Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina

2018

Faculdade de Medicina de Jundiaí

Profa. Dra. Juliana Quero Reimão

Tema: Coccídios intestinais

Coccídios intestinais

• Generalidades • Parasitas intracelulares obrigatórios • Possuem semelhanças com os apicomplexos • Ciclo de vida compreende três fases

• Merogonia, gametogonia e esporogonia

• Agentes etiológicos • Cryptosporidium parvum • Cryptosporidium hominis • Cyclospora cayetanensis • Cystoisospora belli • Outros (de menor importância)

• Parasitas monoxênicos • Exigem apenas um hospedeiro

Importância

• Parasitoses emergentes

Importância

• Parasitoses emergentes • Aumento crescente de incidência

• Oportunistas

• Causas • Indivíduos imunossuprimidos

• Alteração

• Do meio ambiente

• Dos hábitos alimentares

• Globalização

• Avanço nas técnicas de diagnóstico

• Criptosporidiose, Ciclosporíase e Cistoisosporíase

Cryptosporidium sp. Criptosporidiose

Criptosporidiose

• Agentes • Cryptosporidum parvum

• Cryptosporidium hominis

(principais espécies)

• Importância

• Segunda causa de morte por diarreia em crianças no mundo

• 30 a 50% das mortes até 5 anos de idade

• Endêmica

• Surtos epidêmicos ligados à transmissão hídrica

• Consequências letais em imunodeprimidos 0

2

4

6

8

Rotavírus Cryptosporidiumsp.

E. colienterotoxogênica

Sigella sp.

Inci

dên

cia/

100

cria

nça

s

Causa de morte por diarreia em crianças

Aspectos biológicos

• Parasito intracelular • Apresenta fusão com a membrana

do enterócito

• Forma um vacúolo parasitóforo

• Extracitoplasmático • Se localiza fora do citoplasma da célula hospedeira

• Localização epicelular

Cryptosporidium sp.

- Localização epicelular - Intestino

- Localização extracelular

- Biofilme - Ambiente aquático

Formas de transmissão

• Transmissão orofecal (principal) • Oocistos eliminados esporulados nas fezes

• Pessoa a pessoa

• Alimentos e água contaminados

• Auto-infecção • Liberação do esporozoíto no lúmen intestinal

• Animal-homem • Transmissão zoonótica

• C. parvum em bovinos

• Inalação • Aerossóis e água de recreação

Cryptosporidium (seta) no jejuno de porco.

Ciclo: semelhante ao de Isospora. Os oocistos já são infectantes quando eliminados nas fezes Pode haver transmissão direta, autoinfecção fecal oral e por inalação Foto: Se multiplica na ponta do enterócito

Cryptosporidium sp.

C. parvum C. hominis

oocisto

Representação esquemática do Cryptosporidium parvumciclo da vida. Após o excysting dos oocistos no lúmen do intestino (a), os esporozoítos (b) penetram nas células hospedeiras e se transformam em trofozoítos (c) dentro de vacúolos parasitóforos confinados à região microvilosa do epitélio da mucosa. Os trofozoítas passam por divisão assexuada (merogonia) (d e e) para formar merozoítos. Depois de serem liberados do tipo I meronts, os merozoitos invasivos entram células hospedeiras adjacentes para formar meronts adicionais de tipo I ou para formar meronts tipo II (f). Os meronts de Tipo II não reciclam, mas entram nas células hospedeiras para formar os estágios sexuais, microgamonts (g) e macrogamonts (h). A maioria dos zigotos (i) formados após a fertilização do microgamont pelos microgametes (liberados do microgamont) se desenvolvem em oocistos de paredes grossas resistentes ao meio ambiente (j) que são submetidos a esporogonia para formar oocistos esporulados (k) contendo quatro esporozoítos. Os oocistos esporádicos liberados nas fezes são formas de ciclo de vida ambientalmente resistentes que transmitem a infecção de um hospedeiro para outro. Uma porcentagem menor de zigotos (aproximadamente 20%) não forma uma parede espessa e de duas camadas; eles têm apenas uma unidade de membrana em torno dos quatro esporozoítos. Estes oocistos de paredes finas (l) representam formas de ciclo de vida auto-infecciosas que podem manter o parasita no hospedeiro sem exposição oral repetida aos oocistos de paredes grossas presentes no ambiente.

Ciclo de vida

Oocisto esporulado

Auto-infecção

Macrogameta

Microgameta

Meronte tipo I Esporozoíto

Zigoto

Merozoítos

Trofozoíto

Meio exterior

Ingestão ou inalação

Merozoíto

Meronte tipo II

Merogonia

Gametogonia Esporogonia

parede fina

Oocisto esporulado parede espessa

Patogenia

• Alterações histológicas • Invadem as células epiteliais do intestino

• Não atingem as camadas mais profundas da mucosa

• Causam atrofia das vilosidades e inflamação • Redução da absorção

• Redução da produção de enzimas

• Diarreia

• Sintomas • Ausentes ou autolimitados

• Imunocompetentes

• Diarreia crônica ou fulminante • Imunocomprometidos

Cryptosporidium sp.

Oocistos de Cryptosporidium sp. na mucosa intestinal

Aspectos clínicos

• Período de incubação • 2 a 14 dia

• Manifestações clínicas • Diarreia aquosa, intermitente ou contínua • Vômitos • Dores abdominais • Perda de peso

• Em imunocoprometidos • Diarreia grave, com várias evacuações/dia

• Perda diária de mais de 20 litros de líquido

• Infecção pulmonar • Inalação de oocistos durante o vômito ou • Disseminação hematogênica

Esfregaço de escarro de paciente com AIDS

Cryptosporidium sp.

Diagnóstico laboratorial

• Exame parasitológico de fezes • Encontro de oocistos

• Visualização microscópica a fresco

• Coloração de Ziehl-Neelsen

• Maior sensibilidade, porém difícil execução

• Características dos oocistos • Tamanho: 4 µM

• Contém 4 esporozoítos nus

• Outros exames • Pesquisa de antígenos nas fezes

• PCR de fezes

• Biópsia ou aspiradao intestinal

• Pesquisa de oocistos no escarro ou bile

Irene Soares, FCF/USP

Cryptosporidium sp.

Tratamento

• Nitaxozanida • Bem tolerado, com poucos efeitos colaterais

• Ação contra outros patógenos intestinais

• Não é efetivo contra criptosporidiose

em imunocomprometidos

• Cuidados gerais • Hidratação

• Tratamento sintomático

• Tratamento antiviral em pacientes HIV+

• Restauração da imunocompetência

Cryptosporidium sp.

Epidemiologia

• Cosmopolita • Mais frequente em países

em desenvolvimento

• Prevalência de 0,5 a 10% subestimada

• Crianças 1 a 5 anos

• Em Fortaleza: uma pesquisa mostrou que todas as crianças avaliadas apresentavam anticorpos contra C. parvum exposição prévia ao parasito

• AIDS

• Prevalência de até 50%

• Surtos de transmissão hídrica

• Ex.: Milwaukee (EUA): 400 infectados e 100 mortes

Cryptosporidium sp.

Prevenção

• Os oocistos • Permanecem viáveis por vários meses

• São resistentes ao cloro e à maioria dos

desinfetantes

• São sensíveis: • À altas temperaturas (60 °C)

• Ao congelamento e à dessecação

• Ao H2O2

• Medidas de prevenção • Saneamento básico

• Educação sanitária

• Filtração da água

• Controle de contaminação ambiental com fezes

• Evitar contato direto com animais infectados

• Evitar o consumo de moluscos bivalves crus (ex. ostras)

Cryptosporidium sp.

Curiosidades

• Se uma pessoa com criptosporidiose defeca na piscina:

• 50 milhões de oocistos por mL de fezes x 150 mL fezes = 7.5 bilhões de oocistos na piscina

• Em uma piscina padrão de 25 x 12 m (450 m3) teria uma média de 20.000 oocistos por litro = 20 oocistos/mL

• Uma criança de 6-18 anos em

média ingere 37 mL da água da

piscina = 740 oocistos

• Alto risco:

• Áreas recreacionais com contami-

nação por esgoto humano ou

animal

• Água de irrigação

Cyclospora cayetanensis Ciclosporíase

Ciclosporíase

• Agente etiológico • Cyclospora cayetanensis

• Parasitose emergente

• Parasito intracelular • Formação do vacúolo parasitóforo

dentro do citoplasma

• Transmissão • Orofecal (principal)

• Alimentos e água contaminados

• Não foram descritos hospedeiros animais

Ciclo de vida

Macro- gameta

7-15 dias

Zigoto

Merozoíto

Meio exterior

Esporozoítos

Merogonia Gametogonia

Esporogonia

Oocisto não esporulado

Oocistos - são eliminados não esporulados nas fezes - Esporulam no meio externo Não ocorre auto-infecção

Micro- gameta

No hospedeiro

Oocisto não esporulado

Oocisto esporulado

Meronte Tipo I

Meronte Tipo II

Merozoíto

Aspectos clínicos

• Patogenia • Atrofia das vilosidades

• Semelhante à criptosporidiose

• Manifestações clínicas • Semelhantes à criptosporidiose

• Mais grave em imunocomprometidos • Atenuada pela terapêutica

• Tratamento • Trimetropina-sulfametoxazol

• Nitazoxanida

• Indicado para pacientes com intolerância às sulfas

Cyclospora cayetanensis BACTRIM® contém dois componentes ativos (Trimetropina-sulfametoxazol) que, agindo sinergicamente, bloqueiam duas enzimas que catalisam estágios sucessivos na biossíntese do ácido folínico no microrganismo.

Diagnóstico laboratorial

• Exame parasitológico de fezes • Encontro de oocistos

• Visualização microscópica a fresco

• Coloração de Ziehl-Neelsen • Maior sensibilidade, porém difícil execução

• Características dos oocistos • Tamanho: 10 µM

• 2 esporocistos com 2 esporozoítos cada

• Auto-fluorescentes

• Outros exames • PCR de fezes

• Biópsia ou aspirado intestinal

Foto: cdc/dpdx

Cyclospora cayetanensis

Oocistos (seta amarela)

(seta vermelha)

Cyclospora cayetanensis

Cryptosporidium sp.

Prevenção

• Os oocistos • Resistentes aos desinfetantes

• Idem ao Cryptosporidium sp.

• Medidas de prevenção • Saneamento básico

• Educação sanitária

• Filtração da água

• Lavagem dos alimentos frescos

• Lembrete • Transmissão pessoa-pessoa não é observada

devido à necessidade de esporulação no meio ambiente

Cyclospora cayetanensis

Framboesa e manjericão Surtos - EUA e Canadá

Cystoisospora belli Cistoisosporíase

Cistoisosporíase

• Agente etiológico • Cystoisospora belli

• Parasitose emergente

• Parasito intracelular • Formação do vacúolo parasitóforo

dentro do citoplasma

• Transmissão • Orofecal (principal)

• Alimentos e água contaminados

• Não foram descritos hospedeiros animais

• Ciclo de vida • Semelhante à Cyclospora cayetanensis

• Oocistos • Eliminados não

esporulados nas fezes

• Necessitam de 1 a 2 dias para esporular no meio ambiente

Aspectos clínicos

• Patogenia • Atrofia das vilosidades

• Semelhante à criptosporidiose

• Manifestações clínicas • Semelhantes à criptosporidiose

• Porém, pode levar à eosinofilia

• Mais grave em imunocomprometidos

• Duração de mais de 20 anos com sintomatologia

• Tratamento • Trimetropina-sulfametoxazol

• Clotrimoxazol, sulfadiazina e pirimetamina

Cystoisospora belli

Oocistos de C. belli na mucosa intestinal

Diagnóstico laboratorial

• Exame parasitológico de fezes • Encontro de oocistos

• Visualização microscópica a fresco

• Coloração de Ziehl-Neelsen

• Maior sensibilidade, porém difícil execução

• Característica dos oocistos • Tamanho: 25 µm

• Contém 2 esporocistos com 2 esporozoítos cada

• Formato elíptico

• Auto-fluorescentes

• Outros exames • PCR de fezes

• Biópsia ou aspirado intestinal

Cystoisospora belli

Epidemiologia e prevenção

• Epidemiologia • Distribuição mundial

• Encontrada principalmente nos trópicos

• Subnotificada emergente

• Maior prevalência • Pacientes HIV+

• América do Sul: 1,8 a 32%

• Medidas de prevenção • Semelhantes à ciclosporíase

Cystoisospora belli

Paciente imunodeprimido, após diarreia recorrente causada por Cystoisospora belli.

Comparação entre os coccídios intestinais

Cryptosporidium hominis/C. parvum

Cyclospora cayetanesis

Cystoisospora belli

Localização

Intracelular e extracitoplasmática

Intracelular Intracelular

Intestino delgado, trato respiratório, ductos

biliares e pancreáticos Intestino delgado Intestino delgado

Transmissão Oralfecal e pessoa a

pessoa

Orofecal – necessário tempo de esporulação no

meio ambiente

Orofecal – necessário tempo de esporulação

no meio ambiente

Diagnóstico Exame de fezes: Ziel Neelsen e similares

Exame de fezes: a fresco ou Ziel Neelsen e

similares. Autofluorescência

Exame de fezes: a fresco ou Ziel Neelsen

e similares. Autofluorescência

Oocistos 4 µm

4 esporozoítos nus

10 µm 2 esporocistos com

2 esporozoítos

25 µm 2 esporocistos com

4 esporozoítos

Tratamento Nitazoxanida Trimetropina-

sulfametoxazol

Trimetropina-sulfametoxazol Clotrimoxazol, sulfadiazina e pirimetamina

Morfologia dos oocistos esporulados

Cryptosporidium parvum Tamanho: 4 µm

Contém 4 esporozoítos nus

Cyclospora cayetanensis Tamanho: 10 µm

Contém 2 esporocistos com 2 esporozoítos cada

Cystoisospora belli Tamanho: 25 µm

Contém 2 esporocistos com 2 esporozoítos cada

Corados com Ziehl-Neelsen A: Cryptosporidium sp. B: Cyclospora cayetanensis C: Cystoisospora belli

Corados com safranina D: Cryptosporidium sp. E: Cyclospora cayetanensis F: Cystoisospora belli

Amostra fresca não corada G: esporulação de C. cayetanensis

Sob luz UV H: Cystoisospora belli I: Cyclospora cayetanensis

Oocistos em amostras fecais Autofluorescência: critério de diferenciação entre Cryptosporidium e Cyclospora

Oocisto não esporulado de Cystoisospora belli com um único esporoblasto.

Amostra fresca não corada Sob luz UV

Oocistos em amostras fecais

Dúvidas?

Bibliografia: FERREIRA, M. U. Parasitologia contemporânea. Guanabara Koogan, 2012.