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Diarréia aguda Sessão Clínica do Departamento de PediatriaUnidade Metabólica
Almir Ferreira JuniorDaniela Nunes Silva
Luciano DouradoMelissa Falcão
Universidade Federal da BahiaFaculdade de Medicina
Departamento de pediatria - CPPHO
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO: MAJ, 5 meses, sexo masculino, mulato médio, natural e procedente de Salvador-BA. Admissão -16/03/02
QUEIXA PRINCIPAL: Diarréia há 7 dias
ANAMNESEHMA: Paciente vinha bem até que há 7 dias passou a cursar com diarréia com dejeções inicialmente pastosas e esverdeadas, passando a líquidas e amareladas com odor fétido (+/- 10 vezes ao dia). Apresentou no 3° dia dejeções com sangue e muco. Associado ao quadro, apresentou vômitos (4 vezes ao dia), febre intermitente não aferida, irritabilidade e sede importante. Refere ainda tosse seca há 1 semana, com secreção hialina há 2 dias.
ANAMNESEINTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO: NDN.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS E NEONATAIS: G2P2A0, nascido de parto normal, a termo, sem intercorrências. P = 3200 g.
ANTECEDENTES VACINAIS: Cartão vacinal em dia.
ANAMNESE
ANTECEDENTES ALIMENTARES:Aleitamento materno exclusivo até 3 meses. A partir daí dieta a base de mucilon e arrozina em semanas alternadas.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: NDN.
ANTECEDENTES FAMILIARES: NDN.
ANAMNESEEXAME FÍSICO DA ADMISSÃO NO PA: REG, REN, desidratado ( Fontanela anterior pouco deprimida, saliva escassa, pele com turgor diminuído), levemente dispnéico,com tiragem intercostal baixa leve, normocárdico. Fr - 48 ipm, Fc - 120 bpm, Temp - 36,2° C. Peso - 6500 gExame segmentar - Orofaringe - NDN; AR -MVBD sem ruídos adventícios; ACV - BRNF em 2T, sem sopros; ABD - plano, flácido, indolor a palpação, sem VMG, RHA presentes. Extremidades - NDN.
ANAMNESEEXAME DE ADMISSÂO NA UNIDADE METABÓLICA: REG, REN, ativo, hidratado, eupnéico, acianótico, anictérico, afebril, mucosa descoradas ++/IV. Fc - 136 bpm; FR - 32 ipm; Temp -36°C. Peso - 6700; Estatura - 60 cmExame segmentar - AR: MV rude em HTD, sem ruídos adventícios; ACV - BRNF em 2T, sem sopros; ABD - plano, flácido, indolor a palpação, sem VMG, RHA+; Extremidades - sem alterações.
ANAMNESEEVOLUÇÃO: Evoluiu no PA com melhora da hidratação. Fez uso de dieta para idade, terapia de reposição oral (TRO), Sol 1:1 -130ml, IV,1000 ml/min, plasil e nebulização com Berotec, após término, iniciou Sol 1:4 -500 ml, IV, 180 ml/min. Evoluiu na Unidade Metabólica com diminuição da perda fecal e mudança das dejeções para pastosas, sem muco ou sangue. Foi mantida dieta para idade e iniciado plano A com TRO. O paciente permaneceu internado por 4 dias, sem intercorrências.
ANAMNESE
EXAMES REALIZADOS APÓS HIDRATAÇÃO: Hemograma: Leuco - 17300 (N - 15,5 %; L - 61,5%; M - 20,9%; E - 1,8%). Hb - 9,8 g/dl; Ht - 29,4%; Plq - 512 mil Eletrólitos: Sódio - 138 mEq/l; Potássio -3,6 mEq/l.Parasitológico de fezes - negativo.
Resumo da história:Paciente de 5 meses, com história de diarréia com duração menor que 14 dias, com dejeções em pequeno volume, e freqüência aumentada (mais de 10 dejeções/dia), além de vômitos. Fez aleitamento materno exclusivo até o 3° mês e hoje está em uso de mucilonassociado a arrozina.
Hipóteses diagnósticas:
Diarréia aguda infecciosa
bacteriana (E. coli, Shigella)viral (rotavirus, adenovírus)parasitárias (G. lamblia, E. hystolitica, criptosporidium)
alterações dietéticas intolerância a carboidratos (lactose)intolerância a proteínas (leite de vaca)
Hipótese diagnóstica:
Desidratação (resolvida): No PA se apresentava com: fontanela pouco deprimida, saliva escassa, sinal da prega presente, irritabilidade utilizando plano C de reidratação por 2 vezes obtendo melhora do quadro passando ao plano A na Unidade Metabólica
Anemia microcítica hipocrômica: A alimentação inadequada há 2 meses.
Plano diagnóstico:CríticaHemogramaNa/KParasitológico de fezespesquisa de leucócitos fecaispH fecalsubstâncias redutorasSangue oculto nas fezes pesquisa de rotaviruscoproculturaZiehl-Nielsen modificado para CryptosporidiumAspirado duodenal Sorologia para HIV
Plano Terapêutico:
Doença autolimitada e autocurável, na grande maioria das vezes, não necessitando de terapia específicaPrincipal causa de morbi-mortalidade infantil em países em desenvolvimentoImportância de avaliar a hidratação
Plano terapêutico:Observe:
Bebe mal ou não é capaz de beber *
Sedento, bebe com avidez
Bebe normalmente
Sede
Muito secasSecasÚmidasBoca e língua
AusentesAusentesPresentesLágrimas
Muito fundosFundosNormaisOlhos
Comatoso, deprimido, hipotônico *
Irritado, intranquilo
Bem , alertaCondição
Plano terapêutico:
Explore
muito deprimida
deprimidanormalFontanela
> que 5 s *De 3 a 5 sAté 3sE. capilar
Muito débil ou ausente *
rápido e débilcheioPulso
Desaparece muito
lentamente
Desaparece lentamente
Desaparece totalmente
Sinal da prega
Plano Terapêutico:
2 ou mais sinais, incluindo pelo menos um sinal *, desidratação grave
2 ou mais sinais acima, tem desidratação
Não tem sinais de desidratação
Decida:
Plano CPlano BPlano A
Trate:
Plano terapêutico:
Manutenção com sol. 1:4 e K+;reposição, com sol. 1:1
Se evoluir com gravidade, Plano C
Se necessário, solicitar que retorne ao PS
Se a desidratação se mantiver, repetir fase
Reavaliação;reali mentação precocePlano A
Ensinar as causas e prevenção da diarréia e desidratação
Reavaliação:Hidratação, diurese
Educar as mães e usar TRO
Manter alimentação habitual, corrigir erros na dieta
Se choque franco, SF a 0,9% ou RL 20 ml/kg abertoAc. Ven. adequado
Se vômitos, TRO fracionada ou gastróclise15-30 ml/kg/hora
Evacuação→SRO< 1 a: 50-100 ml1 - 10 a:100-200 ml >10 a: à vontade
Solução 1:1-IV, 50-100ml/kg em 2-4 h
Reidratação oral 50-100 ml/kg ,em 4-6 h
Maior oferta de líquidos e SRO
Plano A Plano B Plano C
Plano Terapêutico:
Alta prevalência de desnutrição em nosso meioOportunidade de corrigir erros dietéticosAmamentação (nutrição + fatores protetores)Manutenção da dieta, pelo menos 6 refeições/dia, fracionada;alterações na dieta se suspeita de intolerânciaSucos
Tratamento dietético:
J Pediatr 2001; 139: 325-7
Incomplete Carbohydrate absorption from fruit juice consumption after acute
diarrhea
Hugo Ribeiro, Jr, MD PhD; Tereza Cristina Ribeiro, MD; Sandra Valois, RD; Angela Mattos MD, MS; and Fima Lifshitz MD
Introdução:Condutas com a diarréia aguda
Administrar fluidos Suco de frutas
Dieta apropriada para idadeSegundo a Sociedade Americana de Pediatria, deve-se evitar comida gordurosa e rica em carboidratoNão existe estudo testando a tolerância dos diversos sucos durante a diarréia Diarréia crônica e dor abdominal está associado com ingestão de suco e outros alimentos que contém sorbitol
Objetivo do Estudo:
Determinar se existe diferenças na absorção de carboidratos do suco de fruta durante e após a recuperação de um episódio de diarréia aguda
Pacientes e métodos:
Estudo randomizado duplo cegoPopulação em estudo:
Crianças do sexo masculinoPelo menos um episódio de diarréia aguda com mais de 3 fezes aquosas levando a desidratação durante 24hs antes da admissão Critérios de exclusão:
Outra patologia concomitanteAleitamento materno
Pacientes e métodos:
Teste do hidrogênio expirado 1o) após completar a fase de rehidratação2o) recuperação do quadro diarréico
Tipos de suco (15ml/Kg):PêraMaçaUva
Resultados:
0
10
20
30
40
50
60
% D
E C
ONS
UMO
Lar
anja
Ace
rola
Mar
acuj
á
Goi
aba
Maç
ã
Caj
u
Pêra
Uva
TIPO DE SUCO
Gráfico 1. PERFIL DE CONSUMO DE SUCOS PELAS CRIANÇAS ATENDIDAS - CPPHO -UFBA
Consumo habitual
Consumo na diarréia
Resultados:Após a fase de rehidratação, todos os pacientes excretaram quantidade semelhante de fezes aquosas durante as 24hs após o suco de frutasEm contraste, foi encontrado diferença significante na produção das fezes depois da oferta do suco durante a fase de recuperação da doença, comparado com o suco de uva (menor) com o suco de maça (maior) com um P<0,03
Discussão:Crianças em recuperação de diarréia aguda tolera suco com quantidade equimolares de frutose e glicose enquanto que suco com alta concentração de sorbitol, frutose e glicose pode produzir recorrência da diarréiaAcredita-se que os níveis de frutose e glicose além da concentração de sorbitol causam diminuição da absorção intestinal de carboidratos contidos no suco de frutasExistem alguns estudos referindo que pode-se desenvolver diarréia crônica após uso contínuo do suco de maça