OUT / NOV 2009 nº 524

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IntroduçãoA radiologia convencional continua tendo papel fundamental no aparelho loco-

motor, particularmente no quadril. Permite uma boa avaliação do arcabouço ósseo,quanto às textura e morfologia, o que contribui na identificação e caracterização dedeformidades (congênitas ou adquiridas), fraturas, erosões marginais e lesões ósseasfocais. É indispensável na avaliação da interlinha articular, permitindo também aidentificação dos sinais associados à artrose como cistos subcondrais, osteocondensaçãosubcondral e osteofitose marginal. Mostram alterações nas partes moles como en-tesófitos, calcificações e ossificações; bem como sinais indiretos de derrame articulare efeitos de massa.

Radiografia da BaciaOferece uma boa avaliação do esqueleto pelviano e permite estudo comparativo

dos quadris, deve ser realizada sempre que possível. A incidência utilizada é a an-teroposterior (AP), em decúbito dorsal ou em posição ortostática, esta última quandose quer avaliar a estática da bacia ou realizar uma coxometria. O raio incidente édirecionado na linha mediana, logo acima da sínfise púbica, e os pés são rodadosinternamente cerca de 15º a 20º com o objetivo de corrigir o ângulo de anteversão doscolos para possibilitar análise adequada dos colos e de sua junção com as cabeçasfemorais. Nesta radiografia, a porção mediana da junção sacrococcígea situa-se nomesmo eixo vertical da sínfise púbica, distando 2 a 5 cm dela; os trocânteres maioresnão devem estar superpostos aos colos femorais e os trocânteres menores devem servisíveis, mas não salientes (Fig. 1).

Dicas de radiologia convencional no quadril

Na análise da cobertura acetabular excessiva global, quando a linha da fossa aceta-bular toca a linha ilioisquiática denomina-se coxa profunda, e quando a cabeça femoralultrapassa a linha ilioisquiática denomina-se protrusão acetabular (Fig. 2). A identi-ficação de uma cobertura acetabular excessiva focal é mais complexa. Sabemos que oacetábulo normal apresenta-se antevertido e, portanto, a sua borda anterior é projetadamedialmente em relação à posterior; além disso, a borda acetabular posterior encontra-se projetada próximo ao centro da cabeça femoral. Quando houver uma cobertura ante-rior excessiva (retroversão acetabular), a borda acetabular anterior encontra-se lateral-mente à borda posterior em seu segmento superior e medialmente a ela no segmentoinferior, este entrecruzamento de linhas é conhecido como ”cross-over sign” (Fig. 3). Jána presença de uma parede posterior proeminente, a borda posterior do acetábulo éprojetada lateralmente ao centro da cabeça femoral (“posterior wall sign”). Sendo aparede posterior hipoplásica, frequentemente associada à retroversão, a borda poste-rior do acetábulo encontra-se projetada medialmente ao centro da cabeça femoral. Asreferências acima devem ser avaliadas na radiografia da bacia bem posicionada e nãono RX do quadril, pois o raio central focado na articulação conduz a falsos diagnósticosde parede posterior e profundidade acetabular excessivos (Fig. 4).

Fig 1. A e B: Posicionamentocorreto de uma radiografia dequadril. Raio centrado na sínfisepúbica e membros inferiores emrotação interna. C: A junçãosacrococcígea encontra-selocalizada na linha média e ospequenos trocânteres não podemser proeminentes, o que indicariarotação externa dos membros.

Fig. 2: Coxa profunda (A): a fossa acetabular atinge a linha ílioisquiática, mas a cabeçafemoral não. Protrusão acetabular (B): a cabeça femoral atinge a linha ílioisquiática.

Fig. 3: Retroversão acetabular (“crossover sign”). Note o cruzamento daslinhas anterior e posterior do acetábulobilateralmente denotando umaretroversão acetabular. Seta maior:parede anterior. Seta menor: paredeposterior.

Fig. 4. Radiografias da mesma bacia realizadas com diferentes graus de inclinação sacral. A)Inclinação sacral reduzida. Note a pequena distância entre a junção sacrococcígea(*) e a sínfisepúbica. Neste caso existe uma subestimação da versão acetabular. Seta branca: parede anterior.Seta preta: parede posterior. B) Inclinação sacral acentuada. Neste caso, a versão acetabular éhiperestimada, dando origem a falso positivo de retroversão acetabular. Note o “cross over sign”criado bilateralmente. Portanto, quando se quer avaliar a versão acetabular, deve-se verificar oposicionamento da junção sacrococcígea.

Quadril APRealizada com o mesmo posicionamento da radiografia da bacia, porém com o

raio incidente dirigido para a articulação, o que permite uma avaliação mais detalhadadas estruturas ósseas e da interlinha articular. Nesta incidência identifica-se apenas ainterlinha articular superior do quadril e não a sua porção ântero-superior (zona decarga) que é afetada precocemente na artrose, fato que reduz a sensibilidade do métodoem casos iniciais. A interlinha articular aumenta de medial para lateral, proporcional-mente à espessura da cartilagem hialina, que é mais espessa em seu segmento maisexterno (Fig. 5). A perda do gradiente da interlinha articular é um indicativo de os-teoartrose. No entanto, no estudo de Lequesne não existia gradiente em 9% dos in-divíduos normais, e mesmo gradiente inverso em 6% de indivíduos assintomáticos.Assim, a perda deste gradiente nesta incidência não é suficiente para o diagnóstico deartrose, sendo necessária a pesquisa de osteófitos e/ou de modificação do tecido ósseoesponjoso subcondral (osteocondensação e cistos subcondrais), e/ou confirmação deredução da interlinha nas incidências de falso perfil ou de contra-falso perfil de Le-quesne.

Fig. 5. A e B. Note que oposicionamento daradiografia do quadril é omesmo da radiografia debacia, porém o raio écentrado na articulaçãocoxofemoral e não na sínfisepúbica. Esta incidência

A

B

C

BA

BA

A

B

C

(C) permite umamelhor avaliação dasestruturas ósseas e dainterlinha articularsuperior. Observe que ainterlinha articularaumenta de dentropara fora, o que ocorreem cerca de 85% daspessoas normais. Estaincidência não permitea avaliação dasinterlinhas articularesanterior e posterior.

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Dicas de radiologia convencional no quadrilContinuação

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Falso Perfil de LequesnePermite avaliar o grau de cobertura anterior do acetábulo e a interlinha articular

de maneira global com carga, incluindo seus segmentos ântero-superior e posterior.Deve sempre ser realizada na suspeita de artrose (principalmente em quadros iniciais)e displasia. É chamada de falso perfil, pois não corresponde ao perfil verdadeiro doacetábulo, mas ao perfil da cabeça e do fêmur proximal. É realizada em posição or-tostática com o dorso do paciente formando um ângulo de cerca de 65º com o filme. Ainterlinha articular nesta incidência aumenta de posterior para anterior, já que a car-tilagem é mais espessa anteriormente (área de maior carga). Este aumento progres-sivo da espessura da interlinha articular também é decorrente do efeito de magnificação.A perda deste gradiente indica redução do espaço articular (Fig. 6). Deve ser analisadade forma comparativa (Fig.7).

Fig. 6. Falso perfil de Lequesne. A) Posicionamento para obtenção da radiografia de falsoperfil (ortostase). B) Radiografia normal: interlinha articular aumenta de posterior paraanterior. Em uma radiografia bem feita o trocânter maior é projetado sobre o colo.C) Redução da interlinha articular em seu segmento anterosuperior, com perda dogradiente habitual visto na figura B.

Fig. 7. A) Radiografia de quadril AP: desproporção entre a redução da interlinhaarticular e a osteofitose marginal. Observa-se, ainda, aumento da cobertura acetabular.B) Radiografia em falso perfil de Lequesne do mesmo indivíduo: aqui fica evidente aacentuada redução da interlinha articular em seu segmento posterior, proporcional àosteofitose marginal.

Pode-se avaliar o quadril contralateral, o chamado contra-perfil de Lequesne, quepermite uma boa avaliação da interlinha articular ântero-interna (Fig. 8).

Fig. 8 Contra falso perfil de Lequesne(direita-D) e perfil de Lequesne (esquerda-E).Note os diferentes segmentos da interlinhaarticular avaliados nestas incidências. Naprimeira avalia-se o segmento anteroinferior(setas brancas), enquanto, na segunda,avalia-se o anterosuperior (setas pretas) e oposteroinferior (cabeças de seta).

Perfil de Ducroquet e DunnO perfil de Ducroquet é realizado em decúbito dorsal com flexão de 90º da coxa e

abdução de 45º com raio incidente direcionado na articulação coxofemoral, portanto énecessária uma boa mobilidade do paciente. O ilíaco é identificado de forma seme-lhante à radiografia AP e o colo femoral é visto em perfil. Esta incidência permite umaboa avaliação da porção anterior da transição cabeça-colo femoral. Uma outra utilidadeé a avaliação da anteversão do colo femoral (Fig. 9). Uma variação desta incidência éo perfil de Dunn, que é realizado com flexão de 45º e abdução de 20º. Nesta incidênciaavalia-se o segmento ântero-superior da transição cabeça-colo, local mais frequenteda perda do sulco habitual entre o colo e a cabeça femoral, relacionado à etiologia doimpacto femoroacetabular do tipo came (Fig. 10).

Fig. 9. Perfil de Ducroquet.A e B) Posicionamento para obtenção daradiografia, a mobilidade do quadril deve estarpreservada.C) Esta incidência permite uma boa avaliaçãoda transição da cabeça com o colo femoral, massomente em seu segmento anterior. Permitetambém a avaliação da anteversão do colofemoral.

Perfil Cirúrgico de Arcelin (“Cross-Table”)Assim como na incidência de Ducroquet, o colo femoral é visto em perfil, permitindo

uma boa avaliação do colo e da porção anterior da transição cabeça-colo femoral. Érealizada em decúbito dorsal com flexão do quadril contralateral e raios horizontaisascendentes em direção à face interna da raiz da coxa que se quer avaliar em umângulo de cerca de 45°. Nesta incidência não é necessária uma boa mobilização dopaciente, o que frequentemente ocorre em casos traumáticos. É usualmente utilizadano centro cirúrgico para a análise do alinhamento colo/cabeça femoral e avaliação dotrajeto do material de osteossíntese (Fig. 11).

Fig. 10. Perfil de Dunn. A e B) Posicionamento para obtenção desta incidência. C) Permitea avaliação da porção anterosuperolateral da transição cabeça/colo femoral. D) Impactotipo Came: modificação morfológica no contorno anterosuperolateral da transição dacabeça/colo femoral com proeminência óssea nesta região.

Fig. 11. Perfil de Arcelin (“Cross-Table”). A) Não hámobilização do quadril radiografado, mas do contralateral.B) Esta incidência permite boa avaliação do colo e da porçãoanterior da transição cabeça/colo femoral. Para obtenção deimagens com qualidade suficiente para o diagnóstico, deve-seutilizar técnica apurada e de difícil realização.

A B

C

A B

C D

A B C

A B

B

A

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Referências Bibliográficas

Autores

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Alípio Gomes Ormond FilhoMarco Túlio Gonzalez

Carlos HomsiXavier M.G.R.G. Stump

Médicos Radiologistas do Grupo de Músculo Esquelético da DI – Diagnóstico por ImagemHospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital do Coração.

Fig. 12. Perfil uretral.A e B) Posicionamento para obtenção destaincidência. C) Permite boa avaliação dacabeça femoral, mas é inadequada para aavaliação da interlinha articular.

Perfil uretralAdquirida com o paciente em decúbito dorsal oblíquo com inclinação de cerca de

45° para o lado a ser radiografado. O membro do lado que se quer avaliar é semi-fletido e encontra-se adjacente à mesa e o do lado oposto é estendido, sendo o raiodirecionado à raiz da coxa. Esta incidência corresponde a um perfil verdadeiro dosegmento proximal do fêmur, permitindo uma boa avaliação do fundo acetabular, dacabeça femoral e da diáfise proximal do fêmur. O colo não é identificado, pois sesobrepõe ao trocânter maior (Fig. 12). Esta talvez seja a radiografia em perfil maisrealizada em nosso meio, não é adequada para a avaliação da interlinha articular, poisas superfícies cefálica e acetabular não apresentam conexão funcional e não se en-contram justapostas na área de carga. Permite a avaliação do componente femoral daspróteses de quadril. É a incidência indicada para a análise da cortical subcondral e dotecido ósseo esponjoso subcondral na detecção de fraturas subcondrais por insuficiênciae/ou osteonecrose, que podem levar à perda da esfericidade da cabeça femoral.

ConclusãoA indicação, a forma e a sequência de uma investigação radiológica complementar

deve ser definida pelo quadro clínico-evolutivo e pelas hipóteses diagnósticas.Diante de um quadril doloroso no adulto, o estudo radiográfico é fundamental,

devendo-se realizar as incidências de bacia AP e de falso perfil de Lequesne bilate-ralmente. Outras incidências radiográficas só deverão ser utilizadas se houver neces-sidade de uma resposta específica, como as incidências de Ducroquet e Dunn paraavaliação da transição cabeça-colo femoral na suspeita de impacto femoroacetabular.O RX convencional deve, também, ser o método de escolha para acompanhar a evoluçãode uma artropatia, pois é um método disponível, reprodutível, rápido e com excelenterelação custo/benefício.

Informações adicionais sobre alterações morfológicas do quadril relacionadas aosteoartrose poderão ser encontradas na área de download científico da Di – Diag-nóstico por Imagem (www.di-virtual.com.br).

A

B

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Dicas de radiologia convencional no quadrilConclusão