Mesa Redonda: Disinergia del Piso Pelviano

Tratamiento no convencional de la vejiga disinérgica Dr. Miguel A. Zangone

El común denominador de los desordenes del piso pélvico y la disinergia vesico esfinteriana que compromete la vejiga, el esfínter externo estriado y los músculos perineales es la falta de coordinación del detrusor bajo influencia del parasimpático y la falta de sinergismo del esfínter externo estriado regulado por el nervio pudendo. Los pacientes portadores con síndrome urgencia-frecuencia, incontinencia de orina de urgencia, vejiga hiperactiva, retención crónica del tracto urinario inferior sin patología obstructiva, desórdenes sensoriales vesicales, que sean refractarios al tratamiento farmacológico y/o fisiátrico perineal son pasibles de un neuroimplante. Los implantes neuroprotésicos en el manejo de disfunción vesico esfinteriana refractaria al tratamiento convencional es una alternativa posible de implementar aun en pacientes con lesiones medulares incompletas cervico-dorso-lumbares. La neuromodulación como conducta terapéutica frente a la farmacología, el biofeedback, la esfinterotomia endoscopica, la ampliación vesical a cielo abierto, aparece como una propuesta racional con resultados comprobables a corto plazo y una aceptable porcentaje de efectividad en el periodo mediato post implante. La evaluación del paciente constará de una revisión exhaustiva de su historia clínica, diario de micción, ecografía del tracto urinario, urodinamia, electromiografía del periné, resonancia magnética nuclear del canal medular cervico-dorso-lumbo-sacro. La neuromodulación sacral crónica exige una prueba de estimulación transitoria como paso previo al implante definitivo. Dicha prueba se realiza con un electrodo cuatripolar colocado a nivel metamerico S3-S4, conectado a un generador de pulso externo transitorio, durante como máximo 21 días. En caso de obtener una mejoría de mas o igual el 50% de la sintomatología inicial volcada en el diario de micción se procederá a la colocación de un neuromodulador definitivo subcutáneo abdominal, como fuente de energía pulsátil, enlínea con un electrodo cuatripolar sacral. Neuromodular al paciente implantado significa cambiar la polaridad del electrodo, la amplitud, la anchura de pulso, la frecuencia, tantas veces como sea necesario a lo largo de los primeros seis meses, hasta lograr la mejor respuesta terapéutica. Una vez alcanzado los resultados deseados los controles a través de un sistema telemétrico serán cada seis meses a un año. Los pacientes incluidos en nuestra serie, han sido neuroimplantados, teniendo en todos los casos patologías neurológicas degenerativas, funcionales o traumáticas del área medular con repercusión en la función vesicoesfinteriana del tracto urinario inferior. El seguimiento a largo plazo, de mas de 5 años de folow up, demuestran una mejoría persistente y progresiva (entre 67% y 78%) en el diario de micción del paciente neuroestimulado. Es así, que la neuroestimulación sacral se ha transformado, en nuestro medio, en una alternativa terapéutica sustentable frente a patologías refractarias a tratamientos convencionales.

Estrategia en el tratamiento de la vejiga neurogénica asociada a disinergia vesico esfinteriana.

Dr. Gustavo Luis Garrido FLENI - Bs.As. Argentina

La disfunción miccional neuromuscular conocida como vejiga neurogénica (VN) es una consecuencia frecuente de las patologías neurológicas. La micción normal se encuentra alterada ya que la inervación del detrusor y del esfínter externo es afectada. Como consecuencia de ello la coordinación entre el detrusor y el esfínter externo, necesarias para la función del árbol urinario inferior, se pierde, especialmente en los traumatismos raquimedulares cervicales, o en las patologías degenerativas. Dicho cuadroes denominado Disinergia Detrusor Esfínter Externo (DDEE) (también llamado Disinergia vésico esfinteriana o espasticidad de piso pelviano).La VN asociada a DDEEpuede desarrollar complicaciones como la urgencia y

frecuencia miccional aumentadas, incontinencia urinaria, retención urinaria, infecciones urinarias recurrentes, litiasis urinaria, reflujo vesicoureteral, uronefrosis, urosepsis e insuficiencia renal, o disrreflexias autonómicas constituyendo éstos un potencial peligro para la vida del paciente. Su tratamiento abarca el cateterismo intermitente, las maniobras de expresión vesical o provocación de contracciones vesicales, asociado a diferentes fármacos anticolinérgicos o antimuscarínicos. Pero en muchos casos éstos tratamientos resultan insuficientes. En éstos casos la cirugía de ampliación vesical, la neuromodulación o la inyección de toxina botulínica pueden proveer un tratamiento adecuado. Sin embargo en pacientes que no pueden realizar cateterismo intermitente la esfinterotomía con uso de colectores urinarios o pañales puede ser la opción de elección. Actualmente el uso de toxina botulínica se ha popularizado mundialmente tanto como para el tratamiento del detrusor hiperactivo (aplicado en la vejiga) como para la DDEE (aplicado en la uretra) con resultados ampliamente demostrados. Y las complicaciones por su inyección son raras. Además si es necesario, la reversibilidad de su efecto puede tomarse como una ventaja para elegir la estrategia del tratamiento en caso de decidir una conducta quirúrgica definitiva.

Neuromodulación sacra en la incontinencia anal Dr.Carlos Miguel Lumi

Htal. de Gastroenterología Bonorino Udaondo La neuromodulación mediante estimulación eléctrica de las raíces sacras se ha convertido en una opción en el tratamiento de la incontinencia anal. Las técnicas de la neuroestimulación para la incontinencia anal se iniciaron en 1963 cuando Caldwell describió su experiencia clínica con el primer estimulador implantable en el piso pelviano.Matzel en 1995 comenzó a aplica la neuroestimulación sacra para tratar pacientes que tenían déficit funcional pero no anatómico del complejo muscular esfinteriano anal. Se la puede definir como la estimulación eléctrica de la vía aferente de las raíces sacras para modular y reestablecer el equilibrio entre los reflejos inhibitorios y facilitadores que controlan la actividad funcional del suelo pelviano.

El procedimiento consiste en la estimulación de vías nerviosas para modificar la actividad esfintérica anal y la sensibilidad nociceptiva rectoanal patológica mediante interacciones sinápticas, a través de estímulos eléctricos.

Desde un punto de vista anatómico y fisiológico, el mecanismo de la continencia se ve influenciado por vías nerviosas extrínsecas e intrínsecas. La extrínseca o somática lo hace a través del nervio pudendo cuya estimulación genera contracción del esfínter externo y del elevador del ano, mientras que la intrínseca o visceral mediada por los sistemas simpático y parasimpático, es moduladora de las funciones contráctiles y secretoras. Existe una convergencia anatómica y fisiológica a nivel sacro de los nervios somáticos y viscerales compuestos por fibras somáticas que se dirigen al esfínter anal externo y al piso pelviano, fibras autonómicas hacia el esfínter anal interno y colon, fibras sensitivas aferentes del recto y ano y la generación de efectos centrales en centros superiores.

Con esta técnica se busca regular el arco reflejo sacro patológico y recuperar el funcionamiento normal. Actualmente la principal indicación de neuromodulación sacra (NMS) en la coloproctología está constituida por la incontinencia anal.

En la evaluación del paciente incontinente que será sometido a NMS deben estar presentes los estudios de la fisiología anorrectal. Se divide en dos etapas. La primera consiste en la colocación por punción percutánea de un electrodo cuatripolar en la raíz sacra 2, 3 y/o 4, neuroestimulando a través de un generador externo transitorio. La segunda consiste en la implantación del generador definitivo en un bolsillo subcutáneo abdominal.

Los resultados obtenidos luego de la NMS se evalúan de acuerdo a la modificación del score de incontinencia utilizado y al formulario de calidad de vida. Para Matzel y cols el éxito llegó al 81%, para Rosen y cols. 67% y Ganio, obtuvo en 75% continencia perfecta. Las

complicaciones que se atribuyen al método son de aproximadamente el 10% y corresponden a infección, dolor en el sitio del implante y migración del electrodo. En conclusión, la NMS es un muy buen tratamiento para los pacientes con incontinencia anal refractarios a medidas terapéuticas conservadoras o en los que la indicación de reparación quirúrgica no es absoluta o no presenta buenos resultados y que tiene baja tasa de complicaciones siendo mínimamente invasiva. Brinda además la posibilidad de un test de prueba previo lo que proporciona una ventaja única sobre las otras opciones terapéuticas.

Intestino neurogénico, fisiopatología y abordaje terapéutico

Dra. Mónica Agotegaray IREP Buenos Aires – Argentina

El grado de independencia en el manejo intestinal es uno de los principales indicadores del regreso del paciente a su entorno social y laboral. El intestino neurogénico encuentra en la lesión medular espinal su máxima expresión, afectando entre un 41 y un 61% (según distintos autores) en las actividades de la vida diaria, interfiriendo en el estado de ánimo y siendo considerado por los propios pacientes como un problema entre moderado a severo. La continencia fecal resulta de la combinación de diversos factores como cierre del esfínter anal, adecuada capacidad y compliance del recto, sensación anorrectal indemne y control conciente. La disfunción intestinal en lesiones de la médula con compromiso de motoneurona superior se caracteriza por: dismotilidad del colon, retraso del tránsito intestinal, pérdida de la sinergia entre el músculo liso colónico y el músculo estriado pélvico, sistema nervioso entérico intacto, reflejo defecatorio presente, signos autonómicos precediendo o acompañando la defecación, ausencia de sensación de lleno rectal y del control esfinteriano voluntario. En lesiones con compromiso de motoneurona inferior se puede encontrar el esfínter anal atónico con constipación o el esfínter anal atónico con pérdida continua de heces. En el abordaje terapéutico del intestino en la lesión medular se persigue el objetivo de disminuir el impacto de la incontinencia fecal, y actuar sobre el síndrome de evacuación dificultosa (DIE) caracterizado por presencia de heces duras, evacuación con una frecuencia menor a tres veces por semana, y tiempo evacuatorio mayor a 45m. Sobre cada una de estas variables se propondrá un plan de acción donde se involucran distintos enfoques desde la educación, el entrenamiento, maniobras y manipulaciones, hasta terapéutica medicamentosa. Se enfatiza en la utilización de las guías clínicas con el mayor grado de evidencia propuestas por la PVA (Veteranos Paralizados de Norteamérica) y adheridas por la ISCoS (International Spinal Cord Society).

La problemática de la disfunción intestinal en el ACV es poco abordada en la bibliografía publicada. En general el problema mencionado es el estreñimiento acompañado con la prolongación del tránsito colónico a nivel del rectosigma. El estreñimiento demostrable por el alargamiento del TTC (tiempo de tránsito colónico) es significativamente más frecuente en pacientes que han sufrido hemiplejía izquierda. El hemipléjico izquierdo sufre con más frecuencia problemas para la realización de movimientos voluntarios organizados y esto podría relacionarse con una torpeza para realizar de forma coordinada la defecación. Este hallazgo se refuerza por estudios realizados, mediante técnicas manométricas y electromiográficas, en pacientes con Ictus y Parkinson, encontrando en ambos disinergias de la musculatura puborrectal, lo que localiza el problema en la musculatura del suelo de la pelvis.

.