desenvolvimento de um instrumento: metodologia de ensino...

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Rev. SOBECC, São Paulo. out./dez. 2013; 18(4): 57-69.www.sobecc.org.brrelato de experiência

deSenVolViMento de UM inStrUMento: MetodoloGia de enSino para apriMoraMento da prÁtica perioperatÓriaDEVELOPMENT OF AN INSTRUMENT: TEACHING METHODOLOGY FOR IMPROVING PERIOPERATIVE PRACTICE

DESARROLLO DE UN INSTRUMENTO: METODOLOGÍA DE LA ENSEÑANZA PARA MEJORAR LA PRÁCTICA PERIOPERATORIA

LEMOS, Cassiane de Santana; SURIANO, Maria Lucia Fernandez

reSUMo: O sistema de assistência de enfermagem perioperatória (SAEP) sintetiza o plano de cuidados elaborado para o paciente cirúrgico, visando: orientar e tranquilizar o paciente e família acerca do procedimento anestésico-cirúrgico; avaliar e minimizar os riscos ligados ao ambiente do centro cirúrgico para a segurança do paciente; prever, prover e acompanhar a assistência de enfermagem executada. Os objetivos deste relato de experiência foram: discutir aspectos da implementação do SAEP na prática da enfermagem perioperatória e relatar a criação de um instrumento de sistematização no curso de especialização em Centro Cirúrgico da Universidade Federal de São Paulo. Concluiu-se que a aplicação do SAEP demonstra o papel do enfermeiro na sala cirúrgica e assistência perioperatória. Além disso, a elaboração de um instrumento de coleta de dados por futuros especialistas permitiu a reflexão crítica sobre a prática, favorecendo a transformação dos processos executados ou implementação adequada do SAEP nas instituições de atuação destes profissionais.

palavras-chave: Enfermagem Perioperatória. Processos de Enfermagem. Planejamento de As-sistência ao Paciente.

aBStract: The system of perioperative nursing care (SAEP) summarizes the plan of care for the surgical patient developed in order to: guide and reassure the patient and family about the anesthetic and surgical procedures, assess and minimize the risks of the surgery center environment to patient safety; predict, provide and monitor the nursing care performed. The aims of the experiment were: to discuss aspects of the implementation of the SAEP

in perioperative nursing practice and report the creation of a systematization tool during a Surgical Center specialization course on Federal University of São Paulo. It was concluded that the application of SAEP demonstrates the role of the nurse in the operating room and perioperative care. Furthermore, the development of an instrument to collect data by future specialists, enabled critical reflection on practice, favoring the transformation of running processes or the proper implementation of SAEP in institutions where these professionals work.

Key words: Perioperative nursing; nursing Process; Patient Care Planning.

reSUMen: El sistema de asistencia de enfermería perioperatoria (SAEP) sintetiza el plan de cuidados para el paciente quirúrgico desarrollado con el fin de: orientar y tranquilizar al paciente y su familia acerca de los procedimientos anestésicos y quirúrgicos; evaluar y minimizar los riesgos ambientales del quirófano para seguridad del paciente, prever, proveer acompañar los cuidados de enfermería ejecutada. Los objetivos de este experimento fueron: discutir los aspectos de la aplicación de la SAEP en la práctica de enfermería perioperatoria y relatar la creación de una herramienta para sistematizar los cuidados de enfermería en el quirófano en el curso de especialización de Bloque Quirúrgico de la Universidad Federal de São Paulo. Se concluyó que la aplicación del SAEP demuestra el papel de la enfermera en el quirófano y en los cuidados perioperatorios. Además, el desarrollo de un instrumento de recolección de datos por futuros especialistas permitió la reflexión crítica sobre la práctica, favoreciendo la transformación de los

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procesos ejecutados o implementación adecuada del SAEP en las instituciones en que actúan esos profesionales.

palabras clave: Enfermería; Procesos de Enfermería; Quirófano; Planificación de Atención al Paciente.

introdUÇÃo

A história da evolução da enfermagem ocorreu de forma empírica; o desenvolvimento e execução de atividades baseadas no senso-comum visavam à resolução de problemas simples do cotidiano, da prática e do cuidado, sem a formulação de uma filosofia que justificasse as ações empregadas. En-tretanto, ao longo dos anos, teorias foram criadas para classificar e qualificar o processo de cuidar, estruturando a profissão como ciência.

O grande avanço teórico ocorreu a partir da década de 60, quando enfermeiras buscaram estabelecer as bases da ciência de enfermagem, com o objetivo de direcionar a assistência ao ser humano e questionar as práticas diárias. O trabalho inicial das teóricas vi-sava esclarecer os domínios intelectuais e interativos complexos que distinguem a enfermagem especia-lizada da mera realização de tarefas. Acreditava-se que os modelos conceituais e as teorias poderiam criar mecanismos pelos quais os enfermeiros comu-nicariam suas convicções profissionais, proporcio-nariam uma estrutura moral e ética para orientar as ações, favoráveis a um modo de pensar sistemático sobre a enfermagem e sua prática1. Além disso, difundiu-se que o uso da teoria oferece estrutura e organização ao conhecimento de enfermagem e proporciona um meio sistemático de coletar dados para descrever, explicar e prever a prática.

Dentro dos princípios teóricos da enfermagem elaborou-se um método de assistência, classificado como processo de enfermagem, o qual buscava o planejamento e implementação do cuidado, além da valorização do relacionamento interpessoal enfermeira e paciente2-3.

Este processo é denominado de sistematização da assistência de enfermagem (SAE) e juntamente com o uso de uma teoria de enfermagem direciona a um cuidado coordenado e menos fragmentado.

No Brasil, na década de 1970, Horta classificou o

processo de enfermagem em cinco fases: histórico de enfermagem, plano assistencial, plano de cuidados ou prescrição de enfermagem, evolução e prognóstico.

A legitimação destas práticas só ocorreu com o art.11 da lei n° 7498, de 25 de junho de 1986, que dispôs sobre a regulamentação do exercício profissional da enfermagem, além disso, o decreto 94.406/87 também regulamentou e legitimou a consulta de enfermagem como atividade privativa do enfermeiro. De acordo com a resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEn) 272/2002, a SAE deve ser registrada formalmente no prontuário do paciente, cliente, ou usuário e aplicada em toda a instituição de saúde, pública e privada4.

Atualmente a consulta é composta por histórico de enfermagem, exame físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição e evolução de enfermagem3. Com isso, o enfermeiro pode sistematizar o cuidado, individualizar o paciente, controlar a assistência e registrar os serviços prestados. Do mesmo modo, é de competência do enfermeiro elaborar instrumentos, fichas e formulários para registrar a assistência prestada, as intercorrências e as medidas realizadas para minimizar ou prevenir eventos adversos.

Os instrumentos têm como finalidade medir, mensurar, avaliar, registrar os eventos ocorridos durante todo o processo cirúrgico do cliente, garantindo assim a continuidade do cuidado, o registro correto de todas as ações, de forma legal e ética.

O processo de enfermagem complementa outras disciplinas, focalizando não apenas os problemas médicos, mas também a resposta da pessoa, sua forma de reagir aos problemas de saúde, aos planos de tratamento e às mudanças nas atividades da vida diária. O processo possui uma abordagem ampla e holística que investiga corpo, mente, espírito e de que forma os indivíduos são afetados pelos proble-mas com o funcionamento de órgãos e sistemas. Além disso, o processo favorece o envolvimento com as pessoas e grupos significativos ao paciente que esta sendo assistido5.

Em 1978, Castellanos, apresentou o conceito de que a aplicação do processo de enfermagem numa unidade de centro cirúrgico “ajuda a assegurar um cuidado de enfermagem personalizado, contínuo e

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integrado”2. A autora estabeleceu cinco momentos do Sistema de Assistência de Enfermagem Perioperatória (SAEP), sendo: visita pré-operatória de enfermagem; planejamento da assistência perioperatória; implementação da assistência; avaliação da assistência, visita pós-operatória de enfermagem; reformulação da assistência a ser planejada, segundo os resultados obtidos e as soluções para os eventos adversos.

A avaliação pré-operatória é composta por coleta de dados e entrevista com o paciente a ser operado e sua família, com a finalidade de: promover a continuidade da assistência de enfermagem entre a unidade de internação e o centro cirúrgico; definir os cuidados pré-operatórios imediatos, e os cuidados transoperatórios; reduzir a ansiedade do paciente e da família; fazer a identificação de problemas; o planejamento dos cuidados de enfermagem através da análise dos problemas de enfermagem detectados e a elaboração da evolução e prescrição para o período intraoperatório, considerando a participação do paciente e família como um elemento de fortalecimento do indivíduo, propiciando o autocuidado.

no período transoperatório é aplicada a assistência de enfermagem e a evolução de enfermagem ao tér-mino do procedimento, garantindo subsídios para a formulação de nova prescrição na fase de recupera-ção anestésica, bem como a evolução e a prescrição ao ser dada alta para a unidade de origem.

Durante a visita pós-operatória, o enfermeiro avalia os cuidados propostos e compreende a efetividade da assistência. Assim, o profissional obtém subsídios para avaliação da qualidade da assistência e as falhas a serem corrigidas no processo.

O instrumento de coleta de dados do SAEP é o registro completo da avaliação clínica do enfer-meiro de centro cirúrgico, com a descrição de toda assistência de enfermagem executada no período perioperatório. A correta aplicação do instrumento demonstra a importância da atuação do enfermeiro, considerando os aspectos relacionados ao signifi-cado da sua presença na sala de operações e de que forma este profissional é parte integrante da equipe cirúrgica.

A aplicação do processo é a garantia legal do profis-

sional de enfermagem, em relação à assistência ofe-recida durante o procedimento anestésico-cirúrgico, documentada no prontuário do paciente.

oBJetiVo

este relato de experiência teve como objetivos:

• Discutir aspectos da implementação do SAEP na prática da enfermagem perioperatória;

• Relatar o processo de criação de um instrumento de sistematização no Curso de Especialização em Centro Cirúrgico da Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo (UnIFESP).

deSenVolViMento: reFlexÕeS para a prÁ-tica clÍnica

A enfermagem perioperatória é a aplicação dos cuidados com base em evidências científicas, com-preensão da necessidade de certos procedimentos técnicos; saber como e quando iniciá-los; ser cria-tiva na manutenção dos procedimentos quando a situação exige flexibilidade; e avaliar a segurança, o custo e os resultados dos cuidados prestados6.

O modelo focalizado no paciente perioperatório consiste em domínios (áreas) de interesse de enfer-magem: diagnóstico de enfermagem, intervenções de enfermagem e resultados do paciente.

Utilizando o processo de enfermagem, as enfermei-ras perioperatórias focalizam-se no paciente e, ao mesmo tempo, usam habilidades e conhecimento ao cuidar e tomar decisões clínicas7.

O SAEP deve ser realizado para todo paciente que for submetido a um procedimento anestésico-cirúrgico, desenvolvida dentro das regras da SAE e com enfoque específico ao paciente cirúrgico.

Os principais objetivos do SAEP são: ajudar o paciente e a família a compreenderem e a se pre-pararem para o tratamento anestésico-cirúrgico pro-posto; diminuir ao máximo os riscos decorrentes da utilização dos materiais e equipamentos necessários para os procedimentos; prever, prover e controlar os recursos humanos; diminuir ao máximo os riscos inerentes ao ambiente específico do centro cirúrgico e da sala de recuperação pós-anestésica8.

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O período pré-operatório imediato compreende as 24 horas que antecedem o procedimento anestésico-cirúrgico até o encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico. neste período, a visita pré-opera-tória do enfermeiro inclui a avaliação do histórico de saúde do paciente e exame físico. As informações coletadas devem englobar o tipo de cirurgia; proce-dimentos anestésico-cirúrgicos anteriores; estado nutricional; riscos no transoperatório e possíveis complicações no pós-operatório imediato; pesquisa de doenças associadas; alergias; uso de medica-mentos, fumo, álcool, drogas; avaliação de exames de imagem e laboratoriais, eletrocardiograma.

O exame físico geral realiza o levantamento das condições globais do paciente, no sentido de buscar informações significativas para a formulação dos diagnósticos e prescrições de enfermagem pré-operatória. Além disso, as prescrições incluem: orientação quanto ao jejum oral; retirada de adornos e próteses dentárias; higiene corporal e oral prévia; esvaziamento vesical e intestinal7.

A chegada do paciente ao centro cirúrgico até a saída da sala cirúrgica engloba o período transoperatório. nesta fase, o primeiro momento consiste na recepção do paciente pelo enfermeiro, o qual deve confirmar: a assinatura do termo de consentimento do procedimento, condições clínicas do paciente, presença do prontuário, exames laboratoriais e imagem, realização do preparo pré-operatório, exame físico simplificado e mensuração dos sinais vitais.

Durante o intra-operatório, o enfermeiro prescreve os cuidados relacionados principalmente ao posicio-namento do paciente, monitorização, prevenção de intercorrências com o uso de dispositivos e manuten-ção da segurança do paciente. Ao término do proce-dimento anestésico-cirúrgico, o enfermeiro registra a evolução de enfermagem, incluindo os cuidados prestados durante a cirurgia, realiza a passagem de plantão das condições clínicas do paciente para o enfermeiro da recuperação anestésica, unidade de terapia intensiva, ou unidade de internação7-8.

O período pós-operatório inclui três fases: a fase de recuperação anestésica, com a chegada do paciente ao setor até sua alta para a unidade de origem; o pós-operatório imediato, definido como as primeiras 24 horas após a intervenção, sendo recomendada

uma visita pós-operatória pelo enfermeiro do centro cirúrgico, para a avaliação da assistência prestada; o pós-operatório mediato, com início após as primeiras 24 horas do procedimento até a alta do paciente, período em que a equipe de saúde deverá avaliar a complexidade da cirurgia e programar o plano de cuidados adequado para recuperação do paciente8.

na elaboração de um instrumento, alguns itens são importantes e não devem faltar como a identificação completa do paciente, com seu número de registro hospitalar, local, identificação do profissional que prestou assistência ao paciente, assim como o horário e data (dia/mês/ano) em que esta ocorreu. Os registros temporais são importantes, porque explicam uma série de acontecimentos que possam ter sido desencadeados e alimentam bancos de dados e solicitações para a melhoria da qualidade do serviço, além de propiciar o respaldo legal dos profissionais e da instituição de saúde9.

Atualmente, o maior foco de atenção dos serviços de saúde que executam procedimentos cirúrgicos é a segurança do paciente, com a busca da redução de danos gerados por uma assistência de saúde ineficaz. Em 2004, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou o manual de cirurgia segura composto pelo programa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, com o objetivo de melhorar a segurança cirúrgica e reduzir o número de mortes e complicações cirúrgicas.

De acordo com o manual, é recomendado que as instituições de saúde elaborem uma lista de verificação cirúrgica (check-list) para a utilização na sala de operação, composta por três momentos da cirurgia: antes da indução anestésica; antes da incisão cirúrgica e antes de o paciente sair da sala de operações10.

Antes da indução anestésica, a equipe de enfer-magem e médica deve realizar a checagem dos aspectos relacionados à identificação do paciente e condições clínicas, a intervenção cirúrgica e os materiais. Na conferência da identificação, é preciso verificar o paciente certo, a assinatura do termo de consentimento da anestesia e da cirurgia. As con-dições clínicas do paciente envolvem a verificação de segura anestésica, buscando informações sobre o histórico de alergias; a presença de via aérea difí-cil; o risco de aspiração e a possibilidade de perda

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sanguínea maior que 500 ml. Sobre a intervenção cirúrgica, a checagem confirma o sítio cirúrgico a ser operado, o procedimento proposto e a demar-cação do sítio cirúrgico. Em relação aos materiais, é necessário avaliar a presença e funcionamento do oxímetro de pulso no paciente.

Anterior à incisão cirúrgica deve-se confirmar: a presença de todos os membros da equipe que realizarão o procedimento, com a apresentação de nome e função; a confirmação verbal do cirurgião, do anestesiologista e equipe de enfermagem, a identificação do paciente, sítio cirúrgico e procedimento; a revisão de eventos críticos previstos pelo cirurgião, pelo anestesiologista e equipe de enfermagem (além disso, os materiais disponíveis, a conferência de indicadores de esterilização); a administração da profilaxia antimicrobiana realizada nos últimos 60 minutos.

na saída do paciente da sala de operações a checagem engloba: a confirmação verbal da equipe de enfermagem ou médica sobre registro completo do procedimento no intra-operatório, incluindo procedimento executado; a contagem de instrumentos cirúrgicos, a conferência do número de compressas e agulhas corretas; a identificação correta da amostra patológica; os problemas com os equipamentos e a necessidade de manutenção.

A elaboração de um instrumento de coleta de dados para execução do SAEP foi uma proposta pedagógica no curso de especialização de enfermagem em Centro Cirúrgico da UnIFESP, como método de ensino utilizado na disciplina de gerenciamento de enfermagem em centro cirúrgico.

Os preceitos teóricos da sistematização da assis-tência de enfermagem perioperatória proposta por Castellanos e Jouclas, na taxonomia da nanda internacional de diagnósticos de enfermagem, as práticas recomendadas pela Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SO-BECC) e as recomendações propostas pela OMS (do manual de cirurgia segura e check-list) serviram como base para a construção de um instrumento composto por: visita pré-operatória, admissão no centro cirúrgico, assistência intra-operatória e assis-tência na sala de recuperação anestésica. (Anexo 1). Os diagnósticos de enfermagem selecionados

para o instrumento consideraram a classificação da Association of Perioperative Registered Nurses (AORN), que descreve os principais diagnósticos para o paciente cirúrgico8. Além disso, a elaboração das prescrições e a estrutura foram baseadas nas fichas sugeridas no manual de práticas da SOBECC e impressos utilizados no Hospital São Paulo (HSP), este classificado como hospital escola da UNIFESP.

O instrumento contemplou a sistematização da as-sistência de enfermagem e os tópicos de segurança proposto pela OMS, quanto à cirurgia segura. Na visita pré-operatória é realizado o histórico e exame físico do paciente, na busca de informações acerca de alergias, procedimentos anestésicos anteriores e informações sobre riscos potenciais; tipo de cirur-gia; conhecimento do paciente sobre a intervenção programada e esclarecimentos das dúvidas sobre a cirurgia, para minimizar o medo e ansiedade.

Além disso, nesta visita é possível orientar o preparo pré-operatório, como jejum, retirada de adornos e banho, tricotomia; cuidados estes que devem ser reforçados pelo enfermeiro da unidade de internação e checados no dia da cirurgia, antes de encaminhar o paciente para o centro cirúrgico.

A admissão no centro cirúrgico visa confirmar todos os tópicos de identificação do paciente, procedimen-to, termos de anestesia e cirurgia, possibilitando a entrada do paciente no setor de forma segura e cor-reta. A etapa do intra-operatório inclui a identificação da equipe, registro da assistência prestada na sala de cirurgia, uso e conferência dos instrumentais e equipamentos; registro de peças cirúrgicas.

A prescrição da recuperação pós-anestésica registra as ações executadas no intra-operatório e permite a continuidade da assistência iniciada na sala cirúrgica.

O centro cirúrgico é um setor dinâmico, o qual exige do enfermeiro a elaboração de um processo rápido e exato, garantindo uma assistência correta, individualizada e de qualidade para o paciente. Assim, a elaboração do instrumento visou à construção de um impresso coeso e objetivo, com estrutura de fácil preenchimento e visualização, facilitando a coleta de informações rápida e comunicação precisa entre a equipe multiprofissional, direcionadas aos períodos cirúrgicos. Com isso, este instrumento pode servir

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de base para implementação do SAEP em outras instituições de saúde ou melhoria dos processos já utilizados.

O processo de implementação do SAEP no HSP teve início em 1992, como uma fase inicial de pré-teste, através da aplicação de um instrumento de coleta de dados baseado no instrumento de coleta do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP), com visitas realizadas por alunos da graduação de enfermagem, sob a supervisão do professor responsável pela área de Centro Cirúrgico.

na sequência deste período, 1995, ocorreu a refor-mulação do impresso inicial, e dados coletados nas visitas pré e pós-operatórias de enfermagem, con-duziram a elaboração de um instrumento contendo diagnósticos e prescrições de enfermagem basea-dos num estudo que evidenciou o perfil diagnóstico dos pacientes atendidos nesta instituição11.

Este instrumento sofreu ajustes e modificações importantes ao longo dos anos. Atualmente, o HSP possui um impresso do SAEP composto por pré-operatório imediato (preenchido pelo enfermeiro da unidade cirúrgica), admissão do paciente, assistência intra-operatória e recuperação anestésica, além do check-list de cirurgia segura, com os diagnósticos de enfermagem mais frequentes e as prescrições correspondentes em todas as fases, realizados pelas enfermeiras assistenciais do Centro Cirúrgico.

O enfermeiro encontra dificuldades na aplicação do SAEP, devido às exigências da instituição para o cumprimento do seu papel assistencial, adminis-trativo e gerencial. A dificuldade prevalece à medida que a administração das instituições de saúde não compreende a importância da atuação do enfermei-ro na assistência ao paciente cirúrgico no período perioperatório, proporcionando um desvio da sua função assistencial para a gerencial9. O acúmulo de atividades burocráticas, em detrimento da assis-tência direta ao paciente, contribui para o desejo do enfermeiro em modificação de setor e insatisfação quanto ao reconhecimento do seu trabalho12.

O conflito permeia as relações entres os profissionais do centro cirúrgico, associado principalmente à falta de infraestrutura das instituições para atenção a demanda; o desrespeito e o erro da equipe. Em muitas instituições, a equipe médica tem seus

honorários vinculados à produtividade, o que aumenta o interesse em realizar procedimentos.

Com isso, a equipe de enfermagem atua de forma a facilitar a produção cumprindo metas, sem que tenha muitas vezes a infraestrutura para assegurar essa conduta, trabalha em seu limite, onde o estresse, o cansaço e a pressa, facilitam o erro, a negligência, a imprudência e a imperícia13. A busca por metas dificulta a atuação do enfermeiro com autonomia e falhas no planejamento da assistência individual e especializada no paciente cirúrgico.

conSideraÇÕeS FinaiS

O processo de aplicação do SAEP na enfermagem perioperatória tornou-se cada vez mais relevante ao longo dos anos, demonstrando a importância da atuação do enfermeiro na assistência ao paciente cirúrgico e delineando um cuidado de enfermagem mais qualificado e especializado.

A criação do instrumento de sistematização con-tribuiu para o processo de ensino-aprendizagem dos pós-graduandos e permitiu a reflexão sobre a prática assistencial em centro cirúrgico, estimu-lando os alunos a implementar o SAEP no local de atuação profissional e/ou aprimorar a sua prática diária, considerando a sua importância no planeja-mento da assistência aos pacientes cirúrgicos e por atender a legislação do COFEn e lei do exercício de enfermagem.

É de responsabilidade dos enfermeiros a criação de instrumentos, impressos, fichas que possam contemplar o SAEP e ser um instrumento de registro oficial na instituição, no prontuário do paciente e para questões legais a nível civil, ético e dos órgãos de fiscalização dos conselhos que regulamentam a profissão.

Algumas instituições de saúde ainda não realizam o SAEP ou encontram dificuldades para sua aplicação. Desta forma, o impresso formulado pode servir de modelo para utilização e aprimoramento destes serviços.

reFerênciaS

1. Mcewen M, Wills EM. Bases teóricas para enfermagem. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2009.

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2. Campedelli MC, organizadoral. Processo de enfermagem na prática. São Paulo: Ática; 2000.

3. Santos EF, Santos EB, Santana GO, Assis MF, Meneses RO. Legislação em enfermagem: atos normativos do exercício e do ensino de enfermagem. São Paulo: Atheneu; 2002.

4. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEn 272/2002, revogada pela resolução COFEn n. 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem – SAE nas instituições de saúde brasileiras [Internet]. Brasília; 2002 [citado 2012 fev 22]. Disponível em: http://novo.portalcofen.gov.br/resoluo-cofen-2722002-revogada-pela-resoluao-cofen-n-3582009_4309.html#

5. Lefevre RA. Aplicação do processo de enferma-gem: promoção do cuidado colaborativo. 5ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2005.

6.Castellanos BEP, Jouclas VMG. Assistência de enfermagem perioperatória: um modelo conceitual. Rev Esc Enferm USP. 1990;24(3):359-70.

7.Rothrock JC. Alexander: cuidados de enferma-gem ao paciente cirúrgico. 13ª ed . Rio de Janeiro: Elsevier; 2008.

8.Sociedade Brasileira de Enfermeiros de Centro

Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização. Práticas recomendadas - SOBECC. 5ª ed. São Paulo: SOBECC; 2009.

9. Fonseca RMP, Peniche ACG. Enfermagem em centro cirúrgico: trinta anos após a criação do sis-tema de assistência de enfermagem perioperatória. Acta Paul Enferm. 2009;22(4):428-33.

10. Organização Mundial da Saúde. Segundo desa-fio global para a segurança do paciente: cirurgias seguras salvam vidas - manual (orientações para cirurgia segura da OMS). Brasília: Ministério da Saúde; 2009.

11. Suriano MLF, Barros ALBL. Identificação dos diagnósticos de enfermagem mais frequentes no período perioperatório dos pacientes submetidos a cirurgias cardiovasculares. Acta Paul Enferm. 2000;13(n. esp. 2):98-104.

12. Bianchi ERF, Salzano SDT. Estresse em enfer-magem: análise da atuação do enfermeiro de centro cirúrgico. Rev Paul Enferm. 1991;10(n. esp.):104-9.

13. Duarte LEMN, Lautert L. Conflitos e dilemas de enfermeiros que trabalham em centros cirúrgicos de hospitais macro-regionais. Rev Gaúcha Enferm. 2006;27(2):209-18.

aUtoraS

cassiane de Santana lemosEnfermeira Especialista em Centro Cirúrgico, Enfermeira de Centro Cirúrgico do Conjunto Hospitalar do Mandaqui.

Maria lucia Fernandez SurianoEnfermeira Doutora, Professora do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola Paulista de Enfermagem da UnIFESP, Coordenadora do Curso de Especialização em Enfermagem em Centro Cirúrgico da Escola Paulista de Enfermagem da UnIFESP.E-mail: [email protected].

Recebido em 18/10/2012Aprovado em 28/02/2013

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9

A

VISITA PRÉ-OPERATÓRIA

IDENTIFICAÇÃO

DATA: __/__/__ HORA:_____

Paciente:__________________________________ Idade:____ Data de nasc:__/__/__ Sexo: ( )F ( )M Leito:______RH:_______________

Estado Civil:_________ Diagnóstico:___________________________________

Cirurgia Proposta:_____________________________________ Anestesia proposta:________________________

Acompanhante: ( ) sim ___________ ( ) não

ANTECEDENTES

( ) diabetes ( ) hipertensão arterial ( ) dislipidemia ( ) doenças infecto-contagiosas ( )Outros:________________

Medicamentos em uso:_________________________________________________________________

Tabagismo: ( ) sim ( ) não Alergias: ( ) sim_________ ( ) não Vacinas: ( ) hepatite B ( ) anti-tetânica

Cirurgias anteriores:___________________________________________Anestesia anterior:___________________

EXAME FÍSICO

1.1 Sistema respiratório: FR:____rpm ( ) eupneico ( ) dispneico ( ) taquipneico ( ) ortopneico ( ) superficial

( ) profunda ( ) ruidosa

1.2 Sistema cardiovascular: FC:____bpm / PA:_______mmHg

1.3 Sistema gastrintestinal: Peso:____Kg / Jejum: ( ) Sim ( ) Não Presença de prótese dentária: ( ) Sim ( ) Não

1.4 Sistema tegumentar: T.: ºC / Integridade cutânea: ( ) Sim ( ) Não

Condições de higiene: ( ) satisfatória ( ) insatisfatória

1.5 Sistema neurológico: Acuidade auditiva e visual preservada: ( ) Sim ( ) Não

Dor: ( ) Sim (local e tipo:_____________) ( ) Não, alterações no padrão do sono: ( ) Sim ( ) Não

1.6 Sentimentos do paciente: ( ) calmo ( ) apatia ( ) ansiedade ( ) medo ( ) agitação ( ) isolamento

Houve mudança no dia-a-dia em virtude da necessidade do procedimento anestésico/cirúrgico?

( ) Sim __________________________ ( ) Não

1.7 Sistema músculo-esquelético: Deambulação: ( ) preservada ( ) prejudicada

1.8 Procedimentos Invasivos:

Sondas: ( ) Sim_______________ ( ) Não Acesso venoso: ( ) Sim _____________ ( ) Não

Tricotomia: ( ) Sim_____________ ( ) Não DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 1) risco de lesão 8) eliminação urinária prejudicada 2) mobilidade fisica prejudicada 9) padrão respiratório ineficaz 3) risco de aspiração 10) proteção ineficaz 4) integridade da pele prejudicada 11) risco de quedas 5) risco de infecção 12) ansiedade 6) nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais 13) medo 7) dentição prejudicada 14) padrão de sono perturbado

15) percepção sensorial perturbada PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM ( ) orientar retirada de adornos/ prótese dentária ( ) orientar jejum pré-operatório ( ) orientar/encaminhar ao banho de aspersão pré-operatório ( ) realizar tricotomia antes do procedimento cirúrgico ( ) manter grades do leito elevadas após administração do pré-anestésico ( ) observar e anotar sinais flogísticos em acesso venoso ( ) explicar sobre o procedimento anestésico-cirúrgico ( ) observar e anotar integridade da pele e mucosas

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10

ADMISSÃO CENTRO CIRÚRGICO

Data: ____/____/____ Horário: ________ Encaminhado por: ____________________ Recebido por: _______________________ IDENTIFICAÇÃO nome:______________________________________________________________________ sexo: ( ) F ( ) M RH: _____________________ data de nasc: ____/____/____ idade:_______ leito: ________ acompanhante: ( ) sim _________________________ ( ) não INTERVENÇÃO Cirurgia proposta:______________________________________________________________________________________________________ lateralidade:__________________________________________________________________________________________________________ demarcação: ( ) sim ( ) não reserva de sangue: ( ) sim _______________________ ( ) não reserva de UTI: ( ) sim: leito _____________________ ( ) não termo de anestesia: ( )sim ( ) não termo de ciurgia: ( ) sim ( ) não JEJUM: ( ) sim ( ) não PRÓTESE DENTÁRIA: ( ) sim ______________ ( ) não ALERGIAS: ( ) sim __________________ ( ) não TROUXE EXAMES: ( ) sim ______________________________________________________________________________________________________________ ( ) não CHEGOU AO CENTRO CIRÚRGICO: ( ) deambulando ( ) cadeira de rodas ( ) maca ( ) berço ( ) consciente ( ) inconsciente ( ) orientado ( ) desorientado ( ) cateter de O2 ( ) nebulização ( ) intubado CONTROLES: PA: ______mmHg FC:_____ bpm FR: _____ Sat O2: ____ T:___ °C Peso: _____Kg Altura: _____ cm ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________ Encaminhado para sala:______________ Funcionário:_______________________________________________________________________

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CENTRO CIRÚRGICO: INTRA-OPERATÓRIO

NOME:______________________________________________________ SEXO: ( ) F ( ) M RH:___________________________________ Encaminhado por: _________________________________________ Recebido por:______________________________________________ Entrada na sala: _____________

Início da anestesia:___________ Início da cirurgia:____________ Término da cirurgia:__________ Término da anestesia:________ Saida da sala: _______________

Cirurgia proposta: _____________________________________________________________ Cirurgia realizada: _____________________________________________________________ Anestesia: _______________ Cirurgião:______________________________________ _____ Assistente 1: ______________ Assistente 2:________________________________________ Instrumentador: ___________________ Anestesista: ________________________________ Circulante: ___________________ Enfermeiro: ____________________________________

Diagnósticos de enfermagem 1) Risco de lesão 6) proteção ineficaz 2) risco de aspiração 7) risco de desequilíbrio de volume de líquidos 3) risco de queda 8) risco de desequilíbrio na temperatura corporal 4) risco de débito cardíaco diminuído 9) padrão respiratório ineficaz 5) risco de infecção 10) eliminação urinária prejudicada ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Prescrição de enfermagem

Colocar coxins em: ____________________________________________________________________________ posicionar paciente em: ( )DDH ( ) DVH ( ) DLE ( ) DLD ( ) litotomia ( ) fowler modificada ( ) Trendelenburg

( ) Trendelenburg reverso Monitorizar paciente Realizar SVD e anotar débito urinário Observar e anotar sinais flogisticos de acesso venoso; incisão cirúrgica; inserção de drenos Colocar manta térmica Manter olhos do paciente fechados e orelhas sem dobras Colocar placa de bisturi em: _______________________ Anotar horário e antibiótico administrado: ________________________________________________ Anotar débito de drenos, sondas e diurese Realizar contagem de compressas Anotar sinais vitais no início e término do procedimento cirúrgico

Enfermeiro: __________________________________________________________________________________________ Admissão na S.O: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Dispositivos e incisões: 1) eletrodo 6) acesso venoso: periférico (a) central (b) 2) oxímetro 7) acesso arterial 3) manguito 8) incisão cirúrgica 4) coxim 9) dreno: 5) placa de bisturi port vac(a);hemovac (b); penrose (c) Kher (d); pigtail (e) Equipamentos: ( ) monitor ( ) garrote pneumático ( ) bisturi ( ) manta térmica ( ) capnógrafo ( ) pressão invasiva ( ) int. imagem (scopia) ( ) microscópio ( )outros: _______________________________________

Degermação: PVPI: ( ) degermante ( ) tópico ( ) tintura clorexidina: ( ) degermante ( ) aquosa ( ) alcoólica Procedimentos intra-operatórios: IOT: ( ) sim- cânula n°____ ( ) não punção venosa: ( )sim _______________ ( ) não Tração: ( ) sim ( ) não Cateter O2: ( ) sim ( ) não punção arterial: ( )sim____________ ( ) não DVE: ( ) sim ( ) não Nebulização: ( ) sim ( ) não SNG: ( ) sim ( ) não SNE: ( ) sim ( ) não SVD: ( ) sim-n°_______,efetuada por:____________ ( ) não Contagem de compressas: ( ) sim- _______unid. ( ) não Anotação intra-operatória: Sinais vitais: PA:_______ FC: ______ sat.O2:______ FR:_____ T: ______ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Infusões intra-operatórias: SF 0,9%:_______ml R. lactato:_______ml Conc. de hemácias: ____unid. Voluven: _____ml SG 5%: _______ ml R.simples: ______ ml Plasma:_____unid. Outros: _________________________ Saida da S.O: Sinais vitais: PA:_______ FC: ______ sat.O2:______ FR:_____ T: ______ diurese:______ ml dreno:______ ml SNG: ____ ml Anat. Patológico: ( ) sim: ___unid______________ ( ) não Rx P.O: ( ) sim ( ) não Cultura: ( ) sim________________ ( ) não ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Encaminhado: ( )RPA ( ) enfermaria ( ) UTI ( ) semi-intensiva ( ) transferido:_____________________________ Funcionário:________________________________________________________________________________________

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RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA (RPA) NOME: __________________________________________________________ SEXO: ( ) masc. ( ) fem. R.H: ________________________ ORIGEM: ___________ IDADE: _______ ACOMPANHANTE: ( ) SIM ____________ ( ) NÃO CIRURGIA REALIZADA: _______________________________________________________________________________________________ CIRURGIÃO: ________________________________________________________________________________________________________ ANESTESIA: ( ) GERAL ( ) SEDAÇÃO ( ) RAQUI ( ) PERIDURAL ( ) BLOQUEIO_______________ANESTESISTA: ____________________________ INTERC. INTRA-OPERATÓRIAS:_________________________________________________________________________________________ CONTROLES ADMISSÃO 15’ 30’ 60’ 120’ OBSERVAÇÕES Hora PA FC T FR Sat.O2 Dor (0-10) local Índice Aldrete e Krolik (adulto)

Profissional

ELIMINAÇÕES ADMISSÃO ALTA DEXTRO Hora Hora mg/dl conduta SVD (volume/aspecto) SVA (volume/aspecto) Diurese espontânea SNG (volume/aspecto) DRENO ( ) port-vac ( ) hemo-vac ( ) penrose ( ) tubular

Colostomia Profissional

Data: ___/___/___ Horário:__________ Encaminhado:_____________________ Recebido:_________________________

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 1) Risco de Quedas 2) Risco de Lesão 3) Integridade da pele prejudicada 4) Risco de desequilíbrio de volume de líquido 5) Risco de desequilíbrio na temperatura corporal: hipertermia/hipotermia 6) Risco de Infecção 7) Eliminação urinária prejudicada 8) Risco de Constipação 9) Capacidade adaptativa intracraniana diminuída 10) confusão: aguda/ crônica

11) Débito Cardíaco diminuído 12) Perfusão tissular ineficaz: _____________ 13) Risco de disfunção neurovascular periférica 14) Troca de gases prejudicada 15) Padrão Respiratório Ineficaz 16) Dor: aguda/crônica 17) Náusea 18) Percepção sensorial perturbada: ____________ 19) Risco de Aspiração 20) Ansiedade 21) Comunicação verbal prejudicada _____________________________________________________________________________________________________________________

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Prescrições de Enfermagem Horário

( ) Manter grades do leito elevada ( ) observar nível de consciência ( ) Monitorizar paciente ( ) controlar sinais vitais: FC;FR.PA;T; Sat.O2 ( ) observar,anotar e comunicar se: Pas < 90mmHg ou > 160 mmHg; FC < 50 bpm ou > 120 bpm; T < 35° C ou > 37, 8°C ( ) aspirar vias aéreas e anotar aspecto de secreção ( ) manter decúbito elevado 30° ( ) aquecer paciente com cobertores/ manta térmica ( ) observar e anotar sangramentos; secreção em incisão ( ) observar e anotar débito de dreno; sonda; ( ) controlar e anotar eliminações vesico-intestinais ( ) observar e anotar queixas de naúseas/vômitos ( ) observar e anotar queixas e sinais de dor ( ) observar e anotar integridade da pele ( ) observar e anotar edema: ( ) observar e anotar perfusão periférica, sensibilidade, coloração,temperatura,força motora de: ( ) observar condições de curativo em: ( ) trocar curativo:

( ) observar e anotar sinais flogísticos em: ( ) auxiliar/realizar mudança de decúbito: ( ) orientar paciente/familiar sobre cuidados de enfermagem Enfermeiro:

Indice de Aldrete & Krolik: alta 8-10

Atividade

muscular

Movimenta os 4 membros

Movimenta 2 membros

Incapaz de mover os membros voluntariamente ou sob comando

2

1

0

Respiração

Capaz de respirar profundamente ou tossir

Dispneia ou limitação da respiração

Apneia

2

1

0

Circulação

PA 20% do nível pré-anestésico

PA 20-49% do nível anestésico

PA 50% do nível pré-anestésico

2

1

0

Consciência

Lúcido e orientado no tempo e espaço

Desperta, se solicitado

Não responde

2

1

0

Sat.O2

Capaz de manter Sat. 02 > 92% aa

Necessita de O2 para Sat > 90%

Sat.O2 < 90% com oxigênio

2

1

0

Anotação de Enfermagem: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

desenvolvimento de um instrumento: metodologia de ensino...

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