diretriz diabetes mellitus: prevenÇÃo cardiovascular primÁria

7/30/2019 DIRETRIZ DIABETES MELLITUS: PREVENO CARDIOVASCULAR PRIMRIA

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Projeto DiretrizesAssociao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal

de Medicina, tem por objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizarcondutas que auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel pela condutaa ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Sociedade Brasileira de

Endocrinologia e Metabologia

Sociedade Brasileira de Medicina de

Famlia e Comunidade

Sociedade Brasileira de Nefrologia

Associao Nacional de Medicina do Trabalho

Elabora o Final: 18 de janeiro de 2005

Participantes: Ellinger V, Stein A, Castro-Filho ED,

Faria JBL, Dantas J

Diabetes Mellitus:Preveno Cardiovascular Primria


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2 Diabetes Mellitus: Preveno Cardiovascular Primria

DESCRIO DO M TODO DE COLETA DE EVIDNCIA:A reviso bibliogrfica de artigos cientficos do tipo ensaio clnico randomizado,desenvolvida pela SBEM, e complementada pela SBMFC, SBN e ANAMT.

GRAU DE RECOM ENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C. Relatos de casos (estudos no controlados).D. Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,

estudos fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Oferecer recomendaes para a preveno da doena cardiovascular empacientes portadores de diabetes mellitus.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.


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3Diabetes Mellitus: Preveno Cardiovascular Primria


INTRODUO

Estudo de preveno primria, duplo cego, randomizado, de

genfibrozil (600 mg, duas vezes ao dia), em uma populao de

4081 homens, com um no-HD L > 200 mg/dl. Na subpo-

pulao de 135 pacientes portadores de diabetes, a incidncia de

doena coronariana naqueles que receberam a droga foi de 3,4%,

enquant o que no grupo placebo foi de 10,5%. Com o uso de

genfibrozil, dieta e exerccios, no estudo de Helsinque, houve

reduo na incidncia de infarto do miocrdio nos pacientes dia-

bticos, embora esta reduo no tenha sido estatisticamente

significativa1(B).

O S E ND C AP outro estudo com fibrato, no caso

bezafibrato, duplo cego, com desenho para avaliar se a interven-

o nos nveis lipdicos poderia alterar os desfechos cardio-

vasculares em pacientes com diabetes mellitus. O s autores ava-

liaram o efeito de 400 mg de bezafibrato de ao prolongada,

em 164 pacientes, por um perodo mnimo de trs anos. A

reduo observada em eventos cardiovasculares sugere que a

correo da dislipidemia pode resultar na reduo da incidncia

de doena arterial coronariana. Como no desenho original do

estudo estes eventos foram considerados desfecho secundrio e

tambm como o nmero de pacientes foi pequeno, estes

achados no foram considerados definitivos2(B).

Encontramos um nmero maior de estudos realizados com

estat inas. O AFC APS /TexCAP S foi o nico que avaliou o uso

da lovastat ina. Estudo randomizado duplo cego, de lovastat ina

controlado com placebo, que avaliou 5608 homens e 997

mulheres, com nveis basais de colesterol de 180 a 264 mg/dl,LD L-colesterol de 130 a 190 mg/dl e HD L-colesterol = 45 em

homens e = 47 nas mulheres e triglicerdeo = 400mg/dl. O

estudo foi interrompido precocemente devido eficcia demons-

trada pela estatina. Na subpopulao de diabticos, constituda

por 155 pacientes, a reduo do primeiro evento coronariano

agudo no foi esta tisticamente significativa3(B).


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4 Diabetes Mellitus: Preveno Cardiovascular Primria

Com o uso de pravastatina, foram encon-

trados dois estudos. O primeiro estudo, oP RO S P ER, foi randomizado controlado, que

estudou uma populao de 5804 indivduos,

com idade variando de 70 a 82 anos, no qual o

nmero de indivduos diabticos era muito

pequeno, para que fosse alcanada alguma

concluso sobre o efeito do medicamento, na

preveno primria com a pravastatina4(B).

N o out ro est udo, o ALL H AT-LLT,

multicntrico randomizado no cego, com o uso

de pravastatina em 10355 pacientes de ambos

os sexos, hipercolesterolmicos, hipertensos e

com pelo menos mais um fator de risco para

doena coronariana. U m grupo de 3638 pa-

cientes eram diabticos, sendo que 1855

usaram 40 mg da droga do estudo. No foi

encontrada diferena esta tist icamente signi-

ficativa entre o grupo que usou pravastatina e o

grupo com tratamento usual, ou seja, dieta e

anti-hipertensivo5(A).

U m dos estudos realizados com a atorvas-

tat ina foi o AS CO TT-LL A, estudo rando-

mizado controlado, que avaliou preveno de

eventos coronarianos e acidente vascular cere-

bral com 10 mg de atorvastatina. No subgrupo

de 2532 pacientes diabticos, hipertensos, com

colesterol = 250mg/dl e mais dois fatores de

risco, o uso desta estatina no demonstrou uma

diminuio estatisticamente significativa na

incidncia de desfecho, infarto no fatal, morte

por doena arterial coronariana6(A).

O H P S foi um estudo multicntrico

randomizado controlado com placebo, de cinco

anos de durao, em 5963 pacientes diabticos,

dos quais cerca de 90% eram portadores de

diabetes. N a populao de diabticos, 2912 no

apresentavam histria de doena coronariana ououtra doena arterial oclusiva. O uso de 40 mg

de sinvastat ina proporcionou uma reduo alta-

mente significativa, na ocorrncia do primeiro

infarto agudo do miocrdio, fatal ou no-fatal,

acidente vascular enceflico e revascularizaes,

independente do nvel de lipdeos antes do

tratamento7(A).

O C ARDS foi um estudo duplo cego

randomizado, para atorvastatina 10 mg ou

placebo com 2838 pacientes diabticos tipo 2.

O s critrios de incluso foram: LDL = 160

mg/dl e triglicerdeo = 600mg/dL e apresentar

pelo menos um outro fator de risco (hiperten-

so arterial, retinopatia, micro ou macroalbu-

minria ou tabagismo atual). O estudo foi

int errompido precocement e devido dimi-

nuio a lta mente significa t iva de 36% de

doena coronariana aguda, 31% de revascu-

larizao miocrdica e 48%de acidente vascular

enceflico8

(A). No entanto, a generalizao deseus resultados para todos os pacientes diab-

ticos ficou comprometida devido s caracte-

rsticas clnicas da populao estudada.

Alm da controvrsia apontada pelos estu-

dos apresentados, os pacientes diabticos carac-

terizam-se como um grupo heterogneo com

uma variao de risco de eventos cardiovascular

e de alternativas de tratamentos condizentes.

O s diabticos sem a doena cardiovascular

devem ter considerado o risco de base, poten-

cial de benefcio e dano de distintos tratamentos,

preferncias pessoais, estilo de vida, assim como

os gastos e as inconvenincias do tratamento de

longo prazo, com o objetivo de individualizar a

orientao9(D).


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