diagnóstico por imagem ressonância

8/18/2019 Diagnóstico Por Imagem Ressonância

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Ambos os exames, TC e RM, permitembons resultados, podendo-se determinar aprofundidade e a extensão do tumor commaior precisão(4–6).

ASPECTOS TÉCNICOS

Tomografia computadorizada

A maior vantagem da TC, em compara-ção com a RM, é a sua mais rápida aquisi-ção da imagem, a maior disponibilidade de

equipamentos e seu menor custo.Segundo Becker(7), a TC possui exati-

dão no estadiamento entre 81% e 94% emtumores da cavidade oral.

Lenz et al.(4) avaliam que o grande va-lor da TC é sua capacidade de determinaro real tamanho e infiltração do tumor nasregiões adjacentes.

Ao avaliarmos cada uma das técnicas,observamos vantagens e desvantagens en-tre elas. A TC permite melhor avaliação ós-sea da mandíbula e da base do crânio, está

menos sujeita a artefatos de movimento epode-se avaliar a vascularização normal edas lesões mediante injeção endovenosa demeio de contraste iodado(8,9). Por outrolado, materiais dentários metálicos interfe-rem no estudo da região oral por causaremgrandes artefatos, assim como a densidadeóssea e dos dentes. Para amenizar este ar-tefato o paciente deve ficar com a boca en-treaberta, com a ajuda de um espaçador.

Um tumor primário com sutil erosãoóssea cortical ou alveolar é mais bem ob-

servado na TC com cortes coronais. Na TC,os músculos são difíceis de serem diferen-ciados de tecidos neoplásicos, por apresen-tarem densidades similares.

Ressonância magnética

Entre as vantagens sobre a TC, a RMdemonstrou um notável contraste entretecidos moles na avaliação das estruturasda cavidade oral, além da sua capacidademultiplanar de obter imagens coronais,

sagitais e axiais, facilitando o planejamen-to cirúrgico e a identificação da extensãointracraniana dos tumores, especialmentenos forames oval e lácero(10,11).

O maior tempo de exame, maior custoe contra-indicação de pacientes com claus-trofobia, dispnéia intensa e portadores deimplantes podem ser considerados comodesvantagens perante a TC.

Na ponderação de imagens em T1, hámelhor diferenciação da interface tumor-gordura e, por sua vez, em T2 ocorre o

mesmo na interface tumor-músculo, sendomais sensível à presença de doenças do quea TC. Os artefatos causados por materiaismetálicos ou pela densidade óssea sãopouco significantes. Há boa diferenciaçãoentre lesões císticas ou sólidas. Lesõeshipo ou hipervasculares, em função da au-sência de sinal (“flow-void”), devido aofluxo vascular, permite determinar vasossanguíneos, diferenciação com linfonodos,com eficiência, sem a utilização de mate-rial de contraste endovenoso.

INTRODUÇÃO

O estudo por imagem da cavidade oralpode servir como guia no diagnóstico e tra-tamento de doenças bucais, principalmentequando exames clínico, endoscópico e la-boratoriais são insuficientes(1). Cerca de7% das doenças da cavidade oral são ma-lignas, das quais 90% têm origem em cé-lulas escamosas(1). Freqüentemente suacausa principal é o uso abusivo de álcool

e de tabaco(1–3). Juntamente com o exameclínico e laboratorial, a tomografia com-putadorizada (TC) e a ressonância magné-tica (RM) auxiliam no estadiamento dessadoença, utilizando-se a classificação TNMda União Internacional Contra o Câncer(UICC)(4–6).

Para uma boa avaliação é necessário oconhecimento das estruturas anatômicas edas técnicas possíveis de reprodução dasimagens.


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No entanto, imagens pesadas em T2 po-dem superestimar dimensões tumorais. Aoutilizar o meio de contraste paramagnético(gadolínio endovenoso), reduz-se o tempode relaxação longitudinal (T1), aumentan-do a intensidade de sinal da área impreg-

nada, melhorando a delineação dos tumo-res vascularizados e reduzindo o sobrees-tadiamento provocado, por exemplo, poredema perilesional(12). Em muitos casos adiferenciação entre lesões inflamatóriasreacionais e neoplasias é inespecífica. No-ta-se claramente a necessidade de conhe-cimentos técnico e anatômico para a obten-ção de melhores imagens de RM.

Pequenos tumores são mais homogê-neos, porém mais pobremente definidos, egrandes tumores podem apresentar-se he-terogêneos, com necrose central, com in-tensidade de sinal alta, como tumores só-lidos. A RM é superior à TC quanto à de-

tecção de pequenos tumores.

ANATOMIA E AVALIAÇÃODOS TUMORES

A cavidade oral inclui lábios, palatoduro, processos alveolares superiores einferiores, dois terços anteriores da língua,mucosa bucal, região do trígono retromo-lar e soalho da boca, incluindo o vestíbu-lo (espaço entre os lábios externamente eos dentes e gengivas internamente).

A cavidade oral, em toda a sua exten-

são, é revestida por epitélio escamoso.Os anexos principais da cavidade oral

incluem glândulas salivares submandibu-lares e sublinguais e estruturas ósseas desuporte, como a mandíbula e a maxila. Acavidade oral possui dois tipos principaisde tecidos moles: músculos e gordura.

Lábios

O carcinoma de células escamosas(CEC) de lábio é a mais comum neoplasiada cavidade oral. Tanto na TC como na

RM o tumor primário pode aparecer comouma massa com ou sem área de ulceração.Inicia-se no vermelhão labial, invadin-

do o músculo orbicularis orbis e pele adjacente. Os mais avançados podem envol-ver mucosa bucal, mandíbula e, eventual-

mente, o nervo mentoniano. Pode seguiruma rota para dentro da cavidade medularda mandíbula e seguir ao longo da tercei-ra divisão do nervo trigêmeo.

Palato duro

Área semilunar, que se estende desde asuperfície interna da borda alveolar supe-rior até a margem posterior do osso pala-tino.

Os CEC de palato duro freqüentemen-te estão confinados nos seus sítios de ori-gem até o diagnóstico.

Tumores avançados podem invadir amaxila, cavidade nasal, mucosa bucal, lín-gua, ou a região do trígono retromolar.Portanto, cortes coronais são extremamen-te necessários para avaliar esses tumores.

Processo alveolar superiorMargem constituída pelo processo al-

veolar da maxila e seu revestimento muco-so. Estende-se desde a fixação da mucosana goteira gengivobucal superior até a tran-sição com o palato duro. Seu limite poste-rior é a extremidade superior do arco pte-rigopalatino.

A TC é usualmente utilizada para de-tectar tumores nesta região.

Processo alveolar inferior

Composto pelo processo alveolar damandíbula e que, posteriormente, seguepelo ramo ascendente desta.

O CEC com invasão óssea é manifesta-ção tardia dificilmente diagnosticada clini-camente. Conforme o envolvimento ósseo


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pela neoplasia, o procedimento cirúrgicopode ser modificado. Se há invasão do pe-riósteo, este é removido com margem de se-gurança. Se há invasão do periósteo e dacamada cortical, remove-se esta última. Sehouver invasão da camada medular, há anecessidade de ressecção do segmento damandíbula.

Língua

Os dois terços anteriores da língua de-limitam-se posteriormente na linha da pa-pila circunvalada, a partir da qual se en-contra a base da língua, pertencente à oro-faringe. Estende-se anteriormente até asuperfície inferior no nível da junção como soalho bucal, livremente móvel. É cons-tituída por quatro feixes musculares intrín-secos que se interdigitam bilateralmente àlinha média, além de três pares de múscu-los extrínsecos.

A musculatura intrínseca é constituídapelas fibras longitudinais superiores e in-feriores, que se estendem desde a ponta atéa base da língua; existem as fibras transver-sais e fibras verticais que se estendem in-feriormente a partir do dorso da língua eque se interdigitam com fibras transversais,sem ponto de fixação óssea. A TC mostrauma massa arredondada, com aspecto ho-mogêneo, sem planos faciais ou direçãoregular de seus feixes. A RM evidencia

melhor seu baixo sinal, em virtude do me-lhor contraste de tecidos moles dado pororientações características dos feixes mus-culares e aparência lamelar condicionadapelo tecido fibroadiposo de alto sinal cir-cundante. Em cortes axiais esta muscula-

tura pode ser grosseiramente confundidacom uma massa. O plano sagital é o quepermite a melhor compreensão da anato-mia local. Nas imagens pesadas em T2 no-ta-se redução homogênea da intensidadede sinal dessa musculatura.

A musculatura extrínseca da língua éconstituída pelos músculos genioglosso,hioglosso e estiloglosso, que formam aporção inferior da língua, promovendopontos de fixação, e ajudam a compor osoalho bucal. O músculo genioglosso podeser mais bem estudado em cortes axiais naTC e em cortes axiais e sagitais na RM, poisdemonstra a grande quantidade de tecidogorduroso entre as fibras deste músculo,distribuída em forma de leque, no planosagital, dentro do corpo da língua e repre-sentando sua maior porção. O músculohioglosso tem sua origem no osso hióide,estendendo-se vertical e superiormente,interdigitando-se com o músculo estilo-glosso à medida que penetra na face pós-tero-lateral da língua; separa o ducto sub-mandibular e o nervo lingual, situado pro-

fundamente. Este conhecimento é impor-tante no planejamento da glossectomiaparcial. O músculo estiloglosso, bem de-monstrado em cortes axiais de RM, possuiforma arqueada e localização lateral aomúsculo genioglosso. Estende-se desde oprocesso estilóide e divide-se em feixes defibras que se dirigem à margem lateral dalíngua e ao músculo hioglosso, interdigi-tando-se com as fibras deste último.

Os músculos hioglosso e estiloglossosão de difícil diferenciação nas imagens,

sendo comumente designados como com-plexo hioglosso-estiloglosso.Em geral, lesões da língua anterior têm

prognóstico mais favorável do que o car-cinoma de base da língua, sendo que estaúltima pertence à orofaringe. Grandes tu-mores da língua anterior podem invadir osulco glossotonsilar, base da língua, fossatonsilar e soalho da boca.

A RM pode fornecer dados mais preci-sas sobre a extensão da neoplasia e a rela-ção desta com o feixe neurovascular(13,14).

Mucosa bucal

O carcinoma pode seguir ao longo dosplanos profundos dos músculos bucinado-res, para dentro dos tecidos subcutâneos dabochecha e posteriormente para o trígonoretromolar.

A infiltração do músculo pterigóide mé-dio causa trismo.

Carcinomas localizados na gengiva fre-qüentemente ocorrem na região de pré-molares e molares, com invasão dos al-véolos dentários e da mandíbula, levandoa erosões e perdas dentárias(2).

Região do trígono retromolar

Representa a mucosa que reveste oramo ascendente da mandíbula, estenden-do-se da superfície posterior do último mo-

lar até o ápice superiormente, adjacente àtuberosidade da maxila. Tem limites impre-cisos, continuando-se com a mucosa bucal,pilar anterior da tonsila e palato mole.

Um grande carcinoma da região retro-molar pode se disseminar ao longo da rafepterigomandibular em direção à fossa in-fratemporal.

Soalho da boca

É o espaço semilunar que se estendedesde a superfície interna da borda alveo-lar inferior até a superfície inferior da lín-gua, tendo seu limite posterior na base dopilar anterior da tonsila. Sua porção ante-rior é dividida em dois lados pelo frênuloda língua e contém o óstio das glândulassubmandibular e sublingual.


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Esta região é composta por vários mús-culos, estudados a seguir.

O músculo milo-hióideo é a principalestrutura de suporte do soalho bucal; temorigem na linha milo-hióidea da superfíciemedial da mandíbula, desde o terceiro

molar até a sínfise mentoniana. Estende-secaudalmente até a linha média, inserindo-se na rafe mediana, exceto em sua porçãoposterior, que se insere na superfície ante-rior do osso hióide. Separa o espaço sub-mandibular, lateralmente, do espaço sub-lingual, medialmente. Devido à sua discre-ta obliqüidade ao plano axial, é mais bemdemonstrado em cortes coronais.

O músculo genio-hióideo tem origemno tubérculo geniano inferior da sínfisementoniana, estendendo-se medialmenteao músculo milo-hióideo e inserindo-se namargem superior do corpo do osso hióide;é mais bem demonstrado em cortes axiais.

O ventre anterior do músculo digástri-co tem origem no tendão intermediário, noanel fibroso ao lado do osso hióide, tendoinserção na fossa digástrica, na margeminferior da mandíbula, lateralmente à linhamédia. As imagens coronais e axiais mos-tram sua disposição látero-inferior em re-lação ao músculo milo-hióideo.

Temos ainda os músculos extrínsecosda língua, três de cada lado da linha mé-

dia, e que já foram citados anteriormente.O CEC de soalho da boca é o segundo

tumor mais comum na cavidade oral e aporção anterior é o sítio de origem maisfreqüente. Em até 5% dos casos são origi-nários das glândulas salivares sublinguais.Esses tumores podem também se estenderpara os espaços sublingual e submandibu-lar. A infiltração ao longo do periósteo damandíbula costuma ocorrer precocemen-te no curso da doença. A destruição damandíbula pode ocorrer tardiamente, com

a invasão dos forames mentonianos ou al-veolares inferiores. A artéria lingual é fre-qüentemente envolvida. A obstrução doducto submandibular resulta em aumentoinflamatório da glândula. A invasão dosnervos hipoglosso ou lingual pode levar aalterações motoras, sensitivas e atrofia(9).

Na TC, a glândula submandibular pos-sui densidade similar aos músculos. Já naRM, mostra intensidade de sinal interme-diária entre tecido muscular e gordurosonas seqüências pesadas em T2. Os 3 mm ou

4 mm proximais do ducto submandibularpodem ser vistos normalmente, como umaestrutura tubular deixando a porção pro-funda da glândula, medialmente ao mús-culo milo-hióideo(15).

CONCLUSÃO

A maioria dos tumores da cavidade oralé de células escamosas, tendo como sítiosmais freqüentes o lábio e o soalho da boca.

Por meio da RM e da TC pode-se defi-

nir o tamanho, a localização e a extensãodo tumor.

As características dos tumores na TC ena RM, tais como intensidade de sinal,contrastes e heterogeneidade, não são pre-ditivos para a diferenciação entre tumoresbenignos e malignos. Poucas lesões de-monstram densidades características naTC. Também lesões inflamatórias, muitasvezes, não podem ser diferenciadas dostumores.

Pequenos tumores são mais difíceis de

serem detectados. Normalmente a RM ofe-rece maior sensibilidade que a TC na evo-lução de pequenos tumores, enquanto aTC avalia melhor o envolvimento ósseo.

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