determinantes sociais da saÚde · determinantes sociais da saÚde: o embate teórico e o direito...

Revista de Políticas Públicas

ISSN: 0104-8740

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Universidade Federal do Maranhão

Brasil

Ribeiro Nogueira, Vera Maria

Determinantes Sociais da Saúde: o embate teórico e o direito à saúde

Revista de Políticas Públicas, vol. 16, núm. 2, julio-diciembre, 2012, pp. 481-491

Universidade Federal do Maranhão

São Luís, Maranhão, Brasil

Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=321129114020

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DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE: O embate teórico e o direito asaúde"

Vera Maria Ribeiro NogueiraUníversídade Federal de Santa Catarína (UFSC)

DETERMI NANTES SOCIAIS DA SAÚDE: o embate teórico e o dlreíto El. saúdeResumo: Este texto debate as tensóes existentes entre duas perspectivas interpretativas sobre os determinantes socíaísda saúde e evidencia, no ámbito da acáo profissional, o impacto na garantia e na expansáo do direito a saúde emdecorréncía da adocáo de urna ou de outra perspectiva. Para tanto, refaz a trajetóna histórica e teórica dos determinantessoctars, contextualíza o debate acerca do tema, apresenta os aspectos conceituaís e as dívergéncías ceníraís entre apostcáo considerada herdetra do modelo epidemiológico norte-americano e a postcáo construida a partir da epidemiologíasocial latino-americana. Conclui destacando desafios e possibilidades as Unidades de Ensino de Servico Social visandouma forrnacáo académica qualificada, tanto para a intervencáo quanto para as análises referentes as interfaces entre oServtco Social e a área da saúde.Palavras-chave: Determinantes sociais da saúde, direito a saúde, política de saúde, acáo profissional.

SOCIAL DETERMINANTS IN HEALTHCARE: the meoretícal debate and the nght to healthcareAbstract: This text debates the tensions between two interpretative perspectives about social determinants in healthcarefound in the realm of professíonal acnon, the impact on guarantees to and expansión of the right to healthcare due to theadoption of one or the other. The study retraces the historic and theoretical trajectory of social determinants, contextualizesthe debate about the issue, presents the conceptual factors and the central disagreements between the position consideredto be inherited from the U.S. epidemiological model and the position constructed from Latin American social epidemiology.It concludes by highlighting the challenges and opportunities for social service schools in providing qualified academiceducation for both interventions as well as for analyses about the relationship between social service and healthcare.Key words: Social determinants of healthcare, right to healthcare, healthcare policy, professional action.

Recebido em: 04.04.2012. Aprovado em: 22.10.2012.

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482 Vera Maria Ribeiro Nogueira

1 INTRODUCAo

Historicamente, o assistente social atuouna Interface saúde - melo social, notablllzando-sepela sua funclonalldade coadjuvante no tratamentodas enfermldades na medida em que o objetode intervencáo - a doenca, era reconstruidopelo detentor do saber necessárlo á sua cura, ouseja, o médico. Situava-se como um profissionalparamédlco, desempenhando a competenciaesperada e norteado pelo paradigma de atencáo queorlentou o sistema nacional de saúde até a décadade 1980. Consolidado como hegemónico, o modelode atsncáo a doenca fol contestado, na década de1970, pelo movlmento da reforma sanitária, quepropós um sistema de saúde construido com basena unlversalldade, responsabllldade do Estado,Integralldade e, especialmente, outra concspcáode saúde, entendendo-a como determinadasocialmente, concspcáo construida nos marcos daepldemlologla social latino-americana. Na disputaentre os deis projetos de saúde, antagónicos quantoaos principios, valores e modelos sanltárlos, venceo proposto pelo movlmento sarutario, sendo Inscritona Constítuícáo brasllelra de 1988. Entretanto, oembate continua, poís ambos os projetos contém,em 51, os pressupostos que dlstlnguem os projetossocietários. Por esta razáo, é de fundamentalImportancia especificar as distincóes entre o quesignifica adotar a referencia dos determinantessociaís da saúde, ou da determínacáo social, comonexos explicativos do processo saúde-doenca.

Como esperado, as inovacóes constitucionalscontemplam urna radical atteracáo no paradigmade atsncáo samtária, com a concspcáo ampliadade saúde. Em decorréncía, fol necessárlo revisaro conteúdo e a Intenclonalldade das competenciasdo asslstente social neste campo. Tal ocorreu náosó porque o assistente social passa a integrarlegalmente o quadro dos profissionais de saúde,mas principalmente para Incorporar, em seufazer cotidiano, os valores e principios adotadosna Constítuícáo brasllelra, coincidentes com osprincipios do Código de Ética Proflsslonal dosAsslstentes scctaís-.

A concretízacáo destes principios no espacosócio-ocupacional da saúde significou e significaalterar acóes profissionais centradas na doenca paraacóes centradas prioritariamente na saúde, exlglndoum repensar dos referenciais que balizam o fazerproflsslonal. Por esta razáo, as ayoes executadas sobo modelo da hegemonla medica sao resslgnlflcadase reconstruidas a partir do novo modelo, o qualrelaciona de maneira inequívoca o social com asaúde. lmpós a exigencia de urna postura analítica,critica e com densldade teórica, tendo comopressupostos da ayao proflsslonal em saúde, emsua dlmensáo ético-política, a determinacáo socialdo processo saúde-doenca/necessidaoes socia ís

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em saúde; na dlmensáo teórico-metodológica, aImportancia do referencial teórico relativo ao campocritico das ciencias sociaís em saúde ; e a dlmensáotécnico-operativa, constituida pela articulacáo dascompetencias ético-política e teórico-metodológicaface as demandas do real.

Nos últimos cinco anos, o debate dosdeterminantes sociaís destaca-se entre os estudiosose profissionais que atuam ou pesquisam a interfaceentre ciencias sociaís e saúde. O retorno deste temana agenda da saúde no plano Internacional se devea reconquista, pela Orqanizacáo Mundial da Saúde(OMS), de seu papel estratégico na orientacáodo setor, substltulndo o Banco Mundial (BM), quedomlnou o cenárlo Internacional na década de1990. A Comlssáo dos Determinantes de Saúde(CDSS), aprovada na Assemblela da OMS, em2004, e Instituida em 2005, retomou e Impulslonou aproducáo de conheclmento sobre o tema, Instigandoe favorecen do a multiplicacáo de pesquisas erelatórios, moblllzando profissionais, gestores eautoridades do campo sanltárlo. Esta enfase éexplicada pelo agravamento da sítuacáo de saúdeem nivel mundial, apresentada no longo Informe daCDSS, publicado em 2008.

O relatórlo da Comlssáo expós as evidenciasdos determinantes sociaís na melhorla e garantlade saúde das populacóes, as disparidades entreos paises e no Interior dos paises, slnallzandofortemente para a gravldade do problema sanitánoem nivel global e alertando para a responsabllldadedo sistema económico face ao ocorrldo. Seuconteúdo provocou a convocacáo de urnaConferencia Mundial a respelto do tema, visandosensibilizar a oplníáo pública Internacional, osdirigentes de sistemas de saúde em todos os nlvels,bem como autoridades governamentals dos paisesvinculados a Orqanizacáo das Nacóes Unidasacerca das condicoes de Iniquidades em saúde eda gravldade dos Indlces de morbl-mortalldade emcertas áreas do planeta. Náo sem razáo, os malsempobrecidos e com altos Indlces de deslgualdadeeconómica, desigualdades na gestáo dos sistemase desigualdades na oferta de bens e servicos desaúde.

Os documentos aportados como contribuicáoacadémica a CDSS mostraram que a determinacáosocial do processo saúde dosnca "é urna área doconhecimento que oscila entre o absolutamenteóbvio e o surpreendentemente oculto", em que peseseu papel na orqanízacáo dos processos e modelosde atsncáo a saúde. (FLEURY-TEIXEIRA, 2009,p.1).

As producóes do periodo, no campo teórlcometodológico e no campo político, tornarampatentes as distintas vlsoes sobre os determinantessociais, seja na formutacáo de modelos de atsncáoa saúde sedimentando urna determinada concspcáode saúde, tanto na definicáo das políticas, como

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na adocáo do modelo de atsncao e financiamentoámbtto, como ainda no ámbíto da gestao dossistemas de saúde. Isto e, trouxeram a tona astensóes entre posicóes distintas, as quais, a partirde um campo teórico definido, contemplam projetossanitários contrapostos que se filiam a uma tradicáouniversalista, pautada na garantia integral do direitoa saúde ou busca consolidar a saúde como um bemprivado, sujeito as leis do mercado.

Este debate está em aberto e merece entrar naagenda dos assistentes sociais, na medida em quea apreensáo critica sobre os determinantes sociaisda saúde viabiliza uma acáo mais efetiva frenteás necessidades sociais, ampliando a garantia dodireito universal e integral á saúde. Há que se levarem canta que a énfase nos determinantes sociais,desde a Conferencia de Alma-Ata, favoreceu ainsercáo maisqualificada dos assistentes sociais nocampo da saúde, ainda que sob uma ótica limitada epontual, que precisa ser superada.

No Brasil, a urgencia de revisar o debate sobreos determinantes sociais e imposta pela expressivae crescente presenca dos assistentes sociais nosquadros profissionais do Sistema Único de Saúde(SUS) - brasileiro. Portanto, há necessidade dequalificar as suas acóes, com base em referenciasteóricas sólidas e um claro compromisso políticocom as classes populares, atraves da íncorporacáoda análise sobre o processo saúde-doenca derivadado campo marxiano. A sedimentacáo do campo dasciencias sociais em saúde, a partir de sua vertentecritica, ofereceu um vigoroso veio explicativo para aquestáo da deterrninacáo social do processo saúdedoenca, favorecendo a construcáo de referenciasanalíticas úteis á profissáo. O eixo interpretativoacerca da determinacáo social da saúoe-coencaainda tem frágil repsrcussáo entre a categoriaprofissional, presente em currículos de apenasalgumas unidades de forrnacáo de assistentessociais'. Por este motivo, nao tem impacto na acáoprofissional, fato que contribui para ressaltar aoportunidade atual da discussáo.

A oportunidade de aprofundar o debate,com uma reflexáo mais acurada e crítica, decorre,tarnbérn, da reaüzacáo. em outubro de 2011, no Riode janeiro, da Conferencia Mundial de DeterminantesSociais da Saúde, reunindo estudiosos, gestores,técnicos, alem de orqanizacóes nao governamentaise governamentais dos paises integrantes daOrqanizacáo das Nacóes Unidas. Mesmoreconhecendo os limites das recomendacóss daConferencia, estas detem uma torca estratéqicapoderosa, subsidiando o discurso político emtorno dos determinantes sociais da saúde.(ORGANIZAt;;.A.O MUNDIAL DA SAÚDE, 2011)

Pode-se afirmar a atualidade deste tematarnbém para o Servico Social na medida em queum dos conferencistas convidados para uma dasplenárias do próximo Congresso Mundial de Servico

Social, a se realizar em julho próximo, em Estocolmo,e o professor Michael Marmot, presidente daCorníssáo Mundial dos Determinantes Sociais daSaúde da OMS.

Alem do campo teórico, outros elementosde ordem geopolítica e económica propiciarama retomada do discurso sobre os determinantessociais de saúde, presente em periodos históricosanteriores, nao com esta denommacáo, mas comconteúdos explicativos similares. Nos anos 2000retoma-se o debate iniciado a partir da Conferenciade Alma-Ata e se intensificam os esforcos, noplano analítico, para ampliar o conhecimento e asformas de intervencáo mais adequadas sobre osdeterminantes sociais da saúde. Este revival foidetonado pela crise capitalista iniciada nos finaisde 1970, na Europa, espraiando-se para os outroscontinentes nos últimos anos de 1980 e inicio de1990. As solucóes propostas pelos organismos definancia mento e fomento aos Estados nacionaispara ajuste estrutural das economias, com destaquepara a posicáo do Banco Mundial, agravaram ascondicoes financeiras dos paises situados na franjafinanceira do sistema mundial, com o retorno demolestias já debeladas e o aumento exponencialda morbi-mortalidade. Destacou-se, de forma cabal,a assimetria entre paises ricos e pobres, e asiniquidades no interior dos paises, as desigualdadesem saúde entre classe e etnias, decorrentes tantodas precarias condicóes de vida, como do reduzidoacesso aos bens e servicos sanitários. Questoescentrais, tais como "por que alguns adoecem emorrem de uma forma e outros nao", conduziram aprópria Orqanizacáo Mundial da Saúde a reconhecero impacto do económico sobre a saúde e encetarmedidas em seu árnbíto de acáo.

Considerando o cenário exposto, este textorefaz a trajetória histórica dos determinantes sociais,contextualiza o debate sobre o tema, focando ospontos centrais das divergencias entre a postcáoconsiderada herdeira do modelo biomedico e apostcáo critica . Toma como referencia empiricao relatório da CDSSfOMS, publicado em marcode 2008, e a posicáo de autores filiados a umapostcáocritica, de cariz marxiano, expressa em doisdocumentos. O primeiro consiste no relatório daAssociacáo Latina de Medicina Social (ALAMES),encaminhado, em 2008, como um aporte para aCorníssáo dos Determinantes Sociais da OMS, e osegundo, o material produzido pelo Centro Brasileirode Estudos da Saúde (CEBES), no sentido defomentar o debate nacional. Este texto aponta, ainda,o entrelayamento dos determinantes sociais e suarelacáo com o Servico Social, sugerindo desafiose pistas para se pensar as acóes profissionais.Concluindo, indica as possiveis estrategias parasubsidiar atores políticos vinculados ao setor saúdeem sua luta, nos limites do capitalismo, para aampüacáo e garantia do direito integral e universal a

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saúde, considerando sua dlmensao ampliada.

2 OS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE NAHISTÓRIA

A constatacáo da retacáo entre saúdee formas de orqanizacáo societáría é antlga eparametrada pela concspcáo de saúde/coencadecorrente da raclonalldade hegemónica em cadaépoca, contendo, portanto, elementos históricos,económicos, sociaís e culturals e favorecendo aconstrucáo de teorlas Interpretativas sobre o vlver,adoecer e morrer.Estas teorlas expressam manelrasde se pensar e organizar a socledade e traduzemprojetos filosóficos e sociais distintos, quandonao antagónicos. Em outros termos, as teorlasInterpretativasdáo suporte a projetos de íntervencáoque atendem a necessidades sociais consideradaslegitimas, como apontam Ollvelra e Egry (2000).Infere-se, assim, que a saúde, ou a sua ausencia,refletemformas de consciencia coletlva, podendo-seafirmar nao ser a saúde um conceito científico, e aenfermldade ser um concelto unlcamente no planoda ciencia cartesiana. Saúde e doenca nao saoestados ou condicóes estávels, mas slm conceltosvítais,sujeltos a constante avalíacáoe mudancapeloentorno social, o qual é determinado essencialmentepela estrutura de classe social, e, secundariamente,com as relacoes que os Individuos estabelecemcom o mundo objetivo. (GARCIA, 1995). Asslm, sereconhece que as concepcóes sobre a saúde e adoenca sao limitadas pelo desenvolvlmento teóricoconceltual da ciencia e particularmente por posicóesIdeológicas que favorecem a centralldade e alegltlmldade de determinadas opcóes conceltuals.

A teorla miasmática, hegemónica do séculoVIII ao XIX, debltavaas questóss socloamblentalsascausas das doencas, situando-se como as prlmelrasevidencias da determinacáo social do processosaúde-doenca, marcando o Inicio dos modelos deInterferencia estatal na saúde. Tal Interferenciaocorreu nos paises onde acrescente mdustrialízacáoe os processos de urbanizacáo decorrentesprovocarama deqraoacáodas condicóesamblentalsnas cldades mals Industrializadas da Franca,Alemanha e Inglaterra. Este processo favoreceu aconsotídacáo de teorlas relacionando a ocorréncíadas dosncas as condicóes de vida da populacáo,velculando a Idela da medicina como urna cienciasocial, conformeasslnalamRlbelro (2004)e PelegrlnlFllho (2011), trazendo a contribuicáo de Vlrchow,Chadwlck e Engels.

As acóes sobre o processo saúoe-coencaconslstlam em um conjunto de íntervencóesslstemátlcassobreoamblenteflslcoparatorná-Iomalsseguro, configurando-se como iniciativas pioneirasno campo da saúde pública.A mlsérla e os miasmaseram Invocados para explicar a díssemínacáo dasenfermldades e a necessldade da intervencáo para


além do plano Individual,acentuando-sea dlmensaopública da saúde. Os engenhelros e administradorespúblicos se destacavam como os profissionaisresponsávels pelas condicóes de saúde, e as acóesencetadas consegulram responder as demandasrelacionadas aos novos processos de orqanízacáoda vida cotidiana nas áreas Industrializadas.Posteriormente, as descobertas de Pasteur, Koche outros, para a cura das dosncas Infecciosas e odesenvolvlmento das vaclnas, Irao colaborar naconstrucao de um novo paradigma, com enfoquebacteriológico. Instaura-se o confllto entre o novoparadigma e o da saúde pública, na busca dahegemonla de um novo campo de conheclmento, deprátíca e de educacáo. Nesta luta:

A bacteriologia firmou-se como aconcepcáo vñcríosa abandonando-se oscnténcs socíaís na tormutacáo e solucáodos problemasde saúde das populacóesque vinham senda sistematicamenteaplicados pela "pelleta médica" alerná,pela "medicina urbana" francesa epelo "sanitarismo" ingles. (BUSS;PELEGRINI FILHO, 2007, p. 77).

Tal decisáo representou o predominio doconcelto da saúde pública orientada ao controlede doencas específicas, fundamentada noconheclmento baseado na bacterlologla e contrlbulupara "estreltar" o foco da saúde pública. (BUSS;PELEGRINI, 2007). Esta passa a distanciar-sedas questoes políticas e dos esforcos por reformassociaísesanítárias decarátermalsamplo.Contrlbulu,também, para a consotídacáo do modelo biomédico,baseado nos principios científicos erigidos pelaciencia cartesiana.

O prlmelro documento sobre DeterminantesSoclals da Saúde, elaborado por soücítacáoda CDSS, repóe com clareza os fatores quedetermlnaram o giro ocorrldo em relacáo a saúdepública na década de 1950.

Uno de ellos fue la sucesión de grandesadelantos en la investigación demedicamentos que dio lugar en esteperíodo a una serie de antibióticosnuevos, vacunas y otrosmedicamentos,lo que infundió en los profesionalessanitarios y el público en general laidea de que la tecnología encerraba larespuesta a los problemas mundialesde salud. (... ] Otro cambio clave en elcontexto políticofue la retirada temporalen 1949 de la Unión Soviética y otrospaíses comunistas de las NacionesUnidas y sus organismos respectivos.(...] A pesar de la función clave delos EE.UU. en la redacción de laConstitución de la OMS, los funcionariosestadounidenses se mostraron reaciosen ese momento a hacer hincapié en un


modelo social de salud cuyas alusionesideológicas fueran mal recibidas en elescenario de la guerra fría. (IRWIN;SCALI, 2005, p.10).

o resultado foi a apücacáo do modelobiomédico nas iniciativas e acóes de saúde públicavia prevsncáo das doencas, através do controledos agentes patoqénícos, caracterizando-se porprogramas verticais, focal izados, e em campan hasdirigidas a doencas, desconsiderando o contextosocial e a pessoa. Nos anos 1960 e 1970, nospaises empobrecidos, reinou o enfoque da saúdecomurutária, sob a batuta da OMS. Este modeloprivilegiava profissionais de saúde contratadoslocalmente, com reduzida forrnacáo no camposarutario, com a funcáo de partílhar, entre vizinnos,principios de educacáosanitána e acóespreventivas.

Os débeis resultados alcancados motivarama própria OMS a reverter sua postura, e em 1978,na Conferencia de Alma-Ata, propóe o desafio de"Saúde para todos no ano 2000". Encabecado pelopróprio presidente, o discurso da OMS, alertou para aincapacidade dos enfoques, ate entáo difundidos, dealterar positivamente a situacáo de saúde dos paises.Portador de urna postura humanista acentuada, estaproposta sinaliza para a eliminacáo de qualquerobstáculo para a saúde, como a desnutricáo, aignorancia, o problema da contamínacáo da_ águapotável e ausencia de higiene. (CONFERENCIAINTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMARIOSEM SAÚDE, 1978).

Toma corpo, e é amplamente difundida,a estratégia da Atencáo Primária em Saúde(APS), com tres principios filosóficos centráis:concentrar os recursos de saúde dos hospítais parasatisfazer as necessidades básicas da populacáoempobrecida; a particípacáo da comunidade nasacóes sanitánas, evidenciando urna critica aomodelo médico; e o terceiro, o nexo explícito entresaúde e desenvolvimento social. Devido ao seuconteúdo político, amsacadores a urna ordemcapitalista estabelecida, surgiram diversas criticassobre o modelo proposto. Urna das consequénciasfoi o desdobramento da APS em APS seletiva, a qualsuaviza o teor político original proposto em Alma-Ataao centrar-se unicamente em aspectos vinculadosestritamente á doenca e reduzida acáo em acóespreventivas de largo alcance.

Embora tenha alcancado resultados emalguns países, outra severa crítica ao enfoqueseletivo adotado pela APS foi limitar-se aocampo sarutário, nao enfrentando o principio dajustica social e da equidade . Há que se levar emconsideracáo o momento de crise do capitalismomundial. Nesta situacáo, o enfoque seletivo traduzum modelo de atsncáo muito conveniente para oajuste das economias nacionais, pois o setor quemais favorece a acumulacáo capitalista, nos díasatuaís, é o setor terciário da economía, sendo a

saúde a área de maior dinamismo nesse processo.(CARVALHEIRO, 2000). Alguns fatores levam ~

essa sítuacáo impar. O tránsito de urna atividadecuja origem e fundamento centrava-se no berrestar, com um alto sentido humarutário, para umatividade na qual a racionalidade ordenadora de seencaminhamento é o lucro.

O documento Investindo em Saúde, do BancMundial (1993), é a referencia da comunidadreunida sob o rótulo de economia da saúde. Alertpara o descontrole financeiro dos Estados nacionaie o risco de um colapso económico, se nao forerprocedidas reformas drásticas nos sistemas dseguridade social, notadamente na saúde e nprevidéncia social. O documento avoca para o B~

a prerrogativa de ser o grande mentor e a aqéncífinanciadora de um futuro com saúde para todos.

O diagnóstico sobre a crise do setor saúdefocalizou essencialmente os Estados nacionaís comoos responsáveis pela má alocacáode recursos, pelaineficiencia, pelo alto custo dos servicos sanitários epelainiquidade, entendida como naoacessoaosmaispobres. Em face de tal diagnóstico, foram propostastres medidas estratégicas: criar um ambientepropicio para que as familias melhorassem suascondicóes de vida; tornar mais criteriosos os gastospúblicos com saúde; e promover a diversificacáo econcorréncia.

Curiosamente, como sinalizam Rocha (1999)e Laurell (1995; 2000; 2002), o documento propóefinanciar e garantir a implernentacáo de um pacotede servicos clínicos essenciais a ser definido porcada país como urna das medidas. Entretanto, naoríentacáo para os paises em desenvolvimento,delimita os servicos clínicos essenciais emassísténcta á infáncia, planejamento familiar,atendimento pré-natal, tratamento de tuberculose edas doencas sexualmente transmitidas e Sindromeda lrnunodeficiéncia Adquirida (DST-AIDS). Alem domais, nao menciona a sítuacáo social e interdita odebate acerca dos determinantes sociaís de saúde,tratando a protecáo á saúde como urna questáogerencial e a saúde como um bem comercial.(NOGUEIRA, 2002).

Tais medidas, contudo, provocaram o violentoempobrecimento de grande parte da populacáo, naosó do mundo capitalista ocidental periférico, comode extensos grupos populacionais que habitame vivem precariamente nos grandes e modernoscentros urbanos dos paises desenvolvidos. Noplano sarutario, houve o retorno de moléstiasinfectocontagiosas e se alastraram surtosepícémícos de enfermidades já erradicadas, alémdaAIDS e da exacerbacáoda violencia, consideradaum problema de saúde pública.

Neste cenário, a OMS retoma o debatesobre os determinantes sociaís de forma maisincisiva em meados de 1990, entendendo que arevitallzacáo da Saúde para Todos íncíui pensar



a acáo Intersetorlal como um fator-chave para asestratéglas sanitarias públicas. Buscando apelona área académica, apresenta, na ConferénclaInternacional de Hallfax, em 1997, o debatecentrado na mtersetortaüzacáo, recolocando naagenda, por esta vía, os determinantes sociaís desaúde. Outra razáo para colocar em pauta o temafol a dlvulqacác do Relatórlo Lalonde, em 1974, doCanadá, e o Relatórlo Black, em 1980, do ReinoUnido. Este último teve escassa rspercussáo entreos governantes Ingleses do Partido Conservador,quallflcado como utópico (IRWIN; SCALI, 2005).Contrariamente, despertou forte Interesse entrepesqulsadores, favorecen do uma vasta prcducaocomparando sistemas de saúde e levando em contaas questoss políticas além de confirmar, de formainequívoca, a relevancia dos determinantes sociais.

3 DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE: basesconceituais em conflito

o concelto de determinantes socrats desaúde surglu a partir de uma sérle de documentospublicados nos anos 1970 e no Inicio dos anos 1980,os quais destacavam as lirnitacóes das intervencoesorientadas pelo risco de dosnca.

Objetivamente, taís estudos evldenclavam arelacáo positiva dos determinantes aos fatores quecolaboram para as pessoas ficarem saudáveis, aoInvés do auxilio que as pessoas obteráo quandoflcarem doentes.

De forma quaseconsensual, os determinantessociaís de saúde, atualmente, sao entendidoscomo as condicoes nas quais as pessoas nascem,crescem, vlvem, trabalham e envelhecem, Inclulndoo sistema de saúde. Serlam os fatores sociais,económicos, culturals, étnlco-raclals, psicológicose comportamentais que influenciam a ocorrénciade problemas de saúde e seus fatores de riscona populacáo. Esta concepcáo, segundo Busse Pelegrlnl (2007, p. 2), pautando-se em NancyKrleger,

lntroduz um elemento de íntervencáo, aodefini-los como os fatores e mecanismosatravés dos quais as condicóes sociaisafetam a saúde e que potencialmentepodem ser alterados etravée de acóesbaseadas emmtormacáo.

Os determinantes sociaís expllcam a malorparte das Iniquidades sanitarias - as diferencasInjustas e evltávels observadas na sítuacáosanitáriados paises, expressando formas perversas deorqanizacáo socletárla, prlorizando a saúde comobem comercial e nao como valor universal. Contémuma dlmensao objetiva - condicóes materlalsnecessárlas á subslsténcla, relacionadas á nutrícáo,á habitacáo, ao saneamento básico e ás condicóesdo melo ambiente, e uma dirnensáo subjetiva - que

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se refere á ínterpretacáo e á forma como as pessoasvlvem e enfrentam estes processos a partir de umaIntersubjetlvldade coletlva, um dos fato res queconfirmam o componente social dos determinantes.(ARELLANO; ESCUDERO; CARMONA, 2008).

Reconhecer que o processo saúde-doenya édeterminado socialmente Implica uma posicáosobreo modelo socletárlo e a escolha de uma referénclateórica para explicar sua dinámica. Adqulrecentralldade a opcáo pela perspectiva teórica, poís éa partir da mesmaque se reconstrói e se interpreta atotalldade social é quando

Se hacen visibles los procesos socialesesenciales y en elterreno metodológico,se desarrollan aproximaciones quepermiten descifrar la realidad yreconstruir los grupos humanos en losque se expresaría con mayor claridadla dimensión social de la saude y lahistoricidad de la bioloqia. (ARELLANO:ESCUDERO: CARMONA, 2008,p.324).

Este é o Impasse entre uma vlsao calcadaem uma epldemlologla social das doencas, herdelrada epldemlologla social norte-americana, comos fatores determinantes ocupando uma postcáosimilar, e a posicao que os apreende em uma ordemhierárquica, com a centralidade do vetor económicoe da divísáo de classes em sua estruturacáo. Estasduas matrlzes comportam particularidades Internas,nao sendo univocas, e embora permeadas pordistincóes, é posslvel agrupá-Ias a partir de seusmarcos referenclals e modelos teóricos.

A prlmelra matriz teve um adensamentoconceltual ao longo dos anos, aprlmorando-se asbases de anállse e Incorporando os fatores sociais apartir de sua funclonalldade em relacáo á producáo dadoenca, complexlflcando-os a partir das construcóesteóricas e novas modelagens a respelto. AlmeldaFllho (2004), ao anallsar e propor uma abordagempara os determinantes sociaísdas dosncas crónicasnao transmissíveis, afirma que se deve ao marcoteórico da soclologla funclonallsta a estruturacáo demodelos psicossociaís de saúde complementadosposteriormente com a abordagem neodurkhelmlanadas desigualdades sociaís e capital social.

Atualmente sao bastante conhecldosos modelos derivados desta matriz, a seguirrelacionados:

Dahlgren e Whltehead - a partir do Individuo,estabelece nívels de Influéncla entre os fato resque determlnam as desigualdades desde o nívelIndividual até o de comunidades afetadas porpolíticas de saúde nacionaís. Ou seja, Individuostém Idade, género e fatores genéticos, apresentamcomportamento e estilos de vida distintos, témInfluéncla da socledade e da comunldade e dosfatores assoclados a condicóes de vida e de

DETERMINANTES SOCIAISDA SAÚDE: o embale leórico e o direilo á saúde' 487

trabalho, disponibilidade de alimentos e acessoa ambientes e servicos essenciais e, por fimreportam-se as condicóes sociaís e económicas.(DAHLGREN; WHITEHEAD, 1992; COMISsAoDE DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE,2005; BUSS; PELEGRINI, 2007);

- Diderichsen e Hallqvist, adaptado porDiderichsen,Evans e Whitehead - Este modelo enfatiza acriacáo da estratiñcacáo social pelo contextosocial, que delega aos individuos posicóes sociaisdistintas, as quais definem suas oportunidades desaúde. (DIDERICHSEN et al, 2011);

- Bnunner, Marmot e Wilkinson - Tal modeloarticula as perspectivas da cura da dosnca asda saúde pública (preventiva), incorporandona análise as múltiplas influencias pelas quaispassa o individuo no decorrer da vida. Ilustracomo as desigualdades socíoeconómícas, emresultados de saúde, sao consequéncia dasdíferencas de exposicáo ao risco ambiental,psicológico e comportamental no decorrer davida. (MARMOT, 2001a; 2001b; COMISsAo DEDETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE, 2005,p.13).

A segunda matriz interpretativa é herdeirada tracicáo marxista e se inscreve no ámbito daepidemiologia social latino-americana da década de1970. A ideia da articulacáo do pensamento socialna saúde náo é recente, remontando ao inicio doséculo passado. Todavía, a dimensáo critica dosocial na saúde aparece com a íncorporacáo dateoria marxiana ao pensamento sanitário brasileiroatravés da análise das condicóes de saúde dapopulacáo, relacionando-as com os componentesestruturais das sociedades capitalistas.

O conceito de determínacáo social da saúdee da doenca decorre dos estudos pioneiros quebuscaram interpretá-Io a partir da compreensáomarxista da sociedade. Assinalam, tais estudos, queos perfis de saúde e morbi-mortalidade dos grupossociaís sáo determinados pelas formas de producáo,consumo e distrbuicáo dos bens e servícos deuma dada sociedade. Partem da premissa que nasforrnacóes capitalistas, os processos de reproducáosocial expressam a contradicáo entre propriedadeprivada, producáo coletiva e apropriacao da riqueza,tornando as retacóes de poder assimétricas eopressivas, repercutindo diretamente no padráo desaúde.

Las desigualdades sociales sintetizanestas relaciones, antagonismos ycontradicciones económico-políticas eideológicas, que se expresan en ejes deexplotación, dominación, subordinacióny exclusión múltiple: de clase, género,etnia/origen y generación, entre otros.(ARELLANO; ESCUDERO; CARMONA,2008, p. 326).

O que caracteriza esta abordagem, e aspropostas que dela decorrem, e a exigencia de seanalisar as condicóes de saúde da populacáo apartir dos componentes estruturais das sociedadescapitalistas; processo de trabalho, retacóes deproducáo,classesocial, eassimpordiante. Contrapóese radicalmente a matriz anterior, entendendo queas condicóes sociaís viabillzadoras de saúde ou dedosnca devem ser interpretadas incorporando-seuma multiplicidade de determínacóes - a sintese demúltiplas determinacóes. ou seja,

[...] de atribuicóes conceituais que,combinadas adequadamente, permitemtransformar a roete abstrata da saúdeem algo que expressa, antes de tudo,as condicóes concretas de trabalho ede reprcducáo da vida de urna dadaclasse social. (CENTRO BRASILEIRODE ESTUDOS DESAÚDE, 2009).

Esta acepcáo e central, pois afasta qualquerpossibilidade de adesáo ás perspectivas queabordem os determinantes sociais da saúde deforma abstrata, sem uma teoria explicativa acercada sociedade e sua forma de producáo e reproducáosocial, adensando com formulacóes sobre relacóesentre saúde, sociedade, economía, democracia epolíticas públicas.

Tanto as concspcóes da Medicina Social comoa da Saúde Coletiva colocam em posicáo de destaqueo aspecto político contido nos determinantes sociais.como bem apontam o relatório da ALAMES (2008) eArrelano, Escudero e Carmona (2008, p. 327).

La MS-SC reconoce que la noción dedeterminantes sociales de la salud(OSS), posee una doble connotaciónentérminos de lo político. Por una parte,se incluye dentro de los determinantesde la salud a la dimensión política y porotra se asume que la modificación delconjunto de determinantes de la saludexige la acción política.

4 O DEBATE ATUAL: pontos de tensáo

A existencia de uma Comíssáo nomeadapela OMS para ampliar o debate a respeito dosdeterminantes sociais da saúde representou umavance no momento em que se identifica umatendencia mundial em tornar o acesso á saúde umaquestáo de mercado - um bem mercantil, com oescopo de reduzir as despesas estatais com o setor.Desloca-se o foco da discussáo dos direitos paraaspectos económicos, tecnocráticos e gerenciais. Orelatório da Corníssáo tem o mérito de colocar emrelevo o social na saúde, conforme ressaltam López,Escudero e Moreno (2008)

Aponta o informe a relacáo entre asdesigualdades em saúde e a distríbuicáo desigual de

R. Poi. Públ., Sao Luis, V.16, n.2, p. 481-491, juUdez. 2012


poder, de renda, de bens e servicos, tanto em nivelmundial como nacional, debitando a esta desigualdistribuicao as evidentes injusticas, que nao saoum fenómeno natural, mas resultado de perversascombinacóes de políticas e programas sociaísinfrutlferos, decorrentes de ajustes económicosinjustos e de cornposicóes políticas nefastas.(COMISsAo DE DETERMINANTES SOCIAIS DESAÚDE, 2008, p. 14).

A contribuicáo da Cornissáo, face ao quadrode evidencias, sao recornendacóes especialmentede ordem política, como se infere a seguir.

A primeira recomsnoacáo diz respeito aimportancia de se melhorar as condicóes de vida,marcando a equidade desde o inicio da vida,garantida através de protecáo social universal aolongo da vida e atencáo universal a saúde como umdever do Estado. Nao se restringe ao individuo, maspropóe um entorno saudável para urna populacáosadia e práticas justas em termos de emprego etrabalho digno; a segunda recomendacáo dispóesobre o campo económico, propondo a luta contraa distrfbuicáo desigual de poder e dinheiro. Sugere,neste ámbito, que a equidade sanitaria seja a medidado bom governo. Propóe a imposicáo de írnpostosregressivos, contribuindo para a melhoria económicadas famílías e o aumento da ajuda internacional emate 0,7 do PIB, para paises com graves problemassanitarios. Consta ainda, como proposícáo, avaliaro impacto dos acordos econ6micos na equidadesamtaria, o reforce do Poder Público na prestacáode bens e servicos de saúde e a ampliacáo depolíticas promotora da equidade de genero; aterceira rscomendacáo vincula-se a continuidadede evidencias sobre as desigualdades em saúde,assinalando a importancia de serem utilizadas naforrnutacáo de políticas e programas resolutivos.(COMISSAo DE DETERMINANTES SOCIAIS DESAÚDE, 2008).

Nao descartando a relevancia estratégicado Relatório da CNSS, a ALAMES (2008) apontarestricoes quanto a lirnitacáo conceitual e políticacontida no mesmo, sintetizadas nos seguintespontos - ausencia de elaboracáo teórica explícitasobre a sociedade; urna definicao ambigua sobredeterminantes sociais; referencia superficialsobre os determinantes estruturais; concspcáoda desigualdade como problema meramenteredlstrlbutivo: excessiva importancia concedida asevidencias que levam a desigualdades repondoparadigmasdominantesde epidemiologia e de saúdepública tradicional e a conversáo dos determinantessociaís em fatores, debilitando-os em sua dimensaode processos socio históricos.

Algumas rscomendacóes contemplam urnavisáo limitada da confiquracáo e da dinámica dodesenvolvimento das sociedades capitalistas, compolíticas abstratas e descontextualizadas parareduzir as desigualdades sociais e que sinalizam


mais para resolver problemas gerenciais, denotandoainda um alinhamento com posicóes conservadorasderivadas das propostas do BM.

O predatórío desenvolvimento capitalistaatual, que causa destruicáo, mortes e sofrimentosnas populacóes, e os processos de globaliza9aoque acentuam as iniquidades em saúde nao saoabordados. Ao nao relacionar as desigualdadesda saúde com os limites da forrnacáo capitalista,submetendo-a a lógica mercantil, torna a atividadedos atores políticos assunto de vontades,desconhecendo as retacóes de poder presentesnos distintos niveis de intervencáo. A ausencia dereferencia do papel dos atores transnacíonaís commuito peso sobre a saúde e alimentacáo podeser considerada outra inconsistencia do relatório.(ALAMES, 2008; ARELLANO; ESCUDERO;CARMONA,2008).

Concluindo a apreciacáo critica, afirma odocumento da ALAMES (2008, p. 6) que;

En sintesis, el informe de la COSScumple con amplitud su propósitode reurur evidencias sobre lasdesigualdades socioeconómicas y lasdesigualdades en salud y en destacarla importancia de los determinantessociales, pero es insuficiente paraavanzar en la comprensión del origende los problemas, lo que Benach yMuntaner señalan como "las causas, delas causas, de las causas".

A critica do CEBES e similar, em inúmerospontos, a análise da ALAMES, e mais contundenteao pontuar, explicitamente, o alinhamento doRelatório aos interesses das agencias ínternacionalsde financiamento e fomento. "Na verdade, o relatórioda OMS cumpre a pauta neoliberal. Este relatóriodespreza o pensamento e a análise critica e íssoé bastante ofensivo, até reducionista". (CENTROBRASILEIRO DE ESTUDOS DE SAÚDE, 2011,p.6).

Tece urna critica ao método de ínvestiqacáoutilizado pautado na biomedicina e na epidemiologia,poís

Traz o pressuposto inaceitável de que osocial se encontra nas populacóes, masque, em si mesma, a saúde do homemé algo natural. Esta tnterpretacáo levaao determinismo social, já que a saúdee a socledade sáo entendidas de formapositivista, ao excluir a tustóría e a práxlshumana, Istc é, os espacos de hberdadedos individuos e da ccletívídade.(CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOSDE SAÚDE, 2011, p. 2).

5 CONCLUsAo

Em que pesem as críticas acerca dasdebilidades teóricas e políticas do relatório da


CDSS, sua contribuicáo estratégica pode e deveser explorada pelos assistentes sociaís como umaferramenta útil para dar visibilidade aos aspectosestruturais relativos as condicóes samtanas, alémde viabtlizar o tránsito para aspectos particulares epeculiares incidentes sobre as condicóes de vida esaúde da populacáo. O informe adensa o discursoa respeito do direito á saúde ao deixar claro que oslimites estruturais estáo na base das desigualdadesem saúde, debilitando o forte discurso biologicista.Invoca explicitamente o papel político dos atoresresponsáveis pela atsncáo á saúde, destaca aresponsabilidade dos gestores e da academia.

Os documentos estudados, sem pretenderímpor um modelo interpretativo acabado, indicamdesafíos e pistas fruti feras para serem debatidase adotadas no ámbito profissional, neste momentocrucial de ameacas concretas da destruicáo dodireito universal á saúde.

A rnais urgente é fortalecer a reflexáo criticanos espayos académicos e formar profissionais(mediadores estratégicos) com capacidade teórica,competencias técnicas e políticas, capazes deconcretizar propostas inovadoras, como transporo fosso entre discurso e acáo. Tal postura implicaaprofundar e estabelecer a distincáo entre categoriasteóricas aparentemente consensuais de gestorese profissionais, desvelando-as a partir da análisedas práticas mstituoonaís negadoras do direito eda equidade em saúde. Qual e o real significadode equidade em saúde? Desigualdade em saúde esimilar á desigualdade social? Como estas categoriassao ou podem ser utilizadas na elaboracáo da leiturado real que impacta as condicoes de vida? O que efocalizar em saúde?

Outro desafio e incluir no debate os usuariosdos servícos de saúde e suas orqanizacóesrepresentativas, quandocontarem com este recurso.Para tanto, torna-se necessário traduzir o discursoteórico da determínacáo do processo saúde-doencaem um discurso que possa ser compreendido pelosgestores, usuários e profissionais envolvidos com aquestáo saúde.

Incrementar a discussáo sobre osdeterminantes sociaís nas unidades de ensinode gradua9ao e pós-qracuacáo em ServicoSocial de modo a tornar cada vez mais evidentee particularizado o papel e as competencias dosassistentes sociaísno campo da saúde.

Somente desta forma pode-se colaborarno enfrentamento das arneacas que rondamcotidianamente os direitos universais e integraisno campo das políticas públicas, tanto em nivelnacional como internacional. E neste embate, oconhecimento e arma poderosa, razáo pela qualse destaca o papel das Unidades de Ensino deGraduacáo e P ós-qraduacáo neste cen ário.

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Notas

Um resumo deste texto está publicado nos Anaísdo XX Senunéno Latino-americano de Escotas deServtco Social, realizado em setembro de 2012, nacídade de Córdoba, Argentina.

Ampliando a apreensáo sobre este ponto, torna-seimportante observar sua relacáo com a construcáorealizada no ámbito da categoria profissional, entreos anos 1970 e 1990, liderada pelas entidadesrepresentativas do Servtco Social, sentido demarcar urna nova postura ética, política e teórica.Este movimento, denominado Projeto Ético-PolíticoProfissional, vincula-se a um projeto societário maior,que tem na liberdade seu valor central e posiciona-se


politicamente em favor da equidade e justica socialna perspectiva da unfversahzacáo dos dtreítos eda arnpliacáo e consolidacáo da cidadania. No quese refere a atuacáo profissional, o projeto implica ocompromisso com a competencia, o que demandouurna acáo efetiva na área da formacáo e do exercrcíoprofissional, exigindo uma revisáo curricular paradar conta da nova postura, por parte da AssociacáoBrasileira de Ensino e Pesquisa em servtcc Sociale, igualmente, estratéqtas diversas para aíuahzacáodos assístentes sccíaís pelo Conselho Federal eReqionals de Servtco Social, OU saja, o conjuntoCFESS/CRESS.

Esta afirmativa tem como referencia a avaliacáo dasdiretrizes curriculares realizada pela ABEPSS (2008),sendo que unicamente em duas Unidades de Ensinose menciona a disciplina de Seguridade Social ,tncluíndo a saúde: em duas ministram as disciplinasServtco Social e Saúde e Servtco Social e Política deSaúde, e em quatro Unidades de Ensino, Saúde doTrabalhador. A ausencia de pesquisadores assistentessociais no edital do CNPq sobre determinantes sociaisda saúde corrobora a atrrnacáo,

Vera Maria Ribeiro NogueiraAssístente SocialDoutora em Enfermagem pela Universidade Federal deSanta CatarinaProfessora do Mestradoem Política Social da UmversrdadeCatólica de Pelotas e do Programa de Pós-qraouacáo emServtco Social da Universidade Federal de Santa Oatarína(UFSC)E-mail: [email protected]

Universidade Federal de Santa Catarina ~ UFSCCampus Universítár¡c - Centro Sócio-EconómícoTrindade - Flonanópohs - SCCEP: 88040-900

R. Poi. PÚbl., Sao Luís, v.16, 0.2, p. 481-491, juUdez. 2012

determinantes sociais da saÚde · determinantes sociais da saÚde: o embate teórico e o direito...

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