DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

DIABETES MELLITUS

• 172 associações membros em 132 países

• População Total: 5.5 bilhões

• População Adulta (entre 20 e 79 anos): 3.3 bilhões

• Número de diabéticos (adultos): 151 milhões

• Prevalência estimada de diabetes (adultos): 4.6%

• Pessoas com Diabetes tipo 1: 4.9 milhões

• Prevalência estimada de diabetes tipo 1: 0.09%

Dados Gerais da International Diabetes Federation (IDF)

Prevalência do Diabetes Mellitus no Brasil na população de 30 a 69 anos em nove capitais brasileiras

Fonte: tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2000/d11.htm

DIABETES MELLITUS - DEFINIÇÃO

Grupo de doenças metabólicas caracterizado por hiperglicemia,

resultante de defeito na secreção de insulina e/ou na ação da insulina.

CLASSIFICAÇÃO

I. Diabetes tipo 1 (insulinopenia - deficiência absoluta de insulina) A. Imune-mediada B. Idiopática

II. Diabetes tipo 2 (resistência à insulina e insulinopenia relativa)

III. Outros tipos específicos A. Defeitos genéticos no funcionamento das células- B. Defeitos genéticos na ação da insulina C. Doenças do pâncreas D. Endocrinopatias E. Induzidas por drogas ou produtos químicos F. Infecções G. Formas incomuns de diabetes imune-mediada H. Outras síndromes genéticas, algumas vezes associadas com o diabetes

IV. Diabetes mellitus gestacional (DMG)

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Imune-mediada – 5 a 10 %

Destruição das células beta do pâncreas

Marcadores imunológicos – 85 a 90 %

Anti-GAD Anti-IA2 Anti-IAA Anti-ICA

• Crianças – destruição mais rápida, com cetoacidose como 1ª manifestação

• Adultos – destruição mais lenta – resíduos de células beta

FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 1

GENÉTICA ?

• Pico entre 10 -14 anos• Brancos• Prevalência de 0,25 %• Homens mais afetados• + 90 % - HLA – DR3, -DR4 (associação

negativa com DR2• Associação com genótipos (troca de

aa)

DIABETES MELLITUS TIPO 2

90 – 95 % dos diabéticos

resistência à insulina e/ou deficiência de produçãoObesidade

Gordura abdominal Cetoacidose

infrequente Estresse Hipertensão

Idade Sedentarismo

Síndrome metabólica

FISIOPATOLOGIA DO DIABETES MELLITUS TIPO 2

SINTOMAS GERAIS

FISIOPATOLOGIA

Fonte: Tirapegui, J. Nutrição: Fundamentos e aspectos atuais

DIGESTÃO

ABSORÇÃO DA GLICOSE

Fonte: Tirapegui, J. Nutrição: Fundamentos e aspectos atuais

CAPTAÇÃO DA GLICOSE PELAS CÉLULAS

Transportador Km Aproximado p/ glicose Distribuição Características

SGLT-1 0,2 – 0,5 Intestino e rim Transportador dependente de Na+;

concentra glicose através da membrana epitelial

apicalGLUT-1 20 Ampla distribuição, alta

concentração nos eritrócitos e no endotélio

Transportador constitutivo da glicose

GLUT-2 42 Fígado, células B-do pâncreas, rim e intestino

delgado

Transportador de baixa afinidade e alta

capacidade de transporte; funciona como um sensor

de glicoseGLUT-3 1 – 5 Neurônios e placenta Transportador de alta

afinidadeGLUT-4 2 – 10 Músculo esquelético e

cardíaco e tec. adiposoTransportador

dependente de insulinaGLUT-5 - Intestino delgado,

esperma, rim, cérebro, adipócitos e músculo

Transportador de frutose; afinidade muito baixa

para glicoseGLUT-7 - Hepatócitos Transporta glicose através

do reticulo endoplasmático durante a

gliconeogênese

Fosforilação de resíduos de tirosina

PI3-K = fosfatidil inositol-3-quinase

EXERCÍCIO

Quinase ativada por AMPc

?

??

AÇÃO DA INSULINA E GLUT 4

Fonte: www.ans.kobe-u.ac.jp/.../img/seibutu-img01.jpg

glicose

glucagon

insulina

Ingestão de alimentos

Diminuição de glicose Aumento de glicose

Glicose no sangue (mmol/L)

Ação hipoglicemiante:Insulina

Ação hiperglicemiante:Glucagon, epinefrina, cortisol, GH

Controle hormonal da homeostase da glicose

Fonte: Baynes, J., Dominiczak, M.H. Medical biochemistry, Londres, Inglaterra:Mosby 1999.

HOMEOSTASE DA GLICOSE

Fonte: Gaw, A., Cowan, R.A., O´Reilly, D.S.T., Stewart, M.J., Shepherd, J. Bioquímica Clínica. 2ªed, Rio de Janeiro, Brasil:Guanabara Koogan, 2001.

ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus

Distúrbios endócrinos

estresseObesidade Sedentarismo

Estressedoenças auto-imunes

Defeito no metabolismo

Carboidratos Lipídeos Proteínas

hiperglicemia cetonemia aminoacidemia (glicosúria) (cetonúria) (N urinário)

poliúria

desidratação

hemoconcentração hipotensão anúria coma e morte

Proteínas glicadas

Sorbitol

Osmose lesiva

cristalino

nervoscapilares

LABORATÓRIO CLÍNICO E DIABETES MELLITUS

• DIAGNÓSTICO: • GLICEMIA DE JEJUM

• MONITORAMENTO:• Hemoglobina glicada• Glicosúria• Frutosamina

• COMPLICAÇÕES:• Microalbuminúria• Proteinúria• Creatinina ou Cistatina C

TESTES LABORATORIAIS PARA A POSSÍVEL DETECÇÃO DO DM

• Glicemia de jejum (recomendado pelas sociedades):

• método enzimático;• única determinação alterada deve ser repetida• Variações biológicas relevantes

• Pós prandial:• 2 horas após alimentação;• Única determinação alterada deve ser repetida

• Medidores capilares:• apenas para screening populacional

• TOTG:• Apenas para diagnóstico de diabetes mellitus

gestacional e/ou alterações no metabolismo dos carboidratos

DIAGNÓSTICO – GLICEMIA DE JEJUM

• Normalidade – 70 à 99 mg/dL• Tolerância à glicose diminuída (IGT)• Glicemia de jejum inapropriada (IFG)

Valores baixos para classificação como diabetes e altos para normalidade:

Valores para os IFG:• Glicemia de jejum - 100 mg/dL e 126 mg/dL

Valores para os IGT:• 2 horas após TOTG - 140 mg/dL e 200 mg/dL

Grupo intermediário

“Pré-diabético”

RESUMINDO:

GLICEMIA DE JEJUM: 100 mg/dL – normal• 100 – 125 mg/dL – glicemia de jejum inapropriada 126 mg/dL – possível diagnóstico de diabetes – procurar

confirmação

TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE:• 2 horas após glicose – 140 mg/dL – tolerância normal• 2 horas após glicose – 140 a 199 mg/dL – tolerância a glicose

diminuída• 2 horas após glicose – 200 mg/dL - possível diagnóstico de

diabetes – procurar confirmação

Critério para diagnóstico de Diabetes Mellitus

1. Sintomas de diabetes mais glicemia casual 200 mg/dL

2. Glicemia de jejum 126 mg/dL3. 2 horas após ingestão de glicose (TOTG) 200 mg/dL

Diagnóstico de diabetes mellitus e seus estágios pré-clínicos Categorias Jejum 2 h após 75g glicose Casual

Glicemia de jejum alterada > 100 e < 126 < 140 (se realizada) Tolerância à glicose diminuída < 126 e 140 e < 200 Diabetes mellitus 126 ou > 200 ou 200 e sintomas

Obs.: Glicemia casual – qualquer hora do diaNa ausência de hiperglicemia, refazer um dos testes em outro dia

O uso de HbA1C não é indicado para o diagnóstico de diabetesFonte: Diabetes Care 30:S42-S47, 2007

DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL• Critério de seleção para a realização do exame:

• Toda grávida deve realizar o exame• Com exceção de grupos de baixo risco:

• Menores de 25 anos;• Peso ideal;• Sem história familiar de diabetes (parentes de 1º grau)• Sem alteração anterior de exames de glicemia• Sem história clínica gestacional sugestiva;• Não é parte de grupos étnicos de alta prevalência de

diabetes (Americanos hispânicos, americanos nativos, americanos asiáticos, americanos africanos, entre outros)

• Risco deve ser avaliado na primeira consulta, e o exame deve ser realizado no início e entre a 24ª e 28ª semanas de gestação

• GLICEMIA DIGITAL...

Testes e valores para o diagnóstico de Diabetes Gestacional

• Teste de Carpenter e Coustan:• Coleta de sangue 1 hora após 50g de glicose

• Alternativa – TOTG de 75g – 2 horas.• Em casos positivos, realizar TOTG – 100g• Em valores muito autos, considera-se o

diabetes

INTERPRETAÇÃOSobrecarga de 50g:• Jejum 85 mg/dL - normal• 1 hora após 140 mg/dL – normal (130

mg/dL?) 85 mg/dL (jejum) ou 140 mg/dL (50g) –

realizar teste completo (TOTG - 100g)

INTERPRETAÇÃO DO TOTG DE 75 E 100 mg/dL

100 GRAMAS 75 GRAMAS

Jejum – 95 mg/dL Jejum – 95 mg/dL

1 hora – 180 mg/dL 1 hora – 180 mg/dL

2 horas – 155 mg/dL 2 horas – 155 mg/dL

3 horas – 140 mg/dL

Diagnóstico para diabetes – pelo menos 2 determinações tiverem valores iguais ou superiores aos limites

RESUMINDO

• Para avaliação do DMG pode-se realizar duas abordagens:• Uma fase – realizar direto o TOTG – redução de

custo

• Duas fases – realizar o rastreamento com 50g, caso os resultados derem 140 mg/dL – TOTG

• Se o cut-off for reduzido para 130 mg/dL – 90% de diagnóstico de DMG

RASTREAMENTO POPULACIONAL• Rastreamento da população em geral é indevido• Rastreamento para diabetes – exame a cada 3 a 5

anos:• idade 45 anos

• Rastreamento freqüente (1 a 3 anos) ou anterior aos 45 anos, ou curva glicêmica:– 2 ou mais componentes da síndrome plurimetabólica– Mulheres com histórico de diabetes gestacional– Mais de 45 anos com fatores de risco:

• História familiar• IMC 25 Kg/m2

• Sedentarismo• HDL-col baixo, ou Tg elevado• Hipertensão• Macrossomia ou história de abortos de repetição• Uso de medicamentos específicos

• Rastreamento anual:– Glicemia de jejum inapropriada ou intolerância– Sintomas clínicos ou complicações compatíveis– Hipertensão e/ou doença coronariana

ORGANOGRAMA PARA O DIAGNÓSTICOGlicemia de jejum

100 e 126 :anormalidade na glicemia de jejum

TOTGIngestão de 75 g de glicose

Glicemia após 2 h 140 e 200

Glicemia após 2 h 200

Com sintomas

Diabetes mellitus

Sem sintomas:deve ser confirmadopor novo TOTG, ou

nova glicemia de jejumtolerância à glicose

diminuída

126

com sintomas

DM

Sem sintomas: repetir glicemia de jejum

126 126

DM confirmado

DM não confirmado

pesquisar uso de medicamentos,

história familiar, jejum, etc...

repetir após 1 ano, ou fazer

TOTG

ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS

• Medidores capilares (glicosímetros):• Recomendado para pacientes tipo 1, ou os diabéticos

que fazem uso de insulina, deve ser medido de 3 ou mais vezes/dia

• Para o tipo 2 apenas para o acompanhamento de mudança e/ou início de tratamento

• Determinar hipoglicemia• Determinar o uso de insulina no diabtes gestacional

• TOTG• Determinação de diabetes gestacional• Determinação de intolerantes ou glicemia inapropriada

(com ressalvas)• Glicosúria

• Não deve ser utilizado como representação da glicemia;• Utilizado para avaliar possíveis danos renais, derivados

do diabetes mellitus

• Corpos cetônicos• Determinado em soro ou urina – diagnóstico de

cetoacidose diabética• Falha no tratamento ou adesão ao mesmo• Falso positivo (urina) com o uso de iECA (sulfidrilas)• Falso negativo (urina) em urinas muito ácidas (vit. C)

• Hemoglobina glicada• Discutida à seguir

• Frutosamina• Discutida à seguir

ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS

• Marcadores genéticos• HLA-DR/DQ – risco de diabetes tipo1 imune-mediada• Sequenciamento dos genes para MODY 2 e MODY3• Exame caro e mão de obra especializada• Só usado na forte suspeita clínica• Usado para evitar hiperglicemia assintomática e/ou

evolução • Marcadores imunológicos (auto-imunes)

• Anti-IAA, Anti-IA2, Anti-ICA, Anti-GAD• Recomendado para:

• Diagnóstico precoce• Transplante• Classificação correta do diabetes• Relacionado a outras doenças auto-imunes

ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS

• Microalbuminúria• Acompanhamento• Detecção precoce de problemas renais• Impacto do tratamento• Prognóstico - proteinúria

• Insulina e precursores (curva glicêmica)• Leptina• Perfil lipídico

ACOMPANHAMENTO DO DIABETES MELLITUS

HEMOGLOBINA GLICADA

Denominação dada às hemoglobinas glicadas, sendo a maior parcela a HbA1c (principal fração da

forma glicada da HbA)

FONTE: LABTEST - http://www.labtest.com.br/?s=4

Hb de um indivíduo adulto é composta por:HbA – 97%; HbA2 – 2,5%; HbF – 0,5%

INFORMAÇÕES SOBRE A HbA1c

Como A Hb tem um tempo de vida médio de 120 dias, a HbA1c representa períodos maiores de histórico de hiperglicemia

A quantidade de HbA1c é diretamente proporcional à concentração média de glicose plasmática durante 6 a 8 semanas precedentes

Deve ser dosada em amostras de sangue total, coletado com EDTA

É estável nas amostras por 7 dias à 4°C ou pelo menos 1 anos à 70 °C negativos – Não é estável à 20°C negativos

Retorna às concentrações esperadas após controle da glicemia em 8 a 10 semanas

INTERFERÊNCIAS NAS DOSAGENS DE HbA1c

• Fatores que podem interferir na análise:• Ácido úrico;• Ácido Ascórbico;• Bilirrubina;• Triglicerídeos aumentados;• Ácido acetilsalicílico;• Fração pré-HbA1c;• Hemoglobinopatias

• Valores falso-diminuídos:• Doenças hemolíticas• Diminuição da sobrevida das hemácias

• Valores falso-aumentados:• Anemia ferropriva ou megaloblástica

FRUTOSAMINA

Denominação dada às proteínas glicadas, sendo a maior parcela derivada da

albumina

FONTE: LABTEST - http://www.labtest.com.br/?s=4

INFORMAÇÕES SOBRE A FRUTOSAMINA

Espelha as concentrações de glicose plasmática nos 20 dias anteriores

Está elevada em todos os casos de diabetes sob controle metabólico inadequado

Pode ser dosada em amostras de soro ou plasma, coletado com EDTA ou heparina (sem hemólise)

É estável nas amostras por 7 dias à 4-8°C ou 3 meses à 20 °C negativos

INTERFERÊNCIAS NAS DOSAGENS DE FRUTOSAMINA

• Fatores que podem interferir na análise:• Ácido úrico;• Ácido Ascórbico;• Bilirrubina;• Hemoglobina;• Lipemia

• Não há interferência de alimentos, medicamentos e glicemia no momento da coleta

• Não há diferença entre os sexos

• Valores falso-diminuídos:• Perda elevada de albumina• Aumento do catabolismo proteico

INFORMAÇÕES SOBRE A GLICEMIA DE JEJUMJejum de 8 a 12 horas antes do teste

Evitar o uso de medicamentos que causem alteração no teste – ministrar o medicamento após a coleta (se for possível)

Instruir o paciente a relatar sintomas de hipoglicemia

Coletar o material em tubos contendo fluoreto (recomendado) – fluoreto é inibidor da glicólise

Se for coletado em tubo seco – separar o soro em até 1 hora de sua coleta

Especificar no pedido do exame laboratorial o horário da última refeição do paciente, a hora da coleta da amostra e a hora que ele recebeu a última medicação

ESTABILIDADE E INTERFERENTES ANALÍTICOS

Plasma com fluoreto – 72 horas à temperatura ambienteAmostras congeladas – não relatado

Soro – 8 horas a 25ºC ou 72 horas a 4º CAmostras congeladas – não relatado

Interferências positivas:• bilirrubina• hemoglobina• lipemia

Interferências negativas:• ácido ascórbico• ácido úrico

INTERFERÊNCIAS NO TESTE DE GLICEMIA DE JEJUM

Aumentam as concentrações plasmáticas:• Doenças recentes, infecção ou gravidez recente• Medicamentos:

• clortalidomina, • diuréticos tiazídicos, • furosemida, • triantereno, • anticoncepcionais orais, • benzodiazepínicos, • fenitoína, • lítio, • epinefrina, • arginina, • fenolftaleína, • dextrotiroxina, • diazóxido, • dose altas de ácido nicotínico, • corticosteróides• infusões IV recentes de glicose

Diminuem as concentrações plasmáticas:• Medicamentos:

• Bloqueadores Beta-adrenérgicos, • etanol, • clofibrato, • insulina, • hipoglicemiantes orais • inibidores da monoamino oxidase

• Exercício vigoroso

INTERFERÊNCIAS NO TESTE DE GLICEMIA DE JEJUM

INFORMAÇÕES SOBRE O TOTG

Nos três dias que antecedem o exame, deve-se manter uma dieta habitual sem restrição de carboidratos (massas, açúcar, doces), mantendo-se as atividades habituais

Jejum de 8 a 12 horas

Suspender medicação que interfere no metabolismo de carboidratos – se possível

Manter-se em repouso e não fumar durante o teste

1ª Coleta – glicemia de jejum2ª Coleta – após 2 horas da ingestão de 75 g de glicose (adulto) ou 1,75 g de glicose por Kg de peso (crianças)

• Diuréticos e anti-hipertensivos: clortalidona, furosemide, tiazídicos, diazóxido, metalozona, propranolol, bumetanida, ácido etacrínico, clonidina, bloqueadores de canal de cálcio; • Hormônios: corticosteróides, ACTH, glucagon, contraceptivos orais, hormônios tiroidianos (em doses tirotóxicas);

• Agentes psicoativos: haloperidol, carbonato de lítio, antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, doxepina, imipramina, nortriptilina), fenotiazinas, marijuana;

• Catecolaminas e outros agentes neurologicamente ativos: fenitoína, epinefrina, isoproterenol, levodopa, norepinefrina;

• Agentes antineoplásicos: aloxane, estreptozotocina, L-asparaginase, ciclofosfamida;

• Outros: cafeína, indometacina, isoniazida, ácido nicotínico, acetaminofeno, morfina, cimetidina, encainida, pentamidina.       Durante o teste oral de tolerância à glicose pode-se também dosar a insulina e a pró-insulina. No entanto, do ponto de vista de diagnóstico de diabetes mellitus, tais determinações não têm nenhuma indicação.

Drogas que interferem nos exames de tolerância

Retinopatia diabética

Fonte: www.ziliotti.ch/Foto.html

COMPLICAÇÕES TARDIAS DO DM

Pé diabético

Fonte: www.pediabetico.med.br

Fonte: www.eerp.usp.br

Neuropatia diabética

• Educação em diabetes

Dieta•Atividades físicas•Antidiabéticos orais:

SulfoniluréiasBiguanidasInibidores da alfa-glicosidaseTiazolidinedionasMeglitinidas

••••••

Insulinas•Terapêutica combinada•

TRATAMENTO

Glucowatch – utilizado para monitorar pacientes com mais de 18 anos de idade• utilizado como coadjuvante na monitoração diária;• é eficaz para detectar períodos de hiper e hipoglicemia no diabético• ajuda na regulação na terapia aguda e de longo-prazo

NOVAS FORMAS DE MONITORAMENTO

HOLTER – MONITORAMENTO POR 24 HORAS

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 235(supl. 1):S5-S20, 2002.

The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 30:S42-S47, 2007.

Gaw, A., Cowan, R.A., O´Reilly, D.S.T., Stewart, M.J., Shepherd, J. Bioquímica Clínica. 2ªed, Rio de Janeiro, Brasil:Guanabara Koogan, 2001.

Lima, J.G., Nóbrega, L.H. C., Nóbrega, M.L.C. Aulas em endocrinológia. São Paulo, Brasil: Atheneu, 2001.

Sacher, R. A., McPherson, R.A. Widmann – interpretação dos exames laboratoriais. 11ªed, São Paulo, Brasil: Manole, 2002.

Burtis, C.A., Ashwood, E.R. Fundamentos de química clínica. 4º ed., Rio de Janeiro, Brasil:Guanabara Koogan ,1998

Baynes, J., Dominiczak, M.H. Medical biochemistry, Londres, Inglaterra:Mosby 1999.

Cox, M.M., Nelson, D.L. Lehninger – Principles of biochemistry 3ª ed., Nova York, EUA:Worth publishers, 2000.

Kaplan, L.A., Pesce, A.J. Clinical Chemistry-teory, analysis, correlation. 3ª ed. Londres, Inglaterra: Mosby, 1996.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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