displasia cortical do tipo taylor: revisão de literatura campos... · ves que, desde o início do...

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de Fevereiro de 1808

Monografia

Displasia cortical do tipo Taylor: revisão de literatura

Carolina Campos Reis

Salvador (Bahia)

2012

II

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária de Saúde, SIBI - UFBA.

R375 Reis, Carolina Campos

Displasia cortical do tipo Taylor: revisão de literatura /

Carolina Campos Reis. – Salvador, 2012.

27 f. il.

Orientador: Prof. Dr. Murilo Pedreira Neves Junior

Monografia (Graduação) – Universidade Federal da Bahia.

Faculdade de Medicina da Bahia, 2012.

1. Embriologia. 2. Anomalias. 3. Células. 4. Saúde. I. Neves

Junior, Murilo Pedreira. II. Universidade Federal da Bahia. III.

Título.

CDU 611.013

III


FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de Fevereiro de 1808

Displasia cortical do tipo Taylor: revisão de literatura


Professor-orientador: Murilo Pedreira Neves Junior

Monografia de Conclusão do Componente

Curricular MED-B60, e como pré-

requisito obrigatório e parcial para con-

clusão do curso médico da Faculdade de

Medicina da Bahia da Universidade Fede-

ral da Bahia, apresentada ao Colegiado do

Curso de Graduação em Medicina.

Salvador (Bahia), 2012

IV

Monografia: Displasia cortical do tipo Taylor: revisão de literatura


Professor-orientador: Murilo Pedreira Neves Junior

COMISSÃO EXAMINADORA

Membros Titulares:

• Murilo Pedreira Neves Junior (Presidente), Professor da FMB-

UFBA.

• Maria da Glória Mota Bomfim, Professora da FMB-UFBA.

• Margarida Célia Lima Costa Neves, Professora da FMB-UFBA.

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Mono-

grafia aprovada pela Comissão, e julgada apta à apre-

sentação pública no III Seminário Estudantil da Facul-

dade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior ho-

mologação do registro final do conceito apto, pela co-

ordenação do Núcleo de Formação Científica. Chefia

do Departamento de Medicina Interna e Apoio Diag-

nóstico da FMB-UFBA.

Salvador (Bahia), 2012

V

Não há nada como o sonho para criar o futuro.

Utopia hoje, carne e osso amanhã.

(“Os Miseráveis”, Victor Hugo)

VI

DEDICATÓRIA

Aos meus pais e irmão, por me ensinarem

o real valor da vida. Dedico esta obra ao

maior bem que possuo: minha família.

VII

INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES


� Faculdade de Medicina da Bahia

VIII

FONTE DE FINANCIAMENTO

Fonte de Financiamento:

1. Recursos do próprio pesquisador

IX

AGRADECIMENTOS

Nenhuma grande conquista é alcançada sem ajuda. Agradeço

a todos que, de alguma forma, contribuíram com a elabora-

ção deste trabalho. Primeiramente ao professor Murilo Ne-

ves que, desde o início do curso de medicina, não somente

apoiou o projeto como também me ensinou a entender a es-

sência da prática clínica. A Rodrigo Martins pelo compa-

nheirismo e ajuda diante das dificuldades ao longo desses

anos de trabalho.

1

ÍNDICE

Abreviaturas e Siglas Índice de Figuras Índice de Tabelas e Gráficos I. Resumo

Página 2

Página 3

Página 4

Página 5

II. Objetivos

Página 6

III. Introdução

Página 7

IV. Metodologia

Página 9

V. Revisão de Literatura

1. Conceito e Diagnóstico

2. Classificação

3. Estudo Anatomopatológico

4. Neuroimagem

5. Quadro Clínico

6. Patogenia

7. Tratamento

Página 10

Página 11

Página 13

Página 16

Página 18

Página 19

Página 19

VI. Conclusões

Página 22

VII. Summary

Página 23

VIII. Referências Bibliográficas Página 24

2

ABREVIATURAS E SIGLAS

PUBMED

Public Medical Literature Analysis and Retrieval System Online

Scielo Scientific Eletronic Library Online

Lilacs DCF GFAP FLAIR T EEG MRP1 OR CI

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde

Displasias Corticais Focais

Anti-Glial Fibrillary Acid Protein

Fluid-AttenuatedInversion Recovery

Tesla

Eletroencefalograma

Multidrug Resistance-Associated Protein 1

Odds Ratio

Intervalo de Confiança

DCTT Displasia Cortical do Tipo Taylor

MDC Malformação do Desenvolvimento Cortical

RNM Ressonância Nuclear Magnética

3

ÍNDICE DE FIGURAS

FIGURA I: desorganização laminar Página 10

FIGURA II: comparação entre tipos histológicos Página 12

FIGURA III: classificação de Palmini et al. Página 13

FIGURA IV: peça anatômica- alterações macroscópicas Página 14

FIGURA V: células balonizadas Página 15

FIGURA VI: neurônios dismórficos Página 16

FIGURA VII: alterações na RNM Página 17

4

ÍNDICE DE TABELAS E GRÁFICOS

TABELA I: fatores preditores de bom desfecho cirúrgico

Página 21

GRÁFICO I: gráfico de floresta ressecção completa X incompleta Página 21

5

I. RESUMO

DISPLASIA CORTICAL DO TIPO TAYLOR: REVISÃO DE LITERATURA

A displasia cortical do tipo Taylor (DCTT) é um tipo de malformação do

desenvolvimento cortical caracterizada por laminação cortical alterada, neurônios

gigantes, dismórficos e ectópicos, podendo ou não existir também células balonizadas

nas áreas displásicas. Tal patologia muitas vezes encontra-se associada a casos de

epilepsia refratária, contribuindo também com a prevalência de déficits

neurocognitivos. O estudo histopatológico é de grande importância para identificação da

doença e consequente estratégia terapêutica. O avanço da neuroimagem nas últimas

décadas permitiu estudo mais aprofundado das DCTT, contribuindo com o aumento do

número de casos diagnosticados. A cirurgia é o tratamento de escolha para DCTT que

cursa com epilepsia refratária, sendo a ressecção completa da lesão o principal fator

associado ao bom prognóstico.

O trabalho teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre DCTT,

levando em consideração aspectos importantes da doença, como: classificação, quadro

clínico, diagnóstico, aspectos anatomopatológicos, avanços na neuroimagem e

tratamento.

Palavras-chaves: 1. Displasia cortical focal; 2.Displasia cortical do tipo Taylor;

3.Células balonizadas; 4. Lesões displásicas .

6

II. OBJETIVOS:

1. PRINCIPAL:

Realizar uma revisão bibliográfica sobre displasia cortical do tipo Taylor,

abordando a classificação, diagnóstico, quadro clínico, aspectos anatomopatológicos,

avanços na neuroimagem e tratamento desta patologia.

2. SECUNDÁRIO:

Buscar, em Salvador, casos de displasia cortical do tipo Taylor, analisando, se

possível, prevalência e incidência da patologia na cidade em questão.

7

III. INTRODUÇÃO:

Displasia cortical do tipo Taylor (DCTT) é uma malformação do

desenvolvimento cortical (MDC) decorrente de uma proliferação anormal de neurônios

e células da glia no encéfalo1.

A DCTT, assim como outras displasias focais do córtex cerebral, está

relacionada com sintomas corticais, incluindo crises epilépticas, contribuindo

especificamente com a prevalência de casos de epilepsia refratária ao tratamento

medicamentoso2, 3. A DCTT pode cursar com diversas alterações neurocognitivas, como

afasias e alterações de comportamento, por exemplo, a depender da sua localização e

extensão. Entretanto, as crises convulsivas são os sintomas mais prevalentes,

especialmente aquelas refratárias ao tratamento medicamentoso. As manifestações

clínicas tendem a se iniciar na infância (primeira década de vida)4,5.

O diagnóstico da DCTT é dado pela neuroimagem, através da ressonância

nuclear magnética (RNM), e pela anatomopatologia, após análise de peça

cirúrgica/biópsia 3,4. A anatomia patológica fornece características importantes na

identificação da doença, tanto do ponto de vista macroscópico como microscópico. Já a

RNM vem contribuindo de forma significativa com o aumento da detecção de lesões

displásicas focais6.

O estudo histológico permitiu a divisão das DCTT em dois tipos distintos, sendo

a DCTT IIB uma patologia onde se identifica células balonizadas (balloon cells)

enquanto a DCTT IIA não possui este tipo celular7. Vale ressaltar que essa classificação

histológica influencia nas características da doença, bem como na sua abordagem.

Trata-se de uma patologia antes pouco conhecida por clínicos, dentre outros

profissionais de saúde, mas que, nas últimas décadas, vêm sendo estudada com certa

frequência devido ao aumento da sua prevalência mundial. São escassos os dados de

prevalência da DCTT, entretanto, sabe-se que, com o avanço da neuroimagem, casos

confirmados de DCTT passaram a serem vistos com mais freqüência6.

Apesar de um estudo brasileiro afirmar que as DCF, de maneira geral, são as

mais frequentes MDC,não há dados epidemiológicos sobre a frequência dessas doenças

no Brasil.

8

Diante da importância da DCTT na prevalência das epilepsias refratárias ao

tratamento medicamentoso e da escassez de dados sobre a doença na literatura

brasileira, vê-se a necessidade de realizar uma revisão de literatura sobre o tema acerca

dos tópicos mais relevantes.

9

IV. METODOLOGIA:

Uma revisão da literatura foi realizada no Pubmed (Public Medical Literature

Analysis and Retrieval System Online), Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e

Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Artigos

originais, revisões de literatura e relatos de caso foram incluídos na busca, que foi

realizada com os seguintes termos: dysplastic lesion, cortical dysplasia, balloon- cells

type dysplasia, focal cortical dysplasai, Taylor type dysplasia, cortical malformations,

focal dysplasia pathology lesão displásica, displasia cortical, displasia com células

balonizadas, displasia do tipo Taylor,displasia cortical focal, malformações corticais,

patologia das displasias focais nos idiomas inglês e

português.

Foram selecionados artigos publicados entre 1971, ano da descrição original da

doença, e março de 2012 para o estudo em questão.

Foi feito um inquérito prévio pelo orientador buscando casos de DCTT em

cinco dos principais serviços de patologia da cidade de Salvador (Hospital das Clínicas-

Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Hospital Santa Izabel, Hospital São

Rafael, Hospital Espanhol, Hospital Português) tendo sido interrogados a respeito da

existência de casos de DCTT nos anos de 2010 e 2011, entretanto, apenas um caso foi

constatado nos últimos cinco anos, o que inviabiliza uma análise da prevalência. Assim

sendo foi feita a mudança da direção a ser tomada pelo trabalho, visando inicialmente a

realização de uma revisão da literatura sobre o tema e, numa segunda etapa, a

publicação do caso encontrado no Hospital São Rafael.

.

10

V. REVISÃO DE LITERATURA:

1. Conceito e Diagnóstico

Malformações do desenvolvimento cortical (MDC) incluem um grupo de

desarranjos anatômicos que decorrem de uma proliferação anormal de neurônios e

células da glia1. Diante desse conceito, vê-se a heterogeneicidade desse grupo de

patologias. MDC também são conhecidas como desordem do desenvolvimento cortical,

displasia cortical, disgenesia cortical e desordem da migração neuronal7.

A displasia cortical do tipo Taylor (DCTT) é um tipo de MDC que foi descrita

pela primeira vez em 1971 como uma patologia distinta caracterizada por uma

desorganização laminar e neurônios displásicos. Conseqüentemente, há um

comprometimento da organização do córtex em seis camadas histológicas

tradicionalmente conhecida (Figura I). Taylor, em seu artigo orginal, descreveu os

acrados histopatológicos com semelhantes às anormalidades encontradas na esclerose

tuberosa, entretanto, quando comparadas mais detalhadamente, as diferenças entre as

imagens puderam ser notadas8. Entretanto, estudos mais modernos, como Urbach et al.

ainda questiona a separação entre essas duas entidades: DCTT e esclerose tuberosa. O

argumento de que ambos possuem desfecho semelhante com a excisão da área

displásica favorece a hipótese4.

11

Figura I: a) Desorganização laminar e presença de neurônios anômalos; b)

Córtex normal em mesmo aumento. (Taylor DC, Falconer MA, Bruton CJ,

Corsellis JAN. Focal dysplasia of the cerebral cortex in epilepsy. J Neurol

Neurosurg Psychiatry. 1971 Aug; 34(4): 369-87.)

Desde a primeira descrição da DCTT, em 1971, diversos estudos foram

realizados a fim de esclarecer detalhes da patologia, assim como facilitar sua

identificação. Tanto os achados histopatológicos quanto os achados da neuroimagem em

ressonância magnética tem sido importantes no diagnóstico desse tipo de displasia do

córtex cerebral. Mesmo diante do advento da ressonância magnética, as MDC são mais

comumente confirmadas com o estudo histopatológico das amostras cerebrais através de

biópsias9, o que mostra a relevância da macro e microscopia na avaliação das crises

epilépticas fármaco-resistentes.

2. Classificação

Diversas classificações já foram propostas a fim de organizar as malformações

do desenvolvimento cortical, utilizando-se dos seguintes fatores para organização:

aspectos embriológicos, histopatológicos, genéticos e neuroimagem7,10. Atualmente,a

classificação de Palmini et al. é a mais utilizada. Esta classificação leva em

consideração a histopatologia dos tipod de MDC, procurando correlacionar cada subtipo

com a neuroimagem correspondente, assim como características clínicas e aspectos

prognósticos. A classificação de Palmini inclui a DCTT no tipo II das displasias

corticais focais (DCF), ou seja, aquelas que acometem um ou mais focos no encéfalo. A

DCTT ainda subdivide-se baseada na presença ou não de células balonizadas (balloon

cells)7,11.

Células balonizadas possuem citoplasma abundante e núcleo excêntrico

(podendo haver mais de um núcleo) de fenótipo indefinido, que expressam proteínas

tanto de astrócitos como de neurônios. Na imunoistoquímica, essas células apresentam

reações positivas para GFAP (glial fibrillary acid protein), além de CD34, vimentina e

nestina4, 9. Apesar da classificação de Palmini ser a mais utilizada, alguns autores

12

classificam apenas pacientes com células balonizadas como DCTT. Taylor et al., no seu

artigo original, inclui as duas formas8.

Achados histopatológicos ricos em neurônios displásicos e células balonizadas

definem a DCTT do tipo IIB, enquanto aqueles com células displásicas, porém sem

balonização caracterizam a DCTT tipo IIA (Figura 1)7. Algumas das características

presentes apenas na DCTT com células balonizadas são: aumento difuso da espessura

cortical em pelo menos 2 vezes o tamanho normal; excessivo transbordamento de

neurônios e/ou células balonizadas para a substância branca; alterações patológicas da

substância branca por dano moderado na mielina dos axônios com excessiva

astrocitose4. Já no tipo I não se visualiza neurônios dismórficos e nem células

balonizadas. Esta categoria também pode se dividir em subtipos IA, onde há apenas

anormalidade arquitetural, e IB, onde, além da anormalidade arquitetural são

encontrados neurônios gigantes ou imaturos7.

Uma classificação mais recente, de 2011, sugere a inclusão de uma terceira

categoria: DCF tipo III: malformação com dislaminação cortical distinta e

anormalidades citológicas na mesma área12.

Figura II: Cresil violeta corando sequência de lâminas de secções de neocórtex

normal, com displasia focal tipo I, tipo IIA e tipo IIB, respectivamente (Palmini A,

Najm I, Avanzini G, Babb T, Guerrini R, Foldvary-Schaefer N, et al. Terminology

and classification of the cortical dysplasia. Neurology. 2004 Mar 23; 62 (6 supl 3):

S2-8).

13

Figura III: Esquema ilustrativo da classificação de Palmini (Palmini A, Najm I,

Avanzini G, Babb T, Guerrini R, Foldvary-Schaefer N, et al. Terminology and

classification of the cortical dysplasia. Neurology. 2004 Mar 23; 62 (6 supl 3): S2-8).).

3. Estudo anatomopatológico

Na DCTT são notadas alterações tanto nas células gliais como nos neurônios.

Tanto a morfologia das células como as respectivas localizações podem estar alteradas.

Do ponto de vista macroscópico, o córtex displásico na DCTT, quando comparado com

o córtex normal, apresenta-se mais esbranquiçado, o que pode ser atribuído à maior

ocorrência de fibras gliais. Dessa forma, observa-se perda da nitidez da transição entre

substâncias branca e cinzenta (Figura II), característica macroscópica que pode auxiliar

na identificação da patologia tanto na peça anatômica como no exame de imagem.

Microscopicamente, neurônios dismórficos, gigantes e ectópicos estão presentes no

córtex cerebral e substância branca adjacente, o que contribui com a perda da

arquitetura laminar cortical normal em seis camadas7, 8,9,13.

Estudos mostram que, cerca de metade das lesões podem até mesmo ser

identificadas, durante o procedimento cirúrgico pela ampliação focal do espaço

subaracnóideo, aspecto macroscópico da supe

crânio4.

Figura IV: Foco displásico à esquerda da imagem, onde se observa córtex

esbranquiçado, o que remete à perda da diferenciação entre substância branca e

cinzenta na região acometida

Neuropatologia e Neuroimagem. Imagem disponível em

Acessado em 14 de março de 2012.

No pequeno aumento

na área displásica. Nas áreas de transição córtex

rica em células balonizadas, ou seja, células anormais de membrana fina, citoplasma

abundante, eosinofílico e homogêneo, além de núcleo (ou núcleos) excê

células balonizadas, quando comparadas às demais células da transição córtex

substância branca, possuem tamanho aumentado

branca sem alterações, não são evidenciadas essas células, prevalecendo

oligodendrócitos e astrócitos normais

normal adjacente4. Não é comum a presença de aumento da celularidade da camada I do

córtex na DCTT, como observada em outras MDC

Além de células balonizadas, estão presentes nas lâmin

dismórficos com orientação anormal, alteração do formato piramidal



subaracnóideo, aspecto macroscópico da superfície cerebral e adelgaçamento do

Foco displásico à esquerda da imagem, onde se observa córtex


cinzenta na região acometida. (Site didático de Anatomia Patológica,

Neuropatologia e Neuroimagem. Imagem disponível em http://anatpat.unicamp.br

Acessado em 14 de março de 2012.)

No pequeno aumento, a desorganização laminar cortical já pode

na área displásica. Nas áreas de transição córtex-substância branca a área displásica é


abundante, eosinofílico e homogêneo, além de núcleo (ou núcleos) excê

células balonizadas, quando comparadas às demais células da transição córtex

substância branca, possuem tamanho aumentado (Figura IV)2. Na área de substância


itos e astrócitos normais. Pode haver área de gliose e edema no tecido

. Não é comum a presença de aumento da celularidade da camada I do

córtex na DCTT, como observada em outras MDC3.

Além de células balonizadas, estão presentes nas lâminas da DCTT

dismórficos com orientação anormal, alteração do formato piramidal

14



rfície cerebral e adelgaçamento do

Foco displásico à esquerda da imagem, onde se observa córtex


Anatomia Patológica,

http://anatpat.unicamp.br.

, a desorganização laminar cortical já pode ser observada

substância branca a área displásica é


abundante, eosinofílico e homogêneo, além de núcleo (ou núcleos) excêntrico(s). As

células balonizadas, quando comparadas às demais células da transição córtex-

. Na área de substância


Pode haver área de gliose e edema no tecido

. Não é comum a presença de aumento da celularidade da camada I do

da DCTT neurônios

dismórficos com orientação anormal, alteração do formato piramidal refletindo

15

anormalidades do citoesqueleto e aumento de tamanho (Figura V)3,7. Num córtex sem

alterações, neurônios grandes são encontrados apenas na camada V, o que não acontece

com esse paciente. Atipias nucleares como multinucleação podem ser evidenciadas na

DCTT2.

Embora a RNM tenha papel importante na detecção de novos casos de DCF, a

histopatologia é fundamental para direcionar o tratamento cirúrgico14, além de permitir

estudo mais preciso das céluas balonizadas e neurônios dismórficos. Uma limitação da

RNM, de acordo com Lawson et al., consiste na não-diferenciação entre os subtipos de

DCTT (IIA ou IIB). Essa mesma série de casos mostrou que um terço dos pacientes

com DCTT estudados possuíam RNM normal ou com achado muito sutis11.

Através de imunoistoquímica, sugeriu-se heterogeneicidade nos componentes

das células balonizadas, que podem expressar tanto proteínas neuronais como gliais 7,15.

Observações de Oh e colaboradores sugerem que marcadores de células-tronco

neuronais imaturas são frequentemente expressos nas células balonizadas e que estas

células são formadas por mudanças citopáticas que ocorrem nos estágios iniciais do

desenvolvimento cortical9.

Vale ressaltar que, Urbach et al. ressalta a necessidade de realizar uma biópsia

cuidadosa para o estudo histológico, uma vez que uma amostra muito pequena ou um

tecido excessivamente fragmentado podem ser responsáveis pela perda de

características anatomopatológicas fundamentais4.

Figura V: Célula balonizada (balloon cells) em detalhe (A) e em menor

aumento nas camadas corticais inferiores, próximo à transição córtex-substância

branca (Site didático de Anatomia Patológica, Neuropatologia e

A B

16

Neuroimagem. Imagem disponível em http://anatpat.unicamp.br. Acessado em

14 de março de 2012.)

Figura VI: Neurônios dismórficos em lâmina corada com Cresil violeta.

Destaque para as direções variadas dos neurônios (Palmini A, Najm I, Avanzini

G, Babb T, Guerrini R, Foldvary-Schaefer N, et al. Terminology and

classification of the cortical dysplasia. Neurology. 2004 Mar 23; 62 (6 supl 3):

S2-8.)

4. Neuroimagem

O avanço na neuroimagem, através do aprimoramento dos métodos de

ressonância nuclear magnética (RNM) possibilita, atualmente, estudos aprofundados

das MDC, incluindo a DCTT. Antes das RNM de alta resolução, as DCF estavam entre

os distúrbios do desenvolvimento cortical menos frequentes16, entretanto, hoje, a DCF é

tida como principal causa de epilepsia de difícil controle/refratária a fármacos em

crianças e segunda em adultos6. Sequências como T2 gradiente eco, T1 e FLAIR (fluid-

attenuated inversion recovery) são comumente utilizadas3, sendo que alguns autores

sugerem o FLAIR como sequência mais sensível na detecção de alterações4.

São alguns dos achados comumente encontrados na RNM (que pode ser normal

na DCTT): aumento da espessura cortical nos focos displásicos, perda da diferenciação

córtex-substância branca, hipersinal em T2 ou FLAIR, esclerose hipocampal e extensão

17

do tecido cortical com aumento de sinal da superfície do ventrículo (transmantle

sign)6,7.

Figura VII: RNM na DCTT: 1)Normal; 2)Esclerose hipocampal; 3)Perda da

nitidez entre substância branca e córtex; 4) Hipersinal na lesão; 5) Espessamento

focal do córtex; 6)Sinal transmatle; 7 e 8) Atrofia cortical; 9) Hipersinal e

redução de substância branca. (Camargo DPC, Palmini A, Pagloili E, Torres C,

Alves W, Schilling L, et al. Displasia cortical focal, aspectos neurofisiológicos,

imaginológicos e histológicos. J Epilepsy Clin Neurophysiol. 2010 Jul; 16(2):

106-11.)

Além de aumentar a detecção de lesões, a RNM permitiu a precisão topográfica

e melhor caracterização das lesões, facilitando, inclusive, as ressecções cirúrgicas.

Estudo recente mostrou superioridade da RNM de 3 T (tesla) em relação à de 1,5 T na

detecção da displasia cortical tipo II15. Vale ressaltar que o stereo EEG também ajuda

na delimitação do foco epiléptico, auxiliando a RNM no preparo cirúrgico3. Outro

18

recurso que aumenta a sensibilidade de detecção de lesões na neuroimagem é a

utilização da RNM morfométrica, especialmente em pacientes cuja RNM convencional

não detecta alterações17.

5. Quadro Clínico

Nas DCF as crises iniciam-se mais comumente na infância (primeira década)3.

Nem sempre as crises são resistentes a fármacos18, entretanto, a resistência é o quadro

mais comum. A remissão espontânea também ocorreu em alguns casos. Vale ressaltar

que epilepsia refratária a fármacos é definida na literatura médica como uma falha no

controle das crises com doses adequadas de antiepilépticos por pelo menos 2 anos. A

remissão das crises costuma ocorrer após intervenção cirúrgica, entretanto, sugeriu-se

que, com o avanço da idade as crises podem vir a diminuir, uma vez que há perda de

tecido epileptogênico, assim como diminuição do número de transportadores

relacionados no desenvolvimento da resistência à droga5.

Embora o mecanismo da resistência às drogas antiepilépticas na DCTT ainda

não esteja totalmente esclarecido, alguns estudos recentes apontam o papel da

glicoproteína-P e MRP1 (multidrug resistance-associated protein 1). Mudanças na

concentração dessas proteínas podem regular a concentração de antiepilépticos no meio

extracelular, contribuindo, portanto, para a farmacoresistência9. Um trabalho

recentemente publicado sugere que o mecanismo da refratariedade é provavelmente

multifatorial14.

Estudo de Siegal e colaboradores mostrou que o tipo mais comum de crise

epiléptica foi parcial complexa, seguida por crise parcial complexa secundariamente

generalizada13.

As regiões extra temporais são mais comumente afetadas pela DCTT3, 19, sendo

que destas, a localização mais acometida é o lobo frontal20, 21. Estudo recente mostrou

10% dos pacientes com DCTT IIB com acometimento em região occipital21.

As manifestações clínicas relacionam-se com extensão e localização das lesões

displásicas. As crises epilépticas estão sempre presentes, porém, outros achados como

afasias, déficits intelectuais e alterações de comportamento podem compor o quadro

neurológico, por exemplo, de um paciente com acometimento frontal. Atraso no

desenvolvimento neuropsicomotor e déficits de memória também podem estar

19

presentes14. Estudo de Lawson et al. mostro alta prevalência de hemiparesia em

paciente com DCTT, geralmente em pacientes com acometimento de lobo frontal11.

Alguns pacientes com DCTT apresentam lesões focais em mais de um lobo. Em

sua série, Wagner e colaboradores encontraram lesões multilobares em 6% dos

pacientes, sendo estas temporoparietais (4%) e temporooccipitais (2%)21.

5. Patogenia

A DCF resulta de um distúrbio precoce na migração e arranjo final da

arquitetura cortical de neurônios imaturos22, mas a patogênese dessas malformações

ainda não foi totalmente esclarecida devido à dificuldade de se obter modelos

experimentais apropriados.

Estudos prévios demonstram que a patogênese das MDC em geral é multifatorial

uma vez que diversos fatores influem na corticogênese, dentre eles mutações genéticas,

injúrias pré e pós-natais14, 23. A heterogeneicidade das MDC sustenta a teoria

multifatorial. Alguns autores sugerem que marcadores de células-tronco, portanto

imaturas, estão presentes nas células balonizadas, que são formadas durante mudanças

citopáticas que ocorrem na corticogênese precoce9.

Alguns estudos experimentais mostram também a influência de irradiação e

metilazoximetanol na patogênese das DCF, incluindo a DCTT, através do dano causado

por esses fatores no DNA24.

6. Tratamento

A cirurgia tem se mostrado como método de escolha no tratamento de pacientes

com DCTT com crises resistente a drogas antiepilépticas. Os pacientes podem ficar

livres de crises em 42 a 80%6. Apesar disso, alguns casos são encontrados na literatura

mostrando longos períodos de remissão onde da DCTT apresentou curso benigno, sendo

controlada apenas por medicamentos. Del Giudice e colaboradores, em 2006, publicou

caso com mais longo período de remissão em paciente com DCTT: 12 anos sem crises

com monoterapia de carbamazepina18. A ressecção cirúrgica melhora a qualidade de

vida sem causar morbidade permanente na maioria dos pacientes, o que contribui para

18

20

sua ampla utilização em casos refratários a medicações. Opta-se pela realização de nova

RNM após cirurgia caso o paciente não alcance a ausência de crises21.

Mesmo diante de tantas evidências que apontam o benefício da cirurgia, alguns

autores sugerem o curso benigno da doença e a não necessidade de intervenção

cirúrgica, uma vez que alguns pacientes com DCTT18 e DCF não especificada5 tiveram

remissão espontânea das crises após muito tempo.

Diversos fatores têm sido apontados como influenciadores do desfecho

cirúrgico. Siegal e colaboradores mostraram em série de casos desfecho favorável

associado mais a ressecções temporais, bem como a epilepsia de curta duração13. Outros

estudos mostram que os subtipos histológicos IIA e IIB são preditores de bom desfecho

após cirurgia dentre as displasias focais25. Dentre estes tipos, Cepeda e colaboradores

relacionam melhor prognóstico à presença de células balonizadas (tipo IIB). Segundo

estudo, isso seria explicado pelo fato de células balonizadas serem eletricamente não

excitáveis devido à falta de canais de Na+ e Ca++ voltagem-dependentes26.

A ressecção completa da lesão, entretanto, tem sido associada majoritariamente

ao prognóstico favorável 8,14,27,28. Ressalta-se a grande contribuição da RNM na

delimitação da área displásica com maior precisão quando comparada aos métodos de

neuroimagem mais antigos. A ressecção cirúrgica bem delimitada diminui

acometimento de estruturas nobres adjacentes não displásicas que não precisariam de

excisão. Somente em lesões intimamente relacionadas com áreas eloquentes (motoras,

sensitivas, de linguagem) a ressecção completa deve ser vista com cautela. Estudo

prévio realizado com pacientes pediátricos comprovou o benefício da ressecção

completa (87% dos pacientes livre das crises) em relação à incompleta (50%)27. É

necessário evidenciar a necessidade de ressecção do tecido perilesional para o bom

desfecho4. A ocorrência do status epiléptico imediatamente após a ressecção foi

observado em 20 a 37% dos casos de DCTT em qualquer localização7,14.

Uma metanálise recentemente publicada, em 2012, analisou fatores preditores da

ausência de crises (Engel classe I)29 após manejo cirúrgico das DCF em 2014 pacientes

de 37 estudos. Crises parciais, localização temporal, RNM anormal sugestiva de DCF,

tipo histológico II e ressecção completa foram significantemente mais relacionados com

desfecho classe I da classificação de Engel (Tabela 1). Dentre esses fatores, a ressecção

completa confirmou-se como melhor preditor ao apresentar na meta-análise diferença

mais significativa (Figura VII) 22. O mesmo resultado foi encontrado em revisão de

201030.

21

Tabela I: Fatores preditores de bom desfecho cirúrgico. k=número de estudos;

OR: odds ratio; CI: intervalo de confiança. (Rowland NC, Englot DJ, Cage

TA, Sughrue ME, Barbaro NM, Chang EF. A meta-analysis of predictors of

seizure freedom in the surgical management of focal cortical dysplasia. J

Neurosurg. 2012 Feb 10.)

Gráfico I: Gráfico de floresta mostrando os OR para ressecção completa X incompleta, calculados dos estudos individuais. Linha pontilhada em

3.91(Rowland NC, Englot DJ, Cage TA, Sughrue ME, Barbaro NM, Chang EF.

A meta-analysis of predictors of seizure freedom in the surgical management of

focal cortical dysplasia. J Neurosurg. 2012 Feb 10.)

22

VII. CONCLUSÕES:

1. DCTT é uma importante causa de epilepsia refratária ao tratamento

medicamentoso.

2. A classificação de Palmini ainda é a mais utilizada na organização das MDC e

se baseia no estudo histológico.

3. O avanço da neuroimagem ajudou a aumentar a detecção de novos casos, bem

como a delimitar a área displásica, tornando a ressecção cirúrgica mais precisa.

4. Mesmo diante do avanço da neuroimagem, a maioria dos casos ainda é

detectada no estudo anatomopatológico.

5. A patogenia da DCTT ainda não foi totalmente esclarecida, mas sabe-se que é

multifatorial.

6. A ressecção completa da lesão displásica é o fator prognóstico que mais

influencia o bom desfecho, mas fatores como tipo histológico e localização da

lesão também contribuem.

7. A ressecção cirúrgica deve ser o método de escolha para tratamento dessa causa

de epilepsia refratária, visando a melhoria da qualidade de vida do paciente e

diminuição de morbidade.

8. Estudos de prevalência da DCTT ainda são escassos na literatura,

principalmente dados sobre a patologia no Brasil.

23

VIII. SUMMARY:

Taylor-type cortical dysplasia is a cortical development malformation

characterized by altered cortical lamination and giant, dysmorphic and ectopic neurons.

Also, balloon cells may be present in dysplastic cells areas. This condition is often

associated with refractory epilepsy, contributing to the prevalence of neurocognitive

deficit too. Histopathologic study has an important role in the identification of the

disease and consequent therapeutic strategy. In last decades, neuroimaging advance

allowed a deeper study of Taylor-type cortical dysplasia so, it has been observed an

increase of diagnosis of this condition. Surgery is the best treatment for Taylor-type

cortical dysplasia patients with refractory seizures. Also, complete resection of the

lesion is the mean factor associated with good prognosis.

The aim of this study was to conduct a literature review on Taylor-type cortical

dysplasia, taking into important aspects of the disease such as: classification, clinical

presentation, diagnosis, pathology findings, advances in neuroimaging and treatment.

Keywords: 1.Focal cortical dysplasia; 2.Taylor-type cortical dysplasia; 3.balloon cells;

4. Dysplastic lesions.

24

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