protocolo fluÊncia

FLUÊNCIA

A fluência da fala é a progressão silábica que se faz no tempo, sem oscilações e sem

inserções. A fala é feita sem esforço e é percebida pelo interlocutor como normal

(PERKINS)

É um aspecto de produção da fala que se refere à continuidade, suavidade, velocidade

e/ou esforço com as quais as unidades fonológicas, lexicais, morfológicas e/ou sintáticas de

linguagem são expressas

(ASHA, 1999)

DESENVOLVIMENTO DA FLUÊNCIA

A habilidade de produzir uma fala fluente é desenvolvida com o crescimento da criança,

por essa razão algumas crianças, especialmente entre 2 e 6 anos, são ocasionalmente

disfluentes.

O desenvolvimento da fala fluente depende do equilíbrio entre os eventos ambientais

(externos e internos - demanda) e as qualidades individuais (inerentes ou adquiridas –

capacidades) nas áreas: motora, lingüística, social, emocional e cognitiva

A fala é um ato lingüístico e motor – o aumento da dificuldade em um aspecto pode

diminuir a performance do outro.

REQUISITOS DA FLUÊNCIA

Para a produção da fala fluente é necessário mover partes do trato vocal rápida e

suavemente permitindo que a inteligibilidade silábica possa ser contínua e rapidamente

produzida - Quanto mais rápida a velocidade de fala, mais elevada a atividade muscular

212 sílabas por minuto (velocidade articulatória)

160 palavras por minuto (fluxo de informação)

Gago – menos de 160 PPM - Taquifêmico – mais de 212 SPM (Andrade, 2002)

1

- Coordenação Motora e Temporal: Vários músculos se movimentam com suavidade, em

tempo preciso e em seqüência perfeita para que ocorra a fluência

- Conhecimento Lingüístico e Cognitivo: Idéia para expressar + palavra ou sintaxe correta +

certeza na seqüência dos fatos

- Maturidade Emocional: Fortes emoções afetam a fluência

PARÂMETROS QUE CARACTERIZAM A FLUÊNCIA

- Continuidade: A fala fluente é contínua – a descontinuidade do fluxo da fala é reconhecida

como um fator distrativo

- Velocidade: A fala fluente é pronta e rápida

- Ritmo: Está relacionado ao padrão de acentuação da fala

- Esforço: Físico e mental. A fala fluente é espontânea, quando muito monitorada não é natural

VARIÁVEIS QUE INTERFEREM NA FLUÊNCIA

- Domínio ambiental: Circunstancias sociais, fala do interlocutor, reações dos ouvintes

- Domínio lingüístico: Posição da palavra, extensão e freqüência da palavra

- Domínio temporal: Pressão temporal, histórias recentes de experiências negativas de fala,

expectativa e variações de humor

- Domínio pessoal: Habilidade motora, lingüística, maturidade emocional, desenvolvimento

cognitivo e comportamentos de evitação

A interferência varia para os 2 grupos (fluentes e gagos) de maneira similar, em maior ou

menor grau, dependendo do dia, da emoção envolvida, do domínio sobre o assunto.

A diferença parece estar na capacidade de pronta recuperação do equilíbrio entre os

processamentos (sistema simbólico, sistema de sinais e sistema integrador).

2

DISFLUÊNCIA

São as interrupções que ocorrem no fluxo da fala e podem ser classificadas em comuns e

gagas

- Disfluências Comuns

- Características:

- São aquelas que ocorrem na fala de qualquer falante (fluente ou gago), e principalmente

na fala de algumas crianças na fase de aquisição e desenvolvimento da linguagem

- Não apresentam tensão

- Inter-palavras

Ex.: “Mamãe, eu caí do do do balanço”, “mamãe, eu quero quero quero biscoito”

- São Disfluências Comuns:

Hesitação

Demora para iniciar a fala preenchida ou não com palavras desnecessárias dando a idéia de

que se está pensando

ex.: “É...”, “Hã...”, “Hum...”

Interjeição

Acréscimo de sons, palavras ou frases que são desnecessárias na mensagem

Ex.: “Tá”, “né”, “assim”, “sabe né”

Revisão

mudança no conteúdo ou na forma gramatical da mensagem ou pronuncia da palavra

Ex.: “O papai, a mamãe veio me buscar”, “eu ia, eu fui na casa da vovó”, “a panta, a planta

morreu”

Repetição de parte de enunciado

Repetição de 2 palavras completas que fazem parte da mensagem

Ex.: “Eu vou ganhar, vou ganhar um carro”

Repetição de frase

Ex.: “Eu não vou à escola, eu não vou à escola”

Repetição de palavra

Ex.: “Papai, papai onde você vai?”

Palavra incompleta

3

Palavra incompleta no meio do enunciado

- Disfluências Gagas

- Características:

- Ocorrem mais frequentemente na fala de gagos, geram maior distração e geralmente são

percebidas como gagueira pelos ouvintes

- Apresentam tensão

Intra-palavras

Ex.: “Mamãe, eu cacacaí do balanço”, “mamãe, eu quequequero biscoito”

- São Disfluências Gagas:

Repetição de som

Repetição de fonema que compõe a palavra

Ex.: “Eeeelefante”, cccadeia”

Prolongamento

Duração inapropriada de um som durante a fala

Ex.: “S__apo”, “a__vião”

Bloqueio

Tempo inadequado para começar a falar o início de uma palavra

Ex.: Prende o som do /b/ ao falar apalavra “bala”. O excesso de tensão muscular não permite

a liberação dos articuladores.

Pausa

Parada notável (mais de 3 segundos) usadas

Repetição de palavra

Repetição de parte de palavra

Semelhante às disfluências comuns, porém com a presença de tensão

- Disfluências Comuns ou Gagas

O que determina o tipo de disfluência é a presença de tensão (Repetição de palavras

monossilábicas, Repetição de parte de palavra).

4

TRANSTORNOS DA FLUÊNCIA

Os transtornos da Fluência podem ser do desenvolvimento ou adquiridos. Os transtornos da

fluência da desenvolvimento são aqueles cujo início acontece quando a criança ainda está no

período de desenvolvimento da linguagem. Os transtornos da fluência adquiridos tem início

abrupto, geralmente na vida adulta.

5

TRANSTORNOS DA FLUÊNCIA

DESENVOLVIMENTOADQUIRIDOS

DISFLUÊNCIA COMUM DA

INFANCIA

DISFLUÊNCIA NEUROGÊNICA

DISFLUÊNCIA PSICOGÊNICA

DISFLUÊNCIA DE RISCO

GAGUEIRA

Familial ou isolada

TAQUIFEMIA

TRANSTORNOS DA FLUÊNCIA DO DESENVOLVIMENTO

Disfluência comum da infância

Rupturas no fluxo de fala comum a todos os falantes, derivadas de incertezas lingüísticas e

passíveis de correções intencionais pois envolvem operações morfo-sintática-semântico-

pragmática

Normal na fluência de qualquer falante

Movimentos da fala - mais finos do corpo

Evocação concomitante de 2 palavras

Censura de uma palavra

Organizar ou evocar o pensamento

Emoção

Entre 2 e 6 anos algumas crianças podem ocasionalmente ser disfluentes pela imaturidade

dos requisitos da fluência: coordenação motora e temporal, conhecimento lingüístico e cognitivo

e maturidade emocional

Disfluência de risco

Para diferenciar uma disfluência comum da infância de uma disfluência de risco é preciso

identificar os fatores de risco envolvidos no quadro dos quais se destaca os principais: sexo,

idade, tipologia das disfluências, recorrência familial, tempo em que acontecem as disfluências.

Gagueira

A gagueira é definida como eventos da fala que contém repetições de palavras

monossilábicas, de parte das palavras, prolongamentos de sons audíveis ou bloqueios, que podem

ou não ser acompanhada de comportamentos acessórios (asha, 1999)

É um distúrbio da fluência caracterizado por interrupções anormais no fluxo da fala,

dificultando a produção de uma fala contínua, suave e rápida, sendo geralmente experienciada pelo

indivíduo que gagueja como uma perda de controle.

6

É um distúrbio universal pois pode ocorrer com pessoas de todas as raças, nacionalidades e

classes sociais, e acomete aproximadamente 4 a 5 % de crianças pré-escolares, 1% da população

de crianças em idade escolar e de adolescentes e menos de 1% nos adultos. Portanto, a prevalência

da gagueira tende a diminuir após a infância devido à possibilidade de recuperação espontânea que

existe na criança.

A gagueira ocorre mais freqüentemente nos indivíduos do sexo masculino do que no sexo

feminino e esta razão aumenta com a idade, em crianças pequenas (até 5 anos) a proporção é de 2

meninos para 1 menina e na fase adulta de 4 homens para 1 mulher. Entre 2 e 3 anos de idade, Yari

(1983) encontrou número igual de meninos e meninas.

Etiologia

Nenhum fator isolado pode justificar a gagueira – não existe culpados!

O conhecimento dos fatores que colaboram para manter e agravar a gagueira é que devem

ser esclarecidos, para que, na medida do possível sejam eliminados ou reduzidos

Pesquisas sobre a etiologia da gagueira conduzem a várias teorias:

- Teorias psicológicas: a gagueira é vista como um resultado de distúrbios de conduta ou ocnflitos

emocionais.

- Teorias da aprendizagem: o problema não está no próprio gago, mas no processo de suas relações

com os outros.

- Teorias orgânicas: origem fisiológica ou hereditária

Um dos modelos de transmissão da gagueira mais aceito atualmente por muitos estudiosos

internacionais e brasileiros é o modelo multifatorial poligênico que considera o potencial genético e a

ação do ambiente como fatores causais e interligados, porém ainda é preciso que se esclareça como

os fatores ambientais interagem com os traços genéticos.

7

Sinais observáveis – audíveis e visuais

- Repetição ao nível do fonema, da sílaba ou do sintagma

- Alongamentos de sons

- Bloqueios da fonação

- Posições articulatórias fixas

- Pausas silenciosas

- frases incompletas

- Inserção de sons estranhos à fala

- Mudanças súbitas na tonalidade e na intensidade da voz

- Falha no ritmo

- Falta de sincronia entre a respiração e a fonação

- Distorções faciais e corporais

- Introdução sistemática de pequenas frases ou interjeições

- Esforço motor durante a fala

Sinais não observáveis

- Conflito entre falar e não falar

- Medo das palavras

- Sentimento de frustração e vergonha

- Falta de confiança na sua habilidade para falar

- Ansiedade em situações de fala

- Embaraço, tensão, irritação e confusão

8

- Dúvidas e ambigüidades

- Autodefesa

Fatores que influenciam – relacionados à palavras e fonemas

- O som inicial da palavra

Tendência a gaguejar no som inicial da palavra, geralmente uma consoante, devido à sua

grande importância na inteligibilidade e no significado da palavra. As consoantes são articuladas com

uma interrupção da corrente de ar, o que exige tensão articulatória maior

- Função gramatical da palavra

Maior dificuldade em substantivos, verbos, adjetivos e advérbios que em artigos e conjunções

devido à maior importância desses elementos na comunicação

- A posição da palavra na frase

Tendência maior em gaguejar na primeira palavra da frase que no meio ou final da mesma

devido a passagem do silêncio ao ato de falar, o que atrai mais a atenção para a fala do locutor

- O comprimento da palavra

Palavras longas são mais gaguejadas que as curtas porque são avaliadas como sendo mais

difíceis de articular e por isso, torna-se um desafio para o gago

Fatores que modificam – relacionados à situação de fala

- Em situações em que se reduzem a responsabilidade de comunicação existe a tendência da

gagueira diminuir

Ex.: Falar com criança, com animais, sozinho, representando teatro, cantar

- Em situações em que o ouvinte apresenta reações mínimas, não se importa com o modo do

gago falar

Ex.: Filhos, amigos habituados com a fala

9

- Quando há mudança no padrão de fala

Ex.: Ao cantar, falar com voz cantada ou salmodeada, marcando compasso ou junto com

outra pessoa (preocupação em acompanhar o ritmo da outra pessoa), mudar a entonação da voz ou

a qualidade vocal (gritar)

- Sob condições de estimulação não comum

Ex.: Com raiva, em competição sonora, sugestão hipnótica

Comportamento frequentemente observado em gagos

- Esforço físico durante a fala

Tendência a apresentar esforço físico muito maior que o normal em situações de fala. A

tensão pode ser tanto de ofas como de todo o corpo

- Ansiedade ao falar ou medo em relação a ter que falar

- Sofrimento em situações de fala, em que é preciso se expor

- Alterações fisiológicas: taquicardia e sudorese

- Percepção alterada do meio ambiente

Medo de falar em público ou em situações específicas (a critério do indivíduo)

- rotular o interlocutor como impaciente, com piedade ou dó

O gago cria uma imagem negativa de sua fala e interpreta as atitudes do interlocutor como

sendo de impaciência ou pena

- Evitar o contato visual durante a fala

Por medo ou vergonha de perceber pelo olhar do interlocutor que ele está falando muito mal

- Evitar falar palavras “difíceis”

10

O gago evita falar palavras que exigem articulação mais complexa ou palavras que ele julga

ser de “difícil” produção

- Alterar a vida social

Hábitos de lazer, hobbies, relacionamentos alterados em função da sua fala

- Apresentar maneirismos

O gago, na tentativa de disfarçar sua fala ou de favorecer a fluência, desenvolve

comportamentos estranhos á fala normal. Ele fala dando risada, pigarreando, bate a mão no peito,

na perna etc

Taquifemia

É um distúrbio da fluência caracterizado pela velocidade de fala rápida e/ou irregular,

disfluências excessivas e freqüentemente associado o outros sintomas tais como dificuldades na

linguagem ou erros fonológicos e déficit de atenção (asha, 1999).

Características associadas porém não obrigatórias:

- Fala confusa e desordenada sem que o indivíduo perceba sua dificuldade de comunicação

- problemas de aprendizagem da leitura e escrita tais como disgrafia, variação de velocidade na

leitura

- Pode surgir no curso do desenvolvimento da linguagem porém é mais facilmente notada a partir

da fase escolar.

- Pode acometer qualquer pessoa, mas a freqüência é maior em homens numa razão de 4:1.

- É um distúrbio mais raro que a gagueira e, aproximadamente 35% dos gagos apresentam

taquifemia associada. A taquifemia isolada é um quadro pouco comum.

11

TRANSTORNOS DA FLUÊNCIA ADQUIRIDOS

Disfluência Neurogênica

- Pode ocorrer num falante fluente em decorrência de um dano cerebral, de origem vascular

ou traumática (início abrupto, normalmente em fase adulta)

- As disfluências são compostas de repetições que envolvem segmentos curtos, como sons ou

sílabas, tanto quanto palavras mais longas e frases e parecem apresentar uma frequência mais alta

nas modalidades de fala espontânea (conversação e monólogo) em comparação com a fala não

proposicional (contagem de números, repetição de palavras e leitura em voz alta). Os

prolongamentos são mais raros e os bloqueios praticamente inexistentes (Nil et al,2009)

- Há a possibilidade de que o local da lesão possa influenciar a variabilidade do tipo de

disfluência.

- Na disfluência neurogênica não ocorre o efeito de adaptação (melhora na fluência em

decorrência de repetidas leituras de um mesmo texto) e o "locus" onde a ruptura de fala incide é

diferente (Van Riper, 1982)

- Na disfluência neurogênica constata-se a falta de ansiedade e a ausência de luta,

observáveis na gagueira do desenvolvimento (Helm, 1980)

Disfluência Psicogênica

- Início abrupto, relacionado a um evento com extrema pressão psicológica - a disfluência

ocorre em relação temporal estreita com eventos traumáticos, problemas insolúveis ou insuportáveis

e relações interpessoais difíceis

- Respostas automáticas disfluentes, não há melhora significativa em situações como canto,

leitura em coro e feedback auditivo atrasado e não há tentativa de inibir a disfluência

12

Não é uma gagueira verdadeira: é um sintoma de conversão (histeria). Neste caso, a

alteração na fluência da fala é a expressão de um conflito psicológico. De modo geral, a

pseudogagueira apresenta as seguintes diferenças em relação à gagueira verdadeira:

- As hesitações/disfluências gaguejadas tendem a ser altamente estereotipadas, havendo, por

exemplo, a repetição da sílaba inicial, da sílaba tônica ou da sílaba final das palavras. Os sintomas

traduzem a idéia que a pessoa possui da gagueira. Entretanto, se houver acesso a um modelo de

gagueira, as hesitações/disfluências podem ocorrer de forma convincente.

- Comportamentos acessórios também dependem de acesso a um modelo de gagueira.

- Comportamentos de fuga e evitação não são frequentes.

- A pessoa geralmente não está consciente de seu distúrbio de fala (la belle indifférence).

- Casos relatados envolvem adultos.

O diagnóstico psiquiátrico é de transtorno de conversão (CID-10: F44) e geralmente há

histórico de outros transtornos mentais

- Padrão de disfluência pouco alterado com manipulação clínica – encaminhar para psicoterapia

13

AVALIAÇÃO E TERAPIA DOS TRANSTORNOS DA FLUÊNCIA DO DESENVOLVIMENTO

NA INFANCIA

PROCESSO DIAGNÓSTICO

Clínico: anamnese e avaliação clínica;

Formal: aplicação de provas e testes padronizados (exames complementares)

Avaliação clínica da fluência infantil

Observação da interação comunicativa entre pais e criança.

- perspectiva bidirecional

- velocidade de fala

- respeito aos turnos comunicativos

- utilização de pausas

- estimulação da conversação

- complexidade sintática e/ou semântica

- domínio da interação verbal

- atitudes paternas não verbais

- aspectos vocais

- fluência

- Identificar na rotina da criança os fatores mantenedores e agravantes da disfluência

14

PROTOCOLO DE RISCO PARA A GAGUEIRA DO DESENVOLVIMENTO (PRGD) Nome: _____________________________________________ Data: ___/___/___

1. Idade 2-4 4-7 7-12

2. Sexo

3. Tipologia da disfluência + comum mista - comum

4. Tempo de surgimento da disfluência - 6 meses 6-12 meses + 12 meses

5. Tipo de surgimento súbito cíclico Persistente

6. Fatores comunicativos associados - +/- +

7. Fatores qualitativos associados - +/- +

8. Pontuação de componente(s) estressante(s) associado(s)

< 25 25-50 > 50

9. Histórico Mórbido pré, peri e pós-natal - +/- +

10. Histórico familiar - +/- +

11. Reação familiar + +/- -

12. Atitude familiar + +/- -

13. Reação da criança + +/- -

14. Reação social + +/- -

15. Orientação profissional anterior + +/- -

Resultado

Baixo Risco Risco Alto Risco

PROTOCOLO DE RISCO PARA A GAGUEIRA DO DESENVOLVIMENTO (PRGD)PROCEDIMENTO DE APLICAÇÃO

1. Idade

15

Marcar 1 ponto na coluna correspondente

2. Sexo

Marcar na coluna correspondente à idade: 1 ponto para feminino e 2 pontos para masculino

3. Tipologia das disfluências

Marcar 1 ponto na coluna correspondente à tipologia predominante (mais comuns: hesitação,

interjeição, revisão, palavra não terminada, repetição de frase – disfluências mistas: uma ou duas

repetições de sons, sílabas ou palavras – disfluências menos comuns: três ou mais repetições de

sons, sílabas ou palavras, prolongamentos, bloqueios, pausas)

4. Tempo de surgimento das disfluências

Marcar 1 ponto na coluna correspondente ao tempo

5. Tipo de surgimento

Marcar 1 ponto na coluna correspondente ao tipo de surgimento (súbita: de uma hora para a outra –

cíclica: vai e volta; tem dias e fases melhores ou piores – persistentes: desde que começou a falar

permanece constante, vem se agravando com o tempo)

6. Fatores comunicativos associados

Marcar 1 ponto na coluna correspondente à importância dos agravantes da comunicação associados

– compatibilizar a informação à faixa etária da criança. Agravantes: alterações fonológicas

(omissões, distorções ou trocas de sons); alterações miofuncionais e neurovegetativas; alterações

na velocidade da fala (principalmente a aceleração); variação da intensidade (alto/baixo) e/ou

frequencia (grave/agudo) da voz; não realização de turnos de fala, não execução satisfatória de

ordens; não compreensão adequada do que lhe é solicitado; não tem boa memória, não sabe o

nome das coisas, só faz frases curtas e simples, só a família entende o que ele fala.

Negativo: não houve agravantes

Alerta: alteração percebida fica dentro do esperado para a idade

Positivo: uma ou mais característica identificada

7. Fatores qualitativos associados

Marcar 1 ponto na coluna correspondente às características qualitativas. Agravantes: tensão corporal

associada, tensão facial associada, rupturas por alterações na coordenação pneumofonoarticulatória

Negativo: não houve características associadas

16

Alerta: somente uma das características estiver presente

Positivo: mais de uma características estiver presente

8. Pontuação de componentes estressantes associados

Marcar 1 ponto na coluna correspondente.

Agravantes: até 25 pontos: (morte de animal de estimação, mudanças de hábitos pessoais - sono,

alimentação, disciplina – problemas com o professor ou colega de classe, mudança de residência ou

de escola, viagem de férias);

Entre 25 e 50 pontos: (reconciliação dos pais, perda do emprego dos pais, mãe começa a

trabalhar, problema de saúde na família ou com pessoas próximas, gravidez da mãe, dificuldade na

escola, nascimento de irmão, mudanças na condição financeira);

Mais de 50 pontos: (morte ou divórcio dos pais, morte ou doença grave na família próxima

9. Histórico mórbido pré, peri e pós-natal

Marcar 1 ponto na coluna correspondente.

Agravantes: complicações pré-natais graves, pré-maturidade, permanência em berçário de risco,

hospitalizações prolongadas, infecções graves, achados neurológicos (convulsões, medicamentos

neurolépticos etc)

Negativo: se não houver características associadas

Alerta: se somente uma das características estiver presente e não houver suspeita de sequela

Positivo: se mais de uma característica estiver presente ou se houver suspeita de sequela

10. Histórico familiar

Marcar 1 ou 2 ou 3 pontos na coluna correspondente, sendo (na coluna alerta ou alto risco):

- 2 pontos: predisposição familiar com remissão espontânea

- 3 pontos: predisposição familiar à cronicidade

- 2 pontos: antecedentes genéticos desconhecidos (criança adotiva ou sem informação sobre

os antecedentes de pai/mãe)

Sem risco: se não houver nenhum tipo de antecedente genético

Risco médio: se o antecedente estiver na família distante (avós, tios, primos)

Alto risco: se o antecedente estiver na família próxima (pais e irmãos) ou se houver muitos parentes

afetados

17

11. Reação familiar


Atitude positiva: pais preocupados e reagindo adequadamente ao problema

Atitude de alerta: pais não estão dando o devido peso ao problema, só estão procurando ajuda por

imposição externa (escola, médico, psicólogo etc)

Atitude negativa: pais muito preocupados, confusos e ansiosos, reagindo de maneira exagerada ao

problema

12. Atitude familiar (atitudes linguísticas das famílias)


Agravantes: mais atenção à disfluência do que à fluência; oferecem “pistas e truques” para evitar as

disfluências (pense antes de falar, respire, calam, fale devagar etc); finalizam as sentenças das

crianças; apressam a criança para que finalizem suas falas (vamos, fale logo, estou com pressa etc);

encorajam ou solicitam que a criança fale rápido, precisa ou maduramente todas as vezes;

frequentemente corrigem, criticam ou modificam as frases, a pronúncia das palavras ou dos sons

emitidos pela criança; falam muito rápido, ou falam com a criança muito rápido; tem um estilo de vida

acelerado (tudo para ontem); exibem a criança para parentes e amigos fazendo-a recitar, ler, cantar

etc; são incapacitadas para responder à criança quando ela precisa e só o fazem quando querem ou

podem; dão mais atenção e superproteção quando ocorrem as disfluências

Positiva: quando não forem identificadas características agravantes

Alerta: se somente uma das características estiver presente

Negativa: se mais de uma característica estiver presente

13. Reação da criança (atitudes da criança perante si mesma e diante do problema)


Agravantes: vergonha excessiva; pequena resistência à frustração; ansiedade excessiva;

sensibilidade exacerbada; hesitação, timidez e insegurança persistentes; irritação (propensão à raiva

e ao descontrole); baixa estima; inclinação à auto-agressão, tendência à culpa, propensão a

acidentes; perfeccionismo; sensação de insucesso quando compete por atenção; carência afetiva;

dependência exagerada

Positiva: quando não forem identificadas características agravantes

18

Alerta: se somente uma das características estiver presente

Negativa: se mais de uma característica estiver presente ou se for percebido comprometimento na

auto-imagem com falante

14. Reação social (modo como amigos e parentes distantes da criança , assim como professores e

colegas da escola reagem ao problema


Positiva: se as pessoas mostram alguma preocupação, incentivam os pais na busca de ajuda

profissional

Alerta: algumas pessoas se preocupam, outras dizem que é assim mesmo, outras oferecem dicas

etc

Negativa: não estão dando o devido peso ao problema, estão reagindo de maneira exagerada ou

estão tratando o problema de forma pejorativa

15. Orientação profissional anterior


Positiva: se houve indicação apropriada (indicando outros profissionais para completar o diagnóstico)

Alerta: se foram fornecidas informações não claras ou recomendaram que esperassem sem tomar

qualquer atitude

Negativa: se foram fornecidas dicas e/ou soluções não científicas

TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA

C POSSÍVEIS RESULTADOS TERAPÊUTICOS

FLUÊNCIA ESPONTÂNEA: Nunca tem força ou tensão, mas podem ocorrer as disfluências comuns

19

FLUÊNCIA CONTROLADA: A velocidade e o ritmo são modificados, existe o esforço para se

monitorar

GAGUEIRA ACEITÁVEL: Apresenta disfluências notáveis mas não graves; alguns pacientes podem

necessitar de monitoramento.

C POSSÍVEIS CONDUTAS TERAPÊUTICAS COM CRIANÇA

1. Intervenção fonoaudiológica para crianças fluentes

2. Intervenção fonoaudiológica para crianças de risco

3. Intervenção fonoaudiológica para crianças com gagueira

1. INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA COM CRIANÇAS FLUENTES

1.1 Orientação familiar

Objetivo: Prover os pais ou familiares de informações, sugestões, modelos, treinamentos e

oportunidades para interagir com a criança disfluente facilitando a fluência.

Meio:

a) Identificar fatores mantenedores e agravantes das disfluências

b) Instruir sobre os métodos para realização das mudanças necessárias

c) Discutir o melhor tempo para implementar as mudanças.

Nas crianças fluentes e de risco:

- Explicar a natureza das disfluências e o desenvolvimento da fala e linguagem - Justificativa: as

crianças podem desenvolver a fala fluente como resultado da modificação do ambiente comunicativo

e da maturação natural do SMO.

- Informar sobre os modelos verbais e não verbais que facilitam a fluência da fala da criança

- Monitorar periodicamente

- Não devemos deixar que os pais se sintam culpados, eles devem saber que algumas crianças são

mais vulneráveis que outras. Os pais devem receber todas as informações sobre como agir e que o

problema tem chances de cessar e regredir, que isso já funcionou com outras crianças.

- Importante: Tentar acalmar os pais. Tranqüilos, eles irão colaborar melhor. Evitar que eles se

sintam culpados da gagueira da criança, pois dessa maneira eles vão intervir mais seguros.

Assegurar que o problema pode ser resolvido.

20

- Colocar, muito sutilmente, uma certa responsabilidade em cima deles quanto à solução do

problema

- Fazer os pais entenderem que a terapia será, basicamente, feita por eles. Se os pais estiverem

muitos ansiosos pode–se marcar 2 sessões com a criança para acalmá-los.

- Dar um roteiro por escrito aos pais, porém realizar as orientações em várias sessões, no ritmo que

os pais conseguirem acompanhar e modificar as atitudes.

- Se os pais tiverem dificuldade em entender as orientações atuamos junto com eles e a criança para

dar modelo.

- Rever a criança, para controle, 1X por mês, se não aparecer melhora, intervir diretamente.

O que explicar aos pais:

Que o que pode estar causando e mantendo a disfluência da criança é o resultado da

interação de 3 fatores: físico,lingüístico e situacional:

- Físico: para a produção da fala fluente é preciso coordenação muscular dos pulmões, laringe e

boca. A criança que está aprendendo a falar e pode apresentar dificuldade de coordenar estes

aspectos.

- Lingüísticos: algumas formas de linguagem são mais “facilitadoras” para a produção de

disfluência na fala das crianças do que outras. Algumas destas maiores dificuldades de fala incluem

os comportamentos de: sentenças longas, sentenças complexas, fala rápida, vocabulário com

palavras longas e não familiares.

Outros fatores lingüísticos que podem produzir mais dificuldade na fala das crianças podem ser: ser

interrompido quando está falando, ser questionado de maneira diretiva e ter que falar com um tempo

reduzido

- Situacionais: estes estão naturalmente ocorrendo durante a comunicação da criança, que podem

ajudar ou prejudicar sua fala, como: não prestar atenção quando ela fala, responder negativamente

para a disfluência, ou competir na troca de turnos. Outras condições como cansaço, excitação, medo

ou qualquer emoção podem aumentar a disfluência da criança.

21

Como os pais podem ajudar

(tanto pais de criança fluente ou com disfluência de risco, como os pais de gagos)

Redução da exigência

Os pais precisam investigar e descobrir o que poderá fazer para diminuir as exigências da criança.

Isto encorajará a criança a produzir uma fala fácil e praticar a fala suave. Portanto os pais devem ser

trinados a: fazerem mudanças específicas em sua própria fala e a alterar a fala utilizada com suas

crianças em seu meio.

Modificação na fala dos pais

Diminuindo a velocidade: quando os pais controlam sua fala, as crianças apresentam maior fluência.

A fala lenta dos pais vai ajudar a criança a seguir o modelo de e ela vai conseguir falar mais

facilmente.

Usando sentenças simples e curtas: usando sentenças longas e complexas cria-se exigências: 1º

fará a criança entender que você fala “mais difícil e melhor” que ela; 2º a criança pode tentar igualar

ao tamanho das sentenças dos pais. Sentenças longas requerem aperfeiçoamento de habilidades

físicas que muitas vezes a criança ainda não tem.

Usando uma voz calma:fazer o uso de uma voz calma, tranquila com a criança. A criança tentará

fazer o mesmo e, falando calmamente reduz-se a atividade dos músculos da laringe e facilita a

fluência.

Alterando a fala do meio ambiente

Criando períodos de fluência: permite a imitação da fluência

Atividades:a) verbal e não verbal – comentários positivos direcionados à fala da criança e aos

comportamentos de comunicação e, mostrar interesse e ouvir a fala da criança (sorriso, contato

visual, postura corporal); b) outros participantes – outras pessoas que convivem com a criança

devem ter a mesma postura.

Quando a criança está disfluente: não dar atenção negativa ou fazer com que ela perceba que isso é

mau, não punir verbal ou fisicamente.

2. INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA COM CRIANÇAS DE RISCO

• Orientação familiar semelhante a de crianças fluentes

• Os pais são treinados a diferenciar disfluências comuns e gagas

22

• T. interage com a criança – pais no visor com outro T. para explicar o que está acontecendo.

T. utiliza uma fala mais lenta, suave, com pausas e atuando também como ouvinte modelo,

sem interromper a fala da criança.

Tanto na intervenção de crianças fluentes, como de crianças com disfluência de risco, devemos

acompanhar a evolução por, no mínimo, 6 meses, reavaliando a cada 3 meses para redefinição de

conduta de acordo com os resultados obtidos, ou com intervalos menores de acordo com cada caso.

3. INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA COM CRIANÇAS COM GAGUEIRA

• Objetivo: reduzir ou eliminar a gagueira (fluência espontânea)

• Crianças pré-escolares: eliminar a gagueira, ajudando a criança a desenvolver sua fluência

normal

• Crianças mais velhas (adolescentes e adultos): o processo terapêutico combina estratégias

indutoras de fluência com técnicas para minimizar o impacto da gagueira na vida do falante.

• A terapia é realizada durante 35 minutos com a criança e nos últimos 15 minutos á realizada

a orientação familiar (semelhante a usada com as crianças fluentes de risco).

Estratégias que podem ser usadas no processo de orientação familiar:

• Orientações verbais

• Observação da terapia

• Treinamento de novos modelos verbais

• Inclusão dos pais na sala de terapia

• Leituras e tarefas

• Grupos de familiares

3.1 INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA COM CRIANÇAS PRÉ-ESCOLARES GAGAS

demanda (orientação familiar) + é capacidade da criança (em terapia)

demanda :

23

• Iniciar reforçando atitudes positivas e eleger um fator que causa ruptura na fluência que para

a família seja mais fácil mudar.

• Encorajar e reforçar os esforços, redirecionar quando necessário e orientar em relação a

outros fatores que causam ruptura na fluência

• Mudar o foco de atenção dos pais, da gagueira para a fala fluente (reforço verbal) Þ criança

responde com mais fluência.

• Orientar a mãe a exigir menos da criança

é capacidade da criança :

• Ajudando no desenvolvimento da linguagem e expandindo o vocabulário pode diminuir as

disfluências

• Encorajar o desenvolvimento das habilidades comunicativas, como trocas de turnos, olhar

para a pessoa enquanto está falando...

• Conceitos lento e rápido e macio e duro (gaguejando) Þ cavalo de corrida e a tartaruga.

• T. lê uma estória (fala lenta e suava) e depois lê novamente onde a criança é encorajada a

falar 1 ou 2 palavras. Se a criança fala lenta e suavemente a T. reforça verbalmente. Continua

a estória, para que a criança fale com fluência controlada em vários momentos.

Diane G. Hill – Northwestern University

Objetivos Terapêuticos:

• Desenvolver as habilidades de fala fácil e relaxada e dar suporte para a generalização e

aumento das emissões e da complexidade em várias tarefas em diferentes lugares

aumentando a importância do conteúdo.

• Identificar fatores ambientais que contribuem para a disfluência e gagueira. Inicialmente,

minimizar a presença destas variáveis, mas gradualmente aumentar a tolerância e habilidades

destas áreas.

• Identificar os fatores na criança com o potencial para interferir no desenvolvimento ou na

manutenção da gagueira e aumentar as habilidades nestas áreas (linguagem, fala,

pragmática, motor, personalidade).

• Desenvolver um relacionamento positivo entre criança e terapeuta e encorajar respostas

positivas para novas tarefas, novas situações de fala e novas pessoas.

24

Facilitando a transferência e generalizações da fluência: uso sistemático de hierarquias (4

etapas)

A. Tamanho das emissões:

- Palavras isoladas

- Frases de 2–3 palavras (depois passa para 3-4, 4-6, 6-8 palavras)

- Recontagem de estórias

- Narrativas (estórias familiares, de novelas...)

B. Progressão do modelo:

- Modelo imediato: T: “céu azul”

P: “céu azul”

- Modelo atrasado: T: “cachorro grande. Agora é a sua vez”

P: “cachorro grande”

- Troca de turnos (intervindo no modelo): T. nomeia uma figura “bola vermelha” e a criança nomeia a

próxima “carro amarelo”

- Sem modelo: criança nomeia todos as figuras: “gato, cachorro, pato...”

- Modelo de questão: T: “o que é isso?”

P: “um elefante”

C. Situações variáveis:

Objetivo: para cada tamanho de emissão, encorajar a generalização da fala fácil para as atividades

incluindo uma variedade de diferentes situações.

C.1- Proposicionalidade

imitação, resposta de escolha, completar sentenças, formulação própria

C.2- Importância do tópico

(a seqüência pode variar para cada criança)

animais (neutros), alimentos, objetos familiares, características favoritas, membros familiares,

sentimentos e opiniões/explanações

D. Dessensibilização

25

Objetivo: aumentar a tolerância para a influencia dos interruptores de fluência: gradualmente

apresentar tarefas mais difíceis, impondo distrações e mudando as reações dos ouvintes.

- Porta aberta/barulho no corredor competição

- Novas tarefas/novas situações excitação

- Perda do contato visual/interrupção pressão temporaL

3.2 INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA COM CRIANÇAS GAGAS EM IDADE ESCOLAR

• Bases para a terapia:

- Comunicação é uma habilidade social: considerar o ambiente social onde a criança se comunica;

- Pais determinam o ambiente comunicativo de seus filhos em casa e o professor determina na

escola

- O ambiente comunicativo é único

• Trabalhar com alguns conceitos básicos:

- Explicar a anatomia e fisiologia da fala

- Tartaruga/cavalo de corrida (velocidade)

- Dar modelos visuais (andar com dedos, desenhos para facilitar a com compreensão da criança,

placas visuais para monitoramento)

- Estratégias lúdicas, jogos, estórias (T. participa da estratégia assumindo inicialmente o papel do

paciente).

3.3 INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA COM CRIANÇAS GAGAS MAIS VELHAS

• A terapia pode ser estruturada da mesma forma que a terapia utilizada para adolescentes e

adultos.

• Se for usar a identificação, comece identificando a gagueira na sua fala (você explica que irá

falar e as vezes gaguejar e ela deve levantar a mão quando você gaguejar).

• Quanto ao termo que usar durante a terapia:

Usar o termo que a criança entenda e possa colaborar no que você solicitar. Investigue com ela

como é a fala (dela), como ela se refere a gagueira, e use o termo contrário para se referir ao como

falar fluente.

AVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS DA FLUÊNCIA DO DESENVOLVIMENTOAVALIAÇÃO DOS TRANSTORNOS DA FLUÊNCIA DO DESENVOLVIMENTO

- NO ADULTO- NO ADULTO

26

GAGUEIRAGAGUEIRA

ROTEIRO PARA UMA AVALIAÇÃO BÁSICA DO PACIENTE ADULTO COM GAGUEIRA.ROTEIRO PARA UMA AVALIAÇÃO BÁSICA DO PACIENTE ADULTO COM GAGUEIRA.

Uma avaliação da gagueira consiste:Uma avaliação da gagueira consiste:

1.1. Revisão da história de vida do paciente e sua gagueira.Revisão da história de vida do paciente e sua gagueira.

2.2. Descrição do estado atual da sua gagueira, Descrição do estado atual da sua gagueira,

3.3. Avaliação básica de outras habilidades comunicativas (voz, articulação, linguagem e audição)Avaliação básica de outras habilidades comunicativas (voz, articulação, linguagem e audição)

e avaliação mais em profundidade se alguma delas estiver relacionada com a gagueirae avaliação mais em profundidade se alguma delas estiver relacionada com a gagueira

4.4. Avaliação do funcionamento do mecanismo oral periférico.Avaliação do funcionamento do mecanismo oral periférico.

5.5. Resumo das observações sobre o caso.Resumo das observações sobre o caso.

•• O objetivo da avaliação inicial é reunir informações básicas, estabelecer um diagnóstico,O objetivo da avaliação inicial é reunir informações básicas, estabelecer um diagnóstico,

documentar dados de disfluência e determinar um futuro curso de ação.documentar dados de disfluência e determinar um futuro curso de ação.

As informações oferecidas abaixo detalham os segmentos da avaliação:As informações oferecidas abaixo detalham os segmentos da avaliação:

INFORMAÇÃO: Os objetivos desta parte da avaliação são os seguintes:INFORMAÇÃO: Os objetivos desta parte da avaliação são os seguintes:

Construir a história de desenvolvimento da gagueiraConstruir a história de desenvolvimento da gagueira

Conhecer como a gagueira afeta o pacienteConhecer como a gagueira afeta o paciente

Determinar o que ele tem feito para mudar sua gagueira (terapias passadas, técnicas, etc.)Determinar o que ele tem feito para mudar sua gagueira (terapias passadas, técnicas, etc.)

Observar como o paciente percebe a sua gagueiraObservar como o paciente percebe a sua gagueira

Conhecer as razões pela qual o paciente está procurado fazer algo sobre a sua gagueira nesteConhecer as razões pela qual o paciente está procurado fazer algo sobre a sua gagueira neste

momento, e quais suas expectativas neste primeiro encontromomento, e quais suas expectativas neste primeiro encontro

Determinar a compreensão do paciente e sua objetividade em relação à gagueira Determinar a compreensão do paciente e sua objetividade em relação à gagueira

•• Estas informações serão obtidas através de entrevista aberta com o paciente.Estas informações serão obtidas através de entrevista aberta com o paciente.

•• A lista de perguntas abaixo pode orientar a entrevista.A lista de perguntas abaixo pode orientar a entrevista.

•• Lembre-se que cada paciente é único, portanto cada interação será diferente. Lembre-se que cada paciente é único, portanto cada interação será diferente.

Perguntas básicas podem incluir:Perguntas básicas podem incluir:

Quando sua gagueira começou? (Com que idade começou?)Quando sua gagueira começou? (Com que idade começou?)

O que mudou desde que começou? (Determinar o curso de desenvolvimento da gagueira) O que mudou desde que começou? (Determinar o curso de desenvolvimento da gagueira) 27

Alguém na sua família gagueja? (Existe uma história familiar de gagueira?)Alguém na sua família gagueja? (Existe uma história familiar de gagueira?)

Você já teve ajuda para sua gagueira antes? (O que você já fez para a sua gagueira? Foi bemVocê já teve ajuda para sua gagueira antes? (O que você já fez para a sua gagueira? Foi bem

sucedido? Por que não continuou o trabalho?)sucedido? Por que não continuou o trabalho?)

O que acontece fisicamente quando você gagueja? (O paciente consegue descreverO que acontece fisicamente quando você gagueja? (O paciente consegue descrever

objetivamente os parâmetros da sua gagueira?)objetivamente os parâmetros da sua gagueira?)

Há algum som específico ou situações que você acha difícil? (Paciente aprendeu a ter medo deHá algum som específico ou situações que você acha difícil? (Paciente aprendeu a ter medo de

algumas situações?)algumas situações?)

O que você faz para se ajudar nestas situações? (O paciente pode fazer algo útil pela suaO que você faz para se ajudar nestas situações? (O paciente pode fazer algo útil pela sua

gagueira ou ele se acha uma vítima dela?)gagueira ou ele se acha uma vítima dela?)

O que você acha que causa sua gagueira? (Determinar o que o cliente sabe ou pensa que sabeO que você acha que causa sua gagueira? (Determinar o que o cliente sabe ou pensa que sabe

sobre a gagueira)sobre a gagueira)

•• Observar o comportamento de gagueira do Paciente durante a entrevista.Observar o comportamento de gagueira do Paciente durante a entrevista.

•• Observar a expectativa do Paciente quanto a este contato inicial.Observar a expectativa do Paciente quanto a este contato inicial.

•• Explicar ao Paciente como será realizada a avaliação. Explicar ao Paciente como será realizada a avaliação.

GAGUEIRA:GAGUEIRA:

Esta parte descreve os comportamentos de gagueira do paciente, o grau de severidade, os comportamentos verbais

inadequados que ele usa para lidar com a gagueira e a forma como esta o afeta. Avaliação de cada componente é

descrito abaixo:

Comportamentos de GagueiraComportamentos de Gagueira: Enumerar todos os comportamentos básicos de gagueira: Enumerar todos os comportamentos básicos de gagueira

observados durante a sessão (bloqueios, repetições, prolongamentos e tremores) e levantar aobservados durante a sessão (bloqueios, repetições, prolongamentos e tremores) e levantar a

prevalência aproximada de cada um deles.prevalência aproximada de cada um deles.

Características secundárias: descrever todos os movimentos corporais, interjeições,Características secundárias: descrever todos os movimentos corporais, interjeições,

comportamento de evitação e fuga e comportamentos não verbais associados à gagueiracomportamento de evitação e fuga e comportamentos não verbais associados à gagueira

SeveriSeveridade da gagueira: Estabeleça a severidade da gagueira do paciente usando odade da gagueira: Estabeleça a severidade da gagueira do paciente usando o

Instrumento de Severidade da Gagueira de Riley (SSI). Existem três componentes no SSI – oInstrumento de Severidade da Gagueira de Riley (SSI). Existem três componentes no SSI – o

numero de disfluências do paciente em fala espontânea e leitura, a duração das três maisnumero de disfluências do paciente em fala espontânea e leitura, a duração das três mais

longas disfluências, e uma medida dos comportamentos secundários. Grave em vídeo umalongas disfluências, e uma medida dos comportamentos secundários. Grave em vídeo uma

amostra de fala espontânea de 150 palavras e procure obter a amostra sem a necessidade deamostra de fala espontânea de 150 palavras e procure obter a amostra sem a necessidade de 28

interromper ou questionar o paciente. Em seguida solicitar a leitura de um trecho de 150interromper ou questionar o paciente. Em seguida solicitar a leitura de um trecho de 150

palavras, tomando o cuidado de selecionar um texto compatível com a capacidade de leiturapalavras, tomando o cuidado de selecionar um texto compatível com a capacidade de leitura

do paciente.do paciente.

Comportamentos inadequados: Observar durante as amostras de fala e a entrevista inicialComportamentos inadequados: Observar durante as amostras de fala e a entrevista inicial

qualquer comportamento de fala não habitual ou com grau elevado de esforço. Taisqualquer comportamento de fala não habitual ou com grau elevado de esforço. Tais

comportamentos podem incluir: fala acelerada, tensão muscular excessiva nos lábios ou nacomportamentos podem incluir: fala acelerada, tensão muscular excessiva nos lábios ou na

língua, ataque vocal brusco, perda de contato visual, pausas e hesitações, interjeição de sonslíngua, ataque vocal brusco, perda de contato visual, pausas e hesitações, interjeição de sons

estranhos ou frases ("você sabe", "como"). São muitos os comportamentos possíveis, masestranhos ou frases ("você sabe", "como"). São muitos os comportamentos possíveis, mas

estes talvez sejam os mais comuns.estes talvez sejam os mais comuns.

Como a gagueira afeta o paciente: Informações sobre como o cliente lida com a sua gagueiraComo a gagueira afeta o paciente: Informações sobre como o cliente lida com a sua gagueira

pode ser obtida por perguntas como "Como você acha que seria sua vida se você nãopode ser obtida por perguntas como "Como você acha que seria sua vida se você não

gaguejar?" Procurar determinar as adaptações que o paciente faz por causa de sua gagueira.gaguejar?" Procurar determinar as adaptações que o paciente faz por causa de sua gagueira.

As dificuldades que o paciente enfrenta são reconhecidas tanto pelo que ele faz como pelo queAs dificuldades que o paciente enfrenta são reconhecidas tanto pelo que ele faz como pelo que

não faz por causa da sua gagueira.não faz por causa da sua gagueira.

•• Os pacientes devem experimentar uma variedade de técnicas de terapia da fala baseado nosOs pacientes devem experimentar uma variedade de técnicas de terapia da fala baseado nos

seus sintomas e na orientação filosófica do clínico. seus sintomas e na orientação filosófica do clínico.

•• Esta experimentação é o ponto de partida provável para a terapia. Esta experimentação é o ponto de partida provável para a terapia.

•• Determinar o comportamento de gagueira mais freqüente do paciente e selecionar uma metaDeterminar o comportamento de gagueira mais freqüente do paciente e selecionar uma meta

de fluência que lhe permita mudar ou compensar suas disfluências.de fluência que lhe permita mudar ou compensar suas disfluências.

•• Observe as técnicas que o paciente consegue usar com sucesso e sem restrição. ParaObserve as técnicas que o paciente consegue usar com sucesso e sem restrição. Para

alguns pacientes esta pode ser sua primeira experiência de algum grau de controle sobre aalguns pacientes esta pode ser sua primeira experiência de algum grau de controle sobre a

gagueira. Isto pode ser motivador e fundamentar expectativas positivas para o futuro.gagueira. Isto pode ser motivador e fundamentar expectativas positivas para o futuro.

•• Pacientes normalmente expressam relutância em usar uma fala mais lenta como técnica, foraPacientes normalmente expressam relutância em usar uma fala mais lenta como técnica, fora

do ambiente de terapia. Em geral, é necessário tentar convencê-los das vantagens de falar maisdo ambiente de terapia. Em geral, é necessário tentar convencê-los das vantagens de falar mais

devagar durante a sessão inicial, mas geralmente eles irão descobrir isto por si mesmos emdevagar durante a sessão inicial, mas geralmente eles irão descobrir isto por si mesmos em

momento posterior da sua terapia.momento posterior da sua terapia.

ARTICULAÇÃO:ARTICULAÇÃO:

29

Um clínico experiente irá notar a presença de dificuldades articulatórias na fala do pacienteUm clínico experiente irá notar a presença de dificuldades articulatórias na fala do paciente

durante a entrevista inicial. Se nada for observado, não há necessidade de administrar um testedurante a entrevista inicial. Se nada for observado, não há necessidade de administrar um teste

de articulação formal. de articulação formal.

Se dificuldades articulatórias forem observadas, uma avaliação formal deve ser administrada.Se dificuldades articulatórias forem observadas, uma avaliação formal deve ser administrada.

Como os testes de articulação são geralmente desenvolvidos para crianças, imagens de seusComo os testes de articulação são geralmente desenvolvidos para crianças, imagens de seus

estímulos são inadequadas para adultos. Uma breve explicação aos pacientes sobre aestímulos são inadequadas para adultos. Uma breve explicação aos pacientes sobre a

simplicidade do desenho é geralmente suficiente para evitar "subestimar" os clientes adultos esimplicidade do desenho é geralmente suficiente para evitar "subestimar" os clientes adultos e

adolescentes. (ABFW, YAAVAS)adolescentes. (ABFW, YAAVAS)

Muitas pessoas que gaguejam têm dificuldades em tarefas de nomeação de confronto, como osMuitas pessoas que gaguejam têm dificuldades em tarefas de nomeação de confronto, como os

exigidos nas avaliações FO/FO. O objetivo é avaliar a produção de um som específico, não aoexigidos nas avaliações FO/FO. O objetivo é avaliar a produção de um som específico, não ao

nome da palavra de estímulo. Com isso em mente, o paciente pode ser autorizado a substituir pornome da palavra de estímulo. Com isso em mente, o paciente pode ser autorizado a substituir por

outra palavra com o som na mesma posição. outra palavra com o som na mesma posição.

Observe os sons que eliciam respostas de gagueira, porque posteriormente poderão serObserve os sons que eliciam respostas de gagueira, porque posteriormente poderão ser

determinadas certas categorias de produção de som, ou seja, há uma tendência a gaguejar maisdeterminadas certas categorias de produção de som, ou seja, há uma tendência a gaguejar mais

nas plosivas, fricativas, etc. nas plosivas, fricativas, etc.

Alguns pacientes podem apresentar uma articulação displicente ou inadequada apesar de nãoAlguns pacientes podem apresentar uma articulação displicente ou inadequada apesar de não

evidenciar problemas específicos em alguns sons. Observa-se que a articulação de sonsevidenciar problemas específicos em alguns sons. Observa-se que a articulação de sons

específicos não parece "ruim", mas a qualidade global da articulação está aquém do desejado.específicos não parece "ruim", mas a qualidade global da articulação está aquém do desejado.

Para esses pacientes, suas habilidades motoras orais podem estar contribuindo para a suaPara esses pacientes, suas habilidades motoras orais podem estar contribuindo para a sua

gagueira. As condições de articulação do paciente é geralmente um bom indicador da capacidadegagueira. As condições de articulação do paciente é geralmente um bom indicador da capacidade

funcional de suas estruturas orais periféricas. funcional de suas estruturas orais periféricas.

VOZ:VOZ:

Os clínicos devem estar cientes dos parâmetros de produção da voz normal: altura, intensidade e ressonância.

Quando observado em pacientes que gaguejam os distúrbios da voz freqüentemente não estão relacionados à sua

gagueira. Existem, porém, vários parâmetros relacionados à voz que são comumente observadas em pessoas que

gaguejam. Eles são descritos abaixo:

Coordenação respiratória inadequadaCoordenação respiratória inadequada: Inspiração rápida ou ofegante; uso de ar de reserva ao: Inspiração rápida ou ofegante; uso de ar de reserva ao

30

falar.falar.

Onset vocal bruscoOnset vocal brusco: Inicia a fonação abruptamente, em vez de suave e sem problemas;: Inicia a fonação abruptamente, em vez de suave e sem problemas;

normalmente com força excessiva normalmente com força excessiva

Ataque vocal bruscoAtaque vocal brusco: Fonação começa com as pregas vocais unidas; geralmente há dificuldades: Fonação começa com as pregas vocais unidas; geralmente há dificuldades

em soltar o ar antes de fechar as pregas vocais para iniciar a fonaçãoem soltar o ar antes de fechar as pregas vocais para iniciar a fonação

Pitch elevadoPitch elevado: Durante o bloqueio o pitch do paciente pode flutuar (geralmente eleva) na tentativa: Durante o bloqueio o pitch do paciente pode flutuar (geralmente eleva) na tentativa

de forçar a emissão da palavra.de forçar a emissão da palavra.

Intensidade de voz aumentadaIntensidade de voz aumentada: subproduto das tentativas de falar com esforço: subproduto das tentativas de falar com esforço

Soft Voice (“voz fraca”)Soft Voice (“voz fraca”): pode refletir o medo ou a falta de confiança em falar: pode refletir o medo ou a falta de confiança em falar

•• Muitas das técnicas de terapia para a gagueira abordam especificamente esses parâmetrosMuitas das técnicas de terapia para a gagueira abordam especificamente esses parâmetros

vocais. Por isso é importante estar familiarizado com eles.vocais. Por isso é importante estar familiarizado com eles.

LINGUAGEM:LINGUAGEM:

O clinico tem condições de observar de modo geral as habilidades de comunicação de umO clinico tem condições de observar de modo geral as habilidades de comunicação de um

paciente pela maneira como ele é capaz de se expressar e acompanhar a conversa. Pacientespaciente pela maneira como ele é capaz de se expressar e acompanhar a conversa. Pacientes

que demonstram habilidades funcionais de se expressar e entender o que é dito, normalmente,que demonstram habilidades funcionais de se expressar e entender o que é dito, normalmente,

não necessitam avaliação de linguagem específica. não necessitam avaliação de linguagem específica.

Avaliação das habilidades de linguagem em adultos (que não tenham sofrido um acidenteAvaliação das habilidades de linguagem em adultos (que não tenham sofrido um acidente

vascular cerebral ou outro evento neurológico) é geralmente uma questão de sutileza. Acredita-sevascular cerebral ou outro evento neurológico) é geralmente uma questão de sutileza. Acredita-se

que alterações de linguagem estão presentes entre os adultos que gaguejam como na populaçãoque alterações de linguagem estão presentes entre os adultos que gaguejam como na população

em geral. (No entanto, foi relatado que 24% das crianças que gaguejam têm problemas de falaem geral. (No entanto, foi relatado que 24% das crianças que gaguejam têm problemas de fala

e/ou de linguagem.)e/ou de linguagem.)

Dificuldades em evocar palavras podem repercutir na fluência da fala em geral, no entanto,Dificuldades em evocar palavras podem repercutir na fluência da fala em geral, no entanto,

muitas pessoas que gaguejam substituem palavras quando consideram que não são capazes demuitas pessoas que gaguejam substituem palavras quando consideram que não são capazes de

dizê-las de modo fluente.dizê-las de modo fluente.

Substituições e revisões com alta freqüência como estratégia de fuga podem trazer certoSubstituições e revisões com alta freqüência como estratégia de fuga podem trazer certo

estranhamento da sua linguagem. estranhamento da sua linguagem.

31

Muitas vezes pessoas que gaguejam podem apresentar certa dificuldade, nos contatos iniciais,Muitas vezes pessoas que gaguejam podem apresentar certa dificuldade, nos contatos iniciais,

em conversar livremente e desta forma uma avaliação informal de suas habilidades de linguagemem conversar livremente e desta forma uma avaliação informal de suas habilidades de linguagem

fica dificultadafica dificultada

..

O dilema, então, é "o que testar?O dilema, então, é "o que testar?

Vocabulário: O Peabody Picture Vocabulary Test pode ser utilizado, pois não requer umaVocabulário: O Peabody Picture Vocabulary Test pode ser utilizado, pois não requer uma

resposta verbal.resposta verbal.

Evocação de palavras: O Teste de Nomeação de Boston pode fornecer uma indicaçãoEvocação de palavras: O Teste de Nomeação de Boston pode fornecer uma indicação

aproximada da capacidade de evocação de palavras. As respostas podem ser escritas em vez deaproximada da capacidade de evocação de palavras. As respostas podem ser escritas em vez de

falar.falar.

Formulação de frase e Desenvolvimento sintático: Pode ser utilizada uma amostra de produçãoFormulação de frase e Desenvolvimento sintático: Pode ser utilizada uma amostra de produção

escrita. O paciente escreve um breve ensaio ou descreve uma figura. escrita. O paciente escreve um breve ensaio ou descreve uma figura.

•• Pacientes que apresentam condições neurogênicas em sua história podem requerer testesPacientes que apresentam condições neurogênicas em sua história podem requerer testes

mais específicos para as áreas da linguagem e cognição. mais específicos para as áreas da linguagem e cognição.

•• Gagueira após dano neurológico é substancialmente diferente da gagueira deGagueira após dano neurológico é substancialmente diferente da gagueira de

desenvolvimento em seus sintomas e tratamento.desenvolvimento em seus sintomas e tratamento.

AUDIÇÃO: AUDIÇÃO:

A avaliação audiólogica deve ser solicitada. A avaliação audiólogica deve ser solicitada.

Deficiência auditiva não é comumente relacionada com a gagueira, mas uma medida funcional àsDeficiência auditiva não é comumente relacionada com a gagueira, mas uma medida funcional às

vezes pode ser indicada na avaliação da fluência. vezes pode ser indicada na avaliação da fluência.

O clinico pode inferir dificuldades auditivas em decorrência de pedidos freqüentes do pacienteO clinico pode inferir dificuldades auditivas em decorrência de pedidos freqüentes do paciente

para repetir uma informação ou mal-entendidos em conversas.para repetir uma informação ou mal-entendidos em conversas.

Para administrar um teste de audição funcional, o clínico solicita a repetição de números ou letrasPara administrar um teste de audição funcional, o clínico solicita a repetição de números ou letras

com uma voz sussurrada, sem pista visual, incluindo palavras no meio das séries de número oucom uma voz sussurrada, sem pista visual, incluindo palavras no meio das séries de número ou

letra. Ex: "Seis três nove sete elefante...". A utilização deste item fora do esperado frustraletra. Ex: "Seis três nove sete elefante...". A utilização deste item fora do esperado frustra

tentativa do paciente de responder por adivinhação.tentativa do paciente de responder por adivinhação.

32

As pessoas que gaguejam não demonstram dificuldades auditivas com maior freqüência do queAs pessoas que gaguejam não demonstram dificuldades auditivas com maior freqüência do que

na população geral. No entanto, algumas pesquisas parecem indicar que a capacidade dena população geral. No entanto, algumas pesquisas parecem indicar que a capacidade de

processamento auditivo de pessoas que gaguejam difere significativamente de pessoas que nãoprocessamento auditivo de pessoas que gaguejam difere significativamente de pessoas que não

gaguejam.gaguejam.

Nota: Teste auditivo periódico é parte importante dos cuidados com a audição. Muitas pessoasNota: Teste auditivo periódico é parte importante dos cuidados com a audição. Muitas pessoas

sofrem infecções crônicas de ouvido médio, história de exposição continuada ao ruído ou mesmosofrem infecções crônicas de ouvido médio, história de exposição continuada ao ruído ou mesmo

dificuldades de compreensão em ambientes ruidosos. Encaminhamento para uma avaliaçãodificuldades de compreensão em ambientes ruidosos. Encaminhamento para uma avaliação

auditiva pode ajudar a corrigir essas dificuldades auditiva pode ajudar a corrigir essas dificuldades

EXAME OROFACIAL:EXAME OROFACIAL:

Anormalidades estruturais não estão comumente associadas à gagueira e, portanto, não sãoAnormalidades estruturais não estão comumente associadas à gagueira e, portanto, não são

encontradas entre as pessoas que gaguejam mais do que na população em geral.encontradas entre as pessoas que gaguejam mais do que na população em geral.

A habilidade articulatória do paciente é, geralmente, um bom indicador da capacidade funcionalA habilidade articulatória do paciente é, geralmente, um bom indicador da capacidade funcional

de suas estruturas orais periféricas. A observação de alguns detalhes pode indicar dificuldadesde suas estruturas orais periféricas. A observação de alguns detalhes pode indicar dificuldades

funcionais. funcionais.

Esforço excessivo na articulação muitas vezes pode ser estar associado à gagueira.Esforço excessivo na articulação muitas vezes pode ser estar associado à gagueira.

Ritmo de fala pode ser outro aspecto a observar, no sentido de determinar se ele está compatívelRitmo de fala pode ser outro aspecto a observar, no sentido de determinar se ele está compatível

com as possibilidades funcionais dos articuladores para uma produção de fala em boascom as possibilidades funcionais dos articuladores para uma produção de fala em boas

condições.condições.

É possível observar a coordenação auditivo-motora (diadococinesia) através do “pataka”, masÉ possível observar a coordenação auditivo-motora (diadococinesia) através do “pataka”, mas

para muitos pacientes que gaguejam estes testes podem ser difíceis de realizar por motivospara muitos pacientes que gaguejam estes testes podem ser difíceis de realizar por motivos

semelhantes às tarefas de nomeação por confronto. Se o paciente mostra dificuldades nosemelhantes às tarefas de nomeação por confronto. Se o paciente mostra dificuldades no

"pataka", experimente "boteco", palavras polissílabas ou então introduza cada silaba (“pa” “ta”"pataka", experimente "boteco", palavras polissílabas ou então introduza cada silaba (“pa” “ta”

“ka”) individualmente repetindo rapidamente por 20’ até que consiga junta-las.“ka”) individualmente repetindo rapidamente por 20’ até que consiga junta-las.

33

Articulação imprecisa, controle automático de deglutição da saliva prejudicada, problemasArticulação imprecisa, controle automático de deglutição da saliva prejudicada, problemas

alimentares na historia do paciente podem indicar necessidade de uma avaliação mais criteriosaalimentares na historia do paciente podem indicar necessidade de uma avaliação mais criteriosa

da função motora oral. da função motora oral.

ENTREVISTA DEVOLUTIVA:ENTREVISTA DEVOLUTIVA:

Ao concluir a avaliação o clínico tem a oportunidade de oferecer várias informações importantesAo concluir a avaliação o clínico tem a oportunidade de oferecer várias informações importantes

para o paciente, tais comopara o paciente, tais como

•• Analisar com o paciente os componentes da gagueira que foram observados durante aAnalisar com o paciente os componentes da gagueira que foram observados durante a

avaliação, junto com uma explicação / descrição de cada um.avaliação, junto com uma explicação / descrição de cada um.

•• Oferecer informações adicionais sobre o curso do desenvolvimento da gagueira, a causa, eOferecer informações adicionais sobre o curso do desenvolvimento da gagueira, a causa, e

outras informações.outras informações.

•• Buscar responder diretamente as demandas do paciente. Buscar responder diretamente as demandas do paciente.

Estas informações iniciais fecham um ciclo para o surgimento de um novo conjunto de questões aEstas informações iniciais fecham um ciclo para o surgimento de um novo conjunto de questões a

serem abordadas. serem abordadas.

•• Após recomendações e encaminhamentos, um plano de ação terapêutica deve ser discutidoApós recomendações e encaminhamentos, um plano de ação terapêutica deve ser discutido

com o paciente. com o paciente.

AVALIAÇÃO DA FLUÊNCIAAVALIAÇÃO DA FLUÊNCIA

Situações de interlocução, leitura, interpretação de texto, dramatização e outros.Situações de interlocução, leitura, interpretação de texto, dramatização e outros.

I.I. Manifestações observáveis e de escape:Manifestações observáveis e de escape:

Prolongamentos Prolongamentos

Repetições ( sons, sílabas, palavras, frases)Repetições ( sons, sílabas, palavras, frases)

Frases incompletasFrases incompletas

BloqueiosBloqueios

InterjeiçõesInterjeições

Evitação de palavrasEvitação de palavras

CircunlocuçõesCircunlocuções

Evitação de situações de comunicaçãoEvitação de situações de comunicação

Incoordenação pneumofônicaIncoordenação pneumofônica

34

Movimentos associados corporais, orofaciais.Movimentos associados corporais, orofaciais.

Velocidade de fala: normal, diminuída, aumentada.Velocidade de fala: normal, diminuída, aumentada.

Tensão facial e corporalTensão facial e corporal

II.II. Conteúdos subjetivos:Conteúdos subjetivos:

Impressão do paciente sobre a sua própria falaImpressão do paciente sobre a sua própria fala

Sentimentos quando não fala bemSentimentos quando não fala bem

Reações físicas (suor, calafrios, etc.) quando não fala bemReações físicas (suor, calafrios, etc.) quando não fala bem

Situações em que fala melhor e piorSituações em que fala melhor e pior

Pessoas com quem fala melhor e piorPessoas com quem fala melhor e pior

Estratégias para falar melhorEstratégias para falar melhor

Reações diante de uma possível rejeição do outro à disfluênciaReações diante de uma possível rejeição do outro à disfluência

Reações do outro diante da disfluênciaReações do outro diante da disfluência

III.III. Outras observações complementares: Outras observações complementares:

FOLHA DE OBSERVAÇÃO E REGISTRO DA AVALIAÇÃO DE FLUÊNCIAFOLHA DE OBSERVAÇÃO E REGISTRO DA AVALIAÇÃO DE FLUÊNCIA11

1. TIPOLOGIA DAS DISFLUÊNCIAS:

Disfluências comunsDisfluências comuns Disfluências gagasDisfluências gagas

35

HesitaçãoHesitação Repetição de sílabasRepetição de sílabas

InterjeiçãoInterjeição Repetição de sonsRepetição de sons

RevisãoRevisão ProlongamentosProlongamentos

Palavras não terminadasPalavras não terminadas BloqueiosBloqueios

Repetição de palavrasRepetição de palavras PausaPausa

Repetição de segmentosRepetição de segmentos Intrusão de sons ou segmentosIntrusão de sons ou segmentos

Repetição de frasesRepetição de frases

TOTAL:TOTAL: TOTAL:TOTAL:

2. VELOCIDADE DE FALA:2. VELOCIDADE DE FALA:

Fluxo de palavras por minutoFluxo de palavras por minuto Fluxo de sílabas por minutoFluxo de sílabas por minuto

3. FREQÜÊNCIA DE RUPTURAS:3. FREQÜÊNCIA DE RUPTURAS:

Porcentagem de Porcentagem de

Descontinuidade da FalaDescontinuidade da Fala

Porcentagem das Porcentagem das

disfluências gagasdisfluências gagas

PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE FLUÊNCIA (RILEY)PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DE FLUÊNCIA (RILEY)

DATADATA__________________________________________ Nº Prontuário________________ Nº Prontuário________________

(Adaptado de Riley, 1994; ASHA, 1999 e Andrade, 2000)(Adaptado de Riley, 1994; ASHA, 1999 e Andrade, 2000)

Gravação de imagem e som de amostra de fala do paciente, sem interrupções do avaliador: 200 Gravação de imagem e som de amostra de fala do paciente, sem interrupções do avaliador: 200 sílabas fluentes – cerca de 1’ e 30” para falantes fluentes.sílabas fluentes – cerca de 1’ e 30” para falantes fluentes.

Situações de interlocução, leitura, interpretação de texto, dramatização, fala automática, Situações de interlocução, leitura, interpretação de texto, dramatização, fala automática, salmodeada, canto.salmodeada, canto.

1. TIPOLOGIA DAS DISFLUÊNCIAS:1. TIPOLOGIA DAS DISFLUÊNCIAS:

Disfluências comunsDisfluências comuns Disfluências gagasDisfluências gagas

HesitaçãoHesitação Repetição de sílabasRepetição de sílabas

InterjeiçãoInterjeição Repetição de sonsRepetição de sons

RevisãoRevisão ProlongamentosProlongamentos

36

Palavras não terminadaPalavras não terminada BloqueiosBloqueios

Repetição de palavrasRepetição de palavras PausaPausa

Repetição de Repetição de segmentossegmentos

Intrusão de sons ou Intrusão de sons ou segmentossegmentos

Repetição de frasesRepetição de frases

TOTAL:TOTAL: TOTAL:TOTAL:

2 . VELOCIDADE DE FALA:2 . VELOCIDADE DE FALA:

Fluxo de palavras por minutoFluxo de palavras por minuto Fluxo de sílabas por minutoFluxo de sílabas por minuto

Regularidade: ( ) regularRegularidade: ( ) regular ( ) irregular( ) irregular

3. FREQÜÊNCIA DE RUPTURAS:3. FREQÜÊNCIA DE RUPTURAS:

% de descontinuidade da fala% de descontinuidade da fala % das disfluências gagas% das disfluências gagas

4. FATORES SUPRASEGMENTAIS:4. FATORES SUPRASEGMENTAIS:Prosódia: ( ) adequadaProsódia: ( ) adequada ( ) inadequada: .................................................... ( ) inadequada: .................................................... Dificuldade de realizar a prosódia adequada das frases:Dificuldade de realizar a prosódia adequada das frases:( ) afirmativa( ) afirmativa ( ) interrogativa( ) interrogativa ( ) exclamativa( ) exclamativa

5. NATURALIDADE DA FALA: Pontuação ( )5. NATURALIDADE DA FALA: Pontuação ( )(escala: 1 a 9, sendo 1 muito natural e 9 muito artificial)(escala: 1 a 9, sendo 1 muito natural e 9 muito artificial)

6. FATORES QUALITATIVOS ASSOCIADOS:6. FATORES QUALITATIVOS ASSOCIADOS:( ) tensão audível, estresse desigual (irregular) ou aumento na intensidade( ) tensão audível, estresse desigual (irregular) ou aumento na intensidade( ) mudança no tom( ) mudança no tom( ) tensão visível: ......................................................................................................( ) tensão visível: ......................................................................................................Esforço: ( ) adequadoEsforço: ( ) adequado ( ) inadequado – presença de “luta”: .............................( ) inadequado – presença de “luta”: .............................

37

SSI – 3 INSTRUMENTO DE SEVERIDADE DA GAGUEIRASSI – 3 INSTRUMENTO DE SEVERIDADE DA GAGUEIRA

(adaptado de Stuttering Severity Instrument, Riley, 1994)(adaptado de Stuttering Severity Instrument, Riley, 1994)

TAREFA DE FALA TAREFA DE FALA

(a partir dos dados do protocolo de avaliação da fluência)(a partir dos dados do protocolo de avaliação da fluência)

porcentagemporcentagem EscoreEscore

11 44

22 66

33 88

4 -54 -5 1010 Escore: ………….Escore: ………….

6 -76 -7 1212

8 -118 -11 1414

12 -2112 -21 1616

22 ou mais22 ou mais 1818

38

DURAÇÃO DOS BLOQUEIOSDURAÇÃO DOS BLOQUEIOS

Media dos 3 bloqueios mais longosMedia dos 3 bloqueios mais longos EscoreEscore

Assistemáticos (5 milisegundos ou Assistemáticos (5 milisegundos ou

menos)menos)

22

Meio segundo (5 – 9 milisegundos)Meio segundo (5 – 9 milisegundos) 44

1 segundo (1.0 – 1.9 milisegundos)1 segundo (1.0 – 1.9 milisegundos) 66

2 segundos (2.0 – 2.9 milisegundos)2 segundos (2.0 – 2.9 milisegundos) 88

3 segundos (3.0 – 4.9 milisegundos)3 segundos (3.0 – 4.9 milisegundos) 1010 Escore: ……..Escore: ……..




1 minuto (60 segundos ou mais)1 minuto (60 segundos ou mais) 1818

39

CONCOMITANTES FÍSICOSCONCOMITANTES FÍSICOS

Escala de Escala de

AvaliaçãoAvaliação

0 = nenhum; 1 = não notado a menos que se procure por ele; 2 = 0 = nenhum; 1 = não notado a menos que se procure por ele; 2 =

pouco notado para o observador casual; 3 = distrativo, chama a pouco notado para o observador casual; 3 = distrativo, chama a

atenção; 4 = muito distrativo; 5 = aparência grave e dolorosaatenção; 4 = muito distrativo; 5 = aparência grave e dolorosa

SONS SONS

DISPERSIVOSDISPERSIVOS

Respiração ruidosa, ruído de assobio ou de Respiração ruidosa, ruído de assobio ou de

fungada, sopro e sons de estalofungada, sopro e sons de estalo

0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5

MOVIMENTOS MOVIMENTOS

FACIAISFACIAIS

Movimentos incoordenados de mandíbula, Movimentos incoordenados de mandíbula,

protrusão de língua, pressionar os lábios, protrusão de língua, pressionar os lábios,

tensão na musculatura da mandíbula tensão na musculatura da mandíbula

0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5


DECABEÇADECABEÇA

Movimentos de cabeça para trás, para frente,Movimentos de cabeça para trás, para frente,

pobre contato ocular, olhar para os ladospobre contato ocular, olhar para os lados

0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5


DAS DAS

EXTREMIDADESEXTREMIDADES

Movimentos de braços e mãos, mãos Movimentos de braços e mãos, mãos

levadas ao rosto, movimentos de tronco, daslevadas ao rosto, movimentos de tronco, das

pernas, bater ou esfregar os pés no chãopernas, bater ou esfregar os pés no chão

0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5

Escore: ..............................Escore: ..............................

ESCORE TOTALESCORE TOTAL

40

Freqüência: ......... + Duração:......... + Concomitante físicos: .......... = ..........Freqüência: ......... + Duração:......... + Concomitante físicos: .......... = ..........

Severidade: LeveSeveridade: Leve

________________________________________________ __________________________________________________________

Assinatura / Aluno (a) Estagiário (a) Assinatura / Carimbo do Supervisor (a)Assinatura / Aluno (a) Estagiário (a) Assinatura / Carimbo do Supervisor (a)

TABELA PARA CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA GAGUEIRA SEGUNDO O TESTE SSITABELA PARA CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA GAGUEIRA SEGUNDO O TESTE SSI

(RILEY, 1994).(RILEY, 1994).

TABELA 1 – Gravidade de acordo com a porcentagem e o escore total do SSI para crianças pré-TABELA 1 – Gravidade de acordo com a porcentagem e o escore total do SSI para crianças pré-escolaresescolares

Escore totalEscore total PorcentagemPorcentagem GravidadeGravidade0 – 80 – 89 - 109 - 10

1 – 41 – 45 – 115 – 11

Muito leveMuito leve

11 – 1211 – 1213 - 1613 - 16

12 – 2312 – 2324 – 4024 – 40

LeveLeve

17 – 2317 – 2324 - 2624 - 26

41 – 6041 – 6061 – 7761 – 77

ModeradaModerada

27 – 2827 – 2829 - 3129 - 31

78 – 8878 – 8889 – 9589 – 95

GraveGrave

32 ou mais32 ou mais 96 – 9996 – 99 Muito graveMuito grave

TABELA 2 – Gravidade de acordo com a porcentagem e o escore total do SSI para crianças em TABELA 2 – Gravidade de acordo com a porcentagem e o escore total do SSI para crianças em idade escolar (até 16 anos)idade escolar (até 16 anos)

Escore totalEscore total PorcentagemPorcentagem GravidadeGravidade6 - 86 - 8

9 – 109 – 101 – 41 – 4

5 – 115 – 11Muito leveMuito leve

11 – 1511 – 1516 – 2016 – 20

12 – 2312 – 2324 – 4024 – 40

LeveLeve

21 – 2321 – 2324 – 2724 – 27

41 – 6041 – 6061 – 7761 – 77

ModeradaModerada

28 – 3128 – 3132 – 3532 – 35

78 – 8878 – 8889 – 9589 – 95

GraveGrave

36 ou mais36 ou mais 96 – 9996 – 99 Muito graveMuito grave

TABELA 3 – Gravidade de acordo com a porcentagem e o escore total do SSI para adultos TABELA 3 – Gravidade de acordo com a porcentagem e o escore total do SSI para adultos (acima de 17 anos)(acima de 17 anos)

Escore totalEscore total PorcentagemPorcentagem GravidadeGravidade10 - 1210 - 1213 – 1713 – 17

1 – 41 – 45 – 115 – 11

Muito leveMuito leve

18 - 2018 - 20 12 – 2312 – 23 LeveLeve

41

21 – 2421 – 24 24 – 4024 – 4025 - 2725 - 2728 – 3128 – 31

41 – 6041 – 6061 – 7761 – 77

ModeradaModerada

32 - 3432 - 3435 – 3635 – 36

78 – 8878 – 8889 – 9589 – 95

GraveGrave

37 – 4637 – 46 96 – 9996 – 99 Muito graveMuito grave

Dados de Andrade (2000):Dados de Andrade (2000):Adulto: velocidade = 160 PPM, 212 SPM, porcentagem máxima de descontinuidade = 15%Adulto: velocidade = 160 PPM, 212 SPM, porcentagem máxima de descontinuidade = 15%Pré-escolares: velocidade = 170 SPMPré-escolares: velocidade = 170 SPMAcima de 3% de disfluências gagas, independente da idade – sugestivo de gagueiraAcima de 3% de disfluências gagas, independente da idade – sugestivo de gagueira

INTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA GAGUEIRA DO ADULTOINTERVENÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NA GAGUEIRA DO ADULTO

PROCESSO TERAPÊUTICO respiração e relaxamentoPROCESSO TERAPÊUTICO respiração e relaxamento

O planejamento terapêutico deve ser feito com critério e deve levar em conta os resultadosO planejamento terapêutico deve ser feito com critério e deve levar em conta os resultados

obtidos na anamnese e avaliação.obtidos na anamnese e avaliação.

Estratégias de relaxamento, exercícios de respiração e coordenação pneumofonoarticulatóriaEstratégias de relaxamento, exercícios de respiração e coordenação pneumofonoarticulatória

devem sempre constar nos planos de terapia de gagueira.devem sempre constar nos planos de terapia de gagueira.

RelaxamentoRelaxamento

Relaxamento globalRelaxamento global

Esticar os braços para cima tentando alcançar o teto.Esticar os braços para cima tentando alcançar o teto.

Esticar os braços para frente com os dedos entrelaçados.Esticar os braços para frente com os dedos entrelaçados.

Movimentos de “sim”, “não” e “talvez”.Movimentos de “sim”, “não” e “talvez”.

Movimento de rotação de cabeçaMovimento de rotação de cabeça

Movimentos circulares de ombrosMovimentos circulares de ombros

Movimentos de elevação de ombrosMovimentos de elevação de ombros

RelaxamentoRelaxamento

Relaxamento específicoRelaxamento específico

Vibração de lábiosVibração de lábios

Vibração de línguaVibração de língua

Produção de “i” e “u” exageradosProdução de “i” e “u” exagerados

BocejoBocejo

Técnicas de mastigação: “m” mastigado; mastigação selvagemTécnicas de mastigação: “m” mastigado; mastigação selvagem

42

podem ser realizados outros exercícios que promovam o relaxamento global ou de ofas do podem ser realizados outros exercícios que promovam o relaxamento global ou de ofas do

paciente.paciente.

RespiraçãoRespiração

Tipo respiratório: Tipo respiratório:

- o ideal é que seja: mista, predominantemente nasal, regular e rítmica, profunda e silenciosa.- o ideal é que seja: mista, predominantemente nasal, regular e rítmica, profunda e silenciosa.

Capacidade respiratóriaCapacidade respiratória

ContagemContagem

Exercício recomendado quando o tipo respiratório já estiver adequado (pelo menos quando Exercício recomendado quando o tipo respiratório já estiver adequado (pelo menos quando

atento) e o paciente tiver condições de perceber e desfazer os pontos de tensão que possam atento) e o paciente tiver condições de perceber e desfazer os pontos de tensão que possam

ocorrer durante o exercício.ocorrer durante o exercício.

O trabalho é realizado apenas em nível de inspiração e expiração, de preferência nasal, ou O trabalho é realizado apenas em nível de inspiração e expiração, de preferência nasal, ou

inspiração nasal e expiração bucal. Cada exercício deve ser realizado 2 ou 3 vezes.]inspiração nasal e expiração bucal. Cada exercício deve ser realizado 2 ou 3 vezes.]

CONTAGEM 1CONTAGEM 1

- ENTRADA – SAÍDA- ENTRADA – SAÍDA

- ENTRADA RÁPIDA - SAÍDA RÁPIDA- ENTRADA RÁPIDA - SAÍDA RÁPIDA

- ENTRADA LENTA – SAÍDA LENTA- ENTRADA LENTA – SAÍDA LENTA

- ENTRADA LENTA – SAÍDA RÁPIDA- ENTRADA LENTA – SAÍDA RÁPIDA

- ENTRADA RÁPIDA – SAÍDA LENTA- ENTRADA RÁPIDA – SAÍDA LENTA

- ENTRADA RÁPIDA – RETENÇÃO – SAÍDA RÁPIDA- ENTRADA RÁPIDA – RETENÇÃO – SAÍDA RÁPIDA

- ENTRADA LENTA – RETENÇÃO – SAÍDA LENTA- ENTRADA LENTA – RETENÇÃO – SAÍDA LENTA

- ENTRADA LENTA - RETENÇÃO – SAÍDA RÁPIDA- ENTRADA LENTA - RETENÇÃO – SAÍDA RÁPIDA

- ENTRADA RÁPIDA – RETENÇÃO – SAÍDA LENTA- ENTRADA RÁPIDA – RETENÇÃO – SAÍDA LENTA

ENTRADA – RETENÇÃO – SAÍDA EM FORMA DE SOPRO CONTÍNUO (REPETIR TENTANDO ENTRADA – RETENÇÃO – SAÍDA EM FORMA DE SOPRO CONTÍNUO (REPETIR TENTANDO

AUMENTAR O TEMPO DE SOPRO)AUMENTAR O TEMPO DE SOPRO)

ENTRADA – RETENÇÃO – SAÍDA COM EMISSÃO DE UM FONEMA FRICATIVO (/F/, /V/, /S/, ENTRADA – RETENÇÃO – SAÍDA COM EMISSÃO DE UM FONEMA FRICATIVO (/F/, /V/, /S/,

/Z/, / /, OU / /)./Z/, / /, OU / /).

ESTE TRABALHO, ASSOCIADO À EMISSÃO É UM PRÉ - REQUISITO DE COORDENAÇÃO ESTE TRABALHO, ASSOCIADO À EMISSÃO É UM PRÉ - REQUISITO DE COORDENAÇÃO

PNEUMOFONOARTICULATÓRIA.PNEUMOFONOARTICULATÓRIA.


43

- ENTRADA EM 2 TEMPOS – SAÍDA EM 2 TEMPOS (1 2 AR ENTRANDO E 1 2 AR SAINDO)- ENTRADA EM 2 TEMPOS – SAÍDA EM 2 TEMPOS (1 2 AR ENTRANDO E 1 2 AR SAINDO)

- 1 2 – RETENÇÃO – 1 2- 1 2 – RETENÇÃO – 1 2

- 1/2 – RETENÇÃO – 1 2- 1/2 – RETENÇÃO – 1 2

- 1 2 - RETENÇÃO – 1/2- 1 2 - RETENÇÃO – 1/2

- 1/2 – RETENÇÃO – 1/2- 1/2 – RETENÇÃO – 1/2

- 1 2 – RETENÇÃO – SAÍDA EM SOPRO- 1 2 – RETENÇÃO – SAÍDA EM SOPRO

- 1 2 – RETENÇÃO SAÍDA COM EMISSÃO DE FONEMA FRICATIVO- 1 2 – RETENÇÃO SAÍDA COM EMISSÃO DE FONEMA FRICATIVO


- ENTRADA EM 3 TEMPOS – SAÍDA EM 3 TEMPOS (1 2 3 AR ENTRANDO E 1 2 3 AR - ENTRADA EM 3 TEMPOS – SAÍDA EM 3 TEMPOS (1 2 3 AR ENTRANDO E 1 2 3 AR

SAINDO)SAINDO)

- 1 2 3 – RETENÇÃO – 1 2 3- 1 2 3 – RETENÇÃO – 1 2 3

- 1 2 3 – RETENÇÃO – 1/2 3- 1 2 3 – RETENÇÃO – 1/2 3

- 1 2 3 - RETENÇÃO – 1 2 /3- 1 2 3 - RETENÇÃO – 1 2 /3

- 1 2 3 – RETENÇÃO – 1/2 /3- 1 2 3 – RETENÇÃO – 1/2 /3

- 1/2 3 – RETENÇÃO – 1 2 3- 1/2 3 – RETENÇÃO – 1 2 3

- 1 2/3 – RETENÇÃO – 1 2 3- 1 2/3 – RETENÇÃO – 1 2 3

- 1/2/3 – RETENÇÃO – 1 2 3- 1/2/3 – RETENÇÃO – 1 2 3

- 1/2 3 – RETENÇÃO – 1/2 3- 1/2 3 – RETENÇÃO – 1/2 3

- 1 2/3 – RETENÇÃO – 1 2/3- 1 2/3 – RETENÇÃO – 1 2/3

- 1/2/3 – RETENÇÃO – 1/2/3- 1/2/3 – RETENÇÃO – 1/2/3

- 1 2 3 – RETENÇÃO – SAÍDA EM SOPRO- 1 2 3 – RETENÇÃO – SAÍDA EM SOPRO

- 1 2 3 – RETENÇÃO SAÍDA COM EMISSÃO DE FONEMA FRICATIVO- 1 2 3 – RETENÇÃO SAÍDA COM EMISSÃO DE FONEMA FRICATIVO

CONTAGEM 4, 5 E 6 VIDE LIVROCONTAGEM 4, 5 E 6 VIDE LIVRO

COORDENAÇÃO PNEUMOFONOARTICULATÓRIA:COORDENAÇÃO PNEUMOFONOARTICULATÓRIA:

FASE AFASE A

CONTAGEM DE 1 A 6CONTAGEM DE 1 A 6

FASE BFASE B

ETAPAS DE 1 A 6ETAPAS DE 1 A 6

PARA CRIANÇASPARA CRIANÇAS

44

TIPO RESPIRATÓRIO, CAPACIDADE RESPIRATÓRIA E COORDENAÇÃO TIPO RESPIRATÓRIO, CAPACIDADE RESPIRATÓRIA E COORDENAÇÃO

PNEUMOFONOARTICULATÓRIA TRABALHADAS EM ATIVIDADE LÚDICA.PNEUMOFONOARTICULATÓRIA TRABALHADAS EM ATIVIDADE LÚDICA.

ABORDAGENS TERAPÊUTICASABORDAGENS TERAPÊUTICAS - ABORDAGEM DE MODELAGEM DA FLUÊNCIA - ABORDAGEM DE MODELAGEM DA FLUÊNCIA

O objetivo é aumentar sistematicamente a fala fluente, por meio da modificação da sentençaO objetivo é aumentar sistematicamente a fala fluente, por meio da modificação da sentença

inteira (não só dos momentos disfluentes)inteira (não só dos momentos disfluentes)

previne o aparecimento da gagueira pelo monitoramento da atividade motora da fala, porprevine o aparecimento da gagueira pelo monitoramento da atividade motora da fala, por

exemplo, reduzindo a velocidade.exemplo, reduzindo a velocidade.

1. 1. Explicar a anatomia e fisiologia da produção da falaExplicar a anatomia e fisiologia da produção da fala::

- favorece os resultados terapêuticos, pois auxilia o paciente a ter controle sobre sua fala, pelo- favorece os resultados terapêuticos, pois auxilia o paciente a ter controle sobre sua fala, pelo

aumento da consciência da produção da fala e da gagueiraaumento da consciência da produção da fala e da gagueira

- facilita o conhecimento dos pontos de tensão durante a produção da fala- facilita o conhecimento dos pontos de tensão durante a produção da fala

- junto com a discussão sobre os pontos articulatórios, ajuda a mostrar sua capacidade- junto com a discussão sobre os pontos articulatórios, ajuda a mostrar sua capacidade

articulatória.articulatória.

2. 2. RespiraçãoRespiração::

2.1 – fluxo aéreo passivo:2.1 – fluxo aéreo passivo:

- respiração: padrão natural e relaxado- respiração: padrão natural e relaxado

- o “ar carrega as palavras” - o “ar carrega as palavras”

2.2 – coordenação pneumo-fono-articulatória2.2 – coordenação pneumo-fono-articulatória

3. 3. Reduzir a velocidade de falaReduzir a velocidade de fala::

- pré-requisito para aprender a fala fluente- pré-requisito para aprender a fala fluente

- metrônomo (brady, 1971)- metrônomo (brady, 1971)

45

- com o aumento do número e do tempo das pausas e o prolongamento das vogais de casa- com o aumento do número e do tempo das pausas e o prolongamento das vogais de casa

sílaba.sílaba.

- paciente fica mais calmo- paciente fica mais calmo

- aspecto negativo: fala artificial- aspecto negativo: fala artificial

- usar sinal visual e não verbal para monitorar a velocidade de fala.- usar sinal visual e não verbal para monitorar a velocidade de fala.

4. 4. Iniciando a fala de forma lenta e suaveIniciando a fala de forma lenta e suave

- justificativa: o gago tem um limiar de tempo e tensão, quando a fala é iniciada rapidamente, o- justificativa: o gago tem um limiar de tempo e tensão, quando a fala é iniciada rapidamente, o

limiar é excedido e o paciente não consegue produzir a fala de forma suave e coordenada e,limiar é excedido e o paciente não consegue produzir a fala de forma suave e coordenada e,

portanto, pode gaguejar. Com esta técnica, o gago fica abaixo do seu limiar e consegue falarportanto, pode gaguejar. Com esta técnica, o gago fica abaixo do seu limiar e consegue falar

fluentemente.fluentemente.

- inicio da fonação suave: com apoio do monitor de voz (computador), ou “gentle voice onset”.- inicio da fonação suave: com apoio do monitor de voz (computador), ou “gentle voice onset”.

Mono, di, tri... (gilcu), com o tempo sua velocidade de fala deve alcançar a velocidade normalMono, di, tri... (gilcu), com o tempo sua velocidade de fala deve alcançar a velocidade normal

- cada início de sentença ou após cada pausa, é necessário usar um início gradual da fala.- cada início de sentença ou após cada pausa, é necessário usar um início gradual da fala.

- início suave da sonorização e fluxo aéreo, além do contato articulatório suave para os primeiros- início suave da sonorização e fluxo aéreo, além do contato articulatório suave para os primeiros

sons de cada frase.sons de cada frase.

Abordagem de modelar a fluênciaAbordagem de modelar a fluência

5. 5. PhrasingPhrasing

- habilidade do paciente de agrupar algumas palavras e aprender a usar a respiração de forma- habilidade do paciente de agrupar algumas palavras e aprender a usar a respiração de forma

eficiente + início suave = reduz a demanda articulatória e aumenta a fluência.eficiente + início suave = reduz a demanda articulatória e aumenta a fluência.

- aprende a quebrar a fala em unidades lingüísticas significativas, a pausar para respirar- aprende a quebrar a fala em unidades lingüísticas significativas, a pausar para respirar

6. 6. Continuidade das frasesContinuidade das frases

- transições macias entre as palavras e continuidade da sonorização e fluxo aéreo- transições macias entre as palavras e continuidade da sonorização e fluxo aéreo

- envolve 2 habilidades: modificar a articulação para mover facilmente de uma palavras para outra- envolve 2 habilidades: modificar a articulação para mover facilmente de uma palavras para outra

e continuar a sonorização dentro da frase.e continuar a sonorização dentro da frase.

- encorajamos o paciente a manter o início lento e suave durante toda a frase- encorajamos o paciente a manter o início lento e suave durante toda a frase

- aprende um estilo de fala efetivo incorporando entonação apropriada e ritmo, contato de olho- aprende um estilo de fala efetivo incorporando entonação apropriada e ritmo, contato de olho

apropriado e linguagem corporal.apropriado e linguagem corporal.

46

- modelar a fluência: treina usar tudo o que aprendeu numa velocidade mais rápida, corrige erros- modelar a fluência: treina usar tudo o que aprendeu numa velocidade mais rápida, corrige erros

da respiração, início da frase suave e no final enfatiza a apresentação.da respiração, início da frase suave e no final enfatiza a apresentação.

- “coloque mais expressão em sua fala”- “coloque mais expressão em sua fala”

7. 7. Transferência da fluênciaTransferência da fluência

- o foco é na auto-avaliação e solução de problemas, que são importantes para o sucesso do- o foco é na auto-avaliação e solução de problemas, que são importantes para o sucesso do

paciente como sendo seu próprio terapeutapaciente como sendo seu próprio terapeuta

- tarefas: para controlar sua fluência em outras situações, como ocnversa com amigos, familiares- tarefas: para controlar sua fluência em outras situações, como ocnversa com amigos, familiares

e estranhos, telefonemas, apresentações e compras... Depois conversação com superiores...e estranhos, telefonemas, apresentações e compras... Depois conversação com superiores...

- crianças: pais e professores também podem utilizar os sinais visuais usados em terapia para- crianças: pais e professores também podem utilizar os sinais visuais usados em terapia para

auxiliar o controle, por exemplo, da velocidade de fala.auxiliar o controle, por exemplo, da velocidade de fala.

- grupo de suporte ou de auto-ajuda para a prática das habilidades.- grupo de suporte ou de auto-ajuda para a prática das habilidades.

- explicamos que as habilidades de fluência como qualquer outra tarefa, requer muita prática.- explicamos que as habilidades de fluência como qualquer outra tarefa, requer muita prática.

Considerações finaisConsiderações finais

- o objetivo não é somente ensinar as técnicas para o paciente ficar mais fluente, mas também- o objetivo não é somente ensinar as técnicas para o paciente ficar mais fluente, mas também

que ele entenda como e quando usar suas habilidade de fluência e porque elas funcionam.que ele entenda como e quando usar suas habilidade de fluência e porque elas funcionam.

- que o paciente entende que ele pode controlar sua fala com uma série de “ferramentas” que- que o paciente entende que ele pode controlar sua fala com uma série de “ferramentas” que

poderão ser usadas em toda sua vida.poderão ser usadas em toda sua vida.

- dê um peixe para um homem e ele come por um dia, ensine um homem a pescar e ele comerá- dê um peixe para um homem e ele come por um dia, ensine um homem a pescar e ele comerá

durante toda a vida.”durante toda a vida.”

47

ABORDAGEM DE MODIFICAÇÃO DA GAGUEIRA ABORDAGEM DE MODIFICAÇÃO DA GAGUEIRA - MODIFICA O MOMENTO DA GAGUEIRA- MODIFICA O MOMENTO DA GAGUEIRA

MotivaçãoMotivação

IdentificaçãoIdentificação

Dessensibilização: ajustar-se a gagueira; ensinar o paciente a acalmar-se; enfrentar a realidade eDessensibilização: ajustar-se a gagueira; ensinar o paciente a acalmar-se; enfrentar a realidade e

explorar o medo; estabelecer um contato visual adequado; desenvolver a autoconfiança; práticaexplorar o medo; estabelecer um contato visual adequado; desenvolver a autoconfiança; prática

negativa; ensinar a controlar as emoções; adaptar-se ao estresse; construir hierarquias.negativa; ensinar a controlar as emoções; adaptar-se ao estresse; construir hierarquias.

PRÁTICA NEGATIVAPRÁTICA NEGATIVA

- 3 sessões, praticar de 5 a 10 minutos em cada sessão:- 3 sessões, praticar de 5 a 10 minutos em cada sessão:

1ª sessãoESSÃO1ª sessãoESSÃO: aprender a técnica e formular uma lista de palavras baseada na manifestação: aprender a técnica e formular uma lista de palavras baseada na manifestação

2ª sessão2ª sessão: falar frases – palavra que gaguejou (das palavras p/ elaborar): falar frases – palavra que gaguejou (das palavras p/ elaborar)

3ª sessão3ª sessão: fala espontânea – palavra que gaguejou: fala espontânea – palavra que gaguejou

- Sempre monitorar as sensações (paciente deve identificar o que está sentindo em cada- Sempre monitorar as sensações (paciente deve identificar o que está sentindo em cada

experiência)experiência)

- auxilia na redução da tensão.- auxilia na redução da tensão.

- 100% de tensão, 50% de tensão e suave- 100% de tensão, 50% de tensão e suave

- terapeuta dá o modelo inicialmente e depois fazer junto com o paciente, para finalmente o p.- terapeuta dá o modelo inicialmente e depois fazer junto com o paciente, para finalmente o p.

Realizar sozinho.Realizar sozinho.

- os 3 momentos de emissão devem ser feitos seguidos.- os 3 momentos de emissão devem ser feitos seguidos.

- o gago percebe que pode modificar a fala pelo relaxamento da tensão- o gago percebe que pode modificar a fala pelo relaxamento da tensão

TIPOS DE MODIFICAÇÃOTIPOS DE MODIFICAÇÃO

48

CancelamentoCancelamento: após a palavra gaguejada, faz uma pausa e falar a palavra novamente, de modo: após a palavra gaguejada, faz uma pausa e falar a palavra novamente, de modo

lento e prolongado sem gaguejar.lento e prolongado sem gaguejar.

Pull-outPull-out: soltar o som, visa a auto correção durante o bloqueio, modifica comportamento no: soltar o som, visa a auto correção durante o bloqueio, modifica comportamento no

momento em que ele está acontecendo.momento em que ele está acontecendo.

Preparatoty setPreparatoty set: quando sente que vai gaguejar, o gago deve preparar para fazer um contato: quando sente que vai gaguejar, o gago deve preparar para fazer um contato

suave e de modo prolongadosuave e de modo prolongado

Estabilização.Estabilização.

ABORDAGEM INTEGRADAABORDAGEM INTEGRADA

PRINCÍPIOS GERAIS:PRINCÍPIOS GERAIS:

- Parte de um enfoque da natureza multidimensional da desordem.- Parte de um enfoque da natureza multidimensional da desordem.

- combina procedimentos de modelagem da fluência, modificação da gagueira e modificação dos- combina procedimentos de modelagem da fluência, modificação da gagueira e modificação dos

sentimentos e atitudes negativas do indivíduo sobre a gagueira.sentimentos e atitudes negativas do indivíduo sobre a gagueira.

COOPER E COOPER (1985), STARKWEATHER ET AL. COOPER E COOPER (1985), STARKWEATHER ET AL. (1995), GUITAR (1998)(1995), GUITAR (1998)

PRINCÍPIOS GERAIS:PRINCÍPIOS GERAIS:

- Ensina o gago a modificar a sentença inteira no sentido de prevenir o aparecimento da- Ensina o gago a modificar a sentença inteira no sentido de prevenir o aparecimento da

gagueira.gagueira.

- ensina o gago a modificar as palavras onde a gagueira é antecipada ou ocorre- ensina o gago a modificar as palavras onde a gagueira é antecipada ou ocorre

- modelagem da fluência + modificação da gagueira- modelagem da fluência + modificação da gagueira

FASES DA TERAPIA:FASES DA TERAPIA:

1-1- Entendimento e confronto com a gagueira;Entendimento e confronto com a gagueira;

2-2- Redução dos sentimentos negativos e emoções e eliminação dos evitamentos;Redução dos sentimentos negativos e emoções e eliminação dos evitamentos;

3-3- Uso da habilidade de obter fluência e modificação dos momentos de gagueira;Uso da habilidade de obter fluência e modificação dos momentos de gagueira;

4-4- Manutenção. Manutenção.

A ordem das fases 2 e 3 pode ser invertida, principalmente nos casos em que o p. resiste aA ordem das fases 2 e 3 pode ser invertida, principalmente nos casos em que o p. resiste a

confrontar com seus medos da fala, geralmente é manifesto pelas faltas, ou envolvimentoconfrontar com seus medos da fala, geralmente é manifesto pelas faltas, ou envolvimento

superficialsuperficial

1- Entendimento e confronto com a gagueira1- Entendimento e confronto com a gagueira

49

- conhecer e aceitar a sua gagueira- conhecer e aceitar a sua gagueira

- entender que a gagueira é feita de comportamentos que podem ser controlados- entender que a gagueira é feita de comportamentos que podem ser controlados

- acreditar na sua habilidade de mudança.- acreditar na sua habilidade de mudança.

- Entendimento do mecanismo da fala:- Entendimento do mecanismo da fala:

- falamos sobre respiração, fonação, sons sonoros e surdos e como os articuladores produzem- falamos sobre respiração, fonação, sons sonoros e surdos e como os articuladores produzem

os sons.os sons.

-exploração da gagueira (manifestações verbais, movimentos acessórios, sentimentos e-exploração da gagueira (manifestações verbais, movimentos acessórios, sentimentos e

atitudes).atitudes).

- gravador de vídeo.- gravador de vídeo.

2- redução dos sentimentos negativos e emoções e eliminação dos evitamentos;2- redução dos sentimentos negativos e emoções e eliminação dos evitamentos;

2.1 - discussão da gagueira abertamente:2.1 - discussão da gagueira abertamente:

- encorajamos o gago a discutir abertamente com outros sobre sua gagueira, discutimos tarefas- encorajamos o gago a discutir abertamente com outros sobre sua gagueira, discutimos tarefas

para ajudar a alcançar este objetivo, e vai ajudar a manter o ganho da terapia.para ajudar a alcançar este objetivo, e vai ajudar a manter o ganho da terapia.

2.2 - uso de palavras e situações temidas:2.2 - uso de palavras e situações temidas:

- explicamos para não mais evitar a gagueira, podendo usar uma hierarquia de palavras e- explicamos para não mais evitar a gagueira, podendo usar uma hierarquia de palavras e

situações das mais fáceis para as mais difíceis.situações das mais fáceis para as mais difíceis.

- podemos usar as palavras temidas em leitura de palavras, frases,....- podemos usar as palavras temidas em leitura de palavras, frases,....

-ele também deve estar sensível ais seus sentimentos, e permitir que o t. Conheça sobre por-ele também deve estar sensível ais seus sentimentos, e permitir que o t. Conheça sobre por

exemplo a frustração e ansiedade que ele provavelmente experimenta.exemplo a frustração e ansiedade que ele provavelmente experimenta.

2.3 - segurando o momento da gagueira:2.3 - segurando o momento da gagueira:

O t. Sinaliza para o p. Segurar o momento da gagueira, por 1 ou 2 segundos, mantendo o contatoO t. Sinaliza para o p. Segurar o momento da gagueira, por 1 ou 2 segundos, mantendo o contato

visual, e depois ele continua.visual, e depois ele continua.

- ajuda a perder a força da emoção negativa associada com o momento da gagueira.- ajuda a perder a força da emoção negativa associada com o momento da gagueira.

2.4 - usando a gagueira voluntária:2.4 - usando a gagueira voluntária:

É importante a dessensibilização. Primeiro explicamos o objetivo, depois ensinamos comoÉ importante a dessensibilização. Primeiro explicamos o objetivo, depois ensinamos como

gaguejar voluntariamente, damos o modelo de fáceis repetições e prolongamentos, enquantogaguejar voluntariamente, damos o modelo de fáceis repetições e prolongamentos, enquanto

permanecemos calmos e relaxados.permanecemos calmos e relaxados.

50

Encorajamos o p. A realizar, se tiver dificuldades fazemos junto. Depois que aprende fazemosEncorajamos o p. A realizar, se tiver dificuldades fazemos junto. Depois que aprende fazemos

uma hierarquia das situações em que usará esta gagueira voluntária.uma hierarquia das situações em que usará esta gagueira voluntária.

3- uso da habilidade de obter fluência e modificação dos momentos de gagueira;3- uso da habilidade de obter fluência e modificação dos momentos de gagueira;

3.1 - usando os comportamentos de obter fluência:3.1 - usando os comportamentos de obter fluência:

Reduzir a velocidade da fala e usar um início gradual e suave da fonaçãoReduzir a velocidade da fala e usar um início gradual e suave da fonação

3.2 - gaguejar facilmente:3.2 - gaguejar facilmente:

Usa o princípio de modificação da terapia de van riper; cancelamento, pull-out, preparatory setUsa o princípio de modificação da terapia de van riper; cancelamento, pull-out, preparatory set

3.3 - transferência da fluência:3.3 - transferência da fluência:

Dentro da clínica com t.;Dentro da clínica com t.;

Fora da clínica com o t.;Fora da clínica com o t.;

Situação de fala cotidiana, e;Situação de fala cotidiana, e;

Telefone.Telefone.

Modificamos as situações, colocando por exemplo outras pessoas na sala de terapia,... E depoisModificamos as situações, colocando por exemplo outras pessoas na sala de terapia,... E depois

a “gaguejar facilmente”.a “gaguejar facilmente”.

- hierarquias:- hierarquias:

Unidades de fala menores para maioresUnidades de fala menores para maiores

Afirmações de menor significado para maiorAfirmações de menor significado para maior

Situações menos estressantes para mais estressantesSituações menos estressantes para mais estressantes

Facilitará a transferência e manutenção da fluência desde o início da intervençãoFacilitará a transferência e manutenção da fluência desde o início da intervenção

4-4- ManutençãoManutenção

Objetivo: ajudar o p. A generalizar sua melhora, que é redução dos sentimentos negativos,Objetivo: ajudar o p. A generalizar sua melhora, que é redução dos sentimentos negativos,

atitudes e evitamentos e sua melhora na fluência através de 2 procedimentos: atitudes e evitamentos e sua melhora na fluência através de 2 procedimentos:

- ser seu próprio terapeuta- ser seu próprio terapeuta

- estabelecer fluência por um longo tempo- estabelecer fluência por um longo tempo

51

AVALIAÇÃO E TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA NA TAQUIFEMIAAVALIAÇÃO E TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA NA TAQUIFEMIA

INVENTÁRIO PREDITIVO DE TAQUIFEMIADavid A. Daly (2006)

INSTRUÇÕES: Leia as descrições relacionadas na tabela abaixo e circule o número que você acredita melhor descrever a taquifemia dessa pessoa.

DESCRIÇÃO SEMPRE QUASE

SEMPRE

FREQUENTE-

MENTE

ÀS VEZES

RARAMENTE QUASE NUNCA

NUNCA

Pragmática

1 Falta de habilidades efetivas de auto monitoramento

6 5 4 3 2 1 0

2 Falta de consciência dos próprios erros e problemas de comunicação

6 5 4 3 2 1 0

3 Falante compulsivo, prolixo, superficial, dificuldade em achar

palavras

6 5 4 3 2 1 0

4 Habilidades de planejamento pobres; julga incorretamente o uso efetivo do

tempo

6 5 4 3 2 1 0

5 Pobreza das habilidades de comunicação social, dificuldade em

respeitar os turnos de fala, interrupções

6 5 4 3 2 1 0

6 Não reconhece e/ou responde ao feedback verbal ou visual

6 5 4 3 2 1 0

7 Não corrige ou repara quebras na comunicação

6 5 4 3 2 1 0

8 Pequeno ou nenhum esforço 6 5 4 3 2 1 0

52

observado durante as disfluencias

9 Pequena ou nenhuma ansiedade em relação à fala; indiferença

6 5 4 3 2 1 0

10 Fala melhora sob pressão (melhora quando concentrado por curto período

de tempo)

6 5 4 3 2 1 0

Motor - fala

11 Erros de articulação 6 5 4 3 2 1 0

12 Velocidade de fala irregular, fala aos arrancos, explosão de palavras

6 5 4 3 2 1 0

13 Sobrepõe ou condensa as palavras 6 5 4 3 2 1 0

14 Velocidade de fala rápida (taquilalia) 6 5 4 3 2 1 0

15 Velocidade de fala aumenta progressivamente (festinação)

6 5 4 3 2 1 0

16 Prosódia variável; melodia ou padrão de acentuação irregular

6 5 4 3 2 1 0

17 Voz em volume alto diminui de intensidade para um murmúrio não

inteligível

6 5 4 3 2 1 0

18 Falta de pausas entre palavras e frases 6 5 4 3 2 1 0

19 Repetições de palavras multi - silábicas e frases

6 5 4 3 2 1 0

20 Co existência de disfluencias excessivas e gagueira

6 5 4 3 2 1 0

Linguagem - cognição

21 Linguagem desorganizada; sentenças confusas; dificuldade em achar

palavras

6 5 4 3 2 1 0

22 Formulação linguística pobre, pobreza de detalhes ao contar uma estória;

problemas em sequenciação

6 5 4 3 2 1 0

23 Desorganização da linguagem aumenta com o aumento da

complexidade dos tópicos

6 5 4 3 2 1 0

53

24 Muitas revisões; interjeições; utilização de palavras de apoio (pausas

plenas)

6 5 4 3 2 1 0

25 Parece verbalizar antes de formular o pensamento adequadamente

6 5 4 3 2 1 0

26 Introdução, manutenção e conclusão de tópicos inadequada

6 5 4 3 2 1 0

27 Estrutura gramatical imprópria; gramática pobre; erros sintáticos

6 5 4 3 2 1 0

28 Se distrai com facilidade; capacidade de concentração pobre; tempo de

atenção curto

6 5 4 3 2 1 0

Coordenação motora – problemas de escrita

29 Controle motor para escrita pobre; escrita desordenada

6 5 4 3 2 1 0

30 Escrita com omissões e transposições de letras, sílabas ou palavras

6 5 4 3 2 1 0

31 Coordenação de diadococinesias orais abaixo do padrão

6 5 4 3 2 1 0

32 Disritmia respiratória; padrão respiratório aos arrancos ou abrupto

6 5 4 3 2 1 0

33 Desajeitado e descoordenado, Atividades motoras aceleradas ou

impulsivas

6 5 4 3 2 1 0

ESCORE TOTAL: ________________________________________________

COMENTÁRIOS:

54

Instructions:

The Predictive Cluttering Inventory (PCI) is a frequently used, and helpful, tool for assisting clinicians in making differential diagnostic discriminations among (1) people who clutter, (2) people who both clutter and stutter, and (3) those who do not have a fluency problem like stuttering or cluttering. The following scoring instructions were provided by Dr. Daly. Please note that the scoring of the current version (2006) differs somewhat from that of previous versions of this instrument.

Scoring

Since presenting the CPI in Ireland at the 2006 International Fluency Association Conference, Dr. Daly has changed the criteria for scoring to a 7-point scale (0 through 6). Thus, if every one of the 33 items were checked a 6, the total score would be 198.

Preliminary data suggest that a Score of 120+ indicates a diagnosis of cluttering.

Scores between 80 and 120 indicate a diagnosis of cluttering-stuttering.

Of course, the specific items checked also are important.

Please note that The Predictive Cluttering Inventory is preliminary and has not yet been subjected to empirical examination for validity or reliability. Also it is designed specifically to differentiate people who (predominantly) clutter, clutter and stutter, and those who neither clutter nor stutter. Thus, other fluency disorders are not covered by this instrument.

Research in the aforementioned aspects of the PCI is welcome and encouraged. Additional data on more individuals suspected of cluttering are necessary to produce an accurate, valid, and reliable scoring system. Speech language therapists (logopedists) are asked to share their scores* with Dr. Daly, so that a larger database can be available for these analyses. Please email information and scores to [email protected].

The ICA is grateful to be able to post the PCI as a clinical resource for your clinical practice, teaching, or research.

55

http://mail.uol.com.br/[email protected]

Diagnóstico diferencial de Taquifemia e GagueiraDiagnóstico diferencial de Taquifemia e Gagueira

Velocidade de fala rápida e disfluências excessivas - Protocolo de daly (1991)Velocidade de fala rápida e disfluências excessivas - Protocolo de daly (1991)

0 = não apresenta0 = não apresenta

1 = só um pouco1 = só um pouco

2 = bastante2 = bastante

3 = muito3 = muito

56

Terapia Fonoaudiológica da Taquifemia

O objetivo geral da intervenção fonoaudiológica - melhorar a comunicação do indivíduo,

priorizando a redução da velocidade, a diminuição das disfluências e o aumento da inteligibilidade

da fala.

57

Perfil do terapeuta - precisa ser persistente e demonstrar motivação para o paciente (já que a

falta ou a pouca consciência das manifestações clínicas é uma de suas características,

freqüentemente ocasionando desmotivação no taquifêmico.

Prognóstico - complexidade dos sintomas apresentados

- a motivação do paciente

- a compreensão e colaboração da família.

Objetivos terapêuticos priorizados:

- motivação,

- a identificação das características da comunicação

- a conscientização das dificuldades relativas à velocidade

- a inteligibilidade da fala

- o monitoramento,

- a redução da velocidade de fala,

- a amplitude e precisão articulatória,

- a prosódia,

- a coordenação pneumo-fono-articulatória e

- a linguagem.

O trabalho de redução, regularização e controle da velocidade da fala pode ser realizado junto

com a precisão e amplitude articulatória, assim como a coordenação pneumo-fono-articulatória.

Este enfoque terapêutico simultâneo entre o controle respiratório, a velocidade da fala e a

articulação, além de facilitar o monitoramento da fala, aumentará a inteligibilidade da mesma.

Este trabalho facilitará a percepção do distúrbio por parte do indivíduo, propiciando a

compreensão dos objetivos e estratégias que serão trabalhados na intervenção, além de

favorecer o auto-monitoramento da fala, que, por sua vez, deve ser enfatizado desde o início do

processo de intervenção, para que o paciente consiga transferir e manter a fala obtida na terapia

para o ambiente domiciliar, escolar e social.

Análises de registros auditivos e audiovisuais de sua fala podem ser utilizadas como estratégias

terapêuticas visando a identificação de trechos da fala no qual o taquifêmico não conseguiu

manter o monitoramento.

58

protocolo fluÊncia

Documents