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DIREITO DE RECUSA AO TRABALHO RG 06 DECG Página 1 de 1 Data: 29/06/2004 Gerencia de área: Supervisor/Chefia Imediata: Nome do empregado: Matrícula: Empresa: “Conforme análise da condição de trabalho, verifiquei uma condição de risco grave e iminente para minha segurança e saúde e/ou de terceiros, paralisando temporariamente as minhas atividades até que as correções sejam implementadas”. Local ou equipamento: Descrição da condição observada: Nome do supervisor/chefia imediata: Assinatura do empregado: Data: PARECER E RECOMENDAÇÃO DO GERENTE DE ÁREA Procede: SIM NÃO Recomendação: Assinaturas e Datas __________________________ Data __/__/____ ___________________________ Data __/__/____ Gerente de área Supervisor/chefia imediata __________________________ Data __/__/____ ___________________________ Data __/__/____ Empregado conhecendo a resposta Representante do SESMT 1ª Via Gerente 2ª Via Empregado 3ª Via Sindicato

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Page 1: DIREITO DE RECUSA.doc

DIREITO DE RECUSA AO TRABALHORG 06 DECGPágina 1 de 1Data: 29/06/2004

Gerencia de área: Supervisor/Chefia Imediata:

Nome do empregado: Matrícula:

Empresa:

“Conforme análise da condição de trabalho, verifiquei uma condição de risco grave e iminente para minha segurança e saúde e/ou de terceiros, paralisando temporariamente as minhas atividades até que as correções sejam implementadas”.Local ou equipamento:

Descrição da condição observada:

Nome do supervisor/chefia imediata:

Assinatura do empregado: Data:

PARECER E RECOMENDAÇÃO DO GERENTE DE ÁREA

Procede: SIM NÃORecomendação:

Assinaturas e Datas

__________________________ Data __/__/____ ___________________________ Data __/__/____ Gerente de área Supervisor/chefia imediata

__________________________ Data __/__/____ ___________________________ Data __/__/____Empregado conhecendo a resposta Representante do SESMT

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