildees numeacutericas semelhantes (COSTA BARRETO GIATTI

2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

Citada com uma frequumlecircncia duas vezes maior que a doenccedila de Parkinson as

demecircncias dentre elas a doenccedila de Alzheimer foram relatadas por 468 dos

idosos da comunidade pesquisada resultado compatiacutevel com o encontrado em

estudo epidemioloacutegico sobre morbidade referida no Brasil que detectou 68 de

relatos de demecircncia entre idosos entrevistados na cidade de Satildeo Paulo Nesse

estudo a doenccedila de Alzheimer representou 598 dos relatos (BOTTINO LOPES

MORENO 2005) A prevalecircncia de demecircncia indica que com o envelhecimento da

populaccedilatildeo as doenccedilas crocircnico-degenerativas como tambeacutem suas consequumlecircncias

dentre elas a disfagia tornaram-se problema de sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes e com

isso constituem demanda constante para os serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998)

91

Estudos realizados no Brasil identificaram que a prevalecircncia de dificuldade

em realizar as atividades de vida diaacuteria (AVDs) variava de 2 a 192 nos idosos

pesquisados (COSTA BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005) Este

resultado natildeo foi compatiacutevel com outro estudo realizado em 2004 em que 467

dos idosos pesquisados revelaram precisar de ajuda para ateacute 3 AVDs (FELICIANO

MORAIS FREITAS 2004) Jaacute em uma pesquisa realizada em Fortaleza no ano de

2000 a prevalecircncia de dificuldade para realizar pelo menos 4 AVDs foi de 127

(COELHO FILHO 2000) No presente estudo 3676 (200) referiram tais limitaccedilotildees

para pelo menos uma das 6 AVDs pesquisadas Esses resultados refletem a

dificuldade em realizar comparaccedilotildees uma vez que a definiccedilatildeo das variaacuteveis difere

de um estudo para outro Mesmo diante de tais dificuldades percebe-se alta

prevalecircncia de dependecircncia na populaccedilatildeo idosa portanto a realizaccedilatildeo de pesquisas

sobre a capacidade funcional eacute de relevacircncia incalculaacutevel para ampliar o

conhecimento sobre essa problemaacutetica possibilitando o desenvolvimento de

estrateacutegias para promoccedilatildeo de sauacutede aumentando a qualidade de vida dos idosos

No presente estudo a maioria dos idosos (9147) relatou natildeo possuir todos

os dentes porcentagem semelhante agrave encontrada em estudo realizado na cidade de

Rio Claro- Satildeo Paulo que identificou ausecircncia dentaacuteria em 9264 dos 101 idosos

examinados (SILVA SOUSA WADA 2004) Outro estudo identificou 65 de

edecircntulos dentre os idosos pesquisados na cidade de Satildeo Paulo (ROSA et al 2004)

Em estudo realizado no Brasil em 2004 identificou-se que provavelmente o alto

nuacutemero de idosos com ausecircncia dentaacuteria eacute consequumlecircncia da precaacuteria assistecircncia

odontoloacutegica que esses idosos tiveram ao longo da vida principalmente nas regiotildees

Sudeste Norte e Nordeste (MATOS GIATTI COSTA 2004)

92

Dentre os 588 idosos entrevistados 10 (170) utilizavam sonda ou

gastrostomia como via alimentar o que representa alta prevalecircncia entre os idosos

entrevistados Esses casos podem estar relacionados agrave presenccedila de disfagia A

prevalecircncia de sonda em pacientes com idade acima de 65 anos com limitaccedilotildees

cognitivas severas residindo em casas de repouso nos Estados Unidos no ano de

1994 variou de 75 no estado de Maine a 401 no estado do Mississipi

(AHRONHEIM et al 2001) A diferenccedila entre os resultados da presente pesquisa e

os resultados da pesquisa de Ahronheim 2001 pode ser explicadas pela seleccedilatildeo da

amostra uma vez a pesquisa foi realizada em cliacutenicas de repouso onde grande

parte das pessoas sofrem de alguma doenccedila portanto a possibilidade de encontrar

idosos com sonda ou com gastrostomia eacute muito maior do que entre idosos em

domicilio

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Os estudos em disfagia anteriormente realizados natildeo descreveram

detalhadamente os aspectos socioeconocircmicos e demograacuteficos das amostras

pesquisadas portanto algumas comparaccedilotildees com o presente estudo somente

foram realizadas com dados do IBGE e com pesquisas em idosos que natildeo tiveram a

disfagia como objeto de estudo

Dentre os sinais e sintomas relacionados com a fase oral da degluticcedilatildeo o

mais apontado foi a demora para finalizar as refeiccedilotildees presente em 52 (908) dos

idosos o que remete agrave dificuldade de mastigaccedilatildeo Eacute possiacutevel que essa dificuldade

seja decorrente de ausecircncias dentaacuterias largamente identificadas na populaccedilatildeo em

93

questatildeo Outros fatores que poderiam tambeacutem ser implicados satildeo reduccedilatildeo na forccedila

muscular reduccedilatildeo na mobilidade da liacutengua e atraso no reflexo de degluticcedilatildeo ao final

da fase oral (JACOBI LEVY SILVA 2003)

Em estudo brasileiro que analisou 128 exames de videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo em pessoas de 20 a 93 anos de idade constatou-se que 20 dos idosos

apresentavam dificuldades em mastigar o alimento e misturaacute-lo agrave saliva 17

apresentavam lentidatildeo ao manipular o alimento na cavidade oral e 28 dificuldade

na ejeccedilatildeo do bolo alimentar A presenccedila desses sinais pode justificar a demora em

finalizar as refeiccedilotildees (FIORESE et al 2004) Em outro estudo realizado no Brasil

percebeu-se que com o avanccedilar da idade aumentou-se o tempo para finalizar a

refeiccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Em estudo realizado no

Japatildeo 36 dos idosos referiram com o avanccedilar da idade um aumento importante

no tempo que utilizavam para concluir uma refeiccedilatildeo (KAWASHIMA MOTOHASHI

FUJISHIMA 2004)

Buscando investigar as condiccedilotildees de fechamento labial nos idosos foi

questionado se haacute escape do alimento da cavidade oral durante a refeiccedilatildeo A

prevalecircncia desse sintoma entre os idosos foi de 420 (24) No estudo realizado

por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 24 referiram que esse sintoma

acontece em quase todos os momentos de alimentaccedilatildeo e 174 relataram que isso

ocorre algumas vezes O fechamento labial constitui elemento importante para a

manutenccedilatildeo da pressatildeo intra-oral pois favorece a propulsatildeo do bolo alimentar para

a faringe A ineficiecircncia nesse fechamento estaacute fortemente relacionada com o

isolamento social do idoso em face do constrangimento imposto por essa limitaccedilatildeo

no ato da refeiccedilatildeo (SCHINDLER KELLY 2002 EKBERG et al 2002 DAHLIN

2004 MORRIS 2005)

94

A permanecircncia de restos alimentares na cavidade oral apoacutes a alimentaccedilatildeo

foi referida por 43 (756) idosos pesquisados o que reflete a reduccedilatildeo da

sensibilidade intra-oral relacionada com o paladar com a manipulaccedilatildeo do bolo

alimentar e com o disparo no reflexo de degluticcedilatildeo Resultado semelhante foi

encontrado em estudo Japonecircs onde 79 queixaram-se desse problema

(KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Outro estudo brasileiro tambeacutem

identificou a presenccedila de resiacuteduos de alimentos no assoalho da boca dos idosos

manifestaccedilatildeo confirmada atraveacutes da videofluoroscopia em 143 dos idosos que

participaram da pesquisa (FIORESE et al 2004) esse resultado foi maior do que o

obtido no estudo pois neste a videofluoroscopia pode ter detectado alteraccedilotildees nos

idosos sem queixa de restos alimentares na boca apoacutes as refeiccedilotildees

A ocorrecircncia do retorno de alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo que

estaacute relacionado com a insuficiecircncia no fechamento nasal pelo palato mole foi

identificada em 8 (140) idosos da presente pesquisa No entanto na pesquisa de

Fiorese et al esta proporccedilatildeo foi maior pois foi identificado atraveacutes de

videofluoroscopia exame considerado padratildeo ouro para disfagia que 15 dos 70

idosos examinados apresentavam estase do bolo alimentar no palato mole

(FIORESE et al 2004) Essa diferenccedila entre os achados eacute explicada pelos meacutetodos

utilizados jaacute que a videofluoroscopia pode identificar alteraccedilotildees em idosos sem

queixa de disfagia

A presenccedila de engasgos frequumlentes foi relatada por 32 (557) idosos

Destes 3750 (12) engasgavam-se com alimentos soacutelidos o que pode sugerir

disfagia mecacircnica Engasgar com liacutequidos e com soacutelidos foi a segunda resposta

mais referida seguida do engasgo com soacutelidos com liacutequidos e com pastosos

Resultado semelhante foi encontrado na Suiacuteccedila em 1999 onde dos 600 idosos

95

pesquisados 5 referiram apresentar engasgos frequumlentes (LINDGREN JANZON

1991) O engasgo eacute um dos sinais mais caracteriacutesticos de disfagia e provoca

grandes transtornos ao idoso e ao cuidador Muitas vezes o medo de engasgar-se

provoca ansiedade no idoso fazendo com que o momento das refeiccedilotildees seja

evitado (EKBERG et al 2002) Em pesquisa com 100 indiviacuteduos com idade entre 60

a 80 anos a porcentagem de idosos que apresentavam este sintoma foi de 1852

nas mulheres acima de 70 anos e de 20 nos homens com mais de 70 anos

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Possivelmente a superioridade

numeacuterica do resultado no estudo realizado por Quintale Pimentel Berenstein 2002

em relaccedilatildeo ao resultado do presente estudo tenha relaccedilatildeo com a formulaccedilatildeo da

pergunta pois estes autores questionaram a frequumlecircncia de pigarro tosse ou

sufocamento ampliando o nuacutemero de idosos que possam responder positivamente

No entanto no presente estudo a pergunta foi formulada utilizando a palavra

engasgo

A percepccedilatildeo de mudanccedila vocal durante ou apoacutes as refeiccedilotildees foi observada

em 936 (51) dos idosos entrevistados No estudo realizado por Lindgren Janzon

em 1999 esta porcentagem foi de 9 semelhante agrave encontrada na presente

pesquisa A alteraccedilatildeo vocal durante a alimentaccedilatildeo pode ser indicativo de falha no

mecanismo de proteccedilatildeo das vias aeacutereo inferiores durante a fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo ocasionando acuacutemulo de alimento proacuteximo agrave glote causando risco

iminente de aspiraccedilatildeo e consequumlente de pneumonia aspirativa (WARMS

RICHARDS 2000)

A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2868 superior aos

13 encontrados na pesquisa realizada por Kawashima Motohashi Fujishima no

96

Japatildeo e aos 16 relatados por Bloem et al na Holanda (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004 BLOEM et al 1990)

Essa divergecircncia de resultados pode estar relacionada agrave cultura e aos haacutebitos

alimentares uma vez que muitos orientais tecircm a alimentaccedilatildeo como um ritual Outro

aspecto a ser considerado eacute a culinaacuteria na regiatildeo onde foi realizado o presente

estudo existe a tradiccedilatildeo de comer farinha de mandioca ou farinha de milho

alimentos de difiacutecil controle oral o que pode ocasionar maior dificuldade no

momento da alimentaccedilatildeo No Japatildeo o arroz que no Brasil eacute consumido com os

gratildeos soltos eacute preparado de forma que fique coeso jaacute em forma de pequenos bolos

Outra justificativa para a diferenccedila na prevalecircncia de disfagia entre os estudos

estaria relacionada a algumas mudanccedilas no formulaacuterio utilizado No presente

estudo nem todas as variaacuteveis analisadas na pesquisa japonesa o foram na

presente pesquisa

A conduccedilatildeo de estudos em culturas e em paiacuteses diversos possibilita a

identificaccedilatildeo de diferenccedilas na ocorrecircncia e na apresentaccedilatildeo de problemas cliacutenicos

As hipoacuteteses aqui suscitadas natildeo podem ser confirmadas atraveacutes da literatura pois

natildeo foram encontrados artigos que explicassem as diferenccedilas alimentares entre as

duas culturas aqui relacionadas

97

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Quanto agrave relaccedilatildeo sexo e disfagia natildeo foi identificada diferenccedila

estatisticamente significativa entre homens e mulheres Este resultado estaacute coerente

com os achados dos estudos internacionais realizados na Holanda na Suiacuteccedila e no

Japatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Nas pesquisas realizadas em cliacutenicas e hospitais

do Brasil e de outros paiacuteses tambeacutem natildeo foi encontrada diferenccedila entre os sexos e

a prevalecircncia de disfagia (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002 HUDSON et al 2002

SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004)

A prevalecircncia de disfagia foi duas vezes maior entre os idosos com 80 anos

ou mais de idade do que entre os idosos com faixa etaacuteria entre 60 e 69 anos o que

indica que o avanccedilar da idade pode aumentar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa Proporccedilatildeo semelhante foi apresentada por Kawashima Motohashi

Fujishima 2004 no qual a faixa etaacuteria acima de 85 anos obteve maior prevalecircncia

de disfagia Esse aumento da disfagia com o avanccedilar da idade pode ser explicado

pelo aumento nas limitaccedilotildees para a realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria

provocadas pelo decliacutenio na sauacutede fiacutesica do idoso como demonstra estudo

longitudinal realizado com 300 idosos divididos em trecircs faixas etaacuterias 86 90 e 94

anos (BRAVELL etal 2008)

O estado civil tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significativa

com a disfagia sendo mais prevalente entre os viuacutevos 75 (3750) Em coorte

realizado de 1986 a 1994 com 39731 homens casados divorciados e viuacutevos pocircde-

98

se constatar que os viuacutevos tiveram mais hipertensatildeo e infarto do miocaacuterdio do que

os homens casados (ENG et al 2005) o que pode explicar a ocorrecircncia de disfagia

entre os idosos viuacutevos uma vez que infarto do miocaacuterdio tambeacutem tem associaccedilatildeo

estatiacutestica com disfagia Em outro estudo realizado com 100 pessoas que estavam

de luto percebeu-se que apoacutes a perda do familiar estas pessoas passaram a

procurar mais os serviccedilos de sauacutede e a receber mais prescriccedilatildeo de medicamentos

possivelmente psicotroacutepicos que estatildeo associados agrave disfagia (CHARLTON et al

2001) Portanto a partir destes estudos pode-se supor que a disfagia esteve mais

presente entre os viuacutevos pois este estado civil estaacute relacionado com o aumento na

ocorrecircncia de doenccedilas ou de medicaccedilotildees associadas agrave disfagia

O conviacutevio domiciliar remete agraves relaccedilotildees de cuidados com o idoso No

presente estudo os idosos que moravam apenas com o cocircnjugue ou com outra

pessoa da sua geraccedilatildeo (unigeracional) apresentaram 3958 de disfagia e os

idosos que moravam sozinhos apresentaram 3250 de disfagia Este resultado

pode estar relacionado agrave falta de cuidador Nos domiciacutelios unigeracionais observa-se

um idoso cuidando de outro idoso o que limita a ajuda para as atividades de vida

diaacuteria para a preparaccedilatildeo dos alimentos e para os cuidados com a sauacutede No caso

do idoso que morava sozinho a impossibilidade de receber ajuda para preparar os

alimentos para se alimentar para cuidar da sauacutede e da higiene oral podem

favorecer a dificuldade de mastigar adequadamente alterando o processo de

degluticcedilatildeo Essas situaccedilotildees poderiam ser solucionadas com a presenccedila de um

cuidador uma vez que os idosos apresentam limitaccedilotildees que dependem de ajuda e

agrave medida que os anos passam essa dependecircncia fica cada vez mais presente

impossibilitando a retomada da independecircncia para realizar as AVDs (BRAVELL

etal 2008)

99

Apesar da alta prevalecircncia de disfagia nos domiciacutelios unigeracionais

bigeracionais trigeracionais e nos idosos que moram sozinhos natildeo houve

associaccedilatildeo estatisticamente significante entre disfagia e conviacutevio domiciliar

A relaccedilatildeo do nuacutemero de anos de estudo e a presenccedila de disfagia resultou em

achado peculiar natildeo relatado por nenhum dos estudos anteriores Identificou-se que

os idosos que estudaram no maacuteximo sete anos apresentaram quase duas vezes

mais disfagia do que os que estudaram mais de oito anos Este achado pode estar

relacionado a vaacuterios fatores entre os quais agrave sauacutede oral dos idosos uma vez que a

baixa escolaridade estaacute relacionada com as precaacuterias condiccedilotildees de sauacutede oral na

populaccedilatildeo brasileira Sendo assim idosos com ausecircncias dentaacuterias possuem maior

dificuldade de mastigaccedilatildeo o que altera o processo normal de degluticcedilatildeo

(HILDEBRAND et al 1997 NUNES ABEGG 2008)

A variaacutevel renda do idoso e a renda familiar natildeo foram relacionadas no

presente estudo e em nenhum outro realizado anteriormente com a ocorrecircncia de

disfagia Apesar deste dado natildeo ter sido explorado em nenhum dos estudos

encontrados na literatura esperava-se relaccedilatildeo significativa entre renda e disfagia

baseada em diferenccedilas sociais culturais e comportamentais

Outro aspecto que estaacute associado aacute disfagia eacute a dependecircncia para realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) uma vez que dentre os disfaacutegicos 4050 foram

considerados dependentes para realizar as atividades de vida diaacuteria No estudo

realizado por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 tambeacutem foi encontrada

associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre disfagia e capacidade funcional

constituindo importante achado que reflete a importacircncia de se conhecer a

prevalecircncia de disfagia natildeo apenas para prevenir pneumonias mas tambeacutem para

100

possibilitar um maior grau de independecircncia entre os idosos (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Ter procurado atendimento meacutedico no uacuteltimo ano independente da

quantidade de vezes natildeo apresentou associaccedilatildeo estatiacutesticamente significativa com

disfagia No entanto a disfagia esteve presente em 4667 dos idosos que

estiveram internados nesse periacuteodo Este achado pode ser decorrente do estado de

sauacutede em que o idoso com disfagia se encontra uma vez que idosos mais

debilitados geralmente estatildeo acamados em seus domiciacutelios ou estatildeo internados em

hospitais o que impossibilita a busca de consultas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em

estudo realizado em Cuba foi pesquisada a prevalecircncia de desnutriccedilatildeo em idosos

comparando os que residiam em domicilio com os que estavam internados em

hospitais e com os que residiam em asilos Foi diagnosticada desnutriccedilatildeo em 27

dos idosos vivendo em comunidade em 916 nos que estavam internados e em

953 nos que moravam em asilos (GONZAacuteLEZ et al 2007) Esse resultado

confirma que os idosos mais debilitados ou seja os desnutridos os que tecircm

pneumonia desidrataccedilatildeo problemas consequumlentes da disfagia procuram os

serviccedilos de sauacutede quando estatildeo muito debilitados e necessitam de internaccedilatildeo

hospitalar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 LOW et al 2001)

Dentre os idosos que referiram demecircncia 6296 apresentaram disfagia

Esse resultado estaacute de acordo com estudos que investigaram a relaccedilatildeo de disfagia

com demecircncia As demecircncias satildeo cada vez mais prevalentes em nossa sociedade

ocasionando inuacutemeros prejuiacutezos agrave capacidade funcional do indiviacuteduo Observa-se

grande anguacutestia e dificuldade dos familiares no ato da alimentaccedilatildeo dos idosos

disfaacutegicos e este momento se torna ainda mais difiacutecil no paciente com demecircncia

Quanto mais avanccedila a doenccedila mais o idoso apresenta dificuldades em mastigar e

101

deglutir o alimento resultado de alteraccedilotildees na musculatura no paladar no olfato na

memoacuteria e na atenccedilatildeo Nos pacientes que estatildeo na fase inicial podem-se observar

uma velocidade compulsiva e a ocorrecircncia de engasgos causada pela ansiedade em

se alimentar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 SANCHES BILTON

RAMOS 2000 SANCHES et al 2003)

Doenccedila de Pakinson tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente

significativa quando comparada com a disfagia sendo que dos idosos com

Parkinson 5385 apresentaram disfagia Esta relaccedilatildeo acontece provavelmente

por se tratar de uma doenccedila que atinge diretamente a capacidade de realizar

movimentos ligados ao processo de mastigaccedilatildeo e de degluticcedilatildeo como tambeacutem pela

utilizaccedilatildeo de medicamentos que podem induzir o desenvolvimento de Parkisonismo

e de disfagia como o cloridrato de trifluoperazina (BASHFORD BRADD 1996) Em

estudo realizado com 16 pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos agrave

avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica foi observado que os pacientes em estaacutegio inicial da

doenccedila natildeo apresentaram dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo no entanto os

que se encontravam na fase avanccedilada apresentavam alteraccedilotildees consideraacuteveis no

processo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo do alimento (GAZZONI PEDROSO GROLLI

2003)

Dos idosos que tiveram infarto agudo do miocaacuterdioangina 4242

apresentaram disfagia Em estudo realizado com 869 pacientes cardiacuteacos

submetidos a cirurgia no periacuteodo de 12 meses disfagia estava presente em 34

(391) desses pacientes e foi associada estatisticamente em 90 dos casos agrave

aspiraccedilatildeo pulmonar A disfagia nestes casos aumentou a frequumlecircncia de

pneumonias ampliou a necessidade de traqueostomias e de permanecircncia em

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) ampliando a permanecircncia hospitalar

102

(HOGUE et al 1995) Na literatura especializada foram encontrados alguns estudos

de caso que relatavam a presenccedila de disfagia em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocaacuterdio (HARRINGTON DUCK WORTH STARNES 1998 MOSIMANN

et al 2000 PRICE et al 2004 WERNER RBAH BOumlHN 2006) Os medicamentos

utilizados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocaacuterdio satildeo geralmente β-

bloqueadores aspirina Inibidores da enzima de conversatildeo da angiotensina e

bloqueadores dos receptores de angiotensina II (WINKELMAYER et al 2008)

Esses medicamentos podem provocar alteraccedilotildees na cavidade oral com a

diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de saliva (xerostomia) e assim podem criar dificuldades no

preparo do bolo alimentar (CIANCIO 2004 PESCIO 2006 MURRAY et al 2006)

As doenccedilas reumatoloacutegicas tambeacutem apresentaram relaccedilatildeo com a disfagia no

presente estudo e dos idosos que referiram este agravo 3418 apresentaram

disfagia (p= 005) As doenccedilas sistecircmicas dentre elas as reumatoloacutegicas (artrite

reumatoacuteide dermatomiosite poliomiosite doenccedila de Forestier dentre outras) podem

causar disfagia No caso da artrite reumatoacuteide a disfagia pode ser decorrente da

fusatildeo das articulaccedilotildees cricoacuteide e tireoacuteide o que pode levar agrave rouquidatildeo Na

polimiosite e na esclerodermia a disfagia eacute muitas vezes decorrente da inflamaccedilatildeo

acompanhada de fibrose do esocircfago Na Siacutendrome de Sjoumlgren a reduccedilatildeo da

salivaccedilatildeo eacute a principal causa de disfagia No lupus eritematoso sistecircmico a disfagia

eacute oral e pode ser provocada pelo aparecimento de uacutelceras orais dolorosas que

dificultam o momento da mastigaccedilatildeo (JONES RAVICH DONNER 1993

MCCAFFERTY et al 1995) Portanto as doenccedilas reumatoloacutegicas estatildeo muito

relacionadas com a disfagia o que diminui a qualidade de vida desses pacientes

sendo de suma importacircncia o acompanhamento fonoaudioloacutegico para minimizar as

dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo

103

Diferente das doenccedilas anteriormente relacionadas natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre disfagia e hipertensatildeo arterial bem como entre

disfagia e acidente vascular cerebral (AVC) Essa constataccedilatildeo contraria estudos que

pesquisaram a relaccedilatildeo entre estes dois agravos e a presenccedila de disfagia em idosos

Isso pode ser explicado pela diferenccedila entre as amostras visto que as pesquisas

realizadas tiveram como amostra pacientes com quadro agudo de AVC internados

em ambiente hospitalar (ELMSTAHL et al 1999 SCHELP et al 2004 FIORESE et

al 2004 XEREZ CARVALHO COSTA 2004) Da mesma forma dos idosos que

sofreram doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) 4286 apresentaram

disfagia poreacutem esse resultado natildeo foi estatisticamente significante No entanto a

relaccedilatildeo entre DPOC e disfagia foi observada em outro estudo realizado com 78

pacientes com diagnoacutestico principal de DPOC que foram submetidos agrave

videofluoroscopia da degluticcedilatildeo Destes 85 apresentaram disfagia (GOOD-

FRATTURELLI CURLLE HOLLE 2000) Outra patologia que natildeo apresentou

associaccedilatildeo estatisticamente significativa com disfagia foi a depressatildeo Os pacientes

com disfagia podem apresentar depressatildeo motivados pelo isolamento social que a

dificuldade em se alimentar provoca (EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO

BURDESE 2007) no entanto natildeo existem estudos que afirmam que as pessoas

depressivas apresentam disfagia como sintomatologia associada

No presente estudo natildeo foi possiacutevel detectar qual a relaccedilatildeo de temporalidade

entre os eventos sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de estudos prospectivos para se

atingir tal fim No presente estudo foi utilizado instrumento de investigaccedilatildeo natildeo

validado no entanto foi elaborado com questotildees largamente utilizadas na praacutetica

cliacutenica da fonoaudiologia portanto pode ser considerado de boa qualidade Por esse

motivo natildeo foi confirmada a acuraacutecia do formulaacuterio de disfagia A validaccedilatildeo do

104

formulaacuterio poderaacute ser posteriormente realizada atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos idosos que

constituiacuteram essa amostra ou atraveacutes da reprodutibilidade do formulaacuterio em outra

populaccedilatildeo de idosos

Apesar das limitaccedilotildees o presente estudo constitui importante ferramenta para

a sauacutede puacuteblica brasileira por ser a primeira pesquisa de tal magnitude amostral que

identificou a prevalecircncia de disfagia em uma amostra de idosos que vivem em

domiciacutelio por proporcionar aos serviccedilos de sauacutede a possibilidade de preparar accedilotildees

preventivas buscando evitar o aumento na frequumlecircncia de disfagia entre os idosos

por alertar os profissionais de sauacutede para a necessidade de diagnosticar e de tratar

corretamente a disfagia com o objetivo de se evitar maiores complicaccedilotildees de sauacutede

nos idosos

105

6 Conclusatildeo

Diante dos resultados encontrados no inqueacuterito realizado em uma amostra

com idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

2008 pode-se concluir que

A populaccedilatildeo de idosos estudada eacute composta basicamente de pessoas do

sexo feminino com idade entre 60 e 69 anos casada com menos de 8 anos de

estudo e que vivem em domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais e com baixa renda

Satildeo idosos que na maioria necessitam de atendimento meacutedico mas poucos

necessitaram de internaccedilatildeo hospitalar A morbidade que mais acomete esses idosos

eacute a hipertensatildeo seguida das doenccedilas reumatoloacutegicas e da diabete A maioria dos

idosos satildeo independentes para realizar as atividades baacutesicas de vida diaacuteria

Na populaccedilatildeo estudada existe alta prevalecircncia de disfagia (2868) e estaacute

particularmente associada a grupos especiacuteficos de idosos dentre eles os muito

idosos (idade acima de 80 anos) os idosos que estudaram menos de 8 anos e os

idosos viuacutevos A relaccedilatildeo entre disfagia e idade jaacute era amplamente relatada no

entanto a relaccedilatildeo com escolaridade e estado civil necessita de maior investigaccedilatildeo

para determinar as possiacuteveis causas dessa relaccedilatildeo

Dentre as doenccedilas referidas aqui associadas agrave disfagia as demecircncias a

Doenccedila de Parkinson as doenccedilas reumatoloacutegicas o infarto agudo do miocaacuterdio

tiveram associaccedilatildeo estatisticamente significativa com a disfagia Contudo faz-se

106

importante a realizaccedilatildeo de mais pesquisas que possam identificar a prevalecircncia de

disfagia em idosos com diagnoacutesticos dessas doenccedilas

A frequumlecircncia de disfagia foi alta entre os idosos que passaram por internaccedilatildeo

hospitalar recente Esse resultado pode sugerir a necessidade de se investigar as

causas dessas internaccedilotildees e se dentre elas estaacute a disfagia esta pode provocar o

desenvolvimento de pneumonia de desnutriccedilatildeo e de desidrataccedilatildeo intercorrecircncias

comuns entre idosos hospitalizados

A alta prevalecircncia de disfagia entre os idosos dependentes para as Atividades

de vida diaacuteria (AVDs) indica que a disfagia pode ser utilizada como marcador de

vulnerabilidade do idoso a eventos adversos

Com a alta prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada lamentamos

afirmar que ela jaacute constitui grave problema de sauacutede puacuteblica

107

7 Recomendaccedilotildees

Diante dos resultados colhidos recomenda-se

Treinamento dos profissionais de sauacutede para melhor diagnosticar e tratar a

disfagia buscando inserir nas equipes de sauacutede o fonoaudioacutelogo como parte

fundamental no diagnoacutestico e tratamento da disfagia possibilitando resultados mais

raacutepidos e efetivos em pacientes disfaacutegicos

Atenccedilatildeo das equipes de sauacutede para os idosos que aqui foram identificados

como grupo de rico para disfagia mantendo como conduta meacutedica a investigaccedilatildeo a

cerca dos sintomas relacionados agrave disfagia em idosos natildeo se detendo apenas aos

idosos com queixa mas tambeacutem aos que poderatildeo ser futuros disfaacutegicos Assim o

encaminhamento para o tratamento preventivo poderaacute ser parte integrante da rotina

nos serviccedilos de sauacutede

Realizaccedilatildeo de mais estudos de preferecircncia de segmento longitudinal para a

identificaccedilatildeo de outros fatores associados agrave disfagia Realizar pesquisas qualitativas

que busquem a identificaccedilatildeo de aspectos soacutecio-culturais que possam esclarecer os

resultados encontrados como a participaccedilatildeo da baixa escolaridade na maior

prevalecircncia de disfagia entre os idosos pesquisados Este estudo poderaacute ser

realizado como parte da coorte que futuramente seraacute instaurada na comunidade do

Rodolfo Teoacutefilo Outra possibilidade de estudo a ser realizada com a mesma

populaccedilatildeo seria uma avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica no grupo dos disfaacutegicos e no grupo

dos natildeo disfaacutegicos com o objetivo de identificar mais aspectos relevantes que

distinguissem os grupos A utilizaccedilatildeo de exames de imagem para identificar de

forma mais precisa a disfagia seria de grande auxiacutelio para resultados mais

consistentes

108

8 Referecircncias Bibliograacuteficas

AHRONHEIM JC MULVIHILL M SIEGER C PARK P FRIES BE State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment Journal of the American Geriatrics Society 49(10) 1399 oct 2001 BASHFORD G BRADD P Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration a brief report Journal of Geriatric Psychiatry and neurology 9(3) 133-135 jul 1996 BILTON LT Estudo de degluticcedilatildeo do adulto pelo videodeglutograma Dissertaccedilatildeo de Mestrado pela Universidade Federal de Satildeo Paulo UNIFESP EMP Satildeo Paulo 1999 BLAY S RAMOS LR MARI J Validity of a Brazilian version of the older Americans resourses and services (OARS) mental health screening questionnaire Journal of the American Geriatrics Society 36 687-92 1988 BLOEM BR LAGAAY AM BEEK W V HAAN J ROOS RAC WINTZEN AR Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87 British Medical Journal 300 721-2 1990 BOTTINO CMC LOPES MA MORENO MPQ HOTOTIANS SR AZEVEDO Jr D TATSCH MF et al Prevalence of dementia and MCI in Satildeo Paulo Brazil International Psychogeriatrics 17 80 2005 BRASIL Decreto n⁰ 1948 de 3 de julho de 1996 Regulamenta a Lei n⁰ 8842 de 4 de janeiro de 1994 LEX Coletacircnea de Legislaccedilatildeo e Jurisprudecircncia 60 1657-611996 BRAVELL ME BERG S MALMBERG B Health functional capacity formal care and survival in the oldest old a longitudinal study Archives of Gerontology and Geriatrics 46(1) 1-14 epud 2007 mar 21 jan-feb 2008 BUCHHOLZ DW Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction Dysphagia 10 248-254 1995

109

CHARLTON R SHEAHAN K SMITH G CAMPBELL I Spousal bereavement--implications for health Oxford Journal medicine Family Practice 18(6) 614-8 dec 2001 CHOUINARD J LAVIGNE E VILLENEUVE C Weight loss dysphagia and outcome in advanced dementia Dysphagia 13 151-155 1998

CIANCIO SG Medications impact on oral health J Am Dent Assoc 135(10)1440-8 quiz 1468-9 Oct 2004

CLOUSE RE Spastic disorders of the esophagus Gastroenterologist 5 112-27 1997 COLIN WH Management of acid-related disorders in patients with dysphagia American Journal of Medicine 117(suppl 5A) 44S-48S September 2004 COELHO FILHO JM RAMOS LR Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil resultados de inqueacuterito domiciliar Revista de Sauacutede Puacuteblica 33(5) 445-453 1999 COELHO FILHO JM Perfil de utilizaccedilatildeo de medicamentos por idosos no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute um estudo de base populacional 2000 165f Tese (doutorado em farmacologia)- Universidade Federal do Cearaacute Faculdade de Medicina CORTEacuteS LS BILTON TL SUZUKI HS SANCHEZ EP VENITES JP LUCCIA G Anaacutelise cliacutenica da degluticcedilatildeo e dificuldades de alimentaccedilatildeo de idosos desnutridos em acompanhamento ambulatorial Distuacuterbios da comunicaccedilatildeo 14(2) 211-235 jun 2003 COSTA MFFL GUERRA HL BARRETO SM GUIMARAtildeES RM Diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo da mortalidade e das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas Informe Epidemioloacutegico do SUS 9(1) 2000 COSTA MFL BARRETO SM GIATTI L Condiccedilotildees de sauacutede capacidade funcional uso de serviccedilos de sauacutede e gastos com medicamentos da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Caderno de Sauacutede Puacuteblica19(3) June 2003

24

AGRADECIMENTOS

Ao professor Joatildeo Macedo Coelho Filho que acreditando em meu potencial e

corrigindo minhas imperfeiccedilotildees construiu uma nova forma de accedilatildeo profissional e de

pensamento cientiacutefico

Ao professor Charlys Barbosa Nogueira que com sua coorientaccedilatildeo construiacuteda com

dedicaccedilatildeo e amizade inspira a minha caminhada acadecircmica

A minha grande amiga e companheira de mestrado Adriana Maria Albuquerque

Ribeiro pelas palavras de incentivo e de forccedila nos momentos difiacuteceis ao longo desta

pesquisa

A Camila Holanda supervisora de campo por todo o seu apoio dado antes durante

e depois da coleta de dados

Aos entrevistadores de campo pelo empenho e dedicaccedilatildeo a mim dispensados

durante a coleta dos dados

Ao Professor Dr Joseacute Wellington meacutedico e epidemiologista por sua dedicaccedilatildeo

competecircncia e orientaccedilatildeo na fase de anaacutelise dos dados

A Thiago Correcirca de Oliveira pelo apoio dado durante toda a construccedilatildeo da

dissertaccedilatildeo

25

A Gorethe Gurgel e Zilca Simas por seu apoio logiacutestico sem o qual natildeo seria

possiacutevel a realizaccedilatildeo de pesquisa com tamanha magnitude

Aos amigos e colegas de trabalho do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso por

compreenderem a minha necessidade de tempo para a pesquisa

Aos amigos do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio que apoiaram a minha

caminhada durante o mestrado

Ao diretor da cliacutenica de Atendimento Baacutesico do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio

de Fortaleza (IPM) Dr Antocircnio Reneacute Dioacutegenes Sousa e agrave Dra Maria Nazareacute Ramos

Mousinho coordenadora do setor de terapias do IPM por seu apoio nos momentos

finais de minha dissertaccedilatildeo

Aos professores e agrave coordenaccedilatildeo do mestrado pelos ensinamentos passados ao

longo das disciplinas

Agrave secretaria do mestrado pelo auxiacutelio a mim prestados no decorrer do processo de

formaccedilatildeo

26

RESUMO

Introduccedilatildeo A disfagia sintoma que acompanha algumas das doenccedilas mais prevalentes entre os idosos ainda eacute pouco explorada em niacutevel populacional No entanto constitui fator de risco para o desenvolvimento de pneumonias aspirativas e de outros eventos cliacutenicos o que afirma a importacircncia de se conhecer sua prevalecircncia na populaccedilatildeo idosa Objetivo identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute Meacutetodo Foi realizado inqueacuterito domiciliar com 588 idosos residentes na cidade de Fortaleza Para tanto aplicou-se entrevista estruturada contendo dados soacutecio-demograacuteficos e de sauacutede um instrumento de avaliaccedilatildeo funcional (Katz) e outro de avaliaccedilatildeo dos sintomas relacionados agrave disfagia buscando investigar caracteriacutesticas da fase oral e da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo Realizou-se anaacutelise bivariada da variaacutevel dependente (idosos com disfagia) e das variaacuteveis independentes (dados soacutecio-demograacuteficos cliacutenicos e epidemioloacutegicos) Utilizou-se o software STATA considerando intervalo de confianccedila de 95 e valor de Plt005 Foram excluiacutedos da anaacutelise todos os idosos que utilizavam via alternativa de alimentaccedilatildeo Resultados Dos 588 idosos entrevistados 577 foram incluiacutedos como amostra A prevalecircncia geral de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 A prevalecircncia foi de 1005 para disfagia oral 1144 para disfagia fariacutengea 555 para disfagia orofariacutengea Na anaacutelise bivariada houve maior prevalecircncia de disfagia entre idosos com mais de 80 anos (p=000) entre viuacutevos (p= 000) e entre aqueles menos escolarizados (lt 3anos de estudo) (p=0001) assim como idosos dependentes (p=000) Tambeacutem mostraram maior prevalecircncia de disfagia aqueles portadores de demecircncias (p=000) de doenccedila de Parkinson (p= 0028) Infarto do Miocaacuterdio (p=0025) e doenccedilas reumatoloacutegicas (p= 0006) Conclusatildeo Trata-se do primeiro estudo populacional sobre disfagia realizado no Brasil e que contempla a populaccedilatildeo idosa Foi observada uma elevada prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada Constatamos que alguns grupos populacionais de idosos como viuacutevos menos escolarizados portadores de demecircncias e doenccedila de Parkinson apresentaram uma prevalecircncia maior de disfagia Estudos prospectivos visando mensurar o impacto de tais accedilotildees na vida dos idosos disfaacutegicos e no sistema de sauacutede se fazem necessaacuterios Palavras-chave disfagia idosos prevalecircncia comunidade

27

ABSTRACT

Introduction The dysphagia symptoms that accompany some of the most prevalent diseases among the elderly is still little explored in population level However it is a risk factor for the development of aspiration pneumonia and other clinical events which affirms the importance of knowing their prevalence in the elderly Objective To identify the prevalence of dysphagia in elderly residents in an urban area of the city of Fortaleza Cearaacute Method household survey was conducted with 588 elderly residents in the city of Fortaleza Thus structured interview was applied containing socio-demographic data and health a tool for functional assessment (Katz) and in the evaluation of symptoms related to dysphagia seeking investigate characteristics of oral and pharyngeal phase of swallowing Bivariate analysis was carried out of the dependent variable (elderly with dysphagia) and the independent variables (socio-demographic data clinical and epidemiological) Using the software STATA considering the confidence interval of 95 and value of P lt005 Were excluded from the analysis all the elderly who used alternative power Results Of the 588 seniors surveyed 577 were included as sample The overall prevalence of dysphagia in the population studied was 2704 The prevalence was 1005 for dysphagia oral pharyngeal dysphagia to 1144 555 for oropharyngeal dysphagia In bivariate analysis there was a higher prevalence of dysphagia among elderly over 80 years (p = 000) and widowed (p = 000) and among those less educated (lt3anos of study) (p = 0001) and as dependent elderly (p = 000) Also showed higher prevalence of dysphagia those of dementia patients (p = 000) Parkinsons disease (p = 0028) myocardial infarction (p = 0025) and rheumatic diseases (p = 0006) Conclusion This is the first population study conducted in Brazil on dysphagia and that includes the elderly population There was a high prevalence of dysphagia in the population studied Found that some groups of elderly and widowed less educated people with dementia and Parkinsons disease had a higher prevalence of dysphagia Prospective studies to measure the impact of such actions on the lives of elderly dysphagic and the health system are needed Keywords Dysphagia elderly prevalence population

28

RELACcedilAtildeO DE GRAacuteFICOS E FIGURAS

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (IBGE)21

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (IBGE)21

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser

percorrido54

29

RELACcedilAtildeO DE TABELAS

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de

literatura35 Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso que vive em

comunidade39 Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200860

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e

nuacutemero de internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes

no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200861

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200863

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia oral de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200864

Tabela 7Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia fariacutengea de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200865

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200866

30

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de

uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza

no ano de 200867

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos

12 meses e internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200868

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra

de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200869

31

Relaccedilatildeo de Abreviaturas e Siglas NC- Nervo craniano

AVDs- Atividades de vida diaacuteria

IDHM-B- Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento Humano do Municiacutepio- por bairro

BOMFAC- Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionare

BOAS- Brazilian Old Age Schedule

MIF- Medida de Independecircncia Funcional

OPAS- Organizaccedilatildeo Pan Americana de Sauacutede

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

32

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo18

11 Consideraccedilotildees gerais18

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento19

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo22

131 Fase oral da degluticcedilatildeo22

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo24

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo25

14 Aspectos gerais da disfagia26

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo28

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo29

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da

degluticcedilatildeo29

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos30

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso34

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede41

18 Justificativa do estudo42

2 Objetivos44

21 Objetivo geral44

22 Objetivos especiacuteficos44

3 Meacutetodo45

31 Delineamento45

32 Local da pesquisa46

33

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra47

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores48

35 Treinamento da equipe de entrevistadores48

36 Estudo-piloto49

37 Supervisatildeo e controle de qualidade49

38 Instrumentos50

39 Sistemaacutetica das entrevistas52

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis55

311 Anaacutelise estatiacutestica57

312 Consideraccedilotildees eacuteticas58

4 Resultados59

41 Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada59

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada64

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada66

5 Discussatildeo70

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada70

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada75

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada 80

6 Conclusatildeo88

7 Recomendaccedilotildees90

8 Referecircncias bibliograacuteficas91

9 Apecircndice100

Apecircndice A- Formulaacuterio de capacidade funcional e disfagia101

34

Apecircndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido112

10 Anexo114

Anexo A- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos

residentes em aacuterea urbana de Fortaleza-CErdquo no Comitecirc de eacutetica115

Anexo B- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoPrevalecircncia de disfagia em idosos residentes em

uma comunidade de Fortalezardquo no Comitecirc de eacutetica116

35

1 Introduccedilatildeo 11 Consideraccedilotildees Gerais

Como consequumlecircncia do aumento na expectativa de vida da populaccedilatildeo

mundial observa-se um crescimento significativo do segmento de pessoas idosas

(idade igual ou acima de 60 anos) nas piracircmides etaacuterias (BRASIL 1996) O

envelhecimento populacional vem sendo observado tanto nos paiacuteses de melhores

condiccedilotildees socioeconocircmicas e culturais como tambeacutem em paiacuteses que estatildeo

buscando essas melhorias O Brasil eacute exemplo de um paiacutes em desenvolvimento que

estaacute passando por uma inversatildeo em sua piracircmide etaacuteria semelhante agrave que ocorreu

nos paiacuteses desenvolvidos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Adultos e idosos satildeo principalmente os mais acometidos por doenccedilas

crocircnico-degenerativas que representam uma das principais causas de incapacidade

e de morte Com o aumento gradual de idosos no Brasil tais doenccedilas vecircm-se

tornando cada vez mais prevalentes e apresentam grande impacto na qualidade de

vida dos doentes Compromete em muitos casos a capacidade de realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) dentre elas alimentar-se uma das mais

frequumlentemente acometidas As doenccedilas mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa

constituem um desafio para a sauacutede puacuteblica brasileira fazendo-se necessaacuterias

accedilotildees tanto de prevenccedilatildeo quanto de controle dessas doenccedilas e de suas

consequumlecircncias

Mesmo na ausecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas os idosos podem

apresentar alteraccedilotildees na capacidade de alimentar-se Estas podem ser ocasionadas

pela reduccedilatildeo do tocircnus da musculatura pela ausecircncia parcial ou total de dentes ou

36

por deficiecircncia em outros fatores responsaacuteveis pelo mecanismo da degluticcedilatildeo As

alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo satildeo chamadas genericamente de

disfagia que se caracteriza pela dificuldade ou pela sensaccedilatildeo de dificuldade na

passagem do alimento soacutelido eou liacutequido da cavidade oral ao estocircmago (JACOBI

LEVY SILVA 2003 COLIN 2004) A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo embora

seja um tema relevante tem sido pouco investigada em estudos de larga escala

Considerando-se que a disfagia pode ser o sintoma inicial de vaacuterias doenccedilas

como Doenccedila de Parkinson doenccedilas esofaacutegicas e neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo

eacute importante que seja diagnosticada correta e precocemente

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento

O homem conseguiu ampliar a sua expectativa de vida provavelmente pelos

avanccedilos na Medicina da melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias da descoberta de novos

faacutermacos e do tratamento de doenccedilas de alta letalidade na populaccedilatildeo idosa Essa

mudanccedila da expectativa de vida eacute ocasionada dentre outros fatores pela

diminuiccedilatildeo da mortalidade permitindo uma inversatildeo na composiccedilatildeo etaacuteria (RAMOS

2002)

Na deacutecada de 80 as projeccedilotildees para a Ameacuterica Latina indicavam que a

populaccedilatildeo geral passaria de 3637 milhotildees em 1980 para 8036 milhotildees em 2000

demonstrando um crescimento de 120 Jaacute a populaccedilatildeo de idosos poderia

aumentar de 233 milhotildees em 1980 para 782 milhotildees em 2000 o que significaria

um aumento de 236 percentual duas vezes maiores do que o da populaccedilatildeo total

(KALACHE VERAS RAMOS 1987)

37

Nos uacuteltimos 20 anos intensificou-se o processo de envelhecimento da

populaccedilatildeo brasileira motivado pela reduccedilatildeo nas taxas de fecundidade e de

mortalidade infantil pela melhora nas condiccedilotildees de saneamento e de infra-estrutura

baacutesica Esse processo no Brasil estaacute ocorrendo de forma acelerada a projeccedilatildeo do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) eacute que o Brasil passe de 2205

milhotildees de idosos em 1950 para 33882 milhotildees em 2025 (FUNDACcedilAtildeO IBGE

1984) podendo ser em 2025 a sexta populaccedilatildeo de idosos do mundo em termos

absolutos (KALACHE VERAS RAMOS 1987 RODRIGUES RAUTH 2002

ROUQUAYROL KERR-PONTES 2003)

No ano de 1991 o Brasil era povoado por cerca de 10722705 idosos dentre

eles 3087586 residiam na regiatildeo nordeste dos quais 490505 estavam no Estado

do Cearaacute (77 da populaccedilatildeo total do estado) (FUNDACcedilAtildeO IBGE 1991) No uacuteltimo

censo brasileiro em 2000 contabilizaram 14536029 pessoas com mais de 60 anos

de idade (86 da populaccedilatildeo brasileira) No mesmo Censo o nuacutemero de idosos na

regiatildeo nordeste era de 4020857 correspondendo a 84 da populaccedilatildeo na regiatildeo

A populaccedilatildeo idosa de Fortaleza era de 160148 pessoas o que correspondia a 75

do total da populaccedilatildeo No mesmo censo no bairro Rodolfo Teoacutefilo em Fortaleza

onde foi realizada a pesquisa contabilizaram 1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE

2000)

Para melhor ilustrar essa realidade nas figuras 1 e 2 pode-se observar a

projeccedilatildeo da piracircmide populacional brasileira para 2050 proposta pelo IBGE nas

quais se visualiza a equiparaccedilatildeo do nuacutemero de idosos com o das demais faixas

etaacuterias

38

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Esse panorama reafirma a necessidade de se ampliar o nuacutemero de pesquisas

nas aacutereas da Geriatria e da Gerontologia o que permitiraacute uma maior aceitabilidade e

proximidade dos resultados com a comunidade brasileira

Com o advento das medicaccedilotildees para as doenccedilas infecto-contagiosas

cresceu a expectativa de vida aumentando assim o nuacutemero de idosos e

ocasionando uma maior prevalecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas que

39

promovem uma seacuterie de alteraccedilotildees no organismo e nas funccedilotildees que o indiviacuteduo

realiza no seu dia-a-dia Dentre essas alteraccedilotildees a que mais se destaca nesse

estudo eacute a dificuldade de degluticcedilatildeo

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo

A degluticcedilatildeo eacute uma funccedilatildeo complexa iniciada pelo Sistema Nervoso Central

que desencadeia atividades orais fariacutengeas e esofaacutegicas dentre elas a

movimentaccedilatildeo da liacutengua a participaccedilatildeo da faringe e a elevaccedilatildeo do esfiacutencter

esofaacutegico

Todo o processo de degluticcedilatildeo eacute comandado pelos nervos cranianos (NC) IV

V VII X e XII (COLIN 2004) e envolve cerca de 50 muacutesculos exigindo que as

estruturas anatocircmicas da orofaringe e a conduccedilatildeo nervosa estejam intactas e que

haja uma perfeita correlaccedilatildeo entre respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo A degluticcedilatildeo deve durar

20 segundos do seu iniacutecio ateacute o fim e envolve trecircs fases a fase oral a fase fariacutengea

e a fase esofaacutegica (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004 MORRIS 2005)

131 Fase oral da degluticcedilatildeo

Inicia-se essa fase no momento em que o alimento entra na boca Eacute

voluntaacuteria e subdividida em preparatoacuteria e de transporte do bolo alimentar A fase

preparatoacuteria consiste em preparar o bolo alimentar com a fragmentaccedilatildeo do alimento

Nessa fase haacute a participaccedilatildeo principalmente dos muacutesculos Orbicular da boca e

Bucinador responsaacuteveis por manter o bolo alimentar dentro da boca e posicionaacute-lo

40

atraacutes dos dentes A reduccedilatildeo do bolo alimentar em partiacuteculas menores tem a

participaccedilatildeo dos muacutesculos temporal masseter e pterigoacuteides medial e lateral Os

muacutesculos intriacutensecos da liacutengua inervados pelo nervo Hipoglosso (NC XII) sempre

ajudam na manipulaccedilatildeo do bolo como tambeacutem facilitam o movimento de balanceio

da mastigaccedilatildeo

Nessa fase o palato mole projeta-se para frente para manter o bolo alimentar

sobre a liacutengua ao mesmo tempo em que a nasofaringe se abre para a respiraccedilatildeo

As informaccedilotildees sensoriais captadas pelas ceacutelulas sensitivas da ponta da liacutengua e

do palato fornecem informaccedilotildees sobre a localizaccedilatildeo do bolo alimentar e seu

tamanho atraveacutes das fibras eferentes do nervo Trigecircmeo (NC V) A modulaccedilatildeo da

amplitude dos movimentos peristaacutelticos depende da viscosidade do bolo alimentar

Os receptores quiacutemicos e teacutermicos da liacutengua fornecem informaccedilotildees importantes

sobre o bolo As glacircndulas salivares sublinguais paroacutetidas e submandibulares satildeo

inervadas pelas fibras secretoras simpaacuteticas do nervo Glossofariacutengeo (NC IX) e do

nervo Facial (NC VIII) A estimulaccedilatildeo eferente na cavidade oral eacute transmitida ao

sistema nervoso que por sua vez estimula os nuacutecleos salivares A produccedilatildeo de

saliva ocorre durante toda a fase preparatoacuteria oral durante a formaccedilatildeo e a ingestatildeo

do bolo alimentar

Apoacutes a mastigaccedilatildeo e a formaccedilatildeo de um bolo alimentar apropriado inicia-se a

fase de transporte Esta tem iniacutecio com o movimento voluntaacuterio do conteuacutedo para a

porccedilatildeo posterior da liacutengua pressionando a ponta da liacutengua contra o palato duro

Com essa pressatildeo os receptores mecacircnicos iniciam a movimentaccedilatildeo peristaacuteltica da

liacutengua Como o bolo alimentar estaacute se deslocando para a orofaringe a laringe se

eleva involuntariamente por estiacutemulo das terminaccedilotildees nervosas dos nervos

Glossofariacutengeo (NC IX) e Vago (NC X) A duraccedilatildeo normal da fase de transporte

41

0ral varia de 1 a 125 segundos (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004

MORRIS 2005)

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Essa fase tem iniacutecio com a ativaccedilatildeo ou do nervo Genioglosso ou do nervo

Milo-hioacuteide Posteriormente o muacutesculo Estiloglosso puxa a porccedilatildeo posterior da

liacutengua enquanto o Palatoglosso levanta a mesma porccedilatildeo da liacutengua e baixa o palato

mole O restante do muacutesculo supra-hioacuteide se contrai deslocando o osso hioacuteide para

cima Desse modo a laringe eleva-se e anterioriza-se com a compressatildeo da maxila

Os muacutesculos Velofaringeanos (elevador do Veacuteu palatino Palatofariacutengeo e o muacutesculo

Tensor do veacuteu e da uacutevula) unem-se para fechar a nasofaringe durante a passagem

do bolo alimentar pela faringe As accedilotildees coordenadas da musculatura Supra-

hioacuteidea da elevaccedilatildeo lariacutengea e do reposicionamento anterior fornecem o aporte

para a inversatildeo da epiglote pelo bolo Enquanto a epiglote se dobra poacutestero-

inferiormente o bolo estaacute dirigindo-se lateralmente atraveacutes dos seios piriformes O

escoamento para a via aeacuterea eacute impedido pela elevaccedilatildeo lariacutengea pela inversatildeo da

epiglote e pelo fechamento das pregas vocais verdadeiras e falsas A respiraccedilatildeo eacute

momentaneamente interrompida nesse periacuteodo No momento em que o bolo entra

na faringe posterior as contraccedilotildees poderosas dos muacutesculos constritores fariacutengeos

(superior meacutedio e inferior) agem para deslocaacute-lo da orofaringe e da hipofaringe Os

receptores mecacircnicos das tonsilas detectam ininterruptamente a pressatildeo estaacutetica

na orofaringe e continuam a limpeza no local ateacute que natildeo reste mais nada do bolo

alimentar

42

A finalizaccedilatildeo da fase fariacutengea requer a passagem do bolo atraveacutes do esfiacutencter

esofaacutegico superior Esta eacute uma regiatildeo muito pequena com cerca de trecircs a quatro

centiacutemetros de comprimento que tem a funccedilatildeo de prevenir aspiraccedilatildeo e refluxo

esofaacutegico Anatomicamente o esfiacutencter esofaacutegico incorpora o muacutesculo Cricofariacutengeo

assim como algumas fibras dos Constritores fariacutengeos inferiores e das fibras

superiores do muacutesculo Circular do esocircfago O muacutesculo Cricofariacutengeo composto por

fibras horizontais e obliacutequas parece tonicamente ativo em repouso A inibiccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo permite o relaxamento do muacutesculo Cricofariacutengeo permitindo a abertura

do esfiacutencter durante a maacutexima elevaccedilatildeo acircntero-superior do osso Hioacuteide O disparo

do inibidor de relaxamento do esfiacutencter esofaacutegico permanece obscuro mas o

relaxamento depende do tamanho do bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN

2000 SCHINDLER KELLY 2002 JACOBI LEVY SILVA 2003)

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

A fase esofaacutegica comeccedila apoacutes a passagem do bolo pelo esfiacutencter esofaacutegico

O esocircfago eacute um tubo muscular que comeccedila na cartilagem Cricoacuteide e termina no

estocircmago A camada elaacutestica da faringe transforma-se na mucosa muscular do

esocircfago Esta camada se junta agraves camadas interna (longitudinal) e externa

(circunferencial) da musculatura do esocircfago Completamente sob o controle

involuntaacuterio a musculatura externa eacute composta de fibras estriadas que constituem

aproximadamente 5 do esocircfago e das fibras lisas Esta composiccedilatildeo estende-se

ateacute a metade do esocircfago A porccedilatildeo distal do esocircfago eacute composta em quase toda a

sua totalidade de muacutesculo liso e conteacutem outro esfiacutencter manometricamente definido

43

As fibras lisas do muacutesculo especializadas na atividade intriacutenseca tocircnica miogecircnica

criam uma alta pressatildeo no esfiacutencter perto da junccedilatildeo gastresofagiana O nervo Vago

(NC X) mede a inibiccedilatildeo do esfiacutencter esofaacutegico mais baixo em resposta ao estiacutemulo

do bolo assim como a distensatildeo gaacutestrica Com a passagem do bolo pelo esfiacutencter

esofaacutegico inferior a degluticcedilatildeo eacute finalizada

A fase esofaacutegica com seus movimentos peristaacutelticos que impulsionam o bolo

ateacute o estocircmago dura trecircs segundos dependendo da textura e em consistecircncia do

bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 SCHINDLER KELLY 2002

JACOBI LEVY SILVA 2003)

Satildeo essas as fases da degluticcedilatildeo em pessoas que natildeo apresentam nenhum

tipo de alteraccedilatildeo Os idosos por possuiacuterem flacidez da musculatura facial e da oral e

por apresentarem ausecircncia parcial ou total de dentes (TATEMATSU et al 2004)

dentre outras alteraccedilotildees anatocircmicas e funcionais nos oacutergatildeos responsaacuteveis pela

degluticcedilatildeo podem apresentar alguma alteraccedilatildeo no processo normal de degluticcedilatildeo

Este pode ser alterado por fatores fisioloacutegicos mas pode significar a presenccedila de

doenccedilas Por esse motivo eacute importante o conhecimento sobre a disfagia

14 Aspectos gerais da disfagia

A disfagia caracteriza-se pela dificuldade de deglutir alimentos soacutelidos eou

liacutequidos e geralmente eacute um indicativo de algum processo de adoecimento As

alteraccedilotildees comportamentais que se processam durante a alimentaccedilatildeo devem ser

observadas assim como recusar alimentar-se na presenccedila de outras pessoas natildeo

gostar de determinadas comidas ou bebidas demorar mais tempo durante a

44

alimentaccedilatildeo deixar mais comida no prato realizar muacuteltiplas degluticcedilotildees para

pequenas porccedilotildees de comida e apresentar alteraccedilotildees posturais durante a

alimentaccedilatildeo (DAHLIN 2004) A disfagia tambeacutem pode ser caracterizada pela

dificuldade ou sensaccedilatildeo de dificuldade na passagem do alimento soacutelido eou liacutequido

da cavidade oral ao estocircmago e natildeo eacute considerada uma doenccedila mas sim um

sintoma que pode caracterizar um distuacuterbio do transporte orofariacutengeo ou esofaacutegico

provocado por alteraccedilatildeo como ausecircncia dentaacuteria alteraccedilotildees motoras diminuiccedilatildeo da

forccedila muscular diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo da

faringe e diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos (JACOBI LEVY SILVA 2003)

As queixas mais frequumlentes satildeo dificuldade de deglutir soacutelidos eou liacutequidos

atraso no reflexo de degluticcedilatildeo sensaccedilatildeo de bolo ou dor na hipofaringe tosse apoacutes

ter engolido o alimento regurgitaccedilatildeo nasal pigarros frequumlentes desconforto toraacutecico

ao deglutir sialorreacuteia alteraccedilotildees vocais apoacutes a alimentaccedilatildeo necessidade de beber

liacutequido para engolir o alimento soacutelido perda de peso e pneumonia de repeticcedilatildeo

Essas queixas podem variar de pessoa para pessoa dependendo da causa da

disfagia e podem vir associadas pois eacute muito comum a combinaccedilatildeo de mais de uma

queixa (JACOBI LEVY SILVA 2003 OLIVEIRA 2003 COLIN 2004)

Deve-se sempre investigar o sintoma disfagia uma vez que ele estaacute

frequumlentemente associado a alguma doenccedila Alguns sintomas satildeo mais comuns

dependendo de sua causa Na disfagia orofariacutengea observa-se dificuldade de iniciar

a degluticcedilatildeo seguida de tosse engasgos e regurgitaccedilatildeo nasal No entanto quando

o alimento apoacutes a degluticcedilatildeo paacutera ou fica preso no esocircfago sugere-se disfagia

esofaacutegica Se a disfagia soacute se manifesta com alimentos soacutelidos sugere-se disfagia

mecacircnica Caso a dificuldade seja para soacutelidos e liacutequidos pressupotildee-se distuacuterbio

neuromuscular Se esta for intermitente acompanhada de dor no peito deve ser

45

aventado espasmo esofaacutegico se for contiacutenuo considerar a hipoacutetese de acalasia

(doenccedila motora caracterizada por diminuiccedilatildeo do peristaltismo esofaacutegico) Jaacute a

disfagia neurogecircnica manifesta-se durante uma doenccedila neuroloacutegica que

desencadeie atrofia cerebral diminuiccedilatildeo do peso cerebral perda de neurocircnios

reduccedilatildeo da siacutentese de neurotransmissores e dificuldade na acomodaccedilatildeo e na

extensatildeo dos movimentos da degluticcedilatildeo o que acontece com mais frequumlecircncia em

idosos e pode ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica de doenccedilas neuroloacutegicas

(MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 JACOBI LEVY SILVA 2003)

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo

Ocorre o prolongamento da fase oral de preparaccedilatildeo do bolo alimentar

aumento do tecido adiposo e conjuntivo da liacutengua reduccedilatildeo da massa muscular e

das unidades motoras funcionais da liacutengua diminuiccedilatildeo da forccedila e da mobilidade

alteraccedilatildeo na propulsatildeo do bolo (TORRES 2002) diminuiccedilatildeo da forccedila na mordida e

na mastigaccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Haacute tambeacutem menor

salivaccedilatildeo e reduccedilatildeo das papilas linguais que juntamente com a diminuiccedilatildeo do

olfato durante o envelhecimento prejudicam a sensibilidade intra-oral (JACOBI

LEVY SILVA 2003) Proacuteteses mal-adaptadas satildeo causa prevalente de disfagia No

estudo realizado por CORTEacuteS et al 2003 constatou-se que cerca de 33 dos

idosos que usavam proacutetese apresentaram disfagia

46

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da sensibilidade na laringofaringe diminuiccedilatildeo do poder da

discriminaccedilatildeo sensitiva da laringofaringe atraveacutes do limiar de pressatildeo necessaacuteria

para o reconhecimento do bolo alimentar diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo anterior da

laringe aumento dos movimentos extras do osso hioacuteide causando uma degluticcedilatildeo

mais lenta que a dos jovens diminuiccedilatildeo do diacircmetro de abertura do segmento

faringo-esofacircgico (JACOBI LEVY SILVA 2003) No estudo realizado por Quintale

Pimentel Berenstein 2002 49 das mulheres com mais de 70 anos de idade

apresentam dificuldades na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da amplitude da contraccedilatildeo peristaacuteltica decorrente do

espessamento da musculatura involuntaacuteria diminuiccedilatildeo da pressatildeo de repouso do

segmento faringo-esofaacutegico aumento do efeito do refluxo gastro-esofaacutegico atraso

do esvaziamento esofaacutegico e aumento da dilataccedilatildeo esofaacutegica (JACOBI LEVY

SILVA 2003) Entre as mulheres de 60 a 69 anos de idade 25 relataram sensaccedilatildeo

de parada do bolo no esocircfago entre os homens da mesma faixa etaacuteria esse nuacutemero

aumenta para 40 Quando a idade avanccedila para aleacutem dos 70 anos diminui o

nuacutemero de mulheres com essa sensaccedilatildeo e permanece o nuacutemero de homens

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002)

47

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos

Os idosos por serem mais predisponentes agraves doenccedilas possuem maior

facilidade de desenvolverem disfagia A maioria das doenccedilas dos idosos eacute crocircnico-

degenerativa das quais podemos destacar as doenccedilas do sistema nervoso central

(Acidente Vascular Encefaacutelico Demecircncia Multiinfarto Doenccedila de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotroacutefica Doenccedila de Alzheimer Tumores do Tronco Encefaacutelico

e Poliomiosite) as cardiopatias as neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo e as doenccedilas

do esocircfago (JACOBI LEVY SILVA 2003) Como forma de exemplificar essas

ocorrecircncias seguem abaixo alguns estudos que comprovam o desenvolvimento de

disfagia em idosos enfermos

Em idosos que apresentam patologias diversas como Neoplasia Acidente

Vascular Encefaacutelico Doenccedila de Parkinson Doenccedila de Alzheimer e Atrofia Cerebral

podem ser observados sinais de disfagia Tais sinais satildeo dificuldade de mastigar e

de misturar o alimento agrave saliva manipulaccedilatildeo lenta do bolo na cavidade oral

dificuldade de ejeccedilatildeo do bolo estase do bolo no palato e restos de alimento no

assoalho da boca todos estes na fase oral da degluticcedilatildeo Jaacute na fase fariacutengea pode

ser visualizada em videofluoroscopia a permanecircncia do meio de contraste nas

valeacuteculas e nos recessos piriformes a realizaccedilatildeo de sucessivas degluticcedilotildees para a

limpeza do meio de contraste a reduccedilatildeo da contraccedilatildeo da faringe a reduccedilatildeo da

elevaccedilatildeo do osso hioacuteide e da laringe a reduccedilatildeo da duraccedilatildeo da elevaccedilatildeo da laringe

a dificuldade na abertura da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica a permeaccedilatildeo lariacutengea pelo

meio de contraste e a aspiraccedilatildeo durante a degluticcedilatildeo Portanto pode-se sugerir que

as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo satildeo mais comuns quando existe alguma doenccedila

associada (FIORESE et al 2004 SCHELP et al 2004)

48

Grande nuacutemero de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefaacutelico

necessita de sonda de alimentaccedilatildeo e em metade dos casos a disfagia pode

ocasionar a mudanccedila de consistecircncia alimentar de soacutelida para a pastosa

(ELMSTAHL et al 1999) Esses pacientes podem desenvolver pneumonia durante

o periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo e com isso passar mais tempo internados do que os

que natildeo desenvolveram disfagia (TEASELL et al 2002 PARKER et al 2004)

Os idosos com demecircncia apresentam alteraccedilatildeo do estado cognitivo o que

contribui para as alteraccedilotildees na alimentaccedilatildeo Estes pacientes apresentam na fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo engasgos tosse fadiga lentidatildeo para deglutir ato de

cuspir incapacidade de mastigar e engolir os alimentos e incapacidade de deglutir

saliva (SANCHES BILTON RAMOS 2000 IKEDA et al 2002) Aleacutem das

dificuldades na fase oral e na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo os idosos com a Doenccedila

de Alzheimer necessitam da ajuda de outra pessoa para os momentos de

alimentaccedilatildeo e de higiene oral Eles esquecem que estatildeo se alimentando e

permanecem por muito tempo com o alimento dentro da boca (SANCHES et al

2003) O esquecimento caracteriacutestico da Doenccedila de Alzheimer pode provocar parte

dos transtornos alimentares Muitas vezes os pacientes esquecem que se

alimentaram ou natildeo se alimentam nas horas habituais podendo resultar no aumento

ou na diminuiccedilatildeo do peso Constatou-se que a quantidade de alimentos ingeridos

diminui em 313 dos idosos Aleacutem das alteraccedilotildees jaacute relatadas observa-se

tambeacutem a ingestatildeo de objetos ou de alimentos inapropriados (SANCHES BILTON

RAMOS 2000)

Aleacutem das causas neuroloacutegicas de disfagia deve-se tambeacutem salientar a

importacircncia de se investigar a existecircncia de neoplasias de boca lesotildees ciruacutergicas de

cabeccedila e pescoccedilo que podem estar dificultando a preparaccedilatildeo e a degluticcedilatildeo do bolo

49

alimentar Traqueostomia doenccedilas de tireoacuteide exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo lesotildees virais

por herpes ou por citomegalovirus podem tambeacutem levar agrave disfagia

Os distuacuterbios motores esofagianos satildeo a principal causa de disfagia funcional

e de outros sintomas relacionados ao esocircfago como por exemplo a dor toraacutecica

(CLOUSE 1997) As esofagites divertiacuteculos carcinomas espasmos esofaacutegicos

acalaacutesia e esclerodermia satildeo outros agentes etioloacutegicos da disfagia Em pacientes

com doenccedilas do esocircfago a disfagia eacute muito prevalente podendo estar presente em

todos os casos e em muitos casos vem acompanhada de dor toraacutecica e de

regurgitamento (NASCIMENTO LEMME COSTA 2006)

A acalaacutesia promove disfagia constante e de localizaccedilatildeo baixa tanto para os

alimentos soacutelidos quanto para os liacutequidos Essas caracteriacutesticas podem ser

referentes agraves alteraccedilotildees motoras encontradas nessa patologia jaacute que apresenta

distuacuterbio completo da musculatura lisa alterando o peristaltismo e o esfiacutencter

esofagiano inferior (DOMINGUES LEMME 2001)

Por ser comum a presenccedila de muacuteltiplas patologias em idosos o que

consequumlentemente requer a utilizaccedilatildeo de muitos medicamentos dos quais vaacuterios

apresentam como efeito adverso alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo faz-

se importante conhecer a magnitude da disfagia iatrogecircnica Esta foi dividida em trecircs

categorias disfagia seguida de cirurgia e terapia radioteraacutepica por cacircncer de cabeccedila

e de pescoccedilo disfagia esofaacutegica e disfagia orofariacutengea causada por distuacuterbio

neuroloacutegico iatrogecircnico Existem vaacuterios mecanismos ciruacutergicos e vaacuterios

medicamentos que podem produzir alteraccedilotildees neuroloacutegicas e disfagia orofariacutengea

A disfagia iatrogecircnica ocorre tanto pela quantidade quanto pelo tipo de

medicamento utilizado com o avanccedilar da idade Dentre as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo

causadas por medicamentos pode-se destacar a diminuiccedilatildeo do funcionamento da

50

musculatura involuntaacuteria da mobilidade esofaacutegica e das pressotildees do esfiacutencter

esofaacutegico inferior ressecamento excessivo da cavidade oral (xerostomia) que pode

ser causada por anticolineacutergicos antidepressivos anti-histamiacutenicos

broncodilatadores antiespasmoacutedicos anti-hipertensivos sedativos e hipnoacuteticos

diminuiccedilatildeo do paladar e inibiccedilatildeo do iniacutecio da preparaccedilatildeo do bolo alimentar e do

disparo do reflexo de degluticcedilatildeo (JACOBI LEVY SILVA 2003) Existem estudos

que relatam a influecircncia da utilizaccedilatildeo de medicamentos neuroleacutepticos com efeitos

extrapiramidais no desenvolvimento de disfagia em idosos Dentre as alteraccedilotildees

encontradas podem-se citar diminuiccedilatildeo do niacutevel de excitaccedilatildeo reduccedilatildeo do controle

do Tronco Cerebral na degluticcedilatildeo transtorno de movimentos bloqueio da junccedilatildeo

neuromuscular miopatia diminuiccedilatildeo da sensibilidade da orofaringe alteraccedilotildees

salivares (BUCHHOLZ 1995 SOKOLOFF PAVLAKOVIC 1997)

A diminuiccedilatildeo na salivaccedilatildeo pode prejudicar o rendimento durante a preparaccedilatildeo

do bolo alimentar provocando dificuldades no momento da degluticcedilatildeo

especialmente nos casos de disfagia orofariacutengea neurogecircnica

Muitos medicamentos apresentam accedilatildeo anticolineacutergica que reduz a salivaccedilatildeo

Dentre os mais comuns temos os antidepressivos triciacuteclicos anti-histamiacutenicos e

anticolineacutergicos Mesmo em pacientes com disfagia orofariacutengea apresentando

queixa de sialorreacuteia medicamento com propriedades anticolineacutergicas na maioria dos

casos agrava o quadro Embora os anticolineacutergicos devam reduzir o volume salivar

acompanha o aumento da viscosidade que normalmente torna o manejo da

salivaccedilatildeo mais difiacutecil

O aumento da salivaccedilatildeo eacute resultado da utilizaccedilatildeo de medicamentos que

estimulam a accedilatildeo anticolineacutergica Isso inclui diretamente os antagonistas

colineacutergicos (Betanecol) e anticolinesterases (como piridostigmine e outros faacutermacos

51

utilizados no tratamento da Miastenia Gravis) O benzodiazepiacutenico Clonazepam que

diminui o niacutevel de consciecircncia e dissincroniza o processo de degluticcedilatildeo tambeacutem tem

sido associado ao aumento da salivaccedilatildeo embora esta seja a razatildeo para se

especular que isso deve ser na realidade devido agrave deficiente liberaccedilatildeo da saliva

como resultado da supressatildeo na induccedilatildeo da benzodiazepina pela regulaccedilatildeo cerebral

da degluticcedilatildeo (BUCHHOLZ 1995)

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso

Com o objetivo de identificar estudos sobre a ocorrecircncia de disfagia em

idosos realizamos pesquisa das bases de dados MEDLINE (1966-1996 e 1997-

2008) LILACS SCIELO Coleccedilotildees e Library Cochrane Foram encontrados alguns

estudos direcionados agrave disfagia exclusivamente em idosos (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS 2000 LOW et al 2001

EKBERG et al 2002 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002 SANCHES et

al 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) e outros incluiacuteram em

suas amostras jovens adultos jovens e idosos (CHOUINARD LAVIGNE

VILLENEUVE 1998 ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002

HUDSON et al 2002 SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004) A grande

maioria procurou descrever a disfagia em populaccedilotildees mais restritas e com

caracteriacutestica especiacuteficas buscando identificar queixas de degluticcedilatildeo em pessoas

com doenccedilas relacionadas agrave disfagia

A busca dos artigos foi realizada com os descritores ldquodysphagiardquo ldquoelderlyrdquo

ldquoold peoplerdquo ldquopopulationrdquo e ldquocommunityrdquo para a pesquisa nas bases de dados

52

internacionais ldquodisfagiardquo ldquoidosos e ldquocomunidaderdquo combinadas para as bases

nacionais Essa busca confirmou a escassez de estudos de base populacional para

pesquisar a ocorrecircncia de disfagia em idosos que vivem em comunidade A maioria

teve sua amostra colhida dentro de cliacutenicas hospitais e casas de repouso para

idosos (ver tabela 1)

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continua) Autor principal

Ano da publicaccedilatildeo

Tamanho da amostra

Local do estudo participantes

Delineamento Observaccedilotildees

CHOUINARD

LAVIGNE

VILLENEUVE

1998 47 pacientes Hospital of Sisters

of Clarityat Ottawa

Health Service

(SCOHS)

prontuaacuterio de

pacientes que

morreram no

hospital nos uacuteltimos

dois anos com

diagnoacutestico inicial

de demecircncia

Retrospectivo Objetivo de identificar

sinais cliacutenicos em

pacientes com

demecircncia avanccedilada

associados com morte

por pneumonia

ELMSTAringHL et

al

1999

38 pacientes

Departaments of

Geriatric Medicine

and Neurology

Malmo University

Hospital Sweden

pacientes com

idade entre 53 e 89

anos apresentando

queixa subjetiva de

disfagia apoacutes AVC

Longitudinal

1994-1996

Objetivo de estudar os

efeitos da terapia

fonoaudioloacutegica nas

variaacuteveis nutricionais

e antropomeacutetricas

SANCHES

BILTON

RAMOS

2000

16 idosos

Ambulatoacuterio de

Neuropsiquiatria do

Centro de Estudos

do Envelhecimento

UNIFESPPaciente

s com faixa etaacuteria

de 70 a 91 anos

com demecircncia

Transversal Objetivo de descrever

a prevalecircncia de

alteraccedilotildees na

alimentaccedilatildeo de idosos

demenciados

53

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo) Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

LOW et al 2001 40 idosos Princess Margaret

Hospital

Christchurch New

Zealand pacientes

com Deonccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

dentre outras

patologias

neuroloacutegicas que

fizeram

videofluoroscopia

da degluticcedilatildeo no

referido hospital no

periacuteodo de primeiro

de janeiro de 1996

ateacute trinta de junho

de 1997 pacientes

com deacuteficit

cognitivo desde o

nascimento foram

excluiacutedos

Coorte

retrospectivo

Objetivo de investigar

os desfechos cliacutenicos

e o grau de

cumprimento das

orientaccedilotildees dadas

aos doentes com

disfagia e o efeito do

cumprimento destas

orientaccedilotildees na

incidecircncia de morte

por infecccedilotildees e por

pneumonias

aspirativas

IKEDA et al

2002

23 pacientes

com Demecircncia

Frono-temporal

25 pacientes

com Demecircncia

Semacircntica

43 com Doenccedila

de Alzheimer

Addenbrookenacutes

Hospital

Cambridge

England

Transversal

Objetivo de investigar

a frequumlecircncia de

mudanccedila nos haacutebitos

alimentares e as

consequumlecircncias

dessas mudanccedilas

aplicando questionaacuterio

com os cuidadores

ODA et al

2002

22 pacientes

Setor de

investigaccedilatildeo em

doenccedilas

neuromusculares

da disciplina de

neurologia da

UNIFESP-EPM

Pacientes entre 19

e 74 anos com

Miastenia Grave e

queixa de disfagia

orofariacutengea

Transversal

Avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica

nasofibrolaringoscopia

e manometria de

esfiacutencter esofaacutegico

superior com o

objetivo de confirmar

as queixas de

disfagia

54

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

EKBERG et al 2002 360 idosos e 28

profissionais de

sauacutede

Participaram

pacientes e

profissionais de 37

enfermarias e

cliacutenicas distribuiacutedas

pela Alemanhatilde

Franccedila Espanha e

Reino Unido os

pacientes tinham

meacutedia de idade de

71 anos e muitos

apresentavam

doenccedilas graves

como AVC

Doenccedila de

Alzheimer Doenccedila

de Parkinson e

cacircncer

Transversal Objetivo de mensurar

o impacto da disfagia

na qualidade de vida

dos pacientes e a

relaccedilatildeo entre o

suporte psicoloacutegico e

a frequumlecircncia do

diagnoacutestico e do

tratamento da

disfagia

QUINTALE

PIMENTEL

BERENSTEIN

2002

100 idosos

Pacientes com

idade entre 60 e 80

anos que natildeo

possuiacuteam

rebaixamento

cognitivo eou

alteraccedilatildeo

neuroloacutegica

Transversal

Objetivo de avaliar as

mudanccedilas

anatomofisioloacutegicas

da mastigaccedilatildeo e as

modificaccedilotildees nos

haacutebitos alimentares

do indiviacuteduo idoso

normal

HUDSON et al

2002

20 pacientes

Neuromuscular

Clinica at the

University Campus

London Health

Sciences Centre

pacientes com

idades entre 21 e

80 anos com

Miastenia Grave

que referiram

dificuldades de

degluticcedilatildeo

Transversal

Objetivo de

determinar a acuraacutecia

do exame cliacutenico para

predizer a ocorrecircncia

de aspiraccedilatildeo em

pacientes com

Miastenia Grave

determinar a

frequumlecircncia de

aspiraccedilatildeo silenciosa

descrever o padratildeo de

da disfagia

orofariacutengea na

Miastenia Grave

55

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Conclusatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

SANCHES et

al

2003 26 idosos Ambulatoacuterio de

Geriatria do Centro

de Estudos do

Envelhecimento e

no Departamento

de Diagnoacutestico por

Imagem da

UNIFESP

pacientes com

Doenccedila de

Alzheimer de grau

leve e moderado

com meacutedia de

idade de 825 anos

Transversal

descritivo

analiacutetico

Objetivo de descrever

a dependecircncia na

alimentaccedilatildeo

descrever a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas

fases oral fariacutengea e

esofaacutegica por meio de

videofluoroscopia

comparar o grau de

dependecircncia na

alimentaccedilatildeo entre as

demecircncias leve e

moderada

SCHELP et al

2004

102 pacientes

Hospital das

Cliacutenicas de

Medicina de

Botucatu

Pacientes com 32 a

92 anos de idade

com diagnoacutestico de

AVE hemorraacutegico

ou isquecircmico

internados no

periacuteodo de janeiro

de 2002 agrave janeiro

de 2003

Transversal

Foram realizadas

avaliaccedilotildees cliacutenicas

pelo neurologista e

pelo fonoaudioacutelogo e

exames

complementares TC

de cracircnio

Ressonacircncia

Magneacutetica e

Videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo para

determinar a

incidecircncia de disfagia

apoacutes AVE

FIORESE et al

2004

128 exames de

pacientes

Exames coletados

no acervo dp Setor

de Degluticcedilatildeo do

Centro de Medicina

Diagnoacutestica Fleury

exames de

pacientes com

queixas de disfagia

e com diferentes

doenccedilas de base

AVC Doenccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

Esclerose Muacuteltipla

Atrofia de Cerebelo

Transversal Objetivo de descrever

e comparar as

alteraccedilotildees de maior

ocorrecircncia nas fases

oral e fariacutengea da

degluticcedilatildeo em

pacientes com idade

entre 20 e 93 anos

56

Estudos em comunidade satildeo muito raros por isso foram encontrados apenas

trecircs estudos (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 e KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) O primeiro foi realizado em 1990 na cidade de

Leiden Holanda como continuaccedilatildeo de um estudo anterior realizado com os idosos

da cidade O estudo realizado em 1991 pesquisou pessoas moradoras de Malmouml

cidade proacutexima agrave Suiacuteccedila e descreveu resultados mais direcionados a alteraccedilotildees

esofaacutegicas O estudo mais recente realizado com o objetivo de estimar a ocorrecircncia

de disfagia em idosos que vivem em comunidade foi realizado no Japatildeo em 2004

(ver tabela 2) Natildeo foram identificados nas bases de dados estudos dessa natureza

realizados no Continente Americano

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (continua)

AUTOR

PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

BLOEM et al 1990

Estudo de Coorte

Determinar a prevalecircncia de disfagia subjetiva em uma populaccedilatildeo de idosos vivendo na comunidade

Local Leiden Holand Populaccedilatildeo alvo 1259 moradores com idade de 85 anos ou mais Coleta destes 1259 977 foram visitados em suas casas em dezembro de 1985 para participarem de anamnese meacutedica e mini exame do estado mental Em agosto de 1988 foi aplicado questionaacuterio sobre dificuldades de degluticcedilatildeo ou presenccedila de engasgos ou os dois Anaacutelise dados sobre degluticcedilatildeo foram avaliados em 136 idosos destes quem respondeu positivamente para pelo menos uma das perguntas sobre dificuldades na degluticcedilatildeo foi considerado disfaacutegico

As respostas fornecidas pelos entrevistados demonstram que a disfagia eacute comum em idosos com mais de 87 anos Como tambeacutem que existe a correlaccedilatildeo entre disfagia e doenccedilas do sistema nervoso central

Dos entrevistados 16 responderam positivamente para pelo menos uma das questotildees A disfagia natildeo estaacute relacionada agrave idade sexo ou escore do mini-mental Doenccedilas do sistema nervoso central ou alteraccedilotildees de esocircfago satildeo mais comuns em disfaacutegicos do que em natildeo disfaacutegicos Seis dos idosos pesquisados apresentaram disfagia severa

57

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (conclusatildeo)

AUTOR PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

LINDGREN JANZON 1991

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de queixas de degluticcedilatildeo e esofaacutegicas na populaccedilatildeo em geral

Local Malmouml proacuteximo a Suiacuteccedila Populaccedilatildeo alvo 600 pessoas de ambos os sexos divididos nas faixa etaacuteria de 50-59 60-69 e 70-79 Coleta foi enviado para as pessoas questionaacuterio com 44 questotildees sobre problemas durante a alimentaccedilatildeo mudanccedilas no haacutebito alimentar duraccedilatildeo dos sintomas e investigaccedilatildeo de presenccedila de refluxo gastro esofaacutegico Anaacutelise para validar o estudo 46 pessoas com sintomas de obstruccedilatildeo e de refluxo foram entrevistadas por telefone e examinadas por especialista em cabeccedila e pescoccedilo

Dos entrevistados 35 relataram queixa de degluticcedilatildeo ou esofaacutegica onde a mais comum foi a de refluxo gastro esofaacutegico Obstruccedilatildeo do bolo foi relatada por 3 dos entrevistados Engasgos frequumlentes durante a alimentaccedilatildeo foram referidos por 11 das pessoas onde algumas referem engasgos diaacuterios e outras pelo menos uma vez por semana Destes 42 procuraram atendimento meacutedico para pesquisar os engasgos 9 perceberam alteraccedilatildeo vocal

Concluiu-se que o Refluxo gastro esofaacutegico eacute um sintoma comum na populaccedilatildeo e a obstruccedilatildeo eacute menos comum Natildeo foram encontradas doenccedilas orgacircnicas graves nas pessoas examinadas

KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de disfagia entre as pessoas idosas que moram em casa em uma comunidade

Local Akita-Ilha Honshu- Japatildeo Populaccedilatildeo alvo 1313 idosos com 65 anos ou mais de idade Coleta foi aplicado questionaacuterio com questotildees sobre caracteriacutesticas sociodemograacuteficas histoacuteria pregressa de AVC doenccedilas e disfagia aleacutem de um questionaacuterio sobre atividades de vida diaacuteria Anaacutelise a pessoa que referir sintomatologia severa foi considerada disfaacutegico os idosos foram divididos em trecircs faixas etaacuterias foi verificado quem apresentava disfagia e depois comparado com as pessoas que tinham histoacuteria de AVC

A prevalecircncia de disfagia no presente estudo foi de 138 A prevalecircncia de disfagia cresce com a idade Natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre a quantidade de homens e mulheres difaacutegicos

Concluiu-se que a aplicaccedilatildeo de questionaacuterios de triagem para disfagia na populaccedilatildeo natildeo eacute importante apenas para a prevenccedilatildeo de pneumonias aspirativas mas tambeacutem para manutenccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria A disfagia

apresenta-se em maior quantidade nos que possuem histoacuteria preacutevia de AVC como tambeacutem para os que tecircm problemas de sauacutede e para os que apresentaram menor desempenho na escala de atividades de vida diaacuteria

58

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede

A disfagia em idosos pode levar a graves consequumlecircncias principalmente

naqueles que se encontram hospitalizados ou institucionalizados A disfagia por

gerar dificuldades na ingestatildeo de alimentos pode levar a quadros de aspiraccedilatildeo

desnutriccedilatildeo depressatildeo e ateacute a morte As refeiccedilotildees estatildeo sempre no foco das

reuniotildees familiares e nas celebraccedilotildees de feriados A disfagia destroacutei as

oportunidades sociais e dificulta a relaccedilatildeo entre paciente e seus cuidadores e

familiares Problemas psicossociais tambeacutem podem advir pois ao apresentar

comportamentos constrangedores ao alimentar-se como engasgar-se tossir ou

espirrar o idoso tende evitar essas situaccedilotildees uma vez que elas podem levaacute-lo ao

isolamento social Constatou-se que pacientes com disfagia passaram a apresentar

sensaccedilatildeo de ansiedade e de pacircnico durante a alimentaccedilatildeo acompanhada de maior

fragilidade falta de autoconfianccedila com limitaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais A maioria dos

doentes que tinham anteriormente o momento das refeiccedilotildees como prazeroso e

como forma de reunir pessoas passaram a evitar esses momentos Assim sendo a

disfagia eacute uma desordem que influencia negativamente a vida do paciente nos

contextos social emocional e funcional diminuindo a qualidade de vida do idoso

(EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO BURDESE 2007)

A pneumonia a desidrataccedilatildeo e a desnutriccedilatildeo tambeacutem provocam grande

transtorno na vida de pacientes e de familiares como tambeacutem ao serviccedilo de sauacutede

Esses eventos satildeo prevalentes nos idosos que apresentam disfagia e favorecem o

aumento do nuacutemero e do tempo de internaccedilatildeo e com alto risco de letalidade

podendo chegar a 50 dos casos (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

NOGALES 1998 RAMOS 2002 HERBERT et al 2003)

59

18 Justificativa do estudo

Natildeo haacute duvidas quanto agrave necessidade de se conhecer a realidade da disfagia

entre a populaccedilatildeo idosa Este sintoma cliacutenico pode ser reflexo de uma infinidade de

doenccedilas que acabam por ocasionar efeitos negativos sobre a sauacutede Estudos

populacionais que retratam a prevalecircncia de sintomas relacionados agrave disfagia em

idosos que vivem em comunidade satildeo raros e este eacute o primeiro realizado no Brasil

com esse perfil o que ressalta a importacircncia da referida dissertaccedilatildeo Caracterizar

esses sintomas poderaacute promover agrave abertura de novas possibilidades de atuaccedilatildeo na

sauacutede do idoso que vislumbrem a prevenccedilatildeo de doenccedilas como as pneumonias

aspirativas aleacutem de outras consequumlecircncias como a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo e a

aspiraccedilatildeo de alimentos

Os resultados da pesquisa podem auxiliar no planejamento do sistema de

sauacutede vislumbrando a prevenccedilatildeo de tais acontecimentos promovendo a reduccedilatildeo

dos gastos com a permanecircncia de idosos em enfermarias e Unidades de Tratamento

Intensivo de muitos hospitais puacuteblicos como tambeacutem podem reduzir a mortalidade

por problemas respiratoacuterios em idosos Em estudo americano a incidecircncia de

disfagia em pacientes internados em hospital entre 1979 e 1989 sofreu aumento de

trecircs casos1000 internaccedilotildees para 10 casos1000 internaccedilotildees (TALLEY et al 1992)

Aleacutem dos impactos na sauacutede fiacutesica a disfagia tambeacutem age no emocional

uma vez que o idoso com disfagia procura o isolamento para privar-se de

constrangimentos no momento da alimentaccedilatildeo Esse comportamento reduz as

habilidades comunicativas e sociais o que favorece o desenvolvimento de

patologias psicossociais e a depressatildeo comprometendo assim a qualidade de vida

do indiviacuteduo

60

A disfagia afeta de forma importante a qualidade de vida de seus portadores

Para o enfrentamento eficiente desses transtornos eacute necessaacuterio que a equipe de

sauacutede e o proacuteprio sistema estejam preparados para lidar com tais aspectos da sauacutede

do idoso e possam realizar as condutas corretas prestando o melhor atendimento e

conhecendo as possibilidades de encaminhamento e de tratamento para a disfagia

Existem muitas diferenccedilas de conduta entre a identificaccedilatildeo e o tratamento da

disfagia e isso pode ser decorrente das diferenccedilas nacionais ou locais existentes

Todavia a diferenccedila entre o nuacutemero de internos com disfagia em cliacutenicas e hospitais

eacute relevante varia de 3 a 50 Essa diferenccedila entre a proporccedilatildeo de pacientes com

disfagia impotildee demandas muito diferentes para os profissionais de sauacutede o que

pode levar a uma diferenccedila na experiecircncia dos meacutedicos para comunicar

diagnosticar ou tratar as dificuldades de degluticcedilatildeo Em estudo realizado com

profissionais de sauacutede de diferentes paiacuteses da Europa os entrevistados relataram

formas diferentes de diagnosticar a disfagia e a dificuldade em realizaacute-lo Alguns

relataram que eacute faacutecil diagnosticar a disfagia observando o paciente no momento da

refeiccedilatildeo Outros acham difiacutecil identificar a disfunccedilatildeo talvez porque acreditem que a

disfagia seja consequumlecircncia de outras doenccedilas graves ou ateacute mesmo em algumas

vezes esteja relacionada agrave depressatildeo (EKBERG et al 2002)

61

2 Objetivos 21 Objetivo geral

Identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea

urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute

22 Objetivos especiacuteficos

bull Identificar a prevalecircncia de sintomas sugestivos nas diferentes modalidades

de disfagia (oral e fariacutengea)

bull Identificar a frequumlecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

bull Identificar o perfil socioeconocircmico de idosos que apresentam disfagia

bull Identificar fatores epidemioloacutegicos demograacuteficos e cliacutenicos associados agrave

ocorrecircncia de disfagia em idosos na comunidade estudada

62

3 Meacutetodo 31 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal com base em inqueacuterito domiciliar cujo

objetivo foi pesquisar a presenccedila de disfagia em idosos que vivem no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute nos meses de abril e maio de

2008 Os participantes desse estudo foram avaliados atraveacutes de uma uacutenica

entrevista na qual se investigou a ocorrecircncia de variaacuteveis de interesse em disfagia

No delineamento transversal a avaliaccedilatildeo ocorre no momento estudado natildeo

sendo possiacutevel estabelecer relaccedilotildees de temporalidade entre as variaacuteveis analisadas

(KELSEY THOMPSON EVANS 1986) Esse delineamento torna possiacutevel a

condiccedilatildeo em um dado ponto no tempo entre aqueles que estatildeo sob o risco de

desenvolvecirc-la Ou seja estima-se a prevalecircncia da condiccedilatildeo sendo por causa

disso tambeacutem denominado de estudo de prevalecircncia (FLETCHER FLETCHER

WAGNER 1988)

63

32 Local da pesquisa

A pesquisa englobou a aacuterea de captaccedilatildeo do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso do

Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute

percorrendo o bairro Rodolfo Teoacutefilo do municiacutepio de Fortaleza Cearaacute (ver figura 3)

Este bairro foi escolhido por ser heterogecircneo possuir pessoas de diversas classes

sociais o que permite a observaccedilatildeo da disfagia em pessoas de diferentes situaccedilotildees

soacutecio-econocircmicas Apenas um bairro foi escolhido para que os idosos pesquisados

pudessem ser acompanhados por uma equipe de profissionais de sauacutede permitindo

a realizaccedilatildeo de um estudo de coorte neste bairro

O bairro Rodolfo Teoacutefilo estaacute localizado na regiatildeo norte da cidade de

Fortaleza no estado do Cearaacute-Brasil Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento

Humano do Municiacutepio- por bairro (IDHM-B) da Regional III do municiacutepio de Fortaleza

no ano de 2000 pocircde-se constatar que o Bairro Rodolfo Teoacutefilo apresentou iacutendice

meacutedio em relaccedilatildeo agrave meacutedia de anos de estudo do chefe de famiacutelia alta taxa de

alfabetizaccedilatildeo e baixa renda meacutedia do chefe de famiacutelia (em salaacuterios miacutenimos) Esses

resultados permitem concluir que o bairro Rodolfo Teoacutefilo possui meacutedio iacutendice de

desenvolvimento humano Com esse resultado pode-se comparar o bairro Rodolfo

Teoacutefilo com a grande maioria dos bairros do municiacutepio de Fortaleza pois de 114

bairro oficiais de Fortaleza 66 obtiveram meacutedios iacutendices de IDH 41 obtiveram

baixos iacutendices de IDH e apenas 7 obtiveram altos iacutendices de IDH (Prefeitura

Municipal de Fortaleza- Secretaria Municipal de Planejamento e Orccedilamento- SEPLA

2000)

64

O Bairro foi dividido de acordo com o IBGE em 21 setores censitaacuterios e cada

setor comportava cerca de 250 residecircncias Esse bairro foi selecionado para a

pesquisa por conveniecircncia operacional visto que estaacute localizado no entorno do

Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra

A pesquisa foi realizada com 577 idosos pessoas com sessenta anos ou

mais de idade residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo que tem segundo o uacuteltimo censo

1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os idosos que residiam na comunidade

em estudo independente de seu estado de sauacutede fiacutesico e mental de sua condiccedilatildeo

social e econocircmica de sua raccedila de seu sexo ou de sua escolaridade Nos casos de

pacientes sondados ou que tenham sido submetidos agrave gastrostomia natildeo foi

necessaacuterio responder as questotildees sobre disfagia pois natildeo poderiam responder o

formulaacuterio com dados referentes ao momento presente mas apenas ao histoacuterico de

sua alimentaccedilatildeo jaacute que no momento da entrevista natildeo estavam com dieta via oral

Foram excluiacutedos do estudo todos os idosos impossibilitados de responder o

formulaacuterio por apresentarem limitaccedilatildeo comunicativa e natildeo disporem de informante

apto para responder as questotildees do formulaacuterio bem como os idosos que se

recusaram a participar do inqueacuterito

65

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores

Foram selecionados curriacuteculos de pessoas com experiecircncia em pesquisa de

campo Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram idade escolaridade boa eloquumlecircncia

responsabilidade compromisso disponibilidade de tempo e familiaridade com o local

da pesquisa

Desta seleccedilatildeo foram escolhidos dez entrevistadores cinco estudante de

enfermagem uma estudante de psicologia uma nutricionista duas terapeutas

ocupacionais e uma professora de Ensino Fundamental

35 Treinamento da equipe de entrevistadores

Apoacutes a seleccedilatildeo os entrevistadores receberam treinamento apropriado para

evitar vieses na aplicaccedilatildeo do formulaacuterio buscando a maior qualidade possiacutevel dos

resultados

Durante o treinamento as questotildees foram lidas e discutidas para que todas as

duacutevidas fossem dirimidas Os entrevistadores de campo receberam orientaccedilotildees

sobre como abordar o idoso e seus familiares baseado no Manual da Pesquisa

onde estatildeo todas as definiccedilotildees de variaacuteveis procedimentos de preenchimento do

questionaacuterio forma de correccedilatildeo das questotildees dentre outras informaccedilotildees

Os mapas foram expostos e explicados os entrevistadores foram orientados

como deveriam se guiar pelos mapas e como deveriam percorrer os setores

censitaacuterios passando de casa em casa obedecendo ao sentido horaacuterio de forma a

minimizar o tempo do percurso Apoacutes a demonstraccedilatildeo foram entregues os materiais

66

que seriam utilizados durante as entrevistas Todos os participantes demonstraram

muito interesse e participaram efetivamente do treinamento com perguntas e com

sugestotildees

36 Estudo-piloto

Na semana seguinte ao treinamento os entrevistadores aplicaram o

formulaacuterio em 20 idosos da comunidade com o objetivo de conhecer melhor as

questotildees e perceber as dificuldades no momento da visita Neste momento foram

identificadas as questotildees que necessitavam de reformulaccedilatildeo para facilitar a

compreensatildeo do idoso durante a entrevista Partindo das dificuldades encontradas

as questotildees foram reestruturadas

37 Supervisatildeo e controle de qualidade

Todas as etapas da pesquisa foram devidamente controladas e

supervisionadas pela pesquisadora e pela supervisora de campo desde a seleccedilatildeo

dos entrevistadores ateacute a entrega dos formulaacuterios preenchidos ao digitador

Agrave supervisora de campo coube as seguintes atribuiccedilotildees manter contato direto

com os entrevistadores organizar e entregar semanalmente o material da

pesquisa receber os formulaacuterios preenchidos revisar os formulaacuterios com os

entrevistadores verificar a consistecircncia dos dados colhidos revisitando por

67

amostragem alguns idosos entrevistados preencher a coluna de coacutedigo do

formulaacuterio e encaminhar o formulaacuterio para digitaccedilatildeo

A verificaccedilatildeo da confiabilidade das respostas foi realizada a partir do sorteio

de cinco por cento dos formulaacuterios aplicados para que estes idosos fossem

novamente entrevistados pela supervisora de campo Essa estrateacutegia orientou o

pesquisador nas reuniotildees perioacutedicas com os entrevistadores podendo observar o

desempenho e assim corrigir possiacuteveis falhas na coleta dos dados

38 Instrumentos

Para a coleta dos dados socio-demograacuteficos e de caracterizaccedilatildeo dos idosos

da pesquisa foi utilizado formulaacuterio baseado nos instrumentos Brazilian

Multidimensional Functional Assessment Questionare - BOMFAQ (BLAY RAMOS

MARI 1988) Brazilian Old Age Schedule ndash BOAS (VERAS COUTINHO 1994)

Medida de Independecircncia Funcional - MIF (RIBERTO et al 2001) e Functional

Autonomy Meassurement System - SMAF (HEBERT CARRIER BILODEAU 1988)

que avaliam a percepccedilatildeo subjetiva do idoso a sauacutede fiacutesica e mental (aspectos

cognitivos e emocionais) independecircncia no dia-a-dia suporte social e familiar e

utilizaccedilatildeo de serviccedilos Este formulaacuterio faz parte de uma pesquisa multicecircntrica

intitulada ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos residentes em aacuterea urbana

de Fortaleza-CErdquo aprovada com o nuacutemero 0708 no COMEPE (ver anexo A)

Inqueacuteritos semelhantes estatildeo sendo realizados em Satildeo Paulo Rio de Janeiro e

Bambuiacute Em Fortaleza foram acopladas outras trecircs pesquisas que utilizaram a

68

mesma estrutura e a mesma populaccedilatildeo de estudo dentre elas o inqueacuterito de

disfagia

Do formulaacuterio da pesquisa multicecircntrica foram selecionadas algumas

perguntas de interesse para a pesquisa de disfagia dentre elas as informaccedilotildees

referentes ao perfil dos idosos como identificaccedilatildeo e dados soacutecio-demograacuteficos

(sexo idade faixa etaacuteria estado civil escolaridade e conviacutevio domiciliar) condiccedilatildeo

econocircmica (renda mensal do idoso e renda mensal da famiacutelia do idoso) busca de

serviccedilos de sauacutede internaccedilatildeo hospitalar e morbidade referida

O mesmo formulaacuterio forneceu ainda informaccedilotildees sobre outro aspecto

importante para a caracterizaccedilatildeo do idoso a capacidade funcional definida como o

potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas suas atividades de

forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO 2000) Estudada

na Europa e nos Estados Unidos na aacuterea de sauacutede do trabalhador passou a ser

estudada na deacutecada de 1940 nos idosos diante do aumento na prevalecircncia de

doenccedilas crocircnicas nos Estados Unidos Para a mensuraccedilatildeo destas funccedilotildees em

1963 Katz criou um modelo que avalia as Atividades da Vida Diaacuteria- AVDs

(transfererir-se de uma posiccedilatildeo para outra alimenta-se vestir-se banhar-se conter-

se para ir ao banheiro e higienizar-se sozinho apoacutes o uso do banheiro) (Katz 1983)

Das questotildees sobre atividade de vida diaacuteria do formulaacuterio de capacidade funcional

foram selecionadas para compor o quadro de variaacuteveis independentes da pesquisa

de disfagia as cinco AVDs baacutesicas alimentaccedilatildeo vestuaacuterio banho transferecircncia e

continecircncia que foram relacionadas com a ocorrecircncia da disfagia nos idosos

entrevistados

Para coletar as queixas relacionadas agrave presenccedila de disfagia foi utilizado

formulaacuterio baseado no instrumento aplicado por Kawashima Motohashi Fujishima

69

em 2004 no Japatildeo poreacutem aperfeiccediloado seguindo a literatura especializada

(BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS

2000 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) O formulaacuterio de disfagia

continha 18 questotildees que abordavam aspectos relacionados agraves fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo permitindo a detecccedilatildeo de possiacuteveis alteraccedilotildees Nessa pesquisa natildeo

foi abordada a fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo pois a disfagia esofaacutegica natildeo eacute objeto

de estudo especificamente da fonoaudiologia e geralmente estaacute associada a fatores

orgacircnicos Cada uma das 18 perguntas foi estruturada possibilitando a escolha de

apenas uma resposta buscando colher informaccedilotildees sobre a presenccedila e a

frequumlecircncia de sintomatologia compatiacutevel com disfagia (ver apecircndice A)

39 Sistemaacutetica das entrevistas

A coleta de dados foi iniciada no mecircs de abril e finalizada no mecircs de maio de

2008 Durante a coleta os entrevistadores seguiram as instruccedilotildees fornecidas no

treinamento e no manual da pesquisa

As aacutereas pesquisadas foram divididas para os dez entrevistadores de forma

que cada um se responsabilizou por quantidade semelhante de setores censitaacuterios

A partir do mapa do bairro pesquisado os setores censitaacuterios foram ampliados para

facilitar a localizaccedilatildeo geograacutefica dos entrevistadores

Apoacutes as orientaccedilotildees e a entrega dos materiais os entrevistadores dirigiram-

se para suas aacutereas geograacuteficas preacute-determinadas Cada um dos entrevistadores

seguiu o percurso traccedilado previamente pela pesquisadora percorrendo os

70

quarteirotildees dos setores censitaacuterios em sentido horaacuterio baseando-se no sistema

utilizado pelo IBGE (ver figura 4)

Os entrevistadores visitaram todas as casas indagando se ali morava algum

idoso Nas casas em que a resposta foi positiva e em que o idoso estava presente o

entrevistador solicitou que o idoso ou o responsaacutevel lesse a carta de apresentaccedilatildeo

Se apoacutes a leitura da carta o idoso aceitou participar da pesquisa o entrevistador

apresentou o termo de consentimento livre e esclarecido caso o idoso tenha

aceitado os termos listados a pesquisa pocircde ser iniciada

O entrevistador aplicou o formulaacuterio lendo cada pergunta de forma literal para

evitar distorccedilotildees em seu sentido Ao finalizar todo o formulaacuterio o entrevistador

seguiu para a casa vizinha e assim sucessivamente ateacute que todas as casas do setor

censitaacuterio tivessem sido visitadas

Nas casas onde o idoso natildeo estava presente ou recusou-se a participar

naquele momento foi agendada uma proacutexima visita Se na segunda visita o idoso

continuava impossibilitado de participar o entrevistador agendou uma terceira visita

Caso o idoso tenha permanecido ausente ou tenha se recusado a participar apoacutes

trecircs tentativas ele foi excluiacutedo da pesquisa

71

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser percorrido

72

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis

Disfagia oral corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam com

frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

aumento no tempo das refeiccedilotildees diminuiccedilatildeo do vedamento labial presenccedila de

restos de alimento na boca (diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral) regurgitaccedilatildeo

nasal (alteraccedilatildeo no vedamento de vias aeacutereas superiores) (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia Fariacutengea corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam

com frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

engasga com os alimentos entalo do alimento na garganta mudanccedila vocal durante

ou apoacutes a alimentaccedilatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia orofariacutengea disfagia referente aos idosos que referem pelo menos um dos

sinais de disfagia oral e pelo menos um dos sinais de disfagia fariacutengea (BLOEM et

al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia idosos que apresentaram sintomatologia compatiacutevel com disfagia oral ou

com disfagia fariacutengea (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

73

Sonda dispositivo meacutedico utilizado para fornecer alimentaccedilatildeo para os doentes que

natildeo podem obter a nutriccedilatildeo atraveacutes da degluticcedilatildeo oral Sua utilizaccedilatildeo pode ser

temporaacuteria em casos de tratamento agudo para manutenccedilatildeo do estado nutricional

ou permanente em casos de deficiecircncia crocircnica Elas satildeo classificadas por local de

inserccedilatildeo e por utilizaccedilatildeo em nasogaacutestrica e nasoenteral (THOMSEN SHAFFER

SETNIK 2006)

Gastrostomia procedimento ciruacutergico em que um tubo eacute inserido no estocircmago

atraveacutes de uma pequena incisatildeo no abdocircmen O mais utilizado eacute a gastrostomia

endoscoacutepica percutacircnea (PEG) O procedimento eacute realizado atraveacutes de endoscopia

no qual com o paciente sedado o endoscoacutepio eacute inserido atraveacutes da boca e do

esocircfago no estocircmago A inserccedilatildeo leva cerca de 20 minutos O tubo eacute mantido dentro

do estocircmago com uma porccedilatildeo externa ao abdocircmen por onde o alimento eacute

administrado A gastrostomia eacute adequada para utilizaccedilatildeo de longo prazo Possui

durabilidade de seis meses e a sonda pode ser substituiacuteda sem a necessidade de

outra intervenccedilatildeo ciruacutergica Geralmente eacute utilizada em pacientes que possuem

dificuldade de degluticcedilatildeo ocasionada por doenccedilas neuroloacutegicas ou anatocircmicas

(ORAL CANCER FOUNDATIONorg 2008)

Capacidade funcional potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas

suas atividades de forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO

2000)

Independente foi considerado independente todo aquele que respondeu que

realiza sem dificuldade todas as questotildees controla fezes e urina (151) andar em

74

casa no plano (191) vestir-se (221) tomar banho (231) fazer a refeiccedilatildeo (241) e

sentar-se ou levantar-se da cadeira (291)

Dependente foi considerado dependente todo aquele que apresentou dificuldade

em pelo menos uma das questotildees mencionadas no item acima

311 Anaacutelise estatiacutestica

Os dados coletados foram digitados utilizando-se o programa estatiacutestico Epi

Info (Versatildeo 604a) (DEAN et al 1996) Os dados foram lanccedilados nesse

programa sistematicamente apoacutes sua coleta e em seguida as anaacutelises foram

realizadas no STATA (versatildeo 90) Inicialmente foi realizada anaacutelise descritiva de

todas as variaacuteveis sociodemograacuteficas e de todas as outras que descrevem a

populaccedilatildeo estudada como tambeacutem dos sinais e sintomas relacionados agrave disfagia

Em seguida foi realizada anaacutelise bivariada utilizando as variaacuteveis disfagia sexo

idade estado civil conviacutevio domiciliar renda do idoso renda da famiacutelia do idoso

busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses nuacutemero de consultas meacutedicas

nos uacuteltimos 12 meses internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos 6 meses morbidade

referida capacidade funcional e ausecircncia dentaacuteria As proporccedilotildees foram

comparadas atraveacutes do Teste do Qui-quadrado ou do Teste Exato de Fisher

Quando o valor esperado de todas as ceacutelulas da tabela foi igual ou maior que 5 foi

usado o Teste do Qui-quadrado Por outro lado quando o valor esperado de pelo

menos uma ceacutelula foi menor do que 5 foi usado o Teste Exato de Fisher A

associaccedilatildeo de variaacuteveis independentes com a prevalecircncia de disfagia foi tambeacutem

75

avaliada atraveacutes da Razatildeo de Prevalecircncia e seu Intervalo de Confianccedila de 95

Uma associaccedilatildeo foi considerada significativa quando o IC 95 da Razatildeo de

Prevalecircncia natildeo incluiu a unidade

312 Consideraccedilotildees eacuteticas

O meacutetodo da pesquisa juntamente com o questionaacuterio e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de

Eacutetica em pesquisa da Universidade Federal do Cearaacute- COMEPE A pesquisa foi

aprovada com o nuacutemero do protocolo 0408 (ver anexo B) dentro das normas que

regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Sauacutede-

Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo ndeg196 de 10 de outubro de 1996 Todos os idosos

entrevistados foram orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido da pesquisa (ver apecircndice B)

76

4 Resultados 41 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

Foram visitadas 634 pessoas com 60 anos ou mais de idade no bairro

Rodolfo Teoacutefilo 46 natildeo responderam o formulaacuterio pelas seguintes razotildees 32

(6956) por natildeo desejarem participar da pesquisa e 14 (3043) por natildeo se

encontrarem em casa apoacutes as trecircs visitas agendadas Foram portanto respondidos

588 formulaacuterios Destes 10 (17) idosos utilizavam sonda ou gastrostomia e foram

excluiacutedos da amostra Aleacutem destes um idoso foi excluiacutedo pois soacute respondeu o

formulaacuterio de capacidade funcional mas recusou-se a fornecer os dados de

identificaccedilatildeo e o formulaacuterio de disfagia Portanto foram analisados os dados de 577

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo no ano de 2008 Nas anaacutelises

bivariadas o nuacutemero (n) de dados analisados referido nas tabelas variou como

consequumlecircncia do nuacutemero de respostas ldquonatildeo saberdquo ldquonatildeo respondeurdquo ou ldquonatildeo se

aplicardquo para as variaacuteveis pesquisadas

Quanto ao sexo o nuacutemero de mulheres foi quase trecircs vezes maior que o de

homens A idade dos entrevistados variou dos 60 aos 100 anos Dentre os 577

idosos da amostra 259 (4489) apresentavam idade entre 60 e 69 anos (Tabela

3)

A maioria dos idosos era casada 238 (4125) o nuacutemero de viuacutevos foi de

200 (3466) e 139 (2409) estavam separados ou eram solteiros Quanto agrave

distribuiccedilatildeo nas diferentes faixas de escolaridade observou-se que 401 (707) dos

entrevistados estudaram menos de oito anos o que caracteriza baixa escolaridade

(Tabela 3)

77

A maioria dos idosos 426 (7383) morava com os filhos ou com os netos e

48 (832) residiam apenas com pessoas de sua geraccedilatildeo cocircnjuges primos ou

irmatildeos (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo

na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Sexo Masculino Feminino

166 411

2877 7123

2510-3265 6734-7489

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

4489 3484 2028

4077-4905 3094-3887

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

2409 4125 3466

2065-2779 3719-4538 3077-3870

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

3120 3951 2929

2743-3515 3550-4363 2560-3318

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

693 832

3726 3657 1092

499-932 619-1087

3330-4135 3262-4064 849-1375

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

5805 2333 1863

5380-6219 1986-2707 1546-2212

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

3381 3000 3619

2929-3855 2565-3463 3158-4098

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

78

Um total de 321 (5805) idosos recebia menos de um salaacuterio miacutenimo por

mecircs Quanto agrave renda familiar 142 (3381) idosos possuiacuteam renda familiar abaixo

de R$ 80000 Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre o nuacutemero de

idosos pertencentes agraves trecircs categorias de renda familiar estabelecidas (Tabela 3)

Um total de 432 (7487) idosos realizou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12

meses Dentre os idosos que souberam quantificar o nuacutemero de consultas 183

(446) tiveram entre cinco e trinta consultas meacutedicas no periacuteodo Quanto agrave

ocorrecircncia de internamento hospitalar dos 577 entrevistados 45 (78) estiveram

internados pelo menos uma vez nos uacuteltimos seis meses (Tabela 4)

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e nuacutemero de internaccedilatildeo

nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de

Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo Natildeo sabe

432 134 11

7487 2322 191

7112-7836 1983-2688

095-338

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

554 446

5048-6023 3976-4951

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

78 922

574-1029 8970-9425

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Quando se questionou sobre a presenccedila de doenccedilas a mais citada foi

hipertensatildeo arterial com prevalecircncia de 5113 (295 idosos) A segunda mais

citada foi reumatismo (doenccedilas reumatoloacutegicas) com 3397 (196 idosos) Doenccedila

79

de Parkinson demecircncias foram as menos mencionadas com 13 (225) 27

(468) respostas positivas (Tabela 5)

No tocante agraves atividades baacutesicas de vida diaacuteria (controle de esfiacutencteres

vestir-se alimentar-se banhar-se locomover-se) 200 (3676) idosos eram

dependentes pois apresentavam dificuldade de realizar pelo menos uma das

atividades descritas anteriormente e 344 (6324) eram considerados

independentes por natildeo apresentarem dificuldade em realizar tais atividades (dados

natildeo referidos em tabela)

Ao ser pesquisada a variaacutevel ausecircncia dentaacuteria pocircde-se constatar que a

maioria dos idosos 528 (9247) natildeo possuiacutea todos os dentes (dados natildeo referidos

em tabela)

80

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Hipertensatildeo Sim Natildeo

295 282

5113 4887

144-152

Doenccedilas Reumatoloacutegicas Sim Natildeo

196 381

3397 6603

162-169

Diabetes Sim Natildeo

93 484

1612 8388

180-186

Depressatildeo Sim Natildeo

81 496

1404 8596

183-188

Acidente Vascular Cerebral Sim Natildeo

46 531

797

9203

189-194

DPOC Sim Natildeo

38 539

659

9341

192-196

Infarto do miocaacuterdio Sim Natildeo

33 544

572

9428

397-794

Demecircncias Sim Natildeo

27 550

468

9532

193-197

Doenccedila de Parkinson Sim Natildeo

13 564

225

9775

196-198

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

81

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Um total de 52 (908) idosos levou maior tempo para ingerir o alimento

Esse foi o sintoma que obteve maior frequumlecircncia dentre os referentes agrave fase oral da

degluticcedilatildeo O menos referido foi a presenccedila de retorno do alimento pelo nariz

durante as refeiccedilotildees com apenas 14 de frequumlecircncia (Tabela 6)

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave fase oral da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Demora para finalizar a refeiccedilatildeo Sim Natildeo

52

521

908

9092

006-011

Ficam restos de alimento na boca apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

43 526

756 9244

005-009

Cai alimento da boca enquanto se alimenta Sim Natildeo

24

548

420

9580

002-005

Retorno do alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

8 563

140 9860

0004-002

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Nas questotildees referentes agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo a maior frequumlecircncia de

respostas positivas 51 (936) foi encontrada na pergunta sobre alteraccedilotildees vocais

apoacutes as refeiccedilotildees Os engasgos forma queixas de 32 (557) dos idosos Destes 12

(47) engasgavam-se com alimentos soacutelidos como carnes patildees biscoito arroz e

feijatildeo 5 (1563) disseram ter dificuldade com liacutequidos 8 (25) responderam ter

82

engasgos com soacutelidos e com liacutequidos e 6 (1875) apresentavam dificuldades seja

com soacutelidos seja com liacutequidos e seja com pastosos (Tabela 7)

Tabela 7 Sinais e sintomas relacionados agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Mudanccedila vocal apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

51

494

936

9064

006-011

Presenccedila de entalo com o alimento Sim Natildeo

44

529

768

9232

005-009

Presenccedila de engasgos com os alimentos Sim Natildeo

32

543

557

9443

003-007

Tipo de alimento com que ocorria o engasgo Somente com soacutelido Somente com pastoso Somente com liacutequido Com soacutelidos e liacutequidos Com as trecircs consistecircncias

12 1 5 8 6

3750 313

1563 2500 1875

021-056

00007-016 005-032 011-043 007-036

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Baseado na ocorrecircncia dos sinais e dos sintomas detalhados anteriormente

foi possiacutevel determinar a prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo idosa do bairro

Rodolfo Teoacutefilo obedecendo aos criteacuterios estabelecidos na definiccedilatildeo das variaacuteveis

A prevalecircncia de disfagia em geral na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 (156)

Enquanto nas categorias disfagia oral disfagia fariacutengea e disfagia orofariacutengea a

prevalecircncia foi 1005 (58) 1144 (66) e 555 (32) (Tabela 8)

83

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Disfagia Sim Natildeo

156 421

2704 7296

023-030

Disfagia Oral Sim Natildeo

58 519

1005 8995

007-012

Disfagia Fariacutengea Sim Natildeo

66 511

1144 8856

008-014

Disfagia Orofariacutengea Sim Natildeo

32 545

555

9445

003-007

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Na anaacutelise bivariada entre disfagia e as variaacuteveis sociodemograacuteficas

identificou-se que as variaacuteveis com associaccedilotildees estatisticamente significantes foram

idade (IC 95 [161-303] e p=0000) sendo a faixa etaacuteria de 80 anos ou mais de

idade a mais prevalente com 4444 estado civil (IC 95 [117-240] e p=0000)

com prevalecircncia de disfagia maior entre os viuacutevos (3750) escolaridade (IC 95

[130-289] e p=0001) na qual a maior prevalecircncia foi entre os que estudaram 3

anos ou menos (3222) seguida dos que estudaram por ateacute sete anos (3070) e

por fim a disfagia foi mais prevalente entre os idosos que apresentaram

dependecircncia para realizar as atividades de vida diaacuteria (4050) com valor de (IC

95 [177-314] e p=0000) As outras variaacuteveis natildeo apresentaram associaccedilatildeo

estatisticamente significante com disfagia (Tabela 9)

84

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Sexo Masculino Feminino

166 411

40

116

2410 2822

1

117

-

085-159

0312

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

52 52 52

2008 2587 4444

1

128 221

-

091-180 161-303

0000

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

31 50 75

2230 2101 3750

1

094 168

-

063-139 117-240

0000

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

58 70 28

3222 3070 1657

194 185

1

130-289 125-273

-

0001

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

13 19 41 69 14

3250 3958 1907 3270 2222

146 178 085 147

1

076-278 099-317 050-146 089-242

-

0004

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

97 32 21

3022 2481 2039

148 121

1

097-224 074-197

-

0118

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

39 37 44

2746 2937 2895

1

106 105

-

073-156 073-151

0935

Possui todos os dentes Sim Natildeo

43 528

15

138

3488 2614

133

1

086-205

-

0213

Capacidade funcional Dependente Independente

200 344

81 59

4050 1715

236

1

177-314 0000

-

85

Ao relacionarem-se consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses com disfagia

natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre as variaacuteveis o que

tambeacutem ocorreu na anaacutelise referente ao nuacutemero de consultas meacutedicas A

associaccedilatildeo entre disfagia e internaccedilatildeo hospitalar no entanto foi estatisticamente

significante com prevalecircncia de 4667 (IC 95 [130-260] e p=0002) de disfagia

entre os que estiveram internados neste periacuteodo (Tabela 10)

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses e

internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Buscou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo

432 134

123 29

2847 2164

132 1

092ndash188 -

0119

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

63 53

2727 2849

1 104

-

077-142

0782

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

21 135

4667 2538

184 1

130-260 -

0002

A anaacutelise bivariada entre disfagia e morbidade referida revelou associaccedilatildeo

positiva nas seguintes patologias demecircncias doenccedila de Parkinson doenccedilas

reumatoloacutegicas e infarto agudo do miocaacuterdio Disfagia foi observada em 6296 (IC

95 [180-344] e p=0000) dos que mostraram demecircncia 5385 (IC 95 [120-

343] e p=0028) dos idosos que referiram doenccedila de Parkinson 4242 (IC 95

[106-247] e p=0025) dentre os que jaacute tiveram infarto agudo do miocaacuterdio 3418

86

(IC 95 [112-190] e p=0006) dos que eram acometidos de doenccedilas

reumatoloacutegicas (Tabela 11)

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Demecircncias

27 17 6296 249 180-344 0000

Doenccedila de Parkinson

13 7 5385 203 120-343 0028

Infarto do miocaacuterdio

33 14 4242 162 106-247 0025

DPOC

38 15 3947 150 099-229 0074

Doenccedilas Reumatoloacutegicas

196 67 3418 146 112-190 0006

Depressatildeo

81 27 3333 128 091-180 0169

Acidente Vascular Cerebral

46 15 3261 122 079-190 0375

Diabetes

93 30 3226 123 089-172 0216

Hipertensatildeo

295 84 2847 111 085-145 0426

87

5 Discussatildeo

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

No presente estudo houve predomiacutenio de pessoas do sexo feminino Estas

foram quase trecircs vezes maior do que o nuacutemero de pessoas do sexo masculino

Resultado semelhante a outros estudos no Brasil e na Ameacuterica Latina que tambeacutem

observaram superioridade numeacuterica do sexo feminino em suas amostras A

diferenccedila entre os sexos pode estar associada agrave maior mortalidade dos homens por

causas externas e agrave maior exposiccedilatildeo aos agravos provocados pelo cigarro e pelo

aacutelcool (VERAS RAMOS KALACHE 1987 FUNDACcedilAO IBGE 2000 COSTA

BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A idade dos idosos variou entre 60 e 100 anos A faixa etaacuteria de 60 a 69 anos

concentrou a maior parte dos idosos (4489) nuacutemero ligeiramente inferior ao

encontrado em outro estudo realizado em vaacuterios bairros de Fortaleza no qual essa

faixa etaacuteria concentrou 53 dos idosos pesquisados (COELHO FILHO RAMOS

1999) O resultado do presente estudo todavia foi compatiacutevel com o uacuteltimo censo

brasileiro em que a meacutedia de idade foi de 694 anos (FUNDACcedilAO IBGE 2000

LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A amostra foi em sua maioria constituiacuteda de idosos casados seguidos dos

viuacutevos resultado tambeacutem encontrado em outros estudos populacionais no Brasil

Quanto ao conviacutevio domiciliar os dados atuais foram semelhantes aos de uma

pesquisa realizada em Fortaleza (COELHO FILHO RAMOS 1999) quase dez anos

atraacutes no qual o nuacutemero de idosos que moravam sozinhos era de 6 Da mesma

88

forma os domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais continuam prevalecendo No

Brasil no censo de 2000 647 dos idosos moravam com filhos eou outros

parentes na mesma casa Estes dados podem representar uma forma de

institucionalizaccedilatildeo domiciliar do idoso decorrente da escassez de instituiccedilotildees

puacuteblicas no Brasil (COELHO FILHO RAMOS 1999 FUNDACcedilAO IBGE 2000)

O nuacutemero de pessoas com menos de sete anos de estudo dos quais 3120

estudaram por ateacute 3 anos e 3951 estudaram de 4 a 7 anos foi muito superior ao

de pessoas com 8 ou mais anos de estudo (2929) Esta proporccedilatildeo foi menor que

a encontrada em estudos anteriores quando se constatou que a porcentagem de

analfabetos ou de pessoas com menos de trecircs anos de estudo variou de 50 a 59

O grau de escolaridade entre os idosos permanece baixo no entanto demonstra

sinais de melhora Essa variaccedilatildeo pode ser decorrente de diferenccedilas metodoloacutegicas

aplicadas entre os estudos uma vez que o presente foi realizado com idosos

residentes de apenas um bairro de Fortaleza enquanto que o outro estudo realizado

na mesma cidade fez-se com idosos de vaacuterios bairros Outro fator que pode ter

influenciado foi o aumento no nuacutemero de programas governamentais para

alfabetizaccedilatildeo de adultos implementados na uacuteltima deacutecada que pode ter refletido nos

resultados a cerca da escolaridade dos idosos pesquisados (FUNDACcedilAO IBGE

2000 FELICIANO MORAES FREITAS 2004)

Os resultados encontrados sobre a renda mensal do idoso mostraram que

321 (58) dos idosos que residem no bairro Rodolfo Teoacutefilo possuem renda

individual inferior a R$ 41500 No Brasil de 1991 a 2000 o rendimento meacutedio do

idoso responsaacutevel pelo domiciacutelio passou de R$ 40300 para R$ 65700 (FUNDACcedilAO

IBGE 2000) Comparando este dado do IBGE com o resultado do presente estudo

percebe-se que neste os idosos tecircm renda inferior o que pode sugerir que a

89

amostra de populaccedilatildeo deste estudo pertence a classes sociais menos favorecidas

Uma vez que muitos satildeo portadores de doenccedilas crocircnicas que necessitam de

tratamento multidisciplinar e com essa renda mensal torna-se difiacutecil o acesso a

tratamentos mais onerosos Esses idosos portanto dependem basicamente da rede

puacuteblica que deve estar preparada para atender de forma adequada a demanda

crescente dessa parcela da populaccedilatildeo

No presente estudo 432 (7487) dos idosos entrevistados compareceram a

consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses enquanto 45 (78) tiveram internaccedilotildees

hospitalares no uacuteltimo semestre Esses resultados satildeo compatiacuteveis com os

resultados encontrados em estudos realizados no Brasil e refletem a realidade da

demanda de idosos no serviccedilo puacuteblico de sauacutede Em 1996 foram gastos com

internamento de idosos 229 de todo o recurso nacional destinado para internaccedilatildeo

hospitalar Nesse periacuteodo os idosos representavam 79 da populaccedilatildeo brasileira e

as principais causas de internaccedilatildeo foram doenccedilas cardiacuteacas e respiratoacuterias

seguidas de doenccedilas do aparelho digestivo (COSTA et al 2000) Em outro estudo

realizado em Londrina Paranaacute com fontes secundaacuterias do Sistema de Informaccedilatildeo

sobre Mortalidade (SIM) e com o Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar (SIH) constatou-

se que 2018 das internaccedilotildees eram de idosos e que estas representavam 2906

dos custos hospitalares tendo como principal causa as pneumonias que

representam uma das consequumlecircncias da disfagia (MARTIN et al 2006) Toda essa

demanda de idosos no sistema puacuteblico eacute decorrente do baixo nuacutemero de idosos com

poder aquisitivo para contratar os serviccedilos particulares ou para se conveniar a um

plano de sauacutede Esse dado foi confirmado em estudo que identificou que apenas

269 dos idosos tinham planos de sauacutede porcentagem esta que diminuiacutea agrave medida

que se analisavam os idosos com mais idade (COSTA BARRETO GIATTI 2003)

90

Esses dados mostram a importacircncia em identificar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa e a necessidade de estruturaccedilatildeo do SUS no sentido de preveni-la

eou trataacute-la uma vez que esta eacute uma importante causa de pneumonia nesta parcela

da populaccedilatildeo

Os dados sobre morbidade referida foram importantes para descrever a

populaccedilatildeo estudada quanto agraves possiacuteveis demandas do sistema de sauacutede que as

recebe e principalmente para analisar a associaccedilatildeo de disfagia com cada uma

destas doenccedilas Com isso no presente estudo a doenccedila mais apresentada foi

hipertensatildeo arterial sistecircmica com 5113 (295) em segundo lugar doenccedilas

reumatoloacutegicas com 3397 (196) seguida de diabetes com 1612 (93) e de

depressatildeo com 1404 (81) Esses resultados estatildeo em concordacircncia com os

encontrados em outros estudos realizados no Brasil que obtiveram as mesmas

respostas com proporccedilotildees numeacutericas semelhantes (COSTA BARRETO GIATTI

2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

Citada com uma frequumlecircncia duas vezes maior que a doenccedila de Parkinson as

demecircncias dentre elas a doenccedila de Alzheimer foram relatadas por 468 dos

idosos da comunidade pesquisada resultado compatiacutevel com o encontrado em

estudo epidemioloacutegico sobre morbidade referida no Brasil que detectou 68 de

relatos de demecircncia entre idosos entrevistados na cidade de Satildeo Paulo Nesse

estudo a doenccedila de Alzheimer representou 598 dos relatos (BOTTINO LOPES

MORENO 2005) A prevalecircncia de demecircncia indica que com o envelhecimento da

populaccedilatildeo as doenccedilas crocircnico-degenerativas como tambeacutem suas consequumlecircncias

dentre elas a disfagia tornaram-se problema de sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes e com

isso constituem demanda constante para os serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998)

91

Estudos realizados no Brasil identificaram que a prevalecircncia de dificuldade

em realizar as atividades de vida diaacuteria (AVDs) variava de 2 a 192 nos idosos

pesquisados (COSTA BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005) Este

resultado natildeo foi compatiacutevel com outro estudo realizado em 2004 em que 467

dos idosos pesquisados revelaram precisar de ajuda para ateacute 3 AVDs (FELICIANO

MORAIS FREITAS 2004) Jaacute em uma pesquisa realizada em Fortaleza no ano de

2000 a prevalecircncia de dificuldade para realizar pelo menos 4 AVDs foi de 127

(COELHO FILHO 2000) No presente estudo 3676 (200) referiram tais limitaccedilotildees

para pelo menos uma das 6 AVDs pesquisadas Esses resultados refletem a

dificuldade em realizar comparaccedilotildees uma vez que a definiccedilatildeo das variaacuteveis difere

de um estudo para outro Mesmo diante de tais dificuldades percebe-se alta

prevalecircncia de dependecircncia na populaccedilatildeo idosa portanto a realizaccedilatildeo de pesquisas

sobre a capacidade funcional eacute de relevacircncia incalculaacutevel para ampliar o

conhecimento sobre essa problemaacutetica possibilitando o desenvolvimento de

estrateacutegias para promoccedilatildeo de sauacutede aumentando a qualidade de vida dos idosos

No presente estudo a maioria dos idosos (9147) relatou natildeo possuir todos

os dentes porcentagem semelhante agrave encontrada em estudo realizado na cidade de

Rio Claro- Satildeo Paulo que identificou ausecircncia dentaacuteria em 9264 dos 101 idosos

examinados (SILVA SOUSA WADA 2004) Outro estudo identificou 65 de

edecircntulos dentre os idosos pesquisados na cidade de Satildeo Paulo (ROSA et al 2004)

Em estudo realizado no Brasil em 2004 identificou-se que provavelmente o alto

nuacutemero de idosos com ausecircncia dentaacuteria eacute consequumlecircncia da precaacuteria assistecircncia

odontoloacutegica que esses idosos tiveram ao longo da vida principalmente nas regiotildees

Sudeste Norte e Nordeste (MATOS GIATTI COSTA 2004)

92

Dentre os 588 idosos entrevistados 10 (170) utilizavam sonda ou

gastrostomia como via alimentar o que representa alta prevalecircncia entre os idosos

entrevistados Esses casos podem estar relacionados agrave presenccedila de disfagia A

prevalecircncia de sonda em pacientes com idade acima de 65 anos com limitaccedilotildees

cognitivas severas residindo em casas de repouso nos Estados Unidos no ano de

1994 variou de 75 no estado de Maine a 401 no estado do Mississipi

(AHRONHEIM et al 2001) A diferenccedila entre os resultados da presente pesquisa e

os resultados da pesquisa de Ahronheim 2001 pode ser explicadas pela seleccedilatildeo da

amostra uma vez a pesquisa foi realizada em cliacutenicas de repouso onde grande

parte das pessoas sofrem de alguma doenccedila portanto a possibilidade de encontrar

idosos com sonda ou com gastrostomia eacute muito maior do que entre idosos em

domicilio

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Os estudos em disfagia anteriormente realizados natildeo descreveram

detalhadamente os aspectos socioeconocircmicos e demograacuteficos das amostras

pesquisadas portanto algumas comparaccedilotildees com o presente estudo somente

foram realizadas com dados do IBGE e com pesquisas em idosos que natildeo tiveram a

disfagia como objeto de estudo

Dentre os sinais e sintomas relacionados com a fase oral da degluticcedilatildeo o

mais apontado foi a demora para finalizar as refeiccedilotildees presente em 52 (908) dos

idosos o que remete agrave dificuldade de mastigaccedilatildeo Eacute possiacutevel que essa dificuldade

seja decorrente de ausecircncias dentaacuterias largamente identificadas na populaccedilatildeo em

93

questatildeo Outros fatores que poderiam tambeacutem ser implicados satildeo reduccedilatildeo na forccedila

muscular reduccedilatildeo na mobilidade da liacutengua e atraso no reflexo de degluticcedilatildeo ao final

da fase oral (JACOBI LEVY SILVA 2003)

Em estudo brasileiro que analisou 128 exames de videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo em pessoas de 20 a 93 anos de idade constatou-se que 20 dos idosos

apresentavam dificuldades em mastigar o alimento e misturaacute-lo agrave saliva 17

apresentavam lentidatildeo ao manipular o alimento na cavidade oral e 28 dificuldade

na ejeccedilatildeo do bolo alimentar A presenccedila desses sinais pode justificar a demora em

finalizar as refeiccedilotildees (FIORESE et al 2004) Em outro estudo realizado no Brasil

percebeu-se que com o avanccedilar da idade aumentou-se o tempo para finalizar a

refeiccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Em estudo realizado no

Japatildeo 36 dos idosos referiram com o avanccedilar da idade um aumento importante

no tempo que utilizavam para concluir uma refeiccedilatildeo (KAWASHIMA MOTOHASHI

FUJISHIMA 2004)

Buscando investigar as condiccedilotildees de fechamento labial nos idosos foi

questionado se haacute escape do alimento da cavidade oral durante a refeiccedilatildeo A

prevalecircncia desse sintoma entre os idosos foi de 420 (24) No estudo realizado

por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 24 referiram que esse sintoma

acontece em quase todos os momentos de alimentaccedilatildeo e 174 relataram que isso

ocorre algumas vezes O fechamento labial constitui elemento importante para a

manutenccedilatildeo da pressatildeo intra-oral pois favorece a propulsatildeo do bolo alimentar para

a faringe A ineficiecircncia nesse fechamento estaacute fortemente relacionada com o

isolamento social do idoso em face do constrangimento imposto por essa limitaccedilatildeo

no ato da refeiccedilatildeo (SCHINDLER KELLY 2002 EKBERG et al 2002 DAHLIN

2004 MORRIS 2005)

94

A permanecircncia de restos alimentares na cavidade oral apoacutes a alimentaccedilatildeo

foi referida por 43 (756) idosos pesquisados o que reflete a reduccedilatildeo da

sensibilidade intra-oral relacionada com o paladar com a manipulaccedilatildeo do bolo

alimentar e com o disparo no reflexo de degluticcedilatildeo Resultado semelhante foi

encontrado em estudo Japonecircs onde 79 queixaram-se desse problema

(KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Outro estudo brasileiro tambeacutem

identificou a presenccedila de resiacuteduos de alimentos no assoalho da boca dos idosos

manifestaccedilatildeo confirmada atraveacutes da videofluoroscopia em 143 dos idosos que

participaram da pesquisa (FIORESE et al 2004) esse resultado foi maior do que o

obtido no estudo pois neste a videofluoroscopia pode ter detectado alteraccedilotildees nos

idosos sem queixa de restos alimentares na boca apoacutes as refeiccedilotildees

A ocorrecircncia do retorno de alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo que

estaacute relacionado com a insuficiecircncia no fechamento nasal pelo palato mole foi

identificada em 8 (140) idosos da presente pesquisa No entanto na pesquisa de

Fiorese et al esta proporccedilatildeo foi maior pois foi identificado atraveacutes de

videofluoroscopia exame considerado padratildeo ouro para disfagia que 15 dos 70

idosos examinados apresentavam estase do bolo alimentar no palato mole

(FIORESE et al 2004) Essa diferenccedila entre os achados eacute explicada pelos meacutetodos

utilizados jaacute que a videofluoroscopia pode identificar alteraccedilotildees em idosos sem

queixa de disfagia

A presenccedila de engasgos frequumlentes foi relatada por 32 (557) idosos

Destes 3750 (12) engasgavam-se com alimentos soacutelidos o que pode sugerir

disfagia mecacircnica Engasgar com liacutequidos e com soacutelidos foi a segunda resposta

mais referida seguida do engasgo com soacutelidos com liacutequidos e com pastosos

Resultado semelhante foi encontrado na Suiacuteccedila em 1999 onde dos 600 idosos

95

pesquisados 5 referiram apresentar engasgos frequumlentes (LINDGREN JANZON

1991) O engasgo eacute um dos sinais mais caracteriacutesticos de disfagia e provoca

grandes transtornos ao idoso e ao cuidador Muitas vezes o medo de engasgar-se

provoca ansiedade no idoso fazendo com que o momento das refeiccedilotildees seja

evitado (EKBERG et al 2002) Em pesquisa com 100 indiviacuteduos com idade entre 60

a 80 anos a porcentagem de idosos que apresentavam este sintoma foi de 1852

nas mulheres acima de 70 anos e de 20 nos homens com mais de 70 anos

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Possivelmente a superioridade

numeacuterica do resultado no estudo realizado por Quintale Pimentel Berenstein 2002

em relaccedilatildeo ao resultado do presente estudo tenha relaccedilatildeo com a formulaccedilatildeo da

pergunta pois estes autores questionaram a frequumlecircncia de pigarro tosse ou

sufocamento ampliando o nuacutemero de idosos que possam responder positivamente

No entanto no presente estudo a pergunta foi formulada utilizando a palavra

engasgo

A percepccedilatildeo de mudanccedila vocal durante ou apoacutes as refeiccedilotildees foi observada

em 936 (51) dos idosos entrevistados No estudo realizado por Lindgren Janzon

em 1999 esta porcentagem foi de 9 semelhante agrave encontrada na presente

pesquisa A alteraccedilatildeo vocal durante a alimentaccedilatildeo pode ser indicativo de falha no

mecanismo de proteccedilatildeo das vias aeacutereo inferiores durante a fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo ocasionando acuacutemulo de alimento proacuteximo agrave glote causando risco

iminente de aspiraccedilatildeo e consequumlente de pneumonia aspirativa (WARMS

RICHARDS 2000)

A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2868 superior aos

13 encontrados na pesquisa realizada por Kawashima Motohashi Fujishima no

96

Japatildeo e aos 16 relatados por Bloem et al na Holanda (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004 BLOEM et al 1990)

Essa divergecircncia de resultados pode estar relacionada agrave cultura e aos haacutebitos

alimentares uma vez que muitos orientais tecircm a alimentaccedilatildeo como um ritual Outro

aspecto a ser considerado eacute a culinaacuteria na regiatildeo onde foi realizado o presente

estudo existe a tradiccedilatildeo de comer farinha de mandioca ou farinha de milho

alimentos de difiacutecil controle oral o que pode ocasionar maior dificuldade no

momento da alimentaccedilatildeo No Japatildeo o arroz que no Brasil eacute consumido com os

gratildeos soltos eacute preparado de forma que fique coeso jaacute em forma de pequenos bolos

Outra justificativa para a diferenccedila na prevalecircncia de disfagia entre os estudos

estaria relacionada a algumas mudanccedilas no formulaacuterio utilizado No presente

estudo nem todas as variaacuteveis analisadas na pesquisa japonesa o foram na

presente pesquisa

A conduccedilatildeo de estudos em culturas e em paiacuteses diversos possibilita a

identificaccedilatildeo de diferenccedilas na ocorrecircncia e na apresentaccedilatildeo de problemas cliacutenicos

As hipoacuteteses aqui suscitadas natildeo podem ser confirmadas atraveacutes da literatura pois

natildeo foram encontrados artigos que explicassem as diferenccedilas alimentares entre as

duas culturas aqui relacionadas

97

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Quanto agrave relaccedilatildeo sexo e disfagia natildeo foi identificada diferenccedila

estatisticamente significativa entre homens e mulheres Este resultado estaacute coerente

com os achados dos estudos internacionais realizados na Holanda na Suiacuteccedila e no

Japatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Nas pesquisas realizadas em cliacutenicas e hospitais

do Brasil e de outros paiacuteses tambeacutem natildeo foi encontrada diferenccedila entre os sexos e

a prevalecircncia de disfagia (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002 HUDSON et al 2002

SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004)

A prevalecircncia de disfagia foi duas vezes maior entre os idosos com 80 anos

ou mais de idade do que entre os idosos com faixa etaacuteria entre 60 e 69 anos o que

indica que o avanccedilar da idade pode aumentar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa Proporccedilatildeo semelhante foi apresentada por Kawashima Motohashi

Fujishima 2004 no qual a faixa etaacuteria acima de 85 anos obteve maior prevalecircncia

de disfagia Esse aumento da disfagia com o avanccedilar da idade pode ser explicado

pelo aumento nas limitaccedilotildees para a realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria

provocadas pelo decliacutenio na sauacutede fiacutesica do idoso como demonstra estudo

longitudinal realizado com 300 idosos divididos em trecircs faixas etaacuterias 86 90 e 94

anos (BRAVELL etal 2008)

O estado civil tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significativa

com a disfagia sendo mais prevalente entre os viuacutevos 75 (3750) Em coorte

realizado de 1986 a 1994 com 39731 homens casados divorciados e viuacutevos pocircde-

98

se constatar que os viuacutevos tiveram mais hipertensatildeo e infarto do miocaacuterdio do que

os homens casados (ENG et al 2005) o que pode explicar a ocorrecircncia de disfagia

entre os idosos viuacutevos uma vez que infarto do miocaacuterdio tambeacutem tem associaccedilatildeo

estatiacutestica com disfagia Em outro estudo realizado com 100 pessoas que estavam

de luto percebeu-se que apoacutes a perda do familiar estas pessoas passaram a

procurar mais os serviccedilos de sauacutede e a receber mais prescriccedilatildeo de medicamentos

possivelmente psicotroacutepicos que estatildeo associados agrave disfagia (CHARLTON et al

2001) Portanto a partir destes estudos pode-se supor que a disfagia esteve mais

presente entre os viuacutevos pois este estado civil estaacute relacionado com o aumento na

ocorrecircncia de doenccedilas ou de medicaccedilotildees associadas agrave disfagia

O conviacutevio domiciliar remete agraves relaccedilotildees de cuidados com o idoso No

presente estudo os idosos que moravam apenas com o cocircnjugue ou com outra

pessoa da sua geraccedilatildeo (unigeracional) apresentaram 3958 de disfagia e os

idosos que moravam sozinhos apresentaram 3250 de disfagia Este resultado

pode estar relacionado agrave falta de cuidador Nos domiciacutelios unigeracionais observa-se

um idoso cuidando de outro idoso o que limita a ajuda para as atividades de vida

diaacuteria para a preparaccedilatildeo dos alimentos e para os cuidados com a sauacutede No caso

do idoso que morava sozinho a impossibilidade de receber ajuda para preparar os

alimentos para se alimentar para cuidar da sauacutede e da higiene oral podem

favorecer a dificuldade de mastigar adequadamente alterando o processo de

degluticcedilatildeo Essas situaccedilotildees poderiam ser solucionadas com a presenccedila de um

cuidador uma vez que os idosos apresentam limitaccedilotildees que dependem de ajuda e

agrave medida que os anos passam essa dependecircncia fica cada vez mais presente

impossibilitando a retomada da independecircncia para realizar as AVDs (BRAVELL

etal 2008)

99

Apesar da alta prevalecircncia de disfagia nos domiciacutelios unigeracionais

bigeracionais trigeracionais e nos idosos que moram sozinhos natildeo houve

associaccedilatildeo estatisticamente significante entre disfagia e conviacutevio domiciliar

A relaccedilatildeo do nuacutemero de anos de estudo e a presenccedila de disfagia resultou em

achado peculiar natildeo relatado por nenhum dos estudos anteriores Identificou-se que

os idosos que estudaram no maacuteximo sete anos apresentaram quase duas vezes

mais disfagia do que os que estudaram mais de oito anos Este achado pode estar

relacionado a vaacuterios fatores entre os quais agrave sauacutede oral dos idosos uma vez que a

baixa escolaridade estaacute relacionada com as precaacuterias condiccedilotildees de sauacutede oral na

populaccedilatildeo brasileira Sendo assim idosos com ausecircncias dentaacuterias possuem maior

dificuldade de mastigaccedilatildeo o que altera o processo normal de degluticcedilatildeo

(HILDEBRAND et al 1997 NUNES ABEGG 2008)

A variaacutevel renda do idoso e a renda familiar natildeo foram relacionadas no

presente estudo e em nenhum outro realizado anteriormente com a ocorrecircncia de

disfagia Apesar deste dado natildeo ter sido explorado em nenhum dos estudos

encontrados na literatura esperava-se relaccedilatildeo significativa entre renda e disfagia

baseada em diferenccedilas sociais culturais e comportamentais

Outro aspecto que estaacute associado aacute disfagia eacute a dependecircncia para realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) uma vez que dentre os disfaacutegicos 4050 foram

considerados dependentes para realizar as atividades de vida diaacuteria No estudo

realizado por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 tambeacutem foi encontrada

associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre disfagia e capacidade funcional

constituindo importante achado que reflete a importacircncia de se conhecer a

prevalecircncia de disfagia natildeo apenas para prevenir pneumonias mas tambeacutem para

100

possibilitar um maior grau de independecircncia entre os idosos (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Ter procurado atendimento meacutedico no uacuteltimo ano independente da

quantidade de vezes natildeo apresentou associaccedilatildeo estatiacutesticamente significativa com

disfagia No entanto a disfagia esteve presente em 4667 dos idosos que

estiveram internados nesse periacuteodo Este achado pode ser decorrente do estado de

sauacutede em que o idoso com disfagia se encontra uma vez que idosos mais

debilitados geralmente estatildeo acamados em seus domiciacutelios ou estatildeo internados em

hospitais o que impossibilita a busca de consultas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em

estudo realizado em Cuba foi pesquisada a prevalecircncia de desnutriccedilatildeo em idosos

comparando os que residiam em domicilio com os que estavam internados em

hospitais e com os que residiam em asilos Foi diagnosticada desnutriccedilatildeo em 27

dos idosos vivendo em comunidade em 916 nos que estavam internados e em

953 nos que moravam em asilos (GONZAacuteLEZ et al 2007) Esse resultado

confirma que os idosos mais debilitados ou seja os desnutridos os que tecircm

pneumonia desidrataccedilatildeo problemas consequumlentes da disfagia procuram os

serviccedilos de sauacutede quando estatildeo muito debilitados e necessitam de internaccedilatildeo

hospitalar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 LOW et al 2001)

Dentre os idosos que referiram demecircncia 6296 apresentaram disfagia

Esse resultado estaacute de acordo com estudos que investigaram a relaccedilatildeo de disfagia

com demecircncia As demecircncias satildeo cada vez mais prevalentes em nossa sociedade

ocasionando inuacutemeros prejuiacutezos agrave capacidade funcional do indiviacuteduo Observa-se

grande anguacutestia e dificuldade dos familiares no ato da alimentaccedilatildeo dos idosos

disfaacutegicos e este momento se torna ainda mais difiacutecil no paciente com demecircncia

Quanto mais avanccedila a doenccedila mais o idoso apresenta dificuldades em mastigar e

101

deglutir o alimento resultado de alteraccedilotildees na musculatura no paladar no olfato na

memoacuteria e na atenccedilatildeo Nos pacientes que estatildeo na fase inicial podem-se observar

uma velocidade compulsiva e a ocorrecircncia de engasgos causada pela ansiedade em

se alimentar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 SANCHES BILTON

RAMOS 2000 SANCHES et al 2003)

Doenccedila de Pakinson tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente

significativa quando comparada com a disfagia sendo que dos idosos com

Parkinson 5385 apresentaram disfagia Esta relaccedilatildeo acontece provavelmente

por se tratar de uma doenccedila que atinge diretamente a capacidade de realizar

movimentos ligados ao processo de mastigaccedilatildeo e de degluticcedilatildeo como tambeacutem pela

utilizaccedilatildeo de medicamentos que podem induzir o desenvolvimento de Parkisonismo

e de disfagia como o cloridrato de trifluoperazina (BASHFORD BRADD 1996) Em

estudo realizado com 16 pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos agrave

avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica foi observado que os pacientes em estaacutegio inicial da

doenccedila natildeo apresentaram dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo no entanto os

que se encontravam na fase avanccedilada apresentavam alteraccedilotildees consideraacuteveis no

processo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo do alimento (GAZZONI PEDROSO GROLLI

2003)

Dos idosos que tiveram infarto agudo do miocaacuterdioangina 4242

apresentaram disfagia Em estudo realizado com 869 pacientes cardiacuteacos

submetidos a cirurgia no periacuteodo de 12 meses disfagia estava presente em 34

(391) desses pacientes e foi associada estatisticamente em 90 dos casos agrave

aspiraccedilatildeo pulmonar A disfagia nestes casos aumentou a frequumlecircncia de

pneumonias ampliou a necessidade de traqueostomias e de permanecircncia em

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) ampliando a permanecircncia hospitalar

102

(HOGUE et al 1995) Na literatura especializada foram encontrados alguns estudos

de caso que relatavam a presenccedila de disfagia em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocaacuterdio (HARRINGTON DUCK WORTH STARNES 1998 MOSIMANN

et al 2000 PRICE et al 2004 WERNER RBAH BOumlHN 2006) Os medicamentos

utilizados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocaacuterdio satildeo geralmente β-

bloqueadores aspirina Inibidores da enzima de conversatildeo da angiotensina e

bloqueadores dos receptores de angiotensina II (WINKELMAYER et al 2008)

Esses medicamentos podem provocar alteraccedilotildees na cavidade oral com a

diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de saliva (xerostomia) e assim podem criar dificuldades no

preparo do bolo alimentar (CIANCIO 2004 PESCIO 2006 MURRAY et al 2006)

As doenccedilas reumatoloacutegicas tambeacutem apresentaram relaccedilatildeo com a disfagia no

presente estudo e dos idosos que referiram este agravo 3418 apresentaram

disfagia (p= 005) As doenccedilas sistecircmicas dentre elas as reumatoloacutegicas (artrite

reumatoacuteide dermatomiosite poliomiosite doenccedila de Forestier dentre outras) podem

causar disfagia No caso da artrite reumatoacuteide a disfagia pode ser decorrente da

fusatildeo das articulaccedilotildees cricoacuteide e tireoacuteide o que pode levar agrave rouquidatildeo Na

polimiosite e na esclerodermia a disfagia eacute muitas vezes decorrente da inflamaccedilatildeo

acompanhada de fibrose do esocircfago Na Siacutendrome de Sjoumlgren a reduccedilatildeo da

salivaccedilatildeo eacute a principal causa de disfagia No lupus eritematoso sistecircmico a disfagia

eacute oral e pode ser provocada pelo aparecimento de uacutelceras orais dolorosas que

dificultam o momento da mastigaccedilatildeo (JONES RAVICH DONNER 1993

MCCAFFERTY et al 1995) Portanto as doenccedilas reumatoloacutegicas estatildeo muito

relacionadas com a disfagia o que diminui a qualidade de vida desses pacientes

sendo de suma importacircncia o acompanhamento fonoaudioloacutegico para minimizar as

dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo

103

Diferente das doenccedilas anteriormente relacionadas natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre disfagia e hipertensatildeo arterial bem como entre

disfagia e acidente vascular cerebral (AVC) Essa constataccedilatildeo contraria estudos que

pesquisaram a relaccedilatildeo entre estes dois agravos e a presenccedila de disfagia em idosos

Isso pode ser explicado pela diferenccedila entre as amostras visto que as pesquisas

realizadas tiveram como amostra pacientes com quadro agudo de AVC internados

em ambiente hospitalar (ELMSTAHL et al 1999 SCHELP et al 2004 FIORESE et

al 2004 XEREZ CARVALHO COSTA 2004) Da mesma forma dos idosos que

sofreram doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) 4286 apresentaram

disfagia poreacutem esse resultado natildeo foi estatisticamente significante No entanto a

relaccedilatildeo entre DPOC e disfagia foi observada em outro estudo realizado com 78

pacientes com diagnoacutestico principal de DPOC que foram submetidos agrave

videofluoroscopia da degluticcedilatildeo Destes 85 apresentaram disfagia (GOOD-

FRATTURELLI CURLLE HOLLE 2000) Outra patologia que natildeo apresentou

associaccedilatildeo estatisticamente significativa com disfagia foi a depressatildeo Os pacientes

com disfagia podem apresentar depressatildeo motivados pelo isolamento social que a

dificuldade em se alimentar provoca (EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO

BURDESE 2007) no entanto natildeo existem estudos que afirmam que as pessoas

depressivas apresentam disfagia como sintomatologia associada

No presente estudo natildeo foi possiacutevel detectar qual a relaccedilatildeo de temporalidade

entre os eventos sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de estudos prospectivos para se

atingir tal fim No presente estudo foi utilizado instrumento de investigaccedilatildeo natildeo

validado no entanto foi elaborado com questotildees largamente utilizadas na praacutetica

cliacutenica da fonoaudiologia portanto pode ser considerado de boa qualidade Por esse

motivo natildeo foi confirmada a acuraacutecia do formulaacuterio de disfagia A validaccedilatildeo do

104

formulaacuterio poderaacute ser posteriormente realizada atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos idosos que

constituiacuteram essa amostra ou atraveacutes da reprodutibilidade do formulaacuterio em outra

populaccedilatildeo de idosos

Apesar das limitaccedilotildees o presente estudo constitui importante ferramenta para

a sauacutede puacuteblica brasileira por ser a primeira pesquisa de tal magnitude amostral que

identificou a prevalecircncia de disfagia em uma amostra de idosos que vivem em

domiciacutelio por proporcionar aos serviccedilos de sauacutede a possibilidade de preparar accedilotildees

preventivas buscando evitar o aumento na frequumlecircncia de disfagia entre os idosos

por alertar os profissionais de sauacutede para a necessidade de diagnosticar e de tratar

corretamente a disfagia com o objetivo de se evitar maiores complicaccedilotildees de sauacutede

nos idosos

105

6 Conclusatildeo

Diante dos resultados encontrados no inqueacuterito realizado em uma amostra

com idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

2008 pode-se concluir que

A populaccedilatildeo de idosos estudada eacute composta basicamente de pessoas do

sexo feminino com idade entre 60 e 69 anos casada com menos de 8 anos de

estudo e que vivem em domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais e com baixa renda

Satildeo idosos que na maioria necessitam de atendimento meacutedico mas poucos

necessitaram de internaccedilatildeo hospitalar A morbidade que mais acomete esses idosos

eacute a hipertensatildeo seguida das doenccedilas reumatoloacutegicas e da diabete A maioria dos

idosos satildeo independentes para realizar as atividades baacutesicas de vida diaacuteria

Na populaccedilatildeo estudada existe alta prevalecircncia de disfagia (2868) e estaacute

particularmente associada a grupos especiacuteficos de idosos dentre eles os muito

idosos (idade acima de 80 anos) os idosos que estudaram menos de 8 anos e os

idosos viuacutevos A relaccedilatildeo entre disfagia e idade jaacute era amplamente relatada no

entanto a relaccedilatildeo com escolaridade e estado civil necessita de maior investigaccedilatildeo

para determinar as possiacuteveis causas dessa relaccedilatildeo

Dentre as doenccedilas referidas aqui associadas agrave disfagia as demecircncias a

Doenccedila de Parkinson as doenccedilas reumatoloacutegicas o infarto agudo do miocaacuterdio

tiveram associaccedilatildeo estatisticamente significativa com a disfagia Contudo faz-se

106

importante a realizaccedilatildeo de mais pesquisas que possam identificar a prevalecircncia de

disfagia em idosos com diagnoacutesticos dessas doenccedilas

A frequumlecircncia de disfagia foi alta entre os idosos que passaram por internaccedilatildeo

hospitalar recente Esse resultado pode sugerir a necessidade de se investigar as

causas dessas internaccedilotildees e se dentre elas estaacute a disfagia esta pode provocar o

desenvolvimento de pneumonia de desnutriccedilatildeo e de desidrataccedilatildeo intercorrecircncias

comuns entre idosos hospitalizados

A alta prevalecircncia de disfagia entre os idosos dependentes para as Atividades

de vida diaacuteria (AVDs) indica que a disfagia pode ser utilizada como marcador de

vulnerabilidade do idoso a eventos adversos

Com a alta prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada lamentamos

afirmar que ela jaacute constitui grave problema de sauacutede puacuteblica

107

7 Recomendaccedilotildees

Diante dos resultados colhidos recomenda-se

Treinamento dos profissionais de sauacutede para melhor diagnosticar e tratar a

disfagia buscando inserir nas equipes de sauacutede o fonoaudioacutelogo como parte

fundamental no diagnoacutestico e tratamento da disfagia possibilitando resultados mais

raacutepidos e efetivos em pacientes disfaacutegicos

Atenccedilatildeo das equipes de sauacutede para os idosos que aqui foram identificados

como grupo de rico para disfagia mantendo como conduta meacutedica a investigaccedilatildeo a

cerca dos sintomas relacionados agrave disfagia em idosos natildeo se detendo apenas aos

idosos com queixa mas tambeacutem aos que poderatildeo ser futuros disfaacutegicos Assim o

encaminhamento para o tratamento preventivo poderaacute ser parte integrante da rotina

nos serviccedilos de sauacutede

Realizaccedilatildeo de mais estudos de preferecircncia de segmento longitudinal para a

identificaccedilatildeo de outros fatores associados agrave disfagia Realizar pesquisas qualitativas

que busquem a identificaccedilatildeo de aspectos soacutecio-culturais que possam esclarecer os

resultados encontrados como a participaccedilatildeo da baixa escolaridade na maior

prevalecircncia de disfagia entre os idosos pesquisados Este estudo poderaacute ser

realizado como parte da coorte que futuramente seraacute instaurada na comunidade do

Rodolfo Teoacutefilo Outra possibilidade de estudo a ser realizada com a mesma

populaccedilatildeo seria uma avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica no grupo dos disfaacutegicos e no grupo

dos natildeo disfaacutegicos com o objetivo de identificar mais aspectos relevantes que

distinguissem os grupos A utilizaccedilatildeo de exames de imagem para identificar de

forma mais precisa a disfagia seria de grande auxiacutelio para resultados mais

consistentes

108

8 Referecircncias Bibliograacuteficas

AHRONHEIM JC MULVIHILL M SIEGER C PARK P FRIES BE State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment Journal of the American Geriatrics Society 49(10) 1399 oct 2001 BASHFORD G BRADD P Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration a brief report Journal of Geriatric Psychiatry and neurology 9(3) 133-135 jul 1996 BILTON LT Estudo de degluticcedilatildeo do adulto pelo videodeglutograma Dissertaccedilatildeo de Mestrado pela Universidade Federal de Satildeo Paulo UNIFESP EMP Satildeo Paulo 1999 BLAY S RAMOS LR MARI J Validity of a Brazilian version of the older Americans resourses and services (OARS) mental health screening questionnaire Journal of the American Geriatrics Society 36 687-92 1988 BLOEM BR LAGAAY AM BEEK W V HAAN J ROOS RAC WINTZEN AR Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87 British Medical Journal 300 721-2 1990 BOTTINO CMC LOPES MA MORENO MPQ HOTOTIANS SR AZEVEDO Jr D TATSCH MF et al Prevalence of dementia and MCI in Satildeo Paulo Brazil International Psychogeriatrics 17 80 2005 BRASIL Decreto n⁰ 1948 de 3 de julho de 1996 Regulamenta a Lei n⁰ 8842 de 4 de janeiro de 1994 LEX Coletacircnea de Legislaccedilatildeo e Jurisprudecircncia 60 1657-611996 BRAVELL ME BERG S MALMBERG B Health functional capacity formal care and survival in the oldest old a longitudinal study Archives of Gerontology and Geriatrics 46(1) 1-14 epud 2007 mar 21 jan-feb 2008 BUCHHOLZ DW Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction Dysphagia 10 248-254 1995

109

CHARLTON R SHEAHAN K SMITH G CAMPBELL I Spousal bereavement--implications for health Oxford Journal medicine Family Practice 18(6) 614-8 dec 2001 CHOUINARD J LAVIGNE E VILLENEUVE C Weight loss dysphagia and outcome in advanced dementia Dysphagia 13 151-155 1998

CIANCIO SG Medications impact on oral health J Am Dent Assoc 135(10)1440-8 quiz 1468-9 Oct 2004

CLOUSE RE Spastic disorders of the esophagus Gastroenterologist 5 112-27 1997 COLIN WH Management of acid-related disorders in patients with dysphagia American Journal of Medicine 117(suppl 5A) 44S-48S September 2004 COELHO FILHO JM RAMOS LR Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil resultados de inqueacuterito domiciliar Revista de Sauacutede Puacuteblica 33(5) 445-453 1999 COELHO FILHO JM Perfil de utilizaccedilatildeo de medicamentos por idosos no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute um estudo de base populacional 2000 165f Tese (doutorado em farmacologia)- Universidade Federal do Cearaacute Faculdade de Medicina CORTEacuteS LS BILTON TL SUZUKI HS SANCHEZ EP VENITES JP LUCCIA G Anaacutelise cliacutenica da degluticcedilatildeo e dificuldades de alimentaccedilatildeo de idosos desnutridos em acompanhamento ambulatorial Distuacuterbios da comunicaccedilatildeo 14(2) 211-235 jun 2003 COSTA MFFL GUERRA HL BARRETO SM GUIMARAtildeES RM Diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo da mortalidade e das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas Informe Epidemioloacutegico do SUS 9(1) 2000 COSTA MFL BARRETO SM GIATTI L Condiccedilotildees de sauacutede capacidade funcional uso de serviccedilos de sauacutede e gastos com medicamentos da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Caderno de Sauacutede Puacuteblica19(3) June 2003

25

A Gorethe Gurgel e Zilca Simas por seu apoio logiacutestico sem o qual natildeo seria

possiacutevel a realizaccedilatildeo de pesquisa com tamanha magnitude

Aos amigos e colegas de trabalho do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso por

compreenderem a minha necessidade de tempo para a pesquisa

Aos amigos do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio que apoiaram a minha

caminhada durante o mestrado

Ao diretor da cliacutenica de Atendimento Baacutesico do Instituto de Previdecircncia do Municiacutepio

de Fortaleza (IPM) Dr Antocircnio Reneacute Dioacutegenes Sousa e agrave Dra Maria Nazareacute Ramos

Mousinho coordenadora do setor de terapias do IPM por seu apoio nos momentos

finais de minha dissertaccedilatildeo

Aos professores e agrave coordenaccedilatildeo do mestrado pelos ensinamentos passados ao

longo das disciplinas

Agrave secretaria do mestrado pelo auxiacutelio a mim prestados no decorrer do processo de

formaccedilatildeo

26

RESUMO

Introduccedilatildeo A disfagia sintoma que acompanha algumas das doenccedilas mais prevalentes entre os idosos ainda eacute pouco explorada em niacutevel populacional No entanto constitui fator de risco para o desenvolvimento de pneumonias aspirativas e de outros eventos cliacutenicos o que afirma a importacircncia de se conhecer sua prevalecircncia na populaccedilatildeo idosa Objetivo identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute Meacutetodo Foi realizado inqueacuterito domiciliar com 588 idosos residentes na cidade de Fortaleza Para tanto aplicou-se entrevista estruturada contendo dados soacutecio-demograacuteficos e de sauacutede um instrumento de avaliaccedilatildeo funcional (Katz) e outro de avaliaccedilatildeo dos sintomas relacionados agrave disfagia buscando investigar caracteriacutesticas da fase oral e da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo Realizou-se anaacutelise bivariada da variaacutevel dependente (idosos com disfagia) e das variaacuteveis independentes (dados soacutecio-demograacuteficos cliacutenicos e epidemioloacutegicos) Utilizou-se o software STATA considerando intervalo de confianccedila de 95 e valor de Plt005 Foram excluiacutedos da anaacutelise todos os idosos que utilizavam via alternativa de alimentaccedilatildeo Resultados Dos 588 idosos entrevistados 577 foram incluiacutedos como amostra A prevalecircncia geral de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 A prevalecircncia foi de 1005 para disfagia oral 1144 para disfagia fariacutengea 555 para disfagia orofariacutengea Na anaacutelise bivariada houve maior prevalecircncia de disfagia entre idosos com mais de 80 anos (p=000) entre viuacutevos (p= 000) e entre aqueles menos escolarizados (lt 3anos de estudo) (p=0001) assim como idosos dependentes (p=000) Tambeacutem mostraram maior prevalecircncia de disfagia aqueles portadores de demecircncias (p=000) de doenccedila de Parkinson (p= 0028) Infarto do Miocaacuterdio (p=0025) e doenccedilas reumatoloacutegicas (p= 0006) Conclusatildeo Trata-se do primeiro estudo populacional sobre disfagia realizado no Brasil e que contempla a populaccedilatildeo idosa Foi observada uma elevada prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada Constatamos que alguns grupos populacionais de idosos como viuacutevos menos escolarizados portadores de demecircncias e doenccedila de Parkinson apresentaram uma prevalecircncia maior de disfagia Estudos prospectivos visando mensurar o impacto de tais accedilotildees na vida dos idosos disfaacutegicos e no sistema de sauacutede se fazem necessaacuterios Palavras-chave disfagia idosos prevalecircncia comunidade

27

ABSTRACT

Introduction The dysphagia symptoms that accompany some of the most prevalent diseases among the elderly is still little explored in population level However it is a risk factor for the development of aspiration pneumonia and other clinical events which affirms the importance of knowing their prevalence in the elderly Objective To identify the prevalence of dysphagia in elderly residents in an urban area of the city of Fortaleza Cearaacute Method household survey was conducted with 588 elderly residents in the city of Fortaleza Thus structured interview was applied containing socio-demographic data and health a tool for functional assessment (Katz) and in the evaluation of symptoms related to dysphagia seeking investigate characteristics of oral and pharyngeal phase of swallowing Bivariate analysis was carried out of the dependent variable (elderly with dysphagia) and the independent variables (socio-demographic data clinical and epidemiological) Using the software STATA considering the confidence interval of 95 and value of P lt005 Were excluded from the analysis all the elderly who used alternative power Results Of the 588 seniors surveyed 577 were included as sample The overall prevalence of dysphagia in the population studied was 2704 The prevalence was 1005 for dysphagia oral pharyngeal dysphagia to 1144 555 for oropharyngeal dysphagia In bivariate analysis there was a higher prevalence of dysphagia among elderly over 80 years (p = 000) and widowed (p = 000) and among those less educated (lt3anos of study) (p = 0001) and as dependent elderly (p = 000) Also showed higher prevalence of dysphagia those of dementia patients (p = 000) Parkinsons disease (p = 0028) myocardial infarction (p = 0025) and rheumatic diseases (p = 0006) Conclusion This is the first population study conducted in Brazil on dysphagia and that includes the elderly population There was a high prevalence of dysphagia in the population studied Found that some groups of elderly and widowed less educated people with dementia and Parkinsons disease had a higher prevalence of dysphagia Prospective studies to measure the impact of such actions on the lives of elderly dysphagic and the health system are needed Keywords Dysphagia elderly prevalence population

28

RELACcedilAtildeO DE GRAacuteFICOS E FIGURAS

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (IBGE)21

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (IBGE)21

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser

percorrido54

29

RELACcedilAtildeO DE TABELAS

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de

literatura35 Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso que vive em

comunidade39 Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200860

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e

nuacutemero de internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes

no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200861

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200863

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia oral de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200864

Tabela 7Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia fariacutengea de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200865

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200866

30

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de

uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza

no ano de 200867

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos

12 meses e internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200868

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra

de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200869

31

Relaccedilatildeo de Abreviaturas e Siglas NC- Nervo craniano

AVDs- Atividades de vida diaacuteria

IDHM-B- Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento Humano do Municiacutepio- por bairro

BOMFAC- Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionare

BOAS- Brazilian Old Age Schedule

MIF- Medida de Independecircncia Funcional

OPAS- Organizaccedilatildeo Pan Americana de Sauacutede

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

32

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo18

11 Consideraccedilotildees gerais18

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento19

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo22

131 Fase oral da degluticcedilatildeo22

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo24

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo25

14 Aspectos gerais da disfagia26

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo28

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo29

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da

degluticcedilatildeo29

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos30

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso34

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede41

18 Justificativa do estudo42

2 Objetivos44

21 Objetivo geral44

22 Objetivos especiacuteficos44

3 Meacutetodo45

31 Delineamento45

32 Local da pesquisa46

33

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra47

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores48

35 Treinamento da equipe de entrevistadores48

36 Estudo-piloto49

37 Supervisatildeo e controle de qualidade49

38 Instrumentos50

39 Sistemaacutetica das entrevistas52

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis55

311 Anaacutelise estatiacutestica57

312 Consideraccedilotildees eacuteticas58

4 Resultados59

41 Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada59

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada64

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada66

5 Discussatildeo70

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada70

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada75

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada 80

6 Conclusatildeo88

7 Recomendaccedilotildees90

8 Referecircncias bibliograacuteficas91

9 Apecircndice100

Apecircndice A- Formulaacuterio de capacidade funcional e disfagia101

34

Apecircndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido112

10 Anexo114

Anexo A- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos

residentes em aacuterea urbana de Fortaleza-CErdquo no Comitecirc de eacutetica115

Anexo B- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoPrevalecircncia de disfagia em idosos residentes em

uma comunidade de Fortalezardquo no Comitecirc de eacutetica116

35

1 Introduccedilatildeo 11 Consideraccedilotildees Gerais

Como consequumlecircncia do aumento na expectativa de vida da populaccedilatildeo

mundial observa-se um crescimento significativo do segmento de pessoas idosas

(idade igual ou acima de 60 anos) nas piracircmides etaacuterias (BRASIL 1996) O

envelhecimento populacional vem sendo observado tanto nos paiacuteses de melhores

condiccedilotildees socioeconocircmicas e culturais como tambeacutem em paiacuteses que estatildeo

buscando essas melhorias O Brasil eacute exemplo de um paiacutes em desenvolvimento que

estaacute passando por uma inversatildeo em sua piracircmide etaacuteria semelhante agrave que ocorreu

nos paiacuteses desenvolvidos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Adultos e idosos satildeo principalmente os mais acometidos por doenccedilas

crocircnico-degenerativas que representam uma das principais causas de incapacidade

e de morte Com o aumento gradual de idosos no Brasil tais doenccedilas vecircm-se

tornando cada vez mais prevalentes e apresentam grande impacto na qualidade de

vida dos doentes Compromete em muitos casos a capacidade de realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) dentre elas alimentar-se uma das mais

frequumlentemente acometidas As doenccedilas mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa

constituem um desafio para a sauacutede puacuteblica brasileira fazendo-se necessaacuterias

accedilotildees tanto de prevenccedilatildeo quanto de controle dessas doenccedilas e de suas

consequumlecircncias

Mesmo na ausecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas os idosos podem

apresentar alteraccedilotildees na capacidade de alimentar-se Estas podem ser ocasionadas

pela reduccedilatildeo do tocircnus da musculatura pela ausecircncia parcial ou total de dentes ou

36

por deficiecircncia em outros fatores responsaacuteveis pelo mecanismo da degluticcedilatildeo As

alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo satildeo chamadas genericamente de

disfagia que se caracteriza pela dificuldade ou pela sensaccedilatildeo de dificuldade na

passagem do alimento soacutelido eou liacutequido da cavidade oral ao estocircmago (JACOBI

LEVY SILVA 2003 COLIN 2004) A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo embora

seja um tema relevante tem sido pouco investigada em estudos de larga escala

Considerando-se que a disfagia pode ser o sintoma inicial de vaacuterias doenccedilas

como Doenccedila de Parkinson doenccedilas esofaacutegicas e neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo

eacute importante que seja diagnosticada correta e precocemente

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento

O homem conseguiu ampliar a sua expectativa de vida provavelmente pelos

avanccedilos na Medicina da melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias da descoberta de novos

faacutermacos e do tratamento de doenccedilas de alta letalidade na populaccedilatildeo idosa Essa

mudanccedila da expectativa de vida eacute ocasionada dentre outros fatores pela

diminuiccedilatildeo da mortalidade permitindo uma inversatildeo na composiccedilatildeo etaacuteria (RAMOS

2002)

Na deacutecada de 80 as projeccedilotildees para a Ameacuterica Latina indicavam que a

populaccedilatildeo geral passaria de 3637 milhotildees em 1980 para 8036 milhotildees em 2000

demonstrando um crescimento de 120 Jaacute a populaccedilatildeo de idosos poderia

aumentar de 233 milhotildees em 1980 para 782 milhotildees em 2000 o que significaria

um aumento de 236 percentual duas vezes maiores do que o da populaccedilatildeo total

(KALACHE VERAS RAMOS 1987)

37

Nos uacuteltimos 20 anos intensificou-se o processo de envelhecimento da

populaccedilatildeo brasileira motivado pela reduccedilatildeo nas taxas de fecundidade e de

mortalidade infantil pela melhora nas condiccedilotildees de saneamento e de infra-estrutura

baacutesica Esse processo no Brasil estaacute ocorrendo de forma acelerada a projeccedilatildeo do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) eacute que o Brasil passe de 2205

milhotildees de idosos em 1950 para 33882 milhotildees em 2025 (FUNDACcedilAtildeO IBGE

1984) podendo ser em 2025 a sexta populaccedilatildeo de idosos do mundo em termos

absolutos (KALACHE VERAS RAMOS 1987 RODRIGUES RAUTH 2002

ROUQUAYROL KERR-PONTES 2003)

No ano de 1991 o Brasil era povoado por cerca de 10722705 idosos dentre

eles 3087586 residiam na regiatildeo nordeste dos quais 490505 estavam no Estado

do Cearaacute (77 da populaccedilatildeo total do estado) (FUNDACcedilAtildeO IBGE 1991) No uacuteltimo

censo brasileiro em 2000 contabilizaram 14536029 pessoas com mais de 60 anos

de idade (86 da populaccedilatildeo brasileira) No mesmo Censo o nuacutemero de idosos na

regiatildeo nordeste era de 4020857 correspondendo a 84 da populaccedilatildeo na regiatildeo

A populaccedilatildeo idosa de Fortaleza era de 160148 pessoas o que correspondia a 75

do total da populaccedilatildeo No mesmo censo no bairro Rodolfo Teoacutefilo em Fortaleza

onde foi realizada a pesquisa contabilizaram 1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE

2000)

Para melhor ilustrar essa realidade nas figuras 1 e 2 pode-se observar a

projeccedilatildeo da piracircmide populacional brasileira para 2050 proposta pelo IBGE nas

quais se visualiza a equiparaccedilatildeo do nuacutemero de idosos com o das demais faixas

etaacuterias

38

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Esse panorama reafirma a necessidade de se ampliar o nuacutemero de pesquisas

nas aacutereas da Geriatria e da Gerontologia o que permitiraacute uma maior aceitabilidade e

proximidade dos resultados com a comunidade brasileira

Com o advento das medicaccedilotildees para as doenccedilas infecto-contagiosas

cresceu a expectativa de vida aumentando assim o nuacutemero de idosos e

ocasionando uma maior prevalecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas que

39

promovem uma seacuterie de alteraccedilotildees no organismo e nas funccedilotildees que o indiviacuteduo

realiza no seu dia-a-dia Dentre essas alteraccedilotildees a que mais se destaca nesse

estudo eacute a dificuldade de degluticcedilatildeo

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo

A degluticcedilatildeo eacute uma funccedilatildeo complexa iniciada pelo Sistema Nervoso Central

que desencadeia atividades orais fariacutengeas e esofaacutegicas dentre elas a

movimentaccedilatildeo da liacutengua a participaccedilatildeo da faringe e a elevaccedilatildeo do esfiacutencter

esofaacutegico

Todo o processo de degluticcedilatildeo eacute comandado pelos nervos cranianos (NC) IV

V VII X e XII (COLIN 2004) e envolve cerca de 50 muacutesculos exigindo que as

estruturas anatocircmicas da orofaringe e a conduccedilatildeo nervosa estejam intactas e que

haja uma perfeita correlaccedilatildeo entre respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo A degluticcedilatildeo deve durar

20 segundos do seu iniacutecio ateacute o fim e envolve trecircs fases a fase oral a fase fariacutengea

e a fase esofaacutegica (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004 MORRIS 2005)

131 Fase oral da degluticcedilatildeo

Inicia-se essa fase no momento em que o alimento entra na boca Eacute

voluntaacuteria e subdividida em preparatoacuteria e de transporte do bolo alimentar A fase

preparatoacuteria consiste em preparar o bolo alimentar com a fragmentaccedilatildeo do alimento

Nessa fase haacute a participaccedilatildeo principalmente dos muacutesculos Orbicular da boca e

Bucinador responsaacuteveis por manter o bolo alimentar dentro da boca e posicionaacute-lo

40

atraacutes dos dentes A reduccedilatildeo do bolo alimentar em partiacuteculas menores tem a

participaccedilatildeo dos muacutesculos temporal masseter e pterigoacuteides medial e lateral Os

muacutesculos intriacutensecos da liacutengua inervados pelo nervo Hipoglosso (NC XII) sempre

ajudam na manipulaccedilatildeo do bolo como tambeacutem facilitam o movimento de balanceio

da mastigaccedilatildeo

Nessa fase o palato mole projeta-se para frente para manter o bolo alimentar

sobre a liacutengua ao mesmo tempo em que a nasofaringe se abre para a respiraccedilatildeo

As informaccedilotildees sensoriais captadas pelas ceacutelulas sensitivas da ponta da liacutengua e

do palato fornecem informaccedilotildees sobre a localizaccedilatildeo do bolo alimentar e seu

tamanho atraveacutes das fibras eferentes do nervo Trigecircmeo (NC V) A modulaccedilatildeo da

amplitude dos movimentos peristaacutelticos depende da viscosidade do bolo alimentar

Os receptores quiacutemicos e teacutermicos da liacutengua fornecem informaccedilotildees importantes

sobre o bolo As glacircndulas salivares sublinguais paroacutetidas e submandibulares satildeo

inervadas pelas fibras secretoras simpaacuteticas do nervo Glossofariacutengeo (NC IX) e do

nervo Facial (NC VIII) A estimulaccedilatildeo eferente na cavidade oral eacute transmitida ao

sistema nervoso que por sua vez estimula os nuacutecleos salivares A produccedilatildeo de

saliva ocorre durante toda a fase preparatoacuteria oral durante a formaccedilatildeo e a ingestatildeo

do bolo alimentar

Apoacutes a mastigaccedilatildeo e a formaccedilatildeo de um bolo alimentar apropriado inicia-se a

fase de transporte Esta tem iniacutecio com o movimento voluntaacuterio do conteuacutedo para a

porccedilatildeo posterior da liacutengua pressionando a ponta da liacutengua contra o palato duro

Com essa pressatildeo os receptores mecacircnicos iniciam a movimentaccedilatildeo peristaacuteltica da

liacutengua Como o bolo alimentar estaacute se deslocando para a orofaringe a laringe se

eleva involuntariamente por estiacutemulo das terminaccedilotildees nervosas dos nervos

Glossofariacutengeo (NC IX) e Vago (NC X) A duraccedilatildeo normal da fase de transporte

41

0ral varia de 1 a 125 segundos (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004

MORRIS 2005)

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Essa fase tem iniacutecio com a ativaccedilatildeo ou do nervo Genioglosso ou do nervo

Milo-hioacuteide Posteriormente o muacutesculo Estiloglosso puxa a porccedilatildeo posterior da

liacutengua enquanto o Palatoglosso levanta a mesma porccedilatildeo da liacutengua e baixa o palato

mole O restante do muacutesculo supra-hioacuteide se contrai deslocando o osso hioacuteide para

cima Desse modo a laringe eleva-se e anterioriza-se com a compressatildeo da maxila

Os muacutesculos Velofaringeanos (elevador do Veacuteu palatino Palatofariacutengeo e o muacutesculo

Tensor do veacuteu e da uacutevula) unem-se para fechar a nasofaringe durante a passagem

do bolo alimentar pela faringe As accedilotildees coordenadas da musculatura Supra-

hioacuteidea da elevaccedilatildeo lariacutengea e do reposicionamento anterior fornecem o aporte

para a inversatildeo da epiglote pelo bolo Enquanto a epiglote se dobra poacutestero-

inferiormente o bolo estaacute dirigindo-se lateralmente atraveacutes dos seios piriformes O

escoamento para a via aeacuterea eacute impedido pela elevaccedilatildeo lariacutengea pela inversatildeo da

epiglote e pelo fechamento das pregas vocais verdadeiras e falsas A respiraccedilatildeo eacute

momentaneamente interrompida nesse periacuteodo No momento em que o bolo entra

na faringe posterior as contraccedilotildees poderosas dos muacutesculos constritores fariacutengeos

(superior meacutedio e inferior) agem para deslocaacute-lo da orofaringe e da hipofaringe Os

receptores mecacircnicos das tonsilas detectam ininterruptamente a pressatildeo estaacutetica

na orofaringe e continuam a limpeza no local ateacute que natildeo reste mais nada do bolo

alimentar

42

A finalizaccedilatildeo da fase fariacutengea requer a passagem do bolo atraveacutes do esfiacutencter

esofaacutegico superior Esta eacute uma regiatildeo muito pequena com cerca de trecircs a quatro

centiacutemetros de comprimento que tem a funccedilatildeo de prevenir aspiraccedilatildeo e refluxo

esofaacutegico Anatomicamente o esfiacutencter esofaacutegico incorpora o muacutesculo Cricofariacutengeo

assim como algumas fibras dos Constritores fariacutengeos inferiores e das fibras

superiores do muacutesculo Circular do esocircfago O muacutesculo Cricofariacutengeo composto por

fibras horizontais e obliacutequas parece tonicamente ativo em repouso A inibiccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo permite o relaxamento do muacutesculo Cricofariacutengeo permitindo a abertura

do esfiacutencter durante a maacutexima elevaccedilatildeo acircntero-superior do osso Hioacuteide O disparo

do inibidor de relaxamento do esfiacutencter esofaacutegico permanece obscuro mas o

relaxamento depende do tamanho do bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN

2000 SCHINDLER KELLY 2002 JACOBI LEVY SILVA 2003)

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

A fase esofaacutegica comeccedila apoacutes a passagem do bolo pelo esfiacutencter esofaacutegico

O esocircfago eacute um tubo muscular que comeccedila na cartilagem Cricoacuteide e termina no

estocircmago A camada elaacutestica da faringe transforma-se na mucosa muscular do

esocircfago Esta camada se junta agraves camadas interna (longitudinal) e externa

(circunferencial) da musculatura do esocircfago Completamente sob o controle

involuntaacuterio a musculatura externa eacute composta de fibras estriadas que constituem

aproximadamente 5 do esocircfago e das fibras lisas Esta composiccedilatildeo estende-se

ateacute a metade do esocircfago A porccedilatildeo distal do esocircfago eacute composta em quase toda a

sua totalidade de muacutesculo liso e conteacutem outro esfiacutencter manometricamente definido

43

As fibras lisas do muacutesculo especializadas na atividade intriacutenseca tocircnica miogecircnica

criam uma alta pressatildeo no esfiacutencter perto da junccedilatildeo gastresofagiana O nervo Vago

(NC X) mede a inibiccedilatildeo do esfiacutencter esofaacutegico mais baixo em resposta ao estiacutemulo

do bolo assim como a distensatildeo gaacutestrica Com a passagem do bolo pelo esfiacutencter

esofaacutegico inferior a degluticcedilatildeo eacute finalizada

A fase esofaacutegica com seus movimentos peristaacutelticos que impulsionam o bolo

ateacute o estocircmago dura trecircs segundos dependendo da textura e em consistecircncia do

bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 SCHINDLER KELLY 2002

JACOBI LEVY SILVA 2003)

Satildeo essas as fases da degluticcedilatildeo em pessoas que natildeo apresentam nenhum

tipo de alteraccedilatildeo Os idosos por possuiacuterem flacidez da musculatura facial e da oral e

por apresentarem ausecircncia parcial ou total de dentes (TATEMATSU et al 2004)

dentre outras alteraccedilotildees anatocircmicas e funcionais nos oacutergatildeos responsaacuteveis pela

degluticcedilatildeo podem apresentar alguma alteraccedilatildeo no processo normal de degluticcedilatildeo

Este pode ser alterado por fatores fisioloacutegicos mas pode significar a presenccedila de

doenccedilas Por esse motivo eacute importante o conhecimento sobre a disfagia

14 Aspectos gerais da disfagia

A disfagia caracteriza-se pela dificuldade de deglutir alimentos soacutelidos eou

liacutequidos e geralmente eacute um indicativo de algum processo de adoecimento As

alteraccedilotildees comportamentais que se processam durante a alimentaccedilatildeo devem ser

observadas assim como recusar alimentar-se na presenccedila de outras pessoas natildeo

gostar de determinadas comidas ou bebidas demorar mais tempo durante a

44

alimentaccedilatildeo deixar mais comida no prato realizar muacuteltiplas degluticcedilotildees para

pequenas porccedilotildees de comida e apresentar alteraccedilotildees posturais durante a

alimentaccedilatildeo (DAHLIN 2004) A disfagia tambeacutem pode ser caracterizada pela

dificuldade ou sensaccedilatildeo de dificuldade na passagem do alimento soacutelido eou liacutequido

da cavidade oral ao estocircmago e natildeo eacute considerada uma doenccedila mas sim um

sintoma que pode caracterizar um distuacuterbio do transporte orofariacutengeo ou esofaacutegico

provocado por alteraccedilatildeo como ausecircncia dentaacuteria alteraccedilotildees motoras diminuiccedilatildeo da

forccedila muscular diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo da

faringe e diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos (JACOBI LEVY SILVA 2003)

As queixas mais frequumlentes satildeo dificuldade de deglutir soacutelidos eou liacutequidos

atraso no reflexo de degluticcedilatildeo sensaccedilatildeo de bolo ou dor na hipofaringe tosse apoacutes

ter engolido o alimento regurgitaccedilatildeo nasal pigarros frequumlentes desconforto toraacutecico

ao deglutir sialorreacuteia alteraccedilotildees vocais apoacutes a alimentaccedilatildeo necessidade de beber

liacutequido para engolir o alimento soacutelido perda de peso e pneumonia de repeticcedilatildeo

Essas queixas podem variar de pessoa para pessoa dependendo da causa da

disfagia e podem vir associadas pois eacute muito comum a combinaccedilatildeo de mais de uma

queixa (JACOBI LEVY SILVA 2003 OLIVEIRA 2003 COLIN 2004)

Deve-se sempre investigar o sintoma disfagia uma vez que ele estaacute

frequumlentemente associado a alguma doenccedila Alguns sintomas satildeo mais comuns

dependendo de sua causa Na disfagia orofariacutengea observa-se dificuldade de iniciar

a degluticcedilatildeo seguida de tosse engasgos e regurgitaccedilatildeo nasal No entanto quando

o alimento apoacutes a degluticcedilatildeo paacutera ou fica preso no esocircfago sugere-se disfagia

esofaacutegica Se a disfagia soacute se manifesta com alimentos soacutelidos sugere-se disfagia

mecacircnica Caso a dificuldade seja para soacutelidos e liacutequidos pressupotildee-se distuacuterbio

neuromuscular Se esta for intermitente acompanhada de dor no peito deve ser

45

aventado espasmo esofaacutegico se for contiacutenuo considerar a hipoacutetese de acalasia

(doenccedila motora caracterizada por diminuiccedilatildeo do peristaltismo esofaacutegico) Jaacute a

disfagia neurogecircnica manifesta-se durante uma doenccedila neuroloacutegica que

desencadeie atrofia cerebral diminuiccedilatildeo do peso cerebral perda de neurocircnios

reduccedilatildeo da siacutentese de neurotransmissores e dificuldade na acomodaccedilatildeo e na

extensatildeo dos movimentos da degluticcedilatildeo o que acontece com mais frequumlecircncia em

idosos e pode ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica de doenccedilas neuroloacutegicas

(MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 JACOBI LEVY SILVA 2003)

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo

Ocorre o prolongamento da fase oral de preparaccedilatildeo do bolo alimentar

aumento do tecido adiposo e conjuntivo da liacutengua reduccedilatildeo da massa muscular e

das unidades motoras funcionais da liacutengua diminuiccedilatildeo da forccedila e da mobilidade

alteraccedilatildeo na propulsatildeo do bolo (TORRES 2002) diminuiccedilatildeo da forccedila na mordida e

na mastigaccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Haacute tambeacutem menor

salivaccedilatildeo e reduccedilatildeo das papilas linguais que juntamente com a diminuiccedilatildeo do

olfato durante o envelhecimento prejudicam a sensibilidade intra-oral (JACOBI

LEVY SILVA 2003) Proacuteteses mal-adaptadas satildeo causa prevalente de disfagia No

estudo realizado por CORTEacuteS et al 2003 constatou-se que cerca de 33 dos

idosos que usavam proacutetese apresentaram disfagia

46

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da sensibilidade na laringofaringe diminuiccedilatildeo do poder da

discriminaccedilatildeo sensitiva da laringofaringe atraveacutes do limiar de pressatildeo necessaacuteria

para o reconhecimento do bolo alimentar diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo anterior da

laringe aumento dos movimentos extras do osso hioacuteide causando uma degluticcedilatildeo

mais lenta que a dos jovens diminuiccedilatildeo do diacircmetro de abertura do segmento

faringo-esofacircgico (JACOBI LEVY SILVA 2003) No estudo realizado por Quintale

Pimentel Berenstein 2002 49 das mulheres com mais de 70 anos de idade

apresentam dificuldades na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da amplitude da contraccedilatildeo peristaacuteltica decorrente do

espessamento da musculatura involuntaacuteria diminuiccedilatildeo da pressatildeo de repouso do

segmento faringo-esofaacutegico aumento do efeito do refluxo gastro-esofaacutegico atraso

do esvaziamento esofaacutegico e aumento da dilataccedilatildeo esofaacutegica (JACOBI LEVY

SILVA 2003) Entre as mulheres de 60 a 69 anos de idade 25 relataram sensaccedilatildeo

de parada do bolo no esocircfago entre os homens da mesma faixa etaacuteria esse nuacutemero

aumenta para 40 Quando a idade avanccedila para aleacutem dos 70 anos diminui o

nuacutemero de mulheres com essa sensaccedilatildeo e permanece o nuacutemero de homens

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002)

47

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos

Os idosos por serem mais predisponentes agraves doenccedilas possuem maior

facilidade de desenvolverem disfagia A maioria das doenccedilas dos idosos eacute crocircnico-

degenerativa das quais podemos destacar as doenccedilas do sistema nervoso central

(Acidente Vascular Encefaacutelico Demecircncia Multiinfarto Doenccedila de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotroacutefica Doenccedila de Alzheimer Tumores do Tronco Encefaacutelico

e Poliomiosite) as cardiopatias as neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo e as doenccedilas

do esocircfago (JACOBI LEVY SILVA 2003) Como forma de exemplificar essas

ocorrecircncias seguem abaixo alguns estudos que comprovam o desenvolvimento de

disfagia em idosos enfermos

Em idosos que apresentam patologias diversas como Neoplasia Acidente

Vascular Encefaacutelico Doenccedila de Parkinson Doenccedila de Alzheimer e Atrofia Cerebral

podem ser observados sinais de disfagia Tais sinais satildeo dificuldade de mastigar e

de misturar o alimento agrave saliva manipulaccedilatildeo lenta do bolo na cavidade oral

dificuldade de ejeccedilatildeo do bolo estase do bolo no palato e restos de alimento no

assoalho da boca todos estes na fase oral da degluticcedilatildeo Jaacute na fase fariacutengea pode

ser visualizada em videofluoroscopia a permanecircncia do meio de contraste nas

valeacuteculas e nos recessos piriformes a realizaccedilatildeo de sucessivas degluticcedilotildees para a

limpeza do meio de contraste a reduccedilatildeo da contraccedilatildeo da faringe a reduccedilatildeo da

elevaccedilatildeo do osso hioacuteide e da laringe a reduccedilatildeo da duraccedilatildeo da elevaccedilatildeo da laringe

a dificuldade na abertura da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica a permeaccedilatildeo lariacutengea pelo

meio de contraste e a aspiraccedilatildeo durante a degluticcedilatildeo Portanto pode-se sugerir que

as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo satildeo mais comuns quando existe alguma doenccedila

associada (FIORESE et al 2004 SCHELP et al 2004)

48

Grande nuacutemero de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefaacutelico

necessita de sonda de alimentaccedilatildeo e em metade dos casos a disfagia pode

ocasionar a mudanccedila de consistecircncia alimentar de soacutelida para a pastosa

(ELMSTAHL et al 1999) Esses pacientes podem desenvolver pneumonia durante

o periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo e com isso passar mais tempo internados do que os

que natildeo desenvolveram disfagia (TEASELL et al 2002 PARKER et al 2004)

Os idosos com demecircncia apresentam alteraccedilatildeo do estado cognitivo o que

contribui para as alteraccedilotildees na alimentaccedilatildeo Estes pacientes apresentam na fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo engasgos tosse fadiga lentidatildeo para deglutir ato de

cuspir incapacidade de mastigar e engolir os alimentos e incapacidade de deglutir

saliva (SANCHES BILTON RAMOS 2000 IKEDA et al 2002) Aleacutem das

dificuldades na fase oral e na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo os idosos com a Doenccedila

de Alzheimer necessitam da ajuda de outra pessoa para os momentos de

alimentaccedilatildeo e de higiene oral Eles esquecem que estatildeo se alimentando e

permanecem por muito tempo com o alimento dentro da boca (SANCHES et al

2003) O esquecimento caracteriacutestico da Doenccedila de Alzheimer pode provocar parte

dos transtornos alimentares Muitas vezes os pacientes esquecem que se

alimentaram ou natildeo se alimentam nas horas habituais podendo resultar no aumento

ou na diminuiccedilatildeo do peso Constatou-se que a quantidade de alimentos ingeridos

diminui em 313 dos idosos Aleacutem das alteraccedilotildees jaacute relatadas observa-se

tambeacutem a ingestatildeo de objetos ou de alimentos inapropriados (SANCHES BILTON

RAMOS 2000)

Aleacutem das causas neuroloacutegicas de disfagia deve-se tambeacutem salientar a

importacircncia de se investigar a existecircncia de neoplasias de boca lesotildees ciruacutergicas de

cabeccedila e pescoccedilo que podem estar dificultando a preparaccedilatildeo e a degluticcedilatildeo do bolo

49

alimentar Traqueostomia doenccedilas de tireoacuteide exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo lesotildees virais

por herpes ou por citomegalovirus podem tambeacutem levar agrave disfagia

Os distuacuterbios motores esofagianos satildeo a principal causa de disfagia funcional

e de outros sintomas relacionados ao esocircfago como por exemplo a dor toraacutecica

(CLOUSE 1997) As esofagites divertiacuteculos carcinomas espasmos esofaacutegicos

acalaacutesia e esclerodermia satildeo outros agentes etioloacutegicos da disfagia Em pacientes

com doenccedilas do esocircfago a disfagia eacute muito prevalente podendo estar presente em

todos os casos e em muitos casos vem acompanhada de dor toraacutecica e de

regurgitamento (NASCIMENTO LEMME COSTA 2006)

A acalaacutesia promove disfagia constante e de localizaccedilatildeo baixa tanto para os

alimentos soacutelidos quanto para os liacutequidos Essas caracteriacutesticas podem ser

referentes agraves alteraccedilotildees motoras encontradas nessa patologia jaacute que apresenta

distuacuterbio completo da musculatura lisa alterando o peristaltismo e o esfiacutencter

esofagiano inferior (DOMINGUES LEMME 2001)

Por ser comum a presenccedila de muacuteltiplas patologias em idosos o que

consequumlentemente requer a utilizaccedilatildeo de muitos medicamentos dos quais vaacuterios

apresentam como efeito adverso alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo faz-

se importante conhecer a magnitude da disfagia iatrogecircnica Esta foi dividida em trecircs

categorias disfagia seguida de cirurgia e terapia radioteraacutepica por cacircncer de cabeccedila

e de pescoccedilo disfagia esofaacutegica e disfagia orofariacutengea causada por distuacuterbio

neuroloacutegico iatrogecircnico Existem vaacuterios mecanismos ciruacutergicos e vaacuterios

medicamentos que podem produzir alteraccedilotildees neuroloacutegicas e disfagia orofariacutengea

A disfagia iatrogecircnica ocorre tanto pela quantidade quanto pelo tipo de

medicamento utilizado com o avanccedilar da idade Dentre as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo

causadas por medicamentos pode-se destacar a diminuiccedilatildeo do funcionamento da

50

musculatura involuntaacuteria da mobilidade esofaacutegica e das pressotildees do esfiacutencter

esofaacutegico inferior ressecamento excessivo da cavidade oral (xerostomia) que pode

ser causada por anticolineacutergicos antidepressivos anti-histamiacutenicos

broncodilatadores antiespasmoacutedicos anti-hipertensivos sedativos e hipnoacuteticos

diminuiccedilatildeo do paladar e inibiccedilatildeo do iniacutecio da preparaccedilatildeo do bolo alimentar e do

disparo do reflexo de degluticcedilatildeo (JACOBI LEVY SILVA 2003) Existem estudos

que relatam a influecircncia da utilizaccedilatildeo de medicamentos neuroleacutepticos com efeitos

extrapiramidais no desenvolvimento de disfagia em idosos Dentre as alteraccedilotildees

encontradas podem-se citar diminuiccedilatildeo do niacutevel de excitaccedilatildeo reduccedilatildeo do controle

do Tronco Cerebral na degluticcedilatildeo transtorno de movimentos bloqueio da junccedilatildeo

neuromuscular miopatia diminuiccedilatildeo da sensibilidade da orofaringe alteraccedilotildees

salivares (BUCHHOLZ 1995 SOKOLOFF PAVLAKOVIC 1997)

A diminuiccedilatildeo na salivaccedilatildeo pode prejudicar o rendimento durante a preparaccedilatildeo

do bolo alimentar provocando dificuldades no momento da degluticcedilatildeo

especialmente nos casos de disfagia orofariacutengea neurogecircnica

Muitos medicamentos apresentam accedilatildeo anticolineacutergica que reduz a salivaccedilatildeo

Dentre os mais comuns temos os antidepressivos triciacuteclicos anti-histamiacutenicos e

anticolineacutergicos Mesmo em pacientes com disfagia orofariacutengea apresentando

queixa de sialorreacuteia medicamento com propriedades anticolineacutergicas na maioria dos

casos agrava o quadro Embora os anticolineacutergicos devam reduzir o volume salivar

acompanha o aumento da viscosidade que normalmente torna o manejo da

salivaccedilatildeo mais difiacutecil

O aumento da salivaccedilatildeo eacute resultado da utilizaccedilatildeo de medicamentos que

estimulam a accedilatildeo anticolineacutergica Isso inclui diretamente os antagonistas

colineacutergicos (Betanecol) e anticolinesterases (como piridostigmine e outros faacutermacos

51

utilizados no tratamento da Miastenia Gravis) O benzodiazepiacutenico Clonazepam que

diminui o niacutevel de consciecircncia e dissincroniza o processo de degluticcedilatildeo tambeacutem tem

sido associado ao aumento da salivaccedilatildeo embora esta seja a razatildeo para se

especular que isso deve ser na realidade devido agrave deficiente liberaccedilatildeo da saliva

como resultado da supressatildeo na induccedilatildeo da benzodiazepina pela regulaccedilatildeo cerebral

da degluticcedilatildeo (BUCHHOLZ 1995)

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso

Com o objetivo de identificar estudos sobre a ocorrecircncia de disfagia em

idosos realizamos pesquisa das bases de dados MEDLINE (1966-1996 e 1997-

2008) LILACS SCIELO Coleccedilotildees e Library Cochrane Foram encontrados alguns

estudos direcionados agrave disfagia exclusivamente em idosos (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS 2000 LOW et al 2001

EKBERG et al 2002 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002 SANCHES et

al 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) e outros incluiacuteram em

suas amostras jovens adultos jovens e idosos (CHOUINARD LAVIGNE

VILLENEUVE 1998 ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002

HUDSON et al 2002 SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004) A grande

maioria procurou descrever a disfagia em populaccedilotildees mais restritas e com

caracteriacutestica especiacuteficas buscando identificar queixas de degluticcedilatildeo em pessoas

com doenccedilas relacionadas agrave disfagia

A busca dos artigos foi realizada com os descritores ldquodysphagiardquo ldquoelderlyrdquo

ldquoold peoplerdquo ldquopopulationrdquo e ldquocommunityrdquo para a pesquisa nas bases de dados

52

internacionais ldquodisfagiardquo ldquoidosos e ldquocomunidaderdquo combinadas para as bases

nacionais Essa busca confirmou a escassez de estudos de base populacional para

pesquisar a ocorrecircncia de disfagia em idosos que vivem em comunidade A maioria

teve sua amostra colhida dentro de cliacutenicas hospitais e casas de repouso para

idosos (ver tabela 1)

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continua) Autor principal

Ano da publicaccedilatildeo

Tamanho da amostra

Local do estudo participantes

Delineamento Observaccedilotildees

CHOUINARD

LAVIGNE

VILLENEUVE

1998 47 pacientes Hospital of Sisters

of Clarityat Ottawa

Health Service

(SCOHS)

prontuaacuterio de

pacientes que

morreram no

hospital nos uacuteltimos

dois anos com

diagnoacutestico inicial

de demecircncia

Retrospectivo Objetivo de identificar

sinais cliacutenicos em

pacientes com

demecircncia avanccedilada

associados com morte

por pneumonia

ELMSTAringHL et

al

1999

38 pacientes

Departaments of

Geriatric Medicine

and Neurology

Malmo University

Hospital Sweden

pacientes com

idade entre 53 e 89

anos apresentando

queixa subjetiva de

disfagia apoacutes AVC

Longitudinal

1994-1996

Objetivo de estudar os

efeitos da terapia

fonoaudioloacutegica nas

variaacuteveis nutricionais

e antropomeacutetricas

SANCHES

BILTON

RAMOS

2000

16 idosos

Ambulatoacuterio de

Neuropsiquiatria do

Centro de Estudos

do Envelhecimento

UNIFESPPaciente

s com faixa etaacuteria

de 70 a 91 anos

com demecircncia

Transversal Objetivo de descrever

a prevalecircncia de

alteraccedilotildees na

alimentaccedilatildeo de idosos

demenciados

53

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo) Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

LOW et al 2001 40 idosos Princess Margaret

Hospital

Christchurch New

Zealand pacientes

com Deonccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

dentre outras

patologias

neuroloacutegicas que

fizeram

videofluoroscopia

da degluticcedilatildeo no

referido hospital no

periacuteodo de primeiro

de janeiro de 1996

ateacute trinta de junho

de 1997 pacientes

com deacuteficit

cognitivo desde o

nascimento foram

excluiacutedos

Coorte

retrospectivo

Objetivo de investigar

os desfechos cliacutenicos

e o grau de

cumprimento das

orientaccedilotildees dadas

aos doentes com

disfagia e o efeito do

cumprimento destas

orientaccedilotildees na

incidecircncia de morte

por infecccedilotildees e por

pneumonias

aspirativas

IKEDA et al

2002

23 pacientes

com Demecircncia

Frono-temporal

25 pacientes

com Demecircncia

Semacircntica

43 com Doenccedila

de Alzheimer

Addenbrookenacutes

Hospital

Cambridge

England

Transversal

Objetivo de investigar

a frequumlecircncia de

mudanccedila nos haacutebitos

alimentares e as

consequumlecircncias

dessas mudanccedilas

aplicando questionaacuterio

com os cuidadores

ODA et al

2002

22 pacientes

Setor de

investigaccedilatildeo em

doenccedilas

neuromusculares

da disciplina de

neurologia da

UNIFESP-EPM

Pacientes entre 19

e 74 anos com

Miastenia Grave e

queixa de disfagia

orofariacutengea

Transversal

Avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica

nasofibrolaringoscopia

e manometria de

esfiacutencter esofaacutegico

superior com o

objetivo de confirmar

as queixas de

disfagia

54

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

EKBERG et al 2002 360 idosos e 28

profissionais de

sauacutede

Participaram

pacientes e

profissionais de 37

enfermarias e

cliacutenicas distribuiacutedas

pela Alemanhatilde

Franccedila Espanha e

Reino Unido os

pacientes tinham

meacutedia de idade de

71 anos e muitos

apresentavam

doenccedilas graves

como AVC

Doenccedila de

Alzheimer Doenccedila

de Parkinson e

cacircncer

Transversal Objetivo de mensurar

o impacto da disfagia

na qualidade de vida

dos pacientes e a

relaccedilatildeo entre o

suporte psicoloacutegico e

a frequumlecircncia do

diagnoacutestico e do

tratamento da

disfagia

QUINTALE

PIMENTEL

BERENSTEIN

2002

100 idosos

Pacientes com

idade entre 60 e 80

anos que natildeo

possuiacuteam

rebaixamento

cognitivo eou

alteraccedilatildeo

neuroloacutegica

Transversal

Objetivo de avaliar as

mudanccedilas

anatomofisioloacutegicas

da mastigaccedilatildeo e as

modificaccedilotildees nos

haacutebitos alimentares

do indiviacuteduo idoso

normal

HUDSON et al

2002

20 pacientes

Neuromuscular

Clinica at the

University Campus

London Health

Sciences Centre

pacientes com

idades entre 21 e

80 anos com

Miastenia Grave

que referiram

dificuldades de

degluticcedilatildeo

Transversal

Objetivo de

determinar a acuraacutecia

do exame cliacutenico para

predizer a ocorrecircncia

de aspiraccedilatildeo em

pacientes com

Miastenia Grave

determinar a

frequumlecircncia de

aspiraccedilatildeo silenciosa

descrever o padratildeo de

da disfagia

orofariacutengea na

Miastenia Grave

55

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Conclusatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

SANCHES et

al

2003 26 idosos Ambulatoacuterio de

Geriatria do Centro

de Estudos do

Envelhecimento e

no Departamento

de Diagnoacutestico por

Imagem da

UNIFESP

pacientes com

Doenccedila de

Alzheimer de grau

leve e moderado

com meacutedia de

idade de 825 anos

Transversal

descritivo

analiacutetico

Objetivo de descrever

a dependecircncia na

alimentaccedilatildeo

descrever a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas

fases oral fariacutengea e

esofaacutegica por meio de

videofluoroscopia

comparar o grau de

dependecircncia na

alimentaccedilatildeo entre as

demecircncias leve e

moderada

SCHELP et al

2004

102 pacientes

Hospital das

Cliacutenicas de

Medicina de

Botucatu

Pacientes com 32 a

92 anos de idade

com diagnoacutestico de

AVE hemorraacutegico

ou isquecircmico

internados no

periacuteodo de janeiro

de 2002 agrave janeiro

de 2003

Transversal

Foram realizadas

avaliaccedilotildees cliacutenicas

pelo neurologista e

pelo fonoaudioacutelogo e

exames

complementares TC

de cracircnio

Ressonacircncia

Magneacutetica e

Videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo para

determinar a

incidecircncia de disfagia

apoacutes AVE

FIORESE et al

2004

128 exames de

pacientes

Exames coletados

no acervo dp Setor

de Degluticcedilatildeo do

Centro de Medicina

Diagnoacutestica Fleury

exames de

pacientes com

queixas de disfagia

e com diferentes

doenccedilas de base

AVC Doenccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

Esclerose Muacuteltipla

Atrofia de Cerebelo

Transversal Objetivo de descrever

e comparar as

alteraccedilotildees de maior

ocorrecircncia nas fases

oral e fariacutengea da

degluticcedilatildeo em

pacientes com idade

entre 20 e 93 anos

56

Estudos em comunidade satildeo muito raros por isso foram encontrados apenas

trecircs estudos (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 e KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) O primeiro foi realizado em 1990 na cidade de

Leiden Holanda como continuaccedilatildeo de um estudo anterior realizado com os idosos

da cidade O estudo realizado em 1991 pesquisou pessoas moradoras de Malmouml

cidade proacutexima agrave Suiacuteccedila e descreveu resultados mais direcionados a alteraccedilotildees

esofaacutegicas O estudo mais recente realizado com o objetivo de estimar a ocorrecircncia

de disfagia em idosos que vivem em comunidade foi realizado no Japatildeo em 2004

(ver tabela 2) Natildeo foram identificados nas bases de dados estudos dessa natureza

realizados no Continente Americano

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (continua)

AUTOR

PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

BLOEM et al 1990

Estudo de Coorte

Determinar a prevalecircncia de disfagia subjetiva em uma populaccedilatildeo de idosos vivendo na comunidade

Local Leiden Holand Populaccedilatildeo alvo 1259 moradores com idade de 85 anos ou mais Coleta destes 1259 977 foram visitados em suas casas em dezembro de 1985 para participarem de anamnese meacutedica e mini exame do estado mental Em agosto de 1988 foi aplicado questionaacuterio sobre dificuldades de degluticcedilatildeo ou presenccedila de engasgos ou os dois Anaacutelise dados sobre degluticcedilatildeo foram avaliados em 136 idosos destes quem respondeu positivamente para pelo menos uma das perguntas sobre dificuldades na degluticcedilatildeo foi considerado disfaacutegico

As respostas fornecidas pelos entrevistados demonstram que a disfagia eacute comum em idosos com mais de 87 anos Como tambeacutem que existe a correlaccedilatildeo entre disfagia e doenccedilas do sistema nervoso central

Dos entrevistados 16 responderam positivamente para pelo menos uma das questotildees A disfagia natildeo estaacute relacionada agrave idade sexo ou escore do mini-mental Doenccedilas do sistema nervoso central ou alteraccedilotildees de esocircfago satildeo mais comuns em disfaacutegicos do que em natildeo disfaacutegicos Seis dos idosos pesquisados apresentaram disfagia severa

57

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (conclusatildeo)

AUTOR PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

LINDGREN JANZON 1991

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de queixas de degluticcedilatildeo e esofaacutegicas na populaccedilatildeo em geral

Local Malmouml proacuteximo a Suiacuteccedila Populaccedilatildeo alvo 600 pessoas de ambos os sexos divididos nas faixa etaacuteria de 50-59 60-69 e 70-79 Coleta foi enviado para as pessoas questionaacuterio com 44 questotildees sobre problemas durante a alimentaccedilatildeo mudanccedilas no haacutebito alimentar duraccedilatildeo dos sintomas e investigaccedilatildeo de presenccedila de refluxo gastro esofaacutegico Anaacutelise para validar o estudo 46 pessoas com sintomas de obstruccedilatildeo e de refluxo foram entrevistadas por telefone e examinadas por especialista em cabeccedila e pescoccedilo

Dos entrevistados 35 relataram queixa de degluticcedilatildeo ou esofaacutegica onde a mais comum foi a de refluxo gastro esofaacutegico Obstruccedilatildeo do bolo foi relatada por 3 dos entrevistados Engasgos frequumlentes durante a alimentaccedilatildeo foram referidos por 11 das pessoas onde algumas referem engasgos diaacuterios e outras pelo menos uma vez por semana Destes 42 procuraram atendimento meacutedico para pesquisar os engasgos 9 perceberam alteraccedilatildeo vocal

Concluiu-se que o Refluxo gastro esofaacutegico eacute um sintoma comum na populaccedilatildeo e a obstruccedilatildeo eacute menos comum Natildeo foram encontradas doenccedilas orgacircnicas graves nas pessoas examinadas

KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de disfagia entre as pessoas idosas que moram em casa em uma comunidade

Local Akita-Ilha Honshu- Japatildeo Populaccedilatildeo alvo 1313 idosos com 65 anos ou mais de idade Coleta foi aplicado questionaacuterio com questotildees sobre caracteriacutesticas sociodemograacuteficas histoacuteria pregressa de AVC doenccedilas e disfagia aleacutem de um questionaacuterio sobre atividades de vida diaacuteria Anaacutelise a pessoa que referir sintomatologia severa foi considerada disfaacutegico os idosos foram divididos em trecircs faixas etaacuterias foi verificado quem apresentava disfagia e depois comparado com as pessoas que tinham histoacuteria de AVC

A prevalecircncia de disfagia no presente estudo foi de 138 A prevalecircncia de disfagia cresce com a idade Natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre a quantidade de homens e mulheres difaacutegicos

Concluiu-se que a aplicaccedilatildeo de questionaacuterios de triagem para disfagia na populaccedilatildeo natildeo eacute importante apenas para a prevenccedilatildeo de pneumonias aspirativas mas tambeacutem para manutenccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria A disfagia

apresenta-se em maior quantidade nos que possuem histoacuteria preacutevia de AVC como tambeacutem para os que tecircm problemas de sauacutede e para os que apresentaram menor desempenho na escala de atividades de vida diaacuteria

58

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede

A disfagia em idosos pode levar a graves consequumlecircncias principalmente

naqueles que se encontram hospitalizados ou institucionalizados A disfagia por

gerar dificuldades na ingestatildeo de alimentos pode levar a quadros de aspiraccedilatildeo

desnutriccedilatildeo depressatildeo e ateacute a morte As refeiccedilotildees estatildeo sempre no foco das

reuniotildees familiares e nas celebraccedilotildees de feriados A disfagia destroacutei as

oportunidades sociais e dificulta a relaccedilatildeo entre paciente e seus cuidadores e

familiares Problemas psicossociais tambeacutem podem advir pois ao apresentar

comportamentos constrangedores ao alimentar-se como engasgar-se tossir ou

espirrar o idoso tende evitar essas situaccedilotildees uma vez que elas podem levaacute-lo ao

isolamento social Constatou-se que pacientes com disfagia passaram a apresentar

sensaccedilatildeo de ansiedade e de pacircnico durante a alimentaccedilatildeo acompanhada de maior

fragilidade falta de autoconfianccedila com limitaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais A maioria dos

doentes que tinham anteriormente o momento das refeiccedilotildees como prazeroso e

como forma de reunir pessoas passaram a evitar esses momentos Assim sendo a

disfagia eacute uma desordem que influencia negativamente a vida do paciente nos

contextos social emocional e funcional diminuindo a qualidade de vida do idoso

(EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO BURDESE 2007)

A pneumonia a desidrataccedilatildeo e a desnutriccedilatildeo tambeacutem provocam grande

transtorno na vida de pacientes e de familiares como tambeacutem ao serviccedilo de sauacutede

Esses eventos satildeo prevalentes nos idosos que apresentam disfagia e favorecem o

aumento do nuacutemero e do tempo de internaccedilatildeo e com alto risco de letalidade

podendo chegar a 50 dos casos (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

NOGALES 1998 RAMOS 2002 HERBERT et al 2003)

59

18 Justificativa do estudo

Natildeo haacute duvidas quanto agrave necessidade de se conhecer a realidade da disfagia

entre a populaccedilatildeo idosa Este sintoma cliacutenico pode ser reflexo de uma infinidade de

doenccedilas que acabam por ocasionar efeitos negativos sobre a sauacutede Estudos

populacionais que retratam a prevalecircncia de sintomas relacionados agrave disfagia em

idosos que vivem em comunidade satildeo raros e este eacute o primeiro realizado no Brasil

com esse perfil o que ressalta a importacircncia da referida dissertaccedilatildeo Caracterizar

esses sintomas poderaacute promover agrave abertura de novas possibilidades de atuaccedilatildeo na

sauacutede do idoso que vislumbrem a prevenccedilatildeo de doenccedilas como as pneumonias

aspirativas aleacutem de outras consequumlecircncias como a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo e a

aspiraccedilatildeo de alimentos

Os resultados da pesquisa podem auxiliar no planejamento do sistema de

sauacutede vislumbrando a prevenccedilatildeo de tais acontecimentos promovendo a reduccedilatildeo

dos gastos com a permanecircncia de idosos em enfermarias e Unidades de Tratamento

Intensivo de muitos hospitais puacuteblicos como tambeacutem podem reduzir a mortalidade

por problemas respiratoacuterios em idosos Em estudo americano a incidecircncia de

disfagia em pacientes internados em hospital entre 1979 e 1989 sofreu aumento de

trecircs casos1000 internaccedilotildees para 10 casos1000 internaccedilotildees (TALLEY et al 1992)

Aleacutem dos impactos na sauacutede fiacutesica a disfagia tambeacutem age no emocional

uma vez que o idoso com disfagia procura o isolamento para privar-se de

constrangimentos no momento da alimentaccedilatildeo Esse comportamento reduz as

habilidades comunicativas e sociais o que favorece o desenvolvimento de

patologias psicossociais e a depressatildeo comprometendo assim a qualidade de vida

do indiviacuteduo

60

A disfagia afeta de forma importante a qualidade de vida de seus portadores

Para o enfrentamento eficiente desses transtornos eacute necessaacuterio que a equipe de

sauacutede e o proacuteprio sistema estejam preparados para lidar com tais aspectos da sauacutede

do idoso e possam realizar as condutas corretas prestando o melhor atendimento e

conhecendo as possibilidades de encaminhamento e de tratamento para a disfagia

Existem muitas diferenccedilas de conduta entre a identificaccedilatildeo e o tratamento da

disfagia e isso pode ser decorrente das diferenccedilas nacionais ou locais existentes

Todavia a diferenccedila entre o nuacutemero de internos com disfagia em cliacutenicas e hospitais

eacute relevante varia de 3 a 50 Essa diferenccedila entre a proporccedilatildeo de pacientes com

disfagia impotildee demandas muito diferentes para os profissionais de sauacutede o que

pode levar a uma diferenccedila na experiecircncia dos meacutedicos para comunicar

diagnosticar ou tratar as dificuldades de degluticcedilatildeo Em estudo realizado com

profissionais de sauacutede de diferentes paiacuteses da Europa os entrevistados relataram

formas diferentes de diagnosticar a disfagia e a dificuldade em realizaacute-lo Alguns

relataram que eacute faacutecil diagnosticar a disfagia observando o paciente no momento da

refeiccedilatildeo Outros acham difiacutecil identificar a disfunccedilatildeo talvez porque acreditem que a

disfagia seja consequumlecircncia de outras doenccedilas graves ou ateacute mesmo em algumas

vezes esteja relacionada agrave depressatildeo (EKBERG et al 2002)

61

2 Objetivos 21 Objetivo geral

Identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea

urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute

22 Objetivos especiacuteficos

bull Identificar a prevalecircncia de sintomas sugestivos nas diferentes modalidades

de disfagia (oral e fariacutengea)

bull Identificar a frequumlecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

bull Identificar o perfil socioeconocircmico de idosos que apresentam disfagia

bull Identificar fatores epidemioloacutegicos demograacuteficos e cliacutenicos associados agrave

ocorrecircncia de disfagia em idosos na comunidade estudada

62

3 Meacutetodo 31 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal com base em inqueacuterito domiciliar cujo

objetivo foi pesquisar a presenccedila de disfagia em idosos que vivem no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute nos meses de abril e maio de

2008 Os participantes desse estudo foram avaliados atraveacutes de uma uacutenica

entrevista na qual se investigou a ocorrecircncia de variaacuteveis de interesse em disfagia

No delineamento transversal a avaliaccedilatildeo ocorre no momento estudado natildeo

sendo possiacutevel estabelecer relaccedilotildees de temporalidade entre as variaacuteveis analisadas

(KELSEY THOMPSON EVANS 1986) Esse delineamento torna possiacutevel a

condiccedilatildeo em um dado ponto no tempo entre aqueles que estatildeo sob o risco de

desenvolvecirc-la Ou seja estima-se a prevalecircncia da condiccedilatildeo sendo por causa

disso tambeacutem denominado de estudo de prevalecircncia (FLETCHER FLETCHER

WAGNER 1988)

63

32 Local da pesquisa

A pesquisa englobou a aacuterea de captaccedilatildeo do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso do

Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute

percorrendo o bairro Rodolfo Teoacutefilo do municiacutepio de Fortaleza Cearaacute (ver figura 3)

Este bairro foi escolhido por ser heterogecircneo possuir pessoas de diversas classes

sociais o que permite a observaccedilatildeo da disfagia em pessoas de diferentes situaccedilotildees

soacutecio-econocircmicas Apenas um bairro foi escolhido para que os idosos pesquisados

pudessem ser acompanhados por uma equipe de profissionais de sauacutede permitindo

a realizaccedilatildeo de um estudo de coorte neste bairro

O bairro Rodolfo Teoacutefilo estaacute localizado na regiatildeo norte da cidade de

Fortaleza no estado do Cearaacute-Brasil Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento

Humano do Municiacutepio- por bairro (IDHM-B) da Regional III do municiacutepio de Fortaleza

no ano de 2000 pocircde-se constatar que o Bairro Rodolfo Teoacutefilo apresentou iacutendice

meacutedio em relaccedilatildeo agrave meacutedia de anos de estudo do chefe de famiacutelia alta taxa de

alfabetizaccedilatildeo e baixa renda meacutedia do chefe de famiacutelia (em salaacuterios miacutenimos) Esses

resultados permitem concluir que o bairro Rodolfo Teoacutefilo possui meacutedio iacutendice de

desenvolvimento humano Com esse resultado pode-se comparar o bairro Rodolfo

Teoacutefilo com a grande maioria dos bairros do municiacutepio de Fortaleza pois de 114

bairro oficiais de Fortaleza 66 obtiveram meacutedios iacutendices de IDH 41 obtiveram

baixos iacutendices de IDH e apenas 7 obtiveram altos iacutendices de IDH (Prefeitura

Municipal de Fortaleza- Secretaria Municipal de Planejamento e Orccedilamento- SEPLA

2000)

64

O Bairro foi dividido de acordo com o IBGE em 21 setores censitaacuterios e cada

setor comportava cerca de 250 residecircncias Esse bairro foi selecionado para a

pesquisa por conveniecircncia operacional visto que estaacute localizado no entorno do

Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra

A pesquisa foi realizada com 577 idosos pessoas com sessenta anos ou

mais de idade residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo que tem segundo o uacuteltimo censo

1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os idosos que residiam na comunidade

em estudo independente de seu estado de sauacutede fiacutesico e mental de sua condiccedilatildeo

social e econocircmica de sua raccedila de seu sexo ou de sua escolaridade Nos casos de

pacientes sondados ou que tenham sido submetidos agrave gastrostomia natildeo foi

necessaacuterio responder as questotildees sobre disfagia pois natildeo poderiam responder o

formulaacuterio com dados referentes ao momento presente mas apenas ao histoacuterico de

sua alimentaccedilatildeo jaacute que no momento da entrevista natildeo estavam com dieta via oral

Foram excluiacutedos do estudo todos os idosos impossibilitados de responder o

formulaacuterio por apresentarem limitaccedilatildeo comunicativa e natildeo disporem de informante

apto para responder as questotildees do formulaacuterio bem como os idosos que se

recusaram a participar do inqueacuterito

65

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores

Foram selecionados curriacuteculos de pessoas com experiecircncia em pesquisa de

campo Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram idade escolaridade boa eloquumlecircncia

responsabilidade compromisso disponibilidade de tempo e familiaridade com o local

da pesquisa

Desta seleccedilatildeo foram escolhidos dez entrevistadores cinco estudante de

enfermagem uma estudante de psicologia uma nutricionista duas terapeutas

ocupacionais e uma professora de Ensino Fundamental

35 Treinamento da equipe de entrevistadores

Apoacutes a seleccedilatildeo os entrevistadores receberam treinamento apropriado para

evitar vieses na aplicaccedilatildeo do formulaacuterio buscando a maior qualidade possiacutevel dos

resultados

Durante o treinamento as questotildees foram lidas e discutidas para que todas as

duacutevidas fossem dirimidas Os entrevistadores de campo receberam orientaccedilotildees

sobre como abordar o idoso e seus familiares baseado no Manual da Pesquisa

onde estatildeo todas as definiccedilotildees de variaacuteveis procedimentos de preenchimento do

questionaacuterio forma de correccedilatildeo das questotildees dentre outras informaccedilotildees

Os mapas foram expostos e explicados os entrevistadores foram orientados

como deveriam se guiar pelos mapas e como deveriam percorrer os setores

censitaacuterios passando de casa em casa obedecendo ao sentido horaacuterio de forma a

minimizar o tempo do percurso Apoacutes a demonstraccedilatildeo foram entregues os materiais

66

que seriam utilizados durante as entrevistas Todos os participantes demonstraram

muito interesse e participaram efetivamente do treinamento com perguntas e com

sugestotildees

36 Estudo-piloto

Na semana seguinte ao treinamento os entrevistadores aplicaram o

formulaacuterio em 20 idosos da comunidade com o objetivo de conhecer melhor as

questotildees e perceber as dificuldades no momento da visita Neste momento foram

identificadas as questotildees que necessitavam de reformulaccedilatildeo para facilitar a

compreensatildeo do idoso durante a entrevista Partindo das dificuldades encontradas

as questotildees foram reestruturadas

37 Supervisatildeo e controle de qualidade

Todas as etapas da pesquisa foram devidamente controladas e

supervisionadas pela pesquisadora e pela supervisora de campo desde a seleccedilatildeo

dos entrevistadores ateacute a entrega dos formulaacuterios preenchidos ao digitador

Agrave supervisora de campo coube as seguintes atribuiccedilotildees manter contato direto

com os entrevistadores organizar e entregar semanalmente o material da

pesquisa receber os formulaacuterios preenchidos revisar os formulaacuterios com os

entrevistadores verificar a consistecircncia dos dados colhidos revisitando por

67

amostragem alguns idosos entrevistados preencher a coluna de coacutedigo do

formulaacuterio e encaminhar o formulaacuterio para digitaccedilatildeo

A verificaccedilatildeo da confiabilidade das respostas foi realizada a partir do sorteio

de cinco por cento dos formulaacuterios aplicados para que estes idosos fossem

novamente entrevistados pela supervisora de campo Essa estrateacutegia orientou o

pesquisador nas reuniotildees perioacutedicas com os entrevistadores podendo observar o

desempenho e assim corrigir possiacuteveis falhas na coleta dos dados

38 Instrumentos

Para a coleta dos dados socio-demograacuteficos e de caracterizaccedilatildeo dos idosos

da pesquisa foi utilizado formulaacuterio baseado nos instrumentos Brazilian

Multidimensional Functional Assessment Questionare - BOMFAQ (BLAY RAMOS

MARI 1988) Brazilian Old Age Schedule ndash BOAS (VERAS COUTINHO 1994)

Medida de Independecircncia Funcional - MIF (RIBERTO et al 2001) e Functional

Autonomy Meassurement System - SMAF (HEBERT CARRIER BILODEAU 1988)

que avaliam a percepccedilatildeo subjetiva do idoso a sauacutede fiacutesica e mental (aspectos

cognitivos e emocionais) independecircncia no dia-a-dia suporte social e familiar e

utilizaccedilatildeo de serviccedilos Este formulaacuterio faz parte de uma pesquisa multicecircntrica

intitulada ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos residentes em aacuterea urbana

de Fortaleza-CErdquo aprovada com o nuacutemero 0708 no COMEPE (ver anexo A)

Inqueacuteritos semelhantes estatildeo sendo realizados em Satildeo Paulo Rio de Janeiro e

Bambuiacute Em Fortaleza foram acopladas outras trecircs pesquisas que utilizaram a

68

mesma estrutura e a mesma populaccedilatildeo de estudo dentre elas o inqueacuterito de

disfagia

Do formulaacuterio da pesquisa multicecircntrica foram selecionadas algumas

perguntas de interesse para a pesquisa de disfagia dentre elas as informaccedilotildees

referentes ao perfil dos idosos como identificaccedilatildeo e dados soacutecio-demograacuteficos

(sexo idade faixa etaacuteria estado civil escolaridade e conviacutevio domiciliar) condiccedilatildeo

econocircmica (renda mensal do idoso e renda mensal da famiacutelia do idoso) busca de

serviccedilos de sauacutede internaccedilatildeo hospitalar e morbidade referida

O mesmo formulaacuterio forneceu ainda informaccedilotildees sobre outro aspecto

importante para a caracterizaccedilatildeo do idoso a capacidade funcional definida como o

potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas suas atividades de

forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO 2000) Estudada

na Europa e nos Estados Unidos na aacuterea de sauacutede do trabalhador passou a ser

estudada na deacutecada de 1940 nos idosos diante do aumento na prevalecircncia de

doenccedilas crocircnicas nos Estados Unidos Para a mensuraccedilatildeo destas funccedilotildees em

1963 Katz criou um modelo que avalia as Atividades da Vida Diaacuteria- AVDs

(transfererir-se de uma posiccedilatildeo para outra alimenta-se vestir-se banhar-se conter-

se para ir ao banheiro e higienizar-se sozinho apoacutes o uso do banheiro) (Katz 1983)

Das questotildees sobre atividade de vida diaacuteria do formulaacuterio de capacidade funcional

foram selecionadas para compor o quadro de variaacuteveis independentes da pesquisa

de disfagia as cinco AVDs baacutesicas alimentaccedilatildeo vestuaacuterio banho transferecircncia e

continecircncia que foram relacionadas com a ocorrecircncia da disfagia nos idosos

entrevistados

Para coletar as queixas relacionadas agrave presenccedila de disfagia foi utilizado

formulaacuterio baseado no instrumento aplicado por Kawashima Motohashi Fujishima

69

em 2004 no Japatildeo poreacutem aperfeiccediloado seguindo a literatura especializada

(BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS

2000 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) O formulaacuterio de disfagia

continha 18 questotildees que abordavam aspectos relacionados agraves fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo permitindo a detecccedilatildeo de possiacuteveis alteraccedilotildees Nessa pesquisa natildeo

foi abordada a fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo pois a disfagia esofaacutegica natildeo eacute objeto

de estudo especificamente da fonoaudiologia e geralmente estaacute associada a fatores

orgacircnicos Cada uma das 18 perguntas foi estruturada possibilitando a escolha de

apenas uma resposta buscando colher informaccedilotildees sobre a presenccedila e a

frequumlecircncia de sintomatologia compatiacutevel com disfagia (ver apecircndice A)

39 Sistemaacutetica das entrevistas

A coleta de dados foi iniciada no mecircs de abril e finalizada no mecircs de maio de

2008 Durante a coleta os entrevistadores seguiram as instruccedilotildees fornecidas no

treinamento e no manual da pesquisa

As aacutereas pesquisadas foram divididas para os dez entrevistadores de forma

que cada um se responsabilizou por quantidade semelhante de setores censitaacuterios

A partir do mapa do bairro pesquisado os setores censitaacuterios foram ampliados para

facilitar a localizaccedilatildeo geograacutefica dos entrevistadores

Apoacutes as orientaccedilotildees e a entrega dos materiais os entrevistadores dirigiram-

se para suas aacutereas geograacuteficas preacute-determinadas Cada um dos entrevistadores

seguiu o percurso traccedilado previamente pela pesquisadora percorrendo os

70

quarteirotildees dos setores censitaacuterios em sentido horaacuterio baseando-se no sistema

utilizado pelo IBGE (ver figura 4)

Os entrevistadores visitaram todas as casas indagando se ali morava algum

idoso Nas casas em que a resposta foi positiva e em que o idoso estava presente o

entrevistador solicitou que o idoso ou o responsaacutevel lesse a carta de apresentaccedilatildeo

Se apoacutes a leitura da carta o idoso aceitou participar da pesquisa o entrevistador

apresentou o termo de consentimento livre e esclarecido caso o idoso tenha

aceitado os termos listados a pesquisa pocircde ser iniciada

O entrevistador aplicou o formulaacuterio lendo cada pergunta de forma literal para

evitar distorccedilotildees em seu sentido Ao finalizar todo o formulaacuterio o entrevistador

seguiu para a casa vizinha e assim sucessivamente ateacute que todas as casas do setor

censitaacuterio tivessem sido visitadas

Nas casas onde o idoso natildeo estava presente ou recusou-se a participar

naquele momento foi agendada uma proacutexima visita Se na segunda visita o idoso

continuava impossibilitado de participar o entrevistador agendou uma terceira visita

Caso o idoso tenha permanecido ausente ou tenha se recusado a participar apoacutes

trecircs tentativas ele foi excluiacutedo da pesquisa

71

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser percorrido

72

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis

Disfagia oral corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam com

frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

aumento no tempo das refeiccedilotildees diminuiccedilatildeo do vedamento labial presenccedila de

restos de alimento na boca (diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral) regurgitaccedilatildeo

nasal (alteraccedilatildeo no vedamento de vias aeacutereas superiores) (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia Fariacutengea corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam

com frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

engasga com os alimentos entalo do alimento na garganta mudanccedila vocal durante

ou apoacutes a alimentaccedilatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia orofariacutengea disfagia referente aos idosos que referem pelo menos um dos

sinais de disfagia oral e pelo menos um dos sinais de disfagia fariacutengea (BLOEM et

al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia idosos que apresentaram sintomatologia compatiacutevel com disfagia oral ou

com disfagia fariacutengea (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

73

Sonda dispositivo meacutedico utilizado para fornecer alimentaccedilatildeo para os doentes que

natildeo podem obter a nutriccedilatildeo atraveacutes da degluticcedilatildeo oral Sua utilizaccedilatildeo pode ser

temporaacuteria em casos de tratamento agudo para manutenccedilatildeo do estado nutricional

ou permanente em casos de deficiecircncia crocircnica Elas satildeo classificadas por local de

inserccedilatildeo e por utilizaccedilatildeo em nasogaacutestrica e nasoenteral (THOMSEN SHAFFER

SETNIK 2006)

Gastrostomia procedimento ciruacutergico em que um tubo eacute inserido no estocircmago

atraveacutes de uma pequena incisatildeo no abdocircmen O mais utilizado eacute a gastrostomia

endoscoacutepica percutacircnea (PEG) O procedimento eacute realizado atraveacutes de endoscopia

no qual com o paciente sedado o endoscoacutepio eacute inserido atraveacutes da boca e do

esocircfago no estocircmago A inserccedilatildeo leva cerca de 20 minutos O tubo eacute mantido dentro

do estocircmago com uma porccedilatildeo externa ao abdocircmen por onde o alimento eacute

administrado A gastrostomia eacute adequada para utilizaccedilatildeo de longo prazo Possui

durabilidade de seis meses e a sonda pode ser substituiacuteda sem a necessidade de

outra intervenccedilatildeo ciruacutergica Geralmente eacute utilizada em pacientes que possuem

dificuldade de degluticcedilatildeo ocasionada por doenccedilas neuroloacutegicas ou anatocircmicas

(ORAL CANCER FOUNDATIONorg 2008)

Capacidade funcional potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas

suas atividades de forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO

2000)

Independente foi considerado independente todo aquele que respondeu que

realiza sem dificuldade todas as questotildees controla fezes e urina (151) andar em

74

casa no plano (191) vestir-se (221) tomar banho (231) fazer a refeiccedilatildeo (241) e

sentar-se ou levantar-se da cadeira (291)

Dependente foi considerado dependente todo aquele que apresentou dificuldade

em pelo menos uma das questotildees mencionadas no item acima

311 Anaacutelise estatiacutestica

Os dados coletados foram digitados utilizando-se o programa estatiacutestico Epi

Info (Versatildeo 604a) (DEAN et al 1996) Os dados foram lanccedilados nesse

programa sistematicamente apoacutes sua coleta e em seguida as anaacutelises foram

realizadas no STATA (versatildeo 90) Inicialmente foi realizada anaacutelise descritiva de

todas as variaacuteveis sociodemograacuteficas e de todas as outras que descrevem a

populaccedilatildeo estudada como tambeacutem dos sinais e sintomas relacionados agrave disfagia

Em seguida foi realizada anaacutelise bivariada utilizando as variaacuteveis disfagia sexo

idade estado civil conviacutevio domiciliar renda do idoso renda da famiacutelia do idoso

busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses nuacutemero de consultas meacutedicas

nos uacuteltimos 12 meses internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos 6 meses morbidade

referida capacidade funcional e ausecircncia dentaacuteria As proporccedilotildees foram

comparadas atraveacutes do Teste do Qui-quadrado ou do Teste Exato de Fisher

Quando o valor esperado de todas as ceacutelulas da tabela foi igual ou maior que 5 foi

usado o Teste do Qui-quadrado Por outro lado quando o valor esperado de pelo

menos uma ceacutelula foi menor do que 5 foi usado o Teste Exato de Fisher A

associaccedilatildeo de variaacuteveis independentes com a prevalecircncia de disfagia foi tambeacutem

75

avaliada atraveacutes da Razatildeo de Prevalecircncia e seu Intervalo de Confianccedila de 95

Uma associaccedilatildeo foi considerada significativa quando o IC 95 da Razatildeo de

Prevalecircncia natildeo incluiu a unidade

312 Consideraccedilotildees eacuteticas

O meacutetodo da pesquisa juntamente com o questionaacuterio e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de

Eacutetica em pesquisa da Universidade Federal do Cearaacute- COMEPE A pesquisa foi

aprovada com o nuacutemero do protocolo 0408 (ver anexo B) dentro das normas que

regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Sauacutede-

Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo ndeg196 de 10 de outubro de 1996 Todos os idosos

entrevistados foram orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido da pesquisa (ver apecircndice B)

76

4 Resultados 41 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

Foram visitadas 634 pessoas com 60 anos ou mais de idade no bairro

Rodolfo Teoacutefilo 46 natildeo responderam o formulaacuterio pelas seguintes razotildees 32

(6956) por natildeo desejarem participar da pesquisa e 14 (3043) por natildeo se

encontrarem em casa apoacutes as trecircs visitas agendadas Foram portanto respondidos

588 formulaacuterios Destes 10 (17) idosos utilizavam sonda ou gastrostomia e foram

excluiacutedos da amostra Aleacutem destes um idoso foi excluiacutedo pois soacute respondeu o

formulaacuterio de capacidade funcional mas recusou-se a fornecer os dados de

identificaccedilatildeo e o formulaacuterio de disfagia Portanto foram analisados os dados de 577

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo no ano de 2008 Nas anaacutelises

bivariadas o nuacutemero (n) de dados analisados referido nas tabelas variou como

consequumlecircncia do nuacutemero de respostas ldquonatildeo saberdquo ldquonatildeo respondeurdquo ou ldquonatildeo se

aplicardquo para as variaacuteveis pesquisadas

Quanto ao sexo o nuacutemero de mulheres foi quase trecircs vezes maior que o de

homens A idade dos entrevistados variou dos 60 aos 100 anos Dentre os 577

idosos da amostra 259 (4489) apresentavam idade entre 60 e 69 anos (Tabela

3)

A maioria dos idosos era casada 238 (4125) o nuacutemero de viuacutevos foi de

200 (3466) e 139 (2409) estavam separados ou eram solteiros Quanto agrave

distribuiccedilatildeo nas diferentes faixas de escolaridade observou-se que 401 (707) dos

entrevistados estudaram menos de oito anos o que caracteriza baixa escolaridade

(Tabela 3)

77

A maioria dos idosos 426 (7383) morava com os filhos ou com os netos e

48 (832) residiam apenas com pessoas de sua geraccedilatildeo cocircnjuges primos ou

irmatildeos (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo

na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Sexo Masculino Feminino

166 411

2877 7123

2510-3265 6734-7489

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

4489 3484 2028

4077-4905 3094-3887

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

2409 4125 3466

2065-2779 3719-4538 3077-3870

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

3120 3951 2929

2743-3515 3550-4363 2560-3318

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

693 832

3726 3657 1092

499-932 619-1087

3330-4135 3262-4064 849-1375

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

5805 2333 1863

5380-6219 1986-2707 1546-2212

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

3381 3000 3619

2929-3855 2565-3463 3158-4098

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

78

Um total de 321 (5805) idosos recebia menos de um salaacuterio miacutenimo por

mecircs Quanto agrave renda familiar 142 (3381) idosos possuiacuteam renda familiar abaixo

de R$ 80000 Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre o nuacutemero de

idosos pertencentes agraves trecircs categorias de renda familiar estabelecidas (Tabela 3)

Um total de 432 (7487) idosos realizou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12

meses Dentre os idosos que souberam quantificar o nuacutemero de consultas 183

(446) tiveram entre cinco e trinta consultas meacutedicas no periacuteodo Quanto agrave

ocorrecircncia de internamento hospitalar dos 577 entrevistados 45 (78) estiveram

internados pelo menos uma vez nos uacuteltimos seis meses (Tabela 4)

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e nuacutemero de internaccedilatildeo

nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de

Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo Natildeo sabe

432 134 11

7487 2322 191

7112-7836 1983-2688

095-338

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

554 446

5048-6023 3976-4951

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

78 922

574-1029 8970-9425

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Quando se questionou sobre a presenccedila de doenccedilas a mais citada foi

hipertensatildeo arterial com prevalecircncia de 5113 (295 idosos) A segunda mais

citada foi reumatismo (doenccedilas reumatoloacutegicas) com 3397 (196 idosos) Doenccedila

79

de Parkinson demecircncias foram as menos mencionadas com 13 (225) 27

(468) respostas positivas (Tabela 5)

No tocante agraves atividades baacutesicas de vida diaacuteria (controle de esfiacutencteres

vestir-se alimentar-se banhar-se locomover-se) 200 (3676) idosos eram

dependentes pois apresentavam dificuldade de realizar pelo menos uma das

atividades descritas anteriormente e 344 (6324) eram considerados

independentes por natildeo apresentarem dificuldade em realizar tais atividades (dados

natildeo referidos em tabela)

Ao ser pesquisada a variaacutevel ausecircncia dentaacuteria pocircde-se constatar que a

maioria dos idosos 528 (9247) natildeo possuiacutea todos os dentes (dados natildeo referidos

em tabela)

80

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Hipertensatildeo Sim Natildeo

295 282

5113 4887

144-152

Doenccedilas Reumatoloacutegicas Sim Natildeo

196 381

3397 6603

162-169

Diabetes Sim Natildeo

93 484

1612 8388

180-186

Depressatildeo Sim Natildeo

81 496

1404 8596

183-188

Acidente Vascular Cerebral Sim Natildeo

46 531

797

9203

189-194

DPOC Sim Natildeo

38 539

659

9341

192-196

Infarto do miocaacuterdio Sim Natildeo

33 544

572

9428

397-794

Demecircncias Sim Natildeo

27 550

468

9532

193-197

Doenccedila de Parkinson Sim Natildeo

13 564

225

9775

196-198

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

81

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Um total de 52 (908) idosos levou maior tempo para ingerir o alimento

Esse foi o sintoma que obteve maior frequumlecircncia dentre os referentes agrave fase oral da

degluticcedilatildeo O menos referido foi a presenccedila de retorno do alimento pelo nariz

durante as refeiccedilotildees com apenas 14 de frequumlecircncia (Tabela 6)

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave fase oral da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Demora para finalizar a refeiccedilatildeo Sim Natildeo

52

521

908

9092

006-011

Ficam restos de alimento na boca apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

43 526

756 9244

005-009

Cai alimento da boca enquanto se alimenta Sim Natildeo

24

548

420

9580

002-005

Retorno do alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

8 563

140 9860

0004-002

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Nas questotildees referentes agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo a maior frequumlecircncia de

respostas positivas 51 (936) foi encontrada na pergunta sobre alteraccedilotildees vocais

apoacutes as refeiccedilotildees Os engasgos forma queixas de 32 (557) dos idosos Destes 12

(47) engasgavam-se com alimentos soacutelidos como carnes patildees biscoito arroz e

feijatildeo 5 (1563) disseram ter dificuldade com liacutequidos 8 (25) responderam ter

82

engasgos com soacutelidos e com liacutequidos e 6 (1875) apresentavam dificuldades seja

com soacutelidos seja com liacutequidos e seja com pastosos (Tabela 7)

Tabela 7 Sinais e sintomas relacionados agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Mudanccedila vocal apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

51

494

936

9064

006-011

Presenccedila de entalo com o alimento Sim Natildeo

44

529

768

9232

005-009

Presenccedila de engasgos com os alimentos Sim Natildeo

32

543

557

9443

003-007

Tipo de alimento com que ocorria o engasgo Somente com soacutelido Somente com pastoso Somente com liacutequido Com soacutelidos e liacutequidos Com as trecircs consistecircncias

12 1 5 8 6

3750 313

1563 2500 1875

021-056

00007-016 005-032 011-043 007-036

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Baseado na ocorrecircncia dos sinais e dos sintomas detalhados anteriormente

foi possiacutevel determinar a prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo idosa do bairro

Rodolfo Teoacutefilo obedecendo aos criteacuterios estabelecidos na definiccedilatildeo das variaacuteveis

A prevalecircncia de disfagia em geral na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 (156)

Enquanto nas categorias disfagia oral disfagia fariacutengea e disfagia orofariacutengea a

prevalecircncia foi 1005 (58) 1144 (66) e 555 (32) (Tabela 8)

83

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Disfagia Sim Natildeo

156 421

2704 7296

023-030

Disfagia Oral Sim Natildeo

58 519

1005 8995

007-012

Disfagia Fariacutengea Sim Natildeo

66 511

1144 8856

008-014

Disfagia Orofariacutengea Sim Natildeo

32 545

555

9445

003-007

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Na anaacutelise bivariada entre disfagia e as variaacuteveis sociodemograacuteficas

identificou-se que as variaacuteveis com associaccedilotildees estatisticamente significantes foram

idade (IC 95 [161-303] e p=0000) sendo a faixa etaacuteria de 80 anos ou mais de

idade a mais prevalente com 4444 estado civil (IC 95 [117-240] e p=0000)

com prevalecircncia de disfagia maior entre os viuacutevos (3750) escolaridade (IC 95

[130-289] e p=0001) na qual a maior prevalecircncia foi entre os que estudaram 3

anos ou menos (3222) seguida dos que estudaram por ateacute sete anos (3070) e

por fim a disfagia foi mais prevalente entre os idosos que apresentaram

dependecircncia para realizar as atividades de vida diaacuteria (4050) com valor de (IC

95 [177-314] e p=0000) As outras variaacuteveis natildeo apresentaram associaccedilatildeo

estatisticamente significante com disfagia (Tabela 9)

84

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Sexo Masculino Feminino

166 411

40

116

2410 2822

1

117

-

085-159

0312

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

52 52 52

2008 2587 4444

1

128 221

-

091-180 161-303

0000

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

31 50 75

2230 2101 3750

1

094 168

-

063-139 117-240

0000

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

58 70 28

3222 3070 1657

194 185

1

130-289 125-273

-

0001

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

13 19 41 69 14

3250 3958 1907 3270 2222

146 178 085 147

1

076-278 099-317 050-146 089-242

-

0004

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

97 32 21

3022 2481 2039

148 121

1

097-224 074-197

-

0118

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

39 37 44

2746 2937 2895

1

106 105

-

073-156 073-151

0935

Possui todos os dentes Sim Natildeo

43 528

15

138

3488 2614

133

1

086-205

-

0213

Capacidade funcional Dependente Independente

200 344

81 59

4050 1715

236

1

177-314 0000

-

85

Ao relacionarem-se consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses com disfagia

natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre as variaacuteveis o que

tambeacutem ocorreu na anaacutelise referente ao nuacutemero de consultas meacutedicas A

associaccedilatildeo entre disfagia e internaccedilatildeo hospitalar no entanto foi estatisticamente

significante com prevalecircncia de 4667 (IC 95 [130-260] e p=0002) de disfagia

entre os que estiveram internados neste periacuteodo (Tabela 10)

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses e

internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Buscou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo

432 134

123 29

2847 2164

132 1

092ndash188 -

0119

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

63 53

2727 2849

1 104

-

077-142

0782

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

21 135

4667 2538

184 1

130-260 -

0002

A anaacutelise bivariada entre disfagia e morbidade referida revelou associaccedilatildeo

positiva nas seguintes patologias demecircncias doenccedila de Parkinson doenccedilas

reumatoloacutegicas e infarto agudo do miocaacuterdio Disfagia foi observada em 6296 (IC

95 [180-344] e p=0000) dos que mostraram demecircncia 5385 (IC 95 [120-

343] e p=0028) dos idosos que referiram doenccedila de Parkinson 4242 (IC 95

[106-247] e p=0025) dentre os que jaacute tiveram infarto agudo do miocaacuterdio 3418

86

(IC 95 [112-190] e p=0006) dos que eram acometidos de doenccedilas

reumatoloacutegicas (Tabela 11)

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Demecircncias

27 17 6296 249 180-344 0000

Doenccedila de Parkinson

13 7 5385 203 120-343 0028

Infarto do miocaacuterdio

33 14 4242 162 106-247 0025

DPOC

38 15 3947 150 099-229 0074

Doenccedilas Reumatoloacutegicas

196 67 3418 146 112-190 0006

Depressatildeo

81 27 3333 128 091-180 0169

Acidente Vascular Cerebral

46 15 3261 122 079-190 0375

Diabetes

93 30 3226 123 089-172 0216

Hipertensatildeo

295 84 2847 111 085-145 0426

87

5 Discussatildeo

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

No presente estudo houve predomiacutenio de pessoas do sexo feminino Estas

foram quase trecircs vezes maior do que o nuacutemero de pessoas do sexo masculino

Resultado semelhante a outros estudos no Brasil e na Ameacuterica Latina que tambeacutem

observaram superioridade numeacuterica do sexo feminino em suas amostras A

diferenccedila entre os sexos pode estar associada agrave maior mortalidade dos homens por

causas externas e agrave maior exposiccedilatildeo aos agravos provocados pelo cigarro e pelo

aacutelcool (VERAS RAMOS KALACHE 1987 FUNDACcedilAO IBGE 2000 COSTA

BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A idade dos idosos variou entre 60 e 100 anos A faixa etaacuteria de 60 a 69 anos

concentrou a maior parte dos idosos (4489) nuacutemero ligeiramente inferior ao

encontrado em outro estudo realizado em vaacuterios bairros de Fortaleza no qual essa

faixa etaacuteria concentrou 53 dos idosos pesquisados (COELHO FILHO RAMOS

1999) O resultado do presente estudo todavia foi compatiacutevel com o uacuteltimo censo

brasileiro em que a meacutedia de idade foi de 694 anos (FUNDACcedilAO IBGE 2000

LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A amostra foi em sua maioria constituiacuteda de idosos casados seguidos dos

viuacutevos resultado tambeacutem encontrado em outros estudos populacionais no Brasil

Quanto ao conviacutevio domiciliar os dados atuais foram semelhantes aos de uma

pesquisa realizada em Fortaleza (COELHO FILHO RAMOS 1999) quase dez anos

atraacutes no qual o nuacutemero de idosos que moravam sozinhos era de 6 Da mesma

88

forma os domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais continuam prevalecendo No

Brasil no censo de 2000 647 dos idosos moravam com filhos eou outros

parentes na mesma casa Estes dados podem representar uma forma de

institucionalizaccedilatildeo domiciliar do idoso decorrente da escassez de instituiccedilotildees

puacuteblicas no Brasil (COELHO FILHO RAMOS 1999 FUNDACcedilAO IBGE 2000)

O nuacutemero de pessoas com menos de sete anos de estudo dos quais 3120

estudaram por ateacute 3 anos e 3951 estudaram de 4 a 7 anos foi muito superior ao

de pessoas com 8 ou mais anos de estudo (2929) Esta proporccedilatildeo foi menor que

a encontrada em estudos anteriores quando se constatou que a porcentagem de

analfabetos ou de pessoas com menos de trecircs anos de estudo variou de 50 a 59

O grau de escolaridade entre os idosos permanece baixo no entanto demonstra

sinais de melhora Essa variaccedilatildeo pode ser decorrente de diferenccedilas metodoloacutegicas

aplicadas entre os estudos uma vez que o presente foi realizado com idosos

residentes de apenas um bairro de Fortaleza enquanto que o outro estudo realizado

na mesma cidade fez-se com idosos de vaacuterios bairros Outro fator que pode ter

influenciado foi o aumento no nuacutemero de programas governamentais para

alfabetizaccedilatildeo de adultos implementados na uacuteltima deacutecada que pode ter refletido nos

resultados a cerca da escolaridade dos idosos pesquisados (FUNDACcedilAO IBGE

2000 FELICIANO MORAES FREITAS 2004)

Os resultados encontrados sobre a renda mensal do idoso mostraram que

321 (58) dos idosos que residem no bairro Rodolfo Teoacutefilo possuem renda

individual inferior a R$ 41500 No Brasil de 1991 a 2000 o rendimento meacutedio do

idoso responsaacutevel pelo domiciacutelio passou de R$ 40300 para R$ 65700 (FUNDACcedilAO

IBGE 2000) Comparando este dado do IBGE com o resultado do presente estudo

percebe-se que neste os idosos tecircm renda inferior o que pode sugerir que a

89

amostra de populaccedilatildeo deste estudo pertence a classes sociais menos favorecidas

Uma vez que muitos satildeo portadores de doenccedilas crocircnicas que necessitam de

tratamento multidisciplinar e com essa renda mensal torna-se difiacutecil o acesso a

tratamentos mais onerosos Esses idosos portanto dependem basicamente da rede

puacuteblica que deve estar preparada para atender de forma adequada a demanda

crescente dessa parcela da populaccedilatildeo

No presente estudo 432 (7487) dos idosos entrevistados compareceram a

consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses enquanto 45 (78) tiveram internaccedilotildees

hospitalares no uacuteltimo semestre Esses resultados satildeo compatiacuteveis com os

resultados encontrados em estudos realizados no Brasil e refletem a realidade da

demanda de idosos no serviccedilo puacuteblico de sauacutede Em 1996 foram gastos com

internamento de idosos 229 de todo o recurso nacional destinado para internaccedilatildeo

hospitalar Nesse periacuteodo os idosos representavam 79 da populaccedilatildeo brasileira e

as principais causas de internaccedilatildeo foram doenccedilas cardiacuteacas e respiratoacuterias

seguidas de doenccedilas do aparelho digestivo (COSTA et al 2000) Em outro estudo

realizado em Londrina Paranaacute com fontes secundaacuterias do Sistema de Informaccedilatildeo

sobre Mortalidade (SIM) e com o Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar (SIH) constatou-

se que 2018 das internaccedilotildees eram de idosos e que estas representavam 2906

dos custos hospitalares tendo como principal causa as pneumonias que

representam uma das consequumlecircncias da disfagia (MARTIN et al 2006) Toda essa

demanda de idosos no sistema puacuteblico eacute decorrente do baixo nuacutemero de idosos com

poder aquisitivo para contratar os serviccedilos particulares ou para se conveniar a um

plano de sauacutede Esse dado foi confirmado em estudo que identificou que apenas

269 dos idosos tinham planos de sauacutede porcentagem esta que diminuiacutea agrave medida

que se analisavam os idosos com mais idade (COSTA BARRETO GIATTI 2003)

90

Esses dados mostram a importacircncia em identificar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa e a necessidade de estruturaccedilatildeo do SUS no sentido de preveni-la

eou trataacute-la uma vez que esta eacute uma importante causa de pneumonia nesta parcela

da populaccedilatildeo

Os dados sobre morbidade referida foram importantes para descrever a

populaccedilatildeo estudada quanto agraves possiacuteveis demandas do sistema de sauacutede que as

recebe e principalmente para analisar a associaccedilatildeo de disfagia com cada uma

destas doenccedilas Com isso no presente estudo a doenccedila mais apresentada foi

hipertensatildeo arterial sistecircmica com 5113 (295) em segundo lugar doenccedilas

reumatoloacutegicas com 3397 (196) seguida de diabetes com 1612 (93) e de

depressatildeo com 1404 (81) Esses resultados estatildeo em concordacircncia com os

encontrados em outros estudos realizados no Brasil que obtiveram as mesmas

respostas com proporccedilotildees numeacutericas semelhantes (COSTA BARRETO GIATTI

2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

Citada com uma frequumlecircncia duas vezes maior que a doenccedila de Parkinson as

demecircncias dentre elas a doenccedila de Alzheimer foram relatadas por 468 dos

idosos da comunidade pesquisada resultado compatiacutevel com o encontrado em

estudo epidemioloacutegico sobre morbidade referida no Brasil que detectou 68 de

relatos de demecircncia entre idosos entrevistados na cidade de Satildeo Paulo Nesse

estudo a doenccedila de Alzheimer representou 598 dos relatos (BOTTINO LOPES

MORENO 2005) A prevalecircncia de demecircncia indica que com o envelhecimento da

populaccedilatildeo as doenccedilas crocircnico-degenerativas como tambeacutem suas consequumlecircncias

dentre elas a disfagia tornaram-se problema de sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes e com

isso constituem demanda constante para os serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998)

91

Estudos realizados no Brasil identificaram que a prevalecircncia de dificuldade

em realizar as atividades de vida diaacuteria (AVDs) variava de 2 a 192 nos idosos

pesquisados (COSTA BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005) Este

resultado natildeo foi compatiacutevel com outro estudo realizado em 2004 em que 467

dos idosos pesquisados revelaram precisar de ajuda para ateacute 3 AVDs (FELICIANO

MORAIS FREITAS 2004) Jaacute em uma pesquisa realizada em Fortaleza no ano de

2000 a prevalecircncia de dificuldade para realizar pelo menos 4 AVDs foi de 127

(COELHO FILHO 2000) No presente estudo 3676 (200) referiram tais limitaccedilotildees

para pelo menos uma das 6 AVDs pesquisadas Esses resultados refletem a

dificuldade em realizar comparaccedilotildees uma vez que a definiccedilatildeo das variaacuteveis difere

de um estudo para outro Mesmo diante de tais dificuldades percebe-se alta

prevalecircncia de dependecircncia na populaccedilatildeo idosa portanto a realizaccedilatildeo de pesquisas

sobre a capacidade funcional eacute de relevacircncia incalculaacutevel para ampliar o

conhecimento sobre essa problemaacutetica possibilitando o desenvolvimento de

estrateacutegias para promoccedilatildeo de sauacutede aumentando a qualidade de vida dos idosos

No presente estudo a maioria dos idosos (9147) relatou natildeo possuir todos

os dentes porcentagem semelhante agrave encontrada em estudo realizado na cidade de

Rio Claro- Satildeo Paulo que identificou ausecircncia dentaacuteria em 9264 dos 101 idosos

examinados (SILVA SOUSA WADA 2004) Outro estudo identificou 65 de

edecircntulos dentre os idosos pesquisados na cidade de Satildeo Paulo (ROSA et al 2004)

Em estudo realizado no Brasil em 2004 identificou-se que provavelmente o alto

nuacutemero de idosos com ausecircncia dentaacuteria eacute consequumlecircncia da precaacuteria assistecircncia

odontoloacutegica que esses idosos tiveram ao longo da vida principalmente nas regiotildees

Sudeste Norte e Nordeste (MATOS GIATTI COSTA 2004)

92

Dentre os 588 idosos entrevistados 10 (170) utilizavam sonda ou

gastrostomia como via alimentar o que representa alta prevalecircncia entre os idosos

entrevistados Esses casos podem estar relacionados agrave presenccedila de disfagia A

prevalecircncia de sonda em pacientes com idade acima de 65 anos com limitaccedilotildees

cognitivas severas residindo em casas de repouso nos Estados Unidos no ano de

1994 variou de 75 no estado de Maine a 401 no estado do Mississipi

(AHRONHEIM et al 2001) A diferenccedila entre os resultados da presente pesquisa e

os resultados da pesquisa de Ahronheim 2001 pode ser explicadas pela seleccedilatildeo da

amostra uma vez a pesquisa foi realizada em cliacutenicas de repouso onde grande

parte das pessoas sofrem de alguma doenccedila portanto a possibilidade de encontrar

idosos com sonda ou com gastrostomia eacute muito maior do que entre idosos em

domicilio

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Os estudos em disfagia anteriormente realizados natildeo descreveram

detalhadamente os aspectos socioeconocircmicos e demograacuteficos das amostras

pesquisadas portanto algumas comparaccedilotildees com o presente estudo somente

foram realizadas com dados do IBGE e com pesquisas em idosos que natildeo tiveram a

disfagia como objeto de estudo

Dentre os sinais e sintomas relacionados com a fase oral da degluticcedilatildeo o

mais apontado foi a demora para finalizar as refeiccedilotildees presente em 52 (908) dos

idosos o que remete agrave dificuldade de mastigaccedilatildeo Eacute possiacutevel que essa dificuldade

seja decorrente de ausecircncias dentaacuterias largamente identificadas na populaccedilatildeo em

93

questatildeo Outros fatores que poderiam tambeacutem ser implicados satildeo reduccedilatildeo na forccedila

muscular reduccedilatildeo na mobilidade da liacutengua e atraso no reflexo de degluticcedilatildeo ao final

da fase oral (JACOBI LEVY SILVA 2003)

Em estudo brasileiro que analisou 128 exames de videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo em pessoas de 20 a 93 anos de idade constatou-se que 20 dos idosos

apresentavam dificuldades em mastigar o alimento e misturaacute-lo agrave saliva 17

apresentavam lentidatildeo ao manipular o alimento na cavidade oral e 28 dificuldade

na ejeccedilatildeo do bolo alimentar A presenccedila desses sinais pode justificar a demora em

finalizar as refeiccedilotildees (FIORESE et al 2004) Em outro estudo realizado no Brasil

percebeu-se que com o avanccedilar da idade aumentou-se o tempo para finalizar a

refeiccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Em estudo realizado no

Japatildeo 36 dos idosos referiram com o avanccedilar da idade um aumento importante

no tempo que utilizavam para concluir uma refeiccedilatildeo (KAWASHIMA MOTOHASHI

FUJISHIMA 2004)

Buscando investigar as condiccedilotildees de fechamento labial nos idosos foi

questionado se haacute escape do alimento da cavidade oral durante a refeiccedilatildeo A

prevalecircncia desse sintoma entre os idosos foi de 420 (24) No estudo realizado

por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 24 referiram que esse sintoma

acontece em quase todos os momentos de alimentaccedilatildeo e 174 relataram que isso

ocorre algumas vezes O fechamento labial constitui elemento importante para a

manutenccedilatildeo da pressatildeo intra-oral pois favorece a propulsatildeo do bolo alimentar para

a faringe A ineficiecircncia nesse fechamento estaacute fortemente relacionada com o

isolamento social do idoso em face do constrangimento imposto por essa limitaccedilatildeo

no ato da refeiccedilatildeo (SCHINDLER KELLY 2002 EKBERG et al 2002 DAHLIN

2004 MORRIS 2005)

94

A permanecircncia de restos alimentares na cavidade oral apoacutes a alimentaccedilatildeo

foi referida por 43 (756) idosos pesquisados o que reflete a reduccedilatildeo da

sensibilidade intra-oral relacionada com o paladar com a manipulaccedilatildeo do bolo

alimentar e com o disparo no reflexo de degluticcedilatildeo Resultado semelhante foi

encontrado em estudo Japonecircs onde 79 queixaram-se desse problema

(KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Outro estudo brasileiro tambeacutem

identificou a presenccedila de resiacuteduos de alimentos no assoalho da boca dos idosos

manifestaccedilatildeo confirmada atraveacutes da videofluoroscopia em 143 dos idosos que

participaram da pesquisa (FIORESE et al 2004) esse resultado foi maior do que o

obtido no estudo pois neste a videofluoroscopia pode ter detectado alteraccedilotildees nos

idosos sem queixa de restos alimentares na boca apoacutes as refeiccedilotildees

A ocorrecircncia do retorno de alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo que

estaacute relacionado com a insuficiecircncia no fechamento nasal pelo palato mole foi

identificada em 8 (140) idosos da presente pesquisa No entanto na pesquisa de

Fiorese et al esta proporccedilatildeo foi maior pois foi identificado atraveacutes de

videofluoroscopia exame considerado padratildeo ouro para disfagia que 15 dos 70

idosos examinados apresentavam estase do bolo alimentar no palato mole

(FIORESE et al 2004) Essa diferenccedila entre os achados eacute explicada pelos meacutetodos

utilizados jaacute que a videofluoroscopia pode identificar alteraccedilotildees em idosos sem

queixa de disfagia

A presenccedila de engasgos frequumlentes foi relatada por 32 (557) idosos

Destes 3750 (12) engasgavam-se com alimentos soacutelidos o que pode sugerir

disfagia mecacircnica Engasgar com liacutequidos e com soacutelidos foi a segunda resposta

mais referida seguida do engasgo com soacutelidos com liacutequidos e com pastosos

Resultado semelhante foi encontrado na Suiacuteccedila em 1999 onde dos 600 idosos

95

pesquisados 5 referiram apresentar engasgos frequumlentes (LINDGREN JANZON

1991) O engasgo eacute um dos sinais mais caracteriacutesticos de disfagia e provoca

grandes transtornos ao idoso e ao cuidador Muitas vezes o medo de engasgar-se

provoca ansiedade no idoso fazendo com que o momento das refeiccedilotildees seja

evitado (EKBERG et al 2002) Em pesquisa com 100 indiviacuteduos com idade entre 60

a 80 anos a porcentagem de idosos que apresentavam este sintoma foi de 1852

nas mulheres acima de 70 anos e de 20 nos homens com mais de 70 anos

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Possivelmente a superioridade

numeacuterica do resultado no estudo realizado por Quintale Pimentel Berenstein 2002

em relaccedilatildeo ao resultado do presente estudo tenha relaccedilatildeo com a formulaccedilatildeo da

pergunta pois estes autores questionaram a frequumlecircncia de pigarro tosse ou

sufocamento ampliando o nuacutemero de idosos que possam responder positivamente

No entanto no presente estudo a pergunta foi formulada utilizando a palavra

engasgo

A percepccedilatildeo de mudanccedila vocal durante ou apoacutes as refeiccedilotildees foi observada

em 936 (51) dos idosos entrevistados No estudo realizado por Lindgren Janzon

em 1999 esta porcentagem foi de 9 semelhante agrave encontrada na presente

pesquisa A alteraccedilatildeo vocal durante a alimentaccedilatildeo pode ser indicativo de falha no

mecanismo de proteccedilatildeo das vias aeacutereo inferiores durante a fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo ocasionando acuacutemulo de alimento proacuteximo agrave glote causando risco

iminente de aspiraccedilatildeo e consequumlente de pneumonia aspirativa (WARMS

RICHARDS 2000)

A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2868 superior aos

13 encontrados na pesquisa realizada por Kawashima Motohashi Fujishima no

96

Japatildeo e aos 16 relatados por Bloem et al na Holanda (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004 BLOEM et al 1990)

Essa divergecircncia de resultados pode estar relacionada agrave cultura e aos haacutebitos

alimentares uma vez que muitos orientais tecircm a alimentaccedilatildeo como um ritual Outro

aspecto a ser considerado eacute a culinaacuteria na regiatildeo onde foi realizado o presente

estudo existe a tradiccedilatildeo de comer farinha de mandioca ou farinha de milho

alimentos de difiacutecil controle oral o que pode ocasionar maior dificuldade no

momento da alimentaccedilatildeo No Japatildeo o arroz que no Brasil eacute consumido com os

gratildeos soltos eacute preparado de forma que fique coeso jaacute em forma de pequenos bolos

Outra justificativa para a diferenccedila na prevalecircncia de disfagia entre os estudos

estaria relacionada a algumas mudanccedilas no formulaacuterio utilizado No presente

estudo nem todas as variaacuteveis analisadas na pesquisa japonesa o foram na

presente pesquisa

A conduccedilatildeo de estudos em culturas e em paiacuteses diversos possibilita a

identificaccedilatildeo de diferenccedilas na ocorrecircncia e na apresentaccedilatildeo de problemas cliacutenicos

As hipoacuteteses aqui suscitadas natildeo podem ser confirmadas atraveacutes da literatura pois

natildeo foram encontrados artigos que explicassem as diferenccedilas alimentares entre as

duas culturas aqui relacionadas

97

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Quanto agrave relaccedilatildeo sexo e disfagia natildeo foi identificada diferenccedila

estatisticamente significativa entre homens e mulheres Este resultado estaacute coerente

com os achados dos estudos internacionais realizados na Holanda na Suiacuteccedila e no

Japatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Nas pesquisas realizadas em cliacutenicas e hospitais

do Brasil e de outros paiacuteses tambeacutem natildeo foi encontrada diferenccedila entre os sexos e

a prevalecircncia de disfagia (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002 HUDSON et al 2002

SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004)

A prevalecircncia de disfagia foi duas vezes maior entre os idosos com 80 anos

ou mais de idade do que entre os idosos com faixa etaacuteria entre 60 e 69 anos o que

indica que o avanccedilar da idade pode aumentar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa Proporccedilatildeo semelhante foi apresentada por Kawashima Motohashi

Fujishima 2004 no qual a faixa etaacuteria acima de 85 anos obteve maior prevalecircncia

de disfagia Esse aumento da disfagia com o avanccedilar da idade pode ser explicado

pelo aumento nas limitaccedilotildees para a realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria

provocadas pelo decliacutenio na sauacutede fiacutesica do idoso como demonstra estudo

longitudinal realizado com 300 idosos divididos em trecircs faixas etaacuterias 86 90 e 94

anos (BRAVELL etal 2008)

O estado civil tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significativa

com a disfagia sendo mais prevalente entre os viuacutevos 75 (3750) Em coorte

realizado de 1986 a 1994 com 39731 homens casados divorciados e viuacutevos pocircde-

98

se constatar que os viuacutevos tiveram mais hipertensatildeo e infarto do miocaacuterdio do que

os homens casados (ENG et al 2005) o que pode explicar a ocorrecircncia de disfagia

entre os idosos viuacutevos uma vez que infarto do miocaacuterdio tambeacutem tem associaccedilatildeo

estatiacutestica com disfagia Em outro estudo realizado com 100 pessoas que estavam

de luto percebeu-se que apoacutes a perda do familiar estas pessoas passaram a

procurar mais os serviccedilos de sauacutede e a receber mais prescriccedilatildeo de medicamentos

possivelmente psicotroacutepicos que estatildeo associados agrave disfagia (CHARLTON et al

2001) Portanto a partir destes estudos pode-se supor que a disfagia esteve mais

presente entre os viuacutevos pois este estado civil estaacute relacionado com o aumento na

ocorrecircncia de doenccedilas ou de medicaccedilotildees associadas agrave disfagia

O conviacutevio domiciliar remete agraves relaccedilotildees de cuidados com o idoso No

presente estudo os idosos que moravam apenas com o cocircnjugue ou com outra

pessoa da sua geraccedilatildeo (unigeracional) apresentaram 3958 de disfagia e os

idosos que moravam sozinhos apresentaram 3250 de disfagia Este resultado

pode estar relacionado agrave falta de cuidador Nos domiciacutelios unigeracionais observa-se

um idoso cuidando de outro idoso o que limita a ajuda para as atividades de vida

diaacuteria para a preparaccedilatildeo dos alimentos e para os cuidados com a sauacutede No caso

do idoso que morava sozinho a impossibilidade de receber ajuda para preparar os

alimentos para se alimentar para cuidar da sauacutede e da higiene oral podem

favorecer a dificuldade de mastigar adequadamente alterando o processo de

degluticcedilatildeo Essas situaccedilotildees poderiam ser solucionadas com a presenccedila de um

cuidador uma vez que os idosos apresentam limitaccedilotildees que dependem de ajuda e

agrave medida que os anos passam essa dependecircncia fica cada vez mais presente

impossibilitando a retomada da independecircncia para realizar as AVDs (BRAVELL

etal 2008)

99

Apesar da alta prevalecircncia de disfagia nos domiciacutelios unigeracionais

bigeracionais trigeracionais e nos idosos que moram sozinhos natildeo houve

associaccedilatildeo estatisticamente significante entre disfagia e conviacutevio domiciliar

A relaccedilatildeo do nuacutemero de anos de estudo e a presenccedila de disfagia resultou em

achado peculiar natildeo relatado por nenhum dos estudos anteriores Identificou-se que

os idosos que estudaram no maacuteximo sete anos apresentaram quase duas vezes

mais disfagia do que os que estudaram mais de oito anos Este achado pode estar

relacionado a vaacuterios fatores entre os quais agrave sauacutede oral dos idosos uma vez que a

baixa escolaridade estaacute relacionada com as precaacuterias condiccedilotildees de sauacutede oral na

populaccedilatildeo brasileira Sendo assim idosos com ausecircncias dentaacuterias possuem maior

dificuldade de mastigaccedilatildeo o que altera o processo normal de degluticcedilatildeo

(HILDEBRAND et al 1997 NUNES ABEGG 2008)

A variaacutevel renda do idoso e a renda familiar natildeo foram relacionadas no

presente estudo e em nenhum outro realizado anteriormente com a ocorrecircncia de

disfagia Apesar deste dado natildeo ter sido explorado em nenhum dos estudos

encontrados na literatura esperava-se relaccedilatildeo significativa entre renda e disfagia

baseada em diferenccedilas sociais culturais e comportamentais

Outro aspecto que estaacute associado aacute disfagia eacute a dependecircncia para realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) uma vez que dentre os disfaacutegicos 4050 foram

considerados dependentes para realizar as atividades de vida diaacuteria No estudo

realizado por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 tambeacutem foi encontrada

associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre disfagia e capacidade funcional

constituindo importante achado que reflete a importacircncia de se conhecer a

prevalecircncia de disfagia natildeo apenas para prevenir pneumonias mas tambeacutem para

100

possibilitar um maior grau de independecircncia entre os idosos (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Ter procurado atendimento meacutedico no uacuteltimo ano independente da

quantidade de vezes natildeo apresentou associaccedilatildeo estatiacutesticamente significativa com

disfagia No entanto a disfagia esteve presente em 4667 dos idosos que

estiveram internados nesse periacuteodo Este achado pode ser decorrente do estado de

sauacutede em que o idoso com disfagia se encontra uma vez que idosos mais

debilitados geralmente estatildeo acamados em seus domiciacutelios ou estatildeo internados em

hospitais o que impossibilita a busca de consultas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em

estudo realizado em Cuba foi pesquisada a prevalecircncia de desnutriccedilatildeo em idosos

comparando os que residiam em domicilio com os que estavam internados em

hospitais e com os que residiam em asilos Foi diagnosticada desnutriccedilatildeo em 27

dos idosos vivendo em comunidade em 916 nos que estavam internados e em

953 nos que moravam em asilos (GONZAacuteLEZ et al 2007) Esse resultado

confirma que os idosos mais debilitados ou seja os desnutridos os que tecircm

pneumonia desidrataccedilatildeo problemas consequumlentes da disfagia procuram os

serviccedilos de sauacutede quando estatildeo muito debilitados e necessitam de internaccedilatildeo

hospitalar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 LOW et al 2001)

Dentre os idosos que referiram demecircncia 6296 apresentaram disfagia

Esse resultado estaacute de acordo com estudos que investigaram a relaccedilatildeo de disfagia

com demecircncia As demecircncias satildeo cada vez mais prevalentes em nossa sociedade

ocasionando inuacutemeros prejuiacutezos agrave capacidade funcional do indiviacuteduo Observa-se

grande anguacutestia e dificuldade dos familiares no ato da alimentaccedilatildeo dos idosos

disfaacutegicos e este momento se torna ainda mais difiacutecil no paciente com demecircncia

Quanto mais avanccedila a doenccedila mais o idoso apresenta dificuldades em mastigar e

101

deglutir o alimento resultado de alteraccedilotildees na musculatura no paladar no olfato na

memoacuteria e na atenccedilatildeo Nos pacientes que estatildeo na fase inicial podem-se observar

uma velocidade compulsiva e a ocorrecircncia de engasgos causada pela ansiedade em

se alimentar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 SANCHES BILTON

RAMOS 2000 SANCHES et al 2003)

Doenccedila de Pakinson tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente

significativa quando comparada com a disfagia sendo que dos idosos com

Parkinson 5385 apresentaram disfagia Esta relaccedilatildeo acontece provavelmente

por se tratar de uma doenccedila que atinge diretamente a capacidade de realizar

movimentos ligados ao processo de mastigaccedilatildeo e de degluticcedilatildeo como tambeacutem pela

utilizaccedilatildeo de medicamentos que podem induzir o desenvolvimento de Parkisonismo

e de disfagia como o cloridrato de trifluoperazina (BASHFORD BRADD 1996) Em

estudo realizado com 16 pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos agrave

avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica foi observado que os pacientes em estaacutegio inicial da

doenccedila natildeo apresentaram dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo no entanto os

que se encontravam na fase avanccedilada apresentavam alteraccedilotildees consideraacuteveis no

processo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo do alimento (GAZZONI PEDROSO GROLLI

2003)

Dos idosos que tiveram infarto agudo do miocaacuterdioangina 4242

apresentaram disfagia Em estudo realizado com 869 pacientes cardiacuteacos

submetidos a cirurgia no periacuteodo de 12 meses disfagia estava presente em 34

(391) desses pacientes e foi associada estatisticamente em 90 dos casos agrave

aspiraccedilatildeo pulmonar A disfagia nestes casos aumentou a frequumlecircncia de

pneumonias ampliou a necessidade de traqueostomias e de permanecircncia em

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) ampliando a permanecircncia hospitalar

102

(HOGUE et al 1995) Na literatura especializada foram encontrados alguns estudos

de caso que relatavam a presenccedila de disfagia em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocaacuterdio (HARRINGTON DUCK WORTH STARNES 1998 MOSIMANN

et al 2000 PRICE et al 2004 WERNER RBAH BOumlHN 2006) Os medicamentos

utilizados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocaacuterdio satildeo geralmente β-

bloqueadores aspirina Inibidores da enzima de conversatildeo da angiotensina e

bloqueadores dos receptores de angiotensina II (WINKELMAYER et al 2008)

Esses medicamentos podem provocar alteraccedilotildees na cavidade oral com a

diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de saliva (xerostomia) e assim podem criar dificuldades no

preparo do bolo alimentar (CIANCIO 2004 PESCIO 2006 MURRAY et al 2006)

As doenccedilas reumatoloacutegicas tambeacutem apresentaram relaccedilatildeo com a disfagia no

presente estudo e dos idosos que referiram este agravo 3418 apresentaram

disfagia (p= 005) As doenccedilas sistecircmicas dentre elas as reumatoloacutegicas (artrite

reumatoacuteide dermatomiosite poliomiosite doenccedila de Forestier dentre outras) podem

causar disfagia No caso da artrite reumatoacuteide a disfagia pode ser decorrente da

fusatildeo das articulaccedilotildees cricoacuteide e tireoacuteide o que pode levar agrave rouquidatildeo Na

polimiosite e na esclerodermia a disfagia eacute muitas vezes decorrente da inflamaccedilatildeo

acompanhada de fibrose do esocircfago Na Siacutendrome de Sjoumlgren a reduccedilatildeo da

salivaccedilatildeo eacute a principal causa de disfagia No lupus eritematoso sistecircmico a disfagia

eacute oral e pode ser provocada pelo aparecimento de uacutelceras orais dolorosas que

dificultam o momento da mastigaccedilatildeo (JONES RAVICH DONNER 1993

MCCAFFERTY et al 1995) Portanto as doenccedilas reumatoloacutegicas estatildeo muito

relacionadas com a disfagia o que diminui a qualidade de vida desses pacientes

sendo de suma importacircncia o acompanhamento fonoaudioloacutegico para minimizar as

dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo

103

Diferente das doenccedilas anteriormente relacionadas natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre disfagia e hipertensatildeo arterial bem como entre

disfagia e acidente vascular cerebral (AVC) Essa constataccedilatildeo contraria estudos que

pesquisaram a relaccedilatildeo entre estes dois agravos e a presenccedila de disfagia em idosos

Isso pode ser explicado pela diferenccedila entre as amostras visto que as pesquisas

realizadas tiveram como amostra pacientes com quadro agudo de AVC internados

em ambiente hospitalar (ELMSTAHL et al 1999 SCHELP et al 2004 FIORESE et

al 2004 XEREZ CARVALHO COSTA 2004) Da mesma forma dos idosos que

sofreram doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) 4286 apresentaram

disfagia poreacutem esse resultado natildeo foi estatisticamente significante No entanto a

relaccedilatildeo entre DPOC e disfagia foi observada em outro estudo realizado com 78

pacientes com diagnoacutestico principal de DPOC que foram submetidos agrave

videofluoroscopia da degluticcedilatildeo Destes 85 apresentaram disfagia (GOOD-

FRATTURELLI CURLLE HOLLE 2000) Outra patologia que natildeo apresentou

associaccedilatildeo estatisticamente significativa com disfagia foi a depressatildeo Os pacientes

com disfagia podem apresentar depressatildeo motivados pelo isolamento social que a

dificuldade em se alimentar provoca (EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO

BURDESE 2007) no entanto natildeo existem estudos que afirmam que as pessoas

depressivas apresentam disfagia como sintomatologia associada

No presente estudo natildeo foi possiacutevel detectar qual a relaccedilatildeo de temporalidade

entre os eventos sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de estudos prospectivos para se

atingir tal fim No presente estudo foi utilizado instrumento de investigaccedilatildeo natildeo

validado no entanto foi elaborado com questotildees largamente utilizadas na praacutetica

cliacutenica da fonoaudiologia portanto pode ser considerado de boa qualidade Por esse

motivo natildeo foi confirmada a acuraacutecia do formulaacuterio de disfagia A validaccedilatildeo do

104

formulaacuterio poderaacute ser posteriormente realizada atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos idosos que

constituiacuteram essa amostra ou atraveacutes da reprodutibilidade do formulaacuterio em outra

populaccedilatildeo de idosos

Apesar das limitaccedilotildees o presente estudo constitui importante ferramenta para

a sauacutede puacuteblica brasileira por ser a primeira pesquisa de tal magnitude amostral que

identificou a prevalecircncia de disfagia em uma amostra de idosos que vivem em

domiciacutelio por proporcionar aos serviccedilos de sauacutede a possibilidade de preparar accedilotildees

preventivas buscando evitar o aumento na frequumlecircncia de disfagia entre os idosos

por alertar os profissionais de sauacutede para a necessidade de diagnosticar e de tratar

corretamente a disfagia com o objetivo de se evitar maiores complicaccedilotildees de sauacutede

nos idosos

105

6 Conclusatildeo

Diante dos resultados encontrados no inqueacuterito realizado em uma amostra

com idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

2008 pode-se concluir que

A populaccedilatildeo de idosos estudada eacute composta basicamente de pessoas do

sexo feminino com idade entre 60 e 69 anos casada com menos de 8 anos de

estudo e que vivem em domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais e com baixa renda

Satildeo idosos que na maioria necessitam de atendimento meacutedico mas poucos

necessitaram de internaccedilatildeo hospitalar A morbidade que mais acomete esses idosos

eacute a hipertensatildeo seguida das doenccedilas reumatoloacutegicas e da diabete A maioria dos

idosos satildeo independentes para realizar as atividades baacutesicas de vida diaacuteria

Na populaccedilatildeo estudada existe alta prevalecircncia de disfagia (2868) e estaacute

particularmente associada a grupos especiacuteficos de idosos dentre eles os muito

idosos (idade acima de 80 anos) os idosos que estudaram menos de 8 anos e os

idosos viuacutevos A relaccedilatildeo entre disfagia e idade jaacute era amplamente relatada no

entanto a relaccedilatildeo com escolaridade e estado civil necessita de maior investigaccedilatildeo

para determinar as possiacuteveis causas dessa relaccedilatildeo

Dentre as doenccedilas referidas aqui associadas agrave disfagia as demecircncias a

Doenccedila de Parkinson as doenccedilas reumatoloacutegicas o infarto agudo do miocaacuterdio

tiveram associaccedilatildeo estatisticamente significativa com a disfagia Contudo faz-se

106

importante a realizaccedilatildeo de mais pesquisas que possam identificar a prevalecircncia de

disfagia em idosos com diagnoacutesticos dessas doenccedilas

A frequumlecircncia de disfagia foi alta entre os idosos que passaram por internaccedilatildeo

hospitalar recente Esse resultado pode sugerir a necessidade de se investigar as

causas dessas internaccedilotildees e se dentre elas estaacute a disfagia esta pode provocar o

desenvolvimento de pneumonia de desnutriccedilatildeo e de desidrataccedilatildeo intercorrecircncias

comuns entre idosos hospitalizados

A alta prevalecircncia de disfagia entre os idosos dependentes para as Atividades

de vida diaacuteria (AVDs) indica que a disfagia pode ser utilizada como marcador de

vulnerabilidade do idoso a eventos adversos

Com a alta prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada lamentamos

afirmar que ela jaacute constitui grave problema de sauacutede puacuteblica

107

7 Recomendaccedilotildees

Diante dos resultados colhidos recomenda-se

Treinamento dos profissionais de sauacutede para melhor diagnosticar e tratar a

disfagia buscando inserir nas equipes de sauacutede o fonoaudioacutelogo como parte

fundamental no diagnoacutestico e tratamento da disfagia possibilitando resultados mais

raacutepidos e efetivos em pacientes disfaacutegicos

Atenccedilatildeo das equipes de sauacutede para os idosos que aqui foram identificados

como grupo de rico para disfagia mantendo como conduta meacutedica a investigaccedilatildeo a

cerca dos sintomas relacionados agrave disfagia em idosos natildeo se detendo apenas aos

idosos com queixa mas tambeacutem aos que poderatildeo ser futuros disfaacutegicos Assim o

encaminhamento para o tratamento preventivo poderaacute ser parte integrante da rotina

nos serviccedilos de sauacutede

Realizaccedilatildeo de mais estudos de preferecircncia de segmento longitudinal para a

identificaccedilatildeo de outros fatores associados agrave disfagia Realizar pesquisas qualitativas

que busquem a identificaccedilatildeo de aspectos soacutecio-culturais que possam esclarecer os

resultados encontrados como a participaccedilatildeo da baixa escolaridade na maior

prevalecircncia de disfagia entre os idosos pesquisados Este estudo poderaacute ser

realizado como parte da coorte que futuramente seraacute instaurada na comunidade do

Rodolfo Teoacutefilo Outra possibilidade de estudo a ser realizada com a mesma

populaccedilatildeo seria uma avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica no grupo dos disfaacutegicos e no grupo

dos natildeo disfaacutegicos com o objetivo de identificar mais aspectos relevantes que

distinguissem os grupos A utilizaccedilatildeo de exames de imagem para identificar de

forma mais precisa a disfagia seria de grande auxiacutelio para resultados mais

consistentes

108

8 Referecircncias Bibliograacuteficas

AHRONHEIM JC MULVIHILL M SIEGER C PARK P FRIES BE State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment Journal of the American Geriatrics Society 49(10) 1399 oct 2001 BASHFORD G BRADD P Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration a brief report Journal of Geriatric Psychiatry and neurology 9(3) 133-135 jul 1996 BILTON LT Estudo de degluticcedilatildeo do adulto pelo videodeglutograma Dissertaccedilatildeo de Mestrado pela Universidade Federal de Satildeo Paulo UNIFESP EMP Satildeo Paulo 1999 BLAY S RAMOS LR MARI J Validity of a Brazilian version of the older Americans resourses and services (OARS) mental health screening questionnaire Journal of the American Geriatrics Society 36 687-92 1988 BLOEM BR LAGAAY AM BEEK W V HAAN J ROOS RAC WINTZEN AR Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87 British Medical Journal 300 721-2 1990 BOTTINO CMC LOPES MA MORENO MPQ HOTOTIANS SR AZEVEDO Jr D TATSCH MF et al Prevalence of dementia and MCI in Satildeo Paulo Brazil International Psychogeriatrics 17 80 2005 BRASIL Decreto n⁰ 1948 de 3 de julho de 1996 Regulamenta a Lei n⁰ 8842 de 4 de janeiro de 1994 LEX Coletacircnea de Legislaccedilatildeo e Jurisprudecircncia 60 1657-611996 BRAVELL ME BERG S MALMBERG B Health functional capacity formal care and survival in the oldest old a longitudinal study Archives of Gerontology and Geriatrics 46(1) 1-14 epud 2007 mar 21 jan-feb 2008 BUCHHOLZ DW Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction Dysphagia 10 248-254 1995

109

CHARLTON R SHEAHAN K SMITH G CAMPBELL I Spousal bereavement--implications for health Oxford Journal medicine Family Practice 18(6) 614-8 dec 2001 CHOUINARD J LAVIGNE E VILLENEUVE C Weight loss dysphagia and outcome in advanced dementia Dysphagia 13 151-155 1998

CIANCIO SG Medications impact on oral health J Am Dent Assoc 135(10)1440-8 quiz 1468-9 Oct 2004

CLOUSE RE Spastic disorders of the esophagus Gastroenterologist 5 112-27 1997 COLIN WH Management of acid-related disorders in patients with dysphagia American Journal of Medicine 117(suppl 5A) 44S-48S September 2004 COELHO FILHO JM RAMOS LR Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil resultados de inqueacuterito domiciliar Revista de Sauacutede Puacuteblica 33(5) 445-453 1999 COELHO FILHO JM Perfil de utilizaccedilatildeo de medicamentos por idosos no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute um estudo de base populacional 2000 165f Tese (doutorado em farmacologia)- Universidade Federal do Cearaacute Faculdade de Medicina CORTEacuteS LS BILTON TL SUZUKI HS SANCHEZ EP VENITES JP LUCCIA G Anaacutelise cliacutenica da degluticcedilatildeo e dificuldades de alimentaccedilatildeo de idosos desnutridos em acompanhamento ambulatorial Distuacuterbios da comunicaccedilatildeo 14(2) 211-235 jun 2003 COSTA MFFL GUERRA HL BARRETO SM GUIMARAtildeES RM Diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo da mortalidade e das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas Informe Epidemioloacutegico do SUS 9(1) 2000 COSTA MFL BARRETO SM GIATTI L Condiccedilotildees de sauacutede capacidade funcional uso de serviccedilos de sauacutede e gastos com medicamentos da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Caderno de Sauacutede Puacuteblica19(3) June 2003

26

RESUMO

Introduccedilatildeo A disfagia sintoma que acompanha algumas das doenccedilas mais prevalentes entre os idosos ainda eacute pouco explorada em niacutevel populacional No entanto constitui fator de risco para o desenvolvimento de pneumonias aspirativas e de outros eventos cliacutenicos o que afirma a importacircncia de se conhecer sua prevalecircncia na populaccedilatildeo idosa Objetivo identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute Meacutetodo Foi realizado inqueacuterito domiciliar com 588 idosos residentes na cidade de Fortaleza Para tanto aplicou-se entrevista estruturada contendo dados soacutecio-demograacuteficos e de sauacutede um instrumento de avaliaccedilatildeo funcional (Katz) e outro de avaliaccedilatildeo dos sintomas relacionados agrave disfagia buscando investigar caracteriacutesticas da fase oral e da fase fariacutengea da degluticcedilatildeo Realizou-se anaacutelise bivariada da variaacutevel dependente (idosos com disfagia) e das variaacuteveis independentes (dados soacutecio-demograacuteficos cliacutenicos e epidemioloacutegicos) Utilizou-se o software STATA considerando intervalo de confianccedila de 95 e valor de Plt005 Foram excluiacutedos da anaacutelise todos os idosos que utilizavam via alternativa de alimentaccedilatildeo Resultados Dos 588 idosos entrevistados 577 foram incluiacutedos como amostra A prevalecircncia geral de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 A prevalecircncia foi de 1005 para disfagia oral 1144 para disfagia fariacutengea 555 para disfagia orofariacutengea Na anaacutelise bivariada houve maior prevalecircncia de disfagia entre idosos com mais de 80 anos (p=000) entre viuacutevos (p= 000) e entre aqueles menos escolarizados (lt 3anos de estudo) (p=0001) assim como idosos dependentes (p=000) Tambeacutem mostraram maior prevalecircncia de disfagia aqueles portadores de demecircncias (p=000) de doenccedila de Parkinson (p= 0028) Infarto do Miocaacuterdio (p=0025) e doenccedilas reumatoloacutegicas (p= 0006) Conclusatildeo Trata-se do primeiro estudo populacional sobre disfagia realizado no Brasil e que contempla a populaccedilatildeo idosa Foi observada uma elevada prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada Constatamos que alguns grupos populacionais de idosos como viuacutevos menos escolarizados portadores de demecircncias e doenccedila de Parkinson apresentaram uma prevalecircncia maior de disfagia Estudos prospectivos visando mensurar o impacto de tais accedilotildees na vida dos idosos disfaacutegicos e no sistema de sauacutede se fazem necessaacuterios Palavras-chave disfagia idosos prevalecircncia comunidade

27

ABSTRACT

Introduction The dysphagia symptoms that accompany some of the most prevalent diseases among the elderly is still little explored in population level However it is a risk factor for the development of aspiration pneumonia and other clinical events which affirms the importance of knowing their prevalence in the elderly Objective To identify the prevalence of dysphagia in elderly residents in an urban area of the city of Fortaleza Cearaacute Method household survey was conducted with 588 elderly residents in the city of Fortaleza Thus structured interview was applied containing socio-demographic data and health a tool for functional assessment (Katz) and in the evaluation of symptoms related to dysphagia seeking investigate characteristics of oral and pharyngeal phase of swallowing Bivariate analysis was carried out of the dependent variable (elderly with dysphagia) and the independent variables (socio-demographic data clinical and epidemiological) Using the software STATA considering the confidence interval of 95 and value of P lt005 Were excluded from the analysis all the elderly who used alternative power Results Of the 588 seniors surveyed 577 were included as sample The overall prevalence of dysphagia in the population studied was 2704 The prevalence was 1005 for dysphagia oral pharyngeal dysphagia to 1144 555 for oropharyngeal dysphagia In bivariate analysis there was a higher prevalence of dysphagia among elderly over 80 years (p = 000) and widowed (p = 000) and among those less educated (lt3anos of study) (p = 0001) and as dependent elderly (p = 000) Also showed higher prevalence of dysphagia those of dementia patients (p = 000) Parkinsons disease (p = 0028) myocardial infarction (p = 0025) and rheumatic diseases (p = 0006) Conclusion This is the first population study conducted in Brazil on dysphagia and that includes the elderly population There was a high prevalence of dysphagia in the population studied Found that some groups of elderly and widowed less educated people with dementia and Parkinsons disease had a higher prevalence of dysphagia Prospective studies to measure the impact of such actions on the lives of elderly dysphagic and the health system are needed Keywords Dysphagia elderly prevalence population

28

RELACcedilAtildeO DE GRAacuteFICOS E FIGURAS

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (IBGE)21

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (IBGE)21

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser

percorrido54

29

RELACcedilAtildeO DE TABELAS

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de

literatura35 Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso que vive em

comunidade39 Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200860

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e

nuacutemero de internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes

no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200861

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200863

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia oral de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200864

Tabela 7Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia fariacutengea de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200865

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200866

30

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de

uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza

no ano de 200867

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos

12 meses e internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200868

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra

de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200869

31

Relaccedilatildeo de Abreviaturas e Siglas NC- Nervo craniano

AVDs- Atividades de vida diaacuteria

IDHM-B- Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento Humano do Municiacutepio- por bairro

BOMFAC- Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionare

BOAS- Brazilian Old Age Schedule

MIF- Medida de Independecircncia Funcional

OPAS- Organizaccedilatildeo Pan Americana de Sauacutede

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

32

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo18

11 Consideraccedilotildees gerais18

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento19

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo22

131 Fase oral da degluticcedilatildeo22

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo24

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo25

14 Aspectos gerais da disfagia26

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo28

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo29

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da

degluticcedilatildeo29

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos30

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso34

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede41

18 Justificativa do estudo42

2 Objetivos44

21 Objetivo geral44

22 Objetivos especiacuteficos44

3 Meacutetodo45

31 Delineamento45

32 Local da pesquisa46

33

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra47

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores48

35 Treinamento da equipe de entrevistadores48

36 Estudo-piloto49

37 Supervisatildeo e controle de qualidade49

38 Instrumentos50

39 Sistemaacutetica das entrevistas52

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis55

311 Anaacutelise estatiacutestica57

312 Consideraccedilotildees eacuteticas58

4 Resultados59

41 Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada59

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada64

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada66

5 Discussatildeo70

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada70

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada75

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada 80

6 Conclusatildeo88

7 Recomendaccedilotildees90

8 Referecircncias bibliograacuteficas91

9 Apecircndice100

Apecircndice A- Formulaacuterio de capacidade funcional e disfagia101

34

Apecircndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido112

10 Anexo114

Anexo A- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos

residentes em aacuterea urbana de Fortaleza-CErdquo no Comitecirc de eacutetica115

Anexo B- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoPrevalecircncia de disfagia em idosos residentes em

uma comunidade de Fortalezardquo no Comitecirc de eacutetica116

35

1 Introduccedilatildeo 11 Consideraccedilotildees Gerais

Como consequumlecircncia do aumento na expectativa de vida da populaccedilatildeo

mundial observa-se um crescimento significativo do segmento de pessoas idosas

(idade igual ou acima de 60 anos) nas piracircmides etaacuterias (BRASIL 1996) O

envelhecimento populacional vem sendo observado tanto nos paiacuteses de melhores

condiccedilotildees socioeconocircmicas e culturais como tambeacutem em paiacuteses que estatildeo

buscando essas melhorias O Brasil eacute exemplo de um paiacutes em desenvolvimento que

estaacute passando por uma inversatildeo em sua piracircmide etaacuteria semelhante agrave que ocorreu

nos paiacuteses desenvolvidos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Adultos e idosos satildeo principalmente os mais acometidos por doenccedilas

crocircnico-degenerativas que representam uma das principais causas de incapacidade

e de morte Com o aumento gradual de idosos no Brasil tais doenccedilas vecircm-se

tornando cada vez mais prevalentes e apresentam grande impacto na qualidade de

vida dos doentes Compromete em muitos casos a capacidade de realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) dentre elas alimentar-se uma das mais

frequumlentemente acometidas As doenccedilas mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa

constituem um desafio para a sauacutede puacuteblica brasileira fazendo-se necessaacuterias

accedilotildees tanto de prevenccedilatildeo quanto de controle dessas doenccedilas e de suas

consequumlecircncias

Mesmo na ausecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas os idosos podem

apresentar alteraccedilotildees na capacidade de alimentar-se Estas podem ser ocasionadas

pela reduccedilatildeo do tocircnus da musculatura pela ausecircncia parcial ou total de dentes ou

36

por deficiecircncia em outros fatores responsaacuteveis pelo mecanismo da degluticcedilatildeo As

alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo satildeo chamadas genericamente de

disfagia que se caracteriza pela dificuldade ou pela sensaccedilatildeo de dificuldade na

passagem do alimento soacutelido eou liacutequido da cavidade oral ao estocircmago (JACOBI

LEVY SILVA 2003 COLIN 2004) A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo embora

seja um tema relevante tem sido pouco investigada em estudos de larga escala

Considerando-se que a disfagia pode ser o sintoma inicial de vaacuterias doenccedilas

como Doenccedila de Parkinson doenccedilas esofaacutegicas e neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo

eacute importante que seja diagnosticada correta e precocemente

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento

O homem conseguiu ampliar a sua expectativa de vida provavelmente pelos

avanccedilos na Medicina da melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias da descoberta de novos

faacutermacos e do tratamento de doenccedilas de alta letalidade na populaccedilatildeo idosa Essa

mudanccedila da expectativa de vida eacute ocasionada dentre outros fatores pela

diminuiccedilatildeo da mortalidade permitindo uma inversatildeo na composiccedilatildeo etaacuteria (RAMOS

2002)

Na deacutecada de 80 as projeccedilotildees para a Ameacuterica Latina indicavam que a

populaccedilatildeo geral passaria de 3637 milhotildees em 1980 para 8036 milhotildees em 2000

demonstrando um crescimento de 120 Jaacute a populaccedilatildeo de idosos poderia

aumentar de 233 milhotildees em 1980 para 782 milhotildees em 2000 o que significaria

um aumento de 236 percentual duas vezes maiores do que o da populaccedilatildeo total

(KALACHE VERAS RAMOS 1987)

37

Nos uacuteltimos 20 anos intensificou-se o processo de envelhecimento da

populaccedilatildeo brasileira motivado pela reduccedilatildeo nas taxas de fecundidade e de

mortalidade infantil pela melhora nas condiccedilotildees de saneamento e de infra-estrutura

baacutesica Esse processo no Brasil estaacute ocorrendo de forma acelerada a projeccedilatildeo do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) eacute que o Brasil passe de 2205

milhotildees de idosos em 1950 para 33882 milhotildees em 2025 (FUNDACcedilAtildeO IBGE

1984) podendo ser em 2025 a sexta populaccedilatildeo de idosos do mundo em termos

absolutos (KALACHE VERAS RAMOS 1987 RODRIGUES RAUTH 2002

ROUQUAYROL KERR-PONTES 2003)

No ano de 1991 o Brasil era povoado por cerca de 10722705 idosos dentre

eles 3087586 residiam na regiatildeo nordeste dos quais 490505 estavam no Estado

do Cearaacute (77 da populaccedilatildeo total do estado) (FUNDACcedilAtildeO IBGE 1991) No uacuteltimo

censo brasileiro em 2000 contabilizaram 14536029 pessoas com mais de 60 anos

de idade (86 da populaccedilatildeo brasileira) No mesmo Censo o nuacutemero de idosos na

regiatildeo nordeste era de 4020857 correspondendo a 84 da populaccedilatildeo na regiatildeo

A populaccedilatildeo idosa de Fortaleza era de 160148 pessoas o que correspondia a 75

do total da populaccedilatildeo No mesmo censo no bairro Rodolfo Teoacutefilo em Fortaleza

onde foi realizada a pesquisa contabilizaram 1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE

2000)

Para melhor ilustrar essa realidade nas figuras 1 e 2 pode-se observar a

projeccedilatildeo da piracircmide populacional brasileira para 2050 proposta pelo IBGE nas

quais se visualiza a equiparaccedilatildeo do nuacutemero de idosos com o das demais faixas

etaacuterias

38

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Esse panorama reafirma a necessidade de se ampliar o nuacutemero de pesquisas

nas aacutereas da Geriatria e da Gerontologia o que permitiraacute uma maior aceitabilidade e

proximidade dos resultados com a comunidade brasileira

Com o advento das medicaccedilotildees para as doenccedilas infecto-contagiosas

cresceu a expectativa de vida aumentando assim o nuacutemero de idosos e

ocasionando uma maior prevalecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas que

39

promovem uma seacuterie de alteraccedilotildees no organismo e nas funccedilotildees que o indiviacuteduo

realiza no seu dia-a-dia Dentre essas alteraccedilotildees a que mais se destaca nesse

estudo eacute a dificuldade de degluticcedilatildeo

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo

A degluticcedilatildeo eacute uma funccedilatildeo complexa iniciada pelo Sistema Nervoso Central

que desencadeia atividades orais fariacutengeas e esofaacutegicas dentre elas a

movimentaccedilatildeo da liacutengua a participaccedilatildeo da faringe e a elevaccedilatildeo do esfiacutencter

esofaacutegico

Todo o processo de degluticcedilatildeo eacute comandado pelos nervos cranianos (NC) IV

V VII X e XII (COLIN 2004) e envolve cerca de 50 muacutesculos exigindo que as

estruturas anatocircmicas da orofaringe e a conduccedilatildeo nervosa estejam intactas e que

haja uma perfeita correlaccedilatildeo entre respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo A degluticcedilatildeo deve durar

20 segundos do seu iniacutecio ateacute o fim e envolve trecircs fases a fase oral a fase fariacutengea

e a fase esofaacutegica (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004 MORRIS 2005)

131 Fase oral da degluticcedilatildeo

Inicia-se essa fase no momento em que o alimento entra na boca Eacute

voluntaacuteria e subdividida em preparatoacuteria e de transporte do bolo alimentar A fase

preparatoacuteria consiste em preparar o bolo alimentar com a fragmentaccedilatildeo do alimento

Nessa fase haacute a participaccedilatildeo principalmente dos muacutesculos Orbicular da boca e

Bucinador responsaacuteveis por manter o bolo alimentar dentro da boca e posicionaacute-lo

40

atraacutes dos dentes A reduccedilatildeo do bolo alimentar em partiacuteculas menores tem a

participaccedilatildeo dos muacutesculos temporal masseter e pterigoacuteides medial e lateral Os

muacutesculos intriacutensecos da liacutengua inervados pelo nervo Hipoglosso (NC XII) sempre

ajudam na manipulaccedilatildeo do bolo como tambeacutem facilitam o movimento de balanceio

da mastigaccedilatildeo

Nessa fase o palato mole projeta-se para frente para manter o bolo alimentar

sobre a liacutengua ao mesmo tempo em que a nasofaringe se abre para a respiraccedilatildeo

As informaccedilotildees sensoriais captadas pelas ceacutelulas sensitivas da ponta da liacutengua e

do palato fornecem informaccedilotildees sobre a localizaccedilatildeo do bolo alimentar e seu

tamanho atraveacutes das fibras eferentes do nervo Trigecircmeo (NC V) A modulaccedilatildeo da

amplitude dos movimentos peristaacutelticos depende da viscosidade do bolo alimentar

Os receptores quiacutemicos e teacutermicos da liacutengua fornecem informaccedilotildees importantes

sobre o bolo As glacircndulas salivares sublinguais paroacutetidas e submandibulares satildeo

inervadas pelas fibras secretoras simpaacuteticas do nervo Glossofariacutengeo (NC IX) e do

nervo Facial (NC VIII) A estimulaccedilatildeo eferente na cavidade oral eacute transmitida ao

sistema nervoso que por sua vez estimula os nuacutecleos salivares A produccedilatildeo de

saliva ocorre durante toda a fase preparatoacuteria oral durante a formaccedilatildeo e a ingestatildeo

do bolo alimentar

Apoacutes a mastigaccedilatildeo e a formaccedilatildeo de um bolo alimentar apropriado inicia-se a

fase de transporte Esta tem iniacutecio com o movimento voluntaacuterio do conteuacutedo para a

porccedilatildeo posterior da liacutengua pressionando a ponta da liacutengua contra o palato duro

Com essa pressatildeo os receptores mecacircnicos iniciam a movimentaccedilatildeo peristaacuteltica da

liacutengua Como o bolo alimentar estaacute se deslocando para a orofaringe a laringe se

eleva involuntariamente por estiacutemulo das terminaccedilotildees nervosas dos nervos

Glossofariacutengeo (NC IX) e Vago (NC X) A duraccedilatildeo normal da fase de transporte

41

0ral varia de 1 a 125 segundos (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004

MORRIS 2005)

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Essa fase tem iniacutecio com a ativaccedilatildeo ou do nervo Genioglosso ou do nervo

Milo-hioacuteide Posteriormente o muacutesculo Estiloglosso puxa a porccedilatildeo posterior da

liacutengua enquanto o Palatoglosso levanta a mesma porccedilatildeo da liacutengua e baixa o palato

mole O restante do muacutesculo supra-hioacuteide se contrai deslocando o osso hioacuteide para

cima Desse modo a laringe eleva-se e anterioriza-se com a compressatildeo da maxila

Os muacutesculos Velofaringeanos (elevador do Veacuteu palatino Palatofariacutengeo e o muacutesculo

Tensor do veacuteu e da uacutevula) unem-se para fechar a nasofaringe durante a passagem

do bolo alimentar pela faringe As accedilotildees coordenadas da musculatura Supra-

hioacuteidea da elevaccedilatildeo lariacutengea e do reposicionamento anterior fornecem o aporte

para a inversatildeo da epiglote pelo bolo Enquanto a epiglote se dobra poacutestero-

inferiormente o bolo estaacute dirigindo-se lateralmente atraveacutes dos seios piriformes O

escoamento para a via aeacuterea eacute impedido pela elevaccedilatildeo lariacutengea pela inversatildeo da

epiglote e pelo fechamento das pregas vocais verdadeiras e falsas A respiraccedilatildeo eacute

momentaneamente interrompida nesse periacuteodo No momento em que o bolo entra

na faringe posterior as contraccedilotildees poderosas dos muacutesculos constritores fariacutengeos

(superior meacutedio e inferior) agem para deslocaacute-lo da orofaringe e da hipofaringe Os

receptores mecacircnicos das tonsilas detectam ininterruptamente a pressatildeo estaacutetica

na orofaringe e continuam a limpeza no local ateacute que natildeo reste mais nada do bolo

alimentar

42

A finalizaccedilatildeo da fase fariacutengea requer a passagem do bolo atraveacutes do esfiacutencter

esofaacutegico superior Esta eacute uma regiatildeo muito pequena com cerca de trecircs a quatro

centiacutemetros de comprimento que tem a funccedilatildeo de prevenir aspiraccedilatildeo e refluxo

esofaacutegico Anatomicamente o esfiacutencter esofaacutegico incorpora o muacutesculo Cricofariacutengeo

assim como algumas fibras dos Constritores fariacutengeos inferiores e das fibras

superiores do muacutesculo Circular do esocircfago O muacutesculo Cricofariacutengeo composto por

fibras horizontais e obliacutequas parece tonicamente ativo em repouso A inibiccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo permite o relaxamento do muacutesculo Cricofariacutengeo permitindo a abertura

do esfiacutencter durante a maacutexima elevaccedilatildeo acircntero-superior do osso Hioacuteide O disparo

do inibidor de relaxamento do esfiacutencter esofaacutegico permanece obscuro mas o

relaxamento depende do tamanho do bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN

2000 SCHINDLER KELLY 2002 JACOBI LEVY SILVA 2003)

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

A fase esofaacutegica comeccedila apoacutes a passagem do bolo pelo esfiacutencter esofaacutegico

O esocircfago eacute um tubo muscular que comeccedila na cartilagem Cricoacuteide e termina no

estocircmago A camada elaacutestica da faringe transforma-se na mucosa muscular do

esocircfago Esta camada se junta agraves camadas interna (longitudinal) e externa

(circunferencial) da musculatura do esocircfago Completamente sob o controle

involuntaacuterio a musculatura externa eacute composta de fibras estriadas que constituem

aproximadamente 5 do esocircfago e das fibras lisas Esta composiccedilatildeo estende-se

ateacute a metade do esocircfago A porccedilatildeo distal do esocircfago eacute composta em quase toda a

sua totalidade de muacutesculo liso e conteacutem outro esfiacutencter manometricamente definido

43

As fibras lisas do muacutesculo especializadas na atividade intriacutenseca tocircnica miogecircnica

criam uma alta pressatildeo no esfiacutencter perto da junccedilatildeo gastresofagiana O nervo Vago

(NC X) mede a inibiccedilatildeo do esfiacutencter esofaacutegico mais baixo em resposta ao estiacutemulo

do bolo assim como a distensatildeo gaacutestrica Com a passagem do bolo pelo esfiacutencter

esofaacutegico inferior a degluticcedilatildeo eacute finalizada

A fase esofaacutegica com seus movimentos peristaacutelticos que impulsionam o bolo

ateacute o estocircmago dura trecircs segundos dependendo da textura e em consistecircncia do

bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 SCHINDLER KELLY 2002

JACOBI LEVY SILVA 2003)

Satildeo essas as fases da degluticcedilatildeo em pessoas que natildeo apresentam nenhum

tipo de alteraccedilatildeo Os idosos por possuiacuterem flacidez da musculatura facial e da oral e

por apresentarem ausecircncia parcial ou total de dentes (TATEMATSU et al 2004)

dentre outras alteraccedilotildees anatocircmicas e funcionais nos oacutergatildeos responsaacuteveis pela

degluticcedilatildeo podem apresentar alguma alteraccedilatildeo no processo normal de degluticcedilatildeo

Este pode ser alterado por fatores fisioloacutegicos mas pode significar a presenccedila de

doenccedilas Por esse motivo eacute importante o conhecimento sobre a disfagia

14 Aspectos gerais da disfagia

A disfagia caracteriza-se pela dificuldade de deglutir alimentos soacutelidos eou

liacutequidos e geralmente eacute um indicativo de algum processo de adoecimento As

alteraccedilotildees comportamentais que se processam durante a alimentaccedilatildeo devem ser

observadas assim como recusar alimentar-se na presenccedila de outras pessoas natildeo

gostar de determinadas comidas ou bebidas demorar mais tempo durante a

44

alimentaccedilatildeo deixar mais comida no prato realizar muacuteltiplas degluticcedilotildees para

pequenas porccedilotildees de comida e apresentar alteraccedilotildees posturais durante a

alimentaccedilatildeo (DAHLIN 2004) A disfagia tambeacutem pode ser caracterizada pela

dificuldade ou sensaccedilatildeo de dificuldade na passagem do alimento soacutelido eou liacutequido

da cavidade oral ao estocircmago e natildeo eacute considerada uma doenccedila mas sim um

sintoma que pode caracterizar um distuacuterbio do transporte orofariacutengeo ou esofaacutegico

provocado por alteraccedilatildeo como ausecircncia dentaacuteria alteraccedilotildees motoras diminuiccedilatildeo da

forccedila muscular diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo da

faringe e diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos (JACOBI LEVY SILVA 2003)

As queixas mais frequumlentes satildeo dificuldade de deglutir soacutelidos eou liacutequidos

atraso no reflexo de degluticcedilatildeo sensaccedilatildeo de bolo ou dor na hipofaringe tosse apoacutes

ter engolido o alimento regurgitaccedilatildeo nasal pigarros frequumlentes desconforto toraacutecico

ao deglutir sialorreacuteia alteraccedilotildees vocais apoacutes a alimentaccedilatildeo necessidade de beber

liacutequido para engolir o alimento soacutelido perda de peso e pneumonia de repeticcedilatildeo

Essas queixas podem variar de pessoa para pessoa dependendo da causa da

disfagia e podem vir associadas pois eacute muito comum a combinaccedilatildeo de mais de uma

queixa (JACOBI LEVY SILVA 2003 OLIVEIRA 2003 COLIN 2004)

Deve-se sempre investigar o sintoma disfagia uma vez que ele estaacute

frequumlentemente associado a alguma doenccedila Alguns sintomas satildeo mais comuns

dependendo de sua causa Na disfagia orofariacutengea observa-se dificuldade de iniciar

a degluticcedilatildeo seguida de tosse engasgos e regurgitaccedilatildeo nasal No entanto quando

o alimento apoacutes a degluticcedilatildeo paacutera ou fica preso no esocircfago sugere-se disfagia

esofaacutegica Se a disfagia soacute se manifesta com alimentos soacutelidos sugere-se disfagia

mecacircnica Caso a dificuldade seja para soacutelidos e liacutequidos pressupotildee-se distuacuterbio

neuromuscular Se esta for intermitente acompanhada de dor no peito deve ser

45

aventado espasmo esofaacutegico se for contiacutenuo considerar a hipoacutetese de acalasia

(doenccedila motora caracterizada por diminuiccedilatildeo do peristaltismo esofaacutegico) Jaacute a

disfagia neurogecircnica manifesta-se durante uma doenccedila neuroloacutegica que

desencadeie atrofia cerebral diminuiccedilatildeo do peso cerebral perda de neurocircnios

reduccedilatildeo da siacutentese de neurotransmissores e dificuldade na acomodaccedilatildeo e na

extensatildeo dos movimentos da degluticcedilatildeo o que acontece com mais frequumlecircncia em

idosos e pode ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica de doenccedilas neuroloacutegicas

(MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 JACOBI LEVY SILVA 2003)

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo

Ocorre o prolongamento da fase oral de preparaccedilatildeo do bolo alimentar

aumento do tecido adiposo e conjuntivo da liacutengua reduccedilatildeo da massa muscular e

das unidades motoras funcionais da liacutengua diminuiccedilatildeo da forccedila e da mobilidade

alteraccedilatildeo na propulsatildeo do bolo (TORRES 2002) diminuiccedilatildeo da forccedila na mordida e

na mastigaccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Haacute tambeacutem menor

salivaccedilatildeo e reduccedilatildeo das papilas linguais que juntamente com a diminuiccedilatildeo do

olfato durante o envelhecimento prejudicam a sensibilidade intra-oral (JACOBI

LEVY SILVA 2003) Proacuteteses mal-adaptadas satildeo causa prevalente de disfagia No

estudo realizado por CORTEacuteS et al 2003 constatou-se que cerca de 33 dos

idosos que usavam proacutetese apresentaram disfagia

46

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da sensibilidade na laringofaringe diminuiccedilatildeo do poder da

discriminaccedilatildeo sensitiva da laringofaringe atraveacutes do limiar de pressatildeo necessaacuteria

para o reconhecimento do bolo alimentar diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo anterior da

laringe aumento dos movimentos extras do osso hioacuteide causando uma degluticcedilatildeo

mais lenta que a dos jovens diminuiccedilatildeo do diacircmetro de abertura do segmento

faringo-esofacircgico (JACOBI LEVY SILVA 2003) No estudo realizado por Quintale

Pimentel Berenstein 2002 49 das mulheres com mais de 70 anos de idade

apresentam dificuldades na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da amplitude da contraccedilatildeo peristaacuteltica decorrente do

espessamento da musculatura involuntaacuteria diminuiccedilatildeo da pressatildeo de repouso do

segmento faringo-esofaacutegico aumento do efeito do refluxo gastro-esofaacutegico atraso

do esvaziamento esofaacutegico e aumento da dilataccedilatildeo esofaacutegica (JACOBI LEVY

SILVA 2003) Entre as mulheres de 60 a 69 anos de idade 25 relataram sensaccedilatildeo

de parada do bolo no esocircfago entre os homens da mesma faixa etaacuteria esse nuacutemero

aumenta para 40 Quando a idade avanccedila para aleacutem dos 70 anos diminui o

nuacutemero de mulheres com essa sensaccedilatildeo e permanece o nuacutemero de homens

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002)

47

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos

Os idosos por serem mais predisponentes agraves doenccedilas possuem maior

facilidade de desenvolverem disfagia A maioria das doenccedilas dos idosos eacute crocircnico-

degenerativa das quais podemos destacar as doenccedilas do sistema nervoso central

(Acidente Vascular Encefaacutelico Demecircncia Multiinfarto Doenccedila de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotroacutefica Doenccedila de Alzheimer Tumores do Tronco Encefaacutelico

e Poliomiosite) as cardiopatias as neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo e as doenccedilas

do esocircfago (JACOBI LEVY SILVA 2003) Como forma de exemplificar essas

ocorrecircncias seguem abaixo alguns estudos que comprovam o desenvolvimento de

disfagia em idosos enfermos

Em idosos que apresentam patologias diversas como Neoplasia Acidente

Vascular Encefaacutelico Doenccedila de Parkinson Doenccedila de Alzheimer e Atrofia Cerebral

podem ser observados sinais de disfagia Tais sinais satildeo dificuldade de mastigar e

de misturar o alimento agrave saliva manipulaccedilatildeo lenta do bolo na cavidade oral

dificuldade de ejeccedilatildeo do bolo estase do bolo no palato e restos de alimento no

assoalho da boca todos estes na fase oral da degluticcedilatildeo Jaacute na fase fariacutengea pode

ser visualizada em videofluoroscopia a permanecircncia do meio de contraste nas

valeacuteculas e nos recessos piriformes a realizaccedilatildeo de sucessivas degluticcedilotildees para a

limpeza do meio de contraste a reduccedilatildeo da contraccedilatildeo da faringe a reduccedilatildeo da

elevaccedilatildeo do osso hioacuteide e da laringe a reduccedilatildeo da duraccedilatildeo da elevaccedilatildeo da laringe

a dificuldade na abertura da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica a permeaccedilatildeo lariacutengea pelo

meio de contraste e a aspiraccedilatildeo durante a degluticcedilatildeo Portanto pode-se sugerir que

as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo satildeo mais comuns quando existe alguma doenccedila

associada (FIORESE et al 2004 SCHELP et al 2004)

48

Grande nuacutemero de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefaacutelico

necessita de sonda de alimentaccedilatildeo e em metade dos casos a disfagia pode

ocasionar a mudanccedila de consistecircncia alimentar de soacutelida para a pastosa

(ELMSTAHL et al 1999) Esses pacientes podem desenvolver pneumonia durante

o periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo e com isso passar mais tempo internados do que os

que natildeo desenvolveram disfagia (TEASELL et al 2002 PARKER et al 2004)

Os idosos com demecircncia apresentam alteraccedilatildeo do estado cognitivo o que

contribui para as alteraccedilotildees na alimentaccedilatildeo Estes pacientes apresentam na fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo engasgos tosse fadiga lentidatildeo para deglutir ato de

cuspir incapacidade de mastigar e engolir os alimentos e incapacidade de deglutir

saliva (SANCHES BILTON RAMOS 2000 IKEDA et al 2002) Aleacutem das

dificuldades na fase oral e na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo os idosos com a Doenccedila

de Alzheimer necessitam da ajuda de outra pessoa para os momentos de

alimentaccedilatildeo e de higiene oral Eles esquecem que estatildeo se alimentando e

permanecem por muito tempo com o alimento dentro da boca (SANCHES et al

2003) O esquecimento caracteriacutestico da Doenccedila de Alzheimer pode provocar parte

dos transtornos alimentares Muitas vezes os pacientes esquecem que se

alimentaram ou natildeo se alimentam nas horas habituais podendo resultar no aumento

ou na diminuiccedilatildeo do peso Constatou-se que a quantidade de alimentos ingeridos

diminui em 313 dos idosos Aleacutem das alteraccedilotildees jaacute relatadas observa-se

tambeacutem a ingestatildeo de objetos ou de alimentos inapropriados (SANCHES BILTON

RAMOS 2000)

Aleacutem das causas neuroloacutegicas de disfagia deve-se tambeacutem salientar a

importacircncia de se investigar a existecircncia de neoplasias de boca lesotildees ciruacutergicas de

cabeccedila e pescoccedilo que podem estar dificultando a preparaccedilatildeo e a degluticcedilatildeo do bolo

49

alimentar Traqueostomia doenccedilas de tireoacuteide exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo lesotildees virais

por herpes ou por citomegalovirus podem tambeacutem levar agrave disfagia

Os distuacuterbios motores esofagianos satildeo a principal causa de disfagia funcional

e de outros sintomas relacionados ao esocircfago como por exemplo a dor toraacutecica

(CLOUSE 1997) As esofagites divertiacuteculos carcinomas espasmos esofaacutegicos

acalaacutesia e esclerodermia satildeo outros agentes etioloacutegicos da disfagia Em pacientes

com doenccedilas do esocircfago a disfagia eacute muito prevalente podendo estar presente em

todos os casos e em muitos casos vem acompanhada de dor toraacutecica e de

regurgitamento (NASCIMENTO LEMME COSTA 2006)

A acalaacutesia promove disfagia constante e de localizaccedilatildeo baixa tanto para os

alimentos soacutelidos quanto para os liacutequidos Essas caracteriacutesticas podem ser

referentes agraves alteraccedilotildees motoras encontradas nessa patologia jaacute que apresenta

distuacuterbio completo da musculatura lisa alterando o peristaltismo e o esfiacutencter

esofagiano inferior (DOMINGUES LEMME 2001)

Por ser comum a presenccedila de muacuteltiplas patologias em idosos o que

consequumlentemente requer a utilizaccedilatildeo de muitos medicamentos dos quais vaacuterios

apresentam como efeito adverso alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo faz-

se importante conhecer a magnitude da disfagia iatrogecircnica Esta foi dividida em trecircs

categorias disfagia seguida de cirurgia e terapia radioteraacutepica por cacircncer de cabeccedila

e de pescoccedilo disfagia esofaacutegica e disfagia orofariacutengea causada por distuacuterbio

neuroloacutegico iatrogecircnico Existem vaacuterios mecanismos ciruacutergicos e vaacuterios

medicamentos que podem produzir alteraccedilotildees neuroloacutegicas e disfagia orofariacutengea

A disfagia iatrogecircnica ocorre tanto pela quantidade quanto pelo tipo de

medicamento utilizado com o avanccedilar da idade Dentre as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo

causadas por medicamentos pode-se destacar a diminuiccedilatildeo do funcionamento da

50

musculatura involuntaacuteria da mobilidade esofaacutegica e das pressotildees do esfiacutencter

esofaacutegico inferior ressecamento excessivo da cavidade oral (xerostomia) que pode

ser causada por anticolineacutergicos antidepressivos anti-histamiacutenicos

broncodilatadores antiespasmoacutedicos anti-hipertensivos sedativos e hipnoacuteticos

diminuiccedilatildeo do paladar e inibiccedilatildeo do iniacutecio da preparaccedilatildeo do bolo alimentar e do

disparo do reflexo de degluticcedilatildeo (JACOBI LEVY SILVA 2003) Existem estudos

que relatam a influecircncia da utilizaccedilatildeo de medicamentos neuroleacutepticos com efeitos

extrapiramidais no desenvolvimento de disfagia em idosos Dentre as alteraccedilotildees

encontradas podem-se citar diminuiccedilatildeo do niacutevel de excitaccedilatildeo reduccedilatildeo do controle

do Tronco Cerebral na degluticcedilatildeo transtorno de movimentos bloqueio da junccedilatildeo

neuromuscular miopatia diminuiccedilatildeo da sensibilidade da orofaringe alteraccedilotildees

salivares (BUCHHOLZ 1995 SOKOLOFF PAVLAKOVIC 1997)

A diminuiccedilatildeo na salivaccedilatildeo pode prejudicar o rendimento durante a preparaccedilatildeo

do bolo alimentar provocando dificuldades no momento da degluticcedilatildeo

especialmente nos casos de disfagia orofariacutengea neurogecircnica

Muitos medicamentos apresentam accedilatildeo anticolineacutergica que reduz a salivaccedilatildeo

Dentre os mais comuns temos os antidepressivos triciacuteclicos anti-histamiacutenicos e

anticolineacutergicos Mesmo em pacientes com disfagia orofariacutengea apresentando

queixa de sialorreacuteia medicamento com propriedades anticolineacutergicas na maioria dos

casos agrava o quadro Embora os anticolineacutergicos devam reduzir o volume salivar

acompanha o aumento da viscosidade que normalmente torna o manejo da

salivaccedilatildeo mais difiacutecil

O aumento da salivaccedilatildeo eacute resultado da utilizaccedilatildeo de medicamentos que

estimulam a accedilatildeo anticolineacutergica Isso inclui diretamente os antagonistas

colineacutergicos (Betanecol) e anticolinesterases (como piridostigmine e outros faacutermacos

51

utilizados no tratamento da Miastenia Gravis) O benzodiazepiacutenico Clonazepam que

diminui o niacutevel de consciecircncia e dissincroniza o processo de degluticcedilatildeo tambeacutem tem

sido associado ao aumento da salivaccedilatildeo embora esta seja a razatildeo para se

especular que isso deve ser na realidade devido agrave deficiente liberaccedilatildeo da saliva

como resultado da supressatildeo na induccedilatildeo da benzodiazepina pela regulaccedilatildeo cerebral

da degluticcedilatildeo (BUCHHOLZ 1995)

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso

Com o objetivo de identificar estudos sobre a ocorrecircncia de disfagia em

idosos realizamos pesquisa das bases de dados MEDLINE (1966-1996 e 1997-

2008) LILACS SCIELO Coleccedilotildees e Library Cochrane Foram encontrados alguns

estudos direcionados agrave disfagia exclusivamente em idosos (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS 2000 LOW et al 2001

EKBERG et al 2002 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002 SANCHES et

al 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) e outros incluiacuteram em

suas amostras jovens adultos jovens e idosos (CHOUINARD LAVIGNE

VILLENEUVE 1998 ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002

HUDSON et al 2002 SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004) A grande

maioria procurou descrever a disfagia em populaccedilotildees mais restritas e com

caracteriacutestica especiacuteficas buscando identificar queixas de degluticcedilatildeo em pessoas

com doenccedilas relacionadas agrave disfagia

A busca dos artigos foi realizada com os descritores ldquodysphagiardquo ldquoelderlyrdquo

ldquoold peoplerdquo ldquopopulationrdquo e ldquocommunityrdquo para a pesquisa nas bases de dados

52

internacionais ldquodisfagiardquo ldquoidosos e ldquocomunidaderdquo combinadas para as bases

nacionais Essa busca confirmou a escassez de estudos de base populacional para

pesquisar a ocorrecircncia de disfagia em idosos que vivem em comunidade A maioria

teve sua amostra colhida dentro de cliacutenicas hospitais e casas de repouso para

idosos (ver tabela 1)

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continua) Autor principal

Ano da publicaccedilatildeo

Tamanho da amostra

Local do estudo participantes

Delineamento Observaccedilotildees

CHOUINARD

LAVIGNE

VILLENEUVE

1998 47 pacientes Hospital of Sisters

of Clarityat Ottawa

Health Service

(SCOHS)

prontuaacuterio de

pacientes que

morreram no

hospital nos uacuteltimos

dois anos com

diagnoacutestico inicial

de demecircncia

Retrospectivo Objetivo de identificar

sinais cliacutenicos em

pacientes com

demecircncia avanccedilada

associados com morte

por pneumonia

ELMSTAringHL et

al

1999

38 pacientes

Departaments of

Geriatric Medicine

and Neurology

Malmo University

Hospital Sweden

pacientes com

idade entre 53 e 89

anos apresentando

queixa subjetiva de

disfagia apoacutes AVC

Longitudinal

1994-1996

Objetivo de estudar os

efeitos da terapia

fonoaudioloacutegica nas

variaacuteveis nutricionais

e antropomeacutetricas

SANCHES

BILTON

RAMOS

2000

16 idosos

Ambulatoacuterio de

Neuropsiquiatria do

Centro de Estudos

do Envelhecimento

UNIFESPPaciente

s com faixa etaacuteria

de 70 a 91 anos

com demecircncia

Transversal Objetivo de descrever

a prevalecircncia de

alteraccedilotildees na

alimentaccedilatildeo de idosos

demenciados

53

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo) Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

LOW et al 2001 40 idosos Princess Margaret

Hospital

Christchurch New

Zealand pacientes

com Deonccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

dentre outras

patologias

neuroloacutegicas que

fizeram

videofluoroscopia

da degluticcedilatildeo no

referido hospital no

periacuteodo de primeiro

de janeiro de 1996

ateacute trinta de junho

de 1997 pacientes

com deacuteficit

cognitivo desde o

nascimento foram

excluiacutedos

Coorte

retrospectivo

Objetivo de investigar

os desfechos cliacutenicos

e o grau de

cumprimento das

orientaccedilotildees dadas

aos doentes com

disfagia e o efeito do

cumprimento destas

orientaccedilotildees na

incidecircncia de morte

por infecccedilotildees e por

pneumonias

aspirativas

IKEDA et al

2002

23 pacientes

com Demecircncia

Frono-temporal

25 pacientes

com Demecircncia

Semacircntica

43 com Doenccedila

de Alzheimer

Addenbrookenacutes

Hospital

Cambridge

England

Transversal

Objetivo de investigar

a frequumlecircncia de

mudanccedila nos haacutebitos

alimentares e as

consequumlecircncias

dessas mudanccedilas

aplicando questionaacuterio

com os cuidadores

ODA et al

2002

22 pacientes

Setor de

investigaccedilatildeo em

doenccedilas

neuromusculares

da disciplina de

neurologia da

UNIFESP-EPM

Pacientes entre 19

e 74 anos com

Miastenia Grave e

queixa de disfagia

orofariacutengea

Transversal

Avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica

nasofibrolaringoscopia

e manometria de

esfiacutencter esofaacutegico

superior com o

objetivo de confirmar

as queixas de

disfagia

54

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

EKBERG et al 2002 360 idosos e 28

profissionais de

sauacutede

Participaram

pacientes e

profissionais de 37

enfermarias e

cliacutenicas distribuiacutedas

pela Alemanhatilde

Franccedila Espanha e

Reino Unido os

pacientes tinham

meacutedia de idade de

71 anos e muitos

apresentavam

doenccedilas graves

como AVC

Doenccedila de

Alzheimer Doenccedila

de Parkinson e

cacircncer

Transversal Objetivo de mensurar

o impacto da disfagia

na qualidade de vida

dos pacientes e a

relaccedilatildeo entre o

suporte psicoloacutegico e

a frequumlecircncia do

diagnoacutestico e do

tratamento da

disfagia

QUINTALE

PIMENTEL

BERENSTEIN

2002

100 idosos

Pacientes com

idade entre 60 e 80

anos que natildeo

possuiacuteam

rebaixamento

cognitivo eou

alteraccedilatildeo

neuroloacutegica

Transversal

Objetivo de avaliar as

mudanccedilas

anatomofisioloacutegicas

da mastigaccedilatildeo e as

modificaccedilotildees nos

haacutebitos alimentares

do indiviacuteduo idoso

normal

HUDSON et al

2002

20 pacientes

Neuromuscular

Clinica at the

University Campus

London Health

Sciences Centre

pacientes com

idades entre 21 e

80 anos com

Miastenia Grave

que referiram

dificuldades de

degluticcedilatildeo

Transversal

Objetivo de

determinar a acuraacutecia

do exame cliacutenico para

predizer a ocorrecircncia

de aspiraccedilatildeo em

pacientes com

Miastenia Grave

determinar a

frequumlecircncia de

aspiraccedilatildeo silenciosa

descrever o padratildeo de

da disfagia

orofariacutengea na

Miastenia Grave

55

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Conclusatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

SANCHES et

al

2003 26 idosos Ambulatoacuterio de

Geriatria do Centro

de Estudos do

Envelhecimento e

no Departamento

de Diagnoacutestico por

Imagem da

UNIFESP

pacientes com

Doenccedila de

Alzheimer de grau

leve e moderado

com meacutedia de

idade de 825 anos

Transversal

descritivo

analiacutetico

Objetivo de descrever

a dependecircncia na

alimentaccedilatildeo

descrever a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas

fases oral fariacutengea e

esofaacutegica por meio de

videofluoroscopia

comparar o grau de

dependecircncia na

alimentaccedilatildeo entre as

demecircncias leve e

moderada

SCHELP et al

2004

102 pacientes

Hospital das

Cliacutenicas de

Medicina de

Botucatu

Pacientes com 32 a

92 anos de idade

com diagnoacutestico de

AVE hemorraacutegico

ou isquecircmico

internados no

periacuteodo de janeiro

de 2002 agrave janeiro

de 2003

Transversal

Foram realizadas

avaliaccedilotildees cliacutenicas

pelo neurologista e

pelo fonoaudioacutelogo e

exames

complementares TC

de cracircnio

Ressonacircncia

Magneacutetica e

Videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo para

determinar a

incidecircncia de disfagia

apoacutes AVE

FIORESE et al

2004

128 exames de

pacientes

Exames coletados

no acervo dp Setor

de Degluticcedilatildeo do

Centro de Medicina

Diagnoacutestica Fleury

exames de

pacientes com

queixas de disfagia

e com diferentes

doenccedilas de base

AVC Doenccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

Esclerose Muacuteltipla

Atrofia de Cerebelo

Transversal Objetivo de descrever

e comparar as

alteraccedilotildees de maior

ocorrecircncia nas fases

oral e fariacutengea da

degluticcedilatildeo em

pacientes com idade

entre 20 e 93 anos

56

Estudos em comunidade satildeo muito raros por isso foram encontrados apenas

trecircs estudos (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 e KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) O primeiro foi realizado em 1990 na cidade de

Leiden Holanda como continuaccedilatildeo de um estudo anterior realizado com os idosos

da cidade O estudo realizado em 1991 pesquisou pessoas moradoras de Malmouml

cidade proacutexima agrave Suiacuteccedila e descreveu resultados mais direcionados a alteraccedilotildees

esofaacutegicas O estudo mais recente realizado com o objetivo de estimar a ocorrecircncia

de disfagia em idosos que vivem em comunidade foi realizado no Japatildeo em 2004

(ver tabela 2) Natildeo foram identificados nas bases de dados estudos dessa natureza

realizados no Continente Americano

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (continua)

AUTOR

PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

BLOEM et al 1990

Estudo de Coorte

Determinar a prevalecircncia de disfagia subjetiva em uma populaccedilatildeo de idosos vivendo na comunidade

Local Leiden Holand Populaccedilatildeo alvo 1259 moradores com idade de 85 anos ou mais Coleta destes 1259 977 foram visitados em suas casas em dezembro de 1985 para participarem de anamnese meacutedica e mini exame do estado mental Em agosto de 1988 foi aplicado questionaacuterio sobre dificuldades de degluticcedilatildeo ou presenccedila de engasgos ou os dois Anaacutelise dados sobre degluticcedilatildeo foram avaliados em 136 idosos destes quem respondeu positivamente para pelo menos uma das perguntas sobre dificuldades na degluticcedilatildeo foi considerado disfaacutegico

As respostas fornecidas pelos entrevistados demonstram que a disfagia eacute comum em idosos com mais de 87 anos Como tambeacutem que existe a correlaccedilatildeo entre disfagia e doenccedilas do sistema nervoso central

Dos entrevistados 16 responderam positivamente para pelo menos uma das questotildees A disfagia natildeo estaacute relacionada agrave idade sexo ou escore do mini-mental Doenccedilas do sistema nervoso central ou alteraccedilotildees de esocircfago satildeo mais comuns em disfaacutegicos do que em natildeo disfaacutegicos Seis dos idosos pesquisados apresentaram disfagia severa

57

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (conclusatildeo)

AUTOR PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

LINDGREN JANZON 1991

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de queixas de degluticcedilatildeo e esofaacutegicas na populaccedilatildeo em geral

Local Malmouml proacuteximo a Suiacuteccedila Populaccedilatildeo alvo 600 pessoas de ambos os sexos divididos nas faixa etaacuteria de 50-59 60-69 e 70-79 Coleta foi enviado para as pessoas questionaacuterio com 44 questotildees sobre problemas durante a alimentaccedilatildeo mudanccedilas no haacutebito alimentar duraccedilatildeo dos sintomas e investigaccedilatildeo de presenccedila de refluxo gastro esofaacutegico Anaacutelise para validar o estudo 46 pessoas com sintomas de obstruccedilatildeo e de refluxo foram entrevistadas por telefone e examinadas por especialista em cabeccedila e pescoccedilo

Dos entrevistados 35 relataram queixa de degluticcedilatildeo ou esofaacutegica onde a mais comum foi a de refluxo gastro esofaacutegico Obstruccedilatildeo do bolo foi relatada por 3 dos entrevistados Engasgos frequumlentes durante a alimentaccedilatildeo foram referidos por 11 das pessoas onde algumas referem engasgos diaacuterios e outras pelo menos uma vez por semana Destes 42 procuraram atendimento meacutedico para pesquisar os engasgos 9 perceberam alteraccedilatildeo vocal

Concluiu-se que o Refluxo gastro esofaacutegico eacute um sintoma comum na populaccedilatildeo e a obstruccedilatildeo eacute menos comum Natildeo foram encontradas doenccedilas orgacircnicas graves nas pessoas examinadas

KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de disfagia entre as pessoas idosas que moram em casa em uma comunidade

Local Akita-Ilha Honshu- Japatildeo Populaccedilatildeo alvo 1313 idosos com 65 anos ou mais de idade Coleta foi aplicado questionaacuterio com questotildees sobre caracteriacutesticas sociodemograacuteficas histoacuteria pregressa de AVC doenccedilas e disfagia aleacutem de um questionaacuterio sobre atividades de vida diaacuteria Anaacutelise a pessoa que referir sintomatologia severa foi considerada disfaacutegico os idosos foram divididos em trecircs faixas etaacuterias foi verificado quem apresentava disfagia e depois comparado com as pessoas que tinham histoacuteria de AVC

A prevalecircncia de disfagia no presente estudo foi de 138 A prevalecircncia de disfagia cresce com a idade Natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre a quantidade de homens e mulheres difaacutegicos

Concluiu-se que a aplicaccedilatildeo de questionaacuterios de triagem para disfagia na populaccedilatildeo natildeo eacute importante apenas para a prevenccedilatildeo de pneumonias aspirativas mas tambeacutem para manutenccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria A disfagia

apresenta-se em maior quantidade nos que possuem histoacuteria preacutevia de AVC como tambeacutem para os que tecircm problemas de sauacutede e para os que apresentaram menor desempenho na escala de atividades de vida diaacuteria

58

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede

A disfagia em idosos pode levar a graves consequumlecircncias principalmente

naqueles que se encontram hospitalizados ou institucionalizados A disfagia por

gerar dificuldades na ingestatildeo de alimentos pode levar a quadros de aspiraccedilatildeo

desnutriccedilatildeo depressatildeo e ateacute a morte As refeiccedilotildees estatildeo sempre no foco das

reuniotildees familiares e nas celebraccedilotildees de feriados A disfagia destroacutei as

oportunidades sociais e dificulta a relaccedilatildeo entre paciente e seus cuidadores e

familiares Problemas psicossociais tambeacutem podem advir pois ao apresentar

comportamentos constrangedores ao alimentar-se como engasgar-se tossir ou

espirrar o idoso tende evitar essas situaccedilotildees uma vez que elas podem levaacute-lo ao

isolamento social Constatou-se que pacientes com disfagia passaram a apresentar

sensaccedilatildeo de ansiedade e de pacircnico durante a alimentaccedilatildeo acompanhada de maior

fragilidade falta de autoconfianccedila com limitaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais A maioria dos

doentes que tinham anteriormente o momento das refeiccedilotildees como prazeroso e

como forma de reunir pessoas passaram a evitar esses momentos Assim sendo a

disfagia eacute uma desordem que influencia negativamente a vida do paciente nos

contextos social emocional e funcional diminuindo a qualidade de vida do idoso

(EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO BURDESE 2007)

A pneumonia a desidrataccedilatildeo e a desnutriccedilatildeo tambeacutem provocam grande

transtorno na vida de pacientes e de familiares como tambeacutem ao serviccedilo de sauacutede

Esses eventos satildeo prevalentes nos idosos que apresentam disfagia e favorecem o

aumento do nuacutemero e do tempo de internaccedilatildeo e com alto risco de letalidade

podendo chegar a 50 dos casos (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

NOGALES 1998 RAMOS 2002 HERBERT et al 2003)

59

18 Justificativa do estudo

Natildeo haacute duvidas quanto agrave necessidade de se conhecer a realidade da disfagia

entre a populaccedilatildeo idosa Este sintoma cliacutenico pode ser reflexo de uma infinidade de

doenccedilas que acabam por ocasionar efeitos negativos sobre a sauacutede Estudos

populacionais que retratam a prevalecircncia de sintomas relacionados agrave disfagia em

idosos que vivem em comunidade satildeo raros e este eacute o primeiro realizado no Brasil

com esse perfil o que ressalta a importacircncia da referida dissertaccedilatildeo Caracterizar

esses sintomas poderaacute promover agrave abertura de novas possibilidades de atuaccedilatildeo na

sauacutede do idoso que vislumbrem a prevenccedilatildeo de doenccedilas como as pneumonias

aspirativas aleacutem de outras consequumlecircncias como a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo e a

aspiraccedilatildeo de alimentos

Os resultados da pesquisa podem auxiliar no planejamento do sistema de

sauacutede vislumbrando a prevenccedilatildeo de tais acontecimentos promovendo a reduccedilatildeo

dos gastos com a permanecircncia de idosos em enfermarias e Unidades de Tratamento

Intensivo de muitos hospitais puacuteblicos como tambeacutem podem reduzir a mortalidade

por problemas respiratoacuterios em idosos Em estudo americano a incidecircncia de

disfagia em pacientes internados em hospital entre 1979 e 1989 sofreu aumento de

trecircs casos1000 internaccedilotildees para 10 casos1000 internaccedilotildees (TALLEY et al 1992)

Aleacutem dos impactos na sauacutede fiacutesica a disfagia tambeacutem age no emocional

uma vez que o idoso com disfagia procura o isolamento para privar-se de

constrangimentos no momento da alimentaccedilatildeo Esse comportamento reduz as

habilidades comunicativas e sociais o que favorece o desenvolvimento de

patologias psicossociais e a depressatildeo comprometendo assim a qualidade de vida

do indiviacuteduo

60

A disfagia afeta de forma importante a qualidade de vida de seus portadores

Para o enfrentamento eficiente desses transtornos eacute necessaacuterio que a equipe de

sauacutede e o proacuteprio sistema estejam preparados para lidar com tais aspectos da sauacutede

do idoso e possam realizar as condutas corretas prestando o melhor atendimento e

conhecendo as possibilidades de encaminhamento e de tratamento para a disfagia

Existem muitas diferenccedilas de conduta entre a identificaccedilatildeo e o tratamento da

disfagia e isso pode ser decorrente das diferenccedilas nacionais ou locais existentes

Todavia a diferenccedila entre o nuacutemero de internos com disfagia em cliacutenicas e hospitais

eacute relevante varia de 3 a 50 Essa diferenccedila entre a proporccedilatildeo de pacientes com

disfagia impotildee demandas muito diferentes para os profissionais de sauacutede o que

pode levar a uma diferenccedila na experiecircncia dos meacutedicos para comunicar

diagnosticar ou tratar as dificuldades de degluticcedilatildeo Em estudo realizado com

profissionais de sauacutede de diferentes paiacuteses da Europa os entrevistados relataram

formas diferentes de diagnosticar a disfagia e a dificuldade em realizaacute-lo Alguns

relataram que eacute faacutecil diagnosticar a disfagia observando o paciente no momento da

refeiccedilatildeo Outros acham difiacutecil identificar a disfunccedilatildeo talvez porque acreditem que a

disfagia seja consequumlecircncia de outras doenccedilas graves ou ateacute mesmo em algumas

vezes esteja relacionada agrave depressatildeo (EKBERG et al 2002)

61

2 Objetivos 21 Objetivo geral

Identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea

urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute

22 Objetivos especiacuteficos

bull Identificar a prevalecircncia de sintomas sugestivos nas diferentes modalidades

de disfagia (oral e fariacutengea)

bull Identificar a frequumlecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

bull Identificar o perfil socioeconocircmico de idosos que apresentam disfagia

bull Identificar fatores epidemioloacutegicos demograacuteficos e cliacutenicos associados agrave

ocorrecircncia de disfagia em idosos na comunidade estudada

62

3 Meacutetodo 31 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal com base em inqueacuterito domiciliar cujo

objetivo foi pesquisar a presenccedila de disfagia em idosos que vivem no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute nos meses de abril e maio de

2008 Os participantes desse estudo foram avaliados atraveacutes de uma uacutenica

entrevista na qual se investigou a ocorrecircncia de variaacuteveis de interesse em disfagia

No delineamento transversal a avaliaccedilatildeo ocorre no momento estudado natildeo

sendo possiacutevel estabelecer relaccedilotildees de temporalidade entre as variaacuteveis analisadas

(KELSEY THOMPSON EVANS 1986) Esse delineamento torna possiacutevel a

condiccedilatildeo em um dado ponto no tempo entre aqueles que estatildeo sob o risco de

desenvolvecirc-la Ou seja estima-se a prevalecircncia da condiccedilatildeo sendo por causa

disso tambeacutem denominado de estudo de prevalecircncia (FLETCHER FLETCHER

WAGNER 1988)

63

32 Local da pesquisa

A pesquisa englobou a aacuterea de captaccedilatildeo do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso do

Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute

percorrendo o bairro Rodolfo Teoacutefilo do municiacutepio de Fortaleza Cearaacute (ver figura 3)

Este bairro foi escolhido por ser heterogecircneo possuir pessoas de diversas classes

sociais o que permite a observaccedilatildeo da disfagia em pessoas de diferentes situaccedilotildees

soacutecio-econocircmicas Apenas um bairro foi escolhido para que os idosos pesquisados

pudessem ser acompanhados por uma equipe de profissionais de sauacutede permitindo

a realizaccedilatildeo de um estudo de coorte neste bairro

O bairro Rodolfo Teoacutefilo estaacute localizado na regiatildeo norte da cidade de

Fortaleza no estado do Cearaacute-Brasil Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento

Humano do Municiacutepio- por bairro (IDHM-B) da Regional III do municiacutepio de Fortaleza

no ano de 2000 pocircde-se constatar que o Bairro Rodolfo Teoacutefilo apresentou iacutendice

meacutedio em relaccedilatildeo agrave meacutedia de anos de estudo do chefe de famiacutelia alta taxa de

alfabetizaccedilatildeo e baixa renda meacutedia do chefe de famiacutelia (em salaacuterios miacutenimos) Esses

resultados permitem concluir que o bairro Rodolfo Teoacutefilo possui meacutedio iacutendice de

desenvolvimento humano Com esse resultado pode-se comparar o bairro Rodolfo

Teoacutefilo com a grande maioria dos bairros do municiacutepio de Fortaleza pois de 114

bairro oficiais de Fortaleza 66 obtiveram meacutedios iacutendices de IDH 41 obtiveram

baixos iacutendices de IDH e apenas 7 obtiveram altos iacutendices de IDH (Prefeitura

Municipal de Fortaleza- Secretaria Municipal de Planejamento e Orccedilamento- SEPLA

2000)

64

O Bairro foi dividido de acordo com o IBGE em 21 setores censitaacuterios e cada

setor comportava cerca de 250 residecircncias Esse bairro foi selecionado para a

pesquisa por conveniecircncia operacional visto que estaacute localizado no entorno do

Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra

A pesquisa foi realizada com 577 idosos pessoas com sessenta anos ou

mais de idade residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo que tem segundo o uacuteltimo censo

1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os idosos que residiam na comunidade

em estudo independente de seu estado de sauacutede fiacutesico e mental de sua condiccedilatildeo

social e econocircmica de sua raccedila de seu sexo ou de sua escolaridade Nos casos de

pacientes sondados ou que tenham sido submetidos agrave gastrostomia natildeo foi

necessaacuterio responder as questotildees sobre disfagia pois natildeo poderiam responder o

formulaacuterio com dados referentes ao momento presente mas apenas ao histoacuterico de

sua alimentaccedilatildeo jaacute que no momento da entrevista natildeo estavam com dieta via oral

Foram excluiacutedos do estudo todos os idosos impossibilitados de responder o

formulaacuterio por apresentarem limitaccedilatildeo comunicativa e natildeo disporem de informante

apto para responder as questotildees do formulaacuterio bem como os idosos que se

recusaram a participar do inqueacuterito

65

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores

Foram selecionados curriacuteculos de pessoas com experiecircncia em pesquisa de

campo Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram idade escolaridade boa eloquumlecircncia

responsabilidade compromisso disponibilidade de tempo e familiaridade com o local

da pesquisa

Desta seleccedilatildeo foram escolhidos dez entrevistadores cinco estudante de

enfermagem uma estudante de psicologia uma nutricionista duas terapeutas

ocupacionais e uma professora de Ensino Fundamental

35 Treinamento da equipe de entrevistadores

Apoacutes a seleccedilatildeo os entrevistadores receberam treinamento apropriado para

evitar vieses na aplicaccedilatildeo do formulaacuterio buscando a maior qualidade possiacutevel dos

resultados

Durante o treinamento as questotildees foram lidas e discutidas para que todas as

duacutevidas fossem dirimidas Os entrevistadores de campo receberam orientaccedilotildees

sobre como abordar o idoso e seus familiares baseado no Manual da Pesquisa

onde estatildeo todas as definiccedilotildees de variaacuteveis procedimentos de preenchimento do

questionaacuterio forma de correccedilatildeo das questotildees dentre outras informaccedilotildees

Os mapas foram expostos e explicados os entrevistadores foram orientados

como deveriam se guiar pelos mapas e como deveriam percorrer os setores

censitaacuterios passando de casa em casa obedecendo ao sentido horaacuterio de forma a

minimizar o tempo do percurso Apoacutes a demonstraccedilatildeo foram entregues os materiais

66

que seriam utilizados durante as entrevistas Todos os participantes demonstraram

muito interesse e participaram efetivamente do treinamento com perguntas e com

sugestotildees

36 Estudo-piloto

Na semana seguinte ao treinamento os entrevistadores aplicaram o

formulaacuterio em 20 idosos da comunidade com o objetivo de conhecer melhor as

questotildees e perceber as dificuldades no momento da visita Neste momento foram

identificadas as questotildees que necessitavam de reformulaccedilatildeo para facilitar a

compreensatildeo do idoso durante a entrevista Partindo das dificuldades encontradas

as questotildees foram reestruturadas

37 Supervisatildeo e controle de qualidade

Todas as etapas da pesquisa foram devidamente controladas e

supervisionadas pela pesquisadora e pela supervisora de campo desde a seleccedilatildeo

dos entrevistadores ateacute a entrega dos formulaacuterios preenchidos ao digitador

Agrave supervisora de campo coube as seguintes atribuiccedilotildees manter contato direto

com os entrevistadores organizar e entregar semanalmente o material da

pesquisa receber os formulaacuterios preenchidos revisar os formulaacuterios com os

entrevistadores verificar a consistecircncia dos dados colhidos revisitando por

67

amostragem alguns idosos entrevistados preencher a coluna de coacutedigo do

formulaacuterio e encaminhar o formulaacuterio para digitaccedilatildeo

A verificaccedilatildeo da confiabilidade das respostas foi realizada a partir do sorteio

de cinco por cento dos formulaacuterios aplicados para que estes idosos fossem

novamente entrevistados pela supervisora de campo Essa estrateacutegia orientou o

pesquisador nas reuniotildees perioacutedicas com os entrevistadores podendo observar o

desempenho e assim corrigir possiacuteveis falhas na coleta dos dados

38 Instrumentos

Para a coleta dos dados socio-demograacuteficos e de caracterizaccedilatildeo dos idosos

da pesquisa foi utilizado formulaacuterio baseado nos instrumentos Brazilian

Multidimensional Functional Assessment Questionare - BOMFAQ (BLAY RAMOS

MARI 1988) Brazilian Old Age Schedule ndash BOAS (VERAS COUTINHO 1994)

Medida de Independecircncia Funcional - MIF (RIBERTO et al 2001) e Functional

Autonomy Meassurement System - SMAF (HEBERT CARRIER BILODEAU 1988)

que avaliam a percepccedilatildeo subjetiva do idoso a sauacutede fiacutesica e mental (aspectos

cognitivos e emocionais) independecircncia no dia-a-dia suporte social e familiar e

utilizaccedilatildeo de serviccedilos Este formulaacuterio faz parte de uma pesquisa multicecircntrica

intitulada ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos residentes em aacuterea urbana

de Fortaleza-CErdquo aprovada com o nuacutemero 0708 no COMEPE (ver anexo A)

Inqueacuteritos semelhantes estatildeo sendo realizados em Satildeo Paulo Rio de Janeiro e

Bambuiacute Em Fortaleza foram acopladas outras trecircs pesquisas que utilizaram a

68

mesma estrutura e a mesma populaccedilatildeo de estudo dentre elas o inqueacuterito de

disfagia

Do formulaacuterio da pesquisa multicecircntrica foram selecionadas algumas

perguntas de interesse para a pesquisa de disfagia dentre elas as informaccedilotildees

referentes ao perfil dos idosos como identificaccedilatildeo e dados soacutecio-demograacuteficos

(sexo idade faixa etaacuteria estado civil escolaridade e conviacutevio domiciliar) condiccedilatildeo

econocircmica (renda mensal do idoso e renda mensal da famiacutelia do idoso) busca de

serviccedilos de sauacutede internaccedilatildeo hospitalar e morbidade referida

O mesmo formulaacuterio forneceu ainda informaccedilotildees sobre outro aspecto

importante para a caracterizaccedilatildeo do idoso a capacidade funcional definida como o

potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas suas atividades de

forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO 2000) Estudada

na Europa e nos Estados Unidos na aacuterea de sauacutede do trabalhador passou a ser

estudada na deacutecada de 1940 nos idosos diante do aumento na prevalecircncia de

doenccedilas crocircnicas nos Estados Unidos Para a mensuraccedilatildeo destas funccedilotildees em

1963 Katz criou um modelo que avalia as Atividades da Vida Diaacuteria- AVDs

(transfererir-se de uma posiccedilatildeo para outra alimenta-se vestir-se banhar-se conter-

se para ir ao banheiro e higienizar-se sozinho apoacutes o uso do banheiro) (Katz 1983)

Das questotildees sobre atividade de vida diaacuteria do formulaacuterio de capacidade funcional

foram selecionadas para compor o quadro de variaacuteveis independentes da pesquisa

de disfagia as cinco AVDs baacutesicas alimentaccedilatildeo vestuaacuterio banho transferecircncia e

continecircncia que foram relacionadas com a ocorrecircncia da disfagia nos idosos

entrevistados

Para coletar as queixas relacionadas agrave presenccedila de disfagia foi utilizado

formulaacuterio baseado no instrumento aplicado por Kawashima Motohashi Fujishima

69

em 2004 no Japatildeo poreacutem aperfeiccediloado seguindo a literatura especializada

(BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS

2000 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) O formulaacuterio de disfagia

continha 18 questotildees que abordavam aspectos relacionados agraves fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo permitindo a detecccedilatildeo de possiacuteveis alteraccedilotildees Nessa pesquisa natildeo

foi abordada a fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo pois a disfagia esofaacutegica natildeo eacute objeto

de estudo especificamente da fonoaudiologia e geralmente estaacute associada a fatores

orgacircnicos Cada uma das 18 perguntas foi estruturada possibilitando a escolha de

apenas uma resposta buscando colher informaccedilotildees sobre a presenccedila e a

frequumlecircncia de sintomatologia compatiacutevel com disfagia (ver apecircndice A)

39 Sistemaacutetica das entrevistas

A coleta de dados foi iniciada no mecircs de abril e finalizada no mecircs de maio de

2008 Durante a coleta os entrevistadores seguiram as instruccedilotildees fornecidas no

treinamento e no manual da pesquisa

As aacutereas pesquisadas foram divididas para os dez entrevistadores de forma

que cada um se responsabilizou por quantidade semelhante de setores censitaacuterios

A partir do mapa do bairro pesquisado os setores censitaacuterios foram ampliados para

facilitar a localizaccedilatildeo geograacutefica dos entrevistadores

Apoacutes as orientaccedilotildees e a entrega dos materiais os entrevistadores dirigiram-

se para suas aacutereas geograacuteficas preacute-determinadas Cada um dos entrevistadores

seguiu o percurso traccedilado previamente pela pesquisadora percorrendo os

70

quarteirotildees dos setores censitaacuterios em sentido horaacuterio baseando-se no sistema

utilizado pelo IBGE (ver figura 4)

Os entrevistadores visitaram todas as casas indagando se ali morava algum

idoso Nas casas em que a resposta foi positiva e em que o idoso estava presente o

entrevistador solicitou que o idoso ou o responsaacutevel lesse a carta de apresentaccedilatildeo

Se apoacutes a leitura da carta o idoso aceitou participar da pesquisa o entrevistador

apresentou o termo de consentimento livre e esclarecido caso o idoso tenha

aceitado os termos listados a pesquisa pocircde ser iniciada

O entrevistador aplicou o formulaacuterio lendo cada pergunta de forma literal para

evitar distorccedilotildees em seu sentido Ao finalizar todo o formulaacuterio o entrevistador

seguiu para a casa vizinha e assim sucessivamente ateacute que todas as casas do setor

censitaacuterio tivessem sido visitadas

Nas casas onde o idoso natildeo estava presente ou recusou-se a participar

naquele momento foi agendada uma proacutexima visita Se na segunda visita o idoso

continuava impossibilitado de participar o entrevistador agendou uma terceira visita

Caso o idoso tenha permanecido ausente ou tenha se recusado a participar apoacutes

trecircs tentativas ele foi excluiacutedo da pesquisa

71

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser percorrido

72

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis

Disfagia oral corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam com

frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

aumento no tempo das refeiccedilotildees diminuiccedilatildeo do vedamento labial presenccedila de

restos de alimento na boca (diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral) regurgitaccedilatildeo

nasal (alteraccedilatildeo no vedamento de vias aeacutereas superiores) (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia Fariacutengea corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam

com frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

engasga com os alimentos entalo do alimento na garganta mudanccedila vocal durante

ou apoacutes a alimentaccedilatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia orofariacutengea disfagia referente aos idosos que referem pelo menos um dos

sinais de disfagia oral e pelo menos um dos sinais de disfagia fariacutengea (BLOEM et

al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia idosos que apresentaram sintomatologia compatiacutevel com disfagia oral ou

com disfagia fariacutengea (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

73

Sonda dispositivo meacutedico utilizado para fornecer alimentaccedilatildeo para os doentes que

natildeo podem obter a nutriccedilatildeo atraveacutes da degluticcedilatildeo oral Sua utilizaccedilatildeo pode ser

temporaacuteria em casos de tratamento agudo para manutenccedilatildeo do estado nutricional

ou permanente em casos de deficiecircncia crocircnica Elas satildeo classificadas por local de

inserccedilatildeo e por utilizaccedilatildeo em nasogaacutestrica e nasoenteral (THOMSEN SHAFFER

SETNIK 2006)

Gastrostomia procedimento ciruacutergico em que um tubo eacute inserido no estocircmago

atraveacutes de uma pequena incisatildeo no abdocircmen O mais utilizado eacute a gastrostomia

endoscoacutepica percutacircnea (PEG) O procedimento eacute realizado atraveacutes de endoscopia

no qual com o paciente sedado o endoscoacutepio eacute inserido atraveacutes da boca e do

esocircfago no estocircmago A inserccedilatildeo leva cerca de 20 minutos O tubo eacute mantido dentro

do estocircmago com uma porccedilatildeo externa ao abdocircmen por onde o alimento eacute

administrado A gastrostomia eacute adequada para utilizaccedilatildeo de longo prazo Possui

durabilidade de seis meses e a sonda pode ser substituiacuteda sem a necessidade de

outra intervenccedilatildeo ciruacutergica Geralmente eacute utilizada em pacientes que possuem

dificuldade de degluticcedilatildeo ocasionada por doenccedilas neuroloacutegicas ou anatocircmicas

(ORAL CANCER FOUNDATIONorg 2008)

Capacidade funcional potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas

suas atividades de forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO

2000)

Independente foi considerado independente todo aquele que respondeu que

realiza sem dificuldade todas as questotildees controla fezes e urina (151) andar em

74

casa no plano (191) vestir-se (221) tomar banho (231) fazer a refeiccedilatildeo (241) e

sentar-se ou levantar-se da cadeira (291)

Dependente foi considerado dependente todo aquele que apresentou dificuldade

em pelo menos uma das questotildees mencionadas no item acima

311 Anaacutelise estatiacutestica

Os dados coletados foram digitados utilizando-se o programa estatiacutestico Epi

Info (Versatildeo 604a) (DEAN et al 1996) Os dados foram lanccedilados nesse

programa sistematicamente apoacutes sua coleta e em seguida as anaacutelises foram

realizadas no STATA (versatildeo 90) Inicialmente foi realizada anaacutelise descritiva de

todas as variaacuteveis sociodemograacuteficas e de todas as outras que descrevem a

populaccedilatildeo estudada como tambeacutem dos sinais e sintomas relacionados agrave disfagia

Em seguida foi realizada anaacutelise bivariada utilizando as variaacuteveis disfagia sexo

idade estado civil conviacutevio domiciliar renda do idoso renda da famiacutelia do idoso

busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses nuacutemero de consultas meacutedicas

nos uacuteltimos 12 meses internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos 6 meses morbidade

referida capacidade funcional e ausecircncia dentaacuteria As proporccedilotildees foram

comparadas atraveacutes do Teste do Qui-quadrado ou do Teste Exato de Fisher

Quando o valor esperado de todas as ceacutelulas da tabela foi igual ou maior que 5 foi

usado o Teste do Qui-quadrado Por outro lado quando o valor esperado de pelo

menos uma ceacutelula foi menor do que 5 foi usado o Teste Exato de Fisher A

associaccedilatildeo de variaacuteveis independentes com a prevalecircncia de disfagia foi tambeacutem

75

avaliada atraveacutes da Razatildeo de Prevalecircncia e seu Intervalo de Confianccedila de 95

Uma associaccedilatildeo foi considerada significativa quando o IC 95 da Razatildeo de

Prevalecircncia natildeo incluiu a unidade

312 Consideraccedilotildees eacuteticas

O meacutetodo da pesquisa juntamente com o questionaacuterio e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de

Eacutetica em pesquisa da Universidade Federal do Cearaacute- COMEPE A pesquisa foi

aprovada com o nuacutemero do protocolo 0408 (ver anexo B) dentro das normas que

regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Sauacutede-

Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo ndeg196 de 10 de outubro de 1996 Todos os idosos

entrevistados foram orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido da pesquisa (ver apecircndice B)

76

4 Resultados 41 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

Foram visitadas 634 pessoas com 60 anos ou mais de idade no bairro

Rodolfo Teoacutefilo 46 natildeo responderam o formulaacuterio pelas seguintes razotildees 32

(6956) por natildeo desejarem participar da pesquisa e 14 (3043) por natildeo se

encontrarem em casa apoacutes as trecircs visitas agendadas Foram portanto respondidos

588 formulaacuterios Destes 10 (17) idosos utilizavam sonda ou gastrostomia e foram

excluiacutedos da amostra Aleacutem destes um idoso foi excluiacutedo pois soacute respondeu o

formulaacuterio de capacidade funcional mas recusou-se a fornecer os dados de

identificaccedilatildeo e o formulaacuterio de disfagia Portanto foram analisados os dados de 577

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo no ano de 2008 Nas anaacutelises

bivariadas o nuacutemero (n) de dados analisados referido nas tabelas variou como

consequumlecircncia do nuacutemero de respostas ldquonatildeo saberdquo ldquonatildeo respondeurdquo ou ldquonatildeo se

aplicardquo para as variaacuteveis pesquisadas

Quanto ao sexo o nuacutemero de mulheres foi quase trecircs vezes maior que o de

homens A idade dos entrevistados variou dos 60 aos 100 anos Dentre os 577

idosos da amostra 259 (4489) apresentavam idade entre 60 e 69 anos (Tabela

3)

A maioria dos idosos era casada 238 (4125) o nuacutemero de viuacutevos foi de

200 (3466) e 139 (2409) estavam separados ou eram solteiros Quanto agrave

distribuiccedilatildeo nas diferentes faixas de escolaridade observou-se que 401 (707) dos

entrevistados estudaram menos de oito anos o que caracteriza baixa escolaridade

(Tabela 3)

77

A maioria dos idosos 426 (7383) morava com os filhos ou com os netos e

48 (832) residiam apenas com pessoas de sua geraccedilatildeo cocircnjuges primos ou

irmatildeos (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo

na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Sexo Masculino Feminino

166 411

2877 7123

2510-3265 6734-7489

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

4489 3484 2028

4077-4905 3094-3887

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

2409 4125 3466

2065-2779 3719-4538 3077-3870

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

3120 3951 2929

2743-3515 3550-4363 2560-3318

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

693 832

3726 3657 1092

499-932 619-1087

3330-4135 3262-4064 849-1375

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

5805 2333 1863

5380-6219 1986-2707 1546-2212

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

3381 3000 3619

2929-3855 2565-3463 3158-4098

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

78

Um total de 321 (5805) idosos recebia menos de um salaacuterio miacutenimo por

mecircs Quanto agrave renda familiar 142 (3381) idosos possuiacuteam renda familiar abaixo

de R$ 80000 Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre o nuacutemero de

idosos pertencentes agraves trecircs categorias de renda familiar estabelecidas (Tabela 3)

Um total de 432 (7487) idosos realizou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12

meses Dentre os idosos que souberam quantificar o nuacutemero de consultas 183

(446) tiveram entre cinco e trinta consultas meacutedicas no periacuteodo Quanto agrave

ocorrecircncia de internamento hospitalar dos 577 entrevistados 45 (78) estiveram

internados pelo menos uma vez nos uacuteltimos seis meses (Tabela 4)

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e nuacutemero de internaccedilatildeo

nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de

Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo Natildeo sabe

432 134 11

7487 2322 191

7112-7836 1983-2688

095-338

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

554 446

5048-6023 3976-4951

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

78 922

574-1029 8970-9425

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Quando se questionou sobre a presenccedila de doenccedilas a mais citada foi

hipertensatildeo arterial com prevalecircncia de 5113 (295 idosos) A segunda mais

citada foi reumatismo (doenccedilas reumatoloacutegicas) com 3397 (196 idosos) Doenccedila

79

de Parkinson demecircncias foram as menos mencionadas com 13 (225) 27

(468) respostas positivas (Tabela 5)

No tocante agraves atividades baacutesicas de vida diaacuteria (controle de esfiacutencteres

vestir-se alimentar-se banhar-se locomover-se) 200 (3676) idosos eram

dependentes pois apresentavam dificuldade de realizar pelo menos uma das

atividades descritas anteriormente e 344 (6324) eram considerados

independentes por natildeo apresentarem dificuldade em realizar tais atividades (dados

natildeo referidos em tabela)

Ao ser pesquisada a variaacutevel ausecircncia dentaacuteria pocircde-se constatar que a

maioria dos idosos 528 (9247) natildeo possuiacutea todos os dentes (dados natildeo referidos

em tabela)

80

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Hipertensatildeo Sim Natildeo

295 282

5113 4887

144-152

Doenccedilas Reumatoloacutegicas Sim Natildeo

196 381

3397 6603

162-169

Diabetes Sim Natildeo

93 484

1612 8388

180-186

Depressatildeo Sim Natildeo

81 496

1404 8596

183-188

Acidente Vascular Cerebral Sim Natildeo

46 531

797

9203

189-194

DPOC Sim Natildeo

38 539

659

9341

192-196

Infarto do miocaacuterdio Sim Natildeo

33 544

572

9428

397-794

Demecircncias Sim Natildeo

27 550

468

9532

193-197

Doenccedila de Parkinson Sim Natildeo

13 564

225

9775

196-198

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

81

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Um total de 52 (908) idosos levou maior tempo para ingerir o alimento

Esse foi o sintoma que obteve maior frequumlecircncia dentre os referentes agrave fase oral da

degluticcedilatildeo O menos referido foi a presenccedila de retorno do alimento pelo nariz

durante as refeiccedilotildees com apenas 14 de frequumlecircncia (Tabela 6)

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave fase oral da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Demora para finalizar a refeiccedilatildeo Sim Natildeo

52

521

908

9092

006-011

Ficam restos de alimento na boca apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

43 526

756 9244

005-009

Cai alimento da boca enquanto se alimenta Sim Natildeo

24

548

420

9580

002-005

Retorno do alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

8 563

140 9860

0004-002

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Nas questotildees referentes agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo a maior frequumlecircncia de

respostas positivas 51 (936) foi encontrada na pergunta sobre alteraccedilotildees vocais

apoacutes as refeiccedilotildees Os engasgos forma queixas de 32 (557) dos idosos Destes 12

(47) engasgavam-se com alimentos soacutelidos como carnes patildees biscoito arroz e

feijatildeo 5 (1563) disseram ter dificuldade com liacutequidos 8 (25) responderam ter

82

engasgos com soacutelidos e com liacutequidos e 6 (1875) apresentavam dificuldades seja

com soacutelidos seja com liacutequidos e seja com pastosos (Tabela 7)

Tabela 7 Sinais e sintomas relacionados agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Mudanccedila vocal apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

51

494

936

9064

006-011

Presenccedila de entalo com o alimento Sim Natildeo

44

529

768

9232

005-009

Presenccedila de engasgos com os alimentos Sim Natildeo

32

543

557

9443

003-007

Tipo de alimento com que ocorria o engasgo Somente com soacutelido Somente com pastoso Somente com liacutequido Com soacutelidos e liacutequidos Com as trecircs consistecircncias

12 1 5 8 6

3750 313

1563 2500 1875

021-056

00007-016 005-032 011-043 007-036

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Baseado na ocorrecircncia dos sinais e dos sintomas detalhados anteriormente

foi possiacutevel determinar a prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo idosa do bairro

Rodolfo Teoacutefilo obedecendo aos criteacuterios estabelecidos na definiccedilatildeo das variaacuteveis

A prevalecircncia de disfagia em geral na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 (156)

Enquanto nas categorias disfagia oral disfagia fariacutengea e disfagia orofariacutengea a

prevalecircncia foi 1005 (58) 1144 (66) e 555 (32) (Tabela 8)

83

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Disfagia Sim Natildeo

156 421

2704 7296

023-030

Disfagia Oral Sim Natildeo

58 519

1005 8995

007-012

Disfagia Fariacutengea Sim Natildeo

66 511

1144 8856

008-014

Disfagia Orofariacutengea Sim Natildeo

32 545

555

9445

003-007

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Na anaacutelise bivariada entre disfagia e as variaacuteveis sociodemograacuteficas

identificou-se que as variaacuteveis com associaccedilotildees estatisticamente significantes foram

idade (IC 95 [161-303] e p=0000) sendo a faixa etaacuteria de 80 anos ou mais de

idade a mais prevalente com 4444 estado civil (IC 95 [117-240] e p=0000)

com prevalecircncia de disfagia maior entre os viuacutevos (3750) escolaridade (IC 95

[130-289] e p=0001) na qual a maior prevalecircncia foi entre os que estudaram 3

anos ou menos (3222) seguida dos que estudaram por ateacute sete anos (3070) e

por fim a disfagia foi mais prevalente entre os idosos que apresentaram

dependecircncia para realizar as atividades de vida diaacuteria (4050) com valor de (IC

95 [177-314] e p=0000) As outras variaacuteveis natildeo apresentaram associaccedilatildeo

estatisticamente significante com disfagia (Tabela 9)

84

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Sexo Masculino Feminino

166 411

40

116

2410 2822

1

117

-

085-159

0312

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

52 52 52

2008 2587 4444

1

128 221

-

091-180 161-303

0000

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

31 50 75

2230 2101 3750

1

094 168

-

063-139 117-240

0000

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

58 70 28

3222 3070 1657

194 185

1

130-289 125-273

-

0001

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

13 19 41 69 14

3250 3958 1907 3270 2222

146 178 085 147

1

076-278 099-317 050-146 089-242

-

0004

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

97 32 21

3022 2481 2039

148 121

1

097-224 074-197

-

0118

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

39 37 44

2746 2937 2895

1

106 105

-

073-156 073-151

0935

Possui todos os dentes Sim Natildeo

43 528

15

138

3488 2614

133

1

086-205

-

0213

Capacidade funcional Dependente Independente

200 344

81 59

4050 1715

236

1

177-314 0000

-

85

Ao relacionarem-se consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses com disfagia

natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre as variaacuteveis o que

tambeacutem ocorreu na anaacutelise referente ao nuacutemero de consultas meacutedicas A

associaccedilatildeo entre disfagia e internaccedilatildeo hospitalar no entanto foi estatisticamente

significante com prevalecircncia de 4667 (IC 95 [130-260] e p=0002) de disfagia

entre os que estiveram internados neste periacuteodo (Tabela 10)

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses e

internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Buscou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo

432 134

123 29

2847 2164

132 1

092ndash188 -

0119

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

63 53

2727 2849

1 104

-

077-142

0782

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

21 135

4667 2538

184 1

130-260 -

0002

A anaacutelise bivariada entre disfagia e morbidade referida revelou associaccedilatildeo

positiva nas seguintes patologias demecircncias doenccedila de Parkinson doenccedilas

reumatoloacutegicas e infarto agudo do miocaacuterdio Disfagia foi observada em 6296 (IC

95 [180-344] e p=0000) dos que mostraram demecircncia 5385 (IC 95 [120-

343] e p=0028) dos idosos que referiram doenccedila de Parkinson 4242 (IC 95

[106-247] e p=0025) dentre os que jaacute tiveram infarto agudo do miocaacuterdio 3418

86

(IC 95 [112-190] e p=0006) dos que eram acometidos de doenccedilas

reumatoloacutegicas (Tabela 11)

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Demecircncias

27 17 6296 249 180-344 0000

Doenccedila de Parkinson

13 7 5385 203 120-343 0028

Infarto do miocaacuterdio

33 14 4242 162 106-247 0025

DPOC

38 15 3947 150 099-229 0074

Doenccedilas Reumatoloacutegicas

196 67 3418 146 112-190 0006

Depressatildeo

81 27 3333 128 091-180 0169

Acidente Vascular Cerebral

46 15 3261 122 079-190 0375

Diabetes

93 30 3226 123 089-172 0216

Hipertensatildeo

295 84 2847 111 085-145 0426

87

5 Discussatildeo

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

No presente estudo houve predomiacutenio de pessoas do sexo feminino Estas

foram quase trecircs vezes maior do que o nuacutemero de pessoas do sexo masculino

Resultado semelhante a outros estudos no Brasil e na Ameacuterica Latina que tambeacutem

observaram superioridade numeacuterica do sexo feminino em suas amostras A

diferenccedila entre os sexos pode estar associada agrave maior mortalidade dos homens por

causas externas e agrave maior exposiccedilatildeo aos agravos provocados pelo cigarro e pelo

aacutelcool (VERAS RAMOS KALACHE 1987 FUNDACcedilAO IBGE 2000 COSTA

BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A idade dos idosos variou entre 60 e 100 anos A faixa etaacuteria de 60 a 69 anos

concentrou a maior parte dos idosos (4489) nuacutemero ligeiramente inferior ao

encontrado em outro estudo realizado em vaacuterios bairros de Fortaleza no qual essa

faixa etaacuteria concentrou 53 dos idosos pesquisados (COELHO FILHO RAMOS

1999) O resultado do presente estudo todavia foi compatiacutevel com o uacuteltimo censo

brasileiro em que a meacutedia de idade foi de 694 anos (FUNDACcedilAO IBGE 2000

LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A amostra foi em sua maioria constituiacuteda de idosos casados seguidos dos

viuacutevos resultado tambeacutem encontrado em outros estudos populacionais no Brasil

Quanto ao conviacutevio domiciliar os dados atuais foram semelhantes aos de uma

pesquisa realizada em Fortaleza (COELHO FILHO RAMOS 1999) quase dez anos

atraacutes no qual o nuacutemero de idosos que moravam sozinhos era de 6 Da mesma

88

forma os domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais continuam prevalecendo No

Brasil no censo de 2000 647 dos idosos moravam com filhos eou outros

parentes na mesma casa Estes dados podem representar uma forma de

institucionalizaccedilatildeo domiciliar do idoso decorrente da escassez de instituiccedilotildees

puacuteblicas no Brasil (COELHO FILHO RAMOS 1999 FUNDACcedilAO IBGE 2000)

O nuacutemero de pessoas com menos de sete anos de estudo dos quais 3120

estudaram por ateacute 3 anos e 3951 estudaram de 4 a 7 anos foi muito superior ao

de pessoas com 8 ou mais anos de estudo (2929) Esta proporccedilatildeo foi menor que

a encontrada em estudos anteriores quando se constatou que a porcentagem de

analfabetos ou de pessoas com menos de trecircs anos de estudo variou de 50 a 59

O grau de escolaridade entre os idosos permanece baixo no entanto demonstra

sinais de melhora Essa variaccedilatildeo pode ser decorrente de diferenccedilas metodoloacutegicas

aplicadas entre os estudos uma vez que o presente foi realizado com idosos

residentes de apenas um bairro de Fortaleza enquanto que o outro estudo realizado

na mesma cidade fez-se com idosos de vaacuterios bairros Outro fator que pode ter

influenciado foi o aumento no nuacutemero de programas governamentais para

alfabetizaccedilatildeo de adultos implementados na uacuteltima deacutecada que pode ter refletido nos

resultados a cerca da escolaridade dos idosos pesquisados (FUNDACcedilAO IBGE

2000 FELICIANO MORAES FREITAS 2004)

Os resultados encontrados sobre a renda mensal do idoso mostraram que

321 (58) dos idosos que residem no bairro Rodolfo Teoacutefilo possuem renda

individual inferior a R$ 41500 No Brasil de 1991 a 2000 o rendimento meacutedio do

idoso responsaacutevel pelo domiciacutelio passou de R$ 40300 para R$ 65700 (FUNDACcedilAO

IBGE 2000) Comparando este dado do IBGE com o resultado do presente estudo

percebe-se que neste os idosos tecircm renda inferior o que pode sugerir que a

89

amostra de populaccedilatildeo deste estudo pertence a classes sociais menos favorecidas

Uma vez que muitos satildeo portadores de doenccedilas crocircnicas que necessitam de

tratamento multidisciplinar e com essa renda mensal torna-se difiacutecil o acesso a

tratamentos mais onerosos Esses idosos portanto dependem basicamente da rede

puacuteblica que deve estar preparada para atender de forma adequada a demanda

crescente dessa parcela da populaccedilatildeo

No presente estudo 432 (7487) dos idosos entrevistados compareceram a

consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses enquanto 45 (78) tiveram internaccedilotildees

hospitalares no uacuteltimo semestre Esses resultados satildeo compatiacuteveis com os

resultados encontrados em estudos realizados no Brasil e refletem a realidade da

demanda de idosos no serviccedilo puacuteblico de sauacutede Em 1996 foram gastos com

internamento de idosos 229 de todo o recurso nacional destinado para internaccedilatildeo

hospitalar Nesse periacuteodo os idosos representavam 79 da populaccedilatildeo brasileira e

as principais causas de internaccedilatildeo foram doenccedilas cardiacuteacas e respiratoacuterias

seguidas de doenccedilas do aparelho digestivo (COSTA et al 2000) Em outro estudo

realizado em Londrina Paranaacute com fontes secundaacuterias do Sistema de Informaccedilatildeo

sobre Mortalidade (SIM) e com o Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar (SIH) constatou-

se que 2018 das internaccedilotildees eram de idosos e que estas representavam 2906

dos custos hospitalares tendo como principal causa as pneumonias que

representam uma das consequumlecircncias da disfagia (MARTIN et al 2006) Toda essa

demanda de idosos no sistema puacuteblico eacute decorrente do baixo nuacutemero de idosos com

poder aquisitivo para contratar os serviccedilos particulares ou para se conveniar a um

plano de sauacutede Esse dado foi confirmado em estudo que identificou que apenas

269 dos idosos tinham planos de sauacutede porcentagem esta que diminuiacutea agrave medida

que se analisavam os idosos com mais idade (COSTA BARRETO GIATTI 2003)

90

Esses dados mostram a importacircncia em identificar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa e a necessidade de estruturaccedilatildeo do SUS no sentido de preveni-la

eou trataacute-la uma vez que esta eacute uma importante causa de pneumonia nesta parcela

da populaccedilatildeo

Os dados sobre morbidade referida foram importantes para descrever a

populaccedilatildeo estudada quanto agraves possiacuteveis demandas do sistema de sauacutede que as

recebe e principalmente para analisar a associaccedilatildeo de disfagia com cada uma

destas doenccedilas Com isso no presente estudo a doenccedila mais apresentada foi

hipertensatildeo arterial sistecircmica com 5113 (295) em segundo lugar doenccedilas

reumatoloacutegicas com 3397 (196) seguida de diabetes com 1612 (93) e de

depressatildeo com 1404 (81) Esses resultados estatildeo em concordacircncia com os

encontrados em outros estudos realizados no Brasil que obtiveram as mesmas

respostas com proporccedilotildees numeacutericas semelhantes (COSTA BARRETO GIATTI

2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

Citada com uma frequumlecircncia duas vezes maior que a doenccedila de Parkinson as

demecircncias dentre elas a doenccedila de Alzheimer foram relatadas por 468 dos

idosos da comunidade pesquisada resultado compatiacutevel com o encontrado em

estudo epidemioloacutegico sobre morbidade referida no Brasil que detectou 68 de

relatos de demecircncia entre idosos entrevistados na cidade de Satildeo Paulo Nesse

estudo a doenccedila de Alzheimer representou 598 dos relatos (BOTTINO LOPES

MORENO 2005) A prevalecircncia de demecircncia indica que com o envelhecimento da

populaccedilatildeo as doenccedilas crocircnico-degenerativas como tambeacutem suas consequumlecircncias

dentre elas a disfagia tornaram-se problema de sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes e com

isso constituem demanda constante para os serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998)

91

Estudos realizados no Brasil identificaram que a prevalecircncia de dificuldade

em realizar as atividades de vida diaacuteria (AVDs) variava de 2 a 192 nos idosos

pesquisados (COSTA BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005) Este

resultado natildeo foi compatiacutevel com outro estudo realizado em 2004 em que 467

dos idosos pesquisados revelaram precisar de ajuda para ateacute 3 AVDs (FELICIANO

MORAIS FREITAS 2004) Jaacute em uma pesquisa realizada em Fortaleza no ano de

2000 a prevalecircncia de dificuldade para realizar pelo menos 4 AVDs foi de 127

(COELHO FILHO 2000) No presente estudo 3676 (200) referiram tais limitaccedilotildees

para pelo menos uma das 6 AVDs pesquisadas Esses resultados refletem a

dificuldade em realizar comparaccedilotildees uma vez que a definiccedilatildeo das variaacuteveis difere

de um estudo para outro Mesmo diante de tais dificuldades percebe-se alta

prevalecircncia de dependecircncia na populaccedilatildeo idosa portanto a realizaccedilatildeo de pesquisas

sobre a capacidade funcional eacute de relevacircncia incalculaacutevel para ampliar o

conhecimento sobre essa problemaacutetica possibilitando o desenvolvimento de

estrateacutegias para promoccedilatildeo de sauacutede aumentando a qualidade de vida dos idosos

No presente estudo a maioria dos idosos (9147) relatou natildeo possuir todos

os dentes porcentagem semelhante agrave encontrada em estudo realizado na cidade de

Rio Claro- Satildeo Paulo que identificou ausecircncia dentaacuteria em 9264 dos 101 idosos

examinados (SILVA SOUSA WADA 2004) Outro estudo identificou 65 de

edecircntulos dentre os idosos pesquisados na cidade de Satildeo Paulo (ROSA et al 2004)

Em estudo realizado no Brasil em 2004 identificou-se que provavelmente o alto

nuacutemero de idosos com ausecircncia dentaacuteria eacute consequumlecircncia da precaacuteria assistecircncia

odontoloacutegica que esses idosos tiveram ao longo da vida principalmente nas regiotildees

Sudeste Norte e Nordeste (MATOS GIATTI COSTA 2004)

92

Dentre os 588 idosos entrevistados 10 (170) utilizavam sonda ou

gastrostomia como via alimentar o que representa alta prevalecircncia entre os idosos

entrevistados Esses casos podem estar relacionados agrave presenccedila de disfagia A

prevalecircncia de sonda em pacientes com idade acima de 65 anos com limitaccedilotildees

cognitivas severas residindo em casas de repouso nos Estados Unidos no ano de

1994 variou de 75 no estado de Maine a 401 no estado do Mississipi

(AHRONHEIM et al 2001) A diferenccedila entre os resultados da presente pesquisa e

os resultados da pesquisa de Ahronheim 2001 pode ser explicadas pela seleccedilatildeo da

amostra uma vez a pesquisa foi realizada em cliacutenicas de repouso onde grande

parte das pessoas sofrem de alguma doenccedila portanto a possibilidade de encontrar

idosos com sonda ou com gastrostomia eacute muito maior do que entre idosos em

domicilio

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Os estudos em disfagia anteriormente realizados natildeo descreveram

detalhadamente os aspectos socioeconocircmicos e demograacuteficos das amostras

pesquisadas portanto algumas comparaccedilotildees com o presente estudo somente

foram realizadas com dados do IBGE e com pesquisas em idosos que natildeo tiveram a

disfagia como objeto de estudo

Dentre os sinais e sintomas relacionados com a fase oral da degluticcedilatildeo o

mais apontado foi a demora para finalizar as refeiccedilotildees presente em 52 (908) dos

idosos o que remete agrave dificuldade de mastigaccedilatildeo Eacute possiacutevel que essa dificuldade

seja decorrente de ausecircncias dentaacuterias largamente identificadas na populaccedilatildeo em

93

questatildeo Outros fatores que poderiam tambeacutem ser implicados satildeo reduccedilatildeo na forccedila

muscular reduccedilatildeo na mobilidade da liacutengua e atraso no reflexo de degluticcedilatildeo ao final

da fase oral (JACOBI LEVY SILVA 2003)

Em estudo brasileiro que analisou 128 exames de videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo em pessoas de 20 a 93 anos de idade constatou-se que 20 dos idosos

apresentavam dificuldades em mastigar o alimento e misturaacute-lo agrave saliva 17

apresentavam lentidatildeo ao manipular o alimento na cavidade oral e 28 dificuldade

na ejeccedilatildeo do bolo alimentar A presenccedila desses sinais pode justificar a demora em

finalizar as refeiccedilotildees (FIORESE et al 2004) Em outro estudo realizado no Brasil

percebeu-se que com o avanccedilar da idade aumentou-se o tempo para finalizar a

refeiccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Em estudo realizado no

Japatildeo 36 dos idosos referiram com o avanccedilar da idade um aumento importante

no tempo que utilizavam para concluir uma refeiccedilatildeo (KAWASHIMA MOTOHASHI

FUJISHIMA 2004)

Buscando investigar as condiccedilotildees de fechamento labial nos idosos foi

questionado se haacute escape do alimento da cavidade oral durante a refeiccedilatildeo A

prevalecircncia desse sintoma entre os idosos foi de 420 (24) No estudo realizado

por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 24 referiram que esse sintoma

acontece em quase todos os momentos de alimentaccedilatildeo e 174 relataram que isso

ocorre algumas vezes O fechamento labial constitui elemento importante para a

manutenccedilatildeo da pressatildeo intra-oral pois favorece a propulsatildeo do bolo alimentar para

a faringe A ineficiecircncia nesse fechamento estaacute fortemente relacionada com o

isolamento social do idoso em face do constrangimento imposto por essa limitaccedilatildeo

no ato da refeiccedilatildeo (SCHINDLER KELLY 2002 EKBERG et al 2002 DAHLIN

2004 MORRIS 2005)

94

A permanecircncia de restos alimentares na cavidade oral apoacutes a alimentaccedilatildeo

foi referida por 43 (756) idosos pesquisados o que reflete a reduccedilatildeo da

sensibilidade intra-oral relacionada com o paladar com a manipulaccedilatildeo do bolo

alimentar e com o disparo no reflexo de degluticcedilatildeo Resultado semelhante foi

encontrado em estudo Japonecircs onde 79 queixaram-se desse problema

(KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Outro estudo brasileiro tambeacutem

identificou a presenccedila de resiacuteduos de alimentos no assoalho da boca dos idosos

manifestaccedilatildeo confirmada atraveacutes da videofluoroscopia em 143 dos idosos que

participaram da pesquisa (FIORESE et al 2004) esse resultado foi maior do que o

obtido no estudo pois neste a videofluoroscopia pode ter detectado alteraccedilotildees nos

idosos sem queixa de restos alimentares na boca apoacutes as refeiccedilotildees

A ocorrecircncia do retorno de alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo que

estaacute relacionado com a insuficiecircncia no fechamento nasal pelo palato mole foi

identificada em 8 (140) idosos da presente pesquisa No entanto na pesquisa de

Fiorese et al esta proporccedilatildeo foi maior pois foi identificado atraveacutes de

videofluoroscopia exame considerado padratildeo ouro para disfagia que 15 dos 70

idosos examinados apresentavam estase do bolo alimentar no palato mole

(FIORESE et al 2004) Essa diferenccedila entre os achados eacute explicada pelos meacutetodos

utilizados jaacute que a videofluoroscopia pode identificar alteraccedilotildees em idosos sem

queixa de disfagia

A presenccedila de engasgos frequumlentes foi relatada por 32 (557) idosos

Destes 3750 (12) engasgavam-se com alimentos soacutelidos o que pode sugerir

disfagia mecacircnica Engasgar com liacutequidos e com soacutelidos foi a segunda resposta

mais referida seguida do engasgo com soacutelidos com liacutequidos e com pastosos

Resultado semelhante foi encontrado na Suiacuteccedila em 1999 onde dos 600 idosos

95

pesquisados 5 referiram apresentar engasgos frequumlentes (LINDGREN JANZON

1991) O engasgo eacute um dos sinais mais caracteriacutesticos de disfagia e provoca

grandes transtornos ao idoso e ao cuidador Muitas vezes o medo de engasgar-se

provoca ansiedade no idoso fazendo com que o momento das refeiccedilotildees seja

evitado (EKBERG et al 2002) Em pesquisa com 100 indiviacuteduos com idade entre 60

a 80 anos a porcentagem de idosos que apresentavam este sintoma foi de 1852

nas mulheres acima de 70 anos e de 20 nos homens com mais de 70 anos

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Possivelmente a superioridade

numeacuterica do resultado no estudo realizado por Quintale Pimentel Berenstein 2002

em relaccedilatildeo ao resultado do presente estudo tenha relaccedilatildeo com a formulaccedilatildeo da

pergunta pois estes autores questionaram a frequumlecircncia de pigarro tosse ou

sufocamento ampliando o nuacutemero de idosos que possam responder positivamente

No entanto no presente estudo a pergunta foi formulada utilizando a palavra

engasgo

A percepccedilatildeo de mudanccedila vocal durante ou apoacutes as refeiccedilotildees foi observada

em 936 (51) dos idosos entrevistados No estudo realizado por Lindgren Janzon

em 1999 esta porcentagem foi de 9 semelhante agrave encontrada na presente

pesquisa A alteraccedilatildeo vocal durante a alimentaccedilatildeo pode ser indicativo de falha no

mecanismo de proteccedilatildeo das vias aeacutereo inferiores durante a fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo ocasionando acuacutemulo de alimento proacuteximo agrave glote causando risco

iminente de aspiraccedilatildeo e consequumlente de pneumonia aspirativa (WARMS

RICHARDS 2000)

A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2868 superior aos

13 encontrados na pesquisa realizada por Kawashima Motohashi Fujishima no

96

Japatildeo e aos 16 relatados por Bloem et al na Holanda (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004 BLOEM et al 1990)

Essa divergecircncia de resultados pode estar relacionada agrave cultura e aos haacutebitos

alimentares uma vez que muitos orientais tecircm a alimentaccedilatildeo como um ritual Outro

aspecto a ser considerado eacute a culinaacuteria na regiatildeo onde foi realizado o presente

estudo existe a tradiccedilatildeo de comer farinha de mandioca ou farinha de milho

alimentos de difiacutecil controle oral o que pode ocasionar maior dificuldade no

momento da alimentaccedilatildeo No Japatildeo o arroz que no Brasil eacute consumido com os

gratildeos soltos eacute preparado de forma que fique coeso jaacute em forma de pequenos bolos

Outra justificativa para a diferenccedila na prevalecircncia de disfagia entre os estudos

estaria relacionada a algumas mudanccedilas no formulaacuterio utilizado No presente

estudo nem todas as variaacuteveis analisadas na pesquisa japonesa o foram na

presente pesquisa

A conduccedilatildeo de estudos em culturas e em paiacuteses diversos possibilita a

identificaccedilatildeo de diferenccedilas na ocorrecircncia e na apresentaccedilatildeo de problemas cliacutenicos

As hipoacuteteses aqui suscitadas natildeo podem ser confirmadas atraveacutes da literatura pois

natildeo foram encontrados artigos que explicassem as diferenccedilas alimentares entre as

duas culturas aqui relacionadas

97

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Quanto agrave relaccedilatildeo sexo e disfagia natildeo foi identificada diferenccedila

estatisticamente significativa entre homens e mulheres Este resultado estaacute coerente

com os achados dos estudos internacionais realizados na Holanda na Suiacuteccedila e no

Japatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Nas pesquisas realizadas em cliacutenicas e hospitais

do Brasil e de outros paiacuteses tambeacutem natildeo foi encontrada diferenccedila entre os sexos e

a prevalecircncia de disfagia (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002 HUDSON et al 2002

SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004)

A prevalecircncia de disfagia foi duas vezes maior entre os idosos com 80 anos

ou mais de idade do que entre os idosos com faixa etaacuteria entre 60 e 69 anos o que

indica que o avanccedilar da idade pode aumentar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa Proporccedilatildeo semelhante foi apresentada por Kawashima Motohashi

Fujishima 2004 no qual a faixa etaacuteria acima de 85 anos obteve maior prevalecircncia

de disfagia Esse aumento da disfagia com o avanccedilar da idade pode ser explicado

pelo aumento nas limitaccedilotildees para a realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria

provocadas pelo decliacutenio na sauacutede fiacutesica do idoso como demonstra estudo

longitudinal realizado com 300 idosos divididos em trecircs faixas etaacuterias 86 90 e 94

anos (BRAVELL etal 2008)

O estado civil tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significativa

com a disfagia sendo mais prevalente entre os viuacutevos 75 (3750) Em coorte

realizado de 1986 a 1994 com 39731 homens casados divorciados e viuacutevos pocircde-

98

se constatar que os viuacutevos tiveram mais hipertensatildeo e infarto do miocaacuterdio do que

os homens casados (ENG et al 2005) o que pode explicar a ocorrecircncia de disfagia

entre os idosos viuacutevos uma vez que infarto do miocaacuterdio tambeacutem tem associaccedilatildeo

estatiacutestica com disfagia Em outro estudo realizado com 100 pessoas que estavam

de luto percebeu-se que apoacutes a perda do familiar estas pessoas passaram a

procurar mais os serviccedilos de sauacutede e a receber mais prescriccedilatildeo de medicamentos

possivelmente psicotroacutepicos que estatildeo associados agrave disfagia (CHARLTON et al

2001) Portanto a partir destes estudos pode-se supor que a disfagia esteve mais

presente entre os viuacutevos pois este estado civil estaacute relacionado com o aumento na

ocorrecircncia de doenccedilas ou de medicaccedilotildees associadas agrave disfagia

O conviacutevio domiciliar remete agraves relaccedilotildees de cuidados com o idoso No

presente estudo os idosos que moravam apenas com o cocircnjugue ou com outra

pessoa da sua geraccedilatildeo (unigeracional) apresentaram 3958 de disfagia e os

idosos que moravam sozinhos apresentaram 3250 de disfagia Este resultado

pode estar relacionado agrave falta de cuidador Nos domiciacutelios unigeracionais observa-se

um idoso cuidando de outro idoso o que limita a ajuda para as atividades de vida

diaacuteria para a preparaccedilatildeo dos alimentos e para os cuidados com a sauacutede No caso

do idoso que morava sozinho a impossibilidade de receber ajuda para preparar os

alimentos para se alimentar para cuidar da sauacutede e da higiene oral podem

favorecer a dificuldade de mastigar adequadamente alterando o processo de

degluticcedilatildeo Essas situaccedilotildees poderiam ser solucionadas com a presenccedila de um

cuidador uma vez que os idosos apresentam limitaccedilotildees que dependem de ajuda e

agrave medida que os anos passam essa dependecircncia fica cada vez mais presente

impossibilitando a retomada da independecircncia para realizar as AVDs (BRAVELL

etal 2008)

99

Apesar da alta prevalecircncia de disfagia nos domiciacutelios unigeracionais

bigeracionais trigeracionais e nos idosos que moram sozinhos natildeo houve

associaccedilatildeo estatisticamente significante entre disfagia e conviacutevio domiciliar

A relaccedilatildeo do nuacutemero de anos de estudo e a presenccedila de disfagia resultou em

achado peculiar natildeo relatado por nenhum dos estudos anteriores Identificou-se que

os idosos que estudaram no maacuteximo sete anos apresentaram quase duas vezes

mais disfagia do que os que estudaram mais de oito anos Este achado pode estar

relacionado a vaacuterios fatores entre os quais agrave sauacutede oral dos idosos uma vez que a

baixa escolaridade estaacute relacionada com as precaacuterias condiccedilotildees de sauacutede oral na

populaccedilatildeo brasileira Sendo assim idosos com ausecircncias dentaacuterias possuem maior

dificuldade de mastigaccedilatildeo o que altera o processo normal de degluticcedilatildeo

(HILDEBRAND et al 1997 NUNES ABEGG 2008)

A variaacutevel renda do idoso e a renda familiar natildeo foram relacionadas no

presente estudo e em nenhum outro realizado anteriormente com a ocorrecircncia de

disfagia Apesar deste dado natildeo ter sido explorado em nenhum dos estudos

encontrados na literatura esperava-se relaccedilatildeo significativa entre renda e disfagia

baseada em diferenccedilas sociais culturais e comportamentais

Outro aspecto que estaacute associado aacute disfagia eacute a dependecircncia para realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) uma vez que dentre os disfaacutegicos 4050 foram

considerados dependentes para realizar as atividades de vida diaacuteria No estudo

realizado por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 tambeacutem foi encontrada

associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre disfagia e capacidade funcional

constituindo importante achado que reflete a importacircncia de se conhecer a

prevalecircncia de disfagia natildeo apenas para prevenir pneumonias mas tambeacutem para

100

possibilitar um maior grau de independecircncia entre os idosos (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Ter procurado atendimento meacutedico no uacuteltimo ano independente da

quantidade de vezes natildeo apresentou associaccedilatildeo estatiacutesticamente significativa com

disfagia No entanto a disfagia esteve presente em 4667 dos idosos que

estiveram internados nesse periacuteodo Este achado pode ser decorrente do estado de

sauacutede em que o idoso com disfagia se encontra uma vez que idosos mais

debilitados geralmente estatildeo acamados em seus domiciacutelios ou estatildeo internados em

hospitais o que impossibilita a busca de consultas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em

estudo realizado em Cuba foi pesquisada a prevalecircncia de desnutriccedilatildeo em idosos

comparando os que residiam em domicilio com os que estavam internados em

hospitais e com os que residiam em asilos Foi diagnosticada desnutriccedilatildeo em 27

dos idosos vivendo em comunidade em 916 nos que estavam internados e em

953 nos que moravam em asilos (GONZAacuteLEZ et al 2007) Esse resultado

confirma que os idosos mais debilitados ou seja os desnutridos os que tecircm

pneumonia desidrataccedilatildeo problemas consequumlentes da disfagia procuram os

serviccedilos de sauacutede quando estatildeo muito debilitados e necessitam de internaccedilatildeo

hospitalar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 LOW et al 2001)

Dentre os idosos que referiram demecircncia 6296 apresentaram disfagia

Esse resultado estaacute de acordo com estudos que investigaram a relaccedilatildeo de disfagia

com demecircncia As demecircncias satildeo cada vez mais prevalentes em nossa sociedade

ocasionando inuacutemeros prejuiacutezos agrave capacidade funcional do indiviacuteduo Observa-se

grande anguacutestia e dificuldade dos familiares no ato da alimentaccedilatildeo dos idosos

disfaacutegicos e este momento se torna ainda mais difiacutecil no paciente com demecircncia

Quanto mais avanccedila a doenccedila mais o idoso apresenta dificuldades em mastigar e

101

deglutir o alimento resultado de alteraccedilotildees na musculatura no paladar no olfato na

memoacuteria e na atenccedilatildeo Nos pacientes que estatildeo na fase inicial podem-se observar

uma velocidade compulsiva e a ocorrecircncia de engasgos causada pela ansiedade em

se alimentar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 SANCHES BILTON

RAMOS 2000 SANCHES et al 2003)

Doenccedila de Pakinson tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente

significativa quando comparada com a disfagia sendo que dos idosos com

Parkinson 5385 apresentaram disfagia Esta relaccedilatildeo acontece provavelmente

por se tratar de uma doenccedila que atinge diretamente a capacidade de realizar

movimentos ligados ao processo de mastigaccedilatildeo e de degluticcedilatildeo como tambeacutem pela

utilizaccedilatildeo de medicamentos que podem induzir o desenvolvimento de Parkisonismo

e de disfagia como o cloridrato de trifluoperazina (BASHFORD BRADD 1996) Em

estudo realizado com 16 pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos agrave

avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica foi observado que os pacientes em estaacutegio inicial da

doenccedila natildeo apresentaram dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo no entanto os

que se encontravam na fase avanccedilada apresentavam alteraccedilotildees consideraacuteveis no

processo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo do alimento (GAZZONI PEDROSO GROLLI

2003)

Dos idosos que tiveram infarto agudo do miocaacuterdioangina 4242

apresentaram disfagia Em estudo realizado com 869 pacientes cardiacuteacos

submetidos a cirurgia no periacuteodo de 12 meses disfagia estava presente em 34

(391) desses pacientes e foi associada estatisticamente em 90 dos casos agrave

aspiraccedilatildeo pulmonar A disfagia nestes casos aumentou a frequumlecircncia de

pneumonias ampliou a necessidade de traqueostomias e de permanecircncia em

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) ampliando a permanecircncia hospitalar

102

(HOGUE et al 1995) Na literatura especializada foram encontrados alguns estudos

de caso que relatavam a presenccedila de disfagia em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocaacuterdio (HARRINGTON DUCK WORTH STARNES 1998 MOSIMANN

et al 2000 PRICE et al 2004 WERNER RBAH BOumlHN 2006) Os medicamentos

utilizados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocaacuterdio satildeo geralmente β-

bloqueadores aspirina Inibidores da enzima de conversatildeo da angiotensina e

bloqueadores dos receptores de angiotensina II (WINKELMAYER et al 2008)

Esses medicamentos podem provocar alteraccedilotildees na cavidade oral com a

diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de saliva (xerostomia) e assim podem criar dificuldades no

preparo do bolo alimentar (CIANCIO 2004 PESCIO 2006 MURRAY et al 2006)

As doenccedilas reumatoloacutegicas tambeacutem apresentaram relaccedilatildeo com a disfagia no

presente estudo e dos idosos que referiram este agravo 3418 apresentaram

disfagia (p= 005) As doenccedilas sistecircmicas dentre elas as reumatoloacutegicas (artrite

reumatoacuteide dermatomiosite poliomiosite doenccedila de Forestier dentre outras) podem

causar disfagia No caso da artrite reumatoacuteide a disfagia pode ser decorrente da

fusatildeo das articulaccedilotildees cricoacuteide e tireoacuteide o que pode levar agrave rouquidatildeo Na

polimiosite e na esclerodermia a disfagia eacute muitas vezes decorrente da inflamaccedilatildeo

acompanhada de fibrose do esocircfago Na Siacutendrome de Sjoumlgren a reduccedilatildeo da

salivaccedilatildeo eacute a principal causa de disfagia No lupus eritematoso sistecircmico a disfagia

eacute oral e pode ser provocada pelo aparecimento de uacutelceras orais dolorosas que

dificultam o momento da mastigaccedilatildeo (JONES RAVICH DONNER 1993

MCCAFFERTY et al 1995) Portanto as doenccedilas reumatoloacutegicas estatildeo muito

relacionadas com a disfagia o que diminui a qualidade de vida desses pacientes

sendo de suma importacircncia o acompanhamento fonoaudioloacutegico para minimizar as

dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo

103

Diferente das doenccedilas anteriormente relacionadas natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre disfagia e hipertensatildeo arterial bem como entre

disfagia e acidente vascular cerebral (AVC) Essa constataccedilatildeo contraria estudos que

pesquisaram a relaccedilatildeo entre estes dois agravos e a presenccedila de disfagia em idosos

Isso pode ser explicado pela diferenccedila entre as amostras visto que as pesquisas

realizadas tiveram como amostra pacientes com quadro agudo de AVC internados

em ambiente hospitalar (ELMSTAHL et al 1999 SCHELP et al 2004 FIORESE et

al 2004 XEREZ CARVALHO COSTA 2004) Da mesma forma dos idosos que

sofreram doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) 4286 apresentaram

disfagia poreacutem esse resultado natildeo foi estatisticamente significante No entanto a

relaccedilatildeo entre DPOC e disfagia foi observada em outro estudo realizado com 78

pacientes com diagnoacutestico principal de DPOC que foram submetidos agrave

videofluoroscopia da degluticcedilatildeo Destes 85 apresentaram disfagia (GOOD-

FRATTURELLI CURLLE HOLLE 2000) Outra patologia que natildeo apresentou

associaccedilatildeo estatisticamente significativa com disfagia foi a depressatildeo Os pacientes

com disfagia podem apresentar depressatildeo motivados pelo isolamento social que a

dificuldade em se alimentar provoca (EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO

BURDESE 2007) no entanto natildeo existem estudos que afirmam que as pessoas

depressivas apresentam disfagia como sintomatologia associada

No presente estudo natildeo foi possiacutevel detectar qual a relaccedilatildeo de temporalidade

entre os eventos sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de estudos prospectivos para se

atingir tal fim No presente estudo foi utilizado instrumento de investigaccedilatildeo natildeo

validado no entanto foi elaborado com questotildees largamente utilizadas na praacutetica

cliacutenica da fonoaudiologia portanto pode ser considerado de boa qualidade Por esse

motivo natildeo foi confirmada a acuraacutecia do formulaacuterio de disfagia A validaccedilatildeo do

104

formulaacuterio poderaacute ser posteriormente realizada atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos idosos que

constituiacuteram essa amostra ou atraveacutes da reprodutibilidade do formulaacuterio em outra

populaccedilatildeo de idosos

Apesar das limitaccedilotildees o presente estudo constitui importante ferramenta para

a sauacutede puacuteblica brasileira por ser a primeira pesquisa de tal magnitude amostral que

identificou a prevalecircncia de disfagia em uma amostra de idosos que vivem em

domiciacutelio por proporcionar aos serviccedilos de sauacutede a possibilidade de preparar accedilotildees

preventivas buscando evitar o aumento na frequumlecircncia de disfagia entre os idosos

por alertar os profissionais de sauacutede para a necessidade de diagnosticar e de tratar

corretamente a disfagia com o objetivo de se evitar maiores complicaccedilotildees de sauacutede

nos idosos

105

6 Conclusatildeo

Diante dos resultados encontrados no inqueacuterito realizado em uma amostra

com idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

2008 pode-se concluir que

A populaccedilatildeo de idosos estudada eacute composta basicamente de pessoas do

sexo feminino com idade entre 60 e 69 anos casada com menos de 8 anos de

estudo e que vivem em domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais e com baixa renda

Satildeo idosos que na maioria necessitam de atendimento meacutedico mas poucos

necessitaram de internaccedilatildeo hospitalar A morbidade que mais acomete esses idosos

eacute a hipertensatildeo seguida das doenccedilas reumatoloacutegicas e da diabete A maioria dos

idosos satildeo independentes para realizar as atividades baacutesicas de vida diaacuteria

Na populaccedilatildeo estudada existe alta prevalecircncia de disfagia (2868) e estaacute

particularmente associada a grupos especiacuteficos de idosos dentre eles os muito

idosos (idade acima de 80 anos) os idosos que estudaram menos de 8 anos e os

idosos viuacutevos A relaccedilatildeo entre disfagia e idade jaacute era amplamente relatada no

entanto a relaccedilatildeo com escolaridade e estado civil necessita de maior investigaccedilatildeo

para determinar as possiacuteveis causas dessa relaccedilatildeo

Dentre as doenccedilas referidas aqui associadas agrave disfagia as demecircncias a

Doenccedila de Parkinson as doenccedilas reumatoloacutegicas o infarto agudo do miocaacuterdio

tiveram associaccedilatildeo estatisticamente significativa com a disfagia Contudo faz-se

106

importante a realizaccedilatildeo de mais pesquisas que possam identificar a prevalecircncia de

disfagia em idosos com diagnoacutesticos dessas doenccedilas

A frequumlecircncia de disfagia foi alta entre os idosos que passaram por internaccedilatildeo

hospitalar recente Esse resultado pode sugerir a necessidade de se investigar as

causas dessas internaccedilotildees e se dentre elas estaacute a disfagia esta pode provocar o

desenvolvimento de pneumonia de desnutriccedilatildeo e de desidrataccedilatildeo intercorrecircncias

comuns entre idosos hospitalizados

A alta prevalecircncia de disfagia entre os idosos dependentes para as Atividades

de vida diaacuteria (AVDs) indica que a disfagia pode ser utilizada como marcador de

vulnerabilidade do idoso a eventos adversos

Com a alta prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada lamentamos

afirmar que ela jaacute constitui grave problema de sauacutede puacuteblica

107

7 Recomendaccedilotildees

Diante dos resultados colhidos recomenda-se

Treinamento dos profissionais de sauacutede para melhor diagnosticar e tratar a

disfagia buscando inserir nas equipes de sauacutede o fonoaudioacutelogo como parte

fundamental no diagnoacutestico e tratamento da disfagia possibilitando resultados mais

raacutepidos e efetivos em pacientes disfaacutegicos

Atenccedilatildeo das equipes de sauacutede para os idosos que aqui foram identificados

como grupo de rico para disfagia mantendo como conduta meacutedica a investigaccedilatildeo a

cerca dos sintomas relacionados agrave disfagia em idosos natildeo se detendo apenas aos

idosos com queixa mas tambeacutem aos que poderatildeo ser futuros disfaacutegicos Assim o

encaminhamento para o tratamento preventivo poderaacute ser parte integrante da rotina

nos serviccedilos de sauacutede

Realizaccedilatildeo de mais estudos de preferecircncia de segmento longitudinal para a

identificaccedilatildeo de outros fatores associados agrave disfagia Realizar pesquisas qualitativas

que busquem a identificaccedilatildeo de aspectos soacutecio-culturais que possam esclarecer os

resultados encontrados como a participaccedilatildeo da baixa escolaridade na maior

prevalecircncia de disfagia entre os idosos pesquisados Este estudo poderaacute ser

realizado como parte da coorte que futuramente seraacute instaurada na comunidade do

Rodolfo Teoacutefilo Outra possibilidade de estudo a ser realizada com a mesma

populaccedilatildeo seria uma avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica no grupo dos disfaacutegicos e no grupo

dos natildeo disfaacutegicos com o objetivo de identificar mais aspectos relevantes que

distinguissem os grupos A utilizaccedilatildeo de exames de imagem para identificar de

forma mais precisa a disfagia seria de grande auxiacutelio para resultados mais

consistentes

108

8 Referecircncias Bibliograacuteficas

AHRONHEIM JC MULVIHILL M SIEGER C PARK P FRIES BE State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment Journal of the American Geriatrics Society 49(10) 1399 oct 2001 BASHFORD G BRADD P Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration a brief report Journal of Geriatric Psychiatry and neurology 9(3) 133-135 jul 1996 BILTON LT Estudo de degluticcedilatildeo do adulto pelo videodeglutograma Dissertaccedilatildeo de Mestrado pela Universidade Federal de Satildeo Paulo UNIFESP EMP Satildeo Paulo 1999 BLAY S RAMOS LR MARI J Validity of a Brazilian version of the older Americans resourses and services (OARS) mental health screening questionnaire Journal of the American Geriatrics Society 36 687-92 1988 BLOEM BR LAGAAY AM BEEK W V HAAN J ROOS RAC WINTZEN AR Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87 British Medical Journal 300 721-2 1990 BOTTINO CMC LOPES MA MORENO MPQ HOTOTIANS SR AZEVEDO Jr D TATSCH MF et al Prevalence of dementia and MCI in Satildeo Paulo Brazil International Psychogeriatrics 17 80 2005 BRASIL Decreto n⁰ 1948 de 3 de julho de 1996 Regulamenta a Lei n⁰ 8842 de 4 de janeiro de 1994 LEX Coletacircnea de Legislaccedilatildeo e Jurisprudecircncia 60 1657-611996 BRAVELL ME BERG S MALMBERG B Health functional capacity formal care and survival in the oldest old a longitudinal study Archives of Gerontology and Geriatrics 46(1) 1-14 epud 2007 mar 21 jan-feb 2008 BUCHHOLZ DW Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction Dysphagia 10 248-254 1995

109

CHARLTON R SHEAHAN K SMITH G CAMPBELL I Spousal bereavement--implications for health Oxford Journal medicine Family Practice 18(6) 614-8 dec 2001 CHOUINARD J LAVIGNE E VILLENEUVE C Weight loss dysphagia and outcome in advanced dementia Dysphagia 13 151-155 1998

CIANCIO SG Medications impact on oral health J Am Dent Assoc 135(10)1440-8 quiz 1468-9 Oct 2004

CLOUSE RE Spastic disorders of the esophagus Gastroenterologist 5 112-27 1997 COLIN WH Management of acid-related disorders in patients with dysphagia American Journal of Medicine 117(suppl 5A) 44S-48S September 2004 COELHO FILHO JM RAMOS LR Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil resultados de inqueacuterito domiciliar Revista de Sauacutede Puacuteblica 33(5) 445-453 1999 COELHO FILHO JM Perfil de utilizaccedilatildeo de medicamentos por idosos no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute um estudo de base populacional 2000 165f Tese (doutorado em farmacologia)- Universidade Federal do Cearaacute Faculdade de Medicina CORTEacuteS LS BILTON TL SUZUKI HS SANCHEZ EP VENITES JP LUCCIA G Anaacutelise cliacutenica da degluticcedilatildeo e dificuldades de alimentaccedilatildeo de idosos desnutridos em acompanhamento ambulatorial Distuacuterbios da comunicaccedilatildeo 14(2) 211-235 jun 2003 COSTA MFFL GUERRA HL BARRETO SM GUIMARAtildeES RM Diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo da mortalidade e das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas Informe Epidemioloacutegico do SUS 9(1) 2000 COSTA MFL BARRETO SM GIATTI L Condiccedilotildees de sauacutede capacidade funcional uso de serviccedilos de sauacutede e gastos com medicamentos da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Caderno de Sauacutede Puacuteblica19(3) June 2003

27

ABSTRACT

Introduction The dysphagia symptoms that accompany some of the most prevalent diseases among the elderly is still little explored in population level However it is a risk factor for the development of aspiration pneumonia and other clinical events which affirms the importance of knowing their prevalence in the elderly Objective To identify the prevalence of dysphagia in elderly residents in an urban area of the city of Fortaleza Cearaacute Method household survey was conducted with 588 elderly residents in the city of Fortaleza Thus structured interview was applied containing socio-demographic data and health a tool for functional assessment (Katz) and in the evaluation of symptoms related to dysphagia seeking investigate characteristics of oral and pharyngeal phase of swallowing Bivariate analysis was carried out of the dependent variable (elderly with dysphagia) and the independent variables (socio-demographic data clinical and epidemiological) Using the software STATA considering the confidence interval of 95 and value of P lt005 Were excluded from the analysis all the elderly who used alternative power Results Of the 588 seniors surveyed 577 were included as sample The overall prevalence of dysphagia in the population studied was 2704 The prevalence was 1005 for dysphagia oral pharyngeal dysphagia to 1144 555 for oropharyngeal dysphagia In bivariate analysis there was a higher prevalence of dysphagia among elderly over 80 years (p = 000) and widowed (p = 000) and among those less educated (lt3anos of study) (p = 0001) and as dependent elderly (p = 000) Also showed higher prevalence of dysphagia those of dementia patients (p = 000) Parkinsons disease (p = 0028) myocardial infarction (p = 0025) and rheumatic diseases (p = 0006) Conclusion This is the first population study conducted in Brazil on dysphagia and that includes the elderly population There was a high prevalence of dysphagia in the population studied Found that some groups of elderly and widowed less educated people with dementia and Parkinsons disease had a higher prevalence of dysphagia Prospective studies to measure the impact of such actions on the lives of elderly dysphagic and the health system are needed Keywords Dysphagia elderly prevalence population

28

RELACcedilAtildeO DE GRAacuteFICOS E FIGURAS

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (IBGE)21

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (IBGE)21

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser

percorrido54

29

RELACcedilAtildeO DE TABELAS

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de

literatura35 Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso que vive em

comunidade39 Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200860

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e

nuacutemero de internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes

no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200861

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200863

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia oral de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200864

Tabela 7Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia fariacutengea de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200865

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200866

30

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de

uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza

no ano de 200867

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos

12 meses e internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200868

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra

de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200869

31

Relaccedilatildeo de Abreviaturas e Siglas NC- Nervo craniano

AVDs- Atividades de vida diaacuteria

IDHM-B- Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento Humano do Municiacutepio- por bairro

BOMFAC- Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionare

BOAS- Brazilian Old Age Schedule

MIF- Medida de Independecircncia Funcional

OPAS- Organizaccedilatildeo Pan Americana de Sauacutede

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

32

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo18

11 Consideraccedilotildees gerais18

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento19

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo22

131 Fase oral da degluticcedilatildeo22

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo24

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo25

14 Aspectos gerais da disfagia26

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo28

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo29

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da

degluticcedilatildeo29

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos30

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso34

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede41

18 Justificativa do estudo42

2 Objetivos44

21 Objetivo geral44

22 Objetivos especiacuteficos44

3 Meacutetodo45

31 Delineamento45

32 Local da pesquisa46

33

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra47

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores48

35 Treinamento da equipe de entrevistadores48

36 Estudo-piloto49

37 Supervisatildeo e controle de qualidade49

38 Instrumentos50

39 Sistemaacutetica das entrevistas52

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis55

311 Anaacutelise estatiacutestica57

312 Consideraccedilotildees eacuteticas58

4 Resultados59

41 Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada59

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada64

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada66

5 Discussatildeo70

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada70

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada75

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada 80

6 Conclusatildeo88

7 Recomendaccedilotildees90

8 Referecircncias bibliograacuteficas91

9 Apecircndice100

Apecircndice A- Formulaacuterio de capacidade funcional e disfagia101

34

Apecircndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido112

10 Anexo114

Anexo A- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos

residentes em aacuterea urbana de Fortaleza-CErdquo no Comitecirc de eacutetica115

Anexo B- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoPrevalecircncia de disfagia em idosos residentes em

uma comunidade de Fortalezardquo no Comitecirc de eacutetica116

35

1 Introduccedilatildeo 11 Consideraccedilotildees Gerais

Como consequumlecircncia do aumento na expectativa de vida da populaccedilatildeo

mundial observa-se um crescimento significativo do segmento de pessoas idosas

(idade igual ou acima de 60 anos) nas piracircmides etaacuterias (BRASIL 1996) O

envelhecimento populacional vem sendo observado tanto nos paiacuteses de melhores

condiccedilotildees socioeconocircmicas e culturais como tambeacutem em paiacuteses que estatildeo

buscando essas melhorias O Brasil eacute exemplo de um paiacutes em desenvolvimento que

estaacute passando por uma inversatildeo em sua piracircmide etaacuteria semelhante agrave que ocorreu

nos paiacuteses desenvolvidos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Adultos e idosos satildeo principalmente os mais acometidos por doenccedilas

crocircnico-degenerativas que representam uma das principais causas de incapacidade

e de morte Com o aumento gradual de idosos no Brasil tais doenccedilas vecircm-se

tornando cada vez mais prevalentes e apresentam grande impacto na qualidade de

vida dos doentes Compromete em muitos casos a capacidade de realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) dentre elas alimentar-se uma das mais

frequumlentemente acometidas As doenccedilas mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa

constituem um desafio para a sauacutede puacuteblica brasileira fazendo-se necessaacuterias

accedilotildees tanto de prevenccedilatildeo quanto de controle dessas doenccedilas e de suas

consequumlecircncias

Mesmo na ausecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas os idosos podem

apresentar alteraccedilotildees na capacidade de alimentar-se Estas podem ser ocasionadas

pela reduccedilatildeo do tocircnus da musculatura pela ausecircncia parcial ou total de dentes ou

36

por deficiecircncia em outros fatores responsaacuteveis pelo mecanismo da degluticcedilatildeo As

alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo satildeo chamadas genericamente de

disfagia que se caracteriza pela dificuldade ou pela sensaccedilatildeo de dificuldade na

passagem do alimento soacutelido eou liacutequido da cavidade oral ao estocircmago (JACOBI

LEVY SILVA 2003 COLIN 2004) A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo embora

seja um tema relevante tem sido pouco investigada em estudos de larga escala

Considerando-se que a disfagia pode ser o sintoma inicial de vaacuterias doenccedilas

como Doenccedila de Parkinson doenccedilas esofaacutegicas e neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo

eacute importante que seja diagnosticada correta e precocemente

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento

O homem conseguiu ampliar a sua expectativa de vida provavelmente pelos

avanccedilos na Medicina da melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias da descoberta de novos

faacutermacos e do tratamento de doenccedilas de alta letalidade na populaccedilatildeo idosa Essa

mudanccedila da expectativa de vida eacute ocasionada dentre outros fatores pela

diminuiccedilatildeo da mortalidade permitindo uma inversatildeo na composiccedilatildeo etaacuteria (RAMOS

2002)

Na deacutecada de 80 as projeccedilotildees para a Ameacuterica Latina indicavam que a

populaccedilatildeo geral passaria de 3637 milhotildees em 1980 para 8036 milhotildees em 2000

demonstrando um crescimento de 120 Jaacute a populaccedilatildeo de idosos poderia

aumentar de 233 milhotildees em 1980 para 782 milhotildees em 2000 o que significaria

um aumento de 236 percentual duas vezes maiores do que o da populaccedilatildeo total

(KALACHE VERAS RAMOS 1987)

37

Nos uacuteltimos 20 anos intensificou-se o processo de envelhecimento da

populaccedilatildeo brasileira motivado pela reduccedilatildeo nas taxas de fecundidade e de

mortalidade infantil pela melhora nas condiccedilotildees de saneamento e de infra-estrutura

baacutesica Esse processo no Brasil estaacute ocorrendo de forma acelerada a projeccedilatildeo do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) eacute que o Brasil passe de 2205

milhotildees de idosos em 1950 para 33882 milhotildees em 2025 (FUNDACcedilAtildeO IBGE

1984) podendo ser em 2025 a sexta populaccedilatildeo de idosos do mundo em termos

absolutos (KALACHE VERAS RAMOS 1987 RODRIGUES RAUTH 2002

ROUQUAYROL KERR-PONTES 2003)

No ano de 1991 o Brasil era povoado por cerca de 10722705 idosos dentre

eles 3087586 residiam na regiatildeo nordeste dos quais 490505 estavam no Estado

do Cearaacute (77 da populaccedilatildeo total do estado) (FUNDACcedilAtildeO IBGE 1991) No uacuteltimo

censo brasileiro em 2000 contabilizaram 14536029 pessoas com mais de 60 anos

de idade (86 da populaccedilatildeo brasileira) No mesmo Censo o nuacutemero de idosos na

regiatildeo nordeste era de 4020857 correspondendo a 84 da populaccedilatildeo na regiatildeo

A populaccedilatildeo idosa de Fortaleza era de 160148 pessoas o que correspondia a 75

do total da populaccedilatildeo No mesmo censo no bairro Rodolfo Teoacutefilo em Fortaleza

onde foi realizada a pesquisa contabilizaram 1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE

2000)

Para melhor ilustrar essa realidade nas figuras 1 e 2 pode-se observar a

projeccedilatildeo da piracircmide populacional brasileira para 2050 proposta pelo IBGE nas

quais se visualiza a equiparaccedilatildeo do nuacutemero de idosos com o das demais faixas

etaacuterias

38

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Esse panorama reafirma a necessidade de se ampliar o nuacutemero de pesquisas

nas aacutereas da Geriatria e da Gerontologia o que permitiraacute uma maior aceitabilidade e

proximidade dos resultados com a comunidade brasileira

Com o advento das medicaccedilotildees para as doenccedilas infecto-contagiosas

cresceu a expectativa de vida aumentando assim o nuacutemero de idosos e

ocasionando uma maior prevalecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas que

39

promovem uma seacuterie de alteraccedilotildees no organismo e nas funccedilotildees que o indiviacuteduo

realiza no seu dia-a-dia Dentre essas alteraccedilotildees a que mais se destaca nesse

estudo eacute a dificuldade de degluticcedilatildeo

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo

A degluticcedilatildeo eacute uma funccedilatildeo complexa iniciada pelo Sistema Nervoso Central

que desencadeia atividades orais fariacutengeas e esofaacutegicas dentre elas a

movimentaccedilatildeo da liacutengua a participaccedilatildeo da faringe e a elevaccedilatildeo do esfiacutencter

esofaacutegico

Todo o processo de degluticcedilatildeo eacute comandado pelos nervos cranianos (NC) IV

V VII X e XII (COLIN 2004) e envolve cerca de 50 muacutesculos exigindo que as

estruturas anatocircmicas da orofaringe e a conduccedilatildeo nervosa estejam intactas e que

haja uma perfeita correlaccedilatildeo entre respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo A degluticcedilatildeo deve durar

20 segundos do seu iniacutecio ateacute o fim e envolve trecircs fases a fase oral a fase fariacutengea

e a fase esofaacutegica (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004 MORRIS 2005)

131 Fase oral da degluticcedilatildeo

Inicia-se essa fase no momento em que o alimento entra na boca Eacute

voluntaacuteria e subdividida em preparatoacuteria e de transporte do bolo alimentar A fase

preparatoacuteria consiste em preparar o bolo alimentar com a fragmentaccedilatildeo do alimento

Nessa fase haacute a participaccedilatildeo principalmente dos muacutesculos Orbicular da boca e

Bucinador responsaacuteveis por manter o bolo alimentar dentro da boca e posicionaacute-lo

40

atraacutes dos dentes A reduccedilatildeo do bolo alimentar em partiacuteculas menores tem a

participaccedilatildeo dos muacutesculos temporal masseter e pterigoacuteides medial e lateral Os

muacutesculos intriacutensecos da liacutengua inervados pelo nervo Hipoglosso (NC XII) sempre

ajudam na manipulaccedilatildeo do bolo como tambeacutem facilitam o movimento de balanceio

da mastigaccedilatildeo

Nessa fase o palato mole projeta-se para frente para manter o bolo alimentar

sobre a liacutengua ao mesmo tempo em que a nasofaringe se abre para a respiraccedilatildeo

As informaccedilotildees sensoriais captadas pelas ceacutelulas sensitivas da ponta da liacutengua e

do palato fornecem informaccedilotildees sobre a localizaccedilatildeo do bolo alimentar e seu

tamanho atraveacutes das fibras eferentes do nervo Trigecircmeo (NC V) A modulaccedilatildeo da

amplitude dos movimentos peristaacutelticos depende da viscosidade do bolo alimentar

Os receptores quiacutemicos e teacutermicos da liacutengua fornecem informaccedilotildees importantes

sobre o bolo As glacircndulas salivares sublinguais paroacutetidas e submandibulares satildeo

inervadas pelas fibras secretoras simpaacuteticas do nervo Glossofariacutengeo (NC IX) e do

nervo Facial (NC VIII) A estimulaccedilatildeo eferente na cavidade oral eacute transmitida ao

sistema nervoso que por sua vez estimula os nuacutecleos salivares A produccedilatildeo de

saliva ocorre durante toda a fase preparatoacuteria oral durante a formaccedilatildeo e a ingestatildeo

do bolo alimentar

Apoacutes a mastigaccedilatildeo e a formaccedilatildeo de um bolo alimentar apropriado inicia-se a

fase de transporte Esta tem iniacutecio com o movimento voluntaacuterio do conteuacutedo para a

porccedilatildeo posterior da liacutengua pressionando a ponta da liacutengua contra o palato duro

Com essa pressatildeo os receptores mecacircnicos iniciam a movimentaccedilatildeo peristaacuteltica da

liacutengua Como o bolo alimentar estaacute se deslocando para a orofaringe a laringe se

eleva involuntariamente por estiacutemulo das terminaccedilotildees nervosas dos nervos

Glossofariacutengeo (NC IX) e Vago (NC X) A duraccedilatildeo normal da fase de transporte

41

0ral varia de 1 a 125 segundos (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004

MORRIS 2005)

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Essa fase tem iniacutecio com a ativaccedilatildeo ou do nervo Genioglosso ou do nervo

Milo-hioacuteide Posteriormente o muacutesculo Estiloglosso puxa a porccedilatildeo posterior da

liacutengua enquanto o Palatoglosso levanta a mesma porccedilatildeo da liacutengua e baixa o palato

mole O restante do muacutesculo supra-hioacuteide se contrai deslocando o osso hioacuteide para

cima Desse modo a laringe eleva-se e anterioriza-se com a compressatildeo da maxila

Os muacutesculos Velofaringeanos (elevador do Veacuteu palatino Palatofariacutengeo e o muacutesculo

Tensor do veacuteu e da uacutevula) unem-se para fechar a nasofaringe durante a passagem

do bolo alimentar pela faringe As accedilotildees coordenadas da musculatura Supra-

hioacuteidea da elevaccedilatildeo lariacutengea e do reposicionamento anterior fornecem o aporte

para a inversatildeo da epiglote pelo bolo Enquanto a epiglote se dobra poacutestero-

inferiormente o bolo estaacute dirigindo-se lateralmente atraveacutes dos seios piriformes O

escoamento para a via aeacuterea eacute impedido pela elevaccedilatildeo lariacutengea pela inversatildeo da

epiglote e pelo fechamento das pregas vocais verdadeiras e falsas A respiraccedilatildeo eacute

momentaneamente interrompida nesse periacuteodo No momento em que o bolo entra

na faringe posterior as contraccedilotildees poderosas dos muacutesculos constritores fariacutengeos

(superior meacutedio e inferior) agem para deslocaacute-lo da orofaringe e da hipofaringe Os

receptores mecacircnicos das tonsilas detectam ininterruptamente a pressatildeo estaacutetica

na orofaringe e continuam a limpeza no local ateacute que natildeo reste mais nada do bolo

alimentar

42

A finalizaccedilatildeo da fase fariacutengea requer a passagem do bolo atraveacutes do esfiacutencter

esofaacutegico superior Esta eacute uma regiatildeo muito pequena com cerca de trecircs a quatro

centiacutemetros de comprimento que tem a funccedilatildeo de prevenir aspiraccedilatildeo e refluxo

esofaacutegico Anatomicamente o esfiacutencter esofaacutegico incorpora o muacutesculo Cricofariacutengeo

assim como algumas fibras dos Constritores fariacutengeos inferiores e das fibras

superiores do muacutesculo Circular do esocircfago O muacutesculo Cricofariacutengeo composto por

fibras horizontais e obliacutequas parece tonicamente ativo em repouso A inibiccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo permite o relaxamento do muacutesculo Cricofariacutengeo permitindo a abertura

do esfiacutencter durante a maacutexima elevaccedilatildeo acircntero-superior do osso Hioacuteide O disparo

do inibidor de relaxamento do esfiacutencter esofaacutegico permanece obscuro mas o

relaxamento depende do tamanho do bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN

2000 SCHINDLER KELLY 2002 JACOBI LEVY SILVA 2003)

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

A fase esofaacutegica comeccedila apoacutes a passagem do bolo pelo esfiacutencter esofaacutegico

O esocircfago eacute um tubo muscular que comeccedila na cartilagem Cricoacuteide e termina no

estocircmago A camada elaacutestica da faringe transforma-se na mucosa muscular do

esocircfago Esta camada se junta agraves camadas interna (longitudinal) e externa

(circunferencial) da musculatura do esocircfago Completamente sob o controle

involuntaacuterio a musculatura externa eacute composta de fibras estriadas que constituem

aproximadamente 5 do esocircfago e das fibras lisas Esta composiccedilatildeo estende-se

ateacute a metade do esocircfago A porccedilatildeo distal do esocircfago eacute composta em quase toda a

sua totalidade de muacutesculo liso e conteacutem outro esfiacutencter manometricamente definido

43

As fibras lisas do muacutesculo especializadas na atividade intriacutenseca tocircnica miogecircnica

criam uma alta pressatildeo no esfiacutencter perto da junccedilatildeo gastresofagiana O nervo Vago

(NC X) mede a inibiccedilatildeo do esfiacutencter esofaacutegico mais baixo em resposta ao estiacutemulo

do bolo assim como a distensatildeo gaacutestrica Com a passagem do bolo pelo esfiacutencter

esofaacutegico inferior a degluticcedilatildeo eacute finalizada

A fase esofaacutegica com seus movimentos peristaacutelticos que impulsionam o bolo

ateacute o estocircmago dura trecircs segundos dependendo da textura e em consistecircncia do

bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 SCHINDLER KELLY 2002

JACOBI LEVY SILVA 2003)

Satildeo essas as fases da degluticcedilatildeo em pessoas que natildeo apresentam nenhum

tipo de alteraccedilatildeo Os idosos por possuiacuterem flacidez da musculatura facial e da oral e

por apresentarem ausecircncia parcial ou total de dentes (TATEMATSU et al 2004)

dentre outras alteraccedilotildees anatocircmicas e funcionais nos oacutergatildeos responsaacuteveis pela

degluticcedilatildeo podem apresentar alguma alteraccedilatildeo no processo normal de degluticcedilatildeo

Este pode ser alterado por fatores fisioloacutegicos mas pode significar a presenccedila de

doenccedilas Por esse motivo eacute importante o conhecimento sobre a disfagia

14 Aspectos gerais da disfagia

A disfagia caracteriza-se pela dificuldade de deglutir alimentos soacutelidos eou

liacutequidos e geralmente eacute um indicativo de algum processo de adoecimento As

alteraccedilotildees comportamentais que se processam durante a alimentaccedilatildeo devem ser

observadas assim como recusar alimentar-se na presenccedila de outras pessoas natildeo

gostar de determinadas comidas ou bebidas demorar mais tempo durante a

44

alimentaccedilatildeo deixar mais comida no prato realizar muacuteltiplas degluticcedilotildees para

pequenas porccedilotildees de comida e apresentar alteraccedilotildees posturais durante a

alimentaccedilatildeo (DAHLIN 2004) A disfagia tambeacutem pode ser caracterizada pela

dificuldade ou sensaccedilatildeo de dificuldade na passagem do alimento soacutelido eou liacutequido

da cavidade oral ao estocircmago e natildeo eacute considerada uma doenccedila mas sim um

sintoma que pode caracterizar um distuacuterbio do transporte orofariacutengeo ou esofaacutegico

provocado por alteraccedilatildeo como ausecircncia dentaacuteria alteraccedilotildees motoras diminuiccedilatildeo da

forccedila muscular diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo da

faringe e diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos (JACOBI LEVY SILVA 2003)

As queixas mais frequumlentes satildeo dificuldade de deglutir soacutelidos eou liacutequidos

atraso no reflexo de degluticcedilatildeo sensaccedilatildeo de bolo ou dor na hipofaringe tosse apoacutes

ter engolido o alimento regurgitaccedilatildeo nasal pigarros frequumlentes desconforto toraacutecico

ao deglutir sialorreacuteia alteraccedilotildees vocais apoacutes a alimentaccedilatildeo necessidade de beber

liacutequido para engolir o alimento soacutelido perda de peso e pneumonia de repeticcedilatildeo

Essas queixas podem variar de pessoa para pessoa dependendo da causa da

disfagia e podem vir associadas pois eacute muito comum a combinaccedilatildeo de mais de uma

queixa (JACOBI LEVY SILVA 2003 OLIVEIRA 2003 COLIN 2004)

Deve-se sempre investigar o sintoma disfagia uma vez que ele estaacute

frequumlentemente associado a alguma doenccedila Alguns sintomas satildeo mais comuns

dependendo de sua causa Na disfagia orofariacutengea observa-se dificuldade de iniciar

a degluticcedilatildeo seguida de tosse engasgos e regurgitaccedilatildeo nasal No entanto quando

o alimento apoacutes a degluticcedilatildeo paacutera ou fica preso no esocircfago sugere-se disfagia

esofaacutegica Se a disfagia soacute se manifesta com alimentos soacutelidos sugere-se disfagia

mecacircnica Caso a dificuldade seja para soacutelidos e liacutequidos pressupotildee-se distuacuterbio

neuromuscular Se esta for intermitente acompanhada de dor no peito deve ser

45

aventado espasmo esofaacutegico se for contiacutenuo considerar a hipoacutetese de acalasia

(doenccedila motora caracterizada por diminuiccedilatildeo do peristaltismo esofaacutegico) Jaacute a

disfagia neurogecircnica manifesta-se durante uma doenccedila neuroloacutegica que

desencadeie atrofia cerebral diminuiccedilatildeo do peso cerebral perda de neurocircnios

reduccedilatildeo da siacutentese de neurotransmissores e dificuldade na acomodaccedilatildeo e na

extensatildeo dos movimentos da degluticcedilatildeo o que acontece com mais frequumlecircncia em

idosos e pode ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica de doenccedilas neuroloacutegicas

(MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 JACOBI LEVY SILVA 2003)

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo

Ocorre o prolongamento da fase oral de preparaccedilatildeo do bolo alimentar

aumento do tecido adiposo e conjuntivo da liacutengua reduccedilatildeo da massa muscular e

das unidades motoras funcionais da liacutengua diminuiccedilatildeo da forccedila e da mobilidade

alteraccedilatildeo na propulsatildeo do bolo (TORRES 2002) diminuiccedilatildeo da forccedila na mordida e

na mastigaccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Haacute tambeacutem menor

salivaccedilatildeo e reduccedilatildeo das papilas linguais que juntamente com a diminuiccedilatildeo do

olfato durante o envelhecimento prejudicam a sensibilidade intra-oral (JACOBI

LEVY SILVA 2003) Proacuteteses mal-adaptadas satildeo causa prevalente de disfagia No

estudo realizado por CORTEacuteS et al 2003 constatou-se que cerca de 33 dos

idosos que usavam proacutetese apresentaram disfagia

46

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da sensibilidade na laringofaringe diminuiccedilatildeo do poder da

discriminaccedilatildeo sensitiva da laringofaringe atraveacutes do limiar de pressatildeo necessaacuteria

para o reconhecimento do bolo alimentar diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo anterior da

laringe aumento dos movimentos extras do osso hioacuteide causando uma degluticcedilatildeo

mais lenta que a dos jovens diminuiccedilatildeo do diacircmetro de abertura do segmento

faringo-esofacircgico (JACOBI LEVY SILVA 2003) No estudo realizado por Quintale

Pimentel Berenstein 2002 49 das mulheres com mais de 70 anos de idade

apresentam dificuldades na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da amplitude da contraccedilatildeo peristaacuteltica decorrente do

espessamento da musculatura involuntaacuteria diminuiccedilatildeo da pressatildeo de repouso do

segmento faringo-esofaacutegico aumento do efeito do refluxo gastro-esofaacutegico atraso

do esvaziamento esofaacutegico e aumento da dilataccedilatildeo esofaacutegica (JACOBI LEVY

SILVA 2003) Entre as mulheres de 60 a 69 anos de idade 25 relataram sensaccedilatildeo

de parada do bolo no esocircfago entre os homens da mesma faixa etaacuteria esse nuacutemero

aumenta para 40 Quando a idade avanccedila para aleacutem dos 70 anos diminui o

nuacutemero de mulheres com essa sensaccedilatildeo e permanece o nuacutemero de homens

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002)

47

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos

Os idosos por serem mais predisponentes agraves doenccedilas possuem maior

facilidade de desenvolverem disfagia A maioria das doenccedilas dos idosos eacute crocircnico-

degenerativa das quais podemos destacar as doenccedilas do sistema nervoso central

(Acidente Vascular Encefaacutelico Demecircncia Multiinfarto Doenccedila de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotroacutefica Doenccedila de Alzheimer Tumores do Tronco Encefaacutelico

e Poliomiosite) as cardiopatias as neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo e as doenccedilas

do esocircfago (JACOBI LEVY SILVA 2003) Como forma de exemplificar essas

ocorrecircncias seguem abaixo alguns estudos que comprovam o desenvolvimento de

disfagia em idosos enfermos

Em idosos que apresentam patologias diversas como Neoplasia Acidente

Vascular Encefaacutelico Doenccedila de Parkinson Doenccedila de Alzheimer e Atrofia Cerebral

podem ser observados sinais de disfagia Tais sinais satildeo dificuldade de mastigar e

de misturar o alimento agrave saliva manipulaccedilatildeo lenta do bolo na cavidade oral

dificuldade de ejeccedilatildeo do bolo estase do bolo no palato e restos de alimento no

assoalho da boca todos estes na fase oral da degluticcedilatildeo Jaacute na fase fariacutengea pode

ser visualizada em videofluoroscopia a permanecircncia do meio de contraste nas

valeacuteculas e nos recessos piriformes a realizaccedilatildeo de sucessivas degluticcedilotildees para a

limpeza do meio de contraste a reduccedilatildeo da contraccedilatildeo da faringe a reduccedilatildeo da

elevaccedilatildeo do osso hioacuteide e da laringe a reduccedilatildeo da duraccedilatildeo da elevaccedilatildeo da laringe

a dificuldade na abertura da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica a permeaccedilatildeo lariacutengea pelo

meio de contraste e a aspiraccedilatildeo durante a degluticcedilatildeo Portanto pode-se sugerir que

as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo satildeo mais comuns quando existe alguma doenccedila

associada (FIORESE et al 2004 SCHELP et al 2004)

48

Grande nuacutemero de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefaacutelico

necessita de sonda de alimentaccedilatildeo e em metade dos casos a disfagia pode

ocasionar a mudanccedila de consistecircncia alimentar de soacutelida para a pastosa

(ELMSTAHL et al 1999) Esses pacientes podem desenvolver pneumonia durante

o periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo e com isso passar mais tempo internados do que os

que natildeo desenvolveram disfagia (TEASELL et al 2002 PARKER et al 2004)

Os idosos com demecircncia apresentam alteraccedilatildeo do estado cognitivo o que

contribui para as alteraccedilotildees na alimentaccedilatildeo Estes pacientes apresentam na fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo engasgos tosse fadiga lentidatildeo para deglutir ato de

cuspir incapacidade de mastigar e engolir os alimentos e incapacidade de deglutir

saliva (SANCHES BILTON RAMOS 2000 IKEDA et al 2002) Aleacutem das

dificuldades na fase oral e na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo os idosos com a Doenccedila

de Alzheimer necessitam da ajuda de outra pessoa para os momentos de

alimentaccedilatildeo e de higiene oral Eles esquecem que estatildeo se alimentando e

permanecem por muito tempo com o alimento dentro da boca (SANCHES et al

2003) O esquecimento caracteriacutestico da Doenccedila de Alzheimer pode provocar parte

dos transtornos alimentares Muitas vezes os pacientes esquecem que se

alimentaram ou natildeo se alimentam nas horas habituais podendo resultar no aumento

ou na diminuiccedilatildeo do peso Constatou-se que a quantidade de alimentos ingeridos

diminui em 313 dos idosos Aleacutem das alteraccedilotildees jaacute relatadas observa-se

tambeacutem a ingestatildeo de objetos ou de alimentos inapropriados (SANCHES BILTON

RAMOS 2000)

Aleacutem das causas neuroloacutegicas de disfagia deve-se tambeacutem salientar a

importacircncia de se investigar a existecircncia de neoplasias de boca lesotildees ciruacutergicas de

cabeccedila e pescoccedilo que podem estar dificultando a preparaccedilatildeo e a degluticcedilatildeo do bolo

49

alimentar Traqueostomia doenccedilas de tireoacuteide exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo lesotildees virais

por herpes ou por citomegalovirus podem tambeacutem levar agrave disfagia

Os distuacuterbios motores esofagianos satildeo a principal causa de disfagia funcional

e de outros sintomas relacionados ao esocircfago como por exemplo a dor toraacutecica

(CLOUSE 1997) As esofagites divertiacuteculos carcinomas espasmos esofaacutegicos

acalaacutesia e esclerodermia satildeo outros agentes etioloacutegicos da disfagia Em pacientes

com doenccedilas do esocircfago a disfagia eacute muito prevalente podendo estar presente em

todos os casos e em muitos casos vem acompanhada de dor toraacutecica e de

regurgitamento (NASCIMENTO LEMME COSTA 2006)

A acalaacutesia promove disfagia constante e de localizaccedilatildeo baixa tanto para os

alimentos soacutelidos quanto para os liacutequidos Essas caracteriacutesticas podem ser

referentes agraves alteraccedilotildees motoras encontradas nessa patologia jaacute que apresenta

distuacuterbio completo da musculatura lisa alterando o peristaltismo e o esfiacutencter

esofagiano inferior (DOMINGUES LEMME 2001)

Por ser comum a presenccedila de muacuteltiplas patologias em idosos o que

consequumlentemente requer a utilizaccedilatildeo de muitos medicamentos dos quais vaacuterios

apresentam como efeito adverso alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo faz-

se importante conhecer a magnitude da disfagia iatrogecircnica Esta foi dividida em trecircs

categorias disfagia seguida de cirurgia e terapia radioteraacutepica por cacircncer de cabeccedila

e de pescoccedilo disfagia esofaacutegica e disfagia orofariacutengea causada por distuacuterbio

neuroloacutegico iatrogecircnico Existem vaacuterios mecanismos ciruacutergicos e vaacuterios

medicamentos que podem produzir alteraccedilotildees neuroloacutegicas e disfagia orofariacutengea

A disfagia iatrogecircnica ocorre tanto pela quantidade quanto pelo tipo de

medicamento utilizado com o avanccedilar da idade Dentre as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo

causadas por medicamentos pode-se destacar a diminuiccedilatildeo do funcionamento da

50

musculatura involuntaacuteria da mobilidade esofaacutegica e das pressotildees do esfiacutencter

esofaacutegico inferior ressecamento excessivo da cavidade oral (xerostomia) que pode

ser causada por anticolineacutergicos antidepressivos anti-histamiacutenicos

broncodilatadores antiespasmoacutedicos anti-hipertensivos sedativos e hipnoacuteticos

diminuiccedilatildeo do paladar e inibiccedilatildeo do iniacutecio da preparaccedilatildeo do bolo alimentar e do

disparo do reflexo de degluticcedilatildeo (JACOBI LEVY SILVA 2003) Existem estudos

que relatam a influecircncia da utilizaccedilatildeo de medicamentos neuroleacutepticos com efeitos

extrapiramidais no desenvolvimento de disfagia em idosos Dentre as alteraccedilotildees

encontradas podem-se citar diminuiccedilatildeo do niacutevel de excitaccedilatildeo reduccedilatildeo do controle

do Tronco Cerebral na degluticcedilatildeo transtorno de movimentos bloqueio da junccedilatildeo

neuromuscular miopatia diminuiccedilatildeo da sensibilidade da orofaringe alteraccedilotildees

salivares (BUCHHOLZ 1995 SOKOLOFF PAVLAKOVIC 1997)

A diminuiccedilatildeo na salivaccedilatildeo pode prejudicar o rendimento durante a preparaccedilatildeo

do bolo alimentar provocando dificuldades no momento da degluticcedilatildeo

especialmente nos casos de disfagia orofariacutengea neurogecircnica

Muitos medicamentos apresentam accedilatildeo anticolineacutergica que reduz a salivaccedilatildeo

Dentre os mais comuns temos os antidepressivos triciacuteclicos anti-histamiacutenicos e

anticolineacutergicos Mesmo em pacientes com disfagia orofariacutengea apresentando

queixa de sialorreacuteia medicamento com propriedades anticolineacutergicas na maioria dos

casos agrava o quadro Embora os anticolineacutergicos devam reduzir o volume salivar

acompanha o aumento da viscosidade que normalmente torna o manejo da

salivaccedilatildeo mais difiacutecil

O aumento da salivaccedilatildeo eacute resultado da utilizaccedilatildeo de medicamentos que

estimulam a accedilatildeo anticolineacutergica Isso inclui diretamente os antagonistas

colineacutergicos (Betanecol) e anticolinesterases (como piridostigmine e outros faacutermacos

51

utilizados no tratamento da Miastenia Gravis) O benzodiazepiacutenico Clonazepam que

diminui o niacutevel de consciecircncia e dissincroniza o processo de degluticcedilatildeo tambeacutem tem

sido associado ao aumento da salivaccedilatildeo embora esta seja a razatildeo para se

especular que isso deve ser na realidade devido agrave deficiente liberaccedilatildeo da saliva

como resultado da supressatildeo na induccedilatildeo da benzodiazepina pela regulaccedilatildeo cerebral

da degluticcedilatildeo (BUCHHOLZ 1995)

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso

Com o objetivo de identificar estudos sobre a ocorrecircncia de disfagia em

idosos realizamos pesquisa das bases de dados MEDLINE (1966-1996 e 1997-

2008) LILACS SCIELO Coleccedilotildees e Library Cochrane Foram encontrados alguns

estudos direcionados agrave disfagia exclusivamente em idosos (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS 2000 LOW et al 2001

EKBERG et al 2002 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002 SANCHES et

al 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) e outros incluiacuteram em

suas amostras jovens adultos jovens e idosos (CHOUINARD LAVIGNE

VILLENEUVE 1998 ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002

HUDSON et al 2002 SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004) A grande

maioria procurou descrever a disfagia em populaccedilotildees mais restritas e com

caracteriacutestica especiacuteficas buscando identificar queixas de degluticcedilatildeo em pessoas

com doenccedilas relacionadas agrave disfagia

A busca dos artigos foi realizada com os descritores ldquodysphagiardquo ldquoelderlyrdquo

ldquoold peoplerdquo ldquopopulationrdquo e ldquocommunityrdquo para a pesquisa nas bases de dados

52

internacionais ldquodisfagiardquo ldquoidosos e ldquocomunidaderdquo combinadas para as bases

nacionais Essa busca confirmou a escassez de estudos de base populacional para

pesquisar a ocorrecircncia de disfagia em idosos que vivem em comunidade A maioria

teve sua amostra colhida dentro de cliacutenicas hospitais e casas de repouso para

idosos (ver tabela 1)

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continua) Autor principal

Ano da publicaccedilatildeo

Tamanho da amostra

Local do estudo participantes

Delineamento Observaccedilotildees

CHOUINARD

LAVIGNE

VILLENEUVE

1998 47 pacientes Hospital of Sisters

of Clarityat Ottawa

Health Service

(SCOHS)

prontuaacuterio de

pacientes que

morreram no

hospital nos uacuteltimos

dois anos com

diagnoacutestico inicial

de demecircncia

Retrospectivo Objetivo de identificar

sinais cliacutenicos em

pacientes com

demecircncia avanccedilada

associados com morte

por pneumonia

ELMSTAringHL et

al

1999

38 pacientes

Departaments of

Geriatric Medicine

and Neurology

Malmo University

Hospital Sweden

pacientes com

idade entre 53 e 89

anos apresentando

queixa subjetiva de

disfagia apoacutes AVC

Longitudinal

1994-1996

Objetivo de estudar os

efeitos da terapia

fonoaudioloacutegica nas

variaacuteveis nutricionais

e antropomeacutetricas

SANCHES

BILTON

RAMOS

2000

16 idosos

Ambulatoacuterio de

Neuropsiquiatria do

Centro de Estudos

do Envelhecimento

UNIFESPPaciente

s com faixa etaacuteria

de 70 a 91 anos

com demecircncia

Transversal Objetivo de descrever

a prevalecircncia de

alteraccedilotildees na

alimentaccedilatildeo de idosos

demenciados

53

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo) Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

LOW et al 2001 40 idosos Princess Margaret

Hospital

Christchurch New

Zealand pacientes

com Deonccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

dentre outras

patologias

neuroloacutegicas que

fizeram

videofluoroscopia

da degluticcedilatildeo no

referido hospital no

periacuteodo de primeiro

de janeiro de 1996

ateacute trinta de junho

de 1997 pacientes

com deacuteficit

cognitivo desde o

nascimento foram

excluiacutedos

Coorte

retrospectivo

Objetivo de investigar

os desfechos cliacutenicos

e o grau de

cumprimento das

orientaccedilotildees dadas

aos doentes com

disfagia e o efeito do

cumprimento destas

orientaccedilotildees na

incidecircncia de morte

por infecccedilotildees e por

pneumonias

aspirativas

IKEDA et al

2002

23 pacientes

com Demecircncia

Frono-temporal

25 pacientes

com Demecircncia

Semacircntica

43 com Doenccedila

de Alzheimer

Addenbrookenacutes

Hospital

Cambridge

England

Transversal

Objetivo de investigar

a frequumlecircncia de

mudanccedila nos haacutebitos

alimentares e as

consequumlecircncias

dessas mudanccedilas

aplicando questionaacuterio

com os cuidadores

ODA et al

2002

22 pacientes

Setor de

investigaccedilatildeo em

doenccedilas

neuromusculares

da disciplina de

neurologia da

UNIFESP-EPM

Pacientes entre 19

e 74 anos com

Miastenia Grave e

queixa de disfagia

orofariacutengea

Transversal

Avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica

nasofibrolaringoscopia

e manometria de

esfiacutencter esofaacutegico

superior com o

objetivo de confirmar

as queixas de

disfagia

54

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

EKBERG et al 2002 360 idosos e 28

profissionais de

sauacutede

Participaram

pacientes e

profissionais de 37

enfermarias e

cliacutenicas distribuiacutedas

pela Alemanhatilde

Franccedila Espanha e

Reino Unido os

pacientes tinham

meacutedia de idade de

71 anos e muitos

apresentavam

doenccedilas graves

como AVC

Doenccedila de

Alzheimer Doenccedila

de Parkinson e

cacircncer

Transversal Objetivo de mensurar

o impacto da disfagia

na qualidade de vida

dos pacientes e a

relaccedilatildeo entre o

suporte psicoloacutegico e

a frequumlecircncia do

diagnoacutestico e do

tratamento da

disfagia

QUINTALE

PIMENTEL

BERENSTEIN

2002

100 idosos

Pacientes com

idade entre 60 e 80

anos que natildeo

possuiacuteam

rebaixamento

cognitivo eou

alteraccedilatildeo

neuroloacutegica

Transversal

Objetivo de avaliar as

mudanccedilas

anatomofisioloacutegicas

da mastigaccedilatildeo e as

modificaccedilotildees nos

haacutebitos alimentares

do indiviacuteduo idoso

normal

HUDSON et al

2002

20 pacientes

Neuromuscular

Clinica at the

University Campus

London Health

Sciences Centre

pacientes com

idades entre 21 e

80 anos com

Miastenia Grave

que referiram

dificuldades de

degluticcedilatildeo

Transversal

Objetivo de

determinar a acuraacutecia

do exame cliacutenico para

predizer a ocorrecircncia

de aspiraccedilatildeo em

pacientes com

Miastenia Grave

determinar a

frequumlecircncia de

aspiraccedilatildeo silenciosa

descrever o padratildeo de

da disfagia

orofariacutengea na

Miastenia Grave

55

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Conclusatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

SANCHES et

al

2003 26 idosos Ambulatoacuterio de

Geriatria do Centro

de Estudos do

Envelhecimento e

no Departamento

de Diagnoacutestico por

Imagem da

UNIFESP

pacientes com

Doenccedila de

Alzheimer de grau

leve e moderado

com meacutedia de

idade de 825 anos

Transversal

descritivo

analiacutetico

Objetivo de descrever

a dependecircncia na

alimentaccedilatildeo

descrever a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas

fases oral fariacutengea e

esofaacutegica por meio de

videofluoroscopia

comparar o grau de

dependecircncia na

alimentaccedilatildeo entre as

demecircncias leve e

moderada

SCHELP et al

2004

102 pacientes

Hospital das

Cliacutenicas de

Medicina de

Botucatu

Pacientes com 32 a

92 anos de idade

com diagnoacutestico de

AVE hemorraacutegico

ou isquecircmico

internados no

periacuteodo de janeiro

de 2002 agrave janeiro

de 2003

Transversal

Foram realizadas

avaliaccedilotildees cliacutenicas

pelo neurologista e

pelo fonoaudioacutelogo e

exames

complementares TC

de cracircnio

Ressonacircncia

Magneacutetica e

Videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo para

determinar a

incidecircncia de disfagia

apoacutes AVE

FIORESE et al

2004

128 exames de

pacientes

Exames coletados

no acervo dp Setor

de Degluticcedilatildeo do

Centro de Medicina

Diagnoacutestica Fleury

exames de

pacientes com

queixas de disfagia

e com diferentes

doenccedilas de base

AVC Doenccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

Esclerose Muacuteltipla

Atrofia de Cerebelo

Transversal Objetivo de descrever

e comparar as

alteraccedilotildees de maior

ocorrecircncia nas fases

oral e fariacutengea da

degluticcedilatildeo em

pacientes com idade

entre 20 e 93 anos

56

Estudos em comunidade satildeo muito raros por isso foram encontrados apenas

trecircs estudos (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 e KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) O primeiro foi realizado em 1990 na cidade de

Leiden Holanda como continuaccedilatildeo de um estudo anterior realizado com os idosos

da cidade O estudo realizado em 1991 pesquisou pessoas moradoras de Malmouml

cidade proacutexima agrave Suiacuteccedila e descreveu resultados mais direcionados a alteraccedilotildees

esofaacutegicas O estudo mais recente realizado com o objetivo de estimar a ocorrecircncia

de disfagia em idosos que vivem em comunidade foi realizado no Japatildeo em 2004

(ver tabela 2) Natildeo foram identificados nas bases de dados estudos dessa natureza

realizados no Continente Americano

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (continua)

AUTOR

PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

BLOEM et al 1990

Estudo de Coorte

Determinar a prevalecircncia de disfagia subjetiva em uma populaccedilatildeo de idosos vivendo na comunidade

Local Leiden Holand Populaccedilatildeo alvo 1259 moradores com idade de 85 anos ou mais Coleta destes 1259 977 foram visitados em suas casas em dezembro de 1985 para participarem de anamnese meacutedica e mini exame do estado mental Em agosto de 1988 foi aplicado questionaacuterio sobre dificuldades de degluticcedilatildeo ou presenccedila de engasgos ou os dois Anaacutelise dados sobre degluticcedilatildeo foram avaliados em 136 idosos destes quem respondeu positivamente para pelo menos uma das perguntas sobre dificuldades na degluticcedilatildeo foi considerado disfaacutegico

As respostas fornecidas pelos entrevistados demonstram que a disfagia eacute comum em idosos com mais de 87 anos Como tambeacutem que existe a correlaccedilatildeo entre disfagia e doenccedilas do sistema nervoso central

Dos entrevistados 16 responderam positivamente para pelo menos uma das questotildees A disfagia natildeo estaacute relacionada agrave idade sexo ou escore do mini-mental Doenccedilas do sistema nervoso central ou alteraccedilotildees de esocircfago satildeo mais comuns em disfaacutegicos do que em natildeo disfaacutegicos Seis dos idosos pesquisados apresentaram disfagia severa

57

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (conclusatildeo)

AUTOR PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

LINDGREN JANZON 1991

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de queixas de degluticcedilatildeo e esofaacutegicas na populaccedilatildeo em geral

Local Malmouml proacuteximo a Suiacuteccedila Populaccedilatildeo alvo 600 pessoas de ambos os sexos divididos nas faixa etaacuteria de 50-59 60-69 e 70-79 Coleta foi enviado para as pessoas questionaacuterio com 44 questotildees sobre problemas durante a alimentaccedilatildeo mudanccedilas no haacutebito alimentar duraccedilatildeo dos sintomas e investigaccedilatildeo de presenccedila de refluxo gastro esofaacutegico Anaacutelise para validar o estudo 46 pessoas com sintomas de obstruccedilatildeo e de refluxo foram entrevistadas por telefone e examinadas por especialista em cabeccedila e pescoccedilo

Dos entrevistados 35 relataram queixa de degluticcedilatildeo ou esofaacutegica onde a mais comum foi a de refluxo gastro esofaacutegico Obstruccedilatildeo do bolo foi relatada por 3 dos entrevistados Engasgos frequumlentes durante a alimentaccedilatildeo foram referidos por 11 das pessoas onde algumas referem engasgos diaacuterios e outras pelo menos uma vez por semana Destes 42 procuraram atendimento meacutedico para pesquisar os engasgos 9 perceberam alteraccedilatildeo vocal

Concluiu-se que o Refluxo gastro esofaacutegico eacute um sintoma comum na populaccedilatildeo e a obstruccedilatildeo eacute menos comum Natildeo foram encontradas doenccedilas orgacircnicas graves nas pessoas examinadas

KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de disfagia entre as pessoas idosas que moram em casa em uma comunidade

Local Akita-Ilha Honshu- Japatildeo Populaccedilatildeo alvo 1313 idosos com 65 anos ou mais de idade Coleta foi aplicado questionaacuterio com questotildees sobre caracteriacutesticas sociodemograacuteficas histoacuteria pregressa de AVC doenccedilas e disfagia aleacutem de um questionaacuterio sobre atividades de vida diaacuteria Anaacutelise a pessoa que referir sintomatologia severa foi considerada disfaacutegico os idosos foram divididos em trecircs faixas etaacuterias foi verificado quem apresentava disfagia e depois comparado com as pessoas que tinham histoacuteria de AVC

A prevalecircncia de disfagia no presente estudo foi de 138 A prevalecircncia de disfagia cresce com a idade Natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre a quantidade de homens e mulheres difaacutegicos

Concluiu-se que a aplicaccedilatildeo de questionaacuterios de triagem para disfagia na populaccedilatildeo natildeo eacute importante apenas para a prevenccedilatildeo de pneumonias aspirativas mas tambeacutem para manutenccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria A disfagia

apresenta-se em maior quantidade nos que possuem histoacuteria preacutevia de AVC como tambeacutem para os que tecircm problemas de sauacutede e para os que apresentaram menor desempenho na escala de atividades de vida diaacuteria

58

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede

A disfagia em idosos pode levar a graves consequumlecircncias principalmente

naqueles que se encontram hospitalizados ou institucionalizados A disfagia por

gerar dificuldades na ingestatildeo de alimentos pode levar a quadros de aspiraccedilatildeo

desnutriccedilatildeo depressatildeo e ateacute a morte As refeiccedilotildees estatildeo sempre no foco das

reuniotildees familiares e nas celebraccedilotildees de feriados A disfagia destroacutei as

oportunidades sociais e dificulta a relaccedilatildeo entre paciente e seus cuidadores e

familiares Problemas psicossociais tambeacutem podem advir pois ao apresentar

comportamentos constrangedores ao alimentar-se como engasgar-se tossir ou

espirrar o idoso tende evitar essas situaccedilotildees uma vez que elas podem levaacute-lo ao

isolamento social Constatou-se que pacientes com disfagia passaram a apresentar

sensaccedilatildeo de ansiedade e de pacircnico durante a alimentaccedilatildeo acompanhada de maior

fragilidade falta de autoconfianccedila com limitaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais A maioria dos

doentes que tinham anteriormente o momento das refeiccedilotildees como prazeroso e

como forma de reunir pessoas passaram a evitar esses momentos Assim sendo a

disfagia eacute uma desordem que influencia negativamente a vida do paciente nos

contextos social emocional e funcional diminuindo a qualidade de vida do idoso

(EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO BURDESE 2007)

A pneumonia a desidrataccedilatildeo e a desnutriccedilatildeo tambeacutem provocam grande

transtorno na vida de pacientes e de familiares como tambeacutem ao serviccedilo de sauacutede

Esses eventos satildeo prevalentes nos idosos que apresentam disfagia e favorecem o

aumento do nuacutemero e do tempo de internaccedilatildeo e com alto risco de letalidade

podendo chegar a 50 dos casos (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

NOGALES 1998 RAMOS 2002 HERBERT et al 2003)

59

18 Justificativa do estudo

Natildeo haacute duvidas quanto agrave necessidade de se conhecer a realidade da disfagia

entre a populaccedilatildeo idosa Este sintoma cliacutenico pode ser reflexo de uma infinidade de

doenccedilas que acabam por ocasionar efeitos negativos sobre a sauacutede Estudos

populacionais que retratam a prevalecircncia de sintomas relacionados agrave disfagia em

idosos que vivem em comunidade satildeo raros e este eacute o primeiro realizado no Brasil

com esse perfil o que ressalta a importacircncia da referida dissertaccedilatildeo Caracterizar

esses sintomas poderaacute promover agrave abertura de novas possibilidades de atuaccedilatildeo na

sauacutede do idoso que vislumbrem a prevenccedilatildeo de doenccedilas como as pneumonias

aspirativas aleacutem de outras consequumlecircncias como a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo e a

aspiraccedilatildeo de alimentos

Os resultados da pesquisa podem auxiliar no planejamento do sistema de

sauacutede vislumbrando a prevenccedilatildeo de tais acontecimentos promovendo a reduccedilatildeo

dos gastos com a permanecircncia de idosos em enfermarias e Unidades de Tratamento

Intensivo de muitos hospitais puacuteblicos como tambeacutem podem reduzir a mortalidade

por problemas respiratoacuterios em idosos Em estudo americano a incidecircncia de

disfagia em pacientes internados em hospital entre 1979 e 1989 sofreu aumento de

trecircs casos1000 internaccedilotildees para 10 casos1000 internaccedilotildees (TALLEY et al 1992)

Aleacutem dos impactos na sauacutede fiacutesica a disfagia tambeacutem age no emocional

uma vez que o idoso com disfagia procura o isolamento para privar-se de

constrangimentos no momento da alimentaccedilatildeo Esse comportamento reduz as

habilidades comunicativas e sociais o que favorece o desenvolvimento de

patologias psicossociais e a depressatildeo comprometendo assim a qualidade de vida

do indiviacuteduo

60

A disfagia afeta de forma importante a qualidade de vida de seus portadores

Para o enfrentamento eficiente desses transtornos eacute necessaacuterio que a equipe de

sauacutede e o proacuteprio sistema estejam preparados para lidar com tais aspectos da sauacutede

do idoso e possam realizar as condutas corretas prestando o melhor atendimento e

conhecendo as possibilidades de encaminhamento e de tratamento para a disfagia

Existem muitas diferenccedilas de conduta entre a identificaccedilatildeo e o tratamento da

disfagia e isso pode ser decorrente das diferenccedilas nacionais ou locais existentes

Todavia a diferenccedila entre o nuacutemero de internos com disfagia em cliacutenicas e hospitais

eacute relevante varia de 3 a 50 Essa diferenccedila entre a proporccedilatildeo de pacientes com

disfagia impotildee demandas muito diferentes para os profissionais de sauacutede o que

pode levar a uma diferenccedila na experiecircncia dos meacutedicos para comunicar

diagnosticar ou tratar as dificuldades de degluticcedilatildeo Em estudo realizado com

profissionais de sauacutede de diferentes paiacuteses da Europa os entrevistados relataram

formas diferentes de diagnosticar a disfagia e a dificuldade em realizaacute-lo Alguns

relataram que eacute faacutecil diagnosticar a disfagia observando o paciente no momento da

refeiccedilatildeo Outros acham difiacutecil identificar a disfunccedilatildeo talvez porque acreditem que a

disfagia seja consequumlecircncia de outras doenccedilas graves ou ateacute mesmo em algumas

vezes esteja relacionada agrave depressatildeo (EKBERG et al 2002)

61

2 Objetivos 21 Objetivo geral

Identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea

urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute

22 Objetivos especiacuteficos

bull Identificar a prevalecircncia de sintomas sugestivos nas diferentes modalidades

de disfagia (oral e fariacutengea)

bull Identificar a frequumlecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

bull Identificar o perfil socioeconocircmico de idosos que apresentam disfagia

bull Identificar fatores epidemioloacutegicos demograacuteficos e cliacutenicos associados agrave

ocorrecircncia de disfagia em idosos na comunidade estudada

62

3 Meacutetodo 31 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal com base em inqueacuterito domiciliar cujo

objetivo foi pesquisar a presenccedila de disfagia em idosos que vivem no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute nos meses de abril e maio de

2008 Os participantes desse estudo foram avaliados atraveacutes de uma uacutenica

entrevista na qual se investigou a ocorrecircncia de variaacuteveis de interesse em disfagia

No delineamento transversal a avaliaccedilatildeo ocorre no momento estudado natildeo

sendo possiacutevel estabelecer relaccedilotildees de temporalidade entre as variaacuteveis analisadas

(KELSEY THOMPSON EVANS 1986) Esse delineamento torna possiacutevel a

condiccedilatildeo em um dado ponto no tempo entre aqueles que estatildeo sob o risco de

desenvolvecirc-la Ou seja estima-se a prevalecircncia da condiccedilatildeo sendo por causa

disso tambeacutem denominado de estudo de prevalecircncia (FLETCHER FLETCHER

WAGNER 1988)

63

32 Local da pesquisa

A pesquisa englobou a aacuterea de captaccedilatildeo do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso do

Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute

percorrendo o bairro Rodolfo Teoacutefilo do municiacutepio de Fortaleza Cearaacute (ver figura 3)

Este bairro foi escolhido por ser heterogecircneo possuir pessoas de diversas classes

sociais o que permite a observaccedilatildeo da disfagia em pessoas de diferentes situaccedilotildees

soacutecio-econocircmicas Apenas um bairro foi escolhido para que os idosos pesquisados

pudessem ser acompanhados por uma equipe de profissionais de sauacutede permitindo

a realizaccedilatildeo de um estudo de coorte neste bairro

O bairro Rodolfo Teoacutefilo estaacute localizado na regiatildeo norte da cidade de

Fortaleza no estado do Cearaacute-Brasil Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento

Humano do Municiacutepio- por bairro (IDHM-B) da Regional III do municiacutepio de Fortaleza

no ano de 2000 pocircde-se constatar que o Bairro Rodolfo Teoacutefilo apresentou iacutendice

meacutedio em relaccedilatildeo agrave meacutedia de anos de estudo do chefe de famiacutelia alta taxa de

alfabetizaccedilatildeo e baixa renda meacutedia do chefe de famiacutelia (em salaacuterios miacutenimos) Esses

resultados permitem concluir que o bairro Rodolfo Teoacutefilo possui meacutedio iacutendice de

desenvolvimento humano Com esse resultado pode-se comparar o bairro Rodolfo

Teoacutefilo com a grande maioria dos bairros do municiacutepio de Fortaleza pois de 114

bairro oficiais de Fortaleza 66 obtiveram meacutedios iacutendices de IDH 41 obtiveram

baixos iacutendices de IDH e apenas 7 obtiveram altos iacutendices de IDH (Prefeitura

Municipal de Fortaleza- Secretaria Municipal de Planejamento e Orccedilamento- SEPLA

2000)

64

O Bairro foi dividido de acordo com o IBGE em 21 setores censitaacuterios e cada

setor comportava cerca de 250 residecircncias Esse bairro foi selecionado para a

pesquisa por conveniecircncia operacional visto que estaacute localizado no entorno do

Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra

A pesquisa foi realizada com 577 idosos pessoas com sessenta anos ou

mais de idade residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo que tem segundo o uacuteltimo censo

1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os idosos que residiam na comunidade

em estudo independente de seu estado de sauacutede fiacutesico e mental de sua condiccedilatildeo

social e econocircmica de sua raccedila de seu sexo ou de sua escolaridade Nos casos de

pacientes sondados ou que tenham sido submetidos agrave gastrostomia natildeo foi

necessaacuterio responder as questotildees sobre disfagia pois natildeo poderiam responder o

formulaacuterio com dados referentes ao momento presente mas apenas ao histoacuterico de

sua alimentaccedilatildeo jaacute que no momento da entrevista natildeo estavam com dieta via oral

Foram excluiacutedos do estudo todos os idosos impossibilitados de responder o

formulaacuterio por apresentarem limitaccedilatildeo comunicativa e natildeo disporem de informante

apto para responder as questotildees do formulaacuterio bem como os idosos que se

recusaram a participar do inqueacuterito

65

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores

Foram selecionados curriacuteculos de pessoas com experiecircncia em pesquisa de

campo Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram idade escolaridade boa eloquumlecircncia

responsabilidade compromisso disponibilidade de tempo e familiaridade com o local

da pesquisa

Desta seleccedilatildeo foram escolhidos dez entrevistadores cinco estudante de

enfermagem uma estudante de psicologia uma nutricionista duas terapeutas

ocupacionais e uma professora de Ensino Fundamental

35 Treinamento da equipe de entrevistadores

Apoacutes a seleccedilatildeo os entrevistadores receberam treinamento apropriado para

evitar vieses na aplicaccedilatildeo do formulaacuterio buscando a maior qualidade possiacutevel dos

resultados

Durante o treinamento as questotildees foram lidas e discutidas para que todas as

duacutevidas fossem dirimidas Os entrevistadores de campo receberam orientaccedilotildees

sobre como abordar o idoso e seus familiares baseado no Manual da Pesquisa

onde estatildeo todas as definiccedilotildees de variaacuteveis procedimentos de preenchimento do

questionaacuterio forma de correccedilatildeo das questotildees dentre outras informaccedilotildees

Os mapas foram expostos e explicados os entrevistadores foram orientados

como deveriam se guiar pelos mapas e como deveriam percorrer os setores

censitaacuterios passando de casa em casa obedecendo ao sentido horaacuterio de forma a

minimizar o tempo do percurso Apoacutes a demonstraccedilatildeo foram entregues os materiais

66

que seriam utilizados durante as entrevistas Todos os participantes demonstraram

muito interesse e participaram efetivamente do treinamento com perguntas e com

sugestotildees

36 Estudo-piloto

Na semana seguinte ao treinamento os entrevistadores aplicaram o

formulaacuterio em 20 idosos da comunidade com o objetivo de conhecer melhor as

questotildees e perceber as dificuldades no momento da visita Neste momento foram

identificadas as questotildees que necessitavam de reformulaccedilatildeo para facilitar a

compreensatildeo do idoso durante a entrevista Partindo das dificuldades encontradas

as questotildees foram reestruturadas

37 Supervisatildeo e controle de qualidade

Todas as etapas da pesquisa foram devidamente controladas e

supervisionadas pela pesquisadora e pela supervisora de campo desde a seleccedilatildeo

dos entrevistadores ateacute a entrega dos formulaacuterios preenchidos ao digitador

Agrave supervisora de campo coube as seguintes atribuiccedilotildees manter contato direto

com os entrevistadores organizar e entregar semanalmente o material da

pesquisa receber os formulaacuterios preenchidos revisar os formulaacuterios com os

entrevistadores verificar a consistecircncia dos dados colhidos revisitando por

67

amostragem alguns idosos entrevistados preencher a coluna de coacutedigo do

formulaacuterio e encaminhar o formulaacuterio para digitaccedilatildeo

A verificaccedilatildeo da confiabilidade das respostas foi realizada a partir do sorteio

de cinco por cento dos formulaacuterios aplicados para que estes idosos fossem

novamente entrevistados pela supervisora de campo Essa estrateacutegia orientou o

pesquisador nas reuniotildees perioacutedicas com os entrevistadores podendo observar o

desempenho e assim corrigir possiacuteveis falhas na coleta dos dados

38 Instrumentos

Para a coleta dos dados socio-demograacuteficos e de caracterizaccedilatildeo dos idosos

da pesquisa foi utilizado formulaacuterio baseado nos instrumentos Brazilian

Multidimensional Functional Assessment Questionare - BOMFAQ (BLAY RAMOS

MARI 1988) Brazilian Old Age Schedule ndash BOAS (VERAS COUTINHO 1994)

Medida de Independecircncia Funcional - MIF (RIBERTO et al 2001) e Functional

Autonomy Meassurement System - SMAF (HEBERT CARRIER BILODEAU 1988)

que avaliam a percepccedilatildeo subjetiva do idoso a sauacutede fiacutesica e mental (aspectos

cognitivos e emocionais) independecircncia no dia-a-dia suporte social e familiar e

utilizaccedilatildeo de serviccedilos Este formulaacuterio faz parte de uma pesquisa multicecircntrica

intitulada ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos residentes em aacuterea urbana

de Fortaleza-CErdquo aprovada com o nuacutemero 0708 no COMEPE (ver anexo A)

Inqueacuteritos semelhantes estatildeo sendo realizados em Satildeo Paulo Rio de Janeiro e

Bambuiacute Em Fortaleza foram acopladas outras trecircs pesquisas que utilizaram a

68

mesma estrutura e a mesma populaccedilatildeo de estudo dentre elas o inqueacuterito de

disfagia

Do formulaacuterio da pesquisa multicecircntrica foram selecionadas algumas

perguntas de interesse para a pesquisa de disfagia dentre elas as informaccedilotildees

referentes ao perfil dos idosos como identificaccedilatildeo e dados soacutecio-demograacuteficos

(sexo idade faixa etaacuteria estado civil escolaridade e conviacutevio domiciliar) condiccedilatildeo

econocircmica (renda mensal do idoso e renda mensal da famiacutelia do idoso) busca de

serviccedilos de sauacutede internaccedilatildeo hospitalar e morbidade referida

O mesmo formulaacuterio forneceu ainda informaccedilotildees sobre outro aspecto

importante para a caracterizaccedilatildeo do idoso a capacidade funcional definida como o

potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas suas atividades de

forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO 2000) Estudada

na Europa e nos Estados Unidos na aacuterea de sauacutede do trabalhador passou a ser

estudada na deacutecada de 1940 nos idosos diante do aumento na prevalecircncia de

doenccedilas crocircnicas nos Estados Unidos Para a mensuraccedilatildeo destas funccedilotildees em

1963 Katz criou um modelo que avalia as Atividades da Vida Diaacuteria- AVDs

(transfererir-se de uma posiccedilatildeo para outra alimenta-se vestir-se banhar-se conter-

se para ir ao banheiro e higienizar-se sozinho apoacutes o uso do banheiro) (Katz 1983)

Das questotildees sobre atividade de vida diaacuteria do formulaacuterio de capacidade funcional

foram selecionadas para compor o quadro de variaacuteveis independentes da pesquisa

de disfagia as cinco AVDs baacutesicas alimentaccedilatildeo vestuaacuterio banho transferecircncia e

continecircncia que foram relacionadas com a ocorrecircncia da disfagia nos idosos

entrevistados

Para coletar as queixas relacionadas agrave presenccedila de disfagia foi utilizado

formulaacuterio baseado no instrumento aplicado por Kawashima Motohashi Fujishima

69

em 2004 no Japatildeo poreacutem aperfeiccediloado seguindo a literatura especializada

(BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS

2000 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) O formulaacuterio de disfagia

continha 18 questotildees que abordavam aspectos relacionados agraves fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo permitindo a detecccedilatildeo de possiacuteveis alteraccedilotildees Nessa pesquisa natildeo

foi abordada a fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo pois a disfagia esofaacutegica natildeo eacute objeto

de estudo especificamente da fonoaudiologia e geralmente estaacute associada a fatores

orgacircnicos Cada uma das 18 perguntas foi estruturada possibilitando a escolha de

apenas uma resposta buscando colher informaccedilotildees sobre a presenccedila e a

frequumlecircncia de sintomatologia compatiacutevel com disfagia (ver apecircndice A)

39 Sistemaacutetica das entrevistas

A coleta de dados foi iniciada no mecircs de abril e finalizada no mecircs de maio de

2008 Durante a coleta os entrevistadores seguiram as instruccedilotildees fornecidas no

treinamento e no manual da pesquisa

As aacutereas pesquisadas foram divididas para os dez entrevistadores de forma

que cada um se responsabilizou por quantidade semelhante de setores censitaacuterios

A partir do mapa do bairro pesquisado os setores censitaacuterios foram ampliados para

facilitar a localizaccedilatildeo geograacutefica dos entrevistadores

Apoacutes as orientaccedilotildees e a entrega dos materiais os entrevistadores dirigiram-

se para suas aacutereas geograacuteficas preacute-determinadas Cada um dos entrevistadores

seguiu o percurso traccedilado previamente pela pesquisadora percorrendo os

70

quarteirotildees dos setores censitaacuterios em sentido horaacuterio baseando-se no sistema

utilizado pelo IBGE (ver figura 4)

Os entrevistadores visitaram todas as casas indagando se ali morava algum

idoso Nas casas em que a resposta foi positiva e em que o idoso estava presente o

entrevistador solicitou que o idoso ou o responsaacutevel lesse a carta de apresentaccedilatildeo

Se apoacutes a leitura da carta o idoso aceitou participar da pesquisa o entrevistador

apresentou o termo de consentimento livre e esclarecido caso o idoso tenha

aceitado os termos listados a pesquisa pocircde ser iniciada

O entrevistador aplicou o formulaacuterio lendo cada pergunta de forma literal para

evitar distorccedilotildees em seu sentido Ao finalizar todo o formulaacuterio o entrevistador

seguiu para a casa vizinha e assim sucessivamente ateacute que todas as casas do setor

censitaacuterio tivessem sido visitadas

Nas casas onde o idoso natildeo estava presente ou recusou-se a participar

naquele momento foi agendada uma proacutexima visita Se na segunda visita o idoso

continuava impossibilitado de participar o entrevistador agendou uma terceira visita

Caso o idoso tenha permanecido ausente ou tenha se recusado a participar apoacutes

trecircs tentativas ele foi excluiacutedo da pesquisa

71

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser percorrido

72

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis

Disfagia oral corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam com

frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

aumento no tempo das refeiccedilotildees diminuiccedilatildeo do vedamento labial presenccedila de

restos de alimento na boca (diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral) regurgitaccedilatildeo

nasal (alteraccedilatildeo no vedamento de vias aeacutereas superiores) (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia Fariacutengea corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam

com frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

engasga com os alimentos entalo do alimento na garganta mudanccedila vocal durante

ou apoacutes a alimentaccedilatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia orofariacutengea disfagia referente aos idosos que referem pelo menos um dos

sinais de disfagia oral e pelo menos um dos sinais de disfagia fariacutengea (BLOEM et

al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia idosos que apresentaram sintomatologia compatiacutevel com disfagia oral ou

com disfagia fariacutengea (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

73

Sonda dispositivo meacutedico utilizado para fornecer alimentaccedilatildeo para os doentes que

natildeo podem obter a nutriccedilatildeo atraveacutes da degluticcedilatildeo oral Sua utilizaccedilatildeo pode ser

temporaacuteria em casos de tratamento agudo para manutenccedilatildeo do estado nutricional

ou permanente em casos de deficiecircncia crocircnica Elas satildeo classificadas por local de

inserccedilatildeo e por utilizaccedilatildeo em nasogaacutestrica e nasoenteral (THOMSEN SHAFFER

SETNIK 2006)

Gastrostomia procedimento ciruacutergico em que um tubo eacute inserido no estocircmago

atraveacutes de uma pequena incisatildeo no abdocircmen O mais utilizado eacute a gastrostomia

endoscoacutepica percutacircnea (PEG) O procedimento eacute realizado atraveacutes de endoscopia

no qual com o paciente sedado o endoscoacutepio eacute inserido atraveacutes da boca e do

esocircfago no estocircmago A inserccedilatildeo leva cerca de 20 minutos O tubo eacute mantido dentro

do estocircmago com uma porccedilatildeo externa ao abdocircmen por onde o alimento eacute

administrado A gastrostomia eacute adequada para utilizaccedilatildeo de longo prazo Possui

durabilidade de seis meses e a sonda pode ser substituiacuteda sem a necessidade de

outra intervenccedilatildeo ciruacutergica Geralmente eacute utilizada em pacientes que possuem

dificuldade de degluticcedilatildeo ocasionada por doenccedilas neuroloacutegicas ou anatocircmicas

(ORAL CANCER FOUNDATIONorg 2008)

Capacidade funcional potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas

suas atividades de forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO

2000)

Independente foi considerado independente todo aquele que respondeu que

realiza sem dificuldade todas as questotildees controla fezes e urina (151) andar em

74

casa no plano (191) vestir-se (221) tomar banho (231) fazer a refeiccedilatildeo (241) e

sentar-se ou levantar-se da cadeira (291)

Dependente foi considerado dependente todo aquele que apresentou dificuldade

em pelo menos uma das questotildees mencionadas no item acima

311 Anaacutelise estatiacutestica

Os dados coletados foram digitados utilizando-se o programa estatiacutestico Epi

Info (Versatildeo 604a) (DEAN et al 1996) Os dados foram lanccedilados nesse

programa sistematicamente apoacutes sua coleta e em seguida as anaacutelises foram

realizadas no STATA (versatildeo 90) Inicialmente foi realizada anaacutelise descritiva de

todas as variaacuteveis sociodemograacuteficas e de todas as outras que descrevem a

populaccedilatildeo estudada como tambeacutem dos sinais e sintomas relacionados agrave disfagia

Em seguida foi realizada anaacutelise bivariada utilizando as variaacuteveis disfagia sexo

idade estado civil conviacutevio domiciliar renda do idoso renda da famiacutelia do idoso

busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses nuacutemero de consultas meacutedicas

nos uacuteltimos 12 meses internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos 6 meses morbidade

referida capacidade funcional e ausecircncia dentaacuteria As proporccedilotildees foram

comparadas atraveacutes do Teste do Qui-quadrado ou do Teste Exato de Fisher

Quando o valor esperado de todas as ceacutelulas da tabela foi igual ou maior que 5 foi

usado o Teste do Qui-quadrado Por outro lado quando o valor esperado de pelo

menos uma ceacutelula foi menor do que 5 foi usado o Teste Exato de Fisher A

associaccedilatildeo de variaacuteveis independentes com a prevalecircncia de disfagia foi tambeacutem

75

avaliada atraveacutes da Razatildeo de Prevalecircncia e seu Intervalo de Confianccedila de 95

Uma associaccedilatildeo foi considerada significativa quando o IC 95 da Razatildeo de

Prevalecircncia natildeo incluiu a unidade

312 Consideraccedilotildees eacuteticas

O meacutetodo da pesquisa juntamente com o questionaacuterio e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de

Eacutetica em pesquisa da Universidade Federal do Cearaacute- COMEPE A pesquisa foi

aprovada com o nuacutemero do protocolo 0408 (ver anexo B) dentro das normas que

regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Sauacutede-

Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo ndeg196 de 10 de outubro de 1996 Todos os idosos

entrevistados foram orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido da pesquisa (ver apecircndice B)

76

4 Resultados 41 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

Foram visitadas 634 pessoas com 60 anos ou mais de idade no bairro

Rodolfo Teoacutefilo 46 natildeo responderam o formulaacuterio pelas seguintes razotildees 32

(6956) por natildeo desejarem participar da pesquisa e 14 (3043) por natildeo se

encontrarem em casa apoacutes as trecircs visitas agendadas Foram portanto respondidos

588 formulaacuterios Destes 10 (17) idosos utilizavam sonda ou gastrostomia e foram

excluiacutedos da amostra Aleacutem destes um idoso foi excluiacutedo pois soacute respondeu o

formulaacuterio de capacidade funcional mas recusou-se a fornecer os dados de

identificaccedilatildeo e o formulaacuterio de disfagia Portanto foram analisados os dados de 577

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo no ano de 2008 Nas anaacutelises

bivariadas o nuacutemero (n) de dados analisados referido nas tabelas variou como

consequumlecircncia do nuacutemero de respostas ldquonatildeo saberdquo ldquonatildeo respondeurdquo ou ldquonatildeo se

aplicardquo para as variaacuteveis pesquisadas

Quanto ao sexo o nuacutemero de mulheres foi quase trecircs vezes maior que o de

homens A idade dos entrevistados variou dos 60 aos 100 anos Dentre os 577

idosos da amostra 259 (4489) apresentavam idade entre 60 e 69 anos (Tabela

3)

A maioria dos idosos era casada 238 (4125) o nuacutemero de viuacutevos foi de

200 (3466) e 139 (2409) estavam separados ou eram solteiros Quanto agrave

distribuiccedilatildeo nas diferentes faixas de escolaridade observou-se que 401 (707) dos

entrevistados estudaram menos de oito anos o que caracteriza baixa escolaridade

(Tabela 3)

77

A maioria dos idosos 426 (7383) morava com os filhos ou com os netos e

48 (832) residiam apenas com pessoas de sua geraccedilatildeo cocircnjuges primos ou

irmatildeos (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo

na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Sexo Masculino Feminino

166 411

2877 7123

2510-3265 6734-7489

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

4489 3484 2028

4077-4905 3094-3887

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

2409 4125 3466

2065-2779 3719-4538 3077-3870

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

3120 3951 2929

2743-3515 3550-4363 2560-3318

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

693 832

3726 3657 1092

499-932 619-1087

3330-4135 3262-4064 849-1375

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

5805 2333 1863

5380-6219 1986-2707 1546-2212

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

3381 3000 3619

2929-3855 2565-3463 3158-4098

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

78

Um total de 321 (5805) idosos recebia menos de um salaacuterio miacutenimo por

mecircs Quanto agrave renda familiar 142 (3381) idosos possuiacuteam renda familiar abaixo

de R$ 80000 Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre o nuacutemero de

idosos pertencentes agraves trecircs categorias de renda familiar estabelecidas (Tabela 3)

Um total de 432 (7487) idosos realizou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12

meses Dentre os idosos que souberam quantificar o nuacutemero de consultas 183

(446) tiveram entre cinco e trinta consultas meacutedicas no periacuteodo Quanto agrave

ocorrecircncia de internamento hospitalar dos 577 entrevistados 45 (78) estiveram

internados pelo menos uma vez nos uacuteltimos seis meses (Tabela 4)

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e nuacutemero de internaccedilatildeo

nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de

Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo Natildeo sabe

432 134 11

7487 2322 191

7112-7836 1983-2688

095-338

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

554 446

5048-6023 3976-4951

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

78 922

574-1029 8970-9425

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Quando se questionou sobre a presenccedila de doenccedilas a mais citada foi

hipertensatildeo arterial com prevalecircncia de 5113 (295 idosos) A segunda mais

citada foi reumatismo (doenccedilas reumatoloacutegicas) com 3397 (196 idosos) Doenccedila

79

de Parkinson demecircncias foram as menos mencionadas com 13 (225) 27

(468) respostas positivas (Tabela 5)

No tocante agraves atividades baacutesicas de vida diaacuteria (controle de esfiacutencteres

vestir-se alimentar-se banhar-se locomover-se) 200 (3676) idosos eram

dependentes pois apresentavam dificuldade de realizar pelo menos uma das

atividades descritas anteriormente e 344 (6324) eram considerados

independentes por natildeo apresentarem dificuldade em realizar tais atividades (dados

natildeo referidos em tabela)

Ao ser pesquisada a variaacutevel ausecircncia dentaacuteria pocircde-se constatar que a

maioria dos idosos 528 (9247) natildeo possuiacutea todos os dentes (dados natildeo referidos

em tabela)

80

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Hipertensatildeo Sim Natildeo

295 282

5113 4887

144-152

Doenccedilas Reumatoloacutegicas Sim Natildeo

196 381

3397 6603

162-169

Diabetes Sim Natildeo

93 484

1612 8388

180-186

Depressatildeo Sim Natildeo

81 496

1404 8596

183-188

Acidente Vascular Cerebral Sim Natildeo

46 531

797

9203

189-194

DPOC Sim Natildeo

38 539

659

9341

192-196

Infarto do miocaacuterdio Sim Natildeo

33 544

572

9428

397-794

Demecircncias Sim Natildeo

27 550

468

9532

193-197

Doenccedila de Parkinson Sim Natildeo

13 564

225

9775

196-198

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

81

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Um total de 52 (908) idosos levou maior tempo para ingerir o alimento

Esse foi o sintoma que obteve maior frequumlecircncia dentre os referentes agrave fase oral da

degluticcedilatildeo O menos referido foi a presenccedila de retorno do alimento pelo nariz

durante as refeiccedilotildees com apenas 14 de frequumlecircncia (Tabela 6)

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave fase oral da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Demora para finalizar a refeiccedilatildeo Sim Natildeo

52

521

908

9092

006-011

Ficam restos de alimento na boca apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

43 526

756 9244

005-009

Cai alimento da boca enquanto se alimenta Sim Natildeo

24

548

420

9580

002-005

Retorno do alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

8 563

140 9860

0004-002

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Nas questotildees referentes agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo a maior frequumlecircncia de

respostas positivas 51 (936) foi encontrada na pergunta sobre alteraccedilotildees vocais

apoacutes as refeiccedilotildees Os engasgos forma queixas de 32 (557) dos idosos Destes 12

(47) engasgavam-se com alimentos soacutelidos como carnes patildees biscoito arroz e

feijatildeo 5 (1563) disseram ter dificuldade com liacutequidos 8 (25) responderam ter

82

engasgos com soacutelidos e com liacutequidos e 6 (1875) apresentavam dificuldades seja

com soacutelidos seja com liacutequidos e seja com pastosos (Tabela 7)

Tabela 7 Sinais e sintomas relacionados agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Mudanccedila vocal apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

51

494

936

9064

006-011

Presenccedila de entalo com o alimento Sim Natildeo

44

529

768

9232

005-009

Presenccedila de engasgos com os alimentos Sim Natildeo

32

543

557

9443

003-007

Tipo de alimento com que ocorria o engasgo Somente com soacutelido Somente com pastoso Somente com liacutequido Com soacutelidos e liacutequidos Com as trecircs consistecircncias

12 1 5 8 6

3750 313

1563 2500 1875

021-056

00007-016 005-032 011-043 007-036

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Baseado na ocorrecircncia dos sinais e dos sintomas detalhados anteriormente

foi possiacutevel determinar a prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo idosa do bairro

Rodolfo Teoacutefilo obedecendo aos criteacuterios estabelecidos na definiccedilatildeo das variaacuteveis

A prevalecircncia de disfagia em geral na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 (156)

Enquanto nas categorias disfagia oral disfagia fariacutengea e disfagia orofariacutengea a

prevalecircncia foi 1005 (58) 1144 (66) e 555 (32) (Tabela 8)

83

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Disfagia Sim Natildeo

156 421

2704 7296

023-030

Disfagia Oral Sim Natildeo

58 519

1005 8995

007-012

Disfagia Fariacutengea Sim Natildeo

66 511

1144 8856

008-014

Disfagia Orofariacutengea Sim Natildeo

32 545

555

9445

003-007

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Na anaacutelise bivariada entre disfagia e as variaacuteveis sociodemograacuteficas

identificou-se que as variaacuteveis com associaccedilotildees estatisticamente significantes foram

idade (IC 95 [161-303] e p=0000) sendo a faixa etaacuteria de 80 anos ou mais de

idade a mais prevalente com 4444 estado civil (IC 95 [117-240] e p=0000)

com prevalecircncia de disfagia maior entre os viuacutevos (3750) escolaridade (IC 95

[130-289] e p=0001) na qual a maior prevalecircncia foi entre os que estudaram 3

anos ou menos (3222) seguida dos que estudaram por ateacute sete anos (3070) e

por fim a disfagia foi mais prevalente entre os idosos que apresentaram

dependecircncia para realizar as atividades de vida diaacuteria (4050) com valor de (IC

95 [177-314] e p=0000) As outras variaacuteveis natildeo apresentaram associaccedilatildeo

estatisticamente significante com disfagia (Tabela 9)

84

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Sexo Masculino Feminino

166 411

40

116

2410 2822

1

117

-

085-159

0312

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

52 52 52

2008 2587 4444

1

128 221

-

091-180 161-303

0000

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

31 50 75

2230 2101 3750

1

094 168

-

063-139 117-240

0000

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

58 70 28

3222 3070 1657

194 185

1

130-289 125-273

-

0001

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

13 19 41 69 14

3250 3958 1907 3270 2222

146 178 085 147

1

076-278 099-317 050-146 089-242

-

0004

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

97 32 21

3022 2481 2039

148 121

1

097-224 074-197

-

0118

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

39 37 44

2746 2937 2895

1

106 105

-

073-156 073-151

0935

Possui todos os dentes Sim Natildeo

43 528

15

138

3488 2614

133

1

086-205

-

0213

Capacidade funcional Dependente Independente

200 344

81 59

4050 1715

236

1

177-314 0000

-

85

Ao relacionarem-se consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses com disfagia

natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre as variaacuteveis o que

tambeacutem ocorreu na anaacutelise referente ao nuacutemero de consultas meacutedicas A

associaccedilatildeo entre disfagia e internaccedilatildeo hospitalar no entanto foi estatisticamente

significante com prevalecircncia de 4667 (IC 95 [130-260] e p=0002) de disfagia

entre os que estiveram internados neste periacuteodo (Tabela 10)

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses e

internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Buscou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo

432 134

123 29

2847 2164

132 1

092ndash188 -

0119

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

63 53

2727 2849

1 104

-

077-142

0782

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

21 135

4667 2538

184 1

130-260 -

0002

A anaacutelise bivariada entre disfagia e morbidade referida revelou associaccedilatildeo

positiva nas seguintes patologias demecircncias doenccedila de Parkinson doenccedilas

reumatoloacutegicas e infarto agudo do miocaacuterdio Disfagia foi observada em 6296 (IC

95 [180-344] e p=0000) dos que mostraram demecircncia 5385 (IC 95 [120-

343] e p=0028) dos idosos que referiram doenccedila de Parkinson 4242 (IC 95

[106-247] e p=0025) dentre os que jaacute tiveram infarto agudo do miocaacuterdio 3418

86

(IC 95 [112-190] e p=0006) dos que eram acometidos de doenccedilas

reumatoloacutegicas (Tabela 11)

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Demecircncias

27 17 6296 249 180-344 0000

Doenccedila de Parkinson

13 7 5385 203 120-343 0028

Infarto do miocaacuterdio

33 14 4242 162 106-247 0025

DPOC

38 15 3947 150 099-229 0074

Doenccedilas Reumatoloacutegicas

196 67 3418 146 112-190 0006

Depressatildeo

81 27 3333 128 091-180 0169

Acidente Vascular Cerebral

46 15 3261 122 079-190 0375

Diabetes

93 30 3226 123 089-172 0216

Hipertensatildeo

295 84 2847 111 085-145 0426

87

5 Discussatildeo

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

No presente estudo houve predomiacutenio de pessoas do sexo feminino Estas

foram quase trecircs vezes maior do que o nuacutemero de pessoas do sexo masculino

Resultado semelhante a outros estudos no Brasil e na Ameacuterica Latina que tambeacutem

observaram superioridade numeacuterica do sexo feminino em suas amostras A

diferenccedila entre os sexos pode estar associada agrave maior mortalidade dos homens por

causas externas e agrave maior exposiccedilatildeo aos agravos provocados pelo cigarro e pelo

aacutelcool (VERAS RAMOS KALACHE 1987 FUNDACcedilAO IBGE 2000 COSTA

BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A idade dos idosos variou entre 60 e 100 anos A faixa etaacuteria de 60 a 69 anos

concentrou a maior parte dos idosos (4489) nuacutemero ligeiramente inferior ao

encontrado em outro estudo realizado em vaacuterios bairros de Fortaleza no qual essa

faixa etaacuteria concentrou 53 dos idosos pesquisados (COELHO FILHO RAMOS

1999) O resultado do presente estudo todavia foi compatiacutevel com o uacuteltimo censo

brasileiro em que a meacutedia de idade foi de 694 anos (FUNDACcedilAO IBGE 2000

LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A amostra foi em sua maioria constituiacuteda de idosos casados seguidos dos

viuacutevos resultado tambeacutem encontrado em outros estudos populacionais no Brasil

Quanto ao conviacutevio domiciliar os dados atuais foram semelhantes aos de uma

pesquisa realizada em Fortaleza (COELHO FILHO RAMOS 1999) quase dez anos

atraacutes no qual o nuacutemero de idosos que moravam sozinhos era de 6 Da mesma

88

forma os domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais continuam prevalecendo No

Brasil no censo de 2000 647 dos idosos moravam com filhos eou outros

parentes na mesma casa Estes dados podem representar uma forma de

institucionalizaccedilatildeo domiciliar do idoso decorrente da escassez de instituiccedilotildees

puacuteblicas no Brasil (COELHO FILHO RAMOS 1999 FUNDACcedilAO IBGE 2000)

O nuacutemero de pessoas com menos de sete anos de estudo dos quais 3120

estudaram por ateacute 3 anos e 3951 estudaram de 4 a 7 anos foi muito superior ao

de pessoas com 8 ou mais anos de estudo (2929) Esta proporccedilatildeo foi menor que

a encontrada em estudos anteriores quando se constatou que a porcentagem de

analfabetos ou de pessoas com menos de trecircs anos de estudo variou de 50 a 59

O grau de escolaridade entre os idosos permanece baixo no entanto demonstra

sinais de melhora Essa variaccedilatildeo pode ser decorrente de diferenccedilas metodoloacutegicas

aplicadas entre os estudos uma vez que o presente foi realizado com idosos

residentes de apenas um bairro de Fortaleza enquanto que o outro estudo realizado

na mesma cidade fez-se com idosos de vaacuterios bairros Outro fator que pode ter

influenciado foi o aumento no nuacutemero de programas governamentais para

alfabetizaccedilatildeo de adultos implementados na uacuteltima deacutecada que pode ter refletido nos

resultados a cerca da escolaridade dos idosos pesquisados (FUNDACcedilAO IBGE

2000 FELICIANO MORAES FREITAS 2004)

Os resultados encontrados sobre a renda mensal do idoso mostraram que

321 (58) dos idosos que residem no bairro Rodolfo Teoacutefilo possuem renda

individual inferior a R$ 41500 No Brasil de 1991 a 2000 o rendimento meacutedio do

idoso responsaacutevel pelo domiciacutelio passou de R$ 40300 para R$ 65700 (FUNDACcedilAO

IBGE 2000) Comparando este dado do IBGE com o resultado do presente estudo

percebe-se que neste os idosos tecircm renda inferior o que pode sugerir que a

89

amostra de populaccedilatildeo deste estudo pertence a classes sociais menos favorecidas

Uma vez que muitos satildeo portadores de doenccedilas crocircnicas que necessitam de

tratamento multidisciplinar e com essa renda mensal torna-se difiacutecil o acesso a

tratamentos mais onerosos Esses idosos portanto dependem basicamente da rede

puacuteblica que deve estar preparada para atender de forma adequada a demanda

crescente dessa parcela da populaccedilatildeo

No presente estudo 432 (7487) dos idosos entrevistados compareceram a

consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses enquanto 45 (78) tiveram internaccedilotildees

hospitalares no uacuteltimo semestre Esses resultados satildeo compatiacuteveis com os

resultados encontrados em estudos realizados no Brasil e refletem a realidade da

demanda de idosos no serviccedilo puacuteblico de sauacutede Em 1996 foram gastos com

internamento de idosos 229 de todo o recurso nacional destinado para internaccedilatildeo

hospitalar Nesse periacuteodo os idosos representavam 79 da populaccedilatildeo brasileira e

as principais causas de internaccedilatildeo foram doenccedilas cardiacuteacas e respiratoacuterias

seguidas de doenccedilas do aparelho digestivo (COSTA et al 2000) Em outro estudo

realizado em Londrina Paranaacute com fontes secundaacuterias do Sistema de Informaccedilatildeo

sobre Mortalidade (SIM) e com o Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar (SIH) constatou-

se que 2018 das internaccedilotildees eram de idosos e que estas representavam 2906

dos custos hospitalares tendo como principal causa as pneumonias que

representam uma das consequumlecircncias da disfagia (MARTIN et al 2006) Toda essa

demanda de idosos no sistema puacuteblico eacute decorrente do baixo nuacutemero de idosos com

poder aquisitivo para contratar os serviccedilos particulares ou para se conveniar a um

plano de sauacutede Esse dado foi confirmado em estudo que identificou que apenas

269 dos idosos tinham planos de sauacutede porcentagem esta que diminuiacutea agrave medida

que se analisavam os idosos com mais idade (COSTA BARRETO GIATTI 2003)

90

Esses dados mostram a importacircncia em identificar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa e a necessidade de estruturaccedilatildeo do SUS no sentido de preveni-la

eou trataacute-la uma vez que esta eacute uma importante causa de pneumonia nesta parcela

da populaccedilatildeo

Os dados sobre morbidade referida foram importantes para descrever a

populaccedilatildeo estudada quanto agraves possiacuteveis demandas do sistema de sauacutede que as

recebe e principalmente para analisar a associaccedilatildeo de disfagia com cada uma

destas doenccedilas Com isso no presente estudo a doenccedila mais apresentada foi

hipertensatildeo arterial sistecircmica com 5113 (295) em segundo lugar doenccedilas

reumatoloacutegicas com 3397 (196) seguida de diabetes com 1612 (93) e de

depressatildeo com 1404 (81) Esses resultados estatildeo em concordacircncia com os

encontrados em outros estudos realizados no Brasil que obtiveram as mesmas

respostas com proporccedilotildees numeacutericas semelhantes (COSTA BARRETO GIATTI

2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

Citada com uma frequumlecircncia duas vezes maior que a doenccedila de Parkinson as

demecircncias dentre elas a doenccedila de Alzheimer foram relatadas por 468 dos

idosos da comunidade pesquisada resultado compatiacutevel com o encontrado em

estudo epidemioloacutegico sobre morbidade referida no Brasil que detectou 68 de

relatos de demecircncia entre idosos entrevistados na cidade de Satildeo Paulo Nesse

estudo a doenccedila de Alzheimer representou 598 dos relatos (BOTTINO LOPES

MORENO 2005) A prevalecircncia de demecircncia indica que com o envelhecimento da

populaccedilatildeo as doenccedilas crocircnico-degenerativas como tambeacutem suas consequumlecircncias

dentre elas a disfagia tornaram-se problema de sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes e com

isso constituem demanda constante para os serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998)

91

Estudos realizados no Brasil identificaram que a prevalecircncia de dificuldade

em realizar as atividades de vida diaacuteria (AVDs) variava de 2 a 192 nos idosos

pesquisados (COSTA BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005) Este

resultado natildeo foi compatiacutevel com outro estudo realizado em 2004 em que 467

dos idosos pesquisados revelaram precisar de ajuda para ateacute 3 AVDs (FELICIANO

MORAIS FREITAS 2004) Jaacute em uma pesquisa realizada em Fortaleza no ano de

2000 a prevalecircncia de dificuldade para realizar pelo menos 4 AVDs foi de 127

(COELHO FILHO 2000) No presente estudo 3676 (200) referiram tais limitaccedilotildees

para pelo menos uma das 6 AVDs pesquisadas Esses resultados refletem a

dificuldade em realizar comparaccedilotildees uma vez que a definiccedilatildeo das variaacuteveis difere

de um estudo para outro Mesmo diante de tais dificuldades percebe-se alta

prevalecircncia de dependecircncia na populaccedilatildeo idosa portanto a realizaccedilatildeo de pesquisas

sobre a capacidade funcional eacute de relevacircncia incalculaacutevel para ampliar o

conhecimento sobre essa problemaacutetica possibilitando o desenvolvimento de

estrateacutegias para promoccedilatildeo de sauacutede aumentando a qualidade de vida dos idosos

No presente estudo a maioria dos idosos (9147) relatou natildeo possuir todos

os dentes porcentagem semelhante agrave encontrada em estudo realizado na cidade de

Rio Claro- Satildeo Paulo que identificou ausecircncia dentaacuteria em 9264 dos 101 idosos

examinados (SILVA SOUSA WADA 2004) Outro estudo identificou 65 de

edecircntulos dentre os idosos pesquisados na cidade de Satildeo Paulo (ROSA et al 2004)

Em estudo realizado no Brasil em 2004 identificou-se que provavelmente o alto

nuacutemero de idosos com ausecircncia dentaacuteria eacute consequumlecircncia da precaacuteria assistecircncia

odontoloacutegica que esses idosos tiveram ao longo da vida principalmente nas regiotildees

Sudeste Norte e Nordeste (MATOS GIATTI COSTA 2004)

92

Dentre os 588 idosos entrevistados 10 (170) utilizavam sonda ou

gastrostomia como via alimentar o que representa alta prevalecircncia entre os idosos

entrevistados Esses casos podem estar relacionados agrave presenccedila de disfagia A

prevalecircncia de sonda em pacientes com idade acima de 65 anos com limitaccedilotildees

cognitivas severas residindo em casas de repouso nos Estados Unidos no ano de

1994 variou de 75 no estado de Maine a 401 no estado do Mississipi

(AHRONHEIM et al 2001) A diferenccedila entre os resultados da presente pesquisa e

os resultados da pesquisa de Ahronheim 2001 pode ser explicadas pela seleccedilatildeo da

amostra uma vez a pesquisa foi realizada em cliacutenicas de repouso onde grande

parte das pessoas sofrem de alguma doenccedila portanto a possibilidade de encontrar

idosos com sonda ou com gastrostomia eacute muito maior do que entre idosos em

domicilio

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Os estudos em disfagia anteriormente realizados natildeo descreveram

detalhadamente os aspectos socioeconocircmicos e demograacuteficos das amostras

pesquisadas portanto algumas comparaccedilotildees com o presente estudo somente

foram realizadas com dados do IBGE e com pesquisas em idosos que natildeo tiveram a

disfagia como objeto de estudo

Dentre os sinais e sintomas relacionados com a fase oral da degluticcedilatildeo o

mais apontado foi a demora para finalizar as refeiccedilotildees presente em 52 (908) dos

idosos o que remete agrave dificuldade de mastigaccedilatildeo Eacute possiacutevel que essa dificuldade

seja decorrente de ausecircncias dentaacuterias largamente identificadas na populaccedilatildeo em

93

questatildeo Outros fatores que poderiam tambeacutem ser implicados satildeo reduccedilatildeo na forccedila

muscular reduccedilatildeo na mobilidade da liacutengua e atraso no reflexo de degluticcedilatildeo ao final

da fase oral (JACOBI LEVY SILVA 2003)

Em estudo brasileiro que analisou 128 exames de videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo em pessoas de 20 a 93 anos de idade constatou-se que 20 dos idosos

apresentavam dificuldades em mastigar o alimento e misturaacute-lo agrave saliva 17

apresentavam lentidatildeo ao manipular o alimento na cavidade oral e 28 dificuldade

na ejeccedilatildeo do bolo alimentar A presenccedila desses sinais pode justificar a demora em

finalizar as refeiccedilotildees (FIORESE et al 2004) Em outro estudo realizado no Brasil

percebeu-se que com o avanccedilar da idade aumentou-se o tempo para finalizar a

refeiccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Em estudo realizado no

Japatildeo 36 dos idosos referiram com o avanccedilar da idade um aumento importante

no tempo que utilizavam para concluir uma refeiccedilatildeo (KAWASHIMA MOTOHASHI

FUJISHIMA 2004)

Buscando investigar as condiccedilotildees de fechamento labial nos idosos foi

questionado se haacute escape do alimento da cavidade oral durante a refeiccedilatildeo A

prevalecircncia desse sintoma entre os idosos foi de 420 (24) No estudo realizado

por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 24 referiram que esse sintoma

acontece em quase todos os momentos de alimentaccedilatildeo e 174 relataram que isso

ocorre algumas vezes O fechamento labial constitui elemento importante para a

manutenccedilatildeo da pressatildeo intra-oral pois favorece a propulsatildeo do bolo alimentar para

a faringe A ineficiecircncia nesse fechamento estaacute fortemente relacionada com o

isolamento social do idoso em face do constrangimento imposto por essa limitaccedilatildeo

no ato da refeiccedilatildeo (SCHINDLER KELLY 2002 EKBERG et al 2002 DAHLIN

2004 MORRIS 2005)

94

A permanecircncia de restos alimentares na cavidade oral apoacutes a alimentaccedilatildeo

foi referida por 43 (756) idosos pesquisados o que reflete a reduccedilatildeo da

sensibilidade intra-oral relacionada com o paladar com a manipulaccedilatildeo do bolo

alimentar e com o disparo no reflexo de degluticcedilatildeo Resultado semelhante foi

encontrado em estudo Japonecircs onde 79 queixaram-se desse problema

(KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Outro estudo brasileiro tambeacutem

identificou a presenccedila de resiacuteduos de alimentos no assoalho da boca dos idosos

manifestaccedilatildeo confirmada atraveacutes da videofluoroscopia em 143 dos idosos que

participaram da pesquisa (FIORESE et al 2004) esse resultado foi maior do que o

obtido no estudo pois neste a videofluoroscopia pode ter detectado alteraccedilotildees nos

idosos sem queixa de restos alimentares na boca apoacutes as refeiccedilotildees

A ocorrecircncia do retorno de alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo que

estaacute relacionado com a insuficiecircncia no fechamento nasal pelo palato mole foi

identificada em 8 (140) idosos da presente pesquisa No entanto na pesquisa de

Fiorese et al esta proporccedilatildeo foi maior pois foi identificado atraveacutes de

videofluoroscopia exame considerado padratildeo ouro para disfagia que 15 dos 70

idosos examinados apresentavam estase do bolo alimentar no palato mole

(FIORESE et al 2004) Essa diferenccedila entre os achados eacute explicada pelos meacutetodos

utilizados jaacute que a videofluoroscopia pode identificar alteraccedilotildees em idosos sem

queixa de disfagia

A presenccedila de engasgos frequumlentes foi relatada por 32 (557) idosos

Destes 3750 (12) engasgavam-se com alimentos soacutelidos o que pode sugerir

disfagia mecacircnica Engasgar com liacutequidos e com soacutelidos foi a segunda resposta

mais referida seguida do engasgo com soacutelidos com liacutequidos e com pastosos

Resultado semelhante foi encontrado na Suiacuteccedila em 1999 onde dos 600 idosos

95

pesquisados 5 referiram apresentar engasgos frequumlentes (LINDGREN JANZON

1991) O engasgo eacute um dos sinais mais caracteriacutesticos de disfagia e provoca

grandes transtornos ao idoso e ao cuidador Muitas vezes o medo de engasgar-se

provoca ansiedade no idoso fazendo com que o momento das refeiccedilotildees seja

evitado (EKBERG et al 2002) Em pesquisa com 100 indiviacuteduos com idade entre 60

a 80 anos a porcentagem de idosos que apresentavam este sintoma foi de 1852

nas mulheres acima de 70 anos e de 20 nos homens com mais de 70 anos

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Possivelmente a superioridade

numeacuterica do resultado no estudo realizado por Quintale Pimentel Berenstein 2002

em relaccedilatildeo ao resultado do presente estudo tenha relaccedilatildeo com a formulaccedilatildeo da

pergunta pois estes autores questionaram a frequumlecircncia de pigarro tosse ou

sufocamento ampliando o nuacutemero de idosos que possam responder positivamente

No entanto no presente estudo a pergunta foi formulada utilizando a palavra

engasgo

A percepccedilatildeo de mudanccedila vocal durante ou apoacutes as refeiccedilotildees foi observada

em 936 (51) dos idosos entrevistados No estudo realizado por Lindgren Janzon

em 1999 esta porcentagem foi de 9 semelhante agrave encontrada na presente

pesquisa A alteraccedilatildeo vocal durante a alimentaccedilatildeo pode ser indicativo de falha no

mecanismo de proteccedilatildeo das vias aeacutereo inferiores durante a fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo ocasionando acuacutemulo de alimento proacuteximo agrave glote causando risco

iminente de aspiraccedilatildeo e consequumlente de pneumonia aspirativa (WARMS

RICHARDS 2000)

A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2868 superior aos

13 encontrados na pesquisa realizada por Kawashima Motohashi Fujishima no

96

Japatildeo e aos 16 relatados por Bloem et al na Holanda (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004 BLOEM et al 1990)

Essa divergecircncia de resultados pode estar relacionada agrave cultura e aos haacutebitos

alimentares uma vez que muitos orientais tecircm a alimentaccedilatildeo como um ritual Outro

aspecto a ser considerado eacute a culinaacuteria na regiatildeo onde foi realizado o presente

estudo existe a tradiccedilatildeo de comer farinha de mandioca ou farinha de milho

alimentos de difiacutecil controle oral o que pode ocasionar maior dificuldade no

momento da alimentaccedilatildeo No Japatildeo o arroz que no Brasil eacute consumido com os

gratildeos soltos eacute preparado de forma que fique coeso jaacute em forma de pequenos bolos

Outra justificativa para a diferenccedila na prevalecircncia de disfagia entre os estudos

estaria relacionada a algumas mudanccedilas no formulaacuterio utilizado No presente

estudo nem todas as variaacuteveis analisadas na pesquisa japonesa o foram na

presente pesquisa

A conduccedilatildeo de estudos em culturas e em paiacuteses diversos possibilita a

identificaccedilatildeo de diferenccedilas na ocorrecircncia e na apresentaccedilatildeo de problemas cliacutenicos

As hipoacuteteses aqui suscitadas natildeo podem ser confirmadas atraveacutes da literatura pois

natildeo foram encontrados artigos que explicassem as diferenccedilas alimentares entre as

duas culturas aqui relacionadas

97

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Quanto agrave relaccedilatildeo sexo e disfagia natildeo foi identificada diferenccedila

estatisticamente significativa entre homens e mulheres Este resultado estaacute coerente

com os achados dos estudos internacionais realizados na Holanda na Suiacuteccedila e no

Japatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Nas pesquisas realizadas em cliacutenicas e hospitais

do Brasil e de outros paiacuteses tambeacutem natildeo foi encontrada diferenccedila entre os sexos e

a prevalecircncia de disfagia (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002 HUDSON et al 2002

SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004)

A prevalecircncia de disfagia foi duas vezes maior entre os idosos com 80 anos

ou mais de idade do que entre os idosos com faixa etaacuteria entre 60 e 69 anos o que

indica que o avanccedilar da idade pode aumentar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa Proporccedilatildeo semelhante foi apresentada por Kawashima Motohashi

Fujishima 2004 no qual a faixa etaacuteria acima de 85 anos obteve maior prevalecircncia

de disfagia Esse aumento da disfagia com o avanccedilar da idade pode ser explicado

pelo aumento nas limitaccedilotildees para a realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria

provocadas pelo decliacutenio na sauacutede fiacutesica do idoso como demonstra estudo

longitudinal realizado com 300 idosos divididos em trecircs faixas etaacuterias 86 90 e 94

anos (BRAVELL etal 2008)

O estado civil tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significativa

com a disfagia sendo mais prevalente entre os viuacutevos 75 (3750) Em coorte

realizado de 1986 a 1994 com 39731 homens casados divorciados e viuacutevos pocircde-

98

se constatar que os viuacutevos tiveram mais hipertensatildeo e infarto do miocaacuterdio do que

os homens casados (ENG et al 2005) o que pode explicar a ocorrecircncia de disfagia

entre os idosos viuacutevos uma vez que infarto do miocaacuterdio tambeacutem tem associaccedilatildeo

estatiacutestica com disfagia Em outro estudo realizado com 100 pessoas que estavam

de luto percebeu-se que apoacutes a perda do familiar estas pessoas passaram a

procurar mais os serviccedilos de sauacutede e a receber mais prescriccedilatildeo de medicamentos

possivelmente psicotroacutepicos que estatildeo associados agrave disfagia (CHARLTON et al

2001) Portanto a partir destes estudos pode-se supor que a disfagia esteve mais

presente entre os viuacutevos pois este estado civil estaacute relacionado com o aumento na

ocorrecircncia de doenccedilas ou de medicaccedilotildees associadas agrave disfagia

O conviacutevio domiciliar remete agraves relaccedilotildees de cuidados com o idoso No

presente estudo os idosos que moravam apenas com o cocircnjugue ou com outra

pessoa da sua geraccedilatildeo (unigeracional) apresentaram 3958 de disfagia e os

idosos que moravam sozinhos apresentaram 3250 de disfagia Este resultado

pode estar relacionado agrave falta de cuidador Nos domiciacutelios unigeracionais observa-se

um idoso cuidando de outro idoso o que limita a ajuda para as atividades de vida

diaacuteria para a preparaccedilatildeo dos alimentos e para os cuidados com a sauacutede No caso

do idoso que morava sozinho a impossibilidade de receber ajuda para preparar os

alimentos para se alimentar para cuidar da sauacutede e da higiene oral podem

favorecer a dificuldade de mastigar adequadamente alterando o processo de

degluticcedilatildeo Essas situaccedilotildees poderiam ser solucionadas com a presenccedila de um

cuidador uma vez que os idosos apresentam limitaccedilotildees que dependem de ajuda e

agrave medida que os anos passam essa dependecircncia fica cada vez mais presente

impossibilitando a retomada da independecircncia para realizar as AVDs (BRAVELL

etal 2008)

99

Apesar da alta prevalecircncia de disfagia nos domiciacutelios unigeracionais

bigeracionais trigeracionais e nos idosos que moram sozinhos natildeo houve

associaccedilatildeo estatisticamente significante entre disfagia e conviacutevio domiciliar

A relaccedilatildeo do nuacutemero de anos de estudo e a presenccedila de disfagia resultou em

achado peculiar natildeo relatado por nenhum dos estudos anteriores Identificou-se que

os idosos que estudaram no maacuteximo sete anos apresentaram quase duas vezes

mais disfagia do que os que estudaram mais de oito anos Este achado pode estar

relacionado a vaacuterios fatores entre os quais agrave sauacutede oral dos idosos uma vez que a

baixa escolaridade estaacute relacionada com as precaacuterias condiccedilotildees de sauacutede oral na

populaccedilatildeo brasileira Sendo assim idosos com ausecircncias dentaacuterias possuem maior

dificuldade de mastigaccedilatildeo o que altera o processo normal de degluticcedilatildeo

(HILDEBRAND et al 1997 NUNES ABEGG 2008)

A variaacutevel renda do idoso e a renda familiar natildeo foram relacionadas no

presente estudo e em nenhum outro realizado anteriormente com a ocorrecircncia de

disfagia Apesar deste dado natildeo ter sido explorado em nenhum dos estudos

encontrados na literatura esperava-se relaccedilatildeo significativa entre renda e disfagia

baseada em diferenccedilas sociais culturais e comportamentais

Outro aspecto que estaacute associado aacute disfagia eacute a dependecircncia para realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) uma vez que dentre os disfaacutegicos 4050 foram

considerados dependentes para realizar as atividades de vida diaacuteria No estudo

realizado por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 tambeacutem foi encontrada

associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre disfagia e capacidade funcional

constituindo importante achado que reflete a importacircncia de se conhecer a

prevalecircncia de disfagia natildeo apenas para prevenir pneumonias mas tambeacutem para

100

possibilitar um maior grau de independecircncia entre os idosos (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Ter procurado atendimento meacutedico no uacuteltimo ano independente da

quantidade de vezes natildeo apresentou associaccedilatildeo estatiacutesticamente significativa com

disfagia No entanto a disfagia esteve presente em 4667 dos idosos que

estiveram internados nesse periacuteodo Este achado pode ser decorrente do estado de

sauacutede em que o idoso com disfagia se encontra uma vez que idosos mais

debilitados geralmente estatildeo acamados em seus domiciacutelios ou estatildeo internados em

hospitais o que impossibilita a busca de consultas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em

estudo realizado em Cuba foi pesquisada a prevalecircncia de desnutriccedilatildeo em idosos

comparando os que residiam em domicilio com os que estavam internados em

hospitais e com os que residiam em asilos Foi diagnosticada desnutriccedilatildeo em 27

dos idosos vivendo em comunidade em 916 nos que estavam internados e em

953 nos que moravam em asilos (GONZAacuteLEZ et al 2007) Esse resultado

confirma que os idosos mais debilitados ou seja os desnutridos os que tecircm

pneumonia desidrataccedilatildeo problemas consequumlentes da disfagia procuram os

serviccedilos de sauacutede quando estatildeo muito debilitados e necessitam de internaccedilatildeo

hospitalar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 LOW et al 2001)

Dentre os idosos que referiram demecircncia 6296 apresentaram disfagia

Esse resultado estaacute de acordo com estudos que investigaram a relaccedilatildeo de disfagia

com demecircncia As demecircncias satildeo cada vez mais prevalentes em nossa sociedade

ocasionando inuacutemeros prejuiacutezos agrave capacidade funcional do indiviacuteduo Observa-se

grande anguacutestia e dificuldade dos familiares no ato da alimentaccedilatildeo dos idosos

disfaacutegicos e este momento se torna ainda mais difiacutecil no paciente com demecircncia

Quanto mais avanccedila a doenccedila mais o idoso apresenta dificuldades em mastigar e

101

deglutir o alimento resultado de alteraccedilotildees na musculatura no paladar no olfato na

memoacuteria e na atenccedilatildeo Nos pacientes que estatildeo na fase inicial podem-se observar

uma velocidade compulsiva e a ocorrecircncia de engasgos causada pela ansiedade em

se alimentar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 SANCHES BILTON

RAMOS 2000 SANCHES et al 2003)

Doenccedila de Pakinson tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente

significativa quando comparada com a disfagia sendo que dos idosos com

Parkinson 5385 apresentaram disfagia Esta relaccedilatildeo acontece provavelmente

por se tratar de uma doenccedila que atinge diretamente a capacidade de realizar

movimentos ligados ao processo de mastigaccedilatildeo e de degluticcedilatildeo como tambeacutem pela

utilizaccedilatildeo de medicamentos que podem induzir o desenvolvimento de Parkisonismo

e de disfagia como o cloridrato de trifluoperazina (BASHFORD BRADD 1996) Em

estudo realizado com 16 pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos agrave

avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica foi observado que os pacientes em estaacutegio inicial da

doenccedila natildeo apresentaram dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo no entanto os

que se encontravam na fase avanccedilada apresentavam alteraccedilotildees consideraacuteveis no

processo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo do alimento (GAZZONI PEDROSO GROLLI

2003)

Dos idosos que tiveram infarto agudo do miocaacuterdioangina 4242

apresentaram disfagia Em estudo realizado com 869 pacientes cardiacuteacos

submetidos a cirurgia no periacuteodo de 12 meses disfagia estava presente em 34

(391) desses pacientes e foi associada estatisticamente em 90 dos casos agrave

aspiraccedilatildeo pulmonar A disfagia nestes casos aumentou a frequumlecircncia de

pneumonias ampliou a necessidade de traqueostomias e de permanecircncia em

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) ampliando a permanecircncia hospitalar

102

(HOGUE et al 1995) Na literatura especializada foram encontrados alguns estudos

de caso que relatavam a presenccedila de disfagia em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocaacuterdio (HARRINGTON DUCK WORTH STARNES 1998 MOSIMANN

et al 2000 PRICE et al 2004 WERNER RBAH BOumlHN 2006) Os medicamentos

utilizados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocaacuterdio satildeo geralmente β-

bloqueadores aspirina Inibidores da enzima de conversatildeo da angiotensina e

bloqueadores dos receptores de angiotensina II (WINKELMAYER et al 2008)

Esses medicamentos podem provocar alteraccedilotildees na cavidade oral com a

diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de saliva (xerostomia) e assim podem criar dificuldades no

preparo do bolo alimentar (CIANCIO 2004 PESCIO 2006 MURRAY et al 2006)

As doenccedilas reumatoloacutegicas tambeacutem apresentaram relaccedilatildeo com a disfagia no

presente estudo e dos idosos que referiram este agravo 3418 apresentaram

disfagia (p= 005) As doenccedilas sistecircmicas dentre elas as reumatoloacutegicas (artrite

reumatoacuteide dermatomiosite poliomiosite doenccedila de Forestier dentre outras) podem

causar disfagia No caso da artrite reumatoacuteide a disfagia pode ser decorrente da

fusatildeo das articulaccedilotildees cricoacuteide e tireoacuteide o que pode levar agrave rouquidatildeo Na

polimiosite e na esclerodermia a disfagia eacute muitas vezes decorrente da inflamaccedilatildeo

acompanhada de fibrose do esocircfago Na Siacutendrome de Sjoumlgren a reduccedilatildeo da

salivaccedilatildeo eacute a principal causa de disfagia No lupus eritematoso sistecircmico a disfagia

eacute oral e pode ser provocada pelo aparecimento de uacutelceras orais dolorosas que

dificultam o momento da mastigaccedilatildeo (JONES RAVICH DONNER 1993

MCCAFFERTY et al 1995) Portanto as doenccedilas reumatoloacutegicas estatildeo muito

relacionadas com a disfagia o que diminui a qualidade de vida desses pacientes

sendo de suma importacircncia o acompanhamento fonoaudioloacutegico para minimizar as

dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo

103

Diferente das doenccedilas anteriormente relacionadas natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre disfagia e hipertensatildeo arterial bem como entre

disfagia e acidente vascular cerebral (AVC) Essa constataccedilatildeo contraria estudos que

pesquisaram a relaccedilatildeo entre estes dois agravos e a presenccedila de disfagia em idosos

Isso pode ser explicado pela diferenccedila entre as amostras visto que as pesquisas

realizadas tiveram como amostra pacientes com quadro agudo de AVC internados

em ambiente hospitalar (ELMSTAHL et al 1999 SCHELP et al 2004 FIORESE et

al 2004 XEREZ CARVALHO COSTA 2004) Da mesma forma dos idosos que

sofreram doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) 4286 apresentaram

disfagia poreacutem esse resultado natildeo foi estatisticamente significante No entanto a

relaccedilatildeo entre DPOC e disfagia foi observada em outro estudo realizado com 78

pacientes com diagnoacutestico principal de DPOC que foram submetidos agrave

videofluoroscopia da degluticcedilatildeo Destes 85 apresentaram disfagia (GOOD-

FRATTURELLI CURLLE HOLLE 2000) Outra patologia que natildeo apresentou

associaccedilatildeo estatisticamente significativa com disfagia foi a depressatildeo Os pacientes

com disfagia podem apresentar depressatildeo motivados pelo isolamento social que a

dificuldade em se alimentar provoca (EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO

BURDESE 2007) no entanto natildeo existem estudos que afirmam que as pessoas

depressivas apresentam disfagia como sintomatologia associada

No presente estudo natildeo foi possiacutevel detectar qual a relaccedilatildeo de temporalidade

entre os eventos sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de estudos prospectivos para se

atingir tal fim No presente estudo foi utilizado instrumento de investigaccedilatildeo natildeo

validado no entanto foi elaborado com questotildees largamente utilizadas na praacutetica

cliacutenica da fonoaudiologia portanto pode ser considerado de boa qualidade Por esse

motivo natildeo foi confirmada a acuraacutecia do formulaacuterio de disfagia A validaccedilatildeo do

104

formulaacuterio poderaacute ser posteriormente realizada atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos idosos que

constituiacuteram essa amostra ou atraveacutes da reprodutibilidade do formulaacuterio em outra

populaccedilatildeo de idosos

Apesar das limitaccedilotildees o presente estudo constitui importante ferramenta para

a sauacutede puacuteblica brasileira por ser a primeira pesquisa de tal magnitude amostral que

identificou a prevalecircncia de disfagia em uma amostra de idosos que vivem em

domiciacutelio por proporcionar aos serviccedilos de sauacutede a possibilidade de preparar accedilotildees

preventivas buscando evitar o aumento na frequumlecircncia de disfagia entre os idosos

por alertar os profissionais de sauacutede para a necessidade de diagnosticar e de tratar

corretamente a disfagia com o objetivo de se evitar maiores complicaccedilotildees de sauacutede

nos idosos

105

6 Conclusatildeo

Diante dos resultados encontrados no inqueacuterito realizado em uma amostra

com idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

2008 pode-se concluir que

A populaccedilatildeo de idosos estudada eacute composta basicamente de pessoas do

sexo feminino com idade entre 60 e 69 anos casada com menos de 8 anos de

estudo e que vivem em domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais e com baixa renda

Satildeo idosos que na maioria necessitam de atendimento meacutedico mas poucos

necessitaram de internaccedilatildeo hospitalar A morbidade que mais acomete esses idosos

eacute a hipertensatildeo seguida das doenccedilas reumatoloacutegicas e da diabete A maioria dos

idosos satildeo independentes para realizar as atividades baacutesicas de vida diaacuteria

Na populaccedilatildeo estudada existe alta prevalecircncia de disfagia (2868) e estaacute

particularmente associada a grupos especiacuteficos de idosos dentre eles os muito

idosos (idade acima de 80 anos) os idosos que estudaram menos de 8 anos e os

idosos viuacutevos A relaccedilatildeo entre disfagia e idade jaacute era amplamente relatada no

entanto a relaccedilatildeo com escolaridade e estado civil necessita de maior investigaccedilatildeo

para determinar as possiacuteveis causas dessa relaccedilatildeo

Dentre as doenccedilas referidas aqui associadas agrave disfagia as demecircncias a

Doenccedila de Parkinson as doenccedilas reumatoloacutegicas o infarto agudo do miocaacuterdio

tiveram associaccedilatildeo estatisticamente significativa com a disfagia Contudo faz-se

106

importante a realizaccedilatildeo de mais pesquisas que possam identificar a prevalecircncia de

disfagia em idosos com diagnoacutesticos dessas doenccedilas

A frequumlecircncia de disfagia foi alta entre os idosos que passaram por internaccedilatildeo

hospitalar recente Esse resultado pode sugerir a necessidade de se investigar as

causas dessas internaccedilotildees e se dentre elas estaacute a disfagia esta pode provocar o

desenvolvimento de pneumonia de desnutriccedilatildeo e de desidrataccedilatildeo intercorrecircncias

comuns entre idosos hospitalizados

A alta prevalecircncia de disfagia entre os idosos dependentes para as Atividades

de vida diaacuteria (AVDs) indica que a disfagia pode ser utilizada como marcador de

vulnerabilidade do idoso a eventos adversos

Com a alta prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada lamentamos

afirmar que ela jaacute constitui grave problema de sauacutede puacuteblica

107

7 Recomendaccedilotildees

Diante dos resultados colhidos recomenda-se

Treinamento dos profissionais de sauacutede para melhor diagnosticar e tratar a

disfagia buscando inserir nas equipes de sauacutede o fonoaudioacutelogo como parte

fundamental no diagnoacutestico e tratamento da disfagia possibilitando resultados mais

raacutepidos e efetivos em pacientes disfaacutegicos

Atenccedilatildeo das equipes de sauacutede para os idosos que aqui foram identificados

como grupo de rico para disfagia mantendo como conduta meacutedica a investigaccedilatildeo a

cerca dos sintomas relacionados agrave disfagia em idosos natildeo se detendo apenas aos

idosos com queixa mas tambeacutem aos que poderatildeo ser futuros disfaacutegicos Assim o

encaminhamento para o tratamento preventivo poderaacute ser parte integrante da rotina

nos serviccedilos de sauacutede

Realizaccedilatildeo de mais estudos de preferecircncia de segmento longitudinal para a

identificaccedilatildeo de outros fatores associados agrave disfagia Realizar pesquisas qualitativas

que busquem a identificaccedilatildeo de aspectos soacutecio-culturais que possam esclarecer os

resultados encontrados como a participaccedilatildeo da baixa escolaridade na maior

prevalecircncia de disfagia entre os idosos pesquisados Este estudo poderaacute ser

realizado como parte da coorte que futuramente seraacute instaurada na comunidade do

Rodolfo Teoacutefilo Outra possibilidade de estudo a ser realizada com a mesma

populaccedilatildeo seria uma avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica no grupo dos disfaacutegicos e no grupo

dos natildeo disfaacutegicos com o objetivo de identificar mais aspectos relevantes que

distinguissem os grupos A utilizaccedilatildeo de exames de imagem para identificar de

forma mais precisa a disfagia seria de grande auxiacutelio para resultados mais

consistentes

108

8 Referecircncias Bibliograacuteficas

AHRONHEIM JC MULVIHILL M SIEGER C PARK P FRIES BE State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment Journal of the American Geriatrics Society 49(10) 1399 oct 2001 BASHFORD G BRADD P Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration a brief report Journal of Geriatric Psychiatry and neurology 9(3) 133-135 jul 1996 BILTON LT Estudo de degluticcedilatildeo do adulto pelo videodeglutograma Dissertaccedilatildeo de Mestrado pela Universidade Federal de Satildeo Paulo UNIFESP EMP Satildeo Paulo 1999 BLAY S RAMOS LR MARI J Validity of a Brazilian version of the older Americans resourses and services (OARS) mental health screening questionnaire Journal of the American Geriatrics Society 36 687-92 1988 BLOEM BR LAGAAY AM BEEK W V HAAN J ROOS RAC WINTZEN AR Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87 British Medical Journal 300 721-2 1990 BOTTINO CMC LOPES MA MORENO MPQ HOTOTIANS SR AZEVEDO Jr D TATSCH MF et al Prevalence of dementia and MCI in Satildeo Paulo Brazil International Psychogeriatrics 17 80 2005 BRASIL Decreto n⁰ 1948 de 3 de julho de 1996 Regulamenta a Lei n⁰ 8842 de 4 de janeiro de 1994 LEX Coletacircnea de Legislaccedilatildeo e Jurisprudecircncia 60 1657-611996 BRAVELL ME BERG S MALMBERG B Health functional capacity formal care and survival in the oldest old a longitudinal study Archives of Gerontology and Geriatrics 46(1) 1-14 epud 2007 mar 21 jan-feb 2008 BUCHHOLZ DW Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction Dysphagia 10 248-254 1995

109

CHARLTON R SHEAHAN K SMITH G CAMPBELL I Spousal bereavement--implications for health Oxford Journal medicine Family Practice 18(6) 614-8 dec 2001 CHOUINARD J LAVIGNE E VILLENEUVE C Weight loss dysphagia and outcome in advanced dementia Dysphagia 13 151-155 1998

CIANCIO SG Medications impact on oral health J Am Dent Assoc 135(10)1440-8 quiz 1468-9 Oct 2004

CLOUSE RE Spastic disorders of the esophagus Gastroenterologist 5 112-27 1997 COLIN WH Management of acid-related disorders in patients with dysphagia American Journal of Medicine 117(suppl 5A) 44S-48S September 2004 COELHO FILHO JM RAMOS LR Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil resultados de inqueacuterito domiciliar Revista de Sauacutede Puacuteblica 33(5) 445-453 1999 COELHO FILHO JM Perfil de utilizaccedilatildeo de medicamentos por idosos no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute um estudo de base populacional 2000 165f Tese (doutorado em farmacologia)- Universidade Federal do Cearaacute Faculdade de Medicina CORTEacuteS LS BILTON TL SUZUKI HS SANCHEZ EP VENITES JP LUCCIA G Anaacutelise cliacutenica da degluticcedilatildeo e dificuldades de alimentaccedilatildeo de idosos desnutridos em acompanhamento ambulatorial Distuacuterbios da comunicaccedilatildeo 14(2) 211-235 jun 2003 COSTA MFFL GUERRA HL BARRETO SM GUIMARAtildeES RM Diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo da mortalidade e das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas Informe Epidemioloacutegico do SUS 9(1) 2000 COSTA MFL BARRETO SM GIATTI L Condiccedilotildees de sauacutede capacidade funcional uso de serviccedilos de sauacutede e gastos com medicamentos da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Caderno de Sauacutede Puacuteblica19(3) June 2003

28

RELACcedilAtildeO DE GRAacuteFICOS E FIGURAS

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (IBGE)21

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (IBGE)21

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser

percorrido54

29

RELACcedilAtildeO DE TABELAS

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de

literatura35 Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso que vive em

comunidade39 Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200860

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e

nuacutemero de internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes

no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200861

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200863

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia oral de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200864

Tabela 7Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia fariacutengea de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200865

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200866

30

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de

uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza

no ano de 200867

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos

12 meses e internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200868

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra

de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200869

31

Relaccedilatildeo de Abreviaturas e Siglas NC- Nervo craniano

AVDs- Atividades de vida diaacuteria

IDHM-B- Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento Humano do Municiacutepio- por bairro

BOMFAC- Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionare

BOAS- Brazilian Old Age Schedule

MIF- Medida de Independecircncia Funcional

OPAS- Organizaccedilatildeo Pan Americana de Sauacutede

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

32

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo18

11 Consideraccedilotildees gerais18

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento19

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo22

131 Fase oral da degluticcedilatildeo22

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo24

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo25

14 Aspectos gerais da disfagia26

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo28

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo29

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da

degluticcedilatildeo29

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos30

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso34

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede41

18 Justificativa do estudo42

2 Objetivos44

21 Objetivo geral44

22 Objetivos especiacuteficos44

3 Meacutetodo45

31 Delineamento45

32 Local da pesquisa46

33

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra47

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores48

35 Treinamento da equipe de entrevistadores48

36 Estudo-piloto49

37 Supervisatildeo e controle de qualidade49

38 Instrumentos50

39 Sistemaacutetica das entrevistas52

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis55

311 Anaacutelise estatiacutestica57

312 Consideraccedilotildees eacuteticas58

4 Resultados59

41 Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada59

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada64

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada66

5 Discussatildeo70

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada70

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada75

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada 80

6 Conclusatildeo88

7 Recomendaccedilotildees90

8 Referecircncias bibliograacuteficas91

9 Apecircndice100

Apecircndice A- Formulaacuterio de capacidade funcional e disfagia101

34

Apecircndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido112

10 Anexo114

Anexo A- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos

residentes em aacuterea urbana de Fortaleza-CErdquo no Comitecirc de eacutetica115

Anexo B- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoPrevalecircncia de disfagia em idosos residentes em

uma comunidade de Fortalezardquo no Comitecirc de eacutetica116

35

1 Introduccedilatildeo 11 Consideraccedilotildees Gerais

Como consequumlecircncia do aumento na expectativa de vida da populaccedilatildeo

mundial observa-se um crescimento significativo do segmento de pessoas idosas

(idade igual ou acima de 60 anos) nas piracircmides etaacuterias (BRASIL 1996) O

envelhecimento populacional vem sendo observado tanto nos paiacuteses de melhores

condiccedilotildees socioeconocircmicas e culturais como tambeacutem em paiacuteses que estatildeo

buscando essas melhorias O Brasil eacute exemplo de um paiacutes em desenvolvimento que

estaacute passando por uma inversatildeo em sua piracircmide etaacuteria semelhante agrave que ocorreu

nos paiacuteses desenvolvidos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Adultos e idosos satildeo principalmente os mais acometidos por doenccedilas

crocircnico-degenerativas que representam uma das principais causas de incapacidade

e de morte Com o aumento gradual de idosos no Brasil tais doenccedilas vecircm-se

tornando cada vez mais prevalentes e apresentam grande impacto na qualidade de

vida dos doentes Compromete em muitos casos a capacidade de realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) dentre elas alimentar-se uma das mais

frequumlentemente acometidas As doenccedilas mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa

constituem um desafio para a sauacutede puacuteblica brasileira fazendo-se necessaacuterias

accedilotildees tanto de prevenccedilatildeo quanto de controle dessas doenccedilas e de suas

consequumlecircncias

Mesmo na ausecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas os idosos podem

apresentar alteraccedilotildees na capacidade de alimentar-se Estas podem ser ocasionadas

pela reduccedilatildeo do tocircnus da musculatura pela ausecircncia parcial ou total de dentes ou

36

por deficiecircncia em outros fatores responsaacuteveis pelo mecanismo da degluticcedilatildeo As

alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo satildeo chamadas genericamente de

disfagia que se caracteriza pela dificuldade ou pela sensaccedilatildeo de dificuldade na

passagem do alimento soacutelido eou liacutequido da cavidade oral ao estocircmago (JACOBI

LEVY SILVA 2003 COLIN 2004) A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo embora

seja um tema relevante tem sido pouco investigada em estudos de larga escala

Considerando-se que a disfagia pode ser o sintoma inicial de vaacuterias doenccedilas

como Doenccedila de Parkinson doenccedilas esofaacutegicas e neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo

eacute importante que seja diagnosticada correta e precocemente

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento

O homem conseguiu ampliar a sua expectativa de vida provavelmente pelos

avanccedilos na Medicina da melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias da descoberta de novos

faacutermacos e do tratamento de doenccedilas de alta letalidade na populaccedilatildeo idosa Essa

mudanccedila da expectativa de vida eacute ocasionada dentre outros fatores pela

diminuiccedilatildeo da mortalidade permitindo uma inversatildeo na composiccedilatildeo etaacuteria (RAMOS

2002)

Na deacutecada de 80 as projeccedilotildees para a Ameacuterica Latina indicavam que a

populaccedilatildeo geral passaria de 3637 milhotildees em 1980 para 8036 milhotildees em 2000

demonstrando um crescimento de 120 Jaacute a populaccedilatildeo de idosos poderia

aumentar de 233 milhotildees em 1980 para 782 milhotildees em 2000 o que significaria

um aumento de 236 percentual duas vezes maiores do que o da populaccedilatildeo total

(KALACHE VERAS RAMOS 1987)

37

Nos uacuteltimos 20 anos intensificou-se o processo de envelhecimento da

populaccedilatildeo brasileira motivado pela reduccedilatildeo nas taxas de fecundidade e de

mortalidade infantil pela melhora nas condiccedilotildees de saneamento e de infra-estrutura

baacutesica Esse processo no Brasil estaacute ocorrendo de forma acelerada a projeccedilatildeo do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) eacute que o Brasil passe de 2205

milhotildees de idosos em 1950 para 33882 milhotildees em 2025 (FUNDACcedilAtildeO IBGE

1984) podendo ser em 2025 a sexta populaccedilatildeo de idosos do mundo em termos

absolutos (KALACHE VERAS RAMOS 1987 RODRIGUES RAUTH 2002

ROUQUAYROL KERR-PONTES 2003)

No ano de 1991 o Brasil era povoado por cerca de 10722705 idosos dentre

eles 3087586 residiam na regiatildeo nordeste dos quais 490505 estavam no Estado

do Cearaacute (77 da populaccedilatildeo total do estado) (FUNDACcedilAtildeO IBGE 1991) No uacuteltimo

censo brasileiro em 2000 contabilizaram 14536029 pessoas com mais de 60 anos

de idade (86 da populaccedilatildeo brasileira) No mesmo Censo o nuacutemero de idosos na

regiatildeo nordeste era de 4020857 correspondendo a 84 da populaccedilatildeo na regiatildeo

A populaccedilatildeo idosa de Fortaleza era de 160148 pessoas o que correspondia a 75

do total da populaccedilatildeo No mesmo censo no bairro Rodolfo Teoacutefilo em Fortaleza

onde foi realizada a pesquisa contabilizaram 1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE

2000)

Para melhor ilustrar essa realidade nas figuras 1 e 2 pode-se observar a

projeccedilatildeo da piracircmide populacional brasileira para 2050 proposta pelo IBGE nas

quais se visualiza a equiparaccedilatildeo do nuacutemero de idosos com o das demais faixas

etaacuterias

38

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Esse panorama reafirma a necessidade de se ampliar o nuacutemero de pesquisas

nas aacutereas da Geriatria e da Gerontologia o que permitiraacute uma maior aceitabilidade e

proximidade dos resultados com a comunidade brasileira

Com o advento das medicaccedilotildees para as doenccedilas infecto-contagiosas

cresceu a expectativa de vida aumentando assim o nuacutemero de idosos e

ocasionando uma maior prevalecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas que

39

promovem uma seacuterie de alteraccedilotildees no organismo e nas funccedilotildees que o indiviacuteduo

realiza no seu dia-a-dia Dentre essas alteraccedilotildees a que mais se destaca nesse

estudo eacute a dificuldade de degluticcedilatildeo

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo

A degluticcedilatildeo eacute uma funccedilatildeo complexa iniciada pelo Sistema Nervoso Central

que desencadeia atividades orais fariacutengeas e esofaacutegicas dentre elas a

movimentaccedilatildeo da liacutengua a participaccedilatildeo da faringe e a elevaccedilatildeo do esfiacutencter

esofaacutegico

Todo o processo de degluticcedilatildeo eacute comandado pelos nervos cranianos (NC) IV

V VII X e XII (COLIN 2004) e envolve cerca de 50 muacutesculos exigindo que as

estruturas anatocircmicas da orofaringe e a conduccedilatildeo nervosa estejam intactas e que

haja uma perfeita correlaccedilatildeo entre respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo A degluticcedilatildeo deve durar

20 segundos do seu iniacutecio ateacute o fim e envolve trecircs fases a fase oral a fase fariacutengea

e a fase esofaacutegica (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004 MORRIS 2005)

131 Fase oral da degluticcedilatildeo

Inicia-se essa fase no momento em que o alimento entra na boca Eacute

voluntaacuteria e subdividida em preparatoacuteria e de transporte do bolo alimentar A fase

preparatoacuteria consiste em preparar o bolo alimentar com a fragmentaccedilatildeo do alimento

Nessa fase haacute a participaccedilatildeo principalmente dos muacutesculos Orbicular da boca e

Bucinador responsaacuteveis por manter o bolo alimentar dentro da boca e posicionaacute-lo

40

atraacutes dos dentes A reduccedilatildeo do bolo alimentar em partiacuteculas menores tem a

participaccedilatildeo dos muacutesculos temporal masseter e pterigoacuteides medial e lateral Os

muacutesculos intriacutensecos da liacutengua inervados pelo nervo Hipoglosso (NC XII) sempre

ajudam na manipulaccedilatildeo do bolo como tambeacutem facilitam o movimento de balanceio

da mastigaccedilatildeo

Nessa fase o palato mole projeta-se para frente para manter o bolo alimentar

sobre a liacutengua ao mesmo tempo em que a nasofaringe se abre para a respiraccedilatildeo

As informaccedilotildees sensoriais captadas pelas ceacutelulas sensitivas da ponta da liacutengua e

do palato fornecem informaccedilotildees sobre a localizaccedilatildeo do bolo alimentar e seu

tamanho atraveacutes das fibras eferentes do nervo Trigecircmeo (NC V) A modulaccedilatildeo da

amplitude dos movimentos peristaacutelticos depende da viscosidade do bolo alimentar

Os receptores quiacutemicos e teacutermicos da liacutengua fornecem informaccedilotildees importantes

sobre o bolo As glacircndulas salivares sublinguais paroacutetidas e submandibulares satildeo

inervadas pelas fibras secretoras simpaacuteticas do nervo Glossofariacutengeo (NC IX) e do

nervo Facial (NC VIII) A estimulaccedilatildeo eferente na cavidade oral eacute transmitida ao

sistema nervoso que por sua vez estimula os nuacutecleos salivares A produccedilatildeo de

saliva ocorre durante toda a fase preparatoacuteria oral durante a formaccedilatildeo e a ingestatildeo

do bolo alimentar

Apoacutes a mastigaccedilatildeo e a formaccedilatildeo de um bolo alimentar apropriado inicia-se a

fase de transporte Esta tem iniacutecio com o movimento voluntaacuterio do conteuacutedo para a

porccedilatildeo posterior da liacutengua pressionando a ponta da liacutengua contra o palato duro

Com essa pressatildeo os receptores mecacircnicos iniciam a movimentaccedilatildeo peristaacuteltica da

liacutengua Como o bolo alimentar estaacute se deslocando para a orofaringe a laringe se

eleva involuntariamente por estiacutemulo das terminaccedilotildees nervosas dos nervos

Glossofariacutengeo (NC IX) e Vago (NC X) A duraccedilatildeo normal da fase de transporte

41

0ral varia de 1 a 125 segundos (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004

MORRIS 2005)

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Essa fase tem iniacutecio com a ativaccedilatildeo ou do nervo Genioglosso ou do nervo

Milo-hioacuteide Posteriormente o muacutesculo Estiloglosso puxa a porccedilatildeo posterior da

liacutengua enquanto o Palatoglosso levanta a mesma porccedilatildeo da liacutengua e baixa o palato

mole O restante do muacutesculo supra-hioacuteide se contrai deslocando o osso hioacuteide para

cima Desse modo a laringe eleva-se e anterioriza-se com a compressatildeo da maxila

Os muacutesculos Velofaringeanos (elevador do Veacuteu palatino Palatofariacutengeo e o muacutesculo

Tensor do veacuteu e da uacutevula) unem-se para fechar a nasofaringe durante a passagem

do bolo alimentar pela faringe As accedilotildees coordenadas da musculatura Supra-

hioacuteidea da elevaccedilatildeo lariacutengea e do reposicionamento anterior fornecem o aporte

para a inversatildeo da epiglote pelo bolo Enquanto a epiglote se dobra poacutestero-

inferiormente o bolo estaacute dirigindo-se lateralmente atraveacutes dos seios piriformes O

escoamento para a via aeacuterea eacute impedido pela elevaccedilatildeo lariacutengea pela inversatildeo da

epiglote e pelo fechamento das pregas vocais verdadeiras e falsas A respiraccedilatildeo eacute

momentaneamente interrompida nesse periacuteodo No momento em que o bolo entra

na faringe posterior as contraccedilotildees poderosas dos muacutesculos constritores fariacutengeos

(superior meacutedio e inferior) agem para deslocaacute-lo da orofaringe e da hipofaringe Os

receptores mecacircnicos das tonsilas detectam ininterruptamente a pressatildeo estaacutetica

na orofaringe e continuam a limpeza no local ateacute que natildeo reste mais nada do bolo

alimentar

42

A finalizaccedilatildeo da fase fariacutengea requer a passagem do bolo atraveacutes do esfiacutencter

esofaacutegico superior Esta eacute uma regiatildeo muito pequena com cerca de trecircs a quatro

centiacutemetros de comprimento que tem a funccedilatildeo de prevenir aspiraccedilatildeo e refluxo

esofaacutegico Anatomicamente o esfiacutencter esofaacutegico incorpora o muacutesculo Cricofariacutengeo

assim como algumas fibras dos Constritores fariacutengeos inferiores e das fibras

superiores do muacutesculo Circular do esocircfago O muacutesculo Cricofariacutengeo composto por

fibras horizontais e obliacutequas parece tonicamente ativo em repouso A inibiccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo permite o relaxamento do muacutesculo Cricofariacutengeo permitindo a abertura

do esfiacutencter durante a maacutexima elevaccedilatildeo acircntero-superior do osso Hioacuteide O disparo

do inibidor de relaxamento do esfiacutencter esofaacutegico permanece obscuro mas o

relaxamento depende do tamanho do bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN

2000 SCHINDLER KELLY 2002 JACOBI LEVY SILVA 2003)

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

A fase esofaacutegica comeccedila apoacutes a passagem do bolo pelo esfiacutencter esofaacutegico

O esocircfago eacute um tubo muscular que comeccedila na cartilagem Cricoacuteide e termina no

estocircmago A camada elaacutestica da faringe transforma-se na mucosa muscular do

esocircfago Esta camada se junta agraves camadas interna (longitudinal) e externa

(circunferencial) da musculatura do esocircfago Completamente sob o controle

involuntaacuterio a musculatura externa eacute composta de fibras estriadas que constituem

aproximadamente 5 do esocircfago e das fibras lisas Esta composiccedilatildeo estende-se

ateacute a metade do esocircfago A porccedilatildeo distal do esocircfago eacute composta em quase toda a

sua totalidade de muacutesculo liso e conteacutem outro esfiacutencter manometricamente definido

43

As fibras lisas do muacutesculo especializadas na atividade intriacutenseca tocircnica miogecircnica

criam uma alta pressatildeo no esfiacutencter perto da junccedilatildeo gastresofagiana O nervo Vago

(NC X) mede a inibiccedilatildeo do esfiacutencter esofaacutegico mais baixo em resposta ao estiacutemulo

do bolo assim como a distensatildeo gaacutestrica Com a passagem do bolo pelo esfiacutencter

esofaacutegico inferior a degluticcedilatildeo eacute finalizada

A fase esofaacutegica com seus movimentos peristaacutelticos que impulsionam o bolo

ateacute o estocircmago dura trecircs segundos dependendo da textura e em consistecircncia do

bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 SCHINDLER KELLY 2002

JACOBI LEVY SILVA 2003)

Satildeo essas as fases da degluticcedilatildeo em pessoas que natildeo apresentam nenhum

tipo de alteraccedilatildeo Os idosos por possuiacuterem flacidez da musculatura facial e da oral e

por apresentarem ausecircncia parcial ou total de dentes (TATEMATSU et al 2004)

dentre outras alteraccedilotildees anatocircmicas e funcionais nos oacutergatildeos responsaacuteveis pela

degluticcedilatildeo podem apresentar alguma alteraccedilatildeo no processo normal de degluticcedilatildeo

Este pode ser alterado por fatores fisioloacutegicos mas pode significar a presenccedila de

doenccedilas Por esse motivo eacute importante o conhecimento sobre a disfagia

14 Aspectos gerais da disfagia

A disfagia caracteriza-se pela dificuldade de deglutir alimentos soacutelidos eou

liacutequidos e geralmente eacute um indicativo de algum processo de adoecimento As

alteraccedilotildees comportamentais que se processam durante a alimentaccedilatildeo devem ser

observadas assim como recusar alimentar-se na presenccedila de outras pessoas natildeo

gostar de determinadas comidas ou bebidas demorar mais tempo durante a

44

alimentaccedilatildeo deixar mais comida no prato realizar muacuteltiplas degluticcedilotildees para

pequenas porccedilotildees de comida e apresentar alteraccedilotildees posturais durante a

alimentaccedilatildeo (DAHLIN 2004) A disfagia tambeacutem pode ser caracterizada pela

dificuldade ou sensaccedilatildeo de dificuldade na passagem do alimento soacutelido eou liacutequido

da cavidade oral ao estocircmago e natildeo eacute considerada uma doenccedila mas sim um

sintoma que pode caracterizar um distuacuterbio do transporte orofariacutengeo ou esofaacutegico

provocado por alteraccedilatildeo como ausecircncia dentaacuteria alteraccedilotildees motoras diminuiccedilatildeo da

forccedila muscular diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo da

faringe e diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos (JACOBI LEVY SILVA 2003)

As queixas mais frequumlentes satildeo dificuldade de deglutir soacutelidos eou liacutequidos

atraso no reflexo de degluticcedilatildeo sensaccedilatildeo de bolo ou dor na hipofaringe tosse apoacutes

ter engolido o alimento regurgitaccedilatildeo nasal pigarros frequumlentes desconforto toraacutecico

ao deglutir sialorreacuteia alteraccedilotildees vocais apoacutes a alimentaccedilatildeo necessidade de beber

liacutequido para engolir o alimento soacutelido perda de peso e pneumonia de repeticcedilatildeo

Essas queixas podem variar de pessoa para pessoa dependendo da causa da

disfagia e podem vir associadas pois eacute muito comum a combinaccedilatildeo de mais de uma

queixa (JACOBI LEVY SILVA 2003 OLIVEIRA 2003 COLIN 2004)

Deve-se sempre investigar o sintoma disfagia uma vez que ele estaacute

frequumlentemente associado a alguma doenccedila Alguns sintomas satildeo mais comuns

dependendo de sua causa Na disfagia orofariacutengea observa-se dificuldade de iniciar

a degluticcedilatildeo seguida de tosse engasgos e regurgitaccedilatildeo nasal No entanto quando

o alimento apoacutes a degluticcedilatildeo paacutera ou fica preso no esocircfago sugere-se disfagia

esofaacutegica Se a disfagia soacute se manifesta com alimentos soacutelidos sugere-se disfagia

mecacircnica Caso a dificuldade seja para soacutelidos e liacutequidos pressupotildee-se distuacuterbio

neuromuscular Se esta for intermitente acompanhada de dor no peito deve ser

45

aventado espasmo esofaacutegico se for contiacutenuo considerar a hipoacutetese de acalasia

(doenccedila motora caracterizada por diminuiccedilatildeo do peristaltismo esofaacutegico) Jaacute a

disfagia neurogecircnica manifesta-se durante uma doenccedila neuroloacutegica que

desencadeie atrofia cerebral diminuiccedilatildeo do peso cerebral perda de neurocircnios

reduccedilatildeo da siacutentese de neurotransmissores e dificuldade na acomodaccedilatildeo e na

extensatildeo dos movimentos da degluticcedilatildeo o que acontece com mais frequumlecircncia em

idosos e pode ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica de doenccedilas neuroloacutegicas

(MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 JACOBI LEVY SILVA 2003)

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo

Ocorre o prolongamento da fase oral de preparaccedilatildeo do bolo alimentar

aumento do tecido adiposo e conjuntivo da liacutengua reduccedilatildeo da massa muscular e

das unidades motoras funcionais da liacutengua diminuiccedilatildeo da forccedila e da mobilidade

alteraccedilatildeo na propulsatildeo do bolo (TORRES 2002) diminuiccedilatildeo da forccedila na mordida e

na mastigaccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Haacute tambeacutem menor

salivaccedilatildeo e reduccedilatildeo das papilas linguais que juntamente com a diminuiccedilatildeo do

olfato durante o envelhecimento prejudicam a sensibilidade intra-oral (JACOBI

LEVY SILVA 2003) Proacuteteses mal-adaptadas satildeo causa prevalente de disfagia No

estudo realizado por CORTEacuteS et al 2003 constatou-se que cerca de 33 dos

idosos que usavam proacutetese apresentaram disfagia

46

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da sensibilidade na laringofaringe diminuiccedilatildeo do poder da

discriminaccedilatildeo sensitiva da laringofaringe atraveacutes do limiar de pressatildeo necessaacuteria

para o reconhecimento do bolo alimentar diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo anterior da

laringe aumento dos movimentos extras do osso hioacuteide causando uma degluticcedilatildeo

mais lenta que a dos jovens diminuiccedilatildeo do diacircmetro de abertura do segmento

faringo-esofacircgico (JACOBI LEVY SILVA 2003) No estudo realizado por Quintale

Pimentel Berenstein 2002 49 das mulheres com mais de 70 anos de idade

apresentam dificuldades na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da amplitude da contraccedilatildeo peristaacuteltica decorrente do

espessamento da musculatura involuntaacuteria diminuiccedilatildeo da pressatildeo de repouso do

segmento faringo-esofaacutegico aumento do efeito do refluxo gastro-esofaacutegico atraso

do esvaziamento esofaacutegico e aumento da dilataccedilatildeo esofaacutegica (JACOBI LEVY

SILVA 2003) Entre as mulheres de 60 a 69 anos de idade 25 relataram sensaccedilatildeo

de parada do bolo no esocircfago entre os homens da mesma faixa etaacuteria esse nuacutemero

aumenta para 40 Quando a idade avanccedila para aleacutem dos 70 anos diminui o

nuacutemero de mulheres com essa sensaccedilatildeo e permanece o nuacutemero de homens

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002)

47

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos

Os idosos por serem mais predisponentes agraves doenccedilas possuem maior

facilidade de desenvolverem disfagia A maioria das doenccedilas dos idosos eacute crocircnico-

degenerativa das quais podemos destacar as doenccedilas do sistema nervoso central

(Acidente Vascular Encefaacutelico Demecircncia Multiinfarto Doenccedila de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotroacutefica Doenccedila de Alzheimer Tumores do Tronco Encefaacutelico

e Poliomiosite) as cardiopatias as neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo e as doenccedilas

do esocircfago (JACOBI LEVY SILVA 2003) Como forma de exemplificar essas

ocorrecircncias seguem abaixo alguns estudos que comprovam o desenvolvimento de

disfagia em idosos enfermos

Em idosos que apresentam patologias diversas como Neoplasia Acidente

Vascular Encefaacutelico Doenccedila de Parkinson Doenccedila de Alzheimer e Atrofia Cerebral

podem ser observados sinais de disfagia Tais sinais satildeo dificuldade de mastigar e

de misturar o alimento agrave saliva manipulaccedilatildeo lenta do bolo na cavidade oral

dificuldade de ejeccedilatildeo do bolo estase do bolo no palato e restos de alimento no

assoalho da boca todos estes na fase oral da degluticcedilatildeo Jaacute na fase fariacutengea pode

ser visualizada em videofluoroscopia a permanecircncia do meio de contraste nas

valeacuteculas e nos recessos piriformes a realizaccedilatildeo de sucessivas degluticcedilotildees para a

limpeza do meio de contraste a reduccedilatildeo da contraccedilatildeo da faringe a reduccedilatildeo da

elevaccedilatildeo do osso hioacuteide e da laringe a reduccedilatildeo da duraccedilatildeo da elevaccedilatildeo da laringe

a dificuldade na abertura da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica a permeaccedilatildeo lariacutengea pelo

meio de contraste e a aspiraccedilatildeo durante a degluticcedilatildeo Portanto pode-se sugerir que

as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo satildeo mais comuns quando existe alguma doenccedila

associada (FIORESE et al 2004 SCHELP et al 2004)

48

Grande nuacutemero de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefaacutelico

necessita de sonda de alimentaccedilatildeo e em metade dos casos a disfagia pode

ocasionar a mudanccedila de consistecircncia alimentar de soacutelida para a pastosa

(ELMSTAHL et al 1999) Esses pacientes podem desenvolver pneumonia durante

o periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo e com isso passar mais tempo internados do que os

que natildeo desenvolveram disfagia (TEASELL et al 2002 PARKER et al 2004)

Os idosos com demecircncia apresentam alteraccedilatildeo do estado cognitivo o que

contribui para as alteraccedilotildees na alimentaccedilatildeo Estes pacientes apresentam na fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo engasgos tosse fadiga lentidatildeo para deglutir ato de

cuspir incapacidade de mastigar e engolir os alimentos e incapacidade de deglutir

saliva (SANCHES BILTON RAMOS 2000 IKEDA et al 2002) Aleacutem das

dificuldades na fase oral e na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo os idosos com a Doenccedila

de Alzheimer necessitam da ajuda de outra pessoa para os momentos de

alimentaccedilatildeo e de higiene oral Eles esquecem que estatildeo se alimentando e

permanecem por muito tempo com o alimento dentro da boca (SANCHES et al

2003) O esquecimento caracteriacutestico da Doenccedila de Alzheimer pode provocar parte

dos transtornos alimentares Muitas vezes os pacientes esquecem que se

alimentaram ou natildeo se alimentam nas horas habituais podendo resultar no aumento

ou na diminuiccedilatildeo do peso Constatou-se que a quantidade de alimentos ingeridos

diminui em 313 dos idosos Aleacutem das alteraccedilotildees jaacute relatadas observa-se

tambeacutem a ingestatildeo de objetos ou de alimentos inapropriados (SANCHES BILTON

RAMOS 2000)

Aleacutem das causas neuroloacutegicas de disfagia deve-se tambeacutem salientar a

importacircncia de se investigar a existecircncia de neoplasias de boca lesotildees ciruacutergicas de

cabeccedila e pescoccedilo que podem estar dificultando a preparaccedilatildeo e a degluticcedilatildeo do bolo

49

alimentar Traqueostomia doenccedilas de tireoacuteide exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo lesotildees virais

por herpes ou por citomegalovirus podem tambeacutem levar agrave disfagia

Os distuacuterbios motores esofagianos satildeo a principal causa de disfagia funcional

e de outros sintomas relacionados ao esocircfago como por exemplo a dor toraacutecica

(CLOUSE 1997) As esofagites divertiacuteculos carcinomas espasmos esofaacutegicos

acalaacutesia e esclerodermia satildeo outros agentes etioloacutegicos da disfagia Em pacientes

com doenccedilas do esocircfago a disfagia eacute muito prevalente podendo estar presente em

todos os casos e em muitos casos vem acompanhada de dor toraacutecica e de

regurgitamento (NASCIMENTO LEMME COSTA 2006)

A acalaacutesia promove disfagia constante e de localizaccedilatildeo baixa tanto para os

alimentos soacutelidos quanto para os liacutequidos Essas caracteriacutesticas podem ser

referentes agraves alteraccedilotildees motoras encontradas nessa patologia jaacute que apresenta

distuacuterbio completo da musculatura lisa alterando o peristaltismo e o esfiacutencter

esofagiano inferior (DOMINGUES LEMME 2001)

Por ser comum a presenccedila de muacuteltiplas patologias em idosos o que

consequumlentemente requer a utilizaccedilatildeo de muitos medicamentos dos quais vaacuterios

apresentam como efeito adverso alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo faz-

se importante conhecer a magnitude da disfagia iatrogecircnica Esta foi dividida em trecircs

categorias disfagia seguida de cirurgia e terapia radioteraacutepica por cacircncer de cabeccedila

e de pescoccedilo disfagia esofaacutegica e disfagia orofariacutengea causada por distuacuterbio

neuroloacutegico iatrogecircnico Existem vaacuterios mecanismos ciruacutergicos e vaacuterios

medicamentos que podem produzir alteraccedilotildees neuroloacutegicas e disfagia orofariacutengea

A disfagia iatrogecircnica ocorre tanto pela quantidade quanto pelo tipo de

medicamento utilizado com o avanccedilar da idade Dentre as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo

causadas por medicamentos pode-se destacar a diminuiccedilatildeo do funcionamento da

50

musculatura involuntaacuteria da mobilidade esofaacutegica e das pressotildees do esfiacutencter

esofaacutegico inferior ressecamento excessivo da cavidade oral (xerostomia) que pode

ser causada por anticolineacutergicos antidepressivos anti-histamiacutenicos

broncodilatadores antiespasmoacutedicos anti-hipertensivos sedativos e hipnoacuteticos

diminuiccedilatildeo do paladar e inibiccedilatildeo do iniacutecio da preparaccedilatildeo do bolo alimentar e do

disparo do reflexo de degluticcedilatildeo (JACOBI LEVY SILVA 2003) Existem estudos

que relatam a influecircncia da utilizaccedilatildeo de medicamentos neuroleacutepticos com efeitos

extrapiramidais no desenvolvimento de disfagia em idosos Dentre as alteraccedilotildees

encontradas podem-se citar diminuiccedilatildeo do niacutevel de excitaccedilatildeo reduccedilatildeo do controle

do Tronco Cerebral na degluticcedilatildeo transtorno de movimentos bloqueio da junccedilatildeo

neuromuscular miopatia diminuiccedilatildeo da sensibilidade da orofaringe alteraccedilotildees

salivares (BUCHHOLZ 1995 SOKOLOFF PAVLAKOVIC 1997)

A diminuiccedilatildeo na salivaccedilatildeo pode prejudicar o rendimento durante a preparaccedilatildeo

do bolo alimentar provocando dificuldades no momento da degluticcedilatildeo

especialmente nos casos de disfagia orofariacutengea neurogecircnica

Muitos medicamentos apresentam accedilatildeo anticolineacutergica que reduz a salivaccedilatildeo

Dentre os mais comuns temos os antidepressivos triciacuteclicos anti-histamiacutenicos e

anticolineacutergicos Mesmo em pacientes com disfagia orofariacutengea apresentando

queixa de sialorreacuteia medicamento com propriedades anticolineacutergicas na maioria dos

casos agrava o quadro Embora os anticolineacutergicos devam reduzir o volume salivar

acompanha o aumento da viscosidade que normalmente torna o manejo da

salivaccedilatildeo mais difiacutecil

O aumento da salivaccedilatildeo eacute resultado da utilizaccedilatildeo de medicamentos que

estimulam a accedilatildeo anticolineacutergica Isso inclui diretamente os antagonistas

colineacutergicos (Betanecol) e anticolinesterases (como piridostigmine e outros faacutermacos

51

utilizados no tratamento da Miastenia Gravis) O benzodiazepiacutenico Clonazepam que

diminui o niacutevel de consciecircncia e dissincroniza o processo de degluticcedilatildeo tambeacutem tem

sido associado ao aumento da salivaccedilatildeo embora esta seja a razatildeo para se

especular que isso deve ser na realidade devido agrave deficiente liberaccedilatildeo da saliva

como resultado da supressatildeo na induccedilatildeo da benzodiazepina pela regulaccedilatildeo cerebral

da degluticcedilatildeo (BUCHHOLZ 1995)

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso

Com o objetivo de identificar estudos sobre a ocorrecircncia de disfagia em

idosos realizamos pesquisa das bases de dados MEDLINE (1966-1996 e 1997-

2008) LILACS SCIELO Coleccedilotildees e Library Cochrane Foram encontrados alguns

estudos direcionados agrave disfagia exclusivamente em idosos (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS 2000 LOW et al 2001

EKBERG et al 2002 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002 SANCHES et

al 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) e outros incluiacuteram em

suas amostras jovens adultos jovens e idosos (CHOUINARD LAVIGNE

VILLENEUVE 1998 ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002

HUDSON et al 2002 SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004) A grande

maioria procurou descrever a disfagia em populaccedilotildees mais restritas e com

caracteriacutestica especiacuteficas buscando identificar queixas de degluticcedilatildeo em pessoas

com doenccedilas relacionadas agrave disfagia

A busca dos artigos foi realizada com os descritores ldquodysphagiardquo ldquoelderlyrdquo

ldquoold peoplerdquo ldquopopulationrdquo e ldquocommunityrdquo para a pesquisa nas bases de dados

52

internacionais ldquodisfagiardquo ldquoidosos e ldquocomunidaderdquo combinadas para as bases

nacionais Essa busca confirmou a escassez de estudos de base populacional para

pesquisar a ocorrecircncia de disfagia em idosos que vivem em comunidade A maioria

teve sua amostra colhida dentro de cliacutenicas hospitais e casas de repouso para

idosos (ver tabela 1)

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continua) Autor principal

Ano da publicaccedilatildeo

Tamanho da amostra

Local do estudo participantes

Delineamento Observaccedilotildees

CHOUINARD

LAVIGNE

VILLENEUVE

1998 47 pacientes Hospital of Sisters

of Clarityat Ottawa

Health Service

(SCOHS)

prontuaacuterio de

pacientes que

morreram no

hospital nos uacuteltimos

dois anos com

diagnoacutestico inicial

de demecircncia

Retrospectivo Objetivo de identificar

sinais cliacutenicos em

pacientes com

demecircncia avanccedilada

associados com morte

por pneumonia

ELMSTAringHL et

al

1999

38 pacientes

Departaments of

Geriatric Medicine

and Neurology

Malmo University

Hospital Sweden

pacientes com

idade entre 53 e 89

anos apresentando

queixa subjetiva de

disfagia apoacutes AVC

Longitudinal

1994-1996

Objetivo de estudar os

efeitos da terapia

fonoaudioloacutegica nas

variaacuteveis nutricionais

e antropomeacutetricas

SANCHES

BILTON

RAMOS

2000

16 idosos

Ambulatoacuterio de

Neuropsiquiatria do

Centro de Estudos

do Envelhecimento

UNIFESPPaciente

s com faixa etaacuteria

de 70 a 91 anos

com demecircncia

Transversal Objetivo de descrever

a prevalecircncia de

alteraccedilotildees na

alimentaccedilatildeo de idosos

demenciados

53

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo) Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

LOW et al 2001 40 idosos Princess Margaret

Hospital

Christchurch New

Zealand pacientes

com Deonccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

dentre outras

patologias

neuroloacutegicas que

fizeram

videofluoroscopia

da degluticcedilatildeo no

referido hospital no

periacuteodo de primeiro

de janeiro de 1996

ateacute trinta de junho

de 1997 pacientes

com deacuteficit

cognitivo desde o

nascimento foram

excluiacutedos

Coorte

retrospectivo

Objetivo de investigar

os desfechos cliacutenicos

e o grau de

cumprimento das

orientaccedilotildees dadas

aos doentes com

disfagia e o efeito do

cumprimento destas

orientaccedilotildees na

incidecircncia de morte

por infecccedilotildees e por

pneumonias

aspirativas

IKEDA et al

2002

23 pacientes

com Demecircncia

Frono-temporal

25 pacientes

com Demecircncia

Semacircntica

43 com Doenccedila

de Alzheimer

Addenbrookenacutes

Hospital

Cambridge

England

Transversal

Objetivo de investigar

a frequumlecircncia de

mudanccedila nos haacutebitos

alimentares e as

consequumlecircncias

dessas mudanccedilas

aplicando questionaacuterio

com os cuidadores

ODA et al

2002

22 pacientes

Setor de

investigaccedilatildeo em

doenccedilas

neuromusculares

da disciplina de

neurologia da

UNIFESP-EPM

Pacientes entre 19

e 74 anos com

Miastenia Grave e

queixa de disfagia

orofariacutengea

Transversal

Avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica

nasofibrolaringoscopia

e manometria de

esfiacutencter esofaacutegico

superior com o

objetivo de confirmar

as queixas de

disfagia

54

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

EKBERG et al 2002 360 idosos e 28

profissionais de

sauacutede

Participaram

pacientes e

profissionais de 37

enfermarias e

cliacutenicas distribuiacutedas

pela Alemanhatilde

Franccedila Espanha e

Reino Unido os

pacientes tinham

meacutedia de idade de

71 anos e muitos

apresentavam

doenccedilas graves

como AVC

Doenccedila de

Alzheimer Doenccedila

de Parkinson e

cacircncer

Transversal Objetivo de mensurar

o impacto da disfagia

na qualidade de vida

dos pacientes e a

relaccedilatildeo entre o

suporte psicoloacutegico e

a frequumlecircncia do

diagnoacutestico e do

tratamento da

disfagia

QUINTALE

PIMENTEL

BERENSTEIN

2002

100 idosos

Pacientes com

idade entre 60 e 80

anos que natildeo

possuiacuteam

rebaixamento

cognitivo eou

alteraccedilatildeo

neuroloacutegica

Transversal

Objetivo de avaliar as

mudanccedilas

anatomofisioloacutegicas

da mastigaccedilatildeo e as

modificaccedilotildees nos

haacutebitos alimentares

do indiviacuteduo idoso

normal

HUDSON et al

2002

20 pacientes

Neuromuscular

Clinica at the

University Campus

London Health

Sciences Centre

pacientes com

idades entre 21 e

80 anos com

Miastenia Grave

que referiram

dificuldades de

degluticcedilatildeo

Transversal

Objetivo de

determinar a acuraacutecia

do exame cliacutenico para

predizer a ocorrecircncia

de aspiraccedilatildeo em

pacientes com

Miastenia Grave

determinar a

frequumlecircncia de

aspiraccedilatildeo silenciosa

descrever o padratildeo de

da disfagia

orofariacutengea na

Miastenia Grave

55

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Conclusatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

SANCHES et

al

2003 26 idosos Ambulatoacuterio de

Geriatria do Centro

de Estudos do

Envelhecimento e

no Departamento

de Diagnoacutestico por

Imagem da

UNIFESP

pacientes com

Doenccedila de

Alzheimer de grau

leve e moderado

com meacutedia de

idade de 825 anos

Transversal

descritivo

analiacutetico

Objetivo de descrever

a dependecircncia na

alimentaccedilatildeo

descrever a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas

fases oral fariacutengea e

esofaacutegica por meio de

videofluoroscopia

comparar o grau de

dependecircncia na

alimentaccedilatildeo entre as

demecircncias leve e

moderada

SCHELP et al

2004

102 pacientes

Hospital das

Cliacutenicas de

Medicina de

Botucatu

Pacientes com 32 a

92 anos de idade

com diagnoacutestico de

AVE hemorraacutegico

ou isquecircmico

internados no

periacuteodo de janeiro

de 2002 agrave janeiro

de 2003

Transversal

Foram realizadas

avaliaccedilotildees cliacutenicas

pelo neurologista e

pelo fonoaudioacutelogo e

exames

complementares TC

de cracircnio

Ressonacircncia

Magneacutetica e

Videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo para

determinar a

incidecircncia de disfagia

apoacutes AVE

FIORESE et al

2004

128 exames de

pacientes

Exames coletados

no acervo dp Setor

de Degluticcedilatildeo do

Centro de Medicina

Diagnoacutestica Fleury

exames de

pacientes com

queixas de disfagia

e com diferentes

doenccedilas de base

AVC Doenccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

Esclerose Muacuteltipla

Atrofia de Cerebelo

Transversal Objetivo de descrever

e comparar as

alteraccedilotildees de maior

ocorrecircncia nas fases

oral e fariacutengea da

degluticcedilatildeo em

pacientes com idade

entre 20 e 93 anos

56

Estudos em comunidade satildeo muito raros por isso foram encontrados apenas

trecircs estudos (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 e KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) O primeiro foi realizado em 1990 na cidade de

Leiden Holanda como continuaccedilatildeo de um estudo anterior realizado com os idosos

da cidade O estudo realizado em 1991 pesquisou pessoas moradoras de Malmouml

cidade proacutexima agrave Suiacuteccedila e descreveu resultados mais direcionados a alteraccedilotildees

esofaacutegicas O estudo mais recente realizado com o objetivo de estimar a ocorrecircncia

de disfagia em idosos que vivem em comunidade foi realizado no Japatildeo em 2004

(ver tabela 2) Natildeo foram identificados nas bases de dados estudos dessa natureza

realizados no Continente Americano

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (continua)

AUTOR

PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

BLOEM et al 1990

Estudo de Coorte

Determinar a prevalecircncia de disfagia subjetiva em uma populaccedilatildeo de idosos vivendo na comunidade

Local Leiden Holand Populaccedilatildeo alvo 1259 moradores com idade de 85 anos ou mais Coleta destes 1259 977 foram visitados em suas casas em dezembro de 1985 para participarem de anamnese meacutedica e mini exame do estado mental Em agosto de 1988 foi aplicado questionaacuterio sobre dificuldades de degluticcedilatildeo ou presenccedila de engasgos ou os dois Anaacutelise dados sobre degluticcedilatildeo foram avaliados em 136 idosos destes quem respondeu positivamente para pelo menos uma das perguntas sobre dificuldades na degluticcedilatildeo foi considerado disfaacutegico

As respostas fornecidas pelos entrevistados demonstram que a disfagia eacute comum em idosos com mais de 87 anos Como tambeacutem que existe a correlaccedilatildeo entre disfagia e doenccedilas do sistema nervoso central

Dos entrevistados 16 responderam positivamente para pelo menos uma das questotildees A disfagia natildeo estaacute relacionada agrave idade sexo ou escore do mini-mental Doenccedilas do sistema nervoso central ou alteraccedilotildees de esocircfago satildeo mais comuns em disfaacutegicos do que em natildeo disfaacutegicos Seis dos idosos pesquisados apresentaram disfagia severa

57

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (conclusatildeo)

AUTOR PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

LINDGREN JANZON 1991

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de queixas de degluticcedilatildeo e esofaacutegicas na populaccedilatildeo em geral

Local Malmouml proacuteximo a Suiacuteccedila Populaccedilatildeo alvo 600 pessoas de ambos os sexos divididos nas faixa etaacuteria de 50-59 60-69 e 70-79 Coleta foi enviado para as pessoas questionaacuterio com 44 questotildees sobre problemas durante a alimentaccedilatildeo mudanccedilas no haacutebito alimentar duraccedilatildeo dos sintomas e investigaccedilatildeo de presenccedila de refluxo gastro esofaacutegico Anaacutelise para validar o estudo 46 pessoas com sintomas de obstruccedilatildeo e de refluxo foram entrevistadas por telefone e examinadas por especialista em cabeccedila e pescoccedilo

Dos entrevistados 35 relataram queixa de degluticcedilatildeo ou esofaacutegica onde a mais comum foi a de refluxo gastro esofaacutegico Obstruccedilatildeo do bolo foi relatada por 3 dos entrevistados Engasgos frequumlentes durante a alimentaccedilatildeo foram referidos por 11 das pessoas onde algumas referem engasgos diaacuterios e outras pelo menos uma vez por semana Destes 42 procuraram atendimento meacutedico para pesquisar os engasgos 9 perceberam alteraccedilatildeo vocal

Concluiu-se que o Refluxo gastro esofaacutegico eacute um sintoma comum na populaccedilatildeo e a obstruccedilatildeo eacute menos comum Natildeo foram encontradas doenccedilas orgacircnicas graves nas pessoas examinadas

KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de disfagia entre as pessoas idosas que moram em casa em uma comunidade

Local Akita-Ilha Honshu- Japatildeo Populaccedilatildeo alvo 1313 idosos com 65 anos ou mais de idade Coleta foi aplicado questionaacuterio com questotildees sobre caracteriacutesticas sociodemograacuteficas histoacuteria pregressa de AVC doenccedilas e disfagia aleacutem de um questionaacuterio sobre atividades de vida diaacuteria Anaacutelise a pessoa que referir sintomatologia severa foi considerada disfaacutegico os idosos foram divididos em trecircs faixas etaacuterias foi verificado quem apresentava disfagia e depois comparado com as pessoas que tinham histoacuteria de AVC

A prevalecircncia de disfagia no presente estudo foi de 138 A prevalecircncia de disfagia cresce com a idade Natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre a quantidade de homens e mulheres difaacutegicos

Concluiu-se que a aplicaccedilatildeo de questionaacuterios de triagem para disfagia na populaccedilatildeo natildeo eacute importante apenas para a prevenccedilatildeo de pneumonias aspirativas mas tambeacutem para manutenccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria A disfagia

apresenta-se em maior quantidade nos que possuem histoacuteria preacutevia de AVC como tambeacutem para os que tecircm problemas de sauacutede e para os que apresentaram menor desempenho na escala de atividades de vida diaacuteria

58

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede

A disfagia em idosos pode levar a graves consequumlecircncias principalmente

naqueles que se encontram hospitalizados ou institucionalizados A disfagia por

gerar dificuldades na ingestatildeo de alimentos pode levar a quadros de aspiraccedilatildeo

desnutriccedilatildeo depressatildeo e ateacute a morte As refeiccedilotildees estatildeo sempre no foco das

reuniotildees familiares e nas celebraccedilotildees de feriados A disfagia destroacutei as

oportunidades sociais e dificulta a relaccedilatildeo entre paciente e seus cuidadores e

familiares Problemas psicossociais tambeacutem podem advir pois ao apresentar

comportamentos constrangedores ao alimentar-se como engasgar-se tossir ou

espirrar o idoso tende evitar essas situaccedilotildees uma vez que elas podem levaacute-lo ao

isolamento social Constatou-se que pacientes com disfagia passaram a apresentar

sensaccedilatildeo de ansiedade e de pacircnico durante a alimentaccedilatildeo acompanhada de maior

fragilidade falta de autoconfianccedila com limitaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais A maioria dos

doentes que tinham anteriormente o momento das refeiccedilotildees como prazeroso e

como forma de reunir pessoas passaram a evitar esses momentos Assim sendo a

disfagia eacute uma desordem que influencia negativamente a vida do paciente nos

contextos social emocional e funcional diminuindo a qualidade de vida do idoso

(EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO BURDESE 2007)

A pneumonia a desidrataccedilatildeo e a desnutriccedilatildeo tambeacutem provocam grande

transtorno na vida de pacientes e de familiares como tambeacutem ao serviccedilo de sauacutede

Esses eventos satildeo prevalentes nos idosos que apresentam disfagia e favorecem o

aumento do nuacutemero e do tempo de internaccedilatildeo e com alto risco de letalidade

podendo chegar a 50 dos casos (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

NOGALES 1998 RAMOS 2002 HERBERT et al 2003)

59

18 Justificativa do estudo

Natildeo haacute duvidas quanto agrave necessidade de se conhecer a realidade da disfagia

entre a populaccedilatildeo idosa Este sintoma cliacutenico pode ser reflexo de uma infinidade de

doenccedilas que acabam por ocasionar efeitos negativos sobre a sauacutede Estudos

populacionais que retratam a prevalecircncia de sintomas relacionados agrave disfagia em

idosos que vivem em comunidade satildeo raros e este eacute o primeiro realizado no Brasil

com esse perfil o que ressalta a importacircncia da referida dissertaccedilatildeo Caracterizar

esses sintomas poderaacute promover agrave abertura de novas possibilidades de atuaccedilatildeo na

sauacutede do idoso que vislumbrem a prevenccedilatildeo de doenccedilas como as pneumonias

aspirativas aleacutem de outras consequumlecircncias como a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo e a

aspiraccedilatildeo de alimentos

Os resultados da pesquisa podem auxiliar no planejamento do sistema de

sauacutede vislumbrando a prevenccedilatildeo de tais acontecimentos promovendo a reduccedilatildeo

dos gastos com a permanecircncia de idosos em enfermarias e Unidades de Tratamento

Intensivo de muitos hospitais puacuteblicos como tambeacutem podem reduzir a mortalidade

por problemas respiratoacuterios em idosos Em estudo americano a incidecircncia de

disfagia em pacientes internados em hospital entre 1979 e 1989 sofreu aumento de

trecircs casos1000 internaccedilotildees para 10 casos1000 internaccedilotildees (TALLEY et al 1992)

Aleacutem dos impactos na sauacutede fiacutesica a disfagia tambeacutem age no emocional

uma vez que o idoso com disfagia procura o isolamento para privar-se de

constrangimentos no momento da alimentaccedilatildeo Esse comportamento reduz as

habilidades comunicativas e sociais o que favorece o desenvolvimento de

patologias psicossociais e a depressatildeo comprometendo assim a qualidade de vida

do indiviacuteduo

60

A disfagia afeta de forma importante a qualidade de vida de seus portadores

Para o enfrentamento eficiente desses transtornos eacute necessaacuterio que a equipe de

sauacutede e o proacuteprio sistema estejam preparados para lidar com tais aspectos da sauacutede

do idoso e possam realizar as condutas corretas prestando o melhor atendimento e

conhecendo as possibilidades de encaminhamento e de tratamento para a disfagia

Existem muitas diferenccedilas de conduta entre a identificaccedilatildeo e o tratamento da

disfagia e isso pode ser decorrente das diferenccedilas nacionais ou locais existentes

Todavia a diferenccedila entre o nuacutemero de internos com disfagia em cliacutenicas e hospitais

eacute relevante varia de 3 a 50 Essa diferenccedila entre a proporccedilatildeo de pacientes com

disfagia impotildee demandas muito diferentes para os profissionais de sauacutede o que

pode levar a uma diferenccedila na experiecircncia dos meacutedicos para comunicar

diagnosticar ou tratar as dificuldades de degluticcedilatildeo Em estudo realizado com

profissionais de sauacutede de diferentes paiacuteses da Europa os entrevistados relataram

formas diferentes de diagnosticar a disfagia e a dificuldade em realizaacute-lo Alguns

relataram que eacute faacutecil diagnosticar a disfagia observando o paciente no momento da

refeiccedilatildeo Outros acham difiacutecil identificar a disfunccedilatildeo talvez porque acreditem que a

disfagia seja consequumlecircncia de outras doenccedilas graves ou ateacute mesmo em algumas

vezes esteja relacionada agrave depressatildeo (EKBERG et al 2002)

61

2 Objetivos 21 Objetivo geral

Identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea

urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute

22 Objetivos especiacuteficos

bull Identificar a prevalecircncia de sintomas sugestivos nas diferentes modalidades

de disfagia (oral e fariacutengea)

bull Identificar a frequumlecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

bull Identificar o perfil socioeconocircmico de idosos que apresentam disfagia

bull Identificar fatores epidemioloacutegicos demograacuteficos e cliacutenicos associados agrave

ocorrecircncia de disfagia em idosos na comunidade estudada

62

3 Meacutetodo 31 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal com base em inqueacuterito domiciliar cujo

objetivo foi pesquisar a presenccedila de disfagia em idosos que vivem no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute nos meses de abril e maio de

2008 Os participantes desse estudo foram avaliados atraveacutes de uma uacutenica

entrevista na qual se investigou a ocorrecircncia de variaacuteveis de interesse em disfagia

No delineamento transversal a avaliaccedilatildeo ocorre no momento estudado natildeo

sendo possiacutevel estabelecer relaccedilotildees de temporalidade entre as variaacuteveis analisadas

(KELSEY THOMPSON EVANS 1986) Esse delineamento torna possiacutevel a

condiccedilatildeo em um dado ponto no tempo entre aqueles que estatildeo sob o risco de

desenvolvecirc-la Ou seja estima-se a prevalecircncia da condiccedilatildeo sendo por causa

disso tambeacutem denominado de estudo de prevalecircncia (FLETCHER FLETCHER

WAGNER 1988)

63

32 Local da pesquisa

A pesquisa englobou a aacuterea de captaccedilatildeo do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso do

Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute

percorrendo o bairro Rodolfo Teoacutefilo do municiacutepio de Fortaleza Cearaacute (ver figura 3)

Este bairro foi escolhido por ser heterogecircneo possuir pessoas de diversas classes

sociais o que permite a observaccedilatildeo da disfagia em pessoas de diferentes situaccedilotildees

soacutecio-econocircmicas Apenas um bairro foi escolhido para que os idosos pesquisados

pudessem ser acompanhados por uma equipe de profissionais de sauacutede permitindo

a realizaccedilatildeo de um estudo de coorte neste bairro

O bairro Rodolfo Teoacutefilo estaacute localizado na regiatildeo norte da cidade de

Fortaleza no estado do Cearaacute-Brasil Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento

Humano do Municiacutepio- por bairro (IDHM-B) da Regional III do municiacutepio de Fortaleza

no ano de 2000 pocircde-se constatar que o Bairro Rodolfo Teoacutefilo apresentou iacutendice

meacutedio em relaccedilatildeo agrave meacutedia de anos de estudo do chefe de famiacutelia alta taxa de

alfabetizaccedilatildeo e baixa renda meacutedia do chefe de famiacutelia (em salaacuterios miacutenimos) Esses

resultados permitem concluir que o bairro Rodolfo Teoacutefilo possui meacutedio iacutendice de

desenvolvimento humano Com esse resultado pode-se comparar o bairro Rodolfo

Teoacutefilo com a grande maioria dos bairros do municiacutepio de Fortaleza pois de 114

bairro oficiais de Fortaleza 66 obtiveram meacutedios iacutendices de IDH 41 obtiveram

baixos iacutendices de IDH e apenas 7 obtiveram altos iacutendices de IDH (Prefeitura

Municipal de Fortaleza- Secretaria Municipal de Planejamento e Orccedilamento- SEPLA

2000)

64

O Bairro foi dividido de acordo com o IBGE em 21 setores censitaacuterios e cada

setor comportava cerca de 250 residecircncias Esse bairro foi selecionado para a

pesquisa por conveniecircncia operacional visto que estaacute localizado no entorno do

Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra

A pesquisa foi realizada com 577 idosos pessoas com sessenta anos ou

mais de idade residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo que tem segundo o uacuteltimo censo

1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os idosos que residiam na comunidade

em estudo independente de seu estado de sauacutede fiacutesico e mental de sua condiccedilatildeo

social e econocircmica de sua raccedila de seu sexo ou de sua escolaridade Nos casos de

pacientes sondados ou que tenham sido submetidos agrave gastrostomia natildeo foi

necessaacuterio responder as questotildees sobre disfagia pois natildeo poderiam responder o

formulaacuterio com dados referentes ao momento presente mas apenas ao histoacuterico de

sua alimentaccedilatildeo jaacute que no momento da entrevista natildeo estavam com dieta via oral

Foram excluiacutedos do estudo todos os idosos impossibilitados de responder o

formulaacuterio por apresentarem limitaccedilatildeo comunicativa e natildeo disporem de informante

apto para responder as questotildees do formulaacuterio bem como os idosos que se

recusaram a participar do inqueacuterito

65

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores

Foram selecionados curriacuteculos de pessoas com experiecircncia em pesquisa de

campo Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram idade escolaridade boa eloquumlecircncia

responsabilidade compromisso disponibilidade de tempo e familiaridade com o local

da pesquisa

Desta seleccedilatildeo foram escolhidos dez entrevistadores cinco estudante de

enfermagem uma estudante de psicologia uma nutricionista duas terapeutas

ocupacionais e uma professora de Ensino Fundamental

35 Treinamento da equipe de entrevistadores

Apoacutes a seleccedilatildeo os entrevistadores receberam treinamento apropriado para

evitar vieses na aplicaccedilatildeo do formulaacuterio buscando a maior qualidade possiacutevel dos

resultados

Durante o treinamento as questotildees foram lidas e discutidas para que todas as

duacutevidas fossem dirimidas Os entrevistadores de campo receberam orientaccedilotildees

sobre como abordar o idoso e seus familiares baseado no Manual da Pesquisa

onde estatildeo todas as definiccedilotildees de variaacuteveis procedimentos de preenchimento do

questionaacuterio forma de correccedilatildeo das questotildees dentre outras informaccedilotildees

Os mapas foram expostos e explicados os entrevistadores foram orientados

como deveriam se guiar pelos mapas e como deveriam percorrer os setores

censitaacuterios passando de casa em casa obedecendo ao sentido horaacuterio de forma a

minimizar o tempo do percurso Apoacutes a demonstraccedilatildeo foram entregues os materiais

66

que seriam utilizados durante as entrevistas Todos os participantes demonstraram

muito interesse e participaram efetivamente do treinamento com perguntas e com

sugestotildees

36 Estudo-piloto

Na semana seguinte ao treinamento os entrevistadores aplicaram o

formulaacuterio em 20 idosos da comunidade com o objetivo de conhecer melhor as

questotildees e perceber as dificuldades no momento da visita Neste momento foram

identificadas as questotildees que necessitavam de reformulaccedilatildeo para facilitar a

compreensatildeo do idoso durante a entrevista Partindo das dificuldades encontradas

as questotildees foram reestruturadas

37 Supervisatildeo e controle de qualidade

Todas as etapas da pesquisa foram devidamente controladas e

supervisionadas pela pesquisadora e pela supervisora de campo desde a seleccedilatildeo

dos entrevistadores ateacute a entrega dos formulaacuterios preenchidos ao digitador

Agrave supervisora de campo coube as seguintes atribuiccedilotildees manter contato direto

com os entrevistadores organizar e entregar semanalmente o material da

pesquisa receber os formulaacuterios preenchidos revisar os formulaacuterios com os

entrevistadores verificar a consistecircncia dos dados colhidos revisitando por

67

amostragem alguns idosos entrevistados preencher a coluna de coacutedigo do

formulaacuterio e encaminhar o formulaacuterio para digitaccedilatildeo

A verificaccedilatildeo da confiabilidade das respostas foi realizada a partir do sorteio

de cinco por cento dos formulaacuterios aplicados para que estes idosos fossem

novamente entrevistados pela supervisora de campo Essa estrateacutegia orientou o

pesquisador nas reuniotildees perioacutedicas com os entrevistadores podendo observar o

desempenho e assim corrigir possiacuteveis falhas na coleta dos dados

38 Instrumentos

Para a coleta dos dados socio-demograacuteficos e de caracterizaccedilatildeo dos idosos

da pesquisa foi utilizado formulaacuterio baseado nos instrumentos Brazilian

Multidimensional Functional Assessment Questionare - BOMFAQ (BLAY RAMOS

MARI 1988) Brazilian Old Age Schedule ndash BOAS (VERAS COUTINHO 1994)

Medida de Independecircncia Funcional - MIF (RIBERTO et al 2001) e Functional

Autonomy Meassurement System - SMAF (HEBERT CARRIER BILODEAU 1988)

que avaliam a percepccedilatildeo subjetiva do idoso a sauacutede fiacutesica e mental (aspectos

cognitivos e emocionais) independecircncia no dia-a-dia suporte social e familiar e

utilizaccedilatildeo de serviccedilos Este formulaacuterio faz parte de uma pesquisa multicecircntrica

intitulada ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos residentes em aacuterea urbana

de Fortaleza-CErdquo aprovada com o nuacutemero 0708 no COMEPE (ver anexo A)

Inqueacuteritos semelhantes estatildeo sendo realizados em Satildeo Paulo Rio de Janeiro e

Bambuiacute Em Fortaleza foram acopladas outras trecircs pesquisas que utilizaram a

68

mesma estrutura e a mesma populaccedilatildeo de estudo dentre elas o inqueacuterito de

disfagia

Do formulaacuterio da pesquisa multicecircntrica foram selecionadas algumas

perguntas de interesse para a pesquisa de disfagia dentre elas as informaccedilotildees

referentes ao perfil dos idosos como identificaccedilatildeo e dados soacutecio-demograacuteficos

(sexo idade faixa etaacuteria estado civil escolaridade e conviacutevio domiciliar) condiccedilatildeo

econocircmica (renda mensal do idoso e renda mensal da famiacutelia do idoso) busca de

serviccedilos de sauacutede internaccedilatildeo hospitalar e morbidade referida

O mesmo formulaacuterio forneceu ainda informaccedilotildees sobre outro aspecto

importante para a caracterizaccedilatildeo do idoso a capacidade funcional definida como o

potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas suas atividades de

forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO 2000) Estudada

na Europa e nos Estados Unidos na aacuterea de sauacutede do trabalhador passou a ser

estudada na deacutecada de 1940 nos idosos diante do aumento na prevalecircncia de

doenccedilas crocircnicas nos Estados Unidos Para a mensuraccedilatildeo destas funccedilotildees em

1963 Katz criou um modelo que avalia as Atividades da Vida Diaacuteria- AVDs

(transfererir-se de uma posiccedilatildeo para outra alimenta-se vestir-se banhar-se conter-

se para ir ao banheiro e higienizar-se sozinho apoacutes o uso do banheiro) (Katz 1983)

Das questotildees sobre atividade de vida diaacuteria do formulaacuterio de capacidade funcional

foram selecionadas para compor o quadro de variaacuteveis independentes da pesquisa

de disfagia as cinco AVDs baacutesicas alimentaccedilatildeo vestuaacuterio banho transferecircncia e

continecircncia que foram relacionadas com a ocorrecircncia da disfagia nos idosos

entrevistados

Para coletar as queixas relacionadas agrave presenccedila de disfagia foi utilizado

formulaacuterio baseado no instrumento aplicado por Kawashima Motohashi Fujishima

69

em 2004 no Japatildeo poreacutem aperfeiccediloado seguindo a literatura especializada

(BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS

2000 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) O formulaacuterio de disfagia

continha 18 questotildees que abordavam aspectos relacionados agraves fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo permitindo a detecccedilatildeo de possiacuteveis alteraccedilotildees Nessa pesquisa natildeo

foi abordada a fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo pois a disfagia esofaacutegica natildeo eacute objeto

de estudo especificamente da fonoaudiologia e geralmente estaacute associada a fatores

orgacircnicos Cada uma das 18 perguntas foi estruturada possibilitando a escolha de

apenas uma resposta buscando colher informaccedilotildees sobre a presenccedila e a

frequumlecircncia de sintomatologia compatiacutevel com disfagia (ver apecircndice A)

39 Sistemaacutetica das entrevistas

A coleta de dados foi iniciada no mecircs de abril e finalizada no mecircs de maio de

2008 Durante a coleta os entrevistadores seguiram as instruccedilotildees fornecidas no

treinamento e no manual da pesquisa

As aacutereas pesquisadas foram divididas para os dez entrevistadores de forma

que cada um se responsabilizou por quantidade semelhante de setores censitaacuterios

A partir do mapa do bairro pesquisado os setores censitaacuterios foram ampliados para

facilitar a localizaccedilatildeo geograacutefica dos entrevistadores

Apoacutes as orientaccedilotildees e a entrega dos materiais os entrevistadores dirigiram-

se para suas aacutereas geograacuteficas preacute-determinadas Cada um dos entrevistadores

seguiu o percurso traccedilado previamente pela pesquisadora percorrendo os

70

quarteirotildees dos setores censitaacuterios em sentido horaacuterio baseando-se no sistema

utilizado pelo IBGE (ver figura 4)

Os entrevistadores visitaram todas as casas indagando se ali morava algum

idoso Nas casas em que a resposta foi positiva e em que o idoso estava presente o

entrevistador solicitou que o idoso ou o responsaacutevel lesse a carta de apresentaccedilatildeo

Se apoacutes a leitura da carta o idoso aceitou participar da pesquisa o entrevistador

apresentou o termo de consentimento livre e esclarecido caso o idoso tenha

aceitado os termos listados a pesquisa pocircde ser iniciada

O entrevistador aplicou o formulaacuterio lendo cada pergunta de forma literal para

evitar distorccedilotildees em seu sentido Ao finalizar todo o formulaacuterio o entrevistador

seguiu para a casa vizinha e assim sucessivamente ateacute que todas as casas do setor

censitaacuterio tivessem sido visitadas

Nas casas onde o idoso natildeo estava presente ou recusou-se a participar

naquele momento foi agendada uma proacutexima visita Se na segunda visita o idoso

continuava impossibilitado de participar o entrevistador agendou uma terceira visita

Caso o idoso tenha permanecido ausente ou tenha se recusado a participar apoacutes

trecircs tentativas ele foi excluiacutedo da pesquisa

71

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser percorrido

72

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis

Disfagia oral corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam com

frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

aumento no tempo das refeiccedilotildees diminuiccedilatildeo do vedamento labial presenccedila de

restos de alimento na boca (diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral) regurgitaccedilatildeo

nasal (alteraccedilatildeo no vedamento de vias aeacutereas superiores) (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia Fariacutengea corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam

com frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

engasga com os alimentos entalo do alimento na garganta mudanccedila vocal durante

ou apoacutes a alimentaccedilatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia orofariacutengea disfagia referente aos idosos que referem pelo menos um dos

sinais de disfagia oral e pelo menos um dos sinais de disfagia fariacutengea (BLOEM et

al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia idosos que apresentaram sintomatologia compatiacutevel com disfagia oral ou

com disfagia fariacutengea (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

73

Sonda dispositivo meacutedico utilizado para fornecer alimentaccedilatildeo para os doentes que

natildeo podem obter a nutriccedilatildeo atraveacutes da degluticcedilatildeo oral Sua utilizaccedilatildeo pode ser

temporaacuteria em casos de tratamento agudo para manutenccedilatildeo do estado nutricional

ou permanente em casos de deficiecircncia crocircnica Elas satildeo classificadas por local de

inserccedilatildeo e por utilizaccedilatildeo em nasogaacutestrica e nasoenteral (THOMSEN SHAFFER

SETNIK 2006)

Gastrostomia procedimento ciruacutergico em que um tubo eacute inserido no estocircmago

atraveacutes de uma pequena incisatildeo no abdocircmen O mais utilizado eacute a gastrostomia

endoscoacutepica percutacircnea (PEG) O procedimento eacute realizado atraveacutes de endoscopia

no qual com o paciente sedado o endoscoacutepio eacute inserido atraveacutes da boca e do

esocircfago no estocircmago A inserccedilatildeo leva cerca de 20 minutos O tubo eacute mantido dentro

do estocircmago com uma porccedilatildeo externa ao abdocircmen por onde o alimento eacute

administrado A gastrostomia eacute adequada para utilizaccedilatildeo de longo prazo Possui

durabilidade de seis meses e a sonda pode ser substituiacuteda sem a necessidade de

outra intervenccedilatildeo ciruacutergica Geralmente eacute utilizada em pacientes que possuem

dificuldade de degluticcedilatildeo ocasionada por doenccedilas neuroloacutegicas ou anatocircmicas

(ORAL CANCER FOUNDATIONorg 2008)

Capacidade funcional potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas

suas atividades de forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO

2000)

Independente foi considerado independente todo aquele que respondeu que

realiza sem dificuldade todas as questotildees controla fezes e urina (151) andar em

74

casa no plano (191) vestir-se (221) tomar banho (231) fazer a refeiccedilatildeo (241) e

sentar-se ou levantar-se da cadeira (291)

Dependente foi considerado dependente todo aquele que apresentou dificuldade

em pelo menos uma das questotildees mencionadas no item acima

311 Anaacutelise estatiacutestica

Os dados coletados foram digitados utilizando-se o programa estatiacutestico Epi

Info (Versatildeo 604a) (DEAN et al 1996) Os dados foram lanccedilados nesse

programa sistematicamente apoacutes sua coleta e em seguida as anaacutelises foram

realizadas no STATA (versatildeo 90) Inicialmente foi realizada anaacutelise descritiva de

todas as variaacuteveis sociodemograacuteficas e de todas as outras que descrevem a

populaccedilatildeo estudada como tambeacutem dos sinais e sintomas relacionados agrave disfagia

Em seguida foi realizada anaacutelise bivariada utilizando as variaacuteveis disfagia sexo

idade estado civil conviacutevio domiciliar renda do idoso renda da famiacutelia do idoso

busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses nuacutemero de consultas meacutedicas

nos uacuteltimos 12 meses internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos 6 meses morbidade

referida capacidade funcional e ausecircncia dentaacuteria As proporccedilotildees foram

comparadas atraveacutes do Teste do Qui-quadrado ou do Teste Exato de Fisher

Quando o valor esperado de todas as ceacutelulas da tabela foi igual ou maior que 5 foi

usado o Teste do Qui-quadrado Por outro lado quando o valor esperado de pelo

menos uma ceacutelula foi menor do que 5 foi usado o Teste Exato de Fisher A

associaccedilatildeo de variaacuteveis independentes com a prevalecircncia de disfagia foi tambeacutem

75

avaliada atraveacutes da Razatildeo de Prevalecircncia e seu Intervalo de Confianccedila de 95

Uma associaccedilatildeo foi considerada significativa quando o IC 95 da Razatildeo de

Prevalecircncia natildeo incluiu a unidade

312 Consideraccedilotildees eacuteticas

O meacutetodo da pesquisa juntamente com o questionaacuterio e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de

Eacutetica em pesquisa da Universidade Federal do Cearaacute- COMEPE A pesquisa foi

aprovada com o nuacutemero do protocolo 0408 (ver anexo B) dentro das normas que

regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Sauacutede-

Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo ndeg196 de 10 de outubro de 1996 Todos os idosos

entrevistados foram orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido da pesquisa (ver apecircndice B)

76

4 Resultados 41 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

Foram visitadas 634 pessoas com 60 anos ou mais de idade no bairro

Rodolfo Teoacutefilo 46 natildeo responderam o formulaacuterio pelas seguintes razotildees 32

(6956) por natildeo desejarem participar da pesquisa e 14 (3043) por natildeo se

encontrarem em casa apoacutes as trecircs visitas agendadas Foram portanto respondidos

588 formulaacuterios Destes 10 (17) idosos utilizavam sonda ou gastrostomia e foram

excluiacutedos da amostra Aleacutem destes um idoso foi excluiacutedo pois soacute respondeu o

formulaacuterio de capacidade funcional mas recusou-se a fornecer os dados de

identificaccedilatildeo e o formulaacuterio de disfagia Portanto foram analisados os dados de 577

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo no ano de 2008 Nas anaacutelises

bivariadas o nuacutemero (n) de dados analisados referido nas tabelas variou como

consequumlecircncia do nuacutemero de respostas ldquonatildeo saberdquo ldquonatildeo respondeurdquo ou ldquonatildeo se

aplicardquo para as variaacuteveis pesquisadas

Quanto ao sexo o nuacutemero de mulheres foi quase trecircs vezes maior que o de

homens A idade dos entrevistados variou dos 60 aos 100 anos Dentre os 577

idosos da amostra 259 (4489) apresentavam idade entre 60 e 69 anos (Tabela

3)

A maioria dos idosos era casada 238 (4125) o nuacutemero de viuacutevos foi de

200 (3466) e 139 (2409) estavam separados ou eram solteiros Quanto agrave

distribuiccedilatildeo nas diferentes faixas de escolaridade observou-se que 401 (707) dos

entrevistados estudaram menos de oito anos o que caracteriza baixa escolaridade

(Tabela 3)

77

A maioria dos idosos 426 (7383) morava com os filhos ou com os netos e

48 (832) residiam apenas com pessoas de sua geraccedilatildeo cocircnjuges primos ou

irmatildeos (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo

na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Sexo Masculino Feminino

166 411

2877 7123

2510-3265 6734-7489

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

4489 3484 2028

4077-4905 3094-3887

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

2409 4125 3466

2065-2779 3719-4538 3077-3870

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

3120 3951 2929

2743-3515 3550-4363 2560-3318

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

693 832

3726 3657 1092

499-932 619-1087

3330-4135 3262-4064 849-1375

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

5805 2333 1863

5380-6219 1986-2707 1546-2212

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

3381 3000 3619

2929-3855 2565-3463 3158-4098

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

78

Um total de 321 (5805) idosos recebia menos de um salaacuterio miacutenimo por

mecircs Quanto agrave renda familiar 142 (3381) idosos possuiacuteam renda familiar abaixo

de R$ 80000 Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre o nuacutemero de

idosos pertencentes agraves trecircs categorias de renda familiar estabelecidas (Tabela 3)

Um total de 432 (7487) idosos realizou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12

meses Dentre os idosos que souberam quantificar o nuacutemero de consultas 183

(446) tiveram entre cinco e trinta consultas meacutedicas no periacuteodo Quanto agrave

ocorrecircncia de internamento hospitalar dos 577 entrevistados 45 (78) estiveram

internados pelo menos uma vez nos uacuteltimos seis meses (Tabela 4)

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e nuacutemero de internaccedilatildeo

nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de

Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo Natildeo sabe

432 134 11

7487 2322 191

7112-7836 1983-2688

095-338

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

554 446

5048-6023 3976-4951

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

78 922

574-1029 8970-9425

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Quando se questionou sobre a presenccedila de doenccedilas a mais citada foi

hipertensatildeo arterial com prevalecircncia de 5113 (295 idosos) A segunda mais

citada foi reumatismo (doenccedilas reumatoloacutegicas) com 3397 (196 idosos) Doenccedila

79

de Parkinson demecircncias foram as menos mencionadas com 13 (225) 27

(468) respostas positivas (Tabela 5)

No tocante agraves atividades baacutesicas de vida diaacuteria (controle de esfiacutencteres

vestir-se alimentar-se banhar-se locomover-se) 200 (3676) idosos eram

dependentes pois apresentavam dificuldade de realizar pelo menos uma das

atividades descritas anteriormente e 344 (6324) eram considerados

independentes por natildeo apresentarem dificuldade em realizar tais atividades (dados

natildeo referidos em tabela)

Ao ser pesquisada a variaacutevel ausecircncia dentaacuteria pocircde-se constatar que a

maioria dos idosos 528 (9247) natildeo possuiacutea todos os dentes (dados natildeo referidos

em tabela)

80

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Hipertensatildeo Sim Natildeo

295 282

5113 4887

144-152

Doenccedilas Reumatoloacutegicas Sim Natildeo

196 381

3397 6603

162-169

Diabetes Sim Natildeo

93 484

1612 8388

180-186

Depressatildeo Sim Natildeo

81 496

1404 8596

183-188

Acidente Vascular Cerebral Sim Natildeo

46 531

797

9203

189-194

DPOC Sim Natildeo

38 539

659

9341

192-196

Infarto do miocaacuterdio Sim Natildeo

33 544

572

9428

397-794

Demecircncias Sim Natildeo

27 550

468

9532

193-197

Doenccedila de Parkinson Sim Natildeo

13 564

225

9775

196-198

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

81

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Um total de 52 (908) idosos levou maior tempo para ingerir o alimento

Esse foi o sintoma que obteve maior frequumlecircncia dentre os referentes agrave fase oral da

degluticcedilatildeo O menos referido foi a presenccedila de retorno do alimento pelo nariz

durante as refeiccedilotildees com apenas 14 de frequumlecircncia (Tabela 6)

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave fase oral da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Demora para finalizar a refeiccedilatildeo Sim Natildeo

52

521

908

9092

006-011

Ficam restos de alimento na boca apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

43 526

756 9244

005-009

Cai alimento da boca enquanto se alimenta Sim Natildeo

24

548

420

9580

002-005

Retorno do alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

8 563

140 9860

0004-002

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Nas questotildees referentes agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo a maior frequumlecircncia de

respostas positivas 51 (936) foi encontrada na pergunta sobre alteraccedilotildees vocais

apoacutes as refeiccedilotildees Os engasgos forma queixas de 32 (557) dos idosos Destes 12

(47) engasgavam-se com alimentos soacutelidos como carnes patildees biscoito arroz e

feijatildeo 5 (1563) disseram ter dificuldade com liacutequidos 8 (25) responderam ter

82

engasgos com soacutelidos e com liacutequidos e 6 (1875) apresentavam dificuldades seja

com soacutelidos seja com liacutequidos e seja com pastosos (Tabela 7)

Tabela 7 Sinais e sintomas relacionados agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Mudanccedila vocal apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

51

494

936

9064

006-011

Presenccedila de entalo com o alimento Sim Natildeo

44

529

768

9232

005-009

Presenccedila de engasgos com os alimentos Sim Natildeo

32

543

557

9443

003-007

Tipo de alimento com que ocorria o engasgo Somente com soacutelido Somente com pastoso Somente com liacutequido Com soacutelidos e liacutequidos Com as trecircs consistecircncias

12 1 5 8 6

3750 313

1563 2500 1875

021-056

00007-016 005-032 011-043 007-036

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Baseado na ocorrecircncia dos sinais e dos sintomas detalhados anteriormente

foi possiacutevel determinar a prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo idosa do bairro

Rodolfo Teoacutefilo obedecendo aos criteacuterios estabelecidos na definiccedilatildeo das variaacuteveis

A prevalecircncia de disfagia em geral na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 (156)

Enquanto nas categorias disfagia oral disfagia fariacutengea e disfagia orofariacutengea a

prevalecircncia foi 1005 (58) 1144 (66) e 555 (32) (Tabela 8)

83

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Disfagia Sim Natildeo

156 421

2704 7296

023-030

Disfagia Oral Sim Natildeo

58 519

1005 8995

007-012

Disfagia Fariacutengea Sim Natildeo

66 511

1144 8856

008-014

Disfagia Orofariacutengea Sim Natildeo

32 545

555

9445

003-007

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Na anaacutelise bivariada entre disfagia e as variaacuteveis sociodemograacuteficas

identificou-se que as variaacuteveis com associaccedilotildees estatisticamente significantes foram

idade (IC 95 [161-303] e p=0000) sendo a faixa etaacuteria de 80 anos ou mais de

idade a mais prevalente com 4444 estado civil (IC 95 [117-240] e p=0000)

com prevalecircncia de disfagia maior entre os viuacutevos (3750) escolaridade (IC 95

[130-289] e p=0001) na qual a maior prevalecircncia foi entre os que estudaram 3

anos ou menos (3222) seguida dos que estudaram por ateacute sete anos (3070) e

por fim a disfagia foi mais prevalente entre os idosos que apresentaram

dependecircncia para realizar as atividades de vida diaacuteria (4050) com valor de (IC

95 [177-314] e p=0000) As outras variaacuteveis natildeo apresentaram associaccedilatildeo

estatisticamente significante com disfagia (Tabela 9)

84

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Sexo Masculino Feminino

166 411

40

116

2410 2822

1

117

-

085-159

0312

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

52 52 52

2008 2587 4444

1

128 221

-

091-180 161-303

0000

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

31 50 75

2230 2101 3750

1

094 168

-

063-139 117-240

0000

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

58 70 28

3222 3070 1657

194 185

1

130-289 125-273

-

0001

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

13 19 41 69 14

3250 3958 1907 3270 2222

146 178 085 147

1

076-278 099-317 050-146 089-242

-

0004

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

97 32 21

3022 2481 2039

148 121

1

097-224 074-197

-

0118

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

39 37 44

2746 2937 2895

1

106 105

-

073-156 073-151

0935

Possui todos os dentes Sim Natildeo

43 528

15

138

3488 2614

133

1

086-205

-

0213

Capacidade funcional Dependente Independente

200 344

81 59

4050 1715

236

1

177-314 0000

-

85

Ao relacionarem-se consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses com disfagia

natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre as variaacuteveis o que

tambeacutem ocorreu na anaacutelise referente ao nuacutemero de consultas meacutedicas A

associaccedilatildeo entre disfagia e internaccedilatildeo hospitalar no entanto foi estatisticamente

significante com prevalecircncia de 4667 (IC 95 [130-260] e p=0002) de disfagia

entre os que estiveram internados neste periacuteodo (Tabela 10)

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses e

internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Buscou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo

432 134

123 29

2847 2164

132 1

092ndash188 -

0119

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

63 53

2727 2849

1 104

-

077-142

0782

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

21 135

4667 2538

184 1

130-260 -

0002

A anaacutelise bivariada entre disfagia e morbidade referida revelou associaccedilatildeo

positiva nas seguintes patologias demecircncias doenccedila de Parkinson doenccedilas

reumatoloacutegicas e infarto agudo do miocaacuterdio Disfagia foi observada em 6296 (IC

95 [180-344] e p=0000) dos que mostraram demecircncia 5385 (IC 95 [120-

343] e p=0028) dos idosos que referiram doenccedila de Parkinson 4242 (IC 95

[106-247] e p=0025) dentre os que jaacute tiveram infarto agudo do miocaacuterdio 3418

86

(IC 95 [112-190] e p=0006) dos que eram acometidos de doenccedilas

reumatoloacutegicas (Tabela 11)

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Demecircncias

27 17 6296 249 180-344 0000

Doenccedila de Parkinson

13 7 5385 203 120-343 0028

Infarto do miocaacuterdio

33 14 4242 162 106-247 0025

DPOC

38 15 3947 150 099-229 0074

Doenccedilas Reumatoloacutegicas

196 67 3418 146 112-190 0006

Depressatildeo

81 27 3333 128 091-180 0169

Acidente Vascular Cerebral

46 15 3261 122 079-190 0375

Diabetes

93 30 3226 123 089-172 0216

Hipertensatildeo

295 84 2847 111 085-145 0426

87

5 Discussatildeo

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

No presente estudo houve predomiacutenio de pessoas do sexo feminino Estas

foram quase trecircs vezes maior do que o nuacutemero de pessoas do sexo masculino

Resultado semelhante a outros estudos no Brasil e na Ameacuterica Latina que tambeacutem

observaram superioridade numeacuterica do sexo feminino em suas amostras A

diferenccedila entre os sexos pode estar associada agrave maior mortalidade dos homens por

causas externas e agrave maior exposiccedilatildeo aos agravos provocados pelo cigarro e pelo

aacutelcool (VERAS RAMOS KALACHE 1987 FUNDACcedilAO IBGE 2000 COSTA

BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A idade dos idosos variou entre 60 e 100 anos A faixa etaacuteria de 60 a 69 anos

concentrou a maior parte dos idosos (4489) nuacutemero ligeiramente inferior ao

encontrado em outro estudo realizado em vaacuterios bairros de Fortaleza no qual essa

faixa etaacuteria concentrou 53 dos idosos pesquisados (COELHO FILHO RAMOS

1999) O resultado do presente estudo todavia foi compatiacutevel com o uacuteltimo censo

brasileiro em que a meacutedia de idade foi de 694 anos (FUNDACcedilAO IBGE 2000

LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A amostra foi em sua maioria constituiacuteda de idosos casados seguidos dos

viuacutevos resultado tambeacutem encontrado em outros estudos populacionais no Brasil

Quanto ao conviacutevio domiciliar os dados atuais foram semelhantes aos de uma

pesquisa realizada em Fortaleza (COELHO FILHO RAMOS 1999) quase dez anos

atraacutes no qual o nuacutemero de idosos que moravam sozinhos era de 6 Da mesma

88

forma os domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais continuam prevalecendo No

Brasil no censo de 2000 647 dos idosos moravam com filhos eou outros

parentes na mesma casa Estes dados podem representar uma forma de

institucionalizaccedilatildeo domiciliar do idoso decorrente da escassez de instituiccedilotildees

puacuteblicas no Brasil (COELHO FILHO RAMOS 1999 FUNDACcedilAO IBGE 2000)

O nuacutemero de pessoas com menos de sete anos de estudo dos quais 3120

estudaram por ateacute 3 anos e 3951 estudaram de 4 a 7 anos foi muito superior ao

de pessoas com 8 ou mais anos de estudo (2929) Esta proporccedilatildeo foi menor que

a encontrada em estudos anteriores quando se constatou que a porcentagem de

analfabetos ou de pessoas com menos de trecircs anos de estudo variou de 50 a 59

O grau de escolaridade entre os idosos permanece baixo no entanto demonstra

sinais de melhora Essa variaccedilatildeo pode ser decorrente de diferenccedilas metodoloacutegicas

aplicadas entre os estudos uma vez que o presente foi realizado com idosos

residentes de apenas um bairro de Fortaleza enquanto que o outro estudo realizado

na mesma cidade fez-se com idosos de vaacuterios bairros Outro fator que pode ter

influenciado foi o aumento no nuacutemero de programas governamentais para

alfabetizaccedilatildeo de adultos implementados na uacuteltima deacutecada que pode ter refletido nos

resultados a cerca da escolaridade dos idosos pesquisados (FUNDACcedilAO IBGE

2000 FELICIANO MORAES FREITAS 2004)

Os resultados encontrados sobre a renda mensal do idoso mostraram que

321 (58) dos idosos que residem no bairro Rodolfo Teoacutefilo possuem renda

individual inferior a R$ 41500 No Brasil de 1991 a 2000 o rendimento meacutedio do

idoso responsaacutevel pelo domiciacutelio passou de R$ 40300 para R$ 65700 (FUNDACcedilAO

IBGE 2000) Comparando este dado do IBGE com o resultado do presente estudo

percebe-se que neste os idosos tecircm renda inferior o que pode sugerir que a

89

amostra de populaccedilatildeo deste estudo pertence a classes sociais menos favorecidas

Uma vez que muitos satildeo portadores de doenccedilas crocircnicas que necessitam de

tratamento multidisciplinar e com essa renda mensal torna-se difiacutecil o acesso a

tratamentos mais onerosos Esses idosos portanto dependem basicamente da rede

puacuteblica que deve estar preparada para atender de forma adequada a demanda

crescente dessa parcela da populaccedilatildeo

No presente estudo 432 (7487) dos idosos entrevistados compareceram a

consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses enquanto 45 (78) tiveram internaccedilotildees

hospitalares no uacuteltimo semestre Esses resultados satildeo compatiacuteveis com os

resultados encontrados em estudos realizados no Brasil e refletem a realidade da

demanda de idosos no serviccedilo puacuteblico de sauacutede Em 1996 foram gastos com

internamento de idosos 229 de todo o recurso nacional destinado para internaccedilatildeo

hospitalar Nesse periacuteodo os idosos representavam 79 da populaccedilatildeo brasileira e

as principais causas de internaccedilatildeo foram doenccedilas cardiacuteacas e respiratoacuterias

seguidas de doenccedilas do aparelho digestivo (COSTA et al 2000) Em outro estudo

realizado em Londrina Paranaacute com fontes secundaacuterias do Sistema de Informaccedilatildeo

sobre Mortalidade (SIM) e com o Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar (SIH) constatou-

se que 2018 das internaccedilotildees eram de idosos e que estas representavam 2906

dos custos hospitalares tendo como principal causa as pneumonias que

representam uma das consequumlecircncias da disfagia (MARTIN et al 2006) Toda essa

demanda de idosos no sistema puacuteblico eacute decorrente do baixo nuacutemero de idosos com

poder aquisitivo para contratar os serviccedilos particulares ou para se conveniar a um

plano de sauacutede Esse dado foi confirmado em estudo que identificou que apenas

269 dos idosos tinham planos de sauacutede porcentagem esta que diminuiacutea agrave medida

que se analisavam os idosos com mais idade (COSTA BARRETO GIATTI 2003)

90

Esses dados mostram a importacircncia em identificar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa e a necessidade de estruturaccedilatildeo do SUS no sentido de preveni-la

eou trataacute-la uma vez que esta eacute uma importante causa de pneumonia nesta parcela

da populaccedilatildeo

Os dados sobre morbidade referida foram importantes para descrever a

populaccedilatildeo estudada quanto agraves possiacuteveis demandas do sistema de sauacutede que as

recebe e principalmente para analisar a associaccedilatildeo de disfagia com cada uma

destas doenccedilas Com isso no presente estudo a doenccedila mais apresentada foi

hipertensatildeo arterial sistecircmica com 5113 (295) em segundo lugar doenccedilas

reumatoloacutegicas com 3397 (196) seguida de diabetes com 1612 (93) e de

depressatildeo com 1404 (81) Esses resultados estatildeo em concordacircncia com os

encontrados em outros estudos realizados no Brasil que obtiveram as mesmas

respostas com proporccedilotildees numeacutericas semelhantes (COSTA BARRETO GIATTI

2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

Citada com uma frequumlecircncia duas vezes maior que a doenccedila de Parkinson as

demecircncias dentre elas a doenccedila de Alzheimer foram relatadas por 468 dos

idosos da comunidade pesquisada resultado compatiacutevel com o encontrado em

estudo epidemioloacutegico sobre morbidade referida no Brasil que detectou 68 de

relatos de demecircncia entre idosos entrevistados na cidade de Satildeo Paulo Nesse

estudo a doenccedila de Alzheimer representou 598 dos relatos (BOTTINO LOPES

MORENO 2005) A prevalecircncia de demecircncia indica que com o envelhecimento da

populaccedilatildeo as doenccedilas crocircnico-degenerativas como tambeacutem suas consequumlecircncias

dentre elas a disfagia tornaram-se problema de sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes e com

isso constituem demanda constante para os serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998)

91

Estudos realizados no Brasil identificaram que a prevalecircncia de dificuldade

em realizar as atividades de vida diaacuteria (AVDs) variava de 2 a 192 nos idosos

pesquisados (COSTA BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005) Este

resultado natildeo foi compatiacutevel com outro estudo realizado em 2004 em que 467

dos idosos pesquisados revelaram precisar de ajuda para ateacute 3 AVDs (FELICIANO

MORAIS FREITAS 2004) Jaacute em uma pesquisa realizada em Fortaleza no ano de

2000 a prevalecircncia de dificuldade para realizar pelo menos 4 AVDs foi de 127

(COELHO FILHO 2000) No presente estudo 3676 (200) referiram tais limitaccedilotildees

para pelo menos uma das 6 AVDs pesquisadas Esses resultados refletem a

dificuldade em realizar comparaccedilotildees uma vez que a definiccedilatildeo das variaacuteveis difere

de um estudo para outro Mesmo diante de tais dificuldades percebe-se alta

prevalecircncia de dependecircncia na populaccedilatildeo idosa portanto a realizaccedilatildeo de pesquisas

sobre a capacidade funcional eacute de relevacircncia incalculaacutevel para ampliar o

conhecimento sobre essa problemaacutetica possibilitando o desenvolvimento de

estrateacutegias para promoccedilatildeo de sauacutede aumentando a qualidade de vida dos idosos

No presente estudo a maioria dos idosos (9147) relatou natildeo possuir todos

os dentes porcentagem semelhante agrave encontrada em estudo realizado na cidade de

Rio Claro- Satildeo Paulo que identificou ausecircncia dentaacuteria em 9264 dos 101 idosos

examinados (SILVA SOUSA WADA 2004) Outro estudo identificou 65 de

edecircntulos dentre os idosos pesquisados na cidade de Satildeo Paulo (ROSA et al 2004)

Em estudo realizado no Brasil em 2004 identificou-se que provavelmente o alto

nuacutemero de idosos com ausecircncia dentaacuteria eacute consequumlecircncia da precaacuteria assistecircncia

odontoloacutegica que esses idosos tiveram ao longo da vida principalmente nas regiotildees

Sudeste Norte e Nordeste (MATOS GIATTI COSTA 2004)

92

Dentre os 588 idosos entrevistados 10 (170) utilizavam sonda ou

gastrostomia como via alimentar o que representa alta prevalecircncia entre os idosos

entrevistados Esses casos podem estar relacionados agrave presenccedila de disfagia A

prevalecircncia de sonda em pacientes com idade acima de 65 anos com limitaccedilotildees

cognitivas severas residindo em casas de repouso nos Estados Unidos no ano de

1994 variou de 75 no estado de Maine a 401 no estado do Mississipi

(AHRONHEIM et al 2001) A diferenccedila entre os resultados da presente pesquisa e

os resultados da pesquisa de Ahronheim 2001 pode ser explicadas pela seleccedilatildeo da

amostra uma vez a pesquisa foi realizada em cliacutenicas de repouso onde grande

parte das pessoas sofrem de alguma doenccedila portanto a possibilidade de encontrar

idosos com sonda ou com gastrostomia eacute muito maior do que entre idosos em

domicilio

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Os estudos em disfagia anteriormente realizados natildeo descreveram

detalhadamente os aspectos socioeconocircmicos e demograacuteficos das amostras

pesquisadas portanto algumas comparaccedilotildees com o presente estudo somente

foram realizadas com dados do IBGE e com pesquisas em idosos que natildeo tiveram a

disfagia como objeto de estudo

Dentre os sinais e sintomas relacionados com a fase oral da degluticcedilatildeo o

mais apontado foi a demora para finalizar as refeiccedilotildees presente em 52 (908) dos

idosos o que remete agrave dificuldade de mastigaccedilatildeo Eacute possiacutevel que essa dificuldade

seja decorrente de ausecircncias dentaacuterias largamente identificadas na populaccedilatildeo em

93

questatildeo Outros fatores que poderiam tambeacutem ser implicados satildeo reduccedilatildeo na forccedila

muscular reduccedilatildeo na mobilidade da liacutengua e atraso no reflexo de degluticcedilatildeo ao final

da fase oral (JACOBI LEVY SILVA 2003)

Em estudo brasileiro que analisou 128 exames de videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo em pessoas de 20 a 93 anos de idade constatou-se que 20 dos idosos

apresentavam dificuldades em mastigar o alimento e misturaacute-lo agrave saliva 17

apresentavam lentidatildeo ao manipular o alimento na cavidade oral e 28 dificuldade

na ejeccedilatildeo do bolo alimentar A presenccedila desses sinais pode justificar a demora em

finalizar as refeiccedilotildees (FIORESE et al 2004) Em outro estudo realizado no Brasil

percebeu-se que com o avanccedilar da idade aumentou-se o tempo para finalizar a

refeiccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Em estudo realizado no

Japatildeo 36 dos idosos referiram com o avanccedilar da idade um aumento importante

no tempo que utilizavam para concluir uma refeiccedilatildeo (KAWASHIMA MOTOHASHI

FUJISHIMA 2004)

Buscando investigar as condiccedilotildees de fechamento labial nos idosos foi

questionado se haacute escape do alimento da cavidade oral durante a refeiccedilatildeo A

prevalecircncia desse sintoma entre os idosos foi de 420 (24) No estudo realizado

por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 24 referiram que esse sintoma

acontece em quase todos os momentos de alimentaccedilatildeo e 174 relataram que isso

ocorre algumas vezes O fechamento labial constitui elemento importante para a

manutenccedilatildeo da pressatildeo intra-oral pois favorece a propulsatildeo do bolo alimentar para

a faringe A ineficiecircncia nesse fechamento estaacute fortemente relacionada com o

isolamento social do idoso em face do constrangimento imposto por essa limitaccedilatildeo

no ato da refeiccedilatildeo (SCHINDLER KELLY 2002 EKBERG et al 2002 DAHLIN

2004 MORRIS 2005)

94

A permanecircncia de restos alimentares na cavidade oral apoacutes a alimentaccedilatildeo

foi referida por 43 (756) idosos pesquisados o que reflete a reduccedilatildeo da

sensibilidade intra-oral relacionada com o paladar com a manipulaccedilatildeo do bolo

alimentar e com o disparo no reflexo de degluticcedilatildeo Resultado semelhante foi

encontrado em estudo Japonecircs onde 79 queixaram-se desse problema

(KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Outro estudo brasileiro tambeacutem

identificou a presenccedila de resiacuteduos de alimentos no assoalho da boca dos idosos

manifestaccedilatildeo confirmada atraveacutes da videofluoroscopia em 143 dos idosos que

participaram da pesquisa (FIORESE et al 2004) esse resultado foi maior do que o

obtido no estudo pois neste a videofluoroscopia pode ter detectado alteraccedilotildees nos

idosos sem queixa de restos alimentares na boca apoacutes as refeiccedilotildees

A ocorrecircncia do retorno de alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo que

estaacute relacionado com a insuficiecircncia no fechamento nasal pelo palato mole foi

identificada em 8 (140) idosos da presente pesquisa No entanto na pesquisa de

Fiorese et al esta proporccedilatildeo foi maior pois foi identificado atraveacutes de

videofluoroscopia exame considerado padratildeo ouro para disfagia que 15 dos 70

idosos examinados apresentavam estase do bolo alimentar no palato mole

(FIORESE et al 2004) Essa diferenccedila entre os achados eacute explicada pelos meacutetodos

utilizados jaacute que a videofluoroscopia pode identificar alteraccedilotildees em idosos sem

queixa de disfagia

A presenccedila de engasgos frequumlentes foi relatada por 32 (557) idosos

Destes 3750 (12) engasgavam-se com alimentos soacutelidos o que pode sugerir

disfagia mecacircnica Engasgar com liacutequidos e com soacutelidos foi a segunda resposta

mais referida seguida do engasgo com soacutelidos com liacutequidos e com pastosos

Resultado semelhante foi encontrado na Suiacuteccedila em 1999 onde dos 600 idosos

95

pesquisados 5 referiram apresentar engasgos frequumlentes (LINDGREN JANZON

1991) O engasgo eacute um dos sinais mais caracteriacutesticos de disfagia e provoca

grandes transtornos ao idoso e ao cuidador Muitas vezes o medo de engasgar-se

provoca ansiedade no idoso fazendo com que o momento das refeiccedilotildees seja

evitado (EKBERG et al 2002) Em pesquisa com 100 indiviacuteduos com idade entre 60

a 80 anos a porcentagem de idosos que apresentavam este sintoma foi de 1852

nas mulheres acima de 70 anos e de 20 nos homens com mais de 70 anos

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Possivelmente a superioridade

numeacuterica do resultado no estudo realizado por Quintale Pimentel Berenstein 2002

em relaccedilatildeo ao resultado do presente estudo tenha relaccedilatildeo com a formulaccedilatildeo da

pergunta pois estes autores questionaram a frequumlecircncia de pigarro tosse ou

sufocamento ampliando o nuacutemero de idosos que possam responder positivamente

No entanto no presente estudo a pergunta foi formulada utilizando a palavra

engasgo

A percepccedilatildeo de mudanccedila vocal durante ou apoacutes as refeiccedilotildees foi observada

em 936 (51) dos idosos entrevistados No estudo realizado por Lindgren Janzon

em 1999 esta porcentagem foi de 9 semelhante agrave encontrada na presente

pesquisa A alteraccedilatildeo vocal durante a alimentaccedilatildeo pode ser indicativo de falha no

mecanismo de proteccedilatildeo das vias aeacutereo inferiores durante a fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo ocasionando acuacutemulo de alimento proacuteximo agrave glote causando risco

iminente de aspiraccedilatildeo e consequumlente de pneumonia aspirativa (WARMS

RICHARDS 2000)

A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2868 superior aos

13 encontrados na pesquisa realizada por Kawashima Motohashi Fujishima no

96

Japatildeo e aos 16 relatados por Bloem et al na Holanda (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004 BLOEM et al 1990)

Essa divergecircncia de resultados pode estar relacionada agrave cultura e aos haacutebitos

alimentares uma vez que muitos orientais tecircm a alimentaccedilatildeo como um ritual Outro

aspecto a ser considerado eacute a culinaacuteria na regiatildeo onde foi realizado o presente

estudo existe a tradiccedilatildeo de comer farinha de mandioca ou farinha de milho

alimentos de difiacutecil controle oral o que pode ocasionar maior dificuldade no

momento da alimentaccedilatildeo No Japatildeo o arroz que no Brasil eacute consumido com os

gratildeos soltos eacute preparado de forma que fique coeso jaacute em forma de pequenos bolos

Outra justificativa para a diferenccedila na prevalecircncia de disfagia entre os estudos

estaria relacionada a algumas mudanccedilas no formulaacuterio utilizado No presente

estudo nem todas as variaacuteveis analisadas na pesquisa japonesa o foram na

presente pesquisa

A conduccedilatildeo de estudos em culturas e em paiacuteses diversos possibilita a

identificaccedilatildeo de diferenccedilas na ocorrecircncia e na apresentaccedilatildeo de problemas cliacutenicos

As hipoacuteteses aqui suscitadas natildeo podem ser confirmadas atraveacutes da literatura pois

natildeo foram encontrados artigos que explicassem as diferenccedilas alimentares entre as

duas culturas aqui relacionadas

97

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Quanto agrave relaccedilatildeo sexo e disfagia natildeo foi identificada diferenccedila

estatisticamente significativa entre homens e mulheres Este resultado estaacute coerente

com os achados dos estudos internacionais realizados na Holanda na Suiacuteccedila e no

Japatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Nas pesquisas realizadas em cliacutenicas e hospitais

do Brasil e de outros paiacuteses tambeacutem natildeo foi encontrada diferenccedila entre os sexos e

a prevalecircncia de disfagia (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002 HUDSON et al 2002

SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004)

A prevalecircncia de disfagia foi duas vezes maior entre os idosos com 80 anos

ou mais de idade do que entre os idosos com faixa etaacuteria entre 60 e 69 anos o que

indica que o avanccedilar da idade pode aumentar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa Proporccedilatildeo semelhante foi apresentada por Kawashima Motohashi

Fujishima 2004 no qual a faixa etaacuteria acima de 85 anos obteve maior prevalecircncia

de disfagia Esse aumento da disfagia com o avanccedilar da idade pode ser explicado

pelo aumento nas limitaccedilotildees para a realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria

provocadas pelo decliacutenio na sauacutede fiacutesica do idoso como demonstra estudo

longitudinal realizado com 300 idosos divididos em trecircs faixas etaacuterias 86 90 e 94

anos (BRAVELL etal 2008)

O estado civil tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significativa

com a disfagia sendo mais prevalente entre os viuacutevos 75 (3750) Em coorte

realizado de 1986 a 1994 com 39731 homens casados divorciados e viuacutevos pocircde-

98

se constatar que os viuacutevos tiveram mais hipertensatildeo e infarto do miocaacuterdio do que

os homens casados (ENG et al 2005) o que pode explicar a ocorrecircncia de disfagia

entre os idosos viuacutevos uma vez que infarto do miocaacuterdio tambeacutem tem associaccedilatildeo

estatiacutestica com disfagia Em outro estudo realizado com 100 pessoas que estavam

de luto percebeu-se que apoacutes a perda do familiar estas pessoas passaram a

procurar mais os serviccedilos de sauacutede e a receber mais prescriccedilatildeo de medicamentos

possivelmente psicotroacutepicos que estatildeo associados agrave disfagia (CHARLTON et al

2001) Portanto a partir destes estudos pode-se supor que a disfagia esteve mais

presente entre os viuacutevos pois este estado civil estaacute relacionado com o aumento na

ocorrecircncia de doenccedilas ou de medicaccedilotildees associadas agrave disfagia

O conviacutevio domiciliar remete agraves relaccedilotildees de cuidados com o idoso No

presente estudo os idosos que moravam apenas com o cocircnjugue ou com outra

pessoa da sua geraccedilatildeo (unigeracional) apresentaram 3958 de disfagia e os

idosos que moravam sozinhos apresentaram 3250 de disfagia Este resultado

pode estar relacionado agrave falta de cuidador Nos domiciacutelios unigeracionais observa-se

um idoso cuidando de outro idoso o que limita a ajuda para as atividades de vida

diaacuteria para a preparaccedilatildeo dos alimentos e para os cuidados com a sauacutede No caso

do idoso que morava sozinho a impossibilidade de receber ajuda para preparar os

alimentos para se alimentar para cuidar da sauacutede e da higiene oral podem

favorecer a dificuldade de mastigar adequadamente alterando o processo de

degluticcedilatildeo Essas situaccedilotildees poderiam ser solucionadas com a presenccedila de um

cuidador uma vez que os idosos apresentam limitaccedilotildees que dependem de ajuda e

agrave medida que os anos passam essa dependecircncia fica cada vez mais presente

impossibilitando a retomada da independecircncia para realizar as AVDs (BRAVELL

etal 2008)

99

Apesar da alta prevalecircncia de disfagia nos domiciacutelios unigeracionais

bigeracionais trigeracionais e nos idosos que moram sozinhos natildeo houve

associaccedilatildeo estatisticamente significante entre disfagia e conviacutevio domiciliar

A relaccedilatildeo do nuacutemero de anos de estudo e a presenccedila de disfagia resultou em

achado peculiar natildeo relatado por nenhum dos estudos anteriores Identificou-se que

os idosos que estudaram no maacuteximo sete anos apresentaram quase duas vezes

mais disfagia do que os que estudaram mais de oito anos Este achado pode estar

relacionado a vaacuterios fatores entre os quais agrave sauacutede oral dos idosos uma vez que a

baixa escolaridade estaacute relacionada com as precaacuterias condiccedilotildees de sauacutede oral na

populaccedilatildeo brasileira Sendo assim idosos com ausecircncias dentaacuterias possuem maior

dificuldade de mastigaccedilatildeo o que altera o processo normal de degluticcedilatildeo

(HILDEBRAND et al 1997 NUNES ABEGG 2008)

A variaacutevel renda do idoso e a renda familiar natildeo foram relacionadas no

presente estudo e em nenhum outro realizado anteriormente com a ocorrecircncia de

disfagia Apesar deste dado natildeo ter sido explorado em nenhum dos estudos

encontrados na literatura esperava-se relaccedilatildeo significativa entre renda e disfagia

baseada em diferenccedilas sociais culturais e comportamentais

Outro aspecto que estaacute associado aacute disfagia eacute a dependecircncia para realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) uma vez que dentre os disfaacutegicos 4050 foram

considerados dependentes para realizar as atividades de vida diaacuteria No estudo

realizado por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 tambeacutem foi encontrada

associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre disfagia e capacidade funcional

constituindo importante achado que reflete a importacircncia de se conhecer a

prevalecircncia de disfagia natildeo apenas para prevenir pneumonias mas tambeacutem para

100

possibilitar um maior grau de independecircncia entre os idosos (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Ter procurado atendimento meacutedico no uacuteltimo ano independente da

quantidade de vezes natildeo apresentou associaccedilatildeo estatiacutesticamente significativa com

disfagia No entanto a disfagia esteve presente em 4667 dos idosos que

estiveram internados nesse periacuteodo Este achado pode ser decorrente do estado de

sauacutede em que o idoso com disfagia se encontra uma vez que idosos mais

debilitados geralmente estatildeo acamados em seus domiciacutelios ou estatildeo internados em

hospitais o que impossibilita a busca de consultas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em

estudo realizado em Cuba foi pesquisada a prevalecircncia de desnutriccedilatildeo em idosos

comparando os que residiam em domicilio com os que estavam internados em

hospitais e com os que residiam em asilos Foi diagnosticada desnutriccedilatildeo em 27

dos idosos vivendo em comunidade em 916 nos que estavam internados e em

953 nos que moravam em asilos (GONZAacuteLEZ et al 2007) Esse resultado

confirma que os idosos mais debilitados ou seja os desnutridos os que tecircm

pneumonia desidrataccedilatildeo problemas consequumlentes da disfagia procuram os

serviccedilos de sauacutede quando estatildeo muito debilitados e necessitam de internaccedilatildeo

hospitalar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 LOW et al 2001)

Dentre os idosos que referiram demecircncia 6296 apresentaram disfagia

Esse resultado estaacute de acordo com estudos que investigaram a relaccedilatildeo de disfagia

com demecircncia As demecircncias satildeo cada vez mais prevalentes em nossa sociedade

ocasionando inuacutemeros prejuiacutezos agrave capacidade funcional do indiviacuteduo Observa-se

grande anguacutestia e dificuldade dos familiares no ato da alimentaccedilatildeo dos idosos

disfaacutegicos e este momento se torna ainda mais difiacutecil no paciente com demecircncia

Quanto mais avanccedila a doenccedila mais o idoso apresenta dificuldades em mastigar e

101

deglutir o alimento resultado de alteraccedilotildees na musculatura no paladar no olfato na

memoacuteria e na atenccedilatildeo Nos pacientes que estatildeo na fase inicial podem-se observar

uma velocidade compulsiva e a ocorrecircncia de engasgos causada pela ansiedade em

se alimentar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 SANCHES BILTON

RAMOS 2000 SANCHES et al 2003)

Doenccedila de Pakinson tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente

significativa quando comparada com a disfagia sendo que dos idosos com

Parkinson 5385 apresentaram disfagia Esta relaccedilatildeo acontece provavelmente

por se tratar de uma doenccedila que atinge diretamente a capacidade de realizar

movimentos ligados ao processo de mastigaccedilatildeo e de degluticcedilatildeo como tambeacutem pela

utilizaccedilatildeo de medicamentos que podem induzir o desenvolvimento de Parkisonismo

e de disfagia como o cloridrato de trifluoperazina (BASHFORD BRADD 1996) Em

estudo realizado com 16 pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos agrave

avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica foi observado que os pacientes em estaacutegio inicial da

doenccedila natildeo apresentaram dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo no entanto os

que se encontravam na fase avanccedilada apresentavam alteraccedilotildees consideraacuteveis no

processo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo do alimento (GAZZONI PEDROSO GROLLI

2003)

Dos idosos que tiveram infarto agudo do miocaacuterdioangina 4242

apresentaram disfagia Em estudo realizado com 869 pacientes cardiacuteacos

submetidos a cirurgia no periacuteodo de 12 meses disfagia estava presente em 34

(391) desses pacientes e foi associada estatisticamente em 90 dos casos agrave

aspiraccedilatildeo pulmonar A disfagia nestes casos aumentou a frequumlecircncia de

pneumonias ampliou a necessidade de traqueostomias e de permanecircncia em

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) ampliando a permanecircncia hospitalar

102

(HOGUE et al 1995) Na literatura especializada foram encontrados alguns estudos

de caso que relatavam a presenccedila de disfagia em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocaacuterdio (HARRINGTON DUCK WORTH STARNES 1998 MOSIMANN

et al 2000 PRICE et al 2004 WERNER RBAH BOumlHN 2006) Os medicamentos

utilizados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocaacuterdio satildeo geralmente β-

bloqueadores aspirina Inibidores da enzima de conversatildeo da angiotensina e

bloqueadores dos receptores de angiotensina II (WINKELMAYER et al 2008)

Esses medicamentos podem provocar alteraccedilotildees na cavidade oral com a

diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de saliva (xerostomia) e assim podem criar dificuldades no

preparo do bolo alimentar (CIANCIO 2004 PESCIO 2006 MURRAY et al 2006)

As doenccedilas reumatoloacutegicas tambeacutem apresentaram relaccedilatildeo com a disfagia no

presente estudo e dos idosos que referiram este agravo 3418 apresentaram

disfagia (p= 005) As doenccedilas sistecircmicas dentre elas as reumatoloacutegicas (artrite

reumatoacuteide dermatomiosite poliomiosite doenccedila de Forestier dentre outras) podem

causar disfagia No caso da artrite reumatoacuteide a disfagia pode ser decorrente da

fusatildeo das articulaccedilotildees cricoacuteide e tireoacuteide o que pode levar agrave rouquidatildeo Na

polimiosite e na esclerodermia a disfagia eacute muitas vezes decorrente da inflamaccedilatildeo

acompanhada de fibrose do esocircfago Na Siacutendrome de Sjoumlgren a reduccedilatildeo da

salivaccedilatildeo eacute a principal causa de disfagia No lupus eritematoso sistecircmico a disfagia

eacute oral e pode ser provocada pelo aparecimento de uacutelceras orais dolorosas que

dificultam o momento da mastigaccedilatildeo (JONES RAVICH DONNER 1993

MCCAFFERTY et al 1995) Portanto as doenccedilas reumatoloacutegicas estatildeo muito

relacionadas com a disfagia o que diminui a qualidade de vida desses pacientes

sendo de suma importacircncia o acompanhamento fonoaudioloacutegico para minimizar as

dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo

103

Diferente das doenccedilas anteriormente relacionadas natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre disfagia e hipertensatildeo arterial bem como entre

disfagia e acidente vascular cerebral (AVC) Essa constataccedilatildeo contraria estudos que

pesquisaram a relaccedilatildeo entre estes dois agravos e a presenccedila de disfagia em idosos

Isso pode ser explicado pela diferenccedila entre as amostras visto que as pesquisas

realizadas tiveram como amostra pacientes com quadro agudo de AVC internados

em ambiente hospitalar (ELMSTAHL et al 1999 SCHELP et al 2004 FIORESE et

al 2004 XEREZ CARVALHO COSTA 2004) Da mesma forma dos idosos que

sofreram doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) 4286 apresentaram

disfagia poreacutem esse resultado natildeo foi estatisticamente significante No entanto a

relaccedilatildeo entre DPOC e disfagia foi observada em outro estudo realizado com 78

pacientes com diagnoacutestico principal de DPOC que foram submetidos agrave

videofluoroscopia da degluticcedilatildeo Destes 85 apresentaram disfagia (GOOD-

FRATTURELLI CURLLE HOLLE 2000) Outra patologia que natildeo apresentou

associaccedilatildeo estatisticamente significativa com disfagia foi a depressatildeo Os pacientes

com disfagia podem apresentar depressatildeo motivados pelo isolamento social que a

dificuldade em se alimentar provoca (EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO

BURDESE 2007) no entanto natildeo existem estudos que afirmam que as pessoas

depressivas apresentam disfagia como sintomatologia associada

No presente estudo natildeo foi possiacutevel detectar qual a relaccedilatildeo de temporalidade

entre os eventos sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de estudos prospectivos para se

atingir tal fim No presente estudo foi utilizado instrumento de investigaccedilatildeo natildeo

validado no entanto foi elaborado com questotildees largamente utilizadas na praacutetica

cliacutenica da fonoaudiologia portanto pode ser considerado de boa qualidade Por esse

motivo natildeo foi confirmada a acuraacutecia do formulaacuterio de disfagia A validaccedilatildeo do

104

formulaacuterio poderaacute ser posteriormente realizada atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos idosos que

constituiacuteram essa amostra ou atraveacutes da reprodutibilidade do formulaacuterio em outra

populaccedilatildeo de idosos

Apesar das limitaccedilotildees o presente estudo constitui importante ferramenta para

a sauacutede puacuteblica brasileira por ser a primeira pesquisa de tal magnitude amostral que

identificou a prevalecircncia de disfagia em uma amostra de idosos que vivem em

domiciacutelio por proporcionar aos serviccedilos de sauacutede a possibilidade de preparar accedilotildees

preventivas buscando evitar o aumento na frequumlecircncia de disfagia entre os idosos

por alertar os profissionais de sauacutede para a necessidade de diagnosticar e de tratar

corretamente a disfagia com o objetivo de se evitar maiores complicaccedilotildees de sauacutede

nos idosos

105

6 Conclusatildeo

Diante dos resultados encontrados no inqueacuterito realizado em uma amostra

com idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

2008 pode-se concluir que

A populaccedilatildeo de idosos estudada eacute composta basicamente de pessoas do

sexo feminino com idade entre 60 e 69 anos casada com menos de 8 anos de

estudo e que vivem em domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais e com baixa renda

Satildeo idosos que na maioria necessitam de atendimento meacutedico mas poucos

necessitaram de internaccedilatildeo hospitalar A morbidade que mais acomete esses idosos

eacute a hipertensatildeo seguida das doenccedilas reumatoloacutegicas e da diabete A maioria dos

idosos satildeo independentes para realizar as atividades baacutesicas de vida diaacuteria

Na populaccedilatildeo estudada existe alta prevalecircncia de disfagia (2868) e estaacute

particularmente associada a grupos especiacuteficos de idosos dentre eles os muito

idosos (idade acima de 80 anos) os idosos que estudaram menos de 8 anos e os

idosos viuacutevos A relaccedilatildeo entre disfagia e idade jaacute era amplamente relatada no

entanto a relaccedilatildeo com escolaridade e estado civil necessita de maior investigaccedilatildeo

para determinar as possiacuteveis causas dessa relaccedilatildeo

Dentre as doenccedilas referidas aqui associadas agrave disfagia as demecircncias a

Doenccedila de Parkinson as doenccedilas reumatoloacutegicas o infarto agudo do miocaacuterdio

tiveram associaccedilatildeo estatisticamente significativa com a disfagia Contudo faz-se

106

importante a realizaccedilatildeo de mais pesquisas que possam identificar a prevalecircncia de

disfagia em idosos com diagnoacutesticos dessas doenccedilas

A frequumlecircncia de disfagia foi alta entre os idosos que passaram por internaccedilatildeo

hospitalar recente Esse resultado pode sugerir a necessidade de se investigar as

causas dessas internaccedilotildees e se dentre elas estaacute a disfagia esta pode provocar o

desenvolvimento de pneumonia de desnutriccedilatildeo e de desidrataccedilatildeo intercorrecircncias

comuns entre idosos hospitalizados

A alta prevalecircncia de disfagia entre os idosos dependentes para as Atividades

de vida diaacuteria (AVDs) indica que a disfagia pode ser utilizada como marcador de

vulnerabilidade do idoso a eventos adversos

Com a alta prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada lamentamos

afirmar que ela jaacute constitui grave problema de sauacutede puacuteblica

107

7 Recomendaccedilotildees

Diante dos resultados colhidos recomenda-se

Treinamento dos profissionais de sauacutede para melhor diagnosticar e tratar a

disfagia buscando inserir nas equipes de sauacutede o fonoaudioacutelogo como parte

fundamental no diagnoacutestico e tratamento da disfagia possibilitando resultados mais

raacutepidos e efetivos em pacientes disfaacutegicos

Atenccedilatildeo das equipes de sauacutede para os idosos que aqui foram identificados

como grupo de rico para disfagia mantendo como conduta meacutedica a investigaccedilatildeo a

cerca dos sintomas relacionados agrave disfagia em idosos natildeo se detendo apenas aos

idosos com queixa mas tambeacutem aos que poderatildeo ser futuros disfaacutegicos Assim o

encaminhamento para o tratamento preventivo poderaacute ser parte integrante da rotina

nos serviccedilos de sauacutede

Realizaccedilatildeo de mais estudos de preferecircncia de segmento longitudinal para a

identificaccedilatildeo de outros fatores associados agrave disfagia Realizar pesquisas qualitativas

que busquem a identificaccedilatildeo de aspectos soacutecio-culturais que possam esclarecer os

resultados encontrados como a participaccedilatildeo da baixa escolaridade na maior

prevalecircncia de disfagia entre os idosos pesquisados Este estudo poderaacute ser

realizado como parte da coorte que futuramente seraacute instaurada na comunidade do

Rodolfo Teoacutefilo Outra possibilidade de estudo a ser realizada com a mesma

populaccedilatildeo seria uma avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica no grupo dos disfaacutegicos e no grupo

dos natildeo disfaacutegicos com o objetivo de identificar mais aspectos relevantes que

distinguissem os grupos A utilizaccedilatildeo de exames de imagem para identificar de

forma mais precisa a disfagia seria de grande auxiacutelio para resultados mais

consistentes

108

8 Referecircncias Bibliograacuteficas

AHRONHEIM JC MULVIHILL M SIEGER C PARK P FRIES BE State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment Journal of the American Geriatrics Society 49(10) 1399 oct 2001 BASHFORD G BRADD P Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration a brief report Journal of Geriatric Psychiatry and neurology 9(3) 133-135 jul 1996 BILTON LT Estudo de degluticcedilatildeo do adulto pelo videodeglutograma Dissertaccedilatildeo de Mestrado pela Universidade Federal de Satildeo Paulo UNIFESP EMP Satildeo Paulo 1999 BLAY S RAMOS LR MARI J Validity of a Brazilian version of the older Americans resourses and services (OARS) mental health screening questionnaire Journal of the American Geriatrics Society 36 687-92 1988 BLOEM BR LAGAAY AM BEEK W V HAAN J ROOS RAC WINTZEN AR Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87 British Medical Journal 300 721-2 1990 BOTTINO CMC LOPES MA MORENO MPQ HOTOTIANS SR AZEVEDO Jr D TATSCH MF et al Prevalence of dementia and MCI in Satildeo Paulo Brazil International Psychogeriatrics 17 80 2005 BRASIL Decreto n⁰ 1948 de 3 de julho de 1996 Regulamenta a Lei n⁰ 8842 de 4 de janeiro de 1994 LEX Coletacircnea de Legislaccedilatildeo e Jurisprudecircncia 60 1657-611996 BRAVELL ME BERG S MALMBERG B Health functional capacity formal care and survival in the oldest old a longitudinal study Archives of Gerontology and Geriatrics 46(1) 1-14 epud 2007 mar 21 jan-feb 2008 BUCHHOLZ DW Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction Dysphagia 10 248-254 1995

109

CHARLTON R SHEAHAN K SMITH G CAMPBELL I Spousal bereavement--implications for health Oxford Journal medicine Family Practice 18(6) 614-8 dec 2001 CHOUINARD J LAVIGNE E VILLENEUVE C Weight loss dysphagia and outcome in advanced dementia Dysphagia 13 151-155 1998

CIANCIO SG Medications impact on oral health J Am Dent Assoc 135(10)1440-8 quiz 1468-9 Oct 2004

CLOUSE RE Spastic disorders of the esophagus Gastroenterologist 5 112-27 1997 COLIN WH Management of acid-related disorders in patients with dysphagia American Journal of Medicine 117(suppl 5A) 44S-48S September 2004 COELHO FILHO JM RAMOS LR Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil resultados de inqueacuterito domiciliar Revista de Sauacutede Puacuteblica 33(5) 445-453 1999 COELHO FILHO JM Perfil de utilizaccedilatildeo de medicamentos por idosos no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute um estudo de base populacional 2000 165f Tese (doutorado em farmacologia)- Universidade Federal do Cearaacute Faculdade de Medicina CORTEacuteS LS BILTON TL SUZUKI HS SANCHEZ EP VENITES JP LUCCIA G Anaacutelise cliacutenica da degluticcedilatildeo e dificuldades de alimentaccedilatildeo de idosos desnutridos em acompanhamento ambulatorial Distuacuterbios da comunicaccedilatildeo 14(2) 211-235 jun 2003 COSTA MFFL GUERRA HL BARRETO SM GUIMARAtildeES RM Diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo da mortalidade e das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas Informe Epidemioloacutegico do SUS 9(1) 2000 COSTA MFL BARRETO SM GIATTI L Condiccedilotildees de sauacutede capacidade funcional uso de serviccedilos de sauacutede e gastos com medicamentos da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Caderno de Sauacutede Puacuteblica19(3) June 2003

29

RELACcedilAtildeO DE TABELAS

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de

literatura35 Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso que vive em

comunidade39 Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200860

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e

nuacutemero de internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes

no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200861

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200863

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia oral de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200864

Tabela 7Sinais e sintomas relacionados agrave disfagia fariacutengea de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200865

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro

Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 200866

30

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de

uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza

no ano de 200867

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos

12 meses e internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200868

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra

de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

200869

31

Relaccedilatildeo de Abreviaturas e Siglas NC- Nervo craniano

AVDs- Atividades de vida diaacuteria

IDHM-B- Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento Humano do Municiacutepio- por bairro

BOMFAC- Brazilian Multidimensional Functional Assessment Questionare

BOAS- Brazilian Old Age Schedule

MIF- Medida de Independecircncia Funcional

OPAS- Organizaccedilatildeo Pan Americana de Sauacutede

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

32

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo18

11 Consideraccedilotildees gerais18

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento19

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo22

131 Fase oral da degluticcedilatildeo22

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo24

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo25

14 Aspectos gerais da disfagia26

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo28

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo29

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da

degluticcedilatildeo29

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos30

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso34

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede41

18 Justificativa do estudo42

2 Objetivos44

21 Objetivo geral44

22 Objetivos especiacuteficos44

3 Meacutetodo45

31 Delineamento45

32 Local da pesquisa46

33

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra47

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores48

35 Treinamento da equipe de entrevistadores48

36 Estudo-piloto49

37 Supervisatildeo e controle de qualidade49

38 Instrumentos50

39 Sistemaacutetica das entrevistas52

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis55

311 Anaacutelise estatiacutestica57

312 Consideraccedilotildees eacuteticas58

4 Resultados59

41 Caracteriacutesticas soacuteciodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada59

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada64

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada66

5 Discussatildeo70

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada70

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada75

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada 80

6 Conclusatildeo88

7 Recomendaccedilotildees90

8 Referecircncias bibliograacuteficas91

9 Apecircndice100

Apecircndice A- Formulaacuterio de capacidade funcional e disfagia101

34

Apecircndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido112

10 Anexo114

Anexo A- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos

residentes em aacuterea urbana de Fortaleza-CErdquo no Comitecirc de eacutetica115

Anexo B- Aprovaccedilatildeo da pesquisa ldquoPrevalecircncia de disfagia em idosos residentes em

uma comunidade de Fortalezardquo no Comitecirc de eacutetica116

35

1 Introduccedilatildeo 11 Consideraccedilotildees Gerais

Como consequumlecircncia do aumento na expectativa de vida da populaccedilatildeo

mundial observa-se um crescimento significativo do segmento de pessoas idosas

(idade igual ou acima de 60 anos) nas piracircmides etaacuterias (BRASIL 1996) O

envelhecimento populacional vem sendo observado tanto nos paiacuteses de melhores

condiccedilotildees socioeconocircmicas e culturais como tambeacutem em paiacuteses que estatildeo

buscando essas melhorias O Brasil eacute exemplo de um paiacutes em desenvolvimento que

estaacute passando por uma inversatildeo em sua piracircmide etaacuteria semelhante agrave que ocorreu

nos paiacuteses desenvolvidos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Adultos e idosos satildeo principalmente os mais acometidos por doenccedilas

crocircnico-degenerativas que representam uma das principais causas de incapacidade

e de morte Com o aumento gradual de idosos no Brasil tais doenccedilas vecircm-se

tornando cada vez mais prevalentes e apresentam grande impacto na qualidade de

vida dos doentes Compromete em muitos casos a capacidade de realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) dentre elas alimentar-se uma das mais

frequumlentemente acometidas As doenccedilas mais prevalentes na populaccedilatildeo idosa

constituem um desafio para a sauacutede puacuteblica brasileira fazendo-se necessaacuterias

accedilotildees tanto de prevenccedilatildeo quanto de controle dessas doenccedilas e de suas

consequumlecircncias

Mesmo na ausecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas os idosos podem

apresentar alteraccedilotildees na capacidade de alimentar-se Estas podem ser ocasionadas

pela reduccedilatildeo do tocircnus da musculatura pela ausecircncia parcial ou total de dentes ou

36

por deficiecircncia em outros fatores responsaacuteveis pelo mecanismo da degluticcedilatildeo As

alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo satildeo chamadas genericamente de

disfagia que se caracteriza pela dificuldade ou pela sensaccedilatildeo de dificuldade na

passagem do alimento soacutelido eou liacutequido da cavidade oral ao estocircmago (JACOBI

LEVY SILVA 2003 COLIN 2004) A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo embora

seja um tema relevante tem sido pouco investigada em estudos de larga escala

Considerando-se que a disfagia pode ser o sintoma inicial de vaacuterias doenccedilas

como Doenccedila de Parkinson doenccedilas esofaacutegicas e neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo

eacute importante que seja diagnosticada correta e precocemente

12 Aspectos epidemioloacutegicos do envelhecimento

O homem conseguiu ampliar a sua expectativa de vida provavelmente pelos

avanccedilos na Medicina da melhoria das condiccedilotildees sanitaacuterias da descoberta de novos

faacutermacos e do tratamento de doenccedilas de alta letalidade na populaccedilatildeo idosa Essa

mudanccedila da expectativa de vida eacute ocasionada dentre outros fatores pela

diminuiccedilatildeo da mortalidade permitindo uma inversatildeo na composiccedilatildeo etaacuteria (RAMOS

2002)

Na deacutecada de 80 as projeccedilotildees para a Ameacuterica Latina indicavam que a

populaccedilatildeo geral passaria de 3637 milhotildees em 1980 para 8036 milhotildees em 2000

demonstrando um crescimento de 120 Jaacute a populaccedilatildeo de idosos poderia

aumentar de 233 milhotildees em 1980 para 782 milhotildees em 2000 o que significaria

um aumento de 236 percentual duas vezes maiores do que o da populaccedilatildeo total

(KALACHE VERAS RAMOS 1987)

37

Nos uacuteltimos 20 anos intensificou-se o processo de envelhecimento da

populaccedilatildeo brasileira motivado pela reduccedilatildeo nas taxas de fecundidade e de

mortalidade infantil pela melhora nas condiccedilotildees de saneamento e de infra-estrutura

baacutesica Esse processo no Brasil estaacute ocorrendo de forma acelerada a projeccedilatildeo do

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) eacute que o Brasil passe de 2205

milhotildees de idosos em 1950 para 33882 milhotildees em 2025 (FUNDACcedilAtildeO IBGE

1984) podendo ser em 2025 a sexta populaccedilatildeo de idosos do mundo em termos

absolutos (KALACHE VERAS RAMOS 1987 RODRIGUES RAUTH 2002

ROUQUAYROL KERR-PONTES 2003)

No ano de 1991 o Brasil era povoado por cerca de 10722705 idosos dentre

eles 3087586 residiam na regiatildeo nordeste dos quais 490505 estavam no Estado

do Cearaacute (77 da populaccedilatildeo total do estado) (FUNDACcedilAtildeO IBGE 1991) No uacuteltimo

censo brasileiro em 2000 contabilizaram 14536029 pessoas com mais de 60 anos

de idade (86 da populaccedilatildeo brasileira) No mesmo Censo o nuacutemero de idosos na

regiatildeo nordeste era de 4020857 correspondendo a 84 da populaccedilatildeo na regiatildeo

A populaccedilatildeo idosa de Fortaleza era de 160148 pessoas o que correspondia a 75

do total da populaccedilatildeo No mesmo censo no bairro Rodolfo Teoacutefilo em Fortaleza

onde foi realizada a pesquisa contabilizaram 1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE

2000)

Para melhor ilustrar essa realidade nas figuras 1 e 2 pode-se observar a

projeccedilatildeo da piracircmide populacional brasileira para 2050 proposta pelo IBGE nas

quais se visualiza a equiparaccedilatildeo do nuacutemero de idosos com o das demais faixas

etaacuterias

38

Figura 1 Piracircmide etaacuteria brasileira em 1980 (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Figura 2 Projeccedilatildeo para 2050 da piracircmide etaacuteria brasileira (FUNDACcedilAtildeO IBGE)

Esse panorama reafirma a necessidade de se ampliar o nuacutemero de pesquisas

nas aacutereas da Geriatria e da Gerontologia o que permitiraacute uma maior aceitabilidade e

proximidade dos resultados com a comunidade brasileira

Com o advento das medicaccedilotildees para as doenccedilas infecto-contagiosas

cresceu a expectativa de vida aumentando assim o nuacutemero de idosos e

ocasionando uma maior prevalecircncia de doenccedilas crocircnico-degenerativas que

39

promovem uma seacuterie de alteraccedilotildees no organismo e nas funccedilotildees que o indiviacuteduo

realiza no seu dia-a-dia Dentre essas alteraccedilotildees a que mais se destaca nesse

estudo eacute a dificuldade de degluticcedilatildeo

13 Anatomia e fisiologia da degluticcedilatildeo

A degluticcedilatildeo eacute uma funccedilatildeo complexa iniciada pelo Sistema Nervoso Central

que desencadeia atividades orais fariacutengeas e esofaacutegicas dentre elas a

movimentaccedilatildeo da liacutengua a participaccedilatildeo da faringe e a elevaccedilatildeo do esfiacutencter

esofaacutegico

Todo o processo de degluticcedilatildeo eacute comandado pelos nervos cranianos (NC) IV

V VII X e XII (COLIN 2004) e envolve cerca de 50 muacutesculos exigindo que as

estruturas anatocircmicas da orofaringe e a conduccedilatildeo nervosa estejam intactas e que

haja uma perfeita correlaccedilatildeo entre respiraccedilatildeo e degluticcedilatildeo A degluticcedilatildeo deve durar

20 segundos do seu iniacutecio ateacute o fim e envolve trecircs fases a fase oral a fase fariacutengea

e a fase esofaacutegica (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004 MORRIS 2005)

131 Fase oral da degluticcedilatildeo

Inicia-se essa fase no momento em que o alimento entra na boca Eacute

voluntaacuteria e subdividida em preparatoacuteria e de transporte do bolo alimentar A fase

preparatoacuteria consiste em preparar o bolo alimentar com a fragmentaccedilatildeo do alimento

Nessa fase haacute a participaccedilatildeo principalmente dos muacutesculos Orbicular da boca e

Bucinador responsaacuteveis por manter o bolo alimentar dentro da boca e posicionaacute-lo

40

atraacutes dos dentes A reduccedilatildeo do bolo alimentar em partiacuteculas menores tem a

participaccedilatildeo dos muacutesculos temporal masseter e pterigoacuteides medial e lateral Os

muacutesculos intriacutensecos da liacutengua inervados pelo nervo Hipoglosso (NC XII) sempre

ajudam na manipulaccedilatildeo do bolo como tambeacutem facilitam o movimento de balanceio

da mastigaccedilatildeo

Nessa fase o palato mole projeta-se para frente para manter o bolo alimentar

sobre a liacutengua ao mesmo tempo em que a nasofaringe se abre para a respiraccedilatildeo

As informaccedilotildees sensoriais captadas pelas ceacutelulas sensitivas da ponta da liacutengua e

do palato fornecem informaccedilotildees sobre a localizaccedilatildeo do bolo alimentar e seu

tamanho atraveacutes das fibras eferentes do nervo Trigecircmeo (NC V) A modulaccedilatildeo da

amplitude dos movimentos peristaacutelticos depende da viscosidade do bolo alimentar

Os receptores quiacutemicos e teacutermicos da liacutengua fornecem informaccedilotildees importantes

sobre o bolo As glacircndulas salivares sublinguais paroacutetidas e submandibulares satildeo

inervadas pelas fibras secretoras simpaacuteticas do nervo Glossofariacutengeo (NC IX) e do

nervo Facial (NC VIII) A estimulaccedilatildeo eferente na cavidade oral eacute transmitida ao

sistema nervoso que por sua vez estimula os nuacutecleos salivares A produccedilatildeo de

saliva ocorre durante toda a fase preparatoacuteria oral durante a formaccedilatildeo e a ingestatildeo

do bolo alimentar

Apoacutes a mastigaccedilatildeo e a formaccedilatildeo de um bolo alimentar apropriado inicia-se a

fase de transporte Esta tem iniacutecio com o movimento voluntaacuterio do conteuacutedo para a

porccedilatildeo posterior da liacutengua pressionando a ponta da liacutengua contra o palato duro

Com essa pressatildeo os receptores mecacircnicos iniciam a movimentaccedilatildeo peristaacuteltica da

liacutengua Como o bolo alimentar estaacute se deslocando para a orofaringe a laringe se

eleva involuntariamente por estiacutemulo das terminaccedilotildees nervosas dos nervos

Glossofariacutengeo (NC IX) e Vago (NC X) A duraccedilatildeo normal da fase de transporte

41

0ral varia de 1 a 125 segundos (SCHINDLER KELLY 2002 DAHLIN 2004

MORRIS 2005)

132 Fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Essa fase tem iniacutecio com a ativaccedilatildeo ou do nervo Genioglosso ou do nervo

Milo-hioacuteide Posteriormente o muacutesculo Estiloglosso puxa a porccedilatildeo posterior da

liacutengua enquanto o Palatoglosso levanta a mesma porccedilatildeo da liacutengua e baixa o palato

mole O restante do muacutesculo supra-hioacuteide se contrai deslocando o osso hioacuteide para

cima Desse modo a laringe eleva-se e anterioriza-se com a compressatildeo da maxila

Os muacutesculos Velofaringeanos (elevador do Veacuteu palatino Palatofariacutengeo e o muacutesculo

Tensor do veacuteu e da uacutevula) unem-se para fechar a nasofaringe durante a passagem

do bolo alimentar pela faringe As accedilotildees coordenadas da musculatura Supra-

hioacuteidea da elevaccedilatildeo lariacutengea e do reposicionamento anterior fornecem o aporte

para a inversatildeo da epiglote pelo bolo Enquanto a epiglote se dobra poacutestero-

inferiormente o bolo estaacute dirigindo-se lateralmente atraveacutes dos seios piriformes O

escoamento para a via aeacuterea eacute impedido pela elevaccedilatildeo lariacutengea pela inversatildeo da

epiglote e pelo fechamento das pregas vocais verdadeiras e falsas A respiraccedilatildeo eacute

momentaneamente interrompida nesse periacuteodo No momento em que o bolo entra

na faringe posterior as contraccedilotildees poderosas dos muacutesculos constritores fariacutengeos

(superior meacutedio e inferior) agem para deslocaacute-lo da orofaringe e da hipofaringe Os

receptores mecacircnicos das tonsilas detectam ininterruptamente a pressatildeo estaacutetica

na orofaringe e continuam a limpeza no local ateacute que natildeo reste mais nada do bolo

alimentar

42

A finalizaccedilatildeo da fase fariacutengea requer a passagem do bolo atraveacutes do esfiacutencter

esofaacutegico superior Esta eacute uma regiatildeo muito pequena com cerca de trecircs a quatro

centiacutemetros de comprimento que tem a funccedilatildeo de prevenir aspiraccedilatildeo e refluxo

esofaacutegico Anatomicamente o esfiacutencter esofaacutegico incorpora o muacutesculo Cricofariacutengeo

assim como algumas fibras dos Constritores fariacutengeos inferiores e das fibras

superiores do muacutesculo Circular do esocircfago O muacutesculo Cricofariacutengeo composto por

fibras horizontais e obliacutequas parece tonicamente ativo em repouso A inibiccedilatildeo da

estimulaccedilatildeo permite o relaxamento do muacutesculo Cricofariacutengeo permitindo a abertura

do esfiacutencter durante a maacutexima elevaccedilatildeo acircntero-superior do osso Hioacuteide O disparo

do inibidor de relaxamento do esfiacutencter esofaacutegico permanece obscuro mas o

relaxamento depende do tamanho do bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN

2000 SCHINDLER KELLY 2002 JACOBI LEVY SILVA 2003)

133 Fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

A fase esofaacutegica comeccedila apoacutes a passagem do bolo pelo esfiacutencter esofaacutegico

O esocircfago eacute um tubo muscular que comeccedila na cartilagem Cricoacuteide e termina no

estocircmago A camada elaacutestica da faringe transforma-se na mucosa muscular do

esocircfago Esta camada se junta agraves camadas interna (longitudinal) e externa

(circunferencial) da musculatura do esocircfago Completamente sob o controle

involuntaacuterio a musculatura externa eacute composta de fibras estriadas que constituem

aproximadamente 5 do esocircfago e das fibras lisas Esta composiccedilatildeo estende-se

ateacute a metade do esocircfago A porccedilatildeo distal do esocircfago eacute composta em quase toda a

sua totalidade de muacutesculo liso e conteacutem outro esfiacutencter manometricamente definido

43

As fibras lisas do muacutesculo especializadas na atividade intriacutenseca tocircnica miogecircnica

criam uma alta pressatildeo no esfiacutencter perto da junccedilatildeo gastresofagiana O nervo Vago

(NC X) mede a inibiccedilatildeo do esfiacutencter esofaacutegico mais baixo em resposta ao estiacutemulo

do bolo assim como a distensatildeo gaacutestrica Com a passagem do bolo pelo esfiacutencter

esofaacutegico inferior a degluticcedilatildeo eacute finalizada

A fase esofaacutegica com seus movimentos peristaacutelticos que impulsionam o bolo

ateacute o estocircmago dura trecircs segundos dependendo da textura e em consistecircncia do

bolo (MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 SCHINDLER KELLY 2002

JACOBI LEVY SILVA 2003)

Satildeo essas as fases da degluticcedilatildeo em pessoas que natildeo apresentam nenhum

tipo de alteraccedilatildeo Os idosos por possuiacuterem flacidez da musculatura facial e da oral e

por apresentarem ausecircncia parcial ou total de dentes (TATEMATSU et al 2004)

dentre outras alteraccedilotildees anatocircmicas e funcionais nos oacutergatildeos responsaacuteveis pela

degluticcedilatildeo podem apresentar alguma alteraccedilatildeo no processo normal de degluticcedilatildeo

Este pode ser alterado por fatores fisioloacutegicos mas pode significar a presenccedila de

doenccedilas Por esse motivo eacute importante o conhecimento sobre a disfagia

14 Aspectos gerais da disfagia

A disfagia caracteriza-se pela dificuldade de deglutir alimentos soacutelidos eou

liacutequidos e geralmente eacute um indicativo de algum processo de adoecimento As

alteraccedilotildees comportamentais que se processam durante a alimentaccedilatildeo devem ser

observadas assim como recusar alimentar-se na presenccedila de outras pessoas natildeo

gostar de determinadas comidas ou bebidas demorar mais tempo durante a

44

alimentaccedilatildeo deixar mais comida no prato realizar muacuteltiplas degluticcedilotildees para

pequenas porccedilotildees de comida e apresentar alteraccedilotildees posturais durante a

alimentaccedilatildeo (DAHLIN 2004) A disfagia tambeacutem pode ser caracterizada pela

dificuldade ou sensaccedilatildeo de dificuldade na passagem do alimento soacutelido eou liacutequido

da cavidade oral ao estocircmago e natildeo eacute considerada uma doenccedila mas sim um

sintoma que pode caracterizar um distuacuterbio do transporte orofariacutengeo ou esofaacutegico

provocado por alteraccedilatildeo como ausecircncia dentaacuteria alteraccedilotildees motoras diminuiccedilatildeo da

forccedila muscular diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo da

faringe e diminuiccedilatildeo dos movimentos peristaacutelticos (JACOBI LEVY SILVA 2003)

As queixas mais frequumlentes satildeo dificuldade de deglutir soacutelidos eou liacutequidos

atraso no reflexo de degluticcedilatildeo sensaccedilatildeo de bolo ou dor na hipofaringe tosse apoacutes

ter engolido o alimento regurgitaccedilatildeo nasal pigarros frequumlentes desconforto toraacutecico

ao deglutir sialorreacuteia alteraccedilotildees vocais apoacutes a alimentaccedilatildeo necessidade de beber

liacutequido para engolir o alimento soacutelido perda de peso e pneumonia de repeticcedilatildeo

Essas queixas podem variar de pessoa para pessoa dependendo da causa da

disfagia e podem vir associadas pois eacute muito comum a combinaccedilatildeo de mais de uma

queixa (JACOBI LEVY SILVA 2003 OLIVEIRA 2003 COLIN 2004)

Deve-se sempre investigar o sintoma disfagia uma vez que ele estaacute

frequumlentemente associado a alguma doenccedila Alguns sintomas satildeo mais comuns

dependendo de sua causa Na disfagia orofariacutengea observa-se dificuldade de iniciar

a degluticcedilatildeo seguida de tosse engasgos e regurgitaccedilatildeo nasal No entanto quando

o alimento apoacutes a degluticcedilatildeo paacutera ou fica preso no esocircfago sugere-se disfagia

esofaacutegica Se a disfagia soacute se manifesta com alimentos soacutelidos sugere-se disfagia

mecacircnica Caso a dificuldade seja para soacutelidos e liacutequidos pressupotildee-se distuacuterbio

neuromuscular Se esta for intermitente acompanhada de dor no peito deve ser

45

aventado espasmo esofaacutegico se for contiacutenuo considerar a hipoacutetese de acalasia

(doenccedila motora caracterizada por diminuiccedilatildeo do peristaltismo esofaacutegico) Jaacute a

disfagia neurogecircnica manifesta-se durante uma doenccedila neuroloacutegica que

desencadeie atrofia cerebral diminuiccedilatildeo do peso cerebral perda de neurocircnios

reduccedilatildeo da siacutentese de neurotransmissores e dificuldade na acomodaccedilatildeo e na

extensatildeo dos movimentos da degluticcedilatildeo o que acontece com mais frequumlecircncia em

idosos e pode ser a primeira manifestaccedilatildeo cliacutenica de doenccedilas neuroloacutegicas

(MACEDO FILHO GOMES FURKIN 2000 JACOBI LEVY SILVA 2003)

141 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase oral da degluticcedilatildeo

Ocorre o prolongamento da fase oral de preparaccedilatildeo do bolo alimentar

aumento do tecido adiposo e conjuntivo da liacutengua reduccedilatildeo da massa muscular e

das unidades motoras funcionais da liacutengua diminuiccedilatildeo da forccedila e da mobilidade

alteraccedilatildeo na propulsatildeo do bolo (TORRES 2002) diminuiccedilatildeo da forccedila na mordida e

na mastigaccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Haacute tambeacutem menor

salivaccedilatildeo e reduccedilatildeo das papilas linguais que juntamente com a diminuiccedilatildeo do

olfato durante o envelhecimento prejudicam a sensibilidade intra-oral (JACOBI

LEVY SILVA 2003) Proacuteteses mal-adaptadas satildeo causa prevalente de disfagia No

estudo realizado por CORTEacuteS et al 2003 constatou-se que cerca de 33 dos

idosos que usavam proacutetese apresentaram disfagia

46

142 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da sensibilidade na laringofaringe diminuiccedilatildeo do poder da

discriminaccedilatildeo sensitiva da laringofaringe atraveacutes do limiar de pressatildeo necessaacuteria

para o reconhecimento do bolo alimentar diminuiccedilatildeo da elevaccedilatildeo anterior da

laringe aumento dos movimentos extras do osso hioacuteide causando uma degluticcedilatildeo

mais lenta que a dos jovens diminuiccedilatildeo do diacircmetro de abertura do segmento

faringo-esofacircgico (JACOBI LEVY SILVA 2003) No estudo realizado por Quintale

Pimentel Berenstein 2002 49 das mulheres com mais de 70 anos de idade

apresentam dificuldades na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo

143 Modificaccedilotildees decorrentes do envelhecimento na fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo

Ocorre diminuiccedilatildeo da amplitude da contraccedilatildeo peristaacuteltica decorrente do

espessamento da musculatura involuntaacuteria diminuiccedilatildeo da pressatildeo de repouso do

segmento faringo-esofaacutegico aumento do efeito do refluxo gastro-esofaacutegico atraso

do esvaziamento esofaacutegico e aumento da dilataccedilatildeo esofaacutegica (JACOBI LEVY

SILVA 2003) Entre as mulheres de 60 a 69 anos de idade 25 relataram sensaccedilatildeo

de parada do bolo no esocircfago entre os homens da mesma faixa etaacuteria esse nuacutemero

aumenta para 40 Quando a idade avanccedila para aleacutem dos 70 anos diminui o

nuacutemero de mulheres com essa sensaccedilatildeo e permanece o nuacutemero de homens

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002)

47

15 Fatores associados agrave disfagia em idosos

Os idosos por serem mais predisponentes agraves doenccedilas possuem maior

facilidade de desenvolverem disfagia A maioria das doenccedilas dos idosos eacute crocircnico-

degenerativa das quais podemos destacar as doenccedilas do sistema nervoso central

(Acidente Vascular Encefaacutelico Demecircncia Multiinfarto Doenccedila de Parkinson

Esclerose Lateral Amiotroacutefica Doenccedila de Alzheimer Tumores do Tronco Encefaacutelico

e Poliomiosite) as cardiopatias as neoplasias de cabeccedila e pescoccedilo e as doenccedilas

do esocircfago (JACOBI LEVY SILVA 2003) Como forma de exemplificar essas

ocorrecircncias seguem abaixo alguns estudos que comprovam o desenvolvimento de

disfagia em idosos enfermos

Em idosos que apresentam patologias diversas como Neoplasia Acidente

Vascular Encefaacutelico Doenccedila de Parkinson Doenccedila de Alzheimer e Atrofia Cerebral

podem ser observados sinais de disfagia Tais sinais satildeo dificuldade de mastigar e

de misturar o alimento agrave saliva manipulaccedilatildeo lenta do bolo na cavidade oral

dificuldade de ejeccedilatildeo do bolo estase do bolo no palato e restos de alimento no

assoalho da boca todos estes na fase oral da degluticcedilatildeo Jaacute na fase fariacutengea pode

ser visualizada em videofluoroscopia a permanecircncia do meio de contraste nas

valeacuteculas e nos recessos piriformes a realizaccedilatildeo de sucessivas degluticcedilotildees para a

limpeza do meio de contraste a reduccedilatildeo da contraccedilatildeo da faringe a reduccedilatildeo da

elevaccedilatildeo do osso hioacuteide e da laringe a reduccedilatildeo da duraccedilatildeo da elevaccedilatildeo da laringe

a dificuldade na abertura da transiccedilatildeo faringoesofaacutegica a permeaccedilatildeo lariacutengea pelo

meio de contraste e a aspiraccedilatildeo durante a degluticcedilatildeo Portanto pode-se sugerir que

as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo satildeo mais comuns quando existe alguma doenccedila

associada (FIORESE et al 2004 SCHELP et al 2004)

48

Grande nuacutemero de pacientes que sofreram Acidente Vascular Encefaacutelico

necessita de sonda de alimentaccedilatildeo e em metade dos casos a disfagia pode

ocasionar a mudanccedila de consistecircncia alimentar de soacutelida para a pastosa

(ELMSTAHL et al 1999) Esses pacientes podem desenvolver pneumonia durante

o periacuteodo de hospitalizaccedilatildeo e com isso passar mais tempo internados do que os

que natildeo desenvolveram disfagia (TEASELL et al 2002 PARKER et al 2004)

Os idosos com demecircncia apresentam alteraccedilatildeo do estado cognitivo o que

contribui para as alteraccedilotildees na alimentaccedilatildeo Estes pacientes apresentam na fase

oral e fariacutengea da degluticcedilatildeo engasgos tosse fadiga lentidatildeo para deglutir ato de

cuspir incapacidade de mastigar e engolir os alimentos e incapacidade de deglutir

saliva (SANCHES BILTON RAMOS 2000 IKEDA et al 2002) Aleacutem das

dificuldades na fase oral e na fase fariacutengea da degluticcedilatildeo os idosos com a Doenccedila

de Alzheimer necessitam da ajuda de outra pessoa para os momentos de

alimentaccedilatildeo e de higiene oral Eles esquecem que estatildeo se alimentando e

permanecem por muito tempo com o alimento dentro da boca (SANCHES et al

2003) O esquecimento caracteriacutestico da Doenccedila de Alzheimer pode provocar parte

dos transtornos alimentares Muitas vezes os pacientes esquecem que se

alimentaram ou natildeo se alimentam nas horas habituais podendo resultar no aumento

ou na diminuiccedilatildeo do peso Constatou-se que a quantidade de alimentos ingeridos

diminui em 313 dos idosos Aleacutem das alteraccedilotildees jaacute relatadas observa-se

tambeacutem a ingestatildeo de objetos ou de alimentos inapropriados (SANCHES BILTON

RAMOS 2000)

Aleacutem das causas neuroloacutegicas de disfagia deve-se tambeacutem salientar a

importacircncia de se investigar a existecircncia de neoplasias de boca lesotildees ciruacutergicas de

cabeccedila e pescoccedilo que podem estar dificultando a preparaccedilatildeo e a degluticcedilatildeo do bolo

49

alimentar Traqueostomia doenccedilas de tireoacuteide exposiccedilatildeo agrave radiaccedilatildeo lesotildees virais

por herpes ou por citomegalovirus podem tambeacutem levar agrave disfagia

Os distuacuterbios motores esofagianos satildeo a principal causa de disfagia funcional

e de outros sintomas relacionados ao esocircfago como por exemplo a dor toraacutecica

(CLOUSE 1997) As esofagites divertiacuteculos carcinomas espasmos esofaacutegicos

acalaacutesia e esclerodermia satildeo outros agentes etioloacutegicos da disfagia Em pacientes

com doenccedilas do esocircfago a disfagia eacute muito prevalente podendo estar presente em

todos os casos e em muitos casos vem acompanhada de dor toraacutecica e de

regurgitamento (NASCIMENTO LEMME COSTA 2006)

A acalaacutesia promove disfagia constante e de localizaccedilatildeo baixa tanto para os

alimentos soacutelidos quanto para os liacutequidos Essas caracteriacutesticas podem ser

referentes agraves alteraccedilotildees motoras encontradas nessa patologia jaacute que apresenta

distuacuterbio completo da musculatura lisa alterando o peristaltismo e o esfiacutencter

esofagiano inferior (DOMINGUES LEMME 2001)

Por ser comum a presenccedila de muacuteltiplas patologias em idosos o que

consequumlentemente requer a utilizaccedilatildeo de muitos medicamentos dos quais vaacuterios

apresentam como efeito adverso alteraccedilotildees no processo normal de degluticcedilatildeo faz-

se importante conhecer a magnitude da disfagia iatrogecircnica Esta foi dividida em trecircs

categorias disfagia seguida de cirurgia e terapia radioteraacutepica por cacircncer de cabeccedila

e de pescoccedilo disfagia esofaacutegica e disfagia orofariacutengea causada por distuacuterbio

neuroloacutegico iatrogecircnico Existem vaacuterios mecanismos ciruacutergicos e vaacuterios

medicamentos que podem produzir alteraccedilotildees neuroloacutegicas e disfagia orofariacutengea

A disfagia iatrogecircnica ocorre tanto pela quantidade quanto pelo tipo de

medicamento utilizado com o avanccedilar da idade Dentre as alteraccedilotildees de degluticcedilatildeo

causadas por medicamentos pode-se destacar a diminuiccedilatildeo do funcionamento da

50

musculatura involuntaacuteria da mobilidade esofaacutegica e das pressotildees do esfiacutencter

esofaacutegico inferior ressecamento excessivo da cavidade oral (xerostomia) que pode

ser causada por anticolineacutergicos antidepressivos anti-histamiacutenicos

broncodilatadores antiespasmoacutedicos anti-hipertensivos sedativos e hipnoacuteticos

diminuiccedilatildeo do paladar e inibiccedilatildeo do iniacutecio da preparaccedilatildeo do bolo alimentar e do

disparo do reflexo de degluticcedilatildeo (JACOBI LEVY SILVA 2003) Existem estudos

que relatam a influecircncia da utilizaccedilatildeo de medicamentos neuroleacutepticos com efeitos

extrapiramidais no desenvolvimento de disfagia em idosos Dentre as alteraccedilotildees

encontradas podem-se citar diminuiccedilatildeo do niacutevel de excitaccedilatildeo reduccedilatildeo do controle

do Tronco Cerebral na degluticcedilatildeo transtorno de movimentos bloqueio da junccedilatildeo

neuromuscular miopatia diminuiccedilatildeo da sensibilidade da orofaringe alteraccedilotildees

salivares (BUCHHOLZ 1995 SOKOLOFF PAVLAKOVIC 1997)

A diminuiccedilatildeo na salivaccedilatildeo pode prejudicar o rendimento durante a preparaccedilatildeo

do bolo alimentar provocando dificuldades no momento da degluticcedilatildeo

especialmente nos casos de disfagia orofariacutengea neurogecircnica

Muitos medicamentos apresentam accedilatildeo anticolineacutergica que reduz a salivaccedilatildeo

Dentre os mais comuns temos os antidepressivos triciacuteclicos anti-histamiacutenicos e

anticolineacutergicos Mesmo em pacientes com disfagia orofariacutengea apresentando

queixa de sialorreacuteia medicamento com propriedades anticolineacutergicas na maioria dos

casos agrava o quadro Embora os anticolineacutergicos devam reduzir o volume salivar

acompanha o aumento da viscosidade que normalmente torna o manejo da

salivaccedilatildeo mais difiacutecil

O aumento da salivaccedilatildeo eacute resultado da utilizaccedilatildeo de medicamentos que

estimulam a accedilatildeo anticolineacutergica Isso inclui diretamente os antagonistas

colineacutergicos (Betanecol) e anticolinesterases (como piridostigmine e outros faacutermacos

51

utilizados no tratamento da Miastenia Gravis) O benzodiazepiacutenico Clonazepam que

diminui o niacutevel de consciecircncia e dissincroniza o processo de degluticcedilatildeo tambeacutem tem

sido associado ao aumento da salivaccedilatildeo embora esta seja a razatildeo para se

especular que isso deve ser na realidade devido agrave deficiente liberaccedilatildeo da saliva

como resultado da supressatildeo na induccedilatildeo da benzodiazepina pela regulaccedilatildeo cerebral

da degluticcedilatildeo (BUCHHOLZ 1995)

16 Aspectos epidemioloacutegicos da disfagia no idoso

Com o objetivo de identificar estudos sobre a ocorrecircncia de disfagia em

idosos realizamos pesquisa das bases de dados MEDLINE (1966-1996 e 1997-

2008) LILACS SCIELO Coleccedilotildees e Library Cochrane Foram encontrados alguns

estudos direcionados agrave disfagia exclusivamente em idosos (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS 2000 LOW et al 2001

EKBERG et al 2002 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002 SANCHES et

al 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) e outros incluiacuteram em

suas amostras jovens adultos jovens e idosos (CHOUINARD LAVIGNE

VILLENEUVE 1998 ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002

HUDSON et al 2002 SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004) A grande

maioria procurou descrever a disfagia em populaccedilotildees mais restritas e com

caracteriacutestica especiacuteficas buscando identificar queixas de degluticcedilatildeo em pessoas

com doenccedilas relacionadas agrave disfagia

A busca dos artigos foi realizada com os descritores ldquodysphagiardquo ldquoelderlyrdquo

ldquoold peoplerdquo ldquopopulationrdquo e ldquocommunityrdquo para a pesquisa nas bases de dados

52

internacionais ldquodisfagiardquo ldquoidosos e ldquocomunidaderdquo combinadas para as bases

nacionais Essa busca confirmou a escassez de estudos de base populacional para

pesquisar a ocorrecircncia de disfagia em idosos que vivem em comunidade A maioria

teve sua amostra colhida dentro de cliacutenicas hospitais e casas de repouso para

idosos (ver tabela 1)

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continua) Autor principal

Ano da publicaccedilatildeo

Tamanho da amostra

Local do estudo participantes

Delineamento Observaccedilotildees

CHOUINARD

LAVIGNE

VILLENEUVE

1998 47 pacientes Hospital of Sisters

of Clarityat Ottawa

Health Service

(SCOHS)

prontuaacuterio de

pacientes que

morreram no

hospital nos uacuteltimos

dois anos com

diagnoacutestico inicial

de demecircncia

Retrospectivo Objetivo de identificar

sinais cliacutenicos em

pacientes com

demecircncia avanccedilada

associados com morte

por pneumonia

ELMSTAringHL et

al

1999

38 pacientes

Departaments of

Geriatric Medicine

and Neurology

Malmo University

Hospital Sweden

pacientes com

idade entre 53 e 89

anos apresentando

queixa subjetiva de

disfagia apoacutes AVC

Longitudinal

1994-1996

Objetivo de estudar os

efeitos da terapia

fonoaudioloacutegica nas

variaacuteveis nutricionais

e antropomeacutetricas

SANCHES

BILTON

RAMOS

2000

16 idosos

Ambulatoacuterio de

Neuropsiquiatria do

Centro de Estudos

do Envelhecimento

UNIFESPPaciente

s com faixa etaacuteria

de 70 a 91 anos

com demecircncia

Transversal Objetivo de descrever

a prevalecircncia de

alteraccedilotildees na

alimentaccedilatildeo de idosos

demenciados

53

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo) Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

LOW et al 2001 40 idosos Princess Margaret

Hospital

Christchurch New

Zealand pacientes

com Deonccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

dentre outras

patologias

neuroloacutegicas que

fizeram

videofluoroscopia

da degluticcedilatildeo no

referido hospital no

periacuteodo de primeiro

de janeiro de 1996

ateacute trinta de junho

de 1997 pacientes

com deacuteficit

cognitivo desde o

nascimento foram

excluiacutedos

Coorte

retrospectivo

Objetivo de investigar

os desfechos cliacutenicos

e o grau de

cumprimento das

orientaccedilotildees dadas

aos doentes com

disfagia e o efeito do

cumprimento destas

orientaccedilotildees na

incidecircncia de morte

por infecccedilotildees e por

pneumonias

aspirativas

IKEDA et al

2002

23 pacientes

com Demecircncia

Frono-temporal

25 pacientes

com Demecircncia

Semacircntica

43 com Doenccedila

de Alzheimer

Addenbrookenacutes

Hospital

Cambridge

England

Transversal

Objetivo de investigar

a frequumlecircncia de

mudanccedila nos haacutebitos

alimentares e as

consequumlecircncias

dessas mudanccedilas

aplicando questionaacuterio

com os cuidadores

ODA et al

2002

22 pacientes

Setor de

investigaccedilatildeo em

doenccedilas

neuromusculares

da disciplina de

neurologia da

UNIFESP-EPM

Pacientes entre 19

e 74 anos com

Miastenia Grave e

queixa de disfagia

orofariacutengea

Transversal

Avaliaccedilatildeo

fonoaudioloacutegica

nasofibrolaringoscopia

e manometria de

esfiacutencter esofaacutegico

superior com o

objetivo de confirmar

as queixas de

disfagia

54

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Continuaccedilatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

EKBERG et al 2002 360 idosos e 28

profissionais de

sauacutede

Participaram

pacientes e

profissionais de 37

enfermarias e

cliacutenicas distribuiacutedas

pela Alemanhatilde

Franccedila Espanha e

Reino Unido os

pacientes tinham

meacutedia de idade de

71 anos e muitos

apresentavam

doenccedilas graves

como AVC

Doenccedila de

Alzheimer Doenccedila

de Parkinson e

cacircncer

Transversal Objetivo de mensurar

o impacto da disfagia

na qualidade de vida

dos pacientes e a

relaccedilatildeo entre o

suporte psicoloacutegico e

a frequumlecircncia do

diagnoacutestico e do

tratamento da

disfagia

QUINTALE

PIMENTEL

BERENSTEIN

2002

100 idosos

Pacientes com

idade entre 60 e 80

anos que natildeo

possuiacuteam

rebaixamento

cognitivo eou

alteraccedilatildeo

neuroloacutegica

Transversal

Objetivo de avaliar as

mudanccedilas

anatomofisioloacutegicas

da mastigaccedilatildeo e as

modificaccedilotildees nos

haacutebitos alimentares

do indiviacuteduo idoso

normal

HUDSON et al

2002

20 pacientes

Neuromuscular

Clinica at the

University Campus

London Health

Sciences Centre

pacientes com

idades entre 21 e

80 anos com

Miastenia Grave

que referiram

dificuldades de

degluticcedilatildeo

Transversal

Objetivo de

determinar a acuraacutecia

do exame cliacutenico para

predizer a ocorrecircncia

de aspiraccedilatildeo em

pacientes com

Miastenia Grave

determinar a

frequumlecircncia de

aspiraccedilatildeo silenciosa

descrever o padratildeo de

da disfagia

orofariacutengea na

Miastenia Grave

55

Tabela 1 Estudos sobre disfagia no idoso identificados na revisatildeo de literatura (Conclusatildeo)

Autor principal Ano da

publicaccedilatildeo

Tamanho da

amostra

Local do estudo

participantes

Delineamento Observaccedilotildees

SANCHES et

al

2003 26 idosos Ambulatoacuterio de

Geriatria do Centro

de Estudos do

Envelhecimento e

no Departamento

de Diagnoacutestico por

Imagem da

UNIFESP

pacientes com

Doenccedila de

Alzheimer de grau

leve e moderado

com meacutedia de

idade de 825 anos

Transversal

descritivo

analiacutetico

Objetivo de descrever

a dependecircncia na

alimentaccedilatildeo

descrever a dinacircmica

da degluticcedilatildeo nas

fases oral fariacutengea e

esofaacutegica por meio de

videofluoroscopia

comparar o grau de

dependecircncia na

alimentaccedilatildeo entre as

demecircncias leve e

moderada

SCHELP et al

2004

102 pacientes

Hospital das

Cliacutenicas de

Medicina de

Botucatu

Pacientes com 32 a

92 anos de idade

com diagnoacutestico de

AVE hemorraacutegico

ou isquecircmico

internados no

periacuteodo de janeiro

de 2002 agrave janeiro

de 2003

Transversal

Foram realizadas

avaliaccedilotildees cliacutenicas

pelo neurologista e

pelo fonoaudioacutelogo e

exames

complementares TC

de cracircnio

Ressonacircncia

Magneacutetica e

Videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo para

determinar a

incidecircncia de disfagia

apoacutes AVE

FIORESE et al

2004

128 exames de

pacientes

Exames coletados

no acervo dp Setor

de Degluticcedilatildeo do

Centro de Medicina

Diagnoacutestica Fleury

exames de

pacientes com

queixas de disfagia

e com diferentes

doenccedilas de base

AVC Doenccedila de

Parkinson Doenccedila

de Alzheimer

Esclerose Muacuteltipla

Atrofia de Cerebelo

Transversal Objetivo de descrever

e comparar as

alteraccedilotildees de maior

ocorrecircncia nas fases

oral e fariacutengea da

degluticcedilatildeo em

pacientes com idade

entre 20 e 93 anos

56

Estudos em comunidade satildeo muito raros por isso foram encontrados apenas

trecircs estudos (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 e KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) O primeiro foi realizado em 1990 na cidade de

Leiden Holanda como continuaccedilatildeo de um estudo anterior realizado com os idosos

da cidade O estudo realizado em 1991 pesquisou pessoas moradoras de Malmouml

cidade proacutexima agrave Suiacuteccedila e descreveu resultados mais direcionados a alteraccedilotildees

esofaacutegicas O estudo mais recente realizado com o objetivo de estimar a ocorrecircncia

de disfagia em idosos que vivem em comunidade foi realizado no Japatildeo em 2004

(ver tabela 2) Natildeo foram identificados nas bases de dados estudos dessa natureza

realizados no Continente Americano

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (continua)

AUTOR

PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

BLOEM et al 1990

Estudo de Coorte

Determinar a prevalecircncia de disfagia subjetiva em uma populaccedilatildeo de idosos vivendo na comunidade

Local Leiden Holand Populaccedilatildeo alvo 1259 moradores com idade de 85 anos ou mais Coleta destes 1259 977 foram visitados em suas casas em dezembro de 1985 para participarem de anamnese meacutedica e mini exame do estado mental Em agosto de 1988 foi aplicado questionaacuterio sobre dificuldades de degluticcedilatildeo ou presenccedila de engasgos ou os dois Anaacutelise dados sobre degluticcedilatildeo foram avaliados em 136 idosos destes quem respondeu positivamente para pelo menos uma das perguntas sobre dificuldades na degluticcedilatildeo foi considerado disfaacutegico

As respostas fornecidas pelos entrevistados demonstram que a disfagia eacute comum em idosos com mais de 87 anos Como tambeacutem que existe a correlaccedilatildeo entre disfagia e doenccedilas do sistema nervoso central

Dos entrevistados 16 responderam positivamente para pelo menos uma das questotildees A disfagia natildeo estaacute relacionada agrave idade sexo ou escore do mini-mental Doenccedilas do sistema nervoso central ou alteraccedilotildees de esocircfago satildeo mais comuns em disfaacutegicos do que em natildeo disfaacutegicos Seis dos idosos pesquisados apresentaram disfagia severa

57

Tabela 2 Estudos realizados em disfagia no idoso vivendo em comunidade (conclusatildeo)

AUTOR PRINCIPAL ANO

TIPO DE ESTUDO

OBJETIVOS

MEacuteTODO

RESULTADOS

CONCLUSAtildeO

LINDGREN JANZON 1991

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de queixas de degluticcedilatildeo e esofaacutegicas na populaccedilatildeo em geral

Local Malmouml proacuteximo a Suiacuteccedila Populaccedilatildeo alvo 600 pessoas de ambos os sexos divididos nas faixa etaacuteria de 50-59 60-69 e 70-79 Coleta foi enviado para as pessoas questionaacuterio com 44 questotildees sobre problemas durante a alimentaccedilatildeo mudanccedilas no haacutebito alimentar duraccedilatildeo dos sintomas e investigaccedilatildeo de presenccedila de refluxo gastro esofaacutegico Anaacutelise para validar o estudo 46 pessoas com sintomas de obstruccedilatildeo e de refluxo foram entrevistadas por telefone e examinadas por especialista em cabeccedila e pescoccedilo

Dos entrevistados 35 relataram queixa de degluticcedilatildeo ou esofaacutegica onde a mais comum foi a de refluxo gastro esofaacutegico Obstruccedilatildeo do bolo foi relatada por 3 dos entrevistados Engasgos frequumlentes durante a alimentaccedilatildeo foram referidos por 11 das pessoas onde algumas referem engasgos diaacuterios e outras pelo menos uma vez por semana Destes 42 procuraram atendimento meacutedico para pesquisar os engasgos 9 perceberam alteraccedilatildeo vocal

Concluiu-se que o Refluxo gastro esofaacutegico eacute um sintoma comum na populaccedilatildeo e a obstruccedilatildeo eacute menos comum Natildeo foram encontradas doenccedilas orgacircnicas graves nas pessoas examinadas

KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004

Estudo Transversal

Determinar a prevalecircncia de disfagia entre as pessoas idosas que moram em casa em uma comunidade

Local Akita-Ilha Honshu- Japatildeo Populaccedilatildeo alvo 1313 idosos com 65 anos ou mais de idade Coleta foi aplicado questionaacuterio com questotildees sobre caracteriacutesticas sociodemograacuteficas histoacuteria pregressa de AVC doenccedilas e disfagia aleacutem de um questionaacuterio sobre atividades de vida diaacuteria Anaacutelise a pessoa que referir sintomatologia severa foi considerada disfaacutegico os idosos foram divididos em trecircs faixas etaacuterias foi verificado quem apresentava disfagia e depois comparado com as pessoas que tinham histoacuteria de AVC

A prevalecircncia de disfagia no presente estudo foi de 138 A prevalecircncia de disfagia cresce com a idade Natildeo foi encontrada diferenccedila significante entre a quantidade de homens e mulheres difaacutegicos

Concluiu-se que a aplicaccedilatildeo de questionaacuterios de triagem para disfagia na populaccedilatildeo natildeo eacute importante apenas para a prevenccedilatildeo de pneumonias aspirativas mas tambeacutem para manutenccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria A disfagia

apresenta-se em maior quantidade nos que possuem histoacuteria preacutevia de AVC como tambeacutem para os que tecircm problemas de sauacutede e para os que apresentaram menor desempenho na escala de atividades de vida diaacuteria

58

17 Consequumlecircncias da disfagia em idosos e serviccedilos de sauacutede

A disfagia em idosos pode levar a graves consequumlecircncias principalmente

naqueles que se encontram hospitalizados ou institucionalizados A disfagia por

gerar dificuldades na ingestatildeo de alimentos pode levar a quadros de aspiraccedilatildeo

desnutriccedilatildeo depressatildeo e ateacute a morte As refeiccedilotildees estatildeo sempre no foco das

reuniotildees familiares e nas celebraccedilotildees de feriados A disfagia destroacutei as

oportunidades sociais e dificulta a relaccedilatildeo entre paciente e seus cuidadores e

familiares Problemas psicossociais tambeacutem podem advir pois ao apresentar

comportamentos constrangedores ao alimentar-se como engasgar-se tossir ou

espirrar o idoso tende evitar essas situaccedilotildees uma vez que elas podem levaacute-lo ao

isolamento social Constatou-se que pacientes com disfagia passaram a apresentar

sensaccedilatildeo de ansiedade e de pacircnico durante a alimentaccedilatildeo acompanhada de maior

fragilidade falta de autoconfianccedila com limitaccedilatildeo das relaccedilotildees sociais A maioria dos

doentes que tinham anteriormente o momento das refeiccedilotildees como prazeroso e

como forma de reunir pessoas passaram a evitar esses momentos Assim sendo a

disfagia eacute uma desordem que influencia negativamente a vida do paciente nos

contextos social emocional e funcional diminuindo a qualidade de vida do idoso

(EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO BURDESE 2007)

A pneumonia a desidrataccedilatildeo e a desnutriccedilatildeo tambeacutem provocam grande

transtorno na vida de pacientes e de familiares como tambeacutem ao serviccedilo de sauacutede

Esses eventos satildeo prevalentes nos idosos que apresentam disfagia e favorecem o

aumento do nuacutemero e do tempo de internaccedilatildeo e com alto risco de letalidade

podendo chegar a 50 dos casos (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

NOGALES 1998 RAMOS 2002 HERBERT et al 2003)

59

18 Justificativa do estudo

Natildeo haacute duvidas quanto agrave necessidade de se conhecer a realidade da disfagia

entre a populaccedilatildeo idosa Este sintoma cliacutenico pode ser reflexo de uma infinidade de

doenccedilas que acabam por ocasionar efeitos negativos sobre a sauacutede Estudos

populacionais que retratam a prevalecircncia de sintomas relacionados agrave disfagia em

idosos que vivem em comunidade satildeo raros e este eacute o primeiro realizado no Brasil

com esse perfil o que ressalta a importacircncia da referida dissertaccedilatildeo Caracterizar

esses sintomas poderaacute promover agrave abertura de novas possibilidades de atuaccedilatildeo na

sauacutede do idoso que vislumbrem a prevenccedilatildeo de doenccedilas como as pneumonias

aspirativas aleacutem de outras consequumlecircncias como a desnutriccedilatildeo a desidrataccedilatildeo e a

aspiraccedilatildeo de alimentos

Os resultados da pesquisa podem auxiliar no planejamento do sistema de

sauacutede vislumbrando a prevenccedilatildeo de tais acontecimentos promovendo a reduccedilatildeo

dos gastos com a permanecircncia de idosos em enfermarias e Unidades de Tratamento

Intensivo de muitos hospitais puacuteblicos como tambeacutem podem reduzir a mortalidade

por problemas respiratoacuterios em idosos Em estudo americano a incidecircncia de

disfagia em pacientes internados em hospital entre 1979 e 1989 sofreu aumento de

trecircs casos1000 internaccedilotildees para 10 casos1000 internaccedilotildees (TALLEY et al 1992)

Aleacutem dos impactos na sauacutede fiacutesica a disfagia tambeacutem age no emocional

uma vez que o idoso com disfagia procura o isolamento para privar-se de

constrangimentos no momento da alimentaccedilatildeo Esse comportamento reduz as

habilidades comunicativas e sociais o que favorece o desenvolvimento de

patologias psicossociais e a depressatildeo comprometendo assim a qualidade de vida

do indiviacuteduo

60

A disfagia afeta de forma importante a qualidade de vida de seus portadores

Para o enfrentamento eficiente desses transtornos eacute necessaacuterio que a equipe de

sauacutede e o proacuteprio sistema estejam preparados para lidar com tais aspectos da sauacutede

do idoso e possam realizar as condutas corretas prestando o melhor atendimento e

conhecendo as possibilidades de encaminhamento e de tratamento para a disfagia

Existem muitas diferenccedilas de conduta entre a identificaccedilatildeo e o tratamento da

disfagia e isso pode ser decorrente das diferenccedilas nacionais ou locais existentes

Todavia a diferenccedila entre o nuacutemero de internos com disfagia em cliacutenicas e hospitais

eacute relevante varia de 3 a 50 Essa diferenccedila entre a proporccedilatildeo de pacientes com

disfagia impotildee demandas muito diferentes para os profissionais de sauacutede o que

pode levar a uma diferenccedila na experiecircncia dos meacutedicos para comunicar

diagnosticar ou tratar as dificuldades de degluticcedilatildeo Em estudo realizado com

profissionais de sauacutede de diferentes paiacuteses da Europa os entrevistados relataram

formas diferentes de diagnosticar a disfagia e a dificuldade em realizaacute-lo Alguns

relataram que eacute faacutecil diagnosticar a disfagia observando o paciente no momento da

refeiccedilatildeo Outros acham difiacutecil identificar a disfunccedilatildeo talvez porque acreditem que a

disfagia seja consequumlecircncia de outras doenccedilas graves ou ateacute mesmo em algumas

vezes esteja relacionada agrave depressatildeo (EKBERG et al 2002)

61

2 Objetivos 21 Objetivo geral

Identificar a prevalecircncia de disfagia em idosos residentes em uma aacuterea

urbana da cidade de Fortaleza Cearaacute

22 Objetivos especiacuteficos

bull Identificar a prevalecircncia de sintomas sugestivos nas diferentes modalidades

de disfagia (oral e fariacutengea)

bull Identificar a frequumlecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

bull Identificar o perfil socioeconocircmico de idosos que apresentam disfagia

bull Identificar fatores epidemioloacutegicos demograacuteficos e cliacutenicos associados agrave

ocorrecircncia de disfagia em idosos na comunidade estudada

62

3 Meacutetodo 31 Delineamento

Trata-se de um estudo transversal com base em inqueacuterito domiciliar cujo

objetivo foi pesquisar a presenccedila de disfagia em idosos que vivem no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na regiatildeo metropolitana de Fortaleza Cearaacute nos meses de abril e maio de

2008 Os participantes desse estudo foram avaliados atraveacutes de uma uacutenica

entrevista na qual se investigou a ocorrecircncia de variaacuteveis de interesse em disfagia

No delineamento transversal a avaliaccedilatildeo ocorre no momento estudado natildeo

sendo possiacutevel estabelecer relaccedilotildees de temporalidade entre as variaacuteveis analisadas

(KELSEY THOMPSON EVANS 1986) Esse delineamento torna possiacutevel a

condiccedilatildeo em um dado ponto no tempo entre aqueles que estatildeo sob o risco de

desenvolvecirc-la Ou seja estima-se a prevalecircncia da condiccedilatildeo sendo por causa

disso tambeacutem denominado de estudo de prevalecircncia (FLETCHER FLETCHER

WAGNER 1988)

63

32 Local da pesquisa

A pesquisa englobou a aacuterea de captaccedilatildeo do Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso do

Hospital Universitaacuterio Walter Cantiacutedio da Universidade Federal do Cearaacute

percorrendo o bairro Rodolfo Teoacutefilo do municiacutepio de Fortaleza Cearaacute (ver figura 3)

Este bairro foi escolhido por ser heterogecircneo possuir pessoas de diversas classes

sociais o que permite a observaccedilatildeo da disfagia em pessoas de diferentes situaccedilotildees

soacutecio-econocircmicas Apenas um bairro foi escolhido para que os idosos pesquisados

pudessem ser acompanhados por uma equipe de profissionais de sauacutede permitindo

a realizaccedilatildeo de um estudo de coorte neste bairro

O bairro Rodolfo Teoacutefilo estaacute localizado na regiatildeo norte da cidade de

Fortaleza no estado do Cearaacute-Brasil Segundo o Iacutendice de Desenvolvimento

Humano do Municiacutepio- por bairro (IDHM-B) da Regional III do municiacutepio de Fortaleza

no ano de 2000 pocircde-se constatar que o Bairro Rodolfo Teoacutefilo apresentou iacutendice

meacutedio em relaccedilatildeo agrave meacutedia de anos de estudo do chefe de famiacutelia alta taxa de

alfabetizaccedilatildeo e baixa renda meacutedia do chefe de famiacutelia (em salaacuterios miacutenimos) Esses

resultados permitem concluir que o bairro Rodolfo Teoacutefilo possui meacutedio iacutendice de

desenvolvimento humano Com esse resultado pode-se comparar o bairro Rodolfo

Teoacutefilo com a grande maioria dos bairros do municiacutepio de Fortaleza pois de 114

bairro oficiais de Fortaleza 66 obtiveram meacutedios iacutendices de IDH 41 obtiveram

baixos iacutendices de IDH e apenas 7 obtiveram altos iacutendices de IDH (Prefeitura

Municipal de Fortaleza- Secretaria Municipal de Planejamento e Orccedilamento- SEPLA

2000)

64

O Bairro foi dividido de acordo com o IBGE em 21 setores censitaacuterios e cada

setor comportava cerca de 250 residecircncias Esse bairro foi selecionado para a

pesquisa por conveniecircncia operacional visto que estaacute localizado no entorno do

Centro de Atenccedilatildeo ao Idoso

33 Populaccedilatildeo alvo e tamanho da amostra

A pesquisa foi realizada com 577 idosos pessoas com sessenta anos ou

mais de idade residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo que tem segundo o uacuteltimo censo

1469 idosos (FUNDACcedilAtildeO IBGE 2000)

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os idosos que residiam na comunidade

em estudo independente de seu estado de sauacutede fiacutesico e mental de sua condiccedilatildeo

social e econocircmica de sua raccedila de seu sexo ou de sua escolaridade Nos casos de

pacientes sondados ou que tenham sido submetidos agrave gastrostomia natildeo foi

necessaacuterio responder as questotildees sobre disfagia pois natildeo poderiam responder o

formulaacuterio com dados referentes ao momento presente mas apenas ao histoacuterico de

sua alimentaccedilatildeo jaacute que no momento da entrevista natildeo estavam com dieta via oral

Foram excluiacutedos do estudo todos os idosos impossibilitados de responder o

formulaacuterio por apresentarem limitaccedilatildeo comunicativa e natildeo disporem de informante

apto para responder as questotildees do formulaacuterio bem como os idosos que se

recusaram a participar do inqueacuterito

65

34 Seleccedilatildeo dos entrevistadores

Foram selecionados curriacuteculos de pessoas com experiecircncia em pesquisa de

campo Os criteacuterios de seleccedilatildeo foram idade escolaridade boa eloquumlecircncia

responsabilidade compromisso disponibilidade de tempo e familiaridade com o local

da pesquisa

Desta seleccedilatildeo foram escolhidos dez entrevistadores cinco estudante de

enfermagem uma estudante de psicologia uma nutricionista duas terapeutas

ocupacionais e uma professora de Ensino Fundamental

35 Treinamento da equipe de entrevistadores

Apoacutes a seleccedilatildeo os entrevistadores receberam treinamento apropriado para

evitar vieses na aplicaccedilatildeo do formulaacuterio buscando a maior qualidade possiacutevel dos

resultados

Durante o treinamento as questotildees foram lidas e discutidas para que todas as

duacutevidas fossem dirimidas Os entrevistadores de campo receberam orientaccedilotildees

sobre como abordar o idoso e seus familiares baseado no Manual da Pesquisa

onde estatildeo todas as definiccedilotildees de variaacuteveis procedimentos de preenchimento do

questionaacuterio forma de correccedilatildeo das questotildees dentre outras informaccedilotildees

Os mapas foram expostos e explicados os entrevistadores foram orientados

como deveriam se guiar pelos mapas e como deveriam percorrer os setores

censitaacuterios passando de casa em casa obedecendo ao sentido horaacuterio de forma a

minimizar o tempo do percurso Apoacutes a demonstraccedilatildeo foram entregues os materiais

66

que seriam utilizados durante as entrevistas Todos os participantes demonstraram

muito interesse e participaram efetivamente do treinamento com perguntas e com

sugestotildees

36 Estudo-piloto

Na semana seguinte ao treinamento os entrevistadores aplicaram o

formulaacuterio em 20 idosos da comunidade com o objetivo de conhecer melhor as

questotildees e perceber as dificuldades no momento da visita Neste momento foram

identificadas as questotildees que necessitavam de reformulaccedilatildeo para facilitar a

compreensatildeo do idoso durante a entrevista Partindo das dificuldades encontradas

as questotildees foram reestruturadas

37 Supervisatildeo e controle de qualidade

Todas as etapas da pesquisa foram devidamente controladas e

supervisionadas pela pesquisadora e pela supervisora de campo desde a seleccedilatildeo

dos entrevistadores ateacute a entrega dos formulaacuterios preenchidos ao digitador

Agrave supervisora de campo coube as seguintes atribuiccedilotildees manter contato direto

com os entrevistadores organizar e entregar semanalmente o material da

pesquisa receber os formulaacuterios preenchidos revisar os formulaacuterios com os

entrevistadores verificar a consistecircncia dos dados colhidos revisitando por

67

amostragem alguns idosos entrevistados preencher a coluna de coacutedigo do

formulaacuterio e encaminhar o formulaacuterio para digitaccedilatildeo

A verificaccedilatildeo da confiabilidade das respostas foi realizada a partir do sorteio

de cinco por cento dos formulaacuterios aplicados para que estes idosos fossem

novamente entrevistados pela supervisora de campo Essa estrateacutegia orientou o

pesquisador nas reuniotildees perioacutedicas com os entrevistadores podendo observar o

desempenho e assim corrigir possiacuteveis falhas na coleta dos dados

38 Instrumentos

Para a coleta dos dados socio-demograacuteficos e de caracterizaccedilatildeo dos idosos

da pesquisa foi utilizado formulaacuterio baseado nos instrumentos Brazilian

Multidimensional Functional Assessment Questionare - BOMFAQ (BLAY RAMOS

MARI 1988) Brazilian Old Age Schedule ndash BOAS (VERAS COUTINHO 1994)

Medida de Independecircncia Funcional - MIF (RIBERTO et al 2001) e Functional

Autonomy Meassurement System - SMAF (HEBERT CARRIER BILODEAU 1988)

que avaliam a percepccedilatildeo subjetiva do idoso a sauacutede fiacutesica e mental (aspectos

cognitivos e emocionais) independecircncia no dia-a-dia suporte social e familiar e

utilizaccedilatildeo de serviccedilos Este formulaacuterio faz parte de uma pesquisa multicecircntrica

intitulada ldquoAvaliaccedilatildeo da capacidade funcional dos idosos residentes em aacuterea urbana

de Fortaleza-CErdquo aprovada com o nuacutemero 0708 no COMEPE (ver anexo A)

Inqueacuteritos semelhantes estatildeo sendo realizados em Satildeo Paulo Rio de Janeiro e

Bambuiacute Em Fortaleza foram acopladas outras trecircs pesquisas que utilizaram a

68

mesma estrutura e a mesma populaccedilatildeo de estudo dentre elas o inqueacuterito de

disfagia

Do formulaacuterio da pesquisa multicecircntrica foram selecionadas algumas

perguntas de interesse para a pesquisa de disfagia dentre elas as informaccedilotildees

referentes ao perfil dos idosos como identificaccedilatildeo e dados soacutecio-demograacuteficos

(sexo idade faixa etaacuteria estado civil escolaridade e conviacutevio domiciliar) condiccedilatildeo

econocircmica (renda mensal do idoso e renda mensal da famiacutelia do idoso) busca de

serviccedilos de sauacutede internaccedilatildeo hospitalar e morbidade referida

O mesmo formulaacuterio forneceu ainda informaccedilotildees sobre outro aspecto

importante para a caracterizaccedilatildeo do idoso a capacidade funcional definida como o

potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas suas atividades de

forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO 2000) Estudada

na Europa e nos Estados Unidos na aacuterea de sauacutede do trabalhador passou a ser

estudada na deacutecada de 1940 nos idosos diante do aumento na prevalecircncia de

doenccedilas crocircnicas nos Estados Unidos Para a mensuraccedilatildeo destas funccedilotildees em

1963 Katz criou um modelo que avalia as Atividades da Vida Diaacuteria- AVDs

(transfererir-se de uma posiccedilatildeo para outra alimenta-se vestir-se banhar-se conter-

se para ir ao banheiro e higienizar-se sozinho apoacutes o uso do banheiro) (Katz 1983)

Das questotildees sobre atividade de vida diaacuteria do formulaacuterio de capacidade funcional

foram selecionadas para compor o quadro de variaacuteveis independentes da pesquisa

de disfagia as cinco AVDs baacutesicas alimentaccedilatildeo vestuaacuterio banho transferecircncia e

continecircncia que foram relacionadas com a ocorrecircncia da disfagia nos idosos

entrevistados

Para coletar as queixas relacionadas agrave presenccedila de disfagia foi utilizado

formulaacuterio baseado no instrumento aplicado por Kawashima Motohashi Fujishima

69

em 2004 no Japatildeo poreacutem aperfeiccediloado seguindo a literatura especializada

(BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 SANCHES BILTON RAMOS

2000 QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) O formulaacuterio de disfagia

continha 18 questotildees que abordavam aspectos relacionados agraves fases oral e fariacutengea

da degluticcedilatildeo permitindo a detecccedilatildeo de possiacuteveis alteraccedilotildees Nessa pesquisa natildeo

foi abordada a fase esofaacutegica da degluticcedilatildeo pois a disfagia esofaacutegica natildeo eacute objeto

de estudo especificamente da fonoaudiologia e geralmente estaacute associada a fatores

orgacircnicos Cada uma das 18 perguntas foi estruturada possibilitando a escolha de

apenas uma resposta buscando colher informaccedilotildees sobre a presenccedila e a

frequumlecircncia de sintomatologia compatiacutevel com disfagia (ver apecircndice A)

39 Sistemaacutetica das entrevistas

A coleta de dados foi iniciada no mecircs de abril e finalizada no mecircs de maio de

2008 Durante a coleta os entrevistadores seguiram as instruccedilotildees fornecidas no

treinamento e no manual da pesquisa

As aacutereas pesquisadas foram divididas para os dez entrevistadores de forma

que cada um se responsabilizou por quantidade semelhante de setores censitaacuterios

A partir do mapa do bairro pesquisado os setores censitaacuterios foram ampliados para

facilitar a localizaccedilatildeo geograacutefica dos entrevistadores

Apoacutes as orientaccedilotildees e a entrega dos materiais os entrevistadores dirigiram-

se para suas aacutereas geograacuteficas preacute-determinadas Cada um dos entrevistadores

seguiu o percurso traccedilado previamente pela pesquisadora percorrendo os

70

quarteirotildees dos setores censitaacuterios em sentido horaacuterio baseando-se no sistema

utilizado pelo IBGE (ver figura 4)

Os entrevistadores visitaram todas as casas indagando se ali morava algum

idoso Nas casas em que a resposta foi positiva e em que o idoso estava presente o

entrevistador solicitou que o idoso ou o responsaacutevel lesse a carta de apresentaccedilatildeo

Se apoacutes a leitura da carta o idoso aceitou participar da pesquisa o entrevistador

apresentou o termo de consentimento livre e esclarecido caso o idoso tenha

aceitado os termos listados a pesquisa pocircde ser iniciada

O entrevistador aplicou o formulaacuterio lendo cada pergunta de forma literal para

evitar distorccedilotildees em seu sentido Ao finalizar todo o formulaacuterio o entrevistador

seguiu para a casa vizinha e assim sucessivamente ateacute que todas as casas do setor

censitaacuterio tivessem sido visitadas

Nas casas onde o idoso natildeo estava presente ou recusou-se a participar

naquele momento foi agendada uma proacutexima visita Se na segunda visita o idoso

continuava impossibilitado de participar o entrevistador agendou uma terceira visita

Caso o idoso tenha permanecido ausente ou tenha se recusado a participar apoacutes

trecircs tentativas ele foi excluiacutedo da pesquisa

71

Figura 3 Representaccedilatildeo de um setor censitaacuterio e a forma como deve ser percorrido

72

310 Definiccedilatildeo de variaacuteveis

Disfagia oral corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam com

frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

aumento no tempo das refeiccedilotildees diminuiccedilatildeo do vedamento labial presenccedila de

restos de alimento na boca (diminuiccedilatildeo da sensibilidade intra-oral) regurgitaccedilatildeo

nasal (alteraccedilatildeo no vedamento de vias aeacutereas superiores) (BLOEM et al 1990

LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia Fariacutengea corresponde agrave disfagia encontrada em pacientes que relatam

com frequumlecircncia superior a uma vez por semana um dos seguintes sinais e sintomas

engasga com os alimentos entalo do alimento na garganta mudanccedila vocal durante

ou apoacutes a alimentaccedilatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia orofariacutengea disfagia referente aos idosos que referem pelo menos um dos

sinais de disfagia oral e pelo menos um dos sinais de disfagia fariacutengea (BLOEM et

al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Disfagia idosos que apresentaram sintomatologia compatiacutevel com disfagia oral ou

com disfagia fariacutengea (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 JACOBI

LEVY SILVA 2003 KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

73

Sonda dispositivo meacutedico utilizado para fornecer alimentaccedilatildeo para os doentes que

natildeo podem obter a nutriccedilatildeo atraveacutes da degluticcedilatildeo oral Sua utilizaccedilatildeo pode ser

temporaacuteria em casos de tratamento agudo para manutenccedilatildeo do estado nutricional

ou permanente em casos de deficiecircncia crocircnica Elas satildeo classificadas por local de

inserccedilatildeo e por utilizaccedilatildeo em nasogaacutestrica e nasoenteral (THOMSEN SHAFFER

SETNIK 2006)

Gastrostomia procedimento ciruacutergico em que um tubo eacute inserido no estocircmago

atraveacutes de uma pequena incisatildeo no abdocircmen O mais utilizado eacute a gastrostomia

endoscoacutepica percutacircnea (PEG) O procedimento eacute realizado atraveacutes de endoscopia

no qual com o paciente sedado o endoscoacutepio eacute inserido atraveacutes da boca e do

esocircfago no estocircmago A inserccedilatildeo leva cerca de 20 minutos O tubo eacute mantido dentro

do estocircmago com uma porccedilatildeo externa ao abdocircmen por onde o alimento eacute

administrado A gastrostomia eacute adequada para utilizaccedilatildeo de longo prazo Possui

durabilidade de seis meses e a sonda pode ser substituiacuteda sem a necessidade de

outra intervenccedilatildeo ciruacutergica Geralmente eacute utilizada em pacientes que possuem

dificuldade de degluticcedilatildeo ocasionada por doenccedilas neuroloacutegicas ou anatocircmicas

(ORAL CANCER FOUNDATIONorg 2008)

Capacidade funcional potencial que os idosos apresentam para decidir e atuar nas

suas atividades de forma independente sem a ajuda de outras pessoas (MATSUDO

2000)

Independente foi considerado independente todo aquele que respondeu que

realiza sem dificuldade todas as questotildees controla fezes e urina (151) andar em

74

casa no plano (191) vestir-se (221) tomar banho (231) fazer a refeiccedilatildeo (241) e

sentar-se ou levantar-se da cadeira (291)

Dependente foi considerado dependente todo aquele que apresentou dificuldade

em pelo menos uma das questotildees mencionadas no item acima

311 Anaacutelise estatiacutestica

Os dados coletados foram digitados utilizando-se o programa estatiacutestico Epi

Info (Versatildeo 604a) (DEAN et al 1996) Os dados foram lanccedilados nesse

programa sistematicamente apoacutes sua coleta e em seguida as anaacutelises foram

realizadas no STATA (versatildeo 90) Inicialmente foi realizada anaacutelise descritiva de

todas as variaacuteveis sociodemograacuteficas e de todas as outras que descrevem a

populaccedilatildeo estudada como tambeacutem dos sinais e sintomas relacionados agrave disfagia

Em seguida foi realizada anaacutelise bivariada utilizando as variaacuteveis disfagia sexo

idade estado civil conviacutevio domiciliar renda do idoso renda da famiacutelia do idoso

busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses nuacutemero de consultas meacutedicas

nos uacuteltimos 12 meses internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos 6 meses morbidade

referida capacidade funcional e ausecircncia dentaacuteria As proporccedilotildees foram

comparadas atraveacutes do Teste do Qui-quadrado ou do Teste Exato de Fisher

Quando o valor esperado de todas as ceacutelulas da tabela foi igual ou maior que 5 foi

usado o Teste do Qui-quadrado Por outro lado quando o valor esperado de pelo

menos uma ceacutelula foi menor do que 5 foi usado o Teste Exato de Fisher A

associaccedilatildeo de variaacuteveis independentes com a prevalecircncia de disfagia foi tambeacutem

75

avaliada atraveacutes da Razatildeo de Prevalecircncia e seu Intervalo de Confianccedila de 95

Uma associaccedilatildeo foi considerada significativa quando o IC 95 da Razatildeo de

Prevalecircncia natildeo incluiu a unidade

312 Consideraccedilotildees eacuteticas

O meacutetodo da pesquisa juntamente com o questionaacuterio e o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido foram submetidos agrave apreciaccedilatildeo do Comitecirc de

Eacutetica em pesquisa da Universidade Federal do Cearaacute- COMEPE A pesquisa foi

aprovada com o nuacutemero do protocolo 0408 (ver anexo B) dentro das normas que

regulamentam a pesquisa em seres humanos do Conselho Nacional de Sauacutede-

Ministeacuterio da Sauacutede Resoluccedilatildeo ndeg196 de 10 de outubro de 1996 Todos os idosos

entrevistados foram orientados a ler e assinar o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido da pesquisa (ver apecircndice B)

76

4 Resultados 41 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

Foram visitadas 634 pessoas com 60 anos ou mais de idade no bairro

Rodolfo Teoacutefilo 46 natildeo responderam o formulaacuterio pelas seguintes razotildees 32

(6956) por natildeo desejarem participar da pesquisa e 14 (3043) por natildeo se

encontrarem em casa apoacutes as trecircs visitas agendadas Foram portanto respondidos

588 formulaacuterios Destes 10 (17) idosos utilizavam sonda ou gastrostomia e foram

excluiacutedos da amostra Aleacutem destes um idoso foi excluiacutedo pois soacute respondeu o

formulaacuterio de capacidade funcional mas recusou-se a fornecer os dados de

identificaccedilatildeo e o formulaacuterio de disfagia Portanto foram analisados os dados de 577

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo no ano de 2008 Nas anaacutelises

bivariadas o nuacutemero (n) de dados analisados referido nas tabelas variou como

consequumlecircncia do nuacutemero de respostas ldquonatildeo saberdquo ldquonatildeo respondeurdquo ou ldquonatildeo se

aplicardquo para as variaacuteveis pesquisadas

Quanto ao sexo o nuacutemero de mulheres foi quase trecircs vezes maior que o de

homens A idade dos entrevistados variou dos 60 aos 100 anos Dentre os 577

idosos da amostra 259 (4489) apresentavam idade entre 60 e 69 anos (Tabela

3)

A maioria dos idosos era casada 238 (4125) o nuacutemero de viuacutevos foi de

200 (3466) e 139 (2409) estavam separados ou eram solteiros Quanto agrave

distribuiccedilatildeo nas diferentes faixas de escolaridade observou-se que 401 (707) dos

entrevistados estudaram menos de oito anos o que caracteriza baixa escolaridade

(Tabela 3)

77

A maioria dos idosos 426 (7383) morava com os filhos ou com os netos e

48 (832) residiam apenas com pessoas de sua geraccedilatildeo cocircnjuges primos ou

irmatildeos (Tabela 3)

Tabela 3 Dados sociodemograacuteficos de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo

na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Sexo Masculino Feminino

166 411

2877 7123

2510-3265 6734-7489

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

4489 3484 2028

4077-4905 3094-3887

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

2409 4125 3466

2065-2779 3719-4538 3077-3870

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

3120 3951 2929

2743-3515 3550-4363 2560-3318

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

693 832

3726 3657 1092

499-932 619-1087

3330-4135 3262-4064 849-1375

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

5805 2333 1863

5380-6219 1986-2707 1546-2212

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

3381 3000 3619

2929-3855 2565-3463 3158-4098

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

78

Um total de 321 (5805) idosos recebia menos de um salaacuterio miacutenimo por

mecircs Quanto agrave renda familiar 142 (3381) idosos possuiacuteam renda familiar abaixo

de R$ 80000 Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa entre o nuacutemero de

idosos pertencentes agraves trecircs categorias de renda familiar estabelecidas (Tabela 3)

Um total de 432 (7487) idosos realizou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12

meses Dentre os idosos que souberam quantificar o nuacutemero de consultas 183

(446) tiveram entre cinco e trinta consultas meacutedicas no periacuteodo Quanto agrave

ocorrecircncia de internamento hospitalar dos 577 entrevistados 45 (78) estiveram

internados pelo menos uma vez nos uacuteltimos seis meses (Tabela 4)

Tabela 4 Dados sobre nuacutemero de consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses e nuacutemero de internaccedilatildeo

nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de

Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo Natildeo sabe

432 134 11

7487 2322 191

7112-7836 1983-2688

095-338

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

554 446

5048-6023 3976-4951

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

78 922

574-1029 8970-9425

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Quando se questionou sobre a presenccedila de doenccedilas a mais citada foi

hipertensatildeo arterial com prevalecircncia de 5113 (295 idosos) A segunda mais

citada foi reumatismo (doenccedilas reumatoloacutegicas) com 3397 (196 idosos) Doenccedila

79

de Parkinson demecircncias foram as menos mencionadas com 13 (225) 27

(468) respostas positivas (Tabela 5)

No tocante agraves atividades baacutesicas de vida diaacuteria (controle de esfiacutencteres

vestir-se alimentar-se banhar-se locomover-se) 200 (3676) idosos eram

dependentes pois apresentavam dificuldade de realizar pelo menos uma das

atividades descritas anteriormente e 344 (6324) eram considerados

independentes por natildeo apresentarem dificuldade em realizar tais atividades (dados

natildeo referidos em tabela)

Ao ser pesquisada a variaacutevel ausecircncia dentaacuteria pocircde-se constatar que a

maioria dos idosos 528 (9247) natildeo possuiacutea todos os dentes (dados natildeo referidos

em tabela)

80

Tabela 5 Morbidade referida de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Hipertensatildeo Sim Natildeo

295 282

5113 4887

144-152

Doenccedilas Reumatoloacutegicas Sim Natildeo

196 381

3397 6603

162-169

Diabetes Sim Natildeo

93 484

1612 8388

180-186

Depressatildeo Sim Natildeo

81 496

1404 8596

183-188

Acidente Vascular Cerebral Sim Natildeo

46 531

797

9203

189-194

DPOC Sim Natildeo

38 539

659

9341

192-196

Infarto do miocaacuterdio Sim Natildeo

33 544

572

9428

397-794

Demecircncias Sim Natildeo

27 550

468

9532

193-197

Doenccedila de Parkinson Sim Natildeo

13 564

225

9775

196-198

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

DPOC- Doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica

81

42 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Um total de 52 (908) idosos levou maior tempo para ingerir o alimento

Esse foi o sintoma que obteve maior frequumlecircncia dentre os referentes agrave fase oral da

degluticcedilatildeo O menos referido foi a presenccedila de retorno do alimento pelo nariz

durante as refeiccedilotildees com apenas 14 de frequumlecircncia (Tabela 6)

Tabela 6 Sinais e sintomas relacionados agrave fase oral da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Demora para finalizar a refeiccedilatildeo Sim Natildeo

52

521

908

9092

006-011

Ficam restos de alimento na boca apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

43 526

756 9244

005-009

Cai alimento da boca enquanto se alimenta Sim Natildeo

24

548

420

9580

002-005

Retorno do alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

8 563

140 9860

0004-002

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Nas questotildees referentes agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo a maior frequumlecircncia de

respostas positivas 51 (936) foi encontrada na pergunta sobre alteraccedilotildees vocais

apoacutes as refeiccedilotildees Os engasgos forma queixas de 32 (557) dos idosos Destes 12

(47) engasgavam-se com alimentos soacutelidos como carnes patildees biscoito arroz e

feijatildeo 5 (1563) disseram ter dificuldade com liacutequidos 8 (25) responderam ter

82

engasgos com soacutelidos e com liacutequidos e 6 (1875) apresentavam dificuldades seja

com soacutelidos seja com liacutequidos e seja com pastosos (Tabela 7)

Tabela 7 Sinais e sintomas relacionados agrave fase fariacutengea da degluticcedilatildeo de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo da cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Mudanccedila vocal apoacutes a alimentaccedilatildeo Sim Natildeo

51

494

936

9064

006-011

Presenccedila de entalo com o alimento Sim Natildeo

44

529

768

9232

005-009

Presenccedila de engasgos com os alimentos Sim Natildeo

32

543

557

9443

003-007

Tipo de alimento com que ocorria o engasgo Somente com soacutelido Somente com pastoso Somente com liacutequido Com soacutelidos e liacutequidos Com as trecircs consistecircncias

12 1 5 8 6

3750 313

1563 2500 1875

021-056

00007-016 005-032 011-043 007-036

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

Baseado na ocorrecircncia dos sinais e dos sintomas detalhados anteriormente

foi possiacutevel determinar a prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo idosa do bairro

Rodolfo Teoacutefilo obedecendo aos criteacuterios estabelecidos na definiccedilatildeo das variaacuteveis

A prevalecircncia de disfagia em geral na populaccedilatildeo estudada foi de 2704 (156)

Enquanto nas categorias disfagia oral disfagia fariacutengea e disfagia orofariacutengea a

prevalecircncia foi 1005 (58) 1144 (66) e 555 (32) (Tabela 8)

83

Tabela 8 Prevalecircncia de disfagia de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na

cidade de Fortaleza no ano de 2008

Frequumlecircncia Variaacutevel N IC 95

Disfagia Sim Natildeo

156 421

2704 7296

023-030

Disfagia Oral Sim Natildeo

58 519

1005 8995

007-012

Disfagia Fariacutengea Sim Natildeo

66 511

1144 8856

008-014

Disfagia Orofariacutengea Sim Natildeo

32 545

555

9445

003-007

Valor de IC 95 referente agrave acuraacutecia da anaacutelise estatiacutestica realizada para cada uma das variaacuteveis

43 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Na anaacutelise bivariada entre disfagia e as variaacuteveis sociodemograacuteficas

identificou-se que as variaacuteveis com associaccedilotildees estatisticamente significantes foram

idade (IC 95 [161-303] e p=0000) sendo a faixa etaacuteria de 80 anos ou mais de

idade a mais prevalente com 4444 estado civil (IC 95 [117-240] e p=0000)

com prevalecircncia de disfagia maior entre os viuacutevos (3750) escolaridade (IC 95

[130-289] e p=0001) na qual a maior prevalecircncia foi entre os que estudaram 3

anos ou menos (3222) seguida dos que estudaram por ateacute sete anos (3070) e

por fim a disfagia foi mais prevalente entre os idosos que apresentaram

dependecircncia para realizar as atividades de vida diaacuteria (4050) com valor de (IC

95 [177-314] e p=0000) As outras variaacuteveis natildeo apresentaram associaccedilatildeo

estatisticamente significante com disfagia (Tabela 9)

84

Tabela 9 Prevalecircncia de disfagia segundo as caracteriacutesticas sociodemograacuteficas de uma amostra de

idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Sexo Masculino Feminino

166 411

40

116

2410 2822

1

117

-

085-159

0312

Idade 60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 100 anos

259 201 117

52 52 52

2008 2587 4444

1

128 221

-

091-180 161-303

0000

Estado Civil Solteiro separado Casado Viuacutevo

139 238 200

31 50 75

2230 2101 3750

1

094 168

-

063-139 117-240

0000

Anos de Estudo 3 ou menos 4 a 7 anos 8 ou mais

180 228 169

58 70 28

3222 3070 1657

194 185

1

130-289 125-273

-

0001

Conviacutevio Domiciliar Sozinho Unigeracional Bigeracional Trigeracional Outros

40 48 215 211 63

13 19 41 69 14

3250 3958 1907 3270 2222

146 178 085 147

1

076-278 099-317 050-146 089-242

-

0004

Renda do Idoso Renda le 415 (R$) 416 a 1245 (R$) Renda ge 1245 (R$)

321 129 103

97 32 21

3022 2481 2039

148 121

1

097-224 074-197

-

0118

Renda Familiar Renda le 800 (R$) 801 a 1400 (R$) Renda ge 1400 (R$)

142 126 152

39 37 44

2746 2937 2895

1

106 105

-

073-156 073-151

0935

Possui todos os dentes Sim Natildeo

43 528

15

138

3488 2614

133

1

086-205

-

0213

Capacidade funcional Dependente Independente

200 344

81 59

4050 1715

236

1

177-314 0000

-

85

Ao relacionarem-se consultas meacutedicas nos uacuteltimos 12 meses com disfagia

natildeo houve associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre as variaacuteveis o que

tambeacutem ocorreu na anaacutelise referente ao nuacutemero de consultas meacutedicas A

associaccedilatildeo entre disfagia e internaccedilatildeo hospitalar no entanto foi estatisticamente

significante com prevalecircncia de 4667 (IC 95 [130-260] e p=0002) de disfagia

entre os que estiveram internados neste periacuteodo (Tabela 10)

Tabela 10 Prevalecircncia de disfagia segundo a busca de consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses e

internaccedilatildeo hospitalar nos uacuteltimos seis meses de uma amostra de idosos residentes no bairro Rodolfo

Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Buscou consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses Sim Natildeo

432 134

123 29

2847 2164

132 1

092ndash188 -

0119

Nuacutemero de consultas nos uacuteltimos 12 meses 1 a 4 consultas 5 a 30 consultas

231 186

63 53

2727 2849

1 104

-

077-142

0782

Internaccedilatildeo nos uacuteltimos seis meses Sim Natildeo

45 532

21 135

4667 2538

184 1

130-260 -

0002

A anaacutelise bivariada entre disfagia e morbidade referida revelou associaccedilatildeo

positiva nas seguintes patologias demecircncias doenccedila de Parkinson doenccedilas

reumatoloacutegicas e infarto agudo do miocaacuterdio Disfagia foi observada em 6296 (IC

95 [180-344] e p=0000) dos que mostraram demecircncia 5385 (IC 95 [120-

343] e p=0028) dos idosos que referiram doenccedila de Parkinson 4242 (IC 95

[106-247] e p=0025) dentre os que jaacute tiveram infarto agudo do miocaacuterdio 3418

86

(IC 95 [112-190] e p=0006) dos que eram acometidos de doenccedilas

reumatoloacutegicas (Tabela 11)

Tabela 11 Prevalecircncia de disfagia segundo a morbidade referida de uma amostra de idosos

residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de 2008

Prevalecircncia de disfagia

Razatildeo de Prevalecircncia Variaacutevel Total

N Pontual I C 95

Valor-p

Demecircncias

27 17 6296 249 180-344 0000

Doenccedila de Parkinson

13 7 5385 203 120-343 0028

Infarto do miocaacuterdio

33 14 4242 162 106-247 0025

DPOC

38 15 3947 150 099-229 0074

Doenccedilas Reumatoloacutegicas

196 67 3418 146 112-190 0006

Depressatildeo

81 27 3333 128 091-180 0169

Acidente Vascular Cerebral

46 15 3261 122 079-190 0375

Diabetes

93 30 3226 123 089-172 0216

Hipertensatildeo

295 84 2847 111 085-145 0426

87

5 Discussatildeo

51 Caracteriacutesticas sociodemograacuteficas da populaccedilatildeo estudada

No presente estudo houve predomiacutenio de pessoas do sexo feminino Estas

foram quase trecircs vezes maior do que o nuacutemero de pessoas do sexo masculino

Resultado semelhante a outros estudos no Brasil e na Ameacuterica Latina que tambeacutem

observaram superioridade numeacuterica do sexo feminino em suas amostras A

diferenccedila entre os sexos pode estar associada agrave maior mortalidade dos homens por

causas externas e agrave maior exposiccedilatildeo aos agravos provocados pelo cigarro e pelo

aacutelcool (VERAS RAMOS KALACHE 1987 FUNDACcedilAO IBGE 2000 COSTA

BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A idade dos idosos variou entre 60 e 100 anos A faixa etaacuteria de 60 a 69 anos

concentrou a maior parte dos idosos (4489) nuacutemero ligeiramente inferior ao

encontrado em outro estudo realizado em vaacuterios bairros de Fortaleza no qual essa

faixa etaacuteria concentrou 53 dos idosos pesquisados (COELHO FILHO RAMOS

1999) O resultado do presente estudo todavia foi compatiacutevel com o uacuteltimo censo

brasileiro em que a meacutedia de idade foi de 694 anos (FUNDACcedilAO IBGE 2000

LEBRAtildeO LAURETI 2005)

A amostra foi em sua maioria constituiacuteda de idosos casados seguidos dos

viuacutevos resultado tambeacutem encontrado em outros estudos populacionais no Brasil

Quanto ao conviacutevio domiciliar os dados atuais foram semelhantes aos de uma

pesquisa realizada em Fortaleza (COELHO FILHO RAMOS 1999) quase dez anos

atraacutes no qual o nuacutemero de idosos que moravam sozinhos era de 6 Da mesma

88

forma os domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais continuam prevalecendo No

Brasil no censo de 2000 647 dos idosos moravam com filhos eou outros

parentes na mesma casa Estes dados podem representar uma forma de

institucionalizaccedilatildeo domiciliar do idoso decorrente da escassez de instituiccedilotildees

puacuteblicas no Brasil (COELHO FILHO RAMOS 1999 FUNDACcedilAO IBGE 2000)

O nuacutemero de pessoas com menos de sete anos de estudo dos quais 3120

estudaram por ateacute 3 anos e 3951 estudaram de 4 a 7 anos foi muito superior ao

de pessoas com 8 ou mais anos de estudo (2929) Esta proporccedilatildeo foi menor que

a encontrada em estudos anteriores quando se constatou que a porcentagem de

analfabetos ou de pessoas com menos de trecircs anos de estudo variou de 50 a 59

O grau de escolaridade entre os idosos permanece baixo no entanto demonstra

sinais de melhora Essa variaccedilatildeo pode ser decorrente de diferenccedilas metodoloacutegicas

aplicadas entre os estudos uma vez que o presente foi realizado com idosos

residentes de apenas um bairro de Fortaleza enquanto que o outro estudo realizado

na mesma cidade fez-se com idosos de vaacuterios bairros Outro fator que pode ter

influenciado foi o aumento no nuacutemero de programas governamentais para

alfabetizaccedilatildeo de adultos implementados na uacuteltima deacutecada que pode ter refletido nos

resultados a cerca da escolaridade dos idosos pesquisados (FUNDACcedilAO IBGE

2000 FELICIANO MORAES FREITAS 2004)

Os resultados encontrados sobre a renda mensal do idoso mostraram que

321 (58) dos idosos que residem no bairro Rodolfo Teoacutefilo possuem renda

individual inferior a R$ 41500 No Brasil de 1991 a 2000 o rendimento meacutedio do

idoso responsaacutevel pelo domiciacutelio passou de R$ 40300 para R$ 65700 (FUNDACcedilAO

IBGE 2000) Comparando este dado do IBGE com o resultado do presente estudo

percebe-se que neste os idosos tecircm renda inferior o que pode sugerir que a

89

amostra de populaccedilatildeo deste estudo pertence a classes sociais menos favorecidas

Uma vez que muitos satildeo portadores de doenccedilas crocircnicas que necessitam de

tratamento multidisciplinar e com essa renda mensal torna-se difiacutecil o acesso a

tratamentos mais onerosos Esses idosos portanto dependem basicamente da rede

puacuteblica que deve estar preparada para atender de forma adequada a demanda

crescente dessa parcela da populaccedilatildeo

No presente estudo 432 (7487) dos idosos entrevistados compareceram a

consulta meacutedica nos uacuteltimos 12 meses enquanto 45 (78) tiveram internaccedilotildees

hospitalares no uacuteltimo semestre Esses resultados satildeo compatiacuteveis com os

resultados encontrados em estudos realizados no Brasil e refletem a realidade da

demanda de idosos no serviccedilo puacuteblico de sauacutede Em 1996 foram gastos com

internamento de idosos 229 de todo o recurso nacional destinado para internaccedilatildeo

hospitalar Nesse periacuteodo os idosos representavam 79 da populaccedilatildeo brasileira e

as principais causas de internaccedilatildeo foram doenccedilas cardiacuteacas e respiratoacuterias

seguidas de doenccedilas do aparelho digestivo (COSTA et al 2000) Em outro estudo

realizado em Londrina Paranaacute com fontes secundaacuterias do Sistema de Informaccedilatildeo

sobre Mortalidade (SIM) e com o Sistema de Informaccedilatildeo Hospitalar (SIH) constatou-

se que 2018 das internaccedilotildees eram de idosos e que estas representavam 2906

dos custos hospitalares tendo como principal causa as pneumonias que

representam uma das consequumlecircncias da disfagia (MARTIN et al 2006) Toda essa

demanda de idosos no sistema puacuteblico eacute decorrente do baixo nuacutemero de idosos com

poder aquisitivo para contratar os serviccedilos particulares ou para se conveniar a um

plano de sauacutede Esse dado foi confirmado em estudo que identificou que apenas

269 dos idosos tinham planos de sauacutede porcentagem esta que diminuiacutea agrave medida

que se analisavam os idosos com mais idade (COSTA BARRETO GIATTI 2003)

90

Esses dados mostram a importacircncia em identificar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa e a necessidade de estruturaccedilatildeo do SUS no sentido de preveni-la

eou trataacute-la uma vez que esta eacute uma importante causa de pneumonia nesta parcela

da populaccedilatildeo

Os dados sobre morbidade referida foram importantes para descrever a

populaccedilatildeo estudada quanto agraves possiacuteveis demandas do sistema de sauacutede que as

recebe e principalmente para analisar a associaccedilatildeo de disfagia com cada uma

destas doenccedilas Com isso no presente estudo a doenccedila mais apresentada foi

hipertensatildeo arterial sistecircmica com 5113 (295) em segundo lugar doenccedilas

reumatoloacutegicas com 3397 (196) seguida de diabetes com 1612 (93) e de

depressatildeo com 1404 (81) Esses resultados estatildeo em concordacircncia com os

encontrados em outros estudos realizados no Brasil que obtiveram as mesmas

respostas com proporccedilotildees numeacutericas semelhantes (COSTA BARRETO GIATTI

2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005)

Citada com uma frequumlecircncia duas vezes maior que a doenccedila de Parkinson as

demecircncias dentre elas a doenccedila de Alzheimer foram relatadas por 468 dos

idosos da comunidade pesquisada resultado compatiacutevel com o encontrado em

estudo epidemioloacutegico sobre morbidade referida no Brasil que detectou 68 de

relatos de demecircncia entre idosos entrevistados na cidade de Satildeo Paulo Nesse

estudo a doenccedila de Alzheimer representou 598 dos relatos (BOTTINO LOPES

MORENO 2005) A prevalecircncia de demecircncia indica que com o envelhecimento da

populaccedilatildeo as doenccedilas crocircnico-degenerativas como tambeacutem suas consequumlecircncias

dentre elas a disfagia tornaram-se problema de sauacutede puacuteblica em nosso paiacutes e com

isso constituem demanda constante para os serviccedilos puacuteblicos de sauacutede

(CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998)

91

Estudos realizados no Brasil identificaram que a prevalecircncia de dificuldade

em realizar as atividades de vida diaacuteria (AVDs) variava de 2 a 192 nos idosos

pesquisados (COSTA BARRETO GIATTI 2003 LEBRAtildeO LAURETI 2005) Este

resultado natildeo foi compatiacutevel com outro estudo realizado em 2004 em que 467

dos idosos pesquisados revelaram precisar de ajuda para ateacute 3 AVDs (FELICIANO

MORAIS FREITAS 2004) Jaacute em uma pesquisa realizada em Fortaleza no ano de

2000 a prevalecircncia de dificuldade para realizar pelo menos 4 AVDs foi de 127

(COELHO FILHO 2000) No presente estudo 3676 (200) referiram tais limitaccedilotildees

para pelo menos uma das 6 AVDs pesquisadas Esses resultados refletem a

dificuldade em realizar comparaccedilotildees uma vez que a definiccedilatildeo das variaacuteveis difere

de um estudo para outro Mesmo diante de tais dificuldades percebe-se alta

prevalecircncia de dependecircncia na populaccedilatildeo idosa portanto a realizaccedilatildeo de pesquisas

sobre a capacidade funcional eacute de relevacircncia incalculaacutevel para ampliar o

conhecimento sobre essa problemaacutetica possibilitando o desenvolvimento de

estrateacutegias para promoccedilatildeo de sauacutede aumentando a qualidade de vida dos idosos

No presente estudo a maioria dos idosos (9147) relatou natildeo possuir todos

os dentes porcentagem semelhante agrave encontrada em estudo realizado na cidade de

Rio Claro- Satildeo Paulo que identificou ausecircncia dentaacuteria em 9264 dos 101 idosos

examinados (SILVA SOUSA WADA 2004) Outro estudo identificou 65 de

edecircntulos dentre os idosos pesquisados na cidade de Satildeo Paulo (ROSA et al 2004)

Em estudo realizado no Brasil em 2004 identificou-se que provavelmente o alto

nuacutemero de idosos com ausecircncia dentaacuteria eacute consequumlecircncia da precaacuteria assistecircncia

odontoloacutegica que esses idosos tiveram ao longo da vida principalmente nas regiotildees

Sudeste Norte e Nordeste (MATOS GIATTI COSTA 2004)

92

Dentre os 588 idosos entrevistados 10 (170) utilizavam sonda ou

gastrostomia como via alimentar o que representa alta prevalecircncia entre os idosos

entrevistados Esses casos podem estar relacionados agrave presenccedila de disfagia A

prevalecircncia de sonda em pacientes com idade acima de 65 anos com limitaccedilotildees

cognitivas severas residindo em casas de repouso nos Estados Unidos no ano de

1994 variou de 75 no estado de Maine a 401 no estado do Mississipi

(AHRONHEIM et al 2001) A diferenccedila entre os resultados da presente pesquisa e

os resultados da pesquisa de Ahronheim 2001 pode ser explicadas pela seleccedilatildeo da

amostra uma vez a pesquisa foi realizada em cliacutenicas de repouso onde grande

parte das pessoas sofrem de alguma doenccedila portanto a possibilidade de encontrar

idosos com sonda ou com gastrostomia eacute muito maior do que entre idosos em

domicilio

52 Prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada

Os estudos em disfagia anteriormente realizados natildeo descreveram

detalhadamente os aspectos socioeconocircmicos e demograacuteficos das amostras

pesquisadas portanto algumas comparaccedilotildees com o presente estudo somente

foram realizadas com dados do IBGE e com pesquisas em idosos que natildeo tiveram a

disfagia como objeto de estudo

Dentre os sinais e sintomas relacionados com a fase oral da degluticcedilatildeo o

mais apontado foi a demora para finalizar as refeiccedilotildees presente em 52 (908) dos

idosos o que remete agrave dificuldade de mastigaccedilatildeo Eacute possiacutevel que essa dificuldade

seja decorrente de ausecircncias dentaacuterias largamente identificadas na populaccedilatildeo em

93

questatildeo Outros fatores que poderiam tambeacutem ser implicados satildeo reduccedilatildeo na forccedila

muscular reduccedilatildeo na mobilidade da liacutengua e atraso no reflexo de degluticcedilatildeo ao final

da fase oral (JACOBI LEVY SILVA 2003)

Em estudo brasileiro que analisou 128 exames de videofluoroscopia da

degluticcedilatildeo em pessoas de 20 a 93 anos de idade constatou-se que 20 dos idosos

apresentavam dificuldades em mastigar o alimento e misturaacute-lo agrave saliva 17

apresentavam lentidatildeo ao manipular o alimento na cavidade oral e 28 dificuldade

na ejeccedilatildeo do bolo alimentar A presenccedila desses sinais pode justificar a demora em

finalizar as refeiccedilotildees (FIORESE et al 2004) Em outro estudo realizado no Brasil

percebeu-se que com o avanccedilar da idade aumentou-se o tempo para finalizar a

refeiccedilatildeo (QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Em estudo realizado no

Japatildeo 36 dos idosos referiram com o avanccedilar da idade um aumento importante

no tempo que utilizavam para concluir uma refeiccedilatildeo (KAWASHIMA MOTOHASHI

FUJISHIMA 2004)

Buscando investigar as condiccedilotildees de fechamento labial nos idosos foi

questionado se haacute escape do alimento da cavidade oral durante a refeiccedilatildeo A

prevalecircncia desse sintoma entre os idosos foi de 420 (24) No estudo realizado

por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 24 referiram que esse sintoma

acontece em quase todos os momentos de alimentaccedilatildeo e 174 relataram que isso

ocorre algumas vezes O fechamento labial constitui elemento importante para a

manutenccedilatildeo da pressatildeo intra-oral pois favorece a propulsatildeo do bolo alimentar para

a faringe A ineficiecircncia nesse fechamento estaacute fortemente relacionada com o

isolamento social do idoso em face do constrangimento imposto por essa limitaccedilatildeo

no ato da refeiccedilatildeo (SCHINDLER KELLY 2002 EKBERG et al 2002 DAHLIN

2004 MORRIS 2005)

94

A permanecircncia de restos alimentares na cavidade oral apoacutes a alimentaccedilatildeo

foi referida por 43 (756) idosos pesquisados o que reflete a reduccedilatildeo da

sensibilidade intra-oral relacionada com o paladar com a manipulaccedilatildeo do bolo

alimentar e com o disparo no reflexo de degluticcedilatildeo Resultado semelhante foi

encontrado em estudo Japonecircs onde 79 queixaram-se desse problema

(KAWASHIMA MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Outro estudo brasileiro tambeacutem

identificou a presenccedila de resiacuteduos de alimentos no assoalho da boca dos idosos

manifestaccedilatildeo confirmada atraveacutes da videofluoroscopia em 143 dos idosos que

participaram da pesquisa (FIORESE et al 2004) esse resultado foi maior do que o

obtido no estudo pois neste a videofluoroscopia pode ter detectado alteraccedilotildees nos

idosos sem queixa de restos alimentares na boca apoacutes as refeiccedilotildees

A ocorrecircncia do retorno de alimento pelo nariz durante a alimentaccedilatildeo que

estaacute relacionado com a insuficiecircncia no fechamento nasal pelo palato mole foi

identificada em 8 (140) idosos da presente pesquisa No entanto na pesquisa de

Fiorese et al esta proporccedilatildeo foi maior pois foi identificado atraveacutes de

videofluoroscopia exame considerado padratildeo ouro para disfagia que 15 dos 70

idosos examinados apresentavam estase do bolo alimentar no palato mole

(FIORESE et al 2004) Essa diferenccedila entre os achados eacute explicada pelos meacutetodos

utilizados jaacute que a videofluoroscopia pode identificar alteraccedilotildees em idosos sem

queixa de disfagia

A presenccedila de engasgos frequumlentes foi relatada por 32 (557) idosos

Destes 3750 (12) engasgavam-se com alimentos soacutelidos o que pode sugerir

disfagia mecacircnica Engasgar com liacutequidos e com soacutelidos foi a segunda resposta

mais referida seguida do engasgo com soacutelidos com liacutequidos e com pastosos

Resultado semelhante foi encontrado na Suiacuteccedila em 1999 onde dos 600 idosos

95

pesquisados 5 referiram apresentar engasgos frequumlentes (LINDGREN JANZON

1991) O engasgo eacute um dos sinais mais caracteriacutesticos de disfagia e provoca

grandes transtornos ao idoso e ao cuidador Muitas vezes o medo de engasgar-se

provoca ansiedade no idoso fazendo com que o momento das refeiccedilotildees seja

evitado (EKBERG et al 2002) Em pesquisa com 100 indiviacuteduos com idade entre 60

a 80 anos a porcentagem de idosos que apresentavam este sintoma foi de 1852

nas mulheres acima de 70 anos e de 20 nos homens com mais de 70 anos

(QUINTALE PIMENTEL BERENSTEIN 2002) Possivelmente a superioridade

numeacuterica do resultado no estudo realizado por Quintale Pimentel Berenstein 2002

em relaccedilatildeo ao resultado do presente estudo tenha relaccedilatildeo com a formulaccedilatildeo da

pergunta pois estes autores questionaram a frequumlecircncia de pigarro tosse ou

sufocamento ampliando o nuacutemero de idosos que possam responder positivamente

No entanto no presente estudo a pergunta foi formulada utilizando a palavra

engasgo

A percepccedilatildeo de mudanccedila vocal durante ou apoacutes as refeiccedilotildees foi observada

em 936 (51) dos idosos entrevistados No estudo realizado por Lindgren Janzon

em 1999 esta porcentagem foi de 9 semelhante agrave encontrada na presente

pesquisa A alteraccedilatildeo vocal durante a alimentaccedilatildeo pode ser indicativo de falha no

mecanismo de proteccedilatildeo das vias aeacutereo inferiores durante a fase fariacutengea da

degluticcedilatildeo ocasionando acuacutemulo de alimento proacuteximo agrave glote causando risco

iminente de aspiraccedilatildeo e consequumlente de pneumonia aspirativa (WARMS

RICHARDS 2000)

A prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada foi de 2868 superior aos

13 encontrados na pesquisa realizada por Kawashima Motohashi Fujishima no

96

Japatildeo e aos 16 relatados por Bloem et al na Holanda (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004 BLOEM et al 1990)

Essa divergecircncia de resultados pode estar relacionada agrave cultura e aos haacutebitos

alimentares uma vez que muitos orientais tecircm a alimentaccedilatildeo como um ritual Outro

aspecto a ser considerado eacute a culinaacuteria na regiatildeo onde foi realizado o presente

estudo existe a tradiccedilatildeo de comer farinha de mandioca ou farinha de milho

alimentos de difiacutecil controle oral o que pode ocasionar maior dificuldade no

momento da alimentaccedilatildeo No Japatildeo o arroz que no Brasil eacute consumido com os

gratildeos soltos eacute preparado de forma que fique coeso jaacute em forma de pequenos bolos

Outra justificativa para a diferenccedila na prevalecircncia de disfagia entre os estudos

estaria relacionada a algumas mudanccedilas no formulaacuterio utilizado No presente

estudo nem todas as variaacuteveis analisadas na pesquisa japonesa o foram na

presente pesquisa

A conduccedilatildeo de estudos em culturas e em paiacuteses diversos possibilita a

identificaccedilatildeo de diferenccedilas na ocorrecircncia e na apresentaccedilatildeo de problemas cliacutenicos

As hipoacuteteses aqui suscitadas natildeo podem ser confirmadas atraveacutes da literatura pois

natildeo foram encontrados artigos que explicassem as diferenccedilas alimentares entre as

duas culturas aqui relacionadas

97

53 Anaacutelise de disfagia segundo as condiccedilotildees sociodemograacuteficas e cliacutenico-

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo estudada

Quanto agrave relaccedilatildeo sexo e disfagia natildeo foi identificada diferenccedila

estatisticamente significativa entre homens e mulheres Este resultado estaacute coerente

com os achados dos estudos internacionais realizados na Holanda na Suiacuteccedila e no

Japatildeo (BLOEM et al 1990 LINDGREN JANZON 1991 KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004) Nas pesquisas realizadas em cliacutenicas e hospitais

do Brasil e de outros paiacuteses tambeacutem natildeo foi encontrada diferenccedila entre os sexos e

a prevalecircncia de disfagia (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998

ELMSTAHL et al 1999 ODA et al 2002 IKEDA et al 2002 HUDSON et al 2002

SCHELP et al 2004 FIORESE et al 2004)

A prevalecircncia de disfagia foi duas vezes maior entre os idosos com 80 anos

ou mais de idade do que entre os idosos com faixa etaacuteria entre 60 e 69 anos o que

indica que o avanccedilar da idade pode aumentar a prevalecircncia de disfagia na

populaccedilatildeo idosa Proporccedilatildeo semelhante foi apresentada por Kawashima Motohashi

Fujishima 2004 no qual a faixa etaacuteria acima de 85 anos obteve maior prevalecircncia

de disfagia Esse aumento da disfagia com o avanccedilar da idade pode ser explicado

pelo aumento nas limitaccedilotildees para a realizaccedilatildeo das atividades de vida diaacuteria

provocadas pelo decliacutenio na sauacutede fiacutesica do idoso como demonstra estudo

longitudinal realizado com 300 idosos divididos em trecircs faixas etaacuterias 86 90 e 94

anos (BRAVELL etal 2008)

O estado civil tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente significativa

com a disfagia sendo mais prevalente entre os viuacutevos 75 (3750) Em coorte

realizado de 1986 a 1994 com 39731 homens casados divorciados e viuacutevos pocircde-

98

se constatar que os viuacutevos tiveram mais hipertensatildeo e infarto do miocaacuterdio do que

os homens casados (ENG et al 2005) o que pode explicar a ocorrecircncia de disfagia

entre os idosos viuacutevos uma vez que infarto do miocaacuterdio tambeacutem tem associaccedilatildeo

estatiacutestica com disfagia Em outro estudo realizado com 100 pessoas que estavam

de luto percebeu-se que apoacutes a perda do familiar estas pessoas passaram a

procurar mais os serviccedilos de sauacutede e a receber mais prescriccedilatildeo de medicamentos

possivelmente psicotroacutepicos que estatildeo associados agrave disfagia (CHARLTON et al

2001) Portanto a partir destes estudos pode-se supor que a disfagia esteve mais

presente entre os viuacutevos pois este estado civil estaacute relacionado com o aumento na

ocorrecircncia de doenccedilas ou de medicaccedilotildees associadas agrave disfagia

O conviacutevio domiciliar remete agraves relaccedilotildees de cuidados com o idoso No

presente estudo os idosos que moravam apenas com o cocircnjugue ou com outra

pessoa da sua geraccedilatildeo (unigeracional) apresentaram 3958 de disfagia e os

idosos que moravam sozinhos apresentaram 3250 de disfagia Este resultado

pode estar relacionado agrave falta de cuidador Nos domiciacutelios unigeracionais observa-se

um idoso cuidando de outro idoso o que limita a ajuda para as atividades de vida

diaacuteria para a preparaccedilatildeo dos alimentos e para os cuidados com a sauacutede No caso

do idoso que morava sozinho a impossibilidade de receber ajuda para preparar os

alimentos para se alimentar para cuidar da sauacutede e da higiene oral podem

favorecer a dificuldade de mastigar adequadamente alterando o processo de

degluticcedilatildeo Essas situaccedilotildees poderiam ser solucionadas com a presenccedila de um

cuidador uma vez que os idosos apresentam limitaccedilotildees que dependem de ajuda e

agrave medida que os anos passam essa dependecircncia fica cada vez mais presente

impossibilitando a retomada da independecircncia para realizar as AVDs (BRAVELL

etal 2008)

99

Apesar da alta prevalecircncia de disfagia nos domiciacutelios unigeracionais

bigeracionais trigeracionais e nos idosos que moram sozinhos natildeo houve

associaccedilatildeo estatisticamente significante entre disfagia e conviacutevio domiciliar

A relaccedilatildeo do nuacutemero de anos de estudo e a presenccedila de disfagia resultou em

achado peculiar natildeo relatado por nenhum dos estudos anteriores Identificou-se que

os idosos que estudaram no maacuteximo sete anos apresentaram quase duas vezes

mais disfagia do que os que estudaram mais de oito anos Este achado pode estar

relacionado a vaacuterios fatores entre os quais agrave sauacutede oral dos idosos uma vez que a

baixa escolaridade estaacute relacionada com as precaacuterias condiccedilotildees de sauacutede oral na

populaccedilatildeo brasileira Sendo assim idosos com ausecircncias dentaacuterias possuem maior

dificuldade de mastigaccedilatildeo o que altera o processo normal de degluticcedilatildeo

(HILDEBRAND et al 1997 NUNES ABEGG 2008)

A variaacutevel renda do idoso e a renda familiar natildeo foram relacionadas no

presente estudo e em nenhum outro realizado anteriormente com a ocorrecircncia de

disfagia Apesar deste dado natildeo ter sido explorado em nenhum dos estudos

encontrados na literatura esperava-se relaccedilatildeo significativa entre renda e disfagia

baseada em diferenccedilas sociais culturais e comportamentais

Outro aspecto que estaacute associado aacute disfagia eacute a dependecircncia para realizar as

atividades de vida diaacuteria (AVDs) uma vez que dentre os disfaacutegicos 4050 foram

considerados dependentes para realizar as atividades de vida diaacuteria No estudo

realizado por Kawashima Motohashi Fujishima 2004 tambeacutem foi encontrada

associaccedilatildeo estatisticamente significativa entre disfagia e capacidade funcional

constituindo importante achado que reflete a importacircncia de se conhecer a

prevalecircncia de disfagia natildeo apenas para prevenir pneumonias mas tambeacutem para

100

possibilitar um maior grau de independecircncia entre os idosos (KAWASHIMA

MOTOHASHI FUJISHIMA 2004)

Ter procurado atendimento meacutedico no uacuteltimo ano independente da

quantidade de vezes natildeo apresentou associaccedilatildeo estatiacutesticamente significativa com

disfagia No entanto a disfagia esteve presente em 4667 dos idosos que

estiveram internados nesse periacuteodo Este achado pode ser decorrente do estado de

sauacutede em que o idoso com disfagia se encontra uma vez que idosos mais

debilitados geralmente estatildeo acamados em seus domiciacutelios ou estatildeo internados em

hospitais o que impossibilita a busca de consultas na atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Em

estudo realizado em Cuba foi pesquisada a prevalecircncia de desnutriccedilatildeo em idosos

comparando os que residiam em domicilio com os que estavam internados em

hospitais e com os que residiam em asilos Foi diagnosticada desnutriccedilatildeo em 27

dos idosos vivendo em comunidade em 916 nos que estavam internados e em

953 nos que moravam em asilos (GONZAacuteLEZ et al 2007) Esse resultado

confirma que os idosos mais debilitados ou seja os desnutridos os que tecircm

pneumonia desidrataccedilatildeo problemas consequumlentes da disfagia procuram os

serviccedilos de sauacutede quando estatildeo muito debilitados e necessitam de internaccedilatildeo

hospitalar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 LOW et al 2001)

Dentre os idosos que referiram demecircncia 6296 apresentaram disfagia

Esse resultado estaacute de acordo com estudos que investigaram a relaccedilatildeo de disfagia

com demecircncia As demecircncias satildeo cada vez mais prevalentes em nossa sociedade

ocasionando inuacutemeros prejuiacutezos agrave capacidade funcional do indiviacuteduo Observa-se

grande anguacutestia e dificuldade dos familiares no ato da alimentaccedilatildeo dos idosos

disfaacutegicos e este momento se torna ainda mais difiacutecil no paciente com demecircncia

Quanto mais avanccedila a doenccedila mais o idoso apresenta dificuldades em mastigar e

101

deglutir o alimento resultado de alteraccedilotildees na musculatura no paladar no olfato na

memoacuteria e na atenccedilatildeo Nos pacientes que estatildeo na fase inicial podem-se observar

uma velocidade compulsiva e a ocorrecircncia de engasgos causada pela ansiedade em

se alimentar (CHOUINARD LAVIGNE VILLENEUVE 1998 SANCHES BILTON

RAMOS 2000 SANCHES et al 2003)

Doenccedila de Pakinson tambeacutem apresentou associaccedilatildeo estatisticamente

significativa quando comparada com a disfagia sendo que dos idosos com

Parkinson 5385 apresentaram disfagia Esta relaccedilatildeo acontece provavelmente

por se tratar de uma doenccedila que atinge diretamente a capacidade de realizar

movimentos ligados ao processo de mastigaccedilatildeo e de degluticcedilatildeo como tambeacutem pela

utilizaccedilatildeo de medicamentos que podem induzir o desenvolvimento de Parkisonismo

e de disfagia como o cloridrato de trifluoperazina (BASHFORD BRADD 1996) Em

estudo realizado com 16 pacientes com doenccedila de Parkinson submetidos agrave

avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica foi observado que os pacientes em estaacutegio inicial da

doenccedila natildeo apresentaram dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo no entanto os

que se encontravam na fase avanccedilada apresentavam alteraccedilotildees consideraacuteveis no

processo de mastigaccedilatildeo e degluticcedilatildeo do alimento (GAZZONI PEDROSO GROLLI

2003)

Dos idosos que tiveram infarto agudo do miocaacuterdioangina 4242

apresentaram disfagia Em estudo realizado com 869 pacientes cardiacuteacos

submetidos a cirurgia no periacuteodo de 12 meses disfagia estava presente em 34

(391) desses pacientes e foi associada estatisticamente em 90 dos casos agrave

aspiraccedilatildeo pulmonar A disfagia nestes casos aumentou a frequumlecircncia de

pneumonias ampliou a necessidade de traqueostomias e de permanecircncia em

Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) ampliando a permanecircncia hospitalar

102

(HOGUE et al 1995) Na literatura especializada foram encontrados alguns estudos

de caso que relatavam a presenccedila de disfagia em pacientes que sofreram infarto

agudo do miocaacuterdio (HARRINGTON DUCK WORTH STARNES 1998 MOSIMANN

et al 2000 PRICE et al 2004 WERNER RBAH BOumlHN 2006) Os medicamentos

utilizados em pacientes que sofreram infarto agudo do miocaacuterdio satildeo geralmente β-

bloqueadores aspirina Inibidores da enzima de conversatildeo da angiotensina e

bloqueadores dos receptores de angiotensina II (WINKELMAYER et al 2008)

Esses medicamentos podem provocar alteraccedilotildees na cavidade oral com a

diminuiccedilatildeo da produccedilatildeo de saliva (xerostomia) e assim podem criar dificuldades no

preparo do bolo alimentar (CIANCIO 2004 PESCIO 2006 MURRAY et al 2006)

As doenccedilas reumatoloacutegicas tambeacutem apresentaram relaccedilatildeo com a disfagia no

presente estudo e dos idosos que referiram este agravo 3418 apresentaram

disfagia (p= 005) As doenccedilas sistecircmicas dentre elas as reumatoloacutegicas (artrite

reumatoacuteide dermatomiosite poliomiosite doenccedila de Forestier dentre outras) podem

causar disfagia No caso da artrite reumatoacuteide a disfagia pode ser decorrente da

fusatildeo das articulaccedilotildees cricoacuteide e tireoacuteide o que pode levar agrave rouquidatildeo Na

polimiosite e na esclerodermia a disfagia eacute muitas vezes decorrente da inflamaccedilatildeo

acompanhada de fibrose do esocircfago Na Siacutendrome de Sjoumlgren a reduccedilatildeo da

salivaccedilatildeo eacute a principal causa de disfagia No lupus eritematoso sistecircmico a disfagia

eacute oral e pode ser provocada pelo aparecimento de uacutelceras orais dolorosas que

dificultam o momento da mastigaccedilatildeo (JONES RAVICH DONNER 1993

MCCAFFERTY et al 1995) Portanto as doenccedilas reumatoloacutegicas estatildeo muito

relacionadas com a disfagia o que diminui a qualidade de vida desses pacientes

sendo de suma importacircncia o acompanhamento fonoaudioloacutegico para minimizar as

dificuldades no momento da alimentaccedilatildeo

103

Diferente das doenccedilas anteriormente relacionadas natildeo houve diferenccedila

estatisticamente significativa entre disfagia e hipertensatildeo arterial bem como entre

disfagia e acidente vascular cerebral (AVC) Essa constataccedilatildeo contraria estudos que

pesquisaram a relaccedilatildeo entre estes dois agravos e a presenccedila de disfagia em idosos

Isso pode ser explicado pela diferenccedila entre as amostras visto que as pesquisas

realizadas tiveram como amostra pacientes com quadro agudo de AVC internados

em ambiente hospitalar (ELMSTAHL et al 1999 SCHELP et al 2004 FIORESE et

al 2004 XEREZ CARVALHO COSTA 2004) Da mesma forma dos idosos que

sofreram doenccedila pulmonar obstrutiva crocircnica (DPOC) 4286 apresentaram

disfagia poreacutem esse resultado natildeo foi estatisticamente significante No entanto a

relaccedilatildeo entre DPOC e disfagia foi observada em outro estudo realizado com 78

pacientes com diagnoacutestico principal de DPOC que foram submetidos agrave

videofluoroscopia da degluticcedilatildeo Destes 85 apresentaram disfagia (GOOD-

FRATTURELLI CURLLE HOLLE 2000) Outra patologia que natildeo apresentou

associaccedilatildeo estatisticamente significativa com disfagia foi a depressatildeo Os pacientes

com disfagia podem apresentar depressatildeo motivados pelo isolamento social que a

dificuldade em se alimentar provoca (EKBERG et al 2002 FARRI ACCORNERO

BURDESE 2007) no entanto natildeo existem estudos que afirmam que as pessoas

depressivas apresentam disfagia como sintomatologia associada

No presente estudo natildeo foi possiacutevel detectar qual a relaccedilatildeo de temporalidade

entre os eventos sendo necessaacuteria a realizaccedilatildeo de estudos prospectivos para se

atingir tal fim No presente estudo foi utilizado instrumento de investigaccedilatildeo natildeo

validado no entanto foi elaborado com questotildees largamente utilizadas na praacutetica

cliacutenica da fonoaudiologia portanto pode ser considerado de boa qualidade Por esse

motivo natildeo foi confirmada a acuraacutecia do formulaacuterio de disfagia A validaccedilatildeo do

104

formulaacuterio poderaacute ser posteriormente realizada atraveacutes da avaliaccedilatildeo dos idosos que

constituiacuteram essa amostra ou atraveacutes da reprodutibilidade do formulaacuterio em outra

populaccedilatildeo de idosos

Apesar das limitaccedilotildees o presente estudo constitui importante ferramenta para

a sauacutede puacuteblica brasileira por ser a primeira pesquisa de tal magnitude amostral que

identificou a prevalecircncia de disfagia em uma amostra de idosos que vivem em

domiciacutelio por proporcionar aos serviccedilos de sauacutede a possibilidade de preparar accedilotildees

preventivas buscando evitar o aumento na frequumlecircncia de disfagia entre os idosos

por alertar os profissionais de sauacutede para a necessidade de diagnosticar e de tratar

corretamente a disfagia com o objetivo de se evitar maiores complicaccedilotildees de sauacutede

nos idosos

105

6 Conclusatildeo

Diante dos resultados encontrados no inqueacuterito realizado em uma amostra

com idosos residentes no bairro Rodolfo Teoacutefilo na cidade de Fortaleza no ano de

2008 pode-se concluir que

A populaccedilatildeo de idosos estudada eacute composta basicamente de pessoas do

sexo feminino com idade entre 60 e 69 anos casada com menos de 8 anos de

estudo e que vivem em domiciacutelios bigeracionais e trigeracionais e com baixa renda

Satildeo idosos que na maioria necessitam de atendimento meacutedico mas poucos

necessitaram de internaccedilatildeo hospitalar A morbidade que mais acomete esses idosos

eacute a hipertensatildeo seguida das doenccedilas reumatoloacutegicas e da diabete A maioria dos

idosos satildeo independentes para realizar as atividades baacutesicas de vida diaacuteria

Na populaccedilatildeo estudada existe alta prevalecircncia de disfagia (2868) e estaacute

particularmente associada a grupos especiacuteficos de idosos dentre eles os muito

idosos (idade acima de 80 anos) os idosos que estudaram menos de 8 anos e os

idosos viuacutevos A relaccedilatildeo entre disfagia e idade jaacute era amplamente relatada no

entanto a relaccedilatildeo com escolaridade e estado civil necessita de maior investigaccedilatildeo

para determinar as possiacuteveis causas dessa relaccedilatildeo

Dentre as doenccedilas referidas aqui associadas agrave disfagia as demecircncias a

Doenccedila de Parkinson as doenccedilas reumatoloacutegicas o infarto agudo do miocaacuterdio

tiveram associaccedilatildeo estatisticamente significativa com a disfagia Contudo faz-se

106

importante a realizaccedilatildeo de mais pesquisas que possam identificar a prevalecircncia de

disfagia em idosos com diagnoacutesticos dessas doenccedilas

A frequumlecircncia de disfagia foi alta entre os idosos que passaram por internaccedilatildeo

hospitalar recente Esse resultado pode sugerir a necessidade de se investigar as

causas dessas internaccedilotildees e se dentre elas estaacute a disfagia esta pode provocar o

desenvolvimento de pneumonia de desnutriccedilatildeo e de desidrataccedilatildeo intercorrecircncias

comuns entre idosos hospitalizados

A alta prevalecircncia de disfagia entre os idosos dependentes para as Atividades

de vida diaacuteria (AVDs) indica que a disfagia pode ser utilizada como marcador de

vulnerabilidade do idoso a eventos adversos

Com a alta prevalecircncia de disfagia na populaccedilatildeo estudada lamentamos

afirmar que ela jaacute constitui grave problema de sauacutede puacuteblica

107

7 Recomendaccedilotildees

Diante dos resultados colhidos recomenda-se

Treinamento dos profissionais de sauacutede para melhor diagnosticar e tratar a

disfagia buscando inserir nas equipes de sauacutede o fonoaudioacutelogo como parte

fundamental no diagnoacutestico e tratamento da disfagia possibilitando resultados mais

raacutepidos e efetivos em pacientes disfaacutegicos

Atenccedilatildeo das equipes de sauacutede para os idosos que aqui foram identificados

como grupo de rico para disfagia mantendo como conduta meacutedica a investigaccedilatildeo a

cerca dos sintomas relacionados agrave disfagia em idosos natildeo se detendo apenas aos

idosos com queixa mas tambeacutem aos que poderatildeo ser futuros disfaacutegicos Assim o

encaminhamento para o tratamento preventivo poderaacute ser parte integrante da rotina

nos serviccedilos de sauacutede

Realizaccedilatildeo de mais estudos de preferecircncia de segmento longitudinal para a

identificaccedilatildeo de outros fatores associados agrave disfagia Realizar pesquisas qualitativas

que busquem a identificaccedilatildeo de aspectos soacutecio-culturais que possam esclarecer os

resultados encontrados como a participaccedilatildeo da baixa escolaridade na maior

prevalecircncia de disfagia entre os idosos pesquisados Este estudo poderaacute ser

realizado como parte da coorte que futuramente seraacute instaurada na comunidade do

Rodolfo Teoacutefilo Outra possibilidade de estudo a ser realizada com a mesma

populaccedilatildeo seria uma avaliaccedilatildeo fonoaudioloacutegica no grupo dos disfaacutegicos e no grupo

dos natildeo disfaacutegicos com o objetivo de identificar mais aspectos relevantes que

distinguissem os grupos A utilizaccedilatildeo de exames de imagem para identificar de

forma mais precisa a disfagia seria de grande auxiacutelio para resultados mais

consistentes

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8 Referecircncias Bibliograacuteficas

AHRONHEIM JC MULVIHILL M SIEGER C PARK P FRIES BE State practice variations in the use of tube feeding for nursing home residents with severe cognitive impairment Journal of the American Geriatrics Society 49(10) 1399 oct 2001 BASHFORD G BRADD P Drug-induced Parkinsonism associated with dysphagia and aspiration a brief report Journal of Geriatric Psychiatry and neurology 9(3) 133-135 jul 1996 BILTON LT Estudo de degluticcedilatildeo do adulto pelo videodeglutograma Dissertaccedilatildeo de Mestrado pela Universidade Federal de Satildeo Paulo UNIFESP EMP Satildeo Paulo 1999 BLAY S RAMOS LR MARI J Validity of a Brazilian version of the older Americans resourses and services (OARS) mental health screening questionnaire Journal of the American Geriatrics Society 36 687-92 1988 BLOEM BR LAGAAY AM BEEK W V HAAN J ROOS RAC WINTZEN AR Prevalence of subjective dysphagia in community residents aged over 87 British Medical Journal 300 721-2 1990 BOTTINO CMC LOPES MA MORENO MPQ HOTOTIANS SR AZEVEDO Jr D TATSCH MF et al Prevalence of dementia and MCI in Satildeo Paulo Brazil International Psychogeriatrics 17 80 2005 BRASIL Decreto n⁰ 1948 de 3 de julho de 1996 Regulamenta a Lei n⁰ 8842 de 4 de janeiro de 1994 LEX Coletacircnea de Legislaccedilatildeo e Jurisprudecircncia 60 1657-611996 BRAVELL ME BERG S MALMBERG B Health functional capacity formal care and survival in the oldest old a longitudinal study Archives of Gerontology and Geriatrics 46(1) 1-14 epud 2007 mar 21 jan-feb 2008 BUCHHOLZ DW Oropharyngeal dysphagia due to iatrogenic neurological dysfunction Dysphagia 10 248-254 1995

109

CHARLTON R SHEAHAN K SMITH G CAMPBELL I Spousal bereavement--implications for health Oxford Journal medicine Family Practice 18(6) 614-8 dec 2001 CHOUINARD J LAVIGNE E VILLENEUVE C Weight loss dysphagia and outcome in advanced dementia Dysphagia 13 151-155 1998

CIANCIO SG Medications impact on oral health J Am Dent Assoc 135(10)1440-8 quiz 1468-9 Oct 2004

CLOUSE RE Spastic disorders of the esophagus Gastroenterologist 5 112-27 1997 COLIN WH Management of acid-related disorders in patients with dysphagia American Journal of Medicine 117(suppl 5A) 44S-48S September 2004 COELHO FILHO JM RAMOS LR Epidemiologia do envelhecimento no Nordeste do Brasil resultados de inqueacuterito domiciliar Revista de Sauacutede Puacuteblica 33(5) 445-453 1999 COELHO FILHO JM Perfil de utilizaccedilatildeo de medicamentos por idosos no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute um estudo de base populacional 2000 165f Tese (doutorado em farmacologia)- Universidade Federal do Cearaacute Faculdade de Medicina CORTEacuteS LS BILTON TL SUZUKI HS SANCHEZ EP VENITES JP LUCCIA G Anaacutelise cliacutenica da degluticcedilatildeo e dificuldades de alimentaccedilatildeo de idosos desnutridos em acompanhamento ambulatorial Distuacuterbios da comunicaccedilatildeo 14(2) 211-235 jun 2003 COSTA MFFL GUERRA HL BARRETO SM GUIMARAtildeES RM Diagnoacutestico da situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo da mortalidade e das internaccedilotildees hospitalares puacuteblicas Informe Epidemioloacutegico do SUS 9(1) 2000 COSTA MFL BARRETO SM GIATTI L Condiccedilotildees de sauacutede capacidade funcional uso de serviccedilos de sauacutede e gastos com medicamentos da populaccedilatildeo idosa brasileira um estudo descritivo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiciacutelios Caderno de Sauacutede Puacuteblica19(3) June 2003