diabetes mellitus epidemiologia fisiopatologia classificaÇÃo diagnÓstico

DIABETES MELLITUS

EPIDEMIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

CLASSIFICAÇÃO

DIAGNÓSTICO

Situando o ProblemaSituando o Problema

Dados do Ministério da Saúde

6a causa de internação como diagnóstico isolado;

Contribui em 30-50% para outras causas de internação (cardiopatia isquêmica, AVC, ICC);

30% dos pacientes em Unidades Coronarianas são diabéticos;

Causa no 1 de amputação de membros inferiores;

Causa no 1 de cegueira adquirida; 1/3 dos pacientes em programas de diálise são diabéticos;

•Consenso Brasileiro de Diabetes, 2002

•CUSTO POR PACIENTE

•DIABÉTICO VS. NÃO-DIABÉTICO

•Pacientes

•internados

•Ambulatorial

•Consulta

•particular

•Drogas e

•EMD

•Assistência

•domiciliar

•Assistência

•dentária

•Serviço de

•emergência

•Não-diabético

•Diabético

•$ 5,885•$ 1,222

•$ 1,127•$ 350

•$ 989•$ 554

•$ 891•$ 201

•$ 357•$ 67

•$ 130•$ 145

•$ 115•$ 84

•Custo médio anual

•por paciente

•$ 9,500

•$ 2,600

•3.5x

•EMD = Equipamento Médico Durável

•Rubin RJ et al. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78:809A–609F

•Despesas per capita com assistência à saúde em 1992

DIABETES MELLITUS

CAUSAS DO AUMENTO DA PREVALÊNCIA

• URBANIZAÇÃO E INDUSTRIALIZAÇÃO

• SEDENTARISMO

• HÁBITOS ALIMENTARES E OBESIDADE

• AUMENTO NO NÚMERO DE DIAGNOSTICADOS

• MAIOR SOBREVIDA DOS PORTADORES DE DM

• AUMENTO DA SOBREVIDA DA POPULAÇÃO

Fatores de risco

DM – FATORES DE RISCO

• IDADE ACIMA DOS 45 ANOS

• HISTÓRICO FAMILIAR DE DM

• EXCESSO DE PESO : I.M.C. > 25 KG/M²

• SEDENTARISMO

• MACROSSOMIA – ABORTOS DE REPETIÇÃO

MORTALIDADE PERINATAL

• DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ( DAC )

• HIPERCOLESTEROLEMIA E/OU HIPERTRIGLICERIDEMIA

• HIPERTENSÃO ARTERIAL

• DM GESTACIONAL PRÉVIO

PREVALÊNCIA DE DM NO BRASIL POR GRUPOS ETÁRIOS

MINISTÉRIO DA SAÚDE - 1990

2,7

5,52

12,66

17,43

7,6 7,8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

30-39 40-49 50-59 60-69 TOTAL IGT

Estimated Prevalence of Diabetes in Estimated Prevalence of Diabetes in the US:the US:

Adult Men and WomenAdult Men and Women

Harris, et al. Diabetes Care. 1998;21:518-524, with permission.

0

10

20

30

75+60-7450-5940-4920-39

Age (y)

1.6 1.7

6.8 6.1

12.9 12.4

20.217.8

21.1

17.5

Men

Women

Per

cen

t of

Pop

ula

tion

FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS , MUN. S.PAULO , 2005

Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

Harris. Consultant. 1997;37 Suppl:S9

IGT

Undiagnosedtype 2 diabetes

Diagnosedtype 2 diabetes

504540353025201510

5020-44 45-54 55-64 65

Age (years)

% o

f p

op

ula

tio

n

Aluerações da glicemia são uma pandemia mundialAluerações da glicemia são uma pandemia mundial

FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS CRÔNICAS , MUN. S.PAULO , 2005

Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – CVE-SES/SP

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS

Tipo 1 • Autoimune : Destruição de células ß

Anticorpos anti-GAD , antiinsulina , antiilhotas

• Idiopático

Tipo 2 •

• Predisposição genética complexa e não claramente definida

Resistência insulínica

relativa deficiência de

secreção de insulina

Defeito predominante da secreção com ou sem resistência insulínica

CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUSDO DIABETES MELLITUS

OUTROS TIPOS ESPECIFICOS :

•Defeitos genéticos da função da célula ß : autossômico dominante, MODY :

•Defeito genético na ação insulínica

Acanthosis nigricans – Ovários policísticos – hirsutimos

Diabetes lipoatrófico



•Doenças do pâncreas exócrino :

Pancreatites – Traumas – Pancreatectomias

Neoplasias – Fibrose Cística – Hemocromatose

•Endocrinopatias :

S. de Cushing – Acromegalia – Feocromocitoma

Glucagonoma – Hipertiroidismo - Somatostatinoma



•Fármaco induzido :

Acido nicotínico – Glicocorticóides – Hormônios Tiroideanos

ß Bloqueadores – α adrenérgicos -Tiazidicos – α Interferon

•Infecções :

Rubéola Congênita – Coxsackie B – Caxumba

Citomegalovírus – Adenovírus - Outros



•Formas incomuns de Diabetes imunomediadas :

Anticorpos antiinsulina – anticorpos antireceptor de insulinas

•Outras síndromes genéticas associadas com DM :

S. Down – S. Klinefelter – S. Turner - outras

DIABETES GESTACIONAL

o DM tipo 1o Destruição da célula , levando à deficiência

absoluta de insulina

o DM tipo 2o Graus variados de resistência insulínicae de deficiência na secreção de insulina

•Classificação

•Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes

•O que eles têm em comum? Hiperglicemia

•O que eles têm de diferente? Quantidade de insulina – Resistência

•Classificação

CaracterísticasCaracterísticas

TIPO 1

o Crianças e jovenso Início abruptoo Tendência à cetoseo Baixa concentração familiar

Genética x AmbienteGenética x Ambiente

•Insultos contras as células b•(vírus: caxumba, rubéola, CMV, Coxsackie

•Drogas: Compostos N-nitroso, Vacor (raticida)

•Insultos contras as células b•(vírus: caxumba, rubéola, CMV, Coxsackie

•Drogas: Compostos N-nitroso, Vacor (raticida)

•IL-1 e TNFa

•(liberados após

•infecções

•inespecíficas)

•IL-1 e TNFa

•(liberados após

•infecções

•inespecíficas)

•autoimunidade

•anti-célula β

•autoimunidade

•anti-célula β•DM tipo 1•DM tipo 1

•Eventos Ambientais•EventosGenéticos

•HLA DR3/ HLA DR4• Mecanismos de lesão

o Destruição celular diretao Geração de citocinas pela infecção viral

o Mimetismo molecular (homologia do epítopo da GAD65 com a proteína PC2 da cêpa diabetogênica do coxsackievírus B)

• Mecanismos de lesãoo Destruição celular direta

o Geração de citocinas pela infecção viral

o Mimetismo molecular (homologia do epítopo da GAD65 com a proteína PC2 da cêpa diabetogênica do coxsackievírus B)

+

•Marcadores do Diabetes tipo 1

o Anticorpos anti-ilhotas (ICA)

o Anticorpos anti GAD (anti-GAD)

o Anticorpos anti-insulina (IAA)

o Anti-tirosina fosfatase (anti-IA2)

•Um ou mais presentes em 85-90% dos casos

Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2

Características

TIPO 2o Maior incidência após 40 anoso Início insidioso, podendo serassintomático por longo tempo

o 60-90% de pacientes obesos(ou peso normal com aumento de gordura visceral)

o Cetose rara

Patogênese do Diabetes Tipo Patogênese do Diabetes Tipo 22

Resistência à Insulina +

Insuficiência secretória das

células ß

O QUE ACONTECE QUANDO O QUE ACONTECE QUANDO COMEMOSCOMEMOS

• produção

•_•+• INSULINA

• Glucagon

•-

•Homeostase glicêmica

•Jejum

captação

•GLICEMIA

O QUE ACONTECE QUANDO O QUE ACONTECE QUANDO COMEMOSCOMEMOS

captação

produção

•+•–

INSULINA

Glucagon

•+


•Pós alimentar

Lipogênese

•GLICEMIA

•HIPERGLICEMIA

• captação

• produção

• –•+• INSULINA

• Glucagon

•+


•Diabéticos

•Fisiopatologia

•Disfunção secretória – Perda da fase inicial de

secreção da insulina

•Picos Hiperglicêmicos Pós-Prandiais

•Resistência à insulina

•Aumento na Glicemia

de Jejum

•Redução na captação de

glicose mediada pela

insulina

•Aumento da produção

hepática de glicose

•Adaptado de Mitrakou A. et al. N Engl J Med, 1992;326:22

Resistência à InsulinaResistência à Insulina

Redução da ação biológica da insulina

Caracterizada pela hiperinsulinemia com normo/hiperglicemia

Associada com obesidade, estilo de vida e outros fatores ambientais e genéticos

Causa fundamental do diabetes tipo 2

Hiperinsulinemia compensatória

Insuficiência secretória

Hiperglicemia

Insuficiência Secretória das Células Insuficiência Secretória das Células ßß

Desenvolvimento do diabetes tipo Desenvolvimento do diabetes tipo 22

Glicoseem jejum

Tolerânciaà glicose

Sensibilidadeà insulina

Secreção de insulina

Hiperglicemia

Tolerância à glicose diminuída

Sensibilidade reduzidaà insulina

Hiperinsulinemia seguida deinsuficiência das células

Normal TGD Diabetes Tipo 2

I II III IV V

A síndrome da resistência à insulinaA síndrome da resistência à insulina

Doença Vascular Doença Vascular AteroscleróticaAterosclerótica

Microalbuminúria

Hipertensão Arterial

Obesidade central/abdominal

Dislipidemia

Hiperglicemia Glicotoxicidade

Hiperinsulinemia

Adaptado de Group L et al. Front Horm Res 1997; 22:131–156.Modificado por F. Fraige

Disfunção endotelial

Defeitos da coagulação

Doença Arterial coronariana

Diabetes Tipo 2

DiagnósticoDiagnóstico

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DIABETES MELLITUS TIPO 2DIABETES MELLITUS TIPO 2

INTOLERANTE À GLICOSEINTOLERANTE À GLICOSE

RESISTÊNCIA INSULÍNICARESISTÊNCIA INSULÍNICA

HIPERGLICEMIA PÓS PRANDIALHIPERGLICEMIA PÓS PRANDIAL

GLICEMIA DE JEJUM

ALTERADAALTERADA

NORMALNORMAL

o Glicemia de jejum: > 126 mg/dL*

o Glicemia ao acaso: > 200 mg/dL (associada com sintomas de polis)

o2 horas após Teste de Tolerância Oral à Glicose: > 200mg/dL

* Sempre repetir glicemia de jejum para confirmar o diagnóstico

•DIABETES

Diabetes Sintomático

1 - Sintomas Decorrentes da Hiperglicemia o Poliúria;o Polidipsia;o Polifagia;o Perda de peso;o Fraqueza;o Visão turva;o Tendência a infecções;o Cetoacidose diabética; eo Síndrome hiperglicêmica hiperosmolar

Diabetes Sintomático 2- Sintomas decorrentes Complicações

Microvasculareso Neuropatia (dores, parestesias e úlceras em MMI, paralisia motoras);

o Nefropatia (edema , hipertensão e anúria); e o Retinopatia (alterações visuais, cegueira).

3- Sintomas Decorrrentes de Complicações Macrovasculares

o Insuficiências vascular periférica (úlcera, isquemia e gangrena de MMII), coronariana (IM) e cerebral (AVC).

o Diabetes Assintomático

Glicemia de Jejum AlteradaGlicemia de Jejum Alterada

Glicemia ≥ 100 < 126 mg/dl

Não é uma doença

Pode evoluir para diabetes

Aumenta o risco de doenças cardiovasculares.

Tolerância à Glicose Diminuída Tolerância à Glicose Diminuída (TGD)(TGD)

Teste oral de tolerância à glicose - 75 g de glicose VO

Dosagem glicemia em 2 horas ≥ 140 e ≤ 200

mg/dl

Não é uma doença

Pode evoluir para diabetes

Aumenta o risco de doenças cardiovasculares.

Categorias de tolerância à glicose

•Glicemia (mg/dl)

•Casual•Categorias

•Normal 100**

100 e < 126100 e < 126

126126

126 *126 *

•Jejum (8h)•2h após 75g de glicose

•Diabetes Mellitus

•Glicemia de jejum alterada

≥≥140 e < 140 e < 200200

200200

200*•com sintomas

•Tolerância à glicose

diminuída

•GJA

•TGD

•*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por no mínimo 8 horas;

•**glicemia plasmática casual é aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição;

•***os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não-explicada de peso.

•Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia

•inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.

Diagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGDDiagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGD

•www ahrq.gov 2005 publicação 128

Para os classificados dessa maneira,(GJA e TGD),qual o risco a curto e longo prazo de eventos negativos?

Risco de evoluir para diabetes mellitus.(RR)

TGD: RR= 6,02 4,66 a 7,38

GJA: RR= 4,70 2,71 a 6,7

TGD +GJA: RR=12,214,32 a 20,10

Diagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGDDiagnóstico,prognóstico e tratamento de GJA e TGD

•www ahrq.gov 2005 publicação 128

Para os classificados dessa maneira,(GJA e TGD),qual o risco a curto e longo prazo de eventos negativos?

Mortalidade CV e mortalidade total e IM não fatal

TGD: RR1,48 a 1,66

GJA: RR1,19 a 1,28

Indicações de RastreioIndicações de Rastreio A- Idade superior a 45 anos B- Antecedentes familiares de DM C- Sobrepeso IMC > 25 Kg m2 D- Hipertensos E- Mulheres RN > 4,5 Kg, abortos

espontâneos, anomalias congênitas, morte fetal.

F- Dislipidemia G- Condições clínicas associadas à

insulino resistência: Ovários policísticos, Acantose nigricans.

•Indicações de Teste de Tolerância Oral à Glicose

o Indivíduos com glicemia de jejumentre 100 e 125 mg/dL

o Indivíduos com glicemia normal mas, com 45 anos e pelo menos 2 fatores de risco

o Diabetes gestacional prévio

DiagnósticoDiagnóstico O uso da HbA1C para o diagnóstico de

diabetes não havia sido previamente recomendado devido principalmente à falta de padronização nos métodos de dosagem e nos números de corte para o diagnóstico.

Porém com a padronização cada vez mais frequente e com a observação crescente quanto ao seu significado prognóstico, após uma reunião em 2008 a ADA, a European Association for the Study of Diabetes (EASD), e a International Diabetes Federation (IDF) provavelmente vão recomendar a HbA1C como o teste preferido para o diagnóstico de DM. Os valores para diagnóstico ainda estão em discussão.

AVALIAÇÃO DE DIABETES E PRÉ-DIABETES EM PACIENTES AVALIAÇÃO DE DIABETES E PRÉ-DIABETES EM PACIENTES ASSINTOMÁTICOSASSINTOMÁTICOS

Avaliação para detectar diabetes e pré-diabetes em pacientes assintomáticos deve ser considerada em adultos de qualquer idade que apresentem sobrepeso ou obesidade e que tenham um ou mais fatores de risco para diabetes.(B)

Se os números forem normais, repetir os testes com um intervalo de pelo menos 3 anos. (E)

O exame para avaliar pré-diabetes ou diabetes: uma glicemia de jejum ou TTG com 75-g de glicose ou ambos são apropriados.(B)

O TTG deve ser realizado em pacientes com IFG, para definir melhor o risco de diabetes. (E)

Naqueles pacientes com diagnóstico de pré-diabetes, identificar e se necessário tratar os outros fatores de risco CV. (B)

Menzin J, et al. Diabetes Care 2001; 24:51–55.

Melhoria do controle glicêmico:Melhoria do controle glicêmico:Economia em curto-prazoEconomia em curto-prazo

Cu

sto

méd

io/I

nte

rnaç

ão

($U

SD

)

Categoria HbA1c (%)

Bom controle

Controle moderado

Controle precário

313%

142%

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

3.500

< 8 8–10 > 10

n = 251

PRINCIPAIS COMPONENTES DE CUSTO NA PRINCIPAIS COMPONENTES DE CUSTO NA ASSISTÊNCIA AO PACIENTE DIABÉTICOASSISTÊNCIA AO PACIENTE DIABÉTICO

•%

•Drug Benefit Trends 10(3):24-27, 31-33, 1998 SCP Communications, Inc.

•0

•10

•20

•30

•40

•50

•60

•70

•COMPONENTES DE•CUSTO

•Atendimento•Hospitalar

•Atendimento•Ambulatorial

•Consultas•Médicas•Medicamentos•e Suprimentos

•Outros

Direct medical costs:Direct medical costs:

- CCOST OF MEDICAL CARE AND SERVICESOST OF MEDICAL CARE AND SERVICES - - $ 92 billion$ 92 billion

Indirect costs:Indirect costs:

- - DISABILITY, WORK LOSS, DISABILITY, WORK LOSS, PREMATURE MORTALITY-PREMATURE MORTALITY- $40 billion$40 billion

Total (direct and indirect):Total (direct and indirect): $132 billion$132 billion

National Center for Chronic Disease Prevention and Health PromotionNational Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion Diabetes Public Health Resource - 2005Diabetes Public Health Resource - 2005

COST OF DIABETES IN THE UNITED STATES - 2002COST OF DIABETES IN THE UNITED STATES - 2002

• CONSCIENTIZAÇÃO DAS AUTORIDADES E PROFISSIONAIS DA SAÚDE PARA O CONSCIENTIZAÇÃO DAS AUTORIDADES E PROFISSIONAIS DA SAÚDE PARA O DMDM

• PROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA PARA DMPROGRAMAS DE SAÚDE PÚBLICA PARA DM

• PREVENÇÃO PRIMÁRIA PARA OS GRUPOS DE ALTO RISCO PARA DM 2PREVENÇÃO PRIMÁRIA PARA OS GRUPOS DE ALTO RISCO PARA DM 2

• ESTIMULAR O DIAGNÓSTICO PRECOCEESTIMULAR O DIAGNÓSTICO PRECOCE

• CAMPANHAS DE DETECÇÃO , CONSCIENTIZAÇÃO E EDUCAÇÃOCAMPANHAS DE DETECÇÃO , CONSCIENTIZAÇÃO E EDUCAÇÃO

• EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADAEDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA

• ACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE E MEDICAMENTOSACESSO AOS SERVIÇOS DE SAÚDE E MEDICAMENTOS

DRA. ANA TERESA SANTOMAURO

Faculdade de Medicina do ABC

Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

[email protected]

diabetes mellitus epidemiologia fisiopatologia classificaÇÃo diagnÓstico

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