“desenvolvimento de modelos de garantias assistenciais e ... · 3 coordenaÇÃo geral dr. paulo...
TRANSCRIPT
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
FUNDAÇÃO DE DESENVOLVIMENTO À PESQUISA - FADESP
“Desenvolvimento de Modelos de Garantias Assistenciais e os Mecanismos de Regulação
Adotados Pelas Operadoras de Planos de Saúde na Região Norte”
Coordenação Geral Prof. Dr. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira
Belém/Pará
Novembro de 2007
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO ACRE UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
FUNDAÇÃO DE DESENVOLVIMENTO À PESQUISA - FADESP
“Desenvolvimento de Modelos de Garantias Assistenciais e os Mecanismos de Regulação
Adotados Pelas Operadoras de Planos de Saúde na Região Norte”
Relatório de pesquisa apresentado à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como produto final do Projeto 914BRA1078 ANS-PRODOC, intitulado “Desenvolvimento de Modelos de Garantias Assistenciais e os Mecanismos de Regulação Adotados Pelas Operadoras de Planos de Saúde na Região Norte”.
Coordenação Geral Prof. Dr. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira
Belém/Pará
Novembro de 2007
3
COORDENAÇÃO GERAL
Dr. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira – Coordenador da Pesquisa e
Pesquisador.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES:
o Universidade Federal do Acre.
o Universidade Federal do Pará.
o Fundação de Amparo e Desenvolvimento à Pesquisa – FADESP.
o Hospital Universitário João de Barros Barreto – UFPA.
EQUIPE TÉCNICA:
o Estado do Pará:
Dr. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira – Pesquisador.
Dra. Regina Feio Barroso – Vice-Reitoria da UFPA.
Mestrando Ismaelino Souto Aragão Júnior – Pesquisador.
Esp. Ana de Fátima Moraes Brito – Pesquisadora e
Secretária Executiva do Projeto.
Esp. Paulo Felix de Almeida Pena – Pesquisador.
Cláudio César Monteiro dos Santos Júnior – Programador.
Eliana de Jesus da Costa de Souza – Estagiária.
Josie Rodrigues Vieira – Estagiária.
Marcela Acioli de Nazaré – Estagiária.
o Estado do Acre:
Msc. Rodrigo Pinheiro Silveira – Coordenador da Pesquisa.
Doutorando Marcelus Antonio Motta Prado de Negreiros –
Pesquisador.
Msc. Juliana Lofego Encarnação – Pesquisadora.
Hérico Rocha Craveiro – Estagiário.
4
Marcela Jansen Silva – Estagiária.
Vinicius Moreira Lagôas – Estagiário.
o Colaboradores externos:
Dr. Alcindo Antônio Ferla – Consultor – Universidade de
Caxias do Sul (UCS, Caxias do Sul, RS).
Msc. Marta Vaccari Batista – Assessora Técnica –
Universidade de Caxias do Sul (UCS, Caxias do Sul, RS).
Dr. Álvaro Benevenuto Júnior – Assessor Técnico de
Comunicação Universidade de Caxias do Sul (UCS, Caxias
do Sul, RS).
Msc. Leyla Maria Portela Coimbra Thomé – Assessora
Técnica de Comunicação Universidade de Caxias do Sul
(UCS, Caxias do Sul, RS).
Dr. Luiz Felipe da Silva Pinto – Assessor Técnico – Centro
Universidade Serra dos Órgãos (UNIFESO, Teresópolis, RJ).
5
SUMÁRIO
APRESENTAÇÃO 1
LISTA DE TABELAS 2
LISTA DE QUADROS 4
LISTA DE GRÁFICOS 5
1. INTRODUÇÃO 6
2. PERCURSO METODOLÓGICO DA PESQUISA 10
3. O CENÁRIO DA SAÚDE NA AMAZÔNIAL: ÊNFASE NA SAÚDE
SUPLEMENTAR
22
4. A REGULAÇÃO DA ATENÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR DA
REGIÃO NORTE
42
5. DINÂMICA DE ATORES NO CENÁRIO DA SAÚDE SUPLEMENTAR 66
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS 87
7. GLOSSÁRIO 91
8. BIBLIOGRAFIA 101
9. ANEXOS 111
10. ANEXOS I - TABELAS COMPLEMENTARES DO CAPÍTULO 3 112
11. ANEXOS II – QUESTIONÁRIOS DAS ENTREVISTAS 134
1 1
APRESENTAÇÃO
Este Relatório Final busca consolidar os resultados finais do Projeto
“Desenvolvimento de Modelos de Garantias Assistenciais e os
Mecanismos de Regulação Adotados Pelas Operadoras de Planos de
Saúde na Região Norte”, que desenvolveu suas atividades no âmbito do
Projeto 914BRA1078 ANS-PRODOC. Teve como finalidade apoiar a ANS no
conhecimento do grau de organização da rede assistencial de saúde
suplementar existente na Região Norte no levantamento dos subsídios técnicos
e políticos à estruturação de mecanismos de regulação do setor que permitam
assegurar a integralidade do cuidado e da atenção à saúde prestada a
população desta região.
Conforme previsto no Contrato, o produto final consiste em Relatório
Técnico analítico detalhando a atividade de coleta de dados, as prováveis
inferências e dificuldades vivenciadas, as conclusões apontadas, assim como a
sistematização e processamento dos dados na forma de Banco de Dados
estruturado. O banco de dados está sendo integralmente disponibilizado em
CD-ROM a ANS.
Após análise e aprovação do produto, os pesquisadores responsáveis
pelo estudo deverão organizar os resultados e achados do mesmo em formato
de artigo, encaminhando-o para a ANS para divulgação do conhecimento
produzido.
O Relatório de pesquisa apresentado neste momento traduz o esforço
e demonstra a potencialidade da expectativa inicial.
2 2
LISTA DE TABELAS
TABELA 4.1 - SERVIÇOS ASSISTENCIAIS DO SEGMENTO HOSPITALAR
DAS OPERADORAS TABELA 4.2 - SERVIÇOS ASSISTENCIAIS DO SEGMENTO AMBULATORIAL
DAS OPERADORAS TABELA 4.3 – CRITÉRIOS DE CREDENCIAMENTO DE PRESTADORES
MÉDICOS TABELA 4.4 - SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO DAS OPERADORAS TABELA 4.5 - VÍNCULO DO PRESTADOR MÉDICO COM AS OPERADORAS TABELA 4.6 - MECANISMOS DE RESOLUÇÃO DE DIVERGÊNCIAS
MÉDICAS, ADMINISTRATIVAS OU FINANCEIRAS SEGUNDO OS PRESTADORES MÉDICOS ENTREVISTADOS
TABELA 4.7 - MECANISMOS DE REGULAÇÃO DO ACESSO UTILIZADOS
PELAS OPERADORAS DO ESTUDO TABELA 4.8 – FREQÜÊNCIA DE PRESTADORES MÉDICOS QUE REALIZAM
PROCEDIMENTOS PARA A OPERADORA. TABELA 4.9 - MECANISMO DE REGULAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DAS OPERADORAS TABELA 4.10 - MECANISMOS DE REGULAÇÃO DE PROCEDIMENTOS
ELETIVOS DAS OPERADORAS TABELA 4.11: EXISTÊNCIA DE MECANISMO DE IDENTIFICAÇÃO E
CONTROLE DE BENEFICIÁRIO ATENDIDO EM URGÊNCIA CARDIOLÓGICA
TABELA 4.12: PERCENTUAL DE PRESTADORES QUE FAZEM
ATENDIMENTOS A CASOS AGUDOS POR LINHA DE CUIDADO
TABELA 4.13 - UTILIZAÇÃO DE PROTOCOLOS CLÍNICOS TABELA 4.14 – TIPO DE APLICAÇÃO DE PROTOCOLOS NAS
OPERADORAS E PRESTADORES HOSPITALARES E MÉDICOS
TABELA 4.15 - CONHECIMENTO DOS PRESTADORES MÉDICOS SOBRE
AS NOVAS REGRAS DE REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS COM A LEI 9.656/98.
3 3
TABELA 4.16 - ACOMPANHAMENTO DE GRUPOS DE PATOLOGIAS PELAS OPERADORAS.
TABELA 4.17 - DESCRIÇÃO DOS GRUPOS DE PATOLOGIAS ACOMPANHADOS PELAS OPERADORAS.
TABELA 4.18 - ACOMPANHAMENTO DE GRUPOS DE PATOLOGIAS PELOS
PRESTADORES HOSPITALARES E MÉDICOS. TABELA 4.19 - SISTEMAS DE INFORMAÇÕES UTILIZADOS PELOS
PRESTADORES HOSPITALARES E MÉDICOS TABELA 4.20 - TIPOS DE SISTEMAS DE INFORMAÇÕES UTILIZADOS
PELOS PRESTADORES DO ESTUDO TABELA 4.21 - MECANISMOS DE COMUNICAÇÃO OU CONTATO DO
PRESTADOR COM O BENEFICIÁRIO UTILIZADOS PELAS OPERADORAS
TABELA 4.22 - DESCRIÇÃO DOS GRUPOS DE PATOLOGIAS
ACOMPANHADOS PELAS OPERADORAS TABELA 4.23 - REALIZAÇÃO DE PESQUISA DE SATISFAÇÃO DO USUÁRIO
FEITO PELOS PRESTADORES
4 4
LISTA DE QUADROS
QUADRO 3.1 - DISTRIBUIÇÃO DAS ESCOLAS DE MEDICINA LOCALIZADAS
NA REGIÃO DA AMAZÔNIA LEGAL POR ANO DE CRIAÇÃO E NATUREZA JURÍDICA BRASIL – 2006
QUADRO 3.2 – COMPARATIVO DE COBERTURA POPULACIONAL POR
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE, SEGUNDO A RESIDÊNCIA DO BENEFICIADO, MODALIDADES DE OPERADORAS E REGIÕES, BRASIL, JUNHO DE 2007
QUADRO 3.3 – COMPARATIVO DE COBERTURA POPULACIONAL POR
PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE, SEGUNDO A SEDE DA OPERADORA, MODALIDADES DE OPERADORAS E REGIÕES, BRASIL, JUNHO DE 2007
QUADRO 5.1 - DISTRIBUIÇÃO DAS EMISSORAS DE TV NA REGIÃO
NORTE QUADRO 5.2 - NÚMEROS DE EMISSORAS DE RÁDIO NA REGIÃO NORTE QUADRO 5.3 – OPERADORAS DE TELEFONIA, MODALIDADE DE SERVIÇO
E TERMINAIS INSTALADOS. QUADRO 5.4 – DISTRIBUIÇÃO DE JORNAIS POR VINCULAÇÃO E SEDE DA
EMPRESA
5 5
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 3.1 – CRESCIMENTO DO NÚMERO DE ESTABELECIMENTOS DE
SAÚDE SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS – BRASIL -2002/2005
GRÁFICO 3.2 – CRESCIMENTO DO NÚMERO DE ESTABELECIMENTOS DE
SAÚDE PRIVADOS COM FINS LUCRATIVOS SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS – BRASIL -2002/2005
GRÁFICO 3.3 – DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE UNIDADES DE SAÚDE
SEM INTERNAÇÃO POR 10.000 HABITANTES - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS – BRASIL -2005
GRÁFICO 3.4 – DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE UNIDADES DE SAÚDE
COM INTERNAÇÃO POR 10.000 HABITANTES - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS – BRASIL -2005
GRÁFICO 3.5 – DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE UNIDADES DE SAÚDE DE
APOIO A DIAGNOSE E TERAPIA POR 10.000 HABITANTES - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS – BRASIL – 2005
GRÁFICO 3.6 – COMPARATIVO DE PERCENTUAL DE COBERTURA
ASSISTENCIAL POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE, BRASIL E REGIÕES, JUNHO DE 2006.
GRÁFICO 3.7 – DISTRIBUIÇÃO DE OPERADORAS COM SEDE NA REGIÃO
NORTE SEGUNDO A MODALIDADE, JUNHO DE 2007. GRÁFICO 3.8 – COBERTURA ASSISTENCIAL POR PLANOS E SEGUROS
PRIVADOS DE SAÚDE SEGUNDO A NATUREZA DA OPERADORA, REGIÃO NORTE, JUNHO DE 2007.
GRÁFICO 4.1 – EXISTÊNCIA DE DIVERGÊNCIAS (MÉDICAS,
ADMINISTRATIVAS OU FINANCEIRAS) COM OS PRESTADORES EM RELAÇÃO AOS PROCEDIMENTOS
GRÁFICO 4.2 – UTILIZAÇÃO DE CENTRAL DE ATENDIMENTO AO CLIENTE
PELAS OPERADORAS DA REGIÃO NORTE GRÁFICO 4.3 – ACESSO A EXAMES COMPLEMENTARES – LINHA DE
CUIDADO - PEDIATRIA GRÁFICO 4.5 – TIPOS DE SISTEMAS DE INFORMAÇÃO UTILIZADOS
PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE NA REGIÃO NORTE
6 6
1 - INTRODUÇÃO
O processo de reforma sanitária brasileira, particularmente a partir da
década de 1980, apresentou à política de saúde um conjunto de desafios que
permanece demandando formulações teóricas e iniciativas tanto governamentais
quanto da sociedade civil para a sua implementação. Tais desafios, derivados do
ideário do movimento de reformas, foram institucionalizados no conjunto de
princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), inscritos na Constituição
de 1988 e na legislação complementar a partir de 1990.
Têm particular relevância para o recorte que se pretende fazer nesta
pesquisa os conceitos de cobertura com integralidade, em um contexto de
profundas desigualdades econômicas, sociais e culturais. Mais que uma escolha
aleatória, esse contexto está justificado pela própria definição legal como um
conceito ampliado, em que essas dimensões não estão associadas tenuamente
aos desafios da saúde, senão que compõem o seu sentido político e legal. Esse
encontro, em um espaço sociogeográfico bem caracterizado e limítrofe, no
contexto das políticas oficiais, permite a construção de proposições densas não
somente para o território em questão, mas para o conjunto dos desafios ainda em
aberto da política de saúde brasileira, em especial, ao que se refere ao sistema
de saúde suplementar.
A partir da Lei 9656 de 1998 e, especialmente, em 2004, com a definição
de um novo marco regulatório por parte da Agência de Saúde Suplementar (ANS)
há um alargamento da compreensão dos aspectos relativos à produção da saúde
e da competência dos atores envolvidos:
As operadoras de planos em gestoras de saúde, os prestadores de serviço em produtores de cuidado de saúde, os beneficiários em usuários com consciência sanitária e o próprio órgão regulador qualificando para corresponder à tarefa de regular o setor com objetivo de produzir saúde” (Programa de Qualificação da Saúde Suplementar, 2004).
Esse contexto, segundo Costa, Silva e Ribeiro (2001) contribuiu para que
o sistema de saúde se subdividisse em dois subsistemas: (i) o subsistema privado
suplementar (“ a saúde suplementar”), baseado no seguro-saúde e em outras
modalidades semelhantes, (ii) o subsistema público universalista (SUS),
7 7
composto por serviços públicos e complementares por serviços privados e
filantrópicos que tem como população-alvo, a população-brasileira.
Na gestão dos processos de trabalho na área da saúde há características
singulares. Nosso objeto de trabalho é desnaturalizado, se opõe e se contrapõe
com toda a dimensão do seu viver. O trabalho em saúde, para além das
determinações organizacionais, adquire outras características essenciais, no
âmbito da subjetividade. Gestão do Trabalho, Gestão de Pessoas e o processo de
humanização, se entrecruzam no quefazer cotidiano do trabalho das unidades de
assistência à saúde. As análises da saúde adquirem, nesse contexto, novas
texturas e novas possibilidades teóricas, em grande medida, construídas no
campo interdisciplinar da Saúde Coletiva.
A saúde passa a constituir-se não somente como mercado, como
organização ou como política social. As práticas no seu interior passam a
constituir campo de análise, propostas como marcadores de processos de
trabalho (FERLA et. al., 2007). As análises sobre racionalidades médicas (LUZ,
1988) constituíram uma base conceitual importante para esses avanços. Alguns
autores que analisam o trabalho em saúde na dimensão micropolítica, com
destaque para Emerson Merhy, Túlio Franco, Luiz Cecílio, Gastão Campos, Laura
Fewerwerker, Giovani Aciole, Ricardo Ceccim, Alcindo Ferla e outros contribuem
para essa vertente (CECÍLIO, 1997; MERHY, 2002; MERHY, MAGALHÃES JR.,
RIMOLI, FRANCO & BUENO, 2003; CECCIM, 2005; ACIOLE, 2006; CAMPOS,
2006; AKERMAN & FEUERWERKER, 2006; FERLA, 2007). Da mesma forma, as
análises da dimensão das práticas de integralidade também contribuem para
qualificar e humanizar o setor (PINHEIRO & MATTOS, 2001; PINHEIRO, FERLA
& SILVA JR., 2004; CAMARGO JR., 2004; MERHY, 2005; MERHY, 2006;
PINHEIRO, FERLA & MATTOS, 2006). As análises sobre as relações entre os
profissionais e as tensões corporativas também se somam à configuração deste
campo analítico (CECCIM, 2004; CARVALHO & CECCIM, 2005; FRANCO &
MERHY, 2005; CARVALHO & CECCIM, 2006). Por fim, estudos acerca da
humanização, do acolhimento e da ampliação da capacidade de respostas da
clínica e do cuidado também têm contribuição relevante nessa vertente
(LACERDA & VALLA, 2004; MATTOS, 2004, FERLA, 2004; CECCIM &
8 8
CAPOZZOLO, 2004; CARVALHO & CUNHA, 2006; CECCIM & FERLA, 2006;
FERLA, 2007).
Essas novas abordagens aplicadas à Saúde Suplementar pressupõem
que os planos de saúde organizem sua rede de assistência tendo como objetivos
indissociáveis um atendimento a partir das necessidades do cliente, qualificado,
integral e resolutivo.
Ou seja, não se trata de analisar aspectos mercadológicos da saúde
suplementar, como a expressão da oferta de bens de consumo ou a expressão de
interesses econômicos nesse setor. Interessa identificar e compreender como os
planos e seguros privados de saúde induzem configurações no cuidado produzido
no sistema de saúde, entendido como um conjunto de práticas (ações)
localizadas em serviços, redes e territórios sociais. Também interessa analisar
como a saúde suplementar constrói agendas políticas na sociedade, em particular
relativamente ao cuidado e, portanto, constrói e/ou retifica sentidos para a saúde
(FERLA et. al., 2007). Na verdade, a grande interrogação que motivou a pesquisa
é relativa à configuração de práticas de integralidade no componente suplementar
do sistema de saúde brasileiro.
Por tudo isso, é importante reconhecer o processo de trabalho como um
espaço para a produção de conhecimentos em que a aplicação de conhecimentos
científicos e sua produção gerem sinergia e garantam que a tecnologia deva estar
submetida às necessidades humanas e não ao contrário. Produção de tecnologia
entendida não só como a modernização dos equipamentos, mas como a
produção de inovações nos processos de trabalho e modelos de gestão.
Para dar conseqüência a esta perspectiva foi proposta a realização da
pesquisa de campo com objetivo de avaliar o Desenvolvimento de Modelos de
Garantias Assistências e os Mecanismos de Regulação adotados pelas
Operadoras de Planos de Saúde. Considerou-se que é essencial para que se
garanta uma avaliação singular dos processos de implementação da assistência à
saúde por parte das operadoras de planos de saúde na região Norte.
Além do que, esse processo de avaliação da assistência à saúde
prestada pelas operadoras de planos de saúde na região Norte é uma iniciativa
9 9
inovadora e poderá contribuir para a criação de novas expertises; integração de
instituições de pesquisa e criação de centros colaboradores na região. Esse é o
caso da iniciativa tomada para dar conseqüência a este projeto. A expectativa era
de que a união entre as Universidades Federais do Acre e do Pará e da Fundação
de Amparo à Pesquisa da UFPA possibilitaria, além da troca experiência, o início
de uma colaboração eficaz na perspectiva da avaliação de políticas de saúde.
1010
2 - PERCURSO METODOLÓGICO DA PESQUISA
A pesquisa cujo relatório é apresentado neste momento foi realizada por
meio da aplicação de inquérito para coleta de informações e estruturação de
banco de dados (primário e secundário), dirigido para os diferentes públicos-alvo,
captando e permitindo uma avaliação descritiva das modelagens de atenção à
saúde, praticadas pelas operadoras.
Para Figueiredo & Tanaka (1996), etimologicamente, a palavra “avaliar”
significa, por sua raiz latina, medir por meio de padrões quantificáveis. Por sua
raiz grega, ela se aproxima da noção de construção de juízos, pois lida com
valores e, portanto, com medidas qualitativas. Nesse sentido, o processo de
avaliação em saúde pode criar possibilidades de análise, em metodologias
advindas, tanto das ciências humanas, como das exatas e biológicas, o que pode
enfatizar que medidas quantitativas articulam-se, a partir de perguntas e
hipóteses qualitativas, em um determinado espaço social de produção da saúde e
doença. Neste projeto, ambas as perspectivas foram consideradas.
Essas questões foram problematizadas por Donabedian (2003) a partir de
três dimensões de análise em relação aos processos de saúde (das políticas
organizacionais, profissionais, epidemiológicos), as quais ele subdividiu em três
dimensões distintas: estrutura, processos e resultados.
Segundo Giovanella et al. (2002), há uma imbricação entre as três
dimensões apresentadas. Nesse sentido, a estrutura dos serviços, nos seus mais
diferentes níveis de complexidade, e a sua localização, em um determinado
território, podem ser indicadores de uma potencialidade de atendimento em pelo
menos três níveis de atenção distintos: promoção, prevenção e recuperação.
A pesquisa cujo relatório é apresentado teve o seguinte objetivo geral:
Avaliar as relações estabelecidas entre a agência reguladora, as
operadoras, os prestadores de serviços e os usuários, e como se
operam as mudanças visando à integralidade do cuidado nas
operadoras de planos de saúde da região Norte, nos estados do
1111
Pará, Amapá, Acre e Amazonas, tomando como ponto de partida a
Lei 9656/98 e o marco regulatório estabelecido pela ANS, a partir de
2004.
Para alcançar o objetivo descrito acima, foram previstos os seguintes
objetivos específicos:
Caracterizar e analisar a relação entre os beneficiários dos planos e
seguros privados de saúde e os prestadores de serviço;
Caracterizar e analisar a relação entre os beneficiários dos planos e
seguros privados de saúde e as operadoras;
Caracterizar e analisar a relação entre as operadoras dos planos e
seguros privados de saúde e os prestadores de serviço.
Ainda como considerações iniciais, foram propostos, como eixos de
análise: as relações entre operadoras e prestadores, entre prestadores e usuários
e entre usuários e operadoras. Alguns descritores de cada um desses eixos
ficaram indicados já no projeto inicial:
Relação usuários e prestadores de serviço:
o Existência/indícios de vínculo usuário/equipe de saúde;
o Garantia de acesso resolutivo (com condicionantes de
acesso geográfico, às diversas tecnologias e serviços);
o Existência/identificação de projetos terapêuticos;
o Capacidade resolutiva da rede de serviços;
o Satisfação dos usuários.
Relação entre usuários e operadoras:
o Existência e performance de “call center”;
o Processo de contratualização (compra/adesão);
o Co-participação;
o Direito à informação;
1212
o Existência de portas de entrada preferenciais e/ou
obrigatórias;
o Existência de mecanismos de direcionamento de demandas.
Relação entre operadoras e prestadores:
o Credenciamento e descredenciamento;
o Pagamentos e mecanismos de regulação da
produção/produtividade;
o Existência de protocolos clínicos e operacionais;
o Vinculação entre operadoras e prestadores (unimilitância).
Para implementar essas definições metodológicas, foram definidos como
recursos metodológicos: a entrevista com operadoras e prestadores de serviço da
Saúde Suplementar. Além disso, foi feita a análise de veículos da mídia impressa,
entendendo se tratar de um importante meio para analisar a dinâmica de atores.
Na verdade, busca-se caracterizar na Região Norte o que vem sendo chamado de
“cenário da Saúde Suplementar” (FERLA & Cols., 2007), identificando práticas,
interesses, políticas, protagonismo dos diferentes atores. Em conceito mais geral,
as dimensões macro e micropolíticas da regulação das práticas da Saúde
Suplementar (ANS, 2005) na Região Norte.
Realização de trabalho de campo conforme metodologia e amostragem
previamente definidas e aprovadas pela contratante, processando instrumento de
coleta, dimensões de matriz analítica para caracterização do Modelo Técnico-
Assistencial e das categorias propostas para o estudo de caso.
O campo da pesquisa englobou os segmentos da Saúde Suplementar e
suas modalidades contratuais (autogestão, cooperativa, seguradora e medicina
de grupo), onde foram realizadas entrevistas com atores-chave, de forma
amostral, visando aproximação do objeto pesquisado. Foram definidos roteiros
prévios e diferenciados para serem aplicados junto a operadoras e prestadores,
visando contemplar pontos de interesse da pesquisa.
1313
O planejamento operacional da pesquisa contemplou o roteiro de etapas
abaixo:
A- Definição de estratégia de operação segundo amostragem qualitativa e
quantitativa de todos os públicos-alvo da pesquisa;
B- Análise de bases de dados secundários: Pesquisa de Assistência
Médico-Sanitária 2005, Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Saúde (CNES) e dados de cobertura e capacidade instalada de planos
e seguros privados de saúde, coletados nas bases de dados da
Agência Nacional de Saúde Suplementar.
C- Elaboração e validação dos instrumentos de coleta de dados, segundo
público-alvo, adequando-os ao formato digital; totalizando 6
questionários diferentes: para os dirigentes das operadoras, para os
prestadores hospitalares, para prestadores médicos nas seguintes
especialidades: obstetrícia, pediatria, cardiologia e oncologia. Os
questionários utilizados são originados de pesquisa realizada na Região
Sudeste (ANS, 2005) e foram ajustados em pesquisa realizada na
Região Sul do Brasil (FERLA & Cols., 2007).
D- Realização das entrevistas com atores-chave, assim distribuídas:
Operadoras de planos privados de assistência à saúde;
Prestadores dos serviços: hospital, medico pediatra, médico
obstetra, médico cardiologista e médico oncologista.
E- Análise de publicações da mídia: publicações nacionais e publicações
estaduais de grande circulação nas capitais: Belém, Rio Branco,
Manaus e Macapá.
F- Tabulação, análise e processamento eletrônico dos dados;
G- Estruturação de banco de dados:
Os bancos de dados contêm os micro-dados resultantes da
pesquisa que subsidiaram os relatórios, com aplicativo de uso
1414
compatível com os softwares utilizados pela ANS, contendo todos
os filtros especificados. São parte integrante do relatório.
2.1 – Amostragem e campo de estudo
No âmbito desses objetivos, foi feita a seleção de operadoras,
prestadores e veículos de mídia a serem considerados para a análise.
2.1.1 - Operadoras
A seleção das operadoras avaliadas obedeceu aos seguintes critérios:
apresentar significativa importância em âmbito regional e possuir grande número
de beneficiários; representar os segmentos da Saúde Suplementar (medicina de
grupo, cooperativa médica, autogestão e seguradora). A amostragem foi feita
inicialmente com critérios de cobertura: foram identificadas as operadoras com
sede na Região e com cobertura cumulativa de mais de 60% em cada Estado a
partir da base de dados da ANS. Após foi feita uma seleção por conveniência das
operadoras com maior cobertura em quatro Estados da Região: Acre, Amazonas,
Amapá e Pará.
A etapa seguinte consistiu em contato com as operadoras para viabilizar
as entrevistas. Observou-se a dificuldade de muitas operadoras em atender à
solicitação de entrevista. Nessa etapa, novas operadoras foram sendo
contatadas, observando a melhor distribuição da amostra em termos da natureza
das mesmas. Ao final, a amostragem ficou constituída por 14 (quatorze)
operadoras, com a seguinte distribuição:
o Distribuição por Estado:
o Acre: 04 operadoras;
o Amazonas: 04 operadoras;
o Amapá: 01 operadora;
1515
o Pará: 05 operadoras.
o Distribuição por modalidade da operadora:
o Autogestão: 06 operadoras;
o Cooperativa médica: 04 operadoras;
o Filantropia: 02 operadoras;
o Medicina de Grupo: 02 operadoras.
O Quadro Anexo 01 apresenta a distribuição das operadoras
participantes.
2.1.2 – Prestadores de Serviço
A seleção dos prestadores de serviço participantes da pesquisa os
seguintes critérios: prestar serviços à operadora pesquisada. Como se previa
inicialmente, foram selecionados prestadores hospitalares e prestadores médicos
nas seguintes especialidades: Obstetra, Pediatra, Cardiologista e Oncologista. A
seleção dos prestadores procurou observar a indicação dos dirigentes da
operadora para a qual o prestador oferece serviços e/ou compor o rol de
prestadores divulgados em materiais de comunicação da operadora (página
eletrônica, guias fornecidos para os usuários) ou, mesmo, pela indicação direta.
Ao final da pesquisa, os prestadores foram assim distribuídos:
o Prestadores Hospitalares: 12 hospitais
o Prestadores Obstetras: 11 médicos obstetras;
o Prestadores Pediatras: 13 médicos pediatras;
o Prestadores Cardiologistas: 10 médicos cardiologistas;
o Prestadores Oncologistas: 07 médicos oncologistas.
O Quadro Anexo 01 descreve a distribuição dos prestadores
entrevistados.
1616
2.1.3 – Veículos de mídia:
A pesquisa incluiu a análise de veículos de mídia para a análise da
dinâmica dos atores com maior protagonismo no cenário da saúde suplementar
na Região. A seleção dos veículos de mídia obedeceu aos seguintes critérios:
jornal de maior veiculação na capital e na região e jornal que expressasse as
diversas linguagens das classes sociais.
A análise de mídia contemplou as 04 (quatro) capitais dos estados
pesquisados.
2.1.4 – Bases de dados secundários:
A seleção das bases de dados secundários obedeceu ao seguinte critério:
busca de dados oficiais nos Sistemas de Informações que registram dados sobre
o perfil da saúde suplementar no Brasil. Foram utilizadas as bases de dados da
Pesquisa Nacional por Amostragem Domiciliar do IBGE (AMS 2005), do Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde do Ministério da Saúde (CNES) e dados
de cobertura dos sistemas de informação da Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS). Outras bases de dados de interesse da saúde foram obtidas
junto ao Departamento de Informação e Informática do SUS (DATASUS).
2.1.4.1- A importância da AMS e do CNES como grandes bases de dados
secundários do SUS.
A Pesquisa da Assistência Médico-Sanitária (AMS) é uma pesquisa de
caráter censitário, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), desde a década de 1970, por meio de entrevistas que abrangem todos os
estabelecimentos de saúde existentes no país, prestadores de assistência à
saúde individual ou coletiva, com um mínimo de técnica apropriada, de acordo
com normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde, sejam em regime
ambulatorial ou de internação, inclusive os de diagnose e terapia e controle de
zoonoses, públicos ou particulares, com ou sem fins lucrativos.
Desde 1999, para classificar os estabelecimentos de saúde o IBGE vêm
utilizando três grandes recortes mutuamente excludentes para análise: (i)
1717
estabelecimentos de saúde com internação (CI), (ii) estabelecimentos de saúde
sem internação (SI), (iii) estabelecimentos de saúde de apoio a diagnose e terapia
(DI).
Já a partir de 2002, para atender a uma demanda de conhecer a situação
da distribuição das operadoras de planos privados de assistência à saúde, o
inquérito incluiu questões relacionadas à dupla porta de entrada do sistema e ao
número de operadoras que atendem a cada estabelecimento de saúde.
Com base nos dados coletados é possível identificar as necessidades de
investimentos governamentais no setor de saúde em determinadas áreas
geográficas e avaliar o seu desempenho, quer pela capacidade instalada (número
de estabelecimentos de saúde existentes), quer pela oferta de serviços à
disposição da população. Esses e outros indicadores, obtidos por meio da AMS,
permitem às esferas do Governo Federal, estadual e municipal formular políticas
de saúde, planejar suas ações e implementar programas para suprir carências
específicas do setor. Entretanto, uma crítica pertinente refere-se à forma de
acesso aos microdados, para a qual é necessário pagar uma assinatura trimestral
ao IBGE, por meio do Banco de Dados Multidimensional (BME). Esse fato agrava-
se ao se perceber que a pesquisa vem sendo financiada com dinheiro público do
Ministério da Saúde desde 1999.
Outra fonte de registro para análise da capacidade instalada de saúde no
Brasil é o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), que
constitui o padrão único de identificação de unidades e profissionais de saúde.
A partir da Portaria n 376 do Ministério da Saúde / SAS, de 3 de outubro
de 2000, publicada após pactuação na Comissão Intergestora Tripartite (CIT) e
permanência em consulta pública até dezembro de 2000, foi instituído o Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), que passou a normatizar o
cadastramento em todo o território nacional das unidades de saúde conveniadas
ao Sistema Único de Saúde (SUS) e daquelas não conveniadas (Não SUS).
Na época, o CNES tomou por base muitas das variáveis da Pesquisa de
Assistência Médico-Sanitária (AMS/IBGE) de 1999 e 2002. Além disso, outras
fontes foram consideradas: (i) formulários do Sistema de Informações
Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), (ii) formulários do Sistema de Informações
1818
Hospitalares do SUS (SIH-SUS), (iii) Formulários dos Sistemas de Autorização da
APAC’s, (iv) Formulários do Cadastro Nacional de Saúde, (v) sugestões recebidas
de gestores e da sociedade em geral.
Com isso, pouco a pouco, vem sendo construída a possibilidade de
realização de avaliações periódicas para as modalidades de prestação de
serviços SUS x Não SUS, tendo com eixo a rede de serviços de saúde, a oferta
de equipamentos e a distribuição de profissionais de saúde e postos de trabalho.
Isto significa que temos hoje no Brasil, dois grandes Cadastros Nacionais para o
diagnóstico e avaliação da situação de saúde, com recortes de abordagem
diferentes: (i) a AMS/IBGE tem o foco em abordagem transversal, e é realizada
com freqüência pelo menos bianual; (ii) o CNES/MS tem maior periodicidade, ou
seja, é possível acompanhar de forma longitudinal todas as características
registradas a partir das datas de atualização.
O CNES compreende o mapeamento da totalidade de estabelecimentos de
saúde1, e no caso nas unidades não vinculadas ao SUS, possui duas etapas: (i)
cadastramento das unidades privadas que executem serviços de Patologia
Clínica, Radiologia, Terapia Renal Substitutiva, Radioterapia, Quimioterapia,
Hemoterapia, Ressonância Magnética, Medicina Nuclear, Radiologia
Intervencionista e Tomografia Computadorizada, (ii) registro dos demais
estabelecimentos ambulatoriais em cronograma estabelecido pelos gestores
estaduais e municipais.
Esse cadastramento vem contemplando quatro etapas:
I. registro dos dados por parte do responsável pelo estabelecimento de
saúde,
II. verificação “in loco” de competência do gestor, validando as informações
prestadas pelos estabelecimentos de saúde,
III. encaminhamento dos dados pelo gestor ao DATASUS, que incluirá a
unidade no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde,
1 No conceito adotado pelo CNES, a denominação de “estabelecimento de saúde” refere-se a qualquer local destinado a realização de ações e/ou serviços de saúde, coletiva ou individual, qualquer que seja o seu porte ou nível de complexidade. Dessa forma, compreende tanto um hospital de grande porte, como um consultório médico isolado, ou ainda, uma unidade de Vigilância Sanitária ou Epidemiológica.
1919
IV. certificação do processo de cadastramento do Estado, sob
responsabilidade do Ministério da Saúde.
Conforme analisa Pinto (2006), com a evolução histórica da
regulamentação do CNES, é possível perceber, pela primeira vez no Brasil, a
integração dos microdados de estabelecimentos e profissionais de saúde
vinculados ou não ao SUS, registrando até mesmo consultórios particulares
individuais, que ainda hoje não fazem parte do universo da AMS. Na proposta de
integração e utilização de bases e sistemas nacionais de informação em saúde e
áreas afins para avaliação em saúde, este autor destaca que é possível até
mesmo se ter uma proxy para análise do número de médicos por 1.000 habitantes
ou por km2 a partir dos microdados do CNES, utilizando-se qualquer base
locorregional que seja integrada aos setores censitários ou aos bairros
oficialmente reconhecidos pelo IBGE.
“No Rio de Janeiro, o número de médicos cadastrados até novembro de 2005 pelo CNES correspondia a cerca de 17.000 profissionais, que residem em sua maioria na área programática 2 [mais rica da cidade], com relação de 9,4 médicos por 1.000 habitantes e 240,21 por Km2. Essa elevada concentração de médicos nessa área pode ser contrastada pela escassez de profissionais residentes na área programática 5 [mais pobre da cidade], que possui os menores indicadores de médicos/1.000 habitantes (0,55) e médicos por Km2 (3,79).” (Pinto, 2006: 111)
2.2 - Coleta e análise de dados
A primeira etapa da coleta de dados consistiu em compor uma base de
dados a partir de informações disponíveis junto às bases da ANS, relativamente à
cobertura assistencial da população, segundo a residência dos beneficiários e das
operadoras. Foram coletadas informações sobre as Operadoras de Saúde na
Região Norte no Sistema Nacional da ANS, possibilitando a visualização do
cenário da Saúde Suplementar na Região Norte.
A segunda etapa da pesquisa consistiu na coleta de dados das
operadoras e dos prestadores por meio de um questionário aplicado durante uma
entrevista com os dirigentes das operadoras (direção geral, direção técnica e
direção administrativa ou interlocutores indicados) e dos prestadores
2020
selecionados. Os instrumentos de coleta de dados utilizados foram questionários
desenvolvidos em pesquisa na Região Sudeste (ANS, 2005), adaptados em
projeto de pesquisa desenvolvido na Região Sul (FERLA & Cols., 2007).
O contato com as operadoras se deu por e-mail e correio sendo
encaminhado ofício convite para todas as operadoras da região norte, porém a
operadora selecionada como amostra direta utilizou-se algumas estratégias para
garantir as entrevistas como: contato realizado pessoalmente através de visitas in
loco, articulação com parceiros para sensibilizar o dirigente a receber os
pesquisadores, ligações ininterruptas sensibilizando gerentes e ou representantes
para receber a equipe. Ressaltasse que na apresentação a menção da
participação da universidade, o coordenador sendo doutor e a pesquisa sendo
fomentada pela ANS em alguns momentos foram importante para garantir o
trabalho. Após a confirmação da participação dos entrevistados, montaram-se
agendas de entrevistas.
As pesquisas de campo foram realizadas nas cidades-capitais: Belém –
Pará, Manaus – Amazonas, Rio Branco – Acre e Macapá – Amapá. Para as
mesmas foram utilizados os questionários de acordo com a especialidade do
profissional e o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Após a coleta dos
dados, os questionários eram numerados e lançados no banco de dados.
A equipe construiu plano de trabalho que permitiu a construção de
atividades, responsabilidades e metas e para o efetivo cumprimento do plano foi
promovido: 03 oficinas de trabalho, 03 encontros técnicos de coordenadores e
consultores e 02 viagens de intercambio, bem como aplicativo WEB fornecido por
empresas de conhecimento.
No que se refere aos veículos de mídia, foram coletadas as publicações
que circularam no período de agosto e setembro de 2007, totalizando de 5 a 8
exemplares de jornais diários.
Para a coleta de dados de informações veiculadas através da mídia
regional, ficaram definidas as seguintes atividades:
o Catalogar os jornais diários com circulação nacional e regional
comprovadas pelo Instituto de Verificação de Circulação (IVC),
2121
ressaltando que jornais regionais são aqueles que circulam na
unidade federativa e que são produzidos na capital, não
importando se têm circulação nacional.
o Localizar, nesses exemplares, textos jornalísticos, informativos
legais ou publicitários que referem aos planos de saúde, para
serem analisados posteriormente.
o Identificar o tipo do texto (informativo, jornalístico, publicitário,
comunicado oficial), seu conteúdo (regulamentação, difusão,
crises, atendimento, etc.), medidas (área que ocupa na página),
seção-editoria e localização na página (manchete, destaque, pé
de página, etc.).
A identificação das categorias de análise foi relatada em tabelas, para
facilitar a análise da temática, período, os discursos gerados, a área e ilustrações.
Os recortes foram digitalizados e armazenados em pastas, uma para cada mês
do período de observação.
Para a análise dos dados obtidos por meio dos questionários, foi utilizada
uma aplicação com suporte na web (SIQUEST 2007) desenvolvida para que
fossem alimentados os questionários realizadas as análises dos dados através de
relatórios previamente definidos (ARAGÃO JR & CÉSAR JR, 2007).
2222
3 - O CENÁRIO DA SAÚDE NA AMAZÔNIAL: ÊNFASE NA SAÚDE
SUPLEMENTAR
A Amazônia tem sido fonte para muitos estudos. Estão entre as suas
temáticas, questões relativas ao desenvolvimento, à sociedade e o ambiente. No
entanto, apesar de esforços de uma grande comunidade de ambientalista, dos
povos da floresta e de uma pequena parcela da esfera governamental, não há
uma “gestão” do território que garanta a sustentabilidade dos seus povos.
Esforços como o Plano Amazônia Sustentável (2003) e políticas
ambientais como os promissores zoneamentos-econômico-ecológicos estaduais,
ainda não ganharam a força necessária para impedir a degradação sócio-
ambiental.
Outros exemplos, como o Plano recente da BR 163; do desenvolvimento
do Marajó e a construção da fábrica de camisinha de Xapuri são férteis, mas
isolados. Políticas intersetoriais que levam em conta a articulação com o
panorama sanitário e sócio ambiental são raras. Este território tecnogeográfico
ainda é tratado como uma das últimas fronteiras econômicas do país e do mundo,
fonte de tensão permanente.
O novo desenho do Plano de Aceleração do Crescimento (PAC) do
Governo Federal aponta para a região um conjunto de desafios, entre os quais,
garantirem a saúde da sua população frente às exigências de um novo padrão de
desenvolvimento.
As várias paisagens e territórios da saúde: do epidemiológico, da
organização dos serviços e dos recursos humanos e tecnológicos.
Um resumo do panorama sócio-epidemiológico-sanitário da região
descreve um cenário em que convivem: (i) baixos padrões de escolaridade; (ii)
mercado informal preponderante; (iii) baixos padrões de saneamento, incluindo
água potável; (iv) concentração da terra; (v) degradação ambiental, em que, a
contaminação mercurial e as doenças respiratórias advindas de fumaça das
queimadas estão entre os seus componentes mais agressivos; (vi) doenças ditas
do “mundo moderno” como as não transmissíveis, especialmente, os carcinomas,
2323
as do aparelho circulatório e a crescente mortalidade por causas externas; (vii)
endemias clássicas e negligenciadas como a malária, hanseníase, tuberculose,
AIDS, leishmaniose e dengue, e, (vii) iatrogenias próprias da intervenção do
sistema de saúde, como é o caso da mortalidade perinatal.
Ao lado disso, o panorama de organização dos serviços reproduz a lógica
concentradora dos enclaves econômicos e, estes se organizam nos pólos mais
dinâmicos da economia. Dados da Pesquisa da Assistência Médico Sanitária-
AMS 2002 e 2005 apontam para: (i) uma concentração de serviços de saúde nos
municípios com mais de 100 mil habitantes, especialmente, dos que exigem
atenção e tecnologia especializada; (ii) baixa cobertura de leitos de UTI e
concentração nas capitais, especialmente, os de UTI neonatal; (iii) baixa
cobertura do Programa de Saúde da Família nos estados com maior população
(Pará 28,7%; Rondônia 37,8%; Amazonas 41,7% (DAB/MS 2006); (iv) Presença
exígua de Centros de Atenção Psicossocial e de Centros Especializados de
Saúde do Trabalhador; (v) populações em situação de vulnerabilidade social,
como ribeirinhos, quilombolas, assentados, com terra e sem-terra e indígenas,
assistidos com política de baixa resolubilidade e/ou excluídos de qualquer
processo de atenção à saúde; (vi) cidades de fronteira sem um tratamento
específico que garanta um sistema de proteção à saúde de acordo com as suas
peculiaridades; (vii) alto grau de dependência dos municípios das transferências
federais per capita, (municípios da AL até 10.000 hab. recebem R$ 41,62/hab.;
até 50 mil hab. recebem R$ 53,65/hab. e com mais de 200 mil hab. recebem R$
66,68/hab.) (Siops 2001 atualizado até 2004); (viii) pouca participação dos
Estados, de uma forma geral, na indução de políticas estratégicas na área da
saúde a partir de indicadores sócio-epidemiológicos, a preponderância da lógica
de transferência de recursos é pela modalidade de convênios.
No que diz respeito à organização de Recursos Humanos, à Política de
Ciência e Tecnologia e ao Controle Social, os dados mais relevantes apontam: (i)
baixo processo de interiorização dos profissionais de saúde para os municípios do
interior, particularmente os de pequeno porte; (ii) Estados sem curso de Medicina,
como é o caso do Amapá; (iii) número pequeno de pesquisadores com doutorado,
apenas 4%; (iv) poucas pesquisas que dialogam com as necessidades de
organização dos serviços de saúde e insuficiência de recursos financeiros; (v)
2424
insatisfatória organização das instituições executoras e fomentadoras de P&D; (vi)
precariedade dos mecanismos de planejamento, financiamento, gerenciamento e
avaliação da pesquisa e pouca familiaridade com o sistema de propriedade
intelectual; (vii) número insuficiente de residências médicas e multiprofissionais;
(viii)maioria dos estados sem Fundações de Ampara a Pesquisa estruturadas; (ix)
investimentos em saúde, muitas vezes, desarticulados de um processo de
adequado de regionalização; (x) movimentos sociais com participação mais
efetiva nos Conselhos de Saúde; (xi) baixa interlocução dos Cosems com o
conjunto dos atores que constroem a política de saúde na região.
Por fim, no caso da Amazônia, é possível ver com maior contundência
que a alocação de recursos do Complexo Produtivo da Saúde1 (incluídos os
setores público e privado) possibilitou a estruturação dos serviços, principalmente
os que envolvem equipamentos de média e alta complexidade, sobretudo nas
capitais e nas cidades que sofreram influência dos projetos de desenvolvimento.
Essa associação pode sugerir que aspectos relativos à concentração urbana –
dinamização dos pólos econômicos a partir dos grandes enclaves e alocação de
recursos da saúde nessas áreas – podem ser fatores influenciadores de
desigualdades inter e intra-regionais.
Como resumo destes cenários é possível vislumbrar um conjunto de
fatores que permitem categorizar os municípios e seus agravos na saúde em pelo
menos três territórios específicos:
(i) Agravos associados principalmente às paisagens naturais e prevalentes, de
forma típica, em populações tradicionais e pequenos municípios;
(ii) Agravos relacionados a processos de migração, especialmente municípios
entre 25 e 80 mil habitantes;
(iii) Agravos típicos de aglomerados urbanos com as conseqüentes doenças
do “mundo moderno”, especialmente municípios acima de 100 mil
habitantes.
Vale ressaltar que estas dinâmicas territoriais se fundem e são
cambiantes. Mesmo nas grandes cidades é possível encontrar um processo de
transmissão autócnes de epidemias reemergentes, fruto do padrão sanitário e da
urbanização desordenada, como o que estamos vivenciando com a epidemia da
Malária em Manaus e da Dengue em Belém.
2525
Em síntese, a realidade demonstra que são muitas Amazônias que
recortam este vasto território. Mas, mesmo dentro de cada macro paisagem
regional reproduzem-se especificidades que colocam novos desafios para o
planejamento regional e para as políticas públicas, em especial, para a alocação
de recursos e consolidação do SUS. As escalas de análise precisam estar
circunscritas a territórios vivos que são produzidos socioculturalmente e produzem
modos de vida diferenciados.
Para a região da Amazônia Legal, o tratamento diferenciado pode ser
condição indispensável para superar o hiato entre o nacional e o local (regional).
No entanto, ao tratar a Amazônia Legal como uma prioridade nacional, deve-se
levar em conta a história e a experiência dos sujeitos que habitam a região e a
experiência de instituições e movimentos sociais que há muito vêm
problematizando a questão do desenvolvimento. Pensar a Amazônia Legal nessa
perspectiva é pensar estratégias “com a” e não “para a” região.
O Cenário da Saúde Suplementar
Como se registrou na descrição do percurso metodológico da pesquisa,
uma primeira aproximação com o cenário da Saúde Suplementar procurou
analisar, a partir de bases de dados secundárias, informações relevantes para a
compreensão da interferência da política de cuidado implementadas nesse
componente no sistema de saúde da Amazônia Legal.
Para essa aproximação, foram analisados primeiramente os bancos de
dados da Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária de 2005 (AMS 2005), do
IBGE, e do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), do
Ministério da Saúde. Também foram analisados dados de cobertura assistencial
pela Saúde Suplementar disponíveis na página eletrônica da Agência Nacional de
Saúde Suplementar.
Os eixos da análise nesse item são, portanto, referentes à capacidade
instalada de serviços de saúde na região e à cobertura assistencial por planos e
seguros privados de saúde. Em relação ao primeiro eixo, foram analisados dados
2626
relativos à capacidade instalada de serviços, as diferentes naturezas dos
mesmos, equipamentos disponíveis, leitos disponíveis e postos de trabalho, assim
como a oferta de serviços para o SUS e para outras modalidades de atendimento.
No que se refere à cobertura assistencial, foram analisados dados relativos às
operadoras (natureza, localização) e à população beneficiária.
A partir da análise dos dados do inquérito administrativo, recentemente
divulgado pelo IBGE, a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS/2005) e
dos dados do CNES, DATASUS e ANS é possível traçar um retrato da situação
atual da oferta, distribuição e capacidade instalada de estabelecimentos de
saúde, equipamentos e recursos humanos em saúde, de instituições públicas,
privadas e filantrópicas da Região da Amazônia Legal e no país, com a finalidade
de identificar o potencial da saúde suplementar na região Norte do país, em
especial, nos Estados do Pará, Amapá, Acre e Amazonas, definidos pelo escopo
desta pesquisa.
3.1 – Capacidade instalada de serviços de saúde nos municípios da
Amazônia Legal
A penúltima AMS realizada em 2002 registrou um total de 65.343
estabelecimentos de saúde em atividade ou em atividade parcial. Já em 2005,
observou-se um total de 77.004, isto é, um aumento global de 17,8%. Esse é o
total de unidades que iremos considerar para esta análise.
Na Região da Amazônia Legal, o crescimento médio foi menor, da ordem
de 12,0%, passando de 8.225 (em 2002) para 9.189 (2005) estabelecimentos de
saúde ativos. Porém, se desagregarmos por porte populacional, percebe-se que
houve grande incremento nos municípios com até 10.000 habitantes (26,0%) e
também nas cidades de 50.000 a 100.000 habitantes (22,9%). Esse aumento
pode ser explicado pela grande expansão nessas cidades da Estratégia de Saúde
da Família, conforme demonstrou Oliveira (2005: 120) e também pela criação de
novas escolas médicas públicas e particulares entre 2001 e 2002, que geraram
2727
uma demanda por maior número de serviços de saúde para ofertarem a seus
alunos.
GRÁFICO 3.1 – CRESCIMENTO DO NÚMERO DE ESTABELECIMENTOS DE
SAÚDE SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS
MUNICÍPIOS – BRASIL -2002/2005
Fonte: Elaboração própria, a partir dos microdados da AMS/2002 e 2005,
IBGE.
E os estabelecimentos de saúde privados com fins lucrativos, muitos dos
quais com atendimento de beneficiários de planos de saúde? Os dados
comparativos da Região da Amazônia Legal para o período de 2002 x 2005
demonstram que, com exceção das cidades de mais de 200.000 habitantes (com
decréscimo de 7,6% de unidades de saúde), todos os demais grupos de
municípios apresentaram taxas de crescimento do número de unidades dessa
natureza de pelo menos 10% com destaque para as cidades de até 10.000
habitantes (32,4%).
2828
GRÁFICO 3.2 – CRESCIMENTO DO NÚMERO DE ESTABELECIMENTOS DE
SAÚDE PRIVADOS COM FINS LUCRATIVOS SEGUNDO PORTE
POPULACIONAL - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS – BRASIL -
2002/2005
-10,0
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
Até10.000
hab
De 10.001a 20.000
hab
De 20.001a 50.000
hab
De 50.001a 100.000
hab
De101.000 a200.000
hab
Mais de200.000
hab Média
(%)
de
cres
c (2
002-
2005
)
Outros Municípios Municípios da Amazônia Legal
Fonte: Elaboração própria, a partir dos microdados da AMS/2002 e 2005,
IBGE
Um total de 77.004 estabelecimentos de saúde estava incluído na condição
de serviços ativos no ano de 2005. Destes, 9.189 (11,9%) estavam localizados nos
municípios da Amazônia Legal, com destaque para aqueles de natureza pública
municipal. O número médio de unidades de saúde por município é diretamente
proporcional ao porte populacional dos municípios, isto é, quanto maior a cidade,
maior o número médio de estabelecimentos de saúde. Os dados estão detalhados
no Anexo 1 - Tabela 3.1.
Quanto ao regime de atendimento, os estabelecimentos de saúde são
classificados pela AMS/IBGE em unidades sem internação, com internação, de
apoio à diagnose e terapia.
A razão de unidades de saúde sem internação por habitantes é equilibrada
entre os municípios da Amazônia Legal ( Gráfico 3.3 e Anexo 1 - Tabela 3.2),
oscilando entre 1,95 a 6,33, demonstrando que pelo menos para esse nível de
atenção a oferta parece suprir as necessidades mínimas da população.
2929
GRÁFICO 3.3 – DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE UNIDADES DE SAÚDE SEM
INTERNAÇÃO POR 10.000 HABITANTES
AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS – BRASIL -2005
Fonte: Elaboração própria, a partir dos microdados da AMS/2005, IBGE
Já para as unidades de saúde com internação as razões por 10.000
habitantes são superiores em todos os estratos populacionais da Amazônia Legal
(Gráfico 3.4). Uma análise desatenta poderia então sugerir uma maior
disponibilidade de serviços de saúde desse regime de atendimento nessa região.
Entretanto, como sabemos, a variável ‘acessibilidade geográfica’ deve ser levada
em consideração, pois as grandes distâncias existentes entre as maiores cidades
da Amazônia Legal e a baixa densidade demográfica,dificultam o acesso da
população a esses serviços.
3030
GRÁFICO 3.4 – DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE UNIDADES DE SAÚDE COM
INTERNAÇÃO POR 10.000 HABITANTES
AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS – BRASIL -2005
Fonte: Elaboração própria, a partir dos microdados da AMS/2005, IBGE
Por fim, para as unidades de apoio a diagnose e terapia, existe um
evidente descompasso entre os municípios da Amazônia Legal e os demais
municípios de outras regiões de saúde. As diferenças observadas (Gráfico 3.5)
entre as razões por 10.000 habitantes são acentuadas, ainda mais se
considerarmos que mesmo entre as unidades existentes, a maior parte destas é de
natureza privada.
3131
GRÁFICO 3.5 – DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE UNIDADES DE SAÚDE DE
APOIO A DIAGNOSE E TERAPIA POR 10.000 HABITANTES
AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS – BRASIL -2005
Fonte: Elaboração própria, a partir dos microdados da AMS/2005, IBGE
No que tange a oferta de serviços ambulatoriais, do total de 9.189 unidades
de saúde existentes nos municípios da Amazônia Legal, em 8.003 (87,1%) existem
serviços dessa natureza. Desse total, em 2.225 unidades de saúde (27,8%), os
serviços ambulatoriais não possuem a presença de um médico, isto é, existe baixa
qualificação para atendimento das necessidades da população. Também, em
apenas 33,8% do total de unidades de saúde com atendimento ambulatorial,
existem serviços odontológicos.
Do total de 45.937 leitos existentes na Amazônia Legal, 20.821 (45,3%)
eram de natureza privada e destes, 16.795 (80,7%) eram privados conveniados ao
SUS. Isto significa que apenas 4.026 leitos eram privados, estrito senso, isto é,
conveniados a planos de saúde ou a serviços particulares.
Já a oferta de leitos públicos respondia por um total de 25.116 leitos, sendo
14.328 municipais, 9.238 estaduais, 1.550 federais.
3232
3.1.1 - Equipamentos de apoio ao diagnóstico e terapia disponíveis
Analisando a distribuição do conjunto de equipamentos médicos
pesquisados pela AMS 2005, observa-se a existência de expressivas
desigualdades regionais em sua oferta, no que diz respeito ao porte populacional
dos municípios da Amazônia Legal, conforme está demonstrado no Anexo 1 -
Tabela 3.5.. Por exemplo, no caso de aparelhos de Raio-X, mamógrafos,
tomografia, ressonância e equipamentos para hemodiálise, a carência é maior nas
cidades de menos de 200.000 habitantes.
Ao analisar a distribuição por 100 mil habitantes, destes mesmos
equipamentos selecionados, verifica-se que a Amazônia Legal apresentou índices
inferiores à média do Brasil.
A Portaria no 1.101/GM, do Ministério da Saúde, sugere 1 mamógrafo para
cada 240 mil habitantes (o que equivale a 0,4 por 100 000 habitantes). Este
equipamento apresentou índice de 1,8 por 100 mil habitantes no total Brasil, e de
apenas 0,9 na Região da Amazônia Legal.
Os tomógrafos computadorizados, que possuem índices sugeridos pelo
Ministério da Saúde de 1 para cada 100 mil habitantes, apresentaram para o Brasil
o índice de 1,1 por 100 mil habitantes e de 0,5, na Região da Amazônia Legal.
Quanto aos equipamentos de hemodiálise, somente 9,8% pertencem ao
setor público, cabendo ao setor privado financiado pelo SUS a parcela de 82,5%
desses equipamentos.
Os estabelecimentos com internação possuem 52,1% desses
equipamentos, sendo a oferta no setor privado 2,6 vezes maior que no setor
público.
Para os equipamentos de hemodiálise, a taxa foi de 7,9 equipamentos por
100 mil habitantes, porém, a Região da Amazônia Legal, esse indicador era de 3,1
por 100 mil habitantes no ano de 2005.
3333
3.1.2 - Postos de trabalho em saúde
O pequeno número de escolas médicas por muitas décadas nas capitais da
Amazônia tem influenciado diretamente no processo de interiorização desse
profissional na região. Cronologicamente, a formação em medicina se deu na
Universidade Federal do Pará (1919), Universidade Federal do Amazonas (1966),
Universidade do Estado do Pará (1971), Universidade Federal do Mato Grosso
(1986), Universidade Federal de Roraima (1994), Universidade de Cuiabá (1997).
Recentemente (entre 2001 e 2005), foram instituídos mais nove cursos no
Amazonas, Rondônia, Acre, Tocantins e Maranhão e, ainda hoje, há ausência no
estado do Amapá (Quadro 3.1). Isto significa que em apenas cinco anos foram
criadas mais escolas médicas do que todo o período até o ano de 2000.
QUADRO 3.1 - DISTRIBUIÇÃO DAS ESCOLAS DE MEDICINA LOCALIZADAS
NA REGIÃO DA AMAZÔNIA LEGAL POR ANO DE CRIAÇÃO E NATUREZA
JURÍDICA BRASIL - 2006
UF Município Capital Nome da Escola de Medicina
Ano de
Criação
Natureza
jurídica
PA Belém X Universidade Federal do Pará 1919 Federal
MA São Luis X
Fundação Universidade
Federal do Maranhão 1957 Federal
AM Manaus X
Universidade Federal do
Amazonas 1966 Federal
PA Belém X
Universidade do Estado do
Pará 1971 Estadual
MT Cuiabá X
Universidade Federal do Mato
Grosso 1986 Federal
RR Boa Vista X
Universidade Federal de
Roraima 1994 Federal
MT Cuiabá X Universidade de Cuiabá 1997 Privada
AM Manaus X
Universidade do Estado do
Amazonas 2001 Estadual
3434
AM Manaus X Centro Universitário Nilton Lins 2001 Privada
RO
Porto
Velho X
Universidade Federal de
Rondônia 2002 Federal
AC
Rio
Branco X Universidade Federal do Acre 2002 Federal
TO Gurupi
Faculdade de Filosofia e
Ciências Humanas de Gurupi 2002 Municipal
MA São Luis X
Centro Universitário do
Maranhão – UNICEUMA 2002 Privada
RO
Porto
Velho X
Faculdades Integradas Porto
Velho - FIMCA 2004 Privada
TO
Porto
Nacional
Faculdades Integradas de
Ensino Superior de Porto
Nacional 2004 Privada
RO
Porto
Velho SIM Faculdade São Lucas - FSL 2005 Privada
Fonte: Elaboração própria a partir dos dados da ABEM (2006) e Marins et al
(2005).
Além disso, mesmo em cursos mais antigos há pouca possibilidade de
ingresso em pós-graduação na área de saúde. Tal fato conforme analisa Oliveira
(2005), dificulta, por exemplo, a interiorização do médico e do enfermeiro nas
cidades de menos de 50 mil habitantes, impossibilitando, em alguns casos, a
estruturação do PACS e do PSF, a incorporação tecnológica, exceto para os meios
diagnósticos mais simples, como o aparelho de Raios-X, além de, em muitos
casos, o mesmo profissional que atender a urgência e emergência também atuar
na atenção básica.
Conforme destacam Bacelar (2000), Costa (1998), Furtado (1992) e Neto
(1995) alguns fatores demonstram que um dos ativos essenciais para o
desenvolvimento local e regional consiste em garantir investimentos em educação,
não somente elevando o nível educacional, como incentivando a fixação de
profissionais de saúde em áreas de difícil acesso, como é o caso da região da
Amazônia Legal.
3535
Os postos de trabalho em saúde eram da ordem de 2,5 milhões se
considerarmos o pessoal administrativo da saúde, e 1,9 milhões, caso sejam
excluídos esse segmento. Estes postos eram ocupados por profissionais dos
diferentes níveis de escolaridade que atuam nos setores público e privado. A
participação do segmento de ocupações de nível superior era de 33,9%, seguidos
pelo de nível auxiliar/técnico (29,3%), de nível elementar (11,5%) e de áreas
administrativas (25,3%).
Do total de pessoas ocupadas com nível superior, os postos de trabalho
de médicos respondiam por cerca de 60%, seguidos pelos enfermeiros (13,3%),
odontólogos (8,2%), fisioterapeutas (3,7%), psicólogos (2,3%), assistentes sociais
(1,8%) e outros profissionais de nível superior (10,1%).
3.1.3- Modalidade de prestação de serviços: SUS x não SUS
A modalidade de prestação de serviço pode ser avaliada pela AMS/IBGE.
Ela mensura a forma de acesso existente nas unidades de saúde, levando em
consideração que uma mesma unidade pode ter mais de uma forma de acesso.
Em síntese, a classificação considera: SUS, Não SUS e particular. A opção “Não
SUS”, relativo aos planos de saúde, pode ainda ser subdividida em plano próprio
(onde a unidade de saúde pertence a própria operadora do plano de saúde), ou
plano de terceiros (nos outros casos).
Os dados evidenciam a enorme importância do SUS na prestação dos
serviços na Região da Amazônia Legal, na medida em que do total de 11.643
diferentes formas de modalidades computadas, 7.831 (67,3%) têm o SUS como o
principal prestador de serviços. Na análise por porte populacional, essa tendência
só não é verificada nas cidades de mais de 200.000 habitantes que possuem uma
maior dinâmica econômica e que por isso, ainda demonstram maior espaço para
atuação da modalidade de prestação de serviços Não SUS e particular.
3636
3.2 – Cobertura assistencial da Saúde Suplementar na Região Norte
Os dados de cobertura assistencial analisados neste item são originários
dos bancos de dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar e são
relativos ao mês de junho de 2007. Retratam parte do cenário da Saúde
Suplementar na Região Norte e desta em comparação com as demais regiões.
Os recortes de análise referem-se às operadoras com sede na Região Norte e
com cobertura assistencial nessa região e, além disso, em relação às
modalidades das operadoras sediadas e com atuação na região.
Os Quadros 3.2 e 3.3 apresentam os dados de cobertura assistencial
por local de residência do beneficiário e sede das operadoras das diferentes
regiões do país.
Conforme se pode constatar no Quadro 3.2 e no Gráfico 3.6, há uma
variação considerável de cobertura assistencial do subsistema de saúde
suplementar entre as diferentes regiões do País. Para uma média nacional de
20,0%, temos uma variação entre as regiões de 31,6% na Região Sudeste,
18,4% na Região Sul, 12,7% na Região Centro-Oeste, 8,8% na Região Nordeste
e 7,3% na Região Norte.
3737
GRÁFICO 3.6 – COMPARATIVO DE PERCENTUAL DE COBERTURA
ASSISTENCIAL POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE, BRASIL
E REGIÕES, JUNHO DE 2006.
FONTE: Tabnet/ANS.
Para a Região Norte, essa cobertura assistencial da população residente
se distribui entre as modalidades de Planos e Seguros Privados de Saúde da
seguinte forma: 51,72% em Cooperativas Médicas, 20,30% em operadoras de
autogestão, 18,69% em Medicinas de Grupo, 5,62% em Seguradoras
especializadas em Saúde e 3,68% em Filantropias. Esses percentuais são
distintos da distribuição de cobertura assistencial verificada nacionalmente. A
seqüência de operadoras por ordem decrescente de abrangência no país como
um todo é a seguinte: 37,88% em operadoras da modalidade Medicina de
Grupo, 33,12% em Cooperativas Médicas, 14,48% em operadoras de
autogestão, 11,10% em Seguradoras especializadas em Saúde e 3,42% em
Filantropias. Comparativamente ao cenário nacional, a Região Norte tem uma
grande concentração de beneficiários em empresas da modalidade de
Cooperativas Médicas e Autogestão, superando a marca dos 70% de cobertura
com operadoras dessas modalidades. No cenário nacional, esse percentual é
% Cobertura
7,28 8,76
31,60
18,39
12,68
20,06
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
Total
3838
alcançado pela soma da cobertura das empresas das modalidades Medicina de
Grupo e Cooperativas Médicas.
Quando considerada a cobertura pela sede das operadoras, as
informações disponíveis também geram evidências relevantes para a
compreensão do cenário da Saúde Suplementar no país e na Região Norte, em
particular.
Os dados do Gráfico 3.7 demonstram a distribuição de operadoras com
sede na Região Norte e aproximam uma conclusão válida para o território
nacional como um todo: poucas operadoras concentram o mercado dos planos e
seguros privados de saúde. Têm sede na Região Norte 18 (40,91%) operadoras
da modalidade Cooperativas Médica, 14 (31,82%) Medicina de Grupo, 10
(22,73%) Autogestão e 02 (4,55%) Filantropia. As operadoras da modalidade
Seguradora Especializada em Saúde, como se sabe, estão todas localizadas na
Região Sudeste.
GRÁFICO 3.7 – DISTRIBUIÇÃO DE OPERADORAS COM SEDE NA REGIÃO
NORTE SEGUNDO A MODALIDADE, JUNHO DE 2007.
Nº Operadoras
10
18
2
14
0 Autogestão
Cooperativa Médica
Filantropia
Medicina de Grupo
SeguradoraEspecializada
FONTE: Tabnet/ANS.
3939
No Gráfico 3.8, novas evidências que confirmam a concentração, não
mais apenas de operadoras, mas de beneficiários. As operadoras da
modalidade Cooperativa Médica concentram 78% da cobertura populacional,
enquanto a Medicina de Grupo 14%. Ou seja, somente nestas modalidades
concentram-se mais de 90% da população vinculada a operadoras com sede na
Região Norte.
GRÁFICO 3.8 – COBERTURA ASSISTENCIAL POR PLANOS E SEGUROS
PRIVADOS DE SAÚDE SEGUNDO A NATUREZA DA OPERADORA, REGIÃO
NORTE, JUNHO DE 2007.
Norte
4%
78%
4%
14%
0%
Autogestão
Cooperativa médica
Filantropia
Medicina de Grupo
SeguradoraEspecializada
FONTE: Tabnet/ANS.
4040
QUADRO 3.2 – COMPARATIVO DE COBERTURA POPULACIONAL POR PLANOS E SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE,
SEGUNDO A RESIDÊNCIA DO BENEFICIADO, MODALIDADES DE OPERADORAS E REGIÕES, BRASIL, JUNHO DE 2007
REGIÃO Autogestão Cooperativa
médica Filantropia
Medicina
de Grupo
Seguradora
EspecializadaTOTAL População
%
Cobertura
Norte 226.573 577.369 41.088 208.614 62.733 1.116.377 15.342.522 0,59
Nordeste 890.854 1.500.376 34.736 1.698.162 449.248 4.573.376 52.193.889 2,42
Sudeste 3.032.901 7.289.131 903.954 10.953.093 3.306.915 25.485.994 80.641.160 13,46
Sul 765.237 2.532.906 311.657 1.200.528 274.144 5.084.472 27.641.418 2,69
Centro-oeste 584.400 674.497 7.741 324.548 122.770 1.713.956 13.516.198 0,91
Exterior 14 5.648 0 69 0 5.731 0,00
Não identificado 49 15 1 24 0 89 0,00
Total 5.500.028 12.579.942 1.299.177 14.385.038 4.215.810 37.979.995 189.335.187 20,06
FONTE: Tabnet/ANS.
41 41
QUADRO 3.3 – COMPARATIVO DE COBERTURA POPULACIONAL POR PLANOS E
SEGUROS PRIVADOS DE SAÚDE, SEGUNDO A SEDE DA OPERADORA,
MODALIDADES DE OPERADORAS E REGIÕES, BRASIL, JUNHO DE 2007
REGIÃO Autogestão Cooperativa
médica Filantropia
Medicina de
Grupo
Seguradora
Especializada TOTAL
Norte 30.886 540.078 29.684 94.057 694.705
Nordeste 145.197 1.450.901 27.347 1.402.861 3.026.306
Sudeste 2.485.430 7.573.115 902.336 11.764.896 4.215.810 26.941.587
Sul 399.433 2.439.300 332.531 1.014.016 4.185.280
Centro-oeste 2.439.082 576.548 10.471 106.016 3.132.117
Total 5.500.028 12.579.942 1.302.369 14.381.846 4.215.810 37.979.995
FONTE: Tabnet/ANS.
42 42
4. A REGULAÇÃO DA ATENÇÃO NA SAÚDE SUPLEMENTAR DA REGIÃO
NORTE
Citando Moran & Wood (1993), Machado (2005) define o modelo de
regulação como mecanismo utilizado para guiar a incorporação dos médicos
graduados no mercado de serviços de saúde a fim de que ponham em prática
seus conheci mentos de acordo com a definição de certos padrões técnicos e
administrativos .
O modelo de regulação seria compostos dos seguintes elementos : a) os
mecanismos de entrada no mercado, incluindo licenciamento e certificação, (b) o
controle da competição profissional; c) a estrutura do mercado de trabalho, e; d)
o mecanismo remuneratório. O conjunto destes quatro aspectos constitui o
modelo de regulação. Para Moran & Wood existem três modelos regulatórios
principais. O primeiro, refere-se à auto-regulação, ou seja, os próprios
profissionais definem os mecanismos de entrada no mercado e de competição
profissional. O segundo, denomina-se regulação com sanção estatal
caracterizada por aquelas entidades e/ou instituições encarregadas de formular
e implementar os mecanismos de regulação, com consentimento e apoio do
Estado. No terceiro, a regulação direta do Estado é exercida por instituições
públicas especializadas nesta função.
Também Schraiber (1993) parte da exigência de autonomia técnica
como premissa para a realização do exercício profissional adequado pelos
médicos, colocando essa autonomia, simultaneamente como ideal de prática,
representação continuamente reelaborada pelos médicos, e como característica
efetiva dessa prática, forma de articulação do técnico no profissional.
A regulação no contexto da Saúde Suplementar (SS) detém sentido
mais amplo do que a de mercado, estando relacionada a uma função
desempenhada pelos sistemas de saúde em geral, mesmo nos majoritariamente
públicos. No contexto desta pesquisa, não é considerada a função de regulação
apenas na sua configuração mais clássica das relações de mercado na saúde,
como uma das maneiras de correção das chamadas imperfeições de mercado.
43 43
Pela diversidade dos sistemas de saúde e abrangência da função de Estado na
saúde, o termo assume claramente característica polissêmica (Magalhães Jr;
Santos; Merhy, 2006).
A análise dos dados, como já citado, vem pautada nos conceitos de
microrregulaçao e macrorregulação, resultante dos estudos anteriores da ANS.
Segundo os autores que sustentam essa construção
O processo regulatório pode se dar tanto do ponto de vista do acesso cotidiano das pessoas (a microrregulação), quanto no aspecto das definições das políticas mais gerais das instituições, o que podemos chamar de macrorregulação. Esta última consiste nos mecanismos mais estratégicos de gestão: o estabelecimento de planos estratégicos; de projetos prioritários; de relação com o controle social; as definições orçamentárias maiores; a relação com as outras políticas sociais que interferem com produção ou não de saúde nas populações; a política de recursos humanos e o estabelecimento de regras para as relações com o setor privado na saúde, que é sempre ator importante (Santos; Merhy, 2006).
No que se referem aos aspectos administrativos de regulação, as do tipo
auto-gestão da Região Norte possuem entidades associativas interestaduais que
facilitam negociações em bloco para obtenção de melhores preços para todas as
empresas filiadas, embora alguns itens, como medicamentos e materiais de alto
custo, que possuem rotina diferenciada de autorização, são negociados e pagos
em caráter individual.
A descrição dos tipos de assistência, se hospitalar ou ambulatorial,
obtidos nas respostas das operadoras estão presentes nas Tabelas 4.1 e 4.2.
TABELA 4.1 - SERVIÇOS ASSISTENCIAIS DO SEGMENTO HOSPITALAR
DAS OPERADORAS
Serviços Assistenciais Hospitalares (%)
Rede própria 42,9
Rede credenciada 85,7
Livre escolha 21,4
Fonte: Dados primários da pesquisa
44 44
TABELA 4.2 - SERVIÇOS ASSISTENCIAIS DO SEGMENTO
AMBULATORIAL DAS OPERADORAS
Serviços Assistenciais Ambulatoriais Sim (%)
Rede própria 57,1
Rede credenciada 78,6
Livre escolha 28,6
Fonte: Dados primários da pesquisa
Das operadoras estudadas, aproximadamente 43% são classificadas
como de autogestão, enquanto 29% como cooperativas médicas. Destas,
aproximadamente 43% possuem rede própria de serviços hospitalares. Porém,
mesmo com hospitais próprios, as cooperativas médicas não garantem a
totalidade da assistência necessária aos beneficiários, uma vez que esses
estabelecimentos hospitalares não contemplam o acesso dos usuários a
diversidade de especialidades médicas, sendo então, necessária a
complementação com outros estabelecimentos credenciados. Nestes casos, a
tomada de decisão quanto aos tipos de serviços disponíveis nos
estabelecimentos hospitalares próprios é dependente da viabilidade econômica
e do interesse de grupos médicos.
Os critérios utilizados para credenciamento dos prestadores médicos,
segundo a fala dos próprios, se encontram descritos na tabela 4.3. Nota-se que
a avaliação curricular é o mais utilizado em todas as linhas de cuidado
avaliadas. Chama a atenção o percentual nulo de oncologistas credenciados por
indisponibilidade no mercado. Sabe-se que há carência de profissionais dessa
especialidade na região Norte, o que deveria contribuir para a elevação da
freqüência de médicos selecionados pelo critério do mérito acadêmico e
profissional.
45 45
TABELA 4.3 – CRITÉRIOS DE CREDENCIAMENTO DE
PRESTADORES MÉDICOS.
Prestadores médicos (%). Critérios Utilizados
Cardiologistas Pediatras Obstetras Oncologistas
Disponibilidade no
Mercado
30,0 23,1 18,2 0,0
Indicação de outros
profissionais /
conhecimentos pessoais
10,0 15,4 27,3 14,3
Avaliação de currículo /
grau de especialização
80,0 61,5 72,7 85,7
Processo de seleção 20,0 0,0 18,2 0,0
Outro 10,0 23,1 0,0 28,6
Fonte: Dados primários da pesquisa
Quase a totalidade das operadoras (92,9%) utiliza serviços de apoio
diagnóstico credenciados, contudo um percentual significativo (42,9) possui
também rede própria de serviços (Tabela 4.4).
TABELA 4.4 - SERVIÇOS DE APOIO DIAGNÓSTICO DAS OPERADORAS.
Serviços Assistenciais Ambulatoriais Sim (%)
Rede própria 42,9
Rede credenciada 92,9
Livre escolha 21,4
Fonte: Dados primários da pesquisa
Importante aspecto a ser considerado é o pequeno percentual de vínculo
entre prestadores médicos e as operadoras, conforme descrito na tabela 4.5.
46 46
TABELA 4.5 - VÍNCULO DO PRESTADOR MÉDICO COM AS OPERADORAS
Vínculo %
Sim 21,43
Não 78,57
Fonte: Dados primários da pesquisa
Dos prestadores médicos, 78,57% não têm vínculo empregatício com as
operadoras, sugerindo pouca exposição às normas administrativas e técnicas
destas, o que pode apontar uma relativa autonomia destes profissionais em
relação aos com vínculo empregatício, mais sujeitos as regras das operadoras.
O pagamento aos prestadores médicos é realizado em sua maioria por
unidade de serviço (92,8%). O padrão utilizado para pagamento é baseado na
tabela da AMB em 43,9%, e em tabela própria da operadora, em 26,8%.
A maioria dos prestadores médicos credenciados pelas operadoras que
foram objeto deste estudo trabalha em outros convênios, ou seja, para mais de
uma operadora (75,6%).
Nesse cenário emergem divergências importantes na relação entre
operadoras e prestadores médicos (Gráfico 4.1).
Fonte: Dados primários da pesquisa
47 47
A maioria das operadoras (78,6%) indicou divergências com os
prestadores quanto aos procedimentos realizados, tendo como motivos:
Ausência de autorização prévia (50%);
Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano 35,7%;
Volume de procedimentos que ultrapassa os limites estabelecidos
(13,3%).
Nas entrevistas com prestadores médicos, estes colocaram que a
resolução dessas divergências ocorre principalmente através de auditoria,
embora os percentuais de glosas diretas e revisões técnicas também sejam
expressivos.
TABELA 4.6 - MECANISMOS DE RESOLUÇÃO DE DIVERGÊNCIAS
MÉDICAS, ADMINISTRATIVAS OU FINANCEIRAS SEGUNDO OS
PRESTADORES MÉDICOS ENTREVISTADOS
Mecanismos (%)
Revisão técnica 28,57
Auditoria 42,85
Glosa direta 28,57
Fonte: Dados primários da pesquisa
Observamos em nosso estudo que a não cobertura assistencial pode se
dar porque os procedimentos solicitados pelo profissional não estão condizentes
com os protocolos clínicos e ou não fazem parte da lista estabelecida pela ANS.
Estes fatores estão entre os contribuem para o processo de judicialização no
âmbito da Saúde Suplementar.
Os mecanismos de regulação utilizados pelas operadoras são expostos
na tabela 4.7.
48 48
TABELA 4.7 - MECANISMOS DE REGULAÇÃO DO ACESSO
UTILIZADOS PELAS OPERADORAS DO ESTUDO
Regulação da utilização dos serviços Sim (%)
Autorização prévia 92,9
Porta de entrada 42,9
Direcionamento 28,6
Hierarquização 14,3
Co-participação 57,1
Fator moderador 21,4
Fonte: Dados primários da pesquisa
Evidenciou-se que a autorização prévia é o principal mecanismo
regulador, visto que 92,9% das operadoras utilizam. A porta de entrada é
utilizada em 42,9%; 57,1% adotam a co-participação e 21,4% o fator moderador.
A maioria dos prestadores médicos entrevistados (87,8%) relatou não
haver regras em relação à produtividade, que regulariam o número de consultas
por determinado período.
O intervalo entre uma consulta remunerada e outra do mesmo paciente
é de até 30 dias, segundo 87,8% dos prestadores médicos entrevistados. É
importante ressaltar, que 68,3% dos prestadores referiram não haver tempo
mínimo para repetição de exames de rotina. Um percentual ainda maior
(70,73%) relatou não haver limite quantitativo para a realização de exames
laboratoriais.
Quando há necessidade de internação hospitalar, na maioria das vezes
o médico interna no hospital de sua escolha, segundo a fala dos próprios. O
beneficiário também pode procurar o hospital de sua escolha, segundo grande
parte dos entrevistados.
Para realizar encaminhamentos o próprio médico indica diretamente
para o especialista sem intermediação da operadoras, na maioria dos casos.
Além dos procedimentos das consultas clínicas realizadas de rotina pelo
profissional médico, podem ser solicitados ou contratados outros procedimentos
49 49
de acordo com a necessidade das operadoras (tabela 4.8). Os pediatras pouco
são solicitados para realizar procedimentos além dos contratados como rotina.
TABELA 4.8 – FREQÜÊNCIA DE PRESTADORES MÉDICOS QUE REALIZAM
PROCEDIMENTOS PARA A OPERADORA.
Prestadores Sim % Não %
Prestadores Cardiologistas 90 10
Prestadores Pediatras* 30,8 61,5
Prestadores Obstetras 90,9 9,1
Prestadores Oncologistas 100 0
Total 73,1 24,3
Fonte: Dados primários da pesquisa. Obs.: *um dos pediatras não
respondeu a questão.
Ao serem questionados sobre a existência de limite de produção dos
procedimentos realizados num determinado período, 87,8% dos prestadores
médicos relatou que não havia.
Como mecanismo de organização e interface com a área de regulação,
as operadoras, em sua maioria, utilizam a estratégia da central de atendimento
ao cliente (call center) (Gráfico 4.2).
Fonte: Dados primários da pesquisa.
50 50
Mecanismos reguladores nos diferentes níveis de complexidade de
atenção ao beneficiário estão expostos na tabela 4.9.
TABELA 4.9 - MECANISMO DE REGULAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DA
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DAS OPERADORAS
Regulação de urgência e
emergência %
Sim 28,6
Não 71,4
Fonte: Dados primários da pesquisa
Em situações de urgência e emergência 29% exigem autorização prévia.
O resultado indica a necessidade da elaboração de um tipo de regulação
contratual, respeitando o tempo necessário ao atendimento e não apenas a
negativa dessa modalidade de cuidado.
Nos casos de acesso a consultas médicas (ambulatoriais), 93% ocorrem
por demanda espontânea. Apenas na oncologia 43% dos profissionais só
recebem demanda em seu consultório por encaminhamento.
No caso de acesso à cirurgia eletiva, aproximadamente 86% das
operadoras exigem autorização prévia (Tabela 4.10).
TABELA 4.10 - MECANISMOS DE REGULAÇÃO DE PROCEDIMENTOS
ELETIVOS DAS OPERADORAS
Critério específico para cirurgias eletivas %
Sim 85,7
Não 14,3
Fonte: Dados primários da pesquisa
Em relação à regulação de exames complementares, a análise dos dados
demonstrara que quando maior o custo do exame e a densidade tecnológica
exigida, maior a quantidade de mecanismos de regulação, que neste caso é
praticada exclusivamente por autorização prévia da operadora. Os gráficos 4.3 e
51 51
4.4 exemplificam tal fato nas linhas de cuidado de pediatria e cardiologia, com
exames de rotina e próprios da especialidade.
Fonte: Dados primários da pesquisa
Fonte: Dados primários da pesquisa
4.2. Gerenciamento do cuidado
13
13
3
4
52 52
A análise do gerenciamento do cuidado levou em consideração as
seguintes categorias de análise que caracterizaram o modo de produção da
atenção da saúde suplementar na região Norte: assistência de urgência e
emergência, realização de procedimentos eletivos, utilização de protocolos,
incorporação de ações de promoção de saúde e prevenção, utilização de
sistemas de informação, participação e satisfação do usuário e comunicação
entre operadoras e beneficiários.
4.2.1 Assistência de urgência e emergência
Para se compreender a lógica de funcionamento dos Serviços de
Urgência, a definição clara dos conceitos de agravos Urgentes e Emergentes se
faz necessária (Brasil, 2007):
Urgências: situações clínicas de instalação súbita, desde as
não graves até as graves, com risco de estabelecimento de
falência de funções vitais;
Emergências: situações clínicas de estabelecimento súbito, em
que existe, estabelecido ou eminente, o compromisso de uma
ou mais funções vitais.
Dito isso, situações que se apresentam como urgência e emergência e a
relação destes com os problemas observados na estruturação de um sistema de
atenção à saúde constituem-se, na visão dos usuários, dos prestadores e
gestores, tanto do Sistema Único de Saúde quanto da Saúde Suplementar,
como um dos mais importantes problemas de saúde do país.
A urgência e emergência no país apresentam-se como necessidades
sociais maiores que o conjunto de ações implantadas na área. Isso porque,
dentre as dificuldades encontradas no processo de implantação e efetivação das
diretrizes do SUS e da Saúde Suplementar, essa ação apresenta grandes
insuficiências na descentralização, hierarquização e financiamento.
53 53
A expansão do fenômeno da violência, emergente em países em
desenvolvimento, e suas repercussões sobre o perfil demográfico da morbi-
mortalidade nas cidades, bem como o desempenho e aprimoramento dos
serviços de saúde, indicam a necessidade de ações que organizem rede de
atenção em urgências e emergências, com diagnóstico das necessidades
sociais e identificação de falhas assistenciais existentes (Brasil, 2007).
Nesta pesquisa foram analisados os seguintes aspectos: a existência de
mecanismos de identificação do beneficiário atendido em urgência cardiológica
visando seu acompanhamento e as práticas dos prestadores de cada linha de
cuidado no atendimento de casos agudos.
Conforme a Tabela 4.11, em 64% das respostas dos dirigentes, foi
relatado algum mecanismo de identificação do beneficiário possibilitando seu
acompanhamento futuro. A maioria dos prestadores cardiologistas também
refere haver esse controle. Estes dados se contrapõem ao relato dos
prestadores hospitalares, onde 50% não identificam esse tipo de mecanismo.
TABELA 4.11: EXISTÊNCIA DE MECANISMO DE IDENTIFICAÇÃO E
CONTROLE DE BENEFICIÁRIO ATENDIDO EM URGÊNCIA
CARDIOLÓGICA.
Sim (%) Não (%) Nulo (%)
Operadoras 64,3 35,7 0
Prestadores Hospitalares 8,3 50 48,1
Prestadores Cardiologistas 60 40 0
Fonte: Dados primários da pesquisa
Na análise dos prestadores médicos das especialidades básicas
(pediatria e obstetrícia) encontramos a identificação do beneficiário, visando seu
acompanhamento futuro, em 46% e 64% respectivamente.
Os dados acima podem indicar uma ruptura na linha de cuidado onde o
acompanhamento do beneficiário fica a critério dele próprio, já que grande parte
54 54
dos prestadores e instituições não utiliza mecanismos de garantia de
acompanhamento.
A maioria dos prestadores médicos atende casos agudos, exceto na
linha de cuidado da Oncologia. Os pediatras destacam-se neste tipo de
atendimento. Esses achados provavelmente têm relação com as práticas
próprias de cada especialidade, sendo mais freqüentes os agravos agudos em
crianças, enquanto na Oncologia estes casos representam apenas as
intercorrências em pessoas com quadros crônicos devidamente acompanhados.
TABELA 4.12: PERCENTUAL DE PRESTADORES QUE FAZEM
ATENDIMENTOS A CASOS AGUDOS POR LINHA DE CUIDADO
Sim (%) Não (%)
Prestadores Cardiologistas 60 40
Prestadores Pediatras 83,3 16
Prestadores Oncologistas 42,9 57,1
Total 65,5 34,5
Fonte: Dados primários da pesquisa
4.2.2 Utilização de protocolos no gerenciamento do cuidado
Existem dois tipos de protocolos: os que auxiliam a definir pacotes no
credenciamento dos prestadores (protocolos administrativos), e os que são
utilizados na atenção aos beneficiários (protocolos assistências e clínicos).
Salienta-se que em determinadas situações, os profissionais médicos participam
da elaboração de protocolos vigentes nas operadoras de duas formas distintas,
55 55
relacionadas a cada um dos tipos: nos protocolos clínicos participam como
especialistas e, nos administrativos, enquanto auditores.
A auditoria é um conjunto de técnicas destinadas a avaliar processos e resultados e a aplicação de recursos, mediante a confrontação entre uma situação encontrada com determinados critérios técnicos, operacionais ou legais. A finalidade da auditoria é comprovar a legalidade e legitimidade dos atos e fatos e avaliar os resultados alcançados quanto aos aspectos de eficiência, eficácia e efetividade de gerência ou gestão (SANTOS, MERHY, 2006, p. 30).
No gerenciamento do cuidado é enfatizada a utilização de protocolos
clínicos, embora algumas categorias representem aspectos de cunho
administrativo, como a definição do número de procedimentos autorizados e a
definição de fluxo de referenciamento do beneficiário (Tabela 4.14).
Conforme a Tabela 4.13, quase a totalidade das operadoras (85,7%)
relatam a utilização de protocolos, em sua maioria que se referem aos aspectos
clínicos. Apesar desse dado, ao ser formulada a mesma pergunta aos
prestadores médicos, grande parte dos mesmos respondeu que a operadora
não utiliza protocolos (53%). Essa contradição sugere que apesar de haverem
protocolos próprios das operadoras, esses não são conhecidos pelos
prestadores, o que demonstra uma dificuldade de comunicação e regulação, que
pode estar dificultando: a institucionalização dos protocolos, ou mesmo a
resistência diante das restrições impostas à autonomia do profissional.
TABELA 4.13 - UTILIZAÇÃO DE PROTOCOLOS CLÍNICOS
Sim (%) Não (%) Nulo (%)
Operadoras 85,7 14,3
Prestadores Hospitalares 75 25
Prestadores Cardiologistas 30 60 10
Prestadores Pediatras 23,1 76,9
Prestadores Obstetras 45,5 54,5
Prestadores Oncologistas 57,1 42,9
Total dos Prestadores 45,28 52,83 1,89
Fonte: Dados primários da pesquisa
56 56
Na Oncologia, a maioria dos prestadores relata a utilização de
protocolos pelas operadoras, provavelmente por ser uma especialidade que lida
com procedimentos de alto custo e densidade tecnológica, o que induz as
operadoras a implantar os protocolos.
Uma grande parte dos prestadores médicos (41%) afirma que utilizam
os protocolos por iniciativa própria. Em grande parte (49%) estes são definidos
pela medicina baseada em evidência, referindo-se a orientação da conduta
médica e definição do tipo de procedimentos solicitados (clínicos). Os protocolos
administrativos são menos utilizados, conforme as opções marcadas tanto pelas
operadoras, quanto pelos prestadores hospitalares e médicos (Tabela 4.14).
TABELA 4.14 – TIPO DE APLICAÇÃO DE PROTOCOLOS NAS
OPERADORAS E PRESTADORES HOSPITALARES E MÉDICOS.
Prestadores médicos
Operadoras
Prestadores
Hospitalares Cardiologistas Pediatras Obstetras Oncologistas
Orientação da
conduta médica
57,1 75 50 38,5 72,7 71,4
Definição do
tipo de
procedimento
solicitados
50 66,7 40 15,4 72,7 57,1
Definição do
número de
procedimentos
autorizados
35,7 25 30 0 18,2 28,6
Definição do
fluxo de
referenciamento
do beneficiário
28,6 25 0 0 18,2 14,3
Outro 35,7 0 0 23,1 0 14,3
Fonte: Dados primários da pesquisa
57 57
O distanciamento entre o discurso da operadora e dos prestadores
elucidado nas entrevistas sugere uma diferença no foco da produção do
cuidado, estando às operadoras mais atuantes na lógica de mercado.
[...] para fazer frente à lei 9.656/98, as operadoras e prestadores têm desenvolvido mecanismos microrregulatórios para sobreviver ao mercado e à regulação da ANS. Alguns desses mecanismos são conhecidos, como a instituição de protocolos, de mecanismos de referência e fluxos que dificultam a solicitação de alguns procedimentos, o co-pagamento, fatores moderadores, dentre outros. A existência desses mecanismos de microrregulação resulta na fragmentação do cuidado, que se torna centrado na lógica da demanda e da oferta do que foi contratado, e não na lógica da produção da saúde, do cuidado” (MALTA et al., 2004, p. 436).
Os dados apresentados e discutidos até o momento enfatizam uma
lógica pouco centrada no cuidado e sim na assistência focada no modelo
biomédico e de regulação do mercado. A integralidade do cuidado fica
comprometida a partir do trabalho centrado na lógica da produtividade e o
pagamento por procedimento.
No que diz respeito à existência de uma lógica de mercado no campo da
saúde e a carência de práticas que tenham como pressuposto a integralidade do
cuidado, Pinheiro e Luz afirmam que
Não há que se desconsiderar, portanto, que numa lógica de mercado a incorporação tecnológica evidencia um ambiente de pressões e interesses institucionais (médicos e não-médicos) que influenciam na própria relação médico-paciente, num processo social que tem raízes políticas, culturais e econômicas. (PINHEIRO & LUZ, 2003, p. 11).
4.2.3 Incorporação de ações de promoção de saúde e prevenção
Grande parte dos prestadores médicos entrevistados relatou conhecer a
lei sobre as novas regras estabelecidas pela ANS com relação aos planos,
exceto na linha de cuidado de Oncologia, onde 100% dos prestadores referiram
não conhecerem a legislação. Em contrapartida, a maioria (78%) afirma que a
nova lei não trouxe alterações no seu relacionamento com a operadora, o que
evidencia que as alterações no modo de produção do cuidado propostas pela lei
ainda não conseguiram alterar a cultura profissional vigente.
5858
TABELA 4.15 - CONHECIMENTO DOS PRESTADORES MÉDICOS SOBRE
AS NOVAS REGRAS DE REGULAMENTAÇÃO DOS PLANOS COM A LEI
9.656/98.
Prestadores Sim % Não %
Prestadores Cardiologistas 60 40
Prestadores Pediatras 61,5 38,5
Prestadores Obstetras 54,5 45,5
Prestadores Oncologistas 0 100
Total 48,78 34,14
Fonte: Dados primários da pesquisa
Na análise dos dados, da Tabela 4.16 já aparecem concepções mais
próximas dos pressupostos estabelecidos pela diretriz da integralidade2 e linhas
de cuidado3. Constatou-se que em parte expressiva das ações das operadoras
entrevistadas havia um acompanhamento dos portadores por grupos de
patologias, como foi o caso para os diabéticos e hipertensos. Tal fato, foi
observado entre as operadoras em que há um trabalho multiprofissional nos
âmbitos de promoção, prevenção, cura e reabilitação, onde a população é
separada por faixa etária, por sexo e por situações de risco, presente na maioria
das operadoras que foram objeto da pesquisa, especialmente nas de autogestão
Nestes casos, na gestão da assistência existe acompanhamento longitudinal
para pacientes portadores fatores de risco ou de pacientes já diagnosticados,
visando não permitir o agravamento da sua situação de saúde.
Dentre as mudanças ocorridas a partir da regulação da ANS houve a
incorporação de práticas de promoção e prevenção à saúde em 85,7% das
respostas obtidas. A formação de grupos de portadores de patologias (Tabela
4.16) é uma das evidências que pode ser associada a busca da integralidade,
2 A Integralidade tem sido reconhecida como expressão polissêmica, com seus muitos possíveis sentidos convergindo quanto à contraposição ao reducionismo, a fragmentação e objetivação dos sujeitos. (MATTOS, 2001). 3 Entendemos a proposta de linha de cuidado atada a uma noção de organização da gestão e da atenção em saúde que toma em referência o conceito de integralidade na sua tradução em práticas cuidadoras. (CECCIM e FERLA, 2006).
59 59
através de ações concretas e coletivas para a modificação dos paradigmas do
modelo de assistência vigente.
TABELA 4.16 - ACOMPANHAMENTO DE GRUPOS DE
PATOLOGIAS PELAS OPERADORAS
Grupos de patologias %
Sim 78,6
Não 21,4
Fonte: Dados primários da pesquisa
Como já foi apresentado anteriormente, os grupos de pacientes
assistidos pelas operadoras que mais figuraram nos questionários são os de
patologias ou fatores de risco que contribuem para o aumento da mortalidade
cardiovascular. Os mais freqüentes são os de Hipertensão e Diabetes. Sobre
essa questão dos grupos, associados à aposta de uma nova cultura de
promoção e proteção à saúde nos planos e seguros privados de saúde, a
política atual estabelece que
O grande desafio consiste em restabelecer uma nova prática, centrada no estímulo à promoção da saúde, prevenção, referenciada no vínculo e na responsabilização. A própria operadora poderia estimular a prática da vinculação a cuidadores, mapeando certos grupos de risco (idosos, diabéticos, hipertensos), ou certos ciclos de vida (gestantes, menores de 1 ano) e estimulando os usuários a se vincularem a ‘cuidadores’ (MALTA, et al. 2004, p. 442).
Nota-se neste caso um avanço pelas operadoras com a incorporação de
grupos de promoção e prevenção. Embora, na perspectiva do cuidado, grupos
direcionados a patologias possam reproduzir a lógica biomédica, já figuram no
rol de ações oferecidas grupos direcionados a uma etapa do ciclo de vida, os
dados demonstram que 50% das operadoras admitiram organizar grupos de
idosos. Nota-se também, no grupo referido como “outros”, há a possibilidade de
organização de grupos de vida saudável, que desviam do foco da doença para a
saúde e avançam na incorporação do princípio da integralidade.
60 60
TABELA 4.17 - DESCRIÇÃO DOS GRUPOS DE PATOLOGIAS
ACOMPANHADOS PELAS OPERADORAS
Grupos de patologias %
Hipertensão arterial 78,6
Diabetes 71,4
Idosos 50
Outros 42,9
Pré-natal 28,6
Puericultura 7,1
Oncologista 7,1
Fonte: Dados primários da pesquisa.
Apesar desse avanço, apenas 31,7% dos prestadores relatam que
existe acompanhamento de grupos, o que sugere dificuldades de comunicação
entre operadoras e prestadoras. Em decorrência disso, grande parte dos
beneficiários pode desconhecer ou não valorizar a existência desses grupos, o
que limita o cuidado integral.
TABELA 4.18 - ACOMPANHAMENTO DE GRUPOS DE PATOLOGIAS PELOS
PRESTADORES HOSPITALARES E MÉDICOS.
Prestadores Sim % Não % Nulo %
Prestadores Cardiologistas 30 70
Prestadores Pediatras 46,2 46,2 7,7
Prestadores Obstetras 36,4 63,6
Prestadores Oncologistas 0 100
Total 31,7 65,85 2,45
Fonte: Dados primários da pesquisa
As práticas de saúde contemporâneas estão passando por uma
importante transformação em sua história. A bibliografia relata que
[...] o Programa de Qualificação no setor da saúde suplementar, lançado pela ANS em 2005, pretende, segundo a Agência, investir na produção em saúde e incentivar a melhoria e a ampliação da atenção à
61 61
saúde prestada pelos planos, que passariam a se ocupar da promoção e da prevenção, além da recuperação (SCHEFFER e BAHIA, 2005, p. 139).
Em contraste com seu expressivo desenvolvimento científico e
tecnológico no âmbito dos equipamentos e insumos, estas práticas vêm
encontrando sérias limitações para responder efetivamente às complexas
necessidades de saúde de indivíduos e populações. Recentemente, propostas
de integralidade no cuidado têm se difundido como estratégia de organização
das práticas de atenção à saúde. Os dados da pesquisa apontam para uma
tensão entre o modelo flexineriano, desconexos, centrado em procedimentos e
as práticas de integralidade encontradas essencialmente nos modelos de auto-
gestão. Estas práticas diacrônicas são próprias de um sistema em
transformação. Ainda assim, a lógica do mercado se sobrepõe. De acordo com
pesquisa anterior,
O modo de operar a assistência passa a se tornar centrado na produção de atos desconexos, não articulados. Assim, as operadoras trabalham, não com a produção da saúde, mas com a idéia de “evento/sinistralidade”. A saúde torna-se para o mercado um produto e não um bem. Mesmo quando se investe em atividades de promoção e prevenção, esse componente entra mais como produto de marketing do que como diretriz assistencial, visando de fato ao cuidado à saúde (MALTA et al., 2004, p.437).
4.2.4 Utilização de sistemas de informação nas operadoras e pelos
prestadores
Todos os dirigentes de operadoras entrevistados relataram haver
utilização de algum tipo de sistema de informação. A maioria (85,7%) utiliza
cadastro da clientela, o que é um procedimento esperado para uma empresa de
planos de saúde (Gráfico 4.5). Chamam a atenção os pequenos percentuais de
utilização de prontuário eletrônico (21,4%) e de registros epidemiológicos
(35,7%). Os dados epidemiológicos são a base de um sistema eficiente de
atenção á saúde, utilizá-los como parâmetros é essencial para o projeto
assistencial, quer seja do subsistema de saúde suplementar ou do subsistema
público de saúde. Apenas 5 operadoras referiram utilizar os dados
epidemiológicos como organizadores da sua demanda e do seu projeto
62 62
assistencial. Esta ação, além de responder melhor aos anseios dos
beneficiários, poderia proporcionar uma ampliação da oferta em direção à
integralidade do cuidado.
63 63
Gráfico 4.5 Tipos de sistemas de informação utilizados pelas operadoras de planos de saúde na Região Norte
Fonte: Dados primários da pesquisa
Malta e colaboradores (2004) referem que no âmbito da saúde
suplementar não se observa a utilização de dados epidemiológicos, bem como a
sistematização de avaliação da qualidade do desempenho dos estabelecimentos
da rede conveniada.
Coloca-se então o desafio de implantar um sistema de informação baseado em informações individuais, que possibilite capturar dados de forma contínua, avaliação de série histórica, comparando o desempenho dos prestadores, o surgimento de agravos inusitados que necessitem de acompanhamento, a notificação obrigatória, enfim, subsidiando a tomada de decisão. Essa discussão deve ser enfrentada pelo Ministério da Saúde e ANS, visando a implantação das bases de dados similares ao SUS, com registros individualizados de todos os pacientes, ou Sistema de Informação da Saúde Suplementar (MALTA et al. 2004, p. 443).
]
64 64
TABELA 4.19 - SISTEMAS DE INFORMAÇÕES UTILIZADOS PELOS
PRESTADORES HOSPITALARES E MÉDICOS
Sistemas de informações Sim % Não % Nulo %
Prestadores Hospitalares 75 16,7 8,3
Prestadores Cardiologistas 80 20 0
Prestadores Pediatras 46,2 53,8 0
Prestadores Obstetras 90,9 9,1 0
Prestadores Oncologistas 71,4 28,6 0
Total 71,69 26,41 1,9
Fonte: Dados primários da pesquisa,
TABELA 4.20 - TIPOS DE SISTEMAS DE INFORMAÇÕES UTILIZADOS
PELOS PRESTADORES DO ESTUDO
Tipos de sistemas de
informações (%)
Prontuário
eletrônico
Cartão
de
saúde
Registros
epidemiológicos Outros
Prestadores Hospitalares 66,7 33,3 50 8,3
Prestadores Cardiologistas 50 10 10 20
Prestadores Pediatras 38,5 23,1 0 0
Prestadores Obstetras 90,9 9,1 0 1
Prestadores Oncologistas 71,4 0 42,9 0
Total 62,26 16,98 18,86 5,66
Fonte: Dados primários da pesquisa.
4.2.5 Participação e satisfação do usuário / Comunicação entre operadoras
e beneficiários:
A comunicação das operadoras com os beneficiários ocorre,
principalmente, através de serviços de atendimento telefônico (call center)
próprios das operadoras (93%). Alguns dirigentes referiram existência de
65 65
ouvidoria, conselhos e assembléia geral de usuários, envio de boletim
informativo e extrato de utilização dos serviços.
Todas as operadoras do estudo mostraram realizar pesquisas de
satisfação do usuário. No entanto, os prestadores pouco utilizam esse
dispositivo para avaliar a qualidade dos serviços prestados aos mesmos, exceto
os prestadores da linha de obstetrícia, o que também pode representar um
aspecto próprio da especialidade. Segundo Malta et. al. (2004, pp., 441-442), na
saúde suplementar “faltam mecanismos de avaliação da qualidade do serviço
prestado ou monitoramento de indicadores de avaliação da satisfação dos
usuários”.
TABELA 4.21 - MECANISMOS DE COMUNICAÇÃO OU CONTATO DO
PRESTADOR COM O BENEFICIÁRIO UTILIZADOS PELAS OPERADORAS.
Mecanismo de comunicação %
Sim 100
Não 0
Fonte: Dados primários da pesquisa.
TABELA 4.22 - DESCRIÇÃO DOS GRUPOS DE PATOLOGIAS
ACOMPANHADOS PELAS OPERADORAS
Tipos de mecanismos de comunicação %
Pesquisa de satisfação dos usuários 100
Serviço de atendimento telefônico 92,9
Boletim informativo 78,6
Ouvidoria 42,9
Envio de extrato de utilização 50
Conselhos 42,9
Outros 21,4
Assembléia geral de beneficiários 14,3
Fonte: Dados primários da pesquisa.
66 66
TABELA 4.23 - REALIZAÇÃO DE PESQUISA DE SATISFAÇÃO DO USUÁRIO
FEITO PELOS PRESTADORES
Prestadores Sim (%) Não(%)
Cardiologista 30 70
Obstetra 72,7 27,3
Oncologista 14,3 85,7
Pediatra 15,4 84,6
Total 34,15 65,85
Fonte: Dados primários da pesquisa.
5. DINÂMICA DE ATORES NO CENÁRIO DA SAÚDE SUPLEMENTAR
5.1 Saúde Suplementar e mídia
A região Norte do Brasil ocupa uma área territorial de quase 4 milhões
de quilômetros quadrados (IBGE, 2005). A maior em extensão territorial é
coberta pela floresta e cortada pelos maiores rios do continente sul-americano.
Ela é formada pelos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia,
Roraima e Tocantins, cujas histórias de reconhecimento enquanto entes
federativos vêm da colonização do território brasileiro, iniciada século XVII, até a
história recente, no século XX, com a transformação dos territórios (Amapá,
Rondônia e Roraima) em unidades federativas e a criação do Estado do
Tocantins, desmembrado de Goiás.
Em 2001, a região tinha 449 municípios (IBGE, 2001), com 175 áreas
indígenas demarcadas e 131 a definir seus limites. Por pertencer quase que
totalmente a Amazônia legal, uma das maiores reservas naturais do globo, é
uma região pouco povoada, se comparada ao Sudeste, por exemplo, e sua
atividade econômica está muito ligada ao extrativismo e à produção
agropecuária.
A distância do centro econômico-financeiro desde o tempo da Colônia,
as dificuldades de povoamento, a população silvícola ali instalada e as ameaças
67 67
naturais devido à densidade da mata apresentaram-se, durante os três primeiros
séculos da colonização brasileira, como obstáculos de alto grau de dificuldade
para serem vencidos. Apesar disso, a região teve seus momentos de glória com
a exploração do látex (borracha), sendo o principal fornecedor dessa matéria-
prima para a indústria internacional.
O desenvolvimento dessa atividade transformou Manaus,
especialmente, numa das principais referências culturais do eixo setentrional,
além de um grande centro comercial. Também provocou o crescimento de outra
grande área urbana: Belém (PA), o porto de entrada das embarcações para o
Rio Negro-Amazonas, onde se instalou um grande mercado de especiarias,
pescados e de comercialização do próprio látex. Com a derrocada da
exportação desse produto, a região sofreu as conseqüências da carência de
investimentos e com o êxodo, mantendo-se com a pesca e a exploração da
agropecuária, em menor grau.
Esses fatos atravessaram os séculos XIX e primeira metade do século
XX, transformando-se em desafios demasiadamente grandes para os governos
colonial e republicano. Principalmente para o segundo, pois as questões de
integração e de preservação do território nacional, cada vez mais, se mostravam
relevantes e exigiam investimentos vultosos. Com destaque para a comunicação
- em especial as telecomunicações - que se caracteriza como atividade de fluxo,
na qual os investimentos em infra-estrutura são altos e precisam de uso intenso
para equilibrar a equação custo-benefício. A implantação das redes de
telecomunicação se constituiu num grande desafio. Muitas ações estratégicas
foram dirigidas para este território na época do Governo militar, pois a integração
do país num discurso controlado (especialmente numa região de fronteiras
secas, lacustres e fluviais) se colocava como uma questão de Segurança
Nacional.
Com a mesma intensidade, as ações para alcançar os índices
socioeconômicos com o objetivo de contemplar a condição de cidadania,
receberam atenção dos governantes, mas nem sempre na medida e volume
adequados às demandas regionais. Isso transformou a região Norte, no que se
6868
refere as telecomunicações, numa área pouco desenvolvida em relação ao
restante do país, apesar da existência de uma zona franca, que incrementou a
instalação de indústrias transnacionais da eletroeletrônica, de bens de consumo
da linha branca e automobilística leve. Hoje se percebe a ocorrência de
programas de incentivo ao desenvolvimento científico regional, através de
convênios com institutos de pesquisa e de programas de fixação de
pesquisadores nas diversas áreas, mas não sobre as ações comunicativas.
No âmbito da saúde, os governos estaduais e o federal desenvolvem
programas conjuntos para atender a demanda regional muito característica. É
importante destacar ainda que, apesar das distâncias e da baixa densidade
demográfica (tendo em vista sua classificação como reserva biológica mundial),
a região tem seus sistemas de educação básica, média e superior instalados. Os
três primeiros níveis são administrados pelos municípios, estados e
organizações privadas, ficando o terceiro sob a responsabilidade dos governos
Estadual e Federal, principalmente. Há escolas superiores de instituições
privadas, mas estas estão localizadas, na maioria das ocorrências, nas capitais
e em pólos regionais, como vimos anteriormente.
Essas características são elementos importantes para fundamentar
análises de pesquisas múltiplas, que pretendam perceber quaisquer relações
sociais do território setentrional do Brasil, sejam elas no âmbito da mídia
impressa, rádio ou da produção audiovisual.
5.1.1 – Panorama da mídia na Região Norte
A Região Norte tem a cobertura de 40 emissoras de televisão com sinal
aberto, em VHF ou UHF4 (SISCOM, 2005), estando 31 delas sediadas nas
capitais. Elas estão conectadas às redes nacionais comerciais e educativas ou
estações que operam independente das cadeias, caso observado quando se
4 Não se consideram, neste momento, as estações que operam com transmissão pelo satélite, o que exige equipamento mais complexo para a recepção de sinais.
6969
tratam das organizações ligadas a instituições de cunho religioso, a exemplo das
Igrejas Católica e Assembléia de Deus.
No quadro que segue, apresenta-se a distribuição das emissoras por
Unidade Federativa da região, as que operam na capital, suas afiliações a redes
nacionais, regionais e a característica da outorga:
QUADRO 5.4 - DISTRIBUIÇÃO DAS EMISSORAS DE TV NA REGIÃO NORTE
Rede Outorga
UF Nº
emissoras
Nº
emissoras
capital Nacional Regional Educ. Cult. Comercial
Acre 5 5 3 1 1 4
Amazonas 7 7 5 2 3 4
Amapá 4 4 4 4
Pará * 10 7 6 1 2 8
Rondônia 6 4 4 2 4
Roraima 2 2 2 2
Tocantins * 5 2 4 1 3
Total 40 31 28 7 7 30
(*) No Pará, a Rede Estado Novo estava fora de operação. Em Tocantins, a
Fundação Universidade do Tocantins ainda não tinha licença para tal na data da
pesquisa.
Fonte: SISCOM. Informação serviços comunicação de massa. Disponível
em: <http://sistemas.anatel.gov.br/siscom/consulta/default.asp>. Acesso em: 8
fev. 2006.
A região também apresenta outras formas de operação televisiva,
trabalhando com a geração de sinais de satélite codificado (modo DTH, por
assinatura) e não codificado (STB), explorados respectivamente pela Sky e
Directv e Amazonsat, consórcio coordenado pela Rede Amazônica de Televisão
e com a cabodifusão, através das operadoras Vivax e NET.
O panorama regional da radiodifusão inclui ainda as emissoras de rádio
em ondas tropicais, curtas e médias, freqüência modulada e comunitária,
totalizando 343 licenças de operação, conforme se observa no quadro a seguir:
7070
QUADRO 5.5 - NÚMEROS DE EMISSORAS DE RÁDIO NA REGIÃO NORTE
Unidade Federativa Total de emissoras
Acre 23
Amazonas 74
Amapá 21
Pará 107
Rondônia 68
Roraima 13
Tocantins 37
Total 343
Fonte: SECRETARIA DE SERVIÇOS DE COMUNICAÇÃO ELETRÔNICA.
Relação dos sócios das emissoras de rádio e televisão. Disponível em:
<http://www.fndc.com.br>. Acesso em: 22 out. 2004.
Em termos de telefonia, a região é coberta pelas modalidades fixa e
móvel. A divisão de áreas para a concessão dos serviços de telefonia não
acompanha a separação geopolítica adotada pelo governo. Por isso, Estados
como Acre e Rondônia pertencem à mesma “área telefônica” que o Centro-
Oeste e o Sudeste, enquanto os demais pertencem à área equivalente ao
Nordeste e Minas Gerais (Sudeste setentrional brasileiro). Por essa
característica da divisão territorial, as operadoras de telefonia são coincidentes
com as concessionárias das regiões mais desenvolvidas.
Na região Norte, operam as seguintes concessionárias do serviço fixo:
Brasil Telecom e Telefônica, como operadoras principais; Global Village
Telecom (GVT) e Oi Telemar, como empresas espelho. Elas mantêm instalados
54.849 mil aparelhos, sendo 54.023 milhões de uso privativo e 826 mil de uso
público. Na modalidade móvel, os operadores são Vivo, Telecom Itália Móbile
(TIM), Brasil Telecom, Amazônia Celular e Oi Telemar. Em conjunto, a região
tem 1,13 milhão de aparelhos em funcionamento (TELECO, 2007). As ligações a
distância são realizadas pela Embratel (Telmex) e Intelig Telecom.
7171
Quanto à oferta de acesso à comunicação de dados, o Norte tem nas
operadoras de telefonia o principal prestador de serviços. A Telefônica tem
1.607 mil aparelhos de ADSL (banda larga) instalados e a Oi Telemar, 1.128 mil.
No quadro, as operadoras, tipo de serviço prestado e terminais
instalados:
QUADRO 5.6 – OPERADORAS DE TELEFONIA, MODALIDADE DE SERVIÇO
E TERMINAIS INSTALADOS.
Operadora Modalidade de serviço Terminais instalados
(mil)
Embratel Ligação a distancia Não informado
Intelig Telecom Ligação a distância Não informado
Oi Telemar Telefonia fixa 17.136
Telefonia Uso Público 576
Telefonia móvel 13.078
Telefônica Telefonia fixa 13.386
Telefonia Uso Público 250
Brasil Telecom Telefonia fixa 10.423
Telefonia móvel 3.552
Global Village Telecom Telefonia fixa Não informado
Amazônia Celular Telefonia móvel 1.211
TIM Telefonia móvel
(nacional)
25.410
Vivo Telefonia móvel
(nacional)
29.053
Total Telefonia fixa e móvel 113.075
Oi Telemar Banda larga (ADSL) 1.128
Telefônica Banda Larga (ADSL) 1.607
Total Banda larga (ADSL) 2.735
7272
Fonte: TELECO. Operadoras. Disponível em<http://www.teleco.com.br/>.
Acesso em: 25 abr. 2007.
A partir desses referenciais, é possível afirmar que a Região Norte,
apesar da reduzida densidade demográfica - 12,9 mil pessoas assentadas em
3,8 milhões de quilômetros quadrados (IBGE, 2005) -, tem seu território coberto
pelas ondas hertzianas, conta com estrutura de telefonia, acesso à internet e
oferece o ensino superior. Apesar de os dados apresentarem a concentração
das oportunidades nas capitais, onde estão as aglomerações urbanas e a
concentração da produção industrial e da prestação de serviços da região.
Essa constatação, independente dos motivos que geraram a ocupação
territorial, a implantação da planta de telecomunicação e concentração
populacional nas áreas urbanas sejam eles por necessidades pessoais e
coletivas ou por questões relacionadas à cultura e à identidade da pátria oferece
subsídios para afirmar que a Região Norte não é um lugar desconectado do
planeta.
Se o Norte do Brasil está conectado pelas telecomunicações, o mesmo
acontece com a comunicação impressa. A região oferece a leitura de notícias
através da publicação de centenas de títulos de matutinos (diários, semanais,
quinzenais e mensais), que variam nas modalidades de jornais, revistas e
boletins, oriundos de instituições governamentais, privadas (além das empresas
jornalísticas), de organizações não governamentais e do próprio movimento
social.
Para essa pesquisa será considerado somente o grupo das publicações
de circulação regional, conforme os parâmetros metodológicos. Sendo assim, o
quadro abaixo apresenta as publicações diárias, produzidas pelas empresas
jornalísticas das capitais da Região Norte.
7373
QUADRO 5.4 – DISTRIBUIÇÃO DE JORNAIS POR
VINCULAÇÃO E SEDE DA EMPRESA
Nome Organização UF/Cidade
A Gazeta Repiquete Serviços Editoriais
Ltda.
Acre - Rio Branco
A Tribuna Serviços Editoriais A Tribuna
Ltda.
Página 20 E.Dantas Filho
Jornal do Dia Jornal do Dia Publicidade Ltda. Amapá - Macapá
A Crítica Empresa de Jornais Calderaro
Ltda.
Amazonas -
Manaus
Amazonas em
Tempo
Terra Editora Comércio e
Serviços Gerais
Diário do
Amazonas
Editora Ana Cássia Ltda.
Jornal do
Commércio
Empresa Jornal do Comércio
Ltda.
O Liberal Delta Publicidade S/A Pará – Belém
Amazônia Hoje Delta Publicidade S/A
Diário do Pará Rede Brasil Amazônia de
Comunicação
Folha de Rondônia Editora Gráfica Folha de
Rondônia Ltda.
Rondônia – Ji-
Paraná
Diário da Amazônia Diário da Amazônia S/C Ltda. Rondônia – Porto
Velho
Folha de Boa Vista Editora Boa Vista Ltda. Roraima – Boa
Vista
Jornal do Tocantins J. Câmara & Irmãos S/A Tocantins – Palmas
Fonte: ASSOCIAÇÃO NACIONAL DE JORNAIS. Disponível em
<http://www.anj.org.br/index.php?q=node/165>. Acesso em: 20 abr. 2007
7474
À primeira mirada, as empresas responsáveis pela produção e
circulação dos principais matutinos setentrionais demonstram que operam
somente nesse nicho do mercado da comunicação. Porém, ao cruzar os dados
com a tabela das teledifusoras, percebem-se as relações interdependentes,
tendência contemporânea dos oligopólios da comunicação, ao conglomerar a
produção dos meios de difusão de notícias, de entretenimento e serviços, entre
outros. Especialmente no momento quando a digitalização dos processos está
em franco desenvolvimento.
5.2 Protagonismo de atores da mídia
No sentido de analisar os protagonistas que atuam na história da saúde
suplementar na mídia, a pesquisa destacou as diversas inserções da mídia
impressa que mostram os atores nas diferentes publicações. Foram analisados
os jornais de: Rio Branco – AC, Belém – PA, Manaus – AM e Macapá – AM. A
amostra foi composta dos jornais das principais capitais dos estados da região
norte.
Antes de apresentar os quadros com todas as inserções, destacando a
página, o tamanho em cm2, o recorte da inserção na página do jornal e assunto,
faz-se necessários um breve histórico de cada estado analisado e como está a
distribuição das diversas mídias (televisão, jornal, rádio, telefonia, etc.), para
então mostrar os planos de saúde suplementar na mídia impressa regional.
5.2.1 - Análise das unidades federativas
5.2.1.1 - No Acre:
Com uma população de 557 526 pessoas, distribuída em 22 municípios
que ocupam a área de 227,7 mil quilômetros quadrados, o Acre tem a outorga
de cinco estações de televisão em operação plena, sendo uma delas educativa,
destinada ao Governo do Estado.
7575
São elas:
Rádio e TV do Amazonas Ltda. - TV Acre (integra a Rede Amazônica, de
Manaus), canal 4;
Governo do Estado do Acre - Fundação de Cultura e Comunicação Elias
Mansur - TV Aldeia (operando em rede com a TV Cultura - Fundação Pe.
Anchieta), canal 2;
Rádio e Televisão Norte Ltda. - TV Gazeta (integrante da Rede TV, de
São Paulo), canal 11;
Rede União de Rádio e Televisão Ltda. TV União - Band (opera em
conjunto com a Rede Bandeirantes, de São Paulo), canal 19 e
Sociedade Acreana de Comunicação Fronteira Ltda. SBT Acre (integrante
do grupo do jornal O Rio Branco e afiliada ao SBT, São Paulo), canal 8.
A população acreana tem serviços da televisão por assinatura, sendo
assistida pelas operadoras de satélite (Direct to Home), através da Sky/Galaxy
do Brasil (DirecTV)5, Rádio e Televisão do Amazonas Ltda. Na capital, Rio
Branco, a operação de TV a cabo estava em instalação durante o ano de 2005.
(ANATEL, 2005)
No setor da telefonia fixa, o Estado usufrui dos serviços oferecidos pela
Brasil Telecom (concessionária principal) e a Global Village Telecom (empresa
espelho). As duas operadoras oferecem o acesso à internet pela banda larga
(ADSL). Na telefonia móvel, os acreanos usufruem dos serviços da Amazônia
Celular, Vivo, TIM e Brasil Telecom. (TELECO, 2007).
5.2.1.2 Amapá
O Amapá tem pouco mais de 474 mil habitantes assentados em 16
municípios (IBGE, 2005, IBGE 2001). Sua extensão territorial é de 142 mil
quilômetros quadrados e quatro emissoras de televisão oferecem conteúdos
diários, que variam entre o jornalismo, entretenimento. Todas têm sede na
5 As operadoras Sky e DirecTV fundiram-se em 2005. Essa operação está sendo analisada pelos organismos de controle da atividade econômica, para evitar o monopólio do setor.
7676
capital Macapá. Não existe concessão de emissora educativa ou cultural nesta
unidade federativa.
As operadoras na modalidade de televisão aberta do Amapá são:
Beija Flor Radiodifusão Ltda., canal 24;
TV Amazônia Ltda., TV Amazônia SBT, canal 13 (retransmissora do SBT
- São Paulo);
Z Sistema Equatorial de Comunicações Ltda., TV Equatorial, canal 8
(Rede Família) e
Rádio e TV do Amazonas Ltda., TV Amapá, canal 6 (integrante da Rede
Amazônia de Televisão, com sede em Manaus e ligada à Rede Globo).
A modalidade de televisão por assinatura está restrita às operadoras do
DTH (Sky e DirecTV) e a população dessa Unidade Federativa tem acesso aos
sinais da Amazonsat e da Rede União, organizações que exibem sua
programação através dos satélites domésticos. Operação serviço de TV a cabo
encontra-se em fase de implantação (ANATEL, 2005).
A telefonia fixa é oferecida pela Oi Telemar, enquanto a móvel tem a
Vivo, TIM e Amazônia Celular como operadoras desse serviço. As ligações a
longa distância são operadas pela Embratel e Intelig Telecom.
5.2.1.3 Amazonas
Maior em extensão territorial da região, o Amazonas é formado por 62
municípios que ocupam 1,57 milhão de quilômetros quadrados e possui uma
população de 2,8 milhões de habitantes.
O Amazonas possui outorga para sete emissoras de televisão aberta,
sendo que apenas uma ainda não tem licença de operação definitiva. Todas
estão instaladas em Manaus. No sistema de televisão por assinatura, a
população amazonense pode optar pela modalidade DTH (Sky e Directv),
MMDS (nos arredores de Manaus) ou pela TV a cabo, serviço oferecido pela
Vivax.
7777
Pelas características geográficas, o Estado opera ainda através da
transmissão via satélite (doméstico), operado pela Amazonsat, empresa do
grupo regional TV do Amazonas Ltda.
Estas são as emissoras de localizadas em Manaus:
Fundação Evangélica Boas Novas (Assembléia de Deus), RBN TV, canal
8 (integrada à Rede Record - São Paulo);
Fundação Televisão e Rádio Cultura do Amazonas, TV Cultura, canal 2
(integrada à Rede Cultura - Fundação Pe. Anchieta);
Rádio e Televisão Rio Negro Ltda., TV Rio Negro, canal 13 (integrada à
Rede Bandeirantes - São Paulo);
Rádio e TV do Amazonas Ltda., TV Amazonas, canal 5 (integrante da
Rede Amazônica, ligada à Rede Globo);
Rede Floresta Viva Comunicação Ltda., canal 49 (sem licença de
operação);
Sociedade Manauara Ltda., TV Manaus, canal 10 (integrada à Rede
Record - São Paulo);
Televisão A Crítica Ltda., TV A Crítica, canal 4 (integrada ao SBT - São
Paulo) e
Rádio e TV do Amazonas Ltda., Amazonsat (independente, difusão
através de satélite aberto e DTH).
Em termos de televisão por assinatura, a população manauense tem
acesso à modalidade DTH (Sky, Directv) e ao cabo, operado pela Vivax S.A.,
onde a produção local encontra os espaços do Canal Comunitário e o destinado
à comercialização para difundir seus programas.
A comunicação telefônica fixa é feita através da Oi Telemar, que
também oferece acesso à internet pela banda larga (ADSL). Os telefones
móveis são administrados pela Amazônia Celular, Vivo e TIM.
5.2.1.4 Pará
7878
Numa área de 1,2 mil quilômetros quadrados, o Pará concentra uma
população de 6,1 milhões de habitantes distribuída em 143 municípios (IBGE,
2001; IBGE, 2005). No Estado, dez grupos têm a outorga para operar emissoras
de televisão (ANATEL, 2005). No interior estão o Sistema Clube do Pará de
Comunicação, em Marabá; Rádio e Televisão Tapajós (TV Globo) e Rede Brasil
Norte de Comunicação, que não tem licença para operar no sistema, ambas em
Santarém.
As emissoras da capital paraense, Belém, são:
o Fundação de Telecomunicações do Pará, Rádio e TV Cultura, canal 2
(integra a rede educativa da TV Cultura - Fundação Pe. Anchieta);
o Fundação Nazaré de Comunicação, TV Nazaré, canal 30 UHF
(independente, integrante da Rede Vida - São Paulo);
o Rádio e Televisão Guajará Ltda., RBN TV, canal 4 (Assembléia de
Deus, ligada à Rede Record - São Paulo);
o Rádio e Televisão Marajoara Ltda., TV Marajoara, canal 10 (coligada à
Rede Record - São Paulo);
o Rede Brasil Amazônia de Televisão, RBA TV, canal 13 (integrante da
Rede TV - São Paulo);
o Televisão Liberal Ltda., TV Liberal, canal 7, (coligada á Rede Globo) e
o TVSBT Canal 5 de Belém S.A., SBT Belém, canal 5 (espólio da TV
Tupi, herdado pelo SBT - São Paulo).
Na modalidade TV por assinatura, a capital do Pará é servida pela
modalidade DTH (Sky, DirecTV e Amazonsat) e por uma operadora de TV a
cabo (ORM Cabo Ananindeua Ltda.) (ANATEL, 2005).
Os serviços de telefonia fixa e de acesso à banda larga (ADSL) são
oferecidos pela Oi Telemar (também opera na modalidade móvel) enquanto
Amazônia Celular, TIM e Vivo operam na faixa de telefonia móvel. As ligações
de longa distância são feitas pela Embratel e Intelig Telecom.
5.2.2 – O protagonismo dos atores:
7979
Para o marco analítico desta pesquisa, foram considerados como atores
do cenário da Saúde Suplementar:
o As operadoras: cada uma das empresas de planos e seguros
privados de saúde;
o Os prestadores: profissionais, serviços e entidades associativas
que representam os interesses dos mesmos;
o Órgãos governamentais: órgãos, instituições e representantes do
segmento de gestão do sistema de saúde;
o Usuários: beneficiários dos planos e seguros privados de saúde,
entidades associativas e, no caso da saúde suplementar, também
empresas que utilizam essa modalidade para cobertura de seus
funcionários.
Essa categorização foi desenvolvida em pesquisa realizada na Região
Sul do Brasil (FERLA & Cols., 2007) e permite a identificação do protagonismo
na mídia de grupos de interesse constituídos e reconhecidos no âmbito da
saúde.
Conforme se pode verificar no Anexo 2, que documenta as matérias
divulgadas na mídia, sobre esse plano de análise constata-se o seguinte:
1. O maior protagonismo na mídia regional é exercido pelas próprias
operadoras. A quase totalidade das inserções da Saúde
Suplementar na mídia tem nas próprias empresas de planos e
seguros privados de saúde o protagonismo mais pronunciado,
responsável por mais de 90% dos materiais publicados.
2. O segundo maior protagonismo é exercido pelos prestadores de
serviço, principalmente profissionais e serviços de apoio
diagnóstico e terapêutico.
3. Há uma quase inexpressiva participação dos órgãos
governamentais nas inserções relativas à saúde suplementar.
4. Não foram localizadas inserções com algum protagonismo dos
usuários, sejam pessoas físicas, entidades representativas ou,
mesmo, de empresas.
8080
5.3 – A análise das estratégias de veiculação
As operadoras têm utilizado com bastante freqüência o mercado
midiático, seja para vender produtos e serviços, mas também para vender
principalmente sua marca.
Analisando as inserções nos jornais impressos estudados, observa-se
que as operadoras estão fazendo uso de forma direta e indireta das mais
variadas inserções nas diferentes mídias, inclusive na mídia alternativa.
Em relação à mídia impressa da região norte, percebe-se que na maioria
dos jornais, as principais estratégias de divulgação que as operadoras utilizam
são:
o Anúncios publicitários, como se vê no caderno “Brasil Hoje”, do
jornal Diário do Pará, nos classificados de diversos jornais, etc. De
forma direta, se ver aqui, as operadores vendendo produtos,
serviços e marca;
o Publicações legais, como se vê em editais de convocação e em
homenagem, como aconteceu nos 25 anos do Jornal “Diário do
Pará”, etc. São estratégias diretas quando se vê a marca da
operadora e indireta, porque por traz daquela homenagem, está
todo uma política de marketing:
o Patrocínio indireto foi uma das estratégias mais freqüentes nos
jornais de Belém do Pará, como “Amazônia, Diário do Pará, etc.
Observa-se nos exemplos citados, que de forma significativa e
muito freqüente um uso dessa estratégia indireta de divulgação da
marca, quando a operadora patrocina grandes times de futebol.
Nesse caso, a exposição da marca é grande na medida em que a
maioria dos jornais tem cadernos de esporte, com matérias tendo
fotografias de jogadores e entrevistas em locais estratégicos com
o logotipo dos patrocinadores. E por traz dessa divulgação, há uma
linguagem subliminar que liga esta marca com esporte, boa forma,
etc.:
8181
o Informações jornalísticas também são estratégias que a
operadoras fazem uso para divulgação. Isso aconteceu quando
apareceu nos jornais algumas notícias onde a operadora é citada
seja de forma direta ou indireta. Exemplos disso, são as notícias
sobre queimadas, fabricação de camisinhas, etc.;
o Patrocínios diretos são também formas de divulgação muito
utilizadas pelas operadoras. A evidência dessa estratégia está
quando a operadora patrocina uma jornada esportiva de
determinada emissora de rádio ou campeonato de tênis. Essa
estratégia foi vista com muita freqüência nos jornais do Acre e
Amazonas.
Em relação aos anúncios publicitários fora do caderno de classificados,
observa-se que o anúncio está sempre bem planejado graficamente, no lado
direito do jornal (onde o leitor vira a página), bem coloridos e na primeira página
de um caderno onde os leitores são o público-alvo daquele produto e serviço.
Além disso, embora não seja objeto de estudo, as grandes operadoras
estão buscando também com muita maestria, a mídia alternativa. Isso acontece
quando as marcas dessas operadoras estão estampadas nas camisetas dos
seguranças de algumas Igrejas e também das festas religiosas. Exemplos disso,
são as operadoras patrocinarem as camisetas dos seguranças das principais
igrejas de Belém e da principal festa religiosa, o Círio de Nazaré. (Ver Anexo 3).
Ainda saindo dos jornais impressos, observa-se também que os planos
de saúde suplementar têm investido muito na publicidade em outdoor. No caso
da capital do Pará, há uma grande quantidade de outdoor divulgando serviços,
produtos e a marca das operadoras. (Ver anexo 3).
A principal hipótese que pode ser elencada para essas estratégias,
bastante agressivas, de publicidade é a taxa de cobertura da Saúde
Suplementar na Região, menor do que a média nacional, o que pode ser
entendido como potencial de expansão de mercado.
De toda forma, chama a atenção que a agenda da saúde nessa Região
inclui freqüentes denúncias de não atendimento ou déficits de qualidade no
8282
componente público do sistema de saúde e não se verifica qualquer notícia que
veicule situação envolvendo a saúde suplementar.
5.4 – Análise dos conteúdos:
Como se verificou no item acima, há grande predomínio na mídia
regional de inserções publicitárias das empresas de planos e seguros privados
de saúde. Sobre esse recorte de análise, é possível registrar:
1. A promoção da marca é, sobejamente, a maior estratégia de
veiculação verificada acerca da saúde suplementar no período
analisado. Além disso, há um diálogo direto da marca com duas
modalidades de consumidores:
a. Diversas empresas de planos e seguros privados de saúde
utilizam-se dos cadernos de esporte, com anúncios diretos
ou mesmo com anúncios indiretos - por meio de imagens de
patrocínio nos uniformes dos times de futebol e/ou nos
próprios estádios. O caderno de esportes é o editorial dos
jornais analisados mais utilizado para a inserção de
anúncios das operadoras, seguidos da capa e contracapa.
Ao que parece, soma-se um conjunto de intenções: dialogar
com um perfil de leitores com melhores condições físicas,
associar a marca à performance física dos atletas e do
próprio esporte, dialogar com um leitor sob influência da
emoção associada ao esporte etc.;
b. Os editoriais de negócios e classificados também
apresentam alguma freqüência de inserções da saúde
suplementar, seguidos por inserções nos editoriais de
anúncios legais, colunas sociais.
2. Anúncios legais e oferta de serviços também são conteúdos
veiculados.
3. No período analisado só excepcionalmente se verificou a presença
de notícias envolvendo a saúde suplementar.
8383
4. Nenhuma inserção destacou conteúdos relativos à regulação da
saúde suplementar na região.
5.5 - Análise de enunciados:
Seguindo-se a dinâmica da análise proposta, as inserções veiculadas na
mídia tiveram uma análise de enunciados. Para essa análise, foram
contextualizados conteúdos, formas de apresentação, dados sociais e históricos
dos temas abordados.
Essa abordagem, permitiu a construção de algumas categorias de
analise, que representam contribuições à compreensão do cenário da Saúde
Suplementar na Região:
1. Enunciados de associação entre a saúde suplementar e padrões
definidos de saúde: diversas evidências na análise de enunciados
permitem identificar a associação entre a saúde suplementar e certos
padrões ideais de saúde:
a. Consumo de serviços da saúde suplementar e a
performance física: a associação entre a performance física e
a saúde já está descrita anteriormente neste documento.
Diversas operadoras ocupam grandes espaços no editorial de
esportes, com publicidade indireta, particularmente no uniforme
dos jogadores e em grandes imagens na capa e contracapa.
Um bom exemplo é o slogan de uma operadora da modalidade
de filantropia: “[Operadora X] é saúde no esporte”. Na literatura,
Madel Luz (2003) identifica essa associação entre práticas
corporais e a imagem da saúde como um dos imaginários
construídos no período contemporâneo.
b. Saúde Suplementar e religiosidade: o período da análise
coincidiu com uma festividade religiosa de grande relevância na
Região, em particular no Estado do Pará. Diversas construções
midiáticas, não somente na mídia comercial como também na
8484
mídia alternativa, buscam construir associações entre a
religiosidade e a religiosidade.
c. Saúde Suplementar e status social: a presença de indivíduos
com sinais de sucesso financeiro e bom desempenho
profissional, além de mensagens com esse enunciado evidente,
é comum nas diversas inserções. Um bom exemplo, de uma
cooperativa médica, diz que “Só cliente [da operadora X] é
único”. Ou a homenagem que uma operadora faz a um veículo
de imprensa que completa 25 anos; “Na idade da prata uma
saúde de ferro”. Outro exemplo elucidativo é um anúncio do
plano empresarial de uma operadora: no caderno de economia,
o anúncio localiza-se no canto superior da capa do caderno de
negócios e é ilustrado com pessoas com sinais de sucesso
profissional em momento de lazer.
d. Saúde Suplementar e status dos profissionais em saúde: a
atuação em planos e seguros privados de saúde é associada a
status profissional e bom desempenho, com muita freqüência
nas inserções da saúde suplementa na mídia: profissionais de
saúde que freqüentam as colunas sociais têm ressaltado o seu
vínculo com as operadoras, em particular quando ocupam
cargos de gestão; o bom desempenho técnico dos profissionais
que atuam vinculados aos planos é ressaltado nas inserções;
profissionais com sinais de sucesso financeiro ilustram
anúncios. Não há caracterização regional desses profissionais,
mas um certo padrão estético universal.
2. Enunciados em relação à natureza das tecnologias utilizadas:
essa é uma categoria de enunciados muito freqüente na mídia. A
oferta e o estímulo ao consumo de tecnologias duras e leve-duras
(MERHY, 2002) é predominante nas inserções, sejam elas anúncios
de prestadores de serviço e mesmo das operadoras. Equipamentos de
maior densidade tecnológica parecem evidenciar o progresso da
8585
ciência biomédica e seu consumo a própria evidência da saúde (LUZ,
1998). Há fraca inserção de tecnologias de natureza leve e, quando
aparece, normalmente procura apontar atributos individuais dos
profissionais. Alguns exemplos evidenciam essa categoria de análise
dos enunciados:
o Uma operadora de filantropia oferece procedimentos
especializados: rede própria ambulatorial e hospitalar, urgência
e emergência, “corpo clínico altamente especializado”,
“moderna estrutura hospitalar”, abrangência dos serviços,
atendimento 24 horas, atendimento em domicílio;
o Uma Cooperativa Médica homenageia os 25 anos de um diário
de grande circulação: “Enquanto cuidamos da sua saúde o
Diário do Pará te deixa bem informado”, casal feliz, no café da
manhã lendo o jornal;
3. Enunciados sobre a organização técnica dos processos de
trabalho: as inserções da mídia regional associam a saúde
suplementar a conceitos como trabalho especializado, formação
técnica do trabalho, especialização como atributo das equipes para o
cuidado. Muito esporadicamente aparecem ofertas de modalidades
inovadoras de atenção à saúde, como atendimento domiciliar com
equipes multiprofissionais. Na pesquisa realizada na Região Sul
(FERLA & Cols., 2007) esse enunciado produzia tensões com a idéia
do controle de custos na saúde, que na análise da Região Norte não
foi identificado.
4. Políticas de regulação da atenção na saúde suplementar: no
material de mídia analisado, a regulação da oferta da atenção na
saúde suplementar aparece vinculada à especialização técnica do
trabalho e às políticas das próprias operadoras, transparecendo uma
idéia de autonomia dos diferentes atores. Não há protagonismo
governamental nesse sentido, nas imagens produzidas pela mídia.
8686
5. Saúde suplementar e resolutividade: a idéia de resolutividade
aparece associada à saúde suplementar, em diversos momentos.
Como já se afirmou acima, a resolutividade, neste caso, está
permeada pela imagem do consumo de procedimentos biomédicos e
pela formação técnica e satisfação pessoal do profissional que atende,
normalmente representado pelo médico.
6. Oposição entre público e privado: Na mídia regional, um enunciado
com alguma freqüência opõe os componentes público e privado do
sistema de saúde. Essa oposição aparece desde a composição de
imagens (escuras para o componente público, com imagens
retorcidas) e clara para o componente privado, até um slogan bastante
sugestivo, que informa que somente a operadora X oferece
atendimento único.
Para além das contribuições já descritas neste relatório, a base de
dados da mídia produzida pela pesquisa suscita a ampliação da análise, com
triangulação de fontes e associação entre os seus diferentes componentes. A
ampliação da análise comparativa entre as diferentes realidades regionais
provavelmente ampliará a capacidade explicativa do material empírico coletado.
8787
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O SUS brasileiro se transformou em uma política de Estado. No entanto,
pode-se dizer que não se constituiu no país um padrão assistencial equânime
para todas as regiões. Permanecem como grandes desafios da consolidação do
SUS o combate à desigualdade regional, o que impõe necessariamente uma
visão intersetorial, integral e sustentável à política de saúde no Brasil.
As tradições hegemônicas dos formuladores de políticas sociais, em
especial, dos que fizeram parte dos Governos Federal e Estaduais nas últimas
décadas, em sua grande maioria, foram a de potencializar uma lógica normativa
que reforçou, em muitos aspectos, a consecução de programas verticais sem,
muitas vezes, observar a diversidade etno-sócio-cultural e econômica das várias
regiões e territórios brasileiros. A diversidade das paisagens e dos muitos
“Brasis”, historicamente constituídos, não está reconhecida e, é pouco captada
pelas lentes de uma parcela expressiva da tecnocracia estatal. A eqüidade,
como pressuposto do artigo 3º da Constituição Federal de 88 precisa
materializar-se de forma concreta. Os dados analisados relativamente ao
cuidado na Saúde Suplementar reforçam essas constatações e apontam a
necessidade de esforços no sentido de ampliar e qualificar a regulação nesse
setor, em consonância com as políticas já em desenvolvimento pela ANS.
Tendo em vista a análise desenvolvida nesta Pesquisa, algumas
considerações merecem destaque em relação à Região da Amazônia Legal. Em
primeiro lugar, os usuários de planos de saúde residem em sua grande parte
nas cidades acima de 100.000 habitantes, o que representa uma muito pequena
realidade. As unidades de saúde de apoio à diagnose e terapia são em sua
grande maioria de natureza privada. Quanto maior a interiorização da atenção à
saúde, menor é a participação de profissionais de diversas especialidades
médicas e categorias profissionais.
A pesquisa evidenciou a falta de oncologista no Acre (mesmo na capital)
e de um Curso de Graduação em Medicina no estado do Amapá. Portanto, a
discussão da interiorização dos profissionais de saúde em conjunto com o
8888
Ministério da Defesa como possibilidade de romper com os corporativismos
profissionais e garantir a interiorização de profissionais de saúde na região
Amazônica de forma pactuada com o gestor municipal e estadual é uma das
estratégias que vislumbramos como potencializadoras e agregadoras para o
SUS e para o subsistema de saúde suplementar. Além disso, a interiorização
das residências médicas e multiprofissionais, e dos cursos de saúde são
estratégias essenciais para fixação dos profissionais na região.
Em relação aos eixos de análise propostos os principais achados foram
os seguintes:
A – Relação entre operadora e prestador:
Apesar de ser uma tendência em outras regiões do país, a unimilitância
não foi identificada, pelo menos de forma declarada, entre os prestadores
entrevistados, uma vez que a maioria dos profissionais relatam credenciamento
com mais de uma operadora de saúde.
O principal vínculo dos profissionais e as operadoras se dá por contratos
de prestação de serviços, remetendo a uma realidade com pequeno percentual
de vínculo entre as partes, o que pode contribuir para acentuar a divergência
entre os interesses, muitas vezes não convergentes entre as operadoras de
prestadores. Esse fator, inclusive, pode ser considerado como um dos que
influencia o processo de judicialização no âmbito da Saúde Suplementar. Ainda
assim, se reconhece que a autonomia técnica do profissional médico é um
atributo da profissão, como demonstram diversos autores. No entanto, quando
se trata da questão dos planos de saúde, existe um conflito permanente entre as
operadoras na restrição da oferta de procedimentos e a necessidade de se
trabalhar com a prática baseada em evidências, que muitas vezes indica a
utilização de procedimentos e tecnologia dura. Um mecanismo de mediação
desse conflito seria a adoção de protocolos clínicos validados pelo Ministério da
Saúde.
Em relação ao credenciamento observou-se que os principais critérios
utilizados se baseiam na qualificação do profissional/serviço e a análise
curricular é parâmetro mais aplicado para contratação do profissional/serviço.
8989
Seguindo a cultura do modelo de saúde vigente o pagamento se dá por
procedimentos realizados e a regulação está mais presente, de forma geral,
conforme a complexidade e valoração do procedimento.
Embora a existência de protocolos, cuja utilização é enfatizada no
gerenciamento do cuidado, tenha sido referida pela maioria das operadoras, a
comunicação entre operadoras e prestadores precisa ser adequada, bem como
o processo de regulação, bem como, a implementação dos protocolos, uma vez
que parte considerável dos profissionais entrevistados referiu não conhecer
estes protocolos. Esta situação pode ser um dos fatores de conflito, à medida
que muitas das recomendações dos protocolos se referem às práticas
experienciadas pelos profissionais como restrições impostas à autonomia
profissional, visto que, conforme declarado, os protocolos referem-se
principalmente à orientação da conduta médica e definição do tipo do
procedimento que pode ou não ser solicitado.
B – Relação usuários e prestadores de serviço:
O acesso às consultas com os credenciados, com exceção da oncologia,
se dá por demanda espontânea do usuário, provavelmente por motivo de
doença ou identificação de “necessidade” por parte deste ator, reforçando a
lógica curativa e denunciando uma provável ausência de plano terapêutico
estabelecido e pactuado, ou seja, descaracterizando uma coordenação de
cuidados. Tal evidência é reforçada à medida que o acompanhamento fica a
critério do próprio usuário, que na maioria das vezes acessa os
estabelecimentos de forma espontânea sendo passível de orientação/regulação
basicamente nos procedimentos de alto custo, geralmente por mecanismo de
autorização prévia. Esses fatores elencados podem estar contribuindo para uma
possível ruptura nas linhas de cuidado oferecidas devido a fragmentação e
dificuldade de comunicação e controle entre os vários níveis de assistência
preconizados pela política de saúde vigente, bem como, entre os atores do
cuidado (operadoras, prestadores de serviço e usuários).
9090
Em relação à realização da pesquisa de satisfação do usuário constatou-
se que essas são feitas de modo informal, o que não nos permitem avaliar com
precisão, a satisfação do usuário e a resolubilidade das ações realizadas no
âmbito do acolhimento/humanização e nos demais processos de atenção à
saúde.
C - Relação entre usuários e operadoras:
Em diversos discursos dos prestadores médicos, um fator de regulação
excludente foi identificado: as modalidades de cuidado a pessoas portadoras de
patologias graves dependem do tipo de plano que o beneficiário possui.
Os contratos antigos, por exemplo, assinados antes de janeiro de 1999,
trazem cláusulas que permitem a exclusão de inúmeras doenças, por meio de
conceitos vagos, como “doenças crônicodegenerativas”, “doenças
preexistentes”, “doenças infecto-contagiosas”, dentre outras. Os contratos
antigos, em geral, não cobrem doenças já instaladas (preexistentes, congênitas),
nem que venham a se instalar e sejam dispendiosas, como as doenças crônicas
que requerem tratamento contínuo. É importante ressaltar, que segundo dados
da ANS/2005, aproximadamente treze milhões de usuários se encontravam
nesta situação.
Em relação ao co-pagamento a literatura especializada indica que este é
um fator inibidor do acesso aos procedimentos mais sofisticados e de alta
tecnologia, o que pode comprometer a continuidade do tratamento,
especialmente dos portadores de patologias que necessitam de tratamentos
contínuos. O acesso a estes benefícios fica restrito a usuários que podem pagar
conferindo natural seletividade à demanda.
A incorporação de grupos temáticos direcionados a patologias podem ser
considerados avanços no setor de saúde suplementar. Enfatizar a importância
da promoção da saúde na prática efetiva das operadoras e cotidiana dos
prestadores, como por exemplo, o redirecionamento para organização de grupos
focados em vida saudável e ciclos de vida contribuirá para aproximar o sistema
de saúde suplementar da lógica da integralidade.
9191
D) A Comunicação entre as operadoras, os usuários e o papel da
mídia:
A comunicação das operadoras com os usuários ocorre principalmente
pelos Call Center.
No caso da mídia local, em que pese sua influência considerável,
inclusive da alternativa, o foco é a venda de produtos e visibilidade da marca. A
associação das operadoras a outras marcas, como os times de futebol ou
esportivas de uma forma geral, ou ainda, com simbolismos religiosos, são as
estratégias midiáticas mais utilizadas para atrair usuários. Além destes fatores
outros aspectos que são evidenciados pela propaganda das operadoras são os
que se referem: (i) a demonstração de que as operadoras possuem
equipamentos mais sofisticados (tecnologia dura de última geração);
profissionais mais satisfeitos com o seu trabalho; agilidade no atendimento e
usuários mais satisfeitos. Toda essa lógica, como foi enfatizado anteriormente
busca opor o sistema público ao da saúde suplementar, em que, este último
aparece como eficiente e eficaz, ao contrário, do sistema único de saúde.
D)Relações estabelecidas entre a ANS e os prestadores :
Os prestadores, na região estudada, referiram que há uma baixa
visibilidade do papel da ANS, especialmente no que diz respeito aos
mecanismos macro e micro-regulatórios. Tal fato pode ser produto da relação
que estabelecem com o sistema de saúde, em que, vêem-se apenas como
prestadores de serviços e não como atores do complexo sistema de saúde
brasileiro. Referiram reconhecer o papel regulador da ANS e a legislação do
setor, ainda que afirmem, em sua maioria, que há pouca influência direta da
Agência Reguladora no relacionamento com as operadoras da região.
No caso dos prestadores médicos e dos profissionais de saúde de uma
forma geral a regulação profissional é feita pelos órgãos de classe, como ordens
e conselhos profissionais. Os hospitais sofrem fiscalizações dos sistemas de
vigilância sanitárias municipais e estaduais e da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária-ANVISA. A participação mais efetiva da ANS, com respaldo da
ANVISA e do MS, assumindo o papel de mediadora entre os atores aqui
9292
analisados tenderá a contribuir para a efetivação e institucionalização tanto do
marco regulatório ( 1998) quanto do estabelecido no plano de qualificação
(2005), na região analisada.
Por todo o exposto os dados demonstraram que há a necessidade de se
desenvolver medidas importantes para macro-regulação do subsistema de
saúde suplementar. As principais ações de Regulação estabelecidas pelo
Ministério da Saúde, podem ser sintetizadas nas seguintes:
- Regulamentação Geral, isto é, a elaboração de decretos, normas e
portarias, que dizem respeito às funções da gestão (planejamento,
financiamento e formas de transferência de recursos,
descentralização/regionalização, programação, gestão do trabalho e
educação, informação e informática, ciência e tecnologia e as
demais), exercidas diretamente pela gestão (auto-regulamentação e
regulamentação de uma esfera de gestão sobre outra, segundo as
leis do SUS);
- Controle sobre Sistemas e Avaliação dos Sistemas;
- Regulação da Atenção à Saúde, ou seja, as ações de controle
assistencial, contratação, regulação do acesso à assistência e de
avaliação da atenção à saúde.
- As ações de auditoria que comportam a Auditoria sobre Sistemas ou
de gestão e a Auditoria sobre serviços ou Assistencial, atualmente,
no SUS, a cargo do Departamento Nacional de Auditoria –
DENASUS.
- Ações de integração com outras instâncias de controle público como,
Controle Interno, Tribunais de Contas, Ministério Público e outros.
- Também comporia a Regulação sobre Sistemas as ações de
Controle Social, Ouvidoria, algumas de Vigilância Sanitária (ANVISA)
e a própria Regulação da Assistência Suplementar à Saúde (ANS).
A Regulação sobre Sistemas de Saúde enquanto macro-regulação
contém as ações de Regulação da Atenção à Saúde e esta enquanto ações
9393
sobre a produção direta das ações de serviços e, portanto, sobre prestadores de
serviços, contêm as ações de Regulação do Acesso à Assistência, conforme
esquema a seguir.
A reformulação dos conceitos de regulação pode ser representada pelo
esquema abaixo:
Regulação sobre Sistemas de Saúde
Regulação da Atenção à Saúde
Regulação do Acesso à Assistência
Assim a regulação é uma função da gestão que contempla uma atuação
sobre os sistemas de saúde, inclusive o subsistema de saúde suplementar,
sobre a produção direta de ações de saúde nos diversos níveis de complexidade
(básica, média e alta) ambulatorial / hospitalar e sobre o acesso dos usuários a
assistência nestes níveis.
Nesse sentido, o subsistema de saúde suplementar deverá enfrentar na
região estudada alguns desafios, quais sejam: (i) incorporar de forma
permanente e articulada a avaliação de estruturas, processos e resultados, ao
invés de se remeter apenas à avaliação de uma dessas dimensões, (ii) utilizar
para análise e avaliação, de maneira inovadora e articulada, incluindo o
georeferenciamento e integração de bases de dados demográficas, sócio-
econômicas, cadastrais (de estabelecimentos, profissionais e usuários),
epidemiológicas e de produção dos serviços de saúde, (iii) discriminar e ao
mesmo tempo integrar os diversos focos sobre o objeto da avaliação,
contemplando sistemas, estabelecimentos, ações de saúde (vigilância, atenção,
assistência farmacêutica), processos de trabalho (como da gestão, da gerência,
o epidemiológico e o clínico), a satisfação dos usuários e o impacto dos serviços
sobre a saúde da população, (iv) desenhar e implementar um processo
9494
avaliativo adequado a cada modalidade de operadora de plano de saúde,
segundo as competências e as particularidades destas, (v) tornar os resultados
do processo avaliativo como um dos elementos norteadores do plano
assistencial, balizadores do financiamento (custeio e investimentos),
possibilitando não só o estímulo às melhores performances (de sistemas,
estabelecimentos e equipes), mas também indicando aqueles prestadores de
serviço de performance inferior que se tornariam objetos de ações indutivas que
os permitissem galgar graus de desempenho, (vi) dialogar com a oferta de
serviços dos subsistemas públicos (federal, estadual e municipal), no sentido de
que estes fossem levados em consideração na definição do Plano de Saúde,
dos Planos Estaduais, Municipais e microrregionais.
A realidade estudada, no entanto, apresenta fartas evidências de
mudanças nos últimos anos. Parte dos indicadores utilizados para a análise já
demonstra esta tendência. A qualificação dos mecanismos de regulação, tanto
dos governos e das agências reguladoras, quanto da própria sociedade,
parecem incidir no sentido de ampliar o acesso, qualificar a organização e o
funcionamento das redes e sistemas de saúde, organizar efetivamente políticas
de cuidado cada vez mais centradas nos cidadãos-usuários, assim como de
reorganizar imaginários em relação à atenção à saúde e ao exercício da
cidadania. Nesse contexto, a produção e disseminação de informações
científicas cumprem primoroso papel. No caso especificamente da iniciativa de
fomento de projeto de pesquisa e a construção de rede científica na Região
Norte, a estratégia da ANS surtiu como efeito, não apenas a produção e
disseminação de conhecimentos, como também a implantação de capacidades
locais, nas instituições de ensino participantes, em instituições governamentais
de gestão do sistema de saúde e nas próprias operadoras e usuários da Saúde
Suplementar. Estudos com esse tema já continuam esse esforço, no âmbito dos
cursos de graduação e pós-graduação, assim como na agenda de trabalho
interinstitucional que foi constituída a partir da pesquisa.
9595
9696
7. GLOSSÁRIO
ACOLHIMENTO AOS USUÁRIOS – é o estabelecimento de uma relação
solidária e de confiança entre profissionais do sistema de saúde e usuários ou
potenciais usuários, entendida como essencial ao processo de co-produção da
saúde, sob os princípios orientadores do SUS (universalidade, integralidade e
equidade). Traduz-se nas atitudes dos profissionais, e, também, nas condições e
processos de trabalho envolvidos na recepção e atendimento aos cidadãos,
onde quer que ele se dê: na comunidade, nos ambulatórios, em hospitais ou
demais unidades de serviços de saúde. A recepção das unidades de saúde é
estratégica para o acolhimento, isto é, quando se dá, muitas vezes, o primeiro
contato com o sistema. Na recepção o acolhimento deve ser feito por equipes
multidisciplinares, que devem se responsabilizar integralmente pelo usuário,
atendendo-o com atenção solidária e encaminhamento a resolução de suas
necessidades e demandas, informando-o dos limites e possibilidades do sistema
e estabelecendo, quando necessária à articulação com outros serviços de forma
que haja resolutividade e continuidade do atendimento. O critério de recepção
deve ser o de “avaliação do risco” ou “classificação do risco” e nunca a ordem de
chegada, critério meramente burocrático. Cada caso merece a atenção devida,
de acordo com o grau de sofrimento do paciente e do agravo que se manifesta.
AGENDA NACIONAL DE PRIORIDADES DE PESQUISA EM SAÚDE –
instrumento de gestão pelo qual o Ministério da Saúde (MS) detalha, de sua
perspectiva, as prioridades de pesquisa no campo. É parte fundamental da
Política Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde. Objetiva
aumentar a seletividade e capacidade de indução de iniciativas de fomento à
pesquisa no país. Por meio da Agenda, as ações de fomento passam a ser
orientadas pelas necessidades de saúde da população. Abrange toda a cadeia
de conhecimento relacionada à saúde, da pesquisa básica à operacional. Sua
elaboração esteve a cargo do Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT)
um dos três integrantes da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos (SCTIE).
97 97
ALOCAÇÃO EQUITATIVA: distribuição de recursos de forma a superar
desigualdades injustas e evitáveis.
ATENÇÃO À SAÚDE – é tudo o que envolve o cuidado com a saúde do ser
humano, incluindo as ações e serviços de promoção, prevenção, reabilitação e
tratamento às doenças. No SUS, o cuidado com a saúde está ordenado em
níveis de atenção, que são a básica, a de média complexidade e de alta
complexidade. Essa estruturação visa à melhor programação e planejamento
das ações e serviços do sistema. Não se deve, porém, considerar um desses
níveis de atenção mais relevante que outro, porque a atenção à saúde dever ser
integral. Nem sempre um município necessita ter todos os níveis de atenção à
saúde instalados em seu território, para garantir a integralidade do atendimento
a sua população. Particularmente no caso dos pequenos municípios, isso pode
ser feito através de pactos regionais que garantam às populações dessas
localidades acesso a todos os níveis de complexidade do sistema. A prioridade
para todos os municípios é ter a atenção básica operando em condições plenas
e com eficácia.
ATENÇÃO ESPECIALIZADA: ações e serviços de saúde que detém maiores
níveis de sofisticação tecnológica seja em termos de equipamentos, habilidades
ou conhecimentos, que se relaciona ao maior custo. Em sistemas
hierarquizados, normalmente está disponível em nível de referência e/ou como
matriciamento aos serviços de atenção básica, em decorrência do perfil de
necessidades de cada território.
ATENÇÃO HOSPITALAR – representa um conjunto de ações e serviços de
promoção, prevenção e restabelecimento da saúde realizado em ambiente
hospitalar. Ela tem sido, ao longo do anos, um dos principais temas de debate
no Sistema Único de Saúde. O desenvolvimento da gestão e do gerenciamento
local das unidades hospitalares pode produzir avanços significativos na
superação de dificuldades do sistema hospitalar do país. Para tanto, devem-se
aprimorar os mecanismos de controle, avaliação e regulação dos sistemas de
saúde e, ao mesmo tempo, dotar os dirigentes hospitalares de instrumentos
98 98
adequados a um melhor gerenciamento dos hospitais vinculados à rede pública
de saúde.
AUTOGESTÃO – nesta modalidade, os serviços são voltados para os
empregados de empresas e muitas vezes seus familiares, podendo ser
organizados diretamente pelos próprios empregados, por meio de caixas de
assistência ou pelas próprias empresas – as chamadas “autogestões” por
departamento de recursos humanos. Existem ainda, as autogestões não
patrocinadas, isto é, associações ou fundações em que seus sócios organizam
uma entidade sem fins econômicos para a prestação de assistência à saúde
desse grupo. As principais organizações que representam as autogestões são o
CIEFAS e ABRASPE. Atualmente, após a fusão destas duas entidades, todo o
segmento é representado pela Unidas.
AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO – é um processo sistemático para se
comparar até que ponto uma determinada intervenção atingiu os objetivos
pretendidos ou desejáveis. Pode ser aplicado a um sistema, um serviço, um
programa, um projeto, uma política, um plano ou a qualquer outra atividade
organizada. Permite a comparação do desempenho dos sistemas e serviços de
saúde, tomando como referência os princípios e diretrizes organizativas do SUS,
as responsabilidades e os papéis atribuídos aos entes governamentais. A
avaliação deve ser realizada a partir de duas dimensões complementares entre
si: dimensão social (ênfase na política de Estado, suas estratégias sociais e
suas repercussões e impactos na sociedade) e dimensão sistêmica (ênfase nas
respostas dos sistemas e serviços, em suas estratégias programáticas em
relação a determinadas necessidades e demandas de saúde).
BIOSSEGURANÇA: normas, estudos e instrumentos necessários para a
garantia ou controle dos riscos associados aos processos de trabalho em saúde.
CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE: processo de identificação de usuários e
profissionais de saúde, incluindo o cadastramento, sua associação a um número
identificador unívoco e a emissão de documento de identificação, capaz de ser
utilizado em sistemas de informação. Desde a formulação e a aprovação das
99 99
diretrizes da Política Nacional de Informação e Informática em Saúde para o
SUS pela 12ª Conferência Nacional de Saúde, significa um padrão para os
sistemas de informação em saúde.
CO-GESTÃO: compartilhamento entre a União, os Estados e os Municípios das
responsabilidades e das prerrogativas de direção do sistema de saúde. Derivado
da disposição da Constituição Brasileira que definiu a autonomia dos três entes
federados, suas competências tributárias e descentralização política e
administrativa e atribuiu também responsabilidades comuns e partilha de
recursos para a execução descentralizada das ações governamentais, com a
intenção de manter uma relação de equilíbrio e interdependência, fundamentais
à integração nacional e redução das desigualdades territoriais.
COMPLEXO REGULADOR – é uma estratégia de implementação da regulação
do acesso à assistência, de maneira articulada e integrada com outras ações da
regulação da atenção à saúde, visando regular toda a oferta e a demanda em
saúde, de maneira a adequar a oferta de serviços de saúde à demanda que
mais se aproxima das necessidades reais em saúde. Os complexos reguladores
constituem-se, assim, na articulação e integração de dispositivos (como centrais
de internação e de urgências, centrais de consultas e exames, serviços de
transportes não urgentes de usuários, protocolos assistenciais) com ações de
contratação, controle assistencial e avaliação das ações de saúde, bem como
com outras funções da gestão, como a programação (PPI) e a regionalização.
COOPERATIVA MÉDICA – a gestão do plano é feita de forma semelhante a
das medicinas de grupo, ou seja, existe uma organização que administra os
planos. A diferença encontra-se no fato de que estas organizações são
formadas por profissionais vinculados a entidades, denominados cooperados,
enquanto as chamadas ‘medicinas de grupo’ são empresas limitadas. Há casos
de cooperativas de municípios que possuem hospitais próprios, onde os
médicos são cooperados. A clientela das cooperativas é composta por
indivíduos e empresas.
100 100
ECONOMIA DA SAÚDE – é o campo do conhecimento voltado para o
desenvolvimento e uso de ferramentas de economia na análise, formulação e
implementação de políticas de saúde. Envolve a análise e o desenvolvimento de
metodologias relacionadas ao financiamento do sistema, a mecanismos de
alocação de recursos, à apuração de custos, à avaliação tecnológica etc. Busca
o aumento da eficiência no uso dos recursos públicos e a equidade na
distribuição dos benefícios de saúde por eles propiciados.
EDUCAÇÃO PERMANENTE – os princípios da Política de Educação
Permanente para o SUS são: articulação entre educação e trabalho no SUS,
produção de processos e práticas de desenvolvimento nos locais de serviço;
mudança nas práticas de formação e de saúde, tendo em vista a integralidade e
humanização; articulação entre ensino, gestão, atenção e participação popular e
controle social em saúde e produção de conhecimento para o desenvolvimento
da capacidade pedagógica dos serviços e dos sistemas de saúde. A educação
permanente propicia a reflexão coletiva sobre o trabalho no SUS, que inclui a
integralidade, a produção do cuidado, o trabalho em equipe, a dinamização de
coletivos, a gestão de equipes e de unidades, a capacidade de problematizar e
identificar pontos sensíveis e estratégicos para a produção da integralidade e da
humanização.
EFICIÊNCIA ALOCATIVA: capacidade de utilizar recursos de forma a produzir o
máximo de efeitos. No caso da saúde, essa capacidade inclui efeitos sobre a
situação de saúde, sobre a organização do sistema de saúde, sobre a oferta de
ações e serviços de saúde, tendo em vista as diretrizes e os princípios
doutrinários e organizativos previstos para o SUS.
EQÜIDADE: a ausência de diferenças sistemáticas, injustas e potencialmente
remediáveis em um ou mais aspectos das condições de saúde observadas em
grupos populacionais definidos geográfica, demográfica ou socialmente. Por
analogia, “redução de iniqüidades” se refere à redução das diferenças ou
desigualdades assim caracterizadas.
101 101
FINANCIAMENTO DO SUS: as ações e serviços de saúde, implementados
pelos estados, municípios e Distrito Federal são financiados com recursos
próprios da União, estados e municípios e de outras fontes suplementares de
financiamento, todos devidamente contemplados no orçamento da seguridade
social. Cada esfera governamental deve assegurar o aporte regular de recursos
ao respectivo fundo de saúde de acordo com a Emenda Constitucional número
29 de 2000. As transferências, regulares, ou eventuais, da União para estados,
municípios e Distrito Federal estão condicionadas à contrapartida destes níveis
de governo, em conformidade com as normas legais vigentes (Lei de Diretrizes
Orçamentárias e outras). Esses repasses ocorrem por meio de transferências
“fundo a fundo” realizadas pelo Fundo Nacional de Saúde (FNS) diretamente
para estados, Distrito Federal e municípios, ou pelo Fundo Estadual de Saúde
aos municípios, de forma regular e automática, propiciando que gestores
estaduais e municipais contem com recursos previamente pactuados, no devido
tempo, para o cumprimento de sua programação de ações e serviços de saúde.
GESTÃO PARTICIPATIVA: abertura no processo de direção do sistema de
saúde à participação de outros atores, sejam trabalhadores ou usuários do
sistema de saúde. Representa uma das conseqüências da diretriz constitucional
de participação da população no sistema de saúde. Implica na discussão e
reformulação de tecnologias utilizadas na gestão, com maior transparência dos
processos e porosidade nos instrumentos, tecnologias e fluxos à interferência de
outros atores que não detém a responsabilidade constitucional de garantir o
direito à saúde.
GESTÃO SISTÊMICA: processo de direção do sistema de saúde como um todo
organizado a partir de sistemas municipais de saúde, articulados regionalmente,
por tipos: local, microrregional, regional e macrorregional (estadual e
interestadual) – impõe a necessidade de instaurar uma nova racionalidade de
gestão: a responsabilidade coletiva e solidária.
HUMANIZAÇÃO: humanizar a atenção à saúde é valorizar a dimensão subjetiva
e social, em todas as práticas de atenção e de gestão no SUS, fortalecendo o
102 102
compromisso com os direitos do cidadão, destacando-se o respeito às questões
de gênero, etnia, raça, orientação sexual e às populações específicas (índios,
quilombolas, ribeirinhos, assentados etc). É também garantir o acesso dos
usuários às informações sobre saúde, inclusive os profissionais que cuidam de
sua saúde, respeitando o direito a acompanhamento de pessoas de sua rede
social (de livre escolha). É ainda estabelecer vínculos solidários e de
participação coletiva, por meio de gestão participativa, com os trabalhadores e
os usuários, garantindo educação permanente aos trabalhadores do SUS e de
seu município. A expressão tem sido utilizada, nas políticas de saúde recentes,
com um sentido de tensão à tendência de redução da complexidade humana à
dimensão biológica.
INTEGRALIDADE: é um princípio constitucional do SUS. Garante ao usuário
uma atenção que abrange ações de promoção, prevenção, tratamento e
reabilitação, com acesso a todos os níveis de complexidade do sistema de
saúde. A integralidade também pressupõe a atenção focada no indivíduo e no
coletivo (inserção social) e não um recorte de ações ou agravos.
LINHAS DE CUIDADO – conjunto de tecnologias ou recursos a serem utilizadas
durante o processo de assistência ao usuário nos diversos níveis de atenção à
saúde: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, operando
vários serviços, funcionando de forma articulada e centrados no usuário. Implica
na responsabilidade dos serviços pela resolutividade da atenção prestada.
Sendo assim, a organização e o desenho da Rede SUS impõe a implementação
de linhas de cuidado enquanto fio condutor do processo de produção da saúde.
Nessa rede, as linhas são compartilhadas, da formulação, implementação,
organização, acompanhamento e avaliação. Tais linhas são compostas por
guias, protocolos clínicos e atenção, atribuição de responsabilidades sanitária e
de gestão e por instrumentos que viabilizem a continuidade do processo de
atenção à saúde na integralidade de cada linha (programação físico-financeira,
insumos, referência e contra referência, identificação de usuários, mecanismos
de avaliação).
103 103
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - é o processo de tomada de decisões
que tem por objetivo auxiliar nos sobre os cuidados em saúde. Não apenas a
tomada de decisão do médico quando está diante do doente, mas no sentido
mais amplo, onde é necessário incorporar todos os princípios, recursos e
pessoas que estão envolvidas. Na prática clínica quatro situações básicas
sempre se repetem: a) diagnóstico; b) tratamento; c) prognóstico; d) prevenção.
Cada uma dessas situações compreende cinco componentes específicos: a)
acesso à informação, b) avaliação crítica (ou melhor, da qualidade) da literatura,
c) principais desenhos de pesquisa clínica, d) métodos estatísticos, e)
planejamento de pesquisas clínicas. Cada uma dessas situações básicas é
necessário saber acessar a informação, avaliar a literatura, entender as
limitações (vantagens e desvantagens) de cada desenho de estudo, os métodos
estatísticos envolvidos com a situação clínica e como planejar pesquisas para
que seus resultados sejam válidos.
MEDICINA DE GRUPO – nesta modalidade de atenção à saúde suplementar, a
gestão dos planos é feita por uma empresa privada, criada historicamente (mas
não exclusivamente) por proprietários ou sócios de unidades hospitalares. Os
serviços podem ser prestados por unidades próprias, em que os profissionais de
saúde são empregados da empresa de medicina de grupo, ou através de
unidades credenciados por esta. As operadoras de medicina de grupo têm como
clientes indivíduos e empresas para os quais comercializam planos de saúde.A
principal organização que as representa é Associação Brasileira de Medicina de
Grupo (ABRAMGE).
PARTICIPAÇÃO SOCIAL – é um mecanismo institucionalizado pelo qual se
procura garantir a participação e o controle social, com representatividade, no
âmbito da saúde. Prioritariamente ele é realizado através dos conselhos de
saúde, mas se dá em muitas outras instâncias, além deles. Deve ser uma
prática que permeia todas as ações e serviços de saúde. Por meio dos
conselhos de saúde ocorre a participação mais direta da comunidade na
fiscalização e na condução das políticas de saúde (garantidas pela Lei número
8.142, de 28 de dezembro de 1990, que instituiu os conselhos e as conferências
104 104
de saúde como instância de controle social do SUS nas três esferas de
governo).
PROTOCOLO CLÍNICO: Protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas são o
consenso sobre a condução da terapêutica para determinada patologia.
Estabelecem os critérios de diagnóstico, o tratamento preconizado com os
medicamentos disponíveis nas respectivas doses corretas, os mecanismos de
controle, o acompanhamento e a verificação de resultados, a racionalização da
prescrição e do fornecimento dos medicamentos. Se destinam a orientar o
tratamento de determinada patologia e criar mecanismos para a garantia da
prescrição segura e eficaz.
QUALIFICAÇÃO: instrumentalização física e/ou funcional, no que couber, de
pessoas, estabelecimentos, redes e sistemas de atenção à saúde, com vistas ao
melhor desempenho das funções que lhes forem atribuídas em conformidade
com padrões de qualidade estabelecidos, cumprindo ou excedendo as
expectativas de atendimento às necessidades de saúde, detectadas e
percebidas, da população. Tal instrumentalização deve se explicitar como a
implementação de um conjunto integrado de ações sobre cada objeto
selecionado para a intervenção (a serem detalhadas adiante), de forma
compatível com as políticas específicas definidas e formalmente validadas no
âmbito do Ministério da Saúde. O conceito assim formulado de qualificação inclui
o monitoramento e a avaliação continuada dos efeitos das intervenções
realizadas, de forma a permitir maior eficiência no uso dos recursos e o aumento
da capacidade de governo no sistema de saúde.
REDES DE ATENÇÃO: Forma de organização de ações e serviços de saúde a
partir dos problemas de saúde relevantes de forma a garantir o atendimento
integralizado à saúde da população, normalmente combinando-os em territórios
definidos em cadeias hierarquizadas e com complexidade crescente. Segundo o
que prevê a modelagem tecno assistencial brasileira, o acesso à população
ocorre preferencialmente pela Rede Básica de Saúde, e os casos que
demandam maior sofisticação tecnológica são encaminhados aos serviços
especializados.
105 105
REGIONALIZAÇÃO – trata-se de uma forma de organização dos Sistemas de
Saúde, com base territorial e populacional, adotada por muitos países na busca
por uma distribuição de serviços que promova equidade de acesso, qualidade,
otimização dos recursos e racionalidade de gastos. A regionalização constitui
uma estratégia para corrigir as desigualdades no acesso e a fragmentação dos
serviços de saúde, por meio da organização funcional do sistema, com definição
de responsabilidades de cada município e dos fluxos de referência, para a
garantia de acesso da população residente na área de abrangência de cada
espaço regional.
SEGURO DE SAÚDE – a lógica de funcionamento prevista no Decreto-Lei nº
73, de 1966 era exclusivamente de indenização (reembolso) de pagamentos
efetuados na assistência médica. Progressivamente tal modelo – que independia
da rede de atendimento – foi sendo ultrapassado até a criação pela SUSEP do
“Seguro de Assistência Médica” , na década de 1980, onde o objetivo da apólice
é a garantia de assistência médica e não mais a indenização. Seus clientes são
indivíduos ou empresas. Normalmente, o valor do reembolso tem teto pré-
definido. A seguradora não pode, por lei, fazer prestação direta de serviços.
SERVIÇO CIVIL PROFISSIONAL EM SAÚDE – devido à grande concentração
de profissionais de saúde, sobretudo universitário, nos grandes centros urbanos,
havendo dificuldade para assegurar as presenças constantes de profissionais
nas regiões periféricas, mais afastadas do acesso às áreas de serviços, de lazer
e de comércio, ou em áreas com maior violência, a instituição do serviço civil
profissional não-obrigatório é uma das estratégias com potencial de provocar
impacto imediato, na disponibilidade de profissionais, de modo a assegurar
acesso e continuidade da atenção à saúde da população.
TECNOLOGIA HARD – compreende as estruturas do sistema de saúde.
Também denominada como tecnologia dura.
TECNOLOGIA SOFT – compreende instrumentos de gestão e de organização
do processo de trabalho no sistema de saúde. Também denominada como
tecnologia leve.
106 106
8. BIBLIOGRAFIA
ACIOLE, G.G.. A saúde no Brasil: cartografias do público e do privado. São Paulo: Hucitec; Campinas; SP: Sindicato dos Médicos de Campinas e Região, 2006.
AKERMAN, M.; FEUERWERKER, L.. Estou me formando (ou eu me formei) e quero trabalhar: que oportunidades o sistema de saúde me oferece na Saúde Coletiva? Onde posso atuar e que competências preciso desenvolver. Em: CAMPOS, G.W.S.; MINAYO, M.C.S.; AKERMAN, M.; DRUMOND JR., M.; Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec, 2006.
ANS. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Duas faces da mesma moeda: microrregulação e modelos assistenciais na saúde suplementar/ Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar. – Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2005. 270p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
BACELAR T. A questão regional e a questão nordestina. In: Celso Furtado e o Brasil. São Paulo: Fundação Perseu Ábramo, 2000.
BAHIA, L.. O SUS e os desafios da universalização do direito à saúde: tensões e padrões de convivência entre o público e o privado no sistema de saúde brasileiro. Em: LIMA, N.T.; GERSCHMAN, S.; EDLER, F.C.; SUÁREZ, J.M. (Orgs.). Saúde e democracia: história e perspectivas do SUS. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2005.
BENEVENUTO JR., Á.. Entrevista com Regina Festa. Verso e reverso. Revista da Comunicação da Universidade do Vale do Rio dos Sinos. Ano XVII, n 36, p. 147-157, jan./jun. 2003.
BOLAÑO, C.. Indústria cultural: informação e capitalismo. São Paulo: Polis, 2000.
BRAGA, J.C.S.; GOES DE PAULA, S.. Saúde e previdência: estudos de política social. 2ª Edição. São Paulo: Cebes-Hucitec, 1981.
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Brasília: Senado Federal, 1988.
BRASIL. Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. In: Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, n. 182, p. 18055-18059, 20 set. 1990
107 107
BRASIL. Lei 9.656 de 03 de junho de 1998. Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. In: Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, em 04/06/98
BRASIL. Ministério da Integração Nacional. Ministério do Meio Ambiente. Amazônia Sustentável: proposta metodológica e subsídios para a elaboração do programa de desenvolvimento sustentável para a Amazônia. Brasília, 2003. 27p.
BRITTOS, V.C.. Capitalismo contemporâneo, mercado brasileiro de televisão por assinatura e expansão transnacional. 2001. Tese (Doutorado em Comunicação e Cultura), UFBA, Salvador.
CAMARGO JR., K.R.. Epistemologia numa hora dessas? (Os limites do cuidado). Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: HUCITEC, IMS – UERJ, ABRASCO, 2004.
CAMPOS, G.W.S.. Clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paidéia e reformulação ampliada do trabalho em saúde. Em: CAMPOS, G.W.S.; MINAYO, M.C.S.; AKERMAN, M.; DRUMOND JR., M.; CARVALHO, Y.M. (Orgs.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo – Rio de Janeiro: Hucitec, Fiocruz, 2006.
CARVALHO, S.R.; CUNHA; G.T.. A gestão da atenção na saúde: elementos para se pensar a mudança na organização da saúde. Em: CAMPOS, G.W.S.; MINAYO, M.C.S.; AKERMAN, M.; DRUMOND JR., M.; CARVALHO, Y.M. (Orgs.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo – Rio de Janeiro: Hucitec, Fiocruz, 2006.
CARVALHO, Y.M.; CECCIM, R.B.. Formação e educação em saúde: aprendizados com a saúde coletiva. Em: CAMPOS, G.W.S.; MINAYO, M.C.S.; AKERMAN, M.; DRUMOND JR., M.; CARVALHO, Y.M. (Orgs.). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo – Rio de Janeiro: Hucitec, Fiocruz, 2006.
CASTIEL, L.D.; VASCONCELLOS-SILVA, P.R.. Precariedades do Excesso: informação e comunicação em saúde coletiva. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2006.
CECCIM, R.B.. Encontro nacional de centros colaboradores seminário internacional sobre regulação em saúde: qualificação da saúde suplementar. RJ, 2006.
CECCIM, R.B.. Equipe de saúde: a perspectiva entre-disciplinar na produção dos atos terapêuticos. Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: HUCITEC, IMS – UERJ, ABRASCO, 2004.
CECCIM, R.B.. Onde se lê “Recursos Humanos em Saúde”, leia-se “Coletivos organizados de produção de saúde”. Desafios para a educação. Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Construção social da demanda: direito à saúde,
108 108
trabalho em equipe, participação e espaços públicos. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, CEPESC, ABRASCO, 2005.
CECCIM, R.B.; CAPOZZOLO, A.A.. Educação dos profissionais de saúde e afirmação da vida: a prática clínica como resistência e criação. Em: MARINS, J.J.N.; REGO, S.; LAMPERT, J.B.; ARAÚJO, J.G.C. (Orgs.). Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Rio de Janeiro: Hucitec, Abem, 2004.
CECCIM, R.B.; FERLA, A.A.. Linha de cuidado: a imagem da mandala na gestão em rede de práticas cuidadoras para outra educação dos profissionais de saúde. Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Gestão em redes: práticas de avaliação, formação e participação na saúde. Rio de Janeiro: CEPESC – IMS/UERJ – ABRASCO, 2006.
CECCIM, R.B.; FERLA, A.A.. Notas cartográficas sobre escuta e escrita: contribuições à educação das práticas de saúde. Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Construção social da demanda: direito à saúde, trabalho em equipe, participação e espaços públicos. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, CEPESC, ABRASCO, 2005.
CECÍLIO LCO. Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada. Cadernos de Saúde Pública, 13(3):469-478, jul-set, 1997. CENSO do ensino superior 2005. Sinopse.
COSTA ET AL. A descentralização do sistema público de saúde no Brasil: balanço e perspectiva. In: Negri B & Giovanni G Di (orgs). Brasil: radiografia da Saúde. São Paulo: Campinas: IE/UNICAMP, 2001.
COSTA FA. Ciência, tecnologia e sociedade na Amazônia: questões para o desenvolvimento sustentável. Belém/Pará: UFPA/Núcleo de Altos Estudos Amazônicos, 1998.
DONNABEDIAN, A (2003). An introduction quality assurance in health care. University Press, Oxford.
FAVERET FILHO, P.; OLIVEIRA, P.J.. A universalização excludente: reflexões sobre as tendências do sistema de saúde. Rio de Janeiro, IUPERJ: Dados – Revista de Ciências Sociais, v. 33, n. 2, 1990, p. 257 - 283.
FERLA, A.A.. Clínica em movimento. Caxias do Sul: EDUCS, 2007.
FERLA, A.A.. Pacientes, impacientes e mestiços: cartografia das imagens do outro na produção do cuidado. Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: HUCITEC, IMS – UERJ, ABRASCO, 2004.
109 109
FERLA, A.A.. Informação e Comunicação Científica e Tecnológica em Saúde: um território singular de conhecimentos e práticas. Participação no painel “Redes integradoras de conhecimento: visibilidades, efeitos e desafios na produção científica em defesa da vida”. 11º Congresso Mundial de Saúde Pública e 8º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro, 23 de agosto de 2006.
FERLA, A.A.; BATISTA, M.V.; BENEVENUTO JR., A.; ROSSI, F.R.; CLAUS, S.M.. A Saúde Suplementar e seus cenários: produzindo informações para a análise de práticas cotidianas em relação à oferta assistencial e à construção de imaginários. Em: CECCIM, R.B. (Org.) Produção de Conhecimento Regional e Informação Técnico-Científica em Saúde Suplementar para a Região Sul do Brasil. Porto Alegre / Rio de Janeiro: EDUFRGS / ANS, 2007. (No Prelo).
FOUCAULT, M.. Microfísica do Poder. 8ª Edição. Rio de Janeiro: Graal, 1989.
FRANCO, T.B.; MERHY, E.E.. A produção imaginária da demanda e o processo de trabalho em saúde. Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Construção social da demanda: direito à saúde, trabalho em equipe, participação e espaços públicos. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, CEPESC, ABRASCO, 2005.
FURTADO C. Brasil: a construção interrompida. Rio de Janeiro: Editora Paz e Terra, 3ª edição, 1992.
GARCIA, M. Cobertura de Serviços Privados de Saúde; Seguro Saúde; Regulamentação Governamental; Planos e Programas de Saúde. Dissertação apresentada a Universidade Federal do Rio de Janeiro para obtenção do grau de Mestre. Rio de Janeiro; s.n; 2004. xix,142 p. ilus.
GIOVANELLA, Lígia et a (2002). Integralidade da atenção em sistemas municipais de saúde: metodologia de avaliação e intervenção. Revista Saúde em Debate/CEBES, Ano XXVI v.26 n.60 jan/abr, Rio de Janeiro.
HARVEY, D.. A arte de lucrar: globalização, monopólio e exploração da cultura. Em: MORAES, D.. Por uma outra comunicação. Mídia, mundialização cultural e poder. Rio de Janeiro: Record, 2003. p. 139-171. http://www.anatel.gov.br/Tools/frame.asp?link=/tv_assinatura/panorama/rel_pano
ramacap03.pdf. Acesso em 05 mar. 2007.
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2000/
tabelagrandes_regioes211.shtm. Acesso em 9 fev. 2007.
LACERDA, A.; VALLA, V.V.. As práticas terapêuticas de cuidado integral à saúde como proposta para aliviar o sofrimento. Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: HUCITEC, IMS – UERJ, ABRASCO, 2004.
110 110
LAZZARATO, M.; NEGRI, A.. Trabalho imaterial. Rio de Janeiro: DP&A, 2001.
LUZ, M.T.. Notas sobre as políticas de saúde no Brasil, da “transição democrática” aos anos 80. Physis, v. 1, n. 1, 1991, p. 77 – 96.
LUZ, M.T.. Novos saberes e práticas em Saúde Coletiva: estudo sobre racionalidades médicas e atividades corporais. 2ª Edição. São Paulo: Hucitec, 2005.
LUZ, M.T.. Políticas de descentralização e cidadania: novas práticas de saúde no Brasil atual. Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. org. Os Sentidos da Integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, 2001.
MACHADO MH. Debatendo o ato médico. Rio de Janeiro: Revista Ciência & Saúde Coletiva, (10):suppl, set/dez, 2005.
MAGALHÃES JR., Helvécio Miranda. O desafio de construir e regular redes públicas com integralidade em sistemas privado-dependentes: a experiência de Belo Horizonte. 2006. Tese (Doutorado) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.
MALTA, D.C.; ET. AL. Perspectivas da regulação na saúde suplementar frente aos modelos assistenciais praticados. Cienc. Saúde Coletiva, v. 9, p. 433-444, 2004.
MARTÍN-BARBERO, J.. Dos meios às mediações: comunicação, cultura e hegemonia. 2 ed. Rio de Janeiro: UFRJ, 2001.
MATTOS RA. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. 1 ed. Rio de Janeiro: , 2001, v. 01, p. 39-64.
MATTOS, R.A.. Cuidado prudente para uma vida decente. Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: HUCITEC, IMS – UERJ, ABRASCO, 2004.
MERHY, E.E.. Engravidando as palavras: o caso da integralidade. Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Construção social da demanda: direito à saúde, trabalho em equipe, participação e espaços públicos. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, CEPESC, ABRASCO, 2005.
MERHY, E.E.. Integralidade: implicações em xeque. Em: PINHEIRO, R.; FERLA, A.A.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Gestão em redes: tecendo os fios da integralidade em saúde. Rio de Janeiro: Educs, IMS – Uerj, Cepesc, 2006.
MERHY, E.E.. Saúde: cartografia do trabalho vivo. São Paulo: Hucitec, 2002.
111 111
MERHY, E.E.; MAGALHÃES JR., H.M.; RIMOLI, J.; FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.. O trabalho em saúde: olhando a experiência do SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2003.
MINAYO, M.C.S. Prefácio. Em: PITTA, A.M.R. (Org.). Saúde & Comunicação: visibilidades e silêncios. São Paulo: Hucitec/Abrasco, 1995. P. 3-6.
NETO LG. Desigualdades regionais e federalismo. In: Barros-Silva, Pedro Luis & Affonso Rui de Brito. As desigualdades regionais e o desenvolvimento. São Paulo: Fundap, Unesp, 1995.
OCKÉ-REIS, C.O.; ANDREAZZI, M.F.S.; SILVEIRA, F.G.. O mercado de planos de saúde no Brasil: uma criação do Estado?. R. Econ. Contemp.; Rio de Janeiro, 10(1): 157-185, jan./abr. 2006.
OLIVEIRA, Paulo De Tarso Ribeiro. O Sistema Único De Saúde, Descentralização E A Desigualdade Regional: Um Enfoque Sobre A Região Da Amazônia Legal. Tese De Doutorado. Rio De Janeiro: Escola Nacional De Saúde Pública, Fiocruz, 2005. 203p
PAIM, J.S.. Políticas de saúde no Brasil. Em: ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. (Orgs.). Epidemiologia & Saúde. 6ª Edição. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.
Paulo Roberto Ferreira http://www.jornalismo.ufsc.br/redealcar/cd3/sonora/ paulorobertoferreira.doc. Acesso em 9 fev. 2006.
PINHEIRO R, LUZ MT. Práticas eficazes X modelos ideais: Ação e Pensamento na Construção da Integralidade. In: ROSENI PINHEIRO; RUBEN ARAUJO DE MATTOS. (Org.). Construção da Integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. 1 ed. Rio de Janeiro: UERJ/IMS, 2003, v. 1, p. 7-34. PINHEIRO, R.. As práticas do cotidiano na relação oferta e demanda dos serviços de saúde: um campo de estudo e construção de integralidade. Em: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. org. Os Sentidos da Integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, 2001.
PINHEIRO, R.; FERLA, A.A.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Gestão em redes: tecendo os fios da integralidade em saúde. Rio de Janeiro: Educs, IMS – Uerj, Cepesc, 2006.
PINHEIRO, R.; FERLA, A.A.; SILVA JR, A.G.. A integralidade na atenção à saúde da população. Em: MARINS, J.J.N.; REGO, S.; LAMPERT, J.B.; ARAÚJO, J.G.C. (Orgs.). Educação médica em transformação: instrumentos para a construção de novas realidades. São Paulo: Rio de Janeiro: Hucitec, Abem, 2004. P. 269 – 284.
112 112
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. org. Os Sentidos da Integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, 2001.
PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Gestão em redes: práticas de avaliação, formação e participação na saúde. Rio de Janeiro: CEPESC – IMS/UERJ – ABRASCO, 2006.
PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. 4ª Ed. Rio de Janeiro: Uerj, IMS, Abrasco, 2007.
PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: HUCITEC, IMS – UERJ, ABRASCO, 2004.
PINTO LF. Estratégias de Integração e utilização de Bancos de Dados Nacionais para avaliação de Políticas de Saúde no Brasil. Tese de Doutorado. Rio de Janeiro: ENSP/Fiocruz, 2006.
PITTA, A.M.R. (Org.). Saúde e comunicação: visibilidades e silêncios. São Paulo: Hucitec/Abrasco, 1995.
SANTOS, Fausto Pereira dos; MERHY, Emerson Elias. A regulação pública da saúde no Estado brasileiro – uma revisão. Interface – Comunic., Saúde, Educ., v. 10, n. 19, p. 25-41, jan/jun 2006.
SCHEFFER, M. C. ; BAHIA, L. . Planos e seguros privados de saúde no Brasil: lacunas e perspectivas da regulamentação. In: HEIMANN, Luiza Sterman; IBANHES, Lauro César; BARBOZA, Renato. (Org.). O público e o privado na saúde. São Paulo: Hucitec, 2005, v. , p. 127-168.
SCHILLER, H.I.. O império norte-americano das comunicações. Petrópolis: Vozes, 1976.
SCHILLING, C.; REIS, A.T.; MORAES, J.C. (Orgs.). A política de regulação do Brasil. Brasília: OPAS/MS, 2006. (Série Técnica Desenvolvimento de Sistemas e Serviços de Saúde, 12).
SCHRAIBER LB. O médico e seu trabalho: limites da liberdade. São Paulo, Hucitec, 1993. 229 pp.
SINCLAIR, J.. Televisión: comunicación global y regionalización. Barcelona: Gedisa, 2000. SITES CONSULTADOS:
www.ojc.com.br. Acesso em 9 fev. 2005.
www.tvativa.com.br. Acesso em 9 fev. 2006.
113
ANEXOS
114
ANEXO I
TABELAS COMPLEMENTARES DO CAPÍTULO 3
115
TABELA 3.1 - DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE POR NATUREZA, SEGUNDO PORTE PORTE POPULACIONAL - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS BRASILEIROS - 2005
Municípios pertencentes á
Amazônia Legal? Porte Populacional
Número de municípios
Nº de unidades federais
Nº de unidades estaduais
Nº de unidades
municipais
Nº de unidades públicas
Nº de unidades privadas com fins
lucrativos
Nº de unidades privadas sem fins
lucrativos
Nº de unidades privadas
Nº total de unidades
Até 10.000 hab 2.362 60 92 6.882 7.034 601 430 1.031 8.065 De 10.001 a 20.000 hab 1.087 70 83 6.801 6.954 1.240 521 1.761 8.715 De 20.001 a 50.000 hab 846 78 128 8.646 8.852 2.795 700 3.495 12.347 De 50.001 a 100.000 hab 263 64 114 5.021 5.199 3.033 469 3.502 8.701 De 101.000 a 200.000 hab 118 29 107 2.851 2.987 2.815 338 3.153 6.140 Mais de 200.000 hab 112 206 623 6.176 7.005 15.638 1.204 16.842 23.847
Não
Subtotal 4.788 507 1.147 36.377 38.031 26.122 3.662 29.784 67.815 Até 10.000 hab 310 254 35 925 1.214 49 10 59 1.273 De 10.001 a 20.000 hab 211 96 37 1.323 1.456 143 20 163 1.619 De 20.001 a 50.000 hab 180 91 72 1.823 1.986 324 38 362 2.348 De 50.001 a 100.000 hab 50 54 35 903 992 331 37 368 1.360 De 101.000 a 200.000 hab 12 3 12 318 333 176 21 197 530 Mais de 200.000 hab 13 39 158 880 1.077 906 76 982 2.059
Sim
Subtotal 776 537 349 6.172 7.058 1.929 202 2.131 9.189
Até 10.000 hab 2.672 314 127 7.807 8.248 650 440 1.090 9.338 De 10.001 a 20.000 hab 1.298 166 120 8.124 8.410 1.383 541 1.924 10.334 De 20.001 a 50.000 hab 1.026 169 200 10.469 10.838 3.119 738 3.857 14.695 De 50.001 a 100.000 hab 313 118 149 5.924 6.191 3.364 506 3.870 10.061 De 101.000 a 200.000 hab 130 32 119 3.169 3.320 2.991 359 3.350 6.670
Total
Mais de 200.000 hab 125 245 781 7.056 8.082 16.544 1.280 17.824 25.906 TOTAL 5.564 1.044 1.496 42.549 45.089 28.051 3.864 31.915 77.004
Fonte: AMS, IBGE/2005
116
TABELA 3.2 - DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE POR REGIME DE ATENDIMENTO, SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS BRASILEIROS - 2005
Municípios pertencentes à
Amazônia Legal?Porte Populacional
Número de municípios
Nº de unidades com internação por
10.000 hab
Nº de unidades sem internação por
10.000 hab
Nº de unidades com diagnose e terapia
por 10.000 hab
Nº total de unidades por 10.000 hab
Até 10.000 hab 2.362 0,77 5,30 0,49 6,55De 10.001 a 20.000 hab 1.087 0,61 4,27 0,71 5,58De 20.001 a 50.000 hab 846 0,43 3,59 0,82 4,85De 50.001 a 100.000 hab 263 0,33 3,32 1,04 4,69De 101.000 a 200.000 hab 118 0,28 2,48 0,98 3,73Mais de 200.000 hab 112 0,28 2,15 0,83 3,26
Não
Subtotal 4.788 0,38 2,99 0,83 4,20Até 10.000 hab 310 0,81 6,33 0,48 7,61De 10.001 a 20.000 hab 211 0,62 4,19 0,47 5,28De 20.001 a 50.000 hab 180 0,48 3,36 0,39 4,23De 50.001 a 100.000 hab 50 0,46 2,83 0,50 3,79De 101.000 a 200.000 hab 12 0,30 2,45 0,67 3,41Mais de 200.000 hab 13 0,33 1,95 0,55 2,83
Sim
Subtotal 776 0,46 3,09 0,49 4,04
Até 10.000 hab 2.672 0,77 5,42 0,49 6,68De 10.001 a 20.000 hab 1.298 0,61 4,25 0,67 5,53De 20.001 a 50.000 hab 1.026 0,44 3,55 0,75 4,74De 50.001 a 100.000 hab 313 0,35 3,24 0,95 4,55De 101.000 a 200.000 hab 130 0,28 2,47 0,95 3,71Mais de 200.000 hab 125 0,28 2,14 0,80 3,22
Total
Subtotal 5.564 0,39 3,00 0,79 4,18
Fonte: MAS, IBGE/2005
117
TABELA 3.3 - DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE COM ATENDIMENTO DE AMBULATÓRIO POR SERVIÇOS SELECIONADOS, SEGUNDO PORTE POPULACIONAL AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS
BRASILEIROS - 2005 ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Estab de saúde com Estab de Estab de Municípios Estab de Estab de atend ambulat saúde com saúde com pertencentes saúde com saúde com médico em atend ambulat atend ambulat à Amazônia Porte Número de atendimento atend ambulat espec médico em odontologico Legal ? populacional municípios ambulatorial sem médico básica outra espec com dentista ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Não Até 10.000 hab 2.362 7.297 609 6.663 843 4.141 De 10.001 a 20.000 hab 1.087 7.410 805 6.572 925 3.378 De 20.001 a 50.000 hab 846 10.025 1.036 8.717 1.766 4.589 De 50.001 a 100.000 hab 263 6.665 689 5.481 1.689 2.981 De 100.001 a 200.000 hab 118 4.436 416 3.397 1.617 2.019 Mais de 200.000 hab 112 17.460 2.264 10.992 8.768 7.044 Subtotal 4.788 53.293 5.819 41.822 15.608 24.152 ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Sim Até 10.000 hab 310 1.182 369 838 32 414 De 10.001 a 20.000 hab 211 1.467 405 1.116 67 504 De 20.001 a 50.000 hab 180 2.116 692 1.481 156 663 De 50.001 a 100.000 hab 50 1.178 414 745 172 373 De 100.001 a 200.000 hab 12 423 94 300 92 173 Mais de 200.000 hab 13 1.637 251 1.248 554 575 Subtotal 776 8.003 2.225 5.728 1.073 2.702 ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Total Até 10.000 hab 2.672 8.479 978 7.501 875 4.555 De 10.001 a 20.000 hab 1.298 8.877 1.210 7.688 992 3.882 De 20.001 a 50.000 hab 1.026 12.141 1.728 10.198 1.922 5.252 De 50.001 a 100.000 hab 313 7.843 1.103 6.226 1.861 3.354 De 100.001 a 200.000 hab 130 4.859 510 3.697 1.709 2.192 Mais de 200.000 hab 125 19.097 2.515 12.240 9.322 7.619 Subtotal 5.564 61.296 8.044 47.550 16.681 26.854 ___________________________________________________________________________________________________________________________________ Fonte: AMS, IBGE/2005.
118
TABELA 3.4 - DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO DE LEITOS PÚBLICOS, PRIVADOS E PRIVADOS CONVENIADOS COM O SUS, SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS BRASILEIROS - 2005
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ No total de Municípios No total de No total de No total de leitos pertencentes No total No total de leitos leitos leitos No total de privados à Amazônia Porte Número de de leitos públicos públicos públicos leitos conveniados Legal ? populacional municípios leitos públicos federais estaduais municipais privados com o SUS ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Não Até 10.000 hab 2.362 24.012 10.519 21 1.382 9.116 13.493 12.891 De 10.001 a 20.000 hab 1.087 33.594 12.987 286 2.076 10.625 20.607 20.225 De 20.001 a 50.000 hab 846 59.014 15.850 316 3.979 11.555 43.164 41.512 De 50.001 a 100.000 hab 263 46.226 9.234 1.041 3.135 5.058 36.992 34.458 De 100.001 a 200.000 hab 118 40.882 9.503 652 6.571 2.280 31.379 27.053 Mais de 200.000 hab 112 193.545 65.757 13.323 35.318 17.116 127.788 88.644 Subtotal 4.788 397.273 123.850 15.639 52.461 55.750 273.423 224.783 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sim Até 10.000 hab 310 2.617 2.189 69 402 1.718 428 428 De 10.001 a 20.000 hab 211 5.253 3.729 98 635 2.996 1.524 1.476 De 20.001 a 50.000 hab 180 10.061 6.073 120 1.632 4.321 3.988 3.368 De 50.001 a 100.000 hab 50 7.738 3.865 193 781 2.891 3.873 3.007 De 100.001 a 200.000 hab 12 3.145 1.022 30 475 517 2.123 1.997 Mais de 200.000 hab 13 17.123 8.238 1.040 5.313 1.885 8.885 6.519 Subtotal 776 45.937 25.116 1.550 9.238 14.328 20.821 16.795 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Total Até 10.000 hab 2.672 26.629 12.708 90 1.784 10.834 13.921 13.319 De 10.001 a 20.000 hab 1.298 38.847 16.716 384 2.711 13.621 22.131 21.701 De 20.001 a 50.000 hab 1.026 69.075 21.923 436 5.611 15.876 47.152 44.880 De 50.001 a 100.000 hab 313 53.964 13.099 1.234 3.916 7.949 40.865 37.465 De 100.001 a 200.000 hab 130 44.027 10.525 682 7.046 2.797 33.502 29.050 Mais de 200.000 hab 125 210.668 73.995 14.363 40.631 19.001 136.673 95.163 Subtotal 5.564 443.210 148.966 17.189 61.699 70.078 294.244 241.578 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Fonte: AMS, IBGE/2005.
119
TABELA 3.5 - DISTRIBUIÇÃO DE EQUIPAMENTOS SELECIONADOS EXISTENTES NOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (SUS E NÃO SUS), SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS BRASILEIROS - 2005
_______________________________________________________________________________________________________________________________ Municípios Nº de pertencentes Nº de Nº de Nº de Nº de Equip: à Amazônia Porte Número de Equip: Equip: Equip: Equip: Ressonância Legal ? populacional municípios Raios-X Mamógrafos Hemodiálise Tomografia Magnética _______________________________________________________________________________________________________________________________ Não Até 10.000 hab 2.362 664 10 4 1 0 De 10.001 a 20.000 hab 1.087 979 57 4 6 1 De 20.001 a 50.000 hab 846 1.780 272 457 90 4 De 50.001 a 100.000 hab 263 1.590 407 1.950 230 16 De 100.001 a 200.000 hab 118 1.616 347 1.727 225 43 Mais de 200.000 hab 112 8.376 1.945 9.545 1.280 454 Subtotal 4.788 15.005 3.038 13.687 1.832 518 _______________________________________________________________________________________________________________________________ Sim Até 10.000 hab 310 99 4 1 0 0 De 10.001 a 20.000 hab 211 165 3 0 0 0 De 20.001 a 50.000 hab 180 298 31 0 6 1 De 50.001 a 100.000 hab 50 250 39 77 17 0 De 100.001 a 200.000 hab 12 73 13 83 10 0 Mais de 200.000 hab 13 543 117 625 96 30 Subtotal 776 1.428 207 786 129 31 _______________________________________________________________________________________________________________________________ Total Até 10.000 hab 2.672 763 14 5 1 0 De 10.001 a 20.000 hab 1.298 1.144 60 4 6 1 De 20.001 a 50.000 hab 1.026 2.078 303 457 96 5 De 50.001 a 100.000 hab 313 1.840 446 2.027 247 16 De 100.001 a 200.000 hab 130 1.689 360 1.810 235 43 Mais de 200.000 hab 125 8.919 2.062 10.170 1.376 484 Subtotal 5.564 16.433 3.245 14.473 1.961 549 _______________________________________________________________________________________________________________________________ Fonte: AMS, IBGE/2005.
120
TABELA 3.6 - DISTRIBUIÇÃO DE POSTOS DE TRABALHO EM SAÚDE POR NÍVEL DE ESCOLARIDADE SEGUNDO PORTE POPULACIONAL - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS BRASILEIROS BRASIL - 2005
____________________________________________________________________________________________________________________ Postos de Municípios Postos de trabalho Postos de Postos de Total de pertencentes trabalho de nível trabalho trabalho postos de à Amazônia Porte de nível técnico de nível de pessoal trabalho Legal ? populacional superior e auxiliar elementar administrativo da saúde ____________________________________________________________________________________________________________________ Não Até 10.000 hab 38.447 31.911 33.715 28.582 132.655 De 10.001 a 20.000 hab 41.671 36.345 36.017 34.512 148.545 De 20.001 a 50.000 hab 71.045 63.783 45.625 58.861 239.314 De 50.001 a 100.000 hab 69.214 62.446 32.772 52.672 217.104 De 100.001 a 200.000 hab 69.460 59.659 16.941 52.472 198.532 Mais de 200.000 hab 518.410 425.485 77.078 354.266 1.375.239 Subtotal 808.247 679.629 242.148 581.365 2.311.389 ____________________________________________________________________________________________________________________ Sim Até 10.000 hab 3.426 4.615 6.533 4.556 19.130 De 10.001 a 20.000 hab 5.038 6.850 9.181 6.419 27.488 De 20.001 a 50.000 hab 8.404 11.299 14.289 10.404 44.396 De 50.001 a 100.000 hab 6.364 8.397 8.097 8.167 31.025 De 100.001 a 200.000 hab 3.519 4.368 3.246 4.273 15.406 Mais de 200.000 hab 35.363 36.572 11.057 34.868 117.860 Subtotal 62.114 72.101 52.403 68.687 255.305 ____________________________________________________________________________________________________________________ Total Até 10.000 hab 41.873 36.526 40.248 33.138 151.785 De 10.001 a 20.000 hab 46.709 43.195 45.198 40.931 176.033 De 20.001 a 50.000 hab 79.449 75.082 59.914 69.265 283.710 De 50.001 a 100.000 hab 75.578 70.843 40.869 60.839 248.129 De 100.001 a 200.000 hab 72.979 64.027 20.187 56.745 213.938 Mais de 200.000 hab 553.773 462.057 88.135 389.134 1.493.099 Total 870.361 751.730 294.551 650.052 2.566.694 ____________________________________________________________________________________________________________________ Fonte: Microdados da AMS/IBGE/2005
121
TABELA 3.7 - DISTRIBUIÇÃO DE POSTOS DE TRABALHO EM SAÚDE SELECIONADOS SEGUNDO PORTE POPULACIONAL AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS BRASILEIROS - BRASIL - 2005
Municípios pertencentes á
Amazônia Legal?Porte Populacional
Postos de trabalho de
médicos
Postos de trabalho de
enfermeiros
Postos de trabalho de
odontológicos
Postos de trabaho de
fisioterapeutas
Postos de trabalho de assistentes
sociais
Postos de trabalho de psicólogos
Postos de trabalho de
eng clínicos
Outros postos de
trabalho de nível superior
Total de postos de
trabalho de nível superior
Até 10.000 hab 18.227 6.861 6.602 1.355 798 1.083 3 3.518 38.447 De 10.001 a 20.000 hab 21.842 6.927 5.707 1.382 593 933 0 4.287 41.671 De 20.001 a 50.000 hab 39539 9928 8.150 2.777 1.056 1.769 18 7.808 71.045 De 50.001 a 100.000 hab 42067 8157 6.463 2.862 929 1.783 22 6.931 69.214 De 101.000 a 200.000 hab 43304 7907 5.643 2.688 1.171 1.738 27 6.982 69.460 Mais de 200.000 hab 329242 65434 32.935 19.277 9.033 11.718 496 50.275 518.410
Não
Subtotal 494.221 105.214 65.500 30.341 13.580 19.024 566 79.801 808.247 Até 10.000 hab 1.562 852 506 73 80 32 0 321 3.426 De 10.001 a 20.000 hab 2.387 1.182 678 113 110 61 0 507 5.038 De 20.001 a 50.000 hab 4273 1699 969 205 152 95 1 1.010 8.404 De 50.001 a 100.000 hab 3437 1107 677 208 106 100 1 728 6.364 De 101.000 a 200.000 hab 1785 584 387 94 71 69 2 527 3.519 Mais de 200.000 hab 19960 5488 2.669 1.232 1.238 710 13 4.053 35.363
Sim
Subtotal 33.404 10.912 5.886 1.925 1.757 1.067 17 7.146 62.114
Até 10.000 hab 19.789 7.713 7.108 1.428 878 1.115 3 3.839 41.873 De 10.001 a 20.000 hab 24.229 8.109 6.385 1.495 703 994 0 4.794 46.709 De 20.001 a 50.000 hab 43.812 11.627 9.119 2.982 1.208 1.864 19 8.818 79.449 De 50.001 a 100.000 hab 45.504 9.264 7.140 3.070 1.035 1.883 23 7.659 75.578 De 101.000 a 200.000 hab 45.089 8.491 6.030 2.782 1.242 1.807 29 7.509 72.979
Total
Mais de 200.000 hab 349.202 70.922 35.604 20.509 10.271 12.428 509 54.328 553.773 TOTAL 527.625 116.126 71.386 32.266 15.337 20.091 583 86.947 870.361 Fonte: Microdados da AMS/IBGE/2005 Nota: Outros inclui: bioquímicos/farmacêuticos, físico-médicos, fonoaudiólogos, nutricionaistas, sanitaristas e outros de nível superior não especificados pelo questionário do inquérito do IBGE.
122
TABELA 3.8 – DISTRIBUIÇÃO DAS MODALIDADES DE FINANCIAMENTO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE, SEGUNDO PORTE PORTE POPULACIONAL - AMAZÔNIA LEGAL E DEMAIS MUNICÍPIOS BRASILEIROS – 2005
Municípios pertencentes á
Amazônia Legal?Porte Populacional
Número de municípios
Estab de saúde por financiador de serviços: SUS
Estab de saúde por financiador de
serviços: plano próprio
Estab de saúde por financiador de
serviços: plano de terceiros
Estab de saúde por financiador de
serviços: particular
Até 10.000 hab 2.362 7.752 56 869 996De 10.001 a 20.000 hab 1.087 7.994 86 1.409 1.663De 20.001 a 50.000 hab 846 10475 240 2.917 3.375De 50.001 a 100.000 hab 263 6598 339 3.010 3.347De 101.000 a 200.000 hab 118 4022 320 2.681 3.002Mais de 200.000 hab 112 9946 1.376 14.206 16.172
Não
Subtotal 4.788 46.787 2.417 25.092 28.555Até 10.000 hab 310 1.257 3 25 62De 10.001 a 20.000 hab 211 1.548 5 97 148De 20.001 a 50.000 hab 180 2138 11 232 344De 50.001 a 100.000 hab 50 1124 23 289 348De 101.000 a 200.000 hab 12 406 12 160 188Mais de 200.000 hab 13 1358 90 818 957
Sim
Subtotal 776 7.831 144 1.621 2.047Até 10.000 hab 2.672 9.009 59 894 1.058De 10.001 a 20.000 hab 1.298 9.542 91 1.506 1.811De 20.001 a 50.000 hab 1.026 12.613 251 3.149 3.719De 50.001 a 100.000 hab 313 7.722 362 3.299 3.695De 101.000 a 200.000 hab 130 4.428 332 2.841 3.190
Total
Mais de 200.000 hab 125 11.304 1.466 15.024 17.129 TOTAL 5.564 54.618 2.561 26.713 30.602Fonte: Microdados da AMS/ IBGE/2005
Obs.: Esta múltipla contagem, isto é, unidades de saúde com acesso em mais de uma modalidade de prestação de serviços
123
ANEXO 2
QUADRO ANEXO 02 – Quadro síntese de Operadoras e Prestadores, por modalidades selecionadas, dos participantes das entrevistas em Unidades da Federação da Região Norte.
PRESTADORES UF
OPERA- DORAS
MODALIDADE HOSPITAL OBSTETRA PEDIATRA CARDIOLOGISTA ONCOLOGISTA
OP01 Autogestão PHO1 POB01 PPE01 PCA01 PON01 OP02 Medicina de Grupo 0 0 PPE02 0 0 OP03 Filantropia PO02 POB02 + POB03 PPE03 + PPE04 PCA02 PON02 OP04 Cooperativa Médica PO03 POB04 + POB05 PPE05 + PPE06 PCA03 PON03
PA
OP05 Filantropia PO04 POB06 PPE07 PCA04 PON04 AP OP06 Cooperativa Médica PO05 POB07 PPE08 PCA05 PON05
OP07 Cooperativa Médica PO06 + PO07 POB08 PPE09 PCA06 PON06 OP08 Autogestão PO08 POB09 PPE10 PCA07 0 OP09 Autogestão PO09 POB10 0 PCA08 0
AC
OP10 Autogestão PO10 0 PPE11 PCA09 0 OP11 Cooperativa Médica PO11 POB11 PPE12 PCA10 PON07 OP12 Autogestão PO12 0 PPE13 0 0 OP13 Medicina de Grupo 0 0 0 0 0
AM
OP14 Autogestão 0 0 0 0 0 TOTAL 14 12 11 13 10 07 Fonte: Dados da pesquisa.
124
ANEXO 3
A Saúde Suplementar na mídia impressa regional
RIO BRANCO – ACRE
Jornal “Página 20”
15/09/07
Capa – 17cmx22cm (374 cm2) – Indústria de preservativos
P. 11 – Especial – 39cmx16cm (624 cm2) - matéria sobre inauguração da fábrica de preservativos
19/09/07
P. 09 – Política -17cmx26,5cm (450,0cm2) – matéria sobre leilão prédio Unimed
Jornal “O Rio Branco”
15/09/07
Capa – 30cmx8cm (240cm2) – rodapé UNIMED anúncio campeonato de tênis
15/09/07
Caderno 2 – capa – 47,5cmx31cm (1425cm2)
15/09/07 P. A8 – 20cmx8cm (160cm2) - Matéria sobre fábrica de preservativos
125
16/09/07
Capa – 30cmx8cm (240cm2) – rodapé UNIMED anúncio campeonato de tênis
18/09/07
Capa – 30cmx8cm (240cm2) – rodapé UNIMED anúncio campeonato de tênis
19/09/07
Capa – 30cmx8cm (240cm2) – rodapé UNIMED anúncio campeonato de tênis
19/09/07
Caderno 2 – 15cmx19cm (285cm2) – anúncio UNIMED campeonato de tênis
21/09/07
Capa – 30cmx8cm (240cm2) – rodapé UNIMED anúncio campeonato de tênis
22/09/07
Capa – 30cmx8cm (240cm2) – rodapé UNIMED anúncio campeonato de tênis
23/09/07
Capa – 30cmx8cm (240cm2) – rodapé UNIMED anúncio campeonato de tênis
Jornal “A Tribuna”
29/09/07
Capa – Logotipo – 3cmx8cm (24 cm2) – anúncio UNIMED (campanha Evite queimadas) - todos os exemplares (8) da amostra
126
Jornal “A Gazeta”
15/09/07
P. c211 – Esporte nacional - 30cmx8cm (240cm2) – rodapé UNIMED anúncio campeonato de tênis
19/09/07
P. C 212 (contracapa) – Variedades - 30cmx8cm (240cm2) – rodapé UNIMED anúncio campeonato de tênis
20/09/07
Capa – Variedades - 30cmx8cm (240cm2) – rodapé UNIMED anúncio campeonato de tênis
21/09/07
P. C 211 - Variedades - 30cmx8cm (240cm2) – rodapé UNIMED anúncio campeonato de tênis
23/09/07
C1 6 – Geral - 30cmx8cm (240cm2) – rodapé UNIMED anúncio campeonato de tênis
MACAPÁ – AMAPÁ
Jornal “A GAZETA”
Jornal Verdade
03/11/07
P. C-2 – Caderno 3 - Esportes – 11cmx9cm (99cm2) –
Matéria sobre o Fluminense – Logotipo Unimed aparece na camiseta do Técnico do Time.
“JORNAL DO DIA”
28/10/07 a 01/11/07
Não foi publicado nenhum informe publicitário, material jornalística
127
e etc.
Jornal “DIÁRIO DO AMAPÁ”
29/10/07 a 31/10/07
Não foi publicado nenhum informe publicitário, material jornalística e etc.
MANAUS – AM
Jornal “A Crítica”
16/09/07
p. 12 – Classificados – 15cmx26cm (390cm2) – Edital de Convocação
Jornal “O Liberal”
19/08/07 p. 7 – Caderno de classificados – 8cmx5cm (40cm2) – Anúncio Centro Médico do Pará
26/08/2007 p. 5 – Caderno Mercado – 4cmx4cm (16cm2) – Informe publicitário (classificado) - HapVIDA – Sistema de Saúde
p. 7 Caderno de classificados – 8cmx5cm (40cm2) – Matéria Centro Médico do Pará
Jornal “Amazônia”
18/08/07 p. 27 - Caderno Esportes – 20cmx20cm (400cm2) – Matéria sobre jogador – Unimed
p. 28 - Caderno Esportes – 5cmx6cm (30cm2) – Matéria sobre
128
jogador – Unimed
Caderno Esportes – 10cmx10cm (100cm2) – Matéria sobre jogador – Unimed
p. 32 - Caderno Esportes – 15cmx13cm (195cm2) – Matéria sobre jogador – Unimed
p.38 - Caderno Esportes –15cmx9cm (135cm2) – Matéria sobre jogador – Unimed
19/08/07 p. 42 - Caderno Esportes – 20cmx16cm (320cm2) – Matéria sobre jogador – Unimed
p. 49 – Cadernos Esportes - Anúncio – 4 cmx8cm (40cm2) – São Braz Saúde
p. 51 – Cadernos Esportes – foto/matéria – 5cmx10cm (50cm2) – Unimed
20/08/07 p. 25 - Cadernos Esportes – Anúncio – 3,5 cmx7cm (24,5cm2) – São Braz Saúde
21/08/07 p. 27 - Cadernos Esportes – Anúncio – 4 cmx6cm (24cm2) – São Braz Saúde
25/08/07 p. 27 - Cadernos Esportes – Anúncio – 4 cmx6cm (24cm2) – São Braz Saúde
26/08/07
p. 26 - Cadernos Esportes – Anúncio – 4 cmx8cm (40cm2) – São Braz Saúde
129
Jornal “Diário do Pará”
18/08/07 p. 7 – Classificados – cmx4cm (16cm2) – HapVIDA
p. 7 – Classificados Feminino – cmx4cm (16cm2) – HapVIDA
19/08/07 p. 22 – Cadernos de Esportes – 17cmx14cm (238cm2) – Unimed (patrocinador jornada esportiva de rádio)
20/08/07 p. B1 – Caderno Brasil Hoje – 4cmx7cm (28cm2) – Unimed Belém Empresarial
21/08/07 p.B1– Caderno Brasil Hoje – 4cmx7cm (28cm2) – Unimed Belém Empresarial
p. 22 – Cadernos de Esportes – 17cmx14cm (238cm2) – Unimed (patrocinador jornada esportiva de rádio)
22/08/07 p.B1– Caderno Brasil Hoje – 4cmx7cm (28cm2) – Unimed Belém Empresarial
130
p. 10 – Cadernos de Esportes – 17cmx14cm (238cm2) – Unimed (patrocinador jornada esportiva de rádio)
23/08/07 p.B1 – Caderno Brasil Hoje – 4cmx7cm (28cm2) – Unimed Belém Empresarial
24/08/07 p. B1– Caderno Brasil Hoje – 4cmx7cm (28cm2) – Unimed Belém Empresarial
25/08/07 p. 7 – Classificados – 4mx4cm (16m2) – HapVIDA (3 vezes)
p.B1– Caderno Brasil Hoje – 4cmx7cm (28cm2) – Unimed Belém Empresarial
26/08/07 p.B1– Caderno Brasil Hoje – 4cmx7cm (28cm2) – Unimed Belém Empresarial
p. 8 – Cadernos de Esportes – 17cmx14cm (238cm2) – Unimed (patrocinador jornada esportiva de rádio)
p. E35 – Caderno especial 25 anos do jornal – 25cmx40cm (1000cm2) – Unimed
131
P. E-56 - Encarte Especial dos 25 anos do Diário –14,5cmx26cm (377cm2) (Unimed Sul do Pará)
MÍDIA ALTERNATIVA (PATROCÍNIO EM CAMISETAS)
Igreja de Nossa Senhora de Nazaré- Missa das 16 horas – Belém – Pará
132
ANEXO 4
MÍDIA ALTERNATIVA (PATROCÍNIO EM CAMISETAS)
CÍRIO DE NOSSA SENHORA DE NAZARÉ – 2007
133
ANEXO 5
MÍDIA ALTERNATIVA (OUTDOOR)
134
ANEXO 6
MÍDIA ALTERNATIVA (OUTDOOR)
135
ANEXO 7
MÍDIA ALTERNATIVA (OUTDOOR)
136
ANEXO II
QUESTIONÁRIOS DAS ENTREVISTAS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
PROJETO DE PESQUISA: Desenvolvimento de Modelos de Garantias Assistenciais e os Mecanismos de Regulação Adotados Pelas Operadoras de Planos de Saúde na
Região Norte
Esta pesquisa tem por objetivo principal avaliar as relações estabelecidas entre a agência reguladora, as operadoras, os prestadores de serviços e os usuários, e como se operam as mudanças visando à integralidade do cuidado nas operadoras de planos de saúde da região Norte, nos estados do Pará, Amapá, Acre e Amazonas. Este projeto está vinculado ao projeto: “Saúde Suplementar nas Regiões Norte e Sul: estudos multicêntricos integrados sobre modelagem assistencial e integralidade do cuidado”.
A sua participação neste estudo é voluntária. Mesmo que decida participar, você tem plena liberdade para sair do estudo a qualquer momento sem incorrer em nenhuma penalidade. Você poderá fazer todas as perguntas que julgar necessárias antes de concordar em participar do estudo ou a qualquer momento do mesmo.
A sua identidade será mantida como informação confidencial. Os resultados da pesquisa poderão ser publicados, mas sua identidade não será revelada sem seu consentimento por escrito.
A coleta de informações ocorrerá através de entrevista. A entrevista será gravada, para posterior transcrição, que serão arquivadas por um período não inferior a cinco anos.
Eu li e entendi todas as informações sobre este estudo e todas as minhas perguntas foram respondidas a contento. Portanto, consinto voluntariamente em participar.
Nome do participante: ___________________________________________________
Assinatura: ___________________________________________________________
Local e Data: __________________________________________________________
Pesquisador: __________________________________________________________
Responsável pela pesquisa: Profº Dr. Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira.
Caso necessite de algum esclarecimento sobre sua participação no estudo, poderá contatar com o pesquisador no telefone (91) 3201-6654.
DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS
ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO
ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE
NA REGIÃO NORTE
O projeto tem financiamento da UNESCO e da ANS e
está vinculado ao projeto “Saúde Suplementar nas
Regiões Norte e Sul: estudos multicêntricos integrados
sobre modelagem assistencial e integralidade do
cuidado”, aprovado no Edital MCT-CNPq/ANS N°
46/2006.
DIRIGENTES DAS OPERADORAS Pesquisa número: Nome do pesquisador: Local: Data:
Questionário para Dirigentes das Operadoras (Direções Geral, Administrativo e Assistencial)
Operadoras médicas
Dados de identificação da operadora Nome da operadora: Cidade / UF: Classificação: Nome e cargo do interlocutor: Responsável técnico:
Modelo de regulação da utilização
1) Quais os mecanismos de regulação dos serviços assistenciais para utilização dos seus serviços assistenciais? ( ) Autorização prévia (utilização dos serviços assistenciais condicionada à autorização) ( ) Porta de entrada (ex.: médico generalista) ( ) Direcionamento (utilização direcionada de prestador) ( ) Hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade) ( ) Co-participação (parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização do procedimento) ( ) Fator moderador ( )Franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura) ( ) Não pratica ( ) Outros. Quais? ___________________________________________________ 2) A operadora possui Central de Atendimento ao Cliente (Call Center, 0800)? ( ) Sim ( ) Não 3) Vocês se associam a alguma administradora de plano para realizar procedimentos administrativos? ( ) Não ( ) Sim Especificar____________________________________________ 4) Há associação com capital estrangeiro? ( ) Não ( ) Sim Especificar____________________________________________ 5) Numere de 1 a 4 os critérios utilizados para o credenciamento dos prestadores empresariais (Pessoa física): ( ) Disponibilidade do profissional no mercado ( ) Reputação no mercado ( ) Grau de especialização ( ) Necessidade de diferentes produtos pela operadora ( ) Indicações pessoais ( ) Outros Especificar____________________________________________
3
3
6) Numere de 1 a 4 os critérios utilizados para o credenciamento dos prestadores empresariais (Pessoa jurídica): ( ) Disponibilidade do serviço no mercado ( ) Preço ( ) Reputação no mercado ( ) Incorporação de tecnologia ( ) Necessidade de diferenciação dos produtos em função dos diferentes tipos de planos ( ) Outros Especificar____________________________________________ 7) Numere de 1 a 5, em ordem de prioridade, os critérios que o atendente usa para referenciar os beneficiários para os prestadores: ( ) Escolha do beneficiário ( ) Localização geográfica ( ) Tipo de plano ( ) Custo do prestador ( ) Gravidade do problema ( ) Encaminhamento por outro profissional ( ) Prestador de maior procura pelos beneficiários ( ) Outro Especificar ____________________________________________ 8) Em situações de Urgência e Emergência, a operadora utiliza algum mecanismo de regulação dessa utilização? ( ) Sim. Qual?____________________________________________ ( ) Não 9) A operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos, material publicitário) para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/emergência? ( ) Manual de normas ( ) Manual de procedimentos ( ) Site/internet ( ) Call Center ( ) Outros Quais?________________________________________________ 10) A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologias (case management), e/ou de beneficiários, como medida da regulação da utilização dos serviços assistenciais? ( ) Não ( ) Sim Especifique os grupos de patologias:___________________________ 11) Em caso afirmativo, como é feito esse acompanhamento?_________________ 12) Como se dá o acesso aos exames de investigação fetal (ultra-som, Doppler, cardiotocografia fetal)? ( ) Liberação conforme solicitação médica ( ) Autorização prévia ( ) Liberação conforme protocolo ( ) Co-pagamento ( ) Outros Especificar____________________________________________
4
4
13) Existe necessidade de autorização prévia para a internação do recém-nascido para o CTI neonatal? ( ) Sim ( ) Não 14) Para a utilização de UTI neonatal: ( ) O RN pode utilizar o código da mãe ( ) É feito um código provisório para o RN ( ) Não há necessidade de utilização de código, o uso de serviço é automático nesses casos ( ) Há necessidade de co-pagamento conforme o número de dias de internação na UTI ( ) Outro Especificar____________________________________________ 15) Para a realização de ressonância nuclear magnética, o beneficiário necessita de: ( ) Liberação conforme solicitação médica ( ) Autorização prévia ( ) Co-pagamento ( ) Protocolo ( ) Auditoria médica ( ) Outro Especificar____________________________________________ 16) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? ( ) O próprio beneficiário busca o hospital ( ) O médico interna o beneficiário no hospital geral de sua escolha ( ) Autorização prévia ( ) Outra Especificar____________________________________________ 17) A operadora estabelece algum critério específico para cirurgias eletivas? ( ) Não ( ) Sim Especificar____________________________________________ 18) Os protocolos clínicos são utilizados? ( ) Sim ( ) Não 19) Caso existam protocolos, estes se referem a: (pode ser marcada mais de uma opção) ( ) Orientação da conduta médica ( ) Definição do tipo de procedimentos autorizados ( ) Definição do número de procedimentos autorizados ( ) Definição do fluxo/referenciamento do beneficiário ( ) Outro Especificar____________________________________________ 20) Se é necessário um procedimento que não consta do protocolo clínico, ou se excede o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é: ( ) Não Autorização ( ) Autorização prévia ( ) Autorização após análise do médico auditor ( ) Co-pagamento ( ) Outro Especificar____________________________________________
5
5
21) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores, em relação aos procedimentos realizados? ( ) Sim ( ) Não 22) Em caso afirmativo, quais são as causas mais freqüentes? ( ) Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido ( ) Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano ( ) Ausência de autorização prévia da operadora ( ) Teto financeiro ( ) Outro Especificar____________________________________________ 23) Existe sistema de informação na operadora? ( ) Sim ( ) Não 24)Caso exista, qual o tipo? ( ) Cadastro da clientela ( ) Prontuário eletrônico ( ) Cartão de saúde ( ) Registros epidemiológicos ( ) Outro Especificar____________________________________________
Modelo de Gerenciamento do Cuidado
25) Os serviços assistenciais do segmento ambulatorial são oferecidos através de: ( ) Rede própria ( ) Rede credenciada ( ) Livre escolha 26) Os serviços assistenciais do segmento hospitalar são oferecidos através de: ( ) Rede própria ( ) Rede credenciada ( ) Livre escolha 27) O apoio diagnóstico terapêutico é do tipo: ( ) Rede própria ( ) Rede credenciada ( ) Livre escolha 28) Existe acompanhamento das gestantes de alto risco? ( ) Sim, existe protocolo para orientação e encaminhamento ( ) Não, a conduta é do médico assistente Exemplificar: _________________________________________________________ 29) A operadora oferta leito de UTI à gestante de alto risco em caso de necessidade? ( ) Sim ( ) Não
6
6
30) Como é feita a internação do recém-nascido em UTI neonatal, quando necessário? ( ) A equipe do hospital onde nasceu o recém-nascido faz o contato diretamente com o CTI de referência e define pela internação e transferência ( ) A equipe do hospital onde nasceu o recém-nascido faz o contato com a operadora, que define pela internação 31) No caso de beneficiário atendido em serviços de emergência cardiológica, existe algum mecanismo de identificação e controle desse beneficiário, visando ao seu acompanhamento futuro? ( ) Não ( ) Sim Em caso afirmativo, como é realizado?__________________________________ 32 Existe procedimento de acompanhamento para grupos especiais visando práticas de promoção/prevenção à saúde? ( ) Sim ( ) Não 33) Caso exista, assinale quais os grupos: ( ) Oncologia ( ) Idosos ( ) Hipertensão arterial ( ) Adolescentes ( ) Pré-natal ( ) Puericultura ( ) Diabetes ( ) Outros Especificar____________________________________________ 34) Que outros benefícios, além da cobertura mínima obrigatória da Lei 9.656, a operadora oferece? ( ) Hospital/dia para atividades de atenção ao paciente mental ( ) Programa de assistência farmacêutica ( ) Assistência domiciliar ( ) Transporte pré-hospitalar ( ) Transporte aéreo ( ) Cobertura em viagem internacional ( ) Outros Especificar____________________________________________ 35) Existe programa de benefício farmacêutico? ( ) Sim ( ) Não 36) Em caso afirmativo, esse se dá por: ( ) Aquisição em rede própria ( ) Reembolso total ( ) Reembolso parcial ( ) Desconto em farmácia credenciada ( ) Aquisição a preço de custo
7
7
37) Existe algum programa de monitoramento da assistência farmacêutica? ( ) Sim ( ) Não 38) Em caso afirmativo, marque a alternativa que melhor se adéqua: ( ) Orientação e monitoramento do uso ( ) Software que monitora a interação medicamentosa ( ) Outros Especificar____________________________________________ 39) No caso de participação do beneficiário no custeio do medicamento, como este se dá? ( ) Até 20% ( ) De 21% a 40% ( ) Acima de 40% 40) Com quais tipos de informações a empresa trabalha: ( ) Cadastro da clientela ( ) Sistema de custos ( ) Prontuário eletrônico ( ) Sistema de informações gerenciais ( ) Cartão de saúde ( ) Registros epidemiológicos ( ) Outros Especificar____________________________________________ 41) Existe algum mecanismo de comunicação ou contato da operadora com o beneficiário? ( ) Sim ( ) Não 42) Em caso afirmativo, esse contato se dá através de: ( ) Ouvidoria ( ) Serviço de atendimento telefônico ( ) Boletim informativo ( ) Assembléia geral de beneficiários ( ) Envio de extrato de utilização ( ) Pesquisa de satisfação dos usuários ( ) Conselhos ( ) Outros Especificar____________________________________________ 43) A operadora exige controle externo periódico de qualidade do laboratório? ( ) Sim ( ) Não 44) Em caso afirmativo, citar quais os indicadores de qualidade mais freqüentemente valorizados pela operadora. 45) Quais as políticas que a sua operadora tem para regular a qualidade dos serviços prestados?
8
8
46)Quais as políticas desenvolvidas pela operadora para a promoção à saúde? 47) Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos que solicitam exames acima da média? 48)Quais são as principais prestadoras? Nome do entrevistador: Local: Data:
9
9
ROTEIRO DE ENTREVISTA SOBRE POLÍTICA DE COMUNICAÇÃO INSTITUCIONAL
Identificação: Instrumento nº: Sobre a organização: Nome: Categoria: Área de atuação: Abrangência territorial: Representações locais ou regionais: Localização do escritório central: Organograma: em anexo.
Número de trabalhadores contratados
Sobre o entrevistado Nome: Idade (opcional): Função que exerce na organização: Área de atuação: Incidência nas instâncias de tomada
de decisões:
Perguntas (respostas dissertativas, abertas):
1. As definições sobre a política de comunicação institucional dependem de quem?
2. Qual o grau de sua participação nas tomadas de decisão da política de comunicação institucional?
___________________________________________________________________
3. As campanhas de publicidade são decididas por que instância: direção, departamento de marketing, departamento de relações públicas e comunicação? Próprios ou contratados?
___________________________________________________________________
4. A definição da verba publicitária depende de quem? Qual o percentual que comumente a organização reserva de seu orçamento anual?
___________________________________________________________________
5. A produção de informes para a imprensa é feita por qual setor? Próprio, contratado?
Com que freqüência a organização mantém relacionamento com profissionais da mídia (jornalistas). O faz de forma direta com a redação ou se apóia no trabalho dos assessores de imprensa?
___________________________________________________________________
6. A organização reserva alguma verba para ter suas notícias publicadas?
___________________________________________________________________
10
10
7. Quando há conflitos, como que a organização busca apoio da mídia?
___________________________________________________________________
8. Qual o relacionamento que estabelece com os veículos de comunicação?
___________________________________________________________________
9. Como foram constituídas as pautas da organização relativas à Saúde Suplementar no último ano?
___________________________________________________________________
10. Qual a opinião da organização sobre o contexto atual da Saúde Suplementar?
___________________________________________________________________
11. Quais foram as principais motivações da organização, no último ano, para relacionar-se à mídia por decorrência de assuntos relativos à Saúde Suplementar?
___________________________________________________________________
12. Quais são os principais parceiros externos da sua organização para as discussões sobre a Saúde Suplementar?
___________________________________________________________________
13. Considerações adicionais da organização sobre a Saúde Suplementar:
___________________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS
ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO
ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE
NA REGIÃO NORTE
O projeto tem financiamento da UNESCO e da
ANS e está vinculado ao projeto “Saúde
Suplementar nas Regiões Norte e Sul: estudos
multicêntricos integrados sobre modelagem
assistencial e integralidade do cuidado”,
aprovado no Edital MCT-CNPq/ANS N°
46/2006.
PRESTADOR HOSPITALAR Pesquisa número: Nome do pesquisador: Local: Data:
1
PRESTADOR HOSPITALAR
Dados de Identificação
Operadora: Nome do Prestador: Endereço: Telefone: e-mail: CNPJ/CPF: Caracterização do hospital [ ]Geral [ ]Maternidade [ ]Cardiológico Cidade / UF: Responsável Técnico:
Modelo de regulação da utilização 1) O prestador pertence à rede própria ou é credenciado pela operadora? �
Rede própria �Credenciado Especificar a quais operadoras está credenciado: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2) O hospital já foi cadastrado no Cadastro Nacional de Estabelecimentos? �Sim �Não
3) Este serviço é credenciado ao SUS? �
Sim �Não
4) Número total de leitos do hospital: _____________________ 5) Número de leitos por especialidade:
Obstétricos e ginecológicos Clínica Pediatria Cirurgia CTI Outros
6) Número de leitos credenciados pelo SUS: _____________________________ 7) Número de leitos contratados ou credenciados pelas operadoras: ________
2
8) Quais serviços são ofertados para apoio à internação? �Interconsultas �Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia �Centro Cirúrgico �CTI ou similar �Hemodinâmica �Hemoterapia �Hemodiálise �Quimioterapia �Radioterapia �Centro Obstétrico �Neonatologia �Hospital/dia �Outros Especificar__________________________________________________
9) O acesso às internações ocorre através de: �Encaminhamento do médico de outros serviços da operadora �Encaminhamento do médico do próprio hospital �Encaminhamento realizado pela própria operadora �Outro Especificar _________________________________________________
10) Qual o procedimento para proceder à internação eletiva? �O hospital solicita autorização prévia �O usuário traz da operadora a autorização para internação
11) Para internação de urgência, o hospital solicita autorização prévia? �Sim �Não
12) Existe pagamento de internação por “pacote”? �
Sim �Não
13) Em caso afirmativo, em qual procedimento? �
Parto normal �Parto cesáreo �Angioplastia �Outros Especificar ________________________________________________
14) Nos casos de urgência e impossibilidade de autorização prévia da operadora, atendimentos realizados à noite, nos fins de semana e feriados), qual o mecanismo utilizado para garantir a internação? �
Há necessidade de autorização prévia, portanto não se atende �Há facilidade de acesso, inclusive nos fins de semana e feriados, exceto para os procedimentos de média e alta complexidade que possuem regras específicas de autorização �Não necessita de autorização prévia �Outros Especificar_________________________________________________
3
15) Necessita de algum tipo de autorização da operadora para uso do suporte diagnóstico necessário ao atendimento de urgência/emergência? �
Sim �Não Em que situações?_____________________________________________
16) A transferência do paciente internado para leito de CTI ocorre através de: �Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro Especificar__________________________________________________
17) O acesso ao leito de CTI em outro prestador ocorre através: �De indicação do médico, que faz o contato, define pela internação e transferência para o CTI �Da operadora que define a internação �Outro Especificar ________________________________________________
18) Há algum tipo de solicitação prevista para assistência de cuidados intensivos? �Sim �Não
19) Caso exista, especifique: �
Protocolo definindo critérios para atendimento �Renovação de autorização para permanência no CTI �Outro Especificar_________________________________________________
20) Quando o paciente tem indicação cirúrgica eletiva, a autorização para a realização da cirurgia ocorre através de: �
Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro Especificar__________________________________________________
21) Indicada a cirurgia eletiva (por exemplo, a histerectomia), é possível a sua realização em quanto tempo? �
Até 7 dias �7 a 15 dias �Mais de 15 dias por necessidade de agendamento prévio do bloco ou espera da autorização da operadora �Outro Especificar__________________________________________________
22) Como ocorre o acesso às vagas hospitalares para o atendimento ao parto: �Encaminhamento do obstetra que acompanha a gestante no pré-natal com guia previamente autorizada �Encaminhamento pela operadora ao serviço de especialidade �É responsabilidade do beneficiário a busca de vagas disponíveis na rede própria ou credenciada �Existe uma central de vagas na operadora que providencia a vaga �Outro Especificar_________________________________________________
4
23) Existe planejamento do acesso da gestante de alto risco aos leitos de CTI? �Sim, é possível planejar com antecedência na rede própria/ credenciada. �Não é possível garantir o acesso com antecedência, pois as vagas são utilizadas em função da disponibilidade do momento �Outro Especificar_________________________________________________
24) O acesso à internação do recém-nascido em UTI neonatal ocorre através de: �Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro Especificar__________________________________________________
25) O acesso à internação do recém-nascido em UTI neonatal de outro prestador ocorre através: �
Da indicação do médico, que faz o contato, define pela internação e transferência para o CTI �Da operadora que define a internação �Outro Especificar__________________________________________________
26) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? �
O beneficiário busca um hospital credenciado �O médico interna o beneficiário no hospital de sua escolha �Indica o hospital credenciado �Outro Especificar__________________________________________________
27) Como ocorre o acesso para o uso de stents: �Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outros Especificar__________________________________________________
28) A liberação da cirurgia de revascularização e implantação de stent ocorre através de: �
Indicação do médico assistente �Protocolo de sociedade médica de cirurgia vascular �Protocolo próprio Especificar_________________________________________
29) Como se dá a autorização para a utilização de prótese ortopédica de materiais importados nacionalizados (por exemplo, cabeça de fêmur). �
Protocolo �Indicação médica �Autorização mediante auditoria �Não há cobertura
5
Modelo de Gerenciamento do Cuidado
30) O prestador utiliza protocolos clínicos para a assistência aos beneficiários? �Sim �Não
Caso utilize, para quais situações?__________________________________ 31) Quem define os protocolos: �
A operadora �O prestador ao qual está vinculado �As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados
em critérios científicos (“Medicina baseada em evidências” ou outros) �Outros Especificar_________________________________________________
32) Os protocolos clínicos existentes abordam: (pode-se marcar mais de uma opção): �
Orientação da conduta médica �Definição do tipo de procedimentos solicitados �Definição do número de procedimentos autorizados �Definição do fluxo de referenciamento do beneficiário �Outros Especificar__________________________________________________
33) Havendo necessidade de procedimento que não conste do protocolo ou exceda o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é: �
Não há cobertura prevista �Há exigência de uma autorização prévia �A autorização ocorre após análise do médico auditor da operadora �Outro Especificar__________________________________________________
34) Número de leitos disponíveis para o atendimento ao parto_________________ 35) Existe alojamento conjunto? �
Sim �Não
36) Existe Programa Mãe Canguru ou similar? �
Sim �Não
37) Existe mecanismo de identificação do beneficiário atendido em serviço de emergência cardiológica para o seu acompanhamento futuro (follow up)? �
Sim �Não
Caso exista, como é realizado? _________________________________________ 38) Existem indicadores para avaliação de resultados nas cirurgias de revascularização miocárdica? �
Sim �Não
6
39) Quais indicadores são utilizados (pode marcar mais de uma alternativa) �
Mortalidade pré-cirúrgica e pós-operatória imediata �Taxa de infecções pós-cirurgias �Tempo de internação em CTI �Taxa de complicações pós-cirúrgicas �Outros Especificar_________________________________________________
40) Existe sistema de informação do prestador? �
Sim �Não
41) Caso exista, os tipos são: �
Prontuário eletrônico �Cartão de saúde �Registros epidemiológicos �Outro Especificar___________________________________________________
42) Existe algum mecanismo de comunicação ou contato do prestador com o beneficiário? �
Sim �Não
43) Em caso afirmativo, esse contato se dá através de: �Ouvidoria �Serviço de atendimento telefônico �Boletim Informativo �Envio de extrato de utilização �Pesquisa de satisfação dos usuários �Conselhos �Outro
Especificar_____________________________________________________
Pesquisa número: Nome do pesquisador: Local: Data:
DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS
ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO
ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE
NA REGIÃO NORTE
O projeto tem financiamento da UNESCO e da
ANS e está vinculado ao projeto “Saúde
Suplementar nas Regiões Norte e Sul: estudos
multicêntricos integrados sobre modelagem
assistencial e integralidade do cuidado”,
aprovado no Edital MCT-CNPq/ANS N°
46/2006.
PRESTADOR CARDIOLOGISTA Pesquisa número: Nome do pesquisador: Local: Data:
1
1
Dados de Identificação
Nome: Telefone: E-mail: Idade: Tempo de formado: Especialidade: Fez Residência? �
Não �Sim Qual?________________________________________________________
Especialização? �
Não �Sim Qual?___________________________________________________
Local(is) de trabalho: __________________________________________________________________
Modelo de Regulação da Utilização 1) Qual o seu vínculo com a operadora? �
Médico da rede própria da operadora �Médico credenciado
2) Como as consultas dos pacientes do plano são marcadas no seu consultório? �
Demanda espontânea �Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora �Encaminhamento feito por outro profissional �Outra forma Qual?________________________________________________
3) Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critérios utilizados para esse direcionamento? �
Sim �Não �Contratualmente �Não contratualmente
4) O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horários para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta etc) de seus pacientes? �
Sim �Não �Contratualmente �Não contratualmente
5) O plano estabelece regras em relação à produtividade (número de consultas por determinado período)? �
Sim
2
2
�Não
6) Realiza procedimentos para o convênio? �
Não �Sim Quais?______________________________________________________
7) Existe limite de produção dos procedimentos realizados num determinado período? �
Sim �Não
8) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? �
O beneficiário busca um hospital credenciado �O médico interna o beneficiário no hospital de sua escolha �Necessidade de autorização prévia da operadora �Outro Especificar:__________________________________________________
9) A realização de ECG requer: �Solicitação médica, pois é um exame de rotina de um consultório cardiológico �Autorização prévia �Outros Especificar:________________________________________________
10) Para solicitação dos testes de investigação cardiológica (Teste ergométrico e ecocardiograma), devem ser preenchidos requisitos de: �
Periodicidade �Fatores de risco do paciente �Outro Especificar:__________________________________________________
11) Como se dá o acesso ao teste ergométrico: �
Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro Especificar:_________________________________________________
12) Como se dá o acesso ao ecocardiograma? �
Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro Especificar _________________________________________________
13) Tendo sido indicada uma cineangiocoronariografia, qual o procedimento para a sua realização: �
O beneficiário busca um hospital credenciado �O médico encaminha o beneficiário ao hospital de sua escolha �Necessidade de autorização prévia da operadora �Outro Especificar _________________________________________________
14) Como se dá o acesso à ressonância nuclear magnética: �
Liberação conforme solicitação do médico assistente
3
3
�Autorização prévia da operadora �Outro Especificar:_________________________________________________
15) A realização de cirurgia de revascularização requer: �
Solicitação médica �Autorização prévia �Depende do tipo de plano �Outro Especificar __________________________________________________
16) Caso exista indicação médica para o uso de stents, como se dá o acesso ao procedimento? �
Liberação conforme solicitação médica �Autorização prévia �Depende do tipo de plano �Outro Especificar _________________________________________________
17) O encaminhamento de pacientes para profissionais de outras especialidades: �
Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente �É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista �Requer autorização prévia �Requer parecer da auditoria
18) O intervalo de tempo mínimo entre uma consulta remunerada e outra do mesmo paciente é de: �
Não há �Até 30 dias �Entre 30 e 45 dias �Mais que 45 dias
19) A operadora efetua o seu pagamento: �
Por unidade de serviço (consulta ou procedimento realizado) �Salário fixo �Outra forma de pagamento Qual ? ___________________________________
20) No caso de pagamento por unidades de serviço, os honorários têm como referência: �
Tabela AMB de procedimentos médicos �Tabela SUS �Tabela própria da operadora �Outra tabela Qual?________________________________________________
21) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com a operadora, em relação aos procedimentos realizados? �
Nunca ocorreram divergências �Sim. Quando o volume de procedimentos ultrapassa o limite �estabelecido �Sim. Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano �Sim. Ausência de autorização pela operadora
4
4
�Teto financeiro �Outros Especificar_________________________________________________
22) Como são resolvidas as divergências médicas, administrativas e financeiras dos procedimentos realizados? �
Revisão técnica �Auditoria �Glosa direta
23) Conhece as novas regras da regulamentação dos planos de saúde com a Lei nº 9.656/98? �
Sim �Não
24) A nova legislação trouxe alterações no seu relacionamento com a operadora? �
Não �Sim Especifique sob que aspectos:___________________________________
25) Por qual(is) critério(s) você foi selecionado(a) para compor o quadro dos profissionais credenciados pelo plano? �
Disponibilidade no mercado �Indicação de outros profissionais/conhecimentos pessoais �Avaliação de currículo/grau de especialização �Processo de seleção �Outro Qual?_____________________________________________________
26) Trabalha com outros convênios? �
Não �Sim Q u a l( i s ) ? ________________________________________________
27) Poderia citar as principais diferenças existentes no seu relacionamento com as diferentes operadoras de planos (no que concerne à autonomia do exercício profissional)?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 28) Você já percebeu, em sua experiência pessoal, algo que pudesse caracterizar recusa ou exclusão do plano, em função da existência de patologia grave, de algum paciente?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Modelo de Gerenciamento do Cuidado 29) A operadora utiliza protocolos clínicos para a assistência aos beneficiários? �
Sim
5
5
�Não
30) Os protocolos são adotados por: �Sugestão da operadora �Iniciativa do próprio prestador
31) Quem define os protocolos: �
A operadora �O prestador ao qual está vinculado �As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados em critérios científicos (“Medicina baseada em evidências” ou outros) �Outros Especificar_________________________________________________
32) Caso existam protocolos clínicos, eles se referem a: (pode marcar mais de uma opção): �
Orientação da conduta médica �Definição do tipo de procedimentos solicitados �Definição do número de procedimentos autorizados �Definição do fluxo de referenciamento do beneficiário �Outro Especificar_________________________________________________
33) Havendo necessidade de procedimento que não conste do protocolo ou exceda o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é: �
Não há cobertura prevista �Há exigência de uma autorização prévia �A autorização ocorre após análise do médico auditor da operadora �Outro Especificar__________________________________________________
34) Quais serviços são ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial? �
Interconsultas �Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia �Cirurgia Ambulatorial �Hospital-Dia �Outro Especificar_________________________________________________
35) Para solicitação dos testes de investigação cardiológica (teste ergométrico e ecocardiograma), devem ser preenchidos requisitos de: �
Periodicidade �Fatores de risco do paciente �Outro Especificar_________________________________________________
36) O senhor disponibiliza consultas médicas para casos agudos? �
Sim �Não
37) Em caso afirmativo: �
As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório sem necessidade de agendamento
6
6
�As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório, mas necessitam de agendamento prévio
38) Há alguma forma de acompanhamento aos egressos de internações hospitalares? �
Sim �Não
39) O senhor realiza alguma avaliação da satisfação do seu cliente? �
Sim �Não
40) O senhor utiliza algum sistema de informação no seu consultório? �
Sim �Não
41) Caso exista, o tipo é: �
Prontuário eletrônico �Cartão de saúde �Registros epidemiológicos �Outro Especificar:_________________________________________________
42) Existe acompanhamento para grupos de controle de pacientes hipertensos? �
Sim �Não
43) Quais atividades são desenvolvidas pelos mesmos (pode marcar mais de uma alternativa): �
Orientação quanto à dieta �Orientações quanto a exercícios físicos �Instruções quanto a hábitos saudáveis �Outro Especificar _________________________________________________
44) O tempo médio previsto para agendamento de consulta cardiológica é de: �
Menos de 15 dias �De15 a 30 dias �De 30 a 60 dias �Mais de 60 dias
45) Existe tempo mínimo para a repetição de ECG? �
Sim �Não
46) Existe mecanismo de identificação do beneficiário atendido em serviço de emergência cardiológica para o seu acompanhamento futuro (follow up)? �
Sim �Não
Caso exista, como é realizado? __________________________________________
7
7
47) O prestador tem conhecimento do número total de beneficiários portadores de hipertensão arterial? �
Sim �Não
Caso saiba, quantos são?______________________________________________ 48) Existe limite quantitativo para a realização de exames laboratoriais? �
Sim �Não �Depende do tipo de exame e plano
Especificar_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 49) Existe tempo mínimo para a repetição de exames? �
Sim �Não
DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS
ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO
ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE
NA REGIÃO NORTE
O projeto tem financiamento da UNESCO e da
ANS e está vinculado ao projeto “Saúde
Suplementar nas Regiões Norte e Sul: estudos
multicêntricos integrados sobre modelagem
assistencial e integralidade do cuidado”, aprovado
no Edital MCT-CNPq/ANS N° 46/2006.
PRESTADOR OBSTETRA Pesquisa número: Nome do pesquisador: Local: Data:
1
Dados de Identificação
Nome: Telefone: E-mail: Idade: Tempo de formado: Especialidade: Fez Residência? �
Não �Sim Qual?________________________________________________________
Especialização? �
Não �Sim Qual?___________________________________________________
Local(is) de trabalho: __________________________________________________________________
Modelo de Regulação da Utilização 1) Qual o seu vínculo com a operadora? �
Médico da rede própria da operadora �Médico credenciado
2) Como as consultas dos pacientes do plano são marcadas no seu consultório? �
Demanda espontânea �Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora �Encaminhamento feito por outro profissional �Outra forma. Qual?________________________________________________
3) Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critérios utilizados para esse direcionamento? �
Sim �Não �Contratualmente �Não contratualmente
4) O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horários para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta etc) de suas pacientes? �
Sim �Não �Contratualmente �Não contratualmente
2
5) O plano estabelece regras em relação à produtividade (número de consultas por determinado período)? �
Sim �Não
6) Realiza procedimentos para o convênio? �
Não �Sim Quais?______________________________________________________
7) Existe limite de produção dos procedimentos realizados num determinado período? �
Sim �Não
8) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência obstétrica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? �
A beneficiária busca um hospital credenciado �O médico interna a beneficiária no hospital de sua escolha �Necessidade de autorização prévia da operadora �Outro Especificar:__________________________________________________
9) A realização de ultrassonografia requer: �Solicitação médica, pois é um exame de rotina em obstetrícia �Autorização prévia �Outros. Especificar:________________________________________________
10) Para solicitação de exames de monitoramento, devem ser preenchidos requisitos de: �
Periodicidade �Fatores de risco da paciente �Outro. Especificar:__________________________________________________
11) Como se dá o acesso aos exames solicitados: �
Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro. Especificar:_________________________________________________
12) Como se dá o acesso à ultrassonografia com doppler? �
Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro Especificar _________________________________________________
13) Tendo sido indicada uma tococardiografia qual o procedimento para a sua realização: �
A beneficiária busca um hospital credenciado �O médico encaminha a beneficiária ao hospital de sua escolha �Necessidade de autorização prévia da operadora �Outro Especificar _________________________________________________
3
14) O encaminhamento de pacientes para profissionais de outras especialidades: �
Não requer intermediação, podendo ser solicitado pela própria paciente �É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista �Requer autorização prévia �Requer parecer da auditoria
15) O intervalo de tempo mínimo entre uma consulta remunerada e outra da mesma paciente é de: �
Não há �Até 30 dias �Entre 30 e 45 dias �Mais que 45 dias
16) A operadora efetua o seu pagamento: �
Por unidade de serviço (consulta ou procedimento realizado) �Salário fixo �Outra forma de pagamento. Qual? ___________________________________
17) A operadora pratica alguma diferenciação de pagamento com base no tipo de parto realizado? �
Sim �Não
Se sim, especifique__________________________________________________ 18) No caso de pagamento por unidades de serviço, os honorários têm como referência: �
Tabela AMB de procedimentos médicos �Tabela SUS �Tabela própria da operadora �Outra tabela Qual?________________________________________________
19) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com a operadora, em relação aos procedimentos realizados? �
Nunca ocorreram divergências �Sim. Quando o volume de procedimentos ultrapassa o limite estabelecido �Sim. Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano �Sim. Ausência de autorização pela operadora �Teto financeiro �Outros Especificar_________________________________________________
20) Como são resolvidas as divergências médicas, administrativas e financeiras dos procedimentos realizados? �
Revisão técnica �Auditoria �Glosa direta
4
21) Conhece as novas regras da regulamentação dos planos de saúde com a Lei nº 9.656/98? �
Sim �Não
22) A nova legislação trouxe alterações no seu relacionamento com a operadora? �
Não �Sim Especifique sob que aspectos:___________________________________
23) Por qual(is) critério(s) você foi selecionado(a) para compor o quadro dos profissionais credenciados pelo plano? �
Disponibilidade no mercado �Indicação de outros profissionais/conhecimentos pessoais �Avaliação de currículo/grau de especialização �Processo de seleção �Outro Qual?________________________________________________________
24) Trabalha com outros convênios? �
Não �Sim Q u a l( i s ) ? ___________________________________________________
25) Poderia citar as principais diferenças existentes no seu relacionamento com as diferentes operadoras de planos (no que concerne à autonomia do exercício profissional)? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 26) Você já percebeu, em sua experiência pessoal, algo que pudesse caracterizar recusa ou exclusão do plano, em função da existência de patologia grave, de alguma paciente? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Modelo de Gerenciamento do Cuidado 27) A operadora utiliza protocolos clínicos para a assistência às beneficiárias? �
Sim �Não
28) Os protocolos são adotados por: �Sugestão da operadora �Iniciativa do próprio prestador
5
29) Quem define os protocolos: �
A operadora �O prestador ao qual está vinculado �As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados em critérios científicos (“Medicina baseada em evidências” ou outros) �Outros Especificar_________________________________________________
30) Caso existam protocolos clínicos, eles se referem a: (pode marcar mais de uma opção): �
Orientação da conduta médica �Definição do tipo de procedimentos solicitados �Definição do número de procedimentos autorizados �Definição do fluxo de referenciamento do beneficiário �Outro Especificar_________________________________________________
31) Havendo necessidade de procedimento que não conste do protocolo ou exceda o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é: �
Não há cobertura prevista �Há exigência de uma autorização prévia �A autorização ocorre após análise do médico auditor da operadora �Outro Especificar__________________________________________________
32) Quais serviços são ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial? �
Interconsultas �Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia �Cirurgia Ambulatorial �Hospital-Dia �Outro Especificar_________________________________________________
33) Para solicitação dos testes de investigação, devem ser preenchidos requisitos de: �
Periodicidade �Fatores de risco do paciente �Outro Especificar_________________________________________________
34) Há alguma forma de acompanhamento aos egressos de internações hospitalares? �
Sim �Não
35) O senhor realiza alguma avaliação da satisfação da sua cliente? �
Sim �Não
36) O senhor utiliza algum sistema de informação no seu consultório? �
Sim �Não
6
37) Caso exista, o tipo é: �Prontuário eletrônico �Cartão de saúde �Registros epidemiológicos �Outro Especificar:_________________________________________________
38) Existe acompanhamento para grupos de gestantes? �
Sim �Não
39) Quais atividades são desenvolvidas pelos mesmos (pode marcar mais de uma alternativa): �
Orientação quanto à dieta �Orientações quanto a exercícios físicos �Instruções quanto a hábitos saudáveis �Orientações quanto à amamentação e cuidados com o bebê �Planejamento familiar �Sexo e Sexualidade na gravidez �Outro Especificar _________________________________________________
40) O tempo médio previsto para agendamento de consulta obstétrica é de: �
Menos de 15 dias �De15 a 30 dias �De 30 a 60 dias �Mais de 60 dias
41) Existe tempo mínimo para a repetição de ultrassonografia obstétrica? �
Sim �Não
42) Existe mecanismo de identificação da beneficiária atendida em serviço de emergência obstétrica para o seu acompanhamento futuro (follow up)? �
Sim �Não
Caso exista, como é realizado? __________________________________________ 43) O prestador tem conhecimento do número total de beneficiárias portadoras de hipertensão arterial? �
Sim �Não
Caso saiba, quantos são?______________________________________________ 44) Existe limite quantitativo para a realização de exames laboratoriais? �
Sim �Não
7
�Depende do tipo de exame e plano Especificar________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
45) Existe tempo mínimo para a repetição de exames? �
Sim �Não
DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS
ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO
ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE
NA REGIÃO NORTE
O projeto tem financiamento da UNESCO e da
ANS e está vinculado ao projeto “Saúde
Suplementar nas Regiões Norte e Sul: estudos
multicêntricos integrados sobre modelagem
assistencial e integralidade do cuidado”,
aprovado no Edital MCT-CNPq/ANS N°
46/2006.
PRESTADOR ONCOLOGISTA Pesquisa número: Nome do pesquisador: Local: Data:
1
1
Dados de Identificação
Nome: Telefone: E-mail: Idade: Tempo de formado: Especialidade: Fez Residência? �
Não �Sim Qual?________________________________________________________
Especialização? �
Não �Sim Qual?___________________________________________________
Local (is) de trabalho: __________________________________________________________________
Modelo de Regulação da Utilização 1) Qual o seu vínculo com a operadora? �
Médico da rede própria da operadora �Médico credenciado
2) Como as consultas dos pacientes do plano são marcadas no seu consultório? �
Demanda espontânea �Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora �Encaminhamento feito por outro profissional �Outra forma Qual?________________________________________________
3) Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critérios utilizados para esse direcionamento? �
Sim �Não �Contratualmente �Não contratualmente
4) O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horários para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta etc) de seus pacientes? �
Sim �Não �Contratualmente �Não contratualmente
5) O plano estabelece regras em relação à produtividade (número de consultas por determinado período)?
2
2
�Sim �Não
6) Realiza procedimentos para o convênio? �
Não �Sim Quais?______________________________________________________
7) Existe limite de produção dos procedimentos realizados num determinado período? �
Sim �Não
8) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência oncológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? �
O beneficiário busca um hospital credenciado �O médico interna o beneficiário no hospital de sua escolha �Necessidade de autorização prévia da operadora �Outro Especificar:__________________________________________________
9) A realização de exames rotina e/ou de investigação requer: �Solicitação médica �Autorização prévia �Outros Especificar:________________________________________________
10) Para solicitação de exames de monitoramento, devem ser preenchidos requisitos de: �
Periodicidade �Fatores de risco do paciente �Outro Especificar:__________________________________________________
11) Como se dá o acesso aos exames solicitados: �
Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro Especificar:_________________________________________________
12) Como se dá o acesso a tomografia? �
Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro Especificar _________________________________________________
13) Como se dá o acesso à ressonância nuclear magnética: �
Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro Especificar:_________________________________________________
14) O encaminhamento de pacientes para profissionais de outras especialidades: �
Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente �É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista
3
3
�Requer autorização prévia �Requer parecer da auditoria
15) O intervalo de tempo mínimo entre uma consulta remunerada e outra do mesmo paciente é de: �
Não há �Até 30 dias �Entre 30 e 45 dias �Mais que 45 dias
16) A operadora efetua o seu pagamento: �
Por unidade de serviço (consulta ou procedimento realizado) �Salário fixo �Outra forma de pagamento Qual ? ___________________________________
17) No caso de pagamento por unidades de serviço, os honorários têm como referência: �
Tabela AMB de procedimentos médicos �Tabela SUS �Tabela própria da operadora �Outra tabela Qual?________________________________________________
18) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com a operadora, em relação aos procedimentos realizados? �
Nunca ocorreram divergências �Sim. Quando o volume de procedimentos ultrapassa o limite estabelecido �Sim. Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano �Sim. Ausência de autorização pela operadora �Teto financeiro �Outros Especificar_________________________________________________
19) Como são resolvidas as divergências médicas, administrativas e financeiras dos procedimentos realizados? �
Revisão técnica �Auditoria �Glosa direta
20) Conhece as novas regras da regulamentação dos planos de saúde com a Lei nº 9.656/98? �
Sim �Não
21) A nova legislação trouxe alterações no seu relacionamento com a operadora? �
Não �Sim Especifique sob que aspectos:___________________________________
4
4
22) Por qual(is) critério(s) você foi selecionado(a) para compor o quadro dos profissionais credenciados pelo plano? �
Disponibilidade no mercado �Indicação de outros profissionais/conhecimentos pessoais �Avaliação de currículo/grau de especialização �Processo de seleção �Outro Qual?_____________________________________________________
23) Trabalha com outros convênios? �
Não �Sim Q u a l( i s ) ? ________________________________________________
24) Poderia citar as principais diferenças existentes no seu relacionamento com as diferentes operadoras de planos (no que concerne à autonomia do exercício profissional)? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 25) Você já percebeu, em sua experiência pessoal, algo que pudesse caracterizar recusa ou exclusão do plano, em função da existência de patologia grave, de algum paciente? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Modelo de Gerenciamento do Cuidado 26) A operadora utiliza protocolos clínicos para a assistência aos beneficiários? �
Sim �Não
27) Os protocolos são adotados por: �Sugestão da operadora �Iniciativa do próprio prestador
28) Quem define os protocolos: �
A operadora �O prestador ao qual está vinculado �As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados em critérios científicos (“Medicina baseada em evidências” ou outros) �Outros Especificar_________________________________________________
29) Caso existam protocolos clínicos, eles se referem a: (pode marcar mais de uma opção): �
Orientação da conduta médica �Definição do tipo de procedimentos solicitados
5
5
�Definição do número de procedimentos autorizados �Definição do fluxo de referenciamento do beneficiário �Outro Especificar_________________________________________________
30) Havendo necessidade de procedimento que não conste do protocolo ou exceda o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é: �
Não há cobertura prevista �Há exigência de uma autorização prévia �A autorização ocorre após análise do médico auditor da operadora �Outro Especificar__________________________________________________
31) Quais serviços são ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial? �
Interconsultas �Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia �Cirurgia Ambulatorial �Hospital-Dia �Outro Especificar_________________________________________________
32) Para solicitação dos testes de investigação, devem ser preenchidos requisitos de: �
Periodicidade �Fatores de risco do paciente �Outro Especificar_________________________________________________
33) O senhor disponibiliza consultas médicas para casos agudos? �
Sim �Não
34) Em caso afirmativo: �
As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório sem necessidade de agendamento �As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório, mas necessitam de agendamento prévio
35) Há alguma forma de acompanhamento aos egressos de internações hospitalares? �
Sim �Não
36) O senhor realiza alguma avaliação da satisfação do seu cliente? �
Sim �Não
37) O senhor utiliza algum sistema de informação no seu consultório? �
Sim �Não
38) Caso exista, o tipo é:
6
6
�Prontuário eletrônico �Cartão de saúde �Registros epidemiológicos �Outro Especificar:_________________________________________________
39) Existe acompanhamento para grupos de controle de pacientes de risco? �
Sim �Não
40) Quais atividades são desenvolvidas pelos mesmos (pode marcar mais de uma alternativa): �
Orientação quanto à dieta �Orientações quanto a exercícios físicos �Instruções quanto a hábitos saudáveis �Outro Especificar _________________________________________________
41) O tempo médio previsto para agendamento de consulta é de: �
Menos de 15 dias �De15 a 30 dias �De 30 a 60 dias �Mais de 60 dias
42) Existe tempo mínimo para a repetição de exames de rotina? �
Sim �Não
43) Existe mecanismo de identificação do beneficiário atendido em serviço de emergência pediátrica para o seu acompanhamento futuro (follow up)? �
Sim �Não
Caso exista, como é realizado? ________________________________________ 44) O prestador tem conhecimento do número total de beneficiários portadores de neoplasia? �
Sim �Não
Caso saiba, quantos são?______________________________________________ 45) Existe limite quantitativo para a realização de exames laboratoriais? �
Sim �Não �Depende do tipo de exame e plano Especificar________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________ 44) Existe tempo mínimo para a repetição de exames? �
Sim
7
7
�Não
45) Como se dá o acesso do beneficiário ao tratamento quimioterápico? 46) Como se dá o acesso ao tratamento radioterápico? 47) Sendo indicado tratamento cirúrgico, qual o tempo médio pra autorização? 48) Quais os procedimentos para encaminhamento do paciente para implantação de cateter para quimioterapia ? Qual o papel da operadora neste processo?
DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS
ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO
ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE
NA REGIÃO NORTE
O projeto tem financiamento da UNESCO e da
ANS e está vinculado ao projeto “Saúde
Suplementar nas Regiões Norte e Sul: estudos
multicêntricos integrados sobre modelagem
assistencial e integralidade do cuidado”,
aprovado no Edital MCT-CNPq/ANS N°
46/2006.
PRESTADOR PEDIATRA Pesquisa número: Nome do pesquisador: Local: Data:
1
Dados de Identificação
Nome: Telefone: E-mail: Idade: Tempo de formado: Especialidade: Fez Residência? �
Não �Sim Qual?________________________________________________________
Especialização? �
Não �Sim Qual?___________________________________________________
Local(is) de trabalho: __________________________________________________________________
Modelo de Regulação da Utilização 1) Qual o seu vínculo com a operadora? �
Médico da rede própria da operadora �Médico credenciado
2) Como as consultas dos pacientes do plano são marcadas no seu consultório? �
Demanda espontânea �Encaminhamento feito pela central de atendimento da operadora �Encaminhamento feito por outro profissional �Outra forma Qual?________________________________________________
3) Nos casos de encaminhamento feito pela prestadora, o sr. conhece os critérios utilizados para esse direcionamento? �
Sim �Não �Contratualmente �Não contratualmente
4) O plano estabelece regras para agendamento (reserva de horários para pacientes do plano, tempo de espera para agendamento de consulta etc) de seus pacientes? �
Sim �Não �Contratualmente �Não contratualmente
5) O plano estabelece regras em relação à produtividade (número de consultas por determinado período)? �
Sim
2
�Não
6) Realiza procedimentos para o convênio? �
Não �Sim Quais?______________________________________________________
7) Existe limite de produção dos procedimentos realizados num determinado período? �
Sim �Não
8) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência neonatal ou pediátrica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? �
O beneficiário busca um hospital credenciado �O médico interna o beneficiário no hospital de sua escolha �Necessidade de autorização prévia da operadora �Outro. Especificar: __________________________________________________
9) A realização de exames de investigação requer: �Solicitação médica, pois o diagnóstico depende do exame �Autorização prévia �Outros Especificar: ________________________________________________
10) Para solicitação de exames de monitoramento, devem ser preenchidos requisitos de: �
Periodicidade �Fatores de risco do paciente �Outro Especificar: __________________________________________________
11) Como se dá o acesso aos exames solicitados: �
Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro Especificar: _________________________________________________
12) Como se dá o acesso à exames de rotina? �
Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro Especificar _________________________________________________
13) Como se dá o acesso à tomografia computadorizada: �
Liberação conforme solicitação do médico assistente �Autorização prévia da operadora �Outro Especificar:_________________________________________________
14) O encaminhamento de pacientes para profissionais de outras especialidades: �
Não requer intermediação, podendo ser solicitado pelo próprio paciente �É feito pelo profissional que indica diretamente para o especialista �Requer autorização prévia
3
�Requer parecer da auditoria
15) O intervalo de tempo mínimo entre uma consulta remunerada e outra do mesmo paciente é de: �
Não há �Até 30 dias �Entre 30 e 45 dias �Mais que 45 dias
16) A operadora efetua o seu pagamento: �
Por unidade de serviço (consulta ou procedimento realizado) �Salário fixo �Outra forma de pagamento Qual ? ___________________________________
17) No caso de pagamento por unidades de serviço, os honorários têm como referência: �
Tabela AMB de procedimentos médicos �Tabela SUS �Tabela própria da operadora �Outra tabela Qual?________________________________________________
18) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com a operadora, em relação aos procedimentos realizados? �
Nunca ocorreram divergências �Sim. Quando o volume de procedimentos ultrapassa o limite estabelecido �Sim. Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano �Sim. Ausência de autorização pela operadora �Teto financeiro �Outros Especificar_________________________________________________
19) Como são resolvidas as divergências médicas, administrativas e financeiras dos procedimentos realizados? �
Revisão técnica �Auditoria �Glosa direta
20) Conhece as novas regras da regulamentação dos planos de saúde com a Lei nº 9.656/98? �
Sim �Não
21) A nova legislação trouxe alterações no seu relacionamento com a operadora? �
Não �Sim Especifique sob que aspectos:___________________________________
22) Por qual(is) critério(s) você foi selecionado(a) para compor o quadro dos profissionais credenciados pelo plano?
4
�Disponibilidade no mercado �Indicação de outros profissionais/conhecimentos pessoais �Avaliação de currículo/grau de especialização �Processo de seleção �Outro Qual?_____________________________________________________
23) Trabalha com outros convênios? �
Não �Sim Q u a l( i s ) ? ________________________________________________
24) Poderia citar as principais diferenças existentes no seu relacionamento com as diferentes operadoras de planos (no que concerne à autonomia do exercício profissional)?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 25) Você já percebeu, em sua experiência pessoal, algo que pudesse caracterizar recusa ou exclusão do plano, em função da existência de patologia grave, de algum paciente?__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Modelo de Gerenciamento do Cuidado 26) A operadora utiliza protocolos clínicos para a assistência aos beneficiários? �
Sim �Não
27) Os protocolos são adotados por: �Sugestão da operadora �Iniciativa do próprio prestador
28) Quem define os protocolos: �
A operadora �O prestador ao qual está vinculado �As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados em critérios científicos (“Medicina baseada em evidências” ou outros) �Outros Especificar_________________________________________________
29) Caso existam protocolos clínicos, eles se referem a: (pode marcar mais de uma opção): �
Orientação da conduta médica �Definição do tipo de procedimentos solicitados �Definição do número de procedimentos autorizados �Definição do fluxo de referenciamento do beneficiário �Outro Especificar_________________________________________________
5
30) Havendo necessidade de procedimento que não conste do protocolo ou exceda o número previsto pelo mesmo, a conduta adotada é: �
Não há cobertura prevista �Há exigência de uma autorização prévia �A autorização ocorre após análise do médico auditor da operadora �Outro Especificar__________________________________________________
31) Quais serviços são ofertados para apoio ao atendimento ambulatorial? �
Interconsultas �Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia �Cirurgia Ambulatorial �Hospital-Dia �Outro Especificar_________________________________________________
32) Para solicitação dos testes de investigação, devem ser preenchidos requisitos de: �
Periodicidade �Fatores de risco do paciente �Outro Especificar_________________________________________________
33) O senhor disponibiliza consultas médicas para casos agudos? �
Sim �Não
34) Em caso afirmativo: �
As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório sem necessidade de agendamento �As consultas são disponibilizadas durante todo o horário de funcionamento do consultório, mas necessitam de agendamento prévio
35) Há alguma forma de acompanhamento aos egressos de internações hospitalares? �
Sim �Não
36) O senhor realiza alguma avaliação da satisfação do seu cliente? �
Sim �Não
37) O senhor utiliza algum sistema de informação no seu consultório? �
Sim �Não
38) Caso exista, o tipo é: �
Prontuário eletrônico �Cartão de saúde �Registros epidemiológicos
6
�Outro Especificar:_________________________________________________
39) Existe acompanhamento para grupos de controle de pacientes de risco? �
Sim �Não
40) Quais atividades são desenvolvidas pelos mesmos (pode marcar mais de uma alternativa): �
Orientação quanto à dieta �Orientações quanto a exercícios físicos �Instruções quanto a hábitos saudáveis �Outro Especificar _________________________________________________
41) O tempo médio previsto para agendamento de consulta pediátrica é de: �
Menos de 15 dias �De15 a 30 dias �De 30 a 60 dias �Mais de 60 dias
42) Existe tempo mínimo para a repetição de exames de rotina? �
Sim �Não
43) Existe mecanismo de identificação do beneficiário atendido em serviço de emergência pediátrica para o seu acompanhamento futuro (follow up)? �
Sim �Não
Caso exista, como é realizado? ________________________________________ 44) O prestador tem conhecimento do número total de beneficiários portadores de obesidade infantil? �
Sim �Não
Caso saiba, quantos são?______________________________________________ 45) Existe limite quantitativo para a realização de exames laboratoriais? �
Sim �Não �Depende do tipo de exame e plano
Especificar_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 46) Existe tempo mínimo para a repetição de exames? �
Sim �Não