Disciplina: Ética na Saúde

Aula 7: Ética e epidemias

Apresentação

A alocação de recursos de saúde escassos em situações epidêmicas jamais será umatarefa fácil ou isenta de pressões e conflitos. Apesar disso, precisamos estarpreparados tecnicamente para aplicar critérios éticos nestas difíceis condições.

Inicialmente, veremos como e porque, nestas circunstâncias, os direitos coletivosprecisam suplantar os direitos pessoais. Analisaremos também, a importância de umacomunicação objetiva e clara pelos profissionais de saúde em seus comunicados.

Conheceremos o Princípio da Precaução, originalmente concebido como base ética doDireito Ambiental, mas que pode muito facilmente se aplicar ao campo da saúde ecomo ele se integra perfeitamente a atuação preventiva em condições de risco àsaúde pública.

Finalmente, analisaremos os critérios de categorização dos recursos quanto à suatipologia e identificaremos os principais critérios utilizados na priorização de recursosescassos na área da saúde.

Bons estudos!

Objetivos

Identificar as garantias individuais, coletivas e transpessoais em situações deepidemias;

Reconhecer a aplicação do princípio da precaução e os critérios de priorização derecursos;Verificar como se dá a alocação ética de recursos em condições epidêmicas.

Sistemas éticosOs sistemas éticos devem considerar um delicado equilíbrio entre os direitos pessoaise a justiça social.

Balança (Fonte: Tatianasun / Shutterstock)

Marx dizia que privilegiar as condições situacionais sem considerar os sujeitos e suasmanifestações de vontade pessoal no entendimento ou análise dos processoshistóricos era um equívoco tão grande quanto entender determinadas tomadas dedecisões pessoais sem levar em conta as condições históricas e temporais inerentesaos sujeitos.

Ou seja, do mesmo modo como não podemos analisar os eventos semcompreendermos as pessoas que os produziram, também não podemos compreenderas ações pessoais sem entendermos os contextos históricos e temporais nas quaisestas pessoas estão inseridas.

Grupo de pessoas (Fonte: Djomas / Shutterstock)

Precisamos considerar que as possibilidades de atuação são

sempre dependentes das condições do momento da ação.

Esta correlação entre condições situacionais e condutas, valores e direitos, tambémse reflete em termos éticos. Diversos documentos internacionais como a DeclaraçãoUniversal dos Direitos Humanos (adotada na Assembleia Geral das Nações Unidas –ONU – em 1948) e nossa própria Constituição de 1988, estão fundamentados nasgarantias individuais, coletivas e transpessoais.

Os direitos individuais incluem a vida, a privacidade, a liberdade e a não-discriminação, entre outros. Todos estes direitos devem ser preservados. Contudo,em situações excepcionais como de uma epidemia ou pandemia , estes direitosindividuais podem ser suplantados pelos direitos coletivos.

Homem negro (Fonte: Ranta Images / Shutterstock)

Em condições normais, os atendimentos de saúde, por exemplo, devem refletirdireitos pessoais e posturas que podem não ser consideradas viáveis e oportunas emcondições especiais. Neste tipo de situação a alteridade precisa se sobrepor àneutralidade e a ética impõe a consciência de que toda a sociedade é corresponsável.

Todos devem estar engajados em um mesmoesforço solidário, não por dever ou obrigação legal,mas por reconhecer que é este conjunto de açõesque nos torna humanos.

Em função disto, alguns direitos pessoais, como a liberdade de ir e vir, por exemplo,podem ser suprimidos se a pessoa doente precisar ser posta em regime dequarentena ou isolamento para não contaminar outras pessoas.

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Entende-se que a saúde da população em larga escala é um bem maior do que amanutenção da liberdade de locomoção individual se esta implicar em risco aosdemais.

Da mesma forma, também não podemos considerar como quebra da privacidadeindividual, a comunicação compulsória das informações de pacientes acometidos pordoença contagiosa às autoridades sanitárias, pois seu objetivo exclusivo é o controleepidemiológico.

Ou seja, a regra básica em situações epidêmicas é a de que a manutenção dosdireitos individuais fica sempre condicionada à preservação dos direitos coletivos.

PânicoUm dos primeiros e mais imediatos efeitos sociais em situações epidêmicas é opânico que acomete a população em geral. O desconhecimento sempre nos fazsuperdimensionar os riscos de uma situação.

Este é um mecanismo de defesa psicológico normal e o profissional de saúde,principal agente de informação nestas situações, precisa compreender esta ansiedadecoletiva e atuar de modo a contribuir para a restauração da calma e da ordempública.

Pessoas em pânico (Fonte: Pathdoc / Shutterstock)

A melhor forma de lidar com estas situações e tranquilizar as pessoas é através doesclarecimento das dúvidas mais frequentes e divulgação de informações claras , objetivas e em linguagem acessível ao público leigo.

Se os riscos não forem corretamentedimensionados, certamente as ações de prevençãotambém não o serão.

Princípios éticosHans Jonas, filósofo alemão contemporâneo (falecido em 1993), fez importantescontribuições à Bioética em suas obras. Um de seus livros mais importantes foi “OPrincípio da Responsabilidade” de 1979, onde expõe a necessidade de que os efeitosde nossas ações precisam ser sempre compatíveis com a permanência da vidahumana.

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Hans Jonas (Fonte: https://goo.gl/9VZhcM<https://goo.gl/9VZhcM> )

Este princípio moral básico influenciou uma série de outros aspectos relativos à éticaenvolvida em pesquisas, em normas do direito ambiental e, naturalmente na saúdepública também. Um dos conceitos mais atuais e fortemente influenciados pelasideias de Jonas é o Princípio da Precaução.

1992Nesse ano ocorreu na cidade do Rio de Janeiro a Conferência das Nações Unidas parao Meio Ambiente e o Desenvolvimento, que ficou conhecida pelo nome de ECO 92.Nesta conferencia, foi formulado um importante documento, denominado de Agenda21, no qual em seu anexo, consta o PRINCÍPIO 15:

Com o fim de proteger o meio ambiente, os Estados deverão

aplicar amplamente o critério de precaução conforme suas

capacidades. Quando houver perigo de dano grave ou

irreversível, a falta de certeza científica absoluta não deverá

ser utilizada como razão para se adiar a adoção de medidas

eficazes em função dos custos para impedir a degradação do

meio ambiente.

Se considerarmos o sentido geral deste princípio (e não o analisarmos apenas pelaperspectiva do direito ambiental), veremos que ele trata essencialmente da relaçãoentre o risco existente em uma ação e as medidas necessárias para prevenir osefeitos negativos advindos desta ação. Ou seja, na ausência de absoluta certezacientífica sobre os riscos ou danos envolvidos em uma ação, é necessário quetomemos medidas eficazes preventivas de evitação de todas as possibilidadespossíveis de danos.

Nenhuma medida preventiva em situaçõesepidêmicas pode ser descartada sem que estejaabsolutamente comprovada a ausência de suanecessidade.

Outro importante aspecto ético a ser considerado é o da alocação de recursos desaúde, que sempre se tornam escassos em relação à demanda em condiçõesepidêmicas. Instalações sanitárias, equipamentos, medicamentos, recursos humanosespecializados, precisam ter seus critérios de distribuição e priorização claramentedefinidos.

Torna-se indispensável a conjugação citada no início da aula,

entre critérios individuais e coletivos, pois se o critério

individual considera o benefício que o tratamento resultará no

sujeito doente, o critério coletivo implica na prevenção ou

imunização de sujeitos ainda não contaminados, para que estes

não venham a desenvolver a doença.

Recursos financeiros e saúde (Fonte: Sasun Bughdaryan / Shutterstock)

Os profissionais de saúde acostumados a tomar decisões em suas rotinas, sabem queos aspectos éticos são fundamentais no processo decisório. A ética, no entanto, nãose baseia em regras estanques, mas na busca pelo bem, pelo correto, pelo que éadequado em uma dada circunstância.

Estes aspectos se tornam evidentes em situações de alocação de recursos escassos enão se pode decidir exclusivamente em função de fatos objetivos. Valores sãocomponentes determinantes destas decisões. Ainda assim, ou apesar disso, nãopodemos também abrir mão de critérios de justiça neste processo decisório. Ecritérios de justiça tendem a ser mais objetivos e imparciais.

Leitura

Leia o artigo “ Ética Aplicada à Alocação de Recursos Escassos<https://www.ufrgs.br/bioetica/aloca.htm> ” para saber mais sobre esseassunto.

CritériosDentre estes critérios, José R. Goldim indica a utilização de duas característicasbásicas na classificação da tipologia dos recursos a serem utilizados.

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A primeira destas características se refere ao fato de os recursos serem divisíveis ounão.

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A segunda se refere ao fato de serem homogêneos ou heterogêneos em relação àclientela que deles necessita.

Estas categorias são normalmente analisadas em conjunto. Vejamos algunsexemplos:

Medicamentos a serem distribuídos para um grupo de pacientes com a mesmapatologia é um recurso homogêneo e divisível, na medida em que todos irão dividir o

estoque do mesmo remédio.

Já o estoque de sangue, é um exemplo de recurso que, apesar de ser divisível, poismuitos utilizarão o mesmo estoque, é heterogêneo, na medida em que nem todos

terão necessidade dos mesmos componentes

Atividade1 - Com base nas categorias que vimos anteriormente, analise os casos abaixo ediga se são divisíveis ou indivisíveis, homogêneas ou heterogêneas.

Os leitos hospitalares são recursos:

a) Divisíveis homogêneos b) Divisíveis heterogêneos c) Indivisíveis homogêneos d) Indivisíveis heterogêneos

Atividade2 - Um órgão a ser implantado em um paciente é um recurso:

a) Divisível homogêneo b) Divisível heterogêneo c) Indivisível homogêneo d) Indivisível heterogêneo

Critérios de priorizaçãoQuanto aos critérios de priorização para utilização destes recursos, em geral, os maiscomumente utilizados são:

Igualdade de acesso

Este critério, na forma como é proposto por Edmond Cahn, defende que doponto de vista ético se um recurso não pode ser acessível a todos que delenecessitam, então não pode ser ofertado a ninguém. Esta perspectiva segue alógica de que não seria ético salvar a vida de uns em detrimento das vidas deoutras pessoas. Este critério é denominado como sendo a igualdade de acessoreal.

Já James Childress, em uma perspectiva diferente do mesmo critério,denominada de igualdade de acesso provável, considerar que a igualdade nãoestaria necessariamente na possibilidade de acesso do recurso a todos, mas naforma como as pessoas seriam escolhidas para se beneficiar destes recursos.Assim, defende a escolha através de sorteios, filas de espera e outras formasaleatórias de definição de beneficiados. (in J.R. Goldim -http://www.ufrgs.br/bioetica/acessoig.htm<http://www.ufrgs.br/bioetica/acessoig.htm> )

Benefício provável

Fundamentado em dados estatísticos este critério considera a probabilidade quecada indivíduo em particular (microalocação) ou um grupo de indivíduos(macroalocação) tem em se beneficiar do recurso que está sendo disputado.

Efetividade

O critério orientado para o futuro, a efetividade prega que os recursos escassosdevem ser alocados para aqueles pacientes que possam fazer o melhor uso parasi (efetividade local) ou para os outros, especialmente a sociedade, como, porexemplo, a priorização a agentes de saúde e demais profissionais de serviçosessenciais (efetividade global).

Merecimento

O critério do merecimento é voltado para o passado, para a vida pregressa decada pessoa que necessita o recurso. Segundo este critério, os recursos devemser alocados prioritariamente para pessoas que já demonstraram efetivacontribuição para a sociedade, como uma forma de agradecimento oudemonstração de sua importância ao grupo social.

Necessidade

O critério da necessidade vincula a disponibilização de recursos escassos àquelesque deles mais necessitam em uma condição presente. Ou seja, estabelece aprioridade aos que estão em estado de saúde mais grave, independente dequalquer análise referente ao custo desta intervenção ou mesmo à efetividadeda terapêutica.

Estes e outros critérios visam dar alguma objetividade a um processo decisório dealocação de recursos de saúde em situações de escassez. Naturalmente que, apesardisso, esta jamais será uma tarefa fácil ou isenta de conflitos internos ou mesmo livrede pressões políticas ou econômicas.

O objetivo principal destes procedimentos é evidenciar

justamente a complexidade destas ações, na medida em que

tentativas de simplificação deste processo decisório,

invariavelmente, implicarão em injustiças ou favorecimentos

ilícitos e antiéticos.

Atividade2 – Leia a notícia abaixo: “Tropas do Nepal foram fonte de surto de cólera no Haiti, diz ONU. Uma investigação das Nações Unidas sobre o surto de cólera que atingiu o Haitino ano passado apontou que um acampamento de tropas do Nepal que integramas forças de paz da ONU no país, conhecidas pela sigla Minustah, foi a provávelfonte da epidemia. As conclusões dos peritos contradizem declarações anterioresda ONU, que havia afirmado que as condições sanitárias no acampamento eramadequadas. Mais de 4,5 mil pessoas morreram em consequência do surto decólera, que ocorreu pouco após o terremoto devastador que matou mais de 300mil pessoas no país em janeiro de 2010.” Fonte: BBC Brasil. Tropas do Nepal foram fonte de surto de cólera no Haiti, dizONU. Publicação: 05 maio 2011. Disponível em: https://goo.gl/MQ57vk <http://internacional.estadao.com.br/noticias/geral,tropas-do-nepal-foram-fonte-de-surto-de-colera-no-haiti-diz-onu,715330> . Acesso em:18 maio 2018. Analisando a notícia acima, marque verdadeiro (V) ou falso (F) para asafirmativas abaixo.

a) A Comunicação de que as condições sanitárias do acompanhamento dastropas eram adequadas foram precipitadas e equivocadas o que fez com quemedidas preventivas de controle não fossem tomadas de modo eficazb) O Princípio da Prevenção não foi seguido, na medida em que na ocorrência decasos de cólera, que é uma doença altamente transmissível, todas as medidaspreventivas para contenção deveriam ser tomadas, independente doconhecimento da origem do problema.

Notas

Epidemia

Doença disseminada em larga escala local.

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Pandemia

Doença disseminada em escala mundial.

Divulgação de informações claras

Os próprios governantes e agentes responsáveis pelos serviços públicos, nestasocasiões, irão pautar suas decisões políticas e técnicas nos comunicados emitidospelos profissionais de saúde. Se esta comunicação for ambígua ou mal formulada,pode facilmente promover estimativas sub ou superdimensionadas e influenciardecisões equivocadas, visto que estas são sempre formuladas em função das análisesdos riscos envolvidos.

Próximos Passos

Os tipos de equipes multiprofissionais;Os fatores de eficácia em um trabalho em equipe.

Explore mais

Veja o site:

Agenda 21 <http://www.ecolnews.com.br/agenda21/> .

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