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I
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Disfunção Cognitiva na depressão maior antes e após
tratamento farmacológico, em pacientes
acompanhados em hospital de referência em Salvador
Bahia Brasil
Marina Bispo Santiago Lima
Salvador (Bahia)
Outubro, 2015
II
FICHA CATALOGRÁFICA
(elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde
Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
Lima, Marina Bispo Santiago L732 Disfunção cognitiva na depressão maior antes e após tratamento farmacológico, em pacientes acompanhados em hospital de referencia em Salvador Bahia Brasil / Marina Bispo Santiago Lima. Salvador: MBS Lima, 2015. viii, 53 fls.: [graf., tab.]. Professor orientador: William Azevedo Dunningham. Monografia como exigência parcial e obrigatória para Conclusão de Curso de Medicina da Faculdade de Medicina da Bahia (FMB), da Universidade Federal da Bahia (UFBA).
1. Depressão maior. 2. Déficits cognitivos. 3. Antidepressivos. I. Dunningham, William Azevedo. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia. III. Título.
CDU – 616.89-008.454
III
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia
Disfunção cognitiva na depressão maior antes e após
tratamento farmacológico, em pacientes
acompanhados em hospital de referência em Salvador
Bahia Brasil
Marina Bispo Santiago Lima
Professor orientador: William Azevedo Dunningham
Monografia de Conclusão do
Componente Curricular MED-
B60/2015.1, como pré-requisito
obrigatório e parcial para conclusão
do curso médico da Faculdade de
Medicina da Bahia da Universidade
Federal da Bahia, apresentada ao
Colegiado do Curso de Graduação
em Medicina.
Salvador (Bahia)
Outubro, 2015
IV
Monografia: Disfunção cognitiva na depressão maior antes e após
tratamento farmacológico, em pacientes acompanhados em hospital de
referência em Salvador, Bahia, Brasil, de Marina Bispo Santiago Lima.
Professor orientador: William Azevedo Dunningham
COMISSÃO REVISORA: William Azevedo Dunningham (Presidente, Professor orientador), Professor do
Departamento de neurociências e saúde mental da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Wânia Márcia Aguiar, Professora do Departamento de neurociências e saúde mental da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
Ana Paola Robatto Nunes, Professora do Departamento de pediatria da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia.
Eduardo Pondé de Sena, Professor do Departamento de ciências da biorregulação do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal da
Bahia.
Karine de Souza Oliveira Santana, Doutoranda do Curso de Doutorado do Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde (PPgMS) da Faculdade de
Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO:
Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e
julgada apta à apresentação pública no IX Seminário
Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da
Bahia/UFBA, com posterior homologação do
conceito final pela coordenação do Núcleo de
Formação Científica e de MED-B60 (Monografia
IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de
2015.
V
One must still have chaos in oneself to be able to give
birth to a dancing star. (extraído do livro “Assim
falava Zaratusta”, de Friedrich Nietzsche)
VI
Aos meus Pais, João e Angelita, e meus
irmãos, Mirna e João Lucas.
VII
EQUIPE Marina Bispo Santiago Lima, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-
Professor orientador: William Azevedo Dunningham. Correio-e: [email protected];
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia (FMB)
HOSPITAL JULIANO MOREIRA
Ambulatório de depressivos e ansiosos.
FONTES DE FINANCIAMENTO
1. Recursos próprios.
VIII
AGRADECIMENTOS
Ao meu Professor orientador, Doutor William Dunningham, pela presença constante e pelas substantivas orientações acadêmicas e à minha vida
profissional. Por sempre me incentivar e apoiar durante todo o período de
realização do projeto. Agradeço, principalmente, por acreditar no meu potencial
e sempre me estimular a seguir em frente com as propostas de novos trabalhos,
sempre com um apoio incondicional. Exemplo de médico, humano e atencioso
para com seus pacientes, que segue cada vez mais se aperfeiçoando, buscando
novas respostas científicas para questões ainda não esclarecidas na saúde
mental. Agradeço por essa fonte de inspiração que levarei como exemplo tanto
na minha vida profissional quanto pressoal.
Aos meus Colegas Marianne Mascarenhas e Felipe Luciano, pela colaboração na coleta dos dados e por sempre estarem presentes quando mais precisei.
Á minha família pelo apoio, carinho e atenção nos momentos de estresse e
preocupações durante o desenvolvimento do trabalho.
1
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS 2
I. RESUMO 3
II. OBJETIVOS 4
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 5
IV. METODOLOGIA
11
IV.1 Desenho de estudo 11
IV.2 Amostra do estudo 11 IV.3 Variáveis a serem estudadas 11
IV.4 Coleta de dados e instrumentos de coleta 11 IV.5 Definição do tamanho amostral 12
IV.6 Critérios de inclusão e exclusão 12
IV.7 Métodos estatísticos
12
V. RESULTADOS 14
VI. DISCUSSÃO 24
VII. CONCLUSÕES 29
VII. SUMMARY 30
IX. REFERÊNCIAS IBLIOGRÁFICAS 31
X. ANEXOS ANEXO I: Formulário de identificação do paciente 34
ANEXO II: Termo de consentimento livre e esclarecido 35
ANEXO III: Mini exame do estado mental 37
ANEXO IV: Teste da fluência verbal 40
ANEXO V: Teste do relógio 41
ANEXO VI: Comprovante de submissão ao Comitê de Ética 43
2
ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS, QUADROS E TABELAS
TABELAS TABELA 1. Descrição e características gerais de cada grupo
14
TABELA 2. Principais esquemas terapêuticos utilizados, nos pacientes do estudo,
para o tratamento da Depressão Maior.
15
TABELA 3.Wilcoxon signed rank test relativo ao teste de fluência verbal.
17
TABELA 4. Avaliação categorizada do teste de fluência verbal 17
TABELA 5. Wilcoxon signed rank test para o teste do relógio
18
TABELA 6. Avaliação categorizada para o teste do relógio
18
TABELA 7. Wilcoxon signed rank test para o mini exame do estado mental 20
TABELA 8.Avaliação categorizada do Mini Exame do Estado Mental. 21
GRÁFICOS
GRÁFICO 1. Gráfico com os principais medicamentos prescritos para o
tratamento da Depressão Maior na população do estudo. 16
GRÁFICO 2. Boxplot da pontuação pré e pós teste da fluência verbal 15
GRÁFICO 3. Classificação segundo escore alcançado no teste do relógio
seguindo seus critérios de avaliação e pontuação. 18
GRÁFICO 4. Classificação dos pacientes segundo a presença ou ausência de
déficit cognitivo a partir da pontuação alcançada no Mini Exame do Estado
Mental
20
GRÁFICO 5. Desempenho individual no teste de fluência verbal 21
GRÁFICO 6. Desempenho individual antes e após a intervenção. 22
GRÁFICO 7. Desempenho individual no teste do relógio 23
3
I. Resumo
Fundamentação/objetivos: O distúrbio depressivo é a doença mental de maior
prevalência, correspondendo a cerca de 20% dos casos, e uma das principais causas de
incapacidade laboral e de comprometimento mental, sendo, portanto, de grande impacto
social, ocupacional e cognitivo. A depressão apresenta alterações cognitivas que afetam
a capacidade funcional do individuo reduzindo o raciocínio e a concentração. O objetivo
desse estudo será identificar déficits cognitivos antes e depois de tratamento
farmacológico da depressão maior. A fim de analisar o tratamento antidepressivo como
fator de melhora para sintomas cognitivos em pacientes com depressão. Métodos: Com
uma amostra de 38 pacientes diagnosticados com depressão maior, foi aplicado testes de
avaliação cognitiva: teste de fluência verbal, teste do relógio e mini exame do estado
mental. Os testes foram aplicados em duas ocasiões: durante a primeira consulta de cada
paciente e após o seguimento de 2 meses em acompanhamento médico e em tratamento
farmacológico o para o distúrbio. Resultados/Discussão: Com um N total de 38
pacientes, 81,6% do sexo feminino, com uma média de idade 50,6±14,7anos. No
esquema terapêutico, apenas 26,3% fizeram tratamento monoterápico com
antidepressivos. No teste da fluência 25% obtiveram uma melhora visualmente
significativa, enquanto que o restante da amostra obteve pequenas alterações na
pontuação, sem indicar uma melhora significativa. A análise de desempenho individual
no mini exame do estado mental, chama a atenção 5 pacientes (25%) que tiveram uma
melhora notória de acordo com a pontuação do teste. Enquanto a maioria dos pacientes
permaneceu com o mesmo score e dentro dos padrões de normalidade. O teste do relógio
foi o mais sensível para identificar os pacientes que tinham algum déficit no início e no
fim. Seguindo os critérios do teste do relógio 75% dos pacientes evoluiu com melhora
cognitiva. Os sintomas cognitivos em quadros depressivos se relaciona com a
neurofisiopatologia da depressão maior. A fisopatologia da depressão está relacionada
com alterações no sistema límbico e gânglios da base e áreas que interconectam as
funções cognitivas. O tratamento farmacológico auxilia de alguma forma a restauração e
aprimoramento das capacidades mentais superiores de forma diretamente proporcional à evolução da doença.
Palavras chaves: Depressão maior; tratamento antidepressivo; antidepressivos;
cognição; função cognitiva; disfunção cognitiva; memória; fluência verbal; função
executiva.
4
II. Objetivos da pesquisa
Objetivos Principais:
Avaliar a melhora dos défcits cognitivos em pacientes com depressão, após o
tratamento antidepressivo.
Objetivos secundários:
Avaliar os efeitos positivos e negativos dos medicamentos para a melhora cognitiva.
Observar quais medicamentos são mais prescritos na depressão.
5
III. Fundamentação teórica
O termo depressão pode designar diversas condições a depender da etiologia. A
depressão pode constituir uma síndrome, um sintoma ou um transtorno mental. A
depressão, enquanto transtorno mental é classificada como Transtorno Depressivo pela
Organização mundial de saúde (OMS) e como Depressão Maior na 5ª edição do Manual
Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos mentais (DSM-V), além de ser encontrada na
literatura como melancolia, distimia, depressão integrante do transtorno bipolar, entre
outras definições. 1
O distúrbio depressivo é uma das doenças mentais de maior prevalência,
correspondendo a cerca de 20% dos casos, e uma das principais causas de incapacidade
laboral e de comprometimento mental, sendo, portanto, de grande impacto para a saúde
pública devido as suas implicações sociais, ocupacionais e cognitivas. 2 A prevalência
desse distúrbio varia entre os sexos, sendo o feminino o mais prevalente, correspondendo
a cerca de 10-25% dos casos.3 Por ser uma doença de desenvolvimento crônico, a maioria
dos pacientes que apresentaram o primeiro episódio depressivo possuem maior tendência
a apresentar outros episódios ao longo da vida. Estudos relatam que aproximadamente
80% dos indivíduos que receberam tratamento para o distúrbio depressivo terão um
segundo episódio. 4
O transtorno depressivo maior é caracterizado por: humor depressivo, sentimentos de
tristeza e pessimismo, anedonia, indisposição, sintomas físicos como cansaço excessivo,
alterações do sono e disfunções cognitivas como dificuldade de concentração, raciocínio
e memória. Estes sintomas podem ser identificados por padrões comportamentais
associados a retraimento social, crises de choro, tendências suicidas e comprometimento
das atividades laborais, podendo estar associado à lentificação psicomotora. 5
A depressão é considerada um distúrbio dos sistemas cerebrais que regulam o
comportamento, o humor, a cognição e as funções comportamentais e endócrinas, os
quais atuariam de forma integrada. 6 A depressão possui apresentação clínica e curso
variável (recorrente ou crônico), uma sintomatologia singular em cada indivíduo,
diferentes polaridades (unipolar ou bipolar), variados fatores desencadeantes e de
gravidade. Nesse contexto, o estadiamento da depressão em relação a sua gravidade é
definido a partir do nível de incapacitância da doença, ou seja, a depressão leve é aquela
que não incapacita o indivíduo, mas gera sofrimento mental; a depressão moderada é
aquela que afeta as funções do individuo já comprometendo seu raciocínio e memória
6
motora; e a depressão grave é aquela que incapacita social e profissionalmente o
indivíduo. Essa classificação segundo a gravidade foi adotada tanto pelo CID-10 quanto
pelo DSM-V. 7
Sendo assim, o transtorno depressivo é uma doença que impacta de forma amplamente
negativa a vida dos pacientes; a partir do momento que, tanto as relações pessoais,
dinâmica familiar e interação social, quanto o desenvolvimento e eficiência profissional
se modificam em função das disfunções do humor e da cognição. 8 Extensivos estudos
têm sido realizados para avaliar os circuitos neurológicos envolvidos na depressão, no
entanto, os principais ensaios têm focado nas alterações do humor, sendo esse sintoma o
mais compreendido, portanto.
Todavia, o transtorno depressivo apresenta alterações cognitivas que afetam a
capacidade funcional do indivíduo, seja no trabalho, na escola ou em casa, diminuindo a
capacidade de raciocínio e concentração. 2 Por este fato, os sintomas cognitivos como a
dificuldade de tomar decisões, capacidade diminuída de raciocínio e pensamento ou de
concentração foram incluídos como um dos critérios diagnóstico de depressão pelo DSM-
V. Nesse contexto, a relevância das disfunções cognitivas associadas ao transtorno
depressivo tem aumentado. 9
Os principais sintomas cognitivos efetivamente constatados na depressão são:
alterações na atenção, na fluência verbal, na memória de trabalho, na função executiva e
função motora. Apesar de estudos (McClintock et al. 2007, Hammar & Aldal 2009)
comprovarem a prevalência desses sintomas na depressão, não há um esclarecimento
preciso quanto a sua origem e relação com o transtorno depressivo, bem como a circuitaria
neurológica envolvida. 10 Novos estudos têm sido feitos para avaliar se estes sintomas
estão relacionados ao quadro depressivo como um constituinte sintomático, ou se seria
uma entidade nosológica independente. 9 Outro questionamento importante que tem sido
feito é a relação entre o tratamento antidepressivo e a melhora (ou piora) dos sintomas
cognitivos.
Inicialmente, as disfunções cognitivas foram atribuídas aos sintomas depressivos, a
partir de estudos com pacientes na fase aguda da depressão. Mas, nos últimos dez anos
estudos têm demonstrado que mesmo após a remissão dos sintomas depressivos as
disfunções cognitivas persistem nos pacientes, evidenciando uma dissociação entre os
sintomas cognitivos e a depressão. 9 A incongruência de resultados entre os estudos tem
sido justificada devido a influência da idade, gravidade e tipo de depressão, ocorrência de
7
único ou múltiplos episódios depressivos, doenças cerebrovasculares e a eficiência da
terapia antidepressiva. 11
A ocorrência de depressão em pacientes idosos tem sido considerada como um grupo
biológico diferenciado, já que são mais suscetíveis a doenças neurológicas. Nesse grupo
são mais prevalentes alterações cognitivas que normalmente não estão relacionadas ao
quadro depressivo, sendo comumente denominadas como pseudodemência. 12
Após a descoberta dos antidepressivos, por volta da década de 50, a evolução e o
prognóstico do transtorno depressivo foram positivamente transformados. O tratamento
farmacológico com antidepressivos permitiu aos indivíduos o retorno às suas atividades
normais da vida cotidiana e profissional. Além disso, os danos relacionados às alterações
do humor e às disfunções cognitivas relacionada à depressão foram progressivamente
transformados em danos potencialmente reversíveis. Os benefícios clínicos dos
antidepressivos são bem conhecidos na literatura e são ratificados em diversos estudos,
principalmente os seus efeitos sobre a função intelectual e psicomotora. 13 Logo, seria de
se esperar melhoras cognitivas progressivas após o início do tratamento sintomático,
porém estudos relacionando estas duas variáveis precisam ser melhor explorados.14
E a despeito dos estudos envolvendo a presença de sintomas cognitivos no transtorno
depressivo estarem aumentando na literatura científica, apontando para uma evidente
relação entre o transtorno depressivo e os sintomas cognitivos, os estudos que questionam
a eficácia dos antidepressivos para remissão desses sintomas ainda são escassos e pouco
conclusivos, não podendo ser extrapolados para a prática médica. 14
Porém, sabe-se que componentes das drogas antidepressivas atuam aumentando os
níveis sinápticos das monoaminas, que segundo a hipótese monoaminérgica da depressão
estariam em níveis reduzidos. Estes, por serem neurotransmissores (principalmente
dopamina e serotonina) que atuam modulando o humor e a cognição dos indivíduos,
atuam para a melhora dos sintomas cognitivos da depressão. sendo esta a relação entre a
melhora dos sintomas cognitivos e o tratamento antidepressivo.14 15
As vantagens dos antidepressivos para a remissão dos sintomas cognitivos no
transtorno depressivo têm sido encontradas na literatura, apontado baixos níveis
orgânicos de serotonina e dopamina em pacientes com o transtorno depressivo, sendo esta
uma das explicações neuroquímica para as disfunções cognitivas apresentadas. Outros
apontam o uso de antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina e
antidepressivos tricíclicos, para o tratamento da depressão como tendo efeitos
terapêuticos positivos na remissão dos sintomas cognitivos. 15 16
8
O tratamento antidepressivo tem como base, em sua maioria, a associação de classes
farmacológicas, pois a monoterapia antidepressiva é efetiva em uma pequena parcela dos
indivíduos com depressão maior. Nesse contexto, apenas uma minoria dos pacientes
alcançam a remissão completa dos sintomas utilizando o esquema monoterapêutico,
restando a estes pacientes sintomas depressivos residuais e diminuição da cognição
(principalmente da concentração). E tendo-se em vista a relação entre os sintomas
depressivos e disfunções cognitivas, a persistência residual desses sintomas pode
comprometer a função cognitiva do paciente e o retorno adequado a suas funções
laborais.17
Para entender de que forma o tratamento antidepressivo atua para a melhora dos
sintomas cognitvos basta se ter em mente os neurocircuitos envolvidos na patologia
depressiva. Tendo-se em vista que a cognição em pacientes saudáveis é mediada por
circuitos que envolve diferentes sistemas de neurotransmissores e que conectam núcleos
da base, tálamo e córtex cerebral.17 Regiões como o hipocampo está relacionado com o
aprendizado declarativo e memória, mas está intrinsecamente conectado com outras áreas
corticais responsáveis pela integração da cognição e o processo emocional.17 A
interrelação destes circuitos seria a responsável por permitir a elaboração da relação entre
os sintomas cognitivos e os sintomas depressivos, além de hipóteses que reforçam a
correlação entre depressões mais graves e alterações na função cognitiva, que
eventualmente podem persistir durante os períodos de eutimia. 16.17 O desequilíbrio dessa
circuitaria em comum seria a responsável pelas alterações do humor e da cognição na
depressão maior.
Os neurotransmissores que possuem relação estabelecida entre a psicopatologia da
depressão e da cognição são: serotonina (5-HT), norepinefrina (NE) e dopamina (DA).
Sendo que a serotonina possui um papel muito importante, sendo ela responsável por
modular a atividade neuronal do córtex pré-frontal. O aumento da disponibilidade de 5-
HT na fenda sináptica é um dos alvos terapêuticos bem estabelecidos para o tratamento
da depressão. E sabe-se que a 5-HT está relacionada com a regulação da flexibilidade
cognitiva, atenção e impulsividade. 17 Essa relação neuronal do emocional e o cognitivo,
é uma evidência que fundamenta o uso de antidepressivos inibidores da recaptação de
serotonina como os mais empregados para tratar os sintomas cognitivos da depressão,
conquanto evidências existam de que os inibidores duais de recapturação da serotonina e
norepinefrina sejam mais efetivos no que concerne ao incremento da atividade
cognitiva16,17. Outros Modelos de explicação da patogênese da Depressão têm surgido
9
nos últimos anos. As alterações volumétricas do hipocampo e de áreas prosencefalicas
encontradas nos pacientes com Depressão Maior respaldam a "hipótese da
neuroplasticidade", a qual se fundamenta na participação de fatores neurotroficos e na
diminuição da neurogenese hipocampal na fisiopatologia da depressão. O insuficiente
estímulo da neurogenese pelos fatores neurotroficos já identificados pela refinada
Pesquisa Neurobiologica seriam o substrato dos quadros depressivos,com sua ampla
variedade de sintomas, entre os quais as disfunções cognitivas. O uso dos antidepressivos
incrementaria os estímulos das moléculas neutroficas. Ademais, haveria que se mencionar
a hipótese da "cascata intracelular", na qual se destacam o papel do AMPciclico
(monofosfato cíclico de adenosina) e a forforilacao do CREB (proteína ligante ao
elemento de resposta do AMPc) e dos receptores BNDF (Brain-derived neurotrophic
factor ) por meio do CRH (hormônio liberador de corticotrofina). Estes últimos receptores
estariam subsensiveis na Depressão e o uso de antidepressivos aumentariam
gradualmente a ação neurotrofica da proteína BDNF. Contudo, foi escolhida como base
teórica a Teoria Monoaminergica, em virtude do seu valor histórico, por causa da
primazia -ainda na contemporaneidade- da utilização do referido modelo pelos autores
das neurociências , da psicofarmacologia e da clínica psiquiátrica e devido à sua alta
consistência heurística 34.
A literatura mostra que os antidepressivos possuem ação de aprimoramento da
memória episódica visual e verbal, memória de trabalho e velocidade de processamento
de informações. No entanto, o que se encontra em determinados estudos é que por mais
que estes sintomas cognitivos sejam “aprimorados”, quando comparados ao início do
quadro depressivo, estes não retornam para os seus valores basais de origem. Ou seja, os
sintomas cognitivos, mesmo após o tratamento antidepressivo tendem a persistir, mesmo
que em uma menor amplitude. 16.17
A despeito da grande prevalência do transtorno depressivo enquanto doença mental
estudos acerca dos sintomas cognitivos relacionados a esse transtorno tem sido pouco
encontrados, mesmo com a evidente relação entre a redução da capacidade cognitiva dos
indivíduos, expressa por redução da eficiência do raciocino, memória e função motora e
manutenção das disfunções. 17.18
O transtorno depressivo, apesar da subvalorização da súde mental, tem se tornado
uma preocupação na saúde publica devido aos extensivos gastos para o tratamento da
doença que além da sua grande prevalência impera a sua qualidade de uma das principais
doenças causadora de incapacidade laboral devido ao seu comprometimento cognitivo,
10
além de tratamentos com remédios de alto custo. 2 Portanto, pesquisas envolvendo
estudos para a remissão desses sintomas serão de grande importância para que se consiga
uma melhor qualidade de vida e reinserção dos indivíduos na sociedade e na vida
profissional. Como benefício aos pacientes, o estudo mais aprofundado da depressão e os
seus sintomas cognitivos será fundamental, pois detectar e caracterizar esses distúrbios
dará subsídios a programas de saúde mental destinado a indivíduos com depressão e suas
necessidades, além de reduzir absurdamente o subdiagnóstico da doença..
É importante salientar que a identificação da eficácia do tratamento com
antidepressivos para remissão dos sintomas cognitivos se destaca pela importância destes
como fatores incapacitantes na depressão. Sendo assim, o estudo permitirá o
conhecimento necessário para o desenvolvimento de cuidados e precauções na vida
cotidiana do paciente, lhes permitindo uma melhor qualidade de vida.
11
IV. Metodologia
IV.1 Desenho do estudo
O presente trabalho trata-se de um estudo exploratório comparativo de intervenção
que avaliou a relação entre a depressão e sintomas cognitivos.
IV.2 Amostra
A amostra para estudo foi retirada do ambulatório de depressivos e ansiosos do
Hospital Juliano Moreira. Foram selecionados pacientes diagnosticados com Depressão
Maior atendidos no ambulatório. A autorização para participação na pesquisa foi
realizada através da assinatura do Termo de consentimento Livre e Esclarecido pelos
pacientes.
IV.3 Variáveis a serem estudadas:
As variáveis a serem trabalhadas no estudo são os dados obtidos a partir da
aplicação de testes clínicos de avaliação cognitiva nos pacientes com diagnóstico de
depressão maior.
IV.4 Coleta de dados e instrumentos de coleta
A coleta de dados foi realizada através da aplicação de testes cognitivos: o teste
de fluência verbal, o teste do relógio e o Mini Exame do Estado mental.O teste da
fluência verbal consiste num teste neuropsicológico capaz de avaliar a memória
imediata, memória semântica e a capacidade de organizar o pensamento e
processamento das funções executivas. Ele é realizado pedindo-se para que o
paciente diga o maior número de nomes de animais em um minuto, aqueles que
alcançavam uma pontuação de 13 palavras foram considerados dentro dos padrões
de normalidade, valor válido apenas para aqueles com 8 anos ou mais de
escolaridade; e uma pontuação de 8 para analfabetos. O teste do relógio será
utilizado para avaliar a capacidade de execução motora, compreensão, habilidade
visuoespacial, habilidade e função executiva. Neste teste foi solicitado ao paciente
desenhar um relógio de ponteiros marcando determinada hora, cada detalhe do
desenho realizado recebe pontuação (se colocou a hora certa, ponteiros corretos,
números em ordem etc). A classificação vai de normal (entre 9 e 10 pontos),
suspeito para alteração cognitva (7-8), anormal (com disfunção cognitiva) <7.
Outro teste utilizado foi o mini exame do estado mental, um dos principais exames
utilizados por ser capaz de avaliar diversos aspectos da cognição. Ele avalia a
memória remota, memória evocativa, função executiva, compreensão verbal e
escrita, orientação, capacidade de fazer cálculo, fluência verbal, localização no
12
tempo e no espaço, entre outras. A pontuação máxima é de 30 pontos que classifica
o paciente como normal (sem alterações cognitivas), sendo que há uma diferença
de valores de acordo com a escolaridade: escolaridade superior a 11 anos o ponto
de corte é ≤ 27 e analfabetos o ponto de corte é ≤15 pontos. Logo, pacientes que
pontuaram abaixo destes valores foram considerados com algum déficit cognitivo.
Estes testes foram utilizados para avaliar a cognição dos pacientes nos seus
diferentes aspectos, sendo aplicados em dois momentos durante o período do
estudo: aplicado na consulta de pacientes previamente diagnosticados com
depressão mas em swit de medicamentos e nos pacientes diagnosticados na primeira
consulta com o transtorno depressivo. A segunda aplicação dos exames foi
realizada após o seguimento de 2 meses em acompanhamento médico e tratamento
farmacológico com antidepressivos indicado para o transtorno depressivo de cada
paciente, podendo ser diferentes os medicamentos entre si, mantendo, porém, a
função de antidepressivo.
A aplicação dos testes em ocasiões diferentes objetivou avaliar a diferença dos
resultados dos testes cognitivos antes e após o tratamento farmacológico.
Permitindo inferir se o tratamento farmacológico contribuiu para a melhora
cognitiva dos pacientes ou se estes persistem apesar do tratamento.
IV.5 Definição do tamanho amostral:
A definição do tamanho amostral foi realizada através do método Lee-USP, para
estimar uma proporção com base na taxa previamente conhecida de 6% de Depressão
Maior na população geral, com variação de 10% da precisão absoluta e nível de
significância de 1% (p>0,01) o número amostral significativo para a pesquisa será igual
a 38.
IV.6 Critérios de Inclusão e Exclusão:
Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados e/ou em tratamento
para o transtorno depressivo, assim como pacientes em switch (mudança) de
antidepressivo. Foram excluídos pacientes dependentes químicos ou em tratamento
(alcoolismo e outras drogras ilícitas) devido a possíveis vieses nos resultados dos testes
cognitivos.
IV.7 Métodos estatísticos:
As variáveis foram classificadas e analisadas segundo os padrões de normalidade
adotados por cada teste. As variáveis contínuas foram analisadas através das medidas de
13
médias, desvio padrão e mediana; e as variáveis categóricas, analisadas segundo
proporções.
A análise dos resultados foi realizada no sentido de avaliar a melhora dos sintomas
cognitivos após o tratamento farmacológico, foram comparados os resultados dos testes
pré e pós tratamento farmacológico, ao fim dos 2 meses em tratamento farmacológico
com antidepressivos, utilizando o Wilcoxon signed rank test e gráficos de análise
individual da performa-se de cada paciente.
Uma das limitações do estudo foi a perda de pacientes, que limitou as analises
estatísticas e comprometeu a realização da segunda fase do trabalho. No total foram
coletados 38 pacientes, no entando apenas 20 deram seguimento ao tratamento até a
conclusão do estudo. Essa perda se deu em função de muitos pacientes viverem no
intetior, o que dificulta o acompanhamento adequado detes pacientes além disso, muitos
por considerar “curado” da doença quando apresenta uma pequena melhora já não retorna
para o acompanhamento bimensal. Logo, as análises finais foram feitas com um N final
de 20 pacientes.
14
V. Resultados
O resultado final comparativo das variáveis clínicas antes e após o tratamento
antidepressivo foi realizada com 20 pacientes, correnpondente à 53% da amostra inicial,
devido à descontinuidade do tratamento, limitações inerentes ao desenho do estudo tal
como dificuldade de contato com os pacientes entre outros motivos.
Em relação aos dados descritivos dos 20 pacientes que seguiram o tratamento por
dois meses, temos maioria da amostra do sexo feminino, correspondendo a 75% do total,
e o montante com uma média de idade de 50,6±14,7 anos. (tabela 1)
Tabela 1 - Descrição e características gerais de cada grupo .
Característica
Amostra inicial
(N = 38)
Dados completos
(Nf = 20)
N (%) Nf (%)
Gênero
Feminino 31 81,6 15 75,0
Masculino 7 18,4 5 25,0
Escolaridade
Ensino fundamental incompleto 2 5,3 2 10
Ensino fundamental completo 3 7,9 3 15
Ensino médio incompleto 3 7,9 2 10
Ensino médio completo 9 23,7 4 20
Ensino superior incompleto 4 10,5 2 10
Ensino superior completo 17 44,7 7 35
Medicamentos em uso
Antidepressivo 36 94,7 20 100,0
Ansiolítico 27 71,1 14 70,0
Neuroléptico 4 10,5 1 5,0
15
Em relação ao esquema terapêutico antidepressivo 57,9% utilizou a associação
de antidepressivo e ansiolítico e 26,3% realizaram o tratamento monoterápico usando
apenas fármacos da classe dos antidepressivos. (Tabela 2)
Tabela 2 - Principais esquemas terapêuticos utilizados, nos pacientes do
estudo, para o tratamento da Depressão Maior.
Em relação aos medicamentos prescritos temos uma maior prevalência do uso do
Rivotril® (clonazepam), correspondendo a 25% dos medicamentos utilizados, sendo o
principal ansiolítico de escolha na terapia combinada, em relação à classe de
antidepressivo, o escitalopram apresentou uma maior prevalência correspondendo à 14%
de todos os antidepressivos prescritos. (Grafico1)
Gráfico 1 – Gráfico com os principais medicamentos prescritos para o tratamento
da depressão maior na população do estudo.
Medicamentos em uso N (%)
Antidepressivo 10 26,3
Antidepressivo e ansiolítico 22 57,9
Antidepressivo e neuroléptico 1 2,6
Antidepressivo, ansiolítico e neuroléptico 3 7,9
Ansiolítico 2 5,3
Total 38 100
1 1 1 2 1 1 2 3 2
10
53 2 1 1
42 3
20
7
2
02468
101214161820
Medicamentos prescritos
16
Em relação aos resultados obtidos após tratamento antidepressivo, no teste de
fluência verbal, 60,5% dos pacientes obteve teste negativo, sem alterações cognitivas,
com uma média de 19,4±5 palavras/min ao fim do teste.
Comparando a pontuação entre os dois grupos antes e após intervenção
farmacológica temos uma mediana de aproximadamente 14 no grupo pré e
aproximadamente 15 no grupo pós intervenção. (gráfico 2). No entanto, apesar da
mediana ser maior no grupo pré intervenção, a análise gráfica mostra que no grupo pós o
valor máximo foi significativamente maior, aproximadamente 30; além de não possuir
uma divisão equidistante em relação à mediana, mostrando uma tendência à valores
maiores neste grupo em relação ao grupo pré.
Logo, graficamente pode-se inferir que houve melhora pós teste
significativamente maior que a maior prevalência de pacientes normais no pré-teste.
Gráfico 2: Boxplot da pontuação pré e pós teste da fluência verbal
Utilizando o teste de Wilcoxon signed rank test, pudemos destrinchar o grupo pós
intervenção farmacológica com a intenção de verificar se houve diferença do grupo após
a intervenção.
17
O resultado foi: grupo pós intervenção apenas 4 indivíduos obtiveram piora do
desenvolvimento da fluência verbal, com um Rank médio de 12,88 e uma soma de ranks
51,5; enquanto que 14 indivíduos obtiveram melhora cognitiva, rank médio de 8,54 e
119,5 na soma dos ranks. (Tabela 3)
Tabela 3 - Wilcoxon signed rank test relativo ao teste de fluência verbal
p = 0,140
As diversas análises estatísticas realizadas apontam para uma melhora cognitiva
dos pacientes que se submeteram à intervenção medicamentosa. Quando fazemos a
avaliação categorizada do teste da fluência verbal (tabela 4), o que chama a atenção é a
quantidade de pessoas consideradas sem alterações cognitivas antes da intervenção. No
entanto, o que de fato ocorreu foi que, mesmo aquelas pessoas que não demonstraram
alterações de fluência verbal no momento do teste obtiveram um aprimoramento da sua
pontuação mantendo estas no grupo dos pacientes com pontuações dentro da
normalidade.
Tabela 4: Avaliação categorizada do teste de fluência verbal
Pós
Valor p Anormal Normal
Pré Anormal 4 (20,0) 1 (10,0)
1,000 Normal 1 (5,0) 13 (65,0)
Dados apresentados como n (%).
Teste exato de McNemar.
No teste do relógio a média da pontuação foi de 5,2 ±3 pontos. Sendo que apenas
31,6% da amostra obteve um desempenho normal, com uma média de pontuação de
3,5±1,6 pontos, após o tratamento antidepressivo.
Os resultados encontrados ao analisar o boxplot do teste do relógio foi: a mediana
pré intervenção foi de aproximadamente 5 enquanto que após a intervenção houve um
N Rank médio Soma dos ranks
Piora na função cognitiva 4 12,88 51,5
Melhora na função cognitiva 14 8,54 119,5
Sem alteração 2
18
aumento da mediana para 7. No grupo pós-intervenção existe uma assimetria evidente na
divisão pela mediana com uma tendência a valores inferiores à mediana, ou seja, mesmo
após a intervenção alguns indivíduos do grupo pós se mantiveram anormais segundo os
critérios do teste do relógio, mantendo alterações cognitivas.
Gráfico 3: Classificação segundo escore alcançado no teste do relógio, seguindo
os seus critérios de avaliação e pontuação.
Na análise comparativa dos dois grupos utilizando o Wilcoxon signed rank test,
aproximadamente 49,9% dos pacientes apresentaram melhora na função cognitiva após a
intervenção farmacológica. O rank médio do grupo com melhora cognitiva foi de 8,5 e a
soma dos ranks 115,5. Enquanto os pacientes que apresentaram piora na função cognitiva
(3,15%) obtiveram um rank médio de 8,25 e uma soma dos ranks de 20,5. (Tabela 4)
Tabela 5 - Wilcoxon signed rank test para o teste do relógio
P = 0,010
N Rank
médio
Soma dos
ranks
Piora na função cognitiva 2 10,25 20,5
Melhora na função cognitiva 14 8,25 115,5
Sem alteração 4
19
Na avaliação categorizada do teste do relógio o que chama a atenção é que 35%
dos pacientes apresentaram uma melhora cognitiva, mesmo que ainda não estejam
classificados como normais a evolução da pontuação indica uma possível tendência de
melhora com o tempo de tratamento.(Tabela 4).
Tabela 6: Avaliação categorizada do teste do relógio
Pós
Valor p Anormal Suspeito Normal
Pré
Anormal 6 (30,0) 5 (25,0) 2 (10,0)
0,072 Suspeito 1 (5,0) 0 (0,0) 1 (5,0)
Normal 0 (0,0) 1 (5,0) 4 (20,0) Dados apresentados como n (%).
Teste de Wilcoxon Signed Rank exato.
Nos resultados do mini exame do estado mental 57,9% da amostra obteve um
resultado negativo, sem anormalidades cognitivas, apresentando uma faixa de pontuação
que variou de 28-30 pontos, com uma média de 28,9±0,6 pontos.
Utilizando o bloxpot (grafico5), a mediana do teste pré intervenção foi de
aproximadamente 27, sendo perceptível uma assimetria na divisão do retângulo com uma
tendência a valores abaixo da mediana. Enquanto que na amostra pós intervenção se tem
uma mediana de aproximadamente 26 e uma divisão equitativa do retângulo onde as
linhas que limitam o valor mínimo e o valor máximo estão dentro dos valores de
normalidade deste teste, de acordo com a pontuação.
20
Gráfico 4 - Classificação dos pacientes segundo a presença ou ausência de
déficit cognitivo a partir da pontuação alcançada no mini exame do estado mental.
Na análise comparativa dos dois grupos utilizando o Wilcoxon signed rank test,
aproximadamente 55% dos pacientes apresentaram melhora na função cognitiva após a
intervenção farmacológica. O rank médio do grupo com melhora cognitiva foi de 7,14 e
a soma dos ranks 78,5. Enquanto os pacientes que apresentaram piora na função cognitiva
(10%) obtiveram um rank médio de 6,25 e uma soma dos ranks de 12,5.
Tabela 7: Wilcoxon signed rank test para o mini exame do estado mental
N Rank
médio
Soma dos
ranks
Piora na função cognitiva 2 6,25 12,5
Melhora na função
cognitiva
11 7,14 78,5
Sem alteração 7 *P = 0,021
Na avaliação categorizada do teste mini exame do estado mental encontramos que
20% dos pacientes conseguiram melhorar sua pontuação e mudar de categoria (anormal
para normal). Alguns pacientes permaneceram na mesma categoria, correspondendo a
50% da amostra, porém mesmo permanecendo dentro da faixa de normalidade pode ter
havido algum aprimoramento da função cognitiva pós intervenção.
21
Tabela 8: Avaliação categorizada do mini exame do estado mental
Pós
Valor p Anormal Normal
Pré Anormal 5 (25,0) 4 (20,0)
0,375 Normal 1 (5,0) 10 (50,0)
Dados apresentados como n (%).
Teste exato de McNemar.
Desempenho individualizado de cada paciente nos testes cognitivos antes e após
a intervenção farmacológica:
No teste da fluência verbal pode-se notar que alguns pacientes (25%) obtiveram
uma melhora visualmente significativa, enquanto que o restante da amostra obteve
pequenas alterações na pontuação, sem indicar uma melhora significativa. Enquanto que
15 % da amostra apresentou uma regressão cognitiva segundo os parâmetros do teste
utilizado. (gráfico 5)
Gráfico 5: Desempenho individual no teste de fluência verbal
A análise de desempenho individual no mini exame do estado mental, chama a
atenção 5 pacientes (25%) que tiveram uma melhora notória de acordo com a pontuação
22
do teste. Enquanto a maioria dos pacientes permaneceu com o mesmo score e dentro dos
padrões de normalidade. (gráfico 6)
Gráfico 6: Desempenho individual antes e após a intervenção
23
O teste do relógio foi o mais sensível para identificar os pacientes que tinham
algum déficit no início e no fim. Seguindo os critérios do teste do relógio 75% dos
pacientes evoluiu com melhora cognitiva.
Gráfico 7: Desempenho individual no teste do relógio
24
VI. Discussão
Nosso estudo corrobora dados da literatura apresentando um N inicial de 38 pacientes
onde 81,6% eram do sexo feminino e média de idade de 50 anos aproximadamente 21.
Atualmente sabe-se que os principais acometidos por essa doença são as mulheres jovens
e aquelas de meia idade.
A presença de sintomas cognitivos durante os quadros depressivos se relacionam
diretamente com a neurofisiopatologia da depressão maior 21. As teorias que explicam a
fisopatologia da depressão estão relacionadas com alterações no sistema límbico e
gânglios da base e áreas relacionadas ao controle do humor e cognição. Por ser áreas que
se interconectam a fisiopatologia da depressão do humor pode comprometer, também,
algumas funções cognitivas e por isso temos essa apresentação de sintomas nos pacientes
com depressão.
No entanto, a principal teoria para o transtorno depressivo é a teoria das monoaminas,
que acredita que esses neurotransmissores estariam em níveis inferiores ao normal
esperado nas sinapses, principalmente serotonina e dopamina 24. Nos estados depressivos
se tem baixos níveis de dopamina e serotonina, os quais atuam principalmente na
modulação do lobo frontal e conexões límbicas, relacionadas ao afeto, humor,
comportamento além de outras áreas da cognição. Com baixos níveis de dopamina e
serotonina se tem associado uma redução de receptores e transporte neuronal. É baseada
nessa hipótese (das monoaminas) que o tratamento antidepressivo se sustenta,
restaurando o nível e o funcionamento das monoaminas nas fendas sinápticas 2,6.
Os antidepressivos, como os tricíclicos que atuam como inibidores da receptação de
serotonina e noradrenalina, atuam seletivamente no funcionamento de monoaminas
reestabelecendo seus níveis de normalidade, chamados de inibidores seletivos de
receptação da serotonina, os quais tem sido cada vez mais prescritos 25. O escitalopram
se enquadra nessa nova classe de antidepressivos seletivos da serotonina, logo, o nosso
achado de uma maior prevalência do escitalopram como antidepressivos de escolha
corresponde a estudos encontrados na literatura, de 38 pacientes 10 utilizaram
escitalopram como antidepressivo 24.
Em relação à combinação do tratamento de escolha, houve uma prevalência de
aproximadamente 57% da combinação antidepressivo e ansiolítico para o tratamento
inicial. Essa tendência de tratamento combinado tem sido registrada em diferentes estudos
evidenciando o tratamento antidepressivo monoterápico com resultados inferiores, tanto
25
de melhora dos sintomas depressivos quanto dos sintomas cognitivos, em relação à terapia
combinada, seja com outro antidepressivo, ansiolíticos ou neurtolépticos para a remissão
satisfatória dos sintomas. Essa combinação se deve às diferentes áreas corticais
disfuncionais durante a depressão, logo uma combinação tenderia a abrir o espectro de
ação do tramento 26.
Sabendo-se da presença dos sintomas cognitivos presentes durante o transtorno
depressivo, diversos estudos têm sido realizados para avaliar a qualidade e intensidade
desses sintomas e testar qual seria o melhor método de tratamento 25,27.
Analisando epidemiologicamente os resultados obtidos antes do tratamento
depressivo, os dados se correlacionam exatamente como é encontrado na literatura, sendo
facilmente reprodutíveis. O quadro clássico de rebaixamento do humor, anedonia, entre
outros já está bem estabelecido na literatura e na prática médica, já que são critérios
diagnóstico para o transtorno depressivo no DSM-V e CID-10. Em relação aos testes
cognitivos utilizados na nossa metodologia, existem dados consistentes na literatura que
apontam o comprometimento da fluência verbal, da execução motora e da capacidade de
processar informações como os principais distúrbios cognitivos encontrados.16. Nossos
resultados mostraram que nos períodos iniciais da doença há sim, alguma disfunção
cognitiva pré tratamento, mas após os dois meses de acompanhamento os testes
mostraram que a tendência foi que esses sintomas melhorassem. Mesmo que alguns
pacientes não tenham mudado da categoria anormal para normal pôde-se perceber que o
desempenho desses pacientes melhorou, colocando-os dentro do grupo que obtiveram de
alguma forma uma melhora funcional cognitiva.
Os sintomas cognitivos presentes em pacientes com depressão precisam ser melhor
elucidados. Existem divergências de opiniões quanto à neuropsicopatologia dos sintomas,
mas no nosso estudo, antes do tratamento antidepressivo, houve apresentação de
alterações cognitivas durante a primeira avaliação do teste da fluência verbal, apesar de
não ser de maior prevalência, 39,5% dos pacientes apresentaram disfunções relacionadas
a redução da fluência verbal, memória remota e atenção. Essa alteração observada pode
estar relacionada com uma diminuição da função psicomotora 28. Os estudos encontrados
que avaliam a fluência verbal são escassos e utilizam metodologias de avaliação
cognitivas diferentes em cada estudo. Porém estudos com diferentes metodologias,
apresentam resultados que confirmam a presença desses sintomas com uma maior
prevalência quando comparado a um grupo controle (sem depressão) 29.
26
Em relação ao nosso resultado, o fato da maioria dos pacientes não apresentar
disfunções nessa categoria cognitiva pode estar relacionado ao estágio inicial do
transtorno depressivo, já que os testes foram aplicados durante a primeira consulta.17 O
teste do relógio tem a capacidade de avaliar diferentes funções executivas como função
motora, raciocínio, orientação, memória, percepção visoespacial, ou seja, é um teste que
consegue abarcar uma maior quantidade de funções, sendo portanto, bastante específico
28. Nesse contexto, o resultado deste teste antes da intervenção farmacológica coincide
com os dados na literatura quando mostra que 68,4% foram classificados como anormais,
significanto a presença de distúrbios cognitivos. Não consta na literatura o uso do teste
do relógio para triagem cognitiva em pacientes depressivos, no entanto ele é um teste
validado e de confiabilidade. Estudos utilizando outras metodologias, mas que avaliam
as mesmas características cognitivas propõe a redução da função motora e raciocínio
como uma das principais implicações cognitivas no transtorno depressivo 30. Os trabalhos
que avaliam os distúrbios cognitivos presentes na depressão são escassos e diversos em
sua metodologia, implicando em diferentes opiniões a cerca de determinado parâmetro 31.
Estudos de avaliação neurocognitiva permitiu identificar áreas afetadas durante o
transtorno depressivo. Topograficamente inclui lobo frontal, circuito de papez, substancia
branca, alterações volumétricas do hipocampo, além de outras regiões. Logo, já seria
esperando uma apresentação clínica ampla desse paciente depressivo, inclusive das suas
funções cognitivas superiores. Tal fato se relaciona com a dificuldade de padronização
das avaliações cognitivas nestes pacientes, pois não existe um teste padrão que seja
específico para o rastreio dessas disfunções especificamente em pacientes depressivos.
Este estudo incluiu na metodologia três testes cognitivos aumentando a sensibilidade
dos resultados. Além do teste do relógio, que consegue avaliar diversas funções
cognitivas, o mini exame do estado mental tem sido utilizado como teste de triagem
específica para alterações cognitivas e indícios de demência. Ele aborda desde função
escritra, como oral, motora, memória, raciocínio, capacidade de realizar cálculos etc,
nossa amostra obteve 42,1% de pacientes com déficits cognitivos no mini exame do
estado mental. Mais uma vez, não ser numericamente mais prevalente, não implica em
um resultado negativo, mas sim que uma grande quantidade de pacientes com transtorno
depressivo apresenta algum sintoma relativo a alterações da função cognitiva.
A aplicação do teste foi realizado durante a primeira consulta onde aproximadamente
48% dos pacientes foram normais, no entanto um acompanhamento desses pacientes ao
longo do desenvolvimento da doença poderia ser encontrado, alterando assim a
27
prevalência. Esses resultados confirmam os dados encontrados na literatura que têm o
tratamento antidepressivo como fator de melhora e recuperação da capacidade cognitiva
do indivíduo, uma vez que se foi constatada a presença de disfunções cognitivas durante
o período sintomático da depressão.18
Apesar dos valores indicarem melhora da capacidade cognitiva, pode se perceber que
muitos pacientes ainda se enquadram na classificação de anormalidade para o teste, ou
positivo para alterações cognitivas. Reforçando que talvez essas alterações persistam
durante o período de eutimia do paciente.17
A elevada prevalência da terapia antidepressiva combinada está relacionada com a
sua maior eficácia para o tratamento depressivo em detrimento da monoterapia em alguns
pacientes. Sendo que, estudos mostram que pacientes em uso de monoterapia
antidepressiva se revela com uma resposta inferior para a melhoria dos sintomas
cognitivos quando comparado à terapia combinada.16.17.18
Estudos realizados com antidepressivos como a sertralina, uma monoamina que atua
na inibição da receptação seletiva da seroronina, como um dos medicamentos que tem
associado ao seu benefício no humor e na cognição. Confirmou a apresentação de
sintomas cognitivos iniciais, tais como redução psicomotora em associação com a
redução da função executiva e atenção 32.
Apesar de ser o escitalopram o medicamento antidepressivo mais usado na nossa
população, estudos mostram que o uso de inibidores seletivos da receptação de serotonina
e norepinefrina têm efeitos superiores para o aprimoramento da memória episódica e
memória de trabalho em relação aos inibidores seletivos de recaptação de serotonina,
entre os quais se inclui o escitalopram.17
A justificativa para o esccitalopram ter se destacado como antidepressivo mais
prescrito está estritamente relacionada a sua função neural. Há estudos na literatura que
apontam para o mesmo resultado, sendo o uso do escitalopram priorizado tendo-se em
vista a sua maior capacidade de interação neuronal, com estímulo de proliferação de
células da glia e produção de neurotransmissores, que aceleram a recuperação cognitiva33.
A depressão tem sido uma das doenças psiquiátricas mais prevalentes e cada vez mais
diagnosticada, principalmente em jovens ativos. Nosso estudo apresentou limitações
inerentes a qualquer processo de pesquisa: perda de seguimento, pouco período de
acompanhamento, pequeno número amostral para realização das analises estatísticas.
Mas, a sua validade é respaldada pela literatura e os seus resultados podem vir a servir
para futuras pesquisas maiores, já que essa questão entre a disfunção cognitiva e a
28
depressão ainda não foi eluciadada e ainda é possível encontrar opiniões controversas
sobre o assunto.
29
VII. CONCLUSÕES
Nosso estudo pode concluir que os pacientes diagnosticados com depressão
apresentam sim disfunções cognitivas, apesar de haver aquelas que não
demonstre nenhum sintoma aos testes clínicos que aplicamos.
É possível concluir que as atividade relacionadas com motricidade, memória
e movimentos finos e precisos, como desenhar um relógio se encontram
prejudicadas na maioria dos pacientes.
Os testes mais sensíveis para detecção desses sintomas foram o teste do
relógio e o mini exame do estado mental.
Após o tratamento anti depressivo se percebeu significativa melhora na
pontuação dos pacientes, até mesmo aqueles que foram considerados normais
para déficits cognitivos. Isto indica que o tratamento farmacológico auxilia de
alguma forma a restauração e aprimoramento das capacidades mentais
superiores de forma diretamente proporcional à evolução da doença.
Apesar deste trabalho apontar para uma melhora cognitiva ainda há muito o
que ser pesquisado sobre a relação dos antidepressivos, sintomas cognitivos e
a Depressão Maior.
30
VIII. SUMMARY
Rationale / objectives: The depressive disorder is a mental illness most prevalent,
accounting for about 20% of cases, and a major cause of work disability and mental
impairment, and is therefore of great social, occupational and cognitive. Depression
shows cognitive changes that affect the functional capacity of the individual reducing the
reasoning and concentration. The aim of this study is to identify cognitive deficits before
and after pharmacological treatment of major depression. In order to examine
antidepressant treatment as a factor to improve cognitive symptoms in patients with
depression. Methods: A sample of 38 patients diagnosed with major depression was
applied cognitive assessment tests: verbal fluency test, test clock and Mini-Mental State
Examination. The tests were applied on two occasions: during the first visit of each patient
and after the following two months in medical care and drug treatment for the disorder.
Results / Discussion: N With a total of 38 patients, 81.6% were female, with an average
age of 50.6 ± 14,7anos. In the therapeutic regimen, only 26.3% made monotherapy
treatment with antidepressants. In 25% of the creep test obtained a visually significant
improvement, while the remainder of the sample obtained small changes in the score,
without indicating a significant improvement. Individual performance analysis in the
Mini-Mental State Examination, points 5 patients (25%) who had a notable improvement
according to test scores. While most patients remained with the same score and within
normal limits. The clock was the most sensitive test to identify patients who have a deficit
at the beginning and end. Following the Clock test criteria 75% of patients progressed to
cognitive improvement. Cognitive symptoms of depressive disorders relate to
neuropathophysiology of major depression. The fisopatologia depression is related to
changes in the limbic system and basal ganglia and areas that interconnect the cognitive
functions. Pharmacological treatment helps somehow the restoration and improvement of
higher mental abilities in direct proportion to disease progression.
Key words: Major depression; antidepressant treatment; antidepressants; cognition;
cognitive function; cognitive dysfunction; memory; verbal fluency; executive function
31
IX. Referências bibliográficas
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cognitive functions in patients treatedfor depression. Psychiatria danubina, 2012;
vol. 24, suppl. 1, pp 130–134.
32. Constant et al. Effects of sertraline on depressive symptoms and attentional and
executive functions in major depression. Depression and anxiety. 2005. 21:78–
89.
33. Ricardo E. Jorge. Escitalopram and Enhancement of Cognitive Recovery
Following Stroke. Arch Gen Psychiatry. 2010 Feb; 67(2): 187–196.
34. Lage, JT - Neurobiologia da Depressão. Dissertação do Mestrado Integrao em
Medicina. Área: Psiquiatria. Universidade do Porto, 2010.
34
XI. Anexos
Anexo I.
Formulário de Identificação do paciente
DATA: Número________
IDENTIFICAÇÃO
Nome
Cor Sexo Data de Nascimento: ____/____/____
Idade Estado civil
Profissão
Escolaridade
Telefone Pessoa para contato
Endereço
Serviço de Origem
Nome e telefone do médico
Naturalidade Procedência
Diagnóstico
Paciente de primeira consulta: ( ) Não ( ) Sim / Tempo
Episódios anteriores: ( ) Não ( ) Sim / Quando
Medicamentos em uso:
Posologia do medicamento:
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Anexo II.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
" Disfunção Cognitiva na depressão maior antes e após tratamento farmacológico,
em pacientes acompanhados em hospital de referência em Salvador, Bahia, Brasil”
Prezado (a) Senhor (a):
Gostaríamos de convidá-lo (a) a participar da pesquisa " Disfunção Cognitiva na
depressão maior antes e após tratamento farmacológico, em pacientes
acompanhados em hospital de referência em Salvador, Bahia, Brasil", realizada no
Hospital Juliano Moreira. O objetivo da pesquisa é avaliar as alterações cognitivas
presentes em pacientes com depressão que irão receber tratamento no Hospital Juliano
Moreira. A pesquisa será realizada através da aplicação de 3 (três) testes clínicos que
avaliarão as funções cognitivas nesses pacientes. A sua participação é muito importante
e ela se dará através da participação nos 3 (três) testes que serão realizados na primeira
consulta, serão eles: Teste do relógio, Mini Exame do Estado Mental (Mini Mental) e
Teste da fluência verbal. Gostaríamos de esclarecer que sua participação é totalmente
voluntária, podendo você: recusar-se a participar, ou mesmo desistir a qualquer momento
sem que isto acarrete qualquer ônus ou prejuízo à sua pessoa. As informações obtidas
serão utilizadas somente para os fins desta pesquisa e serão tratadas com o mais absoluto
sigilo e confidencialidade, de modo a preservar a sua identidade.
Os benefícios esperados são de posse da prevalência das alterações cognitivas,
conseguir analisar o impacto que a depressão pode levar no cotidiano das pessoas,
podendo ser causa limitante do desenvolvimento das habilidades pessoais e sociais devido
a prejuízos cognitivos desencadeados pelo transtorno de humor e avaliar a eficácia do
tratamento antidepressivo e a remissão dos sintomas cognitivos. O presente trabalho pode
oferecer riscos relacionados ao constrangimento dos pacientes ao responder os testes
cognitivos.
Informamos que o(a) senhor(a) não pagará nem será remunerado por sua
participação. Garantimos, no entanto, que todas as despesas decorrentes da pesquisa serão
ressarcidas, quando devidas e decorrentes especificamente de sua participação na
pesquisa.
Caso o(a) senhor(a) tenha dúvidas ou necessite de maiores esclarecimentos pode
nos contatar Marina Bispo Santiago Lima, [email protected], ou procurar
36
o Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Faculdade de Tecnologia
e Ciências de salvador. Este termo deverá ser preenchido em duas vias de igual teor, sendo
uma delas, devidamente preenchida, assinada e entregue ao(a) senhor(a) e outra anexada
ao protocolo da pesquisa desenvolvida.
Este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi produzido com base nas normas da
Resolução 466/2012, de 12 de dezembro de 2012.
Salvador, ___ de __________de 201_.
Pesquisador Responsável
RG::__________________________
_____________________________________ (nome por extenso do sujeito de
pesquisa), tendo sido devidamente esclarecido sobre os procedimentos da pesquisa,
concordo em participar voluntariamente da pesquisa descrita acima.
Assinatura (ou impressão dactiloscópica):____________________________
Data:___________________
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Anexo III.
Mini Exame do Estado Mental
1. Orientação (1 ponto por cada resposta correta)
Em que ano estamos? _____
Em que mês estamos? _____
Em que dia do mês estamos? _____
Em que dia da semana estamos? _____
Em que estação do ano estamos? _____
Nota:____
Em que país estamos? _____
Em que estado? _____
Em que cidade? _____
Em qual bairro? _____
Em qual lugar? _____
Nota:____
2. Retenção (contar 1 ponto por cada palavra corretamente repetida)
"Vou dizer três palavras; queria que as repetisse, mas só depois de eu as dizer todas;
procure ficar a sabê-las de cor".
Pêra _____
Gato _____
Bola _____
Nota:____
3. Atenção e Cálculo (1 ponto por cada resposta correta. Se der uma errada mas depois
continuar a subtrair bem, consideram-se as seguintes como corretas. Parar ao fim de 5
respostas)
"Agora lhe peco que me diga quantos são 30 menos 3 e depois ao número encontrado
volta a tirar 3 e repete assim até eu lhe dizer para parar".
27_ 24_ 21 _ 18_ 15_
Nota:____
4. Evocação (1 ponto por cada resposta correta.)
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"Veja se consegue dizer as três palavras que pedi há pouco para decorar".
Pêra ______
Gato ______
Bola ______
Nota:____
5. Linguagem (1 ponto por cada resposta correta)
a. "Como se chama isto? Mostrar os objetos:
Relógio ____
Lápis______
Nota:____
b. "Repita a frase que eu vou dizer: O RATO ROEU A ROLHA"
Nota:____
c. "Quando eu lhe der esta folha de papel, pegue nela com a mão direita, dobre-a ao meio
e ponha sobre a mesa"; dar a folha segurando com as duas mãos.
Pega com a mão direita____
Dobra ao meio ____
Coloca onde deve____
Nota:____
d. "Leia o que está neste cartão e faça o que lá diz". Mostrar um cartão com a frase bem
legível “FECHE OS OLHOS"; sendo analfabeto lê-se a frase.
Fechou os olhos____
Nota:____
e. "Escreva uma frase inteira aqui". Deve ter sujeito e verbo e fazer sentido; os erros
gramaticais não prejudicam a pontuação.
Frase:
Nota:____
6. Habilidade Construtiva (1 ponto pela cópia correta.)
Deve copiar um desenho. Dois pentágonos parcialmente sobrepostos; cada um deve ficar
com 5 lados, dois dos quais intersectados. Não valorizar tremor ou rotação.
39
Nota:____
TOTAL (Máximo 30 pontos):____
Análise da pontuação ajustado para a escolaridade:
Considera-se com déficits cognitivos:
• Analfabetos ≤ 15 pontos
• De 1 a 11 anos de escolaridade ≤ 22
• Escolaridade superior a 11 anos ≤ 27
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Anexo IV.
Teste de fluência verbal
Solicita-se que o paciente enumere o máximo de animais ("bichos") e frutas em 1 (um)
minuto cronometrado.
Ex.: "Você deve falar todos os nomes de animais que se lembrar, no menor tempo
possível. Qualquer animal vale: insetos, pássaros, peixes e animais de quatro patas.
Quanto mais você falar, melhor. Pode começar".
Pontuação mínima Número
8 (oito) anos de escolaridade ou mais 13
Analfabeto 9
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Anexo V.
Teste do Relógio
PACIENTE:
IDADE: SEXO DATA:
AVALIADOR:
PONTUAÇÃO:
COMANDO: O avaliador fornece um círculo (mostrador) e solicita:
“Por favor, desenhe um relógio com os números e depois disso desenhe os ponteiros
marcando, por exemplo, 11horas e 10 minutos.”
TEMPO:
Não há tempo determinado.
Se, por iniciativa própria, o paciente achar que não ficou bem e quiser desenhar de novo,
é permitido.
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Pontuação:
Relógio e números incorretos (1-5 pontos)
1. Não houve iniciativa ou não conseguiu. Desenho não interpretável.
2. Desenho indica que a solicitação foi de certa forma compreendida, mas pouca
semelhança com um relógio.
3. Distorção na numeração. Faltam números ou estes estão fora do mostrador. Ausência
de ponteiros.
4. Números faltando ou situados fora dos limites do relógio.
5. Numeração em ordem inversa, ou concentrada em alguma parte do relógio.
Relógio e números corretos (6-10 pontos)
6. Interpretação errada da solicitação de desenho dos ponteiros (desenho de “relógio
digital”, indicar as horas colocando círculos nos números, etc.)
7. Ponteiros alterados, porém compreensíveis, hora errada, mas números corretos.
8. Pequenos erros no tamanho e posição dos ponteiros.
9. Pequeno erro no tamanho dos ponteiros. Posição certa. Hora correta.
10. Desenho correto.
Interpretação
Pontuação ≤7 => anormalidade
Pontuação entre 7-8 => suspeita
Pontuação entre 9-10 => desempenho normal
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ANEXO VI.
Comprovante de submissão ao Comitê de Ética
44
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