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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA

CENTRO DE CIÊNCIAS RURAIS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA

DIFERENTES MÉTODOS DE FIXAÇÃO DA CÓRNEA NO TRANSPLANTE LAMELAR

ANTERIOR ALÓGENO EM COELHOS

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO

Francieli Marconato

Santa Maria, RS, Brasil

2011

2

DIFERENTES MÉTODOS DE FIXAÇÃO DA CÓRNEA NO TRANSPLANTE LAMELAR ANTERIOR ALÓGENO EM

COELHOS

por

Francieli Marconato

Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós- Graduação em Medicina Veterinária, Área de Concentração em

Cirurgia de Pequenos Animais, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de

Mestre em Cirurgia Veterinária.

Orientador: Ney Luis Pippi

Santa Maria, RS, Brasil

2011

3

Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências Rurais

Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária Departamento de Clínica de Pequenos Animais

A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova a Dissertação de Mestrado

DIFERENTES MÉTODOS DE FIXAÇÃO DA CÓRNEA NO

TRANSPLANTE LAMELAR ANTERIOR ALÓGENO EM COELHOS

Elaborada por Francieli Marconato

Como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Cirurgia Veterinária

COMISSÃO EXAMINADORA

________________________ Ney Luis Pippi, Dr., UFSM (Presidente/Orientador)

________________________

Anne Santos do Amaral , Dr., UFSM

________________________ João Antônio Tadeu Pigatto, Dr., UFRGS

Santa Maria, de 2011

4

Dedico este trabalho aos meus pais

Cláudio e Neusa e ao meu irmão Felipe

que me deram muita força, conselhos,

apoio, atenção, amizade e amor. Sem

eles não chegaria até aqui.

Dedico também a todos os animais,

em especial para a Lara, Oddy e Mel, por

seu amor, carinho e atenção. Muitos

serviram para que pudéssemos aprender

e me tornar uma profissional melhor

qualificada. A minha mais sincera

gratidão, admiração e respeito.

5

AGRADECIMENTOS

Agradeço imensamente aos meus pais Neusa e Cláudio e ao meu irmão

Felipe por sempre me apoiarem nas minhas decisões, pelo incentivo,

investimento, carinho, amizade, companheirismo. Vocês são meu porto seguro,

são pessoas maravilhosas, exemplos de vida, seus ensinamentos fizeram a

pessoa que sou hoje, admiro e amo muito vocês.

Aos meus amigos queridos Graciane, André, Rogério, Bianca, Paula e

Daniel pelo companheirismo, pela amizade verdadeira, pessoas que sempre

posso contar a qualquer hora. A amizade de vocês é especial, aliás, vocês são

especiais em minha vida, espero ter vocês muito tempo por perto.

Ao meu orientador Ney Luis Pippi pelos ensinamentos, pela oportunidade

de aprender mais sobre a área de oftalmologia.

Ao professor Alceu Gaspar Raiser pelo aprendizado nesses dois anos,

também agradeço a confiança, a oportunidade de fazer diversas cirurgias dos

mais variados tipos sob orientação desse professor maravilhoso, seus

ensinamentos me ajudaram muito no aprendizado e na realização de diferentes

procedimentos. Não tenho palavras para agradecer essa oportunidade.

A professora Anne Amaral pela amizade, companheirismo, ensinamentos,

por sempre estar disposta a ajudar com minhas dúvidas sempre com todo bom

humor, por sempre ouvir as reclamações, pelas conversas, pelas risadas, por

tudo.

A minha equipe Bianca, Tiago, João Paulo, Cristiano, Marcella, Ialo e

Thiago pela ajuda e contribuição para o bom andamento do experimento.

A professora Dominguita Graça pela ajuda com as análises

histopatológicas.

Aos amigos e colegas Tiagão, Laetícia, João Paulo, Cristiano, Bia, André

Sturion, Larissa, Jorge, Verônica, Maurício, Rosmarini, Gabriele Serafine,

Gabriele Freitas, Carlize, Érika, Antônio, Paulo, Andressa, Amanda obrigada pela

amizade de vocês.

Aos estagiários, Marcella, Thiago, Ialo, Diego, Carol e Marlane pela ajuda,

pela dedicação e cuidados com os animais.

6

Aos funcionários em especial a Nelci, Rosi, Evinha, Glaucia, Bel, Airton,

Vicente, Marcos e Mairí por toda ajuda, carinho, conversas e amizade.

Ao laboratório Diagnóstika pelo emblocamento das amostras e pela

confecção das lâminas.

A Universidade Federal de Santa Maria pela oportunidade de desenvolver

o projeto nessa instituição.

Ao CNPq pela bolsa concedida.

Aos animais que contribuíram com nossas aulas da pós-graduação em

especial a Granita, Flap, Chuleta e Matambre.

Aos coelhos que sem eles esse projeto não seria possível, os meus

sinceros agradecimentos e desculpas pela finalização do projeto.

A minha querida e amada cachorra Mel, que já se foi, mas estará sempre

em meu coração e em minha memória.

Aos animais em especial a Lara e o Oddy cães maravilhosos e muito

especiais que amo muito.

7

RESUMO

Dissertação de Mestrado Programa de Pós-Graduação em Medicina Veterinária

Universidade Federal de Santa Maria

DIFERENTES MÉTODOS DE FIXAÇÃO DA CÓRNEA NO TRANSPLANTE LAMELAR ANTERIOR ALÓGENO EM COELHOS

Autora: Francieli Marconato Orientador: Ney Luis Pippi

Santa Maria, 29 de setembro de 2011

Os animais domésticos são frequentemente acometidos por afecções corneanas e o principal objetivo para a reparação é manter a integridade ocular e a transparência da córnea, evitando a diminuição da acuidade visual. O presente trabalho teve como objetivo, avaliar a viabilidade do transplante alógeno de córnea sob diferentes métodos de fixação como fio de ácido poliglicólico, adesivo de octil-cianoacrilato e adesivo de fibrina. Para tanto foram usados 15 coelhos divididos em três grupos: o grupo 1 – sutura fio ácido poliglicólico (G1 – 5 animais), grupo 2 – adesivo de octil-cianoacrilato (G2 – 5 animais) e grupo 3 – adesivo de fibrina (G3 – 5 animais). Nesses animais realizou-se, no olho direito, ceratectomia lamelar de 5mm de diâmetro e 0,45mm de profundidade, as córneas foram trocadas entre os animais e utilizou-se para a fixação oito pontos isolados simples, ou adesivo de cianoacrilato ou o adesivo de fibrina de acordo com o grupo. No pós-operatório, foram realizadas avaliações oftálmicas diárias e semanalmente com o auxílio do microscópio cirúrgico além do estudo histopatológico. Clinicamente houve diferença significativa entre os grupos para as variáveis blefarospasmo, lacrimejamento, edema de córnea, hiperemia conjuntival, pigmentação do implante, permanência do implante, neovascularização e presença de hipópio. À histopatologia, no grupo 1 verificou-se hiperplasia do epitélio corneano, neovascularização e moderada reação inflamatória. Já no grupo 2 observou-se hiperplasia do epitélio corneano, neovascularização, pigmentação e moderada reação inflamatória. No grupo 3 constatou-se hiperplasia discreta do epitélio corneano, ausência de neovascularização e inflamação. Conclui-se que o transplante alógeno a fresco pode ser usado em ceratoplastia lamelar anterior sem ocorrência de rejeição e o adesivo de fibrina, utilizado para fixação dos transplantes, apresentou melhores resultados clínicos e histopatológicos em córneas de coelhos quando comparados com o fio ácido poliglicólico e o adesivo de octil-cianoacrilato.

Palavras-chave: Cirurgia, Córnea, Ceratoplastia, Adesivos, Coelhos.

8

ABSTRACT

Master´s Dissertation Post-Graduate Program in Veterinary Medicine

Federal University of Santa Maria

DIFFERENT METHODS OF FIXATION OF THE ANTERIOR LAMELLAR

CORNEAL TRANSPLANT ALLOGRAFT IN RABBITS

Author: Francieli Marconato Adviser: Ney Luis Pippi

Santa Maria, September 29th, 2011

Domestic animals are often affected by corneal diseases and corneal repair main objective is to maintain ocular integrity and transparency of the cornea, avoiding the decrease in visual acuity. This study aimed to assess the viability of corneal allograft transplantation under different fixation methods such as polyglycolic acid, octyl-cyanoacrylate adhesive and fibrin glue. Therefore, 15 rabbits divided into three groups: group 1 - suture (G1 - 5 animals), group 2 - octyl-cyanoacrylate (G2 - 5 animals) and group 3 - fibrin adhesive (G3 - 5 animals) were used. In these animals a lamellar keratectomy of 5mm in diameter and 0.45 mm deep. The corneas were exchanged between the animals and for fixing, was held in the right eye several simple eight points, or cyanoacrylate adhesive or fibrin glue according to the group were used. Postoperatively, ophthalmic evaluations were performed daily and weekly with the aid of surgical microscope in addition to histopathology. Clinically significant differences for the variables blepharospasm, epiphora, corneal edema, conjunctival injection, pigmentation of the implant, the implant permanence, neovascularization and presence of hipopio. At the histopathology, in group 1 ocurred hyperplasia of the corneal epithelium, vessels and moderate inflammation. In group 2 hyperplasia of the corneal epithelium, neovascularization, pigmentation and moderate inflammatory reaction were observed. In group 3 slight hyperplasia of the corneal epithelium, absence of neovascularization and inflammation was found. It was concluded that fresh allogeneic transplantation can be used in lamellar keratoplasty without occurrence of rejection and that fibrin glue used for fixing the transplant showed better results in clinical and pathological corneas of rabbits.

Key words: Surgery, Cornea, Keratoplaty, Adhesives, Rabbits.

9

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Imagem da realização da ceratectomia lamelar anterior utilizando o

trépano de Castroviejo posicionado centralmente a pupila.................

30

Figura 2 – Pós-operatório imediato após ceratectomia lamelar anterior fixada

com pontos isolados simples com fio ácido poliglicólico 8-0 em córnea

de coelhos. (A) aspecto lateral e (B) aspecto frontal.............................

31

Figura 3 – Pós-operatório imediato após ceratectomia lamelar anterior fixada

com adesivo de cianoacrilato............................................................

32

Figura 4 – Pós- operatório imediato após ceratectomia lamelar anterior fixada

com adesivo de fibrina.........................................................................

32

Figura 5 - Representação gráfica das médias da variável Teste de Schirmer em

ambos os olhos em relação ao tempo em coelhos após ceratoplastia..

41

Figura 6 - Representação gráfica das médias das variáveis analisadas aos 7

dias em coelhos após ceratoplastia com sutura (1), Dermabond (2) e

Tissucol (3).............................................................................................

51

Figura 7 – As letras A, B e C representam, respectivamente, os grupos 1

(sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), aos 7 dias de pós-

operatório. As letras D, E e F representam, respectivamente, os

grupos 1 (sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), aos 14 dias de

pós-operatório. As letras G, H e I representam, respectivamente,

os grupos 1 (sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), aos 21 dias de

pós-operatório. As letras J, L e M representam, respectivamente,

10

os grupos 1 (sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), aos 30 dias de

pós-operatório....................................................................................

53

Figura 8 – Aspecto microscópico aos 40 dias dos animais do grupo 1 (sutura), 2

(Dermabond) e 3 (Tissucol) representados, respectivamente pelas

letras A, B e C, coradas com Hematoxilina-Eosina. Aumento de

100x. * representa a desorganização do estroma com presença de

células inflamatórias e vasos sanguíneos. # representa estroma

corneano com a presença de células inflamatórias e

neovascularização. ¤ representa o estroma corneano sem a

presença de neovascularização e de células inflamatórias..............

54

11

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Escores estabelecidos para observações clínicas diárias realizadas durante as avaliações clínicas em coelhos..........................................

34

Tabela 2 - Escores estabelecidos para observações realizadas semanalmente com os animais anestesiados..............................................................

35

Tabela 3 - Médias estimadas da variável blefarospasmo de acordo com os tratamentos sendo que o grupos 1 (Sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), em coelhos.........................................................................

37

Tabela 4 - Médias estimadas da variável epífora de acordo com os tratamentos sendo que o grupos 1 (Sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), em coelhos...................................................................................................

38

Tabela 5 - Médias estimadas da variável edema corneal de acordo com os tratamentos sendo que o grupos 1 (Sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), em coelhos.........................................................................

39

Tabela 6 - Médias estimadas da variável hiperemia conjuntival de acordo com os tratamentos sendo que o grupos 1 (Sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), em coelhos...........................................................................

39

Tabela 7 - Médias estimadas da variável Teste de Schirmer de acordo com os tratamentos sendo que o grupos 1 (Sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), em coelhos...........................................................................

40

Tabela 8 - Médias estimadas da variável Teste de Schirmer de acordo com os tempos, em coelhos...............................................................................

40

Tabela 9 - Distribuição de frequências de escore da prova de fluoresceína segundo os grupos nos períodos de avaliação, sendo que 0=negativo e 1=positivo.....................................................................

42

12

Tabela 10 - Valores médios atribuídos a prova de fluoresceína nos animais dos grupos tratados com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do procedimento cirúrgico....................................................................

42

Tabela 11 - Distribuição de frequências de escore do edema corneal segundo os grupos nos períodos de avaliação, sendo que 0=ausente e 1=presente.........................................................................................

43

Tabela 12 - Valores médios atribuídos ao edema corneal nos animais dos grupos tratados com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do procedimento cirúrgico.........................................................................

43

Tabela 13 - Distribuição de frequências de escore da permanência do implante segundo os grupos nos períodos de avaliação, sendo que 0=ausente e 1=presente......................................................................

44

Tabela 14 - Valores médios atribuídos a permanência do implante nos animais dos grupos tratados com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do procedimento cirúrgico..................................................

44

Tabela 15 - Distribuição de frequências de escore de epífora segundo os grupos nos períodos de avaliação, sendo que 0=ausente e 1=presente........

45

Tabela 16 - Valores médios atribuídos a epífora nos animais dos grupos tratados com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do procedimento cirúrgico.........................................................................

45

Tabela 17 - Distribuição de frequências de escore de hiperemia conjuntival segundo os grupos nos períodos de avaliação, sendo que 0=ausente e 1=presente....................................................................

46

Tabela 18 - Valores médios atribuídos a hiperemia conjuntival nos animais dos grupos tratados com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do procedimento cirúrgico....................................................................

47

Tabela 19 - Distribuição de frequências de escore de neovascularização segundo os grupos nos períodos de avaliação, sendo que 0=ausente e

13

1=presente............................................................................................. 48

Tabela 20 - Valores médios atribuídos a neovascularização nos animais dos grupos tratados com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do procedimento cirúrgico................................................

48

Tabela 21 - Distribuição de frequências de escore de pigmentação do implante segundo os grupos nos períodos de avaliação, sendo que 0=ausente e 1=presente......................................................................

49

Tabela 22 - Valores médios atribuídos a pigmentação do implante nos animais dos grupos tratados com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do procedimento cirúrgico..................................................

49

Tabela 23 - Distribuição de frequências de escore de hipópio segundo os grupos nos períodos de avaliação, sendo que 0=ausente e 1=presente.........................................................................................

50

Tabela 24 - Valores médios atribuídos ao hipópio nos animais dos grupos tratados com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do procedimento cirúrgico......................................................................

50

14

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO........................................................................ 16

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA..................................................... 18

2.1. Anatomia Corneal................................................................................. 18

2.2. Cicatrização corneal............................................................................. 20

2.3. Ceratoplastia......................................................................................... 22

2.4. Sutura da córnea.................................................................................. 23

2.5. Adesivo de cianoacrilato..................................................................... 24

2.6. Adesivo de fibrina................................................................................. 26

3. MATERIAL E MÉTODOS............................................................................ 28

3.1. Animais.................................................................................................. 28

3.2. Grupos experimentais.......................................................................... 28

3.3. Procedimento pré-operatório.............................................................. 29

3.4. Procedimento cirúrgico....................................................................... 30

3.5. Preparação do adesivo de fibrina (Tissucol)..................................... 32

3.6. Pós-operatório...................................................................................... 33

3.7. Protocolos de avaliação....................................................................... 33

3.7.1. Avaliações clínicas................................................................................. 33

3.7.2. Avaliações semanais.............................................................................. 34

3.7.3. Avaliação histopatológica....................................................................... 35

3.7.4. Avaliação estatística............................................................................... 36

15

4. RESULTADOS........................................................................ 37

4.1. Avaliações clínicas.................................................................................. 37

4.1.1. Blefarospasmo........................................................................................ 37

4.1.2. Epífora..................................................................................................... 37

4.1.3. Edema corneal........................................................................................ 38

4.1.4. Hiperemia conjuntival.............................................................................. 39

4.2. Avaliações semanais............................................................................ 39

4.2.1. Teste de Schirmer................................................................................... 40

4.2.2. Prova de Fluoresceína............................................................................ 41

4.2.3. Edema corneano..................................................................................... 42

4.2.4. Permanência do implante....................................................................... 44

4.2.5. Epífora.................................................................................................... 45

4.2.6. Hiperemia conjuntival.............................................................................. 46

4.2.7. Neovascularização corneana.................................................................. 47

4.2.8. Pigmentação do implante....................................................................... 48

4.2.9. Hipópio.................................................................................................... 49

4.2.10. Outras alterações encontradas.......................................................... 51

4.3. Avaliação Histopatológica................................................................... 53

5. DISCUSSÃO........................................................................... 55

6. CONCLUSÕES....................................................................... 67

7. REFERÊNCIAS....................................................................... 68

16

1. INTRODUÇÃO

Os animais domésticos são frequentemente acometidos por afecções

corneanas e diversos estudos visam à reparação das mesmas com o mínimo

possível de sequelas, evitando assim a diminuição da acuidade visual. Devido à

córnea ser uma estrutura transparente que necessita desta característica para a

perfeita refração a busca por tratamentos que preservem a integridade da córnea

é frequente (MARINHO, 2006).

A córnea apresenta duas funções, uma mecânica, em que juntamente com

a esclera mantém a integridade física do olho. A outra função é a óptica que

permite a passagem de luz até a retina e atua na função de foco (BRAGA, 2007).

A córnea está sujeita a traumas e lesões devido a sua localização exposta.

Entre as afecções corneanas destacam-se as abrasões, úlceras, lacerações e

perfurações. As reparações cirúrgicas têm sido muito estudadas para buscar uma

forma de manter a integridade do globo ocular, estabilizar o conteúdo intra-ocular,

preservar a visão e prevenir o glaucoma. As correções das lesões de córnea

podem ser realizadas utilizando enxertos pediculados de conjuntiva, transplantes

de córnea com tecidos autólogos ou homólogos, implantes sintéticos, enxertos

biológicos, com pericárdio equino, escamas de sardinha, enxertos autólogos de

conjuntiva não-pediculado, adesivos biológicos ou sintéticos (MOTA, 2003).

A ceratoplastia é frequentemente empregada em condições que diminuam

ou impeçam a visão e seus resultados visuais são geralmente dramáticos. Esta

técnica ainda é precisa e depende da experiência do cirurgião (BRAGA, 2007).

Os adesivos de cianoacrilato apresentam diversas indicações na medicina.

Em oftalmologia humana, há décadas, estes biomateriais são utilizados com

resultados satisfatórios. Entretanto, na veterinária, ainda são escassos o

conhecimento de suas propriedades e sua aplicação (BARBOSA, 2007).

O adesivo biológico mimetiza as últimas reações envolvidas na cascata da

coagulação através da polimerização do fibrinogênio pela trombina levando à

formação de um firme coágulo de fibrina. Assim, sua aplicação visa proporcionar

a aderência entre os tecidos durante procedimentos cirúrgicos tornando-se uma

alternativa ao uso de suturas (PIZZOL et al., 2009).

17

O presente trabalho teve como objetivos avaliar a viabilidade do

transplante alógeno de córnea, em coelhos sendo fixados com fio de ácido

poliglicólico, adesivo de 2-octil-cianoacrilato e adesivo de fibrina observando a

fixação, a manutenção e a evolução clínica de botões corneais alógenos em

ceratoplastias lamelares anteriores.

18

2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1. Anatomia corneal

A córnea forma juntamente com a esclera o arcabouço do bulbo ocular,

contribuindo para a definição de sua forma e proteção das estruturas

intraoculares. A córnea está localizada na face anterior do olho e apresenta-se

como a porção transparente da túnica fibrosa, responsável pela refração da luz

que, após atravessar todos os meios de refringência intra-oculares, alcança a

túnica nervosa, situada no fundo do olho (SAMPAIO, 2004).

A córnea é uma porção única da túnica fibrosa mais externa do olho, é

transparente, sua maior função é refrativa e também mantém uma barreira física,

dura e impermeável entre o olho e o ambiente (HERRERA, 2008; GELATT, 2003).

Por ser a parte mais exposta do bulbo do olho, ela sofre lesão com maior

frequência (HERRERA, 2008; MARINHO, 2006).

Segundo Gelatt (2003) e Barbosa (2007) a transparência da córnea é

mantida pelo filme lacrimal, por seu epitélio não ceratinizado, pela ausência de

vascularização e pigmentação, pela forma com que são organizadas as camadas

do estroma, pelo relativo estado de deturgência e pelas fibras nervosas

amielínicas.

As camadas epiteliais da córnea são altamente inervadas por nervos

sensoriais, sendo um dos tecidos mais sensíveis do corpo e essa sensibilidade

serve como proteção à córnea. Os nervos ciliares são derivados da divisão

oftálmica do nervo trigêmio que se ramificam dentro do estroma anterior e do

epitélio, onde as ramificações nervosas ficam desembainhadas. Esta densa

inervação do epitélio explica o porquê das lesões corneais superficiais serem

mais dolorosas que as úlceras corneais profundas (SLATTER E DIETRICH,

2007). Já no estroma, as ramificações nervosas entram pelo limbo e distribuem-

se radialmente (BARBOSA, 2007).

A córnea de cães, gatos e coelhos é constituída de cinco camadas que são

o filme lacrimal pré-corneal, o epitélio e membrana basal, o estroma, a membrana

19

de Descemet e o endotélio (ALMEIDA, 2009; SLATTER E DIETRICH, 2007). A

espécie humana, alguns primatas e as aves apresentam ainda a membrana de

Bowman situada entre o epitélio e o estroma, considerada a membrana basal do

epitélio, ou seja, lâmina limitante anterior do estroma (ALMEIDA, 2009; PONTES,

2007). Relativamente à sua espessura, existem diferenças relacionadas às

espécies, entretanto, o valor máximo não ultrapassa um milímetro (SAMUELSON,

1999).

Os coelhos apresentam a córnea proeminente em relação à órbita e é

relativamente larga. Sua forma não é circular, apresentando diâmetro horizontal

de 15mm e vertical de aproximadamente 14mm. A espessura corneana de

coelhos encontra-se entre 0,3 a 0,4mm no centro e 0,45mm na periferia próxima

ao limbo (ALMEIDA, 2009).

O filme lacrimal pré-corneal cobre a córnea e a conjuntiva e apresenta três

camadas diferentes na composição e função. A camada superficial externa é

composta por fosfolipídeos das glândulas tarsais sebáceas e são responsáveis

por aumentar a tensão da superfície, ligar o filme lacrimal pré-corneal à superfície

corneal e limitar a evaporação da bainha da camada aquosa. O centro da camada

aquosa é secretado pela glândula lacrimal principal e pela glândula da terceira

pálpebra; ele limpa o material estranho da bolsa conjuntival, lubrifica a passagem

das pálpebras e da terceira pálpebra sobre o epitélio, serve como meio de

passagem de oxigênio, células inflamatórias e imunoglobulinas A e G para a

córnea e fornecer uma superfície lisa corneal para maior eficiência óptica. A

camada interna ou mucóide é composta de mucina derivada de células

caliciformes conjuntivais; esta camada liga a camada aquosa hidrofílica, lipofóbica

ao epitélio corneal hidrofóbico, lipofílico com moléculas bipolares de mucoproteína

(BARBOSA, 2007; SLATTER E DIETRICH, 2007).

O epitélio corneal é composto de células epiteliais do tipo pavimentoso

estratificado e não ceratinizadados, ele é fixado a sua membrana basal por

hemidesmossomas (SLATTER E DIETRICH, 2007).

O estroma representa 90% da espessura corneal e possui meticuloso

arranjo de fibras colágenas. A regulação precisa do diâmetro e orientação destas

fibras, bem como do espaço interfibrilar, estão diretamente ligados à manutenção

da transparência corneal (BARBOSA, 2007). Além das fibras colágenas, o

20

estroma é composto por uma matriz celular, linfócitos, macrófagos, neutrófilos

ocasionais e por ceratócitos (SLATTER E DIETRICH, 2007). Os ceratócitos, além

da síntese de colágeno, são responsáveis pela expressão seletiva de

proteoglicanos e de glicosaminoglicanos durante a estruturação estromal. Sua

forma difere dos fibroblastos da pele, por serem poligonais e por apresentarem

prolongamentos citoplasmáticos que mantém as células unidas (BARBOSA, 2007;

MARINHO, 2006).

A membrana de Descemet é a membrana basal do endotélio e é composta

por finas fibrilas de colágeno e é elástica. Na descemetocele, na qual o estroma

excessivo foi destruído, a membrana de Descemet frequentemente ressalta

drasticamente por causa da sua elasticidade. Após o rompimento, o endotélio

secreta uma nova membrana para preencher pequenos defeitos (SLATTER E

DIETRICH, 2007; MARINHO, 2006).

O endotélio é uma camada celular espessa, posterior e adjacente à

membrana de Descemet. Ela possui capacidade limitada de replicar-se e quando

o endotélio é perdido, o defeito é reposto pela migração de células adjacentes

existentes. Com o avanço da idade, o número de células endoteliais diminui

(SLATTER E DIETRICH, 2007). As células endoteliais limitam a entrada de água

e de solutos oriundos da câmera anterior para o estroma corneano (ALMEIDA,

2009).

2.2. Cicatrização corneal A integridade de todas as camadas da córnea, bem como a presença de

filme lacrimal em quantidade e qualidade adequada, responde por uma

transparência corneal satisfatória, o que favorece suas funções fisiológicas. Além

disto, o aparelho nervoso composto de receptores da dor no epitélio e de

receptores de pressão no estroma é de grande importância para a defesa da

córnea. Este rico sistema, oriundo das ramificações dos nervos ciliares longos

que partem do ramo oftálmico do nervo trigêmeo permite, de forma eficiente, a

21

ativação do ramo aferente do reflexo corneal, mediante da estimulação dos

axônios das terminações epiteliais (SAMPAIO, 2004).

O epitélio apresenta uma enorme capacidade regenerativa, isso significa

que dentro de pouco tempo, as células ao redor da lesão deslizam sobre o

defeito. A córnea pode ser reepitelizada totalmente entre 4 a 7 dias. Assim que as

células cobrirem o defeito, ocorre mitose e o epitélio com múltiplas camadas é

reconstituído. Durante essa migração celular, os melanócitos do limbo podem ser

carregados para dentro de áreas antes transparentes (SLATTER E DIETRICH,

2007; MARINHO, 2006).

A cicatrização estromal avascular começa imediatamente após a lesão

estromal com a formação de edema, dentro de um a dois dias, os neutrófilos das

lágrimas e dos vasos sanguíneos limbais infiltram-se na ferida por quimiotaxia. Os

ceratinócitos adjacentes a ferida se degeneram, já nas áreas circundantes eles

transformam-se em fibroblastos, migram para a área lesada e produzem colágeno

e mucopolissacarídeo da substância fundamental corneal. Após 48 horas, os

macrófagos invadem a lesão, removem os detritos celulares e transformam-se em

ceratinócitos. As fibrilas de colágeno do estroma regenerado estão organizadas

irregularmente causando opacidade (SLATTER E DIETRICH, 2007).

Na cicatrização estromal vascular a infiltração celular é mais extensa, os

vasos sanguíneos originam-se do plexo vascular limbal e invadem a área. O

tecido de granulação está depositado e forma uma cicatriz mais densa. Os vasos

sanguíneos entram em colapso, mas não desaparecem (SLATTER E DIETRICH,

2007).

A membrana de Descemet é elástica e se retrai e se torce quando lesada

expondo o estroma corneal, as células endoteliais próximas deslizam para cobrir

a área e uma nova membrana de Descemet é construída. Nas lesões extensas, o

endotélio pode não cobrir o defeito, causando uma área de tumefação persistente

e estroma edematoso, se for amplamente lesado resulta em opacidade

permanente. A regeneração endotelial ocorre em cães e coelhos, mas em menor

extensão em gatos e primatas (SLATTER E DIETRICH, 2007).

Segundo Almeida (2009) a reparação do endotélio corneano ocorre por

hipertrofia e migração de células remanescentes. Já em coelhos, além da

22

hipertrofia e da migração celular, a reparação endotelial ocorre devido à mitose

celular.

Devido ao rico suprimento nervoso local a agressão da superfície ocular é

manifestada na forma de sinais clínicos como dor, caracterizada por fotofobia e

blefarospasmo, lacrimejamento ativo, secreção ocular e uveíte reflexa. Outros

sinais podem estar presentes, dependendo da intensidade da lesão, do grau de

contaminação e do tipo de microorganismo presente; bem como, da capacidade

de resposta do organismo. Entre estes, cita-se o aparecimento de secreções

oculares, presença de um halo esbranquiçado ou acinzentado indicando a

presença de células polimorfonucleares e proteólise local, além de edema

corneal. A vascularização sangüínea e linfática e a pigmentação também se

fazem presentes nas ceratites ulcerativas, sendo mais comuns nos processos

crônicos ou nas perdas graves de substância da córnea, bem como nas

deficiências das células tronco do limbo. A intensidade e a duração destas

manifestações dependerão do curso clínico da doença que, por sua vez, é

determinado pelo equilíbrio entre os fatores de agressão do agente patogênico e

dos mecanismos de defesa do organismo (SAMPAIO, 2004).

2.3. Ceratoplastia A ceratoplastia é utilizada na substituição da córnea enferma. Existem

basicamente dois tipos de transplantes de córnea que são os transplantes

lamelares, nos quais se realiza a substituição parcial da espessura corneana e os

transplantes de espessura total ou penetrantes nos quais o tecido afetado é

removido em toda a sua espessura e substituído por um botão doador sadio

(BRAGA, 2007).

O transplante corneal (ceratoplastia lamelar anterior) é amplamente

utilizado na cirurgia oftálmica veterinária e pode ser útil em grandes lesões e

lesões axialmente localizados. Ela é indicada em casos de úlceras estromais

profundas e grandes descemetoceles, abscessos estromais e opacidade corneal

axial grave. A ceratoplastia lamelar posterior é a única terapia específica para

23

edema corneal crônico devido à distrofia endotelial canina e deve ser considerada

nos animais com deficiência visual bilateral grave. A vascularização preexistente

aumenta o risco de rejeição do enxerto corneal, por isso, a córnea deve ficar livre

de vascularização (SLATTER E DIETRICH, 2007).

Apesar da córnea ser considerada um órgão privilegiado para a

transplantação, com alto poder de aceitação pelo receptor, diversos estudos

sobre transplantes penetrantes de córnea têm se voltado para a descrição de

fenômenos imunológicos relacionados à inflamação e à rejeição, além de primar

pelo desenvolvimento de métodos de cultura de tecidos que permitam o

crescimento de córneas em laboratório e diminuam a ocorrência de complicações,

como a vascularização dos tecidos transplantados e a consequente rejeição

(SAMPAIO, 2004).

A ceratite ulcerativa ocupa grande destaque, pois é uma doença ocular

comum e muito séria quando a visão e o bulbo do olho são atingidos. Embora o

tratamento inicial desta afecção seja a antibioticoterapia agressiva, a intervenção

cirúrgica na forma de ceratoplastia terapêutica deve ser considerada. O momento

da cirurgia é decisivo para que os resultados terapêuticos satisfatórios sejam

obtidos. Quanto antes o procedimento for realizado, melhor, pois se já houver

infecção na esclera ou lente os resultados serão insatisfatório (BRAGA, 2007).

O epitélio e o estroma superficial são dissecados livremente e repostos

com tecido doador de mesma espessura, geralmente para suporte estrutural

durante a cicatrização (SLATTER E DIETRICH, 2007; GELATT, 2003).

Braga (2007) citou que o transplante de córnea é indicado para melhorar a

visão, aliviar a dor, manter a integridade estrutural do olho e ocasionalmente para

deter ou controlar processos infecciosos.

2.4. Sutura da córnea

Segundo Dourado et al. (2005) os fios de sutura são causadores de

irritação aos tecidos, determinam uma resposta inflamatória de baixa intensidade

e curta duração. Porém, são resistentes à tração e à torção, possuem calibre fino

24

e regular, são macios, flexíveis, pouco elásticos, de fácil esterilização e baixo

custo. A reação cicatricial provocada pelos fios é diretamente proporcional à sua

espessura.

Acredita-se que o uso das suturas, embora amplamente utilizadas nas

cirurgias oftalmológicas com altas taxas de sucesso, aumente a manipulação dos

tecidos, exigindo seu constante reposicionamento para uma adequada fixação.

Ocasiona ainda maior trauma tecidual devido à passagem da agulha e do fio pela

estrutura, formação de granuloma e aumento do tempo cirúrgico. Suturas podem

aumentar a chance de infecções e quando frouxas ou soltas necessitam ser

removidas (PIZZOL, et al., 2009).

A procura de alternativas para a fixação dos enxertos utilizados em defeitos

corneais é realizada de forma incessante. Diversos tipos de fios e técnicas de

sutura já foram empregados como sutura cruzada, de limbo a limbo, contínuo ou

isolado simples com seda, polidioxanone, poliglactina 910 ou náilon (BRAGA,

2007).

A utilização do fio de sutura com as pontas aparadas provoca menor

desconforto e limita o grau de irritação inespecífica, pelo contato com a córnea e

conjuntiva palpebral, provocando assim menor índice de rejeição e indução de

neovascularização. Ocorre a deposição de secreção mucosa sobre os pontos

devido um estímulo causado nas células caliciformes sugerindo-se o

sepultamento correto dos nós (ALMEIDA, 2009).

2.5. Adesivo de cianoacrilato

Os cianoacrilatos são adesivos líquidos, transparentes, com alguma

atividade antimicrobiana, que quando em contato com superfícies úmidas

polimerizam em pouco tempo (4 a 15 segundos) estabelecendo adesão e

tornando alguns procedimentos que envolvem a sutura significativamente mais

rápidos (BARBOSA, 2007; BRAGA, 2007; BRAGA et al., 2004).

Os adesivos teciduais são utilizados em oftalmologia com o objetivo de

manter a integridade ocular, isolando o meio intraocular do meio extraocular,

25

prevenindo o desenvolvimento de endoftalmite e outras complicações como

catarata, uveíte, glaucoma etc (PONTES, 2010).

Os adesivos de cianoacrilato são solidificados por um mecanismo de

polimerização aniônica que se inicia pelo contato com a água ou com uma base

fraca presente na superfície de adesão. Os efeitos tóxicos dos polímeros

sintéticos nos tecidos estão relacionados à sua degradação em formaldeído e

ácido fórmico. Quanto menor o número de radicais presentes no adesivo (metil e

etil) mais rápido ele se degrada e maior será sua concentração de produtos de

degradação e a toxicidade para o tecido. Os adesivos com maior número de

cadeias carbônicas (butil, heptil, octil, isobutil) são polimerizados rapidamente e

degradados de forma lenta formando pequena quantidade de produtos de

degradação sendo pouco tóxicos para o tecido (BRAGA, 2007; PONTES, 2010).

Corrêa e Bicas (2005) observaram que os efeitos tóxicos dos cianoacrilatos

estão relacionados com sua degradação, quando há liberação de formaldeído e

outros produtos. Os derivados metil degradam-se rapidamente, enquanto as

cadeias maiores degradam-se muito devagar, sendo mais bem toleradas por

tecidos vivos. O poder adesivo é maior com o n-butil e o iso-butil-cianoacrilatos,

decrescendo com as variantes de cadeia maior, na seguinte ordem: hexil, octil e

decil-cianoacrilatos.

Embora um polímero de cadeia longa seja muito menos tóxico que o de

cadeia curta, ele ainda apresenta toxicidade, mas a toxicidade residual dos

polímeros de cadeia longa não é suficiente para restringir completamente a sua

utilização. Os produtos tóxicos derivados da degradação do cianoacrilato podem

induzir à reação inflamatória, vascularização corneal, reação do tipo corpo

estranho e necrose tecidual (ALMEIDA, 2009; PONTES, 2010).

As indicações para a utilização dos adesivos sintéticos em oftalmologia são

para o tratamento de perfurações e lacerações do bulbo, sejam elas, traumática,

infecciosa ou degenerativa. Eles também podem ser utilizados para substituir as

suturas em cirurgias oculares e no manejo de complicações pós-operatórias. O

adesivo protege a córnea, possui propriedades antimicrobianas e promove uma

barreira contra microrganismos, porém, causa desconforto devido ao atrito com a

conjuntiva palpebral por sua superfície ser rugosa (PONTES, 2010).

26

O adesivo pode permanecer no local em que foi aplicado por um período

que varia de cinco dias e cinco semanas ou mais. Ele parece estimular a

reparação epitelial abaixo dele. Assim, o adesivo é deslocado ao se completar a

reparação (PONTES, 2010).

Os requisitos para o sucesso da aplicação de um adesivo são o

debridamento do tecido inviável, a obtenção de superfície seca, a aplicação

mínima do adesivo, a não aderência de tecidos adjacentes e a utilização de

instrumental adequado (PONTES, 2010).

O 2-octil-cianoacrilato promove uma barreira de proteção à córnea, não

permitindo que o humor aquoso extravase através da incisão corneana. Suas

propriedades físicas o tornam um agente ideal para o fechamento da lesão

corneal quando comparada à sutura. As principais vantagens são a fácil

aplicação, ausência de toxicidade corneana, baixo custo, ser ideal para prevenir o

extravasamento do humor aquoso, porém pode causar, no pós-operatório

imediato, desconforto ocular (ALMEIDA, 2009).

2.6. Adesivo de fibrina O adesivo de fibrina é um material biológico e natural. Apresenta a

característica de mimetizar a cascata de coagulação, ou seja, o processo

cicatricial fisiológico (ALMEIDA, 2009).

O adesivo de fibrina é composto de fibrinogênio e trombina. O fibrinogênio

é o precursor direto da fibrina insolúvel que é fundamental na estrutura do

coágulo. A trombina é uma enzima proteolítica que ativa o fibrinogênio rompendo-

os em dois fibrinopepitídeos A e B formando assim o monômero de fibrina

(PIZZOL et al., 2009; MOLINARI E MURANAKA, 2001).

A cola de fibrina é biocompatível, biodegradável, não provoca desconforto,

necrose tecidual nem reação do tipo corpo estranho (CHO, 2008). Além disso

causa mínima reação inflamatória (ALMEIDA, 2009).

O Tissucol é preparado a partir de “pools” de plasma humano, esse plasma

é obtido de doadores rigorosamente selecionados e controlados. Para aumentar a

27

segurança evitando riscos de infecções virais, o produto passa por diversos

tratamentos pelo vapor (MOLINARI E MURANAKA, 2001).

O adesivo biológico é totalmente absorvível e suas principais indicações

são: hemostasia, vedação, adesão, vedação tecidual e apoio à cicatrização

(MOLINARI E MURANAKA, 2001).

Em oftalmologia esse produto foi testado em diversos procedimentos

cirúrgicos experimentais tais como: cirurgias maculares, descolamento de retina,

cirurgias de estrabismo, cirurgias anti-glaucomatosas, cirurgia de catarata,

facoemulsificacao com túnel escleral, cirurgia orbitária, perfurações corneanas,

plástica ocular, conjuntiva, ceratotomia radial, transplante lamelar, transplante

penetrante, esclera e vias lacrimais (MOLINARI E MURANAKA, 2001).

28

3. MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo foi conduzido no Laboratório de Cirurgia Experimental (LACE)

do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Santa Maria. Previamente aos

procedimentos cirúrgicos, os animais foram submetidos à avaliação oftálmica para

inclusão no estudo.

O projeto para realização deste estudo foi aprovado pela Comissão de

Ética e Bem Estar Animal da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) sob

protocolo de número 126/2010 e seguiu as normas do Comissão de Ética no Uso

de Animais (CEUA).

Este estudo está em conformidade com as normas para experimentação

oftalmológica, seguindo os critérios da Associacion for Research in Vision and

Ophthalmology (ARVO), a qual exige que apenas um dos olhos de cada animal

seja comprometido, para que as alterações relacionadas ao ato cirúrgico e ao

processo de reparação corneana não interfiram com o bem estar do animal

durante o período pós-operatório.

3.1. Animais

Foram utilizados 15 coelhos da raça Nova Zelândia, machos e fêmeas,

com peso entre 2 a 4 kg, provenientes do Biotério Central da Universidade

Federal de Santa Maria.

Selecionados os coelhos sadios, estes foram identificados e mantidos em

gaiolas apropriadas, em ambiente ventilado, limpo e seco. Para alimentação

forneceu-se ração comercial1 e água potável ad libitum.

3.2. Grupos Experimentais 1 Ração para coelhos- Purina.

29

Constituíram-se de três grupos experimentais composto por cinco animais

por grupo. Cada animal teve apenas um dos olhos submetido a ceratectomia

lamelar para aplicação do implante. Os animais do grupo um (G1) receberam o

implante alógeno que foi fixado utilizando o fio ácido poliglicólico12 8-0, os animais

do grupo dois (G2) receberam o implante que foi fixado com adesivo 2-octil-

cianoacrilato3 e os animais do grupo 3 (G3) receberam o implante que foi fixado

com adesivo de fibrina4.

3.3. Procedimento pré-operatório

Os animais foram pré-medicados com cloridrato de cetamina5 (20mg/kg),

midazolam6 (1mg/kg) e sulfato de morfina7 (1mg/kg) administrados por via

intramuscular. Para manutenção utilizou-se anestesia inalatória com isofluorano8

diluído em 100% de oxigênio, fornecido com máscara facial em circuito

semiaberto. Para fornecer fluidoterapia transoperatória com solução de ringer

lactato9, a veia marginal da orelha foi canulada com cateter 24G e a velocidade

média de fornecimento foi de 10ml/kg/hora. Antes do procedimento cirúrgico

realizou-se o Teste de Schirmer, após instilou-se uma gota de colírio anestésico10

composto de cloridrato de tetracaína e cloridrato de fenilefrina.

Como terapia antimicrobiana os animais receberam cefalotina sódica11

(30mg/kg) por via intravenosa. Realizou-se antissepsia do globo ocular direito

com solução de clorexidine12 0,12%. Convencionou-se realizar a cirurgia apenas

no olho direito, evitando maiores desconfortos para o animal.

2 Ácido poliglicóico – Brasuture – São Sebastião da Gama-SP. 3 Dermabond – Ethicon – Johnson & Johnson. 4 Tissucol – Baxter – São Paulo-SP. 5 Cetamin - Syntec,- Hortolândia-SP 6 Midazolam- Hipolabor- Belo Horizonte- MG. 7 Sulfato de morfina- Hipolabor- Belo Horizonte- MG. 8 Isoflurane – Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda – São Paulo-SP. 9 Ringer Lactato- Equiplex Indústria Farmacêutica. 10 Colírio Anestésico- Allergan- Guarulhos-SP. 11 Cefalotina Sódica- Novafarma- Anápolis- SP. 12 Solução clorexidine 0,12% - Dermapele – Santa Maria-RS.

30

3.4. Procedimento Cirúrgico

As intervenções cirúrgicas foram efetuadas com auxílio do microscópio

cirúrgico, em aumento de 16 vezes. Após medidas rotineiras de antissepsia,

proteção do campo operatório, blefarostase fez-se a fixação do bulbo do olho com

um ponto escleroconjuntival às seis e 12 horas, correspondentes a um relógio,

com fio mononáilon13 4-0. Com um trépano de Castroviejo14 de 5mm de diâmetro

e profundidade de 0,45mm um botão lamelar compreendendo epitélio e cerca da

metade da espessura do estroma, posicionado centralmente à pupila (Figura 2), a

ceratectomia foi realizada com auxílio de uma lâmina de bisturi número 15

montado em um cabo de bisturi número três. Esse botão corneal foi mantido em

solução fisiológica 0,9%15 até o momento do transplante.

13 Nylon 4-0 – Ethicon – Johnson & Johnson. 14 Trépano de Castroviejo – Petrovich Instrumental Cirúrgico – São Paulo-SP. 15 Solução fisiológica 0,9%- Texon Ltda- Viamão-RS.

Figura 1 – Imagem da realização da ceratectomia lamelar anterior utilizando o trépano de Castroviejo posicionado centralmente a pupila.

31

Em outro animal foi também realizado o mesmo procedimento e as córneas

transplantadas foram trocadas entre eles. Após as coletas dos dois botões, o

botão corneal do primeiro animal foi implantado no segundo e vice-versa.

Nos animais do G1, o botão foi fixado com fio ácido poliglicólico16 8-0 com

pontos isolados simples (Figura 2), o implante foi totalmente perfurado, mas a

córnea receptora não, inicialmente aplicaram-se quatro pontos cardeais e

posteriormente, os demais pontos necessários para a fixação adequada do

implante, totalizando oito pontos. Nos animais do G2, foi utilizado adesivo de 2-

octil-cianoacrilato (Dermabond)17 (Figura 3), para isso, o implante foi posicionado,

a região foi seca com hastes absorventes estéreis e o adesivo foi cuidadosamente

depositado com uma seringa conectada a uma agulha hipodérmica posicionada

entre o implante e o estroma corneano, sendo aplicada a quantidade mínima

necessária para o preenchimento completo da lesão. Nos animais do G3, foi

utilizado adesivo de fibrina (Tissucol)18 (Figura 4), após sua diluição conforme as

instruções do fabricante, o adesivo foi armazenado em um sistema duploject que

acompanha o produto e com ele foi realizada a aplicação do adesivo entre o

implante e o estroma.

16 Ácido Poliglicólico 8-0- Brasuture- São Sebastião da Grama- SP. 17 Dermabond- Ethicon- Johnson & Johnson. 18 Tissucol- Baxter- São Paulo- SP.

Figura 2 – Pós-operatório imediato após ceratectomia lamelar anterior fixada com pontos isolados simples com fio ácido poliglicólico 8-0 em córnea de coelhos. (A) aspecto lateral e (B) aspecto frontal.

A B

32

3.5. Preparação do adesivo de fibrina (Tissucol)

O Tissucol apresenta uma preparo um tanto quanto complexo; o primeiro

passo é a preparação da solução de fibrinogênio, quando os frascos contendo o

fibrinogênio e a aprotinina foram aquecido em banho-maria a 37ºC por 10

minutos. Após este período a solução de aprotinina foi transferida para o frasco

contendo fibrinogênio e foram mantidos em banho-maria até sua utilização.

Figura 3 – Pós- operatório imediato após ceratectomia lamelar anterior fixada com adesivo de cianoacrilato.

Figura 4 – Pós- operatório imediato após ceratectomia lamelar anterior fixada com adesivo de fibrina.

33

A trombina de 500UI foi dissolvida em solução de cloreto de cálcio para

formar a solução de trombina, depois de homogeneizados os componentes foram

mantidos em banho-maria a 37ºC até o momento da utilização.

A aplicação da cola de fibrina foi realizada utilizando o dispositivo duploject.

As seringas forma preenchidas cada uma com seu conteúdo (fibrinogênio e

trombina) e acopladas ao dispositivo no momento do uso.

3.6. Pós-operatório

No pós-operatório imediato, os animais receberam meloxicam19 (0,2mg/kg),

cloridrato de tramadol20 (4mg/kg), colírio de cloranfenicol21 (1gota) e colírio de

sulfato de atropina22 a 1% (1gota).

Para manutenção foi utilizado meloxicam (0,1mg/kg) a cada 24 horas,

cloridrato de tramadol a cada oito horas durante cinco dias, colírio de cloranfenicol

a cada oito horas por 40 dias e colírio de atropina a cada 12 horas por sete dias.

O colírio de cloranfenicol foi utilizado até o teste de fluoresceína obter

resultado negativo, neste momento passou-se a utilizar o colírio maxitrol23

composto de sulfato de neomicina, sulfato de polimixina B e dexametasona.

Todos os animais utilizaram colar Elizabetano.

3.7. Protocolos de avaliações

3.7.1. Avaliações clínicas

19 Meloxican 2%- Ouro fino- Cravinhos-SP. 20 Cloridratoto de Tramadol- Hipolabor- Belo Horizonte- MG. 21 Colírio cloranfenicol- Allerga- São Paulo-SP. 22 Colírio de atropina 1%a- Allerga- São Paulo-SP. 23 Maxitrol- Alcon- São Paulo- SP.

34

Os estudos clínicos tiveram seu início no primeiro dia de pós-operatório e

se seguiram diariamente nos dez primeiros dias e após, as avaliações foram

realizadas nos dias 12, 14, 16, 20 e 27.

Avaliaram-se os graus de blefarospasmo, epífora, edema corneal e

hiperemia conjuntival, além de outros possíveis achados clínicos. Para tanto, os

parâmetros de avaliação adotados foram subjetivamente classificados em (0)

ausência de qualquer evento, (1) manifestação leve, (2) sinais moderado e (3)

sinais intenso, conforme exemplificado na tabela 1.

Tabela 1 - Escores estabelecidos para observações clínicas diárias realizadas

durante as avaliações clínicas em coelhos.

Observação Escore

Blefarospasmo

Epífora

Edema corneal

Hiperemia conjuntival

0 - ausente

1 - leve

2 - moderado

3 – intenso

3.7.2. Avaliações semanais

Nos dias 0, 7, 14, 21 e 30 de pós-operatório os animais foram anestesiados

utilizando cloridrato de cetamina (20mg/kg) e midazolam (2mg/kg) para realizar a

avaliação clínica com auxílio do microscópio cirúrgico utilizando, aumento de 16X.

Os critérios avaliados foram o teste lacrimal de Schirmer24, prova de

fluoresceína25, edema corneal, permanência do implante, epífora, hiperemia

conjuntival, neovascularização, pigmentação do implante e hipópio. O teste de

Schirmer recebeu o número correspondente ao resultado do teste (mm/min), a

prova de Fluoresceína foi classificado em (0) como negativo e (1) como positivo;

24 Teste de Shirmer- Ophthalmos- São Paulo- SP. 25 Fluoresceína- Allergan- São Paulo- SP.

35

os demais testes foram classificados em (0) ausência de sinais e (1) presença de

sinais, conforme exemplificado na tabela 2.

Tabela 2 - Escores estabelecidos para observações realizadas semanalmente

com os animais anestesiados.

Observação Escore

Teste de Schirmer 0 a 25mm/min

Prova de Fluoresceína 0 - negativo

1 – positivo

Edema corneal

Permanência do implante

Hiperemia conjuntival

Neovascularização

Pigmentação do implante

Hipópio

0 - ausente

1 – presente

3.7.3. Avaliação histopatológica

Aos 40 dias de pós-operatório, os animais foram submetidos a eutanásia,

quando receberam tiopental sódico26 na dose de 12,5mg/kg intravenoso seguido

de cloreto de potássio27 suficiente para promover parada cardiorrespiratória. Só

então a córnea do olho que recebeu o implante foi removida e fixada em solução

de formaldeído tamponado a 10%. Após a córnea foi processada rotineiramente

para inclusão em parafina; foram realizados cortes de 5 µm corados pela

Hematoxilina-Eosina (HE) e analisados ao microscópio de luz.

26 Thiopentax- Cristália- Itapira- SP. 27 Cloreto de potássio 10%- Equiplex Indústria Farmacêutica.

36

3.7.4. Avaliação Estatística

Os dados avaliados diariamente relacionados aos sinais de blefarospasmo,

epífora, edema corneal e hiperemia conjuntival foram submetidos ao teste de

Tukey para comparação entre os grupos. Os dados analisados semanalmente

com os animais anestesiados foram avaliados da seguinte forma: o teste lacrimal

de Schirmer foi analisado pelo teste de Tukey para comparação entre os grupos e

entre os tempos, já a prova de fluoresceína, edema corneano, permanência do

implante, epífora, hiperemia conjuntival, neovascularização, pigmentação do

implante e hipópio foram analisados pelo teste de Qui-quadrado e teste de

Wilcoxon. Os dados foram considerados significativamente diferentes com

probabilidade (P) menor que 5%. O programa SAS - Statistical Analysis System

foi utilizado para realização de todos os testes estatísticos. Os resultados obtidos

encontram-se apresentados na forma de tabelas e figuras.

37

4. RESULTADOS

Com o objetivo de esclarecer a proposta de trabalho anteriormente

apresentada e ilustrar os resultados obtidos a partir da aplicação dos métodos

descritos, foram avaliados parâmetros referentes à evolução clínica diária e a

evolução a cada sete dias.

4.1. Avaliações clínicas

4.1.1. Blefarospasmo

Sob a evolução pós-operatória dos graus de blefarospasmo foi observada

diferença significativa entre os tratamentos. Na tabela 3 são apresentadas as

médias estimadas dessa variável de acordo com o tratamento, em coelhos.

Tabela 3 - Médias estimadas da variável blefarospasmo de acordo com os

tratamentos sendo que o grupos 1 (Sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), em

coelhos.

Grupo Média

1 0,71a

2 0,37b

3 0,02c a,b,c – Médias seguida de letras diferentes diferem entre si

ao nível de 5% de probabilidade pelo teste de Tukey.

4.1.2. Epífora

38

A evolução clínica da variável epífora, não houve diferença significativa

entre os grupos 1 e 2, mas houve diferença significativa no grupo 3. Na tabela 4

são apresentadas as médias estimadas dessa variável de acordo com o

tratamento, em coelhos.

Tabela 4 - Médias estimadas da variável epífora de acordo com os tratamentos

sendo que o grupos 1 (Sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), em coelhos.

Grupo Média

1 1,05a

2 1,01a

3 0,18b a,b – Médias seguida de letras diferentes diferem entre si ao

nível de 5% de probabilidade pelo teste de Tukey.

4.1.3. Edema corneal

Sua ocorrência foi apenas peri-lesional, sendo que nos grupos 1 e 2 não

houve alteração significativa, mas o grupo 3 foi significativamente inferior aos

demais. Na tabela 5 são apresentadas as médias estimadas dessa variável de

acordo com o tratamento, em coelhos.

39

Tabela 5 - Médias estimadas da variável edema corneal de acordo com os


coelhos.

Grupo Média

1 1,01a

2 0,96a



4.1.4. Hiperemia conjuntival

Na variável hiperemia conjuntival não houve diferença entre os grupos 1 e

2, no entanto quando comparado ao grupo 3 obteve-se diferença significativa. Na

tabela 6 são apresentadas as médias estimadas dessa variável de acordo com o

tratamento, em coelhos.

Tabela 6 - Médias estimadas da variável hiperemia conjuntival de acordo com os


coelhos.

Grupo Média

1 1,09a

2 1,12a



4.2. Avaliações semanais

40

4.2.1. Teste de Schirmer

A avaliação quantitativa da produção lacrimal foi realizada nos dias 0, 7,

14, 21 e 30 dias do pós-operatório em ambos os olhos. O valor basal (dia 0)

médio para os coelhos foi de 9,3. Na tabela 7 são apresentadas as médias da

variável em cada olho de acordo com os tratamentos, já na tabela 8 são

apresentadas as médias da variável em relação ao tempo, em coelhos. Para essa

variável não houve diferença entre os grupos e entre os tempos. Na Figura 5

estão representados os valores dos testes realizados em ambos os olhos.

Tabela 7 - Médias estimadas da variável Teste de Schirmer de acordo com os


coelhos

Sutura Dermabond Tissucol

Olho direito 6,76a 8,17a 7,84a

Olho esquerdo 9,00a 8,04a 7,48a a – Médias seguida de letras iguais não diferem entre si ao nível de 5% de probabilidade

pelo teste de Tukey.

Tabela 8 - Médias estimadas da variável Teste de Schirmer de acordo com os

tempos, em coelhos.

Tempo Olho Direito (Média) Olho Esquerdo (Média)

0 8,60a 10,13a

7 6,46a 7,93a

14 7,07a 7,60a

21 8,14a 7,85a

30 7,64a 7,29a

41

a – Médias seguida de letras iguais na mesma coluna não diferem entre si ao


Figura 5 - Representação gráfica das médias da variável Teste de Schirmer

em ambos os olhos em relação ao tempo em coelhos após ceratoplastia.

4.2.2. Prova de fluoresceína

A prova de fluoresceína foi positiva em 100% dos animais aos 7 dias, aos

14 dias foi positivo em 100% dos animais do grupo 1, em 80% dos animais do

grupo 2 e em 60% dos animais do grupo 3. Aos 21 dias foi positivo em 100% dos

animais e aos 30 dias foi positivo em 40% dos animais do grupo 2 e em 60% dos

animais do grupo 3. Na tabela 9 são apresentadas as frequências dos escores

segundo os grupos de acordo com o tempo, em coelhos. Essa tabela confirma

que não há acréscimo significativo entre os tempos de observação.

Na tabela 10 observam-se as médias obtidas em cada grupo confirmando

que não há diferença significativa entre os grupos.

Dias

42

Tabela 9 - Distribuição de frequências de escore da prova de fluoresceína

segundo os grupos nos períodos de avaliação, sendo que 0=negativo e

1=positivo.

DIAS 0 7 14 21 30

ESCORE (%) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

GRUPOS

1 100 0 0 100 0 100 0 100 60 40

2 100 0 0 100 20 80 0 100 60 40

3 100 0 0 100 40 60 0 100 40 60 Aos 14 dias P=0,28 e aos 30 dias P=0,76.

Tabela 10 - Valores médios atribuídos a prova de fluoresceína nos animais dos

grupos tratados com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do

procedimento cirúrgico.

Grupo Média

1 39a

2 37,5a

3 37,5a a – Médias seguida de letras iguais não diferem entre si ao

nível de 5% de probabilidade pelo teste de Wilcoxon. P=0,94.

4.2.3. Edema corneano

O edema corneano Peri-lesional foi observado em todos os animais do G1

e do G2. Nos animais do grupo 1 estava presente em 80% dos animais aos 7

dias, em 100% aos 14 dias e em 60% aos 21 dias. Nos animais do grupo 2 estava

presente em 40% dos animais aos 7 dias, em 60% aos 14, em 80% aos 21 dias e

em 60% aos 30 dias. Os animais do grupo 3 não apresentaram edema corneano

em nenhum período de avaliação. Na tabela 11 são apresentadas as frequências

43

dos escores segundo os grupos de acordo com o tempo, em coelhos. Essa tabela

confirma que há diferença significativa nos tempos 7, 14, 21 e 30 dias de

observação.


que não há diferença significativa entre os grupos 1 e 2, mas obteve-se

significância comparando o grupo 3.

Tabela 11 - Distribuição de frequências de escore do edema corneal segundo os

grupos nos períodos de avaliação, sendo que 0=ausente e 1=presente.

DIAS 0 7 14 21 30

ESCORE (%) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

GRUPOS

1 100 0 20 80 0 100 40 60 100 0

2 100 0 60 40 40 60 20 80 40 60

3 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 Aos 7 dias P= 0,03, aos 14 dias P=0,0062, aos 21 dias P=0,03 e aos 30 dias P=0,02.

Tabela 12 - Valores médios atribuídos ao edema corneal nos animais dos grupos

tratados com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do procedimento

cirúrgico.

Grupo Média

1 44a

2 44a

3 26b a,b – Médias seguida de letras diferentes diferem entre si ao

nível de 5% de probabilidade pelo teste de Wilcoxon.

P=0,0002.

44

4.2.4. Permanência do implante

O implante estava presente em 100% dos animais aos 7 dias, em 80% dos

animais aos 14 e 21 dias e em 60% aos 30 dias nos animais do grupo 2 e em

80% dos animais dos grupos 1 e 3 nos dias 7, 14, 21 e 30. Na tabela 13 estão

apresentadas as frequências dos escores segundo os grupos de acordo com o

tempo, em coelhos. Essa tabela confirma que não houve diferença significativa

entre os tempos de observação.


que não ocorreu diferença significativa entre os grupos.

Tabela 13 - Distribuição de frequências de escore da permanência do implante

segundo os grupos nos períodos de avaliação, sendo que 0=ausente e

1=presente.

DIAS 0 7 14 21 30

ESCORE (%) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

GRUPOS

1 100 0 0 100 20 80 20 80 20 80

2 100 0 0 100 20 80 20 80 40 60

3 100 0 0 100 20 80 20 80 20 80 Aos 14 e 21 dias P= 1 e aos 30 dias P=0,71.

Tabela 14 - Valores médios atribuídos a permanência do implante nos animais

dos grupos tratados com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do


Grupo Média

1 38,5a

2 37,0a

3 38,5a

45

a – Médias seguida de letras iguais não diferem entre si ao

nível de 5% de probabilidade pelo teste de Wilcoxon. P=0,94.

4.2.5. Epífora

A epífora estava presente nos animais do grupo 1 em 100% dos animais

aos 7 dias, em 60% dos animais aos 14 dias, e ausente aos 21 e 30 dias. Nos

animais do grupo 2 estava presente em 80% aos 7 e 14 dias, em 60% aos 21 dias

e aos 30 dias estava presente em 20% dos animais. No grupo 3 estava ausente

em todo o período de avaliação. Na tabela 15 estão apresentadas as frequências

dos escores segundo os grupos de acordo com o tempo, em coelhos. Essa tabela

confirma que há diferença significativa nos dias 7, 14 e 21 e não há diferença

significativa aos 30 dias.


que há diferença significativa entre os grupos.

Tabela 15 - Distribuição de frequências de escore de epífora segundo os grupos

nos períodos de avaliação, sendo que 0=ausente e 1=presente.

DIAS 0 7 14 21 30

ESCORE (%) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

GRUPOS

1 100 0 0 100 40 60 100 0 100 0

2 100 0 20 80 20 80 40 60 80 20

3 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 Aos 7 dias P=0,0029, aos 14 dias P= 0,03, aos 21 dias P=0,02 e aos 30 dias P=0,34.

Tabela 16 - Valores médios atribuídos a epífora nos animais dos grupos tratados

com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do procedimento cirúrgico.

46

Grupo Média

1 40a

2 46b

3 28c a,b – Médias seguida de letras diferentes diferem entre si ao


P=0,0005.

4.2.6. Hiperemia conjuntival

A hiperemia conjuntival estava presente em 100% dos animais do grupo 1

aos 7 dias, em 80% aos 14 dias, em 60% aos 21 dias e em 40% aos 30 dias. No

grupo 2 ocorreu em 80% dos animais aos 7 e 14 dias, em 60% aos 21 dias e em

40% aos 30 dias. Nos animais do grupo 3 estava presente apenas em 20% dos

animais aos 7 dias. Na tabela 17 estão apresentadas as frequências dos escores

segundo os grupos de acordo com o tempo, em coelhos. Essa tabela confirma

que há diferença significativa nos dias 7 e 14 dias.


que não há diferença significativa entre os grupos 1 e 2, mas há diferença

significativa com o grupo 3.

Tabela 17 - Distribuição de frequências de escore de hiperemia conjuntival


1=presente.

DIAS 0 7 14 21 30

ESCORE (%) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

GRUPOS

1 100 0 0 100 20 80 40 60 100 0

2 100 0 20 80 20 80 40 60 60 40

3 100 0 80 20 100 0 100 0 100 0

47

Aos 7dias P= 0,02, aos 14 dias P= 0,01, aos 21 dias P=0,08 e aos 30 dias P= 0,09.

Tabela 18 - Valores médios atribuídos a hiperemia conjuntival nos animais dos



Grupo Média

1 43a

2 44,5a



P=0,0004.

4.2.7. Neovascularização corneal

A neovascularização estava presente em 100% dos animais do grupo 1

aos 7 dias, em 100% aos 14 dias, em 100% aos 21 e 30 dias. Nos animais do

grupo 2 estava presente em 100% aos 7 dias , em 80% aos 14, 21 e 30 dias. Nos

animais do grupo 3 estava ausente em todo período de avaliação. Na tabela 19

estão apresentadas as frequências dos escores segundo os grupos de acordo

com o tempo, em coelhos. Essa tabela confirma que há diferença significativa nos

dias 7, 14, 21 e 30 dias.


que há diferença significativa entre os grupos.

48

Tabela 19 - Distribuição de frequências de escore de neovascularização segundo

os grupos nos períodos de avaliação, sendo que 0=ausente e 1=presente.

DIAS 0 7 14 21 30

ESCORE (%) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

GRUPOS

1 100 0 0 100 0 100 0 100 0 100

2 100 0 0 100 20 80 20 80 20 80

3 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 Aos 7 dias P=0,0006, aos 14 dias P=0,0029, aos 21 dias P=0,0029 e aos 30 dias P= 0,0029.

Tabela 20 - Valores médios atribuídos a neovascularização nos animais dos



Grupo Média

1 49,5a

2 45,0b

3 19,5c a,b – Médias seguida de letras diferentes diferem entre si ao


P<0,0001.

4.2.8. Pigmentação do implante

A pigmentação do implante estava presente nos animais do grupo 1 e 2 em

100% dos animais aos 7, 14, 21 e 30 dias. No grupo 3 em 20% dos animais aos 7

dias, em 40% aos 14 dias, em 60% aos 21 dias e em 20% dos animais aos 30

dias. Na tabela 21 estão apresentadas as frequências dos escores segundo os

grupos de acordo com o tempo, em coelhos. Essa tabela confirma que há

49

diferença significativa nos dias 7, 14 e 30 dias, não havendo diferença significativa

aos 21 dias.



significativa no grupo 3.

Tabela 21 - Distribuição de frequências de escore de pigmentação do implante


1=presente.

DIAS 0 7 14 21 30

ESCORE (%) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

GRUPOS

1 100 0 0 100 0 100 0 100 0 100

2 100 0 0 100 0 100 0 100 0 100

3 100 0 80 20 60 40 40 60 80 20 Aos 7 dias P= 0,0043, aos14 dias P=0,023, aos 21 dias P=0,09 e aos 30 dias P= 0,004.

Tabela 22 - Valores médios atribuídos a pigmentação do implante nos animais

dos grupos tratados com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do


Grupo Média

1 44,5a

2 44,5a

3 25b a,b – Médias seguida de letras diferentes diferem entre si ao


P<0,0001.

4.2.9. Hipópio

50

O hipópio foi observado em 20% dos animais do grupo 2 aos 7 dias, em

40% dos animais aos 14 dias, em 60% dos animais aos 21 dias e 20% dos

animais aos 30 dias. Nos grupos 1 e 2 não foi observada a presença de hipópio

no período avaliado. Na tabela 23 estão apresentadas as frequências dos

escores segundo os grupos de acordo com o tempo, em coelhos. Essa tabela

confirma que há diferença significativa nos 21 dias de pós-operatório.



significativa no grupo 2.

Tabela 23 - Distribuição de frequências de escore de hipópio segundo os grupos

nos períodos de avaliação, sendo que 0=ausente e 1=presente.

DIAS 0 7 14 21 30

ESCORE (%) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1

GRUPOS

1 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0

2 100 0 80 20 60 40 40 60 80 20

3 100 0 100 0 100 0 100 0 100 0 Aos 7 dias P=0,34, aos 14 dias P=0,0995, aos 21 dias P=0,02 e aos 30 dias P=0,34.

Tabela 24 - Valores médios atribuídos ao hipópio nos animais dos grupos tratados

com sutura, Dermabond e Tissucol após realização do procedimento cirúrgico.

Grupo Média

1 34,5a

2 45b

3 34,5a

51

a,b – Médias seguida de letras diferentes diferem entre si ao


P=0,0005.

Estão representadas na Figura 6 as médias encontradas para cada sinal

clínico nos grupos G1, G2 e G3.

Figura 6 - Representação gráfica das médias das variáveis analisadas aos 7

dias em coelhos após ceratoplastia com sutura (1), Dermabond (2) e

Tissucol (3).

4.2.10. Outras alterações encontradas

Não foram verificadas alterações sistêmicas em nenhum dos animais do

estudo.

Em um animal do G1 foi necessária a remoção do implante aos 14 dias,

pois estava solto e dois animais apresentaram uveíte. Em todos os animais deste

grupo verificou-se deposição de fibrina nas córneas transplantadas. Ao teste de

fluoresceína houve impregnação apenas no implante, sendo que aos 21 dias

estava impregnada apenas na região dos pontos de sutura.

52

No G2 foi necessária a remoção do implante em dois animais, um aos 14

dias e outro aos 21 dias, três animais apresentaram hipópio em um deles ocorreu

perfuração da córnea, sendo necessária a realização de um flap de conjuntiva.

Aos 30 dias removeu-se o flap e observou-se melhora do olho.

Nos animais do G3, não foram observadas alterações significativas.

Todos os animais apresentaram dermatite devido o uso do colar

Elizabetano, sendo este removido aos sete dias de pós-operatório, em um animal

do grupo 2 a dermatite foi grave ocasionando a ruptura corneana, acredita-se que

esse fato ocorreu devido desconforto do animal nessa situação. A dermatite foi

tratada com tricotomia da região e limpeza diária com solução anti-séptica.

Aos 40 dias os animais do G1 apresentaram a córnea transparente com

uma pequena região esbranquiçada no centro e pouca neovascularização. Os

animais do G2 apresentaram a córnea bem esbranquiçada no centro, pouca

neovascularização, um animal apresentou edema corneano. Os animais do G3

apresentaram a córnea bem transparente com ponto esbranquiçado no centro,

em um animal esse branco era mais denso, em dois animais não havia sinal do

transplante, nenhum animal do grupo apresentou neovascularização.

A Figura 7 demonstra a evolução pós-operatória aos 7, 14, 21 e 30 dias.

53

4.3. Avaliação histopatológica

Figura 7 – As letras A, B e C representam, respectivamente, os grupos 1 (sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), aos 7 dias de pós-operatório. As letras D, E e F representam, respectivamente, os grupos 1 (sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), aos 14 dias de pós-operatório. As letras G, H e I representam, respectivamente, os grupos 1 (sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), aos 21 dias de pós-operatório. As letras J, L e M representam, respectivamente, os grupos 1 (sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol), aos 30 dias de pós-operatório.

54

Aos 40 dias, nos animais do G1 (sutura) observou-se hiperplasia do epitélio

de revestimento, em quatro animais do grupo, sendo que em um deles ocorreu o

desprendimento do epitélio com intensa hiperplasia; em outro animal a hiperplasia

do epitélio foi discreta; em um animal foi detectada intensa proliferação do

estroma corneano. Um animal apresentou epitélio de aspecto normal. A

neovascularização foi verificada em 4 animais, não estando presente em um

animal do grupo. Em um animal a membrana de Descemet foi envolvida pelo

estroma. Em três animais verificou-se pouca quantidade de células inflamatórias.

Nos animais do G2 (Dermabond), observou-se hiperplasia do epitélio de

revestimento em todos os animais, sendo que em um deles era discreta e em

outro de discreta a moderada. Em todos os animais se verificou

neovascularização do estroma, que em um dos animais ocorreu de forma

discreta. Todos os animais apresentaram pouca quantidade de células

inflamatórias. Em dois animais verificou-se pigmentação (melanócitos) no estroma

próximo à Membrana de Descemet. Em três animais foram observados

macrófagos espumosos.

Nos animais do G3 (Tissucol) encontrou-se discreta hiperplasia do epitélio

corneal. Em quatro animais observou-se estroma e Membrana de Descemet sem

alterações, em um animal verificou-se desorganização do estroma e a substância

fundamental amorfa predomina sobre as células e fibras. Em nenhum animal se

observou neovascularização, presença de células inflamatórias ou presença de

macrófagos espumosos.

A Figura 8 mostra o aspecto microscópico aos 40 dias de pós-operatório.

Figura 8 – Aspecto microscópico aos 40 dias dos animais do grupo 1 (sutura), 2 (Dermabond) e 3 (Tissucol) representados, respectivamente pelas letras A, B e C, coradas com Hematoxilina-Eosina. Aumento de 100x. * representa a desorganização do estroma com presença de células inflamatórias e vasos sanguíneos. # representa estroma corneano com a presença de células inflamatórias e neovascularização. ¤ representa o estroma corneano sem a presença de neovascularização e de células inflamatórias.

A B C

* # ¤

55

5. DISCUSSÃO

Devido à constante busca por alternativas para reparar danos a córnea,

optou-se pela realização desse trabalho, pois, são muitas as situações nas quais

os Médicos Veterinários se deparam com condições de lesão grave à superfície

ocular anterior, com comprometimento da integridade das estruturas que a

compõem. Muitos destes episódios colocam em risco a visão do animal, quando

já não estão lhe causando grande desconforto há algum tempo. O

comprometimento da visão traz prejuízos irreparáveis podendo determinar a sua

própria sobrevivência (SAMPAIO, 2004). Diversas são as alternativas para

reparar a córnea e manter sua estrutura e, se possível, a transparência e a

função; quando há perda do tecido corneal, apenas a substituição da córnea pode

ser realizado de acordo com Teixeira et al. (2004).

Os transplantes de córnea podem cumprir finalidade óptica, com o objetivo

de promover a visão; terapêutica, para controlar doença corneal refratária a

tratamento clínico e tectônico para restabelecer a integridade estrutural do bulbo

ocular. Ceratite infecciosa resistente a tratamento clínico trata-se de doença grave

cuja evolução clínica depende do agente agressor e da resistência do hospedeiro.

Apesar dos avanços na terapia antimicrobiana, antifúngica e antiviral, a ceratite

infecciosa pode progredir rapidamente em extensão e profundidade, com

afinamentos e perfurações segundo Oliveira et al. (2007).

Dentre as doenças relacionadas à perda da visão no homem e no cão, as

úlceras de córnea ainda se destacam como as mais importantes, não só pelo alto

índice de morbidade, como, também, pela gravidade das lesões. Estudos

envolvendo os mais diversos métodos de reparação das lesões da córnea são

frequentes nos periódicos de oftalmologia; entre elas estão as pesquisas

envolvendo os transplantes de córnea, a aplicação de membranas biológicas e os

enxertos conjuntivais. Buscando métodos seguros, rápidos, de fácil execução,

baixo custo e com interferência mínima na cicatrização da córnea, com mínima

formação de reação granulomatosa e tecido cicatricial, iniciaram os estudos das

substâncias adesivas como sugerido por Sampaio e Ranzani (2005). Assim,

56

optou-se pela comparação entre o fio de sutura que é geralmente utilizado para

reparos na córnea, adesivos sintéticos e adesivos biológicos.

Seguindo as normas para experimentação oftalmológica de acordo com a

Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO), apenas um dos

olhos de cada animal deve ser comprometido para que o trauma cirúrgico e a

evolução do processo de cicatrização mão interferissem com visão e qualidade de

vida dos animais no período pós-operatório.

O protocolo anestésico utilizado mostrou-se seguro e de fácil execução. A

aplicação de anestesia dissociativa em coelhos de forma isolada nos

procedimentos oftálmicos é de uso comum de muitos pesquisadores como

Sampaio et al. (2006). Porém a anestesia inalatória utilizando máscara, torna o

procedimento mais seguro, com maior facilidade de controle do plano anestésico

e melhor recuperação, além da dificuldade de intubação em coelhos já observado

por Braga (2007). O uso de colírio anestésico objetivou a suplementação do

protocolo anestésico, aumentando a insensibilidade da córnea e conjuntiva aos

procedimentos cirúrgicos. Porém, para Pontes (2007) a utilização dos anestésicos

tópicos deve ser restrita apenas no auxílio para o exame oftálmico, pois são

tóxicos para o epitélio corneano interferindo na reparação das lesões.

Visando uma alternativa para correção das alterações que acometem a

córnea optou-se pela ceratectomia lamelar utilizando córnea alogênica, que de

acordo com Braga (2007) os objetivos do enxerto a fresco são o restabelecimento

óptico, reconstrutivo e terapêutico. Também, o uso da ceratoplastia em medicina

veterinária tem como principal indicação as úlceras corneais graves profundas ou

perfuradas como relatado por Laus et al. (1999) e Braga (2007). A ceratoplastia

lamelar anterior também tem sido realizada para reparação de opacificação

corneal, como nas distrofias corneais, leucomas, queimaduras químicas, feridas

traumáticas, neoplasias, ulcerações e ceratites pigmentares (EURIDES et al.,

2006; ABDELKADER et al., 2010).

A ceratoplastia lamelar anterior apresentou baixa incidência de rejeição

nesse estudo, mesmo sem a utilização de medicações imunossupressoras, que

conforme Wiley et al. (2008) e Abdelkader et al. (2010) a ceratoplastia lamelar

apresenta como vantagem a baixa incidência de rejeição devido o endotélio não

57

ser transplantado além de minimizar os riscos de complicações operatórias, pois

não ocorre comunicação com o interior do globo ocular.

Optou-se pela utilização da córnea alógena sem meio de conservação

para o transplante para avaliar se há rejeição da córnea transplantada quando

não se usa medicações imunossupressoras, visando assim, a utilização desse

tipo de material em animais de rotina. Apesar de a córnea ser o material ideal

para o transplante, sua disponibilidade não é vasta, por isso a investigação de

novos materiais que sirvam como substitutos na reconstrução da superfície ocular

tem sido extensamente pesquisado por Godoy et al. (2002). Macedo et al. (2009)

referem que, em medicina veterinária, o transplante de córnea é menos utilizado

devido a dificuldade de manter a córnea viável em um banco de córneas.

As ceratoplastias lamelares superficiais foram realizadas com utilização de

instrumentais específicos, como microscópio cirúrgico e também utilizando

trépano de 5mm de diâmetro como recomendado por Souza (2003), Gonçalves et

al. (2003), Eurides et al. (2006), Macedo (2008), Macedo et al., (2009).

Para a realização do transplante foi necessária a utilização do microscópio

cirúrgico para amplificação da imagem e realizou-se treinamento prévio de acordo

com o descrito por Sampaio e Ranzani (2005) e Barbosa (2007), de que o

manuseio e técnica para aplicação destes adesivos sobre a superfície corneal

requerem treinamento prévio e magnificação da imagem para certificação de que

os parâmetros como quantidade e localização do implante estavam sendo

respeitados. A aplicação do adesivo de cianoacrilato com o uso de seringa e

agulha mostrou-se de fácil execução, além de promover melhor direcionamento

do adesivo sobre o local desejado.

Eurides et al. (2006), Braga et al. (2004) citam que os defeitos corneais de

até 5mm de diâmetro podem, em alguns casos, ser aproximados com pontos de

sutura. As trepanações realizadas, de 5mm, devem ser ocluídas com um enxerto

de 6mm de diâmetro, isto é, 0,1mm maior que a área receptora. Esta diferença é

necessária para melhor justaposição das bordas em consequência da distensão

da área receptora após a ceratectomia. Mas, nesse estudo, como os botões

lamelares removidos foram transplantados em outro animal, optou-se pela

utilização do botão removido com o mesmo diâmetro.

58

Algumas características dos fios sintéticos podem ser responsáveis pela

grande preferência dos cirurgiões, como, por exemplo, a maior força de tensão

durante a fase de cicatrização e a maior rapidez de absorção uniforme. Por

conseguinte, a menor reação inflamatória pós-operatória, decorrente da menor

antigenicidade e, também, a facilidade e segurança relativa ao nó cirúrgico,

explicam a maior utilização dos fios sintéticos por Moreira et al. (2004).

A opção da utilização do fio de ácido poliglicólico foi tomado devido os

custos elevados e dificuldade de aquisição da poliglactina 910 e por ser um

material absorvível . O fio de sutura utilizado foi o ácido poliglicólico, embora seja

recomendado também o mononáilon, a poliglactina 910 e PDS e com espessuras

variando entre 7-0 e 10-0 conforme citado por Featherstone et al. (2001) e Souza

(2003).

Os autores Pizzol et al. (2009) acreditam que o uso das suturas, embora

amplamente utilizadas nas cirurgias oftalmológicas com altas taxas de sucesso,

aumente a manipulação dos tecidos, exigindo seu constante reposicionamento

para uma adequada fixação. Ocasiona ainda maior trauma tecidual devido à

passagem da agulha e do fio pela estrutura, formação de granuloma, aumento do

tempo cirúrgico, o que aumentam as chances de infecções e quando frouxas ou

soltas necessitam ser removidas. O uso de adesivos teciduais proporciona

algumas vantagens como, por exemplo, um menor tempo para realização do

procedimento, ausência de atrito e tensão aplicados aos tecidos, adesão mais

uniforme entre as estruturas manipuladas, maior conforto ao paciente, menor

risco de necrose tecidual, menor reação inflamatória, menor risco de infecções e

menor risco de formação de granuloma por corpo estranho. Porém, sua aplicação

exige rapidez e destreza do cirurgião devido a sua rápida precipitação além de

não ser completamente esclarecido o seu papel na cicatrização e regeneração

celular.

Nos animais do grupo sutura, observou-se a presença de granuloma no

local dos nós, o que poderia ter sido evitado realizando a retirada dos pontos

como indicado por Souza (2003). Porém, devido o fio ser um material absorvível,

os pontos não foram removidos durante o período de avaliação evitando que à

sua retirada interferissem ou mascarassem as avaliações clínicas conforme

indicado por Andrade et al. (1999). A fixação dos implantes à córnea foi realizada

59

com pontos simples separados e não perfurantes. A literatura recomenda que

seja feita a retirada dos pontos com quatro a seis semanas de pós-operatório, por

sua permanência provocar neovascularização tardia como descrito por Gimenez e

Fariña (1998) e Souza (2003).

As colas cirúrgicas apareceram como uma alternativa interessante às

suturas e já têm sido utilizadas por aproximadamente uma década. O 2-octil

cianoacrilato é um cianoacrilato de cadeia longa que foi formulado para suprir

algumas deficiências dos seus derivados de cadeia curta. Sua força de quebra é

parecida com a da sutura, e sua taxa de degradação lenta produz menor reação

inflamatória e menor histotoxicidade de acordo com Júnior et al. (2008).

Com o surgimento dos adesivos de cianoacrilato e seus derivados e da

cola de fibrina eles passaram a ser utilizados em animais, em quase todos os

tecidos orgânicos, por apresentarem propriedades vedantes (AMARAL, 2003). O

adesivo também serve de apoio ao crescimento cicatricial, possui propriedades

bacteriostáticas e inibe a migração de células inflamatórias, retardando a necrose

estromal da córnea como citado por Garrido et al. (1999), Felberg et al. (2003) e

Ueda e Ottaiano (2004). Neste estudo utilizou-se o adesivo sintético octil-

cianoacrilato por possuir menor reação exotérmica em relação aos seus derivados

com menor cadeia carbônica visto que à medida que aumenta o número de

carbono do radical diminui a reação tissular e por ser bactericida e possuir

propriedades vedantes. A cola de fibrina também foi utilizada por apresentar

propriedades hemostáticas, não tóxicas e vedantes. Garrido et al. (1999) referem

que a cola de fibrina vai sendo naturalmente substituído por tecido fibroso além de

apresentar a superfície da cola lisa, não promovendo, segundo Almeida (2009),

desconforto, necrose tecidual e mínima reação inflamatória.

A quantidade de cola utilizada nos animais do grupo Dermabond foi

suficiente para cobrir toda a região da ceratectomia (aproximadamente 0,1ml),

porém, Garrido et al. (1999) e Ueda e Ottaiano (2004) verificaram que o adesivo

octil-cianoacrilato, mesmo sendo menos tóxico que outros cianoacrilatos, deve ser

aplicado em pequena quantidade (≤3µl), pois pode causar reação inflamatória

intensa, vascularização e necrose corneana ao redor da área colada. Por este

motivo, acredita-se que os animais submetidos a esse tratamento apresentaram

60

mais complicações devido à necessidade de uma quantidade maior de cola que o

indicado, ou também pela profundidade da lesão provocada (0,45mm).

Conforme Bonatti et al. (2007) e Silva et al. (2007) o adesivo de fibrina age

positivamente favorecendo a cicatrização, pois produz hemostasia local e

estimula o fluxo de macrófagos com formação de fatores como a angiotensina,

que liberados favorecem a angiogênese, induz a proliferação de fibroblastos e a

produção de colágeno. Além de não provocar reação inflamatória e tecidual no

local da aplicação, possui efeito tóxico e carcinogênico desprezíveis, é

biodegradável. Seu mecanismo de liberação nos tecidos é lento, não gera

produtos de degradação tóxicos, sendo que 20% de sua massa original são

desintegrados por fibrinólise, em 72 horas, após a aplicação. O adesivo de fibrina

induziu pouca ou nenhuma resposta inflamatória de acordo com Bonatti et al.

(2007), Felberg et al. (2003) e Rosenthal et al. (1975) portanto acredita-se que as

alterações que ocorreram nos animais do grupo 3, nos primeiros dias pós

cirúrgicos, deve-se resposta inflamatória devido ao trauma cirúrgico e não à

presença do adesivo.

O adesivo biológico apresenta um custo elevado dificultando o seu

emprego frequente em estudos experimentais. A preparação do adesivo biológico

é mais difícil devido seu minucioso processo de reconstituição dos componentes

do adesivo, com temperaturas e tempo de preparo preciso, onde qualquer erro

pode comprometer a viabilidade do processo e integridade do material, fatores

estes também observados por Moreira et al. (2004).

A escolha do antibiótico tópico na apresentação de solução foi devido às

soluções apresentarem maior concentração do fármaco no filme lacrimal quando

comparado com a pomada, além da facilidade de administração e por ser mais

confortável a aplicação para o paciente. A aplicação de antimicrobiano de amplo

espectro de ação foi estabelecida como terapia profilática com a finalidade de

impedir a invasão bacteriana secundária, uma vez que a própria lesão tecidual e a

proximidade com a microflora ocular poderiam propiciar infecção secundária

conforme Souza (2003), embora os cuidados referentes à anti-sepsia tenham sido

instituídos.

No pós-operatório foi utilizado o colírio de atropina 1% para controle de

espasmos da musculatura ciliar e alívio da dor que acompanham as úlceras de

61

córnea, concordando com Cremonini et al. (2010). Conforme Pontes (2010) a dor

pode ser minimizada pelo uso de cicloplégicos Estes agentes causam midríase e

cicloplegia pelo bloqueio dos nervos parassimpáticos da íris e corpo ciliar,

prevenindo a formação de sinéquias em casos de úlceras perfurantes com o

envolvimento da úvea e aliviando o espasmo ciliar e, por conseguinte a dor.

Como cuidado pós-operatório, foi estabelecido o uso de colar Elizabetano

para que fatores comportamentais, relativos a automutilação, não interferissem na

evolução do pós-operatório, mas os animais apresentaram dermatite sendo

removido o colar no início das lesões, em um animal ocorreu perfuração corneana

e acredita-se que foi devido a traumatismo pelo desconforto ocular. A

automutilação é comumente observada em traumas oculares, cujo desconforto e

dor são evidenciados nas primeiras semanas, sendo responsável por acidentes

variados, para evitar, utiliza-se o colar Elizabetano como instituído por Tognoli

(2008), Souza (2003) e Mota et al. (2003).

Obteve-se diferença significativa na variável blefarospasmo entre os grupos

pesquisados, sendo esses sinais menos evidentes nos animais do grupo 3.

Acredita-se que o blefarospasmo ocorreu devido a presença de corpos estranho

na córnea, como o fio de sutura e o adesivo de cianoacrilato que apresenta uma

superfície rugosa, há a sensibilização da conjuntiva palpebral como relatado por

Mota et al. (2003), Pontes et al. (2008) e Andrade et al. (2009), como o adesivo de

fibrina tem uma superfície lisa, esse grupo apresentou blefarospasmo apenas nos

três primeiros dias pós-cirúrgico devido a manipulação cirúrgica. Resultados

semelhantes foram descritos por Barbosa et al. (2007), Gonçalves et al. (2003),

que ao testarem o cianoacrilato em córneas de coelhos, verificaram aumento

significativo deste parâmetro no primeiro dia de pós-operatório, tendendo à

diminuição e retorno aos índices normais nos dias posteriores. A tendência à

normalização deve-se ao fato da superfície sobre o adesivo se tornar menos

irregular com o passar dos dias, ensejando menor desconforto, porém, Ollivier et

al. (2001) acreditam que os animais se adaptam a essa nova condição e com o

tempo a inflamação diminui. Já Braga (2007) afirma que o blefarospasmo ocorre

devido ao ato cirúrgico em si que faz com que exista a exposição das terminações

nervosas da córnea sendo mantido até ocorrer a reepitelização desta. Já o fio de

sutura irrita a conjuntiva palpebral produzindo desconforto (Cremonini et al.,

62

2007). A presença dos fios e nós sem sepultamento promove a estimulação dos

nervos corneanos sensoriais, cujo achado é frequente em ceratoplastias

lamelares e penetrantes coforme citado por Souza (2003).

Neste trabalho, a epífora ocorreu nos grupos 1 e 2 durante 15 e 13 dias,

respectivamente, permanecendo em apenas um animal do grupo 2 aos 21 dias,

diferente do grupo 3 onde a epífora ocorreu apenas nos dois primeiros dias, pois,

acredita-se que houve estímulo das células caliciformes, e irritação com a

presença do fio de sutura e do adesivo de cianoacrilato. A epífora está

relacionada aos processos conjuntivais e corneanos por estímulo das células

caliciformes comum às afecções ulcerativas da córnea como relatado por Godoy

et al. (2002) e Souza (2003) ou também por reação inflamatória ao fio de sutura

(MACEDO, 2008; PONTES et al., 2008).

No presente experimento, a hiperemia conjuntival ocorreu devido a irritação

mecânica da conjuntiva pela manipulação cirúrgica, o adesivo foi aplicado na

porção central da córnea, não havendo contato com a conjuntiva em qualquer dos

momentos. Nos animais do grupo 1 esse sinal esteve presente até o 15º dia, no

grupo 2 até o 12º dia e no grupo 3 apenas nos dois primeiros dias. Similar aos

estudos de Felberg et al. (2003), a ocorrência de hiperemia conjuntival em seres

humanos foi relacionada ao contato do adesivo, ainda em seu estado líquido

(irritação química), com a conjuntiva. Já Souza (2003) e Pontes (2010) acreditam

que a hiperemia ocorre devido à manipulação cirúrgica e pela colocação de

pontos conjuntivo-esclerais para promover a imobilização do bulbo ocular.

O edema corneal foi peri-lesional nos animais do grupo tratado com sutura

e 2-octil-cianoacrilato, aos 7 dias ocorreu em quatro animais do grupo 1 e em dois

animais do grupo 2, aos 14 dias ocorreu em todos os animais do grupo 1 e em 3

animais do grupos 2, aos 21 dias ocorreu em 3 animais do grupo 1 e em 4 do

grupo 2 e aos 30 dias estava presente em apenas três animais do grupo 2. O

grupo 3 não apresentou edema corneal. Acredita-se que o edema corneal ocorreu

devido o influxo de água para o estroma, desestruturando as fibras colágenas.

Mota et al. (2004) constataram menor ocorrência do evento em lesões tratadas

com butilcianoacrilato, comparativamente à sutura corneal. Segundo os autores, o

adesivo proporcionou melhor aposição entre as bordas da lesão,

impermeabilizando-a e auxiliando na reorganização estromal.

63

O edema de córnea também é um indicativo que houve lesão no epitélio

corneano, pois ocorre a entrada de água no estroma resultando em edema

conforme citado por Slatter & Dietrich (2007) e Macedo et al. (2009). Os animais

do grupo 3 foram os que responderam melhor a reparação das camadas epiteliais

da córnea, pois não apresentaram edema na região do transplante.

O valor médio para o teste lacrimal de Schirmer foi de 9,33mm/min, tais

achados diferem dos encontrados por Barbosa (2007) que obteve a média basal

de 6,2mm/min. O aumento das variações no grupo do adesivo de cianoacrilato

representadas pelo teste, mesmo sem ocorrer diferença significativa entre eles

decorreu da irritação conjuntival e corneal pela presença do adesivo que

apresenta uma superfície rugosa. Não há informações sobre alterações nos

valores do teste lacrimal de Schirmer após aplicação de adesivos teciduais em

córneas de coelhos.

Neste estudo, verificou-se que não há diferença significativa entre os

tratamentos para o teste da fluoresceína, pois, por ser um corante hidrofílico ele

tem afinidade por moléculas de água presentes no estroma corneal. Nos animais

do grupo 1 e 2 verificou-se que houve impregnação do corante apenas no

implante, já no grupo 3 o corante impregnou apenas uma porção no centro do

transplante. O principal objetivo, quando se utiliza um adesivo na córnea, é o de

se promover a impermeabilização do leito da lesão até que esta se repare

conforme observado por Felberg et al. (2003).

A irritação conjuntival mecânica a corpos estranhos presentes na córnea

como fios de sutura, adesivos, biomembranas, entre outros, causando

blefarospasmo, hiperemia conjuntival, foi observado por Barbosa (2007) e

também nesse estudo.

A opacidade corneana está relacionada a edema por captação de água e

desorganização do padrão normal de lamelas colágenas do estroma de acordo

com Mota et al. (2003), Gonçalves et al. (2003) e Binotto et al. (2009), esta

opacidade foi verificada aos 40 dias em animais do grupo 1 e 2 na região

transplantada. Segundo Oliveira et al. (2007), a porcentagem de botão

transparente é normalmente atingida com enxertos medindo 9,0 mm ou menos.

No estudo de Barbosa (2007), comparando a síntese corneal com fio de

sutura absorvível sintético e adesivo de cianoacrilato, verificou-se a

64

histopatologia, reparação completa do epitélio e estroma corneais, sem presença

de células inflamatórias aos 30 dias de pós-operatório nos animais dos grupos do

adesivo de cianoacrilato. Resultado diferente foi encontrado nesse estudo, pois,

três animais do grupos sutura apresentaram células inflamatórias a histopatologia

e todos os animais do grupo do adesivo de cianoacrilato apresentaram células

inflamatórias aos 40 dias. Porém, nos animais do grupo do adesivo de fibrina as

células inflamatórias não foram encontradas.

O adesivo de fibrina apresenta características biológicas, além de

promover uma cicatrização mais próxima da cicatrização fisiológica e ainda

promove menor quantidade de neovascularização corneana sendo esses

resultados semelhantes ao encontrado por Almeida (2009). Nassari et al. (2011)

citam ainda que o adesivo de fibrina além de reduzir o tempo cirúrgico

proporciona um melhor conforto ao paciente no período pós-operatório. Na

histopatologia verificou-se que os animais tratados com este adesivo

apresentaram o estroma com aspecto normal, não foi verificado

neovascularização e não apresentaram células inflamatórias.

Os eventos à histopatologia aos 40 dias pós-operatórios nos animais do

grupo 1 e 2 apresentaram um decréscimo gradual na intensidade da hiperplasia

epitelial, foram evidenciadas células inflamatórias nestes períodos além da

presença de neovascularização assim como o descrito por Barbosa (2007).

Conforme citado por Pontes (2010) a hiperplasia epitelial é verificada quando o

epitélio já se encontra em processo de reorganização celular e resulta de tentativa

de restaurar a conformação original da córnea, bem como de restabelecer a

regularidade da sua superfície, por ser um processo fisiológico de reparação, a

hiperplasia epitelial esteve presente em todos os animais independente do grupo,

variando apenas a intensidade em que aparece. Nos animais do grupo 1 ocorreu

de forma discreta a intensa, no grupo 2 ocorreu de forma discreta a moderada e

no grupo 3 ocorreu de forma discreta.

A cicatrização da córnea ocorre de maneira diferente, quando a lesão é

superficial ou profunda. As lesões epiteliais reparam-se por migração e mitose

das células epiteliais adjacentes, e se resolvem em um período curto de tempo.

Já as lesões estromais têm reparação mais lenta, podendo demorar meses.

Iniciam-se por deslizamento epitelial e proliferação de fibroblastos e podem ser

65

acompanhadas por neoformação vascular, advinda dos vasos do limbo e na

dependência do tipo e da duração da lesão conforme relatado por Souza (2003).

Nos animais do grupo 1 e 2, verificou-se a presença de células

inflamatórias, além da presença de macrófagos espumosos em três animais do

grupo 2, acredita-se que a resposta inflamatória está estreitamente interligada ao

processo de reparação. A inflamação é fundamentalmente uma resposta

protetora, cujo objetivo final é livrar o organismo da causa inicial da lesão celular.

A reação inflamatória a uma lesão tecidual ocorre imediatamente após a

agressão. A infiltração de células inflamatórias caracteriza-se pela invasão de

leucócitos polimorfonucleares e mononucleares originados do filme lacrimal e

oriundos de vasos límbicos após a ocorrência da lesão tecidual, cujo objetivo é

promover o debridamento proteolítico, caracterizando a resposta inflamatória

aguda do processo de reparação da córnea. Logo após surgem macrófagos

provenientes dos vasos límbicos, assim como macrófagos teciduais derivados de

células estromais, promovendo o debridamento celular e a angiogênese.

Evidências experimentais sugerem que antígenos associados a macrófagos

possam ser importantes para o início da estimulação de elementos linfocitários

como constatado por Souza (2003).

A neovascularização foi involuindo gradualmente e aos 40 dias era muito

discreta, já os animais do grupo 3 não apresentaram neovascularização nos

períodos de avaliação. Esta neovascularização encontra-se diretamente

relacionada à natureza e permanência da injúria, da qualidade das manobras

microcirúrgicas e materiais de suturas empregados (EURIDES et al., 2006). A

neovascularização é manifestada durante os processos ulcerativos da córnea

assim como em outras enfermidades corneanas. Este fenômeno pode ser

considerado como parte da resposta inflamatória da reparação. Não é

normalmente vista durante a fase inicial da inflamação, embora os estímulos

iniciais para promover o desenvolvimento desta resposta já tenham ocorrido. Este

fenômeno parece ser estimulado por vários fatores, dentre eles edema, infiltração

celular, necrose tecidual, alteração do pH, modificação no processo oxidativo e

liberação de enzimas por células inflamatórias. Inicialmente, a reação vascular

pela inflamação corneana se manifesta por hiperemia perilimbar e estes neovasos

que surgem do limbo próximo ao local da lesão, terminam superficialmente

66

quando estiverem associados à camada subepitelial, e tendem a aprofundar-se

quando o estroma estiver envolvido. Os neovasos progridem 1mm ao dia e sua

manifestação, quando de intensa, é indicativo de cronicidade do processo de

acordo com Souza (2003). Pontes et al. (2008) e Eurides et al. (2006) referem que

a neovascularização pode ocorrer pela presença do fio de sutura e que ocorre

involução após a remoção do mesmo. No presente estudo a neovascularização

foi observada aos 7 dias nos grupos 1 e 2 como citado por Binotto et al., 2009,

diferente do encontrado por Cremonini et al., 2007 que observou a

neovascularização a partir do quarto dia.

A opacidade corneana foi mais intensa nos animais dos grupos 1 e 2, este

resultado pode ser devido à presença de neovascularização corneana nos

animais desses grupos, o que permitiu a deposição de tecido de granulação e a

formação de cicatriz, que foi mais densa e mais opaca que nos coelhos do grupo

3, onde a reparação corneana se deu de forma avascular. Segundo Souza (2003),

a opacidade da córnea é caracterizada pela perda da transparência, parcial ou

completa, podendo resultar da alteração na hidratação da córnea ou de presença

de exsudato inflamatório. Inúmeros processos avulsivos da córnea e exposição do

estroma estão relacionados com a opacidade. Este fenômeno é justificado

quando se depara com grandes perdas de áreas epiteliais e ocorre intensificação

do processo, caso haja grande destruição tecidual ou em decorrência de uveíte

ou glaucoma. Pontes (2010) manifesta que a ausência de vascularização justifica

a não observação de pigmentação na córnea, pois a vascularização precede a

deposição de pigmento. Em dois animais do grupo 2 verificou-se na histopatologia

a presença de pigmentação (melanócitos), sendo essa característica indesejável

no processo de cicatrização da córnea, pois ela precisa ser transparente para

adequada refração.

67

6. CONCLUSÕES

Com base nos resultados obtidos da pesquisa, na forma como ela foi

conduzida, permite-se concluir que:

O implante alógeno sem meio de conservação apresenta bons resultados quando

utilizado na ceratoplastia lamelar em coelhos, ocorrendo a assimilação do

implante e ausência de rejeição.

Quando comparados as variáveis quanto aos achados clínicos, à estatística e a

histopatologia, o adesivo de fibrina mostrou-se mais vantajoso que o fio de ácido

poliglicólico e o adesivo de octil-cianoacrilato para uso em transplantes de córnea

em coelhos.

68

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