disfagia

DISFAGIA Ambiente hospitalar

Hospital São PauloDisciplina de Geriatria e Gerontologia -

DIGG Residentes: Carla Bezerra Mayara

Moreira, Fernanda Melo, Aline Flores e Dayane Alves

• Disfagia é qualquer dificuldade na efetiva condução do alimento da boca até o estômago por meio das fases interrelacionadas, comandadas por um complexo mecanismo neuromotor.

INTRODUÇÃO

• Três fases : preparatória oral, faringe e esôfago

• Este processo envolve mais do que 30 músculos

• Os centros de deglutição no SNC são representados bilateralmente e são interdependentes.

• O grau de representação dentro de cada hemisfério pode ser crucial para determinar a recuperação da função da deglutição após um AVC

Deglutição normal

• Fase de preparação oral = o bolus é processado por mastigação para um tamanho , forma e consistência apropriados para passar através da faringe e esôfago.

• Fase faríngea = o bolo é avançado através da faringe e no esôfago pelos movimentos peristálticos da faringe.

• Fase esofágica =contrações peristálticas no corpo do esôfago combinado com o relaxamento simultâneo do esfíncter esofágico inferior impelem o bolo para dentro do estômago.

Deglutição normal

• A prevalência de disfagia pode aumentar após a internação (Garcia et al., avaliaram 440 pacientes internados e encontraram prevalência de disfagia menor no momento da internação comparada a 1 mês de hospitalização).

• Os fatores mais associados à disfunção foram idade, demência e AVE

INTRODUÇÃO

• 12,5% dos pacientes internados

• A incidência em torno de 50% decorrentes de AVC ( causa mais freqüente de disfagia)

INTRODUÇÃO

• De acordo com Barbosa & Freitas, 2005 a disfagia, principalmente nos casos não diagnosticados, é um dos fatores que contribui para que os hospitais brasileiros sejam considerados verdadeiros spas, levando a desnutrição e piora da morbi/mortalidade dos pacientes hospitalizados

INTRODUÇÃO

• Pode causar risco clínico de

- Desidratação

- Desnutrição

- aspiração de saliva, secreções ou alimento para o pulmão

• Prejuízos em aspectos nutricionais, hidroeletrolíticos e no estado pulmonar do indivíduo, aumentando a morbi/mortalidade.

INTRODUÇÃO

• Causas obstrutivas: secundárias a massas, vias aéreas artificiais e presença de sondas, entre outros;

• Causas não obstrutivas: inabilidade de iniciar ou completar o processo de deglutição que por várias etiologias como: depressão do nível de consciência, hipotonia ou fraqueza muscular, posturas desfavoráveis ou alteradas ou mesmo lesões nervosas envolvendo as estruturas do processo

INTRODUÇÃO

• A disfagia pode ser classificada como orofaríngea ou esofágica.

• A avaliação inicial de disfagia orofaríngea e esofágica é diferente, tornando a sua distinção importante.

• Na maioria dos casos um exame completo e uma história cuidadosa são suficientes para orientar uma avaliação adequada.

INTRODUÇÃO

• Disfagia orofaríngea = Disfagia de transferência, surge de doenças do esófago superior e da faringe ou da disfunção do esfíncter esofagiano superior (EES).

• Disfagia esofágica = surge dentro do corpo do esófago, e pode ser devido a causas mecânicas ou de uma perturbação da motilidade

INTRODUÇÃO

• A identificação idosos hospitalizados com risco de disfagia de forma precoce, por meio de instrumentos de fácil aplicabilidade e altas especificidade e sensibilidade

• Desafio = ausência de diretrizes concretas para a população brasileira e o panorama atual dos serviços de saúde, muitas vezes limitado em número de profissionais, recursos e formação específica da equipe.

INTRODUÇÃO

• É um sintoma que deve ser abordado interdisciplinarmente por médicos, fonoaudiólogos, nutricionistas e enfermeiros

• Pode levar à desnutrição e à desidratação

• Há um aumento do risco de pneumonia aspirativa, sendo a avaliação precoce fundamental para minimizar ou mesmo evitar intercorrências clínicas

INTRODUÇÃO

• Sintomas mais comuns:

- Tosse antes, durante ou após a deglutição

- Pigarro

- Dificuldade em iniciar a deglutição

- Sensação de alimento parado na garganta

- Sensação de falsa rota ao deglutir

- Engasgos

- Sensação de afogamento

QUADRO CLÍNICO

• A triagem para avaliação de risco de disfagia visa a transpor e otimizar a AGA, pois compreende um processo diagnóstico multidimensional e ramifica-se em domínios avaliados por meio de protocolos específicos.

INTRODUÇÃO

• Sugere-se que uma equipe mínima seja representada por enfermeiro e/ou médico na etapa de triagem de risco de disfagia e desnutrição

• Esses profissionais atendem também a otimização de custos relacionados à equipe assistencial e à qualidade da comunicação da equipe.

Avaliação multiprofissional

• Os profissionais da equipe mínima podem identificar situações de risco para disfagia por meio da checagem de critérios de risco, sem necessariamente oferecer alimentos

• A opção deve estar voltada para instrumentos validados, de fácil aplicação, sensíveis e específicos para essa população.


• A indicação da presença de risco de disfagia é consolidada por meio da identificação de um ou mais critérios maiores ou dois critérios menores


Disfagia

Avaliação

e

Intervenção

Fonoaudiológica

Tipos de AVALIAÇÃO

● Avaliação objetiva: videodeglutograma; endoscopia e nasofibroscopia;

● Avaliação Clínica

AVALIAÇÃO CLÍNICA

● Anamese

1.Identificação

2. Neurológico (AVC ;TCE ;Parkinson;Demência) ou Mecânico (Ca. De Cabeça e pescoço, outros)

3.Medicamentos

4.HPQA = todo o histórico da internação

1. Respiração (IOT, a.a, TQT, cateter nasal, V.M)

2. Nutrição (via de alimentação = V.O; SNE; SOG;GTT; parenteral)

3. Cognição (Alerta? Acordado? Confuso? Orientado? Coma? Agressivo? Apático? )

4. Compreensão da LGG(Alterada? Adequada?)

5. Q.V

Avaliação Estrutural

● Mobilidade, tônus, coordenação dos movimentos e sensibilidade -> lábios, língua, bochechas, palato duro e palato mole (véu palatino)

● Estado geral da dentição?● Uso de próteses?

Deglutição de Saliva

● Deglute saliva?● Espontaneamente ou sob comando?● Sinais clínicos => Sem sinais? Alteração

vocal? Tosse?Pigarro? Elevação laríngea? Pigarro? Ausculta cervical? Queda de saturação?

Blue Dye

● Avaliar broncoaspiração de saliva

● Azul de metileno

● Pré-requisito: paciente permanecer com cuff desinsuflado

• PROCEDIMENTO

● Duração de,no mínimo, 24 horas

• Posso trocar cânula plástica por metálica?

Cuff

- Função:

• Velar a via aérea e evitar o escape de ar

• Manter uma ventilação adequada

• Diminuir a incidência de broncoaspiração

- Pressão: 20-30 cmH20

• Hiperinsuflação: isquemia de vasos, edema celular, perda de cílios, descamação do epitélio

• Insuflação insuficiente: escape aéreo, aumento do risco de broncoaspiração de secreções provenientes da região orofaríngea, podendo levar as infecções pulmonares

- Estudos tem demonstrado que a palpação digital do balonete externo é insuficiente

- II Consenso de Ventilação Mecânica: verificar a cada 12 horas

- Instrumento utilizado: Cuffômetro

Avaliação Funcional

● Ingestão de diferentes consistências: líquido, líquido engrossado, pastoso, semissólido e sólido;

● O que observamos? ● Captação oral; TTO; Tempo do disparo do

reflexo; elevação laríngea; resíduos em cavidade oral; ausculta cervical

● Sinais clínicos de penetração e/ou aspiração laringotraqueal?

● Mudança do padrão respiratório?● Queda de SPO2?

Manobras

● Durante avaliação, utilizei alguma manobra?

Tosse? Pigarro? Posicionamento? Inclinação cervical? Deglutição com esforço? Intercalar consistências? Deglutições múltiplas?

● Conclusão: Disfagia oral? Orofaríngea? Faríngea?

● Grau?

● Conduta: Qual dieta (consistência)? Alguma manobra? V.O assistida? Terapia? Alta?

Intervenção

● Terapia:

Direta?

Indireta?

Avaliação Nutricional

Prescrição Dietética - Disfagia

Fatores a serem considerados:

• Grau de disfagia;

• Estado cognitivo;

• Capacidade de incorporar manobras compensatórias;

• Grau de independência alimentar;

• Estado Nutricional;

• Aceitação alimentar e

• Disponibilidade de supervisão.

Prescrição Dietética - Disfagia

Terapia Nutricional Oral

Finalidade: complementar ou suplementar as necessidades nutricionais

e não deve ser utilizada como substituta das refeições ou como única

fonte alimentar.Tem efeito positivo no

estado nutricional, com ganho de peso, redução do tempo de permanência

hospitalar e redução da mortalidade.

Terapia Nutricional Enteral

A terapia nutricional enteral (TNE) deve ser indicada quando a ingestão

alimentar não atingir as necessidades nutricionais e houver perda de peso e/ou presença de doenças/cirurgias que impossibilitem a alimentação via oral,

devendo estar o trato gastrointestinal íntegro ou parcialmente funcionante.

Terapia Nutricional Parenteral

A principal indicação da terapia nutricional parenteral (TNP) é oferecer

aporte nutricional e metabólico aos pacientes que não podem se alimentar

adequadamente pelo trato gastrointestinal, seja por via oral ou via enteral, em

razão da disfunção ou oclusão.

Terapia Nutricional Parenteral

Indicações absolutas:

• vômitos incoercíveis ou intratáveis;• diarreia grave de difícil controle;• mucosite ou esofagite (quimioterapia, por exemplo);• íleo paralítico/grandes cirurgias abdominais;• obstrução intestinal completa;• repouso intestinal/fístulas enterocutâneas de alto débito;• peritonite;• síndrome do intestino curto;• má absorção grave;• pré-operatório no qual a cirurgia não possa ser adiada e o paciente temdesnutrição grave.

Reintrodução da dieta via oral

Fisioterapia

- Pacientes em VM, traqueostomizado ou com sondagem gástrica devem permanecer posicionados com a cabeça elevada em ângulo de 30 a 45 graus para evitar bronco aspiração

- Se o paciente estiver em uso de sondagem gástrica, esta deve ser fechada antes do inicio do procedimento de aspiração para se evitar a aspiração do conteúdo gástrico

- Deve-se ter cuidado com o posicionamento da sonda ao realizar manobras e exercícios

- Fisioterapia auxilia no Blue Dye Test, através da aspiração e controle do conteúdo aspirado

Serviço Social e Disfagia

Implicações Sociais:

✔Cuidado✔Recursos pós-alta✔Isolamento social✔Impactos econômicos

• I Consenso Brasileiro de Nutrição e Dis fagia em Idosos hospitalizados – 2011

• Incidência de disfagia orofaríngea após acidente vascular encefálico em Hospital Público de Refrência ( Arq Neuropsiquiatr 2004;62(2-B)

Referências Bibliográficas

disfagia

Health & Medicine